FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KESEHATAN REPRODUKSI (GYNEKOLIGI)

PRORGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Tanggal masuk : 06 November 2017 jam masuk : 20.00

Ruang/kelas : Nifas/3B kamar No : 3B II
Tanggal pengkajian : 06 November 2017 Jam : 18.00

1. Identitas
1.1 Nama Klien : Ny.F Nama Suami : Tn.A
1.2 Umur : 36th Umur : 38th
1.3 Suku Bangsa : Bugis makasar Suku/Bangsa : Bugis Makasar
1.4 Agama : Islam Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SD Pendidikan : SD
1.6 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Nelayan
1.7 Alamat : Jl.Muara Kintab Alamat : Jl. Muara Kintab
1.8 Status Perkawinan : sudah menikah lama perkawinan : 30th

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama
DS :
- Pada saat pengkajian Klien mengatakan tidak BAB selama 3 hari
- Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak bisa tidur selama dirumah sakit karena
berisik
- Klien mengatakan tidak cukup istirahat selama di rumah sakit
- Klien mengatakan tidur malam hanya 3 jam karena sering terbangun
- Klien mengatakan pusing
DO :
- Klien tampak pucat
- Tampak hitam di bawah mata klien
2.2 Riwayat kesehatan saat ini
Pada saat pengkajian klien mengatakan umur kehamilan sudah menjalani 12 minggu dan
klien menjalani kehamilan ke-7,persalinan ke-6 dan abortus yang pertama.klien keluar
darah pada rabu tanggal 1 November 2017, darah keluar hanya sedikit-sedikit,tetapi pada
kamis-sabtu darah berhenti keluar,pada minggu tanggal 05 November darah keluar
semakin banyak, dan pada malam pukul 01.00 wita klien di bawa ke IGD RSUD Hadji
Boejasin Plaihari dan klien masuk ruangan senin 06 November 2017. Klien mengatakan
tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya.
2.3 Riwayat kesehatan lalu
Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mengalami kejadian yang sama
sebelumnya,klien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes militus dan gasgritis klien
hanya pernah mengalami flu dan batuk, klien juga mengatakan tidak memliki riwayat
alergi pada makanan dan obat.
2.4 Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami
riwayat abortus
2.5 Riwayat Kehamilan dan Persalinan
N Thn Tempat Penolong Persalinan UK J BBL H/ Masalah
o K M Kehamilan
1. 1998 Rumah dukun Normal 37mnggu p H Tidak ada
2. 1999 Rumah Dukun Normal 37mnggu P H Tidak ada
3. 2000 Rumah Dukun normal 37mnggu P M Tidak ada
4. 2005 Rumah Dukun normal 37mnggu L H Tidak ada
5. 2012 Rumah Dukun normal 37mnggu L H Tidak ada
6. 2015 Rumah Dukun normal 37mnggu P H Tidak ada

Pengalaman Menyusui : ya () tidak ( )

