Violncia na prtica diria em

sade da famlia
Jos Paulo Fiks

Mdulo Abordagem da Violncia

MDULO ABORDAGEM DA VIOLNCIA

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 VIOLNCIA NA PRTICA DIRIA EM SADE DA FAMLIA

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O E M

da F A M I L I A
Sumrio

Violncia na prtica diria em sade da famlia............................... 3

Introduo 7
A violncia e a sade 9
Violncia, trauma e doena 11
Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) 12
Quadro, evoluo e tratamento do TEPT 12
O conceito de violncia na sade 14
Evento 15
Catstrofe e Desastre 15
Estresse 16
Trauma 17
Resilincia 17
A violncia e o caso Brasil 18
A violncia e o cotidiano da Estratgia Sade da Famlia 20
Bullying 21
Violncia domstica 21
Transtorno de conduta 23
Como detectar? 24
Como agir? 25
Indicaes para leitura 27
Referncias 28
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Introduo

A violncia faz parte do campo da sade? Como sua fora de produzir patologia pode ser
prevenida ou tratada? A experincia da violncia, alm de grande impacto social, tem trazido
enorme preocupao na rea da sade. Desde a dcada de 1980, com a introduo do diagnstico
de Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT) no campo psiquitrico, a violncia extrapolou
o campo das cincias humanas e se transformou em uma matria tambm da sade.
E como isso pode refletir em nossa prtica de sade?

Desde j avisamos: na abordagem do problema da violncia com a sade no h heris

solitrios, muito menos heris. Esse campo exige um trabalho de equipe. Este texto tentar
mostrar que a ligao entre violncia e sade pode estar mais evidente do que parece. E mais:
o trabalho de profissionais da Estratgia Sade da Famlia (ESF) pode ser precioso para a
deteco de quadros patolgicos decorrentes da experincia da violncia.

Os ndices de criminalidade brasileira tm sido constantemente monitorados, e cada vez

mais se observam mudanas de padres. Em geral, as mortes decorrentes de violncia (incluindo
acidentes) so a segunda causa de mortes, sendo que as principais vtimas so homens jovens entre
15 e 24 anos, pobres e negros. O Brasil tem cerca de 30 mortes por homicdio a cada 100 mil
habitantes. H locais em que a violncia e a criminalidade cresceram por exemplo, na Regio
Nordeste. Por outro lado, em lugares onde a criminalidade era alarmante, os nmeros mostram
boas notcias. Somente na cidade de So Paulo, a epidemia de homicdios, entre 1960 e 2000,
cresceu 900%! Entretanto, nos ltimos dez anos, os homicdios caram 78%, com mudana
significativa do padro dos assassinatos. Nesta ltima dcada, as vtimas mulheres passaram de
7% para 16% do total. As armas de fogo usadas em mortes caram vertiginosamente e as brancas,
passaram de 4% para 27%. Nota de interesse relevante para ESF: as mortes dentro das casas
passaram de 10% para 20%, especialmente pelo aumento de conflitos nos prprios domiclios,
geralmente impulsionados pelo consumo de txicos (lcool e outras drogas). Alm disso, a
violncia em So Paulo no mais especialmente mais elevada na periferia, mas sim distribuda
de forma quase igualitria por todas as regies da cidade.

Especializao em Sade da Famlia 7

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Saiba Mais...

Mais informaes sobre o tema podem ser encontradas na pesquisa divulgada pelo
jornal O Estado de So Paulo, de 25/2/2011, intitulada (de forma esclarecedora): Mapa
mostra queda de homicdios em So Paulo e exploso de violncia no Nordeste. Os
dados foram colhidos entre 1998 e 2008 pela pesquisa Mapa da Violncia 2011 Os
Jovens do Brasil do instituto Sangari e do Ministrio da Justia. Sobre a epidemia de
homicdios, o caderno Cidades/Metrpole do O Estado de So Paulo de 13/02/20011
traz dados do Departamento de Homicdios e Proteo Pessoa (DHPP), e que sero
referidos neste contedo.

Assim, se tomarmos apenas o aspecto de violncia contra a mulher, especialmente em seu

desfecho trgico, provavelmente h muito sobre o que refletir no campo da ESF. Isso sem levar
em considerao o aumento da violncia contra a criana envolvendo consumo de drogas e
negligncia e tambm contra os homens, j que as mulheres tm revidado mais.
Portanto, o tema violncia faz parte da preocupao da ESF como elemento epidemiolgico,
preventivo e da prtica clnica. Entretanto, especificamente no campo da sade, qual o poder
da violncia em trazer dano?

