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APRESENTAO PLEURAS

Cada pulmo revestido e envolvido por um saco pleural seroso


formado por duas membranas contnuas: a pleura visceral, que reveste toda a
superfcie pulmonar, formando sua face externa brilhante, e a pleura parietal,
que reveste as cavidades pulmonares.
Os sacos pleurais direito e esquerdo formam compartimentos separados
e se tocam somente atrs da metade superior do corpo do esterno.
A pleura visceral (pleura pulmonar) est aposta ao pulmo e aderida a
todas as suas superfcies, inclusive as fissuras horizontal e oblqua. A pleura
visceral contnua com a pleura parietal no hilo do pulmo, onde estruturas
que formam a raiz do pulmo (p. ex., o brnquio e os vasos pulmonares)
entram e saem.
A pleura parietal reveste as cavidades pulmonares, aderindo, assim,
parede torcica, ao mediastino e ao diafragma. mais espessa do que a
pleura visceral, e durante cirurgias e disseces de cadver, pode ser
separada das superfcies que reveste. A pleura parietal tem trs partes
costal, mediastinal e diafragmtica e a cpula da pleura (pleura cervical).
A parte costal da pleura parietal (pleura costovertebral ou costal) cobre
as faces internas da parede torcica. A pleura costovertebral reveste o esterno,
as costelas, os msculos intercostais e o transverso do trax e as laterais dos
corpos vertebrais;. Est separada da face interna da parede torcica (esterno,
costelas e cartilagens costais, msculos e membranas intercostais e faces
laterais das vrtebras torcicas) pela fscia endotorcica. Essa camada
extrapleural fina de tecido conectivo frouxo forma um plano de clivagem natural
para a separao cirrgica da pleura costal da parede torcica. Anteriormente a
pleura costal comea atrs do esterno, onde contnua com a pleura
mediastinal ao longo de uma juno que se estende de trs da articulao
esternoclavicular para baixo e medialmente linha mdia posterior do ngulo
esternal. A partir da as pleuras costais direita e esquerda descem em contato
uma com a outra at o nvel da quarta cartilagem costal e ento divergem. Do
lado direito a linha desce at a parte posterior da articulao xifoesternal,
enquanto esquerda a linha diverge lateralmente e desce a uma distncia de
2-2,5 mm da margem do esterno at a sexta cartilagem costal, formando a
incisura cardaca. A pleura costal de cada lado segue lateralmente, revestindo
as superfcies internas das cartilagens costais, as costelas e os msculos
intercostais e torcico transverso. Posteriormente, ela passa sobre o tronco
simptico e seus ramos para chegar s laterais dos corpos vertebrais, onde
novamente contnua com a pleura mediastinal.
A cpula da pleura cobre o pice do pulmo (a parte do pulmo que se
estende superiormente atravs da abertura superior do trax at a raiz do
pescoo . uma continuao superior das partes costal e mediastinal da
pleura parietal. A cpula da pleura forma uma abboda sobre o pice, cuja parte
mais alta situa-se 2 a 3 cm superiormente ao tero medial da clavcula, no nvel
do colo da costela I. A cpula da pleura reforada por uma extenso fibrosa da
fscia endotorcica, a membrana suprapleural (fscia de Sibson). A membrana
fixa-se margem interna da costela I e ao processo transverso da vrtebra C
VII.
A parte diafragmtica da pleura parietal (pleura diafragmtica) cobre a
face superior (torcica) do diafragma de cada lado do mediastino, exceto ao
longo de suas fixaes (origens) costais e no local onde o diafragma est fundido
ao pericrdio, a membrana fibrosserosa que envolve o corao. Uma camada
fina, mais elstica de fscia endotorcica, a fscia frenicopleural, une a parte
diafragmtica da pleura s fibras musculares do diafragma.
O desvio do corao para a esquerda afeta principalmente as linhas
esternais direita e esquerda de reflexo pleural, que so assimtricas. As
linhas esternais so agudas ou abruptas e ocorrem no local onde a pleura costal
torna-se contnua com a pleura mediastinal anteriormente. As linhas de reflexo
esternal direita e esquerda comeam superiormente s cpulas e seguem em
sentido inferomedial, posteriormente s articulaes esternoclaviculares para
encontrarem-se na linha mediana anterior (LMA), posteriormente ao esterno, no
