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21 días
1 Los tubos endocárdicos se fusionan para formar el tubo
21 cardíaco primitivo ; éste muestra los surcos que
marcan el inicio de la división en cavidades
2 1 Surco bulboventricular
2 Surco auriculoventricular
22 días
22
El corazón comienza a latir
El mesoblasto esplacnopleural coloniza el tubo cardíaco
y forma el miocardio, así como
4 la gelatina cardíaca; células endoteliales
invaden el miocardio y forman el epicardio
23 23 días
Inicio de la inflexión del tubo cardíaco
2 28 días
1 Concluye la inflexión
28 1
2 El septum primum comienza a constituirse
3 3 El tabique muscular interventricular
comienza su desarrollo
5
33 días
33
Inicio de la formación de las válvulas
auriculoventriculares (que concluye a los 3 meses)
35 35 días
Aparición de los cojinetes derecho e izquierdo en el cono
del corazón y en el tronco arterial
6 6e semana
Están presentes las aurículas definitivas
42 42 días
Los cojinetes endocárdicos superior e inferior
1 se fusionan para constituir el septum intermedium
7 46 46 días
1 El ostium secundum y el agujero oval aparecen cuando
2 el septum primum se encuentra con el septum intermedium
2 Fin del crecimiento del tabique interventricular muscular
8
56 56 días
1 El seno coronario está formado
2 El tronco pulmonar y la aorta, así como los ventrículos,
9 1 2
están completamente separados por el crecimiento de los
cojinetes del cono del corazón y del tronco arterial
63
63 días
10 Las válvulas semilunares están completas
dos tubos crea una cavidad simple, el tubo bulbo primitivo se separa en dos secciones: el tronco
cardíacoprimitivo [5, 49]. Uno o dos días después, esta cavidad pulmonar y la aorta ascendente (Fig. 1). Después del
muestra cuatro pequeñas protuberancias que representan las segundo mes, el corazón no hace más que crecer, hasta el
futuras cavidades cardíacas. Desde el extremo caudal al nacimiento [49, 50].
extremo craneal, en el sentido de la circulación sanguínea,
estas cuatro cavidades son: seno venoso, aurícula primitiva, Un error del desarrollo normal en la embriogénesis cardíaca
ventrículo primitivo y bulbo cardíaco primitivo (tronco- en cualquier etapa, desde la formación inicial del tubo
cono). En las 3 semanas siguientes, la cavidad cardíaca sufre cardíaco primitivo hasta el tabicamiento de las vías de
contorsiones y forma un bucle hacia la derecha evacuación, puede causar cardiopatías congénitas. Las más
(tabicamiento de las cavidades y los orificios). Una serie de corrientes son las que hacen que entre en contacto la sangre
importantes cambios estructurales la transforman en un sistémica, pobre en oxígeno, y la sangre oxigenada que
órgano de cuatro cavidades. Para adoptar sus posiciones proviene de los pulmones, así como las que producen
definitivas, el ventrículo primitivo inicia su descenso y la válvulas o vasos estrechos que aumentan el trabajo
aurícula asciende. El corazón se divide en cuatro cavidades, cardíaco [49] . Sólo se describirán las anomalías de la
se forman el tabique interauricular y el interventricular y el cardiogénesis más frecuentes.
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
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E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
debe a la obliteración anómala del cuarto arco aórtico interviene en el 2% de los casos a través de factores
izquierdo. La complejidad del desarrollo de la vena cava infecciosos (rubéola), tóxicos (tranquilizantes, alcoholismo
explica fácilmente la frecuencia de las anomalías: vena cava materno), nutricionales o humorales (diabetes o lupus
inferior doble en su segmento lumbar, ausencia de vena eritematoso materno) y físicos (radiaciones accidentales o
cava inferior, vena cava superior izquierda, doble vena cava terapéuticas). Estos factores exógenos sólo pueden alterar el
superior [49]. desarrollo embriológico normal durante los 2 primeros
meses de embarazo.
Los factores genéticos, por anomalías de genes o
Circulación perinatal cromosomas, intervienen en el 8% de los casos. Las
(o de transición) aberraciones cromosómicas producen síndromes
polimalformativos con afectación cardíaca (trisomía
La circulación del corazón fetal se hace «en paralelo» gracias 21 asociada una de cada dos veces a una cardiopatía,
al agujero oval y al conducto arterioso, cuya permeabilidad síndrome de Turner, etc.), cardiopatías aisladas
depende de las prostaglandinas E. La circulación pulmonar (miocardiopatía) o síndrome polimalformativo (enfermedad
es débil debido a las resistencias vasculares elevadas. La de Marfan, síndrome de Von Recklinghausen) transmitido
porción derecha del corazón garantiza un flujo genéticamente según las leyes de la herencia mendeliana
preponderante con presiones análogas a las de la porción dominante, recesiva o ligada al sexo [28, 68].
izquierda del corazón. Al nacer, la exclusión de la De hecho, aproximadamente en el 80% de los casos se
circulación placentaria hace que disminuya el retorno desconoce el origen de las cardiopatías congénitas y se
venoso a las cavidades derechas y la presión auricular sospecha una herencia multifactorial que implique la
derecha; los primeros movimientos respiratorios se asocian participación de las características del paciente y del
a un aumento del flujo pulmonar por la caída de las ambiente [11, 28, 68].
resistencias pulmonares. Según los datos embriológicos ya descritos, se puede llegar
El aumento del retorno venoso a la aurícula izquierda y el a la conclusión de que las cardiopatías congénitas se
aumento de la presión consiguiente conllevan el cierre caracterizan por la presencia de anomalías del tabicamiento
funcional del agujero oval, cuya permeabilidad depende del (asociadas o no a lesiones obstructivas) que producen
régimen de presión interauricular (el 20% de los adultos comunicaciones entre la circulación sistémica y la pulmonar.
pueden mantener el foramen oval permeable). El conducto Estas comunicaciones pueden situarse en diversas zonas:
arterioso se contrae por efecto del oxígeno (durante la vida auricular, ventricular o pedicular, entre cavidades
fetal la PaO2 de la sangre del conducto es de 15-20 mmHg y homólogas o heterólogas.
pasa a unos 100 mmHg tras el nacimiento) y a la caída de Entonces se establece un flujo sanguíneo entre las dos
las concentraciones de prostaglandinas E (en particular E1) circulaciones y se produce un cortocircuito patológico, cuyo
circulantes, que se producen esencialmente en la placenta y sentido y flujo están determinados por el tamaño y el lugar
se eliminan por el pulmón. Se produce una vasoconstricción de la comunicación y el gradiente de presión a ambos lados
del conducto arterioso, cuyo flujo desaparece por completo de la comunicación. El conjunto modifica la relación que
en 1-8 días [40]: es el cierre funcional del conducto arterioso. existe entre el flujo pulmonar y el sistémico por una parte y
Después, en 1-4 meses, se produce habitualmente un cierre las resistencias pulmonares y sistémicas por otra.
anatómico por tejido fibroso. La reducción de las resistencias Normalmente, después de las primeras semanas de vida,
pulmonares y el cierre de los cortocircuitos explican que se las presiones y las resistencias sistémicas son mayores que
instaure el régimen circulatorio posnatal, con dos las presiones y las resistencias pulmonares, y los
circulaciones «en serie» y un régimen de presión menor en cortocircuitos se invierten antes de desaparecer
la circulación pulmonar que en la sistémica. La sensibilidad progresivamente. En ocasiones, esta inversión persiste y se
del conducto arterioso a las prostaglandinas E1 constituye produce entonces un cortocircuito izquierda-derecha. En los
la base de su control farmacológico: mantenimiento de su casos patológicos en los que las resistencias pulmonares son
permeabilidad mediante prostaglandinas E 1 en las anormalmente elevadas, se establece el cortocircuito en el
cardiopatías ductodependientes y utilización de inhibidores sentido derecha-izquierda. En estos dos casos, la igualdad
de las prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno) para fisiológica entre el gasto pulmonar y el sistémico se
facilitar su cierre en los prematuros [40]. modifica, en caso de cortocircuito izquierda-derecha la
Las particularidades hemodinámicas al nacer permiten relación gasto pulmonar/gasto sistémico es mayor de 1 y
explicar la buena tolerancia fetal ante muchas de las en el caso del cortocircuito derecha-izquierda es menor de
cardiopatías congénitas mortales y comprender ciertas 1. Estas modificaciones del flujo pulmonar explican la
situaciones anatomopatológicas posnatales según una teoría semiología de los cortocircuitos, especialmente radiológica:
del desarrollo relacionada con el flujo (por ejemplo, las cardiomegalia y pulmones «oscuros» o hipervasculares en
hipoplasias de las cavidades y de los vasos distales a una caso de cortocircuito izquierda-derecha, pulmones «claros»,
estenosis o una atresia). hipovasculares y arterias pulmonares poco visibles en caso
de cortocircuito derecha-izquierda.
