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1
PERFUSIN TISULAR: CONSIDERACIONES BSICAS Y CLNICAS
FUNDAMENTOS DE MEDICINA TRASLACIONAL
DIRIGIDO POR:
LUIS EDUARDO CRUZ MARTNEZ
2
FORMATO NICO DE PRESENTACIN DE TRABAJOS DE GRADO
TTULO EN ESPAOL:
Perfusin tisular: consideraciones bsicas y clnicas. Fundamentos de medicina
traslacional
TTULO EN INGLS:
Tissue perfusion: basic and clinical considerations. Fundamentals of translational
medicine
RESUMEN EN ESPAOL:
La perfusin tisular es un concepto fundamental en fisiologa y medicina clnica.
Conceptualmente complejo por la inclusin de mltiples procesos que integran
fisiologa cardiovascular en trminos macrohemodinmicos, fisiologa del transporte
de gases, distribucin regional del gasto cardiaco y el flujo sanguneo capilar,
difusin capilar de oxgeno y bioenergtica celular.
3
Se ha definido como objetivo del sistema cardiovascular garantizar flujo, presin y
distribucin de sangre para satisfacer las necesidades metablicas del organismo,
sin embargo en los casos de insuficiencia circulatoria existen mecanismos
adaptativos a travs de vas metablicas alternativas que permiten adaptacin para
la supervivencia celular frente a condiciones de anaerobiosis. La aproximacin
global a la perfusin incluye en anlisis cido-base y el empleo de marcadores como
el lactato, que ponen en evidencia alteraciones metablicas en el contexto de
hipoxia siendo tiles como herramientas diagnsticas, pronsticas y de seguimiento
teraputico.
RESUMEN EN INGLS:
Tissue perfusion is an essential concept in physiology and clinical medicine. It is
conceptually complex by the confluence of multiple processes, including
cardiovascular physiology in macrovascular terms, physiology of gas transport,
regional distribution of cardiac output and capillary blood flow, capillary diffusion of
oxygen and cellular bioenergetics.
The main function of the cardiovascular system is to ensure flow, pressure and
distribution of blood to meet the metabolic needs of the organism, however in cases
of circulatory failure, adaptive mechanisms exist through alternative metabolic
4
pathways that allow adaptation for cell survival in anaerobic conditions. The overall
approach to perfusion includes acid-base and markers such as lactate analysis,
which demonstrate metabolic alterations in the context of hypoxia to be useful as
diagnostic, prognostic and therapeutic monitoring tools.
DESCRIPTORES EN ESPAOL:
Perfusin tisular, redes y vas metablicas, alteracin cido-base, cido lctico,
DESCRIPTORES EN INGLS:
AUTOR:
Jos Luis Aldana Daz (1982)
5
TABLA DE CONTENIDO
INTRODUCCIN
1. DESARROLLO HISTRICO DEL CONCEPTO DE 13
PERFUSIN
2. PERFUSIN TISULAR, UNA MIRADA TELEOLGICA DE 24
LA CIRCULACIN
3. ESTADO ACIDO BASE Y PERFUSIN 33
3.1 Determinantes de la concentracin de hidrogeniones (h+) en 33
las soluciones biolgicas en condiciones de normalidad y
enfermedad
3.2 Aproximacin de Henderson-Hasselbalch 35
3.3 Propiedades Fsicoqumicas de las soluciones biolgicas 44
3.4 Mecanismos Fisiolgicos 55
3.5 Mecanismos Fisiopatolgicos 58
4.1 Desarrollo histrico del empleo del lactato como indicador del 74
estado de perfusin
4.2 Aproximacin a la relacin aporte consumo de oxgeno 89
(do2/vo2) y marcadores metablicos (base exceso y lactato)
4.3 Depuracin de lactato, aproximacin reduccionista a la 99
perfusin tisular
4.4 Aspectos bioqumicos de la sntesis y metabolismo de lactato 101
4.5 Transporte intracelular e intercelular de lactato 110
6
4.6 Evaluacin del lactato en el contexto clnico 116
4.7 Aproximacin al paciente con hiperlactatemia 125
5. Conclusiones y perspectivas 134
ANEXOS
7
NDICE DE TABLAS
CAPITULO 1
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica 14
CAPITULO 2
Tabla 1. Determinantes de entrega, consumo y extraccin de 25
oxgeno
CAPITULO 3
Tabla 1. Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de 38
Henderson Hasselbach
Tabla 2. Diagnstico diferencial para la acidosis metablica. 60
Descenso de DIF
Tabla 3. Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. 61
Incremento de DIF
Tabla 4. Frmulas para la determinacin de H+T, H+R y H+M. 67
CAPITULO 4
Tabla 1. Etiologas implicadas con hiperlactatemia 125
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia. 127
8
NDICE DE FIGURAS
CAPITULO 2
Figura 1. Representacin de los mecanismos convectivos y 31
difusivos del transporte de oxgeno
CAPITULO 3
Figura 1. Determinantes del pH plasmtico desde la 39
aproximacin de Henderson-Hasselbach.
Figura 2 Balance de carga en el plasma humano 52
Figura 3 Variables independientes determinantes del estado 62
cido bsico en las soluciones biolgicas. Aproximacin de
Stewart.
Figura 4. Mortalidad hospitalaria asociada con la etiologa de 69
la acidosis metablica.
CAPITULO 4
Figura 1. Johann Joseph Scherer (izquierda) y Rudolf Virchow 75
(derecha) en 1849
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico 78
de Estocolmo en 1926
Figura 3. Captacin de oxigeno (L/min) en funcin del tiempo 80
durante actividad fsica en sujetos sanos y con insuficiencia
circulatoria.
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio 81
fsico en pacientes sanos y con insuficiencia circulatoria.
Figura 5. Sistema lactato deshidrogenasa 83
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin 89
de lactato en choque
Figura 7. Alteraciones fisiopatolgicas en la relacin DO2/VO2 94
9
Figura 8. Concepto de deuda de O 97
Figura 9. Deuda de oxgeno y mortalidad 98
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de 99
admisin
Figura 11. Reaccin de lactato deshidrogenasa 102
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT) 103
Figura 13. Conexin entre la va de pentosa fosfato e 104
intermediarios glicolticos
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato. 105
Figura 15. Cadena respiratoria mitocondrial 108
Figura 16. Metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa 116
10
INTRODUCCIN
11
realizar evaluaciones de costo-efectividad de intervenciones de prevencin y
tratamiento1.
1 Rubio DM, Schoenbaum EE, Lee LS, et al. Defining translational research: implications for training. Acad Med.
2010 Mar;85(3):470-5
12
1. EVOLUCIN HISTRICA DEL CONCEPTO DE PERFUSIN
TISULAR
13
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica
Concepto de perfusin en textos de fisiologa general
Ao de Texto Idioma Referencia al Contexto de
publicacin concepto de referencia
perfusin
1921 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa. Gley
Casa editorial P
Salvat
1945 Principles of human Ingls Presente Perfusin aislada
physiology. de seno
Starling. 9 Ed. carotdeo
Lea & Febiger
1953 Compendio de Espaol Presente Lquidos de
fisiologa. Soula. perfusin:
Salvat editores Tcnicas y
fluidos para
perfusin de
rgano aislado.
Se destaca
caractersticas
de los fluidos de
perfusin:
Presin,
temperatura,
oxigenacin, pH
y composicin
electroltica
1966 Physiology. Selkurt Ingls Ausente -
Churchill
1970 Human physiology. Ingls Ausente -
Vander
1974 Medical physiology. Ingls Presente Fisiologa
Mouncastle. 13 Ed. respiratoria:
Mosby Relacin
Ventilacin
perfusin
1983 Human physiology Ingls Presente Distribucin de
Schmidt Thews. flujo sanguneo
Springer - Verlag regional de
acuerdo a
consumo de
oxgeno
1987 Fisiologa mdica Espaol Ausente -
contempornea.
Vick.
Mc Graw Hill
1996 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa mdica.
14
Guyton Hall. 9
Ed.
McGraw Hill
2002 Fisiologa mdica. Espaol Ausente -
Ganong. 18 Ed.
Manual Moderno
2003 Best y Taylor. Espaol Ausente -
Bases fisiolgicas
de la prctica
mdica. 13 Ed.
2003 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Fox. 7 Ed
Mc Graw Hill
2005 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Tresguerres
15
El concepto de perfusin, etimolgicamente deriva del latn perfundre, que significa
difundir. Desde una perspectiva general, en la lengua espaola se define perfusin
como la accin de perfundir, y esta a su vez como introducir lenta y continuamente
un lquido, como la sangre o una sustancia medicamentosa, por va intravenosa o
en el interior de rganos, cavidades o conductos (1). Entonces, para la construccin
de nuestro significado, resulta til la introduccin lenta y continua de un lquido al
interior de rganos, cavidades o conductos; sin embargo, se reconoce que hasta el
momento no constituye esta una definicin fisiolgica.
16
homeostasis, sin haber empleado el trmino especficamente. A pesar de una
completa ignorancia con respecto a la relacin entre enfermedad estructura y
funcin en el cuerpo humano, la medicina hipocrtica domin el mundo occidental
durante 500 aos, hasta la aparicin de otro mdico griego, Galeno.
La visin galnica del organismo estaba conformada por tres sistemas: el cerebro y
los nervios, responsables de la sensacin y el pensamiento; el corazn y las
arterias, responsables de la energa dadora de vida o espritu vital; y el hgado y las
venas, responsables de la nutricin y el crecimiento. Segn Galeno, la sangre era
formada en el hgado a partir de los alimentos llevados desde el estmago y los
intestinos va la vena porta. Esta sangre natural, posteriormente ingresaba a las
venas sistmicas y era conducida a todas partes del organismo para ser consumida.
En esta postura, la sangre no era conservada, sino constantemente consumida en
la periferia y generada por la ingesta de nutrientes. Toda la funcin de transporte
sanguneo era llevada a cabo por el ventrculo derecho y las grandes venas.
