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Depresso maior suscita questionamento maior


Major depression invites major concerns
Gordon Parker1,2, Heather Brotchie1

Resumo
Objetivo: Revisar as limitaes do conceito e do construto da depresso maior. Mtodo: Os objetivos na conceitualizao inicial da
depresso maior so examinados em relao sua subseqente utilidade e relevncia para os clnicos e pesquisadores. Resultados:
Afirma-se que, como definida, a depresso maior no diferencia bem a depresso clnica das expresses de depresso no clnica ou
de tristeza; que seu conjunto de critrios no gera diagnsticos confiveis; que um diagnstico da depresso maior pouco significa por
si s (na medida em que compreende efetivamente mltiplos tipos de depresso); e no nos informa sobre a causa, histrico natural
ou resposta diferenciada ao tratamento. Concluso: As limitaes do conceito de depresso maior poderiam se beneficiar de uma
avaliao mais ampla para impulsionar alteraes no diagnstico clnico dos subtipos depressivos.

Descritores: Depresso; Transtorno depressivo; Psicoterapia; Ensaios clnicos como assunto; Resultado de tratamento

Abstract
Objective: To overview limitations to the concept and construct of major depression. Method: The objectives in initially conceptualizing
major depression are examined against its subsequent utility and relevance to clinicians and researchers. Results: It is argued that, as
defined, major depression does not differentiate clinical depression well from expressions of non-clinical depression or sadness, that its
criteria set do not generate reliable diagnoses, that a diagnosis of major depression means little in and of itself (as it effectively comprises
multiple types of depression) and that it fails to inform us about cause, natural history or differential treatment response. Conclusion:
Limitations to the concept of major depression would benefit from wider appreciation to advance changes to the clinical diagnosis of
depressive sub-types.

Descriptors: Depression; Depressive disorder; Psychotherapy; Clinical trials as topic; Treatment outcome

1
Escola de Psiquiatria, University of New South Wales, New South Wales, Austrlia
2
Black Dog Institute, Prince of Wales Hospital, New South Wales, Austrlia

Correspondncia
Professor Gordon Parker
Black Dog Institute, Prince of Wales Hospital
Randwick 2031, NSW, Australia

Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S3-6


Depresso maior S4

Introduo catatnica), alguns etiologicamente (e.g. ps-parto, sazonais,


Este artigo abordar o status e a utilidade da depresso maior, atpicas) e alguns de forma dimensional (envolvendo gravidade,
um construto com mltiplos propsitos que geralmente igualado cronicidade e persistncia). H somente outra condio principal
depresso clnica. Este construto domina a atribuio categorial em depressiva segundo o DSM-IV - a distimia, colocada como menos
estudos que buscam as causas da depresso e visto por muitos grave, mas com maior durao do que a depresso maior, ao passo
clnicos como suficiente para orientar o tratamento do paciente que h vrios transtornos secundrios.
deprimido individual. Antes de questionarmos a utilidade deste
construto (depresso maior), til perguntarmos o que desejamos A depresso maior distingue claramente os estados deprimidos
de um sistema classificatrio para os transtornos depressivos. clnicos dos estados de humor deprimido normais?
Como considerado anteriormente1, alm de ser um modelo O modelo do DSM-IV da depresso maior primariamente
subjacente vlido, os requisitos de tal sistema classificatrio deveriam dimensional sendo o estado de caso clnico definido pelos
incluir: 1) distino entre os estados de humor depressivo clnicos parmetros de gravidade (a presena de certo nmero de sintomas),
dos estados de humor deprimido normais (i.e., a diferenciao persistncia e recorrncia. No entanto, qualquer modelo dimensional
entre casos e no casos); 2) definio e diferenciao de um requer a imposio de um ponto de corte que intrinsecamente
conjunto limitado de categorias significativas ou sndromes; 3) impreciso e corre o risco de gerar um diagnstico de falso-positivo
diferenciao entre transtornos unipolares e bipolares, e seus (i.e., os no casos sendo definidos como casos) ou avaliao de
subtipos principais; 4) definio de amostras de pesquisa e clnicas falso-negativo (i.e. casos sendo definidos como no casos).
de forma suficientemente precisa para assegurar a reproduo; 5) Teoricamente, os transtornos so mais bem evidenciados pelas
gerao de diagnsticos confiveis; 6) delineamento de grupos caractersticas categoriais sujeitos condio subjacente de
diagnsticos que demonstrem enfoques de tratamento diferenciais ter tais caractersticas patognomnicas , na medida em que o
e prioritrios para cada uma das condies definidas; e 7) auxlio erro de mtodo reduzido (i.e. as caractersticas esto presentes
na comunicao entre os clnicos. Consideraremos brevemente somente em casos verdadeiros). Aqui, a depresso maior possui
at que ponto a definio da depresso maior segundo o Manual problemas imediatos. Em primeiro lugar, nenhum dos seus critrios
Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM) preenche so especficos depresso maior, depresso clnica ou mesmo
tais requisitos. prpria depresso. Pessoas tristes tero um humor deprimido, ao
O conceito de depresso maior foi introduzido h cerca de 30 passo que distrbios no apetite e no sono podem refletir condies
anos no DSM-III. Os critrios subseqentes do DSM-IV (e as regras (e.g. ansiedade) e estados (e.g. estresse) mltiplos.
de deciso do ponto de corte) somente diferem ligeiramente da Em segundo lugar, algumas das caractersticas delineadas pelo
definio original do DSM-III. Apesar de suas caractersticas serem DSM no so descritas com clareza, e alguns dos seus critrios so
bem conhecidas, esboaremos uma viso geral delas antes de muito concatenados. Por exemplo, sentimentos de inutilidade ou
considerar at que ponto til um diagnstico de depresso maior culpa excessiva ou inapropriada (que pode ser delirante) capta um
para pesquisadores e clnicos. construto que poderia incluir aqueles com culpa moderada induzida
O DSM-IV define que a depresso maior requer a) pelo menos pelo humor deprimido at aqueles com culpa psictica insuportvel,
duas semanas de humor deprimido ou a perda de interesse ou prazer originando uma pontuao positiva para expresses depressivas
em quase todas as atividades, acompanhado de b) pelo menos radicalmente diferentes. As questes de classificao tambm
quatro sintomas adicionais de depresso a partir de uma lista que obscurecem a clareza. O perfil descritivo inicial da depresso maior
inclui alteraes em apetite, peso, sono (insnia ou hipersonia) ou dentro do sistema do DSM-III (e perpetuado no modelo do DSM-
atividade psicomotora (retardo ou agitao observados); energia IV) descreve eficazmente o subtipo melanclico da depresso. No
