UNIVERSIDADE SANTA CECLIA - UNISANTA

FACULDADE DE ODONTOLOGIA

VALDEMIR BEZERRA DA SILVA JUNIOR

RAPHAEL BARREIROS INCERPI

LUCAS MARTINS JACINTHO

GABRIEL NAZARETH SOUZA

RECOBRIMENTO DE RECESSES GENGIVAIS ASSOCIADAS S

TCNICAS COM ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL

SANTOS SP

MAIO/2017
 VALDEMIR BEZERRA DA SILVA JUNIOR

RAPHAEL BARREIROS INCERPI

LUCAS MARTINS JACINTHO

GABRIEL NAZARETH SOUZA

RECOBRIMENTO DE RECESSES GENGIVAIS ASSOCIADAS S

TCNICAS COM ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL

Trabalho de Concluso de Curso apresentado

como exigncia parcial para obteno do ttulo
de Cirurgio Dentista faculdade de
Odontologia da Universidade Santa Ceclia, sob
orientao do Professor Esp. Ricardo Peres Jr e
coorientao do Professor Ms. Andr Luiz
Ladaga Mariano Teixeira.

SANTOS SP

MAIO/2017
 VALDEMIR BEZERRA DA SILVA JUNIOR

RAPHAEL BARREIROS INCERPI

LUCAS MARTINS JACINTHO

GABRIEL NAZARETH SOUZA

RECOBRIMENTO DE RECESSES GENGIVAIS ASSOCIADOS TCNICA COM

ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL.

Trabalho de Concluso de Curso

apresentado como exigncia parcial para
obteno do ttulo de Cirurgio Dentista
faculdade de Odontologia da
Universidade Santa Ceclia.

Data de aprovao:_____/_____/______ Nota:_____________

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________

Orientador: Prof. Esp. Ricardo Peres Jr.

__________________________________________

Coorientador: Prof. Ms. Andr Luiz Ladaga Mariano Teixeira

__________________________________________

Examinador(a): Prof. Ms. Ciro Capitani dos Santos

Dedicamos aos nossos pais e familiares
que, com muito carinho no mediram
esforos para que chegssemos at esta
etapa das nossas vidas.
 AGRADECIMENTOS

Agradecemos em primeiro lugar a Deus, pela fora e coragem durante esta

caminhada, s nossas famlias, por acreditarem e investirem em ns.

s nossas namoradas, pelo apoio, carinho, ateno e ajuda, sempre motivando a

jamais desistir.

Ao professor orientador Ricardo Peres Jr pela admirao que criou em ns, atravs
da forma de trabalhar e ensinar seus alunos, tambm pela pacincia na orientao
incentivo q tornaram possvel concluso deste trabalho.

Ao professor coorientador Andr Ladaga pela pacincia, ateno e incentivo que

ajudaram grandemente, sempre mostrando a ns o melhor caminho.

Ao professor Ciro Capitani por aceitar o nosso convite em fazer parte da banca
examinadora, sempre sendo atencioso e nos apoiando desde o comeo.
O sucesso nasce do querer, da
determinao e persistncia em se chegar a
um objetivo. Mesmo no atingindo o alvo,
quem busca e vence obstculos, no mnimo
far coisas admirveis.

(Jos de Alencar)
 RESUMO

A recesso gengival tem como definio o posicionamento da margem gengival

apicalmente a juno esmalte-cemento (JEC) e pode estar presente tanto em
pacientes com doena periodontal quanto em pacientes com alto grau de
higienizao. Criando assim um possvel quadro de hipersensibilidade e prejuzo
esttico ao paciente. Diversas tcnicas cirrgicas foram propostas com o objetivo de
otimizar os resultados obtidos. Dentre as tcnicas, o enxerto conjuntivo subepitelial
(ECS) apresenta resultados positivos e altamente previsveis considerando o
recobrimento completo do defeito de recesso. Esta reviso de literatura tem como
objetivo descrever as indicaes, etiologia e tcnicas para recobrimento radicular,
bem como mostrar os resultados obtidos e os dados existentes na literatura.

Palavras-chave: Recesso gengival; Enxerto de tecido subepitelial; Tcnicas de

cobertura radicular; Retalhos cirrgicos.
 ABSTRACT

Gingival recession is defined as the positioning of the gingival margin apically the
enamel-cement junction and may be present in patients with periodontal disease and
in patients with high degree of hygiene. Thus creating a possible picture of
hypersensitivity and aesthetic impairment to the patient. Several surgical techniques
were proposed with the aim of optimizing the results obtained. Among the
techniques, the subepithelial connective graft presents positive and highly predictable
results considering the complete coverage of the recession defect. This literature
review aims to describe the indications, etiology and techniques for root coverage, as
well as to show the results obtained and the data in the literature.

Key-words: Gingival recession; Subepithelial tissue graft; Root coverage

techniques; Surgical flaps.
 LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - Classe I .................................................................................................... 19

Figura 2 - Classe II ................................................................................................... 19

Figura 3 - Classe III .................................................................................................. 19

Figura 4 - Classe IV .................................................................................................. 19

Figura 5 - Tcnica "Porta de Alapo" para obteno de ECS................................. 21

Figura 6 - Tcnica do Alapo de acordo com Borghetti et al. (2002). ..................... 22

Figura 7 - Tcnica Modificada de Bruno (1994)........................................................ 23

Figura 8 - Tcnica das incises paralelas com bisturi de duas lminas de Harris. ... 24

Figura 9 - Tcnica do Retalho posicionado coronariamente associado ao ECS. ..... 25

Figura 10 - Tcnica do Retalho tipo envelope associado ao ECS. ........................... 26

Figura 11 - Tcnica do Retalho pediculado duplo associado ao ECS. ..................... 27

Figura 12 - Tcnica do Tnel associado ao ECS. .................................................... 28

Figura 13 - Preparo prvio da superfcie radicular.................................................... 30

Figura 14 Microincises. ........................................................................................ 30

Figura 15 - Retalho ultrapassando 2 a 3 mm da juno mucogengival. ................... 30

Figura 16 - Leito preparado com tesoura castroviejo. .............................................. 30

Figura 17 - Medio do sitio receptor. ...................................................................... 30

Figura 18 - ECS removido do palato e colocado na regio receptora. ..................... 30

Figura 19 - Microssuturas utilizando fio poliglactina com auxilio do microporta-

agulha castroviejo. .................................................................................................... 30
Figura 20 - Microssuturas concludas. ..................................................................... 31

Figura 21 - Ps-operatrio. ....................................................................................... 31

Figura 22 - Aspecto pr-operatrio das recesses mltiplas. ................................... 34

Figura 23 - Aplainamento, alisamento da superfcie e diminuio da convexidade da

raiz sempre com irrigao abundante como soro fisiolgico estril. ......................... 34

Figura 24 - Aplicao de cido ctrico pH1 gel durante 1 a 3 minutos. ..................... 34

Figura 25 - Duas incises iniciais horizontais na base da papila e outra a meia

distncia do pice e da base da papila, removendo o epitlio de revestimento de
intervalo entre essas duas incises expondo o conjuntivo. ....................................... 34

Figura 26 - O retalho dividido mantendo o peristeo sobre o osso e parte do

conjuntivo descolado alm da linha mucogengival, chamado de deslize coronrio do
retalho. ...................................................................................................................... 35

Figura 27 - Retalho tratado com afinamento utilizando micro tesouras e lminas. 35

Figura 28 - Aps aberto o retalho podem ser feitos novos aplainamentos com brocas
sempre usando irrigao contnua de soro fisiolgico. .............................................. 35

Figura 30 - Com pina delicada e uma lmina nova removida a banda de tecido
queratinizado. ............................................................................................................ 36

Figura 31 - Com micro tesouras e at mesmo com a lmina de bisturi o enxerto de

tecido conjuntivo tratado, com a remoo de glndulas, tecidos de granulao e
irregularidades........................................................................................................... 36

Figura 32 - Lavagem farta com soro fisiolgico, afastamos o retalho novamente que
vai propiciar a volta do sangramento e a hidratao com sangue das reas
adjacentes. ................................................................................................................ 36

Figura 33 - O enxerto justaposto, posicionado em cima das recesses gengivais e

das deiscncias sseas, posicionando o enxerto prximo da JEC. .......................... 36
Figura 34 - Realizadas s suturas. ........................................................................... 37

Figura 36 - Ps-operatrio. ....................................................................................... 37

Figura 37 - Aspecto pr-operatrio da recesso nica. ............................................ 40

Figura 38 - Duas incises iniciais horizontais na base da papila e outra a meia

distncia do pice e da base da papila. .................................................................... 40

Figura 39 - Modificao de Peres Jr, R.; duas incises verticais.............................. 40

Figura 40 Diviso do retalho mantendo o peristeo sobre o osso e parte do

conjuntivo descolado alm da linha mucogengival. ................................................... 40

Figura 41 - Retalho tratado com afinamento utilizando micro tesouras e lminas. O

tecido conjuntivo tambm todo tratado para receber um aplainamento para o
assentamento passivo do enxerto. ............................................................................ 41

