SOLICITUD DE SERVICIO NUEVO

Fecha: ___________________________

Estimados Seores Disnorte Dissur

Yo _______________________________________________con Cdula de Identidad _______________________estoy

solicitando servicio nuevo en representacin de______________________________, de acuerdo a los siguientes datos:

UBICACIN Y CARACTERISTICAS DEL SERVICIO SOLICITADO

Departamento: __________________________ Municipio: ________________________________________

Barrio (colonia/ urbanizacin): ________________________________________________________________________

Direccin exacta (no. Casa): ________________________________________________________________________

Telfono de contacto ________________________________ Telfono (2) ______________________________________

Correo electrnico ________________________________________________

Nota: Informo que cuento con otros suministro a mi nombre (NIS): ______________________ (cuando aplique).

Potencia a contratar: ___________________ Uso final de la energa: ___________________________

Tipo de Conexin a contratar:

1 Fase, 120 V, 2 Hilos 1 Fase, 120/240 V, 3 Hilos 2 Fases, 120/208 V, 3 Hilos

3 Fase, 120/240 V, 4 Hilos 3 Fases, 120/208 V, 4 Hilos

Detalle el censo de carga en caso que no justifique la presentacin de la certificacin de bomberos:

DATOS TCNICOS

Cantidad Electrodomstico Cantidad Electrodomstico

________ _________________________________ ________ _________________________________

________ _________________________________ ________ _________________________________

Adjunto la siguiente documentacin:

Si es persona natural: Copia de contrato de arriendo

Copia de cdula de identidad Copia de poder de representacin

Copia de ttulo de Propiedad Certificado de inspeccin de bomberos
Si es persona Jurdica: (Documentacin General)

Poder: Especial, General de Administracin Certificado de inspeccin de bomberos

Cdula de identidad del representante Copia de Cdula Ruc

Matrcula de la Alcalda Acta de Constitucin

Constancia de No. Perpetuo inscrito en el Registro

Documentos adicionales en caso de:

Escritura de Constitucin y Estatutos con la razn de inscripcin en el Registro Mercantil

Diario La Gaceta donde constan los Estatutos de la Asociacin y la personera Jurdica

Diario La Gaceta donde constan los Estatutos de la Cooperativa y la personera Jurdica.

Certificacin extendida por el Instituto Nicaragense de Fomento Cooperativo INFOCOOP, donde consta
la inscripcin de la Cooperativa (OPCIONAL).

Certificado de inscripcin en el registro nacional de prestadores de servicio de agua potable y

saneamiento que para tal efecto lleva el Instituto Nicaragense de Acueductos y Alcantarillados o la
Autoridad Nacional del Agua (ANA).
-
-

Credencial extendida por el Consejo Supremo Electoral de Nombramiento del Alcalde.

Certificacin de Acta de Toma de Posesin del cargo de Alcalde extendido por el Consejo Supremo
Electoral

Datos a presentar en caso que exista una medida totalizadora (Condominios, Supermercados, Edificios de Oficina) adicionar.

Carta de autorizacin para incorporacin de nuevo suministro al Sistema de Medida Totalizadora.

El Depsito de garanta lo cancelar: de contado. en __________ cuotas (mximo 6).

En caso de ser necesario autorizo a Disnorte-Dissur instalar postecillo elevador (angular) o poste de
acometida para crear las condiciones en el lmite de propiedad, el costo del material ser cargado a su primera
facturacin el cual podr ser pagado en un plazo de hasta 6 cuotas mensuales.

SI No

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