SINDROME GASTROINTESTINAL

APENDICITIS

La apendicitis aguda es muy difcil de diagnosticar en lactantes o nios pequeos

y es frecuente que se presente como un cuadro de oclusin intestinal secundario a una
perforacin.

En los nios pequeos, difciles de examinar por llanto e irritabilidad, suele ser til
evaluarlos en los momentos de calma, examinarlos en los brazos de los padres, o bien
esperar que duerman para lograr localizar el dolor y/o cualquier signo abdominal que
contribuya a detectar la probable etiologa. Los mtodos de imgenes (radiografa
abdominal en posicin vertical y ecografa) colaboran pero es importante recordar que la
laparotoma es el ltimo mtodo diagnstico

La apendicitis aguda es el diagnstico que debe considerarse en primer lugar. La

descripcin tpica del cuadro clnico es dolor que comienza en la regin umbilical, para
luego trasladarse a la fosa ilaca derecha, seguido de nuseas y/o vmitos. Al examen
fsico se observar dolor localizado, defensa de la pared abdominal, reaccin peritoneal
en fosa ilaca derecha y fiebre no muy elevada. En el recuento de leucocitos suele
encontrarse discreta leucocitosis. Hay que jerarquizar el examen fsico y para obtener la
mxima informacin es necesario generar confianza en el nio, conversando con l y sus
familiares. Es posible hacer diagnstico sin necesidad de maniobras intempestivas o
innecesariamente dolorosas que generen mala predisposicin para evaluaciones
posteriores. Como regla general se debe realizar el examen, mientras se distrae al
paciente, observando si manifiesta signos de dolor, comenzando con una palpacin
suave en la zona menos dolorosa. La maniobra de descompresin brusca de la pared
abdominal puede ser reemplazada y con el mismo valor, por la percusin. Es fundamental
determinar la presencia de defensa y reaccin peritoneal en la fosa ilaca derecha.

Hay tres posibilidades ante un nio con dolor abdominal:

Que evidentemente se trate de una apendicitis

Que no impresione de origen apendicular

Que el cuadro sea dudoso La ltima situacin es sin duda la ms frecuente.

 En pediatra, la apendicitis tiene una forma atpica de presentacin en la mitad de
los casos. El concepto fundamental para comprender y diagnosticar esta enfermedad es
que se trata de un proceso evolutivo, con progresin de los sntomas y signos con el
correr de las horas. El conocimiento de este hecho, permitir llegar al diagnstico correcto
si el nio con un cuadro abdominal dudoso es controlado en forma reiterada por el mismo
mdico en lapsos determinados (seis a doce horas). La evolucin de signos y sntomas,
acentuacin del dolor, aparicin de defensa y reaccin peritoneal deben ser atentamente
evaluados durante el seguimiento. Un nio con apendicitis puede, en raras ocasiones,
tener apetito, disimular el dolor o incluso referirlo en la fosa ilaca izquierda (por formacin
de una coleccin en el espacio parietoclico izquierdo), puede haber sintomatologa
urinaria si el apndice se apoya en la vejiga o piuria si est en contacto con el urter.
Cuando el apndice se perfora suele haber disminucin de los leucocitos a valores
normales.

La apendicitis aguda es el diagnstico ms comn sujeto a tratamiento quirrgico

de urgencia, mucho se ha escrito a nivel internacional para realizar un diagnstico
correcto, pero la imprecisin es mayor mientras menos edad tenga el paciente, de ah
que resulte ms difcil llegar en forma adecuada al diagnstico y resolucin teraputica.

El proceso obstructivo apendicular es la causa ms comn, en donde la

inflamacin desarrolla los diferentes estados anatomopatolgicos, y en donde el cuadro
clnico con interrogatorio directo o indirecto sigue dando la pauta para su identificacin
oportuna, demostrada con la exploracin y apoyada con los mtodos de diagnstico
auxiliares, laboratorio e imagenologa, y donde un tratamiento quirrgico oportuno es
necesario, evitando las complicaciones y la muerte del paciente. La incidencia desde el
nacimiento hasta los cuatro aos es en promedio de 1 a 2 en 10,000 nios por ao,4-6 la
literatura describe casos en neonatos.

FISIOPATOLOGA

La disminucin de fibra en los alimentos ha demostrado ser una causa en la

presentacin del padecimiento en algunos pases. La frecuencia es mayor entre los
meses de mayo a agosto comparada con noviembre a febrero, esta variacin obedece
en parte al incremento de infecciones entricas, como gastroenteritis virales, bacterianas
o parasitarias. La lactancia disminuye el riesgo, al proveerle al nio una carga
inmunolgica necesaria con lo cual la respuesta del tejido linftico en el apndice es
menos reactiva en edades mayores. Existe predisposicin gentica familiar en parientes
en primer grado. El tamao promedio apendicular en la edad neonatal es de 4.5 cm en
comparacin con 9.5 cm de los adultos. La obstruccin luminal es la principal causa de
apendicitis, ocasionado por hiperplasia folicular linfoide, fecalitos, cuerpos extraos o
parasitosis. De esta manera, podemos intuir, segn informes, que se pueden identificar
en promedio de 3 a 10 diferentes organismos del lquido peritoneal de cada uno de los
pacientes intervenidos quirrgicamente y con proceso de absceso o necrosis apendicular.
Los ms comunes resultan ser E. coli, B. fragilis, Pepto-streptococcus y Pseudomonas.

CUADRO CLNICO

La sintomatologa clsica de dolor en epigastrio, que posteriormente se irradia y

fija en fosa iliaca derecha, se representa en promedio en un 25% de los adultos y
solamente en un 33% en los pacientes peditricos. El punto de MacBurney no slo ubica
el dolor sino tambin demuestra, desde edades peditricas, un punto de referencia ms
especfico, de aqu que tenga un 75% de efectividad pronstica. Despus de la
perforacin, la peritonitis es inminente en casos peditricos ya que el omento no es lo
suficientemente grande para contener el proceso sptico, la peritonitis difusa es muy
comn en la perforacin apendicular en nios menores de 5 aos, en comparacin con
aquellos nios mayores de esta edad. La localizacin ms comn encontrada en los
hallazgos quirrgicos y de autopsias realizadas es retrocecal, con un 28 a 68%, en
comparacin con la plvica, con 27 a 53%. Pero en los casos que se consideraban
extraperitoneales y retrocecales, el cuadro clnico se manifestaba con dolor vago, mal
localizado, aunque con cierta preferencia a la regin lumbar o de los flancos, mayor
duracin del cuadro clnico sin diagnosticar y, por consecuencia, una alta frecuencia de
perforaciones apendiculares, la variedad menor es la localizacin apendicular subcecal
(2%), anterior o pre ileal (1%), contenida en el saco de alguna hernia (2%), cuadrante
superior (4%), y contenidas tanto en el cuadrante superior izquierdo e inferior izquierdo
menor al 0.1% cada una. Por lo anterior, la morbilidad de recin nacidos y lactantes es
mucho mayor, ya que las comunicaciones con los vasos mesentricos hace que se
presenten lesiones tanto en forma ascendente del colon como en la pared abdominal. La
presentacin clnica en neonatos (desde el nacimiento hasta los 30 das) sobrepasa los
cien casos publicados. El 80% de diagnsticos se realizan principalmente en autopsias.
La principal causa de obstruccin depende de la hiperplasia linftica, sin encontrar en
ningn estudio obstruccin por fecalito. En la infancia (mayor de 31 das y menor de dos
aos) la sintomatologa ms comn es el vmito (85 a 90%), seguido de dolor (35 a 77%),
diarrea (18 a 46%), y fiebre (40 a 60%);3,30-34 acompaado en ocasiones con
irritabilidad (35 a 40 %), rinitis o resfriado (40%), y otros en un 3 al 23 %. Existen menos
posibilidades de obstruccin segn el tipo de alimentacin. Debido a esto, la temperatura
mayor de 37C y el dolor abdominal difuso ocurren con mayor frecuencia en el cuadrante
superior que en el inferior. Otros signos acompaantes son letargia (40%), distensin
abdominal (30-52%), rigidez abdominal (23%), o la presencia de masa abdominal o rectal.
Esto contribuye a que se presenten ms casos de apendicitis perforadas con un promedio
de 82 a 92% y datos de obstruccin intestinal en un 82%. En la edad pre-escolar (de dos
a cinco aos), la sintomatologa es ms fcil de identificar, an con datos inespecficos,
corresponde al 5% de todos los casos apendiculares. El cuadro clnico puede tener una
variabilidad de duracin de 2 a 6 das. El dolor abdominal sigue siendo el dato de partida
en el 89 a 100%, acompaada de vmito (66-100%), fiebre (80 a 87%) y anorexia ( 53 a
60% ). En contraste con otras edades, el dolor se sita en el cuadrante inferior en el 58 a
85% y el dolor es difuso en el 19 al 28%,44 en algunos de los pacientes estudiados se
demostr que el dolor abdominal puede no presentarse como dato pivote, siendo el
reposo en posicin de gatillo, el dolor difuso y el aumento de la temperatura los
componentes principales, de aqu que puede presentarse primero el vmito y
posteriormente el dolor. En la edad escolar (de 6 a 12 aos) la ubicacin de la
sintomatologa es ms especfica y explcita, el dolor se localiza en el cuadrante inferior
derecho del abdomen, aunque se ha demostrado que en un tercio de los casos pueden
no manifestarlo en dicho sitio, siendo para ellos difuso. El dolor se incrementa con los
movimientos en un 41 a 75%, es constante en un 52 a 57% y tambin se ha informado
como clico en un 11 a 35%. En promedio, de 10 a 36% de los nios con apendicitis han
tenido un cuadro similar, sugiriendo que la resolucin espontnea puede ser factible y
recurrente. El vmito ocurre en un 68 a 95%, acompaado de nusea en un 36 a 90%.
El vmito puede preceder o concurrir con el dolor en un 18%. La anorexia se describe en
un 47 a 75%, la diarrea en un 9 a 16% y la constipacin en un 5 a 28%, lo cual puede
llegar a confundir el cuadro apendicular, la disuria puede confundir en el 4 a 20% de los
casos. La presentacin del cuadro clnico basado en el tiempo de inicio de los sntomas
demostr que la temperatura mayor de 38C se present slo en 4% de los nios con
menos de 24 horas de inicio, y que a la postre se incrementaba a las 24 a 48 horas en
un promedio del 64%, ms de 48 horas en un 63%. El hecho de que se site el dolor en
el cuadrante inferior derecho o con dolor inespecfico puede ser en promedio de 15%
antes de que se perfore, pero posterior a la perforacin la ubicacin en el cuadrante
inferior se incrementa a un 83%. La peristalsis normal o con aumento de la misma en un
93%, el silencio abdominal en un 7%. El rebote y la posicin gatillo se presentaba ms
en casos de perforacin con casustica que va desde un 51 a 91% y de un 41 a 83% en
otras series. Algunos estudios han demostrado que los signos de psoas, obturador,
etctera, en edades peditricas no tienen ninguna sensibilidad ni especificidad, en
cambio el rebote se presenta en un 82%, demostrando la irritacin peritoneal, y la
percusin dolorosa con un promedio de 86% de especificidad. El examen rectal es un
procedimiento de controversia, algunos estudios informan del hallazgo de abscesos
abdominales y masas rectales en un promedio del 30% en edades peditricas. En nios
ms grandes, adolescentes y adultos, este promedio aumenta de un 30 a 72%, y de falsos
negativos aproximadamente de un 4 a 63 %. El cuadro clnico en s de apendicitis no
perforada se debe a la preservacin de los sntomas antes del diagnstico, en el cual la
visita de un mdico en varias ocasiones, o varios mdicos en distintos tiempos, concurre
con altas temperaturas y puede existir vmito, dolor difuso abdominal. La perforacin
generalmente ocurre a las 36 a 48 horas despus de iniciados los sntomas, la
prevalencia de perforacin es de un 7% cuando los sntomas estn presentes en menos
de 24 horas, 38% cuando tiene menos de 48 horas y de 98% cuando los sntomas estn
presentes ms de 48 horas. Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin, la
infeccin de tejidos blandos, los abscesos y la hospitalizacin prolongada. El error
diagnstico en nios menores a dos aos es del 100%, y ste va disminuyendo hasta la
edad de 12 aos, donde existe un promedio de 28 a 57%. Por lo tanto se incrementa la
morbilidad y mortalidad, con el impacto legal de consecuencia para el hospital y los
mdicos involucrados.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PARA EL

PACIENTE CON APENDICITIS PEDITRICA
Intervenciones propias de la hospitalizacin
Actividades Cuidados de enfermera al ingreso (7310)
1. Presentarse a s mismo y su familia en los cuidados.
2. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad.
3. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso.
4. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e
intervenciones.
5. Establecer procedimiento de identificacin y proteccin de pacientes vulnerables
(valoracin de riesgos) del HGUA
Proteccin de los derechos del paciente (7460)
1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente.
2. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y
aseo personal.
3. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.
Intermediacin cultural (7330)
1. Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el
profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento.
2. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que pueden afectar negativamente
a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada.
3. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilinges
por escrito).
4. Modificar las intervenciones convencionales
Unidad de Planes de Cuidados del HGUA 5 paciente) de manera adecuada. Informe
de turnos (8148)
1. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede.
2. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede.
3. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes
necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados.
4. Describir el rgimen de tratamiento.
5. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban completarse en las
prximas 24 horas.
6. Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y
sntomas presentes durante el turno.
7. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo.
8. Resumir los progresos en las metas fijadas.
Planificacin del alta (7370)
1. Determinar las capacidades del paciente para el alta
2. Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo
sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados.
3. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del
paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta.
4. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta.
5. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.
 COLELITIASIS

La litiasis biliar se define como la formacin y/o presencia de clculos en la luz de

la va biliar intra o extraheptica. Puede originar problemas de obstruccin al flujo biliar,
infeccin de la va biliar o pancreatitis (impactacin del clculo en esfnter de Oddi).
Excepcionalmente, puede existir perforacin con la consiguiente peritonitis biliar.

Se acompaa de colecistitis aguda en menos de un 10% de casos; un 70% pueden

presentar algn signo de colecistitis crnica y en, aproximadamente, un 20% de
pacientes, la vescula es normal. Los clculos asientan, preferentemente, en vescula o
coldoco. Excepcionalmente, obstruyen el cstico o la va biliar intra o extraheptica. En
pacientes intervenidos con sospecha de apendicitis, si el apndice es normal, debe
explorarse siempre la vescula y la va biliar. En trasplantados de hgado, pueden
formarse clculos dentro de la va biliar intraheptica.

Aparecen a cualquier edad, incluso en el periodo fetal. En los primeros aos de

vida, puede afectar a ambos sexos por igual; en adolescentes y adultos, existe un claro
predominio del sexo femenino. Entre los factores de riesgo, se incluyen: patologas
graves, como ciruga cardiaca o abdominal importante (enterocolitis necrotizante,
sndrome de intestino corto), grandes prematuros, colestasis crnicas, trasplante de
rganos, etc.; y patologas que obligan, en ocasiones, a ayuno y alimentacin parenteral
prolongada, factores predisponentes para la formacin de clculos. La propia
fisiopatologa de algunas colestasis genticas, enfermedades hematolgicas o
alteraciones de la va biliar en pacientes trasplantados, favorecen la formacin de
clculos. Frmacos como cefalosporinas de tercera generacin y furosemida se asocian
tambin a la formacin de barro biliar.

ETIOPATOGENIA

Diferentes factores tnicos, genticos y ambientales (infeccin, colestasis,

alimentacin, etc.) pueden favorecer la formacin de bilis litgena. Los clculos biliares
estn formados por material amorfo o cristalino precipitado en la bilis. Se clasifican, segn
su composicin, en clculos de colesterol y clculos pigmentarios negros o pardos.
 Los clculos de colesterol estn constituidos por cristales de colesterol (>50%)
unidos por una matriz glicoproteica. Pueden tener mnimas cantidades de bilirrubina no
conjugada y fosfato clcico, su color es blanco amarillento y suelen ser
radiotransparentes. Se producen en situaciones de: hipersaturacin de colesterol
(hipercolesterolemia, obesidad), disminucin de la sntesis de cidos biliares o por
aumento de las prdidas intestinales (reseccin ileal). Los clculos pigmentarios negros
contienen cristales de bilirrubinato clcico, fosfato y carbonato clcico en una matriz
glicoproteica y con pequeas cantidades de colesterol.

Causas

- Idioptica: en un 40% de casos no se encuentra, en la infancia, factor etiolgico que

justifique la litiasis. Friesen(2), en una serie de 693 nios, objetiva que, en menores
de un ao, los clculos eran idiopticos en un 37% de casos, mientras que solo lo
eran en un 4% en pacientes entre 6 y 11 aos.
- Grmenes de diferentes tipos, como: E. coli, Salmonella, Klebsiella y algunos hongos,
pueden originar infeccin y estasis dentro del rbol biliar, modificando las condiciones
fsico-qumicas de la bilis y predisponer a la formacin de clculos.
- Secundaria:

Enfermedades hematolgicas:
- Esferocitosis hereditaria.
- Hemoglobinopatas.
- Enzimopatas.
- Protoporfiria eritropoytica.
- Hemlisis por isoinmunizacin.
Enfermedades hepticas:
- Cualquier alteracin del hgado o de la va biliar que produzca colestasis.
- Asociada con cavernoma portal y/o cirrosis heptica.
Enfermedades intestinales:
- Enfermedad de Crohn con afectacin ileal.
- Reseccin ileal.
- - Gastroenteritis a E. coli (produce betaglucuronidasa, que desconjuga la
bilirrubina y la hace precipitar).
 - Pancreatitis.
- Sndrome de Burnett o de sobrecarga alcalina, por precipitacin de sales de calcio.
- Fibrosis qustica de pncreas por disfuncin ileal.
- Obesidad; la ingesta calrica excesiva aumenta la HMGCoA reductasa.
- Diabetes.
- Hiperparatiroidismo, por aumento en bilis del contenido de calcio, que se combina
con bilirrubina y sales insolubles.
- Alimentacin parenteral (interrupcin de la circulacin enteroheptica).
- Dficit de IgA secretora(6).
- Sepsis (5%).

CUADRO CLINICO

La litiasis biliar puede ser:

1. Asintomtica, en un gran porcentaje de casos; suele ser un hallazgo casual al

realizar radiografa, intervencin quirrgica por otro motivo o ecografa por otra
indicacin.
2. Sintomtica. Los signos clnicos pueden ser vagos o imprecisos (abdominalgia,
sensacin nauseosa, vmitos, etc.) o, por el contrario, presentar dolor intenso de
tipo clico, de minutos u horas de duracin en hemiabdomen superior derecho,
que se irradia a hipocondrio derecho o escpula y que puede o no acompaarse
de fiebre, vmitos y/o ictericia; no suelen existir signos de irritacin peritoneal,
salvo que exista alguna complicacin grave, en cuyo caso podra plantear el
diagnstico diferencial con otras causas de abdomen agudo.

Las complicaciones de la colelitiasis incluyen, adems de la infeccin (colecistitis o

colangitis) o colestasis: la emigracin del clculo al coldoco, con obstruccin total o
parcial al flujo biliar y la impactacin del clculo en el cstico o en el esfnter de Oddi,
produciendo pancreatitis. Excepcionalmente, puede existir perforacin y peritonitis. En
pacientes trasplantados (con Y de Roux de va biliar o anastomosis coldoco-coldoco y
colecistectomizados), la litiasis puede aparecer en la va biliar intraheptica, precisando
entonces tratamiento mediante colangiografia transparietoheptica (fragmentacin y
arrastre del clculo).

