Você está na página 1de 79

Fatores

Humanos na
Aviao
SEST Servio Social do Transporte
SENAT Servio Nacional de Aprendizagem do Transporte

Curso on-line Fatores Humanos na Aviao


Braslia: SEST/SENAT, 2016.

79 p. :il. (EaD)

1. Aviao - fator humano. 2. Transporte areo. I.


Servio Social do Transporte. II. Servio Nacional de
Aprendizagem do Transporte. III. Ttulo.

CDU 656.7

ead.sestsenat.org.br
Sumrio
Apresentao 6

Unidade 1 | Noes Bsicas Sobre Fatores Humanos 8

1 Introduo 9

1.1 Histrico 9

1.2 Definies 12

1.3 Modelos de Anlises de Fatores Humanos 13

1.3.1 Modelo SHELL 13

1.3.2 Modelo Reason 16

Glossrio 19

Atividades 20

Referncias 21

Unidade 2 | Fatores que Afetam o Rendimento Humano 23

1 Introduo 24

2 Estresse 24

3 Fadiga 25

4 Sobrecarga de Trabalho 26

5 Excesso de Confiana 26

6 Tipos de Personalidade 27

Glossrio 28

Atividades 29

Referncias 30

Unidade 3 | Trabalho em Equipe 32

1 Introduo 33

2 Definio e Caractersticas 33

3 Estgios de Desenvolvimento 34

3
4 Equipes de Trabalho Efetivas 35

Glossrio 37

Atividades 38

Referncias 39

Unidade 4 | Comunicao 41

1 Introduo 42

2 Tipos de Comunicao 42

3 Filtros e Barreiras 44

4 Elementos da Comunicao Eficaz 44

Glossrio 46

Atividades 47

Referncias 48

Unidade 5 | Fatores Ambientais 50

1 Introduo 51

2 Iluminao 51

3 Temperatura 51

4 Som e Rudo 53

5 Qualidade do Ar 53

6 Acessibilidade 54

Atividades 55

Referncias 56

Unidade 6 | Erro Humano 58

1 Introduo 59

2 Tipos de Erro 59

2.1 Nvel da Habilidade 59

2.1.1 Deslizes e Lapsos 59

4
2.2 Nvel das Regras 61

2.2.1 Equvocos 61

2.3 Nvel do Conhecimento 62

3 Erro e Violao 62

4 Fatores Locais Geradores de Erro 63

5 Princpios do Gerenciamento do Erro 64

6 Estratgias de Preveno do Erro 66

Glossrio 67

Atividades 68

Referncias 69

Unidade 7 | Cultura de Segurana 71

1 Introduo 72

2 O Que Cultura De Segurana? 72

3 Cultura Justa 72

4 Tipos de Cultura de Segurana 73

Atividades 75

Referncias 76

Gabarito 78

5
Apresentao

Prezado(a) aluno(a),

Seja bem-vindo(a) ao curso Fatores Humanos na Aviao!

Os fatores humanos e sua aplicao na manuteno de aeronaves tema fundamental


no mbito da aviao, uma vez que seus conhecimentos permitem melhor reflexo
e compreenso das interaes que incidem no desempenho dos mecnicos e na
segurana de voo.

Neste curso, voc encontrar conceitos, situaes extradas do cotidiano e, ao final de


cada unidade, atividades para a fixao do contedo. No decorrer dos seus estudos,
voc ver cones que tem a finalidade de orientar seus estudos, estruturar o texto e
ajudar na compreenso do contedo.

O curso possui carga horria total de 10 horas e foi organizado em 7 unidades, conforme
a tabela a seguir.

Unidades Carga Horria


Unidade 1 | Noes Bsicas Sobre Fatores Humanos 3h
Unidade 2 | Fatores que Afetam o Rendimento Humano 2h
Unidade 3 | Trabalho em Equipe 1h
Unidade 4 | Comunicao 1h
Unidade 5 | Fatores Ambientais 1h
Unidade 6 | Erro Humano 1h
Unidade 7 | Cultura de Segurana 1h

6
Fique atento! Para concluir o curso, voc precisa:

a) navegar por todos os contedos e realizar todas as atividades previstas nas


Aulas Interativas;

b) responder Avaliao final e obter nota mnima igual ou superior a 60;

c) responder Avaliao de Reao; e

d) acessar o Ambiente do Aluno e emitir o seu certificado.

Este curso autoinstrucional, ou seja, sem acompanhamento de tutor. Em caso de


dvidas, entre em contato por e-mail no endereo eletrnico suporteead@sestsenat.
org.br.

Bons estudos!

7
UNIDADE 1 | NOES BSICAS
SOBRE FATORES HUMANOS

8
1 Introduo

A aviao, como parte dos sistemas tecnolgicos complexos, necessita da interveno


dos profissionais de manuteno de aeronaves para preservar o seu nvel de
confiabilidade e, consequentemente, de eficincia e segurana.

Entretanto, se por um lado a manuteno de aeronaves essencial para a confiabilidade


do sistema aeronutico, por outro, constitui uma das causas da falha do sistema.
Segundo Reason; Hobbs (2003), a manuteno de aeronaves mal executada vem
contribuindo para um aumento crescente do nmero de acidentes.

Isso porque, com a crescente automatizao dos sistemas de aviao, os profissionais


realizam menos controle manual direto dos equipamentos. Por conseguinte, a
manuteno est se tornando um importante ponto de interao entre pessoas e
tecnologias, em que as capacidades e limitaes humanas podem ter um impacto
significativo na segurana e na confiabilidade do sistema.

Como os mecnicos de aeronaves fazem parte do complexo sistema, que a aviao,


e por natureza no possuem manual nem especificao de desempenho operacional,
faz-se necessria a compreenso dos Fatores Humanos no ambiente da manuteno,
como um incremento para a segurana e a confiabilidade do sistema.

1.1 Histrico

Na I Guerra Mundial, os avies eram utilizados como um veculo militar, mas rapidamente
se tornaram armas de guerra, quando foram usados para lanar bombas e abater avies
inimigos.

Neste perodo, os britnicos da Royal Flying Corps, Corporao de Voo da Fora Area
Britnica, registraram que de cada 100 aviadores que morreram durante o voo, dois
morreram de ataque inimigo, oito por causa de falhas mecnicas ou estruturais da
aeronave e 90 em consequncia de suas prprias deficincias individuais (MANUAL
TCNICO DO EXRCITO AMERICANO, 1941, apud ATSB, 2008.)

9
Por esta razo, os comandantes militares demonstraram interesse em reduzir o nmero
de perdas de aeronaves e de tripulaes, resultantes das deficincias individuais
de seus pilotos. Este fato deu luz aplicao dos estudos de Fatores Humanos na
investigao de acidentes.

Enquanto, por um lado, se reconheceu, a partir dos acidentes ocorridos, a variabilidade


existente entre os seres humanos e seu desempenho, por outro lado, havia pouco nvel
de conhecimento sobre as caractersticas e limitaes do desempenho humano.

Como resultado, deu-se nfase ao processo de seleo, buscando pessoas com


habilidades e atitudes consideradas corretas para pilotar avies. Entretanto, mesmo
com a seleo de candidatos, com as qualidades necessrias, observou-se que ainda
cometiam erros que levavam a acidentes e incidentes. Muitas destas ocorrncias foram
atribudas falta de formao e de treinamento do piloto.

Durante o mesmo perodo, os engenheiros refinavam projetos, construindo aeronaves


mais compatveis com as limitaes humanas dos pilotos, e os estudos de Fatores
Humanos se desenvolviam nas reas de Ergonomia e de seleo e treinamento de
pilotos, reforando que o erro humano e os acidentes na aviao estavam relacionados
ao julgamento, cognio e percepo do piloto.

Com o advento da II Guerra Mundial, os britnicos e os americanos, baseados no


conhecimento adquirido durante a I Guerra, comearam a investir fortemente na
aplicao do conhecimento de Fatores Humanos nas operaes da aviao.

O escopo dos Fatores Humanos expandiu-se rapidamente, a partir da aplicao de


conhecimentos e de tcnicas, com rigorosos padres mdico e psicolgico, na seleo
de pilotos. Os simuladores de voo foram desenvolvidos e utilizados para melhor
treinamento dos pilotos. Porm, esta evoluo continuava a focar aspectos individuais
e reforava o erro do piloto (pilot error), como a nica explicao para todos os acidentes
que no envolviam falha mecnica da aeronave.

No final da II Guerra Mundial, a pesquisa acadmica sobre Fatores Humanos expandiu-


se para muitas universidades em todo o mundo, como a Universidade de Illinois, que,
em 1946, estabeleceu o Instituto de Aviao.

Em meados de 1970, o foco de pesquisa e investigao sobre Fatores Humanos


ampliou-se, em virtude do crescente nmero de acidentes com aeronaves. Em 29 de
dezembro de 1972, por exemplo, a tripulao de voo de uma aeronave da Eastern
Airlines, na tentativa de diagnosticar o motivo da luz de trem de pouso no estar

10
acesa e de verificar se o trem estava baixado, no ouviu o alarme que indicava baixa
altitude. A aeronave chocou-se com o lago Everglades e o acidente causou a morte de
101 pessoas bordo. O relatrio de investigao do acidente declarou como provvel
causa o fracasso da equipe em monitorar os instrumentos de voo durante os quatro
minutos finais de voo (NTSB AAR-73-14 apud ATSB, 2008.).