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 VIOLNCIA NA PRTICA DIRIA EM SADE DA FAMLIA

A violncia e a sade

Do ponto de vista fsico ou corporal, o dano de uma leso por agresso evidente, visvel,
mas talvez a grande novidade dos ltimos 30 anos no campo da sade, especialmente na sade
mental, seja o impacto patolgico da violncia sobre o psiquismo. Como isso ocorreu?
O tema violncia tornou-se extremamente banalizado nos ltimos anos, especialmente
pela preocupao com a questo urbana. Mas nem sempre foi assim. Antes dos anos 1960, a
violncia praticamente nunca fora um tema de explorao pela mdia e muito menos pela vida
acadmica como vemos e lemos no momento. O grande marco foram as manifestaes populares
na dcada de 1960/1970, com marchas contra a Guerra do Vietn, inclusive no Brasil, e contra
outros conflitos que envolviam o massacre humano. At ento, nunca se vira a expresso do
cidado comum contra a verdadeira carnificina de populaes, ou seja, as guerras na maior parte
das vezes sustentadas pela Guerra Fria.

Imagem clssica, que reproduzida pela mdia h quase 40 anos e capa da revista
Time em 1972. A fotografia mostra crianas escapando de ataques de bombas de napalm
em Trang Bang, perto de Saigon, Vietn do Sul. A ofensiva teria sido um engano do
exrcito americano, que fulminou os prprios soldados aliados (sul-vietnamitas), mas
especialmente mulheres e crianas. Na fotografia, um grupo de crianas desesperadas
foge por uma estrada vazia de uma nuvem de fumaa (o napalm, extremamente
txico, que causa fortes e dolorosas leses de pele). A imagem apocalptica nunca perdeu
seu impacto assustador como representao tenebrosa da destruio humana em uma
guerra. Tornou-se um forte instrumento pacifista at os dias de hoje. Fotgrafo: Hung
Cong (Nick). <www.time.com/time/magazine> (Time/Warner).

Especializao em Sade da Famlia 9

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Alm das questes polticas e de cidadania, outro tema entrou em pauta em relao
sade mental e aos conflitos armados. Muitos soldados voltavam da guerra com transtornos
mentais evidentes, que nunca eram bem diagnosticados nem tratados. Retomou-se o diagnstico
de neurose de guerra, mas, na prtica, mdicos, pacientes e familiares sabiam que se tratava
de uma patologia mais complexa e decorrente da exposio violncia. s manifestaes civis
juntaram-se, ento, as manifestaes dos ex-combatentes, que passaram a exigir um olhar mais
cuidadoso sobre esse quadro conhecido posteriormente como Transtorno do Estresse Ps-
Traumtico (TEPT).
A partir das manifestaes das massas contra a guerra, muita coisa mudou. Agora, a maioria
dos exrcitos dos pases ocidentais constituda pelo alistamento voluntrio, e as foras de guerra
supostamente so bem treinadas. Supostamente, pois, na prtica, muitos soldados que fazem de
conflitos armados sua profisso tambm apresentam os mesmos transtornos psquicos decorrentes
da experincia com a violncia.

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Violncia, trauma e doena

Imagem impressionante da destruio das torres

gmeas (World Trade Center) em 11/9/2001. Nesses dez
anos, os estudos de impacto da violncia sobre o psiquismo
TEPT passaram a se preocupar com, alm dos conflitos
armados entre pases (agora em nmero nfimo), o
terrorismo, a violncia urbana, catstrofes naturais e os
desastres. Arquivo da Vogue Features, 1989-2006.

Especializao em Sade da Famlia 11

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Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT)

Glossrio Os efeitos adversos da experincia traumtica passaram a fazer

parte da literatura mdica em 1952, no DSM-I. At aquele ano, a
DSM-I: Sigla que na referncia era apenas ao problema do estresse, no propriamente
traduo em portugus ao trauma. Em 1968, na segunda verso do DSM, foi criada a
equivale a Manual de categoria do transtorno situacional transitrio. As duas verses do
Diagnstico e Estatstica
manual se preocupavam apenas com situaes transitrias, ou seja,
dos transtornos mentais.
Criado por psiquiatras de ajustamento a vivncias estressantes, sem um olhar propriamente
americanos, influencia dito ao trauma.
todo o planeta. Trata-se de Na terceira verso do DSM, em 1980, que aparece pela
uma verdadeira bblia primeira vez o Transtorno de Estresse Ps Traumtico (TEPT,
que direciona diagnstico
em ingls PTSD). Desde ento, as revises dos critrios para esse
e pesquisa.
diagnstico privilegia um aspecto principal (chamado de Critrio A):
o indivduo deve ter sido exposto a um evento com risco de vida ou
pelo menos a uma grande ameaa fsica e/ou moral.
Alm desse primeiro critrio, so necessrios trs sintomas que fazem parte de trs grupos
distintos:
A revivescncia do trauma. Aqui que podem ocorrer as lembranas intrusivas,
recordaes persistentes da cena de violncia e/ou pesadelos.
A esquiva ou entorpecimento. Aqui ocorrem esforos para evitar pensamentos ou
lembranas do evento traumtico. Isso tambm pode resultar em apatia e reduo do
interesse pelas atividades de cotidiano.
A hiperestimulao autonmica. Neste terceiro grupo se concentram as reaes
fsicas mais evidentes de um indivduo acometido pelo TEPT, especialmente insnia,
irritabilidade, dificuldade para concentrar-se, hipervigilncia em relao a possveis
agressores, sobressaltos.