DIAGNSTICO

El mtodo diagnstico ms sensible y especfico es la ultrasonografa (98%). Con

una ecografa, se puede detectar la presencia de barro biliar o clculos, que se visualizan
como una imagen hiperecog- nica que deja sombra acstica (Fig. 3). Si existen sntomas
(clico biliar) nos ayudar la clnica y la exploracin fsica, pudiendo existir, entonces,
alteracin de las pruebas de funcin heptica (aproximadamente en un 20% de
pacientes). Con la ecografa, se puede determinar la localizacin y tamao de los clculos
(Fig. 3), si la va biliar est o no est dilatada (Fig. 4), as como la morfologa de la vescula
(engrosamiento de la pared sugestivo de colecistitis, etc.) (Fig. 5). El paciente debe estar
en ayunas. Es una tcnica no invasiva ni costosa, que debe realizarse rutinariamente si
se sospecha patologa o existen factores de riesgo. El funcionalismo de la vescula se
puede valorar con un control ecogrfico en ayunas y otro tras ingesta de comida grasa
(vaciamiento). La
radiografa simple
de abdomen
permite identificar
los clculos de alto
contenido en
calcio; en el nio, puede ser til, ya que un elevado porcentaje de clculos son
radiopacos. La colangioresonancia es til para situaciones en que la ecografa no es
concluyente o no permite la exploracin de toda la va biliar. Las pruebas bioqumicas, al
no ser especficas, son de poca ayuda para el diagnstico. Puede observarse una
elevacin de la fosfatasa alcalina y signos de colestasis bioqumica si hay obstruccin al
flujo biliar, lo mismo que cierta elevacin de transaminasas y leucocitosis si coexisten
signos clnicos de infeccin.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Identificacin de signos y sntomas de colelitiasis y colecistitis crnica agudizada

Valorar la presencia del signo de Murphy en pacientes con dolor abdominal
Identificar los signos y sntomas de colecistitis tales como dolor, sudoracin, nuseas y
vmito al realizar la valoracin de enfermera.
Evaluar al paciente utilizando el sistema de valoracin de Margory Gordon para
identificar los patrones disfuncionales. Identificacin de complicaciones ms frecuentes
de colelitiasis y colecistitis crnica agudizada
Identificar de manera oportuna las complicaciones secundarias tales como
hidrocolecisto, piocolecisto, coledocolitiasis, pancreatitis, empiema, perforacin vesicular,
peritonitis y sepsis por la contaminacin bacteriana.
Se recomienda hospitalizar al paciente e iniciar el tratamiento quirrgico si el dolor
persiste por ms de 6 horas a pesar de la infusin intravenosa de antiespasmdicos y
antiinflamatorios, con frecuencia cardiaca mayor de 90 x min, fiebre mayor de 38.5c y
leucocitosis mayor a 13,000/mm3
Detectar ictericia pre y postoperatoria para identificar de manera oportuna
coledocolitiasis.
Manejo del dolor agudo
Evaluar el dolor a travs de la Escala Visual Anloga (EVA) permite establecer una base
para el control y el alivio del dolor aun cuando se administran medicamentos.
Valorar el dolor a intervalos frecuentes por lo general al tomarle las constantes vitales.
Registrar y monitorizar la evaluacin del dolor para evaluar la efectividad de la
intervencin.
Ministrar medicamentos segn prescripcin mdica.
Incluir el uso de tcnicas no farmacolgicas para el manejo del dolor tales como: o
Respiracin profunda o Relajacin o Distraccin
Proporcionar apoyo emocional para dar seguridad en momentos de tensin y dolor,
como medida no farmacolgica.
Elaborar un plan especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que
padecen problemas reales o previsibles relacionados con el dolor agudo tomando como
base la taxonoma enfermera Tratamiento en la mujer embarazada
Las pacientes embarazadas con dolor en el hipocondrio derecho deben ser evaluadas
por ultrasonido ya que es una prueba no invasiva, segura y efectiva.
Mantener en reposo a la embarazada con la medicacin indicada tomando en
consideracin proteger al producto.
 Proveer cuidados a la paciente inmediatamente que se programa para ciruga
laparoscpica (opcin teraputica segura de preferencia en el segundo trimestre del
embarazo con morbilidad materno fetal mnima), verificando la existencia de
consentimiento quirrgico.
Manejo preoperatorio
Al realizar la preparacin quirrgica asegurarse de: o Confirmar la informacin
explicativa preoperatoria o Asegurarse de que el paciente se encuentre en ayuno.
1. Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento quirrgico.
2. Verificar que los anlisis de laboratorio se encuentren registrados en el
expediente.
3. Comprobar la disponibilidad de elementos sanguneos
4. Preguntar la existencia de alergias
5. Retirar alhajas o Quitar esmalte y maquillaje o Extraer dentaduras postizas o
lentes
Emplear el Listado de Verificacin de Seguridad Quirrgica en cualquier procedimiento
quirrgico para mejorar la seguridad de las intervenciones quirrgicas y disminuir las
complicaciones evitables.
Garantizar la ciruga segura a travs de la identificacin del paciente y del sitio
quirrgico.
Ministrar medicamento segn prescripcin mdica y protocolos establecidos.
Para la administracin segura de medicamentos es importante tomar en cuenta los
efectos adversos e interacciones con otros frmacos.
Realizar el bao o ducha para la prevencin de la infeccin de herida quirrgica como
mnimo la noche antes de la intervencin.
Cuando sea conveniente rasurar se utilizara una maquinilla elctrica con cabezal de un
solo uso el mismo da de la ciruga. No se recomienda el uso de navaja o rastrillo para el
rasurado.
Prevencin de complicaciones secundarias al procedimiento quirrgico
Realizar medidas bsicas para la prevencin de infecciones de herida quirrgica tales
como:
I. Evaluar signos y sntomas de infeccin o Control de signos vitales
II. Observar signos de irritacin de la herida quirrgica o Cambiar apsito
segn necesidad
III. Cumplir con las medidas de asepsia durante las curaciones
IV. Incentivar la deambulacin precoz o Realizar cuidados de higiene de la piel
o Utilizar tcnica asptica al cambiar o retirar el vendaje de la herida
quirrgica
 V. No utilizar agentes antimicrobianos para el manejo de las heridas
quirrgicas.
Lavarse las manos antes y despus de cada episodio de contacto directo con el paciente
y despus de retirarse los guantes.
Las manos debern lavarse con agua y jabn despus de varias aplicaciones sucesivas
de gel de base alcohlica.
Mantener al paciente en una posicin de 30 a 40
Monitorizacin con pulsioximetro, durante la fase de recuperacin.
Las medidas bsicas de la monitorizacin respiratoria posterior a la ciruga son:
Valorar la funcin respiratoria
Auscultar campos pulmonares cada 8 horas
Movilizar fuera de cama asistido por familiar
Realizar ejercicios respiratorios
Cuantificar gasto y caractersticas obtenido por sondas o drenajes en caso de tener.
El control del dolor postoperatorio, nuseas, y vmitos son importantes para el xito
mismo da descargarse.
Se deber considerar la prevencin de nuseas y vomito administrando antiemticos,
segn prescripcin mdica.
Elaborar un plan especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que tienen
factores de riesgo para presentar infeccin de herida quirrgica tomando como base la
taxonoma enfermera.
Educacin para la salud en pacientes con colecistectoma
Se recomienda que los pacientes en condiciones de egreso despus de la intervencin
quirrgica, reciban educacin y seguimiento nutricional, ya que podra ser efectivo para
contribuir a su adecuada evolucin.
Se recomienda dietas blandas sin colecistoquineticos (bajas en grasa con aporte
calrico entre 1500 y 1700 Kcal, 40gr de fibra diettica y menos de 3000gr de colesterol
por da y aumentar la ingesta de lquidos.
 AMEBIASIS

Enfermedad infecciosa producida por un pequeo ser vivo llamado entamoeba

histolitica. Se dice que es un parsito porque cuando se adquiere por contagio de otra
persona queda en nosotros permanentemente.

ETIOPATOGENIA

Tras la ingestin de quistes contenidos en alimentos y aguas contaminadas o por

dficit de higiene en manos, los trofozotos eclosionan en la luz intestinal y colnica, y
pueden permanecer en ese lugar o invadir la pared intestinal para formar nuevos quistes
tras biparticin, que son eliminados al exterior por la materia fecal y volver a contaminar
agua, tierra y alimentos. En el proceso de invasin de la mucosa y submucosa intestinal,
producen ulceraciones responsables de parte de la sintomatologa de la amebiasis, as
como la posibilidad de diseminacin a distancia y afectacin de otros rganos diana
(absceso heptico). Clnica Muy variada, desde formas asintom- ticas hasta cuadros
fulminantes: a. Amebiasis asintomtica: representa el 90% del total. b. Amebiasis
intestinal invasora aguda o colitis amebiana disentrica: gran nmero de deposiciones
con contenido mucoso y hemtico, tenesmo franco, con volumen de la deposicin muy
abundante en un principio y casi inexistente posteriormente, dolor abdominal importante,
tipo clico. En casos de pacientes desnutridos o inmunodeprimidos pueden presentarse
casos de colitis amebiana fulminante, perforacin y formacin de amebomas con cuadros
de obstruccin intestinal asociados. c. Amebiasis intestinal invasora crnica o colitis
amebiana no disentrica: dolor abdominal tipo clico con cambio del ritmo intestinal,
intercalando periodos de estreimiento con deposiciones diarreicas, tenesmo leve,
sensacin de plenitud posprandial, nuseas, distensin abdominal, meteorismo y
borborigmos.

DIAGNSTICO

Mediante visualizacin de quistes en materia fecal o de trofozotos en cuadro

agudo con deposiciones acuosas. Para diferenciar E. histolytica, ameba patgena, de E.
dispar, ameba no patgena que no precisa tratamiento, es necesario una PCR-RT,
prueba que solo puede realizarse en algunos en centros especializados.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

El portador asintomtico tiene un papel fundamental en la perpetuacin de la

endemia; la amebiasis intestinal tiene, adems, tendencia familiar y predominio en grupos
hacinados, por lo que resulta fundamental extremar las medidas de higiene personal y
comunitarias.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
 ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo (AA) en la infancia es difcil de definir al ser un cuadro

sindrmico de origen mltiple y de clnica muy variada. Con carcter general, podemos
decir que el sntoma principal del AA es el dolor abdominal agudo (DAA), siendo adems
ste uno de los motivos que con ms frecuencia origina consultas en un Servicio de
Urgencias Peditricas. El DAA precisa un diagnstico precoz para decidir el tratamiento
ms adecuado, sobre todo si ste debiera ser quirrgico, en razn de los tres grupos
etiopatognicos de urgencias abdominales: obstructivas, inflamatorias o hemorrgicas.

El tipo del DAA puede ser en funcin del origen y de las vas nerviosas de transmisin:

A. Visceral. El origen de este dolor lo encontramos en los receptores situados en las

vsceras huecas o slidas abdominales o en el peritoneo visceral. Es un dolor de
transmisin lenta, se percibe con poca precisin, est mal localizado y es difuso. Los
estmulos que lo provocan pueden ser: mecnicos (distensin, estiramiento, traccin
o contraccin), espasmos viscerales o isquemia. La sensacin que trasmite este dolor
es de quemazn o incomodidad, no se encuentra una postura antilgica, la intensidad
es variable y con frecuencia se asocia a manifestaciones vagales como: ansiedad,
sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia, hipotona o palidez.

B. Somtico o peritoneal. Tiene su origen en los receptores del peritoneo parietal, piel y
msculos. Es un dolor de transmisin rpida. Est provocado por la eliminacin de los
metabolitos tisulares que aparecen tras la inflamacin o la isquemia. Es un dolor que
se percibe bien localizado, punzante, muy intenso y que provoca una quietud
absoluta, originando una clara posicin antilgica, la cual se intenta mantener de una
forma permanente evitando cualquier maniobra o movimiento que lo exacerbe.

C. Referido. Es el que se origina en regiones alejadas de donde se manifiesta, siendo

por lo tanto un dolor de proyeccin cerebral. Su origen puede ser tanto visceral como
somtico. Cualquiera de los tipos de dolor descritos pueden modificarse segn la
capacidad del nio para tolerarlo, existiendo factores psicgenos y ambientales que
lo incrementan o disminuyen.
La localizacin del DAA ser:

- En epigastrio: si el dolor se origina en el hgado, el pncreas, las vas biliares, el

estmago o la porcin alta del intestino.

- En la regin periumbilical: si el dolor se origina en la porcin distal del intestino

delgado, el ciego o el colon proximal.

- En la regin suprapbica: si el dolor se origina en la parte distal del intestino grueso,

las vas urinarias o los rganos plvicos.

- Generalizado: en los casos referidos desde otros rganos no abdominales.

- En la regin sacra: si se origina en el recto. Cuanto ms asimtrica y ms distal al

ombligo sea la localizacin ms riesgo hay de organicidad y de que se trate de un
abdomen quirrgico.

La intensidad del DAA podr ser:

- Intenso-moderado: se da en los dolores abdominales de causa obstructiva.

- Leve: se da en los dolores de causa inflamatoria o hemorrgica. Si la intensidad

interfiere el sueo ser sugerente de causa orgnica.

El carcter del DAA podr ser:

- Continuo: en relacin con procesos inflamatorios agudos.

- Clico punzante: este dolor se expresa en dos fases regulares de crecimiento

y cese, sugiriendo obstruccin del tracto gastrointestinal o del genitourinario.

- Difuso: suele presentarse en situaciones evolucionadas de las anteriores

circunstancias.

ETIOLOGA

En el AA se pueden reconocer mltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y

severidad son muy desiguales. A lo anterior hay que aadir que la edad, va a ser adems,
un factor determinante para diferenciar patologas.

1.1 Recin nacidos

 A esta edad las causas ms comunes van a estar en relacin con malformaciones del
aparato digestivo o con problemas extradigestivos. Ms raramente la causa ser de
carcter mdico.

1.1. Origen digestivo

Malrotacin y vlvulo intestinal.

Atresia o bandas duodenales.

Atresia yeyuno-ileal.

leo o tapn meconial.

Enfermedad de Hirschprung. Colon izquierdo hipoplsico.

Obstruccin funcional. Adinamia congnita.

Ectopia-Atresia anal. Duplicaciones intestinales.

1.2. Origen extradigestivo

Onfalocele.

Extrofia vesical.

Hernia diafragmtica.

En los siguientes grupos de edad las frecuencias de aparicin las podemos dividir en:
comunes, poco frecuentes e infrecuentes.

2. Lactantes menores de 2 aos

2.1. Comunes

Clicos del lactante (< 3 meses).

Gastroenteritis aguda.

Sndromes virales.

Poco frecuentes

Traumatismos (descartar siempre maltrato).

 Invaginacin.

Anomalas intestinales.

Hernias inguinales.

Anemia de clulas falciformes.

2.3. Infrecuentes

Apendicitis. Vlvulo.

Alergia o intolerancia a la leche de vaca.

Tumores.

Intoxicaciones.

Deficiencia de disacaridasas.

3. Edad preescolar (entre 2 y 5 aos)

3.1. Comunes

Gastroenteritis aguda.

Infeccin urinaria.

Traumatismos.

Apendicitis.

Neumona y asma.

Anemia de clulas falciformes.

Infecciones virales.

Estreimiento.

3.2. Poco frecuentes

Divertculo de Meckel.

Prpura de Schnlein-Henoch.
 Fibrosis qustica.

Invaginacin.

Sndrome nefrtico.

3.3. Infrecuentes

Hernia incarcerada.

Neoplasias.

Sndrome hemoltico-urmico.

Fiebre reumtica.

Hepatitis.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Quiste de coldoco.

Anemia hemoltica.

Diabetes mellitus.

Porfirias.

4. Escolares mayores de 5 aos y adolescentes

4.1. Comunes

Gastroenteritis aguda.

Traumatismos.

Apendicitis.

Infeccin urinaria.

Enfermedad inflamatoria plvica.

Anemia de clulas falciformes.

Estreimiento.
 Infecciones vricas.

4.2. Poco frecuentes

Neumona. Asma. Fibrosis qustica.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Ulcera pptica.

Colecistitis. Pancreatitis.

Diabetes mellitus.

Embarazo. Quistes ovricos.

Enfermedades del colgeno.

Dolor intermenstrual.

4.3. Infrecuentes

Fiebre reumtica.

Clculos renales.

Tumores.

Torsin testicular.

Torsin ovrica.

DIAGNSTICO

Historia clnica

Debe ser lo ms detallada posible, siendo importante determinar factores que lo

agravan o que lo alivian, episodios previos e historia familiar de DAA, sobre todo en los
de origen quirrgico:

Modo de presentacin: agudo, gradual o intermitente.

 Duracin: el tiempo de evolucin es importante teniendo en cuenta que un dolor
abdominal severo de ms de seis horas de evolucin es sugerente de patologa
quirrgica. Tipo: clico, opresivo, quemante, fijo o irradiado.

Localizacin: Epigastrio. Periumbilical. Plvico. Generalizado.

Sntomas asociados:

Digestivos:

- Vmitos: orientan ms hacia una patologa quirrgica, sobre todo si son persistentes,
biliosos o si son posteriores al dolor.

- Diarrea o estreimiento: preguntar siempre por la presencia de sangre o moco en las

heces.

- Anorexia: su presencia sugiere ms patologa quirrgica.

Extradigestivos:

- Fiebre y cefalea: ms asociados a problemas infecciosos pero si se unen a afectacin

del estado general pensar ms en problemas quirrgicos.

- Sntomas respiratorios: descartar neumona de lbulos inferiores.

- Sntomas urinarios: sugieren infeccin de orina, clico renal o pielonefritis.

- Sntomas ginecolgicos en adolescentes: enfermedad inflamatoria plvica, embarazo

ectpico, aborto o dismenorrea. Finalmente, hay que valorar procesos intercurrentes,
medicaciones, antecedentes traumticos, alergias o enfermedades de base.

Exploracin fsica general

Es importante valorar el estado general y de hidratacin, la tensin arterial, la

fiebre, las frecuencias cardiaca y respiratoria y la perfusin perifrica. Se descartarn
focos infecciosos: ORL, meningitis, neumona, infeccin urinaria.

Exploracin abdominal
 Inspeccin: cicatrices de ciruga previa, distensin, hematomas, exantema, petequias,
prpura o inflamacin externa. Masas a nivel inguinal o escrotal. Observar los
movimientos de la pared abdominal y sus limitaciones en relacin con el dolor.

Auscultacin: de ruidos abdominales.

Percusin: timpanismo, matidez, organomegalias.

Palpacin: deber ser suave, observar expresin del nio, buscar rigidez y masas.
Localizar zona de mximo dolor. Explorar Blumberg y punto de Mac Burney palpar regin
inguinal y testculos.

Tacto rectal. Palpar fondo de saco de Douglas.

Pruebas complementarias. Siempre hay que orientarlas en funcin del diagnstico de

sospecha: hematimetra, electrolitos, urea, creatinina, PCR, transaminasas, amilasa,
anlisis de orina.

- Estudios de imagen: la radiografa simple de abdomen puede ser inicialmente

considerada aunque su rendimiento diagnstico es bajo. La ecografa abdominal pasa a
ser la prueba de imagen de eleccin ya que se puede practicar con xito diagnstico,
tanto en situaciones crticas, como pueden ser la invaginacin intestinal, como en
situaciones menos crticas; por lo tanto esta tcnica es, dada su inocuidad y accesibilidad,
una exploracin de primera lnea a realizar en un paciente que se sospeche patologa
abdominal. Otra tcnica a tener en cuenta es la TAC abdominal en situaciones de difcil
diagnstico en las cuales incluso podra estar indicada la realizacin de RNM. La
endoscopia digestiva tanto alta como baja puede estar indicada en aquellos casos en los
que se necesite una visualizacin directa de las lesiones. No se debe olvidar la posibilidad
de realizar radiografa de trax en los casos en los que el DAA pueda estar originado de
forma refleja, por procesos respiratorios basales.

TRATAMIENTO

Estar en funcin de la causa de dolor abdominal. Terapias no especficas no

deben usarse si el diagnstico no est aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser
ingresado para observar su evolucin y actuar en consecuencia. Un tema controvertido
gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo. Dado que los mdicos
tenemos el deber humanitario de aliviar el dolor, basndonos en la evidencia actual,
deberamos suministrar analgesia a estos pacientes con DAA. Es habitual en la prctica
ver como estos pacientes con DAA deben esperar largo tiempo sin alivio mientras se
establece un plan teraputico. La evidencia encontrada inclina la balanza hacia
proporcionar analgesia desde el inicio del proceso diagnstico.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

- Encamar al enfermo
- Control de constantes
- Dieta absoluta
- Toma de muestra de sangre para la analtica
- Peticin bsica: Hematologa y bioqumica elemental
- Si sospecha de pancreatitis: amilasa
- Si sospecha de isquemia mesentrica, obstruccin intestinal, hernia o eventracin
- Incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad:
- Gasometra arterial y venosa
- 21
- Si ictericia, coluria, acolia, o hepatopata: perfil heptico
- Si traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirrgico: piloto para pruebas
- Cruzadas (salvo apendicitis y hernias)
- Establecer va de perfusin venosa. En enfermos que nos impresionan de
gravedad se aseguran dos vas venosas para reposicin hidroelctrica
- Posteriormente si es posible se colocara catter venoso central (tipo DRUM) o
colaborar en coger una via central tipo subclavia o yugular interna
- Aporte de lquidos para tratar la cada de TA: fisiolgica, ringer lactato, elohes 6%,
a veces sangre sin cruzar. Cuidado con el aporte de lquidos en caso de que se
sospeche de una aneurisma
- Mejorar la ventilacin aportando oxigeno con mascarilla
- Colocar sonda nasogstrica en hemorragia digestiva alta, sospecha de
perforacin, vscera hueca, pancreatitis obstruccin intestinal
- Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que
consideremos grave (obteniendo adems sistemtico de orina).
- No administrar analgsicos hasta diagnostico o decisin teraputica
- En heridas abdominales con evisceracin: cubrir la zona con compresas mojadas
con solucin fisiolgica.
 SALMONELOSIS

La salmonelosis es una infeccin bacteriana que generalmente afecta el tracto

intestinal. La mayora de los casos ocurren durante los meses del verano, debido a que
las condiciones ambientales son ms favorables para el desarrollo de las salmonellas en
los alimentos. En algunos casos pueden presentarse brotes epidmicos.

PATOGENIA

Salmonella presenta diferencias en cuanto a la especificidad del hospedero;

mientras algunos serovars no tienen una estricta adaptacin a un husped, siendo
capaces de producir enfermedades con diversas caractersticas en distintas especies
animales y en el hombre, otros serovars s son especficos, como S.Gallinarum para las
aves o S.Typhi en el caso del hombre. Las Salmonelosis humanas pueden clasificarse
en dos grandes grupos: por un lado, las debidas a serotipos estrictamente humanos, que
causan habitualmente sndromes tifodicos con presencia de bacterias en la sangre, y las
debidas a serotipos ubicuos, que provocan diarrea, vmitos y fiebre. La duracin y entidad
de esta enfermedad es variable, dependiendo del estado general del husped, pudiendo
ocasionalmente causar enfermedades generalizadas.

ETIOLOGA

El gnero Salmonella pertenece a la familia Enterobacteriaceae, son bacilos

gramnegativos, no formadores de esporas, anaerobios facultativos, provistos de flagelos
y mviles. Crecen bien en los medios de cultivo habituales. De acuerdo con la presencia
de los antgenos O (lipopolisacrido), Vi (polisac- rido capsular) y H (flagelar) pueden
actualmente serotiparse en ms de 2.300 serovariedades.

FIEBRE TIFOIDEA

La fiebre tifoidea es una enfermedad febril aguda de origen entrico producida por
la Salmonella typhi. En raras ocasiones Salmonella paratyphi A, paratyphi B (Salmonella
schottmuelleri) y Salmonella paratyphica C (Salmonella hirschfeltii) pueden producir un
cuadro clnico similar, aunque de menor gravedad. Estas salmonellas slo afectan al ser
humano. La mortalidad con un tratamiento adecuado es casi nula y las complicaciones
ms graves suelen ser la perforacin y la hemorragia intestinal.