A afirmao do relatrio forneceu pouca explicao sobre o porqu e como prevenir


essa situao. Como poderia uma equipe de voo, altamente treinada e experiente,
estar distrada com a luz de advertncia do trem de pouso? Questes como esta,
gerada por este acidente e outros semelhantes, provocaram o desenvolvimento de
treinamento para melhorar a coordenao da tripulao e o processo decisrio (Crew
Resource Management). (HELMREICH, 1987)

Desde ento, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a considerar no apenas


as aes individuais do piloto, mas tambm as da tripulao de cabine, das equipes de
manuteno, dos controladores de trfego areo, alm de questes organizacionais
que envolvem a atividade area.

No mbito da manuteno, somente aps o acidente areo com um voo da Aloha


Airlines, em abril de 1988, Kahului, HI, EUA, no qual houve uma descompresso
explosiva em pleno voo e a aeronave perdeu cerca de 1/3 do seu telhado, em
virtude de uma combinao de corroso e fadiga preexistentes na fuselagem, que se
despertou efetivamente a ateno de rgos da aviao civil, como a Federal Aviation
Adminstration (FAA), dos EUA, para a importncia de lidar com as questes de Fatores
Humanos em manuteno de aeronaves.

A partir deste acidente, os estudos sobre Fatores Humanos passaram a ser includos na
formao dos profissionais de manuteno. As autoridades de aviao civil dos Estados
Unidos da Amrica, do Reino Unido e do Canad organizaram simpsios internacionais
sobre Fatores Humanos em manuteno de aeronaves para discutir as questes
relativas ao desempenho humano na atividade de manuteno. J foram realizadas 15
edies deste evento ao longo dos anos.

11
1.2 Definies

Segundo a International Civil Aviation Organization (ICAO) (2013, p.6), ou em


portugus, Organizao da Aviao Civil Internacional (OACI), Fatores Humanos
referem-se s pessoas em suas situaes de vida e de trabalho, sua relao com
as mquinas, aos procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e, tambm, s suas
relaes com os demais.

De acordo com Edwards (1985 apud HAWKINS, 1993), o objetivo dos Fatores Humanos
otimizar o relacionamento entre as pessoas, a tecnologia e o meio ambiente.

A definio de ergonomia, como o estudo do homem em seu ambiente de trabalho,


aproximou-se da definio de Fatores Humanos preconizada por Edwards. Tal fato
levou alguns profissionais, como o prprio Edwards, a utilizar os dois termos como
sinnimos. Porm, o termo Fatores Humanos tornou-se mais aceito pela comunidade
da aviao e muitos estudiosos consideram a Ergonomia como um subconjunto dos
Fatores Humanos.

De acordo com a definio da FAA (2000, p.7), Fatores Humanos


refere-se interao entre o ser humano e a mquina, o ser
humano e o ambiente, o ser humano e os procedimentos e entre
o ser humano e o ser humano. A compreenso dessas interaes
favorece a construo de sistemas mais seguros.

A origem das definies de Fatores Humanos multidisciplinar e inclui a aplicao


do conhecimento cientfico das cincias humanas e da sade, tais como Psicologia,
Medicina, Antropometria e Fisiologia. A aplicao deste conhecimento multidisciplinar
na aviao visa proporcionar melhor correspondncia entre as caractersticas das
pessoas e o funcionamento dos sistemas e produtos utilizados, tendo em vista a
segurana.

12
1.3 Modelos de Anlises de Fatores Humanos

A ICAO (2013), no intuito de entender o processo que resulta no acidente aeronutico,


recomenda a utilizao de dois modelos de anlises de Fatores Humanos.

1.3.1 Modelo SHELL

Este modelo foi desenvolvido por Edwards, em 1972, e adaptado por Hawkins, em 1984
e 1987. Ele procura enfatizar a ao humana em interao com os demais componentes
do tradicional sistema homem meio mquina. Assim, seu nome composto pelas
iniciais dos seus elementos (em ingls): S Software, H Hardware, E Environment e
L Liveware.

Figura 1: Modelo SHELL

13
O elemento humano o centro da atividade deste modelo e os demais componentes
devem se adaptar e se corresponder a ele. De acordo com esse modelo, as interfaces
dos blocos devem ter um perfeito encaixe, pois, caso isso no ocorra, os erros humanos
surgiro.

Liveware (elemento humano)

O centro do modelo representado pelo homem (L), considerado o elemento mais


crtico e flexvel do sistema. Seu desempenho pode sofrer variaes e est sujeito a
limitaes internas (fome, fadiga, motivao) e externas (temperatura, rudo, carga de
trabalho). Assim, de acordo com a ICAO (2013), indispensvel que se compreenda as
caractersticas do componente central na gesto do erro humano.

Liveware (homem) liveware (homem)

Esta interface envolve o relacionamento do indivduo com as outras pessoas no


ambiente de trabalho, o qual pode ser influenciado pelo tipo de relaes estabelecidas.

Nesta interface, o foco est na liderana, na cooperao, no trabalho em equipe e na


comunicao. As tripulaes de voo, os controladores de trfego areo, os tcnicos
de manuteno e os demais membros operacionais funcionam como equipe, cujas
interaes exercem uma funo importante para determinar o comportamento e o
desempenho no trabalho.

Uma ferramenta de preveno, utilizada para lidar com os aspectos desta interface,
o treinamento em Crew Resource Management (CRM), em portugus chamado de
Gerenciamento de Recursos de Equipe, e a sua verso para a manuteno, Maintenance
Resource Management (MRM), que significa Gerenciamento de Recursos na Manuteno.

14
Liveware (homem) software (suporte lgico)

Esta interface refere-se ao sistema de apoio disponvel no ambiente de trabalho. Aqui


se encontra a interao do homem com procedimentos, manuais, lista de verificao,
mapas, programas de computador, cartas, planos de voo, entre outros. Deve-se
observar tanto a sua adequao quanto a sua disponibilidade para uso. De acordo com
a ICAO (1998), os problemas nesta interao s aparecem nos relatrios de acidente,
pois so mais difceis de serem percebidos e, portanto, de serem resolvidos.

Tabela 1: Interao no ambiente de trabalho

REQUISITOS INFORMAES
AUTOMAO
NORMATIVOS ESCRITAS
- Manuais
- Carga de trabalho
- Publicaes
- Qualificao
- Conscincia situacional
- Regulamento
- Habilitao
- Satisfao com o
- Mapas trabalho
- Certificao
- Procedimentos - Confiana no sistema
operacionais

Liveware (homem) Hardware (equipamento)

Esta interface aborda a adequao do equipamento s caractersticas de quem o


opera. Observa-se se os assentos esto ajustados ao corpo humano, se as telas esto
ajustadas s caractersticas sensoriais, se os controles esto com movimentos, se h
codificao e localizao apropriadas, ou seja, analisa-se tudo que diga respeito ao
espao de trabalho e aos comandos executados.

Segundo a ICAO (2013), muitos erros acontecem nessa interface, devido caracterstica
natural do ser humano em se adaptar, levando-o a se acomodar s deficincias do
equipamento, o que se constitui um perigo potencial.

15
Liveware (homem) environment (ambiente)

Esta interface foi uma das primeiras preocupaes no sentido de tentar adaptar o
homem ao ambiente aeronutico. Porm, com o desenvolvimento tecnolgico, essa
situao foi invertida de tal forma que se passou a adaptar o ambiente s necessidades
humanas, ocasionando o desenvolvimento da pressurizao, do ar condicionado, do
isolamento acstico nas aeronaves.

Deve-se considerar nessa interao os aspectos de rudo, acelerao, vibrao, fuso


horrio, condies meteorolgicas, caractersticas do aerdromo, infraestrutura
de apoio e abastecimento, polticas econmicas e administrativas da organizao,
etc. Segundo Moreira (2001, p. 37), os fatores ambientais e a alterao dos ritmos
biolgicos sofridos pelos profissionais so uma fonte de erros importante desta
interface.

1.3.2 Modelo Reason

Este modelo, concebido pelo professor James Reason, em 1990, parte do princpio
que a indstria aeronutica um sistema sociotcnico complexo e que a operao
ocorre em condies de risco. Assim, por meio do seu modelo, Reason procura analisar
o modo como os seres humanos contribuem para as falhas deste sistema.

um modelo de acidente organizacional, tambm conhecido como modelo do queijo


suo, utilizado para a compreenso do erro humano. Reason concebe o acidente
aeronutico como uma resultante da combinao de condies latentes (aspectos
organizacionais) e falhas ativas (desempenho humano). O evento (acidente) definido
como um aprofundamento completo ou parcial em uma trajetria de acidente, por
intermdio das camadas defensivas do sistema. nesse aprofundamento que os
caminhos das falhas latentes e ativas se juntam, criando oportunidade para o acidente.

As condies latentes so as falhas decorrentes de decises ou medidas adotadas,


antes do acidente, por quem tem o poder de deciso, cujas consequncias podem
permanecer latentes durante muito tempo. Para Reason, antes de considerar os
operadores (mecnicos de aeronaves, pilotos ou controladores de voo) como os
principais causadores do acidente, preciso compreender que eles so herdeiros dos

16
defeitos do sistema, criados por uma concepo ruim, uma instalao malfeita, um
treinamento deficiente e por decises errneas da alta direo, que so as condies
latentes.

As falhas ativas so conceituadas por Reason, como os erros ou as violaes cometidas


pelo operador (mecnico, controlador, piloto), em contato direto com a operao, e
tm um impacto imediato na segurana do sistema, se no forem percebidas e
corrigidas a tempo.

Figura 2: Modelo Reason

De acordo com Barreto (2008, p.5):

Defesas e salvaguardas de diversas ordens so implementadas


para proteger o sistema de danos operacionais, porm decises
gerenciais, quando combinadas com falhas ativas ou alguma
situao local especfica, como, por exemplo, condies
meteorolgicas adversas, podem romper as camadas protetoras
do sistema e criar uma trajetria de oportunidades de acidente.