La incidencia de cortocircuitos izquierda-derecha en el
Cardiopatías congénitas régimen de presión pulmonar es fundamental. Estas
relaciones entre las presiones, el gasto y las resistencias
La etiología de las cardiopatías congénitas se relaciona con vasculares pulmonares están definidas por la ley de Ohm
dos tipos de factores, casi siempre relacionados: un factor (presión = flujo x resistencia). De este modo, si las presiones
exógeno y la predisposición hereditaria [11]. El ambiente pulmonares aumentan en el curso de un cortocircuito
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
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¶ Ventrículo derecho con doble salida que se plantea la indicación quirúrgica, se realiza la
intervención con carácter urgente o semiurgente para evitar
En esta cardiopatía, la aorta y la arteria pulmonar nacen del
un estado de shock, que a menudo se complica con anoxia.
ventrículo derecho. La comunicación interventricular es
No obstante, en algunos casos puede estar justificado el
prácticamente constante. Se pueden asociar otras
retraso de la intervención durante algunas horas, ya que así
malformaciones, en especial la estenosis pulmonar. El
se pueden mejorar y corregir ciertas anomalías analíticas
ventrículo izquierdo, que no posee una vía de eyección, se
mediante tratamiento médico. Si existen trastornos de la
vacía a través de una comunicación interventricular hacia el
coagulación, cualquiera que sea su origen, la inyección de
ventrículo derecho. Este se llena por una parte por el retorno
vitamina K y la administración de plasma fresco
venoso y por otra parte a partir del ventrículo izquierdo. La
descongelado tendrán un efecto beneficioso.
sangre sale del ventrículo derecho hacia la aorta y la arteria
pulmonar. En las formas sin estenosis pulmonar, la cianosis En caso de acidosis metabólica, puede ser necesaria la
es moderada, pero por el contrario es importante el riesgo alcalinización previa administrando bicarbonato sódico.
de desarrollo precoz de hipertensión. Las formas sin En casos de insuficiencia cardíaca grave con colapso, el
estenosis pulmonar se presentan clínicamente como una tratamiento convencional permite a veces recuperar un
tetralogía de Fallot con cianosis importante. estado hemodinámico satisfactorio [43] . Sobre todo, la
La corrección quirúrgica se hace bajo circulación perfusión de prostaglandina E1 se ha convertido hoy en día
extracorporal. En las formas sin estenosis pulmonar, consiste en un paso previo obligatorio en el tratamiento de todas las
en la tunelización de la comunicación interventricular hacia cardiopatías ductodependientes, obstructivas de la porción
la aorta. Si se asocia una estenosis pulmonar, la tunelización derecha del corazón (atresia pulmonar) o de la porción
de la comunicación interventricular se asocia a una izquierda del corazón (síndromes de coartación,
reparación del obstáculo valvular [38, 43]. interrupción del arco aórtico). El restablecimiento o el
mantenimiento de la permeabilidad del conducto arterioso
permiten casi siempre recuperar una hematosis y un flujo
Pruebas preoperatorias circulatorio correctos. En el caso de cirugía de corrección
completa bajo circulación extracorporal, no es recomendable
La tolerabilidad de la cardiopatía se aprecia por su administrar el día de la intervención ciertos medicamentos,
repercusión en las grandes funciones vitales, como la como los digitálicos, que a veces producen una
hematosis (existencia de acidosis respiratoria, metabólica o hiperexcitabilidad cardíaca peligrosa en el período
mixta), el flujo circulatorio, la función renal (oliguria, perioperatorio, ni tampoco los betabloqueantes, debido al
hiperazoemia, a veces hiperpotasemia) y la hemostasia (a riesgo de depresión miocárdica. El ayuno debe ser lo más
menudo refleja una disfunción hepática o un estado de corto posible en los recién nacidos y los lactantes que
shock si existe un síndrome de consumo). recibían alimentación por vía oral. Para evitar el riesgo de
neumonía por aspiración, se debe suspender la alimentación
La gravedad de la hipoxemia se valora menos según el
sólida al menos 8 horas antes de la intervención. En todo
grado de desaturación arterial de oxígeno que en función
caso, una vez que se ha interrumpido la alimentación oral,
de la existencia de una acidosis metabólica, que indica un
se instaura una infusión de suero glucosado para prevenir
sufrimiento celular. En general, cuando la saturación de
la hipoglucemia, que a veces aparece rápidamente en los
oxígeno es superior al 50%, no existe acidosis metabólica,
lactantes hipotróficos, sobre todo si se administra
salvo en caso de insuficiencia cardíaca asociada. La acidosis
tratamiento betabloqueante, y la deshidratación, que es un
tiene mal pronóstico cuando persiste tras la ventilación
factor que favorece la trombosis vascular en los niños con
asistida, con una FiO2 de 0,9 o 1 y alcalinización.
poliglobulia.
El anestesista debe conocer la presión arterial, la frecuencia
En resumen, el objetivo de la preparación antes de la
cardíaca y la temperatura antes de la intervención, así como
anestesia es llevar a la intervención un recién nacido
los resultados de los análisis practicados con carácter
normotérmico, con la menor carencia de oxígeno posible,
urgente: ionograma sanguíneo (sobre todo la concentración
con equilibrio acidobásico y en un estado hemodinámico
de urea, que puede ser elevada, la calcemia y la glucemia,
aceptable.
que pueden estar reducidas), creatininemia y diuresis en
caso de insuficiencia renal, gases en sangre y estudio de la
PREMEDICACIÓN
hemostasia. También debe conocer el tratamiento (incluida
la infusión). El diagnóstico puede plantearse en función de En los recién nacidos y los lactantes en estado de
argumentos clínicos o radiológicos, pero hoy en día se basa insuficiencia cardíaca o de dificultad respiratoria, se plantea
esencialmente en datos ecocardiográficos que permiten un la premedicación y casi nunca se administra, sobre todo si
análisis anatómico y funcional rápido. existe taquicardia [81]. Sin embargo, se puede inyectar un
vagolítico (atropina, 0,03 mg⋅kg–1, o escopolamina,
0,01 mg⋅kg–1) inmediatamente antes o durante la inducción
Preparación para la intervención en caso de bradicardia. Las indicaciones del vagolítico son
más amplias en los recién nacidos, sobre todo en los
Cuando una cardiopatía se descompensa en el período prematuros que han sufrido episodios de bradicardia y en
neonatal, por fracaso del flujo circulatorio o de la hematosis, los recién nacidos tratados por una cardiopatía cianógena
el problema del posible tratamiento quirúrgico debe para reducir el riesgo de bradicardia en la inducción. En
resolverse lo antes posible después de establecer el efecto, esta bradicardia puede originar un descenso del
diagnóstico clínico y ecocardiográfico, asociado en ocasiones gasto cardíaco y de la tensión arterial, un aumento de las
a un estudio hemodinámico con angiocardiografía. Una vez resistencias arteriales pulmonares y por tanto un
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
agravamiento del cortocircuito derecha-izquierda [43, 75]. Los un catéter durante la intervención (tronco venoso
hipnóticos, los tranquilizantes o los analgésicos no se innominado o aurícula derecha) o puede hacer una
utilizan en la premedicación en los recién nacidos con denudación (vena safena interna o vena axilar). Según los
descompensación cardíaca o que hayan presentado un mismos criterios clínicos, se plantea la colocación de un
síndrome de dificultad respiratoria en ausencia de catéter en la arteria pulmonar mediante punción directa del
ventilación artificial [43]. En los demás casos, se pueden infundíbulo o la colocación de un catéter auricular
utilizar el tiopental (25-35 mg⋅kg –1 por vía rectal), el izquierdo. En ocasiones más raras, se introduce también en
diazepam (0,4 mg/kg por vía oral o rectal), el midazolam el infundíbulo pulmonar una sonda térmica que permite la
(0,5-0,75 mg⋅kg–1 por vía oral, 0,3-0,5 mg⋅kg–1 por vía rectal), evaluación del gasto cardíaco por termodilución. El cálculo
la prometazina (0,5-1,5 mg⋅kg–1 por vía oral) o la hidroxizina de las pérdidas sanguíneas peroperatorias debe ser riguroso,
(1-2 mg⋅kg – 1 por vía oral) [ 5 , 5 3 , 8 1 ] . En caso de pero con frecuencia sólo es aproximado y se debe comparar
premedicaciones anteriores, es interesante conocer sus con los signos hemodinámicos. La ecocardiografía
efectos, en particular sobre la saturación de oxígeno. transesofágica peroperatoria puede aportar información
La utilización de una crema anestésica local (EMLA t ) sobre la calidad de la corrección efectuada y sobre posibles
también proporciona una analgesia suficiente para colocar lesiones residuales, conocidas o no [62].
un catéter intravenoso en niños bien premedicados. La vulnerabilidad del lactante, del recién nacido, y más aún
Entonces se transporta al niño al quirófano, en incubadora del prematuro, ante las pérdidas térmicas exige adoptar
si su estado lo exigiera. Al llegar al quirófano, es sistemáticamente medidas preventivas de lucha contra la
fundamental verificar antes de la inducción anestésica que hipotermia antes de la anestesia y durante la misma
el traslado no ha supuesto una degradación del estado (colchón calentador mediante circulación de agua o por aire
hemodinámico, no ha agravado una dificultad respiratoria pulsado, recalentamiento de los gases inspirados). La
(colapso, disnea, tiraje, aumento de la cianosis, bradicardia) temperatura se monitoriza en dos sitios distintos
ni ha favorecido una acidosis metabólica, que exigirían un (temperatura rectal y nasofaríngea). También se controla la
tratamiento inmediato. En ciertos casos (dificultad temperatura timpánica cuando se recurre a un paro
respiratoria, insuficiencia cardíaca), el recién nacido habrá circulatorio provocado. Es necesario colocar una sonda
sido intubado y ya estará bajo ventilación artificial. vesical para vigilar la diuresis durante las intervenciones
bajo circulación extracorporal. Una diuresis igual o mayor a
MONITORIZACIÓN
1 ml⋅kg–1⋅h–1 revela un estado hemodinámico satisfactorio y
una reposición correcta [74].
Toda la dinámica de la monitorización se basa en la
El electroencefalograma, el Doppler transcraneal, el flujo
confrontación incesante entre la observación clínica y la
sanguíneo cerebral, el consumo de oxígeno cerebral, la
información que proporcionan los diferentes parámetros
saturación venosa del bulbo yugular y la espectroscopia
monitorizados [74]. La elección del tipo de control debe tener
cerebral en longitudes de onda próximas al infrarrojo
en cuenta el estado del paciente, el tipo de cardiopatía y la
pueden aportar información importante sobre las funciones
intervención prevista, recurriendo o no a la utilización de
del sistema nervioso central, principalmente si se realiza una
circulación extracorporal. Se utiliza la monitorización
hipotermia profunda con paro circulatorio [74, 92].
