Revista Brasileira de Terapias Cognitivas

201410(2)pp.84-92 Artigos de Reviso | Review Articles

Wilson Vieira Melo 1
Claudilene Bergmann 2
A terapia cognitivo-comportamental e a
Carmem Beatriz Neufeld 3 cirurgia baritrica como tratamentos para
Paulo P. P. Machado 4
Eva Conceio 4 a obesidade

Cognitive behavioral therapy and bariatric surgery

as treatments for obesity

Resumo
Apesar de ser um mtodo invasivo, a cirurgia baritrica tem sido utilizada como uma
das principais estratgias de auxlio s pessoas que precisam emagrecer grandes
volumes de peso. A terapia cognitivo-comportamental um importante recurso que
pode ser til no acompanhamento pr e ps-cirrgico. Este estudo teve o objetivo de
revisar a literatura acerca da cirurgia baritrica e da terapia cognitivo-comportamental
(TCC) para a obesidade. Assim, efetuou-se anlise terica, por intermdio de reviso
assistemtica junto s bases de dados Scielo, Pepsic e PubMed. No Brasil, atualmente,
a maior parte da populao est com sobrepeso, sendo esse um indicador para o
desenvolvimento da obesidade em caso de manuteno dos hbitos alimentares.
Junto obesidade, transtornos emocionais e comportamentais vm surgindo, como
depresso, ansiedade e inabilidade social. O papel da TCC atuar como tratamento
adjuvante cirurgia baritrica para a obesidade. Ela proporciona um atendimento
humanizado, aumentando a autoconfiana e a qualidade de vida.

Palavras-chave: cirurgia baritrica, obesidade, terapia cognitivo-comportamental.

Abstract
1
Doutor em Psicologia, Instituto de Terapia Despite being an invasive method, bariatric surgery has been used as a major strategy
Cognitiva do Rio Grande do Sul, Brasil. of aid to people who need large volumes of lose weight. Cognitive behavioral therapy
2
Especialista em Terapia Cognitivo-
is an important feature that can be useful in pre and post-surgical. This study aimed to
Comportamental, Instituto WP, Brasil.
3
Doutora em Psicologia, Universidade de So review the literature on this the bariatric surgery and cognitive behavioral therapy of
Paulo, Brasil. obesity. Thus, we performed theoretical analysis through an unsystematic review along
4
Doutor(a) em Psicologia, Universidade do
Minho, Portugal. the Scielo, Pepsic and PubMed. In Brazil, currently, most of the population is over-
weight, which is an indicator for the development of obesity in case of feeding habits.
Correspondncia:
Along with obesity, emotional and behavioral disorders are emerging such as depres-
Wilson Vieira Melo.
Instituio: Instituto de Terapia Cognitiva do sion, anxiety and social disability. The role of cognitive-behavioral therapy is to act as
Rio Grande do Sul. an adjuvant to bariatric surgery for obesity treatment. It provides a humanized care,
Av. Iguau, n 525/603, Bairro Petrpolis.
Porto Alegre - RS, Brasil. increases self-confidence and quality of life.
CEP: 90470-430.
Keywords: bariatric surgery, cognitive-behavioral therapy, obesity.
E-mail: wilsonmelo1@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema

de Gesto de Publicaes) da RBTC em 01 de
outubro de 2014. cod. 2014-08.
Artigo aceito em 23 de Maro de 2016.

10.5935/1808-5687.20140014

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INTRODUO
A cirurgia baritrica, alm de diminuir as comorbidades,
torna-se uma forma eficaz de evitar a mortalidade de indivduos
obesos. Importa frisar que obesa a mulher que tem gordura
corporal acima de 30%, e obeso, o homem com gordura
corporal em ndice superior a 25% (Brilmann, Oliveira, & Thiers,
2007; Duchesne et al., 2007; Martins, 2010).
Para a realizao da cirurgia baritrica, o obeso precisa
estar em uma faixa de morbidade, ou seja, ter ndice de massa
corporal (IMC) acima de 40 kg/m. Todavia, a gastroplastia no
a soluo para todos os males. Distrbios comportamentais at
ento atribudos obesidade podem ser aventados como tendo
outra origem emocional. O acompanhamento pr e ps-cirurgia
de suma importncia, tendo a TCC papel fundamental nesse
momento (Luz & Oliveira, 2013). Por intermdio das tcnicas da
TCC, reforo e trabalho com os dogmas do paciente, promove-
se um tratamento mais eficiente, com significativa melhora
na autoestima, maior socializao, segurana na mudana
corporal e melhor estado de humor, sendo importante prestar
cuidados ao paciente desde a sua deciso at a completa
reabilitao.
MTODO
Foi realizada busca nas bases de dados Scielo, Pepsic
e PubMed, bem como em bibliotecas de universidades. Foram
utilizados especialmente os seguintes descritores: obesidade,
cirurgia baritrica e terapia cognitivo-comportamental. A base
referencial foram obras publicadas nos idiomas portugus e
ingls, datadas entre 2002 e 2014. O material estudado foi o
embasamento para uma reviso bibliogrfica no sistemtica
acerca da TCC no tratamento da obesidade, mais precisamente
nos casos para os quais a cirurgia baritrica prescrita.
Obesidade
A comunidade cientfica vem indicando sua preocupao
com a obesidade, sob diversos questionamentos, incluindo
governos e entidades (Luz & Oliveira, 2013). A influncia na
qualidade de vida um dos fatores de maior relevncia no
que se refere obesidade. Sua evoluo gradual demonstra a
importncia de estudar o desenvolvimento de aes reativas
e preventivas.
O aumento na incidncia de casos de obesidade
observado em pases de diferentes economias (desenvolvidos e
em desenvolvimento). Sua origem se d na mudana do padro
alimentar ante os novos paradigmas da sociedade moderna
(Martins, 2010; Nunes, 2013). Verifica-se haver um aumento
na ingesto de alimentos com caractersticas no naturais,
preponderantemente acares e gorduras. De igual forma, a
vida moderna impe ao indivduo uma maior carga de trabalho e
responsabilidades. Todavia, a vida moderna somente um dos
fatores que contribui para a obesidade. O consumo alimentar e
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a diminuio de atividades fsicas so outras causas originrias
(Martins, 2010; Nunes, 2013). Igualmente, estresse, ansiedade,
depresso e fatores hereditrios contribuem para a obesidade.
So aspectos psicossocio-ambientais que, juntamente a
questes genticas e hormonais, so os principais fatores para
o aumento da obesidade.
O ritmo social empreende ao indivduo uma forma
de viver no saudvel, mas, ao mesmo tempo, impe a ele
um padro de beleza que no necessariamente de sade.
H uma imposio esttica que faz com que o obeso, alm
da preocupao com a sade, tenha baixa autoestima, com
reiterados pensamentos negativos, posto que, segundo os
ditames sociais, somente seria feliz se fosse magro (Luz &
Oliveira, 2013).
Em vez de perda de peso, pensamentos como esses,
aliados a frustraes, podem desencadear aumento no peso,
bem como problemas fsicos, sociais e psicolgicos (Martins,
2010; Nunes, 2013). Tais fatores podem ocasionar transtornos
alimentares, como bulimia nervosa, anorexia nervosa e
transtorno de compulso alimentar (TCA) (American Psychiatric
Association [APA], 2014).
A obesidade no exclusividade de uma fatia da
populao. Ela est arraigada em todas as classes sociais
e em indivduos de todas as idades. importante destacar
que a morte prematura (associada a diabetes e hipertenso
arterial) a principal consequncia da obesidade. Alm disso,
depresso e ansiedade so tanto consequncias quanto causas
da obesidade, fazendo parte do comportamento alimentar e
influenciando diretamente nos fatores sociais e clnicos do
obeso, potencializando-os (Martins, 2010; Nunes, 2013).
Definio
Etimologicamente, obesidade o aumento da gordura
corporal (obesus + edere = muito + comer). Trata-se do acmulo
da gordura corporal, ou seja, do tecido adiposo no organismo
(Frana, Biaggini, Mudesto, & Alves, 2012; Martins, 2010;
Nunes, 2013). A heterogeneidade uma das caractersticas da
obesidade, que tem como causas desde a gentica do indivduo
at fatores socioeconmicos, endcrinos, psiquitricos, entre
outros. Na minoria dos casos, a obesidade originria de
problemas genticos (Nunes, 2013).
Entretanto, h quem julgue ser arbitrria qualquer
definio de obesidade. Pelo fato de ser heterognea, h
diversas definies para ela, posto que sua base se d por
meio de clculos, tabelas e estudos diversos. Assim, no h um
contexto simples, mas o aprofundamento de diversos aspectos
quali-quantitativos para a anlise da obesidade como um todo.
H consenso, no entanto, quanto ao prejuzo que causa ao
organismo (Frana et al., 2012; Martins, 2010).
importante destacar que a qualidade de vida,
bem como os fatores de risco e as doenas relacionadas
obesidade, vm sendo trabalhadas e estudadas com afinco
no Brasil. O crescimento nos ndices um dos motivos para
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o enfoque nessa rea. Atualmente, 55% da populao est
com o peso acima do normal (do sobrepeso obesidade).
Destaca-se que, em sua maioria, os obesos esto na faixa
econmica da classe mdia, ou seja, nas classes de renda
intermediria (Frana et al., 2012). Em uma tica mundial,
desde a dcada de 1980 houve um aumento significativo na
obesidade. Segundo dados da Organizao Mundial da Sade
(OMS), referidos pelas World Health Statistics (Naes Unidas
do Brasil [ONUBR], 2012), o nmero de obesos no mundo
dobrou (Frana et al., 2012).
A obesidade, portanto, vem sendo uma grande
preocupao, comeando a ser vista como epidemia, originando
polticas pblicas para o seu tratamento. Destaca-se, tambm,
que incentivos para o combate da obesidade tm como objetivo
diminuir a incidncia de doenas diretamente relacionadas
ao aumento de peso, como, por exemplo, hipertenso arterial
sistmica, diabetes, quadros psicopatolgicos, entre outros.
Para que isso ocorra, deve haver uma mudana significativa
em seu estilo de vida, pois os fatores genticos, metablicos
e morfolgicos so muito fortes na manuteno da obesidade
(Martins, 2010).
A mudana no estilo de vida e um tratamento adequado
so alguns dos mecanismos para que a obesidade seja
controlada, bem como para que o indivduo perca peso (Luz
& Oliveira, 2013). Todavia, em virtude dos fatores j citados,
por vezes, para haver sucesso em um tratamento contra a
obesidade, aliada a reeducao alimentar, atividade fsica,
terapia psicolgica e medicamentosa, necessria a cirurgia
baritrica. Em casos de obesidade mrbida e quando h um
histrico de obesidade na infncia e obesidade familiar, tem-
se, na cirurgia, uma forma de melhorar a qualidade de vida
do indivduo.
Infelizmente, ser magro no somente estar magro,
mas pensar magro. diretamente no pensamento do obeso, na
forma como ele se refere a si prprio e no seu posicionamento
no mundo que a TCC pode atuar efetivamente.
