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Vulvovaginites: Freitas 7ed 289

>Secreo normal:

Secreo vaginal fisiolgica branca, inodora e viscosa com cerca de 200 tipos
diferentes de bactrias
o Secreo de glndulas sebceas, de Bartholin, muco cervical, clulas
esfoliadas etc

Flora bacteriana normal composta principalmente por Lactobacilos, eventualmente


clulas patognicas
o Epitlio das mulheres na menacme rico em glicognico devido ao estmulo
estrognico
o Lactobacilos convertem glicognio em cido lctico mantendo pH < 4,5
o Acidez + H2O2 produzido so fatores protetores contra bcs patognicas

Aspecto da secreo pode variar conforme fase do ciclo menstrual (estmulos


hormonais)
o Meio do ciclo = estrognio qtd e filncia do muco cervical (facilitar
fecundao)
o Progesterona = muco espesso

5-10% apresentam mucorreia, definida como secreo vaginal aumentada, e, ao


exame especular h ausncia de inflamao vaginal com muco claro e lmpido sendo
secretado pelo epitlio endocervical
o A fresco: < 1 leuco/campo, sem alteraes inflamatrias, lactobacilos
abundantes, pH < 4,5

>Vulvovaginites:

Ocorre principalmente devido ao desequilbrio da flora vaginal, especialmente a


diminuio no nmero de lactobacilos

Caracterizadas por secreo vaginal aumentada, odor vaginal e irritao vulvar ou


vaginal

Principais causas:
o Vaginose bacteriana 40-50%
o Candidase 20-25%
o Tricomonase 15-20%
o Outras: clamdia, gonorreia, herpes simples, atrofia (deficincia hormonal),
gestao, alrgicas, irritativas/qumicas (espermicidas, desodorantes), lquen
>Vaginose bacteriana:

Alterao complexa da flora bacteriana normal, com lactobacilos e bactrias


anaerbias, especialmente a Gardnerella vaginalis

Alcalinizao repetida predispe (relaes sexuais frequentes, duchas vaginais,


sexo anal, exerccio fsico, estresse, perodo menstrual)

Enzimas quebram as protenas das cls epiteliais em aminas volteis que tm mal
odor (peixe podre)

No vista como DST

>QC:

50-70% so assintomticas

Principal queixa secreo vaginal com odor desagradvel que piora aps relao
sexual ou menstruao

Em 15% h prurido e irritao vulvovaginal

>Dx:

3 dos 4 crterios de Amsel:

o pH > 4,5 (presente em 90%, mas baixo VPP)

o Leucorreia cinzenta, homognea e aderida parede vaginal e colo uterino

o Teste das aminas (Whiff test) positivo


Ao adicionar KOH 10% surge odor desagradvel (peixe podre)

o Exame a fresco com presena de clue cells > 20%


Cls epiteliais recobertas por Gardnerella
>Tto:

Objetivo: aliviar sintomatologia, no necessrio tratar todas as pctes


assintomticas
o Deve-se tratar antes de procedimentos invasivos (curetagens, insero DIU,
histerectomia etc)

Metronidazol VO 500 mg 12/12h por 7 dias o tratamento de escolha!


o Seguro na gestao, at no 1 tri segundo metanlises
o Opo de gel 0,75% VV
o Metronidazol possui interao com varfarina (meia-vida) e efeito
dissulfiram-like

VB pode recorrer em 30% em 3 meses: patogenicidade da bc, reinfeco, falha na


recolonizao da flora por lactobacilos = repetir tto

Tto roteineiro de parceiros sexuais no recomendado (no h diferena no ndice


de recidiva)

>TRICOMONASE:

DST causada pelo protozorio Trichomonas vaginalis (outras DSTs devem ser
investigadas)

Alto poder infectante, identificada em 40% dos parceiros masculinos (no homem
autolimitada e transitria)

Na mulher varia de portadora assintomtica at DIP aguda e grave

>QC:

Principais sinais e sintomas:


o Secreo vaginal abundante e bolhosa
o Colorao amarelo-esverdeado
o Prurido vulvar intenso
o Hiperemia/edema de vulva e vagina
Menos frequentemente: disria, polaciria e dor suprapbica por acometimento do
TU

Colo em framboesa (colpite difusa) um achado especfico porm presente em 2%

>Dx:

Identificao do Trichomonas no exame a fresco da secreo vaginal


o Protozorios flagelados se movendo entre cls epiteliais e leuccitos
o Sensibilidade de apenas 60-70%
o Clue cells podem estar presentes, coinfeco com VB comum

Cultura (meio de Diamond) requisitada nos casos de difcil Dx

>Tto:

Metronidazol 2g dose nica VO a 1 escolha!


o Diferenas com VB: aqui o tto tpico no recomendado devido alta taxa
de falha, a dose nica, deve tratar os parceiros sexuais, e trata-se toda
mulher mesmo se assintomtica

Os parceiros sempre devem ser tratados! DST

>CANDIDASE VULVOVAGINAL:

Espcies de Candida so isoladas em 15-20% de mulheres saudveis assintomticas,


principalmente Candida albicans (outras espcies como C. glabrata e C. tropicalis se
associam a > recorrncia e resistncia ao tto)

CVV no considerada uma DST

Raramente ocorre antes da menarca, pico aos 20 anos (epitlio vaginal atrfico no
propcio ao crescimento fngico)

>FR:

DM: hiperglicemia favorece glicognio vaginal

ATB amplo espectro: destri microbiota vaginal normal

Estrognio (ACO, gravidez, TRH): glicognio vaginal


Imunossupresso

Roupas ntimas justas ou sintticas: aumento da umidade

>Dx:

Sintomatologia tpica: prurido intenso, edema vulvar ou vaginal e secreo


esbranquiada e grumosa

Pode haver disria terminal (irritao direta da vulva pela urina)

Vaginite fngica pode apresentar pH normal < 4,5, Whiff test negativo

Exame a fresco revela hifas ou pseudo-hifas em 40-60% dos casos (KOH 10%
melhora visualizao ao causar rompimento celular)

Exame de cultura em meio especfico reservado aos casos de recidiva ou resistncia

>Classificao:

Candidase no complicada:
o CVV espordica
o CVV leve a moderada
o Mulhere imunocompetentes

Candidase complicada:
o CVV recorrente ( 4 episdios/ano)
o CVV grave
o CVV no albicans
o CVV em gestantes, DM ou imunossuprimida, ou com outras patologias
vulvovaginais

>Tto:

Indicado em pacientes sintomticas, so mltiplos esquemas sem evidncia que


mostre superioridade de algum
Tto em dose nica e de curta durao (< 7 dias) so reservados aos casos no
complicados, de intensidade leve a moderada, com bom ndice de cura

Esquemas > 7 dias so preferenciais para CVV complicada (grave, recorrente etc)

Agentes tpicos so efetivos com menor toxicidade sistmica (sintomas


gastrointestinais 5-12%, cefaleia e raramente angioedema e hepatoxicidade)
o Ex: Miconazol creme 2% VV por 7 dias

Uso de antifngicos VO contraindicado na gestao! Utilizar azlicos tpicos


como miconazol creme 2% VV 1 aplicador por 7 dias (gestantes assintomticas no
necessitam tto)

Tto parceiros no necessrio a no ser que sintomtico (homens podem apresentar


balanite reas eritematosas na glande com prurido)

CVV recorrente: fluconazol 150 mg VO/semana por 6 meses

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