Bienestar Fetal

Libro Homenaje
al Prof. Dr. Robero Caldeyo Barcia

EDITORES
........................................
DR. DALTON VILA
DRA. ANA BIANCHI
DR. RICARDO FESCINA
DR. SAMUEL KARCHMER
DR. ROBERTO ROMERO

FEDERACIN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL

 I

Editores
Dalton vila Gamboa (Ecuador)
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Editores Mdicos
Editor de la Revista Latinoamericana de Perinatologa
Editor de la Revista Latinoamericana de Obstetricia y Ginecologa
Director del Comit Editorial de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Secretario General de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Ana Bianchi (Uruguay)

Directora de la Unidad de Medicina Prenatal, Centro Hospitalario Pereira Rossell
Vicepresidenta de la World Association of Perinatal Medicine
Directora de Actualizacin Cientfica de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Editora Internacional de la Revista FEMINA (Federacin Brasileira de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia)
Comendadora de la Revista Ultrasonografia Brasileira

Ricardo Fescina (Uruguay)

Consultor de Investigacin Perinatal
Director de la Revista Latinoamericana de Perinatologa
Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/OPS/OMS)
Vicepresidente de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Samuel Karchmer (Mxico)

Director Mdico, Hospital ngeles Lomas
Director del Centro Especializado para la Atencin de la Mujer
Profesor Titular del Curso de Especializacin en Ginecologa y Obstetricia
Unidad de Postgrado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Miembro del Comit Editorial de la Revista de Ginecologa y Obstetricia de Mxico
Presidente de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

Roberto Romero (Estados Unidos)

Director del rea de Investigacin Perinatal
Director del Programa de Obstetricia y Perinatologa. Divisin Intramural, NICHD, NIH, DHHS
Escuela de Medicina de la Universidad de Wayne, Detroit. Michigan.
Director Cientfico y Acadmico de la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Editor Jefe del American Journal Obstetrics and Gynecology
II

COMIT EDITORIAL

PRESIDENTE
Dr. Mario Palermo (Argentina)
MIEMBROS
Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay)
Dr. Juan Acua (Estados Unidos)
Dr. Dalton vila Stagg (Ecuador)
Dra. Maria Corredor (Colombia)
Dr. Daniel de Zordo (Argentina)
Dr. Jos Luis Gallo (Espaa)
Dr. Jos Garrido (Rep. Dominicana)
Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay)
Dr Armando Goldman (Argentina)
Dr. Freddy Gonzalez (Venezuela)
Dr. Alfredo Jijn (Ecuador)
Dr. Ariel Karolinsky (Argentina)
Dra. Diana Monzalbo (Mexico)
Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay)
Dr. Renato Sa (Brasil)
Dr. Gustavo Vsquez (Colombia)
Dr. Luis Villanueva (Mxico)

ENTIDADES E INSTITUCIONES PARTICIPANTES

Federacin Latinoamericana de Asociacines de Medicina Perinatal (FLAMP)
Sociedad Iberoamericana de Diagnstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP)
Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP)
Fundacin lvarez y Caldeyro
Asociacin Mexicana de Estudios Perinatales
Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal
Sociedad Dominicana de Medicina Materno Fetal
Asociacin Guatemalteca de Perinatologa y Neonatologa
Asociacin Hondurea de Medicina Perinatal
Sociedad Panamea de Medicina Perinatal
Asociacin Venezolana de Perinatologa (Zulia)
Federacin Colombiana de Asociacines de Medicina Perinatal
Federacin Ecuatoriana de Asociacines de Medicina Perinatal
Asociacin Peruana de Medicina Perinatal
Asociacin Argentina de Perinatologa
Asociacin Uruguaya de Perinatologa
Asociacin Paraguaya de Perinatologa
Comit Brasileiro de Perinatologa. FEBRASGO

Empresa Editora ECUASALUD S.A.

Cdla. Kennedy N orte. Calle Jos Alavedra y Av. Francisco de Orellana
Edif. Red Mdica. Guayaquil. Ecuador

Consultora Editorial INFORCYT

www.inforcyt.com

Diseo Grfico y Editorial MIR Latinoamrica

www.mirlatinoamerica.com

GRUPO EDITORIAL Y DE DISEO GRFICO

Ing. Ronny Chavez
Ing. Danny Garca
Ing. Jeepson Nazareno

ISBN No. 978-9942-20-559-9

IEPI, Certificado Derecho Autor #GYE-005487
Primera Edicin: Diciembre 1, 2014. Guayaquil. Ecuador
Impresin Grfica: EDUQUIL / Universidad de Guayaquil
Indexacin: National Library of Medicine. World Association of Medical Editors. Centro Latinoamericano de Informacin Cientfica. Biblio-
teca Regional de Medicina.

Derechos Editoriales Internacionales Reservados

Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal,
(FLAMP).
Prohibida su reproduccin parcial o total, as como su incorporacin a sistemas informticos, su traduccin, comunicacin pblica, adaptacin,
arreglo u otra transformacin, sin autorizacin expresa y por escrito de la FLAMP.
 BIENESTAR FETAL
LIBRO HOMENAJE AL PROF. DR. ROBERTO CALDEYRO BARCIA

Editores
Dr. Dalton vila
Dra. Ana Bianchi
Dr. Ricardo Fescina
Dr. Samuel Karchmer
Dr. Roberto Romero

Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal

 V

INSTITUCIONES COLABORANTES

Instituto Nacional de Perinatologa, INPer (Mxico)

Universidad Nacional Autnoma de Mxico (Mxico)

Universidad Autnoma de Santo Domingo (Repblica Dominicana)

Universidad de la Repblica (Uruguay)

Universidad de Guayaquil (Ecuador)

Florida International University (Estados Unidos)

Perinatal Research Branch,

Wayne State University (Estados Unidos)

Universidad Tecnica de Babahoyo (Ecuador)

 VII

DR. ROBERTO
CALDEYRO BARCIA:
FISILOGO OBSTTRICO
EXTRAORDINARIO

R
oberto Caldeyro Barcia, MD, PhD,
FRCOG (ad eundem), FACOG (HON),
FACS (HON), naci en Montevideo, Uru-
guay, el 26 de septiembre de 1921, y se convirti
en un destacado fisilogo obsttrico, que para mu-
chos fue el mejor de su poca.
Su padre, el Dr. Joaqun Caldeyro, fue un distin-
guido mdico y su madre, Elvira Barcia, era la
hija de un abogado, Carlos Barcia, tambin con
ancestro de familia mdica. Roberto comenz su
educacin en la Escuela Inglsa de Montevideo y
all, la directora, Ivy Thomas, lo llam Bobby,
un nombre adoptado por su familia y amigos cer-
canos. A la misma escuela, tambin ingres Ofelia
Stajano. Pas luego a la Escuela Elbio Fernndez,
donde confirm su excelente potencial acadmico. Era muy trabajador y tena una
memoria excepcional, combinado con una mente inquisitiva. Al mismo tiempo, le
gustaba el deporte y practico ftbol, natacin, surf, voleibol y polo.
Desde la edad de 15 aos, comenz a cortejar a la hermosa e inteligente Ofelia.
Eran vecinos y efectuaban equitacin juntos. En 1938, a la edad de 17, Roberto
ingres a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Uruguay, donde
se revel como un estudiante brillante, sin embargo tambin encontr tiempo para
asuntos gremiales y de derechos civiles. De hecho, en 1940 durante la Segunda
Guerra Mundial, particip en una marcha por Montevideo en apoyo de los aliados.
Roberto y Ofelia se comprometieron en 1945 y se casaron al ao siguiente. En
1947, Roberto se gradu de Medico, ganando la medalla de plata.
Despus de su graduacin, Caldeyro-Barcia fue nombrado Profesor Adjunto de
Fisiologa, (Profesor Asociado, 1950). Paralelamente a su carrera de medicina, se
haba entrenado en Fisiologa con el Prof. Bennati en Montevideo y luego en Bl-
gica con el Prof. Zenon Bacq (Universidad de Lieja, 1945). Recibi entrenamiento
en esta area con el Prof. Corneille Heymans de la Universidad de Gante (1948), el
Prof. Reynolds de la Universidad de Illinois (1950), y el Prof. Bernardo Houssay
VIII

de la Universidad de Buenos Aires. Ambos premios Nobel. Ya en 1947, Caldeyro-

Barcia haba publicado con el profesor de Obstetricia, Hermgenes lvarez, el
primer registro de la presin intrautero en una embarazada. Este avance les per-
miti estudiar y analizar la intensidad, la frecuencia de las contracciones, as como
el tono y la actividad uterina. En la dcada de 1950, l y su equipo estudiaron los
cambios en la frecuencia cardaca fetal relacionados con las contracciones uteri-
nas, utilizando un electrodo en el cuero cabelludo fetal. Se describi el dip tipo 1
de la frecuencia cardiaca fetal como debido a la compresin de la cabeza expre-
sando un buen pronstico, mientras que las desaceleraciones tardas ms graves
fueron llamadas dips tipo II y se consideraron relacionadas a la hipoxia fetal. En
junio de 1952, Alvarez y Caldeyro-Barcia fueron invitados a dar una conferencia
en Inglaterra, en el 13 Congreso Britnico de Obstetricia y Ginecologa. Se les dio
una clida bienvenida, y sus nuevas tcnicas tuvieron un gran impacto. El estudio
de la influencia de las contracciones uterinas en la frecuencia cardaca fetal pronto
se convirti en la base para supervisar el bienestar fetal durante el parto en el
Reino Unido y en todo el mundo. Estos criterios sirvieron de base para estructurar
la Prueba de esfuerzo a las contracciones uterinas inducidas o Prueba de Pse.
En reconocimiento a su dedicacin, la Universidad de Uruguay cre un Servicio
de Obstetricia y Fisiologa en 1959 con Caldeyro-Barcia como Profesor y Direc-
tor. Sus mtodos para vigilar la salud fetal tambin permiten el estudio de otros
factores que influyen en el progreso y la seguridad del trabajo de parto. Estudio
tambien el efecto de la hiperestimulacin ocitocica del tero y en 1969 advirti de
la mala utilizacin de tales medicamentos, en la conferencia que la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) haba organizado en Washington, DC, con el t-
tulo Factores perinatales que afectan el desarrollo humano. Al ao siguiente,
la OPS cre el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano
(CLAP) en Montevideo, con Caldeyro-Barcia como su Director, Para facilitar el
trabajo de su grupo, Obstetras y Fisilogos de todo el mundo acudieron a Uruguay
para capacitarse.
Caldeyro no slo era un fisilogo excepcional, sino tambin un maestro notable,
buscado para dar conferencias en muchos centros y reuniones internacionales.Bajo
su direccin, el CLAP desarroll las bases para el cuidado intensivo perinatal. Un
inters principal era el uso de inhibidores de uterinos, para permitir la recuperacin
del sufrimiento fetal. Otra novedad fue la creacin de un sistema de alojamiento
conjunto madre-hijo, con el objeto de ensear a las madres sobre el cuidado y
desarrollo del beb y hacer hincapi en la importancia de la lactancia materna. Du-
rante la dcada de 1970, Caldeyro-Barcia cuestion muchas prcticas obsttricas
rutinarias, tales como el uso comn de la amniotoma, el ayuno durante el parto, el
uso de las posiciones supina y de litotoma, la restriccin de movimientos durante
el parto, la aplicacin del pujo y la maniobra de presin del fondo del utero cono-
cida como de Kristeller y la episiotoma de rutina.
En 1976, Caldeyro-Barcia fue elegido Presidente de la Federacin Internacional de
Ginecologa y Obstetricia (FIGO). Fue un honor nico para un cientfico que no era
un mdico practicante. Bajo su presidencia, el Congreso Mundial de Ginecologa
y Obstetricia se celebr en Tokio en 1979 e hizo especial hincapi en la atencin
 IX

perinatal primaria, especialmente en los pases en desarrollo. Caldeyro-Barcia se

interes en la obra del Prof. Jose Galba Araujo de Brasil en el entrenamiento de
las parteras tradicionales en zonas sin servicios mdicos adecuados e hizo enor-
mes contribuciones a la seguridad del parto y para la mejora de la atencin al
recin nacido en el mundo en desarrollo, especialmente en Amrica Latina. Todas
sus ideas se difundieron en una importante conferencia internacional de la OMS
/ OPS en Fortaleza, Brasil, en 1984, en honor a Galba Araujo. Al llegar a la edad
de 60 en 1981, Caldeyro-Barcia se retir como director del CLAP y fue nombrado
presidente del Departamento de Perinatologa de la Universidad de Uruguay. El
Ministerio de Salud Pblica de Uruguay tambin lo nombr director del Programa
Nacional de Salud Materno-Infantil. Al retirarse de la Universidad unos aos ms
tarde (1987), fue nombrado Director del Programa de Desarrollo de las Ciencias
Bsicas (PEDECIBA) por el Ministerio de Educacin y la Universidad de Uru-
guay, con el objetivo de fomentar el retorno de cientficos que habian salido del
pas en los aos difciles y para proporcionar una base slida para la promocin de
la ciencia.
Caldeyro recibi numerosos premios y distinciones a lo largo de su carrera, entre
los que recibio ttulos honorarios de 11 universidades y membresias honorficas
de 38 academias y sociedades cientficas. Fue nominado para un Premio Nobel en
tres ocasiones. Recibi ocho premios y medallas por su investigacin, incluyendo
el Premio Abraham Horwitz de la Fundacin Panamericana de Salud y Educacin,
otorgado en reconocimiento a su destacada labor en materia del trabajo de parto
normal y los factores responsables cuando existen complicaciones del estado de
salud fetal.
El 19 de enero de 1946, Roberto se cas con su hermosa prometida, Ofelia Stajano
y durante los prximos 11 aos tuvieron seis hijos - Ofelia, Luca, Roberto, Carlos,
Eduardo y Martn. Para el ao 1996, cuando se celebraron sus bodas de oro, haba
tambin 12 nietos y 8 bisnietos. Caldeyro adems de poseer el don de la sabidura
y el buen juicio, tuvo coraje e integridad en todas las actividades que emprendio.
Muri despus de una ciruga de corazn el 2 de noviembre de 1996 Muchos en
todo el mundo lamentaron la prdida de un querido amigo. Su muerte tambin
priv a las mujeres de su principal defensor en el proceso del parto.

Dr. Peter M. Dunn

Londres. Inglaterra
 XI

PRLOGO DE LOS EDITORES

La Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP),

tiene desde su origen en Agosto de 1982, un importante compromiso con el Prof.
Dr. Roberto Caldeyro Barcia, quien adems de haber puesto todo su empeo en el
desarrollo de la entidad, promovi el mismo sentimiento de participacin en los fun-
cionarios y dems miembros del Centro Latinoamericano de Perinatologa, (CLAP),
relacin que an se mantiene intacta, en especial con aquellos que integraron su poca
protagnica.
Cuando en Agosto del 2013, el Consejo Ejecutivo de la FLAMP encargo a sus miem-
bros, Drs. Dalton Avila, Ana Bianchi, Ricardo Fescina, Samuel Karchmer y Roberto
Romero, llevar a cabo una obra conmemorativa a la memoria del Dr. Caldeyro, se
tom la decisin de editar el libro Bienestar Fetal, que reunira los aportes de sus
excompaeros en la poca protagnica del Grupo de Montevideo, as como nuevas
contribuciones de sus exalumnos, de investigadores amigos y las de autores ms re-
cientes, que aunque no tuvieron comunicacin personal con l, estn influenciados
por su legado acadmico y se mostraron interesados en integrar este emprendimiento
editorial tan significativo. A estos dos segmentos, se decidi complementar con una
Galera de Fotos Recuerdo y con una seccin de Cartas Memoria, que revelan tanto el
lado humano de su vida, como la actitud personal con profesionales de la obstetricia
y la perinatologa de la regin latinoamericana y de muchos otros pases del mundo.
Un grado importante de dificultad ha sido efectuar contacto con las mltiples promo-
ciones de exbecarios que por cerca de 30 aos recibieron capacitacin en el CLAP,
en relacin directa con el Prof Caldeyro. La mayor parte de ellos estn distribuidos
por todos los pases de lengua espaola en posiciones directivas de universidades,
instituciones de salud privadas o gubernamentales y al conocer a travs de nuestra
comunicacin, la propuesta de integrarlos en esta obra acadmica de reconocimiento,
se mostraron muy interesados en participar. No todos pudieron hacerlo. Sus activida-
des, ya no son nicamente de investigacin. Su enorme deseo de estar presente era
evidente, sin embargo algunos solo pudieron contribuir con fotos de la epoca y Cartas
Memoria.
La experiencia de editar esta obra que tiene 838 pginas ha sido muy importante para
todos. Se han integrado 123 artculos efectuados por 315 autores provenientes de 19
pases. De ellos, 23 son de la poca protagnica del CLAP y 100 son nuevos parti-
cipantes. Estn editadas tambin 21 Cartas Memoria y 28 fotos conmemorativas en
el segmento Galeria. Sin embargo, el beneficio ms resaltante de esta labor editorial,
ha sido despertar en un inmenso grupo de profesionales principalmente de lengua
espaola, una relacin solidaria que a travs de las nuevas tecnologas digitales va a
generar propuestas y emprendimientos academicos conjuntos en beneficio de la obs-
tetricia y la perinatologa de nuestra regin.

Dr. Dalton vila

Dra. Ana Bianchi
Dr. Ricardo Fescina
Dr. Samuel Karchmer
Dr. Roberto Romero

BIENESTAR FETAL
LIBRO HOMENAJE AL PROF. DR. ROBERTO CALDEYRO BARCIA
TABLA DE CONTENIDOS
1. Dr. Arnaldo Acosta 32
Dr. Miguel Ruoti Cosp
Asuncin, Paraguay
Relacion entre el cido flico y los defectos del
tubo neural
2. Dr. Juan Acua 37
Miami, Estados Unidos
Diagnstico dismrfico fetal. Una aproximacin ral de nacimiento
practica para el clnico no dismorflogo
3. Dr. Marcelo Aguilar 47
Dr. Mario Palermo, Dra. Dolores Montes Varela, Dr. Sebas-
tin Sticotti
Buenos Aires, Argentina
El porqu del cido flico Md. Evelyn Snchez
4. Dr. Justo Alonso 51
Montevideo, Uruguay
Estudios prenatales no invasivos mediante el
ADN fetal libre en sangre materna
Carta Memoria: Mi historia con la personalidad
que cambio mi vida 1
Galera
5. Dr. Omar Althabe (Grupo de Montevideo/CLAP) 57
Dr. Germn Aramburu, Dr. Ricardo L. Schwarcz , Dr. Rober-
to Caldeyro Barcia
Montevideo, Uruguay
Factores obsttricos que intervienen en la pro-
duccin de Dips 1, durante el trabajo de parto
6. Dr. Hermgenes lvarez (Grupo de Montevideo/
CLAP) 57
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Montevideo, Uruguay
Nueva tecnica para registrar la actividad contrac-
til del tero humano grvido. Primera comunica-
cin.
7. Dr. Carlos vila Gamboa 67
Dr. Nelson Bueno Surez, Md. Gary Mera, Md. Nelson Bueno Bruque
Guayaquil, Ecuador
XIII
Riesgos reproductivos en adolecentes embaraza-
das
8. Dr. Dalton vila Gamboa 71
Dr. Jos A. Garrido Mndez, Dr. Dalton vila Stagg, Dr. Jos
Garrido Caldern, Dr. Samuel Karchmer, Dr. Jesus Lozano
Guayaquil, Ecuador
Estrategias emergentes para volver a la va natu-
Carta Memoria: La oportunidad que desarrollo
una amistad acadmica 3
Galera
9. Dra. Shirley vila de De Leon 74
Md. Elaine Arrobo Cobos, Dr. Herman Romero Ramrez,
Guayaquil, Ecuador
Resultado a largo plazo del neonato prematuro
10. Dr. Dalton vila-Stagg
Dr. Hernando Severiche 76
Guayaquil, Ecuador
Impacto de la comunicacin digital y las redes
sociales en la formacin mdica continuada
11. Dr. Marian Becherano 80
Ciudad de Mxico, Mxico
Estrategias para volver a la va natural del naci-
miento
12. Dr. Ruben Belitzky (Grupo de Montevideo/CLAP) 94
Dr. Ricardo Schwarcz, Dr. ngel G. Daz, Dr. Ricardo Fesci-
na, Dr. Jos Daz Rosello, Dr. Miguel Martell
Montevideo, Uruguay
El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal en
Amrica Latina
13. Dr. Pedro Beltrn 100
Dr. O. Salazar, Dra. N. Rubio, Dra. B. De la Cruz, Dr. Dalton
vila Stagg
Monterrey, Mxico
Bloqueo cardaco fetal
XIV
14. Dr. Washington Benedetti (Grupo de Montevideo/
CLAP) 108
Dr. Hermgenes lvarez
Montevideo, Uruguay
Patologa hemorrgica de la unidad feto placen-
taria.
Carta Memoria: Mi participacin en la perinato-
loga Uruguaya 4
15. Dr. Carlos Bermdez 112
Dr. Juan Prez Wulff, Dr. Ramiro Daz , Dra. Ana Posso
Caracas, Venezuela
Diagnstico y tratamiento prenatal de mnima
invasin
16. Dra. Ana Bianchi 142
Dr. Horacio Saibene
Montevideo, Uruguay
Epidemiologa de las cardiopatas congnitas
Carta Memoria: Mis vivencias acadmicas
Galera
17. Dra . Fernanda Blasina 146
Dr. Pablo Bolioli, Dr. Fernando Silvera, Dra. Luca Vaamon-
de, Dr. Miguel Martell
Montevideo, Uruguay
Efectos de la ventilacin positiva manual en un
modelo experimental en vivo
18 Dra. Nicolasa Bolivar 151
Dr. Miguel Martell, Dr. Ricardo H Fescina, Dr. Efran
Martnez
Montevideo, Uruguay
Estimacin de la edad gestacional por la longitud
de la columna dorsal
19. Dr. Carlos Briceo Prez 155
Dra. Liliana Briceo-Sanabria, Dr. Juan Briceo-Sanabria,
Dr. Carlos Briceo-Sanabria, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1,
Dr. Joel Santos-Bolvar
Zulia, Venezuela
Terapia de maduracin pulmonar fetal con corti-
costeroides
20. Dr. Leonel Briozzo (Grupo de Montevideo/CLAP) 165
Dra. Alma Martnez, Dra. Mara Nozar, Dra. Vernica Fiol,
Dr. Jos Pons, Dr. Justo Alonso
Montevideo, Uruguay
Tocolysis and delayed delivery versus emergency
delivery in cases of non-reassuring fetal status
during labor
21. Dr. Evelio Cabezas Garca 171
Ciudad de Mxico, Mxico
Evaluacin de la madurez fetal antes de la ces-
rea iterada
22. Dul. Luca Caldeyro Stajano 175
Dr. Hugo Sabatino, Dr. Elbio Nstor Surez Ojeda
Dra. Silvia Nogueira Cordeiro
Montevideo, Uruguay
Impacto del mtodo de resiliencia en la forma de
termino del parto en gestantes de bajo riesgo
23. Dra. Mara N. Campo 181
Dr. Ral Garca Posada, Dr. Jorge H. Gutirrez M., Dr. Jos
Sanin B
Medelln, Colombia
Criterios actuales sobre el diagnstico y trata-
miento del TORCH
6 24. Dr. German Campos 188
Dr. Sergio Krause H., Dra. Karin Grob B., Sr. Jorge Grob R
Valdivia, Chile.
Caractersticas antropomtricas de recin naci-
dos vivos en comparacin a patrn de Battaglia y
Lubchenko
25. Dr. Arturo Cardona Prez 192
Dra. Silvia Romero Maldonado, Dra. Jenny Esquivel Moreno
Ciudad de Mxico, Mxico
Programacin fetal: aspectos clnicos y epidemio-
lgicos de las enfermedades del adulto
Carta Memoria: Relacin acadmica entre el
Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia y el Intituto
Nacional de Perinatologa 7
26. Dra. Roco Caridad 201
Dr. Jos Garrido Caldern, Dr. Csar Lpez, Dr. Jos Garrido
Mndez, Dr. Francisco Thvenin, Dr. Ramn Mena, Dr. Dal-
ton vila Gamboa
Santo Domingo, Republica Dominicana
Trascendencia del anlisis de variables que influ-
yen en la determinacin de la edad gestacional
27. Dr. Jos Mara Carrera 205
Barcelona, Espaa
La medicina perinatal en Espaa
Carta Memoria: Roberto Caldeyro en el corazn
Galera

28. Dr. Roberto Cassis Martnez
Guayaquil, Ecuador
Carta Memoria: Memorias con el Prof. Caldeyro 11
29. Dr. Frank Chervenak 215
PhD. Laurence B. McCullough
Nueva York, Estados Unidos
The professional responsability model of obstetric
ethics and cesarean delivery
Carta Memoria: Recuerdos de Bobby 11
30. Dra. Carmina Comas 225
Dra. Mnica Echevarra, Dra. M. ngeles Rodrguez, Dr. Natalidad y riesgo reproductivo en adolescentes
Ignacio Rodrguez, Dr. Joan Sabri
Barcelona, Espaa
Control de calidad en el cribado prenatal de
aneuploidas
31. Dra. Mara Clemencia Corredor 233
Cali, Colombia
Drogadiccin perinatal
32. Dr. Jos Carlos Cuadro
Montevideo. Uruguay
Carta Memoria: Evocando a mi maestro 12
Galera
33. Dr. Alberto De la Vega 240
Dr. Ronald Lpez-Cepero
San Juan, Puerto Rico
El fracaso de las pruebas de bienestar fetal y el
ultrasonido en reducir la tasa de natimuertos
34. Dr. Bremen De Mucio (Grupo de Montevideo/
CLAP) 242
Dr. Ricardo H. Fescina
Montevideo, Uruguay
Criterios para evaluar el incremento de peso ma-
terno cuando se desconoce el peso pregravdico
Carta Memoria: Caldeyro era un animal! 14
35. Dr. Daniel De Zordo 246
Buenos Aires, Argentina
Relevancia de la deteccin de la hemorragia feto-
materna en la salud perinatal
36. Dr. ngel Gonzalo Daz (Grupo de Montevideo/
CLAP) 251
Dr. Ricardo Schwarcz
Montevideo, Uruguay
Enfoque de riesgo y la Atencin Materno Infantil
XV
37. Dr. Jos Daz Rosello (Grupo de Montevideo/
CLAP) 257
Dra. Heike Rabe, Dra. Lelia Duley, Dra. Therese Dowswell
Montevideo, Uruguay
Effect of timing of umbilical cord clamping and
other strategies to influence placental transfusion
at preterm birth on maternal and infant outco-
mes
38. Dr. Enrique Donoso Sia 272
Dr. Jorge Becker Valdivieso, Dr. Luis Villarroel del Pino
Santiago, Chile
39. Dr. Peter Dunn
Londres, Inglaterra
Carta Memoria/Prlogo: Roberto Caldeyro Bar-
cia, Fisilogo Obsttrico extraordinario
40. Dr. Eduardo Dowell Delgado 277
Dr. Pedro Beltrn Pealoza, Dr. Ariel Castro Olvera
Monterrey, Mxico
Efecto del ayuno materno en el resultado de la
prueba sin estrs
41. Dr. Sabrina Escobar 281
Dr. Mario S. Palermo, Dra. Stella Luscialdo, Lic. Obst. Mara
Valeria Garca, Dra. Graciela Olsen
Buenos Aires, Argentina
Diagnstico prenatal de megavejiga congnita
42. Dr. Paul Estol (Grupo de Montevideo/CLAP) 285
Dr. Juan J. Poseiro, Dra. Marta Scorza
Montevideo, Uruguay
Maduracin pulmonar en casos con membranas
ovulares rotas
43. Dr. Anbal Fandes (Grupo de Montevideo/CLAP) 290
Dr. Alfredo Beauquis, Dr. Federico Agero Lugones, Dr. A.
Gonzlez de Gimnez, Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Sao Paulo, Brasil
Influencia del progreso del trabajo de parto sobre
el efecto que las contracciones uterinas tienen
sobre la frecuencia cardaca del feto
44. Dr. Ricardo Fescina (Grupo de Montevideo/
CLAP) 300
Dr. L. Lastra, Dr. S.M. Penzo, Dr. F. Molina, Dr. J. Aparecido,
Dr. Ricardo Schwarcz
Montevideo, Uruguay
Los patrones tradicionales de peso al nacer, no
XVI
representan el peso intrauterino a la misma edad
gestacional
Carta Memoria: Que decir que no se se haya
dicho de nuestro querido Bobby 15
Galera
45. Dr. Jos Luis Gallo 303
Dra. Nuria Rodrguez Ruiz
Granada, Espaa
Lupus y Embarazo
46. Dr. Elio Garca Austt (Grupo de Montevideo /
CLAP) 314
Dr. R. Ruggia, Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Montevideo, Uruguay
Effects of intrapartum uterine contractions on
the electrocardiogram of the human fetus
47. Dr. Maynor Garca 318
Dra. Alma Aurioles, Dr. Edgar Hernndez Andrade, Dr.
Roberto Romero
Detroit, Estados Unidos
Ventajas y desventajas de la evaluacin prenatal
con sonografa tridimensional
48. Dr. Jos Garrido Caldern 329
Dra. Roci Caridad, Dr. Csar Lpez, Dr. Jos Garrido Mn-
dez, Dr. Francisco Thvenin
Santo Domingo, Republica Dominicana
Presin intraluminal en un taponamiento con ba-
ln uterino para corregir la hemorragia posparto
49. Dr. Jos ngel Garrido Mndez 334
Dr. Dalton vila Gamboa, Dr. Dalton vila Stagg, Dr. Jos
Garrido Caldern, Dr. Csar Lopz, Dra Rocio Caridad , Dr.
Samuel Karchmer
Santo Domingo, Republica Dominicana
Controversias epidemiologicas en el peso del
recin nacido con restriccin del crecimiento
50. Dr. Armando Goldman 337
Buenos Aires, Argentina
Valor de la ecografa en la restriccin del creci-
miento intrauterino
51. Dr. Guillermo Gmez Partida 341
Dr. Hernando Severiche, Dr. Miguel Urza Leos, Dr. Samuel
Karchmer K
Guadalajara, Mxico
Efecto de la Terbutalina y la Glicemia en la acti-
vidad uterina
52. Dr. Rodolfo Gmez 345
Brasilia, Brasil
Algunas reflexiones sobre la implementacin del
modelo de parto humanizado
53. Dr. Julio Gonell 353
Dr. Dalton vila Gamboa, Dr. Jos Garrido Caldern, Dr. C-
sar Lpez, Dr Jos Garrido Mndez, Dr. Francisco Thvenin
Santiago, Republica Dominicana
Evaluacin de las arterias cerebral media y la
aorta abdominal en el sufrimiento fetal crnico
54. Dr. Freddy Gonzlez 357
Dr. Juan Prez Wulff, Dr. Ricardo Hernndez, Dr. Venancio
Simosa, Dra. Mara Fernanda Gonzlez G.
Caracas, Venezuela
Diagnstico prenatal de alteraciones cromosmi-
cas a travs de amniocentesis
55. Dr. Gustavo Gonzlez 364
Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Ygor Prez Solf
Lima, Per
Atencin del embarazo temprano
56. Dr. Manuel Gonzlez del Riego 370
Dr. Jorge Zapata, Dr. M. Perl Hert
Lima, Per
Proyeccin perinatal de la toxemia
57. Dr. Edgar Hernndez-Andrade 374
Dra. Alma Aurioles, Dr. Roberto Romero
Detroit, Estados Unidos
Evaluacin de la circulacin cerebral en fetos con
restriccin del crecimiento intrauterino
58. Dr. Edward Hon (Articulo Protagonico) 384
California, Estados Unidos
Trauma a consecuencia del trabajo de parto
59. Dr. Erasmo Huertas 390
Lima, Peru
Perfil biofsico ecogrfico
60. Dr. Alfredo Jijn Letort 394
Dra. Paulina Paz Villegas, Dr. Alfredo Jijn Chiriboga
Quito, Ecuador
Doppler de la arteria cerebral media para el diag-
nstico de anemia fetal
 XVII

61. Dr. Soubhi Kahhale 399 68. Dr. Csar Lpez 445
Dr. Nitton Hideto Takiuti, Dr. Wilson Carrara, Dra. Eliane Dr. Jos ngel Garrido, Dra. Roci Caridad, Dr. Francisco
Aparecida Alves, Dr. Marcelo Zugaib Thvenin, Dr. Jos Garrido Caldern, Dr. Ramn Mena, Dr.
Sao Paulo, Brasil Dalton vila Gamboa
Resultaos materno fetais em sndrome de HELLP Santo Domingo, Republica Dominicana
Implicaciones perinatales de la cirugia cardaca
62. Dr. Samuel Karchmer 403
Ciudad de Mxico, Mxico 69. Dr. Jesus Lozano de la Garza 449
Realidad Academica de nuestro tiempo Dr. Dalton vila Stagg
Carta Memoria: Roberto Caldeyro Barcia: Maes- Monterrey, Mxico
tro y Amigo 17 Trascendencia de la evaluacin doppler en el
Carta Memoria: Tributo a Ofelia 20 sufrimiento fetal crnico
Galera
70. Obst. Ginger Macias Castro 453
63. Dr. Ariel Karolinski 407 Dr. Dalton vila Gamboa, Dr Carlos Paz Sanchez, Obst. Joe
Dra. Dalia Szulik, Dr. Andres Bolzn, Dra. Lucila Szwarc, Dr. Ordoez, Dr. Dalton vila-Stagg
Pablo Salgado, Dra. Vernica Wainer, Dra. Ana M. Bonotti, Guayaquil, Ecuador
Dra. Silvina Ramos, Dr. Ral Mercer Manejo del dolor del trabajo de parto mediante
Buenos Aires, Argentina hipnosis
Polticas de salud pblica basadas en la evidencia
para mejorar la atencin perinatal en la morbili-
71. Dr. Gonzalo Mantilla 456
dad materna severa
Dr. Jack Hessler, Dr. Barry V. Kirkpatrick, Dr. William Don-
nelly, Dr. Sidney Cassin, Dr. Donald V. Eitzmann
64 Dr. Edgar Kestler 415
Quito, Ecuador/Gainsville, Estados Unidos
Dr. Dilys Walker, Dra. Anabelle Bonvecchio, Dra. Sandra
Asphyxia and hyaline membrane disease in
Senz de Tejada, Dr. Allan Donner
neonatal monkeys
Guatemala, Guatemala
Measure of the effectiveness of an intervention
72. Dra. Nathalie Marcon 462
package aiming to decrease perinatal mortali-
Dr. Hugo Sabatino, Dul. Luca Caldeyro Stajano
ty and increase institution-based obstetric care
Sao Paulo, Brasil
among indigenous women
El diagnstico de circular de cordn durante la
gravidez es motivo de cesrea electiva?
65. Dra. Mara Labarca Acosta 425
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
73. Dr. Miguel Martell (Grupo de Montevideo/
Zulia, Venezuela
CLAP) 465
Sndrome de bridas amniticas
Dr. Jos M.Belizn, Dr. F. Nieto, Dr. Ricardo Schwarcz
Montevideo, Uruguay
66. Dra. Cristina Lammers 432
Balance acido-base al nacimiento en neonatos
Dr. Shivaram Poigai Ph.D., Mrs. Jennifer Kerkvliet MS
provenientes de partos con rotura temprana y
Dakota del Sur, Estados Unidos
tarda de membranas
Atencin preconcepcional en una poblacin rural
de mujeres en edad reproductiva: Estamos en el
74. Dr. Efran Martnez Medina 469
buen camino?
Enf. Sandra Trujillo
Cali, Colombia
67. Dr. Carlos Leoni 440
Embarazo, parto y recin nacido de madres ado-
Dra. Lorena Lacambra, Dr. Sergio Pintos, Dr. Ricardo Rez-
lescentes: un problema social y cultural ms que
zano
biolgico
Paysand, Uruguay
Mortalidad Perinatal
Carta Memoria: El Prof Dr. Roberto Cardeyro
Barcia
XVIII
75. Dr. Francisco Mauad Filho 477
Dra. Rejane Maria Ferlin
Sao Paulo, Brasil
Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto
perinatal
76. Dra. Dora Mayen 483
Dra. Marsella Franco Jaramillo
Ciudad de Mxico, Mxico
Gentica en Medicina Perinatal
77. Dr. Jorly Meja-Montilla 487
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Joel Santos-Bolvar, Dr.
Duly Torres-Cepeda, Dra. Yolimar Navarro-Briceo, Dr.
Jhoan Aragn-Charry, Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Zulia, Venezuela
Dimetilarginina asimtrica y velocimetra
doppler de las arterias uterinas en preeclmpticas
y embarazadas normotensas
78. Dr. Ramn Mena 492
Dra. Lourdes Rivas, Dr. Dalton vila-Stagg
San Francisco de Macoris, Rep. Dominicana
Epidemiologa del riesgo reproductivo
79. Dr. Carlos Mndez-Bauer (Grupo de Montevideo/
CLAP) 498
Montevideo, Uruguay
Diagnstico del sufrimiento fetal agudo intrapar-
to por la auscultacin de la frecuencia cardaca
fetal
80. Dra. Dolores Montes Varela 506
Lic. Obst.Nancy B. Benzoni, Lic. Obst. Mara V. Garca, Lic.
Obst. Josfina Ladus, Lic. Obst. Mara F. Lanfranchi, Lic.
Obst. Natalia I. Villacorta, Lic. Obst. Silvana A. Varela.
Buenos Aires, Argentina
Va de finalizacin en embarazos mayores o igua-
les a 41 semanas de gestacin.
81. Dra. Yolimar Navarro-Briceo 513
Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dr. Ismael Surez-Torres, Dra.
Anny Cuevas-Gonzlez, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr.
Jorly Mejia-Montilla, Dr. Joel-Santos-Bolvar, Dra. Duly
Torres-Cepeda
Zulia, Venezuela
Endostatina srica y velocimetra doppler de las
arterias uterinas en preeclmpticas y embaraza-
das normotensas sanas
82. Dra. Maria Naveiro Fuentes 519
Dra. Rocio Snchez Ruiz, Dra. Susana Ruz Durn, Dra. Vir-
ginia Gmez Vzquez, Dra. Ma. Paz Carrillo Badillo, Dr. Jos
Luis Gallo Vallejo, Dr. Alberto Puertas Prieto
Granada, Espaa
Insercin velamentosa del cordn umbilical
83. Dr. Bussamara Neme 524
Dr. Marcelo Zugaib, Dr. Alfredo Carlos S.D. Barros, Dr. San
Choon Cha, Dr. Luis Bernardo Froes
Sao Paulo, Brasil
Incidencia y manejo del prolapso del cordn umbilical
84. Dr. Luis Noriega Guerra (Grupo de Montevideo /
CLAP) 528
Dr. Luis Cibils, Dr. Hermgenes lvarez, Dr. Juan Poseiro,
Dr. Serafin Pose, Dr. Yamandu Sica Blanco, Dr. Carlos Mn-
dez Bauer, Dr. Carlos Fielitz, Dra. Venus Gonzlez Panizza,
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Montevideo, Uruguay
Efecto de los cambios de posicin de la partu-
rienta sobre la intensidad y la frecuencia de las
contracciones uterinas
85. Dr. Miguel Oliveros Donohue 533
Dr. Percy Pacora Portella, Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dr.
Alex Guibovich Mesinas, Dr. Lilia Huiza Espinoza, Dr. Alejan-
dro Barreda Gallegos
Lima, Per
Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en
la preeclampsia y eclampsia
86. Dr. Percy Pacora Portella 540
Dr. Wilfredo Ingar Armijo, Dra. Olga Nez Chvez
Lima, Per
Criterios para el diagnstico de la prediabetes
mediante el empleo de la prueba de tolerancia
oral en el embarazo
87. Dr. Mario Palermo 546
Dr. C. Ramos, Dr. G. Iorio, Dr. L. Petrelli, Dr. E. Salas,
Dr. H.Bodor, Dr. E. Paganini , Dra. D. MontesVarela, Dr. F.
Mahmoud
Buenos Aires, Argentina
Ciruga fetal experimental para la correccin del
mielomeningocele

88. Dra. Isabel Prez Herrezuelo 551
Dra. Mercedes Valverde Pareja1, Dr. Alberto Puertas Prieto1,
Dr. Jos Luis Gallo Vallejo
Granada, Espaa
Acretismo placentario: diagnstico y manejo
conservador
89. Dr. Juan Prez Wulff 557
Dr. Daniel Marquez C, Dr. Jonel Di Muro, Dr. Victor J Ayala
H., Dr. Freddy Gonzlez A., Dr. Carlos Bermdez G.
Caracas, Venezuela
Expectativa y nivel de sobrevida en la unidad de
terapia intensiva neonatal, como indicador para
la toma de decisiones en embarazos de alto riesgo
90. Dr. Hector Piriz (Grupo de Montevideo/CLAP) 563
Dr. Paul Estol, Dr. G. Maana, Dr. O. Pintos, Dr. Miguel
Martell
Montevideo, Uruguay
Enfermedad de membrana hialina en recin naci-
dos con pulmon bioqumicamente maduro
91. Dr. Alberto Plaja 569
Dra. Elisabet Lloveras, Dr. Vincenzo Cirigliano, Dra. Asun-
cin Fernandez, Dra. Laura Barranco, Dra. Laura Neus
Castells, Dra. Anna Caellas, Dra. Elena Ordoez
Barcelona, Espaa
Diagnstico prenatal de las anomalas cromos-
micas: pasado, presente y futuro
92. Dr. Mario Pommier 575
Lic. Ana Calvo, Dr. Raul Hevia
Santa Cruz, Bolivia
Embarazo en la adolescencia
93. Dr. Jos Enrique Pons (Grupo de Montevideo/
CLAP) 581
Dr. Mario L. Pienovi, Dr. Fernando Nieto, Dr. Ricardo
Schwarcz
Montevideo, Uruguay
Edad y paridad maternas y resultados perinatales
adversos propuesta de un modelo de anlisis
94. Dr. Serafin Pose (Grupo de Montevideo/CLAP) 586
Dr. Roberto Caldeyro Barcia, Dr. J. M. Magaa, Dr. J. B. Cas-
tillo, Dr. J. J. Poseiro, Dr. C. Mndez Bauer, Dr. L. Escarcena,
Dr. C. Casacuberta, Dr. J. R. Bustos, Dr. G. Giussi
Montevideo, Uruguay
Nuevo enfoque para el tratamiento del sufrimien-
to fetal agudo intraparto
XIX
95. Dr. Juan Poseiro (Grupo de Montevideo/CLAP) 591
Montevideo, Uruguay
Disminucin del flujo de sangre materna por la
placenta y de la oxigenacin fetal, causadas por
las contracciones uterinas
96. Dr. Alberto Puertas 599
Dra. Mercedes Valverde, Dra. Isabel Prez-Herrezuelo, Dra.
Mara Paz Carrillo, Dr. Jos Luis Gallo
Granada, Espaa
Estado actual de la valoracin de la salud fetal
mediante electrocardiografa
97. Dr. C. Ramos 603
Prof. Dr. Mario Palermo, Dr. F. Daz, Dra. S. Noriega, Dr. A.
Risk, Dr. Jos Noya, Dra. S. Soler, Dr. F. Ravinovich, Dr. A.
Lux, Dr. G. Libonati, Dr. H. Bodor, Dr. D. Carboni, Dr. D. Kli-
ger, Lic. R. Navarro, Dr. P. Solari, Dr. Y. Pomer, Dr. V. Kruist
Buenos Aires, Argentina
Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele
98. Dr. Eduardo Reyna-Villasmil 606
Dr. Joel Santos-Bolvar, Dr. Carlos Briceo-Prez
Zulia, Venezuela
Restriccin del crecimiento intrauterino del feto
99. Dra. Nadia Reyna-Villasmil 614
Dra. Mara Labarca-Acosta, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil,
Dra. Mery Guerra-Velsquez, Dr. Jorly Mejia-Montilla,
Dra. Duly Torres-Cepeda, Dr. Ismael Surez-Torres, Dr. Joel
Santos-Bolvar
Zulia, Venezuela
Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitro-
glicerina transdrmica en la amenaza de parto
pretrmino.
100. Dra Marianela Rodriguez 619
Dra. Rosanna Silveira, Dra. Elosa Bustelo, Dra. Fernanda
Blasina, Dr. Gonzalo Giambruno
Montevideo, Uruguay
Monitorizacion encefalica completa en asfixia
perinatal
101. Dr. Roberto Romero 623
Dr. Lami Yeo, Dr. Jezid Miranda, Dra. Sonia Hassan, Dr.
Agustin Conde-Agudelo, Dr. Tinnakorn Chaiworapongsa
Detroit, Estados Unidos
Prevention of preterm birth: vaginal progestero-
ne in women with a short cervix
XX

102. Dr. Miguel Ruoti 641 109. Dr. Manuel Snchez Seiz 690
Dr. Joaqun Galeano, Dra. Mnica Ontano, Dr. Ernesto Gru- Madrid, Espaa
hn, Dr. Luis Ayala Valdez Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Asuncin, Paraguay Carta Memoria: Mi foto con Caldeyro 29
Hbitos periconcepcionales del consumo del cido Galera
flico
110. Dr. Joel Santos Bolvar 697
103. Dr. Renato Sa 646 Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Carlos Briceo-Prez
Dr. Luciano Antonio Marcolino, Dr. Antonio Zulia, Venezuela
Rodrigues Braga Neto Infeccin intraamnitica y corioamnionitis
Ro de Janeiro, Brasil
Impacto no resultado perinatal do acompanha- 111. Dr. Ricardo Schwarcz (Grupo de Montevideo /
mento pr-natal de gestantes com hipertenso CLAP) 703
arterial Dr. G. Strada Saenz, Dr. Omar Althabe, Dr. J. Fernandez
Funes, Dr. L. lvarez, Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Montevideo, Uruguay
104. Dr. Hugo Sabatino (Grupo de Montevideo/CLAP) 652
Compression received by the head of the human
Dr. Hugo Fragnito
fetus during labor
Manaus, Brasil
Factores que justifican la posicin vertical en el
112. Dr. Bernat Serra 708
trabajo de parto
Dr. J.M. Carrera, Dr. M.A. Rodrguez , Dr. P. Prats
Carta Memoria: La invitacin comprometedora 23
Barcelona, Espaa
Carta Memoria: La dismenorreas salvadora 25
Estudio hemodinmico del deterioro fetal en el
Carta Memoria: Los embarazos fantasmas 27
crecimiento intrauterino restringido
Galera
113. Dra. Suzanne Serruya
105. Dr. Alberto Salamanca Ballesteros 663
Montevideo, Uruguay
Dra. Pura Fernndez Salmern
Carta Memoria: Remembranzas del Centro Lati-
Granada, Espaa
noamericano de Perinatologa 31
Medicina Lamarckiana: epigentica y origen
intrauterino de las enfermedades del adulto
114. Dr. Claudio Sosa 717
Dr. Andres Conde, Dra. Manuela Sosa, Dra. Ma. Eugenia
106. Dra. Lay Salazar Torres 673
Verde, Dr. Nicolas Martino, Dr. Fabin Rodrguez , Dr. Justo
Dr. Dalton vila
Alonso
Villa Clara, Cuba
Montevideo, Uruguay
Inmunologa Perinatal
Rol de la ecografa y la progesterona en la pre-
vencin del parto pretermino
107. Dr. Erich Saling (Articulo Protagonico) 682
Berlin, Alemania
115. Dr. Francisco Thvenin 724
Nuevo enfoque para el examen del nio durante
Dr. Dalton vila Gamboa, Dr. Dalton vila-Stagg, Dr. Jos
el parto
ngel Garrido Mndez, Dr. Carlos Paz Sanchez, Obst. Joe
Carta Memoria: Palabras de recuerdos 28
Ordoez
Galera
Santo Domingo, Repblica Dominicana/Ecuador
Indicadores de alerta del estado fetal de nios con
108. Dra. Roco Snchez Ruiz 686
disminucin del potencial de desarrollo
Dra. Virginia Gmez Vzquez, Dr. Alberto Puertas Prieto, Dr.
Jos Luis Gallo Vallejo
116. Dr. Manuel Ticona Rendon 727
Granada, Espaa
Dr. Percy Pacora Portella, Dra. Diana Huanco Apaza
Amnioinfusin transcervical intraparto
Tacna, Per
Factores estresantes y consecuencias en la restric-
cin del crecimiento intrauterino
 XXI

117. Dra. Duly Torres 733

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dr. Carlos Briceo-Prez, Dr.
Ismael Surez-Torres, Dra. Anny Cuevas-Gonzlez
Zulia, Venezuela
Sndrome de HELLP

118. Lic. Obst. Silvana Varela 747

Dra. Dolores Montes Varela, Lic. Obst. Mnica E. Trasmonte
Buenos Aires, Argentina
Prevalencia, resultados maternos y neonatales en
la Induccin al Parto

119. Dr. Marcus do Amaral Vasconcellos 756

Dr. Elmo Pereira Louro, Dr. Marcos Almeida Lacerda Vianna,
Dra. Mara Nazareth Gamboa Ritto
Ro de Janeiro, Brasil
Miocardiopatia periparto: como reconhecer e
manusear

120. Dr. Gustavo Vsquez 760

Cali, Colombia
Manejo obsttrico actual de la Isoinmunizacin
Rh

121. Dr. Luis Villanueva 767

Lic. Act. Lorena Cruz Vega
Ciudad de Mxico, Mxico
Anlisis de costos de la mala calidad de la aten-
cin obsttrica

122. Dra. Liliana Voto 772

Dra. Ana M Nicolotti, Dra. Liliana E Salcedo, Dra. Virginia
Bustos, Dra. Mara Monica Gonzlez Alcantara, Dra. Adriana
Serfati, Dra. Mabel Poncelas
Buenos Aires, Argentina
Resultados perinatales de pacientes con diabetes
gestacional con y sin hiperglucemia en ayunas.

123. Dr. Marcelo Zugaib 778

Dr. Roberto Eduardo Bittar, Dr. Elbio Antonio DAmico, Dra.
Lydia Uraco Yamamoto, Dr. Soubhi Kahhale
Sao Paulo, Brasil
Consumo de Antitrombina III e Aumento dos
produtos de degradacao da fibrina e fibrinogeno
na doenca hipertensiva especifica da gestacao
Cartas Memoria

Mi historia con la personalidad que cambi mi vida
Dr. Justo Alonso
Conoc a Roberto Caldeyro Barcia (Bobby para sus
amigos, aunque yo me diriga a l siempre como
Profesor) en 1973, siendo estudiante de segundo
ao de medicina. Caldeyro Barcia haca gala de una
personalidad magntica, estaba privilegiado con una
inteligencia superior y era un docente que poda hacer
una presentacin de una hora con una sola diapositiva,
sin que volara una mosca en el auditorio y enseando
a pensar a toda su audiencia. En mi primer dia en el
CLAP tuve la increble suerte de participar en un Ateneo
Clnico dirigido por l. Fue amor a primera vista. Luego
del Ateneo, el Dr. Hugo Sabatino nos invit al Dr. Juan
Garca Austt y a m a participar en su grupo de trabajo
sobre el estudio de las variaciones de la frecuencia
cardaca fetal en condiciones de hipoxia.
Colaboramos durante dos aos en forma honoraria con
este magnfico grupo en el que participaban los doctores
Roberto Caldeyro Barcia, Carlos Mendez Bauer, Hugo
Sabatino, Juan Jos Poseiro, Omar Althabe, Rubn Be-
litzky, Alvaro Loayza, Lilin Guemberena, Carlos Rizzi
y Carlos Casacuberta, con los tcnicos Miguel Robaina,
Juan Carlos Iglesias y muchos otros. El grupo de inves-
tigacin realizaba experimentos sobre alteraciones en
fetos de ovejas con la compresin del cordn umbilical
o la interrupcin de la circulacin materno-placentaria,
para poner al feto en condiciones similares a la hipoxia
producida por las contracciones uterinas o la oclusin
del cordn umbilical en el parto. Como resultado de
esta investigacin se presentaron trabajos en mltiples
congresos. Previo a cada experimento concurramos
con Hugo Sabatino a chacras en la periferia de Mon-
tevideo para conseguir ovejas preadas. No exista an
la ecografa por lo que debamos confiar en la palabra
de los criadores de ovejas para que nos sealaran las
preadas de trmino (siempre nos vendieron la oveja
apropiada). Trasladbamos a la oveja en la valija del
auto al Hospital de Clnicas y el da del experimento,
con Juan Francisco Garca Austt estbamos en el piso
15 del hospital a las 6 de la maana y procedamos a
esquilar la oveja. Luego calibrbamos y ponamos a
punto los enormes polivisos Hewlett-Packard con los
doctores Caldeyro Barcia, Sabatino y Mendez Bauer.
A eso de las 9 de la maana anestesibamos la oveja
con intubacin oro-traqueal. Con la oveja dormida,
1
estabilizada y monitorizada (frecuencias cardaca
y respiratoria, presin arterial y determinaciones
peridicas de pO2, pCO2, pH y dficit de bases),
se realizaba una laparotoma exponiendo el tero
grvido. Luego se haca una incisin sobre el tero
extrayendo parcialmente al feto, manteniendo la
circulacin placentaria y umbilical. Se colocaban
catteres arteriales y venosos adems de electrodos para
registrar el electrocardiograma de madre y feto. Luego
de completada la instrumentacin de los animales,
registrando todos los parmetros en los enormes
monitores y grabando simultneamente en cinta
magntica, se realizaban bsicamente dos maniobras
para disminuir la pO2 del feto: 1- Oclusin manual de
la arteria aorta materna, imitando la estasis del espacio
intervelloso; 2- Oclusin de los vasos umbilicales,
imitando lo que ocurre en un parto en el que sucede esta
situacin. Estos estudios fueron la base para definir la
respuesta fetal a estas maniobras y definir los Dips tipo
I, II y variables.
Cada experimento sola terminar a las 7 de la tarde. Al
terminar el mismo realizbamos la eutanasia de la oveja
y su feto con la infusin intravenosa a la madre de 10
litros de vino blanco, lentamente para permitir la elimi-
nacin del Penthotal que se utilizaba en la anestesia. Al
da siguiente, festejbamos el xito del trabajo con un
asado en la hermosa casa de Caldeyro en el barrio de
Carrasco, con Ofelia su esposa como esplndida anfi-
triona. El plato principal era la oveja bien asada con
ensaladas. A Caldeyro le gustaba especialmente el feto.
Era el nico que lo coma.
Luego segua un largo proceso de estudio e interpre-
tacin de los datos obtenidos que llevaba varias sema-
nas. En esa poca no contbamos con computadoras,
por lo cual el trabajo era manual y tedioso. Este proceso
inclua numerosas reuniones lideradas por Bobby en las
que nos haca pensar intensamente, y que todos disfru-
tbamos mucho. Como resultado de estos experimentos
se realizaron presentaciones en congresos y publica-
ciones en revistas arbitradas, nacionales y extranjeras.
Bobby tena claro el concepto de la importancia de
presentar los resultados de sus trabajos en congresos
y publicarlos en revistas y libros cientficos. Tambin
fue bajo su tutela que realic mi primera presentacin
2
en el VI Congreso Uruguayo de Ginecotocologa, en
Montevideo en 1974. Al mismo, concurrimos la que el
Dr. Hugo Sabatino llamaba la Escuelita de Sabatino
integrada por Alonso, Perez Lopez, Garca Austt, Car-
mona, Oddone y Loayza. Fue en este Congreso en el
que realic mi primera presentacin oral en un evento
nacional siendo an estudiante de medicina. Justo an-
tes de subir al estrado para realizarla, con los nervios
propios del momento, Bobby se me acerca y me dice
en voz baja: Vos tens que ser consciente que del tema
que vas a hablar nadie en el auditorio sabe ms que tu.
Con ese consejo de mi Maestro hice la presentacin en
forma confiada e impecable. Hasta respond preguntas
del auditorio con una soltura que yo no conoca en m.
Luego de estos dos aos inolvidables de trabajo
honorario en el CLAP, volv de lleno a mis estudios
para terminar la carrera, recibindome de mdico en
1980, Inmediatamente obtuve una beca del CLAP para
realizar mis estudios en Perinatologa en simultneo
con la preparacin para mi ttulo de especialista en
Ginecologa y Obstetricia, el que obtuve en 1983, luego
del retorno a la democracia en Uruguay. A partir de ese
momento prepar el concurso para entrar como docente
en la Facultad de Medicina de Montevideo, escalando
la carrera docente hasta llegar a ser Profesor Titular de
Ginecologa y Obstetricia.
Caldeyro tambin me estimul para realizar estudios en
Estados Unidos y ayud para obtener una beca de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) que me permiti
seguir investigando en hipoxia fetal con el Dr. Law-
rence D. Longo en la Universidad de Loma Linda en
California durante dos aos: 1989 y 1990. Por supuesto
que, antes y luego de obtener el ttulo de mdico, Cal-
deyro segua siendo mi referente y el principal impulsor
en continuar con la investigacin en medicina perinatal,
lo que contino realizando hasta la fecha. Colabor con
l en la etapa en que se dedic a la humanizacin de Uruguay. http://www.facb.org.uy/
la asistencia del parto, involucrndome de tal forma que
mi primer hijo naci en el Hospital de Clnicas en Mon-
tevideo, en la silla diseada por l, en 1980. Tambin
contribu en numerosas publicaciones que se realizaron
sobre este tema y tuve el privilegio de tenerlo como Pa-
drino de mi monografa para el ttulo de Especialista y
mi tesis de Doctorado.
Con su perseverancia e mpetu lleg a estimularme e
impulsarme en el estudio computarizado de la frecuencia
cardaca fetal en el parto, cuando yo ya era Profesor
Agregado en el Hospital Pereira Rossell, realizando
publicaciones sobre el tema. Parte de su legado se
refleja en mis publicaciones que fueron realizadas luego
de su fallecimiento y que no son ms que el resultado
de la investigacin sobre su idea original sobre la
reanimacin intrauterina con tocolticos para permitir
la compensacin de la hipoxia antes de la extraccin,
en casos de sospecha de sufrimiento fetal intraparto. La
ltima visita que realiz Caldeyro al Hospital Pereira
Rossell fue en 1995, cuando estbamos desarrollando el
proyecto de evaluacin computarizada de la frecuencia
cardaca fetal en el parto. Luego de su muerte, su figura
sigue inspirndome en mi cargo de Profesor Titular
de Ginecologa y Obstetricia. Mi preocupacin sigue
siendo estimular a mis discpulos a pensar e investigar.
Invito a visitar la pgina de mi Clnica en www.ginec.
org
Siendo presidente del XV Congreso Uruguayo de
Ginecologa y Obstetricia en 2009 tuve el honor de
inaugurar los bustos de los Profesores Hermgenes
varez y Roberto Caldeyto Barcia en el Hospital Pereira
Rossell. Diariamente cuando llego al hospital los veo
los y parecen decirme: haz bien las cosas, lo cual es
un estmulo diario que contribuye a mi perseverancia.
Por ltimo, debo referir que tambin el pensamiento
filosfico altruista de Caldeyro me impulsaron para
fundar con un grupo selecto de mdicos y otros
miembros de la sociedad en 1999 la Fundacin lvarez-
Caldeyro Barcia, que sigue trabajando incansablemente
desde entonces por las madres ms desprotegidas del
Dr. Justo Alonso
email: alonso.justo@gmail.com
Montevideo. Uruguay

La oportunidad que desarrollo una amistad acadmica
Dr. Dalton vila
En el ltimo ao del entrenamiento en Medicina Peri-
natal en el Hospital Gineco 1 en Ciudad de Mxico en
Agosto de 1978, estaba iniciando mi exposicin so-
bre Evaluacin Electrnica de la Salud Fetal, cuando
observ que el Director del Departamento de Investi-
gacin y del Curso, Dr. Samuel Karchmer, ingres al
saln de conferencias con el Prof. Dr. Roberto Caldeyro
Barcia y se sentaron en la primera fila. Al terminar la
intervencin, el Dr. Caldeyro, se levanto del asiento y
manifest su felicitacin por lo expuesto, lo cual me
emocion mucho, ya que aunque estbamos habituados
a sus frecuentes visitas, nunca haba tenido oportunidad
de hablar con l. Antes de salir del lugar de reunin, se
me acerc y me pidi conversar unos minutos. Lo que
deseaba decirme es que haba trado 3 invitaciones al
IX Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Gine-
cologa que se llevara a cabo 3 meses despus en Lima,
Per, y que deseaba darme una invitacin en condicin
de Profesor a ese evento, con la intencin de que vuelva
a exponer esa misma conferencia. Me dio su direccin
de correo para seguir en comunicacin, ya que quera
que presentara varias exposiciones en esa reunin in-
ternacional. Agradec y me puse en los das siguientes a
preparar las otras investigaciones que en total fueron 5.
Cuando nos vimos nuevamente en el Congreso, fue
muy grande mi sorpresa al observar que el Dr. Caldeyro
estaba sentado en primera fila durante las intervenciones
en que yo estaba registrado. Al concluir la segunda de
ellas, se acerc para decirme que haba hablado con el
Presidente del Congreso para que yo lo reemplace en la
Conferencia Plenaria final, que l tena que dar sobre
Avances en Salud Fetal y que era la exposicin que todos
los que asistamos a ese evento estbamos esperando.
Entend el compromiso y aunque era el profesor ms
joven en esa reunin internacional, me sent con gran
tranquilidad cuando l me pidi que avancemos a la
Sala de Profesores para revisar todas mis charlas y
estructurar la Conferencia Plenaria, ya que las que yo
haba dado eran solo de 20 minutos y sta era de una
hora. El da de la conferencia, l Dr. Caldeyro estaba
sentado en el presdium, mientras que el Director y el
Jefe de Enseanza de Gineco 1 se hallaban en primera
fila. El auditorio estaba totalmente lleno esperando la
disertacin magistral del programa. El Dr. Caldeyro
3
se levant, avanzo al podio y dijo unas palabras
informando su decisin de que haba promovido el
cambio de expositores porque estaba convencido que la
comunicacin que se iba a escuchar eran los procesos
de investigacin ms avanzados y genuinos en nuestra
regin latinoamericana. Al terminar, l fue el primero
en felicitarme pblicamente y desde all se inici una
cercana amistad acadmica que dur hasta su muerte.
Pocos meses despus regrese a mi pas y la relacin
se fortaleci, cuando tres aos ms tarde en Agosto de
1982, en mi ciudad Guayaquil, el Dr. Samuel Karchmer,
el Dr. Roberto Caldeyro Barcia, el Dr. Busamara Neme
y amigos que representaban a 9 pases fundamos
la Federacin Latinoamericana de Asociaciones de
Medicina Perinatal, (FLAMP), entidad a la que l le
dio su apoyo solidario, ya que estaba convencido que
solo unidos podamos ser competitivos globalmente.
Su entusiasmo en nuestra actividad acadmica lo hizo
transmitir la iniciativa a todos los miembros del Centro
Latinoamericano de Perinatologa, (CLAP) y muy
especialmente a Ricardo Schwarcz y a Ricardo Fescina,
a quienes deseo incluir en esta comunicacin homenaje.
Ese apoyo incansable se extendi con fuerza cuando
editamos ese mismo ao la Revista Latinoamericana
de Perinatologa, publicacin a la que dio muy especial
respaldo, tomando a esta edicin como el rgano
de difusin del CLAP, ya que todos sus miembros
comenzaron a enviar artculos personales o de grupo.
Por todas estas manifestaciones de enorme solidaridad,
guardo su memoria como un legado para quienes em-
prendimos el reto de convocar y estimular a los profe-
sionales de la regin, a unirnos para impulsar una ac-
titud competitiva en el rol de la investigacin materno
infantil y perinatal.
Dr. Dalton vila Gamboa
email: daltonavilagamboa@hotmail.com
Guayaquil.Ecuador
4
Mi participacin en la perinatologa uruguaya
Dr. Washington Luis Benedetti Cuadro
Siendo estudiante de medicina presenci una actividad
experimental, realizada en animales, en el Servicio de
Fisiologa Obsttrica (SFO) que funcionaba en el piso
16 del Hospital de Clnicas de Montevideo, que diriga
el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia, fue mi primer
contacto con la investigacin en el rea perinatal.
Aos mas tarde, siendo docente del Depto.de Fisiopa-
tologa de la Facultad de Medicina, el Prof. Director.
Dr. R. Caldeyro solicit y obtuvo el trasladado de di-
cho Depto. al piso 15 del H. de Clnicas, para constituir
una unidad con el Servicio que funcionaba en el piso
16, este momento marc mi definitivo contacto con la
perinatologa.
Trabajando junto al Prof. Clemente Estable en el De-
partamento de Neurobiologa del Instituto de Investiga-
ciones en Ciencias Biolgicas, en 1963, fui contratado
para realizar tareas de investigacin en histomorfologa
e histoqumica de la placenta humana en la Clnica
Ginecotocolgica C, de la Facultad de Medicina,
que diriga el Profesor Hermgenes Alvarez en el H.
Pereyra Rossell. Desde ese momento y hasta la muerte
del Prof. Alvarez , en 1984,establecimos una amistad
entraable y realizamos una produccin cientfica en
trabajos publicados en el pas y en el extranjero, textos
varios de obstetricia y perinatologa ,viajes al interior
y exterior del pas, con lo que mi participacin en la
investigacin clnica en perinatologa fue considerable.
El Prof. H. Alvarez y el Prof. R. Caldeyro haban
trabajado juntos, desde el ao 1947, en el H. Pereyra
Rossell , dando comienzo a la Escuela de Obstetricia y
Perinatologa del Uruguay, mundialmente reconocida.
Mi participacin en los dos Servicios, durante mas de
25 aos junto a estos dos grandes maestros me permiti
ser nexo de las actividades que se hicieron en adelante
en ambos Servicios, logrando su conjuncin, en labores
cientficas, acadmicas y didcticas, en el pas y en el
exterior.
Solo cito algunas de las actividades productivas reali-
zadas como autor junto al Prof. Caldeyro:
- El Cuidado Perinatal en Areas Rurales de Latinoam-
rica con referencia a otros pases desarrollados y en vas
de desarrollo preparado para la Divisin de Salud Fa-
miliar, WHO, Ginebra, Suiza, Enero, 1977.
- Problemas de la Eclampsia y Pre-eclampsia en Lati-
no Amrica preparado para el Meeting de: Enferme-
dades Hipertensivas del Embarazo, el Recin Nacido y
el Puerperio, Divisin de Salud Familiar, WHO, Gine-
bra, Suiza, agosto26- setiembre 2, 1977.
-Asistencia Perinatal a Nivel Primario en Areas
Rurales de Amrica Latina en 1978. Tecnologas
Apropiadas para la Atencin, Derivacin, Extensin de
Cobertura, Educacin Sanitaria y Participacin de la
Comunidad PAHO/WHO, Conferencia Internacional
de Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata(URSS) ,
septiembre 6-12,1978.
Junto al Prof. Caldeyro y al Dr. R. Bustos, escrib el
capitulo de Fecundacin Gestacin y Parto del
Libro Fisiologa de B. Houssay, El Ateneo, Buenos
Aires, Argentina desde 1979, hasta 7ma. edicin,
Renovada ,Ampliada y Actualizada, del ao 2000, texto
de fisiologa , para estudiantes del nivel terciario,de
ciencias dela salud, en casi todos los pases de Amrica
Latina.
Particip, junto al Prof. Caldeyro en el extranjero, en
varias actividades cientficas, a modo de ejemplo cito:
-Simposio sobre Ecologa Fetal Instituto Dexeus,
Barcelona- Espaa, noviembre 1977.
-Simposio Internacional de Perinatologa, Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia,
Instituto Nacional de Perinatologa, Mxico-DF,
Mxico, diciembre 8-10, 1980.
- IV Jornadas de Obstetricia y Ginecologa. Socie-
dad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires, en
su 75.Aniversario, Buenos Aires-Argentina, julio 5-7,
1983.
-Adems durante varios aos como socio de la
Asociacin Latino Americana de Investigaciones
en Reproduccin Humana, he tenido participacin
internacional, lo que me permiti intercambiar y discutir
resultados con distinguidos colegas de diferentes pases,
especialistas en diversas reas perinatales.
El Centro Latino Americano de Perinatologa y
Desarrollo Humano bajo la direccin del Prof. Caldeyro,
llevo a cabo el:Programa de Atencin Perinatal y
Materno Infantil, con nfasis en la Atencin Primaria de
Salud para los Departamentos de Cerro Largo y Treinta
y Tres, Rep. Oriental del Uruguay, con la participacin
de los investigadores: G. Giussi, H. Capurro, R. Bustos,

A. Osorio, W.L. Benedetti, S. Tenzer, J.C. Cuadro y M.
Montero, en el ao 1979 y siguientes. La actividad se
desarroll, en el interior urbano y rural del Uruguay
y sus hallazgos fueron publicados en numerosos
trabajos. Uno de ellos fue presentado y obtuvo el
Premio Ministerio de Salud Pblica,1982 otorgado a
este grupo de investigadores, en abril de 1983, por la
Academia Nacional de Medicina, de Uruguay.
El SFO primero y el CLAP despus, recibi numerosos
becarios de casi toda Amrica como tambin de Europa
y Japn. En las actividades didcticas y docentes, pre-
paradas para los becarios, particip en los cursos, se-
alando los principales problemas de inters perinatal
del estudio de la Placenta Humana. Se hizo especial
5
mencin a los indicadores de afecciones del embarazo,
el feto y el recin nacido, resaltando la importancia del
estudio inmediato de la placenta, dentro de la sala de
partos, tanto en sus aspectos macroscpicos como mi-
croscpicos, sus caractersticas morfolgicas, su peso
y sus medidas, en relacin al peso del recin nacido,
as como las caractersticas del cordn umbilical y de
las membranas ovulares, en la bsqueda de elementos
indicadores de la salud perinatal.
Dr. Washington Luis Benedetti Cuadro
email: benoluis@gmail.com
Montevideo. Uruguay
6

Mis vivencias acadmicas

Dra. Ana Bianchi

Cuando me solicitaron que escribiera sobre mi maestro la Perinatologia y guindonos en nuestras tareas.
Roberto Caldeyro Barcia realmente sent que no tenia As estamos reconstituyendo el museo del Profesor
palabras para expresar lo que significo en mi vida per- Caldeyro, y de tantos Maestros que lo acompaaban
sonal, tanto afectiva como laboral. En los primeros aos en su poca, Hermogenes lvarez, JJ Poseiro, Serafn
de la especialidad, siempre nos trasmita la inquietud Pose, que hicieron una era de oro para la Perinatologa
de avanzar, investigar y de estudiar permanentemente, mundial, que naci en este pequeo pas de 3 millones
de ir en busca de un saber mayor, y su fuerza psquica de habitantes. Museo donde tenemos sus primeros
y fsica nos hacia sentir frgiles pero nadie quera de- registros, monitores, instrumental, incubadores, etc.
cepcionarlo. Tambin como Vicepresidenta de la Asociacin Mun-
Las guardias en el piso 16 del Hospital de Clnicas, dial de Medicina Perinatologca (W.A.P.M. ,siglas en
donde aun, a las 4 de la maana estbamos acarreando ingles), siento que cumpl con el Maestro, y las expec-
la silla de parto, que l haba diseado, para realizar los tativas que el haba depositado en mi, recordndole al
mismos en cuclillas, nos acompaaba verificando los mundo el Uruguay, pas pequeo, pionero en la investi-
registros. gacin cientfica en Perinatologia.
Era imposible no amar la especialidad ante tanta Cuando realizamos el Congreso Mundial de Perinatolo-
energa, entusiasmo, conocimiento e investigacin que gia en Punta del Este (Uruguay) en el 2011, el espritu y
se viva cuando el estaba presente. la fuerza de su presencia se reflejaba en cada una de las
Recuerdo, que cuando cursaba la beca de Perinatologa conferencias, conferencistas y participantes que asocia-
en el Clap, el Profesor me llamo para ofrecerme ir a ban aquel pionero con todos los eventos cientficos que
Paris al Servicio de Emile Papiernik por dos aos. se desarrollaban durante el Congreso.
Mi vida personal y matrimonial se estaba iniciando pero He tenido la suerte de encontrar un Maestro de esa mag-
era absolutamente imposible decirle que no al Maestro, nitud en mi formacin, y es un honor poder rendirle
fue as que termine en Paris siendo residente en el Ser- homenaje en esta vida.
vicio de Emile Papiernik, estada que se prolongo por
ms de 7 aos. Dra Ana Bianchi
Mi vida haba cambiado completamente, en lo personal email: anabbianchi@gmail.com
tenia hijas francesas, mis objetivos en la obstetricia Montevideo. Uruguay
tambin haban cambiado, el conocimiento de otros
Maestros en Europa como el Prof Stuart Campbell,
Rene Frydman, Roger Bessis y un nuevo objetivo la
Medicina Fetal.
Regresando finalmente a Montevideo el Profesor me in-
vita a dar una conferencia en la Academia de Medicina
del Ro de la Plata, sobre Velocimetra Doppler, tcnica
que en nuestro pas no era utilizada.
As me estimulo en el campo de la medicina fetal a mi
regreso.
En los aos de regreso en mi pas, que no fueron fciles,
lamentablemente pocos aos despus el falleci, siento
que no pude disfrutar lo suficiente de su persona para
que me acompaara en los proyectos del desarrollo de
la medicina fetal en Uruguay.
Hoy siendo la presidenta de la Fundacin lvarez
Caldeyro Barcia, llevo con gran orgullo, los proyectos
de la misma para demostrarles a los jvenes
mdicos que su nombre siempre estar presente en

Relacin acadmica entre el Prof. Dr. Roberto Caldeyro
Barcia y el Instituto Nacional de Perinatologa
Dr. Jorge Arturo Cardona Prez
El investigador que pierde el deseo de publicar su trabajo, ha perdido ese fuego ntimo necesario para
desarrollarse acadmicamente. Dr. Roberto Caldeyro-Barcia, 1996.
Considerado por muchos, Maestro de la Perinatologa,
y uno de los grandes genios uruguayos del siglo XX, el
Dr. Roberto Caldeyro-Barcia, dedic su vida a la inves-
tigacin y docencia.
Nacido en Montevideo en el ao de 1921, realiz sus
estudios en el Instituto de Fisiologa de la Facultad
de Medicina de Montevideo, se gradu como Mdico
Cirujano, y se interes y especializ en el rea de
fisiologa obsttrica. Durante su formacin trabaj con
grandes figuras como el Profesor Corneille Heymans,
Profesor de Farmacologa de la Universidad de
Gantges, Blgica, y el Profesor Bernardo A. Houssay,
profesor de Fisiologa de la Universidad de Buenos
Aires, Argentina (ambos ganadores del premio Nobel
de Fisiologa y Medicina).
En el ao de 1947, mismo ao que egresaba de la
Facultad de Medicina, a la edad de 26 aos, junto con
el Dr. Hermgenes lvarez, realizaron un sistema
de trazado con la finalidad de monitorear la presin
intrauterina, lo que hizo posible, analizar y definir
la contractilidad uterina durante el embarazo y el
nacimiento, midiendo la intensidad y frecuencia de
las contracciones y el tono uterino, estableciendo
las Unidades Montevideo vigentes hoy en da para
cuantificar la actividad uterina. Tambin lograron el
registro de la presin intramiometrial, permitiendo
estudiar el origen y la propagacin de la onda de
contraccin uterina por el miometrio.
En 1955 desarrollaron un mtodo para medir el efecto
de las contracciones uterinas sobre el ritmo cardiaco fe-
tal; con lo que era posible evaluar la respuesta del feto
durante el trabajo de parto y con ello, prevenir los daos
neurolgicos causados por la falta de oxgeno. Este es-
tudio lo public y present en 1958 en el III Congreso
Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa reali-
zado en Mxico, bajo el ttulo Estudio de la hipoxia
fetal mediante el registro continuo de la frecuencia car-
diaca fetal, siendo de gran utilidad para el diagnstico
precoz de asfixia fetal. El registro de la presin intraute-
7
rina y registro de la frecuencia cardiaca fetal establecen
la base del monitoreo fetal de hoy en da, que se emplea
a nivel mundial para evaluar el bienestar fetal.
Intelectual nico e investigador por excelencia, en 1970
es nombrado director del primer Centro Latinoameri-
cano de Perinatologa y Desarrollo Humana (CLAP)
creado por la Organizacin Panamericana de la Salud
como apoyo a su trabajo cientfico y para favorecer la
discusin y difusin de los conocimientos cientficos.
Fue adems Profesor y Director del Departamento de
Perinatologa de la Facultad de Medicina de Monte-
video (1982), Director Acadmico del Programa de
Salud Perinatal y Materno Infantil del Ministerio de
Salud Pblica de Uruguay (1982), Director Acadmico
del Programa de Desarrollo de las Ciencias Bsicas
(PEDECIBA) (1986).
Recibi varios premios, entre ellos; Medalla de Oro del
Instituto Dexeus de Barcelona (1976), Premio Abra-
ham Horowitz de la Fundacin Panamericana de Salud
y Educacin de la Organizacin Mundial de la Salud
(1984). Postulado tres veces para un Premio Nobel, por
la Academia de Ciencias de Suecia.
Public ms de 300 artculos en revistas cientficas, y
20 captulos en libros especializados. Fue miembro de
70 sociedades cientficas y acadmicas de medicina y
recibi ttulos honorficos de 18 institutos y universi-
dades a nivel mundial. Fue nombrado Doctor Honoris
Causa por la Universidad de la Republica (1994).
En Mxico en 1977 se funda el Instituto Nacional de
Perinatologa, siendo su primer Director el Dr. Eduar-
do Jurado Garca, destacado neonatlogo mexicano.
Es en 1984, siendo Director el Dr. Samuel Karchmer
Krivitzky, que la Perinatologa mexicana inicia un
camino ascendente, sustentado en gran parte por las
aportaciones del Maestro Roberto Caldeyro-Barcia. De
esta manera el INPer, de la mano del Maestro Samuel
Karchmer, surge como una institucin lider en Mxico
y Latinoamerica. El da de hoy, con un entusiasmo re-
novado, con un profundo reconocimiento al esfuerzo y
8

dedicacin de un hombre brillante, siempre en pro de la un privilegio el honrar su memoria.

salud materna e infantil, pionero de los conocimientos
bsicos de la perinatologa, e investigador incansable, Dr. Jorge Arturo Cardona Prez, Director INP er
que el Instituto Nacional de la Perinatologa, se con- Dra. Sandra Carrera Muios
gratula de formar parte de este homenaje, con la certeza email: acardonadr@hotmail.com
de que trabajaremos con la honestidad, responsabilidad Ciudad de Mxico. Mxico
y respeto que el imprimi en su quehacer diario, siendo

Roberto Caldeyro en el corazn
Prof. Dr. Jos M. Carrera Maci
Es costumbre, cuando se hace un homenaje a un
cientfico, recordar su labor investigadora anonadando
al lector con un listado interminable de sus trabajos y
de sus logros cientficos. Confieso que, en un momento
determinado, as pens hacerlo, pero pronto desech
esta idea porque tambin pens que ste era un pobre
recurso que se pona en juego cuando no haba otra cosa
que decir del homenajeado, y ste, evidentemente, no
es el caso.
El Profesor Roberto Caldeyro-Barcia, no hace falta
exhibir ahora la nmina de sus incontables trabajos para
demostrarlo, fue la persona que transform la Obstetri-
cia, de una especialidad mecanicista y frecuentemente
rutinaria, en una rama especialmente cientfica de la
medicina. Gracias a l, los obstetras, no lo olvidemos,
pasamos, de ser unos meros practicantes del arte de
partear, a cultivar una nueva especialidad que se ha
llamado Medicina Perinatal, cuyo primer y ms impor-
tante soporte doctrinal fue aportado por su Escuela. El
y sus colaboradores de Montevideo dieron un sentido
cientfico a todo aquello que nuestros padres obsttricos
observaban perplejos y sin saber como interpretar.
Roberto Caldeyro abri, en definitiva, las puertas
del siglo XX a una especialidad que se haba replega-
do sobre s misma durante siglos, y sus aportaciones
fueron de tal naturaleza que Montevideo se convirti
en el faro mundial de la Obstetricia, y ello a pesar de
que en aquellos momentos la supremaca anglosajona
en los terrenos de la tcnica y la ciencia era absoluta.
Consecuencia lgica de este prestigio internacional fue
su nombramiento como Presidente de la FIGO, entre
1976 y 1979, lo cual, hay que decirlo, nos enorgulleci
a todos.
Pero Caldeyro-Barcia no fue slo un pionero, uno
de estos hombres audaces que abren caminos. Ha
sido muchas cosas ms. Caldeyro fue un investigador
nato que ha marcado definitivamente la forma de
avanzar de la Medicina Perinatal. Su formacin en
fisiologa, su preparacin tcnica experimental y, sobre
todo, su enorme espritu crtico hicieron que l y sus
colaboradores desterrasen de la literatura obsttrica la
expresin tan socorrida antao de tengo la impresin otra de sus caractersticas, Caldeyro-Barcia fue siempre
por la de estadsticamente significativo. Tanto es as
que bien puede decirse que hay dos bibliografas en
9
nuestra especialidad, la de antes de Caldeyro, puramente
emprica, basada como mximo en una honesta, pero
siempre insuficiente, experiencia personal, y la post-
Caldeyro, arropada por el mtodo cientfico, con
diseo experimental y tratamiento bioestadstico. Esta
metodologa ha permitido a nuestra especialidad, que
parta prcticamente de cero, avanzar mucho ms
rpidamente que otras, hasta el punto de que, gracias a
esta reflexin en el terreno de la especulacin cientfica,
todos los avances tecnolgicos de los ltimos aos han
podido ser incorporados sin dificultad a la medicina
perinatal.
Pero Roberto Caldeyro-Barcia no slo fue un pionero
y un investigador, ha sido tambin y muy especial-
mente, un MAESTRO. Un Maestro que nos impact
fuertemente a muchos de nosotros y en cierto modo
marc nuestras vidas. Un maestro solcito, siempre dis-
ponible, a pesar de su trabajo agotador, que no slo nos
ha deslumbrado a lo largo de 40 aos con sus brillantes
exposiciones, sino que nos ha enseado a reflexionar
sobre las cosas con espritu cientfico. De una forma u
otra, todos los perinatlogos espaoles somos discpu-
los suyos, bien directamente, a travs de estancias ms o
menos prolongadas en Montevideo, en el famoso CLAP
del piso 16 del Hospital de Clnicas, o bien a travs de
sus numerosos alumnos desperdigados por toda la geo-
grafa espaola. De l, o de ellos, aprendimos las bases
cientficas de nuestra especialidad.
Maestro, pero no slo maestro en ciencia, sino maestro
tambin en humanidad. Roberto Caldeyro-Barcia nos
ense, adems, lo que significaba ser una Persona
autntica, una persona con mayscula, y no precis para
ello de ninguna investigacin, se sirvi de su propio
ejemplo vital. Roberto nos demostr una y mis veces lo
que era ser un hombre bueno de los pies a la cabeza, lo
que significaba la elegancia espiritual, la aristocracia del
espritu y el intelecto. Y esto, ciertamente, es ms difcil
que ser un buen investigador. Fue siempre un hombre
dispuesto a ayudar, a echar una mano, a acogerte en su
casa, a romper una lanza a favor de una buena causa y
ello sin coaccin moral de ningn tipo. Porque, y sta es
un espritu libre. Algo muy difcil, y frecuentemente
peligroso.
10
En un mundo de individuos presionados, sesgados
por las ideologas, Roberto Caldeyro se mantuvo fiel a
su cualidad de persona libre e independiente. Libre de
prejuicios polticos, religiosos o sociales. Independiente
de cualquier sentimiento de estirpe o clan. Roberto
Caldeyro supo mirar las cosas en directo, sin cristales
correctores de la realidad. Y por esto fue amigo de
todos, sin importarle el credo el acento, el color de la
piel, la bandera o la extraccin social de la mujer o el
hombre que le tenda su mano.
En el alborear de un siglo dominado por la tcnica,
cuando las vanguardias de la ciencia parecen avanzar
demasiado deprisa por veredas y senderos llenos de
asechanzas, descuidndose lamentablemente la re-
taguardia tica de la colectividad, muchos pensamos
que nos hacen falta Maestros como Roberto Caldeyro-
Barcia, con la lucidez y el ascendiente moral suficiente
para invitarnos a hacer un alto en el camino, a reflexio-
nar sobre lo andado y redisear las bases de un progreso
realmente constructivo.
Hace 22 aos, en 1964, y perdonadme que os cuente
una ancdota personal, conoc por primera vez a Rober-
to Caldeyro con motivo del Congreso Nacional Espaol
de ginecologia de Sant Feliu de Guixols. Para muchos
de nosotros fue como una revelacin, como descubrir un
mundo nuevo. Por primera vez omos hablar de la mo
nitorizacin electrnica de la FCF y de los Dips. Aquel
da decid que quera dedicarme a la medicina fetal.
Caldeyro apareci a nuestros ojos como un sabio; una
sensacin que despus no he tenido jams. Yo acababa
de terminar la especialidad en la Maternidad de Barce-
lona, de la mano de otro gran maestro de la obstetricia,
de un maestro inolvidable, Santiago Dexeus Font, que
era justamente el presidente de aquel Congreso, Pero si
don Santiago era el Presidente, el autntico motor del
mismo era Jos M. Dexeus, un hombre, de una vitali-
dad arrolladora e infatigable, que en aquella ocasin,
como en tantas otras, demostr una capacidad de or-
ganizacin y de sentido de equipo poco comn. Yo fui,
y ste es uno de mis pocos orgullos, su primer fichaje.
Y la primera misin que me encarg consisti precisa-
mente en actuar como adltere del Profesor Caldeyro,
que era, como he dicho, el invitado mximo, la figura,
de aquel Congreso. La responsabilidad de tal hecho me
abrum absolutamente. Fui a buscarle al aeropuerto y,
como sola ser frecuente en l, lleg en un avin que no Barcelona. Espaa
era en el que estaba previsto que lo hiciera, colocndo-
me al borde del infarto. Finalmente, cuando di con l y
con su esposa los acompa a Sant Feliu. En el curso de
aquel viaje ya me convenc de que el Profesor Caldeyro
no era una persona cualquiera: se interes por m, un
simple residente, y por mi formacin y mi entorno, ha-
cindome sentir alguien importante, una sensacin que,
despus he comprobado, tena todo el mundo cuando
hablaba con l. Ya en Sant Feliu, Roberto no slo fue el
mejor conferenciante; hizo, adems, de todo: de electri-
cista en la iglesia romnica de San Pedro de Galligans,
de fumigador de insectos y de proyectista en el Cine
Principal de Sant Feliu, pero, sobre todo, hizo amigos
y admiradores de todo tipo. Un trabajador, un hombre
humilde que tena a su cargo la cabina de proyeccin
del Cine donde Roberto dio una de sus ms impactantes
conferencias, me dijo, entre admirado, sorprendido y
absolutamente maravillado: Doctor, nunca haba co
nocido una persona igual.
Y esta expresin, que despus he recordado muchas
veces, pienso que, finalmente, define al Profesor
Roberto Caldeyro-Barcia, mejor que cualquier otra.
Yo tampoco haba conocido, ni entonces ni ahora, una
persona igual.
Pionero de la medicina perinatal, investigador, maes-
tro en ciencia y humanidad, un espritu libre y privi-
legiado con el toque de la sabidura y, por encima de
todas las cosas, amigo de sus amigos.
Algunos de nosotros hemos tenido, el inmenso privile-
gio de contarnos entre sus amigos, de compartir el pan y
la sal en tu casa de Carrasco en Montevideo, de conocer
a esta compaera maravillosa que es Ofelia, que con su
amor, su dedicacin y su coraje le permiti llevar a cabo
el proyecto vital que se traz.
Cuando Bobby muri, muchos tuvimos la sensacin de
orfandad. Haba desparecido no slo nuestro referente
cientfico y moral, sino tambin un amigo muy especial.
Pero nadie muere del todo mientras se habla de l, y
sigue presente en el corazn de los que le quisieron y en
este sentido Roberto Caldeyro-Barcia, est donde est,
sigue compartiendo el corazn de todos sus discpulos
y amigos.
Prof. Dr. Jos M. Carrera Maci
email: jmcarrera@matres-mundi.org

Memorias con el Prof. Caldeyro
Dr. Roberto Cassis Martnez
En Agosto de 1982 en la ciudad de Guayaquil, un grupo
de gineco-obstetras de varios pases de latinoamerica,
nos reunimos con los Profesores Drs. Roberto Caldeyro,
Samuel Karchmer y Bussamara Neme, convocados por
los directivos de la Asociacin Mexicana de Estudios
Perinatales, (AMEPAC) y la Federacin Ecuatoriana de
Asociaciones de Medicina Perinatal, (FEAMP), para
fundar la Federacin Latinoamericana de Asociaciones
de Medicina Perinatal (FLAMP).
Desde ese momento, se sinti el solidario y permanente
aporte del Dr. Roberto Caldeyro Barcia en las activi-
dades cientficas de los grupos perinatales de nuestra
regin, apuntando a incrementar la comunicacin y
actividad acadmica conjunta, entre los que estaban
domiciliados en los pases del rea norte, con los que
se ubicaban en la zona sur del continente. En mltiples
ocasiones asisti a eventos cientficos en nuestro pas e
impuls y apoyo todas las iniciativas de investigacin
Recuerdos de Bobby
Dr. Frank A. Chervenak
El Profesor Dr. Roberto Caldeyro-Barcia hizo una
contribucin perdurable para la obstetricia, por ser el
primero en registrar la actividad del tero humano du-
rante el parto, permitiendo la monitorizacin fetal de
una manera significativa. En Estados Unidos se cono-
ce plenamente las contribuciones academicas de este
gran cientfico, pero la mayora no esta al corriente de
su valor humano como un modelo a seguir, dedicado
a la excelencia cientfica incansable, la abnegacin, la
11
que permitieron generar la Revista Latinoamericana de
Perinatologa, que es el rgano difusor de la FLAMP
as como la publicacin peridica ms importante en el
rea de medicina fetal en nuestra regin.
Para quienes vivimos esa poca, sus enseanzas siguen
siendo un legado que nos inculcaron perseverancia y
solidaridad como valores acadmicos de enorme im-
portancia en la actividad profesional. Actualmente,
como Socio Fundador de la FLAMP y como Rector de
la Universidad de Guayaquil, aun habiendo transcurri-
do ms de 30 aos desde esa poca, continuamos con
el mismo espritu de desarrollo acadmico que imparti-
mos a las nuevas generaciones de nuestro pas.
Dr. Roberto Cassis Martnez
email: robertocassism@hotmail.com
Guayaquil. Ecuador
familia y la humildad. l era un ciudadano del mundo
y un lder invaluable para la regin de las Amricas.
El mundo de la medicina perinatal es un lugar mejor
gracias a Bobby.
Dr. Frank A. Chervenak
email: fac2001@med.cornell.edu
New York. Estados Unidos
12
Evocando a mi maestro
Prof. Dr Jos Carlos Cuadro
Abril de 1960. Tarde de otoo en la escalinata de en-
trada a la Facultad de Medicina de Montevideo. Grupo
de compaeros junto a Las Caritides esperando para
entrar al anfiteatro de Fisiologa, cuando pas entre no-
sotros un atltico personaje, vestido de blanco que sube
los escalones de dos en dos. Llam nuestra atencin su
estatura, sus ojos celestes. Nunca lo habamos visto,
pero no pas desapercibido.
Al entrar al anfiteatro, nos encontramos, que junto al
proyector de diapositivas, dando las ltimas indica-
ciones a su ayudante se encontraba, quin despus
nos enteraramos que se trataba del Profesor Roberto
Caldeyro-Barcia, Director del Servicio de Fisiologa
Obsttrica, Instituto dependiente de la Facultad de Me-
dicina y que funcionaba entonces en el Hospital Pereira
Rossell. No creo que ninguno de los concurrentes a esa
clase, se han olvidado de la misma, aun despus de
pasados muchos aos. Acostumbrados nos tenan otros
brillantes profesores de la poca, que sin otra ayuda que
su montona voz, tiza blanca, y algunos dibujos de di-
fcil interpretacin, dibujados sobre el negro pizarrn,
nos dejaban adormecidos y con dudas de que si lo que
habamos entendido era correcto.
El Profesor Caldeyro-Barcia nos brind la primera cla-
se de Fisiologa Obsttrica, con una facilidad absoluta,
de un tema que l haca de una claridad meridiana sobre
Contractilidad Uterina. Nos ense mucho sobre algo
absolutamente desconocido para nosotros, pero tam-
bin se acompa de otras enseanzas como, diseo de tivo, el apoyo de varios de sus colaboradores, secretaria
ayuda grfica, diseo de diapositivas, manejo de los
tiempos, etc. La clase haba empezado puntualmente,
an con pocos alumnos en el anfiteatro y termin exac-
tamente a la hora marcada. Cuando nos dio interven-
cin para las preguntas, nadie levant la mano, estando
todos deslumbrados por la brillante exposicin. Ese da
marc mi futuro y descubr cual iba a ser mi especiali-
dad.
Cuando hice el curso de pregrado de Ginecologa y
Obstetricia en la Clnica Ginecotocolgica C del Pro-
fesor Hermgenes lvarez , ya el Servicio de Fisiologa
Obsttrica se haba trasladado al Hospital de Clnicas.
Luego vinieron para nosotros los 18 meses de prepara-
cin del Concurso de Practicantes Internos e ir cursan-
do las ltimas materias de la carrera conjuntamente con
el ejercicio del cargo concursado.
Ya graduado en febrero de 1970 y aun con dos aos
por delante de ejercicio del cargo de Practicante inter-
no, me present a una entrevista con el Profesor Juan
Jos Crottogini , que siendo Profesor de Ginecologa
y Obstetricia, comparta el Piso 16 del Hospital de Cl-
nicas con el Profesor Roberto Caldeyro Barcia. Desde
ese momento me hice partcipe de todas las actividades
regulares del Centro Latinoamericano de Perinatologa
y Desarrollo Humano (CLAP). En 1973 y ya siendo
Asistente de Clnica Ginecotocolgica del Profesor
Crottogini me presente al llamado para una beca en el
CLAP (Fundamentos cientficos del cuidado integral
de la madre, el feto y el recin nacido) obteniendo uno
de los cupos. Fue un ao de dedicacin exclusiva a las
actividades de la beca, bajo la direccin impecable del
Profesor Caldeyro Barcia. Los becarios tenamos un
jefe, Dr. Omar Althabe, pero siempre en directo y per-
manente contacto, con el Director del CLAP.
Al terminar la beca el contacto se hizo ms ameno, pero
siempre brindndome su total apoyo para todas mis ac-
tividades. Como becario ya me haba impulsado a pre-
sentar varios trabajos a nivel internacional, pero al ter-
minar la beca, en una prolongada entrevista, en la que
me entreg una fotografa suya que me dedicaba, me
ofreci colaboracin para realizar mi Tesis de Doctora-
do, lo que por varias razones, sin su apoyo no hubiera
sido posible. Fueron invalorables, para lograr ese obje-
(Doris Palumbo), dibujante (Juan Carlos Iglesias) fo-
tgrafo (Julio Cobelo) y tcnico en electrnica (Hugo
Cervetti). De su cpula de colaboradores, me brind al
Profesor Juan Jos Poseiro como Padrino de Tesis, al
Dr. Rubn Belitzky como Asesor en Metodologa Cien-
tfica. A partir de ese momento pas a ocupar un escrito-
rio en el CLAP, que compart durante muchos aos con
el Profesor Washington Benedetti Cuadro, primo y ami-
go con el cual contino reunindome semanalmente.
La Tesis de Doctorado (El control clnico y el monito-
reo electrnico en las inducciones del parto resultados
perinatales, Publicacin CLAP N 630 Ao 1975) fue
calificada con Sobresaliente por Unanimidad por Tri-
bunal designado por la Facultad de Medicina. El Profe-
sor Dr. Roberto Caldeyro Barcia se encarg de su gene-

rosa difusin a nivel internacional.
En el ao 1992 y despus de 12 aos de Profesor Agre-
gado de la Clnica Gincotocolgica B, y habiendo
trabajado con los Profesores, Juan Jos Crottogini, Se-
rafn Vctor Pose y Mario Olazbal, decid presentarme
al cargo de Profesor Titular de la especialidad. Habi-
tualmente la Facultad de Medicina nombra a un Tribu-
nal Asesor para que resuelva que aspirante debe ocupar
el cargo. La comisin asesora no logr expedirse, por lo
que hubo de llamarse a Concurso de Mritos. En base a
mi actividad de muchos aos junto al Profesor Roberto
Caldeyro Barcia el cargo se me fue otorgado. Durante
10 aos ocup el Cargo de Profesor Director de la Clni-
ca Ginecotocolgica C, clnica en la cual haba dado hijos. Mis amigos y colegas fundadores me honraron
mis primeros pasos en el especialidad, cuando funcio-
naba la misma bajo la brillante direccin del Profesor
Doctor Hermgenes Alvarez, autoridad mundial sobre
el tema Placenta.
El Profesor Roberto Caldeyro Barcia, a quien yo co-
nociera en 1960, al poco tiempo de ingresar a la Fa-
cultad de Medicina, a partir de 1970 se transform en
13
mi Mentor y Maestro, Consejero durante buena parte
de mi vida, termin sus aos brindndome su amistad,
que me ha honrado toda la vida, hacindome partci-
pe de mltiples actividades familiares a las cuales era
muy afecto. Durante mi permanencia durante casi una
dcada, como Profesor Director de la Clnica Ginecoto-
colgica C en el Centro Hospitalario Pereyra Rossell,
junto a un grupo de colegas amigos y ex alumnos del
Profesor Hermgenes Alvarez y Roberto Caldeyro Bar-
cia, dando cumplimiento a la frase del Juramento Hipo-
crtico referente al honrar a nuestros maestros, decidi-
mos conformar la Fundacin Alvarez-Caldeyro Barcia.
Esta institucin est orientada a la salud de madres e
con el nombramiento de Primer Presidente, durante sus
dos primeros aos de funcionamiento, actualmente bajo
la Presidencia de la Dra Ana Bianchi.
Prof. Dr Jos Carlos Cuadro
email: josecarloscuadro@gmail.com
Montevideo. Uruguay
14
Caldeyro era un animal!
Dr. Bremen de Mucio
Era mi primer ao de estudios en la carrera de doc-
tor en medicina en la Universidad de la Repblica en
Uruguay. Recuerdo con que emocin llegu a casa con
aquel desvencijado libro de apuntes de fisiologa que
haba comprado en una casa de compra-venta de libros
nuevos y usados de la calle Tristn Narvaja, esa misma
donde todos los domingos como en un ritual se monta
la popular feria montevideana que as se llama. El libro
tena decenas de marcas hechas por otros tantos estu-
diantes que como yo, seguramente, se haban detenido a
leer la fisiologa del msculo liso y las experiencias que
un tal Caldeyro Barcia haba desarrollado.
Ese fue mi primer encuentro con ese nombre, que en
ese momento no significaba nada para m, pero que con
el paso del tiempo tendra la increble posibilidad de
conocerlo, as como a sus aportes a la ciencia y a cien-
tos de ancdotas que le daban dimensin humana a ese
genio de la medicina. Volviendo a ese primer contacto,
debo aclarar que al llegar al terico el docente no repar
para ilustrarnos sobre quin era Caldeyro, de manera
que en mi imaginario pensaba que ese fisilogo sera
un genio de quien sabe qu pas desarrollado. Pero fue
a partir del ltimo ao de la carrera cuando curs la
Clnica Ginecotocolgica en el piso 16 del Hospital de
Clnicas, donde la vinculacin comenz de forma ms
intensa. La clnica B tiene la peculiaridad de encon-
trarse pegada al Centro Latinoamericano de Perinato-
loga (CLAP), centro tcnico de la Organizacin Pana-
mericana de la Salud fundado por el mismo Caldeyro
y que fue la continuacin del Servicio de Fisiologa
Obsttrica de la Facultad de Medicina. Precisamente en
el CLAP fue donde pude ver el cambio que Caldeyro
gener en el mundo de la obstetricia, sentando las bases
de innumerables hallazgos de la fisiologa vigentes has-
ta el da de hoy y que pocos son capaces de entender y
ensear como l.
Tuve pocas oportunidades de verlo dar clase y solo fue
en los cursos que organizaba el CLAP mientras Ricardo
Schwarcz era el Director. Ah ya era un seor mayor,
ante quien todos los que estbamos all guardbamos un
profundo silencio, aspirando a no perder ningn detalle
de su charla y deseando parecernos a l, aunque solo
fuera un poco. S, porque para muchas generaciones de
obstetras de Uruguay, de todas las Amricas y tambin
del Mundo, Caldeyro era un modelo a imitar. Porque en
el campo de la fisiologa obsttrica fue el equivalente a
Pel, Maradona o Messi, si lo expresamos en trminos
futboleros o fue Gardel, Lepera y todos sus guitarristas
si lo hablamos en trminos tangueros.
Lo que yo vi de Caldeyro fue impresionante, pero voy
a compartir con Ustedes una charla que tuve una ma-
ana en la emergencia del Hospital Policial que expli-
ca mucho mejor la clase de docente que fue Caldeyro.
El Profesor, Dr. Guaymiran Ros Bruno, un excelente
anatomista y cirujano me dijo -Che, gineclogo, vos
conocs a Caldeyro?, -Claro profesor, cmo no lo
voy a conocer?, repliqu yo. Pero vos lo viste dar
clase?, -Por supuesto que lo v. Me mir y me dijo,
-Cuando yo era estudiante de fisiologa estaba en el
auditorio, esperando que llegara el docente, aquello era
un relajo pero de repente entr un Adonis, rubio, de
ms de un metro noventa, con un equipo blanco y una
tnica blanca que relucan, acompaado de un seor
que le traa las diapositivas (que en ese momento eran
unas placas de vidrio). Todas las mujeres quedaron en-
loquecidas con esa figura. Pero cuando empez a hablar
tambin los hombres quedamos deslumbrados. Ese
tipo era un animal!. De esa manera trataba de explicar
con un lenguaje coloquial la grandiosidad de Caldeyro,
procurando decirme como destacaba en forma extraor-
dinaria por su figura, inteligencia y calidad docente.
Recuerdo que nuestra charla termin cuando me dijo...
Yo tuve muchsimos profesores que eran unos genios,
pero nunca vi nada igual a Caldeyro
Este relato del profesor Ros Bruno me parece que es
una de las mejores formas de citar lo que fue Caldeyro
para alguien que lo conoci, 50 aos antes que yo. Ami-
gos, doy fe que tuve la oportunidad de conocerlo y aun-
que no tengo una foto autografiada, como la tienen casi
todos los becarios que pasaron por el CLAP, yo soy uno
de los que sienten que Caldeyro fue profeta en su tierra
y en el mundo y que si hubiese nacido en un pas desa-
rrollado o tan solo en la Argentina, seguramente hubie-
se sido Premio Nobel.
Dr. Bremen de Mucio
email: demuciob@clap.oms-oms.org
Montevideo. Uruguay

Qu decir que no se haya dicho de nuestro querido Bobby
Dr. Ricardo Fescina
Es claro que hablar de su extraordinaria carrera como
Investigador, Profesor y Director del Centro Lati-
noamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano,
sera ms fcil, pues son innumerables los aportes que
ha realizado a nuestra especialidad, creando la Perina-
tologa como una materia interdisciplinaria en donde
participan activamente muchas especialidades mdicas
y donde el xito de la misma es conseguir que la madre
y su nio estn saludables, estimulando la interaccin
de varios profesionales de la salud para que trabajen
en equipo.
Pero prefiero comentar algunos puntos de su
personalidad tal vez menos conocidos. El influyo
fuertemente en muchos profesionales jvenes que
hacamos la especialidad de tocoginecologa entre
ellos a mi, que all por el ao 1974 tuve el privilegio
de conocerlo en un congreso en la Maternidad Ramn
Sarda de Buenos Aires donde realizaba mi residencia
mdica. En esa oportunidad adems de conocer sus
brillantes dotes como expositor, tambin conoc su
bonomia y la humildad que tienen los grandes hombres,
al estimular a los jvenes a discutir sus argumentos con
vehemencia pero con respeto. El sabia escuchar con
atencin y estimularnos a realizar estudios sobre temas,
que ahora luego de 40 aos, estoy seguro que el conoca
su respuesta, pero siempre promova la investigacin
como elemento crucial en el desarrollo profesional.
En ese momento decid que una vez concluida mi
residencia en tocoginecologa me presentara al
concurso para obtener una beca de la Organizacin
Panamericana de la Salud para realizar estudios de
posgrado en su Centro de Perinatologa en Montevideo.
Fue as que en 1977 pude al fin cruzar el charco
(como le llamamos cariosamente los rioplatenses al
Rio de la Plata) para pasar todo un ao con l y otros
extraordinarios profesores que colaboraban en su grupo.
As tuve la oportunidad de conocer a los Profesores
Ricardo Schwarcz, Serafn Pose, Juan Jos Poseiro,
que me enriquecieron con sus conocimientos; pero mi
sorpresa de ese ao extraordinario se complet cuando
al finalizar el entrenamiento, el Profe Caldeyro me
propuso que me quedara a trabajar con ellos en el Centro
y all conoc una faceta mayor de su personalidad.
Resulta que a los becarios le pagaban, adems de muy
15
poco por mes adelantado, mientras que los contratos
de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organi-
zacin Mundial de la Salud, de quien dependa el centro
administrativamente, paga por mes cumplido, motivo
por lo cual estara dos meses sin dinero. Al comentar
ese tema, que me hara desarrollar mis condiciones de
faquir ya que aun sin comer estaba dispuesto a aceptar
la propuesta, el Profesor Caldeyro saco su chequera y
me hizo un prstamo dicindo Ricardo tom, y no te
preocupes, me lo devuelves cuando puedas. Quede
estupefacto. No poda creer el acto del Profe, que me
demostr que adems de ser un extraordinario cient-
fico, era un ser humano excepcional y sensible que se
preocupaba por todos los detalles de sus colaboradores.
Recuerdo tambin otra ancdota que demuestra su
sentido mordaz del humor. Un Sbado, en el Centro
no se trabajaba, y l me cito para proponerme que
continuara como miembro permanente del staff. Uno de
los profesores que por all andaba no pudiendo dominar
su curiosidad, quera saber de que se trataba la reunin
y con una excusa pueril golpeo y le solicito a Caldeyro
si le prestaba un lpiz, a lo que l gentilmente accedi.
A los pocos minutos otros golpes y el mismo profesor
devuelve el lpiz y se lo agradece. No haban pasado
5 minutos y nuevamente los golpes (se podrn imaginar
mi nerviosismo), y era el mismo profesor solicitando
nuevamente que le prestara un lpiz. A esta altura,
Caldeyro que lo conoca muy bien lo miro firmemente y
tomando el lpiz entre sus dedos ndice y pulgar le dijo
toma fulano te regalo el lpiz (me reservo el nombre
por razones obvias). De ah en adelante y luego de una
pcara sonrisa pudimos charlar en paz. Para concluir
esta resea debo decir que nunca ms regrese a mi patria
y me quede trabajando feliz con el Profesor Caldeyro
hasta su jubilacin y luego con quien l eligiera como
su continuador, el Profesor y amigo entraable Ricardo
Schwarcz.
En esos aos prolficos aprend el panamericanismo y
solidaridad que ellos profesaban y tuve el privilegio de
trabajar en todos los pases de la Regin de la Am-
ricas, ayudando en la medida de mis posibilidades, a
solucionar los problemas de salud pblica perinatal y
de la mujer, con los conocimientos que de ellos adquir.
Gracias a nuestro querido y admirado Bobby pude
16

cumplir lo que por estos lares denominamos el sueo tribuyan para que se conozcan aspectos menos notorios
del pibe, que fue terminar mis ltimos 8 aos de carre- de su prolfica vida.
ra profesional como Director del Centro donde comen-
zara como becario. Dr. Ricardo Horacio Fescina Ripoll
Con el respeto, cario y admiracin que merece este ser email: fescinar@yahoo.es
humano excepcional, trmino estas notas que ojala con- Montevideo. Uruguay

Roberto Caldeyro Barcia: Maestro y Amigo
Prof. Dr. Samuel Karchmer
Reconocer los mritos ajenos es siempre un gesto de
honestidad, pero cuando se trata de antecesores, de hom-
bres gua, cuya presencia no representa un elemento de
presin en orden alguno, es un deber moral elemental.
Hacer una semblanza de un hombre a quien se estim,
resulta una tarea compleja, sin caer en la ponderacin
que pudiera ser insincera en la expresin o inexacta en
el fondo, al no apreciar en su justa dimensin la tras-
cendencia de sus motivos y sus logros; consciente estoy
de esa enorme limitacin. Desde luego, agradezco la
comisin de sta tarea, la acojo en alta estima, la asumo
cabalmente como lo que es, el producto de un vnculo
profesional, acadmico y afectuoso que me uni con el
Profesor Dr. Roberto Caldeyro Barcia.
Ante la incapacidad de resumir una sntesis curricular
tan abultada nicamente quedan dos caminos: el
primero, exige una transcripcin completa a lo que se
interpone el espacio asignado; el segundo, impone la
consulta de diferentes fuentes para seleccionar unos
cuantos pasajes particularmente representativos con
el riesgo implcito de una apreciacin deficiente y
trunca de la realidad. Fieles al compromiso, decidimos
transitar por el segundo sendero, confiados en la
comprensin de todos y, desde luego, en el buen juicio
para la seleccin, cuyos matices quedan nicamente
respaldados por el afecto y de los que, por supuesto,
nos hacemos responsables.
El Profesor Roberto Caldeyro Barcia naci en
Montevideo, el 26 de Septiembre de 1921. Ingres al
Liceo en 1934, en donde realiz simultneamente cursos
reglamentados y exmenes libres, logrando hacer en 4
aos los seis aos de enseanza secundaria. En 1938, a
la edad de 17 aos, ingres a la Facultad de Medicina
de la Universidad de la Repblica de Uruguay, Cuatro
aos despus y siendo estudiante, obtuvo por concurso
de oposicin el cargo de ayudante en el Instituto
de Fisiologa de la Facultad de Medicina y tres aos
ms tarde, y tambin por concurso de oposicin, el de
Ayudante de Hematologa en el Instituto de Medicina
Experimental. En sa poca inici una serie de visitas
al Laboratorio del Profesor Bernardo A. Houssay
en Buenos Aires quien lo orient en sus trabajos
iniciales hasta 1960. En esa fase de su formacin
profesional perfeccion el mtodo de medida de la
17
presin venosa con un manmetro de agua, para sus
estudios sobre la presin venosa del sistema porta, que
un ao despus le permitira registrar, a instancias del
Profesor Hermgenes lvarez, las primeras medidas
de la presin intrauterina en la mujer embarazada, En
1948 logr el cargo de Asistente del Departamento de
Fisiologa, con dedicacin exclusiva, en el Instituto
de Ciencias Fisiolgicas de la Facultad de Medicina,
que desempe durante diez aos. En sa poca
trabaj durante seis meses con Corneille Heymans,
Profesor de Farmacologa de la Universidad de Gent,
en Blgica y Premio Nbel de Medicina y Fisiologa
en 1937. Dos aos ms tarde trabaj durante seis
meses en Montevideo, con el Profesor de Fisiologa
de la Universidad de Illinois, Samuel RM Reynolds,
comparando los mtodos de registro externo e interno
de la contractilidad uterina.
A partir de ese momento, comenz una larga etapa de
produccin original de lvarez y Caldeyro sobre la
fisiologa y farmacologa del tero en el estado grvi-
do-puerperal. Lograron registrar no slo la presin
amnitica, sino la intramiometrial y la publicaron en
diferentes revistas nacionales y extranjeras, sus estu-
dios sobre las caractersticas de la onda contrctil, el
origen y propagacin de la misma, casi toda la farma-
cologa de uso corriente en esos aos y los efectos de
la oxitocina sobre el tero grvido. stos trabajos se
volvieron publicaciones clsicas de la literatura mdica
y con vigencia actual.
En 1960 se iniciaron los estudios sobre la Fisiologa de
la frecuencia cardiaca fetal, que lo llevaron a describir
al tiempo con Edward Hon, de los ngeles, en los Es-
tados Unidos de Norteamrica, la alteracin de la ac-
tividad cardaca del feto durante el trabajo de parto, sus
bases fisiopatolgicas y la teraputica fetal intrauterina.
Esa caracterstica pionera fue una constante en la activi-
dad cientfica de Roberto Cladeyro. Puede decirse que
el conjunto de stos estudios dio origen a una nueva
especialidad mdica conocida como medicina perinatal
o perinatologa, que naci en su laboratorio y que fue
bautizada en Montevideo con el primer simposio de la
Organizacin Mundial de la Salud, sobre Efectos del
parto sobre el feto y el recin nacido, organizado por
Caldeyro y su grupo de colaboradores en 1964. Justa-
18
mente en ste ao fund la Asociacin Latinoamericana palabra fcil y exacta que se complementaba con una
de Investigaciones en Reproduccin Humana (ALIRH).
En 1970, y en la Asamblea General de la IV Reunin
de la Asociacin, en Ixtapan de la Sal, en Mxico, fue
elegido por aclamacin, Presidente honorario vitalicio.
En 1970 fund y fue el primer Director del Centro Lati-
noamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano
(CLAP) a travs de un acuerdo logrado ante la Univer-
sidad de la Repblica Oriental del Uruguay, el Ministe-
rio de Salud Pblica y la Organizacin Panamericana de
la Salud. Fue ste el primer Centro Mundial dedicado a
la nueva especialidad.
La produccin cientfica de Roberto Caldeyro-Barcia
se public en ms de mil artculos y resmenes en A ste respecto para aprender a ser mdico se requiere
congresos y conferencias especiales; de ellas, 138 fueron
publicadas en ingls, en revistas internacionales. Por
tan abundante produccin cientfica recibi numerosos
premios, entre los que se destacan la medalla de oro por
su tesis de grado sobre nuevos aportes al conocimiento de
la contractilidad del tero humano durante el embarazo
y el puerperio, el premio de la Organizacin de Estados
Americanos (OEA) en ciencias biolgicas y el premio
Abraham Horwitz de la Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS). Recibi a lo largo de su vida numerosas
distinciones de sociedades cientficas de fisiologa,
endocrinologa, obstetricia y ginecologa, ciruga,
pediatra y perinatologa. Fue nombrado Miembro de
ms de 70 de stas sociedades y Miembro Honorario
de 55 de ellas. Fue Miembro Titular de las Academias
Nacionales de Medicina de Uruguay y Argentina. Fue
Profesor Honorario de seis Universidades y Doctor
Honoris Causa de otras siete. Es muy notable que
llegara a ser miembro vitalicio del Colegio Americano
de Obstetricia y Ginecologa y del Colegio Real de
Obstetricia y Ginecologa de Londres y Presidente de la
Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia,
sin ser gineco obstetra, Miembro Honorario del
Colegio Americano de Cirujanos, sin haber ejercido
nunca la ciruga.
Se puede afirmar sin ninguna exageracin que fue invi-
tado a casi la totalidad de los eventos cientficos impor-
tantes relacionados con la perinatologa celebrados en
el mundo. El profesor Roberto Caldeyro-Barcia muri
en Montevideo, su ciudad natal, el 2 de Noviembre de
1996 a la edad de 75 aos.
Sin desestimar ninguno de stos logros y atributos es,
sin embargo, el perfil del Dr. Caldeyro-Barcia como
Maestro; recordando algunas otras caractersticas de
su personalidad, que fueron como casi todas las suyas,
nicas. Fue poseedor de una extraordinaria capacidad
para comunicarse con los dems. Tena el don de la
figura apuesta y elegante. Era el gran comunicador.
Captaba con rapidez envidiable el sentir de quienes
tena al frente y comenzaba a hilvanar un discurso lgi-
co, ordenado y siempre seductor. As logr derretir, que
esa es la palabra, a los grandes auditorios del mundo,
incluidos aquellos que inconscientemente se resistan a
aceptar que la ciencia hablara castellano y menos an,
que lo hiciera desde un pequeo y austero pas lati-
noamericano. stos dones hicieron de Montevideo un
centro universal de referencia cientfica. En el Servicio
de Fisiologa Obsttrica se oan, se hablaban y se mal
hablaban casi todos los idiomas del mundo.
mucho tiempo y muchos ingredientes, pero es
indispensable un maestro, Ignacio Chvez, eminente
cardilogo mexicano deca que: Ser maestro significa
no solo poseer un tesoro del saber, sino estar dispuesto a
compartirlo; caminar la vida con avidez de un estudioso
que busca la verdad, pero tambin con el gesto del
sembrador que lanza a mano abierta su grano, tener la
altura intelectual propia del que ensea con el ejemplo,
hacer que quepan juntas, con el alma, la ambicin de
subir ms, la generosidad de guiar e impulsar a sus
discpulos y de gozar un da con su triunfo. Bobby t
lo hiciste.
Encima de todo, la sustancia de la obra de Roberto
Caldeyro-Barcia constituye una leccin fecunda: La
leccin de un hombre que logr la hazaa de igualar
con la vida su elevado pensamiento; leccin del maestro
que ha enseado con el ejemplo luminoso de su propia
vida; ejemplo del varn dotado de las ms altas prendas
intelectuales y morales, cuya vida entera fue magnfica
leccin.
No tuve la oportunidad de ser su alumno directamente,
no obstante, nuestra amistad creci a travs de sus nu-
merosas visitas a Mxico desde el ao de 1958 y nues-
tros encuentros en los eventos cientficos en Amrica
Latina y el mundo. Siempre he pensado que la amistad
es una religin sin Dios, sin juicio final y sin diablo.
Una religin no ajena a la estimacin, un cario donde
se proscriben la guerra y el odio, donde es posible el
silencio. Podra ser el estado ideal de la existencia. Un
estado apacible. Un vnculo necesario y poco comn.
No contiene ninguna impureza. El otro, el ser que ad-
miramos, el que tenemos frente a frente, no slo es un
espejo, es tambin el otro sondose a s mismo.
Mal entendidos que se fomentan deliberadamente,
interpretaciones engaosas, apropiacin abusiva de
las emociones, juicios equivocados, percepciones
divergentes; la amistad padece todo eso. Es una cosa

del mundo que peor se entienden. La palabra ha sido
trivializada. Se dice por ejemplo: Son amigos
Cuando escarbamos un poco, descubrimos que se trata
simplemente de compaeros de trabajo bien avenidos.
Se ha intentado utilizar palabras diferentes para otras
formas de amistad: Camaradera, conocimiento,
compaerismo. Pero reconozcmoslo; a menudo
estamos hablando de relaciones superficiales, ligeras,
intrascendentes.
Creo que para hablar de amistad, no ir a consultar
las obras de las grandes bibliotecas, estoy convencido
que la amistad perfecta debera ser como la soledad,
pero afortunada, liberada de angustia, rechazo y
aislamiento. No me refiero a la imagen del doble de
uno mismo, percibida a travs de un filtro, de una lupa
que agrandara sus defectos, sus carencias y a la vez
reducira sus cualidades. La mirada del amigo debera
revelarnos, sin indulgencia, nuestra propia imagen. Ese
sentimiento de mantendra, pues, con una reciprocidad
inquebrantable, regido por el mismo principio de
cario; el respeto que uno se debe a s mismo para
que los dems nos correspondan con naturalidad. He
tratado de seguir en mi vida, la de situar a la amistad
por encima de todas las cosas humanas; pues nada hay
tan conforme a la naturaleza, ni tan conveniente en la
prosperidad y en la desgracia. Todos stos conceptos
filosficos nos unieron a mi esposa y a m con Ofelita Prof. Dr. Samuel Karchmer K.
y Bobby.
Estimado Roberto, quiero decirte, donde te encuentres
19
y seguramente lo supiste, que en la escuela de la vida,
el nio se vuelve joven y donde el joven se vuelve hom-
bre, que el mdico no tiene en la vida sino una frmula
de triunfo, hecha de trabajo obstinado, de fe que no ad-
mite desalientos y sobre todo de pasin generosa que
ignora la mezquindad humana. El triunfo as, no llega
como un regalo de vida ni como una sorpresa. No es
algo que se entrega, sino que se busca, es premio que no
se brinda, sino que se conquista. T lo hiciste.
La inteligencia del profesor Roberto Caldeyro Barcia
no se expres nunca por chispazos de intuicin ni por
conceptos audaces o sntesis atrevidas, propias de los
investigadores romnticos, capaces de revolucionar al
mundo. Fue, en cambio, una voluntad frrea al servicio
de un talento clarsimo, gastados en la obra ms noble
a que un hombre puede consagrar su vida, al amor de
la ciencia y la bsqueda de la felicidad humana. En re-
sumen, su obra qued marcada en nuestra especialidad
y en la medicina en general, no como una huella que
se recuerda, sino como un surco fecundo que sigue y
seguir dando frutos an despus de muerto.
Gracias maestro y amigo
Con mi reconocimiento ms profundo
Dr. Samuel Karchmer
email: skarchmerk@gmail.com
Ciudad de Mxico. Mxico
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Tributo a Ofelia
Prof. Dr. Samuel Karchmer
Personalmente tuve la oportunidad de conocer y tratar a
Ofelita, acepto que no con la profundidad que hubiera
deseado. No obstante mi estimacin por ella fue sin-
cera. Por ser la esposa y compaera de Roberto Cal-
deyro podra no apreciar en su justa dimensin la tras-
cendencia de sus motivos y sus logros; consciente estoy
de esa enorme limitacin. Agradezco la comisin de
sta tarea, la acojo en alta estima, la asumo cabalmente
como lo que es, el producto del vnculo afectuoso que
me uni a Bobby.
Roberto Caldeyro Barcia ingres muy pequeo al Cole-
gio Ingls dirigido por su fundadora, Mrs. Ivy Thomas
de Thompson, donde aprendi los rudimentos de la len-
gua anglosajona. La maestra Ivy lo bautiz Bobby di-
minutivo de Robert- y desde entonces fue llamado as
por familiares, amigos y aquellos con quienes intimaba.
All se produjo el primer encuentro entre Bobby y quien
sera su futura esposa, Ofelia Stajano. Ofelia tuvo muy
presentes su imagen un nio fsicamente grande para
su edad- y una escena: Bobby arrastrando enrgica-
mente de la mano a su hermana ms pequea, Mara
Sara, que resista el ingreso al colegio, imagen y escena
que no olvidara jams.
A los 15 aos, Roberto inici un noviazgo con Ofelia
Stajano. Entonces, ambos eran vecinos en ese barrio de
Carrasco, donde la presencia de la naturaleza enmar-
caba con fuerza la vida social. Recuerdo dice Ofe-
lia- mi noviazgo de diez aos, donde la equitacin por
los bosques y playas de Carrasco y era generalmente
el programa de los fines de semana en invierno y ve-
rano. Se realizaban cabalgatas de quince o ms perso-
nas donde nos encontrbamos, disfrutando todos, pero
siempre bajo la supervisin estricta del Dr. Pedro Al-
berto Barcia, to de Bobby, que de acuerdo a la poca,
su presencia, era condicin indispensable para poder
salir juntos.
Ofelia recupera la imagen de un muchacho profundo,
muy maduro intelectualmente, que tena como una
tristeza interior que enterneca.
Adems de un estudiante aventajado era un gran
lector. Ofelia se pregunta un tanto asombrada. Qu
asesoramientos tena en materia de libros y de qu
dispona para entregarse como lo haca al placer
irrefrenable por la lectura. No es de extraar que esa
inquietud intelectual y la intensa dedicacin al trabajo
hicieran huella en su equilibrio emocional, cuyas
consecuencias recoga en una de las tantas cartas que
escribiera a Ofelia con motivo de una larga dolencia
que la retuvo en reposo, durante el ao 1942-: Deseo
encontrarme pronto, pues creo que me he perdido.
Pienso en los problemas fundamentales que tengo por
delante y en estudiarme a m mismo con tranquilidad.
Que poco tiempo dedica el hombre a estos actos que
son los de mayor importancia para su vida. Por eso que
vivimos tan perdidos con la atencin en mil sutilezas y
descuidamos aquello que ms debera interesarnos. A
ese respecto estoy muy poco satisfecho de m mismo.
Pierdo el tiempo lamentablemente en pavadas en vez
de aprovecharlo. No era, por cierto, la memoria de los
aos mozos que el Dr. Caldeyro guardaba de s mismo,
cinco dcadas ms tarde: Era muy alegre, extrovertido
y deportista, algo que an guardo en la memoria es mi
noviazgo de diez aos, que transcurri en su mayor
parte a caballo, la equitacin inspiraba mi mente para
decirle a Ofelita palabras agradables.
En 1945, Roberto y Ofelia haban resuelto poner fecha
para su boda. Este nuevo paso en la conquista de su
independencia constern al Dr. Joaqun Caldeyro: No-
sotros, en nuestro egosmo paterno, hubiramos que-
rido que pasaran an algunos (aos) ms, pues siempre
es demasiado pronto para los padres ese momento, que
tanto significado tiene de separacin, de alejamiento, de
ruptura de vnculos. Por otra parte, continuaba las ad-
vertencias anuales a su primognito y sealaba la nueva
responsabilidad que pretenda asumir: Recin vas a
cumplir 24 aos y ya te has echado una pesada carga
en tus espaldas: el tren de vida que llevas, de trabajo
excesivo y poco descanso, no podrs prolongarlo mu-
cho sin perjudicar tu salud. Te recuerdo esto a menudo
porque es mi deber hacerlo, una vez quebrantada la
salud, lo dems se pierde todo, automticamente. El ser
ordenado, significa repartir adecuadamente las horas de
trabajo y de descanso, y no solo acomodar los pape-
les y los libros en su sitio. Entenda que ese paso de
su hijo haba sido escasamente meditando por lo que
deba sealar que una vez casado tendrs nuevas obli-
gaciones y tareas y el tiempo disponible para el trabajo
cientfico ser menor que ahora: es menester que veas
las cosas como son, de antemano y no a posteriori. Por
tal motivo le invitaba a reflexionar y si es necesario,

postergar la realizacin de tus planes hasta un momento
ms oportuno.
Sin embargo, la decisin estaba tomada, y el 19 de
enero de 1946, Roberto Caldeyro Barcia se cas con
Ofelia Stajano. Del matrimonio nacieron seis hijos:
Ofelia (1946), Luca (1948), Roberto (1949), Carlos
(1951), Eduardo (1954) y Martn (1957).
Para conquistar tal posicin y desarrollar su carrera
universitaria, el apoyo de su esposa le fue fundamental.
Ofelia le liber de muchas preocupaciones del hogar
para que se dedicara todo el tiempo necesario a la pre-
paracin de los concursos, luego concentrarse en el es-
tudio de las ltimas asignaturas y alcanzar, finalmente,
la graduacin. El tcnico Hugo Cervetti quien trabaj
dos dcadas y media con el Dr. Caldeyro- comentaba el
alto compromiso del cientfico con su trabajo a tal pun-
to que a veces pasaba varios das y noches trabajando
junto a nosotros, sin poder estar con su familia y aqu no
puedo dejar de mencionar a Ofelia Stajano, respetuosa
y cariosamente Ofelita para todos nosotros, quien
en realidad estaba en todo momento junto a Caldeyro,
apoyndolo en todo y, entre otras cosas con la enorme
responsabilidad sobre sus hombros de criar y educar a
sus seis hijos, para que Caldeyro tuviera ms tiempo y
pudiera trabajar lo ms tranquilo que le fuera posible.
Doris Stingl, y Miguel ngel Robaina, que compartieron
aos de trabajo con el cientfico, recuerdan que los
Caldeyro daban un apoyo total a los becarios. Ofelia
Stajano se ocupaba de las familias ya que los becarios
venan con sus esposas e hijos- y les ayudaba a resolver
problemas prcticos, desde identificar los lugares de
compra hasta el colegio de los nios. Ofelia apoyaba
mucho y les haca sentir el calor humano. Ofelia
Stajano expresaba que haba que resolver muchos
problemas, pues los becarios permanecan uno o dos
aos en Montevideo algunos por ms tiempo- eran
todos ellos profesionales con familia y se trasladaban
con sus esposas e hijos. Varias familias no hablaban
espaol, por lo que deba acompaarles un tiempo en
diversas diligencias, compras, trmites, hasta que se
adaptaran. Los testimonios son coincidentes en que
los Caldeyro concretamente Ofelia- asuman estos
aspectos complejos de instalacin de las familias, el
apoyo afectivo, como parte de la beca.
Eran frecuentes las reuniones sociales en casa de
los Caldeyro, donde estaban invitados todos, sin
21
discriminacin. Los becarios al principio sentan que
era no solo el profesor, sino como un padre. Caldeyro
aloj, transitoriamente, becarios en su casa o en la de
familiares, y hasta fue garanta de varios alquileres de
fincas. El Dr. Jos Belizn becario del CLAP entre
1971 y 1974- corrobora que mientras consegua un
alojamiento definitivo, me alojaron gratuitamente en la
casa del suegro de Caldeyro, el Dr. Stajano.
Roberto Caldeyro tuvo seguramente en Ofelita la com-
paera de su andar por el mundo de la ciencia y el
de la humanidad. Dentro de su inigualable sabidura
supo comprender su vida dentro de la de su esposo y
constituir as la mayor inspiracin y tranquilidad en su
quehacer cientfico.
Se dice que en la vida de todo hombre con xito siempre
hay una gran mujer. Hoy nos referimos a una muy es-
pecial, la esposa de nuestro amigo que homenajeamos,
representaste el bastn ms slido y ms importante de
su vida personal y acadmica, tu presencia fue esencial
para que Caldeyro fuese lo que Caldeyro fu.
Deseo en ste momento decirle a Ofelita y a nuestras
esposas que estamos orgullosos de estar a su lado, que
son parte de nuestros triunfos y tambin de nuestros
desvelos, pues siendo dos seres formamos una unidad
que representa la luz y la esperanza de nuestro maana
queremos que se sepa que cada uno de nosotros no ig-
noramos ni vemos con indiferencia, su lucha de siempre
por ser mejor esposa, mejor madre, etc., y sobre todo
su afn de ser mejor amiga y compaera. Dnde refu-
giamos nuestro cansancio, nuestras alegras, nuestras
dudas y nuestras derrotas en la lucha contra la muerte.
Estoy seguro que ninguno de nosotros como hombre
y como mdico estara donde estamos sin la presencia
de nuestras esposas, no se hubiera arraigado tan pro-
fundamente en nuestro interior el deseo de superarnos
y no podramos decir hoy: soy, sino seramos pros-
pectos de decir ser; no podramos tampoco ambicio-
nar, luchar si sus voces de aliento firme no estuvieran
a nuestro lado. Por eso hoy con orgullo reivindicamos
en ste espacio, vuestra razn de ser esposa y mujer
Gracias por lo de ayer, lo de hoy, lo de maana y lo de
siempre.
Prof. Dr. Samuel Karchmer K.
email: skarchmerk@gmail.com
Ciudad de Mxico. Mxico
22
El Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Dr. Carlos Leoni
Es un placer ponerme a escribir una carta al querido
Prof. Roberto Caldeyro Barcia, porque trae a mi memo-
ria que no solo fue nuestro maestro, sino que tambin lo
fue para latinoamrica y el mundo.
Su tarea de investigador cientfico perdurara en el
tiempo de forma infinita, su visin de la obstetricia
fue brillante. Siempre estaremos agradecidos por la
formacin acadmica que nos brindo.
Siento una especial alegra al escribir estas lneas pues
me pone en contacto con el Maestro, al que agradezco
profundamente sus enseanzas. Debo decir que
espiritualmente vive conmigo y siempre me acompaa
en los momentos difciles, en los cuales lo siento mas
cerca que nunca. Podra contarles miles de ancdotas
pero simplemente les voy a redactar una que llevo en
mi corazn como un tesoro.
Estaba en el Servicio de Guardia en el Hospital de
Clnicas de Montevideo, en 1976, como medico titular
y en ese entonces, las guardias las cumplamos como
nico profesional de la especialidad responsable de
las pacientes. Un da estaba controlando un trabajo de
parto monitoreado y veo una frecuencia cardiaca fetal
de 100 latidos por minuto. Como gineco-obstetra joven
y preocupado por esta situacin, decid dirigirme hasta
el CLAP servicio que estaba vecino a la planta fsica
de sala de partos y le realiz la consulta al Profesor
Caldeyro. En forma inmediata me respondi, Vamos
a ver el registro. Cuando estuvimos junto a la paciente
me dijo Leoni quedate tranquilo, esta todo bien,
cuando veas una basal baja como la de este feto de 100
latidos por minuto, pero al mismo tiempo una excelente
variabilidad con ascensos en los movimientos y en las
contracciones uterinas, sin presentar dips II, no hay
problema en la salud fetal. Esta buena. Tal cual lo dijo
el Profesor, se produjo un parto normal con un recin
nacido vigoroso con Apgar 9-10.
Estos recuerdos no hacen ms que mostrar como era
nuestro Maestro: humilde, de gran corazn concurri de
inmediato a ver la paciente, seguro en sus conocimien-
tos y su gran capacidad docente que facilitaba nuestra
tarea y era algo a destacar, ya que de manera magnifica
enseaba como si uno estuviera leyendo una novela.
Su amor por la docencia no tenia lmites y eso lo pueden
avalar los cientos y cientos de becarios de todos los
pases del mundo que pasaron por el CLAP; l amaba
a sus becarios, les abra las puertas de su casa familiar
integrndolos a su familia. Su obra docente perdura en
el tiempo como algo hermoso para imitar.
Destacar su trayectoria cientfica seria algo muy difcil
de resumir porque fueron tantas sus publicaciones, as
como tambin sus reconocimientos, que serian imposi-
bles de enumerar. En lo personal slo quiero contarles
la que a mi me marco muy fuerte.
En el ao 1976 el Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia fue
designado Presidente del Congreso Mundial de FIGO
que se realiz en ciudad de Mxico. Para mi, esto fue
algo fantstico, pues haber sido designado con tan im-
portante cargo, me lleno de orgullo y puso a Uruguay
en lo ms alto del Mundo a nivel acadmico!!!!!! Que
alegra!!!!!!. Esto despert en mi una fuerza especial y
realice el esfuerzo para concurrir a un evento mundial
por primera vez.
!!!!!! QUE EXPERIENCIA MARAVILLOSA !!!!!!
Ver a nuestro Maestro abrir la ceremonia de apertura de
aqul impresionante Congreso, mi corazn lata rpi-
damente de orgullo y emocin, al observar al mismo
tiempo, como nuestro pequeo pas quedaba al tope del
mundo.
Y como no puede ser de otra manera al lado de todo
gran hombre hay una GRAN MUJER!!!!!!! Su extraor-
dinaria esposa OFELIA, una compaera ideal, siempre
a su lado, apoyandolo permanentemente, abriendo la
puerta de su casa y el corazn a todos los becarios. En
fin, una colaboradora con MAYSCULA .
!!!!!! GRACIAS MIL, OFELITA, por tu gran compren-
sin y dejarte robar el tiempo que te corresponda como
esposa, para permitir que nosotros pudiramos apren-
der, ERES UNA GRANDE, TE ADORAMOS!!!!!!!!
Querido Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia. La Socie-
dad de Ginecotocologia del Interior del Uruguay ( SO-
GIU) agradece desde el alma tu entrega por la docencia
a la gente del Interior del Pas y en nuestro nombre,
tambin alabamos lo que hiciste por nuestros colegas
del mundo entero. Para finalizar deseo decir GRACIAS,
PROFESOR!!!!!!!! PORQUE TUVISTE EL CORAJE
DE SOAR Y CORRER EL RIESGO DE VIVIR TUS
SUEOS. Un abrazo fraterno de quienes te recordamos
y te sentimos espiritualmente en nuestros corazones.
Dr. Carlos Leoni
email: carleo@adinet.com.uy
Paysand. Uruguay

La invitacin comprometedora
Dr. Hugo Sabatino
Por la dcada del 70, yo era un mdico recin recibido
en la Facultad de Medicina de la Universidad de Cr-
doba en Argentina y recin terminaba mi residencia en
la Maternidad Nacional de Crdoba bajo la direccin
de un eximio Obstetra el Prof. Dr. Julio Pereira, con
quien aprend los secretos de la obstetricia y realice mis
primeros trabajos cientficos sobre la repercusin de la
fiebre amarilla en mujeres embarazadas.
Gracias al xito obtenido en nuestros trabajos de
investigacin y no contando con recursos para una
satisfaccin econmica, ya que en ese momento no
tena empleo fijo, el Prof. Pereira me llam un da a
su escritorio para informarme que premiara mi trabajo
con una beca para poder participar del Congreso
Latinoamericano de Ginecologa y Obstetricia que se
realizara en la ciudad de Montevideo en Uruguay. La
beca consista solamente en el pasaje ida y vuelta a esa
ciudad. El hospedaje y la alimentacin, seria obtenido
de una peticin a su gran amigo Dr. Caldeyro-Barcia
para que realizara trmites necesarios para conseguir
ese hospedaje en las dependencias que el Hospital de
Clnicas, adonde l trabajaba y en el que se dispona de
acomodaciones de alojamiento para mdicos visitantes.
En estas condiciones fui a Montevideo. En aquel
entonces funcionaba el denominado vapor de la carrera
que sala a las 21:00 hs del puerto de Buenos Aires y
llegaba al amanecer al puerto de Montevideo brindando
un suculento desayuno. Una vez en Montevideo, fuimos
con el Dr. Pereira a encontrarnos en las dependencias
del Congreso con el famoso Dr. Caldeyro, su amigo
personal y que seguramente atendera su pedido para
un pobre y novel mdico en su primer congreso (que
era yo). Cuando apareci el Dr. Caldeyro bajando por
las escaleras del Congreso, qued impresionado por su
figura alta y con su uniforme blanco de mdico, adems
de la sencillez y amabilidad con que nos recibi. Una
vez expuesto por el Dr. Pereira el pedido de hospedaje,
inmediatamente el Dr. Caldeyro acept y se ofreci a
interceder para que el pedido fuera concretizado. Para
esto solicito que yo me presentara con mi valija en su
escritorio ubicado en el piso 16 del Hospital de Clnicas
adonde funcionaba el CLAP. Esa noche me hosped en
una posada junto con otros colegas que haban ido a
participar del Congreso.
23
Al otro da temprano part al Hospital con la esperanza
de solucionar mi problema de estada y as poder
participar en tan importante congreso. Cuando llegu
al piso 16 y manifest la invitacin del Prof. Caldeyro,
tuve que atravesar una sala adonde estaban tres
secretarias, las cuales me observaban como bicho de
otro planeta. Cuando apareci Caldeyro me hizo entrar
en su amplio escritorio y con mucho nfasis se disculp
informndome que l no conoca el reglamento de
las habitaciones disponibles para visitante y que ellas
deban respetar un riguroso orden de solicitud, y de
que en ese momento no disponan lugar para un nuevo
visitante, motivo por el cual mi esperanza de hospedaje
gratuito fue por agua abajo.
EL Dr. Caldeyro percibi mi decepcin y en seguida
me hizo otra invitacin. Dr. Hugo maana a la noche
realizar en mi casa una cena con importantes profe-
sores invitados al congreso y quiero que Ud. participe.
Qued confundido por dos motivos. Primero porque
no era eso lo que yo quera y segundo que no era de esa
forma que solucionaba mi problema. Prontamente es-
cribi en un papel la direccin de su casa en el suntuoso
barrio de Carrasco en la calle Mar del Plata en Montevi-
deo. Cuando volv a la posada y mis colegas observaron
mi decepcin adems de caer encima con sus chistes y
comentarios de segunda intensin, ofrecieron ayudarme
dando espacio para compartir mi estada con ellos. En
compensacin extend mi invitacin personal para que
todos ellos me acompaaran a la tal cena en la casa de
Caldeyro, los que prontamente aceptaron porque de esa
forma conoceran a personas importantes y tendran ali-
mentacin gratis asegurada. Cuando llegamos a la casa
de Caldeyro aproximadamente a las 19:00hs. toque la
campanilla y fue Ofelita quien me atendi.
Muy sorprendida me pregunt lo que queramos. In-
mediatamente le explique que el Prof. Caldeyro haba
realizado esa invitacin y que quiz no le haban co-
municado por un error burocrtico cometido en el hos-
pital. Ofelita casi le da un ataque de nervios, por varios
motivos: a) Caldeyro no le avis de mi presencia y
menos de mis compaeros; b) Ella tena preparado con
mucho esmero una mesa redonda con los nombres de
los profesores invitados y por supuesto no cabamos en
ningn lugar de la sala; y, c) Corra el riesgo de no al-
24
canzar la comida. Cuando ella estaba pronta a cerrar la
puerta y dispensarnos por falta de condiciones, aparece
Caldeyro y nos hace entrar a la casa a todo el grupo
(3), indicando a Ofelita que preparara una mesa en la
cocina, adonde realizaramos nuestra cena. Estando en
la cocina aparecieron algunos hijos de Caldeyro con
quienes realizamos enseguida una grata amistad, por lo
trgico cmico de la situacin y por la rabia contenida
de Ofelita por una invasin no programada a su casa en
un momento especial.
Despus de la cena y habiendo una excelente armona
con algunos de los hijos, Luca, Roberto, Carlos, y
Eduardo decidimos salir para frecuentar todos una boite
cerca de la casa en el barrio de Carrasco para bailar. A
partir de ese da surgi una creciente amistad con Lucia,
con la que posteriormente iniciamos un agradable
noviazgo y luego un casamiento en el cual tuvimos 4
hijos (Mara Luca, Vernica, Martin y Andrs).
Dr. Hugo Sabatino
email: hsabatino@uol.com.br
Manaus. Brasil

La dismenorrea salvadora
Dr. Hugo Sabatino
En el periodo de la dcada de 1970 realizamos en el
CLAP una serie de experimentos en fetos de oveja
orientados por el Dr. Caldeyro con motivo de poder
demostrar experimentalmente sus hiptesis sobre el
origen fisiopatognico del sufrimiento fetal provocado
por estasis del espacio intervelloso (lado materno de
la placenta) o por oclusin de los vasos umbilicales
(lado fetal de la placenta). Ambas situaciones provocan
efectos deletreos diferentes sobre la fisiologa fetal,
abaleadas por registros de mecanismos cardiovasculares
(presin arterial, frecuencia cardaca y equilibrio
homeosttico del feto), segn las hiptesis en fetos
humanos descritas por Caldeyro Barcia. Para este fin
utilizamos un modelo experimental sugerido por el
Prof. de fisiologa Casacuberta en ovejas al final de su
preez. Estos estudios hacan parte de una beca que
la OPS y Fundacin Ford me otorgaron para realizar
durante el perodo de un ao mi tesis de doctorado en
Biologa de la Reproduccin, que fue defendida en
el ao de 1974 en la Universidad de El Salvador en
Buenos Aires en la Republica Argentina.
El animal de experimentacin seleccionada fue la oveja
por los siguientes motivos: a) Es un animal muy docil; b)
Existe en abundancia en Uruguay; c) De costo accesible
; d) Presenta en cada preez solamente uno o dos fetos;
e) La duracin de la preez es bastante homognea con
duracin de 145 das; f) El feto al nacer tiene un peso
similar al del recin nacido humano.
En estos experimentos la responsable de la obtencin
de las muestras de sangre del feto tena que ser una per-
sona con grande experiencia porque el nmero de mues-
tras a obtener era muy grande; siendo que por un lado,
se corra el riesgo de desangrar al feto si la cantidad
extrada fuera con exceso, y por otro lado, si era muy
pequea se corra el riesgo de no poder realizar todas
las medidas programadas (pO2, pCO2, pH, Bases etc.).
Por otro lado tena que obtener esa muestra en los mo-
mentos exactos programados previamente en relacin
a: antes del inicio de la oclusin; durante la oclusin
en distintos momentos y principalmente despus de la
oclusin tambin en distintos momentos en 30, 60, 90
segundos. Quien realizaba siempre la obtencin de esas
muestras era nuestra querida Lilian Guemberena, que
tena grande experiencia porque daba aulas experimen-
25
tales en la Facultad de Medicina. Quien daba la orden
del momento de obtencin de la muestra era yo.
Un da de experimento con todo el equipo pronto
recibimos la noticia que Lilian no podra participar por
problema de salud (interpretamos por dismenorrea).
Urgentemente solicitamos al Dr. Mendez Bauer para que
realizara esa obtencin de muestra por su experiencia
como fisilogo y conciente de la responsabilidad de la
tarea.
Los experimentos eran realizados en el piso 15 y las
muestras eran enviadas al piso 16 donde eran procesa-
das, a travs de un sistema de ascensor especializado.
El resultado de las muestras obtenidas eran inmediata-
mente colocados en sensores de televisin distribuidos
en varios sectores. A travs de ellos sabamos en pocos
segundos el valor obtenido de la muestra enviada.
Iniciamos la parte del experimento adonde se realiza-
ban la obtencin de muestras de sangre en relacin a
oclusin del cordn con insistente observacin al Dr.
Mendez Bauer para que respetara el protocolo del tiem-
po a obtener esas muestras.
El tiempo de obtencin de las muestras obtenidas antes
y durante la oclusin fueron respetadas, pero la muestra
que debera ser realizada 30 segundos despus de la des
oclusin del mismo, no fue respetada, y la misma fue
obtenida solamente 10 segundos despus de la deso-
clusin. Esto origino por nuestra parte un fuerte repu-
dio a Mendez Bauer por su distraccin y otras cosas,
al experimento. El se disculp y prometi respetar ese
horario en las prximas oclusiones.
Para nuestra sorpresa el resultado de pO2 de esa mues-
tra colocada en los monitores tena valores superiores a
los valores obtenidos con muestras antes de la oclusin.
Motivo por el cual interpretamos como error de medida
y solicitamos que esa muestra fuera re leda con gran
atencin. El resultado colocado en el monitor fue simi-
lar.
A partir de ese momento comenzamos a obtener mues-
tras 10 segundos despus de la des oclusin y todas
tenan valores superiores a los valores antes de la
oclusin.
Este resultado experimental nos permiti entender
porque un feto que tiene una circular de cordn du-
rante el trabajo de parto, las oclusiones del mismo no
26
le producen sufrimiento fetal, ya que durante el tiempo
que dura la contraccin (oclusin) la sangre fetal de la
placenta recibe una cantidad de oxigeno extra, la que
inmediatamente realizada la des oclusin el feto recibe
sangre hiperoxigenada, evitando de esta forma un su-
frimiento fetal.
Moraleja de la Historia: Si Lilian Guemberena no
hubiera estado ausente no tendra sido suplantada por
Mndez Bauer, quien err en el tiempo de obtencin de
la muestra, continuaramos realizando extraccin de las
muestras de sangre fetal 30 segundos despus de la des
oclusin, momento adonde la pO2 ya est estabilizada
en valores normales evitando observar el aumento de
oxigeno (hiperoxigenacin) inmediatamente despus
de la des oclusin. Motivo por el cual los fetos que
presentan circular de cordn la oclusin que acontece
durante la contraccin y la disminucin de oxigeno
concomitante es compensada con la hiperoxigenacin
recibida inmediatamente despus de la contraccin
(des oclusin). Esta experiencia tragicmica, fue
asimilada por el Dr. Caldeyro de la forma como el
tomaba las dificultades presentadas en los registros
humanos, en un primer momento nos reclamo sobre la
falta de providencias al no proveer en las discusiones
previas ese inconveniente y posteriormente nos felicit
por haber conseguido, an que por acaso, un aporte
experimental tan importante para entender un poco ms
de los misterios fisiopatolgicos del sufrimiento fetal.
Dr. Hugo Sabatino
email: hsabatino@uol.com.br
Manaus. Brasil

Los embarazos fantasmas
Dr. Hugo Sabatino
Uruguay es un pas adonde existe un gran nmero de
ovejas. Por supuesto existen muchas ovejas embaraza-
das. Situacin ideal para los objetivos de nuestro
proyecto experimental, en el cual las ovejas presentan
caractersticas ideales para el mismo. Los motivos de
esto podemos resumirlos en: 1) Es un animal dcil y
de fcil manipulacin; 2) Son baratos; 3) Cuando pre-
adas, presentan uno o a lo sumo dos fetos; 4) El feto a
trmino tiene un peso aproximado al del recin nacido
humano; 5) La duracin de la preez dura exactamente
145 das con pequeas variaciones.
Lo difcil de todo esto, era realizar el diagnstico de
preez en la oveja que seleccionbamos para el experi-
mento porque no disponamos en aquella poca de ul-
trasonografa.
Para solucionar este problema recurramos a la
experiencia de los obreros que se ocupaban del
cuidado del rebao. Cuando llegbamos al local y le
solicitbamos una oveja al final de la gestacin, l
prontamente nos sealaba a la tal de oveja preada.
Inmediatamente realizbamos la transaccin comercial
y la llevbamos al local para al da siguiente realizar
la ciruga y posteriormente el experimento previamente
discutido con el Dr. Caldeyro y grande parte del Staff
del CLAP.
En general los obreros acertaban en el diagnstico de
preez, pero en varias ocasiones apareca lo que de-
nominbamos de EMBARAZOS FANTASMAS.
Cuando realizbamos la laparotoma constatbamos
que el tero no presentaba feto y por lo tanto esa oveja
no estaba preada motivo por el cual imposible de re-
alizar el experimento. Situacin bastante enojosa ya que
todas las personas intervinientes perdan el da. Las ac-
tividades en da de experimento se iniciaban a las 06:00
hs. Y la oveja era introducida al hospital a las 05:00
hs., en forma sigilosa porque estaba prohibido intro-
ducir ovejas al hospital. (ya veremos el porqu de esta
prohibicin). Esto nos obligaba introducirla en horario
adonde no tendramos testigos; mediante una propina
al responsable de la morgue, nos abra amablemente
los portones y desde la morgue a travs del ascensor
la transportbamos al piso 15 adonde realizbamos la
ciruga y posteriormente el experimento que duraba
muchas horas. Ese piso estaba vaco y por ese motivo
27
podamos realizar nuestro trabajo sin testigos.
Posteriormente descubrimos el porqu de ese error de
diagnstico de preez en la oveja, manifestado por el
cuidador. Al observar la manada identifico aquella
oveja que no tiene niada, o sea esta sin parir, y obvia-
mente deber estar todava preada. Esa era la oveja
que comprbamos. Posteriormente constatamos que
existe un grupo elevado en una manada de abortos, mo-
tivo por el cual el obrero erraba en el diagnstico y nos
venda una oveja que no estaba preada por un aborto.
Para evitar este grave inconveniente, porque adems de
realizar la programacin y preparacin de aparatos y re-
cursos humanos intilmente, gastbamos el poco dinero
que disponamos en comprar una oveja no preada, re-
currimos a la ciencia y bondad de Cervetti que acababa
de construir un aparato de ultrasonido para utilizar en
diagnstico de la frecuencia cardiaca en fetos humanos
(debe haber sido unos de los primeros aparatos en el
mundo). Mediante una insistente solicitud al Dr. Cal-
deyro Barcia, quien con mucho resquemor nos autoriz
para utilizar ese aparato en el diagnstico de frecuencia
cardaca en los fetos de oveja que comprbamos para
tener certeza que la misma estaba todava preada,
solucionando de esta forma el grave inconveniente de
los EMBARAZOS FANTASMAS.
Dr. Hugo Sabatino
email: hsabatino@uol.com.br
Manaus. Brasil
28

Palabras de recuerdo

Dr. Erich Saling

Es para m un gran placer y honor contribuir en forma Roberto tena un carisma especial y ponerse en con-
de una carta memoria al homenaje del Prof. Roberto tacto personal con l result espontneamente en una
Caldeyro Barcia y expresar mi sincera personal y aca- sensacin de estrecha amistad. Qu lstima, que pas al
dmica cercana hacia l. otro mundo demasiado pronto.
He conocido al Prof. Roberto Caldeyro Barcia desde Voy a concluir con unas palabras para su esposa, Ofelia.
los primeros das de la Medicina Perinatal, lo que Fue un golpe de suerte que Roberto encontr a Ofelia.
significa ms de 50 aos. A principios de los 60, el Dr. Para m, ella es un eptome de una mujer fsicamente
Joseph Bieniarz, compaero de trabajo de Roberto ley delicada, pero con un baluarte de poder en toda la co-
nuestras primeras publicaciones en alemn y despus munidad. En mi mente con su amor y su cario por
de eso el grupo de Montevideo nos contact y empez Roberto y la familia, ella es tambin la imagen simbli-
a preparar la primera reunin internacional en un ca de la madre de nuestra Medicina Perinatal.
alto nivel cientfico, la cual se dio en Montevideo en Muchas gracias a los dos.
Octubre de 1964. A travs de los aos nos volvimos
no solo buenos colegas en el campo de la medicina Prof. Dr. Erich Saling
perinatal, sino tambin buenos amigos. email: prof@saling-institut.de
Roberto fue el principal iniciador particularmente en Berlin. Alemania
Sudamrica en el campo de la fisiologa , la patologa
uterina y el diagnstico del estado fetal por estudios del
comportamiento en la frecuencia cardaca, en su labora-
torio de Fisiologa Obsttrica en Montevideo.
En 1958, l y sus colaboradores fueron los primeros en
registrar la frecuencia cardaca fetal en combinacin
con las contracciones uterinas. Este fue el paso ini-
cial para la monitorizacin moderna de la frecuencia
cardaca fetal.
El hizo que Montevideo se convirtiera en un centro res-
petado a nivel mundial y ms tarde, como consecuencia
de esta actividad cientfica se fund en 1970 el Centro
Latino Americano de Perinatologa.
El fue sin duda un pionero y precursor destacado de la
Medicina Perinatal. Fue en la medida de los hechos una
consecuencia lgica realizar el 10mo Congreso Mun-
dial de Medicina Perinatal en noviembre de 2011 en
Punta del Este, Uruguay, en su honor, en su histrico e
importante pas.
En ocasiones, en el pasado, tuve la sensacin de que
Roberto y yo fuimos hermanos gemelos. Uno con ms
genes para la biofsica y el otro en cambio para la bio-
qumica. Juntos creamos un gran potencial para la pro-
teccin fetal.
Roberto tena una perspectiva muy positiva ante la vida;
siempre era amable y tena una inmensa capacidad para
generar ideas creativas, que permiti una armona
positiva entre los dos.

