ANEXO I

(Sello y Firma)

Municipalidad de: LAREDO

FORMULARIO NICO DE
N de Expediente:
HABILITACIN URBANA - FUHU

Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIN URBANA:

1.1 TIPO DE TRMITE:

HABILITACIN URBANA NUEVA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

REGULARIZACIN DE HABILITACIN URBANA EJECUTADA X INDEPENDIZACIN DE TERRENOS RSTICOS (*)

REAJUSTE DE SUELOS SUBDIVISIN DE LOTE URBANO

MODIFICACIN DE PROYECTO Sin Obras

OTROS: Con Obras

AMPLIACIN DE LICENCIA

REVALIDACIN DE LICENCIA

(*) En caso se solicite la independizacin y la habilitacin urbana en forma conjunta, deber marcarse ambos trmites.

1.2 TIPO DE HABILITACIN URBANA: (Slo para trmites de Habilitacin Urbana)

POR ETAPAS: SI NO N de Etapas:

USO RESIDENCIAL USO COMERCIAL

CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIN SIMULTNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construccin Simultnea

Con venta de viviendas edificadas X USOS ESPECIALES

Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACIN

OTROS:

1.3 MODALIDAD DE APROBACIN: (Slo para trmites de Habilitacin Urbana)

X A - APROBACIN AUTOMTICA CON FIRMA DE C - APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN

PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIN TCNICA
REVISORES URBANOS

B - APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN D - APROBACIN DE PROYECTO CON EVALUACIN

POR PREVIA POR:

MUNICIPALIDAD COMISIN TCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES F - SUBDIVISIN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS G - REGULARIZACIN DE HABILITACIN URBANA

EJECUTADA

x E - INDEPENDIZACIN TERRENO RSTICO / H - INICIO DE OBRA

HABILITACIN URBANA
 FUHU (Pg. 2 de 5)
2. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda. / Para Regularizacin de
Habilitacin Urbana Ejecutada, consignar informacin adicional en el Anexo G).

X Copia Literal de Dominio emitida por el Registro de Predios Plano de Ornamentacin de Parques

Escritura Pblica que acredite derecho a habilitar X Memoria Descriptiva

Vigencia de Poder emitida por el Registro de Personas Jurdicas Planeamiento Integral (**)

Declaracin Jurada de habilitacin de profesionales intervinientes Certificacin Ambiental

Certificado de Zonificacin y Vas Certificado de Inexistencia de Restos Arqueolgicos

Declaracin Jurada inexistencia de feudatarios Estudio de Mecnica de Suelos con fines de

Pavimentacin
X Plano de Ubicacin y Localizacin del Terreno Estudio de Impacto Vial (*)

Plano Perimtrico y Topogrfico Comprobante de pago por revisin de proyectos

X Plano de Trazado y Lotizacin Informe Tcnico "CONFORME" de Revisores Urbanos

Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( )

Energa Elctrica ( )

Otros:

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente:

Nmero de recibo de pago de tasa municipal correspondiente:

(*) De acuerdo a lo establecido en la Ley N 29090 y su reglamento, segn corresponda.

(**) Adjuntar documento de aprobacin, de corresponder.

2.1 VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado slo por la Municipalidad)

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

3. ADMINISTRADO: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO SI X NO

3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).

CABRERA REYES DANILO PORFIRIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

17909641
N DNI / CE Telfono Correo Electrnico
Domicilio

LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO

Departamento Provincia Distrito

AV. AMERICA SUR 2225

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)

Cnyuge

PAREDES CASTRO DE CABRERA ROSA ELVIRA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

17819357
N DNI / CE Telfono Correo Electrnico
 FUHU (Pg. 3 de 5)

3.2 PERSONA JURDICA: (En caso de condminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).

Razn Social o Denominacin N RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

3.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellidos y Nombre(s)

N DNI / CE Telfono Correo Electrnico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

4. TERRENO:

4.1 UBICACIN:

LA LIBERTAD TRUJILLO LAREDO

Departamento Provincia Distrito

U.C.016379 - PREDIO LAREDO GRANDE, SECTOR CATUAY 2

Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)

4.2 REA: (Expresar el rea con dos decimales)

. 0.4398 Ha. .
rea Total (m) rea Total (Ha.)

4.3 TITULACIN DEL PREDIO: (*)

Propietario:

DANILO PORFIRIO CABRERA REYES Y ROSA ELVIRA PAREDES CASTRO DE CABRERA

Rgimen de la Propiedad:

Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal
X Copropiedad Condminos

Inscrito en el Registro de Predios de:

Con:

Cdigo del Predio

o en: 11209908
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
(*) En caso que el proyecto se ejecute en ms de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.
 FUHU (Pg. 4 de 5)

5. PROYECTO:

5.1. PROYECTISTAS: (*)

Nombre(s) y Apellidos N CAP N Planos Sello y Firma

Telfono Correo Electrnico

JAIRO FLORES CAMPOS 73826 10

Nombre(s) y Apellidos N CIP N Planos Sello y Firma
991-222-439 jairo_flores2005@hotmail.com
Telfono Correo Electrnico

(*) Para el trmite de regularizacin consignar los datos del constatador de obra.

5.2. CUADRO DE REAS: N DE MANZANAS N DE LOTES:

REA (m) PORCENTAJE (%)

REA BRUTA DEL TERRENO
REA TIL DE LOTES
REA DE VAS
REA DE APORTE(S) PARA RECREACIN PBLICA
REA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIN
REA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO
OTROS

5.3. OBSERVACIONES:

6. DECLARACIN Y FIRMA DA 21 MES 10 AO 16

El suscrito declara que la informacin y documentacin que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.

Asimismo, declara bajo juramento que las reas que corresponden a los aportes reglamentarios sern entregadas para los fines
previstos en el Plano de Lotizacin y Vas, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir en dinero.

(El administrado debe visar cada una de las pginas anteriores).

Firma del administrado

 FUHU - (Pg. 5 de 5)

Municipalidad de: Expediente N :

Fecha de emisin :
Fecha de vencimiento :

RESOLUCIN DE LICENCIA DE HABILITACIN URBANA

ADMINISTRADO: Propietario: SI

NO

DENOMINACIN DE LA HABILITACIN URBANA:

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

CUADRO DE REAS:

rea Porcentaje
REA BRUTA DE TERRENO m %
REA TIL DE LOTES m %
REA DE VAS m %
REA DE APORTES DE RECREACIN PBLICA m %
REA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIN m %
REA DE APORTES PARA OTROS FINES m %
REA PARA EQUIPAMIENTO URBANO m %
OTROS m %

N TOTAL DE LOTES: : N TOTAL DE MANZANAS :

OBSERVACIONES:
Deben consiganarse los datos del Propietario, cuando el administrado no sea el propietario y acredite derechos para edificar.

En caso de redencin de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelacin ante la Entidad Receptora.

1.- A excepcin de las obras preliminares, para el inicio de la ejecucin de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe
presentar el Anexo H.

2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificacin sustancial que se efecte sin autorizacin, la
Municipalidad podr disponer la adopcin de medidas provisionales de inmediata ejecucin previstas en el numeral 6 del artculo
10 de la Ley N 29090, Ley de Regulacin de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.

3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por nica vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 das
calendario anteriores a su vencimiento.

4.- Vencido el plazo de la Licencia, sta puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha:
SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA