Protocolo diagnstico y tratamiento de sibilancias en menores de 5 aos

Dr. Pablo Mrida Rodrguez, Dr. Juan Heber Castellanos, Dra. Ana Mara Plaza, Dr. M. Enrubia.
Julio 2016

Introduccin

El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los pacientes peditricos y sigue siendo la principal causa de
morbilidad infantil en pacientes con enfermedades crnicas tomando como medicin ausencia escolar, visitas a
urgencias y hospitalizaciones.

El diagnstico en pacientes menores de 5 aos de edad suele ser complicado y por eso infradiagnosticado.

El manejo depender de identificar factores tanto clnicos como exmenes complementarios apropiados. La
mayora de las sibilancias en nios menores de 5 aos son debidas a infecciones vricas

Objetivo

Facilitar y unificar criterios en la identificacin, diagnstico y manejo de estos nios.

Detectar precozmente la posibilidad de que estas sibilancias sean debidas a asma alrgica.

Diagnostico Clnico

Sntomas Caracterstica que sugiere asma

Tos Tos no productiva recurrente o persistente que puede

empeorar por la noche o estar acompaada de sibilancias y
dificultad para respirar.

Tos durante: Ejercicio, risas, al llorar o exposicin al humo de

tabaco en ausencia aparente de una infeccin respiratoria.

Sibilancias Sibilancias recurrentes, incluyendo al dormir o con

desencadenantes como rer, llorar, exposicin al humo de
tabaco o contaminacin.

Dificultad para respirar Durante el ejercicio, rer o llorar.

Actividad Reducida No correr, jugar, rer con la misma intensidad que otros nios,
cansancio durante caminatas.

Terapia con corticoesteroides inhalados Mejora clnica durante los primeros 2-3 meses con
tratamiento y empeoramiento al parar tratamiento.

Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016.
Disponible en: www.ginasthma.or

1
Diagnstico

La sospecha y diagnostico de asma es primordialmente en base al patrn de sntomas, principalmente en

nios menores de 5 aos.

En una gran proporcin de nios menores de 5 aos se producen sibilancias recurrentes secundarias a
infecciones virales de va area superior.

El diagnstico de asma en nios de corta edad con antecedentes de sibilancias es ms probable si tienen:

Sibilancias o tos relacionadas con el ejercicio, risa o llanto, y ante la ausencia de una aparente
infeccin respiratoria

Una historia de otra enfermedad alrgica (dermatitis atpica, alergia alimentaria o rinitis
alrgica).

Historia de asma en familiares de primer grado

Mejora clnica durante 2-3 meses de tratamiento controlador, y el empeoramiento despus de

la interrupcin.

Diagnstico diferencial

Patologa Caracterstica clnica

Infecciones virales recurrentes del tracto respiratorio Tos, congestin nasal menos 10 das, sibilancias leves,
no hay sntomas entre infecciones.
Reflujo Gastroesofgico Tos al comer, infecciones pulmonares recurrentes,
vomito, pobre reaccin a medicamentos.
Aspiracin de objeto extrao Inicio sbito, tos grave y/o estridor durante la comida o
juegos, infecciones pulmonares recurrentes.
Traqueomalacia Respiracin ruidosa al llorar o comer o infecciones de
vas respiratorias altas. Retraccin inspiratoria o
espiratoria. Sntomas desde el nacimiento.
Tuberculosis Persistencia de tos ruidosa. Fiebre que no responde a
antibiticos. Adenomegalias. Poca respuesta a
broncodilatadores o corticoides inhalados. Contacto
con personas con diagnostico de TB.
Cardiopata congnita Murmullo cardiaco, cianosis al comer, falla de medro,
taquicardia, taquipnea o hepatomegalia.
Fibrosis Qustica Tos al nacimiento. Infecciones respiratorias recurrentes,
falla de medro. Deposiciones disminuidas de
consistencia y grasosas.
Discinesia Ciliar Primaria Tos, infecciones recurrentes, infecciones de odo,
Descarga purulenta nasal, pobre respuesta a
tratamiento de asma. 50% de los pacientes presentan
situs inversus.
Anillo Vascular Respiracin ruidosa persistente, poca respuesta a
tratamiento
Displasia Broncopulmonar Prematuros, muy bajo peso al nacer, necesidad de
ventilacin mecnica o suplemento de oxigeno.
Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016.
Disponible en: www.ginasthma.or

2
 Clasificacin de la gravedad del asma

Ante la sospecha del diagnostico de asma, se clasificar la gravedad previo al inicio del tratamiento controlador.