habitual de los parámetros fisiológicos: electrocardiograma,
presión arterial, oximetría de pulso y capnografía. El control
APORTES HIDROELECTROLÍTICOS
del pulso es uno de los elementos básicos de cualquier
monitorización hemodinámica peroperatoria. Aporta Los aportes hidroelectrolíticos son guiados por el estado
información sobre su frecuencia, su regularidad y sobre todo clínico [52]. Se dispone de multitud de soluciones, cuya
sobre su amplitud. El control electrocardiográfico permite tonicidad y composición hidroelectrolítica varía. Los
determinar la frecuencia y el ritmo cardíaco de forma productos que se utilizan con mayor frecuencia son la
continua, pero las modificaciones del segmento ST-T se solución glucosada al 5% o 10%, las soluciones fisiológicas,
utilizan poco debido a las dificultades de recoger un registro como el cloruro de sodio al 9‰ o el Ringer lactato [3]. Las
en varias derivaciones en los niños pequeños en el período cantidades infundidas dependen de la edad, del tipo de
peroperatorio. Se elige una monitorización invasiva si hay cardiopatía y de la diuresis horaria [32]. En los niños con
que recurrir a la circulación extracorporal o si el paciente descompensación cardíaca, por regla general se hace una
presenta un estado hemodinámico inestable. En estos casos, restricción hídrica (1-2 m⋅kg–1⋅h–1). En caso de pérdidas
se hace de forma sistemática la determinación directa de la suplementarias importantes pueden ser precisas además las
presión arterial y la determinación de la presión venosa soluciones cristaloides, la reposición mediante
central o de la presión auricular derecha. Los catéteres se macromoléculas o la utilización de productos sanguíneos;
colocan después de la inducción anestésica (salvo que el ante una acidosis metabólica puede ser preciso inyectar
estado del niño precise la colocación de una vía de acceso monocarbonato de sodio [43, 81]. Esta cantidad incluye todas
desde el período preoperatorio). El catéter arterial puede las perfusiones, incluidas las medicaciones. En los niños que
introducirse en la arteria radial, por vía percutánea; si esto presentan una cardiopatía muy cianógena, las cantidades
fuera imposible, puede introducirse en la arteria femoral o infundidas pueden ser superiores (3-4 ml⋅kg–1⋅h–1) y deben
la arteria humeral. En caso de fracaso, es preciso recurrir a ser suficientes para evitar la hemoconcentración.
una implantación quirúrgica. El catéter venoso central Las venoclisis deben purgarse con mucho cuidado para
colocado para controlar las presiones de llenado suele eliminar el aire, debido al riesgo de embolia gaseosa
introducirse en la vena yugular interna o la vena sistémica (cerebral o coronaria), dado que siempre es posible
subclavia [91]. Cuando la punción es imposible, según los que exista un cortocircuito derecha-izquierda o un
casos, el cirujano puede colocar directamente en los vasos cortocircuito bidireccional si se produce una caída de la
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
analgesia o la anestesia. Las contraindicaciones absolutas vasculares pulmonares y la caída del gasto cardíaco que se
son los trastornos de la coagulación, la existencia de una observan en los adultos no se encuentran en los niños, las
infección en el punto de punción o la presencia de una embolias gaseosas que favorece pueden producir un
septicemia, las neuropatías desmielinizantes, los accidente vascular en caso de cortocircuito
antecedentes de un accidente anafiláctico con un anestésico derecha-izquierda.
local y la negativa de los padres a que se realice una Si no existe una vía venosa, la inducción suele realizarse
anestesia locorregional. Las contraindicaciones relativas son con mascarilla. Antes de la inducción, se satura el circuito
el riesgo de hipertensión intracraneal, el riesgo de síndrome anestésico con un 7-8% de sevoflurano en oxígeno puro o a
compartimental postoperatorio, la presencia de un tumor veces en una mezcla de protóxido de nitrógeno y oxígeno al
abdominal y de anomalías vertebrales [ 4 1 ] . Las 50%. Cuando se ha logrado la pérdida de conciencia, la
complicaciones se relacionan con la técnica de punción, el concentración inspirada de sevoflurano puede adaptarse a
material utilizado y la naturaleza de los anestésicos las necesidades clínicas hasta que se coloque una vía venosa.
inyectados [41]. Los fármacos utilizados son la bupivacaína, Puede ser peligroso hacer más profunda la anestesia
ropivacaína, levobupivacaína y morfina. El fentanilo, el directamente, sin tener una vía venosa (riesgo de
sufentanilo y la clonidina son fármacos adicionales que se bradicardia y de hipotensión). Obviamente, siempre es
deben evitar en los recién nacidos y los lactantes [41]. preferible la inducción intravenosa en niños con reflujo
esofágico o con el estómago lleno.
¶ Anestesia general
Fármacos intravenosos
Agentes anestésicos inhalados
– Hipnóticos.
Las inducciones mediante inhalación implican un empleo El tiopental tiene una acción depresiva miocárdica en
delicado en los recién nacidos y los lactantes debido a sus función de la dosis y mínima por debajo de 5 mg⋅kg–1, con
diferencias fisiológicas (frecuencia respiratoria más elevada, estabilidad hemodinámica y reducción moderada de la
diferencias del coeficiente de partición sangre-gas, tensión arterial, casi siempre compensada por un ligero
hidratación) y a las desigualdades de los flujos pulmonar y aumento de la frecuencia cardíaca[ 17,38,43] . La mayor
sistémico, que modifican la cinética de administración [87]. sensibilidad se da en los recién nacidos y los lactantes,
Los anestésicos halogenados causan una alteración de la debido a la hipoalbuminemia con aumento de la fracción
actividad global del sistema nervioso autónomo [ 3 3 ] . libre, a la captación cerebral más rápida y a la semivida de
Producen en el sistema cardiovascular efectos depresores eliminación aumentada.
proporcionales a la dosis que pueden causar el descenso de La ketamina puede producir una taquicardia que aparece
la fracción de eyección y una acción vasodilatadora con dosis a partir de 2 mg⋅kg–1 y se asocia a una mejoría del
periférica [64, 88]. Su utilización puede considerarse en los gasto cardíaco [38, 43]. Por encima de 4-5 mg⋅kg–1 aparece un
niños que tienen un cortocircuito intracardíaco, ya que aumento de las presiones y de las resistencias arteriales
pueden modificar la importancia del cortocircuito [7]. Así, sistémicas y pulmonares [27]. La elevación de la presión
esta acción vasodilatadora puede tener un efecto arterial pulmonar y del trabajo sistólico ventricular derecho
[37]
potencialmente benéfico, disminuyendo el flujo del aparece con dosis de 2,2 mg⋅kg –1 . La ketamina es
cortocircuito izquierda-derecha [38, 43]. interesante porque se puede utilizar por vía intramuscular.
El sistema cardiopulmonar del recién nacido y del lactante El propofol está contraindicado en la inducción y el
es especialmente sensible a los halogenados. Sin embargo, mantenimiento de la anestesia en niños menores de 1 mes.
el efecto inótropo negativo en los recién nacidos y los Es útil para las anestesias breves, la extubación precoz, y
lactantes sería menos importante con el isoflurano, el reduce la tasa de vómitos postoperatorios [ 2 1 ] . Los
sevoflurano y el desflurano que con el halotano [79]. principales inconvenientes son el dolor durante la inyección
y la vasoplejía debida a la disminución de las resistencias
Se han estudiado bien los efectos hemodinámicos del periféricas. El dolor en el lugar de la inyección puede
sevoflurano [ 8 2 ] . Se ha demostrado la estabilidad prevenirse utilizando una vena de gran calibre e inyectando
hemodinámica, tanto en lo que concierne a la tensión lidocaína antes que el propofol.
arterial como a la frecuencia cardíaca. Así, el sevoflurano Las benzodiazepinas garantizan la amnesia anterógrada, la
produce menos taquicardia y vasodilatación coronaria que ansiólisis, la sedación, la relajación del tono muscular y
el isoflurano y menos depresión miocárdica que el tienen propiedades anticonvulsivas. El midazolam presenta
halotano [19, 79, 82]. A diferencia del desflurano, el sevoflurano una toxicidad muy reducida y un índice terapéutico muy
se puede utilizar en la inducción por inhalación en los niños. elevado [48]. La repercusión cardiovascular es muy leve,
El protóxido de nitrógeno suele utilizarse como sobre todo en los niños afectados por una cardiopatía [54].
complemento de un halogenado para la inducción o bien Un estudio en 187 recién nacidos que recibían midazolam
asociado a diversos anestésicos y analgésicos para el para la sedación bajo ventilación asistida ha demostrado que
mantenimiento de la anestesia. Sin embargo, posee una la eliminación en los recién nacidos era 7-9 veces menor que
acción depresiva miocárdica, discutida por algunos en los niños y los lactantes, y que era proporcional al
autores [65]. Ejerce un efecto simpático predominante en los peso [15]. Este estudio ha constatado también una gran
vasos periféricos y suprime la acción simpática en el nódulo variabilidad individual [15].
sinusal [65]. Está contraindicado cuando existe una cianosis El diazepam se puede utilizar a dosis narcóticas
importante. Incluso aunque el aumento de las resistencias (0,5-1 mg⋅kg–1) como fármaco inductor, en lugar de los
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barbitúricos [ 4 3 , 8 1 ] . Puede producir una disminución aumenta en los lactantes (2 mg⋅kg –1 ) debido al mayor
moderada de la presión arterial y de la frecuencia volumen de distribución.
cardíaca [81]. El curare no despolarizante que más se utiliza en cirugía
cardíaca pediátrica sigue siendo el bromuro de pancu-
– Morfinomiméticos.
ronio (0,05-0,15 mg⋅kg–1), debido a sus efectos para-
La importancia de los analgésicos centrales morfínicos en
simpaticolíticos.
anestesia pediátrica está bien establecida [84]. Aunque el
fentanilo ha sido durante mucho tiempo el morfínico más
Realización práctica de la anestesia en función
utilizado, ha sido sustituido poco a poco por el sufentanilo
de la cardiopatía
(debido a la mayor manejabilidad y a la menor acumulación
de este último) [57]. El sufentanilo, muy liposoluble, se fija en En las cardiopatías congénitas con insuficiencia y sin
gran medida a las proteínas plasmáticas [57]. El volumen de cianosis (cortocircuitos izquierda-derecha), la distensibilidad
distribución del sufentanilo es idéntico en lactantes, niños y pulmonar está reducida, las resistencias bronquiales
adultos, mientras que el aclaramiento plasmático es mayor aumentadas, y se necesita una ventilación con volúmenes
en los lactantes y los niños que en los adultos [84]. El fentanilo corrientes y presiones de insuflación elevadas. La anestesia
y el sufentanilo brindan una excelente estabilidad debe ser profunda. Se debe evitar el agravamiento de la
hemodinámica, y su utilización no conlleva prácticamente hipertensión arterial pulmonar por la hipoxia y la
modificaciones de las tensiones sistémicas y pulmonares. En hipercapnia inducidas por la agitación o sobre todo una
cirugía cardíaca pediátrica, en los niños con una edad de obstrucción de las vías respiratorias superiores. La
7-8 meses, la inyección durante la inducción anestésica de reactividad arteriolar pulmonar a veces es importante.
