ANEXO B

Formato de Ficha Diagnostico Preliminar de la

Vulnerabilidad de los Establecimientos de
Salud
 FICHA DE DIAGNOSTICO PRELIMINAR DE LA VULNERABILIDAD
DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

MES /
NMERO DE FICHA
AO
(llenado por OGDN)

I. INFORMACIN GENERAL

A. UBICACIN
1. Nombre del Establecimiento
2. Tipo Hospital Centro Puesto
3. Red
4. Departamento, Estado, Regin:
5. Provincia, Municipio:
6. Distrito:
Marca el rea donde se ubica el establecimiento
Urbano Urbano -Marginal Rural
7. Direccin del Establecimiento:
Nombre de la Calle,Av,Jr.,Carretera,etc N Mz Telfono

Correo Electrnico Fax

B. INFORMACION DEL ESTABLECIMIENTO

Situacin legal
Inscrito en Registro Publico Si No
Condicin del Establecimiento
Propio Compartido
Alquilado Otro
Prestado (Especificar)
Caractersticas principales
Ao de inicio de Operacin aos
Aos de Funcionamiento aos
N de Ampliaciones
Aos de Ampliaciones Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta

rea Total del Terreno m rea Libre m

rea construida Primer piso m rea Total Construida m
N de Stanos

C. INFORMACION COMPLEMENTARIA

El establecimiento se encuentra ubicado :

En un sector (desnivel) Bajo Alto

Cerca del lecho del ro Lejos del lecho del ro
Cerca del mar Lejos del mar

Tipo de Amenaza que puede afectar el Establecimiento de Salud

Sismo Si No
Huayco Si No
Inundaciones SI No
Maremotos Si No
Incendio Si No
Explosiones Si No
Otros SI No

Existe informacin de Planos

Ubicacin y/o Localizacin No Si

Arquitectura No Si
Estructura No Si
Inst. Elctricas No Si
Inst. Sanitarias No Si
Inst. de Aire Acondicionado No Si
Diseo Inicial
Fue Diseado como No Si
establecimiento de Salud

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 II. CROQUIS DEL ESTABLECIMIENTO
Croquis de Ubicacin del Establecimiento de Salud

CROQUIS DE LA ESTRUCTURA

Ubicacin de las reas construidas del establecimiento de salud dentro del rea total del terreno

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 III. COMPONENTE ESTRUCTURAL

INFRAESTRUCTURA FSICA
NOMBRE DEL REA Y/O PABELLN A EVALUAR

REA : m
N de Pisos Altura Primer piso m. Altura total m.

El establecimiento esta ubicado segn zonificacin ssmica del NTE E-030

Zona 1 Zona 2 Zona 3

AO DE ANTIGEDAD : Antes el 1977 1977 - 1997 A partir 1997

DEL PABELLN A EVALUAR
Escribir el ao en nmeros aos

A. INFORMACION DEL SUELO

SOLO MARCAR SI EXISTE INFORMACION REFERIDA AL TIPO DE SUELO SEGN LA NORMA SISMORRESISTENTE E-030 EN CASO NO EXISTA INFORMACION NO MARCAR

TIPOP DE SUELO SEGN NTE -030 RIGIDO INTERMEDIO FLEXIBLE NO SE INDICA

B. SISTEMA ESTRUCTURAL
El sistema estructural se identificar en ambas direcciones "X","Y"
Sistema estructural en direccion "X" Sistema estructural en direccion "Y"

ALBAILERIA ALBAILERIA
PORTICOS DE CONCRETO ARMADO PORTICOS DE CONCRETO ARMADO
SISTEMA DUAL: DE PORTICOS + PLACAS DE CONCRETO + ALBAILERIA SISTEMA DUAL: DE PORTICOS + PLACAS DE CONCRETO + ALBAILERIA
ADOBE ADOBE