Classificao
So diversas as formas de classificao da obesidade,
sendo a mais simples por intermdio do peso. Todavia, em
virtude do peso da musculatura, nem sempre uma pessoa
com o peso elevado tem um ndice de gordura corporal
tambm elevado (Frana et al., 2012; Martins, 2010). A forma
mais utilizada para a medio da gordura corporal o IMC.
Entretanto, atletas podem ter baixo ndice de gordura, mas
elevado peso devido a sua massa muscular e, portanto, o peso
da musculatura em si deve ser desconsiderado (Martins, 2010).
Para o diagnstico da obesidade, so utilizados
mtodos quantitativos e qualitativos. O clculo do IMC um
mtodo quantitativo (Rezende, 2011). Apesar do IMC ser
calculado da mesma forma para ambos os sexos, h pontos
de avaliao diferentes, diferenciando-se tambm em virtude
da populao e de etnias.
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A OMS (ONUBR, 2012) utiliza o mtodo IMC para avaliar a
obesidade, relacionando o peso com a altura, sendo considerado
obeso o indivduo com IMC igual ou maior que 30 kg/m2. Se o IMC
for maior que 40 kg/m2, classifica-se a obesidade como grave ou
mrbida, grau III. Nesse caso, a obesidade passa a ter um carter
de morbidade que se reflete na concomitncia de outras patologias,
bem como na diminuio da expectativa de vida do indivduo
(Frana et al., 2012; Martins, 2010; ONUBR, 2012).
O IMC o mtodo mais utilizado para indicar obesidade,
principalmente em virtude da fcil aplicao, de no ter custos,
de sua rapidez e aceitao. Todavia, ele no distingue a
gordura da massa muscular. Assim, um mecanismo falho.
Dessa forma, so necessrios outros fatores para determinar a
obesidade; um deles gordura intra-abdominal, ou central, que
se associa s doenas cardiovasculares e crnicas (Brilmann
et al., 2007; ONUBR, 2012).
Quanto classificao da obesidade, h duas formas
de abord-la quanto origem: exgena e endgena. Obesidade
exgena aquela que foi originada por um desequilbrio entre
a ingesto de alimentos e o gasto de calorias. J a obesidade
endgena originada de uma doena (Rezende, 2011).
Outro fator relevante acerca da obesidade seu incio.
Pessoas obesas desde a infncia tero dificuldades para
emagrecer, podendo manter a obesidade durante toda a vida.
Passar a infncia e a adolescncia obeso tambm um fator
agravante da obesidade (Martins, 2010).
No tocante fisiopatologia, a obesidade classificada
em hiperfgica ou metablica. Esses fatores so preponderantes
para o sucesso do tratamento, precisando ser devidamente
avaliados, pois muitos pacientes que procuram tratamento de
emagrecimento no tm excessiva ingesto calrica. Assim, um
tratamento com base em somente reduzir a ingesto no seria
eficiente. Sendo assim, o tratamento ser diferente do indicado
para aquele obeso com grave ingesto calrica (Martins, 2010).
A obesidade tambm pode ser classificada quanto
etiologia, sendo: neuroendcrina, desequilbrio nutricional,
iatrognica, por inatividade fsica e gentica. A ocorrncia de
um ou mais desses fatores varia para cada indivduo, ou seja,
cada componente ambiental e gentico deve ser diferentemente
valorado (Brilmann et al., 2007; ONUBR, 2012).
Em relao aos traos psiquitricos da obesidade,
convm frisar que a terapia medicamentosa facilita o tratamento.
Todavia, h medicamentos que podem aumentar o peso,
dificultando o tratamento da obesidade. Ou seja, obesos com
transtorno psicolgico que fazem uso de medicamento podem
ter o tratamento para a perda de peso prejudicado. Muitos dos
medicamentos utilizados em tratamentos psiquitricos facilitam
o ganho de peso, o que pode anular qualquer tratamento contra
a obesidade (Frana et al., 2012; Martins, 2010).
Causas
A obesidade no tem uma causa nica (gentica,
ambiental, socioeconmica, endcrina, metablica e
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psiquitrica) (Luz & Oliveira, 2013). Trata-se de doena
heterognea, cuja especificidade se d em casos particulares,
como em determinados defeitos genticos. O peso o resultado
do equilbrio mantido entre a energia ingerida e a gasta. Esse
equilbrio influenciado por mecanismos diversos. Sob a tica
fisiopatolgica, a obesidade tem como causa um desequilbrio
energtico (hiperfagia e/ou calorignese diminuda).
A coexistncia de vrios casos de obesos em uma
famlia evidncia da importncia dos fatores genticos.
Estudos estimam que de 50 a 80% dos filhos de obesos tambm
o sero. O fator gentico, aliado aos costumes familiares,
ao comportamento alimentar e ingesta calrica, tem ao
favorvel ao ganho excessivo de peso (Cavalcante, 2009;
Rezende, 2011).
Os fatores comportamentais tm igual importncia
quando aliados a ingesto e gasto energticos associados
obesidade. Atentando a fatores como ingesto e gasto calrico,
um indivduo com histrico de obesidade na famlia pode
amenizar, ou mesmo modificar, seu papel etiolgico, mantendo
uma vida saudvel e controlando os fatores ligados obesidade
(Luz & Oliveira, 2013).
O TCA e a obesidade tm aumento em nmero de
diagnsticos, sendo a obesidade considerada uma epidemia
mundial. Esses transtornos trazem grande prejuzo social, fsico
e pessoal aos indivduos, pois estes, por vezes, apresentam
problemas crnicos (Cassin et al., 2013; Cavalcante, 2009).