fentanilo o de sufentanilo en dosis de 25-75 µg⋅kg–1 para el Debido a la sobrecarga volumétrica habitual, hay que evitar
primero y de 0,5-2 µg⋅kg–1 para el segundo puede producir una reposición demasiado grande. En estas cardiopatías se
bradicardia [38, 43, 57]. Este dato es importante ya que una recomiendan el sevoflurano, el halotano, el tiopental o el
bradicardia puede ser nefasta en niños en los que, debido a midazolam y el mantenimiento se puede garantizar por una
la cardiopatía, el volumen de eyección sistólico está mezcla de protóxido de nitrógeno y oxígeno al 50%, una
estrechamente relacionado con la frecuencia cardíaca. dosis baja de halogenado o reinyecciones anestésicas
La anestesia con más de 50 µg⋅kg–1 de fentanilo permite intravenosas [42]. Algunos autores recomiendan técnicas de
atenuar la intensidad de la hiperglucemia en el curso de la anestesia analgésicas (opiáceos, pancuronio y oxígeno),
circulación extracorporal [30]. sobre todo en los prematuros de peso inferior a 1.500 g para
la ligadura del conducto arterioso [76] . Ciertos autores
En los recién nacidos, grandes dosis de sufentanilo atenúan
contraindican la ketamina [42].
considerablemente la elevación de las catecolaminas, tanto
antes como durante y después de la circulación En las cardiopatías cianógenas (cortocircuitos derecha-
extracorporal, en comparación con una anestesia en la que izquierda), la hipoxemia, cuya importancia depende a la vez
se asocie un halogenado y la morfina [1] . Además, el de la estenosis pulmonar y de la relación entre la resistencia
sufentanilo en dosis de 20 µg⋅kg–1 asociado al isoflurano pulmonar y la resistencia sistémica, puede variar con la
reduce la fracción de eyección del ventrículo izquierdo anestesia general. Una reducción marcada de las resistencias
menos que el halotano o el fentanilo [36]. El sufentanilo es sistémicas bajo anestesia general agrava el cortocircuito
particularmente interesante en cirugía cardíaca debido a su derecha-izquierda y la cianosis. La poliglobulia asociada
gran potencia de acción y a su bloqueo de las respuestas puede producir trombosis vasculares, de ahí el interés de la
hemodinámicas nocivas durante los estímulos reposición, de la dilución e incluso de la anticoagulación
quirúrgicos [23]. preoperatoria y postoperatoria. Habitualmente no hay
insuficiencia cardíaca ni sobrecarga de volumen y es
El alfentanilo también se utiliza en cirugía cardíaca. En los
reducido el riesgo con la reposición vascular. En estas
lactantes, su eliminación y su semivida de eliminación son
cardiopatías, la ketamina no está contraindicada y algunos
más cortas, pero el volumen de distribución es comparable
anestesistas la prefieren [42]. Se pueden utilizar el tiopental,
al de los adultos [78]. El alfentanilo tiene una duración de
las benzodiazepinas, el fentanilo o el sufentanilo [43]. Se
acción breve y un inicio de acción rápido, pero la analgesia
deben evitar los halogenados, salvo durante el tiempo
residual postoperatoria es breve y su efecto inótropo
necesario para colocar una vía venosa, dado el riesgo de
negativo, muy marcado, puede ser nocivo [43, 81].
vasoplejía y de aumento del cortocircuito derecha-izquierda.
– Curares. El mantenimiento se realiza con protóxido de nitrógeno y
Los curares forman parte integrante de la anestesia en la oxígeno al 50%, salvo en caso de cianosis grave, y con
cirugía cardíaca, ya que facilitan la intubación, crean un reinyecciones de fentanilo o sufentanilo [43].
«silencio» diafragmático y mediastínico durante la En las cardiopatías obstructivas (síndrome de coartación,
intervención y permiten realizar la ventilación artificial en estenosis aórtica), los anestésicos pueden aumentar la
buenas condiciones. De forma general, la mayor sensibilidad resistencia a la eyección (ketamina) o exponer al riesgo de
a los miorrelajantes en los recién nacidos y los lactantes está depresión miocárdica. Se debe evitar la aparición de
equilibrada por el aumento del volumen de distribución. arritmias o de una disminución de la precarga. Por esta
Los halogenados potencian a todos los curares. razón, las técnicas anestésicas utilizadas recurren casi
La succinilcolina se utiliza a veces para hacer la intubación siempre a la asociación de tiopental, benzodiazepinas y
traqueal de los recién nacidos (0,5-1 mg⋅kg–1) [43, 81]. Su dosis morfínicos [43]. Sin embargo, algunos autores admiten la
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
utilización prudente de un halogenado y protóxido de circuito y el volumen sanguíneo es tanto mayor cuanto más
nitrógeno [43]. La curarización se realiza casi siempre con pequeño sea el niño. Un líquido de cebado que no contenga
pancuronio y la intubación tiene lugar tras 3-4 minutos de productos sanguíneos produciría una dilución extrema que
ventilación con oxígeno puro. Se debe evitar absolutamente exigiría recurrir a transfusiones masivas [ 4 6 ] . Parece
la hiperoxia, ya que una PaO2 mayor de 100 mmHg durante recomendable reducir inicialmente este volumen al mínimo
2-3 horas puede provocar una fibroplasia retrolenticular [8]. y añadir líquidos de reposición durante la circulación
Durante la inducción puede aparecer una arritmia o una extracorporal si fuera necesario. Actualmente, gracias a la
bradicardia extrema. La bradicardia refleja suele ser miniaturización de los circuitos y al perfeccionamiento de
transitoria. Si persiste, se trata mediante la inyección de los oxigenadores, este volumen es muy pequeño:
atropina en dosis de 0,03 mg⋅kg–1. Durante la intubación se aproximadamente 240 ml en los recién nacidos y 420 ml en
puede producir una arritmia, que generalmente cede con los niños de 8-15 kg.
hiperventilación. La hemodilución, al disminuir la presión oncótica, puede
La hipotensión arterial se debe evitar absolutamente en los originar una fuga hídrica hacia el tejido intersticial, la
niños cianóticos. Cuando se produce, puede tratarse con constitución de un edema y el aumento de peso. Por esta
cloruro de calcio (15-30 mg⋅kg–1) o con un alfamimético razón ciertos equipos han añadido coloides y albúmina al
(fenilefrina, 5-10 µg⋅kg–1). 4% (hasta 30 ml⋅kg–1) en el líquido de cebado. La adición de
glucosa es una cuestión polémica, esencialmente debido a la
INTUBACIÓN Y VENTILACIÓN implicación de la hiperglucemia en el agravamiento de las
complicaciones neurológicas cuando se produce un
La intubación y la ventilación respetan las características
accidente isquémico cerebral [2]. El efecto beneficioso de un
habituales en los niños y lactantes [26]. La única especificidad
líquido de cebado que contenga glucosa sería la reducción
es la abertura torácica, y por tanto es recomendable optar
de las necesidades hídricas perioperatorias, con una
por la ventilación basada en los volúmenes más que en las
disminución de la retención hídrica y del aumento de peso
presiones.
en el postoperatorio [56]. Normalmente, en los recién nacidos
y lactantes, para evitar la hemodilución excesiva, los
líquidos de cebado están constituidos por sangre homóloga
Circulación extracorporal (concentrado eritrocítico y plasma) y un volumen de
solución que aporte sustancias alcalinas necesarias para el
La circulación extracorporal es una técnica que permite la equilibrio iónico, con la intención de obtener un volumen
exclusión transitoria del corazón para realizar la corrección de cebado de 400 ml aproximadamente con un hematócrito
quirúrgica de una cardiopatía [46] . Puede realizarse en del 25-30%. La sangre se utiliza según las reglas de
normotermia (temperatura rectal >32 °C), hipotermia transfusión aplicadas en los lactantes menores de 3 meses.
moderada (temperatura rectal de 26-32 °C) o en hipotermia
El circuito extracorporal se debe adaptar al peso del paciente
profunda aislada (temperatura rectal <26 °C) o mixta, que
y comprende:
asocia hipotermia de superficie e hipotermia de la
circulación. Las técnicas de hipotermia profunda pueden – un oxigenador pediátrico con intercambiador térmico
asociarse entonces a un paro circulatorio total durante el incorporado; la elección depende del rendimiento y de la
período de corrección intracardíaca [46]. El objetivo de esta superficie de la membrana, del flujo máximo tolerado y del
última técnica es disminuir la duración de la circulación volumen de cebado. Las líneas arterial, venosa y de
extracorporal, teniendo en cuenta sus riesgos inherentes aspiraciones serán lo más cortas posible para limitar los
cuando se prolonga mucho en el lactante: trastornos volúmenes. Se aboga por utilizar tubos de 3/16 de pulgada
metabólicos, complicaciones pulmonares, transudación (0,476 cm) para el conjunto del circuito (niños con peso
capilar con edema intersticial [12]. Esta técnica facilita la menor de 7 kg), tubos de 1/4 de pulgada (0,635 cm) para la
corrección intracardíaca dejando el campo quirúrgico línea venosa y arterial y de 3/16 de pulgada (0,476 cm) para
exsangüe [10, 46] . La duración de un paro circulatorio las aspiraciones (niños con peso de 8-17 kg), líneas arteriales
provocad no debe superar los 60 minutos a una temperatura y venosas de 3/8 de pulgada (0,953 cm) y aspiraciones de
timpánica de 19 °C. Sin embargo, debido a los riesgos 1/4 de pulgada (0,635 cm) para niños con peso superior a
neurológicos, esta técnica ha sido sustituida actualmente por 18 kg;
las técnicas de bajo flujo de circulación (0,5-1 l⋅min–1⋅m–2)
en hipotermia entre 20 y 26 °C. En las intervenciones que – las bombas, que se eligen según las costumbres de los
necesitan un período corto de circulación extracorporal, la equipos (bombas de rodillos, centrífugas, incluso de
técnica que se emplea con mayor frecuencia es la estiramiento).
normotermia o la hipotermia moderada. El gasto teórico (100 ml⋅kg–1 para los recién nacidos) es el
Para realizar la circulación extracorporal es necesario un que permite garantizar la perfusión de los diferentes
líquido de cebado, cuyo volumen depende del tamaño del territorios del organismo, pero intervienen diversos
circuito y del oxigenador. La composición de este líquido parámetros, como el nivel térmico (reducción del índice de
depende de la masa sanguínea del paciente y del grado de perfusión en caso de hipotermia), el grado de hemodilución
hemodilución deseado. En general, las soluciones de cebado (índice de perfusión más elevado para aumentar la
deben tener una osmolaridad y un contenido de electrólitos capacidad de transferencia) y los cortocircuitos
similares al plasma. En los recién nacidos y lactantes, debido sistemicopulmonares (índice de perfusión elevado para
a su escasa masa sanguínea, la relación entre el volumen del compensar el robo de flujo).