EPIDEMIOLOGA

Al ser los seres humanos los nicos huspedes de este tipo de salmonellas, la
fuente de nuevas infecciones son los enfermos, los enfermos convalecientes (durante
tres meses aproximadamente) y los portadores sanos crnicos (2% de las personas que
han pasado la enfermedad, ms frecuente en mujeres con colelitiasis). La va de
transmisin es la fecal-oral, a travs de aguas contaminadas no higienizadas, alimentos
manipulados por portadores, ingestin de crustceos contaminados o vegetales regados
con aguas contaminadas. Todas estas circunstancias hacen que en el momento actual
el diagnstico de casos de fiebre tifoidea en nuestro entorno (Europa), donde se llevan a
la prctica medidas sociosanitarias adecuadas, sea excepcional, y los casos que se ven
corresponden a personas que han viajado a zonas endmicas (frica, Sudeste Asitico,
Amrica Latina) o que proceden de ellas. En la consulta especfica de fiebre de nuestra
unidad cl- nica no hemos diagnosticado ningn caso de fiebre tifoidea en los dos ltimos
aos, ni por cultivos ni por mtodos serolgicos.

PUNTOS CLAVE

Introduccin.

La Salmonella es un bacilo gramnegativo mvil que origina en el ser humano una

gran variedad de infecciones. Diagnstico de sospecha.

Fiebre tifoidea

Se debe pensar en esta enfermedad en cualquier proceso febril persistente con

afectacin del estado general, sobre todo en aquellas personas procedentes de pases
en vas de desarrollo o en casos de viajeros.

SALMONELOSIS NO TIFOIDEAS.

Hay que tener presente que podemos estar ante esta patologa cuando se
presente un cuadro habitualmente febril, con dolor abdominal, nuseas, vmitos y diarrea
de caractersticas inflamatorias. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial de la
fiebre tifoidea incluye un nmero importante de entidades, desde enfermedades
infecciosas (gripe, neumona bacteriana, meningoencefalitis, hepatitis vrica, brucellosis,
rickettsiosis, endocarditis bacteriana, tuberculosis miliar o mononucleosis infecciosa),
pasando por patologas inflamatorias (apendicitis, colecistitis, enfermedad inflamatoria
intestinal) hasta entidades neoplsicas (linfoma, etc.). Tratamiento antibitico emprico.
En el caso de fiebre tifoidea el tratamiento se basa en fluorquinolonas o cefalosporinas
de tercera generacin

En el caso de la gastroenteritis por salmonelosis no tifoideas slo se deben tratar con

antibiticos, por regla general, los pacientes inmunodeprimidos y aquellos que presenten
enfermedad grave.

PATOGENIA Y FACTORES PREDISPONENTES

Una vez que la persona ingiere salmonellas el desarrollo de la enfermedad va a

depender fundamentalmente de la cantidad de microorganismos ingeridos (inculo), de
su virulencia y de factores dependientes del husped. Las cepas Vi negativas son menos
infecciosas y virulentas que las cepas Vi positivas. Se precisa, por trmino medio, un
inculo superior al milln de grmenes. La acidez gstrica es una barrera natural
importante, siendo factores predisponentes aquellas circunstancias que modifican el pH
gstrico, como aclorhidria, vagotoma, gastrectoma o la toma de frmacos que lo
modifican. Una vez superada la barrera gstrica las salmonellas pasan al intestino
delgado, donde encuentran un medio ms idneo, ms an si hay una alteracin de la
flora intestinal normal por el uso previo de antibioterapia. Se adhieren a receptores
especficos de las vellosidades intestinales, atraviesan la mucosa, alcanzan los linfticos
de las placas de Peyer donde se multiplican, pasando a la sangre donde son atrapadas
por fagocitos y macrfagos del sistema reticuloendotelial, acumulndose en los rganos
ricos en l como son hgado, el bazo y la mdula sea. Finalmente vuelven a pasar al
intestino y a la vescula biliar. Las placas de Peyer se muestran tumefactas pudindose
ulcerar la mucosa intestinal pasada la primera semana y originar una hemorragia o la
perforacin, las dos complicaciones ms graves del cuadro. La curacin de la
enfermedad depende del establecimiento de una eficaz inmunidad celular del husped
por parte de los linfocitos T activados. Pacientes con trastornos de su inmunidad, sobre
todo celular, como ocurre en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o en los pacientes oncolgicos presentan mayor susceptibilidad y
desarrollan procesos ms graves.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Por haber sido una patologa muy prevalente en nuestro medio en dcadas
anteriores, las generaciones de clnicos que nos han precedido, con menos medios
diagnsticos que nosotros, hicieron un esfuerzo encomiable por buscar matices clnicos
especficos que ayudaran al diagnstico de la enfermedad, dejndonos bellos y
minuciosos tratados, pero poco prcticos ya que en la mayora de las ocasiones la
enfermedad se presenta como un cuadro sistmico caracterizado por fiebre y malestar
general indistinguible del comienzo de otras enfermedades habituales en nuestro medio
de etiologa infecciosa, tumoral o autoinmune. El periodo de incubacin suele ser
variable, entre 2 y 3 semanas, el comienzo insidioso y los sntomas predominantes son
fiebre de intensidad variable, cefalea, diarrea, estreimiento, tos, nuseas y vmitos,
anorexia, dolor abdominal y escalofros. Cuando exploramos al paciente los signos ms
habituales que podemos encontrar son hepatoesplenomegalia, resola, lengua saburral,
bradicardia relativa y a veces estupor. No es habitual encontrar herpes labial. Los datos
del laboratorio son muy inespecficos, a veces leucopenia, trombopenia o discreta
movilizacin de enzimas hepticas.

COMPLICACIONES

Son muy raras de ver en el momento actual, sobre todo en el paciente

correctamente diagnosticado y tratado. Las ms graves y frecuentes y por tanto las que
ms tenemos que vigilar suelen aparecer a partir de los 10 das de evolucin y son la
hemorragia y la perforacin intestinal. Es excepcional la presentacin en forma de
neumona, meningitis, espondilitis, endocarditis, abscesos u otras localizaciones, as
como la presentacin de shock endotoxnico tras la instauracin de antibioterapia. Como
complicacin tambin se puede considerar el estado de portador crnico, definido como
la presencia de Salmonella typhi en las heces o en la orina durante ms de un ao.

DIAGNSTICO

Aunque la clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos son tiles, el diagnstico

se basa en el aislamiento de la Salmonella typhi, fundamentalmente en los hemocultivos
que suelen ser positivos en la primera semana en el 90% de los casos, perdiendo
sensibilidad con el paso de los das (50% en la tercera semana). El coprocultivo y el
urocultivo suelen ser negativos en la primera semana y terminan siendo positivos en el
75% de los casos en la tercera semana. En el caso de un portador crnico el coprocultivo
positivo puede inducir a error. Tambin se puede aislar el microorganismo en la mdula
sea (permite el aislamiento del germen al comienzo de la enfermedad, incluso en
aquellos que han recibido antibiticos) y en lesiones de la piel (rosola). El diagnstico
serolgico cada vez se utiliza menos por su baja sensibilidad y especificidad. Puede ser
til en aquellos pacientes en los que se sospecha la enfermedad y que han tomado
antibiticos antes de la toma de hemocultivos siendo stos negativos. Ttulos de
anticuerpos tipo Ig M anti-O superiores a 1/640 o aumento de valores de ttulos basales
en 4 o ms veces tienen valor diagnstico. Las tcnicas de reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR) an no estn siendo utilizadas de forma rutinaria en la mayora de los
laboratorios. Diagnstico diferencial Habr que hacerlo fundamentalmente con las causas
ms frecuentes de patologa febril de nuestro medio que presentan fiebre sin foco de
duracin corta e intermedia. En la fase aguda si predominan sntomas respiratorios habr
que descartar procesos virales (gripe en sus distintas variedades) y grmenes atpicos
(Chlamydias, Mycoplasma, Legionella, Coxiella burnetti). Si hay hallazgos abdominales
hay que descartar procesos agudos como: apendicitis, colecistitis, isquemia intestinal. Si
la fiebre se prolonga sospechar posibilidades como endocarditis, rickettsiosis,
tuberculosis, brucelosis, enfermedades linfoproliferativas, enfermedad inflamatoria
intestinal, infeccin por citomegalovirus (CMV), etc.

TRATAMIENTO

Los antibiticos utilizados para el tratamiento de la fiebre tifoidea han sido:

cloranfenicol, ampicilina, cotrimoxazol, quinolonas y cefalosporinas de tercera
generacin. Se han descrito cepas resistentes al cloranfenicol, la ampicilina y el
cotrimoxazol.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Los pacientes que cursen con mayor gravedad clnica precisan medidas de sostn
con reposicin de volumen y dieta adecuada. En casos muy graves (en especial con
afectacin del sistema nervioso central [SNC]) se puede barajar la posibilidad de aadir
esteroides al inicio del tratamiento para evitar complicaciones. Si hay hemorragia
intestinal puede ser necesario transfusiones sanguneas. En caso de perforacin
intestinal la ciruga es inexcusable.

SALMONELOSIS GASTROENTERTICAS

Tambin denominadas salmonelosis no tifoideas, son cualquier infeccin

producida por salmonellas distintas a la S. typhi. El cuadro clnico ms frecuente
relacionado con estas salmonellas es la gastroenteritis aguda, siendo tambin
responsables de casos de bacteriemias y de infecciones focales extradigestivas en
algunas ocasiones.

EPIDEMIOLOGA

Aunque puede ser muy variado el nmero de salmonellas implicadas en la

patologa humana y haber diferencias segn las reas geogrficas, las ms frecuentes
son la S. typhimurium, la S. enteritidis y la S. virchow. Su reservorio habitual es el tubo
digestivo de las aves, cerdos, bvidos y muchos otros animales salvajes o de compaa,
siendo con diferencia los productos del pollo y gallina (carne y huevos) el origen de la
mayora de los casos. Las personas portadoras crnicas son tambin fuente de infeccin.
El mecanismo de transmisin es el consumo de agua o alimentos contaminados. Durante
las pocas de calor, al aumentar en el verano el consumo de la ingesta de productos
poco cocidos o elaborados con huevo (helados, mayonesas, etc.) aumenta la incidencia
de esta patologa, que en ocasiones se presenta en brotes de grupos ms o menos
amplios de personas cuando el producto infectado forma parte de la comida consumida
en celebraciones (bodas, bautizo, etc.) o de una cadena de elaboracin de productos
alimenticios.

PATOGENIA

No se conocen con certeza los mecanismos responsables de la gastroenteritis por

salmonella, pero al igual que en la fiebre tifoidea depende del inculo, virulencia del
microorganismo, acidez gstrica, peristaltismo, flora saprofita intestinal y situacin
inmunolgica del paciente. Tras alcanzar el intestino las salmonellas se multiplican en la
pared intestinal donde producen en su mucosa un infiltrado masivo de neutrfilos. Lo ms
probable es que la diarrea sea producida por el ingreso de la salmonella en los
enterocitos, por la induccin de una respuesta inmune en el intestino o por ambos
mecanismos a la vez. Es poco habitual la presentacin en forma de bacteriemia, ms
frecuente en pacientes inmunodeprimidos (VIH) y que son las responsables de los focos
infecciosos metastsicos (artritis sptica, endarteritis, meningitis, colecistitis, absceso
heptico y esplnico).

MANIFESTACIONES CLNICAS

GASTROENTERITIS AGUDA
La infeccin por salmonella no tifoidea produce una gastroenteritis indistinguible
de la producida por otros patgenos gastrointestinales, siendo la responsable de
aproximadamente el 50% de los casos de toxiinfecciones alimentarias de Espaa. Tras
un periodo de incubacin de 6-48 horas desde la ingesta de alimentos o agua
contaminados, aparece la diarrea que va desde varias deposiciones blandas y sin sangre
a diarreas fulminantes y sanguinolentas. Se puede acompaar de fiebre de 38-39 C en
las primeras 48-72 horas, nuseas, v- mitos, dolor abdominal tipo clico, escalofros,
cefalea, mialgias y otros sntomas sistmicos. El cuadro, en general, se autolimita en
menos de 10 das y si persiste la diarrea tras ese tiempo hay que pensar en otras
etiologas. Los casos letales son excepcionales pero pueden ocurrir, sobre todo en
pacientes ancianos ingresados en residencias geritricas y en inmunodeprimidos. Tras
la resolucin del cuadro los pacientes pueden portar y eliminar salmonellas por las heces
durante 4-5 semanas e incluso durante ms tiempo, sobre todo si fueron tratados con
antibioterapia. Bacteriemias Entre un 1-4% de los pacientes inmunocompetentes con
gastroenteritis aguda por salmonella pueden presentar hemocultivos positivos, siendo
aun mayor este porcentaje en pacientes ancianos, con patologa de base y en personas
infectadas por el VIH. La bacteriemia, sobre todo si es persistente, nos debe hacer
sospechar la existencia de una infeccin endovascular (placas aterosclerticas,
aneurismas, prtesis endovasculares) u otra focalidad. Infecciones localizadas Se
pueden encontrar en el 5-10% de los pacientes con bacteriemia. Las cepas que ms
frecuentemente se aslan son S. typhimurium, S. enteritidis y S. cholerasuis. Los sntomas
dependern de la localizacin y pueden aparecer en fases tardas. Las localizaciones
extraintestinales ms frecuentes son: endocarditis, arteritis, afectacin del sistema
nervioso central, neumona, infecciones osteoarticulares, del tracto urinario y tejidos
blandos.

Diagnstico

El estudio microscpico de las heces muestra leucocitos polimorfonucleares

(enteritis invasiva) y el aislamiento de la salmonella en el coprocultivo nos dar el
diagnstico de certeza y la identificacin del tipo de salmonella. Los hemocultivos
indicarn la presencia de bacteriemia y los cultivos de otras muestras y el estudio de
imagen harn el diagnstico de infecciones localizadas.

Tratamiento

La gastroenteritis aguda por salmonella es un cuadro autolimitado que no precisa

de tratamiento antibitico, slo de medidas de sostn con reposicin de lquidos y
electrolitos. En los pacientes ms vulnerables, con enfermedades asociadas o patologas
que alteren la resistencia a la infeccin, se barajar la posibilidad de emplear
antibioterapia, que puede realizarse con quinolonas, cotrimoxazol o amoxicilina durante
48-72 horas. No se recomienda el uso de inhibidores de la motilidad intestinal, ya que
predisponen a la aparicin de bacteriemia. En casos de infecciones vasculares se
recomienda un tratamiento con betalactmicos (ampicilina o ceftriaxona) por va
intravenosa durante 6 semanas. En infecciones locales adems de la antibioterapia habr
que valorar la necesidad de ciruga.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Primer nivel.
Lavar todos los utensilios utilizados antes y despus de preparar los alimentos.
No comprar alimentos descompuestos o con fecha de caducidad cumplida.
Compre alimentos debidamente etiquetados.
Consumir alimentos recin preparados y de preferencia en casa.
Si se come en la calle, asegurar que el lugar cumple las medidas higinicas necesarias.
No almacenar alimentos en el frigorfico sin taparlos.
Tirar la basura diariamente.
Evitar el contacto entre alimentos crudos y cocidos.
 Despus de tocar cualquier alimento crudo, lavar las manos.
Utilizar agua potable para preparar los alimentos y desinfectarla para beber.
Segundo nivel.
Asegurar permeabilidad de la va area.
Posicin semifowler.
Evaluar piel, mucosa, signos del pliegue
Rehidratar: SRO y Cloruro de Sodio 0,9%
Administrar medicamentos segn prescripcin.
Realizar balance hdrico.
Anotar nmero y consistencias de las deposiciones
Valorar cantidad y caractersticas d los vmitos.
Peso y talla del paciente para valorar prdidas producidas por diarreas.
Observar tolerancias a los alimentos
Vigilar estados de hidratacin del paciente.
Controlar y exigir la toma de muestras para exmenes de laboratorio
Apoyo emocional al paciente y familiares, explicar todas y cada una de las acciones
que se van a ejecutar sobre el paciente.
Tercer nivel
Realizar el seguimiento adecuado en personas que han tenido alguna complicacin.
Concienciar a la persona que ha tenido la enfermedad para que tenga la higiene
adecuada de los alimentos
Importancia de la higiene adecuada y manipulacin de los alimentos
Lavarse las manos antes y despus de ir al bao, antes de cocinar o antes de ingerir
algn alimento.
 PARASITOSIS

Las infecciones parasitarias intestinales provocan un nmero importante de

infestaciones en nios en nuestro pas. Los parsitos ms frecuentes en nuestro medio
son: giardias, oxiuros y, en menor grado, ascaris; pero, en las ltimas dcadas, los
pediatras hemos podido observar un incremento del nmero de casos y parsitos no tan
habituales, debidos al incremento de nios procedentes de otros pases con menos
recursos (PBR), debido tanto a la inmigracin, como a la adopcin internacional.

En los nios que proceden de PBR, es frecuente encontrar sintomatologa

digestiva, de la cual la ms frecuente es la diarrea. Las causas pueden ser mltiples y,
aunque las ms frecuentes son bacterias y virus, los parsitos tambin pueden ser causa
de diarrea, especialmente los protozoos (Entamoeba histolytica y Giardia lamblia); por lo
que, la determinacin de parsitos en tres muestras de heces seriadas estar indicada
siempre en la primera visita en estos pacientes y siempre que haya sintomatologa
sugestiva.

Las parasitosis intestinales son infecciones del tubo digestivo, que pueden
producirse por la ingestin de quistes de protozoos, huevos o larvas de gusanos, o por la
penetracin de larvas por va transcutnea, desde el suelo. Cada parsito va a realizar
un recorrido especfico en el husped y afectar a uno o varios rganos, segn sea este
recorrido. Estas infecciones se pueden clasificar segn el tipo de parsito y la afectacin
que provoquen en los diferentes rganos y sistemas. Tambin, es importante saber
reconocer algunas especies que no requieren tratamiento porque no son patgenas para
los humanos

La importancia de los parsitos intestinales radica en que infectan a ms de la

mitad de la poblacin humana y la poblacin peditrica es la ms afectada. Las
consecuencias no son del todo conocidas ni valoradas en toda su profundidad, ya que
presentan una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo, en pases de baja renta.
 Las consecuencias de las parasitosis no son del todo conocidas, ni tampoco son
valoradas en toda su profundidad, las parasitosis presentan una elevada morbilidad y
mortalidad, sobre todo, en pases de baja renta.

CLASIFICACIN DE LOS PARSITOS INTESTINALES

En Pediatra, podemos realizar una clasificacin de los parsitos intestinales segn

su repercusin directa en el aparato digestivo y segn la familia a la que pertenecen.

Protozoos

Son organismos unicelulares, que se reproducen sexual y asexualmente en el

husped, son muy infectivos y con larga supervivencia. Crean resistencias con facilidad
y la principal va de transmisin es fecal-oral.

Protozoos con afectacin nicamente digestiva: Giardia lamblia.

Protozoos con afectacin digestiva y en otros tejidos: Amebiasis: (Entamoeba

hystolitica/dispar) y Criptosporidiasis.

DEFINICIN

Se llama parsito a todo ser vivo, vegetal o animal, que pasa toda, o parte de su
existencia, a expensas de otro ser vivo, a quien se lo llama husped.
El parsito vive de su husped causndole o no dao, el cual puede ser aparente o no, y
con quien tiene una dependencia obligada y unilateral.
La O.M.S: (Organizacin Mundial de la Salud) estima que ms de 2 mil millones
de personas en todo el mundo, principalmente nios y mujeres embarazadas estn
infectados por parsitos intestinales debilitantes.
El problema sigue aumentando y es uno de los problemas de salud ms
persistentes de hoy.
Los parsitos intestinales causan anemia, lactantes de bajo peso al normal,
`malnutricin` y crecimiento retrasado mental y fsico. El desempeo escolar y actividades
de los nios son afectados.
La productividad en los adultos se paraliza causando una carga econmica
enorme en las comunidades afectadas.
 Los parsitos intestinales se difunden fcilmente en condiciones sanitarias
deficientes de las comunidades empobrecidas pero ningn ser humano est excento de
infeccin. Este Micrositio acerca de Parasitosis busca brindar informacin confiable a los
usuarios, se ir actualizando en forma frecuente para abarcar toda parasitosis que afecte
al ser humano.

CICLOS DE VIDA DE UN PARASITO

Existen 2 tipos de Ciclos de vida del parsito.

CICLOS DIRECTOS

No es necesaria la presencia de un husped intermediario. Pueden ser cortos,

donde la forma emitida es la infectante, o largos, donde la forma emitida necesita un
determinado tiempo en el medio (generalmente el suelo) para transformarse en
infectante.

CICLOS INDIRECTOS

Son los que necesitan un husped intermediario para completar su ciclo.

CARACTESITICAS DE LOS PARASITOS

La presencia de estas parasitosis en un rea determinada depende de la

existencia de ese husped intermediario. Los parsitos se caracterizan por ser:

Resistencia: los huevos, larvas o quistes se protegen con cubiertas de protenas.

Capac idad de producir una enfermedad: Algunos parsitos son patgenos por s mismos,
y otros lo son, dependiendo de las caractersticas del husped; esto hace que un mismo
parsito pueda o no producir enfermedad. Por esta razn existen el portador sano y los
parsitos oportunistas que se manifiestan en pacientes inmunocomprometidos.

Autoinfeccin: es la forma para que el parsito permanezca por ms tiempo en el

husped.

Prepatencia: es el tiempo que transcurre entre la entrada del parsito al husped y la

demostracin de ste, o sus formas de desarrollo, ya sea por la observacin directa,
estudios bioqumicos, cultivos, etc.

Viabilidad: es importante que las formas emitidas al exterior por el parsito sean viables
a travs de estructuras resistentes, tanto al medio como a los huspedes intermediarios.
Se asegura de esta forma la continuidad del ciclo y su permanencia.

Diapausa: es el estado en que muchas veces las larvas de los parsitos permanecen en
el organismo del husped en forma latente -encapsuladas o formando quistes- para
evadir la respuesta inmunolgica.

Longevidad: la longevidad de un parsito admite dos formas: longevidad verdadera,

cuando permanecen muchos aos en un organismo; o perpetundose -por medio de la
autoinfeccin- aunque el parsito tenga vida muy corta.