A relao entre obesidade e TCA foi evidenciada
em estudos que trouxeram o segundo como um sintoma da
primeira. A caracterstica central do TCA a ingesto excessiva
de alimentos em curto tempo, com a perda do controle sobre o
comportamento alimentar.
O TCA visto como uma desregulao do controle dos
impulsos, sendo avaliado pela Escala de Compulso Alimentar
Peridica (ECAP). O ECAP se trata de um questionrio e, como
todo instrumento, apresenta deficincias, mas identifica os
indivduos de risco (Cavalcante, 2009; Rezende, 2011).
O comportamento alimentar alterado traz em seu bojo a
psique do indivduo (humor depressivo, ansiedade e sentimento
de culpa), assim como mecanismos fisiolgicos. Todavia, a
obesidade no ponderada como uma doena psiquitrica,
tampouco condio para o transtorno alimentar, e sim como
uma condio advinda de mltiplas causas. Obesos com
TCA podem ser impulsivos e mais propensos a ansiedade e
depresso. Dessa forma, a TCC tem muito a fazer por esses
indivduos.
Enfoques comportamentais da obesidade
Investigaes psicolgicas so capazes de detectar
alteraes psquicas no paciente obeso (p. ex., baixa
tolerncia frustrao e dificuldade de controle dos impulsos,
sintomas depressivos e ansiedade). Essas alteraes esto
diretamente ligadas ao aumento de peso, funcionando como
potencializadores e complicadores da obesidade (Rezende,
2011). Destaca-se que os indivduos que apresentam alteraes
psicolgicas mostram-se mais propensos obesidade. Alm
disso, observado que, em obesos mrbidos, h significativas
manifestaes de nervosismo, tristeza e desnimo, o que
poderia estar vinculado ao excesso da gordura corporal.
Outro fator so as reiteradas tentativas de adaptao aos
padres de aparncia realizadas pelos obesos. O insucesso
com as dietas causa grande mal-estar ao indivduo, muitas
vezes sendo motivo de grande frustrao e infelicidade
(Brilmann et al., 2007).
Em virtude disso, o cuidado aps a cirurgia baritrica
fundamental. Aps o organismo se acostumar a sua nova
realidade, pode haver um aumento no peso. Nada significativo,
e ocorrido, em mdia, 5 a 9 anos aps a cirurgia. Alguns
indivduos tendem a retornar obesidade grau III, mas, em sua
maioria, esse aumento de peso somente uma adequao ao
processo, no trazendo qualquer prejuzo fsico ao paciente
(Frana et al., 2012).
Havendo, ou no, esse ganho de peso, a cirurgia baritrica
em si tem consequncias psicolgicas positivas e negativas. A
elevao da autoestima, a melhora na autoavaliao corporal e
no comportamento alimentar, bem como a evoluo na qualidade
de vida so questes positivas. Entre as questes negativas a
serem destacadas, ressalta-se a crise de identidade, a busca por
novos relacionamentos, o esforo para aceitao do novo corpo
e a necessidade de ter uma nova postura alimentar. A viso do
ex-obeso sobre o novo corpo e sua dificuldade em assumir-
se denotam a necessidade de um constante acompanhamento
psicolgico e alimentar (Luz & Oliveira, 2013).
comum o aparecimento de quadros de depresso
aps a cirurgia, sendo importante ressaltar, no entanto, que a
depresso poderia no ser uma consequncia da obesidade,
mas uma causa em si mesma. H, portanto, a necessidade de
buscar sua origem e trabalh-la como forma de evitar o ganho
de peso e o prejuzo psquico do paciente (Caballo, 2012;
Duchesne et al., 2007; Rezende, 2011).
Podemos evidenciar que, em um primeiro momento,
a cirurgia baritrica vista pelo paciente como a cura para
todos os males. H significativa melhora psicolgica. Aps esse
momento, tem-se uma segunda fase, que se d prxima ao
terceiro ms da cirurgia. Nela comeam os questionamentos e
enfrentamentos da nova realidade que se apresenta ao paciente
(Brilmann et al., 2007; Frana et al., 2012).
importante que exista uma reestruturao de sua vida
social, afetiva, sexual, profissional, havendo a necessidade
de adaptao. A notabilidade outra fase, cuja euforia a
caracterstica principal. Uma das fases crticas a estabilizao
do peso, que ocorre aproximadamente um ano aps a cirurgia.
Alguns pacientes buscam perder mais peso e sentem-se
insatisfeitos com o resultado. nesse momento que o auxlio
psicoterpico se apresenta como de suma importncia na
reorganizao da vida do paciente, bem como na construo
de sua identidade (Cavalcante, 2009; Rezende, 2011).
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O objetivo da cirurgia baritrica a sade fsica e clnica.
A sade emocional uma consequncia ou um fator motivador,
mas no seu objetivo. Assim, no h a cura dos sintomas.
Deve-se, portanto, antes da cirurgia, esclarecer todos os
aspectos no que concerne cirurgia, acompanhando e fazendo
recomendaes ao paciente para que a perda de peso seja um
sucesso, assim como sua manuteno (Brilmann et al., 2007).
Sob a tica da teoria cognitivo-comportamental, os
pensamentos disfuncionais acerca do peso influenciam as
emoes e os comportamentos. Eles interferem de forma
direta na autoimagem do indivduo, constituindo-a positiva
ou negativamente. Trabalhar com o valor pessoal e social, a
alimentao e questes acerca do peso o norte da teoria
cognitivo-comportamental voltada ao tratamento da obesidade
(Caballo, 2012; Nunes, 2006).