La principal funcin del ventrculo izquierdo era la generacin de una fuerza pulstil
en las arterias, capaz de absorber pneuma o espritu de los pulmones. Mucha de la
sangre en el ventrculo izquierdo era procedente del ventrculo derecho a travs de
poros en el tabique interventricular y otros mediante fugas en la circulacin
pulmonar. Para concluir su visin de la circulacin, restaba explicar la presencia de
sangre en la circulacin pulmonar y no solamente de aire, como su propuesta poda
17
sugerirlo. La sangre arterial o vital, a diferencia de la sangre natural, tena como
objeto la entrega del espritu vital a los tejidos.
El modelo galnico fue dominante durante 1400 aos, hasta la presentacin de una
ruptura paradigmtica con la aparicin de William Harvey. Harvey, de origen ingls
y formado como mdico en la Universidad de Padua (Italia), tena un gran
entrenamiento en anatoma y manifestaba una posicin en contra de la presencia
de orificios en el septum interventricular, postura gestada en Padua, dada la
influencia de Vesalius y Fabricius.
18
Mediante tcnicas de viviseccin, Harvey observ que el corazn tena una fase de
contraccin muscular o activa, encargada de bombear la sangre. Adicionalmente
concluy que la sangre bombeada por el corazn durante un periodo determinado
de tiempo, era mayor que la cantidad que poda ser absorbida por los tejidos y que
la que poda ser generada en el hgado. La presencia de vlvulas en las venas y el
corazn permitan el flujo unidireccional de la sangre hacia el corazn y prob que
la sangre circulaba alrededor del organismo y retornaba al corazn. Fabricius, su
profesor en Padua, haba descubierto las vlvulas en las venas, aunque no haba
descrito o especulado a cerca de su funcin.
Harvey estudi los corazones de varias especies de peces, anfibios, reptiles, aves
y mamferos, los manipul en vivisecciones y postmortem y realiz comparaciones
entre ellos. Su trabajo fue meticuloso al aislar partes del corazn, ligar grandes
vasos y dividir arterias, ejercer presin sobre venas y sobre sus vlvulas, dejando
evidencia experimental de sus afirmaciones, apoyndose en la ciencia y
desdibujando el paradigma especulativo hasta entonces aceptado.
19
"Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus" (1628)
Tomado de http://www.rsm.ac.uk/welcom/feature-exercitatio.php
20
Teniendo construida una descripcin de la mecnica de la sangre y conociendo la
existencia de los capilares, faltaba el objetivo de la circulacin, aunque ya se haba
planteado que era la nutricin de los tejidos, estaban ausentes algunos eslabones.
21
Se considera que dada la evolucin a organismos aerbicos, la funcin orgnica
depende de una entrega y distribucin de cantidades adecuadas de oxgeno. Para
este fin, la compleja red de transporte que incluye pulmones, corazn, glbulos
rojos/hemoglobina, macrovasculatura y microvasculatura funcionan estrictamente
regulados para recibir oxgeno desde el ambiente y transportarlo a las clulas para
su utilizacin (6). La microcirculacin es un sistema complejo con funciones
metablicas, de conduccin y de intercambio de gases y solutos, que asegura la
adecuacin a las necesidades energticas de los diferentes tejidos.
22
BIBLIOGRAFA
23
2. PERFUSIN TISULAR, UNA MIRADA TELEOLGICA DE LA
CIRCULACIN
Entrega de oxgeno.
24
La cantidad de oxgeno disponible en la clula es determinado por factores centrales
y perifricos. Los factores centrales son relacionados con la funcin
cardiorespiratoria (Gasto cardiaco y PaO2) y la concentracin de hemoglobina.
Los factores perifricos son relacionados con la redistribucin del gasto cardiaco a
los diferentes rganos y a la regulacin de la microcirculacin. El ltimo mecanismo
implicado es el control autonmico del tono vascular y las respuestas
microvasculares y el grado de afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.
Tabla 1.
25
entrega de oxgeno se reduce agudamente por una disminucin en el flujo de sangre
(Gasto cardiaco), en concentracin de hemoglobina (anemia) o en saturacin de
hemoglobina (hipoxemia), la tasa de extraccin de oxgeno se incrementa
(saturacin venosa de oxgeno SvO2 disminuye) manteniendo el consumo de
oxgeno estable. Solamente cuando la entrega de oxgeno cae bajo un valor crtico
(DO2crit), empieza a caer VO2. Se incrementa en consecuencia el lactato srico,
indicando el desarrollo de metabolismo anaerobio.
26
Los mecanismos reolgicos parecen jugar un rol ms importante que la regulacin
de flujo arteriolar para determinar la heterogeneidad y densidad funcional capilar,
especialmente en estados de bajo flujo.
La difusin de oxgeno es limitada por la solubilidad del oxgeno (), difusividad del
oxgeno (D) y el gradiente de pO2 (dpO2/dr). La distancia crtica de difusin de
27
oxgeno, que corresponde a la distancia mxima de localizacin de una mitocondria
para recibir oxgeno sin limitacin funcional, es determinada por esos parmetros
de difusin y por la pO2 capilar y el consumo tisular de oxgeno. Las distancias
crticas se encuentran en un rango amplio que se encuentra entre 10 a cientos de
micras dependiente la tasa metablica del tejido en cuestin. Si un tejido est
adecuadamente oxigenado es una consecuencia de la entrega de oxgeno
microvascular, la distancia crtica de difusin de oxgeno y la distancia intercapilar.
28
Dentro del glbulo rojo, dada la circulacin entre los pulmones y los tejidos, el
oxgeno de fija cooperativamente a la hemoglobina en una manera que modifica la
conformacin tridimensional de su estructura tetramrica. Estos cambios implican
modificaciones en la afinidad del a estructura, cambiando de una estructural relajada
de alta afinidad, que fija oxgeno en el capilar pulmonar; a una tensa, de baja
afinidad que favorece la entrega de oxgeno en los tejidos.
Hay evidencia in vivo e in vitro que sugiere que los glbulos rojos liberan ATP
vasoactivo y nitrosotioles en respuesta a gradientes de pO 2 incrementados y a
deformacin mecnica. En teora, el eritrocito sensa el gradiente local de pO 2 a
travs de un cambio conformacional en la molcula de hemoglobina y sealiza a la
microvasculatura para inducir vasodilatacin. Entonces, el glbulo rojo est
integrado a la red microvascular, dado que es un transportador y un sensor de
oxgeno (3,4).
Durante la sepsis, las propiedades mecnicas del glbulo rojo, que incluyen
deformabilidad y recuperacin de la forma, se alteran progresivamente, por
disminucin en la capacidad de deformacin. Los eritrocitos envejecidos, que
corresponden aproximadamente al 20% de los eritrocitos circulantes, son ms
susceptibles a los efectos de la sepsis, por lo que su capacidad de transporte de
oxgeno se reduce en mayor magnitud con respecto a eritrocitos ms jvenes.
29
Se especula que cambios en la reologa influencien la densidad capilar funcional y
el desarrollo de cortocircuitos perifricos durante sepsis, aunque no se ha
demostrado una relacin causa efecto.
Flujo de eritrocitos=V x DL
30
Las diferencias locales en la microhemodinamia conducen a heterogeneidad en el
flujo capilar y en consecuencia heterogeneidad en el rgano. Las relaciones entre
geometra microvascular, hemodinamia microvascular, densidad funcional capilar y
transporte de oxgeno son de gran importancia en la fisiopatologa de choque,
particularmente sptico, dadas las respuestas remotas inducidas por la respuesta
inflamatoria sistmica que contribuyen a la lesin tisular isqumica, alteracin en la
funcin orgnica y mortalidad (4,5).
Ver texto.
Adaptado de Intensive. Care Med 2004 Nov;30(11):1990-6.
31
BIBLIOGRAFA
8. HUANG YC. Monitoring oxygen delivery in the critically ill. Chest. 2005
Nov;128(5 Suppl 2):554S-560S
11. Bateman RM1, Sharpe MD, Ellis CG. Bench-to-bedside review: microvascular
dysfunction in sepsis-hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide. Crit
Care. 2003 Oct;7(5):359-73.
32
3. ESTADO CIDO BASE Y PERFUSIN
33
explicativos de la causa de la isquemia miocrdica, realizar determinaciones
cuantitativas de variables metablicas en relacin con el estado cido-base, no
necesariamente explican la etiologa de la alteracin en el equilibrio del ion H+ (2).
Desde que el qumico dans Srensen (1868 1939) introdujo la notacin de pH,
se ha utilizado esta escala para la cuantificacin del balance cido - base. Su
vigencia, en parte, est explicada porque puede ser determinada por tcnicas
colorimtricas y electromtricas, y por la aparente fcil interpretacin. Sin embargo,
el pH puede ser una variable confusa, dada la transformacin no lineal de la
concentracin de H+ - logaritmo de su recproco. Se traduce esto en que el pH no
es en s mismo una concentracin y puede ser usado solamente como una
representacin sin dimensiones de la concentracin de H+ en una solucin
determinada. Actualmente el pH es definido como la medida logartmica de un
volumen requerido para contener 1 mmol/ L de H+. En el plasma a un pH de 7.4,
este volumen es aproximadamente igual a 25 millones de litros, ejemplificando aqu
la afirmacin de confusin (2).
34
los cambios en las concentraciones de cidos voltiles como respiratorios y a los
cambios en los no voltiles como metablicos (3).
Desde que Hasselbach adapt la ecuacin de Henderson para la notacin del pH,
se utiliza la siguiente ecuacin para entender la relacin entre las variables
respiratorias y metablicas cido-base:
35
circunstancia se clasificar el paciente como una acidosis respiratoria, acidosis para
describir el proceso que conducir a acidemia y respiratoria por su causa aparente.
En este punto no hay gran discusin, puesto que el cido carbnico resulta de la
reaccin entre CO2 y agua, por lo que el descenso del pH es completamente
esperado. En caso de que la presin parcial de CO2 no incremente, ser necesario
buscar la causa del trastorno como alteracin metablica y definir algn cido no
voltil como la etiologa de la acidemia.
