Cir Cardiov.

2015;22(4):195199

Formacin Continuada Cardiovascular

Aneurismas de aorta ascendente: tratamiento quirrgico

Rafael Garca-Fuster
Servicio de Ciruga Cardaca, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: En este captulo se realiza una revisin general de la patologa aneurismtica de la aorta ascendente. Se
Recibido el 20 de enero de 2015 describen las diferentes etiologas y formas de presentacin, haciendo especial nfasis en la necesidad
Aceptado el 21 de enero de 2015 de obtener informacin o signos de sospecha de esta patologa para realizar un diagnstico precoz. Este
On-line el 19 de junio de 2015
diagnstico, junto con un seguimiento de la progresin del aneurisma, es fundamental para indicar a
tiempo el tratamiento quirrgico y eludir la evolucin natural hacia la rotura. Igualmente, se analizan las
Palabras clave: principales tcnicas quirrgicas disponibles.
Aneurisma
Aorta ascendente 2015 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U.
Etiologa Todos los derechos reservados.
Diagnstico
Ciruga

Ascending aortic aneurysms: surgical treatment

a b s t r a c t

Keywords: A systematic review has been done in this chapter about ascending aortic aneurysms. Different etiologies
Aneurysm and clinical presentations have been described focusing on the necessity of an early diagnosis in the
Ascending aorta managing of this disease. A proper diagnosis and follow-up are important issues to establish the timing
Etiology
of surgery and avoid aortic rupture. The most important operative techniques have also been described.
Diagnosis
Surgery 2015 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All
rights reserved.

Introduccin Denicin y clasicacin

La patologa aneurismtica de la aorta ascendente sigue en Denicin

frecuencia a los aneurismas de aorta abdominal. La mayora se diag-
nostican en pacientes en la sexta o sptima dcada de la vida, que
presentan antecedentes de hipertensin y tabaquismo, y se trata de
aneurismas de origen arteriosclertico. Sin embargo, pacientes con
enfermedades del tejido conjuntivo o con vlvula artica bicspide
llegan al diagnstico en edades ms precoces. Estos ltimos suelen
llegar al diagnstico tras detectarse de forma casual un soplo val-
vular artico. Los pacientes con patologa degenerativa, como los
que tienen un sndrome de Marfan, se diagnostican incluso en la
infancia o la adolescencia debido al chequeo realizado motivado
por tener antecedentes familiares. Todos ellos deben ser seguidos
peridicamente para valorar el dimetro de la aorta1 .
El objetivo que nos planteamos es denir y clasicar esta pato-
loga, valorar su frecuencia y especialmente analizar su forma de
presentacin clnica y progresin. Nos planteamos hacer hincapi
en la necesidad de identicar signos de sospecha que nos permitan
un diagnstico temprano. Finalmente, revisamos los criterios acep-
tados actualmente para indicar la ciruga y las principales opciones
tcnicas.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: rgfuster@terra.com
Se considera aneurisma la dilatacin anormal de un vaso. Este
concepto implica a las 3 capas de la pared arterial (aneurisma
verdadero) y este hecho lo distingue del concepto de seudoaneu-
risma o aneurisma falso, caracterizado por la disrupcin de las
capas ntima y media de la pared. Contribuyen a la contencin de
las paredes la propia adventicia del vaso, el cogulo perivascular y
los tejidos adyacentes. Por tanto, la dilatacin del vaso que se ori-
gina de un seudoaneurisma implica una rotura contenida de dicho
vaso y el riesgo de una rotura completa recomienda un tratamiento
urgente una vez hecho el diagnstico2 .
En nuestro apartado concreto, un aneurisma de aorta ascen-
dente supone una dilatacin permanente localizada en dicha regin
de la aorta, que implica a las 3 capas de la pared y que iguala o supera
el 50% del dimetro considerado como normal en una persona de
edad, sexo y estatura comparables3 .
Clasicacin
Los criterios de clasicacin ms habituales de los aneurismas
articos pueden ser el aspecto macroscpico y la localizacin.
Segn el primer criterio, la morfologa de los aneurismas puede
clasicarlos en:

http://dx.doi.org/10.1016/j.circv.2015.01.007
1134-0096/ 2015 Sociedad Espanola de Ciruga Torcica-Cardiovascular. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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saculares: solo afectan a una porcin de la circunferencia de la
aorta y
fusiformes: afectan a toda la circunferencia de la aorta.
Segn la localizacin, el msculo diafragma nos delimita
2 amplios territorios:
aneurismas de aorta torcica (que, a su vez, pueden afectar a la
aorta ascendente, el arco artico y/o la aorta descendente),
aneurismas de aorta abdominal (que, a su vez, en funcin del
lmite marcado por el eje arterial renal, pueden tener una locali-
zacin infra y/o suprarrenal).
Existen aneurismas de gran extensin que rebasan los lmites
anatmicos citados y que se denominan aneurismas toraco-
abdominales, siendo clasicados a su vez en distintos tipos en
funcin de las regiones de la aorta implicadas (clasicacin de
Crawford)3 .
Epidemiologa
Los aneurismas articos ms frecuentes son los de la aorta abdo-
minal, especialmente los de la regin infrarrenal. En segundo lugar,
se encuentran los aneurismas de la aorta torcica, pero la frecuen-
cia de los mismos en funcin de la distribucin por regiones no est
bien aclarada. Segn la mayora de las series publicadas, los aneu-
rismas de aorta ascendente seran los ms frecuentes, seguidos por
los de la aorta torcica descendente y el cayado artico4 . En algu-
nas publicaciones, los aneurismas de aorta torcica descendente
(extendidos desde el origen de la arteria subclavia izquierda hasta
el msculo diafragma) seran ms frecuentes que los ubicados en
la aorta ascendente.
Los estudios de prevalencia de la patologa aneurismtica ar-
tica en la poblacin general son escasos. Un estudio5 realizado en
Rochester (Minnesota) engloba el anlisis realizado en 2 perodos
sucesivos: primer estudio entre los anos 1951 y 1980, y segundo
estudio entre 1980 y 1994. La frecuencia de aneurismas de aorta
torcica prcticamente se duplic en el segundo perodo (5,9 vs.
10,4 por 100.000 habitantes/ano), pero se observ una mejora
signicativa del pronstico de esta patologa. Un estudio pobla-
cional global en Suecia6 , desarrollado entre 1987 y 2002, con la
inclusin de ms de 14.000 pacientes, mostr un aumento de la
incidencia de la patologa artica en ambos sexos asociada a una
mejora en los resultados del tratamiento.
Etiologa
Entre las causas ms habituales de aneurismas de aorta tor-
cica se encuentra la arteriosclerosis (etiologa ms frecuente de los
aneurismas de arco y aorta torcica descendente) y la degenera-
tiva (ms frecuente en aneurismas de la aorta ascendente). En la
primera situacin, es frecuente la asociacin de factores de riesgo
cardiovascular con afectacin predominante en varones (propor-
cin varn: mujer de 10:1), pacientes de edad avanzada y con
antecedentes familiares de patologa cardiovascular.
La patologa degenerativa suele afectar a la aorta ascendente y la
raz artica, con frecuente dilatacin de los senos de Valsalva. Desde
el punto de vista histolgico, se observan cambios degenerativos
de las bras elsticas y del colgeno de la capa media de la pared
artica, junto con prdida de celularidad y un acmulo de material
mucoide, constituyendo una entidad denominada necrosis qustica
de la media. Distintos cuadros clnicos se asocian a esta patologa,
como los sndromes de Marfan (mutacin del gen de la brilina 1 en
el brazo largo del cromosoma 15), sndrome de Loeys-Dietz (muta-
cin del gen de los receptores de factor de crecimiento tipo i o ii) o
sndrome de Ehlers-Danlos tipo iv familiar o espordico (mutacin
