PLEXO BRAQUIAL (bloqueo)

El plexo braquial puede ser bloqueado en 5 niveles diferentes: interescalnico,

supraclavicular, infraclavicular, axilar y humeral medio. El plexio braquial pasa entre el
msculo escaleno anterior y el msculo escaleno medio y all es abordable en el bloqueo
interescalnico. Ms abajo antes de la clavcula por fuera de la yugular externa es
abordable en el bloqueo supraclavicular. Si lo abordamos en el surco delto-pectoral por
debajo de la clavcula y con la aguja en direccin a la apfisis mastoides ipsilateral
hablamos de bloqueo infraclavicular.

Cuando abordamos el plexo a nivel de la axilar hablamos de bloqueo axilar. Existe un

abordaje an ms bajo a nivel medio-humeral. La arteria axilar y los nervios estn
envueltos en una vaina aponeurtica que permite la realizacin de los llamados
bloqueos perivasculares. El latido arterial es la referencia a buscar y trabajamos con la
aguja cercano a l .Antes de llegar a la axila el plexo se divide en varios nervios:
musculocutneo, mediano, cubital, radial, axilar y circunflejo. Dentro de la vaina
aponeurtica existen septos que determinan mayor o menor efecto de los Anestesicos
Locales una vez inyectados dentro de ella. A pesar de ello se trabaja con inyeccin
nica .

Abordaje Interescalnico
Es el abordaje ms craneal del plexo braquial. Existen tcnicas de bloqueo anterior y
posterior. El anterior es ideal en caso de bloqueo contnuo con catter y es el ms
frecuentemente empleado. Se localiza el surco interescalnico (escaleno anterior y medio)
a nivel del cartlago cricoides con el paciente en decbito supino con el brazo en flexin
sobre el abdomen o a lo largo de la camilla y la cabeza lateralizada contralateralmente.
Se coloca el electrodo y se cierra el circuito de neuroestimuacin. Se emplea una aguja
de neuroestimulacin de 50 mm, 15 bisel y calibre 22G (o un equipo de cateterizacin
de plexo aguja 70 mm con introductor de 55 mm de tefln 15 y 22G). Al levantar
lateralizadamente la cabeza se detecta el borde posterior del esternocleidomastoideo. Se
realiza un habn cutneo y se introduce la aguja a nivel del surco interescalnico en
direccin medial, dorsal y caudal. Otra variante es abordar el surco algo ms alto a nivel
del borde superior del cartlago tiroides y buscar el punto de insercin justo
inmediatamente por detrs del borde posterior del esternocleidomastoideo.
 Indicaciones
Ciruga de hombro, brazo.
Artroscopia de hombro.
Inestabilidad de hombro.
Reemplazo total de hombro.
Tratamiento del dolor postoperatorio en ciruga del hombro.
Movilizacin postoperatoria inmediata en "hombro congelado".
Luxaciones de hombro.
Fracturas de hombro.
Fracturas de hmero.
Bloqueo simptico.
Ciruga vascular.
Sndrome de Raynaud.

Materiales
Gasas estriles 4"x4"
Solucin desinfectante
Jeringas 20-mL con AL
Guantes estriles, Marcador, electrodo de superficie
Aguja 25-gauge para infiltrar piel
Aguja aislante de estimulacin, 3-5 cm, calibre 22, de bisel corto
Estimulador de nervio perifrico

Supraclavicular
El paciente puede colocarse sentado como originalmente lo describi Kulenkampff. O
puede colocarse en decbito supino, con una pequea almohada entre ambas escpulas
y la cabeza girada hacia el lado contralateral. En esta posicin el plexo que est apoyado
sobre la primera costilla se hace ms superficial. El brazo se coloca en aduccin con una
discreta traccin hacia la rodilla, para identificar mejor los reparos anatmicos. Se debe
identificar y marcar el punto medio clavicular, el latido de la arteria subclavia y la apfisis
espinosa de D2.

Se localiza el latido de la arteria subclavia mediante palpacin y se marca el punto medio

clavicular, que suele encontrarse en la interseccin de una proyeccin del trayecto de la
vena yugular externa y la clavcula. Una vez identificado se realiza un habn de anestsico
local justamente por encima del latido de la arteria subclavia o a 2 cm hacia ceflico del
punto medio clavicular en caso de que el latido no fuera palpable.

