MODULO DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA CALCIO PESCARA

STAGIONE SPORTIVA 2016 / 2017 (SENZA KIT)

DATI DEL GENITORE AVENTE PATRIA POTESTA

COGNOME e NOME _____________________________________________________________________________________

LUOGO e DATA DI NASCITA ___________________________________________________________________________

RESIDENTE a ___________________________ PROV. ______ CAP _____________

VIA _________________________________________________________ N ___________

CODICE FISCALE __________________________________________________________

TEL. ______________________________ CELL. ________________________________ E-MAIL ________________________________________

DATI DELLISCRITTO/A ALLA SCUOLA CALCIO

COGNOME e NOME _____________________________________________________________________________________

LUOGO e DATA DI NASCITA ___________________________________________________________________________

CODICE FISCALE _________________________________________________________________ TAGLIA KIT ____________________________

METODO DI PAGAMENTO DELLISCRIZIONE TRAMITE BONIFICO BANCARIO

INTESTATO A: SSD DELFINI BIANCAZZURRI SRL CODICE IBAN: IT 25K 05387 15401 000000160453
CAUSALE: ACCONTO/SALDO SCUOLA CALCIO PESCARA 2016 / 2017 CON NOME, COGNOME E CLASSE DETA BAMBINO/A
- I^ QUOTA AL MOMENTO DELL ISCRIZIONE 250,00 EURO
- II^ QUOTA (ENTRO E NON OLTRE IL 30 NOVEMBRE 2016) 100,00 EURO
NB: LA QUOTA TOTALE E COMPRENSIVA DELLASSICURAZIONE BASE PLUS DELLE FIGC - LND

LUOGO e DATA: _________________________________

FIRMA DEL GENITORE: _______________________________________________

AUTORIZZO IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS 196/03

NB: IL SEGUENTE MODULO VA CONSEGNATO A MANO AL RESPONSABILE DELLA SCUOLA CALCIO, OPPURE VIA MAIL ALLINDIRIZZO
angelo.londrillo@pescaracalcio.com, OPPURE VIA FAX AL NUMERO 085/4510607.

SSD DELFINI BIANCAZZURRI SRL

Matricola Federale: 931564 C.F. e P.IVA: 01913040687
Sede Legale / Sede Amministrativa: via Albegna, 15 65128 Pescara
Tel.: 085/4510574/622 Fax: 085/4510607 Email: angelo.londrillo@pescaracalcio.com