RS PUPUK KALTIM SIAGA RAMANIA

Jl. Ramania No. 3 Kel. Sidodadi Kec. Samarinda Ulu - Samarinda 75123
Tlp. : (0541)739772 / 7272667 Fax. : (0541)7272700 http://www.rspkt.com

No. RM : TL :
Nama : Poliklinik :

ASESMEN POLI UROLOGI

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT

NO NAMA OBAT REAKSI YANG DITIMBULKAN

ANAMNESIS:
Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat Pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK
TD: MmHg N : X/Mnt
Tanda Vital 0
S : C RR : X/Mnt

Kesadaran: GCS :
Kepala :

Leher :

Dada :

Abdomen:

Genitalia:

Ekstremitas :

Lain Lain :