TEMA 47: NEUROOFTALMOLOGA (II).

PARLISIS
OCULOMOTORAS

1. CONCEPTOS GENERALES
ORTOFORIA:
o Equilibrio entre los 2 ojos
o Ejes visuales paralelos
o Visin binocular
HETEROFORIA:
o Estrabismo latente
o Paralelismo gracias a la fusin binocular
HETEROTROPIA:
o Estrabismo
o Prdida del paralelismo de los ejes oculares
o Alteracin de la visin binocular

2. ESTRABISMO O HETEROTROPIA
El estrabismo o heterotropa se define como la prdida de paralelismo entre ambos ojos.
No paraltico o CONCOMITANTE: el grado de desviacin es el mismo en todas las posiciones
de la mirada
Paraltico o INCOMITANTE: el grado de desviacin vara segn la posicin de la mirada.
AUMENTA EN EL CAMPO DE ACCIN DEL MSCULO PARTICO (es decir, se produce porqu
un msculo no funciona bien) (Es el que ms interesa a la profesora y en el que nos vamos a
centrar)

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2.1. CLNICA
El estrabismo en el ADULTO (en el nio el cerebro anula el ojo desviado = ojo vago) da lugar a
alteracin de la visin binocular, generando DIPLOPA = visin doble* (no se produce fusin de las
imgenes a nivel cerebral pues el estmulo se recoge en distintas zonas de la retina para cada ojo),
la cual desaparece al ocluir un ojo.
*La diplopa puede ser monocular o binocular. La monocular se
reconoce porque persiste la visin doble cuando se tapa el ojo
sano y desaparece cuando se tapa el ojo enfermo, a diferencia
de la diplopa binocular, que desaparece cuando se tapa
cualquiera de los dos ojos. Es sta ltima, la diplopa binocular
la que puede ser concomitante o incomitante. Cabe sealar
adems que en caso de estar ante una diplopa monocular
debemos sospechar alteraciones en el sistema de refraccin
ocular o en opacidades de los medios trasparentes (cataratas),
mientras que si la diplopa es binocular deberemos sospechar
problemas neurolgicos.

Respecto a la imagen la profesora no

comenta nada, sin embargo en los
manuales MIR he encontrado que el
estrabismo provoca diplopa (no se produce
fusin de las imgenes a nivel cerebral pues
el estmulo se recoge en distintas zonas de
la retina para cada ojo), o bien confusin
(las dos fveas reciben imgenes diferentes
provocando la superposicin a nivel
cerebral).

Ante el estrabismo el paciente desarrolla una TORTICOLIS COMPENSADORA: gira la cabeza para
llevar la mirada fuera del campo de accin del msculo partico. Ej: ante una parlisis del VI par
izquierdo (el ojo izquierdo se ir hacia dentro, hacia la nariz) el paciente girar la cabeza hacia la
izquierda para poder mirar al frente.

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2.2. DIAGNSTICO DEL ESTRABISMO PARALTICO
Para saber que msculo est afectado debemos observar en qu direccin se desva el ojo. No
obstante, aunque en la imagen se muestran los movimientos ms caractersticos realizados por cada
uno de los msculos que constituyen la musculatura extrnseca del ojo, cabe sealar que cada
msculo no realiza un nico movimiento, sino que existen funciones que se superponen entre unos
msculos y otros.

3. PARLISIS OCULOMOTORAS
Son causa de estrabismo paraltico.
3.1. ETIOLOGA
Neurgena
o Congnita: Afectacin del IV - Sndrome de Moebius (VI-VII)
o Adquirida
Inflamaciones
Txicos
Traumatismos
Tumores
Enfermedades inmunolgicas
Enfermedades vasculares: DIABETES!!!
Enfermedades endocrino-metablicas y carenciales
Enfermedades desmielinizantes: ESCLEROSIS MLTIPLE!!!
Migena (SIMULADOR DE PARLISIS OCULOMOTORA)
o Miastenia gravis
o Miosistis y distrofias musculares

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3.2. PARLISIS VI PAR: RECTO EXTERNO
Diplopa HORIZONTAL
Estrabismo INCOMITANTE
Ausencia de abduccin
Ojo afecto en ENDOTROPA (hacia dentro) en posicin primaria
Torticolis hacia el lado paraltico (para compensar el defecto de la abduccin de ese ojo)
Tpico afecto en la HIPERTENSIN INTRACRANEAL

Mirando al frente el ojo afecto est en endotropa, sin embargo, si mira hacia el lado derecho afecto
aumenta la desviacin (INCOMITANCIA), dado que hay ausencia de abduccin del ojo afecto, es
decir, no puede mover hacia fuera el ojo derecho.