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E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
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Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
disfunción ventricular grave que exige el cierre quirúrgico indique una insuficiencia cardíaca. Se valora la temperatura
en dos tiempos. El cierre definitivo se realiza 24-72 horas central y cutánea para detectar una mala circulación
después de la intervención [38]. periférica.
Junto al control clínico se realiza un control cardiovascular
continuo y secuencial. Los parámetros que se controlan
Período postoperatorio continuamente son el electrocardiograma, la tensión arterial,
en ocasiones la presión venosa central, la producción de los
drenajes, la diuresis y los parámetros de la ventilación.
Es raro que el despertar se produzca en la mesa de
Los parámetros analíticos se controlan a la llegada y
quirófano. Por otra parte es recomendable que la anestesia
después cada 4-12 horas en función del estado clínico. Son
se prolongue de tal manera que el traslado al servicio de
los siguientes: gases en sangre, ionograma sanguíneo,
reanimación postoperatoria y la colocación del niño en la
hematócrito, glucemia y calcemia. Se hace una radiografía
incubadora no se vean alterados por una agitación
pulmonar de frente al menos cada 12 horas.
intempestiva. Por general, el recién nacido se despierta
algunas horas después de la intervención. Se retiran los drenes pleurales o mediastínicos pasadas
24 horas, en función de los datos clínicos. La alimentación
Las primeras manifestaciones del despertar son una reacción oral se reanuda 4-6 horas después. Se obtienen muestras
a los estímulos dolorosos, a las aspiraciones traqueales, una para estudios bacteriológicos si fuera necesario. Todos los
agitación un poco desordenada que es importante reconocer días se determina el peso.
y distinguir de las convulsiones secundarias a un accidente
peroperaotrio conocido (anoxia, bradicardia grave, incluso APORTES HIDROELÉCTRICOS Y NUTRICIONALES
paro cardiocirculatorio) o desconocido (embolia gaseosa) y Teniendo en cuenta la posible sobrecarga hídrica inducida
que el tratamiento sedante podría enmascarar. En raras por la circulación extracorporal y la posible insuficiencia
ocasiones se realiza la extubación en el quirófano, la retirada cardíaca (bajo gasto postoperatorio), los aportes de líquidos
de la ventilación artificial es progresiva, y el momento de la se limitan a 40-50 ml⋅kg–1 en 24 horas e incluso menos
extubación depende de la edad y el peso del niño, de su (30 ml⋅kg–1 en 24 horas), intentando mantener un aporte
estado respiratorio y nutricional preoperatorio, del tipo de calórico suficiente. Los aportes se adaptan en función del
cirugía, de la calidad del resultado quirúrgico, del estado balance de entradas y salidas y de la evolución del peso; los
clínico y de la vía de acceso quirúrgico utilizada trastornos electrolíticos se corrigen en función el ionograma
(esternotomía, toracotomía). plasmático y urinario [59].
El traslado del quirófano al servicio de reanimación es, junto
a la inducción, uno de los períodos que implica mayor VENTILACIÓN ARTIFICIAL
riesgo [43]. Se hace bajo ventilación artificial con mezcla de El empleo de una presión positiva teleespiratoria moderada
aire y oxígeno o con oxígeno puro, casi siempre manual o (siempre inferior a 5 cmH2O) a veces se justifica después del
bajo control continuo del electrocardiograma y del pulso. tratamiento de ciertas cardiopatías congénitas. Su objetivo
Al llegar, se coloca al recién nacido en una incubadora esencial es mejorar la oxigenación y prevenir las atelectasias.
(35-36 °C) o, si se trata de una intervención bajo circulación Su utilización debe ser lo más breve posible cuando el
retorno venoso está comprometido por ausencia de un
extracorporal, preferentemente en una cama calentadora que
ventrículo derecho funcional (operación de Montan). Se
permita un acceso lateral mucho más fácil. Los medios de
practica sistemáticamente la aspiración traqueal cada hora,
control de la función cardíaca (idénticos a los utilizados
y con más frecuencia si existe obstrucción traqueal, pero en
durante el período operatorio) se colocan de inmediato.
caso de hipertensión arterial pulmonar debe hacerse con
Simultáneamente, se instaura la ventilación artificial
precaución ya que puede ocasionar una crisis.
prerregulada. La mezcla de aire y oxígeno se recalienta y
humidifica. Se colocan drenajes pleurales o mediastínicos en Después de la cirugía cardíaca sin circulación extracorporal,
aspiración entre -10 y -20 cmH2O según la intervención, la la retirada de la ventilación artificial se inicia desde el
edad o la ausencia de cierre del tórax. momento en que el niño se despierta, siempre que su estado
clínico lo permita.
El control de la diuresis suele hacerse mediante una bolsa
Después de la cirugía bajo circulación extracorporal, si no
colectora de orina. Aparte de la cirugía bajo circulación
hay un gasto bajo, la retirada de la ventilación se hace una
extracorporal, la aspiración gástrica no es sistemática, dado
vez que el estado clínico lo permita, desde la 4.ª-6.ª hora. En
el riesgo de pérdidas hidroelectrolíticas.
función del estado clínico y del tipo de respirador del que
se disponga, se puede hacer una retirada directa o bien
CONTROL POSTOPERATORIO utilizar la ayuda inspiratoria. Tras la extubación se prescribe
El control es clínico, hemodinámico, biológico y radiológico. sistemáticamente la oxigenoterapia (mascarilla o campana
Su objetivo esencial es detectar, y si es posible tratar, lo antes de Hood).
posible la aparición de un gasto cardíaco bajo. Los La fisioterapia respiratoria se realiza utilizando efectos
parámetros que se controlan son el color, el tiempo de posturales, la tos provocada y aspiraciones faríngeas.
recoloración cutánea, el calor de los tegumentos, el estado
de tensión de la fontanela, la existencia o ausencia de Dolor postoperatorio
pliegue cutáneo, el estado respiratorio mediante
auscultaciones repetidas (ventilación simétrica de los dos La evaluación del dolor es un desafío sólo aceptado
campos pulmonares, ausencia de crepitantes), la aparición parcialmente debido a su dificultad de apreciación en
de hepatomegalia, de galope, de una sacudida torácica que lactantes y recién nacidos. Con frecuencia los medios de los
17
E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
que se dispone actualmente se practican poco o son poco la reposición vascular. La presión arterial pulmonar
fiables [2, 44]. Se deben distinguir dos situaciones en el marco raramente se controla en el período neonatal. Su elevación
del dolor agudo postoperatorio: el dolor quirúrgico y el brusca o la persistencia de un nivel elevado puede originar
relacionado con la asistencia, los apósitos, las punciones, los un gasto bajo por insuficiencia cardíaca derecha aguda, a
drenajes, etc. [85]. En la práctica, según la evaluación del veces con paso a un bloqueo auriculoventricular completo,
dolor, se recetan analgésicos de nivel III al principio, que o aparición brusca de un paro cardíaco.
después se asocian y finalmente son sustituidos por El tratamiento conlleva la corrección de los trastornos
antálgicos de nivel I. analíticos observados, la reposición vascular o, por el
contrario, la restricción hídrica según los datos
ecocardiográficos, el empleo de fármacos inótropos
positivos, vasodilatadores, diuréticos, y el restablecimiento
Complicaciones quirúrgicas de la calcemia [43] (Cuadros 3, 4 y 5).
Si la presión arterial se mantiene, el tratamiento que resulta
Se pueden observar ciertas complicaciones, cualquiera que eficaz con mayor rapidez es el tratamiento vasodilatador,
sea la lesión congénita operada y la intervención realizada. que reduce las condiciones de carga. La nitroglicerina sigue
siendo un vasodilatador manejable, eficaz pese a su
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES actividad notablemente predominante en el sector venoso.
Se utiliza en dosis de 0,25-1 µg⋅kg–1⋅min–1, en perfusión
¶ Bajo gasto cardíaco postoperatorio venosa continua. También se ha propuesto el nitroprusiato
de sodio debido a su acción rápida y breve, en una dosis de
Es una insuficiencia cardiocirculatoria producida por una 0,5-6 µg⋅kg – 1 ⋅min – 1 . Su acción es sustituida por la
afectación cardíaca primitiva izquierda, derecha o total que administración de un inhibidor de la enzima de conversión
causa una incapacidad de satisfacer las necesidades de la angiotensina cuando el estado hemodinámico está
metabólicas del organismo por hipoperfusión tisular. La estabilizado y la vía oral se puede utilizar fácilmente.
causa más frecuente es la inadaptación del corazón a la En caso de agravamiento secundario en pacientes ya
intervención quirúrgica realizada. En casos más raros se extubados, el aporte de la ventilación artificial puede ser
trata de una protección miocárdica peroperatoria imperfecta, decisivo en un paciente extenuado.
una lesión no prevista en el preoperatorio o una lesión La isoprenalina, la dopamina, la dobutamina y la adrenalina
residual. La ecocardiografía es una gran ayuda para el son fármacos inótropos de elección por su acción beta-
diagnóstico etiológico. Permite diferenciar las causas adrenérgica [93, 95]. La dobutamina se utiliza con frecuencia
puramente cardíacas y los factores intricados, como un como primera elección. Tiene un efecto inótropo potente y
derrame pericárdico compresivo. es poco arritmógena. Las dosis utilizadas son de
La imposibilidad de que el ventrículo izquierdo vacíe 5-15 µg⋅kg–1⋅min–1. La isoprenalina produce una aceleración
completamente su contenido produce distalmente una cardíaca y una vasodilatación periférica y pulmonar. Sus
disminución del gasto cardíaco, una hipoperfusión renal que inconvenientes son las arritmias ventriculares, un aumento
provoca la activación del sistema renina-angiotensina y una importante del consumo miocárdico de oxígeno y un posible
retención hidrosalina. Proximalmente, aumentan el volumen efecto de robo sanguíneo renal. La dosis es de 0,01-
[93]
y la presión telediastólica ventricular izquierda, el volumen 0,5 µg⋅kg – 1 ⋅min – 1 . Se reserva sobre todo para el
venoso pulmonar y la presión capilar pulmonar. La tratamiento de las bradicardias que reaccionan mal a la
disfunción ventricular derecha es secundaria a la estimulación cardíaca artificial.