Episdica ocasional Episdica frecuente Persistente Persistente grave

moderada
Episodios - De pocas horas o das de - < de uno cada 5-6 > de uno cada 4-5 Frecuentes
duracin, < de uno cada 10- semanas semanas
12/semanas - Mximo 6-8
- Mximo 4-5 crisis/ao crisis/ao
Sntomas Asintomtico con buena Asintomtico Leves Frecuentes
intercrisis tolerancia al ejercicio
Sibilancias - Con esfuerzos Con esfuerzos Frecuentes
intensos moderados
Sntomas - - 2 noches por >2 noches por
nocturnos semana semana
Medicacin - - 3 das por 3 das por semana
de alivio semana
Modificado de Guia Espaola para el manejo del Asma GEMA 4.0

Tratamiento

Ante la presencia de un patrn de sntomas con episodios y sibilancias frecuentes que sugieren asma, se debera
iniciar un ensayo teraputico con medicamento controlador durante al menos 2-3 meses y revalorar la evolucin.

Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016.
Disponible en: www.ginasthma.org

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Budesonida Menor a 200 201-400 Mayor a 401
Propionato de Fluticasona Menor a 100 101-250 Mayor a 251
Modificado de Guia Espaola para el manejo del Asma GEMA 4.0

3
Manejo del nio con sibilancias recurrentes

Sibilancias en contexto de infeccin de vas altas:

Sntomas Tratamiento mantenimiento Tratamiento en crisis

*Menos de 10 das de duracin.
*Intervalos poco sintomticos o
asintomticos.
*Ms de 10 das de duracin
*Frecuentes (>cada 6 semanas)
*Ms de 10 das de duracin
*Frecuentes (>cada 6 semanas)
*No respuesta al paso anterior de
medicacin
No Beta2 de accin corta
*ILTR o CI a dosis baja Beta2 de accin corta
*Prueba teraputica 3 meses
*CI a dosis media Beta2 de accin corta
*ILTR + CI dosis baja
*Prueba teraputica 3 meses

Sibilancias que sugieren asma:

Sntomas Tratamiento Tratamiento en crisis Derivacin a

mantenimiento especializada
*< 3 crisis al ao NO Beta2 de accin corta NO
*Intercrisis asintomtico Control evolutivo
*3 o ms crisis al ao CI a dosis bajas Beta2 de accin corta Si buen control NO
*Intercrisis asintomtico o Si mal control SI
poco sintomtico
*Crisis graves CI a dosis medias Beta2 de accin corta SI
*Crisis que precisan
hospitalizacin
*Intercrisis muy sintomtico

Derivacin

El criterio mayor para la derivacin a atencin especializada a esta edad, ser: 3 o ms crisis anuales de
caractersticas no infecciosas que no se controlan con dosis bajas de medicacin (Paso 2 de escala
teraputica).

Asma Persistente moderada y grave.

Los nios con sibilancias recurrentes de caractersticas infecciosas que se controlan con dosis bajas de
medicacin controladora deben ser manejados por el pediatra.

Abreviaturas:

CI: corticoides inhalados

ILTR: inhibidores de los leucotrienos

4
Bibliografa

Adaptado de Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016.
Disponible en: www.ginasthma.org

Guia Espaola para el manejo del Asma GEMA 4.0

Document de consens sobre el diagnstic i tractament de lasma en el nen menor de tres anys entre HSJD
i aps de Costa de Ponent i Barcelona esquerra, maig de 2008.

Paul C Potter Current guidelines for the management of asthma in young children Allergy Asthma
Immunol Res. 2010 Jan; 2(1): 113.