Mi foto con Caldeyro
Dr. Manuel Snchez Seiz
Bucear en el mar del tiempo pasado no es tarea fcil.
Pues uno va rebotando de recuerdo en recuerdo, de ima-
gen en imagen, invocando un pretrito desdibujado por
nuestras propias vivencias y deseos, que la mayora de
las veces al recordarlos son una mera y falsa ilusin.
Mi primer contacto con Roberto Caldeyro Barcia,
como con tantas cosas en mi vida, fue a travs de los
libros. Acaso hay una forma ms barata de viajar?.
Quin no viaj a Malaca de la mano de Salgari y la
conoci, como me pas a m, cuarenta aos despus?
S, mi primer contacto con Caldeyro fue en los libros,
mientras cursaba la carrera de medicina. Hermgenes
lvarez y l copaban la lista de la bibliografa entre
tanto nombre gringo y en ingls. Pero quin eran esos
tipos con nombres y apellidos cristianos y de origen
espaol como yo, que eran los dueos del ranking de
popularidad?. La respuesta estaba en el mismo captulo
que tena que estudiar, contractilidad uterina, trabajo de
parto, Unidades Montevideo.
As pues, firme desde aquel mismo momento fue
mi decisin, haba que ir a Montevideo y conocer de
primera mano la verdadera fuente del saber. Esta
decisin que se torn inalterable, fue sin lugar a ninguna
duda la que me hizo decantarme y escoger la obstetricia
como destino de mi vida y desarrollo de trabajo como
especialidad.
Yo, en Madrid varado, joven, inexperto y sin un mango
en los bolsillos, lo tena medianamente difcil para cru-
zar el charco hasta Uruguay. Mi situacin personal, m-
dico con trabajo precario, recin casado y con una hija
que an no haba cumplido los dos aos. Pero?, los
avatares de la vida jams en ningn libro se pueden es-
cribir porque no se cumplen nunca. Y lo que uno espera
no sucede y lo que no se esperaba se hace realidad.
No s si dejarse llevar pueda ser bueno o mejor que
intentar gobernar el timn de nuestras vidas. Debo de
reconocer, que a la caa de gobierno le doy algn toque
que otro, pero la mayora de las veces sigo la estela
del viento que empuja La Divina Providencia. Y del
evangelio de San Lucas 12 22-34 hice mi ensea (29.
Vosotros, pues, no os preocupis por lo que habis de
comer, ni por lo que habis de beber, ni estis en ansiosa
inquietud) y mi bandera (34. Porque donde est vues-
tro tesoro, all tambin estar vuestro corazn).
29
Como puedes ver el efecto de la apnea en este buceo no
me deja hacer lo que yo quiero, que es hablar de mi foto
con Caldeyro.
Y s, la vida va por donde quiere y nos lleva de aqu
all. Y an hoy, no me preguntes cmo y por qu, llegu
un mes de marzo en un vuelo de Pluna (era el ms
barato) de Madrid a Montevideo, con mis dos enormes
maletas rojas donde estaba todo lo que tena y un bolsn
de cuero donde met 35 kilos de libros escogidos, una
imagen de San Pancracio y unas tijeras. Solo llevaba
billete de ida, no tena dinero para ms. Corts tena
para quemar sus naves, yo no tena ni para fsforos.
Y lo que uno espera no sucede y lo que no se esperaba
se hace realidad. Eso me pas a m una clida maana
de marzo. Llegu al Hospital de Clnicas (tarde como
siempre) y all estaba la larga y sempiterna cola de
gente, paciente, abnegada, esperando el ascensor.
Antes de nada tengo que confesar que no soy amigo
de aglomeraciones, jams he ido a un concierto de
rock, un mitin, ni donde hubiese un hacinamiento o
turba de gente. Solo acudo a locales o teatros con el
asiento reservado y numerado, ser una reminiscencia
de pequeo burgus. Pues s, all esperando la cola
como uno ms de los mortales estaba Roberto Caldeyro
Barcia. Me dio un vuelco el corazn y deb de sentir
lo mismo que un fan con quince aos ante su dolo de
juventud. Recuerdo perfectamente cmo iba vestido
aquel hombre ya maduro, alto, fornido, atltico, que
sin duda debi de romper muchos corazones en su
juventud. Mirndome a m, a travs de sus ojos claros.
Vestido con camisa de verano azul plido, listada y, con
un pantaln gris.
Me qued paralizado, petrificado, sin saber qu hacer.
Simplemente me limite a grabarle en mi retina una y
mil veces, vidamente disfrutando y siendo testigo de
primera mano, de un momento nico para m y crucial,
ver a Roberto Caldeyro Barcia en persona, de carne y
hueso, real. Hasta que desapareci tras la puerta del as-
censor que qued cerrada. Creo, que ese da le cont a
todo el mundo el mismo parte: haba visto a Caldeyro.
Quizs ahora pueda parecer absurdo, pero la distancia
de un piso, de la planta 16 a la 15, que era donde Cal-
deyro tena el despacho, se me haca insalvable. Seguro
que sobre m pesaban los prejuicios que me haba trado
30
cargados en la espalda desde Espaa, donde el ms ton-
to con despacho, te hace sufrir antesala y donde siempre
te dicen que est muy ocupado y nunca recibe (claro, a
un pela como yo) y no se deja ver.
Ms tarde me di cuenta, que los tontos con despacho en
Montevideo se dejaban ver (no era como en Espaa) y
los grandes como Caldeyro, salan a pasear contigo al
pasillo, se interesaban por ti, por tu familia y por tus
cosas y tus problemas. Si lo hubiese sabido antes!, en
fin, no hay nada como saber aprender.
Durante mi estancia como postgrado en la Clnica
Ginecotolgica B y despus como becario en el CLAP,
habl y visite a Caldeyro en multitud de ocasiones.
Guardo en mi pecho como una condecoracin las clases
que me dio siendo becario del CLAP sobre contractilidad
uterina y sobre toxoplasmosis. Se transformaba igual
que un actor en el escenario, dando las clases como un
maravilloso espectculo. Algo parecido me pasa con
Poseiro, que para m era otra leyenda. Real y figurada,
pues a l tambin lo conoc por primera vez en los
libros.
Ahora con los telfonos con cmaras, la fotografa es
otra cosa. Antes eran instantneas robadas al tiempo de
un momento que queramos hacer inolvidable. Por eso
slo sacbamos fotos a los momentos extraordinarios
que queramos hacer perdurar. Por eso, porque Caldeyro
se convirti en parte de mi vida mortal y normal y, no era
ya algo extraordinario sino parte de mi vida cotidiana,
al ir a buscar sus fotos solo encuentro tres del mismo
da, muy parecidas y os envi la mejor. Las dems?,
porque estoy seguro que hay ms, estarn escondidas
en cualquier lugar ocultas por el tiempo. Recuerdo otras
fotos y con algunos compaeros. Pero mi vida de culo
de mal asiento, mis cambios de residencia y ciudad,
me ha hecho perder muchas cosas, de las cuales slo
conservo el recuerdo.
Esta foto con Roberto Caldeyro Barcia (ver en Galera
de fotos), est hecha en su despacho, en el CLAP, en la
planta 15 del Hospital de Clnicas Manuel Quintela, en
Montevideo, una fra maana de otoo de los primeros
das mes de Mayo de 1991, pocas semanas antes de mi
vuelta tras mi ensueo americano a Espaa. Ocupa
un espacio preferente de honor en el pequeo despacho
de mi casa, est delante de los libros de obstetricia,
manteniendo vivos mi corazn y mis recuerdos. Por
debajo de l estn todos los dems, bueno para decir
la verdad, menos mi compadre y maestro Jos Carlos
Cuadro, al que debo tanto y que ocupa el mismo estante
que l.
De Montevideo me traje no slo esta foto con Caldeyro,
me vine a Espaa con una segunda hija nacida en Uru-
guay, Claudia Mara. Y mira lo que son las cosas de la
vida, ella est ahora viviendo su sueo americano, se
fue a Montevideo a estudiar medicina a la Universidad
de la Repblica, quien sabe si ella encontrar la estela
de luz, sabidura y amistad que dejo el Bobby Caldeyro.
Dr. Manuel Snchez Seiz.
email: sanchezseiz@gmail.es
Madrid. Espaa

Remembranzas del Centro Latinoamericano de Perinatologa
Dra. Suzanne Serruya
Cmo hablar de Perinatologa y del CLAP, sin nom-
brar al Dr. Roberto Caldeyro Barcia, que revel la im-
portancia del parto sobre la salud del feto y del recin
nacido?
Brillante alumno ingres a la Facultad de Medicina en
1938, obteniendo el ttulo de cirujano a los 26 aos.
Trabajo honorariamente en el Instituto de Fisiologa y
en Clnica Mdica. Es en este periodo que se contacta
con el Bernardo Houssay e inicia sus primeros experi-
mentos. En la dcada del cuarenta comienza con el Dr.
Hermgenes lvarez, el estudio de la presin amnitica
intrauterina y la contractilidad uterina durante el em-
barazo y el parto. Tres aos despus hacen posible el
registro de la presin intramiometral, estableciendo el
origen y la propagacin de la onda de contraccin ute-
rina.
En la Facultad de Medicina desempe como Jefe del
Servicio de Fisiologa Obsttrica, Profesor titular de Fi-
siopatologa y jefe del Departamento de Fisiopatologa,
Profesor titular y jefe del Departamento de Perina-
tologa. Fue Director Cientfico del Programa de Salud
Materno Infantil del Ministerio de Salud Pblica del
Uruguay, entre otros.
A lo largo de su carrera como mdico e investigador
fue nombrado miembro honorario de sociedades
cientficas de ciruga, endocrinologa, farmacologa,
ginecologa, obstetricia y reproduccin humana en
Amrica Latina, Estados Unidos y Europa. Recibi el
ttulo de Doctor Honoris Causa de varias universidades
de Amrica Latina y Europa; miembro de la Academia
Nacional de Medicina. Miembro de Consejos Editores
de publicaciones cientficas en las reas de Fisiologa,
Endocrinologa, Ginecologa, Obstetricia, Reproduccin
Humana y Perinatologa a nivel internacional. En tres
oportunidades fue postulado para el Premio Nobel de
Medicina (1992, 1994 y 1995). Recibi ms de 300
premios entre los cules se destacan el Bernardo
Houssay y Abraham Horwitz.
Consciente de la importancia de las ciencias bsicas
para el desarrollo, impuls la creacin del PEDECIBA
Programa de Desarrollo de las Ciencias Bsicas y fue
su Director Acadmico desde 1986 hasta 1996. Con el
PEDECIBA se abri para el Uruguay la realizacin
de maestras y doctorados en ciencias bsicas en las
reas de Biologa, Fsica, Geociencias, Informtica,
Matemtica, Qumica y Bioinformtica.
31
Como legado, el Dr. Caldeyro Barcia dej una espe-
cialidad mdica, una nueva manera de encarar el em-
barazo, el parto y el recin nacido que posibilita salvar
la vida de innmeras madres y recin nacidos en todo
el planeta.
Fundador y Director del CLAP en el perodo 1970
1981. La historia del Centro Latinoamericano de Peri-
natologia, Salud de la Mujer y Reproductiva (CLAP/
SMR-OPS/OMS) y del Dr. Roberto Caldeyro Bar-
cia son inseparables, an antes de su creacin. Desde
el Servicio de Fisiologa Obsttrica de la Facultad de
Medicina de la Universidad de la Repblica , se vena
perfilando el nacimiento de nuestro Centro, antes lla-
mado Centro de Perinatologa y Desarrollo Humano,
propiciado por este brillante cientfico uruguayo. Fue
creado por un grupo de profesionales comprometidos
con la salud de las madres y sus recin nacidos, liderado
por el Prof. Roberto Caldeyro Barcia, en el ao 1970,
mediante acuerdo entre el Ministerio de Salud Pblica
de Uruguay, la Universidad de la Repblica y la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud (OPS), Oficina
Regional para las Amricas de la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS), estando bajo su direccin hasta
1981.
En este periodo su labor estuvo ms orientada a la inves-
tigacin y el desarrollo de la perinatologa, pero con un
enfoque mayor de salud pblica e investigacin prc-
tica dando lugar a la creacin de tecnologas apropia-
das para la salud. La formacin de recursos humanos a
nivel regional tuvo un lugar preponderante en las polti-
cas de cooperacin tcnica desarrollada por el Centro,
recibindose gran cantidad de becarios. El CLAP se
adapt a las polticas y necesidades de su Organizacin
jerrquica, dando origen a las asesoras en materia de
servicios de salud materno-infantil en la Regin.
En 2010 CLAP/SMR-OPS/OMS cumpli 40 aos de
ininterrumpida cooperacin tcnica con los pases de
la Regin, basados en las enseanzas que nos dej su
maestro y tratando de materializar la visin que man-
tiene vivas sus enseanzas.
Dra. Suzanne Serruya, Directora CLAP
email: serruyas@clap.ops-oms.org
Dr. Pablo Duran, Consultor CLAP
email: duranpa@clap.ops-oms.org
Montevideo. Uruguay
ARTCULOS
oRIGINALES

Relacion entre el acido folico y los defectos del tubo neural
Dr. Arnaldo Acosta1
Dr. Miguel Ruoti Cosp2
1 Profesor Emrito
2 Profesor Adjunto
Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Asuncin. Paraguay.
Asuncin. Paraguay
INTRODUCCIN
El cido flico, (AF), por su estabilidad es el folato
sinttico ms utilizado en los preparados farmacol-
gicos y para la fortificacin de los alimento, ya que en
aquellos de origen animal o vegetal y en el organismo
humano se encuentra en cantidades escasas.(1,2)
Los Defectos del Tubo Neural (DTN) son un amplio
espectro de malformaciones congnitas que ocurren
cuando el tubo neural no se cierra durante la embrio-
gnesis e incluyen: Anencefalia, Espina bfida (oculta
y abierta o qustica), Meningocele, Mielomeningoce-
le, Mielosquisis, Craneorraquisquisis y Cefalocele.
(3) Los nacidos con anencefalia, el ms grave de los
DTN, no sobreviven. Los nacidos con espina bfida
abierta, el ms frecuente de los DTN, tienen grados
variables de parlisis de las extremidades inferiores y
alteraciones de las funciones vesical e intestinal.
Paraguay carece de un registro nacional de malforma-
ciones congnitas para conocer la prevalencia de esta
patologa. Sin embargo, los estudios aislados de los
diversos hospitales pblicos revelan que se asemejan
a la media de lo reportado por la literatura (4). Nu-
merosos estudios han creado evidencia de que el con-
sumo de folatos en el perodo periconcepcional re-
duce la ocurrencia y recurrencia de los DTN. (5,6,7)
Existe un descenso casi lineal del riesgo relativo para
los DTN cuando la ingesta aumenta desde 100 a 400
mg/da. (8,9) Los niveles de folatos en sangre de las
madres de nacidos con DTN son ms bajos que en
aquellas con nacidos sin la anomala. (10,11,12)
Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en
edad reproductiva se pueden utilizar tres estrategias:
a) Consejo y educacin sobre la alimentacin, b)
Fortificacin de los alimentos con AF, y c) Consumo
de preparados farmacolgicos con derivados de los
folatos. Todas son potencialmente eficaces y no son
excluyentes. (13,14)
Esta recomendacin est dirigida a todas las mujeres
capaces de iniciar un embarazo por dos razones: 1) El
32
cierre del tubo neural ocurre en etapas muy precoces
de la gestacin antes de que muchas mujeres sepan
que estn embarazadas, en el curso de las dos sema-
nas siguientes a la ausencia de la menstruacin, y 2)
La mayora de las mujeres no planifican su embarazo.
Recomendaciones con respecto al consumo del cido
flico fueron realizadas por diversas instituciones y
organismos sanitarios. (15,16,17,18)
La suplementacin con AF con el objetivo de reducir
el riesgo de tener un hijo con un DTB debe ser diaria
a lo largo de todo el perodo periconcepcional, desde
al menos un mes antes del comienzo del embarazo y
durante el primer trimestre de la gestacin. En los en-
sayos clnicos, la dosis de 4 mg/da de AF disminuy
la recurrencia y la de 0,4 mg/da la ocurrencia de los
DTN hasta en el 70 %. (16,17,19)
En el Paraguay la fortificacin de los alimentos con
AF es obligatoria, mediante el Decreto N 20930
del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social
( MSP-BS) del 24 de abril de 1998: Obligatorio el
enriquecimiento de la harina de trigo con hierro y
vitaminas (Tiasina, Riboflavina, Niacina y AF), que
para el acido flico es de 3.0 mg/1000 grs. Tanto el
consumo como los conocimientos sobre el AF en la
prevencin de los DTN han arrojado resultados muy
dispares en los estudios realizados en los diferentes
pases. En el Paraguay no existen trabajos que abor-
den este aspecto de la prevencin.
El objetivo general del trabajo fue determinar
el conocimiento periconcepcional de AF en la
prevencin de los defectos congnitos del tubo
neural en tres instituciones pblicas del Paraguay.
Los objetivos especficos fueron: identificar las
caractersticas socioculturales de las mujeres y
conocer las fuentes de informacin que disponen con
ms frecuencia.
MATERIAL Y METODOS
Se efectua un estudio observacional, descriptivo con
33
componente analtico, en el que se llevaron a cabo
entrevistas personales realizadas por profesionales
de la salud. Se elabor un cuestionario con preguntas
cerradas conteniendo todas las variables a estudiar, el
cual fue sometido a prueba de verificacin. Adems
se prepar un instructivo para su correcto llenado.
Los criterios de inclusin fueron: mujeres en su 2
o 3 da del puerperio, internadas en 3 instituciones
de Asuncin, Paraguay (Ctedra de Ginecologa y
Obstetricia de la Facultad de Ciencias Mdicas de la
Universidad Nacional de Asuncin, Hospital Reina
Sofia Cruz Roja Paraguaya, MSP-BS y Hospital
San Pablo, MSP-BS) que aceptaron voluntariamente
participar del estudio en el periodo comprendido
desde el 1 de febrero al 31 de diciembre del 2003.
Criterio de exclusin: mujeres internadas por aborto.
La muestra fue no probabilistica. El procesamiento de
datos incluy: supervisin o revisin manual y critica
de los cuestionarios; codificacin, elaboracin del
programa de entrada de datos por medio de Microsoft
Access 2000; carga de datos, control y verificacin:
doble carga y anlisis de consistencia y la elaboracin
de distribucin de frecuencias, cruzamientos y tablas.
El anlisis de datos se realiz por medio de Computer
Program for Epidemiologist Pepi Ver 4.0 utilizando
primero estadstica descriptiva obtenindose tablas de
distribucin de frecuencias y clculo de los porcenta-
jes con un intervalo de confianza al 95% (IC 95%).
Para el clculo del tamao de la muestra se estim en
base a los hallazgos del ECLAMC quienes estimaron
que un 7.8% de las mujeres incluidas en el estudio
haban consumido algn tipo de vitaminas en el em-
barazo,(18) estimamos en 111 y agregando un 10%
de perdidas finalmente el nmero mnimo de mujeres
por cada servicio fue de 122.
Se realiz una detallada descripcin de los motivos
del estudio, del anonimato del cuestionario y de la
confidencialidad de las respuestas antes de iniciar la
evaluacin con cada una de las mujeres que reunieron
los criterios de inclusin. Se solicit el consentimiento
de las mismas. Los encuestadores realizaron a la vez la
labor de educadores, respondiendo a las interrogantes
que pudieron surgir.
RESULTADOS
Se incluyeron 800 mujeres en el estudio. La menor
tena 13 aos y la mayor 44. La franja etaria ms en-
trevistada incluy a las mujeres entre 20 y 24 aos
que representaron el 29,8% (n=238; Intervalo de Con-
fianza al 95% [IC] 26,8-33,1), seguidas de la franja
etaria de 25 a 29 aos (172; 21,5% IC 18,6-24,5). En
relacin al estado civil, 26,1% (209; IC 23,2-29,2)
solteras, 43,5% (348; IC 40,1-46,9) concubinadas y
30,4% (243; IC 27,3-33,6) casadas. El 1,1% (9; IC
0,6-2,1) eran analfabetas, 35,1% (281; IC 31,9-38,5)
haban cursado hasta la escuela primaria al menos,
54,2% (434; IC 50,8-57,7) la secundaria y el 9,5%
(76; IC 7,6 -11,7) llegaron al nivel universitario.
Con respecto a los datos reproductivos, en relacin
al nmero de hijos, 37,2% (298; IC 33,9-40,6) mani-
fest que fue su primer embarazo, 24,7% (198; IC
21,8-27,8) el segundo, 17,2% (138; IC 14,7-19,9)
el tercero, 8,8% (70; IC 7,1-10,9) el cuarto, en tanto
7,4% (59; IC 5,7-9,3) quinto o sexto y finalmente
4,5% (37; IC 3,2-6,1) fue el sptimo o ms.
En cuanto a los antecedentes de malos resultados
perinatales el 0,4% (3; IC 0,1-1,1) tuvo DTN previa-
mente, 1,4% (10; 0,7-2,4) otros defectos congnitos,
similares hallazgos para el aborto habitual y 2,3%
(18; IC 1,4-3,4) muerte perinatal. Las purperas en-
cuestadas manifestaron que el embarazo fue planifi-
cado en 21,8% (174; IC 18,9-24,7), en tanto que el
porcentaje restante lo neg. Se interrog tambin so-
bre la realizacin de alguna consulta preconcepcional
manifestando el 7,3% (58; IC 5,6-9,2) que lo haban
hecho.
En la grafica 1 se detalla la distribucin de las
respuestas obtenidas ante la pregunta si escucho
hablar del AF.
A la pregunta Sabe que es el Acido Flico, del total
GRFICO 1
Distribucin obtenida de la pregunta
Ha odo hablar de los folatos?
Ha oido hablar de los folatos?
n = 800
66 732
8,3% 91,5%
(6,-10,3)5 (89,4-93,3)
2
0,3%
(0,0-0,8)
SI NO Ns / Nc
que afirmaron conocerlo, 75,6% (50; IC 64,4-84,9)
saban que es una vitamina, el 59,1% (39; IC 46,9-
70,4) que el AF es til para prevenir los DTN y 39,4%
(26; IC 28,2-51,5) que se debe consumir desde antes
de comenzar el embarazo. Interrogadas sobre cuales
 34

son los beneficios del consumo de AF, manifestaron informacin recibida, el 98,4% (65; IC 97,9-99,9) de
conocerlos en el 59,1% (39; IC 46,9-70,4) en tanto las mujeres cree que la informacin que le brindaron
que el 40,9% (27; IC 29,6-53,0) lo negaron. fue insuficiente.
Preguntadas sabe de qu forma se puede tomar ms
AF, el 74,2% (49; IC 62,7-83,7) respondieron que DISCUSIN
tomando comprimidos, un 39,4% (26; IC 28,2-51,5) Este estudio, indito en Paraguay, consideramos que
consumiendo alimentos ricos en AF y 10,6% (7; IC la muestra fue suficientemente representativa y de
4,8-19,8) tomando alimentos enriquecidos con AF. los estratos sociales mayoritarios ya que se realiz
A la interrogante sabe cuando debe tomarlos, tomando como base tres instituciones de gran con-
respondieron en el 39,3% (26; IC 28,2-51,5) que centracin de nacimientos en nuestro pas.
saban cuando deben consumir el AF para obtener sus La edad de las participantes, el nivel educativo y es-
beneficios, en cambio el 60,7% (40; IC 48,5-71,8) lo tado civil no difiere de los reportados por otros in-
desconocan. vestigadores nacionales en esta etapa reproductiva
Interrogadas sobre los alimentos ricos en AF, las (20,21,22). Siete de cada diez mujeres tenan una
respuestas obtenidas se detallan en la Tabla N 1. pareja estable. Un poco ms de la mitad cursaron al
menos hasta estudios secundarios. El nivel de analfa-
TABLA 1 betismo fue mnimo.
Distribucin de la identificacin El antecedente de un hijo con un DTN o bien un re-
de los alimentos ricos en folatos
sultado perinatal adverso inesperado en nuestra po-
Alimentos Si No Ns / Nc
Carne 22,8% 34,8% 42,4%
blacin no fue mayor a otros estudios nacionales(23)
vacuna (IC 13,933,9) (IC 24,1-46,9) (IC 30,9-54,5) a pesar de que las instituciones participantes son
Pescado 33,3% 28,8% 37,9% centros de referencia nacional para remisin de pa-
(IC 22,8-45,3) (IC 18,8-40,5) (IC 26,8-49,9) cientes.
Frutas 39,4% 30,3% 30,3%
Llama la atencin el muy bajo conocimiento que
(IC 28,2-51,5) (IC 20,1-42,1) (IC 20,1-42,1)
Leche 19,7% 39,4% 40,9%
tienen las mujeres en relacin a los folatos. Las que
(IC 11,4-30,6) (IC 28,1-51,5) (IC 29,6-53,0) escucharon hablar sobre el mismo no llegan a un
Cereales 24,2% 37,9% 37,9% dcimo del total, pero aun, a pesar de que escucharon
(IC 15,1-35,6) (IC 26,8-49,9) (IC 26,8-49,9) hablar de l, no podan manifestar correctamente los
Verduras 45,5% 30,3% 24,2%
beneficios que tena su consumo salvo que lo asocia-
(IC 33,8-57,5) (IC 20,1-42,1) (IC 15,1-35,6)
Huevos 4,5% 39,4%
ban a una vitamina.
56,1%
(IC 1,2-11,9) (IC 28,1-51,5) (IC 43,9-67,7)
Elkin C.(24) et al, compararon un grupo de mujeres
sin los antecedentes obsttricos mencionados con
otro en quienes estaba presente, hallando que el 28%
Indagada sobre quien le dio la informacin, describi- del primer grupo y el 51% del segundo, lo haban
mos en el Grfico N 2 las respuestas obtenidas a la consumido antes y durante el primer trimestre de
indagacion. la gestacin. De igual manera el conocimiento que
Finalmente, ante la pregunta Ha sido suficiente la tenan las mujeres sobre la importancia del consumo
GRFICO 2 periconcepcional del AF era mayor en este ltimo
Distribucin obtenida de la pregunta grupo. Sin embargo, no podemos pretender esperar
Dnde obtuvo la informacin? que la mujer experimente un resultado perinatal
adverso inesperado para lograr aumentar tantos sus
Dnde obtuvo la informacin? 27 conocimientos como el consumo de folatos.
n=66 40,9%
(29,6-53,0) La planificacin del embarazo en nuestro estudio
fue muy baja y aun mas aquellas que planificando
realizaron alguna consulta preconcepcional. Este sera
11 10
el momento ideal para que la mujer inicie el consumo
16,7%
(9,9-27,1)
15,2% 7
10,6%
de AF o bien dar las pautas de conocimientos para
(7,9-25,3) 5 3
3 7,6%
(4,7-19,8)
2 4,5% que se cumpla con la prevencin (25).
4,5%
(1,1-11,9)
(2,8-15,9) 3,0% (1,1-11,9) Bandenburg H. y col. (26) vieron en 1148 mujeres
(0,5-9,6)
que completaron un cuestionario, luego de
proporcionarles informacin cuando acudan a la
Televisin Diario Revistas Libros Carteles Mdico Farmacia Otros
35
consulta, que el porcentaje de ellas con informacin
adecuada aument del 41% al 91% y el uso de AF del
29% al 41%.
Un estudio similar al nuestro, realizado en Chile a
342 mujeres, encontr que un 47% de estas haba
odo hablar del cido flico, 9,6 % saban que pre-
viene defectos congnitos y slo una recibi adecua-
da suplementacin durante el embarazo. (27)
En nuestro estudio, la suplementacin farmacolgica
ha sido la respuesta ms recibida en relacin a mane-
ras de aumentar el consumo de AF, 2/5 de las mujeres
manifestaron tambin que podra ser consumiendo
alimentos ricos en folatos y finalmente solo una dci-
ma de ellas reconoci la fortificacin de los alimen-
tos como una estrategia. De todas ellas, la primera ha
demostrado ser la ms efectiva (28).
Un estudio de cohortes retrospectivo internacional,
que incluy 13 registros de defectos congnitos de 11
pases europeos, encontr que la incidencia y tenden-
cias de tasas de DTN no variaron antes y despus de
1992 (el ao de la primera recomendacin de con-
sumo de AF), concluyendo que las recomendaciones
por si solas no parecen influir tendencias en los DTN
y se debera integrar rpidamente una estrategia de
fortificacin de alimentos y recomendacin de suple-
mentos. (29)
Fortificar la harina con cido flico ha dado muy
buenos resultados en pases cercanos al nuestro
como Chile, en donde entre 1996 y 2004, de 109.176
nacidos vivos, la tasa de defectos congnitos cra-
neoenceflicos fue 8,86 por 10.000 nacidos vivos an-
tes de la fortificacin y 3,03 por 10.000 nacidos vivos
despus de la fortificacin. (30)
Entre las fuentes de informacin sobre los folatos y
DTN, aparecen en primer lugar los mdicos como era
de esperar, pero debemos destacar tambin el papel
de los medios de comunicacin que sumados casi al-
canzan a los profesionales de la salud juntando las
revistas, televisin, carteles, etc. Estos datos tambin
fueron confirmados por otros estudios. (31)
A pesar de las cifras alarmantes sobre los conocimien-
tos de las mujeres acerca de los beneficios de los fola-
tos, una luz de esperanza se abre cuando observamos
que casi todas las mujeres manifestaron que la infor-
macin que recibieron fue insuficiente a su criterio, lo
que nos abre las puertas para suponer la avidez de las
mismas a conocer ms sobre este tema y nos obliga a
todos redoblar esfuerzos por hacerlo conocer.
Podemos concluir que el desarrollo del presente tra-
bajo de investigacin puntualiz el bajo conocimien-
to que tienen las mujeres paraguayas en edad repro-
ductiva sobre la importancia del AF en la prevencin
primaria de los DTN.
Estos datos nos proporcionan herramientas de trabajo
en el mbito de la salud pblica a fin de intentar au-
mentar el consumo de folatos para disminuir la alta
tasa de ni@s que nacen en nuestro pas con este tipo
de defectos congnitos.
Finalmente es bueno recordar el contenido de un co-
mentario editorial publicado en JAMA en 1993 (32):
Uno de los hallazgos mdicos ms excitantes de la
ltima parte del siglo XX es que el AF, una vitamina
hidrosoluble, ampliamente disponible, puede preve-
nir la espina bfida y la anencefalia. Desde que hace
30 aos comenz a utilizarse la vacunacin frente a
la rubola no ha existido otra oportunidad compara-
ble de realizar una prevencin primaria de uno de los
defectos ms frecuente y graves del feto y del recien
nacido.
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Direccin del Autor
Dr Arnaldo Acosta
email: aarnaldoacosta@tigo.com.py
Asuncin. Paraguay
37
Diagnstico dismrfico fetal. Una aproximacin practica
para el clnico no dismorflogo
Dr. Juan Acua
Departamento de Investigacin Clnica y Comunitaria
Universidad Internacional de la Florida
Miami. Florida. Estados Unidos
INTRODUCCIN
Los defectos congnitos son frecuentes en ocurrencia,
estimndose que se presentan en hasta uno de cada 7
recin nacidos (vivos o muertos y a cualquier edad
gestacional) siendo la mayora defectos nicos y de
relativa poca importancia. Los defectos de relevancia
clnica o quirrgica se presentan en aproximadamente
uno de cada 30 nacidos vivos.
Defecto congnito es un trmino que no tiene una
definicin exacta y engloba, hablando de una forma
pragmtica, cualquier alteracin de forma o funcin,
de cualquier origen, que est presente al nacimiento.
Puede incluir alteraciones fsicas (morfolgicas),
fisiolgicas (funcionales), o bioqumicas. En este
reporte se har referencia nicamente a aquellas
alteraciones morfolgicas fetales.
La ciencia que estudia las alteraciones morfolgicas
que se presentan en seres y que no estn presentes
en otros humanos de las mismas caractersticas,
se conoce con el nombre de Dismorfologa. Es un
trmino relativamente joven en medicina, propuesto
y universalmente aceptado por David J. Smith en
los aos 60s y viene del griego dis: desordenado
o anmalo y morphos: forma. (1). A pesar de que
inicialmente fue propuesta como una disciplina
que estudiaba malformaciones y ligada a pediatra,
embriologa y gentica (2) rpidamente evoluciono a
la inclusin de cualquier alteracin de forma y gano
una especial posicin dentro de la medicina fetal y
perinatal. No existe ninguna etapa en el desarrollo del
ser humano donde haya ms probabilidad de tener
una alteracin morfolgica que en la etapa fetal y
en muchos casos, en la nica donde alternativas de
manejo sean posibles o aun relevantes para mejorar
el pronstico final de la persona afectada. Este
hecho hace que la capacidad del clnico de hacer un
diagnstico preciso cobre muchsima relevancia (3-
5).
Clasificacin de las Alteraciones Dismrficas
Las alteraciones morfolgicas o dismrficos pueden
clasificarse de varias formas (1):
De acuerdo a su cantidad: en nicas o mltiples (sn-
dromes, asociaciones, secuencias y displasias).
De acuerdo a la temporalidad de su origen prenatal:
primarias (malformaciones, displasias) o secundarias
(disrupciones, deformaciones).
De acuerdo a su significancia clnica: mayores y
menores.
De acuerdo al momento de diagnstico: fetal y post-
natal (en este reporte, al referirse al diagnstico fetal
postnatal en casos de muerte fetal).
El manejo de las alteraciones de forma en casos es-
pecficos (corazn, pared abdominal, defectos car-
diacos, defectos neurolgicos, etc.) pero aplicable
a la inmensa mayora de los casos, depende de su
pronstico, que est directamente determinado por
la exactitud del diagnstico (7-10). Para mejorar la
capacidad de identificacin dismrfica fetal se debe
ser muy sistemtico en la aproximacin. El algoritmo
diagnstico propuesto es especialmente relevante en
la etapa prenatal (mucho ms difcil que el postnatal)
y se inicia al determinar la multiplicidad o no de la
alteracin; continua con la tipificacin de su tempo-
ralidad u origen de las alteraciones y posteriormente
su significancia clnica.
Dada la importancia del diagnstico y el algoritmo
propuesto, es necesario detenerse con detalle en las
diferentes clasificaciones de los defectos congnitos.
El xito del diagnstico dismrfico depende del orden
del proceso, de su aproximacin sistemtica y de la
consideracin de todas las posibles categorizaciones
que a continuacin se mencionarn.
Defectos congnitos desde el punto de vista de su
cantidad
Es importante considerar si las alteraciones mor-
folgicas visibles son nicas o mltiples. La mayora
son nicas y la minora son mltiples. Sin embargo
la dificultad de la determinacin de la existencia de
una o ms alteraciones dismrficas depende usual-
mente no de la capacidad en establecer el diagns-
tico de la primera alteracin y su clasificacin como
nica, sino de la identificacin de la segunda o ms

presentes. Con frecuencia el diagnstico de altera-
ciones dismrficas aisladas se hace por el error de no
efectuar la identificacin de otras alteraciones. Esta
aseveracin que pareciera irnicamente sencilla, co-
bra especial importancia en el diagnstico prenatal de
alteraciones dismrficas en donde el diagnstico de la
segunda malformacin requiere un examen fetal muy
detallado en contraste con el hallazgo de la primera
alteracin, que generalmente es obvia al examinador
o la indicacin para referencia del paciente a un sis-
tema de atencin de mayor complejidad (11-13).
Una vez que se hace el diagnstico de una alteracin
dismrfica, el reto ms grande es la determinacin de
si es nica o mltiple. El examen fetal, especialmente
en la etapa prenatal, debe ser sistemtico y completo
para descartar otras anomalas presentes. Como ya se
explic, la confirmacin de una anomala es fcil, ya
que se est relativamente seguro de que est presente.
Lo mismo aplica para cada anomala que se descubra
despus. Sin embargo la seguridad de que no hay ms
anomalas depende nicamente de la visualizacin
de todas y cada una de las estructuras fetales y de su
calificacin como normal dentro de las limitaciones
de un examen fetal completo, que implica la visuali-
zacin de todas las estructuras intrauterinas que sea
posible definir al momento del examen.
Cuando se han detectado otras anomalas, debe
procederse a la clasificacin de condiciones
caracterizadas por alteraciones mltiples: Sndromes:
son patrones de alteraciones dismrficas caracterizados
por la aparicin de las mismas alteraciones en forma
ms o menos consistente. Las alteraciones dismrficas
en los sndromes son muy constantes, variando en
la expresin de las ms prominentes o evidentes al
diagnstico. Muy frecuentes en el periodo fetal son
los sndromes asociados a alteraciones cromosmicas
(especialmente las trisomas 21, 18 y 13, ms
frecuentes en esta etapa de vida). Los sndromes
frecuentemente tienen una causa comn subyacente y
las alteraciones observadas pueden incluir alteraciones
con diferentes orgenes embrionarios (afectando
estructuras de diferentes capas embrionarias).
Ejemplos de sndromes diferentes de los causados
por alteraciones cromosmicas incluyen los
sndromes producidos por teratgenos (Talidomida,
Rubeola), los de causas monognicas (ms de 4000
descritos), y los asociados a micro delecciones
cromosmicas (Prader-Willy). Asociaciones: son
patrones dismrficos caracterizados por alteraciones
que se presentan juntas ms frecuentemente que lo
determinado por una asociacin al azar. Algunas de
38
las ms conocidas son la asociacin de VACTERL/
VATER (definida como la presencia de por lo menos
tres de los siguientes defectos congnitos: defectos
vertebrales, atresia anal, defectos cardiacos, fistula
traqueo esofgica, anomalas renales y anomalas
de los miembros) y del MURCS (definida como la
presencia de aplasia de ductos Mullerianos, aplasia
renal, y alteraciones de las somitas cervico torcicas).
Son patrones malformativos muy raros. Secuencias:
en estos patrones dismrficos la caracterstica es la
presencia de usualmente una alteracin primaria nica
(por ejemplo una malformacin) que causa mltiples
alteraciones posteriores (usualmente deformaciones
o disrupciones). Ejemplos tpicos son la secuencia
de las valvas uretrales en donde la presencia
de una anomala muy pequea (valva uretral)
obstruye el flujo urinario produciendo mega vejiga,
alteraciones renales, alteraciones de los miembros,
oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, etc. Otro
ejemplo es la presencia de un defecto del cierre del
tubo neural tipo espina bfida, en donde se observan
cambios de miembros inferiores e hidrocefalia entre
FIGURA 1
Hidrocefalia secundaria a espina bfida
otras alteraciones dependiendo de la severidad del
compromiso.
Displasias: caracterizadas por la presencia de altera-
ciones morfolgicas usualmente mltiples y disemi-
nadas que dependen de la alteracin primaria, usual-
mente nica, de la organizacin, estructura o funcin
de un tejido. Especialmente importantes en la etapa
fetal son las displasias esquelticas de las cuales hay
muchas formas diferentes descritas. Tambin son con-
sideradas dentro de la clasificacin de los defectos es-
pecficos de acuerdo a su origen. Sin embargo, en una
aproximacin pragmtica es preferible involucrarlas
en el grupo de alteraciones dismrficas mltiples.
39
De acuerdo a la temporalidad de su origen prenatal
o proceso fisiopatolgico de formacin. Las altera-
ciones dismrficos pueden presentarse como causa
de un defecto primario (la estructura se forma mal
desde el principio: malformaciones y displasias) o
como causa de un factor secundario en el desarrollo
FIGURA 2
Fracturas seas de tibia y fbula en Osteogenesis
Imperfecta Fracturas seas de tibia y fbula
en Osteogenesis Imperfecta
(debido a fuerzas o presiones externas o compromiso
circulatorio).
Defectos primarios
Malformaciones: son alteraciones primarias de
los rganos, estructuras o partes de rganos que se
presentan originadas en forma primaria desde su
formacin embrionaria. El defecto es intrnseco a
la estructura y no extrnseco y por lo consiguiente
deben estar presentes desde antes de la etapa fetal o
final de la etapa embrionaria. Esto es especialmente
relevante en casos de consejera o litigios legales que
consideran a malformaciones asociadas a teratgenos
en donde la exposicin debe coincidir o preceder a la
etapa embrionaria en que se produce la malformacin.
El origen de las malformaciones es diverso y pueden
producirse como alteraciones aisladas, consideradas
multifactoriales o en patrones mltiples como parte
de sndromes genticos o patrones de asociaciones.
Displasias: se caracterizan por alteraciones
morfolgicas dependientes de la alteracin primaria,
usualmente nica, de la organizacin, estructura o
funcin de un tejido. Son frecuentemente causadas
por trastornos en genes especficos y los ejemplos
ms comunes corresponden al grupo de las displasias
esquelticas.
Defectos secundarios
Deformaciones: son alteraciones dismrficas en
donde se asume que la estructura u rgano afectado
fue inicialmente normal en alguna etapa del desarrollo
embrionario pero que se alter en su morfologa por
una presin externa. Especialmente frecuente y comn
son el pie equino-varo o deformidades faciales y de
miembros asociadas a la secuencia de oligohidramnios
o a los vistos en gestaciones mltiples. Otras ms
raras son, el complejo de malformaciones producidas
por contracturas mltiples en casos de artrogriposis
congnita.
Disrupciones: son otro grupo de alteraciones
secundarias producidas por problemas de compresin
externa severa con compromiso circulatorio, adhesin
a tejidos o hemorragias que causan, a diferencia
de las deformaciones, destruccin de tejido.
Las alteraciones asociadas a las bandas o bridas
amniticas, que producen amputaciones terminales
tpicas de miembros y dedos o fisuras faciales son
un comn ejemplo de este tipo de alteraciones, tal
como el sndrome de cordn corto. La exposicin a
substancias teratognicas y sus cambios disruptivos
asociados, asi como las descripciones a alteraciones
asociadas a la exposicin prenatal a cocana (6), a
defectos disruptivos de miembros e infarto y atresia
intestinales son de especial significacin.
De acuerdo a su significancia clnica: Las altera-
ciones dismrficas pueden o no causar compromisos
importantes en la estructura o funcin de un rgano o
sistema. Cuando comprometen en forma importante
la funcin y morfologa (estticamente importantes)
o incluso cuando comprometen la posibilidad de vida
de expectativa normal del individuo se habla de mal-
formaciones o defectos mayores. Cuando no tienen
importancia funcional, no se consideran esttica-
mente importantes o no comprometen la expectativa
de vida de los individuos hablamos de defectos o mal-
formaciones menores. Es claro que esta clasificacin
es imperfecta y aun cuando es fcil definir, en general,
cuando un defecto es mayor o menor, existe un rango
de defectos en los cuales esta definicin es difcil.
Afortunadamente hoy en da, el conocimiento y las
definiciones del manejo adecuado de la gran mayo-
ra de las alteraciones dismrficos no dependen de la
clasificacin de las mismas en mayores o menores.
Por ejemplo, existen alteraciones que pueden ser con-
sideradas cosmticamente importantes para algunas
personas requiriendo incluso ciruga reconstructiva,
pero para otras personas pueden no serlo. Un ejem-
plo de esto es la polidactilia, considerada incluso un
defecto deseable (de buena suerte, por creencia popu-
lar) en algunas culturas en el mundo, mientras que
en otras es un defecto que usualmente se maneja con

correccin quirrgica rpida posterior al nacimiento.
Otra posible implicacin de la subjetividad de esta
clasificacin es la variacin de tasas de defectos con-
gnitos o malformaciones mayores reportadas para
diferentes poblaciones (14-17).
De acuerdo al momento de diagnstico: fetal prenatal
y postnatal (en este reporte solo postnatal, refirin-
dose al diagnstico fetal postnatal en casos de muerte
fetal).
Diagnstico dismrfico prenatal
El ultrasonido y su introduccin en obstetricia para el
estudio fetal en los 70s, pero con su uso ampliamente
diseminado en los 80s, cambio las practicas obsttricas
en dos eras totalmente diferentes: la primera,
aquella en la cual el feto solamente se poda or bien
directamente o a travs de monitores fetales que usan
ultrasonido doppler y palpar externamente en forma
clnica. En esta etapa de la medicina perinatal se
asuma que los cuidados maternos proporcionaban
la mejor oportunidad de las mas importantes
caractersticas posibles a un feto (entendiendo que
haba circunstancias puramente intrauterinas que
no se podan controlar). La segunda, posterior a la
introduccin del ultrasonido, en la cual era posible
la visualizacin fetal directa, especialmente con la
introduccin del ultrasonido en tiempo real. De esta
manera se realiza el salto a la medicina perinatal
con el anlisis de la funcin fetal, que es uno de los
avances ms notables en este campo de la salud,
adems de permitir la medicin ms o menos exacta
de rganos y estructuras fetales para monitorizar
crecimiento antropomtrico y evaluar con claridad
aspectos morfolgicos fetales. En este reporte se
describir nicamente los aspectos relacionados con
morfologa fetal.
Est bien definido que el alcance del ultrasonido
fetal como herramienta para el estudio dismrfico,
as como en el examen fsico del paciente en la etapa
postnatal, depende de dos factores esenciales: la
sistematizacin del examen y la capacidad operativa
del examinador. En principio, cualquier operador
har un mejor examen fetal si usa un protocolo
sistemtico y especfico que aquel que no lo usa. La
aproximacin sistemtica al ultrasonido fetal puede
definirse como el uso metdico del ultrasonido para
la deteccin de anomalas fetales, que es repetible y
susceptible de ser aprendido a travs de un proceso
de paso a paso. Y la capacidad del operador depende
de su conocimiento base del feto y eta reflejado en
la mxima annima en medicina el que no sabe
lo que busca, no entender lo que encuentra. Otro
40
aspecto importante es la capacidad intrnseca del
mtodo de detectar anomalas especficas de acuerdo
al tiempo que se realice. Desde este punto de vista
se han propuesto dos exmenes fetales especficos: el
examen de final de primer trimestre y el examen de
mitad de gestacin. Se describe ahora los aspectos de
sistematizacin y entrenamiento y posteriormente el
de los dos ultrasonidos propuestos para diagnstico
dismrfico fetal. Esos 3 puntos conducen a mejores
operadores, mejores diagnsticos y a intervenciones
costo-benfica para las prcticas de diagnstico
prenatal. Estas consideraciones son incluso (o
especialmente) relevantes si se aplican a rganos
fetales especficos como, por ejemplo, el corazn
fetal (17).
Sistematizacin del examen fetal: EL examen intrau-
terino por ultrasonido requiere de la identificacin
metdica y especfica de rganos y estructuras fetales
para poder definir su normalidad. En la descripcin
se asume que no hay en este momento evidencia para
el uso sistemtico de ultrasonido 3D y 4D en el exa-
men dismrfico fetal y que el estndar de oro con-
tinua siendo el ultrasonido en dos dimensiones, bien
realizado, demostrando incluso ser costo-efectivo en
casos especficos de diagnstico limitado (18, 19, 20).
Sin embargo, se postula tambin que el costo-benefi-
cio de la tcnica de ultrasonido dismrfico de rutina
solo aplica a aquellos exmenes realizados en centros
de tercer nivel (21). Es fcil argumentar entonces que
la posibilidad de diagnsticos de rutina en centros de
tercer nivel y aquellos que no lo son, estriba en una
mayor posibilidad de que en general, los exmenes en
los centros terciarios sean realizados por operadores
mejor capacitados y al uso de protocolos de examen,
soportando nuevamente la aproximacin sistemtica
al examen fetal y la capacidad del operador (21).
El mtodo de examen fetal se basa en modificaciones
pequeas del propuesto por Elejalde y Elejalde (22,
23). La primera aproximacin debe ser un barrido
uterino completo del abdomen materno en sentido
longitudinal en dos etapas: uno superior-inferior dere-
cho y uno superior-inferior izquierdo. Posteriormente
un barrido transversal superior de derecha a izquierda
y uno inferior en el mismo sentido. Este barrido ini-
cial permite el examen del abdomen grvido, la iden-
tificacin de estructuras como pared uterina, placenta,
y cordn y finalmente la determinacin de la multipli-
cidad fetal, la orientacin y posicin fetales, cruciales
para el entendimiento del resto del examen. Incluso
si se detecta en este barrido inicial una anomala fetal
es importante no enfocarse en esta etapa en el exa-
41
men de dicha anomala. Esto rompera el examen sis-
temtico y predispone a que si hay otras anomalas
presentes, se pasen por alto.
Posterior al barrido inicial se inicia el examen fetal,
que se realiza usando cortes en 3 orientaciones prin-
cipales: sagital (orientacin cabeza-caudal iniciando
por el lado derecho del feto), coronal (siguiendo el
plano de la sutura coronal, dese la espalda al frente
del feto) y transversa (cortes transversales mltiples
a diferentes alturas, iniciando por la cabeza y hasta
la regin perineal). Los cortes oblicuos son difciles
de definir en forma estandarizada y se usan a necesi-
dad. Posterior al barrido de examen fetal se realiza la
antropometra fetal completa, midiendo, en forma bi-
lateral, huesos largos completos, cabeza y diferentes
rganos y estructuras.
La estructura que no puede ser examinada o me-
dida, no puede ser descrita y al no poder definir su
normalidad debe determinarse si la estructura fue
claramente visible o no. Si fue visible y no se puede
clasificar como normal, debe sospechar la presencia
de una anomala hasta que sea confirmada (requiere
conocimiento especfico de las anomalas para su
definicin). Si no es visible claramente, debe intentar
reexaminarse hasta aclarar su normalidad.
El anterior sistema de examen fetal y la aproximacin
algortmica a la determinacin de normalidad, tiene
la ventaja de que se basa en dos pivotes fundamentales
del diagnstico dismrfico: la examinacin fetal estado del arte del examen prenatal fetal por ultraso-
completa y la presuncin de que toda estructura
no visible puede ser anormal. Exige a su vez un
examen completo siempre y es clara la consecuencia
inmediata: no es una aproximacin factible para un
ultrasonido de rutina en poblaciones de bajo riesgo.
Sin embargo, todo ultrasonido de rutina debe ser
realizado sistemticamente tambin y su reporte debe
ser protocolizado. Si bien es entendible que la pericia
del examinador no es siempre la misma, que la
mayora de los operadores no han sido entrenados en
dismorfologa fetal explcitamente, y que el tiempo
de examen es limitado, debe hacerse un esfuerzo para
catalogar a los operadores, capacitarlos para que sus
ultrasonidos sean cada vez mejores y usar alguno de
los protocolos de examen fetal que se han propuesto.
El ultrasonido fetal no sistemtico es un despropsito
en la monitorizacin del estado fetal.
Capacitacin del operador. Este punto especfico es
difcil de estandarizar ya que en este momento, en la
mayora de los pases, no se requiere una licencia o
permiso especial para realizar ultrasonidos fetales.
Los gineco-obstetras referentes deben encargarse de
monitorizar (incluso en forma cualitativa) la calidad
de los reportes de los ultrasonidos que reciben e in-
formar de fallas en el diagnstico. En este momento,
gracias a la sistematizacin y a los altos costos in-
curridos por la solicitud y/o realizacin de ultraso-
nidos innecesarios o realizados por operadores no
calificados, muchas de las entidades aseguradoras
proporcionan esta monitorizacin. No emplearemos
mucho tiempo en la discusin de este tpico ya que
es la conviccin del autor de que si un operador sigue
una aproximacin sistemtica al examen y los realiza
con los criterios de temporalidad que sern descritos
seguidamente, mejorar la calidad de los exmenes
realizados. Es importante recalcar sin embargo que
el examen fetal, dada la naturaleza de la etapa de cre-
cimiento y desarrollo, requiere del conocimiento es-
pecfico, y mejor que el del promedio, de conceptos
de gentica y medicina fetal importantes. Entre mejor
sea el nivel de conocimiento en reas de gentica y
medicina fetal, mejores sern los diagnsticos de un
operador con las mismas caractersticas y habilidades
como ultrasonografista que otro. Existen algunos pro-
gramas de entrenamiento estandarizados, pero se han
limitado al diagnstico de condiciones o alteraciones
muy especficas, como por ejemplo la sonolucencia
nucal, el corazn fetal, etc. Estos programas, si bien
mejoran el conocimiento sobre un campo especfico,
no han contribuido en forma importante a mejorar el
nido.
Temporalidad de los exmenes fetales. La seleccin
de pacientes con un alto riesgo para cromosomopatas
ha sido uno de los enfoques ms importantes del
diagnstico prenatal temprano. La edad materna
ha sido la forma tradicionalmente empleada para
seleccionar estas mujeres de ms riesgo (tamizaje
o cernimiento). Sin embargo, estas mujeres deban
posteriormente someterse a biopsia de vellosidades
coriales, espera y realizacin de amniocentesis u otras
pruebas invasivas con una gran posibilidad de que los
resultados fueran normales. El tamizaje bioqumico
ayud a que la seleccin de estas mujeres de mayor
riesgo fuera un poco ms especfica, sin embargo
las consideraciones de costos y de falsos positivos y
negativos eran todava considerables. No fue hasta la
descripcin de signos ultrasonogrficos especficos,
especialmente el aumento de la sonolucencia nucal
(24-2), que se produjo un avance substancial en el
clculo ajustado (mltiples variables consideradas)
del riesgo prenatal temprano de cromosomopatas
(28). Este clculo permite ajustar el riesgo no

solamente en mujeres de edad avanzada sino tambin
en cualquier tiempo de edad reproductiva e inclusive
se ha reportado la posibilidad de ajuste por las
caractersticas maternas (29)
La realizacin de un nmero indiscriminado de
exmenes fetales y la falta de criterios para la ex-
ploracin fetal han sido estudiadas ampliamente y
en general, se considera que hacen al examen ultra-
sonogrfco fetal un mtodo criticado por su utilidad
y limitado en su realizacin. En esta revisin, se pro-
ponen dos modalidades de examen: por indicacin y
rutinario. Dadas las amplias indicaciones para un ul-
trasonido en obstetricia y la no relacin estrictamente
con el examen dismrfico fetal, esta modalidad no
ser discutida. Desde el punto de vista de examen
rutinario, hay tres posibles exmenes sugeridos y en-
contrados como tiles y costo-efectivos: el examen
temprano a mitad del primer trimestre, el examen de
final del primer trimestre y el examen de mitad de
embarazo.
El examen temprano es til en la determinacin
de edad gestacional, deteccin de otros problemas
asociados a la gestacin (miomas, por ejemplo),
multiplicidad fetal y problemas dismrfico fetales
mayores (usualmente incompatibles con la vida).
Los exmenes fetales de final de primer trimestre y
de mitad de gestacin han probado ser tiles y costo-
efectivos para el manejo de la gestacin y en el diag-
nstico de alteraciones dismrficas fetales y no hay
evidencia que soporte que uno podra ser reemplazo
o alternativa del otro, a pesar de que existe evidencia
que apoya la conveniencia de exmenes tempranos
mejor que tardos (30). Debido a su aceptacin di-
seminada y a su comprobada utilidad clnica en el
diagnstico fetal, se dedicara en este reporte ms de-
talle a su descripcin.
Examen fetal de final de primer trimestre (semanas
10-13/14): Debido a la resolucin de los equipos
actuales de ultrasonido, esta prueba puede
proporcionar mucha informacin sobre el estado fetal.
Existen innumerables libros de texto que describen
anomalas detectables en esta etapa gestacional por
lo cual no se detallar en este reprote los pormenores
del diagnstico de malformaciones o alteraciones
de sistemas u rganos especficos. Sin embargo es
importante reconocer que la medida de la sonolucencia
nucal merece comentario especial. Descrita a inicios
de los aos 90s como la apariencia ultrasonogrfica
de un incremento de lquido subdrmico en un corte
sagital fetal, es poco probable que haya habido otro
signo nico prenatal que permita discriminar con
42
tanta efectividad fetos normales y afectados. El riesgo
de tener un feto afectado por una cromosomopata se
incrementa con la edad materna y con otros factores,
como el haber tenido un hijo afectado previamente.
Este riesgo varia, disminuyendo proporcionalmente
a medida que la edad gestacional aumenta (asociado
a la mayor prdida de fetos afectados a edades ms
tempranas de la gestacin) (31). Esta combinacin
de incremento de riesgo por edad pero disminucin
con la edad gestacional hace que solamente usando
edad materna para tamizar riesgo, a la etapa en que
usualmente se pueden emplear pruebas invasivas de
diagnstico, el nmero de diagnsticos invasivos
anormales sea relativamente bajo. An ms,
solamente usando el criterio de edad materna, los
fetos afectados en mujeres jvenes (la mayora de
los afectados dada la mayor cantidad de gestaciones
en edades maternas menores) se quedaran sin
diagnstico. La introduccin de la sonolucencia
(adems de las pruebas bioqumicas) permiti calcular
modelos matemticos y elaborar calculadoras que se
pueden obtener gratis por internet. El uso de la SLN
combinada o no con otros determinantes del riesgo
de cromosomopatas permite la deteccin a cualquier
edad gestacional de un porcentaje importante de
fetos afectados, sometiendo a un nmero menor de
sospechosos a pruebas invasivas prenatales tales como
amniocentesis y biopsia de velocidades coriales. Los
principios, tcnica e implicaciones de la medida estn
descritos en extensin en una de las publicaciones de
la Fetal Medicine Foundation. (32).
Examen fetal de la mitad de embarazo (semanas 18-
22/24): Segn se argument anteriormente, el exa-
men de final de primer trimestre de la gestacin per-
mite un diagnstico limitado de alteraciones de forma
y estructura fetales y es donde el esquema de examen
fetal propuesto anteriormente se aplica con mejor
propiedad. La exploracin de la mitad de embarazo
suple la deficiencia del examen morfolgico fetal
alcanzado en el examen de fin de primer trimestre.
En un examen fetal detallado sobre las semanas 17
a 23, es posible obtener la mayor cantidad de infor-
macin sobre el mayor nmero de estructuras fetales,
comparado con exmenes ms tempranos o tardos en
la gestacin. Adems, permite realizar diagnsticos
sindromticos con una mayor precisin que en otras
etapas gestacionales. Es por eso que ha recibido la
calificacin de examen gentico fetal o examen
dismrfico fetal.
Como se espera de cualquier examen altamente
especializado, el examen detallado fetal en esta etapa se
43
caracteriza por una baja sensibilidad (alta proporcin
de exmenes negativos en caso de compromiso fetal)
pero relativa alta especificidad (alta proporcin de
exmenes negativos en ausencia de enfermedad fetal).
Estas caractersticas operativas del mtodo, definidas
desde hace ms de dos dcadas, varan de acuerdo
al nivel en que se realice el ultrasonido y, como se
ha explicado antes, la capacidad del operador. El
valor predictivo positivo (la proporcin de casos
presentes en caso de examen positivo) del ultrasonido
de nivel 2 (especializado) es alta y en estos casos,
es el conocimiento especfico del operador sobre
dismorfologa lo que hace la diferencia en el alcance
del mtodo (33, 34). En caso de que el operador
no sea versado en dismorfologa o gentica fetales
es importante tener un equipo multidisciplinario
que incluya un genetista con conocimiento de
dismorfologa fetal. En la actualidad, prcticamente
todas las unidades de referencia para alteraciones
fetales tienen un equipo multidisciplinario. Debida a
esta variacin tan dependiente del operador, a la gran
cantidad de operadores haciendo ultrasonido fetal, y
a la gran variabilidad de condiciones en las que se
intenta hacer diagnstico fetal, la determinacin de las
caractersticas operativas del mtodo perdi inters
y se consideran irrelevantes para generalizacin. Se
considera que cada sistema o institucin e incluso
que cada operador, debera tener su propio control
de datos y resultados que le permitan caracterizar
la operatividad del mtodo en sus manos. Esta
aproximacin le permite al operador, institucin o
sistema saber que tan posible es que el diagnstico de
ausencia de anomalas o presencia de ellas sea cierta
con relativa seguridad.
Como ya se explic, el examen fetal de mitad de
gestacin permite el diagnstico de muchas altera-
ciones dismrficos y de muchos sndromes, secuen-
cias, disrupciones y displasias. Sera inapropiado o
imposible por la limitacin de este reporte intentar
presentar aqu el detalle del alcance de condiciones
especficas fetales. A modo de gua se presenta en el
cuadro 1 el listado de las alteraciones ms frecuentes
observadas en casos de exmenes fetales anormales.
Este listado representa tambin aquellas anomalas
que nunca deberan dejar de diagnosticarse en el exa-
men fetal si se sigue el sistema propuesto con el de-
talle adecuado.
Diagnstico dismrfico postnatal: La autopsia fe-
tal
El patrn de oro del examen dismrfico fetal es la
autopsia fetal. Esta debe realizarse tanto como sea
CUADRO 1
Anomalas frecuentes y de diagnstico mandatorio en el
ultrasonido fetal de mitad de gestacin
Regin Subregin/ Anomalas
Cabeza y sistemas Anencefalia, acrnea, craneosinos-
cuello Crneo tosis, signos de anomalas verte-
brales (cabeza en limn), ence-
falocele.
Ventriculomegalia, hidrocefalias,
Cerebro megalencefalia, holoprosencefalia,
agenesia de cuerpo calloso, quistes
de plexos coroideos, aneurismas.
Cerebelo Complejo de Dandy-Walker
Ojos y orbitas Hipo e hipertelorismo, macroftalmia
Cara (determinadas por medidas interorbi-
tales internas y externas), ciclopia,
anoftalmia, quistes de canal lagrimal.
Fisuras faciales Labio y paladar hendidos, otras
fisuras faciales aberrantes asociadas
principalmente a bridas amniticas.
Trax Forma y costillas Trax en campana, costillas
hipoplsicas, agenesias de costillas,
displasias esquelticas
Pulmones y Hipoplasia pulmonar, malformacin
cavidad pleural qustica adenomatosa, hernia
diafragmtica, efusiones pleurales,
secuestro pulmonar, focos
eco gnicos, tumores.
Sistema Defectos del septum atrial, defectos
Cardiovascular del tabique interventricular,
defectos atrio-ventriculares,
hipoplasias ventriculares, defectos
valvulares, estenosis aortica,
malformaciones de grandes vasos,
coartacin aortica, estenosis y
atresia pulmonares, truncus,
Tetraloga de Fallot, Anomala de
Ebstein, doble tracto de salida (VD),
disritmias cardiacas.
Abdomen Pared abdominal Sndrome de cordn corto,
gastrosquisis, adherencias a pared,
anomalas de tronco corporal,
extrofias vesicales y cloacales,
tumores, bridas amniticas.
Tracto Quistes y tumores abdominales,
gastrointestinal ndulos ecognicos intra-hepticos,
atresias (esofgica, duodenal, otras),
megacolon, efusiones
intra-peritoneales.
Sistema Alteraciones de la diferenciacin
genito-urinario sexual, mega vejiga, hidronefrosis,
implantacin anmala de urteres
(asociada a dilataciones ureterales),
otras alteraciones obstructivas del
flujo urinario, rin plvico, agenesia
renal, quistes renales, enfermedad
poliqustica y displasia multiqustica
renales.
Miembros Displasias esquelticas (mltiples
tipos), agenesia de miembros,
deformaciones, amputaciones
(bridas amniticas), polidactilias,
sindactilias, pie equino.
Columna Defectos del cierre del tubo neural,
escoliosis, otras deformidades,
teratoma sacro-coxgeo,
disrupciones vertebrales.
posible en casos de muerte fetal o ante el nacimiento
y muerte de un recin nacido malformado y la conse-
jera de los padres ha sido crucial en lograr un nmero
importante de exmenes anatomo-patolgicos en es-
tos casos. Padres con buena consejera permiten un
mayor nmero de autopsias fetales y neonatales. En

nuestra serie personal de 496 autopsias fetales reali-
zadas en dos instituciones (Instituto Materno Infantil
de Bogot e Instituto Colombiano de Gentica) entre
los aos 1990 y 2004, el porcentaje de pacientes que
admitieron autopsia antes de implementar el sistema
de consejera perinatal multidisciplinaria que inclua
obstetra de alto riesgo, medico fetal, genetista perina-
tal, patlogo perinatal, pediatra neonatlogo, cirujano
pediatra y apoyo psicolgico era inferior al 20% en
forma consistente. Una vez implementada una con-
sejera no directiva completa, los padres autorizaron
durante el periodo de observacin (1992-2000) entre
el 85% y 93% de las autopsias fetales. El proceso de
consejera inclua la seguridad de que en caso de de-
sear una ceremonia fnebre, las caractersticas estti-
cas del producto se conservaran. A pesar de implicar
trabajo extra, este fue un factor importante en la de-
cisin de los padres.
Como ya se estableci anteriormente, la proporcin
de nacidos (vivos o muertos) afectados por una al-
teracin dismrfico es grande y muchos de los sn-
dromes de implicaciones procreativas se diagnostican
no con base en alteraciones dismrficos mayores sino
en el descubrimiento y anlisis de defectos menores.
El examen fetal es crucial y muchas veces la esco-
gencia de la tcnica depende del grado de alteracin
producido, especialmente en los mortinatos, por la
descomposicin (maceracin) intrauterina de tejidos.
Examen fetal: El examen anatomo-patolgico in-
cluye en forma similar al examen de un adulto, el
anlisis de aspectos macroscpicos y microscpicos
de los rganos y estructuras. Si el patlogo o servicio
de patologa no realiza las autopsias perinatales en su
institucin y estas son realizadas por el equipo peri-
natal, se sugiere tomar muestras de todos los rganos
y estructuras fetales de acuerdo con el servicio de
patologa y someterlas para examen por parte de los
patlogos especializados en este aspecto. El examen
macroscpico debe incluir documentacin fotografa
extensa del producto. Con la nueva fotografa digi-
tal, desaparece la limitacin por costo del nmero de
fotos y la calidad de las mismas es inmediatamente
observable. Es mejor trabajar con lentes y cmaras
especializadas. Sin embargo ante la limitacin y el
costo del equipo, una cmara de un telfono inteli-
gente estndar dar suficiente resolucin en la mayo-
ra de los casos para tener documentacin del examen
macroscpico y de las anomalas externas e internas.
El examen radiolgico fetal es muy importante,
incluso en productos gestacionales muy tempranos.
An ms, en casos de terminaciones de gestaciones por
44
aspiracin, en que la obtencin del producto completo
es imposible por el mtodo, el examen radiolgico
permite obtener morfologa sea fetal desde muy
temprano en la gestacin. Este examen puede ser
muchas veces en estos casos, la nica documentacin
de una alteracin fetal detectada, por ejemplo, por
ultrasonido prenatal. El examen de imgenes debe
incluir diferentes proyecciones y planos e incluso.
En muchos casos, es posible efectuar examen de
estructuras especficas tales como el sistema urinario,
cardiovascular y SNC utilizando inyecciones de
medio de contraste. En nuestras series de autopsias,
el examen radiogrfico fue importante y decisorio en
el diagnstico en 6% de los casos, importante para la
documentacin especfica de alteraciones en 18% de
los casos y parte del examen pero no importante en
cerca del 75% de los casos. El examen radiolgico
fue la nica forma de documentacin de estructuras
fetales en casos de terminaciones tempranas por
aspiracin (n=22) en el 100% de los casos.
La utilizacin de estudios especiales que proveen ms
contraste para tejidos blandos (xerorradiografa ya
en desuso- o equipos empleados para mamografas)
dan una mejor definicin, especialmente en
fetos pequeos, que los equipos radiolgicos
convencionales. Posterior a la documentacin
fotogrfica y radiogrfica, debe procederse al examen
fetal. Tomar todas las mediciones posibles y de
emplear tablas estandarizadas para la edad gestacional
de medidas fetales. Existen numerosas publicaciones
con estas tablas estandarizadas y textos que ayudaran
al clnico a identificar la distribucin de medidas de
longitud y peso de mltiples rganos y estructuras
fetales (algunas medidas obtenidas prenatalmente
pueden, si no hay tablas postnatales, ser usadas como
proxis) incluso para poblaciones latinoamericanas
especificas (35-39).
Una descripcin completa de la tcnica estndar de
autopsia se presenta en el libro de Winter (38). Sin
embargo algunos puntos deben enfatizarse: 1.- Debe
incluir una historia familiar y personal muy comple-
tas; 2.-La autopsia fetal debe ser tan extensa como
la autopsia realizada en un adulto; 3.- Debe incluir
el examen detallado de todo el feto, tanto externa
como internamente; 4.- Debe incluir antropometra
completa y comparacin de las medidas contra tablas
estandarizadas; 5.- Debe incluir examen radiolgico
y documentacin fotogrfica completa; 6.- Debe in-
cluir examen placentario en todas las ocasiones; 7.-
Siempre debe remitirse muestras o debe realizarse
examen microscpico; 8.- Deben tomarse muestras
45
de tejidos o fluidos para cariotipo fetal y exmenes
de laboratorio que incluyan exmenes para enferme-
dades infecciosas de acuerdo a sospecha clnica o a la
prevalencia de enfermedades infecciosas especficas;
9.- Debe hacerse banco de tejidos fetales y placen-
tarios en caso de requerir exmenes posteriores (por
ejemplo para examen molecular); 10.- En casos espe-
ciales debe enviarse (o considerarse) muestras para
exmenes de qumicos y toxinas
De especial consideracin es la diseccin para el exa-
men interno de fetos muy pequeos o macerados. En
estos casos la experiencia del grupo sugiere el estu-
dio en secciones transversales. Si el equipo que hace
el examen tiene a un obstetra perinatologo en el, la
fijacin del producto en solucin estndar de formal-
dehido y su posterior seccin en cortes, le dar la
aproximacin ms cercana posible a un examen ultra-
sonogrfco fetal. Incluso con maceraciones extensas,
es posible en muchos casos el anlisis de la forma de
rganos y estructuras fetales que puede orientar a un
diagnstico especfico. Por ltimo, el diagnstico pla-
centario debe ser completo y documentado en similar
forma al examen fetal. Excelente discusin del exa-
men placentario se puede encontrar en los libros de
Winter y Potter (38-40)
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39. The Malformed Fetus and Stillbirth. Winter RM, Knowles SAS, Bieber
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Direccin del Autor
Dr. Juan Acua
email: jacuna@fiu.edu
Miami. Florida. Estados Unidos
47
El porqu del acido flico
Dr. Marcelo Aguilar
Dr. Mario Palermo
Dra. Dolores Montes Varela
Dr. Sebastin Sticotti
Servicio de Obstetricia
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Universidad de Buenos Aires
INTRODUCCIN
Los defectos del tubo neural son malformaciones
congnitas que se producen durante el desarrollo em-
brionario y afectan al cerebro y la medula espinal.
Afecta aproximadamente a 1 de cada 2.000 nacimien-
tos en el mundo(1). En los EEUU nacen entre 1.500
y 2.000 nios con defectos del tubo neural por ao, lo
que determina un costo anual de U$S 200.000.000(2).
En la Argentina los datos epidemiolgicos de las mal-
formaciones congnitas son registrados por el Estudio
Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones
Congnitas (ECLAMC)(3), y la frecuencia relativa
de Espina Bfida es de 847 cada 10.000 nacidos vivos
para el perodo 1994 al 2007 (4).
Tipos de Defectos del tubo neural
Anencefalia: Se caracteriza por la ausencia total o
parcial de la bveda craneana, el encfalo y en algu-
nos casos la piel que lo recubre, esta malformacin
es incompatible con la vida. Espina bfida: es un de-
fecto en el cierre del arco posterior de las vertebras de
la columna vertebral, que en algunos casos se acom-
paa de herniacin de las meninges produciendo el
defecto denominado meningocele, o la alteracin
puede comprometer a las meninges y a la mdula es-
pinal y en ste caso se denomina mielomeningocele
FIGURA 1
Tipos de espina bfida
Espina bifida oculta Meningocele Mielomeningocele
(Lorenzo D. Botto, and col.)
(Figura 1)
Los nios que presentan stos defectos del desarrollo
embrionario suelen tener alteracin de la circulacin
del lquido cfalo-raqudeo que provoca Hidrocefalia
secundaria, a pesar que la produccin de lquido en
los plexos coroideos y su reabsorcin por los senos
venosos es completamente normal. La Hidrocefalia
provoca un espectro amplio de complicaciones
clnicas y quirrgicas a la malformacin primaria
ya que en los casos ms graves y de aparicin ms
temprana durante la gestacin, puede provocar
la muerte del feto o del neonato o interferir con el
normal desarrollo de las estructuras enceflicas y an
en los casos leves requerir tratamiento quirrgico
y el implante de un sistema de derivacin. Los
Defectos del cierre del tubo neural son una causa
mayor de morbi-mortalidad perinatal, neonatal y
peditrica y son la causa de diversas alteraciones que
provocan secuelas y discapacidad, que es el motivo
por el cual estos pacientes requieren un abordaje
multidisciplinario para tratar las alteraciones del
neurodesarrollo, paraparesia y alteraciones en la
sensibilidad, vejiga neurognica, incontinencia fecal,
etc.
Embriologa: El sistema nervioso central inicia
su formacin en etapas tempranas del desarrollo
embrionario; en la tercera semana de gestacin se
puede observar el surco neural en la cara dorsal del
embrin(5). Los bordes del surco comienzan a crecer
y elevarse acercndose y formando un tubo: el tubo
neural. Los bordes del surco no se cierran en forma
simultnea: el cierre comienza en la parte media del
cuerpo del embrin y progresa luego en direccin
ceflica y caudal. La porcin ceflica se cierra
alrededor del da 25 y la parte caudal el da 27 de
gestacin.
Epidemiologa: Existen importantes diferencias en
 48

la prevalencia de estas malformaciones congnitas biblioteca Cochrane(7) sobre la suplementacin con

entre pases, y tambin en diferentes regiones de un cido flico, rene todas las publicaciones relevantes
mismo pas (ver Figura 2). que analizan la utilidad de sta intervencin
FIGURA 2 preventiva. En esta revisin sistemtica el objetivo
Prevalencia de los defectos del tubo neural
en diferentes pases
principal de las investigaciones incluidas fue evaluar
Estados Unidos si la prevalencia de los defectos del tubo neural
puede ser reducida con el aumento de la ingesta de
Australia
cido flico o multivitamnicos que contengan cido
Mxico flico antes del embarazo y durante los primeros dos
Venezuela
Argentina meses de la gestacin (periodo periconcepcional).
Chile Se incluyeron en la revisin cuatro investigaciones
Brasil
Uruguay clnicas en las que se realiz suplementacin
con Acido Flico. Los resultados del clculo de
Reino Unido
Espaa metaanlisis son contundentes: la reduccin de riesgo
Noruega relativo (RRR) de sufrir un defecto del cierre del tubo
Francia
Irlanda neural en el grupo que recibi suplementacin con
Republica Checa cido flico, comparado con el grupo que no recibi
Belgium
Italia suplementacin fue del 72% (IC95% 47 al 85%). Es
Holanda decir que si se suplementa con cido flico a 128
Dinamarca
Suiza mujeres en edad frtil se logra evitar la aparicin de
FIGURA 3
Japon
China del Norte
Suplementacin con cido flico para
China del Sur prevencin de defectos del tubo neural(4)
0 10 20 30 40 50 60
Estudio Suple- Control Riesgo Peso% Riesgo
Frecuencia por 10,000 Nacimientos
mentos Relativo Relativo
(Lorenzo D. Botto, and col.) de folat (Random) (Random)
95%CI 95%CI
Existen diversos factores asociados con la aparicin
de stas alteraciones. Se ha observado una mayor Czeizel 0/2471 6 /2391 6.7 0.07
1994 [0.00,1.32]
prevalencia de los defectos de cierre del tubo neural Kirke 0/169 1 /88 5.4 0.17
en clases sociales bajas. Algunos factores ambientales 1992 [0.01,4.24]
Laurence 2/60 4 /51 20.1 0.43
y genticos tambin estn asociados a la aparicin de 1981 [0.08,2.23]
esta malformacin. El patrn de herencia de stos MRC 19916/593 21/602 67.9 0.29
defectos es multifactorial, con una leve predileccin Total
[0.12,0.71]
por el sexo femenino; no obstante se ha descripto hace (95%CI) 8/3293 32/3132 100.0 0.28
mas de 40 aos (6) que existen factores familiares, Test for heterogeneity [0.13,0.58]
Chi-square=1.19
an no claramente establecidos, que determinan que df=3 p=0.7559
la aparicin de un defecto del tubo neural se asocia Test for overall effect
con mayor riesgo de recurrencia en embarazos Z=-3.38 p=0.00

posteriores: con un riesgo de entre el 4 y el 10% para

la siguiente gestacin de acuerdo a la prevalencia en
la regin en la que ocurre el caso. La Investigacin 0.1 0.5 1 5 10
Favorece Favorece
Epidemiolgica ha centrado sus esfuerzos a lo el tratante el control
largo de las ltimas dcadas en lograr identificar
intervenciones que permitan prevenir la aparicin un caso de defecto del cierre del tubo neural (Figura
de los Defectos del cierre del tubo neural. Existen 3).
numerosas publicaciones en la literatura mundial en El efecto beneficioso alcanzado por sta intervencin
las que se demuestra la asociacin entre el aumento no slo redujo la recurrencia hasta en un 80%, sino que
en la ingesta de cido flico en la dieta de las mujeres tambin tuvo efecto sobre la aparicin del defecto por
en edad frtil y la disminucin en la frecuencia de primera vez. Estos resultados se observan slo con la
aparicin de ste grupo de alteraciones. La revisin administracin de Acido Flico, ya que la ingesta de
sistemtica de Lumley y Watson publicada en la multivitamnicos no modifica los resultados ni tiene
49
un efecto beneficioso. Los estudios clnicos incluidos
en esta revisin tuvieron bajo poder estadstico para
identificar diferencias en otros defectos congnitos
(alteraciones de los miembros, hendiduras orofaciales
y otras anomalas). Con respecto a las dosis de
cido flico, las investigaciones clnicas evaluaron
los resultados para dosis entre 3.6 y 4.0 mg/da
para evitar la recurrencia y de 0.8 mg/da para la
prevencin primaria. Si bien no se ha determinado
con exactitud cul es la dosis mnima necesaria,
el peso y la contundencia de los resultados con las
dosis arriba mencionadas impone limitaciones ticas
para la evaluacin de dosis menores. En un estudio
clnico realizado en China y publicado en 1999 en el
NEJM8 se replican los resultados que se observan en
esta revisin. En este estudio realizado en regiones
de alta y baja prevalencia de defectos del tubo neural,
se indico la ingesta de 0.4 mg de cido flico por
da hasta el final del primer trimestre del embarazo.
Las mujeres que recibieron folato en el perodo
periconcepcional y que alcanzaron un alto ndice de
cumplimiento (mnimo del 80% de la tasa de ingesta
del suplemento), demostraron una reduccin del riesgo
del 85% en la regin con un alto ndice de defectos
del tubo neural, y una disminucin del riesgo del 40%
en la regin con un bajo ndice de defectos del tubo
neural. En la revisin Cochrane tambin se analizan
diferentes estrategias para aumentar las cantidades
de folatos en la dieta habitual de las mujeres en edad
frtil y embarazadas, para asegurar que se alcancen
los requerimientos para toda la poblacin.
Suplementacin dietaria con folatos
La suplementacin dietaria con cido flico es una
intervencin preventiva de bajo costo econmico,
de aplicacin sencilla, exenta de efectos adversos o
toxicidades ya que no se acumula en ningn sistema
an con dosis elevadas y la decisin acerca de su
implementacin en forma universal es una medida
necesaria y justificada con amplio sustento cientfico
debido a la elevada morbi-mortalidad de este grupo
de defectos congnitos. Es as que en 1988 el Centro
para la Prevencin y Control de Enfermedades de los
Estados Unidos (CDC) publica la recomendacin de
suplementar con cido flico las harinas (cereales),
pastas y arroz. En la regin de las Amricas pases
como Brasil, Canad, Costa Rica, Chile, El Salvador,
Guatemala, Honduras, Mxico, Nicaragua, Panam
y Per han institudo la suplementacin de las
harinas como medida sanitaria. En la Argentina el
enriquecimiento de la harina de trigo fue establecido
por Ley N 25.630, sancionada en julio de 2002. La
reglamentacin (Decreto N 597 /03) fue publicada
en el Boletn Oficial el 14 de agosto de 2003. Esto
implica que la poblacin comenz a estar expuesta
parcialmente a la fortificacin a partir de mediados de
noviembre de 2003, y se habra completado en abril
de 2004. La cantidad de cido flico agregado (2,2
mg/kg de harina) se bas en un consumo estimado de
160 g/da de pan (promedio pas por adulto) y permite
predecir un consumo adicional de alrededor de 250
microgramos da.
En la publicacin de Calvo y Biglieri de 20089 se
estudia el impacto de la suplementacin de las harinas
en Argentina sobre la prevalencia de los defectos del
cierre del tubo neural y las causas de mortalidad
relacionadas a dichas alteraciones. El siguiente
grfico sintetiza los hallazgos principales. La
informacin sobre mortalidad infantil y fetal proviene
de la Serie de Estadsticas Vitales publicadas por el
Ministerio de Salud de la Nacin entre los aos 2000
y 200610. La mortalidad por espina bfida disminuy
un 67,8% entre la tasa combinada 2000-2004 (7,71
por 100.000) y la tasa 2005-2006 (2,48 por 100.000).
En el mismo perodo, la mortalidad por hidrocfalia
congnita descendi un 22,1%. Para la anencefalia la
tasa combinada 2000-2003 fue de 53,1 por 100.000
y la tasa 2005-2006 fue de 23,3 por 100.000, lo cual
GRFICA 1
40
Fortificacin
35
30
Tasa %ooo
25
20
15
10
5
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Aos
espina bfida hidricefalia congnita
anencefalia (fetal) anencefalia (<28 d)
representa un descenso del 56%. Estos resultados
representan un impacto muy significativo en la salud
de nuestra poblacin.
Algunos interrogantes: preguntas para la investi-
gacin
Existen no obstante algunos interrogantes para los
que todava no hay una respuesta definitiva: algunas
publicaciones informan acerca de diferencias en la
absorcin del cido flico utilizado como aditivo en
comparacin con los folatos que naturalmente estn
presentes en los alimentos 11 12. Tambin existen
dudas acerca de las recomendaciones para los em-

barazos no planeados que no recibieron cido flico
como prevencin primaria o secundaria adems de la
suplementacin en los cereales.
Resumiendo: los suplementos de Acido flico an-
tes del embarazo y durante los dos primeros meses
de gestacin ayudan a prevenir los defectos del tubo
neural. Los mdicos y los agentes de la salud pblica
en nuestro pas tienen el desafo diario de introducir
este conocimiento a la prctica clnica cotidiana. To-
dos los das nacen nios con defectos del tubo neural,
y debemos recordar y difundir que muchos de stos
casos podran ser evitados si se aplicaran adecuada-
mente las medidas de prevencin primaria y secunda-
ria como los suplementos farmacolgicos y la fortifi-
cacin de los alimentos. Debera asegurarse el acceso
y la provisin a todas las mujeres en edad frtil a los
suplementos de Acido flico; deberan mejorarse los
programas de educacin y difusin para que todas las
mujeres del pas conozcan acerca de los beneficios
del cido flico como medida preventiva para el em-
barazo y acerca de las indicaciones precisas para su
utilizacin.
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Direccin del Autor
Dr. Marcelo Aguilar
email: mariopalermo@fibertel.com.ar
Buenos Aires. Argentina
51
Estudios prenatales no invasivos mediante el ADN fetal libre
en sangre materna
Dr. Justo Alonso
Profesor Titular de la Clnica Ginecotocolgica C.
Facultad de Medicina de Montevideo.
Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.
Montevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
En el transcurso de su prctica, los obstetras se en-
frentan continuamente a nuevos desafos relacio-
nados con el diagnstico prenatal, a medida que el
conocimiento cientfico avanza de forma exponencial
en este campo. Debido a esto, es fundamental reci-
bir una educacin mdica continua, tanto en este rea
como en otras, para poder llevar a cabo una buena
prctica clnica y un correcto asesoramiento a las
embarazadas. Actualmente, los defectos congnitos
representan la principal causa de mortalidad infantil
en el mundo desarrollado. La prevalencia declarada
de defectos congnitos vara desde niveles tan bajos
como 4 por cien nacidos vivos en Francia, hasta ms
de 8 por cien nacidos vivos en Sudn. El promedio
mundial de esta cifra es de 6 por cada cien nacidos
vivos (1).
En pases desarrollados, las anomalas cromosmicas
son la causa de uno de cada diez defectos congnitos;
lo que significa que 9 de cada diez bebs que nacen con
un defecto mayor presentarn un cariotipo normal (2).
A pesar de esto, el anlisis de cariotipo fetal resulta un
componente importante del diagnstico prenatal, dado
que algunas condiciones (por ejemplo el sndrome
de Down) pueden no llegar a ser diagnosticadas
correctamente mediante un estudio de ultrasonido,
el cribado bioqumico, o una combinacin de ambos
(triple cribado entre las semanas 11 y 14, cribado
cudruple el segundo trimestre).
En las ltimas dos dcadas, la medicina prenatal se ha
beneficiado de algunos avances de gran importancia.
Dentro de ellos, las imgenes por ecografa
constituyen el avance ms revolucionario y a la fecha,
la herramienta ms til para el diagnstico prenatal.
La prevalencia prenatal de anomalas cromosmicas
presenta la siguiente distribucin segn Wellesley et
al (3): Trisoma 21: 53%; Trisoma 18: 13%; Trisoma
13: 5%; 45 X0 ; (Turner): 8%: Trisoma sexual: 5%;
Otras anomalas de baja frecuencia: 16%.
Tanto el ultrasonido como cribado bioqumico son
procedimientos no invasivos sin riesgo para el feto,
pero el primero depende fuertemente de la pericia del
tcnico a cargo del estudio.
Por otra parte, previo al 2012, el anlisis gentico de
las clulas fetales requera de tcnicas invasivas para
obtener clulas fetales o placentarias (amniocentesis
o biopsia de vellosidades corinicas: BVC). Estos
procedimientos son costosos y requieren de una
pericia considerable, y al mismo tiempo presentan
riesgo de aborto y solo permiten obtener cromosomas
fetales en pequeas cantidades (4). El riesgo de
aborto para estas tcnicas es de 1 en 300 para la
amniocentesis y de 1 en 250 para la BVC, por lo
cual solo se ofrecen a aquellas mujeres cuyo riesgo
de alteracin del cariotipo exceda el riesgo propio
de un procedimiento invasivo (5). En el 2012, sin
embargo, se logr un cambio drstico en cuanto a
anlisis cromosmico prenatal, gracias al desarrollo
de mtodos ms apropiados para el estudio del ADN
fetal libre en la sangre materna, mediante tecnologas
de secuenciacin masiva.
Este artculo presenta un anlisis de los nuevos m-
todos diagnsticos disponibles para las aneuploidas
ms comunes, principalmente la secuenciacin ma-
siva de ADN fetal libre e intenta explicar sus impli-
caciones para el trabajo diario de los obstetras que
realizan controles de embarazo.
ANLISIS DE CARIOTIPO CLSICO
Actualmente, solo es posible obtener el cariotipo
completo del feto mediante tres mtodos, los cuales
precisan ncleos completos de clulas fetales.
Biopsia de Vellosidades Corinicas (BVC)
La BVC se realiza idealmente a las 12 semanas de
gestacin. Utilizando el ultrasonido como gua, se
inserta una aguja apropiada en la placenta para ob-
tener una pequea cantidad de tejido de vellosidades
corinicas. Las clulas de este tejido normalmente
poseen el mismo ADN que las clulas somticas, ex-
cepto en casos raros de mosaicismo (6, 7). En manos
de profesionales experimentados, la tasa de compli-

caciones (principalmente, aborto) de esta tcnica in-
vasiva es de 1 por cada 200 a 250 CVS (8). Luego
de lavar las vellosidades corinicas y separarlas del
tejido materno (decidua y sangre materna) se identi-
fican las clulas fetales y se analiza su cariotipo. Los
resultados se obtienen en pocos das, generalmente
menos de una semana. Es preciso confirmar los re-
sultados anmalos mediante amniocentesis debido a
la posibilidad de mosaicismo. La BVC tiene una sen-
sibilidad de 99,25% en la deteccin de aneuploidas,
con una especificidad de 98,65% (4).
AMNIOCENTESIS
Esta tcnica consiste en obtener fluido amnitico
mediante una aguja que es guiada por ultrasonido.
Se puede llevar a cabo luego de 13 a 14 semanas de
gestacin. La amniocentesis requiere del cultivo de
fibroblastos fetales, y permite analizar el cariotipo
fetal. Entre profesionales con experiencia, tiene una
tasa de complicaciones (principalmente aborto) de
1 por cada 300 procedimientos (5). En general lleva
dos semanas realizar el cultivo de suficientes clulas
fetales para obtener las cantidades necesarias de cro-
mosomas para lograr un informe confiable. La am-
niocentesis tiene una sensibilidad del 99,4% para la
deteccin de aneuploidas, con una especificidad del
99,5% (9).
CLULAS FETALES DE LA SANGRE MATER-
NA
En 1954, Chown y col. (10) detectaron el pasaje de
sangre fetal hacia el sistema circulatorio materno. En
1969 se logr detectar linfocitos fetales y aislarlos de
la sangre materna (11). Se ha publicado tambin el
hallazgo de varios tipos de clulas fetales portadoras
del genoma fetal en la circulacin materna. Estos in-
cluyen trofoblastos, linfocitos y granulocitos fetales,
as como eritrocitos nucleados. Desde 1990 ha habido
varios intentos exitosos de obtener clulas fetales a
partir de la sangre materna. Sin embargo, todos los
procedimientos para separar las clulas fetales de las
maternas son complejos y costosos, debido a que, du-
rante el embarazo, la concentracin de clulas fetales
es de aproximadamente 1 cada 1000 clulas mater-
nas. A pesar de algunos prometedores resultados en
un principio con la tcnica de hibridacin in situ con
fluorescencia (FISH, por sus siglas en ingls), stas
tcnicas an tienen una reproducibilidad y fiabilidad
limitadas, principalmente por la falta de marcadores
celulares muy especficos y a las concentraciones
muy bajas y variables de clulas fetales entre las nu-
merosas clulas maternas (12). No han logrado una
gran aceptacin, por las razones detalladas y sus altos
52
costos.
Estas tres tcnicas pueden lograr resultados ms
tempranos si se utilizan procedmientos de pintado
cromosmico (13), consistentes en anticuerpos fluo-
rescentes especficos que se fijan a los cromosomas
buscados, en general los asociados ms frecuente-
mente a trisomas: 21, 18 y 13.
Combinacin de ultrasonido y cribado bioqumico
para deteccin de aneuploidas fetales.
En los aos 80 se encontr correlacin de los valores
elevados de Alfa-Feto-Protena (AFP) en el suero
materno con defectos del tubo neural (14). En la
misma dcada tambin se demostr la correlacin
entre una serie de protenas fetales o placentarias con el
sndrome de Down y otras trisomas frecuentes: Beta-
hCG (fraccin beta de la gonadotropina corinica
humana), estriol y PAPP-A (protena plasmtica A
asociada al embarazo) (15, 16). Estas herramientas
de diagnstico se desarrollaron en asociacin con los
marcadores de ultrasonido (translucencia nucal, hueso
nasal, flujo del ductus venosus medido por ultrasonido
Doppler) para establecer el riesgo de aneuploidas.
(17, 18). Obstetras y pacientes han aceptado estos
procedimientos de forma unnime en todo el mundo,
gracias a tener un bajo costo y no presentar riesgos. Sin
embargo, estas tcnicas no poseen valor diagnstico,
ya que sus resultados expresan una probabilidad, no
una certeza. Por ejemplo, las tasas de deteccin de
aneuploidas de sndrome de Down mediante estas
tcnicas combinadas (cribado triple o cudruple)
varan entre 60% y 80% (19).
Por lo tanto, los resultados de estas pruebas de
deteccin solo brindan un estimativo del riesgo de
aneuploidas. Un resultado negativo (bajo riesgo)
puede ser malinterpretado como una determinacin
de que el feto es normal, mientras que un resultado
positivo, basado en un alto riesgo, puede llevar a
innecesarios procedimientos invasivos. Luego de un
resultado anormal de un estudio de deteccin, se debe
ofrecer un procedimiento invasivo.
Limitaciones de los actuales estudios de aneuploidas:
-Alta tasa de falsos positivos (5%)
-Informacin tarda
-Incertidumbre prolongada
-Inconveniencia de reiteradas visitas mdicas
-Necesidad de ultrasonido especializado
-Riesgos para el embarazo (BVC y amniocentesis)
ADN fetal libre en sangre materna
Simpson y Elias lograron demostrar en 1993 la
presencia de fragmentos de ADN fetal libre (cfDNA)
en la sangre materna (21). En 1997, Lo y coll. aislaron
53

FIGURA 1 placentarios). Esta situacin es ms frecuente con los

TASA DE DETECCIN DE SINDROME DE DOWN
cromosomas 13 y 18 que con el cromosoma 21. Esto
puede producir falsos positivos y falsos negativos (7).
TASA de FALSOS POSITIVOS < O.1% Implicancias clnicas
DPNI >99% Hasta hoy, solo cinco laboratorios en todo el mundo
SCREEN INTEGRADO 95%
tienen la capacidad de realizar y comercializar la
tcnica de secuenciacin para el ADN fetal libre en
SCREEN 1er TRIMESTRE 85%
sangre materna. Cuatro de ellos estn establecidos
SCREEN CUADRUPLE 81%
en California, EE. UU. (se pone entre parntesis la
AFP sola 35% marca registrada de los estudios que ofrecen): Veri-
EDAD MATERNA 30% nata (Verifi), Natera (Panorama), Ariosa (Harmony),
fragmentos de ADN fetal en suero y plasma maternos y Sequenom (MaternitiT21); y uno en China: BGI.
(22), y en el 2008 Fan y col. utilizaron la secuenciacin Los resultados de los distintos estudios ofrecidos son
masiva para diagnosticar las aneuploidas fetales muy similares tanto en sensibilidad como en especifi-
buscadas, a partir de sangre materna (23). A partir cidad para diagnosticar aneuploidas T21, T18, T31 y
de all se produjo una cascada de nuevos estudios de cromosomas sexuales (Tablas 1, 2 y 3).
que respaldaban la viabilidad de aislar y analizar el Est claro que se trata de un negocio multimillonario,
TABLA 1
ADN fetal libre en la sangre materna (24-29) para Tasas de deteccin
diagnosticar anomalas cromosmicas. Con este fin
se pueden aislar dos tipos de ADN fetal a partir de Tasas basadas en datos publicados

la sangre materna: el existente en los ncleos de las # de T21 T18 T13 45X XXX/XXY

clulas fetales (uno en 1.000 millones de clulas en referencia

31 99.9% 99.9% 99.9% 99.9% 99.9%
la circulacin materna), o fragmentos libres de ADN 32 98.6%-99.1% 100% 91.7% N/A N/A
(de 2 a 20% del ADN libre en la circulacin materna 33 100% 97.2% 78.6% 93.8% N/A
(26)). El ADN fetal se libera por apoptosis hacia la 34 100% 98.0% N/A N/A N/A
sangre materna en forma de pequeos fragmentos
TABLA 2
de 150 a 200 pares de bases. Por lo tanto, la sangre
materna contiene ADN libre tanto materno como Panorama
Natera
Verinata
Verifi
Sequenom
Materni
Ariosa
Harmony
fetal, el cual se puede detectar tan precozmente como T21Plus
13, 18, 21
en la 7 semana de gestacin, y se vuelve indetectable Trisomas 13, 18, 21 13, 18, 21
cromo- cromo-
13, 18, 21
cromo-
identificadas
2 horas despus del parto (28). somas somas somas
sexuales
Este artculo no pretende describir la metodologa Cromo-
sexuales
Cromo- Cromo-
sexuales
Cromo-
Monosomas
de la secuenciacin del ADN, y se enfocar identificadas soma X soma X soma X soma X
principalmente en las implicaciones clnicas de los Polimor- Secuenciacin Secuen- Secuen-
Mtodo
estudios de Diagnstico Prenatal No Invasivo (DPNI) fimos paralela ciacin ciacin
paralela
de las aneuploidas ms frecuentes. de nucle-
tido
masiva
masiva
selectiva

Importancia de la fraccin fetal nico

92-99%
Para que esta tcnica logre resultados significativos, Sensibilidad 92-99% 87-99% 80-99%

la fraccin de ADN fetal debe ser superior al 10% Especificidad 100% 100% >99% >99%
del total de ADN libre en la circulacin materna. 9W 10W 10W 10W
Edad
Una fraccin inferior al 10% puede llevar a interpre- gestacional
taciones errneas (24), por lo que la mayora de los temprana

laboratorios que ofrecen la tcnica optan, en estos ca- TABLA 3

sos, por obtener una nueva muestra de sangre materna
Desempeo de DPNI todos los mtodos cfDNA
para realizar as un anlisis correcto (30).
El rol del mosaicismo placentario Tasa de deteccin TFP

Como el ADN libre se origina en la placenta, ms Trisoma 21 590/594 (99.5%) 0.1%

probablemente del trofoblasto, se asemeja a la pre- Trisoma 18 222/230 (97%) 0.1%

paracin directa de la BVC. Es importante tener en Trisoma 13 30/38 (79%) 0.1%

cuenta que la composicin cromosmica de la pla- El cfDNA no siempre se correlaciona con el genotipo
fetal (mosaicismo placentario, mellizo desaparecido,
centa y el feto pueden ser diferentes (mosaicismos mosaicismo materno)
 54

dado que en el futuro prximo veremos con total se-

TABLA 4
guridad un veloz incremento en la cantidad de mu-
Resumen de estudios clnicos y publicaciones
jeres que solicitan este estudio no invasivo. Hasta la
Estudio Estado Descripcin
fecha, la nica forma de realizar estos estudios en la NICE Publicado - Seleccin Estudio de validacin
sangre materna implica el envo por correo areo de (Evaluacin del Editor en The Gray en 50 centros,
cromosmica Journal (ago 2012) combinando mujeres
las muestras a uno de estos pocos laboratorios de EE. no invasiva) de alto y bajo riesgo.
Mayor estudio de
UU. que tienen las patentes necesarias. cohortes de NIPT.
En caso de desear diagnstico definitivo, es preciso
Riesgo promedio Publicado - The Gray Investigacin
realizar un procedimiento invasivo para confirmar el (Nicolaides) Journal (2012, disponible exclusiva de riesgo
online) promedio de estudio
resultado del estudio prenatal no invasivo (DPNI), Harmony en
cuyo resultado siempre debe ser interpretado en el embarazos de 1er
trimestre
contexto de todos los hallazgos clnicos disponibles.
Ariosa Ciego Publicado - Seleccin Estudio ciego con
Se recomienda que el profesional de la salud del Editor en The Gray informe de puntaje
determine el uso de la prueba, incluyendo la necesidad Journal (abril 2012) de riesgo

de asesoramiento gentico.El DPNI no tiene valor Nicolaides Ciego Publicado - Seleccin Investigacin ciega
del Editor en The Gray de 1er trimestre
diagnstico, dado que puede arrojar resultados falsos Journal (abril 2012)
positivos (Figura 2).
Prueba de Publicado - artculo de Descripcin inicial de
Existe una abundancia de publicaciones recientes so- concepto tapa en Prenatal enfoque de cfDNA
Diagnosis (enero 2012) dirigido, con
bre este tema, y varios estudios en curso que refuer- combinacin de
FIGURA 2 mujeres de riesgo
medio y elevado
DPNI para T21 No diagnstico. Prueba de deteccin
Trisoma 13 Publicado - The White Desempeo para
Los resultados del DPNI se deben tomar en el contexto de la Journal (enero 2013) deteccin de T13, con
prevalencia de la enfermedad combinacin de
Ejemplo: mujeres de riesgo
medio y elevado
Exactitud del estudio:
99% de deteccin Fraccin fetal Publicado - J Mat Fet Med Igual fraccin fetal
0,1% de falsos positivos subestudio NICE (enero 2013) en mujeres de riesgo
Prevalencia de T21: alto y bajo
1 en 500
Fraccin fetal Publicado Fetal Fraccin fetal
1.000 mujeres Diagnosis and correlacionada con
Therapy (2012) masa placentaria

2 T21 998 no-T21 NITE Completado y bajo Estudio ciego

(Evaluacin no revisin europeo en varios
Resultado + Resultado - Resultado + Resultado - invasiva de centros de salud
trisomas)

2 0 1 997 NEXT Realizando inscripciones Estudio ciego en

(Examen no varios centros de
Solo 2/3 de los resultados positivos son correctos invasivo salud sobre mujeres
de trisomas) de riesgo medio, que
Cortesa del Dr. Thomas Musci, Ariosa Diagnostics compara el Harmony
con el cribado
combinado en 1er
zan el valor de esta tcnica (Tabla 4). trimestre
El ms ambicioso de esto proyectos es el estudio
NICE (35) (Tabla 5), del que participaron 50 clnicas TABLA 5
de los EE. UU. y Europa. Este estudio demostr una Resumen de estudio NICE
sensibilidad de 100% y una especificidad del 99,97% *50 clnicas participantes en EE. UU. y Europa.
para el sndrome de Down, con una tasa de falsos *El mayor estudio de cohortes hasta la fecha - se evalu a todas
las pacientes elegibles.
positivos de tan solo 0,03%. *La poblacin de estudio fueron las mujeres que estaban siendo
Habiendo llegado a este punto, es necesario tomar en sometidas a estudios invasivos por cualquier indicio, y por lo tanto
incluy a mujeres de bajo riesgo.
cuenta la opinin del Comit del ACOG (Congreso
Estadounidense de Obstetras y Gineclogos) (36): Sensibilidad Especificidad Tasa de falsos positivos
El ADN fetal libre parece ser el estudio ms efec- Trisoma 21 100% 99,97% 0,03%
(81/81) (2887/2888) (1/2888)
tivo para detectar aneuploidas en mujeres de alto
riesgo... es una opcin que puede usarse como estudio Trisoma 18 97% 99,93% 0,07%
(37/38) (2886/2888) (2/2888)
de deteccin primario en mujeres que presentan un
Modificado de (35)
mayor riesgo de aneuploidas. El DPNI debe ser
55
una opcin para un paciente informado luego de un
asesoramiento previo al estudio, aunque no debera
ofrecerse a mujeres de bajo riesgo o con gestaciones
mltiples. Un paciente cuyo estudio arroje un re-
sultado positivo debe recibir asesoramiento gentico
y se le debe ofrecer un diagnstico prenatal invasivo
para confirmar dicho resultado. Esta opinin sobre
el DPNI se puede resumir en 6 puntos:
* El DPNI debe ser una opcin del paciente, a quien
se debe informar al respecto.
* No debe formar parte de una evaluacin prenatal de
laboratorio rutinaria.
* No se debe ofrecer el DPNI a mujeres de bajo riesgo
o con gestaciones mltiples.
* Un estudio negativo no asegura que el embarazo no
se vea afectado.
* Un paciente cuyo estudio arroje un resultado posi-
tivo debe recibir asesoramiento gentico.
* Se debe ofrecer un diagnstico prenatal invasivo
para confirmar un resultado positivo del DPNI.
Distintas situaciones que devienen en falsos positivos
se pueden relacionar con ADN fetal libre anormal
circulando en la sangre materna que proviene de
una fuente diferente al feto. Un ejemplo de esto es el
caso de una mujer con cncer, tal como ha descrito
recientemente Osborne en el Encuentro anual (2013)
de Gentica Clnica del Colegio Estadounidense de
Gentica Mdica (37). En este informe se describe
un falso diagnstico del DPNI tanto de la trisoma
13 como de la 18, con un resultado normal del
ultrasonido. Se realiz amniocentesis y FISH de
interfase para las aneuploidas comunes, cariotipo
fetal y anlisis por microarray de CGH para PNU
(polimorfismos de nucletido nico). Todos estos
estudios arrojaron resultados normales. Luego de
un parto vaginal a trmino de un varn clnicamente
normal y no disfmrfico, se evalu a la paciente
por dolores de cadera persistentes. Posteriormente
se le diagnostic carcinoma metastsico de clulas
pequeas con origen en vagina o cuello uterino.
En el mismo encuentro, la Rachel Allen de Lascale
Maternal Fetal Medicine en la Universidad de New
York State, describi dos casos de falsos negativos.
Ambos presentaban ecografas anormales y cariotipo
fetal de trisoma 21.
En conclusin, estas son las razones por las cuales
an se debe tener mucha cautela al aconsejar a
nuestras parejas que esperan un hijo acerca de
diagnstico prenatal. El DPNI no debe considerarse
una herramienta de diagnstico. Este procedimiento
debera llamarse Prueba de Screening Prenatal No
Invasivo (SPNI) y se debera usar en combinacin
con el arsenal de diagnstico actualmente disponible,
dando prioridad a las tcnicas no invasivas siempre
que sea posible. El asesoramiento se debe brindar
de una forma que se adapte lo mejor posible a cada
paciente o pareja en particular, con un enfoque clnico
estrictamente personalizado. La autonoma del
paciente siempre debe primar en los actos mdicos,
bajo una tica basada en la virtud.
CONCLUSIONES
Los obstetras de hoy enfrentan una nueva era de
diagnsticos y asesoramiento prenatal. Las tcnicas
evolucionan velozmente y es indispensable que los
mdicos estn actualizados en su trabajo diario por
medio de la educacin mdica continua.
El test DPNI se presenta como un mtodo prometedor
con beneficios comprobados en comparacin con
otras herramientas de deteccin. Se debe utilizar
con un profundo conocimiento de las limitaciones
de la tcnica y sin despreciar otras herramientas
de deteccin y diagnstico de mayor antigedad y
comprobada eficacia.
Se debe buscar un enfoque personalizado con cada
paciente, y en cada caso se debe obtener el consen-
timiento informado. Antes de decidir realizar el estu-
dio, deben llevarse a cabo entrevistas personales y es
obligatorio que un especialista en gentica o perina-
tologa entregue los resultados en persona, para poder
contestar todas las posibles interrogantes respecto del
significado de este estudio.
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Fetal Medicine), Number 545, December 2012
37. Osborne C, Hardisty E, Devers P, Kaiser-Rogers K, Hayden M, Good-
night W, Vora N. False positive noninvasive prenatal testing results in a pa-
tient subsequently diagnosed with metastatic disease. Abstract presented at
the American College of Medical Genetics and Genomics annual Clinical
Genetics Meeting, March 2013, Phoenix, Arizona, U.S.A.
Direccin del Autor
Dr. Justo Alonso
email: alonso.justo@gmail.com
Montevideo. Uruguay
57

Factores obsttricos que intervienen en la produccin de

Dips 1, durante el trabajo de parto
Dr. Omar Althabe
Dr. Germn Aramburu
Dr. Ricardo L. Schwarcz
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Este estudio recibi apoyo de la Pan American Health Organizatin (Subsidio PR/URU/ 4101) y del National
Institutes of Child Health and Human Development, Public Health Service, Bethesda, Md. U.S.A
Servicio de Fisiologa Obsttrica Facultad de Medicina Universidad de la Repblica Hospital de Clnicas, Piso 16
Montevideo, Uruguay.

INTRODUCCIN factores obsttricos sobre la aparicin de los dips I y

En un trabajo anterior (11) se demostr que la presin su mecanismo de accin.
registrada en el polo ceflico del feto durante una FIGURA 2
contraccin uterina, es mayor que la presin dentro
MADRE RESPIRA OXIGENO 100%
de la cavidad amnitica. Esta fuerte compresin de
la cabeza estimula el nervio vago produciendo un ROTURA ARTIFICIAL DE MEMBRANAS
enlentecimiento transitorio (Dip I) en la frecuencia 180
160
cardiaca fetal (FCF). El Dip I guarda una relacin 140
con la contraccin uterina que lo provoca, de tal 120 FRECUENCIA
100 CARDIACA FETAL
manera, que la menor frecuencia cardiaca (fondo 80
mm Hg
del dip) se registra simultneamente con el pico de PRESION AMNIOTICA 100
la contraccin, en la mayor parte de los casos (Figs. 80
60
1 y 2), mientras que en los Dips II, el fondo del dip 40
se registra 30 a 60 segundos despus del pico de la 20
0
contraccin uterina que lo provoca.
8:50 8:56
Los Dips I tienen las mismas caractersticas que Hon Registro obtenido durante el perodo de dilatacin del trabajo de
y Quilligan sealan (7) para sus early decelerations. parto (dilatacin 6 cm.) Antes de la rotura de menbranas, los dips I
estan ausentes. Despus de la rotura de stas, cada contraccin
En este trabajo se discutir la influencia de algunos uterina, causa un dip I de gran amplitud.

FIGURA 1 MATERIAL Y METODOS

DIP DIP Se estudiaron 26 embarazadas con fetos vivos en
tipo I tipo II presentacin ceflica durante el trabajo de parto, por
latidos/min DURACION medio de registros continuos de la presin amnitica
CARDIACA FETAL

160
y de la frecuencia cardiaca fetal, por mtodos ya
FRECUENCIA

F.C.F BASAL
140
AMPLITUD
descritos en trabajos anteriores (3). El progreso de la
120
F.C.F MINIMA
dilatacin cervical y la altura de la cabeza del feto en
100 el canal del parto, se controlaron peridicamente por
mm Hg DECALAGE medio del tacto vaginal.
Se valor la cantidad de contracciones que producan
PRESION AMNIOTICA

60

40 INTENSIDAD dips I en diversos periodos del parto (incidencia de

20
PRESION
MAXIMA
dips I), de acuerdo a la dilatacin cervical, a la altura
TONO de la cabeza fetal y a la condicin de membranas ro-
0
tas o ntegras. Estos datos fueron estudiados estads-
minutos
ticamente, utilizando el test de chi cuadrado.
Esquema que lustra la relacin de los dips I y dips II, con las
contracciones uterinas. (Tomada de Caldeyro-Barcia, IVlli Inter.
Conf. on Medical Electronics, N. Y., p. 1).
 58

RESULTADOS amnitica y la bolsa de las aguas. La presin ejercida

1. Influencia de la rotura de las membranas por las contracciones se trasmite por igual en toda la
La aparicin de dips I se vio facilitada por la rotura superficie ceflica y corporal del feto (Fig. 4 A Ley
de las membranas. En la fig. 3 y Tabla I se muestran de Pascal). En estas condiciones, no hay deformacin
los resultados obtenidos en las 26 parturientas objeto del polo ceflico, ni cambio en el flujo cerebral del
de este estudio. Antes de la rotura de las membranas, feto y en consecuencia, las contracciones uterinas no
se registraron 2.157 contracciones uterinas, de las causan dips I.
cuales, solamente 82 (3.8%) causaron dips I, mientras Durante el encaje y descenso, el ecuador ceflico se
que despus de rotas las membranas, se registraron adosa al segmento inferior y al canal seo del parto
2.243 contracciones, causando dips I, 747 de ellas (Fig. 4B). A partir de este momento, ya no existe
(33.3%). libre circulacin del liquido amnitico entre las aguas
TABLA 1
anteriores y la cavidad amnitica propiamente dicha.
NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES
Adems la presin ejercida por la contraccin uterina
Y DESPUES DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS sobre la cabeza es mayor en el ecuador ceflico que
por encima y por debajo de l (9, 11), tendiendo a
Contracciones Contracciones Total
que causan que no deformar la cabeza, alargndola en el sentido de su
Dips I causan Dips I
eje longitudinal (mentn-occipital) y acortndola
Antes de la rotura de las
membranas
82
(3.8%)
2075 2157
en todas las otras direcciones, produciendo la
desalineacin de los parietales, que sobresalen con
Despus de la rotura de 742 1496 2243
las membranas (33.3%) respecto al frontal y al occipital. Esta deformacin
Total 829 3571 4400
se vera moderada por la compresin ejercida por las
P < 0.001 aguas anteriores todava presentes.
FIGURA 4
FIGURA 3 A B
RUPTURA DE MEMBRANAS
C
ANTES DESPUES
40
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

35
QUE CAUSAN DIPS I

30

25 Diagrama que ilustra las fuerzas que actan sobre la cabeza del feto
en diferentes momentos del trabajo de parto.
20

15 Debido a este juego de fuerzas opuestas, el aumento

10
5
0 como consecuencia la disminucin del flujo cerebral
N = 2.157 N = 2.243
E.S =0.41 % E.S =0.99 %
P< 0.001
DATOS DE 26 PACIENTES
La incidencia de dips I es significativamente mayor despus que
antes de la rotura de las membranas.
La incidencia de dips I despus de la rotura de las
membranas fue significativamente mayor que antes
de ellas (P < 0,001).
I.- Interpretacin de los efectos de la rotura de mem-
branas: Nuestra hiptesis de trabajo se encuentra
esquematizada en la Fig. 4. Cuando la bolsa de las
aguas est ntegra y la cabeza del feto mvil (por en-
cima del estrecho superior), el lquido amnitico ro-
dea la cabeza y circula libremente entre la cavidad
de la presin intraceflica durante las contracciones
uterinas, podra ser mayor que el que ocurre en los
tejidos y fluidos del resto del cuerpo del feto, trayendo
117-24
sobre 4-5 fetal. En estas condiciones las contracciones uterinas
causan un bajo nmero de dips I de escasa amplitud.
Despus de la rotura de la bolsa, la contrapresin
que ejerca contra las partes ms declive de la pre-
sentacin desaparece y simultneamente aumenta la
presin que las contracciones uterinas ejercen sobre
el ecuador ceflico (10) (Fig. 4C). Por medio de estos
mecanismos la rotura de las membranas facilita la de-
formacin de la cabeza (modelaje) y la desalineacin
de los parietales es muy marcada (2).
El aumento de la presin intracraneana, sera ahora,
mucho mayor que el que ocurre en los tejidos y
fluidos fetales pudiendo reducir el flujo circulatorio
del cerebro fetal en forma importante. La isquemia,
59

la hipoxia y la hipercapnia resultantes, son causas bajos anteriores (1, 5). Teniendo en cuenta el error
conocidas de estmulo directo del centro vagal, del mtodo de medida de la dilatacin cervical que
mecanismo que explicara la cada transitoria de empleamos y a los efectos del anlisis estadstico se
la FCF (dip I) que ocurren simultneamente con la dividi el trabajo de parto en tres periodos solamente:
contraccin uterina. La isquemia del cerebro podra 1) entre 2 y 4 cm de dilatacin, 2) entre 4 y 6 cm, 3)
explicar tambin los cambios en las ondas del EEG entre 6 y 10 cm y periodo expulsivo (Fig. 6).
fetal (lentas y de alto voltaje), observados en el pico La incidencia de dips I fue aumentando en cada uno
de una contraccin uterina que causa un dip I. de los periodos y su diferencia fue altamente signifi-
Asimismo, la mencionada isquemia es capaz de es- cativa (P < 0,001) (Tabla II).
timular el centro vasomotor pudiendo aumentar la TABLA 2
presin arterial del feto que estimulara el vago (a NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I
travs de baroreceptores carotdeos y del arco ar- EN RELACIONCON EL PROGRESO DE
LA DILATACION CERVICAL
tico), causando la cada de la FCF (dip I) (8).
La deformacin de la cabeza por s misma, podra Dilatacin Contracciones Contracciones Total
que causan que no
causar disturbios en el flujo sanguneo, contribuyendo Dips I causan Dips I
a la isquemia cerebral, poniendo en marcha los Entre 2 y 4 cm. 44 1,934 1.978
mecanismos ya descritos. (2.23%)

Asimismo esta deformacin del polo ceflico podra Entre 4 y 6 cm. 385 1,276 1,661
(23.18%)
ser estmulo del vago en forma refleja a travs de
mecanorreceptores (4) ubicados en la cara y en la Entre 6 y 10 cm. 470
(47.76%)
514 984

cabeza, contribuyendo a la produccin de los dips I.

Total 899 3,724 4,623
2. Influencia del progreso de la dilatacin cervical
P < 0.001
El estudio se llev a cabo en las mismas 26 pacientes.
En ellas el trabajo de parto se dividi en 8 periodos FIGURA 6
de acuerdo con la dilatacin cervical y en el ltimo se RUPTURA DE MEMBRANAS
incluy el periodo expulsivo (Fig. 5). Para cada uno % 2 a 4 cm 4 a 6 cm 6 a 10 cm
de los periodos, se mezclaron todas las contracciones 60
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

uterinas registradas en ese lapso, en cada paciente, tal 50

como si ellas se hubieran obtenido de un solo experi-
QUE CAUSAN DIPS I

40
mento.
30
FIGURA 5
DATOS DE 24 PACIENTES CIRCULAR DE CORDON 20
PRESENTE EN 12 DE ELLOS
10
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

%
50 0
QUE CAUSAN DIPS TIPO I

N = 1.978 N = 1.661 N = 984

40 E.S =0.3% E.S =1.03% E.S =1.56%

DATOS DE 26 PACIENTES
30 La incidencia de dips I es significativamente diferente en los tres
perodos del trabajo de parto, divididos de acuerdo con la dilatacin
cervical.
20

10
Interpretacin de los efectos del progreso de la
dilatacin cervical
DILATACION
CERVICAL 2 3 4 5 6 7 8 9 10 cm Tres factores podran explicar estos resultados. La
dilatacin cervical por s misma; cuando el cuello
NUMERO DE
CONTRACCIONES 1.242 736 930 731 400 244 195 245
est cerrado o existe una pequea dilatacin, la parte
UTERINAS
La incidencia de dips I, es mayor a medida que progresa la dilatacin
ms baja del segmento inferior, que enfrenta a la parte
cervical. Un aumento mnreudo aparece entre 4 y 6 cm. de dilatacin ms descendida del polo ceflico refuerza (cuando
la bolsa est ntegra) o ejerce (cuando la bolsa est
La incidencia de dips I fue muy baja en los dos rota), una contrapresin, que podra amortiguar la
primeros periodos, aumentando abruptamente en los deformacin ceflica. Esta contrapresin disminuye
restantes (Fig. 5), confirmando los resultados de tra- gradualmente a medida que la dilatacin cervical
 60

progresa, facilitando de esta manera la desalineacin FIGURA 8

de los parietales y por los mecanismos anteriormente DATOS DE 24 PACIENTES
CIRCULAR DE CORDON PRESENTE EN 12 DE ELLOS
descritos la produccin de dips I. %
La coincidencia del progreso de la dilatacin cervical 60
con la rotura de las membranas:de las 26 pacientes
estudiadas, en aproximadamente el 70% de ellas, la 50

NUMERO DE PACIENTES
bolsa de las aguas fue rota artificialmente entre 4 y 6
40
cm de dilatacin (Fig. 7). Este hecho podra explicar
el sbito aumento en la incidencia de dips I observado 30
en la figura 5 cuando la dilatacin pasa de 4 a 6 cm.
Por ltimo, la coincidencia del progreso de la 20

dilatacin cervical con el descenso de la presentacin.

10
FIGURA 7
14 P.H I I-II II II-III III III-IV IV
13
N.I.U 1637 1318 715 449 329 259 63
12
11 La incidencia de dips I aumenta a medida que la cabeza fetal
NUMERO DE PACIENTES

desciende a lo largo del canal del parto.

10 DATOS DE 26 PACIENTES
P.H= PLANOS DE HODGE
9
N.I.U=NUMERO DE CONTRACCIONES UTERINAS
8
FIGURA 9
7
6 RUPTURA DE MEMBRANAS
5 de I a II cm de II a III cm de III a IV cm
%
4 60
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

3
2 50
QUE CAUSAN DIPS I

1 40
0
2 3 4 5 6 7 8 9 10 30
DILATACION CERVICAL (cm)
20
Polgono de frecuencias que muestra la dilatacin cervical, presente
en las 26 pacientes, en el momento de la rotura de las membranas. 10

0
3. Influencia del descenso del polo ceflico en el ca-
N = 2.955 N = 1.493 N = 322
nal del parto E.S =0.58% E.S =0.84% E.S =2.74%

En este estudio se incluyeron 24 del total de 26 pa- DATOS DE 24 PACIENTES

cientes, debido a que en 2 de ellas no se consignaron Hay una significativa diferencia, en la incidencia de dips I, en los tres
perodos del trabajo de parto, divididos de acuerdo con la altura del
los datos de la altura de la cabeza fetal. polo ceflico en el canal del parto.

La figura 8 muestra que la incidencia de dips I au- TABLA 3

menta a medida que la presentacin desciende en la NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I EN
RELACION CON EL PROCRESO DE LA CABEZA FETAL
pelvis materna, confirmando resultados anteriores de EN EL CANAL DEL PARTO
Arambur y col. (1).
Plano de Contracciones Contracciones Total
Se divide el trabajo de parto en tres periodos (Fig. Hodge que causan que no
9). En el primer periodo las cabezas fetales se Dips I causan Dips I

encontraban desde el I plano de Hodge hasta el II Entre 2 y 4 cm. 333

(11.26%)
2622 2 955

plano y la incidencia de dips I fue del 11%. Esta

Entre 4 y 6 cm. 444 1049 1493
ltima aument en el segundo periodo (30%), cuando (29.73%)
las cabezas se encontraban ubicadas des-de el II al Entre 6 y 10 cm. 189 133 322
III plano y aument ms todava (60%) en el tercer (58.70%)

periodo, cuando las presentaciones se hallaban Total 966 3804 4 770

colocadas desde el III al IV plano. La diferencia P < 0.001
entre los tres periodos fue altamente significativa (P < ceflico en el canal del parto
0,001) (Tabla III). El progreso de la cabeza en el canal del parto puede
Interpretacin de los efectos del descenso del polo ser un factor que por s mismo aumenta la incidencia
61

de dips I, ya que la compresin ejercida por las con- TABLA 4

tracciones uterinas en el ecuador ceflico aumenta a NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES
medida que la cabeza se encaja. DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS, EN PACIENTES CON
Y SIN CIRCULAR DE CORDON
Sin embargo, en nuestra material es imposible
analizar separadamente este factor, debido a su Circular de Contracciones Contracciones Total
cordn que causan que no
coincidencia con el progreso de la dilatacin y al Dips I causan Dips I
aumento del nmero de bolsas rotas a medida que Presente 56 1020 1076
desciende la cabeza. Ambos pueden tener su propio (5.20%)

efecto directo pudiendo modificar los resultados. Es Ausente 26 1 055 1081

(2.41%)
necesario disear en el futuro, experimentos en los
cuales las membranas se rompan muy al comienzo del Total 82 2 075 2157

trabajo de parto o se mantengan intactas hasta el final P < 0.001

de l para poder valorar correctamente la influencia

de cada uno de los tres factores sobre la incidencia de TABLA 5
los dips I durante el parto. NUMERO DE CONTRACCIONES QUE CAUSAN DIPS I ANTES
DE LA ROTURA DE LAS MEMBRANAS, EN PACIENTES CON
Trece fetos, de los 26 de este estudio presentaron una Y SIN CIRCULAR DE CORDON
circular de cordn alrededor del cuello.
Circular de Contracciones Contracciones Total
Con bolsa ntegra, la incidencia de dips I fue del 2.4% cordn que causan que no
en los casos sin circular y de 5.2% en los con circular Dips I causan Dips I

(Fig. 10) (Tabla IV). Con bolsa rota, la incidencia de Presente 410
(39.16%)
637 1047

dips I, en el primer grupo fue del 28% y del 39% en

Ausente 337 859 1196
el segundo grupo (Fig. 10) (Tabla IV). En ambas cir- (28.18%)
cunstancias (bolsa ntegra o bolsa rota) la diferencia Total 747 14% 2 243
entre grupos fue altamente significativa (P < 0,001).
P < 0.001
FIGURA 10
La presencia de una o ms circulares de cordn puede
MEMBRANA MEMBRANA
SANAS CIRCULAR SANAS facilitar la compresin o estiramiento de los vasos
DE
PRESENTE AUSENTES CORDON PRESENTE AUSENTES umbilicales durante la contraccin uterina. Estos
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

40 40 estmulos son capaces de estimular el vago, con la

35 35 consecuente cada en la FCF (dips I) (7).
QUE CAUSAN DIPS I

30 30
COMENTARIOS
25 25
El aspecto ms llamativo de nuestros resultados es
20 20 el marcado aumento de la incidencia de dips I que
15 15 ocurre despus de la rotura de las membranas. Garca
10 10
Austt, Ruggia y Caldeyro Barcia (6) han comunicado
cambios en el tipo y voltaje de las ondas del EEG
5 5
fetal, en el pico de las contraccio-nes uterinas que
0 0 producen dips I. Se desconoce hasta el presente cul
N = 1.076 N = 1.081 N = 1.047 N = 1.196
E.S =0.68 E.S =0.47 E.S =1.51 E.S =1.21 podra ser la repercusin de estas alteraciones sobre el
P< 0.001 P< 0.001 nio, consideradas a largo plazo.
La presencia de una circular de cordn, aumenta en forma
significativa la incidencia de dips I, tanto con membranas ntegras
Actualmente es comn la rotura precoz de membranas
como rotas. con el objeto de dirigir el parto. Dados los resultados
ya mencionados, cabe preguntarse si esta actitud es la
Interpretacin de los efectos de la circular de cordn ms conveniente para el fruto de la concepcin. Con
La presencia de una circular de cordn aumenta la los datos actuales, es imposible dar una contestacin
incidencia de los dips I, tanto con membranas rotas adecuada, sin embargo creemos til que el toclogo
como ntegras. Sin embargo, se destaca que esta se plantee la duda cada vez que se dispone a realizar
influencia es mucho menos llamativa que la de la la mencionada teraputica.
rotura de membranas (comprese en la figura 9 cada
grupo, antes y despus de la rotura de membranas).