Fecundidad: la capacidad para emitir determinada cantidad de formas parasitarias le sirve

al parsito para perpetuarse.
Evasin de la respuesta inmune: cuando un parsito entra en un organismo ste
trata de eliminarlo al reconocerlo como agente extrao, y aqul pone en funcionamiento
una serie de elementos para evadir el ataque, y poder as permanecer en el husped.
CONCLUSIONES

Los parsitos intestinales, aunque pueden autolimitarse y, en general, causan

poca morbilidad, en ocasiones, dependiendo del parsito, del grado de la infestacin y
del estado inmunitario del huesped, pueden causar patologa grave e incluso causar
mortalidad. En cuanto al tratamiento, hay pocas novedades, sigue siendo farmacolgico
(Tabla VI). En ocasiones, son medicamentos extranjeros que hay que solicitar
especficamente, e individualmente para cada caso, y no se tienen almacenados. Es
importante, por tanto, adems de conocer las dosis y como realizar la administracin de
los frmacos, saber cmo conseguirlos, siguiendo el procedimiento de solicitud de
medicacin extranjera.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Orientar a la poblacin en general sobre higiene personal, del hogar y en la

preparacin de alimentos

Lavado estricto de manos antes de comer y despus de ir al bao

Extremar las medidas higienicas

Acudir a recibir atencin ante cualquier sntoma de alarma

Perdida de peso sin ningn motivo aparente

Dar apoyo emocional al paciente y a la familia

Orientar a la poblacin para que hierva el agua de consumo, la eliminacin

adecuda de las excretas, cocinar de forma adecuada las carnes y los mariscos,
lavar y desinfectar verduras y frutas.
 SINDROME FEBRIL

Se define como fiebre en el nio la temperatura rectal superior a 38 C, y fiebre sin

foco (FSF) cuando no se descubre el origen de la misma despus de una historia y
exploracin fsica cuidadosas y el cuadro clnico tiene una evolucin inferior a 72 horas.

ETIOLOGA

Es una de las causas ms comunes de consulta peditrica, y plantea un reto

diagnstico y teraputico para el clnico por la posibilidad de una infeccin bacteriana
grave subyacente. La inmensa mayora de estos episodios son debidos a infecciones
vricas benignas y auto limitadas que no precisan tratamiento. Los virus ms frecuentes
en nios pequeos son herpes virus humano tipo 6, enterovirus y adenovirus, as como
los virus respiratorios, si bien stos suelen tener presentes manifestaciones clnicas de
localizacin. Desde el punto de vista prctico es conveniente dividir a los nios en
mayores y menores de 3 meses, puesto que la etiologa, el riesgo de infeccin bacteriana
grave y, por consiguiente, la actuacin mdica son diferentes. Alrededor de un 2-3% de
los lactantes menores de 3 meses con fiebre tienen una infeccin bacteriana. No
obstante, el riesgo aumenta varias veces en los lactantes menores de 4 semanas, perodo
en el que 1 de cada 8 nios puede tener una infeccin bacteriana grave. Entre las
bacterias ms comunes a esta edad estn el estreptococo del grupo B y las
enterobacterias, pero no hay que olvidar la Listeria monocytogenes, el Streptococcus
pneumoniae, el Staphylococcus aureus, ni al enterococon en infecciones urinarias. El
riesgo disminuye entre 3 y 36 meses, y a partir de esta edad, se considera que el riesgo
de infeccin bacteriana grave subyacente es mnimo y, por tanto, la actuacin clnica es
similar al adulto. Desde la introduccin de las vacunas conjugadas frente a Haemophilus
influenzae tipo B y meningococo C y, ms recientemente, frente a 7 serotipos de
neumococo, se ha reducido mucho la incidencia de bacteriemia oculta, que actualmente
en nuestro medio es inferior al 1% (independientemente de que el nio est o no
vacunado de neumocococo debido a la gran disminucin de la circulacin de los serotipos
vacunales, que eran los ms a menudo implicados en este proceso). Fiebre sin foco C.
Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Mndez Hernndez Unidad de Enfermedades Infecciosas e
Inmunologa Clnica. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.
Universidad Autnoma de Barcelona 5

EPIDEMIOLOGA

Los episodios agudos de fiebre suponen entre un 10 y un 20% de las visitas a una
consulta de pediatra. No hay diferencias significativas en relacin al sexo o a la condicin
socioeconmica. Son ms frecuentes en nios entre 3 y 36 meses. En este perodo, la
media de episodios agudos de fiebre oscila entre 4 y 6 al ao. Asimismo, el nmero de
episodios febriles es mayor en nios que asisten a guardera. Existe un aumento de la
incidencia en los meses de invierno, coincidiendo con epidemias de virus respiratorios y
gastrointestinales.

PATOGENIA

La fiebre es la consecuencia de una alteracin de la termorregulacin normal, con

un desplazamiento hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura en
el hipotlamo. Este punto de termostato aumenta debido a la accin de determinadas
citocinas secretadas por clulas inmunitarias (inmunidad innata), en respuesta a una gran
variedad de estmulos. Estas citocinas estimulan la sntesis de PGE2, en el hipotlamo
anterior, que es responsable directamente de la fiebre. Una vez fijado el nuevo punto
termorregulador, se mantiene la temperatura corporal merced a mecanismos
homeostticos como la vasoconstriccin cutnea (conservacin de calor) o los
escalofros (termognesis). La fiebre es una respuesta a un estmulo, habitualmente
infeccioso, y debe distinguirse del aumento de temperatura corporal en el que no hay
modificacin del punto termorregulador, como ocurre por ejemplo en el
sobrecalentamiento o la hipertermia. La razn por la cual los lactantes tienen un riesgo
incrementado de infeccin bacteriana grave estriba fundamentalmente en la inmadurez
de su sistema inmunolgico. En los primeros meses de edad, existe un dficit en la
actividad opsonizante, en la funcin macrofgica y en la actividad de los neutrfilos.
Adems, la produccin de IgG especfica frente a bacterias encapsuladas est muy
disminuida en los primeros 24 meses de vida. Por otro lado, la primera exposicin en los
nios pequeos a determinadas bacterias predispone a un mayor riesgo de desarrollar la
enfermedad. Tal es el caso de las infecciones por S. pneumoniae, meningococo o H.
influenzae tipo B, tras el primer contacto con estos patgenos, con frecuencia coincidente
con la entrada en la guardera.

CLNICA

Por definicin, la FSF no se acompaa de manifestaciones clnicas significativas

de localizacin. La mayora de estos nios tiene un buen estado general y una
exploracin clnica sin hallazgos relevantes. Se han desarrollado diversas escalas de
observacin que pretenden identificar a los nios con enfermedad bacteriana subyacente.
Entre las ms utilizadas se incluyen la Young Infant Observation Scale (YIOS) y los
criterios Rochester de bajo riesgo de infeccin bacteriana grave en menores de 3 meses,
y la escala de Yale que es vlida tanto para los menores de 3 meses como para los nios
mayores de esta edad. Sin embargo, los valores predictivos positivo y negativo de estas
escalas para la deteccin de enfermedad bacteriana grave son relativamente bajos, por
38 Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica lo que no
permiten identificar correctamente a muchos nios pequeos con o sin infeccin
bacteriana grave.

DIAGNSTICO

El diagnstico de un sndrome de FSF es directo, aplicando la definicin antes

referida. El diagnstico de la etiologa o las complicaciones derivadas de un sndrome de
FSF, cuando se consigue, va a venir determinado por la clnica, o por la demostracin de
un microrganismo en el urocultivo, el hemocultivo, una muestra respiratoria u otra tcnica
microbiolgica. Es conveniente identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo
de complicaciones bacterianas graves. En los menores de 3 meses, lo habitual es
combinar una batera de datos clnicos y de laboratorio para identificar a nios de bajo
riesgo. Estos criterios de bajo riesgo son la edad superior a 4 semanas, el buen estado
general y la normalidad de las pruebas complementarias, combinacin que muestra un
valor predictivo negativo de hasta el 99%(3). El grado de fiebre no es un criterio de riesgo
a esta edad. En cambio, en el nio mayor de 3 meses, la fiebre alta s es un factor de
riesgo. La mayora de los estudios han analizado como punto diferencial la temperatura
por encima de 39 C, aprecindose un mayor riesgo con un grado de fiebre superior a
este nivel, sobre todo en nios con leucocitosis por encima de 15.000/mm3.
EXAMEN CLNICO

Aunque la distincin entre un proceso vrico leve y una infeccin bacteriana grave
generalmente no es difcil, en ocasiones puede ser problemtico debido a que el paciente
es visitado con muy pocas horas (incluso menos de una hora) de evolucin y todava
presenta un buen estado general y una exploracin fsica normal a pesar de tener una
enfermedad bacteriana subyacente. La presencia de hiperemia farngea o timpnica
aisladas, o de rinorrea leve no excluye el criterio de FSF(1,5). La exploracin fsica puede
hacer sospechar, la inmensa mayora de las veces, la existencia de meningitis en los
mayores de 3 meses, y por ello la puncin lumbar no est indicada de entrada en este
grupo de edad. No obstante, la situacin es diferente en el nio menor de 3 meses, y por
ello se debe realizar la puncin lumbar y descartar una meningitis siempre Fiebre sin foco
39 que se decida instaurar un tratamiento antibitico en este grupo de edad. La actuacin
diagnstica y teraputica ante un sndrome febril agudo debe ser individualizado, y
combinar la estimacin de los riesgos de infeccin bacteriana grave, la evaluacin clnica
minuciosa del paciente y el control evolutivo estrecho, con aplicacin e interpretacin
juiciosa de pruebas diagnsticas, as como la utilizacin adecuada de antibiticos en los
casos en que estn indicados.

TRATAMIENTO

Los antipirticos habitualmente empleados son paracetamol o ibuprofeno. El

paracetamol carece de efecto antiinflamatorio; se absorbe muy bien, alcanzando niveles
mximos al cabo de 1-2 horas de su administracin, y mantiene el efecto en torno a 4-6
horas. A mayor dosis, ms prolongado es el efecto antitrmico, por lo que se recomienda
dar 15 mg/kg cada 4 a 6 horas, sin sobrepasar los 60 mg/kg/da. El ibuprofeno es un
antitrmico antiinflamatorio con pocos efectos adversos cuando se emplea durante
perodos cortos de tiempo; tiene un efecto antitrmico ms prolongado, de entre 6 y 8
horas de duracin. Las mediadas fsicas han de ser racionales: evitar sobrecalentamiento
exgeno, desabrigar cuando convenga y, en determinadas ocasiones excepcionales,
paos hmedos o bao templados a temperatura slo 1 2 C por debajo de la corporal
en ese momento febril (y, por tanto, superior a 37 C). El enfriamiento con agua fra est
formalmente contraindicado siempre que la causa de la pirexia sea la fiebre. Respecto al
tratamiento antibitico, en general no es necesario ni conveniente. La excepcin es el
neonato, en quien habitualmente son necesarias pruebas complementarias, incluido
urocultivo, puncin lumbar, ingreso y antibiticos parenterales. En nios entre 1 y 3
meses, la actitud debe ser individualizada. Si son unos padres fiables que volveran a
revisin con rapidez, se puede optar enviar al nio al domicilio con reevaluacin a las 24
horas si cumple todos los criterios de bajo riesgo. De otro modo se deben realizar uro y
hemocultivo y puncin lumbar, e instaurar tratamiento parenteral. En nios entre 3 y 36
meses, la decisin de instaurar tratamiento antibitico a menudo depende en parte de
dnde se atiende al nio, ya sea en una urgencia hospitalaria o en una consulta
extrahospitalaria. En cualquier caso, slo se debe administrar antibiticos en casos muy
seleccionados, y, entonces, las bacterias a cubrir en condiciones habituales son
neumococo y meningococo, siempre y cuando se haya descartado razonablemente la
posibilidad de una infeccin urinaria. Las cifras actuales de resistencia de S. pneumoniae
a penicilina y cefotaxima son muy bajas, por lo que la amoxicilina oral o la penicilina
endovenosa son de eleccin si sospechamos este microorganismo, y la cefotaxima o la
ceftriaxona en casos especialmente graves y cuando la etiologa tambin pudiera ser
meningoccica o por Escherichia coli; las dosis no es imprescindible que sean tan altas
como se consideraba hasta hace poco, pero dada la buena tolerancia y la mayor
seguridad de eficacia en todos los casos, no hay inconveniente e incluso podra ser
preferible seguir usando dosis de amoxicilina de hasta 70- 80 mg/kg/da. Los nios
vacunados frente a los 7 serotipos de neumococo incluidos en la actual vacuna
conjugada, as como los que han recibido la vacuna del meningococo C, tienen la misma
susceptibilidad que los que no las han recibido a todos los dems serotipos de
neumococo (algunos de los cuales han devenido predominantes y son responsables de
infecciones graves y al meningococo B, por lo que la actuacin diagnstica y teraputica
emprica no debe diferir entre unos y otros.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Fiebre alta (FA): En el nio menor de 24 meses, superior a 39 C rectal; y en el

nio mayor de 24 meses, superior a 39,5 C rectal.

Fiebre moderada (FM): En el nio menor de 24 meses, inferior a 39 C rectal; y

en nios mayor de 24 meses, inferior a 39,5 C rectal.
Cuidados especficos segn rango de temperatura

Dependiendo del rango de temperatura hay unos cuidados especficos que se

suman a los generales anteriormente descritos:

5.1.- Cuidados en la febrcula (37,1 C - 37,9 C) Hacer un seguimiento y ver su

evolucin puesto que en la mayora de los casos no est motivada por una causa
patolgica y es auto limitada.

5.2.- Cuidados en la fiebre (38 C 39,9 C)

1. Realizar el enfriamiento de la superficie de la piel dejando al paciente con la menor

cantidad de ropa posible, siendo sta holgada para favorecer la sudoracin.

2. Realizar las pruebas complementarias establecidas en cada Unidad, por los

facultativos, en caso de fiebre.

3. Aplicar medios fsicos.

4. Administrar frmacos prescritos para el control de la fiebre.

5. Avisar al mdico de alerta, si no existen pautas de actuacin escritas en el

tratamiento.

5.3.- Cuidados en la hipertermia propiamente dicha (>= 40 C)

Avisar al mdico de alerta, aunque existan pautas de actuacin escritas en el

tratamiento.

Asegurar una va venosa permeable y una va area, cuando sea necesario.

Controlar frecuentemente los signos vitales.

Realizar los mismos cuidados que en el caso de fiebre prestando especial atencin a
la aparicin de complicaciones.
 COLITIS

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la inflamacin crnica del tubo

digestivo, caracterizada por la alternancia de periodos de actividad (recidivas o brotes)
con fases de remisin. Dentro de este grupo, se incluyen dos enfermedades con
diferentes caractersticas clnicas y evolucin: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, y
una tercera, que comparte caractersticas de ambas: la enfermedad inflamatoria intestinal
no clasificada o colitis indeterminada. Colitis ulcerosa (CU). Enfermedad inflamatoria
intestinal crnica que afecta de forma muy difusa y continua exclusivamente a la mucosa
de colon. Enfermedad de Crohn (EC). Enfermedad inflamatoria intestinal crnica que
puede afectar a todo el tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, de forma segmentaria,
siendo su caracterstica histolgica la afectacin transmural de la mucosa y la presencia
de granulomas no caseificantes. Enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada o colitis
indeterminada (EII-nc). Enfermedad inflamatoria intestinal crnica que afecta
exclusivamente a colon y cuyas caractersticas clnicas, endoscpicas e histolgicas no
permiten su inclusin en las dos entidades anteriores.

Epidemiologa

La EII que era excepcional antes de la dcada de los 90, ha sufrido un aumento
progresivo desde hace 20 aos, situndose la incidencia en pases desarrollados en 10-
15 casos por 100.000 habitantes y ao. El registro peditrico espaol refiere un aumento
de incidencia en los ltimos veinticinco aos de 2,51 casos por 100.000 habitantes y ao,
en pacientes menores de 18 aos hasta el ao 2010. Enfermedad inflamatoria intestinal
peditrica M.J. Martnez Gmez Seccin de Gastroenterologa. Hospital Universitario
Nio Jess. Madrid

Resumen

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la inflamacin crnica del tubo

digestivo, que comprende dos enfermedades claramente diferenciadas: la enfermedad
de Crohn y la colitis ulcerosa, y una tercera que comparte caractersticas de ambas: la
enfermedad inflamatoria intestinal no clasificada o colitis indeterminada. En el nio tiene
caractersticas propias, en relacin a la mayor agresividad de la enfermedad en esta
edad, junto con la repercusin sobre el crecimiento, la maduracin sea y el estado
nutricional. El tratamiento, sobre todo, en el caso de la enfermedad de Crohn debe
orientarse para minimizar la repercusin de la enfermedad en estos aspectos y conseguir
una mejor calidad de vida, junto con un crecimiento y desarrollo adecuados. Se calcula
que aproximadamente un 30% de los casos de EII aparecen antes de los 20 aos de
edad, aunque los menores de 5 aos suponen menos de un 5% del total de casos. La
prevalencia global se estima en 0,4%(1,2). La EII predomina en pases industrializados y
reas urbanas, siendo ms frecuente en raza caucsica y especialmente en judos.

Etiopatogenia

La EII es una enfermedad compleja y polignica, en cuya patogenia se implican

distintos factores genticos y ambientales. Se considera que existe una base gentica
que condiciona una respuesta inmune anmala a determinadas variaciones en la
microflora bacteriana. La posibilidad de desarrollar EII cuando uno de los padres est
afectado es del 9,2% para la EC y del 6,2% para la CU. Cuando padre y madre padecen
EII, el riesgo de padecerla los hijos aumenta hasta el 30%. Asimismo, la concordancia en
padecer la enfermedad en gemelos apoya la base gentica de la misma. Distintos genes
se han asociado con EII. El gen que codifica NOD2, situado en el cromosoma 16,
renombrado como CARD15 a partir de la publicacin del genoma humano, se ha
asociado con EC de inicio temprano y con EC estenosante. La explicacin de este hecho
est en la funcin de CARD15 en el reconocimiento bacteriano, la apoptosis y la
sealizacin inflamatoria. Otros factores genticos, sin influir en la susceptibilidad
pueden, sin embargo, condicionar el curso de la misma, como: la presencia de HLA DR2
asociado con colitis ulcerosa en japoneses; el HLA-DR3-DQ2 con pancolitis ulcerosa; o
el HLADRB*0103* con presencia de manifestaciones extraintestinales y con la necesidad
de ciruga en la EC. Existe, por tanto, una disregulacin genticamente determinada de
la respuesta inmune frente a la flora bacteriana, que da lugar a la activacin de linfocitos
T-CD4 y que produce una inflamacin intestinal incontrolada que se autoperpeta por
aumento de mediadores proinflamatorios

La respuesta inmune es diferente en ambas entidades, estando en el caso de EC

mediada por Th1 y en la CU por anticuerpos. Distintos factores ambientales se han
relacionado con la EII, entre ellos: la lactancia materna como protector para el desarrollo
de la misma, el tipo de dieta, el tabaco y la apendicetoma previa (protectores para CU y
de riesgo para EC).

Clnica

Las manifestaciones de la EII en nios (dolor abdominal, diarrea con moco y

sangre y prdida de peso), son similares a las del adulto y, en estos casos, el diagnstico
no ofrece dudas; sin embargo, este se ve dificultado en nuestros pacientes, porque la
sintomatologa inicial es superponible a procesos infecciosos, como gastroenteritis aguda
o colitis pseudomembranosa, y complicado por la repercusin sobre el estado nutricional.

Existen diferentes subgrupos evolutivos de EII:

Aguda fulminante, que se da en el 5% de las CU como forma de inicio.

Crnica intermitente: con periodos de actividad-remisin.

Crnica continua: refractaria al tratamiento despus de 6 m, con mejora parcial o

remisiones cortas.

Colitis ulcerosa

La sintomatologa comienza de forma brusca con: diarrea con moco y sangre, dolor
abdominal, tenesmo nocturno y urgencia para defecar, acompaada de otros sntomas,
como: fiebre, malestar general y prdida de peso.

Las formas clnicas varan segn la gravedad y la extensin de la presentacin.

Dependiendo de la extensin de la enfermedad y segn la clasificacin de Pars del ao
2009, denominamos como:

Rectitis o proctitis (E1): cuando solamente est afecto el recto.

Colitis izquierda (E2): cuando la afectacin llega al ngulo esplnico.

Colitis extensa (E3): cuando se afecta el colon transverso.

Pancolitis (E4): si la afectacin incluye ciego. A esta nomenclatura, se aaden los

subtipos: S0: nunca evolucin grave.

S1: grave a lo largo de la evolucin. En los nios, la proctitis aislada es menos frecuente
que en adultos, siendo ms frecuentes la colitis extensa y la pancolitis, que ocurre sobre
todo, en pacientes menores de 5 aos. En casos leves, no existe repercusin sobre el
estado general, ni analtica, pero, al menos, un 10% de casos peditricos corresponden
a formas graves de la enfermedad.

Enfermedad de Crohn

La presentacin de forma insidiosa, que se acompaa de sntomas inespecficos

durante aos, contribuye al retraso en el diagnstico. Los sntomas ms frecuentes son:
dolor abdominal crnico, retraso ponderoestatural y anemia ferropnica refractaria al
tratamiento. Solamente un 25% de los pacientes presenta la trada clsica de: dolor
abdominal, prdida de peso y diarrea. La EC puede afectar a cualquier zona del tracto
digestivo, desde la boca hasta el ano, pudiendo complicarse su evolucin por la aparicin
de fstulas y abscesos intraabdominales y por posibles estenosis, que obligan a
tratamientos quirrgicos repetidos en estos pacientes. Las formas ms precoces se
asocian con formas ms graves y extensas de la enfermedad. En pacientes peditricos,
la existencia de dolor epigstrico, nuseas, vmitos y anorexia, son factores predictivos
de afectacin del tracto digestivo superior. En aquellos casos con sntomas poco
evidentes de EII, un examen fsico cuidadoso puede poner en evidencia: palidez muco-
cutnea, como resultado de la anemia, presencia de masas abdominales o un deficiente
estado nutricional que pueden orientar al diagnstico. Por otra parte, ante el hallazgo de
lesiones perianales, es obligado descartar EC.