Saiba Mais...

Vrios temas examinados por este texto apresentam boa conceituao e exemplos no site
www.psiqweb.med.br, voltado para a descrio de temas que envolvem a sade mental.

Quadro, evoluo e tratamento do TEPT

O quadro do TEPT extremamente varivel. So frequentes as queixas de lembranas
intrusivas do trauma, pesadelos, tendncia ao isolamento constante e hipervigilncia com
sobressaltos. As comorbidades so praticamente a regra: depresso, transtornos de ansiedade e

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at psicose. Devemos ficar atentos para a tendncia ao abuso de bebida alcolica. A evoluo,
nos casos no tratados, apresenta uma tendncia cronicidade, o que torna o prognstico mais
sombrio. O tratamento, at o momento, no possui acordo em termos de medicamentos. So
mais usados os antidepressivos que agem no sistema serotoninrgico (que tem como mediador
um neurotransmissor chamado de serotonina). Os antidepressivos mais recentes, com efeito
tambm na noradrenalina, devem ser evitados, pois os pacientes tm uma tendncia aos sustos,
o que j equivale a uma descarga adrenrgica. Tambm so evitados os benzodiazepnicos, pois
muitos trabalhos acadmicos comprovam que seu uso cronifica as memrias traumticas. At o
momento, a nica certeza que a psicoterapia traz os melhores resultados quanto ao tratamento.

Mas sempre bom lembrar: a maioria dos indivduos que passa por uma experincia
estressante e at mesmo de violncia impactante pode super-la, sair-se mais forte, aprender
com a vivncia. E talvez seja essa uma das maiores contribuies do profissional da ESF. Se
ele estiver prximo de um indivduo que passa por situaes de risco, sua atitude profissional
pode ser extremamente preciosa para evitar o surgimento do TEPT, como veremos a seguir.

O TEPT pode ocorrer em situaes em que no haja uma ameaa de vida to evidente, mas
para o indivduo, de forma subjetiva e pessoal, adquire uma qualidade de aniquilamento. Portanto
devemos tomar cuidado com julgamentos do tipo: No parece ter sido algo to ameaador
para provocar uma doena. O TEPT uma das patologias mais prximas do cotidiano de um
profissional da sade. Quantos de ns j foram assaltados, fortemente ameaados ou passaram
por um sufoco que pudesse gerar trauma? Dentro da realidade brasileira, o TEPT tem como
caracterstica principal ser decorrente da violncia urbana. E nesta estamos todos inseridos.
Tomando cuidado com esse aspecto, o olhar do profissional da ESF ser muito mais apurado.

Especializao em Sade da Famlia 13

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O conceito de violncia na sade

Para a Organizao Mundial da Sade (OMS), violncia o uso intencional da fora

fsica ou poder, de forma real ou sobre a forma de ameaa, contra uma pessoa, um grupo
ou comunidade, que resulta ou tem grande possibilidade de resultar em leso, morte, dano
psicolgico, mau desenvolvimento ou privao <www.who.int>.
Ser que esse conceito d conta desse campo sobre o qual nos debruamos? A primeira
grande questo para um profissional da sade que lida com o impacto da violncia a prpria
definio e delimitao do conceito para o campo da sade. A que violncia nos referimos quando
tratamos da preveno ou do tratamento da patologia provocada no psiquismo?
Provavelmente, a maior contribuio para a definio do conceito de violncia e seu impacto
sobre as populaes vem da filsofa Hannah Arendt, a partir da dcada de 1960. Segundo essa
importante escritora, o conceito de violncia deve ser entendido em seu contexto histrico da
humanidade. At meados do sculo XX, a violncia no era uma preocupao das cincias humanas
ou da sade. Nem mesmo para os governos que convocavam seus cidados indiscriminadamente,
mesmo sem qualquer preparo, para sangrentos conflitos armados. Fora assim com as duas
Grandes Guerras. Arendt entendia o problema da violncia em sua questo da continuidade.
Admitia o direito defesa para povos atacados, como no caso do nazismo, mas alertou para o
perigo da persistncia dos conflitos: as guerras perpetuadas possuem tendncia destruio de
um dos lados. aqui que podemos fazer um paralelo para o campo da sade. Possivelmente, o
que nos interessa como profissionais a possibilidade de a violncia se transformar em evento
de aniquilamento psquico. Afinal, estamos absolutamente inseridos em uma sociedade em que
a violncia surge de forma contnua e cotidiana: trnsito, poluio de toda espcie, corrupo.
No esporte, tambm h a violncia consentida, que certamente pode trazer certa aflio, mas por
outro lado est muito distante da doena. A maior parte das pessoas tambm gosta de assistir
violncia. Afinal, o que seria do cinema sem a violncia?

Saiba Mais...