Imagem corporal
O corpo o veculo pelo qual a pessoa vivencia sua
realidade. O comportamento dessa pessoa determinado por
sua dimenso e experincia corporal, posto que seja agente
inerente s atitudes e estratgias para o equilbrio da sade. A
imagem corporal um elemento importante para a inter-relao
do ser humano, de forma complexa e indissocivel (Luz &
Oliveira, 2013). So trs os elementos que compem a imagem
corporal: a imagem idealizada, aquela que representada por
terceiros e a imagem objetiva. Seu conceito traz os contornos
e formas do corpo (Cavalcante, 2009; Rezende, 2011). H de
ser destacado que a aparncia fsica tem dois componentes: o
reflexo humano e seus sentimentos. A imagem humana um
esquema tridimensional que toda pessoa tem de si mesma.
Esse conceito de si mesmo foi elaborado ao longo dos anos
em virtude da experincia do indivduo, construindo-se e
modificando-se diuturnamente (Luz & Oliveira, 2013). Durante
o processo para a realizao da cirurgia baritrica, bem como
em seu decorrer e no ps-operatrio, o paciente confrontado
com suas crenas para a aceitao de sua nova compleio
fsica e pela reconstruo de sua memria. Seu objetivo
que a imagem resultante da cirurgia no cause sentimentos e
pensamentos negativos (Frana et al., 2012).
Tais pensamentos podem ser recorrentes em pessoas
com sobrepeso e obesidade. comum pessoas obesas terem
disparidade de sua imagem corporal, vendo-se como grotescas
e repugnantes, hostilizando seu corpo e desaprovando-se. O
sentimento de ojeriza do prprio corpo pode tomar propores
exageradas, fazendo com que as caractersticas negativas
sejam sobrepostas na sua avaliao s caractersticas positivas
(Nunes, 2006).
As crenas de que a magreza diretamente associada
ao positivo e ao sucesso e que a gordura negativa e
depreciativa causam insatisfao corporal, dificultam o
relacionamento interpessoal e alteram de forma significativa
as nuanas de humor.
DEPRESSO E ANSIEDADE
Pessoas obesas com frequncia apresentam sintomas de
depresso e ansiedade, alm de transtornos da personalidade e
alimentares. Contudo, a psicopatologia no condio sinequa
non para a obesidade. A obesidade uma doena crnica
causadora de sofrimento que leva a psicopatologias (Caballo,
2012; Cavalcante, 2009; Duchesne et al., 2007).
Nas pessoas que buscam a cirurgia baritrica, as
alteraes emocionais variam de forma expressiva. Cerca de
25 a 30% dos pacientes obesos demonstram nveis crticos de
depresso, ndices acima dos observados na populao em
geral (Motta, Gomes, Macedo, & Negreiros, 2011).
A depresso, ou transtorno depressivo maior, um
transtorno mental (APA, 2014) que ocorre quando a pessoa se
encontra com o humor deprimido ou triste, tem dificuldade em
sentir prazer nas coisas, entre outros sintomas, por, pelo menos,
duas semanas. Entre os sintomas adicionais, caracterizadores
do quadro de depresso maior, h: perda de interesse ou prazer,
alterao no apetite ou peso, problemas com o sono, mudanas
psicomotoras, queda da energia, dificuldade de concentrao,
etc. (APA, 2014).
A ansiedade um sintoma com frequncia associado
diretamente aos problemas alimentares. Uma das psicopatologias
ligadas a ela o transtorno da ansiedade generalizada (APA,
2014). Nesse transtorno, h uma preocupao excessiva, que
causa inquietao, tenso e irritao, entre outros sintomas
psicofisiolgicos. A maior preocupao quanto a esse quadro
sua frequncia, durao ou intensidade, uma vez que os
indivduos consideram difcil controlar essas preocupaes.
Aps a cirurgia baritrica, ocorre, com frequncia, uma
melhora no quadro de ansiedade do paciente. Os melhores
ndices se do quando uma equipe multidisciplinar acompanha
o paciente, realizando um tratamento que abranja aspectos
nutricionais e psicolgicos. Havendo melhora da ansiedade e da
depresso, bem como em todos os componentes psicolgicos
ligados ao comportamento alimentar, haver maior ndice de
sucesso na realizao do procedimento cirrgico (Nunes,
Appolinrio, Galvo, & Coutinho, 2006). importante que haja
cuidado da equipe com a sade mental do paciente aps a
realizao da cirurgia. Quadros de depresso e ansiedade
preexistentes e no relativos disfuno alimentar podero
vir tona, e a cirurgia no uma cura para as disfunes de
humor. Problemas originados pela inabilidade social no sero
curados, uma vez que a cirurgia se d na esfera fsica, no
psicolgica.
Habilidade social
A habilidade social a base para a convivncia em
sociedade. a interao do indivduo em sociedade que
constri sua personalidade. A adaptao desse indivduo
depende do que lhe apresentado diuturnamente, que faz com
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que crie a individualidade em suas caractersticas (Caballo,
2012).
s pessoas obesas, so atribudos adjetivos pejorativos.
Assim, mais difcil sua ascenso profissional e seu
sucesso pessoal, principalmente quando a profisso envolve
condicionamento fsico (p. ex., bombeiro). Alm da imagem
negativa, as pessoas obesas so estereotipadas, o que lhes
pode ocasionar srias consequncias psquicas, incapacitando-
as para a criao e a manuteno de laos sociais. Culturalmente,
os gordinhos so vistos como simpticos, uma forma de
atribuir-se a eles uma positividade (Duchesne et al., 2007;
Rezende, 2011).