del gen del procolgeno tipo iii), todos ellos trastornos con heren-
cia autosmica dominante. La vlvula artica bicspide congnita,
distintos sndromes familiares de aneurismas de aorta torcica y
otros sndromes, como el de Turner, Noonan o Beals, tambin se
han asociado a patologa aneurismtica degenerativa3 .
Otras causas de aneurismas son: la diseccin artica, infecciones
(slis y aneurismas micticos), arteritis y traumatismos.
Historia natural
La evolucin natural de un aneurisma es hacia el aumento pro-
gresivo de su dimetro hasta que se produce la rotura del mismo o
la diseccin artica. El riesgo de rotura de los aneurismas de aorta
torcica guarda una relacin directa con su dimetro transversal
mximo y con la presencia de clnica relacionada en el paciente. La
rotura espontnea sin sntomas previos es menos frecuente en los
aneurismas torcicos en comparacin con los aneurismas de aorta
abdominal. Respecto al tamano, para dimetros inferiores a 4 cm
el riesgo estimado es de 2-3% al ano, pero si el dimetro es mayor
de 6 cm el riesgo es del 7% al ano. La tasa media de crecimiento
anual es de 0,1-0,2 cm, siendo mayor en pacientes con sndrome de
Marfan o con diseccin artica previa. Segn el estudio de Coady
et al.7 la probabilidad de rotura o diseccin fue un 25% superior
en pacientes con dimetros 6 cm en comparacin con aquellos
con dimetros entre 4-4,9 cm. La incidencia de diseccin artica o
rotura fue del 27,9% para aneurismas con dimetro > 6 cm, del 17,8%
para dimetros entre 5,0-5,9 cm, del 9,5% para dimetros entre 4,0-
4,9 cm y del 8,8% entre 3,5-3,9 cm. La ley de Laplace puede explicar
esta relacin entre dimetros y riesgo de rotura, siendo la tensin
parietal (T) que soporta el aneurisma directamente proporcional a
la presin sangunea interna (P) y al radio de la aorta (R): T = PR/2.
Otros estudios relevantes han analizado la tasa de crecimiento
anual, la tasa de rotura o diseccin y la presencia de predictores de
dichos eventos. El estudio de Davies et al.8 de la Universidad de Yale
estim una tasa de crecimiento anual global de 0,1 cm/ano, siendo
menor en la aorta ascendente comparado con la descendente (0,07
vs. 0,19 cm/ano, respectivamente). En aneurismas disecantes, esta
tasa fue mayor comparada con aneurismas no disecantes (0,14 vs.
0,09 cm/ano). La tasa de rotura o diseccin mostr una clara corre-
lacin con el tamano del aneurisma: 2%/ano para dimetros < 5 cm,
3%/ano para dimetros entre 5-5,9 cm y 7%/ano en aneurismas con
dimetro 6 cm. Los principales predictores independientes de
rotura-diseccin y sus riesgos relativos (RR) fueron: dimetro entre
5-5,9 cm (RR: 2,5), dimetro 6 cm (RR: 5,2), sndrome de Marfan
(RR: 3,7) y sexo femenino (RR: 2,9). Otros predictores de riesgo
observados en un estudio previo por Griepp et al.9 fueron: enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica (RR: 3,6), edad (RR: 2,6, por
cada dcada) y dolor relacionado con el aneurisma (RR: 2,3).
Clnica
La mayor parte de pacientes con aneurismas de aorta ascen-
dente se encuentran asintomticos y el nico dato exploratorio de
sospecha puede ser la presencia de un soplo de insuciencia val-
vular artica. En aneurismas de aorta abdominal, la posibilidad de
encontrar a la palpacin una masa pulstil y no dolorosa puede
facilitar la sospecha diagnstica. El descubrimiento casual de un
aneurisma de aorta ascendente suele ocurrir tras la evaluacin de
una radiografa simple de trax en la que se observa una dilatacin
del mediastino superior.
En los pacientes sintomticos, las manifestaciones clnicas pue-
den originarse a partir de 4 posibles mecanismos:
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1. rotura del aneurisma, lo que implica una hemorragia masiva y