nvel do ngulo do esterno. Entre os nveis da 2a4a cartilagens costais, as
linhas direita e esquerda descem em contato. Pode haver at mesmo leve
superposio dos sacos pleurais.
A linha esternal de reflexo pleural no lado direito segue inferiormente na LMA
at a face posterior do processo xifoide (nvel da 6a cartilagem costal), onde
se volta lateralmente (Figura 1.31). A linha esternal de reflexo no lado
esquerdo, porm, desce na LMA apenas at o nvel da 4a cartilagem costal. A,
ela passa para a margem esquerda do esterno e continua descendo at a 6a
cartilagem costal, deixando uma impresso superficial enquanto segue
lateralmente a uma rea de contato direto entre o pericrdio e a parede
torcica anterior. Essa impresso superficial no saco pleural e a rea nua de
contato pericrdico com a parede anterior so importantes para a
pericardiocentese. As linhas costais de reflexo pleural tambm so
continuaes agudas das linhas esternais, que ocorrem no local onde a pleura
costal torna-se contnua com a pleura diafragmtica inferiormente. A linha
costal direita prossegue lateralmente, a partir da LMA. No entanto, por causa
da rea nua do pericrdio no lado esquerdo, a linha costal esquerda tem incio
na linha medioclavicular; fora isso, as linhas costais direita e esquerda so
simtricas e avanam em sentido lateral, posterior e, depois, medial,
atravessando obliquamente a costela VIII na linha medioclavicular (LMC) e a
costela X na linha axilar mdia (LAM), tornando-se contnuas posteriormente
com as linhas vertebrais nos colos das costelas XII ou inferiormente a elas.
As linhas vertebrais de reflexo pleural so reflexes muito mais
arredondadas e graduais, que ocorrem no local onde a pleura costal torna-se
contnua com a pleura mediastinal posteriormente. As linhas vertebrais de
reflexo pleural so paralelas coluna vertebral, seguindo nos planos
paravertebrais desde o nvel de T I at T XII, onde se tornam contnuas com as
linhas costais.
A pleura se estende consideravelmente abaixo da borda inferior do pulmo,
mas no at a fixao do diafragma, o que significa que o diafragma est em
contato com as cartilagens costais e com os msculos intercostais abaixo da
linha de reflexo pleural da parede torcica at o diafragma. Na inspirao
tranquila a margem inferior do pulmo no chega a essa refl exo e as pleuras
costal e diafragmtica so separadas unicamente por uma estreita fenda, o
recesso costodiafragmtico. Na inspirao tranquila o limite inferior do pulmo
fica normalmente 5 cm acima do limite pleural inferior. H um recesso
costomediastinal semelhante atrs do esterno e das cartilagens costais, no
qual a fina margem anterior do pulmo fica aqum da linha de reflexo pleural.
A extenso desse recesso, a linha costomediastinal anterior da refl exo pleural
e aposio da margem anterior do pulmo apresentam todas variaes
individuais.
A borda inferior do recesso costodiafragmtico direito uma considerao
importante na abordagem cirrgica posterior ao rim. Em geral a pleura cruza a
dcima segunda costela na borda lateral do msculo eretor da espinha, de modo
que a regio medial do rim fica acima da reflexo pleural (Fig. 53.6B). Se a dcima
segunda costela no se projetar alm do msculo, porm, a dcima primeira
costela pode ser tomada erroneamente pela dcima segunda na apalpao e uma
inciso prolongada at esse nvel vai lesar a pleura. Pode-se determinar com
certeza se a costela palpvel mais inferior a dcima primeira ou a dcima
segunda contando-se a partir da segunda costela (identifi cada em sua articulao
com o ngulo esternal).

Drenagem linftica dos pulmes. Os vasos linfticos tm origem nos plexos


linfticos subpleurais superficiais e profundos. Toda a linfa pulmonar sai pela raiz
do pulmo e drena para os linfonodos traqueobronquiais inferiores ou superiores.
O lobo inferior de ambos os pulmes drena para os linfonodos traqueobronquiais
(carinais) inferiores centrais, que drenam principalmente para o lado direito. Os
outros lobos de cada pulmo drenam principalmente para os linfonodos
traqueobronquiais superiores ipsilaterais. Da, a linfa atravessa um nmero
varivel de linfonodos paratraqueais e entra nos troncos broncomediastinais.