Figura 42 - Suturas na rea doadora........................................................................ 41

Figura 43 Exposio da rea cirrgica, controlada por meio qumico. .................. 41

Figura 44 - Realizadas as suturas de estabilizao e coaptao. ............................ 41

Figura 45- Remoo de suturas. .............................................................................. 42

Figura 46 Ps operatrio. ...................................................................................... 42

Figura 47 - Pr-operatrio. ....................................................................................... 42

Figura 48 - Ps-operatrio (14 dias). ........................................................................ 42

 LISTA DE TABELAS

Quadro 1- Fatores etiolgicos responsveis pelo aparecimento de recesses

gengivais. ................................................................................................................................ 17

Quadro 2- Classificao das recesses gengivais proposta por Miller (1985) ........... 19

Quadro 3 - Comparao das tcnicas apresentadas em Classes I e II de Miller com

associao de enxerto conjuntivo subepitelial. ................................................................. 45
 LISTA DE ABREVIATURAS

JEC Juno esmalte-cemento

ECS Enxerto conjuntivo subepitelial

 SUMRIO

1. INTRODUO ................................................................................................... 15

2. RECESSO GENGIVAL .................................................................................... 16

2.1. Definio ......................................................................................................... 16

2.2. Etiologia ........................................................................................................... 16

2.3. Classificao ................................................................................................... 18

3. TRATAMENTO DAS RECESSES GENGIVAIS .............................................. 19

3.1. Indicaes ....................................................................................................... 20

3.2. Regio doadora ............................................................................................... 20

3.2.1. Tcnicas de Remoo.................................................................................. 21

3.2.1.1. Tcnica Porta de Alapo ......................................................................... 21

3.2.1.2. Tcnica do Alapo .................................................................................. 22

3.2.1.3. Tcnica Modificada ................................................................................... 22

3.2.1.4. Tcnica das Incises Paralelas................................................................. 23

3.3. Tcnicas Cirrgicas ......................................................................................... 24

3.3.1. Retalho posicionado coronariamente associado ao ECS............................. 24

3.3.2. Retalho tipo envelope associada ao ECS .................................................... 25

3.3.3. Retalho pediculado duplo associado ao ECS .............................................. 26

3.3.4. Tcnica do Tnel associado ao ECS ........................................................... 27

3.3.5. Microcirurgia plstica para recobrimento radicular ....................................... 28

4. APRESENTAO DE CASOS CLNICOS ........................................................ 31

4.1. Relato de Caso 1 ............................................................................................. 31

4.2. Relato de Caso 2 ............................................................................................. 37

5. DISCUSSO ...................................................................................................... 43

6. CONCLUSO .................................................................................................... 46

REFERNCIA BIBLIOGRFICA ............................................................................... 47

 15

1. INTRODUO

A recesso gengival definida como um posicionamento apical da margem

gengival em relao juno cemento-esmalte (American Academy of
Periodontology Glossary of Periodontal Terms, 2001), como resultado observa-se
maior risco de cries radiculares, aumento da hipersensibilidade radicular e tambm
o prejuzo esttico (Al-Wahadni & Linden, 2002; Lawrence et al.,1995; Smith, 1997).

A recesso gengival multifatorial, porm encontram-se dois fatores

etiolgicos primrios como a escovao traumtica e a inflamao induzida pelo
biofilme dental.

A escovao traumtica est relacionada tcnica de escovao incorreta,

utilizao de escovas com cerdas duras, o excesso de presso da escova durante a
higienizao do meio bucal, excesso de escovaes dirias. Em indivduos com alto
grau de higiene bucal foi observado que as recesses ficam retidas s faces
vestibulares dos elementos dentais, alm dessas causas primrias, existem os
fatores que podem predispor os indivduos ao aparecimento desse problema, como
presena de bridas e freios, m posio dental, presena de deiscncia ssea,
tecido gengival fino e iatrogenias (Santamaria et al., 2011).

O acmulo de biofilme leva inflamao gengival que pode evoluir para a

periodontite (Loe et al., 1986). A periodontite pode causar a perda dos tecidos de
suporte e a perda de insero podendo levar ento recesso do tecido gengival e
a exposio das superfcies radiculares. Nos indivduos com doena periodontal, as
recesses normalmente afetam todas as faces dos elementos dentais (Santamaria
et al., 2011).

A exposio radicular devido s recesses gengivais necessita na maioria dos

casos de serem feitas a realizao de procedimentos cirrgicos associados a outras
tcnicas, como o enxerto conjuntivo subepitelial para o recobrimento radicular,
aumentando a previsibilidade e o sucesso. Nesta reviso, foram propostas diversas
tcnicas com o mesmo objetivo de alcanar resultados favorveis, tanto com
pedculos isoladamente quanto com o uso associado de enxertos livres. O presente
estudo tem como objetivo de revisar a literatura existente a respeito do ECS para
recobrimento radicular.
 16

2. RECESSO GENGIVAL

2.1. Definio

Recesso gengival definida por um posicionamento ou descolamento apical

da margem gengival em relao juno cemento-esmalte (JEC) (American
Academy of Periodontology Glossary of Periodontal Terms, 2001; Dominiak et al.,
2014). A gengiva se desloca da sua posio normal, ao nvel da coroa dentria, para
uma posio apical JEC, sobre a superfcie radicular (Kassab, Badawi e Dentino,
2010). Histologicamente, essa condio decorrente da perda de fibras conjuntivas
periodontais do aparelho de proteo e sustentao do dente. Esse processo
acompanhado de reabsoro da crista ssea alveolar e destruio do tecido
cementrio, como consequncia de um quadro inflamatrio presente no tecido
conjuntivo gengival (Baker & Seymour, 1976; Spahr et al., 2005). Kummar e
Masamatti (2013) definem recesso gengival como descolamento do tecido marginal
apicalmente JEC. Segundo os mesmos autores, o termo "recesso do tecido
marginal" considerado mais correto do que "recesso gengival", uma vez que o
tecido marginal pode encontrar-se tanto na mucosa alveolar como na gengiva.

2.2. Etiologia

A recesso gengival apresenta uma etiologia multifatorial, onde o biofilme

dental e a escovao traumtica so considerados fatores primrios (Wennstrm &
Zucchelli, 1996). A doena periodontal, posio dentria, ocluso traumtica,
insero alta dos freios, bridas ou fibras musculares, deiscncias sseas, presso
labial e a reduzida faixa de gengiva inserida tm sido relacionadas como os
principais fatores locais (Garcia & Sakakura, 2004).

Conforme afirmaram Marini et al.(2004) que embora o padro de distribuio

das recesses gengivais poderiam providenciar uma significante indicao do
principal fator etiolgico envolvido, concluindo que somente avaliar este fator no
conclusivo na etiologia das leses. Os autores relatam que o padro de distribuio
das recesses gengivais deveriam ser correlacionados com vrios dados antes do
diagnstico final. Sendo assim, a associao de fatores frequentemente causam a
 17

recesso gengival, podendo concluir a caracterstica multifatorial de recesso

gengival.

Os fatores etolgicos referidos por vrios autores atuais (Bittencourt et al.,

2006; Dominiak e Gedrange, 2014; Zuchelli e Mounssif, 2015) como responsveis
pelo aparecimento das recesses gengivais em quatro grupos principais: fatores
anatmicos, fatores funcionais, fatores fisiolgicos e fatores inflamatrios.

Quadro 1- Fatores etiolgicos responsveis pelo aparecimento de recesses

gengivais.

- Anatomia e posio do freio labial, freio

Relacionados mucosa
Relacionados ao osso
Fatores Anatmicos
Relacionados aos dentes
Relacionados aos msculos
lingual e freio do msculo bucinador;
- Espessura da gengiva queratinizada.
- Densidade ssea;
- Estrutura anatmica da sntese
mandibular;
- Fenestrao e deiscncias sseas;
- Tamanho e forma do osso alveolar;
- Tipo de osso alveolar.
- Erupo ectpica;
- Posio dentria anormal na arcada;
- Tamanho e forma dentrias;
- Topografia dentria anormal.
- Fora e comprimento das inseres
musculares, especialmente do msculo
mentoniano.

Fatores Fisiolgicos - Tratamento ortodntico.

Endgenos
Fatores Funcionais
Exgenos - traumticos - Escovagem dentria (trauma mecnico);
- Desordens posturais;
- Discinesia oro-muscular;
- Parafunes oclusais e no
relacionadas com a ocluso.
- Desordens na ocluso cntrica e
excntrica (trauma mecnico);
- Hbitos tabgicos (qumicos);
- Piercings (trauma mecnico).

Fatores - Higiene oral precria;

Inflamatrios - Periodontite.
Fonte: autoria prpria
 18

2.3. Classificao

Existem vrias classificaes das recesses gengivais propostas na literatura,

a maioria no fornecem todas as informaes importantes relacionadas com a
recesso marginal para o adequado diagnstico, prognstico, plano de tratamento
para facilitar a comunicao entre os clnicos (Kumar e Masamatti, 2013).

