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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Epilepsia
Portaria SAS/MS no 1.319, de 25 de novembro de 2013.

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA


Foram realizadas buscas no Medline/Pubmed com as palavras-chave epilepsy [Mesh] AND drug
therapy [Mesh] AND anticonvulsants [Mesh].
Quando usados limites de meta-anlises, ensaios clnicos randomizados, em lngua inglesa,
publicados entre 2004 e 31/01/2010, foram encontrados 236 artigos. Apenas os que referiam medicamentos
disponveis no Brasil foram considerados. Foram excludos estudos referentes a procedimentos teraputicos
no farmacolgicos, estudos primariamente de outras doenas neurolgicas, outras metodologias (estudos
abertos, comparaes entre tratamentos precoces e tardios) e estudos com desfechos principais que no
controle de crises (sono, reproduo, funo cardaca, refratariedade ao tratamento, cognio, gestao,
funes executivas, alteraes do sistema imunolgico, emoes, qualidade de vida, osteoporose, descargas
epileptiformes interictais, retirada de medicamentos), chegando-se a um total de 67 artigos elegveis para
referncias bibliogrficas.
Na base de dados Cochrane, em acesso realizado em 04/03/2010, utilizando-se a estratgia epilepsy
AND pharmacological treatment foram identificadas 52 revises sistemticas que, avaliadas individualmente,
resultaram em 17 revises consideradas relevantes e includas na elaborao do Protocolo.
Foram tambm utilizados livros-textos de Neurologia e artigos no indexados.
Em 12/10/2013 foi realizada atualizao da busca. Na base Medline/Pubmed, utilizando-se os mesmos
termos e limites da busca original, foram obtidos 76 resultados. Desses, foram excludos 74 e selecionados
2 para avaliao.
Na base EMBASE, utilizando-se os termos de busca epilepsy/exp AND drug/exp AND therapy/exp
AND anticonvulsants/exp, limitando-se para revises da Cochrane, revises sistemticas, ensaios clnicos,
meta-anlises e publicaes em lngua inglesa, foram obtidos 35 resultados. Desses, foram excludos 34,
restando um estudo j previamente selecionado pela busca no Medline/Pubmed.
Na base Cochrane, efetuando-se a busca com o termo epilepsy, restringindo-se a revises sistemticas
completas, foram obtidos 60 resultados. Desses, duas revises haviam sido selecionadas previamente pela
busca no Medline/Pubmed, 52 foram excludas e 6 foram selecionadas para leitura. Alm dos critrios de
excluso citados na busca original, foram excludos estudos cujos resultados no tiveram relevncia clnica,
ou que foram insuficientes para resultar em nova recomendao ou alterar conduta previamente estabelecida.
Na atualizao da busca foram includos 8 estudos, todos revises sistemticas da Cochrane, sendo 7
atualizaes de revises sistemticas previamente includas.

2 INTRODUO
A epilepsia uma doena cerebral crnica causada por diversas etiologias e caracterizada pela
recorrncia de crises epilpticas no provocadas(1). Esta condio tem consequncias neurobiolgicas,
cognitivas, psicolgicas e sociais e prejudica diretamente a qualidade de vida do indivduo afetado(2).
Estima-se que a prevalncia mundial de epilepsia ativa esteja em torno de 0,5%-1,0% da populao(3)
e que cerca de 30% dos pacientes sejam refratrios, ou seja, continuam a ter crises, sem remisso, apesar de
tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes(4). A incidncia estimada na populao ocidental
de 1 caso para cada 2.000 pessoas por ano. A incidncia de epilepsia maior no primeiro ano de vida e volta

Consultores: Jos Augusto Bragatti, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Maria Anglica Pires Ferreira, Brbara
Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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a aumentar aps os 60 anos de idade. A probabilidade geral de ser afetado por epilepsia ao longo da vida de
cerca de 3%(5). No Brasil, Marino e colaboradores(6) e Fernandes e colaboradores(7) encontraram prevalncias
de 11,9:1.000 na Grande So Paulo e de 16,5:1.000 para epilepsia ativa em Porto Alegre.
De forma prtica, as epilepsias podem ser classificadas segundo dois grandes eixos: topogrfico e etiolgico.
No eixo topogrfico, as epilepsias so separadas em generalizadas e focais. As generalizadas manifestam-se
por crises epilpticas cujo incio envolve ambos os hemisfrios simultaneamente. Em geral, so geneticamente
determinadas e acompanhadas de alterao da conscincia; quando presentes, as manifestaes motoras so
sempre bilaterais. Crises de ausncia, crises mioclnicas e crises tnico-clnicas generalizadas (TCG) so seus
principais exemplos(8).
Nas epilepsias focais, as crises epilpticas iniciam de forma localizada numa rea especfica do crebro,
e suas manifestaes clnicas dependem do local de incio e da velocidade de propagao da descarga
epileptognica. As crises dividem-se em focais simples (sem comprometimento da conscincia) e focais
complexas (com comprometimento ao menos parcial da conscincia durante o episdio). Por fim, uma crise
focal, seja simples ou complexa, quando propagada para todo o crtex cerebral, pode terminar numa crise TCG,
sendo ento denominada crise focal secundariamente generalizada(9).
No eixo etiolgico, as epilepsias so divididas em idiopticas (sem leso estrutural subjacente),
sintomticas (com leso) ou criptognicas (presumivelmente sintomticas, mas sem uma leso aos exames de
imagem disponveis no momento)(10). As causas lesionais mais frequentes das epilepsias focais sintomticas
so esclerose temporal mesial, neoplasias cerebrais primrias, anomalias vasculares e malformaes do
desenvolvimento corticocerebral(11).
Na infncia, situaes relativamente benignas, como epilepsia rolndica benigna da infncia e convulses
febris simples, podem ocorrer. Encefalopatias epilpticas, tais como as sndromes de West e de Lennox-Gastaut,
esto comumente associadas a alguma doena de base (so, portanto, sintomticas na sua maioria) e geralmente
apresentam mau prognstico tanto do ponto de vista do controle medicamentoso de crises como no tocante ao
desenvolvimento neuropsicomotor(12).
A epilepsia rolndica benigna da infncia geralmente tem incio na pr-adolescncia (7 a 10 anos de
idade), predomina em meninos (numa proporo de 1,5:1) e apresenta alta prevalncia (15% das epilepsias
da infncia). As crises caracterizam-se por sintomas motores ou sensoriais faciais unilaterais, manifestaes
orofarngeas, paralisia da fala e hipersalivao. uma epilepsia geneticamente determinada, com evidncias de
ligao com o cromossoma 15q14. Sua herana autossmica dominante, com penetrncia idade-dependente.
Apesar de clinicamente as crianas terem aspecto muito prximo do normal, o eletroencefalograma mostra-se
desproporcional e gravemente alterado, com atividade epileptognica localizada em uma ou em ambas as regies
centrais, sobretudo durante o sono. O prognstico excelente: o risco de desenvolver crises generalizadas
infrequentes na idade adulta inferior a 2%. A remisso das crises ocorre 2-4 anos aps o incio do quadro
e sempre antes dos 16 anos de idade. A maioria dos pacientes apresenta menos de 10 crises ao longo do
tratamento(13).
Convulses febris devem-se a uma suscetibilidade aumentada a crises epilpticas, so dependentes da
idade (6 meses - 5 anos) e geneticamente determinadas. As crises so precipitadas por febre, sem evidncia de
infeco do sistema nervoso central (SNC) ou outra causa. H uma leve predominncia do sexo masculino (60%).
A prevalncia de cerca de 3% das crianas. As crises duram menos de 15 minutos, so generalizadas e no
se acompanham de deficits neurolgicos. No h necessidade de medicamentos anticonvulsivantes preventivos.
Cerca de 3% das crianas que tiveram crises febris desenvolvem algum tipo de epilepsia na idade adulta. Em
geral, o prognstico bom, com desenvolvimentos cognitivo e comportamental adequados(14).
A sndrome de West uma encefalopatia epilptica relacionada especificamente a crianas com menos
de 1 ano de idade, resultante de mltiplas causas. Ela caracterizada por um tipo especfico de crise epilptica,
denominada espasmos epilpticos, e anormalidades grosseiras ao eletrocardiograma (o chamado padro
hipsarrtmico ou hipsarritmia). O desenvolvimento psicomotor invariavelmente prejudicado. Cerca de 60% das
crianas desenvolvem outros tipos de crises, evoluindo para sndrome de Lennox-Gastaut(15).
A sndrome de Lennox-Gastaut uma sndrome da infncia caracterizada pela trade: crises epilpticas
polimorfas intratveis (em geral, tnicas, atnicas ou de ausncia atpica), anormalidades cognitivas e
comportamentais e EEG com paroxismos de atividade rpida e descargas generalizadas de complexos onda
aguda-onda lenta a 2,5 Hz. Manifesta-se antes dos 11 anos de idade, e as crises geralmente resultam em
quedas. A exemplo da sndrome de West, a de Lennox-Gastaut tambm apresenta uma vasta lista de possveis

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etiologias. O prognstico ruim, com 5% de mortalidade. Cerca de 80%-90% dos pacientes continuam
a apresentar crises epilpticas na vida adulta(16).
A identificao de fatores etiolgicos e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento
gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um
melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS


RELACIONADOS SADE (CID 10)
G40.0 Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises de incio focal
G40.1 Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises parciais simples
G40.2 Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises parciais complexas
G40.3 Epilepsia e sndromes epilpticas generalizadas idiopticas
G40.4 Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas
G40.5 Sndromes epilpticas especiais
G40.6 Crise de grande mal, no especificada (com ou sem pequeno mal)
G40.7 Pequeno mal no especificado, sem crises de grande mal
G40.8 Outras epilepsias

4 DIAGNSTICO

4.1. CLNICO
Na maioria dos casos, o diagnstico de uma crise epilptica pode ser feito clinicamente atravs
da obteno de uma histria detalhada e de um exame fsico geral, com nfase nas reas neurolgica
e psiquitrica. Muitas vezes, o auxlio de uma testemunha ocular importante para que a crise seja
descrita em detalhes. A existncia de aura bem como as condies que possam ter precipitado a crise
devem ser registradas. Idade de incio, frequncia de ocorrncia e intervalos mais curtos e mais longos
entre as crises devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxlio de um dirio de crises. A histria
deve cobrir a existncia de eventos pr e perinatais, crises no perodo neonatal, crises febris, qualquer
crise no provocada e histria de epilepsia na famlia. Trauma craniano, infeco ou intoxicaes
prvias tambm devem ser investigados(9).
fundamental um diagnstico diferencial correto com outros distrbios paroxsticos da
conscincia, como sncopes e crises no epilpticas psicognicas.