Diagnstico

Laboratorio

La ferritina es un reactante de fase aguda, por lo que la anemia ferropnica no se

acompaa de ferritina baja. La calprotectina fecal, como protena de degradacin de
polimorfonucleares, es el marcador ms sensible de inflamacin intestinal y su elevacin
es discriminativa en el diagnstico de brote agudo de la enfermedad. La determinacin
de p-ANCA (anticuerpo anticitoplasma perinuclear de los neutrfilos) y ASCA (anticuerpo
anti- Sacharomyces cerevesiae) puede ser til en caso de diagnstico dudoso, p-ANCA
es positivo en 50-60% de CU y 5-10% en EC, ASCA en 50-80% de EC y 10% de CU. Su
negatividad no excluye la enfermedad.

Endoscopia
 La colonoscopia es la tcnica exploratoria ms utilizada para el estudio de los
pacientes con EII. La colonoscopia completa con ileoscopia debe realizarse como
evaluacin inicial de todos aquellos pacientes con sospecha diagnstica de EII. Es
aconsejable, en esta primera evaluacin, realizar tambin endoscopia digestiva alta, que
es obligada en los siguientes casos:

Evaluacin inicial de paciente con EC.

Pacientes con EII-nc.

Sospecha de otras enfermedades asociadas: enfermedad celaca, enfermedades

linfoproliferativas, gastritis autoinmune o infecciosa, etc.

Pacientes con CU y clnica digestiva alta.

Tratamiento

La mayora de los frmacos utilizados en la EII peditrica han sido adaptados a

partir de la experiencia en adultos, con la nica modificacin de su adecuacin al peso
del nio. Sin embargo, es obligado, dadas las caractersticas de la enfermedad en estas
edades, con repercusin importante sobre el crecimiento y desarrollo, el abordaje de la
misma atendiendo a los aspectos nutricionales. Conseguir la recuperacin nutricional es
uno de los objetivos prioritarios, pero no menos importante es el efecto teraputico en s
mismo de la nutricin, no solamente por su impacto sobre el crecimiento, sino tambin,
porque gracias a su papel inmunomodulador da lugar a la curacin de la mucosa y a la
remisin clnica. La creacin de equipos multidisciplinarios que atiendan a estos
pacientes en el contexto de Unidades de Cuidado Integral de EII es fundamental para el
manejo clnico de los aspectos mdicos, quirrgicos, nutricionales y psicosociales que la
enfermedad conlleva.

Tratamiento nutricional

La terapia nutricional cumple una doble funcin: por una parte, de soporte
nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las
protenas y caloras necesarias para la recuperacin del estado nutricional; y, por otra
parte, teraputica. En la CU, la nutricin acta exclusivamente como soporte; sin
embargo, en la EC constituye una importante alternativa al tratamiento con corticoides.
 Diversos trabajos en EC peditrica han demostrado que la terapia nutricional es
tan eficaz como los corticoides para inducir la remisin, careciendo de los efectos
adversos sobre el crecimiento de estos. Los mejores resultados de la nutricin enteral
exclusiva se dan en pacientes de nuevo diagnstico con afectacin ileal, con peor
respuesta en la EC gastroduodenal, perianal o con manifestaciones extradigestivas. La
utilizacin de dieta polimrica modificada con adicin de TGF-beta (transforming growth
factor beta), parece ser ms eficaz que la dieta polimrica convencional en la disminucin
de los ndices de actividad clnicos y de IL-1B (interleuquina 1B), IL-8 (interleuquina 8) e
interfern gamma, en mucosa intestinal. El protocolo teraputico en EC de nuevo
diagnstico se recoge en el algoritmo al final del artculo.

Ciruga

En la CU grave refractaria a tratamiento mdico, la colectoma con reservorio leo-

anal es curativa. Los pacientes con EC pueden precisar ciruga a lo largo de su vida,
sobre todo, para el tratamiento de fstulas y abscesos, y en casos de cuadros obstructivos
por estenosis, fundamentalmente de leon terminal. El tratamiento quirrgico, en este
ltimo caso, mantiene la remisin durante periodos prolongados.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Las principales actividades de Enfermera que se deben llevar a cabo sern las
siguientes:
Proporcionar ayuda en la toma de decisiones y desaconsejarlo cuando el paciente se
encuentre bajo mucho estrs
Relacionarse con el paciente a intervalos regulares para realizar los cuidados y darle
la oportunidad de hablar acerca de sus sentimientos
Describir las posibles complicaciones crnicas, segn corresponda
Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y
preocupaciones.
Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el proceso de aprendizaje y
durante la implementacin de la conducta
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad y presentar los
cambios de forma gradual
 Controlar y erradicar fiebre y dolor abdominal.
Pautar una dieta adecuada
Proporcionar la informacin necesaria para evitar en lo posible la aparicin de brotes
Facilitar la implicacin de los allegados en el proceso educativo que exige esta
enfermedad si as lo desea el paciente.
 SINDROME DEL COLON IRRITABLE

El sndrome de intestino irritable es una entidad comn en pediatra, en los pases

de occidente se diagnostica en el 22%-45% de nios entre 4 y 18 aos que acuden a
clnicas de tercer nivel. La etiologa del SII an es poco comprendida y se encuentran
implicados mltiples mecanismos fisiopatolgicos, tales como factores psicosociales,
hipersensibilidad visceral, alteraciones de la motilidad e inflamacin, todos ellos
interrelacionados. Se puede hacer diagnstico de SII en todo nio que cumpla con los
criterios de Roma III para SII en presencia de un examen fsico normal y una curva de
crecimiento con ausencia de signos de alarma. Existe evidencia de la utilidad del
tratamiento psicolgico en el alivio de la sintomatologa. No hay tratamiento curativo hasta
el momento, por lo que las medidas hasta ahora utilizadas son paliativas y de soporte,
que van encaminadas haca la mejora de los sntomas, pero con resultados
controversiales. Se presenta un panorama general de los avances en la etiologa,
fisiopatologa y tratamiento en este trastorno en la poblacin peditrica.

El Sndrome de Intestino Irritable (SII), es un trastorno funcional gastrointestinal

que se presenta tanto en la poblacin adulta como en la peditrica. Forma parte del
apartado H2. Trastornos funcionales gastrointestinales relacionados con dolor
abdominal, de los criterios de Roma III en pediatra y se define de acuerdo a estos, como
la sensacin de molestia o dolor abdominal que se presenta por al menos una vez a la
semana en los dos meses previos al diagnstico, asociado con 2 de las siguientes
caractersticas en al menos el 25% del tiempo: mejora con la defecacin, inicio asociado
con cambios en la frecuencia de las evacuaciones, inicio asociado con cambio en la forma
(apariencia) de las evacuaciones. Lo anterior sin evidencia de un proceso inflamatorio,
anatmico, metablico o neoplsico que explique la sintomatologa del paciente. En
cuanto a su forma de presentacin clnica, en los adultos se clasifica de acuerdo al tipo
de cambio predominante en las evacuaciones, de tal forma que puede ser
predominantemente diarrea (SII-d), predominantemente estreimiento (SII-e) o patrn
mixto (SII-m), sin embargo, no se menciona dicha clasificacin en los criterios de Roma
III en pacientes peditricos, aunque la forma de presentacin es similar.
EPIDEMIOLOGA

El SII tiene una distribucin mundial, con predominio del sexo femenino y es una
entidad comn en pediatra, siendo causa frecuente de consulta con el gastroenterlogo
pediatra. En los pases de occidente se diagnostica en el 22%-45% de nios entre 4 y 18
aos que acuden a clnicas de tercer nivel. Si bien no predispone a una enfermedad
grave, el SII puede tener efectos significativos en el bienestar del paciente.

ETIOLOGIA

Funcional (90-95%): habitualmente relacionada con hbitos intestinales

inadecuados, vida sedentaria, alimentacin pobre en fibra, miedo a defecar,
medicamentos (opiceos, anticonvulsionantes, antidepresivos, etc.), o idioptica.

Orgnica (5-10%): Incluye neurognica (aganglionosis, hipoganglionosis), patologa de

columna vertebral, parlisis cerebral, pseudoobstruccin intestinal crnica (fisura anal,
ano anterior), alteraciones endcrinas (hipotiroidismo, diabetes inspida), alteraciones
metablicas (acidosis renal, hipercalcemia), alteracin muscular/visceral (miopata
visceral, esclerodermia).

FISIOPATOLOGA

Aun es poco comprendida y se encuentran implicados mltiples mecanismos

fisiopatolgicos, tales como factores psicosociales, hipersensibilidad visceral,
alteraciones de la motilidad e inflamacin, todos ellos interrelacionados.

Factores psicolgicos.

La ansiedad, depresin y mltiples desrdenes somticos han sido reportados en

nios con SII y sus familiares. El aprendizaje social del comportamiento de esta disfuncin
puede contribuir al desarrollo del SII. Datos concluyentes de que las terapias psicolgicas
y de comportamiento, tales como la hipnosis, los cuales producen resultados
significativos en la mejora de los sntomas cardinales del SII en la mayora de los
pacientes, apoyan la participacin del componente psicosocial en la fisiopatologa del SII.
El estrs puede jugar un papel causal o exacerbante del SII y su sintomatologa4 . Existen
evidencias en modelos animales de que posibles experiencias traumticas tempranas
durante la infancia tales como deprivacin materna neonatal, abuso, prdida de un padre
y situaciones que ponen en peligro la vida han mostrado que incrementan el riesgo de
desarrollo de SII5 . Hipersensibilidad visceral y disfuncin autonmica. Es consecuencia
de una alteracin en el eje cerebro-intestino-cerebro. Se ha demostrado un efecto
modulador anormal del SNC, hiperexcitabilidad de las neuronas de la raz dorsal as como
sensibilizacin de las terminaciones nerviosas sensitivas a nivel intestinal, secundarias a
diversos procesos locales como infecciones, trauma intestinal o alergia y que a su vez
provocan desordenes en la motilidad intestinal, traducidos clnicamente como diarrea o
estreimiento asociados o no a dolor abdominal.

Al parecer, variaciones en la funcin de los 2 -adrenorecptores pueden influir en

la sensacin visceral y en el comportamiento de los pacientes con SII. Los 2C-
adrenoreceptores localizados a nivel del sistema nervioso central estn involucrados en
el control del comportamiento y los que se encuentran en las interneuronas modulan las
vas inhibitorias descendentes desde el tallo cerebral que regulan a la baja las neuronas
del asta dorsal y la sensibilidad perifrica. Se ha demostrado que la distensin a nivel del
recto con un baln de barstato, an con volmenes bajos, induce dolor abdominal en
pacientes con SII. Esta observacin ha dado lugar a la teora de que la hipersensibilidad
colnica es un marcador biolgico til del SII, no obstante, este no es un hallazgo
universal y solo afecta a un 60% de los pacientes y no es proporcional a la gravedad de
los sntomas. Al parecer, la inflamacin de bajo grado es el mecanismo subyacente de
esta hipersensibilidad, la infiltracin linfocitaria del plexo mientrico asociado con
degeneracin neuronal se ha observado en pacientes con SII grave, as como un
incremento en el nmero de mastocitos en la capa muscular externa del intestino.

En el SII, la diarrea puede ocurrir como resultado de mltiples mecanismos

colnicos, incluidos las contracciones propagadas de gran amplitud (CPGA) y una
respuesta gastroclica incrementada (actividad motora rectosigmoidea prolongada en
respuesta a los alimentos) o hipersensibilidad rectal. El estreimiento puede ser
secundario al aumento de las contracciones segmentarias (no propulsivas) o a la
disminucin de las CPGA. El trnsito intestinal se encuentra aumentado en los pacientes
con la variante del SII-d y disminuido en la del SII-e . El dolor abdominal en el SII tambin
puede estar asociado con las CPGA. Un incremento en las contracciones fsicas
intestinales, tanto en el leo terminal como en el colon, ha sido observado como respuesta
a la distensin, a la ingesta de alimentos ricos en grasas y al estmulo con colecistocinina
en pacientes con SII. La motilidad colnica se puede incrementar por estrs, enojo y como
respuesta a mltiples hormonas (adrenalina, hormona liberadora de corticotropina [CRH],
etc.), pero ninguno de estos trastornos en la motilidad puede ser usado como marcador
diagnstico del SII.

Es posible que las alteraciones motoras sean secundarias, ms que primarias, en

este trastorno. Inflamacin y SII. La mucosa del intestino normal se encuentra de forma
crnica en un ambiente de estmulos tanto proinflamatorios como antiinflamatorios,
balance que se mantiene entre los microflora intestinal y el sistema inmune del
hospedero. Un desbalance de estos estmulos puede llevar a un estado de inflamacin y
es probable que el desequilibrio en la microflora intestinal, las infecciones la alteracin en
la reabsorcin de cidos biliares y los antgenos alimentarios pudieran contribuir a esta
alteracin. Los estados inflamatorios intestinales, independientemente de los eventos
especficos que la iniciaron, comparten vas inmunolgicas comunes de mediacin de
dao tisular y reparacin.

Cuando se compara la microflora intestinal de los pacientes con SII con controles
sanos, se observa una reduccin en lactobacilli y bifidobacteria y mayores
concentraciones de especies como enterobacteriaceae, coliformes y bacteroides y
aparentemente difieren si es SII-d o SII-e. Se desconoce si la alteracin de la microflora
intestinal en el SII es un fenmeno primario o secundario. Se sabe adems que el uso de
antibiticos est asociado con un incremento del riesgo para desarrollar SII en adultos,
lo que puede reflejar el impacto del uso de antibiticos de amplio espectro en la
microflora, o puede ser un epifenmeno relacionado con el uso de antibiticos para
enfermedades o infecciones que son disparadores del SII o la sobre prescripcin de
antibiticos en esta poblacin de pacientes. Se ha demostrado en modelos animales que
el uso de antibiticos altera la flora intestinal y est asociado con la intensificacin de la
hipersensibilidad visceral y la inflamacin de la mucosa. Se sabe que entre un 7% y un
30% de los pacientes que se han recuperado de un episodio probado de enteritis
bacteriana, desarrollan SII y el riesgo se incrementa si la enfermedad dura ms de 3
semanas, si los microorganismos involucrados son toxignicos, sexo femenino y si los
pacientes presentan alteraciones psicosociales concomitantes. Existen cerca de 20
genes potencialmente involucrados en la fisiopatologa del SII, la mayora de ellos
identificados en la mucosa colnica y que juegan una funcin esencial en la respuesta
inmunolgica del husped contra la invasin de microorganismos. An as, en pacientes
con SII, sin historia de infeccin gastrointestinal, la activacin del sistema inmunolgico a
nivel de la mucosa ha sido implicada en la patognesis de los sntomas. Como se
mencion anteriormente, eventos de inflamacin aguda pueden llevar a cambios en la
sensibilidad visceral y en la motilidad.

Estos cambios parecen ser mediados al menos en una parte por mecanismos
locales inmunolgicos. Se ha encontrado un incremento en el nmero de linfocitos
intraepiteliales, mastocitos y clulas enteroendocrinas en la mucosa rectal, as como un
incremento en la permeabilidad de la misma en pacientes peditricos con SII. La
activacin de los mastocitos, mediada por IgE o no (toxinas bacterianas, mediadores
inflamatorios, distensin mecnica e incluso manipulacin del intestino delgado), da lugar
a la secrecin de productos previamente formados como la serotonina (5-
Hidroxitriptamina, 5-HT) histamina, proteasas, bradicininas, adenosina y factores de
crecimiento neural poco conocidos, as como la sntesis de novo de interleucinas (IL) o
citocinas. Se ha observado en biopsias rectales que existen alteraciones en la
sealizacin y disminucin de la recaptura de la 5-HT en un grupo de pacientes con SII,
principalmente con diarrea como sntoma predominante. Un meta anlisis muestra
resultados contradictorios sobre la importancia de polimorfismos en la regin promotora
del gen del transportador de recaptura de la serotonina, como mecanismo asociado en el
desarrollo del SII19.

Diversos estudios muestran que el desbalance de las citocinas

pro/antiinflamatorias juegan un papel en la patognesis de la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII), pero tambin en otros estados de lesin tisular tales como enterocolitis
infecciosa, enfermedad celiaca, gastroenteritis eosinoflica y recientemente tambin
descritas en el SII. En el SII post infeccioso, existe un incremento de la expresin en la
mucosa rectal del cido ribonucleico mensajero (ARNm) de IL-115. As tambin, se
encuentran incrementadas las citocinas proinflamatorias (IL,8, IL-10 y TNF-) y
disminuidas las citocinas antiinflamatorias (IL-12) en pacientes adultos con SII cuando se
compararon con sujetos normales. La produccin de citocinas se encuentra bajo control
gentico y se sabe que la secrecin incrementada o disminuida de las mismas puede
estar asociada con polimorfismos de un solo nucletido (SNP, por sus siglas en ingls:
single nucleotid polymorphism).

Al menos un grupo de pacientes con SII estn genticamente predispuestos a

producir niveles altos de interleucinas proinflamatorias o niveles bajos de la interleucinas
antiinflamatorias IL-10. El genotipo de gran productor de IL-10 es significativamente
menos prevalente en los pacientes con SII comparado con controles sanos. El genotipo
de gran productor de TNF- es un factor de riesgo para SII, ya que fue significativamente
ms prevalente en los sujetos con SII, principalmente SII-d. Todos estos hallazgos
apoyan las observaciones previas relacionadas con el componente inflamatorio en la
patognesis del SII.

Tal como se mencion anteriormente se sabe que existe aumento de la

permeabilidad de la mucosa intestinal, pero esta se observa sobre todo en los pacientes
con SII-d que los SII-e o controles sanos. Esta referido que existe correlacin entre atopia
e incremento de la permeabilidad intestinal, lo cual puede sugerir que en al menos un
grupo de pacientes con SII pueden tener un desorden inmunolgico sistmico. Otros
estudios han reportado correlacin entre asma, alergia alimentaria y SII, pero el papel de
la alergia en la fisiopatologa del SII es controversial.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO

Los sntomas del SII forman parte de los criterios de Roma III y varan entre los
diferentes individuos afectados e incluyen dolor o malestar abdominal, frecuencia
anormal de evacuaciones (4 o ms evacuaciones por da y 2 o menos evacuaciones por
semana), forma anormal de las evacuaciones (duras o acuosas/pastosas), pasaje
anormal de las evacuaciones (estreimiento, urgencia o sensacin de evacuacin
incompleta) moco en las evacuaciones, sntomas gaseosos (flatulencias, percepcin de
retencin de gas y distensin abdominal). Tambin se pueden presentar sntomas no
colnicos asociados como son dispepsia, cefalea, dolor dorsolumbar, insomnio, fatiga,
poliaquiuria, urgencia urinaria y dispareunia, aunque estos son ms frecuentemente
referidos en la poblacin adulta. Se puede hacer diagnstico de SII en todo nio que
cumpla con los criterios de Roma III para SII en presencia de un examen fsico normal y
una curva de crecimiento con ausencia de signos de alarma, tales como: dolor persistente
localizado o que despierta al nio, disfagia, artritis, vmito persistente, enfermedad
perirrectal, sangrado gastrointestinal, prdida de peso involuntaria, diarrea nocturna,
desaceleracin del crecimiento lineal, retraso puberal, fiebre inexplicable o historia
familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca o cido-pptica. En
caso de tener alguno de los antecedentes o signos o sntomas de alarma se deber de
realizar los estudios pertinentes para cada entidad sospechada, de lo contrario de
acuerdo con los criterios de Roma III, no deber de someterse al paciente al escrutinio
de diversos exmenes de laboratorio e imagenologa innecesarios.

Existen algunos reportes en adultos sugieren la utilidad de algunos biomarcadores

en muestra fecal, como S100A12, calprotectina o lactoferrina, que correlaciona con
inflamacin y que podra distinguir entre enfermedad inflamatoria intestinal de trastornos
no orgnicos, incluyendo el SII26,27. Sin embargo su utilidad en los pacientes peditricos
no se ha establecido. Aunque se refiere que el diagnstico de SII es clnico y que no
requiere en esencia de ningn estudio de imagenologa, siempre y cuando no haya
presencia de signos de alarma, pueden existir entidades que requieran descartarse, ya
que la sintomatologa que presenta el paciente puede ser similar. Tal es el caso de
algunas parasitosis, incluyendo giardiasis. Adems, existen otras entidades que pueden
coexistir con el SII, o bien ser sub-diagnosticadas. Se refiere que entre el 4 y 78% de los
pacientes adultos con SII tienen intolerancia a la lactosa de forma concomitante28.

As mismo, en un estudio se demostr que hasta el 50% de los sujetos adultos con
diagnstico sintomtico de SII tuvieron sobrecrecimiento bacteriano (SCB) como la causa
principal de su sintomatologa, y solo una prueba de aliento con lactulosa o glucosa puede
proveer el diagnstico diferencial entre SII y SCB29. Sin embargo, hasta el momento no
existen recomendaciones sobre la utilidad de realizar pruebas de aliento en los pacientes
peditricos con SII para descartar SCB. La enfermedad celiaca puede presentarse con
sintomatologa tpica de SII. Algunos estudios en adultos y nios demuestran que muchos
pacientes con enfermedad celiaca son diagnosticados errneamente como SII, por lo que
la bsqueda intencionada de esta enfermedad pudiera estar indicada en todos los
pacientes que son evaluados para SII, aunque se refiere que no est indicado en
poblaciones de baja incidencia de enfermedad celiaca.
TRATAMIENTO

No hay tratamiento curativo hasta el momento, por lo que las medidas hasta ahora
utilizadas son paliativas y de soporte, que van encaminadas haca la mejora de los
sntomas, pero con resultados controversiales. La respuesta a placebo dentro los
diferentes estudios en pacientes, principalmente adultos, con SII es alto, con un ndice
entre 16-67%. Algunos predictores de la respuesta a placebo en estos pacientes incluyen
la frecuencia y duracin del tratamiento, el nmero de consultas, as como los criterios
diagnsticos para SII utilizados.

