ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

KERUSAKAN INTERGITAS JARINGAN DI RUANG BOUGENVILE RSUD
PROF DR. SOEKARJO MARGONO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
KARTIKA CAHYA NINGRUM

PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
2017

1
PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 25 November 2017 jam: 14.00 WIB
Pengkajian :27 November 2017 jam: 09.00 WIB
Pengkaji : Perawat
Ruang : Bougenfil

1. DATA SUBYEKTIF
a. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny T
Umur : 45 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cilacap
DiagnosaMedis : Ca Mamae Sinistra
No RM : 02021403
Suku : Jawa

2. IdentitasPenanggungJawab
Nama : NY. T
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cilacap
Hub.dengan klien :-

A. DATA OBYEKTIF
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri
b. Riwayat Kesehatan

2
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Ny T (45 tahun) masuk ke ruang bougenfil di RSU Prof Dr.
Margono Soekarjo pada tanggal 25 November 2017 jam 14.00 WIB, Pasien
kiriman dari IGD. Saat dikaji kondisi pasien composmentis GCS
E4M6V5.Pasien mengeluh nyeri pada payudara sebelah kiri dan pada
payudara sebelah kiri bengkak, terdapat nanah, luas luka 7 cm, kedalaman 2
cm, nyeri bertambah ketika beraktivitas, nyeri seperti tertusuk-tusuk benda
tajam, skala 6, nyeri hilang timbul, Awalnya terdapat benjolan sejak satu
tahun yang lalu, kemudian semakin membesar, bertambah besar dan
Terdapat luka dipergelangan tangan kanan , mengeluarkan cairan serosa ,
kedalaman 2 cm, dengan ukuran luka 4 cm. Dalam pemeriksaan fisik
didapatkan hasil TD: 100/60 mmhg, RR; 20 x/menit, N: 80 x/menit, S:
36,50 C.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Ny T memiliki benjolan pada payudara sejak 1 tahun yang lalu,
karena payudara semakin membesar dan nyeri. Pernah dirawat di RS
sebelumnya, sebelum kemudian dirujuk ke RSU Dr. Margono Soekarjo
karena payudara semakin besar, bengkak, bernanah.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat yang sama seperti klien.

a) Pengkajian Fungsional Virginia Handerson

1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas
Saat dikaji :Pasien mengatakan tdak mengalami sesak nafas. RR
20 x/menit
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan dan minum dengan
teratur 3x sehari, makan sayur, buah dan lauk pauk, minum 7-8
gelas/hari
Saat dikaji : Pasien makan diit dari RS, TKTP.
3. Pola Eliminasi

3
 Sebelum sakit :Pasien mengatakan BAB 1x/hari konsistensi lunak
berwarna kuning, BAK lancar 6-7 x/hari, urine berwarna kuning
jernih.
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum BAB, BAK lancar, urin
berwarna kuning.
4. Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien tidur 5-6 jam per hari
Saat dikaji : Pasien mengatakan istirahat 5-6 jam perhari, bila
nyeri tidak dapat tidur.
5. Pola Aktivitas
Aktivitas Sebelum sakit Saat dikaji
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi

Berpakaian

Toileting

Berpindah

Makan

Keterangan :
0 : Mandiri penuh
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Ketergantungan

6. Pola Mempertahankan Suhu

Sebelum sakit : Pasien mengatakan menggunakan kipas angin saat
panas, jaket dan selimut saat dingin.

4
 Saat dikaji : Pasien mengatakan jika dingin menggunakan
selimut
7. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien senang pergi berlibur ke
pantai atau jalan-jalan dengan keluarga
Saat dikaji : Pasien mengatakan hanya dapat berbaring di tempat
tidur
8. Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang membaca buku-buku
pengetahuan
Saat dikaji : Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang
penyakitnya dari petugas kesehatan
8. Pola Personal Hygiene
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi teratur 2x sehari, rajin
memotong kuku dan rajin mencuci rambut.
Saat dikaji : Pasien mendapatkan bantuan saat melalukan
aktivitas dari perawat dan keluarga.Pasien diseka oleh keluarga.
9. Pola Kenyamanan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien merasa nyaman dengan
lingkungan di rumah.
Saat dikaji : Pasien mengatakan nyaman karena suasana cukup
kondusif di Ruang rawat.
11. Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien melaksanakan ibadah
dengan baik
Saat dikaji : Pasien melaksanakan ibadah dengan berbaring
12. Pola Berkomunikasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien bias berkomunikasi
dengan lancar, suara jelas dan bisa mendengar dengan baik
Saat dikaji : Pasien mengatakan pasien bisa berkomunikasi
dengan lancar, suara jelas dan bisa mendengar dengan baik