Por ejemplo, una de esas reglas predice el cambio esperado de la presin de dixido
de carbono en el escenario de una acidosis metablica:
36
Esta regla nos cuenta que tanto debe modificarse la pCO2 secundario al incremento
de la ventilacin alveolar que acompaa a una acidosis metablica. Si la pCO 2 no
cambia o por el contrario lo hiciera mucho, se clasifica la alteracin como mixta,
sumando una acidosis respiratoria si el valor de pCO2 es elevado, o una alcalosis
respiratoria si se reduce excesivamente. Esta regla, al igual que otras predictivas de
compensacin y consecuentemente de normalidad o anormalidad, han sido
trasladadas a la terminologa del exceso de base estndar:
La ecuacin (2) establece que el valor esperado de pCO2 = (1.5 15) + 8 +/-5 =
30.5, y en la ecuacin 3 la base exceso estndar obtiene como resultado un valor
idntico. Entonces la medicin de una pCO2 de 31 es consistente con una alteracin
pura, acidosis metablica.
37
Tabla 1 Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de Henderson
Hasselbach
= 40 + SBE
= 40 + (0.6 SBE)
38
Figura 1 Determinantes del pH plasmtico desde la aproximacin de
Henderson-Hasselbach.
La relacin entre CO2 y HCO3 provee un mapa til como gua clnica cuando una
alteracin cido-base permanece con etiologa no clara. La concentracin total de
CO2 y la concentracin de HCO3 son determinadas por la presin parcial de CO2;
no obstante, sta ltima es a su vez definida por la relacin entre la ventilacin
39
alveolar y la produccin de CO2 por lo que el bicarbonato no puede ser regulado
independiente del CO2. Es as como el bicarbonato plasmtico se incrementa
siempre que se eleve la concentracin de CO2, pero desde luego, no corresponde
tal modificacin a un proceso de alcalosis.
Bicarbonato estndar
40
[HCO3 estndar] = 0.83 [Base exceso] (4)
Brecha aninica
41
Normalmente, aproximadamente dos tercios de la brecha aninica se origina de la
carga neta negativa de las protenas plasmticas, predominantemente albmina; el
resto refleja la concentracin de fosfato y iones fuertes como lactato, sulfato, B-
hidroxibutirato, acetoacetato y aniones asociados con uremia. La brecha aninica
suministra informacin e3wclnicamente til de la concentracin de aniones fuertes
como el lactato.
Base exceso
42
que debe ser adicionada a una muestra de sangre in vitro para restaurar su pH a
7.4, mientras la pCO2 es mantenida en 40 mmHg (8).
Este efecto es entendido como el equilibrio a travs de la totalidad del espacio del
lquido extracelular (sangre total ms lquido intersticial).
43
sustancia que pueda ser excretada, reabsorbida o amortiguada. De manera similar,
el bicarbonato no es un cido ni una base fuerte y su adicin o sustraccin del
plasma no pueden ser trasladados a cambios en el exceso de base estndar; sin
querer decir con esto ltimo que la base exceso no se correlacione con la
concentracin de bicarbonato, porque de hecho si lo hace y estrechamente. Sin
embargo, correlacin y causa no son sinnimos.
Estos principios parecen sencillos, pero son frecuentes las conclusiones incorrectas
a partir de ellos en el anlisis clnico de la fisiologa cido-base. Por ejemplo, una
acidosis metablica hiperclormica solo puede ser entendida mediante dos
aproximaciones. Primero, los iones cloro pueden ser adicionados a la circulacin,
bien exgenamente como cuando se administra solucin salina, o proceder de
fuentes endgenas como los glbulos rojos. Segundo, estos iones pueden ser
retenidos o absorbidos, mientras el agua y otros iones, como el caso del sodio, son
excretados haciendo que la concentracin relativa de cloro se incremente. Un
descenso en la concentracin plasmtica de bicarbonato o en la de hidrogeniones
no produce hipercloremia, pero la hipercloremia si constituye una causa de acidosis
metablica. La distincin que se plantea va ms all de una cuestin estrictamente
semntica y reviste gran importancia como se explicar ms adelante (2, 10).
44
Adicional a esas propiedades fsico-qumicas, todas las soluciones biolgicas de
inters, comparten dos caractersticas importantes. Primero, todas son soluciones
acuosas; y, segundo, muchas son alcalinas, es decir, la concentracin de base (OH-
) excede la de cido (H+). Como estas caractersticas son universales en la fisiologa
humana, son con frecuencia ignoradas en la mayor parte de las revisiones,
especialmente en las de medicina clnica.
Kw = H+ x OH-
45
solucin carecer de las sales NaOH, HCl, o NaCl, porque ambos, sodio y cloro son
iones fuertes y estn completamente disociados en solucin.
H+ = ~10 mmol/l.
Hay que hacer notar que, en sta solucin cida, la concentracin de H+ incrementa
por la cantidad de H+ adicionado. Sin embargo, si se hubiesen aadido 10 mmol/L
de NaOH en reemplazo del HCl, la solucin tendra 20 mmol/ L de sodio y 10 mmol/
L de cloro, y su estado cidobase sera alcalino:
OH- = ~ 5 mmol/l
46
En este ejemplo, 5 mmol/L de H+ se sumaron a la solucin, y la concentracin de
H+ cambi menos de una billonsima de su cantidad total, adems, no se
emplearon soluciones amortiguadoras, a las que tradicionalmente se atribua el
tamponamiento; esto es, ese aparente proceso es resultado segn esta
aproximacin, de las propiedades fsico- qumicas de las soluciones acuosas, que
son todas las soluciones biolgicas (2, 8).
47
Dixido de carbono.
48
Adicionalmente, este incremento del bicarbonato no amortigua la concentracin de
hidrogeniones. No conduce a un cambio en la base exceso estndar.
La acidosis tisular se presenta siempre que existe acidosis respiratoria, dado que el
CO2 difunde a los tejidos. Si la pCO2 contina elevada, el organismo modifica otra
variable independiente determinante del pH, denominada diferencia de iones
fuertes.
El plasma contiene una gran cantidad de iones. Estos, son clasificados segn su
carga, como aniones y cationes; y, por su tendencia a disociarse en soluciones
acuosas. Algunos iones, como el Na+, K+, Ca++, Mg++ y el Cl-, estn
completamente disociados en agua, razn por la cual son denominados iones
fuertes, para distinguirlos de lo dbiles, albmina, fosfato y bicarbonato. Ambos
pueden existir como formas cargadas o no (2,11).
Otros iones como el lactato, estn casi completamente disociados, por lo que
pueden ser considerados como iones fuertes bajo condiciones fisiolgicas (1,2).
En una solucin salina neutral, que contiene solo cloruro de sodio, la suma
algebraica de los cationes fuertes (Na+) y los aniones fuertes (Cl-) es cero. En el
plasma humano, en cambio, los cationes fuertes, representados principalmente por
el sodio, exceden el de aniones, bsicamente cloro. La diferencia entre todos los
cationes y aniones fuertes da origen al concepto de diferencia de iones fuertes (DIF).
Este, tiene un poderoso efecto electroqumico sobre la disociacin del agua y,
secundariamente, sobre la concentracin de H+. En la medida que DIF se hace
49
ms positivo, el H+, un catin dbil, disminuye compensadoramente para as
mantener la electroneutralidad (11).
El DIF, de una muestra de sangre puede ser estimado a partir del valor de la carga
negativa restante, dado que:
50
punto de equilibrio, donde pH= 7.4 y pCO2= 40 mmHg. Una estimacin alternativa
de DIF es:
51
Adaptado de Crit Care. 2005 Apr;9(2):198-203
La brecha de iones fuertes es positiva cuando los aniones no medidos exceden los
cationes no medidos; y, es negativo cuando los cationes no medidos exceden los
aniones. Aniones inexplicados, y en algunos casos cationes, han sido encontrados
en la circulacin de paciente con una variedad de enfermedades y en animales bajo
condiciones experimentales.
Este concepto no es igual a la brecha aninica. Normalmente SIG debe ser igual a
cero, mientras que la brecha aninica en condiciones normales oscila entre 8 y 12
mmol/ L. La brecha aninica es una estimacin de SIG ms los cidos dbiles no
voltiles. Entonces, sustrayendo los cidos dbiles de la brecha aninica, es posible
la estimacin de SIG. Una forma exacta de calcular los cidos dbiles es a travs
de la siguiente frmula:
52
Es necesario resaltar que la brecha aninica para una persona con aniones no
medidos o cationes no medidos en el plasma es igual a los cidos dbiles, como
Brecha aninica cidos dbiles = SIG = 0. Con esta consideracin es posible
realizar la calibracin de la brecha aninica cuando la concentracin de protenas y
especialmente de albmina estn disminuidas, al igual que la concentracin de
fosfato. Correccin fundamental si se quiere aplicar en el paciente crtico (12).
cidos dbiles.
53
Los pacientes crticos presentan frecuentemente hipoalbuminemia y
secundariamente reduccin en A TOT. Esos pacientes no desarrollan alcalosis
metablica si DIF tiene tambin un valor bajo, sin embargo, cuando esos pacientes
tienen normalidad en el pH, base exceso estndar y concentracin de bicarbonato,
es posible considerar que este hallazgo corresponde a un mecanismo compensador
por la disminucin de A TOT, ms que clasificar esta condicin como un trastorno
metablico complejo, con una acidosis metablica por DIF y alcalosis por A TOT.
Aunque hay debate alrededor de este punto especfico (12).
Para regular el estado cido base, el organismo modifica DIF, cambiando las
concentraciones relativas de cationes y aniones fuertes.
54
Directamente adicionando o removiendo H+ no se altera el valor de ninguna de las
variables independientes y an la concentracin de H+, puede permanecer
invariable, dados procesos de disociacin del agua bajo la influencia de las variables
independientes, revirtiendo la modificacin de H+ en el compartimento en cuestin.
