Cncer gstrico.

Etiopatogenia
DR. ROQUE SANZ F.
Clnica Alemana de Santiago. Universidad de Valparaso.

DR. ALEX NAVARRO R.

Hospital FACH. Universidad de Valparaso.

Generalidades

El diagnstico precoz del cncer gstrico y su tratamiento oportuno, han demostrado un

claro beneficio en las curvas de sobrevida. Sin embargo, los factores etiopatognicos, en la
medida que son identificados, permiten adoptar estrategias preventivas al intervenir en la
cascada de eventos que conduce a esta neoplasia.

En los ltimos aos se ha evidenciado una tendencia mundial a disminuir en la incidencia

y mortalidad por cncer gstrico, persistiendo sin embargo, como una de las causas
principales de muerte asociada a cncer en muchos lugares del mundo, especialmente en
nuestro pas. Su etiologa es an poco clara, pero se han registrado avances en el
conocimiento de su epidemiologa y patognesis, identificando factores etiolgicos.
La disminucin de frecuencia observada de cncer gstrico ha sido a expensas del
cncer del estmago distal (cuerpo y antro) registrndose por el contrario un aumento de
cnceres gstricos proximales y de la unin gastroesofgica, condicin ms frecuente en
estratos socioeconmicos altos.

En el desarrollo de cncer gstrico intervienen factores genticos, ambientales y

condiciones mrbidas especficas, que confieren mayor riesgo (Tabla 1). Los avances en
gentica y la relacin de Helicobacter pylori con la carcinognesis son hechos significati-
vos. La produccin experimental de cncer gstrico en animales (Gerbils) mediante la
infeccin provocada por H. pylori y la desaparicin de linfoma MALT y adenomas
gstricos con la terapia de erradicacin de H. pylori, constituyen argumentos slidos en
cuanto a una relacin causal.

Se ha investigado por aos en modelos animales la induccin experimental de cncer

gstrico, lo que ha permitido conocer alteraciones genticas durante la carcinognesis,
modulacin de la carcinognesis, tratamiento y prevencin del cncer gstrico. Kurihara de
Showa University en Tokio ha demostrado induccin de cncer gstrico en perros mediante
N-etyl-N-nitro-N-nitrosoguanidina (ENNG), lo cual permite confirmar la relacin entre
nitratos de los alimentos y el mayor riesgo de cncer gstrico. Hay estudios que relacionan
a los virus y la carcinognesis (Virus de Epstein-Barr).
La morfognesis del cncer gstrico tipo difuso es incierta y no se reconocen lesiones
precancerosas. Por otro lado, la morfognesis del carcinoma tipo intestinal incluye condicio-
nes precancerosas, como la gastritis atrfica y la metaplasia intestinal. La diferencia entre

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CNCER GSTRICO

Tabla 1. Cncer Gstrico - Etiopatogenia

Factores Ambientales Factores Genticos Comorbilidad

Dieta Sexo masculino Anemia perniciosa

Infeccin por H. pylori Raza (Africa, Asia, Amrica hispnica) Aclorhidria
Infeccin por virus Epstein Barr (EBV) Grupo sanguneo A Gastritis atrfica
Tabaco, alcohol Mutaciones Metaplasia intestinal
Nivel socioeconmico Neoplasias hereditarias Gastrectoma parcial
Ambiente laboral Adenomas
Esfago de Barrett
Enfermedad de Menetrier

estos subtipos de cncer gstrico resulta por diferencias en los errores gnicos durante la
carcinognesis, probablemente a nivel de sntesis de molculas de adhesin celular.

1.- Factores Ambientales

DIETA

El cncer gstrico ha sido asociado con el consumo de carnes rojas, repollo, pimienta,
pescado, alimentos preservados en sal, alimentos ahumados o preparados en vinagre
(pickled o escabeche) y alcohol. La sal puede ser un factor irritante en la mucosa
gstrica, hacindola ms susceptible a cambios carcinognicos, o bien conduciendo a
gastritis atrfica a largo plazo. La gastritis atrfica, a su vez permitira la colonizacin por
bacterias que catalizan la conversin de nitritos a compuestos carcinognicos N-nitrosos,
incluyendo nitrosaminas, en la mucosa. Adems de esta produccin endgena, existen
nitrosaminas como N-nitrosodimetilamina que pueden ser ingeridas en comidas, y a pesar
que existen nitratos en los vegetales, los beneficios de su ingesta son mayores que los
riesgos. Este efecto protector deriva de carotenoides, selenio y vitaminas C y E, todos con
propiedades antioxidantes. La vitamina C puede inhibir el crecimiento de H. pylori y en
conjunto con vitamina E previenen la conversin de nitritos a compuestos N-nitrosos.

Se conoce adems que dietas ricas en carbohidratos complejos, pobres en grasas y

vitaminas A y E, han sido ligadas a la etiopatogenia del cncer gstrico. Por otra parte, la
ingesta de dietas ricas en vegetales, frutas frescas y Selenio, tendran un rol preventivo.

El uso progresivo ms difundido de la refrigeracin de los alimentos ha tenido una

estrecha relacin con la disminucin del cncer gstrico en pases desarrollados. Lo
anterior debido a la mayor disponibilidad de frutas y vegetales frescos, con disminucin del
consumo de alimentos preservados salados o ahumados y menor posibilidad de contamina-
cin con bacterias u hongos capaces de activar precancergenos dietarios. El tabaco y el
alcohol jugaran tambin algn rol como tambin la obesidad en el caso de cnceres
cardiales o de la unin gastroesofgica, explicando este incremento en forma paralela con
adenocarcinomas de esfago distal.

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 ETIOPATOGENIA - R. Senz F. y A. Navarro R.

Investigadores de Costa Rica, pas de alta incidencia de cncer gstrico, sugieren que en
aquellas reas donde el ganado se alimenta del helecho Pteridium aquilinum, la leche
contiene mayor cantidad de carcingenos termoestables, capaces de producir cnceres
experimentales en animales y una mayor frecuencia de cncer gstrico en humanos. La
incidencia de cncer gstrico es significativamente mayor en pacientes procedentes de
aquellas reas donde el ganado se alimenta de dicho helecho.

SEXO

El cncer gstrico es aproximadamente 2 veces ms frecuente en hombres, diferencia a

expensas del tipo intestinal, pues el tipo difuso presenta similar distribucin por sexo. La
incidencia de cncer gstrico de tipo intestinal aumenta en hombres en edades tempranas
(< 55 aos), y con un retardo de 10-15 aos en mujeres, lo que permite sospechar un efecto
protector de las hormonas femeninas (estrgenos).

ACTIVIDAD OCUPACIONAL Y NIVEL SOCIOECONMICO

Posibles factores ocupacionales incluyen a mineros del carbn y trabajadores del

caucho o asbesto. Estudios epidemiolgicos confirman mayor frecuencia de cncer gstri-
co en estratos socioeconmicos bajos, muy relacionado a hbitos alimentarios e infeccin
precoz por H. pylori.

INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI

La infeccin por H. pylori es muy prevalente a nivel mundial (60% aproximadamente),

y est asociada a inflamacin gstrica, gastritis atrfica y descenso en la concentracin de
vitamina C en el jugo gstrico. En los ltimos aos se ha obtenido numerosa evidencia que
involucra al H. pylori en la carcinognesis gstrica. Estudios experimentales en animales
han demostrado el desarrollo de adenocarcinoma gstrico mediante la infeccin prolongada
con H. pylori. En humanos, el 81,2% de los cnceres gstricos tiene una asociacin con
infeccin por H. pylori.

La infeccin por H. pylori incrementara 3 a 6 veces el riesgo de cncer gstrico,

especialmente distales y de tipo intestinal. Sin embargo, su verdadero rol patognico an es
controversial, pues slo una minora de los pacientes infectados desarrollar cncer
gstrico, y adems no se ha objetivado el impacto de la terapia de erradicacin en la
incidencia de cncer gstrico.

H. pylori es responsable del desarrollo de la gastritis crnica antral y se ha reconocido

como un carcingeno tipo I o definitivo (WHO) basado en las siguientes afirmaciones:

A) Se ha demostrado H. pylori en la mucosa no comprometida de estmagos con cncer o

condiciones precancerosas como metaplasia intestinal y gastritis crnica atrfica.
B) Se ha demostrado 3 a 6 veces ms el riesgo de adquirir cncer gstrico en poblaciones
infectadas con H. pylori comparadas con poblaciones no infectadas. Sin embargo, no
todos los estudios poblacionales muestran una correlacin geogrfica.

