MEMORIA HUMANA: ASPECTOS CLiNICOS E MODULACAO POR ESTADOS AFETIVOS Marcia L. F. Chaves Departamento de Medicina Interna Faculdade de Medicina - UFRGS Neste artigo apresemtan-se as formas de avaliago da meméria humana uusadas em contextos clinicas (testes de meméria imediata, orientagdo, retencdo de novas aquisicdes, etc.) ¢ consideram-se as questaes de vali- dade e confiabilidade, tomando como caso particular o Mini Mental State Examination. Examinam-se também os processos pelos quais a meméria & modulada por estados afetvos e as principais alteragdes da meméria, incluindo a sindrome amnésica global, as sindromes parciais, a amnésia zo delirium e na deméncia ea amnésia funcional. Descritores: Meméria, Avaliagdo neuropsicolégica. Distirbios cere- brais. Amnésia, Estados emocionais. Definigdo de meméria ‘ma definigao geral de meméria ¢ dificil, j4 que o processamento de iformagdo no pode ser visto como um ato isolado, mas como dependente da percepsao, influenciado pelas emogdes e pela imaginagao ¢ situado em toda a sua seqiiéncia entre percepgao ¢ ago. Existem diversas conceituagdes de meméria; com este termo nos referimos a0 processo de armazenamento de informagées adquiridas ontogenetica- mente, que podem ser evocadas em qualquer momento, isto é, podem estar disponiveis para um comportamento relacionado ao contexto. Spear & Mueller (1984) apresentaram de forma condensada uma definigdo de meméria: “E uma representagdo multi-dimensional de um episédio em um organismo (e nfo um processo)” (p.111). Psicologia USP, S. Paulo, 4(1/2), p. 139 169, 1993 139Marcia L. F. Chaves Do ponto de vista comportamental, a meméria ¢ definida como uma modificag30 mais ou menos permanente das relagdes do organismo com 0 seu meio, que ocorre como resultado da pritica, da experiéncia eou observacio. O aprendizado é a aquisi¢ao dessas modificagdes. Para se chegar & memoria € preciso aprendizagem, e para que haja aprendizagem € necessario o envolvimento da capacidade de perceber. ‘A percepgio, por sua vez, ndo requer apenas mecanismos de coeréncia, ‘mas também mecanismos de meméria, meméria aqui também definida como um saber prévio consciente do objeto, que provoca uma modificagio duradoura no aparelho neural, Pode ser demonstrada pelo reconhecimento de eventos ou fatos prévios e pela sua recordagio (evocagao). As lembrangas podem ser permanentes ou niio; no entanto, no estamos sempre conscientes delas. A representagao de um episédio necesita que o mesmo seja “percebido”, “codificado”, “armazenado” e que possa ser “evocado” (por outro lado, que possa ser “esquecido”), para usar as expressdes mais comuns nesta 4rea. Todos estes termos implicam que 0 processo seja dependente ou controlado pelo tempo. O armazenamento é, em geral, dividido em seqiiéncias de duragdes diversas que podem ser rotuladas de “meméria icdnica”, “memdéria de curto prazo” (short- term), “intermedidria” e “meméria de longo prazo” (long-term) (Baddeley & Warrington, 1970; Squire, 1982). Esta diferenciagao baseia-se geralmente em mecanismos fisiolégi- cos e psicolégicos. A meméria “icénica” ou “ecéica”, ou ainda “imediata”, tem uma duragdo de segundos ou menos, e depende da ativagao ou inativagdo de receptores de um érgdo sensorial periférico esta intimamente relacionada com a aten¢o. A meméria de curto prazo (short-term) tem uma definigio mais variével, as vezes com referéncia a elementos da psicologia cognitiva ou referéncia a neurop- sicologia ou neurofisiologia, cobrindo, desta forma, a extensfo temporal durante a qual varios processos ocorrem em seqiiéncia para iniciar a consolidagao da informagio, representando um periodo no qual o trago de meméria é ainda muito lébil. Na memoria de “longo prazo” (long-term) apenas so representadas as informagdes processadas (j4 140‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao consolidadas) além da extensdo de tempo pertinente ao proceso de trago curto (Markowitsch & Pritzel, 1985), Postula-se a existéncia de uma organizacao hierarquica da meméria € sua relagdo com as leses cerebrais, sendo a “automatica”, “motora” ou “de hdbitos” a menos vulnerdvel das formas de meméria aos comprometimentos do sistema nervoso. Esta distingZo, j4 confirmada em varios testes durante os anos 60 (Milner, Corkin & Teuber, 1968), tem sido mais recentemente reavivada em diversos artigos experimen- tais ou tebrico: Além da distingdo entre meméria “motora” versus “verbal”, um mimero crescente de classes de meméria separaveis esti sendo estabelecido pela neuropsicologia cognitiva, tanto em humanos quanto em nfo-humanos. Entre estas distingGes esto meméria “ operacional” (working) versus “de referéncia” (reference); “semantica” versus “episédica”; ““declarativa” versus “de procedimento” (procedural); “saber como” (knowing how) versus “saber que” (knowing that); “automatica” versus “de esforgo” e “meméria com registro” versus “meméria sem registro” (Markowitsch & Pritzel, 1985). Avaliagao da meméria As avaliagdes neuropsicolégicas descrevem a fungdo cognitiva em termos dos comportamentos relevantes. Fornecem uma medida de como os individuos interagem com 0 ambiente para satisfazer suas necessi- dades. A inteligéncia é um aspecto importante nesta fungio adaptativa, mas cla é fortemente dependente da instrugdo © das experiéncias de vida, Em geral no é imediatamente influenciada por alteragdes cerebrais organicas, e, conseqiientemente, nem sempre pode predizer 0 funcionamento potencial de uma pessoa. Testes neuropsicolégicos colocam 0 individuo numa. situagao estruturada que requer a ativagdo de um processamento de informagoes novas que envolve “esforgo”. Ao examinar o aprendizado e 0 desempenho nestas tarefas, 0 examinador fica apto a direcionar questées relativas a como estes individuos desempenhardo no cenério psicosso- MtMarcia L. F Chaves cial ou em suas ocupagées. Por exemplo, tem ainda um executivo as habilidades organizacionais complexas necessérias ao manejo de uma grande empresa com miltiplas e simultdneas necessidades? No outro extremo deste espectro, consegue uma senhora idosa, dona de casa vitiva, satisfazer suas necessidades numa situagao de vida independente, ou precisa talvez ser colocada num ambiente estruturado? Desta forma, a avaliagio neuropsicolégica pode fornecer uma descrigéo quantificada ¢ abrangente do comportamento de solucionar problemas que pode confirmar ¢ estender observagdes feitas pelos familiares e outras pessoas em contato com o individuo’ avaliado, Quando os déficits cognitivos so significativos, tais dados neuropsi- colégicos podem sugerir um diagnéstico clinico. A alteragdo da meméria é uma das queixas mais freqiientes feita por pessoas normais em todas as idades, mas especialmente nos mais velhos, naqueles que possuem um quadro demencial, nos deprimidos € nos familiares destes pacientes. Cabe ao profissional (neurologista, psiquiatra, etc.) determinar se 0 problema de meméria se deve a um processo neuropatolégico, um distirbio funcional ou a uma variagao da normalidade. A meméria, como ja exposto, é um processo complexo, € também é um processo reconstrutivo, i.e., influenciado pelo estado afetivo do individuo e pela congruéncia do evento com lembrangas ja estabelecidas. A, Processos gerais de meméria ‘A meméria envolve um nimero de processos cognitivos seqiien- ciais. A informagao inicialmente entra na meméria sensorial, um armazenamento extremamente curto medido em centésimos de milise- gundos. Desta meméria sensorial, a informago é transmitida a chamada meméria de trago curto ou curto prazo (também chamada meméria priméria, meméria imediata e “span” de atengéo) (Hunt, 1986). A meméria de curto prazo & um sistema de capacidade limitada no qual a informaco & mantida pela atengaio sustentada e por repetig%o (“rehearsal”). Tem uma