Aumento de coroa clnica para

restabelecimento das distncias

biolgicas com finalidade
restauradora reviso da literatura
Periodontal surgery for biological width re-establishment with
restorative purpose literature review
Marcos Rissato*
Micheline Sandini Trentin**

Introduo
Introduo: em situaes clnicas nas quais se obser-
vam preparos com trminos subgengivais, nem sem- Quando ocorre a invaso do espao biolgico,
pre se consegue realizar procedimentos restauradores o organismo promove a reabsoro do tecido sseo
condizentes com o desejado pelos padres tcnicos de sustentao para compensar o espao perdido.
e biolgicos. Para ser considerado satisfatrio, todo o Com isso, para que se obtenha xito no tratamento
tratamento dentrio deve obedecer a princpios mec- restaurador, sem que ocorram prejuzos ao tecido
nicos, estticos e biolgicos. Reviso de literatura: para de sustentao, a cirurgia para o aumento de coroa
atender esses requisitos, a cirurgia de aumento de coroa
clnica est indicada. Comumente so encontradas
clnica tem sido amplamente realizada, promovendo o
aumento do tamanho da coroa clnica acima da cris-
margens cavitrias subgengivais invadindo o espa-
ta ssea alveolar, permitindo, assim, a realizao mais o condizente ao espao biolgico (correspondentes
adequada de tratamentos restauradores, sejam por res- ao epitlio do sulco, epitlio juncional e insero
tauraes diretas, sejam por meios protticos. Os pro- conjuntiva), sendo necessria, dessa forma, a in-
cedimentos cirrgicos para aumento de coroa clnica terveno cirrgica para devolvermos as condies
compreendem a exciso de tecidos moles atravs de de normalidade aos tecidos de sustentao. Tristo1
gengivectomias e/ou gengivoplastias ou remoo de te- (1992) estudou as distncias biolgicas atravs de
cido sseo atravs de osteotomias e osteoplastias (tc- anlise histomtrica em humanos e, como resulta-
nicas a retalho) visando o restabelecimento do espao
do, obteve, para a mdia da margem gengival ao
biolgico, compreendido pelo epitlio do sulco, epi-
tlio juncional e insero conjuntiva. Detalhada ava-
topo da crista ssea, a medida de 2,75 mm, variando
liao do estado de sade geral do paciente deve ser entre 2,16 e 3,34 mm. Gargiulio et al2. (1961) reali-
feita previamente realizao do procedimento a fim zaram um estudo histomtrico em animais e obser-
de promover um melhor controle de infeces. Consi- varam um valor mdio de 3,0 mm para as distncia
deraes finais: importante salientar que existem cui- biolgicas. Para que um tratamento restaurador
dados a serem seguidos no pr-operatrio, durante o no cause danos aos tecidos periodontais, o trmino
ato cirrgico e tambm no ps-operatrio, culminando do preparo deve estar localizado entre 3 a 4 mm da
com o sucesso clnico. crista ssea alveolar, preservando, dessa forma, a
integridade do epitlio juncional e insero conjun-
Palavras-chave: Espao biolgico. Osteotomia. Gengi-
vectomia.
tiva. Nesse sentido a cirurgia de aumento de coroa
clnica tem sido amplamente realizada por promo-
ver um aumento do tamanho da coroa clnica, per-

*
Cirurgio-dentista graduado pela Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo - RS.
**
Mestra em Periodontia pela Ulbra, especialista em Implantodontia e Doutora em Periodontia pela Unesp, professora Titular I da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Passo Fundo - RS.