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CNCER GSTRICO

C) Al usar seropositividad como marcador de infeccin en estudio de casos y controles se

ha demostrado que la infeccin por H. pylori se asocia con riesgo aumentado de cncer
gstrico (Odds Ratio 2,8 - 6,0).
D) El hecho que la infeccin por H. pylori ocurra precozmente en la vida parece ser un
requisito. Aquellos que lo adquieren tardamente en la vida tendran mayor riesgo de
enfermedad ulcerosa pptica y menos de cncer gstrico.

Existen casos de cncer gstrico negativos para H. pylori, sin embargo, tienen fenme-
nos clnicos patolgicos diferentes, lo que permite asumir la hiptesis que en la carcinognesis
gstrica estn involucrados otros factores diferentes al H. Pylori. Si se estudiara
endoscpicamente, como grupo de riesgo a los mayores de 45 aos con anticuerpos
positivos para H. pylori, se perdera el 30% de las lesiones (no asociadas al H. pylori) y los
cnceres cardiales. La frecuente asociacin de gastritis atrfica y metaplasia intestinal que
puede negativizar al H. pylori en la mucosa debe hacer estudiar la serologa de infeccin
por H. pylori en los casos de cncer gstrico Hp negativos. El 15,6% de los pacientes
negativos para ELISA fueron positivos mediante tcnicas de PCR.

La diferencia entre la potencialidad oncognica de H. pylori, puede explicarse por

presencia de subcepas, con toxinas y genes especficos, que actan sobre un trasfondo
gentico personal y ambiente predisponente. Las cadenas que secretan toxina vacuolizante
(VacA), antgeno asociado a citotoxina (CagA) y adhesina a grupo sanguneo Lewis
(BabA) han sido asociadas con adenocarcinoma gstrico distal. En un meta-anlisis que
compara 2.491 pacientes versus 3.959 controles, se concluye que H. pylori es un factor de
riesgo importante para cncer gstrico, siendo las cepas VacA positivas (cepas positivas
para citotoxinas) ms frecuentemente relacionadas con este cncer. Grupos japoneses han
demostrado que el genotipo VacA-s1A se asociara con un aumento de la virulencia.
Tambin se ha asociado a cepas CagA positivas/VacA-s1A a pacientes con cncer
gstrico. An se desconocen los componentes mitognicos del H. pylori que contribuyen a
la proliferacin celular que se observa en los estudios histolgicos que preceden al cncer
gstrico.

Se ha demostrado una cada en la frecuencia de los cnceres gstricos distales en

relacin a la disminucin de la infeccin por H. pylori en los pases industrializados, sin
embargo, en forma concomitante ha aumentado la frecuencia de los cnceres cardiales y
esofgicos. En estos ltimos, se ha observado que la presencia de cepas CagA positivas
seran un factor protector. Las cepas CagA negativas no tienen relacin con ningn tipo de
cncer gstrico.
Se podra entonces decir que las cepas de H. pylori pareceran tener efectos variables
en el desarrollo de tumores segn el sitio anatmico. El hecho ms importante a confirmar
sera que la disminucin de las cepas CagA positivas, especialmente se asociara con un
aumento de adenocarcinoma gstrico cardial y esofgico en los pases industrializados.

La gastritis del cuerpo gstrico es ms severa en pacientes con cncer gstrico asociado
a H. pylori que en los controles negativos. Se ha demostrado mayor frecuencia de gastritis
atrfica y metaplasia intestinal en el antro de pacientes con cncer gstrico. Por otra parte
se reconoce a la metaplasia intestinal de tipo III como un marcador ms especfico de

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 ETIOPATOGENIA - R. Senz F. y A. Navarro R.

cambios premalignos, especialmente en cncer precoz y de tipo intestinal. La edad y la

infeccin por H. pylori son dos factores de riesgo independientes de desarrollo de
metaplasia intestinal, pero es necesario considerar que la infeccin por H. pylori podra ser
subestimada en pacientes con metaplasia intestinal usando un solo mtodo diagnstico.

INFECCIN POR VIRUS EPSTEIN BARR (EBV)

El virus Epstein Barr (EBV) es detectado en aproximadamente 10% de carcinomas

gstricos. En sos casos, todas las clulas tumorales estn infectadas con el virus, lo que
supone un evento inicial de infeccin y posteriormente su expansin clonal.