C. ELEMENTOS RESISTENTES
DETERMINAR EL :
N DE COLUMNAS AREA TOTAL DE MUROS DE ALBAIERA DEL PRIMER PISO DIRECCION X
AREA TOTAL DE LAS COLUMNAS AREA TOTAL DE MUROS DE ALBAIERA DEL PRIMER PISO DIRECCION Y
AREA TOTAL DE MUROS DE PLACAS DEL PRIMER PISO DIRECCION X
AREA TOTAL DE MUROS DE PLACAS DEL PRIMER PISO DIRECCION Y
AREA TOTAL DE MUROS DE ADOBE DEL PRIMER PISO DIRECCION X
AREA TOTAL DE MUROS DE ADOBE DEL PRIMER PISO DIRECCION Y

D. CONFIGURACIN ESTRUCTURAL
VISTA EN PLANTA

ESTRUCTURA Otros Otros

IRREGULAR REGUALR
SI ES ESTRUCTURA IRREGULAR TIENE JUNTA DE
SEPARACION SISMICA NO SI

VISTA EN ELEVACION

ESTRUCTURA Irregular Regular

E. IRREGULARIADES

PISO BLANDO
COLUMNA CORTA
TORSION

F. ELEMENTOS DE LA ESTRUCTURA
ESTADO
B. COLUMNAS
Material Concreto
Indicar % que presenta dao estructural
% de colunmas que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% mayor de 40%
- Presenta Fisura Grietas Si No
- Con espesores mayores a 0.4mm Si No
- Existe desprendimiento del recubrimiento Si No

B. VIGAS
Material Madera Concreto
Indicar % que presenta dao estructural
% de vigas que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% mayor de 40%
- Presenta Fisura Grietas Si No
- Con espesores mayores a 0.4mm Si No
- Existe desprendimiento del recubrimiento Si No
- Presencia de Humedad Si No
- Se observa deflexin notoria Si No

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
C. SISTEMA DE TECHO
Material Madera Concreto
SISTEMA DE TECHO DE LOSA DE CONCRETO
Indicar % que presenta dao estructural
% de losa de concreto que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% 40% - 100%
- Agrietamiento No
En una direccin Si No
En forma de piel de cocodrilo Si No
- Presencia de Humedad o filtraciones por agua Si No
- Se observa deflexin notoria mayor a L/100 Si No
SISTEMA DE TECHO DE MADERA
Indicar % que presenta dao estructural
% de losa de madera que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% 40% - 100%
- Estado de las estructuras de madera Buena
- Presencia de Humedad Si No
- Presencia de apolillamiento Si No
- Presencia de defelxiones Si No

C. MUROS
Material Albaileria Concreto Adobe
MUROS DE ALBAILERIA
Indicar % que presenta dao estructural
% de muros de albaileria que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% mayor de 40%
- Presentan agrietamiento diagonal con espesores
espesores mayores a 0.6mm Si No
- desprendimiento del tarrajeo o recubrimiento Si No
- Presencia de Humedad o filtraciones por agua Si No
PLACAS DE CONCRETO ARMADO
Indicar % que presenta dao estructural
% de palcas que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% mayor de 40%
- Presentan agrietamiento diagonal con espesores
espesores mayores a 0.4mm Si No
- desprendimiento del tarrajeo o recubrimiento Si No
- Presencia de Humedad o filtraciones por agua Si No
ADOBE
Indicar % que presenta dao estructural
% de muros de adobe que presentan dao estructural 0% - 20% 20% - 40% 40% - 100%
- Presentan agrietamiento diagonal con espesores
espesores mayores a 0.5mm Si No
- desprendimiento del tarrajeo o recubrimiento Si No
- Presencia de Humedad o filtraciones por agua Si No

NOTA: La evaluacion estructural esta dirigida solo a estblecimientos de salud, donde la norma sismorresistente E- 030 categoriza a estas edificaciones como esenciales considerando un factor de Uso= U= 1.5

OBSERVACIONES

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 IV. COMPONENTE NO ESTRUCTURAL

A. INFRAESTRUCTURA FSICA Y MOBILIARIO

NOMBRE DEL REA Y/O PABELLN A EVALUAR

a. TABIQUERIA

Material Adobe Albailera Concreto

Estado de Conservacin Malo Regular Bueno
Presenta Humedad en los muros Si No
Presenta Fisuras Grietas Si No
Con espesor mayor a 0.6mm Si Si
Se encuentra fijo no asegurado No asegurado Fijo

b. COBERTURAS

Requiere Cobertura segn su ubicacin Geografica Si No

Cuenta actualmente con un sistema de cobertura No Si

Material de la Cobertura Tejas Calamina Planchas Onduladas

de Fibrocemento
Otro (indicar)
La pendiente de las coberturas es:
- Suficiente para la evacuacion de agua. No Si
- Estado de Conservacin de la cobertura Mala Regular Buena

c. SISTEMA DE DRENAJE
El edificio a evaluar requiere un sistema de drenaje Si No
Si es "SI" cuenta con:
Canaleta Area No Si
- Estado de Conservacin de la Canaleta Malo Regular Bueno
Montante de Bajada de Agua Pluvial No Si
- Estado de Conservacin Montante Malo Regular Bueno
Cunetas de concreto No Si
- Estado de Conservacin Cuneta Malo Regular Bueno
Empalme a las redes existentes No Si
- Estado de Conservacin Malo Regular Bueno

d. FALSO CIELO RASO

Cuenta con Falso Cielo Raso No Si

Cielo Rasos suspendidos
- Material De caa con Yeso De madera Prefabricados
- Otro ( especificar )
- Fijacin Elemento que se Sujeto con Elemento fijamente
observa no asegurado material no adecuado asegurado
- Estado de Conservacin Malo Regular Bueno
Iluminacin
- Luminarias Existen? No Si
- Estn Asegurados? Elemento que se Sujeto con Elemento fijamente
observa no asegurado material no adecuado asegurado
- se encuentran protegida No Si

e.PUERTAS

Puertas principales de Salida de emergencia

- Material Con vidrio Si vidrio
- Si es con vidrio se encuentra con proteccin No Si
- Apertura en sentido contrario a la evacuacin Si No
- Puerta cerrada por un candado y/clausurada Si No
- Puerta obstruida por muebles, equipos, etc. Si No
- Puerta mal sealizada e iluminada Si No
- Puerta sin sistema de proteccion contra fuego Si No
- Puerta solo activada por chapa elctrica Si No

f. VENTANAS
Ventanas

- Tipo de Vidrio Vidrio simple Vidrio Templado

- Si es vidrio simple se encuentra con proteccin No Si

- Aberturas de las hojas de las ventanas hacia fuera (pasillos) Hacia adentro o
corredizas

g. MOBILIARIO

Estantes, Gabinetes, Archivadores, Repisas.

Material Fierro Aluminio Madera
- Mobiliario que se encuentra asegurado ante
un volcamiento. No Si
- Ubicacin donde obstaculiza el desplazamiento de
personas Si No
-Se encuentran cargadas de objetos Si No

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 IV. COMPONENTE NO ESTRUCTURAL

B. LINEAS VITALES (SISTEMA DE AGUA Y DESAGUE)

NOMBRE DEL AREA O PABELLON A EVALUAR
INFORMACION DE TODO EL HOSPITAL

ANTIGEDAD DEL SISTEMA Antes el 1977 1977 - 1997 A partir 1997

ANTIGEDAD (Escribir en Nmeros)

SISTEMA DE DISTRIBUCIN DE AGUA POTABLE

Abastecimiento ESTADO
- Suministr de servicio Reservorio Red Publica Ambas
- Red de distribucin fierro galvanizado PVC Otros
si es otros indicar
- Consumo estimado (diario) Consumo Lt/dia
- Su Suministro es: No tiene agua No continuo Continuo
- Si no es continuo Dias/semanas Horas/Dias
- Condicin de tuberas internas Mala Regular Buena
- Existe presencia de fugas Si No

Sistema Propio
b) Si es pozo N de pozos
Capacidad Bomba ( Hp)
Profundidad ( mts)
- Estado de conservacin Malo Regular Bueno
- Cuenta con mantenimiento No Si
- Bomba de succin No adecuada Adecuada
- Dimetro de la tubera Dimetro pulg.
Distribucin hacia las cisternas
- Cuenta con tratamiento las cisternas No Si