BIBLIOGRAFA
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62
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human fetus during labor. In: Physical Trauma as an Etiological Agent in
Mental Retardation. Fourth Multidisciplinary Conference on the Etiology of
Mental Retardation. Ed. Carol Angle, M. D.
Direccin del Autor
Dr. Omar Althabe
Montevideo. Uruguay
63

Nueva tecnica para registrar la actividad contractil del utero

humano gravido. Primera comunicacin.
Dr. Hermogenes lvarez
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Servicio de Fisiologa
Universidad de la Repblica
Montevideo, Uruguay

INTRODUCCIN go, no revela la actividad mecnica del tero, la cual

En la presente comunicacin, presentamos una nueva debe ser estudiada simultneamente, para poder darle
tcnica que hemos ideado para registrar la actividad todo su valor a los trazados elctricos; b) Los diver-
contrctil del tero humano grvido, que por ser su- sos procedimientos de histeromiografia con tero In
mamente sensible y exacta, nos ha permitido estudiar situ, representan el registro grfico de la contraccin
con precisin la fisiologa de la contraccin uterina, muscular. Estos mtodos han sido designados con
hallando numerosos hechos hasta hoy desconocidos diversos nombres como histerografa, metrografa,
y precisando otros que no se conocan bien. Antes tocodinamografa, histerodinamografia ninguno de
de entrar al estudio de nuestra tcnica, repasaremos los cuales es correcto desde el punto de vista etimo-
los procedimientos empleados hasta el presente, para logico. El nico nombre correcto para todos ellos es
poder hacer una comparacin de las ventajas e incon- el de histeromiografia y utilizan uno de estos dos pro-
venientes respectivos. cedimientos para captar las contracciones uterinas:
Las tiras musculares uterinas son sumergidas en una 1.- Procedimiento interno que consiste en colocar
solucin de Ringer oxigenada, mantenida a 37 gra- balones en eI Interior del tero, pasando por la va-
dos y se registran mecnicamente sus contracciones. gina. (Figura 1).
Es un mtodo muy usado en fisiologa y en farma-
FIGURA 1
cologa, de prctica corriente en experimentacin ani-
PROCEDIMIENTOS CLASICOS
mal. Ha sido utilizado tambin para el tero humano,
obtenindose las tiras musculares en el curso de in- INTERNO
tervenciones sobre el tero. Este mtodo fue iniciado
por Kercher (9) en 1907, siendo utilizado despus
por numerosos autores. Sun (20); Kamm (8); Miller,
Cockril y Kurzorck (11); Moir (12); Adair y Haugen
(1). El mtodo de las liras musculares uterinas es apli-
cable al tero humano. Pero las condiciones en que
se halla el msculo estudiado por este procedimiento,
son muy diferentes de las del tero in situ, ya que es
un medio artificial, carente de hormonas, etc. privado
de su inervacin simptica y parasimptica; cortado
y sometido a tracciones. Todo esto hace que los re-
sultados obtenidos con el msculo uterino aislado, no
puedan ser considerados como la expresin de lo que
ocurre en el tero humano in situ.
Hasta ahora slo se han empleado mtodos que per-
miten estudiar la actividad contrctil del tero hu-
mano grvido y que expondremos a continuacin. a)
El estudio de las corrientes de accin producidas por
la actividad contrctil del tero. Es un mtodo que Ms adelante comparamos las ventajas e inconven-
est destinando a tener gran importancia, sin embar- ientes de estos dos tipos de procedimientos. Estudio

crtico de los mtodos empleados hasta ahora
los mtodos de histeromiografa empleados pueden
dividirse en dos grupos:
Metodos Internos que utilizan balones que introdu-
cen por la vagina y luego en el interior de la cavidad
uterina despegando para ello las membranas ovulares
de la pared uterina.
Metodos externos que se aplican sobre la pared ante-
rior del abdomen y por su Intermedio apoyan sobre la
superficie uterina.
Ventajas e inconvenientes de estos mtodos. Los
mtodos de registro externo tienen las siguientes
ventajas: son de fcil aplicacin; permiten cierta
movilizacin a la enferma; pueden emplearse en el
embarazo, parto o puerperio; no causan ningn trau-
matismo a la enferma; no hay ningn peligro de in-
feccin; no excitan la contractilidad uterina. Pero to-
das estas ventajas, se ven sobrepasados porque tienen
muy poca sensibilidad y muy poca exactitud.
En efecto, est todava en discusin, qu es lo que se tero, etc. de los extemos. Adems debe tener una
registra por los mtodos externos. Unos dicen que lo
que se registran son los cambios en la consistencia
del tero, otros que es el estira-miento de la pared
abdominal durante la contraccin uterina, otros
que son los cambios de la presin intrauterina.
(Wolf, Beruti)Otros autores, aceptan que slo es
posible recoger por la histerografa externa los
cambios de dureza de la pared uterina, criterio que
nos parece el ms aceptable. Valentinuzzi despus
de un largo estudio, cree que es posible deducir la
presin intrauterina de los valores suministrados por
la histeromiografa externa, valindose de frmulas
matemticas. Nuestra opinin es que los mtodos
externos slo perciben los cambios de consistencia
de la pared uterina, y que por lo tanto son muy poco
exactos y muy poco sensibles; no se prestan por lo
tent para hacer un buen estudio de la fisiologa de
la actividad contrctil del tero grvido. Ya veremos
ms adelante, que los resultados obtenidos con
nuestro mtodo, confirman esta afirmacin sobre la
poca exactitud y la poca sensibilidad ce los mtodos
externos. Como fueron los mtodos ms empleados
hasta el presente, ello explica que se desconocieran
una serie de hechos de la fisiologa contrctil del
tero grvido, que nosotros hemos podido poner en
evidencia con nuestro mtodo, mucho ms sensible
y exacto.
Los mtodos de registro interno transvaginales
tienen mayor sensibilidad que los de registro externo.
En efecto, los balones intrauterinos y extramembra-
nosos miden y registran la presin intrauterina, que
64
es la expresin fiel de la actividad contrctil del tero,
ya que cualquier contraccin del tero por pequea
que sea, provoca una elevacion de la presin intraute-
rina, capaz de registrarse con un manometro de agua.
Los metodos externos aunque poseen una mayor sen-
sibilidad que los externos, tampoco son adecuados
para hacer un estudio sobre la fisiologa de la con-
tractilidad del tero humano grvido, porque tienen
varios inconvenientes fundamentales, ya que son en-
gorrosos, traumatizantes, infectantes, excitantes del
tero y poro exactos.
Del estudio crtico que hemos hecho de los mtodos
empleados hasta hoy, se deduce la afirmacin que
ninguno de ellos es apto para hacer un buen estudio
de la fisiologa de la actividad contrctil del tero hu-
mano grvido. Para ello es necesario idear un nuevo
mtodo que tenga la sensibilidad de los mtodos in-
ternos, reunida a la facilidad de manejo, ausencia de
posibilidad de infeccin, ausencia de excitacin del
exactitud mucho mayor que la que poseen los mto-
dos hasta ahora empleados. Es con estas directrices,
que hemos ideado nuestra tcnica.
Segunda Parte
Nueva tecnica para registrar la actividad contractil
del utero. En la Figura 2 esquematizamos el conjunto
de elementos del dispositivo empleado. En la parte
de la izquierda de la figura, se representa un corte
esquemtico de la embarazada con el feto en el
interior del tero, que se lo ha puncionado con un
aparato de medir la presin venosa y que consta en
una jeringa (A), un tubo graduado en cms. lineales
(B) y una milla (unamos habitualmente el calibre
18). Estas tres piezas del aparato estn unidas entre s
por una llave de paso en T, la aguja se introduce en el
interior de la cavidad amnitica; la llave de paso hace
comunica a la aguja con el tubo y ambos estn llenos
por lquido amnitico. un tubo de goma comunica al
tubo B con un tubo en T (D). Las dos ramas del tubo
en T comunican (por medio de dos tubos de goma)
una con un manmetro de mercurio (E); y la otra
con un manmetro de agua (F). Ambos manmetros
estn provistos de flotadores, cuyos vs...... llenan
una banderita inscriptora, que registran en el papel
ahumado de un kimgrafo, los valores de presin
que indican los manometros. Todo el sistema de tubos
est lleno de agua estril. Por lo tanto los manometros
miden la presin que existe en la cavidad es decir la
presin intrauterina.
Como se hace la puncin. Se esteriliza al auto-
clave, o por ebullicin, todo el sistema descrito. Se
65
FIGURA 2
NUESTRA TCNICA DE HISTEROMIOGRAFIA INTRAOVULAR
TRANSPARIETOABDOMINAL
C la presin intrauterina.
B Lo ciudad amnitica est totalmente cerrada, por las
A E
F paredes musculares del tero. Cualquier contracion
D
desinfecta la piel abdominal como para intervencin
quirrgica y se colocan campos estriles. Luego se
hace la puncin del huevo a travs de la pared ab-
dominal, siguiendo la tcnica que se emplea en la
prctica del mtodo de Boero. El punto de puncin
est situado entre el ombligo y el pubis, a mitad de
distancia entre ambos, y sobre la lnea media. Se hace
una infiltracin anestsica con novocana al 1%, to-
mando todos los planos, desde la piel hasta el perito-
neo. Empleamos unos 40 cc. de novocana.
Luego se toma el aparato de presin venosa (sepa-
rado del tubo de goma C) con la llave de paso colo-
cada de modo que comunique la aguja con el tubo. Se
hace la puncin; se sienten dos resaltos: el primero
correspondiente a la pared abdominal, y el segundo
a la pared uterina. Atravesado el segundo, se tiene
la sensacin inequvoca de que la punta de la aguja
se mueve en cavidad libre (la cavidad amnitica).
Adems, el lquido amnitico sube por el tubo B (que
estaba vaco) hasta alcanzar un nivel correspondiente
a la presin intrauterina. En este momento ya esta-
mos, pues, en condiciones de leer los valores de la
presin intrauterina, expresados por la altura que al-
canza el lquido amnitico en el tubo graduado B.
Para poder registrar esos valores, es necesario unir el
tubo de vidrio B del aparato de presin venosa, con
el tubo de goma C que lo pone en conexin con los
manmetros de agua y de mercurio dotados de ban-
deritas inscriptoras. Para ello es necesario que todo el
sistema quede lleno de lquido, sin que haya ninguna
burbuja de aire. El sistema formado por los tubos de
goma y los manmetros se llena totalmente con agua
estril. En cuanto al tubo B, que est parcialmente
ocupado con lquido amiotico no lo llena totalmente
del mismo. Para ello, utilizamos la llave en T, se as-
pira lquido amnitico en el interior de la jeringa has-
ta llenarla. Y luego, girando la llave, se impulsa ese
lquido hacia el tubo B hasta llenarlo.
Luego se conecta el tubo de goma C con el tubo B. Y
el sstema queda listo para registrar la presin, para lo
cual no falta mas que poner en marcha el kimgrafo.
Anlisis de los fundamentos de nuestra tcnica.
Consistente buscar un registro grfico de las varia-
ciones de la presin de liquido amniotico, es decir de
de estas paredes, aumenta la presin intrauterina; y
su intruccion la disminuye. As que la presin intrau-
terina es la expresion y medida de la actividad con-
trctil del tero.
La presin abdominal que pudiera ejercerse sobre
el utero es muy pequea y la altura en que hacemos
puncion con la paciente en decbito dorsal la presion
es solo 7cc. De modo que la presion intrauterina puede
considerarse como expresin y medida de la actividad
contrctil del tero. El registro de las contracciones
uterinas, se trata de una histeromiografa. En cambio
al medir la presin intraovular se trata de una
histeromiografa interno, intra-ovular .
En nuestra tcnica, cuando el tero se contrae, au-
menta la presin intrauterina paralelamente al au-
mento de la presin ejercida por las fibras muscu-
lares. Y es este aumento de presin lo que rogistran
nuestros aparatos. Por eso decimos que es un mtodo
de miografa Isomtrica. De modo que, de acuerdo
con lo expuesto, nuestra tcnica se puede llamar as:
Histeromiografa isomtrica interna intraovular trans-
parieto-abdominal.
Comparacin de las ventajas que posee nuestra tc-
nica, frente a las usadas hasta ahora.
1) Gran sensibilidad. Tiene la gran sensibilidad
de los mtodos internos. Es mayor an que la de
los extramembranosos. porque aqu recogemos las
variaciones de presin en la propia cavidad amniotica,
sin que nos perturben las membranas despegadas, etc.
Esta gran sensibilidad, nos ha permitido descubrir
fenmenos quo haban pasado inadvertidos hasta
ahora.
Es Interesante hacer notar que la gran sensibilidad
est dada por el manometro de agua, provisto de un
flotador especial, que sostiene la aguja inscriptora
y permite captar las ms pequeas variaciones de
la presin intrauterina, Cuando el tero se contrae
fuertemente, con contracciones que producen
variaciones de presin superiores a 12 cc de agua,

se cierra el tubo de goma que comunica con el
manmetro de agua, y se sigue registrando slo con
el de mercurio. Como la densidad del mercurio es
13,6 veces mayor que la del agua, la amplitud de las
oscilaciones del manmetro de mercurio, seran 13,6
veces menores que las del agua. Las contracciones
que preceden y acompaan al parto, las registramos
solamente con el manometro de mercurio, porque son
demasiado fuertes para medirlas con el manmetro de
agua (son mayores que la longitud del manmetro).
2) Gran exactitud. El trazado obtenido es el fiel
exponente de la actividad contrctil del tero, como
ya lo hemos analizado antes. No ocurre coma en los
mtodos extemos, en los cuales an se discute que es
lo que se registra. Ni existen factores de perturbacin
como en los internos extramembranosos, en donde ya
vimos que las membranas despegadas podan ejercer
una accin elstica sobre los balones introducidos; y
en donde la distensin del orificio interno al excitar la
contractilidad uterina, nos hace trabajar con un tero
en condiciones anormales de excitacin.
3) Facilidad de manejo. Est en desventaja frente
a los mtodos extemos, ms fciles de manejar. Pero
es mucho ms sencillo que los internos extramembra-
nosos per va vaginal.
4) Poco trauma. El trauma sufrido por la
enferma queda reducido al de una puncin ovular,
que ha demostrado ser completamente inocua. En
intervenciones sobre teros grvidos, para hacer
cesrea, uno de nosotros ha comprobado que la
puncin sobre el tero expuesto a la vista, realizada
con la aguja de calibre 18 (que es la que empleamos
siempre) no deja ninguna huella perceptible al ser
retirada; a lo ms sale una gota de sangre.
Este trauma es mucho menor que el que sufren las
enfermas a los que se les practican los mtodos
internos extramembranosos por va vaginal, lo cual
significa dilatacin del cuello, des-prendimiento de
las membranas, etc. Debemos reconocer, sin embargo,
que los mtodos externos son menos traumatizantes
que el nuestro. Pero ya hemos dicho que tienen una
sensibilidad y exactitud mnimas.
5) No exciten la contraccin uterina. La pun-
cin no es un estmulo adecuado para excitar la mus-
culatura lisa del tero. Si produjera una excitacin,
ella durara poco tiempo despus de hecho: lo: pun-
cin, pues el efecto del estmulo al ejercerse siem-
pre en el mismo lugar se agota. Ya veremos que los
trazados confirman esta afirmacin. En este sentido
66
est en ventaja sobre los mtodos internos extramem-
branosos, que al dilatar el orificio interno, excitan la
contractilidad uterina por va refleja.
6) No induce el parto prematuro, ni el aborto.
En ms de 30 punciones efectuadas en diferentes
enfermas, a distintas edades de su embarazo no se
registr ningn caso de parto prematuro o aborto que
pudiera imputarse a la puncin. Slo en el caso de
la experiencia N. 11, se produjo un parto prematuro
a los 3 dias despues de tomado el histeromiograma.
Naci el nio sano de 2500 gramo. Pero debemos
sealar, que se trataba de una enferma que habia in-
gresado das antes por presentar un cuadro gripal, el
cual debe haber influido excitando al tero, porque el
histeromiograma de la misma, revelaba contracciones
anormalmente fuertes como las que se ven poco
tiempo antes del parto. De manera que en este ltimo
caso de parto prematuro, tampoco puede atribuirse
toda la responsabilidad a la puncin, ya que el cuadro
infeccioso que tena la enferma puede haber sido el
causante del mismo
En este tpico se nota una gran superioridad sobre los
mtotodos internos extramenbranosos en los cuales
los balones deben atravesar por la vagina para ser
introducidos en el tero, con el previsible riesgo de
llevar al segundo los grmenes que recogen al pasar
por la primera. Resumiendo nuestra tcnica tiene una
gran sensibilidad y exactitud, lo cual la hace para es-
tudiar la fisiologa de la contraccin uterina se puede
aplicar al tero humano grvido, porque no encierra
algun peligro de infeccin, induccin de aborto o par-
to prematuro, porque el trauma que causa es mnimo.
Es un metodo de investigacin cientfica ideado para
estudiar la fisiologia de la actividad contrctil del
tero humano grvido, que puede ser aplicado a la
clnica corriente por ser un metodo externo sim-
ple y sin riesgo. Nuestro metodo puede ser aplicado
durante el embarazo, y tambin en el parto, para lo
cual hay que modificar ligeramente la tcnica. Nos
ha permitido estudiar la actividad contrctil del tero,
desde el 2do mes del embarazo en adelante (ningn
otro mtodo puede ser aplicado tan precozmente),
de una manera experimental, aclarando numerosos
hechos, muy confusos, como el del tono uterino,
y revelando hechos nuevos, totalmente desconocidos
hasta el presente.
Dr. Hermogenes lvarez
Montevideo. Uruguay
67

Riesgos reproductivos en adolecentes embarazadas

Dr. Carlos vila Gamboa1

Dr. Nelson Bueno Surez2
Md. Gary Mera2
Md. Nelson Bueno Bruque2
1 Jefe del Servicio de Obstetricia. Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano del Seguro Social
2 Grupo del rea Editorial FLAMP
Guayaquil. Ecuador

INTRODUCCIN urbanomarginal y 1.000 de la zona rural. La recolec-

Durante el estado grvido puerperal y el periodo cin de datos se efectu mediante entrevista directa a
perinatal las mltiples condiciones inherentes a los la poblacin, utilizando un cuestionario precodifica-
cambios fisiolgicos de estos periodos, convierten do y de carcter dicotmico, de tal manera que fuera
al sector materno-infantil en una poblacin suscep- posible obtener con rapidez los datos investigados,
tible a los efectos desfavorables de la enfermedad y registrando presencia o ausencia del antecedente de
la muerte. Segn el informe del Estado Mundial de mortalidad fetal, neonatal y posnatal. El estudio se re-
la Infancia de UNICEF 1993, la tasa de mortalidad aliz en 90 das y participaron poblacin femenina de
materna del Ecuador es de 170 por 100.000 nacidos empresas del rea urbana de Guayaquil, de las reas
vivos, slo el 5% de mujeres embarazadas se encuen- marginales de las parroquias Febres Cordero y Xi-
tran inmunizadas para el ttanos, el 56% de los partos mena y de las comunas arroceras del rea de Balzar,
son atendidos por personal especializado y el 53% Santa Luca y Yaguachi. Se consideraron 18 factores
usa algn mtodo anticonceptivo. Una tasa global de de riesgo reproductivo que se encuentran dentro de
fecundidad de 3.8, un 11% de recin nacidos de bajo los aceptados como de mayor impacto desfavorable
peso, 31% de lactancia exclusiva hasta los 3 meses en la salud tanto materna como perinatal.
y una tasa de mortalidad infantil (0-1 aos) de 59.
(3). Datos completamente alarmantes que indican una RESULTADOS
deficiente promocin, fomento y atencin primaria de Entre los antecedentes generales resaltaron en la po-
salud maternoinfantil. Estas cifras justifican el tratar blacin rural y marginal, la multigravidad y el escaso
de minimizarlas conociendo las principales causas de intervalo intergensico. En la urbana, el primer factor
morbilidad y mortalidad en esta poblacin e identifi- de riesgo fue el escaso tiempo transcurrido desde el
cando y previniendo los factores que desencadenan ltimo embarazo. (Cuadro 1)
los eventos mencionados. CUADRO 1
La identificacin de tales factores, el estudio de las VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO
relaciones que guardan entre s y la determinacin del EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL
grado de impacto que aisladamente o en combinacin PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES GENERALES
pueden ejercer sobre la muerte en los perodos seala-
dos, lleva a la prediccin del riesgo reproductivo.
PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO
El propsito de este reporte es informar los resultados
FACTORES DE RIESGO URBANA MARGINAL RURAL
obtenidos de la frecuencia con la que los factores de Edad 20 y 34 aos 30.2 30.0 27.7
riesgo reproductivo se presentan en algunos sectores Menos de 18 meses desde
el ltimo embarazo 36.2 38.8 50.1
en el pas. Obesidad o Desnutricin 20.0 21.4 19 6
5 o ms embarazos 22.6 35.3 65.7

MATERIAL Y METODOS DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES

Se realizaron 4.000 valoraciones de riesgo repro- Con 0 Factores 32.6 26.4 11.4
Con 1 Factor 36.0 34.3 33.3
ductivo en pacientes no embarazadas en edad frtil, Con 2 a 4 Factores 31.4 35.3 55.3
siendo 2.000 de la poblacin urbana, 1.000 del rea
 68

Estos resultados son similares a los reportados por la inducidos para limitar el nmero de su descendencia
literatura (1) y resaltan el riesgo elevado que desde contrariamente en la poblacin rural por carecer de
el punto de vista de salud al asociarse cualquiera de esos recursos tiene que continuar con el embarazo y
ellos incrementan los ndices de morbimortalidad en ellas los abortos son espontneos.
materno-infantil. (1,2,4,5,7,8). En lo que respecta al Otros de los factores de riesgo estudiados que implican
peso como factor de riesgo, no mostr diferencia sig- una exhaustiva evaluacin por la trascendencia que
nificativa entre las tres poblaciones, pero el 19.6% del tienen son las muertes perinatales y posneonatales. La
rea rural corresponde principalmente a bajo peso o muerte perinatal en el rea urbana result ms baja
desnutricin. (Cuadro 1) que en las reas marginales y rurales. (Cuadro 2)
CUADRO 2
DISCUSIN VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO
Desde el punto de vista de acumulacin numrica EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL
simple de los factores en esta categora, se podra in- PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS OBSTETRICOS
terpretar la gravedad del riesgo que tiene la poblacin
femenina ya que de 2 a 4 factores se encontraron pre-
PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO
sentes en el 55.3% de la poblacin rural, el 35.3% de
FACTORES DE RIESGO URBANA MARGINAL RURAL
la poblacin marginal y el 31.4% de la poblacin ur- Aborto 30.2 27.4 26.5
Muerte Fetal 6.1 8.7 8.2
bana. Esto significa que ms del 50% de las mujeres Muerte Neonatal 7.1 10.2 15.3
residentes en el rea rural corren este riesgo grave, Muerte Posneonatal 5.2 22.4 20.2
Toxemia gravidica 20.6 13.2 12.7
as como una tercera parte de las mujeres de las reas Prematurez 11.5 9.6 8.8
Defectos al Nacimiento 6.1 3.8 3.2
marginales y urbanas. (Cuadro 1) Cesrea Previa 24.4 14.6 4.5
En base a estos resultados, deben analizarse dos as- Hemorragia obsttrica 14.4 7.2 8.3

pectos: DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES

1.- Integralmente evaluado, el riesgo reproductivo de Con 0 Factores 40.0 45.4 41.3
Con 1 Factor 29.4 31.0 34.4
las poblaciones estudiadas por estos factores, es muy Con 2 a 8 Factores 30.6 23.6 24.3
elevado. TOTAL 100.0 100.0 100

2 - Las diferencias porcentuales de los factores de

riesgo entre los tres tipos de poblaciones, ponen en
evidencia las diferencias que en conducta reproduc-
tiva tienen estos grupos
Se encontr, como era de esperarse que la menor
poblacin de riesgo es la urbana, ya que adems de
tener mas acceso a la atencin mdica tiene mayor
prevalencia de uso de mtodos anticonceptivos. En
lo referente a los antecedentes obsttricos patolgicos
(Cuadro 2), debe resaltarse la Importancia de su inci-
dencia en la gravedad del riesgo reproductivo, pues
representan complicaciones ocurridas en alguna eta-
pa de la vida de la mujer y que le ocasionaron riesgo
de morbilidad o muerte del producto.
El aborto en las tres poblaciones (Cuadro 2) result
muy elevado, ya que los porcentajes estn mas incre-
mentados que los que se reportan en la literatura m-
dica. (1, 4,7,8)
Debe resaltarse, respecto al anlisis del aborto, que en
la poblacin estudiada, tiene mayor frecuencia que la
sospechada y por lo tanto significa un riesgo impor-
tante para la salud materna. Que en las poblaciones
marginales y principalmente la urbana sea producto
de embarazos no deseados que por tener a mano los
recursos econmicos y profesionales realicen abortos
Estos datos confirman una vez ms como esta
mortalidad se encuentra intimamente relacionada a
los procesos y complicaciones del embarazo, parto
y puerperio, estados ligados de manera estrecha a
la disponibilidad y calidad de los servicios mdicos
para la madre y el producto. (2-6-7-8). Esto se refleja
an ms en lo relacionado a la muerte neonatal que
es mayor en la poblacin rural que en las otras dos,
ya que est relacionada con la atencin mdica que
recibe el recin nacido de alto riesgo.
En lo que respecta a la muerte posneonatal, que es
influida predominantemente por factores de hos-
tilidad ambiental, los resultados de este factor en
la poblacin urbana confirman lo reportado, ya que
este evento result tres veces menor que en las po-
blaciones marginales y rurales y tambin menor que
su propia mortalidad neonatal. (Cuadro 2) Es cono-
cido que en poblaciones con mejores estratos socio
econmicos predomina la morta-lidad endgena
como es la perinatal sobre la exgena como es la pos-
neonatal, mientras que el fenmeno inverso se pre-
senta en poblaciones de estratos socio-econmicos
deficientes. (2-6-7-8)
69

Otro resultado significativo, es que la frecuencia del
antecedente de operacin cesrea mostr diferencias
notables en las tres poblaciones estudiadas ya que las
cifras fueron de 24.4 por ciento en la urbana, 14.6
por ciento en la marginal y 4.5 por ciento en la rural.
(Cuadro 2)
Este incremento probablemente sea debido a que di-
cha poblacin tiene mayor acceso a los servicios m-
dicos privados y por ello a mejor tecnologa diagns-
tica y la inversa ocurre en las otras dos poblaciones
estudiadas que tienen mayor acceso a instituciones
pblicas o carecen de la atencin mdica.
La asociacin de dos o ms de los factores de riesgo
de patologa obsttrica, deben hacer considerar a esa
mujer con alta relacin de morbimortalidad materna
infantil y por tanto con un riesgo reproductivo seve-
ro. En estas condiciones se encontraron el 30.6% por
ciento de la poblacin urbana, el 23.6 por ciento de la
marginal y el 24 3 por ciento de la rural. (Cuadro 2)
Estas diferencias en la frecuencias de los factores
de riesgo por antecedentes patolgicos obsttricos
se deben a la variacin de recursos diagnsticos y
probablemente con seguridad al desconocimiento
de las mujeres investigadas de su propia patologa
obsttrica.
En lo que respecta a los factores de riesgo de ante-
cedentes personales de patologa general en las tres
poblaciones estudiadas, el primer lugar lo ocup la
enfermedad hipertensiva, el segundo la nefropata y
el tercero la diabetes. (Cuadro 3).
CUADRO 3
VALORACION DEL RIESGO REPRODUCTIVO EN MUJERES NO
EMBARAZADAS EN EDAD FERTIL
PROPORCION Y DISTRIBUCION DE FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
PORCENTAJE DE POBLACIONES CON RIESGO
FACTORES DE RIESGO URBANA MARGINAL RURAL
Diabetes 4.4 2.6 1.8
Cardiopatia 5.4 1.7 1.8
Hipertensin
Nefropatia
16.6
9.3
9.4
4.3
10.5
4.5
DISTRIBUCION SEGUN NUMERO DE FACTORES
Con 0 Factores 74.3 85.7 83.2
Con 1 a 4 Factores 25.7 14.3 16.8
TOTAL 100.0 100.0 100.0
Estos porcentajes resaltan la elevada frecuencia de las
enfermedades citadas y el predominio de ellas en la
poblacin urbana, acentuando lo ya anotado para los
otros factores de las diferencias en recursos diagns-
ticos, disponibilidad de servicios y educacin mdica
de las poblaciones.
La acumulacin numrica de los factores en los ante-
cedentes personales patolgicos ubic en grave riesgo
al 25.7 por ciento de la poblacin urbana, al 14.3 por
ciento de la marginal y al 16.8 por ciento de la rural.,
destacando la elevada frecuencia de enfermedades
crnicas degenerativas en poblaciones relativamente
jvenes. (Cuadro 3)
Con estos resultados, en esta tercera categora, nue-
vamente se hace notoria la gravedad de la asociacin
de factores ya que la presencia de una sola de estas
enfermedades de tipo crnico degenerativas, tiene un
riesgo severo para producir morbi mortalidad mater-
na y perinatal.
A travs del anlisis de los factores de riesgo re-
productivo se demuestra el elevado porcentaje de
mujeres que se encontraban con varios factores de
riesgo, la gran diferencia en el acceso a los servicios
mdicos, en la capacitacin de los profesionales y
en la educacin mdica de la comunidad en las po-
blaciones estudiadas.Por lo tanto es razn justificada
promover acciones para que la procreacin se realice
en las edades ms favorables de la vida reproductiva,
lograr un adecuado espaciamiento de los hijos, evi-
tar los embarazos de alto riesgo y mejorar la infraes-
tructura y la asistencia mdica.
Para ello, se ha recomendado:
1.- Identificar las afiliadas con riesgo reproductivo,
prevenir los embarazos de alto riesgo mediante el uso
de mtodos de anticoncepcin de acuerdo a cada caso
en particular.
2.- Derivar a los especialistas apropiados las pacientes
con patologas degenerativas crnicas para minimizar
su riesgo obsttrico.
3.- Capacitar a los profesionales del equipo de salud
y principalmente al personal de las reas rurales en
salud reproductiva para facilitar la aplicacin de la
normalizacin y regionalizacin de estos programas.
5.- Instaurar programas de promocin y fomento de
salud materno infantil en la comunidad para invo-
lucrar dicha actividad, lograr la ejecutividad de los
programas y minimizar las tasas actuales de morbi-
mortalidad materna y perinatal.
BIBLIOGRAFA
1. Arias. F., Tomich P.; Etiology and outcome of low birlh weiglit and pre-
term infants. Obstet. Gynecol. 60:277, 1982
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cacin Educativa en Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. Pag. 43-
60, Mxico 1987
3. Estado Mundial de la Infancia 1993. Indicadores demogrficos, econmi-
cos y sociales. UNICEF, J.J. Asociados, Barcelona. Espaa. 1993
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labor and delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 5:658, 1971.
 70

5. Encuesta Nacional de Prevalencia en el uso de Metodos anticonceptivos 8. Osuma J.L.: Enfoque de Riesgo en a Atencin Materno Infantil, en: Salud
con mdulo de fecundidad mortalidad. Coordinacin del Programa Nacional Materno Infantil y Atencin Primaria de las Amricas. Ed. Organizacin Pa-
de Planificacin Familiar. Mxico. 1979 namericana de la Salud. Publicacin Cientfica No. 461. p.p. 16, 198.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social. ndices de Demanda de Servicios
Mdicos. 14a. Edicin, Mxico 1983
Direccin del Autor
7. Rico V.J.: Marco de referencia para el estudio de la Mortalidad Infantil
Polticas de Salud y Mortalidad en las Amricas. Versin preliminar presen-
Dr. Carlos vila Gamboa
tada en el Taller sobre Estrategias de Atencin Primaria y Mortalidad del email: cavilag4@hotmail.com
Nio. OMS y UNICEF. Mxico 7-11 Mayo de 1984 Guayaquil. Ecuador
71
Estrategias emergentes para volver a la va natural de
nacimiento
Dr. Dalton vila Gamboa1
Dr. Jos A. Garrido Mendez2
Dr. Dalton vila Stagg1
Dr. Jesus Lozano de la Garza
Dr. Jos Garrido Calderon 2
Dr. Samuel Karchmer1
1 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
2 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologia
Santo Domingo, Republica Dominicana
INTRODUCCIN
La operacin cesrea se ha convertido en la interven-
cin quirrgica ms frecuente de la obstetricia. Sin
embargo, solo hace 60 aos, esta via de nacimiento
era una excepcin y su frecuencia en latinoamerica
no superaba el 6%, mientras que en la dcada actual
se llega al 32% en las instituciones pblicas, con ex-
tremos de 27% en Uruguay y 42% en Republica Do-
minicana y a mas del 59% en la prctica privada, con
cifras que van del 51% en Brasil y 68% en Paraguay.
(20)
Cuando se analizan estos ndices en zonas urbanas y
rurales en latinoamerica, se observa que la atencin
del nacimiento en hospitales comunitarios genera
solo el 19% de nacimientos por va abdominal, mien-
tras que el mismo procedimiento en unidades pbli-
cas de poblaciones urbanas se incrementa al 37%.
Pero al registrar su frecuencia en hospitales privados
de las mismas zonas, marcan diferencia del 26% en
el rea rural al 58% en las grandes ciudades. (1,9,13)
Los diagnsticos mas frecuentemente registrados
para justificar esta ciruga son: Antecedente de Ce-
srea, Sufrimiento fetal, Desproporcin cefalopelvica
y Solicitud de la paciente; sin embargo, la cesrea de
repeticin es el componente mas importante de este
imparable aumento de la via abdominal para el naci-
miento, ubicndose en el 75% de todos los casos en
que se practica esta ciruga. (4,10,12,14)
Sin duda, el cambiar la va del nacimiento hacia la
ruta abdominal, no ha sido una decisin de provecho
para la poblacin. Mientras los gineclogos se hallan
muy conformes con poder elegir el dia, la hora y el
tiempo que van a dedicar para la resolucin de este
procedimiento obsttrico, su experticidad en las tc-
nicas y habilidades para resolver el parto por la va
vaginal se van diluyendo por la falta de prctica. Al
mismo tiempo, son cada vez mas abundantes los re-
portes que revelan incremento de hasta 10 veces en
los ndices de morbilidad materna y 3 veces en la in-
suficiencia respiratoria y los procesos inmunolgicos
del recin nacido. (5,7). A estas referencias, se suman
las afirmaciones en dos metaanalisis que registran la
practica anual de 60.000 cesreas innecesarias en
nuestra regin, lo cual representa 425000.000 dola-
res que se desperdician cada ao, en un evento previ-
sible y evitable que ha crecido imparablemente en los
ltimos 30 aos. (1,3, 9,12, 17,20)
QUE ESFUERZOS SE ESTAN REALIZANDO
PARA RETOMAR LA VIA VAGINAL
Parto en paciente con antecedente de operacin
cesrea
En un reporte efectuado por Avila ( 3 ) en el 2013, se
registran los resultados obtenidos al aplicar un proto-
colo en el que se procede a trabajo de parto, a todas
las pacientes con antecedente de cesrea que haban
registrado determinacin ecogrfica de cicatriz in-
demne del segmento al inicio de la actividad uteri-
na, no encontrando ningn caso de dehiscencia, ni de
ruptura uterina, an cuando se utiliz conduccin con
ocitocina cuando se requiri regularizar el trabajo de
parto. ( Figura 1)
Manejo del dolor del trabajo de parto mediante
hipnosis.
En el ao actual, en un estudio reportado por Avila
(4) respecto a la incidencia de operacin cesarea por
solicitud materna, se registra que en la serie de casos
atendidos por mdicos residentes de ltimo ao de la
especializacin de ginecoobstetricia sin administrar
medicamentos analgsicos, el 24% de las pacientes
solicitaron la terminacin del embarazo debido al
sntoma dolor, mientras que en el grupo atendido por
Obstetrices con carrera universitaria (Matronas) que
 72

cual se relaciona tanto a la falta de capacitacin del

FIGURA 1
SEGMENTO UTERINO CON BUENA CICATRIZACION AL
INICIO DEL TRABAJO DE PARTO EN PACIENTE
CON ANTECEDENTE DE CESAREA
ginecoobstetra en la resolucin de los procedimientos
obsttricos por va vaginal, como a la carencia de au-
ditoria de las decisiones quirrgicas. (Cuadro 3)
CUADRO 3
DECISION OBSTETRICA PARA LA SELECCIN DE LA VIA
DEL NACIMIENTO

DIAGNSTICO RESIDENTE OBSTETRA

OBSTTRICO OBSTET. (MATRONA)
n = 1260 GLOBAL GLOBAL
56% 23%

CESREA PREVIA (656 casos) 98% 23%

RCIU, MACROSOMIA, OTROS (46 casos) 85% 27%
DISTOCIA DE DILATAC. (126 casos) 38% 6%
DCP (80 casos) 34% 5%
SUFRIMIENTO FETAL (232 casos) 24% 3%
SOLICITUD MATERNA (95 casos) 16% 3%
PODLICA Y GEMELAR (25 casos) 100% 100%
aplic procedimiento de hipnosis para abolir los sn-
tomas de dolor durante el trabajo de parto, ninguna
paciente experimento molestias que las hicieran re- DISCUSIN
currir a solicitar la operacin cesarea y el estado del En Amrica Latina hay 11 millones de nacimientos
recin nacido fue similar en ambas series de estudio. anuales y se realizan 2 millones de nacimientos por
(Cuadro 1, 2) cesreas adicionales cada ao. La diferencia en costos
Interrupcin del embarazo por diagnstico de Gi- entre la cesrea sin complicaciones y un parto, fluc-
neclogo vs decisin de Obstetriz. tua entre 350 y 750 dlares segn las zonas e institu-
CUADRO 1 ciones. En los pases desarrollados, por cada 1% de
SENSACION DE DOLOR REFERIDA POR PACIENTES incremento en cesreas hay un aumento de costo de
DIAGNSTICO RESIDENTE OBSTETRA aproximadamente 9.5 millones de dlares, mientras
OBSTTRICO
n = 100
OBSTET.
n=50
(MATRONA)
n=50
que en los pases en vas de desarrollo esta misma
proporcin se ubica en los 5 millones; sin embargo,
NINGUNA SENSACIN DE DOLOR 0 43
DOLOR LEVE A MEDIANO 0 7 como la incidencia de esta ciruga es mucho mayor
DOLOR MEDIANO A FUERTE
DOLOR SEVERAMENTE FUERTE
12
38
0
0
en nuestra zona, la cifra global asciende a 4.500 mi-
llones de dlares que se gastan innecesariamente cada
ao. (11,17,18). Tambin las complicaciones de las
CUADRO 2 cesreas incrementan la morbimortalidad materna,
DETERMINACION DE CESREA SEGUN OPERADOR
muy especialmente en el aumento de anormalidades
DIAGNSTICO RESIDENTE OBSTETRA placentarias, ya que la placenta previa y el acretismo
OBSTTRICO OBSTET. (MATRONA)
n = 100 n=50 n=50 placentario incrementan su incidencia con cada em-
DISTOCIA DE DILATACION 1 1
barazo subsecuente. (2,6,8).
DCP 1 3 La indicacin de operacin cesrea por solicitud ma-
SUFRIMIENTO FETAL 5 5
SOLICITUD MATERNA 12 0 terna ha aumentado inversamente proporcional a la
decisin de atender el trabajo de parto sin uso de anal-
En un estudio realizado por nuestro grupo en 1260 pa- gsicos u otros procedimientos para controlar el dolor
cientes, en el que se confront la decisin quirrgica obsttrico, llegando al 25% de todas las indicaciones
para concluir el trabajo de parto, se observa que cuan- de esta ciruga, sin contar la cesrea de repeticin.
do se ubica a un profesional obsttrico no quirrgico Cuando se implementan procedimientos que modifi-
para vigilar el proceso de labor de parto, la frecuencia can los protocolos de la asistencia del parto incluyen-
de operacin cesrea se registra en el 23%, mientras do la identificacin de la cicatriz uterina por ecografa
que cuando el evento lo realiza el mdico residente al inicio del trabajo de parto en los casos con antece-
de ltimo ao de la especializacin de ginecoobstetri- dente de cesrea y se provee a las pacientes la aboli-
cia, la decisin de ciruga avanza al 56% de los casos, cin del dolor del trabajo de parto mediante tcnicas
siendo marcada la diferencia cuando se evaluan de de gil aplicacin y de nulo costo como la hipnosis,
manera aislada los diagnsticos de cesrea de repe- desaparecen mas del 80% de las indicaciones actuales
ticin, DCP y retardo del crecimiento intrauterino, lo de la operacin cesrea. (15,16,19,21).
73
Becherano (6) en un interesante cuestionamiento al
incremento de la operacin cesrea expone la necesi-
dad de dar un giro de timn en la formacin actual de
la enseanza en la atencin del parto y el beneficio de
incorporar a la Obstetriz en el equipo perinatal, como
participante no quirrgico que tiene especial dedica-
cin al proceso del trabajo de parto y a la resolucin
del nacimiento por va vaginal.
Es evidente que se esta atravesando una poca de
enorme avance tecnolgico y de gil resolucin de
procedimientos tradicionales, sin embargo la va del
nacimiento exige un cambio de tctica que regule y
reoriente las tendencias actuales de incremento de la
operacin cesrea, ya que al realizar la evaluacin del
camino recorrido, es evidente que el precio que se
paga en el crecimiento de la morbimortalidad mater-
na y perinatal, esta dejando huellas negativas a cau-
sa del proceso de atencin obsttrica, por lo que se
anotan cuatro propuestas de cambio que se anotan a
continuacin:
1.- Incrementar la prctica y la tcnica de la atencin
del parto en los Cursos de Especializacin de Obste-
tricia y Ginecologa.
2.- Protocolizar la atencin del trabajo de parto en
pacientes con cesrea previa, estableciendo el reque-
rimiento de efectuar estudio ecogrfico de la cicatriz
uterina previo al procedimiento obsttrico.
3.- Sistematizar la aplicacin de un mtodo de control
del dolor del trabajo de parto, dando preferencia a la
hipnosis como procedimiento gil, sencillo, sin costo
y aplicable por el mismo operador.
4.- Auspiciar la formacin de Obstetrices universi-
tarias, cuya experticidad se basa en la atencin del
embarazo y el parto y que por su propia naturaleza no
quirrgica, propician una disminucin muy importan-
te de los ndices de operacin cesrea.
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Direccin del Autor
Dr. Dalton vila Gamboa
email: daltonavilagamboa@hotmail.com
Guayaquil. Ecuador

Resultado a largo plazo del neonato prematuro
Dra. Shirley vila de De Len
Dr. Herman Romero Ramrez
Md. Elaine Arrobo Cobos
Md. Evelyn Snchez
Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal (FLAMP).
Estudio Nacional Multicentrico
Guayaquil, Ecuador
INTRODUCCIN
La prematurez es un problema de salud pblica
a nivel mundial. En latinoamerica su incidencia
se ubica en el 12%. (1, 7). El nacimiento de un
producto pretrmino, constituye un inconveniente
que demanda atencin no slo en la etapa neonatal,
sino tambin en pocas posteriores. Sin embargo,
los avances en el conocimiento tecnolgico para la
asistencia de estos neonatos han sido notables en la
ltima dcada, lo cual ha contribuido a disminuir su
mortalidad y ha puesto en relieve las complicaciones
a las que los sobrevivientes estn expuestos. (5, 9).
El nacimiento de un producto pretrmino por sus
caractersticas etapas de crecimiento y desarrollo,
permite apreciar los distintos grados de severidad de
estas secuelas. Estos programas pretenden descubrir
estas alteraciones para brindar a los nios una
rehabilitacin adecuada. (3, 8). Por esta razn, se
efectu un estudio que permita identificar las causas
que originan esta patologa en nuestro medio.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron 200 recin nacidos pretrminos en el
perodo de 2003 a 2013. Sus requisitos de inclusin
fueron: No tener malformaciones congnitas, ni
patologas sobreaadidas a las generadas por la
prematurez; Contar con la aceptacin por escrito de los
familiares.Se aplicaron 3 instrumentos de evaluacin
en: Criterio de eficiencia obsttrica, Calificacin
semanal de la evolucin neonatal en hospitalizacin,
Sistema de evaluacin de factores que influyen en
el desarrollo fsico y mental de los recin nacidos.
Se adjuntaron dos variables complementarias:
evaluacin de Gessel, al ao de edad, en la que
se consideraron normales a todos aquellos que
obtuvieron un coeficiente de desarrollo por arriba de
90, sospechosos entre 76 y 89, anormales entre 75 a 65
y retardo severo con menos de 65. La ltima variable
74
fue la Exploracin Neurolgica de Amiel Tison que
se aplic cada dos meses hasta el ao de edad. Se
consideraron 3 grupos para su clasificacin: Normal:
todo aquel que satisfizo la totalidad de los indicadores;
Sospechoso: aquel que present fluctuaciones en
el tono muscular, inquietud persistente, dificultad
para comer, desviacin persistente de la cabeza
y/o posicin ocular anormal, apata e inmovilidad,
llanto anormal, hiperexcitabilidad. Anormal: El
que present alteraciones francas de los indicadores
referidos. (1)
RESULTADOS
Se muestran algunos factores de riesgo asociados
al nacimiento de los neonatos, en donde resalta la
ruptura prematura de membranas, la toxemia y los
antecedentes de partos pretrminos. (Cuadro 1).
CUADRO 1
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A PARTO
PRETERMINO n= 224
Ruptura Prematura de Membranas 100
Preeclampsia 60
Infeccin de vas urinarias 40
Isoinmunizacion 12
Embarazo mltiple 12
Al cruzar la exploracin neurolgica y la evaluacin
de Gessell en 132 pretrminos, se encontr, que de
los 88 neonatos que eran normales en la exploracin
neurolgica al ao de edad, tambin resultaron nor-
males en la prueba de Gessell; de los 24 sospechosos
en el examen neurolgico, 16 fueron normales y 8
persistieron sospechosos. De los 20 neurolgica-
mente afectados, 12 persistieron anormales, 4 per-
manecieron patolgicos, 2 se los report normales y
2 se registraron con retardo severo en la valoracin
de Gessell.
En la exploracin neurolgica se encontraron nios
75
156 normales al egreso, de los cuales, 12 deser-
taron antes del ao de edad quedando al final de los
12 meses, 64 normales y 80 sospechosos. De los 48
sospechosos, al egreso final del ao quedaron 28 en
la misma categora y 20 pasaron a ser normales; en lo
que respecta a los 20 neonatos anormales al egreso,
continuaron igual hasta el final del ao evaluado.
DISCUSIN
En cuanto a los tres primeros instrumentos de riesgo,
fue evidente la diferencia percentilar de los recin
nacidos pretrmino en comparacin con los de trmino.
(4). Las caractersticas de los indicadores de estos
mtodos de evaluacin perinatal y las particulares de
los recin nacidos pretrmino, hacen que los puntajes
de stos sean ms bajos, an cuando sean comparados
con nios de trmino que estuvieron en la Unidad
de Cuidados Intensivos, elementos que sirven para
vigilar ms de cerca a estos nios de riesgo en cuanto
a la aparicin de secuelas neurolgicas. (2, 6). Si bien,
la evaluacin de Gessell y la exploracin neurolgica
de Amiel Tisn, son instrumentos de medicin
diferentes en su concepcin, ambos evalan partes
del desarrollo del individuo, por eso, al cruzarlos se
encuentra congruencia en sus resultados ya que, los
nios con exploracin neurolgica Normal al ao de
edad resultaron con evaluacin de Gessell normal.
El grupo considerado como los Sospechosos,
que son los que se puede considerar como nios
fluctuantes, es lgico encontrarlos en valoraciones
de Gessell que van desde lo normal a lo sospechoso.
Los casos Anormales en la exploracin neurolgica
constituyen el mayor grupo con carga hacia la
anormalidad. Quiz, lo ms relevante en al anlisis
de la exploracin neurolgica son los cambios de
categora que experimentan los neonatos en cuanto
a su valoracin, a su alta hospitalaria y la del ao
de edad. Especficamente en los nios normales que
pasan hacia la categora de sospechosos al ao de
edad, lo que pone de manifiesto el patrn de desarrollo
engaoso de los neonatos pretrmino ya que, la
aparicin de conductas sospechosas se pusieron en
evidencia despus de los 6 meses de edad; adems
de la dificultad que entraa la exploracin de un
prematuro, sobre todo, desde el punto de vista del
tono muscular, por lo que, el explorador debe ser una
persona con experiencia, para no caer en errores. Esto
hace ser cautos en la emisin de algn pronstico en
la etapa neonatal, desde el punto de vista neurolgico,
pues, se corre el riesgo de cometer equivocaciones a
largo plazo.
Estos hechos dan mayor fuerza a los programas de
seguimiento de nios con riesgo a padecer secuelas
neurolgicas, pues con ellos es posible descubrir al-
teraciones del desarrollo en etapas ms avanzadas
que en los primeros meses despus del nacimiento, en
donde, estas permanecen silenciosas. Estos resul-
tados concuerdan con los obtenidos por Vhor (9) en
donde, aplic una metodologa similar en una mues-
tra de nios pretrmino. Los nios pretrmino conti-
nan en el programa de seguimiento, ya que despus
del ao puede aparecer otro tipo de secuelas que no
sean fundamentalmente motoras y que obedezcan al
rea del lenguaje, aprendizaje o conducta.
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Direccin de la Autora.
Dra. Shirley vila de De Len
email: mir.ecuador@hotmail.es
Guayaquil. Ecuador

Impacto de la comunicacin digital y las redes sociales en la
formacin mdica continuada
Dr. Dalton vila-Stagg
Dr. Hernando Severiche
Mdico Especialista en Investigacion Cientfica
Maestria en Comunicacin Academica y Area Editorial
Guayaquil, Ecuador
INTRODUCCIN
Las redes digitales han generado un conjunto de
transformaciones en todas las reas del conocimiento,
con especial fuerza en la enseanza superior y la
educacin medica continuada. (1,3) En consecuencia,
las instituciones dedicadas a este campo, requieren
estar implementadas de las herramientas que les
permitan enfrentar satisfactoriamente los retos y
demandas que plantean los giles avances en el rea
digital.
Sin duda, uno de los mayores cambios en la
formacin de posgrado es la necesidad de desarrollar
una capacidad competitiva de autopreparacin y
adaptacin a los procesos que imponen los adelantos
tecnolgicos, la bsqueda del conocimiento y las
rutas para acceder, manejar, utilizar y comunicar
las mltiples informaciones que se generan
constantemente, lo que constituye una exigencia para
el desarrollo de especialistas en reas especficas del
conocimiento. (2)
Para alcanzar tales propsitos, debern implementarse
de forma efectiva los cambios necesarios en los
procesos de formacin de posgrado, que van desde la
propia concepcin de los contenidos que se imparten,
los mtodos que se utilizan, as como el cambio de los
roles y las actitudes de los participantes, estudiantes
y profesores.
En la actualidad, los profesionales de la salud estn
provistos de hbitos de aprendizaje, capaces de
actuar en ambientes intensivos de la informacin,
con capacidad para su bsqueda y procesamiento
continuo y crtico, as como la comunicacin con
sujetos afines para intercambiar criterios, ideas,
recursos y materiales, apuntando a un empleo ptimo
de las posibilidades que se ofrecen en esa direccin.
El uso de las redes informticas en la educacin,
como parte de la llamada sociedad de la informacin
y sociedad del conocimiento ha trado aparejado
diferentes conceptos o categoras, entre los que cabe
citar: electronic learning o educacin electrnica,
76
campos virtuales, plataformas de teleformacin,
bibliotecas virtuales, redes sociales, entre otros.
(4, 6) A partir de estos conceptos, la formacin
de los estudiantes de las ciencias mdicas y de los
profesionales de este campo en el rol de posgrado,
no puede estar ajena a las incidencias directas de la
ciencia y el desarrollo en la sociedad, en particular
la utilizacin de la tecnologa digital, respecto a los
avances cientfico tcnicos cada vez mayores y ms
importantes.
A pesar de ello, se ha podido constatar que
los profesionales de posgrado en ciencias
mdicas, presentan insuficiencias en lo relativo
al aprovechamiento de las potencialidades que
les pueden brindar los medios electrnicos de
comunicacin y enseanza, en el mbito de la
docencia, la investigacin y en la prctica mdica.
Con referencia a lo anterior, en el presente reporte se
intenta analizar algunas de las consecuencias sociales
relacionadas con el empleo de las herramientas
digitales en la sociedad profesional y cmo estas se
convierten en retos que no encuentran instituciones
que los asuman de manera competitiva. En efecto, se
realiza un anlisis en el rol de la telemedicina y su
importancia en el estudio de posgrado en el campo
de las ciencias mdicas, en aras de contribuir a
perfeccionar el proceso de formacin continua de los
profesionales en ciencias de la salud.
Los trminos de Tecnologas de la Informacin y
las Comunicaciones (TIC) comienzan a utilizarse
alrededor de los aos 90. (10,12) Bangemann y
col.2 en 1994 anunciaron la llamada sociedad de la
informacin, a partir de la introduccin generalizada
de las TIC en todas las esferas de la sociedad, lo cual
trajo un conjunto de transformaciones sociales que
han cambiado la forma de pensar, trabajar, ensear
y aprender, adquirir y manipular la informacin, as
como el modo de comunicarse y relacionarse los
individuos y que se definen como el conjunto de
procesos y productos, soportes de la informacin
77
y canales de comunicacin, relacionados con el
almacenamiento, procesamiento y transmisin
digitalizada del conocimiento. (10)
Martinez (8) sintetiz las caractersticas ms
distintivas de las TIC, al sealar que si bien su
materia prima es la informacin, la interactividad, la
instantaneidad, la innovacin, la automatizacin, la
interconexin y la diversidad, la fusin de todas ellas
es la magia que convoca la atencin de los usuarios en
la difusin del conocimiento y la enseanza continua
de posgrado, puesto que en vez de ser una tecnologa
unitaria, se encuentran con un conjunto de tecnologas
que giran alrededor de caractersticas propias, pero
al mismo tiempo muy diversas, manteniendo fcil
acceso globalizado a bajo costo.
Las TIC posibilitan el acceso a grandes masas de
informacin y en perodos cortos de tiempo, pero
tambin permiten la transmisin de informacin a
destinos lejanos y en tiempo real. (5) Una ventaja
directa es que ofrecen la posibilidad de la simulacin
de objetos o fenmenos, sobre los cuales se puede
trabajar y realizar cualquier tipo de experimento
sin riesgo alguno. (7-9) Estas tecnologas permiten
la instantaneidad de la informacin, rompiendo las
barreras del espacio y el tiempo, como lo posibilita
la comunicacin por satlite, haciendo posible la
recepcin y envo de informacin en las mejores
condiciones tcnicas posibles y en el menor tiempo
permitido, acercndose al tiempo real. Gracias a esta
instantaneidad, se puede acceder a bases y bancos
de datos situados dentro y fuera de cualquier nacin.
En definitiva, el propsito se circunscribe en la
posibilidad de trasladar informacin de un punto a
otro, aunque este ltimo est alejado, as como a que
esta transferencia se acerque al tiempo real. (11)
Poco a poco dichas tecnologas estn cambiado
la visin del mundo, modificando los patrones de
comunicacin e interaccin interpersonal y de acceso
a la informacin, por lo que podra afirmarse que sus
mayores potencialidades estn dadas principalmente
como caminos de bsqueda de informacin y como
herramientas de interaccin y comunicacin, por lo
que puede afirmarse que el paradigma de las TIC
son las redes informticas, dentro de superautopista
de la informacin, interconectando a millones de
personas, instituciones, empresas, centros educativos
y de investigacin, de todo el mundo. (2,3) De este
modo, la informacin puede obtenerse a travs de
Internet, ubicada en ciberespacios accesibles desde
cualquier lugar del mundo. Otra caracterstica de esta
informacin es que puede ser reproducida sin prdida
de calidad, enviarla instantneamente a cualquier
punto del planeta, logrando manipularla y modificarla
segn las necesidades de los intervinientes.
En el mbito social y particularmente en la
educacin, las redes informticas por donde viaja la
informacin, estn cambiando el soporte primordial
del saber, el conocimiento y la comunicacin, as
como igualmente modificando los hbitos, costumbres
y hasta la forma de pensar. Las TIC han producido
una verdadera explosin en los conocimientos
que pueden ser adquiridos por las personas. Con
dichas tecnologas, actualmente se accede a mucha
informacin, por lo que el problema ya no es
conseguirla, sino seleccionar la verdaderamente
relevante para evitar la saturacin y la consiguiente
sobrecarga cognitiva. (1,3)
Esas tecnologas han deslocalizado y globalizado
la informacin. Al situarla en el ciberespacio,
los bancos de datos de todas las computadoras del
mundo interconectadas entre s, la han liberado de las
caractersticas de los objetos culturales tradicionales,
como el libro, la fotografa u otros que la sustentaban
y han eliminado los tiempos de espera para que el
mensaje llegue del emisor al receptor.
Las implicaciones sociales de este cambio son
enormes, ya que las coordenadas espacio- temporales
son el marco de toda actividad humana. Las
redes informticas eliminan la necesidad de los
participantes en una actividad de coincidir en el
espacio y en el tiempo. (5,6) Respecto a lo anterior,
Levinson8 explica la comunicacin humana en el
contexto de los medios electrnicos, apuntando a que
no solo extienden las posibilidades de comunicacin
ms all de los lmites biolgicos, sino que recuperan
elementos como la interactividad entre emisor y
receptor, el tiempo real, el uso directo de los sentidos,
ya que la realidad es experimentada en cualquier
lugar, en el mismo momento en que sucede en la otra
parte del planeta o es registrada para la posteridad.
Los medios tcnicos modernos, han devuelto los
sentidos en la comunicacin humana.
Las TIC imponen transformaciones en el mbito
educativo. Los nuevos entornos de enseanza-
aprendizaje que posibilitan estas tecnologas, exigen
nuevos roles entre profesores y estudiantes. El
enfoque tradicional del profesor como nica fuente
de informacin y sabidura y de los estudiantes
como receptores pasivos debe dar paso a funciones
bastante diferentes y dado que en la actualidad
es muy voluminosa la informacin que se puede
conseguir mediante las redes informticas, la misin

del profesor es la de gua y consultor sobre fuentes
apropiadas de informacin, as como la de creador
de hbitos y destrezas en la bsqueda, seleccin y
tratamiento de los contenidos. Los estudiantes, por
su parte, deben constituirse en agentes activos en la
bsqueda, seleccin y procesamiento de nuevas y
variadas informaciones. (9,10,12)
Las TIC abren nuevas y variadas posibilidades
metodolgicas y didcticas, pues los alumnos de una
institucin de educacin superior pueden acceder
a travs de las redes informticas, a bibliografa,
publicaciones, eventos cientficos y otras fuentes,
de diversas instituciones sin fronteras, pero tambin
comunicarse con docentes y especialistas con los que
pueden intercambiar ideas y opiniones. (4,6)
De hecho, las TIC ofrecen la posibilidad de novedosos
materiales de enseanza-aprendizaje: la digitalizacin
y los nuevos soportes electrnicos estn dando
lugar a nuevas formas de almacenar y presentar la
informacin. Los tutoriales multimedia, las bases de
datos en lnea, las bibliotecas virtuales, los entornos
virtuales de aprendizaje, entre otras aplicaciones de
estas tecnologas, constituyen modernas maneras de
presentar y acceder al conocimiento. As por ejemplo,
las llamadas bibliotecas electrnicas, virtuales o
simplemente bibliotecas sin muros, donde las
fuentes de informacin se encuentran en formato
electrnico y almacenadas en dispositivos accesibles
en cualquier lugar de la red informtica, posibilitan
que los usuarios puedan acceder a sus servicios desde
cualquier lugar del orbe. (1,2)
Por otro lado, las TIC rompen el aislamiento
tradicional de las aulas, abrindolas al mundo,
al permitir la comunicacin entre las personas,
eliminando las barreras del espacio, del tiempo y
la identidad; pero su mayor potencialidad reside
no solo en lo que aportan a los actuales mtodos
de enseanza-aprendizaje, sino en los cambios que
generan en cuanto a cmo se ensea y se piensa, en
las relaciones interpersonales y en definitiva, en los
modos de percibir la realidad.
El paradigma de la sociedad de la informacin es
que toda est al alcance en cualquier momento y
lugar, pero se impone saber seleccionar de toda esa
enorme cantidad de informacin, la verdaderamente
til y valiosa que proporcione realmente el
crecimiento personal de quienes la utilizan. (7,8)
Por consiguiente, los actuales procesos formativos
tienen que marchar acordes con las demandas que
le han impuesto las TIC a la sociedad, de modo que
lo que se trata en la formacin de los profesionales es
78
prepararlos para dar un servicio a nivel de su tiempo
para que floten sobre l y no dejarlos debajo para que
no puedan salir a competir.
IMPACTO SOCIAL DE LA INFORMATICA
EN LA FORMACIN DE POSGRADO EN
CIENCIAS MDICAS
La Informtica Mdica tiene como objetivo principal
apoyar a los profesionales sanitarios para mejorar la
calidad de su formacin continua de posgrado, as
como las normas y protocolos de asistencia mdica.
(2,7,9) Una de las ms importantes aplicaciones es
la Telemedicina, que es la prestacin enseanza y de
servicios a distancia, empleando las posibilidades
que ofrecen las TIC, empleando la informacin y
tecnologa para el intercambio de informacin vlida
para enseanza, diagnstico, tratamiento y prevencin
de enfermedades o daos, investigacin, evaluacin y
educacin continuada de los proveedores de la salud
pblica, en inters de la salud del individuo y la
comunidad, con el innegable impacto social que esto
trae aparejado. (1,3)
Lo anterior, evidencia el enorme campo de aplicacin
de la Telemedicina en la enseanza, ya que ahorra
tiempo y dinero; permite introducir tecnologa mdica
en las comunidades rurales poniendo al acceso de la
informacin a profesionales que se encuentran en
zonas distantes. (7) La Organizacin Mundial de la
Salud ha reconocido que la Telemedicina formar
parte de la estrategia sanitaria en el siglo XXI, lo cual
demanda la imperiosidad de formar profesionales
preparados en el uso de la TIC, en funcin del
mejoramiento de los servicios de salud y la actividad
investigativa. (2)
Considerando lo analizado, se evidencia la enorme
importancia y la necesidad que tiene actualmente
para los profesionales de la salud que se apropien,
profundicen y sistematicen los contenidos
relacionados con la Telemedicina y su aplicacin a
travs de internet y las redes sociales, partiendo de
una intencionalidad formativa con las mltiples
posibilidades que esta les puede ofrecer en su
formacin continuada y el desempeo en la prctica,
en un mundo donde los profesionales requieren
estar continuamente actualizados con informaciones
recientes, as como comunicarse de forma inmediata
con colegas nacionales y del exterior para compartir
criterios y resultados.
Al efectuar un anlisis de los instrumentos aplicados en
el rol digital se evidenci insuficiencias en el proceso
de enseanza-aprendizaje de posgrado en relacin con
los procesos de aplicacin de los mtodos digitales de
79
aprendizaje y del rol de la telemedicina, a partir de
insuficiente aprovechamiento de las posibilidades que
pueden ofrecer las TIC, como medios de informacin
y comunicacin en la docencia, la investigacin
y en su prctica profesional, al igual que un pobre
aprovechamiento de las potencialidades de estos
recursos modernos, que cada vez se convierten en
procesos de prctica comn.
CONCLUSIONES
En este reporte se analizaron algunas de las
consecuencias sociales relacionadas con el
empleo de las tecnologas de la informacin y las
comunicaciones en la sociedad, as como sealar los
retos que deben asumir las entidades acadmicas ante
dichas tecnologas en el mbito de la formacin de los
profesionales en la etapa de posgrado.
Se identifica la necesidad de perfeccionar la dinmica
del proceso de enseanza-aprendizaje de todas
las vas disponibles para incorporar a los mayores
ncleos de profesionales a procesos de actualizacin
permanente.
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Direccin del Autor
Dr. Dalton vila Stagg
email: daltonavila@hotmail.com
Guayaquil. Ecuador

Estrategias para volver a la va natural del nacimiento
Dra. Marian Becherano1
1 Especialisat en Ginecologia y Obstetricia
Hospital Angeles Loma
Estado de Mxico. Mxico
INTRODUCCIN
Cundo amablemente los editores de ste libro me in-
vitaron a participar en el mismo, curiosamente me en-
contraba embarazada por tercera vez y por casualidad
leyendo un libro llamado: The Natural Pregnancy
(1) escrito por una partera tradicional norteamericana
Aviva Jill Romm. Decid leer el libro por curiosidad
principalmente y al comentar con el Dr Dalton vila
acerca del tema me pareci una afortunada coinciden-
cia.
Al empezar mi bsqueda con el trmino nacimien-
to natural y en ingls natural childbirth sin darme
cuenta me sent en una zona de guerra con los adeptos
a lo natural de un lado, atacando a la medicina que
conozco y practico todos los das y directamente a
los gineco-obstetras y del otro lado a los cientficos
desacreditando a las parteras y a todo lo relacionado
con el parto natural. Confieso, que al encontrar en
el libro comentarios del tipo: creo que las mujeres
son las ms apropiadas para dar los cuidados a las
embarazadas, el papel de las parteras fue usur-
pado por los mdicos, los ultrasonidos no han
sido probados seguros para los bebs , me provo-
c dejar de leerlo y me senta cada vez ms enojada,
porque ms de una vez me ha tocado ver a mujeres
sentirse peores madres por pedir la aplicacin de un
bloqueo epidural o a mujeres deprimidas porque su
plan de parto no sali tal cul lo haban planeado a nada y desgraciadamente tienen que conformarse
y el nacimiento de sus hijos tuvo que ser por cesrea.
Sin embargo, segu leyendo y no puedo negar que
el conocimiento que tienen las mujeres y que se ha
pasado de generacin en generacin desde la crea-
cin de la humanidad seguramente tendr mucho que
aportarnos a nosotros los Gineco-obstetras, quienes
trabajamos en un ambiente hospitalario con toda la
tecnologa, tan criticada por el otro bando con la
posibilidad de prevenir y corregir complicaciones im-
previstas y potencialmente fatales para madre e hijo
que solamente al momento del nacimiento se presen-
tan. Por ltimo, y siendo este un libro publicado en
Latino-Amrica, es de suma importancia recalcar que
80
aunque la batalla la ganase la medicina moderna
con toda su tecnologa y servicios hospitalarios, ni-
camente una privilegiada minora tiene acceso a ella
en nuestros pases y las tasas de muertes maternas su-
peran por mucho las planteadas en los Objetivos del
Mileniopropuestos por la Organizacin Mundial de
la Salud y estoy segura que esto nos preocupa a todos
los que estamos leyendo este libro y nos entristece
profundamente.
Espero el texto se apegue lo ms posible al ttulo del
captulo y aunque aun no se muy bien como pueda en-
contrar estrategias para recomendar a todos en nues-
tra prctica diaria independientemente de que sta se
desarrolle en el ms moderno hospital privado de una
gran ciudad, en la comuna de Tennessee en donde una
de las mayores partidarias del nacimiento natural,
Ina May Gaskin, atiende a mujeres todos los das sin
ninguna intervencin mdica, a una hora de la Uni-
dad de Cuidados Intensivos Neonatales ms cercana,
y cuyas pacientes deciden acudir por voluntad propia
para tener una conexin nica con su hijo mediante
un parto sin intervencin mdica alguna; o en lo alto
de la Sierra de Guerrero o Chihuahua o Puebla, o mi-
les de lugares cuyos nombres ni siquiera conocemos
en dnde mujeres de nuestros pases de Latinoamri-
ca, no tienen siquiera la opcin de cuestionarse sobre
lo que quieren para sus partos, pues no tienen acceso
como decimos en Mxico, porque esto es lo que
hay y realmente esto es nada.
HISTORIA
La historia es la nica rama del conocimiento
que nos puede decir qu fuimos en el pasado, qu
somos en el presente y qu seremos en el futuro
. Las primeras en atender los nacimientos fueron las
mujeres. En la mitologa antigua, las diosas (pero
no los dioses) estaban presentes en los partos. En
las tribus primitivas, las mujeres en trabajo de parto
deban ser acompaadas por su madre o algn otro
familiar femenino. Las figuras prehistricas y los
dibujos del antiguo Egipto mostraban a las mujeres
81
pariendo en posicin sentada o en cuclillas. Tambin
se mencionan bancos para parto y parteras en el
antiguo testamento. La historia de la obstetricia se
encuentra intrnsecamente ligada a la historia de las
parteras y la partera. De hecho, la primera cesrea
exitosa en las Islas Britnicas la realiz una partera
irlandesa, Mary Donally, en 1738. (2)
Obstetrix era el trmino latn utilizado para la palabra
partera; se cree que deriva de obstare (pararse delan-
te), ya que el que atenda el parto, se paraba frente
a la mujer para recibir al beb. Fue hasta el siglo XX
que el trmino enseado en las escuelas de medicina
cambio de partera a obstetricia, probablemente fini la enseanza de la obstetricia de los ancestros.
porque un trmino en Latn pareciera ms acadmico
que el Anglo-Sajn partera o midwifery, derivado
de mid, con y wyf, mujer. (2)
Se ha visto a las parteras como personas que compar-
ten y viven el nacimiento con la madre, por ello se les
ha conocido como madrina y matrona, del latn matri-
na; adems, este trmino proviene de mater y matrix,
que significan madre. Del latn cum matre se originan
comadre y comadrona, que lleva implcita la funcin
de acompaar el trance de la maternidad. Tambin se
las ha considerado mujeres con conocimientos sobre-
salientes; razn por la cual han recibido el nombre de
mujeres sabias: en francs sage-femme y en alemn
WiseFrau. (3)
Entre los aztecas haba mdicos: tlama tepatli, ciru-
janos: texoxotlam sangradores: texoc y parteras: tla-
matqui. Los mdicos heredaban sus conocimientos
de generacin en generacin con el fin de crecer la
profesin. De la misma forma que los mdicos here-
daban el conocimiento a sus hijos, las madres parteras
heredaban la sabidura a sus hijas. Los aztecas tenan
un extenso conocimiento de botnica y lo utilizaban
para las patologas obsttricas, pero tambin conta-
ban con preparaciones para acelerar el trabajo de par-
to. El embarazo en la sociedad azteca y maya era de
gran importancia.
Las ticitls (parteras) eran obstetras hbiles que en
ocasiones realizaban maniobras para intentar modi-
ficar la presentacin de los fetos. Tambin existen
descripciones de legrados uterinos, extracciones ma-
nuales de placenta y embriotomas en caso de fetos
muertos. La intervencin obsttrica se limitaba a la
utilizacin de oxitcicos y drogas para obtener efec-
tos anestsicos (peyote, toloache y beleo).(4)
Los escritos de Hipcrates en el siglo V a.C. incluyen
una descripcin del parto normal. Los nacimientos
instrumentados se restringan a los bitos. La inter-
vencin instrumental en los partos obstruidos, inclua
riesgos altsimos en trminos de mortalidad materna.
Sorano de Efeso (89-138 d.C.) describi el control
prenatal, el trabajo de parto y el manejo de la presen-
taciones anmalas con versin interna y extraccin
podlica despus de eso poco se agreg al conoci-
miento obsttrico hasta la invencin de la imprenta
900 aos despus. En 1513, apareci un libro de texto
de obstetricia que se torn en el ms vendido. Der
Schwangern Frauen und Hebamen Rosengarten (para
embarazadas y parteras de Rosengarten), conocido
como el Rosengarten que se tradujo a muchos otros
idiomas, escrito por Eucharius Rosslin, quin rede-
En su prefacio Rosslin criticaba a las parteras de su
poca por su ignorancia y supersticin. Jacob Rueff,
escribi en 1554 De conceptus et generatione homi-
nis., su experiencia prctica mejor el texto original
de Rosslin, pero en esencia el contenido era similar
al de Sorano.
Por ms de 1000 aos, los obstetras manejaban el tra-
bajo de parto distcico convirtiendo la presentacin
en podlica y extrayendo al neonato por traccin. En
la poca anterior a la cesrea, el riesgo principal del
parto obstruido era la muerte de la madre. El obstetra
solo se solicitaba en caso de que la partera descubrie-
ra algn problema, y generalmente para ese momento
el beb ya estaba muerto. (el estetoscopio se invent
hasta el siglo XIX, por lo tanto la condicin fetal no
poda ser monitoreada). Se cree que la popularidad de
los escritos de Rosllin y Rueff crearon tensin entre
los mdicos y las parteras, porque los doctores, ex-
cluidos de la atencin de los partos normales, ahora
podran aprender el arte de las parteras de un libro. (2)
El cirujano militar francs Ambroise Par fund una
escuela para parteras en Pars. Escribi acera de la
operacin cesrea, que tambin realiz en cadveres
y en mujeres vivas. Una de las parteras alumna de
Par atendi el parto de Henrietta Maria quien fue
Reina de Inglaterra a los 16 aos. En el siglo XVII
los accoucheurs (parteras masculinos) se pusieron
de moda en Francia. El accoucheur ms conocido fue
Franois Mauriceau, cuyo nombre nos es conocido
hoy por la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit.
Fue pionero en suturar el perin despus del parto, sin
embargo, permaneci firmemente opuesto a la opera-
cin cesrea, ya que era casi invariablemente mortal
para la madre. Otros famosos accoucheurs fueron los
miembros de la familia Chamberlen, en Inglaterra.
Peter Chamberlen se volvi el cirujano de la Reina y
desarrollo los frceps, que permanecieron el secreto
de la familia durante la mayor parte del siglo hacien-

do que sus habilidades parecieran mgicas, ya que
atendan los partos debajo de una sabana. Despus de
que el dise se hizo pblico, los frceps permanecie-
ron controversiales.
William Smellie, quien en su escuela de partera
anunciaba que un curso de 2 aos costaba nicamente
20 guineas y que las mujeres y los hombres estudia-
ban en diferentes horarios. mejor los frceps con
la curva plvica y la articulacin inglesa. Se dice
que la articulacin inglesa pudo haber sido descu-
bierta por Edmund Chapman, un accoucheur ingles,
despus de perder el tornillo de uno de los frceps de
Chamberlen en una de las sbanas de sus pacientes.
Smellie, era un gran maestro y describi las reglas
para utilizacin de los frceps, muy similares a las
que usamos actualmente.
Para la segunda parte del siglo XVIII los accoucheurs
se pusieron de moda en Inglaterra. William Hunter
es famoso por su Atlas of the Human Gravid Uterus.
Conoca sobre los frceps, pero presuma utilizarlos
rara vez y exaltaba las virtudes del manejo conserva-
dor. Sin embargo, fue uno de los primeros obstetras
en abarcar el campo de los partos normales, que hasta
ese momento era exclusivo para las parteras femeni-
nas y esto inevitablemente creo tensin. (2). La Prin-
cesa Charlotte, nica hija de Jorge IV en 1817, muri
durante el parto y su beb tambin naci muerto. Su
obstetra, Sir William Croft, fue muy criticado y se
suicid unos das despus. El Rey Jorge se qued sin
heredero y el trono pas primero a si hermano y luego
a su sobrina, la Reina Victoria. Al inicio del siglo XIX
el parto segua siendo muy peligroso para las mujeres
y sigui sindolo a pesar de muchos avances hasta el
siglo XX. Entre las mujeres de clase baja, el raquitis-
mo causaba deformidad plvica.
La naturaleza contagiosa de la fiebre puerperal ha-
ba sido reconocida por Alexander Gordon, , quien
se dio cuenta que la enfermedad se transmita de un
caso a otro por los doctores y la parteras, y que haba
una relacin muy cercana entre la fiebre puerperal y
la erisipela. Eventualmente otros llegaron a la misma
conclusin, incluyendo a Oliver Wendell Holmes, el
medico y escritor Americano quin propuso que un
doctor involucrado en obstetricia nunca debe tomar
parte del examen postmortem en los casos de fiebre
puerperal. Cuatro aos despus, su contemporneo
hngaro Ignaz Semmelweiss, tras la muerte de un
profesor muy admirado que se cort un dedo durante
una autopsia en un caso de infeccin. hizo que sus
estudiantes se lavaran las manos con cal clorinada al
pasar del cuarto postmortem a la sala de maternidad
82
en 1847 y en unos meses disminuy las muertes de
su unidad. Tanto Holmes como Semmelweiss se en-
contraron con escepticismo y oposicin. A diferencia
de Holmes, Semmelweiss no vivi para ver el da en
1897 cuando Louis Pasteur identific al estreptococo
como la causa de la fiebre puerperal.
James Young Simpson refin los frceps obsttricos,
produciendo un diseo que se utiliza hasta el da de
hoy, y tambin experiment con el extractor de vaco.
En 1847, experiment con cloroformo inhalndolo
primero l mismo y despus administrndolo a su pa-
ciente la Sra. Castair quien estuvo tan agradecida que
llam a su hija Anaesthesia. Sin embargo, Simpson
encontr oposicin de los mdicos y el clero, quienes
citaban el libro de Gnesis: parirs con dolor. Sin
embargo, en 1853, John Snow le administr Clorofor-
mo a la Reina Victoria durante el parto de su octavo
hijo. El cloroformo, se volvi ampliamente aceptado
en la prctica obsttrica y Simpson recibi un ttulo
de Nobleza en 1886, obteniendo la inscripcin en su
bata de Victo dolore (conquista del dolor).
Simpson reconoci la contagiosidad de la fiebre puer-
peral casi al mismo tiempo que Semmelweiss. Sin
embargo, no reconoci la importancia del trabajo de
Joseph Lister. La antisepsia listeriana, que inclua un
spray de cido carblico, disminuy espectacular-
mente las muertes por sepsis en ciruga general y se
introdujo a la obstetricia en 1870 en Suiza por Johann
Bischoff. Para 1880 la antisepsia de Lister haba sido
adoptada en la mayora de los hospitales americanos
y britnicos, pero para el final de esa dcada la asep-
sia moderna ya estaba reemplazando al spray anti-
sptico. Hacia el final del siglo XIX, se creaban los
fundamentos de la partera y obstetricia moderna. Las
parteras ya no eran analfabetas. Muchos pases euro-
peos introdujeron regulaciones para su entrenamiento
y control. El desarrollo de la asepsia y la anestesia en
el siglo XIX prepar el camino para la introduccin
de la operacin cesrea. El nombre cesrea pro-
bablemente deriva del Latn caedere, cortar. La ley
Romana Lex Caesare deca que una mujer que mora
en la parte final del embarazo debera ser atendida de
inmediato, y si el neonato mora deberan ser enterra-
dos por separado. La primera cesrea de los tiempos
modernos se atribuye al suizo Jacob Neufer, un cas-
trador de cerdos, que en 1500 consigui permiso de
las autoridades de operar a su esposa despus de estar
varios das en trabajo de parto. Posteriormente tuvo 5
partos vaginales exitosos, poniendo en duda la auten-
ticidad de la historia.
Despus de Neufer, las primeras cesreas con sobre-
83
vivencia de las madres se realizaron en Irlanda por
Mary Donally en 1783; en Inglaterra por el Dr. Ja-
mes Barlow en 1793 y en Amrica por el Dr. John
Richmond en 1827, aunque en frica se haban rea-
lizado cesreas por los curanderos indgenas durante
aos. Todas estas cirugas se realizaban sin anestesia.
A mediados del siglo XIX las tasas de mortalidad se
mantenan altas y la cesrea se combinaba con histe-
rectoma. En 1880, con el advenimiento de la asepsia,
se desarroll una operacin conservadora y la ciruga
clsica se realiz con mayor frecuencia, en 1906
se desarroll la ciruga del segmento inferior con
menor riesgo de ruptura subsecuente.
Hasta el siglo XX la obstetricia se limitaba al parto,
pero el nuevo siglo vio la introduccin del cuidado
prenatal. En 1901 John Ballantyne apart una cama
para pacientes prenatales en la Enfermera Royal de
Edimburgo. Se abrieron clnicas prenatales en Bos-
ton, Sydney y Edimburgo. El siglo XX vio tambin
avances en la tcnica del parto instrumentado; en
1916, Christian Kjelland dise los frceps rotado-
res para utilizarlos con la cabeza en otras variedades
de posicin. La ventosa o vacuum moderno lo inven-
t Taje Malmstrom de Suecia en 1950.
En 1906, el British Medical Journal, public una so-
licitud para ser mas conservadores y muchos mdicos
escribieron ataques y dijeron que un parto normal de-
bera ser imposible para una mujer civilizada. Esta
epidemia de intervenciones innecesarias fue una de
las razones por las cuales la mortalidad materna en
Inglaterra en 1935 era igual que durante el reinado de
la Reina Victoria.
El embarazo siempre ha significado un riesgo para la
vida de la madre. El Taj Mahal conmemora una reina
que muri al tener a su 12avo hijo en 1635. El presi-
dente de E.U.A. Thomas Jefferson, perdi a su esposa
durante el parto en 1782. Charlotte Bronte muri de
hiperemesis gravdica en 1855. La tasa de mortalidad
materna disminuy importantemente en 1935, con la
introduccin de las sulfonamidas. Hasta ese momen-
to a pesar de la asepsia, nada se poda hacer en las
pacientes que contrajeran fiebre puerperal. Gerhardt
Domagk, trabajando para la firma alemana Bayer,
prob el Prontosil, una sulfonamida, en ratas infec-
tadas con un efecto dramtico en 1932 y public sus
resultados en 1935 despus de asegurar sus patentes.
Gan el Premio Nobel de Medicina en 1939, aunque
no lo recibi hasta 1947.
En 1948, Theobald y sus asociados, describieron por
primera vez el uso de la oxitocina para la induccin
del trabajo de parto, y cinco aos despus la oxito-
cina fue la primera hormona polipptida sintetizada.
Otros mtodos utilizados para la induccin incluan
despegar membranas, amniotoma y estimulacin de
pezones; sin embargo, es la maduracin cervical con
prostaglandinas el medicamento que ha disminuido
de forma dramtica la incidencia de inducciones falli-
das. El uso de oxitocina y prostaglandinas ha cambia-
do la obstetricia moderna. que est creando su propia
curva de trabajo de parto. (2)
Este xito contra la infeccin fue seguido de esfuerzos
en otras causas, como la introduccin de transfusin
con sangre segura y el uso de ergonovina y oxitocina
para la prevencin de la hemorragia postparto. La
mortalidad por diversas causas en los pases desarro-
llados ha disminuido gradualmente. Las mejoras en la
anestesia obsttrica, incluyendo al uso generalizado
de bloqueo epidural y la exclusin de practicantes de
primer ao de la sala de maternidad ha disminuido
las muertes por anestesia a casi cero. Las muertes por
tromboembolia han disminuido tambin, evitando el
reposo prolongado despus del parto y con la mejora
en la trombo-profilaxis para mujeres de alto riesgo.
En los pases en vas de desarrollo, sin embargo, la
mortalidad materna sigue siendo un problema mayor.
Alrededor del mundo, una mujer muere por el emba-
razo cada minuto de cada da. Las causas son sepsis,
hemorragia, enfermedad hipertensiva y abortos inse-
guros- las mismas causas que eran comunes en los
pases desarrollados hace 70 aos.
En el mundo desarrollado, en contraste, en la segunda
mitad del siglo XX, la atencin cambi de la madre
al feto. Dos importantes descubrimientos permitieron
que esto suceda. La monitorizacin fetal en la sala
de parto, con el tococardigrafo y la sangre de cuero
cabelludo fetal. Estas tcnicas las desarroll Edward
Hon, nacido en China pero trabajando en California,
Roberto Caldeyro- Barcia de Montevideo y Erich Sa-
ling de Berln. Sus escritos principales se publicaron
en los aos 60.
El segundo desarrollo, ms importante, fue el ultra-
sonido obsttrico, desarrollado por Ian Donald, un
obstetra y Tom Brown, un ingeniero. Esta tcnica se
desarroll a partir del mtodo utilizado para detec-
tar submarinos durante la Segunda Guerra Mundial,
y al principio se necesitaba que la embarazada est
sumergida en una tina con agua.
Ahora que en algunos lugares, por ejemplo Inglaterra,
la seguridad del parto ya se da por hecho, la principal
preocupacin del cuidado de maternidad es la calidad
de la experiencia del nacimiento para la mujer y su
pareja. Los servicios son alentados para ofrecer op-

ciones incluyendo un nacimiento en la casa o en el
hospital, con o sin analgesia o partos en agua. Con el
incremento de la analgesia obsttrica, algunas muje-
res eligen el nacimiento por cesrea.
Qu pasar en el futuro? Durante la prxima dca- los programas que buscan la institucionalizacin del
da el principal cambio en la obstetricia parece ser la
feminizacin de la especialidad. Casi todos los pione-
ros mencionados en ste resumen histrico han sido
hombres. La diferencia de gnero entre las profesio-
nes mdica y la partera, presentes desde los tiempos
de Hipcrates, est por desaparecer. (2)
EL PAPEL DE LAS PARTERAS
El cambio en el papel que cumplen las parteras a lo
largo de la historia ha sufrido altibajos relacionados
con la percepcin que se tiene de ellas en varias par-
tes del mundo y en diferentes perodos polticos o
econmicos. Para reducir la mortalidad materna se
han planteado dos estrategias: la primera, respalda la
atencin adecuada de la emergencia obsttrica que se
apoya en el papel de la comunidad y de parteras ade-
cuadamente entrenadas, sobre todo, en sitios con es-
casos recursos y problemas de infraestructura. La se-
gunda, respalda la atencin hospitalaria del parto que
permite la atencin de las complicaciones de embara-
zo y parto, por personal experto y recursos ptimos.
Estas estrategias no son excluyentes; sin embargo, en
algunos pases se ha priorizado la atencin hospita-
laria del parto, por lo que el rol de las parteras como
mujeres lderes en la comunidad y como proveedores
de salud se ha debilitado. (3)
La partera tradicional es una proveedora indepen-
diente de cuidados primordiales y primarios durante
el embarazo, parto y posparto y es quien as es reco-
nocida por su comunidad y su jurisdiccin. Ella ofre-
ce sus servicios a las madres en sus hogares. Trabaja
en comunidades aisladas en los pases en desarrollo y
en ocasiones ejerce en pases desarrollados. Es vecina
de las madres que asiste y muchas son aborgenes de
sus pases. Integran el uso de dietas, plantas, diversas
infusiones, baos de inmersin, baos de sudoracin,
sahumerios, enemas y masajes. Aprenden la mnima
intervencin y conocen de maniobras especiales para
trabajar los partos ms difciles. La partera tradicional
considera el parto un evento natural, trabaja y colabo-
ra en la salud del beb recin nacido y lo cuida por el
tiempo que juzgue necesario. Tambin cuida la salud
de la mujer, educa sobre planificacin familiar y est
accesible para ayudarla con sus necesidades a travs
de su vida. Su sabidura la obtiene como aprendiz tra-
dicional, mtodo informal y costumbre antigua de la
profesin. Cuando recibe educacin de una organi-
84
zacin no gubernamental se le conoce como Partera
Tradicional Adiestrada. (5)
LAS PARTERAS EN EL MUNDO
Tanto en frica como en la India se han aplicado
parto. Sin embargo, las parteras rurales han recibido
importante apoyo de algunos gobiernos para conver-
tirlas en visitadoras de las zonas apartadas, con el
fin de cumplir un papel adicional de centinelas de la
salud. Las normas legales de Japn, lejos de buscar
la extincin de las parteras, optimizaron su entrena-
miento para mejorar su calidad profesional y social.
El censo de 1988 mostr 24 000 parteras activas en
ese pas. En China las normas de salud pblica han
fortalecido la atencin de los partos en los hospitales,
lo cual ha producido una masiva desaparicin de las
parteras rurales, pero existen programas de actualiza-
cin acadmica para ellas en las zonas ms alejadas
de las ciudades.
En Europa bajo estrictas normas de seguridad y vi-
gilancia de su ejercicio, las parteras ocupan un pa-
pel sobresaliente en la obstetricia de los hospitales y
clnicas, al lado de los obstetras. Transmiten su ex-
periencia y recomendaciones en las revistas Midwi-
fery y PractMidwife, las cuales estn indexadas en
Medline-PubMed. El estudio COSMOS realizado en
Australia y en el Reino Unido, demostr que la ayuda
de las parteras al cuidado de las mujeres en trabajo de
parto, disminuye el nmero de cesreas, de acretismo
placentario y otras secuelas de la cesrea.
En Estados Unidos se reglament el oficio de las par-
teras y se convirti en una profesin vigilada y con
entrenamiento especializado. En la dcada de los 60s
se cre el American College of Nurse-Midwives,
donde se entrenan enfermeras profesionales en esta
rama de la salud. As pues, los partos en EE.UU. aten-
didos por parteras ocurren en hospitales, al alcance
de los recursos avanzados para atender las complica-
ciones. (3)
En Mxico, la mayora de los recin nacidos nacen en
hospitales. Sin embargo, las tasas de morbimortalidad
se han mantenido estables. Las autoridades mdicas
estn revalorando el uso de parteras entrenadas para
mejorar la atencin del parto. En el estado de Guerre-
ro se abri la primera escuela pblica para parteras.
Muchas de las estudiantes son nietas e hijas de par-
teras tradicionales. Desde el ao 2011 existe una ley
donde se reconoce a las parteras profesionales como
parte del servicio mdico nacional. La creacin de
estas escuelas se basa en el concepto de que muchas
comunidades indgenas se encuentran en zonas se-
85
gregadas con acceso difcil a la atencin mdica. Las
pacientes a veces tienen que caminar horas para llegar
a clnicas mal adaptadas y muchas veces sin perso-
nal entrenado (sin enfermeras o mdicos). Lo ideal
sera suprimir los partos de bajo riesgo del ambiente
mdico para que los hospitales se puedan enfocar en
los embarazos de alto riesgo. A las estudiantes se les
entrena el arte de las parteras en conjunto con las tc-
nicas de la obstetricia moderna y de enfermera.(4)
En Per las Wawachachix (parteras quichuas) y en
Bolivia las Usuyiri (parteras aymars) tienen a su car-
go gran parte de la atencin rural. En Uruguay estn
protegidas por una norma legal que obliga el nombra-
miento de al menos una partera en cada centro donde
se atienden partos. En Colombia en 1920 se estable-
ci la enseanza de Comadronas y Enfermeras en la
Facultad de Medicina; se cre la Escuela de parte-
ras, adscrita a la Universidad Nacional de Colombia.
Particularmente, la atencin del embarazo y el parto
benefici a las mujeres ms pobres y ms alejadas de
los centros urbanos, quienes tuvieron la posibilidad
de ser atendidas en un hospital o en una clnica, en
condiciones dignas y adecuadamente seguras. Sin
embargo,, en al ao 2000 se oblig al Sistema Gene-
ral de Seguridad Social en Salud a establecer una real
vigilancia a las gestantes, con protocolos mnimos
de calidad. Estas normas alejaron a las comadronas
de sus antiguas pacientes, por lo que las parteras de
Colombia se encuentran en va de extincin. (3). En
Ecuador existen 3 Escuelas de Obstetrices, de las que
egresan cada ao 250 profesionales, luego de 5 aos
de carrera universitaria a la que se admiten hombres
y mujeres. Desde el ao 2011, la Federacion Latinoa-
mericana de Asociaciones de Medicina Perinatal en
alianza con el Centro Latinoamericano de Perinato-
logia imparten cursos de posgrado con duracin de
dos aos, en los que las Obstetrices reciben entre
otras reas acadmicas y asistenciales, capacitacin
en hipnosis para manejo del dolor durante el trabajo
de parto.
Cmo nacen nuestros nios?
Las tasas de operacin cesrea se han elevado en los
pases desarrollados de aproximadamente un 5% en
1970, hasta un 50% en algunas regiones del mundo
en 1990. La Organizacin Mundial de la Salud re-
comienda que la tasa de nacimientos por cesrea no
exceda el 15% del total, la Norma Oficial Mexicana
007 recomienda como mximo 20% (6). En el 2011,
uno de cada 3 nacimientos en E.U.A. fue por cesrea
y aunque ha habido recientemente una meseta en el
nmero de operaciones cesrea, se registr un incre-
mento muy rpido en ese pas de 1996 al 2011. (7)
La tasa de cesrea vara hasta 10 veces (de 7.1% a
69.9%) entre hospitales del pas y hasta 15 veces en-
tre pacientes de bajo riesgo (2.4% a 36.5%) segn su
proveedor de servicios sea pblico o privado. (8) En
Amrica Latina el 38% de los nacimientos son por
cesrea. El pas con el mayor ndice es Brasil, con
un 52% de los nacimientos por la va quirrgica. El
Segundo pas latinoamericano con ms cesreas es
Mxico, con un ndice de 46.2% (20.5% programadas
y 25.7% por urgencias) con un aumento progresivo
desde el ao 2000 y con mayor incidencia en el sec-
tor privado. (6) En Venezuela se estudi la incidencia
y tendencia de la cesrea y la mortalidad perinatal
durante 42 aos. Encontraron que la incidencia de
cesreas para el perodo estudiado fue de 20,46 por
100 nacimientos o 1 cesrea por cada 5 nacimientos.
El anlisis mostr una lnea de tendencia logartmica
global al ascenso sostenido. (9) En Argentina la tasa
de cesrea reportada fue de 25.4% (10). En Chile,
la cesrea es la ciruga ms practicada con una in-
cidencia del 38% y hasta 60% en el sector privado.
En Uruguay, un 34% de los nacimientos se realiza
por cesrea, en Colombia el 34% y en la Repblica
Dominicana 42%.
Porqu tantas cesreas?
Las tasas de nacimiento por cesrea, especialmente
las electivas en los hospitales privados reflejan un
proceso social complejo, afectado por el estado cl-
nico, por la presin social y familiar, por el sistema
legal, por la disponibilidad de la tecnologa, por los
modelos a seguir. Se cree que el nacimiento por ce-
srea protege contra incontinencia urinaria, prolapso
del piso plvico y disfuncin sexual, lo que incremen-
ta su atractivo. Adems puede ser que el creciente
numero de mujeres que optan por una va quirrgica
de nacimiento se haya visto influenciado por los obs-
tetras defendiendo el derecho de la mujer a decidir
la va de nacimiento. Muchos factores han contribui-
do a este incremento, incluyendo las mejoras en la
tcnica quirrgica y en la anestesia, la disminucin
de las complicaciones posquirrgicas, factores demo-
grficos y nutricionales, la percepcin de los mdi-
cos y los pacientes acerca de la seguridad del pro-
cedimiento, la prctica obsttrica defensiva, cambios
en el sistema de salud y la solicitud de las pacientes.
(11). En un estudio del 2011, las indicaciones de ce-
srea primaria incluan en orden de frecuencia: Falta
de progreso de trabajo de parto; Estado fetal anormal
o indeterminado (anteriormente no tranquilizador);
Distocia de presentacin; Embarazo mltiple; Sospe-

cha de macrosomia fetal. La falta de trabajo de parto
y el estado fetal indeterminado fueron las indicacio-
nes principales. (12)
El WHO 2005 Global Survey on Maternal and Pe-
rinatal Health Research Group, impreso en el 2006,
realizado en Latinoamrica y publicado en The Lan-
cet, encontr las mismas indicaciones principales
(desproporcin cefalo-plvica; falta de progresin y
distress fetal), sin embargo en las instituciones priva-
das en Latinoamrica, la segunda causa ms frecuente
fue cesrea previa sin complicaciones en el embarazo
actual. En general, el 30% de las mujeres sometidas
a una cesrea tenan antecedente de una cesrea pre-
via. En las instituciones de seguridad social, la pre-
eclampsia o eclampsia fueron la tercer indicacin
ms comn. La ligadura tubaria fue la indicacin en
6% de los nacimientos por cesrea en las institucio-
nes pblicas y de seguridad social y 2% en las priva-
das. La induccin fallida fue la indicacin en un 4%
de los casos. Entre las mujeres a quienes se les prac-
tic una induccin, una media de 28% terminaron en
cesrea. (11)
Los estudios que han evaluado el papel de las carac-
tersticas maternas, como la edad, peso y etnia, han
encontrado que estos factores no son completamente
responsables del incremento en las cesreas ni de sus
variaciones regionales. Estos hallazgos sugieren que
otros factores potencialmente modificables, como
la preferencia de las pacientes y variaciones en las
prcticas hospitalarias contribuyen probablemente al
incremento en las tasas de cesreas. (7)
Porque necesitamos incrementar las tasas de na-
cimientos naturales?
Una intervencin mdica o tratamiento que es efecti-
vo cundo se aplica a los enfermos en situaciones de
emergencia puede hacer ms dao que bien si se apli-
ca a poblaciones sanas. (11). Aunque la cesrea puede
ser una intervencin que salva la vida de un feto, una
madre, o ambos en algunos casos, el incremento tan
rpido de las tasas de cesrea sin evidencia de dismi-
nucin concomitante en las tasas de morbimortalidad
hace preocuparnos por el abuso de los nacimientos
por cesrea (7)
El estudio de Villar y cols. demostr que el incremen-
to en las tasas de nacimientos por cesrea se asocia
con un aumento del uso de antibiticos postparto,
una mayor morbilidad severa y mortalidad materna
y un aumento en la morbilidad fetal y neonatal. Esto,
incluso despus de ajustar las caractersticas demo-
grficas, factores de riesgo, complicaciones medicas
y del embarazo asociadas, tipo y complejidad de la
86
institucin y proporcin de referencias. (11)
El nacimiento por si mismo conlleva riesgos poten-
ciales para la madre y su hijo, independientemente de
la va. Los NIH han evaluado los riesgos y beneficios
del nacimiento por cesrea y por parto vaginal. Para
algunas condiciones clnicas-como placenta previa o
ruptura uterina- la cesrea ha sido firmemente esta-
blecida como la forma ms segura de nacimiento. Sin
embargo, para la mayora de embarazos, que son de
bajo riesgo, la cesrea parece incrementar el riesgo
de morbimortalidad materna comparada con el naci-
miento por parto. (7). La morbilidad materna severa
(hemorragia que requiri histerectoma o transfusin,
ruptura uterina, complicaciones anestsicas, choque,
paro cardiaco, insuficiencia renal aguda, ventilacin
asistida, tromboembolismo venoso, infeccin o de-
hiscencia de herida quirrgica o hematoma) se incre-
ment 3 veces en el caso de nacimiento por cesrea
en comparacin con un nacimiento por va vaginal.
(12)
A largo plazo las complicaciones de las cesreas se
asocian con anormalidades placentarias. La placen-
ta previa incrementa su incidencia con cada emba-
razo subsecuente. Adems las cesreas repetidas se
asocian con mayor morbilidad por placenta previa:
despus de 3 cesreas, el riesgo de que una placenta
previa se complique con acretismo placentario es casi
de 40%,. (13)
En Amrica Latina, nacen aproximadamente 11 mi-
llones de bebs cada ao. Un incremento del 15% (lo
sugerido) a un 35% en cesreas, representa 2 millones
de nacimientos por cesrea adicionales cada ao. La
diferencia en costos (en cesreas sin complicaciones)
entre un parto y una cesrea es aproximadamente 350
dlares en un pas como Chile. En los pases desarro-
llados, por cada 1% de incremento en cesreas, hay
un incremento de costo de aproximadamente 9.5 mi-
llones de dlares. Estas cantidades de dinero podran
ser utilizadas para mejorar otras reas de la salud ma-
terno-fetal que necesitan investigacin. (11)
CESREA POR PETICIN MATERNA
La tasa de nacimientos por cesrea por peticin ma-
terna no se conocen con exactitud, pero se calcula un
2.5% de todos los nacimientos en Estados Unidos.
(15). Los beneficios a corto plazo de un parto progra-
mado, en comparacin con una cesrea programada
incluyen un menor tiempo de hospitalizacin de la
madre, menores tasas de infeccin, menores compli-
caciones anestsicas y mayores tasas de inicio de lac-
tancia materna slo los primeros meses despus del
nacimiento. Los beneficios potenciales a corto plazo
87
de una cesrea programada, en comparacin con un
parto programado, incluyen un menor riesgo de he-
morragia postparto y transfusin, menores compli-
caciones quirrgicas y una disminucin de los casos
de incontinencia urinaria slo durante el primer ao
postparto. Estos beneficios pueden verse atenuados
en caso de edad materna avanzada y en pacientes con
ndice de masa corporal elevada. Los resultados que
no mostraron diferencia significativa para ninguna
de las dos vas fueron el dolor postparto, dolor plvi-
co, depresin postparto, fstulas, funcin ano rectal,
funcin sexual, prolapso de rganos plvicos, muer-
te fetal subsecuente y mortalidad maternal. (15). En
cuanto a los resultados el riesgo de morbilidad respi-
ratoria, incluyendo a la taquipnea transitoria del re-
cin nacido, el sndrome de distress respiratorio y la
hipertensin pulmonar persistente son ms altos para
las pacientes sometidas a cesrea en comparacin con
parto si el nacimiento es antes de la semana 39-40
(15). Las recomendaciones del Colegio Americano de
Gineclogos y Obstetras son las siguientes:
- En ausencia de indicaciones maternas o fetales para
un nacimiento por cesrea, un plan para parto vaginal
es seguro y debe ser recomendado
- En caso de que se planee una cesrea por peticin
materna debe considerarse lo siguiente:
- El nacimiento por cesrea por peticin materna no
debe realizarse antes de una edad gestacional de 39
semanas.
- En nacimiento por cesrea por peticin materna no
debe estar motivado por la falta de un buen control
del dolor durante el trabajo de parto.
- El nacimiento por cesrea por peticin materna no
se recomienda en mujeres con deseos de multiparidad
por los riesgo para los embarazos subsecuentes (15)
Parto despus de cesrea
Entre 1970 y 2007, la tasa de cesreas en E.U.A.
incrementaron del 5% al 31%, por varios factores,
incluyendo la introduccin de la monitorizacin fe-
tal y la disminucin de los partos instrumentados y
plvicos. Adems de la afirmacin de una cesrea, de trabajo de parto y conduccin con oxitocina y blo-
siempre cesrea. En los aos 70s este paradigma se
reconsider y se comenz a ver la prueba de trabajo
de parto despus de cesrea como una opcin en algu-
nos embarazos (16). Este cambio de manejo se reflej
en el incremento de los partos despus de cesrea de
1985 a 1996. Sin embargo, al incrementar el nme-
ro de pruebas de trabajo de parto despus de cesrea
aument el nmero de reportes de ruptura uterina y
otras complicaciones. Estas comunicaciones junto
con la presin por la responsabilidad legal resultaron
en una regresin de los partos despus de cesrea y
en algunos hospitales, ya no se ofrece una prueba de
trabajo de parto despus de cesrea. (16)
En el 2010, los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
en su conferencia de consenso, recomendaron a las
organizaciones facilitar el acceso a la prueba de traba-
jo de parto despus de una cesrea (16), ya que es un
proceso que se asocia con menores complicaciones,
en comparacin con una cesrea electiva de repeti-
cin. La dehiscencia o ruptura uterina es la complica-
cin que incrementa principalmente la morbilidad en
los trabajos de parto despus de cesrea, su probabi-
lidad depende del sitio de la cicatriz uterina anterior.
(16)
La probabilidad de xito de un parto despus de ces-
rea en las mujeres con prueba de trabajo de parto se
reporta entre 60 y 80%. Los factores que incremen-
tan esta posibilidad son haber tenido un parto previo
e inicio espontneo del trabajo de parto. Los factores
que disminuyen esta posibilidad incluyen una indica-
cin recurrente para la cesrea inicial, edad materna
avanzada, etnia no blanca, edad gestacional mayor a
40 semanas, obesidad materna, pre eclampsia, perio-
do intergensico corto, peso neonatal elevado. (16).
Los equipos de vigilancia ecogrfica permiten visua-
lizar el segmento uterino en poca previa y al inicio
del trabajo de parto, permitiendo determinar con cer-
teza el grosor y continuidad de la cicatriz en el rea
de la ciruga uterina, as como el peso y la condicin
de encajamiento de la presentacin fetal, permitiendo
identificar con certeza los casos de dehiscencia o rup-
tura si fueran atendidos por va vaginal. (DA)
Avila y cols. en su estudio multicntrico Predictores
ecogrficos para la decisin del parto en pacientes con
cesrea previa realizaron una evaluacin prospecti-
va para conocer la evolucin de la cicatriz uterina en
pacientes con embarazo a trmino con cesrea seg-
mentaria transversal previa. Se procedi a vigilancia
del trabajo de parto en las mujeres con cicatriz indem-
ne con grosor mayor a 3 mm. con inicio espontneo
queo peridural. Encontraron que el ndice de proba-
bilidad fue menor a 0.001 para ruptura de la cicatriz
uterina y los valores de 1 desviacin estndar para el
estado de bienestar fetal del recin nacido entre 0.8 y
0.96, chi cuadrada de 2.86 IC: 1.08; OR: 1.89.
La determinacin al ingreso de la cicatriz uterina por
ultrasonido traduce mayor seguridad al operador,
conviritendo este procedimiento en una herramieta
importante para la decisin del manejo obsttrico
(DA). Las pruebas de trabajo de parto despus de

cesrea deben realizarse en un centro con capacidad
de realizar una cesrea de emergencia inmediata. Las
recomendaciones nivel A (basadas en evidencia cien-
tfica consistente) para una prueba de trabajo de parto
despus de cesrea son:
- La mayor parte de las mujeres con una cesrea ante-
rior con incisin transversa inferior deben ser aseso-
radas y se les debe ofrecer una prueba de trabajo de
parto despus de cesrea.
- Se puede utilizar analgesia epidural como parte de la
prueba de trabajo de parto despus de cesrea
- No se debe inducir el parto o madurar el crvix con
misoprostol. (16)
PARTO PLVICO
En la ltima dcada, ha habido una tendencia de rea-
lizar cesrea en caso de fetos nicos en presentacin
plvica. En el 2002, la tasa de cesrea para los fetos
en presentacin plvica en los E.U.A fue de 86.9%.
El nmero de mdicos con capacidad y experiencia
atencin de parto plvico ha disminuido, y hay pocos
partos plvicos lo que impide ensear a los residentes
el procedimiento adecuadamente. (18)
Un estudio en el ao 2000 mostr que la mortalidad
neonatal, perinatal y el riesgo de morbilidad severa
en caso de presentacin plvica era significativa-
mente menor en caso de la atencin del nacimiento
por cesrea, lo que motiv al Colegio Americano de
Gineclogos y Obstetras a recomendar que los naci-
mientos en presentacin plvica deberan atenderse
por cesrea. Despus de eso, se han hecho publicacio-
nes adicionales las cuales no demostraron diferencia
en el neurodesarrollo en pacientes en ambos grupos
y hay muchos estudios retrospectivos de nacimientos
plvicos vaginales que reportaron excelentes resulta-
dos neonatales. (18). El Colegio Americano de Gine-
cologa y Obstetricia recomienda:
- La decisin de la va de nacimiento debe depender
de la experiencia del personal de salud. La mayora
de los mdicos erigirn la cesrea ya que tienen poca
experiencia en atender los partos plvicos
- Los obstetras deben ofrecer y realizar versiones ce-
flicas externas cuando sea posible
- Un parto vaginal planeado de un feto nico a trmi-
no en presentacin plvica puede ser razonable bajo
guas protocolizadas en un hospital
- En caso de que se intente el nacimiento por parto,
debe ser con mucho cuidado y con un consentimiento
informado detallado
- Antes de realizar un plan para un parto plvico, las
mujeres deben ser informadas del riesgo perinatal y
la mortalidad neonatal puede ser ms alta que si se
88
atendiera el nacimiento por cesrea
- No existen datos actuales para recomendar cesrea
en caso de embarazos gemelares en la que el segundo
gemelo se encuentre en una presentacin no de vr-
tice(18)
NACIMIENTO EN CASA
Los nacimientos en casa han incrementado en E.U.A.
en la ltima dcada, aunque en Holanda, el pas con
mayor nmero de nacimientos en casa han dismi-
nuido. La seguridad de los mismos es un tema aun
controversial. (19) En E.U.A., el 0.6% los nacimien-
tos ocurren en casa, siendo una cuarta parte de estos
no planeados y sin atencin, y estos son los que se
asocian principalmente a las tasas elevadas de mor-
talidad perinatal y neonatal (20). No hay estudios
aleatorizados adecuados acerca de los partos en casa
planeados, ya que las mujeres no quieren participar
en estudios clnicos con aleatorizacin de su parto y
la mayor parte de los datos se obtienen de estudios
observacionales (20)
Un meta-anlisis observacional de Fax y cols. mostr
que las tasas de mortalidad perinatal fueron similares
en los partos planeados en casa y los partos en el hos-
pital, sin embargo, el riesgo de mortalidad neonatal
en los casos de parto planeado en casa increment
al doble. Al limitarse slo a los neonatos sanos, el
riesgo increment aun ms (20). Los partos en casa
se asocian con menores intervenciones maternas,
incluyendo analgesia epidural, monitorizacin de la
frecuencia cardaca fetal, episiotoma, parto vaginal
instrumentado y cesrea. Se asocian tambin son me-
nos desgarros perineales de 3er o 4to grado, con me-
nores tasas de infeccin materna y tasas similares de
hemorragia postparto, lesin perineal, lesin vaginal
y prolapso de cordn umbilical. (20)
El riesgo de requerir un transporte al hospital intra-
parto es del 25-37% para pacientes nulparas y del 4
al 9% para pacientes multparas. La mayora de estos
motivados por falta de progresin del trabajo de par-
to, estado fetal no tranquilizador, necesidad de anal-
gesia, hipertensin, sangrado y distocia. (20)
Grnebaum y cols. realizaron un estudio con el pro-
psito de valorar la presencia de calificaciones de
Apgar de 0 a los 5 minutos y la presencia de con-
vulsiones o disfuncin neurolgica severa compa-
rando 4 grupos dependiendo del sitio del parto y del
personal que atendi el parto (medico en el hospital,
partera en hospital, partera en clnica de atencin de
nacimientos y partera en casa). Los hallazgos de este
estudio en embarazos a trmino fueron: los nacimien-
tos en casa se asociaron con un riesgo incrementa-
89
do de calificaciones de Apgar de 0 a los 5 minutos
y convulsiones neonatales o disfuncin neurolgica
severa en comparacin con los nacimientos hospita-
larios. (19). El riesgo de malos resultados en los par-
tos en casa, independientemente de quin atienda el
parto, son virtualmente imposibles de resolver con
el transporte al hospital ya que el tiempo de traslado
no se puede reducir lo suficiente para optimizar los
resultados. (19). Con estos datos, los investigadores
de este estudio concluyeron que los nacimientos en
casa no son mdicamente razonables, dada su abso-
luta significancia clnica y RR para el incremento de
malos resultados perinatales. Los mdicos no debe-
ran ofrecer y deben recomendar no atender los partos
fuera del hospital. Esta postura debe acompaarse por
esfuerzos efectivos para reducir las intervenciones in-
necesarias y para mejorar los nacimientos en el hos-
pital para volverlos lo ms similares a los caseros, as
como mejorar la calidad y seguridad (19)
El Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia,
en base a su Comit de Opinin dice que los hospita-
les y centros de atencin de partos son los lugares ms
seguros para el nacimiento y respeta el derecho de la
mujer de elegir en base a informacin mdica, el lu-
gar de su parto. Debe informarse que el parto en casa
se asocia con un incremento de la muerte neonatal de
2 a 3 veces en comparacin con un parto hospitalario.
Es importante la adecuada seleccin de las candida-
tas, la atencin por una partera certificada o mdico
que practiquen en un sistema de salud regulado, con
acceso rpido a una interconsulta y una posibilidad de
traslado a un hospital cercano .(20)
Qu ms podemos cambiar?
El Consortium on Safe Labor (Consorcio sobre el
Trabajo de Parto Seguro) en el 2010 ha utilizado da-
tos ms recientes para redefinir el progreso normal del
trabajo de parto. (7) Histricamente el primer periodo
de trabajo de parto se ha dividido en la fase latente y
la fase activa, basados en los trabajos de Friedman
de 1950. En base al percentil 95 se defina una fase
latente prolongada al exceder 20 horas en nulparas y
14 en multparas. Las anormalidades de la fase activa
se definan como protraccin (ms lento de lo nor-
mal) con una dilatacin cervical durante la fase activa
de menos de 1.2 cm/hr en primparas y menos de 1.5
cm/hr en multparas. El arresto de la fase activa se
defina como ausencia de modificaciones cervicales
por al menos 2 horas en presencia de actividad uteri-
na adecuada y por lo menos 4 cm. de dilatacin. En
este estudio, el percentil 95 para la dilatacin en la
fase activa fue menor que la descrita por Friedman,
variando de 0.5 cm./hr. a 0.7 cm/hr para las nulparas
y de 0.5 cm/hr a 1.3 cm/hr en las multparas (7). El
Consorcio subray 2 caractersticas importantes del
trabajo de parto: a) De 4 a 6 cm., las nulparas y las
multparas presentan dilatacin a la misma velocidad,
y ms despacio que lo histricamente sealado. Des-
pus de los 6 cm. las multparas presentan dilatacin
ms rpido; b) La fase activa del trabajo de parto no
inicia hasta los 6 cm..
No especifican una duracin optima para diagnos-
ticar protraccin o arresto del trabajo de parto, pero
sugieren no hacer este diagnstico sin por lo menos
6 cm. de dilatacin. Las definiciones de la fase la-
tente prolongada se siguen basando en las descritas
por Friedman, sin embargo, la mayora de las muje-
res con una fase latente prolongada entrarn a la fase
activa con manejo expectante. Las dems, con pocas
excepciones, lograran la fase activa con amniotoma
u oxitocina. Por lo tanto, una fase latente prolongada
no debe ser una indicacin de cesrea. (7)
En base a los nuevos datos encontrados por el Con-
sorcio a continuacin se describen las recomendacio-
nes para el manejo y definicin del progreso de traba-
jo de parto, con su nivel de evidencia: (7)
- Una fase latente prolongada NO debe ser indicacin
de cesrea (1B)
- El trabajo de parto lento pero progresivo durante
el primer periodo NO debe ser indicacin de cesrea
(1B)
- La fase activa inicia a los 6 cm. de dilatacin, por lo
tanto, antes de esto no se deben aplicar los estndares
para fase activa (1B)
- En caso de arresto de fase activa, slo debe realizar-
se cesrea en mujeres con 6 o ms cm. de dilatacin,
membranas rotas y 4 horas de actividad uterina re-
gular o en mujeres conduccin con oxitocina por lo
menos de 6 horas que persistan con actividad uterina
irregular o sin cambios cervicales (1B)
- No se ha identificado un tiempo mximo especfico
de duracin de la segunda fase del trabajo de parto
para el cul se indique un parto instrumentado (PC)
o Antes de diagnosticar arresto de la segunda fase, si
las condiciones maternas y fetales los permiten, dejar
que pase lo siguiente: a) Por lo menos 2 horas de pujo
en multparas; b) Por lo menos 3 horas de pujo en pri-
mparas. En algunos casos estos tiempos podran ser
mas alargados (en caso de analgesia epidural o mala
posicin fetal) si se documenta progreso (1B).
- Se debe alentar al entrenamiento y mantenimiento
de las habilidades para el manejo del parto instrumen-
tado (1B)

- La rotacin de la cabeza fetal en caso de variedad de
posicin anmala es una intervencin razonable para
considerar durante el segundo periodo del trabajo de
parto para evitar la cesrea, es importante valorar la
variedad de posicin durante este periodo. (1B)
- La amnioinfusin en caso de desaceleraciones va-
riables repetitivas puede ser una buena opcin para
reducir las tasas de cesrea. (1A)
- La estimulacin de cuero cabelludo fetal se puede
utilizar para valorar el estado cido-base en caso de
trazo anormal o indeterminado y es una alternativa
segura a la cesrea (1C)
- Antes de la semana 41 0/7, la induccin del trabajo
de parto debera realizarse por indicaciones fetales o
maternas. Las inducciones en la semana 41 0/0 y des-
pus se deben realizar para reducir el riesgo de una
cesrea y de morbi-mortalidad perinatal (1A).
- Se deben utilizar mtodos de maduracin cervical
para la induccin del trabajo de parto en mujeres con
crvix desfavorable (1B)
- En caso de que el estado materno y fetal lo permitan,
las cesreas por induccin fallida se pueden evitar
permitiendo fases latentes de mayor duracin (24 ho-
ras o ms) y con administracin de oxitocina por lo
menos durante 12 a 18 horas con ruptura de membra-
nas antes de declarar la induccin como fallida (1B)
- La presentacin fetal debe valorarse y documentarse
a la semana 36 0/7 para permitir ofrecer una versin
ceflica externa (1C)
- Se debe asesorar a las mujeres acerca de las reco-
mendaciones de los Institutos de Medicina para evitar
el incremento de peso excesivo (1B)
- Los resultados perinatales para embarazos gemela-
res en los que el primer gemelo est en presentacin
ceflica no mejoran con la interrupcin por cesrea.
Por lo tanto, las mujeres con fetos en presentacin
ceflica/ceflica o ceflica/no ceflica deben ser ase-
soradas para intentar un parto natural (1B) (7)
OTRAS OPCIONES
HIPNOPARTO
La presencia del dolor durante el trabajo de parto es
una manifestacin propia del ser humano, sin embar-
go, en el proceso intervienen reacciones emocionales
y fsicas que estn ligadas a conceptos que predispo-
nen a la embarazada a presentar mayor exacerbacin.
Se han buscado mtodos para su control, que no inci-
dan en forma ominosa en la fisiologa de la madre y
el nio, encontrando que la hipnosis, logra resultados
en el manejo de la sensacin del dolor en la mayor
parte de los seres humanos. El hipnoparto, utilizan-
do un conjunto de tcnicas emocionales y mentales
90
a nivel consciente y subconsciente, combinadas con
las de Programacin Neurolinguistica (PNL), permite
que la mujer entre a un estado profundo de relajacin,
cree una mentalidad positiva y tenga un periodo ex-
pulsivo de una manera calmada, sin ningn tipo de
medicamentos, bajo un esquema de sugestin men-
tal que corresponde a planos de induccin hipntica.
Con estos antecedentes se desarroll un protocolo de
investigacin prospectiva para conocer los resultados
de la aplicacin de esta tcnica de abolicin del dolor
en el trabajo de parto y su repercusin en la inciden-
cia de operacin cesrea y el estado del recin nacido.
Incluyeron a pacientes nuliparas con embarazo de tr-
mino, feto vivo, presentacin ceflica, encajada, aten-
didas por Obstetrices Certificadas (Matronas) que son
profesionales con grado universitario luego de 5 aos
de carrera y 2 aos de posgrado en Obstetricia Perina-
tal, con entrenamiento en ecosonografia de mediana
complejidad, cardiotocografa y tcnicas de suges-
tin, hipnosis y PNL para el manejo del dolor durante
el trabajo de parto. En el estudio se observ que este
procedimiento no prolonga la duracin del trabajo de
parto, ni deteriora el estado de la madre y el recin
nacido y que sin embargo, se relaciona con incidencia
ms baja que la convencional en la frecuencia de ope-
racin cesrea. (21)
PARTO EN AGUA
Durante los ltimos aos se ha propuesto que la in-
mersin en agua durante el trabajo de parto pueda
ser beneficiosa durante el trabajo de parto y el na-
cimiento. Es importante mencionar que los estudios
al respecto presentan varias limitantes, como son la
terminologa y el no diferenciar durante que periodo
del trabajo de parto se lleva a cabo la inmersin (solo
el primer periodo, o tambin el segundo). Adems la
mayora de los estudios reportados que recomiendan
los nacimientos en agua son estudios retrospectivos,
de experiencias en un solo centro, estudios observa-
cionales o testimonios.
El el 2009 la biblioteca Cochrane detect 12 estudios
adecuados encontrando que la inmersin en agua du-
rante el primer periodo del trabajo de parto se asoci
con menor uso de analgesia epidural, espinal o para-
cervical y en la reduccin en la duracin del primer
periodo del trabajo de parto. Sin embargo es difcil
saber si estos efectos se debieron nicamente a la in-
mersin o a otros factores asociados. No se demostr
diferencia en incidencia de trauma o desgarros peri-
neales ni en la necesidad de partos instrumentados o
nacimientos por cesrea. En cuanto a la inemrsin
durante el periodo explusivo se endontr nicamente
91
mayor satisfaccin con la experiencia en un estudio.
Ninguno de los estudios revisados por Cochrane mos-
traron beneficios al neonato por la inmersin materna
durate el primer o segundo periodo.
En cuanto a las complicaciones algunos reportes de
casos han encontrado complicaciones para la madre
y el neonato, con dificultad de valorar su incidencia
exacta. Algunos de estos reportes incluyen preocupa-
cin por incremento en el riesgo de infecciones ma-
ternas; dificultad para la termorregulacin neonatal;
avulsin y ruptura del cordn umbilical al sacar al
neonato del agua, lo que puede llevar a hemorragia
severa y choque; dificultad respiratoria e hipona-
tremia por aspiracin del agua de la tina; as como
convulsiones y asfixia perinatal. Estos hallazgos no
fueron reportado en el estudio de Cochrane que re-
port que no se encontr evidencia de incremento
en resultados adversos para el feto/neonato o mujeres
opr inmersin durante el primer o segundo periodo de
trabajo de parto.
Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetras y
Gineclogos juntos con la Academia Americana de
Pediatra emitieron en el nmero de abril de 2014
Comit de Opinin con respecto a este tema y re-
comiendan la inmersin durante el primer periodo de
trabajo de parto con la monitorizacin y vigilancia
adecuada. En cuanto al periodo explusivo, debido al
potencial fatal de los efectos adversos y a que no se
han reportado beneficios de su uso, se recomienda
que la expulsin bajo el agua se considere como un
procedimiento experimental y se lleve a cabo nica-
mente como parte de un estudio adecuadamente dise-
ado, bajo consentimiento informado. (22)
CONCLUSIONES
Pienso que a lo largo del tiempo ha sucedido que al
descubrirse algo nuevo y popularizarse, la gente deja
completamente el conocimiento anterior, las modas
o tendencias inclinan la balanza completamente hacia
un solo lado y creo que eso es lo que ha pasado con
la atencin del parto. En esta revisin me llama la
atencin como desde la historia cundo se descubrie-
ron los frceps todos los queran utilizar aunque no
hubiera indicacin para los mismos, hasta que hubo
algn accidente y entonces ya nadie los utilizaba y
los frceps fueron satanizados por muchos aos. Lo
mismo pasa con la resolucin del embarazo, ahora la
medicina moderna cuenta con muchas intervenciones
y tcnicas excelentes para mejorar los resultados ma-
ternos y perinatales, pero una vez ms hemos cado
en un exceso de su utilizacin, lo que nos lleva a con-
secuencias no siempre benficas.
Es importante que cada uno de nosotros encontremos
un punto de balance entre el uso racional de las inter-
venciones, incluyendo dentro de estas a la operacin
cesrea y lo que la naturaleza ha hecho perfectamente
desde el inicio de la humanidad, el nacimiento de un
beb. Los obstetras y las parteras tambin desde la
historia han tenido rivalidad y esto hace que se pierda
la oportunidad de ofrecer la mejor atencin para las
mujeres embarazadas en todos los medios de aten-
cin.
En este punto concreto creo que la colaboracin en
conjunto de obstetras y parteras sera una excelente
opcin para la mejor atencin, de las pacientes en
los medios hospitalarios, contando con parteras con
sabidura y experiencia milenaria que ha pasado por
generaciones, para as poder ayudar con el manejo del
dolor y de diferentes tcnicas que ayudan a facilitar
el parto. Creo que los mdicos debemos aprender de
estas mujeres y adaptar a nuestra prctica el apoyo
emocional para las pacientes as como la empata con
las mismas para hacer el nacimiento un proceso mu-
cho ms orgnico. Es indispensable la capacitacin,
reconocimiento y formalizacin de la enseanza de
las parteras para poder brindar la atencin adecuada
a las mujeres sin acceso a instituciones hospitalarias.
En 12 pases de Latinoamrica existe la carrera uni-
versitaria de Obstetrices, con 5 aos de duracin. La
Federacin Latinoamericana de Medicina Perinatal
mantiene un posgrado de 2 aos en Obstetricia y Peri-
natologa para stas profesionales, quienes se dedican
exclusivamente a la atencin del embarazo y el parto
de baja y mediana complejidad y no son quirrgicas,
por lo que al tomar la decisin de interrumpir el em-
barazo por va abdominal, transfieren a la paciente al
obstetra para que concluya el proceso.
Un estudio realizado por Avila y cols. llevado a cabo
en 5 Maternidades de Latinoamrica se evidenci que
la Obstetriz tiene 20% menos diagnsticos de ces-
reas que los gineco-obsttras, por eso su capacitacin
adecuada es bsica para poder volver a la va natural
del nacimiento (23)
A pesar del cambio en la visin de la obstetricia, que
en pocas recientes se considera como altamente in-
tervencionista, el objetivo final no ha cambiado: un
resultado seguro para el beb y la madre. Esto signifi-
ca parto vaginal sin intervencin cuando sea posible,
siempre dentro de mrgenes de seguridad razonables
para la madre y el feto.
Algunos puntos concretos para regresar a la va natu-
ral del nacimiento seran:

- Revisar nuestras tasas de cesrea y las indicaciones
por las cules las estamos realizando y cuestionarnos
su validez.
- Revalorar la definicin de falta de progresin del
trabajo de parto y darnos cuenta que ste toma ms
tiempo del que originalmente pensbamos (actualizar
las curvas de Friedman).
- Ofrecer la atencin de parto plvico en los casos en
los que sea seguro y apoyar su enseanza, as como
fomentar la versin ceflica externa.
- Ensear a los residentes todo lo necesario para aten-
der un parto instrumentado.
- Introduccin de un sistema de auditora sobre las
tasas de cesrea.
- Apoyo continuo durante el trabajo de parto, median-
te parteras o doulas.
- No debemos tomar decisiones por miedo a una con-
secuencia mdico-legal.
- Confiar en la naturaleza y en los conocimientos an-
cestrales, interviniendo en caso necesario oportuna-
mente.
- Evitar caer en modas o tendencias sin bases
cientficas slidas y no caer en la epidemia de inter-
venciones innecesarias.
- Olvidar el dicho de: una vez cesrea, siempre ces-
rea y valorar la prueba de trabajo de parto despus
de cesrea.
- Tomar en cuenta la posibilidad de realizar valora-
cin ecogrfica de la cicatriz uterina en pacientes con
cesrea previa
- Asegurarnos de la buena interpretacin de las prue-
bas de bienestar fetal antes de decidir una cesrea por
estado fetal no tranquilizador .
- Conocer las ventajas y desventajas y valorar me-
diante medicina basada en evidencia el uso de las
nuevas tendencias que se ofrecen como el hipnoparto
y realizar ms estudios para mostrar su efecto sobre la
incidencia de la operacin cesrea. En cuanto al parto
en agua, no se ha demostrado que disminuya la inci-
dencia de cesreas y no se recomienda la atencin del
periodo explusivo con la paciente inmersa en la tina
- Evitar al mximo todas las intervenciones innece-
sarias y asegurar crear un ambiente cmodo para la
madre al atender su parto en un ambiente hospitalario
y tener en cuenta la parte emocional y psicolgica de
la embarazada en trabajo de parto.
Sepamos distinguir entre las intervenciones nece-
sarias e inne-cesreas y encontremos el balance
ejerciendo nuestra profesin de una manera tica y
humana.
92
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594. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
93

2014;123:912-5 Direccin de la Autora

23. Avila D., Garrido J., Avila Stagg D., Karchmer S..: Estrategias para dis-
Dra. Marian Becherano
minuir la frecuencia de la operacin cesrea. Investigacin multicntrica.
email: marianbecherano@gmail.com
Rev. Latin. Perinat. 2014; 17:35
Ciudad de Mxico. Mxico

El bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal en America
Latina
Dr Ruben Belitzky
Dr. Ricardo Schwarcz
Dr. Angel G. Daz
Dr. Ricardo Fescina,
Dr. Jos Daz Rosello
Dr. Miguel Martell.
Resultados del Programa Colaborativo Manejo Perinatal de la Prematurez
Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP).
Montevideo, Uruguay
INTR0DUCCIN
Los nacidos con bajo peso (BPN) *representan, en
la actualidad, uno de los problemas ms importantes
de la salud pblica por asociarse con la mayora de
las defunciones que ocurren en el perodo neonatal y
con la gran mayora de los trastornos del desarrollo
neurosquico . La Organizacin Mundial de la Salud,
OMS, (20) registra que en 1979 nacieron 21 millones
de nios con bajo peso a nivel global, lo que repre-
sent el 17% del total de nacimientos registrados en
ese ao. Ese informe tambin indica que ms del 90%
de los nacidos con bajo peso correspondieron a los
pases en desarrollo.
Cuando la incidencia de BPN no sobrepasa el 15%,
entre el 40% y 70% de estos nios son adems de
pretrmino ( 2.500 gramos, <37 semanas), recin
nacidos con un peso adecuado para su edad gesta-
cional. La otra parte de los BPN (30% a 60%) por
haber sufrido un retardo en su crecimiento intraute-
rino, presentan un peso bajo para su edad, siendo en
su mayora de trmino ( 2.500 gramos, >37 sema-
nas) (1,14,17). Los nacidos de bajo peso tienen con
frecuencia, graves problemas para la adaptacin a la
vida extrauterina. La depresin al nacer (puntaje de
Apgar al 1 minuto) es 6 veces mayor. Por otra parte,
entre un 10% y 20% de los BPN de pretrmino pre-
sentan en las primeras horas de vida, un cuadro de
dificultad respiratoria tambin llamado Enfermedad
de Membrana Hialina, provocado por su inmadurez
pulmonar. Esta enfermedad es responsable de ms de
20% de las muertes en la primera semana de vida.
Tambin pueden aparecer trastornos del metabolismo
glcido, mayor propensin a las infecciones, hemo-
94
rragias cerebrales intraventriculares y otra serie de
complicaciones no menos graves.
Cuando un nio que naci con bajo peso sobrevive,
en especial si integra el grupo de los de muy bajo peso
(MBPN)**, su desarrollo neurosquico abre una se-
rie de interrogantes: El pronstico ser ms o menos
favorable dependiendo por una parte, del nmero e
intensidad de las causas que actuaron sobre l y por
otra, de los cuidados ante y postnatales que haya reci-
bido. El bajo peso al nacer fue propuesto por la OMS
como uno de los indicadores para vigilar los progre-
sos hacia el logro de Salud para todos en el Ao 2000,
por reflejar la capacidad de reproduccin de la madre
(salud y nutricin) y pronosticar las posibilidades de
sobrevida y desarrollo del neonato.
En Amrica Latina es muy escasa la informacin que
se tiene sobre la incidencia del BPN, su asociacin
con la mortalidad perinatal y las principales causas
que lo producen. Para profundizar en este conoci-
miento y con el objetivo final de formular interven-
ciones apropiadas que contribuyan a resolver el pro-
blema, el Centro Latinoamericano de Perinatologa y
Desarrollo Humano de la OPS/OMS ha diseado y
coordina una investigacin prospectiva en los pases
de la Regin (13).
En este trabajo se presenta la incidencia del BPN y la
mortalidad perinatal en hospitales pblicos de Am-
rica Latina. Esta informacin bsica corresponde a la
primera parte de los resultados del programa implan-
tado (15). La rigurosidad del mtodo de registro, su
uniformidad y carcter prospectivo, garantiza la cali-
dad y confiabilidad de esta muestra de datos.
*Bajo Peso al Nacer. Cuando pesa, en las primeras
95

horas de vida, menos de 2.500 gramos.
**Muy Bajo Peso al Nacer. Recin nacidos con un
peso menor de 1.500 gramos.
MATERIAL Y METODOS
Los datos provienen de 333.794 nacimientos conse-
cutivos registrados a partir de los 500 gramos, ocu-
rridos entre los aos 1976 y 1981 en 59 maternidades
pblicas de 11 pases latinoamericanos (Fig. 1). La
composicin de la poblacin estudiada es en general,
de condicin socio-econmica y cultural baja.
FIGURA 1
Centros latinoamericanos participantes del Programa
"Manejo Perinatal de la Prematurez
coordinado por el C.L.A.P.(13).
de mortalidad fetal, neonatal precoz y perinatal; c) la
contribucin del bajo peso al nacer a la mortalidad
neonatal precoz y la asociacin entre el bajo peso y la
mortalidad neonatal precoz.
RESULTADOS Y COMENTARIOS
a) Incidencia del bajo peso al nacer en las maternida-
des de Amrica Latina: el BPN <2 500 g. oscil en-
tre el 4.6% y el 14.8% (valor medio 9%) y el MBPN
(<1.500 g.) vari entre el 0.6% y el 2.6% (valor me-
dio 1.2%) (Fig. 2).
FIGURA 2
Incidencia del BPN (de 500 a 2.499 grs) y del MBPN (de
500 a 1.499 grs) de 281.217 nacimientos vivos y
consecutivos de 59 maternidades de 11 pases de
Amrica Latina.
INCIDENCIA %
Nacidos
vivos 500g 0 5 10 16

Brasil: 10971 14.8

Brasil: 2013 13.9
Mexico: 1856 13.5
Mexico: 7587 12.8
Mexico: 392 12.2
Mexico: 18563059 12.1
59 maternidades de Brasil: 4856 11.9
10.9
Mexico: 2039
10.9
Argentina Bolivia: 5678 10.8
Bolivia Uruguay: 9192 10.2
Brasil Panama: 6527 9.8
Colombia: 13329 9.8
Colombia Brasil: 1356 9.3
Costa Rica Homduras: 13093 9.2
Chile Venezuela: 12780 9.2
Honduras Chile: 11792 9.0
Mxico Brasil: 4503 9.0
Chile: 11965 9.0
Panama Argentina: 12348 9.0
Uruguay Panama: 48936 8.9
Venezuela Coordinacin Panama: 7793 8.8
Mexico: 1616 8.3
C entro Argentina: 7886 8.2
L atino Mexico: 1780 8.2
Mexico: 1213 8.2
A mericano Argentina: 14473 7.7
P erintatologia y Venezuela: 7484 7.5
7.5
Venezuela: 10457
Costa Rica: 21062 7.4
Desarrolo Humano 7.2
OPS/OMS Mexico: 2383 7.1
Mexico: 1733
7.0
Venezuela: 15694 6.8
Panama: 9434 6.8
Chile: 9401
La recoleccin de los datos fue realizada, en forma 281217
4.6
9.0
prospectiva y continua, a travs de un sistema de
registro sencillo, aplicado en las salas de parto y de Estos valores superan a los encontrados en los na
cimientos institucionales de los pases desarrollados
recin nacido. La tarea de verificar la calidad de los Estos valores superan a los encontrados en los na-
(Tabla 1).
datos recogidos y de resumir la informacin estuvo a cimientos institucionales de los pases desarrollados
cargo de un Coordinador en cada Institucin. El equi- TABLA 1
po del CLAP tuvo la responsabilidad de realizar la INCIDENCIA DE BPN
auditora de los registros, obtenidos de procesar los
Nacimiento
datos por computacin electrnica e informar de los
resultados a los Centros colaboradores. Ao Nacimientos
vivos
BPN Referencia
Incidencia % bibliogrfica No
Las definiciones e indicadores utilizados fueron ex-
Suecia 1983 107.717 3.6 19
trados de los recomendados por la Organizacin Japn 1973 206.629 4.1 19
Mundial de la Salud y la Federacin Internacional de Austria
Canad
1973
1977
48.758
348.000
5.7
6.4
19
4
Ginecologa y Obstetricia (18). A partir de 500 gra- Inglaterra 1970 16.815 6.9 5
EE. UU. 1977 3.148.910 7.4 20
mos y de 1.000 gramos de peso se calcul: a) la inci- Latino Amrica 1976-81 281.217 9.0 presente estudio
dencia porcentual del bajo peso y del muy bajo peso
al nacer, dentro del total de nacidos vivos; b) las tasas
 96

(Tabla 1). portadas por los pases desa-rrollados. Es as como

b) Peso al nacer y Mortalidad perinatal: La Figura 3 la mortalidad precoz del MBPN encontrada en las
muestra las tasas de mortalidad fetal, neonatal y pe- maternidades pblicas latinoamericanas, duplica a la
rinatal a partir de los 500 gramos de peso al nacer reportada en los Estados Unidos de Norte Amrica e
presenta las mismas tasas a partir de 1 .000 gramos. Inglaterra, para estos mismos Centros (Tabla 2).
Se observa una amplia variacin entre Centros, inclu- En la Tabla 3 se muestra la tasa de mortalidad neona-
sive entre aquellos que pertenecen a un mismo pas. tal para 5 grupos de peso al nacer entre un Centro de
La tasa global de mortalidad fetal Intermedia y tarda los Estados Unidos de Norte Amrica (9) y el prome-
(desde 500 gramos) es de 19.0 por mil y la fetal tar- dio de los Centros latinoamericanos estudiados. De
da (desde 1.000 gramos) es de 15.9 por mil. La tasa la comparacin realizada en esta Tabla se comprueba
FIGURA 3
que la mortalidad neonatal es marcadamente superior
Tasas de mortalidad fetal intermedia y tardia( )
en las maternidades latinoamericanas cuando el peso
de mortalidad neonatal precoz ( ) y de mortalidad TABLA 3
perinatal ( ) de 333.794 nacimientos desde TASA DE MORTALIDAD NEONATAL ESPECIFICA POR
500 gramos de peso correspondientes a 59 maternidades GRUPOS DE PESO AL NACER
de 11 pases de Amrica Latina
Por 1000 Nacimientos
Peso al nacer No. de nacidos No. de Tasa de
Nacidos (gramos) vivos muertos mortalidad
0 50 100 110
muertos
neonatales* neonatal
Mexico: 422 110.1 por mil
Bolivia: 5959 76.2 nacidos
Brasil: 4687 59.2 vivos
Mexico: 7793 51.7
Brasil: 11294 51.0 500 - 999 G a. 1.005 833 829
Mexico: 2381 50.7
Mexico: 3177 50.7 Lat. Am. 1.127 954 847
Mexico: 1837 48.4
Brasil: 1388 47.6 1000- 1499 Ga. 1.458 465 319
Argentina 12698 45.8 Lat. Am. 1.962 942 480
Brsil: 17003 44.9
Uruguay: 9397 44.7
42.4 1500- 1999 G a. 3.435 286 83
Mexico: 1934
Honduras: 13414 42.0 Lat. Am. 4.430 715 161
Mexico: 1656 41.1
Venezuela: 10694 41.0 2000 - 2499 Ga. 11.903 223 19
38.5
Argentina: 14817 37.9 Lat. Am. 15.460 517 33
Brasil: 2059 37.5
Venezuela: 7688 34.7 <2.500 Ga. 205.706 612 3
Chile: 12018 34.0
Brasil: 4591 Lat. Am. 228.084 900 4
32.7
Chile: 12211 32.2
Panama: 12334 31.1 Ga.: Georgia, EE.UU. (9) aos 19741976; Lat. Am.: Presente estudio
Mexico: 1238 31.0 aos 1976- 1981, (*) Muertes neonatales de Latinoam'erica ocurridas
Chile: 11936 30.7
Panama: 8448 30.7 hasta los 7 das de vida.
Venezuela: 12062 30.4
Colombia: 13570 29.8
Chile: 13007 27.0 al nacer oscila entre 1000 y 2499 gramos. Al consi-
Mexico: 1761 24.6
Panama: 37375 23.9
Costa Rica:21331 23.4 TABLA 4
Panama: 14013 22.4
21.1 CONTRIBUCION A LA MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ
SEGUN EL PESO AL NACER
333.79% 35.0
Peso al nacer No. de Contribucion %
(gramos) muertos a la mortalidad
neonatales neonatal
global de mortalidad neonatal precoz es de 16.0 por precoces

mil, considerando los recin nacidos a partir de 500 500 - 999 954 24
gramos y de 12.3 por mil desde los 1.000 gramos de
peso. 1000- 1499 942 23

Las cifras encontradas son muy superiores a las re-

TABLA 2 1500- 1999 715 18

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ POR MIL

NACIDOS VIVOS PARA EL GRUPO DE MBPN 2000 - 2499 517 13
(500 a 1499 GRAMOS)
>2.500 900 22
310 por mil 300 por mil 610 por mil
BPN 3218 78
500 - 2499
5 Centros de los EE.UU. 4 Centros de Inglaterra 56 Centros de 10
1975 - 1979 1976 - 1979 pase de Amrica MBPN 1896 47
Latina. 1976 - 1981 500 - 1499
Ref. 2, 3, 10, 7, 11 Ref. 12,16,6,8 (presente estudio) 56 Maternidades de Amrica Latina 251.063 nacimientos
vivoss. 4.028 muertes neonatales precoces
97

derar esta diferencia, hay que tener en cuenta que las
tasas de Georgia corresponden a la mitad de la dcada
del 70 mientras que las de latinoamrica, al final de
la misma.
c) Contribucin del BPN a la mortalidad. En la Tabla
4 se observa que el 78% de las muertes neonatales
precoces se asociaron con los nacidos de bajo peso
<2500 gramos) y que casi la mitad (47%) se asoci
con los de muy bajo peso <1.500 gramos). Estas pro-
porciones son similares a las encontradas en los pa-
ses desarrollados. (9).
Se destaca la importante contribucin a la mortalidad
neonatal que tiene el BPN, de lo cual se deduce que
en estos Centros, todas las acciones preventivas que
tiendan a disminuir los nacimientos con insuficiencia
ponderal producirn el mayor de los impactos sobre
la mortalidad neonatal.
d) Asociacin entre el bajo peso al nacer y la mortali-
TABLA 5
CORRELACION ENTRE LA INCIDENCIA DE DISTINTAS
CATEGORIAS DE PESO DENTRO DEL BPN Y LA TASA DE
MORTALIDAD NEONATAL PRECOZ EN 56 CENTROS DE 10
PAISES DE AMERICA LATINA
Peso al nacer
(gramos)
500 - 999
1000- 1499
1500- 1999
2000 - 2499
BPN
500 - 2499
dad neonatal precoz. Se correlacion la incidencia de
bajo peso al nacer de cada Institucin con su respec-
tiva tasa global de mortalidad neonatal precoz (desde
500 gramos de peso) para diferentes grupos de peso
al nacer (Tabla 5).
En la Tabla 5 se demuestra que a medida que dismi-
nuye el peso al nacer mejora la correlacin neonatal
precoz. El grupo de peso que present mejor asocia-
cin entre ambas variables fue el de MBPN (r = Q
77, p < 0.01 ( Figura 4) En esa correlacin se observa
que, a medida que aumenta la incidencia del MBPN,
aumenta la mortalidad neonatal precoz.
La estrecha asociacin entre la incidencia del BPN,
en particular en las categoras ms bajas de peso (
Tabla 5), con la tasa de mortalidad neonatal precoz
puede ser explicada por la alta mortalidad neonatal
especfica y por la elevada contribucin a la tasa glo-
bal de mortalidad neonatal del bajo peso (Tablas 4
y 5). Por ello, una re-duccin en el nmero de naci-
mientos de ese grupo de muy alto riesgo, contribuir
fuertemente en el descenso de la tasa de mortalidad
neonatal precoz.
r p Por otra parte, cuando se correlacion la tasa de mor-
talidad neonatal especfica del BPN con la incidencia
0.71 0.01 del BPN, no se observ correlacin significativa en
ningn sub- grupo dentro del BPN . Esto se ejempli-
0.69 0.01
fica en la Figura 6 para el grupo de MBPN (r = 0.30,
FIGURA 5
0.40 0.05
Correlacion entre la incidencia del MBPN. de (500 a
1499 gramos( y la tasa global de mortalidad neonatal
0.26 N.S precoz en 56 centros de 10 Paises de Amrica latina.
El 0 corresponden a 23 hospitales locales y zonales de la
provincia de Neuqun, Argentina
0.44 0.02
Tasa de mortalidad especifica por mil nacidos vivos

900 N=34 representado 56 centros

MBPN 0.77 0.01 de 10 paises de America Latina
500 - 1499 r=0.30
r2=0.09
FIGURA 4 800 p=N.S
Correlacion entre la incidencia del MBPN. de (500 a b=7.4
1499 gramos( y la tasa global de mortalidad neonatal 700
precoz en 56 centros de 10 Paises de Amrica latina.
El 0 corresponden a 23 hospitales locales y zonales de la
provincia de Neuqun, Argentina 600

48 N=34 representado 56 centros

de 10 paises de America Latina 500
44 r=0.77
40 r2=0.60
Tasa por mil nacidos vivos

p<0.01
36 b=13.2 400
0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 2.1 2.3 2.5 2.7
32
Incidencia %
28

24 p N.S.) (Figura 5).

20 En sta se observa que a una misma incidencia de
16 MBPN la tasa de mortalidad neonatal precoz de ese
12 grupo de peso, vara ampliamente entre Centros. Por
8 ejemplo, en los que presentan una incidencia de 0 9
0.2 0.6 1.0 1.4 1.8 2.2 2.6
%, su tasa de mortalidad neonatal especfica oscila

entre 400 y 740 por mil nacimientos vivos. Estas di-
ferencias entre Centros podra ser explicada por di-
ferencias en la composicin de la poblacin atendida
o ms probablemente, por diferencias en la atencin
perinatal brindada.
COLABORADORES PRINCIPALES Y CEN-
TROS PARTICIPANTES
ARGENTINA: Buenos Aires. Hospital Ramn Sard . F. Collia,
E. Urman, M. Grassis, A. Garca B.,C. Lezama.
Crdoba. Maternidad Provincial. Instituto Provincial de Neonato-
logia. J. Halac, F. Snchez, M . Arias, R. Boneu, Ana M . Gmez
S, L. Rodrguez, M. Figueroa, D. Nitardi, D. Adam, J. C. Salva-
tierra, J. Fuentes, L. Parmicciani, H. Garca, J. Torres, B. Ortiz,
S. Tamagnone, A. Liendo, S. Gonzlez P., M. Casaas, E Nagel.
Neuqun. Subsecretara de Salud de la Provincia. Personal tcnico
de los Hospitales: Regional Neuqun, Centenario, Plottier, Cutral
Co, Piedra del Aguila, Picun Leufu, Rincn de los Sauces, Zapa-
la, Mariano Moreno, Las Lajas, Bajada del Agrio, Loncopue, El
Huecu, Las Coloradas, Chos Malal, Tricao MalaI, Buta Ranquil,
Andacollo, Las Ovejas, El Cholar, Ramn Carrillo, Junn de los
Andes, Alumine, Villa La Angostura .BOLIVIA, La Paz. Instituto
de Maternidad Natalio Aramayo , F. Alvarez, L. Lpez B .BRA-
SIL, rasilia. C. Coimbra de Resende, L. Bacellar L., N . Barreto,
D. Daize Pinho.San Pablo. Maternidad Vila Nova Cachoerinha.
A. Suzart A ., C. A Mattos S., U. G. Lippi. Porto Alegre . Ma-
ternidad Mario To- tta. P. Costa, L. T. Bolognesi.Ro de Janeiro.
Santa Casa - 33a. En-fermara. P. Belfort. INAMPS Hospital
de Tijuca . J. Dias, L. Barbosa.Salvador, Baha . Instituto de Peri-
na- tologa. D. Machado, E. L. Marinho. Belo Horizonte. Hospital
da Cruz Vermelha. M. M. Goncalves. CHILE: Arica. Hospital Dr.
Juan No. R. Beltrn S., E. Contreras V ., M. Loretto, A. San Mar-
tn.Concepcin. Hospital G . G Bena- vente. R. Fernndez S., S.
Troncoso, R. Alvear, C. Zemelman D.,S. MarinQ., M. AranedaS.,
I. Sanhueza R., L. Donnay G ., I. Rocha, S. Ziga, O. Quintana G
., Talcahuano. Hospital Las Higueras. R. Romero M ., J Varela M.,
M. Gonzlez C., A Guilineo B., E Echeverra L., B. Fanjul A., C.
Stuardo L., S. Terche A., J. MassocE.,E Pettinelli W., i NavarreteT.,
J Seplveda. Valdivia. Hospital Universidad Austral de Chile. A.
Isla l.,R. Guzmn, R. Agullar, G . Perdiguero N., G Rosa W., F .
Herrman, C. Prieto. COLOMBIA
Medelln. Hospital General. L. Restrepo, G . Arboleda, R . Mano-
tas, D . Hal- pert, J C. Salazar. COSTA RICA, San J os. Hospital
Mxico C. C. S. S. A . Solano , F . Peralta, C . Aranda, A . Broutin,
A. Guash, M Flore. HONDURAS, Tegucigalpa. Hospital Materno
Infantil. M. Zambrana, J. Lpez C.,G. Valecilios, P. Duron, R. Gar-
ca. Mxico, V. Mndez, R. ncijoF., R. Villal- pando B ., A. Alien.
Hospital General de Mxico. J. Contreras, L. E Loyo. Hospital Ge-
neral Tlalnepantla . F.X. Ledesma, A Rodrguez B., I. Espinosa L.
Hospital y CMI Maximiliano A. Camacho. Ma. Daz L., M- Prez
H., I. Ontiveros Z.Hospital Manuel G.A. Gonzlez. S. Rosales A.,
F. Snchez M. Hospital General de Acapulco. J. L., HerreraS., M.
98
Galicia R., L. del Rio S. Hospital Gral . de Occidente, Guadalajara,
Jalisco. J. G. Herrera Glez, Jl L. Navarro R, A. Villalobos 0. Hospi-
tal Gral . de Matamoros, Tampas. J. Montalvo M., O. Longoria C.,
A. Medellin M. Hospital Esc . OHoran, Mrida, Yucatn. E . Mo-
guel 0 ., A. Hay y Hay, R. Bolanos S. Hospital Escuela OHoran.
G. Ortega, M. Cceres L. Hospital General de Mexicali. H. Solano
L ., M . Vsquez C ., J. H . Gmez P., A. A. Dimas M., E. Daz M.
PANAMA, Naar F., M. Luisa de Ay bar, R . de Mern. Coln . Hos-
pital de Coln . Chong Ho, R . Andrade. David . Hospital de David.
G. de 0- balda, A. de Castillo, i Contreras. Panam. Hospital Santo
Toms y Hospital del Nio. O. de Vsquez, P. Pinilla, R . Poveda,
I. de Yee. Hospital del Seguro Social. J. Lasso de la Vega, D. Cho-
res, E. Bernal. URUGUAY, Paysand. Hospital de Paysand. L. F
. Burjel, G . Pignata, E . Rodrguez M., N . Garafoni, N . Montero,
C. Stagno, N. Grillo, A. Lodeiros, N. DaSilveira. VENEZUELA
H . L. Borge? R ., J. Lorenzo L., L. L. Lattuf. Caracas. Hospital
General del Oeste Jos Gregorio Hernndez , O. Uz- ctegul,0.
Cowley, J Toro. Estado Bolivar. Hospital Central Ruiz y Pez de
Ciudad Bolvar. J. R. Orta V., R . Barda , G . de Orta V.
Estado Sucre . Hospital Central Antonio Patriciode Alcal de
Cuman. L. F. Moreno G., A. Grau, J. Maza, C. de Sierra.
Estado Zulia . Hospital de Chiquinquir de Maracaibo. H . Parra de
Soto, G . Fernndez, H. Pirela,C. Nevado.
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Direccion del Autor
infant, letter. Lancet 2: 846, 1979. Dr. Ruben Belitzky
17. Villar J., Belizan JM. The relative contribution of prematurity and fetal Montevideo. Uruguay.

Bloqueo cardiaco fetal
Dr. Pedro Beltran Pealoza1
Dr. scar Salazar Cerda1
Dra. Nadia Rubio Fernandez1
Dra. Beatriz de la Cruz Alarcn1
Dr. Dalton vila Stagg2
1 Departamento Obstetricia Perinatal. Instituto de Medicina Materno Fetal. Monterrey.Mexico
2 Consultor Editorial y de Investigacin. Fed. Latin. Asoc. Med. Perinat.
Monterrey, Mxico
INTRODUCCIN
Las cardiopatas congnitas (CC) son las malforma-
ciones letales ms frecuentes. Afectan 1% de los re-
cin nacidos y en la mitad de los casos corresponden
a defectos severos. La mortalidad global ante una CC
diagnosticada en vida fetal se sita en el 35% y el
15% de los nios nacidos con una CC no llegarn a la
adolescencia. (1).
La prevalencia de anomalas cromosmicas y sndro-
mes genticos asociados a las CC fetales es tambin
alta, sobre todo si se asocian otras malformaciones.
Ante el diagnstico de una CC fetal el riesgo de ano-
mala cromosmica se estima en un 25% e incremen-
ta 10 veces el riesgo de presentar otra malformacin.
La mayora de CC, >90%, aparecen en fetos proce-
dentes de la poblacin general, sin antecedentes o
factores de riesgo conocidos. Por ello, el papel de la
ecografa prenatal de rastreo es fundamental para su
diagnstico, sealando que la sospecha en esta eva-
luacin constituye la herramienta principal para el
diagnstico de las CC. (3)
Est actualmente aceptado que el diagnstico prenatal
de CC tiene un efecto claramente beneficioso sobre el
pronstico de las mismas, ya que permite realizar una
correcta evaluacin pronostica, adems de adecuar el
control de la gestacin y planificar el parto, lo que
tiene un impacto positivo en el pronstico postnatal
de gran parte de las CC, especialmente de aquellas
con ductus dependientes.
Todo el sistema cardiovascular que incluye el cora-
zn, los vasos y las clulas sanguneas, se originan
a partir de la capa germinal mesodrmica. La induc-
cin de la regin cardiognica la inician las futuras
clulas cardiacas del endodermo anterior subyacente.
La formacin de tabiques en el corazn se debe al
desarrollo de un tejido de almohadilla endocardiaca
en el conducto auriculoventricular y en la regin co-
notruncal. Dada la estratgica localizacin de este te-
100
jido, diversas malformaciones cardiacas se relacionan
con una morfognesis anmala de las almohadillas.
El septum primum, que es la cresta en forma de hoz
que desciende desde el techo de la auricula, empieza
a dividir la auricula en dos partes, pero deja una luz u
ostium primum, para que se comuniquen entre ellas,
formacin que se oblitera al fusionarse el septum pri-
mum con las almohadillas encodardicas para generar
el ostium secundum, quedando como remanente una
abertura interauricular que es el agujero oval. En el
momento del nacimiento cuando aumenta la presin
en la aurcula izquierda, los dos tabiques presionan
entre s y cierran la comunicacin en las dos aurcu-
las.
Cuatro almohadillas endocardicas rodean el conduc-
to auriculoventricular. La fusin de las almohadillas
inferior y superior divide el orificio en un conducto
auriculoventricular izquerdo. Despues, el tejido de
la almohadilla se vuelve fibroso y forma la valvula
mitral o bicspide en el lado izquerdo y la valvula
tricspide en el derecho. Respecto a la formacin del
tabique interventricular est constituido por una al-
mohadilla endocardica auriculoventricular inferior, el
reborde conotruncal derecho y el reborde conotrun-
cal izquierdo. Usualmente, estos tres componentes
no logran fusionarse, lo que genera un agujero inter-
ventricular abierto, que puede presentarse de manera
aislada o asociada a otros defectos que la compensan.
El bulbo se divide en: la aorta, el tronco pulmonar; el
cono que comprende el infundbulo de la aorta y la
porcin trabeculada del ventriculo derecho. Un tabi-
que aorticoventricular en espiral divide la regin del
tronco en dos arterias principales. Los rebordes cono-
truncales dividen los infundbulos de los conductos
artico y pulmonar y junto con tejido procedente de
la almohadilla endocardica inferior, cierran el aguje-
ro interventricular. Los arcos articos se disponen en
cada uno de los cinco arcos farngeos. Cuatro deriva-
101
dos importantes del sistema de arcos articos son las
arterias cartidas provenientes de los arcos terciarios;
el arco de la aorta que se genera a partir del cuarto
arco artico izquierdo; la arteria pulmonar que se de-
riva del sexto arco artico que durante la vida fetal
est conectada a la aorta a travs del conducto arte-
rioso y la arteria subclavia derecha, que es formada
por el cuarto arco artico, la porcin distal de la aorta
dorsal derecha y la sptima arteria intersegmentaria.
Las arterias vitalineas inicialmente abastecen el saco
vitalineo, pero, ms tarde forman las arteria iliaca,
mesentrica superior y mesentrica inferior. El par de
arterias umbilicales se origina a partir de las arterias
iliacas comunes. Despus del nacimiento se obliteran
y forman los ligamentos umbilicales medios, mien-
tras que las porciones proximales persisten como ar-
terias iliaca interna y vesicular.
Se reconocen tres sistemas venosos: el vitalineo que
desarrolla el sistema portal, el cardinal que forma el
sistema cava; y, el umbilical, que desaparece despus
del nacimiento. Este complicado sistema se caracte-
riza por muchas anomalas, como venas cavas supe-
riores e inferiores dobles y una vena cava superior
izquierda. El ndulo y el haz auriculoventriculares se
derivan de clulas en las paredes del seno venoso y
el conducto auriculoventricular. El marcapaso del co-
razn se encuentra al comienzo en la porcin caudal
del tubo cardiaco izquierdo. Ms adelante esta fun-
cin es asumida por el seno venoso y al incorporarse
este a la aurcula derecha, el tejido marcapaso se halla
prximo a la desembocadura de la vena cava superior,
integrndose as el ndulo sinoauricular.
El ndulo auriculoventricular y su haz de His tienen
dos orgenes: las clulas de la pared izquierda del
seno venoso y las clulas del canal auriculoventricu-
lar. Una vez que el seno venoso se ha incorporado
a la aurcula derecha, estas clulas adoptan su posi-
cin definitiva en la base del tabique interauricular.
Las clulas de despolarizacin espontnea, que le dan
al corazn su caracterstica nica de automaticidad,
estn presentes precozmente en la gestacin en todas
las partes del desarrollo del corazn.
La contraccin rtmica del corazn fetal comienza a
los 21 despus de la concepcin y est presente antes
que el sistema de conduccin sea establecido a las 16
semanas de gestacin.(2)
EVALUACIN ECOGRFICA
A pesar de la utilidad bien documentada de las cua-
tro cmaras y la observacin del tracto de salida, se
debe conocer la alta dificultad de la deteccin opor-
tuna de anomalas, lo cual se optimiza realizando un
examen detenido del corazn fetal, reconociendo que
la imagen de cuatro cmaras es mucho ms que un
simple recuento de estos elementos cardacos, como
la transposicin de las grandes arterias o coartacin
artica, que pueden no ser evidentes a partir del plano
de cuatro cmaras, por lo que se debe realizar como
complemento la visualizacin de la salida de grandes
vasos para mejorar la deteccin de enfermedad co-
ronaria. Para el efecto se requieren transductores de
alta frecuencia, uso de escala de grises, ampliacin
de la imagen del corazn por lo menos a un tercio de
la pantalla. La edad gestacional ideal para la explo-
racin cardiaca es entre la 18 y 22 semanas, aunque
hay estructuras que se visualizan satisfactoriamente a
finales del segundo trimestre e inicio del tercero.
Evaluacin del situs visceral: 1. Determinar posi-
cin fetal y establecer derecha e izquierda del feto; 2.
Corte transversal de abdomen a nivel de estmago:
confirmacin de que estmago y aorta descendente
estn a la izquierda y que vena cava inferior est a la
derecha del feto; 3. Corte transversal de trax: confir-
macin de que el pex del corazn est a la izquierda
del feto.
Evaluacin del corte de las 4 cmaras: 1. Evalua-
FIGURA 1
L
Stomago
R
D. Aorta
L
R
D. Aorta
Sitio abdominal se determina en una vista transversal del abdomen
fetal. Despus de determinar la lateralidad del feto de la posicin de la
feto en el tero, el estmago debe ser identificado en el lado izquierdo
del feto con la aorta descendente (D. aorta) y vena caba inferior (VCI)
a los lados izquierdo y derecho de la columna vertebral,
respectivamente. Un segmento corto de la vena umbilical (VU) se ve.
(b) posicion cardaca y el eje corazn es principalmente en el lado
izquierdo (L). Los puntos pex cardiaco a la izquierda por 45 20 en
relacin con el eje anteroposterior del trax. LA, la aurcula izquierda;
LV; ventrculo izquierdo; R, derecha; AD: aurcula derecha:
VD: ventrculo derecho.
cin de la FCF (120-160 latidos/minuto y ritmo re-
gular); 2. Evaluacin de la contractilidad del corazn
(contraccin sincrnica de aurculas y de ventrcu-
los respectivamente); 3. Evaluacin del eje cardaco
(levocardia, 45 +/- 20); 4. Evaluacin del tamao
 102

del corazn (rea cardaca/rea trax <1/3, dimetro
transverso cardiaco/dimetro transverso trax <1/2);
(5). Evaluacin de la presencia de derrame pericrdi-
co (fisiolgicos si < 2mm y no rebasa nivel atrioven-
tricular);
(6). Confirmacin de la existencia de cuatro cavidades
y evaluacin de la simetra entre aurculas y ventr-
culos respectivamente; (7). Valoracin de la posicin
de los ventrculos (ventrculo derecho anterior con el
moderador band y ventrculo izquierdo posterior)
(8). Confirmacin del drenaje venoso pulmonar a au-
rcula izquierda (identificacin de venas pulmonares
superiores e inferiores); (9). Valoracin de la correcta
implantacin de las dos vlvulas aurculo-ventricula-
res (la vlvula tricspide discretamente ms apical).
Identificacin del septo atrioventricular (visible entre
FIGURA 2
la aurcula derecha y el ventrculo izquierdo); (10).
Valoracin de la funcin de las vlvulas atrio ven-
triculares (apertura y cierre correcto con cine-loop,
Doppler color antergrado sin regurgitacin y estudio
de la onda de velocidad de flujo mediante Doppler
pulsado); (11). Valoracin del septum interaruricular:
identificacin del septum primum y de la fosa oval
(tamao inferior a 1/3 del septum primum y con una
membrana en movimiento hacia aurcula izquierda);
(12). Confirmacin de la integridad del septo inter-
ventricular (ausencia de shunt entre los dos ventrcu-
los mediante Doppler color).
Evaluacin la salida de la arteria aorta (corte de
las 5 cmaras):
1. Confirmacin de que la aorta sale del ventrculo
izquierdo (continuidad con septo interventricular y
FIGURA 3

VD
VI

Ao

Ventricular
septum Moderator
band Plano 5 cmaras. Ventriculo izquierdo en continuidad con la aorta.
FIGURA 4

L RV
Crux R
LV

RA
LA
Atrial
septum
Pulmonary
veins Diaf
D. Aorta

Fourchamber view. The key elements of the normal mid-trimester

fourchamber view include heart arca no more than one third of
chest area, right-and left-sided structures approximately equal
(chamber size and wall thickness), a patent foramen ovale with
its valve in the left atrium, an intact cardiac crux with normal
offset of the two atrioventricular valves and intact ventricular septum.
The morphological right ventricle (RV) is identified by the presence
of the moderator band and tricuspid valve, this valve inserting more
apically in the septum than does the mitral valve (normal offset). Plano longitudinal. Tracto de salida del ventrculo izquierdo.
D. Aorta, descending aorta; L, left; LA, left atrium; LV, left ventricle; Sistema de las cavas conectadas a la auricula derecha. Ao: aorta;
R, right; RA, right atrium Diaf: Diafragma; VCI: Vena cava inferior; VCS: Vena cava superior.
103
FIGURA 5
Salida de la arteria pulmonar. Plano longitudinal. Ventriculo derecho,
tracto de salida de continuidad con el tronco de la arteria pulmonar.
FIGURA 6
Plano transversal. Arteria pulmonar anterior que abraza la aorta.
AP arteria pulmonar; RPD: rama pulmonar derecha;
RPI: rama pulmonar izquierda.
FIGURA 7
Ductus
Ao torcica
Plano longitudinal. Visin del arco del ductus arterioso. La arteria
pulmonar emerge anteriormente del ventrculo derecho
continundose con el arco de ductus hacia la aorta torcica.
FIGURA 8
Plano transversal de 3 vasos (regin superior del torax). Arteria
Pulmonar anterior y en orden de tamao ligeramente decreciente,
aorta y vena cava superior.
Delante se aprecia el timo (ti) (textura mas clara) abrazando los
grandes vasos y a ambos lados los pulmones.
direccin correcta hacia la derecha. Cruce 90 con
arteria pulmonar)
2. Medicin del tamao de la arteria aorta (a nivel del
anillo valvular en sstole)
3. Valoracin del flujo artico (aplicacin del Doppler
color y medicin del pico de velocidad sistlico, nor-
mal < 120 cm/sg)
Evaluacin de la salida de la arteria pulmonar
(corte de los 3 vasos):
1. Confirmacin de que la arteria pulmonar sale del
ventrculo derecho (direccin correcta antero-poste-
rior, cruce de 90 con la arteria aorta). 2. Medicin
del tamao de la arteria pulmonar (a nivel del anillo
valvular en sstole); 3. Valoracin del flujo pulmonar
(aplicacin del Doppler color y medicin del pico de
velocidad sistlico, normal < 120 cm/sg); 4. Identifi-
cacin de las ramas pulmonares.
Evaluacin de los grandes vasos (corte de la V):
1. Valoracin del nmero de vasos a nivel mediast-
nico;2. Valoracin de la correcta localizacin de los
vasos (de derecha a izquierda: vena cava superior,
arteria aorta y arteria pulmonar); 3. Valoracin de ta-
mao de los vasos; 4. Identificacin de la trquea a la
derecha de la aorta; 5. Confirmacin de convergencia
de ductus arterioso e istmo artico en forma de V;
6. Confirmacin de la existencia de flujo antergrado
a lo largo de todo el trayecto de las arterias.
CORTES ECOCARDIOGRFICOS AVANZA-
DOS
1. Confirmacin del drenaje venoso sistmico a aur-
cula derecha (identificacin de venas cavas superior
e inferior a su entrada en aurcula derecha); 2. Con-
 104

firmacin de existencia de ductus venoso (confirma- FIGURA 10

cin de su drenaje a nivel de vena cava inferior); 3. A
Posterior
Evaluacin del arco artico y troncos supra-articos
(aplicacin del Doppler color); 4. Evaluacin del arco AP
del ductus arterioro (aplicacin del Doppler color) (4)
Ao
Izquierda
FIGURA 9 Derecha

VCS
1

Anterior

AP
IV
Tr
SVC dAo
Ao DA
PA
Ao

III itsmo
artico T

VCS

II

Diferentes planos del corazn.

