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FORMULARIO PARA PRE-CERTIFICACIN Y SEGUNDA OPININ QUIRRGICA

INSTRUCCIONES
1. Asegrese de que su Mdico llene completamente la Seccin Informacin del Mdico Tratante. Seccin I
2. Complete la Seccin Informacin del Paciente. Seccin II
3. Enve este formulario a Palic, por lo menos con siete das de anticipacin a su tratamiento.
4. Palic le notificar.

SECCIN I: INFORMACIN DEL MEDICO TRATANTE

Nombre del Paciente Sexo F M Edad

Diagnstico principal

Diagnstico Secundarios

Fecha de inicio de la enfermedad: Da Mes Ao

Resumen de la Historia Clnica

Procedimiento a realizarse

Indica usted: Hospitalizacin Ciruga Fecha Programada de la Ciruga ( si aplica) Da Mes Ao

Razn de la admisin o del procedimiento

Hospital donde desea admisin Fecha Programada de la admisin Da Mes Ao

IMPORTANTE: Tiempo de duracin de la estada hospitalaria (en letras) Da (sujeto a evaluacin).


De ser necesario das adicionales de hospitalizacin srvase comunicarlo a Palic con 24 horas de anticipacin para obtener aprobacin, de lo
contrario no se pagarn los gastos mdicos y hospitalarios por los das adicionales no autorizados.
Resultados de laboratorio y Rayos X (adjuntar informes)

Honorarios por el procedimiento (Incluye cuidado pre y post operatorio intra hospitalario) Lps.

Indique Cdigo segn Tabla de Honorarios REDHSA

Puede ser Realizada Ambulatoriamente? Si No Requiere Anestesilogo? Si No

Requiere Ayudante? Si No Requiere un Mdico adicional? Si No En caso afirmativo justifique

Fecha: Da Mes Ao Especialidad

Nombre del medico N . de Telfonico N . Celular

Firma y Sello
SECCIN II: INFORMACIN DEL PACIENTE(para ser completado por el Empleado)

Nombre del Empleado Pliza Certificado

Nombre del Paciente Edad Sexo F M

Direccin (Colonia, calle, # casa)

Telfono Celular

Parentesco con el asegurado Usted Conyugue Hijo Fecha de Nacimiento Da Mes Ao

Autoriza al Mdico Tratante o al Mdico Consultor para suministrar Cualquier informacin mdica para los efectos de consulta o pago de beneficios

Fecha
Firma del Empleado Firma del Paciente Da Mes Ao

PARA USO EXCLUSIVO DE PALIC

SECCIN III: INFORMACIN DEL MEDICO CONSULTOR DE PALIC (Segunda opinin)


Tratamiento Recomendado por el mdico tratante Hospitalizacin Ciruga Otros

Confirmado No se requiere en este momento Recomiendo Terapia Alterna

IMPORTANTE. Nmero de das autorizados para esta Hospitalizacin (en letras) Das

EN CASO DE REQUERIR TERAPIA ALTERNA

Explique Qu tipo de terapia?

Recomienda usted referirlo a otro mdico para evaluacin adicional sobre esta condicin? Si No

Si su respuesta es positiva Por qu razn?

Mdico sugerido Direccin


Su diagnstico final es

Observaciones

Lugar y fecha Da Mes Ao

Nombre del mdico consultor Especialidad

Telfono Celular Firma y Sello

Confirmo que las declaraciones anteriores son exactas a mi real saber y entender

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