4.2. COMPLEMENTAR
Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da histria e do exame fsico.
O principal exame a eletroencefalografia (EEG), cujo papel auxiliar o mdico a estabelecer um
diagnstico acurado. O EEG capaz de responder a trs importantes questes diagnsticas nos
pacientes com suspeita de epilepsia: 1) o paciente tem epilepsia? 2) onde est localizada a zona
epileptognica? 3) o tratamento est sendo adequado?(17).
Exames de imagem [ressonncia magntica (RM) do encfalo e tomografia computadorizada
(TC) de crnio] devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais (leses cerebrais, tais como
Epilepsia

tumores, malformaes vasculares ou esclerose hipocampal), que esto presentes na maioria dos
pacientes com epilepsia focal(18). O diagnstico de uma causa estrutural subjacente tem implicaes
teraputicas as quais podem embasar a indicao de tratamento cirrgico da epilepsia, e prognsticas,
definindo mais precocemente uma refratariedade ao tratamento medicamentoso. Cerca de 75% dos
pacientes avaliados em centros tercirios, especializados em epilepsias refratrias, apresentam
anormalidades RM do encfalo(19). Metade dos pacientes epilpticos, na populao geral, apresenta
anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem(20). Contudo, numa srie de 341 casos
com epilepsia focal e TC de crnio normal, somente 26% dos pacientes no apresentaram alteraes

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RM do encfalo(21). Portanto, os exames de imagem, de preferncia RM do encfalo, desempenham papel


fundamental na avaliao de refratariedade, sendo obrigatria em pacientes com epilepsia focal refratria (ver
Critrios de Incluso).

5 CRITRIOS DE INCLUSO

5.1 CLNICOS
Sero includos neste Protocolo pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia, segundo a
Classificao Internacional das Epilepsias e Sndromes Epilpticas (10), ou seja, os que tenham apresentado
duas crises epilpticas com mais de 24 horas de intervalo.

5.2 EXAMES COMPLEMENTARES EXIGIDOS


Exames de eletroencefalografia em viglia e em sono so obrigatrios para confirmao diagnstica
de epilepsia (diagnstico diferencial com crises no epilpticas), para deteco de sinais de intoxicao
medicamentosa e como auxlio definio da sndrome epilptica. (12) Entretanto, um resultado normal do
exame no exclui o paciente deste Protocolo. Na maioria dos casos (90% dos pacientes com epilepsia), a
repetio do exame suficiente para detectar a alterao. A EEG em sono obrigatria, tanto pela ativao
que este estado fisiolgico exerce sobre as descargas epileptiformes (que podem ser ocultadas em exames
de viglia), quanto para uma confirmao de ausncia de anormalidades nos casos de suspeita de crises no
epilpticas ou de potencial suspenso do tratamento. (22)
Em casos de pacientes refratrios a tratamentos medicamentosos (persistncia de crises epilpticas
apesar do uso de dois frmacos anticonvulsivantes de primeira linha, em doses adequadas) (9), os seguintes
procedimentos so auxiliares na investigao e conduo dos casos:
RM do encfalo obrigatria para pacientes com epilepsias focais refratrias, para os quais a
presena de uma leso cerebral forte preditor de refratariedade a tratamento medicamentoso em
monoterapia(18);
dirio de registro de crises, medida importante para a determinao de refratariedade;
relatrio mdico, com descrio dos medicamentos e doses mximas previamente empregadas no
tratamento; e
teste psicomtrico para casos de efeitos cognitivos negativos provocados pelo uso de medicamentos
convencionais.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo de tratamento pacientes com diagnstico duvidoso de epilepsia ou
suspeita de crises no epilpticas: pacientes com eventos paroxsticos no epilpticos.

7 CASOS ESPECIAIS
Recomenda-se individualizar o tratamento de acordo com as necessidades especficas dos grupos,
conforme a seguir.

Idosos (idade acima de 60 anos)


Recomendam-se antiepilpticos no indutores do metabolismo heptico (como a gabapentina e lamotrigina)
ao invs de frmacos antiepilpticos indutores enzimticos clssicos (como a carbamazepina, fenitona e
fenobarbital) (23, 24). O escalonamento de dose deve ser lento, e a dose mxima a ser atingida deve ser menor
do que a normalmente recomendada para os medicamentos. Nesta populao, deve-se tentar evitar o uso de
politerapia medicamentosa anticonvulsivante. (9)

Crianas e adolescentes (at 18 anos)


Crianas e adolescentes frequentemente sofrem o estresse no apenas das crises, mas, tambm, das
limitaes impostas pela doena s suas atividades de lazer e pelos efeitos adversos de frmacos antiepilpticos.
A epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) inicia na adolescncia e relativamente fcil de controlar desde que sejam
evitados fatores precipitantes de crises (como privao de sono, ingesto lcool e m adeso ao tratamento).

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Epilepsia

A EMJ requer tratamento por toda a vida, pois o ndice de recorrncia de crises aps a retirada de
frmacos superior a 90%. (9)

Doentes psiquitricos
Depresso e ansiedade so frequentemente subdiagnosticados em pacientes epilpticos,
especialmente nos refratrios. Nestes pacientes, seguro utilizar tanto medicamentos inibidores da
recaptao sinptica da serotonina como ansiolticos. Deve-se evitar o tratamento da epilepsia com
fenitona e fenobarbital, que podem induzir transtornos afetivos, e preferir a lamotrigina, que pode ter
efeito estabilizador do humor. (9)

8 TRATAMENTO
O objetivo do tratamento da epilepsia propiciar a melhor qualidade de vida possvel para o
paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mnimo de efeitos adversos.
A determinao do tipo especfico de crise e da sndrome epilptica do paciente importante,
uma vez que os mecanismos de gerao e propagao de crise diferem para cada situao, e os
frmacos anticonvulsivantes agem por diferentes mecanismos que podem ou no ser favorveis ao
tratamento. (25) Os frmacos anticonvulsivantes atuam atravs de um ou de vrios dos seguintes
mecanismos: bloqueio de canais de sdio, aumento da inibio gabargica, bloqueio de canais de
clcio ou ligao protena SV2A da vescula sinptica. (26)
A deciso de iniciar um tratamento anticonvulsivante baseia-se fundamentalmente em trs
critrios: risco de recorrncia de crises, consequncias da continuao de crises para o paciente e
eficcia e efeitos adversos do frmaco escolhido para o tratamento. O risco de recorrncia de crises
varia de acordo com o tipo de crise e com a sndrome epilptica do paciente (27), e maior naqueles
com descargas epileptiformes ao EEG, defeitos neurolgicos congnitos, crises sintomticas agudas
prvias e leses cerebrais e em pacientes com paralisia de Todd. (28) Incidncia de novas crises
epilpticas so inaceitveis para pacientes que necessitam dirigir, continuar empregados ou ser
responsveis por familiares vulnerveis(29). A deciso de iniciar tratamento fica bem mais fortalecida
aps a ocorrncia de 2 ou mais crises epilpticas no provocadas com mais de 24 horas de intervalo.
At o momento, foram publicados quatro guias oficiais de recomendaes (guidelines), baseados
em evidncias, para o tratamento da epilepsia. Vrias discrepncias significativas entre eles foram
constatadas. Por exemplo, a Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda tanto frmacos
estabelecidos (carbamazepina, fenitona, cido valproico) como novos anticonvulsivantes (lamotrigina,
topiramato) para o tratamento de crises focais com ou sem generalizaes secundrias(30), enquanto
o NICE (National Institute for Clinical Excellence), do Reino Unido, prope que novos frmacos
sejam usados neste tipo de crise somente quando o paciente no responder adequadamente aos j
estabelecidos(31). O SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) apresenta recomendaes
intermedirias, selecionando dois frmacos da antiga gerao e dois novos como monoterapia de
primeira linha. (27) Entretanto, a reviso sistemtica da International League Against Epilepsy ILAE (32)
concluiu que a melhor evidncia disponvel no foi suficiente para ser utilizada em recomendaes para
diagnstico, monitorizao e tratamento de pacientes com epilepsia.
Com relao a ensaios clnicos randomizados (ECR), existem, at o momento, seis estudos
bem delineados(23,24,33-36), todos realizados com epilepsias focais. Em geral, a lamotrigina e
gabapentina foram mais efetivas do que a carbamazepina em idosos. (34,36) Em adultos jovens, a
carbamazepina foi mais efetiva do que o fenobarbital, primidona e vigabatrina (24,33), enquanto o
cido valproico teve eficcia comparvel de carbamazepina. Recente ensaio aberto randomizado
Epilepsia

comparou carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina e topiramato em epilepsias focais,


bem como cido valproico, lamotrigina e topiramato em epilepsias generalizadas e inclassificveis. (37)
O estudo concluiu que a lamotrigina mais efetiva do que a carbamazepina, gabapentina e topiramato
como monoterapia de primeira linha para epilepsia focal(37), e o cido valproico mais efetivo (eficcia
+ tolerabilidade) do que o topiramato e mais eficaz do que a lamotrigina nas epilepsias generalizadas e
inclassificveis. (37) Entretanto, a reviso sistemtica Cochrane conclui pela igualdade de eficcia. (38)
As recomendaes da ILAE (32), baseadas apenas em evidncias de eficcia e efetividade, para
escolha de frmacos anticonvulsivantes so as seguintes:

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adultos com epilepsia focal - carbamazepina, fenitona e cido valproico;


crianas com epilepsia focal - carbamazepina;
idosos com epilepsia focal - lamotrigina e gabapentina;
adultos e crianas com crises TCG, crianas com crises de ausncia, epilepsia rolndica e epilepsia
mioclnica juvenil - nenhuma evidncia alcanou nveis A ou B.
Numa reviso sistemtica incluindo apenas dois ECR que compararam a oxcarbazepina com a fenitona,
foram estudados 480 pacientes com crises parciais ou convulses TCG. Os resultados foram controversos:
quando utilizados os desfechos tempo para suspenso do tratamento e tempo para incidncia de uma primeira
crise, houve vantagem para a oxcarbazepina. Porm, com o desfecho remisso de crises, de 6 a 12 meses,
no houve diferena entre os medicamentos. Em atualizao recente, concluiu-se que no possvel avaliar se a
oxcarbazepina mais eficaz em termos de controles de crises, dada a heterogeneidade dos dados e problemas
metodolgicos dos estudos originais. (38,39) evidente a carncia de estudos que comparem as oxcarbazepina e
carbamazepina, este ltimo frmaco normalmente considerado de primeira linha para crises parciais. A igualdade
de eficcia foi demonstrada no tratamento de epilepsias focais refratrias em reviso sistemtica conduzida por
Castillo e colaboradores (40), que avaliou dois ECR, incluindo 961 pacientes, e encontrou uma razo de chances
(RC) para reduo de 50% ou mais na frequncia de crises de 2,96 (IC95% 2,20-4,00). (40) Por no haver
superioridade em termos de eficcia, a oxcarbazepina no est indicada neste Protocolo.
Para as crises generalizadas, o cido valproico permanece como frmaco de primeira escolha. (9)
A seleo do frmaco dever levar em considerao outros fatores alm da eficcia, tais como efeitos
adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes (crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes
e idosos), tolerabilidade individual e facilidade de administrao. Especificamente para crises de ausncia,
uma anlise sistemtica incluindo cinco pequenos estudos, dos quais apenas um randomizado, comparando a
eficcia de etossuximida, cido valproico, lamotrigina e placebo, no foi suficiente para levantar evidncias teis
na prtica clnica(41). Mais recentemente, um ECR com 453 crianas com diagnstico recente de epilepsia do
tipo ausncia, comparou a eficcia do cido valproico com a da etossuximida e da lamotrigina. Os resultados
mostraram eficcia semelhante para o cido valproico e a etossuximida e inferior para a lamotrigina. (42)
Mesmo utilizando frmacos adequados ao tipo de crise, um controle insatisfatrio ocorre em cerca de 15%
dos pacientes com epilepsia focal, sendo estes candidatos a tratamento cirrgico da epilepsia. (43)
Em caso de falha do primeiro frmaco, deve-se tentar sempre fazer a substituio gradual por outro, de primeira
escolha, mantendo-se a monoterapia. Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia,
pode-se tentar a combinao de dois frmacos anticonvulsivantes conforme evidncias de benefcio em estudos
de nvel I e como indicado por este Protocolo. (44,45) Poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a
associao de mais de dois frmacos, por isso, tal conduta no est preconizada neste Protocolo. Em um estudo
prospectivo, 47% de 470 pacientes em tratamento inicial se beneficiaram com o primeiro frmaco, 13% com o
segundo e apenas 3% com associao de dois frmacos. Entretanto, outros autores relatam controle adicional de
crises em 10%-15% dos pacientes refratrios a monoterapia com acrscimo do segundo frmaco. (46)

Carbamazepina
A carbamazepina um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e
de alta frequncia atravs do bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependente. Tambm possui uma discreta
ao anticolinrgica.
Sua eficcia foi avaliada em duas revises sistemticas(47,48). Tudur e colaboradores(44) compararam
carbamazepina e fenobarbital em monoterapia. Em quatro diferentes ensaios, incluindo 684 participantes,
o estudo no encontrou diferenas entre esses dois frmacos na remisso de crises por 12 meses, nem no
tempo de aparecimento da primeira crise. O fenobarbital menos tolerado do que a carbamazepina. Gamble
e colaboradores(48) compararam a carbamazepina com a lamotrigina e encontraram maior eficcia da
carbamazepina e melhor tolerncia lamotrigina em epilepsias focais e generalizadas. Esta reviso sistemtica
estudou cinco ensaios, com 1.384 pacientes.
Indicaes:
Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalizao secundria;
Crises TCG em pacientes com mais de um ano de idade.

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Epilepsia

Clobazam
O principal stio de ao dos benzodiazepnicos um receptor ps-sinptico do cido gama-
aminobutrico (GABA), o principal neurotransmissor inibitrio do SNC. Ao ligar-se aos receptores
GABAA, o clobazam, como todos os benzodiazepnicos, aumenta a frequncia de aberturas destes
receptores, aumentando, assim, o ndice de correntes inibitrias no crebro.
O clobazam rapidamente absorvido pelo trato digestivo, atingindo picos de concentrao
mximos no sangue em cerca de 90 minutos. A meia-vida longa (em torno de 20 horas). Este frmaco
fortemente ligado s protenas sricas (cerca de 85% das molculas). Suas principais vantagens
so a alta eficcia, o rpido incio de ao e a boa tolerabilidade. Possveis desvantagens so o
desenvolvimento de tolerncia em 40% dos casos e potenciais problemas relacionados sua retirada
(abstinncia).
Reviso sistemtica conduzida por Michael e Marson(49), incluindo 196 pacientes, concluiu
que o clobazam como agente anticonvulsivante adjuvante pode reduzir a frequncia de crises nas
epilepsias focais. No entanto, o estudo no define que tipo de paciente poder se beneficiar mais com
o frmaco, nem o perodo de tempo em que o benefcio se manter.
Indicaes:
Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratrias;
Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais).

Etossuximida
Este frmaco apresenta um espectro de ao anticonvulsivante bastante restrito. Seu principal
mecanismo de ao o bloqueio dos canais de clcio, com consequente inibio do circuito tlamo-
cortical, que est intimamente relacionado gerao das crises de ausncia.
A etossuximida til no tratamento em monoterapia das crises de ausncia tpicas e como
adjuvante nas mioclonias negativas, crises atnicas e mioclonias(41).
Indicaes:
Tratamento de crises de ausncia em pacientes com ou mais de 3 anos de idade;
Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astticas e certos tipos de epilepsias
mioclnicas.

Fenitona
Seu principal mecanismo de ao o bloqueio dos canais de sdio dependentes de voltagem, o
que lhe confere grande eficcia contra crises epilpticas de incio focal.
Aps ingesto, a fenitona atinge picos de concentrao em cerca de 6 horas, sendo fortemente
ligada s protenas plasmticas (mais de 85%), com uma meia-vida de eliminao em torno de 20
horas. Est contraindicada nas crises de ausncia e mioclnicas, podendo ser efetiva nas crises tnicas
(prprias da sndrome de Lennox-Gastaut) (38,47,50,51)
Suas principais desvantagens so efeitos adversos de curto e longo prazos, limitaes para uso
crnico em mulheres (efeitos estticos e propriedades teratognicas) e janela teraputica restrita e
muito prxima dos nveis txicos, necessitando de frequentes monitoraes dos nveis sricos. Devido
sua farmacocintica peculiar, aps atingir dosagens em torno de 300 mg/dia, pequenos incrementos
de dose podem gerar aumentos desproporcionais dos nveis sricos, o que exige cautela em sua
administrao.
Revises sistemticas no encontraram diferenas significativas de eficcia entre fenitona
e fenobarbital em monoterapia para crises focais e TCG (apesar de a fenitona ter sido mais bem
Epilepsia

