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INSTRUCCIONES
1. Asegrese de que su Mdico llene completamente la Seccin Informacin del Mdico Tratante. Seccin I
2. Complete la Seccin Informacin del Paciente. Seccin II
3. Enve este formulario a Palic, por lo menos con siete das de anticipacin a su tratamiento.
4. Palic le notificar.
Diagnstico principal
Diagnstico Secundarios
Procedimiento a realizarse
Honorarios por el procedimiento (Incluye cuidado pre y post operatorio intra hospitalario) Lps.
Firma y Sello
SECCIN II: INFORMACIN DEL PACIENTE(para ser completado por el Empleado)
Telfono Celular
Autoriza al Mdico Tratante o al Mdico Consultor para suministrar Cualquier informacin mdica para los efectos de consulta o pago de beneficios
Fecha
Firma del Empleado Firma del Paciente Da Mes Ao
IMPORTANTE. Nmero de das autorizados para esta Hospitalizacin (en letras) Das
Recomienda usted referirlo a otro mdico para evaluacin adicional sobre esta condicin? Si No
Observaciones
Confirmo que las declaraciones anteriores son exactas a mi real saber y entender