Hannah Arendt (1906-1975). Fugiu da Alemanha, sua terra natal, quando Hitler chegou
ao poder. Fez a maior parte de sua carreira universitria e jornalstica em Nova York.
Foi a inventora do termo banalidade do mal para a violncia e a destruio gerada
pelo nazismo. Sua definio sobre violncia encontra-se no pequeno mas precioso texto
Reflexes sobre a violncia, de 1969, publicado em portugus na coletnea The New
York Review of Books, a primeira antologia, da Editora Paz e Terra.

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Para complementar a ideia proposta por Hannah

Arendt, tomaremos outro autor, este francs e trabalhando na Dicas
Universidade de Nice, na Frana. Trata-se de Jean-Franois As definies mais esclarece-
Matti, que diferencia o conceito de violncia do que entende doras de Jean-Franois Matti
por barbrie. E isso pode ser bastante interessante para o campo sobre o tema esto em A
do TEPT. Vejamos: Matti acredita que a barbrie se caracteriza barbrie interior (2002), da
pela vontade de destruir por parte do agressor, desprezo pelo Editora UNESP.
que h de humano no agredido e incapacidade de reconhecer
ou criar algo na esfera do saber. Ou seja, o brbaro quer apenas
destruir. Mais do que isso, o agredido acredita e percebe a fora
de seu aniquilamento. No o que escutamos na fala daqueles que passaram por tal trauma?
Todos dizem o mesmo. Algo em torno de: Minha vida acabou depois daquele dia. No consigo
mais deixar de pensar naquilo, nem continuar com minha vida.
Assim fica muito mais fcil delimitarmos o campo de estudo e ao para algum que passou
pela violncia e esta provocou dano ao psiquismo. Certamente estamos no campo da barbrie,
sempre lembrando que esse tipo de experincia pode nos parecer bvio, quando, por exemplo,
algum passa por uma grande catstrofe, mas tambm no podemos esquecer o aspecto subjetivo
e absolutamente pessoal dessa experincia. Mas certamente ser na atmosfera da destruio.
Bem, agora que j fizemos esta escolha, passaremos para outros temas, que voc j deve
ter escutado ou lido e que constantemente aparecerem no campo da violncia e sade: evento,
catstrofe, desastre, estresse, trauma e resilincia.

Evento
O termo evento bastante comum no campo do trauma. Pode ter um sentido leigo,
bastante comum, sinnimo de acontecimento ou fato. Mas, para a rea da sade, pode ter o
sentido de fato de vida com determinadas caractersticas. No campo do TEPT, essas descries
so muito preciosas, pois esses adjetivos trazem o contedo subjetivo e revelam a atmosfera e o
estado psicolgico do indivduo.

Catstrofe e Desastre
A rigor, podemos tomar esses dois termos como sinnimos, mas no campo do trauma
podem ser considerados um tanto diferentes. A catstrofe tem uma conotao clssica de enorme
estrago de carter permanente, de grande potencial traumtico. Assim dizemos dos terremotos,
das inundaes, dos eventos climticos. O desastre teria uma conotao menos permanente,
embora igualmente traumatizante, mas nele h uma possibilidade mais rpida de reconstituio,
pelo menos no aspecto ambiental. quando nos referimos a acidentes automobilsticos, areos
e at mesmo domsticos (um incndio, por exemplo). interessante notar os efeitos prticos: a
catstrofe geralmente mobiliza a solidariedade. fcil a identificao com pessoas que perdem

Especializao em Sade da Famlia 15

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entes queridos ou seus pertences em um deslizamento de terra. O desastre geralmente provoca

certo desconforto pela imagem nica do horror. A tendncia do olhar o afastamento para evitar
essa experincia desagradvel.

Estresse
A palavra estresse talvez seja uma das mais utilizadas na vida moderna. Quem j no a
utilizou como sinnimo de cansao, experincia de presso ou de caracterstica do momento
profissional? Dessa forma, podemos associar o estresse ansiedade. Entretanto, devemos ter
alguns cuidados quando utilizamos esse conceito no campo da violncia e do trauma.
O termo estresse foi desenvolvido por Hans Selye (1907-1982), hngaro que viveu
a maior parte de sua vida no Canad. So dele as primeiras preocupaes da delimitao do
ponto de vista experimental, de laboratrio do conceito de estresse. Ele props que estresse
seria o sinnimo de presso. Mais do que isso, no aspecto patolgico, devemos observar os
efeitos nocivos da incapacidade de nos adaptar a determinadas formas de estresse, que, portanto,
adquirem caractersticas negativas, patolgicas.
importante lembrar que no existe vida sem presso. O alarme provocado pelo estresse
se transforma em respostas que trazem aprendizado e uma reao adaptativa, de superao. o
que acontece, de forma fisiolgica, quando iniciamos uma atividade fsica. No comeo parece
impossvel, mas com o hbito e o esforo se transforma em rotina.