tolerada) (52,53), entre fenitona e cido valproico em monoterapia para crises focais e TCG (50,54) e
entre fenitona e carbamazepina em monoterapia para crises epilpticas(51).
Indicaes:
Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinao de ambas, em crianas,
adolescentes e adultos;
Preveno e tratamento de crises epilpticas durante ou aps procedimento neurocirrgico;
Tratamento das crises tnicas, prprias da sndrome de Lennox-Gastaut.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fenobarbital
Este frmaco possui largo espectro de ao com efetividade similar de outros frmacos anticonvulsivantes.
seguro e disponvel em apresentaes orais e parenterais. Seu principal mecanismo de ao o prolongamento
da abertura dos canais de cloro, dos receptores GABAA e consequente hiperpolarizao da membrana ps-
sinptica. O fenobarbital tambm pode bloquear os canais de sdio e potssio, reduzir o influxo de clcio pr-
sinptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.
Apresenta rpida absoro por via oral, porm uma meia-vida de eliminao longa (2 a 7 dias), apesar
de ser fracamente ligado s protenas (20%-50%). As principais desvantagens so seus efeitos colaterais,
principalmente na rea cognitiva, o que limita seu uso tanto em crianas quanto em idosos. No adequado
tentar a substituio de fenobarbital em pacientes bem controlados, a menos que seu uso esteja associado a
efeitos adversos inaceitveis. A retirada deve ser feita em dosagens muito pequenas e por longo perodo de
tempo devido ao risco de crises por abstinncia. Doses elevadas devem ser evitadas (em adultos, dose mxima
de 300 mg/dia).
O fenobarbital ainda largamente utilizado na prtica clnica, por apresentar eficcia equivalente de
fenitona no tratamento em monoterapia tanto de crises focais como nas generalizadas. (53)
Indicao:
Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recm-nascidos.

Gabapentina
A gabapentina apresenta estrutura semelhante do GABA, no entanto no tem nenhuma interao com
os receptores GABAA ou GABAB. Seu stio de ligao a protena alfa2-gama, uma subunidade dos canais
de clcio voltagem-dependentes, embora ainda no haja uma compreenso completa do exato mecanismo
anticonvulsivante deste frmaco. (55)
Ensaios clnicos testaram sua eficcia apenas com a dose de 2.400 mg/dia, mas, na prtica, doses mais
elevadas podem ser benficas. (56, 57) Em ECR duplo-cego, a gabapentina demonstrou eficcia e tolerabilidade
semelhantes s de carbamazepina em monoterapia para o tratamento de epilepsia parcial com ou sem
generalizao secundria. (58,59) No entanto, num estudo aberto comparativo de efetividade (eficcia mais
tolerabilidade), a gabapentina mostrou ser inferior a lamotrigina no desfecho tempo de falha no tratamento
e inferior a carbamazepina no desfecho tempo de remisso de crises em 12 meses(37). Em crianas, ela foi
avaliada para tratamento adjuvante de crises focais refratrias. Em ECR duplo-cego contra placebo, em crianas
de 3-12 anos, a eficcia de gabapentina foi significativa em doses de 23-35 mg/kg/dia. (60) Em todos os estudos,
houve boa tolerabilidade com baixa toxicidade.
A gabapentina apresenta uma absoro saturvel, dependente de dose, ou seja, em doses maiores pode
haver menor absoro no duodeno, levando a uma menor eficcia. (61) A absoro varia de pessoa para pessoa.
Por no ser ligada a protenas plasmticas, eliminada pelos rins, no interferindo com o metabolismo de outros
frmacos (62, 63), o que a torna ideal para idosos e para pacientes com doena crnica que geralmente usam
outros medicamentos. (34,48)
Estudos clnicos demonstraram ser ela bem tolerada, no tendo apresentado efeitos adversos significativos.
Estudos em crianas indicaram a ocorrncia de alguns distrbios comportamentais, como agressividade
e irritabilidade, que parecem ser mais frequentes em crianas com deficincia mental ou com problemas
comportamentais prvios. (64,65) Sedao, ataxia e ganho de peso tambm foram relatados. A gabapentina tem
poucos efeitos cognitivos, no tendo sido observados efeitos teratognicos durante a gestao. (66,67)
Reviso sistemtica da Cochrane publicada em 2009 e atualizada em 2013, incluindo 11 ensaios clnicos
randomizados e 2.125 pacientes, concluiu que a gabapentina tem eficcia como agente adjuvante em pacientes
com epilepsia focal refratria. No entanto, foi feita a ressalva de que os trabalhos revisados foram de relativa curta
durao, deixando, portanto, de mostrar evidncias para uma eficcia de longo prazo. Os resultados tambm no
podem ser extrapolados para monoterapia ou para pacientes com outros tipos de epilepsia. (68,69)
Indicao:
Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes com mais de
3 anos de idade.

240
Epilepsia

Primidona
A primidona, com base em sua estrutura qumica, no pode ser considerada um barbitrico; no
entanto, parte do seu efeito clnico pode ser atribudo biotransformao heptica de suas molculas em
fenobarbital.
Um grande estudo multicntrico controlado comparou 622 pacientes com epilepsia focal, no
encontrando qualquer vantagem na eficcia de primidona sobre o fenobarbital, fenitona e carbamazepina.
(33) Alm de controlar crises focais em um menor nmero de pacientes, houve grande excluso de pacientes
que faziam uso de primidona devido a seus efeitos sedativos. Dessa forma, a primidona possui indicao
especfica neste Protocolo.
Indicao:
Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratrios ou intolerantes aos frmacos
de primeira linha. (70)

Topiramato
Este frmaco bem absorvido e minimamente ligado s protenas plasmticas. parcialmente
metabolizado no fgado, e cerca de 60% da dose excretada inalterada na urina. Seu metabolismo sofre a
influncia de frmacos indutores de enzimas hepticas, tendo a meia-vida diminuda com o uso concomitante
destes frmacos.
O topiramato apresenta um largo espectro de eficcia, e sua estrutura distinta da dos outros
anticonvulsivantes, tendo sido implicado em vrios mecanismos de ao, incluindo bloqueio dos canais de
sdio dependentes de voltagem, modulao negativa dos canais de clcio tipo-L, ativao da condutncia do
potssio, potencializao da ao inibitria GABArgica, alm de antagonismo a receptores glutamatrgicos
e inibio da anidrase carbnica. (55)
Reviso sistemtica conduzida por Jette e colaboradores (71) confirmou a eficcia do topiramato
como frmaco adjuvante no tratamento das epilepsias focais refratrias. Nesse estudo, foram revisados
dez ECR, incluindo 1.312 pacientes. Os estudos foram relativamente de curta durao (11-19 semanas
na fase duplo-cega). Comparado ao placebo, o risco relativo (RR) para 50% ou mais de reduo de crises
foi de 2,85 (IC95% 2,27-3,59). Uma anlise de regresso de doses revelou aumento do efeito teraputico
proporcional dose utilizada, mas nenhuma vantagem adicional com doses acima de 300 mg/dia. Ataxia,
tonturas, fadiga, nusea, sonolncia e anormalidades do pensamento so efeitos adversos associados
ao topiramato.
Em recente reviso sistemtica, Ben-Menachem e colaboradores (72) encontraram trs estudos
randomizados, controlados e duplo-cegos que demonstraram adequada efetividade do topiramato em
monoterapia em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada. Os estudos mostraram que o uso de
altas doses de topiramato (400-500 mg/dia), comparado ao de baixas doses (50 mg/dia), est associado a
significativa reduo do nmero de crises aps 6 meses de tratamento (54% versus 39%; p = 0,02) e a maior
tempo para a ocorrncia de uma primeira crise (p < 0,001), alm de maior probabilidade de remisso de
crises aps 12 meses de tratamento (76% versus 59%; p = 0,001). Estes desfechos estiveram diretamente
ligados s concentraes plasmticas de topiramato. (72,73) Em estudo comparativo com carbamazepina
(600 mg/dia) e com cido valproico (1.250 mg/dia), no houve diferena significativa na reduo de crises
em 6 meses de tratamento em relao a topiramato (100 e 200 mg/dia). Os ndices de reduo de crises
se mantiveram entre 44% e 49% com os 3 medicamentos. (74) Os efeitos adversos mais encontrados com
o uso de topiramato durante a fase de escalonamento de doses nos trs estudos foram parestesias (25%),
fadiga (16%), tonturas (13%), sonolncia (13%) e nusea (10%). Na fase de manuteno, foram observadas
cefaleia (20%), diminuio do apetite (11%) e perda de peso (11%). (73-75) Arroyo e colaboradores(74)
Epilepsia

encontraram disfuno cognitiva em 15% dos pacientes em uso de 50 mg/dia e em 24% dos pacientes em
uso de 400 mg/dia. A incidncia destes efeitos adversos parece ser menor em crianas e adolescentes. (76)
Em estudo comparativo entre topiramato (50-175 mg/dia) e cido valproico (500- 1.750 mg/dia), em
pacientes com epilepsia mioclnica juvenil, Arajo Filho e colaboradores(77) no encontraram diferenas
significativas em 11 de 13 subtestes neuropsicolgicos (WISC III) entre os grupos. No entanto, o cido
valproico foi associado a escores significativamente maiores em testes de memria de curto prazo, ateno
e velocidade de processamento, quando comparado com topiramato. Outro efeito adverso frequente
observado com o uso de topiramato foi nefrolitase (15%).
Recente estudo aberto randomizado demonstrou que a eficcia do topiramato em adultos e crianas
241
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

equivalente de carbamazepina nas epilepsias focais e de cido valproico nas epilepsias generalizadas
recentemente diagnosticadas. No entanto, o estudo teve uma srie de limitaes referentes ao no cegamento,
no controle de doses utilizadas e a no classificao adequada dos tipos de crises(24,37). O topiramato pode
ser til como adjuvante no tratamento de pacientes com sndrome de Lennox-Gastaut. (78, 79)
Indicaes:
Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com
intolerncia ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha;
Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a
sndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de dois anos de idade.

Lamotrigina
O principal mecanismo de ao da lamotrigina parece envolver a inibio dos canais de sdio voltagem-
dependentes, resultando em inibio dos potenciais eltricos ps-sinpticos. No parece ter efeito GABArgico
e no tem semelhana qumica com os anticonvulsivantes indutores enzimticos (fenobarbital, fenitona,
carbamazepina) (80)
Alguns autores sugerem uma associao de lamotrigina com cido valproico em pacientes refratrios, a
fim de se obter uma eficcia maior, devido s possveis interaes farmacodinmicas favorveis entre os dois
medicamentos. Reviso sistemtica da Cochrane, recentemente revisada, reafirmou a eficcia da lamotrigina
como terapia adjuvante na reduo da frequncia de crises em pacientes com epilepsias focais refratrias.
Foram revisados 1.243 pacientes em trs estudos de lamotrigina como frmaco adjuvante e em oito estudos
cruzados. Comparada ao placebo, a lamotrigina apresentou maior reduo na frequncia de crises (50% ou
mais), com uma RC geral de 2,71 (IC95% 1,87-3,91).(81)
A efetividade da lamotrigina como tratamento de adio de convulses TCG refratrias foi avaliada
em reviso sistemtica da Cochrane, tendo sido identificados apenas dois estudos de curto prazo mostrando
algum benefcio. Autores concluem que as evidncias so insuficientes para resultar em recomendao, sendo
necessrios mais estudos de longo prazo. (82)
H estudos demonstrando que a lamotrigina mais bem tolerada do que a carbamazepina em idosos.
(34,83)
Uma atualizao dos parmetros prticos recomendados pela ILAE no tratamento da epilepsia em mulheres,
com foco na gestao, realizou uma reviso sistemtica de artigos publicados entre 1985 e 2007. Conclui-se que
altamente provvel que a exposio intrauterina a cido valproico, no primeiro trimestre da gestao, tenha maior
risco para malformaes congnitas importantes em relao a carbamazepina, e possivelmente em comparao
com a fenitona e com a lamotrigina. No entanto, convm lembrar que o uso de anticoncepcionais orais diminui
a concentrao plasmtica de lamotrigina, alm do que, durante a gestao, o metabolismo deste frmaco
encontra-se aumentado. (84) Recente estudo demonstrou que, com uma rigorosa monitorizao do paciente,
o risco de aumento da frequncia de crises no foi maior do que com outros anticonvulsivantes. (85) Por conta
dos menores riscos de teratognese e por proporcionar menor ganho de peso em relao ao cido valproico,
lamotrigina tem sido apontada como um medicamento de escolha no tratamento da epilepsia mioclnica juvenil
em mulheres em idade frtil. (86) Porm nem todos os tipos de crises so tratados com a mesma eficcia por
lamotrigina, e alguns deles inclusive podem ser agravados, como determinadas crises mioclnicas. (87)
Indicaes:
Monoterapia para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes com mais de 12
anos de idade em situaes de intolerncia ou refratariedade a medicamentos de primeira linha;
Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em
situaes de intolerncia ou refratariedade a medicamentos de primeira linha;
Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 anos de idade;
Terapia adjuvante para crises generalizadas da sndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais
de 2 anos de idade.

Vigabatrina
A vigabatrina um anlogo estrutural do cido gama-aminobutrico (GABA) que inibe irreversivelmente a
GABA-transaminase (GABA-T), aumentando os nveis sinpticos de GABA no crebro. (88,89)
As duas maiores indicaes clnicas deste frmaco so o tratamento de crises do tipo espasmos infantis

242
Epilepsia

e de crises focais refratrias. Seu uso em adultos restringe-se a pacientes com epilepsia grave que
no respondem a outros medicamentos anticonvulsivantes devido a seus potenciais graves efeitos
adversos(86). No entanto, comparada carbamazepina, sua eficcia inferior em pacientes com
epilepsia recentemente diagnosticada. (90) Reviso sistemtica da Cochrane comparando eficcia e
segurana em relao a carbamazepina concluiu que as evidncias so insuficientes para recomendar
a vigabatrina como primeira escolha. (91,92) Ela tambm agrava mioclonias(93). Em crianas, no
entanto, a vigabatrina altamente efetiva na sndrome de West, especialmente quando associada a
esclerose tuberosa. (94)
Numa reviso sistemtica, incluindo 747 pacientes em uso adjuvante de vigabatrina para
tratamento de epilepsias focais, em 11 ECR, Hemming e colaboradores (92) concluram que a
vigabatrina 2,5 vezes mais eficaz do que placebo. Tambm os pacientes tratados com vigabatrina
apresentaram 2,5 vezes mais efeitos adversos quando comparados a placebo (principalmente fadiga
e sonolncia). A eficcia da vigabatrina maior nas crises focais sem generalizao secundria, tanto
como medicamento adicional(95, 96) quanto em monoterapia. (24,97)
A vigabatrina eficaz para tratamento da sndrome de West (espasmos infantis, hipsarritmia e
retardo do desenvolvimento neuropsicomotor). Apesar de haver poucos estudos metodologicamente
aceitveis e, at o momento, poucos pacientes selecionados, Hancock e colaboradores (94,98)
concluram, numa reviso sistemtica, que a vigabatrina deve ser considerada o medicamento de
primeira escolha em espasmos infantis associados esclerose tuberosa.
A vigabatrina piora crises generalizadas primrias, provoca aumento de ausncias e pode
desencadear crises mioclnicas. contraindicada para epilepsias mioclnicas e para crises TCG
primrias. (87) Os principais efeitos adversos so irritabilidade, insnia e distrbios psiquitricos. (88)
Efeitos sobre os campos visuais (retrao concntrica) foram confirmados em muitos estudos, sendo
encontrados em at 40% dos pacientes tratados. (30) Eles so progressivos nos pacientes que continuam
usando o medicamento e dependem de dose cumulativa, sendo reversvel apenas quando suspensa
precocemente. Estes efeitos so provavelmente resultantes da toxicidade da vigabatrina sobre os
cones da retina perifrica e devem ser ativamente buscados atravs de estudos de eletrorretinografia e
potenciais evocados visuais, uma vez que a maioria dos pacientes assintomtica. (30)
Indicaes:
Monoterapia no tratamento de espasmos infantis;
Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes de
qualquer idade.

Precursores do on valproato: cido valproico e valproato de sdio


O valproato o on circulante no sangue responsvel pelo efeito anticonvulsivante das diferentes
formulaes farmacuticas. Foi inicialmente comercializado sob a forma cida e depois na de sal (de
sdio ou de magnsio) e de amido. Mais recentemente, foi desenvolvida a molcula de divalproato de
sdio. No h na literatura ECR que tenha demonstrado superioridade em eficcia anticonvulsivante
entre as diferentes formulaes.
O cido valproico um dos principais anticonvulsivantes utilizados, com eficcia estabelecida
para mltiplos tipos de crises. Picos mximos de concentrao so atingidos 2 horas aps a ingesto
oral. altamente ligado s protenas (90%), e a meia-vida de eliminao de cerca de 15 horas.
Seu mecanismo de ao pode envolver reduo na frequncia de disparos dos canais de sdio,
ativao da condutncia do potssio e, possivelmente, ao direta sobre outros canais inicos.
sabido que o cido valproico tem um efeito GABArgico atravs da elevao do GABA cerebral por
Epilepsia

diversos mecanismos: inibio da GABA-transaminase, aumento das enzimas sintetizadoras do GABA,


aumento da liberao e inibio da recaptao do GABA.
Suas principais desvantagens so maior incidncia de efeitos adversos em mulheres
(alteraes hormonais, ganho de peso e teratogenicidade) e em crianas com menos de 2 anos de
idade, especialmente naquelas em politerapia, com doenas metablicas congnitas ou com retardo
mental (devido a risco aumentado de desenvolvimento de hepatotoxicidade fatal). O uso de cido
valproico para crises focais apresenta eficcia limitada devido principalmente necessidade de doses
significativamente maiores do que as usadas para crises generalizadas.
Reviso sistemtica, incluindo cinco ensaios randomizados e 1.265 pacientes, no encontrou
243
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

evidncias para apoiar o uso de carbamazepina em crises focais nem de cido valproico em crises generalizadas.
(99) No entanto, os intervalos de confiana obtidos foram muito amplos para confirmar equivalncia entre os dois
frmacos nos diferentes tipos de crises epilpticas. Assim, na ausncia de evidncia definitiva, continuam a ser
adotados critrios tradicionais de tratamento.
Indicao:
Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de
epilepsia

8.1 FRMACOS E ESQUEMAS DE ADMINISTRAO

Carbamazepina: comprimidos de 200 e 400mg, suspenso oral de 20 mg/mL.


Dose inicial:
Adultos: 200 mg/dia
Crianas de 6-12 anos: 100 mg/dia
Crianas abaixo de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia
Escalonamento:
Adultos: 200 mg/dia/semana
Crianas de 6-12 anos: 100 mg/dia/semana
Crianas com menos de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia/semana
Dose mxima:
Adultos: 1.800 mg/dia
Crianas de 6 a 12 anos: 600-1.000 mg/dia
Crianas com menos de 6 anos: 35 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 a 3 administraes/dia.