Una pregunta obligada es, como puede el organismo mantener diferentes valores
de pH en compartimentos fluidos adyacentes, separados solo por una membrana.
Si la aproximacin de Stewart es correcta, esto debe implicar la manipulacin de
una de las variables independientes que determinan la concentracin de hidrgeno.
Como el dixido de carbono difunde libremente a travs de las membranas, no
puede ser esta variable usada para regular el pH. Las protenas, no atraviesan las
membranas biolgicas intactas. El fosfato es regulado por intestino y rin para
mantener la homeostasis del calcio, ms que para mantener el equilibrio cido-base.
Como consecuencia, es la diferencia de iones fuerte el mecanismo para generar
diferentes valores de pH entre los compartimentos corporales. (13)
55
Por ejemplo, en la compensacin de la acidosis respiratoria, la excrecin de H+ en
la orina es per se poco relevante. Es realmente la remocin de cloro a travs de la
orina, en oposicin a su reabsorcin plasmtica la que incrementa el valor de DIF
en plasma y retorna entonces el pH a la normalidad. La importancia del amonio en
la titulacin cida, tampoco reviste mayor importancia; para Stewart, lo realmente
trascendente aqu, es que a la excrecin del catin dbil amonio es seguido por un
cloro sin la prdida de un catin fuerte.
56
pncreas tiene un bajo DIF con respecto al que ingresa, asistiendo adicionalmente
la correccin de la marea alcalina postprandial.
57
3.5 MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
58
la perspectiva en cuestin, es completamente esperado al reducir DIF y producir un
incremento en la disociacin del agua y concentracin de H+. Los efectos de la
terapia con fluidos sern retomados en un captulo dedicado exclusivamente a ello.
Proximal (Tipo 2)
Iatrognico:
pH urinario < 5.5/ bajo potasio srico
Nutricin parenteral, solucin salina,
resinas de intercambio inico
Dficit de aldosterona (Tipo IV)
59
Tabla 3 Diagnstico diferencial de la alcalosis metablica. Incremento de DIF
Otros
60
Figura 3. Variables independientes determinantes del estado cido bsico en las
soluciones biolgicas. Aproximacin de Stewart.
61
3.6 VENTAJAS, LIMITACIONES Y ERRORES POTENCIALES DE LAS
APROXIMACIONES A LA FISIOLOGA CIDO-BASE
62
La Ecuacin de Henderson - Hasselbach establece una relacin lineal entre pH y
Log CO2; esta consideracin es incorrecta, puesto que describe una curvilinealidad
cuando el pH es inferior a 7.30. Esta aproximacin, puede ser entonces empleada
para entender el estado cido base del plasma cuando la temperatura, el pH y las
concentraciones de protenas y sodio son normales. La limitacin anotada reduce
la exactitud para la descripcin de la fisiologa cido base en condiciones de
enfermedad.
63
identificados como el lactato, hidroxibutirato, sulfato que pueden estar presentes
en concentracin de mEq/L en condiciones de enfermedad (2,4).
El DIF del plasma venoso es aproximadamente 2 mEq/ L mayor que el arterial, por
la regulacin de cloro en el lecho capilar pulmonar. Adicionalmente, pueden
incluirse otros cationes fuertes en el clculo de DIF como el calcio y el magnesio,
aunque no hay informacin que justifique su empleo en trminos de mejorar la
estimacin de DIF al ser incluidos, para la aplicacin del modelo en la prctica
clnica.
Los trminos DIF medido o estimado pueden ser empleados, pero no puede
emplearse la aproximacin simplificada para describir el balance cido base
porque no permite un mtodo prctico para la determinacin de la constante de
disociacin del agua, que determina la liberacin de H+ en una solucin desde esta
perspectiva.
64
Errores en la aproximacin de Stewart. La aproximacin de iones fuertes ha sido
criticada por emplear la concentracin de H+ en vez de su actividad, especialmente
porque el valor de la constante de disociacin es definido precisamente en trminos
de actividad y no de concentracin. Stewart entonces, ignora una teora
termodinmica y reemplaza una medicin fsica satisfactoria (pH), por un parmetro
imposible de ser medido (concentracin de H+). De hecho, la variable concentracin
de H+ no existe en el plasma, porque en las soluciones acuosas el protn H+
reacciona de inmediato con el agua produciendo hidronio (H3O).
65
Los hidrogeniones totales son calculados a partir del pH medido; los respiratorios,
proceden de regresiones realizadas a partir de las curvas de concentracin de
hidrogeniones realizadas en condiciones de hipo e hipercapnia en pacientes sanos
(Schwartz, Arbus, Brackett y Cohen) (14,15).
66
de iones fuertes, lactato y HCO3. El grado de correlacin fue variable y se encontr
entre 0.33 y 0.97, siendo ms alto para la base exceso (0.97). (14)
67
Figura 4. Mortalidad hospitalaria asociada con la etiologa de la acidosis
metablica.
68
acidosis metablica no es en s determinante independiente de desenlaces
adversos.
69
BIBLIOGRAFIA
7. STORY DA, KELLUM JA. New aspects of acid-base balance in intensive care.
Curr Opin Anaesthesiol. 2004 Apr;17(2):119-23.
8. KELLUM JA. Determinants of plasma acid-base balance. Crit Care Clin. 2005
Apr;21(2):329-46.
70
9. DERKSEN R, SCHEFFER GJ, VAN DER HOEVEN JG. Quantitative acidbase
physiology using the Stewart model. Does it improve our understanding of what
is really wrong? Eur J Intern Med. 2006 Aug;17(5):330-3
10. KELLUM JA. Clinical review: Reunification of acidbase physiology. Crit Care.
2005; 9(5): 500507
11. WOOTEN, EW. Science review: Quantitative acidbase physiology using the
Stewart model. Crit Care. 2004 Dec;8(6):448-52.
16. SIEGEL J. Through a Glass Darkly: the Lung as a Window to Monitor Oxygen
Consumption, Energy Metabolism, and Severity of Critcal Ilnes. Clin Chem. 1990
Aug;36(8 Pt 2):1585-93
71
17. RIXEN D, SIEGEL J. Bench-to-bedside review: Oxygen debt and its metabolic
correlates as quantifiers of the severity of hemorrhagic and posttraumatic
shock. Critical Care 2005, 9:441-453.
18. Gunnerson KJ1, Saul M, He S, Kellum JA. Lactate versus non-lactate metabolic
acidosis: a retrospective outcome evaluation of critically ill patients. Crit
Care. 2006 Feb;10(1):R22
19. Venkatesh B, Morgan TJ. Unmeasured anions: the unknown unknowns. Crit
Care. 2008;12(1):113
72
4. INTERPRETACIN FISIOLGICA Y RELEVANCIA CLNICA DEL
LACTATO
El cido lctico fue identificado en leche agria por el qumico sueco Karl Wilhem
Scheele (1742-1786) en 1780. Tambin en Suecia, el qumico Jns Jakob Berzelius
(17791848) encontr cido lctico en fluidos extrados de carne en 1808, y el
qumico alemn Justus von Liebig (18031873), a quien se atribuye la primera
escuela mundial de qumica en Giessen, demostr la presencia de cido lctico en
el tejido muscular de todos los organismos muertos. En 1859 Emil Heinrich du Bois-
Reymond (18181896), public mltiples artculos a cerca de la influencia del cido
lctico sobre la contraccin muscular (1).
73
esplnico donde tambin demostr la presencia de cido lctico, cido actico y
cido frmico, los resultados de estas investigaciones fueron publicadas en 1851.
74
primera demostracin de cido lctico en sangre; sin embargo, pasaron por alto la
publicacin de 1843 y el trabajo de Folwarczny.
El mdico alemn Georg Salomon, comprob en 1878 que el cido lctico tambin
estaba presente en otras patologas diferentes de leucemia. Sus cuidadosas
observaciones que incluyeron anlisis qumicos sanguneos pre y postmortem
permitieron demostrar cido lctico en sangre de pacientes con anemia perniciosa,
insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
pleuritis, pericarditis, neumona y tumores slidos malignos (1).
75
En Reino Unido, a inicios del siglo XX, Walter Morley Fletcher (18731933) and
Frederick Gowland Hopkins (18611947), asociaron la produccin de cido lctico
con el trabajo del msculo; su trabajo pionero fue publicado en 1907 y es reconocido
por iniciar una nueva era en la fisiologa (1,4). Fletcher y Hopkins demostraron que
el cido lctico se acumula en el msculo durante contracciones anaerbicas y que
la contraccin finaliza, a pesar de recibir estimulacin continua, cuando la
contraccin mxima de lactato es alcanzada. Adicionalmente encontraron que el
msculo recuperaba su capacidad contrctil cuando se suministraba una atmsfera
de oxgeno con lo que simultneamente iniciaba la desaparicin gradual del cido
lctico (4).
76
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico de Estocolmo en
1926
En 1926, Jonathan Meakins y C.N.H Long publicaron sus anlisis sobre consumo
de oxgeno, deuda de oxgeno y cido lctico en el contexto de falla circulatoria,
fundamentndose en los trabajos previos de A.V. Hill y O. Meyerhof. Se destaca en
77
la publicacin la presencia de una definicin de falla circulatoria como un estado en
el que el volumen de sangre circulante por unidad de tiempo resulta insuficiente
para satisfacer las necesidades fsicas de un momento determinado (6). Este trabajo
se considera fundamental para el empleo de la monitoria de lactato en ejercicio y en
paciente crticamente enfermo, por lo que se procede a describir los principales
hallazgos.
78
realizacin de determinado ejercicio; la captacin de oxgeno mxima es menor que
la alcanzada por una persona normal para el mismo ejercicio; la recuperacin del
periodo de ejercicio es ms prolongada; la elevacin de la concentracin de cido
lctico es mayor que la obtenido en sujetos sanos; y, la elevacin del cido lctico
es proporcional a la magnitud de la falla circulatoria (6).
79
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio fsico en
pacientes sanos y con insuficiencia circulatoria.
80
correspondiente a un principio general. Estos trabajos realizados ya, con el
conocimiento de la enzima Lactato deshidrogenasa (LDH) y de su cintica, a
diferencia de los experimentos atrs descritos, son fundamentales para reconocer
las limitaciones del lactato como aproximacin fisiopatolgica y cuantitativa a
hipoxia tisular.
Cuando el aporte de oxgeno se reduce hasta ser insuficiente para garantizar las
necesidades metablicas en un momento determinado, varios sistemas celulares
de oxidacin-reduccin se desvan hacia un estado reducido. En consecuencia, al
caer la concentracin de oxgeno, se presenta una disminucin en el potencial
oxidativo provocando la desviacin de varios sistemas redox hacia sus formas
reducidas, de una manera dependiente a las caractersticas redox de cada sistema.
El lactato es producido o removido mediante una reaccin de oxido-reduccin
reversible catalizada por la enzima Lactato deshidrogenasa (LDH). En una direccin
de la reaccin el piruvato es reducido para producir L-lactato mientras la
Nicotinamida Adenina Dinucletido reducida (NADH) es oxidada a Nicotinamida
Adenina Dinucletido (NAD+); en la direccin opuesta L-lactato es oxidado para
formar piruvato mientras que NAD+ es reducido a NADH (10).
81
Figura 5. Sistema lactato deshidrogenasa
Una vez el potencial oxidativo de las clulas se reduce a un nivel crtico, el primer
sistema redox en comprometerse es NAD+/NADH, el sistema de lactato
deshidrogenasa. Huckabee reconoca que el desplazamiento de este sistema hacia
su estado reducido como un importante arreglo que permite la adaptacin de las
clulas a hipoxia, favoreciendo su supervivencia en condiciones adversas.
82
continuidad de otras oxidaciones del metabolismo energtico y sosteniendo
finalmente vida.
83
Si todos los elementos de la ecuacin son apropiadamente empleados, por otro
lado, un perfecto entendimiento de la relacin entre metabolismo y aporte de
oxgeno puede ser posible. Si la ecuacin se escribe en trminos de la ley de accin
de masas, se obtiene la siguiente expresin:
[NADH2 ]
[LACTATO] = [PIRUVATO]
[NAD +]
84
secundario a un incremento en el piruvato (v.g metabolismo de la glucosa); en caso
de presentarse una diferencia con el lactato encontrado, puede asumirse
NADH2
secundario a . [[ ] y por consiguiente a hipoxia.
NAD+]
L0
XL = (L L0 ) (P P0 ). ( )
P0
Donde:
Le: Lactato experimental
L0: Lactato control
Pe: Piruvato experimental
P0: Piruvato control
85
oxgeno en ejercicio son esencialmente similares en diferentes magnitudes de
esfuerzo (8).
86
pacientes humanos. Se evaluaron 56 pacientes con diferentes tipos de choque
secundarios a sangrado, infarto agudo de miocardio, sepsis y embolismo pulmonar
(Grupo heterogneo en trminos fisiopatolgicos de choque), encontrando que el
60% de los pacientes con exceso de lactato normal (< 1 mmol/L) sobrevivieron (11).
87
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin de lactato en
choque
88
Pese a esto, es un prerrequisito que la macrocirculacin sea estabilizada antes de
examinar la microcirculacin, por la tanto, la primera prioridad es considerar el
balance entre aporte y consumo de oxgeno (14).
Para todos los sistemas VO2 es la diferencia entre el flujo de entrada y el flujo de
salida. Para la totalidad de la circulacin corporal, el flujo de entrada es la entrega
arterial de oxgeno (DaO2) y el flujo de salida es la entrega venosa de oxgeno. Al
considerar la tasa de extraccin de oxigeno (EO2) como la razn entre VO2 y DaO2,
entonces VO2 puede ser representado por el producto DaO2 x EO2. La Ecuacin
simple VO2= DaO2 x EO2 es convencionalmente usada para representar el balance
de la macrocirculacin (14).
Cualquier cambio en oDO2 /nDO2 debe ser balanceado por un cambio inverso en
oEO2 /nEO2 para mantener oVO2 /nVO2 y viceversa. Cuando oVO2 /nVO2 = 1 no
puede mantenerse, ocurre disoxia. Consecuentemente, tres ndices de desempeo
pueden ser descritos: oVO2 /nVO2 es un ndice de desempeo cardiovascular global
con un valor inferior a 1 indicando choque; oDO2 /nDO2 es un ndice de desempeo
circulatorio, con un valor inferior a 1 indicando falla circulatoria; y oEO2 /nEO2 es un
ndice de desempeo tisular, con un valor inferior a 1 indicando falla tisular. No se
ha propuesto la aplicacin de estos ndices en la prctica clnica, sin embargo
89
pensar en ellos en el anlisis individualizado permite aproximarse a la relacin
DO2 /VO2 para identificar la condicin fisiopatolgica y determinar los probables
resultados de una intervencin teraputica (14).
Cuando se asume que oVO2 /nVO2 = 1 aparecen tres niveles de complejidad que
pueden ser definidos: Primero, la mejora clnica es un buen indicador de
reanimacin adecuada. En la prctica nVO2 es usualmente estimado por la
disminucin del requerimiento metablico, optimizando el hematocrito y la
saturacin de hemoglobina, e incrementando el flujo sanguneo empricamente
hasta que la condicin clnica es mejorada. Esta situacin no requiere monitoria
hemodinmica invasiva.
90
cambia +/- 13% por cada grado de temperatura superior o inferior a 37C). Otras
situaciones patolgicas como falla respiratoria o sepsis severa tambin incrementan
las necesidades metablicas. Basados en las condiciones metablicas nVO2 puede
variar entre 0.7 y 3 veces el metabolismo basal (14-15).
91
en la utilizacin mitocondrial de oxgeno), la pendiente de la parte dependiente de
la relacin VO2/DO2 disminuye (14).
92
Figura 7. Alteraciones fisiopatolgicas en la relacin DO2/VO2
93
choque. Cuando este nivel crtico de oxgeno es alcanzado (VO2) se denomina
deuda de oxgeno o dficit e oxgeno (DeO2). La deuda de oxgeno es definida
como la diferencia integral entre el valor normal de VO2 (Previo al establecimiento
de un estado de bajo flujo, v.g. Pre trauma o pre hemorragia) y el VO2 durante el
periodo de choque (16-17). La presencia de deuda de oxgeno es adems
evidenciada por el incremento en la concentracin de cidos no metabolizados
generados por procesos anaerbicos. A esto se debe la congruencia entre deuda
de oxgeno y acidemia metablica, que permite la cuantificacin de la severidad del
proceso isqumico en animales y humanos.
Dado que la principal funcin del gasto cardiaco es la adecuada entrega de oxgeno
para satisfacer las necesidades de consumo de oxgeno del organismo, es posible
monitorizar el grado de severidad y la tasa de recuperacin de los estados de bajo
flujo mediante la evaluacin del consumo de oxgeno (VO 2). Esto puede ser
realizado directamente por la medicin de gasto cardiaco por tcnica de dilucin de
indicador (v.g. Termodilucin), calculando el consumo de oxgeno mediante el
producto el flujo por la diferencia arterio- venosa de oxgeno (CaO2 CvO2),
ajustado por superficie corporal o peso corporal. El consumo de oxgeno puede
tambin ser medido directamente cuantificando el balance de masa de oxgeno
obtenido a partir de intercambio gaseoso pulmonar. Esto ltimo puede realizarse
mediante anlisis respiracin respiracin, teniendo en cuenta el flujo dinmico y
la composicin de gases en el gas inspirado e espirado; o a travs de una
metodologa de balance de oxgeno que involucra una cmara de mezcla para
94
proveer una VO2 media sobre un periodo de varios minutos. Este ltimo mtodo
tiene una ventaja para ser empleado en los pacientes que no se encuentran
intubados o ventilados, pues puede usarse el flujo en una cmara ceflica, aunque
tambin esta tecnologa no invasiva no invasiva puede ser en asociacin con
ventilador o incremento en fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2) en pacientes que
estn crticamente enfermos cuando la ventilacin mecnica es requerida para
control de la respiracin (16).
95
Figura 8. Concepto de deuda de O
96
la dcada de 1980, aportando una aproximacin fisiopatolgica integrada y una
cuantificacin temporal en pacientes crticamente enfermos.
97
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de admisin
98
objetivos son an inciertos, aunque fundamentalmente se sigue de acuerdo a Rivers
y colaboradores la SvO2 (19).
99
tisular. Otros mecanismos que generan confusin pueden estar presentes, como
administracin de lactato de Ringer como fluido de reanimacin, flujo interrrganos
de lactato y retraso en el transporte desde tejidos hipoperfundidos, metabolismo
diferencial de lactato entre diferentes tejidos y dilucin (grandes volmenes de
reanimacin). Estas interacciones no estn en estado estable y dependen de la
fisiopatologa, tiempo y calidad de las intervenciones de reanimacin en cada caso
individual (21).
Metabolismo de L-lactato.
Lactato o 2-hidroxipropanoato es un cido tricarboxlico que puede existir en el ser
humano como dos estereoismeros, L-lactato y D- lactato, siendo el primero el
enantimero predominante fisiolgicamente. Como el pKa del par lactato/cido
lctico es 3.8, el anin lactato es la molcula de presentacin ms frecuente en el
organismo humano. Anlogo al cido lctico, el cido pirvico es un cido orgnico
fuerte y existe como anin piruvato a pH fisiolgico en humanos.
100
reducida (NADH) es oxidada a nicotinamida adenina dinucletido (NAD+). Esta
reaccin esta termodinmicamente favorecida. En la direccin opuesta, L-lactato es
oxidado para formar piruvato mientras que NAD+ es reducido a NADH.
101
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT)
Gliclisis.
