PSICOPATOLOGA

Texto fundamentado en las clases de Psicopatologa1

Universidad del Valle

1
El presente texto est fundamentado en las clases de Psicopatologa de la Universidad del Valle. Todo lo escrito aqu no corresponde
exactamente a la informacin proporcionada en clase.

Eyder A. Rodrguez
 TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
La depresin es un trastorno psiquitrico del estado de
nimo, caracterizado generalmente por sentimientos de
infelicidad y culpa.
Contexto
El tema de depresin es un tema del que se ha hablado
mucho, y cuando se piensa en depresin, lo que se trata
de responder es Qu es lo primero que tengo que hacer
como mdico?; por lo que comenzamos a pensar en qu
momento alguien puede estar deprimido y cmo se
manifiesta esa depresin.
Ejemplo: Paciente que vive en el campo, y cuya vida es
sembrar, sembr hace 8 das, maneja monocultivo. Si
alguien le dice que el sol intenso que est haciendo es
porque el verano se va a prolongar. Qu piensa el
paciente?, comienza a pensar en su cosecha, y
probablemente empiece a preocuparse porque esta se va
a daar.
La depresin siempre est asociada a un elemento
de frustracin, uno no se deprime sino se frustra
antes.
Si alguien le dice a alguno de ustedes: Ests
aburrido?. O alguno de ustedes dice, Estoy aburrido.
Eso implica necesariamente el desarrollo de una
depresin mayor? O si alguno de ustedes dice Estoy
cansado de todo, no dorm anoche, no estoy comiendo, no
estoy durmiendo, probablemente se piensa en un estado
de depresin, pero tambin es importante tener presente
que es algo determinado en parte por el contexto
sociocultural.
Como sociedad vivimos dentro de una lengua y una
cultura, eso permite muchos lenguajes, matices e
interpretaciones.
Sensibilizacin
Cuando se habla de un tema, no necesariamente de
depresin, quien escucha se sensibiliza, es algo que
tambin pasa con la poblacin mdica.
Ejemplo: Cuando Cali era ms pequea, nos contrataron
para que furamos a dar clase a los seis sitios donde
haba hospitales locales de segundo nivel. A las 6
Eyder A. Rodrguez
semanas de dar las charlas de depresin ya uno poda
saber de acuerdo a la tabla de remisin de cada comuna,
donde habamos dado dicha charla. Por decirlo de otra
manera, en aquellos lugares donde se haba efectuado la
charla haba ms ndice de depresin.
Esto no implica necesariamente con la sensibilizacin
induzca el desarrollo de la depresin en s. Pero se puede
correlacionar con la existencia de factores predisponentes
como alteracin del estado de nimo, perdida de inters
en las cosas, prdida del apetito, alteracin en el sueo,
etc.; que pueden conjugar la posibilidad de que una
persona se deprima.
Cualquier hallazgo debe contextualizarse, hay que
fijarse en qu situacin ocurre, no se trata de hacer
un diagnstico a la ligera.
No es cuestin de patologizar 2 la depresin, ya que es una
condicin muy complicada. En sta la persona est
aburrida, cansada, presenta toda una serie de expresiones
en el lenguaje que hace pensar que probablemente est
deprimida. Pero lo que est claro es que el mdico no es
un cazador de pacientes deprimidos ni de pacientes con
ansiedad. Si hay que estar alerta, pero no patologizar.
Signos y sntomas
Usualmente se piensa que los principales signos y
sntomas que se comienzan a manifestar en el paciente
que est deprimido son la tristeza, el pesimismo y el
llanto. Sin embargo, en pacientes con diagnostico de
depresin mayor, se encuentra que al menos un 40-60%
no presentan llanto como una de sus manifestaciones.
De las manifestaciones que ms cuentan de una depresin
es que la persona deja de realizar actividades que antes le
gustaban, es un aspecto clave del sndrome.
Evaluacin
Estudios que han evaluado suficientemente la depresin
han demostrado que es el diagnstico que menos hacen
los mdicos.
Ejemplo: Paciente con trauma raquimedular,
cuadripljico. El paciente se ve con sentimientos de que
2
Hacer patolgico.
no sirve para nada, que nadie le ayuda, que todo es gris
hacia el futuro. Hay depresin evidente. Qu piensa el
mdico? ste probablemente piensa que es algo normal,
piensa que si estuviera en esa condicin tambin se
sentira igual, por eso no le realiza manejo.
Algunos afirman que no se alcanza a escuchar en 30
minutos todo lo que tiene que conocerse del paciente para
poder entender su condicin, pero es posible, incluso en
menos tiempo, hay que concentrarse en lo esencial.
Terapia cognitiva de Aaron Beck
Aaron Beck es el padre de la terapia cognitiva
conductual. Denomin triada cognitiva de Beck 3 al
conjunto de tres entidades que se presentan en alguien
que est deprimido:
1. Visin negativa del propio individuo (Idea de
minusvala)
Si una persona se siente poca cosa, percibe todo lo que
sucede alrededor con una idea de Yo no sirvo para
nada.
2. Visin negativa del mundo (El mundo me agrede).
Puede decirse que, en relacin con el mundo exterior
percibe dos cosas: que el mundo es un elemento de
enemistad, o que el mundo no le sirve para nada. Cuando
se est con alguien deprimido ayudarlo puede resultar
contraproducente, eso obviamente desde la perspectiva
del paciente, porque la persona piensa que se le est
infravalorando en sus capacidades.
3. Visin negativa del futuro (No prospeccin).
El paciente no tiene prospeccin, no mira hacia adelante.
Esta triada es una propuesta muy interesante porque
se realiza desde lo cognitivo.
Historia clnica
Aspectos de la Historia Clnica de un paciente que
pueden indicar que est realmente deprimido:
3
No confundir con Triada de Beck, que es un conjunto de
sntomas que se presenta en la compresin cardaca aguda por
derrame pericrdico o taponamiento (ruidos cardacos alejados,
hipotensin y distensin de las venas del cuello).
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1. Prdida de inters en las actividades.
2. Alteraciones en el sueo (se duerme mucho o poco).
3. Hiperfagia (aumento del apetito) o anorexia (prdida
del apetito).
4. Idea de minusvala
5. Prospeccin negativa hacia el futuro.
6. Ideas de muerte
Una de las cosas que se aprenden en psiquiatra es que los
signos y sntomas son comunes a muchos trastornos. Por
lo que a veces se puede estar deprimido y ansioso al
mismo tiempo.
La triada cognitiva de Beck es fundamental, hay
que conocerla.
Ejemplo: Adolescente mutante de 15 aos, deja de comer.
Qu piensa el mdico? 1. Que est inconforme con su
imagen corporal, 2. Qu est haciendo dieta y 3. Si est
muy delgado/a que tiene un trastorno de la alimentacin.
Pero si el paciente deja de comer y el mdico indaga lo
suficiente puede encontrar que hay una situacin
condicionante de fondo, como una disfuncin en el
hogar, los padres se estn separando, etc.
Ideas de muerte
Las ideas de muerte pueden ser del tipo me quiero
morir o propiamente ideas suicidas. Una de las cosas
que hay que preguntarle a alguien que est deprimido es
si se quiere morir. Muchos temen preguntar porque creen
que pueden inducir un suicidio, pero no es as.
Uno se frustra de la fantasa, ms no de la realidad
- Freud
Alta voluntaria
En la cuestin de la alta voluntaria, el hecho de que usted
tenga un paciente psictico representa mayor
importancia. Para entenderlo hay que pensar en qu
ocurre en una depresin?, y la respuesta es que hay un
enlentecimiento en los procesos del pensamiento. Por lo
que en sentido estricto el paciente no est en capacidad
optima de tomar decisiones. No obstante, en estos casos
el alta voluntaria depende del psiquiatra. Si usted es el
mdico lo que normalmente hace es remitir al paciente al
psiquiatra, este ltimo valora al paciente y si es necesario
lo convence de la importancia de internarse.
Duracin
En la depresin mayor generalmente los sntomas tienen
que haber durado al menos dos semanas.
Suicidio
Si se tiene un paciente con pobre prospeccin, ideas de
minusvala, desesperanza e ideas de muerte; puede tener
o no un plan suicida, simplemente lo escucha para
valorarlo pero no hace correctivos sobre lo que el
paciente dice.
Siempre que hay un suicidio el grupo laboral, acadmico,
de amigos o familiar; siente una sensacin de culpa
respecto a lo que se hubiese podido hacer, pero tambin
corresponde a la realidad el hecho de que no se pueden
controlar todas las variables.
Hay una tendencia a la depresin en los grupos sociales.
En los pacientes con intentos suicidas, uno de los relatos
familiares usual es el del suicidio, por lo que si alguien
dentro de la familia sufre depresin de inmediato lo
asocian con eventos de suicidio, algo contraproducente
para el paciente, por lo que es necesario estar atento.
Valoracin personal
Desde el punto de vista de lo psicolgico hay que tener
claro que hay que aprender a manejar las frustraciones.
Puesto que cada uno de nosotros va construyendo los
elementos que lo hacen sentir bien consigo mismo, pero
desafortunadamente vivimos en una cultura que nos dice
que es lo que tenemos que hacer en la vida para ser
exitosos. Seguir esos preceptos lleva hacia una segura
frustracin.
Lo mejor en la vida es hacer las cosas que le gusta
hacer y hacerlas bien.
La depresin mayor puede o no ser por sntomas
psicticos, cuando es con sntomas psicticos es con
prdida de contacto con la realidad, lo que significa que
hay ideas delirantes o alteraciones en la sensopercepcin.
Depresin psictica
La depresin psictica es un tipo de depresin asociada a
trastornos del sueo, euforia, hiperactividad y cambios en
la funcin de algunas reas cerebrales.
Eyder A. Rodrguez
Ejemplo: Comienzo a sentirme culpable por lo que est
pasando en Houston4 y siento que por haber faltado a
ciertas cosas de mi religin, comienzo a pensar que Dios
hizo llover sobre Houston y que esa pobre gente ahora
est sufriendo. Empiezo a pensar que para expiar mi
culpa debo ser como Jesucristo y morir por ellos.
Si se ve a alguien psictico y tiene idea de muerte hay
que inmovilizar y sedar. La inmovilizacin implica
sujetar al paciente para que no se hiera, hay que proteger
la vida del paciente. Cuando el paciente est psictico y
tiene una idea de muerte puede hacerse dao de muy
diversas maneras.
Depresin moderada y leve
Cuando se habla de depresin moderada y depresin leve
lo que marca la diferencia es la ideacin suicida, de resto
es leve, pero es algo muy ambiguo.
Depresin regular
Una persona que ha estado en cuadros de depresin puede
desarrollar tendencias a deprimirse con cierta regularidad.
La idea general es que si existe un segundo episodio de
depresin mayor, el paciente va a requerir tratamiento
antidepresivo de por vida (el 90% de los pacientes). La
razn obedece a una alteracin en los niveles de
serotonina.
La depresin nace de la frustracin. La ansiedad
nace de la incertidumbre.
En la medida en que se fue avanzando en el estudio de la
neuropsicologa se encontr que cualquier proceso de
estrs sin mecanismos de defensa que lo manejen en
trminos fisiolgicos de inflamacin, produce
vulnerabilidad a infecciones. Por lo que cuando se maneja
una depresin se reduce el riesgo comn de adquirir otras
patologas.
Duelo
En el caso del duelo se dan casos en que la pareja que
sobrevive desarrolla una respuesta inflamatoria y
alrededor de 6 meses por ejemplo se manifiesta la
enfermedad, mientras que a los 8 meses muere como
consecuencia de la respuesta anormal del sistema inmune.
4
Se hace referencia a las inundaciones sin precedentes en la
ciudad de Houston ocasionadas por el huracn Harvey.
Si se tiene una depresin la posibilidad de que surjan
cuadros depresivos siempre va a existir.
Sntomas depresivos
Hay reacciones de adaptacin con sntomas depresivos,
que son sntomas depresivos pero sin la complejidad del
sndrome. Generalmente duran menos o la intensidad de
los sntomas es menor.
Ejemplo: Relacin de pareja, uno de los dos viaja al
exterior y usted desarrolla sntomas depresivos, pero
maneja la situacin.
Distimia
Dentro de la depresin hay un diagnstico llamado
distimia, que es bsicamente una situacin que
anteriormente era llamada carcter depresivo. Si una
persona en su manera de ser era depresiva pero nunca
llega a tener ideas de muerte o a hacer una depresin
mayor se dice que est distmico. Es un paciente que
generalmente es pesimista.
Hay familias donde la prevalencia de esta condicin es
mayor. La distimia es una condicin que puede cambiar
con terapia cognitivo-conductual.
Defensa maniaca o hipomaniaca
Pacientes a los que nada les preocupa, para quienes todo
est bien, pero sufren depresin, aunque no la
manifiestan. Ejemplo: El actor Robin Williams, una
persona aparentemente muy alegre, pero con una
condicin que lo llev al suicidio.
Doble depresin
Se presenta en un paciente distmico en el cual se
desarrolla una depresin mayor.
Trastorno disfrico mensual o sndrome premenstrual
Es un trastorno que se produce en las mujeres una o dos
semanas antes del periodo menstrual. Es generado por la
pregnenolona 5, que se une a los receptores gabargicos
5
El agonista inverso del receptor gabargico sulfato de
pregnenolona tiene actividad ansiognica sobre los receptores
gabargicos. Las concentraciones de los esteroides
mencionados se correlacionan con la incidencia de SPM.
http://www.bago.com/bago/bagoarg/biblio/maximaweb05.htm
Eyder A. Rodrguez
ansiognicos, generando mayor posibilidad de depresin.
Se comprometen los niveles de serotonina. Hay cambios
sbitos de temperamento, melancola, sensacin de
hinchazn, susceptibilidad al contacto fsico, entre otros.
Depresin y sndrome depresivo
Cuando se habla de sndrome se hace referencia a un
conjunto de signos y sntomas. En psiquiatra, algunos
signos y sntomas son comunes a muchos trastornos.
Ejemplo: Se puede tener un paciente con esquizofrenia
que tambin tiene un sndrome depresivo, pero no
necesariamente tiene una depresin. El paciente hace
evento psictico, pierde contacto con la realidad, y puede
deprimirse posteriormente por todo lo que hizo cuando
estaba psictico, pero puede ser eventual o no
presentarse.
Cundo hay realmente una depresin?
Cuando aparecen los llamados sntomas vegetativos de la
depresin, que implican alteracin en el ciclo del sueo o
alteracin en el apetito. Eso permite diferenciar entre
depresin y respuestas adaptativas a la depresin.
No se requiere ser terapeuta para brindarle ayuda a
cualquier paciente.
Desafortunadamente el modelo de atencin de psiquiatra
contemporneo ante la magnitud de pacientes se ha
vuelto un proceso muy mecnico, ha perdido algunos de
sus elementos ms importantes.
Grupo familiar
En educacin del grupo familiar lo primero que hay que
entender es que es lo que la familia entiende por la
enfermedad, porque la nocin que tiene la familia sobre
la enfermedad no es algo irrelevante, puede ser una
nocin construida a lo largo de muchos aos.
Ejemplo: Hay un trabajo que hizo un cientfico de
Boston, en el que sigui a varias familias por ms de 20
aos, en ste estudi el comportamiento de los hijos
cuyos padres sufran de depresin. Si yo entiendo que
ciertos cambios afectivos o comportamentales en mis
padres se dan porque tienen cierto tipo de patologa yo
puedo aprender dos cosas: 1. La imagen que concibo de
mis padres se construye con la idea de que a ellos les
pasa algo y aprendo que cuando se tiene dicha condicin
no son ellos mismos, y 2. Adquiero unos elementos para
darme cuenta tempranamente si empiezo a padecer algo
parecido.
Lo cognitivo implica la forma como se capta la
informacin, como se proceso y como se vuelve a
utilizar despus.
Tratamiento
Cul es la mejor estrategia para aliviar una depresin?
Son los antidepresivos combinados con terapia cognitivo
Eyder A. Rodrguez
conductual (TCC). La terapia cognitivo conductual ha
demostrado ser muy exitosa en estos casos.
Cul es la mejor terapia que puede haber para cualquier
cosa en la vida en trminos de psiquiatra? La mejor
terapia es hablar. Son normales los casos en los que el
paciente despus de entrar al consultorio y entablar una
conversacin con el psiquiatra siente una notable mejora
en su condicin.
 TRASTORNO DE ANSIEDAD
En trminos muy generales se experimenta ansiedad
siempre que se tenga incertidumbre sobre cualquier
situacin. Incertidumbre en tanto es no tener certeza de
algo. Los seres humanos estamos expuestos a un entorno
que nos puede generar constante incertidumbre.
Ejemplo: Antes de que ustedes entraran a estudiar
medicina seguramente no mantenan tan preocupados
por muchas cosas.
Lo que puede generar ansiedad en determinados
momentos de la vida puede confluir con otras
condiciones que le generan el cuadro ansioso. En el
mundo se vive con ciertos elementos de incertidumbre
que son normales, mientras que otros pueden resultar un
tanto extraos.
Ejemplo: Paciente que cada cierto tiempo comenzaba a
asegurar que su hgado estaba creciendo.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO
Cuando se habla de trastorno de ansiedad se refiere a que
en trminos fisiolgicos se tiene una respuesta en la
mayora de los casos, que puede ser de mayor o menor
intensidad, como si fuera una respuesta de emergencia del
organismo. Es decir, me siento como si pudiera ser
atacado. En ese caso puedo hacer dos cosas frente a la
amenaza: huir o enfrentarlo.
No patologizar situaciones que son completamente
normales.
Neurofisiologa
En trminos neurofisiolgicos el organismo se prepara
para huir o para enfrentar, eso se traduce en una descarga
del sistema adrenal, un incremento de catecolaminas, de
la presin arterial, de la frecuencia respiratoria, etc., que
permita enfrentar la amenaza o huir.
Los trastornos de ansiedad en mayor o menor grado
recuerdan una situacin de emergencia.
Signos y sntomas
El trastorno de ansiedad generalizado se caracteriza por la
experimentacin constante de sensacin de
Eyder A. Rodrguez
incertidumbre, de molestia consigo mismo, de no sentirse
bien, de temor por lo que viene, por lo que pueda ocurrir.
Es referida por el comn de los pacientes como una
situacin constante de nerviosismo. El paciente siempre
est intranquilo, cree que algo malo le puede ocurrir.
Adems, una de las caractersticas del trastorno de
ansiedad es que el paciente no tiene claramente
identificada la causa de su ansiedad.
Autoconfianza
Qu ocurre generalmente dentro de la historia de vida de
un paciente con trastorno de ansiedad generalizado?,
probablemente al paciente no le brindaron las
herramientas de autoconfianza suficientes para creer en s
mismo y en su capacidad de afrontar las situaciones. No
le ensearon a no dudar de la capacidad para enfrentar lo
que se va a presentar.
Hay personas que viven en estado de nerviosismo, es
como si en la vida no se hubiera preparado
psicolgicamente para tener autoconfianza. Aunque si
hay algo que le ofrece la vida a uno es que no se tiene
certeza de nada. Este tipo de pacientes
desafortunadamente no se les brinda ayuda porque
generalmente los otros perciben su conducta cmo una
manera de ser, como un estado normal, a menudo
asociado con simple nerviosismo o timidez.
TRASTORNO DE PNICO
El trastorno de pnico tiene dos caractersticas: 1. Que la
instauracin del trastorno se presenta de manera sbita, y
2. Que no tiene una causa justificada. Por lo que es una
respuesta de emergencia que aparece sin razn aparente.
Signos y sntomas
Esta condicin tiene algo muy caracterstico, y es que el
paciente puede presentar uno de dos temores, o temor a
morir o temor a perder la razn.
El paciente est bien pero de un momento a otro puede
sentir que cualquiera de estas dos cosas le puede pasar,
pero no es una situacin tan simple como aparenta, el
paciente realmente puede sentir un agobiante sentimiento
de muerte o de desesperanza por la idea de enloquecer.
Se presenta con taquicardia, aumento de la frecuencia
respiratoria, temblor distal de las extremidades, sensacin
de que falta el aire, en general todo lo que se tiene cuando
se est asustado.
Caso: Paciente que trabaja en una carpintera y que
presenta sensacin sbita de muerte. A la entrevista con
el psiquiatra manifiesta no haber presentado previamente
ninguna condicin estresante. Sin embargo el familiar
que lo acompaa manifiesta que el paciente si ha
presentado episodios de estrs. Dichos episodios de
estrs pueden estar correlacionados con la condicin
manifiesta.
Un trastorno de pnico le puede dar a cualquier persona,
porque la cuestin es completamente neurofisiolgica,
surge desde la amgdala.
Evaluacin
Hacer el diagnostico de trastorno de pnico en un primer
episodio es algo complejo, y siempre puede pasar que
como mdico se le encuentre una justificacin al episodio
sbito de ansiedad, por lo que no se piensa directamente
en un trastorno de pnico. Y generalmente el trastorno de
pnico se confunde con una respuesta de adaptacin con
sntomas de ansiedad.
Duracin
La pregunta clave que hay que hacer es Cuntas veces
ha sufrido el episodio en el ltimo mes? Y no hay una
cifra determinada, pero si alguien dice que le ha dado 2 o
3 veces en un mes hay que pensar en la posibilidad de un
trastorno de pnico.
Ejemplo: Paciente callejero que empieza a sentir que le
falta el aire, comienza a gritar Ayuda, me muero!!!.
Grit tanto que obviamente alguien solidario lo llev al
hospital. Cuando lleg al hospital le dijeron Ah, otra vez
usted!. En ese momento lleg la ambulancia del
psiquitrico y el chofer lo reconoci y le dijo Qhubo,
vmonos para el Hospital y se lo llev. Cuando lleg al
hospital psiquitrico el paciente ya haba hecho un
neumotrax, haba formado una bula 6, estaba ciantico,
ya se estaba muriendo.
6
Una bula pulmonar es un espacio que contiene aire dentro del
pulmn, y que se presenta por la destruccin, dilatacin y
Eyder A. Rodrguez
Abordaje
Esa sensacin de morir o de que se va a enloquecer no es
cualquier cosa, es una sensacin indescriptible, y lo peor
que puede pasar es que el paciente tenga dicha sensacin
y que el mdico no le preste atencin. De manera que, si
ya se tiene la certeza de que se trata de un trastorno de
pnico, el mdico debe decirle al paciente que no se va a
morir ni se va a enloquecer. Pero hay que validarle al
paciente lo que este siente, decirle Yo s que usted est
sintiendo esto, pero tenga la plena certeza de que usted ni
se va a enloquecer ni se va a morir. Usted tiene que estar
disponible 24 horas para el paciente (en el hipottico caso
de que usted est en un rural, porque el esquema actual de
los hospitales psiquitricos no lo permite). Puede decirle
al paciente, Me llama cuando necesite, para que usted
pueda orientarlo cuando se vuelva a presentar la
situacin.
Siempre se debe pensar primero como mdico y
luego como psiquiatra.
Caso: Paciente que llama y dice, Doctor estoy en la recta
a Palmira y me est dando este ataque. Yo le respond,
Tranquilo, apague el carro, engrnelo, salga por la
puerta izquierda, clmese, etc., lo segu orientando hasta
que se calm.
El mdico tratante no tiene que ser un especialista,
la diferencia la puede hacer la calidad del mdico.
Nunca por salirse del paso a un paciente que est dando
informacin de un sntoma, ustedes digan Eso es
normal, porque detrs de cada pequeo signo o sntoma
puede existir una condicin de mayor complejidad.
Caso: Paciente de 42 aos a la que le da un tic y el
mdico le dice Tranquila eso es normal. Al tiempo el
mdico se encuentra con que la paciente tena un
problema neurolgico que ha progresado negativamente.
Tratamiento
La condicin psiquitrica no exime de presentar otras
condiciones. Por eso es muy importante realizar
intervencin oportuna a un paciente del que se sospecha
lesin orgnica.
confluencia de espacios areos distales a los bronquiolos
terminales.
Los trastornos de pnico se manejan con antidepresivos,
especficamente con inhibidores selectivos de recaptacin
de serotonina. A veces se utilizan ansiolticos, pero en
curso muy corto, porque pueden generar fcilmente
dependencia. Tambin se debe hacer todo un proceso
teraputico.
El trastorno de pnico no tiene ningn evento
desencadenante.
TRASTORNO FBICO O FOBIA
La clave de este trastorno es la evitacin. Hay una
condicin de ansiedad que se caracteriza por un temor
absoluto frente a la experiencia, ese temor hace que la
persona evite la experiencia.
No hay que confundir fobia con aversin, molestia o
fastidio. En la fobia siempre se evita la sensacin.
A cualquier persona le puede dar una fobia, dependiendo
del tipo de fobia puede ser ms o menos incapacitante.
Ejemplo: Paciente que le tiene fobia a los cocodrilos, una
condicin poco o nada incapacitante, porque
seguramente pocas veces en la vida ver a un cocodrilo.
Diferente a una paciente que le tiene fobia por ejemplo a
los gatos.
Causas
La mayora de las fobias se generan con un elemento
previo de tensin emocional, de tensin psquica. A veces
es difcil saber cuando surgi. Generalmente surgen en
situaciones en que la persona estaba emocionalmente ms
susceptible.
Ejemplo: En determinado momento una persona anda
con la preocupacin ms horrible y se le traba el
ascensor, desde ese momento le da fobia subirse a un
ascensor, lo mismo pasa con los aviones o cualquier otra
fobia.
Es claro que tempranamente en la infancia se pueden
generar recuerdos que al asociarlos en la etapa adulta se
correlacionan con fobias.
Ejemplo: Seor que viva en el campo tranquilamente y
de un momento a otro comienza a tenerle fobia a los
toros, sin explicacin aparente. El seor se recuper,
pero despus de que se recuper, llega un da y me dice
Eyder A. Rodrguez
Doctor me acabo de acordar que cuando era nio
estbamos en un paseo y apareci un toro, y mi abuelita
grit y recogimos todo y nos fuimos.
No confundir con neurosis, que es una condicin en que
por ejemplo algunas personas tienen la necesidad de estar
en compaa de otros. Eso tiene que ver ms con
elementos de autoconfianza, autoestima, etc.
Fobia a la muerte
Es muy diferente tenerle miedo a la muerte a pensar en
que se va a quedar dormido y se va a morir. Tambin hay
que diferenciar entre tener miedo a morir o a que se
muera otra persona.
Cada paciente que se maneja y tiene fobia es una historia
bien interesante, porque es algo que no aparece en los
libros, es algo muy dependiente de la casualidad y de las
caractersticas de cada paciente.
Tratamiento
1. Terapia implosiva: Exponer al paciente a la situacin
que le genera fobia. Lo malo es que el paciente puede
empeorar, y si tiene alguna otra condicin asociada es
an ms difcil de controlar. No recomendada.
2. Desensibilizacin progresiva: Se le pide al paciente
que haga una lista descendente de las cosas a las que le
tiene miedo, se le expone progresivamente a dichos
elementos para tratar la fobia.
Ejemplo: Persona que le tiene miedo a los perros.
Progresivamente se le expone a imgenes u objetos
relacionados con perros.
Anteriormente se utilizaban lbumes con lminas de los
elementos alterantes, en este caso imgenes de las
mascotas. Eso se llama terapia cognitivo-conductual. En
la actualidad se puede buscar arte abstracto donde el
factor alterante no sea tan evidente, se hace un lbum y se
le va mostrando al paciente.
Este tipo de tratamientos deben ser consultados con la
familia para que stos no afecten el tratamiento.
El gran problema de la fobia es que el paciente siente
prdida de control sobre la situacin. Cuando se le
empieza a devolver al paciente la sensacin de control es
porque el tratamiento progresa positivamente.
Tratar las fobias en nios es mucho ms fcil, se pueden
utilizar incluso juegos. Tratarlas en adultos es ms
complicado.
Caso: Nia que le tena fobia a las tempestades, cada vez
que se pona oscuro la muchacha entraba en ansiedad, y
si escuchaba un trueno peor. Con la mam ideamos un
juego en el que hacamos pronstico sobre el tiempo.
Comenzamos a hacer el juego de quin acertaba si llova
o no, y cuantos truenos se escuchaban. El que acertara
reciba un premio. La nia fue perdiendo el miedo a las
tempestades, el tratamiento fue exitoso.
Es importante no utilizar un estmulo para eliminar otro.
Ejemplo: Si se le tiene miedo a los gatos, no usar msica
de fondo en una terapia cognitivo-conductual para
eliminar la fobia a los gatos, porque le puede tomar fobia
a la msica.
TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO
En el trastorno de estrs postraumtico se tiene una
exposicin a un evento amenazante generalmente para la
integridad fsica o psquica. Ocurre en un evento en el
que me siento amenazado. Puede ser agudo o crnico. El
agudo dura menos de 30 das y el crnico dura ms de 30
das.
Causas
Se presenta un evento traumtico y, cualquier otro evento
relacionado con ste dispara en la memoria lo ocurrido.
Las causas tpicas de estrs postraumtico son fenmenos
naturales como huracanes, ciclones, temblores. En
Colombia lo tpico es solicitud amable del celular, toque
en la ventanilla del carro solicitando respetuosamente
algn objeto de valor, arma cortopunzante que aparece
sbitamente invitando a deshacerse de las pertenencias,
donacin de maletn universitario en pos de la fundacin
Vive la Calle, Vvela Bien!, etc.
Ejemplo: Seor que va en su carro, de pronto alguien le
toca la ventanilla y lo atraca. Posteriormente al escuchar
que alguien toca la puerta de su casa se le dispara
automticamente el recuerdo del evento.
El recuerdo del evento normalmente est acompaado de
un matiz emocional similar a cuando le ocurri el
incidente original. La otra cosa que puede ocurrir es que
Eyder A. Rodrguez
el paciente empiece a soar con lo que le ocurri.
Tambin puede dispararse la situacin si escucha relatos
relacionados con la situacin o similares.
Tambin puede darse el caso de que, si una persona es lo
suficientemente sugestionable y el narrador del evento
traumtico es lo suficientemente bueno narrando, se
puede generar un estrs postraumtico sin haber estado
expuesto a la experiencia traumtica.
Caso: Paciente vctima de abuso sexual, generalmente
sufre de estrs postraumtico. Lamentablemente el
sistema judicial est estructurado para que se tenga que
contar alrededor de siete veces todo lo que le pas,
retraumatizando a la vctima.
Decir que se tiene estrs postraumtico ofrece ciertas
ventajas econmicas, porque esta condicin es causal de
incapacidad. No obstante, Cul es la estrategia que usa
el mdico para discriminar la condicin? Enviar al
individuo a una terapia para tratarlo y en el proceso
descubrir si est fingiendo.
TRASTORNOS OBSESIVOS COMPULSIVOS
El DSM-5 separ este tipo de trastornos de los trastornos
de ansiedad. Lo caracterstico de estos trastornos es que
en estos se tiene una idea o pensamiento no deseado que
genera ansiedad y para aliviar esa ansiedad se requiere
realizar un acto compulsivo.
Ejemplo: Persona a la que se le mete en la cabeza la idea
de que si no toca la pared con el codo se le cae la casa
encima. Tiene el trastorno obsesivo porque maneja una
idea obsesiva.
En general lo que tiene que quedar claro es que el
paciente reconozca una sensacin de extraeza y de
malestar frente a la idea, pero el paciente siente la
necesidad de realizar el acto compulsivo.
Hay que hacer diferenciacin con psicosis. Si el paciente
no considera que su idea sea absurda est haciendo un
evento psictico.
Tratamiento
Bsicamente inhibidores selectivos de recaptacin de
serotonina y terapia parecida a la de la fobia, terapia
cognitivo comportamental.
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS DE LA IDENTIDAD
En el trastorno disociativo hay un cambio claro en el
comportamiento, este se da por una disociacin, que en
trminos psquicos es una separacin.
Signos y sntomas
Perturbacin de la identidad, dos o ms estados.
Experiencia de posesin.
Discontinuidad en el sentido del Yo.
El paciente llega y comienza a comportarse como si
no fuera el mismo. Esto afecta funciones en la parte
de memoria, percepcin, etc.
Discontinuidad del sentido de la identidad.
Alteraciones en el afecto.
Alteraciones comportamentales.
Recurrentes dificultades en la evocacin de eventos
diarios
Dificultades en evocar informacin personal
importante
No memoria de eventos traumticos
Si afecta la memoria afecta tambin la cognicin.
Generalmente la persona no se da cuenta del trastorno
disociativo de la identidad sino que son los otros los
que se percatan del cambio.
No corresponde a un olvido ordinario
El entorno cultural o religioso no los contempla
No condiciones txicas o mdicas que lo expliquen
Normalmente se tiene un Yo (representacin de uno
mismo), y cuando usted dice quien es usted est
confirmando que tiene una memoria de quien es usted.
Usualmente usted ve las cosas del mundo de una forma
distinta de cmo la ven otros, eso est determinado por la
cognicin, como capto informacin, como la proceso y
como la vuelvo a utilizar. El cambio en los patrones
normales de reconocimiento, memoria y cognicin, est
relacionado con el trastorno disociativo.
Ejemplo: Si yo le digo a ustedes algo as como Por
favor piense en Despacito, Qu ocurri?, algunos
probablemente en lo sensorial escucharon el coro de la
cancin Despacito, en lo cognitivo la mayora entendi
que es Despacito y en su memoria Despacito puede
corresponder a una sola cosa o a cosas muy diferentes
para cada uno de ustedes.
Eyder A. Rodrguez
En la mayora de los casos bsicamente se tiene a un
paciente que no se est comportando cmo naturalmente
es. Cuando se tiene un trastorno disociativo de la
identidad uno deja de ser uno mismo.
Causas
Siempre hay que indagar si en el contexto cultural del
paciente no hay creencias de posesin o dems.
Ejemplo: Paciente a quien en su entorno cultural le han
dicho que al el cmo le que lo est poseyendo algo,
porque X persona le est haciendo un maleficio.
Obviamente la persona comienza a basar su
comportamiento en esas ideas. Esto es importante para
descartar comportamientos que estn dentro del sistema
de creencias del paciente. Si est dentro del sistema de
creencias del paciente es una cuestin completamente
cultural.
Evaluacin
Un asunto es que generalmente para hacer este
diagnstico no es el paciente el que viene a contarlo,
bsicamente viene porque las personas a su alrededor lo
aconsejan.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial que se debe considerar siempre
es si el paciente se est psicotizando o no, porque a veces
no siempre un cambio comportamental va a corresponder
a una psicosis si no que puede estar relacionado con un
trastorno disociativo de identidad. Una cosa curiosa de
estos ltimos es que pueden estar asociados o no a un
trauma. En la mayora de los casos no est asociado a
trauma.
Por favor pensar siempre en que hay otras
patologas para que uno se disocie y no pensar
directamente en el trastorno disociativo.
Tratamiento
Si en un grupo cultural creen que el paciente se trata
quitndole el embrujo, envelo donde el sanador. No se
preocupe por darle ansiolticos, antidepresivos,
antipsicticos. Aunque ustedes como mdicos (con
mucha experiencia) tienen la autonoma para decidir en
ciertos momentos donde no se puede arriesgar perder un
caso de este tipo, por lo que puede abordar un tratamiento
de tipo mgico para mejorar la condicin del paciente.
Caso: En alguna ocasin estaba hospitalizado el paciente
con psicosis inducida y compartida. Eran dos hermanos
que tenan lo mismo. A m me toca entrevistar al hermano
menor, que supuestamente estaba posedo por un espritu
que controlaba al otro hermano tambin, cuando me lo
llevan y empiezo a hablar con el paciente lo observo
receptivo y comienzo a decirle que el espritu que lo
posee se est debilitando. Le digo Yo veo que usted
como que se est liberando de eso, ese espritu ya no
puede actuar, por qu no intenta levantarse?, y el
paciente se levant.
El anterior es un caso muy especial, las circunstancias lo
permitieron. Por lo que tambin hay que tener claro que
hacer si no resulta.
AMNESIA DISOCIATIVA
Es una incapacidad de recordar informacin
autobiogrfica importante, al paciente se le olvidan los
sucesos trascendentes.
Signos y sntomas
Incapacidad de recordar informacin autobiogrfica
importante
La informacin es de naturaleza traumtica o
estresante
Amnesia localizada o selectiva de un suceso o
sucesos
Amnesia generalizada de la identidad y la historia de
la vida
No atribuible a toxicidad o afeccin neurolgica
No corresponde a un trastorno de identidad
disociativo
Porque bsicamente lo que se afecta es ms que todo
la parte de identidad autobiogrfica, hay que hacer el
diagnstico diferencial con todas las identidades que
se pueda imaginar.
No corresponde a estrs postraumtico
Justamente en el estrs postraumtico puede pasar
que alguien se comporte como si fuera una amnesia
disociativa. La diferencia es que en el estrs
postraumtico yo no quiero traer lo que me genera
Eyder A. Rodrguez
dolor, trauma, ansiedad o depresin; y viene a mi
memoria involuntariamente.
Mecanismos de defensa
En los mecanismos de defensa se hace negacin de algo
evidente.
Ejemplo: Paciente que presenta dificultad respiratoria,
dolor torcico intenso, que generalmente se
correlacionan con infarto; hace negacin de la situacin
y piensa Ah, es que com chicharrn el sbado. El
paciente muere por negacin.
En esta condicin generalmente lo que se hace es una
sper exageracin de los mecanismos de defensa.
Casos tpicos
Paciente vctima de abuso o de violacin, la paciente
no recuerda las circunstancias en que ocurrieron los
hechos.
Persona que acaba de terminar una relacin, la
persona no recuerda o no reconoce los motivos de la
separacin.
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIN
Es una sensacin de extraeza con uno mismo, se tiene
cierta sensacin de embotamiento.
Signos y sntomas
Irrealidad, distanciamiento
Observador externo, pensamientos, sentimientos
Sensaciones, el cuerpo, las acciones de uno mismo
Sentido distorsionado del tiempo
Irrealidad o ausencia del yo
Embotamiento emocional y/o fsico
Hay una respuesta en trminos emocionales o fsicos
que es ms lenta.
En la despersonalizacin se hace un aislamiento
emocional, ms no se borra el recuerdo. Tambin se
puede interpretar en ciertos casos como un evento de
negacin.
Ejemplo: Paciente que vive experiencia traumtica en la
que fallece cualquier familiar y debe asistir al velorio.
Emocionalmente se siente extrao en el lugar,
probablemente como una forma de protegerse de la
situacin.
Ejemplo: Paciente abusada que manifiesta que percibe su
experiencia traumtica como si se tratara de una
pelcula.
Abuso sexual
Siempre en abuso hay dos cosas muy complicadas que el
que ha sido vctima de abuso experimenta: 1. La persona
siente que no le van a creer y 2. Siente que lo van a
responsabilizar de lo que ocurri.
Ejemplo: Alguna vez me lleg una paciente al
consultorio, sta llega con una camiseta de manga sisa,
minifalda bastante alta, impecable, bien peinada,
perfecta, llega y se sienta y dice: Doctor vengo a
consulta porque el sbado me violaron. A la vista no
tena ninguna huella o marca aparente que permitiera
pensar en una violacin, la situacin me resulta extraa
pero simplemente le digo Cunteme, esperando
descubrir sus verdaderos motivos. Y dice Doctor hay
algn problema en que suba mi novio?, porque es que l
estaba conmigo en el momento de la violacin. Yo digo:
No hay ningn problema. Cuando el sube, hablo con
ambos y finalmente entiendo que fue lo que pas, el caso
es que los haban abusado a los dos.
Importante: Siempre hay que escuchar al paciente. Una
de las razones por las que no hay denuncias de acoso o
violacin es porque la victima piensa que no la van a
escuchar o la van a culpar de haberlo provocado.
TRASTORNO DE DESREALIZACIN
Sensacin de extraeza con el entorno, y no es que sienta
que est cambiando el lugar o el entorno, es simplemente
la sensacin de que hay algo raro o extrao. Pasa tanto
con lugares como con personas, es decir, sentirse extrao
en un lugar o en compaa de personas a las que ya
conoce.
Signos y sntomas
Irrealidad
Distanciamiento con respecto al entorno
Personas o los objetos se experimentan como irreales
Como en un sueo
Nebulosos
Eyder A. Rodrguez
Sin vida o visualmente distorsionados
Tanto el trastorno de despersonalizacin como el de
desrealizacin se pueden presentar en diferentes
experiencias, son muy frecuentes en los supervivientes de
tragedias.
Son fenmenos que pueden ocurrir normalmente, en
algunos casos no hay que patologizar. De hecho, es una
de las crticas que se le ha hecho a las condiciones
psiquitricas, que normalmente se patologizan cosas que
podran ser respuestas normales.
Las clasificaciones de la asociacin americana casi
siempre le ponen tiempo a todo, pero curiosamente a
estas condiciones no les ponen tiempo, por lo que uno se
queda pensando en si lo patologizo o no lo patologizo.
Aunque lo importante es ubicar cada condicin en su
contexto.
Ejemplo: Paciente que acaba de perder a su hermana,
cuando llega a la casa siente desrealizacin. Mientras
que los otros familiares le estn reforzando
continuamente la idea diciendo Esta casa ya no es lo
mismo sin Adriana. Es importante valorar el contexto.
ALTERACIN DE LA IDENTIDAD POR
PERSUASIN COERCITIVA
Se da en personas sometidas a situaciones donde no
pueden tener el control, como en situaciones de
cautiverio, donde las torturan y se sienten convertidas en
otras personas, se termina perdiendo la identidad.
Ejemplo: El suicidio colectivo en Guyana donde cerca de
900 personas se suicidan bebiendo cianuro,
aparentemente por fanatismo.
Signos y sntomas
Individuos sometidos a persuasin coercitiva intensa
Lavado de cerebro
Reforma de las ideas
Adoctrinamiento durante cautiverio
Tortura
Encarcelamiento poltico prolongado
Reclutamiento por sectas o cultos religiosos
Reclutamiento por organizaciones criminales
Cambios prolongados de identidad
Duda consciente de su identidad
Generalmente quienes tratan de ejercer la persuasin
coercitiva saben cmo ejercerla. En los militares es
comn que dentro de la persuasin coercitiva se les
implante la idea de que es completamente lcito asesinar a
otro.
No confundir con Sndrome de Estocolmo, en el que se
termina teniendo simpata con los captores. Se llama
sndrome de Estocolmo porque se present en Estocolmo;
en el que durante el robo de un banco los secuestrados
terminaron sintiendo simpata por sus captores evitando
que la polica les disparara.
La condicin del secuestrado es de tal indefensin que
termina dndole las gracias al otro por tratarlo menos
mal. La persona se siente tan indefensa en cautiverio que
cualquier detalle que tengan con ella lo interpreto como
generosidad, son comportamientos normales en esas
situaciones.
TRASTORNO DISOCIATIVO AGUDO POR
EVENTOS DE ESTRS
La persona se desconecta frente a algo que representa una
carga de estrs, puede tener alteracin de la conciencia,
despersonalizacin, desrealizacin, etc.
Ejemplo: Persona que recibe una mala noticia, se
desconecta de su entorno, hay una limitacin de la
consciencia, se siente extrao, desrealizado, lento. Sufre
microamnesia y se queda paralizada.
Signos y sntomas
Afecciones agudas transitorias
Duracin menos de un mes, das u horas
Limitaciones de la consciencia
Despersonalizacin
Desrealizacin
Alteraciones de la percepcin
Lentitud del tiempo, macroamnesias y microamnesias
Estupor transitorio
Alteraciones del funcionamiento sensitivo-motor
Analgesia, parlisis
Para saber si un paciente est completamente
psictico hay que realizar observacin minuciosa del
paciente.
Eyder A. Rodrguez
En el estrs postraumtico est por ejemplo el trastorno
disociativo, entonces en determinados momentos a veces
el paciente dentro de su disociacin se comporta como si
estuviera psictico y como si estuviera loco, pero no lo
estaba, simplemente era un estado de psicosis histrica.
En personas que sufren trauma tipo agudo como abuso
por ejemplo, resulta difcil distinguir entre una
disociacin o un episodio psictico, no es fcil
discriminar dichas condiciones.
El problema del diagnstico en la psiquiatra es que
los signos y sntomas son comunes a muchas cosas.
En psiquiatra los diagnsticos tienden a ser de corte
longitudinal, porque hay que mirar todos los eventos
asociados al paciente. Un trastorno clsico es la
bipolaridad, el tiempo promedio para hacer un
diagnstico de este tipo toma 7 a 8 aos.
TRANCE DISOCIATIVO
Es la reduccin aguda o perdida completa de la
consciencia del entorno. Hay una variedad de personas
que frente a cierto tipo de estmulos entran en trance
fcilmente. Pero en general no es muy comn.
Signos y sntomas
Apata, insensibilidad intensa a estmulos del entorno
Comportamientos estereotipados mnimos
Parlisis transitoria
Prdida de la consciencia
No corresponde a una prctica cultural o religiosa
No corresponde a una prctica cultural o religiosa, porque
cuando usted cree en alguna practica cultural o religiosa y
es creyente, practicante y dems, hay un elemento de
sugestionabilidad que permite entrar en trance muy
fcilmente. Ejemplo: Yo soy el gran sacerdote del credo
Te Dormirs Temprano, y ustedes creen absolutamente
en mi poder. Yo les digo que con el chasquear de mis
dedos ustedes van a dormir al instante, y efectivamente
as sucede.
TRASTORNO DE SNTOMAS SOMTICOS
Uno o ms sntomas somticos que causan malestar.
Comprende pensamientos, sentimientos o
comportamientos relacionados con los sntomas
somticos o asociado a preocupacin sobre la salud.
Signos y sntomas
Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre
la gravedad de los propios sntomas
Ejemplo: A usted le sale un granito en la punta de la
nariz y comienza a pensar que ese granito se va a
inflamar, va a hacer un absceso y va a hacer una
trombosis del seno cavernoso, y que finalmente va a
fallecer en menos de 72 horas.
Ejemplo: Alguno de ustedes siente un dolor
abdominal y entonces hace la diferenciacin entre
ulcera a punto de perforarse, aneurisma en la aorta,
diseccin total de la aorta abdominal con irradiacin
a la aorta torcica y finalmente piensa que est
muriendo.
Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca
de la salud o los sntomas
Ejemplo: Persona que todo el tiempo est pensando
que tiene problemas de salud. Ve a alguien con gripa
y dice As le empez la neumona a mi to Anselmo y
muri.
Tiempo y energa excesivos consagrados a estos
sntomas o a la preocupacin por la salud
Duracin mayor de seis meses
Puede ocurrir con predominio del dolor
El dolor existe, pero resulta que no se le encuentra
nada al paciente. Esto est asociado a elementos
emocionales.
Este es el tipo de pacientes que usted tendr que atender
en urgencias s o s. Porque si usted est en urgencias le
tiene que llegar al menos un paciente con un trauma de
cualquier tipo, intoxicado o con un trastorno psictico.
TRASTORNO DE ANSIEDAD DE ENFERMEDAD
Es la preocupacin por tener o adquirir una enfermedad
grave.
Ejemplo: Persona que tiene en su grupo familiar a
alguien con una enfermedad grave y le pregunta al
mdico sobre la posibilidad de que l manifieste esa
misma enfermedad, el mdico le dice que la posibilidad
es del 90%.
Con respecto a la estadstica anterior, es importante tener
claro que en ciertos momentos es mejor no acudir a las
estadsticas, hay que tener claras las diversas
Eyder A. Rodrguez
posibilidades, y as explicarlo al paciente, a quien es
importante no preocupar innecesariamente.
Signos y sntomas
Los sntomas somticos no estn presentes,
moderados
Consideraciones si posee un trastorno o riesgo
familiar
Ejemplo: Usted crece en una familia donde
constantemente le estn recordando que su ta sufri
determinada enfermedad, y le dicen constantemente:
Ojal a usted no le vaya a dar lo mismo que a su
ta. Usted vive preocupado.
Preocupacin es excesiva o desproporcionada
Grado elevado de ansiedad acerca de la salud
Se alarma fcilmente por su condicin de salud
Excesivos chequeos o evitacin sistemtica
En este aspecto se pueden considerar dos grupos de
personas: los que van todas las semanas al centro de
salud por consulta externa, y los que tienen un
sntoma y lo ignoran sistemticamente para no ir al
mdico. Los mdicos son un ejemplo de este segundo
grupo.
Con solicitud de asistencia, busca controles.
El grupo de pacientes que tienen un trastorno
delirante hipocondriaco en donde sin tener la
patologa, pierden contacto con la realidad y se meten
la idea en la cabeza de que estn enfermos. En esos
hay que hacer un diagnstico diferencial y chequeos.
En general el paciente insiste en que est enfermo,
pero no es as.
Con evitacin de asistencia, no busca controles.
Si usted tiene un paciente con alguna condicin
psiquitrica y no quiere preocuparlo no le diga que no
tiene nada. Simplemente le dice que lo va a remitir
porque puede tener alguna condicin.
Ejemplo: Seor yo he chequeado todos sus exmenes.
Usted ha odo de gente que a veces les pasa
determinada situacin por tensiones emocionales? Yo no
creo que usted tenga eso, pero a veces la mente se
expresa de forma muy diversa. Lo voy a remitir al
psiquiatra y no porque usted est loco, es porque hay
aspectos que de pronto influyen en su conducta que sera
bueno revisar.
El psiquiatra en tanto no debe decirle al paciente que no
se encontr nada anormal. Debe decirle que estn
analizando los exmenes.
Ejemplo: El paciente pregunta Doctor ya revis mis
exmenes?, es que como no tengo nada y el mdico que
me remiti me dijo que solo era para revisar. El
psiquiatra responde: Tranquilo Don Pedro estamos
revisando sus exmenes.
Condiciones que comnmente dan sntomas:
Alergias por alimentos
Dolores torcicos atpicos: Es muy normal.
Normalmente los pacientes mayores de 60 aos
hablan de aire encajado.
Dolor temporomandibullar
Dolor facial atpico: Como por ejemplo las neuralgias
del trigmino.
Tinitus, mareo: El problema del tinitus es que
solamente lo siente el que lo tiene, lo mismo pasa con
el mareo.
Intestino irritable, dispepsia
Ftiga crnica, fibromialgia
Dolor de espalda, tnel carpiano, hernia discal
Disnea
Es fundamental hablar con los pacientes para
reconocer que al frente se tiene a una persona, los
pacientes tienen un nombre y una historia.
Todos los anteriores sntomas son muy comunes, es
preciso tenerlo en cuenta para no pensar que el paciente
est molestando. Cuando se encuentren estos sntomas
hay que pensar si realmente existen y no tomarlo
solamente como un trastorno de ansiedad por enfermedad
sin tener total certeza. Tambin se puede presentar la
situacin de que se tenga a un paciente con alguna
condicin de estas y que tambin tenga trastorno de
ansiedad.
TRASTORNO CONVERSIVO
Uno o ms sntomas de funcin sensorial o motor
voluntaria alteradas.
Ejemplo: El paciente dice que no puede caminar, que ve
todo de color azul, que ve todo de color verde, etc.
Eyder A. Rodrguez
Signos y sntomas
Hallazgos clnicos muestran incompatibilidad
neurolgica
Si llega una persona conversiva primero hay que
pensar completamente en una sper evaluacin
neurolgica, si no le encuentra nada hay que procurar
tomar una resonancia o una escanografa cerebral, ya
que sera muy grave que se le diagnostique un
trastorno psicolgico cuando tiene un problema
orgnico.
No se explica por otra condicin mdica
Compromiso social, ocupacional en importantes
reas: Normalmente porque al paciente se le repiten
los episodios.
El paciente puede llegar con:
Debilidad o parlisis
Con movimiento anmalo
Temblor, movimiento distnico, mioclonia, marcha.
Con sntomas de la deglucin: El paciente dice que le
cuesta tragar.
Con sntomas del habla: Paciente dice que no puede
hablar bien, tiene disartria.
Con ataques o convulsiones
Respecto a las convulsiones hay que diferenciar entre
convulsiones verdaderas y convulsiones no
verdaderas. Las convulsiones verdaderas se
caracterizan porque el paciente se golpea, se muerde
la lengua, relaja esfnteres y lo hace de manera sbita.
En las convulsiones no verdaderas el paciente no se
golpea.
La nica forma de poder definir si una convulsin es
efectivamente una convulsin es haciendo una prueba
que se llama telemetra, es un procedimiento muy
costoso que funciona a base de registros
electroencefalogrficos a lo largo de 24-72 horas.
Cuando alguien le llegue al servicio de urgencias
porque convulsion, usted en lo posible no vaya a
decir Ay seora tranquila que eso es una
conversiva. Me ha tocado situaciones en las que me
he encontrado con la sorpresa de que es una
malformacin arteriovenosa.
Con anestesia
Con sntoma sensitivo especial
 TRASTORNO FACTICIO

Es la falsificacin de sntomas fsicos o psicolgicos.

Signos y sntomas

Se presenta a los otros como enfermo, afectado o

lesionado
El comportamiento engaoso es evidente an en
ausencia de recompensa externa obvia
Este no es una persona que simula la patologa para
obtener una ganancia econmica, la ganancia es
psicolgica. Se hacen hospitalizar, hasta se hacen
operar.
No corresponde a otra enfermedad mental
Trastorno facticio aplicado a otro
Puede hacer que otro tenga la enfermedad, poniendo
al menor de edad como si estuviera enfermo y
acudiendo constantemente al servicio de urgencias.
No es algo premeditado, simplemente hay una
ganancia psquica. Se puede presentar con personas
mayores o con menores.

Despus de mucho tiempo este tipo de pacientes llegan a

reconocer que estn simulando. Pasa lo mismo que la
somatizacin. El asunto es que empiezas a trabajar con el
paciente y llegas progresivamente a la respuesta de para
que le sirve al paciente el estar enfermo. Eso tiene un
elemento psicolgico que es importante para el paciente.

Ejemplo: Seora que tiene psima relacin con el esposo

y que frecuentemente se somatiza. Cuenta que mientras
permanezca enferma el esposo no se separa de ella.

Los elementos de ganancia psicolgica son muy

importantes en trminos de que proporcionan
tranquilidad.

Ejemplo: Estudiante que es muy talentoso pero le da

mucho miedo exponer, porque siente que no es capaz. Lo
opuesto le genera tranquilidad.

Eyder A. Rodrguez
 PSICOSIS
Antes de abordar el concepto de esquizofrenia es
importante tener claro el concepto de psicosis. En ese
sentido, saber que no toda psicosis implica esquizofrenia,
pero que para diagnosticar la esquizofrenia si se debe
tener un cuadro previo de psicosis. En trminos estrictos
la psicosis es la prdida de contacto con la realidad.
Historia clnica
Cmo se est seguro de que un paciente esta psictico?
Hay que hacer mucho nfasis en la historia clnica
psiquitrica, que es muy distinta a la historia clnica
tradicional. Mientras que en la tradicional se pregunta por
procesos que ocurren incluso desde los primeros aos de
vida, la psiquitrica incluye un examen mental riguroso
del paciente. Hacer una buena historia clnica psiquitrica
y un buen examen psiquitrico permite determinar si
efectivamente un paciente esta psictico o no lo est.
Dentro de estas dos se contemplan muchos elementos
importantes, pero hay cuatro esenciales que ayudan a
diagnosticar la psicosis. Estos son el comportamiento, el
afecto, la sensopercepcin y el contenido del
pensamiento.
COMPORTAMIENTO
Hay comportamientos esperados y otros no tan esperados.
Ejemplo: Docente dictando clase. El patrn esperado es
que l est hablando y el estudiante tome apuntes. O que
algunos estudiantes estn distrados con el telfono e
incluso dormidos, es algo normal. De pronto, un
estudiante se levanta y empieza a gritar.
Ejemplo: Estudiante que se levanta exaltado de su silla y
empieza a gritar. Cuando el docente le pregunta qu le
pasa, el estudiante contesta Profesor este es un ritual
que acostumbro a realizar cada cierto tiempo durante
mis clases.
Antecedentes
Es muy importante preguntar por los antecedentes de los
pacientes. Son elementos importantes dentro de la
historia clnica, ya que no todo comportamiento anormal
para nosotros implica una alteracin en la persona que
lo ejecuta.
Lina M. Rosada
Contexto
Es muy difcil determinar que alguien est perdiendo
contacto con la realidad valorando solo su
comportamiento.
Ejemplo: Estudiante que va a clase con pantaloneta de
bao, camiseta y chanclas playeras, pero manifiesta al
profesor que la clase le induce relajacin y que con el
calor an ms; adems afirma que lo nico que falta es
la arena y la brisa.
Aparentemente es un comportamiento anormal, pero
cuando lo valoramos en otro contexto, teniendo en cuenta
los matices culturales y las posibilidades subjetivas que
implican las relaciones humanas entonces se puede decir
que es algo normal. Por eso es muy difcil determinar si
alguien esta psictico basndose solamente en cambios
comportamentales.
Agitacin
La mayor causa de casos que llegan a consulta mdica
por urgencias que incluyan cambios comportamentales es
la agitacin, esta se define como un incremento de la
actividad psicomotora del paciente sin propsito aparente
que puede incluir autoagresin o heteroagresin.
Ejemplo: Persona que en la casa lanza los platos contra
las paredes y dice que los va a matar a todos. Es llevado
inmediatamente al servicio de urgencias. El mdico de
turno procede a determinar si el paciente est o no est
psictico.
AFECTO
Es la forma en que una persona modula y expresa sus
emociones. En un extremo est la depresin ms
profunda, que puede implicar prdida de contacto con la
realidad; en el otro extremo se encuentran la mana, la
felicidad y la euforia.
Ejemplo: Paciente deprimido que escucha voces que le
dicen que se haga dao.
Ejemplo 2: Paciente que consulta al mdico y le dice:
Mdico, en mi familia hay historia de depresin, eso me
preocupa an ms de lo que ya estoy.
Ejemplo 3: Paciente en espera para consulta. Cuando el
mdico lo llama el paciente le dice: Mdico, me place
enormemente su ayuda, pero djeme ac, quiero estar
ac pensando un poco en algunas cosas que debo hacer,
mejor vaya atienda a otros pacientes.
En el ejemplo 3 el paciente puede tener prdida o no del
contacto con la realidad. Si est psictico puede pensar
que si lo atiende el mdico lo llevan al psiquitrico.
Ejemplo 4: Paciente que no duerme desde el 23 de
Diciembre hasta el 6 de enero porque se la ha pasado en
fiestas, y afirma que se va para Manizales a continuar la
fiesta all porque ya se acabaron las fiestas de fin de
ao.
En el ejemplo 4 no se sabe con certeza si el paciente est
o no est psictico.
Ejemplo 5: Seora con su hija que llega a consulta y
manifiesta que sta tiene un trastorno bipolar, afirma
estar preocupada porque Mara desde hace 4 das no
duerme y no para de hablar. Piensa que est manaca.
La mayora de pacientes que llegan con ese tipo de
historias es porque generalmente estn psicticos.
Cuando el mdico entrevista y sospecha este diagnstico
puede llamar al psiquiatra para que lo hospitalice. Sin
embargo, si hay historia en la familia de trastorno bipolar
y el paciente sabe que cuando se est manaco y
descompensado lo pueden hospitalizar entonces el trata
de ocultar su condicin. El hecho de que el mdico no
pueda detectar el estado de psicosis en el paciente no
significa que sea mal mdico (aunque puede serlo) sino
que hay que tener presente que los trastornos afectivos
son difciles de valorar.
Mana
Puede haber mana con psicosis o sin psicosis.
Ejemplo de mana con psicosis: Persona a la que se le
ocurre traer gente desde India porque est sobre
poblada, manifiesta que La traer para poblar la
ciudad, algo que jams se ha hecho, yo ser el primero
en hacerlo.
Caso: Paciente manaco que llega a un barrio y
manifiesta a la comunidad que a l le haban asignado
un lote. ste va donde sus conocidos y les dice que tienen
Lina M. Rosada
en tal lugar unos lotes, llegan al lugar y se distribuyen
los lotes en 3 manzanas. Finalmente llega la polica, la
esposa y otros familiares, estos ltimos manifiestan que
el seor estaba mal de la cabeza. Al seor ya lo
haban golpeado y hasta lo iban a linchar.
SENSOPERCEPCIN
Las alteraciones en la sensopercepcin corresponden
bsicamente a ilusiones y alucinaciones. Lo sensorial
corresponde a los rganos de los sentidos que para
efectos prcticos son cinco, mientras que la percepcin
corresponde a la interpretacin que se hace de las
sensaciones.
Ilusin
Es cuando hay un estmulo presente y ste se interpreta
de una manera equivocada.
Ejemplo: Seor que cuando escucha la licuadora dice
que estn hablando de l.
El amor es una ilusin. Hay un estmulo, pero no es
real.
Alucinacin
Es cuando no hay un estmulo presente, pero se lo est
percibiendo.
Ejemplo: Profesor que est dictando clase y de pronto
comienza a actuar exaltado como si hubiera entrado
alguien al saln, pero no hay nadie, adems manifiesta
frente a sus alumnos: Oh! Seor Freud!
bienaventurados los que tienen la oportunidad de
conocerlo en persona. Le agradezco sobremanera que
haya venido a compartir con nosotros esta humilde clase
de Psicopatologa.
Ejemplo 2: Estudiante le manifiesta al profesor Profe
cuando usted estaba dando clases en el Torren en la
maana yo oa unas voces que me decan poned cuidado,
poned cuidado. Estoy azarado por eso, creo que algo me
est pasando, no s si es porque tengo que estudiar para
su materia, tengo exposicin en gentica y adems no he
estudiado fisiologa.
En el ejemplo 2 el estudiante tiene claro que lo que
escucha es ajeno a su realidad por lo tanto no est
psictico. Pero si la persona est convencida de que
efectivamente las cosas extraas que percibe son reales,
ah si hay psicosis, como en el ejemplo 3.
Ejemplo 3: Persona que manifiesta en la ua tiene un
gusanito que le habla y que le da las instrucciones para
responder los exmenes.
CONTENIDO
En el contenido se evala la presencia o ausencia de
delirios, que son ideas errneas no admitidas por el grupo
social o cultural del paciente, y que siempre mantiene en
contra de cualquier tipo de razonamiento lgico.
Ejemplo: Persona que manifiesta que tiene poderes
porque se le present San Juan el Bautista y le inspir un
poder divino para convertir a las personas al
cristianismo y salvarlos antes del Da del Juicio.
Sin embargo, mientras no se realice un examen
psiquitrico a un paciente no se puede estar
completamente seguro de si est o no est psictico.
Siempre que se interrogue a un paciente hay que
preguntar por la presencia o ausencia de delirios. Si tiene
un delirio est psictico. Esto es lo nico patognomnico
de la psicosis, es decir si alguien tiene un delirio
obligatoriamente est psictico, aunque presente un
delirio pequeo.
Etiologa
La psicosis no corresponde a un diagnstico,
simplemente es un conjunto de signos y sntomas que se
evalan y determinan dicha condicin. Si el paciente est
psictico lo siguiente a buscar es la causa, la etiologa.
Para ello hay que cuestionarse acerca de la posible
alteracin en el SNC o cualquier otro sistema relacionado
Lina M. Rosada
con ste y que lo lleve a una prdida de contacto con la
realidad. As mismo se evalan alteraciones estructurales
como malformaciones arterio-venosas, tumores,
neoplasias, procesos infecciosos (bacterias, virus y
dems).
Para el diagnstico siempre se precisa una correcta
revisin por sistemas para evitar que se vaya un paciente
con psicosis. Hay diferentes condiciones que pueden
inducir psicosis, tales como hipertiroidismo o
hipotiroidismo, una EPOC donde haya limitacin de
oxgeno, hipoglicemia, problemas renales asociados a una
excrecin defectuosa de metabolitos de desecho e
hiponatremia, entre otras. Por todo lo anterior es
fundamental descartar una afectacin orgnica.
Otras causas de psicosis:
Esquizofrenia
Trastornos del afecto donde haya psicosis que
incluye mana con psicosis o depresin con
psicosis
Episodio psictico agudo
Trastorno delirante
Psicosis no es equivalente a esquizofrenia.
A todo paciente psictico hay que descartarle consumo de
psicotrpicos, y asumir que todo paciente es sospechoso
de consumo.
Ejemplo: Paciente joven es llevado por su familia, en
presencia de estos jura que nunca ha consumido y que
nunca consumira psicotrpicos. Al quedar a solas con el
psiquiatra, el paciente confirma que si ha consumido,
pero que por favor no le cuente a nadie debido a que
tendra muchas problemas.
 ESQUIZOFRENIA
Es un trastorno que afecta la capacidad de una persona
para pensar, sentir y comportarse de manera normal.
SIGNOS Y SNTOMAS
Cambios en el comportamiento
Alteraciones en la sensopercepcin
Presencia de ideas delirantes
Dificultades en la interaccin con los dems.
Los signos/sntomas interfiere en el funcionamiento
normal de la persona, en lo interpersonal, laboral o
acadmico.
CLASIFICACIN
Episodio psictico agudo: Tiene una duracin de 0 horas
a 30 das. El paciente presenta los signos/sntomas
mencionados anteriormente. Llamado episodio psictico
agudo o breve (EPA o EPB).
Si la familia es cuidadosa y lleva al paciente al hospital
en los primeros 30 das, as sea lo ms esquizofrnico del
mundo, se sigue llamando episodio psictico breve.
Trastorno esquizofreniforme: Tiene una duracin
mayor a 30 das a 6 meses.
Esquizofrenia: Tiene una duracin mayor a 6 meses.
Lo que busca este tipo de clasificacin es evitar tipificar
directamente al paciente como esquizofrnico, algo
comn las pasadas generaciones, en las que se valoraba al
paciente en un primer episodio psictico (4 das p.ej.) y
ya el mdico poda decir que estaba esquizofrnico. La
realidad es que en 4 das el paciente tiene la posibilidad
de desarrollar un evento psictico pero no necesariamente
ser esquizofrnico.
La poblacin adolescente en general es una poblacin que
hasta los 20 aos puede hacer episodios psicticos tan
diversos que llama la atencin el hecho de que jams en
la vida vuelvan a presentar un episodio de psicosis.
TRATAMIENTO
No hay un frmaco para curar la esquizofrenia, lo que se
busca es tratar la condicin, revertir en lo posible los
sntomas. Es decir, alucinaciones, delirios y dems en
cualquier cuadro psictico. De hecho, cuando ya se
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diagnostica, se convierte en una enfermedad crnica al
igual que enfermedades como hipertensin y diabetes.
Cambio conductual
Es frecuente que cuando los familiares llevan al paciente
al hospital manifiesten que el cambio en la conducta fue
sbito, puesto que hasta hace muy poco estaba perfecto y
ahora lo ven muy mal.
Ejemplo: Familia que lleva a una joven al hospital
porque les llama la atencin que a pesar de que ha
estado haciendo mucho calor, la paciente insiste en
ponerse un abrigo de pieles. Adems agregan que desde
hace 20 das est haciendo ayuno. Cuando el psiquiatra
procede a realizar la entrevista la paciente se abre el
abrigo, mostrndose completamente desnuda y llevando
puestas adems unas cruces de bronce muy grandes. El
psiquiatra le pregunta por la cruz y ella dice que las lleva
porque va a morir como Cristo el viernes santo.
El caso anterior corresponde a una paciente muy psictica
y delirante. En estos casos, la habilidad del mdico radica
en investigar todos los elementos de la cotidianidad del
paciente, porque solo as puede valorar correctamente si
hay un cambio en la conducta de ste o siempre ha
actuado as.
Conocer la cotidianidad implica saber que come, como
duerme, que intereses tiene, que hace, que ha dejado de
hacer, etc.; solo as el mdico puede darse cuenta de la
importancia del cambio en la conducta y del tiempo que
lleva as.
Eventos estresantes
Cualquier evento estresante puede ser factor disparador si
se tiene una susceptibilidad a ste. El problema es que lo
estresante para alguien no lo es necesariamente para
todos, y adems, un evento que puede resultar normal en
una ocasin para una persona, en otra ocasin puede
generarle una reaccin distinta.
Ejemplo: Seor que viva en Popayn y tuvo que afrontar
el terremoto, luego se traslad a Armenia y all tambin
vivi el de esa ciudad. Eso nunca logr alterarlo, pero un
da lo llaman de la escuela a decirle que su hijo se
golpe, el seor comienza a fantasear con que se muri
el nio y se altera sobremanera.
Normalmente el evento de estrs postraumtico no hace
psicosis, por lo que hay que hacer un diagnstico
diferencial.
El problema es que como ya se ha mencionado, en
psiquiatra los signos y sntomas no son especficos de
una determinada condicin. Por ejemplo, tener una
alucinacin no representa diagnstico de esquizofrenia,
hay que cruzarlo con otra informacin, con caractersticas
del paciente y dems.
Tipos de esquizofrenia
Si se concibe a la esquizofrenia como una enfermedad
crnica, entonces hay que caracterizarla como una
condicin que perdura en el tiempo pero que presenta
episodios de agudizacin, y de acuerdo al sntoma
predominante as se nombra a la enfermedad.
Esquizofrenia paranoide
Si lo que predomina a la hora de hacer el examen al
paciente es una alteracin en el contenido. Es decir,
el paciente tiene un delirio muy bien formado y
estructurado.
Esquizofrenia hebefrnica
Si lo que predomina en el paciente es un
comportamiento regresivo. Es decir, se comporta
como si fuera un adolescente mutante o un nio,
porque infantiliza la conducta, el humor y las
actitudes.
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Esquizofrenia catatnica
Si lo que predomina son las alteraciones en lo motor.
El paciente tiende a permanecer quieto, no se mueve
y presenta catalepsia.
Esquizofrenia indiferenciada
Si no predomina ninguno de los tres aspectos
mencionados, sino que todos los aspectos
predominan o no hay ninguno de estos que destaque.
Ejemplo: Paciente de 16 aos que lleg a consulta con
un primer episodio porque adoptaba una postura fija, se
diagnostica esquizofrenia catatnica; a los 24 aos lleg
con la idea de que lo perseguan, de que en la radio
hablaban mal de l, que le iban a lanzar un misil desde
Corea directamente sobre l, se diagnostica como
esquizofrenia paranoide; a los 35 aos llega de nuevo a
consulta pero ya los signos no son claros. El psiquiatra
valora el episodio actual y los de aos anteriores,
diagnosticando esquizofrenia indiferenciada.
Para no producir confusin la Asociacin Americana de
Psiquiatra, decidi incluir estas condiciones dentro de un
solo cuadro clnico, la esquizofrenia.
Todos los pacientes esquizofrnicos tienen en mayor o
menor grado un dficit neurocognitivo. Si un paciente es
tratado a tiempo, con un adecuado soporte familiar, con
una intervencin teraputica adecuada y con
rehabilitacin neurocognitiva; se logra que el paciente
recupere funcionalidad en ciertas reas. Lo opuesto se
correlaciona con evolucin negativa.
 MANA
Es un periodo bien definido en el que el paciente se
caracteriza por presentar un estado de nimo
anormalmente y persistentemente elevado, expansivo e
irritable; y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energa dirigida a un objeto, que dura como
mnimo una semana y est presente la mayor parte del da
o casi todos los das.
Signos/sntomas
Durante este estado existen tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro, si el estado de nimo es solo irritable)
en un grado significativo y representan un cambio notorio
del comportamiento habitual:
1. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
Ejemplo: Persona a la que le preguntan cmo se
siente o como est y responde: Maravilloso, como
nunca en la vida, adems constantemente repite que
es nico e irrepetible, que si lo clonaran el mundo
sera perfecto.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (muy usual en
estudiantes en medicina, aunque en estos se produce
por necesidad, hay un proceso de acondicionamiento
extrnseco).
3. Ms hablador de lo habitual o presin para mantener
la conversacin.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los
pensamientos van a gran velocidad.
Ejemplo: Persona a la que le preguntan algo y de
inmediato hace asociacin libre con cualquier
palabra. Al observar un cerdo en la granja de su to
le dice a su amiga Ve te imagins nosotros siendo
cerditos, pero que tal si nos comen, mmm, eso sera
triste. Vos te viste la pelcula que era sobre un
cerdito?, creo que se llama Kung Fu Cerdo, o no, es
que no recuerdo bien, y si.
5. Facilidad de distraccin (es deca la atencin cambia
demasiado fcilmente a estmulos externos poco
importantes o irrelevantes), segn se informa o se
observa.
Ejemplo: Persona que va caminando con su amigo en
la calle, se detiene y dice Ve, mir ese pare, observ
el diseo, genial.
6. Aumento de la actividad dirigida a un objeto (social,
en el trabajo, en la escuela o sexual).
Lina M. Rosada
Ejemplo: Persona que quiere expresar su sexualidad
en todo momento, declara objetivo sexual a todos los
que lo rodean segn sus orientaciones sexuales y
piensa que lo est haciendo bien.
Ejemplo 2: Persona que presenta agitacin
psicomotora, el paciente se agita, la actividad que
realiza no tiene ningn propsito.
El ejemplo 2 ocurre con mayor frecuencia en
pacientes psicticos.
Ejemplo 3: Persona que se concentra demasiado en
algn tipo de trabajo. Cuando le dicen trabajemos 4
horas seguidas, sta dice No, 4 horas es muy
poquito, trabajemos ms.
7. Participacin excesiva en actividades que tienen
muchas posibilidades de consecuencias dolorosas.
Ejemplo: Persona que se dedica de forma
desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones
sexuales o inversin imprudente de dinero.
La alteracin del estado de nimo es suficientemente
grave para causar un deterioro importante en el
funcionamiento social o laboral.
La mana forma parte del trastorno bipolar, del
trastorno del afecto, es una condicin patolgica.
Como se mencion anteriormente cumplir con tres de los
anteriores criterios es suficiente para ser considerado
manaco.
Si se piensa por ejemplo en el amor, se darn cuenta de
que estar enamorado cumple con varios de estos criterios,
por lo que se podra hacer un paralelo entre el amor y el
estado de mana. En el amor hay un estado placentero,
eufrico, etc.
Hay otra variante de mana que se presenta con aumento
de la autoestima, aparicin de ideas extraas e
irritabilidad.
Ejemplo: Persona a la que se ocurre usar las zonas
verdes del parqueadero de la universidad para
microcultivo. La persona empez con una pequea idea
que se considera muy creativa, se siente bien con ello,
por ello en las noches no duerme pensando en su
microcultivo. Al otro da comienza a arar las zonas
verdes del parqueadero y es detenido por un vigilante
que le dice que no puede hacer eso. La persona se torna
irritable porque no la dejan desarrollar su creativo
proyecto.
Ejemplo 2: Profesor que le dice a sus estudiantes:
Jvenes a m me parece en realidad que mis clases son
un poco aburridoras, adems de largas. Qu les parece si
cada clase traemos un conjunto vallenato y armamos una
parranda?. Un alumno sensato le dice que eso no se
puede hacer y el profesor comienza a discutir con el
alumno tornndose completamente irritado.
En los servicios de urgencias es muy usual confundir a un
paciente manaco con uno paranoico. Como al manaco
no se le deja expresar o fluir su mana, el paciente se pone
irritable y no alcanza a desarrollar su idea. Es el tipo
paciente al cual el grupo familiar lo conoce muy bien
porque en cierta temporada del ao le da por ponerse
bravo y nadie sabe ni cmo ni por qu.
Tambin es posible convivir con una persona maniaca sin
darse cuenta, puesto que el evento manaco no es
entendido como tal.
Ejemplo: Seora que le dice a su esposo Mijo lleg
octubre y a usted esa locura tan fea que le da este mes y
eso le va pasando como en diciembre.
HIPOMANA
Es un periodo bien definido de estado de nimo
anormalmente y persistentemente elevado, expansivo e
irritable y un aumento anormal y persistente de la
actividad o la energa que dura como mnimo 4 das
consecutivos y est presente la mayor parte del da, casi
todos los das. Es exactamente lo mismo que la mana,
pero la diferencia radica en el tiempo, si supera los 4 das
ya se est manaco.
Si se termina hospitalizado en los primeros 15 das el
diagnstico es hipomana sin importar el nmero de das.
EPISODIO DE DEPRESIN MAYOR
Es un episodio caracterizado por: (1) Presencia de cinco
o ms de la siguiente lista de sntomas y que han estado
presentes durante el mismo periodo de dos semanas y
representan un cambio del funcionamiento normal y (2)
al menos uno de los sntomas es estado de nimo
deprimido o perdida de inters o placer.
Lina M. Rosada
1. Disminucin importante del inters o del placer por
todas o casi todas las actividades la mayor parte del
da casi todos los das
2. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento
de peso (por ej. Modificacin de ms del 5% del peso
corporal en un mes) o disminucin a aumento del
apetito casi todos los das
3. Insomnio (no duerme) o hipersomnia (duermo
mucho) casi todos los das. Por eso cuando una
persona consulte porque no duerme bien, no se debe
decir que es un trastorno del sueo de inmediato ya
que estas dos condiciones pueden ser un sntoma de
otra patologa (en este caso de depresin) tambin
puede ser sntoma de mana.
4. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das
(observable por parte de otros; no simplemente la
sensacin subjetiva de inquietud o enlentecimiento)
Generalmente se piensa que la persona debe andar
aburrida, enlentecida pero no, puede ocurrir que la
persona se aburre tanto de estar aburrida que se agita,
entonces el paciente se enoja, golpea, grita.
5. Fatiga o perdida de la energa casi todos los das
6. Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva
o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los
das (no simplemente el autorreproche o culpa por
estar enfermo)
7. Disminucin de la capacidad para pensar o
concentrarse, o de tomar decisiones casi todos los
das (a partir del relato subjetivo o de la observacin
por parte de otras personas). Por lo anterior no es
adecuado poner a realizar trabajos delicados a
personas que estn deprimidas, trabajos que requieran
alta atencin. El enlentecimiento normal de un
paciente depresivo en trminos cognitivos, es
equivalente a pensar en esa noche que uno no durmi
absolutamente nada y al otro da uno mismo se da
cuenta de que ya no coordina nada, que se equivoca,
tiene errores, no se acuerda etc.
8. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a
morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan
determinado, intento de suicidio o un plan especfico
para llevarlo a cabo. No sentir temor de preguntarle a
una persona de stas si se quiere matar, por miedo a
pensar que se la va a inducir a la persona a un
suicidio, esto no es as.
El estado de nimo deprimido se da la mayor parte del da
casi todos los das segn se desprende de la informacin
subjetiva (que el mismo paciente proporciona) o de la
observacin por parte de otras personas.
Generalmente la misma persona no se da cuenta, sino que
los dems se lo manifiestan y lo que la persona hace es
decir que no lo molesten que es as, debido a que sta no
quiere aceptar o sentir que est deprimida, pero tal vez lo
enfatizan porque requiere ayuda.
No olvidar descartar primero posibles causas
orgnicas.
Si el paciente est en un estado depresivo necesariamente
hay que intervenir si hay ideas de suicidio, diferente a si
tal vez es una idea que tom autnomamente por su
perspectiva de vida.
TRASTORNO CICLOTMICO
Condicin que se caracteriza porque durante un periodo
muy largo (p.ej. dos aos) han existido numerosos
periodos con sntomas hipomanacos que no cumplen los
criterios para un episodio hipomanaco y numerosos
periodos con sntomas depresivos que no cumplen los
criterios para un episodio de depresin mayor. En esta
condicin se alternan los episodios.
No se trata de un trastorno ciclotmico cuando una
persona est feliz por dos das porque le entregaron una
buena nota y despus esta triste por otra razn, esto solo
son respuestas adaptativas a los hechos que acontecen en
la vida diaria. Se puede decir que es un bipolar en
miniatura, pero no es bipolar.
DISTIMIA
Se puede presentar de dos formas:
a) Estado de nimo deprimido durante la mayor parte
del da, presente ms das que los que est ausente
durante un mnimo de dos aos. Antes se
consideraba dentro del carcter depresivo.
Ejemplo: Persona que permanece la mayor parte del
tiempo aburrido y pesimista.
Lina M. Rosada
Doble depresin
Paciente distmico sobre el cual se acenta una
depresin mayor. No todo distmico termina haciendo
depresin mayor. A los pacientes distmicos hay que
sugerirles terapia, los aburridos pueden cambiar su
forma de ver el mundo. Es como si estuvieran
acostumbrados a ver la vida en gris y luego
descubren que hay colores por explorar.
b) Presencia, durante la depresin, de 2 (o ms) de los
siguientes sntomas:
1. Poco apetito o sobrealimentacin
2. Insomnio o hipersomnia
3. Poca energa o fatiga
4. Baja autoestima
5. Falta de concentracin o dificultad para tomar
decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
c) Nunca en dos aos dos meses seguidos sin a) y b)
TRASTORNO BIPOLAR
Trastorno bipolar I
Para un diagnstico de trastorno bipolar I es necesario
que se cumplan los criterios para un episodio manaco.
Antes o despus del episodio manaco pueden haber
existido episodios hipomanacos o episodios de depresin
mayor. En resumen, este trastorno tiene mana y
depresin.
Trastorno bipolar II
Para un diagnstico de trastorno bipolar II es necesario
que se cumplan los criterios para un episodio
hipomanaco actual o pasado y los criterios para un
episodio de depresin mayor actual o pasado. Este
trastorno nunca hace mana, aqu hay hipomana.
Se ha comprobado que los trastornos afectivos tienen
cierto grado de heredabilidad. Si alguien pertenece a una
familia donde han existido 3 o 4 episodios manacos, ste
es propenso a padecer un episodio de estos.
 CEREBRO Y ENVEJECIMIENTO
Personas mayores a 65 aos: 40.2 millones en 2010 a
88.5 millones en 2050.
Demasiado enfermos
Demasiado sanos
Ocupados
Compromiso econmico
Soporte social
Las cohortes nacidas en diferentes momentos
Cultura, estilo de vida, educacin, xito
La interpretacin de la realidad est determinada
principalmente por la cultura y el tipo de educacin que
se recibe. Esto es importante para entender que cuando se
habla con una persona mayor se debe pensar, Quin fue
esta persona? En qu mundo vivi durante su juventud?
Ejemplo: Cuando se encuentra a alguien mayor, se puede
observar que en estos an existe capacidad de asombro
hacia algunos procesos de la tecnologa, algo distinto en
personas mucho ms jvenes, que nacieron y crecieron
en la era digital. Para ambos tipos de persona sus
realidades son completamente diferentes.
Ejemplo 2: Por qu los cantantes de msica antigua
tienen tanta recepcin? Porque existen grupos de
personas mayores a los que les gusta ese tipo de msica.
Les genera nostalgia porque esa msica trae eventos
vividos hace mucho; entonces una persona que no creci
en esa poca seguramente no entender la emocin que
sienten algunas personas al escuchar ese tipo de msica.
Esta imagen muestra que pasa con la cognicin (cmo se
capta la informacin) a medida que avanza la edad. La
sombra gris se dise para eventos donde se corriera un
Gloria A. Sanjuan
poco la curva (como sucede con la de color rojo). Esto
depende del tipo de exposiciones previas que pudo tener
una persona. P.ej.: trabajo intelectual, alimentacin,
metabolismo, gentica, sustancias psicoactivas, tabaco,
etc.
INTELIGENCIA CRISTALIZADA
Se refiere a todo lo que tenga que ver con destrezas,
habilidades, conocimientos familiares y lenguaje. Se
adquieren y perduran, no se olvidan.
Ejemplo: Con relacin al futbol una persona puede
aprender como saltar y cabecear el baln, esto lo sabr
hacer siempre. Es claro que conforme avanza en edad,
desde el punto de vista muscular, no va a realizarlo como
cuando era ms joven, pero no olvidar como se hace.
INTELIGENCIA FLUIDA
Est relacionada con los siguientes factores:
Procesamiento de nueva informacin.
Resolucin de problemas
Desenvolvimiento en un ambiente determinado
Funciones ejecutivas
o Velocidad de procesamiento
o Habilidad psicomotora.
Memoria
Tiene un pico en la tercera dcada de la vida.
Procesamiento de nueva informacin
No quiere decir que en cuanto se avanza en edad, no se
tenga capacidad de procesar nueva informacin, sino que
esta capacidad es menor. La velocidad con la cual se
procesa es mucho menor y por lo tanto la capacidad para
resolver ciertos problemas se disminuye.
Desenvolvimiento en el ambiente
Ejemplo: Si a una persona joven le indican que debe
cambiar de lugar (est en un saln y debe desplazarse a
otro), sta no tiene ningn problema en hacerlo. Si por
el contrario, esto pasa en un grupo de personas mayores,
les costar el cambio y empezaran un proceso de
adaptacin al nuevo espacio. Lo anterior explica por qu
a una persona mayor no le gusta la idea de mudarse de
su apartamento, casa, etc. Desenvolverse en el ambiente
le cuesta trabajo.
Ejemplo 2: Si una persona joven va a un centro
comercial no le costar adaptarse ni ubicarse, porque
rpidamente capta en qu tipo de lugar est, y ms o
menos sabe cmo es la distribucin en esos lugares. Es
decir, sabe ms o menos donde estn los locales de
comida, baos, teatros y dems. A medida que se avanza
en edad, ese tipo de cosas cuestan ms trabajo.
Funciones ejecutivas
Corresponde a la representacin de las cosas en la mente.
En ese proceso confluyen las habilidades psicomotoras y
la velocidad de procesamiento. Estos dos procesos se
pueden enlentecer con la edad; aunque es posible que la
velocidad de procesamiento de informacin no se
enlentezca tan rpido como la parte psicomotora.
Ejemplo: Una persona mayor se encuentra ante una
puerta automtica y termina tropezndose con esta. Esto
sucede porque se proces la accin de cruzar la puerta,
pero entre este proceso y la parte psicomotriz hay un
proceso ms lento, por lo que la reaccin es tarda.
ATENCIN
Es la habilidad para enfocarse en un estmulo especfico.
Involucra a la memoria auditiva de atencin y a la
memoria inmediata. Disminuyen con la edad.
Conforme se avanza en edad leer una cadena de nmeros
se hace mucho ms lento.
Ejemplo: Cuando se es joven leer los nmeros 115 320
642 no tiene mayor dificultad, mientras que si es una
persona mayor lo que har ser descomponer esos
nmeros, leyndolos uno por uno en vez de agruparlos.
Atencin selectiva
Enfocarse en una informacin especfica ignorando del
ambiente informacin irrelevante.
Ejemplo: Una conversacin en un sitio ruidoso.
Ejemplo 2: Conducir un auto.
Cuando se es joven, normalmente se tienen muchos
estmulos alrededor y el proceso de ignorar los que se
consideran irrelevantes no es difcil. Cuando se es mayor,
Gloria A. Sanjuan
el proceso de ignorar informacin irrelevante es mucho
ms difcil.
Ejemplo: Persona mayor hablando por celular, no puede
despedirse de alguien que tiene al lado sino hasta que
cuelga la llamada. Esto es porque se le dificulta ignorar
ciertos estmulos y slo se concentra en uno a la vez.
Ejemplo 2: Se est llenando un formulario y lo que
automticamente uno hace es captar que hay informacin
que no es importante considerar para diligenciarlo. Para
una persona mayor ese proceso es difcil y se
concentrar en cosas que no son necesarias.
Atencin dividida
Es la habilidad para enfocarse en mltiples tareas.
Tambin se afecta con la edad.
MEMORIA
En esta se enlentece la velocidad de procesamiento. Esto
es importante porque normalmente para resolver un
problema, lo que se hace es traer elementos guardados en
la memoria y se utilizan en una situacin presente. La
velocidad con que se evocan esos recuerdos disminuye
con la edad.
Memoria de trabajo
Se refiere a sostener la informacin en la memoria
mientras se trabaja simultneamente con dicha
informacin. Tambin disminuye con la edad.
Ejemplo: Calcular la cuenta de un restaurante, ordenar
una serie de letras o nmeros, llevar una secuencia
alfanumrica.
Memoria declarativa o explicita
Es la recoleccin consciente de hechos y eventos. Dentro
de la declarativa se encuentran la memoria semntica que
se mantiene a lo largo de la vida y la memoria episdica.
1. Memoria semntica
Comprende el fondo de la informacin
El uso del lenguaje
El conocimiento prctico
Como el significado de las palabras
Disminuye ms tarde que la episdica
2. Memoria episdica
Conocida como la memoria autobiogrfica
Para los eventos experimentados
Tiempo y lugar especfico
La memoria de historias, lista de palabras, figuras
Disminuye toda la vida
En cuanto a la memoria episdica, es importante
mencionar que la memoria autobiogrfica est muy
influida por los aspectos emocionales; en ese sentido se
recuerda mucho ms aquello que tuvo alta carga
emocional, ya sea agradable o desagradable.
Memoria no declarativa o implcita
Se refiere a informacin que tiene la persona pero no se
da cuenta de que la posee.
Es otro tipo mayor de memoria
Est fuera del darse cuenta de la persona
Ejemplo: Recordar cmo se canta una cancin familiar.
Memoria procedimental
Es una variedad de la no declarativa
Es de las ltimas que se olvidan.
Memoria, destrezas motoras y cognitivas.
Ejemplo: Montar en bicicleta, amarrarse los cordones de
los zapatos.
Adquisicin de memoria
Codificacin de nueva informacin.
Bsqueda de memoria
Confrontacin visual. Permanece hasta los 70 aos,
luego declina.
Ejemplo: Ver un objeto y nombrarlo.
Fluidez verbal. Declina con la edad.
Ejemplo: Buscar palabras, generar palabras de cierta
categora, letras, nombres de animales.
Habilidades de construccin visuoespacial
Entender el espacio en dos o tres dimensiones.
Destrezas de construccin viso-espacial. Se adquieren
tempranamente.
Gloria A. Sanjuan
Ejemplo: Armar un mueble.
Funciones ejecutivas
Hace referencia a que cuando se van a desarrollar ciertas
actividades se debe tener la posibilidad de evaluar
rpidamente qu actividad es la que se est haciendo, qu
es lo que hay que hacer y cmo hay que hacerlo.
Capacidad para engancharse en actividades
Independientes, de manera apropiada, con un
propsito
Con un autoservicio en el comportamiento
Habilidad para planear, organizar, razonar, ser
flexible
Resolver un problema
La capacidad de inhibir una respuesta automtica a
favor de producir una respuesta original.
Ejemplo: Cuando un objeto se va a caer al suelo se
tienden a realizar dos movimientos: Primero, se
intenta garrar con la mano; segundo, se intenta
detener con el pie. Cuando se es mayor no se inhibe
la respuesta automtica y lo que sucede es que la
persona mayor puede meter el pie aunque sea un
cuchillo el que est cayendo.
Actividades que son muy sencillas de realizar cuando
se es joven.
Ejemplo: En caso de viaje, ir a una terminal de
transporte, buscar la empresa X y comprar un
tiquete. Para una persona mayor, engancharse en
esa actividad es muy complejo porque la velocidad
de procesamiento es menor.
Afectacin orgnica
La sustancia gris comienza a disminuir a los 20 aos.
Atrofia ms prominente en el crtex prefrontal
En el lbulo temporal disminuye el hipocampo
Disminucin de la corteza entorrinal, principalmente
reas CA1 y CA3.
Centro de intercambio entre el hipocampo y las reas
de asociacin se compromete en Alzheimer
Concentracin de beta-amiloide 20 a 30% de lo
normal
Decrecimiento en neuronas y conexiones
La sustancia blanca disminuye 16 al 20% cuando se
superan los 70 aos
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS MAYORES D. Los dficits cognitivos no se explican mejor por otro
Y LEVES trastorno mental (por ejemplo trastorno depresivo mayor,
esquizofrenia).
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR
Patologas a considerar
A. Evidencias de un declive cognitivo significativo
comparado con el nivel previsto de rendimiento en uno o Enfermedad de Alzheimer
ms dominios cognitivos (atencin compleja, funcin Degeneracin del lbulo frontotemporal
ejecutiva, aprendizaje y mejora, lenguaje, habilidad Enfermedad por cuerpos de Lewy
perceptual motora o cognicin social) basada en: Enfermedad vascular
Traumatismo cerebral
1. Preocupacin en el propio individuo, en un
informante que le conoce o en el clnico, porque ha Consumo de sustancia o medicamento
habido un declive significativo en una funcin Infeccin por VIH
cognitiva. Enfermedad por priones
2. Un deterioro sustancial de rendimiento cognitivo, Enfermedad de Parkinson
preferentemente documentado por un test Enfermedad de Huntington
neuropsicolgico estandarizado o, en su defecto, por
TRASTORNO NEUROCOGNITIVO LEVE
otra evaluacin clnica cuantitativa.
Se tiene cierto dficit neurolgico o cognitivo que
B. Los dficits cognitivos interfieren con la autonoma
probablemente es parte del proceso de envejecimiento
del individuo en las actividades cotidianas (es decir, por
normal. Una vez se identifica a alguien que tiene su
lo menos necesita asistencia con las actividades
funcin cognitiva aparentemente afectada lo
instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar
recomendable es enviar pruebas neuropsicolgicas y
facturas o cumplir los tratamientos).
proceder con un seguimiento adecuado del paciente. El
Aunque las personas mayores presenten dificultad ante que una persona de 70 u 80 aos tenga un dficit
ciertas actividades no se les debe inhabilitar sin que lo cognitivo leve no implica necesariamente que vaya a
estn realmente. Esto puede causar depresin. desarrollar un proceso demencial.

Ejemplo: Un abuelo que va a cargar el nieto y est feliz
de poder hacerlo. Sin embargo, toda su familia est
advirtindole que tenga cuidado que lo va a dejar caer y
deciden quitrselo para que lo observe desde lejos.
C. Los dficits cognitivos no ocurren exclusivamente en
el contexto de un sndrome confusional.
Trastorno comportamental leve
Se refiere a cambios comportamentales leves. Dichos
cambios no implican necesariamente una afectacin en la
parte cognitiva.
Ejemplo: Aquella paciente que cuando envejece se vuelve
ms terca de lo que era antes o en caso contrario, seor
que siempre fue malgeniado y en edad mayor es
carioso.

Gloria A. Sanjuan
 EPILEPSIA
Puede tener manifestaciones desde el punto de vista
motor o desde el punto vista comportamental, del afecto,
la sensopercepcin, el juicio y raciocinio; es decir, puede
tener diferentes expresiones que pueden ser vistas como
sntomas psiquitricos.
Siempre que se piense en epilepsia no se debe asociar
siempre como nica manifestacin una alteracin desde
lo motor, sino que hay toda una serie de alteraciones que
se van a manifestar como si fueran experiencias desde la
clnica psiquitrica.
ILAE
La ILAE (International League Against Epilepsy), es un
organismo que se rene para dar ciertos conceptos sobre
epilepsia. En la ltima reunin (2010) se establecieron
los siguientes postulados:
La convulsin epilptica corresponde a signos y
sntomas debidos a una actividad neuronal anormal
excesiva o sincrnica.
La epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado
por una fuerte predisposicin a generar nuevas
convulsiones epilpticas.
Se establecieron adems consecuencias neurobiolgicas,
cognitivas, psicolgicas y sociales de cada condicin.
Las modificaciones bsicas planteadas en la reunin, se
movieron teniendo en cuenta que, si se habla de epilepsia
se tiene considerar que debe enviarse un tratamiento
farmacolgico y esto implica que no se est exento de
que existan una serie de efectos colaterales derivados de
esos medicamentos. Sumado a lo anterior, cuando se dice
que hay una situacin asociada a una epilepsia
generalmente va a haber un elemento de estigma, porque
pas de ser considerada una enfermedad de los dioses a
ser una enfermedad por la que se era condenado o
enviado a la hoguera, porque se tena la idea errnea de
que fuerzas malignas se apoderaban de la persona que
presentaba las convulsiones.
A la luz de lo anterior, la ILAE analiz dos conceptos
claves: la convulsin y la epilepsia.
Puede darse que uno se encuentra un paciente con
manifestaciones psiquitricas pero lo que realmente tiene
Gloria A. Sanjuan
es una convulsin epilptica. Por qu se originan esos
signos y sntomas? Se deben a una actividad neuronal
anormal, ya sea excesiva o sincrnica.
En trminos generales la epilepsia es considerada un
trastorno del cerebro caracterizada por una fuerte
predisposicin a generar nuevas convulsiones epilpticas.
Neurofisiologa
Se tiene al glutamato como un sistema excitatorio y se
tiene GABA como un sistema inhibitorio; cualquier
descontrol en los dos sistemas genera un desequilibrio en
un sistema que debe estar sincronizado. Es importante
comprender lo anterior, porque todos los desarrollos
desde la psicofarmacologa contempornea estn
dirigidos a tratar de regular cada uno de los momentos
del sistema.
Consecuencias
La epilepsia implica consecuencias neurobiolgicas y
alteraciones desde lo cognitivo. Adems, es importante
considerar que la representacin que se tiene sobre s
mismo y la realidad de cada uno es completamente
diferente, por lo que si una persona tiene un proceso que
altera la forma como percibe la informacin,
necesariamente la realidad de esa persona es muy
diferente a la de otra que no tiene ningn tipo de
alteracin.
Implicaciones
La epilepsia tiene implicaciones psicolgicas y sociales
porque suele ser un factor de exclusin. Es comn
encontrar que si un nio presenta epilepsia, los padres
piensen que es una debilidad cerebral y decidan retirarlo
del colegio o en su defecto, asocian el mal rendimiento
escolar a la misma. Sin embargo, la epilepsia no implica
necesariamente un dficit cognitivo. Hay pacientes que
presentan alteracin en lo cognitivo y hay quienes no.
Caracterizacin
Al menos dos convulsiones en 24 horas o ms.
Una convulsin no provocada, riesgo de recurrencia
del 60%.
Diagnstico de sndrome epilptico.
Se habla de epilepsia cuando al menos se tienen dos
convulsiones que no son provocadas. Las provocadas son
las que se experimentan por un cuadro febril, por un
trauma craneoenceflico, una hipoglicemia, una
hiponatremia, etc.; si por el contrario la convulsin se da
por algo que no se explica y se dan ms de dos, se debe
pensar que el paciente puede tener un cuadro de epilepsia
(as lo plantea la ILAE).
Epilepsia y convulsin
La ILAE plantea que una persona puede tener una
convulsin y no necesariamente indica que tenga
epilepsia. Por ejemplo, hasta hace unos aos se encontr
un grupo de pacientes que cuando se les realizaba un
electroencefalograma y se les colocaba bajo estimulacin
(fotoestimulacin generalmente); aparecan registros de
descarga anormal si estos tenan tendencia a las
convulsiones. A partir de estos estudios se lleg a la
conclusin de que esa persona tendra convulsiones slo
cuando fuese sometida a fotoestimulacin, pero no era
epilptico. En la sociedad tecnificada de hoy se est
expuesto constantemente a fotoestimulacin, por lo que
ese grupo de pacientes tuvo que ser manejado como si
tuvieran un cuadro de epilepsia.
EPILEPSIA RESUELTA
Se considera la epilepsia como resuelta en aquellos
individuos que tienen un sndrome epilptico con
aparicin dependiente de la edad que han superado ya esa
edad de susceptibilidad o aquellos que han permanecido
sin crisis durante al menos 10 aos y sin frmacos
anticrisis en los ltimos 5 aos. Sin embargo, este
concepto no es equivalente al concepto convencional de
curacin.
Acerca de la epilepsia resuelta la ILAE plantea que se
presenta:
1. Cuando una persona est recibiendo tratamiento
durante 10 aos y no ha convulsionado. Esto es
importante porque tericamente el mdico podra
suspender el medicamento aunque no haya certeza de
que el paciente est bien.
2. Cuando el paciente no recibe medicamento (por
alguna razn lo suspende o se lo quitan) durante
cinco aos.
Gloria A. Sanjuan
EPILEPSIA Y PSIQUIATRA
PSICOSIS
Se define como un trastorno psiquitrico caracterizado
por delirios, alucinaciones, discurso o pensamientos
desorganizados y un comportamiento desorganizado o
catatnico.
Puede darse el caso de un paciente cuyas manifestaciones
clnicas son iguales a cualquiera de los trastornos
psiquitricos vistos en clase (trastorno de ansiedad,
trastorno depresivo, esquizofrenia, trastorno del afecto).
Las manifestaciones pueden ser iguales a los anteriores
trastornos pero la etiologa est asociada a una epilepsia.
PSICOSIS POSTICTAL
Psicosis que aparece inmediatamente ocurre una
convulsin o mltiples convulsiones pero bsicamente en
la semana despus de la ltima convulsin.
Ejemplo: Paciente que convulsiona y presenta un evento
psictico inmediatamente, se le denomina psicosis ictal;
si por el contrario, ocurre en la siguiente semana se le
llama psicosis postictal.
PSICOSIS INTERICTAL
Psicosis que se desarrolla en un paciente con epilepsia,
que no ha presentado una convulsin por ms de una
semana, tampoco relacionado con un incremento en la
actividad convulsiva. Si despus de una semana el
paciente con antecedente de epilepsia presenta psicosis se
le llamar interictal.
Si el paciente epilptico se demora por ejemplo tres
meses en presentar el evento psictico se debe considerar
la posibilidad de que sea una psicosis interictal. Hay que
tener presente que pueden coexistir diagnsticos, por eso
este tipo de psicosis es una posibilidad.
NORMALIZACIN FORZADA
Como concepto fue introducido por Landolt en 1953.
Este public acerca de pacientes que tenan epilepsia y
que se psicotizaron cuando sus crisis se controlaron.
Landolt defini la normalizacin forzada as: Es el
fenmeno caracterizado por el hecho de que con la
conversin a un estado psictico el electroencefalograma
se hace ms normal o enteramente normal cuando es
comparado a electroencefalogramas previos. La desarrollar eventos psicticos. En lo relacionado a los
normalizacin forzada era considerada un fenmeno cambios psiquitricos asociados a la epilepsia,
encefalogrfico. Es decir, el paciente se psicotizaba, se le generalmente los pacientes que tienen epilepsia tienen
tomaba el electroencefalograma y este era normal. con mayor frecuencia sndromes de carcter depresivo.

Con todo lo anterior es importante recalcar que un

paciente con cuadro de epilepsia tiene la probabilidad de

Gloria A. Sanjuan
 PSICOFRMACOS
La psicosis es un cuadro que tiene manifestaciones
comportamentales, afectivas, de sensopercepcin y en la
integracin de la realidad y el discurso del paciente, lo
que se hace en la psicosis es tratar los sntomas, es un
manejo sintomtico.
NEUROLPTICOS O ANTIPSICTICOS
PRIMERA GENERACIN
Este tipo de antipsicticos tienen dentro de sus efectos
colaterales una serie de sntomas extrapiramidales.
Dentro de estos sntomas se encuentran: Temblor distal
en las extremidades, facies inexpresiva, marcha
robotizada, etc.
Anteriormente se utilizaban frecuentemente en el
paciente la clorpromazina y el haloperidol (que an se
usa), pero producan sntomas extrapiramidales y
disquinesia tarda (cuando el paciente presenta
movimientos orolinguofaciales).
La clorpromazina fue el primer antipsictico, fue hallado
en 1953.
Algunos pacientes presentaban distona conocida
tambin como Sndrome de Pisa, porque la posicin
corporal del cuerpo se balancea haca un lado. Se trata
con biperideno.
Como los frmacos de primera generacin tenan tantos
efectos colaterales,
SEGUNDA GENERACIN
Este nuevo tipo de frmacos no tienen tantos efectos
colaterales como los de primera generacin.
La clozapina fue el primero de estos frmacos y tena la
ventaja de poder disminuir los efectos colaterales, por lo
que el paciente no presentaba distona, el temblor de las
extremidades era menor, no haba marcha robotizada, etc.
Esquizofrenia
Despus se descubri que tambin influa sobre los
sntomas negativos de la esquizofrenia. Es decir, sobre la
modulacin emocional del paciente. En general, el
paciente esquizofrnico tiende a tener inexpresividad
Gloria A. Sanjuan
emocional, con la clozapina tenan una mejora de este
sntoma.
Efectos colaterales
Los frmacos de segunda generacin tambin
presentaban efectos colaterales. En el caso de la
clozapina esta produce agranulocitosis (existe el riesgo) y
puede producir un sndrome metablico (incremento en
lpidos, intolerancia a la glucosa, etc.).
Se consideran dos grupos de frmacos, un primer grupo
que contena efectos colaterales, y un segundo grupo que
es el que se usa actualmente.
Efecto
El efecto del antipsictico es manejar la parte
sintomtica. Es decir que con este el paciente deja de
presentar alucinaciones, mejora su modulacin
emocional, mejora su agresividad y las ideas delirantes.
El promedio de tiempo para que un paciente resuelva sus
sntomas es de 2 a 3 semanas, generalmente ms 3 que 2.
El tiempo de administracin de los antipsicticos
depende de la etiologa de la psicosis.
Ejemplo: Si el paciente est psictico porque tiene un
hematoma subdural y est hablando cosas raras, y
adems tiene cambios comportamentales; el
neurocirujano resuelve el hematoma subdural y ya no
necesita el antipsictico. Si, por el contrario, es un
paciente esquizofrnico necesitar el antipsictico toda
la vida. La cantidad de dosis y el manejo de la misma
dependen de cada paciente.
Mitos
Los antipsicticos regulan la conducta: No existe
ningn medicamento que regule la conducta.
Ejemplo: No hay medicamento para mejorar la
inteligencia o para convertir a alguien que no pinta
en un talentoso pintor.
Los antipsicticos generan dependencia: La
dependencia nace cuando algo que no necesita el
organismo se empieza a utilizar, pero si por el contrario,
el paciente tiene algo que est desajustado a nivel de
dopamina, en sus receptores dopaminrgicos D1, D2, D3
o en reas de asociacin; lo que va a hacer el
antipsictico es regular el nivel de los neurotransmisores
y el paciente dejar de experimentar los sntomas,
entonces lo que se le est administrando al paciente es
una sustancia que genera una regulacin.
Se mejoran todos los pacientes con los antipsicticos:
NO. El paciente puede alucinar an tomndose los
medicamentos.
ANTIDEPRESIVOS
Los antidepresivos que se conocen estn distribuidos en 4
grupos:
ISRSs (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina)
IRSNs (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina y Noradrenalina)
Tricclicos
IMAOs (Inhibidores de la Monoaminoxidasa)
La fluoxetina es muy conocida porque es un
antidepresivo que no tiene una toxicidad tan alta.
Aunque en Colombia se usen algunos antidepresivos
tricclicos, en la mayora de partes del mundo NO se
usan.
Efecto
El efecto se ver en la cuarta semana, es importante
tenerlo en cuenta, porque el efecto no ser inmediato.
Ejemplo: Si a un paciente se le da un antidepresivo y a
los 3 das est feliz, se debe tener total certeza de que
ese paciente es bipolar, que solamente haba presentado
eventos depresivos y al suministrarle antidepresivos hizo
un switch y se le dispar una mana.
A quin se le formulan antidepresivos y por cunto
tiempo?
Un antidepresivo le sirve a alguien que est
deprimido.
Son muy buenos en el efecto antidepresivo, pero
tienen una desventaja y es que son txicos a ciertos
niveles, son principalmente cardiotxicos.
Gloria A. Sanjuan
Hay situaciones puntuales en que los antidepresivos se
formulan durante un tiempo breve. Hay otro grupo de
pacientes a los cuales se les suministra de manera
permanente.
Si existe la posibilidad de que un paciente que salga de
depresin vuelva a hacer depresin, en la medida en que
vuelve a sentir episodios depresivos se incrementa el
riesgo suicida del paciente. Por lo que se debe evitar que
el paciente vuelva a hacer episodios depresivos. Hay dos
maneras de hacerlo:
1. Suministrarle antidepresivos a permanencia.
2. Usar un modulador del afecto o en determinado
momento usar un modulador del afecto y un
antidepresivo.
Hay determinados pacientes que presentan resistencia a
los antidepresivos; por lo que en general, se debe esperar
8 semanas para poder confirmar si el paciente tiene
efectivamente una resistencia a estos.
Los antidepresivos en las primeras 2 semanas no tienen
efecto alguno y tampoco estn exentos de cualquier
efecto colateral. Uno de los efectos colaterales que a
veces se presenta es que el paciente se torne ansioso. Para
reducir la presencia de efectos colaterales se usa la
farmacogenmica, en donde se realiza un tamizaje al
paciente para determinar que antidepresivo funciona
mejor.
Ejemplo: El mdico le pregunta al paciente: En su
familia hay alguien deprimido? SI. Con qu lo
trataron? Tofranil (que es de la primera generacin). Le
sirvi? SI. Entonces el mdico decide formularle el
mismo medicamento.
Mitos
Los antidepresivos mejoran el nimo de pacientes sin
depresin: Ningn antidepresivo pone a alguien de
mejor nimo si no tiene una depresin.
Los antidepresivos generan dependencia: No producen
dependencia
 ANSIOLTICOS
Los ms importantes de todos los ansiolticos son las
benzodiacepinas que incluyen a un grupo importante de
frmacos.
El problema con los ansiolticos es que pueden
generar dependencia.
El efecto colateral ms grande es que hay
compromiso de memoria.
Se recomienda formular ansiolticos por corto
tiempo.
La benzodiacepina es un medicamento de control y es de
los pocos medicamentos en los que el efecto es
inmediato.
Siempre que se vaya a formular benzodiacepina (ya que
se desconoce la susceptibilidad de la persona al
medicamento) se debe verificar siempre que el paciente
no vaya a hacer nada que involucre de manera importante
la memoria.
Ejemplo: Paciente que debe presentar su tesis de grado y
como le tiene pnico a hablar en pblico se le suministra
un ansioltico, desafortunadamente no puede presentarla
porque se le olvid todo y no sabe ni siquiera por qu
estaba en ese lugar.
ANTICONVULSIVANTES
Generalmente, en la medida en que se alcanzan los
niveles del medicamento, que es en un tiempo corto, se
observa en la mayora de los casos que hay una
disminucin en la frecuencia y en la intensidad de las
convulsiones. En muchos casos, lo que se logra como
gran resultado es disminuir la frecuencia ms no la
sensacin completa de los eventos convulsivos.
Efectos colaterales
Cada uno tiene sus molestias, generalmente van desde
manifestaciones a nivel cognitivo, (por esta razn es
complicado utilizar anticonvulsivantes en nios) el
procesamiento de informacin, aspectos dermatolgicos,
sistema hematopoytico etc.
Mitos
Los anticonvulsivantes empeoran la condicin clnica
del paciente epilptico: Ningn anticonvulsivante
empeora la condicin clnica del paciente epilptico. Si
Gloria A. Sanjuan
se tiene un paciente convulsionador, cuyo curso de la
enfermedad se ve normal y an con el medicamento se
ve que el paciente contina y que puede empeorar, muy
probablemente no es el medicamento.
Cuando el paciente presente manifestaciones
psiquitricas asociadas a un asunto epilptico, se debe
manejar la epilepsia, y en las fases agudas, se debe
manejar las manifestaciones psicticas con
antipsicticos.
MODULADORES DEL AFECTO
Un modulador del afecto es un medicamento que evita
que el paciente se vaya haca la mana o haca la
depresin. Estos son medicamentos que se utilizan en
pacientes que tienen un trastorno bipolar. Es decir, que
oscilan entre mana y depresin.
El primero que se utilizo fue el lithium. Fe usa para
controlar la funcin renal y la tiroides, aunque puede
producir hipotiroidismo o falla renal. Si se observa
alguna alteracin en el paciente con el suministro de este
medicamento, se cambia de medicamento.
Despus se utiliz la carbamazepinay el cido
valproico. Se debe vigilar la funcin heptica y el
sistema hematopoytico, porque generalmente tienden a
causar displasia sangunea o agrunolocitosis.
La lamotrigina es otro anticonvulsivante que tiene la
caracterstica de ser un modulador del afecto al igual que
la carbamazepina y el cido valproico. Lo que se debe
vigilar en este caso es el sistema hematopoytico y los
efectos a nivel de piel.
En los ltimos tiempos se ha descubierto que
medicamentos de nueva generacin y segunda
generacin como por ejemplo la quetiapina
(antipsictico) tienen un efecto modulador. La quetiapina
se usa cuando los medicamentos moduladores del afecto
mencionados anteriormente no surten efecto.
El efecto de los moduladores del afecto se alcanza por lo
general en un mes. Se debe hacer monitoreo constante de
los niveles del medicamento (observar registro de
metabolitos activos).
Recibir un modulador del afecto no significa
necesariamente que el afecto va a ser regulado por el
frmaco. El afecto es regulado por los excesos de una
emocionalidad que resulta patolgica. En este sentido, no se le quite el malgenio. El medicamento lo que hace es
puede darse a alguien un modulador del afecto para que estabilizar.

Gloria A. Sanjuan