Planos de los 3 vasos y traque. Permite visualizar el tronco de la
arteria pulmonar(AP) , el ductus arterioso (DA), la aorta (Ao) el itsmo
artico (Ist Ao) y la ven cava superior (VCS) a la derecha de la aorta.
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR COM- La traquea (T) corresponde a la zona mas densa y ecogenica de lado
PLETO derecho de la aorta.
es mucho ms lento que el auricular. Esta complica-
Dentro de las alteraciones con un compromiso carda-
cin se observa en 1-3% de los hijos de madres con
co en su conduccin est el bloqueo auriculoventricu-
anticuerpos anti-Ro/anti-La, con una re-urrencia en el
lar (BAV). Una de los alteraciones graves del ritmo
siguiente embarazo de 8-25%. La mortalidad asocia-
cardaco es el completo o de 3er grado (BAVC) carac-
da es de 18-43%. La aparicin de este BAVC ocurre
terizado por una arritmia cardiaca debida a una anor-
en general entre las 18- 24 semanas (13)
malidad del sistema de conduccin del corazn fetal,
Se presenta con una ausencia de transmisin de nin-
muchas veces de altsima mortalidad fetal, que indi-
gn estmulo desde la aurcula hacia el ventrculo,
ca la necesidad de intervencin teraputica urgente.
con una frecuencia entre 10 y 60 latidos por minu-
Existen de primer, segundo y tercer grado, siendo este
to. Al haber BAVC las contracciones auriculares y
ltimo el ms severo y caractersticamente asociado a
ventriculares se hacen asincrnicas lo que junto a la
la presencia de anticuerpos en el plasma materno. El
bradicardia hacen que el gasto cardaco sea muy redu-
bloqueo de tercer grado o BAVC se caracteriza por-
cido, lo que se traduce muchas veces es insuficiente
que la comunicacin elctrica a travs del nodo AV
cardaca fetal (hidrops), sufrimiento fetal y alta mor-
est interrumpida, por lo que la frecuencia cardaca
talidad (8). La incidencia de alteraciones del ritmo
est determinada por el automatismo ventricular, que
cardiaco se estima en 1-2% de los embarazos, siendo
105
FIGURA 11
Visin eco 2D contrastado con el Doppler color los diferentes planos
desde el plano 4 camaras, tracto de salida izquerdo aorta, tracto de
salida derecho pulmonar, plano de 3 vasos.
solo el 10% fatal para el feto. El bloqueo completo
tiene una incidencia variable de 1/2.000 a 1/20.000
recin nacidos, sin variaciones entre sexo femenino o
masculino. Estudios prenatales previos muestran que
una importante proporcin de fetos mueren antes de
llegar a trmino, sugiriendo una alta tasa de prevalen-
cia de bloqueo cardaco en la vida fetal. De acuerdo
a la asociacin de hallazgos, los fetos con bloqueo
cardaco se pueden dividir dentro de 3 principales
grupos: aquellos con anticuerpos antinucleares ma-
ternos, aquellos con anomalas cardacas y aquellos
con bloqueo cardaco aislado. (5). Se debe descartar
etiologa inmunologica (2%), cardiopata estructural
(4-9%) (8) y otras causas de bloqueo tales como in-
fecciones fetales.
Vital es la importancia de descartar colagenopatas
maternas, en ocasiones no diagnosticadas antes de la
gestacin, como el sndrome de Sjogren, enfermedad
mixta del tejido conectivo o vasculitis leucocitoclsti-
FIGURA 12
Flujo umbilical con la onda doppler de arteria umbilical en la parte
superior y la vena umbilical en la parte inferior.
Figura 16.- Onda de flujo normal a nivel del ductus venoso.
Patron bifsico con sstole (S)/distole (D) y contraccin auricular (A)
ca y sobre todo lupus eritematoso sistmico. El riesgo
no est relacionado a la gravedad de la enfermedad
materna. El riesgo de que una madre con anticuerpos
presente un hijo con bloqueo congnito es del 0.5-2%
durante la primera gestacin y del 10-17% con el 2
hijo. (7)
Hay estudios (9) que demuestran la factibilidad tc-
nica de realizar ecocardiografa fetal desde antes de
la semana 16 de embarazo, apuntando identificar 2/3
partes de los defectos cardiacos mayores. El estu-
dio en el primer trimestre tambin provee informa-
cin prenatal de progresin de lesiones cardacas. El
BAVC se diagnostica por ecografa fetal con modo M
y eco Doppler, complementada con ecocardiografa.
La frecuencia ventricular oscila entre 45-80 lpm, aso-
cindose a peor pronstico cuando desciende de 55
lpm. En las pacientes con riesgo de BAVC, se acon-
seja evaluacin ecogrfica y controles frecuentes de-
bido a que el desarrollo de un bloqueo tercer grado y
miocardiopata en algunos casos se ha descrito en el
plazo de una semana de un ecocardiograma normal y
sin aparicin previa de bloqueo de primer grado (7).
En pacientes con diagnstico de un proceso autoin-
mune, se ha documentado el manejo con esteroides
para prevenir desarrollo de un bloqueo cardaco fetal.
(12). Las frecuencias ventriculares <60 lpm, se han
asociado con requerimiento de implantacin de mar-
capasos al nacimiento y/o miocardiopata.
Se presenta el caso clnico de una paciente que se
 106

evala durante el control prenatal con un seguimiento srea para finalizar el embarazo con indicaciones pre-
ecocardiogrfico desde la deteccin de bradicardia fe- cisas de existencia de marcapaso cardiaco en caso de
tal persistente hasta la terminacin del embarazo con requerirse, as como interconsulta con cardiologa pe-
los resultados perinatales. ditrica. Se obtiene producto nico vivo de sexo mas-
CASO CLNICO culino de 3980 gr con Apgar 9/10. Posteriormente se
Paciente de 26 aos, G1 sin antecedentes de impor- coloco marcapaso cardiaco teniendo buena evolucin
tancia, que inicia su control prenatal a las 5.4 semanas hasta su egreso. Esta alteracin tiene principalmente
de gestacin con exmenes de laboratorio normales una causa inmune como Sndrome antifosfolipidos y
y asintomtica y a las 27.3 semanas se identifica por estructural como trasposicin de grandes vasos.
ultrasonido una bradicardia fetal persistente, por lo DISCUSIN
que se enva al Instituto de Medicina Materno Fetal La importancia de un diagnstico prenatal preciso
para su valoracin ecocardiogrgica, reportndose los de una cardiopata fetal con alteracin en el ritmo
siguientes hallazgos: Producto nico vivo sexo mas- FIGURA 13
culino de 27.5 semanas de gestacin por biometra
promedio, por el momento sin evidencia de anorma-
lidades estructurales en el corazn. Motilidad fetal
normal as como el volumen de lquido amnitico.
Arritmia cardiaca fetal determinada por bradicardia
de hasta 48 latidos/min. Al utilizar modo M en eje
largo se nota movimientos de las aurculas con fre-
cuencia de 130 latidos/min y un movimiento irregular
de las vlvulas AV con frecuencia cardiaca a nivel de
los grandes vasos (medicin doppler) de menos de 70
latidos /min. De sta manera nuestra impresin inicial
es de que se trata de un bloqueo AV. Cardiomegalia
(cavidades derechas algo mayores). No hay evidencia
de acumulacin de lquido en algn espacio seroso.
Sin evidencia de edema subdrmico. Se estudian An- Modo M se visualiza la frecuencia cardaca fetal a nivel de aurculas
de 132 lpm
ticuerpos Anticardiolipina, Anticoagulante Lpico, FIGURA 14
Factor Reumatoide con resultados negativos. Poste-
riormente se realiza otro estudio ecocardiogrfico a
las 33 semanas de gestacin para evaluar desarrollo
y crecimiento fetal. Se reporta producto nico vivo
de 33.6 semanas de gestacin por biometra prome-
dio, al evaluar por ecocradiografa se documenta
bloqueo cardiaco auriculoventricular. Frecuencia car-
diaca auricular: 130 latidos/min. Frecuencia cardiaca
ventricular: 47 latidos/min. Ritmo cardiaco rtmico y
regular. Cardiomegalia (cavidades derechas algo ma-
yores). No hay evidencia de acumulacin de lquido
en algn espacio seroso. No edema subdrmico. En
la flujometra doppler se encuentra: a) IP elevado en
Frecuencia cardaca fetal a nivel de ventrculos de 47 lpm. No se
arteria umbilical pero con componente diastlico pre- identifica ninguna alteracin estructural cardaca
sente; b) IP elevado en arteria cerebral media pero
con componente diastlico presente; c) IR normal en de conduccin, en este caso de un bloqueo auricu-
arteria uterina; d) Espectro doppler normal de la vena loventricular completo, incluye la bsqueda de una
umbilical; e) Espectro doppler irregular en ducto ve- etiologa, as como de el control en el desarrollo y
noso. crecimiento. Dentro de un diagnstico etiolgico es
Se contina control prenatal con desarrollo y creci- esencial catalogar como la cardiopata fetal en a) Es-
miento de producto adecuado a edad gestacional. A tructural, b) inmunolgico y como en este caso clnico
las 38 semanas de gestacin se realiza operacin ce- c) Idioptica. Durante el desarrollo del embarazo en
107
el control prenatal destaca la evaluacin ecocardio-
grfica, as como la vigilancia de bienestar fetal como
liquido amnitico, flujometra doppler, crecimiento
fetal, etc.. Se aconseja la cesrea para la interrupcin
del embarazo. En cuanto al tratamiento se han usado:
Beta agonistas, Corticoides, Plasmaferesis (ninguno
de los cuales ha demostrado ser ampliamente efecti-
vos) y Marcapaso intrauterino.
Un tratamiento agresivo debiera darse a los casos de
BAVC asociados a hidrops, especialmente si se ha
evidenciado una frecuencia cardaca (FC) normal 1
semana previo al diagnstico. La administracin ma-
terna de beta agonistas como ritodrina o terbutalina
puede incrementar la frecuencia cardaca fetal y pro-
ducir una disminucin del hidrops en los casos que se
presente. (11). La atencin al parto de estas gestantes
debe ser realizada en un centro de tercer nivel con un
equipo mdico multidisciplinario y entrenado en la
atencin a estos recin nacidos y en la implantacin
de un marcapasos, que es preciso en dos tercios de los
casos. Se consideran indicaciones para la colocacin
de un marcapasos permanente sntomas de bradicar-
dia y disfuncin ventricular como el ritmo de escape
con complejos anchos, la ectopia, la prolongacin del
intervalo Q-T y la cardiomegalia (7). Es necesario un
diagnstico preciso de la etiologa del bloqueo car-
daco fetal para poder dirigir un manejo especfico.
BIBLIOGRAFA
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2. Langman Embriologia Medica, T.W. Sadler; 11va edicin, Wolters
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asociado a lupus eritematoso sistmico materno, Rev Chil Obstet Ginecol,
(2012) 77: 3.
Direccin del Autor
Dr. Pedro Beltran
email: drpedrobeltran@yahoo.com
Monterrey. Mxico
 108

Patologa hemorrgica de la unidad feto placentaria

Dr. Hermgenes lvarez1

Dr. Washington Benedetti2
Este trabajo fue parcialmente apoyado por la Asociacin Uruguaya de Planificacin Familiar e Investigaciones sobre Reproduccin
Humana IAUPFIRH)
1 Laboratorio de Investigaciones Placentarias Clnica Ginecotocolgica C
2 Ex becario del Curso Latinoamericano sobre Biologa de la Reproduccin (1967-1969)
Facultad de Medicina. Universidad Nacional.
Montevideo. Uruguay.

INTRODUCCIN RESULTADOS
El diagnstico precoz de enfermedades del feto en la En 3.114 placentas estudiadas selectivamente, se
vida intrauterina posibilitar una mejor profilaxis de encontraron 75 con hemorragias del estroma de las
la expulsin prematura, de la aparicin de lesiones vellosidades. Su distribucin de acuerdo con la edad
congnitas que podrn inhabilitarlo en el futuro y de gestacional se muestra en la Tabla I. La mayor inci-
la muerte intrauterina. Con esa finalidad se debe per- dencia ocurre en abortos espontneos entre las 11 a
feccionar la metodologa orientada a conocer la si- la 25 semanas.(tabla 1)
tuacin fetal, ya sea por su observacin directa, por TABLA 1
procedimientos indirectos de laboratorio o por el es-
HEMORRAGIA
tudio de la placenta, membranas, cordn umbilical o
Semanas de Nmero de Con sincicio Con Con Con edema y
liquido amnitico (Adamsons, 1968). gestacin casos normal atrofia edema atrofia
El hallazgo de hemorragias del estroma placentario 5-10 4 0 0 4 0

coincidiendo con perdidas sanguineas difusas de los 11-15 11 3 1 7 0

16-20 28 4 1 9 14
parnquimas fetales, incluyendo el cerebro, permite
21-25 17 4 5 1 7
comprobar que hay una patologa fetal en parte des- 26-30 5 2 1 0 2
conocida. El estudio de esta patologa placentaria y 31-35 7 4 0 2 1
fetal es el motivo de este trabajo. 3640 3 2 0 1 0
Total 75 19 8 24 24

MATERIAL Y MTODOS
Setenta y cinco placentas de distintas edades de gesta-
cin con hemorragias del estroma de las vellosidades,
fueron estudiadas con microscopa de contraste de
fase, tcnica descrita anteriormente (Alvarez, 1964).
El estudio fue realizado inmediatamente a su expul-
sin o pocas horas despus, en cuyo caso, las placen-
tas fueron conservadas en refrigerador. Se consider
que el trofoblasto era atrfico cuando el espesor, el
nmero de brotes sinciciales y el de vesculas de l-
pidos estaban disminuidos en relacin a lo observado
en placentas normales. Siempre que fue posible se
realiz necropsia del feto eliminndo aquellos casos
en que exista maceracin. Tanto los rganos fetales
como las placentas fueron fijadas en formol al 10%,
incluidos en parafina, cortados y teidos conveniente-
mente. La edad gestacional se calcul de acuerdo con
la fecha de la ltima menstruacin.
En 65 casos la distribucin de la hemorragia fue di-
fusa, sin topografa especial en relacin con las pla-
cas corial o basal, o con el centro o la periferia de la
misma. En los 10 casos restantes la hemorragia fue
focal. En cuatro casos se observ, adems, depsitos
de hemosiderina en las vellosidades. Observada con
microscopia de fase la hemorragia del estroma se pre-
senta en forma de focos de infiltracin hemorrgica,
de color rojo vivo, localizndose en las vecindades
del vrtice de las vellosidades o en su tallo. En casos
de intensidad moderada, se observa intensa dilatacin
de capilares con eritrodiapedesis; en formas ms in-
tensas, distensin hemorrgica de las vellosidades las
que toman el aspecto de morcillas microscpicas.
La membrana trofoblstica se distiende y afina al
mximo por la presin excntrica de la sangre que
contiene. Entre estas dos formas extremas se pueden
observar todas las intermediarias. Los vasos de mayor
calibre son en general respetados.
109
Las lminas histolgicas de las vellosidades
hemorrgicas mostraron la desaparicin del lmite
del endotelio vascular, con acumulacin de glbulos
rojos y otros elementos hemticos dentro del estroma
de casi toda la vellosidad. En ningn caso se pudo
observar rotura de vellosidades y pasaje de aqullos
a la sangre del espacio intervelloso. La mayor parte
de las veces la hemorragia slo toma el sector distal
o libre de las vellosidades y no se extiende al estroma
de los gruesos troncos. En 19 casos la infiltracin
hemorrgica fue el nico signo patolgico (Tabla
I). En los 56 casos restantes (74.67%) se observaron
adems, alteraciones del estroma o del epitelio
sincicial (figura 2). El signo de mayor incidencia
junto con la hemorragia fue el edema (64%); la atrofia
del epitelio sincicial se observ en 42.67%.
FIGURA 3
Encfalo de un feto mostrando hemorragia cerebro-menngea.
En este caso se encontraron hemorragias difusas de las vellosidades
coriales
FIGURA 4
Hemorragia difusa del purnquima renal fetal. H. E.
En 7 casos, adems de hemorragia del estroma vellos-
itario, se pudo comprobar en la autopsia fetal signos
de hemorragia, en diversos rganos: rin, suprarre-
nal, hgado, serosas, miocardio, cerebro y meninges
(figuras 1, 2 y 3).
FIGURA 5
Hemorragia difusa del parnquima suprarrenal fetal. H. E.
Se estudiaron cuatro embarazos dobles: 3 bivitelinos
y un univitelino. El caso del aborto univitelino
mostr una hemorragia focal nica. Los tres casos
de embarazos bivitelinos mostraron hemorragias
del estroma vellositario difusas en una sola de las
placentas. En uno de estos casos (ficha 1919) se hizo
autopsia de ambos fetos, comprobndose hemorragias
difusas y mltiples de diversos rganos solamente en
el feto en cuya placenta se haban localizado focos
hemorrgicos. Los otros dos casos (fichas 825 y
2984) lamentablemente por corresponder a fetos
macerados no pudieron ser objeto de un estudio
similar. Diez casos de hemorragia vellositaria fueron
diagnosticados por biopsia de la placenta in situ en
embarazos del primer trimestre (Alvarez, 1961) y en
cuatro de stos, la placenta pudo ser estudiada luego
de su extraccin por microcesrea confirmndose el
cuadro de hemorragia difusa.
La biopsia placentania ha permitido comprobar la
desaparicin de focos hemorrgicos y del edema del
estroma vellositario por el tratamiento, en un caso
de sfilis. Paciente N.S. de S. (ficha 964) 15 aos
de edad, Gesta II, Para l. Antecedente de un parto
prematuro de 7 meses con feto muerto. Wasserman
positivo. El tratamiento fue comenzado antes del
embarazo y continuado despus de iniciada la
gravidez en forma intermitente hasta la semana 28
de gestacin. En la primera biopsia, realizada a las
26 semanas, se encontr edema de primer y segundo
grado y focos hemorrgicos del estroma en el 30%

de las vellosidades. Al completar el tratamiento
por sfilis a las 28 semanas, una segunda biopsia
mostr edema de segundo y tercer grado con focos
hemorrgicos difusos. En una tercera biopsia, a la
semana 30 se observo la disminucin de los focos
hemorrgicos. Una cuarta biopsia a las 32 semanas,
mostr predominio de las vellosidades normales y en
zonas aisladas grupos de vellosidades con edema de
segundo grado. A las 40 semanas tuvo un nio con
labio leporino (malformacin hereditaria familiar)
no sifiltico con un peso de 3.700 g. La placenta
fue normal sin edema o hemorragia pero con focos
aislados de hemosiderina. Este caso muestra que
el edema y los focos hemorrgicos desaparecieron
completamente con un tratamiento antisifiltico.
La hemorragia del estroma vellositario puede
repetirse en embarazos sucesivos. Paciente N.B. de A.
(ficha 1005). Nulpara con antecedentes de 3 abortos
espontneos entre el tercer y quinto mes. Wasserman
negativo, Rh negativo, esposo Rh positivo, ausencia
de aglutininas anti-Rh. A la semana 24 de su cuarta
gravidez ingresa por rotura de membranas y prdida
de lquido amnitico claro. Expulsa un feto masculino
muerto y no macerado. Alumbramiento espontneo
completo. El estudio de la placenta permiti observar
mltiples focos hemorrgicos y edema del estroma
con moderada atrofia del trofoblasto. En el quinto
embarazo (ficha 1336) ingresa a las 18 semanas
de gravidez por dolores hipogstricos y temor de
un nuevo aborto. La biopsia placentaria mostr la
existencia de edema y hemorragia del estroma en ms
del 50% de las vellosidades con desarrollo normal
del trofoblasto. Pregnandiol 63 mg/24 hr. Se inyect
1.000.000 unidades de penicilina por da durante 10
das. En una nueva biopsia realizada a la semana
25 no se observ focos de hemorragia ni edema
del estroma. En los diez casos de hemorragias del
estroma de las vellosidades en placentas de ms de
30 semanas de gestacin, la evolucin de los fetos
fue: cinco bitos sin causa aparente, una muerte
por sndrome hemorrgico y 4 prematuros vivos de
los cuales uno de ellos muri a los pocos das con
un cuadro clnico, confirmado por la autopsia, de
hemorragia ventricular.
COMENTARIOS
La hemorragia del estroma de las vellosidades coriales
ha podido ser valorizada, tanto en su frecuencia como
en su importancia, principalmente por la microscopia
de contraste de fases. Por la microscopia ptica
se confirmaron los hallazgos y se pudo reconocer
110
la existencia de un cuadro hemorrgico en el que
participan la placenta y los parnquimas fetales que
permite sugerir la existencia de una afectacin fetal
hasta hoy desconocida (Alvarez, 1968). Esto confirma
las ventajas del empleo de ambas microscopias en
el estudio de las placentas. Se descarta la accin
traumatizante del aborto o del parto por el hallazgo,
en embarazos dobles, de lesiones hemorrgicas en
un solo feto, y en la placenta que le corresponde y
por la repeticin del cuadro hemorrgico en distintos
embarazos de la misma paciente.
Muy poco se conoce en relacin con la fragilidad de
los capilares fetales y con el proceso de la coagulacin
sangunea y su evolucin en el curso de la vida fetal,
siendo posible que alguna alteracin enzimtica, sea
de la coagulacin misma o de los endotelios capilares
fetales, pueda estar vinculada con su patogenia.
Boyd en 1966, observ en fetos muertos de trmino
hemorragias de algunos parnquimas cuya causa
podra ser la penetracin de tromboplastina placentaria
a la circulacin fetal dando una patologa similar a
la de la hipofibrinogenemia materna. Cliosson y col
en 1963 encontraron hemorragias cerebromenngeas
e inundaciones ventriculares en prematuros que
vivieron algunas horas y pocas lesiones en los que
nacieron muertos, por lo que sera necesario varios
das de sobrevida para que se produzcan alte-raciones
celulares enceflicas.
La incidencia de edema del estroma y atrofia del
trofoblasto, concomitantes con la hemorragia del es-
troma vellositario, es similar a la encontrada en los
abortos espontneos y habituales (lvarez y col.,
1962). Cuando las hemorragias focales son intensas,
la distensin de las vellosidades pone en contacto los
epitelios sinciciales, suprime el flujo sanguneo del
espacio intervelloso lo que produce degeneracin
del trofobiasto y lleva al infarto placentario. Esta
variedad de infarto originado en alteraciones de la
circulacin fetal, ha sido negado por la mayor parte
de los autores. Se puede reconocer, en los casos ini-
ciales, porque la hemorragia se localiza en el estroma
de las vellosidades; la coagulacin de la sangre del
espacio intervelloso es secundaria. Segn nuestro
modo de ver, estas lesiones son primitivas y no son
producidas por vasodilatacin de los capilares fetales
secundaria a un infarto originado en un trastorno de
la circulacin materna. Ms estudios son necesarios
para profundizar en este campo, tanto en el feto como
en la placenta, fundamentalmente en lo que tiene que
ver con modificaciones de la crasis sangunea fetal en
casos similares a los que motivaron este trabajo.
111

BIBLIOGRAFA 6. Boyd, J. F.: J. Obstet. Gynaec. Brit. Cwlth. 73:629, 1966.

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3. Alvarez. H.; De Bjar, R.; Alvarez Santn, C.: Arch. Ginec. y Obst. Uru-
Direccin del Autor:
guay 20-106, 1962.
4. Alvarez, H.: Obst. and Gynec. 23:813, 1964.
Dr Washington Benedetti
5. Alvarez, H: En: Diagnosis and treatment of fetal disorders. K. Adamsons, email: benoluis@gmail.com
Ed. Springer-Verlag N. Y. Inc. 1968, p. 50. Montevideo. Uruguay

Diagnstico y tratamiento prenatal de mnima nvasin
Dr. Carlos Bermdez1
Dr. Juan Prez Wulff2
Dr. Ramiro Daz 3
Dra. Ana Posso1
1 Centro Medico Docente La Trinidad
2 Unidad de Perinatologa Dr. Freddy Guevara Zuloaga. Hospital Universitario de Caracas.
3 Maternidad Concepcin Palacios
Caracas. Venezuela
INTRODUCCIN
El diagnstico prenatal ha experimentado una verti-
ginosa evolucin en los ltimos aos con el adveni-
miento y perfeccionamiento de tcnicas diagnsticas
como ultrasonido, Doppler y pruebas en sangre ma-
terna con inocuidad comprobada sobre el feto. Asi-
mismo, el feto ha sido objetivo de tratamiento in te-
ro mediante la administracin de medicamentos a la
madre para lograr una respuesta fetal gracias al paso
transplacentario de las drogas.
No obstante, existen ciertas condiciones como cro-
mosomopatas y patologas especficas que requieren
diagnstico mediante tcnicas mnimamente invasi-
vas. Asimismo, ciertas patologas no son susceptibles
a tratamiento mdico y cuando presentan alta mor-
bimortalidad asociada, se justifican ciertas interven-
ciones fetales quirrgicas guiadas por ultrasonido y/o
endoscopia.
El objetivo de este captulo es la revisin de los diver-
sos procedimientos diagnsticos y teraputicos feta-
les de mnima invasin disponibles en la actualidad.
EQUIPOS, INSTRUMENTAL Y TCNICAS EN
LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS FETA-
LES
Pera la realizacin de procedimientos invasivos ante-
natales es indispensable el equipo de ultrasonido, el
material e instrumental mdico quirrgico y el cabal
conocimiento de la tcnica que se va a emplear. El
equipo ideal consiste en un ecgrafo de alta resolu-
cin en tiempo real que cuente con seal Doppler co-
lor, que permita observar el avance del instrumental
hacia el objetivo a abordar y el retiro del mismo, evi-
tando lesionar al feto o la placenta. Este instrumento
es til para evadir los elementos vasculares maternos
o fetales, cuando el procedimiento invasivo que se va
a realizar amerita el uso de agujas o trocares de gran
calibre. Igualmente, si el objetivo es el acceso o la
112
cateterizacin de un vaso sanguneo fetal con el uso
de una aguja de pequeo calibre, el Doppler Color y
Power Doppler ayudan a precisar y acceder al vaso.
Para la gua ecogrfica de procedimientos invasivos
con abordaje transabdominal de la cavidad amniti-
ca se prefiere el uso de transductores convex, de ser
posible multifrecuenciales, para poder optimizar la
imagen dependiendo de la edad gestacional, el grosor
de la pared abdominal y profundidad del objetivo en
cuestin.
Es importante la escogencia acertada de la aguja y/o
trocar ms adecuado para cada procedimiento inva-
sivo especfico. El grosor, longitud, bisel, guiador,
ecodestello y perforaciones de la aguja son los ele-
mentos ms importantes que deben ser tomados en
cuenta para la eleccin del instrumental ms adecua-
do. Es lgico presumir que mientras menor sea el
grosor de la aguja o trocar utilizado, menor ser la
injuria ocasionada en la pared uterina y en las mem-
branas ovulares, y por lo tanto, tambin ser menor
el riesgo de rotura prematura de membranas iatro-
gnica o de contracciones uterinas. Por lo tanto, se
sugiere que la escogencia de un calibre determinado
para un procedimiento especfico debe ser basado en
la siguiente premisa: El calibre ideal es el menor po-
sible que permita realizar el procedimiento en forma
adecuada.
La longitud de la aguja o trocar depender exclusi-
vamente de la profundidad a la que se encuentre el
objetivo. Los factores o elementos que intervienen
en la profundidad son el grosor de la pared abdominal
materna, ubicacin placentaria, cantidad de lquido
amnitico y posicin fetal. Es importante contar con
todas las agujas y trocares necesarios en la sala de
procedimientos invasivos y escoger el instrumental
de la longitud ms adecuada, en base a la distancia
que exista entre la piel del sitio de puncin y el obje-
113
tivo, medida con los calibradores del ecgrafo justo
antes de iniciar el procedimiento.
Existen agujas y/o trocares biselados y tambin pla-
nos. Para procedimientos como la amniocentesis,
cordocentesis, biopsia de vellosidades coriales va
transabdominal, puncin de vena intraheptica, car-
diocentesis y celocentesis se prefiere el uso de agujas
y/o trocares biselados. Por el contrario, si se va a
realizar procedimientos prolongados como amnioin-
fusin, amniodrenaje, vesicocentesis, colocacin de
shunts o ciruga fetal endoscpica se recomienda el
uso de trocares de punta roma con obturadores pun-
zo-penetrantes, ya que presentan la ventaja de que su
borde plano no ocasiona lesin despus del retiro del
obturador posterior a su insercin en la cavidad am-
nitica.
El avance tecnolgico ha servido para optimizar el
instrumental y facilitar el xito de los procedimientos
invasivos. Se ha incrementado la luz de las agujas
sin aumentar su dimetro externo y la siliconizacin
de las mismas ha favorecido el paso de substancias
a travs de stas (2). Las agujas ecodestellantes
presentan una rugosidad en la punta, que facilita su
ubicacin ecogrfica durante la intervencin, lo cual
es de gran utilidad para la prctica de los procedi-
mientos, sobre todo cuando se realizan en pacientes
difciles por obesidad o algn otro factor. Tambin
existen agujas y trocares con perforaciones laterales,
que son muy tiles cuando la finalidad de la puncin
es introducir o retirar lquido de la cavidad amni-
tica; las perforaciones disminuyen la posibilidad de
obstruccin del instrumento por detritus, cogulos o
cualquier otro material que pudiera eventualmente
ocluir un agujero nico en la punta de la aguja.
Si se va a utilizar la tcnica de gua mecnica se debe
contar con el dispositivo de gua de biopsia que se
acopla al transductor (3). Se considera que el uso
de este dispositivo es de utilidad solo para los ope-
radores inexpertos. Nosotros preferimos el uso de la
tcnica de manos libres con uno o dos operadores,
ya que el dispositivo de gua de biopsia dificulta o
impide reposicionar la aguja o trocar, en caso de que
se presente un movimiento del feto o un cambio de
posicin del objetivo quirrgico.
El conocimiento preciso de la tcnica requiere un ri-
guroso entrenamiento. No se debe realizar un pro-
cedimiento invasivo sin haber adquirido el entrena-
miento previo necesario. Existen modelos o trainers
artificiales, de fabricacin comercial o propia, disea-
dos especficamente para ayudar a adquirir la ubica-
cin espacial necesaria para realizar procedimientos
invasivos guiados por ultrasonido. Estos modelos es-
tn compuestos usualmente de gelatina y ltex y per-
miten la introduccin de agujas bajo gua ecogrfica
dentro del artefacto hacia un punto determinado y son
de gran ayuda para que el operador no experimen-
tado adquiera destreza en la inclinacin de la aguja,
ngulo de entrada, profundidad de la insercin y la
manipulacin del transductor del ecgrafo para lograr
llegar a un punto especfico del modelo, que ha sido
determinado previamente, observando la trayectoria
de la aguja durante todo el procedimiento.
Igualmente se requiere entrenamiento in vivo en el
mtodo a realizar. El nuevo operador debe ser entre-
nado por un mdico con vasta experiencia en ultraso-
nido y tcnicas invasivas. Los primeros procedimien-
tos que realice deben ser supervisados y guiados antes
de comenzar a utilizar la tcnica de manos libres de
un operador o de operadores mltiples, que consiste
en la introduccin de la aguja o trocar sin dispositi-
vos mecnicos que guen el procedimiento. Con una
mano se introduce la aguja y con la otra se realiza la
gua ultrasnica con el transductor del ecgrafo. La
aguja preferiblemente debe ser introducida en el mis-
mo sentido del eje longitudinal del transductor para
poder observar su trayecto y su punta mientras avanza
atravesando los diferentes tejidos maternos y fetales.
Existe la posibilidad de realizar los procedimientos
invasivos entre dos operadores, uno que introduce la
aguja o trocar y otro que realiza la gua ultrasnica.
Este mtodo tiene la ventaja que el operador que in-
troduce la aguja puede realizar con facilidad manio-
bras como el retiro del guiador, aspiracin e inyeccin
de substancias o realizar conexiones y acoplamientos
con la aguja, pero presenta la desventaja de dificul-
tad en la coordinacin de los movimientos ya que el
procedimiento es realizado entre dos individuos, por
lo cual es indispensable la comunicacin entre ambos
para coordinar las maniobras necesarias y efectuar el
procedimiento observando la aguja o trocar en el mo-
nitor en todo momento. Para realizar procedimientos
invasivos avanzados como colocacin de derivacio-
nes o fetoscopia operatoria se debe contar con entre-
namiento especial en ultrasonido y tener conocimien-
to exacto de la historia natural de cada enfermedad,
adems de contar con entrenamiento en procesos in-
vasivos perinatales, endoscopia general y fetoscopia
en modelos animales experimentales, antes de reali-
zar los procedimientos endoscpicos obsttricos en
humanos, cuyos primeros casos de fetoscopia se de-
ben realizar bajo estricta supervisin de especialistas
con experiencia y en centros especializados.

COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIEN-
TOS INVASIVOS
Los procedimientos obsttricos mnimamente invasi-
vos pueden presentar complicaciones inherentes a la
tcnica y al operador. Si no se cuenta con la experien-
cia necesaria pueden ocurrir lesiones de partes fetales,
placentarias y elementos vasculares. Asimismo, la
impericia puede ocasionar la necesidad de mltiples
punciones para lograr el objetivo trazado. Estas com-
plicaciones son operador dependiente. No obstante,
un procedimiento realizado en forma impecable no
est exento de complicaciones, originadas por el paso
de la aguja o trocar por los diferentes planos.
En nuestra unidad, previo a la aplicacin de tcnicas
invasivas obsttricas, se entrega un formato de con-
sentimiento informado donde se explica al paciente
los alcances y posibles complicaciones de cada pro-
cedimiento especfico, para que sea devuelto con su
respectiva aprobacin y firma.
Los procedimientos invasivos obsttricos general-
mente se realizan va transcutnea y bajo gua ultras-
nica continua. El instrumental se introduce desde la
zona de puncin de la piel hasta ser insertado dentro
de la cavidad amnitica. A su paso, el instrumental
atraviesa las diferentes capas de la pared abdominal
anterior materna pudiendo generar algunas complica-
ciones.
En efecto, se ha observado que algunas madres pre-
sentan cierto grado de stress y disconfort previo y/o
durante el procedimiento (4). Es importante mantener
una buena comunicacin y relacin mdico-paciente,
as como brindar apoyo psicolgico en todo momento
para minimizar estas sensaciones. Algunas pacientes
refieren dolor durante la puncin por lo cual se su-
giere el uso de anestsicos locales, principalmente en
procedimientos complejos, prolongados o que requie-
ren una aguja de grosor superior a 22 Gauge (4). A
consecuencia del paso de la aguja a travs de los te-
jidos de la pared abdominal anterior, pueden quedar
clulas de origen materno en la luz de la aguja (5),
lo cual representa un riesgo eventual de obtencin de
cariotipo materno en lugar de fetal cuando se toma
una muestra para estudio citogenetico. Este riesgo es
minimizado al descartar los dos primeros mililitros de
lquido amnitico extrados a travs de la aguja.
Se debe ser muy riguroso en la esterilizacin del ma-
terial e instrumental y en las medidas de antisepsia de
la piel de la regin abdominoplvica para evitar infec-
cin local materna y corioamnioitis, que en casos ex-
tremos pudiesen ocasionar shock sptico e inclusive
la muerte del paciente (6,7). Despus de su paso por
114
la pared abdominal materna, la aguja o trocar atravie-
sa la pared uterina. La agresin en el msculo uterino
gestante puede generar contracciones y parto pretr-
mino. Este fenmeno se observa ms frecuentemen-
te en embarazos de edad gestacional avanzada. La
actividad uterina desencadenada por procedimientos
invasivos generalmente es controlada con el uso de
tocolticos convencionales a las dosis regulares.
Tambin puede ocurrir sangrado de la pared uterina
por lesin de elementos vasculares al paso de de la
aguja o trocar (8). El sangrado no suele ser impor-
tante y es fcilmente identificado por ultrasonido. En
la mayora de los casos el sangrado cede espontnea-
mente. En algunos casos es necesario hacer compre-
sin externa o interna, usando una sonda con baln
hemosttico que se puede introducir a travs del tro-
car, inflando el baln dentro de la cavidad amnitica y
haciendo presin de adentro hacia afuera al retraer el
baln contra la pared uterina. En ocasiones excepcio-
nales, con el uso de trocares de 2 milmetros o ms de
grosor, un sangrado incoercible pudiese requerir una
mini laparotoma para la colocacin de sutura hemos-
ttica directamente en el miometrio. Si esta maniobra
fuese infructuosa para detener el sangrado se pudiera
tener que recurrir a la terminacin del embarazo para
evitar la infiltracin uterina.
Por ltimo, en su avance, el instrumental perfora la
membrana corioamnitica para acceder a la cavidad.
Por su naturaleza avascular, la membrana puede pre-
sentar dificultad para sellar la solucin de continuidad
que ocasiona la aguja o trocar a pesar de su pequeo
calibre (9). Esto puede ocasionar una separacin co-
rioamnitica que tiende a generar ruptura prematura
de membranas, con posible prdida del embarazo no
viable o sndrome de bandas amniticas. En casos de
procedimientos invasivos en embarazos gemelares,
se debe tener especial cuidado en no perforar la mem-
brana divisoria intergemelar, lo cual transformara el
embarazo en pseudomonoamnitico en forma ia-
trognica con todas las complicaciones que pudieran
derivarse de esta accin (10).
Una complicacin inusual, relativamente ms comn
en los centros de formacin es la necesidad de pun-
cin mltiple para lograr el objetivo deseado. Para
evitar esto se sugiere realizar un buen barrido eco-
grfico, tomando el tiempo necesario para ubicar el
sitio de puncin ms adecuado. En casos de pacien-
tes Rh negativo, se debe tener en consideracin que
los procedimientos invasivos obsttricos son capaces
de generar hemorragia feto-materna que pudiese con-
llevar a la isoinmunizacin Rh (11,12), por lo cual se
115
sugiere hacer el procedimiento lo ms rpido y menos
traumtico posible y el uso posterior de inmunoglo-
bulinas anti Rh para evitar la sensibilizacin materna
(13).
La transmisin vertical de enfermedades infecciosas
de la madre al feto puede ser facilitada por la prcti-
ca de tcnicas invasivas, por lo cual se recomienda
hacer el despistaje serolgico materno de infecciones
previo a la realizacin del procedimiento (14). Com-
plicaciones como abruptio placentae y embolismo de
lquido amnitico son extremadamente infrecuentes
durante la realizacin de procedimientos invasivos
obsttricos, sin embargo, en caso de presentarse sus
consecuencias son devastadoras, incluyendo la muer-
te materna, (15,16) por lo cual se sugiere incluir la
posibilidad de ocurrencia junto a las complicaciones
ms frecuentes en la hoja de consentimiento informa-
do que se entrega a la paciente.
AMNIOCENTESIS
La amniocentesis es una herramienta fundamental en
el diagnstico prenatal, descrita por primera vez en el
ao de 1877 por Prochownic y utilizada inicialmente
en 1880 para descompresin en casos de polihidram-
nios. En 1935 se utiliz como mtodo de interrup-
cin del embarazo mediante la inyeccin de solucio-
nes hipertnicas. Como procedimiento diagnstico
adquiere popularidad en la dcada de los cincuenta,
gracias a Bevis, quien describi las caractersticas del
lquido amnitico en la isoinmunizacin Rh y su uso
en el diagnstico y tratamiento de esta enfermedad.
La amniocentesis para determinar cromatina sexual
fue inicialmente introducida por Fuchs en el ao de
1956, cuya aplicacin fue el diagnstico prenatal de
sexo fetal. El primer estudio citogentico humano
de clulas, de lquido amnitico, fue realizado por
Steele y Breg (17) en 1966; la trisoma 21 fue detec-
tada prenatalmente por Valenti en 1968 y durante el
mismo ao Nadler report el primer diagnstico de
galactosemia y mucopolisacaridosis (18). El procedi-
miento generalmente se realiza con fines de diagns-
tico gentico, molecular, bioqumico, inmunolgico
o infeccioso. Anlisis Gentico: El cariotipo fetal es
la indicacin ms frecuente en el diagnstico prenatal
y est indicado en las siguientes condiciones: edad
materna mayor de 34 aos, desorden cromosmico
ligado al gen X o progenitores con desorden gentico
recesivo, antecedente de hijo con alteracin cromos-
mica, alteraciones en marcadores sricos maternos y
presencia de alteraciones estructurales o marcadores
ecosonogrficos de cromosomopatas, prdida fetal
recurrente y determinacin del sexo fetal (19). Anli-
sis Molecular: Con el fin de descartar en forma rpi-
da, 24 a 72 horas, los trastornos cromosmicos ms
comunes, la citogentica molecular usa la hibridacin
fluorescente in situ (FISH). El mtodo consiste en la
obtencin de la informacin gentica del feto a par-
tir de una muestra de amniocitos no cultivados (20-
22). Esto permite el diagnstico prenatal rpido de
anomalas numricas que afectan a los cromosomas
13, 18, 21, X y Y. Otras aneuploidas, mosaicismos
y translocaciones pudieran no ser detectadas por este
mtodo (20-23). Anlisis Bioqumico: Desrdenes
metablicos de carbohidratos, lpidos, aminocidos y
mucopolisacaridos son susceptibles de ser diagnosti-
cados prenatalmente mediante el cultivo de amnio-
citos, asimismo es til en el diagnstico de madurez
pulmonar y la evaluacin del bienestar fetal (24).
Anlisis Inmunolgico: La evaluacin de la severidad
de la isoinmunizacin Rh y la necesidad de transfu-
sin intrauterina fetal se ha basado tradicionalmente
en la interpretacin de los resultados de la espectro-
fotometra de la bilirrubina (densidad ptica 450nm)
en lquido amnitico (25). Actualmente se han de-
sarrollado mtodos de despistaje de anemia fetal no
invasivos con el uso del Doppler pulsado con mayor
sensibilidad y especificidad que con el uso de espec-
trofotometra (26-28). Anlisis Infeccioso: La amnio-
centesis ha sido utilizada para la realizacin de culti-
vos, tincin de Gram y cuantificacin bioqumica y
de leucocitos en liquido amnitico para el diagnstico
de infecciones intrauterinas subclnicas. Adems este
mtodo ha demostrado ser til en el diagnstico pre-
natal de enfermedades virales tales como citomega-
lovirus, toxoplasmosis, rubola y varicela mediante
la deteccin de ADN vrico especfico (29). Amnio-
centesis Teraputica: La introduccin de fluidos en la
cavidad amnitica (amnioinfusin) puede ser de uti-
lidad cuando existen dudas en el diagnstico de rup-
tura prematura de membranas. Igualmente facilita la
observacin ecogrfica de las estructuras anatmicas
fetales en los casos de oligo o anhidramnios (30). La
amnioinfusin durante el trabajo de parto se ha aso-
ciado a disminucin de desaceleraciones y de sndro-
me de aspiracin meconial en casos de sufrimiento
fetal, (31) aunque a tal efecto se prefiere el uso de la
va transcervical. La extraccin de lquido amnitico
(amniodrenaje) se utiliza como tratamiento paliativo
en casos de polihidramnios.
La amniocentesis consiste en la obtencin de una
muestra de lquido a travs de la puncin y aspiracin
del contenido de la cavidad amnitica. Generalmente
se realiza con una aguja espinal biselada con guia-

dor calibre 22 a 25 gauges. Se coloca la paciente en
posicin decbito dorsal y se realiza antisepsia de la
regin abdomino-plvica. Posteriormente se coloca
gel estril sobre el abdomen y con el transductor del
ecgrafo esterilizado a gas o cubierto con protector
estril se verifica la frecuencia cardiaca fetal y se ubi-
ca el bolsillo amnitico de ms fcil acceso. En los
casos con placenta de ubicacin anterior se puede rea-
lizar la puncin por va transplacentaria y la aguja se
introduce bajo gua ultrasnica continua para evitar
lesiones fetales. Una vez ubicada la punta de la aguja
en el centro del bolsillo amnitico se retira el guiador,
se conecta una jeringa estril y se comienza la aspira-
cin del fluido. Los primeros 2 ml. extrados son des-
cartados en la jeringa para evitar errores por la posi-
ble contaminacin con clulas maternas que pudiese
derivarse del paso de la aguja por los tejidos. Luego,
se conecta a la aguja una nueva jeringa y se retiran 10
a 20 ml. que se envan directamente al laboratorio de
gentica para cultivo y posterior anlisis citogentico.
La amniocentesis con fines de diagnstico gentico es
preferible hacerla entre las 15 y 20 semanas de gesta-
cin. Cuando se realiza en este rango, alrededor del
35% de la concentracin celular muestra crecimiento
al ser cultivada. (9). Para obtener cariotipo temprano
es preferible realizar biopsia de vellosidades coriales,
ya que ha mostrado menor tasa de complicaciones
que la amniocentesis precoz (32,33). Tampoco es re-
comendable realizar amniocentesis gentica despus
de las 22 semanas de gestacin, ya que el cariotipo se
obtiene alrededor de 2 semanas posterior al procedi-
miento y la edad gestacional sera muy avanzada en
caso de decidir la interrupcin del embarazo por algu-
na causa cromosmica. En todo caso, se debe tener
en cuenta la legislacin de cada pas con respecto a la
posibilidad de interrupcin del embarazo por anoma-
las genticas y malformaciones fetales al igual que
los elementos ticos, religiosos y morales particulares
de cada equipo materno-fetal. La prevalencia de ano-
malas cromosmicas y defectos del tubo neural son
ms frecuentes en las gestaciones mltiples sin edad
materna avanzada, que en los embarazos simples de
gestantes aosas. Al realizar amniocentesis en em-
barazos mltiples es necesario precisar el nmero de
fetos, esttica fetal, presencia de membrana divisoria,
corionicidad y sexo.
Se realiza la puncin y extraccin del lquido amni-
tico del primer saco segn la tcnica de amniocentesis
anteriormente descrita. Antes de retirar la aguja se
procede a la introduccin de un colorante general-
mente de indigo carmn dentro del saco amnitico;
116
otros autores reportan el uso de rojo Congo y azul
de Evans. El azul de metileno nunca debe ser usa-
do ya que se ha asociado a anemia hemoltica fetal
por metahemoglobinemia y obstruccin del intestinos
delgado (atresia intestinal mltiple), segun Nicolini
y Monni 1990 (34). En nuestra unidad hemos utili-
zado vitamina B12 inyectable de color rojo sin com-
plicaciones. Al finalizar la amniocentesis del primer
saco se retira la aguja y se procede a la puncin del
segundo saco con la extraccin esperada de lquido
amnitico claro (no coloreado), lo cual garantiza que
el saco punzado no es el mismo. Este procedimiento
es aplicable a gestaciones mltiples con ms de dos
fetos, inyectando el contraste en los diferentes sacos
antes de extraer la aguja. En 1990 Jeanty y col. des-
criben una tcnica para amniocentesis en embarazos
gemelares con la realizacin de puncin nica (36),
en el cual el sitio de insercin de la aguja est deter-
minado principalmente por la ubicacin de la mem-
brana divisoria intergemelar. Se introduce la aguja
en el saco proximal, se aspira el lquido amnitico,
se avanza a travs de la membrana divisoria hasta el
segundo saco, se descarta el primer ml de lquido am-
nitico y se toma la muestra del segundo saco. La
tcnica es sencilla, sin embargo no recomendamos
este mtodo por el riesgo de ruptura iatrognica de
la membrana divisoria, que crea un saco pseudomo-
noamnitico y conlleva a la posibilidad de enredo
de cordones. La complicacin ms comn de la am-
niocentesis es la prdida de lquido amnitico (1 a 3
%) por falta de sellado de la disrupcin iatrognica
de las membranas originada por la introduccin de
la aguja (36). En casos extremos esta complicacin
puede conllevar a la prdida de 1 embarazo de cada
300-500 procedimientos, siendo superior en los em-
barazos gemelares (3,57 % en el mltiple Vs 0,60 %
en el simple) Anderson y col. 1991 (38). Se puede
presentar infeccin y corioamnioitis en menos de 1 %
de los casos, nuseas y vmitos por respuesta vagal,
contracciones uterinas, hemorragia genital, hemorra-
gia intraamnitica, hemorragia transplacentaria 5 %,
enfermedad hemoltica perinatal y lesin a rganos
maternos. Una complicacin infrecuente pero que
ha sido reportada es la embolia de lquido amnitico
posterior a amniocentesis (15,16).
Las complicaciones por injuria fetal pueden presen-
tarse cuando el procedimiento no se realiza bajo gua
ecogrfica, entre ellas se pueden mencionar: deformi-
dades de los miembros (pi equino, luxacin de ca-
dera), banda amnitica, hipoplasia pulmonar, atresia
intestinal, fstula leo-cutnea, gangrena de una ex-
117
tremidad fetal, ceguera uniocular, dao nervioso pe-
rifrico y muerte fetal por hemorragia (38-42). En
la actualidad las lesiones fetales son extremadamente
infrecuentes debido a que el procedimiento es realiza-
do bajo gua ultrasnica en tiempo real en la mayora
de los centros (43). Cuando el procedimiento se rea-
liza va transplacentaria la posibilidad de que ocurra
separacin corioamnitica es remota, pero est au-
mentado el riesgo de lesin de elementos vasculares,
sangrado intraamnitico, hemorragia fetomaterna,
sensibilizacin Rh y contaminacin de la muestra con
clulas maternas (44-48). El no crecimiento celular
con imposibilidad de realizar el diagnstico citogen-
tico debe ser considerado una complicacin, ya que
se debe recurrir a una segunda toma de muestra para
lograr la obtencin del cariotipo.
BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES
La biopsia de vellosidades coriales constituye otro
mtodo de muestreo citolgico del producto de la
concepcin que puede ser usado con fines de diag-
nstico gentico. La tcnica consiste en obtener una
muestra de tejido placentario a travs de la puncin
y aspiracin va transabdominal, curetaje, o puncin
y aspiracin va transvaginal (49). El procedimien-
to se realiza precozmente, alrededor de la semana 9
a 11 de gestacin, bajo gua ultrasonogrfica conti-
nua (50,51). La biopsia de vellosidades coriales para
diagnstico prenatal en el primer trimestre fue intro-
ducido por Mohr en el ao de 1968 (52), con el uso
de un histeroscopio mediante el cual se obtuvo una
muestra de vellosidades por va transcervical. Un
grupo de investigadores chinos en 1975 informaron
de su experiencia con aspiracin ciega de vellosida-
des coriales y no fue sino hasta 1980 cuando Kazy
y col. incorporan la gua ultrasonogrfica en tiempo
real para biopsia placentaria, mejorando as la tasa
de xito y disminucin de complicaciones posterio-
res (53). El muestreo con tcnicas endoscpicas ex-
periment limitaciones dadas por el grosor y rigidez
del instrumento que dificultaba la toma de la muestra.
Ward y col.
perfeccionaron un dispositivo maleable y de menor
calibre, logrando una mayor tasa de obtencin de te-
jidos; el inters por este mtodo aument cuando Si-
moni y col. en 1983 demostraron que la muestra poda
ser utilizada para hacer diagnsticos citogenticos y
bioqumicos con resultados preliminares en 48 horas
y resultado final de cultivo en 7 das (54). Posterior-
mente en 1984 Smidt-Jensen y col. realizaron biopsia
de vellosidades coriales por va transabdominal en el
primer trimestre, sugiriendo menor riesgo de infec-
cin uterina y mayor aceptacin de la paciente (55).
Las indicaciones para realizar la biopsia de vellosida-
des coriales son similares a las de la amniocentesis.
El cariotipo fetal es la razn ms frecuente para reali-
zar este procedimiento, que siempre debe estar prece-
dido de un estudio ecogrfico que confirme vitalidad
fetal, edad gestacional, localizacin placentaria, posi-
cin del tero en la pelvis y su relacin con el cervix,
las cuales seran tiles para la eleccin del abordaje, el
cual podr ser por va transcervical o transabdominal,
siempre tomando en cuenta condiciones clnicas que
pueden sugerir un mtodo en particular.
La tcnica transcervical requiere de una cnula de as-
piracin o una pinza de biopsia (49). Para la tcnica
transabdominal se requiere de una cnula de aspira-
cin, un sistema de doble aguja o aguja nica y pinzas
de biopsia (55). El procedimiento se lleva a cabo en
forma ambulatoria, con todas las normas de antisep-
sia pertinentes, ameritando dos operadores, uno en-
cargado de la toma de la muestra y el otro de la gua
ecogrfica. Se coloca la paciente en posicin gineco-
lgica, se realiza antisepsia vaginal y vulvoperineal,
se expone el cervix con un espculo, se pinza el labio
anterior del cuello con tenculo para manipulacin
uterina (Figura 1).
Posteriormente el instrumento para obtencin de
muestra se dobla en sus 3 a 4 cm distales con el fin
de lograr una ligera curvatura. Se introduce a travs
del orificio cervical y es guiado ecograficamente has-
ta el interior del tejido placentario, paralelo a la placa
corinica. Se retira el guiador y se coloca una jeringa
de 20 ml que contiene 3 - 5 ml. de medio de cultivo
heparinizado. Se aspiran 15 a 20 ml de material con
movimientos suaves hacia atrs y adelante luego se
retira el catter. Se pueden realizar dos intentos en
la toma de la muestra, de no lograrse se debe diferir
el procedimiento. Esta tcnica esta contraindicada en
casos de infeccin activa de herpes genital, plipos
o fibromas cervicales, en caso de dificultad de tc-
nica como placenta fndica y tero en retroversin
con placenta posterior en los que la alternativa es la
va transabdominal. La tcnica transabdominal con la
paciente en decbito supino y previa antisepsia de la
regin abdominal, bajo gua ultrasonogrfica se intro-
duce una aguja espinal 19 o 20 gauge en el corion
frondoso. Se retira el estilete, se acopla una jeringa
de 20 ml con 5 ml de medio de cultivo celular y se
extraen 15 a 20 ml. de material. La tcnica de doble
aguja, consta de una doble cnula 18 Gauge con esti-
lete y una cnula de aspiracin interna 20 o 22 gauge.
Al llegar al tejido placentario se retira el estilete y se

coloca la inyectadora con medio de cultivo para pro-
ceder a la aspiracin y toma de la muestra.
CORDOCENTESIS
La cordocentesis es un procedimiento que puede rea-
lizarse con fines diagnsticos y teraputicos. Al con-
quistar el espacio intravascular fetal se pueden tomar
muestras de sangre con fines diagnsticos o se pueden
realizar tratamientos mdicos con drogas intraveno-
sas inyectadas directamente en el torrente circulato-
rio fetal. Tambin se pueden realizar transfusiones de
sangre intrauterinas en casos de isoinmunizacin Rh,
en fetos con hemlisis y anemia severa. En principio
el acceso al espacio intravascular fetal se comenz
a realizar auxiliado por visin directa fetoscpica
obteniendo muestra de sangre fetal directamente de
los vasos del plato corinico (56,57). Luego, Rodeck
y col. variaron la tcnica y comenzaron a obtener la
muestra por puncin directa del cordn umbilical
bajo visin endoscpica, lo cual disminuy el por-
centaje de contaminacin con clulas maternas (58).
Con el mejoramiento de la resolucin de los equipos
de ultrasonido fue posible realizar la cordocentesis en
forma transcutnea bajo gua ultrasnica. Daffos y
col. en 1983 comunicaron 66 casos de cordocente-
sis guiadas por ultrasonido en tiempo real (59) y dos
aos ms tarde 606 casos consecutivos (60). (Fig. 1)
Las indicaciones para realizar cordocentesis son las
siguientes:Cariotipo Fetal: el diagnstico citogenti-
co obtenido de los linfocitos de sangre fetal, puede
determinarse en un corto perodo de tiempo (48 a 72
horas), siendo particularmente til la determinacin
del cariotipo en forma rpida en fracaso de amniocen-
tesis y en casos de pseudomosaisismo en la Biopsia
de Vellosidades Coriales (61). Infecciones Congni-
tas: la muestra de sangre fetal es til en el diagnstico
prenatal de infecciones tales como toxoplsmosis, ci-
FIGURA 1
Gua ecogrfica durante cordocentesis. La aguja se dirige
cerca de la insercin placentaria del cordn para
facilitar su puncin
118
tomeglovirus, rubola, varicela zster y parvovirus,
a partir de la semana 22 de gestacin, momento en
el que el sistema inmunolgico comienza a producir
un respuesta constante (62); sin embargo, a partir del
desarrollo de la deteccin de ADN viral con la tcni-
ca de reaccin de cadena de la polimerasa (PCR), en
una muestra de lquido amnitico se puede detectar el
agente viral y la respuesta inmunolgica, dejando la
cordocentesis para deteccin viral en aquellos casos
que se asocian a hidropesa fetal (63,64). Enferme-
dades hematolgicas: El diagnstico prenatal de una
gran variedad de coagulopatas hereditarias, trombo-
citopenia, hemoglobinopatas e inmunodeficiencias
pueden ser objeto de estudio a travs del muestreo de
sangre fetal (65,66,67). Terapia fetal: la cordocente-
sis para diagnstico de anemia fetal y para realiza-
cin de transfusiones intravasculares constituyen la
indicacin ms frecuente de este procedimiento (68).
Tambin se ha descrito la cordocentesis para admi-
nistracin de medicamentos y drogas en diversas pa-
tologas fetales (69) y para realizar feticidio selectivo
mediante la inyeccin de alcohol, cloruro de potasio
o substancias trombognicas como la goma de fibri-
na en algunas patologas selectas (70,71). El proce-
dimiento es relativamente sencillo y se realiza bajo
condiciones aspticas y previa infiltracin de aneste-
sia local en el sitio de puncin. Luego se procede
acceder el espacio intravascular fetal a nivel del cor-
dn umbilical utilizando una aguja calibre 21 gauge
que es introducida transcutneamente en la cavidad
amnitica y guiada por ultrasonido Doppler color.
La mejor zona para punzar el cordn fetal es a 1 - 2
cm. de la insercin placentaria (sitio ms frecuente de
puncin) facilitndose el procedimiento en placentas
de implantacin anterior. La puncin del asa libre de
cordn o de su insercin fetal suele ser complicada
por no haber punto de apoyo o por los movimientos
fetales. En nuestra unidad hemos realizado la pun-
cin del asa libre en casos complicados, con el auxilio
de un estabilizador de cordn especial (Cook Group,
Ob/Gyn, Spencer, IN) introducido por segunda pun-
cin. Una vez abordado el cordn se aspiran 2-3 ml.
de sangre con jeringa previamente heparinizada. Se
debe verificar el origen fetal de la sangre obtenida
mediante cuantificacin del volumen corpuscular me-
dio, test de precipitacin alcalina, test de Kleihuer-
Betke o la determinacin de gonadotropina corinica
humana. La cordocentesis es un procedimiento re-
lativamente seguro, sin embargo deben minimizarse
los riesgos. La infeccin intraamnitica es una com-
plicacin rara con una frecuencia de 1 % aproxima-
119
damente, sin embargo se han reportado prdidas de
embarazos por corioamnionitis de hasta 40 % poste-
riores a cordocentesis (72). Esta complicacin parece
estar relacionada con la duracin del procedimiento,
por lo cual se ha sugerido el uso de antibiticos en
forma profilctica cuando excede 20 minutos (73).
Prdida fetal: Se considera que este riesgo es menor
del 1 %, sin embargo se reportan tasas de prdida de
1,4 % antes de las 28 semanas y 2,8 % despus de las
28 semanas, estando condicionado por patologa fetal
asociada, experiencia del operador, edad gestacional
y la tcnica que se emplee (74,75). Hemorragia en el
sitio de puncin: se asocia con un riesgo aumenta-
do en la prdida fetal, ocurre con una frecuencia de
41 a 53 % de los casos y duracin promedio de 30
segundos, existen factores que pueden condicionarlo
como son: el calibre de la aguja, puncin de la arteria
(mayor cuanta) y la utilizacin de gua mecnica que nativo y est restringido para aquellos casos en que
aumenta la posibilidad de desgarro funicular (76).
Hematoma del cordn: Generalmente asintomtico,
puede asociarse a bradicardia prolongada con rpido
deterioro fetal. Jauniaux y col. han reportado hema-
toma en el sitio de puncin del cordn posterior a
amniocentesis (77). En estudios anatomopatolgicos
umbilicales, luego de cordocentesis, se han reportado
hematomas hasta en el 17 % de los casos; no hubo
asociacin entre el tamao del hematoma, sangrado
en el sitio de puncin y bradicardia fetal transitoria.
Bradicardia: Atribuida a reaccin vagal por vasoes-
pasmo local, se presenta en el 3 a 12 % de los casos,
se cree sea ms frecuente cuando la puncin se realiza
en la arteria umbilical. Esta complicacin se asocia a
prdida fetal en el 61.5% de los casos (78). Parto pre-
trmino: El procedimiento al parecer aumenta la in-
cidencia de parto pretrmino en poblaciones de bajo
riesgo (79).Hemorragia feto materna: Se han descrito
casos de paso de sangre fetal al torrente circulatorio
materno posterior al traumatismo de la cordocentesis
(80). Generalmente se presenta ms frecuentemente
en casos de placentas anteriores que en placentas pos-
teriores. Se ha asociado al nmero de punciones y
procedimientos con duracin prolongada.
PUNCIN DE VENA INTRAHEPTICA
El abordaje de la vena intraheptica para obtencin
de sangre fetal, constituye la segunda opcin cuando
falla la cordocentesis o si hay dificultad de acceso al
cordn umbilical por la posicin fetal o placentaria.
Consiste en la introduccin de una aguja 21 gauge,
bajo gua ecogrfica continua en el abdomen fetal por
su cara anterior, corte transversal, en lnea media o
subcostal en el hipocondrio derecho, orientado hacia
la porcin intraheptica de la vena umbilical. Una vez
cateterizado el vaso se aspira 12 ml. de sangre con
la jeringa previamente heparinizada, no siendo nece-
saria la confirmacin del origen fetal de la muestra
debido a que la aguja est ubicada dentro del feto y no
existe posibilidad de contaminacin con sangre ma-
terna. A pesar de reportes sobre una tasa superior
de prdidas fetales en comparacin con la cordocen-
tesis, se han descrito ventajas como la disminucin
de riesgo de taponamiento del cordn umbilical por
hematomas, no hay posibilidad de contaminacin con
sangre materna, reduce el riesgo de prdida de sangre
y de hemorragia feto-materna (81). El dao heptico
suele ser mnimo, aunque hay reporte de un caso de
necrosis heptica (82).
CARDIOCENTESIS
La cardiocentesis constituye un procedimiento alter-
las tcnicas anteriores de muestreo de sangre fetal han
sido infructuosas y existe una elevada sospecha de
afectacin y se desea un cariotipo rpido (82). Bajo
gua ecogrfica continua se dirige una aguja espinal
con guiador calibre 21 o 22 Gauge en direccin al
trax anterior y se introduce en el ventrculo fetal de
ms fcil acceso ya que la puncin auricular puede
ser letal, posteriormente se aspira la sangre fetal (Fi-
gura 2).
Este procedimiento est asociado a un elevado n-
mero de prdidas fetales con una tasa de mortalidad
6,5%, no reportando aumento de la morbilidad en los
recin nacidos vivos (82). La tasa de complicaciones
est relacionada con el estado del feto al momento de
la toma de la muestra, nmero de intentos y el antece-
dente de cordocentesis fallida.
FIGURA 2
Cardiocentesis de feto malformado en anhidramnios para
toma de sangre para cariotipo fetal. Ntese el
destello de la punta de la aguja dentro del corazn
La cardiocentesis para inyeccin de alcohol o cloruro

de potasio es el mtodo ms sencillo y usado para rea-
lizar feticidio selectivo en casos de embarazos geme-
lares bicoriales con feto discordante. Se debe tener
en cuenta que este procedimiento no debe realizarse
en embarazos monocoriales por el riesgo de afecta-
cin del gemelo sano si ocurre el paso de la sustancia
letal a travs de las anastomosis intergemelares.
CELOCENTESIS
Este procedimiento consiste en la obtencin de fluido
del espacio exocelmico entre las semanas 6 y 10 de
gestacin con el fin de obtener cariotipo temprano.
La tcnica consiste en introducir una aguja espinal 22
gauge en el interior de la cavidad exocelmica bajo
gua ultrasonogrfica respetando la indemnidad de la
membrana amnitica que an no se ha fusionado con
el corion. El procedimiento es fcilmente realizable y
por la alta celularidad del fluido con 2 a 3 ml. es sufi-
ciente para el estudio citogentico. Lamentablemente
las tasas reportadas de prdida del embarazo han al-
canzado hasta 25%, lo cual hace este procedimiento
no apto para diagnstico prenatal (83).
AMNIOINFUSION Y AMNIODRENAJE
La amnioinfusin consiste en la instilacin de fluidos
dentro de la cavidad amnitica. Este procedimiento
se puede realizar con fines diagnsticos y/o teraputi-
cos. En casos de disminucin del volumen de lquido
amnitico la visin ultrasonogrfica se dificulta, por
ello la amnioinfusin es til en embarazos que cur-
san con oligo o anhidramnios para mejorar la visua-
lizacin ecogrfica de la anatoma del feto y elevar la
sensibilidad diagnstica de trastornos o malformaci-
nes fetales (84). Asimismo, en embarazos que van a
ser contemporizados y cursan con oligo o anhidram-
nios, el procedimiento puede ser requerido para evitar
la secuencia de Potter (84).
Generalmente se utiliza solucin fisiolgica isotnica
0,9% a 37 grados centgrados para infundir la cavidad
a travs de una aguja 19 gauge introducida bajo gua
ultrasnica continua hasta el espacio intraamnitico
de ms fcil acceso, previa antisepsia del abdomen
materno e infiltracin de anestesia local. La cantidad
de lquido infundida generalmente no excede 500 ml.
y la variacin de presin que se origina es en prome-
dio 4,7 mm Hg (86).
La amnioinfusin tambin es de utilidad para diag-
nosticar rotura de membranas en casos de anhidram-
nios al evidenciar prdida de lquido por va vaginal
posterior a la instilacin. Algunos autores han sea-
lado que la amnioinfusin prolonga el perodo de la-
tencia y disminuye el riesgo de hipoplasia pulmonar
en la expectancia de embarazos con ruptura prema-
120
tura de membranas a ser contemporizados (87,88).
Igualmente ha demostrado ser til en el manejo de
embarazos con gastrosquisis al evitar las lesiones de
las estructuras evisceradas (89,90). Tambin dismi-
nuye las desaceleraciones y el sndrome de aspiracin
meconial durante el trabajo de parto de fetos com-
prometidos (91,92). Es factible infundir en la cavidad
amnitica diversas sustancias con fines teraputicos.
Recientemente se ha comunicado el uso de derivados
sanguneos (plaquetas y crioprecipitado) para sellar
soluciones de continuidad en casos de rotura prema-
tura de membranas iatrognica (94) (Figura 3 ).
El amniodrenaje consiste en la extraccin del exce-
so de lquido de la cavidad amnitica en gestaciones
complicadas con polihidramnios. Puede ser requeri-
do para prolongar la duracin del embarazo al evitar
la ruptura prematura de membranas y el desarrollo de
parto pretrmino que origina la sobredistensin uteri-
na en gestaciones con polihidramnios. Su utilidad es
en principio meramente paliativa, ya que no corrige la
causa originaria del polihidramnios. Aunque puede
FIGURA 3
Amnioinfusin con parche de plaquetas y crioprecipitado en
paciente con despegamiento iatrognico de membranas
realizarse en embarazos simples, su principal indi-
cacin es en casos de sndrome de transfusin inter-
gemelar, donde el saco del gemelo receptor presenta
acumulacin excesiva de lquido amnitico (94). La
descripcin de la tcnica y otras consideraciones del
amniodrenaje se explican en detalle en la seccin de
tratamiento del sndrome de transfusin intergemelar.
TRANSFUSIONES INTRAUTERINAS
La eritroblastosis fetal es una entidad clnica que se
deriva del paso de sangre fetal al torrente circulatorio
materno cuando existe incompatibilidad antignica.
El antgeno usualmente implicado es el D (Rh), aun-
que se han reportado casos de isoinmunizacin con
121
antgenos C, c, E y e del sistema Rh, Fy del siste-
ma Duffy y K1 del sistema Kell (95). Usualmente la
enfermedad se desarrolla cuando la sangre fetal que
presenta antgeno D (Rh +) pasa a la sangre mater-
na que no los presenta (Rh -). Entonces el sistema
inmunolgico materno sintetizar inmunoglobulina
M anti-Rh como respuesta inicial y posteriormen-
te inmunoglobulina G. Este fenmeno de respuesta
materna a la presencia de antgenos ajenos en su
sangre se conoce con el nombre de isoinmunizacin y
la presencia y cantidad de anticuerpos en sangre ma-
terna se detectan con la prueba de Coombs indirecto.
Usualmente el embarazo que genera la isoinmuniza-
cin no es afectado ya que la inmunoglobulina M de
respuesta primaria presenta peso molecular 900.000
y no atraviesa la barrera placentaria; sin embargo,
posteriormente la sangre materna presentar inmu-
noglobulinas G circulantes de respuesta secundaria,
con peso molecular 160.000 y podrn atravesar fcil-
mente la barrera placentaria y pasar a la circulacin
fetal en embarazos subsiguientes. El paso de estas
inmunoglobulinas G anti-Rh al torrente circulatorio
de un feto Rh + originar hemlisis, anemia severa,
hepato-esplenomegalia, hipoalbuminemia, fallo car-
diaco, hidropesa y muerte fetal. El tratamiento ideal
en estos casos es preventivo al realizar el tipiaje ma-
terno en forma rutinaria a toda paciente embarazada.
As se detectarn las gestantes Rh y a stas se le
realizar la prueba de Coombs indirecto para iden-
tificar las pacientes sensibilizadas y las no sensibili-
zadas. Se administrar inmunoglobulina anti-D a las
pacientes no sensibilizadas para prevenir la isoinmu-
nizacin en caso de presentarse una hemorragia feto-
materna transplacentaria durante el embarazo o par-
to. La dosis usual de inmunoglobulina anti-D es de
300 microgramos y est en capacidad de neutralizar
el paso de 15 ml. de sangre fetal al torrente materno.
La administracin de inmunoglobulina anti-D ha de-
mostrado disminucin de la tasa de sensibilizacin de
hasta 10 veces si es administrada a las 28 semanas de
gestacin y en el momento de la resolucin obsttrica
(96). Tambin se administrar la vacuna en casos de
abortos o embarazos ectpicos. Asimismo se admi-
nistrar la inmunoglobulina anti-D cada vez que se
realice algn procedimiento invasivo fetal para evitar
la isoinmunizacin por posible hemorragia feto-ma-
terna inducida por el procedimiento.
En pacientes Rh que se detecte isoinmunizacin por
la prueba de Coombs indirecto con diluciones iguales
o mayores a 1:32 no se administrar inmunoglobuli-
na anti-D por no proporcionar sta efecto protector o
disminucin del grado de sensibilizacin. En estos
casos lo importante es la determinacin del grado de
afectacin fetal por anemia hemoltica y la instaura-
cin precoz de tratamiento en caso de ser requerido.
A tal efecto son tiles el ultrasonido, Doppler, amnio-
centesis y muestra de sangre fetal. Al detectar una
gestante isoinmunizada se proceder a realizar el ti-
piaje paterno. Si el resultado de la prueba es la de-
teccin de padre Rh () y se asegura la paternidad del
producto, no existe posibilidad de afectacin fetal, ya
que el feto en 100 % de los casos ser Rh () por
herencia mendeliana de gen recesivo. En caso con-
trario, si el padre es Rh (+), el feto tendr 50 o 100 %
de probabilidad de ser Rh (+) (dependiendo si es he-
terocigoto u homocigoto respectivamente) con riesgo
de afectacin. Si el padre es Rh (+) se considerar
la posibilidad de realizar amniocentesis con finalidad
de identificar el tipiaje fetal. Se puede obtener el ge-
notipo Rh (D) fetal por estudio molecular de lquido
amnitico al realizar la prueba de reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR) en etapas precoces del emba-
razo; adicionalmente se puede realizar la espectrofo-
tometra (densidad ptica 450 nm.) para determinar el
nivel de bilirrubina en lquido amnitico y determinar
el grado de compromiso fetal segn las curvas de Li-
ley o Queenan y col (97,98,99). El procedimiento
suele hacerse en forma seriada durante el desarrollo
del embarazo mientras los resultados se encuentren
en zonas de riesgo bajo o intermedio. Si el resultado
ubica al feto en zona de riesgo alto se recomienda la
transfusin intrauterina.
La cordocentesis tambin permite la obtencin del
tipiaje fetal en forma precoz y adicionalmente permi-
te la deteccin de anemia al conocer el valor real de
hemoglobina y hematocrito fetal (60). El ultrasonido
es de utilidad para detectar trastornos del crecimien-
to fetal, signos de insuficiencia cardiaca e hidropesa
fetal que se asocian a mal pronstico perinatal. Re-
cientemente, Mari G y col. han demostrado la utilidad
de la velocimetra Doppler del pico sistlico del flu-
jo sanguneo en arteria cerebral media como mtodo
no invasivo de deteccin de anemia fetal al presentar
velocidades elevadas, (27,100) con mejor sensibili-
dad y especificidad que la densidad ptica 450 nm.
Tambin, la insonacin de los grandes vasos cardia-
cos y la arteria esplnica (101) han sido utilizados
para la deteccin de anemia fetal. En casos de fetos
con hemlisis y anemia severa se proceder a realizar
tratamiento con transfusiones intrauterinas seriadas.
Se han descrito diferentes tcnicas para transfundir al
feto. En 1963 Liley describe la tcnica de transfusin

intraperitoneal (TIP), en la cual una aguja era intro-
ducida en el abdomen fetal bajo gua radiogrfica (en
la actualidad se realiza bajo gua ecogrfica continua)
para transfundir eritrocitos en forma transcutnea y
colocarlos dentro de la cavidad peritoneal para que
sean transportados por el sistema linftico al torrente
sanguneo fetal. El volumen estndar de concentrado
eritrocitario a transfundir intraperitonealmente en ml.
es igual a (edad gestacional en semanas 20) x 10.
En 1978, Rodeck y col. (57,58) describen la transfu-
sin intravascular (TIV) a travs de la cateterizacin
de un vaso de la placa corinica bajo gua fetosc-
pica. Hobbins y col. (56) realizan TIV al cateterizar
vasos del cordn umbilical bajo gua fetoscpica y
Daffos y col. (59,60) comunican la factibilidad de
cateterizacin transcutnea de los vasos del cordn
bajo gua ecogrfica en tiempo real. Algunos autores
han propuesto el uso de un mtodo combinado (TIV
+ TIP) con la finalidad de distanciar la necesidad de
transfusiones subsiguientes por la absorcin lenta de
glbulos rojos de la cavidad peritoneal que tarda de
7 a 10 das (102). La tcnica preferida actualmente
para realizar TIV es la cordocentesis, aunque si sta
falla se puede recurrir a puncin de vena intrahep-
tica o cardiocentesis. En nuestra unidad utilizamos
concentrado eritrocitario, con hematocrito deseable
superior a 75 % y de sangre de donante O Rh (-) si
no se conoce el tipiaje fetal. En caso de ser conocido
el grupo ABO del feto la transfusin se realizar con
sangre de su mismo grupo pero siempre Rh (-). La
donacin de sangre se debe realizar el mismo da o el
da previo al procedimiento y el concentrado obteni-
do debe ser filtrado y/o irradiado 1 o 2 horas antes de
la transfusin intrauterina con dosis de 3.000 rad para
prevenir enfermedad de injerto en el feto. Si transcu-
rre mayor tiempo se corre el riesgo de aumento de los
niveles de potasio en el concentrado que pudiera ser
letal para el feto transfundido. Nosotros en nuestro
centro sugerimos verificar los niveles de potasio del
concentrado antes de comenzar la transfusin para
mayor seguridad fetal. Para iniciar el procedimiento
se realiza antisepsia enrgica abdomino-plvica y se
colocan campos estriles. Luego se realiza un paneo
ecogrfico con gel y transductor estriles, se verifica
el bienestar fetal y se ubica placenta, cordn y partes
fetales. Es preferible realizar la puncin del cordn
a 2 o 3 cms. de su insercin placentaria, ya que en
esta porcin es fijo y por lo tanto de fcil acceso. Si
la placenta es anterior se realizar la puncin trans-
placentaria. En caso de no ser accesible la insercin
funicular en placentas posteriores por interposicin
122
del feto se pueden intentar maniobras de versin ex-
terna. Si estas maniobras son infructuosas se puede
intentar la cateterizacin de los vasos umbilicales en
la insercin funicular abdominal previa paralizacin
de los movimientos con la inyeccin intramuscular
de atracurio o vecuronio directa al feto. Tambin se
puede intentar la puncin del cordn en su porcin li-
bre auxiliado con el uso de un estabilizador de cordn
introducido por segunda puncin (Cook Group Ob/
Gyn, Spencer, IN). Despus de ubicar la insercin
umbilical placentaria y la zona de puncin abdominal
ms adecuada para acceder al cordn se coloca anes-
tesia local infiltrativa con lidocana o bupivacana y
se procede a introducir una aguja espinal 21 gauge
bajo gua ultrasnica contnua. Al cateterizar el cor-
dn se toma muestra de sangre fetal para evidenciar
el hematocrito inicial. Se iniciar la TIV lentamente
utilizando una extensin tipo K-50 e inyectadoras de
10 o 20 ml. para evitar la transmisin de los movi-
mientos externos con posibles lesiones al cordn
umbilical. Se tomarn muestras seriadas de hema-
tocrito fetal durante la transfusin y se culminar el
procedimiento al alcanzar un hematocrito fetal de 40
%. Se ha estimado que el descenso postransfusional
del hematocrito es de 1 % diario, lo cual represen-
ta un elemento adicional para inferir el momento de
realizar una nueva transfusin. Una vez concluido el
procedimiento se verifica la frecuencia cardiaca fetal,
se retira la aguja y se verifica la hemostasia. El proce-
dimiento se repetir cuantas veces sea necesario hasta
el momento de la resolucin obsttrica. En nuestro
centro no hacemos transfusiones despus de las 34
semanas de embarazo. En caso de presentarse nece-
sidad de transfusin despus de la semana 34 sugeri-
mos la resolucin obsttrica con subsecuente manejo
postnatal debido al alto ndice de sobrevida neonatal
despus de esta edad de gestacin. La eritroblastosis
fetal sin tratamiento exhibe una alta mortalidad, prin-
cipalmente cuando el feto presenta hidropesa. No
obstante, el manejo de esta entidad con transfusiones
intrauterinas ha presentado una sobrevida de fetos no
hidrpicos superior a 80 % y de fetos hidrpicos su-
perior a 60 % en la mayora de las series publicadas
(103).
COLOCACIN DE DERIVACIONES FETALES
La colocacin de derivaciones est indicada en cier-
tos casos de acumulacin de fluidos que acarrean
trastornos en el desarrollo normal del feto. La hidro-
cefalia es un trastorno relativamente comn y fcil-
mente diagnosticable por ultrasonido. El aumento
de lquido cefalorraqudeo en el sistema ventricular
123
puede ocasionar la compresin de las estructuras del
sistema nervioso central lo cual conlleva a secuelas
neurolgicas e inclusive puede inducir macrocefalia.
La colocacin de derivaciones ventrculo-amniticas
ha sido planteada como posible teraputica y ha sido
realizada por algunos autores (104,105), sin embargo,
sus beneficios no se han demostrado claramente por
lo cual preferimos no realizar el procedimiento por
los momentos aunque estemos en capacidad tcnica
de hacerlo.
En casos de acumulacin de lquido pleural, quilot-
rax, o quistes pulmonares que conllevan a hipopla-
sia pulmonar y trastornos circulatorios, y en casos
de dilatacin de las vas urinarias por trastornos obs-
tructivos que conllevan a compromiso de la funcin
renal, oligo o anhidramnios y secuencia de Potter, las
ventajas de la colocacin de las derivaciones neu-
moamniticas, pleuroamniticas y vesicoamniticas
respectivamente han sido ampliamente demostradas
(106,107,108). La atresia uretral y el sndrome de
valvas de uretra posterior hipertrofiadas constitu-
yen las causas ms comunes de obstruccin baja del
tracto urinario. Su incidencia es de alrededor de 1
de cada 6.000 nacimientos, siendo mucho ms fre-
cuente aunque no exclusivo- en el sexo masculino
(109). La obstruccin suele conllevar a la dilatacin
retrgrada de las vas urinarias presentndose me-
gavejiga, hidrourteres e hidronefrosis bilateral con
prdida consecuente de la funcin renal. El sndrome
de Prune-Belly tambin cursa con megavejiga aun-
que sin dilatacin uretral. En estos casos, la incapa-
cidad fetal de orinar ocasiona oligo o anhidramnios
con consecuente hipoplasia pulmonar y deformidades
anatmicas faciales y en los miembros fetales por la
compresin de las paredes uterinas.
Estas obstrucciones del tracto urinario se asocian a
cromosomopatas, por lo cual es requerido el estudio
gentico previo a ofrecer alguna alternativa terapu-
tica (111). Se deben seleccionar bien los fetos que se
pueden beneficiar del tratamiento. Es indispensable
demostrar que la funcin renal se encuentre conser-
vada, por lo que se debe realizar examen bioqumi-
co de orina fetal (112) de muestras obtenidas por
vesicocentesis en 2 punciones seriadas para evaluar
el estado de los riones. La puncin se realiza con
aguja espinal 21 o 22 gauge bajo gua ecogrfica con-
tinua previas medidas de antisepsia y colocacin de
anestesia local. Se debe tener especial cuidado en no
lesionar las arterias umbilicales en su porcin intra-
fetal, que transcurren a ambos lados de la vejiga. En
la primera puncin se debe realizar el vaciamiento
vesical total para garantizar que la orina obtenida en
la segunda vesicocentesis no sea residual. Si el cario-
tipo es normal, no existen otras malformaciones ma-
yores asociadas y el anlisis bioqumico de la orina
fetal es compatible con buen funcionalismo renal y
los riones no presentan aspecto displsico al ultra-
sonido se brindar tratamiento. La tcnica consiste en
la colocacin de un catter doble rabo de cochino
con la finalidad de comunicar la cavidad vesical con
la cavidad amnitica para permitir el drenaje perma-
nente de orina. Al cumplir este objetivo se lograr la
descompresin de las vas urinarias evitando as la le-
sin renal, ureteral y vesical. Adicionalmente se pre-
sentar recuperacin de lquido amnitico y se evitar
la secuencia de Potter. La tasa de complicaciones y
prdida fetal relacionada con el procedimiento se ha
estimado en 4% (113). En casos de derrame pleural,
quilotrax, secuestro pulmonar, quistes pulmonares,
quistes broncognicos y enfermedad adenomatoidea
qustica pulmonar la derivacin toracoamnitica pue-
de ser til para evitar la compresin e hipoplasia del
parnquima pulmonar y la desviacin consecuente
del mediastino (106,107,108). El objetivo es logrado
mediante el drenaje permanente del fluido acumulado
desde la lesin hacia el lquido amnitico. Con este
efecto se lograra evitar la hipoplasia pulmonar y re-
vertir la hidropesa fetal y polihidramnios que pueden
estar asociados a estas patologas.
En nuestra unidad realizamos las derivaciones vesi-
co-amniticas y toraco-amniticas con el catter do-
ble rabo de cochino de Harrison (Cook Urological
Spencer, IN) de polietileno, con perforaciones late-
rales en sus extremos, de 5 french de grosor. Para la
colocacin de las derivaciones se realiza antisepsia
rigurosa de la pared abdominal materna. Con ultraso-
nido bidimensional y Doppler color, con el transduc-
tor esterilizado a gas o con cobertor estril, se ubica
una zona de puncin libre de vasos maternos, placen-
ta y cordn umbilical, cercana al objetivo en cuestin
(trax o vejiga dependiendo del caso). Si se trata de
una derivacin vesico-amnitica preferimos ingresar
el trocar o aguja de insercin en la vejiga en el punto
ms inferior posible para evitar que el catter se salga
de la vejiga al disminuir su tamao por el vaciamien-
to. En todo caso se tendr especial cuidado de evadir
los vasos fetales. Una vez insertado el trocar se pro-
ceder a comenzar la introduccin del catter a travs
de ste con un empujador especial. Bajo gua ecogr-
fica continua se observa como la punta del catter al
salir de la aguja recupera su curvatura original. Una
vez que las curvas del catter se encuentran fuera de

la aguja o trocar de insercin no se contina empujan-
do. Entonces, se mantiene fijo el empujador mientras
se retira la aguja de insercin hasta ubicar la punta de
sta fuera del abdomen o trax fetal segn el caso.
Luego se vara el ngulo de la aguja de insercin y
se termina de empujar el catter hacia la cavidad am-
nitica. Posteriormente se verifica la ubicacin de las
curvaturas en la cavidad amnitica y en vejiga o trax
segn el caso, y de la porcin recta del catter que
queda ubicada en el espesor de la pared torcica o
abdominal (Figura 4).
Sugerimos el uso de anestesia general para realizar
el procedimiento con el objetivo de evitar los movi-
mientos y el dolor fetal.
El catter debe quedar funcionante hasta la resolucin
obsttrica; sin embargo, se ha descrito la expulsin,
malfuncionamiento o taponamiento del catter hasta
en 40 % de las derivaciones. A pesar de las posibles
complicaciones del procedimiento como parto pre-
trmino, ruptura prematura de membrana y posibles
lesiones traumticas por el trocar, la sobrevida de los
fetos con obstruccin urinaria baja y con tumores pul-
FIGURA 4
Colocacin de derivacin vesico-amnitica guiada por
ultrasonido en un caso de sndrome de valva uretral
posterior hipertrofiada con franca dilatacin de las
vas urinarias en un embarazo de 18 sem.
monares qusticos o acumulacin de fluidos pleuro-
pulmonares mejora significativamente al realizar el
procedimiento.
SECUESTRO PULMONAR
El secuestro broncopulmonar consiste en una masa
de tejido pulmonar no conectada al rbol traqueo-
bronquial que tiene un vaso nutricio importante, ge-
neralmente rama directa de la aorta torcica. Existen
dos variedades de presentacin clnica: extralobar e
intralobar. Los secuestros pulmonares extralobares
usualmente se ubican en el abdomen fetal, mientras
que los intralobares se encuentran intratorcicos en
124
el pulmn fetal. En algunos casos el crecimiento del
tumor produce signos de mal pronstico como poli-
hidramnios, hipoplasia pulmonar, desviacin medias-
tnica e hidropesa fetal asociados a alta mortalidad,
principalmente en casos de aparicin temprana. En
nuestro centro hemos tratado exitosamente a 3 fetos
con menos de 26 semanas de gestacin y signos de
mal pronstico con secuestro pulmonar intralobar,
mediante la inyeccin intravascular de 1 ml de polido-
canol al 3% dentro del vaso arterial nutricio, logrando
la devascularizacin (Figura 5), con reduccin del tu-
mor y desaparicin de la hidropesa, polihidramnios
y desviacin mediastnica y evitando la hipoplasia
pulmonar en 100% de los casos (Bermdez et al. Ul-
trasound Obstet Gynecol 2007; 29:00. Percutaneous
ultrasound-guided sclerotherapy for complicated fe-
tal intralobar bronchopulmonary sequestration).
ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA EN MAL-
FORMACIN ADENOMATOIDEA QUSTICA
PULMONAR
La malformacin adenomatoidea qustica pulmonar
es una rara lesin del desarrollo normal pulmonar
fetal que consiste en incremento de la proliferacin
celular en las estructuras bronquiales sin diferencia-
cin alveolar. Ha sido clasificada en tres tipos por
Stoker y colaboradores. El tipo I consiste en una le-
sin macroqustica, generalmente nica, mayor de 2
centmetros, con epitelio de revestimiento columnar,
pseudoestratificado y ciliado, en el tejido pulmonar.
FIGURA 5
Colocacin de derivacin toraco-amnitica guiada por
ultrasonido en un caso de enfermedad adenomatoidea
qustica pulmonar tipo I
El tipo III consiste en lesiones microqusticas o no
qusticas con epitelio de revestimiento cuboidal. El
tipo II presenta multiplicidad de quistes, menores de
1 centmetro, y se considera una mezcla de los dos
tipos anteriores. Las lesiones pueden producir des-
125
viacin mediastinal, compresin e hipoplasia pulmo-
nar, falla cardiaca, polihidramnios e hidropesa fetal,
los cuales constituyen factores de mal pronstico, ex-
hibiendo una mortalidad de hasta 50% de los casos.
La enfermedad adenomatoidea tipo I, macroqustica
nica, puede ser tratada mediante derivacin traco-
amnitica com ha sido descrito previamente en este
captulo. No obstante, los tipo II y III, de mayor le-
talidad, slo eran susceptibles a tratamiento median-
te lobectoma por ciruga fetal abierta con malos re-
sultados. En nuestro centro hemos desarrollado una
tcnica mnimamente invasiva que consiste en la es-
cleroterapia percutnea del tejido anmalo ubicando
dentro del tejido anmalo una aguja espinal 22 Gauge
con subsecuente inyeccin de 1 a 2 ml de polidocanol
al 3%, guiada por ultrasonido, en fetos con hidropesa
fetal. El procedimiento ha sido realizado en 3 fetos
hidrpicos con malformacin adenomatoidea qusti-
ca pulmonar tipos II y III, logrando la reduccin de
la masa y desaparicin de la hidropesa, desviacin
mediastinal y polihidramnios e impidiendo la hipo-
plasia pulmonar en todos los casos (Bermdez C et al.
Percutaneous fetal sclerotherapy for congenital cystic
adenomatoid malformation of the lung. Fetal Diagn
Ther. 2008;24(3):237-40. Epub 2008 Aug 28).
BIOPSIAS DE TEJIDOS FETALES
La toma de biopsia de diversos tejidos fetales es un
procedimiento que se realiza en casos muy especfi-
cos generalmente con fines diagnsticos. En ciertas
patologas fetales hereditarias son necesarias las to-
mas de tejido fetal porque el diagnstico de la enfer-
medad no se puede realizar con muestras de lquido
amnitico, sangre fetal o vellosidades coriales. Esen-
cialmente los tejidos a obtener son piel, hgado, rin
y msculo fetal. La toma de muestras de tejido fetal
ha disminuido a medida que han avanzado las tcni-
cas de diagnstico a travs del ADN. Sin embargo,
en algunos casos especficos o en lugares donde no
exista posibilidad de realizar diagnstico por ADN se
debe recurrir a la toma de biopsia fetal. Las muestras
pueden ser tomadas con agujas o pinzas especiales de
biopsia que se introducen transcutneamente en la ca-
vidad amnitica guiadas por ultrasonido o bajo visin
endoscpica directa. En la actualidad generalmente
estos procedimientos se hacen bajo gua ultrasono-
grfica. Se realiza antisepsia de la regin abdomi-
nal y se coloca gel estril sobre el abdomen materno.
Posteriormente con el transductor esterilizado a gas o
protegido con covertor estril se procede a ubicar el
objetivo quirrgico y la zona de puncin ms adecua-
da. Se coloca anestesia local en el lugar de la pun-
cin y se introduce la aguja bajo gua continua por
ultrasonido, dirigindola hacia el objetivo para tomar
la muestra del tejido en cuestin. No obstante la fe-
toscopia se mantiene como mtodo auxiliar para la
toma de muestra de tejido fetal. Recientemente se ha
comunicado la obtencin de tejidos muy especficos
como pestaas fetales para el diagnstico de tricotio-
distrofia para lo cual es indispensable el auxilio con
las tcnicas endoscpicas modernas. Muestra de piel:
La toma de muestra de piel generalmente se realiza
con una pinza de biopsia excavada especial que es
introducida en la cavidad amnitica a travs de una
aguja 19 gauge y es guiada por ultrasonido hacia la
zona ms idnea dependiendo de la patologa a estu-
diar. Para el diagnstico de epidermolisis ampollosa
se toma biopsia de la piel de la nalga o miembros in-
feriores y para el albinismo oculocutneo se prefiere
la zona del cuero cabelludo. Otras patologas como
ictiosis arlequn, eritrodermia y displasia ectodrmi-
ca pueden ser diagnosticadas con el procesamiento
de biopsias de piel (116,117). Biopsia de hgado: Es
til para el diagnstico prenatal de errores congni-
tos del metabolismo mediante el anlisis de actividad
enzimtica y deteccin de protenas especficas. El
procedimiento consiste en la introduccin de la aguja
de biopsia de 19 gauge en el hipocondrio fetal para
tomar de 10 a 25 mgs. de tejido que es aspirado con
jeringa al hacer vaco. La toma se debe realizar pos-
terior a las 17 semanas de gestacin para garantizar
la actividad enzimtica heptica. Se puede verificar
el origen heptico del tejido obtenido mediante el
uso de microscopio ptico. Biopsia de msculo: El
diagnstico de distrofia muscular de Duchenne y de
Becker se puede realizar con el anlisis molecular de
lquido amnitico o biopsia de vellosidades coriales.
Sin embargo, en uno de cada tres casos, solo se pue-
de realizar el diagnstico con el anlisis histoqumico
directo del msculo fetal (118,119). Biopsia renal:
Se ha realizado la puncin renal con aguja de biopsia
de 19 gauge para descartar displasia renal en casos
de uropatas obstructivas. Igualmente el mtodo se
ha utilizado para realizar el diagnstico de nefrosis
finlandesa congnita (120,121,122).
EMBRIOSCOPIA Y FETOSCOPIA
La embrioscopia y la fetoscopia constituyen proce-
dimientos invasivos obsttricos altamente especia-
lizados. En 1954, Westin y col. realizan la primera
comunicacin de la visualizacin endoscpica de la
cavidad amnitica y su contenido. Posteriormente,
en la dcada de los 70, Hobbins y col. fueron los pri-
meros investigadores que realizaron fetoscopia por

va transabdominal introduciendo un trocar y ele-
mento ptico bajo gua ultrasnica continua en forma
transcutnea (123). Tomas de muestra de sangre fetal
y transfusiones intrauterinas fueron entonces realiza-
das auxiliadas por fetoscopia (56,57,58). El avance
tecnolgico en el rea de los ultrasonidos permiti
una mejora substancial de la resolucin de las im-
genes modo B obtenidas por los equipos de ecogra-
fa, lo cual facilit la realizacin de procedimientos
invasivos como la cordocentesis bajo gua ultrasni-
ca continua sin necesidad de recurrir a la fetoscopia.
Igualmente las aplicaciones clnicas de la embriosco-
pia y fetoscopia diagnstica fueron desplazadas en
forma importante por el mejoramiento de la resolu-
cin de los ecgrafos, que representaron entonces una
herramienta sencilla, econmica y no invasiva para
realizar el diagnstico prenatal de la mayora de las
malformaciones fetales. No obstante, con el desarro-
llo de fibroendoscopios submilimtricos de alta reso-
lucin (Figura 6,7), la embriofetoscopia sigue siendo
un mtodo til para el diagnstico prenatal en casos
seleccionados.
La embrioscopia se realiza generalmente con fines
diagnsticos en etapas precoces del embarazo y se
puede realizar por va transcervical o por va transab-
dominal.
La embrioscopia transcervical se realiza usualmente
con un endoscopio rgido introducido a travs del con-
ducto cervical por va vaginal y la observacin se rea-
liza a travs del amnios semitransparente respetando
su indemnidad. Para la embrioscopia transabdominal
generalmente utilizamos un fibroendoscopio flexible
de 0,5 o 0,7 mm. de grosor. El endoscopio es pasado
a travs de una aguja de amniocentesis y permite la
visualizacin detallada del embrin o feto a travs del
amnios ya que es ubicado en la cavidad exocelmica
FIGURA 6
Devascularizacin de secuestro pulmonar intralobar.
Ntese en la parte izquierda de la imagen el vaso
nutricio proveniente de la aorta.
En la parte derecha se evidencia la ausencia
de flujo posterior a la
inyeccin de 1 ml de polidocanol intravascular.
126
FIGURA 7
Ecografa bidimensional de embarazo monocorial
biamnitico con sndrome de transfusin
intergemelar. El polihidramnios corresponde al saco del
gemelo receptor. La ausencia aparente de
la membrana divisoria se debe a que el gemelo donante
est en anhidramnios, por lo cual parece pegado a
la pared uterina anterior. El gemelo donante (superior)
no presenta vejiga visible, mientras que se encuentra
sobredistendida en el receptor (inferior).
si se realiza el procedimiento antes de las 12 semanas.
Si se realiza el procedimiento a las 12 semanas o ms,
ya ha ocurrido la fusin corioamnitica, por lo cual el
endoscopio debe ser ubicado dentro de la cavidad am-
nitica y la visualizacin se realiza en forma directa
(124,125,126,127). Algunos autores han comunicado
la utilidad actual del la embrioscopia y fetoscopia
diagnstica en algunos casos especiales de patologas
hereditarias, en los cuales el mtodo ha auxiliado la
comprobacin del diagnstico precozmente mediante
la visualizacin del fenotipo y obtencin de diversas
muestras de origen fetal (124,125,126,127).
La fetoscopia operatoria representa el concepto ms
novedoso de terapia fetal. En 1973 Benirschke plan-
tea la factibilidad de detener el desarrollo del sn-
drome de transfusin intergemelar al interrumpir la
circulacin de los cotiledones placentarios compar-
tidos y De Vore en 1983 propone el uso de energa
lser Neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) a
tal efecto. Ms tarde, De Lia y col. realizan fotocoa-
gulacin lser de vasos placentarios bajo gua fetos-
cpica en un modelo experimental in vivo con monos
Rhesus, y posteriormente comunican su experiencia
en humanos en el tratamiento del sndrome de trans-
fusin intergemelar (128). Con esta tcnica nace la
nueva era de la fetoscopia: el tratamiento feto-placen-
tario. Para realizar embriofetoscopia diagnstica y fe-
toscopia operatoria en nuestro centro utilizamos una
diversidad de equipos, endoscopios, material e instru-
mental diferente, dependiendo del procedimiento es-
pecfico. Todo procedimiento endoscpico obsttrico
127
lo realizamos bajo gua ecogrfica y Doppler color.
Para procedimientos diagnsticos transcervicales se
prefiere el uso de endoscopios rgidos de 2 mm. de
grosor o menos mientras que para diagnstico tran-
sabdominal usamos fibroendoscopios submilimtri-
cos de 0,7 mm de grosor que son introducidos en la
cavidad amnitica o en la cavidad exocelmica a tra-
vs de una aguja de amniocentesis de 19 Gauge. Para
procedimientos operatorios contamos con trocares de
1 a 3,8 mm de grosor, con punta piramidal para pe-
netrar la pared abdominal materna y la membrana co-
rioamnitica. Los trocares son de diversas longitudes
y cuentan con vlvula de cierre que impide el escape
de lquido amnitico y conducto de succin-irriga-
cin que permite el recambio de lquido amnitico.
Los endoscopios diagnsticos son rgidos, de 1,9 a
3,3 mm. de grosor, 20 o 30 cms. de longitud y 0, 25,
30 y 70 grados de angulacin visual respectivamente
(Richard Wolf, Vernon Hills). El fetoscopio operato-
rio es grosor similar a los endoscopios diagnsticos,
tiene 40 cms. de longitud, 12,5 grados de angulacin
visual y conducto operatorio para instrumental de 5
French. (Richard Wolf, Vernon Hills). Los instru-
mentos (tijeras, pinzas de traccin, pinzas de biopsia,
electrodo de punta de bola, alambres, fibras lser, ma-
nipuladores, etc.) son de diversas longitudes y su di-
metro vara de 1 a 5 French. Recomendamos el uso
de fuente de luz de Xenn de 300 watt, la cmara de
endoscopia de 3 microprocesadores, video monitor
de alta resolucin y capturadora digital de imgenes
y video para la documentacin de los casos. La uti-
lizacin de estos equipos sofisticados nos permite la
obtencin de una buena calidad de imagen a pesar del
bajo calibre de los endoscopios y la turbidez natural
del lquido amnitico.
SNDROME DE TRANSFUSIN INTERGEME-
LAR
El sndrome de transfusin intergemelar (STIG) es
una entidad clnica que se presenta en un 10 a 17%
de los embarazos gemelares monocoriales; es decir,
gemelos idnticos que comparten la misma pla-
centa (129). El problema es originado por un inter-
cambio de sangre desbalanceado entre los dos fetos
a travs de comunicaciones vasculares placentarias
que conectan las circulaciones sanguneas de ambos
gemelos. Las comunicaciones o anastomosis vas-
culares pueden ser superficiales (arterio-arteriales o
veno-venosas) o profundas (arterio-venosas)(130).
Aunque el desarrollo del sndrome ha sido tradicio-
nalmente asociado a la presencia de comunicaciones
arterio-venosas. Bermdez y col. han comunicado
que se puede presentar con la presencia de cualquier
tipo de anastomosis o cualquier permutacin de stas
(130,131). El intercambio de sangre desbalanceado a
travs de las anastomosis hace que se establezca un
flujo o prdida neta de sangre de un gemelo en su
cofraterno. El feto que pierde volumen sanguneo se
denomina gemelo donante y el que lo gana se cono-
ce como gemelo receptor.
El gemelo donante se caracteriza por pobre o nulo
llenado vesical, oligo o anhidramnios, anemia y pue-
de presentar retraso de crecimiento intrauterino. El
gemelo receptor se presenta pletrico, policitmico,
con aumento anormal de peso por exceso de lqui-
do, edema, ascitis, vejiga agrandada, poliuria y po-
lihidramnios. El gemelo receptor puede presentar
hidropesa fetal por insuficiencia cardiaca originada
por la sobrecarga de volumen sanguneo. El gemelo
donante tambin puede presentar insuficiencia car-
diaca e hidropesa por anemia severa. El diagnstico
del STIG se realiza en base a los siguientes hallazgos
ecogrficos: Polihidramnios en el saco del gemelo
receptor (mximo bolsillo vertical mayor de 8 cms)
y oligohidramnios (mximo bolsillo vertical menor
de 2 cms) o anhidramnios en el saco del donante .
Placentacin monocorial : 1.-Membrana divisoria in-
tergemelar delgada (menor de 1 mm); 2.- Igual sexo
de los gemelos
El STIG es una enfermedad progresiva y con el
avance de la gestacin suele aumentar su severidad
y agravarse el cuadro clnico. Quintero y col. han
clasificado el sndrome segn estadios clnicos ba-
sados en ciertos criterios ecogrficos y estudios he-
modinmicos Doppler (132). Los estadios descritos
por estos autores son los siguientes: 1.- Secuencia
polihidramnios y oligo/anhidramnios; 2.- Vejiga no
visible en el donante y sobredistendida en el receptor;
3.- Estudios Doppler crticamente alterados en alguno
de los fetos (fase diastlica borrada o reversa en la
arteria umbilical y/o flujo reverso en el Ductus Veno-
so de Arancio). Hidropesa fetal en cualquier gemelo
con Muerte de uno o ambos gemelos: La evolucin
natural de la enfermedad y el tratamiento mdico con
digitlicos, tocolticos y drogas amnioreductoras se
asocia a una mortalidad cercana a 100% de ambos
gemelos. Varias opciones teraputicas invasivas se
han utilizado con la finalidad de disminuir la morbi-
mortalidad perinatal:
SEPTOSTOMIA DE LA MEMBRANA DIVISO-
RIA:
Algunos investigadores han propuesto la disrupcin
intencional de la membrana divisoria (septostoma)

como tcnica teraputica para esta entidad clnica. El
objetivo sera equilibrar las presiones y volmenes
en ambos sacos (133,134). Tcnicamente el proce-
dimiento es sencillo, consiste en introducir una agu-
ja de amniocentesis en el saco del gemelo receptor
que se encuentra en polihidramnios, para posterior-
mente dirigirla bajo gua ultrasnica continua hasta
la membrana divisoria y realizar la perforacin de la
misma. No hay datos clnicos que sustenten la pre-
suncin de que existe una disparidad en la presin del
lquido amnitico de ambos sacos. Se ha determina-
do la presin del lquido amnitico en los sacos de
los gemelos donante y receptor simultneamente en
pacientes con STIG severo, no encontrando diferen-
cias estadsticamente significativas entre las presio-
nes encontradas en ambos sacos (135). Adems, la
disrupcin intencional de la membrana divisoria pue-
de tambin resultar en el desarrollo de una cavidad
pseudomonoamniotica. El entrelazamiento de los
cordones, sufrimiento fetal y muerte fetal pueden ser
consecuencia de este hecho por lo cual no recomen-
damos esta modalidad de tratamiento en el STIG.
AMNIOCENTESIS DESCOMPRESIVAS SE-
RIADAS:
El drenaje peridico seriado del polihidramnios de
la bolsa amnitica del feto receptor mediante amnio-
centesis repetidas (amniocentesis seriadas) tiene por
objeto evitar la prdida del embarazo por distensin
exagerada de la cavidad uterina, incompetencia cer-
vical y parto prematuro (136). La tcnica consiste en
colocar la paciente en decbito, ligeramente latera-
lizada hacia la izquierda para evitar la hipotensin
supina durante el procedimiento. Por ultrasonido se
ubica el sitio de puncin que debe estar libre de ele-
mentos vasculares, placenta, cordn y partes fetales.
Se coloca anestesia local con lidocana o bupivacana
a dosis usual en el lugar de la puncin. Se introduce
una aguja espinal 18 o 19 gauge con guiador en la ca-
vidad amnitica del gemelo receptor que se encuentra
en polihidramnios bajo gua ultrasnica. Se conecta a
la aguja la manguera de aspiracin estril mediante un
acoplador. El otro extremo de la manguera se conecta
a una bomba de succin y se comienza el drenaje de
lquido amnitico por aspiracin continua. Se retira
la cantidad de lquido amnitico que fuere necesaria
para dejar un mximo bolsillo vertical de 4 a 5 cms.
en el menor tiempo posible, siendo el grosor de la luz
de la aguja el paso limitante que controla la velocidad
de la succin. En nuestro centro hemos retirado hasta
9500 ml. durante un amniodrenaje.
La amniocentesis descompresiva seriada se ha aso-
128
ciado a complicaciones como infeccin corioamni-
tica, ruptura prematura de membranas y prematuridad
(137). Ms an, si el progreso del STIG origina la
muerte de uno de los gemelos por grave compromiso
hemodinmico, el gemelo sobrevivientee puede re-
sultar gravemente afectado (parlisis cerebral y otras
complicaciones neurolgicas) por la exsanguinacin
de su volemia en su cofraterno fallecido a travs de
las anastomosis placentarias intergemelares (138). El
tratamiento del sndrome con amniocentesis seriadas
est asociado a un 66% de sobrevida fetal con un 15%
a 20% de riesgo de dao neurolgico.
FOTOCOAGULACIN LSER SELECTIVA
DE VASOS COMUNICANTES:
La fotocoagulacin consiste en interrumpir las co-
municaciones vasculares entre los fetos al ocluir en-
doscpicamente los vasos anastomticos con energa
lser Nd:YAG (139,140). La tcnica que utilizamos
en nuestro centro es la selectiva y secuencial descrita
por Quintero y col. (141) y consiste en introducir un
trocar de 3,8 mm. en la cavidad amnitica del geme-
lo receptor bajo gua ultrasnica con Doppler color
para evitar lesionar elementos vasculares maternos o
fetales, placenta, cordn o al feto. Una vez insertado
el trocar, se introduce un endoscopio diagnstico de
3,3 mm de grosor de 0, 25, 30 o 70 grados de n-
gulo de visin (Richard Wolf, Vernon Hills) segn la
ubicacin placentaria. Se realiza un mapeo completo
de la placenta ubicando la insercin de los cordones
umbilicales y los vasos que recorren la cara fetal de la
placenta. Las anastomosis placentarias superficiales
(arterio-arteriales y veno-venosas) son identificadas
como vasos con trayecto directo desde la insercin
placentaria de un cordn hasta el otro sin introducirse
dentro del parnquima placentario. Las anastomosis
profundas (arterio-venosas) son identificadas como
un vaso arterial, proveniente de la insercin del cor-
dn de uno de los fetos, que se introduce en el parn-
quima placentario y su vena emergente se dirige hacia
la insercin del cordn del otro feto. Despus de
identificar las anastomosis intergemelares que comu-
nican las circulaciones de ambos gemelos se retira el
fetoscopio diagnstico y se inserta el operatorio (Ri-
chard Wolf, Vernon Hills) para realizar la fotocoagu-
lacin selectiva de los vasos anastomticos utilizando
de 20 a 50 vatios de energa lser Nd:YAG o diodo
a travs de una fibra de 400 micrones que es pasa-
da por el canal operatorio del fetoscopio . Los vasos
que no interconectan las circulaciones de ambos fetos
no sern fotocoagulados aunque crucen la membra-
na divisoria. En casos de placentas anteriores se re-
129

querir la insercin de un segundo puerto de trabajo estos casos el feto hemodinmicamente dominante
para introducir una fibra lser de disparo lateral de (gemelo bomba) perfunde al otro (gemelo acardio
800 micrones y fotocoagular los vasos anastomticos o perfundido) va flujo arterial retrgrado (144). El
en la superficie placentaria bajo visin endoscpica diagnstico del gemelo acrdico se sospecha por eco-
con ptica diagnstica de visin angulada de 70 o 90 grafa bidimensional. En su presentacin clsica se
grados (142). evidencia una masa con esbozo de columna vertebral,
Despus de culminada la fotocoagulacin selectiva con presencia o no de rganos abdominales recono-
de los vasos comunicantes se retira el exceso de l- cibles y presencia de miembros inferiores rudimen-
quido amnitico de la bolsa del gemelo receptor, se tarios . Si existe agenesia del aparato genitourinario
verifica la hemostasia en la zona de puncin y se reti- la masa se encontrar en un saco amnitico en anhi-
ra el instrumental. dramnios. El diagnstico es verificado por Doppler
Al quedar sellados todos los vasos anastomticos in- color y pulsado al demostrar flujo arterial retrgrado
tergemelares no existir posibilidad de persistencia o en el gemelo anmalo. El gemelo bomba suele ser
inversin del sndrome, ms an, si ocurre la muerte estructuralmente normal pero puede desarrollar falla
de uno de los gemelos por afectacin severa previa, el cardiaca y morir en un 50 a 75% de los casos. Los
sobreviviente no se ver afectado ya que no se exsan- signos de mal pronstico de sobrevida del gemelo
guinar en su cofraterno fallecido. La efectividad de bomba son la relacin de tamao acrdico/bomba
la terapia lser se puede evidenciar muy poco tiem- mayor de 50 %, dilatacin de la aurcula derecha,
po despus de la ciruga. Es posible ver nuevamente regurgitacin tricuspdea, flujo reverso en el ductus
la vejiga del gemelo donante 1 5 das despus de
FIGURA 8
la operacin, as como el consiguiente aumento del Fotocoagulacin lser de anastomosis intergemelar en la
lquido amnitico en su saco. Igualmente, el polihi- superficie de placenta posterior con fibra de
400 micrones de disparo frontal
dramnios del saco del gemelo receptor, que es drena-
do durante la ciruga, no volver a aparecer durante
el resto de la gestacin. La fotocoagulacin lser de
los vasos comunicantes es la nica terapia capaz de
detener en forma definitiva el desarrollo del sndro-
me, originando la reversin definitiva de los signos
clnicos. Esta tcnica se asocia con un porcentaje de
sobrevida fetal de alrededor de 65 % con 80 85 %
de las pacientes con al menos un feto vivo, y menos
de 2 % de morbilidad neurolgica (143). En nuestro
centro hemos recibido unos 140 casos de sndrome
de transfusin intergemelar del ao 2.003 al 2.013 de
los cuales 102 han sido tratados mediante fotocoagu-
lacin lser de vasos comunicantes, con sobrevida
FIGURA 9
cercana a 60%, comparable con otros centros a nivel Feto acfalo acardio con onfalocele y esbozos de
mundial. En nuestra serie no existe ningn caso de miembros inferiores
parlisis cerebral.
EMBARAZO GEMELAR CON FETO ACAR-
DIO
La perfusin arterial reversa resulta en el desarrollo
anmalo de un gemelo en el cual generalmente no se
desarrolla la parte superior del cuerpo (cabeza, trax
y miembros superiores) por falta de irrigacin sangu-
nea (Figura 8, 9,10,11).
Esta entidad clnica afecta al 1 % de los embarazos
gemelares monocigticos o 1 de cada 35.000 naci-
mientos. La etiologa aceptada es la presencia de
una anastomosis interfetal directa arterio-arterial y
otra veno-venosa en una placenta monocorinica. En

FIGURA 10
Imagen bidimensional de feto acfalo acardio.
Se evidencian los esbozos de fmur en miembros
inferiores rudimentarios
FIGURA 11
Demostracin de la secuencia de perfusin arterial reversa
en el gemelo acardio. La sangre de la arteria umbilical
penetra en la masa por lo cual se ve rojo al Doppler
color y su onda pulsada aparece encima de la lnea basal
venoso de Arancio, pulsatilidad en la vena umbilical,
polihidramnios y la aparicin de hidropesa fetal.
El manejo prenatal propuesto para esta entidad con-
siste en el feticidio selectivo del monstruo acardio
para evitar la muerte del gemelo bomba por falla car-
diaca de alto gasto. Se han propuesto diversas tcni-
cas para ocluir la circulacin en el gemelo acardio.
Las inyecciones de alcohol, goma de fibrina y otras
sustancias esclerosantes en el cordn umbilical del
acardio o en la arteria intraacrdica han sido utiliza-
das para ocluir los vasos y detener la circulacin de
la masa (70,71), sin embargo, existe el riesgo de que
estas sustancias pasen al gemelo sano a travs de las
comunicaciones vasculares placentarias ocasionando
su muerte. Tambin se han descrito casos de reca-
nalizacin del flujo sanguneo posterior a la oclusin
vascular por inyeccin de substancias esclerosantes.
Quintero y colaboradores describieron por primera
vez en 1993 el tratamiento exitoso de un embarazo
con gemelo acardio en el cual se realiz la ligadura
130
del cordn umbilical por fetoscopia operatoria (145).
La tcnica se basa en la oclusin mecnica del cor-
dn umbilical del feto anmalo con material de su-
tura. Bajo gua ultrasnica se introduce el trocar en
la cavidad amnitica y a travs de ste el endoscopio
es avanzado hasta el cordn umbilical del feto acar-
dio. Bajo visin endoscpica se introduce una pinza
de prensin por el mismo puerto, aunque en algunos
casos se requiere la colocacin de un segundo puerto
de trabajo. Con la pinza de prensin se introduce la
sutura (Vicryl 2-0) en la cavidad amnitica, se enlaza
el cordn umbilical y se ubican ambos cabos de la
sutura fuera del abdomen materno. Posteriormente
se realizan nudos extracorpreos y se introducen en
la cavidad amnitica con un empujanudos especial
hasta ajustarlos en el cordn y ocluir el flujo sangu-
neo. La ausencia de flujo es verificada por tcnicas
Doppler. Es recomendable repetir el procedimiento
por mayor seguridad .
Otras tcnicas de oclusin del flujo sanguneo de la
masa acrdica son la oclusin del cordn con ener-
ga lser intersticial, radiofrecuencia, fotocoagula-
cin lser de las anastomosis arterio-arterial y veno-
venosa sobre la superficie placentaria y coagulacin
bipolar del cordn. Lamentablemente, en muchos
de los casos el acceso directo al saco amnitico de
la masa acrdica no es posible por encontrarse en
anhidramnios, por lo cual es obligante accederlo a
travs del saco amnitico del gemelo sano mediante
la disrupcin intencional de la membrana divisoria.
Esta maniobra transforma el embarazo biamnitico
en pseudomonoamnitico, por lo que despus de la
ligadura del cordn de la masa acrdica existe riesgo
de entrelazamiento de cordones que pudiera originar
la muerte consecuente del gemelo bomba. En estos
casos es recomendable realizar la oclusin y seccin
posterior del cordn. En nuestro centro hemos lo-
grado la seccin del cordn umbilical, posterior a su
doble ligadura, con el uso del electrodo bipolar Ver-
sapoint de Johnson & Johnson (Bermdez C y col.
Umbilical cord transection in twin-reverse arterial
perfusion syndrome with the use of a coaxial bipolar
electrode (Versapoint). J Matern Fetal Neonatal Med.
2003;14:277-278). El xito de la ciruga es de alrede-
dor de 90% y la sobrevida del gemelo bomba supera
el 60% de los casos. En nuestro centro hemos reali-
zado 12 casos con 75% de sobrevida a largo plazo.
EMBARAZO GEMELAR CON FETO ANEN-
CEFLICO O ACRNEO
La anencefalia en un gemelo acompaado de otro sin
alteraciones estructurales ocurre en 1 % de todos los
131
embarazos monocorinicos La etiologa propuesta
para que se desarrolle este fenmeno es la alteracin
temprana de la perfusin del gemelo anmalo. El
gemelo anenceflico tambin se puede presentar en
embarazos bicoriales aunque en menor frecuencia.
En la mayora de estos casos se presenta polihidram-
nios en el saco del gemelo anenceflico que puede
ocasionar parto prematuro o ruptura prematura de
membranas con sus consiguientes complicaciones.
Adicionalmente el gemelo anenceflico est en ries-
go de fallecer, pudiendo esto ocasionar la afectacin
neurolgica y de otros rganos del gemelo sano por
su exsanguinacin en el gemelo anmalo muerto a
travs de las anastomosis placentarias interfetales. La
muerte del gemelo sano ocurre en un 30% de los ca-
sos cuando se realiza manejo expectante, tratamiento
mdico y amniodrenaje seriado del polihidramnios
de la bolsa amnitica del gemelo anmalo (146). El
tratamiento propuesto para esta entidad clnica de-
pende de la corionicidad. En casos de embarazos
bicoriales con gemelo anenceflico y polihidramnios
la intervencin de eleccin es la inyeccin de cloruro
de potasio por cardiocentesis en el gemelo anmalo.
En casos de embarazos monocoriales el tratamiento
se basa en la oclusin del cordn umbilical del anen-
cfalo por ligadura mecnica (147). El acceso a la
cavidad amnitica del anencfalo suele ser sencillo
ya que se puede realizar directamente en su saco por
encontrarse en normo o polihidramnios. El incon-
veniente que hemos tenido en estos casos es que el
fluido amnitico puede ser muy turbio y rojizo por
el contacto con la masa cerebrovascular del feto an-
malo. Esta turbidez obstaculiza la visin endoscpi-
ca de manera considerable impidiendo la realizacin
del procedimiento. Para permitir una buena visin
es necesario realizar el recambio del lquido amni-
tico turbio por solucin fisiolgica 0,9 % utilizando
una bomba especial de succin-irrigacin. La tcnica
de ligadura es similar a la descrita en los casos de
gemelo acardio. En estos casos, como el acceso del
trocar se realiza directamente en el saco del geme-
lo malformado no es necesario realizar el corte del
cordn umbilical despus de su oclusin, ya que no
existe posibilidad de enredo de cordones umbilicales
por la indemnidad la membrana divisoria. Una vez
ligado el cordn, si no se presentan complicaciones
posteriores, el embarazo continuar su curso como
gestacin simple sin posibilidad de exsanguinacin
o polihidramnios por causa del gemelo malformado.
En nuestro centro hemos realizado este procedimien-
to exitosamente en un caso de embarazo monocorial
biamnitico con feto anenceflico de 24 semanas de
gestacin y el embarazo continu hasta el trmino sin
complicaciones. (Figura 12).
ENREDO DE CORDONES EN EMBARAZOS
MONOAMNITICOS
Si la duplicacin de la masa celular ocurre despus
de 8 das posterior a la fecundacin, ocurrir un em-
barazo monocorial monoamnitico. Los embarazos
monoamniticos son muy infrecuentes. Se presentan
en menos del 2 % de todos los embarazos gemelares
pero muestran una alta mortalidad fetal que oscila
entre 50 a 70 %, generalmente ocasionada por en-
redo de los cordones umbilicales (Figura 13). Adi-
cionalmente, los embarazos monoamniticos pueden
desarrollar STIG o gemelo con malformacin mayor
(148). En casos de embarazos monoamniticos com-
plicados, donde exista un gemelo discordante o com-
promiso importante de la salud fetal de un feto y se
sospeche la muerte espontnea por estudios Doppler
crticamente alterados, bradicardia y ausencia de tono
fetal, puede considerarse ofrecer ligadura y corte de
cordn del feto comprometido con el objetivo de evi-
tar la morbimortalidad del feto sano. Igualmente, en
casos de enredo, la ligadura y seccin del cordn del
FIGURA 12
Pieza de anatoma patolgica de placenta monocorial
biamnitica con feto anenceflico ligado in tero.
Ntese el grosor del cordn umbilical del gemelo
sano nacido sin complicaciones a las 39
semanas de gestacin
gemelo discordante o gravemente comprometido me-
jora la sobrevida del feto viable. La tcnica consiste
en practicar 3 ligaduras y posteriormente seccionar
el cordn despus de la ligadura ms prxima al feto
para evitar as el sangrado retrgrado al realizar el
corte de los elementos vasculares del cordn. La tc-
nica para realizar la ligadura y seccin ha sido descrita
en la seccin de embarazo gemelar con feto acardio.
Se debe tener especial cuidado en no ligar el cordn
del feto viable (149). Las frecuentes complicaciones

de los embarazos monoamniticos se pueden presen-
tar tambin en embarazos pseudomonoamniticos cin en el gemelo muerto a travs de las anastomosis
(150), por lo cual recomendamos tener excesivo cui-
dado de no romper la membrana divisoria cuando se
realice algn procedimiento invasivo en embarazos
gemelares biamniticos.
RETRASO DE CRECIMIENTO INTRAUTERI-
NO SELECTIVO DE UN GEMELO
Esta entidad se presenta en aproximadamente el 10 a
15% de la totalidad de los embarazos monocorini-
cos y su expresin clnica consiste en un crecimiento
acorde a la edad gestacional de uno de los gemelos y
retraso de crecimiento intrauterino (peso inferior al
percentil 10 para la edad gestacional) en su cofrater-
no, con diferencias porcentuales de peso usualmente
superiores al 20 %. Se estima que el factor etiolgi-
co decisivo para que se desarrolle esta entidad es la
cantidad de masa placentaria que corresponde a cada
gemelo. En efecto, en los embarazos gemelares mo-
nocoriales, el porcentaje de placenta perfundida indi-
vidualmente por cada feto puede ser desigual y vara
en cada embarazo. En estos casos, al gemelo de peso
adecuado le corresponde la mayor parte del territorio
placentario mientras que el de bajo peso usualmente
cuenta con un territorio placentario substancialmente
menor y por lo tanto est en riesgo potencial de pre-
sentar un compromiso en su crecimiento. Las anasto-
FIGURA 13
Pieza de anatoma patolgica de placenta monocorial
monoamnitica con enredo de cordones umbilicales
mosis placentarias intergemelares tambin podran
estar implicadas en el desarrollo de esta entidad. La
mayor implicacin clnica de estos eventos es que el
gemelo que presenta el retraso de crecimiento intra-
uterino (RCIU) selectivo tiene alrededor de 40 % de
riesgo de morir in tero. La muerte del feto con RCIU
puede producir a su vez muerte o dao neurolgico o
de cualquier otra ndole en el gemelo sano por la ane-
132
mia aguda e hipotensin que produce su exanguina-
intergemelares. Quintero y col. han sugerido recien-
temente el uso de la fotocoagulacin lser de vasos
comunicantes en embarazos monocorinicos com-
plicados con RCIU selectivo (151). El objetivo de
la ciruga es sellar las comunicaciones anastomticas
intergemelares segn la tcnica descrita para el STIG
con la finalidad de anular el riesgo de lesiones del
gemelo sobreviviente en caso de muerte del gemelo
con retraso de crecimiento al no existir posibilidad de
exsanguinacin.
SNDROME DE BANDAS AMNITICAS
El sndrome de bandas amniticas (SBA) es una enti-
dad que consiste en la presencia de cintas de amnios,
nicas o mltiples presentes en el interior de la cavi-
dad amnitica y ocurre en aproximadamente 1:1.200
a 1:15.000 nacimientos. La etiologa exacta del sn-
drome no se ha dilucidado. La teora ms aceptada es
la ruptura temprana del amnios que resulta en bandas
que se insertan en el cuerpo del feto. Estas bandas de
amnios suelen aparecer en etapas muy precoces del
embarazo y pueden dar lugar a severas amputaciones
crneo-faciales, torcicas, abdominales y de miem-
bros. En algunos casos menos severos, las bandas
pueden causar constriccin de algn miembro con
edema consecuente. En estos casos, la compresin
continua del miembro pudiese llegar a ocasionar su
amputacin (Figura 14).
En nuestro centro manejamos un caso de embarazo
mltiple monocorial triamnitico con severas lesio-
nes por SBA no susceptibles a reparacin quirrgi-
ca al momento del diagnstico en uno de los fetos
(amputaciones de miembros, alteraciones faciales
severas, excencefalia, ectopia cordis, gastrosqui-
sis, pie equino valgo bilateral). Sin embargo, a las
25 semanas de gestacin, por las mltiples malfor-
maciones y riesgo inminente de muerte del gemelo
afectado evidenciado por bradicardia y alteraciones
crticas al Doppler se decidi realizar la ligadura del
cordn para evitar lesiones por exsanguinacin en los
dos cofraternos normales. Se realiz el procedimien-
to sin complicaciones, se verific la ausencia de flujo
umbilical posterior y el cese de la actividad cardiaca
del gemelo anmalo. Se documentaron las lesiones
endoscpicamente y se verific el diagnstico pre-
suntivo de SBA. Desafortunadamente la paciente
present parto prematuro el primer da postoperatorio
y los neonatos fallecieron por problemas inherentes a
la prematuridad.
Algunos fetos pueden mostrar una constriccin ais-
133

FIGURA 14 incluyendo la obstruccin, desplazamiento, malfun-

Evidencia endoscpica de amputacin de dedos de la cionamiento y la aparicin de ascitis urinaria son de
mano por sndrome de bandas amniticas en un feto
de embarazo triple.
hasta 40%. Estas complicaciones requieren el reem-
Adicionalmente las bandas ocasionaron trastornos plazo del catter, lo cual incrementa la morbilidad
faciales, excencefalia, ectopia cordis, gastrosquisis, materna y fetal.
amputaciones distales y
deformidades en las 4 extremidades Quintero y col. propusieron la cistoscopia fetal como
parte de la evaluacin y tratamiento de fetos con obs-
truccin urinaria baja (153). La cistoscopia fetal pue-
de ayudar a establecer el diagnstico correcto sobre-
pasando las limitaciones del ultrasonido en distinguir
entre varias posibles condiciones clnicas. Adems
de su potencial diagnstico, la cistoscopia fetal puede
tambin permitir la introduccin de nuevas opciones
de tratamiento para estos fetos. Estos autores han
comunicado la factibilidad de realizar la ablacin di-
recta del tejido anmalo con el uso de energa lser
Nd:YAG en casos donde las valvas uretrales posterio-
lada de una extremidad que puede generar la ampu-
res son visibles (154).
tacin in tero. Quintero y col. realizaron reciente-
El ureterocele obstructivo unilateral puede producir
mente lisis fetoscpica de bandas amniticas en fetos
FIGURA 15
con constriccin severas de extremidades, evitando la
Diagnstico ecosonogrfico bidimensional de sndrome
amputacin de stas (152). Estos casos representan la de valva uretral posterior hipertrofiada.
primera experiencia antenatal de tratamiento quirr- La dilatacin vesical y uretral
proximal corresponden al signo de la cerradura.
gico de bandas amniticas, y tambin representan el
primer tratamiento quirrgico de un defecto no letal
in tero.
UROPATA OBSTRUCTIVA FETAL BAJA
La obstruccin de las vas urinarias inferiores ocurre
aproximadamente en 1:6.000 fetos. Sin tratamiento
esta alteracin suele conducir a hidronefrosis bilate-
ral, displasia renal, oligo o anhidramnios, hipoplasia
pulmonar, deformidades fetales por compresin ex-
trnseca y muerte perinatal. Las causas de obstruc-
cin urinaria baja generalmente corresponden a sn-
drome de valvas uretrales posteriores, atresia uretral
y sndrome de Prune Belly. El ultrasonido es la base
del diagnstico. El hallazgo ecogrfico caracterstico FIGURA 16
en casos de sndrome de valvas posteriores es la dila- Imagen ecogrfica de ureterocele. El anillo intravesical
corresponde al corte transversal del urter prolapsado
tacin del tercio proximal de la uretra y megavejiga
(signo de la cerradura) (Figura 15,16). Concomitan-
temente puede evidenciarse hidrourteres, dilatacin
pielocalicial e hidronefrosis bilateral y el oligo o an-
hidramnios resultante del proceso obstructivo suele
originar la secuencia de Potter caracterizada por hi-
poplasia pulmonar, deformidades crneo-faciales y
de miembros por compresin extrnseca.Los proce-
dimientos quirrgicos actuales de derivacin vesico-
amnitica han presentado serias limitaciones.
La derivacin vesico-amnitica es un procedimien-
to paliativo, y se difiere el tratamiento definitivo de
la obstruccin hasta despus del nacimiento. La in-
cidencia de complicaciones de estas derivaciones,

la obstruccin uretral por la dilatacin del la por-
cin intravesical anmala del urter, transformando
un trastorno originalmente unilateral en bilateral. El
diagnstico consiste en evidenciar la imagen de do-
ble anillo vesical o de vejiga pseudoseptada (Figura
17). La cistoscopia fetal es de utilidad en casos de
ureterocele obstructivo para realizar la ureterostoma
lineal con energa lser Nd:YAG o diodo con fibra de
contacto para la descompresin de las vas urinarias.
Aunque la fulguracin lser de las valvas uretrales
hipertrofiadas y la ureterostoma lineal estn an en
estudio, los resultados preliminares han sido alenta-
dores y la tcnica pudiera representar una alternativa
efectiva para evitar las complicaciones que se presen-
tan con las derivaciones vesico-amniticas (154).
CORIANGIOMAS
Los corioangiomas representan el tumor placenta-
rio ms comn y se detectan en aproximadamente
1% de las placentas. Estos tumores generalmente
no presentan implicacin clnica alguna, sin embar-
go, los corioangiomas volunimosos, con frecuencia
de 1:10.000 embarazos, se han asociado con oligo-
hidramnios o polihidramnios, hidropesa fetal, car-
diomegalia, retraso de crecimiento intrauterino, par-
to prematuro, anemia hemoltica microangioptica,
trombocitopenia y muerte fetal intrauterina. Tambin
se han presentado complicaciones maternas como
trastornos hipertensivos, transfusin feto-materna,
hemlisis, hemoglobinuria, trombocitopenia, coagu-
lopatas y abruptio placentae. El diagnstico se reali-
za por ultrasonido al evidenciar una imagen tumoral,
generalmente ecodensa, bien delimitada y que hace
cuerpo con la placenta. El Doppler es de utilidad para
evidenciar la vascularizacin del tumor (Figura 18).
Debido a la severidad de las posibles complicaciones
se sugiere el seguimiento frecuente y permanente del
FIGURA 17
Ureterostoma lineal endoscpica con fibra lser de contacto
de 400 micrones
134
caso incluyendo exmenes seriados de ultrasonido,
ecocardiografa fetal, evaluacin clnica materna y
exmenes complementarios de laboratorio para de-
terminar precozmente cualquier alteracin y decidir
el momento de intervencin in tero o la resolucin
obsttrica. La devascularizacin de un corioangioma
es factible va fetoscpica. Quintero y col. reporta-
ron un caso de corioangioma voluminoso en el cual
se realiz exitosamente la desvascularizacin con el
uso de sutura y electrocoagulacin bipolar (155). En
nuestro centro hemos realizado el procedimiento en
forma exitosa en 1 caso. Los corioangiomas volumi-
nosos presentan una tasa de mortalidad de 30%. Las
causas ms frecuentes de muerte son prematuridad,
falla cardiaca e hidropesa fetal. Los signos de falla
cardiaca fetal evidenciados al ultrasonido y Doppler
son signos de mal pronstico y justifican la interven-
cin.
En nuestro centro hemos realizado exitosamente el
tratamiento in tero de un corioangioma volumino-
so y feto hidrpico con anemia severa mediante la
devascularizacin endoscpica y transfusiones in-
FIGURA 18
Corioangioma placentario voluminoso que ocasion
hidropesa fetal con polihidramnios previo a la
devascularizacin endoscpica
trauterinas de concentrado globular. (Bermdez C y
col. Percutaneous ultrasound-guided sclerotherapy
for complicated fetal intralobar bronchopulmonary
sequestration. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007
May;29(5):586-9).
HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA
El diafragma muscular se forma embriolgicamente
por una compleja fusin de cuatro estructuras em-
brionarias: septum transverso, membranas pleuro-
peritoneales, mesenterio dorsal del esfago y pared
corporal. La hernia diafragmtica congnita (HDC)
se deriva de la fusin inadecuada de estas estructuras
135
que origina un orificio del diafragma que permite que
parte del contenido abdominal se traslade al trax por
diferencias de presiones. El defecto es izquierdo en
un 75 a 90% de los casos por lo cual el hallazgo usual
es la herniacin del estmago hacia el trax con des-
plazamiento del corazn al lado derecho. Tambin
se puede encontrar en el trax asas intestinales e in-
clusive hgado. Esta malformacin estructural se pre-
senta en 1:2.000 a 5.000 nacimientos y la mortalidad
neonatal supera al 70 % en los centros ms altamente
especializados que cuentan con ventilacin de alta
frecuencia y oxigenacin de membrana extracorp-
rea. En centros que no poseen estas tecnologas la
mortalidad es cercana al 100 %, principalmente en
los casos de aparicin temprana en el segundo trimes-
tre. El diagnstico ecogrfico es sencillo y consiste
en observar la cmara gstrica ubicada en el trax en
el corte de 4 cmaras, lo cual se corrobora posterior-
mente al hacer el corte longitudinal corporal fetal.
La dextroposicin cardiaca se evidencia al observar
el corazn en el hemitrax derecho pero sin desvia-
cin del eje cardiaco. La HDC est frecuente-
mente asociada a cromosomopatas y a otras alte-
raciones estructurales por lo cual sugerimos incluir
estudio citogentico y examen ecogrfico detallado
en el protocolo de manejo.La principal causa de la
alta mortalidad que exhiben estos casos es la hipopla-
sia pulmonar que ocurre por la compresin pulmonar
extrnseca originada de la herniacin de las vsceras
abdominales.
Algunos autores han comunicado que la ligadura de
la trquea en fetos ovinos con hernia diafragmtica
iatrognica impide la hipoplasia pulmonar (156).
Nuestro Grupo Venezolano de Investigacin en Te-
rapia Fetal ha demostrado el mismo efecto con la
tcnica de oclusin traqueal intraluminal fetoscpica
que hemos desarrollado en el Instituto Venezolano de
Investigaciones Cientficas (IVIC) en modelos expe-
rimentales ovinos. La oclusin traqueal intraluminal
durante 3 semanas result en acumulacin neta de
lquido en el rbol traqueo-bronquial con expansin
pulmonar. El anlisis histolgico, molecular y fun-
cional de los pulmones demostr la no detencin del
desarrollo pulmonar y la proliferacin celular. Basa-
dos en estos hallazgos, Harrison y col. han realizado
la oclusin traqueal extraluminal en dos fetos con
hernia diafragmtica congnita (157) y Flake y col.
en 15 casos por ciruga abierta donde hubo sobrevida
de 5 casos (33 %) con serias complicaciones en 4 de
ellos por la invasividad de la ciruga (158).
Quintero y col. han diseado un procedimiento en-
doscpico mnimamente invasivo para ocluir intralu-
minalmente y en forma fcilmente reversible la tr-
quea fetal en casos de hernia diafragmtica congnita
no asociados a cromosomopatas. La tcnica consiste
en introducir un fetoscopio diagnstico con su camisa
en la cavidad oral fetal y avanzarlos hasta la trquea
pasando a travs de la glotis. Al llegar a nivel de la
trquea se mantiene la camisa en posicin y se retira
el elemento ptico. A travs de la camisa se introduce
un dispositivo de oclusin intratraqueal que es colo-
cado en la luz traqueal al salir por el extremo distal de
la camisa. Este paso es monitorizado por ultrasonido.
El dispositivo es capaz de ocluir en forma reversible
la trquea durante un perodo de 3 a 4 semanas por
incluir en su estructura doble malla de material reab-
sorbible. Tambin es capaz de mantenerse oclusivo
a pesar del crecimiento traqueal fetal debido a que es
expansible. Para permitir la ventilacin del neonato,
el dispositivo puede retirase con facilidad al nacer,
sin lesionar las vas areas superiores al momento del
nacimiento, gracias a una sutura no absorbible que
est entrelazada en la estructura de titanio que per-
mite la retraccin del dispositivo al ser retirado. En
nuestro centro se ha realizado la oclusin traqueal in-
traluminal fetoscpica en un feto humano con hernia
diafragmtica congnita a las 26 semanas de embara-
zo (Figuras 19, 20).
Desafortunadamente, la paciente present parto pre-
maturo a las 30 semanas de gestacin y el neonato
falleci por problemas inherentes a la prematuridad.
No obstante, la autopsia confirm la ausencia de hi-
poplasia pulmonar. Es an prematuro obtener conclu-
siones de esta experiencia clnica con la fetoscopia
operatoria pero pensamos que la oclusin traqueal
intraluminal podra representar un gran avance en el
tratamiento de la malformacin.
TERATOMA SACRO-COCCGEO Y OTROS
TUMORES FETALES
El teratoma sacro-coccgeo es un tumor de origen
embrionario que presenta elementos provenientes de
las diferentes capas germinativas. Su incidencia es de
alrededor de 1: 35.000 a 40.000 nacimientos y se cla-
sifica dependiendo de la profundidad de su ubicacin
en 4 diferentes tipos. El tumor tipo I es completa-
mente externo y el tipo IV completamente interno con
importante componente presacro. El diagnstico de
los tipos ms superficiales se realiza fcilmente por
ecografa convencional al evidenciar una masa exter-
na adherida a la regin sacra (Figura 21). En algunos
casos del tipo IV no se realiza el diagnstico prena-
tal o neonatal y la mortalidad es alta por el riesgo de

malignizacin y dificultad tcnica para realizar la re-
seccin. Los tumores voluminosos se asocian a mor-
talidad perinatal superior al 50%. Los signos de mal
pronstico son insuficiencia cardiaca de alto gasto y
polihidramnios. La ciruga prenatal para estos casos
est basada en eliminar la vascularizacin del tumor
para evitar su crecimiento e inducir la reduccin del
tamao (159). A tal efecto es introducido el fetosco-
pio operatorio a travs de un puerto de entrada y es
avanzado hasta la zona del tumor. Con la ayuda del
FIGURA 19
Imagen endoscpica de la carina fetal previo a la colocacin
del dispositivo oclusor en feto de 25 semanas de gestacin
FIGURA 20
Ecografa postoperatorio de taponamiento traqueal
intraluminal. Se evidencia la imagen ecognica del
dispositivo oclusor in situ dentro de la trquea fetal
ultrasonido y Doppler color se realiza el mapeo de los
vasos nutricios del tumor. Posteriormente, bajo gua
ultrasnica y visin directa, los vasos previamente
identificados son fotocoagulados utilizando 20 a 40
vatios de energa lser Nd:YAG.
Despus de culminar el procedimiento se verifica la
hemostasia y el instrumental es retirado de la cavidad
amnitica. Esta tcnica puede ser tambin utilizada
en otros tumores fetales. Actualmente en nuestra uni-
136
dad investigamos sobre el uso de tcnicas alternativas
de electrociruga para la vaporizacin de tumores fe-
tales.
ATRESIA LARNGEA CONGNITA
La atresia larngea congnita es una malformacin
infrecuente y que puede manifestarse en tres formas
clnicas diferentes. La primera consiste en la atre-
sia supra y subgltica, la segunda slo subgltica y
la tercera gltica. Se presenta a su vez en dos formas
de obstruccin: la atresia real de un segmento larn-
geo y la atresia membranosa que representa la forma
ms comn. En la forma membranosa la laringe se
hace impermeable por la presencia de una membrana
transversal en su interior, generalmente de ubicacin
gltica. La impermeabilidad de la glotis origina la
acumulacin de fluido pulmonar en el interior del
rbol bronquial que produce aumento excesivo del
volumen pulmonar y de la presin intra-torcica. El
resultado de estos cambios fisiopatolgicos es la dis-
minucin significativa de la precarga y falla cardiaca
que conlleva a hidropesa fetal y polihidramnios con
mortalidad cercana al 100 %.
FIGURA 21
Teratoma sacrococcgeo tipo I evidenciado a las 11
semanas de gestacin por ecografa transvaginal
Quintero y col. han desarrollado la tcnica endoscpi-
ca para la lisis de la membrana que origina la atresia.
A travs de un puerto de acceso se introduce el fetos-
copio operatorio en la cavidad amnitica. El fetosco-
pio es dirigido hacia la cavidad oral fetal donde es in-
troducido y avanzado a travs de la va area superior
hasta identificar el lugar del defecto. En caso de ser
membranoso el defecto es susceptible a correccin
quirrgica. A travs del canal operatorio del fetos-
copio se introduce una fibra lser de contacto de 400
micrones y con el uso de 20 vatios de energa lser
Nd:YAG se realiza la ablacin de la membrana larn-
137
gea bajo visin endoscpica directa. Inmediatamente
posterior a la lisis de la membrana ocurre la salida del
fluido pulmonar acumulado en las vas respiratorias y
se descomprime el trax y corazn fetal. La funcin
cardiaca se recupera progresivamente y la hidropesa
fetal desaparece. El procedimiento se ha intentado en
un feto humano pero desafortunadamente la atresia
no correspondi al tipo membranoso.
CONCLUSIONES
Los procedimientos diagnsticos y teraputicos de
mnima invasin han evolucionado con el paso del
tiempo y actualmente constituyen alternativas diag-
nsticas y teraputicas eficaces con una baja tasa de
complicaciones. Seguramente en los tiempos venide-
ros se seguirn sumando patologas que no son trata-
bles en la actualidad dentro de la lista de indicaciones
de procedimientos teraputicos fetales debido a la
amplia investigacin que se desarrolla en la actuali-
dad.
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Direccin del Autor:
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Dr. Carlos Bermdez G.
necol. 2001 Sep;185(3):730-3. e-mail: cbermu@hotmail.com
158.- Flake AW, Crombleholme TM, Johnson MP, Howell LJ, Adzick NS. Caracas. Venezuela

Epidemiologa de las cardiopatas congnitas
Dra. Ana Bianchi1, 2
Dr. Horacio Saibene2
1 Jefe de Servicio de Ecografia
2 Hospital Pereyra Rusell
Montevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
Las Cardiopatias Congenitas (CC) son un conjunto
heterogneo de defectos anatmicos, estructurales y
de la funcin cardiaca del feto, que tradicionalmente
se han asociado a otras anomalas fetales; a agentes
teratognicos, a defectos gnicos o cromosmicos fe-
tales o a condiciones maternas anormales.
La incidencia de esta patologa, es variable, segn los
registros consultados y segn las definiciones involu-
cradas para realizar esos registros. (1)
Las CC en su conjunto representan un importante de-
safo para la Medicina Prenatal, porque su incidencia
no es despreciable como defecto congnito,( superan-
do en este punto a otros defectos congnitos), su diag-
nstico suele realizarse aproximadamente en la mitad
de los casos, su tratamiento requiere en el 75% de los
casos de ciruga. (2)
Existe una asociacin clara entre CC y otros defectos,
una relacin que es mas frecuente (aproximadamente
17 a 20%) en defectos congnitos de cualquier tipo,
comparado con la incidencia de defectos congnitos
en la poblacin general (1 a 2%). De tal forma que es
habitual aceptar que una CC puede verse en asocia-
cin con otros defectos estructurales, formando parte
de un sndrome o asociacin conocida.
De la misma manera, y desde hace mas de 50 aos
existen comunicaciones en la literatura medica que
relacionan el nacimiento de nios pequeos para la
edad gestacional y la presencia en estos nios de una
cardiopata congnita, un hecho que es habitual en la
practica clnica pero cuyo significado aun es motivo
de controversia.
Por otro lado, una observacin significativa resulta
de comprobar que la mayora de las CC ocurren en
pacientes sin factores de riesgo, y en fetos que no pre-
sentan al examen ecogrfico prenatal ninguna anoma-
la extracardaca que pudiera orientar al diagnstico.
Por el contrario muchas veces es el hallazgo de una
CC lo que obliga a la bsqueda sistemtica de otras
anomalas que lleven a un diagnstico de cromoso-
142
mopatas o sndromes gnicos, asociacin que ocurre
en 5 a 10% en relacin a cromosomopatas, 3 a 5% en
relacin a sndromes gnicos. (3)
A su vez, reiteradamente se ha asociado que algunos
agentes teratgenos durante la etapa prenatal pueden
causar CC, esta asociacin se ha comunicado en un
1 a 2% de las cardiopatas, y de esto se concluye que
aproximadamente un 80% de las CC ocurren en pa-
cientes donde la causa nosolgica es la interaccin
multifactorial de genes y ambiente.
Los hechos resumidos hasta aqu muestran las poten-
ciales dificultades diagnosticas de las CC en la etapa
prenatal, debido a: La mayora ocurre en pacientes sin
los antecedentes involucrados como mas frecuentes
en asociacin con CC.
Cuando se asocian a otras anomalas gnicas o cro-
mosmicas, esta relacin es baja en relacin al total
de CC, y muchas veces es la cardiopata la que con-
duce a los otros hallazgos.
En un intento por conocer la realidad de este tema en
el Uruguay, a instancias de la creacin de una Unidad
de Cardiologa Fetal en el CHPR, hemos realizado la
revisin retrospectiva de los ltimos tres aos( 2011
al 2013) en relacin al total de nios con CC naci-
dos, en el Uruguay, revisando los factores de riesgo
implicados en estos grupos, el tipo de cardiopata, la
presencia de sndromes malformativos asociados y la
asociacin de las CC con peso al nacer y PEG. (4)
La hiptesis de trabajo futura sera encontrar una
forma de mejorar el diagnstico prenatal de las CC
a punto de partida del diseo de acciones de tamizaje
conociendo mejor como es el comportamiento epide-
miolgico de estas anomalas.
MATERIAL Y MTODOS
Se realizo un estudio retrospectivo sobre todos los
nios nacidos en Uruguay en el perodo del enero de
2011 a diciembre del 2013, que fueran portadores de
cardiopatas congnitas, operados o no, obteniendo
los datos de los Servicios de cardiologa infantil qui-
rrgica as como de los CTI perinatales.
143

Los RN que presentaban CC fueron examinadas sus
historias clnicas, los resmenes de alta y las descrip-
ciones operatorias en el caso de aquellos que fueron
operados.
De las historias clnicas al alta o durante su estada
en los CTI perinatales se obtuvieron los datos corres-
pondientes a:
Edad materna, Sexo fetal, Antecedentes obsttricos,
Peso al nacer, Edad gestacional al nacer, via de termi-
nacin del embarazo, enfermedades maternas intercu-
rrentes, malformaciones fetales asociadas, y los datos
patronmicos de la madre que permitieran reconstruir
la historia obsttrica de ese embarazo. Se analizo el
tipo de CC hallada y se identifico aquellos casos en
los que la paciente tenia diagnstico prenatal de car-
diopata. Tambin se consigno el tipo de tratamiento
quirrgico realizado, y se realizo un seguimiento a 4
meses del alta de todos los nios, aunque estos datos
no son analizados en el presente trabajo.
Una vez obtenido el diagnstico postnatal del tipo de
CC (5), se intento clasificar los hallazgos patolgicos
de acuerdo a 6 grupos correspondientes a:
* Los defectos atrioseptales.
* Los defectos valvulares.
* Las hipoplasias ventriculares.
* Los defectos conotruncales.
* La coartacin de aorta.
* El retorno venoso pulmonar anmalo.
ecocardiografas fetales o cardilogos peditricos que
realizan la tcnica ecogrfica en diferentes centros del
pas.
No se evala en esta instancia la concordancia entre
el diagnstico ecogrfico prenatal y los hallazgos
postnatales ecogrficos o quirrgicos.
RESULTADOS
El seguimiento completo fue realizado sobre un total
de 588 CC diagnosticadas durante el periodo referido
con un total de 150 mil nacidos vivos. La incidencia
global de cardiopatas fue de 3. 92 por mil nacidos
vivos.
De estas CC las mayores fueron 28%, los defectos
atrioseptales corresponden a 29.5%, las hipoplasias
ventriculares corresponden a 8% los defectos valvu-
lares aislados 7.3% y las coartaciones de aorta 6.9%.
Un total de 20% correspondi a CC complejas que
asociaban ms de un defecto.
En cuanto a la paridad un total de 25% de las madres
con fetos afectados de cardiopata eran primigestas y
un total de 13.9% tenan historia obsttrica de tres o
mas partos.
FIGURA 1
Defectos
atrios eptales
Hipoplasias
ventriculares
29,5%
8%

* La atresia pulmonar. Defectos

* La enfermedad de Ebstein. CC valvulares aislados
mayores 29,5%
En el caso de las CC con diagnstico prenatal cabe 28%
CC
consignar que se trata en todos los casos de pacientes complejas*
Coartaciones
de aorta
que antes del nacimiento fueron evaluadas ecogrfi- 20%
6,9%
camente por obstetras entrenados en la realizacin de
TABLA 1
Caractersticas materno-fetales de cardiopatas El sexo fetal no presento diferencias significativas en
congnitas (CC). relacin a la presencia de CC.
A menudo la edad materna avanzada se ha asociado
Variables CC (n = 193) Sin CC
(n 67.63) con la posibilidad de desarrollar CC, sin embargo en
Edad media materna 30.4 6.7 30.1 6.3 nuestra poblacin la gran mayora de las CC ocurrie-
Gravidez media 2.6 1.7 2.7 1.6 ron en pacientes de entre 20 y 35 aos (96.7%).
Nmero promedio de partos 1.0 1.2 1.0 1.2
Edad gestacional al examen 19.8 2.0 19.2 1.7 En cuanto al diagnstico prenatal, entendindose por
ndice de masa corporal antes 22.6 6.7 23.6 8.8
del embarazo tal aquellas pacientes que fueron identificadas como
Edad materna avanzada (> 35) 28.2 28.7 portadoras de una CC, (aunque en nuestro trabajo no
Raza afroamericana 17.2 23.0
Historia de cesrea 18.2 16.4 se realizo la discriminacin para confirmar los hallaz-
Tabaquismo 13.6 11.2
Alcoholismo 17.2 18.6 gos prenatales en el momento de la ciruga, o en los
Hhipertensin crnica 2.2 2.4 estudios ecocardiogrficos postnatales), el total de
Diabetes mellitus 2.5 1.9
Diabetes mellitus gestacional 2.2 5.1 CC diagnosticadas prenatalmente fue de 35% (200
Historia de muerte fetal 2.5 2.3
Fibromas 3.4 3.0 casos en todo el pas), diagnosticndose en el Servi-
Arteria umbilical nica 10.7 0.7 cio de Ecocardiografia del CHPR un total del 40% de
Beb anterior <5 libras (2.28 Kg.). 6.1 6.6
estas, es decir un total de 80 CC en los tres aos.
Los datos son la media desviacin estndar o porcentaje.