insuficiencia ventricular izquierda o primitiva. El gasto La acción de la dopamina depende de la dosis. Con dosis
cardíaco bajo se manifiesta por signos como palidez, bajas, inferiores a 5 µg⋅kg–1⋅min–1, produce vasodilatación
trastornos vasomotores, taquicardia o bradicardia, descenso renal y esplácnica y reduce las resistencias sistémicas. Entre
de la temperatura cutánea, elevación de la temperatura 5 y 10 µg⋅kg–1⋅min–1, la acción inótropa es más marcada. Por
central, desincronización del respirador, oliguria o anuria y encima de 10 µg⋅kg–1⋅min–1, aparece un efecto alfa
a veces crisis convulsivas. Los signos hemodinámicos son: vasoconstrictor [93, 95].
disminución de la presión arterial, casi siempre con La adrenalina, para dosis de 0,05-0,5 µg⋅kg–1⋅min–1, aumenta
disminución de la diferencial, aumento de las presiones de la tensión arterial, principalmente porque incrementa el
llenado (presiones auriculares derecha e izquierda) y gasto cardíaco. Con estas dosis, las resistencias vasculares
oligoanuria. Los signos analíticos muestran acidosis no se ven afectadas y la frecuencia cardíaca tiende a
metabólica, con hiperlactatemia, elevación rápida de la urea aumentar. Con dosis de 0,5-1 µg⋅kg–1⋅min–1, la presión
en sangre, hipoglucemia y coagulación intravascular arterial aumenta por efecto conjunto del aumento del gasto
diseminada. cardíaco y de las resistencias sistémicas, y la frecuencia
cardíaca se mantiene estable [95].
Se observa con mayor frecuencia después de realizar
Los inhibidores de las fosfodiesterasas III también se pueden
intervenciones que impliquen la corrección completa de la
utilizar. Sus efectos hemodinámicos se manifiestan por un
cardiopatía [51]. Puede verse favorecida por la aparición de
aumento del índice cardíaco, del volumen de eyección
un trastorno del ritmo o un trastorno de la conducción
sistólica, una reducción de las presiones de llenado
grave. izquierdo y derecho, mientras que la presión arterial y la
La determinación de las presiones de llenado y sobre todo frecuencia cardíaca apenas se modifican. El efecto
la ecocardiografía permiten precisar el origen derecho o vasodilatador pulmonar parece interesante si existe
izquierdo de la insuficiencia cardíaca, guiar el tratamiento y hipertensión pulmonar asociada [93].
18
Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
La digoxina puede utilizarse en la insuficiencia cardíaca resistencias vasculares pulmonares [86]. El tratamiento de la
infantil. La dosis depende de la vía de administración, del hipertensión arterial pulmonar postoperatoria sigue siendo
peso del niño y de la gravedad de su estado cardíaco y uno de los problemas más difíciles de resolver en la cirugía
renal. Tras haber corregido posibles trastornos cardíaca. El tratamiento se centra en la reducción de las
hidroelectrolíticos, el tratamiento de carga (40 µg⋅kg–1⋅día–1) resistencias vasculares pulmonares para evitar o tratar una
se administra por vía intravenosa en 12-24 horas en 2 o 3 disfunción del ventrículo derecho. Las primeras medidas
inyecciones. El tratamiento se mantendrá adaptando la dosis terapéuticas consisten en la hiperventilación (en general,
en función de la concentración de digoxina en sangre. El manual), que permite producir hipocapnia, mejorar la
tratamiento diurético es otro aspecto del tratamiento de la oxigenación, tratar una posible acidosis o hipotermia y
insuficiencia cardíaca, ya que las manifestaciones utilizar la sedación, incluso los curares. El uso de fármacos
congestivas de una precarga demasiado elevada son
inótropos, ya sean convencionales o del tipo de los
frecuentes. El medicamento de elección es la furosemida, un
inhibidores de las fosfodiesterasas, es clásica en el marco de
fármaco muy manejable, de acción rápida, que se puede
la insuficiencia ventricular derecha postoperatoria [34].
administrar por vía intravenosa o por vía oral. La dosis del
tratamiento de carga es de 1-2 mg⋅kg–1, que se puede repetir El tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar en sí se
al cabo de unas cuantas horas. La adición de un tratamiento basa en la utilización de fármacos vasodilatadores, que
antialdosterona puede ser necesaria si existe idealmente deberían tener una acción específica
hiperaldosteronismo, secundario a la reducción del gasto pulmonar [22, 73]. La nitroglicerina, el nitroprusiato de sodio,
cardíaco. la hidralazina, el nifedipino, la tolazolina y la fentolamina,
Si el bajo gasto está relacionado con la aparición de un que se han utilizado en esta indicación, actúan
bloqueo auriculoventricular, se inicia de inmediato la desafortunadamente sobre las resistencias vasculares
estimulación cardíaca artificial mediante electrodos sistémicas, lo que limita su utilización [47, 73].
epicárdicos. El único vasodilatador pulmonar específico es actualmente
La existencia de una coagulación intravascular diseminada el monóxido de nitrógeno inhalado [60]. Puede producir un
puede exigir el tratamiento con heparina (100-150 UI⋅kg–1 auténtico desbloqueo pulmonar, con reducción de las
en 24 horas) asociado en ocasiones a la administración de presiones arteriales pulmonares, mejora de las tensiones
factores de coagulación y en casos extremos a la transfusión arteriales sistémicas y elevación de la SvO2 [34, 35]. En los
de sangre. Si no se administra un tratamiento adaptado y niños operados de una cardiopatía congénita con
rápido para el bajo gasto cardíaco, se produce la evolución hipertensión arterial pulmonar, el monóxido de nitrógeno
inexorable hacia la falla multiorgánica.
inhalado puede permitir el tratamiento de las crisis
hipertensivas pulmonares graves [35, 80]. La administración de
¶ Trastornos del ritmo
monóxido de nitrógeno se hace casi siempre en el circuito
La amiodarona se utiliza en las taquicardias ventriculares. inspiratorio, entre el respirador y el paciente, lo más cerca
Por vía oral, el tratamiento de carga es de 500 mg⋅m–2 y se posible de éste (con frecuencia a la altura de la pieza en Y),
mantiene hasta la reducción del trastorno del ritmo. El lo que evita el estancamiento del monóxido de nitrógeno en
tratamiento de mantenimiento es de 150-250 mg⋅m–2, 5 días el respirador. Hay que controlar la metahemoglobinemia
por semana. Hay que controlar que no se produzca una (2 veces al día), la presión en la botella de monóxido de
bradicardia excesiva, así como la función tiroidea [58]. La nitrógeno y el flujo administrado. Los riesgos de toxicidad
cardioversión (choque de 2-6 julios por kg) está indicada de relacionados con el empleo del monóxido de nitrógeno en
entrada en caso de trastornos del ritmo graves que inhalación con concentraciones inferiores a 40 partes por
produzcan un colapso o después de que hayan fracasado millón (ppm) de moléculas son mínimas, lo que permite
otros tratamientos [13, 69]. administraciones de gran duración. Las dosis de monóxido
de nitrógeno inhalado se sitúan generalmente entre 10 y
¶ Paro cardiocirculatorio 15 ppm. La retirada del monóxido de nitrógeno debe ser
La asistolia se debe a menudo a una insuficiencia ventricular progresiva, ya que expone a la reaparición de la
derecha aguda que produce un bloqueo auriculoventricular hipertensión arterial pulmonar por efecto de rebote. Esto
o más raramente una fibrilación ventricular o una exige establecer un enlace, administrando por vía
disociación electromecánica. Puede estar favorecida por un intravenosa o por vía oral una sustancia «donante de
trastorno de la ventilación, una hemorragia mal monóxido de nitrógeno» (molsidomina). La formación de
compensada, un trastorno de la potasemia y sobre todo por dióxido de nitrógeno es proporcional al tiempo de contacto
una elevación brusca de la presión arterial pulmonar que se del monóxido de nitrógeno con el oxígeno, a la FiO2 y al
produzca, por ejemplo, en el curso de las aspiraciones contenido inicial de monóxido de nitrógeno de la mezcla.
endotraqueales; también puede ser secundaria a un Por tanto, la formación de dióxido de nitrógeno es menor si
taponamiento. Hay que restaurar lo antes posible una se utiliza un respirador con circuito abierto, que evita
hemodinámica satisfactoria, practicando las maniobras cualquier estancamiento del monóxido de nitrógeno en
habituales de reanimación. presencia de oxígeno. Además, en raras ocasiones las FiO2
superan en cirugía cardíaca 0,6, lo que minimiza la
¶ Hipertensión arterial pulmonar aguda formación de dióxido de nitrógeno. Utilizando una
La existencia de una cardiopatía congénita con un concentración inicial de monóxido de nitrógeno bastante
cortocircuito izquierda-derecha causa un excesivo flujo baja en la botella que contiene la mezcla de monóxido de
pulmonar que produce después una elevación de las nitrógeno y nitrógeno (225 ppm, por ejemplo), la
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E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
concentración de dióxido de nitrógeno es inferior a 1 ppm. de sodio); trastornos de la potasemia (hipopotasemia, que
En conclusión, con el monóxido de nitrógeno inhalado se se observa sobre todo después de la cirugía bajo circulación
dispone de un auténtico vasodilatador pulmonar específico, extracorporal, hiperpotasemia por anuria u oliguria, a
de fácil empleo, y cuyo riesgo tóxico, en las dosis utilizadas menudo consecutiva a una fase de choque y de oligoanuria);
actualmente, parece ser menor en comparación con los hipocalcemia, que se observa frecuentemente en recién
efectos beneficiosos. nacidos con bajo gasto; hipoglucemia o hiperglucemia (la
extremada gravedad neurológica de la hipoglucemia
COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS justifica que se realice un control minucioso); trastornos del
equilibrio acidobásico como la acidosis metabólica
Pueden ser de origen quirúrgico y entonces es precisa una
consecutiva a un gasto bajo, un paro circulatorio, acidosis
reintervención para hacer la hemostasia [18]. También pueden
respiratoria por tratornos de la ventilación, alcalosis
ser secundarias a un trastorno de la coagulación (defecto de
respiratoria por hiperventilación, alcalosis metabólica
neutralización de la heparina, aparición de un efecto de
(furosemida, aspiraciones gástricas, administración excesiva
rebote, disminución de los factores de la coagulación tras la
de alcalinos) [14].
cirugía bajo circulación extracorporal) o aparecer en el
marco de una coagulación intravascular diseminada
posterior a un shock cardiogénico o a un estado séptico. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Si el drenaje para la evacuación es defectuoso, pueden Son del tipo del coma o de las crisis convulsivas, y pueden
producir un taponamiento que precisará la reintervención ser secundarias a una embolia gaseosa, una hemorragia
inmediata para realizar la evacuación y la hemostasia. cerebral o una coagulación intravascular diseminada, un
paro circulatorio con un bajo flujo cerebral prolongado [16].