Uma das classificaes propostas por Sullivan & Atkins (1968), onde as
recesses gengivais apresentaram-se em quatro categorias morfolgicas: estreitas e
rasas; largas e rasas; estreitas e profundas; largas e profundas. Esta classificao
no faz referncia parte ssea proximal e aos tecidos moles dos dentes vizinhos.
Os autores afirmavam que quanto menor as dimenses das recesses, mais
favorveis seriam seus resultados.Entretanto, esta classificao no apresentava
um nvel de previsibilidade satisfatrio, pois em muitas situaes eram obtidos
resultados favorveis em locais onde essa classificao, mostrava-se como
improvvel.

Miller (1985) descreveu a classificao baseada na quantidade de

tecidos periodontais interproximais, osso e posio da margem gengival, e
correlacionou a classificao das recesses com a previsibilidade de resultado no
recobrimento radicular. Segundo Bruno (1994) a presena de perda ssea e perda
de tecidos moles interdentrios, bem como extruso dentria no permitiam a
colocao de um enxerto gengival livre sobre a JEC, impossibilitando o completo
recobrimento radicular.

A classificao de Miller categoriza as recesses do tecido marginal em

quatro classes (Quadro 2), levando em considerao o recobrimento radicular que
possvel obter (Lindhe e Lang, 2015).
 19

Quadro 2- Classificao das recesses gengivais proposta por Miller (1985)

CLASSE I
Recesso da margem gengival que no
ultrapassa a linha mucogengival. No h
perda de insero (tecido sseo ou
gengival) na regio interdental. Apresentam alta possibilidade de
Figura 1 recobrimento total da superfcie
CLASSE II radicular, isto , previsibilidade.
Recesso da margem gengival que
ultrapassa a linha mucogengival, invadindo
mucosa alveolar. No h perda de
insero (tecido sseo ou gengival) na
Figura 2 regio interdental.
CLASSE III
Recesso da margem gengival que
ultrapassa a linha mucogengival. H perda No tem um prognstico bom,
de insero (tecido sseo ou gengival) na porm o recobrimento parcial
regio interdental, coronariamente pode ser obtido.
Figura 3 margem gengival da recesso.

CLASSE IV
Recesso da margem gengival que Devido severa perda de
ultrapassa a linha mucogengival. H perda insero interproximal, qualquer
de insero (tecido sseo ou gengival) na quantidade de recobrimento
regio interdental, apicalmente ou ao nvel radicular imprevisvel e muito
Figura 4 da margem gengival da recesso. difcil de ser obtida.
Fonte: autoria prpria

3. TRATAMENTO DAS RECESSES GENGIVAIS

Em vista da alta prevalncia, e dos efeitos negativos que podem trazer ao

indivduo, existem variadas tcnicas cirrgicas propostas para o tratamento das
recesses gengivais. A escolha da tcnica para o tratamento pode ser determinada
pela configurao do defeito, previsibilidade da tcnica cirrgica, expectativas
estticas do paciente e disponibilidade do tecido doador. Ao se fazer a escolha do
procedimento, a esttica e a previsibilidade so objetivos que devem fazer parte do
restabelecimento da funo, forma, textura, cor, contorno dos tecidos, bem como o
potencial de regenerao de um novo aparato de proteo e sustentao para os
dentes. (Wang et al. 2001)

O termo regenerao, na periodontia, refere-se restaurao completa dos

tecidos danificados, em que ocorre a formao de um novo cemento, osso alveolar,
e novo ligamento periodontal em locais onde houve perda. Restabelecendo a funo
e orientao das fibras gengivais na lmina prpria e a formao de insero do
epitlio juncional ao dente (Wiskejo & Selving, 1999).
 20

As tcnicas podem ser divididas em retalho posicionado lateralmente, retalho

semilunar, pedculos, como o retalho posicionado coronariamente, retalho de dupla
papila, e, tcnicas de enxerto, como o gengival livre e o ECS. Alm disso,
associaes entre os pedculos e o enxerto conjuntivo, membranas ou biomateriais
so bastante comuns. Dentre todas as tcnicas, o retalho posicionado
coronariamente e o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foram as mais
estudadas e apresentam maior previsibilidade de recobrimento das razes expostas.

3.1. Indicaes

A principal preocupao dos pacientes em relao recesso gengival a

aparncia esttica (Furlan et al., 2008). A linha alta do sorriso revela os dentes
quando estamos conversando ou sorrindo, mostrando a raiz visivelmente exposta
que geralmente mais escura que a coroa do dente. Sendo de fundamental
importncia a identificao dos fatores etiolgicos da recesso gengival para realizar
o tratamento de acordo com seus fatores causais, j que o mesmo baseado na
remoo desses fatores (Tugnait & Clerehugh, 2001).

A esttica vermelha a principal indicao para o recobrimento radicular,alm

de ser indicado tambm para o tratamento de hipersensibilidade dentinria
(Bittencourt et al., 2006; Kassab, Badawi e Dentino, 2010; Zucchelli e Mounssif,
2015), necessidade de aumento de tecido queratinizado, preveno de leses de
crie cervicais, bem como leses de crie radiculares, aumento da longevidade das
restauraes e preveno da progresso da recesso em reas de difcil
higienizao (Bittencourt et al., 2006).

3.2. Regio doadora

Os enxertos livres de tecido conjuntivo subepitelial podem ser obtidos de

diversas regies da cavidade oral, que possuam gengiva queratinizada e espessura
suficiente para possibilitar a remoo do tecido conjuntivo subjacente. Estas regies
incluem regies coxim retromolar e o palato, principalmente na regio
-molares (Reiser et al., 1996).
O ECS o mais utilizado atualmente, para esta tcnica
ocorra sem complicao prioritrio o conhecimento das estruturas anatmicas
 21

palatinas, a localizao das estruturas neurovasculares, devido ao fato dos nervos e

vasos palatinos maior e menor penetrarem no palato atravs dos forames palatinos
maior e menor. composto por uma densa lmina
prpria, contendo tecido adiposo e glndulas (Reiser et al., 1996).A estimativa da
espessura da mucosa palatina deve ser feita antes de sua remoo do enxerto
(Langer & Calagna, 1980).

3.2.1. Tcnicas de Remoo

A remoo do ECS pode ser efetuada por diferen e cada uma

utilizada em funo das indicaes do enxerto (Borghetti et al., 2002).

3.2.1.1. Tcnica Porta de Alapo

A tcnica denominada de alapo

a mais utilizada para a obteno de ECS da mucosa mastigatria palatina ou do
coxim retromolar.

Aps palpao da regio escolhida, realizada uma inciso

superfcie ssea subjacente, margem
de tecido mole. A extenso mesio-distal da inciso determinada pelo tamanho do
enxerto necessrio, podendo se estender da regio
a regio de canino (Maurer et al., 2000). Uma inciso direcionada apicalmente, a
partir da linha da primeira inciso e respeitando a altura de segurana
necessria
- q utilizado para liberar o enxerto do tecido conjuntivo.
Podem ser feitas suturas no enxerto antes que este seja liberado completamente da
rea doadora, a fim de facilitar sua colocao na rea receptora. Na regio doadora
o fechamento primrio aconselhvel (Lindhe et al., 2005).

Figura 5 - Tcnica "Porta de Alapo" para obteno de ECS.

 22

3.2.1.2. Tcnica do Alapo

O princpio consiste em fazer incises nos trs lados de um retngulo,

conservando o quarto lado como pedculo irrigador. A disseco de um alapo
permite o acesso ao tecido conjuntivo subjacente e a remoo da espessura
necessria segundo a indicao (Borghetti et al., 2002).
Aps elevao do extremo livre do alapo e remoo do enxerto, o ECS
imediatamente colocado em soro fisiolgico ou entre duas compressas midas. O
stio ento fechado por meio de suturas simples, obtendo cicatrizao por
primeira inteno.
O princpio simples dessa remoo para obter o tecido conjuntivo mais
importante remover essa massa
amarelada, pois o tecido adiposo constitui um obstculo revascularizao
(Borghetti et al., 2002).

Figura 6 - Tcnica do Alapo de acordo com Borghetti et al. (2002).

3.2.1.3. Tcnica Modificada

Uma tcnica proposta por Bruno em 1994, consiste em fazer uma primeira
inciso no palato, perpendicularmente ao longo eixo dos dentes. Esta inciso
a superfcie ssea e situa-se 2 a 3 mm do rebordo gengival. Uma segunda inciso
ini

removido com a ajuda de um extrator fino. Aps remoo feita retirada

da poro epitelial do enxerto.
O stio de remoo referido por essa tcnica unicamente o palato. O ECS
obtido pode ser utilizado para recobrimento radicular, preenchimento de crista,
 23

cirurgia plstica -prottico, tratamento das

discromias gengivais e criao de tecido queratinizado (Bruno, 1994).
A vantagem deste mtodo obter toda a espessura disponvel na poro
mais coronria do enxerto. E, primariamente, esta zona que contm mais tecido
fibroso,alm de eliminar as incises relaxantes e, portanto, os riscos de necrose
(Bruno, 1994).

Figura 7 - Tcnica Modificada de Bruno (1994).

3.2.1.4. Tcnica das Incises Paralelas

Nesta tcnica so feitas duas incises paralelas e um bisturi de duas laminas

(bisturi de Harris). Este bisturi possui um espaamento de 1 a 1.5 mm entre suas
laminas, a fim de conservar uma distancia constante entre as duas incises em todo
o comprimento de remoo. Os stios de remoo para esta tcnica so
e tuberosidade (Borghetti et al. 2002).
As indicaes de ECS nas quais as tcnicas de incises paralelas podem ser
empregadas so -
tratamento das discromias gengivais e criao de tecido queratinizado. Esta tcnica
sem a utilizao do bisturi de Harris pode ser indicada para: preenchimento de crista
e cirurgia plstica periimplantar (Borghetti et al. 2002).
Assim que determinada a zona de remoo, as duas lminas pen
atingir o osso. A seguir, realiza-se deslocamento em sentido mesio-
preparado. O deslocamento do enxerto mais
delicado do que sua remoo. necessrio mudar de instrumento e voltar a usar um
bisturi clssico para unir os dois traos de inciso s extremidades laterais. O
enxerto deve ser removido em sua poro apical com lmina ou extrator. A regio
 24

ento suturada. A vantagem desta tcnica a obteno rpida, e um enxerto de

espessura constante de 1.5mm em toda a extenso (Borghetti et al., 2002).

Figura 8 - Tcnica das incises paralelas com bisturi de duas lminas de Harris.

3.3. Tcnicas Cirrgicas

Desde meados de 1950 vrios autores tm publicado diferentes tcnicas

cirrgicas que se tm mostrado eficazes em recesses gengivais (Spahr et al.,
2005), cabendo assim ao profissional escolha da tcnica mediante ao caso.

3.3.1. Retalho posicionado coronariamente associado ao ECS

Langer & Langer (1985) descreveram uma tcnica de enxerto conjuntivo

subepitelial indicado especificamente para mltiplas recesses frequentemente
encontradas na maxila, onde o recobrimento parece mais difcil de obter. Essa
adaptao do ECS usada para corrigir concavidades em rebordos edntulos,
combinando com as qualidades da tcnica do pedculo e enxerto gengival livre.

Um retalho de espessura parcial previamente criado com incises verticais

unidas com uma inciso horizontal intra-sulcular posicionado coronariamente de
modo a cobrir a rea enxertada, que foi removida do palato mantendo uma pequena
faixa de epitlio posicionando sobre a superfcie radicular e suturada. Com esta
tcnica, diminuem os inconvenientes por aumentar a sobrevida do enxerto devido ao
duplo suprimento sanguneo advindo dos tecidos conjuntivos subjacentes e do
retalho pediculado suprajacente, o desconforto para o paciente tambm menor
comparativamente ao enxerto gengival livre (Pennel et al., 1969).
 25

Diferentes estudos foram feitos e a mdia de recobrimento atingida para essa

tcnica em classes I e II de Miller de 97,3% (Zuchelli et al., 2003).

Figura 9 - Tcnica do Retalho posicionado coronariamente associado ao ECS.

3.3.2. Retalho tipo envelope associada ao ECS

Raetzke (1984) relata o mtodo cirrgico empregado consiste em realizar um

colar de tecido marginal, (sua largura correspondente profundidade do sulco)
excisado a partir da gengiva recuada, a fim de remover o epitlio sulcular, sendo que
a raiz do dente envolvido cuidadosamente medida e aplainada at que a superfcie
esteja lisa e dura. Atravs de uma inciso parcial mnima criado um envelope no
tecido ao redor da superfcie radicular tratada. Na regio de pr-molar/molar no
palato, perto dos dentes, duas incises so feitas 1-2 mm entre si numa direo
ntero-posterior. Seu comprimento deve ser igual ao dobro da largura da rea da
recesso. A seguir uma cunha de tecido removida e sua pequena parte de epitlio
removida, exceto pela parte que ir acomodar-se sobre a raiz exposta. O enxerto
colocado no envelope criado previamente de forma que cubra completamente a rea
da raiz exposta. Uma compresso com gaze realizada sobre o enxerto at que o
sangramento pare e o enxerto esteja posicionado. No sitio doador a ferida cirrgica
coaptada atravs de suturas, nenhuma proteo a mais necessria.
 26

A mdia de recobrimento desta tcnica foi obtida de trs estudos avaliados

classe I e II de Miller, nos quais os resultados foram: 41,7%, 80% e 89,7%
(Rossberg et al., 2008; Al-Zahrani et al., 2004; Raetzke, 1985).

Figura 10 - Tcnica do Retalho tipo envelope associado ao ECS.

3.3.3. Retalho pediculado duplo associado ao ECS

Nelson (1987) modificou a tcnica de Langer & Langer (1985), no intuito de

aumentar a vascularizao do enxerto na rea da recesso gengival.

As tcnicas de enxerto bilaminar futuramente tero grande potencial de serem

utilizadas,podendo assim vir fornecer o melhor tipo de enxerto muco-gengivais em
casos avanados de recesso gengival, onde possui uma gengiva delgada e osso
radicular nos dentes adjacentes, entretanto,sendo um procedimento mais complexo.

O ECS em apenas um procedimento pode previsivelmente cobrir superfcies

radiculares com recesso, onde apresenta gengiva queratinizada inadequada para
um enxerto de pedculo, sendo assim o prognstico ruim para a cobertura da raiz
com um enxerto gengival livre.

Sugerindo o recobrimento do ECS por um retalho de dupla papila posicionado

lateralmente. O enxerto, sem rea epitelizada, foi coberto pelo retalho de espessura
total. Consistindo em realizar um retalho parcial sobre o dente a ser enxertado, e
aps a insero, o retalho dividido e rotacionado sobre o ECS que ser sobreposto
pela dupla papila rotacionada. Para estudo, foram realizadas cirurgias em recesses
 27

rasas (menor igual a 3mm), moderadas (entre 4 e 6mm), e avanadas (7 a 10mm).

Em recesses classe I e II em 29 dentes, os resultados foram que em 20 stios de
recesses avanadas obtiveram um recobrimento de 88%, nos 3 stios de recesses
moderadas o recobrimento foi de 92% e nos 6 stios de recesses rasas o
recobrimento foi de 100%. Obtendo em mdia para todos os grupos um percentual
de 91% (Nelson 1987).

Figura 11 - Tcnica do Retalho pediculado duplo associado ao ECS.

3.3.4. Tcnica do Tnel associado ao ECS

Allen (1994) procurando adaptar a tcnica do envelope para o uso de

recesses gengivais mltiplas sugeriu que as papilas comuns a dentes que
apresentam recesso gengival devem receber uma inciso horizontal em sua base,
seguido de um descolamento em espessura total intrasulcular. Aps adaptao do
ECS so realizadas suturas laterais para fix-lo e verticais para reposicionar a
papila. Obtendo os resultados do tratamento de 23 stios em 12 pacientes foi
revelado um percentual de recobrimento radicular igual a 84%, j o recobrimento
radicular integral foi alcanado em 61% dos casos, tendo um ganho de 2,4mm de
tecido queratinizado. Ainda nesse estudo, as recesses foram separadas em
estreitas com 2mm, moderada com 3mm e larga com 4mm. Constatando assim que
as recesses estreitas obtiveram melhor mdia de recobrimento (95%), quando
comparadas as moderadas (87%) e largas (76%). Da mesma maneira que Nelson
(1897), Allen (1994) distribuiu recesses de acordo com a altura. As recesses rasas
ate 3mm em 12 stios, moderadas de 4 a 6mm em 10 stios e avanadas de 7 a
 28

10mm em 1 sitio, alcanando respectivamente um recobrimento de 95%, 73% e

75%.

Figura 12 - Tcnica do Tnel associado ao ECS.

3.3.5. Microcirurgia plstica para recobrimento radicular

Busca-se com a cirrgica plstica periodontal tcnicas que conciliem alta

previsibilidade e esttica. Assim, Bruno (1994) descreveu algumas modificaes
para a tcnica original de Langer & Langer (1985), Eliminando as incises obliquas
permitindo o melhor suprimento sanguneo rea enxertada, aumentando o conforto
ps-operatrio, promovendo uma cicatrizao mais rpida e prevenir linhas
cicatriciais. O autor preconiza que a inciso horizontal, na base da papila, dever ser
realizada em ngulo reto na altura da juno esmalte cemento ou ligeiramente
coronal, ele acredita que o uso da magnificao cirrgica seja essencial para
otimizar os resultados desse procedimento. A mdia de recobrimento atingida com
esta tcnica de 98%. (Burkhadt & Lang, 2005)

Com a utilizao do microscpio operatrio e seus respectivos

microinstrumentos, conseguimos obter um refinamento das tcnicas cirrgicas
atravs da manipulao delicada dos tecidos, incises precisas, dissecao
uniforme e aproximao adequada.

Essa tcnica estabelece que aps preparo radicular, uma inciso em ngulo
reto deve ser confeccionada altura da JEC, na base das papilas mesial e distal
dente a ser recoberto. Estas incises so unidas por uma inciso intra-sulcular, a
 29

seguir, um retalho de espessura uniforme dissecado. O ECS interposto sob o

retalho e suturado com fio 6-0 para maximizar a aproximao das bordas da ferida
cirrgica, suturas adicionais so realizadas na base das papilas com fio 8.0. (Tibbets
& Schanelec, 1994)

A tcnica preconizada por Tibbets & Schanelec (1994) foi descrita

detalhadamente por Campos et al. (2006). Aps administrao da anestesia, as
superfcies radiculares expostas so preparadas e alisadas com curetas e brocas
multilaminadas de 12 e 30 lminas, em baixa rotao, sob irrigao salina, com
magnificao do microscpio em 12,5x, tendo o objetivo de remover placa, clculo
dental, pequenas leses cariosas, ranhuras e para reduo da convexidade da
poro mais coronria da raiz (Figura 13).

A magnificao aumentada para 20x e minicuretas gracey so usadas para

remoo de microfraturas. A seguir, cido ctrico PH 1 gel aplicado sobre a
superfcie radicular exposta, durante 3 minutos, seguido de lavagem com soluo
salina. Realizando uma microinciso horizontal na papila mesial e distal na altura da
JEC do elemento dentrio com recesso. Uma segunda inciso, divergente
primeira, realizada, partindo da JEC dos dentes laterais (mesial e distal) at a
regio mais apical da recesso (Figura 14). Essas incises so realizadas com 1
mm de profundidade e com ngulo de 90 graus, com quebra lmina de castroviejo.
Uma inciso intrassulcular realizada com minilmina unindo as segundas incises.
Um retalho de espessura parcial uniforme realizado, ultrapassando 2 a 3 mm da
juno mucogengival com o auxlio de um microretrator para a obteno de um
retalho sem tenso, onde a margem gengival localizada na altura da primeira
inciso (Figura 15).

O tecido localizado entre as incises horizontais , ento, removido com

microtesouras de castroviejo, para se obter um stio receptor uniforme que permita a
cicatrizao por primeira inteno (Figura 16). Utilizando para medio do stio
receptor uma sonda periodontal de 15 mm, para obteno do enxerto do centro da
papila mesial ao centro da papila distal (Figura 17). Essas medidas so transferidas
para o stio doador. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do palato
com o auxlio de um bisturi de lmina dupla e levado para a rea receptora (Figura
18). As suturas so realizadas com auxlio de um microporta-agulha castroviejo na
 30

mo dominante e um frceps de joalheiro na mo no dominante. As microssuturas

so executadas em 2 estgios; usando fios de sutura de poliglactina 910, 6-0 e 8-0
para aproximao e coaptao das bordas, respectivamente (Figura 19 e 20).

Figura 13 - Preparo prvio da superfcie radicular.

Figura 14 Microincises horizontais. Figura 15 - Retalho ultrapassando 2 a 3 mm da

juno mucogengival.

Figura 17 - Medio do sitio receptor.

Figura 16 - Leito preparado com tesoura
castroviejo.

Figura 18 - ECS removido do palato e colocado na regio receptora.

Figura 19 - Microssuturas utilizando fio poliglactina com auxilio do microporta-agulha castroviejo.

 31

Figura 20 Microssuturas (coaptao concluda).

Figura 21 - Ps-operatrio.

4. APRESENTAO DE CASOS CLNICOS

4.1. Relato de Caso 1

Paciente M.O.F, 42 anos de idade, leucoderma, sem doena periodontal, com

histrico de tratamento ortodntico, apenas gengivite por falta de controle de biofilme
nas recesses. Nos elementos 32 e 34 recesses gengivais Classe I de Miller, e no
elemento 33 Classe II de Miller (Figura 1). Foi submetido cirurgia para
recobrimento com enxerto conjuntivo subepitelial; uma semana antes o paciente
recebeu instrues de higiene oral, raspagem integral supra e subgengival,
polimento dental e controle qumico com clorexidina gel 02% com bochechos de
clorexidina 0,12% pela manh e a noite, tambm feita o protocolo de
antibiticoterapia profiltica, como primeira eleio sendo a amoxicilina 500mg de
8/8h comeando cinco dias antes da cirurgia e prolongando ate completar dez dias
de antibiticoterapia. Seguido de controle com preparo e alisamento das superfcies
com brocas de 32 lminas de ao carbide em baixa rotao para aplainamento,
alisamento da superfcie e diminuio da convexidade da raiz sempre com irrigao
 32

abundante como soro fisiolgico estril (Figura 2), aplicao de cido ctrico pH1 gel
durante 1 a 3 minutos para remoo de smear-layer com um micro brush
autoclavado (Figura 3).

A tcnica utilizada preconizada tem como partida o protocolo (Tibbets &

Schanelec, 1994), onde se inicia com duas incises iniciais horizontais na base da
papila e a meia distncia do pice e da base da papila, sendo que essas duas
incises podem ser paralelas ou no, removido o epitlio de revestimento de
intervalo entre essas duas incises expondo o conjuntivo, retalho descolado por
incises paralelas mais baixas, seguida de incises sulculares, sendo a modificao
de Peres Jr, R.; duas incises verticais (Figura 4). O retalho dividido mantendo o
peristeo sobre o osso e parte do conjuntivo descolado alm da linha mucogengival
para poder ter elasticidade e trazer o tecido para cima da raiz, chamado de deslize
coronrio do retalho (Figura 5), este retalho tratado com afinamento utilizando
micro tesouras e lminas (Figura 6).

O tecido conjuntivo tambm todo tratado para receber um aplainamento

para o assentamento passivo do enxerto e do retalho a superfcie das razes. Aps
aberto o retalho podem ser feitos novos aplainamentos com brocas sempre usando
irrigao contnua de soro fisiolgico at que o leito receptor fique preparado pronto
para receber com assentamento passivo do enxerto e depois o deslize coronrio do
retalho sobre o enxerto realizado. Depois que o leito receptor est todo preparado,
posicionada sobre o leito receptor uma gaze estril hidratada com soro fisiolgico
(Figura 7), em seguida procedido anestesia do palato na regio de mesial de
primeiro pr at mesial do segundo molar com dois pontos de anestesia um mais
anterior e o outro mais posterior. Realizada uma inciso nica o mais coronrio
possvel e o mais prximo da gengiva marginal possvel se estendendo da regio de
mesial de primeiro pr-molar at a mesial do segundo molar, feito um
descolamento total, diviso desse retalho e tenso do enxerto de tecido conjuntivo
com diviso do retalho com lmina 15C, depois de feita a diviso do retalho so feita
duas incises verticais no incio, no final e mais uma inciso horizontal na base do
enxerto, em seguida o enxerto removido, transferido para um dique de borracha
que foi lavado em gua corrente abundante para remoo do talco, esterilizado em
autoclave para manter o ambiente biocompatvel e colocado soro fisiolgico (Figura
 33

8). O enxerto ali posicionado, com pina delicada e uma lmina nova removida a
banda de tecido queratinizado, que o epitlio, e apenas mantido o bloco do
enxerto do tecido conjuntivo (Figura 9). Com o enxerto conjuntivo e a banda de
tecido queratinizado separados, com micro tesouras e at mesmo com a lmina de
bisturi o enxerto de tecido conjuntivo tratado, com a remoo de glndulas, tecidos
de granulao, irregularidades, quanto mais afinada e uniforme for o enxerto melhor
seu assentamento (Figura 10).

Mantendo o enxerto sempre hidratado em soro fisiolgico, voltamos para a

rea receptora, lavamos fartamente com soro fisiolgico, afastamos o retalho
novamente que vai propiciar a volta do sangramento e a hidratao com sangue das
reas adjacentes (Figura 11) e em seguida o enxerto justaposto, posicionado em
cima das recesses gengivais e das deiscncias sseas, posicionando o enxerto
prximo da JEC (Figura 12).

Em seguida so realizadas as primeiras suturas para estabilizao do enxerto

com fio agulhado de VI de 6-0, uma sutura por mesial e uma sutura por distal onde o
enxerto trespassado pela sutura, a papila interdental vazada de vestibular
lingual, feito uma nova entrada de agulha na gengiva queratinizada lingual o fio
volta pelo espao interdental, prendendo o retalho que tracionado para coronrio e
feito o primeiro n de estabilizao e o segundo n de travamento. O primeiro n
com dois loopings e o segundo n de travamento apenas com um looping, isso
feito lateralmente no comeo e no final do enxerto, se o enxerto contemplar mais
que um dente feito nas duas pontas e no centro (Figura 13).

Paciente instrudo a no morder, nem mastigar nada por 21 dias, as trocas

e remoo de suturas entre o 5 e 7 dia de ps-operatrio, podendo ser mantidas
por mais de uma semana, para ter mais estabilidade at ocorrer a a do
o paciente mantm a antibioticoterapia at completar-se dez dias, e terminado o
perodo de presena do curativo, cimento cirrgico, ficando com a cirurgia exposta,
tem que voltar a realizar o controle qumico com bochecho de clorexidina 0,12% 2
vezes por dia durante a manh e a noite, a aplicao com um cotonete do gel de
clorexidina 02% uso tpico, medicao analgsica enquanto houver o sintoma e o
desconforto do paciente.
 34

Figura 22 - Aspecto pr-operatrio das recesses mltiplas.