No campo da sade, o estresse passou a ter um enfoque mais voltado ocupao, mais
especificamente ao trabalho. A histria social do trabalho humano desde o final do sculo
XIX marcada pelo excesso. importante lembrar que, com a Revoluo Industrial, at as
crianas trabalhavam em turnos de 14-16 horas por dia. Com as construes das estradas de
ferro que cortaram a Europa, os trabalhadores permaneciam sob sol ou neve durante horas
sem o mnimo respeito sade. claro que ainda nessa poca no se conhecia o conceito
de estresse, mas historicamente a presso exaustiva do trabalho encampou esse conceito
como sinnimo de causa. cada vez mais divulgado o estudo da sndrome de burnout,
exatamente aqueles quadros que decorrem do estresse no trabalho, levam exausto psquica
e ao esgotamento fsico com uma enormidade de sintomas psicossomticos.

interessante notar que a palavra estresse faz parte do termo TEPT. E, para o trabalho
da ESF, h um apelo dos mais evidentes. Como j vimos, a conotao de presso constante se
aplica muito bem para aqueles casos de violncia domstica em que o abuso se torna constante.
Essa constncia o efeito mais deletrio quando se trata de violncia. So casos complexos, que
exigem um trabalho em equipe, mas cujo encaminhamento e cuja soluo podem depender da
ESF exatamente pela sua proximidade de um trabalho inserido em uma comunidade.

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Trauma
A memria, at o final do sculo XIX, foi entendida pela medicina apenas em seu aspecto
de fixao e evocao. Era estudada especialmente pelo aspecto quantitativo. Entretanto, muita
coisa mudou com alguns filsofos: Henri Bergson (1859-1941), na Frana, escreveu sobre a
recordao e a capacidade de darmos sentido nossa existncia com um material do passado
absolutamente pessoal, independente de fatos. O americano Charles Sanders Peirce (1839-
1914) entendia a memria como uma fora de organizao da vida psquica, uma espcie de
costura provisria das vivncias subjetivas ligadas continuidade da existncia. Mais tarde, no
sculo XX, Gerald Edelman (1929- ), prmio Nobel por seus estudos em imunologia, definiu a
memria como uma funo que chamou de degenerao. Ou seja, memria saudvel aquela
que se transforma, se destri e se reconstri. nesse aspecto que devemos nos deter e examinar o
problema da violncia e seu possvel efeito traumtico. Ou seja, memria traumtica seria aquela
que no se renova, e sim permanece insistente e paralisante.

Resilincia
O termo resilincia tem sido cada vez mais comum, seja na literatura cientfica, seja nas
mdias. Em nosso campo, trata-se de um conceito extremamente precioso. A rigor, resilincia
vem da fsica e significa a capacidade de certo material suportar a aplicao de fora e de sua
habilidade para a flexibilidade e de retornar ao seu estado anterior. Assim fica bem fcil entender
a transposio desse conceito para o campo da psicologia. A resilincia, mais do que a resistncia,
significa a possibilidade de nos moldarmos diante de situaes de estresse e nos recuperarmos
certamente mais fortes.
O estudo da resilincia pode dar uma enorme contribuio ao campo da violncia. Se
lembrarmos que a grande maioria das pessoas que passam pela experincia da violncia sobrevive e
se torna mais forte, chegamos concluso de que a maior parte dos indivduos pode ser resiliente
s grandes presses, ameaas e perdas da vida.

Especializao em Sade da Famlia 17

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A violncia e o caso Brasil

A violncia no Brasil tem uma apresentao bastante peculiar. Os congressos internacionais

que cada vez mais tratam das implicaes da violncia na sade se preocupam com temas bastante
distantes da realidade brasileira. Os trabalhos mais comuns no campo da violncia e da sade
esto na ameaa climtica, terremotos, terrorismo, guerras e muito pouco sobre a violncia
urbana, justamente a maior causa de traumas na sociedade brasileira.
Mas a ideia sobre o Brasil nem sempre foi a de um pas violento. At meados do sculo XIX,
ramos vistos como um povo sossegado, em que a integrao das raas e a natureza transformavam
a convivncia entre habitantes e a terra num verdadeiro paraso. Muito provavelmente, se no
fosse pela expedio do baro alemo Langsdorff (ocorrida em 1821-1829), a ideia que o mundo
da poca fazia do Brasil era de uma terra de integrao humana completa e pacfica. A maioria
das populaes no conhecia as caractersticas de uma das mais violentas formas de escravido
humana.

Saiba Mais...

A expedio de Langsdorff trouxe ao Brasil uma srie de artistas europeus renomados

que eternizaram a imagem urbana e do campo pela primeira vez de forma mais realista,
muito prxima ou que atualmente observamos em fotografias.

18 UNA-SUS | UNIFESP
 VIOLNCIA NA PRTICA DIRIA EM SADE DA FAMLIA

Johann Moritz Rugendas (1802-1858), pintor alemo que veio para

o Brasil na expedio do baro Langsdorff, tem, entre suas pinturas mais
conhecidas, Capoeira, de 1835. Alm dos aoites, as brigas entre negros escravos
nos chafarizes eram uma das formas mais comuns da demonstrao de fora.
Mais tarde, essas brigas incorporaram elementos de dana. Foi assim que
surgiu a capoeira. O quadro est na Academia de Cincias da Rssia, em
Moscou.