13.Pola Bekerja

5
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien bekerja sebagai ibu
rumah tangga
Saat dikaji : Pasien tidak melakukan kegiatan sebagai ibu rumah
tangga selama sakit
14. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : Pasien mengatakan pasien menggunakan baju dan
celana pendek atau panjang, memakai pakaian yang disukainya
Saat dikaji : Pasien menggunakan baju pendek, celana panjang
dan selimut.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Head to toe
a. Kesadaran : Compos Mentis
b. Keadaan Umum : Cukup
c. Rambut : Rambut kering, kusam, tidak beruban
d. Mata : Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil ishokor
e. Hidung : tidak terdapat sumbatan, terdapat sedikit kotoran
f. Telinga : terdapat sedikit serumen, tidak terdapat lesi
g. Mulut :membrane mukosa kering, lidah tidak pucat, tidak terdapat
lesi
h. Leher : tidak terdapat benjolan, tidak ada pembengkakan trakhea,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak tampak distensi
vena jugularis
i. Dada
1. Paru
I : Tidak terdapat kardiomegali, tidak tampak retraksi dinding dada,RR :20
x/menit.
P : Vokal fremitus
P : Sonor
A: Vesikuler
2. Jantung
I :bentuk dada simetris
P:terdapat nyeri tekan,teraba iktus kordis pada midclavikula intercosta ke 5
P :redup

6
 A :S I dan S2 reguler
j. Abdomen
I: abdomen tampak simetris, tidak ada lesi
A:9 x/menit
P: timpani
P:tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan
k. Kulit : kulit tampak lembab
l. Genetalia : Normal
m. Ekstremitas: Tidak ada fraktur, tidak terdapat edema
- Kekuatan otot
5 5

4 4
- Terpasang infuse NaCl 20 tpm
2. Vital Sign
a) TD : 100/60 mmHg
b) S : 36,5oC
c) N :80 x/menit
d) RR : 20 x/menit

IV. PEMERIKASAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hematologi
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Leukosit 21180 ul 4.500-10.500
Eritrosit 3,4 X^6/ul 4,5-8,5
Hemoglobin 10,1gr/dl 11,3-15,3
Hematokrit 30% L:40-48; P : 37-43
Trombosit H 568000 /uL 150000-450000
MCV 88,2 fl 82-92
MCH 28,3 pq/ cell 27-31
MCHC 32,1 % 32-37
RDW 13,0 % 11,5 14,5

7
 MPV L 8,3 fL 9,4 12,3
Basofil 0,2 % 0-1
Eosinofil L 0,0 % 2-4
Batang L 1,0 % 3-5
Segmen 69,5% 50-70
Limfosit L 20,8 % 25-40
Monosit 6,5 % 2-8
Ureum Darah 25,2 mg/dl 14,98- 38,52
Kreatinin Darah 0,66 mg/dl 0,55-1,02
Glukosa Sewaktu 165 mg/ dl <=200

2. Pemeriksaan X foto Thorax AP

Trachea ditengah
Cor : CTR < 56 %
Bentu dan letak jantung normal
Pulmo : Corakan vaskuler normal, tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi kosta 8 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan: Cor tak membesar, pulmo dalam batsa normal
3. Patologi anatomi
Makroskopis : Sediaan yng diterima berupa biopsi jaringan disertai kulit, dengan
ukuran 2 x 1 x 0,5 cm, warna putih, konsistensi kenyal.
Mikroskopis : Sediaan dari mamae sinistra mengandung sel-sel ganas membentuk
struktur kelenjar, sebagian tersusun solid. Sel-sel berinti hiperkromatik, bentuk
pleomorfik, nucleoli prominent, mitosis dapat ditemukan, sel ganas sudah
menginvasi, ke dalam stroma disekitarnya.
Kesimpulan : Mamae sinistra : Carsinoma Mamae (Carsinoma Ductus Infasif
Grade II)

V. TERAPI MEDIS DAN DIIT

1. Terapi Medis
- IVFD NaCl 20 tpm

8
 - Injeksi Kalnex 3x500 mg IV
- Injeksi Ketorolac 2x30 mg IV
- Injeksi Vitamn K 3x1 Ampul IV
- Injeksi Ceftriaxone 2x1gram IV

2. Terapi Diit
Diit TKTP

9
V. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI PARAF
1. DS:Pasien mengatakan - Kerusakan Integritas Gangguan
terdapat luka di payudara Jaringan sirkulasi
sebelah kiri,
- terdapat luka dipergelangan
tangan kanan ,
DO:- luka di payudara kiri ,
bengkak, luas luka 7 cm,
kedalaman 2 cm,
-Luka di pergelangan tangan
kanan, mengeluarkan cairan
serosa, kedalaman 2 cm, luas 4
cm.
-hasil pemeriksaan patologi
anatomi carsinoma ductus
invasif grade II
- TD : 100/60 mmHg
RR : 20 x/menit
N : 80 x/ menit
S : 36,5 0C
2. DS : Pasien mengeluh nyeri Nyeri kronis Agen cidera
pada payudara sebelah kiri biologis
P : Nyeri pada payudara
sebelah kiri, terdapat
nanah, nyeri bertambah
ketika beraktivitas
Q : Nyeri seperti tertusuk
tusuk
R : Payudara sebelah kiri
S : Skala 6
T : Nyeri hilang timbul
DO : - Pasien tampak

10
 melokalisirnyeri, pasien
terlihat menahan sakit
- TD : 100/60 mmHg
- N : 80x/menit
- RR: 20 x/menit

VI. Prioritas Diagnosa Keperawatan menurut Hierarki Maslow

1. Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi

2. Nyeri Kronis b.d Agen Cidera biologis

11
12