Se han intentado medidas dietticas como el uso de suplementos de fibra o dietas

libres de lactosa sin resultados contundentes que permitan recomendar su uso en
pacientes peditricos. Los estudios del uso de probiticos para el tratamiento del SII han
mostrado resultados contradictorios, que pueden deberse a una gran variedad de
factores: tamao de muestra pequeo, variabilidad en el diseo del estudio,
heterogeneidad en las cepas de probiticos utilizadas, dosis y duracin del tratamiento,
caractersticas de los pacientes as como la diversidad en la variable final de evaluacin.
En un meta-anlisis se encontr que el uso de probiticos est asociado con mejora de
los sntomas globales del SII comparado con placebo (RR total de 0.77; IC95% 0.62-0.94;
NNT: 7.3) y con menor riesgo de dolor abdominal (RR total de 0.78; IC95% 0.69-0.88
NNT: 8.9). Solo dos ensayos clnicos controlados aleatorizados y doble ciego examinan
la utilidad de los probiticos, especficamente Lactobacillus rhamnosus GG, para el
manejo de SII en pacientes peditricos, observando solo una mejora en la percepcin
de la distensin abdominal, y reduccin de la frecuencia del dolor, pero sin poder
establecer una recomendacin de su uso hasta que se tenga mayor evidencia de su
efectividad.

Debido a que mltiples mecanismos se encuentran involucrados en la

fisiopatologa del SII, existen diferentes blancos farmacolgicos potenciales para su
manejo. Muchos de los frmacos slo han sido probados en adultos y algunos se
encuentran actualmente en fase de experimentacin en modelos animales. Con el
objetivo de modular la funcin motora gastrointestinal se han probado agentes
serotoninrgicos como el alosetrn y cilansetrn, antagonistas 5-HT3 , pero debido al
efecto adverso de colitis isqumica que presentan no son utilizados; el tegaserod,
agonista parcial 5-HT4 se utiliza en mujeres adultas con SII-e, mostrando resultados no
contundentes en adultos masculinos. La cisaprida, un agonista 5-HT4 y antagonista
parcial 5-HT3 , con resultados contradictorios y no est permitida en algunos pases por
sus potenciales efectos adversos a nivel cardiaco.

El renzapride es un nuevo agonista 5-HT4 y antagonista 5-HT3 con posible utilidad

en SII-e; se encuentra an en fase III y es necesario establecer su eficacia y caracterizar
mejor sus posibles efectos adversos. El ramosetrn, un antagonista selectivo de 5-HT3,
parece tener utilidad en SII-d pero actualmente se encuentra en fase de investigacin.
Por el momento no existe recomendacin de frmacos para mejorar la motilidad
gastrointestinal en el tratamiento de SII en pacientes peditricos. Por su accin central y
modulacin de los estmulos aferentes se han utilizado los antidepresivos triciclicos o los
inhibidores selectivos de recaptura de la serotonina, con aparente efectividad, pero por
el momento no se recomiendan como frmacos de primera lnea para el tratamiento de
SII y no hay indicacin de uso por el momento en poblacin peditrica.

Los antagonistas de la CRH o receptor de CRH, para contrarrestar una respuesta

exagerada al estrs, representan blancos promisorios de tratamiento, actualmente en
desarrollo. En el caso de hipersensibilidad visceral se han utilizado opioides,
moduladores de los receptores de neurocinina, y agonistas -2, como la clonidina, la cual
parece ser til en pacientes con urgencia como su sntoma predominante y ha sido
utilizado en mujeres con SII-d, pero debido a sus efectos adversos como hipotensin
arterial se ha limitado su utilidad. Para inhibir la respuesta gastroclica incrementada se
est investigando la utilidad del dexloxiglumide, que es un antagonista de la
colecistocinina, pero aparentemente no tiene efectos significativos en la sintomatologa.
En el caso de SII postinfeccioso se intent el manejo del SII con esteroides y
antiinflamatorios no esteroideos, con resultados no satisfactorios.

Actualmente se estn investigando la posible utilidad de los inhibidores Cox-240.

Para el exceso de gas intestinal no hay evidencia convincente de la utilidad del carbn
vegetal o simeticona para el tratamiento del SII, por lo que no se recomienda su uso32.
En un estudio de fase III se encontr que la Dioctahedral smectite parece ser til en el
tratamiento de adultos con SII-d, en especial para el manejo del dolor y distensin,
cuando se compar con placebo
 El dextofisopam es un agente no sedante, anlogo de benzodiacepina, que se une
a un receptor diferente al receptor de benzodiacepinas clsico, localizado
preferencialmente en la sustancia negra, hipotlamo y en el ganglio subcortical,
modulando la funcin autonmica, incluyendo la motora gastrointestinal y actividad
sensitiva, con utilidad aparente en mujeres adultas con SII-d. Un estudio en pacientes
peditricos con dolor abdominal recurrente y SII muestra mejora de la sintomatologa con
el uso de cpsulas de aceite de menta cuando se compar con placebo (OR 3.33; IC95%
0.93-12.1). El uso de antiespasmdicos es muy frecuente en este grupo de pacientes. En
un meta-anlisis reciente se muestra que la hyoscina es efectiva en pacientes con SII,
pero slo se ha estudiado en pacientes adultos, por lo que no se puede, por el momento,
hacer alguna recomendacin para la poblacin peditrica.

De forma emprica se ha dado tratamiento sintomtico del estreimiento con

laxantes osmticos en pacientes con SII-e, sin embargo, no existen ensayos clnicos
controlados valorando la eficacia de lactulosa, polietilenglicol o leche de magnesia en el
SII3. La eficacia de los tratamientos psicolgicos, hipnoterapia y la terapia cognitivo-
conductual, constatan la participacin del componente psicolgico en la fisiopatologa del
SII. Revisiones sistemticas en adultos muestran la eficacia de estos tratamientos en el
alivio de la hipersensibilidad rectal y dolor abdominal pacientes adultos con SII.

Existe evidencia en la Revista Gastrohnup Ao 2009 Volumen 11 Nmero 1

Actualidades del sndrome de intestino irritable en pediatra en la literatura sobre la
eficacia de este tipo de tratamientos en la poblacin peditrica. Un ensayo clnico
controlado reciente demuestra la efectividad superior de la hipnoterapia cuando se
compar con el tratamiento mdico convencional (incremento de fibra, adecuacin de
dieta e informacin sobre el trastorno) en escolares y adolescentes. Debido a la falta de
efectividad de la terapia convencional, ausentismo escolar y efectos adversos de la
medicina alpata, cerca del 40% de los padres de pacientes gastroenterolgicos
peditricos intentan medicina complementaria y alternativa, como la acupuntura, con
resultados controversiales.

El uso de hierbas medicinales se ha extendido en las poblaciones occidentales,

con un aparente efecto benfico sobre la sintomatologa del SII en pacientes adultos. Es
posible que la eficacia de estas modalidades de tratamiento sea secundaria al efecto
placebo, que como ya se mencion, es grande en los pacientes con SII. A pesar de todo,
an es dbil la evidencia que se tiene en la mayora de estas modalidades de medicina
en nios con desrdenes gastrointestinales, por lo que se requiere mayor investigacin
en este campo y por el momento no existe recomendacin de su uso en la poblacin
peditrica. El SII representa un reto para su manejo.

El tratamiento eficaz supone comprender la totalidad situacin y adaptar el

tratamiento al paciente. Es difcil, pero no imposible, ofrecer al menos alguna ayuda a la
mayora de los pacientes con este trastorno. Estudios poblacionales han demostrado que
aproximadamente el 8% de los nios experimentan dolor abdominal recurrente funcional
y 18-61% de estos nios continuarn reportando sntomas de dolor abdominal o SII 5 a
30 aos despus.

Estas observaciones sugieren que en al menos un grupo de pacientes adultos, la

historia natural de los sntomas de SII comienzan durante la infancia. Algunos factores
como la manifestacin de sntomas gastrointestinales tempranos, estado socioeconmico
acomodado en la niez, eventos traumticos durante la infancia (pe. enfermedad
cardiovascular, retraso del crecimiento intrauterino, succin gstrica al nacimiento,
desnutricin, abuso fsico, psicolgico o sexual, prdida de uno o los dos padres) as
como el reforzamiento y moldeamiento del comportamiento de este trastorno, son
potenciales mediadores de la sintomatologa y comportamiento de este trastorno en
adultos con SII50.

En conclusin, el SII es un trastorno funcional gastrointestinal que ocurre con

relativa frecuencia en la poblacin peditrica, cuyo diagnstico se hace a travs de los
criterios de Roma III. Existen mltiples mecanismos fisiopatolgicos involucrados y al
parecer existen eventos traumticos durante la infancia que influyen en el desarrollo del
SII.

Los pediatras deben de prestar atencin en las tcnicas que potencialmente

puedan modificar tempranamente estos factores, que incluyen, terapia cognitiva y
educacin de los padres acerca del aprendizaje social de este trastorno por parte de los
nios y adolescentes. El tratamiento en la actualidad an sigue siendo sintomtico y con
resultados controversiales. Actualmente se estn investigando frmacos con posibles
blancos teraputicos para este trastorno. Una buena relacin mdico-paciente-familia y
la adecuada explicacin sobre el carcter benigno de este trastorno ayudan a mejorar la
sintomatologa en general y calmar la ansiedad de los padres.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Hacerle saber al al paciente y a sus familiares los cuidado que debe de tener en casa.
Coma despacio y procure masticar bien los alimentos.
Haga una dieta pobre en grasas y rica en protenas.
Evite comidas copiosas. Son preferibles comidas ms frecuentes y menos
abundantes.
Aumente la ingesta de agua (1,5-2 litros), sobre todo si predomina el estreimiento.
Evite los alimentos que usted note que le desencadenan los episodios de dolor
abdominal.
Los que ms pueden perjudicarle son especias, alcohol, sopas de sobre, cacao,
derivados lcteos, quesos, yogurt, bollera, pasteles, helados, mantequilla,
bebidas gaseosas...
Aumente el consumo de alimentos ricos en fibra.
Puede utilizar suplementos de salvado de trigo, mezclado con lquidos o alimentos.
Si lo necesita, su mdico le puede prescribir laxantes que aumenten el bolo
intestinal.
Si predomina la diarrea, evite los derivados lcteos, caf, t y chocolate.
Puede tomar leche de almendras.
Evite los alimentos flatulentos y las bebidas con gas: col, coliflor, garbanzos,
lentejas, coles de Bruselas, cebollas, puerros, guisantes, frutos secos...
Realice 30 minutos diarios de ejercicio fsico suave, como caminar o nadar.
Procure mantener un horario fijo de comidas e intente evacuar siempre a la misma
hora y sin prisas, preferiblemente despus del desayuno.
Puede aliviar el dolor abdominal con calor local suave.
Evite en la medida de lo posible situaciones que le produzcan nerviosismo.
Puede ayudarle practicar tcnicas de relajacin para combatir el estrs.
 DIARREA CRONICA

La diarrea crnica, definida como aquella que dura ms de 14 das, es un motivo

frecuente de consulta en Atencin Primaria. Las posibilidades etiolgicas son mltiples,
por lo que se requiere un complejo protocolo de diagnstico y de coordinacin entre los
niveles asistenciales.

La diarrea es un sntoma caracterizado por el aumento en el volumen fecal,

acompaado de aumento en el nmero de deposiciones y/o una disminucin de su
consistencia, con relacin al patrn defecatorio habitual del individuo. Se considera
patolgica una cantidad de heces superior a 10 g/kg/da en los lactantes o superior a 200
g/m2/da en nios mayores. La diarrea crnica es la que se prolonga durante ms de dos
semanas. Algunos autores distinguen la diarrea crnica, como aquella que tiene un
comienzo gradual de los sntomas, de la diarrea persistente, con un comienzo ms agudo.
En la prctica, es difcil distinguir los dos cuadros. Por ello, en esta revisin hablaremos
en todos los casos de diarrea crnica.

La enfermedad diarreica sigue siendo una de las principales causas de

morbimortalidad en los pases subdesarrollados. La diarrea crnica afecta al 3-5% de la
poblacin mundial. Los factores de riesgo que hacen que una diarrea aguda evolucione
hacia la cronicidad son: la malnutricin calrico-proteica, las deficiencias de
micronutrientes (vitamina A y zinc), no recibir lactancia materna, la infeccin intestinal por
determinados patgenos (Escherichia coli enterotoxignica, Shigella) y la infeccin VIH.

En nuestro medio, la prevalencia de diarrea crnica es mucho menor y la

mortalidad es excepcional, casi siempre relacionada con diarreas intratables congnitas.
El aumento de la lactancia materna, la mejora de las frmulas lcteas infantiles y evitar
el ayuno prolongado en las gastroenteritis agudas, contribuyen a la disminucin de la
incidencia de diarrea crnica en los pases desarrollados.

Etiologa

Mltiples enfermedades del aparato digestivo se manifiestan como diarrea crnica.

Algunas son muy comunes, como la diarrea crnica inespecfica o la enfermedad celaca.
Otras son muy infrecuentes y es excepcional que sean vistas por el pediatra de Atencin
Primaria a lo largo de su carrera profesional. De cualquier modo, han de ser incluidas en
el diagnstico diferencial.

Diarrea crnica inespecfica

La diarrea crnica inespecfica o diarrea funcional del nio pequeo es la causa

ms frecuente de diarrea crnica en la infancia.

La diarrea crnica inespecfica (DCI) es una alteracin funcional que est incluida
en el grupo G5 de la clasificacin de trastornos funcionales digestivos propuesta por el
grupo de trabajo de los criterios. Los criterios diagnsticos de DCI son:

Evacuacin indolora de tres o ms deposiciones al da voluminosa y poco formada.

Duracin de la diarrea mayor de cuatro semanas.

Inicio de los sntomas en nios de 6-36 meses de edad.

Las deposiciones ocurren solo durante el da.

No se altera el crecimiento ponderoestatural, si la ingesta calrica es adecuada.

En los nios con DCI, su nico sntoma es la diarrea, que no tiene repercusin en
su estado de salud ni en su desarrollo. La consistencia de las deposiciones es variable y
suele ir disminuyendo a lo largo del da. Es frecuente que las heces tengan restos
vegetales sin digerir. La diarrea suele ser intermitente y remite antes de los cinco aos
de edad.

La causa de este trastorno no se conoce. Algunos nios con DCI toman dietas
hipograsas y ricas en hidratos de carbono simples. Se ha visto que estos pacientes tiene
una alteracin de la motilidad intestinal: no se interrumpe la fase III del complejo motor
migratorio en el periodo postprandial, con lo que disminuye el tiempo de trnsito del
intestino delgado. Se observa, adems, una elevacin significativa de prostaglandina F2.
Finalmente, se han descrito factores psicosociales (estrs, problemas familiares,
maltrato) que alteran la motilidad intestinal, dando lugar a una DCI.

El diagnstico es clnico. Las pruebas complementarias solo estaran indicadas

para descartar otros trastornos prevalentes, como la giardiasis o la enfermedad celaca.
En la DCI, las pruebas complementarias son normales.
 El tratamiento consiste en tomar una dieta equilibrada, evitando restricciones
dietticas. La ingesta grasa, que enlentece el trnsito digestivo, debe suponer un 30-50%
del total de caloras. Es conveniente reducir la ingesta de hidratos de carbono simples
(zumos de fruta y golosinas), as como de productos dietticos que contengan fructosa y
sorbitol. Es muy importante tranquilizar a los padres, informndoles del carcter benigno
y autolimitado de la diarrea y que no tiene ninguna repercusin sobre el nio.

Fisiopatologa

Cualquier alteracin en los procesos de digestin, absorcin, secrecin y motilidad

intestinales puede ocasionar diarrea, que ser crnica en el caso de que la causa se
perpete.

La funcin principal del aparato digestivo es la incorporacin, a partir de los

alimentos ingeridos, de nutrientes, agua y sales minerales, mediante varias fases
consecutivas: digestin, absorcin y transporte hacia los sistemas venoso y linftico. El
tracto gastrointestinal maneja volmenes diarios de lquido de 280 ml/kg/24 horas. Es
necesario que exista un equilibrio entre los procesos de absorcin y secrecin. Las
vellosidades intestinales son las unidades funcionales del intestino delgado, donde tienen
lugar la mayora de los procesos de absorcin. En las clulas indiferenciadas de las
criptas, predomina la secrecin. Cuando hay un desequilibrio entre absorcin y secrecin,
se produce diarrea.

En los enterocitos, hay varios transportadores intercambiadores de iones, que

regulan el paso de los mismos a travs de la membrana y generan un gradiente osmtico
(Fig. 1). El agua cruza libremente las membranas como respuesta a ese gradiente. En
algunas enfermedades genticas, poco frecuentes, hay alteracin en el funcionamiento
de estos transportadores: en la diarrea clorada congnita, est alterado el
cotransportador Cl-HCO3; y en la diarrea sdica congnita, el cotransportador Na +-H+.
En ambos casos, se produce una diarrea grave rebelde de comienzo neonatal.

Diagnostico

Anamnesis
 La edad y el tiempo de evolucin de la diarrea ayudan a acotar las mltiples
posibilidades etiolgicas, dirigiendo la sospecha inicial a las causas ms frecuentes en
cada grupo de edad. Se debe recoger cmo ha sido el inicio de la sintomatologa. La
cronologa de la introduccin de alimentos ayuda a establecer posibles relaciones entre
la ingesta de alguno de ellos y la aparicin de la diarrea (alergias o intolerancias
alimentarias). Es importante investigar la posible asociacin con la ingesta de frmacos
o un exceso de lquidos azucarados, con un viaje al extranjero (parasitosis), o con
sntomas de gastroenteritis aguda (sndrome postenteritis).

Las caractersticas de las heces orientan a determinadas etiologas. As, unas

deposiciones lquidas, cidas, con emisin de gases orientan hacia una intolerancia a
azucares; las deposiciones plidas, brillantes, aceitosas, que flotan, sugieren una
esteatorrea (insuficiencia pancretica exocrina o enfermedad celaca); moco y sangre en
las heces, junto con tenesmo, estn presentes en la enfermedad inflamatoria intestinal y
en la colitis alrgica; en la diarrea funcional, las deposiciones solo son diurnas y
empeoran a lo largo del da, con frecuencia acompaadas de restos vegetales sin digerir.

Es conveniente preguntar sobre la existencia de sntomas acompaantes

digestivos (vmitos, anorexia, dolor abdominal, sntomas perianales, alteracin del
apetito) y extradigestivos (fiebre, artralgias, edemas, irritabilidad, cambios de carcter,
sntomas respiratorios y cutneos). Asimismo, se indagar sobre la repercusin de la
diarrea en el estado general del nio y en la curva ponderoestatural, y si mejora con el
ayuno, como sucede en la diarrea osmtica, al contrario que en la secretora, que no
mejora.

En cuanto a los antecedentes familiares, se debe interrogar sobre historia familiar

de diarrea intratable, que sugiera una enfermedad gentica, y de otras enfermedades
digestivas: enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis qustica o
parasitosis.

Exploracin fsica

Es fundamental la bsqueda de signos de malabsorcin y/o malnutricin: peso,

talla, ndice de masa corporal, valoracin del panculo adiposo y de las masas
musculares. Es muy til ver la curva de peso y talla desde el nacimiento y observar
cambios en relacin con el inicio de la diarrea. El peso suele afectarse antes que la talla;
la afectacin de la talla sugiere una mayor cronicidad.

En la inspeccin, se valorar el estado de hidratacin, la coloracin de piel y

mucosas y la presencia de edemas. La exploracin abdominal y perianal son importantes.

Algunos hallazgos exploratorios nos orientan en el diagnstico de presuncin:

hbito malabsortivo (enfermedad celaca), dismorfias faciales (diarrea sindrmica),
acropaquias (fibrosis qustica, enfermedad inflamatoria intestinal), irritacin perianal
(intolerancia a azcares), eccema (alergia alimentaria), dermatitis herpetiforme
(enfermedad celaca), descamacin periorificial (acrodermatitis enteroptica).

Pruebas complementarias

Las pruebas complementarias a realizar varan segn la edad del paciente y el

diagnstico clnico de presuncin, obtenido este a partir de los datos de la anamnesis y
exploracin fsica.

Inicialmente, se realizarn un grupo de pruebas bsicas disponibles en Atencin

Primaria, que permitirn el diagnstico de las causas ms frecuentes y la evaluacin de
la repercusin bioqumica de la diarrea. En los casos en los que no se llegue al
diagnstico, se continuar con las pruebas de segundo nivel, generalmente en la consulta
de gastroenterologa infantil.

Tratamiento: recomendaciones generales

Los pilares del tratamiento de la diarrea crnica son: el tratamiento etiolgico,

cuando sea posible, y la prevencin y tratamiento de la desnutricin.

No es un objetivo de esta revisin, detallar los tratamientos especficos de cada

una de las enfermedades que producen diarrea crnica. Dichos tratamientos pueden ser
curativos, como en el caso de la dieta sin gluten en la enfermedad celaca o el tratamiento
antibitico. Otros tratamientos no son curativos, como en el caso del tratamiento con
enzimas pancreticas en la fibrosis qustica.

En todos los casos, es primordial el tratamiento nutricional. El objetivo es

proporcionar un adecuado aporte de caloras y nutrientes. Las dietas hipocalricas y
desequilibradas aumentan la desnutricin que, a su vez, puede empeorar la diarrea,
entrando en el crculo vicioso diarrea-malnutricin-diarrea. La rehabilitacin nutricional
tiene efectos beneficiosos en el estado general, la funcin intestinal y la
inmunorrespuesta. Si el nio est alimentado al pecho, se mantendr la lactancia
materna. En los lactantes que estn tomando una frmula lctea infantil, puede ser
conveniente sustituirla por frmulas semielementales, que tienen las protenas
hidrolizadas, polmeros de glucosa en lugar de lactosa y parte de la grasa en forma de
triglicridos de cadena media, de ms fcil absorcin cuando existe maldigestin grasa o
lesin vellositaria. Si no se obtiene mejora, puede estar indicada una frmula elemental,
en la que el aporte proteico se realiza en forma de aminocidos. Los nios mayores
pueden precisar suplementos nutricionales (formulas polimricas) por va oral para
conseguir un ptimo aporte calrico y un aporte adecuado de vitaminas, zinc y cido
flico, en el caso de que se objetive dficit de estos nutrientes. Es conveniente restringir
los zumos envasados, por su alto contenido en azcares simples, y evitar ayunos
prolongados.