ASI eksklusif : ya () tidak ( )
2.6 Riwayat Menstruasi
Manarche : pada umur 10 tahun siklus menstruasi : 28 hari secara teratur
2.7 Riwayat Kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya () Hormonal () IUD/AKDR ( )
Lama penggunan : 6 bulan keluhan : Amenore
2.8 Pemeriksaan fisik dan pengkajian gordon
i. Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Eye 4, Verbal 5, motorik 6 = Composmentis
TD : 120/80 mmhg nadi : 85x/menit
Suhu : 36,8c RR : 18x/menit
ii. Persepsi terhadap penyakit dan Managemen Kesehatan
Klien dapat bersabar,klien menerima kejadian yang terjadi pada dirinya dan klien
yakin dapat di sembuhkan dengan bantuan tenaga kesehatan
iii. Kognitif dan perceptual
Klien mengetakan tidak mengetahui penyebab abortus yang terjadi pada dirinya
iv. Peran dan hubungan
Hubungan klien dengan keluarga, perawat dan dokter baik, klien dapat
berkomunikasi dengan baik, klien koperatif dengan pengobatan yang diberikan. klien
mengatakan beban biaya pengobatanya di rumah sakit di tanggung oleh BPJS
v. Seksualitas dan reproduksi
Pada saat pengkajian klien mengatakan seksualitas masih bagus,klien melakukan
koitus 2x seminggu
vi. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit
Klien beragama islam,klien meyakini bahwa penyakit yang di derita cobaan dari
Allah SWT
vii. Kepala
Rambut : keadaan rambut bersih,distribusi rambut merata, warna rambut hitam
Mata : Mata tampak simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan, skelera tidak ikterik, tampak hitam di
bawah mata klien,tampak kantung mata
Hidung : Fungsi penciuman klien baik, klien mampu membedakan alkohol dan bau
minyak kayu putih dan nampak adanya sekret di hidung.
Telinga : Struktur telinga simetris antara kiri dan kanan, kebersihan telinga cukup
bersih, fungsi pendengaran baik
Leher : tidak terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
viii. Dada
Jantung
- Inspeksi : pergerakan dada tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : pada dada kiri terdengar sonor,sedangkan pada dada kanan terdengar
lebih redup
- Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
- Inspeksi : pergerakan dada tampak simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada,taktil premitus teraba
- Perkusi : pada dada kiri terdengar sonor,sedangkan pada dada kanan terdengar
lebih redup
- Auskultasi : pada saat auskultasi terdengar suara vesikuler
Payudara
- inspeksi : Ukuran payudara tampak simetris, Tidak tampak adanya benjolan pada
- Palpasi : tidak terdapat benjolan pada ke dua payudara
- Perkusi : -
- Auskultasi : -
ix. Abdomen
- Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan
- Auskultasi : Bising usus 10 kali per menit
- Palpasi : tidak terdapat benjolan pada abdomen, teraba masa pada kuadran kiri
bawah
- Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar tympani
x. Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : nafsu makan klien baik
Antropometri : BB 50kg TB : 165cm
 Asupan cairan : asupan cairan klien sehari 1000 ml
xi. Istirahat dan kenyamanan
- Pola tidur
Dirumah : klien mengatakan ketika dirumah klien tidur nyenyak, tidur 6-8 jam
Di rs : klien mengatakan ketika dirumh sakit klien tidak bisa tidur, tidur
malam dari jam 02.00 05.00 wita.
- Pola tidur saat ini : pola tidur klien tidak teratur
- Keluhan ketidaknymanan : Ya
Lokasi : klien tidak nyman pada lingkungan sekitar yang
berisik
xii. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
- Selama dirumah sakit klien tidak memilki keterbatasan dan kelemahan dalam
mobilitas dengan skala otot
Skala otot

5555 5555

5555 5555

Ket :
0 : parilasis total
1: tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2 : gerakan otot penuh,menentang gravitasi dengan sokongan
3 : gerakan normal menentang gravitasi
4: gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5: gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh
xiii. Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada variese pada semua ektremitas klien
Edema : Tidak terjadi edema pada klien
xiv. Perinium dan genital
Vagina : keluarnya darah pada liang vagina
Kebersihan : tampak adanya darah pada vagina
Pengeluaran cairan : Ya warna : merah kecoklatan
Berbau : ya
Hemoroid : tidak terjadi hemorrhoid pada klien
xv. Eliminasi
- BAK (dirumah) : dirumah BAK klien lancar tergantung banyaknya minum
BAK saat ini : klien terpasang kateter dengan jumlah urine 500cc
- BAB (dirumah) : BAB klien normal 1-2x dalam sehari
BAB saat ini : klien tidak BAB selama 3 hari
3. Pemeriksaan Penunjang
- USG
 - Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 06-11-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hgb 9,1 11.0-16.0 /dl
WBC 10,7 4.0-10.0 L