Las cromosomopatas, que tradicionalmente se consi-
deran como un factor de riesgo para CC se asociaron
en 3.7% a cromosomopatas y en el periodo en todos
los casos se trat de Sndrome de Down.
La Diabetes materna, la lues y el hipotiroidismo fue-
ron las enfermedades maternas intercurrentes mas
frecuentes, asocindose en 2% de los casos respecti-
vamente en cada grupo. (6, 7, 8)
Las otras entidades maternas en las que se desarrollo
TABLA 2
Sndrome gentico Transmisin Prevalendo
Deletion 2222 Autosntito 1:4000 Dominante80 - 85
Charge Espordica Desconocida
Down trisoma 21 1:700
HoK-Oram TBX5 Autosm ito
Noonan Autosm ito 1:13000 Dominante
Turner XO espordico 1:2500
Vacterl Espordito 1:5500
una CC se describen en el cuadro siguiente:
Por ultimo nos interesa analizar los resultados en re-
lacin a la asociacin entre CC y Peso al nacer. La
incidencia de BPN y CC fue de 11% algo superior a
la encontrada en la poblacin general.
El 2.6% de los fetos portadores de una cardiopata
congnita fueron macrosmicos y 10.4% de los fetos
afectados de una CC fueron PEG. La prematurez se
asoci con CC en 5.10%, una cifra algo menor a la
prematurez vinculada a la poblacin general. (9, 10,
11)
Un grupo importante de fetos afectados con cardio-
pata nacen prximos al trmino, y presentan un peso
adecuado en relacin a la edad gestacional, la gran
mayora de los pretrminos nace entre las 34 y 36
semanas y comparte algunas de las complicaciones
propias de los pretrminos tardos. (12, 13)
DISCUSIN
Los datos aportados por nuestra revisin de las 588
CC diagnosticadas y tratadas durante el perodo
2011-2013 revelan algunos datos significativos en re-
lacin a la patologa y a un posible manejo de la mis-
ma orientado a lograr un mejor tratamiento del tema.
La gran mayora de las CC ocurren en pacientes sin
los clsicos factores de riesgo invocados.
Un grupo importante, la cuarta parte de las cardiopa-
tas, ocurre en pacientes primigestas. La asociacin
con diabetes materna, infecciones connatales y cro-
mosomopatas si bien existe, representa un porcentaje
mnimo de las CC al nacer.
La gran mayora de las CC nacen a trmino, y presen-
tan al nacer un peso adecuado. Un grupo de fetos con
144
CC nacen de pretrmino en una edad gestacional de
entre 34 y 36 semanas y por esta causa comparten las
complicaciones propias de los pretrminos tardos.
Si un feto presenta en nuestro medio una CC presen-
ta un riesgo de nacer con un peso menor al esperado
PEG, que en algunas series es un riesgo tres veces
mayor pero que en nuestro caso es una vez y media
mayor, cuando se excluyen otras causas de PEG. (14,
15, 16)
La CC aislada que mas se asocio con PEG fue la coar-
tacin de aorta diagnosticada prenatalmente, sobre un
CC(%) total de 16 casos 10 resultaron en PEG en ausencia de
otras patologas que pudieran explicarlo. La segun-
85
50 da patologa que se asocia con PEG es la hipoplasia
85 - 95 ventricular izquierda aunque en este caso los PEG
80
35 asociados a esta patologa se dieron en CC complejas
80
que asociaban otros hallazgos adems de la hipopla-
sia ventricular. (17, 18, 19)
No surge de nuestro anlisis que el embarazo gemelar
o la Diabetes gestacional se asocien fuertemente con
el desarrollo de CC.
Por lo tanto en el animo de diagnosticar la mayor
proporcin de CC en forma prenatal, y como una
estrategia global a llevar adelante, es imprescindible
realizar los estudios sonogrficos con un criterio de
tamizaje, ms all de la consideracin de los factores
de riesgo tradicionalmente invocados, esto puede re-
querir el adiestramiento de nuevos tcnicos en la in-
terpretacin de los cortes ecogrficos tradicionales, el
asesoramiento a distancia de estos tcnicos y polticas
globales que permitan en forma sistemtica la explo-
racin del corazn fetal en cada ecografa realizada
durante el embarazo.
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Direccin de la Autora
Dra Ana Bianchi
email: anabbianchi@gmail.com
Montevideo. Uruguay

Efectos de la ventilacin positiva manual en un modelo
experimental en vivo
Dr. Pablo Bolioli1
Dra. Fernanda Blasina1, 2
Dr. Fernando Silvera1
Dra. Luca Vaamonde1, 2
Dr. Miguel Martell1
1 rea Bsica de Neonatologa H. Clnicas.
2 Instituto de Investigaciones Biolgicas Clemente Estable.
Montevideo, Uruguay
Introduccin
La ventilacin manual con presin positiva (VPP) es
una de las medidas ms utilizadas en la asistencia de
recin nacidos en sala de partos. (1) Los recin naci-
dos que no pueden iniciar la ventilacin espontnea
de manera eficaz son los que con mayor frecuencia
reciben VPP manual. Dada la inmadurez del pulmn
y el trax son particularmente vulnerables al dao de-
terminado por presin y volumen corriente alcanzado
y estn propensos a desarrollar como consecuencia
enfermedad respiratoria crnica. (2) Se ha demostra-
do asociacin lesional entre la asistencia ventilatoria
de los primeros minutos de vida y dao pulmonar.
(3,4)
El dispositivo de VPP manual ms difundido es la
bolsa autoinflable (BAI), fcil de usar, porttil y no
requiere de flujo de gas para funcionar. El operador
aplica presin inspiratoria mxima (PIM) y determi-
na la frecuencia respiratoria (FR), en la mayora de
los casos sin posibilidad de controlar la presin y sin
dispositivo para generar presin positiva al final de
la espiracin (PEEP). En los ltimos aos ha cobra-
do importancia el uso de dispositivos con pieza en T
(PT) con presin limitada, requieren de un flujo conti-
nuo de gas y son fcilmente transportables. Permiten
determinar y controlar tanto PIM como PEEP siendo
el operador quien determina la FR. Tanto las normas
de la AAP como ILCOR han reconocido ambos dis-
positivos en las guas internacionales de reanimacin
neonatal. (5-7)
Ninguno de los dispositivos permite controlar el vo-
lumen corriente alcanzado, lo cual contribuye a ge-
nerar alteraciones precoces en el pulmn del recin
nacido, particularmente en el pretrmino, que pueden
iniciar oy/o potenciar el dao generado a partir de la
146
asistencia ventilatoria mecnica posterior.
Los trabajos realizados hasta el momento se han en-
focado a intentar discernir cul es el mejor mtodo
para la VPP manual. Trabajando con maniques, se
ha demostrado superioridad de los dispositivos con
pieza en T para asegurar PIM y PEEP sobre la bolsa
autoinflable y en garantizar la administracin de un
volumen corriente ms estable. Sin embargo carecen
de datos sobre la repercusin sobre el intercambio
gaseoso y la hemodinamia. (8-12) La utilizacin de
un modelo in vivo permite la valoracin de aspectos
ventilatorios y hemodinmicos durante la VPP ma-
nual, siendo el modelo de cerdo recin nacido por sus
similitudes anatmicas y fisiolgicas muy utilizado
para estudios de resucitacin. (13,14)
El objetivo de este estudio fue comparar los resulta-
dos ventilatorios y hemodinmicos obtenidos durante
la ventilacin manual in vivo en un modelo de cerdo
recin nacido con dos dispositivos diferentes.
MATERIAL y Mtodos.
Se utilizaron cerdos menores de 24 horas de vida,
bajo anestesia general intravenosa (i/v) total, sin ven-
tilacin espontnea, intubados, con asistencia ventila-
toria mecnica (AVM).
El estudio se realiz siguiendo los principios ticos
que regulan la experimentacin animal determinados
por la Declaracin de Helsinki, la Sociedad Ameri-
cana de Fisiologa y la Comisin Honoraria de Ex-
perimentacin Animal de la Facultad de Medicina de
Montevideo, Uruguay (D.O. 21/2/00, Resolucin N
4 del CDC 4/12/2001) con el protocolo aprobado en
el Exp. N 071140-001741-06.
Los cerdos procedentes de criadero local (Granja La
Familia) con peso de 1800 g fueron sedados y anal-
147

gesiados con mezcla de midazolam, ketamina y fen-
tanilo i/v y ventilados mecnicamente con un equipo
Sechrist IV200. Los parmetros ventilatorios inicia-
les fueron frecuencia respiratoria (FR) 30 respiracio-
nes por minuto, PEEP 5 cmH2O, PIM 20 cmH2O,
fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) de 0,21, tiempo
inspiratorio (Ti) 0,3 segundos, flujo 8 lt/min. Para la
evaluacin de los parmetros ventilatorios se utiliz
un equipo TSI (CERTIFIER FA PLUS VENTILA-
TOR TEST SYSTEM 4080). Con el objetivo de re-
flejar la prctica clnica ms habitual en las unidades
de asistencia neonatal inmediata en nuestro pas, no
se utiliz en este modelo experimental un dispositivo
para generar PEEP (vlvula de PEEP) a la BAI.
Se realiz monitorizacin continua de la presin ar-
terial sistmica (PAS) mediante cateterismo de la ar-
teria femoral y de la presin arterial pulmonar (PAP)
mediante cateterizacin de la arteria pulmonar comn
a travs del ventrculo derecho. Concomitantemente
se realiz monitorizacin electrocardiogrfica y de
saturometra de pulso (SatO2). Se extrajeron mues-
tras para gasometras seriadas, para la evaluacin de
la repercusin de la ventilacin de cada participante
sobre el estado cido-base.
El almacenamiento digital del registro se realiz utili-
zando el software Data Q Windaq Acquistion versin
2.71.
Se mantuvo aporte de fludos con suero glucosado al
5% i/v (SG 5) a 70 ml/kg/da. Se mantuvo tempera-
tura central del animal entre 385 a 395 C con siste-
ma de calefaccin por calor Thermacare y bolsa de
flujo de 10 cmH2O y FiO2 de 1 en las mismas condi-
ciones anteriores.
4. A posteriori de cada participante se procedi a rea-
lizar una gasometra arterial y se conect al ventilador
hasta que llegu a los parmetros basales nuevamen-
te.
Se calcularon variables descriptivas includo el coefi-
ciente de variacin cuartlica (CVQ) y se aplicaron
los test de t, ANOVA y Tukey.
Resultados
Se registraron 11 integrantes del equipo de salud con
diferentes grados de experiencia en ventilacin ma-
nual neonatal, sin analizar la existencia de diferencias
entre los operadores.
Con respecto a las variables ventilatorias y hemodi-
nmicas resultantes de la ventilacin entre los distin-
tos operadores, se observaron diferencias significa-
tivas entre las FC (PT 154 lpm 26,4 lpm vs. BAI
149 lpm 31,5 lpm, p< 0,05), PAS (PT 80,2 mmHg
3,3 mmHg vs. BAI 76,1mmHg 8,6 mmHg, p< 0,01)
y PAP (PT 46,4 mmHg 6,7 mmHg vs. BAI 44,5
mmHg 5,7 mmHg, p< 0,01) alcanzadas durante la
ventilacin con PT y BAI. Se destaca la variabilidad
PASs (CVQ 4,1% con PT vs CVQ 11,4% con BAI) y
la estabilidad de la PAPs (tabla 1 y figura 1).
TABLA 1
Variables hemodinmicas durante la ventilacin a
presin positiva con BAI y PT.
PT BAI
Variables Mediana CVQ (%) Mediana CVQ (%) Valor de p

plstico aislante 3M . FC (lpm) 148 17,7 160 21,0 <0,05

Se administraron antibiticos Cefradina 100mg/kg y PAS s (mmHg) 80 4,1 75 11,4 <0,05

Gentamicina 4,5 mg/kg en forma profilctica. PAP s (mmHg) 44 14,5 42 12,9 <0,05

Dispositivos utilizados: se utilizaron dos dispositivos

para la VPP, BAI (Ambu , Dinamarca) de 240 ml FIGURA 1
sin vlvula de PEEP y PT (Neopuff Fisher & Pa- 100
PAS s
PAP s
ykel, Auckland, Nueva Zelanda). La configuracin
del dispositivo de pieza en T (PIM y PEEP) se fij de 80
nuevo para cada participante en el inicio del experi-
mento. Previamente se realiz una gua de funciona-
mmHg

60
miento de ambos dispositivos.
Cada operador realiz las siguientes intervenciones: 40
1. Durante 5 minutos realiz ventilacin BAI con una
FIO2 de 1, teniendo como nicos parmetros el movi- 20
miento del trax del paciente, saturacin de O2 y FC, PT BAI PT BAI

siendo ciego para los dems parmetros registrados. Dispositivo de ventilacin

PASs y PAPs. Cuadrados enmarcan mediana, p25 y p75; mnimos y
2. Perodo de estabilizacin, gasometra arterial de mximos de valores registrados en los extremos durante la
control. ventilacin con ambos dispositivos.

3. Posteriormente durante 5 minutos realiz ventila- Se registraron las variables involucradas en la VPP
cin con PT, con PIM 20 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, con los diferentes dispositivos utilizados. El anlisis
 148

de la PIM alcanzada no mostr diferencias significati- sitivo los valores ms distantes del rango de VC (5-8
vas en sus valores promedios entre los diferentes m- ml/kg) considerado como objetivo (figura 3).
todos utilizados (PT 20,1 cmH2O 1,4 cmH2O, BAI FIGURA 3
19,9 cmH2O 8,4 cmH2O) sin embargo el CVQ de
40
los registros con BAI de 34,4% contrasta claramen-
te con el obtenido con PT (3,4%). Con BAI el 8 %
30
de los registros superaron los 25 cmH2O y 14 % los

Registros
30 cmH20 con valores mximos de hasta 39 cmH2O
20
mientras que con PT con PIM limitada en 20 cmH2O
no se observaron registros mayores a 25 cmH2O. (Ta-
bla 2 y figura 2) 10

Los valores de PEEP registrados durante la VPP con

0
TABLA 2 0 10 20 30 40 50
Variables respiratorias durante la ventilacin con BAI y PT PIM (cmH20)

dispositivo en T BAI PT BAI

Variables Mediana CVQ (%) Mediana CVQ (%) Valor de p 40

VC (ml) 32 17,8 32 44,2 <0,05

30
PIM (mmHg) 20 3,4 19 34,4 0,85

Registros
PEEP (mmHg) 5 16,6 1 36,9 <0,05
20
FR (rpm) 30 20 42 28,5 <0,05

Ti (s) 0,64 25,7 0,45 29,8 <0,05

10

FIGURA 2
PAS s 0
40 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0
PAP s
Ti (seg)

30 PT BAI
PIM(cmH20)

40

20
30
Registros

10
20

0
PT BAI PT BAI 10
Dispositivo de ventilacin
Mediana, p25 y p75; mnimos y mximos de valores registrados
0
durante la VPP
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
BAI fueron significativamente menores a los ob- VC (ml)

servados con PT. Durante la VPP con PT el Ti fue PT BAI Rango VC deseado

significativamente ms largo que con BAI (PT 0,66

s 0,26 s, BAI 0,54 s 0,31s, p< 0.05). La FR est
directamente vinculada a la duracin del Ti, siendo la
FR registrada mayor durante la ventilacin con BAI
(Tabla 2).
El VC generado mostr valores significativamente
mayores durante la ventilacin con BAI al comparar-
se con PT (PT 33,3 ml 8,6 ml, BAI 39,9 ml 19 ml;
p< 0,05). El coeficiente de variacin del VC, durante
la VPP con BAI alcanz el 44,2%, siendo de 17,8%
para PT (tabla 2).
La VPP con BAI determin una distribucin bimodal
de los registros de VC observndose con este dispo-
Discusin
Este estudio que evala dos dispositivos de VPP ma-
nual es de los primeros en realizarse en un modelo
animal recin nacido in vivo, lo que permiti obser-
var el comportamiento de la mecnica pulmonar y
aspectos hemodinmicos relacionados a la asistencia
ventilatoria inicial.
A nivel hemodinmico se observaron diferencias sig-
nificativas en los valores de PAS promedio y una mar-
cada variabilidad en los perodos de ventilacin con
BAI. La importancia de la estabilidad de las variables
hemodinmicas en los primeros minutos de vida se
149
hace ms notoria en casos de vulnerabilidad mayor
como son la asfixia perinatal y la prematurez. La va-
riabilidad de la PAS ha sido implicada en la patog-
nesis de la hemorragia intracerebral (intraventricular)
del recin nacido (23,24), y la hipotensin a lesiones
de la sustancia blanca periventricular en recin naci-
dos pretrminos(25) , aunque contina siendo contro-
versial la medicin de la PAS como mtodo de identi-
ficacin del riesgo de injuria cerebral.(26)
La PAP mostr diferencias durante la ventilacin con
uno y otro mtodo, lo cual es importante ya que este
es un parmetro que no es evaluado ni en la actividad
clnica ni en modelos de estudio de la asistencia ini-
cial ventilatoria al momento.
La FC tambin present diferencias durante la VPP
con ambos dispositivos, este parmetro es el ms uti-
lizado durante la asistencia inicial del recin nacido y
es crtico en la toma de decisiones. En la actualidad se
recomienda su monitorizacin precoz mediante pul-
sioxometra para adecuar las conductas a desarrollar.
(27)
Si bien la PIM generada con ambos dispositivos no
vari de manera significativa, queda claro que es mu-
cho menos variable cuando se ventila con PT lo cual
est de acuerdo con estudios previos. (11,14) Esto de-
termina una presin pico que al estar limitada permite
mayor control del operador sobre este parmetro. La
PIM es determinante en el VC alcanzado en cada ci-
clo respiratorio. La falta de control facilita el dao en
el pulmn en desarrollo.
Como es de esperar hay una diferencia significativa
entre la PEEP generada con PT de acuerdo al objeti-
vo determinado en 5 cmH2O con respecto a la BAI.
La presencia de PEEP ha demostrado ser beneficiosa
durante la ventilacin del recin nacido prematuro
ya que mejora la oxigenacin sangunea, aumenta
el volumen pulmonar, mejora la compliance pulmo-
nar, disminuye la resistencia espiratoria, contribuye
en la conservacin del surfactante a evitar el colap-
so alveolar en espiracin y la expresin de citoqui-
nas proinflamatorias. (16) Durante la ventilacin la
PEEP es una de las determinantes fundamentales en
establecer la capacidad residual funcional y evitar el
colapso alveolar an en insuficiencia de surfactan-
te. La ventilacin desde un valor cercano al cero de
PEEP a un valor mximo de PIM como se observa
durante la asistencia con BAI, genera lesin alveolar
por atelectrauma y volutrauma. (17)
El Ti generado durante la ventilacin con BAI est
determinado por el tiempo de presin sobre la misma,
y en la PT por el tiempo de oclusin de la vlvula
espiratoria. La duracin del Ti mostr diferencias sig-
nificativas entre ambos sistemas, siendo ms prolon-
gado durante la ventilacin con PT. Estudios clnicos
han demostrado que durante los primeros minutos de
ventilacin la utilizacin de un Ti ms prolongado
(3-5 s) pueden ser beneficioso para adquirir rpida-
mente la expansin pulmonar(18) , y una reduccin
del tiempo de intubacin, del nmero de dosis de sur-
factante, del tiempo de ventilacin con disminucin
de la incidencia de enfermedad respiratoria crnica.
(19) Estas insuflaciones prolongadas no son fci-
les de realizar con BAI. Existe un riesgo potencial en
la administracin de insuflaciones prolongadas en el
pulmn inmaduro con dficit de surfactante asociado
al desarrollo de enfisema intersticial pulmonar y neu-
motrax, el cual se vincula a la falta de control del
Ti, VC y presiones finales alcanzadas por cualquiera
de los dispositivos utilizados. La duracin del Ti tiene
implicancia sobre el VC generado en cada insuflacin
(> Ti > VC), aun cuando se controlen la PIM y PEEP
como en el caso de uso de PT (20), y sobre la FR (>
Ti < FR) lo cual afecta el volumen minuto, principal
variable a tener en cuenta en la variacin de PaCO2
durante la asistencia ventilatoria. En este trabajo in
vivo puede observarse una mayor FR durante la ven-
tilacin con BAI lo cual es coherente con la observa-
cin de un Ti ms corto con este mtodo de ventila-
cin manual. En un perodo breve de VPP, como en
este modelo, se observa que los Ti administrados con
BAI son ms variables que con otros dispositivos, lo
cual determina un riesgo sobreagregado de dao pul-
monar.
El VC promedio generado por los distintos modos de
aplicar VPP mostr valores que doblan por encima
(33,3 ml con PT y 39,9 ml con BAI) de lo considerado
objetivo entre 9 15 ml (5 a 8 ml/kg), para cualquier
dispositivo utilizado. Sin embargo cuando se analizan
la distribucin de los registros con ambos mtodos
manuales de VPP, se observa una mayor variabilidad
del VC obtenido vinculado a valores extremos de VC
durante la ventilacin con BAI. De esto resulta que
ninguno de estos mtodos de VPP permite controlar
y ni siquiera limitar el VC generado, la VPP manual
contribuye a aumentar el riesgo de lesin por volu-
men para cualquiera de los dispositivos utilizados.
(21) De cualquier manera, la VPP con PT determina
menor variabilidad y con esto reduccin del riesgo de
alcanzar VC muy elevados.
El VC generado depende adems del operador invo-
lucrado, observndose valores mayores de VC para
los mismos operadores, para cualquier dispositivo.

Este es un indicador de que hay factores individuales,
que condicionan el resultado final de los parmetros
durante la VPP manual. Por este motivo es relevan-
te contar con equipos de ventilacin mecnica que
controlen todas las variables ventilatorias desde las
primeras insuflaciones administradas como han suge-
rido otros autores y que permitan la independencia de
cada operador en esta intervencin. (22)
Conclusin
Hay diferencias hemodinmicas y ventilatorias sig-
nificativas durante la VPP con ambos dispositivos
evaluados. Debera ser una prioridad contar, en las
instancias que requieran de ventilacin asistida, de
dispositivos que puedan controlar el mayor nmero
de variables para minimizar la variabilidad propia de
cada individuo, siendo ptima la ventilacin con ven-
tiladores convencionales desde sala de partos, capa-
ces de cumplir con este requisito. Conflicto de inters:
Los autores refieren no tener vnculos de ningn tipo
con los fabricantes o importadores de los dispositivos
de ventilacin manual mencionados en este trabajo.
Agradecimientos.
Granja La Familia, rea Asistencial del Depto. de Neonatologa
del Hospital de Clnicas, Integrantes del rea Bsica del Depto de
Neonatologa del Hospital de Clnicas.
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Direccin de la Autora
Dra. Fernanda Blasina
email: fblasina@gmail.com
Montevideo. Uruguay
151

Estimacin de la edad gestacional por la longitud de la

columna dorsal

Dra. Nicolasa Bolivar

Dr. Miguel Martell
Dr. Ricardo Fescina
Dr. Efran Martnez
Unidad de Neonatologa.Hosp.de Clinicas
Universidad Nacional
Montevideo, Uruguay

INTRODUCCIN gestacional era conocida de acuerdo al LMP y la ra-

Con el aumento de la sobrevida de recin nacido con diografa de trax se realiz a todos los nios en el
extremo baja edad gestacional la seleccin de mto- momento del ingreso. Las madres tenan ciclos mens-
dos para evaluar la edad gestacional se vuelve mas truales regulares, no tomaban anticonceptivos en los
necesaria. Cuando la fecha del ltimo perodo mens- ltimos 4 meses de la concepcin y no tenan historia
trual (LMP) es desconocido, la edad gestacional es de sangrado vaginal en el embarazo actual. La edad
estimada por mtodos que se basan en las caracters- gestacional era expresada en semanas .
ticas fsicas y neurolgicas de los recin nacidos. Los La longitud de la columna dorsal (DSL) era medida
mtodos usados ms frecuentes son el Dubowitz (7) desde el borde superior de la primera vertebra dorsal
y de Ballard (5) que es un sistema de puntajes que al borde inferior de la 12 vertebra dorsal (figura 1).
evala las caractersticas del recin nacido. Recien- FIGURA 1
temente Ballard (4) ha modificado las variables para
hacerla mas eficiente en edades gestacionales mas
tempranas. Para este estudio el estndar de oro era la
edad gestacional estimada por el LMP.
Los mtodos tempranos de Dubowitz (7) y de Ba-
llard/ (5) son muy eficientes en establecer la edad
gestacional de nacidos de trmino, sin embargo, so-
breestiman a los pretrminos. Un problema comn de
ambos mtodos es la evaluacin de mltiples varia-
bles la mayora de ellas son cualitativas y aumentan
el error subjetivo. Adems los nios recin nacidos
deben ser evaluados entre las primeras 24 48 horas
de vida.
El objetivo de nuestro estudio es la evaluacin de un
mtodo antropomtrico descrito por KHUNS (10) Measurement of dorsal spine lenght (DSL). Distance between the
que correlaciona la longitud de la columna dorsal upper edge of the first and the lower edge of the twelfth dorsal
vertebra
DSL medida por la radiografa de trax por la edad
gestacional. La eficiencia de este mtodo en la prime- La distancia entre el emisor de rayos y el trax del
ra semana de vida es tambin estudiada. recin nacido eran de 80 cm . Todas las medidas fue-
ron hechas por el mimo observador ( EM). El error
MATERIAL Y MTODOS de medida era determinado en 12 recin nacidos en
Fueron estudiados 70 neonatos admitidos las prime- los que se repiti la placa en un perodo menor de 12
ras 24 horas de vida en la unidad de neonatologa del horas. El intervalo de confianza de un 95 % del error
Hospital de Clnicas, Montevideo Uruguay. La edad fue de -2 a 2 mm. Catorce nios (20 % de la muestra
 152

(fueron pequeos para la edad gestacional y 6 (8,6 %) Edad gestacional = 6,55 + 0,34 x DSL
fueron grandes para la edad gestacional. Error de estimacin
El resto (71,4%) eran de peso adecuado. Las tablas La distribucin de las diferencias es mostrada en la
que se usaron Para clasificar los recin nacido por figura 2. El porcentaje de nios en los cuales hay 2
peso y edad gestacional se usaron las tablas publica- o ms semanas entre el LMP y la DSL vara con la
das por el CLAP (8) cuyos valores son mayores en edad gestacional (tabla 1 figura 3) El porcentaje para
peso de los publicados por Lubchenco (11). Ninguno la muestra total era de 81,4 % para +/- 2 semanas y
de estos nios tenan malformaciones externas ni de 91,4 % para 3 semanas (figura 3)
infecciones especficas. Por debajo de las 32 semanas de embarazo hay una
sobreestimacin significativa de 1 semana (p < 0,05
ANLISIS para un extremo) cuando se usa el mtodo de la DSL
Se realiz una regresin lineal entre la edad gestacio- (Tabla 1 y Figura 3).La prediccin es buena entre
nal calculada por el LMP (variable independiente) y las 32 y 36 semanas y a partir de las 37 semanas
la DSL. Con esta informacin se construy una tabla FIGURA 3
para predecir con la longitud de la columna dorsal la Percentage below
gestational age by LMP
Percentage over
gestational age by LMP
edad gestacional. En cada nio se realizo la diferencia 80 60 40 20 0 20 40 60 80
entre la edad gestacional calculada por el LMP y la
estimada por la DSL para obtener el error de estima-
n=16 <32 weeks
cin. Con estos datos se construy una tabla (figura p<0.05
2) que muestra las semanas de diferencia entre los
32-36 weeks
n=31
FIGURA 2 NS
25
37 or more weeks
20 n=23 p<0.02

15
80 60 40 20 0 20 40 60 80
10
Differences 1 week >1 and <3 week 3 week

5 TABLA 1
Estimation error of gestational age by dorsal spine length.
-4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 Weeks Percentage of agreement and average of differences
Agreement 1Weeks 48.5% between both methods
2Weeks 81.4% Weeks n Percentage of agreement Differences
91.4% 2 Weeks 2.5 Weeks 3 Weeks a SE p value
3Weeks

31 or less 16 11/16: 69% 11/16: 69% 14/16: 87% 1.01 0.49 <0.05
Distribution of the differences found in 70 newly born infants
32-36 31 24/31: 77% 25/31: 81% 26/31: 84% -0.25 0.36 NS
dos mtodos tomando como estndar de oro la edad 37-41 23 11/23:48% 21/23: 91% 23/23: 100% -1.01 0.37 <0.02
Total 70 46/70: 66% 57/70: 81% 63/70: 90% 0.20 0.24 NS
gestacional por el LPM. Se determin el porcentaje
de nios en el cual la edad gestacional estimada esta
dentro de un perodo de evaluacin de uno a dos a tres sobreestima una semana (p < 0,05). Tabla 1 y figura 3
semanas de gestacin calculadas de acuerdo al LPM. La tabla 2 muestra la edad gestacional para diferentes
En 16 neonatos se estim la diferencia de DSL en valores de DSL que era construida basada en la ecua-
radiografas tomadas entre el primer y sptimo da. cin de regresin y en la estimacin del error para los
Para evaluar esta diferencia se uso el test de t para recin nacidos de 31 semanas o menos y de 37 o mas.
muestras dependientes aceptando un error alfa menor Influencia del crecimiento. Cuando los recin naci-
del 5 %. dos con retardo del crecimiento intrauterino son con-
siderados separadamente se encontr que el metodo
RESULTADOS propuesto subestima en 2,17 semanas ( p < 0,05).
Eficiencia. Una correlacin lineal (r = 0,88 era en- Aquellos nacidos grandes para la edad gestacional
contrada entre la longitud de la columna dorsal y la son sobreestimados en 1,58 semanas. El error de es-
edad gestacional por el LPM. La ecuacin de regre- timacin para los de peso adecuado fue de 0,09 se-
sin de edad gestacional (en semanas) como funcin manas.
de la columna dorsal (en mm) era como sigue :
153

TABLA 2 crecimiento y la maduracin neurolgica del feto (3).

Gestational age estimated for different values of DSL* De acuerdo a Kramer (9) el uso de el LMP como es-
DSL Gest. age DSL Gest. age DSL Gest. age DSL Gest. age
tndar de oro para evaluar la edad gestacional cuando
mm weeks mm weeks mm weeks mm weeks se compara con ultrasonidos (por debajo de las 20 se-
50 22.8 63 27.3 76 32.7 89 38.0 manas) puede conducir a error . Hay un buen acuerdo
51 23.1 64 27.6 77 33.1 90 38.6
52 23.5 65 27.9 78 33.5 91 38.9
entre ambos mtodos entre las 37 y 42 semanas , pero
53 23.8 66 28.3 79 33.8 92 39.3 hay una subestimacin debajo de las 37 semanas y
54 24.2 67 28.6 80 34.2 93 39.6 una sobre-estimacion despus de las 42 semanas.
55 24.5 68 29.0 81 34.5 94 40.0
56 24.8 69 29.3 82 34.8 95 40.3
Esto explicara que la mayora de los mtodos usa-
57 25.2 70 29.7 83 35.2 96 40.7 dos en la clnica para determinar la edad gestacional
58 25.6 71 30.0 84 35.5 97 41.0 de neonatos sobreestiman al recin nacido de pretr-
59 25.9 72 30.4 85 35.9 98 41.4
60 26.3 73 31.0 86 36.2 99 41.7
mino. El error no sera atribuido al mtodo sino al
61 26.6 74 32.1 87 36.6 100 42.0 estndar .
62 26.8 75 32.4 88 37.0 Los errores en los neonatos de pretrmino pueden
* The real values is average 2.5 weeks for a Cl of 81.4% and 3 weeks reflejar hemorragias no menstruales en la gestacin
for a Cl of 91.4%.
temprana interpretados por la embrazada como pe-
Efectos de la edad postnatal. No se encontraron di- rodos menstruales.En los embarazos de postrminos
ferencias significativas en los 16 neonatos estudiados la diferencia sera debida al retardo de la ovulacin
evaluando la edad gestacional por ambos mtodos en- o an abortos espontneos. Con respecto a la expli-
tre el primer y sptimo das de vida cacin de la validez de los datos menstruales parece
ser alta porque la mayora de los nios nacen cerca
DISCUSIN del trmino (9). Es conocido que el crecimiento del
La medida de longitud de la columna dorsal es un m- feto aumenta marcadamente despus de las 20 se-
todo objetivo para evaluar la edad gestacional. Puede manas por lo tanto es mas susceptible de factores que
ser usado en las unidades de cuidado intensivo donde puedan alterarlo. En un estudio epidemiolgico muy
las radiografas de trax son frecuentes en neonatos completo Alexander (2) usando el mtodo de Ballard
de pretrmino con dificultad respiratoria. La tabla 2 Indica que varios factores relacionados con la mor-
muestra el uso clnico de DSL para evaluar la edad bilidad y el estado social de la madre pueden causar
gestacional. La ventaja de este mtodo es que no va- variaciones significativas en la estimacin de la edad
ra durante la primer semana de vida , y que permite gestacional del neonato. Amiel Tison (3) describi
el diagnstico retrospectivo de edad gestacional con que varias patologas maternas que producen aumen-
la placa de trax actualizada al primer da. Habi- to de la maduracin neurolgica del recin nacido.
tualmente cuando la edad gestacional es estimada la Por otro lado los neonatos con la mima edad gesta-
tendencia es establecer una cifra definida mientras la cional pueden tener un comportamiento diferente del
variabilidad del mtodo y el intervalo de confianza desarrollo. Nuevos estudios son requeridos para eva-
son omitidos . Como muestra la tabla 1 la edad ges- luar estas variables para darle herramientas al clnico
taciuenal estimada vara entre +/- 2,5 semanas parta en la asistencia y en la prediccin de la evolucin
un intervalo de confianza de 81,4 % y +/- 3 semanas neonatal.
para un intervalo de confianza de un 91,4 %. Similar
a otros estudios (1, 12,13) era encontrado que el m- BIBLIOGRAFA
1. Alexander Gr, F De Caunes, Tc Hulsey, Metompkins, M Allen: Validity of
todo sobreestima a edades gestacionales bajas. postnatal assessment of gestational age: a comparison of the method of Ba-
El conocimiento de este error sistemtico permite llard et al and early ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 166 (1992) 891
introducir un factor de correccin en el grupo de 31 2. Alexander Gr, Tc Hulsey, Vl Smeriglio, Mcomfort, A Levkoff: Factors
semanas o menos que estaba sobreestimada la edad influencing the relationship between a newborn assessment of gestational
gestacional y en el grupo de 37 semanas o mas donde maturity and the gestational age interval. Epidemiology 4 (1990) 133
3. Amiel-Tison C: Possible acceleration of neurological maturation fo-
era sobreestimada una semana. llowing high-risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol 128 (1980) 303.
La diferencia observada en la edad gestacional de- 4. Ballard Jl, Jc Khoury, K Wedig, L Wang, Bl Eilers-Walsman, R Lipp: New
terminada por el LMP y la DSL es similar a la en- Ballard score expanded to include extremely premature infants. J Pediatr
contrada por otros mtodos (1,13). Esta diferencia 119(1991)417.
puede ser explicada por error en el mtodo, el uso de 5. Ballard Jl, Kk Novak, Ma Driver: A simplified score for assessment of
fetal maturation of newly bom infants. J Pediatr 95 (1979) 769.
el LMP como estndar de oro y la variabilidad en el 6. Bland Mj, Dg Altman: Statistical methods for assessing agreement bet-

ween two methods of clinical measurement. Lancet 1986; i: 307.
7. Dubowitz Lms, V Dubowitz, C Golberg: Clinical assessment of gestatio-
nal age in the newborn infant. J Pediatr 77 (1970) 1.
8. Fescina R, R Schwarcz: Crecimiento intrauterino: la mujer gestante. In:
Cusminsky M, Em Moreno, N Surez Ojeda (eds): Crecimiento y desarrollo:
hechos y tendencias. Washington: Organizacin Panamericana de la,Salud
1988. Kramer MS, FH McLean, ME Boyd, RH. Usher: The validity of
gestational age estimation by menstrual dating in term, preterm and postterm
gestations. JAMA 260 (1988) 3306.
10. Khne LR, JF Holf: Measurement of thoracicspine length on chest radio-
graphs of newborn infants. Radiology 116 (1975) 395.
11. Lubchenco L, C Hansman, M Dressler et al: Intrauterine growth as es-
timated from live bom virthweight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pe-
diatrics 32 (1963) 793.
154
12. Robillard PY, F DE Caunes, GR Alexander, M Sergent: Validity of post-
natal assessment of gestational age in low birthweight infants from a Ca-
ribbean Community. J Perinatol 12 (1992) 115.
13. Sanders M, M Allen, GR Alexander, J Yankowitz, J Graeber, TRB
Johnson, MX Repka: Gestational age assessment in preterm neonates
weighing less than 1500 grams. Pediatrics 88 (1991) 542. Received August
2, 1996. Accepted August 16, 1996.
Direccin de la Autora
Dra. Nicolasa Bolivar
email: migale@multi.com.uy
Montevideo. Uruguay
155

Terapia de maduracin pulmonar fetal con corticosteroides

Dr. Carlos Briceo-Prez1

Dra. Liliana Briceo-Sanabria1
Dr. Juan Briceo-Sanabria1
Dr. Carlos Briceo-Sanabria2
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Joel Santos-Bolvar1
1 Medico Especialista en Obsteticia y Ginecologia
2 Medico Especialista en Cirugia
Maracaibo, Venezuela

INTRODUCCIN dalidad de tratamiento, desde 1994 se reglamentaron

Un cuadro obsttrico relativamente frecuente (7-
10%) pero con elevadas cifras de complicaciones y
muertes perinatales, es el parto pretrmino (PPT).
(1) En algunos pases, a pesar de los avances en la
tecnologa mdica, la prevalencia ha aumentado.(2)
Estados Unidos de Norteamrica (EEUU) presen-
ta uno de los mayores porcentajes de prematuridad
(13,06% en 2002). En las dos ltimas dcadas se ha
observado un incremento del porcentaje de prematu-
ros (15,2%).3 En Europa la prematuridad es bastante
homognea, pero en general se ubica entre 5-8%.(3)
El sndrome de dificultad respiratoria (SDR) es una
de las ms importantes causas de morbilidad y morta-
lidad perinatal. Su causa fundamental es la deficien-
cia de sustancias surfactantes (por falta de sntesis, le-
sin, o excesivo consumo) que estabilizan el alveolo
pulmonar; permitiendo una correcta ventilacin. La
sntesis de las sustancias surfactantes por parte de los
neumocitos tipo II, se inicia alrededor de las semanas
22-24 de gestacin y alrededor de las semanas 34-36,
se alcanza, un nivel de sntesis e intercambio suficien-
te para mantener una respiracin adecuada en la vida
extrauterina.(4)
Actualmente no hay controversia en si las mujeres
sus principales normas que, con pequeas modifica-
ciones, persisten hasta el presente.(1) Y si bien hoy
en da hay pequeas controversias, stas quiz sean
superadas por el desconocimiento o la mala prctica
clnica.
COMPONENTES DE LA MADURACIN PUL-
MONAR FETAL
El complejo fenmeno del desarrollo pulmonar fetal
implica dos procesos: el crecimiento pulmonar y su
maduracin. La MPF tiene por lo tanto dos compo-
nentes sobresalientes: el estructural (desarrollo y cre-
cimiento pulmonar) y el bioqumico (produccin de
surfactante). El desarrollo estructural pulmonar pare-
ce depender primariamente de factores fsicos, aun-
que tambin est controlado por factores biofsicos.
La maduracin bioqumica pulmonar est regulada
por factores hormonales (corticosteroides, hormonas
FIGURA 1
Genes
Procesos Procesos
Biolgicos Morfolgicos
PROGRAMA
MORFOGENTICO

con PPT <32-34 semanas de edad de gestacin, deben

ser tratadas antenatalmente con corticosteroides. Des- FACTORES FACTORES
de el punto de vista de la Medicina Basada en Eviden- HORMONALES FSICOS

cias, el uso de maduracin pulmonar fetal (MPF) con

corticosteroides ha sido extensamente estudiado con
numerosas pruebas controladas y al azar (PCA), y es
Hipfisis
ampliamente soportado por numerosas y prestigiosas Tiroides Cavidad torcica
Instituciones, Asociaciones y Sociedades Cientficas Suprarrenales Liquido amnitico
Liquido intrapulmonar
Gnadas
a lo largo del mundo.(1,5,6) Si bien entre 1972-94 Pncreas Movimientos respiratorios

hubo dudas, diversidad y confusiones sobre esta mo- Factores que intervienen en la organognesis, crecimiento y
maduracin pulmonar.(1)

tiroideas, etc.) y por otros.(1,7,8)
Factores que influyen en el desarrollo pulmonar
Adems de los procesos morfo-genticos, existen fac-
tores endocrinos y fsicos, determinantes para el de-
sarrollo y maduracin estructural y bioqumica pul-
monar, necesarios para lograr su ptima adaptacin
a la vida posnatal. Los factores endocrinos incluyen
las hormonas sexuales, corticotropina, cortisol, insu-
lina y tiroidea,1,9-11 entre otras; y los factores fsicos
son: el espacio intra-torcico, el volumen del lquido
amnitico, la presin intra-pulmonar y los movimien-
tos respiratorios. (1) (Figura 1)
Funciones del surfactante pulmonar
La presencia de la pelcula de surfactante en la in-
terfase aire-liquido alveolar reduce la tensin super-
ficial a niveles cercanos a cero, esto permite que los
espacios alveolares permanezcan abiertos durante la
respiracin, favoreciendo el intercambio gaseoso y
disminuyendo en cierto modo el trabajo respiratorio.
(1,8,12)
Adems, existen evidencias que el surfactante tam-
bin realiza su accin a nivel de los bronquiolos, no
permitiendo su cierre durante el proceso respiratorio,
principalmente cuando existe un problema inflamato-
rio.(1,8,12)
CORTICOSTEROIDES Y MADURACIN PUL-
MONAR FETAL
Una de las estrategias principales destinadas a reducir
la mortalidad perinatal, tiene como objetivo la pre-
vencin del PPT o de su principal complicacin, el
SDR neonatal. La manipulacin de la madurez pul-
monar mediante la administracin de ciertos frma-
cos a la madre o al feto puede obviar esta disyunti-
va, evitando los problemas inherentes a inmadurez.
Varias intervenciones han sido y son utilizadas para
estimular MPF y de esta manera reducir el riesgo de
SDR en el recin nacido pretrmino, pero muy pocas
han sido evaluadas por PCA.1,4
Adems de esta induccin farmacolgica, durante el
embarazo otras condiciones mdicas u obsttricas,
pueden tambin acelerar o retardar la MPF de ma-
nera espontnea. Pueden acelerarla la pre-eclamp-
sia-eclampsia, hipertensin crnica, restriccin del
crecimiento fetal, ruptura prematura de membranas,
enfermedad cardiovascular materna y el trabajo de
parto. Y pueden retardarla la diabetes gestacional no
controlada y la iso-inmunizacin por Rh.(1,13)
Los resultados de estudios en animales y de obser-
vaciones clnicas proporcionan fuerte evidencia que
soporta el concepto que durante el desarrollo fetal, la
disponibilidad creciente de corticosteroides endge-
156
nos modulan la tasa de diferenciacin de numerosos
tejidos. Estos hechos sugieren que la elevacin de los
niveles endgenos de corticosteroides es suficiente
para inducir espontneamente la MPF. De manera
que, la terapia prenatal exgena con corticosteroides
sera equivalente a la respuesta fisiolgica al estrs
experimentada por el feto e imitara la exposicin en-
dgena que ocurre en el tero. Los corticosteroides
aceleran la MPF a travs de varios mecanismos donde
participan estimulando tanto el funcionalismo como
el desarrollo estructural del pulmn. (1,2,14)
En 1969, Liggins, de la Universidad de Auckland,
Nueva Zelandia, mientras realizaba estudios sobre la
iniciacin y duracin del parto en corderos de ove-
jas, fortuitamente descubri que estimulando la cor-
teza suprarrenal fetal o infundiendo corticosteroides
adrenales para provocar el parto prematuro; los cor-
deros al nacer respiraban bien y en la autopsia de los
animales muertos, presentaban aireacin y expansin
parcial de sus alvolos pulmonares.1,4 Adems, para
ese momento, exista tambin el conocimiento, basa-
do en estudios de Moog y otros autores con diversos
animales (ratn, pollo, corderos, conejos, ratas) que
los corticosteroides suprarrenales (principalmente
hidrocortisona) podan estimular diferentes sistemas
enzimticos (fosfatasas, invertasas, glutamino sinte-
tasa, enzima formadora de epinefrina, tirosina amino
transferasa) que aceleraban la maduracin de en di-
ferentes rganos fetales (duodeno, intestino delgado,
retina, pulmones, hgado), con el fin de prepararlos
para el nacimiento.(15) Basado en estos 2 hechos,
Liggins sugiri que los glucocorticoides causaban
liberacin prematura de surfactante en los alvolos
pulmonares, quizs por induccin de alguna enzima
envuelta en la biosntesis de surfactante; y decidi
reunirse con su colega de la misma Universidad, el
pediatra Ross Howie, para experimentar en humanos
con el tratamiento con corticosteroides suprarrenales
a mujeres con probabilidad de parto prematuro, con
el fin de prevenir el SDR en el recin nacido. Luego
de 3 aos de investigacin, su trabajo fue publicado
en 1972.16 Se trat de una gran PCA realizada en ma-
dres con riesgo de parto prematuro o cuyo parto haba
sido planeado antes de las 37 semanas, y su objeti-
vo principal, como ya se mencion, era de reducir la
incidencia de SDR, acelerando la maduracin de los
pulmones fetales.(15,16) Esta investigacin pionera
recoge algunos aspectos metodolgicos fundamen-
tales y esenciales, que posteriormente fueron utili-
zados por numerosas PCA que lograron reproducir
y confirmar sus hallazgos, y que hoy en da todava
157

constituyen normas y pautas en la terapia de MPF con
corticosteroides.(11) Desde entonces y hasta el pre-
sente se ha descrito suficiente evidencia de nivel I que
demuestra de manera inequvoca los beneficios del el
uso de corticosteroides para la aceleracin de la MPF,
y justifica su utilizacin al menos con un solo curso
de tratamiento, pues los beneficios y riesgos a largo
plazo de los cursos repetidos, todava no estn claros;
por lo que actualmente no estn indicados, salvo que
sea en pruebas de investigacin.(17)
TERAPIA DE MADURACIN PULMONAR
FETAL CON CORTICOSTEROIDES
Seleccin del tipo de corticosteroide La eficacia de
los diferentes corticosteroides est determinada por
su relativa potencia glucocorticoide intrnseca, la
transferencia de la madre al feto y la tasa de aclara-
miento de la circulacin.(1,14,18) Los dos corticos-
teroides recomendados por las conferencias de con-
senso de 1994(19) y 2000,(20) son la combinacin
de fosfato y acetato de betametasona y el fosfato de
dexametasona (Figura 2).(1,5,6) La seleccin de es-
tos 2 corticosteroides se ha basado en las siguientes
condiciones:(14,19,20) 1. Han sido los ms investiga-
dos, 2. Poseen similar actividad biolgica, 3. Tienen
alta afinidad por el receptor, 4. Cruzan rpidamente la
placenta, 5. No tienen actividad mineralocorticoide,
6. Su efecto inmunosupresor es dbil y 7. La duracin
de su accin es mayor que la del cortisol y la metil-
prednisolona.
Aunque betametasona y dexametasona difieren slo
en un grupo metilo, su farmacocintica es diferente.
FIGURA 2
CH2OH
BETAMETASONA
C=O
9-fluoro, 17-dihidroxi-16
meti-21-(fosfoonoxi)-
H3C
pregna-1, 4-dieno-3, 20-
HO OH
H3C CH3
diona, sal disdica 11 -16
F su eficacia y seguridad, para usarla como tratamiento
O
CH2OH
DEXAMETASONA
H3C
C=O 9-fluoro, 17-dihidroxi-16
meti-21-(fosfoonoxi)-
HO OH pregna-1, 4-dieno-3, 20-
H3C CH3 diona, sal disdica 11 -16a
F
O este rgimen los fetos tratados no reciben una eleva-
Estructura qumica de betametasona y dexametasona,
corticosteroides seleccionados por las Conferencias de Consenso
del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos de 1994 y 2000,
para maduracin pulmonar fetal.(1)
Betametasona tiene una vida media ms larga que
dexametasona debido a menor aclaramiento y
mayor volumen de distribucin. Mientras que la
biodisponibilidad de los 2 compuestos es similar,
sus perfiles metablicos y su potencial de producir
metabolitos txicos pueden diferir ampliamente. Por
ejemplo, los sulfitos de la dexametasona pueden ser
neurotxicos, mitigando cualquier efecto beneficioso
neuroprotector. (21) Bonnano y col. (22) sugieren
que es probable que alguna variacin sutil en la
estructura qumica pueda afectar su funcin. Algunos
estudios sugieren ventajas en el uso de betametasona,
pero hasta el presente no se han realizado PCA
comparando ambos medicamentos, por lo que no hay
evidencia absoluta para recomendar betametasona
sobre dexametasona.(5,17)
Los otros corticosteroides que han sido utilizados para
MPF son hidrocortisona (cortisol) y metilprednisolo-
na. La hidrocortisona tiene una farmacocintica ms
rpida que betametasona y dexametasona: su vida
media plasmtica es relativamente corta (~2 horas),
es aclarada en 8 horas y la duracin de la actividad
glucocorticoide plasmtica es de slo 32 horas; por
lo que se prefieren betametasona y dexametasona.14
Adems, la hidrocortisona no es recomendada por las
conferencias de consenso de 1994(19) y 2000,(20)
porque: 1. Se necesitan dosis muy grandes, pues la
enzima placentaria 17--hidroxicorticosteroide con-
vierte el cortisol (hidrocortisona) en su metabolito
inactivo cortisona,(23) 2. Estas dosis son 8-18 veces
mayores que las de betametasona. No hay evidencia
que tales dosis sean eficaces en prevenir el SDR e
incrementan la posibilidad de efectos adversos por
mecanismos no mediados por receptores,(14) 3. En
fetos de ovejas expuestos a hidrocortisona no se ha
podido inducir la maduracin pulmonar(24) y 4. La
experiencia clnica en humanos con hidrocortisona
es muy limitada y no hay suficiente informacin de
prenatal.(23) Con relacin a la metilprednesolona, los
estudios de evaluacin no han demostrado su efecti-
vidad en la reduccin del SDR.2 Las dosis usadas en
esos estudios fue 125 mg en un intervalo de 24 horas,
la cual produce un pico muy alto de actividad corti-
costeroide (~20 veces la de la betametasona) con un
aclaramiento muy rpido (media vida ~1 hora). Con
cin sostenida de corticosteroide, necesaria para la in-
duccin de protenas y, adems, son transitoriamente
expuestos a los peligros potenciales de los altos nive-
les de metilprednisolona.(14)

Las sales seleccionadas para los estudios originales
con betametasona (16) y dexametasona, (25) fueron
la combinacin de fosfato y acetato de betametasona
y el fosfato de dexametasona, respectivamente. Estas
mismas sales fueron las recomendadas por las confe-
rencias de consenso de 1994(19) y 2000,(20) son las
comnmente usadas en EEUU5,(26,27) y han sido las
utilizadas en las grandes PCA sobre MPF.1. Sus su-
gerencias para la betametasona es de 2 dosis 12 mg
diarios por 2 das, con 24 horas de separacin (total
24 mg).(1,5,6) Este es el mismo esquema original es-
tablecido por Liggins y Howie16 en su trabajo entre
1969-1972, cuya estrategia era administrar una dosis
suficiente para conseguir niveles de corticosteroides
en el rango fisiolgico y, a la vez, lograr su unin a la
mayora de los receptores de esteroides. Este efecto lo
consigui con esta dosis y usando la combinacin de
las sales fosfato/acetato, ya que si usaba 12 mg dia-
rios de fosfato slo, podan producirse niveles sricos
supra-mximos o supra-fisiolgicos de corticosteroi-
des, con consecuencias maternas y fetales.(28)
Ellos usaron tambin dosis totales de 48 mg de be-
tametasona y no encontraron evidencia que la do-
sis doble fuera mejor, aunque estos datos no fueron
publicados.(28) Asimismo, dosis menores (12 mg),
son igualmente efectivas y probablemente sea ms
necesario que transcurra el tiempo adecuado para que
estas dosis estimulen las enzimas, que la administra-
cin de la segunda dosis de 12 mg.(28) Debido a los
beneficios demostrados con la dosis de 24 mg, no es
tico plantear una reduccin de la misma, a menos
que demuestre algn peligro.(1,28)
Para dexametasona las mismas disposiciones ante-
riores recomiendan 4 dosis de 6 mg intramuscular
cada 12 horas (total 24 mg), ligeramente mayor que
la utilizada en el estudio colaborativo de 1981(25) (4
dosis de 5 mg intramuscular cada 12 horas: total 20
mg).(1,5). Estos dos esquemas tambin son conoci-
FIGURA 3
BETAMETASONA
2 DOSIS 12 mg INTRAMUSCULAR DIARIOS POR
2 DIAS, CON 24 HORAS DE SEPARACIN
(TOTAL 24 mg)
DEXAMETASONA
4 DOSIS DE 6 mg INTRAMUSCULAR, CADA 12
HORAS (TOTAL 24 mg)
Dosis y esquemas para un curso o ciclo nico o simple de
betametasona y dexametasona recomendados para maduracin
pulmonar fetal, por las Conferencias de Consenso del Instituto
Nacional de Salud de Estados Unidos de 1994 y 2000. (1)
158
dos como cursos o ciclos simples o nicos de trata-
miento con betametasona o dexametasona. (Figura 3)
Intervalo y via de administracin
La estrategia original de Liggins y Howie (16) (2
dosis de betametasona con un intervalo de 24 horas)
ha sido la ms estudiada y permanece como la me-
jor.1,5 Si se usa la combinacin fosfato/acetato, la
administracin del tratamiento con un intervalo cada
12 horas (4 dosis de 6 mg de betametasona cada 12
horas), no confiere alguna ventaja reconocible,(24) y
al contrario, se aplicara un nmero doble de inyec-
ciones.1 Para dexametasona se ha establecido un in-
tervalo de 12 horas entre cada dosis.(1,14,19,20). La
va utilizada tradicionalmente hace ms de 40 aos en
las pruebas de investigacin y recomendada por las
conferencias de consenso de 1994(19) y 2000,(20) es
la intramuscular.(1,5)
A pesar de lo expuesto, existen diversas situaciones
clnicas donde por una condicin materna, la admi-
nistracin intramuscular de corticosteroides prenata-
les est contraindicada y lo conveniente es optar por
una va alterna para usar el medicamento, ya sea oral,
endovenosa e incluso en condiciones excepcionales,
la fetal intramuscular directa. Este es el caso de un
trastorno de coagulacin materno, donde se evita la
inyeccin intramuscular de un medicamento, en vista
del riesgo de desarrollar un hematoma en el sitio de
la puncin, el cual incluso puede evolucionar hacia
un absceso.(1)
Si se analiza los corticosteroides de uso oral, como
la prednisona y la prednisolona, los mismos demues-
tran un paso trans-placentario muy limitado, razn
por la cual su aplicacin como inductores de madurez
pulmonar ha sido desechada.(1,5,29)
Con respecto a la va endovenosa se ha argumentado
que expondra, tanto a la madre como al feto, a mayo-
res concentraciones iniciales de gluco-corticosteroi-
des que la inyeccin intramuscular, lo que ocasiona
mayor riesgo de respuestas adversas agudas.(1,14)
Tambin se ha reportado la aplicacin intramuscular
fetal directa dirigida a inducir madurez pulmonar en
embarazos con riesgo elevado de desarrollar un PPT
espontneo o inducido. Dos estudios en animales y
uno en humanos han sugerido la inyeccin fetal de
betametasona guiada por ultrasonido, pero dos gru-
pos de investigadores destacan sus inconvenientes y
riesgos.(1,5)
La inyeccin intra-vascular fetal de hidrocortisona
mediante cordocentsis no ha mostrado efectividad.
(1,30)
La inyeccin intraamnitica de betametasona ma-
159
dura los pulmones, pero la persistencia de la droga
se ha asociado con incrementos de la morbilidad y
mortalidad fetal.(1,26)
Un estudio en humanos ha comparado la adminis-
tracin de dexametasona por va oral e intramuscular.
(1,5,31)
Edad de embarazo en la cual el tratamiento es
efectivo.
Los resultados de la pruebas iniciales de Liggins y
Howie(16) y del estudio colaborativo,(25) establecie-
ron mayor efectividad entre 30-32 semanas de emba-
razo. Como consecuencia en los primeros aos hubo
confusiones y mal interpretaciones para indicar esta
terapia. Sin embargo, estas dudas fueron despejadas
por la publicacin de la revisin sistemtica de la
Dra. Patricia Crowley,(32) al revisar todos los datos
disponibles en 1990, y por la conferencia de consenso
del Instituto Nacional de Salud de EEUU, que ana-
liz la informacin en 1994; y, en consecuencia, la
indicacin se ampli a los embarazos entre 24-34 se-
manas (Figura 4).(1,5,6) Dada la baja incidencia de
SDR, hemorragia intra-ventricular y mortalidad neo-
natal, en recin nacidos >34 semanas de embarazo,
ha sido difcil documentar con evidencia de primer
nivel, estos efectos benficos de los corticosteroi-
des despus de las 34 semanas; tal como lo seal
Crowley.(1,33) Despus de las 34 semanas de emba-
razo, los corticosteroides son efectivos en madurar
los pulmones, pero la reduccin de SDR, hemorragia
intra-ventricular y muerte neonatal no es significan-
te; y el nmero de mujeres que necesitan tratamiento
para reducir un caso de SDR sera mucho mayor. Sin
embargo, se ha recomendado su uso despus de las 34
semanas, cuando exista evidencia de inmadurez pul-
monar.(1,5,30,34) Y por su parte, Stutchfield y col.
(35) han informado que la exposicin antenatal a la
betametasona antes de una cesrea electiva a trmino,
se asoci con una menor tasa de ingresos de neonatos
con dificultad respiratoria a las unidades de cuidados
especiales. Las pacientes fueron asignadas al azar a
un curso o ciclo simple prenatal de betametasona o
ningn tratamiento. En el estudio participaron 998
mujeres, 503 de los cuales recibieron. El tratamiento
activo corticosteroides redujo significativamente la
tasa de admisin a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN) por dificultad respiratoria (RR
0,46, IC 0,23-0,93), con reducciones no significativas
en todas las morbilidades respiratorias. Aunque suge-
rente, el estudio no fue cegado y no utiliz un place-
bo. Los investigadores plantearon la hiptesis que el
tratamiento con corticosteroides disminuye las com-
plicaciones respiratorias, aumentando la expresin y
funcin de los canales epiteliales de Na++ (ENAC);
permitindole as, al pulmn, convertir la secrecin
activa de lquido a absorcin de sodio y lquido.5,35
Debido a que los nios a trmino, incluso despus de
la cesrea electiva, tienen una baja incidencia de mor-
bilidad respiratoria, el nmero necesario a tratar para
prevenir 1 caso de SDR es entre 80-100, en compara-
cin con entre 20-30 en el periodo pretrmino tardo,
y aproximadamente 5 para los nios menores de 32
semanas.(5)
Cundo tratar?: Tratamiento de emergencia o se-
lectivo?
Tanto las investigaciones originales, como las con-
ferencias de consenso de 1994(19) y 2000(20) y las
posiciones de algunas instituciones cientficas como
el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos
de EEUU,(36,37) la Sociedad de Obstetras y Gine-
clogos de Canad,(38,39) el Colegio Real de Obs-
tetras y Gineclogos del Reino Unido,(40,41) y la
Asociacin Mundial de Medicina Perinatal;(30) han
recomendado la utilizacin de corticosteroides para
acelerar la MPF y reducir la morbilidad y mortalidad,
en casos de riesgo franco o inminente de trabajo de
parto prematuro en los prximos 7 das (Figura 4).(1)
Es decir, situaciones de emergencia, y no tratamiento
FIGURA 4
EDAD DE EMBARAZO
24-34 SEMANAS
MXIMA ACCIN
ENTRE 24 HORAS Y 7 DAS DESPUS DE
INICIAR SU ADMINISTRACIN
MOMENTO DE ADMINISTRACIN
EN CASOS DE RIESGO FRANCO O INMINENTE
DE TRABAJO DE PARTO PRETRMINO
Edad de embarazo en que es recomendada la administracin de
corticosteroides para maduracin pulmonar fetal, mxima accin
y momento de administracin. (1)
selectivo o profilctico, como es usada comnmente
en la prctica clnica, quizs por desconocimiento,
mala interpretacin de los esquemas teraputicos o
tal vez por temor a posibles complicaciones. La base
de esta indicacin de emergencia est en que, tanto
el trabajo original de Liggins y Howie16 como to-
das las investigaciones posteriores, han demostrado
que la mxima accin de los corticosteroides es entre
24 horas y 7 das despus de iniciar su administra-
cin; por lo cual sera una mala prctica indicarlos
para un caso selectivo cuyo parto estimado sea mayor

de 7 das. Con el fin de analizar el uso de cursos de
rescate, algunos estudios retrospectivos han revisado
los efectos de la administracin de corticosteroides
despus de 7 das de haber administrado un primer
curso; y debido a los resultados inciertos y a la falta
de evidencias de nivel I que justifiquen su utilizacin,
se recomienda que hasta tanto no se precisen bien sus
beneficios y riesgos, los cursos de rescate se usen so-
lamente en grandes PCA. (1)
Efectos adversos de un slo curso o ciclo de trata-
miento
Las investigaciones en animales han demostrado
efectos adversos de la administracin prenatal de cor-
ticosteroides. En humanos estos efectos no estn bien
documentados. La evidencia actual demuestra que
los riesgos feto-neonatales de un slo curso son raros,
transitorios y reversibles, y sus beneficios sobrepasan
sus riesgos. (1,42)
Efectos a corto plazo: Los riesgos fetales y neonatales
a corto plazo de un solo curso de corticosteroides son
raros, y afortunadamente, transitorios y reversibles.
En la investigacin original de Liggins y Howie(16)
se sugera un aumento de muertes fetales en las
hipertensas, pero esto no ha sido demostrado en
ningn estudio realizado desde entonces hasta el
presente. La evidencia controlada y al azar actual
indica que un slo curso de corticosteroides no se
asocia con resultados neonatales adversos como
reduccin del volumen pulmonar, estado neurolgico
anormal, disminucin del crecimiento, sepsis neonatal
o supresin adrenal clnicamente significante. (43,44)
La revisin sistemtica de Crowley, (33) no encontr
evidencia significante de eventos adversos y demostr
que la administracin prenatal de corticosteroides no
incrementa el riesgo de infeccin fetal, an en caso de
rotura prematura de membranas; pero que la infeccin
materna se incrementa en forma significativa si la
madre tiene ruptura de membranas >24 horas.
Efectos a largo plazo: Crecimiento y desarrollo neu-
rolgico: Las PCA tampoco demuestran efectos ad-
versos a largo plazo.(45-49); Funcin pulmonar: Las
PCA tampoco demuestran efectos adversos a largo
plazo en la funcin pulmonar. (1)
Efectos adversos de cursos o ciclos mltiples de tra-
tamiento.
A diferencia del tratamiento con un solo curso, la
eficacia de mltiples cursos ha sido bien establecida,
pero su seguridad no. Aunque PCA han establecido la
eficacia de mltiples cursos, an hay dudas sobre su
seguridad. En teora los riesgos asociados a las dosis
repetidas son mayores, por lo cual es preocupante el
160
uso clnico de mltiples dosis en la prctica clnica
diaria. (1,42)
La prctica de cursos mltiples de corticosteroides no
se bas en pruebas clnicas o en recomendaciones de
las conferencias de consenso del Instituto Nacional
de Salud de EEUU de 1994(19) y del 2000,(20) sino
que surgi de necesidad y la amplia opinin que ms
es mejor. Los clnicos permanecen con la incerti-
dumbre de cmo manejar las pacientes que recibieron
corticosteroides 7 das antes y permanecen en riesgo
de PPT: no administrarles ms corticosteroides puede
injuriar estos nios si nacen prematuros, y repetir el
tratamiento puede ser innecesario y daino.(1,22)
La evidencia sugiere que el beneficio obtenido por los
cursos repetidos sobre la MPF no puede ser sobrepa-
sado con los potenciales riesgos adversos de desarro-
llo del sistema nervioso fetal, aumento de la morbili-
dad infecciosa, RCF pre y posnatal y el potencial de
promover partos pretrmino. Por ello es preocupante
esta prctica clnica de repetir los corticosteroides
semanalmente.(1),50-55 Sin embargo, dos estudios
recientes no reportaron variaciones a los 2 y 5 aos
de seguimiento, en el dao neurolgico o muertes,
de nios expuestos anteriormente a cursos mltiples
cada 14 das. (56,57)
Cursos o ciclos de tratamientos mltiples, semana-
les o repetidos
Los estudios ACTORDS(50,54) y NHCIHD(51,55)
han demostrado los efectos beneficiosos de los cursos
o ciclos mltiples de corticosteroides, pero quedan
dudas sobre su seguridad a largo plazo. Debido a que
las habilidades neuro-sensoriales a los 2 aos de edad
se correlacionan slo moderadamente con los resulta-
dos en el desarrollo de nios de mayor edad y a que
no hay certeza en cuanto al nmero de dosis seguras
para el feto o el intervalo entre ellas; la posicin actual
de las autoridades e instituciones internacionales re-
gentes, es que aunque se han demostrado beneficios;
hasta tanto no se precisen bien sus riesgos a largo
plazo, el uso de cursos mltiples de corticosteroides
solamente es recomendado en grandes PCA. Reco-
miendan que hasta que PCA demuestren la seguridad
de mltiples exposiciones a corticosteroides, los m-
dicos deben ejercer la precaucin en la prescripcin
de cursos mltiples.(1,5,19,20,30,36-41,58-60)
Cursos o ciclos de tratamiento parciales, incompletos
y de rescate.
Se llaman cursos de tratamiento parciales o incom-
pletos cuando transcurren <24 horas o >7 das, entre
la administracin de un curso de corticosteroides y
el parto, y cursos completos cuando transcurren entre
161
24 horas y 7 das.(1,61,62) La administracin de cur-
sos o ciclos parciales de corticosteroides sucede oca-
sionalmente en la prctica obsttrica (generalmente
transcurren <24 horas), y la evidencia demuestra que
se debe usar un slo curso de corticosteroides aunque
el parto ocurra en <24 horas.(1)
Se habla de cursos o ciclos de rescate cuando despus
de 7 das de haber recibido un curso de tratamiento
con corticosteroides, se recibe otro curso, porque la
probabilidad de parto es inminente.(1,5,63) Recien-
temente se realiz una PCA de un curso o ciclo de
rescate en 437 pacientes sin ruptura prematura de
membranas que haban recibido un curso simple de
corticosteroides antes de las 30 semanas de gestacin
y al menos 14 das antes de la inclusin en la prueba
que ameritaban tratamiento para PPT recurrente en
la semana siguiente y antes de las 33 semanas. En
el grupo tratado hubo una reduccin significante en
la incidencia de SDR, necesidad de surfactante y
morbilidad compuesta, sin incremento de complica-
ciones neonatales ni restriccin del crecimiento fetal.
(64) Actualmente el Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos recomienda un curso o ciclo simple
de rescate de corticosteroides con betametasona o
dexametasona a las dosis recomendadas, si han trans-
currido 2 o ms semanas de la administracin de un
curso simple, si el embarazo es <32,(6) semanas y si
el mdico considera posible el PPT en los prximos
7 das.65 Por su parte el Colegio Real de Obstetras
y Gineclogos recomienda administrar un curso sim-
ple de rescate en los embarazos cuyo primer curso
simple se administr antes de las 26 semanas y pos-
teriormente existe otra indicacin para su uso. Tam-
bin aconseja que, cuando se considere su utilizacin,
debe consultarse la opinin de un mdico con expe-
riencia.(66)
RESPECTO A LAS EVENTUALIDADES DE
ADMINISTRACION
Embarazo previable: A pesar de estos resultados
alentadores, actualmente no hay suficiente evidencia
para recomendar el uso prenatal de corticosteroides
antes de las 24 semanas, por lo que se requieren ms
evidencias para aclarar este aspecto.(1,5)
Ruptura prematura de membranas: La posicin del
panel de consenso de 1994 del Instituto Nacional de
Salud de EEUU,(19) soportada por el panel de con-
senso del 2000,(20) fue que en presencia de RPM
pretrmino, la terapia prenatal con corticosteroides
reduce la frecuencia de SDR, hemorragia intraventri-
cular y muerte neonatal, aunque en menor grado que
con las membranas intactas. Si este tratamiento incre-
menta la infeccin neonatal o materna, no est claro.
Sin embargo, el riesgo de hemorragia intraventricular
y muerte por prematuridad es mayor que el de infec-
cin. Debido a la efectividad de los corticosteroides
en reducir la mortalidad y la hemorragia intraventri-
cular, el uso prenatal de corticosteroides es apropiado
en ausencia de corioamnionitis. Como se ha mencio-
nado antes, esta posicin fue apoyada posteriormen-
te por otros organismos cientficos, (1,19,20,30,36-
41,58-60) y confirmada por evidencias de nivel I.
Estados hipertensivos: La posicin de los pneles de
consenso del Instituto Nacional de Salud de EEUU
de 1994(19) y del 2000(20) fue que los datos son in-
suficientes para vigilar la efectividad del uso prenatal
de corticosteroides en ciertas condiciones maternas
de alto riesgo como hipertensin y diabetes. Reco-
mendaron que en ausencia de evidencia de efectos
adversos, puede ser razonable tratar a estas mujeres
como se trataran otros casos de PPT. Posteriormen-
te, la evidencia de nivel I ha demostrado su efectivi-
dad y recomienda su utilizacin en embarazadas con
preeclampsia.(1)
Restriccin del crecimiento fetal: Las conferencias de
consenso del Instituto Nacional de Salud de EEUU
de 1994(19) y del 2000(20) fijando posicin respecto
a este aspecto creyeron que los datos de las pruebas
con seguimiento de nios hasta los 12 aos de edad
indican que la terapia prenatal con corticosteroides
no afecta el crecimiento fsico o el desarrollo psico-
motor. Y recomendaron que En condiciones de alto
riesgo fetal como embarazos mltiples, restriccin
del crecimiento intrauterino e hidrops es razonable
tratar a estas pacientes como se trataran otros casos
de PPT.(1)
Embarazo mltiple: Como se coment en la seccin
de RCF, las conferencias de consenso del Institu-
to Nacional de Salud de EEUU de 1994(19) y del
2000,(20) recomendaron que en condiciones de alto
riesgo fetal como embarazos mltiples, restriccin
del crecimiento intrauterino e hidrops es razonable
tratar a estas pacientes como se trataran otros casos
de PPT.(1,5)
Diabetes mellitus: Al igual que otras situaciones ya
comentadas, todava no es rutinaria su utilizacin y se
deben indicar en casos sin efectos adversos o cuando
haya inmadurez, como en las diabticas no bien con-
troladas, pues en las que tienen buen control, no son
necesarios.(1,19,20,30)
Cesrea electiva: En comparacin con los bebs
nacidos por va vaginal, aquellos nacidos por ces-
rea tienen incrementado (2,3-6,8) veces el riesgo de

morbilidad respiratoria, incluyendo taquipnea transi-
toria, deficiencia de agente tenso-activo e hiperten-
sin pulmonar. El riesgo de admisin a una UCIN es
el doble. Incluso despus de 37 semanas. El riesgo
de morbilidad est inversamente relacionada con la
edad de gestacin. Lo ideal sera que todos los par-
tos por cesrea preparto se producen slo despus de
39 semanas completas, pero esto no siempre es posi-
ble debido a las condiciones obsttricas maternas o
fetales. Actualmente es incierto si la administracin
de esteroides en estos casos es apropiada.(5) Una
prueba reciente sugiere que podra ser til. El estudio
ASTECS(35) aborda el valor de los corticosteroides
prenatales en pacientes sometidas a cesrea electiva a
trmino. En las pacientes tratadas con corticosteroi-
des se redujo significativamente la tasa de admisin a
la UCIN por dificultad respiratoria (RR 0,46, IC 0,23-
0,93), con reducciones no significativas en todas las
morbilidades respiratorias. Sin embargo, concluyen
que estos beneficios deben ser comparados con los
de retardar el parto hasta las 39 semanas, cuando sea
posible.
Obesidad materna: Se sabe que la obesidad altera
el volumen de distribucin materna, planteando la
cuestin de si la dosificacin de los esteroides pre-
natales se debe ajustar en funcin del peso corporal
de la madre. Aunque la obesidad no parece alterar la
absorcin del medicamento, la distribucin tisular y
la eliminacin del frmaco, si se pueden cambiar.5
Gyamfi y col.(67) evaluaron recientemente el impac-
to de la obesidad materna, tanto a nivel de betameta-
sona materna como de cordn umbilical. Despus de
controlar para el nmero de das desde el tratamiento
con esteroides, el nmero de cursos, la pluralidad y
la edad de gestacin; no hubo diferencia significativa
en los niveles de betametasona maternos o en cordn
umbilical de pacientes obesas.(5,67)
Contraindicaciones: La terapia maternal con corticos-
teroides para MPF debe contraindicarse en
caso de infecciones maternas sistmicas, incluyendo
la tuberculosis.1,30 Como se mencion, en
caso de corioamnionitis se debe tener precaucin.1,30
Aspectos econmicos
Actualmente en Venezuela el costo de un curso de la
mezcla de fosfato y acetato de betametasona, entre
69,76-142,32 US $, y el de fosfato de betametasona
oscila entre 44,74-109,04 US $. Un curso de fosfato de
dexametasona cuesta entre 2,93-5,44 US $.1 Debido
a la reduccin de la morbilidad y mortalidad perinatal
obtenida con la terapia prenatal con corticosteroides,
el anlisis costo-beneficio favorece su uso, por la
162
reduccin de gastos y duracin de los Cuidados
Intensivos Neonatales.1,40 Segn el Colegio Real
de Obstetras y Gineclogos del Reino Unido,40 en
EEUU se ha calculado que si se usan combinados
con surfactante, se ahorraran 157.000.000 US $
anuales.(1) Tambin se ha estimado que con la terapia
prenatal con corticosteroides se reducen 3.000 US $
por neonato tratado.(1,68)
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Direccin del Autor
Dr Carlos Briceo Prez
email: cabripe@hotmail.com
Maracaibo. Venezuela
165
Tocolysis and delayed delivery versus emergency delivery in
cases of non-reassuring fetal status during labor
Dr. Leonel Briozzo
Dra. Alma Martinez
Dra. Mara Nozar
Dra. Veronica Fiol
Dr. Jos Pons
Dr. Justo Alonso
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Uruguay,
School of Medicine, Pereira Rossell Hospital, Ministry of Public Health
Montevideo, Uruguay
BACKGROUND
Intrapartum fetal distress is basically a consequen-
ce of critically diminished feto-maternal exchanges,
often resulting from the ischemic effect of uterine
contractions on the intervillous space (and sometimes
also on the umbilical circulation) acting on previously
compromised placental circulation.(1)
There is no standardized protocol for the treatment
of suspected fetal hypoxia during non-reassuring fetal
status diagnosed using conventional intrauterine fetal
monitoring methods.
When non-reassuring fetal status is diagnosed using
conventional fetal heart-rate (FHR) monitoring
methods, once uterine hyperstimulation and maternal
hypotension are excluded, the prevailing treatment
for this complication is an emergency delivery, usua-
lly performed via emergency cesarean section. During
the period in which the mother is prepared for cesa-
rean section, a lateral recumbent position and oxygen
administration may improve fetal oxygenation.
In 1969, Caldeyro Barcia et al. suggested the term
fetal intrauterine resuscitation (FIR) with intrave-
nous tocolysis with p2-sympathomimetics, because
uterine relaxation may improve placental blood flow
and therefore fetal oxygenation.(2) A selective p2-
sympathomimetic that shares with other p-mimetic
agents the property of inhibiting uterine contractility
was used in the present study. This effect and its safe-
ty have been demonstrated in humans during normal
term labor, for example, with ritrodrine, when the ad-
ministration of high doses is effective and safe for the
mother.(3)
Pharmacologically, there are several advantages of
using a p2-sympathomimetic for intrauterine resus-
cita- tion:(4) (i) the rapid pharmacologic effect de-
monstrated by this agent; (ii) the increase in maternal
venous return, stroke volume, and cardiac output as a
result of the vasodilatory effect (the increase results
in an improvement of utero-placental blood flow);
(iii) the increase in cardiac output and utero-placental
blood flow caused by maternal tachycardia and the
increase in sympathetic activity; (iv) the increase in
utero-placental blood flow caused by the p2- sym-
pathomimetics; and (v) enhanced transfer of glucose
from the mother to the fetus because of maternal hy-
perglycemia.
Clinical studies have not proved this,(5) and several
interventions have been suggested for clinical han-
dling of non-reassuring fetal status, which include
using p2-sympathomimetics,(6-8) oxygen adminis-
tration to the mother,(9) and infusion of intravenous
glucose,(10) magnesium sulfate11 or ethanol,12,13
among others.
AIM
The aim of the present study was to determine
whether fetal intrauterine resuscitation by suppres-
sing uterine contractions via the administration of
p2-sympathomimetics to the mother, is better for the
fetus than emergency delivery when non-reassuring
fetal status is diagnosed using conventional FHR and
uterine contractions monitoring.
The primary outcome with respect to the efficacy of
the intervention was to determine if FIR reduces the
need for admission to the neonatal care unit and the
risk of acidosis at the umbilical artery.
The secondary outcomes were the evaluation of the

Apgar score and maternal adverse side-effects.
MATERIALS AND METHODS
Participants
Pregnant women admitted while in labor to a public
obstetric service at Pereira Rossell Hospital, Mon-
tevideo, Uruguay, between 1 November 2001 and 1
June 2004, were asked to participate in this randomi-
zed controlled trial in the event of diagnosis of non-
reassuring fetal status using standard electronic moni-
toring of FHR and uterine contractions. An informed,
signed consent was obtained once the women were
admitted, in which the proposed treatment in case
of nonreassuring fetal status was clearly explained.
The protocol was approved by the Scientific Board
of the Obstetrics and Gynecology Departments and
the Ethics Committee of the Pereira Rossell Hospital,
Montevideo, Uruguay, in August 2001.
The eligibility criteria were: (i) term singleton preg-
nancy; (ii) cephalic presentation; (iii) in labor with
cervix dilatation >3 cm and a uterine contractions
pattern of 3-5 in 10 min; (iv) non-reassuring fetal
status diagnosed using standard electronic FHR and
uterine contraction monitoring; and (v) acceptance of
participation by the signing of a written consent.
The exclusion criteria were: (i) maternal cardiopathy;
(ii) hyperthyroidism; (iii) abruptio placentae or other
placental accidents; and (iv) hyperstimulation with
oxytocin.
Interventions
When non-reassuring fetal status was diagnosed, ex-
cluding reversible causes (such as uterine hypersti-
mulation or maternal hypotension due to analgesia),
patients were randomly assigned either to emergency
delivery (ED) (usually through cesarean section), or
to FIR by administering p2-mimetics to the mother in
order to suppress contractions.
PROCEDURES
Once patients were admitted while in labor, electro-
nic fetal heart-rate monitoring was performed in tho-
se who presented at least one of the following risk
factors: (i) previous perinatal demise; (ii) maternal
age >40 years; (iii) pathologies during pregnancy;
(iv) alterations in fetal growth and development; (v)
dystocic labor; (vi) prolonged amenorrhea (>41 wee-
ks); (vii) premature rupture of membranes; and (viii)
metrorrhagia in the third trimester.
Non-reassuring fetal status was diagnosed according
to the following definitions of FHR patterns from
the National Institute of Child and Human Develo-
pment:(14)
1. DIP II15 (late decelerations of the FHR) in at least
166
three consecutive contractions; 2. fetal bradycardia
(<110 beats/min) or fetal tachycardia (>160 beats/
min) over 10 min, not improving with the mothers
change of position; 3 absent (undetectable) and mi-
nimal FHR variability (<5 beats/min), 10-min seg-
ments, when no drugs that may decrease heart-rate
variability were administered, and the situation was
not improved with external cephalic stimulation; and
4. prolonged deceleration of FHR >15 beats/min, las-
ting >2 min, but <10 min from onset to return to ba-
seline, and variable decelerations of FHR below the
baseline >15 beats/min lasting >15 s and <2 min from
onset to return to baseline.
INTERVENTION DESCRIPTION
1. Fetal intrauterine resuscitation
Fenoterol, a p2-sympathomimetic, was used as an
uterine contraction inhibitor by continuous intrave-
nous infusion.
The drug was prepared by diluting fenoterol bromhy-
drate 0.5 mg in 500 mL of saline solution. Intravenous
administration was initially 0.1 mg/min and then the
administration rate was adjusted according to the res-
ponse. Using this rate adjustment, the objective was
to decrease uterine contractility while not increasing
the mothers heart rate to more than 30 b.p.m., and
to avoid a decrease in blood pressure of more than
30 mmHg of systolic pressure and/or more than 15
mmHg of diastolic pressure.
Uterine contractions were recorded in the same strip
with the continuous monitoring of the FHR. The fetal
and maternal status during FIR was constantly eva-
luated by the responsible medical team.
Ten minutes after implementation of FIR, three pos-
sibilities were evaluated: (i) improvement of FHR
patterns and decreased uterine contractility; (ii) fetal
situation unchanged; and/or (iii) worsening of the
clinical situation (another parameter is added, severe
bradycardia, etc.).
Ineffective FIR. If the fetal situation was unchanged
or had worsened, FIR was considered as ineffective
and ED was performed, usually by cesarean section.
In some cases, immediate forceps delivery was pos-
sible.
Effective FIR. If the fetal situation improved, FIR
was considered as effective and utero-inhibition was
maintained for 20 min, under permanent surveillance.
Then, cesarean section was performed. In a few cases
forceps delivery was more appropriate because of the
fetal head station.
2. Emergency delivery
This group served as a control, because it is the usual
167

procedure when non-reassuring fetal status is diag- (Center for Disease Control and Prevention, USA).
nosed. ED in these cases was performed in the shor- The unpaired Students i-test and the chi-squared test
test time possible, usually by an emergency cesarean were used, as appropriate, to compare data from the
section. In some cases a forceps vaginal delivery was two treatment groups. The results appear as relative
faster. risk (RR) and corresponding 95% confidence inter-
In both groups, immediately after delivery, the umbi- vals (95% CI).
lical cord was double clamped and a sample of um-
bilical arterial blood was taken for analysis. Apgar RESULTS
scores were obtained by the neonatologist. Recruitment for the study was carried out over a pe-
DESCRIPTION OF OUTCOMES riod of 32 months, with a total of 572 women eva-
The primary outcome was to determine if FIR redu- luated for potential enrollment. 182 pregnant women
ced the incidence of acidosis in the umbilical artery were excluded for several reasons: (i) they did not
and the need for admission to the neonatal intensive meet the inclusion criteria; (ii) lack of time to obtain
care unit (NICU). an informed consent; and (iii) refusal to participate.
Acidosis in the umbilical artery was based on a pH Finally, 390 women were included in the study. 197
level <7.10 and/or a base excess (BE) <12. women were randomly assigned to the emergency
Neonatologists were blinded for the intervention per- delivery group and 193 women were assigned to the
formed. Admission to the NICU was based on one or fetal intrauterine resuscitation group (Fig. 1).
more of these conditions: (i) alterations of the cen- There were no significant differences between the
tral nervous system: early seizures, hypotonia and/ two groups regarding demographic and clinical para-
or alterations of the sensorium; (ii) hemodynamic meters (Table 1).
alterations: bradycardia (FHR < 100 b.p.m.), altera- A difference was found between the time of diagnosis
tions of peripheral perfusion (cyanosis); and/or (iii) FIGURA 1
alterations of the respiratory system: respiratory dis- Trial prole
tress, need of immediate resuscitation of the newborn
(ventilation with positive pressure, external cardiac 572 pregnant women with diagnosis of fetal distress by
massage, administration of inotropic drugs). electronic fetal heart rate monitoring in labor between November
2001 - June 2004
Secondary outcome indicators were: (i) the Apgar
score16 at 1 and 5 min; and (ii) the mothers health, 182
not included
with evaluation of intrapartum hemorrhage (need for
390 included
blood transfusion), need to admission to the intensive
or intermediate care unit, number of days of hospita-
lization postpartum, and the type of anesthesia used RANDOMIZATION
during cesarean section (regional vs general anesthe-
sia, according to emergency requirements). 193 assigned to 197 assigned to
Statistical procedures Fetal Intrauterine Emergency
Resuscitation Delivery
The level of admission to the NICU in cases with
usual management of the diagnosis of non-reassuring
fetal status is approximately 20%.17 193 received 197 received
Assuming a power of 80% and an a-error of 0.05, a assigned assigned
intervention intervention
sample size of 196 women per group (392 total) was
estimated in order to decrease the rate of NICU ad-
mission, with tocolysis and delayed delivery down to 193 final analysis 197 final analysis
9.5% (less than half). no missing no missing
data data
The random allocation of cases was generated by a
computer program, with randomly permuted blocks
of 20. The sequence, stored in closed envelopes, was of non-reassuring fetal status and birth between the
opened following the pre-established order. groups. In the ED group the average time was 16.92
The analysis was intention-to-treat and involved all min and the SD was 7.63 min. From the total of 193
the women who were initially randomized. cases of FIR, 157 (81.3%) corresponded to effective
Statistical analysis was performed with Epi-Info 6 FIR and 36 (18.6%) corresponded to ineffective FIR.
 168

In the FIR group the average time was 34.54 min with in the values of pH and BE in both groups. In the lat-
an SD of 11.7 min. In the cases of effective FIR the ter (BE), the difference is statistically significant, as
average time was 36.1 11 min and in the ineffec- shown in Table 2.
tive FIR the average time was 26.6 10.3 min. By SECONDARY OUTCOMES
applying Students i-test for paired samples a statisti- There were no adverse maternal side-effects: no
cally significant difference between the ED and FIR bleeding and no admission to the ICU in the two
groups was found, with a i-value of 7.e-48. groups When the number of days of postpartum hos-
When considering the type of delivery the following TABLE 2
was found: in the FIR group, 175 cases (90.7%) by Primary and secondary outcomes in each group
cesarean section, nine (4.7%) by spontaneous vaginal
birth and nine cases (4.7%) by forceps; in the ED Fetal intrauterine Emergency delivery
resuscitation (ti = 193) (n = 197)
group, 159 cases (80.7%) by cesarean section, 19
End point Absolute Relative Absolute Relative
(9.6%) by spontaneous vaginal birth and 19 cases frequency frequency (%) frequency frequency (%)
(9.6%) by forceps. The difference between the num- Primary
Admission to NICU 16 8.3 35 17.8
ber of cesarean sections is statistically significant (RR pH < 7.1 28 14.5 42 21.3
BE < -12 33 17.1 50 25.4
= 1.63, CI = 1.10-2.42). Secondary
The types of anesthesia given during cesarean section 1-min Apgar <3 8 4.1 16 8.1
5-min Apgar <7 5 2.6 4 2.0
were, in the ED group, 120 cases with general anes-
thesia and 39 cases with regional anesthesia. In the >> RR (95% Cl) P-va lue

FIR group, 124 were given general anesthesia and 51 2.14 1.23-3.74 0.005
1.47 0.95-2.27 0.070
TABLE 1 1.48 1.00-2.20 0.045
Baseline characteristics of enrolled subjects according
to the assigned group 0.50 0.20-1.12 0.800
1.27 0.33-4.50 0.700
Fetal intrauterine Emergency P-value
End point resuscitation delivery BE, base excess; Cl, confidence interval; NICU, neonatal intensive
(n = 193) (n = 197) care unit; RR, relative risk.
Maternal age 243 7J08 23.4 6.20 NS
Gestational age 38.9 1.20 38.8 150 NS pitalization was considered, there were no significant
Weight of newborn 3187 479 3065 500 NS
(n; relative (n; relative differences between the two groups, with a mean of
Preterm newborn frequency (%)) frequency (%)) 3.3 days 1.9 (SD) for the ED group and 3.3 days
Anemia 14 (85) 12 (74) NS 1.7 (SD) for the FIR group. Furthermore, when the
Premature rupture 3 O-B) 2 (1.2) NS
of membranes type of anesthesia administered during cesarean sec-
With prenatal control 33 (17.1) 37 (18.8) NS tion was considered, it was found that the rate of re-
Intrauterine growth
restriction gional anesthesia in the FIR group was higher than in
Minor birth defects 155 (94.5) 154 (94.5) NS
At diagnosis 28 (14.5) 34 (173) NS the ED group, although the difference was not statis-
Early first stage 2 (1.2) 2 (1.2) NS tically significant.
Late first stage 31 (16.0) 38 (19.2) NS
Second stage 81 (41.9) 105 (53.2) NS Neonatal depression, diagnosed using the Apgar
Fetal heart-rate pattern 41 (21.2) 51 (25.8) NS
Late decelerations 119 (61.6) 118 (59.8) NS scores at 1 min and 5 min, was higher in the ED group
Bradycardia or tachycardia 85 (44.0) 84 (42.6) NS than in the FIR group, although the difference was not
Absent: minimal variability 22 (113) 12 (6L0) NS
Prolonged and variable 17 (83) 15 (7.6) NS statistically significant, as shown in Table 2.
decelerations
Abruptio placentae 5 (25) 5 (25) NS SPECIAL ANALYSIS
INEFFECTIVE FIR CASES
Gestational age between 35 and 36 weeks, on neonatal examination.
18 Hemoglobin level of <11 mg/dL. Prenatal obstetrics visits. In those cases in which FIR was considered inef-
Postpartum diagnosis: two polidactilias, one sindactilia and fective (fetal situation unchanged and/or worsening
one clubfeet. Postpartum diagnosis.
BE, base excess; CI, confidence interval; of the clinical situation), there were no statistically
NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk. significant differences between the ineffective FIR
group and the ED group, regarding primary and sec-
were given regional anesthesia. The difference was ondary outcomes (Table 3)
not statistically significant. Although placental abruption was an ineligibility cri-
Primary outcome terion, in 10 cases, five per group, no prenatal diag-
The level of admission to any NICU was statistically nosis was made and the abruption was observed after
greater in the ED group (Table 2). Also, an analysis of delivery, when examining the placenta. No statistical-
the acid-base equilibrium indicates differences both ly significant differences were found, regarding the
169
primary and secondary outcomes for either form of
management (Table 4).
DISCUSSION
In this trial, non-reassuring fetal status is suspected
from continuous electronic FHR and uterine
contractility monitoring with standard methods,
using as diagnostic criteria the Research Guidelines
for interpretation of Electronic Fetal Heart Rate
TABLE 3
Comparison between ineffective resuscitation and
emergency delivery groups
Emergency delivery RR
End point
Ineffective fetal intrauterine
resuscitation (if = 36) (/I =197)
Absolute frequency Absolute frequency
Admission to NICU 7 35
pH <7.1 7 42
BE <-12 7 1.30
50
<<
(95% Cl)
0.44-1.90
0.54-2.20
0.64-2.65
BE, base excess; Cl, confidence interval; NICU, neonatal intensive
care unit; RR, relative risk.
TABLE 4
Analysis of cases of abruptio placentae
End point Fetal intrauterine Emergency delivery Statistical
resuscitation (w = 5) (w = 5)
Admission to NICU 2 3 NS
pH < 7.1 0 2
NICU, neonatal intensive care unit; NS, not significant
Monitoring of the National Institute of Child and
Human Develop- ment.14 Therefore, the results of
this study should only be applied when using this
diagnostic method.
The FIR intervention, which promotes tocolysis us-
ing fenoterol, determines utero-inhibition, increases
fetal oxygenation, delays the moment of delivery
and gives more time to the fetus to recover in utero.
This time in the FIR group is twofold that in the ED
group and this difference is statistically significant.
Although this excess time is only 18 min, this amount
of time may be very important for fetal recovery in
utero. Furthermore, in many instances the time need-
ed to prepare the team for an emergency cesarean sec-
tion exceeds 20 min.
The increased number of cesarean sections in the FIR
group (statistically significant) is due to the fact that
when uterine contractility is diminished, there is a
reduced possibility of spontaneous vaginal delivery.
Moreover, if the progression of labor continues with
a persistent abnormal FHR, fetal intrauterine reani-
mation should be considered ineffective, and an ED
should be performed. Ultimately the fact of perform-
ing a cesarean section implies a delayed emergency
delivery.
There were no maternal adverse side-effects in the
FIR group after the administration of fenoterol.
Moreover, in the FIR group there was a lower rate of
general anesthesia during cesarean section than that
of regional anesthesia, although the difference was
not statistically significant.
Newborns of the FIR group were born with a better
Apgar score, and their pH level in the umbilical artery
was higher than those in the ED group, although these
differences were not statistically significant.
0.91 Newborns of the FIR group were born with an arterial
1.10
BE statistically higher than those in the ED group.
This implies that FIR is an effective intervention for
the fetus with hypoxia suspected from a non-reassur-
ing FHR pattern, improving the metabolic status of
the newborn.
Newborns of the FIR group required statistically
fewer admissions to the NICU than newborns of the
ED group, which would imply that FIR protects the
newborns by improving their adaptive response dur-
ing non-reassuring fetal status.
significance
It is important to emphasize that FIR gives more time
to the obstetric team to perform the delivery. The usu-
NS al immediate delivery becomes a delayed delivery,
under better conditions for the mother and fetus. This
is of major importance, particularly in those hospitals
that do not have an emergency anesthetic team.
In those cases of ineffective FIR, there were no sta-
tistically significant differences between the FIR and
the ED group, which was unexpected. This may im-
ply other beneficial effects of fenoterol apart from di-
minishing uterine contractility.
In this trial, 10 cases of placental abruption with no
prenatal diagnosis were included. Placental abruption
was diagnosed after birth by examination of the pla-
centa. In all cases of placental abruption in this series
no clinical manifestations of this complication were
present (vaginal bleeding or uterine hypertonia). No
statistically significant differences were found, re-
garding primary and secondary outcomes, for either
form of management. Regardless, in cases of placen-
tal abruption diagnosed during labor, cord prolapse or
other emergency cases, FIR is not recommended and
should not be performed.
Conclusions
When fetal hypoxia is suspected from a non-reassur-
ing FHR pattern in continuous electronic FHR and
uterine contractility monitoring using standard meth-

ods, fetal intrauterine resuscitation with fenoterol
and delayed delivery decreases both fetal acidosis, as
measured using BE determined in the umbilical ar-
tery, and the need for admission to the NICU, com-
pared with the immediate interruption of pregnancy
in term fetuses without placental accidents (abruptio
placentae), cord or fetal members prolapse or uter-
ine rupture. Also, pH values were higher in the FIR
group, although this difference was not statistically
significant.
There is an additional benefit: FIR may decrease the
need for emergency delivery without increasing ma-
ternal and fetal adverse side-effects, particularly in
those hospitals in which emergency anesthetic cover-
age is not readily available.
Following these results, we conclude that fetal intrau-
terine resuscitation should be an option in cases of
suspected fetal hypoxia from a non-reassuring FHR
pattern during conventional labor monitoring meth-
ods, in term fetuses, once placental abruption, cord
prolapse and uterine rupture have been excluded.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors would like to thank the residents and As-
sistant Professors of the Departments of Obstetrics &
Gynecology, Department of Neonatology and Clini-
cal Laboratory, School of Medicine, University of
Uruguay, Pereira Rossell Hospital, Ministry of Public
Health, Montevideo, Uruguay. Particular thanks to G.
Ferreiro, F. Rodriguez, G. Piriz, D. Laufer, S. Gugli-
ucci, R. Panizza and P. Cladera.
Also to P. Estoll and M. Martell of the Department
of Neonatology, Centro Uruguayo de Perinatologia;
Claudio Sosa, School of Public Health and Tropical
Medicine, Tulane University, New Orleans, USA;
and CESIC (Sectorial Commision of Scientific Re-
search) and PROINBIO (Biomedical Research Pro-
gram), School of Medicine, University of Uruguay.
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Direccin del Autor
Dr. Leonel Briozzo
Montevideo. Uruguay
171
Evaluacin de la madurez fetal antes de la cesrea iterada.
Dr. Evelio Cabezas Garca
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Maestro en Ciencias en Salud Reproductiva.
Coordinador del Mdulo de Perinatologa del Curso de Especializacin en Ginecologa y Obstetricia.
Hospital ngeles Mxico.
Mxico, D.F. Mxico
INTRODUCCIN
Con el incremento de la operacin cesrea en las
ltimas dcadas, nos enfrentamos con frecuencia a
una situacin clnica en la cual es importante obtener
una evaluacin rpida y precisa de la madurez fetal:
la embarazada con cesrea previa y fecha de ltima
menstruacin (FUM) incierta que terminar en ce-
srea.
Aproximadamente el 30 por ciento de las embara-
zadas desconocen su FUM resulta una fecha poco
confiable por tratarse de mujeres con ciclos menstrua-
les irregulares, tratamientos hormonales previos a la
concepcin y sangrado vaginal en los primeros meses
del embarazo.(1) En estos casos debemos ser cautelo-
sos al programar la cesrea, para evitar la extraccin
de un feto con inmadurez pulmonar, dificultad respi-
ratoria y trastornos de regulacin trmica.(2,3)
Las pruebas de laboratorio disponibles para diagnos-
ticar madurez fetal, implican examinar el lquido
amnitico: la madurez pulmonar (test de Clements,
ndice lecitina/esfingomielina, fosfatidilglicerol, con-
teo de cuerpos lamelares, etc), renal (creatinina, urea,
cido rico) drmica (citologa) y digestiva (bilirru-
bina no conjugada).(4,5) Estas pruebas slo estudian
un parmetro particular de madurez fetal, asumiendo
que el crecimiento y desarrollo del resto de rganos
fetales siguen un progreso parejo y paralelo, es decir
investigamos la evolucin cronolgica de un rgano
o sistema en particular y lo extrapolamos al resto de
los rganos y sistemas del feto.(6)
Desafortunadamente la valoracin del lquido amni-
tico no se encuentra disponible en todos los servicios
hospitalarios y presenta limitaciones como el tiempo
de espera para los resultados, falsos negativos por la
contaminacin del lquido amnitico con sangre o
meconio y el costo elevado. Por otro lado a pesar de
que la amniocentesis realizada bajo control ecogrfi-
co resulta un procedimiento bastante seguro, no est
exenta de complicaciones: desprendimiento prema-
turo de placenta, ruptura prematura de membranas,
inicio de trabajo de parto, sangrado fetal o materno e
incluso muerte fetal.(7)
Numerosos estudios han relacionado diferentes pa-
rmetros clnicos con madurez fetal y ms reciente
tambin se han considerado de gran validez algunos
parmetros ecogrficos presentes en el feto maduro.8
Por su inocuidad, sencillez, rapidez y bajo costo, la
evaluacin clnica combinada con la ecogrfica cons-
tituyen actualmente la herramienta bsica para el
diagnstico de la madurez fetal.
TABLA 1
PARMETROS CLNICOS DE MADUREZ FETAL
PARMETROS VALOR
Edad gestacional estimada Mayor de 37 semanas
Altura uterina Mayor de 34 cm
Ganancia de peso materno Mayor de 8 kg
Cuello uterino Maduro
Cabeza fetal Mayor de 9 cm y osificada
El concepto de feto maduro implica alta probabili-
dad de sobrevida como recin nacido y est asociado
esencialmente a la duracin del embarazo, es decir,
al tiempo de vida intrauterina. Con una cuidadosa
anamnesis y examen fsico el obstetra puede hacer
un diagnstico bastante aproximado de la edad ges-
tacional.
La edad gestacional es el estimador ms sencillo de
la madurez fetal. En embarazos con FUM incierta se
hace necesario un buen interrogatorio para estimar el
tiempo de embarazo de la paciente. Es necesario in-
vestigar sobre la fecha de una relacin sexual nica,
tcnicas de reproduccin asistida, fecha de pruebas de
embarazo positiva, valores de -HGC, aparicin de
los primeros movimientos fetales (18-20 semanas),
fecha del primer tacto vaginal y estudios ecogrficos
realizados antes de las 20 semanas de gestacin. La
madurez ideal se alcanza entre las 37 a 41 semanas
y es cuando la probabilidad de supervivencia fetal es
cercana al 99 por ciento.(8,9,10)
 172

La altura uterina aumenta en relacin al tiempo de La palpacin de una cabeza fetal mayor de 9 cm y
embarazo siguiendo un patrn conocido (4 cm por osificada se relaciona con un feto maduro. El encaja-
mes) hasta la semana 36 y representa una medida in- miento de la cabeza generalmente se inicia alrededor
directa del crecimiento del feto. Al trmino una me- de la semana 37 y precede al parto en casi dos se-
dida de ms de 34 cm orienta hacia el diagnstico de manas. En las embarazadas con cesrea previa, pero
madurez fetal. Son factores de error en la estimacin con antecedentes de partos anteriores generalmente la
de la altura uterina: la obesidad materna , miomatosis cabeza del feto permanece alta al final del embarazo,
uterina, oligohidramnios, polihidramnios, embarazo aunque tambin puede ocurrir un encajamiento tem-
mltiple, macrosoma fetal, malformaciones fetales y prano en fetos ya maduros.(16)
retraso del crecimiento intrauterino.(11,12) La ecografa es actualmente el mejor medio de valo-
La ganancia de peso durante la gestacin es variable racin de la edad gestacional en mujeres con FUM
y depende de varios factores como el peso materno incierta, una evaluacin precoz y sistemtica de par-
al inicio del embarazo, nutricin durante el mismo y metros biomtricos: dimetro biparietal (DBP), lon-
enfermedades asociadas o que complican a ste. De gitud femoral (LF), circunferencia abdominal (CA) y
un incremento adecuado del peso materno se deduce peso fetal evalan con bastante exactitud la edad fetal.
una buena nutricin materna y un peso fetal adecuado Estos parmetros van disminuyendo su precisin con
al nacer. El incremento ponderal promedio a fines del el paso de las semanas y tienen relacin con las va-
embarazo vara entre 8 a 12 kg en mujeres sin com- riaciones individuales fetales resultantes de factores
plicaciones en el embarazo.(13) genticos, morfolgicos y patolgicos que aumentan
El cuello uterino se va modificando a medida que con la edad del embarazo. No existe ningn parme-
avanza el embarazo. En etapas tempranas el cuello tro biomtrico por ecografa especfico de madurez
suele ser largo, consistencia dura, cerrado y dirigirse fetal, por lo que resulta prudente considerar varios de
hacia la parte posterior de la vagina, pero para el tr- ellos para dar seguridad al diagnstico de madurez
mino se aprecia lo que denominamos cuello maduro: fetal.(17) El dimetro antero-posterior (DAP) y la cir-
central, blando, borrado y con cierto grado de dilata- cunferencia ceflica (CC) se toman en cuenta ante la
cin. El borramiento cervical en las mujeres con ces- sospecha de alteraciones en la forma del crneo fetal
rea previa y sin partos anteriores comienza alrededor como braquicefalia y dolicocefalia.(18)
de la semana 36 y es casi completo dos semanas ms Los ncleos de osificacin se pueden visualizar a par-
tarde, pero en las que tienen antecedentes de partos tir de la semana 36 del embarazo. La epfisis femoral
rara vez llegan al borramiento completo al final del distal de 6 mm ms y la epfisis tibial proximal de
embarazo a pesar de que pueden tener algo de dila- 5 mm ms se han relacionado con madurez fetal.
tacin.(14,15) La presencia de la epfisis humeral proximal es una
TABLA 2 evidencia esqueltica de madurez fetal.(19)
PARMETROS ECOGRFICOS DE MADUREZ FETAL Al madurar el pulmn por la formacin de surfactante
PARMETROS VALOR
se va incrementando el nmero de interfases acsti-
cas, aumentando la reflectividad pulmonar. En el feto
Biomtricos maduro el parmetro de reflectividad del parnquima
Dimetro biparietal Mayor de 9 cm
Circunferencia ceflica Igual mayor de 32 cm
pulmonar supera al del parnquima heptico (relacin
Dimetro occipital - frontal Igual mayor de 11, 5 cm pulmn/hgado fetal >1). Al trmino del embarazo el
Longitud coronal - coxis Igual mayor de 32 cm dimetro longitudinal de rin fetal supera los 4 cm y
Circunferencia torcica Igual mayor de 33 cm
Circunferencia abdominal Igual mayor de 33 cm
puede ser considerado para la evaluacin indirecta de
Longitud femoral Igual mayor de 7 cm madurez fetal.(20)
Peso fetal Mayor de 2, 500 gramos El desarrollo del intestino fetal guarda una estrecha
Epfisis femoral distal Igual mayor de 6 mm
Epfisis tibial proximal Igual mayor de 5 mm
relacin con la madurez pulmonar, esto se debe a que
Epfisis humeral proximal Se observa ambos sistemas se desarrollan a partir de las cuatro
Relacin pulmn / hgado fetal Mayor a 1
semanas de gestacin y ambos tienen el mismo ori-
Longitud renal fetal Igual mayor de 4 cm
gen embriolgico. Los sistemas respiratorios e in-
Patrn intestinal Estadio 4 testinal efectan funciones bsicas en el crecimiento
Madurez placentaria Madura (grado 3 de Grannum) activo del feto, ambos sistemas requieren de un lar-
Lquido amnitico Visualizacin del vrnix caseoso go perodo de maduracin y del desarrollo de ellos
Doppler de la arteria pulmonar ndice TA/TD > 1 dependern las funciones futuras del recin nacido,
173
este proceso siempre se realiza de forma sincronizada
para su ptimo funcionamiento.(21)
Existe un sistema de gradacin intestinal por ultra-
sonido independiente del crecimiento esqueltico
(grado 1, 2, 3, 4). El proceso de maduracin intes-
tinal ofrece una serie de cambios precoces muy di-
fcil de evaluar por ultrasonido, pero a medida que
avanzamos en el embarazo, sobre todo en las ltimas
semanas, observamos incrementos en la peristalsis
intestinal, intensidad del meconio y la aparicin de
haustras, estos son parmetros que hablan a favor de
un intestino estadio 4 y a su vez de un feto maduro.
(22,23)
La placenta se puede apreciar con claridad desde las
12 semanas de embarazo, momento en el que se ve la
placa corial, la sustancia placentaria y la placa basal.
La imagen de la placenta madura (grado 3 de la cla-
sificacin de Grannum) se observa desde la semana
37 en adelante en embarazos sin complicaciones y
se relaciona con alta probabilidad de madurez fetal.
(24,25)
El grosor placentario tambin cambia a lo largo de la
gestacin, siendo su valor al trmino entre 3,5 a 4 cm,
sin embargo no es un parmetro muy confiable para
predecir madurez.
Otro parmetro estudiado para predecir madurez fe-
tal es la visualizacin del vernix caseoso representa-
do por partculas ecognicas que se visualizan en el
lquido amnitico al final del embarazo y que estn
asociadas a un feto maduro.(26)
La ecografa Doppler resulta actualmente la herra-
mienta primordial para la valoracin hemodinmica
fetal. La evaluacin de la onda de velocidad de flujo
(OVF) del tronco de la arteria pulmonar, mediante la
medicin del tiempo de aceleracin (TA) y desace-
leracin (TD) y el ndice entre los mismos (TA/TD),
el cual se incrementa proporcionalmente con la edad
gestacional, se puede utilizar para predecir madurez
pulmonar fetal. El ndice TA/TD 0.57 se relaciona
con embarazos mayores de 37 semanas y mayor pro-
babilidad de madurez fetal.(27,28)
COMENTARIOS
*Actualmente no contamos con ninguna prueba que
nos pueda dar informacin exacta de la madurez fetal,
todas evalan de forma indirecta parmetros de ma-
durez y as inferimos una probabilidad determinada
de madurez pulmonar fetal.
*La madurez funcional del feto puede ser acelerada en
condiciones que se asocian con insuficiencia placen-
taria, pre-eclampsia, hipertensin crnica, diabetes
mellitus con compromiso vascular, ruptura prematura
prolongada de membranas ovulares y administracin
de frmacos como corticoides y hormona tiroidea,
pero tambin puede retrasarse en la diabetes no vas-
cular, enfermedad renal sin hipertensin e hidropesa
fetal.(29,30)
*Por lo anterior es importante recalcar que los par-
metros clnicos y ecogrficos para evaluar madurez
fetal no deben ser tomados aisladamente y deben ser
evaluados en conjunto y siempre dentro del contexto
clnico de cada embarazada.
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Direccin del Autor
Dr. Evelio Cabezas Garca
email:ecabezas@prodigy.net.mx
Mxico, D.F. Mxico.
175
Impacto del mtodo de resiliencia en la forma de termino
del parto en gestantes de bajo riesgo
Dul. Lucia Caldeyro Stajano4
Dr. Hugo Sabatino1
Dr. Elbio Nestor Surez Ojeda2
Dra. Silvia Nogueira Cordeiro3
1Prof. Univ.Federal de Amazonas. Brasil
2Prof. Univ. Federal de Bs. As. Argentina (In Memorian)
3 Prof. Univ. Estatal de Londrina Brasil
4 Doula y Educadora Perinatal. Campinas San Pablo Brasil.
Trabajo realizado en la Mat. Universitaria (CAISM) de la Univ. Est. Campinas-San Pablo-Brasil.
Montevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
Etimolgicamente podemos definir resiliencia se-
gn el diccionario Aurelio de la lengua portuguesa
como: Propiedad por la cual la energa almacenada
en un cuerpo deformado es devuelta en donde cesa la
estrechez causante de la deformacin elstica. La re-
siliencia, aplicada a los seres humanos puede ser de-
nominada de: construyendo en la adversidad; este
concepto surge en la dcada de sesenta en la literatura
psicolgica, pedaggica y mdico-social aumentan-
do progresiva y subsecuentemente, publicaciones de
artculos sobre el tema, principalmente en la litera-
tura Anglo-sajona y Europea. En Hispanoamrica se
incorpor en la segunda mitad de la dcada del 80,
siendo la OMS/OPS quines oficialmente convocan
las primeras actividades en este campo.
Steaff Willin y Steve Woolin (1993), describieron los
pilares de la resiliencia a partir de un trabajo que de-
sarrollaron con familias de la observacin de la capa-
cidad de los nios para sobreponerse a circunstancias
adversas, describieron los rasgos presentes en estos
nios, destacndose: empata, iniciativa, creatividad,
humor, sentido de autonoma, conciencia social y
confianza, que fueron identificados posteriormente
como elementos fundamentales (pilares) de la resi-
liencia. Es posible cada da encontrar otros factores
considerados tambin como pilares de la resiliencia,
e identificar aquellos que pueden ser acoplados a si-
tuaciones especiales Melillo e col (2004).
Podemos entonces definir que resiliencia es: Una con-
dicin humana que le da a las personas la capacidad
de; a) Sobreponerse a las adversidades, b) Construir
sobre ellas y c) Proyectarse en el futuro.
Bajo una perspectiva sobre psicologa de la salud, se
puede asociar a las adversidades, como situaciones
crticas que se le imponen a un individuo, obligndolo
a enfrentar un hecho real (generalmente traumatico).
Estos acontecimientos externos viniendo del medio
ambiente, como por ejemplo, fenmenos naturales
(falta de alimento, fatalidad, etc), o internos como al-
teraciones fisiolgicas o enfermedades; son capaces
de propiciar cambios significativos con posibilidades
de integracin y subjetivacin del individuo, teniendo
ste la posibilidad de producir nuevos significados y
valores a partir de la experiencia emocional vivida.
Es el aprender en s mismo, un nuevo conocimiento y
un recurso integrado al cuerpo, al psiquismo, y a las
acciones compaero-comunitarias del individuo. Pro-
piedades estas an poco exploradas por la medicina.
La gestacin y el parto son experiencias relevantes
en la vida de mujeres y hombres, representando ms
que un evento biolgico, rodeado de valores cultura-
les, sociales, emocionales y afectivos. Abarcado por
situaciones que pueden ser consideradas como ad-
versas que pueden interrelacionar posibles compli-
caciones obsttricas y neonatales como tambin, las
implicaciones emocionales desencadenadas como el
caso de la confirmacin de un embarazo.
La asistencia mdica convencional de este proceso de
embarazo, utiliza el denominado modelo tecnolgi-
co. El parto es definido como evento mdico, con
posibles riesgos, o sea, de adversidad. En este mo-
delo, la mujer embarazada es siempre tratada como
paciente. El mdico es el profesional responsable por
su asistencia, utilizando muchas veces intervencio-
nes innecesarias. El significado que las mujeres o las
parejas atribuyen a la experiencia de la gestacin y
nacimiento de su hijo, la mayora de las veces, son

minimizadas y sus sentimientos considerados menos
importantes, que su seguridad y la de su bebe (Hel-
man, 1984).
Estudio sobre este tema (Mello y Souza, 1994), in-
vestigan la forma de explicar porque y cules son los
valores culturales que pueden ser identificados como:
a) los dolores del parto; b) las modificaciones de la
imagen corporal femenina; c) la fascinacin por la
tecnologa. Estos valores, fueron y son manipulados
por la biomedicina para liberar a la mujer de esos
eventos adversos. Medidas para minimizar lesiones
corporales o aliviar el sufrimiento de las mujeres pa-
saron a justificar en gran parte intervenciones mdi-
cas realizadas en el momento del nacimiento, llama-
das de medicina preventiva. As el miedo del dolor
pas a ser denominado como falta de preparacin psi-
colgica para el trabajo de parto, transformndose en
justificacin mdica para intervenciones que muchas
veces no son necesarias (cesreas, anestesias, frma-
cos, etc.).
A pesar de los crecientes recursos biotecnolgicos,
que han permitido avances sorprendentes tanto para
diagnstico como teraputicos, la medicina contem-
pornea, no obstante tropieza en los encuentros sin-
gulares del mdico con su cliente, As el nacimiento
(an en casos de bajo riesgo) se transforma en una
accin eminentemente mdica, excluyendo la partici-
pacin de la pareja o de la mujer para poder cumplir
con protocolos de hospitales, rgidos previamente es-
tablecidos.
El Grupo de Parto Alternativo (GPA) desde 1981
Sabatino e col (1987) instituido dentro de la Univer-
sidad Estatal de Campinas (Unicamp) en Brasil, in-
centiva la participacin activa de las parejas o de la
mujer embarazada en todo el proceso del ciclo grvi-
do-puerperal en embarazos de bajo riesgo, implemen-
tando lo que hemos denominado de una preparacin
resiliente.
Ofrecemos medios necesarios para que los partici-
pantes de este grupo encuentren ellos mismos, las
condiciones psico-fsicas necesarias para enfrentar el
perodo del nacimiento, siendo agentes y colaborado-
res del equipo de salud en el momento del parto.
En las actividades desarrolladas junto a las parejas,
procuramos trabajar incentivando los pilares de la
resiliencia, identificando y reforzando los aspectos
positivos en cada uno de los participantes. Siguiendo
a Monie, identificamos factores relacionados al Ma-
cro ambiente (influencias socio culturales); al Matro
ambiente (condiciones fsicas y psico-emocionales
maternas y paternas frente a la nueva situacin); y del
176
Micro ambiente (crecimiento y desarrollo del feto y
su interaccin materna).
Pretendemos mostrar el impacto que este mtodo
puede producir, medido a travs de la forma de termi-
nacin del parto. Los resultados obtenidos represen-
tan el trabajo realizado, con actividades psicolgicas,
fsicas y de esclarecimiento, ofrecidas a las parejas
que solicitan espontneamente, participar de este m-
todo, con la intencin de conseguir partos naturales
(sin intervencin) y en posicin vertical (cuclillas).
SUJETOS Y METODO
Fueron analizadas durante un perodo de 20 aos con-
secutivos, las formas de terminacin del parto de 975
mujeres que participaron del GPA.
Este grupo ofrece a las parejas actividades, dos veces
por semana con duracin de 2 horas cada encuentro.
Sugerimos a las mujeres y sus compaeros que ini-
cien el programa, principalmente las actividades f-
sicas, a partir del segundo trimestre de la gravidez.
La frecuencia en la participacin de las actividades es
decidida por los propios participantes.
No existe una nica forma de preparar a las parejas
para transmitir los principios de la resiliencia, prin-
cipalmente porque esta es una propiedad inherente a
cada persona, como veremos a continuacin. Enfati-
zamos en los denominados pilares de la resiliencia. A
ttulo de ejemplo, podemos comparar a las activida-
des utilizadas, de preparacin para el parto, como a
las de un atleta que se prepara para una competicin,
intentando superar limites internos (anmicos y fsi-
cos) y externos (ambientales). En las embarazadas la
preparacin es necesaria para adecuacin fsica, ps-
quica y ambiental, asociando las secuencias de acon-
tecimientos fisiolgicos y naturales que terminan con
el nacimiento y lactancia materna (competicin).
El atleta utiliza su preparacin fsica para producir
endorfinas. La mujer grvida que ya tiene aumentada
las endorfinas por su estado (Varrassi 1989), consi-
gue aumentarlas cuando realiza preparacin (Varrassi
1989).
Los conceptos de los pilares de la Resiliencia utiliza-
dos por el GPA en la preparacin de las parejas son:
EMPATIA: Predisposicin psquica para aceptar si-
tuaciones diferentes. La tendencia para sentir lo que
sentira en caso que estuviese en la situacin y cir-
cunstancia experimentada por otra persona.
El resultado del parto est sujeto a diferentes avata-
res, no pudiendo identificarse con anticipacin cuales
casos tendrn ntercurrencias, por consiguiente, se
discute con los participantes las posibles formas de
terminacin del parto.
177
Solicitamos tambin un compromiso de retorno al
GPA, para que despus del parto, relaten su experien-
cia, independientemente de la forma de terminacin
del parto, con la intencin de desmitificar falsos con-
ceptos populares existentes en las parejas que todava
no pasaron por la experiencia de un parto.
INICIATIVA: Capacidad de aquel que sabe actuar o
est dispuesto a emprender, atrever-se. Deseo de exi-
girse y de ponerse a prueba en tareas ms difciles. Se
estimula para que cumplan actividades fsicas con di-
ficultades crecientes, para aumentar las posibilidades
de enfrentar con mejor aptitud el proceso del parto.
Valorizamos la iniciativa que las propias parejas to-
man para lograr este tipo de preparacin (caminatas,
hidro gimnasia, danza, yoga, etc).
SENTIDO DE VIDA: A travs de dinmicas que fa-
cilitan la auto-reflexin, trabajamos los significados
que las parejas atribuyen a las experiencias emocio-
nales vivenciadas durante la gestacin. Discutimos
informaciones que la literatura lega imparte, as como
los conceptos emitidos en los protocolos de hospitales
que en general consideran la gestacin como proceso
eminentemente patolgico o en vas de serlo (factores
de riesgos).
CONCIENCIA SOCIAL: Estimulamos la reflexin
sobre la importancia de sus implicaciones con el pro-
ceso que rodea el nacimiento de sus hijos. Procurando
equilibrio y armona psquica y fsica, para comulgar
con los nuevos principios de la humanizacin, evi-
tando en la medida de lo posible intervenciones inne-
cesarias. Tambin estimulamos la posibilidad de que
acten en la sociedad, como agentes multiplicadores
en la concientizacin de los procesos de cambios so-
bre este paradigma.
CONFIANZA: Intentamos fortalecer los factores de
la resiliencia que tratan del Tengo; Soy; Estoy; resultado final de este proceso.
Puedo propuestos por Edith Grotberg (1997). Para
esto son ofrecidas clases tericas, dinmicas de gru-
po, videos explicativos y lecturas especializadas.
INTROSPECCIN: Observacin de la vida interior
por el propio sujeto. Consideramos las preguntas que
las parejas realizan a s mismo sobre lo que esperan
de esta experiencia. Este momento de reflexin es
practicado con cada pareja, en entrevista con la psic-
loga del grupo. Se reitera en este pilar, la importancia
que tiene para las otras parejas, los relatos en el grupo
despus de haber tenido la experiencia del nacimien-
to, para convalidar otros pilares resilientes. En este
pilar es de gran importancia la participacin de mitos
y de ritos que las parejas adquieren en sus respectivas
experiencias de vida, como la devocin religiosa en
especial ritos que se utilizan para vencer obstculos
(adversidades) en otros momentos de su vida.
CAPACIDAD DE RELACIONARSE: Este pilar
es Intensamente trabajado en los distintos momentos
en que las parejas participan de las reuniones con el
grupo, junto con el moderador (psicloga y/o fisiote-
rapeuta y/o profesores de educacin fsica), estimu-
lando la integracin de los participantes con los otros
miembros del grupo y con los diferentes profesiona-
les (enfermeros, nutricionistas, residentes, etc.) que
colaboran con este programa.
HUMOR: Disposicin de espritu. Capacidad de per-
cibir apreciar o expresar, lo que es cmico o diverti-
do. Estimulamos a las parejas para que desarrollen un
estado de espritu des contrado, para sobrellevar con
ms facilidad las diferentes situaciones que se pre-
sentan en el momento del trabajo de parto y parto.
Para ello se trata de desmitificar riesgos presentando
a las parejas resultados del propio grupo. Insistimos
que la posible tragedia del dolor finaliza como una
agradable comedia con la alegra del nacimiento de
su hijo. En este momento resaltamos la importancia
de una preparacin para cualquier tipo de forma de
parto. Cordeiro y Sabatino (1998).
CREATIVIDAD: Estimulamos en cada pareja la
posibilidad de utilizar su propia creatividad para
enfrentar el dolor del trabajo de parto y parto como
adversidad, sin necesidad de utilizacin de drogas
analgsicas o anestsicos. En las actividades fsicas
las parejas practican masajes, movimientos rtmicos,
danzas, etc. Tambin incentivamos el cumplimiento
de actividades fsicas moderada pero levemente cre-
cientes, para estimular, como en los atletas, la produc-
cin de endorfinas Bacigalupo e col (1990). Resalta-
mos la importancia que cada pareja tiene, acerca del
INDEPENDENCIA O AUTONOMA: Capacidad
de guardar distancia emocional y fsica sin quedarse
en el aislamiento. Se estimula la ampliacin de los
limites para favorecer la auto confianza, en especial
considerar la experiencia del nacimiento como ni-
ca y personal. nica porque solamente como mujer
embarazada, al final de la gestacin, puede ser viven-
ciada. Personal porque ella y su compaero son los
principales y nicos actores de este proceso, quedan-
do el equipo mdico en la retaguardia, para intervenir
cuando sea necesario. Asociamos en este momento el
importante papel que el entrenador tiene en el mo-
mento de la competicin.
 178

RESULTADOS srea. En 5 (4,3%) frceps. En 13 (11,1%) en forma

En la Tabla I estn relacionadas 960 mujeres que rea- convencional en posicin horizontal o litotoma. En
lizaron la preparacin siguiendo los principios de la el tercer parto: 21 nacimientos, fueron 20 (95,2%) en
resiliencia e intentar un parto de forma natural y en posicin de cuclillas y 1 (4,8%) en posicin horizon-
posicin de cuclillas. tal no fue necesario realizar cesreas y/o frceps. En
En la tabla 1 y en la Fig. 1, Est colocada la distribu- el cuarto parto: 3 nacimientos todos ellos en posicin
cin de los nacimientos segn la forma de trmino del de cuclillas.
parto. Inicialmente todas deseaban parto natural sin
analgesia y en posicin de cuclillas. En 641 (65,7%) TABLA 2
de nacimientos el parto aconteci en cuclillas. En 133 FORMA DE TERMINO DEL PARTO EN 975 NACIMIENTOS
EN MUJERES QUE REALIZARON PREPARACIN SEGN
(13,6%) fue cesrea. En 107 (11,0%) fue por va va- NUMERO DE PARTOS PREVIOS
ginal, con necesidad de utilizar frceps. Finalmente
PRIMERO SEGNDO TERCERO CUARTO TOTAL
en 94 (9,6%) las mujeres solicitaron analgesia (peri- NUM % NUM % NUM % NUM % NUM %
dural), obligando la resolucin del parto en posicin CUCLILLAS 522 62,6 96 82,1 20 95,2 3 100 641 65,7
convencional horizontal o de litotoma. CESREA 130 15,6 3 2,6 0 0 0 0 133 13,6
FORCEPS 102 12,2 5 4,3 0 0 0 0 107 10,9
En la Tabla 2 y en la Fig. 2, se distribuyen los na- CONVENC. 80 9,6 13 11,1 1 4,8 0 0 94 9,6
cimientos, segn la forma de trmino del parto en TOTAL 834 100 117 100 21 100 3 100 975 100
TABLA 1
DISTRIBUCIN DE LA FORMA DE TERMINO DEL PARTO EN
FIGURA 2
960 NACIMIENTOS EN MUJERES QUE REALIZARON Distribucin de la forma de trmino del parto (cuclillas,
PREPARACIN RESILIENTE cesrea, frceps, normal) en 975 mujeres con
preparacin Resiliente, segn numero de partos anteriores
CUCLILLAS 641 (65,7%) (primero, segundo, tercero y cuarto)
CESAREAS 133 (13,6%)
FORCEPS 107 (11,0%)
100
CONVENCIONAL 94 (9,6%)
TOTAL 975 (100,0%)
90

80
FIGURA 1
Distribucin de la forma de trmino del parto en 975 70
nacimientos de mujeres con bajo riesgo gestacional,
que utilizaron el mtodo de resiliencia para 60
preparacin para parto natural
50

40
CONVENCIONAL
FORCEPS N=94 (9,9%) CUCLILLAS
30
N=107 (11%) N=641 (65,7%)
20

10

0
Qu

CESAREAS
s
ar

ra
Te

N=133 (13,7%)
to

co
rc

Co s
Se

ea
er

TOTAL = 975 NACIMIENTOS s

ar
gu

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o
Pr

s rc al
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Ce
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Fo Fo ion
o

os
er

CUCLILLAS CESAREA FORCEPS CONVENCIONAL rm nc rt

o

a
de nve pa
pa te Co de
rto rm o
o er
do m
Nu
relacin al numero de partos previos de cada mujer.
Observamos que en 834 mujeres que tuvieron el pri-
mer parto (nulparas), 522 (62,6%) fueron en posi- DISCUSIN
cin de cuclillas. En 130 (15,6%) fueron cesreas. En Este trabajo realizado dentro de una Institucin Uni-
102 (12,2%) frceps. En 80 (9,6%) el parto fue en versitaria, sin fines lucrativos, ofrece a la poblacin
forma convencional horizontal o litotoma. Cuando un mtodo de preparacin, efectivo y de bajo costo.
analizamos la forma de termino en el segundo parto: Consta con un flujo continuo de parejas que desean
117 nacimientos, siendo 96 (82,1%) en posicin de participar del GPA espontneamente. El conocimien-
cuclillas. En 3 (2,6%) casos fue necesario realizar ce- to de la existencia de este trabajo de preparacin es
179
realizado por las propias mujeres o parejas que parti-
cipan o que ya participaron del grupo, no existiendo
programas especficos de difusin, solamente en tra-
bajos cientficos como este que estamos presentando,
con informaciones sobre el citado trabajo.
Esta seleccin espontnea permite suponer que las
parejas ya poseen una predisposicin resiliente, lo
que justificara en parte, los excelentes resultados
obtenidos en la forma de terminacin del parto. El
primer paso con estas parejas, consiste en ayudarlas
a apropiarse del momento que estn viviendo, o sea,
que el proceso de la gestacin es de ellos y no del
equipo, por este motivo debern buscar en s mismos,
la mejor manera de enfrentarlo. Tratamos de ayu-
darlos a que busquen, lo que realmente desean y de
lo que esperan en el momento del trabajo de parto y
parto, buscamos fortalecer la confianza y autonoma
de las parejas. Nuestra labor consiste en una atenta
y persistente orientacin terica y en la practica di-
rimiendo dudas y ofreciendo posibles conductas a
ser utilizadas, as como una completa informacin
sobre los conceptos que involucran el embarazo, par-
to, puerprio y lactancia materna, apoyado por aulas
tericas.
Insistimos en la importancia de la posicin materna
en el momento del parto, son estimuladas a adoptar la
posicin de cuclillas o vertical, demostrando al gru-
po los factores cientficos que justifican y fortalecen
esta actitud. Sabatino (1997) esta posicin es poco
utilizada en mujeres con hbitos civilizados pero
muy utilizada por las indias Brasileas), Paciornick
(1986) Observamos que las concurrentes al grupo
adoptan esta idea, cmo un reto natural (adversidad),
que deber ser superada para tener un recin nacido
saludable. Para facilitar la posicin de cuclillas en el
momento del parto, utilizamos una silla obsttrica
construida en nuestra Universidad con material origi-
nal en fibra de vidrio.
Existen experiencias exitosas, con la utilizacin de
la resiliencia en el rea infantil, en el humor de las
personas, en los adolescentes, en los abusos y violen-
cia, en las minoras, uso de drogas, etc. No tenemos
referencias de la utilizacin de este mtodo, en el rea
de la Obstetricia, por este motivo estamos realizando
este trabajo y remitimos a los lectores a consultar un
estudio piloto realizado por el GPA, en una poblacin
de baja condicin social, en el municipio de Valinhos
en el estado de San Pablo en Brasil, adonde fue posi-
ble disminuir significativamente el ndice de cesreas
y de muertes perinatales Sabatino e col. (1996).
Por ltimo, buscamos actuar anticipadamente en los
paradigmas de la complementariedad, porque as ten-
dremos ms posibilidades de trabajar en el proceso
del nacimiento con nociones necesarias que involu-
cran este fenmeno, que puede ser considerado al
mismo tiempo natural, cultural, fsico y psquico. Un
aumento de la utilizacin de este mtodo en gran es-
cala en el futuro puede ser de gran utilidad en este
importante periodo gravdico-puerperal; inicialmen-
te para embarazos considerados de bajo riesgo para
disminuir ndices de cesreas innecesarias, y simult-
neamente minimizar la morbi-mortalidad maternas y
perinatales, as cmo aumentar los partos naturales y
con menos instrumentalizacin, que adems de dis-
minuir la morbimortalidad y los costos en la rea de
la salud, hoy erogados en forma innecesaria.
Encontramos, en las primiparas, significativo porcen-
taje de casos (65,7%), que logran alcanzar el objetivo
de tener un parto de forma natural (sin la utilizacin
de medicacin o mtodos anestsicos). En posicin
fisiolgica (cuclillas), con mayor libertad de movi-
mientos, dentro de una institucin universitaria (ma-
ternidad), con la seguridad y confort que la institu-
cin brinda. La incidencia de 15,6% de cesreas, por
causas mdicas es similar a lo aconsejado por la OMS
de 15%, por este motivo la consideramos adecuada.
El porcentaje de 11% de frceps, podemos conside-
rar tambin adecuado, por la estricta necesidad de
su utilizacin en casos con distocias, que requieren
correccin instrumental. Por ltimo el 9,9% de par-
tos realizados en posicin convencional (litotoma),
podemos considerarlo como fracaso del mtodo,
debido a que estas mujeres, solicitaron anestesia para
eliminar el dolor insoportable, sentido durante el tra-
bajo de parto. Este porcentaje, esta hoy, en disminu-
cin gracias a la utilizacin en estos casos de mtodo
de anestesia peridural denominado de bajas dosis, lo
que permite en esas mujeres tener su trabajo de parto
deambulando y su parto en posicin de cuclillas. Sa-
batino e col. (1999).
Cuando se analizan los resultados en funcin al n-
mero de partos previos (paridad), encontramos que
proporcionalmente, la forma de parto es an ms ele-
vada en el grupo de cuclillas. Observamos una dismi-
nucin significativa de la incidencia de cesreas de
15%, a 2% en el segundo parto, siendo inexistente
esta indicacin despus del tercer parto. En relacin
la utilizacin de frceps, encontramos tambin dismi-
nucin pero sta es menor que en los casos de ces-
reas, siendo de 12%, a 4% en el segundo parto. Co-
mentario similar merecen los nacimientos en forma
convencional.

Los resultados sugieren fuertemente que parejas que
buscan el Grupo de Parto Alternativo para la prepa-
racin de la gestacin, parto puerperio y lactancia
materna, presentan condiciones bsales (previas) que
les permite adecuar y asimilar las enseanzas de este
sistema de preparacin, denominado de Resiliencia;
estimulando factores positivos que la propia pareja
presenta y estimulando los pilares de la resiliencia,
para asimilar con harmona las molestias percibidas
durante las contracciones uterinas, permitiendo que
adquieran el derecho de un parto en cuclillas en el
momento del nacimiento.
Los mecanismos ntimos que explican estos resul-
tados, an no estn del todo esclarecidos, pero tene-
mos fuertes evidencias que seran la produccin de
hormonas denominadas Hormonas del Amor, tales
como ocitocina y endorfinas entr otras, segregadas
en forma adecuada y que permitiran a las parejas en-
frentar las supuestas adversidades del trabajo de parto
y parto. 10. Sabatino, Jos Hugo - Parto na vertical., Rev. Brasil. Med., v.VIII,
Estos resultados nos permiten concluir que este mto-
do de resiliencia utilizado en stos casos fu altamen-
te eficiente para aumentar la incidencia de partos en
posicin de cuclillas, en forma natural sin analgsia
o anestesia, obteniendo por lo tanto nios mas salu-
dables (Sabatino e col. 2001) y madres ms felices.
Por otro lado nos permite recomendar que puede ser
un excelente mtodo para brindarse al resto de la po-
blacin, posibilitando su utilizacin en otros grupos
aunque no se efecten en cuclillas.
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Direccin de la Autora
Dul. Lucia Caldeyro Stajano
email: hsabatino@uol.com.br
Montevideo. Uruguay
181

Criterios clinicos de diagnstico y tratamiento del TORCH

Dra. Maria Nazareth Campo C.