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS El tratamiento suele ser sintomático; en caso de embolia
gaseosa confirmada, se debe plantear la oxigenoterapia
Son bastante frecuentes y a veces son previas a la
hiperbárica.
intervención. Puede tratarse de:
– una obstrucción traqueobronquial, que necesita la COMPLICACIONES DIGESTIVAS
humidificación para prevenir la formación de tapones
Se observan cuando existe un gasto bajo y son del tipo de la
mucosos, así como aspiraciones endotraqueales repetidas
dilatación gastroduodenal, el síndrome suboclusivo, la
con fisioterapia respiratoria intensiva;
enterocolitis necrosante de mal pronóstico y después del
– trastornos de la ventilación, como atelectasias, que tratamiento de la coartación, y de tipo hemorrágico [4, 94].
puedan precisar una aspiración bronquial;
– un edema pulmonar, casi siempre de origen COMPLICACIONES INFECCIOSAS
hemodinámico; Las complicaciones sépticas son graves en este contexto
– derrames pleurales serohemáticos o francamente (septicemias, complicaciones pulmonares). Están favorecidas
hemáticos, en raras ocasiones un quilotórax o un por la reanimación prolongada, la cantidad de catéteres
neumotórax que se deberá drenar rápidamente; necesarios para realizar el control y el tratamiento y por la
existencia de una insuficiencia cardíaca. Se deben detectar y
– trastornos de la ventilación relacionados con una parálisis
tratar rápidamente [70].
frénica [66, 90].
Se puede observar una hipertermia grave en caso de gasto
COMPLICACIONES RENALES
bajo o de infecciones graves. Constituye un peligro para el
cerebro (crisis convulsivas) y exige la aplicación rápida de
Son del tipo de la insuficiencia renal aguda funcional, tratamiento: enfriamiento externo (bolsas de hielo en la
orgánica o mixta (oliguria con aumento de la potasemia, la cabeza y el triángulo de Scarpa), antipiréticos por vía
uremia, la creatininemia y la calcemia). Están favorecidas intravenosa (salicilatos, paracetamol) y en ocasiones la
por la aparición de un bajo gasto cardíaco postoperatorio y curarización.
por un estado séptico. La utilización de diuréticos en
grandes dosis es el principal tratamiento para evitar la
oligoanuria. Si la función renal no mejora con el
Trasplante cardíaco
restablecimiento de un estado hemodinámico satisfactorio y
el tratamiento diurético, se puede plantear la diálisis
En los niños que sufren una malformación cardíaca
peritoneal [77]. Las técnicas de hemodiálisis no se pueden
compleja sin posibilidad de corrección quirúrgica o en los
utilizar en los recién nacidos ni en los lactantes.
niños que padecen una miocardiopatía grave, el trasplante
cardíaco constituye el último recurso (los niños que
COMPLICACIONES METABÓLICAS presentan un síndrome de hipoplasia de la parte izquierda
Pueden ser múltiples: trastornos de la hidratación, como del corazón, por ejemplo, son candidatos al trasplante
hiperhidratación extracelular, intracelular o mixta o cardíaco, dado el carácter mortal de esta malformación). Se
deshidratación; trastornos de la natremia (casi siempre se puede hacer el trasplante cardíaco desde el período
trata de una hiponatremia secundaria a una pérdida de neonatal, en el que la tolerancia inmunitaria es mejor [6]. La
sodio mayor que la pérdida de agua, a consecuencia de un anestesia se realiza con carácter urgente en un niño bajo
tratamiento diurético o a veces por dilución; en raras tratamiento de la insuficiencia cardíaca y que a veces no está
ocasiones se trata de una hipernatremia, que puede en ayunas. Entonces se suele hacer una secuencia de
observarse después de utilizar dosis grandes de bicarbonato inducción rápida. Los halogenados son los productos
20
Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
anestésicos que se deben evitar siempre que sea posible, ya reducida de corticoides [6]. La utilización de medidas de
que provocan una disminución del cronotropismo cardíaco. higiene estrictas relacionadas con la asistencia de los
La isoprenalina se utiliza normalmente en el período pacientes inmunodeprimidos, así como la instauración de
postoperatorio para mantener la frecuencia cardíaca en métodos de detección y tratamiento del rechazo constituyen
niveles aceptables, ya que el corazón desnervado presenta los puntos más importantes de la reanimación a corto plazo.
un predominio parasimpático. El tratamiento postoperatorio Pese al avance del tratamiento preventivo, los rechazos
se desarrolla de forma similar al de los adultos. siguen siendo la mayor preocupación; a los 5 años, las
La asistencia postoperatoria concierne esencialmente al lesiones coronarias son frecuentes, lo que refleja un rechazo
tratamiento inmunosupresor. El tratamiento de inducción crónico que empeora claramente el pronóstico [6, 67]. También
incluye clásicamente una tetraterapia con corticoides, hay que destacar las complicaciones, sobre todo renales, del
ciclosporina, azatioprina (o micofenolato) y globulinas tratamiento inmunosupresor.
antilinfocíticas (policlonales o monoclonales). La realización de biopsias miocárdicas para detectar el
Secundariamente, el tratamiento se reduce a una triterapia rechazo suele ser delicada y se da preferencia al control
(supresión de las globulinas antilinfocíticas) con una dosis ecocardiográfico.
Puntos esenciales
• La existencia de una malformación cardíaca congénita es una posibilidad que dista mucho de ser excepcional.
• El desarrollo del corazón, que deriva del mesodermo, se caracteriza por una organización secuencial y por el
tabicamiento de las cavidades y los orificios.
• La etiología de las cardiopatías congénitas asocia un factor exógeno y una predisposición hereditaria.
• Las cardiopatías congénitas se caracterizan por la presencia de anomalías del tabicamiento, asociadas o no a lesiones
obstructivas, que producen comunicaciones entre la circulación sistémica y pulmonar. La tolerabilidad de la
cardiopatía se valora en función de su repercusión en la hematosis, el flujo circulatorio, la función renal y la
hemostasia.
• Las cardiopatías congénitas con cortocircuito izquierda-derecha producen un aumento del flujo pulmonar y sobrecarga
de volumen de las cavidades cardíacas, que puede producir signos de insuficiencia cardíaca. La anestesia debe ser
profunda y se recomiendan los halogenados, el tiopental, el midazolam y los opiáceos. Algunos autores contraindican
la ketamina.
• Las cardiopatías congénitas con cortocircuito derecha-izquierda tienen en común la desaturación de la sangre arterial
secundaria a la contaminación por sangre venosa sistémica con poliglobulia. Se pueden utilizar la ketamina, el
tiopental, las benzodiazepinas, el fentanilo o el sufentanilo. Se deben evitar los halogenados.
• En las cardiopatías obstructivas, se deben evitar los anestésicos que pueden aumentar la resistencia a la eyección o
implicar un riesgo de depresión miocárdica, de arritmia y de reducción de la precarga.
• Se puede realizar la circulación extracorporal en normotermia, en hipotermia moderada, hipotermia profunda aislada
o mixta que asocie hipotermia superficial e hipotermia de la circulación.
• El tratamiento del bajo gasto postoperatorio implica la corrección de los trastornos analíticos, la reposición vascular o
la restricción hídrica según los datos ecocardiográficos, el empleo de fármacos inótropos positivos, vasodilatadores,
diuréticos y el restablecimiento de la concentración de calcio ionizado en sangre.
• Se puede hacer un trasplante cardíaco desde el período neonatal, en el que es mejor la tolerabilidad inmunitaria.