Figura 23 - Aplainamento, alisamento da superfcie e diminuio da convexidade da raiz sempre com

irrigao abundante como soro fisiolgico estril.

Figura 24 - Aplicao de cido ctrico pH1 gel durante 1 a 3 minutos.

Figura 25 - Duas incises iniciais horizontais na base da papila e outra a meia distncia
do pice e da base da papila, removendo o epitlio de revestimento de intervalo entre
essas duas incises expondo o conjuntivo.
 35

Figura 26 - O retalho dividido mantendo o peristeo sobre o osso e parte do conjuntivo descolado
alm da linha mucogengival, chamado de deslize coronrio do retalho.

Figura 27 - Retalho tratado com afinamento utilizando micro tesouras e lminas.

Figura 28 - Aps aberto o retalho podem ser feitos novos aplainamentos com brocas sempre usando
irrigao contnua de soro fisiolgico.

Figura 29 - O enxerto transferido para o dique de borracha com soro fisiolgico.

 36

Figura 30 - Com pina delicada e uma lmina nova removida a banda de tecido queratinizado.

Figura 31 - Com micro tesouras e at mesmo com a lmina de bisturi o enxerto de tecido conjuntivo
tratado, com a remoo de glndulas, tecidos de granulao e irregularidades.

Figura 32 - Lavagem farta com soro fisiolgico, afastamos o retalho novamente que vai propiciar a
volta do sangramento e a hidratao com sangue das reas adjacentes.

Figura 33 - O enxerto justaposto, posicionado em cima das recesses gengivais e das deiscncias
sseas, posicionando o enxerto prximo da JEC.
 37

Figura 34 - Realizadas s suturas.

Figura 35 - Pr-operatrio. Figura 36 - Ps-operatrio.

4.2. Relato de Caso 2

Paciente R.S.J, 38 anos de idade, leucoderma, histrico de tratamento

ortodntico prvio, apresentando recesso gengival com sensibilidade dentinria e
gengivite por dificuldade de controle do biofilme, no elemento 31 com classe III de
Miller, tendo perda ssea e da papila interdental com o defeito chegando at a linha
mucogengival (Figura 17). Foi submetido cirurgia para recobrimento com enxerto
conjuntivo subepitelial; uma semana antes o paciente recebeu instrues de higiene
oral, raspagem integral supra e subgengival, polimento dental e controle qumico
com clorexidina gel 02% com bochechos de clorexidina 0,12% pela manh e a noite,
tambm feito o protocolo de antibioticoterapia profiltica iniciando cinco dias antes
do procedimento, como primeira eleio sendo a amoxicilina 500mg de 8/8h
comeando cinco dias antes da cirurgia e prolongando ate completar dez dias de
antibioticoterapia. Seguido de controle com preparo e alisamento das superfcies
com brocas de 32 lminas de ao carbide em baixa rotao para aplainamento,
alisamento da superfcie e diminuio da convexidade da raiz sempre com irrigao
abundante como soro fisiolgico estril, aplicao de cido ctrico pH1 gel durante 1
a 3 minutos para remoo de smear-layer com um micro brush autoclavado.
 38

A tcnica utilizada preconizada tem como partida o protocolo (Tibbets &

Schanelec, 1994), onde se inicia com duas incises iniciais horizontais na base da
papila e a meia distncia do pice e da base da papila (Figura 18), sendo que essas
duas incises podem ser paralelas ou no, removido o epitlio de revestimento de
intervalo entre essas duas incises expondo o conjuntivo, retalho descolado por
incises paralelas mais baixas, seguida de incises sulculares, sendo a modificao
de Peres Jr, R.; duas incises verticais (Figura19).

O retalho dividido mantendo o peristeo sobre o osso e parte do conjuntivo

descolado alm da linha mucogengival para poder ter elasticidade e trazer o tecido
para cima da raiz, chamado de deslize coronrio do retalho (Figura 20), este retalho
tratado com afinamento utilizando micro tesouras e lminas. O tecido conjuntivo
tambm todo tratado para receber um aplainamento para o assentamento passivo
do enxerto e do retalho a superfcie das razes (Figura 21).

Aps aberto o retalho podem ser feitos novos aplainamentos com brocas
sempre usando irrigao contnua de soro fisiolgico at que o leito receptor fique
preparado pronto para receber com assentamento passivo do enxerto e depois o
deslize coronrio do retalho sobre o enxerto realizado. Aps que o leito receptor
est todo preparado, posicionada sobre o leito receptor uma gaze estril hidratada
com soro fisiolgico, em seguida procedida anestesia do palato na regio de
mesial de primeiro pr at mesial do segundo molar com dois pontos de anestesia
um mais anterior e o outro mais posterior. Realizada uma inciso nica o mais
coronrio possvel e o mais prximo da gengiva marginal possvel se estendendo da
regio de mesial de primeiro pr-molar at a mesial do segundo molar, feito um
descolamento total, diviso desse retalho e tenso do enxerto de tecido conjuntivo
com diviso do retalho com lmina 15C, depois de feita a diviso do retalho, so
feitas duas incises verticais no incio, no final e mais uma inciso horizontal na base
do enxerto, em seguida o enxerto removido, transferido para um dique de borracha
que foi lavado em gua corrente abundante para remoo do talco, esterilizado em
autoclave para manter o ambiente biocompatvel e colocado soro fisiolgico.

O enxerto ali posicionado, com pina delicada e uma lmina nova removida
a banda de tecido queratinizado, que o epitlio, e apenas mantido o bloco do
enxerto do tecido conjuntivo. Com o enxerto conjuntivo e a banda de tecido
 39

queratinizado separados, com micro tesouras e at mesmo com a lmina de bisturi o

enxerto de tecido conjuntivo tratado, com a remoo de glndulas, tecidos de
granulao, irregularidades, quanto mais afinada e uniforme for o enxerto melhor
seu assentamento.

realizada a sutura na rea doadora por contnua ou interrompida de borda a

borda, caracterizada por cicatrizao de primeira inteno (Figura 22), mantida por
curativo com cimento cirrgico, ou exposta apenas com o controle qumico de cinco
a sete dias, a rea fica descoberta sendo realizado controle com gel de clorexidina
02% e bochecho de clorexidina a 0,12%.

Mantendo o enxerto sempre hidratado em soro fisiolgico, voltamos para a

rea receptora, lavamos fartamente com soro fisiolgico, afastamos o retalho
novamente que vai propiciar a volta do sangramento e a hidratao com sangue das
reas adjacentes e em seguida o enxerto e justaposto, posicionado em cima das
recesses gengivais e das deiscncias sseas, posicionando o enxerto prximo da
JEC.

Em seguida so realizadas as primeiras suturas para estabilizao do enxerto

com fio agulhado de VI de 6-0, uma sutura por mesial e uma sutura por distal onde o
enxerto trespassado pela sutura, a papila interdental vazada de vestibular
lingual, feito uma nova entrada de agulha na gengiva queratinizada lingual o fio
volta pelo espao interdental, prendendo o retalho que tracionado para coronrio e
feito o primeiro n de estabilizao e o segundo n de travamento. O primeiro n
com dois loopings e o segundo n de travamento apenas um looping, isso feito
lateralmente no comeo e no final do enxerto, se o enxerto contemplar mais que um
dente feito nas duas pontas e no centro (Figura 24).

Paciente instrudo a no morder, nem mastigar nada por 21 dias, as trocas

e remoo de suturas entre o 5 e 7 dia de ps-operatrio (Figura 25), podendo
ser mantidas por mais de uma semana, para ter mais estabilidade at ocorrer a
do o paciente mantm a antibioticoterapia at completar-se 10 dias,
e terminado o perodo de presena do curativo, cimento cirrgico, ficando com a
cirurgia exposta, tem que voltar a realizar o controle qumico com bochecho de
clorexidina 0,12% 2 vezes por dia durante a manh e a noite, a aplicao com um
 40

cotonete do gel de clorexidina 02% uso tpico, medicao analgsica enquanto

houver o sintoma e o desconforto do paciente.

Figura 37 - Aspecto pr-operatrio da recesso nica.

Figura 38 - Duas incises iniciais horizontais na base da papila e outra a meia

distncia do pice e da base da papila.

Figura 39 - Modificao de Peres Jr, R.; duas incises verticais.

Figura 40 Diviso do retalho mantendo o peristeo sobre o osso e parte do conjuntivo descolado
alm da linha mucogengival.
 41

Figura 41 - Retalho tratado com afinamento utilizando micro tesouras e lminas. O tecido
conjuntivo tambm todo tratado para receber um aplainamento para o assentamento passivo do
enxerto.

Figura 42 - Suturas na rea doadora.

Figura 43 Exposio da rea cirrgica, controlada por meio qumico.

Figura 44 - Realizadas as suturas de estabilizao e coaptao.

 42

Figura 45- Remoo de suturas.

Figura 46 Ps operatrio.

Figura 47 - Pr-operatrio. Figura 48 - Ps-operatrio (14 dias).