Dr. Ral Garcia Posada
Dr. Jorge Hernn Gutirrez M.
Dr. Jose E. Sanin B.
Unidad De Medicina Materno-fetal
Clinica Universitaria Bolivariana
Universidad Pontificia Bolivariana
Medelln, Colombia

INTRODUCCIN Toxoplasma Gondii, un parsito protozoario intrace-

El sndrome TORCH es un grupo de infecciones que lular que se adquiere principalmente por la ingestin
al presentarse durante el embarazo tienen la capacidad de alimentos contaminados con quistes o taquizotos
de transmitirse al feto o neonato de manera vertical y y contrario a la creencia popular, la relacin con la
generar daos graves y secuelas. Los agentes etiolgi- presencia de gatos domsticos se considera poco pro-
cos incluyen virus, parsitos, bacterias y fueron des- bable (13).
critos por Nehmias en 1971 con sus siglas clsicas de La seroprevalencia global en gestantes es de 20-22%,
Toxoplasma, Rubeola, Citomegalovirus,Herpes sim- con amplia variacin geogrfica: alta en Europa oc-
ple. (TORCH). En este reporte se expondr las in- cidental y el Norte de Sur Amrica y baja en Norte
fecciones TORCH que tienen mas importancia por su Amrica y el Oriente Medio. (4). El contacto con el
frecuencia y posibilidad de causar compromiso fetal, parsito confiere inmunidad definitiva y la primoin-
haciendo nfasis en el diagnstico, manejo y asesora. feccin suele pasar inadvertida en el individuo inmu-
En perinatologa se debe sospechar la presencia de nocompetente. En lugares endmicos la frecuencia de
una infeccin de este tipo, cuando se detectan uno o primoinfeccin durante el embarazo se ha calculado
varios de los siguientes hallazgos (tabla 1): entre 1.7-3% (4) y la incidencia de infeccin cong-
TABLA 1 nita es de aproximadamente 0,39-2% (5). El objetivo
Indicaciones para sospechar infeccin TORCH de los programas de tamizacin prenatal es detectar
Hallazgos ecogrficos Hallazgos maternos Hallazgos neonatales
las pacientes seronegativas en las que se deben imple-
R.C.I.U. Identificacin de Bajo peso al nacer mentar programas de educacin que permitan evitar
seroconversin en la exposicin a factores de riesgo ampliamente cono-
el tamizaje cidos. La introduccin de estrategias de prevencin
Hidrocefalia Adenopatas cervicales Visceromegalias ha logrado bajar las tasas seroconversin durante la
Porencefalia Hematopenias gestacin del 1,43% al 0,53% (5). La transmisin ver-
(anemia, tical del parsito se produce por va transplacentaria
trombocitopenia etc.)
durante la primoinfeccin, la transmisin vertical por
Cataratas Exantema Cataratas
reactivacin es posible pero infrecuente. La edad ges-
Anemia fetal Ictericia
tacional es el factor que ms influencia el riesgo de
Visceromegalias
fetales
transmisin, como se detalla en la tabla 2
Calcificaciones en
TABLA 2
cerebro, hgado, bazo
Riesgo de transmisin perinatal y compromiso fetal
Edema placentario segn edad gestacional
Muerte fetal EDAD GESTACIONAL TRANSMISIN COMPROMISO
Hidrops fetal VERTICAL FETAL
no inmune < 14 Semanas <15% 60%
14-28 Semanas 15-55% 25%

TOXOPLASMOSIS >28 Semanas 55-80% 15%

La Toxoplasmosis es la infeccin causada por el


Aproximadamente el 15% de los fetos infectados lle-
gan a ser sintomticos, presentando frecuentemente:
hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, coriorre-
tinitis y convulsiones. (4). En el neonato se pueden
presentar exantema, ictericia, hepatoesplenomegalia,
anemia, trombocitopenia, cardiomegalia y microof-
talma, sin embargo 85% de los neonatos infectados
son asintomticos y de stos, 20 a 30% presentar
compromiso ocular a largo plazo ( corioretinitis es-
pecialmente)
La infeccin por Toxoplasma en paciente inmuno-
competentes pasa desapercibida en mas del 90% de
los casos; en pocas ocasiones se puede confundir con
un cuadro gripal, presentndose como manifestacin
clnica ms frecuente las adenopatas cervicales aso-
ciadas con cefalea, malestar general, fatiga, mialgias
y fiebre (1,5), por esta razn en lugares endmicos
se debe establecer un protocolo de tamizaje universal
durante el primer trimestre , buscando identificar a
la poblacin seronegativa en la cual se implementen
medidas preventivas y/o hacer el diagnstico en un
estadio inicial cuando an se puedan realizar inter-
venciones efectivas en fases precoces.
Tanto el tamizaje como el diagnstico de la Toxoplas-
mosis materna se realizan rastreando anticuerpos es-
pecficos. Se debe solicitar IgG e IgM especficas de
Toxoplasma en el primer control a todas las gestan-
tes; los escenarios posibles en el rastreo de toxoplas-
mosis son: La IgG se torna positivapositiviza a las
2 semanas de la infeccin, tiene unos ttulos ascen-
dentes durante 6-8 semanas, y persisten toda la vida.
Los ttulos de IgM aparecen a las 2 semanas y pueden
persistir positivos hasta por 18 meses e incluso ms,
, La IgM es una prueba poco especfica y sus resulta-
dos deben interpretarse con precaucin y contrastarse
con una segunda medicin, por lo que resulta dif-
cil establecer el diagnstico de infeccin aguda. Con
esta segunda muestra se deber solicitar tambin un
estudio de la IgG ya que puede resultar til para es-
tablecer la cronologa de la infeccin, con un margen
de error aceptable. La prueba de avidez a la IgG es el
parmetro que mejor se correlaciona con el inicio de
la infeccin materna. Requiere una tcnica precisa y
un laboratorio con experiencia, la mayora de labora-
torios utilizan una avidez mayor al 30% para definir
una infeccin mayor a 4 meses. En toda paciente con
seroconversin durante la gestacin debe iniciarse de
inmediato manejo con Espiramicina (4,5).
Diagnstico de la infeccin en el feto: Cuando se
confirma una infeccin durante la gestacin se debe
establecer si hay infeccin fetal, mediante reaccin
182
en cadena de polimerasa (PCR) para toxoplasma ,
en lquido amnitico. La sensibilidad de la PCR en
lquido amnitico es del 70-80% y la especificidad
cercana al 100%. Para obtener la mxima sensibilidad
diagnstica de la amniocentesis es muy importante
tener en cuenta nunca realizarla antes de las 18 sema-
nas o antes de que hayan transcurrido por lo menos 4
semanas desde la infeccin materna. El hallazgo de
una PCR-Toxoplasma positivo indica que se ha pro-
ducido infeccin fetal, en caso que el resultado de la
PCR sea negativo se recomienda en las pacientes en
las que se ha documentado una seroconversin duran-
te la gestacin o una infeccin aguda y continuar el
tratamiento con espiramicina hasta el parto.
Ecografia en la infeccin por toxoplasma: esta prueba
tiene un valor importante por cuanto los fetos ms
gravemente infectados suelen presentar marcadores
ecogrficos principalmente a nivel del sistema ner-
vioso central. Los hallazgos ms caractersticos son
la hidrocefalia y las calcificaciones cerebrales. Otros
hallazgos menos frecuentes incluyen ascitis, hidro-
pesa fetal, hepatoesplenomegalia, calcificaciones in-
trahepticas y engrosamiento placentario.
Tratamiento: Siempre que haya sospecha serolgica
fundamentada de infeccin materna durante la ges-
tacin se debe iniciar espiramicina 1g.,o 3 millones
de unidades cada 8 horas va oral hasta el final de la
gestacin. La espiramicina no atraviesa la barrera pla-
centaria, por tal razn el objetivo principal de usarla
es reducir la posibilidad de que se produzca la infec-
cin fetal; su administracin de forma precoz en las
3-4 primeras semanas despus del contagio materno
disminuye la transmisin respecto a un inicio ms tar-
TABLA 3
Pautas de tratamiento de la infeccin fetal por Toxoplasma
SULFADIACINA 500 mg VO c/6 horas
PIRIMETAMINA 50 mg VO c/24 horas
CIDO FOLNICO 15mg /da
FALCIDAR O METHIPOX
(SULFADOXINA 500mg + PIRIMETAMINA 25 mg)
6 tabletas como dosis de carga y luego continuar
3 tabletas VO cada semana.
CIDO FOLNICO 15mg/da
FALCIDAR (SULFADOXINA 500mg + PIRIMETAMINA 25 mg)
3 Tabletas cada 4 das
ACIDO FOLINICO 15 mg /da
En caso de intolerancia o alergia a las Sulfas
ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas o CLINDAMICINA
300 mg VO c/8 horas
+ PIRIMETAMINA 25 mg VO c/8h
CIDO FOLNICO 15mg/da
183
do del tratamiento.Si el resultado de PCR-toxoplas-
ma en lquido amnitico es positivo, se debe utilizar
alguna de las siguientes pautas de manejo (tabla 3)
Respecto al tratamiento de la Toxoplasmosis es im-
portante considerar que: ningn estudio ha podido de-
mostrar una disminucin de las lesiones leves ni de la
coriorretinitis en edad escolar en los hijos de madres
tratadas, aunque se ha demostrado una reduccin de
las secuelas neurolgicas graves y de muerte posnatal
(3338). La Pirimetamina es un frmaco potencial-
mente teratgeno, por lo que no debe utilizarse an-
tes de las 14 semanas de gestacin. Deber realizarse
hemogramas cada semana por riesgo de aplasia me-
dular. El American College of Obstetricians and Gy-
necologists estableci un nivel de evidencia C para
estas recomendaciones, consideradas la primera lnea
en la prevencin de infeccin fetal por Toxoplasma e
incluyen (11):
Cocinar la carne adecuadamente sin que quede
roja por dentro.
No probar la carne mientras se esta cocinando.
Evitar la carne curada o ahumada.
Evitar el contacto con mucosas cuando se manipula
carne cruda.
Lavado cuidadoso de las manos despus del contac-
to con carne cruda.
Limpiar bien los utensilios y superficies de la cocina
en contacto con carne cruda y evitar utilizarlo para
otros alimentos.
Evitar el contacto con materiales potencialmente
contaminados con heces de gato
Evitar realizar trabajos de jardinera o utilizar guan-
tes. Esta medida es de importancia cuando estamos
tratando con nuestra poblacin campesina
Lavar las frutas y vegetales antes de consumirlos.
Evitar beber agua potencialmente contaminada
La congelacin a menos de 20 C bajo cero durante
por lo menos 24 horas parece ser efectiva para la des-
truccin del parsito.
CITOMEGALOVIRUS
La infeccin por Citomegalovirus (CMV) es la con-
taminacin congnita mas frecuente a nivel mundial.
Su transmisin se da por contacto estrecho con sali-
va, orina, secreciones vaginales, semen; tambin por
trasplante de rganos, transfusiones sanguneas y en
la etapa perinatal por va transplacentaria y por la le-
che materna (6). La incidencia de infeccin materna
primaria por CMV es del 1-1,5% y la prevalencia es-
timada de neonatos infectados entre el 0,6 y el 0,7%.
De estos nios, un 17-20% presentarn secuelas,
siendo la primera causa de sordera neurosensorial en
la infancia (6). La seroprevalencia en gestantes llega
a ser hasta del 60% (7), siendo mas alta en pacientes
de mayor edad, en mujeres con hijos en edad escolar
y en mujeres de pases en vas de desarrollo donde
puede llegar incluso hasta el 80% en grupos de estrato
socioeconmico bajo. La infeccin congnita ocurre
en 0.3-2% de todos los nacidos vivos.
El riesgo de infeccin es mayor para mujeres serone-
gativas que estn en contacto con nios o pacientes
inmunocomprometidos con excrecin viral masiva.
Para las profesoras de preescolar el riesgo se incre-
menta entre 4 a 10 veces (7) y en poblaciones de bajos
recursos el riesgo se incrementa 3 veces al comparar-
se con poblacin de estrato socioeconmico alto (15
vs 45%).
Se puede dar como una infeccin primaria o una in-
feccin recurrente. La primoinfeccin en la embara-
zada suele ser asintomtica, pero hasta en un 30% de
los casos puede aparecer un cuadro de fiebre, astenia
y mialgias (8). Se debe sospechar infeccin por CMV
en las gestantes que presenten fiebre sin foco aparen-
te, linfocitosis y alteracin de las pruebas hepticas.
Esta infeccin primaria es la que presenta un mayor
riesgo de dao al feto, ya que la respuesta inmune
antiviral comienza al mismo tiempo que se trasmite
al feto, mientras que en la reinfeccin la transmisin
viral ocurre en presencia de una respuesta inmune hu-
moral y celular establecida. Durante la gestacin se
produce una transmisin vertical global del 30-40%,
con un aumento del riesgo a mayor edad gestacional
(6). Se han descrito casos de transmisin vertical en
infecciones maternas primarias pregestacionales has-
ta cuatro meses previos a la gestacin, pero con una
transmisin vertical ms baja (8%) (Tabla 3).
El compromiso fetal ms grave y las secuelas neuro-
lgicas se producen sobre todo cuando la infeccin
fetal ocurre durante las primeras 24 semanas, siendo
especialmente crtico el primer trimestre (7). Esto se
debe a que antes de las 24 semanas se producen los
fenmenos de crecimiento y migracin neuronal y el
virus puede producir lesiones destructivas. Despus
de las 24 semanas se dan lesiones inflamatorias me-
nos graves y fenmenos de interferencia con la mieli-
nizacin. Debido a la presencia de inmunidad previa,
las infecciones maternas del tipo reactivacin o rein-
feccin tienen un riesgo de transmisin placentaria
ms bajo (1-3%) y probablemente tambin menor
riesgo de compromiso fetal. No obstante, se ha visto
que la infeccin recurrente por CMV puede ser causa
de infecciones congnitas graves.
Manifestaciones clnicas de la infeccin congnita:

La severidad de la lesin fetal depende de la edad
gestacional al momento de la infeccin. El 10-15% de
los neonatos son sintomticos al nacimiento presen-
tando principalmente compromiso del sistema reti-
culoendotelial y sistema nervioso central (SNC). Las
manifestaciones clnicas ms frecuentes son trombo-
citopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia,
restriccin de crecimiento intrauterino, microcefalia,
convulsiones, hipotona, letargia, coriorretinitis y
atrofia ptica. De estos nios hasta el 90% presen-
tarn secuelas importantes como retraso psicomotor
(45-90%), dficit auditivo neurosensorial (30-65%)
que puede ser de aparicin tarda y dficit visual (15- que la realizacin de la serologa en laboratorios de
30%). Entre los nios ms severamente afectados la
mortalidad puede ser tan alta como el 30%
En cuanto a la prdida auditiva es bilateral en un ter-
cio de los casos y la severidad puede producir proble-
mas para la comunicacin verbal y el aprendizaje. La
sordera puede desarrollarse o ser mas severa luego
del primer ao de vida y mientras en la mayora se
manifiesta a los 2 o 3 aos de vida, hay casos docu-
mentados de inicio a los 6 aos. (8). El otro 85-90%
de los neonatos son asintomticos al nacimiento; aun-
que de estos un 10-15% pueden presentar secuelas de
aparicin tarda, principalmente defectos auditivos
(11-12%) y retraso psicomotor (6,5%).
Diagnstico de infeccin materna: Las principales
FIGURA 1
Desenlaces fetales despus de la primoinfeccin por CMV
Sntomticos
al nacimiento Secuelas
90%
Primoinfeccin Infeccin 10-15%
1-4% fetal 30-40%
Asintomticos
al nacimiento Secuelas
85-90% 10%
sociedades cientficas no sugieren el tamizaje sero-
lgico de rutina durante el embarazo ya que las con-
secuencias negativas de su implementacin como an-
siedad e interrupciones iatrognicas de la gestacin,
superaran a la posibilidad de evitar secuelas impor-
tantes. En caso de realizarse tamizaje serolgico solo
se recomienda hacerlo en la visita preconcepcional
o muy temprano en la gestacin, nicamente con la
intencin de detectar mujeres seronegativas y hacer
prevencin primaria en pacientes de alto riesgo como
profesoras de preescolar o pacientes con hijos peque-
os, etc.
El diagnstico serolgico se presenta cuando se do-
cumenta una seroconversin durante el embarazo o se
encuentran IgG e IgM de CMV positivas; sin embar-
184
go, este hallazgo no confirma una infeccin primaria,
ya que puede tratarse de una contaminacin primaria
preconcepcional debido a que la IgM tiene un patrn
de descenso rpido, pero ocasionalmente puede per-
sistir positiva durante ms de 12 meses (6,7,8).
La presencia de una IgM positiva en una paciente
asintomtica obliga a solicitar el test de avidez de la
IgG, que puede ayudar a conocer el momento de la
infeccin con una sensibilidad aceptable. Es impor-
tante realizar esta determinacin en un laboratorio
con experiencia, ya que existe mucha variabilidad en-
tre los reactivos diagnsticos existentes.Se ha visto
referencia y una correcta interpretacin de los resul-
tados por especialistas clnicos con experiencia, dis-
minuye de forma significativa la ansiedad materna y
las interrupciones de la gestacin de fetos no infec-
tados. La interpretacin de la avidez de la IgG es la
siguiente: Avidez elevada (>80%): infeccin mayor
a 3 meses; Avidez baja (<20%): infeccin menor a
3 meses; Avidez intermedia (20-80%): infeccin de
tiempo indeterminado.
Cuando el resultado de una prueba de avidez esta en
el rango intermedio en el primer trimestre hay una
alta probabilidad de contaminacin periconcepcio-
nal con una tasa similar a la infeccin primaria. La
presencia de IgG positiva e IgM negativa indica una
infeccin materna primaria iniciada hace ms de 2-3
meses. Sin embargo, este resultado en el contexto de
hallazgos ecogrficos sugestivos de infeccin fetal,
no puede descartar una infeccin primaria al inicio de
la gestacin. Segn la experiencia de algunos centros
como el hospital Clinic de Barcelona en presencia de
marcadores ecogrficos la IgM es negativa en mas del
50% de los casos. Para el diagnstico serolgico de
infeccin materna secundaria se debe tener en cuenta
que la IgM se positiviza en menos del 10% de los
casos (8) y, por tanto, el diagnstico de reinfeccin o
reactivacin es muy difcil. Se ha de valorar tambin
esta posibilidad en los casos de anomala ecogrfica
compatible en gestantes con IgG positiva e IgM ne-
gativa.
Diagnstico de infeccin fetal: La bsqueda de ADN
viral en lquido amnitico mediante tcnicas de PCR
es el mtodo de eleccin. Se debe realizar cuando
existe la sospecha serolgica de infeccin materna
o si hay marcadores ecogrficos de compromiso fe-
tal con IgG positiva independiente del resultado de
la IgM. La PCR en lquido amnitico tiene una sen-
sibilidad (90-95%) y una especificidad (95-100%),
siempre y cuando la amniocentesis se realice como
185
mnimo 6-7 semanas despus de la posible infeccin
materna debido a que la infeccin fetal ocurre 2-3 se-
manas luego de la infeccin materna y la replicacin
del virus en el feto requiere otras 2-3 semanas para
que aparezca en sangre y orina fetal. Otra recomenda-
cin es realizarla siempre despus de las 21 semanas
de gestacin, momento a partir del cual el feto excreta
una elevada cantidad de virus por la orina (6). Segn
el resultado se interpreta:
- PCR-CMV indetectable en lquido amnitico: des-
carta la infeccin fetal y permite tranquilizar a la pa-
ciente. No obstante, debido a la remota posibilidad
de un resultado falsamente negativo, se recomienda
continuar controles ecogrficos cada 4 semanas y
confirmar la ausencia de infeccin congnita en el
recin nacido.
- PCR-CMV positivo en lquido amnitico: demues-
tra que se ha producido infeccin fetal. La cuantifica-
cin de la carga viral en lquido amnitico no pare-
ce relacionarse con el pronstico fetal. La conducta
posterior ir dirigida a la deteccin de marcadores de
compromiso fetal que puedan ayudar a determinar el
pronstico neonatal.
Diagnstico de compromiso fetal: Los marcadores
ecogrficos nicamente estn presentes en el 10-15%
de los fetos infectados. La sensibilidad de la ecogra-
fa dirigida para la deteccin de lesiones producidas
por CMV, incluidas las lesiones del SNC, es elevada
y puede llegar al 80 - 85% en aquellas realizadas en
centros de referencia, preferiblemente en el contexto
de un unidad de medicina materno fetal con disponi-
bilidad de grupos con experiencia en neurologa fetal,
la resonancia nuclear a partir de las 30 semanas pue-
de ser de utilidad para aclarar hallazgos ecogrficos,
pero tambin puede informar hallazgos leves de pro-
nostico incierto y debe usarse con precaucin (7).
Asesoria y seguimiento en caso de infeccin fetal:
Debe tenerse en cuenta que entre 17 y 20% de los
fetos infectados presentarn secuelas postnatales a
corto o largo plazo. En el momento del diagnsti-
co, el riesgo de mal pronstico ir relacionado con
el trimestre en el que se produjo la infeccin fetal y
a los hallazgos clnicos ( hidrocefalia, anemia, mega-
lias etc.), siendo ms bajo en fetos asintomticos y
muy bajo en infecciones maternas ocurridas despus
de las 26 semanas . Debe informarse a la paciente de
la necesidad de seguimiento ecogrfico cada 4 sema-
nas y de la posible aparicin tarda de los marcadores
ecogrficos compatibles con afectacin fetal. Se re-
comienda realizar ecografa cada 2 semanas, neuro-
sonografa fetal cada 4 semanas y RM cerebral fetal
a las 30-32 semanas. En ausencia de hallazgos ultra-
sonogrficos del SNC al final de la gestacin el pro-
nstico en cuanto a secuelas neurolgicas diferentes
a dficit auditivo, es bueno .
A pesar de que algunos estudios han puesto de mani-
fiesto que la utilizacin de inmunoglobulina hiperin-
mune anti-CMV administrada por va endovenosa a
la madre disminuye el riesgo de transmisin fetal y
de compromiso de los fetos infectados, la evidencia
cientfica en el momento actual es insuficiente para
recomendar de manera rutinaria este tipo de trata-
miento en las pacientes infectadas (9).
Algunos estudios han demostrado que las recomenda-
ciones higinicas en el primer trimestre son efectivas
para prevenir tanto la primoinfeccin como la rein-
feccin. Los nios menores de 3 aos son la principal
fuente de contagio, por tal razn el lavado frecuente
de las manos con agua y jabn despus del contacto
con saliva y orina (cambio de paales, alimentacin,
tocar juguetes, etc.) y evitar el contacto ntimo con
nios pequeos (besos en la boca, compartir cubiertos
y vasos, etc.) son las medidas ms efectivas.
Asesora preconcepcionalcon el antecedente de in-
feccin: En las pacientes con el antecedente de par-
to o aborto de un feto infectado se recomienda un
tiempo de espera de 6 meses hasta intentar una nueva
gestacin. El seguimiento de la IgM hasta su negati-
vizacin no es una buena herramienta ya que puede
tener un patrn de descenso muy variable (2-3 meses
o superior a 1 ao).
HERPES VIRUS
Los Virus Herpes 1 y 2 (HVS 1 y 2) son dos de los 8
virus conocidos de la familia herpes viridae en el hu-
mano. Estos virus comparten caractersticas como la
afinidad por propagarse en el tejido neuronal, lo cual
significa compromiso y secuelas neurolgicas seve-
ras; y la latencia, que es la capacidad de permanecer
en un estado de inactividad en el tejido neuronal con
capacidad de reactivarse. Clnicamente producen le-
siones vesiculares o ulcerativas que comprometen la
piel y mucosas. Durante la primoinfeccin se presen-
tan estas lesiones asociadas a adenopatas regionales.
La enfermedad neonatal por HVS puede darse por tres
vas diferentes: infeccin in tero, periparto y post-
natal. La mayora de los neonatos (85%) se infectan
en el periparto, 10% en el postparto y solo un 5% se
da como una infeccin in tero. La ltima ocurre en
aproximadamente 1:300.000 nacimientos (10). Aun-
que poco frecuente, el compromiso fetal es bastante
severo, se caracteriza por varios de los siguientes ha-
llazgos: cicatrices, dermatolgicas, aplasia cutnea,

exantema macular, microftalmia, displasia retiniana,
atrofia ptica, corioretinitis, microcefalia, encefalo-
malasia, hidranencefalia y calcificaciones cerebrales.
El 60-80% de las mujeres que dan a luz hijos infec-
tados por HVS no tienen ni evidencia de infeccin
genital al momento del nacimiento, ni historia clnica
de haberla presentado ellas o sus parejas (11-15).
Una paciente con infeccin genital por HVS duran-
te el embarazo esta en riesgo de transmitirlo a su
bebe durante el parto, en especial si se trata de una
primoinfeccin. La medida indicada para evitar la
transmisin vertical intraparto en mujeres con lesio-
nes activas es realizar cesrea electiva. En pacientes
con antecedente de primoinfeccin herptica genital
durante el embarazo recomienda ofrecer terapia su-
presora con Aciclovir 400 mg / via oral cada 12 horas
desde la semana 36 hasta el parto.
RUBEOLA
Es un virus de la familia Togaviridae que se transmite
por contacto directo con secreciones nasofarngeas
de un individuo infectado. La infeccin congnita se
produce a travs de la va hematgena en el perio-
do de viremia materna durante la primoinfeccin y
es la causa de problemas significativos para el feto,
incluyendo secuelas graves a largo plazo y la muerte.
Norman Gregg describi por primera vez en 1941 los
efectos teratognicos asociados a la Rubeola: catara-
tas congnitas y enfermedad cardiaca congnita
La Rubeola congnita es cada vez menos frecuente
debido a los programas masivos de vacunacin que
se vienen llevando a cabo desde 1969. Datos regio-
nales han reportado una disminucin de la incidencia
de la enfermedad de 98.6% entre 1998 y 2006 (14).
La mayora de las veces la infeccin se adquiere en la
infancia y pasa como un cuadro autolimitado, por tal
razn el riesgo de primoinfeccin durante el embara-
zo es bajo. La clnica de la infeccin en el adulto es
indistinguible de otras infecciones virales, el diagns-
tico de Rubeola aguda durante el embarazo se hace
con la bsqueda de anticuerpos IgM especficos que
pueden ser detectados 5-10 das despus del inicio de
los sntomas y coinciden con el inicio del rash, alcan-
zan su pico a las 3 semanas y caen rpidamente. La
presencia de ttulos altos de IgM es indicador de una
infeccin reciente. Pueden existir falsos positivos de
la IgM por lo tanto su medicin siempre debe acom-
paarse de la determinacin de IgG.
El riesgo de compromiso fetal va a depender del mo-
mento de la gestacin: la transmisin es ms frecuen-
te cuando se presenta durante el primer trimestre y
ocurre en el 81% de los casos, en 39% durante el
186
segundo trimestre y 53% en el tercer trimestre (15).
pero compromiso fetal y neonatal es mas grave entre
mas tempranamente se presente la infeccin, con un
85% en el primer trimestre, 20-30% en el segundo
trimestre y 5% en el tercer trimestre (14,15).
La manifestaciones en el neonato son muy variadas,
las mas frecuentes son oftalmolgicas (cataratas, re-
tinopata, glaucoma congnito), cardiacas (ductus
arterioso persistente, estenosis pulmonar), auditivas
(sordera neurosensorial) y neurolgicas (Meningoen-
cefalitis, microcefalia). Otras manifestaciones que
pueden estar presentes son RCIU, hepatoesplenome-
galia, trombocitopenia y rash cutneo. Algunas alte-
raciones pueden no ser detectadas al momento del na-
cimiento pero se manifiestan de manera tarda como
son la sordera, anomalas oculares, endocrinopatas y
alteraciones del SNC (14,15).
En muchos sitios la documentacin de inmunidad
para Rubeola hace parte del tamizaje en el control
prenatal, una vez se documenta la inmunidad tanto
la madre como el bebe son considerados como sin
riesgo de anomala congnita por Rubeola. Las mu-
jeres no inmunes que tienen contacto epidemiolgico
entran en vigilancia estrecha por 2-3 semanas, lo cual
corresponde al periodo de incubacin y, ante la pre-
sencia de los sntomas descritos, se pone en marcha
la evaluacin para la infeccin (16). No se ha descrito
ningn tratamiento efectivo evitar la transmisin o
tratar la infeccin fetal (17).
PARVOVIRUS B19
Es una virus ADN de la familia parvoviridae que
puede ser transmitido por va respiratoria o por re-
cibir sangre contaminada. La seroprevalencia es en
promedio 60% (28-86%).La presentacin mas comn
de la infeccin consiste en un eritema conocido como
el signo de la bofetada asociado a fiebre, malestar
general, adenopatas y eritema reticulado que se es-
perce al tronco y extremidades. Otra manifestacin
caracterstica es la anemia tanto materna como fetal,
pudiendo afectar otras lneas celulares y llevando a
leucopenia y trombocitopenia. El mdico se puede
ver enfrentado al diagnstico de la infeccin por Par-
vovirus B19 en el contexto de tres escenarios:
- Madre en contacto con un paciente infectado: En
este caso se debe realizar una IgG para Parvovirus
B19 y, en caso de que sea positiva, se debe tranquili-
zar a la madre ya que la reinfeccin es excepcional.
En caso que la IgG sea negativa deber repetirse las
serologas en 3 semanas y en caso de seroconversin
se debe realizar un seguimiento ecogrfico seriado
para descartar compromiso fetal que puede apare-
187
cer hasta 8 semanas despus de la primoinfeccin
(18,19). Cada 2 a 4 semanas se realiza Velocimetra
Doppler de la Arteria Cerebral Media y si se sospecha
de anemia fetal se debe realizar una cordocentesis con
posibilidad de transfusin intrauterina (TIU) y deter-
minacin de PCR para parvovirus B19.
- En el protocolo de estudio del hidrops fetal no inmu-
ne la infeccin por Parvovirus B19 debe tenerse como
una causa probable ya que este causa tres eventos im-
portantes en la gnesis del hidrops: anemia aplsica,
miocarditis y hepatitis, que lleva a una disminucin
en la produccin de protenas y por tanto una cada
de la presin coloidosmtica. El riesgo es mas alto
(10%) cuando se produce antes de las 20 semanas y
disminuye a la mitad cuando se presenta despus.
Es importante la identificacin de estos fetos ya que
esta infeccin puede ser transitoria y se disminuyen
las complicaciones al optar por realizar una cordo-
centesis y transfusin intrauterina (18).
- El ltimo escenario es en el contexto de un estudio
de una muerte fetal in-tero, donde el estudio de la
infeccin por Parvovirus B19 debe tenerse en cuenta.
CONCLUSINES
Las infecciones TORCH son causa importante de
morbimortalidad perinatal y secuelas a largo plazo,
en la actualidad existen mecanismos eficientes para
prevenirlas, diagnosticarlas y en algunos casos tratar-
las eficientemente. En primer lugar, sospecharlas y en
segundo lugar el conocimiento de las caractersticas
de estas infecciones permiten al clnico una aproxi-
macin eficiente.
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Direccin de la Autora
Dra. Mara N. Campo
email: jorgehernangutierrez@gmail.com
Medellin. Colombia

Caracteristicas antropometricas de recien nacidos vivos en
comparacion a patron de Battaglia y Lubchenco
Dr. Germn Campos P.4
Dr. Sergio Krause H.1
Dra. Karin Grob B.2
Sr. Jorge Grob R.3
1 Instituto de Pediatra, Universidad Austral de Chile
2 Servicio de Pediatra, Hospital Regional de Valdivia
3 Interno Escuela de Medicina, Universidad Austral de Chile.
4 Instituto de Obstetricia y Ginecologa, Univ. Austral de Chile.
Valdivia, Chile
INTRODUCCIN
El peso al nacimiento (PN) y la edad gestacional con-
dicionan en forma significativa las caractersticas de
morbimortalidad en el perodo neonatal (1, 2). As,
por ejemplo, los recin nacidos (RN) prematuros pre-
sentan un mayor riesgo de patologas secundarias a
la inmadurez de rganos y sistemas (3,4); en cambio,
aquellos pequeos para la edad gestacional (PEG)
cursan principalmente con patologas de tipo meta-
blico, adems de presentar alteraciones del creci-
miento y desarrollo especialmente durante el primer
ao de vida (5,6).
El PN con respecto a la edad gestacional (E. G.) pa-
rece ser un buen reflejo del desarrollo intrauterino,
lo cual es importante conocer para: a) Determinar
los efectos y consecuencias de patologas asociadas
al embarazo sobre el crecimiento fetal; b) Identificar
aquellos RN con mayor riesgo de presentar patologas
en el perodo neonatal o durante las primeras etapas
de su desarrollo (7). Es necesario entonces, reconocer
adecuadamente los grupos de RN ms vulnerables
segn la interrelacin entre el peso PN y la EG , va-
riables que presentan diferencias importantes segn
la poblacin en que sean analizadas (2). Si bien es
cierto que el patrn de Battaglia y Lubchenco (8) es
utilizado como marco de referencia en la mayora de
los centros materno infantiles, estudios comparativos
han cuestionado la validez y aplicabilidad de dicho
patrn debido a variaciones regionales en cuanto a
crecimiento y desarrollo intrauterino (7,9). El objeti-
vo del presente trabajo es efectuar una comparacin
de las caractersticas antropomtricas de nuestros RN
con el patrn de Battaglia y Lubchenco.
188
METODO
Se analizan 3.287 recin nacidos vivos ocurridos en
la ciudad de Valdivia. Se incluyen 2.864 partos del
Hospital Regional (87.1%), 416 de una clnica pri-
vada (12,7%) y 7 de procedencia domiciliaria (0,2%)
que posteriormente acudieron al Hospital. Se con-
sign el sexo, PN, EG, talla y su clasificacin segn
patrn Battaglia y Lubchenco. Adems, se registr la
paridad materna. El PN se obtuvo en una balanza con
escala que vara cada 20 gramos, mientras que la EG,
fue asignada por el pediatra segn el antecedente de
la fecha de ltima menstruacin y por la exploracin
practicada al RN de acuerdo al mtodo de Usher (10)
y al exmen neurolgico adaptado de Amiel Tisson
(11).
El anlisis estadstico comprendi promedio y desvia-
cin standard, adems de coeficientes de correlacin
de Pearson y Spearman. Para cada EG se determina-
ron los percentiles 10, 50 y 90 de peso y talla. Las
significancias se calcularon por pruebas de Student,
Scheffe y Mann-Whitney, fijndose la probabilidad
de error.
RESULTADOS
Se estudiaron 1685 hombres (51,3%) y 1,599 mujeres
(48,7%), habindose registrado un caso de sexo sin
consignar. El 42,60/0 de las madres eran primparas
y el 57,4% multparas. La EG de los recin nacidos
present un rango de 21 43 semanas, con un pro-
medio de 38,7 2,2 y una moda de 40 semanas . La
distribucin en 3.281 casos fue de 18.1% para 37
menos semanas, 81,6% para 38 42 semanas y 2%
para 43 ms semanas. No se encontraron diferen-
cias significativas segn el sexo de los recin nacidos.
El PN oscil entre 580 y 5.000 grs. con un promedio
189

de 3.176 grs. Se observa que en general un 1.5% pes Se demostr correlacin directa significativa entre el
igual o menos de 1.500 grs. , un 10.9% igual o menos PN y la EG (r =0,716) y entre el PN y la talla (5 =
a 2.500 grs. y que un 25.9% pes 3.501 grs. ms. 0,854). Segn la paridad materna se encontr diferen-
Cabe destacar que el peso promedio de los hombres cias significativas en el PN 3.141 548 grs. para los
3.214 624 grs. fue significativamente mayor que el hijos de primparas y 3.206 608 grs. para los hijos
de las mujeres 3.137 540 grs. Los percentiles 10, 50 de multparas.
y 90 del PN para cada EG superior a las 32 semanas
se muestran en la Tabla 1. COMENTARIO
TABLA 1 El peso promedio de los recin nacidos (3 .176 grs.)
Percentiles de peso de nacimiento segn edad gestacional en la poblacin evaluada, est dentro de los rangos
ED (3.093 3.277 grs) reportados en otros estudios del
(semanas) CST pas(12,13). El mayor PN en los varones con respecto
P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P90 N
a las mujeres es un hecho que ha sido ya reportado en
32
33 1001 1801 2501 1568 1836 2301 1601 1819 2601 18 publicaciones anteriores (7, 12, 13, 14). La medicin
36 1561 1801 2201 1501 2126 2751 1567 1886 2686 22 de la talla en los RN ha sido en general poco consi-
3S 1620 2057 2657 1216 2563 2718 1651 2068 2676 36
derada. Dado que no se encontr un patrn para com-
36 T776 2251 2839 1901 2336 2926 1826 2289 2897 65
37 2015 2672 2970 2100 2563 3000 2052 2512 2982 161 parar los resultados de este estudio se presenta una
38 2336 2563 3603 226S 2763 3297 2280 2806 3362 256 curva en la que destacan los percentiles 10, 50 y 90
39 2598 3112 3586 2535 2987 3563 2562 3055 3569 552
(Figura 1). Consideramos que aunque la talla proba-
60 26% 32% 36% 2633 3206 3775 2660 3250 3863 776
61 2873 3690 6030 2761 3322 3965 2808 3396 3986 963 blemente no tenga relevancia como factor condicio-
62 3025 3567 6256 3016 3679 3%1 3020 3525 6099 293 nante de morbimortalidad neonatal, es un parmetro
63 2873 3535 6263 2679 3295 3992 2776 3665 6192 109
que debe ser evaluado para un mejor diagnstico del
2751 3626 6251 3051 3251 3651 2851 3311 3651 7
estado nutricional del RN (15, 16) y para obtener una
ED=Edad Gestacional;
CST= CASOS TOTALES correcta evaluacin del crecimiento y desarrollo pos-
terior del nio.
El percentil 50 del peso aumenta hasta la semana 41 Los porcentajes de RN con peso igual o inferior a
de edad gestacional (3.525 grs.) para luego disminuir 2.500 grs., (10.9%) y 37 menos semanas de ges-
en las semanas 42 y 43. La talla de los recin nacidos, tacin (18,1 %) son superiores a los mencionados
present un rango de 30 57 cms. con un promedio en otros estudios tanto del pas como del extranjero
de 49,0 2.8 cms. y una moda de 50 cms. Los percen- (7,13). Lo anterior podra deberse a que nuestro Hos-
tiles 10, 50 y 90 de las tallas para diferentes edades pital es un centro de referencia que concentra patolo-
gestacionales se muestran en la Tabla 2. Se encontr FIGURA 2
diferencias significativas entre la talla promedio de Percentiles 10, 50 y 90 del peso de recin nacidos en
los hombres (49,2 3,1 cms. ) y la de las mujeres Valdivia, 1982 en comparacin al patrn de
(48,7 2,5 cms). Battaglia y Lubchenco

TABLA 2 4500
Percentil
Percentiles de talla de nacimiento segn edad gestacional
4000 Percentil
ED Percentil
Peso de Nacimiento (gramos)

(semanas) CST 3500

P10 P50 P90 P10 P50 P90 P10 P50 P90 N

3000
32 36.8 42,6 48,4 39,1 42.2 44,0 37.4 42.3 47.1 18
33 40,2 43,6 45,0 36.8 42,6 48,4 37,9 42,6 47,4 22
36 40,4 42,8 46,4 40,5 43,9 48,7 40,4 43,2 47,9 36 2500
35 40,9 44.2 48,8 41,4 46,8 49,8 41,1 45,2 49.4 65
36 41,3 45.9 49.3 41.4 46,1 49.4 41.2 46.0 49,3 158 2000
37 45,2 47,6 50,0 44,1 47,3 49,6 44,9 47,5 49,6 252
38 45.6 48.2 52,3 45.5 47,8 50,1 45.6 48,0 51,7 551 1500
39 45,8 48.9 53,7 45,6 48.3 52.9 45.7 48,6 53.3 774
40 46,1 50.1 54,1 45,8 48.7 53,5 45,9 49.3 53,9 940
1000
41 46,4 51,1 54.3 45.9 49,0 53.8 46.1 50.2 54,2 291
42 46,4 51,0 54.3 45,9 49,1 54,0 46.2 50,2 52,3 108
500
43 47,6 52,0 54,5 46.1 50,1 54,1 46.9 51.6 54.4 7

ED=Edad Gestacional; 25 28 31 34 37 40 43
CST= CASOS TOTALES Edad Gestacional (Semanas)
 190

ga obsttrica, la que condiciona tanto el peso como TABLA 3

la edad gestacional al nacer (7,17 18, 19). Debe te- Distribucin de recien nacidos pequeos adecuados
nerse en cuenta, que en este trabajo se incluyeron RN grandes pora la edad gestacional segn percentiles 10 y 90
de Valdivia y de Battaglia y Lubchenco.
provenientes de embarazos con patologas, as como, VALDIVIA
ED
casos con alteraciones que implican un menor PN (semanas) CS PEG AEG GEG
Seguramente, si se hubiera descartado dichos RN con N C % C % C %
32 18 2 (11.1) 14 ( 77.8) 2 (11,1)
el fin de elaborar un estndar, los pesos deberan
33 22 2 (9,1) 18 (81,8) 2 (9,1 )
ser superiores a los encontrados. 34 36 1 (2,8) 32 (88,9) 3 (8,3)
A pesar de lo antes expuesto, al distribuir los RN se- 35 65 5 (7,7) 55 (84,6) 5 (7.7)
36 161 9 (5,6) 131 (81,4) 21 (13,0)
gn el peso al nacer y edad gestacional, se observa
37 254 11 (4,3) 226 (89,0) 17 ( 6,7)
una tendencia a valores superiores a los comunicados 38 552 40 (7,2) 460 (83,3) 52 (9,4)
por Battaglia y Lubchenco. La situacin es ms noto- 39 774 45 (5,8) 672 (86,8) 57 (7,4)
40 943 57 (6,0) 776 (82,3) 110 (11,7)
ria y significativa, probablemente por el mayor nme-
41 293 25 (8,5) 238 (81,2) 30 (10,2)
ro de casos, en aquellos RN con ms de 36 semanas 42 109 4 (3,7) 97 (89,0) 8 (7,3)
de edad gestacional (Figura 2 ). 43 7 1 (14.3) 5 (71,4) 1 (14,3)

FIGURA 2
TOTAL 3234 202 (6,3)* 2724 (84.2) 308 (9,5)*
Percentiles 10, 50 y 90 del peso de recin nacidos en
Valdivia, 1982 en comparacin al patrn de Battaglia y Lubchenco
Battaglia y Lubchenco PEG AEG GEG
4500 C % C % C %
Percentil 1 (5,5) 14 (77,8) 3 (16,7)
Percentil 1 (4,5) 18 (81,8) 3 (13,6)
4000
Percentil 5 (13,9) 28 (77,8) 3 ( 8,3)
4 (6,1) 56 (86,2) 5 (7.7)
Peso de Nacimiento (gramos)

3500
7 (4,3) 146 (90,7) 8 (5,0)
4 (1,6) 229 (90,2) 21 (8,2)
3000 11 (2,0) 478 (86,6) 63 (11,4)
17 (2,2) 600 (77,5) 157 (203)
2500 14 (1,5) 657 (69,7) 272 (28,8)
7 (2,4) 203 (69,3) 83 (283)
2000 2 (1,8) 82 (75,2) 2S (223)
0 - 6 (8S,7) 1 (14,3)

1500
1000
500
25 28 31
Edad Gestacional (Semanas)
As mismo, al clasificar los RN en adecuados (AEG),
pequeos (PEG) y grandes para la edad gestacional
(GEG) segn los percentiles 10 y 90 del presente es-
tudio y con los percentiles establecidos por Battaglia
y Lubchenco, se observan diferencias significativas,
especialmente en el nmero de clasificados como
PEG (6,3 vs 2,3%) y GEG (9,5 vs 19,9%) Tabla 3.
Al confrontar los valores de la tabla anterior, llama la
atencin que el porcentaje de RN clasificados como
PEG usando los percentiles de ste estudio, es ms de
dos veces superior al obtenido si se utiliza el patrn
de Battaglia y Lubchenco. Esto, estara indicando que
si se aplica el ltimo de Battaglia y Lubchenco. Esto,
estara indicando que si se aplica el ltimo patrn, una
gran proporcin de los RN PEG de nuestra poblacin
TOTAL 202 (2,3)* 2517 (77,8) 644 (193)*
ED=Edad Gestacional;
CS= CASOS TOTALES
no se identificara adecuadamente. La trascendencia
clnica de lo anterior es predecible, ya que al no iden-
34 37 40 43 tificar oportunamente aquellos RNPEG, no es posible
implementar medidas preventivas tendientes a evitar
una mayor morbimortalidad en este grupo de riesgo
elevado.
El porcentaje de RNGEG segn el presente estudio
(95%), es significativamente inferior al obtenido
usando el patrn de Battaglia y Lubchenco (19,9% y
est ms adecuado a la realidad observada en pases
en vas de desarrollo, en los cuales, los factores que
condicionan el nacimiento de RNGEG son de escasa
presentacin, siendo en cambio ms frecuentes aque-
llos factores o patologas que condicionan el naci-
miento de RNPEG (9,17).
Se puede concluir entonces que uno de los principales
objetivos que se persigue al clasificar a los RN segn
PN y EG que es identificar aqullos grupos de RN
ms vulnerables, no se puede lograr en su totalidad si
se aplica el patrn de Battaglia y Lubchenco a pobla-
191
ciones como la del presente estudio. A conclusiones
similares han llegado tambin otros autores naciona-
les y extranjeros (7, 9, 14). Queda entonces en evi-
dencia la necesidad de contar con patrones referen-
ciales ms adecuados y cuidadosamente elaborados,
en que se tomen en consideracin factores regionales
y otros que pudieran afectar el peso y la edad gesta-
cional en los recin nacidos.
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Direccin del Autor
Dr. German Campos
email: gacamposp@gmail.com
Valdivia. Chile

Programacin fetal: aspectos clnicos y epidemiolgicos de
las enfermedades del adulto.
Dr. Jorge Arturo Cardona Prez1
Dra. Silvia Romero Maldonado2
Dra. Jenny Esquivel Moreno3
1 Director General
2 Jefe Unidad Cuidados Intermedios
Instituto Nacional de Perinatologa. INPer Mxico
3 Universidad del Bosque. Colombia.
Ciudad de Mxico, Mxico
INTRODUCCIN
La desnutricin y la deficiencia de micronutrientes
continan afectando a madres y nios en pases en
desarrollo y sigue siendo el principal objetivo para un
esfuerzo de intervencin nutricional. El peso bajo al
nacimiento (PBN) asociado con restriccin en el cre-
cimiento intrauterino (RCIU) es al menos dos veces
ms comn en pases en desarrollo y refleja la pobre
nutricin materna. Siendo uno de varios factores de
riesgo para generar enfermedades crnicas en pases
en desarrollo. La obesidad, as como enfermedades
crnico degenerativas como hipertensin, enferme-
dades cardiovasculares y diabetes mellitus tipo 2 (no
insulinodependiente) se han incrementando a nivel
mundial. Los aumentos en las prevalencia de obesi-
dad en Mxico se encuentran entre los ms rpidos
documentados en el plano mundial La prevalencia de
obesidad y sobrepeso en Mxico en poblacin adulta
de acuerdo a la ltima Encuesta Nacional de Salud
(1) de 2012 es de 73% para mujeres y 69.4% para los
hombres; por otro lado, la prevalencia nacional de so-
brepeso y obesidad combinadas en poblacin en edad
escolar se reporta en 34.4%. En relacin a enfermeda-
des crnico degenerativas en Mxico se reporta una
prevalencia de 9.2% para diabetes y 33.3% de hiper-
tensin arterial crnica en varones as como 30.8%
en mujeres. Todo lo anterior resalta la importancia de
incidir con estrategias de prevencin tempranas en el
perodo perinatal para modificar estos desenlaces.
La desnutricin y el crecimiento subptimo fetal,
pueden contribuir en mayor medida a un mayor ries-
go de enfermedades crnicas, de acuerdo con la hi-
ptesis de Barker (2) De acuerdo con esta teora, la
desnutricin in tero (y la primera infancia) genera
cambios que modulan la fisiologa y el metabolismo
del organismo a mediano y largo plazo, lo que se ha
denominado programacin. Dicha programacin vida postreproductiva.(6)
predispone e incrementa el riesgo del adulto a padecer
192
enfermedades crnicas como enfermedad coronaria y
trastornos relacionados, accidentes cerebrovascula-
res, diabetes, obesidad e hipertensin Esta hiptesis
ha sido sustentada por otros autores a lo largo de las
ltimas dos dcadas y est plenamente demostrada
incluso comprometiendo no slo la primera genera-
cin.(1,2) El auge de nuevas ramas de investigacin
como la Epigentica (cambios ocultos en el DNA) y
la metabolmica (el proceso que describe el fenotipo
de una clula, un tejido o un organismo a travs de
la identificacin completa de los metabolitos exis-
tentes), la cual permite la identificacin temprana de
rganos afectados en el desarrollo fetal mediante la
medicin de metabolitos
producidos en los mismos (aminocidos, protenas
etc) o el producto de stos (orina, enzimas, etc.), apo-
yan su teora.(3)
CONCEPTO DE PROGRAMACIN Y LA HI-
PTESIS DE ORIGEN FETAL
La hiptesis de origen fetal, propone que las altera-
ciones en la nutricin fetal y el estatus endocrino-
lgico, resulta en adaptaciones en el desarrollo que
cambian permanentemente la estructura, fisiologa y
el metabolismo; de aqu, la predisposicin individual
a presentar enfermedades cardiovasculares, meta-
blicas y enfermedades endocrinolgicas en la vida
adulta.(4) El proceso por el que el estmulo o insul-
to en un periodo crtico de desarrollo tiene efectos a
largo plazo, se denomina programacin.(5) En trmi-
nos evolutivos, el fenmeno, es probable que refleje
los beneficios de la plasticidad durante el desarrollo
temprano. Consistentemente con esto, se cree que la
enfermedad cardaca coronaria puede ser una conse-
cuencia de adaptaciones fetales a la desnutricin que
son beneficiosos para la supervivencia a corto plazo,
a pesar de que son perjudiciales para la salud en la
Los estudios experimentales en animales, han docu-
193
mentado numerosos ejemplos de la programacin fe-
tal, los ms recientes, demuestran que la alteraciones
en la nutricin materna pueden tener efectos a largo
plazo sobre la dependencia que guarden en relacin
con la enfermedad cardiovascular humana. Por ejem-
plo, la alimentacin de ratas embarazadas con dieta
baja en protenas se asocia a que sus cras presenten
elevacin permanente de la presin arterial.(7)
Las ratas cuyas madres haban sido alimentadas con
una dieta protico/calrica baja, mostraron perma-
nentemente un balance alterado entre la produccin
heptica de glucosa y su utilizacin; el control de las
ratas alimentadas con la misma dieta durante la vida
posnatal, no tenan alteraciones en el metabolismo de
la glucosa heptica.(8)
Otros efectos notables a largo plazo de las alteracio-
nes en la nutricin materna incluyen cambios en el
metabolismo de colesterol y la secrecin de insulina.
Aunque algunos efectos de la nutricin pueden ser
consecuencias directas de alteraciones de la nutricin
materna, tambin se presentan cambios en el meta-
bolismo del colesterol, la secrecin de insulina y el
desarrollo renal.
Se piensa que lo anterior puede ser consecuencia di-
recta de alteraciones en la disponibilidad del sustra-
to y que a su vez esto sea mediado por los efectos
hormonales. Estos pueden alterar el desarrollo de los
tejidos fetales especficos, durante los perodos sensi-
bles del desarrollo,(9) o puede generar cambios en la
secrecin hormonal a largo plazo o en la sensibilidad
de la hormona. (10) En animales de experimentacin
se ha implicado al hipotlamo fetal como una llave
que puede ser programada por cambios transitorios
en el estatus endocrinolgico prenatal.(3)
CONCEPTO: CATCH UP GROWTH
El crecimiento de recuperacin o catch up growth
es un proceso fisiolgico fundamental para los pa-
cientes nacidos pequeos para su edad gestacional,
para alcanzar una talla final normal.(11) En general,
se define como una velocidad de crecimiento mayor
(de peso corporal, en particular) que la media para la
edad cronolgica y de gnero. Se caracteriza por una
tasa desproporcionadamente ms alta de ganancia de
grasa en cuanto a composicin corporal y en parte
impulsada por los mecanismos de conservacin de
energa que operan a travs de la termognesis supri-
mida.(12) La recuperacin del crecimiento tambin
parece ser impulsado por una disminucin de la sa-
ciedad.(13) En las ratas neonatas que tuvieron restric-
cin proteica materna durante el embarazo mostraron
un rpido crecimiento de recuperacin cuando se les
proporciona una nutricin adecuada. Los resultados
de los estudios en ratas implican que no es el peso al
nacimiento en s, sino la recuperacin del crecimiento
como consecuencia de la baja del peso al nacimien-
to, siendo parcialmente responsable de los efectos de
programacin observados en edades ms tardas. En
si catch up growth por s sola, puede explicar los
orgenes tempranos de la enfermedad, mientras mas
rpido sea la ganancia ponderal, mayor el riesgo de
obesidad en la infancia.(14)
CONCEPTO EPIGENETICA
El trmino epigentica se refiere a las modifica-
ciones heredables de material gentico en las clu-
las somticas, que persisten a travs del proceso de
la divisin celular mittica. La modificacin epige-
ntica de la expresin gnica ha sido recientemente
identificada como un posible mecanismo subyacente
de la programacin fetal en los puntos de ajuste y sen-
sibilidades metablicas. El efecto de los mecanismos
epigenticos sobre los cambios casi permanentes en
los patrones de expresin gnica de los diferentes te-
jidos son una parte clave de la diferenciacin celular
durante la embriognesis y el desarrollo normal del
feto. Entre los procesos especficos que han sido iden-
tificados son la acetilacin de histonas, las metilacin
del ADN, y la inhibicin de micro-ARN de la traduc-
cin del gen (Baek et al 2008).
Las histonas son protenas estructurales que organi-
zan el envase bien enrollado de cromosomas nuclea-
res. Cuando los grupos acetilo se unen a residuos de
lisina especficos de molculas de histonas, la unin
del ADN a las histonas se modifica haciendo las re-
giones vecinas disponibles para la transcripcin de
los tramos afectados de ADN. Las regiones promoto-
res para muchos genes incluyen secuencias de citidi-
na-guanosina, o de sitios CpG, que son sitio potencial
para la unin de grupos metilo. Cuando las regiones
promotoras de los genes son fuertemente etiladas, la
unin de factores de transcripcin necesarios para la
iniciacin de la transcripcin se inhibe. Por el contra-
rio, la metilacin de regiones promotoras mejora la
transcripcin de genes.
La desacetilacin de histonas y la metilacin del pro-
motor se encuentran entre los mecanismos habituales
por los que el desarrollo de lneas celulares se deter-
mina. (Cavalli2006)
EPIDEMIOLOGIA: PROGRAMACIN FETAL
Actuales factores de riesgo
* Influencia materna
* RCIU
* Hijo de madre diabtica

LA INFLUENCIA MATERNA.
La etapa de formacin embrionaria y fetal es de alta
sensibilidad a cualquier cambio y tipo de exposicin
en el ambiente intrauterino, los cambios modulan el
desarrollo y tienen efectos en el producto. Estudios
epidemiolgicos y estudios realizados en animales
han demostrado que la programacin prenatal de los
sistemas fisiolgicos pueden alterar el crecimiento
y/o la funcin de los diferentes sistemas y con ello
la aparicin de enfermedades en la etapa adulta in-
cluyendo las concernientes a los desrdenes del neu-
rodesarrollo y el comportamiento aparte de las ms
comunes como hipertensin, diabetes, enfermedades
cardiovasculares, renales entre otras(15). Por ejem-
plo: la restriccin protica durante la gestacin causa
hipertensin sistmica en la descendencia, esto se ex-
plica parcialmente por una alteracin en la expresin
gnica secundaria a metilacin, ambos la metilacin
alterada y las anormalidades metablicas pueden ser
prevenidas mediante la suplementacin en la dieta
materna con cido flico el cual es una de las princi-
pales molculas involucradas en los pasos bioqumi-
cos de la generacin del grupo metilo.(16) El mayor
problema de la poblacin actual es la obesidad, ha
sido notable el aumento progresivo de la incidencia
en poblacin cada vez ms joven, pero, es esto pro-
ducto de la programacin y descendencia de una ma-
dre obesa? Armitage y cols.(17) en 2008 plantean la
teora de la sobrenutricin fetal, esta describe que modificaciones epigenticas en los genes clave de la
la madre obesa mantiene un alto contenido circulante
de glucosa, cidos grasos libres y concentraciones de
aminocidos, que resultan en la alteracin de funcio-
nes como el control del apetito, la funcin neuroendo-
crina y el metabolismo energtico del feto, llevndolo
a un mayor riesgo de adiposidad en la edad adulta
(con el subsecuente aumento de riesgo metablico y
la aparicin de enfermedad cardiovascular adicional
al riesgo de obesidad hay evidencia de efectos a nivel
pancretico, con alteracin de la homeostasis insuli-
na/glucosa, alteraciones en los lpidos circulantes que
lleva a dislipidemias y alteraciones a nivel heptico
como la presencia de hgado graso).(18)
RESTRICCIN EN EL CRECIMIENTO IN-
TRAUTERINO (RCIU)
El crecimiento adecuado del feto depende de la via-
bilidad de la unidad feto-placentaria, la cual radica
e el establecimiento de un flujo placentario adecua-
do, as como de un intercambio eficiente y suficiente
de nutrimento y de oxgeno a travs de la misma. La
insuficiencia placentaria se define por la incapacidad
para abastecer en forma ptima las demandas del feto
194
durante la gestacin. En la insuficiencia placenta-
ria se ha descrito una disminucin de las molculas
transportadoras de aminocidos a nivel placentario,
lo cual condiciona una insuficiente abastecimiento al
feto. Algunos estudios han demostrado un incremento
de la relacin glicina/valina a nivel del lquido ami-
nitico y en sangre del cordn umbilical, lo cual es un
indicador de desnutricin calrico/proteica.
Estudios han demostrado que en fetos con RCIU, la
capacidad de respuesta a la secrecin de insulina por
clulas pancreticas est limitada, probablemente
como una respuesta de adaptacin ante niveles de glu-
cosa depletados durante la gestacin.(19) Sin embar-
go este hallazgo no ha sido consistente.(20) Parecera
no existir diferencia estadsticamente significativa en
lo que respecta a la secrecin de insulina cuando se
comparan de manera transversal sujetos de bajo peso
y adecuado peso al nacer, sin embargo existe otros
estudios donde sugieren que sujetos y animales de ex-
perimentacin que han manifestado RCIU, muestran
una diminucin en la produccin de clulas , con
disminucin progresiva en el nmero de las mismas.
Estas condiciones se desarrollan probablemente por
alteraciones el transporte de electrones en la cadena
respiratoria, con aumento en la sntesis de radicales
libres de oxgeno que condicionan dao al ADN mi-
tocondrial ante la insuficiencia tero-placentaria. Es
posible, que el ambiente adverso prenatal condicione
regulacin del desarrollo y funcin de las clulas .
Tambin ha sido descrita la resistencia a la leptina a
nivel pancretico, lo cual mantiene inhibido el meca-
nismo fisiolgico de retroalimentacin negativo que
evita hiperinsulinemia y, por lo tanto la adipognesis.
Se ha propuesto entonces que esta alteracin perpeta
el hiperinsulinismo en los casos de obesidad y condi-
ciona el desarrollo de diabetes.(21)
HIJO DE MADRE DIABTICA
Uno de los mecanismos que sirven para explicar el
fundamento de la enfermedad crnica a futuro de la
descendencia, es la hiptesis que describe que los ni-
os que nacen despus de un embarazo con diabetes
materna tienen un alto riesgo (6veces ms) para pre-
sentar diabetes tipo 2 en la edad adulta, que aquellos
que nacieron a partir de un embarazo sin diabetes.
Esta prevalencia se determin al realizar un anlisis
multivariable, donde se tomaron en cuenta la diabe-
tes paterna, la edad e aparicin de la diabetes de los
padres, y la obesidad de los hijos.(22) El conocimien-
to del papel de la diabetes materna en la programa-
cin fetal se debe en si a Pedersen de Copenhague
195
y Norbert Freinkel y sus colegas de Chicago. Ellos
generaron el concepto de teratognesis mediada por
sustratos energticos
que incluyen a la glucosa, cidos grasos y aminoci-
dos e incluyeron una serie de defectos al nacimiento
que se expresan en una amplia gama de cambios en el
hbito corporal del feto en desarrollo. (23) Pedersen
destac la adiposidad de un beb hijo de madre dia-
btica. lo mas llamativo es la obesidad, las mejillas
de querubn ojos redondos y cuello corto. (24) El
fenmeno de generar adiposidad orgnica se atribu-
y a la hiperglucemia y la hiperinsulinemia fetal y
ms tarde, en los indios Pima de Arizona se observ
que los hijos de mujeres diabticas tenan un mayor
riesgo de obesidad e intolerancia a la glucosa.(25) En
este escenario, el incremento del metabolismo de la
glucosa en el feto puede generar un consumo exce-
sivo de oxgeno (es decir, la hipoxia relativa) y en
consecuencia, generar una condicin de estrs oxi-
dativo. Este ltimo fenmeno, puede afectar el de-
sarrollo normal de los rganos y sistemas que estn
completando su desarrollo durante la gestacin tarda
y/o durante el perodo perinatal, manifestndose en
alteraciones en la vasculatura(26), placenta y rin.
En particular existen dos alteraciones en la vasculatu-
ra de la placenta que apoya la asociacin entre el ries-
go elevado de diabetes gestacional y enfermedades
cardiovasculares en la edad adulta. En este sentido se
pueden describir dos observaciones:
1. Anatoma y alteraciones funcionales que involu-
cran la falta de regulacin de la placenta y del control
del tono vascular.(27)
2. Las alteraciones en la formacin de nuevos vasos
sanguneos (angiognesis alterada). Puesto que el sis-
tema circulatorio de la placenta forma una red circula-
toria continua con la circulacin fetal. Al existir cam-
bio en la anatoma y en la funcin de la placenta, nos
puede sugerir que estas anomalas son las que pueden
generar los cambios en la vida ms tardamente.
La placenta es un rgano endcrino y una barrera
inmune, es la unidad funcional donde se produce el
intercambio de oxgeno y dixido de carbono, la ab-
sorcin de nutrientes y la eliminacin de los desechos
metablicos. La placenta impide el paso de macro-
molculas de ms de 700 Daltons, mientras que las
partculas ms pequeas como la melatonina, hormo-
nas, las catecolaminas, etc. pueden cruzar.(28) Por lo
tanto la placenta presenta una permeabilidad selectiva
que se conoce como la barrera placentaria. Durante
la formacin de la placenta humana, los vasos san-
guneos maternos son invadidos por clulas trofobls-
ticas que a su vez estn en contacto directo con la
sangre materna. Este tipo de estructura se denomina
placenta hemocorial y cuenta con dos capas la ma-
terna y la fetal. En el lado materno, hay un proceso
degenerativo laminar en la zona de la unin donde
se forma la capa materna o de la superficie uterina,
que en general estn formados por vasos maternos.
El endotelio ha sido reemplazado por clulas de la
placenta (citotrofoblasto invasivo). Citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto diferenciados se derivan de las c-
lulas trofoblsticas.(29)
Uno de los mecanismos asociados detrs de este au-
mento de la angiognesis de la placenta con diabetes
mellitus gestacional puede estar relacionado con el
efecto proangiognico de la hiperglucemia,(30) que
a su vez provoca una mejora en la sntesis y libera-
cin de VEFG de la placenta (factor de crecimiento
vascular endotelial), as como la expresin de los re-
ceptores para VEGF y produccin de xido ntrico.
Por lo tanto se ha demostrado que las placentas de las
mujeres con
hiperglucemia presentan niveles altos de receptores
para VEGF y VEGF2, pero se reduce la expresin del
receptor de VEGF1,(31) principalmente en clulas
vasculares y trofoblsticas en mujeres con DMG.
Se ha descrito que la insulina activa al menos dos
tipos de receptores de insulina (IR), de tipo A (IR-
A, asociado con un fenotipo mitognico) y un tipo
B (IR-B asociado con un fenotipo metablico), que
estn elevados en HUVEC(human umbilial vein en-
toghelial cell) y hPMEC (produccin de citocinas en
clulas endoletiales pulmonares) (32) respectivamen-
te. Esta localizacin de los receptores de insulina feto
placentaria puede estar relacionado con la capacidad
proliferativa diferencial del endotelio.
Adems existe una clara asociacin entre enferme-
dades maternas (incluyendo diabetes gestacional) y
el futuro. Es claro como la salud materna tiene una
implicacin de salud en su descendencia, asociado
a factores genticos (como un fenotipo particular, el
cual puede ser transmitido genticamente a la descen-
dencia). Existe tambin la implicacin paterna en el
gnero (genotipo padre puede afectar el fenotipo).
OTRAS TEORIAS: ALTERACIONES DE LA
COMPOSICION CORPORAL
Los sujetos que han desarrollado RICU tienden a ma-
nifestar un ndice de masa corporal (IMC) inferior al
de aquellos que tuvieron un mayor peso al nacer, sin
embargo, tienden a presentar una acumulacin del
tejido adiposo de predominio central y visceral, con
una disminucin muy significativa de la masa mus-

cular que se hace significativa a partir de la pubertad.
(33,34)
La adipognesis se inicia a nivel intrauterino y se
acelera en el perodo posnatal inmediato y mediato.
El segundo surgimiento de ganancia grasa se da al-
rededor de los seis aos. La ganancia de adiposidad
en etapas ms tempranas predispone al adulto a la
obesidad. El ambiente intrauterino podra no predecir
el tiempo en que se presenta el segundo pico de ga-
nancia grasa, sin embargo, lo que si es claro, es que
en esta etapa se programa la morfologa y el metabo-
lismo de los adipocitos. El tejido graso en contrapo-
sicin con otros tejidos corporales, tiene un potencial
limitado de crecimiento y no es reversible.
Los recin nacidos con RCIU manifiestan una reduc-
cin muy marcada del porcentaje de grasa corporal
relacionada con bajo acmulo de lpidos a nivel del
adipocito,(35) secundario a la restriccin calrica
experimentada en la vida intrauterina. La resistencia
temprana a la insulina ha sido igualmente demostra-
da en el tejido adiposo, lo cual se manifiesta por una
accin antilipoltica alterada de la insulina,(36) con
un incremento en la sntesis de cidos grasos libres,
lo cual exacerba sinrgicamente la resistencia a la in-
sulina. Sin embargo, parecera que el efecto lipogni-
co de la insulina est preservado, con lo cual tiende
a incrementarse la cantidad total de masa grasa. El
crecimiento de recuperacin catch-up growth
promueve un exceso de adiposidad sin incremento
paralelo en la masa magra debido a las alteraciones
en las vas glucolticas que conllevan a un disminuido
metabolismo basal y de consumo energtico a nivel
muscular. El resultado es entonces desviacin del me-
tabolismo de carbohidratos ingeridos hacia la sntesis
de novo de lpidos y acumulacin de grasa en el tejido
adiposo.
ALTERACIONES EN EL SISTEMA NEUROEN-
DOCRINO
La leptina es una hormona polipeptdica que se sin-
tetiza y secreta en el adipocito y que ejerce su accin
mediante unin a receptores especficos a nivel central
y perifrico para disminuir el apetito e incrementar el
gasto energtico.(37) Durante los perodos de inges-
tin alimentaria se incrementan los niveles de leptina
en dichos receptores, lo cual disminuye la expresin
del gen de los pptidos orexignicos NPY y protena
relacionada con el Agouti (AgRP), al mismo tiempo
que ejerce un estmulo positivo sobre la secrecin
de la hormona estimulante de melanoctos (-MSH)
derivada de la propiomelanocortina (POMC) con po-
tente efecto anorexignico. En sujetos adultos obesos
196
existen niveles anormalmente elevados de leptina que
condicionan un desacoplamiento de la misma con su
receptor a nivel central, con lo cual se genera una dis-
rupcin de la transduccin de las seales anorexigni-
cas y resistencia a la accin de la leptina.(38)
Diversos estudios realizados en ovejas que poseen
una secuencia de desarrollo de los centros regulado-
res del apetito semejantes a las que ocurren el huma-
no, han demostrado un incremento en la expresin
de la isoforma larga del receptor de leptina (OB-Rb),
que se expresa en forma intensa en el ARC y en el
NVM del hipotlamo. El estmulo de leptina sobre el
NVM controla la termorregulacin, particularmente a
nivel del tejido graso pardo, por lo que la influencia
a este nivel regula la actividad termognica ms que
la ingesta.
LA PROGRAMACIN FETAL DE ENFERME-
DADES CRNICAS. EL CONCEPTO, LA EVI-
DENCIA EXPERIMENTAL Y LOS MECANIS-
MOS PROPUESTOS.
La nocin de la programacin fetal implica que du-
rante los perodos crticos del crecimiento prenatal,
los cambios en el medio nutricional y hormonal del
embrin pueden alterar la expresin completa del ge-
noma fetal, resultando en efectos permanentes sobre
una serie de funciones y estructuras fisiolgicas.
Algunos tambin utilizan el trmino de feto Inprin-
ting Cambios programados en la estructura y fun-
cin pueden incluir una reduccin en el nmero de
clulas, o cambios en la distribucin de tipos de c-
lulas y en la estructura del rgano, o de lo contrario,
la reposicin de retroalimentacin hormonal, lo que
hace la hiptesis de los primeros orgenes, difcil de
probar, a pesar de su plausibilidad biolgica, es el
largo periodo de tiempo que separa el insulto y los
efectos adversos, los numerosos factores que pueden
modular esta relacin a lo largo de la vida y la posibi-
lidad de que el tamao pequeo o desproporcionado
al nacimiento y la enfermedad crnica, no estn cau-
salmente vinculados. Existen en particular modelos
animales que apoyan la teora y ayudan a explicar los
mecanismos de la programacin de la enfermedad
crnica en el adulto. Los efectos de las desnutricin
materna a lo largo de la gestacin o en perodos espe-
cficos de crecimiento fetal y el metabolismo, se han
estudiado ampliamente en animales. Se ha demostra-
do, por ejemplo, que la desnutricin a principios de
la gestacin en ratas, da lugar a la progenie con pesos
ms altos (obesas) a pesar del poco efecto del peso
al nacer, mientras que la desnutricin aguda en los
ltimos meses del embarazo altera significativamente
197
el crecimiento del feto y la tolerancia a la glucosa de
las cras. Estos efectos son similares a los observa-
dos en personas expuestas a la hambruna Holandesa.
La deficiencia de protena en ratas embarazadas, en
particular, ha servido de modelo para el estudio del
metabolismo y adaptaciones endocrinas del feto a la
mala alimentacin, la base molecular y su impacto a
largo plazo.
Una dieta restringida en protenas isocalrica duran-
te la gestacin induce una reduccin permanente del
tamao de las cras. El efecto podra ser revertido al
alimentar a las ratas con leche materna, alimentada
con una dieta normal, pero esto se tradujo en una re-
duccin de vida til. La reduccin de la longevidad se
encontr que era asociada con riones ms pequeos
e hgado. La presin arterial sistlica aument tam-
bin de forma permanente en las cras de las madres
alimentadas con la dieta baja en protenas as como el
peso de los riones y el nmero de glomrulos redu-
cidos. Por otro lado tambin se observ alteraciones
en la tolerancia a la glucosa as como alteraciones
hepticas selectivas inducidas por la dieta baja en
protenas de las madres, con una respuesta alterada
a la insulina y al glucagn y cambios marcados en la
expresin de las enzimas clave de la gluconeognesis
y gluclisis. El contenido de insulina del pncreas y
la masa de clulas se redujeron. Todos estos efec-
tos se observaron con una deficiencia moderada de
protenas y los efectos ms bien modestos sobre el
peso al nacer. Las ratas expuestas a la baja en pro-
tenas durante la gestacin, la lactancia y cuando se
sometieron a una dieta de comida rpida no solo te-
nan la presin arterial alta, se convirtieron en obesas
y tenan altas concentraciones de triglicridos y eran
intolerantes a la glucosa. Estos son componentes tpi-
cos del sndrome metablico. Se ha postulado que la
programacin nutricional del sistema cardiovascular
es dependiente de esteroides.
La presin arterial incrementada (hiperten-
sin) se asoci con una reduccin de la enzima
11--hidroxiesteroides deshidrogenasa (11--OHSD),
y podra ser prevenida con la supresin de la sntesis
materna y fetal de glucocorticoides. Tambin se en-
contraron enzimas inducibles por glucocorticoides en
el cerebro y el hgado de las cras deficientes en pro-
tenas y estas ratas mostraron hipersensibilidad a los
glucocorticoides.
Por lo tanto, la programacin nutricional de la enfer-
medad crnica se ha demostrado en animales. Dado
la diferencia de las especies, la extrapolacin a los
humano debemos de ser cautelosos con la interpreta-
cin de los datos. Sin embargo las alteraciones en los
puntos de corte del eje hormonal principal son me-
canismos mayores dominantes que pueden generar
programacin fetal,
adems de algunos cambios estructurales. El restable-
cimiento del eje hipotlamo hipfisis-adrenal (HHA)
y del eje de IGF-1 y la insulina estn implicados.
La sobre exposicin del feto a los glucocorticoides,
como resultado de la activacin del eje HHA en con-
diciones intrauterinas estresantes como son la desnu-
tricin, es probable que participe en la programacin
de las enfermedades crnicas. El exceso de glucocor-
ticoides tambin puede ser debido a una deficiencia
de 11--OHSD, que normalmente acta como una
barrera placentaria para proteger al feto de glucocor-
ticoides maternos, incluso sin la activacin del eje
HHA.
HIPOTESIS DEL FENOTIPO AHORRADOR
Esta representa la segunda parte de la hiptesis de ori-
gen fetal (Hales y Barker (1992) y la hiptesis del ge-
notipo ahorrador de Neel (1992,1982). Fue propuesta
por Barker y cols, para tener en cuenta las asociacio-
nes observadas entre la restriccin fetal o temprana,
el crecimiento y desarrollo subsecuente y el desa-
rrollo de las enfermedades crnicas, en particular la
resistencia a la insulina y la tolerancia a la glucosa.
De acuerdo con las actualizaciones ms recientes, la
teora postula que los cambios en el crecimiento del
feto se desarrollan para ayudar a la sobrevida posna-
tal (rescate fetal, segn Hoffman y cols1997) por
los cambios selectivos en las tasas de crecimiento de
rganos especficos, o ms probablemente, por adap-
taciones en el metabolismo fetal. Los estudios en rata,
como se discuti anteriormente, muestran que duran-
te los perodos de nutricin inadecuada, el crecimien-
to del cerebro y los pulmones sta protegido, mientras
que el de los riones se reduce. El crecimiento del
pncreas se altera en las hembras, no en los hombres.
Se imponen cambios ms sutiles en la estructura y la
funcin de los rganos durante los periodos de nutri-
cin inadecuada y no se puede evidenciar con el peso
de los rganos.
El reestablecer el metabolismo puede involucrar cam-
bios metablicos sugestivos de convertirse en aho-
rrativo cuando el suministro de nutrientes se reduce
(Hales 1997). Estos cambios servirn para adaptar a
la descendencia a sobrevivir en el ambiente de pobre-
za nutricional, experimentado por la madre. Si bien
estas adaptaciones pueden ser benficas en perodos
cortos de suministro de nutrientes, se convierten en
un pasivo de abundancia nutricional, con el riesgo de

obesidad y diabetes tipo 2. Estos procesos de adap-
tacin son todava poco claros, aunque los datos en
animales proporcionan una explicacin parcial, las
alteraciones endocrinas podras estar destinados a la
supervivencia a travs de la reorientacin de la oferta
limitada de nutrientes para el desarrollo de rganos
vitales como el cerebro, a expensas del crecimiento.
Aqu es donde la resistencia a la insulina podra ser
benfica, en la obtencin de un mayor crecimiento
secundario a la estimulacin de la hiperinsulinemia
a travs de la reorientacin de la glucosa a distancia
desde el msculo esqueltico y hacia rganos vitales
como el cerebro y la placenta. Hay evidencia de que la
resistencia al transporte de la glucosa no es necesaria-
mente a la insulina. Puede haber resistencia selectiva
a la insulina, y esto sera coherente con Neel (1962,
1982) y Reaven (1988, 1998) quienes postularon ven-
tajas de sobrevivencia asociada con la resistencia a la
insulina pero tambin asociada en aumento del riesgo
de diabetes. La reduccin de la sensibilidad perifrica
a la insulina, sera estimular las clulas para produ-
cir grandes cantidades de insulina, para mantener la
glucemia normal, contribuyendo al agotamiento del
pncreas. Esto es apoyado por estudios en animales,
que muestran las concentraciones de protena y del
transportador de glucosa reducida en el msculo es-
queltico en los fetos con RCIU pero la concentracin
es normal en el cerebro (Simmons Flozak y Ogata
1993)
ALTERACIONES A LARGO PLAZO
Forrester et al., en 1996, midi el colesterol en sue-
ro en escolares y encontr que ste es inversamente
proporcional a la longitud al nacer. El peso al nacer
adems, est directamente relacionado con el grosor
de los pliegues cutneos del trceps.
Cook et al (1999), encontr que el fibringeno y fac-
tor VII estaban relacionados con la adiposidad en ni-
os britnicos en edades comprendidas entre 10 y 11
aos, pero no con el crecimiento fetal.
Morley et al (2000) encontr una asociacin inver-
sa significativa en el peso al nacer y los triglicridos
en suero, pero no con otros lpidos. El aumento de la
apo-lipoprotena B y la proporcin elevada de apo-
B a A-1, actan como predictores de la aterognesis.
Sobre la base de las muestras fetales umbilicales del
plasma de 18 RCIU y 23 fetos normales Radunovic et
al (2000) encontraron niveles significativamente ms
elevados de Apo-B y una mayor proporcin de apo-b
y A-1 en el crecimiento de los fetos con RCIU que en
aquellos normales. Mientras que los niveles de trigli-
cridos no fueron diferentes. La muestra fue de una
198
poblacin tnicamente homognea, para no fumado-
res. Segn los autores, los resultados anteriores ha-
ban sido inconsistentes tal vez debido a las variacio-
nes tnicas y de comportamiento. Decsi et al (1999)
sin embargo no encontr que el retaso del crecimiento
fetal se asociar a un mayor riesgo de trastornos de la
homeostasis de los lpidos en un estudio de nios de
10 aos de edad que tuvieron el antecedente de bajo
peso al nacer.
Como ya ha subrayado Barker (1999c), se requiere
una mayor investigacin sobre los vnculos entre la
circunferencia abdominal al nacimiento, el desarrollo
del hgado fetal y el perfil de lpidos en sangre en la
edad adulta, as como los mecanismos subyacentes de
las alteraciones en la homeostasis de los lpidos que
pueden tener su origen in tero.
Un estudio compar los migrantes de la regin de
Punjab, que vivan en Londres, con sus hermanos que
se quedaron en la India. Los hombres y las mujeres
migrantes tuvieron mayor colesterol y glucosa srica,
y concentraciones mas bajas de lipoprotenas (HDL).
La concentraciones sricas de la Lp(a), las cuales se
cree son genticamente determinadas, fueron simila-
res en ambos grupos (Bhatnager el al, 1995).
La posibles explicaciones (Fall y Barker 1997) las
cuales no son mutuamente excluyentes entre si, su-
gieren que refleja una relacin entre el mayor riesgo
de enfermedades crnicas y la menor talla al nacer
de acuerdo con la hiptesis de origen temprano o
que la predisposicin gentica a las enfermedades
cardacas son expresadas cuando hay una exposicin
a los estilos de vida sedentarios, la obesidad y otros
aspectos de la occidentalizacin, de acuerdo con las
hiptesis de Neel del Gen Ahorrador (1962, 1982)
Por lo tanto el menor tamao al nacer se ha encontra-
do que se asocia con un mayor riesgo de cardiopata
coronaria en diferentes contextos, aunque su relacin
con el perfil lipdico en sangre parece inconsistente.
CONCLUSIONES
La literatura acerca de la programacin metablica
fetal se perfila como una herramienta que requiere
la continua exploracin para explicar nuevas teoras,
acerca de si el exceso de la nutricin en el tero mo-
dula la programacin metablica fetal de la misma
manera que la de una madre con un entorno de la
desnutricin. De ser as, entonces los mecanismos
de estos desequilibrios nutricionales fetales son di-
ferentes. Por otra parte las funciones moleculares
descritas, sugieren que la programacin metablica
fetal se asocia con cambios en una compleja red de
199
transcriptomas del hgado que puede afectar perma-
nentemente de una manera temprana el equilibrio de
la nutricin, asocindose a una respuesta adaptativa
de las neuronas centrales del hipotlamo, regin que
modula la ingesta de alimentos y el gasto de energa
con cambios en la actividad hormonal.
Los nuevos conocimientos estaran enfocados a facto-
res relacionados con la epigentica, los cuales tienen
un campo enorme de exploracin, como modificacio-
nes de histonas y la regulacin de la transcripcin de
genes, asi como de miRNAs. Se requieren de investi-
gaciones biomdicas que puedan ofrecer oportunida-
des para explicar lo complejo de esta entidad.
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Direccin del Autor
Dr. Jorge Arturo Cardona Prez
email: acardonadr@hotmail.com
Ciudad de Mxico, Mxico
201
Trascendencia del anlisis de variables que influyen en la
determinacin de la edad gestacional
Dra. Rocio Caridad1
Dr. Jos Garrido Caldern
Dr. Cesar Lopez1
Dr. Jose Garrido Mendez1
Dr. Francisco Thevenin1
Dr. Ramn Mena1
Dr. Dalton Avila Gamboa2
1 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologa
2 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Santo Domingo, Republica Dominicana
INTRODUCCIN
Uno de indicadores ms importantes para proveer
estrategias en el cuidado prenatal es conocer la edad
gestacional, para lo cual es determinante establecer la
fecha de la ltima menstruacin. Ambas referencias
permiten establecer la fecha probable de parto, lo cual
genera muchas decisiones diagnsticas y/o teraputi-
cas que deben ser aplicadas. (1). La ruptura prema-
tura de membranas, diabetes mellitus, preeclampsia
y eritroblastosis fetal, son slo algunos ejemplos de
complicaciones en los que el manejo depende de la
edad gestacional. Es evidente, que para poder deter-
minar la edad de un embarazo es necesario conocer su
duracin, que se estima en forma convencional entre
278 a 284 das (6,10).
La ecosonografa tiene un papel importante en obs-
tetricia y de manera especial en la certeza para deter-
minar la edad gestacional. A travs de la medicin
de varios parmetros fetales como el dimetro bipa-
rietal, dimetro abdominal, longitud de fmur, lon-
gitud crneo caudal, es posible conocer con mucha
certeza los dimetros de desarrollo y el potencial de
crecimiento intrauterino, por lo que se ha convertido
en un instrumento de rutina en el control de la ges-
tacin(3,4, 9). Sin embargo, los mtodos basados en
mediciones ultrasnicas pierden su exactitud cuando
se llevan a cabo antes de la semana siete o despus
de la semana 34 y por lo tanto, se han buscado otras
formas de lograr una determinacin ms adecuada de
la edad ges-tacional (5).
Una vez que ha nacido un nio, se puede determinar
el tiempo que ha permanecido en tero a travs de la
antropometra, la observacin de la vascularidad del
cristalino y la evaluacin de la madurez neurolgica.
La mayor parte de estos mtodos han sido amplia-
mente probados y co-rrelacionan en forma satisfacto-
ria con los predictores antenatales (7,9,13).
La aplicacin rutinaria de los mtodos descritos para
el control prenatal de la edad gestacional a toda la po-
blacin, resulta imprctica debido a su elevado costo
y requerimiento de personal especializado en estos
instrumentos. Por esta razn, la determinacin de la
edad gestacional por mtodos clnicos contina como
el indicador primario de prctica ms comn en el
control prenatal. La fecha de la ltima menstruacin,
el inicio de la percepcin materna de los movi-mien-
tos fetales, la auscultacin de los latidos cardacos del
feto, la medicin de la altura del tero en centmetros,
en especial a partir de que su fondo alcanza la cicatriz
umbilical, son los parmetros mas utilizados por los
profesionales que controlan embarazos. Sin embargo,
el indicador clnico de uso ms comn y confiable es
el clculo de la fecha de parto y la edad gestacional
con la regla de Naegele a partir de la fecha de ltima
menstruacin (FUM), que consiste en sumar 10 das
a la fecha del primer da del ltimo ciclo menstrual y
luego restar tres meses y aadir un ao (8,14,16).
La variabilidad de este mtodo es de 10 das. La
nica limitante para su aplicacin es el conocimiento
de la FUM (2,15). Con respecto a esto y de acuerdo a
las condiciones de las series estudiadas, varios auto-
res reportan que un tercio de su grupo de estudio des-
conoca la fecha de FUM y otros encuentran que el
18% de sus pacientes conocen exactamente la FUM y

establecen que el conocimiento de esta variable est
influenciado por antecedentes tales como escolaridad,
paridad, uso de anticonceptivos y alteraciones mens-
truales (11,12).
Con estos antecedentes, se decidi seguir el estudio
actual para establecer el porcentaje de pacientes que
conocen la FUM entre la poblacin hospitalaria y
cuales son los factores determinantes para su desco-
nocimiento.
MATERIAL Y METODOS
Durante el ao 2010, se realiz durante doce meses
una encuesta a pacientes hospitalizadas en el Hospital
de la Mujer Dominicana en Santo Domingo, Repbli-
ca Dominicana, en la que se interrog sobre la edad,
nmero de embarazos, paridad, trastornos menstrua-
les, fecha del primer da del ltimo perodo mens-
trual, uso y tipo de anticonceptivos, fecha del parto y
peso del recin nacido. El interrogatorio fue llevado
a cabo por internos que cursan el ltimo ao de la
carrera de medicina. La tabulacin de la FUM como
exacta se sealaba cuando la paciente refera dia y
mes; aproximada, cuando solo se sealaba el mes y
un da dudoso; desconocida, cuando la paciente, no
registraba ni siquiera el mes de la FUM.
Se incluyeron en el estudio 7000 pacientes con em-
barazo de 38 a 42 semanas sin complicaciones o con
puerperio fisiolgico segn la referencia de la historia
clnica y se interrogaron los siguientes datos: Edad;
Paridad; Uso y tipo de anticonceptivos; Conocimien-
to exacto de la fecha de ltima regla; Escolaridad;
Trastornos menstruales. Se determin la edad gesta-
cional promedio utilizando la regla de Naegele. Se re-
gistr el porcentaje de productos cuyo peso era menor
de 2.5 Kg. y que por lo tanto, no correspondan a la
edad gestacional calculada (1).
RESULTADOS
La edad promedio de las 7000 pacientes fue de 26
aos, con un rango de 15 a 49 aos. Se registraron
2900 (41%) primigestas y 4100 multiparas (59%),
que se distribuyeron en 1550 con Gesta II, 1100 con
Gesta III , 613 con Gesta IV y 837 con 5 o mas gesta-
ciones. Las pacientes que se refirieron sin trastornos
menstruales fueron 4540 (64%); mientras 225 (32%)
sealaron presencia de dismenorrea y 235 (4%) te-
nian padecimientos diversos, como oligomenorrea,
polimenorrea,etc. La escolaridad se distribuyo en:
430 (8%) que no habian concluido la instruccin
primaria, 3390 (49%) con primaria completa, 2300
(23%) con secundaria concluida, 530 (14%) con
202
profesin universitaria y 360 (6%) tenan carreras u
oficios tcnicos. Con respecto al uso de anticoncep-
tivos, se encontr lo siguiente: 3860 (55%) pacientes
no seguan mtodo anticonceptivo y 3140 (45%) si
lo hacan. De aquellas que reportaron seguir alguna
contracepcin, 1310 (39%) refirieron mtodos orales;
1290 (38%) dispositivo intrauterino; 520 (22.37%)
refirieron mtodos diversos, como ovulos, implantes
y cremas vaginales; solamente en 20 casos los espo-
sos utilizaban preservativos (0.63%). La FUM fue
dada con certeza por 3220 (46%) personas, de las
cuales, 600 registraron tener estudios universitarios
o carreras tcnicas y 2620 pacientes sealaron tener
educacin bsica, distribuidas en 420 de primaria y
2200 de secundaria. Las pacientes que no anotaron
certeza en la FUM fueron 2950 (43%) y las que la
ignoraban eran 830 (11%) pacientes. Cuando se cru-
z informacin respecto a la referencia de la FUM
de acuerdo al nmero de gestaciones, 2730 de las
2900 primigestas conocan la fecha, al igual que 1025
de las 1100 secundigestas. La certeza disminuy en
las 3170 pacientes restantes, mientras mayor fue el
numero de gestas previas, observndose que en las
1450 que tenan 4 o mas gestaciones, nicamente la
referencia cierta incluy a 635 (23%) personas.
Se puede observar que a mayor gestacin es mas alto
el porcentaje de pacientes que dan la FUM aproxima-
da o la desconocen, a pesar de que el 30% de estas
pacientes eran eumenorricas. Los trastornos ms re-
gistrados en ambos grupos fueron la oligomenorrea y
la hipomenorrea. No hubo relacin significativa para
la certeza de la FUM, entre aquellas pacientes que
seguan mtodos anticonceptivos orales que las que
registraron tcnicas de barrera o implantes. Es impor-
tante mencionar que si bien, el mayor nmero de pa-
cientes no usaban mtodos anticonceptivos; el mto-
do ms usado fueron los anticonceptivos orales; tanto
en el grupo general de 7000 pacientes, como cuando
la FUM fue aproximada o desconocida. La edad ges-
tacional promedio, calculada por la regla de Naegele
en el bloque total de pacientes fue de 39 semanas y
4 das. Entre las pacientes que tenan FUM conocida
con precisin, solo 656 (7%) de los productos tuvo
un peso menor a 2.5 kg.
DISCUSIN
La menstruacin es un evento fisiolgico que se re-
pite mes tras mes durante el perodo de fertilidad en
la vida de toda mujer sana y representa un suceso ru-
tinario y asintomtico que pasa casi inadvertido. El
hecho de conocer la fecha en que ocurre, se encuen-
203
tra influenciado por una multitud de factores, como
uso de anticonceptivos, situaciones productoras de
angustia, grado de escolaridad y otros muchos. Para
el ginecoobstetra no slo representa un dato de sospe-
cha de embarazo, sino tambin una poderosa arma en
la evaluacin y toma de decisiones durante el estado
grvido.
Para el clculo de la edad gestacional se ha dado gran
importancia a los mtodos de gabinete, que resultan
frecuentemente caros y con requerimiento de perso-
nal especializado. En trabajos como los de Andersen
(1) y Avila (5) se resalta la importancia de los mto-
dos clnicos para la evaluacin de la edad gestacio-
nal (EG) y se afirma que el uso de la fecha de ltima
menstruacin y la regla de Naegele es una combina-
cin muy precisa. (1, 4,12).
El porcentaje de mujeres que conocen este dato vara
en forma amplia, ya que su desconocimiento va des-
de un 14 hasta un 82% (2,13,16). En nuestro estudio
se encontr 94% de pacientes que proporcionan en
forma exacta la fecha. La amplia diferencia entre el
reporte actual y los citados anteriormente, estriba en
que dichos autores excluyen de sus estudios no slo
a las pacientes que no recuerdan la FUM, sino tam-
bin a aquellas con trastornos menstruales o que usan
anticonceptivos. Al analizar el trabajo de Campbell
(7) quin obtiene el porcentaje por separado de cada
situacin invalidante a la fecha proporcionada, se ob-
serva que slo un 9.1% de las pacientes desconocen
por completo la FUM, lo que se asemeja a los resulta-
dos de este estudio.
Al analizar el efecto de la escolaridad sobre el co-
nocimiento de la FUM, se encuentra una relacin
inversamente proporcional al mayor grado de estu-
dios, registrando el mas alto numero de referencia en
aquellas que tienen estudios universitarios (11), seg-
mento en el que todas utilizan anticonceptivos ora-
les y tienen fecha conocida. Esto, refleja la actitud de
apata que tienen las mujeres hacia el embarazo; en
el caso de las menos ilustradas por desconocimien-
to y en las multparas, por su disconformidad al ha-
ber tenido varios hijos. No obstante, al analizar los
porcentajes corregidos con el nmero de pacientes,
se concluye que la paridad tiene un efecto modesto
sobre el conocimiento de la FUM.
Debido a que en este estudio, el 50% de los pacientes
utilizan anticonceptivos y casi un tercio presenta tras-
tornos menstruales, se consider til no excluirlos,
para observar el efecto que estos hechos tienen sobre
la confiabilidad del procedimiento. Observando la re-
lacin entre el conocimiento aproximado y el desco-
nocimiento de la FUM, se encuentra que el efecto es
difcil de demostrar si se tiene en cuenta este parme-
tro como indicador nico, ya que el 50% de las que no
proporcionan el dato o lo hacen en forma aproxima-
da si usan anticonceptivos. La certeza vara cuando
se analiza la escolaridad, ya que aquellas pacientes
que tenan alto grado de enseanza y adems usaban
anticonceptivos, coincidan en proporcionar fechas
exactas de FUM. En el caso de los trastornos mens-
truales, s parece, haber relacin con las que propor-
cionan el dato en forma inexacta, pero no con las que
lo desconocen por completo (2,13). Slo un 7% de los
productos nacidos de madres que conocen en forma
exacta la fecha de ltima regla se encuentran con un
peso inferior a 2.5 Kg. Esto significa que 93% pueden
considerarse de trmino por el anlisis del peso. (9).
En conclusin, la fecha de ltima regla como par-
metro para calcular la edad gestacional es un dato
de gran utilidad, aunque su conocimiento se encuen-
tra influenciado tanto por la presencia de trastornos
menstruales, como de la instruccin escolar. Un buen
manejo de este dato proporciona un 90%o de seguri-
dad, para predecir la fecha de parto y la edad gesta-
cional.
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205
La medicina perinatal en Espaa
Prof. Dr. Jos M. Carrera
Presidente de la Fundacin Matres Mundi
Miembro Emrito del Instituto Universitario Dexeus
Secretario General de la International Academy of Perinatal Medicine
Barcelona. Espaa
INTRODUCCIN
El concepto de Medicina Perinatal se introdujo en
Espaa a partir de la segunda mitad de los aos 60, al
comps de los cambios que se estaban operando en
toda Europa, y que significaron cambiar el llamado
arte de partear por una disciplina ms cientfica: la
Medicina Perinatal. De alguna forma puede decirse
que los obstetras espaoles tomaron conciencia de la
existencia de la Medicina Perinatal en 1964 cuando el
Prof. Caldeyro-Barcia tom parte en el VIII Congreso
Luso-Espaol de Obstetricia y Ginecologa (Sant Fe-
liu de Guixols, Catalua) y present sus investigacio-
nes sobre el registro simultneo de la frecuencia car-
diaca fetal (FCF) y la dinmica uterina, estableciendo
la terminologa de los hallazgos, especialmente de los
llamados Dips.
Durante muchos aos la perinatologa espaola estu-
vo muy influida por la llamada Escuela de Montevi-
deo. La mayora de los Jefes de Servicio espaoles
visitaron el Centro Latinoamericano de Perinatologa
(CLAP) o fueron becarios de aquella institucin. En-
tre estos ltimos cabe citar a personajes que en aos
posteriores difundieron la Perinatologa en nuestro
pas, como Navarrete, Monlen, Ucieda, Xercavins,
Snchez Seiz, Iglesias-Diz, Lanchares, Gallo y algu-
nos otros.
En 1969 se fund, en el mbito de la Sociedad Es-
paola de Obstetrcia y Ginecologa, una seccin de
Medicina Perinatal que convocaba reuniones anuales
de todos los obstetras interesados en el tema. Poste-
riormente las reuniones, ya convertidas en Congresos,
se realizaron cada dos aos. En estas reuniones de
unan obstetras y neonatlogos, estos ltimos agrupa-
dos en la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN).
Aos despus ambas entidades crearon una sociedad
instrumental la sociedad Espaola de Perinatologa,
nicamente para efectos representativos.
La introduccin de las nuevas tcnicas para el estudio
fetal se inici muy pronto. Las primeras amniocente-
sis para el estudio de la eritroblastsis fetal se reali-
zaron en 1963, pero hasta 1976 no se realizaron las
primeras amniocentesis para determinar el cariotipo
fetal. En 1971 se introdujo la amnioscopia, propug-
nada por Saling, especialmente para el estudio de la
madurez fetal durante el embarazo y del sufrimien-
to fetal durante el parto (lquido amnitico teido de
meconio). Las primeras ecografas en el mbito de
la Obstetricia se realizaron en 1967, de la mano del
Prof. F. Bonillo de Valencia y, posteriormente, y casi
simultneamente de Madrid (P. de la Fuente, C. Chin-
chilla y Barcelona (L. Gil-Vernet y JM Carrera). La
monitorizacin biofsica del parto, mediante cardio-
tocografa se inici en algunos hospitales espaoles
en 1964 (R. Fuster), primero mediante registros ex-
ternos y posteriormente, en 1967 mediante registros
internos. (Esteban Altirriba, Gamisans, De la Fuente,
Carrera, etc.). Por su parte la monitorizacin bioqu-
mica, o Mtodo de Saling, se puso en marcha en 1965
en Barcelona (Esteban Altirriba, Gamissans, Massa-
nas, etc.). El uso del Doppler se inici en 1984, pri-
mero tmidamente y posteriormente con gran fuerza
(Carrera et al).
RESULTADOS PERINATALES
En los ltimos 30 aos las tasas de mortalidad mater-
na y perinatal han mejorado sustancialmente. La mor-
talidad materna que entre 1970 y 1980 superaba los
20 por cien mil nacidos vivos, ha cado en la actuali-
dad a cifras inferiores a 6 por cien mil nacidos vivos.
Por su parte la mortalidad perinatal que en aquellas
fechas era superior a los 15 por mil, ha cado por de-
bajo del 3 por mil. Como es sabido la tasa de morta-
lidad perinatal es usada como indicador de la calidad
de la asistencia obsttrica. Por su parte la mortalidad
infantil se mueve entre el 3 y 4 por mil. Tambin se
ha reducido considerablemente la morbilidad. En los
ltimos 10 aos se han efectuado revisiones sistem-
ticas de la mortalidad materna y perinatal, por parte
de De Miguel y Fabre respectivamente.
En la actualidad el 99,5 % de los partos tienen lugar

en hospitales. Todo ello es la consecuencia no slo
de una mejor calidad de vida en los ltimos decenios
(mejor alimentacin, mejores alojamientos e incre-
mento de la higiene), sino tambin y muy especial-
mente de una red hospitalaria eficaz y de una Medi-
cina Perinatal casi modlica, que puede considerarse
una de las mejores del mundo. De hecho los resul-
tados perinatales de Espaa, estn entre los mejores
de Europa. En algunos hospitales, entre 1992 y 1998
(L. Cabero) se introdujeron programas de calidad
asistencial basados en un sistema de monitorizacin,
diseado por un grupo de Trabajo de la Sociedad Es-
paola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO).
A continuacin se describe la evolucin de las princi-
pales tcnicas utilizadas en Perinatologa en los lti-
mos aos, as como los progresos alcanzados por los
perinatlogos espaoles.
MONITORIZACIN INTRAPARTO
Los primeros registros de las contracciones uterinas
durante el parto fueron realizados por R. Fuster en
la Maternidad Provincial de Barcelona, y en Madrid
por J. A. Clavero. Las primeras comunicaciones cien-
tficas sobre estos primeros estudios se presentaron
en un simposium sobre Oxitocina que tuvo lugar
en Madrid en 1962. Posteriormente en 1964 R. Fus-
ter public el libro Distocias dinmicas que puede
considerarse la primera publicacin espaola sobre el
tema.
Entre 1965 y 1968 en Barcelona, en el Hospital de
San Pablo, se form un grupo de trabajo liderado por
Juan Esteban-Altirriba y O Gamissans que estudiaron
en profundidad la fisiopatologa fetal y los procedi-
mientos de monitorizacin biofsica y bioqumica
de control del feto. Fruto de este trabajo se publi-
caron dos libros que pueden considerarse la sntesis
de aquel esfuerzo investigador: Sufrimiento fetal
intraparto (1967) y Direccin mdica del parto
(1968). Posteriormente en diversos lugares de Espa-
a se organizaron grupos con propsitos semejantes:
Instituto Dexeus de Barcelona (Carrera y Mallafr),
Hospital Clnico de Madrid (J. Botella y J. Clavero),
Hospital La Fe de Valencia (J. Monlen), Hospital
Clnico de Granada (L. Navarrete), Hospital de Bil-
bao (J. Portuondo y J. Blanco,) etc.
Todos estos grupos de trabajo presentaron en diver-
sos foros internacionales el resultado de sus investi-
gaciones, y como consecuencia de estos contactos se
organizaron en Espaa diversos ciclos de conferen-
cias a las que asistieron algunas de las personalidades
ms relevantes del momento: Erich Saling, Arnold
Koppler, Alec Turbull, Peter Huntingford, Roberto
206
Caldeyro Barcia, Juan Poseiro, Serafn Pse, Carlos
Mndez-Bauer, etc.
Poco a poco las nuevas ideas fueron introducindose
en la mayora de los Servicios Obsttricos hospita-
larios espaoles. Entre 1970 y 1975 las nuevas tec-
nologas se hicieron prcticamente habituales en el
control de los partos considerados de riesgo elevado
en las dos terceras partes de los hospitales del pas.
Incluso en algunos hospitales privados, la monito-
rizacin cardiotogrfica se instaur en el control de
todos los partos.
La norma, aceptada en todos los Hospitales espao-
les, es que ante cualquier patrn patolgico de la FCF
debe procederse a un estudio del equilibrio cido-ba-
se, que es el nico procedimiento que permite valorar
el grado de acidsis fetal. Las primeras determinacio-
nes, mediante microanlisis de sangre fetal (Mtodo
de Saling) se hicieron entre 1964 y 1965 (Hospital de
San Pablo de Barcelona).
Posteriormente se intent la introduccin en la clnica
de la medida continua del pH mediante un electro-
do en espiral, pero el procedimiento no hizo fortu-
na, como tampoco se ha popularizado en Espaa la
pulsioximetra. Ms inters en algunos equipos de
investigacin ha tenido el estudio del segmento ST
del ECG fetal (grupo del Hospital Clnico de Barce-
lona, 2000).
MONITORIZACIN ANTEPARTO
La monitorizacin biofsica anteparto se introdujo en
Espaa posteriormente a la intraparto, entre 1975 y
1985. Aparte del recuento de los movimientos fetales
(MF) por la propia paciente, que es un procedimiento
sencillo, barato y notablemente sensible, aunque poco
especfico (Carrera y Cols, 1977), el procedimiento
ms utilizado en Espaa para el control del bienestar
fetal anteparto es el test no estresante (TNS) que a
partir de 1984 se populariz en todos los hospitales.
Algunas Escuela (Instituto Universitario Dexeus) han
diseado e introducido en la clnica sistemas de pun-
tuacin, como por ejemplo el test de Dexeus (1977)
y tambin perfiles biofsicos especficos (1980-1985).
Durante unos aos (1980-1985) goz de un cierto
predicamento la prueba de tolerancia a las contrac-
ciones que en la actualidad prcticamente no se uti-
liza en ningn centro.
ECOGRAFIA
Los primeros equipos de ultrasonografa (especial-
mente el Vidoson de Siemens) llegaron a Espaa al-
rededor del 1967. Los pioneros de la tcnica fueron el
Prof. F. Bonilla de Valencia que se haba formado con
Hinselman, y los Profs Pedro de la Fuente y Chinchi-
207
lla de Madrid. En 1970 el procedimiento se introdujo,
casi simultneamente, en Barcelona, en el Hospital
Clnico, (J.A. Vanrell y J. Fuster) en el Hospital de
San Pablo (M. de Sostoa, Parra, etc.) en el Institu-
to Universitario Dexeus (Carrera, Alegre, Mortera)
y en el Hospital de la Seguridad Social (L. Gil Ver-
net). Algo posteriormente la tcnica lleg a Galcia
(R. Cajide), Andalucia (R. Comino, M. Mas Masats,
Abshera y Bedoya), Aragn (R. Gonzlez de Age-
ro) Tenerife (J. Parache), etc. Prcticamente todos los
ecografistas actuales fueron alumnos o colaboradores
de esta primera generacin de ecografistas Entre
1972 y 1980 aparecieron los primeros libros firmados
por F. Bonilla, J, Parache, Olaizola, P. de la Fuente y
JM. Carrera.
Desde un principio se produjo una cierta especializa-
cin: los primeros trabajos sobre biometra fetal fue-
ron firmados por F. Bonilla y P. de la Fuente; los pri-
meros diagnsticos comunicados de malformaciones
lo fueron por F. Bonilla, J. Parache y C. Chinchilla
y los primeros estudios sobre crecimiento intrauteri-
no restringido (CIR) estn firmado por la Escuela del
Instituto Universitario Dexeus (Carrera y Cols.)
Los primeros cursos sobre ecografa los organiz en
Valencia el Prof. F. Bonilla entre 1968 y 1969. Y los
primeros simposiums internacionales tuvieron lugar
en Barcelona (1974), organizado por L. Gil Vernet
y en Santiago de Compostela (1974) organizado por
R. Cajide, En los mismos participaron algunas per-
sonalidades extranjeras como L. Robinson, S. Levi,
etc. En aos sucesivos en el Instituto Dexeus se ce-
lebraron diversos Simposiums Internacionales (1978
y siguientes) con la asistencia de maestros interna-
cionales como Arduini, Bovicelli, Campbell, Cati-
zone, Chervenak, DAddario, Eik-Ness, Elejalde,
Hansmann, Hollander, Ianniruberto, Jauniaux, Jou-
pila Kurjak, Levi, Maeda, Merz, Nicolaides, Rizzo,
Rodek, Romero, Timor-Tritsh, Wladimiroff y Zacutti.
Entre 1975 y 1976 la ecografa obsttrico-ginecolgi-
ca ya se usaba en la prctica de los Servicios espao-
les de Obstetricia y Medicina Perinatal. La SEGO y
su seccin de Ecografa a partir de 1985 recomiendan
la prctica de un mnimo de tres exploraciones eco-
grficas durante la gestacin (una por cada trimestre)
a todas las embarazadas, sean de alto o bajo riesgo
gestacional. Esta norma se cumple actualmente en el
95 % de todos los embarazos.
La tendencia actual en Espaa es utilizar la explora-
cin ecografica para definir grupos de riesgo especfi-
cos, que deberan ser controlados y tratados de mane-
ra distinta. Han aportado informacin en este sentido
las Escuelas de ecografa del Instituto Universitario
Dexeus (Comas, Torrents, etc.), Vall dHebrn (Ca-
rreras, Muoz, etc.), Hospital Clnico de Valencia
(Bonilla,) y Hospital Clnico de Barcelona (Martnez,
Figueras, etc.).
Las primeras tcnicas invasivas realizadas bajo con-
trol ecogrfico lo fueron por Chinchilla (1975), Ca-
rrera (1977) y Fortuny (1978). La modalidad TM se
utiliz ampliamente en Madrid por P. de la Fuente,
Yuste y Villar (1979-1980).
En 1977 tuvo lugar la fundacin de la Seccin de
Ecografa de la Sociedad Espaola de Obstetricia y
Ginecologia (SEGO). Los impulsores de esta fun-
dacin fueron Comino, Abeshera, Bonilla y Carrera.
Desde entonces se realizan congresos nacionales de
Ultrasonografa cada 2 aos. A partir de 1981 se pro-
duce la internacionalizacin de la ecografa espaola.
Entre 1983 y 1986 se introducen la ecocardiografa
fetal 2-D (Mortera, P. de la Fuente, Olaizola, etc.) la
velocimetra Doppler (Daz Recasens, Mortera, Ga-
lindo, Olaizola) Merce y la sonda vaginal (F. Bonilla,
Prez Gil, P. de la Fuente, Bajo Arenas, etc.)
El estudio de la conducta fetal por medio de la eco-
grafa 4-D proporciona informacin sobre la funcin
cerebral. Siguiendo los estudios pioneros de Kurjak
(2004) varios autores espaoles hicieron importan-
tes aportaciones en este campo (Azumendi, Carrera,
etc.) Pero en la actualidad, el grupo de Gratacs est
realizando interesantes aportes sobre la funcin cere-
bral mediante diversas tcnicas de imagen, incluida la
ecografa 3-D y 4D y en color.
HEMODINAMIA FETAL
La tecnologa Doppler con la especfica indicacin de
estudiar la anatoma cardiaca fetal (ecocardiografa
fetal), se us por primera vez en Espaa en Barcelo-
na, en 1983, simultneamente en el Hospital de San
Juan de Dios y en el Instituto Universitario Dexeus,
por C. Mortera. Anteriormente P. de la Fuente, Yuste
y Villar entre 1979 y 1980, en Madrid, aplicaron la
modalidad TM con el mismo objetivo.
Pero los primeros estudios fluxomtricos mediante
el Doppler pulsado, con la pretensin de estudiar la
condicin fetal se hicieron en el Instituto Universita-
rio Dexeus (C. Mortera, M. Alegre, JM. Carrera) en
1983. Sin embargo el pionero de estos estudios fue
J. Daz Recases que fue el primer espaol que firm
junto a Campbell un trabajo sobre Doppler en la
Umbilical. (1983). Poco despus tambin en el Hos-
pital Clnico de Barcelona y en el Hospital La Paz
de Madrid (P. de la Fuente, Olaizola, Galindo etc.)
sobresalieron en esta tcnica.

A partir de 1989 se introdujo el Doppler en color que
facilit enormemente los estudios hemodinmicos
fetales.En ese mismo ao, la European Association
of Prenatal Medicine, conjuntamente con la Asocia-
cin Espaola de Diagnstico Prenatal, organizaron
en Barcelona el European Meeting and Simposium
on Doppler fluxometry in Perinatal Medicine. Ac-
tuaron como directores el Prof. S. Campbell y el Dr.
Jos M. Carrera. Al meeting asistieron todos los eco-
grafistas europeos involucrados en el uso del Doppler
en Obstetricia, entre ellos: E. Reinold, P. Jouppila,
J. M Thoulon, E. Saliba, V. Colloridi, G. Pardi, A.
Kurjak, SH Eik-Nes, P. de la Fuente, C. Mortera, R.
Huch, NR. Lundstrm, K. Marsal, K. Nicolaides, M.
Anthony, J. Diaz-Recasens, G. Mandruzzato, J. de
Haan, L. Allan, P. Arbeille, D. Arduini, D. Evans, E.
Ferrazi, G. Sharland, N.O. Sjberg, J. Van Eych, etc.
De esta reunin sali una publicacin Regulation for
the use of Doppler Technology in Perinatal Medici-
ne La razn que movi a la EAPM a convocar esta
reunin y a crear un comit Europeo sobre el tema,
fue la rpida difusin del Doppler en el continente
europeo, y la necesidad objetiva de evaluar su efi-
cacia y establecer normas que regulasen su uso. La
edicin fue distribuida a todos los Servicios europeos
de Medicina Perinatal, contribuyendo decisivamente
a proporcionar un mejor soporte cientfico a la tc-
nica Doppler. El libro inclua textos en tres idiomas:
ingls francs y espaol. Posteriormente el llamado
Consensus de Barcelona fue editado en italiano y
espaol, y sin duda ha servido de base a todos los
consensos posteriores sobre Doppler.
Llurba y Colb. efectuaron en el 2004 una aportacin
importante sobre el papel del Doppler de las arte-
rias uterinas en la prediccin de la preclampsia y el
CIR. En esta misma direccin han aportado notables
avances algunos ecografistas espaoles como Carrera
(1990), Puerto (1994) y Borrell (1998).
DIAGNSTICO PRENATAL
De la mano de la ecografa se establecen en Espa-
a los primeros programas de diagnstico prenatal
realizados en secciones o unidades exclusivamente
destinadas a tal fin. Los programas pioneros se insta-
laron en el Hospital Clnico de Madrid (C. Chinchilla,
1976), y en Barcelona, primero en el Hospital Clni-
co (A. Fortuny, 1978) y poco despus en el Instituto
Universitario Dexeus (J.M. Carrera, J. Mallafr y M.
Alegre, 1979).
La primera amniocentesis con el objetivo de deter-
minar el cariotipo fetal se efectu en Madrid (Chin-
chilla). Pero las primeras biopsias de corin y las pri-
208
mera funiculocentesis (cordocentesis) se realizaron
en Barcelona, en el Hospital de San Pablo en 1986,
por M. de Sostoa y J. Parra, despus de una estancia
de los dos en Londres en el Servicio de CH. Rodeck.
Poco despus (1987), tambin estas tcnicas se intro-
dujeron en el Instituto Dexeus de Barcelona (Carrera,
Salvador y Mallafr) y en el Hospital Clnico (A. For-
tuny), gracias tambin, al aprendizaje de las tcnicas
con Bovicelli (Bolonia) en el primer caso y con Ro-
deck (Londres) en el segundo. Casi simultneamente
P. de la Fuente (Hospital La Paz de Madrid) introduce
la cordocentesis en Madrid, despus de una estada
con I. Dumez (Paris).
Hitos importantes que marcan el desarrollo del Diag-
nstico Prenatal en Espaa fueron la Fundacin de
la Asociacin Espaola de Diagnstico Prenatal
(AEDP) en 1988 en Barcelona, y la edicin de la re-
vista Progresos en Diagnstico Prenatal en 1989.
Ambas fundaciones dinamizaron definitivamente
el diagnstico prenatal en Espaa, colocndolo a la
altura de los pases ms avanzados en esta materia.
La AEDP organiz el primer congreso nacional so-
bre diagnstico prenatal, a la que siguieron congresos
bianuales hasta la actualidad.
El diagnstico de los defectos morfolgicos o estruc-
turales del feto mediante ecografa se practic en los
hospitales espaoles a partir de 1973-1974, estable-
cindose un protocolo unitario a partir de 1980. Los
hospitales ms importantes establecieron a partir de
aquellas fechas programas de screening de malfor-
maciones. En 1987, Carrera, basndose en la expe-
riencia adquirida en el Instituto Universitario Dexeus
public el libro Diagnstico Prenatal que utilizaron
toda una generacin de ecografistas.
Los llamados marcadores ecogrficos de cromoso-
mopatas, empezaron a introducirse en dos servicios
de Barcelona: En el Instituto Universitario Dexeus
(Alegre, Carrera, Torrents.) y en el Hospital Clnico
(Borrell, Martnez, Comas, etc.). A partir de 1994 se
adquieren las primeras mquinas con 3-D (Bonilla) y
las exploraciones con 4-D se introducen en los gran-
des hospitales a partir de 2004 y tambin de forma
progresiva la tcnica STIC (Spatio-Temporal-Image-
Correlation) y el anlisis computarizado del volumen
(VOCAL Virtual Organ Computer Aided Analysis).
Los marcadores bioqumicos, en permanente renova-
cin, fueron estudiados especialmente por los grupos
de Sabri y Bach. En 1991 se funda el European Stu-
dy Group on Prenatal Diagnsis dentro de la Socie-
dad Europea de Medicina Perinatal. La direccin del
mismo se confa a JM. Carrera, que convoca un Sym-
209
posium internacional en Barcelona a la que asistieron
algunos de los mejores especialistas mundiales de la
poca: S. Levi, A. Kurjak, A. Bou, A. Antsaklis, B.
Brambati, M. Hansmann, Z. Papp, H. Galjaard, K.
Nicolaides, F. Daffos, GC Di Renzo, G. Simoni, S.
Campbell, T.K.A.B. Eskes, J. Wladimiroff, Ch. de
Andreis, W. Holzgreve, P. Mastroiacovo, V. Mirlesse,
C. Mortera, A. Fortuny, J. Diaz-Recasens, etc.
El resultado fue la edicin de Recommendations and
Protocols for Prenatal Diagnosis editado por J.M.
Carrera y GC Di Renzo. Esta publicacin que se edi-
t simultneamente en Ingls, Francs y Espaol, fue tanto la Escuela del Instituto Universitario Dexeus,
fundamental para poner orden en la aplicacin correc-
ta de las an novedosas tcnicas de diagnstico pre-
natal. Posteriormente se hicieron otras ediciones en
los tres idiomas citados, actualizando los contenidos
e incluyendo diversos apndices: List of teratogen
information services all over the World, Guidelines
for ultrasound screening for congenital anomalies,
AIUM guidelines for antepartum obstetric exami-
nation, Recommendations on the use of ultrasound
and Doppler Technology in clinical obstetrics and
gynecology and Inborn errors of metabolism and
level at which the prenatal diagnosis can be done.
Un hecho tambin importante, que influy en el rpi-
do avance del Diagnstico Prenatal en Espaa, fue la
fundacin en Dubrovnick en 1992 de la Ian Donald
School of Ultrasonography dirigida por el Prof. Asim
Kurjak, que en la actualidad tiene casi 100 ramas en
todo el mundo. En Espaa, fue dirigida inicialmente
por F. Gonzalez-Gmez, y posteriormente por J. M.
Carrera y C. Comas. La Escuela convoca cursos con
una periodicidad bianual que habitualmente tienen
mucho xito.
Otro hecho a destacar fue la creacin de la Sociedad
Iberoamericana de Diagnstico Prenatal en Acapulco,
Mejico, en 1995, donde se celebr el I Congreso Ibe-
roamericano de Diagnstico Prenatal. Esta Sociedad
realiza congresos Iberoamericanos cada 2 aos. En la
actualidad esta presidida por Carlos Bermudez, Ve-
nezuela.
A destacar que todo este inters por los defectos con-
gnitos desemboc, a partir de 1999, en la suplemen-
tacin primero con folatos, y despus con iodo (2004)
de la dieta de la embarazada. En este sentido hicie-
ron aportes importantes el grupo de Zaragoza (Fabre,
Gonzlez de Agero, etc.)
MEDICINA EMBRIONARIA
La consideracin del embrin como un paciente ha
sido la consecuencia de tres tipos de eventos:
1. Adquisicin, como resultado de los avances en las
tcnicas de reproduccin asistida, de un mejor cono-
cimiento de los fenmenos de la implantacin, recep-
tividad uterina y de la tolerancia inmunolgica en la
interface feto-maternal y sus aspectos patolgicos.
2. La mejora de los conocimientos sobre el desarrollo
precoz del embrin y la placenta.
3. La introduccin progresiva de los procedimientos
diagnsticos del embrin (estudio del cariotipo, etc.)
4. La aplicacin de la ultrasonografa en el primer tri-
mestre de la gestacin.
En este campo han hecho aportaciones importantes
como el instituto Valenciano de infertilidad. (IVI)
TECNICAS DE SCREENING INMUNOLOGI-
CO
A partir de 1990 se generaliza en Espaa de forma
selectiva, el estudio de la respuesta inmunolgica
materna a determinados agentes infecciosos como la
rubeola, la toxoplasmsis, el citomegalovirus, el hes-
pes simple, Hepatitis B, Hepatitis C, parvovirus B-19
y el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV).
Muy pronto se utilizaron tcnica como la activity
reaction y el estudio en sangre materna mediante
coordocentesis, o a travs de la confirmacin de la
presencia de agentes infecciones (biopsia de corion)
en fluido amniotico, o el uso de la PCR de la secuen-
cia de DNA del agente causal.
Se distinguieron en este campo, aportando notables
avances, algunos perinatlogos espaoles como Coll
(VIH), Gonzlez (toxoplasmosis), Xercavins (herpes
virus). En 1998 las Sociedades Espaolas de Obste-
tricia y de Neonatologa publicaron un documento de
consenso sobre prevencin de la enfermedad neonatal
por Estreptococo beta hemoltico del grupo B (EGB)
que sigue la estrategia de los Center for Disease and
Control (CDC) de USA, recomendando el cribado
universal de todas las gestantes y la utilizacin de
antibiticos intraparto en todas las gestantes coloni-
zadas. (J. M. Lailla)
TERAPEUTICA DE LA ACTIVIDAD UTERINA
El uso de la pituitrina por va endovenosa para la
estimulacin farmacolgica del parto, lo realiz de
forma pionera Fuster el ao 1954 en la Maternidad
Provincial de Barcelona. Y la primera publicacin
sobre el uso de la ocitocina de sntesis se debi a J.
Esteban-Altirriba y Salamero-Raymundo en 1958 en
el Instituto Municipal de Maternologa de Barcelona.
En la misma poca Orengo Daz del Castillo la us
por primera vez en Madrid.
La induccin del parto mediante ocitocina se proto-
coliz en muchos hospitales espaoles gracias a la

introduccin del mtodo de Cardiff. La primera ex-
periencia se realiz en el Hospital Clnico de Barce-
lona despus de una estancia en Barcelona del Prof.
Alec Tumbull su creador. Finalmente el mtodo de
Theobald de administracin endovenosa en suero,
gota a gota, con o sin bomba de infusin, se impuso
definitivamente.
Por lo que respecta a la teraputica uterolitica, me-
diante frmacos beta-adrenrgicos, los primeros tra-
bajos se deben al grupo de Esteban-Altirriba en el
Hospital de San Pablo de Barcelona. El primer re-
gistro intrauterino de dinmica uterina inhibida me-
diante un betamimtico (isoxsuprine) se public en el
libro Sufrimiento fetal intraparto (1967). En 1968,
O. Camissans, public toda la experiencia de este
grupo sobre el tema. El mismo grupo public entre
1967 y 1980 trabajos punteros sobre el tratamiento de
la acidosis fetal intraparto mediante betamimticos.
Algunos de los mismos fueron presentados, como
ponencia oficial, en el Congreso, Mundial de Moscu
(1973). Posteriormente ha aportado experiencia sobre
este tema Cabero (1981-1988).
El uso de inhibidores de la sntesis de prostaglandinas
fue estudiado por primera vez en Espaa, por el grupo
liderado por O. Gamissans en el Hospital Clnico de
Barcelona.
LUCHA CONTRA LA PREMATURIDAD
Aparte del incremento de la supervivencia general de
los prematuros, logrado gracias al uso de incubado-
ras, introducidas en Espaa poco antes de la Guerra
Civil, el primer paso importante para mejorar el diag-
nstico y pronstico de los nacimientos prematuros
fue la posibilidad de precisar la maduracin pulmonar
del feto mediante la determinacin del ndice lecitina/
esfingomielina (L/E) en lquido amnitico obtenido
por amniocentesis. En Espaa este procedimiento, as
como el llamado test de Clements, fueron introduci-
dos por la Escuela del Hospital de San Pablo (Este-
ban-Altirriba y Cabero). Posteriormente tambin se
han introducido en Espaa la determinacin de fosfa-
tidilglicerol y el fosfatidilinositol.
En los ltimos aos las estrategias de prevencin de
la prematuridad, se han centrado en el estudio ultra-
snicos del cervix uterino y en la deteccin vaginal de
la fibronectina y otros marcadores bioqumicos que
actualmente se emplean en Espaa en casi todos los
hospitales. En relacin al tratamiento del riesgo y/o
amenaza de parto prematuro en los ltimos aos se
ha desarrollado una nueva tcnica de cerclaje (cer-
claje oclusivo) diseado por Carrera y se ha utilizado
con notable xito el pesario propuesto por B. Arabin
210
(1984-1991) y profusamente utilizado por Cabero y
Carreras. Desde el punto de vista famacolgico, a
partir del 2003 se introdujo el tratamiento con pro-
gesterona.
Finalmente los nuevos procedimientos en tocolisis
(blocaje de los receptores de oxitocina) y la adminis-
tracin de esteroides, y la transferencia anteparto de
la madre a centros adecuados, han mejorado sensi-
blemente la morbi-mortalidad de los prematuros (L.
Cabero).
TERAPUTICA FETAL
Existen actualmente en Espaa, unos pocos centros
donde se realizan procedimientos de terapia fetal in-
trauterina, especialmente en Barcelona (E. Gratacs,
E. Carreras, etc.) y Madrid (Hospital La Paz). Has-
ta hace pocos aos los procedimientos se limitaban
a aquellos que podan realizarse de forma ecoguiada
(transfusin fetal intravascular, tcnicas de drenaje,
etc.). Pero en la actualidad se han producido la in-
corporacin en estos centros, aunque slo en casos
muy seleccionados, de la ciruga fetal endoscpica
y/o abierta.
Mediante la fetoscopia se realiza en Espaa a partir
de 1995, la coagulacin lser de anastomosis vacula-
res en el sndrome de transfusin feto-fetal (TFF), la
oclusin del cordn en la gestacin gemelar monoco-
rial (Fetos acrdios), sndrome de perfusin arterial
invertida, oclusin traqueal temporal para el trata-
miento de la hernia diafragmtica (1996) o la coagu-
lacin con xito de los vasos nutricios de un teratoma
sacroccigeo.
Casi simultneamente se han desarrollado tcnicas
de ciruga fetal abierta, como por ejemplo el trata-
miento de la malformacin adenomatosa qustica del
pulmn, la reseccin del teratoma sacrocaxigeo o la
reparacin del mielomeningocele. Muchas de estas
tcnicas practicadas especialmente en Barcelona por
Gratacs, se han desarrollado gracias a un grupo de
especialistas europeos, de los que forman parte De-
prest, Devlieger, Van Schoubroeck y Gratacs entre
otros (2000) (Eurofetus registry). Este mismo grupo
tambin ha hecho aportaciones significativas en el es-
tudio de la fisiopatologa de la preclampsia (Gratacs,
Llurba, Cabero, etc. 2004).
Transfusin Intrauterina
La primera transfusin intrauterina que se practic
en Espaa se realiz en 1966 por Sas de la Encina y
Oppenheimer en el Hospital General de la Seguridad
Social en Barcelona. La segunda se realiz pocos me-
ses despus tambin en Barcelona por JM. Dexeus,
Domnech y Oppenhaimer. En aquel tiempo la tcni-
211
ca se haca con control radiolgico. La ecografa an
no estaba disponible.
En 1970 tuvo lugar en Palma de Mallorca el Congre-
so Hispano-lusitano de Obstetricia y Ginecologa,
una de cuyas ponencias se titulaba El problema Rh
en Obstetricia. En el curso de la misma se debati la
tcnica y Muxi, que diriga el equipo de Rh en el Hos-
pital de la Seguridad Social de Barcelona, present
una estadstica de 46 transfusiones intraperitoneales.
La primera transfusin intravascular reglada, bajo
control ecogrfico, se realiz en el Hospital de San
Pablo (M. de Sostoa y J. Parra) en 1986, presentn-
dose los resultados de las primeras tcnicas en el XII
Congreso Mundial de Ginecologia de Ro de Janeiro
(1988).
Posteriormente ambas tcnicas han sido prcticamen-
te abandonadas, al describirse hallazgos ecogrficos
(arterias cerebrales, etc.) que las hacen prcticamente
innecesarias.
OPERATORIA OBSTTRICA
En el transcurso de los ltimos cincuenta aos, ade-
ms del instrumento extractor vaginal por excelencia,
el frceps, se introdujeron, dos nuevos procedimien-
tos tocrgicos: la ventosa obsttrica y las esptulas.
Al mismo tiempo pasaban al olvido las pelvitomas,
sinfisiotomas, fetotomas, la cesrea vaginal y otras
tcnicas notablemente agresivas.
El introductor de la ventosa obsttrica (vacuum ex-
tractor) en Espaa fue Fernndez-Ruiz en 1952. Pero
el primer centro que la adopt rpidamente como me-
dio de asistencia obsttrica casi rutinaria fue la Mater-
nidad Provincial de Barcelona (J.M. Dexeus, 1954).
El procedimiento se expandi rpidamente por todo
el pas, de forma que en algunos servicios sustituy
totalmente al uso del frceps. La Escuela de la Ma-
ternidad Provincial de Barcelona difundi el uso del
frceps de Kjelland, aportando J.M. Dexeus impor-
tantes modificaciones al instrumento para facilitar
su uso (1956). La primera aplicacin de esptulas de
Thierry se efectu en 1965 en el Servicio del Hos-
pital Clnico de Barcelona, dirigido por Gil-Vernet,
publicndose una primera serie en 1966. Casi inme-
diatamente (1967) se utiliza en la Clnica Dexeus y
posteriormente en el Hospital de San Pablo y la Ma-
ternidad Provincial en la misma ciudad (1967-1968).
Posteriormente se difundi por toda Espaa. A partir
de 1999 se reintrodujo en la presentacin de nalgas la
tcnica de la versin externa bajo control ecogrfico y
tratamiento con betamimticos (V. Cararach).
Respecto a la cesrea abdominal, a mediados del si-
glo pasado su incidencia en las principales Materni-
dades del pas se situaba entre el 1 y 2 % de todos los
partos. En aquel momento se consideraba que bajo
ningn concepto se poda pasar del 5 %, y si ello su-
cediera, la Maternidad deba ser cerrada (cosa que se
hizo efectiva en Francia durante un cierto tiempo).
Sin embargo a partir de 1960 aquella cifra se supera
en muchos hospitales, alcanzndose rpidamente el
20 % tres decenios despus. Y en la actualidad mu-
chos hospitales exhiben cifras cercanas o superiores
al 30 %. Este incremento es debido por una parte a los
cambios operados en las costumbres reproductivas
(maternidades tardas, poltica de hijo nico, incre-
mento de las gestaciones mltiples y de la prematuri-
dad, partos a la carta, etc.) pero tambin a la llamada
medicina defensiva, que evita partos vaginales en ce-
sreas anterior o con presentacin podlica. Por otra
parte es evidente que la posibilidad de detectar un
sufrimiento fetal muy anticipadamente a los procedi-
mientos tradicionales, mediante los mtodos actuales
(CTG, Doppler, etc.), obliga a algunas extracciones
fetales mediante cesrea. En la actualidad en todos
los Servicios del pas la cesrea standard es la cesrea
segmentaria con incisin de Pfannestiel.
ANALGOANESTESIA OBSTTRICA
En Espaa la Analao-anestesia obsttrica no se intro-
dujo en Obstetricia hasta finales de los 50. Solamente
en la cesrea, y en algunos partos vaginales operato-
rios se haca uso de la anestesia general. El gas anes-
tsico usualmente empleado era ter. Slo unos aos
despus (1965) se empez a utilizar el Fluothane (alo-
tane). Como analgsico se utilizaban, especialmente
en la asistencia privada, pequeas dosis de demerol y
la autoinhalacin con trilene.
Pero a partir de 1960 las cosas cambian. Pontonnier
en Francia populariza el Mtodo de Toulousse, con-
sistente en la administracin endovenosa de Pentothal
(pentobarbital) a demanda, y 4-5 aos despus se ad-
ministra en goteo (Bedoya), mejorando considerable-
mente la aceptacin de la tcnica (la anestesia poda
prolongarse durante horas). Sin embargo en la medi-
cina pblica se segua inexorablemente la sentencia
bblica de pariras con dolor, dolor slo aliviado por
los cursos del llamado Mtodo psicoprofilctico. A
pesar de ello en estos ambientes alcanzaron notable
predicamento las anestesias locales, singularmente el
bloqueo de pudendos y la anestesia paracervical.
En 1968, se introdujo la anestesia peridural (sustitu-
yendo a la caudal que haba quedado en desuso por
sus problemas), generalizndose, tanto en la prctica
asistencial privada como pblica, a partir de 1980.
Durante muchos aos los pioneros de la analgoanes-

tesia en el parto tuvieron que enfrentarse, a veces con
cierta violencia verbal, a los defensores de la maldi-
cin bblica.
En la actualidad con la utilizacin de frmacos y tc-
nicas cada vez ms fiables, el alivio del dolor en el
parto se ha generalizado en todo el pas. Sin embar-
go hay que destacar el nacimiento de algunos movi-
mientos, cada vez ms influyentes, que claman por un
parto natural sin interferencias medicamentosas ni
operatorias.
PROGRESOS EN NEONATOLOGIA
En Espaa el trmino Neonatologa empez a utili- cilio, asistidos por matronas. Pero a partir de los aos
zarse a partir de 1960. Pero las unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales (CIN) empezaron a establecer-
se alrededor de los aos 50, al comps de los pro-
gresos en el cuidado y tratamiento de los nios pre-
maturos. En esta poca las principales intervenciones
fueron la reanimacin neonatal, la termorregulacin
y el soporte mecnico del distress respiratorio, etc.
A partir de 1956 en la mayora de Maternidades espa-
olas ya se utilizaba el test de Apgar para la evalua-
cin del recin nacido. Tambin en esta poca se in-
trodujo la fototerapia. En 1960 se inici la utilizacin
de monitores electrnicos, y el uso de equipos para
medir los gases en sangre. Tambin aparecieron en la
misma poca los tubos nasogstricos y se incremen-
t notablemente la monitorizacin neonatal mediante
nuevos parmetros de laboratorio.
Entre 1960 y 1970, se hicieron rutinarios el uso de
catteres umbilicales y los transductores de presin,
establecindose tambin un protocolo para el trata-
miento de la membrana hialina. Se avanz decidida-
mente en el soporte nutricional mediante los catteres
transpiloricos y finalmente mediante la alimentacin
intravenosa completa. Todas estas tcnicas, se utili-
zaron inicialmente en Madrid (Quero) y en Barcelo-
na (Ballabriga, Carbonell) y posteriormente fueron
adoptadas progresivamente en los dems hospitales
peditricos (Valencia, Bilbao, etc.)
A partir de 1980 se introdujo en los hospitales la
tomografa computarizada y la ultrasonografa, as
como los electrodos transcutneos para la medicin
del oxigeno y el dixido de carbono.A partir de 1900
fueron incorporndose a las CIN de los grandes hos-
pitales materno-infantiles nuevos procedimientos
como: positron, tomografa computorizada y la reso-
nancia magntica, etc.
La Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN) ha
publicado guas sobre Reanimacin Cardiopulmonar
Neonatal (RCN) que han conseguido que todos los
neonatlogos y obstetras dominen las diversas ma-
212
niobras (2004).
En la actualidad la Neonatologa espaola est entre
las ms avanzadas de Europa, con un nmero de neo-
natlogos superior a la media continental.
SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPAOL
En 1942 se implant en Espaa, el llamado Segu-
ro obligatorio de enfermedad (SOE) que cubra la
asistencia sanitaria de todos los trabajadores. En un
principio, en lo referente a la asistencia maternal, slo
se realizaban en el hospital los partos distcicos. En
todos los dems casos los partos tenan lugar a domi-
50, se consider la posibilidad de que las mujeres
cuyos domicilios no reunan condiciones adecuadas
tambin podan ser atendidas en un hospital. Se cre
as la figura retrica de la distocia social, y con ella
la generalizacin de los partos hospitalarios que fue
un hecho a finales de los 60. Para que ello fuera posi-
ble se construyeron un gran nmero de hospitales del
Seguro Obligatorio, y de modo especial en todas las
capitales de provincia. Posteriormente aquel seguro
se reestructur bajo el nombre de Seguridad social,
y finalmente los hospitales se jerarquizaron, ganando
considerablemente en eficacia.
En la actualidad toda embarazada tiene asegurado su
control prenatal (incluido el diagnstico prenatal), y
el parto tiene lugar en hospitales perfectamente or-
ganizados y equipados, en los cuales la paciente, por
ejemplo, puede decidir si desea una anestesia peridu-
ral o no.Los hospitales y sus prestaciones, se clasifi-
can en niveles. Hospitales maternales de reconocido
prestigio nacional e internacional son, por ejemplo,
en Madrid las Maternidades de los hospitales 12 de
Octubre, La Paz, Rubber internacional, San-
ta Cristina, etc. En Barcelona, las maternidades del
Hospital Clnico, del Hospital Valle dHebrn, Insti-
tuto Universitario Dexeus, Quirn, Corachan, etc. En
Valencia las maternidades del Hospital La Fe y de
la Facultad de Medicina, etc.
ENSEANZA DE LA MEDICINA PERINATAL:
Formacin de especialistas
Tradicionalmente la enseanza de la Obstetricia y
la Medicina Perinatal se haca en algunos departa-
mentos hospitalarios que contaban, no slo con los
recursos materiales y humanos adecuados, sino tam-
bin con maestros o lderes en este campo. Famosas
fueron las Escuelas de Botella en Madrid, de Dexeus,
de Fargas, o de Conill en Barcelona, de Bonilla en Va-
lencia, de Bedoya en Sevilla o de Novo en Santiago
de Compostela. Durante muchos aos la formacin
de especialistas se haca en las ctedras o en las Es-
213
cuelas citadas. A partir de 1955, de acuerdo con la ley
sobre Enseanza, ttulo y ejercicio de las especiali-
dades mdicas se fundaron Escuelas profesionales
de Especialistas, que fracasaron al no poder propor-
cionar una adecuada preparacin prctica a todos los
matriculados.
Finalmente a partir de 1975, se adopt el modelo nor-
teamericano de las Residencias as como el examen
MIR (Mdicos Internos Residentes) que consigui
poner orden en este campo, asegurando una excelente
preparacin de los especialistas, tanto en Obstetricia
como en Pediatra. Se calcula que el 10-15% de todos
los MIRs que cada ao pasan las pruebas, se deciden
posteriormente por efectuar su subespecializacin en
Medicina Perinatal. Estos expertos en Perinatologa
estn llamados a ocupar cargos asistenciales y de in-
vestigacin en centros pblicos y privados altamente
cualificados en dicha subespecialidad y que, por tan-
to, actuarn como centros de referencia. Existe una
Comisin Nacional de la especialidad que elabora los
programas de entrenamiento, decide los centros don-
de puede efectuarse la preparacin y controla todo el
proceso.
SOCIEDADES CIENTFICAS
La Sociedad Ginecolgica Espaola se fund en res, mortalidad materna, etc. (Fabre, Cabero, Bonfill,
1874, sufriendo desde entonces hasta la actualidad
diversos cambios de nombre hasta llegar a la actual
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
(SEGO). Dentro de la misma existen diversas sec-
ciones especializadas, entre ellas las de Medicina
Perinatal (SEMEPE) y la de Ecografa Obsttrico-
ginecolgica (SESEGO). Por otra parte cada una de
las comunidades autnomas en que se estructura el
Estado Espaol, tiene una Sociedad de Obstetricia a
nivel regional. A nivel peditrico en Espaa existe la
Asociacin Espaola de Pediatra (AEP) y la So- Escuela de Montevideo. Cuando en 1964 el Maestro
ciedad Espaola de Neonatologa (SEN).
Independientemente de estas sociedades, se han cons-
tituido en los ltimos decenios, diversas sociedades
especializadas, como por ejemplo, la Asociacin Es-
paola de Diagnstico Prenatal y la Sociedad Espa-
ola de Medicina Perinatal.
Por otra parte Espaa forma parte, en el campo de
la Medicina Perinatal, de diversas entidades supra-
nacionales, como la European Association of Peri-
natal Medicine, y de forma intermitente se realiza-
ron Congresos Hispano-Lusos, y de Obstetras y
gineclogos del Mediterrneo Latino. Todas estas
sociedades cuentan con sitios en Internet a travs de
los cuales difunden sus guas de actuacin clnica,
concursos, documentos mdico-legales, galera de
imgenes, criterios bioticos, etc.
PROTOCOLOS Y GUIAS EN MEDICINA PERI-
NATAL
Desde 1980 los especialistas espaoles en Medicina
Perinatal cuentan con diversos protocolos y guas que
han generalizado la buena praxis en todos los hospita-
les y han unificado los criterios mdicos. Estas guas
han sido editadas por las sociedades cientficas co-
rrespondientes, o por Centros maternales de recono-
cido prestigio (Instituto Universitario Dexeus, Depar-
tamento de Obstetricia del Hospital Universitario Vall
dHebrn, etc.). Las bases cientficas de estos guas,
estn fundadas dentro de lo posible en la medicina
basada en la evidencia (MBA). La necesidad de es-
tos documentos se han hecho ms necesaria a partir
de la masiva introduccin de diversas tecnologas.
Por otra parte tanto la Sociedad Espaola de Obste-
tricia y Ginecologa (SEGO), como la Asociacin
Espaola de Pediatra (APE) han producido nume-
rosos documentos de consenso, emitidos por grupos
de trabajo idneos. Tambin se han publicado en los
ltimos aos revisiones sistemticas de alta calidad,
siguiendo los criterios de la Cochrane Data-base.
Los temas son muy diversos: prematuridad, gemela-
etc.)
Finalmente debe citarse el esfuerzo de algunas entida-
des (Instituto Borja de Biotica) que a partir de 1975
y hasta la actualidad, ha aportado conocimientos so-
bre biotica en medicina perinatal, a travs del dilo-
go, la reflexin y el estudio de los casos con conflictos
de valores. Gracias a estas iniciativas se han creado
Comits de Biotica en los grandes hospitales.
A MODO DE COROLARIO
La Medicina Perinatal Espaola le debe mucho a la
Roberto Caldeyro-Barcia nos present por primera
vez en Espaa los registros de la FCF y los famosos
Dips, una legin de jvenes gineclogos decidieron
dedicarse a la Medicina Perinatal. Caldeyro sembr
en aquellos das una semilla de ilusin y entusiasmo
hacia los nuevos conocimientos de la fisiopatologa
fetal, que hizo que todos los Servicios espaoles fo-
calizasen su atencin en las nuevas tcnicas de mo-
nitorizacin fetal. Y, a tal efecto, enviaron a Mon-
tevideo, como becarios a sus mejores residentes, al
mismo tiempo que algunos Jefes de Servicio decidie-
ron hacer pequeos stages para conocer en directo
el trabajo de aquel grupo de especialistas dedicados
ntegramente a la Medicina Perinatal. Recordemos al-
gunos nombres que junto a Roberto Caldeyro, dieron
 214

das de gloria a la Perinatologa: Pose, Poseiro, Men-
dez-Bauer, Schwarz, Alvarez, Belitzky, Althabe, Fon-
seca, Capurro, Fescina, Gonzalo-Daz, Martell, etc.
Gracias a aquellos becarios del CLAP y a los frecuen-
tes viajes a Espaa de algunos de los componentes
de la Escuela de Montevideo, la Medicina Perinatal
espaola se desarrollo rpida y eficazmente.
Direccin del Autor
Prof Dr Jose Ma Carrera Macia
email: jmcarrera@matres-mundi.org
Barcelona. Espaa
215
The professional responsibility model of obstetric ethics and
cesarean delivery
Dr. Frank A. Chervenak1
Laurence B. McCullough2 PhD
1 Department of Obstetrics and Gynecology, Weill Medical College of Cornell University
2 Center for Medical Ethics and Health Policy Baylor College of Medicine
New York, New York
INTRODUCTION
Ethics is an essential aspect of offering, recommen-
ding, recommending against, and performing caesa-
rean delivery. Based on our previous work, we pre-
sent the professional responsibility model of obstetric
ethics.(1) We then apply this model to clinical de-
cision making about caesarean delivery and address
two especially ethically challenging clinical topics:
patient-choice caesarean delivery(2,3) and trial of la-
bor after caesareandelivery.(4)
We will emphasize a preventive ethics approach.(5 )
Preventive ethics aims to prevent ethical conflict in
clinical practice by using the informed consent process
to offer caesarean delivery as a medically reasonable
alternative to vaginal delivery, recommending
caesarean delivery, and recommending against
caesarean delivery. The professional responsibility
model of obstetric ethics grounds and guides this
preventive ethics approach.
PROFESSIONAL RESPONSIBILITY MODEL
OF OBSTETRIC ETHICS
Before describing the professional responsibility
model, we provide the reader with a summary of
the tools of ethical reasoning. We begin by defining
ethics, medical ethics, and the fundamental ethical
principles of beneficence and respect for autonomy.
We then show how these two principles should interact
in obstetric judgment and practice with emphasis on
the core concept of the foetus as a patient. We then
describe the professional responsibility of obstetric
ethics.
Ethics and Professional Medical Ethics
Ethics is the disciplined study of morality. Morality
concerns right and wrong behavior and good and
bad character. Professional medical ethics is the
disciplined study of morality inmedicine and
identifies the obligations of physicians to patients.
(5)Medical ethics should not be confused with the
many sources ofmorality in a pluralistic society.
These include, but are not limited to, law, the worlds
religions, ethnic and cultural traditions, families, and
personal experience. Professional medical ethics
seeks to bridge these differences and identify the
obligations of physicians to their patients in all global
cultures and national settings.
The first step in doing so is to recognize that
professional medical ethics is secular. This recognition
was achieved in the eighteenth-century European and
American Enlightenments.(6) Secular professional
medical ethics makes no reference to deity or deities
or to revealed tradition, but to what reasoned,
evidence-based discourse requires and produces. At
the same time, secular professional medical ethics is
not intrinsically hostile to religious beliefs. Therefore,
ethical principles and virtues should be understood to
apply to all physicians, regardless of their personal
religious and spiritual beliefs and regardless of their
nationality or place of practice.(5)
The traditions and practices of medicine constitute
an obvious source of morality for physicians. These
traditions provide an important reference point for
professional medical ethics because they are based
on the obligation toprotect and promote the health-
related interests of the patient. This obligation tells
physicians whatmorality in medicine ought to be, but
only in very general, abstract terms. Providing a clini-
cally applicable account of that obligation is in clini-
cal practice the central task of professional medical
ethics, using ethical principles.(5) Two ethical princi-
ples play a central role in professional medical ethics.
The first is the ethical principle of beneficence.
In ethical reasoning generally, the principle of
beneficence requires one to act in a way that is
reliably expected to produce a greater balance of
benefits over harms in the lives of others.(5,7) In
professional medical ethics, this principle requires
the physician to seek a greater balance of clinical over
clinical harms in the lives of patients.(5) The task

of beneficence-based clinical judgment is to reach
reasoned judgments about the appropriate balance of
clinical goods and harms when not all of them can be
achieved in a particular clinical situation, such as a
request foran elective caesarean delivery.
Beneficence-based clinical judgment has an ancient
pedigree. Its first expression in the history of Western
medical ethics occurs in the Hippocratic Oath
and accompanying texts.(8) These texts make an
important claim: to interpret reliably the health related
interests of the patient from medicines perspective.
This perspective is provided by accumulated
scientific research, clinical experience, and reasoned
responses to uncertainty. As rigorously evidence-
based, beneficence- based clinical judgment is not
based on the idiosyncratic judgment of the physician,
i.e., merely on clinical impression or intuition. On the
basis of this rigorous clinical perspective, focused on
the best available evidence, beneficence based clinical
judgment identifies the clinical benefits that can be
achieved for the patient based on the competencies
of medicine. The clinical benefits that medicine is
competent to seek for patients are the prevention
and management of disease, injury, disability, lost
functional status, and unnecessary pain and suffering,
and the preventionof premature or unnecessary death.
Pain and suffering become unnecessary when they do
not result inachieving the other goods of clinical care,
e.g., allowing a woman to labor without effective
analgesia.(5)
The ethical principle of non-maleficence requires the
physician not to cause harm and is best understood
as expressing the limits of beneficence-based clinical
judgment. This ethical principle is also known as
Primum non nocere or first do no harm. This
commonly invoked dogma is really a Latinized
misinterpretation of the Hippocratic texts, which
emphasized beneficence while avoiding harm when
approaching the limits of medicine to maintain or
improve the patients condition or to alter the course
of disease or injury.5,7Non-maleficence should
be incorporated into beneficence-based clinical
judgment: when the physician approaches the limits
of beneficence based clinical judgment, i.e., when the
evidence for expected clinical benefit diminishes and
the risks of clinical harm increases, then the physician
should proceed withgreat caution. The physician
should be especially concerned in such clinical
circumstances to prevent serious, far-reaching, and
irreversible clinical harm to the patient.
We acknowledge that there is an inherent risk of pa-
216
ternalism in beneficence-based clinical judgment. By
this we mean that beneficence-based clinical judg-
ment, if it is mistakenly considered to be the sole
source of professional responsibility and therefore
moral authority in obstetrical care, invites the unwary
obstetrician to conclude that beneficence-based judg-
ments can simply be imposed on the pregnant woman
in violation of her autonomy. Paternalism can be de-
humanizing treatment of the pregnant woman and,
therefore, should be avoided in obstetric practice.
The antidote to paternalism is respect for the pregnant
womans autonomy.(5,7)This ethical principle re-
quires the physician to empower the pregnant woman
to make informed decisions about the management
of her pregnancy. The most important way that phy-
sicians fulfill this obligation is to identify medically
reasonable alternatives to the pregnant woman and to
identify alternatives that, while technically possible,
are not reliably judged to be medically reasonable.
Medically reasonable means that there is a benefi-
cence-based clinical judgment that a form of clinical
management or intervention has a reliable evidence
base for expected net clinical benefit. There is no ethi-
cal obligation to offer a technically possible alterna-
tive that does not meet this test for being medically
reasonable. When this is met, the alternative should
be offered, along with all other medically reasonable
alternatives. Sometimes the evidence clearly supports
one alternative as clinically superior to others or as
the only medically reasonable alternative. In such
clinical circumstances, the physician should recom-
mend this alternative to the pregnant woman. Some-
times the evidence clearly supports an alternative as
not medically reasonable. In such clinical circum-
stances, the physician should not offer this alterna-
tive to the pregnant woman. Sometimes the evidence
clearly supports an alternative as not only not medi-
cally reasonable but on balance clinically harmful.
In such clinical circumstances, the physician should
recommend against this clinical alternative and not
perform it.
Patients exercise their capacity for autonomous
decision making in response to alternatives that
are offered or recommended by the physician in
the informed consent process. The capacity for
autonomous decision making has three components.
1) absorbing and retaining information about her
condition and the medically reasonable diagnostic
and therapeutic responses to it; 2) understanding that
information, i.e., evaluating and rank-ordering those
responses and appreciating that she could experience
217
the risks of treatment; and 3) expressing a value-
based preference. The physician has a role to play in
each of these. They are, respectively: 1) to recognize
the capacity of each patient to deal with medical
information and not to underestimate that capacity,
provide information (i.e., disclose and explain all
medically reasonable alternatives) and recognize the
validity of the values and beliefs of the patient; 2)
not to interfere with but, when necessary,to assist the
patient in her evaluation and ranking of the medically
reasonable diagnostic and therapeutic alternatives
for managing her condition; and 3) to elicit and
implement the patients value-based preference.(5)
The common law in the United States played an im-
portant role in clarifying the physicians obligation to
provide information to the patient to empower her to
make informed decisions. Two major contributions
were made in the twentieth century: the concepts of
simple and informed consent. The concept of simple
consent was established in a landmark gynecologic
case, Schloendorff v. The Society of The New York
Hospital. Simple consent concerns whether the pa-
tient says yes or no to medical intervention.(9,10)
To this day in the medical and bioethics literature, this
decision is quoted: Every human being of adult years
and sound mind has the right to determine what shall
be done with his body, and a surgeon who performs
an operation without his patients consent commits an
assault for which he is liable in damages.(9)
The concept of informed consent further evolved
to include disclosure of information sufficient to
enable patients to make informed decisions about
whether to say yes or no to medical intervention.
(10)Two accepted legal standards emerged. The
professional community standard defines adequate
disclosure in the context of what relevantly trained
and experienced physiciansactually tells patients. The
reasonable person standard, which has been adopted
by most states in the United States (where the states
regulate the practice of medicine, not the federal
government), goes further and requires the physician
to disclose material information. This phase means
information that any patient in a particular patients
condition needs to know and that the lay person of
average sophistication should not be expected to
know. Patients need to know what the physician
thinks is clinically salient, i.e., the physicians
beneficence-based clinical judgment about medically
reasonable alternatives: what they involve and
their clinical benefits and risks. The reasonable
person standard has emerged as the accepted ethical
standard.(5,10) We therefore adopt it in this chapter.
On this standard, the physician should disclose to
the pregnant patient her or the foetuss diagnosis
(including differential diagnosis when that is all that
is known), the medically reasonable alternatives to
diagnose and manage the patients condition, the
short-term and long-term clinical benefits and risks of
each alternative, and the evidence-based, deliberative
judgment of the physician that the clinical benefits
outweigh the clinical harms.
Respect for autonomy does not require the physician
to implement a patients preference simply on the ba-
sis that the patient has freely expressed it. Put another
way, the exercise of rights by the patient should not
be regarded as an absolute determinant of the physi-
cians clinical practice.(5,7)
The ethical principles of beneficence and respect for
autonomy should guide professional obstetric clinical
judgment and practice. There are beneficence-based
and autonomy-based obligations to the pregnant
patient: the physicians perspective on the pregnant
womans health-related interests provides the basis
for the physicians beneficence-based obligations to
her, whereas her own perspective on those interests
provides the basis for the physicians autonomy-based
obligations to her, as described above. Because of an
insufficiently developed central nervous system, the
foetus cannot meaningfully be said to possess values
and beliefs. Thus, there is no basis for saying that a
foetus has a perspective on its interests. There can
therefore be no autonomy-based obligations to any
foetus. Obviously, the physician has a perspective on
the foetuss health related interests, and the physician
can have beneficence- based obligations to the foe-
tus, but only when the foetus is a patient. Because
of its importance for obstetric clinical judgment and
practice, the ethical concept of the foetus as a patient
requires detailed consideration.(5)
Developments in fetal diagnosis and management
strategies to optimize fetal outcome have become
widely accepted, encouraging the development of the
ethical concept of the foetus as a patient. This concept
has considerable clinical significance because, when
the foetus is a patient, directive counseling, that
is, recommending a form of management for fetal
benefit is appropriate, and when the foetus is not a
patient, nondirective counseling, that is, offering but
not recommending a form of management for fetal
benefit is appropriate.(5)
One prominent approach for establishing whether or
not the foetus is a patient attempts toshow whether

or not the foetus has independent moral status. In-
dependent moral status for the foetus means that
one or more characteristics that the foetus possesses
in and of itself and, therefore, independently of the
pregnant woman or any other factor, generate and
therefore ground obligations to the foetus on the part
of the pregnant woman and her physician. Many fe-
tal characteristics have been nominated for this role,
including moment of conception, implantation, cen-
tral nervous system development, quickening, and
the moment of birth. It should come as no surprise
that there is considerable variation among ethical ar-
guments about when the foetus acquires independent
moral status. One view is that the foetus has inde-
pendent moral status from the moment of conception
or implantation. Another view is that independent
moral status is acquired in degrees, thus resulting in
graded moral status. Still another view holds, at
least by implication, that the foetus never has inde-
pendent moral status so long as it is in utero.(11,12)
Despite a centuries-old, global, and an ever-expand-
ing theological and philosophical literature on this
subject, there has been noclosure on a single authori-
tative account of the independent moral status of the
foetus. Given the absence of a single method that
would be authoritative for all of the markedly diverse
theological and philosophical schools of thought
involved in this endless debate, closure is impossi-
ble. All attempts to explain the ethical concept on
the basis of the purported independent moral status
of the foetus are irresolvably controversial and thus
provide no reliable clinical basis for the application
of the concept.
A clinically reliable explanation of the ethical concept
of the foetus as a patient starts with the recognition
that being a patient does not require that one possess
independent moral status. The ethical concept of being
a patient is clinically straightforward: a human being
(1) is presented to a physician (or other healthcare
professional) and (2) there exist clinical interventions
that are reliably expected to be efficacious, in that they
are reliably expected to result in a greater balance of
clinical benefits over harms for the human being in
question.(5) In the technical language of normative
ethics this is known as the dependent moral status of
the foetus.
The authors have argued elsewhere that beneficence-
based obligations to the foetus exist when the foetus is
reliably expected later to achieve independent moral
status as a child and person.(5)That is, the foetus is
a patient when the foetus is presented for medical
218
interventions, whether diagnostic or therapeutic,
that reasonably can be expected to result in a greater
balance of goods over harms for the child and person
the foetus can later become during early childhood.
The ethical significance of the concept of the foetus
as a patient, therefore, depends on links that can be
established between the foetus and its later achieving
independent moral status.
One such link is viability. Viability, however, must
be understood in terms of both biological and
technological factors. It is only by virtue of both
factors that a viable foetus can exist ex utero and thus
achieve independent moral status. When a foetus is
viable, that is, when it is of sufficient maturity so that
it can survive into the neonatal period and achieve
independent moral status given the availability of
the requisite technological support, and when it is
presented to the physician, the foetus is a patient.
Viability exists as a function of biomedical and tech-
nological capacities, which are different in different
parts of the world. As a consequence, there is, at the
present time, no worldwide, uniform gestational age
to define viability. In the United States, we believe,
viability presently occurs at approximately 24 weeks
of gestational age.(13,14)
Before viability the only link between the foetus and
its later becoming a child is the pregnant womans
decision to continue her pregnancy to viability. The
previable foetus is therefore a patient solely as a func-
tion of the pregnant womans autonomous decision to
confer this moral status on her foetus(es).(5)
When the foetus is a patient, directive counseling for
fetal benefit is ethically justified. In clinical practice,
directive counseling for fetal benefit involves one
or more of the following: recommending against
termination of pregnancy; recommending against
nonaggressive management; or recommending
aggressive management. Aggressive obstetric
management includes interventions such as fetal
surveillance, tocolysis, caesarean delivery, or delivery
in a tertiary care center when indicated.
Nonaggressive obstetric management excludes such
interventions. Directive counseling for fetal benefit,
however, must take account of the presence and se-
verity of fetal anomalies, extreme prematurity, and
obligations to the pregnant woman.
Directive counseling for fetal benefit must occur in the
context of balancing beneficence-based obligations to
the foetus against beneficence-based and autonomy-
based obligations to the pregnant woman. Such
balancing must recognize that a pregnant woman is
219
obligated only to take reasonable risks of medical
interventions that are reliably expected to benefit the
viable foetus or child later.
Obviously, any strategy for directive counseling for
fetal benefit that takes account of obligations to the
pregnant woman must be open to the possibility of
conflict between the physicians recommendation
and a pregnant womans autonomous decision to the
contrary. Such conflict is best managed preventively
through the informed consent process as an
ongoing dialogue throughout a womans pregnancy,
augmented as necessary by negotiation and respectful
persuasion.(5)
This approach to obstetric ethics is known as the
professional responsibility model of obstetric ethics.
(1) This model provides an antidote to the rights-
based reductionism that characterizes much of the
literature on obstetric ethics. This oversimplification
of obstetric ethics occurs when the only or overriding
ethical consideration is rights of either the pregnant
woman or the foetus.
Right-based reductionism is best illustrated by the
abortion controversy. One extreme asserts that fe-
tal rights always override the rights of the pregnant
woman. This is fetal-rights reductionism. Termina-
tion of pregnancy at any gestational age or for any
reason is impermissible, regardless of whether the
pregnancy is voluntary or not or viable or not. The
other extreme asserts that the pregnant womans
rights always override fetal rights. This is womans-
rights reductionism. Termination of pregnancy is
therefore permissible at any gestational age and for
any or many reasons.(15)
Such rights-talk is initially appealing because of the
simple dichotomy at its heart: one either has rights
or one does not and, if one does, others must respect
ones rights. This simple dichotomy is simplistic
and does not withstand close clinical ethical scrutiny.
There is unavoidable controversy about the nature
and limits of both fetal and womens rights. Such
rights are based on many factors, including cultural,
political, and religious beliefs that do not lend them-
selves to compromise and are outside of the physi-
cian-patient relationship.
Consider the simplistic claim that a pregnant woman
has unconditional right to control what happens to
her body. The claim ignores a fundamental question:
should this right be understood to come with limits
or with no exceptions throughout the entire pregnan-
cy? Professional integrity sets justified limits on the
preferences of pregnant women.(5) For example, a
distraught woman who is thirty-four weeks pregnant
reports that her husband has deserted her and insists
on induced abortion immediately. The professional
responsibility model requires her obstetrician not to
implement her request because feticide is ruled out
by the obstetricians beneficence-based obligation to
protect the life of this fetal patient. The obstetrician
should therefore recommend against feticide and ex-
plain that no conscientious obstetrician should imple-
ment her request. There are many such circumstances
in which a pregnant womans request for an induced
abortion should not be implemented unquestioningly.
Consider the simplistic claim that the foetus has an
unconditional right to life or to complete gestation.
The presence of a fetal anomaly incompatible with
life belies such claims as lacking scientific and clini-
cal foundation, because medicine has no capacity to
correct such anomalies. Such claims lack an authori-
tative foundation in either religion or philosophy.5
There is no single authoritative perspective from
which the incompatible differences of these diverse
views on fetal rights can be resolved.(5) To insist on
an unconditional right to life or to complete gestation
therefore has no place in professional obstetric ethics.
The womans-rights reductionism approach appears
in the literature on intrapartum management. This
approach asserts an unconditional right of the
pregnant woman to control her body in all aspects
of the management of pregnancy, including the
performance of caesarean delivery: the moral and
legal primacy of the competent, informed pregnant
woman in decision making is overwhelming.(12)
Another expression of this approach at first seems to
be non-reductionist. Its authors acknowledge patient
safety as a first-order issue(16) and support what
they call restrictive guidelines based on protecting
the life and health of pregnant women.(16) This more
nuanced approach, however, is abandoned in favor of
the womans- rights reductionism model when it is
asserted: Crucially, even when restrictive guidelines
are warranted the rights of pregnant women to
bodily integrity must be maintained.(17) Some
express this approach explicitly, e.g., that women
have fully endowed rights that do not diminish with
conception, nor progressively degrade as pregnancy
advances to viability and birth.(17) The womans-
rights reductionism approach has been used to claim
the right of pregnant women to have a clinically non-
indicated caesarean delivery.(18,19) Another example
is the assertion of the pregnant womans autonomy as
an unrestricted negative right, i.e., an unconditional

right to non-interference with refusal of caesarean
delivery: autonomy is an inter-relational right
ultimately there is no circumstance in which someone
should be brought to an operating room against their
will.(20)
Rights-based reductionism in obstetric ethics is a fal-
lacy, because it unacceptably distorts the professional
nature of the relationship of an obstetrician to his
or her patients. The professional obligations of the
obstetrician originate in the ethical concept of medi-
cine as a profession. This concept was introduced
into the history of medicine by Drs. John Gregory
(1724-1773) of Scotland and Thomas Percival (1740-
1804) of England. This concept requires the physi-
cian to make three commitments: (1) becoming and
remaining scientifically and clinically competent;
(2) protecting and promoting the health-related and
other interests of the patient as the physicians pri-
mary concern and motivation; and (3) preserving
and strengthening medicine as what Percival called a
public trust, a social institution that exists primarily
for the benefit of society not its members (in contrast
to the concept of medicine as a merchant guild).(21)
In the professional responsibility model obstetri-
cians have beneficence-based an autonomy-based
obligations to the pregnant patient and beneficence-
based obligations to the fetal patient.(5,22) The result
evidence-based clinical judgment about diagnostic
and therapeutic measures that are reliably expected
to result in a greater balance of clinical goods over
clinical harms. The pregnant womans autonomy is
empowered by offering or recommending medically
reasonable alternatives, as explained above.
The contrast with rights-based reductionism is stark.
Fetal rights-reductionism, despite its simplicity
and powerful initial appeal, is fallacious because it
leads obstetric ethics into conceptual and clinical
failure. This model therefore should be abandoned.
Womans-rights reductionism is a failure as well and
requires the obstetrician to implement birth plans
that unconditionally exclude caesarean delivery or
the unconditional right to planned home birth. This
model eliminates the obstetricians beneficence-based
obligations to both the pregnant and fetal patients
and therefore reduces the obstetrician to a mere
automaton. This model also has absurd implications,
e.g., ruling out, as potential paternalism, strongly and
repeatedly recommending that pregnant women who
abuse tobacco and alcohol seek help and be supported
in doing so. Respect for the pregnant womans rights
allows simply accepting such clinically choices by
220
patients because they have made clinically unwise,
but autonomous, choices. This is abandonment from
the perspective of professional responsibility for
patients. The womans-rights reductionism model,
despite its simplicity and powerful appeal for many,
is fallacious because it leads obstetric ethics to
conceptual and clinical failure. This model therefore
also should be abandoned.
CLINICAL DECISION MAKING ABOUT CAE-
SAREAN DELIVERY
Patient-choice caesarean delivery (also known as
maternal-choice caesarean delivery and maternal )
has become controversial throughout the world. In
the United States, for example, the American College
of Obstetrics and Gynecologists (ACOG) stated in
a committee opinion in 2003 that while, the right of
patients to refuse unwanted surgery is well known,
less clear is the right of patients to have a surgical
procedure when scientific evidence supporting it
is incomplete, of poor quality, or totally lacking.
(23) The committee concluded that the evidence to
support the benefit of caesarean is still incomplete
and that there is not yet extensive morbidity and
mortality data to compare caesarean delivery with
planned vaginal delivery. In addition, the United
States National Institutes of Health (NIH) convened
a 2006 conference regarding this issue that concluded
that there is insufficient evidence to evaluate fully the
benefits and risks of primary caesarean delivery as
compared to vaginal delivery, and that more research
is needed.(24) The NIH conference concluded: The
magnitude of caesarean delivery on maternal request
is difficult to quantify. There is insufficient evidence
to evaluate fully the benefits and risks of caesarean
delivery on maternal request compared with
planned vaginal delivery. Any decision to perform
a caesarean delivery on maternal request should be
carefully individualized and consistent with ethical
principles.(24)
In the United Kingdom the National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) 2011 report
notes the increasing rates of maternal request for
caesarean delivery and that a common reason for
such requests is the pregnant womans concern for
the safety of her baby. The report also notes that
obstetricians implement as much as half of the requests
that they receive. The report provides guidance for
obstetricians in response to maternal request for
caesarean delivery: When a woman requests a CS
the first response should be to determine the reason
for the requestand the factors that are contributing
221
to the request. This can then be followed by the
provision ofinformation that compares the risks and
benefits of planned CS and vaginal birth.(25) The
report makes the following recommendation: For
women requesting a CS, if after discussion and offer
of support(including perinatal mental health support
for women with anxiety about childbirth), a vaginal
birth is still not an acceptable option,offer a planned
CS. Obstetricians unwilling to perform caesarean
delivery on maternal request should refer the woman
to an obstetrician who will perform CS.
These influential statements and reports emphasize
clinical benefits and risks and the communication of
these in the informed consent process. Put another
way, ethics is an essential, though often implicit,
component of patient-choice caesarean delivery.
(26) Here we provide an explicitly ethically justi-
fied, practical guidance for obstetricians in response
the patient-choice caesarean delivery based on the
professional responsibility model of obstetric ethics.
Beneficence-Based Considerations. Caesarean
delivery has become safer over time with the
advancement in surgical techniques, anesthetic
options, antimicrobial availability and blood banking
techniques. There are several potential maternal
and fetal benefits of undergoing caesarean delivery
versus planned vaginal delivery. Comprehensive
beneficence-based clinical judgment requires that the
potential benefits of caesarean delivery be balanced
against the benefits of planned vaginal delivery and
the risks of caesarean delivery.
Currently, beneficence-based clinical judgment fa-
vors vaginal delivery.(27) Hence, counseling should
be directive, as opposed to non-directive counseling,
clearly recommending vaginal delivery where ap-
propriate.(9) We therefore disagree with the NICE
reports purely non-directive approach.(25)
Autonomy-Based Considerations. Respect for
autonomy remains the rationale for promotion of
caesarean delivery. Respect for autonomy surely is a
core ethical obligation. Only in maternal-rights-based
reductionism does it create an absolute obligation,
i.e., an obligation that admits of no exceptions. The
professional responsibility model rejects this account,
as explained above. Instead, autonomy-based
obligations must be balanced against beneficence-
based obligations to the pregnant and fetal patients. A
physician should not conclude that every request for
acaesarean delivery should be implemented routinely.
Respect for autonomy is implemented by adherence
to the informed consent process, as described above.
The obstetrician is expected to exercise professional,
beneficence-based clinical judgment when making
clinical recommendations and present the medically
reasonable alternatives as well as the alternative of
nonintervention. The patient can then exercise her
rights to accept or refuse intervention. The right for
autonomy does not warrant routine offering of cae-
sarean delivery, because doing so is not supported in
beneficence-based clinical judgment.
Beneficence and Autonomy Considered Together.
Considering beneficence-based and autonomy-based
obligationstogether, there is no ethical obligation
to offer non-indicated caesarean delivery in an
appropriate informed consent process. The impact
of offering caesarean delivery to all patients does not
promote their health-related interests. Obstetricians
must rigorously adhere to the requirements of
professional integrity, to prevent potential bias from
influencing the physicians discussion with the patient
introduced by economic gain or other forms of self-
interest. The NICE reports indications for offering
planned caesarean delivery do not include routine
offering of caesarean delivery and therefore reflect
this ethical position.
As stated earlier, it is important not to misinterpret
the ethical principle of respect for patient autono-
my. The physicians medical expertise and author-
ity should not be marshaled to convince a patient to
choose caesarean delivery. Respect for patients au-
tonomy should not be used as an excuse to persuade
more women to undergo caesarean delivery for rea-
sons such as the physicians convenience or desire to
reduce professional liability. When patients request
caesarean delivery, obstetricians in their capacity as
patients advocates must guide patients through the
labyrinth of medical information toward a decision
that respects both the patients autonomy and the phy-
sicians obligation to optimize maternal-fetal health.
Providing evidence-based information about the
clinical benefits and risks of non-indicated caesarean
delivery, as called for in the NICE report, meets this
important autonomy-enhancing goal.
Responding to Requests for Caesarean Delivery.
Although the risk-benefit paradigm for caesarean
delivery has evolved, vaginal delivery as a rule is still
considered the safest mode of delivery as the short-
and long-term safety issues of caesarean delivery
need further study before the professional standard is
changed. However, physicians do need to respond to
requests for counseling regarding caesarean delivery.
In fact, current evidence supports a physicians