3.3. PARLISIS IV PAR: OBLICUO SUPERIOR

Diplopa VERTICAL
Ojo afecto en HIPERTROPA
Torticolis hacia el hombro contrario a la parlisis
Es el ms largo y delgado de los pares craneales
Tpico afecto en los TRAUMATISMOS CRANEALES

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En posicin primaria el paciente presenta una torticolis
compensatoria hacia el hombro contralateral (izquierdo
en este caso) a la parlisis (ojo derecho afecto en este
caso).
Dado la parlisis del IV par el msculo oblicuo superior no
funciona, por lo que no puede bajar el ojo y el recto
superior se apodera del ojo y lo sube. Este defecto se
aprecia realizando la Maniobra de Bielschowsky, la cual
consiste en inclinar la cabeza unos 45 sobre un hombro o
sobre otro.

3.4. PARLISIS III PAR: RECTO SUPERIOR, RECTO INFERIOR, RECTO MEDIAL, OBLICUO INFERIOR
La parlisis del III par puede ser:
INCOMPLETA: se afectan solo las fibras motoras
COMPLETA: se afectan las fibras motoras y las parasimpticas
o Grave limitacin a la movilidad y ptosis
o Ojo en abduccin e infraduccin

SIN MIDRIASIS: generalmente causada por enfermedades vasculares que afectan a la

microvascularizacin (DIABETES!!!). Son reversibles.
CON MIDRIASIS: causada principalmente por procesos compresivos, tales como, aneurisma
de arteria comunicante posterior o en polgono de Willis, tumores. Se produce compresin
de fibras parasimpticas, las cuales van perifricas
o PRUEBA DE IMAEGN URGENTE!!!

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Neurognica: Parlisis III. Una parlisis completa del III par cursa con ptosis y grave limitacin de la
motilidad ocular extrnseca con el ojo afectado en abduccin e infraduccin. Si la parlisis es
compresiva, habr adems midriasis por afectarse las fibras parasimpticas que son ms perifricas.

Ante un paciente con PTOSIS PALPEBRAL y, por tanto, sospecha de parlisis de III par, lo primero
que debemos hacer es FIJARNOS EN LA PUPILA, para observar si existe o no MIDRIASIS, ya que en
caso de ser as se debera solicitar un TAC URGENTE!!!

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4. TRATAMIENTO DEL ESTRABISMO PARALTICO
Etiolgico
Tratamiento de la diplopa
o Oclusin a ser posible alternante (tapar el ojo y esperar a que mejore, ya que en la
mayora de los casos son debidos a causas benignas)
o Si el ngulo de desviacin es pequeo: prismas
Tratamiento de la desviacin
o Expectante 6 meses
o inyeccin de toxina botulnica? til para disminuir la contractura de los msculos
contralaterales a la parlisis, los cuales estn ms contrados de lo normal
o Ciruga para conseguir que no haya desviacin en la posicin primaria de la mirada
o En parlisis del VI se pueden realizar tcnicas de suplencia (modificar la insercin del
resto de msculos quirrgicamente)

RECORDAD

La aparicin tarda de un
estrabismo y/o el sntoma
de diplopa binocular

SOSPECHA DE
ESTRABISMO PARALTICO

Diagnstico etiolgico
de la parlisis

Tema 47: NEUROOFTALMOLOGA (II).

PARLISIS OCULOMOTORAS
Realizado por: Paula Garcia Benedito
Profesora: Luca Verdejo Gmez
Fecha: 6 de Abril