 43

5. DISCUSSO

Atualmente a procura pela esttica na odontologia vem sendo algo muito

visado nos ltimos tempos, muitos pacientes so acometidos por recesses
gengivais prejudicando assim a harmonia do sorriso, aumentando a procura pelo
tratamento da mesma.

As recesses gengivais so altamente prevalentes (Susin et al., 2004) e

podem estar relacionadas com hipersensibilidade radicular, sendo assim ocorre uma
alta demanda para a realizao de procedimentos cirrgicos para o recobrimento
radicular.

Buscando a condio de tratamento para as recesses gengivais foram

propostos diversos tipos de cirurgia plsticas periodontais entre elas, os retalhos
posicionados lateralmente (Grupe & Warren, 1956; Cafesse & Guinard, 1980;
Zuchelli et al., 2004), retalhos deslocados coronalmente (Harris & Harris, 1994;
Bittencourt et al., 2006), enxerto gengival livre (Miller, 1985; Borghetti & Gardella,
1990) e enxerto conjuntivo subepitelial (Langer & Langer, 1985), foram propostas
com o objetivo de completo recobrimento radicular. Para se obter uma alta
previsibilidade das recesses gengivais, est diretamente ligada a classificao
inicial. Nota-se que os resultados so mais favorveis nos defeitos das classes I e II
de Miller (Miller, 1985). Atualmente, recentes revises sistemticas e meta-anlises
tm demonstrado que o ECS pode ser considerado o para o
tratamento cirrgico das recesses gengivais (Chambrone et al., 2008)
apresentando alta previsibilidade (Chambrone et al., 2012).

O ECS busca o aumento da espessura gengival assim como o aumento da

faixa de gengiva queratinizada (Muller et al., 1999; Silva et al., 2004; Chambrone et
al., 2012). A induo do ECS na queratinizao dos tecidos explica o aumento da
faixa de gengiva queratinizada e foi descrito inicialmente por Edel (1974).O ganho na
espessura gengival pode variar de acordo com a tcnica utilizada para a remoo do
ECS e a espessura do enxerto obtido (Muller, 1999; Silva et al., 2004; Martins et al.,
2004; Bittencourt et al., 2012). A variao observada na espessura gengival resulta
na utilizao de ECS deretalhos com espessura inferior a 0,8mm esto associadas
ao recobrimento radicular parcial (Baldi et al., 1999), desta forma a alta
 44

previsibilidade quando utilizado o ECS pode estar associada a um retalho final com
maior espessura do que quando se realiza um pedculo no associado ao ECS.

Apesar dos benefcios encontrados com o uso do enxerto de

conjuntivo, importante debater as desvantagens de sua utilizao. Uma das
desvantagens a necessidade de um segundo stio cirrgico para a remoo do
enxerto que embora comparado ao enxerto gengival livre apresente uma menor
morbidade (Langer & Langer, 1985; Pennel 1969), uma possvel desvantagem seria
o aumento de volume excessivo, (Zuchelli et al. 2003),que segundo os autores pode
estar correlacionado com ECS de espessura maior que 1mm.

Nesta reviso de literatura, foram citadas tcnicas para obter o tecido

conjuntivo da regio doadora, sendo utilizadas em funo a indicao prevista, como
a tcnica Porta de Alapo (Lindhe et al. 2005) que a mais utilizada, a tcnica do
Alapo (Borghetti et al., 2002), tcnica modificada de Bruno (1994) e a tcnica das
Incises Paralelas (Borghetti et al. 2002). Alm de expor diferentes tcnicas para o
recobrimento radicular associadas ao ECS, tanto a microscpica: microcirurgia
plstica para recobrimento radicular (Bruno, 1994; Tibbets & Shanelec, 1994;
Campos et al, 2006), quanto as macroscpicas: retalho tipo envelope, (Raetzke,
1985), tcnica de tunelizao (Allen, 1994), retalho posicionado coronariamente
(Langer & Langer, 1985), retalho pediculado duplo (Nelson, 1987). Observa-se nas
tcnicas macroscpicas que se utiliza o ECS, o resultado obtido independente da
forma do desenho do retalho, uma vez que o percentual de recobrimento atingido
similar bem como a previsibilidade, tendo que ser feito mais estudos para comprovar
esta observao. Quando utilizado os princpios de microscopia operatria e a
magnificao proporcionada pelo microscpio pode existir um benefcio clnico em
termos de percentual de recobrimento radicular alcanado. Bittencourt et al. (2012)
comparou os resultados obtidos com a tcnica de microcirurgia com e sem a
magnificao do microscpio operatrio e verificou que quando utilizou a
magnificao a altura de recesso gengival aps o tratamento foi estatisticamente
inferior ao grupo em que no foi utilizado o microscpio.Baseado em evidncias
cientficas atuais, considera-se queo ECS apresenta resultados superiores ao
completo recobrimento radicular quando comparado ao retalho posicionado
coronariamente no associado ao ECS; quanto maior a recesso gengival inicial
 45

menor a chance de se obter o completo recobrimento radicular (Chambrone et al.,

2012); que retalhos com espessura final menor que 0,8mm esto relacionados ao
recobrimento radicular parcial, e que outros aspectos tcnicos como a tenso no
retalho aps sutura (Pinni Prato et al., 2000) e posio final do retalho em relao a
JEC (Baldi et al., 1999) podem influenciar nos resultados obtidos.

Quadro 3 - Comparao das tcnicas apresentadas em Classes I e II de

Miller com associao de enxerto conjuntivo subepitelial.

Retalho Retalho tipo Retalho Tcnica do Microcirurgia

posicionado envelope pediculado tnel
coronariamente duplo

% obtida 97,3 (Zuchelli et 41,7; 80 e 89,7 91 (Nelson, 95, 73 e 75 98 (Burkhadt &

al., 2003) (Rossberg et al., 1987) (Allen, 1994) Lang, 2005)
2008; Al-Zahrani
et al., 2004;
Raetzke 1985).
 46

6. CONCLUSO

A utilizao do enxerto conjuntivo subepitelial atualmente indicado como o

melhor tratamento da recesso gengival, onde podem ter resultados altamente
previsveis, mas tudo isso depende de fatores como, a tcnica cirrgica preconizada,
classificao da recesso gengival e avaliao da espessura gengival sejam
observadas, a unio desses fatores juntamente com um ps operatrio bem
sucedido, tem grandes chances de alcanar um resultado satisfatrio em termos
estticos, funcionais e biolgicos.
 47

REFERNCIA BIBLIOGRFICA

Allen AL. Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root
coverage. II. Clinical results. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14(4):302-15).

Al-Wahadni A, Linden GJ.Dentine hypersensitivity in Jordanian dental attenders. A

case control study. J Clin Periodontol. 2002 Aug;29(8):688-93.

Al-Zahrani MS, Bissada NF, Ficara AJ, Cole B. Effect of connective tissue graft
orientation on root coverage and gingival augmentation. Int J Periodontics
Restorative Dent. 2004;24(1):65-9.

American Academy of Periodontology Glossary of Periodontal Terms, 4rd ed.

Chicago: AAP, 2001:44

Baker DL, Seymour Gj. The possible pathogenesis of gingival recession.A

histological study of induced recession in the root. J Clin Periodontal 1976;3:208-19.

Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Muzzi L et al. Coronally

advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to
achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70:1077-1084.

Bittencourt S, Del Peloso Ribeiro E, Sallum EA, Nociti FH Jr, Casati MZ. Surgical
microscope may enhance root coverage with subepithelial connective tissue graft: a
randomized-controlled clinical trial. J Periodontol. 2012 Jun;83(6):721-30. Epub 2011
Aug 26.

Bittencourt S, Del Peloso Ribeiro E, Sallum EA, Sallum AW, Nociti FH Jr, Casati MZ.
Comparative 6-month clinical study of a semilunar coronally positioned flap and
subepithelial connective tissue graft for the treatment of gingival recession. J
Periodontol. 2006 Feb;77(2):174-81.

- Periodontal. Porto Alegre:

editora Artmed, 2002.

Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival
recession: a clinical evaluation. Int J Periodontics Restorative Dent. 1990;10(3):216-
29.

Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J
Periodontics Restorative Dent. 1994; 14(2): 127-37.

Bruno JF. Connective tissue graft technique assuring wide root coverage. Int J
Periodontic Rest Dent 1994;14:127-137.

Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingival recessions: comparison of

micro- and macrosurgical techniques. J Clin Periodontol. 2005 Mar;32(3):287-93.

Caffesse RG, Guinard EA. Treatment of localized gingival recession. Part IV. Results
after three years. J Periodontol 1980; 51:167- 170.
 48

Campos G. V.; Bittencourt S.; Sallum A. W.; Nociti Jnior F. H.; Sallum E. A.; Casati
M. Z.; Achieving primary closure and enhancing aesthetics with periodontal
microsurgery. Pract Proced Aesthet Dent. 2006 Aug; 18(7):449-54; quiz 456.

Chambrone L, Sukekava F, Arajo M, Pustiglioni FE, Chambrone LA, LimaLA. Root-

Coverage Procedures for the Treatment of Localized Recession-Type Defects: A
Cochrane Systematic Review. J Periodontol. 2010 Apr;Volume 81 Number 4.