17
Segundo Reason (1997, apud ALMEIDA, 2006), as diferentes combinaes possveis
entre fatores das condies latentes criam constantemente novas condies
facilitadoras do aparecimento de erros ativos. Dessa maneira, no possvel eliminar
diretamente os erros, uma vez que so consequncias e no causas. Portanto, os
interessados na preveno devem priorizar a eliminao ou a minimizao de condies
latentes no seu ambiente de trabalho.

As caractersticas do comportamento humano no trabalho apenas reafirmam aos


pesquisadores do tema que o erro um componente normal do comportamento
humano. Por isso, a preveno ideal deve basear-se na abordagem de caractersticas
do sistema que aumentem as chances de ocorrncia de erros.

O modelo de acidente organizacional de Reason abordado e utilizado no mundo todo


para a anlise de acidentes, principalmente na aviao.

Figura 3: Exemplo do alinhamento das condies latentes e falha ativa no contexto da manuteno

18
Resumindo

Este captulo forneceu subsdios para uma reflexo sobre a importncia


dos Fatores Humanos no contexto da aviao, mais precisamente no mbito
da manuteno. Foram apresentados os marcos histricos que incentivaram
os estudos de Fatores Humanos, as definies que envolvem o termo
Fatores Humanos e os modelos de anlises de Fatores Humanos
recomendados pela ICAO: SHELL e Reason. O Modelo SHELL auxilia na
compreenso das relaes existentes na interface Homem-Mquina-
Ambiente. O Modelo Reason, por sua vez, busca analisar de que modo as
falhas no sistema de aviao contribuem para o erro humano.

Glossrio

Ergonomia: cincia que estuda a relao entre o homem e o trabalho, visando a


integrao entre as condies, as capacidades e as limitaes do trabalhador e a
eficincia do sistema em que est inserido.

Erro humano: ao involuntria que desvia da inteno planejada.

Violao: desvio intencional do curso de uma ao planejada.

19
Atividades

aa
1) Sobre os marcos histricos que influenciaram as atividades
dos Fatores Humanos, pode-se afirmar que:

a. ( ) As atividades surgiram anos aps a I Guerra Mundial.

b. ( ) A II Guerra Mundial dificultou o progresso na rea dos


Fatores Humanos.

c. ( ) O acidente aeronutico com um voo da Aloha Airlines, em


abril de 1988, Kahului, HI, EUA, tornou-se um alerta para a
necessidade de organizar a rea dos Fatores Humanos.

d. ( ) A criao do Sistema de Reporte de Segurana na Aviao,


em 1975, pela United Airlines, por ter carter punitivo dificultou
a evoluo da rea de Fatores Humanos.

2) A definio de Fatores Humanos proposta pela ICAO traz


que:

a. ( ) A Ergonomia tem um significado muito mais amplo que


os Fatores Humanos.

b. ( ) Fatores Humanos referem-se s pessoas em suas situaes


de vida e de trabalho, sua relao com as mquinas, aos
procedimentos e ao ambiente que as rodeiam e tambm s suas
relaes com os demais.

c. ( ) Fatores Humanos envolvem um conjunto de medidas


pessoais, mdicas e biolgicas, visando o alcance total do
desempenho humano durante a atividade do transporte areo.

d. ( ) Fatores Humanos uma disciplina da Medicina, cujo ramo


est relacionado ao uso de medicamentos e ao estudo sobre os
seus efeitos no comportamento humano.

20
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

21
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

22
UNIDADE 2 | FATORES QUE
AFETAM O RENDIMENTO
HUMANO

23
1 Introduo

O ambiente de trabalho do mecnico de aeronaves est suscetvel interferncia


de vrios fatores que podem afetar seu rendimento no desempenho da tarefa. O
reconhecimento destes fatores contribui para a adoo de estratgias para minimiz-
los.

2 Estresse

Lipp e Malagris (2001) defendem que o estresse considerado como uma resposta
complexa do organismo humano que envolve reaes fsicas, psicolgicas, mentais e
hormonais, frente a qualquer evento interpretado como desafiante.

A aviao considerada uma atividade estressante por vrios fatores, como tempo e
jornada de trabalho, por exemplo. Na manuteno, o trabalho deve ser executado em
curto espao de tempo, a fim de evitar atrasos ou cancelamento dos voos, e as rpidas
mudanas tecnolgicas tambm podem adicionar estresse rotina dos tcnicos.

No entanto, cada pessoa reage de modo diverso ao estresse. A mesma situao pode
trazer diferentes graus de dificuldade, ou seja, um determinado acontecimento pode
ser estressante para uma pessoa e para outra no.

FAA (2001) entende que o estresse pode ser provocado por agentes fsicos, fisiolgicos
e psicolgicos. Os agentes fsicos adicionam carga de trabalho ao indivduo e tornam o
ambiente de trabalho desconfortvel. A temperatura (baixa ou alta), o nvel de barulho,
a iluminao e os espaos de trabalho so exemplos de agentes estressores fsicos
presentes no ambiente de manuteno.

Os psicolgicos envolvem os fatores emocionais, como doena na famlia, preocupao


financeira, problemas de relacionamento interpessoal, entre outros que podem gerar
ansiedade e prejudicar o desempenho do mecnico na execuo de uma tarefa.

Os fisiolgicos envolvem a falta de sono, alimentao ruim, falta de condicionamento


fsico, conflitos de horrios de turno. Estes agentes estressores reduzem o desempenho,
pois diminuem a energia do profissional para executar a tarefa.

24
hh
Para lidar com o estresse fundamental identificar os agentes
causadores e os sintomas que desencadeiam. Alm disso,
indicado desenvolver e manter a qualidade de vida, por meio da
adoo de hbitos saudveis.

3 Fadiga

A fadiga representada por uma sensao de cansao fsico ou mental, alteraes


fisiolgicas e mudanas no desempenho, em decorrncia da durao do tempo de
trabalho ou da hora do dia em que executado (REASON; HOBBS, 2013).

A pessoa fatigada sofre uma reduo da habilidade cognitiva, da tomada de deciso,


do tempo de reao, da coordenao e da fora. A fadiga reduz, tambm, o estado
de alerta, a capacidade de concentrao e de ateno na execuo das tarefas, tendo
influncia direta no padro de desempenho.

No caso da manuteno de aeronaves, alguns fatores exercem maior influncia para


o surgimento da fadiga: nmero excessivo de horas de trabalho, planejamento de
trabalho mal elaborado, programao dos turnos de trabalho inadequada, temperatura,
umidade e rudo no ambiente de trabalho (ICAO, 2003).

Estudos realizados pela Australian Transport Safety Bureau (ATSB, 2008), com tcnicos
de manuteno, apontaram que, quando sentem sonolncia, h um risco maior de
cometerem erros ligados memria e percepo.

Para evitar a fadiga, o sono regular e de qualidade, a realizao de atividades fsicas e


a melhoria das condies de trabalho so essenciais.

No Brasil ainda no h uma regulamentao especfica sobre fadiga na manuteno de


aeronaves. Portanto, os tcnicos devem monitorar e controlar tanto seus hbitos de
sono quanto as condies de trabalho, a fim de evitar a fadiga.

25
4 Sobrecarga de Trabalho

A carga de trabalho excessiva quando supera as condies fsicas, fisiolgicas e


psicolgicas do trabalhador, podendo causar erros ou falhas na resoluo de problemas.

Na manuteno de aeronaves, muitas vezes, as demandas de trabalho so elevadas e


realizadas por longo perodo de tempo, sem pausas (ICAO, 2003).

Essa sobrecarga decorre, em alguns casos, da falta de pessoal suficiente para planejar,
executar, supervisionar, inspecionar e vigiar a qualidade do trabalho da organizao, o
que resulta em acmulo de tarefas por uma mesma pessoa.

A carga de trabalho excessiva interfere tanto nas tarefas organizacionais, diminuindo


a qualidade do desempenho profissional, quanto na vida social e familiar daquele que
faz hora extra para cumprir sua demanda de trabalho (ARCRIO, 2014).

Um planejamento adequado da escala de trabalho, com incluso de pausas,


fundamental para minimizar o efeito da sobrecarga.

5 Excesso de Confiana

O excesso de confiana uma atitude que pode afetar o desempenho profissional, uma
vez que conduz superestimao das informaes disponveis e induz o profissional a
crer que possui competncias e habilidades superiores aos demais.

A confiana um atributo desejvel, porm, em excesso, pode favorecer a sensao


de capacidade para lidar com todas as situaes, o que certamente pode causar
problemas. Assumir riscos desnecessrios pode promover o excesso de confiana e
tornar os indivduos mais vulnerveis em circunstncias semelhantes, resultando, mais
cedo ou mais tarde, em um incidente ou acidente de trabalho.

De acordo com Scott Plous (1993), se o profissional estiver extremamente confiante


de sua resposta, ainda assim deve considerar as razes pelas quais uma resposta
diferente da sua pode estar correta, pois dessa maneira os julgamentos sero mais
bem avaliados e conduziro aos acertos.

26
6 Tipos de Personalidade

As pessoas se diferem no somente por suas habilidades, mas tambm por seu tipo
bsico de personalidade. Diferentes tipos de personalidade so associados a estilos
caractersticos de desempenho e a formas de se comportar (REASON; HOBBS, 2005).

As tarefas de manuteno de aeronaves requerem um perfil profissional caracterizado


por algumas aptides especficas, como capacidade de concentrao, fcil
relacionamento interpessoal, orientao para resultados, praticidade, confiana em
si e habilidade manual, uma vez que envolvem atividades de montagens, reparos e
ajustes de peas, inspees de estruturas, interpretao de documentos, anlise de
informaes, resoluo de problemas, etc.