2.- Factores Genticos

La secuencia de eventos genticos involucrados en el cncer gstrico, no es tan

ilustrativa como en cncer colorectal; sin embargo, existen condiciones hereditarias de
mayor riesgo y a la vez alteraciones genticas en la misma mucosa gstrica, que la hace
susceptible al efecto de agentes biolgicos y carcingenos de la dieta.

Se han identificado alteraciones genticas en oncogenes especficos y en genes supre-

sores de tumores, similares a los que se observan en cncer colorectal, como MCC
(mutated in colon cncer) 33%, APC (adenomatous poliposis coli) 34% y DCC (deleted in
colon cancer) en 64%. La activacin del oncogen ras es un evento precoz en la carcinognesis
gstrica inducida por ENNG y la inactivacin del gen p53 puede influenciar el desarrollo del
cncer.

Se han demostrado alteraciones moleculares diferentes para el cncer de tipo intestinal

y para el difuso. Se encuentra sobreexpresin de proto oncogenes erbB-2 (Her2/neu) y
erbB-3 que codifican para receptores de EGF (epidermal growth factor) en el cncer de
tipo intestinal y no en el difuso. Se demuestran anormalidades en la familia de receptores de
FGF (fibroblastic growth factor), en especial K-sam en cnceres de tipo difuso. Se ha
demostrado mutaciones somticas de gen E-cadherina en el 50% de los cnceres difusos.
El defecto en genes que reparan el ADN puede ser importante en un subgrupo de
pacientes, con mltiples carcinomas gstricos asociados con adenomas, donde la inestabili-
dad microsatlite se encuentra hasta en el 50% de ellos.

En el futuro prximo asistiremos a una mejor definicin de los cambios genticos

involucrados en la carcinognesis gstrica y los pasos sucesivos en que estos cambios
participan (Tabla 2).
El cncer gstrico se asocia a grupo sanguneo A, ms el de tipo difuso que el de tipo
intestinal.

Los cnceres gstricos precoces, tanto H. pylori positivos como negativos, no aparecen
diferentes en su perfil molecular, lo que sugiere que la adquisicin de las alteraciones
moleculares ocurren por una va independiente del H. pylori, y sera un fenmeno asociado
o de potenciacin.

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CNCER GSTRICO

Tabla 2. Anormalidades genticas en adenocarcinoma gstrico

Tipo Gen Frecuencia (%)

Aneuploida del ADN 70

Gen supresor de tumor p53 60
(Prdida allica) APC 20 - 30
MCC 30
DCC 25
Inestabilidad microsatlite 25 - 50
Amplificacin de oncogenes k-sam 15
erb B-2 7
Mutaciones en oncogenes ras 5

Se ha sugerido que la presencia del alelo HLA DQA1*0102 contribuye a la resistencia

contra atrofia gstrica asociada al H. pylori y al cncer gstrico de tipo intestinal y su
ausencia puede ser un factor de riesgo gentico del husped para que se produzca la
gastritis atrfica asociada a H. pylori y cncer gstrico de tipo intestinal. DQ A1*0102 est
inversamente relacionado con la seropositividad a Hp, pero no influye en su replicacin, y
DR B1*1601 est significativamente asociado al riesgo de cncer gstrico. Ambos alelos
HLA DR-DQ incrementaran el riesgo de cncer gstrico, pero por mecanismos distintos a
una mayor susceptibilidad a infeccin por H. pylori. Un tpico interesante de investigacin
sera evaluar el costo/beneficio de estudiar en poblaciones de riesgo (segn HLA) la
presencia de H. pylori y evaluar el efecto de la terapia de erradicacin como prevencin al
cncer gstrico.

En algunos sndromes de neoplasias hereditarias, existe mayor frecuencia de cncer

gstrico, afectando puntos crticos en la divisin celular y crecimiento, como defectos en la
reparacin del ADN antes de la divisin celular, defectos en la interpretacin de seales de
membrana y en las protenas de adhesin celular, que limitan el crecimiento de un tejido.
Esta asociacin est claramente presente en pacientes portadores de cncer de colon
hereditario no poliposo (HNPCC o Lynch II) y en menor grado en pacientes portadores de
Poliposis adenomatosa familiar (FAP). Se ha descrito predisposicin familiar an en
ausencia de estos cuadros mencionados. En el sndrome de cncer gstrico hereditario
difuso, se ha observado prdida de la expresin de E-cadherina (Tabla 3).