21
E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
Autoevaluación
Preguntas
I
A - Las cardiopatías congénitas se observan en 7-8 casos de cada 1.000 recién nacidos vivos
B - Las anomalías del desarrollo de los cojinetes endocárdicos producen muchas malformaciones cardíacas
C - Las anomalías del tabicamiento de las aurículas son una de las causas menos frecuentes de cardiopatías congénitas
D - La atresia tricúspide se asocia siempre a comunicación interauricular, comunicación interventricular, atrofia del
ventrículo derecho e hipertrofia del ventrículo izquierdo
E - La tetralogía de Fallot es la anomalía del tronco y del cono arterial más frecuente
II
A - La circulación del corazón fetal tiene lugar en paralelo gracias al agujero oval y al conducto arterioso, cuya
permeabilidad depende de las prostaglandinas E
B - La circulación pulmonar fetal es importante debido a las bajas resistencias vasculares
C - Al nacer, los primeros movimientos respiratorios se asocian a una disminución del flujo pulmonar por aumento de las
resistencias pulmonares
D - En el momento del nacimiento, el conducto arterioso se contrae por el efecto del oxígeno y el descenso de las
concentraciones de prostaglandinas E circulantes
E - Al nacer, el cierre funcional del conducto arterioso tiene lugar en menos de 24 horas
III
A - En el 80% de los casos, se desconoce el origen de las cardiopatías congénitas
B - En un cortocircuito derecha-izquierda, la semiología radiológica muestra cardiomegalia e hipervascularización
pulmonar
C - En un cortocircuito izquierda-derecha, la semiología radiológica muestra pulmones hipovascularizados y arterias
pulmonares difícilmente visibles
D - En las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado (cortocircuito izquierda-derecha), se acelera la farmacocinética
de los anestésicos volátiles
E - En las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado (cortocircuito izquierda-derecha), la farmacocinética de los
anestésicos intravenosos se lentifica
IV
A - En las cardiopatías con flujo pulmonar reducido (cortocircuito derecha-izquierda), la administración demasiado
rápida del anestésico intravenoso puede producir una sobredosis
B - En la tetralogía de Fallot, el flujo pulmonar es inversamente proporcional al flujo sistémico
C - En los lactantes o recién nacidos, sólo se deberán cerrar las comunicaciones interauriculares con insuficiencia
cardíaca
D - La comunicación interventricular representa menos del 5% de las cardiopatías congénitas
E - La persistencia del conducto arterioso representa el 10-15% de las cardiopatías congénitas
V
A - Ante un conducto arterioso persistente, el principal riesgo en un paciente con un cortocircuito pequeño es la
endocarditis infecciosa
B - El conducto auriculoventricular completo se asocia con mayor frecuencia a la trisomía 21
C - Las cardiopatías congénitas, con cortocircuito derecha-izquierda, tienen en común la desaturación de la sangre
arterial secundaria a la contaminación por sangre venosa de origen sistémico
D - En la tetralogía de Fallot se asocian dextroposición de la aorta, comunicación interventricular, estenosis pulmonar e
hipertrofia del ventrículo derecho
E - En la tetralogía de Fallot, la disnea de esfuerzo es proporcional a la intensidad de la cianosis
VI
A - La coartación de la aorta representa el 2% de las cardiopatías congénitas con predominio femenino
B - En la coartación aórtica, la persistencia del conducto arterioso permeable que desemboque distalmente en la zona
estenótica puede garantizar la vascularización de la parte inferior del cuerpo durante el período neonatal
C - En la estenosis aórtica congénita, la afectación supravalvular es la más frecuente
D - La muerte súbita por esfuerzo puede ser la primera manifestación de una estenosis aórtica congénita cerrada
E - La estenosis mitral congénita se suele producir casi siempre de forma aislada
VII
A - En la transposición de los grandes vasos, la aorta nace del ventrículo derecho y la arteria ventricular nace del
ventrículo izquierdo
B - En la transposición de los grandes vasos, la circulación menor y mayor se colocan en serie, y no en paralelo
C - En la transposición de los grandes vasos, la creación de una comunicación interauricular, asociada al mantenimiento
de la permeabilidad del conducto arterioso, permite mejorar la oxigenación del recién nacido
D - En las cardiopatías congénitas, la gravedad de la hipoxemia se evalúa más por el grado de desaturación arterial de
oxígeno que por la presencia de acidosis metabólica
E - En las cardiopatías congénitas, una acidosis que persista después de la alcalinización y la ventilación asistida con
una FiO2 de 0,9 o de 1 generalmente tiene mal pronóstico
22
Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
VIII
A - Actualmente, la perfusión de prostaglandina E1 se ha convertido en el paso previo obligatorio en el tratamiento de
todas las cardiopatías ductodependientes, con obstrucción de la parte derecha o izquierda del corazón
B - En el preoperatorio, el restablecimiento o el mantenimiento del conducto arterioso permite casi siempre recuperar
una hematosis o un flujo circulatorio correcto.
C - En los recién nacidos o los lactantes en estado de insuficiencia cardíaca o respiratoria, la premedicación con un
vagolítico debe ser sistemática
D - En el curso de la cirugía de las cardiopatías congénitas, se debe purgar minuciosamente el aire de los tubos, dado el
mayor riesgo de embolia gaseosa sistémica
E - La asociación de anestesia locorregional y anestesia general está formalmente contraindicada en la cirugía cardíaca
infantil
IX
A - El protóxido de nitrógeno está contraindicado cuando existe una cianosis importante
B - En los niños que sufren una cardiopatía, la repercusión cardiovascular del midazolam es importante
C - La obtención de una frecuencia cardíaca de 130 latidos por minuto como mínimo es un requisito necesario antes de
decidir detener la circulación extracorporal
D - En las cardiopatías congénitas sin cianosis (cortocircuito izquierda-derecha), la distensibilidad pulmonar aumenta y
las resistencias bronquiales disminuyen
E - En las cardiopatías cianógenas (cortocircuito derecha-izquierda), la reducción marcada de las resistencias sistémicas
bajo anestesia general causa una reducción del cortocircuito derecha-izquierda y de la cianosis
X
A - En las cardiopatías cianógenas (cortocircuito derecha-izquierda), la reposición vascular expone fácilmente a la
sobrecarga volémica
B - En las cardiopatías cianógenas, la ketamina está contraindicada formalmente
C - En las cardiopatías obstructivas (síndrome de coartación, estenosis aórtica), la ketamina puede aumentar la
resistencia a la eyección
D - En niños cianóticos, se debe evitar a toda costa la hipotensión arterial
E - Durante la circulación extracorporal, la duración del paro circulatorio provocado no debe ser mayor de 60 minutos a
19 ºC
XI
A - En el postoperatorio de la cirugía cardíaca o de cardiopatías congénitas, los aportes líquidos se limitarán a 50 ml/kg
en 24 horas
B - En caso de hipertensión arterial pulmonar, la aspiración traqueal se realizará con precaución
C - La digoxina está formalmente contraindicada en la insuficiencia cardíaca infantil
D - La utilización de monóxido de nitrógeno inhalado está contraindicada en los niños
E - El trasplante cardíaco se puede hacer desde el período neonatal, y su tolerancia inmunitaria es mejor que en los niños
de mayor edad
Respuestas
I
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Falso: es lo contrario
D - Verdadero
E - Verdadero
II
A - Verdadero
B - Falso
C - Falso: es lo contrario
D - Verdadero: se trata en particular de las prostaglandinas E1: fundamentalmente su producción es placentaria y su
eliminación pulmonar
E - Falso: El flujo del conducto arterioso desaparece por completo en 1 a 8 días. Su cierre anatómico por tejido fibroso se
realiza en 1 a 4 meses
III
A - Verdadero
B - Falso: es lo contrario
C - Falso: es lo contrario
D - Verdadero: debido a la captación pulmonar acelerada
E - Verdadero
23
E – 36-585-B-10 Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante Anestesia
IV
A - Verdadero
B - Verdadero: cualquier disminución de las resistencias arteriales sistémicas produce una reducción de la perfusión
pulmonar asociada a un aumento del cortocircuito derecha-izquierda. Como resultado, aumenta la hipoxia
C - Verdadero
D - Falso: representa el 20% de las cardiopatías congénitas
E - Verdadero: las causas más frecuentes son la rubéola, la prematuridad con dificultad respiratoria neonatal, los
factores familiares y la vida en zonas de gran altitud
V
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Verdadero
D - Verdadero: la consecuencia de estas lesiones es la presencia de un cortocircuito derecha-izquierda
E - Verdadero
VI
A - Falso: la coartación de la aorta representa el 10% de las cardiopatías congénitas con predominio masculino
B - Verdadero: mientras se espera el tratamiento quirúrgico, se mantiene la permeabilidad del conducto arterioso
mediante la perfusión de prostaglandinas E1
C - Falso: la forma más frecuente es la forma valvular (55%) y después la forma subvalvular (37%). La forma
supravalvular es la menos frecuente (3%)
D - Verdadero
E - Falso: casi siempre se trata de una malformación embriológica, como prueba la asociación frecuente a otras
anomalías congénitas: coartación, estenosis aórtica valvular o subvalvular
VII
A - Verdadero: existe una discordancia ventriculoarterial con concordancia auriculoventricular (la aurícula derecha
comunica con el ventrículo derecho y la aurícula izquierda con el ventrículo izquierdo)
B - Falso: es lo contrario
C - Verdadero
D - Falso: es lo contrario. La existencia de una acidosis metabólica revela el sufrimiento celular. En general, cuando la
saturación de oxígeno es superior al 50%, no existe acidosis metabólica salvo en caso de una insuficiencia cardíaca
asociada
E - Verdadero
VIII
A - Verdadero
B - Verdadero
C - Falso: la atropina sólo se administrará para corregir una bradicardia. Ésta puede originar un descenso del gasto
cardíaco y de la presión arterial, un aumento de las resistencias arteriales pulmonares y un agravamiento del
cortocircuito derecha-izquierda
D - Verdadero: dado que siempre es posible que exista un cortocircuito derecha-izquierda o un cortocircuito
bidireccional o que se puede hacer bidireccional si se produce un descenso de la presión arterial
E - Falso: se propone esta asociación para realizar la anestesia y la analgesia peroperatoria y postoperatoria. El
bloqueo simpático inducido por los anestésicos administrados en la anestesia locorregional antes de los 8 años
influye poco en la hemodinámica
IX
A - Verdadero: en efecto, aunque el aumento de las resistencias vasculares pulmonares y la caída del gasto cardíaco
que se observan en los adultos no se encuentran en los niños, las embolias gaseosas que favorecen pueden causar un
accidente vascular en caso de cortocircuito derecha-izquierda
B - Falso
C - Verdadero: la interrupción de la circulación extracorporal se decide siguiendo un conjunto de criterios que se deben
cumplir sin excepción: frecuencia cardíaca al menos igual a 130 latidos por minuto, temperatura rectal de 36 ºC
como mínimo, hemostasia y corrección quirúrgica satisfactorias
D - Falso: es lo contrario. Esto impone la ventilación con volúmenes corrientes y presiones de insuflación elevados
E - Falso: es lo contrario
24
Anestesia Anestesia y reanimación en la cirugía cardíaca del recién nacido y del lactante E – 36-585-B-10
X
A - Falso: habitualmente no hay insuficiencia cardíaca y el riesgo que implica la reposición vascular es bajo
B - Falso
C - Verdadero
D - Verdadero: su tratamiento se basa en el cloruro de calcio (15-30 mg/kg) o un alfamimético (fenilefrina, 5-10 µg/kg)
E - Verdadero
XI
A - Verdadero: teniendo en cuenta la posible sobrecarga hídrica inducida por la circulación extracorporal y la posible
insuficiencia cardíaca, los aportes líquidos se limitarán a 50 ml/kg en 24 horas, o incluso menos (30 m/kg en 24 horas).
Estos aportes se adaptarán en función del balance de entradas y salidas y de la evolución del peso
B - Verdadero: puede inducir una crisis hipertensiva arterial pulmonar
C - Falso
D - Falso
E - Verdadero
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