Para a segurana de voo, importante que as empresas de manuteno estabeleam


o perfil profissiogrfico dos mecnicos, a fim de selecionar adequadamente
profissionais que possuam caractersticas de personalidade compatveis com as tarefas
a serem executadas, minimizando as possibilidades de erros ou falhas no desempenho
das funes.

Resumindo

Este captulo trouxe alguns fatores, presentes no contexto aeronutico,


que influenciam o desempenho dos profissionais. O estresse foi
apresentado como um elemento comumente presente na manuteno e
na aviao como um todo. Para criar estratgias de enfrentamento do
estresse, viu-se que preciso reconhecer os agentes provocadores. A
fadiga, resultante do cansao fsico ou mental, outro fator que afeta o
rendimento assim como a sobrecarga de trabalho, que diminui o estado de
alerta, provocando a reduo do padro de desempenho. Tambm foi
abordado que confiana em excesso pode ser prejudicial, e como os tipos
de personalidade so importantes para execuo do trabalho.

27
Glossrio

Fadiga: cansao fsico ou mental que pode afetar o desempenho humano.

Perfil profissiogrfico: dimensionamento das responsabilidades, dos conhecimentos,


das experincias, das habilidades, das aptides e das atitudes presentes em um
indivduo e que o qualifica para o desempenho adequado de determinada funo.

Personalidade: conjunto de caractersticas que reflete o modo de ser de uma pessoa.

28
Atividades

aa
1) Na viso de Lipp e Malagris, o estresse pode ser entendido
como:

a. ( ) Enfermidade provocada exclusivamente por agentes


fisiolgicos.

b. ( ) Fator que minimiza a carga de trabalho, tornando o


ambiente confortvel.

c. ( ) Resposta complexa do organismo, envolvendo reaes


fsicas, psicolgicas, mentais e hormonais frente a qualquer
evento, interpretado pela pessoa como desafiante.

d. ( ) Resposta do indivduo frente aos problemas que enfrenta


no ambiente de trabalho, como a dificuldade de relacionamento,
mas que no interfere em seu desempenho ao executar uma
tarefa.

2) Entre as consequncias da fadiga, esto:

a. ( ) A melhora da capacidade de concentrao e da ateno.

b. ( ) A reduo da habilidade cognitiva, da tomada de deciso,


do tempo de reao, da coordenao e da fora.

c. ( ) A diminuio dos erros provocados pelo julgamento e


pelas anlises deficientes das condies de riscos operacionais.

d. ( ) O aumento da capacidade cognitiva, que permite melhor


concentrao e ateno na execuo de tarefas complexas.

29
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

30
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

31
UNIDADE 3 | TRABALHO EM
EQUIPE

32
1 Introduo

Os resultados de estudos realizados no mbito da aviao concluem que a segurana


reforada quando os profissionais trabalham em equipe. Para realizarem um trabalho
produtivo na manuteno de aeronaves, os mecnicos, devem estabelecer entre si uma
boa coordenao das aes a serem executadas, ou seja, precisam estar organizados
como equipe.

2 Definio e Caractersticas

O trabalho em equipe resulta de um padro complexo de relaes dinmicas entre um


conjunto de pessoas (membros) que utiliza uma determinada tecnologia (ferramentas
e procedimentos) para atingir os propsitos comuns (realizao do trabalho) (ARROW
e MCGRATH, 1995, apud ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004).

Nessa perspectiva, a equipe de trabalho caracterizada pela dinamicidade presente


nas relaes estabelecidas entre as pessoas, assim como na execuo das tarefas
que, por sua vez, so orientadas para a consecuo de um objetivo. Dessa maneira, os
elementos constitutivos do trabalho em equipe so: pessoas, tecnologias e objetivos.

No trabalho em equipe, a responsabilidade pelo resultado final do trabalho


compartilhada por todos no grupo. Os mecnicos de aeronaves costumam trabalhar
em equipes, com tarefas especficas. Assim, no hangar, formam-se mltiplas equipes,
cada qual com suas prprias responsabilidades, mas todas trabalhando em funo do
mesmo objetivo: disponibilizar o equipamento para o voo (ICAO, 2003).

33
Tabela 2: Diferenas entre grupos e equipes de trabalho

GRUPOS EQUIPES
Esforo individual Esforo coletivo

Responsabilidade individual Responsabilidade compartilhada

Objetivo de trabalho individual Objetivo de trabalho compartilhado

3 Estgios de Desenvolvimento

As equipes de trabalho passam por vrios estgios at chegarem ao desempenho


pleno. Estas etapas no so, necessariamente, sequenciais e, por isso, pode acontecer
de uma equipe retornar a um estgio anterior antes de seguir para o prximo.

Identificar os estgios de uma equipe ajuda a reconhecer que certos perodos de


turbulncia fazem parte do seu processo de desenvolvimento e que, muitas vezes,
prudente a interveno externa (ZANELLI; BORGES-ANDRADE; BASTOS, 2004).

Formao iniciada com os contatos para a realizao do trabalho. H um


descobrimento do outro, mesmo quando esse j algum conhecido. Essa fase
caracteriza-se pela incerteza, pois nada est bem definido ainda, sejam as regras, as
normas e/ou as responsabilidades e os papis de cada um. O estgio finaliza quando
os indivduos passam a se reconhecer como membros da equipe.

Conflito aps a identificao dos membros da equipe, inicia-se o processo de ajuste


ou negociao (o que ser realizado, por quem e de qual maneira). Se os lderes no
forem formalmente estabelecidos pela organizao, comeam a se perfilar nesta fase
e alguns membros podem entrar em luta pelo controle da equipe. Saber lidar com
o conflito importante, pois faz parte do processo de formao e estruturao da
equipe.

Normatizao essa fase caracterizada pela coeso entre os membros. H maior troca
de informaes, de forma aberta e espontnea, e maior tolerncia face s divergncias.
So definidos os papis, as tarefas e as responsabilidades de cada membro. A concluso
dessa fase se d quando so aceitas as normas de comportamento e os procedimentos
que subsidiaro as tarefas a serem cumpridas.

34
Desempenho esse estgio se concretiza com a execuo das atividades previstas.
Toda a energia da equipe se volta para a realizao das tarefas, com base nas metas e
no comando estabelecido. a fase da produtividade.

Desintegrao esse estgio ocorre quando os objetivos, que determinaram a criao


da equipe, forem atingidos e no h mais motivos para continuar a existir. importante
ressaltar que esta fase s est presente nas equipes de trabalho temporrio.

Esses estgios se organizam de forma dinmica e passam por ajustes permanentes


durante o tempo de existncia da equipe. Alguns comportamentos caractersticos
tm maior probabilidade de ocorrer em certos momentos e, por isso, devem ser
cuidadosamente observados, a fim de evitar conflitos e prejudicar a execuo do
trabalho.

4 Equipes de Trabalho Efetivas

As equipes de trabalho de manuteno de aeronaves, assim como qualquer outra,


envolvem um conjunto de pessoas que buscam manter um esquema dinmico de
interaes em prol de um objetivo comum.

Apesar de no existir uma receita para tornar-se uma equipe de trabalho efetiva,
alguns aspectos devem ser considerados para impulsionar o desempenho da equipe.
Um deles a adequao entre o nmero de membros e as tarefas designadas para
execuo. Alm disso, preciso que os membros da equipe possuam habilidades e
conhecimentos para alcanar os resultados esperados. Segundo Zanelli; Borges-
Andrade e Bastos (2004. p.390),

Outro elemento essencial a uma equipe de trabalho a margem de


liberdade e de confiana estabelecida para gerenciar os recursos
disponveis e tomar as decises necessrias, a fim de promover o
sentimento de controle sobre o desempenho e a responsabilidade
pelos resultados. Controle, a mais ou a menos, pode repercutir na
efetividade da equipe.

35
Estabelecer um canal de comunicao aberto entre os membros da equipe e incentivar
a retroalimentao so aspectos que permitem equipe monitorar seu desempenho
e seu progresso em relao aos objetivos traados, contribuindo para sua efetividade.

Tabela 3: Dez caractersticas de uma equipe eficaz

A equipe tem um propsito claro que aceito por


Propsito claro
todos os membros.
A equipe descontrada e informal, sem tenses
Interao descontrada
evidentes entre os membros.
Os membros discutem e participam nas decises e/ou
Participao
atividades.
Escuta Cada membro da equipe escuta ativamente o outro.
Os membros da equipe so confortveis o suficiente
Discordncia
para discordar um com o outro, se a situao exigir.
H uma comunicao plena e aberta, sem agendas
Abertura
escondidas.
H expectativas claras sobre o papel de cada um da
Expectativas claras equipe e as atribuies de trabalho so distribudas de
forma justa entre os membros.
Embora possa haver um lder formal, cada membro da
Liderana
equipe pode partilhar responsabilidades de liderana,
compartilhada
dependendo da situao.
A equipe mantm a credibilidade e as boas relaes
com outras pessoas que podem estar fora da equipe
Relaes com os outros
formal, mas que ainda podem contribuir para o seu
funcionamento.
Os membros da equipe no apenas se concentram em
Esprito de equipe seu principal objetivo, mas reconhecem e mantm as
funes da prpria equipe.

36
Resumindo

Este captulo forneceu subsdios para os mecnicos de aeronaves refletirem


sobre a importncia do trabalho em equipe, entendido como resultante de
um padro complexo de relaes dinmicas entre os membros, que utilizam
determinadas ferramentas e procedimentos para atingir os propsitos
comuns.

Abordaram-se os processos de formao e desenvolvimento de equipes,


que auxiliam na identificao de competncias indispensveis para seu
adequado funcionamento. Incluiu-se, ainda, aspectos significativos para a
construo de equipes eficazes de trabalho, como objetivos claros,
participao, comunicao, confiana, entre outros, que causam impactos
sobre o desempenho no contexto de trabalho.