La gliclisis es la secuencia de reacciones metablicas que convierten glucosa en
piruvato y luego en L-lactato en el citosol de las clulas humanas, sin requerimiento
de oxgeno. En el ltimo paso de la gliclisis, piruvato es reducido a L-lactato en el
citoplasma por LDH mientras que NADH es oxidado a NAD+. La regeneracin
citoslica de NAD+ por LDH es obligatoria para que la glicolisis contine, dado que
102
NAD+ es necesario para la reaccin glicoltica que convierte gliceraldehdo 3-fosfato
en 1,3-bifosfoglicerato.
Va de pentosa fosfato.
El metabolismo de la glucosa a travs de la va de pentosa fosfato ocurre en el
citoplasma y produce NADPH y ribosa 5-fosfato. NADPH es requerida para la
sntesis de cidos grasos y esteroides y para el mantenimiento de glutatin
reducido, protegiendo las clulas de lesin oxidativa. La ribosa 5-fosfato es una
pentosa esencial para la sntesis de nucletidos como los encontrados en cidos
desoxirribonucleico y ribonucleico (DNA y RNA respectivamente).
103
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato.
104
Para seguir la ruta oxidativa, el complejo PDH transforma piruvato en acetil-
coenzima A (CoA), acto seguido ingresa acetato al ciclo del cido tricarboxlico
(ATC). Para iniciar la va gluconeognica, la enzima piruvato carboxilasa cataliza la
conversin de piruvato en oxalacetato. Como la depuracin metablica de lactato
toma lugar va oxidacin de piruvato, las alteraciones adquiridas o congnitas de
esas dos vas metablicas puede resultar en acumulacin de L-lactato (10).
105
representa una pareja redox. El complejo I (NADH-Ubiquinona oxidoreductasa)
cataliza la transferencia de equivalentes reducidos desde NADH a Ubiquinona
(Coenzima Q). El complejo II (Succinato-ubiquinona oxidoreductasa) es un
componente del ciclo del cido tricarboxlico (succinato deshidrogenasa) y
transporta electrones desde succinato a coenzima Q10. El complejo III (citocromo
bc1 o ubiquinolcitocromo c reductasa) entrega electrones de ubiquinol, la forma
reducida de coenzima Q10, a citocromo c. El complejo IV (citocromo c oxidasa)
transfiere electrones de citocromo c a oxgeno, proceso mediante el cual se produce
agua.
106
se provoca una fuga de protones, evitando el establecimiento de un gradiente de
protones de magnitud suficiente para sostener la formacin de ATP (23).
Gluconeognesis
L-lactato puede ser usado para sintetizar glucosa endgena va gluconeognesis;
esta va constituye la mayor ruta de metabolismo del lactato. En la red mitocondrial
el piruvato es carboxilado en oxalacetato por la enzima piruvato decarboxilasa.
Sobre el oxalacetato mitocondrial puede actuar la isoenzima mitocondrial de
fosfoenolpiruvato carboxiquinasa, siendo transformado en fosfoenolpiruvato que es
107
transferido al citoplasma, donde la va gluconeognica contina. Alternativamente,
el oxalacetato mitocondrial puede ser transportado al citosol y convertido en
fosfoenolpiruvato por la isoenzima citoslica fosfoenolpiruvato carboxiquinasa.
Metabolismo de D-lactato.
Las fuentes de D-lactato en humanos proceden de la dieta: ingesta de algunos
alimentos como leche agria, yogurt, manzanas, tomates, cerveza, encurtidos,
melaza y vinos, adems de la fermentacin bacteriana de carbohidratos no
digeridos en el tracto gastrointestinal.
108
4.5 TRANSPORTE INTRACELULAR E INTERCELULAR DE LACTATO
109
La diferencia conceptual derivada del modelo de transporte intra e intercelular de
lactato con respecto a la aproximacin clsica radica en que no es posible asumir
que la generacin de lactato durante ejercicio fsico sea consecuencia de
condiciones hipxicas. Brooks y colaboradores han encontrado que el lactato es
producido y utilizado por el msculo en condiciones de reposo y ejercicio bajo
condiciones completamente aerbicas. Especialmente en ejercicio intenso, el
lactato es oxidado activamente durante todo el tiempo, contribuyendo a la remocin
del mismo en cantidad aproximada de 70-80%, el porcentaje restante es
predominantemente transformado en glucosa mediante gluconeognesis (25).
110
forma integral como un proceso complementario y no alternativo, porque el lactato,
producto del primero es sustrato del segundo (24).
Corazn.
Mltiples estudios han evidenciado oxidacin mitocondrial de lactato en el corazn.
En 1988, Gertz describi por primera vez el incremento en el consumo de lactato
por las fibras musculares cardiacas durante ejercicio moderado en humanos.
Posteriormente mediante anlisis a travs de trazadores radiomarcados
administrados en la circulacin coronaria se detect su incorporacin y utilizacin
como sustrato energtico. De forma adicional se evidenci compartimentalizacin
del metabolismo, con liberacin de la clula de lactato producto dela gliclisis e
incorporacin de lactato extracelular como energa potencial preferencial (25). Para
que esta energa sea efectivamente empleada es necesaria la conversin lactato a
piruvato en el interior del retculo mitocondrial, proceso posible gracias a la
presencia e LDH y del transportador MCT1.
Neuronas.
Aunque el tejido nervioso no es el principal lugar de remocin de lactato las
neuronas tienen la capacidad de utilizar lactato como sustrato energtico. Adems,
existe evidencia de transporte intercelular de lactato en el cerebro demostrado en el
transporte astrocito -neurona.
111
Msculo esqueltico.
El msculo esqueltico es el principal sitio de produccin de lactato y remocin de
lactato en el organismo. En ejercicio, el lactato es liberado al torrente sanguneo
despus de un periodo de tiempo, un cambio se presenta y el msculo empieza a
consumir lactato como fuente de energa. Esta situacin ocurre de forma principal
en fibras musculares tipo I y IIa, donde el destino del lactato es oxidacin; en otros
tipos de fibras musculares la principal ruta de eliminacin es gluconeognesis.
Pulmn
En humanos sanos, el intercambio de L lactato a travs el pulmn es muy pequeo
con diferencias arterio - venosas cercanas a cero. Este rgano en condiciones
normales no es un lugar de produccin significativa de lactato, como tampoco es un
consumidor. No obstante, la liberacin neta de lactato por el pulmn ha sido
observada en una variedad de alteraciones patolgicas como sepsis, tuberculosis y
carcinoma pulmonar. En el caso de lesin pulmonar aguda, la liberacin de L-lactato
se correlaciona con la severidad del compromiso.
Clulas sanguneas
Los neutrfilos y los linfocitos T utilizan glucosa para producir ATP va gliclisis,
liberando lactato. La activacin celular posterior a un estmulo inmunolgico provoca
112
un marcado incremento en la tasa de produccin de lactato. En esas clulas, el
metabolismo de la glucosa puede derivar a la va de la pentosa fosfato para producir
ribosa 5-fosfato, un intermediario esencial para soportar un proceso de rpida
divisin celular. EL exceso de ribosa 5-fosfato puede ser convertido a intermediarios
de la gliclisis que son metabolizados a L-lactato. Las plaquetas humanas tambin
producen lactato (10).
Hgado
El hgado constituye un rgano de extraccin de lactato. En humanos sanos en
etapa postabsortiva, se presenta consumo de L-lactato para producir glucosa. EL
lactato es un precursor principal para la sntesis de glucosa durante el ayuno en
pacientes obesos. Tras 5 6 semanas de restriccin calrica aproximadamente la
mitad de la glucosa generada es derivada de lactato y el hgado contribuye
aproximadamente con el 55% de la sntesis.
En humanos sanos, la insulina suprime y la epinefrina favorece la produccin de
glucosa a partir de L-lactato. Durante ejercicio, la captacin de lactato
hepatoesplnica y el nivel de glucosa obtenido a nivel de la vena heptica, indican
que la produccin de glucosa se incrementa en respuesta al ejercicio (10).
El hgado sano posee una ingente reserva funcional, permitiendo resecci ones
hepticas del 50% sin inducir cambios en la concentracin plasmtica de L-lactato
ni en la produccin normal de glucosa. Por el contrario en pacientes con
insuficiencia heptica aguda secundaria a intoxicacin por acetaminofn se
presenta un gran incremento en ayuno de la concentracin de lactato y gran
captacin muscular por el msculo esqueltico, sugiriendo una respuesta
compensatoria frente a la disminucin de la funcin heptica. El metabolismo del
lactato tambin est alterado en la insuficiencia heptica crnica; en esos pacientes
el pico de lactato tras administracin oral de glucosa ocurre despus y es ms
sostenido que en controles sanos. Se ha demostrado un incremento en la vida
113
media del lactato en pacientes con cirrosis heptica cuando se comparan con
pacientes sin enfermedad heptica, debido a alteracin en la funcin del hepatocito
o diversin portal (10).
Rin.
De forma idntica al hgado, el rin emplea L-lactato para sintetizar glucosa. En
1966 se observ que la concentracin de glucosa en sangre venosa renal exceda
la arterial, sugiriendo gluconeognesis. Adems, la tasa de produccin renal de
glucosa fue inversamente proporcional al pH arterial y directamente relacionado con
la tasa de produccin renal de amonio.
Tejido adiposo.
En voluntarios en etapa postabsortiva, la captacin de glucosa por el tejido adiposo
subcutneo abdominal es fraccionada para proveer glicerol alrededor de 25% y 30%
114
para la produccin de lactato, siendo este ltimo liberado desde el tejido adiposo.
No se ha demostrado captacin ni utilizacin de lactato por el tejido adiposo.
115
Sepsis y choque sptico.
EL choque sptico es frecuentemente relacionado con alteracin en la funcin
macrocirculatoria con alteracin de la resistencia vascular sistmica e hipotensin
arterial, y alteracin en la funcin microcirculatoria con disminucin en la extraccin
y utilizacin de oxgeno y sustratos por los tejidos perifricos. Los niveles de lactato
se han propuesto como marcadores tiles de hipoperfusin y pueden servir como
objetivo de reanimacin en pacientes con sepsis y choque sptico.