Almacenamiento
c) Tipo de Almacenamiento Tanque Cisterna Ambos
TANQUE
- Numero de Tanques N Und.
- Capacidad Total Capacidad Total m3
- Capacidad por tanque Tanque 1 m3 Tanque 2 m3 Tanque 3 m3
- Capacidad de distribucin de agua Insuficiente 3 Adecuada
- Capacidad de almacenamiento (1 - 2) da (2 - 3) das 3 + das
- Estado de conservacin Malo Regular Bueno
- Han tenido mantenimiento No Si
- Anclaje en tanque elevado No Si
- Existen fugas evidentes Si No
CISTERNA
- N de Cisternas N und.
- Capacidad por cisterna Cisterna 1 m3 Cisterna 2 m3 Cisterna 3 m3
- Existen fugas evidentes Si No
- Bombas ancladas No Si
- Han tenido mantenimiento No Si
- Estado de conservacin Malo Regular Bueno

SISTEMA DE DESAGUE

Agua Residuales
- Dimetro promedio Tubera Dimetro Pulg.
- Donde Descargan Pozo Sptico Red Publica
- Sistema de tubera Areo Empotrado
- Existen fugas evidentes Si No
- Estado de conservacin tuberas Malo Regular Bueno
- Se encuentra en buena operatividad No Si

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 IV. COMPONENTE NO ESTRUCTURAL

C. LINEAS VITALES (INSTALACIONES ELECTRICAS )

NOMBRE DEL AREA O PABELLON A EVALUAR

INFORMACION DE TODO EL HOSPITAL

ANTIGEDAD DEL SISTEMA : Antes el 1977 1977 - 1997 A partir 1997

ANTIGEDAD (Escribir en Nmeros) aos

a. Sub estacin
ESTADO
existen sub estaciones No Si
con cuantas sub estaciones cuenta Indicar cantidad Und.
Cuantas se encuentran en funcionamiento Indicar cantidad Und.
- Su capacidad es suficiente No Si
La acometida es por clables subterraneos No Si
Recibe mantenimiento preventivo por la empresa No Si
Existen repuestos de fusibles en caso de falla
No Si

b. Transformadores

Cantidad
Capacidad de c/u (kva) Kva.
-Su capacidad es suficiente No Si
- Voltaje de Ingreso es: Malo Bueno
- Voltaje de Salida es: Malo Bueno
Ha tenido mantenimiento No Si
Indicar la ultima fecha de mantenimiento
Se encuentra asegurado ante un movimiento No asegurado Asegurado

c. Tablero de Distribucin
Con cuantos tableros de distribucin cuenta Indicar cantidad Und
- Su capacidad suficiente No Si
Se encuentra anclado los tableros No Si
Existe humedad a los alrededores del tablero Si No
Cuenta con fusibles de respuesto para emergencia No
Ha tenido mantenimiento No Si
Indicar la ultima fecha de mantenimiento

d. Sistema de emergencia
Cuenta con un sistema de emergencia No Si
Donde se encuentra instalado este sistema
la energa elctrica es generada por Grupo electrgeno No Si
- Es suficiente para satisfacer la demanda No Si
- G.E arranca automaticamente en caso de falta de
suministro No
- Existe combustible para emergencia No Si
- Existe un banco de baterias No Si
- los tuberas se encuentran empotrados y asegurados No Si
- Las tuberas se encuentran protegidas y sealizadas No Si

e. Planta Elctrica
Capacidad de la planta Capacidad m3
- Capacidad suficiente No 3 Si
- Numero de plantas Cantidad Und.
- Numero de plantas suficientes No Si
- Anclaje para la planta No Si
- Tiene proteccin (cerco) No Si
Transfer Manual Automtico
- Capacidad suficiente No Si
- Operativos No Si
- Tanque de combustible Cantidad Und. Capaci. Total gls.
Existe planta para rea especifica No Si
Duracin de almacenamiento combustible (0 - 1) da (1 - 3) das 3 + das
cuenta con anclaje para tanque No Si
Estado de conservacin de tanque Malo Regular Bueno
Localizacin de tanque de combustible Malo Regular Bueno