diminuda; sentimentos de inutilidade ou culpa inadequada; entanto, o princpio que norteia o DSM-III (como estabelecido na
dificuldade de pensar, concentrar-se ou de tomar decises; ou pgina sete) foi o de ter critrios clnicos descritos no nvel mais
pensamentos recorrentes de morte ou ideao, planos ou tentativas baixo de inferncia necessrio para descrever o trao caracterstico
suicidas. Tais sintomas devem c) ter surgido recentemente ou ter do transtorno, de forma que a culpa patolgica (que poderia ser
piorado claramente em comparao ao estado prvio ao episdio um marcador de melancolia psictica ou no psictica) ilustra a
da pessoa. Os sintomas devem d) persistir durante a maior parte atenuao de tal caracterstica categorial para o nvel mais baixo
do dia, em quase todos os dias, por pelo menos duas semanas de inferncia (i.e. culpa relacionada ao humor).
consecutivas, e causar e) sofrimento ou prejuzo clinicamente Em terceiro lugar, as caractersticas relativamente no especficas
significativos nas reas social, ocupacional ou outras reas (e certamente no categoriais) do critrio no permitem uma clara
importantes de funcionamento. Alm disso, os sintomas no operacionalizao. Alm disso, sua dimensionalidade intrnseca
devem ser f) causados pelo luto, abuso de substncias ou por uma corre o risco de erro de mensurao.
condio clnica. Em quarto lugar, o prejuzo operacionalizado como sofrimento
Em essncia, a depresso maior requer a presena de um ou prejuzo clinicamente significativo. Significativo? vlida a
novo episdio depressivo pelo menos por duas semanas, e que significao da forma como julgada pelo clnico, particularmente
um nmero mnimo dos sintomas prescritos persistam durante quando a depresso em grande medida um estado de humor
o dia e causem prejuzo. Difere do luto (i.e., perda por morte ou experimentado ou subjetivo?
abandono) e infere-se que uma condio primria ou seja, Assim, o nmero relativamente baixo de critrios de sintomas,
no secundria ao abuso de substncias ou a uma condio seu nvel de inferncia baixo e uma definio relativamente fluida
clnica , mas no h qualquer afirmao sobre o fato de ser do prejuzo obrigatrio tornaram relativamente fcil atingirem-se os
primria ou secundria a condies psiquitricas (e.g. ansiedade) critrios para um diagnstico de depresso maior. Como explicam
ou a problemas psicossociais (e.g. transtorno de personalidade). Horwitz e Wakefield, a recente exploso no nmero de casos de
A depresso maior subdividida em mltiplos subgrupos alguns suposto transtorno depressivo maiorno significaum aumento
ponderados do ponto de vista categorial (e.g. psictica, melanclica, real nessa condio. Ao contrrio, , em grande medida, um produto
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da combinao de duas categorias conceitualmente distintas, foi a de promover e atingir o diagnstico confivel. No entanto, de
tristeza normal e transtorno depressivopossibilitada por uma acordo com Kirk e Kutchins, os dados de confiabilidade dos ensaios
definio psiquitrica modificada do transtorno depressivo maior de campo para os diagnsticos de depresso segundo o DSM-III
que geralmente permite que se classifique a tristeza como uma foram to pobres que nunca foram formalmente relatados5. Aps
doena, mesmo quando ela no 2. a liberao do sistema DSM-III, estudos independentes posteriores
Spitzer, ao escrever o prlogo ao livro de Horwitz e Wakefield, demonstraram formalmente a baixa confiabilidade de categorias
observou que os autores argumentam que o fato de ser humano do DSM como depresso maior. Por exemplo, Anthony et al.
significa reagir naturalmente com sentimentos de tristeza a eventos quantificaram um coeficiente kappa de 0,25 para depresso maior6.
negativos na vida pessoal3. Quando os sintomas de tristeza no Subsequentemente, outros comentadores (ver1) observaram que a
possuem uma causa aparente ou so extremamente desproporcionais depresso maior era um dos diagnsticos mais instveis em termos
causa aparentealgo importante no funcionamento humano de confiabilidade. Assim, ainda que os arquitetos do DSM tenham
est errado. Ele observou que Horwitz e Wakefield afirmaram que asseverado a confiabilidade do sistema, tais afirmaes nunca foram
a psiquiatria contempornea confunde a tristeza normal com o fundamentadas, levando Kirk e Kutchins a concluir que foram as
transtorno mental depressivo, pois ignora a relao dos sintomas com afirmaes de xito, no entanto, que tiveram xito5.
