Purpura trombocitopenica

inmunolgica

Ortiz Moreira jose gabriel

4to semestre A

Fisiopatoloogia

10 de Diciembre del 2017

ESU2.13jose Ortiz 10 12 2017

Ortiz Moreira Jos Gabriel

1. Introduccin

Desde antao los episodios de sangrado muco-cutneos, causan mucha

preocupacin y zozobra, ms an si ocurren sin causa conocida. Se define por
prpura trombocitopnica inmunolgica a la condicin clnica que se caracteriza por
la disminucin de plaquetas en la sangre perifrica, mediada por anticuerpos
dirigidos contra antgenos plaquetarios que aceleran su destruccin perifrica e
incluso pueden inhibir la produccin de las mismas. Se conoce bien que la
manifestacin clnica predominante es la hemorragia muco-cutnea, siendo la ms
caracterstica en esta patologa la petequia. (.Rodak 2005)
Gran parte de los casos son considerados primarios denominado Prpura
Trombocitopnica Idioptica, mientras que otros son secundarios o ya bien sea
coexisten con otras condiciones clnicas, aunque esta es mucho menos frecuente.
Esto significa que la PTI es una condicin clnico-patolgica que involucra
desrdenes heterogneos que tienen en comn la produccin de anticuerpos contra
las plaquetas he ah donde radica la patogenia. Por esta misma razn el diagnstico
de PTI resulta siendo de descartico, dado que no existe una prueba diagnstica
especfica para poder llegar a ella.
Est claro que el objetivo del presente trabajo es actualizar los conocimientos
acerca de la fisiopatologa, el diagnstico, el tratamiento y el pronstico en los
diferentes pacientes de la prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI), una
patologa hematolgica que afecta tanto a nios como a adultos y que se ve con
cierto nivel de frecuencia en la actividad clnica diaria en el ambiente hospitalario.
Introduction
Since ancient muco-cutaneous bleeding episodes, cause much worry and anxiety,
especially if they occur without a known cause. It is defined by immunological
thrombocytopenic purpura to the clinical condition that is characterized by the
decrease of platelets in the peripheral blood, mediated by antibodies directed against
platelet antigens that accelerate their peripheral destruction and can even inhibit the
production of them. It is well known that the predominant clinical manifestation is
muco-cutaneous hemorrhage, petechia being the most characteristic in this
pathology. (.Rodak 2005)
Many of the cases are considered primary called Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura, while others are secondary or either coexist with other clinical conditions,
although this is much less frequent. This means that ITP is a clinical-pathological
condition that involves heterogeneous disorders that have in common the production
of antibodies against platelets, this is where the pathogenesis lies. For this same
reason, the diagnosis of ITP is discarding, given that there is no specific diagnostic
test to reach it.
It is clear that the objective of this work is to update the knowledge about the
pathophysiology, diagnosis, treatment and prognosis in the different patients of
immunological thrombocytopenic purpura (ITP), a hematological pathology that
affects both children and adults and which is seen with a certain level of frequency
in the daily clinical activity in the hospital environment.
 2. Desarrollo
2.1 Concepto y clasificacin
Tpicamente la prpura trombocitopnica se clasifica en: a) Secundaria, en las que
se encuentra alguna patologa asociada y; b) Primaria, en la que carece de dicha
asociacin; por consiguiente, se llega al diagnstico por descarte de las mismas. La
experiencia medica muestra que 70 a 80% de los casos de prpura
trombocitopnica suele ser primaria y el otro 20 a un 30% restante, secundaria.
Frente a un recuento plaquetario menor al mnimo normal se plantea: realmente
hay un aumento en el consumo o hay una falla en la produccin de estos?
La trombocitopenia causada por una falla selectiva de la serie megacarioctica es
muy poco usual y podra corresponder a una rara entidad conocida como prpura
amegacarioctica adquirida, o se tratara de un estadio evolutivo en el curso de una
anemia aplsica o de un sndrome del tipo mielodisplsico. Cuando el problema es
el aumento en el consumo o destruccin perifrica, lo ms tpico es que sea
mediado por anticuerpos. (Agudelo 2008)

2.1.1 Trombocitopenia no inmune

Los mecanismos que se deben tener en cuenta son: La hemlisis microangioptica

comn en coagulacin intravascular diseminada (CID), prpura trombtica
trombocitopnica (PTT), sndrome urmico hemoltico (SUH), sndrome HELP
(anemia hemoltica, transaminasas elevadas y cuenta baja de plaquetas) en
gestantes; hemangioma y metstasis carcinomatosa intravascular . Adems, existe
la accin directa de las drogas tipo Ristocetina o alcohol.

Aparte de la ya mencionada cuasi trombocitopenia secundaria al uso de EDTA en

la cual la vida media de las plaquetas no se encuentra alterada; adems existen los
casos del llamado secuestro del bazo, en donde el almacn esplnico de
plaquetas puede aumentar hasta el 90 % del total, como en la esplenomegalia por
hipertensin portal y que rara vez se acompaa de un sangrado importante clnico.
Otra patologa importante es la trombocitopenia por dilucin, como cuando un
paciente recibe entre 15 a 25 paquetes de glbulos rojos en 24 horas. Este problema
se puede obviar usando un concentrado de plaquetas cada 10 a 15 PGR que sean
transfundidos.

2.1.2 Trombocitopenia mediada por anticuerpos

Como se dijo con anterioridad son:

Trombocitopenia inmune secundaria

Se sabe que existe una serie de condiciones patolgicas que pueden causar una
trombocitopenia mediada por anticuerpos como: Drogas como la heparina; por
anticuerpos alo-inmunes dadas por transfusin u otros medios de necesidades
sanguneas; por anticuerpos secundarios a otras patologas inmunes como en el
Lupus o en la Artritis, o a patologas del tipo neoplsicas; secundario a infecciones
como en la tuberculosis

Trombocitopenia inmune primaria (Autoinmune)

Se ha demostrado, que por una infusin de plasma de pacientes con PTI causaba
una cada franca del nmero de plaquetas circulantes en el receptor, la causa de
dicha trombocitopenia eran las inmunoglobulinas del tipo IgG, actualmente se sabe
que la glicoprotena IIb/IIIa, presente en la membrana plaquetaria, como el principal
antgeno inductor de dichos auto-anticuerpos.

En muchos pacientes, especialmente en aquellos con PTI crnico, estos poseen

tambin anticuerpos contra otras glicoprotenas plaquetarias, como la Ib/IX (el
receptor para el factor de von Willebrand) y Ia/IIa (un receptor de colgeno). Estas
plaquetas marcadas con estos anticuerpos son despus secuestradas por el
sistema monocito macrfago en el hgado y bazo mediante sus receptores tipo Fc-
Re.

En la actualidad se sabe que la tasa de destruccin plaquetaria es proporcional a la

cantidad de anticuerpos fijos a su membrana plasmatica. Los avances en la
comprensin de los mecanismos fisiolgicos comprometidos con las reacciones
inmunes tipo Th1 (citotxica) y Th2 (humoral), han permitido comprender mejor los
procesos que estn involucrados en la gnesis del PTI y en otros problemas de
autoinmunidad.

Lo ms comn es que al diagnstico el paciente ya tenga anticuerpos

antiplaquetarios mono especficos que estn unidos a las plaquetas; el momento y
la forma en que estos primeros anticuerpos aparecieron contina siendo de total
desconocimiento. Estos complejos, son reconocidos por los macrfagos y
monocitos mediante sus receptores Fc-Re, que luego de fagocitarlos y procesarlos
generarn nuevos pptidos antignicos, incluyendo glicoprotenas, lo cual conducir
al reclutamiento y siguiente activacin de nuevas clulas T especficas que a su vez
estimularn a los nuevos linfocitos B a producir anticuerpos contra estos nuevos
pptidos plaquetarios. Este fenmeno llamado ampliacin de eptopes, sera el
responsable de que la mayora de los pacientes con PTI crnico de larga historial,
desarrollen anticuerpos contra varias glicoprotenas plaquetarias.

Entre otros mecanismos fisiopatolgicos, se ha demostrado que los linfocitos T

pueden producir directamente destruccin de las plaquetas; as mismo se ha
observado que los anticuerpos antiplaquetarios pueden ser txicos o inhibitorios a
nivel de los megacariocitos, bloqueando la produccin de plaquetas, contribuyendo
de esta manera a la trombocitopenia; este ltimo mecanismo es el que ha dado
origen a un nuevo enfoque diagnostico y teraputico.

De la misma manera que en otras condiciones de autoinmunidad en donde lo que

ocurre es una prdida de la tolerancia inmunolgica y un desbalance entre
citoquinas, linfocitos B, T y macrfagos, en el PTI ocurrira exactamente lo mismo.

2.2 relevancia clnica:

El historial de sangrado sirve para orientar el diagnstico. Cuando el problema es

plaquetario, ya sean cuantitativos o cualitativos, la hemorragia suele ser de
presentacin temprana, es decir inmediatamente despus del trauma y de
localizacin cutnea, cuando es del tipo espontnea. (Rodak 2008)
En tanto se trate de un problema de factores de coagulacin, el sangrado post
trauma suele ser del tipo tardo y cuando es del tipo espontneo predominan las
hemorragias intra-cavitarias o viscerales (hematomas. Esto es debido a que las
plaquetas son las responsables del denominado trombo primario o inicial, mientras
que los factores de la coagulacin humoral se encargan de formar la malla de fibrina
que, teniendo como base al trombo plaquetario y atrapando, termina formando el
denominado trombo-estable.

La intensidad y la frecuencia de la hemorragia guarda una estrecha relacin con el

nivel de cada de las plaquetas, en las cuales hay cuentas entre 150 hasta 30 x 103
no suelen generar sangrado del tipo espontnea, pero si con traumas.

En tanto los recuentos plaquetarias menores de 30 x 103 presentarn hemorragia

del tipo espontnea. Si se da el caso de que las plaquetas bordeen las 10 x
103/mm3 la posibilidad de complicaciones hemorrgicas severas aumentan de una
manera significativa.

El signo de mayor relevancia de la trombocitopenia es el sangrado que suele ser

del tipo muco-cutneo. Cuando se ve que predominan las petequias y equimosis le
suelen denominar Prpura seca y cuando se acompaa de hemorragia mucosa se
denomina Prpura hmeda.

La lesin cutnea predominante es la petequia, la cual es una hemorragia en la piel

a punto de partida de la microcirculacin (capilares o vnulas), muy rara vez mayor
de 5 mm de dimetro, que suelen aparecer en las zonas con una mayor presin
(miembros inferiores), estas no hacen relieve, no son del tipo pruriginosas, no
desaparecen a la presin digital y que evolucionan en termino de varios das hasta
desaparecer. Tambin existen las denominadas equimosis que son hematomas
superficiales de ms de un centmetro de dimetro y que no se diseminan ms all
de la piel.

No es habitual encontrar crecimiento ganglionar ni una vsceromegalia, salvo en

pacientes peditricos en las que normalmente hasta en un 10% pueden tener la
punta del bazo palpable; de todas formas, en estos casos, la presencia de
esplenomegalia debe elevar fuertemente la sospecha de otro tipo de proceso
patolgico.

Las hemorragias en reas crticas, como el sistema nervioso central ocurren en

raras ocasiones, por lo general son post trauma, constituyndose en la causa ms
comn de muerte. Hay que mencionar que en muchas ocasiones los pacientes son
asintomticos y se descubre la trombocitopenia en un examen de rutinario.

Siempre ha existido cierto nivel de dificultad para evaluar los diferentes enfoques
teraputicos y ensayos clnicos en es esta patologa, porque los conceptos y niveles
de trombocitopenia no han sido presentados de forma uniformes; actualmente un
comit de expertos de la European Hematology Association, el Scientific Working
Group on Thrombocytopenia, ha propuesto un consenso para estandarizar la
terminologa y los criterios para definir la trombocitopenia clnicamente relevante, en
nios y adultos para poder perder de esta manera dicha dificultad de diferenciacin
clnica actual. De acuerdo a este consenso presentado se considera como
trombocitopenia clnicamente importante a recuentos plaquetarios menores a 100 x
103/mm3.

2.3 Diagnstico

El diagnostico se debe iniciar con la revisin de la lmina de SP para poder descartar

las posibilidades de pseudotrombocitopenia o la posible satelizacin de los
leucocitos o la presencia de megaplaquetas por alguna anomala del tipo congnita.
De todas formas, en este examen se puede descartar la posibilidad de destruccin
mecnica como ocurre en CID, PTT o SUH, que tienen todas en comn la anemia
hemoltica microangioptica. (benson s.f.)

Ya que no existe una prueba diagnstica especfica para el PTI se tiene que
proceder por el mtodo de descarte, para esto la historia y el cuadro clnico son los
ms relevantes. Es necesario solicitar las pruebas de laboratorio para eliminar las
otras posibles causas de trombocitopenia inmune como son las infecciones: virus
HIV, hepatitis C (HCV), Brucella, TBC, o autoinmunes como en el lupus sistmico
(LES) sndrome antifosfolipidico (SAF), artritis reumatoide (AR) y las neoplsicas
como leucemia linftica crnica (LLC), linfoma, cncer de pulmn, ovario entre otras.

Hay que decir que hasta un 39% de los casos de PTI crnico del adulto pueden
tener serologa positiva para LES o SAF y hasta 14%, al cabo de algn tiempo,
pueden evolucionar a LES. En tanto a la trombocitopenia de la gestacin slo la
evolucin post parto puede diferenciarla del PTI del tipo clsico. En el estudio de la
MO es usual encontrar hipercelularidad en predominio de las series megacarioctica
y en un menor grado eritroide, la maduracin muestra una ligera desviacin hacia
la izquierda con predomino de los estadios intermedios. En los pacientes mayores
de 50 aos con sospecha de PTI este estudio sirve para poder descartarlo, entre
otros, de posibles sndromes.

Numerosos autores no recomiendan el estudio de la MO en casos de pacientes

peditricos, pero, al saber que el grupo etario en el cual aparece el PTI agudo del
nio, es el mismo que el de la leucemia aguda.

La gua prctica para PTI de la Asociacin Americana de Hematologa no

recomienda el uso rutinario de las pruebas para la deteccin de anticuerpos debido
a su pobre sensibilidad y su deficiente especificidad, adems de porque el resultado
no va a modificar el manejo del paciente en lo absoluto y tampoco sirven como
predictores del tipo de evolucin clnica de la patologa.

2.4 Tratamiento

2.4.1 PTI agudo

Es bien sabido que entre 80 a 90% de los casos corresponde a los pacientes
peditricos y suele evolucionar de manera espontnea, con una tasa de hemorragia
intracraneana muy baja (menor al 1%), por esta razn muchos especialistas
proponen mantenerse en expectativa que consiste en no intervenir de manera
farmacolgica y recomendar a los padres del nio que no permitan la actividad fsica
del nio, solo a lo mnimamente necesario. Con frecuencia esta sugerencia no es
del todo aceptada por los padres del nio. (Moix 2001)
La meta fundamental de todos los esquemas teraputicos es lograr un nivel de
plaquetas que asegure una ausencia de sangrado espontaneo al paciente, lo cual
significa niveles pequeos de ms o menos 50 000 /mm3.

El uso de corticoides suele ser el manejo inicial recomendado, bajo modalidades

diversas, los cuales acortan el periodo de sangrado, pero esto no garantizan que la
enfermedad se termine de manera permanente. Como es conocido el uso
prolongado de los esteroides acarrea efectos colaterales. Si el cuadro predominante
es el de una prpura hmeda o el sangrado cutneo es muy florido o el nio es muy
inquieto, se inicia con prednisona a una dosis de 1 a 1,4 mg/kg/da hasta alcanzar
una cuenta promedio de plaquetas de 100 000/mm3 lo cual se sabe que ocurre en
10 20 das y se inicia la disminucin paulatina para su desuso.

Si despus de esto, el cuadro hemorrgico se mantiene o si el recuento plaquetario

persiste alrededor de 30 000/mm3 se puede considerar: un nuevo curso de
esteroide o usar otras alternativas como Inmunoglobulina G humana (IgG),
Globulina anti D o ya comenzar a tratar como PTI crnico.

Entre las inmunoglobulinas ms usadas es la Ig anti Rho, bsicamente en poblacin

peditrica en razn de sus costos, hay que tener en cuenta que el paciente debe
ser Rh positivo y no debe haber una esplenectoma ya que el modo de accin de
esta terapia es inducir de manera artificial un cuadro de anemia hemoltica; se usa
a dosis de: 50 a 70 gr/kg IV. La IgG humana es una excelente alternativa cuando
se necesita una respuesta ms o menos rpida y segura. Se utiliza en dosis de
1g/kg/d por va intravenosa por dos das; es recomendado reservar para casos de
emergencia por razones de costo. Es necesario recordar, en especial para los casos
crnicos, que, si bien brinda un alto porcentaje de respuestas, stas son
simplemente transitorias.

En edad peditrica la alternativa de la esplenectoma se suele posponer hasta

despus de los 8 u 9 aos de edad debido a la gran importancia que tiene este
rgano en el proceso de maduracin de las capacidades inmunolgicas de los
nios.
2.4.2 PTI crnico
Aquel paciente que tenga cuentas plaquetarias menores a 100 000/mm3 por ms
de 1 ao se encuentra en esta categora. Segn la estadstica ms del 80% de
casos adultos y menos del 20% de los peditricos corresponden a esta variedad.

Cuando la trombocitopenia dura entre 3 a 12 meses se llama PTI persistente. Si el

paciente tiene ms de 50 000/mm3 y no pose hemorragia, no va a exponerse a
algn trauma quirrgico en un futuro cercano o no ha respondido al uso estndar de
esteroides, la conducta debera ser predecible.

Los pacientes con plaquetas igual o menor de 30 000/mm3 deben iniciar tratamiento
con corticoides, ya sea a dosis oral de 1 a 1,5 mg/kg/d o con alguno de los esquemas
alternativos, como Dexametasona 40 mg/d/4d que puede ser oral o IV y que se
puede repetir mensualmente. (Miale s.f.)

En los pacientes que no responden a cualquiera de estas alternativas se puede

utilizar otras opciones de tratamiento como la esplenectoma y en ultimo termino el
uso de Rituximab y los nuevos agonistas del receptor de la trombopoyetina. Estas
nuevas tcnicas de tratamiento han permitido replantear la tctica en el enfoque
teraputico del PTI crnico hasta en tres lneas diferentes.
 3. conclusiones

Los casos de TPI son ms comunes de lo que se cree y su fisiopatologa es menos

complicada de la que se planto hace unos decenios, incluso a pesar de los grandes
avances en la biologa molecular es fcil determinar el origen aparente de una
patologa en cuestin ya que incluso en la actualidad existen diversas patologas
hematopoyticas de origen desconocido.

Las disminuciones de las plaquetas en sangre perifrica estn estrechamente

relacionadas con diversas patologas, pero lo que diferencia del resto a la PTI es su
mecanismo de accin y su fisiopatologa intrnseca ya que las membranas de los
propios trombocitos son reconocidas como agentes extraos para nuestro
organismo por un defecto que codifica en las protenas de membrana. Dada su
simplicidad el recuento plaquetario est muy por debajo de lo normal lo cual causa
hemorragias origen desconocido, adems su presentacin clnica es caracterstica
debido a la presencia de signos tales como las petequias y crecimiento ganglionares
en especial en los pacientes peditricos

4. Bibliografa
En HEMATOLOGIA: fundamentos y aplicaciones clinicas , de Barnadette F .Rodak. 2005.

trombocitopenia inmune. En manual de pediatria ambulatoria, de Alejandro Marin Agudelo,

452. 2008.

En manual de diagnostico y terapeutica en pediatria, de dr rick benson, 297. universidad de costa

rica, s.f.

En Hematologia: medicina del laboratorio, de J. Miale, 898. s.f.

En trombocitopenias, de Pujol Moix. 2001.

En HEMATOLOGIA: fundamentos y aplicaciones clinicas, de Bernadette F. Rodak, 703. 2008.