116
incremento en la produccin tisular y no con disminucin en su eliminacin. En
pacientes con choque cardiognico que necesitan soporte con oxigenacin de
membrana extracorprea se ha encontrado como un marcador til en la prediccin
de mortalidad. En choque cardiognico post infarto agudo de miocardio con
elevacin segmento ST, la ausencia de disminucin inefectiva en la depuracin de
lactato (<10%) predice pobre probabilidad de supervivencia. En casos de falla
ventricular derecha, el hallazgo de una concentracin de lactato mayor a 2 mmol/L
incrementa la mortalidad de forma independiente a la condicin hemodinmica
macrovascular (28).
Estado post-reanimacin.
La isquemia que se presenta debido a la ausencia de flujo sanguneo durante el
paro cardiaco, as como la respuesta inflamatoria resultante de la lesin por
isquemia reperfusin, son responsables de la elevacin inicial en lactato. La
etiologa de una elevacin persistente en el tiempo puede involucrar persistencia de
respuesta inflamatoria con hipoxia tisular secundaria, fundamentalmente por
disfuncin microcirculatoria y subcelular (mitocondrial); o, alteracin en la funcin
macrocirculatoria por aturdimiento cardiaco y choque cardiognico o por
persistencia de la causa original responsable del paro.
117
capacidad de eliminar el lactato en el periodo post reanimacin es un predictor de
incremento en la probabilidad de supervivencia (30).
Trauma.
La hipoperfusin, relacionada con hipovolemia, es frecuente en pacientes
traumatizados. Mientras el seguimiento de signos vitales (aproximacin
macrovascular) es til para el diagnstico y clasificacin del choque, su normalidad
no excluye definitivamente hipoperfusin. La elevacin de lactato ha sido propuesta
para identificar pacientes con presentacin clnica aparentemente normal pero que
pueden cursar con una condicin de choque en apariencia compensado pero con
alteracin en la relacin aporte consumo de oxgeno.
Al igual que en la sepsis y el estado post-reanimacin, el lactato en el momento de
la admisin ha sido identificado como alto en los no sobrevivientes comparados con
sobrevivientes a politraumatismo o hemorragia aguda. Una investigacin report
una sensibilidad de 84% y una sensibilidad de 86% para muerte cuando el lactato
era mayor a 4 mmol/L en pacientes con trauma de trax (31). El grado de elevacin
en el lactato se correlaciona estrechamente con el riesgo de alteracin en la funcin
de mltiples rganos (Sndrome de disfuncin multiorgnica) y supervivencia tras
trauma; la disminucin en el tiempo de la concentracin de lactato se ha planteado
como un objetivo teraputica.
Convulsiones.
Las convulsiones dependiendo del tipo, pueden resultar en una profunda elevacin
de lactato. La elevacin en este escenario es transitoria, y debe realizarse
seguimiento para garantizar que sea as, excluyendo otras situaciones que puedan
inducir confusin. Una vez la convulsin resuelve, la produccin de lactato se
detiene y la concentracin plasmtica se reduce rpidamente en un tiempo
esperado entre 1 y 2 horas (28).
118
Actividad muscular excesiva.
Los niveles de lactato se incrementan excesivamente durante el ejercicio intenso,
situacin fundamentalmente relacionada con metabolismo anaerbico, aunque
como se ha mencionado, esta aproximacin es discutible. Siegel y colaboradores
encontraron elevacin de lactato en niveles entre 1.1 y 11.2 mmol/L en el 95% de
atletas de maratn que sufrieron colapso (33).
Isquemia regional.
El reconocimiento temprano de isquemia mesentrica es difcil; la elevacin de
lactato tiene una sensibilidad de 96% y especificidad de 38% para este fin. Adems
de utilidad diagnstica tiene valor pronstico dada su asociacin con incremento en
la mortalidad. En casos de dolor abdominal con sospecha de isquemia mesentrica,
las mediciones seriadas de lactato son una gua til para la aproximacin
diagnstica, dado que el lactato, en mdulos animales ha mostrado elevacin tras
1 hora de induccin de isquemia intestinal. Otras condiciones como peritonitis
bacteriana y pancreatitis aguda, entre otras, se relacionan con incremento en la
concentracin de lactato; se debe a esto su baja especificidad.
119
Quemaduras
La elevacin de lactato en pacientes quemados se ha relacionado con respuesta
inflamatoria sistmica en los grandes quemados (> 25% superficie corporal
quemada) y secundario a hipoperfusin y anaerobiosis secundaria en el contexto
de choque hipovolmico y distributivo.
En los pacientes con lesin por inhalacin, puede presentarse hiperlactatemia por
diferentes mecanismos. Primero, por el desarrollo de una lesin pulmonar aguda; y
segundo, por la inhalacin de monxido de carbono o cianuro (28).
Cetoacidosis diabtica.
Es frecuente la asociacin entre cetoacidosis diabtica e hiperlactatemia; sin
embargo, a diferencia de otros escenarios clnicos no tiene relacin con desenlaces
adversos.
Una cohorte de 68 pacientes con cetoacidosis diabtica encontr que el 40% de los
pacientes presentaron una concentracin de lactato mayor a 4 mmol/L. No se
encontr en este estudio una correlacin entre lactato y tiempo de estancia en
cuidado intensivo o mortalidad.
120
Deficiencia de tiamina.
La tiamina funcional como un cofactor de mltiples enzimas celulares, entre las que
se encuentra la piruvato deshidrogenasa y la -cetoglutarato deshidrogenasa,
componentes esenciales para el ciclo del cido tricarboxlico y el metabolismo
aerbico de carbohidratos.
En ausencia de tiamina, predomina el metabolismo anaerbico y se incrementa la
produccin de lactato. El desarrollo de hiperlactatemia en suero y en lquido
cefalorraqudeo se ha demostrado clnicamente en pacientes con dficit de tiamina.
Malignidad
La mayora de los pacientes que se presentan con elevacin de lactato relacionada
con cncer, son pacientes con leucemia o linfomas de rpida progresin, con
frecuencia con compromiso heptico.
121
Alteracin en la funcin heptica.
El hgado es el rgano primariamente responsable de la depuracin de lactato, por
lo que en presencia de alteracin significativa en su funcin la captacin y
metabolismo heptico de lactato se disminuyen significativamente.
Biguanidas (Metformina)
Una de las primeras biguanidas, fenformina, debi retirarse del mercado en 1976
por la presentacin frecuente de hiperlactatemia. La metformina es actualmente la
nica biguanida de aplicacin clnica en el tratamiento de la diabetes mellitus,
sndrome metablico y otras condiciones como ovario poliqustico.
122
condiciones especficas y no contextos reconocidos de riesgo como sobredosis,
insuficiencia renal o insuficiencia heptica (28).
Alcoholes
La asociacin entre elevacin de lactato y etanol puede presentarse en un escenario
experimental; no obstante, una elevacin clnicamente significativa es improbable
en ausencia de otras alteraciones mrbidas. Los pacientes intoxicados por etanol
pueden cursar con otras situaciones que incrementen en riesgo de hiperlactatemia
como dficit de tiamina, convulsiones, sepsis y otros txicos. Otros alcoholes como
propilenglicol y metanol se asocian tambin con hiperlactatemia (28).
123
Tabla 1. Etiologas implicadas con hiperlactatemia
Los casos relacionados con hipoperfusin incluyen todas las formas de choque, el
estado post-reanimacin y la isquemia regional, en todos esos escenarios, la
persistencia en la elevacin del lactato tiene importancia pronstica y el objetivo
teraputico fundamental es optimizar la perfusin en los tejidos afectados.
124
La diferenciacin entre las causas posibles de hiperlactatemia es difcil en el
momento de presentacin inicial de un paciente. La importancia clnica, sin embargo
es fundamental para la orientacin teraputica y el pronstico. El lactato elevado en
un paciente indiferenciado puede eventualmente estar asociado a incremento en
mortalidad, pero la asociacin vara en un rango amplio segn el diagnstico
especfico. Una concentracin de lactato de 4 mmol/L o ms significa una mortalidad
hospitalaria de cero en un paciente con cetoacidosis diabtica no complicada, pero
puede alcanzar 75% en un paciente post-reanimacin cardio-cerebro-pulmonar. Las
situaciones expuestas destacan la importancia de interpretar el lactato en el
contexto clnico correcto (28)
125
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON HIPERLACTATEMIA
EVALUACIN DE HIPOPERFUSIN TISULAR Y RESTAURAR ADECUADA
PERFUSIN
Choque (distributivo, hipovolmico, cardiognico, obstructivo, estado post-
reanimacin
Considerar hipoperfusin hasta probar una etiologa diferente
Tratamiento variable segn etiologa
EVALUAR ISQUEMIA TISULAR LOCAL (REGIONAL)
Isquemia mesentrica, isquemia de extremidad, quemaduras, sndrome
compartimental
DETENER/REVERTIR AGENTES FARMACOLGICOS O TXICOS
Agentes farmacolgicos: Linezolid, metoformina, valproato, teofilina, isocianida, etc.
Txicos: Cocana, alcoholes, monxido de carbono, intoxicacin por cianuro
Interconsultar toxicologa
CONSIDERAR DFICIT DE TIAMINA E INICIAR SUPLENCIA
Desnutricin u otra causa relacionada (alcoholismo)
Administracin de tiamina parenteral 100 - 500 mg
CONSIDERAR ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Ejercicio intenso, convulsiones, incremento trabajo respiratorio
Considerar otras etiologa si la depuracin de lactato no es rpida
CONSIDERAR OTRAS CAUSAS
Cetoacidosis diabtica
Enfermedad mitocondrial
Alteracin en la funcin heptica
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October; 88(10): 11271140
126
medir en la cabecera el paciente, luego su uso diagnstico, pronstico y de
seguimiento teraputico debe darse dentro de una racionalidad de integracin
fisiopatolgica individualizada, dependiente del clnico.
