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* Un effet indsirable grave et imprvu se dfinit comme une raction indsirable grave un mdicament dont la nature, la gravit ou la frquence nest pas
indique dans les mentions de risque figurant sur ltiquette du mdicament.
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PROTG UNE FOIS COMPLT
Hpital/Clinique : Fax :
Mdicaments concomitants
Si vous avez rpondu OUI la question ci-dessus, veuillez remplir un formulaire de dclaration des effets indsirables
prsums du Conseil des organisations internationales des sciences mdicales (CIOMS). Le formulaire est disponible
ladresse suivante (en anglais seulement) : www.cioms.ch/cioms.pdf.
Remarque : La plupart des mdicaments offerts dans le cadre du PAS nont pas fait lobjet dun examen complet par Sant Canada et sont toujours en
dveloppement clinique. Le contenu, lexactitude et lexhaustivit des donnes sur le produit fournies par le fabricant nont pas t vrifis. Par consquent, les
praticiens doivent surveiller de prs la rponse du patient au traitement, et notamment surveiller les effets indsirables potentiels ou la faible efficacit du produit.
* Un effet indsirable grave et imprvu se dfinit comme une raction indsirable grave un mdicament dont la nature, la gravit ou la frquence nest pas
indique dans les mentions de risque figurant sur ltiquette du mdicament.