A cirurgia baritrica pode proporcionar ao paciente maior
autonomia em sua expressividade, favorecendo a interao
social. Trabalhar as variveis comportamentais importante
para aumentar a assertividade e a autoaceitao, bem como
o bom relacionamento interpessoal.
Cirurgia baritrica
A cirurgia baritrica um mtodo para que haja reduo
da ingesto alimentar e/ou absoro dos alimentos pelo
organismo do paciente (Brilmann et al., 2007). Em mdia, a
perda de peso dos pacientes varia entre 15 e 30%, dependendo
do tipo de cirurgia realizado (Courcoulas et al., 2013). A perda
de peso acentuada e ocorre em maior parte nos primeiros
trs meses aps a cirurgia, sendo que no primeiro semestre
que o paciente perde a maior percentagem de peso, mas
pode continuar durante um ano, quando o peso se estabiliza
(Cavalcante, 2009; Rezende, 2011). Diversas so as tcnicas
adotadas para a interveno cirrgica:
- restritivas: diminuem o volume estomacal
(capacidade);
- disabsortivas: alteram o intestino visando reduzir a
rea de absoro;
- mistas: restritivas e disabsortivas.
So adotados padres internacionais para as cirurgias
com indicao para aquele paciente com o IMC maior que 40
kg/m2 ou 35 kg/m2 com comorbidades mdicas associadas.
O processo para a realizao da cirurgia lento e demanda
tempo, j que investiga toda a histria e evoluo da obesidade
do paciente (Duchesne et al., 2007; Rezende, 2011).
Os cuidados para o procedimento cirrgico so diversos,
tanto no pr quanto no ps-operatrio. O acompanhamento
de uma equipe multidisciplinar primordial para o sucesso da
cirurgia. Alm disso, a mudana comportamental do paciente
fator que pode tanto levar ao sucesso do procedimento quanto
ao retorno do peso anterior.
Realizar a cirurgia, no se preocupar com a compulso
alimentar e permitir que o obeso continue comendo de forma
inadequada no aconselhvel e pode ser bastante perigoso.
Apesar do possvel emagrecimento, na mudana de hbitos
e de estilo de vida que est o segredo para a garantia da
eficcia no tratamento (Cavalcante, 2009; Rezende, 2011). O
acompanhamento teraputico importante para que no seja
negligenciado nenhum ponto a se modificar com a cirurgia, e
a terapia vem a auxiliar o obeso na discusso das mltiplas
causas da obesidade.
A partir da quebra de paradigmas e da modificao
e reestruturao de crenas, o paciente operado recebe um
tratamento que ajuda a impedir um novo processo de ganho de
peso por meio das ferramentas da TCC (Luz & Oliveira, 2013).
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
NA CIRURGIA BARITRICA
Apontamentos acerca da terapia cognitivo-
comportamental
A base da TCC o conceito biopsicossocial e sua
compreenso quanto psicologia humana. Trata-se de focalizar
o trabalho sob uma abordagem da influncia do pensamento
sobre o comportamento e o ambiente (Shaw & Segal, 1999). A
terapia permite ao indivduo a atribuio de significado a sua
experincia, sendo a base para a construo de sua prpria
identidade, para modelar seu comportamento e para se projetar
no futuro. Dessa forma, o resultado dessa construo pessoal
nico para cada indivduo, posto que as reaes esboadas so
variadas. Na TCC, o indivduo confrontado consigo mesmo,
com seus sistemas de crenas, testando-os (consequncias e
funcionalidades). O obeso tem vulnerabilidades especficas que
predispem ansiedade e depresso, bem como Transtorno da
Compulso Alimentar (TCA) (Brilmann et al., 2007).
A adaptao do obeso trabalhada durante todo
o processo envolvido na cirurgia baritrica, sob a tica do
ambiente (experincia atual) e ao futuro (objetivo). Para tal,
necessria uma boa interao do terapeuta com o indivduo
em tratamento para uma eficiente investigao cognitiva (Motta
et al., 2011; Rezende, 2011).
Com base na construo do indivduo, a psicoeducao
vem trabalhar o sistema de crenas do paciente, bem como os
pensamentos disfuncionais que desencadearam a obesidade.
A partir da, tem-se instrumentos para a atuao interdisciplinar
e o tratamento teraputico cognitivo-comportamental (Brilmann
et al., 2007; Rezende, 2011).
A TCC traz ao obeso uma mudana comportamental
pela modificao dos pensamentos (Rezende, 2011). Assim,
a modificao dos pensamentos acompanha a modificao
corporal, e ambas andam juntas para que haja a construo
de um sistema de crenas e comportamentos adequados
para que o paciente tenha uma significativa melhora em sua
qualidade de vida.
O acompanhamento teraputico durante o pr
e o ps-operatrio favorece a preveno s recadas. A
autocompreenso e a participao consciente e ativa do
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paciente no tratamento o responsabilizam pela construo
de sua identidade (imagem corporal), suavizando sinais de
ansiedade e depresso (Luz & Oliveira, 2013).
Ressalta-se, nessa tica, que a TCC traz ao tratamento
da obesidade (cirurgia baritrica) um compromisso com a
avaliao e a modificao de crenas, comportamentos e
pensamentos disfuncionais (Rezende, 2011). A terapia progride
o potencial e os recursos do indivduo. Dessa forma, ele constri
um novo sistema, proporcional a sua nova imagem, dando-lhe
segurana, autoestima e potencializando todos os ndices que
lhe convergem a uma melhor qualidade de vida.