duragio de 20-30 segundos, podendo a informagao “debilmente” armazenada ser trocada por um material novo, 142‘Meméria Humana: Aspectos Clinicas e Modulagao a menos que repetigdes ou outras estratégias de retengiio sejam utilizadas. A transferéncia de informagio nova para meméria de trago longo se inicia dentro dos primeiros segundos de exposig&o ao estimulo, ocorrendo uma sobreposigdo entre os processos de meméria de curto prazo € de longo prazo. A consolidago do material de trago longo é um processo mais demorado e envolve um alongamento gradual do trago de meméria durante um periodo de varios minutos a varias horas. Este trago ¢ altamente instivel e facilmente sujeito A perda, como observado na amnésia anterégrada da sindrome pés-concussiva. Uma vez que a informagao tenha entrado para a meméria de longo prazo (de capacidade virtualmente ilimitada), ¢ mantida por repetigao ou organizago através de associagées e sentidos (Maclnnes & Robbins, 1987). B. Evocagao de meméria A evocagio & 0 proceso através do qual & localizada ¢ acessada a informago decorrente de armazenamento prévio. A evocagio pode ser de dois tipos: 1) acesso direto a tragos de meméria armazenados, € 2) acesso a uma idéia geral ou @ esséncia de um material original e reconstrugo do produto final (Russel, 1981). Uma outra distingao importante relativa & evocagdo, € entre “evocagio livre” e “reconhe- cimento”.. Os testes de evocagao de digitos (digit span) so de evocagao livre, enquanto que a meméria por reconhecimento é avaliada por testes de miltipla escolha. Esta distingao pode ser util para diferenciar deméncia provocada por depressio de deméncia por outra causa (por exemplo: doenga de Alzheimer). Geralmente, os portadores de Alzh mer apresentam dificuldades em ambas as formas de evocagio, enquanto os deprimidos freqtientemente mostram mais alteragdes na evocagio livre, C. Testagens Nenhuma das formas correntes de avaliagdo de meméria acessa todas as dimensdes desta fungi. Uma das medidas mais familiares, 0 143Marcia L. F. Chaves Mini Mental State Examination (Folstein, Folstein & McHugh, 1975), néo avalia apenas meméria, mas também orientagdo, cdleulo ¢ lingua- gem. E provavelmente um dos testes mais utilizados e estudados para avaliagdo do estado mental, podendo-se encontrar varias investigagSes de diversos grupos em diferentes paises avaliando seu valor diagnéstico como rastreador do déficit cognitive (Tombaugh & Melntyre, 1992), inclusive no Brasil (Chaves & Izquierdo, 1992). Num estudo brasileiro, com o objetivo de mensurar o valor do Mini Mental e de outros testes cognitivos para o diagnéstico sindrémico de deméncia produzida por Alzheimer e outras doengas, e de deméneia produzida por depress, a sensibilidade determinada foi de 81% e a especificidade de 68% (Chaves & Izquierdo, 1992). Outros estudos apresentam sensibilidades do Mini Mental que variam de 20% a 100% € a especificidade de 46% a 100% (Tombaugh & Mcintyre, 1992). Estes valores sofiem uma influéncia muito grande do objetivo do estudo, do tipo de amostra utilizada, do nimero de sujeitos da amostra € dos critérios diagnésticos empregados para as doengas ou condigées dos estudos. A verdade & que a utilizagiio do Mini Mental sozinho como rastreador de déficit cognitive na comunidade tem um valor bem menor do que os indices observados em estudos com base no populacional, necessitando que se leve em consideragio outras condi- Ges da populagao alvo, como nivel sécio-econdmico, escolaridade, condigses gerais de saiide, etc. (Silberman, Souza, Diogo, Wilhems, Schmitz, Stein & Chaves, 1992). O exame do estado mental diferencia orientagiio, meméria remota € meméria recente. Estas areas so avaliadas por testes como os de eventos, fatos ¢ datas importantes da vida do proprio individuo (Teste de Dados Autobiograficos), bem como de eventos piblicos recentes e remotos. A meméria remota visual pode ser avaliada pela evocagio simples c/ou por reconhecimento através do teste das faces famosas (Chaves & Izquierdo, 1986; Chaves & Izquierdo, 1992). A Escala de Memoria de Wechsler (Wechsler, 1987), recentemente revisada, com um estudo inicial de padronizagao no Brasil (Plass, 1991), avalia a maioria dos aspectos importantes da meméria, mas no tem M44‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagdo uma normalizagdo para individuos com idade superior a 74 anos. O Teste de Aprendizado Verbal Califémia (“California Verbal Learning Test”, Delis, Kramer, Kaplan et al., 1987) permite uma avaliagio bastante profunda da meméria verbal, mas nfo avalia processos no-verbais de meméria. Da mesma forma, o teste da Figura Complexa de Rey-Osterreith (Visser, 1985) tem sido utilizado para avaliar a meméria visual. Infelizmente, poucos dados de normalizagao sao disponiveis, e nenhum no Brasil. Este teste confunde habilidades motoras e visuais, porque requer que 0 individuo desenhe tao adequadamente quanto lembre a figura, O teste de Reconhecimento de Warrington (Warrington, 1984) é uma excelente medida de meméria de reconhecimento, tanto na modalidade verbal quanto na ndo-verbal, mas como muitos outros testes, nao possui padronizagao acima dos 70 anos. Existem varias outras medidas de meméria que apresentam vantagens e desvantagens especificas dependendo do enfoque do estudo e de caracteristicas da populagao estudada. Estas incluem o teste de meméria de Randt (Randt, Brown & Osborne, 1980), Teste Seletivo de Lembrar (Buschke & Fuld, 1974), subtestes das baterias de Luria-Nebraska ¢ Halstead-Reitan (Golden, Purisch & Hammeke, 1985; Reitan & Wolfson, 1985), entre outras. Existem outras tentativas de compor baterias intermediérias quanto a0 tamanho, duragdo € modalidades de memoria avaliadas, através da jungdo e adaptagdo de testes conhecidos, com o objetivo de acessar de forma breve e completa, com valor diagnéstico definido, as fungdes de meméria (Chaves & Izquierdo, 1992). Outro aspecto importante em relagdo a testagem é quanto a sua utilidade para fins de pesquisa ou para aplicagdo clinica, havendo claramente uma descontinuidade nesta érea. Modelos de meméria muito elaborados € sofisticados, bem como procedimentos de laboratério precisos ¢ bem controlados montados com objetivo de investigago, contrastam com os conceitos ¢ tarefas mais simples, menos especificos € disponiveis, modelados para a demanda pratica que caracteriza as situagdes clinicas. As sugestOes mais recentes so de utilizar esta tecnologia proveniente da pesquisa para preparar baterias de testes que usMércia L. F Chaves sejam capazes de analisar os processos complexos de aquisigao, armazenamento e evocacao, Tal resultado poderia viabilizar a obtengao de informagdes mais refinadas sobre os déficits e poderia refletir muitas das distingSes teis e elegantes que tém sido propostas a nivel experimental. Exemplos de testes empregados na avaliacao: 1, Meméria imediata (atengiio). Repetigdo de digitos (digit span) © nivel basal de atengo pode ser prontamente obtido pela aplicagio deste teste. O desempenho adequado garante que 0 sujeito ¢ capaz de responder a um estimulo verbal € manter a atengdo pelo periodo de tempo requerido para a repeti¢ao dos digitos. Em pacientes com uma alteragao significativa da fungdo de linguagem (afasia) esta tarefa ndo deve ser utilizada, Instrugdes: Diga ao paciente: “Vou the dizer alguns niimeros simples. Ouga-os com atengiio e quando eu terminar repita-os”. Apresente os digitos num tom de voz normal, no ritmo de 1 por segundo. Cuide para nao agrupd-los em pares (i.e., 2-6, 5-9) ou em seqiiéncias que possam ser utilizadas como dicas (j.e., na forma de mimeros telefonicos: 376-839). Os ntimeros devem ser apresentados a0 acaso, sem obedecer a nenhuma ordem natural (i.c., 2-4-6-8). Comece com uma seqiléncia de trés digitos e continue até que 