Glossrio

Canal de comunicao: meio fsico ou virtual, que assegura a circulao da mensagem,


por exemplo, ondas sonoras, no caso da voz. O canal deve garantir o contato entre
emissor e receptor.

Equipe: conjunto de pessoas com objetivos comuns e que atuam de forma


compartilhada.

37
Atividades

aa
1) Os elementos constitutivos de um trabalho em equipe
so:

a. ( ) Ferramentas, procedimentos e ambiente.

b. ( ) Objetivos, esforo e tecnologia.

c. ( ) Pessoas, tecnologia e objetivos.

d. ( ) Pessoas, ambiente e esforo.

2) O trabalho em equipe se caracteriza por:

a. ( ) Esforo coletivo, responsabilidade individual e resultado


compartilhado.

b. ( ) Esforo coletivo, responsabilidade compartilhada e


objetivo de trabalho compartilhado.

c. ( ) Esforo coletivo, responsabilidade compartilhada e


objetivo de trabalho individualizado.

d. ( ) Esforo individual, meta compartilhada e objetivo de


trabalho individualizado.

38
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

39
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

40
UNIDADE 4 | COMUNICAO

41
1 Introduo

No ambiente de manuteno de aeronaves, o processo de comunicao ocorre,


normalmente, em um contexto de rudo, o que pode gerar uma escuta pobre.

O uso adequado da comunicao, pelos tcnicos de manuteno, permite ganhos


significativos de produtividade, incrementa rapidez e preciso nas decises e promove
melhor interao entre as equipes.

A forma como os profissionais se comunicam contribui para a construo de um modelo


comportamental que pode moldar a cultura organizacional.

2 Tipos de Comunicao

A comunicao, seja oral ou escrita, essencial para o exerccio da manuteno de


aeronaves, cujo trabalho fundamenta-se na documentao existente, principalmente
em manuais, e na troca de informaes entre as equipes.

Em muitos casos, a coordenao do trabalho se rompe quando as pessoas fazem


suposies implcitas sobre determinada tarefa e no conseguem se comunicar umas
com as outras para confirmar a situao. s vezes, os mantenedores temem que o
outro possa se ofender se for visto verificando o trabalho de seus colegas ou fazendo
perguntas sobre o que foi executado (REASON; HOBBS, 2013).

A comunicao interpessoal importante entre o pessoal de manuteno de aeronaves,


uma vez que minimiza a probabilidade de incidentes, que podem provocar leses (um
profissional pode alertar o outro sobre um risco identificado de incidente), e mantm
todos os mecnicos plenamente informados sobre as diversas aes de manuteno,
que tendem a ser realizadas simultaneamente e/ou a ter consequncias interligadas
(PATANKAR; TAYLOR, 2004).

Deficincias na comunicao escrita podem gerar falhas na manuteno.


Documentaes desatualizadas, redundantes ou insuficientes provocam deficincias
ou retrabalho.

42
De acordo com Doc. 9824 (ICAO, 2003), alguns aspectos precisam ser observados na
estruturao das documentaes:

legibilidade da informao a apresentao tipogrfica e a estrutura da


linguagem so aspectos que influenciam a velocidade da leitura e preciso do
texto;

contedo da informao o material deve estar em linguagem apropriada,


atualizado, compreensvel e sem ambiguidades;

organizao da informao a informao deve vir classificada em categorias


pertinentes e apresentar-se de modo detalhado, a fim de facilitar o manuseio;

compatibilidade fsica a documentao precisar ter compatibilidade fsica com


a tarefa correspondente, ou seja, desejvel tamanho e peso adequados, letras
de fcil leitura e material resistente.

A falta de comunicao apropriada pode ter consequncias indesejveis, como:

a) qualidade do trabalho e desempenho reduzidos;

b) perda de tempo e dinheiro porque informaes importantes no foram


comunicadas ou foram mal interpretadas;

c) frustrao e altos nveis de estresse.

John Goglia, tcnico de manuteno e ex-membro do National Transportation


Safety Board (NTSB), observou que os gerentes e tcnicos de manuteno possuem
habilidades altamente tcnicas, mas, s vezes, no tm habilidades de comunicao,
comprometendo a garantia da segurana em operaes complexas (ATSB, 2008).

Portanto, necessrio melhor equilbrio entre as competncias tcnicas e as habilidades


de comunicao.

43
3 Filtros e Barreiras

Na aviao, comunicar o estado de um trabalho em curso, na troca de turno,


extremamente importante, pois acidentes podem ocorrer por falha na transmisso da
informao para o prximo turno, seja por deixar de informar ou por utilizar um canal
no adequado, criando um filtro ou uma barreira comunicao (FAA, 2000).

O rudo uma interferncia para a audio. Equipamentos, avies, rdio, televiso e


outras pessoas podem servir como meio de desviar a ateno de quem precisa ouvir.
At o estado de esprito ou uma temperatura ambiente desconfortvel podem servir
como distraes no processo de comunicao (FAA, 2008).

Comunicar por meio do canal errado pode causar mais problemas do que no comunicar.
Considerando uma situao na qual um mecnico esteja num espao de difcil alcance,
no interior de uma aeronave, e precise comunicar para outro mecnico ou supervisor
a aparncia de um componente. Se escolher utilizar um rdio, provvel que, mesmo
descrevendo verbalmente a aparncia do componente, ele no consiga fornecer
informaes adequadas para os que esto fora da rea de trabalho.

A adequao dos diferentes canais de comunicao para transmisso e recepo de


informaes contribui para melhor compreenso da mensagem e para minimizar as
barreiras e filtros.

4 Elementos da Comunicao Eficaz

Existem vrios mtodos que visam uma comunicao eficaz. Na aviao, a verbalizao
(falar em voz alta) das listas de verificao (checklists) auxilia os profissionais a
completarem as tarefas de forma ordenada e seriada, e garante que as aes sejam
devidamente realizadas e as documentaes preenchidas.

Estabelecer e padronizar as reunies de troca de turno (turnover) promove adequada


transferncia de informaes da equipe que sai para a equipe que assume o turno. A
reunio de incio de turno tem o propsito de comunicar a todos o que foi feito e o que
se espera do prximo turno.

44
Independentemente do mtodo escolhido para estabelecer a comunicao, alguns
elementos se fazem necessrios para ela se tornar eficaz: canais adequados para a
transmisso da mensagem; clareza da mensagem para o fcil entendimento por parte
do receptor; transparncia dos objetivos e metas; viso compartilhada; e diminuio
dos nveis hierrquicos.

Os elementos da comunicao:

emissor ou destinador quem emite a mensagem;

receptor ou destinatrio a quem se destina a mensagem;

cdigo a maneira pela qual a mensagem ordenada. Pode ser a lngua, oral ou
escrita, gestos, cdigo Morse, sons etc. O cdigo deve ser de conhecimento de
ambos os envolvidos: emissor e destinatrio;

canal de comunicao meio fsico ou virtual, que assegura a circulao da


mensagem. O canal deve garantir o contato entre emissor e receptor;

mensagem o objeto da comunicao, constituda pelo contedo das


informaes transmitidas.

Nas comunicaes estabelecidas entre os tcnicos de manuteno, o destinatrio da


mensagem deve evitar uma escuta passiva. Ou seja, deve procurar fornecer feedbacks
ativos, parafraseando a mensagem e esclarecendo os pontos de incerteza.

Resumindo

Neste captulo foram apresentados os tipos de comunicao presentes no


contexto da aviao. A comunicao oral e a escrita so essenciais para o
trabalho de manuteno, uma vez que orientado pela documentao
existente e pela troca de informaes entre as equipes. Abordaram-se,
ainda, os aspectos impeditivos para o estabelecimento de uma comunicao
adequada. No intuito de minimizar os problemas de comunicao e facilitar
o seu processo, foram apresentados elementos-chave que contribuem
para a eficcia da comunicao.

45
Glossrio

Cultura organizacional: conjunto de crenas, valores e atitudes compartilhado pelos


membros de uma organizao e que define seu modo de agir.

Parafrasear: explanar, explicar, comentar.

46
Atividades

aa
1) De acordo com a ICAO, as documentaes devem possuir
alguns aspectos que facilitem a compreenso, tais como:

a. ( ) Redundncia da informao.

b. ( ) Excesso de exemplos.

c. ( ) Legibilidade da informao.

d. ( ) Pouco detalhamento.

2) A comunicao adequada pode ser dificultada pela


existncia de barreiras e filtros. Diante disso, afirma-se que:

a. ( ) Os filtros no produzem impacto maior na comunicao.

b. ( ) O rudo, comum no ambiente de aviao, pode interferir


no estabelecimento de uma adequada comunicao.

c. ( ) Comunicar, por meio de canal errado, no constitui uma


barreira adequada comunicao.

d. ( ) A comunicao oral o melhor meio a ser utilizado para


minimizar a existncia de barreiras e filtros.

47
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

48
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

49
UNIDADE 5 | FATORES
AMBIENTAIS

50
1 Introduo

Os fatores ambientais presentes no trabalho da aviao podem interferir no


desempenho profissional do tcnico de manuteno, alm de se constiturem em
potenciais riscos sade, segurana e ao conforto dos mantenedores.

2 Iluminao

A iluminao importante para o mantenedor no contexto dos Fatores Humanos


(interao homem-meio) e de segurana.

H dois problemas potenciais associados iluminao no local de trabalho: pouca luz


e pouco brilho. Em algumas situaes difceis de inspeo de aeronaves, necessrio
usar uma iluminao especial, como por exemplo, a polarizada ou a infravermelho
(FAA, 2000).