Clobazam: comprimidos de 10 e 20 mg
Dose inicial: 5-10 mg/dia.
Escalonamento: 5 mg/dia/semana.
Dose mxima: 40 mg/dia.
Intervalo de dose: 1 administrao/dia ( noite).

Etossuximida: xarope de 50 mg/mL


Dose inicial: 250 mg/dia
Escalonamento: 250 mg/dia/semana
Dose mxima: 1.500 mg/dia
Intervalo de dose: 2-3 administraes/dia

Fenitona: comprimidos de 100 mg, suspenso oral 20 mg/mL


Dose inicial: 100 mg/dia
Escalonamento: 100 mg/dia/semana
Dose mxima: 500 mg/dia
Intervalo de dose: 1-2 administraes/dia

Fenobarbital: comprimidos de 100 mg e soluo oral 40 mg/mL


Dose inicial: 50 mg/dia
Escalonamento: 50 mg/dia/semana
Dose mxima: 300 mg/dia
Intervalo de dose: dose nica diria

Primidona: comprimidos de 100 e 250 mg


Dose inicial: 100 mg/dia
Escalonamento: 100 mg/dia/semana

244
Epilepsia

Dose mxima: 750 mg/dia


Intervalo de dose: 3 administraes/dia.

cido valproico: comprimidos ou cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg e soluo e


xarope de 50 mg/mL
Dose inicial: 250 mg/dia
Escalonamento: 250 mg/dia a cada 3 dias
Dose mxima: 3.000 mg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia

Gabapentina: cpsulas de 300 e 400 mg


Dose inicial: 15 mg/kg/dia ou mximo de 300 mg/dia
Escalonamento: 300 mg/dia (15 mg/kg/dia)
Dose mxima: 3.600 mg/dia (50-100 mg/kg/dia)
Intervalo de dose: 3 administraes/dia

Topiramato: cmprimidos 25, 50 e 100 mg


Adultos:
Dose inicial: 25 mg/dia
Escalonamento: 25-50 mg/semana
Dose mxima: 300 mg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Crianas e adolescentes de 6-16 anos:
Dose inicial: 1-3 mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana
Dose mxima: 9 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Crianas de 2-6 anos:
Dose inicial: 0,5-1 mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana
Dose mxima: 9 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Nota: Em pacientes com insuficincia renal recomenda-se utilizar a metade da dose.

Lamotrigina: comprimidos 25, 50 e 100 mg


Monoterapia:
Dose inicial: 25 mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por mais 2 semanas
Escalonamento: 50-100 mg a cada 1-2 semanas
Dose mxima: 500 mg/dia (1-5 mg/kg/dia)
Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia
Terapia adjuvante com cido valproico:
Dose inicial: 25 mg a cada 2 dias por 2 semanas (0,15 mg/kg/dia); 25 mg/dia por mais 2 semanas
(0,3 mg/kg/dia)
Escalonamento: 25-50 mg a cada 1-2 semanas (0,3 mg/kg)
Dose mxima: 500 mg/dia (1-5 mg/kg/dia)
Epilepsia

Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia


Terapia adjuvante com frmacos anticonvulsivantes indutores enzimticos:
Dose inicial: 50 mg/dia por 2 semanas (0,6 mg/kg/dia); 100 mg/dia por mais 2 semanas (1,2 mg/
kg/dia)
Escalonamento: 100 mg a cada 1-2 semanas (1,2 mg/kg)
Dose mxima: 700 mg/dia (5-15 mg/dia)
Intervalo de dose: 2 administraes/dia

245
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Vigabatrina: comprimidos de 500 mg


Dose inicial: 500 mg/dia.
Escalonamento: 500 mg/semana.
Dose mxima: 3.000 mg/dia (150-200 mg/kg/dia).
Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia.

8.2 CRITRIOS PARA ESCALONAMENTO MEDICAMENTOSO

8.2.1 Critrios para troca de medicamento (manuteno de monoterapia)


Assegurada a adeso ou nvel srico (quando disponvel) recomenda-se a troca de medicamentos nas
seguintes situaes:
Intolerncia primeira monoterapia em doses adequadas ou
Falha no controle ou presena de exacerbao de crises.

8.2.2 Critrios para o uso de associao medicamentosa (107)


H evidncias de sinergismo entre o cido valproico e a lamotrigina, quando utilizados em combinao
no tratamento de crises focais e generalizadas. (100,101) Outras combinaes possveis carecem de
evidncias(102-105). H, tambm, evidncias de que o uso de carbamazepina em combinao com lamotrigina
pode favorecer o aparecimento de efeitos adversos neurotxicos devido a interaes farmacodinmicas
adversas(106). Poder haver associao de medicamentos nos seguintes casos:
Controle inadequado de crises com duas monoterapias sequenciais ou
Paciente de alto risco para agravamento de crises, definido por epilepsias generalizadas sintomticas,
quando em uso de anticonvulsivante de espectro estreito.

8.3 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO

Por falha de tratamento


O perodo de avaliao da resposta ser de 3 meses com o tratamento em doses mximas, aps o que,
caso no haja resposta, um segundo medicamento ser adicionado ao esquema teraputico.

Por remisso das crises


O paciente considerado livre de crises quando elas no ocorrerem por pelo menos 2 anos, em vigncia
de tratamento com dose inalterada neste perodo. Pacientes com crises aps este perodo so considerados
refratrios(4). Estima-se que 30% sejam refratrios aos frmacos atuais.
Inexistem diretrizes definitivas para a interrupo do tratamento. A deciso deve ser tomada individualmente,
considerando-se as consequncias mdicas e psicossociais da recorrncia dos ataques e os riscos de efeitos
adversos do tratamento prolongado. Nas epilepsias sintomticas, a persistncia das crises est definida pela
persistncia da leso determinante. Nas epilepsias focais complexas associadas a esclerose temporal mesial,
apenas 10% dos pacientes ficam livres de crises contra cerca de 60% com bons resultados cirrgicos(108).
O ndice de no recorrncia de crise aps a suspenso do medicamento maior nas epilepsias idiopticas.
A persistncia de alteraes paroxsticas ao EEG est associada a maior risco de recorrncia. A maioria dos
centros considera um perodo de tempo mnimo de 3 anos aps a ltima crise associado ausncia de alteraes
paroxsticas ao EEG para a suspenso do tratamento.
Reviso sistemtica, que incluiu sete ECR com 924 crianas (no houve estudo elegvel com adultos),
comparou os riscos de recorrncia de crises epilpticas aps a retirada precoce (menos de 2 anos de remisso de
crises) e tardia (mais de 2 anos sem crises) dos anticonvulsivantes(44). A retirada precoce de anticonvulsivantes
associou-se a maiores ndices de recorrncia de crises em pacientes com crises focais (RR 1,52; IC (95%): 0,95-
2,41) ou ao EEG anormal (RR 1,67; IC(95%): 0,93-3,00).
Portanto, h evidncias que apoiam uma espera de pelo menos 2 anos livres de crises antes da retirada
do medicamento anticonvulsivante em crianas, principalmente se o paciente tiver crises focais ou EEG anormal.
Inexistem evidncias para determinar quando suspender o tratamento em crianas e adolescentes com crises
generalizadas nem em adultos livres de crises

246
Epilepsia

9 MONITORIZAO
O tempo de tratamento da epilepsia , em geral, imprevisvel. H duas situaes em que ele
pode ser interrompido: por falha do tratamento ou por remisso completa das crises. O perodo de
reavaliao de 3 meses. Na reavaliao, o mdico verificar eficcia e segurana do tratamento.
A resposta ao tratamento deve ser avaliada com base na reduo do nmero de crises (dirio
de crises), bem como na tolerabilidade, levando em considerao os efeitos adversos, especialmente
os cognitivos e comportamentais. Sugere-se elaborao de um dirio de crises contendo doses do
medicamento em uso, descrio das crises e efeitos colaterais.