No se recomienda el tratamiento con frmacos inhibidores del peristaltismo, como

la loperamida, debido a sus importantes efectos adversos.

En estudios randomizados y metaanlisis, se observa una modesta eficacia de los

probiticos en la prevencin y tratamiento de la diarrea crnica. No obstante, no hay
pruebas suficientes que permitan recomendar el uso generalizado de probiticos para
esta indicacin.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Proporcionar medidas generales de ayuda para mantener los lquidos y el equilibrio

electroltico

Observar las manifestaciones sistemticas como fiebre, leucocitos, dficit en el volumen

Identificar manifestaciones clnicas de deshidratacin: Disminucin de la turgencia de la

piel, mucosas secas, en nios llanto sin lgrimas, orina escasa y concentrada,
taquicardia, hipotensin.
 Determinar la relacin entre el comienzo de la diarrea y el inicio de la alimentacin
enteral
Comunicar los sntomas precozmente y buscar la relacin entre la aparicin de la diarrea
y el consumo, ya sea inicial o continuado, de medicaciones.

Informar al profesional responsable sobre las interacciones entre medicamentos y

alimentos.

Mantener la integridad de la piel perianal

Valorar caractersticas de la deposicin y hacer el registro en notas de enfermera.

Registrar en la hoja de control de lquidos el dato correspondiente.

Proporcionar medidas generales de ayuda para mantener los lquidos y el equilibrio

electroltico

Observar las manifestaciones sistemticas como fiebre, leucocitos, dficit en el volumen

Identificar manifestaciones clnicas de deshidratacin: Disminucin de la turgencia de la

piel, mucosas secas, en nios llanto sin lgrimas, orina escasa y concentrada,
taquicardia, hipotensin.

Determinar la relacin entre el comienzo de la diarrea y el inicio de la alimentacin

enteral

Comunicar los sntomas precozmente y buscar la relacin entre la aparicin de la diarrea

y el consumo, ya sea inicial o continuado, de medicaciones.

Informar al profesional responsable sobre las interacciones entre medicamentos y

alimentos.

Mantener la integridad de la piel perianal

Valorar caractersticas de la deposicin y hacer el registro en notas de enfermera.

Registrar en la hoja de control de lquidos el dato correspondiente.

 REFLUJO GASTROESOFAGICO

Es el pasaje del contenido gstrico hacia el esfago. Esto es un fenmeno

fisiolgico que en muchos recin nacidos se expresa por la presencia de regurgitaciones
despus de la alimentacin, carece de trascendencia y se resuelve en la mayora de los
casos durante los dos primeros aos de vida. Se denomina reflujo gastroesofgico
fisiolgico o nio regurgitador feliz a aquel que regurgita o vomita con intensidad
variable, no presenta otros sntomas acompaantes, presenta buen estado general y
adecuado crecimiento pondoestatural. Se lo observa sonriente y alegre. No requiere de
la realizacin de estudios complementarios. Se denomina reflujo gastroesofgico
patolgico o enfermedad por reflujo gastroesofgico al lactante o nio con sntomas
digestivos y/o extradigestivos que se vinculan al dao tisular producido por el reflujo y
relacionado con la intensidad y frecuencia de los episodios.

Etiologa

La causa ms comn de la ERGE en los lactantes es similar a la de los nios

mayores y los adultos el esfnter esofgico inferior (EEI) falla para prevenir el reflujo del
contenido gstrico hacia el esfago. La presin del esfnter esofgico inferior puede
disminuir transitoriamente de manera espontnea (relajacin inapropiada), que es la
causa ms frecuente de reflujo, o despus de la exposicin al humo del cigarrillo y la
cafena (en las bebidas o la leche materna). El esfago est normalmente a una presin
negativa, mientras que el estmago est a una presin positiva. La presin en el esfnter
esofgico inferior tiene que exceder del gradiente de presin para prevenir el reflujo. Los
factores que aumentan este gradiente o disminuyen la presin en el esfnter esofgico
inferior predisponen al reflujo. El gradiente de presin puede aumentar en los lactantes
que estn sobrealimentados (la alimentacin excesiva provoca una presin gstrica
mayor) y en los nios que tienen enfermedad pulmonar crnica (la baja presin
intratorcica aumenta el gradiente a travs del esfnter esofgico inferior) y por el
posicionamiento (p. ej., la posicin de sentado aumenta la presin gstrica).

Otras causas incluyen alergias a los alimentos, ms comnmente alergia a la

leche. Una causa menos frecuente es la gastroparesia (retraso en el vaciamiento del
estmago), en la cual el alimento permanece en el estmago durante un periodo de
tiempo ms largo, lo que mantiene una presin alta gstrica que predispone al reflujo.
Con poca frecuencia, un lactante puede tener emesis recurrente que imita la ERGE
debido a una enfermedad metablica (p. ej., defectos del ciclo de la urea, galactosemia,
intolerancia a la fructosa) o una anormalidad anatmica como la estenosis o la mala
rotacin del ploro.

Patogenia

La disminucin abrupta de la presin del EEI (esfnter esofgico inferior)

ocasionada por relajaciones transitorias, es comn en nios y adultos. Cuando aumentan
en frecuencia o duracin, produ

Diagnstico

Evaluacin clnica

Tpicamente seriada GI superior

A veces, medicin de pH esofgico o endoscopia

Los lactantes que experimentan regurgitaciones sin esfuerzo, que estn creciendo
con normalidad, y que no tienen otros sntomas (a veces denominados "regurgitadores
felices") tienen RGE y no requieren evaluacin adicional.

Debido a que la regurgitacin es tan comn, muchos nios con trastornos graves
tambin tienen antecedentes de regurgitacin. Las seales de advertencia de que los
nios tengan algo ms que la ERGE incluyen emesis contundente, vmitos con sangre o
bilis, fiebre, falta de aumento de peso, sangre en las heces, diarrea persistente, y un
desarrollo anormal o sntomas neurolgicos. Los lactantes con estos hallazgos requieren
una rpida evaluacin como se analiza en otras secciones de The Manual. Los vmitos
biliosos en un lactante son una emergencia mdica, ya que puede ser un sntoma de
mala rotacin del intestino y de vlvulo del intestino medio. La irritabilidad tiene muchas
causas, que incluyen infecciones graves y trastornos neurolgicos, que deben ser
descartadas antes de concluir que la irritabilidad es causada por la ERGE.

Los lactantes que tienen sntomas compatibles con ERGE sin complicaciones graves
pueden recibir una prueba teraputica de la terapia mdica para la ERGE; la mejora o
eliminacin de los sntomas sugiere que la ERGE es el diagnstico y que no es necesario
realizar otras pruebas complementarias. Los lactantes tambin pueden recibir una
frmula completamente hidrolizada (hipoalergnica) durante 7 a 10 das para ver si los
sntomas son causados por una alergia alimentaria.

Los lactantes que no responden a una prueba teraputica, o que presentan signos de
complicaciones de la ERGE, pueden requerir una evaluacin adicional. Normalmente,
una seriada GI superior es la primera prueba; puede ayudar a diagnosticar el reflujo y
tambin identificar cualquier trastorno GI anatmico que causa la regurgitacin. El
hallazgo de reflujo de bario en el esfago medio o superior es mucho ms importante que
ver reflujo slo en el esfago distal. Para los lactantes con regurgitacin horas despus
de comer, que pueden tener gastroparesia, un centellograma de la evacuacin gstrica
de lquidos, que utiliza un lquido radiomarcado, es una alternativa a una seriada GI
superior.

Si el diagnstico no est claro o todava existen dudas de si el reflujo es en realidad

la causa de sntomas como tos o sibilancias, un gastroenterlogo peditrico puede hacer
pruebas con sondas de pH o impedancia esofgicos. Los cuidadores registran la
aparicin de sntomas (de forma manual o mediante el uso de un marcador de eventos
en la sonda); los sntomas estn correlacionados con eventos de reflujo detectados por
la sonda. Una sonda de pH tambin puede evaluar la eficacia de la terapia de supresin
de cido. Una sonda de impedancia tiene la capacidad de detectar el reflujo no cido, as
como el reflujo cido.

La endoscopia digestiva alta y la biopsia a veces se realizan para ayudar a

diagnosticar una infeccin o alergia a los alimentos, y detectar y cuantificar el grado de
esofagitis. Se puede realizar una laringotraqueobroncoscopia para detectar la inflamacin
de la laringe, ndulos de las cuerdas vocales, y la evidencia de macrfagos cargados de
lpidos en los aspirados bronquiales en pacientes con sntomas respiratorios
significativos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiologa
 El trnsito digestivo superior con papilla de bario ha sido considerado como tcnica
de eleccin en el pasado para el estudio del RGE, en base a su accesibilidad; sin
embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta patologa. Todos
los autores han mostrado su acuerdo en el influjo de la subjetividad del radilogo que
interpreta las imgenes y en la falta de criterios a la hora de emplear maniobras
productoras de reflujo, para determinar su baja sensibilidad ya que la irradiacin no
permite prolongar mucho tiempo la prueba, y una especificidad inversamente
proporcional a la insistencia o habilidad del radilogo. La sensibilidad, especificidad y el
valor predictivo positivo, se encuentran segn distintos autores prximos al 31-86%, 21-
83% y 80-82%, respectivamente. La fluoroscopia con bario, presenta mayor utilidad para
identificar cuadros causantes de vmitos estructurales, congnitos o adquiridos, como
membranas, estenosis, o malrotaciones gastrointestinales, hernia hiatal, etc.

Ecografa

Es un procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera el 65%.

Durante el episodio de RGE, el paso retrgrado del contenido gstrico a es- fago
produce un patrn de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el
esfago inferior. Una ventaja de esta tcnica, es que el paciente no recibe radiacin y
nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrfica de ploro, membranas
antrales o duodenales, etc.), pero entre sus inconvenientes hay que destacar que no nos
informa sobre otros datos anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del tiempo,
generalmente elevado que se necesita para un buen estudio.

TRATAMIENTO

Tratamiento mdico

Los objetivos del tratamiento de la ERGE son:

Mejorar los sntomas, disminuyendo el nmero de reflujos y el tiempo de contacto del

material refluido, evitando el dao de la mucosa esofgica.

Curacin de las lesiones hsticas locales en esfago o vas respiratorias.

Evitar las complicaciones

 Reducir el uso de recursos sanitarios Para conseguirlos se dispone de medidas
generales, dietticas, posturales, medicamentosas (anticidos, antisecretores y
procinticos) y quirrgicas.

Consejos generales y dietticos

El mdico debe informar a los padres de manera comprensible de la naturaleza

benigna y transitoria de la mayora de RGE no complicados, debiendo ser receptivos ante
las dudas e interrogantes de los mismos, y haciendo comentarios sobre la incidencia,
prevalencia, datos a valorar en la mejora clnica y evolutividad del nio, y sobre el inters
en el seguimiento de las rdenes teraputicas. En lugar de las clsicas recomendaciones
en el lactante de aumentar la frecuencia de sus tomas, disminuir su volumen, modificar
el pH, la osmolaridad o la densidad del producto incrementando el aporte de casena o
restringiendo su contenido graso, parece ms razonable explicar a los padres las
necesidades nutricionales particulares de sus nios, evitando transgresiones dietticas,
volmenes de ingesta inadecuados e incremento en el nmero de tomas que
acrecentaran mayor nmero de episodios de reflujo postprandiales. Los nios
diagnosticados de alergia a proteinas de leche de vaca mejoran su RGE al instaurar en
su dieta frmulas con protenas lcteas hidrolizadas. En nios mayores y adolescentes
se recomienda modificar su estilo de vida, evitando fumar y beber en exceso,
especialmente, bebidas alcohlicas, carReflujo gastroesofagico en nios 165 bonatadas
o con cafena, o comidas copiosas o con alto contenido en grasas, chocolate, menta,
picantes o especias, cidos, ctricos o tomate. Las frmulas lcteas antiregurgitacin,

que deben conservar su composicin base segn normas de la ESPGHAN y la

legislacin vigente (en la CE, el contenido espesante inferior a 2 g/100 ml)

, espesadas clsicamente con distintas sustancias, como goma guar, derivados de la

celulosa, o harinas de algarroba o diferentes cereales (arroz y maz), empleadas
profusamente en el pasado, han sido motivo de distintos estudios y pronunciamientos en
cuanto a su composicin, eficacia y recomendacin. Su uso en exclusividad como nica
medida teraputica, no es recomendable para nios con ERGE severa y/o esofagitis,
pues en ellos pueden aumentar la duracin y la sintomatologa acompaante del reflujo,
al enlentecer el aclaramiento esofgico y aumentar el dao de su mucosa. En el momento
actual no hay pruebas a partir de ensayos controlados aleatorios para apoyar o rechazar
la eficacia de los espesantes de alimentos en recin nacidos, pero en nios menores de
dos aos, en la revisin realizada por Craig y cols, se demuestra la utilidad de los mismos
para reducir significativamente las regurgitaciones y vmitos pero no el ndice de reflujos
cidos.

Tratamiento postural

A partir de la aparicin de trabajos que demostraban correlacin directa entre

muerte sbita del lactante (MSL) y la posicin prona con inclinacin de 30 grados anti-
Trendelenburg, se desaconseja colocar a los lactantes en esta postura, que al igual que
en los adultos, haba sido preconizada hasta entonces por la evidencia de su mxima
accin antiRGE demostrada mediante estudios monitorizados de pHmetra esofgica.
Excepcionalmente, en lactantes mayores sin riesgo aparente de MSL y nios con difcil
control de su ERGE, podran beneficiarse de esta posicin sobre un colchn plano y duro
en los perodos postprandiales diurnos mientras sean vigilados. En caso contrario, es
preferible recomendar la postura en decbito lateral izquierdo sin necesidad de elevar la
cabecera de la cuna, tanto en recin nacidos como en lactantes.

Tratamiento farmacolgico

En el momento actual, los frenadores de cido deben ser recomendados como

medicacin de primera lnea en la ERGE, antes que los procinticos, con el objeto de
reducir la acidez gstrica y por ende del material refluido a esfago-boca y tracto
respiratorio.

Anticidos: Actan neutralizando la acidez gstrica, mejorando la presin del

esfnter esofgico inferior (EEI) y depurando la acidez esofgica, con lo que reducen los
sntomas de pirosis y dolor, alivian la esofagitis y previenen los sntomas respiratorios
desencadenados por el cido. El tratamiento con altas dosis de hidrxido de aluminio y
magnesio ha demostrado ser efectivos para el tratamiento de la esofagitis pptica en
nios de 2-42 meses, sin embargo, estos tratamientos pueden elevar los niveles de
aluminio y magnesio en plasma provocando osteopenia, anemia microctica,
neurotoxicidad o estreimiento, por lo que nicamente deben recomendarse en
tratamientos a corto plazo. Se ha utilizado con ms xito la combinacin de anticido y
cido algnico formando una cubierta espesa en la superficie del contenido gstrico
protegiendo al esfago del material cido refluido, pero preocupa su alto contenido en
sodio y su tendencia a la anemia microctica, al estreimiento, a aglutinar a modo de
bezoar, y sus implicaciones neurotxicas o sobre el metabolismo seo. Se pueden utilizar
en cortos perodos en nios con regurgitaciones y ERGE moderados, administrados 30
minutos antes de las comidas, en dosis recomendadas de 0,5 g/kg/dosis.

Tratamiento quirrgico

Las indicaciones ms frecuentes de tratamiento quirrgico son: Insuficiente control

de los sntomas con el tratamiento mdico, necesidad de tomar medicacin
permanentemente, manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con el
RGE, en el esfago de Barret, y en los pacientes con ERGE y retraso mental severo. Los
objetivos del tratamiento quirrgico son: Mejora sintomtica, curacin de las lesiones
hsticas, evitar las complicaciones y reducir el uso de recursos sanitarios. Se ha propuesto
que la ciruga (abierta o laparoscpica) mediante la tcnica ms empleada (funduplicatura
de Nissen) podra ser una buena alternativa al tratamiento mdico, pero no es claramente
ms eficaz, y no est exenta de morbilidad si no se realiza en centros especializados.
Recientemente, se estn desarrollando en adultos tcnicas antirreflujo mediante nuevos
mtodos endoscpicos de tratamiento endoluminal: Tcnicas quirrgicas de
gastroplastia endoluminal (EndoCinch, Plicator); radiofrecuencia (Stretta); inyeccin
de polmeros (Enterix, Plexigls) y prtesis expandible de hidrogel (Gatekeeper reflux
repair system).
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Intervenciones de enfermera para identificar datos clnicos de enfermedad por

reflujo gastroesofgico en pacientes peditricos

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE )se presenta con una amplia
variedad de manifestaciones clnicas, una de ellas es el estado nutricional el cual puede
estar comprometido. Los sntomas ms frecuentes asociados con reflujo patolgico son:
regurgitaciones frecuentes con o sin vmitos, prdida o pobre ganancia de peso,
irritabilidad, llanto intenso, trastornos del sueo, pirosis, hematemesis, disfagia,
odinofagia, sibilancias, estridor, tos y disfona.

El material refluido puede ser aire, lquido slido o una mezcla de todos y dependiendo
del PH puede ser cido (PH < 4) o no cido. Se sabe que los episodios de reflujo no cido
son tan frecuentes como los episodios cidos, pudiendo estos tambin ser sintomticos.

Identificar de manera oportuna en el historial clnico, datos que hablen de ERGE.

Realizar la valoracin del estado nutricional permitir tomar medidas oportunas que
eviten la malnutricin disminuyendo la mortalidad en la poblacin infantil.

Utilizar el sistema de valoracin de Margory Gordon para identificar las alteraciones del
patron nutricional metablico.

Intervenciones para identificar complicaciones ms frecuentes en la enfermedad

por reflujo gastroesofgico en pacientes peditricos

La esofagitis por reflujo es la complicacin ms frecuente en los lactantes con ERGE.

La presencia de: estenosis esofgica, esfago de Barret, laringitis, neumona a

repeticin, anemia crnica, erosiones dentales, sndrome de Sandiffer, episodios de
apnea debe hacer pensar en un reflujo gastroesofgico patolgico como una de las
posibles causas.

Es de vital importancia un adecuado enfoque en la anamnesis y examen fsico a fin de

detectar otras patologas que se presenten con vmito y regurgitacin.

Realizar pruebas complementarias para la identificacin de complicaciones.

 Identificar complicaciones del ERGE de manera oportuna.

Utilizar el sistema de valoracin de Margory Gordon para identificar los riesgos

potenciales de los patrones funcionales de salud. Intervenciones de Enfermera para el
Cuidado del Paciente Peditrico con Enfermedad del Reflujo Gastroesofgico 5

Intervenciones de colaboracin para el tratamiento del deterioro de la deglucin

relacionado con enfermedad del reflujo gastroesofgico

El tratamiento de la Enfermedad del Reflujo Gastroesofgico incluye:

Terapia farmacolgica Los datos de eficacia en muchos medicamentos para el

tratamiento de la ERGE no estn disponibles, siendo limitada la prescripcin de los
mismos. Administrar medicamentos prescritos por el mdico, considerando sus efectos
secundarios e interacciones.

Procinticos: Los medicamentos procinticos para el tratamiento de la ERGE se usan

en aquellos pacientes que no pueden mejorar la regurgitacin.

Anticidos: deben ser usados por cortos perodos para aliviar el dolor y la pirosis. Su
uso prolongado aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia
microcitica y neurotoxicidad.

Citoprotectores: se adhieren a las lesiones ppticas y son tiles en esofagitis con

lesiones endoscpicas. Requieren para su accin un medio cido. Sin embargo, como es
un complejo con aluminio tiene mayor riesgo de reacciones adversas

Antagonistas de los receptores histamina-2: disminuyen la secrecin gstrica inhibiendo

los receptores en las clulas parietales gstricas.

La ranitidina en dosis de 5 a 10 mg/k/da incrementa el PH gstrico. La vida media

es de 2 horas. Inicia su efecto a los 30 minutos y dura hasta 6 horas. Se describe
taquifilaxia posterior a las 6 semanas, por lo cual no tiene indicacin como uso
crnico. Tiene efectos adversos como cefalea, irritabilidad, somnolencia. La
eficacia de la ranitidina es mayor en las esofagitis moderadas que en las severas,
la tasa de curacin de la esofagitis erosiva es de 60 a 70%.
 Inhibidores de la bomba de protones: han demostrado ser superiores a los antagonistas
de la histamina, y a su vez, superiores a los procinticos, actualmente relegados a un
segundo escaln dado sus efectos secundarios. Los Inhibidores de la bomba de protones
tienen muy buena respuesta en el tratamiento de la enfermedad por reflujo y en la
esofagitis erosiva. Su efecto no disminuye con el tiempo. Se pueden usar 1 vez al da
antes del desayuno. Adems tienen efecto al disminuir el volumen gstrico, mejorar su
vaciamiento y disminuir el volumen refluid

b) Ciruga La ciruga anti reflujo puede ser beneficiosa en aquellos nios con enfermedad
por reflujo confirmada, o en casos en los cuales la terapia mdica ha fracasado o que
dependen de sta por largo tiempo; cuando no hay adherencia al tratamiento o en
complicaciones que comprometan la vida; tambin est indicada en pacientes
neurolgicos, o en aquellos casos en que se realiza junto a gastrostoma.

c) Cambios en el estilo de vida Es importante explicar a la familia sobre las

complicaciones de la ciruga y la posible recurrencia de los sntomas. El primer escaln
teraputico a realizar en nios con ERGE, ya sea o no sintomtico, son las medidas
higinico dietticas.
 GEPI-GAE

Se define diarrea aguda al aumento de frecuencia, fluidez o volumen de las

deposiciones, con menos de 14 das de evolucin.

Etiologa

Para considerar la etiologa es prctico agrupar a las gastroenteritis agudas en

aquellas de caractersticas acuosas y aquellas que presentan sangre.

Presentacin clnica

La diarrea puede estar asociada a vmitos, fiebre, compromiso variable del estado
general y deshidratacin. Las diarreas acuosas son generalmente abundantes y se
asocian en mayor medida a cuadros de deshidratacin. Las diarreas disentricas se
acompaan habitualmente de fiebre alta y las deposiciones suelen ser escasas con moco
y sangre. Los pacientes con diarreas disentricas presentan pujos y tenesmo, asociados
a dolor de tipo clico.