0 paciente erre duas seqliéncias consecutivas. -1-7-2 8-5-2-7 3 5-8-3 6-3-8-5-1 9-4-6 2-9-4-7-3-8 }-9-3-6-2 4-1-9-2-7-5-3 Escore: Cada seqiiéncia correta corresponde a 1 ponto. A versio validada (Wechsler, 1987; Chaves & Izquierdo, 1992) apresenta 14 seqiiéncias, com escore maximo de 14. Sujeitos normais, com inteli- 146-Meméria Humana: Aspectos Clinicas e Modulagaio. géncia dentro da média, repetem seqiléncias de 5 a 7 digitos sem dificuldades. © ponto de corte é 4 para identificagao de déficits 2. Orientagao A avaliagdo da orientagdo é importante, especialmente quanto ao tempo e ao espaco. Ela pode ser obtida através da aplicagao do Mini Mental State Examination (Mini Exame do Estado Mental) (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) e pelos seus dois primeiros sub-itens: © Orientagdio Temporal: Dia do més, més, ano, dia da semana, estagao do ano © Orientagio Espacial: Cidade, estado, pafs, local, andar (se hospital, ou rua e niimero, se no hospitalizado) Escore: Para cada resposta correta é atribuido 1 ponto, com maximo de 5 pontos para cada sub-item. Nao existem pontos de corte para sub-itens do Mini Mental, no entanto, espera-se que pessoas normais acertem todas estas questées, Escores incompletos so observados na orientagao temporal de individuos normais, havendo uma correlagaio com a escolaridade, 3. Retenc@io de novas aquisigdes (novos aprendizados) Estes testes avaliam a capacidade de individuo aprender ativamente um novo material (adquirir novas memérias). Requer a integridade de todo o sistema de meméria: reconhecimento, registro, retengo e armazenamento da informagdo, bem como evocagao da informagdo jé armazenada, Teste das palavras ndo-relacionadas Instrugdes: diga ao paciente: “eu vou Ihe dizer quatro palavras que gostaria que pudesse lembrar. Em poucos minutos vou lhe pedir para repetir novamente as palavras.” Diga as palavras e, para certifi- car-se que o paciente escutou adequadamente ¢ reteve inicialmente, 47Marcia L. F Chaves faga-o repetir imediatamente apés, corrija os erros cometidos na repeti¢&o imediata, Pacientes idosos (acima de 75 anos) podem necessitar de diversas repetigdes até que aprendam corretamente as palavras, mas quando um sujeito necesita de 4 ou 5 repetigdes isso ja indica uma alteragio significativa da meméria. Para evitar que ocorra treino mental, deve ser utilizada uma interferéncia entre a apresentagdo do material ¢ sua evocagdo (uma outra tarefa deve ser aplicada entre as duas etapas). As palavras stio selecionadas devido A sua diversidade seméntica e fonémi itens do Teste. |. pente 1. branco 2. rua 2. vaso 3. azul 3. madeira 4, cavalo 4. carro Escore: Quando um individuo nao é capaz de lembrar uma palavra, podem ser utilizadas dicas (pré-ativagdo - priming), semanticas (e.g., “0 nome de uma cor”), fonémicas (e.g., “pen... [pente]”) ou contextuais (e.g., “0 animal utilizado para puxar carrogas é_”). Sujeitos normais € abaixo de 60 anos de idade devem lembrar adequadamente 3 a 4 palavras apés 10 minutos de intervalo. Existe uma variagao significativa entre os individuos normais da populagdo neste teste (desvio padrio de 0,8 palavras), no entanto, a implicagdo clinica de um escore baixo (i.e, 2 em 4) deve ser interpretada em fungo da histéria e do desempenho do paciente em toda a avaliagao (Simpson, Black & Strub, 1986). Validagao de testes Dois conceitos so usados para descrever a qualidade das aferigdes, independentemente da escala em que sio expressas. Esses conceitos slo a validade ¢ a confiabilidade, Validade E o grau pelo qual os resultados de uma aferig%o cortespondem ao estado verdadeiro dos fendmenos que esto sendo medidos. Outra palavra para validade & a acuricia. Observagdes clinicas que podem ser aferidas por meios fisicos so relativamente ficeis de serem validadas. A aferigdo observada é comparada a algum padrio estabe- 18‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagaio lecido. Existem trés estratégias gerais para estabelecer a validade de aferigdes que ndo podem ser confirmadas diretamente a partir dos sentidos. Validade de contetido & a medida do quanto um determinado método de aferigao abrange todas as dimensées da construgao que esté sendo aferida e nada mais. Por exemplo, uma escala para medir dor teria validade de contetido se incluisse perguntas sobre dor continua, em célica, em queimagao ou em pontada, mas ndo sobre pressio, prurido, néusea, formigamento ¢ assim por diante. Existe validade de construgdo se os resultados de uma escala variam de acordo com a presenga de outros indicadores estabelecidos que sabidamente esto associados 4 dor - por exemplo: sudorese, gemido, necessidade de medicagao. Alternativamente, pode-se verificar se as respostas na escala tém relaco previsivel com dores de severidade conhecida: dor leve por escoriagdes superficiais, dor moderada por cefaléia comum e a dor severa da célica renal. A validade de critério & estabelecida mostrando-se que a medida prediz. um fendmeno diretamente observavel. Com estas ¢ outras estratégias indiretas, pode-se armar evidéncias para confirmar ou refutar a validade de uma escala ow teste, nas condigdes em que ela é usada. Portanto, uma escala no simplesmente valida ou ndo-valida; pode-se, apenas, acreditar que uma escala seja mais ou menos vilida, a partir do resultado das estratégias usadas. Embora o processo de validagdo de um instrumento possa ndo ser tio seguro quanto a confirmagdo da acurécia de um teste de laboratério, ¢ melhor tenté-lo do que simplesmente supor que uma questo mede exatamente 0 que se deseja que ela mega, © termo validago também se aplica a determinagao do valor diagnéstico de uma escala ou teste. As medidas geralmente usadas para estimar este valor sio especificidade, sensibilidade, valores preditivos negativo e positivo, taxa de falsos positivos e falsos negativos, Estes dados sao obtidos através da comparagio entre o resultado do teste com o de um instrumento reconhecidamente valido para diagnosticar a condigo em estudo (chamado padrdo ouro). Assim, pode-se julgar a sensibilidade de uma escala de depressdo se a comparar-mos com os 149Mércia L. F. Chaves resultados da aplicagao de eritérios de diagnéstico para depressdo, como os do DSM IIR, CID X, ou outro. Para conseguirmos este tipo de informagio & necessério que se estabelegam pontos de corte para a escala ou teste em estudo, a fim de identificar os sujeitos positives e negativos pelo instrumento. O estudo que define os pontos de corte também deve obedecer a uma série de cuidados metodolégicos (caracteristicas da populago, mimero de sujeitos, variéveis de confusio - idade, sexo, escolaridade, etc. - “normalidade” dos sujeitos, avaliagao de outros grupos de individuos portadores de alguma doenga que interfira com o desempenho na escala ou teste, ete.) para que nfo se estabelega um corte inadequado. Confiabilidade Confiabilidade & a extensio em que medidas repetidas de um fendmeno relativamente estavel situam-se préximas umas das outras. Reprodutibilidade, precisdo e fidedignidade sio outros termos usados para esta propriedade. E possivel ter um instrumento que seja valido (acurado) mas que nio seja confidvel, porque seus resultados sio muito dispersos em torno do valor real. Por outro lado, um instrumento pode ser muito confidvel, mas sistematicamente descalibrado (inacurado). A confiabilidade também é estimada através da consisténcia interna que avalia a homogeneidade dos itens e da confiabilidade teste-reteste. Avaliagao da validade de um teste © Mini Mental é 0 teste de triagem de alteragdes cognitivas mais amplamente utilizado (Tombaugh & Mcintyre, 1992), inclusive em estudos epidemiolégicos e de base comunitéria, além de ter sido incorporado a diversas entrevistas padronizadas com 0 objetivo de avaliar