Vale salientar que os requisitos de luz podem modificar com a idade. Por exemplo,
pessoas mais velhas podem precisar de quase duas vezes mais iluminao do que as
mais novas.

Independentemente da idade, essencial quebrar a incidncia direta da luz nos olhos,


colocando a fonte de luz acima da cabea ou atrs dos ombros.

3 Temperatura

Os fatores que colaboram para um ambiente de trabalho em boas condies: a


temperatura do ar, o calor, a velocidade do ar e a umidade relativa. Condies de
temperatura inadequadas interferem nas capacidades fsica e mental do ser humano.

51
A maioria das tarefas de manuteno da aviao ocorre em grandes hangares,
frequentemente com as portas abertas. Portanto, difcil controlar com preciso a
temperatura em uma instalao desse tipo. importante compreender os efeitos das
diferentes temperaturas sobre o desempenho no trabalho.

Tabela 4: Efeitos gerais da temperatura ambiente sobre o desempenho

Temperatura Efeito no desempenho


32 C Acima do limite para o desempenho.
26 C Limite mximo aceitvel.
23 C timo com roupas leves.
21 C timo para tarefas tpicas e roupas adequadas.
18 C timo com roupas mais quentes.
15 C Destreza das mos e dos dedos comea a se deteriorar.
12 C Destreza das mos reduzidas em 50%.
Fonte: EUA, 2000. FAA.

Os melhores mtodos de controle dos efeitos da temperatura no desempenho


profissional incluem:

a) no forar o tcnico de manuteno a usar roupas ou equipamentos


desnecessrios;

b) usar roupas adequadas ao trabalho e ao clima-;

c) certificar-se de que o profissional esteja aclimatado temperatura do ambiente;

d) prover alimentao adequada e local de repouso em um ambiente com


temperatura amena.

As baixas temperaturas podem ser to estressantes e perigosas como as altas


temperaturas, mas os efeitos do frio podem ser mais sutis do que os do calor. O
adequado ajustar a temperatura de acordo com o tipo de trabalho realizado.

52
4 Som e Rudo

De acordo com o Doc. 9824 (ICAO, 2003 p. 71), o rudo um som indesejvel. Ele
pode ser perturbador e estressante, ou ainda, causar perda permanente da audio.
Porm, no ambiente de manuteno de aeronaves, muitos sons so desejveis e, de
fato, necessrios para o trabalho no dia a dia. Esses sons acontecem em todo tipo de
comunicao, por exemplo: interpessoal, telefnica, mensagens, sinais de udio de
equipamentos de teste ou sistema de aeronaves.

Isso deve ser considerado no contexto de um ambiente de trabalho normal desde


que o rudo seja mdio, variando tipicamente 70-75 dBA, nveis dentro das reas de
hangares, os quais devem ser medidos por uma equipe de auditoria da FAA.

5 Qualidade do Ar

A qualidade do ar pode afetar diretamente determinados nveis de desempenho


humano. Algumas toxinas presentes no ar podem aumentar o risco de traumas
cumulativos (leses nos tendes, nervos ou ligamentos), pois alteram o fluxo sanguneo
perifrico para as mos, por exemplo.

O aumento dos nveis de monxido de carbono no ambiente de trabalho pode reduzir


o estado de alerta mental, retardando a velocidade de resposta e, em consequncia,
aumentando o risco de um acidente ou erro.

Para garantir um timo desempenho, necessrio manter os nveis de oxignio em


torno de 20%. Um sistema de ventilao de aquecimento e ar condicionado essencial
para manter adequadas a umidade e a circulao do ar (FAA, 2000).

53
6 Acessibilidade

O local de trabalho da manuteno deve possuir fcil acesso, ou seja, deve estar
organizado e sem obstculos para a passagem. O piso deve ser adequado para evitar
quedas e escorreges, especialmente na rea de execuo do servio de manuteno,
onde comum carregar, empurrar ou puxar objetos. Assim, o piso necessita de um
mnimo coeficiente de atrito esttico entre o calado e o cho.

Para um trnsito seguro, as superfcies de caminhada devem estar limpas, secas e livres
de itens soltos, como peas e ferramentas.

Resumindo

Este captulo elencou os fatores ambientais que apresentam potenciais


riscos de segurana e que concorrem para produo de erros humanos no
ambiente de trabalho. Comentou sobre os nveis de luminosidade do
ambiente e sobre a influncia que a temperatura, alta ou baixa, exerce no
desempenho.

Mostrou que o som (comunicao oral e sinais auditivos) necessrio ao


trabalho, pois emite sinais de alerta ao profissional. Por outro lado, apontou
os rudos com um fator que pode levar o profissional ao estresse. Por fim,
assinalou que a qualidade do ar e a acessibilidade s reas de trabalho so
fatores ambientais que podem comprometer tanto o desempenho quanto
a sade do profissional, afetando a segurana do trabalho.

54
Atividades

aa
1) A respeito do fator ambiental iluminao, correto afirmar
que:

a. ( ) No representa item importante para o local de


trabalho.

b. ( ) Muito brilho ideal para o ambiente de trabalho.

c. ( ) Os requisitos de luz individuais podem modificar com a


idade.

d. ( ) Pouca luz e pouco brilho contribuem para o melhor


desempenho humano.

2) A alternativa que apresenta o melhor mtodo de controle


dos efeitos do calor :

a. ( ) Manter a temperatura do ambiente sempre elevada.

b. ( ) Fornecer alimentao adequada e oferecer local de


repouso em um ambiente com temperatura mais amena.

c. ( ) Oferecer local de repouso com temperatura mais elevada


para manter a temperatura corporal.

d. ( ) Utilizar roupas que mantenham a temperatura do corpo


elevada, adaptando-o temperatura local.

55
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

56
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

57
UNIDADE 6 | ERRO HUMANO

58
1 Introduo

De acordo com Reason (1990), o termo genrico erro humano abrange as ocasies nas
quais a sequncia mental planejada de atividades, mentais ou fsicas, falha em alcanar
seu objetivo.

Na manuteno de aeronaves, geralmente, o erro humano se manifesta como uma


discrepncia na aeronave atribuda a aes ou a falta de aes por parte do tcnico.

2 Tipos de Erro

O erro envolve algum tipo de desvio no desempenho humano, seja do curso pretendido
da ao ou do planejamento de aes ou, ainda, um desvio de comportamento.

Para Rasmussen (1986 apud Reason, 1990), o desempenho humano envolve trs nveis
de execuo: habilidade, regra e conhecimento.

2.1 Nvel da Habilidade

No nvel da habilidade, o desempenho humano regulado por padres de instrues


pr-programadas. O erro ocorre quando o planejamento da ao est adequado, mas o
curso das aes no seguiu o planejado. Nesse nvel se incluem os deslizes e os lapsos.

2.1.1 Deslizes e Lapsos

Deslizes e lapsos so as aes que no ocorreram conforme o planejado porque houve


uma falha entre o que se almejava fazer e o que, realmente, foi executado.

59
Os deslizes so erros resultantes da falta de ateno e ocorrem, normalmente, quando
se executa um trabalho de rotina.

Trs condies se mostram favorveis para a ocorrncia de um deslize de ao:

realizar uma sequncia habitual de aes num ambiente familiar ou no trabalho


(rotina);

ocorrer alguma mudana no planejamento da ao ou nas circunstncias que


envolvem a ao;

direcionar o foco da ateno para uma preocupao interna ou alguma distrao


externa, enquanto se realiza uma ao.

Os lapsos decorrem da falha da memria e podem ter que esperar por uma ocasio
especfica para serem notados. Esquecer-se de postar uma carta um exemplo de
lapso, que pode ser detectado somente quando a pessoa volta para casa e encontra a
carta no postada.

Os lapsos podem ocorrer nos trs estgios do processamento da informao pela


memria:

falha de codificao dados so perdidos na memria de curta durao. Em


situaes rotineiras, isto acontece quase sempre porque as pessoas ocupam a
mente com outras coisas, alm do trabalho;

falhas no armazenamento o material a ser lembrado diminui ou sofre


interferncia na memria de longa durao. Nestes casos, possvel esquecer a
inteno de se fazer alguma tarefa;

falhas de recuperao os dados esto na memria, mas no se consegue


recuperar no momento requerido. Fica a sensao que o contedo est prximo,
mo no possvel acess-lo.

Na manuteno de aeronaves, um dos lapsos mais identificados no completar a


etapa de uma tarefa que foi interrompida durante a sua execuo.

60
2.2 Nvel das Regras

No nvel das regras, o erro humano pode ocorrer por um desvio da regra ou do
procedimento estabelecidos. So os chamados equvocos. Normalmente, os
profissionais da aviao passam por constantes treinamentos, tm seu trabalho
padronizado e os erros podem surgir da aplicao distorcida de uma regra.

2.2.1 Equvocos

Os equvocos acontecem no nvel mais elevado de formulao das intenes,


especificando as metas e planejando os meios para alcan-las. O desvio, neste caso,
no entre a ao e a inteno, mas no curso de ao selecionado para atingir os
objetivos.

No ambiente de sistemas complexos, como o da aviao, o planejamento das aes


a serem executadas, geralmente, guiado e limitado por normas, regulamentos e
procedimentos considerados aqui sob o termo geral regras.

Para enfrentar o desafio de limitar a variabilidade do comportamento humano ao que


seguro, produtivo e eficiente, e levar execuo o que foi planejado, as organizaes
contam com uma combinao de controles externos e internos, os quais envolvem
regras.

Os controles externos dependem fortemente, mas no exclusivamente, de


procedimentos prescritivos. Os controles internos se desenvolvem, principalmente, na
mente do indivduo e so adquiridos por meio de treinamento e experincia.

