PUSKESMAS SEMPAJA

KOTA SAMARINDA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

TOPIKAL ANASTESI
No. XXXXXXX

Status Dokumen : Master Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Mulai Berlaku : 01 Juni 2015
Jumlah Halaman : 4

Dibuat oleh :

Nama Drg. Silvidiana

Jabatan Koordinator UPG

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama Kamil,SKM,.M.Si Nama Dr. Hj.Irama.F,MH.Kes

Jabatan Wakil Manajemen Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Sempaja dan tidak boleh diperbanyak,
baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas
Sempaja

Puskesmas Sempaja
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

TOPIKAL ANASTESI
No. Dok.: XXXXXX
PUSKESMAS SEMPAJA
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman 2 dari 4

1. Pengertian Anestesi topical adalah suatu tindakan untuk menganestesi saraf, sensible
di permukaan kulit atau mukosa. Anestetikumnya berbentuk semprot (chlor
ethyl), media yang digunakan tampon, waktu yang dibutuhkan cepat.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam melakukan
anastesi topical.
3. Kebijakan Prosedur kerja ini berlaku di Unit Pengobatan Gigi UPTD Puskesmas
Sempaja.
4. Referensi Pedoman Mutu UPTD Puskesmas Sempaja Tahun 2015
5. Alat dan 1. Alat diagnostik ( kaca mulut, pinset, eskavator
Bahan 2. Masker
3. Sarung tangan
4. Tampon
5. Chlor Ethyl.

6. Prosedur 1. Pelanggan dipersilahkan duduk di dental chair dan diberitahu jika akan
dilkukan tindakan
2. Ambil tampon
3. Semprotkan Chlor Ethyl pada tampon
4. Tampon Chlor Ethyl ditempelkan dan ditekan pada mukosa gigi yang
akan dicabut.
5. Lakukan tindakan pencabutan gigi secara cepat sesuai dengan rencana
tindakan.

s Puskesmas Sempaja
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

TOPIKAL ANASTESI
No. Dok.: XXXXXX
PUSKESMAS SEMPAJA
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman 3 dari 4

7. Alur Mulai

Proses
Pelanggan anak
diajak komunikasi
ttg apa yang akan
dilakukan

Chor Ethyl
disemprot pada
tampon

Tampon chlor ethyl

ditempel dan ditekan
pada gusi yang akan
di anastesi

Gigi dicabut
dengan tang atau
bein

Gigit tampon

Pelanggan
diterangkan
instruksi pasca
pencabutan

Bila perlu Form resep

pelanngan diberi obat
resep / obat

Selesai

8. Unit Unit Pengobatan Gigi.

Terkait

9. Dokumen
Terkait
10. Catatan
Revisi

s Puskesmas Sempaja
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

TOPIKAL ANASTESI
No. Dok.: XXXXXX
PUSKESMAS SEMPAJA
KOTA SAMARINDA
No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : Halaman 4 dari 4

s Puskesmas Sempaja