conlleva la muerte del paciente por shock hipovolmico,
2. insuciencia valvular artica con insuciencia cardaca secun-
daria que ocasiona disnea,
3. embolia a partir de un trombo mural formado en el interior del
aneurisma o ateroembolia como consecuencia de la aterosclero-
sis artica,
4. compresin de estructuras vecinas que puede ocasionar una gran
diversidad de sntomas:
dolor torcico,
disfona por compresin del nervio larngeo recurrente
izquierdo,
tos, ronquera y disnea por afectacin traqueal,
disfagia secundaria a compresin esofgica,
sndrome de vena cava superior con congestin braquiocef-
lica por compromiso del retorno venoso por compresin de
dicha vena,
erosin sea vertebral o incluso del esternn.
Diagnstico
Existen distintas pruebas diagnsticas de imagen que pueden
indicar la presencia de un aneurisma de aorta ascendente o conr-
mar su diagnstico.
La radiografa simple de trax, puede ser la primera prueba diag-
nstica sugerente de aneurisma ante la presencia de signos como
el ensanchamiento mediastnico o el desplazamiento o compre-
sin de la trquea o el bronquio principal izquierdo.
La ecocardiografa permite valorar la raz artica y parte de la
aorta ascendente, junto con un estudio detallado de la morfologa
y funcin de la vlvula artica. La ecocardiografa transesofgica
ofrece imgenes de una mayor resolucin y permite medir el di-
metro de la aorta ms proximal a diferentes niveles. Tambin se
pueden obtener imgenes de parte de la aorta descendente.
La TAC y la RM torcica permiten conrmar el diagnstico de
aneurisma y realizar un seguimiento peridico del mismo, con
especial evaluacin seriada de su dimetro con el n de determi-
nar su tasa de crecimiento.
La aortografa durante la realizacin de un cateterismo cardaco
puede poner en evidencia una dilatacin de la aorta ascendente
que sugiera la presencia de un aneurisma.
Tratamiento quirrgico
Indicaciones quirrgicas
La decisin de intervenir quirrgicamente a un paciente con-
creto en el que se ha realizado el diagnstico de aneurisma de aorta
ascendente debe basarse no solo en la informacin obtenida por
las pruebas de imagen mencionadas, sino en una valoracin del
estado global del mismo con la nalidad de determinar la presencia
de sntomas, comorbilidad y establecer una relacin benecio-
riesgo.
La presencia de sntomas relacionados con el aneurisma suele
indicar la necesidad de tratamiento quirrgico y suele aparecer en
pacientes con dimetros elevados en aorta ascendente. La ausencia
de sntomas plantea la necesidad de fundamentar la indicacin
quirrgica en el grado de dilatacin del aneurisma precisando un
clculo lo ms exacto posible del dimetro artico. El punto de
corte de dicho dimetro a partir del cual se considera necesaria
la ciruga puede variar segn la etiologa de base. En aneurismas
de origen arteriosclertico se puede considerar la ciruga cuando
el dimetro es igual o superior a 5,5 cm, pero si la etiologa es
degenerativa la cifra debe ser menor debido a un mayor riesgo de
197
rotura. En pacientes con sndrome de Marfan se puede establecer
la indicacin para dimetros de 5 cm o ms. La afectacin asociada
de la raz artica puede conllevar la asociacin de un grado variable
de insuciencia valvular artica y precisar una ciruga combinada
valvular y sustitutiva de raz y aorta ascendente. En estos pacientes
se aconseja intervenir cuando el dimetro es menor si se observa
un crecimiento acelerado del aneurisma (> 0,5 cm/ano), una insu-
ciencia valvular artica moderada a severa o existen antecedentes
familiares de diseccin artica. En el sndrome de Loeys-Dietz
la ciruga se aconseja con dimetros inferiores, considerando un