4. Terapi
Obat Dosis Rasional
Paracetamol 3x500mg Diberikan untuk mengurangi rasa nyeri
Gastro 1 tab di berikan untuk melunturkan janin
Inj.cefotaxime 1 gr Di berikan sebagai antibiotik untuk mencegah
terjadinya infeksi
Inf.RL 20 tpm Diberikan untuk menggantikan cairan yang hilang
dari tubuh agar tidak terjadi syok dan dehidrasi

5. Analisa Data
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1. Ds : klien mengatakan tidak bisa BAB selama 3 hari Konstipasi b.d perubahan
Do : lingkungan ruang rawat inap
Tanda-tanda vital :
TD : 120/80 mmhg nadi : 85x/menit
Suhu: 36,8c RR : 18x/menit

Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan

Auskultasi : Bising usus 10 kali per menit
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran kiri
bawah, teraba massa pada abdomen
Perkusi : Pada saat diperkusi terdengar tympani
2. Ds : Gangguan pola tidur b.d kurang
- klien mengatakan tidak bisa tidur selama privasi selama perawatan
dirumah sakit karena berisik
- Klien mengatakan tidak cukup istirahat selama di
rumah sakit
- Klien mengatakan tidur malam hanya 3 jam
karena sering terbangun
- Klien mengatakan pusing
Do :
- Klien tampak pucat
- tampak hitam di bawah mata klien,
- tampak kantung mata

6. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Konstipasi b.d perubahan lingkungan ruang rawat inap
b. Gangguan pola tidur b.d kurang privasi selama perawatan
PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
No Diagnosa Nursing Outcom Nursing Interventation Rasional
Keperawatam
1. 00011 Konstipasi b.d perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji faktor-faktor penyebab 1. Untuk mempermudah
lingkungan ruang rawat inap keperawatan alam 2x24 jam konstipasi (mis : pengobatan,tirang melakukan pengobatan yang
berdasarkan batasan karakristik baring, ketidaknymanan pada tepat
konstipasi teratasi dengan Kriteria lingkungan, diet) 2. Pemberian cairan yang
hasil : 2. Dukung peningkatan asupan cairan cukup akan memperlancar
- Klien dapat mengeluarkan feses jika tidak ada kontraindikasi metabolisme sel,terutama
- Frekuensi BAB normal 1x sehari 3. Anjurkan klien dan keluarga untuk pada sistem pencernaan
mengkonsumsi makanan tinggi serat 3. Makanan tinggi serat akan
4. Jelaskan penyebab dari masalah dan mempermudah sistem
rasionalisasikan tindakan pada klien pencernaan
5. Atur posisi klien (mika,miki) 4. Agar klien mengetahui
6. Kolaborasikan untuk pemberian obat penyebab dari konstipasi dan
sipositoria dapat mengantisipasi agar
tidak terjadi lagi
5. Agar ada pergerakan pada
klien