Tcnica
Se utiliza una aguja de calibre 22 o 23G y 2.5 cm de longitud conectada a un prolongador.
La direccin de la aguja debe ser hacia atrs, abajo y adentro, como si se estuviera
apuntando hacia la apfisis espinosa de la segunda vrtebra dorsal (D2). Se avanza muy
lentamente hasta producir una parestesia, momento en que se detiene el avance.
Habitualmente el paciente se refiere a ella como que alcanza hasta la punta de los dedos,
es de caracterstica elctrica y bastante molesta, y tambin puede ser referida como
dolor. Se retira la punta de la aguja un milmetro y, previa aspiracin de sangre
negativa, se realiza la inyeccin del total del volumen del AL. No es infrecuente que el
paciente refiera una parestesia por presin, que debe ser diferenciada de una inyeccin
intraneural. El comienzo de accin es muy rpido, pero se debe esperar unos 20 minutos
hasta que el bloqueo sensitivo sea completo.

Indicaciones
Cirugas por debajo del hombro (brazo, antebrazo y mano)
Fracturas de codo
Artroscopa,
Reseccin de la cabeza del radio.
Transposicin del nervio cubital.

Infraclavicular

Tcnica
Se coloca al paciente en decbito dorsal con el brazo abducido 90 con respecto
al tronco. El sitio de puncin se localiza 1 cm por debajo del punto medio de una
lnea que une el acromion con la fosa supraesternal. Previa antisepsia de la zona
y habn subcutneo con anestsico local, se introduce una aguja aislada conectada
a un neuroestimulador a un ngulo de 45-600 respecto de la piel, dirigida hacia el
latido de la arteria axilar, y se avanza lentamente a una intensidad de 1 mA y 2 Hz
de frecuencia. El plexo se alcanza, generalmente, a una profundidad de 6 cm (4-8
cm).
Indicaciones
Fstula arteriovenosa
Ciruga de la mano, mueca, antebrazo, codo y 1/3 distal de brazo.
Analgesia postoperatoria.
Tcnicas continuas:
Analgesia postoperatoria prolongada
Dolor crnico

Material
Neuroestimulador
Aguja de estimulacin aislada de 10 cm de longitud y calibre 21 G
Electrodo cutneo
Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos anatmicos)
Jeringas: 2 de 20 ml

Axilar
Es uno de los abordajes ms utilizados. Las principales tcnicas son: guiado por
parestesia, guiado por neuroestimulacin, perivascular, transarterial y guiado por
ultrasonido.
Se lo coloca en decbito dorsal con el brazo en abduccin de 90 respecto del
tronco, el antebrazo en flexin de 90 respecto del brazo y con apoyo del dorso de
la mano sobre una superficie blanda. Se marca sobre la piel el pulso de la arteria
axilar tan proximal como sea posible, a nivel del borde del msculo pectoral
mayor. La posicin correcta del brazo es muy importante porque en el 80 % de
los pacientes sanos el pulso axilar es difcil de palpar cuando el brazo est
abducido ms all de los 90.
Una vez realizada la asepsia correspondiente, el operador palpa el pulso axilar con
los dedos ndice y medio de la mano homolateral , que es el primer reparo
anatmico a identificar. Una vez identificado, es conveniente presionar
firmemente para evitar la movilidad de los elementos dentro de la vaina
perivascular durante la realizacin del bloqueo. En el caso de ser dificultosa la
 localizacin del pulso axilar, se puede localizar el espacio existente entre los
msculos pectoral mayor y coracobraquial en la regin proximal del brazo, donde
habitualmente se ubica la arteria axilar. Tambin es factible localizar el pulso
axilar por medio de un Doppler vascular.

Material
Agujas. En lo posible de bisel corto (35-45o), calibre 21-22, de 50 mm de longitud
(2"), o aisladas en caso de utilizar tcnica de neuroestimulacin.
Jeringas. De 20 ml (2) y 5 ml (infiltracin previa).
Llave de tres vas e intermediario de 20 cm como conector entre la aguja y la
jeringa.
SAL.
Bicarbonato-epinefrina.
Neuroestimulador
Electrodo cutneo

Indicaciones
Ciruga de codo, antebrazo y mano
Analgesia postoperatoria
Tratamiento del dolor crnico
Rehabilitacin