Efeitos positivos
O alvo principal do tratamento da epilepsia assegurar a melhor qualidade de vida, compatvel
com a natureza do transtorno epilptico do paciente e com quaisquer deficincias fsicas ou mentais
associadas. Para atingi-lo, vrios objetivos devem ser buscados. O primeiro deles, e certamente o
mais importante, o controle completo das crises. Frmacos antiepilpticos podem produzir efeitos
adversos graves, especialmente quando utilizados em doses elevadas ou em combinao com
outros frmacos. Sempre que o controle completo de crises se revelar inalcanvel, uma estratgia
alternativa adequada combinar uma frequncia de crises mnima desejvel com efeitos adversos
mantidos dentro de limites aceitveis. Por exemplo, em pacientes com vrios tipos de crise, como
na sndrome de Lennox-Gastaut, importante evitar as crises com maior impacto sobre a qualidade
de vida do paciente. Assim, muito mais importante tentar suprimir as crises atnicas (que levam a
quedas fulminantes do pacientes) do que as crises focais ou de ausncia atpicas que acompanham o
quadro. Da mesma forma, o tratamento das crises TCG exerce maior impacto sobre a qualidade de vida
do paciente do que o tratamento das crises focais simples.
Mesmo com um tratamento farmacolgico adequado, importante que o paciente identifique
e evite situaes que aumentem sua suscetibilidade a crises, como exposio a flashes de luz
intermitentes (por exemplo, videogame), privao de sono ou abuso de bebidas alcolicas.
Nveis teraputicos, medidos na corrente sangunea, foram estabelecidos para os frmacos
anticonvulsivantes. No Brasil, dispe-se de nveis sricos para carbamazepina (nveis teraputicos
entre 4-12 g/mL), fenitona (10-20 g/mL), fenobarbital (10-30 g/mL) e cido valproico (50- 100 g/mL).
Eles representam as faixas de concentrao dentro das quais a maioria dos pacientes apresenta
controle de crises sem efeitos adversos(102). Recomendam-se medidas da concentrao srica dos
frmacos anticonvulsivantes, podendo ser teis nas seguintes situaes clnicas(92): 1) avaliar adeso
ao tratamento; 2) diagnosticar intoxicao medicamentosa; 3) estabelecer concentraes clinicamente
teraputicas individuais para cada paciente; 4) orientar ajuste de doses quando houver variabilidade
farmacocintica (troca de formulao, crianas, idosos, presena de comorbidades); 5) apresentar
potenciais alteraes farmacocinticas (gestao, politerapia); e 6) apresentar farmacocintica
dependente de dose ou janela teraputica restrita (por exemplo, fenitona).

Efeitos adversos
Efeitos adversos relacionados ao uso de frmacos antiepilpticos podem ser relacionados ou no
dose. Em geral, os efeitos relacionados dose utilizada, como letargia, sonolncia, ataxia e diplopia,
so reversveis, isto , desaparecem com a reduo da dose ou com a suspenso do frmaco causador
dos sintomas. No entanto, alguns quadros provocados por superdosagem so potencialmente graves
e irreversveis, como a sndrome de Stevens-Johnson, observada pela combinao de cido valproico
e lamotrigina. Da mesma forma, reaes no relacionadas dose requerem suspenso imediata do
Epilepsia

frmaco. Para evitar quadros clnicos graves e de difcil conduo, potencialmente fatais, devem ser
identificados pacientes pertencentes a grupos de risco para o desenvolvimento de efeitos adversos,
especialmente aqueles com histria familiar de graves reaes alrgicas, idosos, pacientes com massa
corporal baixa e com doenas coexistentes (em uso de vrios medicamentos).
Na ps-menopausa, artralgias e dores musculares podem indicar osteoporose associada ao uso
de frmacos antiepilpticos, especialmente de indutores enzimticos9. Nos homens, disfuno sexual
e aumento de peso durante tratamento com frmacos antiepilpticos podem ocorrer.

247
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Os principais efeitos adversos relatados encontram-se a seguir arrolados.


Fenitona: ataxia, sonolncia, letargia, sedao e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia
gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crnico).
Fenobarbital: tontura, sedao, depresso, transtornos comportamentais, prejuzo cognitivo e da
concentrao, hiperatividade em crianas.
Clobazam: sonolncia, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerncia
Primidona: semelhantes aos do fenobarbital.
Carbamazepina: sedao, cefaleia, diplopia, viso turva, rash cutneo, transtornos gastrointestinais,
ataxia, tremor, impotncia, hiponatremia, neutropenia.
Topiramato: sonolncia, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar
palavras, dificuldade de concentrao, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose
metablica, nefrolitase, miopia e glaucoma de ngulo fechado.
Gabapentina: aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga,
diplopia, nusea, comportamento agressivo em crianas.
Lamotrigina: rash cutneo, cefaleia, diplopia, nusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.
Etossuximida: transtornos gastrointestinais, sonolncia, perda de peso, fotofobia, euforia, soluos,
cefaleia, transtornos comportamentais (menos frequentes).
cido valproico: sonolncia, fadiga, tremor (relacionados ao SNC); insuficincia heptica, pancreatite
hemorrgica aguda, encefalopatia hiperamonmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopecia
(sistmicos).
Vigabatrina: defeitos no campo visual, sedao, cefaleia, tontura, ataxia, transtornos de memria e
comportamentais, parestesias, ganho de peso e tremor.

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR


Os pacientes com epilepsia refratria devem ser atendidos por mdicos especialistas em Neurologia em
hospitais tercirios, habilitados na alta complexidade em Neurologia/Neurocirurgia.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso de medicamento.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER


obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade


Clobazam, Etossuximida, Gabapentina, Primidona, Topiramato,
Lamotrigina, Vigabatrina

Eu,___________________________________________________________________(nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de clobazam, etossuximida, gabapentina, primidona, topiramato, lamotrigina e
vigabatrina, indicados para o tratamento da epilepsia.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico ______
_____________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhoras:
diminuio dos eventos convulsivos;
melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de primidona, lamotrigina, gabapentina, topiramato na
gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
clobazam e etossuximida no podem ser usados durante a gravidez pelo risco de m formao do
feto;
vigabatrina apresenta risco na gravidez, porm o beneficio pode ser maior do que o risco; portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos do clobazam: ansiedade, boca seca, coceiras, priso de ventre, dor de cabea,
cansao, nusea, vmitos, perda de memria, sonolncia, vermelhido na pele;
efeitos adversos da etossuximida: tontura, sonolncia, dor de cabea, soluos, perda de peso,
nusea, vmitos, reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de pele potencialmente graves,
incluindo a sndrome de Stevens-Johnson, irritabilidade, dificuldade de concentrao, pesadelos,
alteraes nas clulas do sangue (raramente);
efeitos adversos da gabapentina: diminuio das clulas brancas do sangue, constipao,
secura na boca, nusea, vmitos, tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervosismo,
descoordenao, amnsia, ganho de peso, viso turva ou dupla, coceira na pele, rinite, bronquite,
faringite, tosse e infeces respiratrias, edema perifrico, febre;
efeitos adversos da primidona: tonturas, sonolncia, problemas de coordenao motora, problemas
na pele, dor nas juntas, febre, problemas gastrointestinais, nusea, vmitos, perda de apetite,
problemas nos olhos;
efeitos adversos do topiramato: nusea, dores abdominais, tonturas, fadiga, sonolncia, cansao,
dificuldade de concentrao ou ateno, nervosismo, irritabilidade, agresso, agitao, dificuldade
de expresso verbal, confuso, depresso, edema, diminuio da audio, problemas para urinar,
sangue na urina, febre, perda de apetite, perda de peso, cefaleia, coceiras, diminuio do apetite
sexual ou impotncia, alteraes no ciclo menstrual, conjuntivite;
efeitos adversos da lamotrigina: reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de pele
potencialmente graves (sndrome de Stevens-Johnson), estando relacionadas com aumento abrupto
da dose, diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, constipao ou diarreia,
secura na boca, indigesto, nusea, vmitos, dor abdominal, inflamao no esfago, inflamao no
pncreas, tontura, sonolncia, dor de cabea, irritabilidade, depresso, descoordenao, tremores,
amnsia, perda de peso, viso turva ou dupla, alteraes no ciclo menstrual, febre;

254
Epilepsia

efeitos adversos da vigabatrina: diminuio das clulas vermelhas do sangue, constipao, secura
na boca, nusea, vmitos, dor de estmago, tontura, dor de cabea, depresso, confuso, nervosismo,
dificuldade de concentrao, sonolncia, cansao, ganho de peso, crescimento da gengivas, viso
dupla, reaes alrgicas de pele;
contraindicaes em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes da frmula;
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de
outros medicamentos.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-
lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
O meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) clobazam
( ) etossuximida
( ) gabapentina
( ) primidona
( ) topiramato
( ) lamotrigina
( ) vigabatrina

Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio para solicitao de medicamento do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a
outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

Nota: Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.
Epilepsia

255
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Tratamento
Epilepsia
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
EPILEPSIA
Diagnstico: clnico + eletroencefalogrfico
Paciente com
diagnstico de epilepsia
Critrios de incluso:
diagnstico estabelecido de epilepsia
(ocorrncia de duas crises epilpticas com
Possui critrios mais de 24h de intervalo)
No Sim
de incluso eletroencefalograma em sono e viglia
compatvel com o diagnstico
Possui algum ressnancia magntica do encfalo
Excluso do
Sim critrio de obrigatria para pacientes com epilepsias
PCDT focais refratrias.
excluso?
No
Idoso: Recomenda-se
gabapentina ou lamotrigina;
Critrios de excluso: em casos de falha, tratar
pacientes com diagnstico Paciente idoso conforme tipo de crise, com
No Sim
duvidoso de epilepsia ou psiquitrico? restrio politerapia.
suspeita de crises no Psiquitrico: prefere-se
epilpticas lamotrigina com restrio a
Classificar conforme fenobarbital e fenitona.
tipos de crises

Crises focais Crises focais


Crises focais Crises
simples Tnico-Clnicas Outros Tipos
complexas Generalizadas
Generalizadas

Carbamazepina, Carbamazepina (>1 ano), Fenobarbital, Terapia Intermitente:


Carbamazepina,
fenobarbital, fenitona fenobarbital, fenitona ou cido valprico - clobazam
fenobarbital ou cido
ou cido valprico (>10 cido valprico (> 10 (> 10 anos) ou - cido valprico mono ou
valprico (> 10 anos)
anos) anos) etossuximida adjuvante (> 10 anos)
(somente crise Crise asttica:
de ausncia em - etossuximida (adjuvante)
pacientes com - cido valprico mono ou
Paciente de alto risco mais de 3 anos adjuvante (> 10 anos)
para agravamento de de idade ou com Preveno e tratamento
Monitorar No crises quando em uso mioclonias de crises aps cirurgia:
de anticonvulsivante de negativas - fenitona
espectro estreito? - cido valprico mono ou
Falha a, no adjuvante (> 10 anos)
No Sim
mnimo, 2 Espasmos infantis:
Sim - vigabatrina
frmacos em
monoterapia? - cido valprico mono ou
Atendimento por Neurologista em adjuvante (> 10 anos)
Hospital Tercirio habilitado em Sndrome de Lennox-
Neurocirurgia e Neurologia Gastaut:
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
- topiramato adjuvante (> 2
Monoterapia com Terapia adjuvante (generalizada): anos)
topiramato (> 10 anos), - clobazam, etossuximida (para crises - fenitona
lamotrigina (> 12 anos) mioclnicas), topiramato (> 2 anos) e cido - lamotrigina para crises
ou primidona valprico (> 10 anos) generalizadas (> 2 anos)
No
Terapia adjuvante (focal): clobazam, topiramato
(> 2 anos) e cido valprico (> 10 anos),
Controle vigabatrina, gabapentina (> 3 anos), Crise focal e
adequado das carbamazepina (> 1 ano para crise TCG),
controle
crises? lamotrigina (> 2 anos)
insatisfatrio?

Sim
Sim Monitorar No
Tratamento
cirrgico

256
Epilepsia

Fluxograma de Dispensao de Clobazam, Etossuximida,


Gabapentina, Primidona, Topiramato, Lamotrigina e Vigabatrina
EpilepsiaFLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE CLOBAZAM, ETOSSUXIMIDA, GABAPENTINA, PRIMIDONA,
TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA, VIGABATRINA
EPILEPSIA
CID-10: G40.0, G40.1, G40.2, G40.3,
Paciente/cuidador G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8
solicita o Exames:
exames de eletroencefalografia em
medicamento viglia e em sono
Para pacientes refratrios:
RM do encfalo (obrigatria para
pacientes com epilepsias focais
Possui LME refratrias)
corretamente dirio de registro de crises
relatrio mdico, com descrio dos
preenchido e demais medicamentos e doses mximas
No documentos exigidos? Sim previamente empregadas e
teste psicomtrico para casos de
efeitos cognitivos negativos provocados
pelo uso de medicamentos
convencionais
CID-10, exames e dose Dose: vide PCDT, conforme o
Orientar o esto de acordo com o medicamento
paciente preconizado pelo PCDT?
No Sim

Encaminhar o Realizar entrevista


paciente ao farmacoteraputica inicial
mdico assistente com o farmacutico

Processo
No Sim
deferido?

No dispensar e
Orientar o
justificar ao
paciente
paciente

Dispensao a cada ms
de tratamento
Exames necessrios para monitorizao:
Eletroencefalografia. Periodicidade: a Entrevista
critrio mdico farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou suspeita


Epilepsia

de no adeso ao tratamento,
intoxicao medicamentosa,
Sim resposta inadequada ao
No
tratamento?

Dispensar e
encaminhar o paciente Dispensar
ao mdico assistente

257
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA, FENOBARITAL E FENITONA


Fluxograma de Dispensao de Acido valproico, Carbamazepina,
EPILEPSIA
Fenobarital e Fenitona
Epilepsia

Paciente solicita o
medicamento CID-10: G40.0, G40.1, G40.2, G40.3,
G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8
Dose: vide PCDT, conforme o
medicamento

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT? Sim
No

Orientar o Realizar entrevista


paciente farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?
Sim No

Dispensar e solicitar
parecer do mdico Dispensar
assistente

258
Epilepsia

Epilepsia

259
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Ficha Farmacoteraputica
Epilepsia

1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________

Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________


Telefones: ________________________________________________________________________________

Nome do cuidador: _________________________________________________________________________


Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Qual a classificao da epilepsia?
o Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises de incio
focal
o Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises
parciais simples
o Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises
parciais complexas
o Epilepsia e sndromes epilpticas generalizadas idiopticas
o Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas
o Sndromes epilpticas especiais
o Crise de grande mal, no especificada (com ou sem pequeno mal)
o Pequeno mal no especificado, sem crises de grande mal
o Outras epilepsias

2.2 Paciente apresenta mais de 60 anos?


o no
o sim g preferir medicamentos no indutores do metabolismo heptico (como gabapentina e lamotrigina). O
escalonamento de dose deve ser lento, e a dose mxima a ser atingida deve ser menor do que a normalmente
recomendada para os medicamentos. Deve-se tentar evitar o uso de politerapia medicamentosa anticonvulsivante.

2.3 Paciente apresenta doena psiquitrica?


o no
o sim g seguro utilizar medicamentos inibidores da recaptao da serotonina e ansiolticos. Deve-se evitar
tratamento com fenitona e fenobarbital, preferir a lamotrigina.

2.4 Qual o grau de escolaridade?______________________________________________________________

2.5 Qual a idade de diagnstico?______________________________________________________________

260
Epilepsia

2.6 Possui outras doenas diagnosticadas?


o no
o sim g Quais?____________________________________________________________________

2.7 Quais os medicamentos j utilizados para a epilepsia?


_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2.8 Faz uso de outros medicamentos*? o no o sim g Quais?


Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim
*Contraceptivos orais podem ter sua eficcia reduzida: orientar uso de outros mtodos contraceptivos.

2.9 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


o no
o sim g Quais? A que medicamentos?________________________________________________

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Data
Nvel srico
1)
2)
3)

3.1 Apresentou suspeita de no adeso ao tratamento, intoxicao medicamentosa, resposta


inadequada ao tratamento?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para avaliao de nveis sricos dos
medicamentos (quando em uso de carbamazepina, fenitona, fenobarbital e cido valproico)

3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3

3.3 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
Epilepsia

261
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Guia de Orientao ao Paciente


Epilepsia
o cido valproico o Carbamazepina o Clobazam
o Etossuximida o Fenitona o Fenobarbital o Gabapentina
o Lamotrigina o Primidona o Topiramato o Vigabatrina

Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.

Seguindo as orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.

1 DOENA
uma doena neurolgica que leva a convulses, com prejuzo da qualidade de vida como um todo. Pode
afetar pessoas em qualquer idade, mas ocorre principalmente em crianas e idosos.

2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos evitam ou diminuem a frequncia das crises convulsivas, com melhora significativa na
qualidade de vida.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fechados.
Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome os comprimidos ou cpsulas sem mastigar ou abrir com ajuda de um lquido.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Para xaropes, solues e suspenses orais utilizar um medidor de volume para tomar exatamente a
quantidade prescrita. Os frascos das suspenses devem ser agitados antes de tomar.
Em caso de esquecimento de uma dose tome assim que lembrar. No tome a dose dobrada para compensar
a que foi esquecida.
Tanto faz tomar o medicamento antes ou depois das refeies.

5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como sonolncia, sedao, tonturas, dor de cabea, cansao, entre outros.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional de
sade.

7 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento esta fazendo no seu
organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o tratamento.
262
Epilepsia

8 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

9 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


O tratamento s deve ser interrompido sob orientao mdica. A parada repentina pode causar
reaes desagradveis ou reaparecimento das convulses.
O uso de bebidas alcolicas pode levar a um aumento das reaes desagradveis, como tonturas
e sonolncia.
Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer tonturas,
sonolncia e viso borrada.
Para mulheres em uso de topiramato: ao da plula anticoncepcional pode ficar reduzida. Procure
orientao de um ginecologista para uso de outros mtodos para evitar a gravidez.
Acido valproico, clobazam, etossuximida e fenitona: estes medicamentos so totalmente
contraindicados na gestao e podem causar srios problemas ao feto. Antes do incio do tratamento
com esses medicamentos, procure orientao para o uso de mtodos contraceptivos adequados.
Converse com o mdico a respeito. Caso engravide, comunique imediatamente ao mdico.
Pacientes diabticos devem monitorar com mais freqncia a glicemia.
Pacientes com insuficincia renal em uso de topiramato devem ter as doses ajustadas pela metade.

10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS

11 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Se, por algum motivo, no usar o medicamento,


Devolva-o farmcia do SUS.
Epilepsia

263
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

GRUPO TCNICO

Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Karine Medeiros Amaral


Fisioterapeuta Farmacutica
Ministrio da Sade Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Andry Fiterman Costa Luciana Costa Xavier


Mdico Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Brbara Corra Krug Maria Anglica Pires Ferreira


Farmacutica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Beatriz Antunes de Mattos Maria Inez Pordeus Gadelha


Mdica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Candice Beatriz Treter Gonalves Mileine Mosca


Farmacutica Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Clarice Alegre Petramale Paulo Dornelles Picon


Mdica Mdico
Ministrio da Sade Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Gabriela Vilela de Brito Priscila Gebrim Louly


Farmacutica Farmacutica
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Heber Dobis Bernarde Ricardo de March Ronsoni


Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Ivan Ricardo Zimmermann Roberto Eduardo Schneiders


Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jos Miguel do Nascimento Jnior Rodrigo Fernandes Alexandre


Farmacutico Farmacutico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jlia Souza Vidal Vania Cristina Canuto Santos


Farmacutica Economista
Ministrio da Sade Ministrio da Sade