Entretanto, no foram apenas os artistas da expedio Langsdorff que notaram a violncia

terrvel com que os escravos eram tratados no Brasil. Quando Charles Darwin esteve no pas,
apenas alguns anos depois, tambm ficou horrorizado com a forma como os escravos eram aqui
tratados em plena praa pblica. Indignado, escreveu em suas anotaes publicadas e divulgadas.
Suas concluses foram bem interessantes para nosso momento atual de violncia, especialmente
por ter previsto que a revolta dos prprios negros poderia causar, no futuro, uma imensa diviso
da sociedade brasileira e com sede de vingana por parte dos agredidos.
Os trabalhos da antroploga carioca Alba Zaluar confirmam as piores previses de Darwin.
Para ela, o modo como a escravido terminou no Brasil determinou uma das razes da violncia
brasileira. Pobres e abandonados pelo poder pblico, os ex-escravos foram empurrados para
a periferia, sem qualquer projeto social. Durante o sculo XX, especialmente no governo
Getlio Vargas, cresceu o crime organizado (Jogo do Bicho), que depois se transformou na
fonte de explorao do trfico de drogas. Durante o perodo da ditadura militar, a corrupo
era generalizada, mas varrida dos noticirios. Com a redemocratizao, no houve a renovao
de velhas prticas institucionais. Ainda segundo Zaluar (2004), diante de projetos urbanos
precrios, a favelizao das camadas mais pobres da populao propiciou a explorao desse
grupo cooptado pelo comrcio ilegal de drogas e, portanto, a violncia.

Especializao em Sade da Famlia 19

MDULO ABORDAGEM DA VIOLNCIA

A violncia e o cotidiano da Estratgia

Sade da Famlia

Preciosa, filme de 2009. Aqui temos praticamente um tratado sobre violncia,

um dos melhores exemplos atuais do que se entende por violncia domstica, bullying
e abuso sexual. Fonte: <www.playartepictures.com.br>.

20 UNA-SUS | UNIFESP
 VIOLNCIA NA PRTICA DIRIA EM SADE DA FAMLIA

Bullying
A questo do bullying deixou, h algum tempo, de fazer parte das preocupaes unicamente
do meio escolar. Inicialmente definida como uma problemtica social voltada para a disputa
entre adolescentes, o bullying se transformou em objeto de pesquisa e tratamento no campo da
sade. O conceito foi expandido e, nos dias de hoje, praticamente se transformou em sinnimo
de assdio moral. Assim, facilmente identificamos alguns pontos de ao para a ESF, sempre
prximos s comunidades em seu cotidiano.

Saiba Mais...

O bullying pode ser entendido, derivado do conceito de estresse, como a agresso

intencional tendo como meta a humilhao e a submisso de outro supostamente
mais frgil. No campo da sade, o bullying se reflete em faltas e abandonos escolares,
nos casos de crianas, ou, no aspecto do trabalho, de faltas constantes e at a perda do
emprego. Alm disso, pode levar a transtornos frequentes, como quadros de ansiedade,
depresso e o TEPT.

Violncia domstica
A violncia domstica se transformou em uma das questes mais examinadas pela sade,
especialmente por sua abrangncia em todo o territrio brasileiro, tradicionalmente uma sociedade
patriarcal e conservadora. As mulheres so as maiores vtimas desse tipo extremamente comum de
violncia, mas conseguiram grandes conquistas do ponto de vista jurdico (Lei Maria da Penha)
e, mais do que isso, conquistaram o estudo da questo como um problema de sade.

Saiba Mais...

Para a delimitao do conceito de vtima na sade, sugerimos o texto Corpo, violncia

e sade: a produo da vtima, de Cynthia A. Sarti, na Revista Sexualidad, Salud y
Sociedad, n. 1, 2009, p. 89-103. <www.sexualidadsaludysociedad.org>.

Para profissionais da ESF, ainda so bastante comuns as histrias de mulheres agredidas

dentro de seus prprios domiclios, geralmente pelo companheiro, o que provavelmente resulta
em lares desfeitos e/ou transtornos de sade. No campo da sade, os quadros mais comuns
decorrentes da violncia domstica so os transtornos de ansiedade, a depresso e o TEPT. Assim
como nos casos de bullying, a violncia insidiosa e estressante pode cronificar quadros e modificar
todo um projeto de vida que passa a ser regido pelo medo.

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No campo da violncia domstica, devemos lembrar tambm o problema da negligncia

precoce, ou seja, o abandono de crianas em fase de crescimento dentro de seus prprios lares
pelos prprios familiares. Ainda h a questo do abuso sexual. Com a grande mudana de padres
familiares, afrouxam-se os laos sociais familiares mais tradicionais. As crianas convivem cada
vez mais com estranhos que passam a ter funes paternais ou maternais. Entretanto o abuso
sexual no uma exclusividade desse grupo, e a cada dia somos surpreendidos por notcias de pais
que mantiveram filhas em crcere privado, foravam-nas a ter relaes sexuais e at conceberam
filhos com elas. Trata-se de um fenmeno mundial.
O maior problema para a constatao da violncia domstica sua apresentao dissimulada.
Crianas agredidas so levadas aos prontos-socorros como se tivessem passado por acidentes
domsticos. O mesmo ocorre com mulheres espancadas, que pouco procuram ajuda e so
surpreendidas pelos vizinhos e familiares com hematomas, muitas vezes no rosto, mas que
geralmente protegem maridos (ou filhos que tambm so agressores comuns), perpetuando o
ciclo da violncia.