127
BIBLIOGRAFA
4. HIMWICH HE. The rol of acid lactic in living organism. Yale J Biol Med. Jan
1932; 4(3): 259291
128
9. HUCKABEE W. relationships of pyruvate and lactate during anaerobic
metabolism. III. effect of breathing low-oxygen gases. J Clin Invest. Feb 1958;
37(2): 264271
12. WEIL MH, AFIFI A. Experimental and Clinical Studies on Lactate and
Pyruvate as Indicators of the Severity of Acute Circulatory Failure (Shock).
Circulation. 1970;41:989-1001.
13. SIEGEL J. Through a Glass Darkly: the Lung as a Window to Monitor Oxygen
Consumption, Energy Metabolism, and Severity of Critcal Ilnes. Clin
Chem. 1990 Aug;36(8 Pt 2):1585-93.
129
16. CROWELL JW, SMITH EE. Oxygen deficit and irreversible hemorrhagic
shock. Am J Physiol 1964;206:313-6.
17. DUNHAM CM, SIEGEL JH, WEIRETER L, ET AL. Oxygen debt and
metabolic acidemia as quantitative predictors ofmortality and the severity of
the ischemic insult in hemorrhagic shock. Crit Care Med. 1991 Feb;19(2):231-
43.
18. JONES AE, SHAPIRO NI, TRZECIAK S, ARNOLD RC, CLAREMONT HA,
KLINE JA. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of
early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010 Feb
24;303(8):739-46.
21. RIVERS EP, ELKIN R, CANNON CM. Counterpoint: should lactate clearance
be substituted for central venous oxygen saturation as goals of early severe
sepsis and septic shock therapy? No. Chest. 2011 Dec;140(6):1408-13
130
24. BROOKS G. Cellcell and intracellular lactate shuttles. J Physiol 587.23
(2009) pp 55915600
27. SHAPIRO NI, HOWELL MD, TALMOR D, et al. Serum lactate as a predictor
of mortality in emergency department patients with infection. Annals of
emergency medicine. May; 2005 45(5):524528.
29. COCCHI MN, MILLER J, HUNZIKER S, et al. The association of lactate and
vasopressor need for mortality prediction in survivors of cardiac arrest.
Minerva Anestesiol. 2011 Nov; 77 (11): 1063-1071.
31. ASLAR AK, KUZU MA, ELHAN AH, TANIK A, HENGIRMEN S. Admission
lactate level and the APACHE II score are the most useful predictors of
prognosis following torso trauma. Injury. Aug; 2004 35(8):746752.
131
32. LAVERY RF, LIVINGSTON DH, TORTELLA BJ, SAMBOL JT, SLOMOVITZ
BM, SIEGEL JH. The utility of venous lactate to triage injured patients in the
trauma center. J Am Coll Surg. Jun; 2000 190(6): 656664.
34. MISBIN RI, GREEN L, STADEL BV, GUERIGUIAN JL, GUBBI A, FLEMING
GA. Lactic acidosis in patients with diabetes treated with metformin. N Engl J
Med. Jan 22; 1998 338(4):265266.
36. JAMES JH, LUCHETTE FA, MCCARTER FD, FISCHER JE. Lactate is
an unreliable indicator of tissue hypoxia in injury or sepsis. Lancet. 1999 Aug
7;354(9177):505-8
132
5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
133
esencialmente en pacientes crticamente enfermos. Desde el punto de vista
conceptual, se destacan las revisiones y los resultados de experimentaci n
realizados por Huckabee, teniendo una fuerte evaluacin de la cintica del sistema
lactato deshidrogenasa, logr demostrar generacin de lactato durante estados
hipxicos y no hipxicos (fundamentalmente secundarios a incremento en
metabolismo de la glucosa, como en descompensaciones agudas de diabetes
mellitus.
Posterior a Huckabee, se observa, en el marco de la evolucin histrica,
reduccionismo fisiopatolgico con eliminacin del anlisis del piruvato, que desde el
punto de vista de medicin, resulta dispendioso y costoso, pero desde el la
perspectiva fisiopatolgica no debi ser apartado. Considero que la facilidad
interpretativa como predictor pronstico expuesta por Weil y Afifi, redundo en una
interpretacin fisiolgica reduccionista que es problemtica en la actualidad.
134
hipxicas. La gluclisis, va metablica anaerobia, pese a ser cuantitativamente
poco eficiente en trminos bioenergticos, permite la generacin de energa para
realizar las funciones celulares obligatorias, en espera de recuperacin de
concentracin de oxgeno normal capaz de restaurar el metabolismo oxidativo. La
generacin de lactato, recordando a Meakins, refleja la capacidad de
endeudamiento del organismo, pues puede trabajar provisionalmente a expensas
de oxidaciones futuras.
135
evaluacin de la perfusin. No obstante la evaluacin de un proceso fisiolgico
complejo necesita una aproximacin multimodal, que incluya indicadores globales,
pero tambin regionales, como uso de evaluacin microvascular en lechos
accesibles.
136
ANEXOS
CAPITULO 1
Tabla 1. Concepto de perfusin tisular en literatura mdica
Concepto de perfusin en textos de fisiologa general
Ao de Texto Idioma Referencia al Contexto de
publicacin concepto de referencia
perfusin
1921 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa. Gley
Casa editorial P
Salvat
1945 Principles of human Ingls Presente Perfusin aislada
physiology. de seno
Starling. 9 Ed. carotdeo
Lea & Febiger
1953 Compendio de Espaol Presente Lquidos de
fisiologa. Soula. perfusin:
Salvat editores Tcnicas y
fluidos para
perfusin de
rgano aislado.
Se destaca
caractersticas
de los fluidos de
perfusin:
Presin,
temperatura,
oxigenacin, pH
y composicin
electroltica
1966 Physiology. Selkurt Ingls Ausente -
Churchill
1970 Human physiology. Ingls Ausente -
Vander
1974 Medical physiology. Ingls Presente Fisiologa
Mouncastle. 13 Ed. respiratoria:
Mosby Relacin
Ventilacin
perfusin
1983 Human physiology Ingls Presente Distribucin de
Schmidt Thews. flujo sanguneo
Springer - Verlag regional de
acuerdo a
consumo de
oxgeno
137
1987 Fisiologa mdica Espaol Ausente -
contempornea.
Vick.
Mc Graw Hill
1996 Tratado de Espaol Ausente -
fisiologa mdica.
Guyton Hall. 9
Ed.
McGraw Hill
2002 Fisiologa mdica. Espaol Ausente -
Ganong. 18 Ed.
Manual Moderno
2003 Best y Taylor. Espaol Ausente -
Bases fisiolgicas
de la prctica
mdica. 13 Ed.
2003 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Fox. 7 Ed
Mc Graw Hill
2005 Fisiologa humana. Espaol Ausente -
Tresguerres
138
No ofrece una
definicin del
concepto
PubMed- NLM Controlled vocabulary thesaurus
2014 MeSH (Medical Ingls usente No indizado,
subject headings) aparece como
equivalente:
Blood supply
CAPTULO 2
Tabla 1.
139
CAPITULO 3
Figura 1. Determinantes del pH plasmtico desde la aproximacin de Henderson-
Hasselbach.
140
Figura 3. Variables independientes determinantes del estado cido bsico en las
soluciones biolgicas. Aproximacin de Stewart.
141
Tabla 1 Patrones cidobsicos observados. Perspectiva de Henderson
Hasselbach
= 40 + (0.6 SBE)
Proximal (Tipo 2)
Iatrognico:
pH urinario < 5.5/ bajo potasio srico
142
Nutricin parenteral, solucin salina,
Otros
143
Tabla 4. Frmulas para la determinacin de H+T, H+R y H +M .
CAPITULO 4
144
Figura 2. A.V. Hill y Otto Meyerhof en el Congreso fisiolgico de Estocolmo en 1926
Figura 3. Captacin de oxigeno (L/min) en funcin del tiempo durante actividad fsica
en sujetos sanos y con insuficiencia circulatoria.
145
Figura 4. Recuperacin posterior a la realizacin de ejercicio fsico en paciente s
sanos y con insuficiencia circulatoria.
146
Figura 6. Probabilidad de supervivencia segn concentracin de lactato en choque
147
Figura 8. Concepto de deuda de O
148
Figura 10. % Mortalidad y base exceso en el momento de admisin
149
Figura 12. Reaccin de Alanino amino transferasa (ALT)
150
Figura 14. Resumen de la sntesis de lactato.
151
Figura 16. Metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa
152
Tabla 2. Aproximacin diagnstica al paciente con hiperlactatemia.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON HIPERLACTATEMIA
EVALUACIN DE HIPOPERFUSIN TISULAR Y RESTAURAR ADECUADA PERFUSIN
Choque (distributivo, hipovolmico, cardiognico, obstructivo, estado post-reanimacin
Considerar hipoperfusin hasta probar una etiologa diferente
Tratamiento variable segn etiologa
EVALUAR ISQUEMIA TISULAR LOCAL (REGIONAL)
Isquemia mesentrica, isquemia de extremidad, quemaduras, sndrome compartimental
DETENER/REVERTIR AGENTES FARMACOLGICOS O TXICOS
Agentes farmacolgicos: Linezolid, metoformina, valproato, teofilina, isocianida, etc.
Txicos: Cocana, alcoholes, monxido de carbono, intoxicacin por cianuro
Interconsultar toxicologa
CONSIDERAR DFICIT DE TIAMINA E INICIAR SUPLENCIA
Desnutricin u otra causa relacionada (alcoholismo)
Administracin de tiamina parenteral 100 - 500 mg
CONSIDERAR ACTIVIDAD MUSCULAR ANAERBICA
Ejercicio intenso, convulsiones, incremento trabajo respiratorio
Considerar otras etiologa si la depuracin de lactato no es rpida
CONSIDERAR OTRAS CAUSAS
Cetoacidosis diabtica
Enfermedad mitocondrial
Alteracin en la funcin heptica
Adaptado de Mayo Clin Proc. 2013 October; 88(10): 11271140
153