OBSERVACIONES

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 V. COMPONENTES FUNCIONALES

A. RELACION DE FUNCIONES INTERNAS

INFORMACION DE TODO EL HOSPITAL
REAS CRITICAS
ESTADO

- Existen relaciones funcionales internas entre los diferentes pabellones No Si

- Las reas contaminantes estn ubicadas en reas restringidas No Si
- El hospital dispone de especialistas en medicina de emergencia y desastres. No Si
- El personal se encuentra capacitado en mitigacin, preparacin y respuesta a desastres No Si
- Existen programas de capacitacin permanente para situaciones de emergencias y desastres No Si
- Se han realizado simulacros permanentes No Si
- El personal del rea ha participado en simulacros de desastres No Si
- Cuenta con rea de expansin para desastres No Si

REA DE EMERGENCIA
- Se encuetra ubicado con acceso directo de la calle No Si
- El ingreso a emergencia tiene acceso directo a :
Admisin No Si
Caja No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- La farmacia de emergencia funciona las 24 horas No Si
- Los suministros son suficientes para atender las necesidades cotidianas. No Si
- El dpto. de emergencia tiene acceso a la llave de almacn en caso de emergencia. No Si
- Existe reserva de suministros mdicos. No Si

CENTRO QUIRRGICO
Cuenta con area de centro quirrgico No Si
- El centro quirrgico tiene relacin cercana con emergencias No Si
- Tiene acceso fcil con otras reas crticas No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- Tiene reserva de ropa quirrgica para uso en contingencia No Si
- Cuenta con recursos humanos suficientes No Si
- Tienen experiencia en caso de demanda masiva No Si
- Servicios generales prioriza energa elctrica contingente a esta unidad en caso de apagones. No Si
- El personal del rea ha participado en simulacros de desastres No Si

LABORATORIO
Cuenta con area de laboratorio No Si
- Se encuentra ubicado cerca al centro de emergencias No Si
- Tiene acceso fcil con otras reas crticas No Si
- Funciona en forma permanente atendiendo 24 horas No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- Cuenta con recursos humanos suficientes No Si
- Satisface la demanda cotidiana con un buen nivel tecnolgico y profesional No Si

RADIOLOGIA
Cuenta con area de radiologia No Si
- Se encuentra ubicado cerca al centro de emergencias No Si
- Tiene acceso fcil con otras reas crticas No Si
- Funciona en forma permanente atendiendo 24 horas No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- Cuenta con recursos humanos suficientes No Si
- Satisface la demanda cotidiana con un buen nivel tecnolgico y profesional No Si

BANCO DE SANGRE
Cuenta con area de banco de sangre No Si
- Se encuentra ubicado cerca al centro de emergencias No Si
- Tiene acceso fcil desde otras reas No Si
- Funciona en forma permanente atendiendo 24 horas No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- Cuenta con recursos humanos suficientes No Si
- Satisface la demanda cotidiana con un buen nivel tecnolgico y profesional No Si

CUIDADOS INTENSIVOS
Cuenta con area de cuidados intensivos No Si
- Se encuentra ubicado cerca al centro de emergencias No Si
- Tiene acceso fcil desde otras reas No Si
- El equipamiento disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- El mobiliario disponible satisface las necesidades del servicio No Si
- Cuenta con recursos humanos suficientes No Si
- Satisface la demanda cotidiana con un buen nivel tecnolgico y profesional No Si

OBSERVACIONES

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 V. COMPONENTES FUNCIONALES

B. CIRCULACIN EXTERNA Y COMUNICACION

NOMBRE DEL REA Y/O PABELLN A EVALUAR

INFORMACION DE TODO EL HOSPITAL

a. ACCESIBILIDAD AL ESTABLECIMIENTO
ESTAOD

Vas de Accesos principal al Establecimiento Menos de 3 calles Mas de tres calles

Puertas principales de ingreso y salida menos de 2 puertas mas de 2 puertas
En caso de Hospital tiene puerta de entrada
a emergencia para ambulancias No Si
En caso de Centro de Salud tiene ingreso
directo a Tpico No Si
Existe sealizacin Externa de zonas de seguridad No Si