o contexto em que eles emergem. O diagnstico psiquitrico baseia-
se na hiptese de que os sintomas podem por si s indicar que h A depresso maior permite que os efeitos do tratamento
um transtorno; essa hiptese permite que as respostas normais aos diferenciado sejam especificados?
estressores sejam mal definidas como sintomas do transtorno. Como revisamos anteriormente1, as bases de evidncias em
relao aos tratamentos para depresso maior so o maior banco de
Ser que a depresso maior se une a um conjunto relativamente dados que existe em psiquiatria. Em uma metanlise realizada por
pequeno de outras condies depressivas para capturar um Williams et al., antidepressivos antigos e novos foram comparados
conjunto limitado de categorias ou sndromes? (150 estudos, 160.000 indivduos), com ndices de resposta
A resposta um inequvoco no. Existem mltiplos especi- quantificada de 54% para cada grupo7. Em outra metanlise,
ficadores categoriais e dimensionais na seo de transtornos de humor realizada por Anderson8, comparando exemplares de antidepressivos
do DSM-IV, e estimamos4 que h mais de 200 categorias depressivas antigos (i.e. drogas tricclicas ou tricclicas antidepressivas) e
segundo o DSM. No entanto, quantas so utilizadas na prtica diria novos antidepressivos (inibidores seletivos da recaptura de
dos clnicos, sem falar dos pronturios mdicos ou pesquisadores? serotonina ou ISRSs), no foi determinada nenhuma diferena
O risco ento que os clnicos evitem os especificadores e apliquem em termos de ndices de eficcia. Em uma metanlise realizada
um diagnstico de depresso maior como um diagnstico resumido por Robinson et al., comparando ensaios clnicos com psicoterapia
genrico tornando um diagnstico intrinsecamente nebuloso ainda contra farmacoterapia, somente demonstrou-se uma superioridade
menos clinicamente significativo. insignificante da farmacoterapia9. Em outra metanlise de 28
ensaios clnicos controlados e randomizados com psicoterapias,
A depresso maior e seus especificadores geram subtipos ou foram obtidos ndices de resposta de 50% para terapia cognitivo-
sndromes significativas? comportamental (TCC), 52% para psicoterapia interpessoal (TIP)
Como foi observado, o modelo do DSM-IV fundamentalmente e 55% para terapia comportamental (TC)10. Em essncia, as
dimensional, de forma que prope que a depresso maior difira metanlises quantificaram ndices de resposta similares para todos
em grande medida de outras condies depressivas pela gravidade os antidepressivos e todas as psicoterapias testadas, habilitando um
(e.g. a durao e o nmero de sintomas distinguem a depresso modelo de equipotncia, em que todos os tratamentos parecem
maior da distimia) e pela persistncia e recorrncia. ser igualmente eficazes para depresso maior.
Mesmo que alguns dos especificadores apaream como As conseqncias da incapacidade do banco de dados sobre a
categoriais (e.g. melancolia), isso menos evidente quando as eficcia de ensaios clnicos controlados aleatorizados em demonstrar
regras de deciso so inspecionadas. Por exemplo, um paciente a superioridade de qualquer tratamento individual em relao aos
com anedonia, despertar matutino precoce, agitao ou retardo demais para tratar a depresso maior e com um achado geral
psicomotor e perda de peso preencheria os critrios do especificador similar ao tratamento no diferenciado em relao a outra categoria
tanto de depresso maior como de melancolia. Isto ilgico se o do DSM-IV, a distimia so de que a base de evidncias de fato
especificador est buscando identificar um subconjunto ou um no serve para nada. Esta realidade leva a que o tratamento seja
subtipo de depresso maior. A lgica diria que deve haver um muito provavelmente determinado pelo treinamento prvio ou pelo
conjunto de critrios para a categoria geral (no caso, depresso interesse do profissional, mais do que pelas caractersticas do
maior) e um segundo critrio independente para a subcategoria transtorno1. Logicamente, poderia presumir-se que o tratamento
especfica (no caso, melancolia). Portanto, qualquer estudo que seria adaptado ao processo patolgico especfico que contribui
procure demonstrar como e quando a melancolia pode ser uma para a condio depressiva particular e no se comporia de uma
categoria distinta (seja em base s caractersticas clnicas, etiologia nica modalidade de tratamento como se esta tivesse aplicao
ou diferenciao no tratamento) ser condenado ao fracasso se os universal uma conseqncia de um modelo dimensional mais