Aspectos psicolgicos em momento pr-operatrio
importante que o profissional possa avaliar as
crenas que o indivduo tem a respeito da cirurgia baritrica,
quais suas expectativas e motivaes. O estabelecimento de
objetivos realistas de perda de peso e de mudanas na vida
fundamental nesse processo (Kaly et al., 2008). Dessa forma,
pode-se vislumbrar crenas inadequadas e, por meio delas,
no ps-operatrio, o terapeuta promover uma adaptao
do paciente, conscientizando-o e confrontando-o com as
mudanas e suas dificuldades, potencializando o xito do
procedimento.
A cirurgia e o consequente emagrecimento esto
associados a uma melhora na qualidade de vida que em
geral se reflete diretamente na famlia do paciente, que tem
papel fundamental para que o sujeito enfrente de forma
positiva as eventuais dificuldades. No entanto, no existem
relatos de problemas mdicos e psicossociais importantes
que se desenvolvem aps a cirurgia. Nomeadamente, o
desenvolvimento de problemas mdicos resultantes de
deficincias nutricionais (Bal, Finelli, Shope, & Koch, 2012), o
aparecimento de problemas de comportamento alimentar, como
bulimia e anorexia (Conceio et al., 2013a; Conceio et al.,
2013b), e de problemas interpessoais que emergem quando
outros indivduos tm dificuldade em lidar com as mudanas
no estilo de vida que operam no cotidiano dos pacientes e que
tambm os afetam (Ferriby et al., 2015), at mesmo suicdio
(Mitchell et al., 2013) e consumo excessivo de lcool.
No que diz respeito aos aspectos comportamentais,
importante que seja trabalhada no pr-operatrio a reordenao
de rotinas. O sujeito deve estar preparado para que sua rotina
diria se modifique, eternamente. Determinadas tcnicas
de cirurgia baritrica impem ao paciente o uso contnuo e
constante de suplementao alimentar e medicamentosa
(Nunes, 2013; Rezende, 2011). Alm disso, necessria
atividade fsica e reeducao alimentar, uma vez que esses
pacientes apresentam necessidades nutricionais muito
especficas que podem implicar o uso de suplementos
alimentares e a incluso de novos alimentos, tolerados aps
a cirurgia.
A ansiedade pode deflagrar dificuldade na adaptao
aps o procedimento cirrgico. Nesse perodo, toda e qualquer
mudana ocorre de maneira rpida (hbitos alimentares
e corpo) (Motta et al., 2011; Nunes, 2013; Rezende, 2011).
O enfrentamento de tais mudanas poder desencadear
dificuldades psicolgicas na adaptao do sujeito a sua nova
realidade.
Outro aspecto a ser trabalhado a compulso alimentar.
Com a capacidade baritrica diminuda, o paciente tem desejo
de comer, mas o faz em quantidade menor. O olhar para a
comida modificado, pois no haver pratos e copos cheios,
bem como a voracidade no comer e beber. Aps a cirurgia, o
paciente dever ter uma ingesto lenta e em menor quantidade,
modificando, assim, seus hbitos de forma drstica (Brilmann
et al., 2007; Frana et al., 2012).
Nos dias atuais, sabe-se que alguns problemas
comportamentais, como a ingesto alimentar compulsiva,
so normalizados com a cirurgia e podem at desaparecer.
Entretanto, outras disfunes psicolgicas no. Assim, se
a comida era um fator integrador na famlia do indivduo,
ele dever estar preparado para as alteraes que podero
ocorrer. Tambm, se, antes da cirurgia, o paciente apresentava
dificuldades para expressar seus sentimentos, ele continuar
com tal dificuldade caso no haja o devido acompanhamento
teraputico (Motta et al., 2011).
O momento pr-operatrio possibilitar ao terapeuta
realizar com o paciente profunda reflexo sobre sua escolha
e as crenas a ela inerentes. Nesse momento, o profissional
perceber a necessidade de acompanhamento ps-cirrgico.
claro o impacto da cirurgia baritrica na qualidade de
vida e no relacionamento interpessoal do paciente. Todavia,
havendo problemas de relacionamento, esses podero ser
potencializados aps a cirurgia (Frana et al., 2012).
A TCC, quebrando paradigmas das crenas do paciente,
bem como seus pensamentos disfuncionais e sentimentos
determinantes, melhora de forma significativa o quadro
psicolgico e psiquitrico do paciente (Luz & Oliveira, 2013). A
criao de crenas relativas nova realidade do sujeito e sua
afirmao diria aliviam sintomas de ansiedade e depresso,
pois estimulam que o paciente participe de forma consciente
do tratamento.
Enfoques psicolgicos aps a cirurgia
baritrica
O tratamento teraputico aps a cirurgia baritrica
visa dar suporte ao indivduo na reorganizao de sua vida
e prevenir que comportamentos desajustados reapaream
em longo prazo (Duchesne et al., 2007). A cirurgia baritrica
impe mudanas significativas no estilo de vida do paciente, e
de suma importncia que ele esteja comprometido com tais
mudanas para que o tratamento seja eficiente.
A TCC auxilia o paciente na construo de rotinas,
pensamentos, crenas, bem como a reorganiz-las conforme
sua nova perspectiva de vida (Motta et al., 2011). A adaptao
nova dieta, a recorrncia dos episdios depressivos e o
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reaparecimento de quadros psiquitricos como transtornos
alimentares (Conceio et al., 2013a; Conceio et al., 2013b)
so aspectos relevantes a serem trabalhados.
O ps-operatrio a fase mais crtica de todo o
processo envolvendo a cirurgia baritrica. A terapia auxilia o
paciente em seu autorreconhecimento e na construo de
sua imagem, de seu prprio corpo. Aps a perda massiva de
peso, frequente o aparecimento de pele excessiva, o que
tem grande impacto na imagem corporal e no autoconceito do
paciente, comprometendo, em grande medida, a qualidade de
vida e o funcionamento psicolgico, podendo estar associado
a sentimentos de vergonha e isolamento (Kitzinger et al.,
2012). Para isso, o terapeuta deve proporcionar ao paciente um
envolvimento com a criao de sua identidade, conhecendo-a e
compreendendo-a durante todo o processo de emagrecimento
(Nunes, 2013; Rezende, 2011).
A ansiedade pode estar presente com mais nfase no
primeiro ms ps-cirrgico, quando a dieta somente a base
de lquidos. A ausncia de mastigao pode tornar o paciente
receoso na ingesto de alimentos. A adaptabilidade desse
perodo se d, principalmente, com a grande perda de peso,
que proporciona ao paciente a retomada de hbitos at ento
perdidos, convvio social, locomoo, alm da melhora de sua
autoimagem (Brilmann et al., 2007; Duchesne et al., 2007).
De um ano e meio a dois anos aps a cirurgia baritrica,
h diminuio na perda de peso. Essa uma fase importante
para que no haja recada, com a retomada de hbitos no
saudveis, como a ingesto alimentar compulsiva e o petisco
contnuo. A reemergncia desses comportamentos est
associada a novo ganho de peso e a insucesso teraputico
em longo prazo (Conceio et al., 2014; Meany, Conceio, &
Mitchell, 2014). O sucesso do tratamento de responsabilidade
do paciente. A TCC vem a auxili-lo em sua reconstruo
psquica, todavia, cabe ao paciente sua reafirmao e
transformao em seus hbitos (Motta et al., 2011; Nunes,
2013; Rezende, 2011).
Nesse momento ps-cirrgico, a determinao e a
construo eficiente das novas crenas do paciente so
importantes. Quando a perda de peso comea a se estabilizar,
o indivduo deixa de receber elogios, devendo ser motivado
a continuar perdendo peso, podendo ocorrer novo ganho de
peso. O trabalho do terapeuta, nessa seara, vem como forma
de auxiliar o paciente a no transferir sua compulso alimentar
para outra rea (lcool, drogas, compras, sexo, etc.), bem
como no se tornar outro transtorno alimentar pelo receio de
engordar (anorexia nervosa ou bulimia nervosa) (Nunes, 2013;
Rezende, 2011).
Alm disso, transtornos j existentes, como a depresso,
podem ser potencializados. Havendo tendncia familiar
ou pessoal para a doena, a mudana drstica de hbitos
e a necessidade de acompanhamento medicamentoso e
psicolgico constante podem desencadear crise depressiva.
O trabalho multidisciplinar, associado TCC, vislumbra ao
91
paciente sua reorganizao interna para aderir s mudanas
em sua vida de forma eficaz. Em sesses que podem ser
trabalhadas em grupo de obesos ou com um nico paciente
de forma interdisciplinar, so propostas reflexes para a
discusso do indivduo. Busca-se promover a psicoeducao
por intermdio da TCC. Assim, proporcionado ao paciente
um entendimento quanto s condutas adequadas para a sua
qualidade de vida (Nunes, 2013; Rezende, 2011). Esse o
momento para que o paciente reconstrua concretamente suas
relaes psicossociais, sua autoimagem e sua autoestima.
A TCC explora as dificuldades do obeso no emagrecimento
(histria de vida, conflitos, etc.), proporcionando ao paciente
a identificao e criao de pilares de sustentao para a
preveno de recadas. A construo promovida pelo indivduo
no ps-operatrio o norteia quanto ao papel que a comida
exerce em sua vida e suas expectativas. importante que o
terapeuta, em seu trabalho, alm de auxiliar o paciente em sua
construo, lhe d o respectivo feedback (Cassin et al., 2013).
CONSIDERAES FINAIS
A obesidade uma enfermidade multifatorial, e sua
associao com sintomas psicopatolgicos revela os prejuzos
nas relaes interpessoais e na autoimagem do paciente.
A busca por um padro esttico-comportamental torna
insuportvel a vida de determinados indivduos. Nos obesos,
alm de fatores sociais, soma-se a gentica e a fisiologia. Em
obesos com tratamento recorrente para emagrecimento, bem
como para aqueles com IMC acima de 40 kg/m, a cirurgia
baritrica o tratamento recomendado para a obesidade.
Todavia, a cirurgia, por si s, no traz a autoimagem e a
autoaceitao perseguidas pelo obeso.
Para tal, a TCC o tratamento recomendado. Juntamente
com uma equipe multidisciplinar, a TCC trabalha os pensamentos
disfuncionais, os sentimentos e os comportamentos do indivduo
por intermdio do sistema de crenas. Assim, proposto um
enfrentamento do paciente com suas crenas para que haja
uma reconstruo em sua imagem, paralelamente mudana
natural do corpo proporcionada pela cirurgia baritrica.
A TCC traz a compreenso do indivduo no pr-
operatrio e trabalha a imagem buscada, bem como a
sua autoaceitao e relao social no ps-operatrio. Tal
abordagem no tratamento contra a obesidade d ao indivduo
maior aceitao do procedimento para a cirurgia baritrica.
Proporciona ao paciente a retomada de sua vida, diminuindo
sintomas como a depresso e a ansiedade. Desse modo, busca-
se uma melhora na qualidade de vida do indivduo, em sua
autoimagem, autoestima, relao social e emocional, para que
tome as rdeas de sua vida de forma plena, segura e mais feliz.
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