decision to accede to a patients request for such a
delivery but only after a thorough informed consent
process and vigorous attempts to persuade her to
accept vaginal delivery.(2,28)
When counseling the patient, adopting a strategy of
shared decision-making will help to prevent dehu-
manizing paternalism. A particular plan of action
should not be mandated unless it can be justified by
its benefits or even potential benefits on the basis of
the best available evidence. Obstetricians must en-
gage in conversation with the patient, in order not to
neglect an important implication of patient autonomy:
when there is real uncertainty about clinical benefits
and risks of reasonable alternatives, competent adult
patients should be given the opportunity to make their
own decisions about how to manage such uncertainty.
In cases with the highest levels of evidence, such as
placenta previa, caesarean delivery can be recom-
mended with confidence. However, when levels of
uncertainty are high, as in using mid-forceps or allow-
ing a prolonged second stage of labor, the pregnant
womans preferences should be given prominence in
the decision-making process. The obstetrician is obli-
gated to take the time to provide her with information
and advice, elicit her values, explore her concerns
and emotional and social needs and work with her to
make a thoughtful decision. While the obstetrician is
obligated to offer this guidance and outline available
clinically reasonable choices, the decision should ul-
timately come from the patient who will live with the
consequences of her choice. And, if the patient per-
sists in her request for caesarean delivery after this
counseling, it meets the test of being well support-
ed in autonomy-based clinical judgment. However,
spontaneous and uninformed requests do not meet
this ethical standard. We emphasize that the NICE
recommendation to offer planned caesarean delivery
does not apply in such circumstances but only when
the womens request is well informed and carefully
considered.
Obstetricians are not obligated to perform caesarean
deliveries if they morally disagree, as the NICE report
emphasizes. In this case, the physician should arrange
for a second-opinion or arrange for the womans care
to be transferred to a physician willing to respect her
request.
Patient-choice caesarean delivery is an ethically
controversial topic in obstetrics. This controversy
has renewed interest in the right of pregnant women
to choose the mode of delivery regardless of an
accepted medical indication. Respect for autonomy is
222
a core ethical obligation of the physician, but it is not
an absolute obligation. It must be balanced against
beneficence-based obligations to the pregnant woman
and foetus. Autonomy-based, beneficence-based, and
justice-based considerations do not support routinely
recommending or offering caesarean delivery.
Obstetricians should adhere to the professional
responsibility model of obstetric ethics.(1)
The challenge for the medical profession is to study
and define groups of women at high risk who may ben-
efit from planned caesarean delivery. Once identified,
such women can then be offered caesarean delivery
consistent with beneficence-based clinical judgment
about what is medically reasonable. Simplistic, all-
or-none thinking on the part of obstetrician is clini-
cally and ethically not justified, and a more nuanced
approach is more appropriate for managing patients
with regard to caesarean delivery.(28) In addition, the
role of patient-choice caesarean delivery during the
intrapartum period needs further exploration as well.
We have previously shown that 1 in 8 intrapartum
caesarean deliveries at our institution had an element
of patient or physician choice.(28) While the current
evidence supports a physicians decision to accede to
an informed patients request for such a delivery, it
does not follow that physicians should routinely offer
caesarean delivery to all patients.
Trial of Labor after Caesarean Delivery
In 2010 both an United States National Institutes of
Health (NIH) Consensus Panel(29) and American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
(30) issued updated statements on vaginal birth after
caesarean delivery (VBAC). In the United Kingdom,
the NICE report provides a thorough review of the
clinical benefits and risks to both pregnant and fetal
patients and calls for an evidence-based approach
to the informed consent process.(25)Both agree that
there should be a thorough, evidence-based informed
consent process in which pregnant women with a
prior caesarean delivery be counseled concerning
VBAC. Here we provide an ethically justified, prac-
tical to the informed consent process for trial of labor
after caesarean delivery (TOLAC).
Offering and Recommending TOLAC in the Informed
Consent Process. When both repeat caesarean
and TOLAC are supported in evidence-based,
beneficence-based clinical judgment, both should
be offered in clinical settings where TOLAC can be
performed safely. The NIH Consensus Panel(29) and
ACOG(30) statements are in consensus that TOLAC
after a previous single low transverse uterine incision
223
is medically reasonable and should be offered when
there has been one previous low transverse incision.
In the professional responsibility model of obstetric
ethics, the evidence supports the beneficence-based
clinical judgment that the clinical risks of TOLAC to
both pregnant and fetal patients are acceptable when
there has been one previous low transverse incision.
Planned repeat caesarean delivery also has acceptable
risks to both pregnant and fetal patients. Both
therefore should be offered in the informed consent
process to the pregnant woman with one previous
low transverse incision, because both are medically
reasonable in this clinical circumstance. Counseling
about these alternatives should be non-directive.
Sometimes planned repeat caesarean delivery is
substantively supported and TOLAC is not supported
in beneficence-based clinical judgment. When the
pregnant woman has had a previous classical incision
on her uterus, caesarean delivery is clearly preferable
to TOLAC. Caesareandelivery prevents the fetal
and maternal risk of a ruptured classical incision
in the uterus and vaginal delivery would result in
a substantial increase in morbidity and mortality
for both the pregnant and fetal patients and would
therefore violate non-maleficence. It follows that in
beneficence-based clinical judgment only caesarean
delivery should be offered and recommended to
pregnant women with a previous classical incision.
It also follows that the obstetrician has a beneficence-
based obligation in the informed consent process
to recommend against TOLAC in such cases.
Counseling should be directive.
Controversy exists about TOLAC after two low trans-
verse incisions. The ACOG statement, on the basis
of Level B evidence, states: Women with two pre-
vious low transverse incisions may be considered
candidates for TOLAC.(30) The NIH Consensus
Panel was silent on this topic.(29) Level B evidence
is inherently controversial in beneficence-based
clinical judgment. As a result, obstetricians respon-
sibly manage competing evidence-based, beneficence
clinical judgment about the safety for pregnant and
fetal patients of TOLAC when the pregnant woman
has had two previous low transverse incisions. In the
informed consent process responsible management
is achieved by offering TOLAC but only when the
obstetrician explains the uncertainties of the current
state of the evidence in this clinical circumstance.
The professional responsibility model of obstetric
ethics provides the basis for an ethically justified,
practical approach to of offering and recommending
TOLAC in the informed consent process with preg-
nant women with a prior caesarean delivery. For
women with one previous low transverse incision,
both TOLAC and planned repeat caesarean delivery
should be offered. TOLAC should be offered only
in clinical settings properly equipped and staffed to
do so. Obstetricians should recommend against TO-
LAC when the pregnant woman has had a previous
classical incision. TOLAC after two previous low
transverse incisions may be offered provided that the
informed consent process presents the uncertainties
of the evidence.
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Direccin del Autor
Dr. Frank A. Chervenak
email: fac2001@med.cornell.edu
New York. Estados Unidos
225
Control de calidad en el cribado prenatal de aneuploidas
Dra. Carmina Comas1
Dra. Mnica Echevarria1
Dra. M. Angeles Rodrguez1
Dr. Ignacio Rodrguez2
Dr. Joan Sabri3
1 Seccin de Medicina Fetal, Departamento de Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin. Institut Universitari Dexeus
2 Estadstica, Departamento de Obstetricia, Ginecologa y Reproduccin. Institut Universitari Dexeus
3 Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Sant Joan de Du. Barcelona
Barcelona. Espaa
INTRODUCCIN
Un aspecto esencial e imprescindible de los progra-
mas de cribado prenatal es el control de calidad. En
este sentido, contrariamente a lo que ocurre en el m-
bito del laboratorio clnico, donde las pruebas anal-
ticas estn sometidas a estrictos controles de calidad
para determinar y confirmar su fiabilidad (1,2,3) en
el campo de la medicina fetal y ms concretamente
en el mbito de la ecografa prenatal, el concepto de
evaluacin de la calidad y la certificacin slo recien-
temente ha sido objeto de inters (1,4-8).
Los esfuerzos en el control de calidad del cribado pre-
natal de aneuploidas deben incluir indicadores ms
fiables y realistas que la tasa de deteccin. En este
artculo se revisa el control de calidad en el mbito
del cribado prenatal de aneuploidas, se proporciona
informacin relevante en relacin al clculo de ries-
go, se proponen estrategias y recomendaciones para
mejorar la fiabilidad del cribado y por ltimo se pre-
sentan datos sobre la experiencia propia.
I. CONTROL DE CALIDAD EN EL CRIBADO
PRENATAL DE ANEUPLOIDIAS
La importancia de la ecografa de 11-14 semanas
viene dada por las repercusiones clnicas que su re-
sultado conlleva. La evaluacin de los marcadores
ecogrficos durante este periodo gestacional permite
individualizar el riesgo de cromosomopata, malfor-
maciones estructurales, patologa sindrmica y resul-
tado perinatal adverso, con las implicaciones de cara
al seguimiento y manejo de cada caso (indicacin de
tcnica invasiva de diagnstico prenatal, seguimiento
ecogrficos y fluxomtrico estricto, monitorizacin
de la longitud cervical, etc.). El cribado combinado
temprano es el mtodo ms efectivo en la deteccin
del sndrome de Down (SD). Incluye la determina-
cin de parmetros bioqumicos (la fraccin beta
libre de la hormona corinica hCG- y la protena
plasmtica A del embarazo -PAPP-A-), que se basan
en tcnicas de laboratorio automatizadas y estandari-
zadas, y la medicin ecogrfica de marcadores como
la translucencia nucal (TN), medicin manual, opera-
dor-dependiente y con controles de calidad reciente-
mente establecidos, ambas en un perodo gestacional
ptimo.
El abordaje del control de calidad del cribado prenatal
de aneuploidas puede realizarse desde diversos enfo-
ques complementarios. Es posible establecer un con-
trol de las mediciones interno (anlisis de una o ms
muestras control, de valores conocidos, utilizadas al
mismo tiempo y en paralelo con las muestras de los
pacientes, evaluando la precisin del sistema analti-
co) o externo (distribucin por medio de una entidad
independiente de un material de control a un conjunto
de entidades participantes), en base a una evaluacin
cualitativa o cuantitativa y todo ello de forma volun-
taria (como ocurre en nuestro medio) u obligatoria
(aceptada en diferentes paises).
Por otro lado, es posible establecer un control epide-
miolgico de la calidad del cribado con indicadores
poblacionales (como la distribucin de las edades
maternas), indicadores de resultados (como la distri-
bucin de las medianas) o de ambos (como la tasa de
deteccin). Slo este control epidemiolgico asegura
un control de calidad ptimo, que adems permite la
automatizacin de sus indicadores de forma simple,
que podrn compararse entre laboratorios, centros o
con los datos esperados segn modelos matemticos.
Para efectuar dicho control es necesario el manteni-
miento de una base de datos central que permita ge-
nerar una serie de informes estandarizados sobre el
desarrollo del programa, tanto a nivel global como
individualizado. El objetivo final del cribado es ob-

tener una ptima tasa de deteccin (TD) y tasa de
falsos positivos (TFP), sin alejarse de los estndares.
Sin embargo, ninguno de ellos constituye un ptimo
control de calidad del programa de cribado, dada la
baja prevalencia de la condicin que se esta intentan-
do detectar junto con la necesidad de un seguimiento
perinatal completo de toda la poblacin cribada. De
ah la importancia de monitorizar otros indicadores
de calidad, ms fiables, realistas y de aplicacin indi-
vidualizada. Los ms relevantes son: ndice de resul-
tados positivos (IRP, similar a la TFP pero no requiere
el seguimiento de los casos), valores de media y des-
viacin estndar (DE) (si es una distribucin param- la ecuacin a utilizar para la conversin de CRL a
trica, distribuyndose normalmente), medianas (si es
una distribucin no paramtrica como los mltiplos
de la mediana MoM-), valores delta (valor medido
menos el esperado), valores Z (valor medido menos
esperado y dividido por la DE), y la desviacin estn-
dar del log 10 MoM (evala el grado de dispersin
de las mediciones). El control de calidad es ptimo
cuando se mantienen medianas de MoM alrededor de
1.0, con desviaciones inferiores al 10%, y DE log10
entre los percentiles 10 i 90 de la distribucin de la
DE en diferentes poblaciones. En caso de no cum-
plirse, se recomiendan medidas correctoras o utilizar
curvas propias de cada centro y/o operador.
II. INFORMACIN RELEVANTE EN EL CL-
CULO DE RIESGO
El clculo del ndice de riesgo de aneuploidas (triso-
mas 21, 18 y 13) requiere de una informacin nece-
saria para la correcta interpretacin de los resultados.
Algunos datos son imprescindibles (edad materna,
edad gestacional, etc.), mientras otros son recomen-
dables al mejorar la fiabilidad de la estimacin del
clculo (peso materno, etnia, hbito tabquico, etc.).
Esta informacin se refleja en los siguientes datos:
Antecedentes de Riesgo (Background risk): Corres-
ponde al riesgo basal de la gestante, condicionado por
su edad, la edad gestacional en la que se interpreta el
riesgo y la historia familiar.
*Edad materna: La mayora de las aneuploidas
presentan una prevalencia, en el momento del par-
to, directamente proporcional a la edad materna en
este momento. A partir del metaanlisis de Cuckle
(9) pudo establecerse el riesgo especfico de trisoma
21 para la edad materna para cada ao concreto de
sta, entre los 18 y los 50 aos. La ecuacin obteni-
da a partir de estos datos se utiliza en la mayora de
los programas informticos destinados al clculo del
riesgo de SD y otras aneuploidas. La ecuacin que
representa la informacin del metaanlisis de Cuc-
226
kle, Wald y Thompson (9) es la siguiente: probabi-
lidad=0,000627 + EXP {16,2395 + [0,286 (edad
0,5)]} y el Riesgo = 1 entre (1 probabilidad) /
probabilidad. A partir de esta ecuacin, con el cono-
cimiento de la edad de la gestante, se determina el
denominado Riesgo a priori para la edad materna en
el momento del parto.
*Edad gestacional: Actualmente es preferible utili-
zar la datacin ecogrfica para el clculo de la edad
gestacional, siendo la medicin de la longitud crneo-
nalga, crown-rump-length (CRL) el parmetro bio-
mtrico de eleccin. Aunque no hay consenso sobre
edad gestacional, la mayora de programas emplea las
frmulas de Robinson y Fleming 197510 o su actua-
lizacin inglesa BMUS.
*Historia familiar de SD: Despus de una gestacin
con SD, el riesgo de recurrencia, especfica del cro-
mosoma, es 0,6% mayor que el riesgo de base (back-
ground risk). En realidad, el riesgo de recurrencia es
mayor slo en un 5% de las parejas (a causa de mosai-
cismo germinal o defecto gentico que interfiere con
el proceso normal de disyuncin).
Parmetros ecogrficos: Los parmetros ecogrfi-
cos son la medicin del CRL y el grosor de la translu-
cencia nucal (TN). Se han descrito y publicado nume-
rosas curvas de normalidad para ambos parmetros
en funcin de la edad gestacional, aunque las curvas
de referencia ms habituales son las publicadas por
Robinson y Fleming para la datacin de la edad ges-
tacional a partir del CRL10 y las curvas de TN del
grupo de Nicolaides (11-14).
Marcadores bioqumicos: En primer trimestre se
analiza la concentracin srica materna de PAPP-A
y -hCG en mltiplos de la mediana (MoM), lo que
implica disponer de las medianas de cada marcador,
calculadas a partir de una muestra suficientemen-
te amplia de gestantes no portadoras de fetos aneu-
ploides para cada momento de la gestacin en el que
habitualmente se determinan. Es recomendable que
las muestras se obtengan por el propio centro para
evitar diferencias metodolgicas o poblacionales. Es
muy importante que cada laboratorio calcule sus pro-
pias medianas, para cada semana de gestacin, para
cada marcador y para la poblacin que habitualmen-
te atiende, y que stas sean peridicamente actuali-
zadas. Las medianas deben calcularse a partir de un
mnimo de 100 muestras, para cada semana de ges-
tacin, en el intervalo semanal habitual en cada tipo
de cribado. Con estos valores de medianas, y ponde-
rando por el nmero de determinaciones disponibles
227
en cada semana, se obtiene una curva de regresin
que se expresa matemticamente mediante funciones
polinmicas de segundo, tercer o cuarto grado, con
o sin transformaciones logartmicas, exponenciales,
etc. segn el comportamiento de cada marcador. Fi-
nalmente, los valores de los MoM de cada marcador
se calculan dividiendo el valor individual del marca-
dor por el valor de la mediana estimada a partir de la
funcin polinmica de regresin (ecuacin) para la da, el sexo del feto, etc.) que afectan la concentracin
edad gestacional (expresada en das para los marca-
dores bioqumicos) y segn la longitud del feto (CRL,
expresado en milmetros).
Peso materno: Los niveles de los parmetros anal-
ticos en suero materno dependen de la cantidad pro-
ducida en origen pero tambin del volumen de suero
en el cual se diluyen y ste, a su vez, es proporcional
al peso materno. Al mismo tiempo la cantidad produ-
cida en origen, el feto o la placenta, tambin depende
de si sus precursores son de origen fetal o materno.
Cuando los precursores son de origen materno la in-
fluencia del peso de la madre es pequea, como en el
caso del Estriol (uE3), mientras que sucede todo lo
contrario para la PAPP-A, donde el peso materno es
decisivo. As, una adecuada correccin para el peso
materno debe tener en cuenta todos estos factores,
deber aplicarse en primer lugar y ser diferente para
cada marcador. La correccin por peso mejora dis-
cretamente los resultados del cribado para las triso-
mas 21 y 18. Se recomienda utilizar las frmulas de
correccin por peso proporcionadas comercialmente
hasta disponer de frmulas propias.
Nmero de fetos: En gestaciones nicas, el cribado
del primer trimestre usando la medicin de la TN jun-
to con la fraccin libre de la hCG y PAPP-A ha mos-
trado que para una TFP del 5% se identifica un 90%
de los casos de SD. En la gestacin gemelar, la TN y
la bioqumica tambin se pueden combinar para con-
seguir una tasa de deteccin de un 80%15, a una mis-
ma especificidad, aunque en gestaciones gemelares
debe modificarse el valor de los MoM de los parme-
tros bioqumicos por un factor de correccin propio
de cada marcador. Adems, en un estudio publicado
por Spencer y cols.(16) se confirm por primera vez
que la PAPP-A muestra una distribucin ms baja en
gemelos monocoriales que en bicoriales, por lo que
el riesgo individual especfico para cada paciente me-
jorar si introducimos un factor de correccin segn
corionicidad.
Covariables: Adems de la correccin previa para
el peso de la gestante, los MoM de los marcadores
bioqumicos deben ser corregidos para las caracters-
ticas propias de cada gestante, como mnimo, en lo
relativo a raza, consumo de tabaco y diabetes insuli-
nodependiente, a partir de los factores de correccin
calculados por el propio centro para su poblacin ha-
bitual. Existen publicados factores de correccin para
otras covariables (metrorragias en el transcurso de la
gestacin, paridad de la gestante, la consecucin del
embarazo mediante tcnicas de reproduccin asisti-
srica de algunos marcadores bioqumicos, pero su
influencia sobre ella es mucho menor.
Mtodo de concepcin: Recientemente se ha descri-
to una asociacin entre la concentracin de los marca-
dores bioqumicos de SD y el mtodo de concepcin.
Aunque todava no hay un consenso general, se ha
descrito una mayor TFP en las gestaciones obtenidas
por tcnicas de reproduccin asistida (incluyendo la
estimulacin de la ovulacin), debidos a una menor
concentracin de PAPP-A y mayor concentracin de
hCG, por lo que se recomienda incluir este dato en
el clculo del ndice de riesgo (17).
Letalidad intrauterina: En general, el riesgo a
priori para la edad materna se expresa como el que
presenta la paciente a trmino, es decir en el mo-
mento del parto. Pero este riesgo puede expresarse en
el momento del cribado, ya sea en el primer o segun-
do trimestre de la gestacin. Para ello debe tenerse en
cuenta la letalidad intrauterina, es decir la mortali-
dad intrauterina espontnea que se produce durante
toda la gestacin, que es especfica de cada aneuploi-
da y que ha sido calculada mediante la observacin
de la diferencia entre las aneuploidas observadas y
las esperadas en base a la distribucin de edades de
las progenitoras o mediante el seguimiento de gesta-
ciones con una aneuploida diagnosticada y que han
declinado la interrupcin del embarazo. As, la co-
rreccin segn la letalidad intrauterina debe aplicarse
cuando se desea expresar el riesgo para una determi-
nada aneuploida en el momento del cribado.
Eleccin del nivel de corte: La eleccin dicotmica
de un punto de corte en el ndice de riesgo nos permi-
te diferenciar los cribados en dos grupos: los de ries-
go positivo (o alto riesgo) y los de riesgo negativo
(o bajo riesgo). El nivel de corte, es decir el riesgo a
partir del cual se ofrecer y recomendar la prctica
de una tcnica invasiva confirmatoria de diagnsti-
co, es una decisin arbitraria que depende de criterios
personales y de su costo econmico. As, en los siste-
mas con financiacin pblica de los recursos materia-
les que se puedan invertir para el diagnstico prenatal
de las aneuploidas, es frecuente asumir un dintel de

corte entre 1/250 y 1/270. En el caso de la medicina
privada, ser su personal percepcin del riesgo la que
establezca el nivel del mismo que est dispuesto a
aceptar y a partir del cual, se practicar la prueba con-
firmatoria. No obstante, existen unos mrgenes rela-
tivamente estrechos para los que la sensibilidad y la
TFP son ptimas y a partir de los cuales, para obtener
pequeos aumentos en la capacidad de deteccin son
necesarios importantes incrementos en la TFP (con la
consecuente elevacin de los costos, procedimientos
invasivos innecesarios, prdidas fetales, morbilidad y
ansiedad materna, etc.).
III. COMO MEJORAR LA FIABILIDAD DEL
CRIBADO PRENATAL DE ANEUPLOIDIAS?
RECOMENDACIONES GENERALES
En relacin a la exploracin ecogrfica y a los pa-
rmetros ecogrficos biomtricos, se recomienda
emplear ecgrafos de alta resolucin, una adecuada
formacin de los ecografistas, efectuar controles cua-
litativos y controles epidemiolgicos peridicos.
Desde una perspectiva histrica, el programa de cer-
tificacin y acreditacin de la medicin de la TN lide-
rado por la Fetal Medicine Foundation (Reino Unido)
representa el proceso de control de calidad pionero y
de mayor experiencia en ese campo (11-13,18). Re-
cientemente, en el mbito geogrfico americano, la
Sociedad de Medicina Materno-Fetal ha creado un
programa similar (NTQR Nuchal Translucency Qua-
lity Review) (19). A pesar de sus objetivos comunes,
estos dos programas difieren en su enfoque de control
de calidad. La FMF ha tenido una evaluacin conti-
nua y su proceso de recertificacin tiene una expe-
riencia de casi una dcada, mientras que el NTQR, en
virtud de su historia ms corta, an est desarrollando
su programa de seguimiento continuo y evaluacin.
En relacin al control de calidad cualitativo (valora-
cin cualitativa de las imgenes, cualificacin de las
imgenes mediante scores, etc.), sus mtodos requie-
ren tiempo y su aplicacin a gran escala suele ser ex-
cesivamente costosa (4,20,21). Es por ello que en la
prctica clnica, la mayora de trabajos realizados en
control de calidad en cribado prenatal se fundamen-
tan en anlisis cuantitativos (4-7,21-23.)
En relacin al control epidemiolgico, los indicado-
res ms empleados son la tasa de deteccin, el ndi-
ce de resultados positivos, la mediana de los MoM,
los valores delta y z-scores. Las ventajas de la eva-
luacin epidemiolgica cuantitativa son su relativa
simplicidad y su potencial para la automatizacin.
En este sentido, recientemente se ha desarrollado y
adaptado un mtodo de anlisis, procedente de la in-
228
dustria, denominado CUSUM (cumulative sum), que
presenta grficamente, de forma sencilla e intuitiva,
los resultados de procedimientos consecutivos, eva-
luando de forma acumulada la exactitud del proce-
dimiento. Este mtodo, mediante la suma acumulada
de las desviaciones entre las mediciones y los valores
de referencia, permite evaluar de forma prospectiva
la competencia del operador durante un cierto pero-
do de tiempo, considerando los errores sistemticos
y aleatorios, de forma acumulativa e individual (24-
27).
En relacin a los parmetros bioqumicos, se de-
ben considerar diferentes aspectos (23):
Tipo de muestra y mtodo de obtencin.
Mtodo de transporte de la muestra (identificacin
correcta de la muestra, tipo de caja de transporte, ran-
gos de temperatura, reportar el tiempo de transpor-
te). Se recomienda el anlisis de las muestras pocos
minutos despus de la extraccin, en caso contrario
refrigerar a 4 C hasta el anlisis.
Procesamiento y almacenamiento de muestras:
la estabilidad de las determinaciones analticas de-
pender fundamentalmente del tipo de muestra (las
muestras de suero son ms estables que la sangre
completa) y las condiciones de temperatura de alma-
cenaje (debido a su termolabilidad, las altas tempe-
raturas disocian la fraccin libre de la hCG total).
Metodologa: es fundamental el tipo de analizador
utilizado (mxima fiabilidad con los analizadores es-
pecficamente diseados para este fin -Kryptor, Del-
phya y Roche), los reactivos empleados, los proto-
colos de mantenimiento y calibracin especficos de
cada casa comercial, los controles internos de calidad
y los valores de normalidad de los parmetros anali-
zados.
Resultados: los valores obtenidos deben convertirse
en MoM, que posteriormente son ajustados por diver-
sos factores de correccin. Es preferible utilizar me-
dianas propias evitando la extrapolacin de valores
en rangos gestacionales extremos, con actualizacin
peridica de las medianas.
En relacin a los resultados generales del cribado,
debemos considerar los siguientes conceptos:
Validez analtica: se define por la habilidad para una
medicin fiable de un analisis especfico de uso cl-
nico. Cada laboratorio es responsable de documentar
su validacin interna, de acuerdo con criterios estan-
darizados y es muy recomendable suscribir un con-
trol externo en agencias internacionales como la UK
NEQAS (UK National External Quality Assessment
Schemes for maternal serum screening).
229
Validez clnica: se define por la capacidad de un test
para identificar correctamente el objeto clnico de su
inters. Se refiere en trminos de sensibilidad (o tasa
de deteccin: proporcin de SD con resultado positi-
vo), especificidad (1-TFP, proporcin de sanos con un
resultado negativo), valor predictivo positivo (VPP)
(proporcin de tests positivos que identifican correc-
tamente los casos) y valor predictivo negativo (VPN,
proporcin de resultados negativos que identifica
correctamente los sanos). Estos indicadores varan
segn el cut-off definido (dintel de corte del ndice
de riesgo) y la distribucin de edades de la poblacin
cribada.
Utilidad clnica: se define en funcin de los bene-
ficios y riesgos asociados al test (habitualmente
solicitados por los gestores de salud). Indicadores
utilizados: resultados del test en pruebas piloto publi-
cadas, monitorizacin de los controles de calidad del
laboratorio, descripcin de posibles efectos adversos
mdicos o psicosociales del programa implementado,
descripcin de seguimiento e intervenciones realiza-
das en los casos positivos, costes sanitarios, etc.
Aspectos tico-legales: confidencialidad de los re-
sultados, aspectos legales de patentes, licencias, pro-
cesos de acreditacin y auditora, propiedad de las
muestras almacenadas, etc.
Se han demostrado diferencias significativas en la
estimacin del ndice de riesgo segn el programa
informatico utilizado. Trabajos recientes analizan el
rendimiento comparativo de los diferentes programas
informticos existentes en el mercado, describiendo
diferencias clnicamente relevantes, que tienden a
disminuir conforme avanza la edad materna. En este
sentido, diferentes programas o algoritmos, o inclu-
so implementaciones de un mismo algoritmo pueden
llevar a calcular diferentes riesgos individuales, que
pueden resultar en decisiones individuales diferentes,
incluso aunque las cifras globales de tasas de detec-
cin y tasas de falsos positivos sean similares (28).
Es por ello que se recomienda la utilizacin de pro-
gramas que esten certificados por instituciones vali-
dadas.
En relacin al informe de clculo de riesgo, se re-
comienda incluir en la documentacin entregada
lo siguiente: Informacin clara para un profesional
no genetista, datos de filiacin, fecha de nacimiento
(debemos utilizar la fecha de nacimiento de la do-
nante en caso de gestacin obtenida por donacin de
ovocitos), nombre del centro referente, nombre del
ecografista/centro donde se efecta la exploracin
ecogrfica, tipo de muestra utilizada para el anlisis,
fecha de la extraccin, nmero de identificacin del
laboratorio, datos demogrficos y asociados al em-
barazo necesarios para su interpretacin (CRL, edad
materna, peso materno y/o ndice de masa corporal),
valor de la TN y unidades (milmetros o MoM), datos
identificativos del ecografista, valores de los parme-
tros analticos (en ambos, unidades y MoM), especi-
ficar los factores de correccin utilizados y mostrar su
interpretacin clnica (es preciso reflejar el valor del
ndice de riesgo final obtenido, no slo si pertenece a
la poblacin definida como alto o bajo riesgo).
Finalmente, es fundamental, como en todo programa
de cribado, que las pacientes sean informadas de los
beneficios y limitaciones del cribado antes de su rea-
lizacin (consentimiento informado).
IV. EXPERIENCIA PROPIA
El presente estudio analiza el rendimiento de medi-
cin de la TN en nuestra Unidad de Medicina Fetal, a
lo largo de 6 aos, con la participacin de 20 ecogra-
fistas con diferentes niveles de experiencia en diag-
nstico prenatal, de forma individual y para todo el
grupo en general. Este anlisis es un ejemplo de cmo
implementar un control de calidad de nuestra activi-
dad diaria, en el marco de un programa de cribado
de SD, empleando diferentes indicadores de calidad.
MATERIAL Y MTODOS
Se analizaron todas las ecografas realizadas en el con-
texto del cribado combinado temprano desde octubre
2003 a noviembre 2009. Se incluyeron las ecografas
de aquellas gestantes en las que se ha completado el
cribado combinado, con una medida de CRL entre 45
y 85mm. El estudio ecogrfico ha sido realizado por
20 expertos en ecografa, va transvaginal, abdominal
o combinando ambas vas segn las caractersticas de
la exploracin, a fin de conseguir un estudio mor-
folgico fetal ptimo y una valoracin fiable de los
marcadores ecogrficos de aneuploida. Se incluy
de forma sistemtica y estricta la medicin de la TN
segn los criterios de la Fetal Medicine Foundation
(11,13). Los parmetros bioqumicos PAPP-A y free
hCG han sido determinados mediante el analizador
Kryptor (Brahms Diagnostica), en una estrategia en
un tiempo (extraccin sangunea y medicin de la
TN en una sola visita) o en dos tiempos (extraccin
sangunea entre 2 y 4 semanas previas a la medicin
de la TN). Los clculos se han realizado mediante el
software para el cribado de aneuploidas SsdwLab
(versin 6.1), integrando los valores de la edad ma-
terna, los marcadores bioqumicos y la TN. El estudio
citogentico se recomienda cuando el ndice de riesgo
 230

combinado es superior a 1 / 270. del estudio. Seis operadores realizaron menos de 50

Para cada operador individual y en el conjunto de mediciones y se consideraron de forma conjunta para
operadores, el rendimiento de las mediciones de la el anlisis estadstico.
TN se analiz en base a los siguientes indicadores de El control epidemiolgico, individual y global, inclu-
calidad: 1. Porcentaje de casos inferiores y superio- ye los siguientes parmetros y resultados:
res al percentil 5 y 95 respectivamente (el valor ideal 1. La media de medianas de TN fue de 0.98 (Tabla 1).
esperado debe situarse en el 5%). 2. Mediana de los El nivel de experiencia, valores de CRL >60 mm y la
mltiplos de la mediana (MoM) de los parmetros TABLA 1
Mltiplos de la mediana de los valores de translucencia
analizados (por definicin, la mediana de los MoM nucal, expresados en percentiles, segn los diferentes
tendra que situarse en 1, aunque se acepta un mar- criterios (operador, periodo, valores de CRL,
la certificacin de la FMF y perfil profesional).
gen ptimo de 0.9 a 1.1). 3. Desviacin estndar del MoM-TN
logaritmo 10 (Log10) de los MoM (el valor ideal se Mediana N
sita entre 0.08 a 0.13). 4. Resultado de la aplicacin Explorador A 1,00 2.364
B 0,99 585
del cribado (sensibilidad y tasa de falsos positivos). 5. C 1,13 294
D 1,02 905
Mtodo CUSUM. Este mtodo monitoriza las desvia- E 1,00 79
ciones de la medicin (en relacin al valor esperado), F 0,83 168
G 0,92 51
por lo que en el trascurso de las consecutivas medi- H 0,92 1.232
I 0,87 114
das se va compensando tendiendo a 0 si la media J 1,03 2.517
de las mediciones se corresponde con los valores de K
L
0,92
1,04
2.715
167
referencia. Previo al anlisis deben establecerse unos M 1,00 1.571
N 0,95 225
lmites a partir de los cuales se considera que el error Otros < 50 US 0,84 100
en la medicin est fuera de los mrgenes aceptables. Periodo * 2003-2006 0,97 5560
De esta forma, monitoriza continuamente la media 2007-2009 0,99 6623

del error en las mediciones y detecta precozmente CRL (mm) * 60 0,96 7.620
>60 1,00 5.467
sus desviaciones. Para este estudio, el CUSUM se ha
calculado a partir de los valores delta de la TN y los Acreditacin FMF * Certificado 1,00
No certificado 0,97
1.719
11.368
valores de K y H se fijaron en 0.25 y 9.2, respecti-
Perfil profesional Dedicado 0,98 11.889
vamente, en concordancia con los valores citados en No dedicado 0,97 1.198
la literatura (25). Los resultados de estos indicadores TOTAL 0,98 13.087
se analizan segn diferentes criterios: experiencia del
MoM-TN: multiplos de la mediana de los valores de translucencia
operador (nmero de exploraciones efectuadas), pe- nucal. N: nmero de casos. US: exploracin ecogrfica (n)
riodo cronolgico (2003-2006 frente a 2007-2009), el FMF: Fetal Medicine Foundation. *p<0.05

perfil profesional (con dedicacin exclusiva a la me-
dicina fetal o con perfil obsttrico general), valores
de CRL ( 60 mm o > 60 mm) y la certificacin de la
FMF. El estudio estadstico se ha realizado median-
te las pruebas de U-Mann-Whitney (mediana MoM),
anlisis de varianza (media logartmica) y al azar
de efectos ANOVA (DE del logaritmo de valores de
MoM de TN) y prueba de Chi cuadrado de Pearson
(comparacin del porcentaje de casos menores y ma-
yores al percentil 5 y 95).
RESULTADOS
Se incluye un total de 14.978 mediciones de TN. La
edad materna media fue de 33 aos (rango 17-45,
DE 3.8) y la edad gestacional media de 11 semanas
(rango 10-13.6). Se han identificado 54 casos de SD.
Siete de los 20 operadores (35%) tenan un perfil pro-
fesional dedicado a la medicina fetal, y dos de ellos
(10%) estaban certificados por la FMF en el momento
certificacin de la FMF son los factores que tuvieron
un impacto estadsticamente significativo en la mejo-
ra de estos indicadores. Durante el periodo de estudio,
la media de la TN aument significativamente, pasan-
do de 0.97 a 0.99 (p <0,05).
2. El porcentaje de casos por encima y por debajo de
percentil 95 y 5 fue 5.0 y el 4.2%, respectivamente
(Tabla 2). Los valores de CRL por debajo de 60 mm
y el perfil profesional con dedicacin exclusiva a la
medicina fetal tuvieron un impacto estadsticamente
significativo en la mejora de este indicador.
3. La media y DE del logaritmo 10 de los MoM de la
TN fue 0.00 y 0.13, respectivamente (Tabla 3). Los
valores de CRL superiores a 60 mm y el perfil pro-
fesional con dedicacin exclusiva a la medicina fetal
tuvieron un impacto estadsticamente significativo en
la mejora de estos indicadores.
4. La tasa de deteccin de SD fue del 90.7% para una
TFP de 6.7%, considerando la estrategia estndar
231

TABLA 2
(edad materna, valor de TN y los parmetros bioqu-
Porcentaje de casos con translucencia nucal superior al micos citados).
percentil 95 e inferior al percentil 5, segn los diferentes
criterios (operador, n de exploraciones, periodo, DISCUSIN
valores de CRL, la certificacin de la FMF Conseguir mediciones de los marcadores ecogrficos
y perfil profesional).
95 5 consistentes, precisos y reproducibles es difcil, fun-
percentil percentil TOTAL
n % n % N damentalmente por la estricta metodologa necesaria
Explorador A 186 6,7 ** 52 1,9 ** 2.776 para su obtencin. Asegurar la fiabilidad en la me-
B 17 2,5 ** 9 1,3 ** 669
C 20 5,7 0 0,0 ** 352 dicin de la TN es especialmente importante por ser
D 62 6,3 ** 38 3,9 987 el marcador ms relevante dentro del cribado com-
E 3 2,1 1 0,7 ** 141
F 5 2,5 41 20,6 ** 199 binado temprano de aneuploidas. Actualmente los
G 40 2,8 ** 92 6,5 ** 1.407 controles de calidad en diagnstico prenatal deben
H 8 5,1 38 24,4 ** 156
I 200 6,7 ** 43 1,4 ** 2.968 encaminarse, no slo a valorar los resultados globales
J 107 3,6 ** 190 6,4 ** 2.969 de la actividad realizada, sino a los hallazgos indivi-
K 15 7,0 8 3,8 213
L 79 4,6 76 4,4 1.712 dualizados de cada operador.
M 1 1,8 9 16,4 ** 55 En nuestra serie, los controles de calidad que hemos
N 1 0,4 ** 8 3,3 243
Otros < 50 US 5 3,8 19 14,5 ** 131 aplicado en la medicin de la TN muestran una esti-
N ecografas Primeras 100 63 4,2 117 7,9 * 1.486 macin fiable y correcta de la misma, en concordan-
>100 686 5,1 507 3,8 * 13.492
Periodo 2003-2006 430 6,5 * 328 5,0 * 6.615 cia con los resultados de sensibilidad y especificidad
2007-2009 281 3,9 * 172 2,4 * 7.225 conseguidos. Asimismo, los datos de nuestro centro
CRL (mm) 60 466 5,6 * 381 4,6 * 8.287
>60 283 4,2 * 243 3,6 * 6.691 son representativos y acordes a la distribucin espe-
Acreditacin Certificado 61 3,2 * 42 2,2 * 1.878 rada de la TN en comparacin con las curvas de re-
FMF No certificado 688 5,3 * 582 4,4 * 13.100
Perfil Dedicado 691 5,1 * 500 3,7 * 13.488 ferencias publicadas. Sin embargo, en concordancia
profesional No dedicado 58 3,9 * 124 8,3 * 1.490 con la informacin publicada previamente, la vigilan-
TOTAL 749 5,0 624 4,2 14.978 cia epidemiolgica de las mediciones de TN muestra
US: exploracin ecogrfica (n). FMF: Fetal Medicine Foundation que existen diferencias segn el indicador de calidad
*p< 0.05 (comparacin entre criterios). ** p<0.05
(comparacin entre ecografistas y la distribucin elegido6,7,21. Un anlisis detallado de los resultados
binomial esperada
demuestra que parmetros operador-dependientes
TABLA 3 (experiencia, perfil profesional y certificacin de la
Media y desviacin estndar del logaritmo 10 de los FMF) y parmetros fetales (valor de CRL) tienen un
mltiplos de la mediana del valor de translucencia
nucal, segn los diferentes criterios (operador, impacto significativo en los estndares de calidad. En
periodo, valores de CRL, la certificacin de la
FMF y perfil profesional). centros o reas donde participan diferentes ecografis-
log TN tas, o bien en unidades docentes como la nuestra, el
Media N
DE
mtodo CUSUM nos permite monitorizar indepen-
Explorador A 0,01 0,12 2.364
B 0,00 0,10 585 dientemente y de forma prospectiva cada operador y
C 0,05 0,10 294 detectar precozmente las desviaciones en la medicin
D 0,01 0,13 905
E 0,00 0,09 79 por fuera de los rangos aceptados. Como se muestra
F
G
-0,09
-0,04
0,15
0,11
168
51
en este estudio, el test CUSUM puede ser utilizado
H -0,03 0,13 1.232 como un procedimiento de control de calidad para la
I -0,07 0,18 114
J 0,02 0,12 2.517
monitorizacin continua del rendimiento de los eco-
K -0,03 0,13 2.715 grafistas en la medicin de la TN.
L 0,03 0,13 167
M 0,00 0,12 1.571
N -0,02 0,08 225 AGRADECIMIENTOS: por la participacin de todo el equipo de ecogra-
Otros < 50 US -0,07 0,16 100 fistas y enfermeras de la Seccin de Medicina Fetal. Este trabajo ha sido
Periodo 2003-2006 0,00 0,14 5.560
realizado bajo los Auspicios de la Ctedra d Investigacin en Obstetrcia i
2007-2009 0,00 0,11 6.623
CRL (mm) * 60 -0,01 0,13 7.620 Ginecologia de la Universitat Autnoma de Barcelona.
>60 0,00 0,11 5.467
Acreditacin FMF ** Certificado 0,00 0,11 1.719
No certificado -0,01 0,13 11.368 BIBLIOGRAFA
Perfil profesional * Dedicado 0,00 0,13 11.889 1. Evans MI, Pergament E. Impact of quality of nuchal translucency mea-
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Direccin de la Autora
Dra. Carmina Comas
email: carcom@dexeus.com
Barcelona. Espaa
233

Drogadiccin perinatal

Dra. Maria Corredor

Especialista en GinecoObstetricia
Cali. Colombia

INTRODUCCIN acerca del uso de drogas, o sospecharlo si se observa

Martha, Eliana, Mara, Luz Adriana cualquier mu- en ella un comportamiento inusual o tiene signos que
jer en edad reproductiva puede ser protagonista. Es- lo sugieran como agitacin, pupilas miticas o mi-
trato social, nivel educativo, no importan. La droga driticas, hipertensin o hipotensin, bradicardia o ta-
existe en diversas presentaciones: para fumar, inha- quicardia, taquipnea o braquipnea, reflejos alterados.
lar, beber, inyectar. Su costo tambin es variable, lo Frente a esos hallazgos se debe realizar un test para
que la hace de fcil acceso. Es un problema de salud confirmar la drogadiccin y descartar otras complica-
pblica. Importante sobre todo en el grupo de ado- ciones del embarazo como la preeclampsia (1)
lescentes y jvenes que hacen sus primeros contactos El American College of Obstetrics and Gynecologists
con ella a travs de los amigos, en el colegio, en la sugiere realizar las siguientes preguntas: 4 Ps (tabla
universidad. 1) y el CRAFFT (tabla 2). Es imperativo indicarle a
De la diversidad de sustancias de abuso existen- la gestante que esas preguntas se las hace a toda em-
tes, lcitas o ilcitas, puras o mezcladas, las de ms barazada para ofrecerle mejores cuidados tanto a ella
uso en el embarazo son: marihuana, cocana, anfe- como a su beb. Adems, hay que advertirle que la
taminas, opioides, tabaco, cafena, solventes y alco- informacin es confidencial(8). Tablas 1 y 2: una sola
hol(1,2,3,4). Agregadas a la drogadiccin pueden respuesta positiva nos obliga a investigar ms.
existir otras patologas como desnutricin, VIH/ TABLA 1
SIDA, hepatitis B, hepatitis C, infecciones de trans- Criterios diagnsticos de LES
misin sexual, infecciones bacterianas(5). Padres Pareja Pasado Presente
Para enfrentar este problema es indispensable un tra-
bajo multidisciplinario. Se precisan grupos que inclu- Alguno de sus Su pareja ha En el pasado En el pasado
yan obstetra, perinatlogo, siquiatra o siclogo, pe- padres tiene
problema con
tenido
problemas
ha tenido
dificultades en su
tom alcohol
o us alguna
diatra, neonatlogo y personal de enfermera, segn el alcohol o
con drogas?
con el alcohol o vida por el alcohol
con drogas? u otras drogas
droga,
incluyendo
el caso. Este trabajo debe enfocarse principalmente a incluyendo las
medicadas?
las medicadas?

que la gestante este consciente de la responsabilidad

que tiene con su hijo y con ella misma; insistirle en TABLA 2
que el cambio de su hbito debe ser a corto plazo en el Criterios diagnsticos de LES
embarazo, en el nacimiento y en el periodo neonatal; C. Car Ha ido en un carro cuyo conductor (o usted misma)
y, a largo plazo, para que pueda ofrecerle al beb los haya estado bajo el efecto de la droga o el alcohol?

cuidados necesarios(6). R. Relax Ha usado alcohol o drogas para sentirse bien?

Dado que la drogadiccin y el alcoholismo causan
repudio, ms an en el caso de la embarazada, lo
frecuente es que ella no lo informe oportunamente
y peor an, que llegue al trabajo de parto sin haber
hecho control prenatal. Es preciso educar al perso-
nal de salud para que tenga una conducta amable y
comprensiva con estas pacientes durante el embara-
zo, en sala de partos y en el puerperio. Ms tarde, se
le deben ofrecer programas de rehabilitacin y plani-
ficacin familiar(1,7). Al momento de la admisin en
los servicios, se debe tratar de obtener informacin
A. Alone Ha usado alcohol o drogas estando sola?
F. Forget Ha olvidado cosas bajo el efecto del alcohol
o de drogas?
F. Family Su familia o amigos le han dicho que debera dejar el
alcohol o las drogas?
T. Trouble Ha tenido problemas a causa del alcohol o las drogas?
MARCADORES BIOLOGICOS DE DROGA-
DICCIN
Es evidente que existe una gran dificultad para obte-
ner informacin veraz a travs del interrogatorio. La
materna teme enfrentarse a problemas legales por sus

respuestas, puede tener sentimientos de culpa, fallas
en la memoria o temor a la estigmatizacin social y
familiar. Esto lleva a que el problema sea subdiag-
nosticado(2,3,8). Esa escasez de datos, hace que el
personal de salud no est adecuadamente preparado
para la prevencin, manejo y el seguimiento de los
recin nacidos expuestos,(2,3,7,8,9) y tampoco per-
mite ofrecer a la madre tratamiento, ni incluirla en
programas de prevencin y rehabilitacin. Esto lle-
va a que se perpete la drogadiccin hasta llegar a
la cronicidad, punto donde los efectos colaterales son
mayores. Punto de difcil retorno.
Frente a esta situacin es posible recurrir a biomar-
cadores, que detectan diferentes sustancias y sus
metabolitos. Para realizar las pruebas, los elementos
que ms se utilizan, en la actualidad, son la orina,
el meconio, el cabello de la madre y el cabello del
neonato. Las sustancias que se estudian con mayor
frecuencia son: cannabis, cocana, opioides, anfeta-
minas, alcohol y tabaco(2,3,10).
El meconio y el cabello del neonato reflejan la expo-
sicin fetal durante el ltimo trimestre del embarazo.
El cabello materno tiene un crecimiento de 1 cm al
mes lo que permite ampliar la ventana de deteccin
por meses, incluso, aos. Puede proporcionar infor-
macin a lo largo de la gestacin.
Un estudio realizado por Elena Lendoiro y cols.3
examina el cabello materno en tres segmentos para
detectar si ha habido consumo y determinar si esto
ocurri en el primer trimestre (segmento distal), se-
gundo trimestre (segmento medial) o tercer trimestre
(segmento proximal). Se encontr que el estudio del
cabello materno es ms sensible que el interrogatorio
con respecto a cocana, opiceos, cannabis, excepto,
con respecto al alcohol. Se encontr una prevalencia
de abuso de drogas del 15.4%. El abuso de la cocana
fue lo ms frecuente. No se encontraron diferencias
estadsticamente significativas en el resultado neo-
natal entre recin nacidos expuestos y no expuestos,
excepto, para el consumo de tabaco.
La formacin de meconio se inicia entre las 12 y 16
semanas de gestacin y tiene una ventana de detec-
cin en los dos ltimos trimestres del embarazo(2.)
El estudio de los biomarcadores puede tener falsos
positivos por exposicin pasiva a la droga, ingestin
de otros productos contaminados con droga o pres-
cripcin de medicamentos que la contienen(10). Pue-
de tener falsos negativos segn la sustancia usada, la
cantidad y el tiempo transcurrido despus de la ltima
exposicin.
234
MARIHUANA
Planta del gnero Cannabis. Las principales especies
con actividad sicoactiva y narctica son C. Sativa y
la C. Indica. De ella se utilizan las hojas, las flores y
las semillas.(2,9) Es la droga ilcita de ms uso du-
rante el embarazo. Algunas gestantes la utilizan para
mejorar las nuseas y el vmito.(6,11) Se usa en tres
formas: para fumar (lo ms frecuente), para comer y
para beber. Su sustancia activa principal es el Delta
9tetrahidrocanabinol (THC) que cruza rpidamente
la barrera placentaria, pero su mayor metabolito, el
11-nor-9-carboxyTHC, no lo hace. A diferencia de
otras drogas, parece que la placenta limita la exposi-
cin fetal a la marihuana, ya que estudios con anima-
les han encontrado concentraciones ms bajas en el
feto que en la madre(9,10).
El THC y la mayora de sus metabolitos son lipofli-
cos, se acumulan en el tejido adiposo desde donde se
liberan poco a poco hasta llegar al cerebro. Tambin
se distribuyen en los tejidos ms vascularizados: h-
gado, corazn, grasa, pulmn, yeyuno, rin, bazo,
glndula mamaria, corteza adrenal, msculos, tiroi-
des, hipfisis y placenta(4,9,11).El THC y sus meta-
bolitos se metabolizan principalmente en el hgado y
se excretan por la orina. Su acumulacin en el orga-
nismo y su baja excrecin se debe a la redistribucin
constante desde el tejido adiposo a otros tejidos(9,11).
Los efectos agudos de la marihuana son euforia, ta-
quicardia, congestin conjuntival, ansiedad y alte-
racin de la memoria, que se puede recuperar des-
pus de un mes o ms de abstinencia(4,12). El efecto
cardiovascular (depresin miocrdica y taquicardia)
puede potenciarse con otros medicamentos recibidos
en el trabajo de parto, y alterar la frecuencia cardaca
y la tensin arterial. Puede aumentar el efecto hipn-
tico y sedante de otras drogas. Tiene efectos cruzados
con alcohol, barbitricos, opiceos, benzodiazepinas
y fenotiazinas. Si se precisa realizar una cesrea, la
marihuana puede potencializar los anestsicos inha-
lados y producir una depresin miocrdica. Se deben
evitar medicamentos como ketamina, atropina y epi-
nefrina. Hay ms seguridad con la anestesia epidu-
ral(1,4).
El efecto crnico est relacionado principalmente
con alteraciones en la funcin cognitiva a diferentes
niveles. La bsica: coordinacin motora. Las ejecu-
toras: habilidad para planear, organizar, tomar deci-
siones. Hay dificultad para recordar. Hay mal control
de las emociones y el comportamiento. Si el uso es
incontrolado y crnico el dao puede ser irreversible,
especialmente si se ha iniciado en la adolescencia,
235
cuando an no se han desarrollado las funciones cog-
nitivas ejecutivas(12).Otros efectos ocurren a nivel
del sistema respiratorio (bronquitis, metaplasia esca-
mosa, enfisema) e inmune (inmunosupresin)4. Su
efecto en el perodo perinatal no est definido. Hasta
el momento no se ha demostrado efecto teratognico.
Al igual que otras drogas, se ha demostrado que alte-
ra los neurotransmisores cerebrales y la bioqumica
cerebral fetal, produciendo una disminucin de las
protenas, cidos nucleicos y sntesis lipdica(10).
La marihuana por tener una excrecin lenta, hasta de
30 das, expone al feto mayor tiempo, adems, cuan-
do es fumada e inhalada produce hasta 5 veces ms
monxido de carbono que un cigarrillo comn, lo que
altera su oxigenacin(10). Algunos estudios han en-
contrado mayor riesgo para parto pretrmino, alte-
raciones en el trabajo de parto, parto precipitado, li-
quido meconial, BPN y disminucin de la talla. Otros
estudios, han demostrado que durante la infancia, los
hijos de madres que consumieron marihuana durante
el embarazo, presentan trastornos del sueo, snto-
mas depresivos, deficiencia para la lectura y la pro-
nunciacin, alteracin de la capacidad de razonar y
mayor riesgo de drogadiccin en la adolescencia(11).
Los sntomas de abstinencia en la gestante son alte-
raciones en el sueo, irritabilidad, prdida del apetito,
agitacin, nuseas y calambres. Hasta el momento no
hay un tratamiento seguro para estos sntomas en el
embarazo(11).
El test urinario se basa en la deteccin de los meta-
bolitos del THC, que pueden estar presentes das o
semanas despus de la suspensin, de acuerdo con la
cantidad usada. La interpretacin de este test es muy
difcil porque depende de muchas variables como la
dosis, la frecuencia del uso, tiempo recorrido entre
la ltima exposicin a marihuana y la recoleccin de
la orina, la velocidad de liberacin desde los tejidos
grasos y el estado de hidratacin. Por lo tanto, la de-
teccin urinaria determina el uso en el pasado, pero
no el grado de intoxicacin(11).Los test en meconio
y cabello materno son ms sensibles, pero ms cos-
tosos. El estudio realizado por J.Garca-Serra y cols.
encontr mejores resultados con el cabello materno
comparndolo con el meconio(2).
En la actualidad, se estudian los mecanismos molecu-
lares de la adiccin a la marihuana para disear estra-
tegias farmacolgicas que disminuyan o eliminen los
sntomas de abstinencia, que son los que llevan a la
perpetuacin de la dependencia(9).
COCAINA
Proviene de las hojas de un arbusto de la familia
Erythroxylaceae. Es un alcaloide estimulante del
SNC con propiedades muy adictivas. Se metaboliza
por tres vas diferentes: por colinesterasas plasm-
ticas se metaboliza a ecgoninametilester; por medio
de hidrlisis no enzimtica a benzoilecgonina, ambas
con escasa accin farmacolgica; el tercer metabolito
es producido a travs de reacciones de N-desmetila-
cin y es llamado norcocana el cual es farmacol-
gicamente activo y tiene un papel importante en la
toxicidad cardaca y heptica(13). La actividad de las
colinesterasas es menor en las embarazadas, feto, ni-
os, ancianos y personas con enfermedad heptica o
renal (se excreta por orina) hacindolas ms sensibles
para su toxicidad (13,14).
Hay diferentes formas de consumo segn la mezcla
realizada:
Pasta base de cocana (PBC) es un producto interme-
diario en la elaboracin del clorhidrato de cocana. Es
un polvo blanco amarillento que puede ser fumado.
Suele mezclarse, en diferentes cantidades, con lacto-
sa, talco, manitol, polvo de ladrillo y estimulantes
como anfetaminas, cafena, y otros agentes simpati-
comimticos. Con el fin de obtener el efecto anest-
sico de la cocana le agregan lidocana, procana y
benzocana. Todo esto resulta ms txico que el clor-
hidrato de cocana puro. A la mezcla de cocana con
marihuana la llaman bazuco, a la mezcla con tabaco,
tabasoco. Al ser fumada pasa a los pulmones y por
va sangunea atraviesa la barrera hematoenceflica y
llega a su sitio de accin en el SNC. Produce euforia
por muy corto tiempo, esto lleva aumentar el consu-
mo(5).
Crack: Es la forma alcalina de la cocana, resulta-
do de su coccin con bicarbonato de sodio. Se le lla-
ma as por el ruido que se produce en la coccin. Se
fuma. Es la forma ms adictiva de la cocana(5,14 )
Clorhidrato de cocana. Se usa aspirando el polvo
directamente por la nariz, inyectndola por va intra-
venosa o subcutnea o colocndola directamente en
la conjuntiva.
La cocana es una sustancia de bajo peso molecular,
liposoluble. Produce estimulacin adrenrgica pro-
longada al inhibir la recaptacin presinptica de nore-
pinefrina, serotonina y dopamina. Esta acumulacin
de catecolaminas produce un efecto vasoconstrictor
en la madre y el feto, puesto que cruza rpidamente
la barrera placentaria(1,4,14). Su efecto es multisis-
tmico. Es importante la toxicidad cardiovascular,
que aumenta en el embarazo(1,4,14,15). Produce,
adems, hipertensin, taquicardia, arritmia cardaca,
infarto del miocardio, lesin renal, trombocitopenia,

enfermedad cerebrovascular por el vasoespasmo in-
ducido por la droga y convulsiones(13). Como se pue-
de producir hipertensin, proteinuria y convulsiones,
se debe hacer diagnstico diferencial con eclamp-
sia(1,4,14,16). A diferencia de las convulsiones por
eclampsia, no se tratan con sulfato de magnesio sino
con benzodiazepinas. El uso de betabloqueadores est
contraindicado porque no se podra contrarrestar la
gran estimulacin adrenrgica y se puede producir
bradicardia fetal(4,14).
Su efecto en el perodo perinatal es directo o indirecto,
por los efectos vasculares maternos.(5,10). El efecto
directo ms importante es a largo plazo. Estudios en
animales han demostrado que la cocana atraviesa con
facilidad las barreras placentaria y hematoenceflica
e interfiere en la formacin de los transmisores mo-
noaminrgicos durante el desarrollo cerebral, lo que
afecta, significativamente, el desarrollo neuronal cor-
tical. Esto puede producir anormalidades morfolgi-
cas en diferentes estructuras cerebrales, incluyendo
la corteza del cngulo frontal. Tambin afecta reas
que regulan la atencin, la memoria y las funciones
ejecutivas(5,10).
Desde el punto de vista obsttrico, sus efectos secun-
darios estaran relacionados con la vasoconstriccin
materna que produce cambios cardiovasculares que
afectan el flujo utero-placentario lo que aumenta el
riesgo para parto precipitado, desprendimiento prema-
turo de placenta, ruptura uterina, bito feta(l4,14,17).
Riesgo significativo para aborto, feto pequeo para la
edad gestacional, parto pretrmino, BPN(14,18).
Las tcnicas de inmunoensayo en orina son sensibles
para detectar benzoilecgonina y clorhidrato de co-
cana; pero tiene sus limitaciones para PBC y crack.
Adems, slo detecta 48 a 72 horas despus de su
ltimo consumo(5), lo que limita la deteccin de la
exposicin crnica fetal. Se obtienen mejores resulta-
dos con meconio y cabello, que es el mejor cribado
hasta el momento(3).
OPIACEOS Y HERONA
Para aclarar la terminologa, se utiliza las definiciones
de drogas de Naciones Unidas (World Drug Report,
WDR, 2011)19. Opiode: trmino genrico aplicable
a alcaloides del opio en rama, los anlogos sintticos
y los compuestos sintetizados en el cuerpo u opiodes
endgenos; Opiceos: se refiere a un grupo de opio-
des que comprenden varios productos derivados di-
rectamente de la planta del opio, que incluyen opium,
morfina y herona. Se han usado con propsitos m-
dicos como analgsicos, antitusivos, antidiarreicos y
para inducir la anestesia. Tambien con propsitos re-
236
creativos (eufricos-psicoactivos): la herona(20)
La clasificacin segn su origen es(21):
Naturales Semisinteticos Sintticos
Morfina Herona Meperidina
Codena
Tebana
Dextrometorfan
Dihidrocodena
Fentanilo
Loperamida
Oximorfona Metadona
Tramadol
Cuando se medican opiceos se debe hacer en do-
sis adecuadas y por cortos perodos de tiempo. Es
importante indicarle a la paciente que no se autome-
dique. Entre los opiceos, la herona es la principal
sustancia de abuso y la ms adictiva, debido a que
es la de ms corta accin, pero tiene rpido inicio de
sus efectos, incluyendo la euforia. Es un preparado
semisinttico obtenido a partir de la morfina. La va
intravenosa es la ms usada y la que produce mayor
dependencia y mayores complicaciones. Tambin se
usa intranasal y fumada(19).
Los opiceos son liposolubles, traspasan las barre-
ras hematoenceflica materna y fetal, y la barrera
placentaria. Acta en el SNC sobre los receptores
opiodes: MU, Delta y Kappa. Todos los opiceos
producen tolerancia, dependencia fsica y sndrome
de abstinencia en mayor o menor grado, acorde a la
sustancia, la va y la dosis(19,21,22). Algunos de los
efectos por consumo de opiodes son(19:)
* Psiquitricos y de comportamiento: sndrome de
abstinencia, trastornos depresivos, ansiedad, trastor-
nos psicticos y trastornos de la personalidad.
* Cardiovasculares: bradicardia e hipotensin, infarto
del miocardio, endocarditis.
* Respiratorias: neumonas por aspiracin, SDRA,
abscesos pulmonares, reagudizacin asmtica, fibro-
sis pulmonar, hipertensin pulmonar, tuberculosis,
edema pulmonar.
* Neurolgicos: depresin del SNC, alteracin del
SNA, disminucin del dolor, abscesos cerebrales,
meningitis.
* Renales: glomeruloesclerosis y glomerulonefritis,
insuficiencia renal aguda por rabdomilisis.
* Resultantes de la va de administracin: Hepatitis
B/C, VIH, infecciones cutneas y de partes blandas,
flebitis, aneurismas por inyeccin intrarterial, trom-
bosis, infecciones a distancia.
A las embarazadas adictas a los opiceos no se les
debe suspender la sustancia en forma abrupta. Se rea-
liza tratamiento con metadona con el fin de disminuir
los efectos del sndrome de abstinencia, que se acom-
paa de aumento de las catecolaminas, lo que conlle-
237
va a una disminucin en la perfusin placentaria. La
sensacin de euforia que produce la metadona es me-
nor que la de la herona, su efecto es ms prolongado
y evita el uso de jeringas. El resultado perinatal es
ms favorable respecto a la edad gestacional y el peso
al nacer. Disminuye el sndrome de abstinencia del
recin nacido(19,23,24). En general, las complicacio-
nes en el embarazo pueden ser: aborto, bito fetal,
insuficiencia placentaria, desprendimiento prematuro
de placenta, parto pretrmino, ruptura prematura de
membranas, RCIU,BPN, hemorragia posparto, trom-
boflebitis sptica, preeclampsia y eclampsia(24).
ALCOHOL
Lo comn es el consumo de varias sustancias, con
frecuencia asociadas al alcohol y al tabaco. La cap-
tacin temprana de la gestante es muy importante.
El mdico debe preguntar, con sutileza, acerca de
su consumo, cualquiera que sea la cantidad(25). El
Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa
(ACOG) y el Instituto Nacional de Abuso de Alco-
hol y Alcoholismo (NIAAA) de U.S.A. aprobaron la
encuesta T-ACE para mujeres embarazadas (Tabla 3)
(25,26 ):
TABLA 3
T. Tolerance Cuantas bebidas debe tomar para sentirse bien?
Si responde ms de 2 bebidas = 2 puntos
A.Anoyed Se ha enojado con personas porque han criticado
que bebas? Si = 1 punto
C.Cutdown Ha sentido que debera dejar de beber?
Si = 1 punto
E.Eyeopener Al inicio de la maana siempre ha tenido una
bebida para calmar los nervios o la resaca?
Si = 1 punto
Un puntaje de 2 o ms puntos es positivo para riesgo de
alcoholismo.
Un puntaje de 2 o ms puntos es positivo para riesgo
de alcoholismo.
En la actualidad, se sabe que el efecto del alcohol es
diferente entre el hombre y la mujer. Las mujeres tie-
nen ms riesgo y este se aumenta si est embaraza-
da(26). Los efectos crnicos del alcoholismo pueden
implicar: desnutricin, dao heptico, alteracin del
metabolismo de las drogas, coagulopata, pancreati-
tis, vrices esofgicas y cardiomiopata(4).
El alcohol traspasa la barrera placentaria y produce
dao fetal a cualquier edad gestaciona(l4,10). Como
se desconoce la cantidad de alcohol que sea inocua,
se debe aconsejar a la gestante que se abstenga de be-
berlo, an ms, que eso debe hacerlo desde el mo-
mento en que decida embarazarse(4,17,25,26). Ade-
ms, se considera la primera causa prevenible para
trastornos fsicos, mentales y conductuales, que son
irreversibles(4,26,27). El alcohol es el teratgeno ma-
yormente asociado a la discapacidad intelectual(10).
Desde el punto de vista perinatal, los efectos del al-
cohol se encasillan bajo el nombre de trastornos del
espectro alcohlico fetal (Fetal alcohol spectrum di-
sorders -FASD) y de ellos la forma clsica es el sn-
drome alcohlico fetal (SAF). Cuando no se cumplen
todos los criterios para el diagnstico de SAF, los
otros efectos que se asocian son los trastornos con-
gnitos relacionados con el alcohol (Alcohol related
birth defects - ARBD) y trastornos del neurodesarro-
llo relacionados con el alcohol (Alcohol related neu-
rodevelopmental disorders ARND)(23). Figura 1.
FIGURA 1
TRASTORNOS DEL ESPECTRO ALCOHOLICO FETAL
Alteraciones
Malformaciones
Sndrome Alcohlico
congnitas
neurolgicas
(ARND)
Fetal(SAF)
(ARBD)
Dismorfismo Facial
Cardiacas, seas,
malformaciones
cerebrales
Alteraciones del
crecimiento
oftalmolgicas, microcefalia
auditivas
Alteraciones alteraciones
cognitivas y
neurolgicas
conductuales
SAF: los dismorfismos faciales comprenden: pliegues
epicnticos, puente nasal plano, fisuras palpebrales
pequeas, orejas en rieles de tren, nariz respingada,
filtro superficial y labio superior fino. Las alteracio-
nes del crecimiento en la vida perinatal se manifies-
tan como RCIU, pequeo para la edad gestacional y
BPN. El BPN puede estar relacionado con prema-
turez, y es estadsticamente significativa. Durante el
desarrollo se pueden observar disminucin en el peso
y la talla para la edad(17,26,27).
Los trastornos neurolgicos incluyen malformacio-
nes congnitas cerebrales. La ms frecuente es la mi-
crocefalia que es estadsticamente significativa(27).
Otras menos comunes son: holoprocencefalia, age-
nesia o hipoplasia del cuerpo calloso, hipoplasia del
vermis cerebeloso, polimicrogiria, etc. Hay alteracio-
nes en los neurotransmisores cerebrales y de la mor-
fologa y desarrollo neuronal(10,27). Estn compro-
metidos los desarrollos motor, visual y auditivo. Las
alteraciones cognitivas se manifiestan con un cociente
intelectual normal o bajo, deficiencias en las funcio-
nes ejecutivas que son las que ms frecuentemente se
afectan, dficit de atencin, hiperactividad, ms tarde,
desrdenes siquitricos y muchas otras alteraciones
del intelecto o del comportamiento(26,27).

PARA RECORDAR
- El uso y abuso de sustancias lcitas e ilcitas es un
desafo para el personal de salud. No es fcil su diag-
nstico por la tendencia a ocultar el problema y por
la ausencia de control prenatal. Una vez conocido, el
manejo debe ser multidisciplinario. Es muy importan-
te crear un ambiente que inspire confianza a la pacien-
te.
- Es un desafo porque no solamente es un problema
orgnico, como sucedera por ejemplo con una infec-
cin urinaria, sino que tiene componentes complejos:
sociales, familiares, siquitricos, que incluyen, entre
otras cosas, violencia, abuso sexual, traumas fsicos
y squicos. Adems, lo comn es que se asocie a otros
consumos: drogas, tabaco, cafena, solventes, bebidas
energticas, etc.
- La mayora de las veces la embarazada suspende o
disminuye la sustancia cuando reconoce el embarazo,
sobre todo aquellas que no son altamente consumi-
doras.
- Podramos resumir los efectos de la exposicin pre-
natal a drogas as(22)
Primera mitad del embarazo: afecta procesos relacio-
nados con citognesis e histognesis.
Segunda mitad del embarazo: se relaciona con el cre-
cimiento y diferenciacin del cerebro.
Efectos teratognicos: Directos, alteraciones en el
desarrollo de sistemas de neurotrasmisores y neuro-
moduladores que tienen efecto ms adelante en el de-
sarrollo cerebral del feto; Indirectos: efectos sobre la
fisiologa materna y la placenta como la vasoconstric-
cin y la anorexia que pueden producir RCIU.
- Programacin fetal(22): los estudios sugieren que
las drogas actan como estresantes del ambiente ute-
rino, alterando la expresin de genes involucrados en
el funcionamiento de sistemas como el neuroendocri-
no (Eje Hipotlamo-Hipofisiario- Adrenal), autnomo
e inmune. Estos cambios que pueden ser adaptativos
en el perodo fetal, pueden programar dichos sistemas
de tal forma que no sean los adecuados para las dife-
rentes etapas de su vida.
- Es posible obtener una ecografa de detalle anatmi-
co sin evidencia de alteraciones estructurales, pero,
an con la marihuana, que algunos suponen inocua,
pueden descubrirse afectaciones posteriores durante
la infancia, adolescencia o adultez, en lo relacionado
a la esfera mental y del comportamiento.
- El recin nacido expuesto a drogas puede presentar
problemas en 4 reas principales(22)
BPN, prematurez
Sndrome de Abstinencia Neonatal (NAS)
238
Problemas neurocomportamentales y de desregula-
cin no asociados a NAS.
Problemas morfolgicos o estructurales: malforma-
ciones congnitas y alteraciones estructurales diag-
nosticadas por resonancia magntica.
- Los efectos de la exposicin prenatal a drogas, des-
de la infancia hasta la adolescencia, son mltiples e
incluyen(22):
Problemas del desarrollo: lenguaje, motricidad,
atencin.
Problemas de comportamiento
Problemas de aprendizaje
Problemas siquitricos
Todos ellos producidos no solamente por alteraciones
intrauterinas sino tambin por el entorno familiar y
social en que se cran, volvindolos terreno propicio
para la drogadiccin y la desadaptacin social. Se
han reportado casos de drogadiccin neonatal o in-
fantil, por ejemplo, en nios cuyos padres inhalan
la sustancia en la misma habitacin donde est el
hijo(28).
- Me pregunto y les pregunto: Sern las acciones po-
liciales las que lograran controlar el problema? Estas
sustancias lcitas o ilcitas estn en casa, en la calle,
en los supermercados, entre los amigos en todas
partes.
- Digamos: Hija haz de cuenta que tu cuerpo (desde
el Ser) es un templo al cual debes amar y respetar.
Desde siempre, por siempre.
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Direccion de la Autora
email: clemenperinat2012@hotmail.com
Cali. Colombia

El fracaso de las pruebas de bienestar fetal y el ultrasonido
en reducir la tasa de natimuertos.
Dr. Alberto de la Vega1
Dr. Ronald Lpez-Cepero2
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico.
1 Profesor y Jefe del Departamento de Obstetricia
2 Medico Especialista
San Juan, Puerto Rico
INTRODUCCIN
La sonografa de alta resolucin y las pruebas de
bienestar fetal, tales como el perfil biofsico, la car-
diotocografa sin estimulacin o non stress test y las
determinaciones de fluido amnitico, representan los
criterios de referencia para la evaluacin y el mane-
jo de embarazos de alto riesgo. A pesar de que estas
pruebas son muy populares entre los obstetras y se
consideran el estndar de oro en la prctica mdica,
hay informes conflictivos con respecto a su impacto
en la morbilidad y mortalidad neonatal (1-6).
La capacidad de estas pruebas de alterar el curso del
embarazo aparenta ser limitada y hacen falta ms
estudios al respecto. De particular importancia es
evaluar su impacto en la tasa de natimuertos, puesto
que reducir esta complicacin del embarazo es una
meta claramente definible en obstetricia. La muerte
fetal en tero es particularmente traumtica tanto para
los padres como para los obstetras y est sujeta a un
extenso escrutinio mdico-legal. En la poblacin de
atencin mdica privada, los costos econmicos pue-
den limitar la disponibilidad de pruebas de vigilancia
y representan una causa de preocupacin tanto para la
paciente como para el obstetra.
La falta de evidencia en cuanto al impacto de esas
pruebas sobre la morbilidad perinatal, limita la cu-
bierta que las organizaciones proveedoras de cuidado
mdico estn dispuestas a conceder. El propsito de
este estudio es evaluar el impacto de las pruebas de
bienestar fetal y evaluaciones sonogrficas hechas sin
restriccin de ndole econmico, en la tasa de nati-
muertos en una poblacin de asistencia privada.
MATERIAL Y MTODOS
Desde enero de 1993 hasta enero de 1997, un total de
1,810 embarazos desde las 20 semanas de gestacin
en adelante fueron atendidos en una clnica privada,
sirviendo una poblacin mixta de alto y bajo riesgo.
A todas las pacientes, uno de dos sonografistas obst-
240
tricos con experiencia les hizo un estudio sonogrfico
de alta resolucin en cada trimestre de embarazo. Los
estudios se repetan con la frecuencia que se consi-
deraba necesaria de acuerdo a la condicin clnica.
Adems, en cada visita prenatal, se documentaba me-
diante rastreo sonogrfico limitado el ritmo cardiaco,
la posicin fetal y el ndice de fluido amnitico. Se
hicieron perfiles biofsicos cada vez que durante el
tercer trimestre se detectaba un factor de riesgo y se
repetan segn se consideraba necesario, siguiendo
los estndares recomendados. Ni los pacientes, ni el
asegurador mdico cubrieron los costos de estas prue-
bas, para que su disponibilidad y accesibilidad no
estuviera restringida por razones econmicas. Se do-
cumentaron todas las muertes en tero, y se evaluaron
los factores de riesgo materno asociados. La tasa de
natimuertos para esta poblacin fue calculada y com-
parada con los promedios nacionales de los Estados
Unidos para este mismo perodo.
RESULTADOS
Durante un perodo de cuatro aos desde enero de
1993 hasta enero de 1997, ocurrieron un total de
14 muertes intratero entre 1,810 pacientes. La tasa
de natimuertos para esta poblacin se determin en
7.7/1000 nacimientos. Este valor no fue significativa-
mente diferente al promedio nacional de 6.7-7.8/1000
nacimientos que ocurrieron entre 1985 y 1998 (7).
La edad promedio de gestacin en la que ocurri la
muerte en tero fue 27.7 semanas (rango de 20 a 37
semanas).
La Tabla I resume los casos de natimuertos registra-
dos. Las complicaciones maternas ms comunes fue-
ron: diabetes (4 casos) y el sndrome antifosfolipdico
(3 casos). Todos, excepto un feto que muri a las 37
semanas tena por lo menos un factor detectable de
riesgo materno. En ese caso, las evaluaciones sono-
grficas en cada trimestre y los controles semanales
del lquido amnitico haban sido normales. La au-
241
topsia identific un natimuerto sin alteraciones es-
tructurales, con hallazgos sugestivos de asfixia aguda.
Puesto que no se haba detectado ninguna complica-
cin materna, no se hicieron los perfiles biofsicos en
este caso pero las evaluaciones de fluido amnitico
semanal fueron siempre normales. En los restantes
ocho casos que sobrepasaron 26 semanas de gesta-
cin, se realizaron perfiles biofsicos semanales o con
ms frecuencia debido a complicaciones maternas
identificadas.
TABLA 1
Factores de riesgo asociados en casos de muerte en tero
en una poblacin maternal mixta seguido
por monitoreo fetal intensivo.
Tiempo de muerte fetal Factores de riesgo detectados
en tero (semanas)
20
21
Sndrome antifosfolipdico
Embarazo cudruple
22 Diabetes mellitus Tipo II
27 Enfermedad vascular hipertensiva crnica
28 Sndrome antifosfolipdico
29
29
Sndrome antifosfolipdico
Lupus eritematosas sistemtico
30 Embarazo triple
31 Embarazo cudruple
32 Trisoma 21, atresia duodenal, hidramnios
33 Diabetes mellitus Tipo II
36 Diabetes mellitus Tipo II
37 Diabetes mellitus Tipo II
37 Ningn factor de riesgo detectado
DISCUSIN
El nmero reducido de pacientes limita la interpreta-
cin de estos datos. Sin embargo, los resultados son
relevantes puesto que representan la experiencia total
de una clnica privada con uso ilimitado de pruebas
de evaluacin fetal. La falta de impacto de estas prue-
bas sobre la tasa de natimuertos aun bajo circunstan-
cias ideales, sin restriccin de ndole econmica, me-
rece ms anlisis. Algunas evaluaciones a gran escala
han demostrado resultados conflictivos al enfocar la
influencia de la sonografa en mejorar los resultados
neonatales (8-11). Sin embargo, estos estudios por lo
general son limitados por el acceso reducido de los
pacientes a personal con experiencia o a una disponi-
bilidad limitada de las pruebas de bienestar. Esto po-
dra explicar en parte las observaciones reportadas.
En nuestro estudio, no mediaron lmites respecto al
nmero de pruebas de bienestar fetal o de evaluacio-
nes sonogrficas realizadas. A todas las pacientes con
complicaciones de embarazo detectadas, se les hicie-
ron perfiles biofsicos por lo menos semanalmente
comenzando con la semana 26. Incluso las pacientes
sin complicaciones fueron examinadas sonogrfica-
mente en cada visita prenatal para evaluacin de posi-
cin fetal, ritmo cardiaco y lquido amnitico. Luego
de esta vigilancia intensiva, se hubiera esperado un
impacto en cuanto a la tasa de natimuertos, pero no se
observ ninguna.
Numerosas muertes fetales en tero son secundarias
a accidentes agudos, ya sea placentarios o del cordn
umbilical. Estas condiciones son ms comunes entre
pacientes con padecimientos vasculares o sistemti-
cos. Sin embargo, aun con conocimiento del incre-
mento en riesgo y el uso de vigilancia intensiva, estos
sucesos parecen ser inevitables en la mayora de los
casos. Aun as, siempre hay dudas de que un moni-
toreo ms intensivo o frecuente pudiera producir me-
jores resultados. Muchos clnicos presumen que ms
pruebas significan mejor cuidado o mejores resulta-
dos, y presionan a los proveedores de cuidado mdico
a que paguen por ello. Los mdicos a veces culpan a
estas organizaciones por cualquier dao que pudie-
ra resultar, por haber ellos limitado la realizacin de
pruebas de bienestar fetal. Este estudio no respalda
dichas presunciones.
.
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Direccin del Autor
Dr. Alberto de la Vega
email: delavega.alberto@yahoo.com
San Juan. Puerto Rico

Criterio para evaluar el incremento de peso materno cuan-
do se desconoce el peso pregravidico
Dr. Bremen de Mucio
Dr. Ricardo H. Fescina
Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP/OPS/OMS)
Montevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
El aumento de peso materno en el transcurso del
embarazo se puede atribuir tanto al producto de la
concepcin, feto- placenta-liquido amnitico, como
a las estructuras maternas. Estas ltimas, debidas fun-
damentalmente al aumento del liquido intravascular,
extracelular y del tamao del tero y especialmente al
incremento de las reservas de material nutritivo para
afrontar la lactancia.
En los ltimos aos se ha popularizado la tendencia
a ganar menos peso durante la gestacin, que puede
ser explicada por los siguientes factores: a) Se uti-
liz a fines del siglo anterior la restriccin diettica
para intentar reducir el tamao y peso de los fetos, en
madres con estrechez plvica; b) En la dcada del 20
se impone la moda de la figura delgada de la mujer,
concepto esttico que perdura hasta el presente y c)
Se observa una asociacin directa entre preeclamp-
sia y aumento excesivo de peso. Por lo anterior, la
idea materna de ganar menos peso para tener un parto
ms fcil y adems conservar la silueta, fue alentada
por los obstetras para disminuir la prevalencia de la
preeclampsia. Estos hechos cuestionan muchos de los
estudios sobre incremento de peso en el embarazo,
por haber sido realizado sin considerar los factores
sealados.
El aumento de peso corporal durante la gestacin, es
uno de los parmetros que se evalan corrientemente
en el control prenatal para seguir la evolucin normal
del embarazo y el estado nutricional de la madre y el
hijo. Esta tecnologa simple y de gran utilidad requie-
re el conocimiento previo de los valores considerados
normales para la poblacin atendida. El desconoci-
miento del peso habitual (PH) previo a la gestacin,
que imposibilita el clculo de la ganancia ponderal,
est asociado al nivel socioeconmico y cultural. As,
en dos servicios pblicos de maternidad (1, 3, 9) en
que se estudi este factor, con poblaciones de ingre-
sos econmicos mediobajos y de escolaridad primaria
242
o media del 75 y 45%, el desconocimiento del peso
PH correspondi al 15 y 35 % respectivamente. Para
poblaciones de nivel socio-cultural ms bajo (slo
10% con instruccin primaria o media) este descono-
cimiento es del 70%.
Los objetivos de este trabajo fueron, estudiar en una
poblacin normal el aumento semanal de peso cor-
poral materno y su tasa de incremento. Adems, ela-
borar, para aquellas madres que desconocen su PH
pregravdico, una tabla por medio de la cual, con una
nica medida de peso, se pueda conocer, en cualquier
momento de la gestacin, si ste es adecuado para esa
edad gestacional.
MATERIAL Y METODOS
Se obtuvieron 1023 medidas de peso materno durante
el seguimiento de 43 embarazadas de raza blanca, de
clase econmica media y normalmente nutridas (en-
tendindose por tales a las mujeres con peso pregra-
vdico adecuado para su talla, con pliegue tricipital
durante el embarazo dentro de lmites normales y que
no presentaron anemia). Las mediciones se realizaron
cada siete das. Estas embarazadas, controladas en la
Unidad donde se realiz el estudio, cumplieron los
siguientes requisitos: informacin indudable sobre
la fecha de la ltima menstruacin conocida; no uti-
lizacin de anticonceptivos orales en los tres meses
previos a la gestacin; ausencia de hemorragia geni-
tal durante el primer mes de embarazo; existencia de
feto nico y vivo; comienzo temprano de control pre-
natal (entre 10 y 13 semanas); ausencia de patologa
maternofetal; parto de trmino con neonato de peso
adecuado para su edad gestacional y sin malforma-
ciones. Ninguna fumaba durante el embarazo y no se
efectuaron restricciones dietticas.
El PH pregravdico se obtuvo por interrogatorio en
la primera consulta de aquellas que recordaban su
valor dentro de los tres meses previos a su embara-
zo. El peso durante la gestacin se determin con la
243

embarazada descalza y con ropa interior liviana, en para el percentil 10 y de 16 kg. para el 90 (Figura 1).
una balanza de palanca convenientemente calibrada. Como se observa en esta grfica, el aumento prcti-
La talla materna (vrtex-taln) se determin en cent- camente es lineal ascendente desde las 13 hasta la 36
metros con un tallmetro inextensible, estando la em- semanas de gestacin y luego, de manera progresiva,
barazada erguida, descalza y con los pies juntos. En la se hace casi horizontal, pues el aumento es ms lento.
poblacin estudiada, el promedio de PH pregravdico El ndice de incremento trimestral de peso materno
fue de 58 kg 6,5 kg y de la talla fue de 159 6,8 cm. fue mayor en el segundo trimestre que en el tercero
El peso actual es el peso en kilogramos alcanzado a (semanas 14-27), segn se consigna en el cuadro 1,
una determinada edad gestacional. El peso de referen- hecho que concuerda con la mayor rapidez del au-
cia, segn su talla, se tom de la tabla de Jelliffe (6) mento de peso semanal registrado entre las semanas
en la cual se asigna, por cada centmetro de talla a 18 y 25 (alrededor de 400 g semanales) (Figura 2).
partir de los 140 cm. un peso ideal. Para calcular el CUADRO 1
ndice se dividen ambos pesos y se multiplica por 100. ndice de incremento trimestral (percentiles 10, 25) 50, 75
Este ndice se calcul desde la semana 13 a la 39 de y 90) del peso corporal materno en gramos
(N = 1023 determinaciones).
gestacin.
Semana
Para trasladar todos los valores a semanas completas
Hasta la 13 14 - 17 28 - 40
de gestacin, se efectu interpolacin lineal. Esto no
P10 -400 4.100 2.200
se hizo cuando el intervalo entre medidas fue mayor
P25 350 5.650 3.000
de una semana; cuando la embarazada no concurra
P50 1.650 5.850 3.800
una semana ese valor no se utilizaba para el clculo.
P75 3.000 6.100 3.900
Se calcularon los percentiles 10, 25, 50, 75 y 90. Las
P90 3.500 8.200 4.300
curvas se suavizaron utilizando los promedios mvi-
les. FIGURE 2
Tasa promedio de aumento semanal de peso corporal
RESULTADOS en gramos (N = 1 023 determinaciones).
El percentil 50 de la ganancia total de peso materno a
g.
la semana 40 de gestacin es de 11 kg. siendo de 6 kg. 450

FIGURE 1
400
Aumento de peso corporal materno (en kg.) en funcin
de la edad gestacional (N = 1023 determinaciones).
350
Kg 90 Percentil
15
300

13
75 Per. 250

11
200
Mediana
9
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
Semanas de Amenorrea
7 25 Per.

En la Figura 3 y en el cuadro 2 se observa cmo el n-

5
10 Percentil dice de peso actual de la embarazada sobre el peso de
referencia, fue aumentando en forma progresiva a lo
3
largo de la gestacin, ya que su denominador (peso de
referencia pregravdico segn talla) permanece cons-
1
tante y su numerador (peso actual en un momento de
la gravidez) aumenta progresivamente. El incremento
0
traza una lnea oblicua ascendente menos pronuncia-
da que la de la figura 2, hasta la semana 33, a partir de
16 20 24 28 32 36 40
lo cual comienza a hacerse casi horizontal.
Semanas de Amenorrea
 244

FIGURE 3 blacin es similar al descrito por Flitten (5), en In-

Indice de peso actual sobre peso de referencia para una
talla dada, en funcin de la edad gestacional. Los 5 puntos
de la izquierda representan los percentiles 10, 25, 50, 75 y
90 de este ndice de las madres fuera del embarazo
(N = 1003 determinaciones).
g.
PESO REFERENCIA PARA LA TALLA
glaterra. Es de hacer notar que la poblacin no tuvo
restriccin diettica, con lo cual se evit un factor im-
portante de error en el comportamiento de esta varia-
ble. Otro hecho observado es que la tasa de incremen-
to es mayor en el segundo trimestre (5,8 kg) que en el

145
tercero (3,8 kg), lo cual coincide con lo reportado por
Hitten (5) pero no con lo descrito por Kser (8) quien
135
encuentra un incremento mayor en el tercer trimestre;
PESO ACTUAL

P90

ni con Hellman (4) y Gueri (3) quienes observan igual

125 P75 aumento en el segundo.
P50 Las curvas de aumento de peso sonde gran utilidad
115
P25 para evaluar el estado de nutricin durante el em-
P10 barazo y para conocer la probabilidad de tener un
105
producto de bajo peso al nacer (7). El inconveniente
ms importante con que se tropieza durante el control
RELACION

95
prenatal es el desconocimiento del PH previo y, por
lo tanto, la imposibilidad de calcular la ganancia de
85
peso. Para salvar este inconveniente se elabor la re-
lacin peso actual de la embarazada sobre peso de re-
75
Antes
ferencia segn su talla. Este ndice se puede calcular
del 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
en cualquier momento de la gestacin. De esta ma-
embarazo Semanas de Amenorrea
nera, se obtiene un indicador objetivo para conocer
CUADRO 2 si el peso materno es adecuado para esa edad gesta-
ndice de peso actual sobre peso de referencia
para una talla dada, desde (N = 1003 determinaciones).
cional, an desconociendo el PH previo. Por ejemplo,
la 13 a 39 semanas de gestacin una gestante en la semana 30 que desconoce su PH
concurre, por primera vez al control prenatal. En esa
PERCENTILES
oportunidad, su peso es de 61.3 kg y su talla 159 cm.
Semanas de 10 25 50 75 90
amenorrea Se busca en la tabla de Jelliffe (6) el peso de referen-
cia para 159 cm.; ste es de 55,5 kg. y, por tanto, el
13 85 95 100 105 113
14 87 96 101 106 116 ndice es
15 89 97 102 107 117 61,3 kg/55,5 kg x 100 = 110 este valor para 30 sema-
16 91 98 103 108 118
17 93 99 105 109 119 nas est por encima del P-10 de la curva de referencia.
18 94 100 107 111 119 Se interpreta que el peso materno en ese momento de
19 96 101 108 112 119
20 98 103 109 114 120 la gestacin es adecuado. No ha encontrado en la li-
21 100 103 109 116 120 teratura un patrn de este ndice durante la gestacin.
22 101 105 110 117 121
23 102 106 111 119 121 Las curvas presentadas contribuyen a conocer, el pa-
24 103 107 112 120 122 trn de ganancia de peso corporal materno y su ndice
25 104 108 113 121 123
26 104 109 114 121 124 de incremento trimestral para una poblacin latinoa-
27 105 109 114 122 124 mericana con nutricin normal y sin restriccin die-
28 105 110 115 122 125
29 105 110 116 122 125 ttica durante el embarazo. Por otra parte, el ndice
30 106 110 117 123 126 peso actual/peso de referencia en las embarazadas
31 106 111 118 123 126
32 107 112 119 124 126 con desconocimiento de su PH pregravdico permi-
33 107 112 119 125 126 te saber si el peso alcanzado a una determinada edad
34 107 112 120 126 127
35 108 112 120 126 128 gestacional es el adecuado para su talla. Por ello,
36 108 113 120 126 128 consideramos este ndice como un aporte tecnolgico
37 108 113 120 126 129
38 108 113 120 126 130 sencillo y apropiado para todos los niveles de aten-
39 108 113 120 126 131 cin que controlen poblaciones de bajo nivel cultural
en donde el desconocimiento del PH pregravdico es
DISCUSIN muy significativo.
El aumento de peso materno observado en esta po-
245
BIBLIOGRAFA
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cretara de Salud Pblica. Diagnstico de Situacin Perinatal, 1981.
Direccin del Autor
Dr. Bremen de Mucio
email: demuciob@clap.oms-oms.org
Montevideo. Uruguay

Relevancia de la deteccin de la hemorragia feto-materna
en la salud perinatal
Dr. Daniel De Zordo
Especialista en Obstetricia
Hospital de Clnicas Jos de San Martn
Docente Universitario. Facultad de Medicina- Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
INTRODUCCIN
La transferencia de nutrientes, gases y metabolitos de
desecho entre madre y feto, depende de la integridad
placentaria que adems, mantiene a los elementos
formes del torrente sanguneo en circulaciones sepa-
radas. Hemorragia feto-materna (HFM). Se produce
cuando el flujo regular de sangre placentaria se alte-
ra y la sangre total fetal se transfiere a la circulacin
materna.
Es comn que la placenta permita la fuga o filtrado
de sangre fetal durante el embarazo y el parto normal,
en pequeos volmenes, a la circulacin sangunea
materna. Los volmenes de sangre fetal transferidos
son clnicamente insignificantes para el recin naci-
do y pueden ser detectados despus del parto en 50 a
75% del nacimiento de nios sanos. (10)
DEFINICIN
La Hemorragia feto-materna (HFM)consiste en la en-
trada de sangre fetal en la circulacin materna antes o
durante el parto. Es una condicin patolgica con una
amplia variacin clnica segn la anemia resultante,
la HMF puede tener consecuencias devastadoras para
el feto y el neonato como dao neurolgico o muerte
perinatal.
Afortunadamente, el volumen transferido es tpica-
mente pequeo, con menos de 0.025 ml de eritricitos
fetales observados en 75% de los casos, menos de 0,5
ml en 96%, y menos de 15 ml en ms de 9%. (10)
La deteccin de sangre fetal en la circulacin materna
depende de la cantidad de sangre transfundida, dura-
cin o plazo durante el cual la hemorragia tiene lugar,
y la presencia o ausencia de la de anticuerpos antieri-
trocitos fetales en la madre.(6)
La HMF de moderada a grave es menos frecuente y
ocurre en un 1-3 por 1.000 nacidos vivos y con un
estimado de 14% de muertes fetales. (12)
La gravedad de la HFM, histricamente ha sido clasi-
ficada segn el volumen de prdida de sangre fetal en
246
lugar del impacto como enfermedad del neonato.(14)
Aunque el volumen exacto de transferencia de san-
gre necesaria para clasificar como grave a la HFM
es tema de debate, a mayor volumen de hemorragia
mayor ser la tasa de resultado perinatal adverso. Las
estimaciones de HFM graves son variables y proba-
blemente no reflejan la realidad actual, tanto porque
no se disponen estudios prospectivos amplios sobre
esta condicin, y adems las pruebas disponibles para
detectar la enfermedad son altamente mdico depen-
diente.
La nica evaluacin epidemiolgica reciente a gran
escala ha concluido que la solicitud de las pruebas de
deteccin de sangre fetal en circulacin materna son
el principal motivo para conocer la magnitud de la
HFM, y no una tendencia demogrfica.(12)
En ausencia de factores de riesgo conocidos para la
HFM o un programa integral de de pesquisa prenatal,
los especialistas involucrados en cuidados neonata-
les deben estar atentos a la presencia de HFM como
diagnstico diferencial ante la presencia de un neo-
nato anmico.
El diagnstico de HFM requiere los anlisis espec-
ficos de sangre materna (Kleihauer-Betke (KB), test
de elucin cida, o citometra de flujo para clulas
fetales en la circulacin materna (que no se realizan
en forma rutinaria durante el perodo perinatal).
Si los prestadores de atencin perinatal no ordenan
las pruebas de HFM como respuesta a la anemia
neonatal identificada poco despus del nacimiento,
la oportunidad diagnstica se pierde. Realizar el co-
rrecto diagnstico de la HFM es importante para la
estratificacin del riesgo del recin nacido afectado,
la planificacin familiar, la atencin preconcepcional
y el aumento de la vigilancia obsttrica en embarazos
futuros; adems de identificar predictores epidemio-
lgicos para la condicin. Por lo tanto, ya que se con-
sidera que la HFM es subdiagnosticada en la pobla-
cin neonatal anmica es necesaria una intervencin
247
educativa sencilla para concientizar a los neonatlo-
gos en la investigacin de la HFM en los casos de
anemia neonatal.
FISIOPATOLOGA
Se sospechan un nmero de factores de riesgo que po-
dran relacionarse con la presencia de clulas fetales
en la circulacin materna. Algunos factores, como la
muerte fetal, anemia neonatal, y cesrea pueden aso-
ciarse con hemorragia feto-materna pero no alcanzan
a dilucidar la fisiopatologa subyacente. Otro eventos
o condiciones obsttricas asociadas con HMF inclu-
yen la versin ceflica externa, trauma abdominal,
desprendimiento o extraccin manual de la placenta,
y amniocentesis. Ms del 80% de los casos en los
que la HMF donde se estima mayor a 30 ml, resultan
inexplicable.
No est claro que determina si la brecha placentaria
que permite el pasaje de sangre fetal a la madre es
pequea, cierra o cicatriza por completo, o resul-
ta en la prdida aguda y masiva de sangre. En una
evaluacin en 1968 de varios cientos de placentas de
partos normales y complicados, algunas lesiones pla-
centarias (hemorragia placentaria, trombosis, infarto
placentario intervelloso y hematoma retroplacenta-
rio) fueron observados en embarazos con hemorragia
transplacentaria detectada por Kleihauer-Betke. Apa-
rentemente el mayor nmero de lesiones placentarias
se asoci con un mayor frecuencia de hemorragia
transplacentaria. Los autores afirmaron que la trom-
bosis representa un mecanismo de proteccin para
limitar la extensin de la HMF y que, por tanto, las
lesiones trombticas representan episodios previos
de hemorragia feto-materna. El factor que provoc la
lesin placentaria o brecha, permanece desconocido.
(14)
PRESENTACIN CLNICA
La HFM masiva se produce en el segundo o tercer
trimestre y puede ser aguda o crnica (o sea, inter-
mitente y/o recurrente). (Tabla 1) La madre suele ser
asintomtica, aunque puede padecer sntomas suges-
tivos de una reaccin a la transfusin (por ejemplo,
fiebre, escalofros, nuseas) (8)
La disminucin o ausencia de movimientos fetales en
el preparto es la presentacin ms comn (se observa
en el 27 y el 54% de los casos en dos series)(2)
Cuando se realiza el monitoreo de la frecuencia car-
daca fetal para evaluar el bienestar fetal, se puede ob-
servar un patrn de frecuencia cardiaca fetal sinusoi-
dal o desaceleraciones tardas repetidas y taquicardia
fetal.(5)
La evaluacin por ultrasonido puede resultar en un
puntaje de perfil biofsico bajo. En algunos casos, sin
embargo, una HMF masiva puede pasar inadvertida
hasta que la muerte fetal haya sido identificada. Con
el tiempo, HMF crnica puede conducir a la anemia
fetal persistente e hidrops fetal. La trada de la dismi-
nucin del movimiento fetal, patrn de la frecuencia
cardaca fetal sinusoidal, y la hidrops fetal son signos
tardos de la HMF masiva crnica. (5)
En los recin nacidos con anemia, el hallazgo de
aumento de la produccin de precursores de clulas
rojas de la sangre y el aumento de nmero de reticu-
locitos circulantes sugieren que una HMF se produjo
uno o dos das antes del nacimiento. (10)
Estos temas se ilustran en una revisin de 120 casos
con una HMF documentada > 50 ml antes y des-
pus del parto. En esta serie de casos se observaron:
anemia al nacer (35,2% de los casos), disminucin
o ausencia de movimientos fetales (26,8%), muerte
fetal sbita (12,5%), hidrops (7,5%), sufrimiento fe-
tal (6,6%), la restriccin del crecimiento intrauterino
(3,3%), y uno o dos casos de cada patrn sinusoidal
de la frecuencia cardaca fetal, de fibrilacin auricular
fetal, y de reaccin a la transfusin materna. (5)
TABLA 1
Signos y Sntomas asociados con
Hemorragia Feto Materna (HFM) <50 ml.
(revisin de 120 casos)
n(%)
Anemia Neonatal 42
Disminucin o ausencia de movimientos fetales 32
Muerte fetal 15
Hidropsfetalis 9
Trazado fetal no tranquilizante 8
Crecimiento Intrauterino Restringido 4
Trazado fetal sinusoidal 2
Fibrilacinatrial fetal 1
Reaccin transfusional materna 1
Inespecficos 6
Modificadode Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage:
a review. Obstet Gynecol Survey 1997;52:372 - 80
INDICACIONES PARA LA EVALUACIN
DIAGNSTICA
La realizacin de pruebas de deteccin de HMF es
razonable en ciertas situaciones clnicas: (Figura 1)
Muerte fetal - Evaluacin de HMF debera formar
parte de la evaluacin diagnstica de la muerte fetal
inexplicable intrauterina despus de las 20 semanas
de gestacin. La muerte fetal ha sido atribuida a la
HMF masiva espontnea en 1,6 a 13,8% de los casos.
En HMF mayor de 20 a 25 ml/kg, y especialmente
mayor de 40 ml/kg, se sospecha que la HMF sea la
causa de muerte fetal. (11)
Disminucin de los movimientos fetales En los
embarazos complicados por disminucin persisten-

FIGURA 1
Situaciones que requieren un Test Diagnstico para
Hemorragia Feto Materna (HFM)
Muerte Fetal Inexplicable.
Percepcin materna de disminucin persistente
de la actividad fetal.
Hidrops.
Elevacin inexplicable del flujo de la arteria
cerebral media sospechoso de anemia.(Doppler)
Anemia Neonatal
te de los movimientos fetales deberan investigarse
el control prenatal, la cardiotocografa sin estrs y
la ecografa. Algunos mdicos sugieren obtener un
Kleihauer-Betke (o citometra de flujo) en todos los
casoscon disminucin persistente de la actividad fe-
tal, pero la utilidad de este enfoque no es claro si la
evaluacin fetal es por lo dems normal. (14)
FCF sinusoidal o hidrops fetal - la anemia fetal se
debe sospechar si se identifican una frecuencia car-
daca fetal sinusoidal (FCF) o un hidrops fetal. En
gestaciones pretrmino, la velocidad sistlica mxi-
ma (PSV) de la arteria cerebral media (MCA) se debe
determinar con la ecografa Doppler. Un valor de
MCA-PSV mayor que 1,5 mltiplos de la mediana
(MoM) se correlaciona fuertemente con anemia fetal
de moderada a severa. (13)
En estos casos de sospecha de anemia fetal , se debe-
ran realizar el test de Kleihauer-Betke (o citometra
de flujo) para excluir HMF y la enfermedad hemol-
tica fetal como causas de la anemia fetal. Si la causa
de la anemia es todava poco clara, se debe indicar la
evaluacin de la produccin defectuosa de glbulos
rojos fetales o la produccin fetal de hemoglobinas
anormales. Estos pacientes son tratados con trans-
fusin intrauterina o parto, dependiendo de la edad
gestacional.
Pruebas fetales desalentadora (no tranquilizadora)
La disminucin de la actividad fetal pruebas fetales
desalentadoras requiere la terminacin del embarazo
urgente. Si el recin nacido est anmico, la evalua-
cin de laboratorio para detectar la causa, incluyendo
HMF, sera la conducta apropiada. De todos modos
no hay evidencia para fundamentar una recomenda-
cin a favor o en contra de la evaluacin prenatal de
rutina para la HMF en estos pacientes. Es una opcin
razonable si hay hallazgos sugestivos de HMF o ane-
mia fetal o si no se encuentra otra causa para explicar
resultados de las pruebas indeterminadas o no tran-
quilizadoras (desalentadoras).
Trauma abdominal materno - No hay consenso en
cuanto a si todas las mujeres embarazadas que han su-
frido un traumatismo abdominal deben ser sometidos
a las pruebas de rutina para la HMF. En un estudio,
248
la incidencia de la prueba Kleihauer-Betke positiva
entre 151 mujeres embarazadas en el tercer trimestre,
con mayor o menor gravedad del trauma abdominal
fue tan slo el 2,6%, no significativo con respecto a la
poblacin obsttrica general. (4)
En esta serie, ningn paciente con una prueba Klei-
hauer-Betke positivo tena evidencia clnica de un
desprendimiento de placenta o un patrn de frecuen-
cia cardiaca fetal anormal. Sin embargo, otros han re-
portado altas tasas de HMF (cuatro a cinco veces ms
alta que la tasa general), especialmente en mujeres
con evidencia fsica de trauma, placenta anterior, o
signo-sntomas (por ejemplo, dolor uterino, alteracio-
nes de la frecuencia cardaca fetal, contracciones).
Estos datos sugieren que la prueba puede ser rentable
en mujeres sintomticas Rh (D)-negativas despus de
20 semanas de gestacin ya que pueden necesitar do-
sis extra de inmuno globulina anti D.
Anemia neonatal inexplicable La HMF debe con-
siderarse en el diagnstico diferencial de la anemia
neonatal.(1)
PRONSTICO
El pronstico perinatal depende de cuan aguda y ma-
siva (volumen) sea la HMF. Las tasas de morbilidad
y de mortalidad reportados fueron derivadas de infor-
mes de casos, y series de casos, que involucraban una
amplia gama de edades gestacionales, hemorragias
agudas y crnicas, y gran diversidad en la presenta-
cin clnica y la conducta obsttrica (transfusin in-
trauterina, conducta expectante, o indicacin de parto
prematuro).
La gama de resultados en la literatura se ilustra me-
diante los siguientes ejemplos:
En un estudio realizado en Francia, la tasa de muer-
te fetal fue del 25% (dos de ocho fetos) para una HMF
de 40 a 80 ml/kg y el 66% (cuatro de seis fetos) para
HMF 80ml/kg de volumen de sangre fetoplacenta-
ria (un promedio de 100 ml/kg de peso fetal).
La morbilidad se produjo principalmente en 23 fe-
tos que se calcula que haban perdido 20ml/kg (es
decir,> 20 por ciento del volumen de la sangre feto-
placentaria) y resultaron en: parto prematuro induci-
do (17%), admisin a unidad de cuidados intensivos
neonatales (35%), y transfusin neonatal (22%).
Para HMF 150 ml, los datos agrupados de dos
estudios arrojaron una tasa de mortalidad perinatal de
37% (25 de 67). (3)
Una revisin de 134 casos de HMF > 50 ml ob-
servado que 13 nios nacidos vivos tenan evidencia
de alteracin neurolgica, 10 tenan sndrome de di-
ficultad respiratoria, 7 tenan hipertensin pulmonar
249
persistente, 4 desarrollaron coagulacin intravascular
diseminada, y 2 desarrollaron hemorragia pulmonar, 2
cardiomegalia, y 2 disfuncin renal. Diecisiete trans-
fusiones fetales intrauterinas se realizaron en nueve
fetos, ocho de los cuales sobrevivieron.(5)
En la serie francesa, 42 nios nacieron de embara-
zos complicados por 20ml de HMF y 23 tenan 20
mL/kg de HMF. En el corto plazo, la HMF de 20 a 40
ml / kg se asoci con un resultado adverso en cinco
de nueve casos, HMF 40 a 80 ml/kg se asociaron con
un resultado adverso en cinco de ocho casos (entre
ellos dos mortinatos), y HMF> 80 ml/kg dio lugar a
resultados adversos en seis casos (entre ellos cuatro
mortinatos).
Los resultados peditricos a largo plazo despus de
HMF masivano han sido bien descriptos. En la serie
francesa, 31 nios estaban disponibles para el segui-
miento a una edad promedio de 59 meses (rango 18 a
107 meses). No se observaron secuelas neurolgicas
a largo plazo relacionados con la HMF; sin embargo,
los autores reconocieron que el pequeo tamao de la
muestra y un intervalo de confianza amplio impiden
sacar conclusiones. (9)
REPETICIN
La HMF Recurrente en embarazos sucesivos se ha
descrito en informes de casos. No hay evidencia que
permita recomendar un seguimiento diferente para es-
tas mujeres. La vigilancia de la actividad fetal y la
deteccin inmediata de alteraciones de la misma, es
un enfoque razonable. (7)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La hemorragia feto-materna masiva (HFM) puede
ocurrir espontneamente o como resultado de un trau-
ma.
La hemorragia fetomaterna puede ser aguda o crni-
ca. Los signos de la HFM masiva incluyen persistente
disminucin de los movimientos fetales, patrn de la
frecuencia cardaca fetal sinusoidal, desaceleraciones
tardas recurrentes, la hidrops fetal y muerte fetal.
Se sugiere un test materno (Kleihauer-Betke o ci-
tometra de flujo) para detectar HFM en la paciente
embarazada que se presenta un patrn sinusoidal de la
frecuencia cardaca fetal, hidrops fetal o muerte fetal
inexplicable despus de 20 semanas de gestacin. La
utilidad de esta prueba es poco clara en las mujeres
con disminucin persistente de la actividad fetal, pero
con frecuencia cardaca fetal y ecografa fetal norma-
les.
Una prdida de 20% del volumen de sangre fetal
puede ser fatal.
En una gestacin pretrmino con frecuencia sinus-
oidal fetal, hidrops o HFM 20% del volumen de
sangre fetal, se debe determinar la velocidad sistlica
mxima (PSV) de la arteria cerebral media (MCA)
con la ecografa Doppler. Un valor de MCA-PSV
mayor que 1,5 mltiplos de la mediana (MoM) se co-
rrelaciona fuertemente con anemia fetal moderada a
grave. Si la anemia fetal es sugerido por los resulta-
dos de la ecografa Doppler, entonces la causa de la
anemia debe identificarse.
Para los embarazos 32 semanas de gestacin con
HFM 20 por ciento del volumen de sangre fetal o
anemia fetal de moderada a severa con Doppler, se
sugiere interumpir urgente el embarazo en lugar de
una transfusin intrauterina.
Para los embarazos <32 semanas de gestacin con
HFM 20 por ciento del volumen de sangre fetal
o anemia fetal moderada a severa con Doppler, su-
gerimos transfusin fetal intravascular (Grado 2C).
Transfusin intrauterina puede corregir la anemia
fetal grave y as evitar el riesgo de parto prematuro
extremo.
Las pequeas HFMs con slo anemia fetal leve
puede ser seguido en manera expectante. Se realizan
todos los das Kleihauer-Betke (o citometra de flu-
jo), velocimetra Doppler de la arteria cerebral media,
y monitorizacin fetal durante una semana. Se inte-
rrumpe el embarazo si existe evidencia de persisten-
cia HFM.
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Gynecol. 2003;22(2):186.
251

Enfoque de riesgo y la atencion materno infantil

Dr. Angel Gonzalo Daz1

Dr. Ricardo Schwarcz2
Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano (CLAP) OPS/OMS.
1 Consultor en Perinatologia OPS/OMS en el CLAP
2 Director del CLAP-OPS/OMS
Montevideo, Uruguay

CONCEPTO DEL ENFOQUE DE RIESGO Existen subgrupos (por ubicacin geogrfica, por
El enfoque de riesgo es un mtodo de trabajo en la edad, ocupacin, etc.) en donde se concentran ms
atencin de la salud de las personas, las familias y las que en el resto de la poblacin. Por lo tanto, se lo-
comunidades basado en el concepto de riesgo. Este se grar mayor impacto si las alteraciones mayores se
define como la probabilidad que tiene un individuo o controlan preferentemente en estos subgrupos ms
un grupo de individuos de sufrir en el futuro un dao afectados.
en su salud. Este planteamiento se basa en la obser- Individuos de alto riesgo
vacin de que no todas las personas, las familias y las No todos los individuos tienen el mismo riesgo de pa-
comunidades tienen la misma probabilidad o riesgo decer los problemas. Por lo tanto, se lograr mayor
de enfermar y morir, sino que, para algunos esta pro- impacto si en los subgrupos ms afectados, las defi-
babilidad es mayor que para otros (2). ciencias se controlan preferentemente en los sujetos
Esta diferencia, establece un gradiente de necesida- que tienen mayor riesgo de padecerlos (individuos de
des de cuidado, que va desde un mnimo para los in- alto riesgo) (Figura 1).
dividuos con bajo riesgo o baja probabilidad de pre- FIGURE 1
sentar un dao, hasta un mximo necesario solo para
aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro FUNDAMENTOS DEL
ENFOQUE DE RIESGO
SE LOGRA MAYOR IMPACTO
AL CONTROLAR
alteraciones de su salud (6), lo que supone cuidados
Preferentemente los
no igualitarios de la salud y requiere que los recursos
NO TODOS LOS PROBLEMAS PROBLEMAS MAS
para proveerlos sean redistribuidos y usados con ma- DE SALUD TIENEN LA MISMA IMPORTANTES
yor efectividad, de acuerdo a las necesidades de indi- IMPORTANCIA
en los
viduos o grupos y en funcin del principio de justicia NO TODA LA POBLACION SUBGRUPOS MAS
AFECTADOS
distributiva, que exige dar ms a aquellos que tienen TIENE LOS MISMOS PROBLEMAS
Concentrando esfuerzos en los
mayor necesidad (3). NO TODOS LOS INDIVIDUOS INDIVIDUOS DE ALTO
Para garantizar la captacin de estos individuos o TIENEN EL MISMO RIESGO RIESGO
DE DAO
grupos con mayor riesgo, se precisa contar con los
instrumentos adecuados para su identificacin, imple-
mentados en los servicios de salud con una amplia RIESGO: Significa la mayor probabilidad de pade-
cobertura. cer un dao. Es importante destacar que el concepto
Problemas de salud de riesgo es probabilstico y no determinista.
No todos los problemas de salud tienen la misma im- Por ejemplo, un individuo fumador tiene un mayor
portancia por lo cual, se lograr un mayor impacto riesgo de contraer cncer de pulmn. Esto no signifi-
si se controlan preferentemente los ms crticos. Para ca la certeza de que esto ocurra. Habr algunos indi-
establecer prioridades se deber tener en cuenta prin- viduos que a pesar de fumar no contraern el mal y vi-
cipalmente la magnitud, gravedad, y efectividad tec- ceversa, otros, que a pesar de no fumar lo padecern.
nolgica para neutralizar cada problema as como el Factor de Riesgo: Es la caracterstica cuya presencia
costo del control y el impacto en la comunidad, etc.. se asocia con un aumento de la probabilidad de pade-
Subgrupos ms afectados cer el dao. Por ej., la embarazada malnutrida tiene
No toda la poblacin tiene los mismos problemas, mayor probabilidad de tener un nio de bajo peso al
pues estos no se dis-tribuyen en forma homognea. nacer, cuando se la compara con la bien nutrida. Por
 252

lo tanto, la malnutricin materna es un factor de ries- cia de peso. Hbito de fumar. Alcoholismo. Hiperten-
go de presentar el dao o problema, de bajo peso al sin inducida por el embarazo. Embarazo mltiple.
nacer (3). Hemorragias. Retardo del crecimiento intrauterino.
DAO: El concepto de riesgo est indisolublemente Rotura prematura de membranas. Infeccines ovula-
vinculado a un dao especfico.Por consiguiente, se res. Incompatibilidad sangunea feto materna.
debe definir claramente cul es al que se hace refe- c) Del parto (su aparicin se produce durante el tra-
rencia (mortalidad infantil, neonatal, perinatal, bajo bajo de parto y el parto) Induccin del parto. Ame-
peso al nacer, morbilidad materna, etc.) y en funcin naza del parto de pretrmino. Presentacin pelviana.
de ese se analizarn cules son los factores que se le Trabajo de parto prolongado. Insuficiencia cardio
asocian (3). respiratoria. Distocias de contraccin Mala atencin
Riesgo Perinatal del parto. Procidencia del cordn. Sufrimiento fetal.
Entre los factores de riesgo que inciden en la evolu- Gigantismo fetal. Parto instrumental.
cin del embarazo y de su producto, se pueden di- d) Del recin nacido Depresin neonata). Pequeo
ferenciar los que se asocian con un riesgo potencial para la edad gestacional. Pretrmino. Malformacio-
y aquellos que se asocian con un riesgo real (5). En nes. Infeccin.
estos ltimos ya se encuentra establecida alguna pato- e) Del posparto. Hemorragias. Inversin uterina. In-
loga o anomala muy ligadas al dao que se pretende feccin puerperal.
prevenir. Seleccin de Factores de Riesgo
Entre los factores de riesgo potencial figuran funda- Para que una caracterstica pueda ser seleccionada
mentalmente los preconcepcionales (clase social, es- como factor de riesgo deber cumplir con una serie
tado civil, nivel educacional, paridad, edad materna, de requisitos.
etc.). Entre los factores de riesgo real estn incluidos Fuerza de asociacin con el dao. La presencia del
los cuadros que configuran la patologa (toxemia, factor deber asociarse con un aumento significativo
diabetes, hemorragia, enfermedad he- moltica feto- de la probabilidad de padecer el dao.
neonatal, anemia, etc. El Riesgo Relativo (RR) es un instrumento muy til
Las gestantes con riesgo potencial requieren funda- para este objetivo, ya que, mide el exceso de riesgo
mentalmente atencin prenatal y neonatal durante para un dao dado en las personas expuestas al factor
el parto (accesibilidad asegurada). El objetivo fun- de riesgo, comparado con el de los que no lo estn.
damental en este grupo es controlar la evolucin del El clculo del RR se puede lograr fcilmente, utili-
proceso para evitar que el riesgo se convierta en real, zando los valores de una tabla modelo como la de la
ya que estas gestantes dan origen a su vez a la cons- figura 2. En esta tabla, tambin llamada de 2 x 2 o de
titucin de dos grupos. a) Casos cuyo problema pue- doble entrada, se incluyen, en la primera fila el total
de ser abordado eficazmente en los centros en donde de los individuos expuestos al factor de riesgo, y en la
son captados, tal como anemia por dficit de hierro; segunda los no expuestos. En la primera columna se
b) Casos que requieren derivacin hacia centros de ubican los que padecieron el dao y en la segunda los
mayor complejidad en el momento oportuno durante que no lo padecieron.
el embarazo o para la atencin del parto, tal como la
SI NO
enfermedad hemoltica fetal.
A continuacin se enlistan algunos factores que en- a b a+b
SI VERDADEROS FALSOS Total de
traan riesgo de mor-talidad perinatal y materna (5): FACTOR POSITIVOS POSITIVOS Expuestos
a) Preconcepcionales. (su aparicin precede al inicio DE
RIESGO c d c+d
del embarazo) NO FALSOS VERDADEROS Total de
NEGATIVOS NEGATIVOS No expuestos
Bajo nivel socioeconmico Analfabetismo Malnu-
a+c b+d a+b+c+d
tricin materna Baja talla Obesidad. Circunferencia Total Total N
craneana pequea Madre adolescente Edad materna Con Dao Sin Dao

avanzada Gran multlparidad Corto intervalo interge-

nsico Malos antecedentes genticos Malos antece-
dentes obsttricos Patologa previa.
b) Del embarazo. (su aparicin recin se produce
cuando el embarazo est en curso) Anemia. Mal con-
trol prenatal. Poca ganancia de peso. Excesiva ganan-
Por convencin cada casilla de la figura se identifica
con las siguientes letras:
Casilla a = corresponde a presencia de factor y de
dao (verdaderos positivos).
Casilla b = corresponde a presencia de factor y au-
253

sencia de dao (falsos positivos). Incidencia del dao entre

los que tienen el factor.
Casilla c =corresponde a la ausencia de factor y RR =
Incidencia del dao entre
presencia de dao (falsos negativos). los que no tienen el factor.
Casilla d = corresponde a la ausencia de factor y P1 = a/(a+b) = 0.041 = 1.7
ausencia de dao (ver-daderos negativos). P2 c/(c+d) 0.024

a + b = corresponde al total de individuos expuestos el individuo expuesto al factor de riesgo (soltera) de

al factor de riesgo. padecer el dao (muerte perinatal) es 1.7 veces mayor
c + d = corresponde al total de individuos no expues- que el no expuesto (no soltera).
tos al factor de riesgo. Para estudios de casos y controles en donde no es
a + c = corresponde al total de individuos con dao. posible calcular probabilidades, puede optarse por el
b + d = corresponde al total de individuos sin dao. clculo del Odds Ratio (OD/sealado en la Figura 3).
a + b + c + d= corresponde al total de individuos es- Para el ejemplo analizado sera:
tudiados. Para evaluar la importancia estadstica de un determi-
El riesgo relativo mide la diferencia por cociente en- O.R = a x b = 48 x 6479 =310992 = 1.7
b x c 163 x 1124 183212
tre la probabilidad de padecer el dao que tienen los
expuestos al factor de riesgo (P1) y los no expuestos nado valor de RR o de OR y descartar aquellos en los
(P2). (Figura 3). que el resultado sea debido al azar, se puede utilizar el
Con datos obtenidos con la aplicacin de la Historia clculo del intervalo de confianza del RR observado.
DAO
Esta medida, permite estimar cuan cercano es el va-
SI NO lor observado del verdadero y en cuanto se diferencia
FACTOR
DE
SI a b a+b P1=a/a+b este ltimo de la unidad (1).
RIESGO
NO c d c+d P2=c/c+d El intervalo de confianza indica los lmites dentro de
los cuales se halla el RR verdadero. Si el valor uno
OR=axb/bxc RR=P1/P2 no est incluido en este intervalo, se podr asumir,
con una seguridad que para las frmulas generalmen-
Clnica Perinatal en la Provincia de Neuqun, Argen- te utilizadas es del 95% que el factor estudiado est
tina (3). se elabor el ejemplo de la figura 4 para una asociado al dao.
mejor comprensin de lo arriba expresado. Cuando (a) es pequeo con respecto a (b) y (c) es
Figura 4 Valores correspondientes a un estudio reali- pequeo con respecto a (d), los resultados entre RR y
OR son muy similares.
MUERTE PERINATAL. Incidencia.- Esta caracterstica determina una discri-
SI NO
SI
minacin entre las acciones a nivel comunitario y las
48 1124 1-172
SOLTERA a nivel individual.
NO 163 6479 6642
Los factores que tienen una alta frecuencia en la po-
211 7603 7814 blacin sern seleccionados en la medida que se pue-
da intervenir a nivel comunitario para su control. En
zado en la Provincia de Neuqun, Argentina (3). cambio, la seleccin de individuos de alto riesgo tiene
Esto signific que las embarazadas solteras tuvieran por objeto concentrar en una minora con ms necesi-
a = 48 = 0.041 dad el mximo d recursos, ya sea refirindolos a un
P1 =
a+b 1172 nivel superior de atencin o aumentando las presta-
en la Provincia de Neuqun una probabilidad de 41 en ciones. Por lo tanto, en el nivel individual los factores
1000 de mortalidad perinatal. no debern tener una frecuencia que por ser muy alta,
Por el contrario las embarazadas no solteras tuvieron impida separar del total un porcentaje operativo de
P2 = c = 163 = 0.024 individuos con una determinada condicin de riesgo.
c+d 6642
Posibilidad de ser identificado.
una probabilidad de 24 en 1000 de mortalidad peri- Los factores de riesgo elegidos deben ser de fcil
natal. deteccin por parte de quien tiene que identificarlos.
A su vez el clculo de riesgo relativo de mortalidad Esto determinar que aquellos utilizados para identi-
perinatal fue: Incidencia del dao entre los que tienen ficar individuos con alto riesgo variarn segn el ni-
el factor. vel en donde se acte.
Un RR igual a 1.7 significa que la probabilidad de que Posibilidad de ser controlados.- Debern seleccio-
 254

narse aquellos factores de riesgo sobre los que se pue-
da actuar, ya sea suprimindolos (hbito de fumar),
reducindolos (hipertensin, malnutricin) y en los
casos en donde son inmutables, controlando sus efec-
tos (edad, talla).
Riesgo atribuible del factor en la poblacin (RAP)
(Figura 5)
En la formulacin de programas de cuidado de la sa-
lud, es preciso identificar en qu medida un factor de
riesgo contribuye a problema o dao en la comunidad.
Por lo tanto, adems de conocer el RR del factor es
decir su grado de asociacin con el dao, es preciso
conocer qu nivel de riesgo representa ese factor por
su frecuencia en la comunidad. Pudiera ocurrir que la
presencia de un factor de riesgo que desde el punto
de vista individual estuviera ligado a una importante
elevacin de la probabilidad individual de presentar el
dao (RR alto), no tuviera importancia para la accin
de control de l en la comunidad, por tener una baja
frecuencia en l y representar por lo tanto un riesgo
bajo para la comunidad.
El riesgo atribuible (RA) puede ser definido como la
FIGURA 5
Mide el exceso de riesgo para un
dao dado en las personas
RIESGO RELATIVO (RR)
(Fuerza de la asociacin)
expuestas al factor de riesgo,
comparado con el de las que no
estan
Mide el porcentaje de la
RIESGO ATRIBUIBLE (RA) incidencia del dao que se
(Inpacto del control en reduciria en el grupo expuesto
el grupo expuesto) al factor si este fuese analizado
(0.017) con la frecuencia del factor en la poblacin.
Si fuera muy frecuente, su impacto sera mucho ma-
yor.
La manera de estimar el impacto es calcular el riesgo
atribuible al factor en la poblacin (R.A.P.). Para ha-
cerlo se multiplica la probabilidad encontrada (0.017)
por la frecuencia del factor en la poblacin, en este
caso 15 % y su producto se lo divide para la probabi-
lidad del dao entre todas las embarazadas (211/7814
= 0.027).
Es decir:
Esto significa que 9.4% de la probabilidad media de
RAP%=
F% (p1 - p2)
p (general)
=
0.255
=9.4
0.027
mortalidad perinatal del indicador en estudio est
asociada al factor soltera. Por lo tanto si fuera posible
controlarlo en todas las embarazadas que no lo pre-
senta, el impacto (meta del programa) que se podra
lograr sera la reduccin de la tasa de mortalidad pe-
rinatal en 9.4 %.
En los estudios de casos y controles, generalmente no
se conocen p1 y p2. Afortunadamente ha sido posible
calcular una frmula para estimar RAP a partir de RR
aunque generalmente sobreestima algo el valor.
En el caso del ejemplo de soltera, cuyo RR = 1.7.
F ( RR - 1 )
RAP%= x 100
F (RR - 1 ) + 1

RIESGO ATRIBUIBLE EN Mide el porcentaje de la incidencia

LA POBLACION (RAP) del dao que se reduciria en la
(impacto del control poblacin si el factor fuese Aplicacin del enfoque de riesgo
en la poblacin) neutralizado
0.17 ( 1.7 - 1 )
RAP%= x 100 =
0.17 ( 1.7 - 1 ) + 1
diferencia entre la probabilidad de tener el dao de los 0.17 ( 0.7 ) 0.119
x 100 = x 100
que estn expuestos al factor y la probabilidad de los 0.11 ( 0.7 ) + 1 0.119 + 1

que no lo estn. Es decir, es la diferencia de probabi- =

11.9
= 10.6
111.9 + 1
lidad atribuible a la exposicin al factor y se expresa
como p1 p2. El enfoque de riesgo requiere para su correcta aplica-
En el ejemplo del factor soltera y mortalidad perina- cin el cumplimiento de los pasos (3) que se detallan
RA= tasa de incidencia tasa de incidencia a continuacin (Figura 6).
en el grupo con el menos en el grupo sin el
factor de riesgo. factor de riesgo. Seleccin de los problemas prioritarios de salud
sobre los que se volcarn preferentemente los esfuer-
p1 menos p2
zos (Figura 6-1).
tal el riesgo atribuible RA = p1 -p2 =0.041 -0.024 = Seleccin de los subgrupos en donde los problemas
0.017, significa que cada 17 de cada mil muertes peri- prioritarios de salud ms se concentran (Figura 6-2).
natales en las solteras se evitaran si se controlaran los Seleccin de los factores de riesgo de padecer los
efectos de este factor. problemas prio-. rtanos de salud (Figura 6-3). Los
Para saber lo que ello significa en una comunidad factores (2) pueden ser de inters a nivel.
especfica, es necesario relacionar esa probabilidad a) Poblacional (factores de alta frecuencia en la po-
255

blacin que imponen acciones a nivel de cada comu- cuidado diferenciado segn sus necesidades y en la
nidad). En este nivel se ubican fundamentalmente los posibilidad de seleccionar individuos o grupos segn
factores socioeconmicos y culturales. grados de riesgo, implica la formulacin y aplicacin
b) Individual (factores de baja frecuencia en la pobla- de estrategias de intervencin orientadas preferente-
cin que permiten identificar un nmero pequeo de mente a:
individuos del total no ms del 20% para concentrar a) Aumento gradual de cobertura hasta llegar a un al-
en ellos acciones diferenciadas). En este nivel se ubi- cance total (por el sistema de servicios de salud) con
can fundamentalmente los factores biolgicos referi- el fin de poder identificar aquellos individuos o gru-
dos a edad, ndice pondoestatural, nutricin, patolo- pos de poblacin que, an siendo minoritarios, con-
gas, etc.. Esta seleccin de factores tomar en cuenta centran el mayor nmero de resultados no deseados y
lo mencionado anteriormente en cuanto a fuerza de que con coberturas menores pueden no tener acceso
asociacin con el dao (RR), incidencia, posibilidad fcil a los servicios de salud.
de identificacin, de control e impacto poblacional de b) Reasignacin de recursos segn grados de riesgo
ese control (riesgo atribuible en la poblacin, R.A.P.). para dar cuidados bsicos a los individuos y grupos
Elaboracin de instrumento de prediccin de ries- de bajo riesgo y concentrar cuidados especiales en los
go. El sistema de notacin o puntaje tiene por objeto de alto riesgo. Esta reasignacin de recursos segn
la clasificacin de los individuos o grupos en distintas necesidades, permite definir el nivel de atencin en
categoras de riesgo; las notas ms altas corresponden el cual el individuo deber recibir los cuidados con
a un mayor riesgo con respecto a la evolucin consi- la ms probable consecuencia de un mayor impacto
derada. El mtodo ms sencillo consiste en atribuir, a menor costo.
basndose en la experiencia obtenida, un nmero de c) Participacin de todos los sectores vinculados con
puntos determinado a cada caracterstica (Figura 6-4). el control de los factores asociados con problemas
Modelos extrapolados de un pas a otro han represen- especficos de salud. El sector salud tiene una doble
tado casi siempre un fracaso, ya que los factores de responsabilidad: directa, de controlar los factores re-
riesgo intervienen en forma diferente en los diversos lacionados con su rea de actuacin y la de promover
grupos humanos y su interaccin tambin difiere de la intervencin concertada con otros sectores vincula-
unos a otros. dos a los factores de riesgo relacionados.
Es de inters destacar que el sistema de notacin debe d) Participacin de la comunidad y del personal de
ser de una simplicidad tal que permita ser usado en salud local en el es-tudio de los problemas y en la
forma rutinaria, sin gran consumo de tiempo y por el solucin de los mismos.
personal que normalmente brinda la atencin. Debe
adems ser representativo de la realidad, basado en FIGURA 6
el estudio de los problemas de salud y de los factores Pasos en la aplicacin del Enfoque de Riesgo
de riesgo de la poblacin determinada en la que va a
METODOLOGIA DE ENFOQUE DE RIESGO
aplicarse.
1 2 3
Mientras no se cuente con un sistema que rena estas Seleccin Seleccin Seleccin
caractersticas, puede ser de utilidad recurrir al uso de de problemas de de
prioritarios subgrupos factores para
listados de los factores que pueden aumentar el riesgo
perinatal como fue sealado anteriormente. Esto per- Enfoque 4
mitira alertar al personal responsable del cuidado de Elaboracin
a Poblacional b Individual de instrumentos
la madre y del nio para facilitar la toma de decisio- de prediccin
5
nes que las normas dispongan. Un ejemplo de listados Estrategias de intervencion
Analisis del
de advertencia se muestra en la Historia Clnica Peri- sector salud
Preventivas - No igualitarias
natal Simplificada que propone el CLAP (4). y otros
involucrados intersectoriales
Estrategias de intervencin. El enfoque de riesgo con-
a- Aumento gradual de cobertura.
tribuye un mtodo de trabajo de carcter es ensencial- Con
b- Reasignacin de recursos.
Enfasis
mente preventivo y es el fundamento epidemiolgico en:
c- Participacin intra e intersectorial
d- Participacin de la comunidad.
de la regionalizacin del cuidado de la salud (Figura
6-5).
La utilizacin del enfoque de riesgo en la atencin de
los problemas de salud, basado en el principio de dar
 256

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Direccin del Autor
Dr. Angel Gonzalo Daz
Montevideo. Uruguay
257
Effect of timing of umbilical cord clamping and other stra-
tegies to influence placental transfusion at preterm birth on
maternal and infant outcomes
Dra. Heike Rabe1
Dr. Jos Luis Diaz-Rossello2
Dra. Lelia Duley3
Dra. Therese Dowswell4
1 BSMS Academic Department of Paediatrics, Brighton and Sussex University Hospitals, Royal Sussex Country Hospital.
2 United Nations Population Fund UNFPA,Montevideo, Uruguay.
3 Nottingham Clinical Trials Unit, University of Nottingham, Nottingham, UK.
4 Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Department of Womens and Childrens Health, The University of Liverpool.
Montevideo, Uruguay.
BACKGROUND
The comparative risks and benefits of early rather than
later clamping of the umbilical cord for the preterm
infant (fewer than 37 weeks gestation) have been the
subject of much debate, and the optimal timing to
clamp the cord is unclear. Attempts to transfuse the
baby from the placenta, by leaving the cord unclam-
ped for longer at the time of birth, may conflict with
a perceived need for immediate resuscitation, which
usually takes place away from the mother.
The proportion of blood in the feto-placental
circulation that resides in the placenta and cord
varies with gestational age. In the second trimester of
pregnancy the circulating blood volume can be 100
to 120 mL/kg of body weight. Upto two-thirds of this
amount can be distributed in the placenta at the time
of delivery of a preterm infant.
The third stage of labour is the time between birth of
the infant and delivery of the placenta. Cord clamping
is part of active management of the third stage of
labour, a package of care aimed at reducing the risk
of postpartum haemorrhage for the women. The cord
is usually clamped by applying two clamps. The cord
is cut between the clamps, without blood loss for
either the infant or the mother. Before the clamps are
applied the infant can either be placed on the mothers
abdomen (above the level of the placenta), between
the mothers thighs (at the level of the placenta) or
held below the level of the placenta. Blood flow
from the placenta to the infant will depend on which
position is used. Some birth attendants also milk
the cord towards the infant before clamping, as it can
contain up to 20 mL of placental blood (Brune 2002).
Whether additional blood actually passes to the
infant as a result of this practice is unclear. Also, this
milking of the cord is not a physiological transition.
It is done with the aim of shortening the time for
blood to transfer to the baby at birth, but this ignores
a potential role of a slower placental transfusion
which may be to facilitate transition from the fetal
to the neonatal circulation. For preterm births, an
alternative strategy is to provide initial care for the
newborn at the bedside and so allow time for delayed
cord clamping. There is no consensus about the
definition of early or
delayed cord clamping regarding the time intervals.
Some authors prefer to use the term defer rather
than delay.
Common complications and conditions of preterm
babies born before 33 weeks gestation include low
blood pressure during the first days of life, the need
for respiratory support due to immature lungs and the
need for blood transfusions. Intraventricular haemor-
rhage (bleeding into the brain) and necrotising en-
terocolitis (severe infection of the bowel) can be life
threatening events.
These conditions inevitably add to the distress of the
parents of these babies.
Suggested advantages of delaying clamping of the
umbilical cord and subsequent increased placental
transfusion include larger blood volume for the pre-
termbaby, better adaption to extrauterine life; higher
haemoglobin for the baby; less anaemia for the baby
and better iron stores, less need for blood transfu-
sion, less respiratory distress (Linderkamp 1978),
and less requirement for respiratory support (Holland
1991;Hudson 1990;Kinmond 1993). Potential disad-
vantages include delay in resuscitation, hypothermia,

polycythaemia, hyperbilirubinaemia needing treat-
ment (Saigal 1972) and a possible risk of intraven-
tricular haemorrhage (Hofmeyr 1988). If there are
benefits for preterm infants in the first few days and
weeks of life, it would also be important to assess
whether these short-term benefits are reflected in im-
proved long-term outcome.
There are different potential comparative effects of
early rather then delayed cord clamping for term
and preterm infants. For example, in terminfants
increasing placental transfusion by delaying cord
clamping may increase respiratory morbidity after
birth (Yao 1974). As a consequence the issue of timing
of cord clamping is reviewed separately for preterm
and term infants. There is a separate Cochrane review
of this topic for term infants (McDonald 2008).
For developing countries, with limited resources and
a high risk of transmitting infection through blood
transfusion, the potential value of a reduced need for
blood transfusionwould be of particular interest. In
more developed countries, 60% to 80% of preterm in-
fants less than 32 completed weeks gestation (Brune Respiratory
2002; Ringer 1998) require transfusion, and strategies
thatmight reduce this without risk would be desirable.
This review will be of interest to obstetricians, mid-
wives, neonatologists as well as pregnant women and
their partners.
OBJECTIVES
To assess the short-and long-term effects of early
rather than delayed clamping of the umbilical cord
for births before 37 completed weeks gestation. weeks gestational age.
A secondary objective is to assess the effect of
positioning the baby above or below the introitus at
birth, and
the effect of milking the umbilical cord.
METHODS
Criteria for considering studies for this review Types
of studies Randomised controlled trials including
cluster-randomised trials. Quasi-randomised trials
were not included. Types of participants Preterm in-
fants born before 37 completed weeks gestation and 1. Anaemia, number or volume of blood transfusions.
their mothers.
Types of interventions Immediate cord clamping
versus delayed clamping (after 30 seconds or more).
This could be with or without oxytocin, with or with-
out the baby held above or below the level of the
placenta, and with or without milking of the cord to-
wards the infant. In this version of the review we have
also considered studies examining cord milking with
258
clamping earlier than 30 seconds.
Types of outcome measures
Primary outcomes
For the baby
1. Death of the baby: before discharge from hospital,
after discharge from hospital, total.
2. Death or neurosensory disability at age two to three
years.
3. Intraventricular haemorrhage (IVH) - ultrasound
diagnosis grade three and four.
4. Periventricular leukomalacia.
For the mother
1. Postpartum haemorrhage (blood loss greater than
500 mL).
Secondary outcomes
For the baby
Condition at birth
1. Requirement for resuscitation.
2. Apgar score at one, five and 10 minutes.
3. Hypothermia during first hour of life or on admis-
sion to labour ward.
1. Respiratory distress syndrome (assessed by clinical
signs,
oxygen requirement, respiratory support, chest x-ray)
during first
36 hours of life.
2. Use of exogenous surfactant.
3. Days of oxygen dependency.
4. Oxygen dependency at 28 days after birth.
5. Oxygen dependency at equivalent of 36 completed
6. Chronic lung disease (Northway Stage two, three
or four).
Cardiovascular
1. Volume (colloid, sodium chloride 0.9%, blood
transfusion) administration for hypotension during
the first 24 hours of life.
2. Inotropic support for hypotension during the first
24 hours of life.
3. Treatment for patent ductus arteriosus.
Haematological
2. Treatment for hyperbilirubinaemia with photo-
therapy.
3. Treatment for hyperbilirubinaemia with blood ex-
change transfusion.
4. Blood counts at six and 12 months of age (haemo-
globin and ferritin).
Central nervous system
1. IVH all grades.
259
Gastrointestinal
1. Necrotising enterocolitis.
Other
1. Length of hospital stay.
For the mother
1. Death.
2. Manual removal of the placenta.
3. Effects on Rhesus-isoimmunisation.
4. Psychological well-being.
5. Bonding to the infant.
6. Anxieties.
7. Mothers views.
For the father
1. Psychological well-being.
2. Bonding to the infant.
3. Anxieties.
4. Fathers views.
Search methods for identification of studies
Electronic searches
We contacted the Trials Search Co-ordinator to
search the Cochrane Pregnancy and Childbirth
Groups Trials Register (31 May 2011). We updated
this search on 26 June 2012 and added the results to
Studies awaiting classification.
The Cochrane Pregnancy and Childbirth Groups
Trials Register ismaintained by the Trials Search Co-
ordinator and contains trials identified from:
1. monthly searches of the Cochrane Central Register
of Controlled Trials (CENTRAL);
2. weekly searches of MEDLINE;
3. weekly searches of EMBASE;
4. handsearches of 30 journals and the proceedings of
major conferences;
5. weekly current awareness alerts for a further 44
journals plus monthly BioMed Central email alerts.
Details of the search strategies for CENTRAL, MED-
LINE and EMBASE, the list of handsearched journals
and conference proceedings, and the list of journals
reviewed via the current awareness service can be
found in the Specialized Register section within the
editorial information about the Cochrane Pregnancy
and Childbirth Group.
Trials identified through the searching activities
described above are each assigned to a review topic
(or topics). The Trials Search Co-ordinator searches
the register for each review using the topic list rather
than keywords.
We did not apply any language restrictions.
For details of additional searching carried out in the
previous version of the review, please see Appendix
1.
Data collection and analysis
For the methods used to assess the trials identified in
the previous version of this review, see Appendix 2.
For this update we used the following methods when
assessing the trials identified by the updated search.
Selection of studies
Two review authors independently assessed for inclu-
sion all the potential studies we identified as a result
of the search strategy. We resolved any disagreement
through discussion or, if required, we consulted the
third review author.
Data extraction and management
We designed a form to extract data. For eligible
studies, two review authors extracted the data using
the agreed form.We resolved discrepancies through
discussion or, if required, we consulted the third
review author. We entered data into Review Manager
software (RevMan 2011) and checked for accuracy.
When information regarding any of the above was
unclear, we attempted to contact authors of the origi-
nal reports to provide further details.
Assessment of risk of bias in included studies
Two review authors independently assessed risk of
bias for each study using the criteria outlined in the
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Inter-
ventions (Higgins 2011). We resolved any disagree-
ment by discussion, or by involving a third assessor.
(1) Random sequence generation (checking for
possible selection bias)
We have described for each included study the
method used to generate the allocation sequence in
sufficient detail to allow an assessment of whether it
should produce comparable groups.
We assessed the method as:
low risk of bias (any truly random process, e.g. ran-
dom number table; computer random number genera-
tor);
high risk of bias (any non-random process, e.g. odd
or even date of birth; hospital or clinic record num-
ber);
unclear risk of bias.
(2) Allocation concealment (checking for possible
selection bias)
We have described for each included study the method
used to conceal allocation to interventions prior to
assignment and have assessed whether intervention
allocation could have been foreseen in advance of, or
during recruitment, or changed after assignment.
We assessed the methods as:
low risk of bias (e.g. telephone or central randomi-
sation; consecutively numbered sealed opaque enve-

lopes);
high risk of bias (open random allocation; unsealed
or nonopaque envelopes, alternation; date of birth);
unclear risk of bias.
(3) Blinding of participants and personnel (check-
ing for possible performance and detection bias)
Blinding participants and staff to the types of inter-
ventions considered in this review may not be feasi-
ble, but it may be possible to blind outcome assessors
for at least some of the outcomes reported.
We have described for each included study the
methods used, if any, to achieve blinding. We
considered studies to be at low risk of bias if they
were blinded, or if we judged that the lack of blinding
would be unlikely to affect results.
We assessed the methods as:
low, high or unclear risk of bias for participants;
low, high or unclear risk of bias for personnel;
low, high or unclear risk of bias for outcome
assessors.
(4) Incomplete outcome data (checking for pos-
sible attritionbias due to the amount, nature and
handling of incompleteoutcome data)
We have described for each included study, and for
each outcome or class of outcomes, the completeness
of data including attrition and exclusions from the
analysis.We have stated whether attrition and exclu-
sions were reported and the numbers included in the
analysis at each stage (compared with the total ran-
domised participants), reasons for attrition or exclu-
sion where reported, and whether missing data were
balanced across groups or were related to outcomes.
Where sufficient information was reported, or was
supplied by the trial authors, we re-included missing
data in the analyses which we undertook.
We assessed methods as:
low risk of bias (e.g. no missing outcome data;
missing outcome data balanced across groups);
high risk of bias (e.g. numbers or reasons for missing
data imbalanced across groups; as treated analysis
done with substantial departure of intervention
received from that assigned at randomisation);
unclear risk of bias.
(5) Selective reporting (checking for reporting
bias)
We have described for each included study how we
investigated the possibility of selective outcome re-
porting bias and what we found.
We assessed the methods as:
low risk of bias (where it is clear that all of the
studys prespecified outcomes and all expected out-
260
comes of interest to the review have been reported);
high risk of bias (where not all the studys pre-
specified outcomes have been reported; one or more
reported primary outcomes were not pre-specified;
outcomes of interest are reported incompletely and so
could not be used; study fails to include results of a
key outcome that would have been expected to have
been reported);
unclear risk of bias.
(6) Other bias (checking for bias due to problems
not covered by (1) to (5) above)
We have described for each included study any
important concerns we have about other possible
sources of bias.
We assessed whether each study was free of other
problems that could put it at risk of bias:
low risk of other bias;
high risk of other bias;
unclear whether there is risk of other bias.
(7) Overall risk of bias
We have made explicit judgements about whether
studies are at high risk of bias, according to the cri-
teria given in the Handbook (Higgins 2011). With
reference to (1) to (6) above, we assessed the likely
magnitude and direction of the bias and whether we
considered it was likely to impact on the findings.We
explored the impact of the level of bias through un-
dertaking sensitivity analyses - see Sensitivity analy-
sis.
Measures of treatment effect
Dichotomous data
For dichotomous data, we have presented results as
summary risk ratio with 95% confidence intervals.
Continuous data
For continuous data, we used the mean difference if
outcomes were measured in the same way between
trials. We used the standardisedmean difference to
combine trials thatmeasured the same outcome, but
used different methods.
Unit of analysis issues
Cluster-randomised trials
Had we found any, we would have included
cluster-randomised trials in the analyses along with
individually-randomised trials. If in future updates
we do include cluster-randomised trials, we will
adjust their sample sizes using themethods described
in theHandbook (Higgins 2011) using an estimate of
the intracluster correlation co-efficient (ICC) derived
from the trial (if possible), from a similar trial or
from a study of a similar population. If we use ICCs
from other sources, we will report this and conduct
261
sensitivity
analyses to investigate the effect of variation in the
ICC. If we identify both cluster-randomised trials
and individually-randomised trials, we plan to
synthesise the relevant information.We will consider
it reasonable to combine the results from both if there
was little heterogeneity between the study designs
and the interaction between the effect of intervention
and the choice of randomisation unit is considered to
be unlikely. We will also acknowledge heterogeneity
in the randomisation unit and perform a sensitivity
analysis to investigate the effects of the randomisation
unit.
Cross-over trials
Due to the nature of the studied interventions cross-
over designs are not possible.
Other unit of analysis issues
Other unit of analysis issues could include, e.g. mul-
tiple pregnancies or more than two treatment groups,
which need specialist statistical analysis. However,
these type of trials have, so far, not been reported for
cord clamping interventions.
Dealing with missing data
For included studies, we noted levels of attrition.
We had planned to explore the impact of including
studies with high levels of missing data in the overall
assessment of treatment effect by using sensitivity
analysis but levels of attrition in the included studies
were
generally low.
For all outcomes, we carried out analyses, as far
as possible, on an intention-to-treat basis, i.e. we
attempted to include all participants randomised to
each group in the analyses, and all participants were
analysed in the group to which they were allocated,
regardless of whether or not they received the
allocated intervention.
The denominator for each outcome in each trial was
the number randomised minus any participants whose
outcomes were known to be missing.
Assessment of heterogeneity
We assessed statistical heterogeneity in each meta-
analysis using the T, I and Chi statistics. We re- no oxytocin before clamping; unclear or not known
garded heterogeneity as substantial if T was greater
than zero and either I was greater than 30% or there
was a low P value (less than 0.10) in the Chi test for
heterogeneity.
Assessment of reporting biases
Where there were 10 or more studies in the meta-
analysis, we investigated reporting biases (such as
publication bias) using funnel plots.We assessed
funnel plot asymmetry visually, and where there
appeared to be asymmetry we planned to use formal
tests for funnel plot asymmetry. For continuous
outcomes we planned to use the test proposed by
Egger 1997, and for dichotomous outcomes the
test proposed by Harbord 2006. If asymmetry was
detected in any of these tests or was suggested by a
visual assessment, we planned to performexploratory
analyses to investigate it. Formost outcomes in this
review too few studies contributed data to carry out
this planned analyses.
For all meta-analyses we ordered studies according
to weight so that we would be able to identify any
obvious differences in effect associated with smaller
studies.
Data synthesis
We carried out statistical analysis using the Review
Manager software (RevMan 2011).We used fixed-
effectmeta-analysis for combining data where it was
reasonable to assume that studies were estimating
the same underlying treatment effect: i.e. where
trials examined the same intervention, and the trials
populations and methods were judged sufficiently
similar. If we suspected clinical heterogeneity
sufficient to expect that the underlying treatment
effects would differ between trials, or if substantial
statistical heterogeneity was detected, we planned
to use random-effects metaanalysis to produce an
overall summary if an average treatment effect across
trials was considered clinically meaningful. In this
version of the review we identified little statistical
heterogeneity between studies.
Subgroup analysis and investigation of heteroge-
neity
We planned to carry out the following subgroup anal-
yses.
1. By position of the baby relative to the level of the
placenta before cord clamping: below the level of the
placenta; at the level of the placenta; above the level
of the placenta; or position not known or unclear.
2. By whether the woman was given oxytocin as a
uterotonic drug before cord clamping: with oxytocin;
whether oxytocin given.
3. By milking of the cord: with milking; without
milking; unclear or not known whether milking.
4. By route for birth: vaginal, abdominal, or mixed or
not known.
5. By gestational age at birth: less than 32 completed
weeks gestation, 32 or more completed weeks, gesta-
tion mixed or not known.

We planned to restrict subgroup analyses to the pri-
mary outcomes.
In this version of the review there was insufficient
information in the trial reports to allow us to carry
out planned subgroup analysis other than for cord
milking. We assessed differences between subgroups
by inspection of the subgroups confidence intervals
with non-overlapping confidence intervals suggesting
a statistically significant difference in treatment effect
between the subgroups.
Where sufficient data were available, we carried out
more formal statistical tests to assess differences
between subgroups by applying the interaction tests
available in RevMan 2011.
Sensitivity analysis
We planned sensitivity analysis by study quality
based on allocation concealment, excluding studies
with high risk of bias or unclear risk of bias. We
carried out this analysis for primary outcomes only.
RESULTS
Description of studies
See: Characteristics of included studies;
Characteristics of excluded studies; Characteristics
of studies awaiting classification; Characteristics of
ongoing studies.
Results of the search
From the May 2011 search, fifteen trials qualified for
inclusion into this review. We excluded 10 studies
(see Characteristics of excluded studies). We updated
the search on 26 June 2012 and added the new reports
to Studies awaiting classification.
Included studies
See Characteristics of included studies for more de-
tail of participants and interventions, such as gesta-
tional age, mode of delivery, positioning of the infant
and length of cord clamping time.
The trials enrolled pretermbabies between 24 and 36
weeks gestation.
For some studies the unit of randomisation was
the baby, but for most mother-infant pairs were
randomised. There was some inconsistency in both
the intervention and the control procedures between
studies and wide variation in outcome measures.
The women recruited into the trials were all expecting
to deliver their infants prematurely. The infants in the
studies by Kinmond 1993 and Ultee 2008 were all
delivered vaginally, while those in the trial carried out
by Nelle 1998 were delivered by caesarean section
only. All other trials included women undergoing
both methods of delivery.
262
Interventions compared
At birth, blood flow in the umbilical arteries and
veins usually continues for a fewminutes. The addi-
tional blood volume transferred to the infant during
this time is known as placental transfusion.
The interventions in the review are aimed at modi-
fying placental transfusion. For the analysis graphs
where we have combined data across studies compar-
ing a range of interventions, we have therefore used
the terms more placental transfusion and less pla-
cental transfusion.
Interventions in the included studies were as follows.
Early cord clamping: the definition of early umbilical
cord clamping was not clear in most studies except
for McDonnell 1997 where the exact time to cord
clamping in the immediate group was five seconds
and in Ultee 2008 where the mean recorded time
was 13.4 seconds. It seems likely that there is a time
lag between delivery and cord clamping and that
variation may be up to 10 seconds or more. In Rabe
2000, early cord clamping was defined as clamping
at 20 seconds and there was no immediate clamped
group for comparison. We have included this study
in this review because we believe that there is close
proximity to the immediate clamped groups, and
that in clinical practice such delays may occur.
Furthermore, it allows the review to focus on at
least 20 seconds interval between early and late cord
clamping.
Delayed cord clamping: the definition of delayed
umbilical cord clamping varied between studies. Mc-
Donnell 1997 had a mean timed delay of 31 seconds,
Rabe 2000 45 seconds, Hofmeyr 1988 and Hofmeyr
1993 60 and 120 seconds, Aladagandy 2006 and
Baezinger 2007 60 to 90 seconds, Kugelman 2007,
Mercer 2003 and Mercer 2006 30 to 45 seconds, and
Strauss 2008 60 seconds.
Ultee 2008 had the longest timingwith 180 seconds,
but in a study group ofmoremature preterminfants of
34 to 36 weeks gestation.
The exact time to clamping was not given in other
studies, nor was there an adequate description of
how the timing was done and by whom. The number
of babies allocated to delayed cord clamping but in
whom resuscitation was considered necessary before
the allocated time is described in several studies. In
Hofmeyr 1988 for example, eight of 24 babies in the
delayed clamping group required earlier intervention.
Cord milking: this is a technique, sometimes called
stripping the cord, in which the cord is pinched
between the fingers and the hand then moved towards
263
the baby before releasing the cord. The aim is to
move blood towards the baby, so that blood transfers
from the placental bed to the baby more quickly than
occurs from just waiting before clamping the cord.
Hosono 2008 describes the technique used in this
study as: infants are placed at or below the level of
the placenta. Approximately 20 cm of the umbilical
cord is vigorously milked towards the umbilicus two
or three times before clamping the cord. The speed
of milking is approximately 20 cm per two seconds.
This means that the baby might receive a bolus of
blood in a short time period.
Position of the baby in relation to the placenta: the
position in relation to the placenta or uterus varied
between studies. It is accepted that positioning the
baby below the placenta during caesarean section is
difficult, and that for most studies the baby lies on the
mothers thighs above the level of the uterus whilst
waiting to clamp the umbilical cord. Most studies
have positioned the baby at the level of the introitus
for vaginal deliveries. Only in one study (Rabe 2000)
was the baby kept at ormore than 20 cm below the
placenta.
Subgroup analysis based on position of the baby in
relation to the placenta has not therefore been possible.
In one study (Ultee 2008), the baby was placed on the
mothers abdomen in vaginally delivered infants.
Uterotonic drugs (Syntocinon or ergometrine): the
use of pharmacologic stimulants to the uterus after
delivery is not consistent between studies or is ill de-
fined.However,Hofmeyr 1988 had shown that there is
no significant difference in the two groups allocated
to delayed umbilical cord clamping with or without
ergometrine.
We have therefore not attempted a subgroup analysis
on this variable.
Outcome measures
No two studies had the same outcome objectives and
there were wide and varied definitions in the type of
outcomemeasured. Similarly, the manner of reporting
the same outcome varied between studies. We
requested raw data from all authors in order to clarify
issues and to improve our reporting for those out-
comes that, a priori, we considered important. The
authors of several studies have stated that they per-
formed a pilot or feasibility study and these were
powered to answer short-termspecific questions only.
In gen-eral, the studies that we included are not pow-
ered individually to answer the range of clinical ques-
tions that we feel are important in day-to-day neona-
tal practice.
Umbilical cord blood analysis
No study described how and when the cord blood was
obtained (whether from placenta, cord, isolated seg-
ment, etc).
Subgroup analysis
Subgroup analysis by position or effects on mothers
and fathers was not possible in this version of the re-
view due to lack of data.
While two studies included only women undergoing
vaginal deliveries (Kinmond 1993; Ultee 2008), we
have not included results for subgroup analysis by
mode of delivery as, either no data, or no estimable
data were available for our primary outcomes.
We carried out subgroup analysis by delayed cord
clamping versus cord milking for out primary
outcomes (comparison 2).
FIGURA 1
'Risk of bias' graph: review authors' judgements about
each risk of bias item presented as percentages across all
included studies
Random sequence generation
(selection bias)
Allocation concealment
(selection bias)
Blinding (performance bias and
detection bias)
Incomplete outcome data
(attrition bias)
Selective reporting
(reporting bias)
Other bias
0% 25% 50% 75% 100%
Low risk of bias Unclear risk of bias High risk of bias
Risk of bias in included studies Individual assess-
ments of risk of bias for included studies are set out
in theCharacteristics of included studies tables.Over-
all summaries of assessments of bias in included
studies are set out in Figure 1 and Figure 2, and are
briefly described below.
Allocation
The method used to generate the randomisation se-
quence in the included studies was generally not well
described. Only three studies clearly described the
method used to determine the sequence for group
allocation: Mercer 2006 used a computer-generated
method, Strauss 2008 a table of random numbers
and Oh 2002 used an external randomisation ser-
vice. In the remaining 12 studies the method used to
generate the randomisation sequence was either not
mentioned, or was not described in sufficient detail
to allow us to judge risk ofbias. In some studies the
 264

FIGURE 2 low risk ofbias.