A coincidncia entre violncia e uso de bebida alcolica (ou outras drogas) nunca
deve ser negligenciada. So comuns frases de esposas que costumam perdoar os maridos
agressores, porque quando eles no bebem so muito bonzinhos.

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Transtorno de conduta

Cena do filme Garota, interrompida, de 2000. Em destaque a personagem

interpretada por Angelina Jolie, uma jovem cujo transtorno de conduta a regra.
Fonte: <www.sonypictures.com>.

Anteriormente conhecido como transtorno de deliquncia, o transtorno de conduta passou

de uma questo moral ou comportamental para um problema de sade. No visto mais apenas
por sua ligao ao delito, ao crime. Mais do que travessuras em srie, da gravidade dos atos, o
transtorno de conduta reconhecido pela ausncia de crtica do agressor, pela incapacidade do
agressor de perceber que seu comportamento viola a liberdade do outro. So frequentes naquele
que provoca a violncia demonstraes de frieza, irritabilidade, mudanas sbitas de humor,
intolerncia s mnimas frustraes e a atribuio da responsabilidade ao agredido pelo prprio
abuso, como se este o merecesse.
Embora a preocupao do profissional de sade seja na maioria das vezes com o abusado,
devemos observar que muitos agressores foram eles mesmos os agredidos em pocas anteriores.
Vrios trabalhos recentes mostram que a origem do ato de violncia possa ter sido a marca de

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um passado em que o abusador era a vtima. Isso muito mais comum do que se pensa nas
crianas e adolescentes com transtorno de conduta. E mais: tanto para agressor como para
agredido, a possibilidade de essas vivncias levarem a um consumo de drogas, ao porte de armas
e ao envolvimento em crimes muito alta.

Como detectar?
Se a violncia passou a ser uma preocupao da sade em seu aspecto preventivo e curativo, qual
seria o protocolo a ser seguido pelo profissional da ESF que trabalha com uma populao de risco?
Em primeiro lugar, devemos nos lembrar de algo importante: somente 12% das pessoas
que passam pela experincia da violncia adoecem. So dados mundiais que dependem de
algumas variveis, como momento poltico, eventuais catstrofes climticas etc. Mas a maioria
dos trabalhos cientficos aponta que 88% das pessoas que passam pela violncia sobrevivem e se
tornam mais fortes, superam o evento e seu impacto psquico inicial.
No campo de ao da ESF, enumeramos alguns aspectos da violncia que podem alertar
o profissional: alm dos vrios tipos de agresso que envolvem a violncia urbana (assaltos,
sequestros-relmpago que atualmente ocorrem em qualquer classe social, moradia em lugar
violento), temos eventos que durante muito tempo foram pouco observados pela sade: assdio
moral (bullying, mais especificamente entre jovens), assdio sexual e especificamente a violncia
sexual.
Cada um desses aspectos pode ser observado diretamente (quando familiares ou os prprios
usurios acometidos contam) ou indiretamente. Como a questo do impacto da violncia sobre
o psiquismo um tema tabu, o profissional da ESF deve estar atento para alguns sinais indiretos:
H sinais evidentes de agresso fsica, geralmente amenizada pelo doente (especialmente
mulheres) ou pela famlia (olho roxo, equimoses no rosto, fraturas de membros, cortes,
marcas de queimaduras, especialmente de cigarros sobre a pele);
Excesso de queixas somticas sem relao evidente com patologias, mas que levam a
pedidos de licena-mdica;
Vergonha ao serem descobertos como pessoas que passaram pela violncia. Mesmo
que admitam, esses indivduos podem apresentar extrema dificuldade em relatar o que
passaram. Se a questo envolve crianas, isso se torna ainda mais evidente. Eventos
recentes, mesmo que muito impactantes, so de mais fcil relato. A violncia constante
faz que o indivduo se perceba cmplice, responsabilize-se pelo ato, especialmente nos
casos de bullying contra jovens e violncia sexual contra mulheres e crianas;
Em crianas, so comuns idas frequentes no pronto-socorro com histrias inconvincentes
de quedas e fraturas, que podem ser decorrentes de agresso fsica;
muito importante lembrar: os eventos violentos mais crnicos so os mais difceis
de detectar, pois o indivduo traa e vive em uma espcie de mundo paralelo, em que
a agresso vira tabu.