punto de corte entre 4,4-4,6 cm.
En las guas clnicas ms recientes publicadas por la Sociedad
Europea de Ciruga Cardio-Torcica y Cardiologa10 sobre el tra-
tamiento quirrgico de los pacientes con enfermedad valvular, se
incluyeron las siguientes consideraciones para indicar la ciruga en
pacientes con enfermedad de la raz artica, con independencia del
grado de severidad de la insuciencia valvular artica asociada. La
ciruga debe indicarse en pacientes con sndrome de Marfan y di-
metro mximo de aorta ascendente 50 mm. Igualmente, la ciruga
debe ser indicada en otras 3 situaciones:
pacientes con sndrome de Marfan con dimetro 45 mm si coe-
xisten factores de riesgo,
pacientes con vlvula artica bicspide y factores de riesgo con
dimetro 50 mm,
para otros pacientes se considera la ciruga slo si el dimetro es
55 mm.
Los factores de riesgo considerados en el sndrome de Marfan
son los siguientes:
1. historia familiar de diseccin artica,
2. tasa de crecimiento artico mayor de 2 mm/ano,
3. insuciencia valvular artica o mitral severas o
4. embarazo.
En los pacientes con vlvula artica bicspide se consideran
como factores de riesgo los factores 1 y 2 previamente contem-
plados para los pacientes con sndrome de Marfan junto con la
presencia de hipertensin arterial o coartacin de aorta.
Tcnicas quirrgicas
La tcnica quirrgica bsica para el tratamiento del aneurisma
de aorta ascendente es la sustitucin de la aorta dilatada por un
injerto tubular protsico de dacrn.
Podemos considerar distintos criterios para clasicar las posi-
bles tcnicas quirrgicas empleadas en esta patologa: la extensin
del aneurisma, el tipo de sustituto artico empleado o la tcnica
anastomtica.
1. La extensin de la zona afectada por el aneurisma. La extensin
de la ciruga puede variar segn la afectacin de regiones adya-
centes a la porcin tubular de la aorta ascendente. En caso de
afectacin proximal y dilatacin de la raz artica con o sin afecta-
cin de la vlvula artica, se debe sustituir la aorta en su porcin
sinusal y asociar o no ciruga valvular para el reemplazo o la
preservacin-reparacin de dicha vlvula. En caso de extensin
del aneurisma en sentido distal hacia el cayado artico, puede
ser necesario sustituir parcial o completamente el arco artico.
2. El tipo de sustituto artico. Se puede utilizar un injerto sinttico
de dacrn valvulado o no, en funcin de la extensin proximal
de la patologa artica. Entre los sustitutos no sintticos o
biolgicos de vlvula, raz y aorta ascendente podra emplearse
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un xenoinjerto, un homoinjerto o un autoinjerto pulmonar (u
operacin de Ross).
3. La tcnica anastomtica del sustituto seleccionado sobre la
aorta del paciente puede ser variada. Lo ms habitual es realizar
la anastomosis con sutura monolamento de polipropileno
mediante una sutura continua, pero puede complementarse
con el empleo de parches de ten o pericardio, pegamento
biolgico o la adicin de puntos o suturas de refuerzo.
Los principales procedimientos especcos sobre la aorta ascen-
dente y la raz artica dependen especialmente de la extensin del
aneurisma y del estado de la raz artica y la vlvula, pero tambin
de otros factores como la patologa de base, las expectativas de vida
del paciente, la posibilidad de anticoagulacin y las preferencias del
propio cirujano.
1. En aneurismas de aorta ascendente con senos de Valsalva y ani-
llo valvular normal, solo se precisa la sustitucin de la aorta
ascendente desde la unin sinotubular al inicio del cayado ar-
tico. Si la vlvula es patolgica, se puede reemplazar de forma
separada. Los senos de Valsalva en pacientes con sndrome de