Para qualquer situao, as regras (controles internos ou externos) podem assumir um


dos trs estados:

a) boas regras, que so apropriadas para a situao;

b) regras ruins, que so inapropriadas para a situao;

c) no h regras disponveis.

61
O ltimo estado de regras corresponde ao que Rasmussen (1986, apud Reason, 1990)
denominou de nvel de desempenho baseado no conhecimento.

2.3 Nvel do Conhecimento

No nvel do conhecimento, no h regras para o desempenho humano, j que as


situaes so novas e as aes devem ser planejadas, usando o processo analtico
consciente e o conhecimento armazenado. comum que os erros neste nvel ocorram
quando se lida com um problema novo ou se realiza uma tarefa pela primeira vez, para
a qual o conhecimento ainda est limitado.

3 Erro e Violao

Tanto o erro quanto a violao podem se apresentar na mesma sequncia de ao,


mas tambm podem ocorrer de forma independente.

Erros envolvem dois tipos distintos de desvios: o desvio involuntrio da ao


intencionada (deslizes e lapsos) e o desvio das aes planejadas, que seguem um
caminho distinto do objetivo desejado (equvocos).

As violaes podem ser definidas como desvios intencionais das aes, ou seja, so
aes deliberadas, mas no necessariamente condenveis. possvel que em algumas
situaes estes desvios intencionais sejam considerados necessrios para manter a
operao segura de um sistema potencialmente perigoso.

As violaes podem se apresentar em trs categorias diferentes, a depender do


contexto. Conforme Reason (1997, p. 25), so elas:

violaes rotineiras geralmente, so cometidas para criar um atalho na


execuo de procedimentos considerados trabalhosos, para evitar um esforo
desnecessrio e, em consequncia, so inseridas na rotina de trabalho. Por
exemplo: o mecnico deixa de executar itens do checklist no seu dia a dia para
encurtar o tempo de trabalho;

62
violaes situacionais so cometidas com o objetivo de ter o trabalho
realizado, em resposta dada situao, como presso de tempo, data limite
ou produtividade. Por exemplo: no realizar a inspeo prevista do servio
executado, porque est no horrio programado de liberao da aeronave;

violaes excepcionais acontecem em situaes emergenciais, imprevistas e,


por conta disso, so mais difceis de prever e de gerenciar.

4 Fatores Locais Geradores de Erro

Os erros humanos no surgem aleatoriamente, mas so moldados pela situao e


por fatores que envolvem a tarefa e fazem parte do ambiente no qual a pessoa est
inserida.

Reason e Hobbs (2005), dizem que a experincia mostra que um nmero, relativamente
limitado, de fatores locais, aparece repetidas vezes em relatrios de acidentes e
incidentes no mbito da manuteno.

Alguns dos fatores-chave que cercam o trabalho de manuteno e os tipos de erros


suscetveis de ocorrer so listados a seguir.

Documentao esta uma ferramenta que orienta todo o desempenho


do mecnico de aeronaves. Porm, quanto mais os profissionais se tornam
familiarizados com a tarefa, menos passam a consultar a documentao, dando
margem ao erro. Por outro lado, documentaes ambguas, prolixas ou repetitivas
tambm suscitam erros. Pequenas melhorias nos layouts da documentao
podem contribuir para a reduo de erros;

Presso do tempo na aviao, presses para disponibilizar aeronave o mais


rpido possvel para o voo podem levar os profissionais a cometerem erros ao
buscarem realizar o servio mais rapidamente;

Controle e limpeza das ferramentas a limpeza e os cuidados com as ferramentas


e os equipamentos diminuem as chances de ocorrer erros. Por isso, para prevenir
o erro essencial manter o controle dos itens utilizados na manuteno e dos
componentes removidos ou desmontados;

63
Ferramentas e equipamentos deficincias nas ferramentas ou nos equipamentos
podem gerar erros e violaes, porque diante das poucas alternativas para a
realizao do trabalho, os mantenedores, muitas vezes, assumem uma atitude
de posso fazer, comprometendo a segurana de voo;

Conhecimento e experincia so dois elementos essenciais para a preveno do


erro. A falta de um deles pode conduzir a erros de execuo. Tarefas executadas
por aprendizes precisam de superviso mais criteriosa, pois h mais chances de
erros. Os experientes, por possurem um nvel de conhecimento elevado, podem
desenvolver excesso de confiana em sua capacidade e tender a minimizar as
condies de risco de erros.

5 Princpios do Gerenciamento do Erro

Diante da premissa de que o erro algo inerente natureza humana, torna-se importante
adotar, no ambiente da manuteno de aeronaves, princpios que conduzam a uma
cultura de gerenciamento e no de punibilidade, conforme descrito a seguir:

a) O erro humano universal e inevitvel

Aceitar a possibilidade da ocorrncia do erro no ambiente de trabalho facilita sua


preveno.

b) Os erros no so intrinsecamente ruins

Erros podem ser teis na medida em que permitem a aquisio de conhecimento e o


desenvolvimento de habilidades essenciais para um trabalho seguro e eficiente.

c) No se pode mudar a condio humana e sim as condies de trabalho

Reconhecer as caractersticas do ambiente de trabalho essencial para a gesto eficaz


de erro.

d) As melhores pessoas podem cometer os piores erros

comum a crena de que pessoas menos experientes so as responsveis pela maioria


dos erros. Entretanto, acidentes envolvendo profissionais experientes reforam que
todos esto passveis a cometer erros.

64
e) As pessoas no conseguem facilmente evitar as aes que no tinham a
inteno de cometer

A culpa e a punio no fazem sentido quando a inteno boa e as aes no so


executadas como o planejado.

f) Erros so consequncias, no causas

Os erros so produtos de uma cadeia de eventos que envolve pessoas, equipes,


tarefas, ambiente de trabalho e fatores organizacionais. Identificar o erro o incio da
pesquisa, no o fim.

g) Muitos erros so recorrentes

Identificar os tipos de erros mais comuns no local de trabalho um efetivo caminho


para o gerenciamento.

h) Erros significativos para a segurana podem ocorrer em todos os nveis do


sistema

O erro pode permear todas as esferas da organizao, portanto, as tcnicas de


gerenciamento do erro devem ser aplicadas em todos os setores.

i) Gerenciamento do erro

As situaes so gerenciveis, mas a natureza humana no, por isso deve-se buscar
gerenciar o que controlvel.

j) Gerenciamento do erro tornar pessoas boas em excelentes

O principal objetivo do gerenciamento do erro tornar as pessoas bem treinadas e


altamente motivadas em excelentes profissionais.

k) No h um melhor caminho

Diferentes tipos de erros ocorrem em diferentes nveis da organizao, requerendo


diferentes tcnicas de gerenciamento.

l) Gerenciamento eficaz de erros visa uma reforma contnua, em vez de


correes locais

65
Isto significa melhorar as condies em que as pessoas trabalham, bem como fortalecer
e ampliar as defesas do sistema em geral.

m) Gerenciar o erro a parte mais desafiadora e difcil do processo

Para ter um efeito duradouro, o gerenciamento precisa ser continuamente monitorado


e ajustado s novas condies.

Na viso de Dekker (2006, p. 15), o gerenciamento do erro envolve a identificao


e o conhecimento das fontes de fragilidade do sistema, a modificao das crenas
do sistema acerca do que o torna seguro ou perigoso e a criao de conscincia
organizacional compartilhada daquilo que afeta a resilincia e a vulnerabilidade
organizacional.

6 Estratgias de Preveno do Erro

De acordo com Dekker (2002), existem, basicamente, dois pontos de vista diferentes
sobre o erro humano e sua contribuio para o acidente. O primeiro, que mais antigo,
v o erro humano como causa do fracasso na maioria dos acidentes. O segundo, mais
moderno, no v o erro humano como uma causa, mas como um sintoma.

Os investigadores modernos compartilham desta viso mais recente de se buscar


o que est por trs do erro humano. Entretanto, segui-la no uma tarefa fcil, o
que pode levar a desistirem do enfoque sistmico e focarem nos atos inseguros dos
trabalhadores, ou seja, na falha individual.

A partir do princpio de que o erro um componente normal do comportamento humano,


preciso criar estratgias de identificao e de correo antes que consequncias
indesejveis, como acidentes, aconteam.

Os autores Helmerich, Merrit e Wilhelm (1999) trazem trs tipos de estratgias para o
gerenciamento do erro, a saber:

reduzir o erro tem por objetivo agir sobre as fontes de erro, eliminando os
fatores contribuintes que o geraram;

66
capturar o erro visa a captura do erro antes que desencadeie consequncias
adversas;

mitigar o erro a inteno minimizar as consequncias adversas que possam


ser desencadeadas pelo erro.

Resumindo

Este captulo buscou ampliar o entendimento dos tipos de erros ocorridos


no complexo sistema que a aviao, no qual o foco no est apenas no
indivduo, mas tambm em todo o contexto que o cerca: o ambiente de
trabalho, o suporte oferecido, o equipamento utilizado, entre outros.

A identificao dos provveis tipos de erros e violaes contribui para a


adoo de atividades de preveno, utilizando estratgias baseadas nos
princpios de gerenciamento do erro, o que refora a sedimentao de uma
cultura de segurana.

Glossrio

Sistemas complexos: sistemas formados pela interao de vrias reas.

Violao: desvio intencional do curso de uma ao planejada.

67
Atividades

aa
1) O conceito de erro humano considera que:

a. ( ) Os erros so sempre intencionais.

b. ( ) Os erros so sempre cometidos por pessoas menos


experientes.

c. ( ) Os erros ocorrem quando uma atividade falha em alcanar


o objetivo desejado.

d. ( ) Os erros mal administrados no reduzem as margens de


segurana de uma organizao.

2) Qual a alternativa correta, considerando a classificao de


erros de James Reason?

a. ( ) Deslizes so considerados desvios intencionais da ao


planejada.

b. ( ) Os lapsos so desvios resultantes de falhas da memria


ou esquecimento.

c. ( ) Os equvocos so desvios associados ao nvel de habilidade


do desempenho.

d. ( ) Os lapsos so desvios de ateno facilmente observveis


no ambiente de trabalho.

68
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

69
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

70
UNIDADE 7 | CULTURA DE
SEGURANA

71
1 Introduo

Viu-se anteriormente que o erro humano inevitvel, porm gerencivel. Para que
o trabalho de gesto e preveno do erro seja efetivo no contexto da manuteno
de aeronaves, torna-se necessria a criao de uma cultura organizacional na qual
as normas, as aes e os valores promovam comportamentos que incentivem a
identificao das condies latentes e a adoo de estratgias para minimizar sua
ocorrncia, em prol da segurana.

2 O Que Cultura De Segurana?

A cultura de segurana o produto dos valores individuais e do grupo, das atitudes,


das competncias e dos padres de comportamento que determinam o compromisso,
do estilo e da proficincia de programas de sade e segurana de uma organizao
(REASON, 1997).

O conceito de cultura de segurana surgiu aps o acidente de Chernobyl (Ucrnia), em


1986, favorecendo uma nova forma de conceber os processos de gesto de riscos no
mbito organizacional.

Em uma cultura de segurana, os membros da organizao so levados a respeitar os


riscos operacionais e a esperar possveis falhas das pessoas e dos equipamentos.
nessa perspectiva que desenvolvem defesas e planos de contingncia para lidar com
os erros.

3 Cultura Justa

De acordo com Reason (1997, p. 10), a cultura justa reflete uma atmosfera de
confiana em que as pessoas so encorajadas a fornecer informaes importantes
para a segurana e tm cincia da linha traada entre o comportamento aceitvel e
inaceitvel.

72
A cultura justa no ambiente organizacional provoca um modo de pensar a segurana
com atitude de questionamento, de resistncia complacncia, de comprometimento
com a excelncia e fomenta autorregulao das empresas em matria de segurana.

A cultura justa exige identificar ativamente questes que afetam a segurana,


como tambm respond-las com medidas adequadas. Por esta razo, a cultura justa
envolve tanto indivduos quanto organizaes, a fim de identificar atitudes e estilos
corporativos, respectivamente, que permitam ou facilitem os atos inseguros e as
condies precursoras de acidentes e incidentes.

4 Tipos de Cultura de Segurana

Organizaes com uma cultura positiva de segurana so caracterizadas pela existncia


de subculturas, como:

Cultura da informao baseia-se na coleta, no monitoramento e na anlise de


informaes importantes para aumentar o conhecimento sobre o trabalho e
sobre como aperfeioar a segurana;

Cultura da aprendizagem a organizao busca melhora contnua dos processos


de trabalho, por meio da divulgao das informaes e dos relatrios de erros,
incidentes ou acidentes, a fim de que os profissionais possam aprender as lies
de segurana;

Cultura do relato constitui a propenso dos profissionais para informar os


erros, os incidentes, as anormalidades e os acidentes observados no trabalho,
fomentando a cultura de aprendizagem;

Cultura da justia a organizao cria um ambiente no punitivo e avalia as


falhas de forma justa e imparcial, o que contribui para desenvolver a confiana
dos profissionais, incentivando o relato de ocorrncias que comprometem a
segurana;

Cultura flexvel a organizao possui capacidade de se adaptar efetivamente s


demandas de mudana que reforaro a segurana.

73
A adoo de aes, por parte da organizao, que gerencie os riscos e enfatize a cultura
de segurana uma estratgia importante para melhorar as condies de trabalho e
reduzir os acidentes.

Resumindo

Este captulo apresentou o conceito de cultura de segurana e a importncia


da sua sedimentao no ambiente de manuteno de aeronaves. A cultura
de segurana leva os membros da organizao a desenvolverem estratgias
para lidar com as possveis falhas de maneira adequada- e justa.

Alm disso, os tipos de culturas (ou subculturas) que devem estar presentes
na organizao foram expostos, a fim de demonstrar sua importncia para
a melhoria das condies de trabalho por meio da implementao da
cultura de segurana.

74
Atividades

aa
1) A respeito da cultura de segurana, a alternativa correta
:

a. ( ) A cultura de segurana o produto final exclusivo dos


valores individuais.

b. ( ) A cultura de segurana no tolera a ocorrncia de erros


humanos.

c. ( ) A cultura de segurana incentiva a identificao de


condies latentes e de estratgias para super-las.

d. ( ) A cultura de segurana no permite que os membros da


organizao participem do gerenciamento do erro.

2) Considerando os tipos de cultura, correto afirmar que:

a. ( ) Cultura de aprendizagem baseia-se na coleta e anlise de


informaes.

b. ( ) Cultura de justia conduz a organizao a avaliar as falhas


de forma imparcial.

c. ( ) Cultura de relato baseia-se no monitoramento da


informao importante.

d. ( ) Cultura de justia favorece a criao de um ambiente


punitivo para as falhas cometidas.

75
Referncias

ALMEIDA, I. M. Abordagem sistmica de acidentes e sistemas de gesto de sade e


segurana do trabalho. INTERFACEHS Revista de Gesto Integrada em Sade do
Trabalho e Meio Ambiente, v. 1, n. 2. Disponvel em: <http://www.abepro.org.br/
biblioteca/enegep2008_TN_STO_083_595_11001.pdf>. Acesso em: 16 jul. 2015.

ARCRIO, M. S. F. Impactos dos fatores e erros humanos no processo de inspeo


de segurana da aviao civil brasileira. Dissertao (Mestrado em Transportes).
Publicao PPGT/ENC. T.DM-006A/2014, Departamento de Engenharia Civil e
Ambiental, Universidade de Braslia, Braslia, 2014.

ATSB AUSTRALIAN TRANSPORT SAFETY BUREAU. An overview of human factors in


aviation maintenance. Canberra City, 2008.

BARRETO, M. R. M. A contribuio da psicologia para a segurana da atividade


aeronutica. In: XXVIII Encontro Nacional de Engenharia de Produo (ENEGEP), Rio
de Janeiro, 2008. Disponvel em: <http://www.interfacehs.sp.senac.br/br/artigos.
asp?ed=2&cod_artigo=32>. Acesso em: 16 jul. 2015.

DEKKER, S. W. A. Reconstructing human contributions to accidents: the new view


on error and performance. Journal of Safety Research, v. 33, 2002 Disponvel em:
<http://www.researchgate.net/profile/Sidney_Dekker/publication/11059101_
Reconstructing_human_contributions_to_accidents_the_new_view_on_error_and_
performance/links/02bfe5101b452402be000000.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. The field guide to understand human error. Bedford, Reino Unido: Ashgate
Publishing, 2006.

FAA FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION. Maintenance resource management


training, AC 120-72, 2000. Disponvel em: <http://www.faa.gov/documentLibrary/
media/Advisory_Circular/AC_120-72.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

______. Aviation maintenance technicaian handbbok. [S. l.]: Federal Aviation


Administration, 2008. Disponvel em: <https://www.faa.gov/regulations_policies/
handbooks_manuals/aircraft/media/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.
pdf>. Acesso em: 17 jul. 2015.

76
MADDOX, M. E. Human factors guide for aviation maintenance and inspection.
Washington: Federal Aviation Administration, 1998. Disponvel em: <http://huntlibrary.
erau.edu/collections/aerospace-and-aviation-reports/hfami/index.html>. Acesso em:
17 jul. 2015.

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. EUA: Ashgate, 1993.

HELMREICH, R. L.; MERRITT, A. C.; WILHELM, J. A. The evolution of crew resource


management training in comercial aviation. International Journal of Aviation
Psychology, 1999. Disponvel em: <http://www.raes-hfg.com/reports/15oct03-
Centennial/15oct03-RHelmreich.pdf>. Acesso em: 10 maio 2015.

ICAO INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Directrices sobre factores


humanos en el mantenimiento de aeronaves: Doc 9824. Montreal: ICAO 1, 2003.

LIPP, M. E. N.; MALAGRIS, L. E. N. O stress emocional e seu tratamento. In: RANG, B.


Psicoterapias cognitivo-comportamentais. So Paulo: Artmed, 2001.

MOREIRA, S.L. B. Fatores humanos e modelos conceituais. In: PEREIRA, M. C.; RIBEIRO,
S. L. O. (Org.) Voos da psicologia no Brasil: estudos e prticas em aviao. Rio de
Janeiro: DAC-NUICAF, 2001.

PATANKAR, M. S.; TAYLOR, J. C. Applied human factors in aviation maintenance.


Burlington: Ashgate, 2007.

PLOUS, Scott. The Psychology of Judgment and Decision Making. New York: McGraw-
Hill Education, 1993.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Hantes: Ashgate, 1997.

________. Human error. Cambridge: Ashgate, 1990.

REASON, J.; HOBBS, A. Managing maitenance error. Burlington: Ashgate, 2005.

ROBBINS, S. P. Comportamento organizacional. So Paulo: Prentice Hall, 2002.

ZANELLI, J. C.; BORGES-ANDRADE, J. E.; BASTOS, V. B. Psicologia, organizaes e


trabalho no Brasil. Porto Alegre: Artmed, 2004.

77
Gabarito

Questo 1 Questo 2

Unidade 1 C B

Unidade 2 C B

Unidade 3 C B

Unidade 4 C B

Unidade 5 C B

Unidade 6 C B

Unidade 7 C B

78