Chambrone L, Chambrone D, Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. Can

subepithelial connective tissue grafts be considered the gold standard procedure in
the treatment of Miller Class I and II recession-type defects? J
Dent. 2008 Sep;36(9):659-71. Epub 2008 Jun 26.

Chambrone L, Pannuti CM, Tu YK, Chambrone LA. Evidence-based periodontal

plastic surgery. II. An individual data meta-analysis for evaluating factors in achieving
complete root coverage. J Periodontol. 2012 Apr;83(4):477-90. Epub 2011 Aug 22.

Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally
positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol.
2004 Mar;75(3):413-9.

Dominiak M., Gedrange T. (2014). N w perspectives in the diagnostic of gingival

Adv Clin Exp Med, 23(6):857-63.

Edel A. Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width
of keratinised gingiva. J Clin Periodontol. 1974;1(4):185-96.

Furlan LM, Sallum AW, Sallum EA, Junior FHN, Casati MZ, Ambrosano GMB.
Incidncia de recesso gengival e hipersensibilidade dentinria na clnica de
graduao da FOP- Unicamp. R. Periodontia. 2008 maro; vol.18(1): 64-72).

Garcia RV, Sakakura CE. Tratamento de recesses gengivais com a tcnica de

Harris. Rev Paul Odontol. 2004; 26(4): 36-9.).

Grupe H, Warren R. Repair of gingival defects by sliding flap operation. J Periodontol

1956; 27: 290-295.

Harris JR, Harris AW. The coronally positioned pedicle graft with inlaid margins: A
predictable method of obtaining root coverage of shallow defects. Int J Periodont Res
Dent 1994; 14: 229-241.

Iglesias R, Jha P, Pinto M, Silva VLC, Godinho J. Tobacco control in Brazil. No.
World Bank, 2007.

Jha P, Chaloupka FJ. Curbing the epidemic: Governments and the economics of
tobacco control.No. World Bank, 1999.

Joshipura KJ, et. al. Gingival recession: intra oral distribution and associated factors.
J. Periodontol 1994; Chicago, v.65, p.864-871.
 49

Kassab, M. M., Badawi, H., Dentino, A. R. (2010). Treatment of gingival recession.

Dental Clinics of North America, 54(8), pp. 129-140.

Kumar A, Masamatti, S. (2013). new classification system for gingival and palatal
Journal of Indian Society of Periodontology, 17(2): 175181.

Langer B, Calanga L. Subepithelial connective tissue graft. J Prosthetic Dent

1980;44:363-367.

Langer B, Langer L.; Subepithelial connective tissue graft technique for root
coverage. J Periodontol. 1985 Dec;56(12):715-20.

Lawrence HP, Hunt RJ, Beck JD. Three-year root caries incidence and risk modeling
in older adults in North Carolina. J Public Health Dent 1995;55:69-78.

Lindhe J, Karring T, Lang NP. Tratado de Periodontia Clinica e Implantologia Oral.

Rio de Janeiro: editora guanabara koogan, 2005.

Lindhe, J., Lang, N. (2015). Periodontology and Implant D y 6th

Edition. Chichester, UK, Wiley-Blackwell.

Le H, Anerud A, Boysen H, Morrison E; Natural history of periodontal

disease in man. Rapid, moderate and no loss of attachment in Sri Lankan laborers
14 to 46 years of age. Clin Periodontol. 1986 May;13(5):431-45.

Le H, Anerud A, Boysen H; The natural history of periodontal disease in man: The

rate of periodontal destruction before 40 years of age. J Periodontol 1978; p.607-620.

Le H, Anerud A, Boysen H; The natural history of periodontal disease in

man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992
Jun;63(6):489-95.

Marini MG, Greghi SLA, Passanezi E, S ACP. Gingival recession: prevalence,

extension and severity in adults. J Appl Oral Sci. 2004; 12(3): 250-5.).

Martins AG, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Nociti Jnior FH.
Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J
Periodontol. 2004 Apr;75(4):586-91.

Maurer S, Hayes C, Leone C. Width of Keratinized Tissue After Gingivoplasty of

Healed Subepithelial Connective Tissue Grafts. J Periodontol 2000;71:1729-1736.

Melsen B, Allais D. Factors of importance for the development of dehiscences during

labial movement of mandibular incisors: a retrospective study for adult orthodontic
patients.Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2005; 127(5):552-61.).

Miller PD. A classification of marginal tissue recession. INT J Periodontics

Restorative Dent. 1985;5(2):8-13).
 50

Mller HP, Stahl M, Eger T. Root coverage employing an envelope technique or

guided tissue regeneration with a bioabsorbable membrane. J
Periodontol. 1999 Jul;70(7):743-51.

Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft: a bilaminar reconstructive

procedure for the coverages of denuded root surfaces.J Periodontol. 1987;58(2):95-
102).

Novaes AB. et. al. The development of the periodontal cleft. A clinical and
histophatologic study. J. Periodontol 1975; v.4, p.701-709.

Pennel BM, Tabor JC, King KO, Towner JD, Fritz BD, Higgason JD.Free masticatory
mucosa graft.J Periodontol. 1969 Mar;40(3):162-6.

Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P. Coronally

advanced flap procedure for root coverage. Flap with tension versus flap without
tension: a randomized controlled clinical study. J Periodontol 2000; 71:188-201.

Raetzke. Covering localized areas of root exposure employing the envelope

technique. J Periodontol 1984; 56(7):397-402).

Reiser GM, Bruno JF, Mahan PE, Larkin LH. The subephitelial connective tissue
graft palatal donor site: anatomic considerations for surgeons. Int J Periodont Rest
Dent 1996;16:131-137.

Rossberg M, Eickholtz P, Raetzke P, Ratka-Krger P. Long-term results of root

coverage with connective tissue in the envelope technique: a report of 20 cases. Int J
Periodontics Restorative Dent. 2008 Feb;28(1):19-27.

Sangnes G, Gjermo P. Prevalence of oral soft and hard tissue lesions related to
mechanical toothcleansing procedures. Community Dent Oral Epidemiol. 1976
Mar;4(2):77-83.

Santamara, MP. Recesses gengivais: implicaes clnicas de um problema

prevalente.PerioNews. O universo clinico da periodontia e cariologia; edio
setembro/outubro 2011.

Serino G, Wennstrm JL, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of

gingival recession in subjects with high standard of oral hygiene. Journal of Clinical
Periodontology 1994; 21, 57-63.

Slutzkey S, Levin L. Gingival recession in young adults: occurrence, severity, and

relationship to past orthodontic treatment and oral piercing. American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. Israel. 2008 november; vol. 134(5):652-
656).

Smith, R. G. 1997. Gingival recession: reappraisal of an enigmatic condition and a

new index for monitoring. J Clin Periodontol 24: 201-205.
 51

Spahr, A., Haegewald, S., Tsoulfidou, F., Rompola, E., Heijl, L., Bernimoulin, J.,
Ring, C., Sander, S., Haller, B. (2005). of Miller class I and II recession
defects using enamel matrix proteins versus coronally advanced flap technique: a 2-
year Journal of Periodontoly, 76(11):1871-80.

Sullivan, HC, Atkins, JH. Free autogenous gingival grafts III. Utilization of grafts in the
treatment of gingival recession. Periodontics 1968; v.6, n.4, p.1522-60.

Susin C, Haas AN, Oppermann RV, Haugejorden O, Albandar JM. Gingival

recession: epidemiology and risk indicators in a representative urban Brazilian
population. J Periodontol. 2004 Oct;75(10):1377-86.

Tibbetts LS, Shanelec DA. An overview of periodontal microsurgery. Curr Oppin

Periodontol 1994;1: 187-93.

Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession - its significance and management. J

Dent. 2001; 29(6): 381-94.).

Wang HL, Bunyaratavej P, Labadie M, Shyr Y, Macneil RL. Comparison of 2 clinical

techniques for treatment of gingival recession. J Periodontol 2001; 72(10): 1301-
1311.

Wennstrm, Zucchelli G.Increased gingival dimensions. A significant factor for

successful outcome of root coverage procedure? A 2- year prospective clinical study.
J Clin Periodontol. 1996; 23;770-7.

Wikesjo UM, Selving KA. Periodontal wound healing and

regeneration.Periodontology 2000 1999; v.19, p.21-39.

Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved,

coronally advanced flap: a modified surgical approach for isolated recession-type
defects. J Periodontol. 2004 Dec;75(12):1734-41.

Zucchelli G, Amore C, Sforzal NM, Montebugnoli L, De Sanctis M. Bilaminar

techniques for the treatment of recession-type defects. A comparative clinical study.
J Clin Periodontol. 2003 Oct;30(10):862-70.

Zucchelli, G., Mounssif, I., Mazzotti, C., Stefanini, M., Marzadori, M., Petracci, E., &
Montebugnoli, L. (2014). y advanced flap with and without connective tissue
graft for the treatment of multiple gingival recessions: A comparative short- and long-
term controlled randomized clinical Journal of Clinical Periodontology, 41(4),
396403.