Marfan no deberan preservarse debido a la necesidad frecuente
de reoperacin11 .
2. En pacientes con dilatacin asociada de la raz artica se pueden
plantear distintos procedimientos:
a. sustitucin de vlvula, raz y aorta ascendente con injerto
aorto-valvulado (operacin tipo Bental). Las arterias corona-
rias se reimplantan en forma de botones coronarios sobre el
injerto de dacron12 .
b. Sustitucin de vlvula, raz y aorta ascendente con un homoin-
jerto con reimplante coronario. Actualmente, suele indicarse
especialmente en pacientes con endocarditis infecciosa.
La degeneracin del mismo con el paso del tiempo supone la
posibilidad de una reoperacin compleja, especialmente si
existe calcicacin severa. Esto ha supuesto que su empleo
rutinario no sea ms frecuente y sea necesario seleccionar muy
bien al paciente candidato13 .
c. Sustitucin con autoinjerto pulmonar de la vlvula, raz y de la
primera porcin de la aorta ascendente (operacin de Ross)14 .
El reemplazo del resto de la aorta ascendente puede reque-
rir anadir un injerto de dacrn. Los candidatos potenciales de
esta tcnica son adultos jvenes con estilo de vida activo y
expectativa vital que excede los 15-20 anos o bien mujeres
en edad frtil que desean tener un embarazo o pacientes con
contraindicacin para la anticoagulacin15 .
d. Procedimientos de sustitucin de la raz artica con pre-
servacin de la vlvula. Este tipo de intervenciones pueden
clasicarse en 2 grandes grupos: tcnica de remodelado (pos-
tulada por Yacoub)16 y tcnica de reimplante (representada
por David)17 . En ambos procedimientos, las cspides de la
vlvula artica deben ser normales y la insuciencia valvular
suele ser secundaria a la dilatacin de la raz artica. En algu-
nos pacientes con insuciencia valvular central por dilatacin
de la unin sinotubular sin afectacin de los senos, podra bas-
tar con reducir dicha unin sinotubular con el recambio de la
aorta ascendente.
e. Finalmente, otro procedimiento alternativo podra ser la tc-
nica de Robiseck en la aorta ascendente (o wrapping)18 , que
estara indicada en pacientes de edad avanzada, con alto riesgo
quirrgico o esperanza de vida limitada. Se suele realizar una
aortotoma longitudinal si se debe reemplazar la vlvula ar-
tica, con reseccin parcial de la pared artica y cierre posterior
con refuerzo externo con una banda ancha de dacrn a modo
de soporte.
Conclusiones
Los aneurismas de aorta ascendente son los ms frecuentes des-
pus de los de aorta abdominal.
El espectro etiolgico habitual va desde el aneurisma arterios-
clertico, propio de pacientes de mayor edad con factores de riesgo
cardiovascular, hasta la patologa degenerativa que suele afectar
a gente joven, donde el diagnstico precoz y el seguimiento de la
dilatacin progresiva de la aorta son fundamentales.
El dimetro artico es un factor de gran importancia para indi-
car el momento de la ciruga y su punto de corte es ms bajo en
pacientes con patologa degenerativa.
La tcnica quirrgica ms habitual es la sustitucin de la aorta
ascendente con injerto de dacrn. Se pueden emplear una gran
diversidad de tcnicas adicionales en funcin del grado de exten-
sin del aneurisma y de otros factores relacionados con el paciente
y el propio cirujano.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que para
esta investigacin no se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en este
artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los auto-
res declaran que en este artculo no aparecen datos de pacientes.
Conicto de intereses
El autor declara no tener ningn conicto de intereses.
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