desempenho cognitivo e auxiliar no diagnéstico das deméncias. Também & um dos testes recomendados pelo Instituto Nacional de Doengas Neuroligicas e AVC (EUA) e pela Associag’o Americana de Alzheimer (NINCDS-ADRDA) (McKhann, Drachman, Folstein et al., 150Memsria Humana: Aspectos Clinicos e Modulacao 1984) para documentar o diagnéstico clinico de “provavel” doenga de Alzheimer. Desta forma, pode-se encontrar um grande niimero de estudos sobre © valor deste teste. A seguir, serdo comentados alguns destes estudos, de acordo com o tipo de anilise realizada: A, Confiabilidade a. Consisténcia interna Nos estudos de comunidade, os valores de alfa foram mais baixos do que os observados em grupos de pacientes. Como, no entanto, 0 teste visa avaliar diferentes processos cognitivos, a heterogeneidade dos itens foi intencionalmente criada. Os valores de alfa mais baixos podem ser, na verdade, mais desejaveis (Tabela 1). b. Confiabilidade teste-reteste Para que o efeito da progressio da doenga em si nflo produzisse mudan- gas no desempenho do teste e, consegilentemente, na avaliagao da confiabi- lidade, apenas estudos com intervalos de no méximo dois meses foram considerados. Os estudos mostram que tanto para pacientes cognitivamente comprometidos como para os intactos, os resultados ficam entre .80 ¢ .95 (Tabela 1). Escores mais altos na segunda avaliagio (reteste) t8m sido ios estudos, o que deve expressar um efeito de treinamento, relatados por Const Terna Holzer etal (08) | ase comunitria [4917 | iss 7] Kay etal (1985) [base comunitiria [274 | 70-80, & pacientes clinicos Foreman (1987) | (normais,deménciae | 66 | 76 96 ‘éelrim) Jormetal. (988) | base comuniia | 269 | 70 L (© # ano etudo) (cominua) 151Marcia L. F. Chaves (contest) Medd [Art Tanke Teal | on Tee Reete Foca 7 = Ta mo Laepento | 2 | | OS 9 we |i alin 2eewesio | 9 | a | (taal 8 dent 3 tw | zeta coo qunnea | | ™ | sspesiingy ” aon et a (1982) | pacientes etnias ai ace) T sem ais copniva | 38 [00] Ta ra a a A 3 dean [OF % Ten diame rtereatines | cogntvmene | 23. | stag | as (medians de | og on pian inca) Hideo TOE] | “hae connis—|1| | i i 3 ‘O'Connor etal ‘t i os | as | es “a 1 cage [sem alcopnitva 2wses | embncia 196_|_75 a Moris eta, (1985) ontoles | 278 | 68 Times | ‘Aline eve — [200 | 72 Tet | ‘Alnor [132 | 72 Tits — 2 dernier vinaw | tometawn | "eeopivanae | | | atti, 9 Tabela 1: Consisténcia Interna e Teste-Reteste do Mini Mental (Adaptado de Tombaugh e McIntyre, 1992) B. Validade a, Sensibilidade e especificidade Uma maneira de obter a validade do Mini Mental é determinar 0 que ele identifica corretamente em individuos normais e comprometidos. A sensibilidade do Mini Mental se refere A sua habilidade em identificar corretamente os sujeitos que foram classificados como cognitivamente comprometidos por algum critério amplamente aceito ou gold standard (padrdio ouro), isto é, verdadeiros positivos/ntimero total de casos identi- ficados. 132Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao A especificidade se refere & habilidade do Mini Mental para identi- ficar corretamente os individuos que previamente foram classificados como tendo um funcionamento cognitivo normal (i.e., verdadeiros nega- tivos/niimero total de casos cognitivamente intactos). Também & importante determinar 0 quanto um resultado positive ou negativo realmente prediz a presenga ou auséncia de alteragio (valores preditivos do teste). Se alguém obtém um resultado 22 no Mini Mental, qual a probabilidade de que o comprometimento cognitivo realmente exista? O valor preditivo de um teste positivo é a razo dos casos corretamente identi- ficados como positivos para o niimero total de casos positivos (i.e., verdadei- r0s positivos/{verdadeiros positivos + falsos positivos]), enquanto que o valor preditivo negativo ¢ a razio dos casos corretamente identificados como negativos para o mimero total de casos negativos (verdadeiros negati- vos/[verdadeiros negativos + falsos negativos)). Diversos estudos apresentam este tipo de anélise do Mini Mental, sendo que no trabalho original do teste (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) a sensibilidade entre os sujeitos sem alteragdo cognitiva e entre os demenciados foi de 100%, a especificidade de 100% e valores preditivos de 100%, O critério empregado para as classificagées foi o estabeleci- mento de diagnéstico psiquiitrico. Outro estudo realizado pelo mesmo autor, em 1985, comparou sujeitos sem alteragdes cognitivas com pacien- tes com quadros demenciais, utilizando 0 DSM-III como padraio ouro; obteve-se sensibilidade de 100%, especificidade de 62%, valor preditivo positivo de 44% © negative de 100%. Mais recentemente, O’Connor, Pollitt, Hyde et al. (1989) utilizaram 0 CAMDEX como padrio ouro ¢ obtiveram, numa amostra comunitéria e em maior nimero, sensibilidade de 86%, especificidade de 92% e valor preditivo positivo de 55%. Em estudo realizado no Brasil, utilizando uma amostra de pacientes com quadros demenciais, pacientes deprimidos ¢ um grupo de sujeitos com doengas clinicas, e empregando como critérios 0 DSM-III e NINCDS- ADRDA (McKhann et al., 1984) para doenga de Alzheimer, foi observa- da uma sensibilidade de 81%, especificidade de 68%, valor preditivo positivo de 71% ¢ negativo de 78% para o Mini Mental (Chaves & Izquierdo, 1992). Propde-se, neste estudo, que a combinagao deste teste 153Méreia L. F. Chaves com outros, de forma paralela, aumenta a sensibilidade, a especificidade e a eficiéncia do diagnéstico de forma global, sem aumentar excessiva- mente 0 tempo de avaliagio. Na tentativa de avaliar a capacidade do Mini Mental de identificar as alteragdes cognitivas, no em fungo do diagnéstico, mas em fungdo de testagens neuropsicolégicas mais complexas (Faustman, Moses & Cser- nansky, 1990), a sensibilidade foi de 21%, a especificidade de 96%, valor preditivo positivo de 50% e negativo de 87%. Estes resultados sao consistentes com um estudo feito com anélise fatorial de diversos testes neuropsicolégicos e mostram que estes testes apresentam carga em trés diferentes fatores, enquanto 0 Mini Mental tem carga igual em todos os fatores. Modulagio da meméria por estados afetivos A importancia do humor ou afeto sobre os fendmenos da meméria tem sido bastante salientada (Freud, 1901; Teasdale & Fogarty, 1979; Teasdale & Russell, 1983). O desempenho de individuos com depresstio em diferentes tarefas de meméria pode ser influenciado pelo seu estado afetivo. Parece que eles apresentam uma melhor aquisigio para informa- Ges negativas quando comparados a controles normais (Jorm & Hender- son, 1992). No entanto, outros resultados tém mostrado que individuos normais apresentam uma melhor evocagao de material com conteiido afetivo negative do que positive e neutro (Ceitlin, Santos, Parisotto, Zanata & Chaves, 1993). © conteiido afetivo das informagdes de uma tarefa ou da tarefa propriamente dita tem sido considerado em poucos estudos ou na aplica- do clinica de testes de meméria, e é mais focalizado em investigagbes sobre os efeitos da depressdo sobre o desempenho cognitivo (Breslow, Kocsis & Belkin, 1981; Ceitlin et al., 1993). As teorias sobre a modulagao da meméria pelo afeto dividem-se em dois grupos: dependéncia de estado e congruéncia de afeto. A hipdtese da dependéncia de estado sugere que a codificagio da meméria é influencia- da pelo humor durante a sesso de aprendizado: um estado semelhante no 154‘Memria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao momento da tarefa de evocagao pode produzir um melhor desempenho (Weingartner, Miller & Murphy, 1977; Teasdale & Fogarty, 1979). O contetido da informagao nao seria tio importante, ¢ 0 estado de animo atua como o estado ou contexto relevante. A hipétese da congruéncia do humor assume que a informagao € mais facilmente armazenada se 0 conteiido afetivo da tarefa corresponde ao estado afetivo do sujeito (Jorm & Henderson, 1992). As evidéncias para a hipétese da congruéncia do humor provém de estudos com voluntarios normais submetidos experimentalmente a alte- rages induzidas do humor (Teasdale & Russel, 1983) e também de pacientes com diagnéstico de depresstio maior ou com altos niveis de sintomatologia depressiva medidos por escalas (Jorm & Henderson, 1992). Do ponto de vista pratico, a diferenga entre as duas teorias é que na dependéneia, aquilo que o sujeito aprende enquanto em estado normal no pode ser lembrado quando seu humor est deprimido; e na congruén- cia, os estimulos que chamam a atengao do individuo e podem produzir aprendizado tém a mesma valéncia afetiva que o seu humor. Outros mecanismos de modulagao Existe uma série de formas de afetar o processamento de informag6- ¢s a nivel de sistema nervoso central. Estas formas séo chamadas de “tratamento” e incluem manipulagdes comportamentais, que obviamente produzem modificagSes neuro-humorais responsdveis pelas mudangas da meméria, bem como a administragio de férmacos e horménios. Estas modificagdes podem produzir melhora no desempenho de tarefas envol- vendo qualquer fase do processamento (atengdo, evocagao imediata, registro e evocagdo recente, evocagao remota, etc.) ou prejudicé-lo. ‘As formas de intervengao no processamento de informagdes podem ser aplicadas em varios momentos relacionados com a tarefa, mas esto melhor estudados no periodo chamado “pés-treino”, que compreende 0 espago de tempo imediatamente e até 1-2 horas apés o contato com uma 155Méreia L. F Chaves tarefa de aprendizado; ou no periodo conhecido como “pré-teste”, ou seja, imediatamente antes do teste que avalia o aprendizado prévio, Influéncias pés-treino {As influéncias p6s-treino sobre a meméria tém sido tradicionalmente explicadas por efeitos na consolidagao pés-treino de cada trago de memé- ria, que passa de uma condigdo inicialmente instavel, lébil a um estado posterior “sélido” e estével (Muller & Pilzecker, 1900; Hebb, 1949; McGaugh, 1983). Nao ha prova fisiolégica de que tragos de meméria se solidifiquem apés aquisi¢ao, mas ha provas de que os estimulos empre- gados na aquisi¢ao de experiéncias tém efeitos prolongados, que podem durar segundos, minutos ou horas. Respostas de unidades sensoriais off (respostas ao cessar de um estimulo) so conhecidas ha muito tempo e mesmo respostas off'a um comportamento condicionado. Desereveram-se alteragdes neuro-humorais prolongadas como a libe tecolami- nas, B-endorfinas cerebrais e hormonais como ACTH, vasopressina ¢ catecolaminas plasmaticas (Izquierdo & Netto, 1985) ¢ as conseqiiéncias neuroquimicas destas alteragdes, como sobre 0 AMPe, fosforilagdo de proteinas nucleares, RNA cerebral e sintese de proteinas decorrentes de exposigao a estimulos usados em procedimentos de treino. Algumas drogas atuam como estimulos condicionados ¢ tornam-se potentes como dicas de evocagao. Este fendmeno se chama dependéncia de estado. Horménios ou neurotransmissores podem induzir dependéncia de estado atuando apés o treino e requerendo sua presenga novamente no momento do teste, pata que o desempenho de retengdo nao fique prejudi- cado. Assim, as substincias ndo interferem com a durabilidade do trago de meméria; seus efeitos podem ser unicamente explicados pela indugao de dependéncia de estado (Izquierdo & McGaugh, 1985). A depressio de meméria pela B-endorfina administrada pés-treino ¢ sua reversio pela readministragao pré-teste, foi observada em todas as tarefas estudadas (Netto, Dias & Izquierdo, 1986). Foi posteriormente demonstrada a ocorréncia de dependéncia de estado pés-treino produzida pela B-endorfina de forma fisiolégica (1: quierdo, Netto, Chaves, Quillfeldt, Gianlupi & Oliveira, 1986). A B-en- 156‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao. dorfina cerebral ¢ liberada apenas quando 0 individuo é exposto 4 expe- rigncia pela primeira vez, independente do tipo de estimulo, presenga de dor, nivel de alerta, exigéncias de resposta, duragdio ou tipo de aprendiza- do, associado com cada tarefa. A liberago é entdo uma resposta & novidade, nao € dor, estresse ou alerta, Nao se sabe se isto reflete a mera percepgiio da novidade, uma reagiio 4 ela, ou habituagao a esta reagao. E abolida por secgdo do fornix, sugerindo que a novidade é reconhecida pelo hipocampo, o qual se projeta para a regio do hipotdlamo que contém 08 corpos celulares do sistema B-endorfinico, através do fornix. Ao contrdrio da B-endorfina, as catecolaminas periféricas, ACTH vasopressina so secretados em resposta ¢ relacionam-se & quantidade de estresse e/ou alerta, endo a novidade da exposigio, E claro que algumas drogas podem se somar as tarefas apés 0 treino como estimulos condicionados, podendo ser utilizadas como dicas de evocagdo quando administradas novamente no momento do teste. A facilitagdo pés-treino pode ser obtida com substncias que so normal- mente liberadas pelo estimulo condicionado ou por drogas que as libe- ram. Neste caso, seus efeitos ndo so distinguiveis dos produzidos pelo aumento da intensidade ou o mimero de reforgos. Noradrenalina, adrena- lina, tiramina e guanitidina (liberadores periféricos de catecolaminas), ACTH e vasopressina administrados pés-treino facilitam a retengao, Apesar das similaridades superficiais entre as influéncias dos tratamen- tos facilitatérios pés-treino sobre a meméria e as dos acréscimos de reforgo, observagées recentes sugerem que 0 efeito dos primeiros nio pode ser explicado por uma simples adigio aos efeitos do reforgo. Se os tratamentos facilitatérios pés-treino se incorporam ou se somam a0 reforgo, sua repetigo no momento do teste poderia agir como um fator “relembrador”, porque se reestabeleceria como parte da resposta nao condicionada. As facilitagdes pés-treino e pré-teste produzidas por ACTH, adrena- Jina, vasopressina ou choques de baixa intensidade sio efeitos diferentes. O efeito pré-teste ¢ explicavel pela liberagaio de B-endorfina cerebral que ‘os horménios produzem (Izquierdo & Netto, 1985), e no por uma reestruturagdo da resposta nfio condicionada ou de suas conseqiiéncias; e a facilitago pés-treino produzida por estes horm6nios ¢ melhor explicada 157Marcia L. F. Chaves por uma influéncia na durabilidade do trago de meméria, e néo por um acréscimo & resposta no condicionada. Informagées podem ser somadas a nivel de pés-treino sem ser clas- sifieadas como estimulo condicionado ou ndo-condicionado, podendo, contudo, alterar a meméria de forma considerdvel. Sdo enquadradas na classe geral de “informago pés-evento” (Loftus & Palmer, 1974; Iz- quierdo & Chaves, 1988). Exemplos claros de modificagdo de meméria pés-treino resultando em “interferéncia retroativa” foram demonstrados (Loftus & Palmer, 1974; Chaves, Pezzin, Jardim & Izquierdo, 1990). Loftus e Palmer mostraram filmes de acidentes de transito a voluntarios normais, e ento perguntaram a cles qual a velocidade que os carros estavam quando eles se focaram, bateram ou chocaram (em inglés: contacted, hit, collided, bumped ou smas- hed). A palavra smashed evocou uma estimativa de aproximadamente 41 milhas/hora; collided, 40; bumped, 38; hit, 34; e contacted apenas 31 mi- Ihas/hora, Uma semana mais tarde, os individuos foram perguntados se Jembravam de terem visto qualquer vidro quebrado no filme; o maior némero de respostas positivas foi obtido pelo grupo que recebeu questiondrio com a palavra smashed. A informagio fornecida apds o filme (a palavra contida no questionério) foi claramente integrada A informagio adquirida duirante 0 filme para construir “uma ‘inica meméria” ou um “arquivo”. Estes estudos tém demonstrado que as informagdes armazenadas (aprendizados) podem sofrer influéncias qualitativas ¢ quantitativas pro- duzidas por outras informagdes ou experiéncias que ocorram imediata- mente apés 0 treino do aprendizado. Esta segunda informagdo modula e pode modificar a qualidade da meméria (transformar numa lembranga boa/ruim, acrescentar ou retirar detalhes da experiéncia, etc.), bem como sua quantidade (aumenta/diminui a importancia/intensidade do estimulo, gerando uma melhor/pior aquisiga0) Principais alteragdes da meméria As alteragdes da meméria so conhecidas pelos termos “amnésia” “dismnésia” . Existe uma discussio quanto 4 manutengiio dos dois ter- 158‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao mos, ¢ seus significados estariam relacionados com a intensidade a do comprometimento da meméria, sendo a dismnésia relativa a perturbacdes varidveis e amnésia a perda global das fungGes de meméria. Por outro lado, o termo amnésia pode ser empregado, assim como o termo afasia para as alteragdes de linguagem, para toda e qualquer forma de alterago da meméria, ndo havendo uma relago com a severidade ou qualidade. Estas devem ser expressas através de adjetivos que seguem o termo amnésia, como por exemplo, amnésia global transitéria, amnésia anterd- grada, amnésia retrégrada, ete. As amnésias so sindromes clinicas de perda de memoria despro- porcional a qualquer outro comprometimento cognitivo generalizado. Podem ser divididas em quatro categorias: (1) “Sindrome Amnésica”, uma alterago de armazenamento ¢ evocagdo de meméria; (2) Amnésia Parcial”, na qual apenas determinadas modalidades ou sub-fungdes da meméria esto comprometidas; (3) Amnésia como parte de uma alteragio cognitiva mais generalizada ou deméncia; e (4) as “ Amnésias Funcionais” ou “Psicogénicas”. Dentro destas categorias, amnésias podem ocorrer de forma temporaria ou permanente. Como em outros distirbios neurolégicos comportamentais, a disfungao da meméria é primeiramente caracterizada de forma comportamental pela avaliagao neuropsicolégica de rastreamento, apés a qual o processo diagn diferencial se inicia. 1. Sindrome amnésica Se refere a uma perda seletiva da fungtio de meméria recente na auséncia de distirbio cognitivo generalizado. As principais caracteristi- cas clinicas estio na Tabela 2. O déficit envolve os mecanismos de “curto-prazo” e recente da meméria, em seus aspectos retrégrados anterdgrados. © comprometimento é global, ou ndo é restrito a nenhuma classe ou modalidade de itens. A meméria imediata é a mais preservada nesta sindrome. Memérias remotas esto, pelo menos, patcialmente pre- servadas. Dois outros aspectos da sindrome amnésica so a desorientago (no tempo e no espaco, mas praticamente nunca em relagio & pessoa) ea confabulagdo, uma tendéncia a “preencher” lapsos de meméria com 159Marcia L. F. Chaves informagdes inventadas pelo sujeito. Estas caracteristicas do déficit de meméria, especialmente a preservagio de outros aspectos cognitivos, deve ficar evidente na avaliagao de beira-de-leito. A seletividade da sindrome amnésica em relagdo as alteragdes da meméria é bem exempli- ficada por pacientes com Korsakoff, os quais apresentam um desempenho em niveis normais em testes de inteligéncia, mas no so capazes de Jembrar que realizaram as tarefas dez. minutos depois. [/Aleragio da mamdvia esenie rogradaRetrograda) (Comprometimento global Aprendizado mover powpado | Memoria media spans”) preserva Meméria remota peservada FungSo cognitiva gral presevada Desorientagao femporo-espacial [Confabulagdo Tabela2: Achados Clinicos da Sindrome Amnésica Wernicke Korakor ‘Ablagées da Repito Medial d Lobo Temporal esses Vaseulares Outras (Encefalite por Herpes Simpes, tumores, less cerebris por anoxia ou hipoxa,aumatismo craniano) Tabela 3: Causas da Sindrome Amnésica O mecanismo neuropsicolégico da sindrome amnésica € baseado numa transferéncia deficiente de itens da meméria imediata (atencdo) ara o armazenamento de curto-prazo. A habilidade imediata da meméria & normal (span), mas retardos de até poucos segundos bloqueiam a evocagao posterior. O paciente é efetivamente preso ao presente, esque- cendo eventos téo logo tenham ultrapassado a atengilo imediata. O pa- ciente pode manter informagdes na meméria imediata por poucos minu- tos As custas da manutengiio da atengao de forma voluntaria, mas qualquer distragdo interrompe o trago de meméria, fendmeno conhecido por “in- terferéncia pré-ativa”. 160‘Memria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao 1.1, Sindromes amnésicas transitérias A Sindrome Amnésica pode ocorrer de forma transitéria ou perma- nente, Os achados familiares de amnésia anterdgrada e retrograda, preser- vagio da meméria remota e da inteligéncia, desorientagao, as vezes acompanhada por confabulagdo, esto presentes durante um episédio. Caracteristicas adicionais da amnésia transitéria incluem a diminuigo da amnésia retrégrada ¢ a recuperagao da fungo anterdgrada. Apés a recu- peracdo, persiste uma lacuna permanente, igual A soma da amnésia ante- r6grada mais 0 periodo de amnésia anterdgrada apés 0 inicio. ‘As causas de amnésia transitéria so varias (Tabela 4). Todas tém em comum um comprometimento temporario do processo de armazenamen- to produzido por disfungo cerebral difusa ou alteragao focal do circuito regido medial do lobo temporal-diencéfalo. O traumatismo craniano tem sido considerado também causa de amnésia transitéria. Crises epilépticas, principalmente do tipo parcial complexo que envolve estruturas tempo- rais mediais, freqlientemente produzem alteragdes da meméri: "Traumatismo eraniano Epiepsia iroconvulsoterapia [aque isquémico tania [Emeaguece Thioxicagio or oon {'Blaskout™ por dleoo! Tumor etebeal—_ (Causes psig ‘Amnesia plobal transi Tabela 4: Etiologia da Amnésia Transitéria 1.2, Amnésia global transitéria Apés a exclusiio de todas as causas conhecidas de sindrome amnési: ca, um grande grupo de casos inexplicados ainda permanece. Bender, em 1956, ¢ Fisher e Adams, em 1964, descreveram uma sindrome de “am- nésia global transitéria” (TGA) em pacientes de meia-idade e velhos. A amnésia tipicamente se inicia de forma siibita e dura de uma a vinte 161Marcia L. F Chaves quatro horas. Eventos precipitantes como baixa temperatura, relagdo sexual ¢ situagdes estressantes t8m sido relatados em alguns casos. Quando se avalia o paciente durante 0 episédio, ele costuma fazer uma série de perguntas (onde se encontra, porque esta neste local, etc.), mas niio se lembra das respostas, e torna a fazer as mesmas perguntas segun- dos apés. Lembrangas mais remotas ¢ 0 conhecimento de si permanecem intactos, embora possa surgir inicialmente um lapso de meméria que abranja alguns anos. Esta amnésia retrégrada tende a encurtar na medida em que as alteragdes anterdgradas vio desaparecendo, Sinais neurolégi- cos focais nao so encontrados durante o episédio. A etiologia da amnésia global transitéria no € conhecida. Alguns autores a tém atribuido a uma causa epiléptica, mas outras manifestagdes epilépticas nao s4o observadas durante ou apés o ataque. A baixa recor- réncia destes episddios também fala contra esta hipétese, ¢ os estudos eletroencefalogrificos de alguns casos ndo tém mostrado alterag6es du- rante estes periodos. Uma segunda hipétese seria a vascular, baseada na conhecida associagdo da amnésia transitéria com enxaqueca e com ata- ques isquémicos transitérios. A amnésia global transitéria costuma ocor- rer em individuos de meia-idade ou idosos, os quais freqiientemente apresentam fatores de risco para doenga cérebro-vascular; no entanto, estudos de seguimento no tém mostrado uma incidéncia aumentada de isquemias transitérias ou ictus completos. Além destas evidéncias, a auséncia de sinais neurolégicos focais (por exemplo, alteragdes de campo visual) durante os epis6dios de amnésia