Etiopatogenia

Las infecciones son la principal causa de GEA, siendo el rotavirus en nuestro

medio el responsable de la mayora de los casos.

La principal causa de GEA son las infecciones entricas, aunque se pueden

considerar otras causas. La mayora de los episodios de GEA ocurren entre octubre y
mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. En los estudios realizados en
Europa, el agente causal ms frecuente es el rotavirus, seguido por noravirus y
adenovirus. Los agentes bacterianos que se aslan con ms frecuencia
son Campylobacter jejuni y Salmonella spp. La incidencia de estos enteropatgenos est
influenciada por el clima y la estacin en cada uno de los pases, as como por el nivel
socioeconmico de las distintas regiones. Por edades, rotavirus es la causa ms
frecuente en menores de 2 aos, mientras que Campylobacter es ms frecuente en
mayores de 5 aos. En Espaa, los estudios realizados tambin demuestran que los virus
producen el 80% de los casos de GEA, siendo el rotavirus el agente etiolgico ms
frecuente, seguido por adenovirus, calicivirus (noravirus) y astrovirus. El rotavirus es el
que produce los casos ms graves, afectando casi a la totalidad de los nios por debajo
de los 4 aos de edad, con un mximo de incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad.
Entre las GEAs bacterianas, los enteropatgenos aislados con mayor frecuencia
son Campylobacter spp y Salmonella spp, seguidos
de Shigella spp, Aeromona spp, Yersinia spp y E. coli.

Los parsitos son una causa infrecuente de GEA en nuestro medio, siendo los ms
hallados Cryptosporidium y Giardia, que tienden adems a producir episodios ms
prolongados de diarrea. En los pases en vas de desarrollo, las infecciones parasitarias
son endmicas y una de las causas de malnutricin.

Fisiopatologa

La interaccin entre los distintos agentes causales y la mucosa intestinal lleva a

una eliminacin aumentada de agua y electrolitos por las heces.

La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz

intestinal supera la capacidad de absorcin del colon, con la consecuente eliminacin
aumentada por las heces. Esto ocurre fundamentalmente por dos motivos: por un
aumento de la secrecin y/o una disminucin de la absorcin. Los patgenos ocasionan
dao en la mucosa intestinal bien directamente, con invasin de la mucosa (diarreas
invasivas), o a travs de toxinas. De cualquiera de las dos formas se produce un dao
fsico y funcional en los mecanismos de absorcin de agua y electrolitos de la mucosa
intestinal, una estimulacin de la eliminacin de los mismos y un dao en las hidrolasas
presentes en la mucosa, con la posible malabsorcin de lactosa y otros nutrientes, lo que
favorece la deshidratacin y la desnutricin.

Clnica

El dato clnico relevante que condiciona el tratamiento y el pronstico es la

deshidratacin.

El rasgo que define a la GEA es el cambio en la consistencia de las deposiciones

y un aumento en el nmero de las mismas. Acompaando a la diarrea, pueden aparecer
fiebre, vmitos, dolor abdominal, inapetencia, sntomas respiratorios y signos de
afectacin del sistema nervioso central (SNC). Los vmitos y los sntomas respiratorios
asociados sugieren etiologa viral. Las infecciones por rotavirus suelen producir
sintomatologa ms intensa, ms vmitos y ms casos de deshidratacin que otros virus.

La fiebre por encima de 40C, la aparicin de sangre en las heces, el dolor

abdominal intenso y los signos de afectacin del SNC (irritabilidad, decaimiento,
convulsiones) son signos sugestivos de etiologa bacteriana. La consecuencia ms
importante, y que condiciona el tratamiento y el diagnstico de la GEA, es la aparicin
de deshidratacin. La forma ms fiable de diagnosticar y medir el grado de deshidratacin
es la prdida de peso, pero esto solo es factible en muy pocas ocasiones, ya que
normalmente no se suele conocer el peso exacto del nio antes del inicio de la GEA.

La clasificacin de los nios segn su grado de deshidratacin es importante para

el tratamiento. Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se deberan establecer
3 grupos: nios sin deshidratacin o mnima deshidratacin (<3% de prdida de peso
corporal), nios con deshidratacin moderada (3-9% prdida de peso) y nios con
deshidratacin grave (>9% prdida de peso).

Como la prdida de peso solo es posible comprobarla en una minora de los casos,
se debe intentar estimar el grado de deshidratacin a travs de los datos recogidos en la
anamnesis y los signos de la exploracin fsica. En la anamnesis, se debe preguntar por
el nmero, frecuencia, consistencia y volumen de las deposiciones, si hay vmitos
(nmero y volumen), ingesta de lquidos y nutrientes, la diuresis (en los lactantes el
nmero de paales mojados y su peso), la actividad fsica que mantiene el nio y su
estado general. Los distintos estudios demuestran que la fiabilidad de los signos de la
exploracin no es muy buena a la hora de diagnosticar la deshidratacin y que la mayora
de los mdicos suelen realizar una sobreestimacin. Los datos que son ms fiables a la
hora de determinar el grado de deshidratacin son el relleno capilar, la turgencia de la
piel y la existencia de un patrn respiratorio alterado.

Diagnstico

A. ANAMNESIS: Interrogar sobre caractersticas epidemiolgicas, acceso o no de agua

potable, antecedentes personales de riesgo y antecedentes de enfermedad actual.
B. EXAMEN FSICO: Se evaluar el estado de hidratacin. Se prestar especial atencin
a la semiologa abdominal y al estado general (toxoinfeccioso). Se contemplar el
estado nutricional.

C. EXMENES COMPLEMENTARIOS: Habitualmente no son necesarios. En aquellos

casos de deshidratacin que los requieran se contemplar los estudios consignados en
el captulo correspondiente. La pesquisa del agente etiolgico no se realiza en forma
rutinaria; la necesidad de realizarlo depender de las caractersticas clnicas del paciente
y de consideraciones epidemiolgicas. La toma de muestra para coprocultivo est
indicada en casos de sndrome disentrico, diarrea sanguinolenta, sepsis, sospecha de
clera, pacientes inmunocomprometidos y desnutridos graves, recin nacidos, diarrea
intrahospitalaria, brote epidmico e intoxicaciones alimentarias.

Tratamiento

Los pilares principales del tratamiento general en la diarrea aguda incluyen

prevenir o tratar la deshidratacin, mantener lactancia materna, alimentacin precoz con
dieta habitual (no utilizar frmulas especiales ni diluirlas), no utilizar medicacin. Si el
paciente se encontrara deshidratado deber iniciarse una terapia de rehidratacin, oral o
endovenosa, segn gravedad y caractersticas del cuadro. No se recomienda tratamiento
antibi- tico emprico; el uso de antimicrobianos se reserva para situaciones particulares:
sospecha de sepsis o bacteremia, clera en zona endmica, pacientes
inmunocomprometidos, neonatos, aislamiento en coprocultivo de Shigella spp.,
Salmonella spp., Campy lobacter, ECEP (durante brotes), Yersinia spp y ECEI (debido a
que en nuestro medio no es posible tipificar ECEI, toda E. coli debe ser tratada). Tambin
requerirn tratamiento especfico los casos en que se constate en examen en fresco de
materia fecal la presencia de Giardia lamblia o Entamoeba hystoltica..
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

El manejo de los casos de diarrea consta de cinco pasos:

Evaluar determinar el estado de hidratacin y la presencia de otros problemas o

complicaciones asociados a la diarrea.

Rehidratar al paciente por va oral o intravenosa y monitorizarlo.

Mantener al paciente hidratado, reemplazando las prdidas con solucin de

rehidratacin oral (SRO).

Administrar un antibitico u otros tratamientos cuando exista indicacin expresa.

Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educacin en prevencin, instrucciones

sobre rehidratacin oral, alimentacin, etc.
 DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO

Los trastornos hidroelectrolticos son todas aquellas alteraciones del contenido

corporal de agua o electrolitos en el cuerpo humano.

Se clasifican segn sean por defecto o por exceso. Sus etiologas son diversas, y
se agrupan en funcin de la causa que las produce: aumento del aporte, alteracin de la
distribucin o disminucin de la excrecin. Los trastornos hidroelectrolticos severos o
prolongados puede conducir a problemas cardiacos, alteraciones neuronales,
malfuncionamiento orgnico, y en ltima instancia, la muerte.

FLUIDOTERAPIA POSOPERATORIA

Definimos como fluido terapia a la utilizacin de distintas soluciones intravenosas

de diferente composicin, adems consiste en establecer las necesidades
hidroelectrolticas que presenta y va a presentar un paciente determinado, con el fin de
establecer una reposicin adecuada en funcin de las mismas.

EL AGUA

El agua es sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano,

representa entre el 45 y 75% del peso corporal total(PCT).Esta gran variacin es debida
sobre todo a las variaciones del tejido adiposo (este tejido es el que presenta un
porcentaje de agua en su composicin ,solo el 1%) y as existen variaciones en funcin
del sexo, la edad y el estado nutricional del sujeto segn esto vemos que los nios
presentan un porcentaje mayor que los adultos, los varones que las mujeres y los
delgados que los obesos.

Las principales alteraciones hidroelectrolticas son las siguientes:

Por alteracin del agua: deshidratacin e hipervolemia (edema).

Por alteracin del sodio: hiponatremia e hipernatremia.

Por alteracin del potasio: hipopotasemia e hiperpotasemia.

Por alteracin del cloro: hipocloremia e hipercloremia.

Por alteracin del calcio: hipocalcemia e hipercalcemia.

 Por alteracin del fsforo: hipofosfatemia e hiperfosfatemia.

Por alteracin del magnesio: hipomagnesemia e hipermagnesemia.

Por alteraciones del equilibrio cido-base: acidosis y alcalosis.

FISIOPATOLOGIA

Los pulmones y los riones mantienen el equilibrio apropiado (nivel de pH

adecuado) de qumicos, llamados cidos y bases, en el cuerpo. La disminucin del nivel
de dixido de carbono (un cido) o el aumento del nivel de bicarbonato (una base) hacen
que el cuerpo est demasiado alcalino, una afeccin llamada alcalosis.

Hay diferentes tipos de alcalosis que se describen a continuacin:

o La alcalosis respiratoria es ocasionada por los niveles bajos de dixido de

carbono en la sangre, lo cual puede deberse a:

o Fiebre.

o Estar a grandes alturas.

o Falta de oxgeno

o Enfermedad heptica

o Enfermedad pulmonar, que lleva a la persona a respirar ms rpido

(hiperventilarse)

o Intoxicacin con salicilatos

La alcalosis metablica: es ocasionada por demasiado bicarbonato en la sangre.

Puede ocurrir debido a ciertas enfermedades renales.

La alcalosis hipoclormica: es causada por una carencia extrema o prdida de cloruro,

como puede ocurrir con el vmito prolongado.

La alcalosis hipocalimica: es ocasionada por la respuesta del rin a una carencia

extrema o prdida de potasio. Esto puede ocurrir por tomar ciertos diurticos.
 La alcalosis compensada: se presenta cuando el cuerpo retorna el equilibrio cido
bsico a lo normal en casos de alcalosis, pero los niveles de bicarbonato y dixido de
carbono permanecen anormales.

SNTOMAS

Los sntomas de alcalosis pueden ser: Confusin (puede progresar a estupor o

coma) Temblor de manos. Mareo Fasciculaciones musculares Nuseas, vmitos
Entumecimiento u hormigueo en la cara, manos o pies Espasmos musculares
prolongados (tetania)

PRUEBAS Y EXMENES

El mdico llevar a cabo un examen fsico y le har preguntas acerca de los

sntomas: Los exmenes de laboratorio que se pueden ordenar y abarcan: Una
gasometra arterial. Prueba de electrlitos, como un grupo de pruebas metablicas
bsicas para confirmar la alcalosis y determinar si se trata de alcalosis respiratoria o
metablica. Se pueden necesitar otros exmenes para determinar la causa de la
alcalosis, como:

POSIBLES COMPLICACIONES

Sin tratamiento o con tratamiento inapropiado, las complicaciones pueden incluir

las siguientes: Arritmias Coma Desequilibrio de electrlitos (como la hipocaliemia).

ACIDOSIS

La acidosis es un trmino clnico que indica un trastorno hidroelectroltico que

puede conducir a acidemia, y que viene definido por un pH sanguneo inferior a 7.35. Con
el nombre de acidosis se conoce aquellas situaciones clnicas en las que existe una
alteracin en la que predomina un aumento en la concentracin de hidrogeniones. Es una
dolencia en la cual hay demasiado cido en los lquidos del cuerpo. Es lo opuesto a
alcalosis (una afeccin en la cual hay exceso de base en los lquidos corporales).

CAUSAS
 Los riones y los pulmones mantienen el equilibrio (nivel de pH apropiado) de
qumicos llamados cidos y bases en el cuerpo. La acidosis ocurre cuando el cido se
acumula o cuando el bicarbonato (una base) se pierde. La acidosis se clasifica como
acidosis respiratoria y acidosis metablica.

FISIOPATOLOGIA

La acidosis respiratoria: se presenta cuando hay demasiado dixido de carbono

(un cido) en el cuerpo. Este tipo de acidosis generalmente se presenta cuando el cuerpo
es incapaz de eliminar suficiente dixido de carbono del organismo a travs de la
respiracin. Otros nombres para la acidosis respiratoria son: acidosis hipercapnia y
acidosis por dixido de carbono.

Las causas de la acidosis respiratoria abarcan:

Deformaciones en el trax, como cifosis

Lesiones torcicas

Debilidad de los msculos en el trax

Enfermedad pulmonar crnica

Uso excesivo de sedantes.

Acidosis metablica

Se desarrolla cuando se produce demasiado cido en el cuerpo.

Tambin puede ocurrir cuando los riones no pueden eliminar suficiente cido del
organismo. Hay diferentes tipos de acidosis metablica:

o Acidosis diabtica (llamada tambin cetoacidosis diabtica o CAD), que se

presenta cuando hay una acumulacin de cuerpos cetnicos (que son cidos)
durante una diabetes no controlada.

o Acidosis hiperclormica: es causada por la prdida de demasiado bicarbonato

de sodio del cuerpo, que puede suceder con la diarrea intensa.

La acidosis lctica es una acumulacin de cido lctico y puede ser causada por:
 Cncer

Tomar demasiado alcohol

Ejercicio vigoroso por mucho tiempo

Insuficiencia heptica

Bajo azcar en la sangre (hipoglucemia)

Medicamentos como los salicilatos

MELAS (un raro trastorno gentico que afecta la produccin de energa)

Ausencia prolongada de oxgeno por shock, insuficiencia cardaca o anemia grave

Convulsiones

Signos y sntomas de un desequilibrio electroltico

Como se describi anteriormente, un desequilibrio electroltico puede crear

muchos sntomas.

Estos sntomas se basan en el nivel de electrolito afectado.

Si los resultados del anlisis de sangre indican niveles alterados de potasio,

magnesio, sodio o calcio, puede experimentar espasmos musculares, debilidad,
espasmos o convulsiones.

Los niveles bajos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar:
latidos irregulares, confusin, cambios en la presin sangunea, trastornos del
sistema nervioso o a largo plazo, en los huesos.

Los niveles altos en los resultados de los anlisis de sangre pueden provocar:
debilidad o espasmos musculares, entumecimiento, fatiga, latidos irregulares y
cambios en la presin arterial.
Diagnstico de desequilibrio electroltico

Por lo general, un desequilibrio electroltico se diagnostica segn la informacin que

se obtiene mediante:

La historia de los sntomas.

Un examen fsico del mdico.

Resultados de anlisis de orina y sangre.

Si hay otras anormalidades basadas en estos estudios, el mdico puede sugerir

exmenes ms exhaustivos, como un electrocardiograma. (Los niveles muy altos
o bajos de potasio, magnesio y/o sodio pueden afectar el ritmo cardaco).

Si el desequilibrio electroltico se produce por problemas renales, el mdico puede

solicitar una ecografa o una radiografa de los riones

Tratamiento de desequilibrio electroltico

Identificar y tratar el problema subyacente que causa el desequilibrio electroltico.

Fluidos intravenosos, reemplazo de electrolitos.

Un desequilibrio electroltico menor se puede corregir con cambios en la dieta.

Por ejemplo, realizar una dieta rica en potasio si tiene niveles bajos de potasio, o
restringir la ingesta de agua si el nivel de sodio en la sangre es bajo.

Deshidratacin

Puede definirse a la deshidratacin como el estado patolgico resultante de un

balance negativo de agua y electrolitos. La causa ms frecuente de deshidratacin en
pediatra es la diarrea, pero puede ser secundaria a cualquier patologa que origine
balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin de los ingresos, por aumento de las
prdidas o por coexistencia de ambas situaciones. El reconocimiento temprano y la
adecuada intervencin en cuanto al manejo hidroelectroltico, previene la aparicin de
shock hipovolmico.

Clasificacin 1

. De acuerdo a los valores de natremia

Hipotnica: las prdidas de sales son mayores que las de agua. El lquido intracelular
(LIC) pierde en proporcin menos agua que el lquido extracelular (LEC). Los signos de
hipovolemia son ms precoces y manifiestos. Natremia < 130 mEq/L.

Hipertnica: las prdidas de agua son mayores en proporcin que las sales, el LIC
pierde ms agua que el LEC. Las manifestaciones clnicas son ms tardas debido a que
se mantiene la tonicidad. Natremia > 150 mEq/L. Es el tipo menos frecuente.

Isotnica: la prdida de agua y sales es proporcional, se mantiene el equilibrio entre el

LEC y el LIC. Natremia: 130- 150 mEq/L.

De acuerdo al grado de deshidratacin

Leve: Antecedentes de balance hidrosalino negativo (generalmente prdidas

aumentadas). Sin signos clnicos de deshidratacin. Disminucin de la diuresis y aumento
de la sed.

Moderada: Antecedentes de balance hidrosalino negativo (generalmente prdidas

aumentadas). Presenta signos clnicos de deshidratacin.

Grave: Antecedentes de balance hidrosalino negativo. Presenta signos clnicos de

deshidratacin y signos de colapso perifrico (shock).

Diagnstico

A. ANAMNESIS: Se pondr especial nfasis en la valoracin de la magnitud de las

prdidas (heces, orina, vmitos, etc.). Deber interrogarse acerca de las medicaciones
recibidas (medicaciones caseras, antiespasmdicos, etc.). Se recabarn datos sobre
cuadros similares previos y progresin de peso. Tambin se interrogar acerca de datos
familiares relacionados con patologas que puedan originar este cuadro (diabetes,
enfermedad fibroqustica, etc.).
 B. CLNICA: Todos los signos son variables en su intensidad y pueden o no estar
presentes de acuerdo a la magnitud del dficit. A los signos propios de la deshidratacin
se pueden agregar aquellos que correspondan a otras alteraciones del medio interno
concomitantes (acidosis, hipernatremia, hiponatremia, hipoglucemia, etc.).

Los signos habituales de deshidratacin incluyen prdida de peso aguda,

disminucin de la turgencia cutnea (signo del pliegue), enoftalmos, fontanela deprimida
y sequedad de mucosas. Los mismos pueden acompaarse de alteraciones del estado
de conciencia, apareciendo deprimido (en la mayora de las deshidrataciones y
especialmente en las hiponatrmicas) o excitado (ms comn en las hipernatrmicas).

Tambin suele observarse oliguria, excepto en aquellos casos en que la

deshidratacin haya sido causada por poliuria (diabetes, teraputica diurtica, etc.). La
hipertermia en el paciente deshidratado puede corresponder a la disminucin del agua
corporal, y consiguientemente de su poder refrigerante; esto se observa especialmente
en las deshidrataciones hipertnicas. En los casos de deshidratacin grave se podrn
observar signos de colapso perifrico como hipotensin, mala perfusin perifrica,
hipotermia, acrocianosis, palidez y taquicardia.

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Se solicitarn solamente los que surjan de la orientacin etiolgica, y los

necesarios para estudiar al medio interno cuando se sospechen alteraciones graves del
mismo. Es conveniente estudiar el medio interno en los pacientes que van a recibir
soluciones endovenosas. Controles Durante el tratamiento se controlarn signos vitales
(frecuencias cardaca y respiratoria y tensin arterial), signos de deshidratacin o sobre
hidratacin, diuresis y densidad urinaria, balance de ingresos y egresos y peso.
Tratamiento Consiste en la correcta reposicin del dficit hidroelectroltico, adems de la
eventual solucin de la causa desencadenante.

La forma de reponer dicho dficit vara de acuerdo a la patologa causal y forma

parte del tratamiento de cada una de ellas. Los esquemas de rehidratacin sugeridos
para cada una de las patologas son slo una orientacin y han surgido del estudio del
balance hidrosalino en las mismas, debindoselos adaptar a la situacin particular de
cada paciente.
 INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Deshidratacin leve:

Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con el paciente

Evaluacin para detectar el grado de deshidratacin

Recopilacin de datos

Rehidratacin segn indicacin

Educacin a la familia

Deshidratacin moderada:

Determinar el estado de deshidratacin

La recopilacin de datos debe ser exhaustiva

Mantener aislamiento entrico

Rehidratar segn normas con control estricto de la tolerancia via oral. Ante la
presencia de vmitos realizar sondaje nasogstrico. (SNG)

Valorar tipo de dieta

Prevenir excoriaciones o dermatitis en zona del paal

Evitar controlar temperatura rectal

Educacin a los padres o persona a cargo del nio en cuidados para evitar
contagios, preparacin de las SRO

Indicaciones para el mantenimiento en su domicilio en forma escrita

Deshidratacin grave

Hospitalizacin del paciente

Controles antes mencionados en deshidratacin leve y moderada

 Recopilacin de datos

Hidratacin por va endovenosa con bomba de infusin continua

Control de signos vitales cada 15

Suspender ingesta por via oral, SNG abierta (medir residuo gstrico)

Balance hdrico estricto (ingreso-egreso)

Aislamiento entrico

Observar las caractersticas de las deposiciones y obtener las muestras para

los exmenes de laboratorio.