3.- Condiciones Mrbidas Predisponentes

ESFAGO DE BARRETT Y CNCER PROXIMAL

Los portadores de esfago de Barrett deben ser sometidos a estudio preventivo, debido
al riesgo de desarrollar cncer gstrico proximal o de esfago en cifras que varan entre un
0,2 a 2% anual segn diversas publicaciones, aunque podra existir un riesgo sobreestimado
al revisar series ms numerosas.

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 ETIOPATOGENIA - R. Senz F. y A. Navarro R.

Los cambios sucesivos desde una metaplasia gstrica como consecuencia de reflujo
crnico, estimulara cambios celulares reparativos, entre ellos la metaplasia intestinal en un
principio focal y luego difusa, tejido en el cual aparece la displasia de bajo grado que luego
progresa a alto grado y finalmente a adenocarcinoma. Las razones para el aumento de la
incidencia de esta patologa no estn del todo claras, pero parece correlacionarse con un
mayor nivel socioeconmico y factores de la dieta.

GASTRITIS ATRFICA Y METAPLASIA INTESTINAL

La gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal aparece como precursora del
cncer gstrico de tipo intestinal, condiciones que son frecuentes en las poblaciones de
mayor frecuencia de cncer gstrico, sin embargo, slo un porcentaje bajo de estos
pacientes desarrolla cncer gstrico, lo que significa que existiran otros factores involucrados.
El nivel de Pepsingeno I disminuye en forma paralela con el grado de atrofia y prdida de
glndulas oxnticas, y en niveles menores de 25 g/L se observa un 23% de carcinomas
aproximadamente. Es un hecho indiscutible que el riesgo de cncer es 90 veces mayor en
pacientes con gastritis atrfica multifocal severa.

La metaplasia intestinal, que acompaa o sigue a la gastritis crnica atrfica, es una

forma de reparacin de la mucosa y aparicin de clulas intestinales inducidas por mltiples
factores, entre otros, por la presencia de H. pylori, que se puede clasificar en completa e
incompleta de acuerdo a la presencia en sus clulas de enzimas y organelos absortivos. La
metaplasia colnica que se caracteriza por la presencia de clulas caliciformes secretoras
de sulfomucinas aparece como la ms relacionada con el desarrollo de cncer gstrico. Los
cambios de metaplasia intestinal y gastritis crnica atrfica son lesiones histolgicas con
mltiples causas entre las que se destacan la infeccin por Helicobacter pylori y la anemia
perniciosa. Poblaciones con alta prevalencia de gastritis atrfica y metaplasia intestinal
tienen 25 veces ms cncer gstrico.

Tabla 3. Neoplasias hereditarias con presencia de cncer gstrico

Tipo Gen Defecto

Sndrome de cncer colorectal MSH2, MLH1, PMS1, Reparacin del ADN.

hereditario no poliposo (HNPCC) PMS2, MSH6

Poliposis adenomatosa familiar APC Protena degradante B-catenina,

(FAP) que regula E-cadherina como
adhesin celular.

Sndrome Peutz-Jeghers PJS Serina-Treonina kinasa, como

receptor de membrana.

Cncer gstrico hereditario difuso CDH1 E-cadherina, como protena de

adhesin celular.

Enfermedad de Cowden PTEN Adhesin celular.

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CNCER GSTRICO

ANEMIA PERNICIOSA

Aparece como secuela de la gastritis crnica atrfica autoinmune, dirigida contra la

H-K ATPasa en la clula parietal gstrica y se asocia a un riesgo elevado de cncer
gstrico de tipo intestinal. El riesgo es variable de acuerdo a la duracin de la enfermedad y
a la localizacin geogrfica. De unn 5 a 10% de los pacientes con anemia perniciosa
desarrollarn cncer gstrico, similar a la frecuencia esperada en la poblacin general de
algunas reas. Tambin se asocia a carcinoides gstricos. No se ha demostrado este
aumento de riesgo de adenocarcinoma o carcinoides gstricos en consumidores crnicos de
bloqueadores H2, o de la bomba de protones (hipoclorhidria iatrognica), lo cual si se asocia
al riesgo de gastritis atrfica en portadores de H. pylori.