transitoria também falam contra ahipétese vascular. A etiologia da amnésia transitéria pode envolver mais, de uma causa, e certamente as causas conhecidas listadas na Tabela 2 devem ser cuidadosamente excluidas, 2. Sindromes amnésicas parciais As amnésias parciais diferem das amnésias “ globais” pela restrigao do déficit de meméria a uma classe de meméria ou a uma modalidade sensorial. A lobectomia temporal unilateral em pacientes epilépticos, com retirada do hipocampo e amigdala, produz uma alteraglio de meméria verbal nos sujeitos que tiveram 0 lobo temporal esquerdo removido e de 162Meméria Humana: Aspectos Clinicas e Modulagao . mem@ria ndo-verbal nos do lado direito. Lesdes corticais que no envol- vem estruturas mais internas relacionadas com a fungdo de memoria também provocam déficits de meméria seletivos. Em muitos casos estes déficits parciais parecem estar mais intimamente ligados a alteragdes de fungdes corticais especificas (afasia ou agnosia) do que @ sindrome amnésica global. Amnésia para palavras, ou meméria verbal alterada, é uma caracte- ristica das afasias. A meméria imediata para digitos ou palavras esta ipicamente reduzida nos afissicos, ¢ este déficit provavelmente contribui para muito da dificuldade de repetigiio encontrada nas sindromes afisi- cas. Alguns investigadores consideram que a afasia de condugo repre- senta uma alteragao seletiva da meméria verbal auditiva, restrita nao apenas a palavras mas também & modalidade auditiva. Uma grande parte dos afisicos apresenta uma redugdo na meméria recente verbal, isto é, na habilidade de aprender e reter palavras, junto com comprometimento da capacidade de meméria para seqiléncias verbais, além dos déficits nos spans verbais imediatos. Déficits de meméria podem também ser restritos a uma tinica moda- lidade sensorial. Existem descrigdes de alteragdes parciais de meméria nas formas visuais e titeis, tendo sido postulada uma desconexio bilateral das areas visuais cerebrais do circuito temporal medial da meméria para os déficits visuais de memoria; e uma desconexao unilateral entre cértex somato-sensorial no lobo parietal e o sistema de meméria temporal medial. As descrighes e os métodos de testagem destas sindromes amnésicas que atingem seletivamente modalidades sensoriais so ainda ingénuos. Sao principalmente de interesse tedrico visando 0 entendimento da orga- io de sistemas sensoriais e a fungo de meméria no cérebro, 3. Amnésia no delirium e na deméncia Classicamente a amnésia resulta de lesdes focais do circuito lobo temporal medial-diencefélico da meméria, mas a meméria é também severamente afetada em distirbios cerebrais difusos como no delirium e 163Mércia L. F Chaves na deméneia, Pacientes em episédios de delirium, em geral no conse- guem processar informagdes em termos de meméria, mas o diagnéstico é freqtientemente dbvio devido & presenga de outros déficits comportamen- tais e sinais de hiperatividade fisiolégica (agitagdo, taquicardia, hiperten- slo, sudorese, tremor e febre). No caso da deméncia estes sinais fisiold- gicos em geral no so observados. A avaliagio mostra alteragdes de outras fungdes cognitivas, como afasia, acalculia, déficits viso-espaciais, perda do juizo critico, que ndo esto presentes nas sindromes amnésicas puras. Déficits de meméria recente na doenga de Alzheimer podem ser {do severos quantos os observados na sindrome amnésica, provavelmente devido a tendéncia de esta doenga afetar o hipocampo. Em geral, a avaliagdo de triagem (Chaves & Izquierdo, 1992) pron- tamente diferencia sindrome amnésica de delirium e de deméncia. Ape- nas em algumas situagdes ocasionais pode ocorrer uma dificuldade diag- néstica maior, como no caso de pacientes em fases muito precoces de quadros demenciais, nos quais as alteragdes de memoria recente so mais, evidentes do que as de outras fungdes cognitivas. 4. Amnésia funcional Em algumas situagdes, encontram-se pacientes nos quais a amnésia parece ser resultado de uma alterago funcional, isto é sem qualquer evidéncia de alteragdo orgénica subjacente. Estas sindromes so geral- mente transitérias, embora existam relatos de casos de amnésia psicogé- nica permanente. Dentro das formas psicogénicas pode-se identificar subgrupos de alteragdes: amnésia de identidade, perdas transitérias de meméria, esta- dos de fuga ¢ as sindromes raras de dupla ou miltiplas personalidades (que esto intimamente ligadas aos estados de fuga). Estas alteragdes devem ser cuidadosamente avaliadas, com o objeti- vo de afastar completamente a possibilidade de alteragdo organica, como, por exemplo, epilepsia temporal, blackouts de meméria produzidos pela ingestio de alcool, entre outras causas. 164‘Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao .. CHAVES, M.L.F,, Human memory: clinical aspects and modulation by affective states. Psicologia USP, S. Paulo, v.4 n.1/2, p. 139 - 169, 1993. Abstract: Forms of evaluation of human memory used in clinical con- texts (ests for immediate memory, orientation, retention of new acquis tions ete.) are presented and their validity and reliability are discussed using the Mini Mental State Examination as an example. The processes by which memory is modulated by affective states is examined, as well as the main alterations of memory - global amnesia syndrome, parcial syn- dromes, amnesia in delirium and in dementia and funcional amnesia, Index Terms: Memory. Neuropsychological assessment, Brain disorders. Amnesia, Emotional states, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: American Psychiatric Association. Comitee on Nomenclature and Statistics. Diagnosis ‘and statistical manual of mental disorders. Washington, 1987. ANTHONY, J.C.; LARESCHE, L.; NIAZ, U. etal. Limits of the Mini-Mental State as a screening test for dementia and delirium among hospital patients. Psychological Medicine, v.12, n.2, p.397-408, 1982. BADDELEY, A.D.; WARRINGTON, E.K. Amnesia and the distinction between long- and short-term memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, v9, 0.2, p.176-89, 1970. BENDER, M.B. Syndrome of isolated episode of confusion withamnesia. Journal of the Hillside Hospital, v., p212-5, 1956. BIRD, H.R.; CANINO, G.; STIPEC, M.R. et al. Use of the Mini Mental State Examni- nation in a probability sample of Hispanic population. Journal of Nervous and Mental Disease, v.175, p.731-7, 1987. BRESLOW, R.; KOCSIS, J; BELKIN, B. Contribution of the depressive perspective to memory function in depression. American Journal of Psychiatry, v.138, n.2, p.227-30, 1981 BUSCHKE, H.; FULD, P. Evaluation storage, retention and retrieval in disordered memory and learning. Neurology, v.11, p-1019-25, 1974, CEITLIN, LHR; SANTOS, BJ; PARISOTTO, L.; ZANATTA, M.S; CHAVES, MLE. Elaboration of word lists in portuguese with emotional content and their 165Marcia L. F Chaves influence on memory function in normal subjects. International Journal of Met- hods in Psychiatric Research, 1993. ! no prelo CHAVES, M.L.E; IZQUIERDO, 1. Differential diagnosis between dementia and de- pression: a study of efficiency increment. Acta Neurologica Scandinavica, v.85, 1.6, p.378-82, 1992, CHAVES, M.L.F; IZQUIERDO, I. Previous exposure to a novel experience enhances performance in two simple memory tests in humans, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, v.19, n.2, p-211-9,1986. CHAVES, M.L.F; PEZZIN, S.; JARDIM, C.P; IZQUIERDO, I. Diazepan inhibits retroactive interference in humans: a pre-treatment with naltrexone does not alter this effect. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, v.23, n. 5, p. 417-21, 1990, DELIS, D.C.; KRAMER, J.; KAPLAN, E. et al. California verbal learning test ‘manual. San Antonio, Psychological Corporation, 1987. FAUSTMAN, W.O.; MOSES, 1.A.; CSERNANSKY, J.G. Limitations of the Mini- Mental State Examination in predicting neuropsychological functioning in a psy~ chiatric sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, v.81, 0.2, p.126-31, 1990. FISHER, C.M.; ADAMS, R.D. Transient global amnesia. Acta Neurologica Scandina- viea, v.40, p.1-83, 1964. FOLSTEIN, M.; ANTHONY, J.C; PARHAD, J. et al. The meaning of cognitive impairment in the elderly. Journal of the American Geriatrics Society, v.33, n.4, p.228-35, 1985. FOLSTEIN, M.; FOLSTEIN, S.; McHUGH, P. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinican, Journal of Psychiatric Research, v.12, n.3, p.189-98, 1975. FOREMAN, M.D. Reliability and validity of mental status questionnaires in elderly hospitalized patients. Nursing Research, v.36, n.4, p.216-20, 1987. FREUD, S. (1901). Psicopatologia da vida cotidiana, In: Edicdo standard brasileira das obras completas psicolégicas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro, Imago, 1987. v6, p.13-147. GOLDEN, C.J; PURISCH, A.D.; HAMMEKE, T.A. Luria-Nebraska Psychological Battery - Forms I and I: manual, Los Angeles, Western Psychological Services, 1985. HEBB, D.O. The organization of behavior. New York, John Wiley & Sons, 1949. HOLZER, C.E.; TISCHLER, G.L; LEAF, PJ. et al. An epidemiologic assessment of cognitive impairment in a community population. In: Greenley, J.R., ed. Research in Community Mental Health, London, JAL Press, 1984. v.4, p.3-32. 166Meméria Humana: Aspectos Clinicos e Modulagao HUNT, E. Experimental perspectives: theoretical memoy models. In: POON, L. Handbook for clinical memory assessment of older adults. Washington, American Psychological Association, 1986. p.43-54. IZQUIERDO, 1; CHAVES, M.L.F. The effect of non-factual post-training negative ‘comment on the recall of verbal information. Journal of Psychiatric Research, v.22, 1.3, p.165-9, 1988, TZQUIERDO, L; MCGAUGH, J.L. Effect of a novel experience prior to training or testing on retention of an inhibitory avoidance task in involvement of an opioid system, Behavioral and Neural Biology, v4, 0.2, p.228-38, 1985 IZQUIERDO, |; NETTO, C.A. Factors that influence retrieval measured 0, 3 and 6 hours after inhibitory avoidance training. Behavioral and Neural Biology, v.43, 0.3, .260-73, 1985, IZQUIERDO, I, NETTO, C.A.; CHAVES, M.L.F; QUILLFELDT, J; GIANLUPI, A; ‘OLIVEIRA, C. Role of B-endorphin and other mechanisms in the simultaneous and. consecutive processing of new and old memories. In: MATTHIES, H., ed. Infor- ‘mation processing in the brain. London, Pergamon Press, 1986, p.257-67. JORM, A.F; HENDERSON, A.S. Memory bias in depression: implications for risk factors studies relying on self-eports of exposure. International Journal of Met- hhods in Psychiatric Research, v.2, p31-8, 1992, JORM, A.F; SCOTT, R.; CULLES, JS. etal. Performance of the Informant Question- naire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) as a screening test for demen- tia, Psychological Medicine, v.21, 0.3, p.785-90, 1991 JORM, A.F; SCOTT, R.; HENDERSON, A.S.; KAY, D.W. Educational level differen- ‘cs on the Mini-Mental State: the role of test bias. Psychological Medicine, v.18, 13, p.727-31, 1988. KAY, D.W; HENDERSON, A.S.; SCOTT, R. et al. Dementia and depression among the elderly living in the Hobart community. The effect of the diagnostic criteria on the prevalence rates. Psychological Medicine, v.15, n.4, p.771-88, 1985, LOFTUS, E.F; PALMER, J.C. Reconstruction of automobile destruction: an example of the interaction between language and memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, v.13, m5, p.585-9, 1974. MACINNES, W.D.; ROBBINS, D.E. Brief neuropsychological assessment of memory. In: HARTLAGE, L.C; ASKEN, M.J.; HORSBY, J.L., eds. Essentials of neuropsy- ‘chological assessment. New York, Springer, 1987. p 175-96. MARKOWITSCH, HJ; PRITZEL, M. The neuropathology of amnesia. Progress in ‘Neuropathology, v.25, p.189-412, 1985. MCGAUGH, J.L. Hormonal influences on memory. Annual Review of Psychology, v.34, p.297-323, 1983. 167Marcia L. F Chaves MCKHANN, G. DRACHMAN, D. FOLSTEIN, M. et al. Clinical diagnosis of Alzheimer’s Disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease, Neurology, v.34, p.939-44, 1984, MILNER, B.; CORKIN, 8; TEUBER, H.L. Further analysis of the hippocampal amnesic syndrome: 14 year follow-up study of H.M. Neuropsychology, v.6, p.215- 34, 1968, MORRIS, J.C; HEYMAN, A MOHS, R.C. et al. ‘The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer’s disease. Neurology, v.39, n.9, p.1159-65, 1989. MULLER, G.E.; PILZECKER, A. Experimentelle Beitrage zur Lehre von Gedachinss Zeistschrifi fur Psychologie, v.1, p.1-288, 1900. NETTO, C.A.; DIAS, R.D.; IZQUIERDO, |. Training in an open field: simultaneous learning of habituation and of a water finding task, and differential effect of posttraining naloxone, beta-ndorphin, leu-encephalin and electoconvulsive shock, Psychoneuroendocrinology, v.11, p437-46, 1986. O°CONNOR, D.W; POLLITT, P.A.; HYDE, J.B. et al, The reliability and validity of the Mini-Mental in a British community survey. Journal of Psychiatric Research, ¥.23, n.1, p.87-96, 1989. PPEFFER, RL; KUROSAKI, TT; CHANCE, J.M. et al. Use of the Mental Function. Index in older adults. American Journal of Epidemiology, v.120, p.922-35, 1984, PLASS, A. Adaptado para o portugués da Escala de Meméria de Wechsler - Revisa- da; fidedignidade e validade. Porto Alegre, 1991. Dissertagdo (Mestrado) - Uni versidade Federal do Rio Grande do Sul RANDT, C.T; BROWN, E.R. OSBORNE, D.P._A memory test for longitudinal measurement of mild to moderate deficiencies. Clinical Neuropsychology, v.2,n.4, 184-94, 1980. REITAN, R.M.; WOLFSON, D. The Halstead‘Reitan Neuropsychological Test Batte- vy: theory and clinical interpretation. Tucson, Neuropsychology Press, 1985. RUSSEL, E.W. The pathology and clinical examination of memory, In: FILSKOV, S.; BOLL, T. Handbook of clinical neuropsychology. New York, John Wiley, 1981. p 287319, SILBERMAN, C.; SOUZA, C.; DIOGO, C WILHEMS, F SCHMITZ, M. S' ‘As CHAVES, M.L-F. Avaliago da frequéncia de déficit cognitivo e sinto depressivos em idosos em area populacional de Porto Alegre. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE PSIQUIATRIA, 12., 1992. Resumos, s.L, s.ed., 1992. p.40. 168‘Meméria Humana: Aspectos Clinicas e Modulagao SIMPSON, N.; BLACK, F.W.; STRUB, R.L. Memory assessment using the Strub- Biack mental status exam and the Wechsler memory scale. Journal of Clinical Psychology, vA2, 0.1, p.147-55, 1986. SPEAR, N.E.; MUELLER, C.W. Consolidation as a function of retrieval. In: Weingart- ner, H.; Parker, ES. eds. Memory consolidation psychobiology of cognition. Hill dale, Lawrence Earibaum, 1984. p.111-47. SQUIRE, L.R. The neuropsychology of human memory. Annual Review of Neuroseien- es, VS, p.241-73, 1982. TEASDALE, J.D.; FOGARTY, S.J. Differential effects of induced mood on retrieval of pleasant and unpleasant memories from episodic memory. Journal of Abnormal Poychology, v.88, 0.3, p. 248-57, 1979. TEASDALE, J.D.; RUSSEL, MLL. Differential effects of induced mood on the recall of positive, negative and neutral words. British Journal of Clinical Psychology, 22, n3, p.163-71, 1983. TOMBAUGH, T.N.; MCINTYRE, NJ. The Mini Mental State Examination: a compre- hensive review. Journal of the American Geriatrics Society, v.40, 0.9, p.922-35, 1992. VISSER, R.S.H. Manual of the complex figure test. Amsterdam, Swets & Zeitlinger, 1985, WARRINGTON, E.K. Recognition memory test manual. Windsor, NFER- Nelson 1984, WECHSLER, D. Wechsler Memory Scale - revised manual. San Antonio, Psychologi- cal Corporation, 1987. WEINGARTNER, H.; MILLER, H.; MURPHY, D. Mood state dependent retrieval of verbal associations. Journal of Abnormal Psychology, v.86, n.3, p.276-84,1977. 169