"Sndrome De Mnchausen: Otro Rostro Del Maltrato"

(*) Trabajo Presentado En La Iv Jornadas Abiertas De Psicoanlisis Y Comunidad: complejidades Y Problemticas En Las
Intervenciones Sobre Excesos, Catstrofes Y Duelos. Fundacin San Javier. 25 De Octubre Del 2008

Stella Maris Gulian

Hace tres aos estando en el Hospital Elizalde con un grupo de pasantes de la Universidad,
invitamos a participar en el espacio a uno de los profesionales del Servicio de Salud Mental
que trabajaban en interconsulta (1). La idea era que nos comentara el tipo de trabajo por el
que eran convocados desde los diferentes mbitos del hospital, llamados siempre en situacin
de urgencia. Urgencia del paciente o urgencia del mdico confrontado a su no saber?

Aquello iba a ser un nico encuentro, pero el caso que nos present termin interrogndonos
a todos los all presentes y una y otra vez compartimos con l los debates del cuerpo mdico
del hospital.

Se trataba de una bebita de 4 meses que haba sido derivada por el Hospital Santojani al que
haba ingresado con diagnstico de bronquiolitis. Durante su permanencia en dicha guardia,
haba presentado un episodio de apnea que cedi con estimulacin manual. Tuvo una
evolucin favorable, pero a los 2 das presenta dos episodios ms de apnea con 5 minutos de
diferencia entre s, que se repitieron en sala de recuperacin y requirieron intubacin y
respirador. En los controles de enfermera consta que ese mismo da por la maana, la madre
le retir el oxgeno a la nia sin indicacin mdica.
Con la derivacin del Hospital Santojani ingresa a la guardia del Elizalde con
diagnstico de Muerte sbita frustrada (2). La beba tena una historia de internaciones por
ese motivo desde los 15 das de vida. A los 2 meses la nia haba sido asistida en el Hospital
Gandolfo por un cuadro de llanto constante, rechazo de alimento y sudoracin excesiva.
Estando internada tuvo episodios de apnea con cambio de coloracin de la cara. Egresa del
hospital dejndose constancia de un cuadro de "reflujo gastroesofgico" indicndose el
tratamiento adecuado y se la entrena a la madre en un curso de reanimacin cardiopulmonar.

Lleg a Casa Cuna intubada y acompaada por la madre desde el Santojani donde haba
sufrido tres paros respiratorios, quedando en guardia junto con su madre para cuidarla. Luego

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de unos minutos en que haban quedado a solas le avisa a la enfermera que su bebita estaba
azul, ciantica, con otro paro respiratorio. Dos das despus presenta otro episodio de apnea.
Seguidamente se desencadena una convulsin generalizada por la que se deriva a la unidad
de terapia intensiva. Se le realizan los estudios, pero los resultados dan negativos. Se
constat a posteriori en la sala de terapia intensiva un episodio de desaturacin (3) que
coincidi con el momento en que la nia se encontraba en los brazos de la madre y sta la
abrazaba intensamente.

Ese abrazo intenso llam nuestra atencin. El profesional lo describa como un intento de
meterla dentro de su pecho, un fuertsimo abrazo que ahogaba. Tambin nos llamaba la
atencin los tres hospitales que en sus escasos 4 meses haba sido atendida y hospitalizada,
adems cada uno de ellos estaban en puntos muy distantes entre s. Por qu la madre iba
siempre a un otro hospital y no concurra a consultar al mismo profesional?

Los exmenes complementarios que se le realizaban daban resultados que no justificaban los
episodios de apnea. Poda esta madre que se mostraba tan solicita y preocupada por la
salud de su hija ser la causante de semejante ahogo?

El profesional de interconsulta es solicitado por los mdicos de terapia intensiva ya que dicen
estar frente a una mam muy conflictiva tanto con el personal mdico como con el para
mdico: desbordada, que no aceptaba las consignas, que ingresaba ms de dos veces por da
a la sala de terapia intensiva, que generaba irritabilidad en todos los profesionales.

El Lic. Cilifresi decide alojar la queja de la madre y tambin escuchar a los mdicos. Presenta
a esta mam como manaca y querellante. No sabe si creer o no creer lo que dice. Se queja
que los enfermeros fuman, que los mdicos la acusan de no ser buena madre, etc. Pero se
pregunta acertadamente cul es la implicancia de esta mam en esta historia?

Llega el fin de semana y la nena empeora. La madre permaneci a su lado 20 minutos, luego
de lo cual la beba vuelve a estar ciantica. Los mdicos empiezan a dudar de su actuar: los
enfermeros dicen que la observaron recostada y pegoteada a su hija como ahogndola y una
mdica que la vio dndole un beso en el cuello sofocndola, luego de lo cual present apnea
otra vez.

Entonces se enteran que la madre tuvo un hijo anterior fallecido por muerte sbita en el
Hospital Militar. No pueden dar mucha precisin de lo ocurrido, por lo que le piden traigan un
informe. Pero pasan los das y el informe no llega. Entonces el hospital lo solicita por medio de
un telegrama dirigido directamente al Hospital Militar.

El nio tuvo dos internaciones: la primera a los 45 das de vida, por bronquiolitis y

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apneas. Pero todos los estudios realizados fueron normales. La segunda un mes despus, por
un cuadro de vmitos y diarrea, con dos episodios de apneas ese mismo da, el ltimo de
mayor duracin. Posteriormente, registr un nuevo episodio de apnea prolongada que requiri
asistencia respiratoria mecnica, donde se le aspira gran cantidad de leche del tubo
endotraqueal. Contina conectado al respirador 5 das.

Pocos das despus, present paro cardiorrespiratorio con nueva aspiracin de leche por tubo
endotraqueal; como consecuencia, sufre un cuadro de encefalopata que lo lleva a la muerte.

Empiezan a pensar en derivarla a Violencia con sospecha de estar frente a un cuadro de

Mnchausen. Mientras tanto el profesional de interconsulta contina trabajando con la madre
e intentando prepararla para la derivacin a Violencia. Los mdicos no lo esperan y la envan
con un simple papel a la unidad que tiene en su puerta un cartel que dice Violencia familiar.
Dr. Garrote, Jefe. La madre se enfurece. Ud. prometi cuidarme y no lo hizo- le dir a Cilifresi.
En Violencia me acusan, me retan, me dicen que no soy buena madre. Me quieren sacar a mi
hija. De qu me culpan? Cmo voy a daar a mi hija?Me tratan de loca!! La madre
termina medicada con Alplax porque dicen quera prenderle fuego al hospital ese fin de
semana.

El profesional de interconsulta habla con los mdicos de Terapia Intensiva por el mal manejo
de la derivacin, pero stos dicen que Brisa -as se llamaba la beba- ya "no les pertenece",
que ahora esta en sala. Le piden que tome distancia de esta madre para que los de Violencia
puedan trabajar.

El grupo familiar conviviente con la nia est constituido por la madre de 29 aos y el
padre de 39 aos. La madre proviene de una familia abandnica por lo que estuvo
institucionalizada por aos hasta llegar a un hogar de puertas abiertas. Luego tuvo su primer
hijo.

Sabamos que en el hospital donde el beb haba sido internado la primera vez, la madre
haba sido entrenada en resucitacin, para que pudiera salvarlo llegado el caso. Le
preguntamos a la enfermera en qu posicin haba encontrado a la madre: inclinada sobre la
cabeza del beb, su actitud no era precisamente la de la resucitacin (4).

La madre mostr una actitud desafiante, querellante y poco colaboradora, sin poder
acercarse a la descripcin clara de los acontecimientos que desembocaban en la
sintomatologa referida; adems, neg toda posibilidad de estar involucrada en los episodios
vividos por su hija. Atribua a los profesionales que asistan a la beba los malos tratos que le
daban criticando su funcin materna. Solicitaba el alta de su hija. Sin embargo, se pudo inferir

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el temor de que la nia no continuara a su cuidado.

