RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA

Jl. Ramania No. 3 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp. : (0541)739772 / 7272667 Fax. : (0541)7272700 http://www.rspkt.com

No. RM : TL :
Nama : Poliklinik :

ASESMEN POLI ANAK

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

NO NAMA OBAT REAKSI YANG DITIMBULKAN

ANAMNESIS:
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat Pengobatan :
Riwayat Imunisasi :

Riwayat tumbuh kembang :

PEMERIKSAAN FISIK
-TD (Bila dilakukan) : MmHg -Nadi Reguler/Tidak : X/mnt
0
-Suhu : C -Frekuensi : X/mnt
-BB : Kg -Skala Nyeri :
Kondisi Umum :

GCS :

Kepala Leher :

Thorax :

Abdoment :

Eksremitas :

Anus :