Kode Tinglmt Pemahaman Awal : SM = Sudah Mengerti PEU = Perlu Edulmsi Ulang HB =Hal Baru

Kocis Hambalan Edulmsi DTidak bersedia menerima informasi D Emosional DMotivasi Kurang D Penglihatan Te
D Tinglmt Pendidilmn : ...............
D Kognitif Terlbatas D Bahasa DFisik Lemah D Pendengaran Terganggu 0 ................................
Kode Evaluasi 1 = Kurang (Tidak dapat menjelaskan ulang, tidak dapat mendemonstrasikan ulang)
2 = Cukup (Perlu penjelasan ulang unluk hal-hallertenlu, perlu arahan minimal dalam mendemonslrasikan ulang)
3 =Balk (Dapat menjelaskan ulang dengan tepa!, dapat mendemonstrasikan ulang dengan tepa!)

KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI : TANGGAL SASARAN (PASIEN/KELUARGAI

EDUKASI lAIN-lAIN)
TERlAKSANA

Ya lldak Nama

D 0 Individual
0 Kelompok
1. Pengertian Penyakit (Diagnosis)">
OCeramah
0 Demonstrasi
2. Tanda dan Gejala Sualu Penyakit"l D

3. Penatalaksanaan Penyakil") D

4. Prosadur Diagnoslik Tertenlu"l

(Sebutkan)
D

5. Manfaaldan Efak Samping Obal- obatan Yang

Diberikan
D

RUMAHSAKIT
AN-NISA
FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI
"""""
JJ. Gatot Submto No.% Km.3 PASIEN DAN KELUARGA
Tolp.5525564 (Bllllting) - Fox.55791563

Clbodas - Tangerang
RM. 34 (RI) *) Diisi oleh DPJP
KEBUTUHAN EDUKASI : TOPIK EDUKASI : SASARAN (PASIENIKELUARGN LAIN-
LAIN)
TANGGAL
TERLAKSANA
EDUKASI

Ya Tidak Nama Tanda Tangan

6. lnleraksi Obaldan Maksnan

D

7. Program Diet dan Nulrisi

D

8. Manajemen Nyeri
D

9. Proses Unluk Mendapalksn

Persetujuan
D
10. Hak Pasien dan Keluarga Untuk Berpartisipasi
Dalam Keputusan Pelayanannya
D

11. ldentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien

D
12. Teknik Rehabilitasi
D
13.
14. D
15. D
16.
17. D
D
D
 NAMA : ................................
....................
TGL.lAHIR .............................
.............. LIP
RUANGAN : ................................
....................
NO. REKAM
MEDIK .................................................
...
Hal Baru

ng D Penglihatan Terganggu D Tidak Bisa Membaca

0 .......................................
ulang)
ang)

SARAN (PASIEN/KELUARGAI TINGKAT

lAIN-lAIN) PEMAHAN AWAL
EDUKATOR EVALUASI KETERANGAN

Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

OSM OPEU OHB 01

02
03
PASIENIKELUARGN LAIN- TINGKAT
LAIN) PEMAHAN AWAL
EDUKATOR EVALUASI KETERANGAN

Tanda Tangan Nama Tanda Tangan