Ante la posibilidad de que los episodios fueran provocados por la madre y en ausencia de
familiares confiables, se requirieron los servicios de una cuidadora hospitalaria las 24 horas
del da. Tena como finalidad supervisar de manera permanente todo procedimiento
protagonizado por ella que pudiera poner en riesgo la salud de su hija. A partir de su
incorporacin, la paciente no volvi a repetir el cuadro clnico descripto. Pero las cuidadoras
dan cuenta de lo difcil que les resultaba esta mam ya que todo el tiempo interfera, discuta
con ellas, no aceptaba los lmites que le pedan, insista una y otra vez en acercarse a la nena
y abrazarla solo ella.

Como consecuencia del alto riesgo apreciado se solicita la intervencin al juzgado de turno y
se sugiere poner a la nia a resguardo de amas externas, con rgimen de visitas para la
madre y supervisadas por personal entrenado. Se pide garantizar tratamiento psiquitrico para
la madre y evaluacin psicolgica al padre y eventual tratamiento, a fin de revisar y reflexionar
sobre su funcin paterna.

Qu es el Sndrome de Mnchausen? Fue descripto por primera vez por el Dr.

Richard Asher en el ao 1951 referido a adultos. Son pacientes que "presentan historias
clnicas espectaculares, llenas de mentiras e invenciones, en un presumible intento de
conseguir seguridad hospitalaria y atencin mdica". Para ello se autoinducen sus
enfermedades o lesiones. Presentan abusos de consultas hospitalarias a raz de falsos y
significativos padecimientos, que por sus caractersticas promueven estudios en ocasiones
cruentos y tratamientos mdicos innecesarios. Son pacientes que "aparentaban burlar" las
destrezas diagnsticas del mdico, segn define el Dr. Richard Asher.

El trmino fue acuado en referencia al Barn Von Mnchausen, siglo XVIII- que fue
un mercenario militar conocido como el "barn de las mentiras" ya que relataba ancdotas
sobre caceras, viajes y batallas, donde deca haba realizado asombrosas hazaas como
cabalgar sobre una bala de can, viajar a la Luna o salir de una cinaga tirando de su propia
coleta.

Una variedad patolgica que se sostiene en el mbito mdico como "muy poco frecuente" es
el denominado Sndrome de Mnchausen por proximidad o poder, una de las formas del

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abuso o maltrato infantil. Tendramos que pensar si es tan poco frecuente o poco frecuente es
que se los detecte justamente por la misma sintomatologa y la huda rpida frente a la
sospecha mdica.

Fue descrito por primera vez por el Dr. Roy Meadow en 1977. En estos casos es uno de los
padres -en general la madre- la que simula o causa enfermedad en un hijo, basndose en la
relacin de poder que ejerce sobre el nio.

El Dr. Meadow describe el caso de dos madres que causaron los sntomas que dijeron
padecan sus nios. Uno de los nios tena una historia de afecciones respiratorias que se
prolong mucho tiempo, pasando de asfixia recurrente a la orina sangrienta y el otro tena una
historia de hipernatremia (exceso de sodio en la sangre).

El primer nio cuyos sntomas slo ocurrieron en la presencia de su madre, mejor durante el
tratamiento psiquitrico de la madre por su conducta abusiva. Los sntomas del segundo nio
slo ocurrieron en la casa y l nio muri como resultado de hipernatremia severa. Unos aos
despus el mdico inform que la madre admiti a su psiquiatra que ella mat a su hijo con
envenenamiento de sal.

Cmo llegan al hospital? Sealan los mdicos que sus madres llegan demandando atencin
especializada para su hijo, requiriendo mltiples y complejos estudios, para descubrir la ndole
de la enfermedad que aqueja al nio y de la cual ella afirma que debe responder a alguna
enfermedad, sea esta conocida o no.

Los estudios que se le realizan siempre dan resultados normales, pero una nueva
complicacin suele aparecer, lo que motiva nuevos estudios y as al infinito. Pero lo curioso es
que los cambios en la salud del nio suceden en presencia de la madre. Los mdicos nunca
pueden estar completamente seguros de que no hay enfermedad, por lo cual la
problemtica tica en estos casos, se instala en el mismo seno del saber profesional.

La madre se muestra colaboradora con el personal hospitalario: es afectuosa, se presenta con

gran esmero y cuidado por el nio, mostrando una verdadera preocupacin por la salud de su
hijo, sin embargo no hay angustia. Comnmente se la ve como devota con una abnegacin
poco comn, lo que hace poco probable que el personal mdico sospeche el diagnstico real
(5).

Cuando comienza la sospecha que el nio es vctima de este extrao vnculo con la madre,
que ella induce o crea los sntomas en su hijo, la posicin de la madre cambia radicalmente.

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Ya no desean que el nio sea atendido, plantean que los mdicos carecen de pericia para
saber que le pasa y de aquella extraa devocin, amor y cuidado que sola manifestar por su
hijo, se pasa a una desconfianza paranoide, donde ante la derivacin al servicio de psiquiatra
o psicopatologa, utiliza la misma como excusa para emprender la huda e ir a consultar en
otro lugar, transformndose esto en una interminable carrera hospitalaria sin posibilidad de
que adviertan su implicacin en la patologa del nio.

Este tipo de vnculo patolgico entre la madre y el nio, reviste un riesgo de vida para el hijo.
Una dependencia absoluta respecto del Otro, quien se vuelve el amo exclusivo del mismo. Es
una apropiacin del cuerpo del hijo y su ofrenda al cuerpo mdico para que lo investigue y
descubra nuevas patologa. Un modo de cuestionar el saber mdico? Una pregunta dirigida
al saber de la medicina? Una ofrenda a los dioses por amor?

Resulta significativa en estas historias clnicas la ausencia de un padre que intervenga

cortando dicho vnculo. Habra que pensar si la recurrencia en los diferentes centros
hospitalarios no es un modo extrao de apelar a dicha funcin, o mejor dicho poner en duda si
dicha funcin puede o no operar.

Aquello que en lo manifiesto se presenta como un discurso amoroso y de proteccin por la

salud del nio, devela un deseo de muerte, cuyo objeto recae en el hijo y que eventualmente
ste puede con el tiempo apropirselo como un deseo propio, recayendo en la repeticin del
mismo recorrido de atenciones mdicas y hospitalarias que constituyeron su historia personal.

Esta compleja forma de maltrato infantil va ms all de una simple necesidad de atencin o de
encontrar amparo. Adems del vinculo altamente patolgico de la madre hacia su hijo, los
especialistas hablan de una relacin perversa y patolgica de la madre con el mdico o
personal que atiende a su hijo, existiendo una dependencia y muchas veces una fascinacin
por las explicaciones tcnicas, las nuevas opciones teraputicas o diagnosticas. De hecho en
casi la mitad de los casos la madre tiene vinculacin con la medicina o con el entorno
hospitalario.

Cuales son los sntomas?

Los nios normalmente se presentan con una serie de dolencias que provienen de rganos
diferentes. Los ms comunes son: dolor abdominal, vmito, diarrea, la prdida de peso,
clicos, apnea, infecciones, fiebres, sangrando, envenenamiento y letargo (6).

Los sntomas del nio no se ajustan a ningn cuadro de enfermedad clsica o no concuerdan

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entre s, pero dichos sntomas mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar.

La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente.

Puede haber evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las

heces o en la orina.

Se observa un comportamiento excesivamente atento y voluntarioso de la madre o el padre, lo

cual puede levantar sospechas a la luz de otros hallazgos.

Insistencia en que se le realicen ms exmenes, investigaciones, intervenciones al nio.

En ocasiones se observan patrones de cuadros clnicos demasiado tpicos, como de un libro

de texto.

En todos los casos hay antecedentes de mltiples atenciones e ingresos en muchos

hospitales con altas de los hospitales a peticin o antes de lo recomendado.

No adherencia a los consejos mdicos

Las madres se niegan a que los hijos se separen de su lado o que alguien distinto los cuide.

El abuso se premedita, es calculado y sin provocacin. La madre normalmente se muestra

calmada ante la confusin que denotan los profesionales ante la enfermedad misteriosa que
su nio est experimentando. Ella tiende a seguir ms el diagnstico y los tratamientos
prescritos por el mdico, sin tener en cuenta el dolor que ellos pueden infligir en su nio y casi
siempre resiste las rdenes de alta hospitalaria y los resultados diagnsticos negativos.

El abuso del nio normalmente empieza temprano en la vida, entre los 3 a 4 aos de
edad. Cuando los nios son ms grandes, suelen aceptar pasivamente la situacin de ser un
nio enfermo, callan el abuso del progenitor, confirman sus historias por miedo a
contradecirlas o persuadidos por ellas. Algunos de estos nios creen que ellos estn muy
enfermos, con un desorden misterioso que los doctores no pueden deducir. En otros casos, el
nio es consciente que la explicacin de la madre es improbable, pero no habla por miedo a la
venganza de la madre o que nadie les creer.

El principal problema, sin embargo, es la tardanza del mdico tratante en la deteccin del
sndrome, al presentarse la madre de una forma muy solcita al tratar con su hijo, con la

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dificultad agregada de los diversos hospitales por los que transita, haciendo muy difcil el
seguimiento y deteccin.

Hay casos reportados con ms de 200 ingresos en diferentes instituciones. Entre los "avales"
frecuentes de estos pacientes se recoge el antecedente previo de haberse discutido su caso
en sesiones de staff meeting, realizacin de procederes de diagnstico y tratamiento
novedosos, certificaciones, resmenes de historias clnicas, alusin a otros criterios mdicos
de los que no poseen constancia, as como dominio pormenorizado de sus sntomas,
hallazgos y opiniones profesionales. En ocasiones se exponen a novsimos procederes, an a
aquellos cuya seguridad no ha sido suficientemente demostrada todava.

Cmo poder leer la posicin subjetiva que subyace sin caer entrampados en una posicin
detectivesca? Cmo avanzar en la novela familiar? Se tratar para la madre de convencer
al otro que su hijo esta enfermo o ser un modo de sostener su propia creencia que si lo es?
Habr una certeza cuasi delirante? Creo que no en todos los casos. Habr que avanzar en el
uno a uno de la clnica para encontrar las respuestas a estos interrogantes.

Tambin es cierto que los nios maltratados guardan el pacto con el adulto, un goce indecible
del que participan con el pacto de silencio. Pero la clnica nos dice que han dicho de su
padecer en algunos casos y se enfrentaron a la no creencia del otro adulto responsable. Lo
cierto es que todo lleva a la suspensin de una verdad que impotentiza al profesional en
calidad de agente de corte, pero no solo al profesional, sino a todo tercero que se inmiscuya
en dicha relacin.

Goce devorador, exceso de proximidad, pasin de exclusividad amorosa que detenta la

madre. Arrebato del cuerpo del hijo. Un amor desmesurado que reclama exclusividad "hasta
que la muerte los separe" (7)

Brisa -nombre que porta y habla del dbil aire que corre y trae frescura- fue abrazada
amorosamente por esa madre hasta casi provocarle el ahogo borrando su nombre. Un ao
despus fue vista en el hospital al que concurri para control de quien se supona era su hija.
Busc al licenciado de interconsulta, se acerc a saludarlo y a mostrarle lo hermosa que
estaba la nia. Pero luego el profesional se enterar que ella no era Brisa sino una sobrina
hija de su hermana. Brisa haba sido dada en adopcin. El otro beb que luego tuvo ya que
estaba embarazada durante la internacin de Brisa- tambin fue dado en adopcin. La madre
pasa a vivir a un hogar sin sus hijos y all otro beb muere por muerte sbita. Los mdicos an
hoy se preguntan las razones de dicho deceso.

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NOTAS:

(1) Me refiero al Lic. Miguel Cilifresi quien gentilmente me ayud con la historia clnica de este
paciente y con el que tuve un enriquecedor dialogo, producto del cual es este trabajo.

(2) Se diagnostica de este modo a los paros respiratorios en lactantes, que podran deberse
tanto a una inmadurez neurolgica como a otras causas. Luego nos enteraremos que las
pausas respiratorias eran consecuencia de una sofocacin deliberadamente provocada por la
madre.

(3) Se llama desaturacin a los episodios de apnea que pude derivar en muerte sbita.

(4) Sndrome de Mnchausen por poder y manifestaciones de supuesto evento de aparente

amenaza a la vida. Dr. Norberto Garrote, Dr. Javier Indart de Arza, Lic. Ana Puentes, Lic.
Mercedes Smith, Dra. Patricia del Bagge y Dra. Mnica Prez Coulembier. Unidad de
Violencia Familiar. Hospital General de Nios "Dr. Pedro de Elizalde", Ciudad Autnoma de
Buenos Aires.

(5) Pagina 12. Los casos de madres que provocan graves enfermedades a sus hijos. 31 de
Julio del 2005

(6) Entrevista realizada a los profesionales del Hospital Garraham en febrero del 2006 y
publicada en Clarn.

(7) Bajo sospecha. Maltrato infantil: Sndrome de Mnchausen. Mnica Fudn. Rev.
Psicoanlisis y el Hospital, Ao 7 N 14, 1998.

Bibliografa consultada:

Sndrome de Mnchausen por poder y manifestaciones de supuesto evento de aparente

amenaza a la vida. Dr. Noberto Garrote, Dr. Javier Indart de Arza, Lic. Ana Puentes, Lic.
Mercedes Smith, Dra. Patricia del Bagge y Dra. Mnica Prez Coulembier. Unidad de
Violencia Familiar. Hospital General de Nios "Dr. Pedro de Elizalde", Ciudad Autnoma de
Buenos Aires.

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Pagina 12. Los casos de madres que provocan graves enfermedades a sus hijos. 31 de Julio
del 2005.
Amores que matan. Sndrome de Mnchausen. 7 de marzo del 2008. Clarn.
Revista chilena de pediatra.70 n.3 Santiago mayo 1999 Sndrome de Mnchausen-por-poder:
Un diagnstico a considerar. Dras. Ana Margarita Maida; Mara Elisa Molina; Ximena Carrasco

El Sndrome de Mnchausen en Chile. La mano que mece la cuna. 28 de diciembre del 2003.

Sndrome de Mnchausen. Horacio Castillo

Sndrome de Mnchausen por poder. Estudio de caso Instituto Superior de Ciencias Medicas
de la Habana. Trabajo Final. Diplomado Maltrato Infantil. Autoras: Dra. lvarez Valds; Dra.
Morales; Dra. Valdespino Daz. 2006
Amor torcido. Hospital Garraham. Febrero del 2006.
Vnculos que generan violencia en configuracin de parejas y familias. Equipo de pareja y
familia del Centro de Salud Mental N 3. Lic. Abadi, Beovide, Quattrone.
La renuncia: Sndrome de Mnchausen. Lic. Elena Wainryb, Jornada 1997 Centro de Salud
Mental N3 Dr. Ameghino.
Bajo sospecha. Maltrato infantil: Sndrome de Mnchausen. Mnica Fudn. Rev. Psicoanlisis
y el Hospital, Ao 7 N 14, 1998.
Sndrome de Mnchausen. Un reto para el clnico. Revista cubana de medicina 2000 N 39.
hospital Clnico quirrgico Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

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