b. FLUJOS DE CIRCULACIN EXTERNA

Circulacin externa
Cuenta con Estacionamiento de Emergencia No Si
Cuenta con parqueo vehicular para visitantes No Si
El acceso es directamente al estacionamiento No Si
El acceso es directamente al patio de ambulancias No Si
El flujo de las ambulancias en caso de emergencia
es fluido. No Si
Existe planos de vas de acceso interno No Si
Cuenta con acceso peatonal propio No Si

c. COMUNICACIN
Tiene central telefnica..? No Si
- Con capacidad suficiente...? No Si
- Funcionan las 24 horas del da No Si
- Se encuentra ubicada en zonas accesible No Si
Tiene estacin de comunicacin de radio No Si
- Con cuales estaciones de la red hospitalaria Algunos Totalidad de
se comunica ..? Hospitales la red
- Lal radio se comunica con otros sistemas
de emergencia No Si
- Cuenta con energa independiente para
los sistemas de comunicacin No Si
El Centro cuenta con otros sistemas de
comunicacin No Si

d, RAMPAS
Cuenta con suficientes rampas para pacientes No Si
Tiene acceso directo a la va pblica No Si
Cual es la pendiente mayor a 6% 6%
Ancho Rampas (metros) menor a 2 m mayor a 2 m
Acabado de las Rampas Deslizante Antideslizante
Tiene Barandas a los lados No Si
Tiene obstaculos que dificultan la evacuacin Si No

OBSERVACIONES

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova

Ficha de diagnstico preliminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud
 V. COMPONENTES FUNCIONALES

C. CIRCULACION INTERNA Y SEALIZACIN

NOMBRE DEL REA Y/O PABELLN A EVALUAR

a. FLUJOS DE CIRCULACIN INTERNA

Circulacin de Pasillos (m.)
Ancho de Pasillo 1.0m - 1.50m 1.50m - 2.10m
Existen letreros colgados en los pasillos Si No
- Su cada obstaculiza el desplazamiento de personasSi
En los Pasillos
Existe extintores, muebles y equipos que obstruyen
el trfico y reducen la circulacin. (apoyados en el pisSi No

b. FLUJOS DE CIRCULACIN VERTICAL (ESCALERA)

Cuenta con escalera de circulacin vertical No Si
Escalera Principal
- Ancho (metros) mayor a 1.8 m igual a 1.8 m
- Si el ancho es mayor a 2.0 metros
- Cuenta con pasamanos intermedio No Si
- altura del Contrapaso (centimetros) mayor a 16 cm igual a 16 cm
- ancho del Paso (centimetros) mayor a 32 cm igual a 30 cm
Acabado de las Escaleras Deslizante Antideslizante

c. SEALIZACIN
ESTADO
Existe sealizacin Interna de:
- Zonas de Seguridad No Si
- Ubicacin adecuada No Si
- Flecha de salida que indiquen la Evacuacin No Si
- Orientacin adecuada No Si
- Peligro advertencia adecuada No Si
- Ubicacin adecuada No Si
Cuenta con :
- Planos de evacuacin No Si

d. SISTEMAS CONTRAINCENDIO
Cuenta con sistema contra incendios
- Extintores No Si
- N de Extintores por rea 1 1-2 2 a ms
- Tipo de Extintores PQS Und. CO2 Und. H2O Und.
- Se encuentran ubicados segn su uso No Si
- Se encuentran vencidos Si No
- Existe capacitacin para su manejo No Si
- Rociadores No Si
- Sensores de humo No Si
- Gabinetes con mangueras No Si
- Existe una unidad cada 30 m. No Si

OBSERVACIONES

RESPONSABLE DEL PROCESO CENSAL DEL ESTABLECIMIENTO FECHA / /

Firma del coordinador del levantamiento censal Firma y sello del jefe del establecimiento

DATOS DE LOS PARTICIPANTES

N Cargo Nombres y Apellidos

Preparado por Ing. Kelly Reque Crdova Ficha de diagnotico prelminar para la Evaluacin de la vulnerabilidad para establecimientos de salud