critrios do DSM-IV forem utilizados, desencorajando qualquer viso do que um modelo que estabelece subtipos. A sobreposio entre
de que a melancolia seja um subtipo depressivo significativo. os critrios utilizados para definir depresso maior e melancolia no
DSM-IV colabora para tal risco.
A depresso maior um diagnstico confivel e preciso e que
permite estudos de reproduo? A depresso maior auxilia a comunicao?
Como detalhado previamente4, os arquitetos do sistema de H poucas dvidas de que a depresso maior tenha sido
classificao do DSM-III argumentaram que uma das principais amplamente incorporada pelos clnicos e que possua um valor
vantagens de seu enfoque baseado em critrios para o diagnstico superior entre outros grupos (contribuindo para informes mdico-
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legais e para concesso de direitos de hospitalizao e de seguros). contrastantes, em que vrios transtornos distintos se beneficiam
Isto identifica um alto status, mas no estabelece sua validade ou de tratamentos diferenciados sejam drogas, eletroconvulsoterapia
utilidade verdadeira. Sua utilidade poderia refletir somente um (ECT) ou intervenes psicolgicas especficas.
pensamento ou uma comunicao preguiosos. Considere-se a seguinte analogia: voc est dirigindo e seu
Mais preocupante seu posicionamento perante o pblico e carro faz um barulho horrvel, o motor morre e voc e seu carro
os olhos de muitos profissionais, como refletindo o status de uma so rebocados para uma garagem onde h um cartaz dizendo
entidade. A depresso maior comumente descrita como uma Mecnica Especializada em Automveis. O mecnico abre o cap
coisa, uma entidade, e os profissionais oferecem ento vises e diz: Certo. Temos um problema maior no motor. Voc pede
sobre seu status (e.g. ela reflete um desequilbrio qumico) e seu mais detalhes. o motor, faltou leo ou alguma pea deu defeito?
tratamento. Na realidade, um diagnstico de depresso maior no No senhor. O diagnstico um problema maior no motor. No
diz nada sobre as causas ou o melhor tratamento no que concerne necessrio saber nada mais. Ento voc pergunta se algum
o paciente individual e inclusive no grupo. Por qu? mecnico vai consert-lo. Veja, senhor, recomendamos uma
Em essncia, a depresso maior no representa um diagnstico regulagem para problema maior no motor, mas h uma pessoa na
mais significativo do que, digamos, a dispnia maior - sem estrada que sempre recomenda que se limpem as vlvulas, e outra
qualificar se os diferentes sintomas refletem pneumonia, asma ou oficina mais adiante na estrada que acha que trocar o leo sempre
uma embolia pulmonar. Como a depresso maior um diagnstico conserta o problema maior no motor.
no etiolgico, sua capacidade de informar corretamente ao clnico Uma analogia simples talvez, mas que ilustra o risco de encarar-
ou ao paciente limitada. Em essncia, no mais do que se a depresso maior como um diagnstico suficiente por si s para
um domnio diagnstico que o paciente possui algum grau de determinar o tratamento. A homogeneizao de condies mltiplas
depresso, que pode atingir ou no o nvel de caso real clnico. em um diagnstico baseado em uma s dimenso no oferece uma
Ainda que a depresso maior tenha alcanado um status ferramenta eficaz para a comunicao clnica entre os mdicos ou os
autnomo, sendo comumente interpretada como se representasse pesquisadores. Por si s, a depresso maior no fornece nenhuma
uma entidade, representa mais uma pseudoentidade, faltando- informao especfica sobre a causa ou os fatores neurobiolgicos
lhe especificidade e significando coisas distintas para pessoas subjacentes e nenhuma informao para se avanar na especificidade
distintas. Corre o risco de ser promovida a um modelo com mil e do tratamento. um construto estril com risco de produzir uma
uma utilidades, no qual os diferentes clnicos aplicam tratamentos prtica clnica estril, ao passo que sua esterilidade de pesquisa pouco
bem diferentes para ela, com a viso de que ela suficiente produz em termos de informaes para a prtica clnica.
por si s para dar forma ao tratamento. Portanto, ela desabilita o
modelo alternativo de que a depresso clnica compreende diferentes Agradecimentos
transtornos e sndromes constituintes (e.g. depresso psictica, Este artigo teve o apoio de um NHMRC Program Grant (510135) e uma
melanclica e no melanclica), com padres de sintomas muito verba de infra-estrutura do NSW Department of Health.

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