6. Obat sipositoria merupakan

obat untuk melunnakan feses
 2. 000198 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda vital 1. Gangguan tidur dapat
kurang privasi selama keperawatan alam 2x24 jam 2. Manajemen Lingkungan mempengaruhi tanda-
perawatan berdasarkan batasan karakristik - Ciptakan lingkungan yang tenang tanda vital
gangguan pola tidur teratasi dan mendukung 2. Manipulasi lingkungan
Krieria hasil : - Sediakan lingkungan yang aman dan untuk mendapatkan
- Suara bising dapat terkontrol bersih kenyamanan yang
- Jumlah jam tidur dalam batas - Hindari gangguan yang tidak perlu optimal
normal 6-8 jam/hari dan berikan untuk waktu istirahat 3. Agar klien mengerti
- Pola tidur,kualitas dalam batas 3. Jelaskan pentingnya tidur yang pentingnya untuk
normal adekuat istirahat
4. Diskusikan dengan klien dan 4. Agar mempermudah
keluarga tentang tekhnik tidur klien 5. Membantu
5. Fasilitasi untuk mempertahankan memudahkan klien
aktivitas sebelum tidur (membaca) untuk tidur
6. Kolaborasi pemberian obat tidur 6. Obat tidur dapat
melancarkan proses
tidur klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : senin, 06 november 2017
No Jam tindakan No diagnosa Nanda Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
1. 19.00 00011 1. Mengkaji penyebab konstipasi 1. Klien mengatakan tidak BAB karena
2. Menganjurkan klien untuk banyak minum air tidak nyman dengan lingkungan rumah
 putih sakit
3. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi 2. Klien mau meminum air putih
makanan tinggi serat 3. Klien mau mengkonsumsi makanan tinggi
4. Mengatur posisi klien untuk mika-miki serat (buah pepaya)
4. Klien mau menuruti untuk melakukan
pergerakan mika-miki
2. 19.00 000198 1. mengkaji tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital klien
TD, Nadi,Suhu,RR TD : 120/80 mmhg
2. melakukan manajemen lingkungan klien nadi : 85x/menit
- menciptakan lingkungan yang tenang dan Suhu: 36,8c
mendukung RR : 18x/menit
3. menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat 2. Keluarga dan klien lain yang ada
diruangan mau mengerti untuk di
anjurkan tenang dan menunggu diluar
ruangan perawatan
3. Klien memahami pentingnya tidur yang
adekuat untuk kesehatannya
EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari/tanggal : selasa/07 november 2017
Nomor diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Jam evaluasi Paraf
NANDA (S) (O) (A) selanjutnya (P)
1. 21.00 00011 Klien mengatakan masih tidak 1. Pemeriksaan fisik Masalah belum teratasi Intervensi di lanjutkan
dapat BAB abdomen 1. Menganjurkan klien
Inspeksi : Tidak tampak untuk banyak minum air
adanya benjolan putih
Auskultasi : Bising usus 2. Menganjurkan klien
10 kali per menit untuk mengkonsumsi
Palpasi : terdapat nyeri makanan tinggi serat
tekan pada kuadran kiri 3. Mengatur posisi klien
bawah, teraba massa untuk mika-miki
pada abdomen
Perkusi : Pada saat
diperkusi terdengar
tympani
2. 21.00 000198 Klien mengatakan masih sering 1. Tanda-tanda vital Masalah belum teratasi Intervensi di lanjutkan
terbangun pada malam hari klien 1. mengkaji tanda-tanda
TD : 100/90mmg vital
nadi : 86x/menit TD, Nadi,Suhu,RR
Suhu: 36,6c 2. melakukan manajemen
RR : 20x/menit lingkungan klien
 2. Masih tampak hitam - menciptakan
di bawah mata klien lingkungan yang tenang
3. Masih tampak dan mendukung
kantung mata

Hari/tanggal : rabu/08 november 2017

Nomor diagnosa Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Masalah Perencanaan
No Jam evaluasi Paraf
NANDA (S) (O) (A) selanjutnya (P)
1. 07.00 00011 Klien mengatakan ingin BAB 1. Pemeriksaan fisik Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan
tapi tidak bisa mengeluarkan Inspeksi : Tidak tampak 1. Menganjurkan klien
feses adanya benjolan untuk banyak minum air
Auskultasi : Bising usus putih
11 kali per menit 2. Menganjurkan klien
Palpasi : tidak terdapat untuk mengkonsumsi
nyeri tekan pada makanan tinggi serat
kuadran kiri bawah,
masih teraba massa
pada abdomen
Perkusi : Pada saat
diperkusi terdengar
tympani
07.00 000198 Klien mengatakan tidurnya - Tanda-tanda vital Masalah teratasi sebagian Intervensi dlanjutkan
sudah agak lama dari malam klien Intervensi di lanjutkan
sebelumnya dari jam 01.00- TD : 120/90mmg 1. mengkaji tanda-tanda
05.00 wita nadi : 84x/menit vital
Suhu: 36,6c TD, Nadi,Suhu,RR
RR : 20x/menit 2. melakukan manajemen
4. - Masih tampak hitam lingkungan klien
di bawah mata klien - menciptakan
- Masih tampak kantung lingkungan yang tenang
mata dan mendukung
 Banjarmasin, November 2017

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )