DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

02
RUMAH SAKIT TK III DR R SOEHARSONO

KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : KK / 06 / III / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S u r o t o.
Pangkat/NRP : Pendatu III/b Nip 19600207 198603 1004.
Jabatan : Turmedis dan Perawatan Rumkit Tk III dr R Soeharsono
Kesatuan : Kesdam VI/Mulawarman.

Menerangkan bahwa :

Nama : By.Muhammad Fahrurazi.

Umur/TT Lahir : 25- Januari 2017/ 2 hari.
Pangkat/NRP : -
Jabatan : -
Satuan : -
Alamat : Jl. Rantauan Darat Gg.Surya No.25 Banjarmasin.

Anak dari :

Nama : Muhammad Riza Wijaya.

Tempat Tgl Lahir : Banjarmasin,28-Maret -1992.
Jabatan : Karyawan Swasta.
Satuan :
Alamat : Jl.Rantauan Darat Gg.Surya No.25 Banjarmasin.

Telah meninggal dunia pada :

Hari/Tanggal : Kamis/ 26 Januari 2017 Jam 19 : 45. Wita

Dengan diagnose : BBL dengan Aspeksia.
Di : Rumah Sakit.Tk.III dr.R.Soeharsono.
Alamat : Jl Sotoyo S No 408 Banjarmasin.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Banjarmasin
Pada tanggal : 29 Januari 2017
An. Kepala Rumah Sakit
Ub
Turmedis dan Keperawatan

Suroto
NIP.19600207 198603 1004
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.02
RUMAH SAKIT TK III DR R SOEHARSONO

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD / 204 / V / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter pemerintah pada Rumah Sakit
TK III Dr R Soeharsono Banjarmasin menerangkan bahwa :

Nama : Ferlina Marillo Dunan.

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 28 Juni 1980.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Alamat : Jl.A. Yani Km 5,5 Komp ABRI no 36 Rt 003
Rw 01 Banjarmasin.

Telah di periksa badanya di Rumah Sakit Tk III Dr R Soeharsono

Banjarmasin pada tanggal 22 Mei 2017 dan dinyatakan :

BERBADAN SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk : Melengkapi persyaratan
Membuat SIM. C

Banjarmasin, 22 Mei 2017

An,Kepala Rumah Sakit
Dokter yang memeriksa

Tinggi badan : 15 8 Cm
Berat badan : 55 Kg
Tensi : 120/80 mmHg dr. ML. WINA KARTIKA
Golongan darah : B
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.0.02
RUMAH SAKIT TK III DR R SOEHARSONO

RAHASIA KEDOKTERAN
BENTUK K1-0568

SURAT KETERANGAN PENGAWETAN JENAZAH

NO : SKP/ / VI / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny Susiati binti Tjik Ujang ( Alm).

Umur : 67 Tahun
Alamat : Jl Soetoyo S Gg Famili No 17 Rt 01 Rw 11 Banjarmasin.
.

Ybs meninggal dalam perjalanan menuju Rumah Sakit Banjarmasin dengan

diagnose : Infark Miokart ( Jantung ).

Jenazah telah di awetkan dengan Formalin sebanyak 2 (dua) liter dengan cara
vena seksi, sesuai dengan undang undang karantina penerbangan yang berlaku, dan
Jenazah tersebut akan di bawa ke Jl Ketintang Indah Blok M 164 RT 08 Rw 13 Kel
Sendang Mulyo Kec Tembalang Semarang Jateng dengan pesawat Udara.

Demikian surat keterangan ini di keluarkan untuk dapat di pergunakan sebagai

mana mestinya.
.

Banjarmasin, 17 Juni 2017

An. Kepala Rumah Sakit
Ub
Koordinator Kamar Jenazah

Suroto
Pendatu III/b Nip 19600207 198603 1004