LCERA GSTRICA Y GASTRECTOMA SUBTOTAL

Se ha demostrado que el riesgo de cncer gstrico es mayor en ulcerosos gstricos (OR

1,8), no variando en ulcerosos prepilricos y disminuyendo en portadores de lcera duodenal
(OR 0,6).
Las resecciones gstricas amplias por patologa benigna se asocian a riesgo de cncer
en el remanente gstrico 15 a 20 aos despus de la ciruga inicial (OR 1,5 - 3,0), de
incidencia variable de acuerdo al tipo de ciruga, duracin del seguimiento y localizacin
geogrfica. El riesgo parece ser mayor en resecciones tipo Billroth II. Estos pacientes
presentan incremento de 50-70% en riesgo de adenocarcinoma luego de 20 aos aproxima-
damente, y durante el seguimiento se detectara displasia cercana a la zona anastomtica.

PLIPOS ADENOMATOSOS

Su presencia significa un riesgo aumentado de cncer gstrico, especialmente aquellos

mayores de 2 cm. Pueden ser tubulares, tubulovellosos o vellosos con diferentes grados de
displasia. Pueden coexistir con adenocarcinomas gstricos y con anemia perniciosa. Los
plipos hiperplsticos gstricos son benignos. Existira un mnimo riesgo de malignizacin en
plipos de ms de 2 cm pero es muy infrecuente la presencia de cncer invasor. Existe

Tabla 4. Factores de riesgo para cncer gstrico

Condiciones Precursoras
- Gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal.
- Anemia perniciosa.
- Enfermedad ulcerosa pptica benigna.
- Gastrectoma parcial por enfermedad benigna.
- Infeccin por Helicobacter pylori.
- Enfermedad de Menetrier
- Adenomatosis poliposa gstrica.
- Sndromes de Inmunodeficiencia.
- Esfago de Barrett.

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 ETIOPATOGENIA - R. Senz F. y A. Navarro R.

Tabla 5. Condiciones genticas y factores ambientales

- Historia familiar de cncer gstrico.

- Grupo sanguneo A.
- Cncer de colon hereditario no poliposos (HNPCC o Lynch II).
- Nivel socioeconmico bajo (Cnceres distales).
- Nivel socioeconmico alto (Cnceres proximales).
- Consumo bajo de frutas y vegetales.
- Consumo de alimentos salados, ahumados o mal preservados.
- Tabaco, alcohol.
- Virus.

adems cierto riesgo en la gastropata hipertrfica o enfermedad de Menetrier y otras

causas de pliegues gstricos gruesos.

Modelo probable de Carcinognesis Gstrica

El siguiente modelo carcinogentico, corresponde al conocimiento actual y se basa en

los postulados de Pelayo Correa.

- La gastritis crnica superficial de larga evolucin, causada por infeccin crnica de

H. pylori, anemia perniciosa o una dieta rica en sal, probablemente conducen a gastritis
crnica atrfica y metaplasia intestinal.
- La atrofia gstrica se asocia a prdida de la masa de clulas parietales y por lo tanto a
una disminucin de la produccin de cido con hipo-aclorhidria, disminucin de los
niveles de cido ascrbico luminal y un aumento compensador de la gastrina srica,
potente inductor de la proliferacin de clulas parietales gstricas.
- Las resecciones gstricas tambin producen hipo-aclorhidria, hipergastrinemia secunda-
ria lo que se asocia adems a reflujo biliar especialmente despus de Billroth II. El
aumento del pH gstrico permitira la colonizacin con bacterias capaces de convertir a
los nitratos de la dieta en componentes N-nitrosos, potentes mutgenos.
- La inflamacin crnica tambin producira dao celular con un aumento de la produccin
de radicales libres, disminucin de los niveles de cido ascrbico luminal y un aumento
en el recambio celular.

Estos eventos:
1. el aumento de la proliferacin celular debido al efecto de promotores como la
hipergastrinemia o el reflujo biliar,
2. el aumento de los niveles luminales de mutgenos (componentes N-nitrosos y radicales
libres) y
3. los niveles luminales disminuidos de factores protectores como la vitamina C, produci-
ran un medio ideal para aumentar la carcinognesis en huspedes susceptibles, pasos
regulados por alteraciones genticas sucesivas.

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CNCER GSTRICO

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