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mitindo, assim, melhor realizao de tratamentos realizados em associao com procedimentos cirr-
restauradores. gico-periodontais. E so formas de convenincia os
Os procedimentos cirrgicos para aumento de casos em que o acesso integral da leso no pode
coroa clnica compreendem a exciso ou de tecidos ser efetuado de uma forma mais conservadora. Em
moles atravs de gengivectomias e gengivoplastias cavidades que invadem o espao biolgico, a inter-
ou necessitando de remoo de tecido sseo atravs veno cirrgica, recuperando esse espao, de
de osteotomias e osteoplastias. A grande indicao fundamental importncia para a obteno de uma
desse tipo de cirurgia feita quando existe invaso restaurao adequada7.
do espao biolgico, pois este de grande importn- A cirurgia para aumento de coroa clnica in-
cia quando se almeja o sucesso, ou por ocasio de dicada quando existir extensa destruio da coroa
tratamento restaurador. Quando esse for invadido, e/ou parte da raiz cujo remanescente receber um
ocorre reabsoro do tecido sseo pelo organismo a tratamento restaurador direto ou indireto. Em ca-
fim de manter um espao satisfatrio condizente sos de extrema destruio onde no seja possvel a
com a sade dos tecidos de sustentao. reteno do grampo do isolamento absoluto quando
Para tanto, foi realizada reviso bibliogrfica na necessidade de tratamento endodntico ou aps
abordando as indicaes, contra indicaes e tcni- extruses ortodnticas quando for necessria a re-
cas cirrgicas para o aumento de coroa clnica com moo de tecido sseo que acompanhou a erupo
fins restauradores, revisando a literatura de auto- adicional do elemento dental8.
res consagrados na rea, bem como artigos de peri- A evoluo das resinas compostas associada
dicos. melhoria dos sistemas de unio promoveu gran-
des avanos na odontologia restauradora, possibi-
litando a restaurao de elementos extensamente
Reviso de literatura destrudos em apenas uma sesso clnica. Quando
associada a procedimentos cirrgicos, essa prti-
O tratamento dentrio s considerado satis- ca promove a restaurao dos aspectos mecnicos,
fatrio quando respeitados os aspectos mecnicos, biolgico e estticos de uma forma mais vantajosa
biolgicos e estticos, visando manter a integridade e mais rpida9.
do tecido dental e a sade dos tecidos de suporte. As restauraes transcirrgicas tm o intuito de
Igualmente, objetiva-se ou procura-se sempre res- promover o restabelecimento funcional e esttico,
peitar o espao biolgico, que consiste na dimenso em menor tempo, preservando as distncias biolgi-
do periodonto compreendida da crista ssea alveo- cas e integridade dos tecidos periodontais10.
lar margem gengival livre, caracterizando-se pe- A invaso do espao biolgico pode resultar em
las estruturas bioanatmicas do epitlio sulcular, inflamao crnica conduzindo periodontite, po-
epitlio juncional e insero conjuntiva3. dendo consequentemente evoluir para a perda do
O espao biolgico tem por funo proteger os elemento dental. Dessa forma ocorre reabsoro do
tecidos de sustentao do elemento dentrio da tecido sseo alveolar como tentativa em restabele-
agresso bacteriana e suas toxinas, pois existe uma cer o espao correspondente insero conjuntiva11.
luta do organismo em manter sua integridade fsi- As consequncias da invaso do espao biolgi-
ca. Por isso quando ocorre a invaso do espao bio- co durante procedimentos restauradores so infla-
lgico ocorre uma migrao e reorganizao mais mao gengival mesmo com controle satisfatrio de
apical dessas estruturas4. placa, sensibilidade gengival a estmulos mecni-
Em muitas situaes clnicas, as condies ideais cos, recesso como forma fisiolgica de remodelao
para a realizao do procedimento restaurador no e formao de bolsa periodontal11. A violao do es-
esto presentes, tendo o profissional que buscar al- pao biolgico pode resultar em formao de bolsa
ternativas no sentido de criar acesso parede cer- periodontal e perda ssea alveolar, consequente-
vical da cavidade, a fim de possibilitar um campo mente recomenda-se que seja respeitado um espao
operatrio livre de contaminao e umidade. Em de pelo menos 3 mm entre a margem gengival e a
situaes em que isso ocorre, apenas procedimen- crista ssea alveolar12. Procedimentos de aumento
tos cirrgico-periodontais podem promover condi- de coroa clnica so executados a fim de permitir
es favorveis5. Dentre as opes de procedimentos um preparo adequado, seja para o dente receber um
cirrgico-periodontais que podem trazer benefcios tratamento restaurador direto, seja para moldagem
para o tratamento restaurador, pode-se destacar a e restaurao de forma indireta. Tambm so indi-
cirurgia de aumento de coroa clnica. H que se res- cados para ajustar as margens gengivais em casos
saltar, contudo, que, muitas vezes, o profissional de necessidade de melhoria esttica13.
deve aguardar um perodo de cicatrizao tecidual A realizao de restaurao transcirrgica no
antes da realizao do procedimento restaurador ou a abordagem mais indicada na maioria dos ca-
mesmo durante o ato cirrgico e, com a exposio da sos, uma vez que a realizao prvia do aumento
cavidade, proceder restaurao transcirrgica5. de coroa clnica possibilita um melhor posiciona-
Segundo Souza et al.6 (2004), as restauraes mento do tecido gengival e facilita o procedimento
transcirrgicas so procedimentos restauradores restaurador14. Quando optarmos pela realizao da

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restaurao transcirrgica, temos de levar em con- so de espao biolgico ocasionado por fratura ou
ta tambm o tipo de material restaurador usado. crie, aparncia antiesttica, dentes com preparos
Segundo Hrsted-Bindslev e Mjr15 (1999), o aml- protticos curtos e com falta de reteno. A cirur-
gama de prata oferece uma tcnica pouco sensvel gia apresenta algumas limitaes, que se do em
e uma lisura superficial compatvel com a situao dentes com defeitos sseos verticais que necessitem
transcirrgica, oferecendo situaes confortveis e regenerao tecidual, dentes com mobilidade e pou-
saudveis ao periodonto se comparado ao cimento ca estrutura ssea, casos de necessidade esttica de
de ionmero de vidro ou s resinas compostas. frenectomia e em dentes com grandes defeitos sse-
Os cimentos de ionmero de vidro por sua vez os onde no se deve realizar o retalho por vestibular
so considerados biocompatveis apresentando mo- e palatino ou lingual concomitantemente.
lculas grandes, baixa citotoxidade e capacidade de Para Lindhe et al. (2005)20, indica-se o procedi-
adeso estrutura dental o que os colocaria como mento em casos onde exista um acesso inadequado
matrias de primeira escolha, porm, apresentam para a realizao da raspagem e alisamento radicu-
baixa capacidade de polimento, levando a um maior lar, locais com dificuldade de controle de placa pelo
acmulo de placa bacteriana16-18. paciente, correes de aberraes gengivais, repo-
Em se tratando de utilizao de resinas compos- sicionamento mais apical da margem gengival em
tas, as mais indicadas para ficar em contato direto restauraes que retenham placa para facilitar a te-
com o periodonto so as resinas microparticuladas, rapia restauradora apropriada e em caso de invaso
pois proporcionam uma lisura superficial e um po- do espao biolgico. Por outro lado, contraindicado
limento mais satisfatrio, o que reduz o acmulo nos casos de falta de cooperao por parte do pa-
de placa bacteriana. Tambm so consideradas bio- ciente; pacientes com comprometimento sistmico,
compatveis aps uma correta polimerizao, pois assim como doenas cardiovasculares; transplanta-
apresentam mnima solubilidade e pores de ma- dos; com discrasias sanguneas; distrbios neuro-
terial no polimerizado, que seriam capazes de de- lgicos e tabagistas. O aumento cirrgico da coroa
senvolver reaes de toxicidade aos tecidos15-17. clnica pode ser realizado por meio de gengivecto-
O aumento de coroa clnica pode envolver ape- mia ou por tcnicas a retalho associadas ou no
nas remoo de tecido mole e/ou tecido mole e osso osteotomia.
alveolar. Cada procedimento deve ser avaliado
quanto sua viabilidade e observando-se os prin-
cpios biolgicos, realizando exames periodontais Tcnicas a retalho
detalhados bem como avaliao dos fatores etiol-
gicos e higiene bucal, presena de alteraes muco- Cardoso e Gonalves (2002),19 afirmam que as
gengivais; avaliao oclusal, alm de um detalhado tcnicas a retalho compreendem os retalhos de es-
exame radiogrfico, a fim de estabelecer um correto pessura total ou parcial, podendo esses ser repostos,
diagnstico e indicao da necessidade da realiza- deslocados apicalmente, coronariamente ou lateral-
o do procedimento13. mente. Ao passo que para Lindhe et al. (2005)20 as
So indicaes para o procedimento cirrgico tcnicas a retalho se classificam em original de Wid-
de aumento de coroa clnica, segundo Cardoso e man, de Neumann, modificado, posicionado apical-
Gonalves19 (2002): necessidade de eliminao de mente, de Widman modificado e para preservao
bolsas, recontorno gengival em caso de dificuldade de papila.
nas reabilitaes protticas, hiperplasia gengival, O grande diferencial na indicao do tipo de ci-
desnveis gengivais que interfiram na esttica, ou rurgia depende da necessidade ou no de remover
qualquer outra razo em que no seja estabelecido tecido sseo, pois quando essa remoo est dis-
um ambiente favorvel para tratamentos restaura- pensada, indica-se o retalho de espessura parcial.
dores (invaso do espao biolgico). J se a remoo de tecido sseo se faz necessria,
Por outro lado, segundo Cardoso e Gonalves indica-se o retalho de espessura total, onde se des-
(2002)19, contraindica-se o procedimento cirrgico cola tambm o peristeo, expondo-se o tecido sseo.
quando existir presena de processo inflamatrio Na tcnica a retalho, a inciso primria em bisel
nos tecidos envolvidos, controle de placa insatisfa- invertido e vai determinar a quantidade de gengiva
trio, proporo coroa raiz desfavorvel, risco de ex- a ser removida, a inciso secundria intrassul-
posio da regio de furca, possibilidade de criao cular em direo crista alveolar e visa destacar o
de desnveis que venham a interferir na esttica e colar de gengiva incisado anteriormente e a inciso
quando pela extenso da leso e pela importncia terciria interdental paralela ao plano oclusal.
estratgica do dente no se justifique a realizao Com auxlio de curetas feita a remoo do colar
do procedimento ou ainda quando a faixa de gengi- de gengiva excisado. Quando necessrio, devem ser
va inserida insuficiente e com inteno de realizar realizadas incises relaxantes19. A osteotomia rea-
gengivectomia. lizada quando houver invaso do espao biolgico.
Segundo Conceio (2002)18, so indicaes de Sendo essa indicada, deve ser realizada com auxlio
aumento de coroa clnica: dentes com coroa clnica de cinzis ou brocas, tomando-se o cuidado de irri-
ou anatmica curta, hiperplasias gengivais, inva- gao abundante. Em regies interproximais uti-

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lizam-se as limas Schluger, ou limas endodnticas apenas se indica a remoo de tecido mole, por sua
do tipo Hedstrem, para a remoo do tecido sseo. vez, indica-se a confeco de retalho de espessura
Por meio da osteotomia, o tecido sseo de suporte parcial (Fig. 1B).
desgastado em nvel apical para que seja poss-
vel restabelecer um contorno fisiolgico, alm de
devolver as distncias biolgicas condizentes com a
normalidade a fim de restabelecer a sade dos teci-
dos de sustentao20. Muito comumente realiza-se
osteoplastia, onde se busca proporcionar o contorno
mais fisiolgico possvel sem remover tecido sseo
de suporte. Em determinadas situaes, para uma
melhor adaptao do retalho se faz necessrio o em-
prego da tcnica da osteoplastia a fim de promover o
desgaste, diminuindo a espessura vestbulo-lingual
nas reas interdentais e promovendo uma tima
adaptao da mucosa sobre o tecido sseo20.
Quando concluda, a cirurgia deve ser irrigada
com soluo fisiolgica a 0,9% e o retalho sutura-
do, cobrindo totalmente a estrutura ssea anterior-
mente exposta. Quando bem coaptados os bordos do
tecido, descarta-se a necessidade de cimento cirr-
gico. A higiene bucal deve ser orientada e particu-
larizada, a fim de evitar o deslocamento do cimen-
to cirrgico, quando este estiver presente, e para o
controle da formao de biofilme. A prescrio de
analgsicos e anti-inflamatrios pode tambm ser
necessria, bem como solues antisspticas bucais
nesse perodo21,22.

Discusso
Para a realizao de uma restaurao, seja por
meios diretos, seja indiretos, importante que se
respeite a integridade do periodonto, principalmen-
te em casos onde as margens dessa restaurao en-
Fonte: Carranza Jnior FA, Newman MG. Periodontia clnica. 8. ed. Rio de
contram-se subgengivais, o que dificulta a realiza-
Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
o do tratamento restaurador dentro dos padres
Figura 1 - A) Retalho espessura total. B) Retalho espessura parcial
ideais.
Para iniciar tal discusso h que se compreen-
der o que o espao biolgico, que, segundo Festu- O ato cirrgico precedido de uma avaliao
gatto et al. (2000)3, trata da dimenso do periodonto detalhada do estado de sade do paciente, onde
compreendida da crista ssea alveolar margem um correto controle de infeces deve ser realizado
gengival livre, caracterizando-se pelas estruturas pelo profissional e pelo paciente, promovendo a di-
bioanatmicas do epitlio sulcular, epitlio juncio- minuio ou eliminao do infiltrado inflamatrio,
nal e insero conjuntiva. Espao este de pelo me- melhorando, consequentemente, as condies cirr-
nos 3 mm entre a margem gengival e a crista ssea gicas e ps-operatrias. Salienta-se que um correto
alveolar12. controle de placa bacteriana favorece qualquer pro-
A cirurgia para aumento de coroa clnica envol- cedimento odontolgico, pois no caso da realizao
ve procedimentos para remoo de tecidos moles e de procedimento cirrgico se faz necessrio um bom
duros a fim de se obter uma coroa clnica com mar- estado de sade gengival, para que se obtenha su-
gens cervicais ntegras acima da crista ssea alveo- cesso no pr, trans e ps-operatrio. Muitas vezes o
lar, o que permite melhor adaptao e o restabele- que tratado como contraindicao deve ser com-
cimento do espao biolgico, devolvendo-se, assim, preendido como limitao temporria, pois, como no
as condies de sade aos tecidos de sustentao. caso de inflamao gengival por falta ou deficincia
O grande diferencial na escolha do tipo de cirurgia de higiene, pode se obter um ambiente favorvel
que ser indicada depender da necessidade ou no para a realizao do procedimento aps orientaes
de se remover tecido sseo. de higiene e acompanhamento clnico.
Para situaes em que seja necessria a remo- Aps realizada a sondagem periodontal, a qual
o de tecido sseo, faz-se necessria a confeco de envolve a medio da margem gengival at a crista
retalho de espessura total (Fig. 1A), em caso onde ssea alveolar, medindo-se entre essa e a base do

Fig. 2
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 Inciso Relaxante

defeito do tecido dental (crie ou restaurao an- com a manuteno da integridade dos tecidos pe-
terior), determinadas as medidas com o auxlio de riodontais.
uma sonda periodontal milimetrada, transfere-se a Na escolha pela restaurao transcirrgica, a
medida para a face externa da gengiva, obtendo-se opo pelo uso das resinas compostas microparti-
as marcaes com pontos sangrantes na margem culadas uma boa escolha, lembrado sempre que
gengival, sendo ento delimitada a linha de inciso. um correto e adequado polimento e acabamento de-
A inciso primria deve ser realizada com bisturi vem ser realizados a fim de reduzir o acmulo de
com lmina 15, em bisel interno ou invertido, e visa placa bacteriana.
determinar a quantidade de gengiva que dever ser
removida; a secundria intrassulcular em direo
crista alveolar e tem por objetivo destacar o co- Abstract
lar de gengiva anteriormente incisado e a terceira
Introduction: In clinical situations that involve subgin-
inciso interdental, feita paralelamente ao plano
gival finish line preparations, the restorative procedures
oclusal e, quando necessrio, indica-se a confeco may not be in agreement with the technical and biologi-
de incises relaxantes. cal standards. For a good prognosis, the dental treatment
Posteriormente, efetua-se o rebatimento do re- should be performed within mechanical, biological and
talho de espessura total, com auxlio de descolador aesthetic principles. Literature review: To meet these re-
delicado (Molt), tomando-se o cuidado em evitar a quirements the surgery for clinical crown increase has
dilacerao das papilas interdentais, sendo que o been widely used to re-establish the size of the clinical
bisel interno nos permite manter a quantidade ade- crown above the alveolar bone crest, allowing a better
quada de gengiva queratinizada. A osteotomia nor- situation for the restorative treatment, for both direct and
indirect restorations. Surgical procedures to increase the
malmente realizada utilizando-se instrumentos
clinical crown include excision of soft tissue by gingi-
manuais (Cinzel de Rodhes n 36-37, e limas Schlu- vectomy and gingivoplasty or removal of bone through
ger n 9-10) e o mesmo resultado obtido com a uti- osteotomy and osteoplasty to reestablish the biologic
lizao de instrumentos rotatrios sob abundante width. Detailed history of the general health of the pa-
irrigao, ou at mesmo o emprego de limas endo- tient should be obtained prior to the surgery in order
dnticas do tipo Hedstroem. Com auxlio de uma to promote an infection control. Final considerations:
sonda periodontal verifica-se a distncia da crista It is important to emphasize that precaution principles
ssea ao trmino do preparo e quando essa for me- should be followed preoperatively, during surgery and
nor de 3 mm faz-se necessria a osteotomia. Sendo also postoperatively, leading to clinical success.
necessrio, tambm ser realizada osteoplastia cer-
Key words: Gingivectomy. Osteotomy. Periodontium.
vical na vestibular e palatina ou lingual na regula-
rizao do tecido sseo. A realizao da osteoplas-
tia indicada para dar ao tecido sseo um melhor Referncias
contorno, devolvendo a anatomia ssea, com isso
promover um melhor assentamento do retalho ao 1. Tristo GC. Espao biolgico: estudo histomtrico em perio-
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Endereo para correspondncia:

Micheline Sandini Trentin
Rua Bento Gonalves, 651/1301
99010-010 - Passo Fundo/RS
Fone: (54) 3316 8402
E-mail: tmicheline@upf.br

Recebido: 31/10/2011 Aceito: 09/05/2012

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