1 Cinto de segurana perfeito e funcionando? 2 Pneus em bom estado? Descreva situao! 3 Rodas em bom estado? 4 Freio funcionando perfeitamente? 5 Freio de Estacionamento ok? 6 Direo em bom estado? 7 Limpador de Pra-Brisa funcionando bem? Com gua? 8 Instrumentos do Painel? 9 Retrovisor em perfeito estado? 10 Buzina funcionando? 11 Farol funcionando bem? 12 Setas funcionando? 13 Alerta funcionando? 14 Luz de R e Alarme de R funcionando? 15 Luz de Freio funcionando? 16 Extintor ok? Anotar o Vencimento em Observao! 17 leo Hidrulico, nvel correto? 18 leo de Freio, nvel correto? 19 leo de Motor na validade e nvel correto? 20 Correias em bom estado? 21 gua do radiador? 22 Bateria ok? 23 Escapamento ok? 24 Tampa de combustivel, existe e est ok? 25 Nivl de rudo? 26 Bancos em bom estado? 27 Chave de segurana e Tringulo de Sinalizao existe? 28 Tacgrafo funcionando? Possui disco? 29 Carroceria em bom estado?
Observaes: Anote a Kilometragem ou o Hormetro atual:
Data: ________/_______/_________ Local:
Responsvel pela verificao:
Tcnico de Segurana: Operador / Motorista:
C: Signica "conforme" ou seja o equipamento est em condies de uso
NC: Signifa "no conforme, ou seja o equipamento no est em condies de uso NA: Significa "No Aplicvel", ou seja, o item no atende mais a realidade do equipamento.