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DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Trevor
Sexo: Masculino
Domicilio: Estados unidos
Telfono: 666666666
Fecha de nacimiento: 14/08/60
Escolaridad: Bachillerato
Ocupacin: Maquinista
Estado civil: Soltero
Lugar de nacimiento: Estado unidos
Religin: SDS
Nombre del Examinador: Sinuhe Garcia.

Criterio Diagnstico segn DSM IV


Eje 1: F43.1 Trastorno por estrs postraumtico
Eje 2: Rasgos paranoides de la personalidad
Eje 3: El paciente no est bajo ningn tratamiento medico
Eje 4: Se ha visto un severo deterioro en su contexto social laboral desde la
aparicin de la sintomatologa
Eje 5: EEAG= 30-21 La conducta est considerablemente influida por ideas
delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el
juicio (por ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada,
preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por
ej., permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).
Ultima evaluacin 03/09/2016

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:
Observacin
Entrevista
SNTESIS ANALTICA:
Con la informacin recabada, se puede plantear como motivo principal de
consulta trastorno de stress postraumtico manifestando a su vez estados de
insomnio crtico , as como problemas de atencin y memoria ,encontrado rasgos
paranoides en el evaluado, se observa tambin en el sujeto pocas habilidades
sociales no tiene pareja ,familia ,amigos, su nica interaccin social es con una
sexoservidora con la que intimida regularmente ,adems manifiesta problemas de
desorientacin en sus 3 esferas tiempo espacio, persona ,vinculando pasado
presente de manera errnea adems presenta un inadecuado contacto con la
realidad

De acuerdo a un anlisis profundo podemos determinar un accidente


automovilstico de tal magnitud que provoco el evaluado reprimiera completamente
el evento manifestando fuga disociativa provocando retoos en forma de
sntomas que se manifiesta de manera simblica, adems de un sentimiento de
culpa que alimento una severa neurosis generando en el evaluado problemas para
conciliar el sueo, mermando su sensacin de seguridad, control y autoconfianza
provocando problemas de atencin ,irritabilidad ,agresividad, posiblemente la
neurosis el estrs postraumtico as como el insomnio critico dieron lugar a una
mutacin de la sintomatologa generando alucinaciones proyectivas que el
paciente ha logrado hacer consiente durante el proceso teraputico

La capacidad de anlisis comprensin, e interpretacin se han visto seriamente


afectadas, Tambin existe despersonalizacin el evaluado no se reconoce en una
fotografa y se percibe como Ivn.

ASPECTOS EVALUADOS:

CONCIENCIA: manifiesta problemas de atencin, concentracin, manifestando


problemas en sus tres esferas tiempo, espacio, presenta dificultades para
distinguir fantasa de realidad.

ASPECTO el sujeto manifiesta un deteriorado estado fsico, as como un estado


desarreglado y sucio.

ACTITUD: En los episodios psicticos ms graves el sujeto se manifiesta


perturbado, desconfiado, agresivo, ansioso

ATENCION: el sujeto manifiesta problemas de atencin y orientacin


CONDUCTA : presenta compulsiones a lavarse las manos con cloro, a limpiar de
manera compulsiva los pisos, y a escribir notas sobre su peso y las compras que
tiene que realizar tambin se presenta actos impulsivos como aventarse para que
un coche lo atropelle para poder investigar las placas del coche que tiene Ivn,
resultado de una alucinacin y delirio

AFECTIVIDAD: presenta una reaccin emocional anormal debido a la ansiedad


que siente ante las alucinaciones y delirios, tanto de persecucin como de
culpa, se siente ansioso e inseguro lo que posiblemente provoco un deterioro
gradual en sus habilidades sociales y vnculos emocionales quedando en un
estado de aislamiento

LENGUAJE: Existe alteraciones del lenguaje debido al mutismo selectivo que


presenta tanto en el trabajo como en su vida social

MEMORIA: Sufre de Amnesia disociativa y fuga disociativa

SENSOPERCEPCION: Presenta alucinaciones

PENSAMIENTO: el sujeto manifiesta ideas delirantes e alucinaciones lo que


provoca un desconexin de la realidad

CURSO: No puede abandonar la idea de que alguien le quiere hacer dao


menciona a un hombre de nombre Ivn presumiblemente un proyeccin de su
alter ego

CONTENIDO: Busca comprobar que Ivn es real y lo intenta daar


constantemente

JUICIO: piensa que Ivn lo intenta daar por alguna rencilla personal o venganza
de algn tipo

Se recomiendo seguir con el proceso teraputico as como un diagnstico


de personal de farmacologa y asesoramiento legal.

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Sinuhe Garcia