MINISTRIO DA EDUCAO - MEC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU - UFPI

PR-REITORIA DE EXTENSO - PREX
COORDENADORIA DE CURSOS E ESTGIOS NO OBRIGATRIOS - CCENO
Campus Universitrio Ministro Petrnio Portella, Bairro Ininga, Teresina, Piau, Brasil; CEP 64.049-550
Telefone: (86) 3215-5574; Fax (86) 3215-5570;Internet: www.ufpi.br/cceno cceno.prex@ufpi.edu.br

FORMULRIO DE PROPOSTA DE CURSO OU EVENTO DE EXTENSO

INSTITUIO
UNIDADE/DEPARTAMENTO

rea do Conhecimento (CAPES):

( ) Cincias Exatas e da Terra ( ) Cincias Biolgicas ( ) Engenharia/Tecnologia
( ) Cincias da Sade ( ) Cincias Agrrias ( ) Cincias Sociais Aplicadas
( ) Cincias Humanas ( ) Lingustica, Letras e Artes

reas Temticas (Plano Nacional de Extenso Universitria):

( ) Comunicao ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos e Justia
( ) Educao ( ) Meio Ambiente ( ) Sade
( ) Tecnologia e Produo ( ) Trabalho

Nome da Atividade de Extenso:

Objetivos:

Justificativa:

Perodo de realizao:

Local de realizao:
 Pblico-alvo:

Local de Realizao:

Horrio:

Carga Horria: N de Vagas:

Pr-Requisito para Inscrio:

Forma de Avaliao:
( ) Participao ( ) Aproveitamento

Ministrantes:
a) Da UFPI
LOTAAO /
VINCULAO SIAPE / CURSO DE
TITULAAO NOME
COM A UFPI (DR, MES, ESP, GRA)** MATRCULA GRADUAO
(DOC, DIS, TEC)*
(para DIS*)

* DOC (docente), DIS (discente), TEC (tcnico)

** DR (doutor), MES (mestre), ESP (especialista), GRA (graduado)

b) De OUTRA INSTITUIO
TITULAAO NOME INSTITUIO DE ORIGEM

Parcerias (informar convnio ou contrato, anexando uma cpia):

Oramento do Curso:
Receita:
Taxa de Inscrio R$
Outras Fontes (especificar) R$
TOTAL R$
Despesas: (se for o caso)
Professores R$
Hospedagem R$
Passagens R$
Material de Consumo R$
Outros (especificar) R$
Taxa de administrao UFPI (10% da receita) R$
Taxa de administrao FADEX (10% da receita) R$
INSS (20% sobre o pagamento a pessoa fsica) R$
TOTAL R$
OBS: Justificar as despesas com pessoal e material permanente.

Inscrio:
Local: Fone:

Coordenador da Atividade:
Nome: Titulao:
E-mail: Fone:

Nome: Titulao:
E-mail: Fone:

Aprovao na Assembleia Departamental:

Data: ____/____/____ Chefia de Departamento: ________________________________

(carimbo e assinatura)

Homologao na Reunio do Conselho Departamental:

Data: ____/____/____ Diretor da Unidade ou Centro: ___________________________

(carimbo e assinatura)

Coordenador da Atividade: ___________________________________

(carimbo e assinatura)