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No caso de violncia domstica, algumas situaes examinadas ou questionadas pelo

profissional da ESF podem ser teis para a direo da investigao como um possvel caso de
sade. O companheiro permanentemente implicante (vestes, maquiagem, cimes)? H sinais
de agresso (verbal, moral ou fsica) frequentes? Priva dos sonhos de melhorar na vida? Obriga
em suas vontades sexuais?
Nos transtornos de conduta devem-se observar os seguintes indicadores: mentiras frequentes,
envolvimentos em atos criminosos, fugas do domiclio, faltas escolares acima da mdia, agresso a
pessoas deliberadamente (especialmente os mais frgeis), agresso a animais, vontade destruidora
de pertences.

Como agir?
Devemos recordar mais uma vez: a grande maioria dos eventos de violncia no se manifesta
como doena. Mas tudo depende de como o indivduo reage ao fato. Se permanece alheio,
aptico, h grande chance de desenvolver o TEPT. Se repete em demasia sua histria, corre o
risco de permanecer traumatizado e paralisado. Eventos agudos exigem mobilizaes imediatas,
protetoras, confortantes e com metas de continuidade da existncia, mesmo que soe um tanto
automtico. nisso, mais do que o tratamento do TEPT propriamente dito, que a ESF pode ter
crucial importncia. A ESF um servio absolutamente inserido na comunidade e pode ter um
papel preponderante na mudana de uma situao de violncia domstica, por exemplo, ou em
uma circunstncia envolvendo crianas, como transtorno de conduta ou bullying. Lembremos
que, longe do estmulo agressor, a possibilidade de um indivduo superar o estresse ou o trauma
torna-se muito maior.
A abordagem de pessoas acometidas pela violncia, especialmente daquelas com algum
sinal de comprometimento psquico, exige alguns conhecimentos, delicadeza, mas, sobretudo,
pode ser realizada pelo profissional da ESF. Em primeiro lugar, o dado mais relevante que esse
profissional esteja prximo do usurio em termos de distncia. importante para o paciente saber
que pode contar com pessoas bem preparadas em sua comunidade. Assim, um dos primeiros
passos organizar uma rede social em torno do ser humano em foco. Podem-se convocar familiares
prximos, vizinhos e especialmente aqueles que mostrem traos mais fortes de apoio.
Um segundo aspecto e muito importante no estimular o relato do evento violento
em demasia. A tendncia de quem passa por evento violento contar, recontar e cada vez mais
permanecer refm de seu prprio relato. Nota-se que o evento ficar cada vez mais avolumado
de detalhes e frequentemente com elementos que nunca aconteceram, fazendo parte da fantasia
de destruio tpica daqueles que vivem a violncia.

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Saiba Mais...

De forma clssica e em trabalho desenvolvido pela psiquiatra sua Elisabeth Kubler-

Ross em 1969, publicado em Sobre a morte e o morrer (Editora Martins Fontes) , o
contato inicial com a iminncia da morte leva sua negao. Hoje as pesquisas apontam
para o silncio como uma atitude saudvel. De forma bem diversa estimulada pela
psicoterapia, possivelmente desabafar diante da morte pode ratificar uma memria
traumtica.

Um terceiro ponto a possibilidade de um projeto de futuro imediato. Se a violncia envolve

morte, o profissional da ESF pode ajudar em tarefas simples como organizao de documentos.
O mesmo ocorre em assaltos com agresso. muito importante para o paciente se envolver em
um projeto de continuidade de sua vida.
Eventos violentos e possivelmente traumticos provocam uma experincia de descontinuidade
e paralisia, talvez explicando a tendncia de o indivduo repetir a histria pela qual passou de
forma compulsiva. a isso que assistimos frequentemente nos telejornais, quando vrios canais
entrevistam vtimas de catstrofes naturais.

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Indicaes para leitura

A literatura sobre violncia e sade ainda pequena, especialmente no campo da sade

mental. A produo acadmica brasileira de maior destaque e de linguagem muito acessvel est
nos livros e artigos da sociloga carioca Maria Ceclia de Souza Minayo, pesquisadora da Fiocruz.
Indicamos Violncia e sade, 2006, Editora Fiocruz e, da mesma editora e autora, Violncia sob o
olhar da sade, 2003. Outras indicaes tambm so encontradas nos quadros de saiba mais de
nosso contedo. Alm disso, o Programa de Atendimento e Pesquisa em Violncia (PROVE) da
UNIFESP/Escola Paulista de Medicina possui um site <www.unifesp.br/dpsiq/prove> com vasto
material a ser consultado sobre a questo da violncia e da sade mental, especialmente o TEPT.

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Referncias

ARENDT, H. Pensamento, persuaso e poder. Rio de. Janeiro: Ed. Paz e Terra, 1979.

KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Martins Fontes, 1992.

MATTI, J. F. A barbrie interior. Traduzido por Isabel M. Loureiro. So Paulo: Ed. UNESP,
2002.

SARTI, C. A. Corpo, violncia e sade: a produo da vtima. Sexualidad, Salud y Sociedad

- Revista Latinoamericana 2009. (1): 89-103.

ZALUAR, A. Integrao perversa: pobreza e trfico de drogas. Rio de Janeiro: Editora FGV,
2004.

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