Risk of bias summary: review authors judgements about Blinding
each risk of bias item for each included study. For this type of intervention blinding participants and
the staff present at delivery to group allocation is not

Blinding (performance bias and

Random sequence generation
possible. For outcome assessment it maybe possible

Incomplete outcome data

to blind assessors collecting data. We assessed all

Allocation concealment
included studies at either high risk of bias or unclear

Selective reporting
for this domain. For some outcomes lack of blinding

(reporting bias)
(selection bias)

(selection bias)

detection bias)

(attrition bias)
may be an important source of bias while the impact

Other bias
of lack on blinding on outcomes such as laboratory
tests is less clear. We have noted in the Characteristics
of included studies tables where investigators have
Aladagandy 2006 ? ? + ? attempted blinding ofoutcome assessors. None ofthe
studies reported on the success of blinding.
Baezinger 2007 ? ? ? ? Incomplete outcome data
Most ofoutcome data in included studies were
Hofmeyr 1988 ? ? ? + + ? collected soon after the birth, and loss to follow-
up was not generally a problem. In three studies
Hofmeyr 1993 ? ? + + ? +
post randomisation exclusions or loss to follow-up
Hosono2008 ? ? + + + meant that results were difficult to interpret and we
assessed these studies as high risk ofbias (Baezinger
Kinmond 1993 ? ? + ? ? 2007; Strauss 2008; Ultee 2008). In eight of the
studies all of the women randomised were accounted
Kugelman 2007 ? ? ? + ? ? for in the analysis or there was minimal loss which
was explained. In four ofthe studies there was
McDonnell 1997 ? ? ? ? ? insufficient information (for example, denominators
were not provided in tables) to allow us to make a
Mercer 2003 ? ? ? + ? +
clear judgement about whether loss to follow-up or
Mercer 2006 + + ? ? ? + exclusions were likely to introduce bias.
Selective reporting
Nelle 1998 ? ? ? ? ? For most of the included studies only published data
were available to us, and we did not have access
Oh 2002 + + ? + ? ? to trial registration reports or study protocols. Un-
der these circumstances we were not able to assess
Rabe 2000 ? ? ? ? ? + whether authors had omitted to report findings for all
of their pre-specified outcomes. We were not able to
Strauss 2008
+ ? ? ? detect any clear instances of outcome reporting bias.
? ? + Other potential sources of bias
Ultee 2008
In most ofthe included studies there were no obvious
sample was stratified by factors such as gestational other sources of bias, and in most cases there were
age or estimated birth weight (see Characteristics of descriptions of the char-acteristics of participants so
included studies). that it was clear that there were no obvious baseline
The methods used to conceal allocation at the point of differences between groups. In Baezinger 2007 and
randomisation were not that well described although Strauss 2008, the size of the intervention and control
only one study (Ultee 2008) described using methods groups were uneven; in the study by Hofmeyr 1988
that we judged were at high risk of bias. In this study, there were baseline differences in the condition of in-
one of the staff providing care carried out randomisa- fants and this made results more difficult to interpret;
tion and there were post randomisation exclusions if the Kinmond 1993 study was terminated early and
the baby had a low Apgar score at one or five minutes. there was a chance excess of boys in the intervention
In 12 of the studies there was insufficient information group (13/17) compared with controls (7/19); Mc-
to allow us to judge whether or not methods were at Donnell 1997 also reported that there was imbalance
265
for infant sex. The study by Nelle 1998 was reported
in a brief abstract with little information on study
methods and this meant that the overall risk of bias
was unclear.
Effects of interventions
We included 15 studies involving 738 infants (data
from several studies were reported in more than one
publication).
(a) Delayed (more placental transfusion) versus im-
mediate (less placental transfusion) cord clamping:
15 studies, 738 infants
Primary outcomes
For the baby
Death of the baby
Thirteen ofthe included studies with a total of668
infants reported infant death (largely death before
discharge from hospital), and overall there were 27
deaths. In the group allocated more placental trans-
fusion 3.1% (10/319) babies died before hospital
discharge compared with 4.9% (17/349) of those
allocated less placental transfusion (unweighted
FIGURE 3
Funnel plot of comparison: 1 More placental transfusion
(delayed clamping) versus less placental
transfusion (early clamping), outcome: 1.1 Infant death
(up to discharge/variable).
0
0.5
1 95% CI -0.20 to 0.43) (Analysis 1.5); and 10 min-
1.5
2 RR
0.01 0.1 1 10 100
percentages), there was no clear difference between
groups in the risk of death (risk ratio (RR) 0.63, 95%
confidence interval (CI) 0.31 to 1.28) (Analysis 1.1)
We did not identify statistical heterogeneity or find
evidence of funnel plot asymmetry for this outcome
(Figure 3).
Death or neurosensory disability at age two to
three years
No trials reported these outcomes at age two to three
years. One trial (Mercer 2006) reported outcomes af-
ter discharge fromhospital: neurodevelopmental out-
come at amedian age of sevenmonths.
Of the 72 children recruited, five died before seven
months. Of the 67 survivors, nine were lost to follow-
up. Fifty-eight children were assessed at age seven-
months (corrected for gestation at birth).
There were no significant differences between the
groups in the Bayley II mean scores for Mental De-
velopment Index and Psychomotor Developmental
Index (data not shown).
Intraventricular haemorrhage (IVH)- ultrasound
diagnosis grade three and four
Severe IVH (grade three and four) was reported in
six trials (Analysis 1.2). There were 12 events in 305
babies (5/154 versus 7/151) with a RR of 0.68 (95%
CI 0.23 to1.96) for babies allocated more placental
transfusion rather than less placental transfusion.
Periventricular leukomalacia
Only two studies (71 infants) (Analysis 1.3) reported
periventricular leukomalacia; overall, there were
three events which is insufficient evidence for any
reliable conclusions (RR 1.02, 95% CI 0.19 to 5.56).
For the mother
Postpartum haemorrhage (blood loss greater than 500
mL)
None of the included studies reported results for this
outcome.
Secondary outcomes
For the baby
Apgar score at one, five and 10 minutes
Mean Apgar scores were reported at one minute
(three trials, 184 infants, mean difference (MD) (ran-
dom-effects) 0.30, 95% CI - 0.52 to 1.12) (Analysis
1.4); five minutes (three trials, 184 infants MD 0.12,
utes (one trial, 39 infants, MD 0.00, 95% CI -1.05 to
1.05) (Analysis1.6). There were no clear differences
between groups at any of these time points. There
was no statistically significant difference between the
groups in Apgar scores less than eight at five minutes
(three trials, 161 infants, RR 0.86, 95% CI 0.45 to
1.62) (Analysis 1.7) .
Hypothermia during first hour of life, on admis-
sion to special care unit or in delivery room
None ofthe studies reported on hypothermia in the
delivery room. Three studies (143 infants) (Analysis
1.8) reported mean infant temperature on admission
to special care unit; there was no clear difference
between the groups (MD 0.14, 95% CI -0.03, to 0.31).
Respiratory
Respiratory distress syndrome
Respiratory distress syndrome was reported by three
small studies (total 115 babies). There was no clear
difference between the two groups (RR 1.16, 95% CI

0.89 to 1.50) (Analysis 1.9). Only one trial (39 in-
fants) reported results for severe respiratory distress
and this study was too small for any reliable conclu-
sions about the difference between the two groups
(RR 0.79, 95% CI 0.20 to 3.7) (Analysis 1.10).
Other respiratory outcomes
Use of surfactant was reported in two trials with 85
infants (Analysis 1.11); there was no clear difference
between the groups (RR 1.28, 95% CI 0.56 to 2.93).
Despite difficulties with definitions, five trials
involving 265 infants reported ventilation for some
form of respiratory distress (RR 0.97, 95% CI 0.71 to
1.31) (Analysis 1.12).
Need for oxygen at 28 days after birth was reported
by two trials (76 infants) (Analysis 1.13), and there
was no clear difference between the groups (RR 0.48,
95% CI 0.15 to 1.59). Need for oxygen at 36 weeks
gestational age was reported by five trials (209 in-
fants); there was also no clear difference between
the groups (RR 0.69, 95% CI 0.42 to 1.13) (Analysis
1.14).
The number of infants with chronic lung disease
(Northway Stage two, three or four) was not reported
in any ofthe included studies.
Cardiovascular outcomes
Infants allocated to more placental transfusion were
less likely to need transfusion for low blood pressure
after birth although the difference between groups did
not reach statistical significance. There was moderate
heterogeneity for this outcome (I2 = 33%) so we
used a random-effects model and results represent
the average treatment effect (four trials, 130 infants,
RR 0.52, 95% CI 0.24 to 1.11) (Analysis 1.15). The
mean arterial blood pressure was significantly higher
in those allocated more placental transfusion, both at
birth (two trials, 97 infants, MD 3.52, 95% CI 0.60
to 6.45) (Analysis 1.16) and at age four hours (two
trials, 111 infants, MD 2.49, 95% CI 0.26 to 4.72)
(Analysis 1.17), but at 24 hours of age the arterial
blood pressure is reported by just one trial (38 infants)
(Analysis 1.18).
Need for inotropic support
Overall, infants in the delayed clamping group had
significantly less need for inotropic support (RR 0.42,
95% CI 0.23 to 0.77) (Analysis 1.19).
Treatment for patent ductus arteriosus
There was no clear difference between the groups in
respect of treatment for patent ductus arteriosus (five
trials, 223 infants, RR 1.04, 95% CI 0.60 to 1.81)
(Analysis 1.20).
Central nervous system
266
IVH all grades
IVH is a risk factor for adverse developmental out-
come. However, this risk is largely associated with
severe IVH (grade 3 or 4) which is a primary outcome
for this review. Ten trials (539 infants) reported IVH
FIGURE 4
Funnel plot of comparison: 1 More placental transfusion
(delayed clamping) versus less placental
transfusion (early clamping), outcome:
1.21 Intraventricular haemorrhage (all grades).
0
0.5
1
1.5
2 RR
0.01 0.1 1 10 100
(all grades). Allocation to more placental transfusion
was associated with a lower risk ratio for IVH (all
grades) (RR 0.59, 95% CI 0.41 to 0.85). There was
no evidence of statistical heterogeneity or funnel plot
asymmetry for this outcome (Analysis 1.21; Figure
4).
Gastrointestinal
Necrotising enterocolitis
Necrotising enterocolitis was reported in five tri-
als with a lower risk associated with more placental
transfusion (241 infants, RR 0.62, 95% CI 0.43 to
0.90) (Analysis 1.22).
Haematological
Anaemia, number or volume of blood transfusions
Seven studies (392 infants) reported the number of
infants requiring blood transfusion for anaemia.
Overall 24% (44/186) of those allocated more pla-
cental transfusion had blood transfusion for anaemia
compared with 36% (5/206) of those allocated less
placental transfusion, giving a RRfor this reduction
of 0.61 (95% CI 0.46 to 0.81) (Analysis 1.23). There
was also a reduction in the overall number of blood
transfusions given in the delayed clamping group
(five trials, 210 infants, MD -1.26, 95% CI -1.87 to -
0.64; Analysis 1.24).
Hyperbilirubinaemia (jaundice)
The peak bilirubin concentration was higher for in-
fants allocated more placental transfusion rather than
less placental transfusion (seven trials, 320 infants,
267
MD 15.01 mmol/L, 95% CI 5.62 to 24.40) (Analysis
1.25). One small trial (35 infants) reported red cell
mass after birth, which are insufficient data for reli-
able conclusions.
The bilirubin level above which treatment was start-
ed is likely to differ between centres, and the crite-
ria for treating hyperbilirubi- naemia in each study
were not stated. However, treatment (phototherapy)
was reported by three studies (180 infants, RR 1.21,
95%CI0.94 to1.55) (Analysis 1.26)withnosignificant-
difference between the groups, although there was a
non-significant trend towards more phototherapy for
infants allocated more placental transfusion. Data on
exchange transfusion were not reported by any of the
studies.
Other pre-specified secondary outcomes including
blood counts at six and 12 months of age (haemoglo-
bin and ferritin) were not reported.
Non-prespecified outcomes
One study (Baezinger 2007) reported mean regional
tissue oxygenation of the brain at four hours (39 in-
fants, MD 6.44, 95% CI 5.47 to 7.41) (Analysis 1.24)
and 24 hours of age (39 infants, MD 4.29 95% CI 3.44
to 5.14) (Analysis 1.28) with statistically significantly
higher values for the delayed cord clamping group.
There was an increase in haematocrit MD at birth
or one hour (seven trials, 318 infants, MD 3.26%,
95% CI 1.79 to 4.74) (Analysis 1.29), haematocrit at
four hours (five trials, 173 infants, MD5.40%, 95%
CI 3.62to7.17) (Analysis 1.30) andhaematocrit at 24
hours (three trials, 199 infants, MD 3.28%. 95% CI
1.34 to 5.22) (Analysis 1.31). Two trials (81 infants)
reported blood volume after birth (MD 8.41, 95% CI
2.14 to 14.67) (Analysis 1. 32). The results in these
two trials varied and we used a randomeffects model
for this outcome. A further post-hoc analysis to in-
clude sepsis as an outcome was generated by Mercer
2006. This outcome was reported by two trials (137
infants, average RR0.34, 95% CI 0.05 to 2.11) (Anal-
ysis 1.34).
There was no evidence of a difference between groups
for the number of babies with retinopathy of prema-
turity (reported in one study) (Analysis 1.35). Mean
cord pH was examined in three studies and there was
no significant difference between groups (Analysis
1.36). Mean length of stay in hospital was reported
in only one of the included studies, and although it
was reduced in the delayed cord clamping group the
difference between groups was not statistically sig-
nificant (Analysis 1.37).
For the mother
None of the included studies reported results for any
of our secondary outcomes for mothers (death; manu-
al removal of the placenta; psychological well-being,
anxiety, maternal views, bonding with the infant or
effects of rhesus-iso-immunisation).
For the father
None of the included studies reported results for any
of our secondary outcomes for fathers (psychological
well-being, anxiety, fathers views or bonding with
the infant).
Subgroup analysis: delayed cord clamping versus
cord milking
Only one trial (with 40 infants) evaluated cord
milking, all the remaining trials evaluated delayed
cord clamping. We found no clear evidence
ofdifferences between these subgroups in the effects
onthe primaryoutcomes (Analysis 2.1;Analysis
2.2;Analysis 2.3).
Sensitivity analysis
For our primary outcomes we carried out sensitivity
analysis separating studies where risk of bias
associated with allocation concealment was low, or
unclear/high. This did not alter the interpretation of
results (Analysis 3.1; Analysis 3.2; Analysis 3.3).
DISCUSSION
Summary of main results
This updated review now includes data from 15 trials
involving more than 700 mother and baby pairs. Most
trials compared alternative timings for cord clamping.
For the three primary outcomes of infant death, se-
vere intraventricular haemorrhage, and periventricu-
lar leukomalacia the confidence intervals for the risk
ratio are wide and so there is insufficient evidence for
reliable conclusions about the differential effects of
these alternative policies for care at birth. No study
has yet reported the fourth primary outcome of neu-
rodevelopment at age two to three years.
More placental transfusion, rather than less
placental transfusion, is associated with fewer blood
transfusions for anaemia and for low blood pressure.
More placental transfusion also appears to protect
against intraventricular haemorrhage (all grades),
although the clinical significance of this is unclear
as there are too few data for any reliable conclusions
about the comparative effect on severe intraventricular
haemorrhage (grades three or four) and no trials have
assessed neurodevelopment of the children at age two
to three years. Necrotising enterocolitis and sepsis
also appear to be reduced, but these outcomes are
only reported for a limited number of studies in the

review. There is no clear difference in the effect on
Apgar scores, or temperature on admission to special
care unit; although again, these outcomes were not
reported for all trials.
Overall, even when taking all trial results together,
most outcomes had wide confidence intervals and
so results should be interpreted with caution. Never-
theless, later umbilical cord clamping to allow more
placental transfusion at preterm birth appears to be
associated with a reduction in the risk ratio of intra-
ventricular haemorrhage (all grades) and the need for
transfusion, either for anaemia or for low blood pres-
sure and less risk for necrotising enterocolitis. These
effects may be related to an improvement in the cir-
culating neonatal blood volume, and better control of
blood pressure, following greater placental transfu-
sion.
Surprisingly, as one of the rationales for early
clamping is to allow the infant to be transferred to
a resuscitaire for respiratory support, there are few
data on respiratory outcomes. No study reported
on spontaneous onset of respiration. A clinical
concern about delayed umbilical cord clamping is
the potential for the baby to get cold and develop
hypothermia. This did not occur in the three trials that
report temperature and there is no clear evidence that
Apgar scores are significantly different.
One small study has evaluated milking of the cord
(Hosono 2008) which reports positive effects on
haemoglobin after birth, better blood pressure and
less need for donor blood transfusion. It is too early
to say whether this method would be better compared
with delaying cord clamping, even though some
obstetricians and midwives might prefer it. Future
large studies could compare the various methods
ofachieving placental transfusion such as delayed
cord clamping and milking of the cord.
Overall completeness and applicability of evidence
There are several ways to potentially influence
placental transfusion for preterm births. We have
reflected this in our review by broadened the types
of intervention to include any strategy that might
influence placental transfusion.These strategies
include early or delayed cord clamping, using gravity
to assist placental transfusion by lowering the baby
below the introitus or the level of the placenta,
clamping the cord as close as possible to the placenta
and then after cutting the cord allowing the residual
blood in the cord to drain into the baby, and milking
of the cord. Nevertheless, timing of cord clamping
remains the most widely evaluated intervention,
268
with all but one study comparing alternative timings
for cord clamping. There were insufficient data
for subgroup analysis - with no data on optimal
positioning of the infant, oxytocics to the mother and
combinations of these with a timing of cord clamping.
There are issues with interpreting death as an out-
come in some of the trials. Variations in clinical prac-
tice over time have substantially influenced the risk
of death following preterm birth. These background
variations in clinical practice may influence the risk
of death more than any change in placental transfu-
sion. The five neonatal deaths in Hofmeyrs study
(Hofmeyr 1988), for example, are quoted as being <
1300 g birthweight. This study was performed in the
late eighties in South Africa, where access to venti-
latory support for very preterm infants would have
been, and still is, limited. In more recent years, and
in most intensive care units in high-income countries,
ventilatory support for these babies would have been
offered. In the Hofmeyr 1988 study it is not clear
whether ventilation was possible for these babies, but
a comment in the report suggests that survival at this
low birth- weight was more the exception than the
rule. Similarly, there is a high incidence ofintraven-
tricular haemorrhage in Hofmeyr 1988 and Hofmeyr
1993), both studies conducted in South Africa. The
other studies conducted in high-income countries
have a lower incidence of intraventricular haemor-
rhage, and therefore less power to demonstrate any
clinically important effects on this risk.
The ideal volume and duration of placental transfu-
sion is not known. Most attention has focused on the
volume of placental transfusion, but duration may
also be important. This seems particularly important
to assess for preterm births allowing longer for pla-
cental transfusion may facilitate the immature infant
making the transition from fetal circulation to neona-
tal circulation.
Quality of the evidence
The trials included in this review were largely of un-
clear risk of bias. Only three studies were low risk
for sequence generation, and two were low risk for
concealment of allocation. No studies were low risk
for all assessments ofquality, and eight trials were at
high risk of bias for at least one assessment.
No outcome in this review was reported by all includ-
ed studies. The most complete reporting was for death
of the baby (reported by 13 trials with 668 infants)
and intraventricular haemorrhage (all grades) (report-
ed by 10 trials with 559 infants). Of the remaining 35
outcomes, 23 were reported by a maximum of three
269
trials. Although it was not possible to check the pro-
tocols for these trials, selective reporting is a concern.
Potential biases in the review process
We are aware of potential biases in the reviewing pro-
cess; and we took some steps to minimise bias (such
as data extraction which was carried out by two re-
view authors independently).
Agreements and disagreements with other studies
or reviews
We are not aware of other reviews.
AUTHORS CONCLUSIONS
Implications for practice
More, rather than less, placental transfusion will in-
crease the neonatal blood volume at birth. This re-
view suggests the increased circulating volume im-
proves blood pressure, reduces the need for blood
transfusion, risk ofintraventricular haemorrhage and
necro- tising enterocolitis. The effects on the impor-
tant primary outcomes for this review are unclear.
Disability-free survival is a key concern for children
born preterm, and long-term follow-up for children
recruited to these trials is needed to provide a reliable
basis for recommendations about clinical practice.
Based on the available data, the European consensus
guidelines on resuscitation of the preterm infant have
recommended a slight delay of 30 to 45 seconds be-
fore clamping the umbilical cord to facilitate placen-
to-fetal transfusion (Sweet 2010).
Implications for research
The review suggests potential benefit for strategies
to allow more placental transfusion, rather than less
placental transfusion. However, studies to date are
small, have some risk of bias, are often imprecise
in defining outcomes, do not report data for all
important outcomes, and lack long-term follow-
up with neurodevelop-mental assessments. To
reliably compare strategies for influencing placental
transfusion, we need large high-quality trials, with
sufficient power to reliably assess clinically relevant
differences in important outcomes.
Larger multicentre studies are essential and demand
international collaboration to provide a scientific ra-
tionale for improving the delivery and resuscitation
of the preterm infant. Future studies should include
more data on respiratory outcomes, especially on
onset of spontaneous breathing of the preterm baby
and on longterm neurodevelopmental outcome at two
years of age. They should also report treatment de-
tails and outcomes for the mother.
ACKNOWLEDGEMENTS
D Elbourne.
Graham Reynolds for his editorial and clinical contri-
butions to this update.
W Oh, M McDonnell, M Nelle, S Kinmond, J Mercer,
N Aladan- gady and H Rabe who kindly provided
additional information regarding their studies. The
information about randomisation for the trials by
W Oh and M Nelle was directly obtained from the
authors. The review authors thank the authors for
supplying the information.
As part of the pre-publication editorial process, this
review has been commented on by three peers (an
editor and two referees who are external to the edito-
rial team), a member ofthe Pregnancy and Childbirth
Groups international panel ofconsumers and the
Groups Statistical Adviser.
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* Indicates the major publication for the study
Direccin del Autor
Dr. Jos Daz Rossello
email: diazjose@yahoo.com
Montevideo. Uruguay

Natalidad y riesgo reproductivo en adolescentes
Dr. Enrique Donoso Sia1
Dr. Jorge Becker Valdivieso1
Dr. Luis Villarroel del Pino2
1 Pontificia Universidad Catlica de Chile, Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
2 Pontificia Universidad Catlica de Chile, Departamento de Salud Pblica, Facultad de Medicina.
Santiago, Chile
INTRODUCCIN
El embarazo en la adolescencia es un reconocido
factor de riesgo de morbilidad y mortalidad materna,
perinatal e infantil (1). En la dcada de los noventa
del siglo pasado, las tasas generales de mortalidad
materna (2), fetal tarda (3), neonatal precoz (4)
e infantil (5) en Chile presentaron un continuo
descenso que es atribuible a los programas de salud
maternoinfantil del Ministerio de Salud Pblica (6,
7). El embarazo en la adolescencia, problema de
salud pblica importante, especialmente en nias
menores de 15 aos (8), se presenta tanto en pases
desarrollados (9) como en pases en desarrollo (10)
y se ve favorecido por numerosas circunstancias,
muchas de ellas de carcter psicosocial (11). En un
intento por controlar este problema de salud pblica,
en Chile se pusieron en marcha a partir de 1996 dos
programas gubernamentales multisectoriales bajo la
direccin del Ministerio de Educacin (12, 13). Su
finalidad era lograr prcticas sexuales responsables
entre los adolescentes y reducir en este grupo tanto
los embarazos no deseados como los indicadores de
riesgo social y biolgico.
El objetivo del presente estudio es evaluar el riesgo
de mortalidad materna, perinatal, neonatal e infantil y
la tendencia mostrada por los nacimientos en madres
adolescentes chilenas en el perodo de 19901999.
MATERIAL Y MTODOS
Se examinaron el nmero de nacidos vivos y la mor-
talidad materna, fetal tarda, neonatal e infantil en
madres adolescentes chilenas en el perodo de 1990
a 1999. Se defini como embarazo en la adolescen-
cia la gestacin en una mujer menor de 20 aos de
edad. Para el anlisis, la edad materna se estratific en
menores de 15 aos (adolescentes menores) y de 15 a
19 aos (adolescentes mayores). Se estableci como
grupo testigo el de las mujeres de 20 a 34 aos de
edad, que suele considerarse el perodo reproductivo
272
ideal (14). El nmero de nacidos vivos (NV) y de
muertes maternas, fetales tardas, neonatales e infan-
tiles se extrajeron de los Anuarios de demografa pub-
licados por el Instituto Nacional de Estadsticas de
Chile (15). El clculo de las tasas se efectu sobre la
base del nmero de nacidos vivos inscritos en los
anuarios cada ao segn edad materna. La razn de
mortalidad materna se expresa como el nmero de
muertes maternas3 por 100 000 NV y la mortalidad
fetal tarda, neonatal e infantil como el nmero de
muertes correspondientes por 1 000 NV. Las defini-
ciones de muerte materna, fetal tarda, neonatal e
infantil y de nacido vivo son las aceptadas internac-
ionalmente (16).
La comparacin de los grupos de estudio con el grupo
testigo se hizo con la prueba de 2 o de Fisher, segn
correspondiera. El anlisis de riesgos se efectu me-
diante el clculo de la razn de posibilidades (RP)
con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Las ten-
dencias de las variables en el perodo se estudiaron
mediante el anlisis de correlacin de Pearson (R). Se
estableci un nivel de significacin estadstica de
0,05.
RESULTADOS
En el cuadro 1 se presenta el anlisis comparativo
entre las adolescentes menores y mayores y el grupo
testigo. En las adolescentes menores, la mortalidad
neonatal (RP = 2,27; IC95%: 1,92 a 2,68; P < 0,0001)
e infantil (RP = 2,39; IC95%: 2,04 a 2,62; P < 0,0001)
fueron significativamente ms altas, mientras que la
mortalidad materna (RP = 1,56; IC95%: 0,50 a 4,31;
P = 0,372) y fetal tarda (RP = 1,02; IC95%: 0,76 a
1,36; P = 0,890) no presentaron diferencias significa-
tivas con respecto a las del grupo testigo.
En las adolescentes mayores, la mortalidad materna
(RP = 0,72; IC95%: 0,56 a 0,92; P < 0,008) y fetal
tarda (RP = 0,81; IC95%: 0,77 a 0,86; P < 0,0001)
fueron significativamente ms bajas, mientras que la
273

mortalidad neonatal (RP = 1,20; IC95%: 1,16 a 1,25; = 0,513). La tendencia de la mortalidad materna en
P < 0,0001) e infantil (RP = 1,38; IC95%: 1,35 a 1,42; adolescentes menores no se analiz debido al bajo
P < 0,0001) fueron significativamente ms altas que nmero de casos. En las adolescentes mayores hubo
las del grupo testigo. un aumento no significativo del nmero de nacidos
En los cuadros 2, 3 y 4 se presentan las tendencias de vivos (R = +0,474; P = 0,166), mientras que las ta-
todas las variables en adolescentes menores, adoles- sas de mortalidad materna (R = 0,831; P = 0,003),
CUADRO 1 fetal tarda (R = 0,877; P = 0,001), neonatal (R =
Nacidos vivos, muertes maternas y razn de mortalidad 0,891; P = 0,001) e infantil (R = 0,942; P < 0,001)
Anlisis comparativo de las tasas de mortalidad materna disminuyeron significativamente. En el grupo testigo
(por 100 000 NV), fetal tarda (por 1 000 NV), neonatal
(por 1 000 NV) e infantil (por 1 000 NV) entre adolescentes se encontr una disminucin significativa de los naci-
chilenas menores de 15 aos y de 15 a 19 aos de edad y dos vivos (R = 0,997; P < 0,001) y de la mortalidad
un grupo testigo.Chile,1990-1999
materna (R = 0,927; P < 0,001), fetal tarda (R =
Variable <15 aos 15-19 aos 20-34 aos 0,943; P < 0,001), neonatal (R = 0,950; P < 0,001)
No. (tasa) No. (tasa) No. (tasa)
e infantil (R = 0,975; P < 0,001).
Nacidos vivos 9 550 386 829 1 980 375
CUADRO 3
Muertes maternas 4 75 532
(41,9) b (19,3)c (26,8)
Anlisis de correlacin entre el nmero de nacidos
vivos (NV) y las tasas de mortalidad materna (MM por
Muertes fetales tardas 49 1 586 9 962
100 000 NV), fetal tarda (MFT por 1000 NV), neonatal
(5,1) b (4,1)c (5,0)
(MN por 1 000 NV) e infantil (MI por 1 000 NV), por ao,
Muertes neonatales 145 3 137 13 365
en adolescentes chilenas de 15 a 19 aos de edad.
(15,2)c (8,1)c (6,7) Chile, 1990-1999
Muertes infantiles 262 6 428 23 901
Ao NV a MM b MFT c MN d MI e
(27,4)c (16,6)c (12,1)

a. El grupo testigo se compuso de mujeres de 20 a 34 aos de edad. 1990 39 543 30,3 5,1 10,8 23,7
b. Diferencia no significativa. 1991 38 342 26,1 5,4 9,7 20,4
c. Diferencia significativa. 1992 37 692 26,5 4,8 10,4 20,6
CUADRO 2 1993 37 563 39,9 4,1 6,0 18,0
Anlisis de correlacin entre el nmero de nacidos 1994 37 969 18,4 4,6 7,8 15,1
vivos (NV) y las tasas de mortalidad materna (MM por 1995 37 852 13,2 3,1 7,4 15,6
100 000 NV), fetal tarda (MFT por 1 000 NV), neonatal 1996 38 575 18,1 3,7 7,3 14,6
(MN por 1 000 NV) e infantil (MI por 1 000 NV), por ao, 1997 39 551 7,6 3,7 6,0 12,1
en adolescentes chilenas menores de 15 aos de edad. 1998 40 355 7,4 3,6 6,9 13,3
Chile, 1990-1999 1999 39 387 7,6 3,0 7,0 13,0
Ao NV a MM b MFT c MN d Ml e a. R = +0,474; P = 0,166.
b. R = 0,831; P = 0,003.
c. R = 0,877; P = 0,001.
1990 742 134,7 1,3 18,9 35,0
d. R = 0,891; P = 0,001.
1991 706 283,2 17,0 28,3 49,6 e. R = 0,942; P < 0,001.
1992 791 - 5,1 25,3 44,2
1993 863 - 3,5 20,9 34,6
CUADRO 4
1994 879 - 2,3 23,9 38,7
1995 1 033 96,8 6,8 7,7 22,3
Anlisis de correlacin entre el nmero de nacidos
vivos (NV) y las tasas de mortalidad materna (MM por
1996 1 126 - 3,6 13,3 25,8
100 000 NV), fetal tarda (MFT por 1000 NV), neonatal
1997 1 183 - 5,1 5,1 13,5
(MN por 1 000 NV) e infantil (MI por 1000 NV), por ao,
1998 1 175 - 5,1 12,8 17,0
en adultas chilenas de 20 a 34 aos de edad.
1999 1 052 - 3,8 7,6 13,3 Chile, 1990-1999
a R = +0,912; P < 0,001.
b No se aplica. Ao NV a MM b MFT c MN d MI e
c R = 0,235; P = 0,513.
d R = 0,781; P = 0,008. 1990 222 570 38,6 6,0 8,3 15,3
e R = 0,881; P = 0,001.
1991 214 738 34,5 5,8 8,0 14,5
1992 209 366 32,0 5,7 7,4 13,7
centes mayores y el grupo testigo durante el perodo 1993 205 578 30,2 5,5 6,8 12,7
estudiado, respectivamente, segn el anlisis de cor- 1994 202 740 23,2 4,6 6,7 11,8
relacin de Pearson (R). En las adolescentes menores 1995 194 332 23,7 4,7 6,0 10,8
1996 191 255 19,3 4,6 6,2 10,8
se observaron un aumento significativo del nmero 1997 184 715 23,3 4,6 5,9 10,1
de nacidos vivos (R = +0,912; P < 0,001) y una dis- 1998 180 567 19,4 4,2 6,0 10,1
minucin significativa de la mortalidad neonatal (R = 1999 174 514 20,1 4,3 5,6 9,6

0,781; P = 0,008) e infantil (R = 0,881; P = 0,001), a. R = 0,997; P < 0,001.

b. R = 0,927; P < 0,001.
mientras que en este grupo el descenso de la mortali- c. R = 0,950; P < 0,001.
d. R = 0,975; P < 0,001.
dad fetal tarda no fue significativo (R = 0,235; P e. R = 0,943; P < 0,001.

DISCUSIN
Mortalidad materna Las adolescentes menores de 15
aos presentaron la mortalidad materna ms alta de
los tres grupos estudiados (41,9 por 100 000 NV), lo
cual concuerda con informes de pases desarrollados
y en desarrollo en la Regin de las Amricas (10, 17,
18). Sin embargo, no hubo una diferencia estads-
ticamente significativa con respecto al grupo testigo
debido, posiblemente, al bajo nmero de muertes ma-
ternas en las adolescentes menores (4 casos).
La mortalidad materna en adolescentes mayores fue
significativamente inferior (19,3 por 100 000 NV) a
la del grupo testigo, y eso se debe a que las adoles-
centes recurren poco al aborto porque se percatan del
embarazo tardamente o lo niegan por temor a la reac-
cin familiar (17). En Chile, el aborto era la primera
causa de muerte materna hasta 1995; posteriormente
pas a ocupar el primer lugar el sndrome hiperten-
sivo gestacional (2, 5).
Las razones que explican este descenso son la amplia
cobertura de la planificacin familiar, los adelantos
en el tratamiento del aborto sptico y, al igual que
en otros pases de la Regin, la utilizacin de mto- de gestaciones de mayor riesgo y tiene un efecto
dos abortivos menos peligrosos para la madre, como
el misoprostol (19, 20). La mortalidad materna gen-
eral ha mostrado una tendencia descendente en Chile
(2). De ah que en adolescentes menores no se hayan
registrado muertes maternas desde 1996 y que estas
muertes en las adolescentes mayores hayan presenta-
do un descenso significativo, al igual que en el grupo
testigo. Esto significa un mejor control del embarazo
no deseado y de los factores de riesgo que pueden
influir en la muerte materna.
Sin embargo, la mortalidad materna en Chile (2)
sigue siendo mucho ms alta que en pases desarrol-
lados de la Regin de las Amricas (18).
Mortalidad fetal tarda
La mortalidad fetal tarda en las adolescentes menores
fue similar a la del grupo testigo y no se encontraron
cambios significativos de la tasa de mortinatalidad en
el perodo estudiado.
La falta de reduccin de la mortalidad fetal tarda
puede explicarse por la caracterstica de las
adolescentes
menores de iniciar tarde el control prenatal (10, 11,
17), lo cual impide que los factores de riesgo que
inciden en la muerte fetal se detecten temprano. En
las adolescentes mayores, la mortalidad fetal tarda
fue significativamente inferior a la del grupo testigo,
quiz debido a que las mujeres de 30 a 34 aos que
formaban parte de dicho grupo, tenan un riesgo mayor
274
de mortalidad fetal tarda debido particularmente
a trastornos mdicos pregestacionales (3). A lo
largo del perodo estudiadotambin se encontr un
descenso significativo de la mortalidad fetal tarda,
probablemente como consecuencia de un mejor
control prenatal entre las madres adolescentes.
En pases desarrollados, la presencia de un mayor
riesgo de muerte fetal en embarazos de mujeres
adolescentes es tema controvertido. En el estado de
Luisiana (Estados Unidos), antes de que se legalizara
el aborto, la tasa de mortalidad fetal tarda entre
embarazadas adolescentes menores de 15 aos
(31,9/1 000 NV) era mayor que entre embarazadas
adolescentes de 15 a 19 aos (11,7/1 000 NV) y
adultas de 20 a 34 aos (11,3/1 000 NV) (11).
Estudios contemporneos en pases donde se ha le-
galizado el aborto muestran, en cambio, que las tasas
de mortalidad fetal tarda entre madres adolescentes
no son mayores en grado estadsticamente significa-
tivo que en los grupos testigo (2123). Probablemente
esto obedezca a la razn 1:1 de abortos legales a
nacidos vivos (24, 25), lo cual reduce la frecuencia
favorable en las tasas de mortalidad fetal tarda.
Mortalidad neonatal
En ambos grupos de adolescentes, la mortalidad neo-
natal fue significativamente mayor que en el grupo
control.
Esto se debe a que las tasas de bajo peso al nacer
(< 2 500 g) en hijos de menores de 15 aos (84,2/1
000 NV) y en hijos de adolescentes de 15 a 19 aos
(62,3/1 000 NV) son ms altas que en hijos de mujeres
de 20 a 34 aos (49,1/1 000 NV) (15). El nmero de
muertes neonatales descendi en los tres grupos de
edad a lo largo del perodo estudiado como resultado
del creciente uso antenatal de corticoesteroides y sur-
factante artificial para reducir la aparicin de la mem-
brana hialina (26). Tambin ha contribudo a reducir
la mortalidad neonatal la disminucin de las muertes
por asfixia perinatal como resultado de la atencin
profesional de casi todos los partos (6).
En pases desarrollados, la presencia de un mayor
riesgo de muerte neonatal en hijos de madres adoles-
centes es controvertido. Un estudio estadounidense
mostr que la prematuridad y las muertes neonatales
eran ms frecuentes en hijos de madres adolescentes,
especialmente entre las menores de 15 aos (11). Un
estudio britnico efectuado en adolescentes menores
de 18 aos mostr que la mortalidad perinatal, el bajo
peso al nacer y la prematuridad eran similares a los
del grupo testigo (22). Un estudio sueco revel que la
275
mortalidad neonatal en hijos de adolescentes era sig-
nificativamente ms alta que en hijos de mujeres del
grupo testigo, independientemente de la condicin
social de las madres, y que se vea determinada por
una mayor incidencia de partos prematuros (21).
Otro estudio estadounidense estableci que el riesgo
de prematuridad, bajo peso al nacer y retraso del cre-
cimiento intrauterino era significativamente mayor en
hijos de adolescentes y que no dependa de factores
sociales y demogrficos.
Esto significa que la adolescencia de la madre es, de
por s, un factor biolgico que aumenta el riesgo de
muerte neonatal en el hijo (27).
Mortalidad infantil
La mortalidad infantil en los dos grupos de madres
adolescentes fue significativamente mayor que en el
grupo testigo, lo que revela el alto riesgo biolgico
y social de la reproduccin en la adolescencia. Sin
embargo, el nmero de muertes infantiles descendi
significativamente en los tres grupos debido al mejor
manejo del neonato en alto riesgo y a los programas
de atencin del nio menor de un ao, que surten su la adolescencia, y debe abordar tanto los aspectos bi-
mejor efecto sobre la mortalidad postneonatal (6).
A partir de 1960, la mortalidad infantil en Chile ha
descendido notablemente junto con la tasa de natali-
dad como consecuencia de la introduccin de mto-
dos de planificacin familiar (7). Se estima que 30%
de la reduccin de la mortalidad infantil entre 1972 y
1982 ha sido consecuencia de la disminucin de las
gestaciones de alto riesgo gracias al uso de anticon-
ceptivos (28). Entre 1990 y 1998 hubo una reduccin
neta de 43,2% de las muertes infantiles, relacionada
principalmente con una disminucin de las muertes
por neumona (52%), causas externas (75,7%), sn- 3. Donoso E, Oyarzn E, Villarroel L. Mortalidad fetal tarda, Chile 1990
drome de dificultad respiratoria del recin nacido
(55%) y asfixia perinatal (64%) (5).
Los nacidos vivos
La natalidad en Chile ha registrado un descenso nota-
ble debido al uso progresivo de mtodos anticoncep-
tivos (7). Sin embargo, en este estudio se aprecia que
el nmero de nacidos vivos de madres adolescentes
menores de 15 aos ha aumentado significativamente,
de 742 en 1990 a 1 052 en 1999 (+41,8%), mientras
que entre las adolescentes mayores dicho nmero ha
presentado una tendencia ascendente no significativa.
Esto permite inferir que las conductas reproductivas
de las adolescentes podran en un futuro ocasionar un
aumento de los indicadores actuales de mortalidad
materna, perinatal e infantil.
En Chile, las tasas de fecundidad entre las adoles-
centes han mostrado una leve tendencia ascendente.
En 1990 y 1998, estas tasas fueron de 66,1 y 67,3, re-
spectivamente, entre madres adolescentes de 15 a 19
aos de edad, y en 1999 la tasa disminuy a 66,7 (15).
En algunos pases de la Regin donde hay programas
de control de la natalidad y donde el aborto es legal en
las adolescentes se ha logrado una reduccin impor-
tante del nmero de nacidos vivos (24, 29, 30). En
Chile el aborto es ilegal en cualquier circunstancia
(31).
El aumento del nmero de nacidos vivos entre madres
adolescentes chilenas en el perodo estudiado se ex-
plica porque, aunque 87% de las adolescentes em-
barazadas haban recibido alguna educacin sexual,
tan solo 21% utilizaban un mtodo anticonceptivo y
no ms de 3,3% lo hacan con regularidad.
De ah que 57% de los embarazos no fuesen deseados
o al menos planificados (32). Esto significa que las
adolescentes chilenas presentan un patrn de compor-
tamiento social y sexual diferente al del resto de las
mujeres en edad frtil. Como resultado, la educacin
sexual debe impartirse temprano, antes del inicio de
olgicos como los valores que rodean al sexo, con el
fin de evitar el embarazo en las adolescentes menores
de 15 aos particularmente y as disminuir los indica-
dores de mortalidad materna, perinatal e infantil que
se asocian con el embarazo no deseado.
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Direccin del Autor
Dr. Enrique Donoso Sia
email: edonosocia@hotmail.com
Santiago, Chile
277
Efecto del ayuno materno en el resultado de la prueba sin
estrs
Dr. Eduardo Dowell Delgado
Dr. Pedro Beltrn Pealoza
Dr. Ariel Castro Olvera
Departamento Obstetricia Perinatal.
Instituto de Medicina Materno Fetal.
Monterrey, Mxico
INTRODUCCIN
La importancia de las pruebas de bienestar fetal
anteparto radica en que dos terceras partes de las
muertes fetales ocurren antes del inicio del trabajo
de parto. Muchas de las complicaciones ante parto
como perfusin uterina subptima y disfuncin pla-
centaria se han asociado con una evolucin adversa.
Condiciones obsttricas conocidas como enfermedad
hipertensiva, restriccin del crecimiento fetal y parto
pretrmino predisponen al feto a un mal pronstico.
(1)
Actualmente los mtodos de evaluacin de
bienestar fetal y monitoreo anteparto son: conteo de
movimientos fetales, prueba sin estrs (PSE) con o
sin estimulacin vibro-acstica, prueba con estrs
(PTO), electrocardiografa fetal, perfil biofsico y
velocimetra Doppler.(2). Antes de la introduccin
del monitoreo fetal anteparto, muchas de las muertes
fetales ocurran durante el trabajo de parto sin ninguna
advertencia. (3). El monitoreo de la Frecuencia
cardiaca fetal (FCF) es una modalidad predictiva
de bienestar fetal y puede realizarse externa o
internamente.(4)
El monitoreo externo tiene la ventaja de ser un mto-
do no invasivo en el cual la FCF se detecta a travs de
la pared abdominal materna utilizando un dispositivo
Doppler. Las ondas de sonido experimentan un cam-
bio de frecuencia al ser reflejadas por el movimiento
de las vlvulas cardiacas fetales y de las pulsaciones
de la eyeccin de la sangre durante la sstole. Este
cambio de frecuencia de las ondas de sonido se en-
vian a un procesador, el cual interpreta la informacin
y la registra en una tira de papel. El transductor es
colocado en el abdomen materno en el sitio donde
mejor sea captada la FCF y debe aplicarse una capa
de gel ya que el aire conduce pobremente las ondas
de sonido. La interpretacin de la FCF se basa en la
visualizacin de los diferentes patrones. La FCF basal
se refiere a las caractersticas modales que prevale-
cen independientemente de los cambios peridicos
que puedan ocurrir durante un periodo de 10 minu-
tos. Con el incremento de la madurez fetal el ritmo
cardaco disminuye. Si la FCF basal es menor de 110
latidos por minuto (lpm) se denomina bradicardia, si
la frecuencia basal es mayor de 160 lpm se denomina
taquicardia. La FCF es un balance entre el sistema
simptico (acelerador) y parasimptico (desacelera-
dor). Las aceleraciones de la FCF se definen como
un incremento abrupto de la FCF por lo menos 15
latidos sobre la lnea de base durante por lo menos 15
segundos. (4).
La prueba sin estrs se origina de las observaciones
de Hammacher, quien observo que los fetos sanos
mostraban oscilaciones y fluctuaciones normales
de la FCF basal y cuando estas estaban ausentes
aumentaba la incidencia de morbilidad perinatal.
(5). El objetivo de la PSE es observar la presencia
o ausencia de aceleraciones de la FCF basal
relacionadas con los movimientos fetales, dentro de
un tiempo especfico. El mtodo seala que la paciente
sea colocada en posicin semi-fowler y colocando
el tocodinammetro a nivel del fondo uterino se
registran los movimientos fetales y contracciones
uterinas, as como la percepcin materna de estos
movimientos, Se registra la frecuencia cardiaca
durante un periodo de 20 minutos y si se presentan
dos o ms aceleraciones dentro de este tiempo la
prueba es reactiva o sinnimo de bienestar.(6)
Las aceleraciones de la FCF basal ocurren en relacin
con los movimientos fetales, contracciones uterinas
o en respuesta a estmulos externos y su presencia
traduce un patrn reactivo. Por el contrario su
ausencia anota un patrn no reactivo que se asocia
a stress fetal y ocurre en el 12% de todas las pruebas
 278

sin esfuerzo (7). Un patrn no reactivo requiere se encontr diferencia entre el nmero de pruebas no
evaluacin subsecuente, ya sea repitiendo la prueba reactivas entre los dos grupos (tabla 2).
o efectuando una prueba con estrs o prueba de
TABLA 1
tolerancia a las contracciones uterinas.(7). Se han
Resultados de los valores de Destrostix y Presin arterial
encontrado ciertas condiciones (ayuno materno, al inicio del estudio
tabaquismo, amniocentesis, hora del da) que antes Ayuno Leche Difer. IC
o durante la prueba sin estrs pueden influenciar la azucarada
actividad y la FCF.(1,7). Adems se tiene evidencia Destrostix 71.1 mg/dL 103.26 mg/dL 24.09 IC 95% p=0.0001
(20.59-27.6)
de que el resultado de la prueba sin estrs puede TA sistlica 112.3 mmHg 113.8 mmHg 1.49 IC 95% P=0.3850
ser influenciado por el uso de medicamentos como (1.89-4.87)
anestsicos, narcticos parenterales, corticoesteroides, TA diastlica 71.75 mmHg 75.4 mmHg 3.72 IC 95% P=0.0029
(1.3-6.13)
sulfato de magnesio, terbutalina, Zidovudina.(1)
Con estos antecedentes controversiales, se realizo TABLA 2
un estudio en un centro rural de baja complejidad Resultados de las pruebas sin estrs
de servicios mdicos para evaluar si un control
Ayuno Leche azucarada
cardiotocogrfico del estado fetal luego del estimulo
PSE Reactiva 45 47
provocado por ingesta de sustancias edulcorantes, PSE No Reactiva 9 7 p=0.786
podan reflejar mediante prueba sin stress un indicador 72

confiable del estado de salud intrauterino.

MATERIAL Y METODOS DISCUSIN

Tratando de investigar si el estado de ayuno materno,
en una paciente con un embarazo normo-evolutivo,
afecta o no el resultado de la prueba sin estrs, se
realiz un ensayo clnico controlado, no aleatorizado,
con muestreo no probabilstico, en el Hospital
Christus Muguerza del Parque de la Ciudad de
Chihuahua, Mxico, que es un centro de atencin de
rea rural, con poblacin que recibe irregularmente
atencin obsttrica. Se seleccionaron 53 pacientes,
que funcionaron como grupo ndice y grupo control.
Se cit a las pacientes en dos das consecutivos. El
primer da, estando la paciente en ayuno, se tom una
prueba semicuantitativa de glucosa y se realiz el
estudio sin estrs. Al da siguiente, con la paciente en
ayuno, se le dio a tomar un frasco de preparado lcteo
azucarado y se tom la misma prueba semicuantitativa
de glucosa e inmediatamente una prueba sin estrs.
Un especialista en Medicina Materno Fetal realiz
la interpretacin de la pruebas como: reactiva o no
reactiva de acuerdo a los estndares actuales (47-
50), sin tener conocimiento previo de a qu grupo
de pacientes perteneca cada trazo. Se determino un
ndice de confianza del 95% y se determino el valor
de probabilidades con un rango del 5% de libertad.
RESULTADOS
En el anlisis estadstico de los resultados, se encon-
tr diferencia significativa en los niveles de glucosa
en ayuno y postprandial que se realizaron previo a la
prueba sin estrs (Tabla 1), lo cual era esperado. No
Se han hecho numerosos estudios para determinar bajo
que condiciones el resultado de la prueba sin estrs
puede alterarse y actualmente la evidencia al respecto
muestra que solo muy pocos factores intervienen
para que el resultado de la prueba sea inexacto. En
el caso particular del estado de ayuno materno, que
tradicionalmente se ha asociado con pruebas sin
estrs no reactivas, es importante demostrar cual
es el papel que ste factor juega sobre el resultado.
Actualmente el beneficio de la administracin de
glucosa a la paciente para disminuir la incidencia de
pruebas sin estrs interpretadas como no reactivas
contina en debate, por lo que se necesita ms y
mejor evidencia para incluir o descartar dicha accin
en la prctica clnica.
El el ao 1978, Miller y cols. realizaron un estudio
donde realizan PSE antes y despus de una curva de
tolerancia a la glucosa para determinar el efecto de
los niveles maternos sobre la reactividad fetal y no se
pudo encontrar correlacin con el resultado reactivo
o no de la prueba sin estrs. (8). Posteriormente en
1982, Jeffrey y cols. realizaron un protocolo en donde
reclutaron 50 pacientes no diabticas con embarazo
entre 33 y 34 semanas a las que se les midieron los
niveles de glucosa en sangre y posteriormente se
les realizo PSE para determinar la relacin entre
los niveles de glucosa y los resultados de la PSE. El
grupo de pacientes con PSE no reactiva mostraron
ligeros aumentos en los niveles de glucosa que el
grupo con PSE reactiva, sin embargo la diferencia
279
no fue significativa. (9). Richardson y cols. en 1983
intent determinar si la administracin de glucosa
materna podra disminuir la incidencia de falsos
positivos en el resultado de la PSE. Estudi una serie
de 235 pacientes con embarazo de alto riesgo a las
cuales se les administr una carga de glucosa de 50gr.
30 minutos antes de realizar cada PSE y concluy que
la administracin de glucosa materna no tiene efecto
en el resultado de la PSE cuando es administrada a
pacientes sin ayuno. (10). Con este mismo objetivo
se han elaborado muchos estudios. Eglinton en
1984 diseo un estudio donde intent demostrar
que la administracin de jugo de naranja a pacientes
embarazadas a las cuales se les realizaba la PSE podra
incrementar la proporcin de resultados reactivos.
(11) reportando resultados no concluyentes (12-22).
Una revisin de Cochrane sobre la administracin
de glucosa a la madre para facilitar los resultados
de las pruebas de bienestar fetal, no encontr que su
administracin redujera la posibilidad de tener una
prueba sin estrs no reactiva. (23).
Aparte de los niveles de glucosa maternos, se
han estudiado otros factores que influyen en los
resultados de las pruebas de cardiotocografa, como
es un estado de ayuno prolongado que lleve a una
cetosis, el efecto de medicamentos, anestsicos,
tabaquismo (24-35), condiciones fetales como la
edad gestacional, malformaciones fetales (36-42), o
bien interpretaciones errneas del trazo que pueden
ser sujetos de una interpretacin diferente por varios
observadores (43-46). Todo lo anterior se debe
tener en cuenta para que la informacin obtenida
del estudio, derive en un adecuado manejo de la
condicin fetal.
De acuerdo a nuestros hallazgos, se determina que
la PSS es un indicador confiable para sealar el
estado fetal y que puede ser realizado en condiciones
rurales de baja complejidad de servicios mdicos,
convirtindose de esta manera en una evaluacin que
debe estar presente en las herramientas utilizadas para
el control del embarazo, ya que se puede realizar bajo
cualquier indicacin materna o fetal, en estado de
ayuno o posprandial, sin que este aspecto modifique
o influya de alguna forma en su resultado. Este aporte
es pertinente, ya que es comn encontrar en la prctica
clnica que prevalezca la idea de que el estado de
ayuno materno puede ser la causa de una prueba sin
estrs no reactiva, an y cuando los estudios que se
han realizado al respecto demuestran lo contrario.
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Direccin del Autor
Dr. Arturo Dowell Delgado
email: drpedrobeltran@yahoo.com
Monterrey. Mxico
281
Diagnstico prenatal de megavejiga congnita
Dr. Mario S. Palermo
Dra. Sabrina Escobar
Dra. Stella Luscialdo
Lic. Obst. Mara Valeria Garca
Dra. Graciela Olsen
Departamento Materno Infantil-Bioterio
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Buenos Aires, Argentina
INTRODUCCIN
La incidencia de obstrucciones congnitas del tracto
genital inferior es de aproximadamente 2,2/10.000
nacimientos. La historia natural de la patologa tiene
una alta mortalidad (mayor a 45%) como consecuen-
cia de una hipoplasia pulmonar y desencadenamiento
precoz de una falla renal.
El pronstico a largo plazo es desalentador en aque-
llos recin nacidos que sobreviven durante el perodo
neonatal debido a que la presencia de uropata obs-
tructiva evoluciona en falla renal durante la niez.
Sin llevar a cabo ninguna intervencin en el perodo
prenatal la condicin puede resolverse espontnea-
mente o puede progresar y desarrollar una uropata
obstructiva grave.
La megavejiga es considerada una patologa obs-
tructiva del tracto genital inferior poco frecuente y
su prevalencia oscila entre el 0,06% a 0,3% 2. Otros
estudios han reportado prevalencias entre las 10 y 14
semanas de gestacin que oscilan entre 1/951 emba-
razos a 1/1633 embarazos.
La patologa se caracteriza por la presencia de una
vejiga anormalmente agrandada que aparece despus
de las 10 semanas de edad gestacional, momento en
el cual el feto comienza a producir orina. (1)
El diagnstico ecogrfico de megavejiga durante el
primer trimestre se define como la presencia de una
longitud sagital de la vejiga superior a 7 mm o a una
relacin entre la longitud de la vejiga y la longitud
craneocaudal superior a 10%. Tambin como la pre-
sencia de una longitud sagital de la vejiga mayor a la
edad gestacional + 12, y megavejiga severa durante
el primer trimestre como la presencia de una longitud
sagital de la vejiga mayor a 15 mm. (1)
Durante el primer trimestre la presencia de megave-
jiga se clasifica en 3 grados segn el dimetro lon-
gitudinal mayor: grado 1 o leve, entre 8 y 11 mm;
grado 2 o moderada, entre 12 y 15 mm; y grado 3 o
grave, mayor que 15 mm. El hallazgo de dilatacin
concomitante de uretra posterior (signo de ojo de ce-
rradura) o patologa renal (hidronefrosis y/o riones
displsicos) confiere una clasificacin grave, inde-
pendientemente del tamao de la vejiga.
Varias tcnicas prenatales han sido empleadas con el
objeto de mejorar el pronstico, incluyendo vesico-
centesis seriadas, derivacin vesico-amnitico, cis-
toscopia fetal y la ablacin de las vlvulas. El fun-
damento de estos tratamientos, es el restablecimiento
del volumen de lquido amnitico en el segundo tri-
mestre con el objeto de reducir al mnimo el riesgo de
hipoplasia pulmonar, y que el alivio de la presin en
el tracto urinario permita atenuar la alteracin de la
funcin renal.
Sin embargo, los resultados perinatales reportados
despus de la intervencin fetal han sido pobres,
atribuidos a la seleccin inadecuada de los casos y la
intervencin tarda. El objetivo debera ser alcanzar
el diagnstico precoz de obstrucciones congnitas del
tracto genital inferior ya que la intervencin temprana
podra tericamente mejorar los efectos deletreos de
la insuficiencia renal progresiva y oligoamnios.
Durante el ao 2007, Kilby et al. decidieron disear
un estudio clnico controlado y aleatorizado (PLUTO
trial) cuyo objetivo principal consisti en determinar
si la colocacin percutnea intrauterina de un cateter
pigtail en la vejiga fetal (shunt vesico-amnitico),
en comparacin con el tratamiento conservador (nin-
guna intervencin), mejora la mortalidad prenatal, la
morbi-mortalidad perinatal y la funcin renal a las
4-6 semanas y 12 meses medido a travs de la crea-
tinina srica, ecografa renal y necesidad de dilisis/
trasplante.(2)
Durante el ao 2010 se public un metanlisis que
incluy 20 estudios observacionales y un total de

369 fetos. Su objetivo era evaluar la efectividad de
las intervenciones antenatales en relacin a la sobre-
vida perinatal y la funcin renal postnatal en casos
con obstrucciones congnitas del tracto urinario infe-
rior. La intervencin prenatal aumenta la posibilidad
de sobrevida perinatal en relacin a no llevar a cabo
ningn tratamiento (OR=3,82 IC95%2,14-6,82) y
de existir la presencia de factores predictores de mal
pronstico el tamao del efecto es mayor (OR=26,19
IC95% 4,39-156,25). Se reportaron un 34% (N=77)
de complicaciones con la tcnica de derivacin vesi-
co-amnitica. Los resultados de esta revisin sugie-
ren que la intervencin prenatal para aliviar la obs-
truccin congnita puede mejorar la supervivencia
perinatal, especialmente en fetos con mal pronstico
predictivo en el anlisis de orina fetal. Sin embargo,
la evidencia actual es insuficiente para incorporar la
teraputica debido a la falta de pruebas de beneficio
para la supervivencia con funcin renal normal.(3)
Por lo tanto, las conclusiones de la revisin sistem-
tica deben ser interpretadas con cautela, ya que la
calidad de la evidencia fue deficiente, presentando
una gran variabilidad en el diseo de los estudios y
en el seguimiento, as como tambin la posibilidad
de sesgo en los estudios no experimentales incluidos
plantea preocupaciones acerca de la validez de los re-
sultados.
Lee et al. (1) reportaron en una serie de 31 casos con
diagnstico de megavejiga donde la tasa de sobrevi-
da con o sin intervencin fue similar (44% vs 46%,
X2 = 0.50). El volumen de liquido amnitico previo
a la intervencin fue el nico factor pronostico esta-
dsticamente significativo (p=0,019; OR= 6 IC 95%
1,26-28,5).
Otros estudios describieron que los factores que se
asociaron a buen pronostico fueron uropata nica,
cariotipo normal, apariencia ecogrfica normal del
parnquima renal, y marcadores bioqumicos en orina
fetal normales.(4)
Durante el dcimo primer Congreso Mundial de Me-
dicina Fetal que se llev a cabo en la ciudad de Kos,
Grecia en el ao 2012, la investigadora Katie Morris
expuso que desafortunadamente el PLUTO trial se
detuvo precozmente debido al pobre reclutamiento
de pacientes. Afirm que el shunt vesico-amnitico
se asoci a una tendencia en la mejora de la sobre-
vida perinatal, y a aumento en el riesgo de prdida
del embarazo. Sin embargo, la evidencia acerca de la
funcin renal no fue concluyente. (5)
El presente estudio describe los resultados perinata-
les de los pacientes con diagnstico de megavejiga
282
atendidos.
MATERIAL Y MTODOS
Se llev a cabo un estudio observacional, descriptivo
y retrospectivo, en los pacientes que fueron asistidos
en el Departamento Materno Infantil del Hospital Na-
cional Profesor Alejandro Posadas durante el perodo
comprendido entre los aos 2006 a 2012. La pobla-
cin estuvo integrada por aquellas mujeres embara-
zadas con diagnstico prenatal de megavejiga fetal
asistidas en la institucin para su estudio, seguimien-
to y tratamiento. Se relevaron las historias clnicas de
los casos de megavejiga fetal y para las variables de
inters se confeccion una base de datos en formato
Excel.
La medida de resultado principal es la mortalidad
perinatal definida como la muerte del producto de la
concepcin a partir de las 28 semanas de gestacin
cumplidas y hasta los 30 das de vida del neonato.
Se registraron las siguientes variables de inters: edad
materna, nivel de escolaridad, paridad, estado civil,
caractersticas del control prenatal, edad gestacional
al diagnstico, caractersticas ecogrficas, interven-
cin prenatal, edad gestacional y complicaciones del
procedimiento, anlisis de orina fetal, va de finaliza-
cin del embarazo, edad gestacional a la finalizacin,
score de apgar, peso al nacer, mortalidad fetal, neona-
tal y perinatal, y diagnstico postnatal.
Las variables continuas se presentaron como medidas
de tendencia central con sus respectivas dispersiones,
segn corresponda la distribucin de la muestra. Las
variables categricas se expresaron con medidas de
frecuencia absoluta.
Para la evaluacin del tracto urinario fetal se utiliza-
ron los siguientes parmetros ecogrficos: genitales
externos, dimetro uretral, longitud de la vejiga fetal,
dimetro ureteral, presencia de dilatacin pielocali-
cial, ecogenicidad del parnquima renal, y presencia
de quistes renales.
RESULTADOS
Se registraron durante el perodo de estudio un total
de 15 casos con diagnstico prenatal de megavejiga
fetal. Se puede resaltar que 6 casos de megavejiga se
dieron en mujeres adolescentes y 9 casos en nuliges-
tas. La totalidad de los casos presentaron controles
prenatales durante la gestacin, siendo en 11 casos el
inicio del control prenatal de forma precoz observn-
dose una mediana 8,5 (6-20) (Tabla 1).
Cabe destacar que 6 casos realizaron controles prena-
tales en el primer nivel de complejidad y 8 casos en
283

instituciones de segundo nivel de complejidad. trictamente con los criterios de mal pronstico.
La mayor proporcin de casos de megavejiga eran Se observ una alta proporcin de prematurez al mo-
procedentes del Gran Buenos Aires (N=12). Asimis- mento de la finalizacin del embarazo (N=11), con
mo, el diagnstico de la patologa de estudio fue rea- una mediana de 34 semanas (26-40). En cuanto al
lizado durante el segundo trimestre de la gestacin, sexo del recin nacido, 13 casos fueron masculinos,
calculndose una mediana de 19,5 (15-24) semanas un caso femenino y un caso indefinido.
y siendo la derivacin al tercer nivel de complejidad TABLA 2
Distribucin absoluta de los casos de megavejiga segn
efectuada en forma tarda, con una mediana de edad caractersticas de la derivacin de los casos de megavejiga,
gestacional de 23 (19-37) semanas. Aos 2006-2012
Caractersticas de la derivacin (N=15) N
TABLA 1
Distribucin absoluta de los casos de megavejiga segn Lugar de procedencia
caractersticas demgraficas y obsttricas, Aos 2006-2012 Gran Buenos Aires 12
Otras provincias 2
Caractersticas Maternas (N=15) N CABA 1

EG al diagnstico (semanas)*
<20 aos 6
Primer trimester 0
20-35 aos 9
Segundo trimester 12
Mediana (rango) 20 (16-28)
Mediana (rango) 19,5(15 - 24)
Estado civil
EG a la derivacin (semanas)**
Unin estable 11
Segundo trimester 10
Soltera 3
Tercer trimester 3
Casada 1
Mediana (rango) 23(19 - 37)
Nivel educativo
Primario 4
*SD: N=3 - **SD: N=2
Secundario 9
Universitario 2 En la serie de casos se observaron 2 casos de muerte
Gestaciones previas fetal y 9 casos de muerte neonatal, siendo la mortali-
Ninguna
1a3
9
6
dad perinatal de 11 casos. Los 4 casos restantes que
sobrevivieron al perodo neonatal obtuvieron el diag-
Embarazo planificado
No 10 nstico de vlvula de uretra posterior (N=3) y Sndro-
Si 5 me de Prune-Belly (N=1)(Tabla 3).
Nmero de controles prenatales TABLA 2
<a5 3 Distribucin absoluta de los casos de megavejiga segn
>=a 5 12 caractersticas ecogrficas al momento de la derivacin,
Mediana de CPN 7 (1 - 16) Aos 2006-2012
EG al inicio del CPN (semanas)* Caractersticas ecogrficas (N=15) N
<a5 11
>=a 5 3 Dimetro longitudinal vesical (cm)
Mediana (rango 8.5 (6 - 20) Mediana (rango) 8,9 (3,4-13,9)

*SD: N=1 Ecogenicidad renal*

No 3
Unilateral 2
En relacin a las caractersticas ecogrficas observa- Bilateral 8

das, en nuestra serie de casos predominaron la ecoge- Hidronefrosis*

No 4
nicidad renal bilateral (N=8), hidronefrosis bilateral Unilateral 2
(N=7), dilatacin ureteral bilateral (N=8), presencia Bilateral 7

del signo de ojo de cerradura (N=9), y cantidad de Dilatacin ureteral*

No 3
lquido amnitico disminuido/ausente (N=9). Unilateral 2
Si bien los estudios ecogrficos efectuados en todos Bilateral 8

los casos de megavejiga se llevaron a cabo en el se Dilatacin uretral*

No 10
gundo trimestre de gestacin y dado que no se halla- Si 3
ron puntos de corte para el diagnstico de la misma,
Signo del ojo de cerradura**
en nuestra serie de casos se observ una mediana del No 5
Si 9
dimetro longitudinal de la vejiga fetal de 8,9cm (3,4
-13,9) en el segundo trimestre (Tabla 2). Cantidad de lquido amnitico**
Normal 5
De los 15 casos de megavejiga, 7 recibieron trata- Oligoamnios 3
Ausente 6
miento mediante vesicocentesis y los restantes casos
*SD: N=2 - **SD: N=1
no recibieron ningn tratamiento por no cumplir es-

Los 3 casos con diagnstico de vlvula de uretra pos-
terior no recibieron tratamiento con vesicocentesis
por no cumplir con los criterios de mal pronstico,
presentando lquido amnitico normal durante la ges-
tacin. El caso restante con diagnstico postnatal de
Sndrome de Prune-Belly fue trasladado a su provin-
cia de origen a los 180 das de vida.
IMAGEN 1
Signo del ojo de cerradura en un caso de megavejiga fetal
Fuente: Unidad de Medicina Fetal, Hospital Prof. A. Posadas
IMAGEN 2
Signo del ojo de cerradura en un caso de megavejiga fetal
Fuente: Unidad de Medicina Fetal, Hospital Prof. A. Posadas
CONSIDERACIONES
Los resultados perinatales observados en nuestra se-
rie de casos no son alentadores en relacin a la mor-
talidad perinatal (11/15 casos), siendo similares a los
publicados en otros estudios observacionales.
Esta alta mortalidad en los casos puede deberse al
diagnstico y derivacin tarda al nivel de mayor
complejidad para su valoracin, tratamiento y segui-
miento, dado que arribaron al mismo a una edad ges-
284
tacional de 23 (1937) semanas y teniendo en cuenta
que el inicio de los controles prenatales precoz.
Por otra parte, no se hallaron en la bibliografa valo-
res de punto de corte para el diagnstico prenatal de
megavejiga durante el segundo trimestre, observando
en nuestra serie de casos una mediana del dimetro
longitudinal mayor de la vejiga fetal de 8,9 centme-
tros (3,4-13,9).
Si bien se trata de una patologa de muy baja pre-
valencia, la presente casustica nos permite generar
protocolos de investigacin, teniendo en cuenta la
presencia de un equipo multidisciplinario para el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de esta com-
pleja patologa fetal.
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Direccin de la Autora
Dra. Sabrina Escobar
e-mail: cembeposadas@gmail.com
Buenos Aires. Argentina
285
Maduracin pulmonar fetal en casos con membranas
ovulares rotas
Dr. Paul Estol
Dr. Juan J. Poseiro
Dra. Marta Scorza
Lab. Maduracin pulmonar fetal del CLAP y del Hospital Britnico del Uruguay
Servicio de Fisiologa Obsttrica. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay
Centro Latinoamericano de Perinatologa
Montevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
Una de las mayores causas de morbimortalidad en
los recin nacidos de pretrmino es la enfermedad
de membrana hialina, causada por inmadurez pul-
monar al momento del nacimiento. La frecuencia
con que estos neonatos desarrollan esta patologa
se halla en relacin inversa a la edad gestacional al
nacer (40). Es por ello, que hay autores que proponen
planes conservadores para el manejo de las gest-
antes con rotura prematura de membranas ovulares
(2,4,12,20,32,33,42) buscando prolongar la gestacin
con el objeto de permitir que se complete el proceso
de maduracin pulmonar antes del nacimiento. Otros
investigadores proponen la administracin de corti-
coides a estas pacientes (25,26) intentando acelerar
dicho proceso de maduracin.
Por otra parte, cuanto mayor es el intervalo en que el
feto permanece en el tero en presencia de membra-
nas ovulares rotas, mayor es la frecuencia en que l,
su madre o ambos, padecen infecciones perinatales
(14, 21,30). La administracin de corticoides a la
madre tambin se ha asociado con una mayor inci-
dencia de morbilidad sptica perinatal (17,36). De-
bido a estos hechos varios autores proponen planes
de manejo obsttrico ms activos, buscando prevenir
las infecciones perinatales (17, 30). Dichos planes
comprenden la interrupcin del embarazo en for-ma
precoz, y la no administracin de corticoides, basados
en que el proceso de maduracin pulmonar fetal se
acelerara en estos casos (38), a la vez que se aumenta
el riesgo de infeccin perinatal (17, 36, 37).
El manejo obsttrico de la paciente con rotura
prematura de membranas es un punto de gran
controversia en la prctica actual. El conocimiento
del grado de maduracin pulmonar fetal es de
gran importancia, ya que permite la adopcin de
la conducta clnica ms adecuada para cada caso
en particular. Ello implica, que se inhibira el
trabajo de parto y que se administraran corticoides
solamente en presencia de un pulmn fetal maduro,
se interrumpira la gestacin, disminuyendo as la
incidencia de infecciones perinatales.
En la actualidad, el grado de prediccin de madurez
pulmonar fetal es confiable cuando se utilizan m-
todos que estudian lquido amnitico obtenido por
amniocentesis. Sin embargo, en pacientes con mem-
branas ovulares rotas, dicha maniobra se dificulta por
el oligoamnios, el que determina un elevado porcen-
taje de fracasos en obtener lquido amnitico (40%
a 50%) (11, 16) entraando, asimismo, mayor riesgo
en la amniocentesis. Varios autores proponen la ob-
tencin de lquido amnitico por va transvaginal (5,
13, 19, 22, 23, 28, 31, 41, 43) pero los resultados de
dichos estudios estn en discusin. La prueba de Cle-
ments (10) no es confiable en estos casos, a causa
de la contaminacin del lquido amnitico con san-
gre y/o secreciones vaginales (34). Se afirma que el
ndice lecitina/esfingomielina no se modifica por el
contacto con secreciones vaginales o cervicales (19,
31) sin embargo, dicha opinin no es sustentada por
otros autores, ya que, esta relacin se altera con san-
gre (7), meconio (7) u orina (23).
El indicador de madurez pulmonar fetal ms confiable
en el Iquido amnitico obtenido por va transvaginal
es la presencia de fosfatidilglicerol (5, 35, 41),
puesto que, no se altera frente a contaminaciones (8,
29) pero, a pesar de ser el predictor ms confiable,
no se utiliza en forma sistemtica en todos los
casos de rotura prematura de membranas. Esto es
debido a las dificultades inherentes a la obtencin
de la muestra por va vaginal, as como el riesgo de
infeccin ascendente con dichos mtodos. De todos

los procedimientos utilizados para la obtencin
del quido amnitico en las pacientes con rotura
prematura de membranas ovulares, el ms prctico
y menos agresivo es la recoleccin por medio de un
apsito vulvar y su posterior estudio para la deteccin
de la presencia de fosfatidiIglicerol (FG) y cuya
experiencia, se relata en este trabajo.
MATERIAL Y METODOS
La poblacin estudiada consisti en pacientes asisti-
das en la Clnica Ginecotocolgica B de la Univer-
sidad de la Repblica y en el Servicio de Alto Riesgo
Perinatal de la Direccin General de la Seguridad So-
cial, en el perodo comprendido. Se estudiaron 120
mujeres cuyas edades gestacionales en el momento
del nacimiento se hallaban comprendidas entre las 25
y las 40 semanas de amenorrea; 19 menores a treinta
semanas, 49 entre treinta y treinta y cuatro semanas,
35 entre treinta y cinco y treinta y seis semanas y 17
con treinta y siete semanas o ms.
El intervalo comprendido entre la ruptura de mem-
branas y el parto (tiempo de latencla) fue variable,
con un rango desde unos pocos minutos, hasta los
30 das. En todas estas madres se obtuvo un ltimo
apsito vulvar dentro de las 72 horas previas al parto.
En 85 pacientes, la rotura de membranas ovulares se
produjo en forma prematura, realizndose el manejo
clnico en forma variable por parte de tcnicos en-
tre los que no se hallaban incluidos los autores. En
el momento de confirmarse clnicamente la rotura, se
coloc un apsito vulvar estril de gasa y algodn,
que se cambi cada 6 horas. Uno de dichos apsitos
se envi al laboratorio para efectos de su estudio. Una
vez all, se separ la porcin seca y se exprimi la
hmeda, en forma manual, con el fin de obtener lqui-
do y en caso de no lograr extraerlo, el apsito se moj
con 10 cc., de solucin salina, realizndose otra ex-
presin manual. El lquido as extrado se centrifug a
2.000 x g por 10 minutos, a efectos de separar clulas
y dems restos. A 5 cc. del sobrenadante se le efectu
extraccin de los lpidos de acuerdo al procedimiento
descrito por Folch y cois. (15). Una vez extrados los
lpidos, se los concentr bajo flujo de nitrgeno, en
un bao a 40C. Se realiz precipitacin con acetona
a 0C, con el fin de separar la porcin fosfolipdica
con actividad tensoactiva presente en la fraccin pre-
cipitada (18), la que se sembr en placas de slica gel,
realizndose cromatografa en capa fina, unidimen-
sional (39). La identificacin del FG en cada muestra
se realiz mediante comparacin con un testigo puro
de FG (Sigma Corp.), el cual se sembr en cada placa.
286
La distancia a la que migraba el testigo sealaba la
altura a la que migraba el FG en la muestra problema.
Los diagnsticos en los recin nacidos fueron
realizados por el personal de las Unidades de
Neonatologa de los respectivos servicios. Los
criterios utilizados en el diagnstico de la enfermedad
de membrana hialina fueron: presencia de quejido,
polipnea, retraccin esternal e intercostal y aleteo
nasal. Estos sntomas deban estar presentes por ms
de 24 horas, con administracin concomitante de
oxgeno o con asistencia ventilatoria mecnica. Una
imagen radiolgica de infiltrado retculo granular, con
o sin broncograma areo, confirm el diagnstico.
El criterio utilizado para el diagnstico de infeccin
incluy, por lo menos, un hemocultivo positivo y/o
evidencias clnicoradiolgicas de infeccin pulmo-
nar. En todos los recin nacidos que fallecieron se
realiz estudio necrpsico, cuyos resultados comple-
mentaron los diagnsticos mencionados.
Las edades gestacionales se estimaron a partir de la
fecha de la ltima menstruacin, siendo reevaluados
por el examen fsico del recin nacido (9). Se calcu-
laron los valores predictivos de la ausencia y de la
presencia FG, para diagnosticar la ocurrencia o no de
enfermedad de membranas hialina, respectivamente.
Se consider como valor predictivo de la ausencia
de FG a la frecuencia con que el total de muestras
con dicho resultado pronosticaban correctamente la
ocurrencia de enfermedad de membrana hialina en el
recin nacido. Similarmente, se consider como valor
predictivo de la presencia de FG a la frecuencia con
que el total de muestras con dicho resultado pronos-
ticaban correctamente la no ocurrencia de dicha pa-
tologa la nacer.
TABLA 1
Discriminacin diagnstica en la enfermedad de
membrana hialina mediante la presencia de
fosfatidilglicerolen el ltimo apsito vulvar dentro de
las 72 horas previas al nacimiento
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
FOSFATIDILGLICEROL SI NO TOTAL
AUSENTE 8 13 21
PRESENTE 1 98 99
TOTAL 9 111 120
Valor pradictivo:
Fosfatidilgl cerol presente (98/99) = 99%
Fosfatdilgl cerol ausente ( 8/21) = 38%
RESULTADOS
En 99 casos se identific FG en el ltimo apsito vul-
var dentro de las 72 horas previas al parto. Uno de
estos recin nacidos desarroll enfermedad de mem-
brana hialina, confirmada en la necropsia. El valor
287

predictivo de madurez con la presencia de FG en el gestacin con una infeccin neonatal precoz (Tabla
apsito vulvar es por tanto de 99% (98/99) (Tabla 1). 3).
En 21 casos no se identific FG en el ltimo apsito TABLA 3
vulvar dentro de las 72 horas previas al parto. En 8 de Casos con fosfatidilglcerol presente y edad gestacional
ellos se diagnostic enfermedad de membrana hialina, menor de 30 semanas por amenorrea al parto
falleciendo 7. En todos los casos, se confirm el
G. al Poso Sexo Patologa Evolucin
diagnstico en la necropsia. En los restantes 13 casos, parto (sem). al nacer
la evolucin neonatal se produjo sin dificultades. 27 900 g. M Sepsis Fallece
El valor predictivo de inmadurez pulmonar con la 28 1070 g. M No Vive respiracin
peridica
ausencia de FG de 38%, desde que slo 8 de 21 casos 29 1600 g. F No Vive
diagnosticados como inmaduros desarrollaron una 29 1210 g. F No Vive
enfermedad de membrana hialina. 29 1200 g. M No Vive
30 1450 g. M No Vive
Diecisiete casos en los que se identific FG en el 30 1350 g. F Sepsis a Vive
ltimo apsito vulvar previo al parto, desarrollaron Proteus
una infeccin neonatal precoz (Tabla 2). Seis de ellos 30 1300 g. M No Vive

fallecieron posteriormente. En 4 pacientes infectadas,

se identific FG en el apsito vulvar entre 4 y 9 das DISCUSIN
previos al parto. Una de las muertes ocurri en este El procedimiento descrito ofrece la posibilidad de re-
grupo. alizar un diagnstico de maduracin pulmonar fetal
en pacientes con rotura prematura de membranas, uti-
TABLA 2
lizando un mtodo de recoleccin de liquido amniti-
Casos en los que se identific fosfatidilglicerol en el
ltimo apsito previo al parto y que desarrollaron una co fcilmente realizable por personal no entrenado.
infeccin neonatal precoz Dicho mtodo es totalmente inocuo, no implicando
E.C. al Peso al Sexo Tiempo de Corti- Intrvalo Infeccin Evolu- absolutamente ningn riesgo para la madre ni para su
parto Nacar R de M coides entre cin
hijo. La identificacin de FG en el lquido amnitico
FG (+)
y el parto recuperado del apsito vulvar de maduracin pulmo-
1 32 s. 2110 g. M 3 das Si 1 da Neumonitis Vive nar fetal. Los resultados expuestos por otros autores
Neumona
utilizan diferentes mtodos para la obtencin de lqui-
2 32 s. 2000 g. F 2 das Si 1 da Citomegalo- Fallece
virus do amnitico por va transvaginal (5, 35, 41).
3 33 s. 2240 g. M 13 das Si 7 das Neumonitis Vive En nuestra poblacin se registr un caso con falso
4 35 s. 2250 g. F 1 da No 1 da Neumonitis Vive
diagnstico de pulmn fetal maduro, que desarroll
Neumona
5 34 s. 2710 g. M 1 da No 1 da Sepsis Vive una dificultad respiratoria severa que requiri
Neumona ventilacin asistida, falleciendo posteriormente. Ello
6 36 s. 3300 g. F 6 das Si 2 das Sepsis Fallece
sita la incidencia de falsos positivos del mtodo en
7 31 s. 2000 g. F 4 das Si 4 das Sepsis Fallece
Neumona un 1 % lo cual es similar al hallado por otros autores,
8 31 s. 1500 g. F 7 das Si 6 das Sepsis Vive con la presencia de FG en lquido amnitico obtenido
9 30 s. 1350 g. F 11 das Si 9 das Sepsis Vive
por va transabdominal (5, 22, 28) o transvaginal
10 35 s. 2350 g. M 4 das No 1 da Neumonitis Vive
Neumona (41). Es de hacer notar, que estos casos falsos
11 40 s. 3150 g. F 2 das No 1 da Sepsis Vive positivos del mtodo se han vinculado con la asfixia
Bronco
intraparto (41), toxemia severa (41) y sepsis. (3, 28).
12 31 s. 1275 g. M 1 da No 1 da Neumona Fallece
13 35 s. 2500 g. M 2 das No 2 das Neumonitis Vive El caso que se describe (No. 16 de la Tabla II), se
14 32 s. 2050 g. M 2 das No 1 da Neumonitis Vive trata de una gestante de 31 semanas, con rotura de
15 35 s. 2580 g. M 16 das Si 2 das Neumonitis Vive
membranas ovulares de 40 horas e hipertermia. Se
16 31 s. 1190 g. F 2 das Si 1 da Sepsias {+) Fallece
EMH interrumpi la gestacin, obteniendo un producto
17 27 s. 900 g. F 3 das Si 1 da Neumona Fallece femenino de 1190 gramos, severamente deprimido,
Sepsias
que requiri reanimacin. En el examen directo
del aspirado gstrico se encontraron cocos gram
En los 8 casos con una edad gestacional de 30 sema- positivos en cadenas y bacilos gram negativos. Del
nas o menos en el momento del parto y que presen- hemocultivo de sangre de cordn, se aisl escherichia
taron FG en el ltimo apsito vulvar, la sobrevida fue coli, al igual que del conducto auditivo. Se trat con
del 87%, falleciendo 1 slo caso de 27 semanas de antibiticos y ventilacin asistida, pese a lo cual,

se instal una in-suficiencia respiratoria severa con
marcada hipoperfusin perifrica, falleciendo a las
30 horas de vida. La necropsia evidenci membrana
hialina en alveolos, con gran congestin intersticial
y vascular pulmonar. El diagnstico definitivo fue
de sepsis congnita con enfermedad de membrana
hialina sobreagregada. Se plantea la posibilidad de
que dicho cuadro clinico-patolgico sea producido
por la accin de endotoxinas de grmenes gram
negativos (1,6) independientemente del grado de
maduracin pulmonar (24), correspondiendo a un
pulmn hmedo similar al del adulto (27).
Las complicaciones spticas perinatales fueron las
principales causas de morbilidad y mortalidad en los
casos con rotura prematura de membranas en nuestra
poblacin. Probablemente, algunas de las complica-
ciones spticas podran haber sido evitadas, de haber-
se adoptado una conducta ms activa sobre el estado
de maduracin pulmonar fetal. La prolongacin del
embarazo, as co-mo, la administracin de corticoides
en presencia de membranas ovulares rotas, podran
ser factores determinantes en la infeccin de estos
neonatos.
La sobrevida, as como la baja incidencia de morbili-
dad en los recin nacidos del grupo de treinta o menos
semanas de gestacin, pero con fosfatidilglicerol pre-
sente en el apsito vulvar, se identifica con los argu-
mentos en favor de la interrupcin precoz del embara-
zo, a pesar de la extrema prematurez de los fetos. Sin
embargo, antes de generalizar esta actitud clnica, es
preciso ampliar la experiencia en este grupo de recin
nacidos, a fin de con- nar et s alentadores resultados.
En vista de todo lo expuesto, se concluye que es posi-
ble el diagnstico de madurez pulmonar fetal por un
mtodo no invasivo en los casos de rotura prematura
de membranas. Su sencillez e inocuidad permite su
realizacin, en forma sistemtica y diaria en cada pa-
ciente, permitiendo adoptar en todos los casos, una
conducta individualizada. Asimismo, hace posible
la obtencin de muestras en instituciones sin capaci-
dad de realizar amniocentesis, pudindose enviar las
mues-tras a un laboratorio de referencia.
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Direccin del Autor
Dr. Paul Estol
Montevideo. Uruguay
 290

Influencia del progreso del trabajo de parto sobre el efecto

que las contracciones uterinas tienen sobre la frecuencia
cardaca del feto
Dr. Anibal Faundes-Latham1
Dr. Alfredo Beauquis2
Dr. Federico Agero Lugones3
Dr. A. Gonzalez De Gimenez3
Dr. Roberto Caldyro-Barcia3
1 Clnica Obsttrica E (Profesor Onofre Avendao), Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Chile
2 II Ctedra de Obstetricia (Prof. Dr. Francisco Uranga Imaz), Maternidad Sarda, Facultad de Ciencias Mdicas
3 Ctedra de Obstetricia (Prof. Silvestre Sala), Hospital Fernndez, Facultad de Ciencias Mdicas
Sao Paulo, Brasil

Las contracciones uterinas durante el parto causan FIGURA 2

en el trazado de Frecuencia Cardaca Fetal (FCF) mm Hg
descensos transitorios que han sido denominados 180 lat min
dips (5. 6,715). Se llama decalage al tiempo que 160
transcurre entre el vrtice de la contraccin y el fondo 140
del dip correspondiente (Fig. 1). Segn el valor del 120
100 FECUENCIA CARDIACA FETAL
FIGURA 1
80
*DIP*
*DIPS Tipo II mm Hg
Tipo I 100
80
T PRESIN AMNIOTICA
60
160
F.C.F BASAL
40
140
AMPLITUD
20
120
0
100 F.C.F MINIMA
P
minutos
P
mm Hg HORA 12 15
60 AD
Dips tipo I. Registro simultneo de la FCF y de
PRESION ID
40 AMNIOTICA E NS la Presin Amnitica en el caso 1385. La paciente tena 8
T presion
IN cms. de dilatacin y membranas rotas. El Recin Nacido
20 maxima
TONO
presentaba una circular del cordn. Dos de las contraccio-
0 nes de la figura provocan dips tipo I cuyo decalage vale 12
minutos segundos aproximadamente. Comparar con los dips tipo II
Parmetros que se analizan en los registros de ilustrados en la Fig. 3.
Presin Amnitica y de Frecuencia Cardaca Fetal (FCF). Los dips tipo I parecen ser de naturaleza refleja mien-
El decalage (P) es el tiempo que transcurre entre el vrtice
de la contraccin y el fondo del dip. El decalage es mayor
tras que los dips tipo II probablemente tienen un
de 20 segundos en el dip tipo II. En el tipo I el decalage es origen anxico (7, 8,9,11,12,13,15,16,18).
menor de 20 segundos. El que las contracciones uterinas produzcan dips
decalage los dips han sido clasificados (7,8,15,16) tipo I o tipo II parece estar determinado por varios
en dos tipos: tipo I cuando el decalage es menor factores ligados al progreso del parto, como ser la
de 20 segundos (Figs. 1 y 2) y dips tipo II cuando dilatacin cervical, el estado de las membranas, la
el decalage es mayor de 20 segundos (Fig. 1 y 3). altura de la presentacin, etc. Otros factores, como
Estos dos tipos de dips tienen cierta semejanza con la cada de la presin arterial materna, los cambios de
las bradicardias fisiolgica y patolgica descritas posicin materna, la administracin de oxgeno a la
por Hon (11-13) pero no son totalmente equivalentes madre o las variaciones en la presin mxima de las
a ellas. contracciones uterinas, si bien tienen un gran efecto
291

en la amplitud de los dips tipo II (Bieniarz y col.) (2) analizaron por separado.
y en el porcentaje de contracciones que producen dips
tipo II, no ejercen mayor influencia sobre el valor del RESULTADOS
decalage y por lo tanto no son capaces de determinar Casos con circular del cordn. En los casos 1207 y
el tipo de dip (8). El objeto del presente trabajo es es- 1436 (Figs. 4 y 5) desde el principio del parto hasta
tudiar cuantitativamente la influencia que el progreso
FIGURA 4
de la dilatacin cervical y la rotura de las membranas
tienen sobre: 1) el valor del decalage y por lo tanto el
CIRCULAR DE CORDON
tipo de dip; 2) el porcentaje de contracciones uterinas

DECALAGE (Segundos)
que causan dips en las distintas etapas del parto. Estu- 50 34
3
diaremos ambos problemas separadamente. 32 RAM
40 11
8

INFLUENCIA DE LA DILATACION CERVI- 30 1

CAL SOBRE EL DECALAGE METODOS. 20

Los mtodos empleados para registrar la FCF y la
10 7
# 1207
FIGURA 3 21
0
8
250 latidos min. FRECUENCIA CARDIACA FETAL 10
200 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO
150
DILATACION CERVICAL cm
100

50 Caso 1207. Los tringulos negros representan

0 los valores promedio del decalage de los dips registrados
entre dos tactos vaginales; estn tabulados en funcin de
la dilatacin cervical. La lnea horizontal a nivel de los 20
100 mm Hg.
PRESION AMNIOTICA segundos de decalage seala el lmite aceptado entre dips
80
tipo 1 y dips tipo II la sigla RAM marca el momento.de la ro-
60 tura artificial de las membranas. La cifra a lado de cada
40 smbolo representa el nmero de dips registrados en el pe-
20 rodo correspondiente. La lnea vertical fina que une dos
0
smbolos significa la coexistencia de dips de tipo I y II en
forma alternante en un mismo perodo. La lnea gruesa une
los smbolos correspondientes al tipo de dips que predomi-
na en los sucesivos perodos.
Dips tipo II. Registro simultneo de la FCF y de lo Presin
Amnltica en el caso 1207. La paciente tena 3 cms. de dilatacin FIGURA 5
cervical y membranas intactas. Todas las contracciones uterinas cau-
san dips tipo 11 cuyo decalage vara entre 30 y 60 segundos. Comprar CIRCULAR DE CORDON
con los dips tipo I ilustrados en la Fig. 2.

contractilidad uterina y para analizar las grficas ob-

DECALAGE (Segundos)

50
RAM
tenidas han sido explicados en trabajos anteriores (3- 40
11
25 20 17 8
8,10,15-20). Todos los casos estudiados; en este tra- 9
30
bajo tuvieron contractilidad uterina normal. En cada
paciente se calcul el valor promedio del decalage de 20

todos los dips registrados entre dos tactos vaginales. 10

# 1436
Dicho valor se tabul en funcin de la dilatacin cer-
0 12
vical existente entre dichos tactos vaginales (Fig. 4). 20
50 5

Se repiti este procedimiento hasta obtener una curva 10

2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO
para todo el parto. En los casos en que existieron en
un mismo perodo dips tipo I y tipo II, se promediaron DILATACION CERVICAL cm
y tabularon separadamente los valores del decalage
para cada tipo de dip. El momento de la rotura artifi- los 5 cms. de dilatacin cervical y estando las mem-
cial de las membranas se indic con las siglas RAM. branas ntegras, el valor promedio del decalage se
Se estudiaron en esta forma 8 partos con circular mantiene muy por encima de los 20 segundos y to-
de cordn y 6 partos sin circular de cordn, que se dos los dips registrados son de tipo II. Despus de
 292

los 5 cms. de dilatacin y de la rotura artificial de las origen a dips dobles, a predominio del tipo I, del tipo
membranas, aparecen los dips tipo I que pasan a pre-
FIGURA 7
dominar por su mayor nmero y amplitud; los dips
tipo II se hacen ms escasos llegando a desaparecer CIRCULAR DE CORDON
totalmente en algunos perodos. 60 1
# 1377 2
Hemos denominado conversin al pasaje del pre-

DECALAGE (Segundos)
50
dominio de dips tipo II al predominio de dips tipo I. 11
40 7
La conversin puede producirse bruscamente (Fig.
4) o hacerse en un perodo de transicin, durante el 30

cual coexisten ambos tipos de dips, sin predominio 20

RAM 18
franco de ninguno de ellos (Fig. 5). La coexistencia se 10 1 12
hace en forma de dips dobles: una misma contraccin
0
causa un dip tipo I seguido de un dip tipo II (Fig. 6). 15 5 1
Tambin puede hacerse en forma de respuesta alter- 10
nante, en la cual las sucesivas contracciones uterinas 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO

causan alternadamente dips tipo I o tipo II. En las dos DILATACION CERVICAL cm
pacientes citadas, (Fig. 4 y 5) despus de la conver- 1377, Representacin grfica similar a la de la
Fig. 4 y 5. El distinto tamao de ios smbolos representa la
FIGURA 6
mayor amplitud de los dips tipo I respecto a ios dips tipo
II, cuando coexisten en forma de respuesta doble (ver Fig.
180 latidos min.
I II I II I II 9).
160

140 ilustrado en las Figs. 9 y 15. En el caso 1385 (Fig.

120
I II 8) el registro se inicia con 8 cms. de dilatacin con
100
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
membranas rotas y se contina hasta el parto. Los
dips estn ilustrados en la Fig 9 y son semejantes a los
registrados en el mismo perodo del caso 1377. Re-
mm Hg
FRECUENCIA CARDIACA FETAL sultados similares se registraron en el caso 1416, y en
60
40 FIGURA 8
20
0 CIRCULAR DE CORDON
60
DECALAGE (Segundos)

7 2
minutos # 1385 RAM
Hora 13: 40 Hora 13: 45 50

40
sin y hasta los 8 cms., los dips tipo I predominan
francamente; entre 8 y 9 cms., en el caso 1207 (Fig. 30

4) aparecen 3 dips tipo II en forma de respuesta alter- 20

nante. Resultados similares se obtuvieron en el caso
10
1289.
En ninguna de estas tres pacientes se logr ob- 0
13 15 2
tener buenos registros durante el final del perodo 10
de dilatacin y en el perodo expulsivo. Esta ltima 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO

etapa del parto fu bien estudiada en los casos que se
describen a continuacin.
En el caso 1377 (Fig. 7) el registro se inicia con 5
cms. de dilatacin cervical y membranas rotas. Los
bajos valores del decalage, permiten suponer que ya
ha ocurrido la conversin, puesto que hasta los 7
ems. slo se registran dips tipo I. Desde los 7 cms.
hasta el parto, persiste franco predominio de los dips
tipo I, pero aparecen adems dips tipo II, de ampli-
tud pequea, que se asocian a los dips tipo I, dando
DILATACION CERVICAL cm
Caso 1385. representacin grfica similar a la de
los cosos anteriores. Las Fig. 2 y 9 ilustran partes del regis-
tro original en este caso.
el 1500. El perodo expulsivo del caso 1500 est ilus-
trado en la Fig. 15. En suma, en los casos con circular
del cordn, la ltima parte del perodo de dilatacin
y del perodo expulsivo, se caracteriza por el predo-
minio de los dips tipo I, tanto por su nmero, como
293

por su mayor amplitud. Se asocian dips tipo II, de perodo de transicin en que coexistieron dips tipo I
y tipo II en
FIGURA 9
forma alternante en el caso 1244 (Fig. 12) y en forma
#1385
de respuesta doble en el caso 1475 (Fig. 11).
180 latidos min. I I I II I II I II Despus de la conversin se mantuvo el predominio
160 franco de los dips tipo I, registrndose adems algu-
140
FIGURA 11
120
I II
100 SIN CIRCULAR DE CORDON
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
80 60
# 1475
50

DECALAGE (Segundos)
mm Hg
1 4
100 FRECUENCIA AMNIOTICA 40 RAM
60 3 11
30 2
40
3
20 20
0
10
minutos 1
Hora 12: 25 12: 35
0 4
Dips dobles a predominio I. Registro simlutneo de la FCF y de la Pre- 40 11
sin Amnitica en el mismo caso delas Figs. 2 y 8.' Corresponde a la 10
parte final del perodo de dilatacin. Varias contraciones provocan res-
puesta doble: dip tipo I.de gran amplitud seguido de dips tipo II de 20
menor amplitud. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO
DILATACION CERVICAL cm
menor amplitud y en forma de respuesta doble (Figs. Representacion grafica similar a la fig anterior
9 y 15). Casos sin circular de cordn. En los casos
1539, 1475 y 1244 (Figs. 10, 11 y 12) se comenz nos pocos dips tipo II en forma de respuesta doble
el registro con dilatacin cervical entre 2 y 3 cms. y o alternante. En los casos sin circular de cordn, no
estando las membranas ntegras. En esta primera eta-
FIGURA 12
pa del parto, se produjeron casi exclusivamente dips
tipo I que predominaron sobre los escasos dips tipo SIN CIRCULAR DE CORDON
60
FIGURA 10 # 1244
50
DECALAGE (Segundos)

11 RAM

SIN CIRCULAR DE CORDON 40 2 16 1

60 2
30
# 1539
50 RAM
DECALAGE (Segundos)

20
40 5
10
1 3
30 14 2 3
0
20 1
10
10
20
5
0 1 2 9 15 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO
5
2 DILATACION CERVICAL cm
10

20 se observ el aumento en el nmero de dips tipo II,

2 3 4 5
DILATACION CERVICAL cm
I registrados en forma de respuesta doble o alternante.
La rotura artificial de membranas se practic entre 4 y
5 1/2 cms. de dilatacin y despus de ella se produjo
la conversin. Esta se realiz bruscamente en el
caso 1539 (Fig. 10); en los otros dos casos existi un
6 7 8 9 10 PARTO
que en los casos con circular de cordn, se produce al
final del perodo de dilatacin y en el perodo expul-
sivo en forma de respuestas dobles (Figs. 4, 7, 8 y 9).
En suma: en todos los casos con y sin circular de
cordn, en la primera mitad del perodo de dilatacin
y estando las membranas ntegras, los dips tipo I es-
tn ausentes o son muy poco frecuentes.
 294

El dip caracterstico de esta primera etapa del parto cano a 40 segundos desde los 2 hasta los 5 cms. de
es el tipo II. Hacia la mitad del parto y en general
FIGURA 14
coincidiendo con la rotura de membranas, se produce
la conversin. Despus de ella predominan los
dips tipo I. En los casos con circular de cordn, al CIRCULAR DE CORDON
60
final del perodo de dialtacin y durante el perodo

DECALAGE (Segundos)
expulsivo, reaparecen adems los dips tipo II que 50 RAM 4
22 71 38
se asocian a los tipo I en forma de respuesta doble. 40 29
21 7
5

Estas normas generales que hemos resumido se 13 4

30
cumplen en la gran mayora, pero no en todos ellos. 14
En algunos pocos casos, tanto con circular de cordn 20

como sin ella (Fig. 13), ninguna contraccin uterina 10

# 1500
fu capaz de provocar dips en la FCF antes de que
0
se rompieran las membranas; esto demuestra que el 5
8
hecho ms constante en la primera mitad del perodo 10
2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO
de dilatacin y estando las membranas ntegras, es la
DILATACION CERVICAL cm
FIGURA 13
La rotura artificial de fas membras se practic muy
SIN CIRCULAR DE CORDON precozmente. Circular de cordn alrededor del cuello. Ver
60 parte del registro original en la figura 15.
RAM # 1488
50
DECALAGE (Segundos)

dilatacin. Baj luego progresivamente hasta que a

40
1
5
los 8 cms. de dilatacin alcanz 20 segundos (valor
4
30
2 lmite entre los dips tipo I y tipo II). Volvi luego a
20 subir otra vez hasta recuperar los 40 segundos, al final
del perodo de dilatacin, en el cual se produjeron ex-
10 NO HAY DIPS
clusivamente dips tipo II. Durante el perodo expul-
0
17 4 13
sivo se registraron 7 dips tipo I de gran amplitud y 4
10 5 dips tipo II de pequea amlitud que se asociaron a los
tipo I en forma de respuesta doble de predominio I.
20
2 3 4 5 6 7 8 9 10 PARTO El registro original correspondiente al perodo expul-
DILATACION CERVICAL cm sivo del caso 1500 est ilustrado en la Fig. 15.
Caso 1488. Rrepresentacin grfica igual a la
FIGURA 15
anterior. La9 contracciones uterinas no produjeron ningn PERIODO EXPULSIVO
PARTO
dip en la FCF desde el comienzo del parto hasta que se
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
rompieron las membranas con 4 cms. de dilatacin.
lat/min I II I I I II I I II I II
190
ausencia total o casi total de dips tipo I; los dips tipo 170
II estn habitualmente presentes pero a veces pueden 150
130
tambin faltar totalmente (Fig. 13). 110
Despus de la rotura de las membranas se registr el 90
PUJOS mm Hg
habitual predominio de los dips tipo I en todos los ca-
100
sos estudiados excepto en uno cuyo comportamiento 80
fu muy diferente del usual. Fu el caso 1500, con 60
40
cirular de cordn (Fig. 14) en el cual se practic la 20
rotura artificial de membranas al comienzo del parto, PRESION AMNIOTICA
0

con 2 cms. de dilatacin cervical y con cuello incom-

pletamente borrado. La rotura de las membranas no MINUTOS HORA 18:52

fu seguida de la produccin de dips tipo I sino por el
contrario, se registraron exclusivamente dips de tipo
II, que se produjeron en gran nmero durante varias
horas. El valor medio del decalage se mantuvo cer-
Dips dobles a predominio I. Registro de Presin Amnitica y de FCF
en el perodo expulsivo del caso 1500. Se producen 7 dips tipo I, casi
todos de. gran amplitud. Cuatro de ellos fueron seguidos de dips tipo
11 de menor amplitud.
El recin nacido tena una circular del cordn alrededor del cuello
295

INFLUENCIA DEL PROGRESO DEL PARTO FIGURA 16

SOBRE EL PORCENTAJE DE CONTRAC-
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES UTERINAS
CIONES UTERINAS QUE CAUSARON DIPS QUE CAUSARON DIPS EN LAS F.C.F
EN LA FRECUENCIA CARDIACA FETAL
PROMEDIO DE 8 CASOS CIRCULAR DE CORDON
Mtodo de anlisis. Se analizaron separadamente los % %
100 100
casos sin y con circular de cordn. Dentro de cada 90 90
grupo se consideraron separadamente los dips tipo I 80 DIPS TIPO I 80
y tipo II. Se han tenido en cuenta todas las 70 70
60 60
contracciones uterinas que desarrollaron una 50 50
presin mxima superior a 20 mm Hg, basados 40 40
en la suposicin de que ellas son potencialmente 30 30
20 DIPS TIPO II 20
capaces de provocar dips en la FCF. El nmero de 10 10
contracciones representa entonces el nmero mximo 0 0
de dips que tericamente podra ocurrir. Se establece 2 3 4 5 6 7 8 9 10
entonces la relacin procentual entre los dips que DILATACION CERVICAL cm
PERIODO
realmente se registraron y este mximo terico. Con Evolucin a lo largo del parto del porcentaje de
EXPULSIVO

este objeto, en cada paciente se cuenta el nmero contracciones uterinas que causaron dips en la FCF en los
de dips y el de contracciones de ms de 20 mm Hg casos con circular. El porecntaje promedio est tabulado en
funcin de la dilatacin cervical
registrados durante el perodo que transcurre mientras
la dilatacin cervical progresa en un centmetro. Se del porcentaje a 60%, que consideramos se debe a la
suman los valores obtenidos en los distintos casos hipotensin arterial causada farmacolgicamente en
individuales y correspondientes a iguales dilataciones esta etapa del parto, en varios de los casos que inte-
cervicales; las cifras resultantes permiten calcular gran este
el porcentaje (promedio para todos los casos), de grupo.
contracciones que causaron dips, usando para ello la 2) Casos sin circular de cordn (Fig 17). Se registraron
siguiente frmula: y analizaron 6 casos Desde el comienzo del parto
Nmero de dips x 100 /nmero de contracciones. hasta los 5 cms. de dilatacin cervical, solamente el
En el denominador est el nmero mximo de dips 3% de las contracciones, produjo dips tipo I. Cuando
que pudieron ocurrir y que es igual al nmero de con- la dilatacin progresa por encima de 5 cms. lo que
tracciones de ms de 20 mm Hg de presin mxima; generalmente coincide con la rotura de membranas, el
en el numerador estn los dips que realmente se regis- porcentaje aumenta bruscamente a valores vecinos al
FIGURA 17
traron; este valor se multiplica por 100 para expresar-
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES UTERINAS
lo en porcentaje. Los valores promedio as obtenidos
QUE CAUSARON DIPS EN LAS F.C.F
se tabulan en funcin de la dilatacin cervical. (Figs.
PROMEDIO DE 8 CASOS SIN CIRCULAR DE CORDON
16, 17, 18 y 19). % %
100 100
90 90
RESULTADOS 80 80
1) Partos con circular de cordn (Fig. 16). Se regis- 70 70
60 DIPS TIPO I 60
traron y analizaron 8 casos. Los resultados indican 50 50
que desde el comienzo del parto hasta los 5 cms. de 40 40
dilatacin, solamente 1 a de las contracciones produ- 30 s
DIPS TIPO II
30
20 s 20
cen dips tipo I. A los 5 cms. de dilatacin y general- 10 s s s
10
mente, coincidiendo con la rotura artificial de mem- 0
s s
0
branas, el porcentaje de contracciones que causan dips 2 3 4 5 6 7 8 9 10
tipo I aumenta bruscamente a 65-75% y se mantiene DILATACION CERVICAL cm PERIODO
EXPULSIVO
con escasas variaciones hasta el parto (Fig. 16). El
Representacin grfica similar a la anterior para
porcentaje de contracciones que producen dips tipo los casos sin circular de cordn.
II se mantiene alrede dor de 40%, des/de el comienzo
del parto hasta los 9 cms. de dilatacin. En el perodo
expulsivo, el porcentaje se eleva a 75%. Entre 3 y 5 40%, el cual se mantiene hasta los 9 cms. Por encima
cms. de dilatacin, se produjo un aumento transitorio de esta dilatacin y durante el perodo expulsivo,
se observa un nuevo aumento del por centaje hasta
 296

alrededor del 70%. El porcentaje de contracciones encia entre ambos grupos es estadsticamente signifi-
que causaron dips tipo II no presenta grandes cativa (P < 0.05) y se mantiene durante la segunda
variaciones durante todo el parto, y fluta entre 5 y mitad del perodo de dilatacin (Fig. 18). Al final del
20%:. La nica excepcin es una elevacin a 30% mismo y durante el perodo expulsivo, en los casos
que se observa entre 4 y 5 cms. de dilatacin y que sin circular de cordn, se produce un nuevo aumento
consideramos, se debe a un perodo de hipotensin en el porcentaje de contracciones que causaron dips
arterial producido farma colgicamente en esa etapa tipo I. Este aumento hace desaparecer las diferencias
del parto, en un caso de este grupo. entre los casos con y sin circular de cordn en la lti-
Cuando se analiz las relaciones entre decalage ma etapa del parto.
y dilatacin cervical, se describi el fenmeno 2) Dips tipo II. En ambos grupos de pacientes (Fig.
de la conversin. Ahora podemos explicar este 19) el porcentaje de contracciones que causaron dips
fenmeno por el aumento que se produce, hacia la tipo II se mantiene dentro de un nivel determinado
mitad del perodo de dilatacin, en el porcentaje de con algunas fluctuaciones, desde el comienzo del
contracciones que causan dips tipo I (Fig. 16, 17 y parto hasta los 9 cms. de dilatacin (se exceptan los
18). aumentos que han sido artibudos a episodios de hi-
Comparacin de los casos con circular y sin circular pertensin arterial farmacolgica y que se produjeron
de cordn. Las diferen cias entre ambos grupos de entre 3 y 4 cms. en el grupo con circular de cordn y
casos son fundamentalmente de tipo cuantitativo, ya FIGURA 19
que ambos grupos se comportan en forma semejante
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES UTERINAS
desde el punto de vista cualitativo. QUE CAUSARON DIPS EN LAS F.C.F
1) Dips tipo I (Fig; 18). Con dilatacin cervical
menor de 5cms. y membranas ntegras, en los casos % DIPS TIPO II (DECALAGE CORTO) %
100 100
con y sin circular, slo el 1 a 4% de las contracciones 90 90
uterinas causan dips tipo I. En esta etapa del parto no 80 CIRCULAR DE CORDON
Promedio de 8 Casos
80
existen diferencias significativas entre los casos con 70 70
60 60
y sin circular. 50 50
Cuando el parto progresa ms all de los 5 cms. de 40 40
dilatacin y se rompen las membranas, se produce 30 s
s
30
20 s 20
FIGURA 18 10
s s s
10
s s s
0 CIRCULAR Promedio de 8 Casos 0
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES UTERINAS
QUE CAUSARON DIPS EN LAS F.C.F 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DILATACION CERVICAL cm PERIODO
% DIPS TIPO I (DECALAGE CORTO) % EXPULSIVO
100 100 Representacin grfica similar a la de la Fig. 18,
90 CIRCULAR DE CORDON 90 para los dips tipo II.
80 PROMEDIO DE 8 CASOS 80
70 70
60 60
entre 4 y 5 cms. en el grupo sin circular de cordn).
50 50 El porcentaje de contracciones que causan dips tipo II
40 40 es mucho mayor en los casos con circular de cordn
30 30
20 CIRCULAR DE CORDON 20
(40 a 50% ) que en los casos sin circular de cordn (5
10 PROMEDIO DE 8 CASOS 10 a 20%) (Fig. 19). Las diferencias entre ambos grupos
0 0 resultaron estadsticamente significativas en todas las
2 3 4 5 6 7 8 9 10
etapas del parto.
DILATACION CERVICAL cm
PERIODO Al final del perodo de dilatacin, y durante el perodo
EXPULSIVO
Representacin grfica similar a la anterior para
expulsivo, en los casos con circular de cordn, se pro-
los dips tipo I. Se comparan los promedios correspondien- duce un aumento marcado del porcentaje de contrac-
tes a casos con y sin circular de cordn. ciones que causaron dips tipo II el cual sube a 70%.
No puede an afirmarse que en los casos sin circular
un aumento brusco en la proporcin de contracciones de cordn se produzca un aumento similar; se esboza
que producen dips tipo I. Este aumento es ms mar- un ascenso del porcentaje que slo alcanza el 20% y
cado para los casos con circular de cordn (70%) que que no es significativamente diferente de los valores
para los casos sin circular de cordn (40%). La difer- registrados durante el resto del parto (Fig. 19).
297

3) Dips tipo I y tipo II considerados conjunta e in- y sin circular de cordn; la ausencia de dips tipo I se
discriminadamente. La Fig. 20 ilustra el porcentaje explicara porque en esta primera etapa del parto, la
de contracciones que causaron dips, ya sea del tipo cabeza fetal no recibe compresiones mayores que las
I, de tipo II o respuestas dobles combinadas de am- del resto del organismo fetal.
bos tipos. Se observa que dicha proporcin es sig- El huevo est cerrado y la presin ejercida por las
nificativamente mayor en los casos con circular que contracciones uterinas se propala igualmente en to-
en aquellos sin circular de cordn. Esta diferencia se das las direcciones de acuerdo al principio de Pascal.
debe fundamentalmente a los dips tipo II cuya inci- En la segunda mitad del parto, y especialmente
FIGURA 20
despus de la rotura de las membranas, la cabeza fe-
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES UTERINAS tal acta como una cua que dilata el cervix y durante
QUE CAUSARON DIPS EN LA F.C.F cada contraccin uterina est sometida a presiones
VALORES MEDIOS CORRESPONDIENTES A
8 PARTOS CON CIRCULAR DEL CORDON muy superiores a las existentes en la cavidad amniti-
% 6 PARTOS SIN CIRCULAR DEL CORDON ca (Lindgren y Smyth, 14). Este mecanismo puede
PORCENTAJE DE CONTRACCIONES

100
90 explicar el aumento en la incidencia y en la ampli-
80
LA
R tud de los dips tipo I en la segunda mitad del parto.
70 CU
IR
60 CO
NC Gmez Rogers y col. (10) ya haban sealado que
50 despus de la rotura de las membranas aumentaban
40
LA
R las cadas que las contraciones uterinas producan en
30 CU
IR
20 SINC la FCF. Segn Hon (11) las cadas fisiolgicas de la
10 FCF (que son parecidas a los dips tipo I descritos en
0
este trabajo) se producen cuando la dilatacin cervi-
2 3 4 5 6 7 8 9 10 EXPUL-
SIVO
cal est entre 4 y 8 cms. y desaparecen cuando ella
DILATACION CERVICAL cm progresa ms all de 8 cms. En la presente serie de
A diferencia de las figuras'precedentes, en sta casos no se ha podido confirmar dicha desaparicin.
no se ha descriminado entre dips tipo I y tipo 11 sino que
Los dips tipo II, de decalage largo, son probablemente
se les ha computado conjuntamente. Se han separado los
casos con circular y sin circular de cordn. de origen hipxico (3,4, 6, 7,8,12,13,15,16,18). La
hiptesis postulada es la siguiente: La contraccin
dencia es mayor en los casos con circular, en todas uterina comprime la porcin intramiometrial de los
las etapas del parto. vasos que irrigan el espacio intervelloso, con la con-
En ambos grupos de pacientes el porcentaje de con- siguiente reduccin del gasto sanguneo por dicho
tracciones que causan dips aumenta a medida que el espacio e hipoxia fetal (3,4). No existen razones para
parto progresa. suponer que este mecanismo sea influenciado por el
Este aumento se debe fundamentalmente a la ele- progreso de la dilatacin cervical, la rotura de las
vacin de la incidencia de dips tipo I en la segunda membranas o el descenso de la presentacin. Ello
mitad del perodo de dilatacin, y tambin a la ele- est de acuerdo con la falta de variacin a lo largo del
vacin del porcentaje de dips tipo II durante el pe- parto, en el porcentaje de contracciones que causan
rodo expulsivo. dips tipo II. Esta hiptesis est tambin de acuerdo
con el aumento de dicho porcentaje durante episodios
DISCUSIN de hipotensin arterial materna, que disminuye el
La compresin de la cabeza fetal provoca cadas de gasto sanguneo por el espacio intervelloso (Bieniarz
la ^frecuencia cardaca fetal de caractersticas simi- y col. 2). La presencia de circular de cordn determi-
lares a los dips tipo I (Hon, 11,12,13, Chung y Hon, 9, na un aumento en el porcentaje de contracciones que
Mndez-Bauer y col., 6, Arellano-Hemndez y col., causan dips tipo II. Este hecho puede tener diversas
1). Por este motivo, entre otros, se ha postulado que explicaciones:
la compresin de la cabeza por las contracciones ute- 1) La circular expone al cordn a ser comprimido
rinas es la causa que explica la existencia de los dips gradualmente por cada contraccin uterina, lo que
tipo I durante el parto (1,8,9,11,12, 13,16). constituye un nuevo factor de anoxia fetal que se
Dicha hiptesis est de acuerdo con la baja inciden- suma a la causada por la reduccin del flujo por el
cia de dips tipo I registrados en la primera mitad del espacio intervelloso.
perodo de dilatacin y estando las membranas sanas. 2) La existencia de circular del cordn puede crear
Este hecho se observa igualmente en los casos con un trastorno circulatorio crnico, permanente, que
 298

aumenta la suceptibilidad a los episodios de anoxia Esta situacin no sufre variaciones importantes desde
causados por cada contraccin. el comienzo del parto hasta los 5 cms. si se mantienen
La agravacin de las condiciones circulatorias fetales las membranas sanas. En la segunda mitad del pe-
por el descenso profundo de la presentacin en el pe- rodo de dilatacin y despus de la rotura artificial de
rodo expulsivo, puede explicar el aumento del por- las membranas, se produce un aumento marcado en
centaje de contracciones que producen dips tipo II al el porcentaje (70%) de las contracciones que causan
final del parto, en los casos con circular del cordn. dips tipo I, que pasan a predominar sobre una menor
proporcin de dips tipo II. Estos ltimos no se ven
RESUMEN Y CONCLUSIONES influenciados por la rotura de las membranas ni por
La respuesta de la frecuencia cardaca fetal a las con- el progreso de la dilatacin cervical mantenindose el
tracciones uterinas a lo largo del parto sigue un molde porcentaje de 40%. Al final del perodo de dilatacin
bsico que se repite en la mayora de los casos con y durante el expulsivo se produce un aumento del
ciertas variaciones individuales. Hemos resumido en porcentaje de contracciones que causan dips tipo
un esquema las caractersticas que se pueden concluir II (70%). En esta etapa del parto los dips tienden a
del estudio de nuestros casos <Figs. 21 y 22). adoptar en su mayora la forma de respuesta doble:
Para este esquema hemos dividido el parto en dos cada contraccin causa un dip tipo I seguido de un
etapas: la primera comprende desde el comienzo dip tipo II.
del parto hasta 5 cms. de dilatacin cervical. En esta 2) Partos sin circular de cordn (Fig. 22).
etapa suponemos que las membranas estn intactas. La primera mitad del perodo de dilatacin se car-
La segunda etapa se inicia con la rotura artificial de acteriza por el bajo porcentaje de contracciones que
las membranas practicada con 5 cms. de dilatacin, y causan dips, con predominio de los dips tipo II (10%)
termina con el perodo expulsivo y el parto. sobre muy escasos dips tipo I (2%). La rotura artifi-
El esquema es distinto para los casos con circular y cial de las membranas y el progreso de la dilatacin
sin circular del cordn, por tener algunas caracters- cervical sobre 5 cms. provoca un aumento marcado
ticas diferentes. FIGURA 22
1) Partos con circular del cordn (Fig.21). PARTOS SIN CIRCULAR DE CORDON
FIGURA 21 MEMBRANAS INTACTAS
PARTOS CON CIRCULAR DE CORDON 1 A 3 cm DILATACION DILATACION 8 cm A P EXPULSIVO
MEMBRANAS INTACTAS Dips Tipo I 2% Dips Tipo II 10%
DILATACION 1 A 3 cm DILATACION 3 A 5 cm lat/min
Dips Tipo I 3% lat/min Dips Tipo II 40% 150
150 130
F.C.F 130 mm Hg mm Hg
mm Hg mm Hg 110
60 60
60 110 60
PRESIN AMNIOTICA 40 40
40 40 20 20
20 20 PRESION AMNIOTICA
0 0
0 0
minutos MEMBRANAS INTACTAS
MEMBRANAS INTACTAS 5 A 8 cm DILATACION DILATACION 8 cm A P EXPULSIVO
DILATACION 5 A 8 cm DILATACION 8 A P EXPULSIVO
Dips Tipo I 40% Dips Tipo II 10% Dips Tipo I 70% Dips Tipo II 20%
Dips Tipo I 70% Dips Tipo II 40% Dips Tipo I 70% Dips Tipo II 70% lat/min
lat/min
150 150
F.C.F 130
mm Hg 130 PRESIN AMNIOTICA mm Hg mm Hg mm Hg
60 110 60 110
60 60
40 40
40 40
20 20
20 20
0 0 PRESION AMNIOTICA
minutos 0 0
Representacin esquemtica de un registro de la Representacin esquemtica similar a la Fig. an-
FCF y de 3a Presin Amnitica en casos con circular del terior para caso sin circular de cordn.
cordn. Para cada perodoj de] parto se seala el porcenta-
je de contracciones que caisan dips tipo y I separadamente
el porcentaje de contracciones que causan dips tipo II.
en la proporcin de contracciones que causan dips
tipo I (40%) que pasan a predominar sobre un bajo
Al comienzo del parto se registran casi exclusiva- porcentaje que provoca dips tipo II el que se mantiene
mente dips tipo II (de decalagelargo), con una inci- incambiado en 10%. Al final del perodo de dilatacin
dencia cercana al 40% de las contracciones. Los dips se eleva an ms la proporcin de contracciones que
tipo I estn ausentes o son poco frecuentes (3%). causan dips tipo I (70%) con una muy pequea alza de
dicha proporcin para los dips tipo II (20%). Cuando
299

coexisten ambos tipos de dips. lo hacen en forma de 9. Chung. F.: Hon. E.H.The electronic evaluation of fetal heart rate: I.
With pressure on the fetal skull.Obstet. & Gynec.. 13:633. 1959.
respuestas dobles. En los partos sin circular de cordn
10. Gomez Rogers. C.; Gonzalez Panizza, V. H.; Negreiros De Paiva. C.;
el porcentaje de contracciones que causan dips (tipo Faundes Latham, A. Y Caldeyro-Barcia, R.Influencia de la contractilidad
I o tipo II) es mucho ms bajo que en los casos con uterina normal sobre la frecuencia cardaca fetal. III Congr. Uruguayo de
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7. Caldeyro-Barcia, R.; Poseiro, J.J.; Negreiros De Paiva. C.; Gomez Rogers, 3:309. 1960.
C.; Faundes Latham. A.: Zambrana. M.: Arellano Hernandez. G.; Beauquis.
A.; Pea Ortiz, P.: Agero. F. Y Filler, W. Effects of abnormal uterine con- Direcin del Autor
tractions on a human fetus. Mod. Probl. Pediat., 8:267. 1963.
Dr. Anibal Faundes
8. Caldeyro-Barcia. R.; Bieniarz. J.; Eauquis, A.; Poseiro. Jj.: Pose. S.V.,
Agero, F; Faundes Latham. A.: Gonzalez, A. Arellano Hernandez, G. Sig-
email: afaundes@uol.com.br
nificado de los Cambios registrados en la frecuencia cardaca fetal durante el Sao Paulo. Brasil
parto. IV Cong. Mexicano de Ginec. y Obstet., 1963.

Los patrones tradicionales de peso al nacer, no representan
el peso intrauterino a la misma edad gestacional
Dr. Ricardo Fescina
Dr. L. Lastra
Dr. S.M. Penzo
Dr. F. Molina
Dr. J. Aparecido
Dr. Ricardo Schwarcz
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP)
Motevideo, Uruguay
INTRODUCCIN
Los patrones de peso neonatal en funcin de la edad
gestacional se construyen usando datos de nios naci-
dos a diferente edad y que provienen de embarazos
nicos y madres sanas. De este modo, tanto los nios
de trmino como los de pretermino son considerados
como normales. La realidad es que a pesar de que esta
informacin es operativamente vlida, no es del todo
correcta, ya que los partos de pretermino ocurren de-
bido a alguna causa desconocida y anormal y se ha
observado, que el crecimiento de su permetro cra-
neano es menor que el de fetos de la misma edad que
continan la evolucin hasta su nacimiento natural.
(1). La condicin que causa la interrupcin preter-
mino podra tambin tener influencia en el peso fetal,
pudiendo no coincidir con el peso de un feto normal
a la misma edad gestacional (2). Con el advenimiento
de las tcnicas bioelectrnicas para predecir el peso
intrauterino es ahora posible determinar el peso fetal
a diferentes edades gestacionales. (3,6).
El propsito de este estudio fue estimar el peso fe-
tal a diferentes edades gestacionales en embarazadas
sin patologa y con partos a trmino, estos nuevos
patrones de peso fueron comparados con las curvas
tradicionales de peso medido al nacer.
MATERIAL Y METODO
Se seleccionaron al azar 59 embarazadas; de ellas
7 fueron excluidas debido a partos de pretermino o
porque abandonaron el estudio. Las 52 mujeres que
permanecieron en la investigacin cumplan con los
siguientes requisitos: fecha de ultima menstruacin
segura y confirmada por la medida de la longitud
cfalo-caudal y del dimetro biparietal; no usaron
300
mtodos anticonceptivos orales durante los tres
meses previos a la gestacin; no tuvieron hemorragia
genital durante el primer mes de embarazo; tenan
feto nico vivo; control prenatal temprano; ninguna
patologa materna o fetal conocida, partos ocurridos
en las siguientes edades gestacionales: 10 casos a las
37 semanas, 12 a las 38, 12 a las 39, 14 a Ias 40 y
4 a las 41 semanas. Ninguna de las pacientes fum
durante el embarazo. Todas aumentaron ms de 6
kg. durante la gestacin (media =12 2.8 DS); no
hubo ninguna restriccin nutricional. Los neonatos
fueron sanos al nacimiento y no mostraron ninguna
patologa durante el primer mes de vida. El clculo
de la edad gestacional fue hecho de acuerdo a la fecha
de la ltima menstruacin y por examen fsico del
neonato. La mayor diferencia entre ambos mtodos
fue de 5 das. Se tomaron semanalmente medidas que
incluyeron entre otras variables, altura uterina (Alt.
Ut.) medida con cinta mtrica, dimetro biparietal fetal
(DBP), y permetros: abdominal (P. Ab), craneano (P.
Cr.) medidos usando un ecgrafo de tiempo real ADR
4000 S/L calibrado a una velocidad snica de 1540
m/s y con usando un transductor de 2 MHz (7),(8). El
peso de los 52 fetos se calcul semanalmente desde la
28 a la 22 semana usando la siguiente ecuacin: Peso
estimado en gramos = -2880 + i P. Ab (mm) + 29.6
DBP (mm) + 2.2 Alt. Ut. (mm) y desde las 22 a las 27
semanas. Peso estimado en gramos = -4454 + 13.1 P.
Ab. (mm) + 21.9 DBP (mm) + 3 Alt. Ut. (mm). Con
los pesos estimados se calcularon percentiles 10 y 90
y su intervalo al 95% para cada semana de gestacin.
Estos fueron comparados con los pesos neonatales
en funcin de la edad gestacional de las curvas
tradicionales (peso medido al nacer en neonatos de
301

diferentes edades gestacionales). FIGURA 2

RESULTADOS
En la figura 1 se muestra la distribucin del peso al
nacer de los 52 recin nacidos de trmino.El peso
intrauterino estimado y los patrones tradicionales de
Comparacin entre los patrones tradicionales de peso al
nacer segn edad gcstacional y los pesos fetales estimados
intratero por ultrasonido (P. Ah y DBP)
y por la altura uterina.
Gramos
5000

peso segn edad gestacional se comparan en la figura 4500

P90
2. El intervalo de confianza al 95% para el percen- 4000
P50
3500
til 90 se sobrepone a los valores tradicionales, por lo P10
3000
tanto se puede llegar a la conclusin de que no existen
2500
diferencias entre estas dos poblaciones en este per- 2000
centil. En contraste, el lmite inferior del intervalo de 1500
confianza al 95% del percentil 10 de los pesos fetales 1000
estimados es mayor que los pesos de los patrones 500
tradicionales, de las 28 a las 34 semanas. La diferen-
cia de pesos en valores absolutos fue de 200 g. 25 27 29 31 33 35 37 39 41
Semanas de Amenorrea
FIGURA 1
Distribucin del peso al nacer de 52 recin Peso neonatal medido por balanza
nacidos de trmino. Incremento de confianza
95% para percentiles 10 y 90
5000
4500
P90
4000
P50 Peso fetal estimado por
3500 Permetro Abdominal fetal
P10 DBP (Ultrasonido) y Altura
3000
Uterina Materna (Cinta mtrica)
2500 tero es mayor que el de recin nacidos de pretr-
2000 mino. de igual edad gestacional (1). Cuanto ms pre-
1500
maturo era el neonato, mayor era la diferencia.
1000
Es importante tener en cuenta si las ecuaciones so-
500
breestiman el peso. Esto no parece ser el caso ya que
25 27 29 31 33 35 37 39 41 el peso neonatal real no es diferente al peso fetal. Se
Semanas de Amenorrea podra suponer que los mecanismos que causan un
parto prematuro, a pesar de no existir ninguna pa-
tologa conocida en la madre, pueden tener una in-
DISCUSIN fluencia negativa en la antropometra fetal (peso, pe-
Cuando se estudia el crecimiento intrauterino es rmetro craneano, ele.). Esta hiptesis est apoyada
comn observar que se presentan patrones fetales de por el hecho de que el 63% de las placentas de recin
peso, permetro craneano, etc. segn edad gestacion- nacidos de pretrmino fueron patolgicas al obser-
al, basados en datos obtenidos de recin nacidos de varse en microscopio de contraste de fase aunque
diferentes edades gestacionales (9,10). Los estudios las madres no presentaban ninguna patologa (11).
de crecimiento fetal deben realizarse con el feto en su TABLA 1
hbitat natural in tero. La ultrasonografa ha hecho Peso ai nacer segn caractersticas de a placenta por
posible llevara cabo investigaciones en este campo ya microscopia de contraste de fase en madres
sin patologa conocida
que el feto puede ser visto y medido. Cuando se es-
tima calculado al termino de la gestacin con las ec-
PLACENTA
uaciones utilizadas (d = 29. 1) DS 219.1 0.69 NS).
Normal Patologa Test de t
Otros autores(3-6) han hallado que el peso calculado (N 27) (N - 34) Student
subestima el peso al nacimiento/peso fetal. Usando Edad gestacional
diferentes ecuaciones, se puede observar que ste al parlo 33,42,27 s. 33,02,37 s. t=0,67
(xSD) NS
tiende a ser mayor que el peso medido en los recin
nacidos de la misma edad gestacional. Se ha obser- Peso al nacer
(xSD)
2407537 g. 1882468 g. t=4,08
p< 0,001
vado tambin que el permetro craneano medido in

Adems, cuando los datos de este estudio fueron rea-
nalizados, se hall que haba una variacin significa-
tiva en el peso de los neonatos nacidos entre las 29 y
36 semanas de gestacin de madres sin patologa, de-
pendiendo de las caractersticas de la placenta (Tabla
1).
Estos nios, que tuvieron una considerable diferencia
en el peso al nacer, podran haber sido considerados
como recin nacidos normales en cualquiera de los
estudios (peso fetal segn edad gestacional) llevados
a cabo hasta la fecha, y formaran un grupo (N =
61) con un peso al nacer promedio de x= 2115 g y
D.S.= 561 g. Como una ltima reflexin, se debera
considerar que la curva ideal de peso fetal segn la
edad gestacional fuera elaborada con datos obtenidos
de instrumentos que brinden una estimacin ms
confiable del peso fetal. Hasta que esto sea posible,
las curvas de peso basadas en la edad gestacional
tambin deben incluir informacin relacionada
con la placenta adems de la ausencia de patologa
materna o fetal y otros factores conocidos. De esta
forma, el peso al nacer se asemejara ms al peso fetal
intrauterino en gestaciones normales.
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Direccin del Autor
Dr. Ricardo Fescina
email: fescinar@yahoo.es
Montevideo. Uruguay
303
Lupus y Embarazo
Dr. Jos Luis Gallo Vallejo1
Dra. Nuria Rodrguez Ruiz2
1 Jefe de Seccin. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada. Profesor Asociado de la Universidad de Granada.
2 Mdico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves de Granada.
Granada. Espaa
INTRODUCCIN
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES) es una enfer-
medad multisistmica y autoinmune, que se presenta
con frecuencia en mujeres jvenes y, por tanto, en su
etapa reproductiva (afecta a una de cada 1.000 muje-
res en edad reproductiva), estando asociada a un alto
riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal.
Se engloba en un grupo heterogneo de entidades que
se caracterizan por un mecanismo patognico comn:
una reaccin inmunolgica contra antgenos propios
promovida por anticuerpos. Esta adecuada y/o exa-
gerada respuesta del sistema inmune origina la for-
macin de inmunocomplejos que se depositarn en
diferentes tejidos.
En la patogenia del LES influyen tambin factores ge-
nticos, ambientales (exposicin a la luz solar, virus
de Epstein-Barr, txicos) y hormonales. Determi-
nados frmacos puede inducir un cuadro clnico simi-
lar al LES o incluso la produccin de autoanticuerpos
sin repercusin clnica.
Las complicaciones ms frecuentes son los abortos,
la muerte fetal, la prematuridad, el crecimiento intra-
uterino retardado y el lupus neonatal. Los anticuerpos
potencialmente perjudiciales sobre la gestacin son
los antifosfolpidos (anticoagulante lpico y anti-
cardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto
asesoramiento preconcepcional y un adecuado segui-
miento durante el embarazo y el puerperio, se puede
encarar con una gran probabilidad de xito la mater-
nidad en estas pacientes.
EPIDEMIOLOGA
La enfermedad predomina en la mujer con una re-
lacin mujer/hombre de 9 a 1, principalmente entre
la segunda y cuarta dcada de vida, siendo su preva-
lencia aproximada de 1:1000, con diferencias entre
las razas. Es menos frecuente y menos grave en las
mujeres blancas que en las de raza negra o asiticas.
La incidencia de LES se estima que es en Espaa del
2,2 por cada 100.000 habitantes/ao y la prevalencia
es del 34,1 por 100.000 habitantes.
Incide en el 85% de los casos en mujeres en edad re-
productiva con prevalencia en este perodo de 1/500
y aparece por primera vez en el embarazo en el 20%
de los casos. La incidencia y prevalencia de la enfer-
medad han aumentado en las ltimas dcadas, siendo
el incremento ms acusado en pases como Italia, Es-
paa y la poblacin afrocaribea britnica.
El sndrome antifosfolipdico se presenta en el 50 %
de pacientes afectadas de LES ; sin embargo, tan slo
un porcentaje inferior al 10% de las mujeres con sn-
drome antifosfolipdico primario acabarn desarro-
llando un LES.
DIAGNSTICO
La enfermedad suele presentarse siguiendo un patrn
multisistmico, que ser el que se mantendr sucesi-
vamente en los siguientes brotes. El diagnstico se
establece tanto por la clnica como por las pruebas de
laboratorio.
Las manifestaciones clnicas son muy variables
en el lupus, pudiendo presentarse con uno o varios
sntomas: fatiga, fiebre, prdida de peso, alopecia,
artralgias, exantema malar, sntomas neurolgicos,
inflamacin articular, serositis, etc. Tambin debe
sospecharse en pacientes que presentan prpura, ade-
nopatas difusas, hepatoesplenomegalia, neuropatas,
test de Coombs positivo o abortos de repeticin.
Los sntomas ms frecuentes al diagnstico son:
manifestaciones cutneas (73%), artritis o artralgias
(67%), fatiga (50%) y fiebre (36%).
El diagnstico se establece cuando se cumplen 4 o
ms de los criterios diagnsticos del Colegio Ame-
ricano de Reumatologa que se muestran en la tabla
1. La sensibilidad y especificidad de estos criterios
alcanza el 96%. Es importante tener en cuenta que
las pacientes que no presentan un mnimo de 4 crite-
rios para poder ser diagnosticadas de LES deben ser

controladas, ya que un porcentaje importante acabar
cumplindolos en el futuro.
TABLA 1
Criterios diagnsticos de LES
Eritema malar
Eritema discoide
Fotosensibilidad
lceras orales
Artritis que afecte a 2 o ms articulaciones perifricas
Pleuropericarditis
Alteraciones renales: proteinuria > 0.5g/24h, cilindros celulares en
sedimento
Convulsiones y/o psicosis
Alteraciones hematolgicas: anemia hemoltica, leucopenia,
linfopenia o trombocitopenia
Alteraciones inmunolgicas: Ac. antifosfolpido, Ac anti- DNA, Ac.
Anti- Sm o serologa sifiltica falsamente positiva
Presencia de Anticuerpos antinucleares
Anti-ADN: deoxyribonucleic acid antibody anticuerpos contra el
cidodesoxirribonucleico; anti-Sm: anticuerpo anti- Smith.
Adaptado de Serra Zantop y cols10 (2010)
Una vez establecido la sospecha clnica, las pruebas
de laboratorio son tiles para establecer el diagnsti-
co, aunque, en ocasiones, son los hallazgos casuales
en la analtica los que llevan a la sospecha del lupus.
El laboratorio puede revelar alteraciones hematolgi-
cas como leucopenia, trombopenia o anemia; altera-
ciones analticas bioqumicas, como elevacin de la
creatinina srica, hipoalbuminemia, elevacin de la
VSG y PCR; o alteraciones en la orina, como protei-
nuria o un sedimento patolgico.
Otros parmetros son ms especficos, como la hi-
pocompletemia (CH 50, C3 y C4) o la presencia de
autoanticuerpos. Entre los autoanticuerpos, los anti-
cuerpos antinucleares (ANA) se encuentran elevados
(ttulos superiores a 1/160) en prcticamente todas las
enfermas de LES, existiendo una relacin directa en-
tre el ttulo y el valor predictivo positivo de la prueba.
La posibilidad de presentar LES en ausencia de ANA
se reduce al 0.14%.
Los anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipina y
anticoagulante lpico) se encuentran con frecuencia
elevados y su presencia se asocia con abortos de repe-
ticin y fenmenos trombticos. Otros autoanticuer-
pos como los anti-DNA bicatenario (ds-DNA) y los
anti-Sm son altamente especficos para el lupus, aun-
que no son muy sensibles. La presencia de anticuer-
pos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB se asocian con lupus
neonatal. Otros autoanticuerpos que pueden estar ele-
vados son los anti-RPN y anti- protena P Ribosomal.
EFECTO DEL LES SOBRE EL EMBARAZO
Las mujeres con LES presentan, por regla general,
304
embarazos con complicaciones: un tercio finalizarn
mediante cesrea, el 33% tendr un parto prematuro y
ms del 20% se complicar con preeclampsia (4). El
aumento de actividad lpica, particularmente antes de
la concepcin y tempranamente en el curso del emba-
razo, incrementa de manera significativa los riesgos
de estas complicaciones. En la revisin sistemtica y
metaanlisis llevada a cabo por Un Smyth y cols (11)
en 2010, sobre los resultados del embarazo en pacien-
tes con LES y nefritis lpica, hallan que las compli-
caciones maternas incluyen: brote de lupus (25,6%),
hipertensin (16,3%), nefritis (16,1%), preeclamp-
sia (7,6%) y eclampsia (0,8%). Aborto espontneo
(16,0%), muerte fetal (3,6%), muerte neonatal (2,5%)
y retraso del crecimiento intrauterino (12,7%), con
una tasa de nacimientos prematuros del 39,4%.
Desglosemos stas y otras posibles complicaciones:
1. En las mujeres con LES la incidencia de abortos y
prdidas fetales oscila entre el 5 y el 20%, similar al
del la poblacin general, llegando a ser sin embargo
superior al 50% en gestantes con nefritis lpica a ex-
pensas de muertes fetales durante la segunda mitad
de la gestacin.
La incidencia de prdidas fetales depende del grado
de actividad del LES, de la existencia de afectacin
renal o neurolgica y de la existencia de determina-
dos anticuerpos, especialmente los anti-Ro/SSA y
anti-La/SSB, y sobre todo de anticuerpos antifosfo-
lpidos.
La presencia de proteinuria, trombocitopenia e hi-
pertensin durante el primer trimestre del embarazo,
pero sobre todo el antecedente de prdidas gestacio-
nales previas, son factores de riesgo independientes
de prdida gestacional. Las pacientes que presenta
cualquiera de estos signos tienen un riesgo de prdida
de embarazo de un 30-40%.
En pacientes con lupus, la incidencia de abortos, si
se compara con su historia reproductiva previa al
diagnstico de LES, aumenta 4.7 veces. Incluso se
ha observado una mayor incidencia de resultados pe-
rinatales adversos en pacientes que todava no han
desarrollado la enfermedad, pero que terminarn pre-
sentndola.
2. Adems de aborto y muerte fetal, estas pacientes
tienen riesgo de manifestaciones trombticas veno-
sas y arteriales. La etiologa de una oclusin vascu-
lar puede ser difcil de distinguir en una paciente con
LES. Las causas de estos fenmenos trombticos son
la vasculitis lpica o la presencia del sndrome de an-
ticuerpos antifosfolpidos (SAAF).
Es importante distinguir la causa, ya que el SAAF es
305
tratado con drogas anticoagulantes o antiplaquetarias,
mientras que una vasculitis por LES es tratada con
inmunosupresores.
3. Mayor riesgo de muerte fetal tarda y parto pre-
maturo:
La incidencia de prematuridad en las pacientes con
LES se estima en un 33%, casi siempre espontnea
y, en muchas ocasiones, relacionada con una rotura
prematura de membranas. Una parte de los partos
prematuros son yatrgenos, por el deterioro de la
condicin materna (agravamiento de la enfermedad,
nefritis lpica) o por afectacin fetal. Al respecto,
se sabe que solo una de cada dos pacientes con LES
tiene un recin nacido a trmino y con peso adecuado
para la edad gestacional.
No existe consenso sobre la incidencia de la enfer-
medad sobre el Crecimiento Intrauterino Retardado
(CIR).
En una paciente con nefritis lpica preexistente, la
aparicin de hipertensin (o agravamiento de ella),
proteinuria y deterioro de la funcin renal puede de-
berse a una activacin del LES o a una preeclampsia
sobreaadida. Este estado hipertensivo puede ser una
causa importante de muerte fetal tarda y/o parto pre-
maturo.
Un gran nmero de metaanlisis en pacientes con
LES que mostraron nefritis lpica (11) asocian la
prematuridad y la hipertensin durante el embarazo.
Adems, anticuerpos antifosfolpidos positivos se
asociaron con un mayor riesgo de hipertensin en es-
tas pacientes.
Es de destacar que los trastornos hipertensivos del
embarazo son cada vez ms factores de riesgo de fu-
turas enfermedades cardiovasculares, que es la prin-
cipal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes
con LES. Por lo tanto, el momento ptimo del emba-
razo en pacientes con LES con nefritis lpica puede
tanto disminuir los eventos hipertensivos del embara-
zo y tener un impacto a largo plazo sobre los eventos
cardiovasculares en el futuro.
4. Riesgo de preeclampsia:
Es ms frecuente en la poblacin americana, con una
proporcin importante de mujeres afroamericanas y
una tasa de preeclampsia en la poblacin general del
5 al 8%. Las pacientes con LES presentan incidencias
de esta patologa del 13 al 31%, segn las series. La
preeclampsia es ms comn en mujeres con nefritis
lpica e insuficiencia renal en el momento de la con-
cepcin.
Otros factores de riesgo que se asocian a la pree-
clampsia en estas pacientes son: edad materna 40
aos, primera gestacin, historia personal previa de
preeclampsia, lupus activo en el momento de la con-
cepcin, anticuerpos anti ds- DNA, anticuerpos an-
tirribonucleoprotena, complemento bajo, obesidad
(IMC 35 kg/m2 ), preexistencia de hipertensin y
diabetes.
No es fcil de diferenciar la preeclampsia de un brote
de nefritis lpica, ya que la proteinuria, HTA y dete-
rioro de la funcin renal son comunes en las dos enti-
dades (Tabla 2). Los datos que ayudan a diferenciar-
las son el aumento del cido rico srico que sugiere
preeclampsia y, por otro lado, la actividad de lupus,
la presencia de hematuria y cilindros, la actividad se-
rolgica y la disminucin del complemento en casos
de nefritis lpica. Ambos procesos pueden coexistir,
pues se debe tener en cuenta que la enfermedad renal
supone un alto riesgo de complicaciones hipertensi-
vas del embarazo.
5. Las complicaciones maternas durante el embarazo,
como el ictus, la enfermedad trombtica (trombosis
venosa profunda, embolismo pulmonar), infecciones,
sangrado, trombocitopenia, necesidad de transfusin
e, incluso muerte materna, se encuentran elevadas en
las pacientes gestantes con lupus.
EFECTO DEL EMBARAZO SOBRE EL LES
Los efectos del embarazo sobre la actividad del LES
TABLA 2
Diferenciacin de la nefritis lpica
activa de la preeclampsia
Hallazgos clnicos y Nefritis lpica Preeclampsia
de laboratorio activa
Hipertensin Antes de la Despus de la
Proteinuria 20 semana 20 semana
Sedimento urinario 300 mg/da 300 mg/dl
cido rico Hematuria, cilindros Normal
5.5 mg/dl > 5.5 mg/dl
Niveles de anticuerpos
DNA Crecientes Estables o negativos
Calcio en orina/24 horas 195 mg/da < 195 mg/da
Niveles complemento Descenso 25% Normales
Baer y cols 2011(modificado)
son difciles de evaluar, ya que es una enfermedad ca-
racterizada por exacerbaciones y remisiones. Si bien
numerosos estudios retrospectivos han puesto de ma-
nifiesto un empeoramiento del LES con el embarazo,
estudios prospectivos recientes con grupos control
han aportado datos discordantes.
Atendiendo al hecho que alrededor del 50% de mu-
jeres presentan actividad lpica medible durante el
embrazo y que entre el 15 y el 30 % presentan una ac-
tividad elevada, cabe considerar que el embarazo pro-
bablemente aumente la actividad de la enfermedad.
Pese a que los brotes durante el embarazo y el pos-
tparto en pacientes con LES son frecuentes en cual-

quier trimestre de gestacin y puerperio, stos sue-
len ser cutneos, articulares y hematolgicos leves.
La incidencia de brotes cutneos vara del 25 al 90%
segn diferentes series con criterios diagnsticos dis-
cordantes, la de trombocitopenia vara del 10 al 40%
y la de artritis se cifra en el 20%, si bien la incidencia
de dolores articulares es sensiblemente mayor.
Es muy importante reconocer un brote lpico, ya que
puede significar un problema grave, tanto para la ges-
tante como para el feto.
El riesgo de nefritis lpica oscila entre el 4 y el 30 %,
segn las series. El 20-30% de las mujeres que han
tenido nefritis lpica previa al embarazo padeceran
un nuevo brote durante la gestacin. Una cuarta parte
de las pacientes que presentan un empeoramiento de
la funcin renal por nefritis lpica durante el embara-
zo presentarn a su vez una persistencia del deterioro
despus del embarazo, pese al empleo de tratamientos
agresivos. Son, por tanto, pacientes con una tasa ms
elevada de complicaciones maternas.
SNDROME DE LUPUS ERITEMATOSO NEO-
NATAL
Este sndrome puede ser considerado un modelo de
enfermedad autoinmune adquirida de forma pasiva
que afecta al feto/ neonato y se caracteriza por la pre-
sencia de alguna/s de las siguientes manifestaciones:
bloqueo cardaco congnito (BCC), lesiones cutneas
transitorias (eritema cutneo, que afecta preferen-
temente a la cara y el cuero cabelludo, y que puede
llegar a extenderse por todo el cuerpo), citopenia y/o
manifestaciones hepticas y sistmicas en recin na-
cidos de madres afectas de lupus u otras enfermeda-
des reumticas con anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-
La/SSB.
Las manifestaciones fetales/neonatales se deben al
paso transplacentario de autoanticuerpos. Su inci-
dencia oscila entre el 2 y el 7% de las pacientes con
anticuerpos anti-Ro/SSA y el riesgo de tener otro hijo
afecto tras un primero con el sndrome se cifra entre
el 10 y 19%, y aumenta al 50% con dos hijos enfer-
mos.
Cabe sealar que las manifestaciones suelen ser le-
ves y transitorias. Las lesiones generalmente apare-
cen despus de las primeras semanas de vida y des-
aparecen durante los primeros seis meses de edad,
coincidiendo con el aclaramiento de autoanticuerpos
maternos de la circulacin del nio. Sin embargo, el
BCC, una vez establecido, es irreversible y se asocia
a una elevada morbimortalidad. ste puede aparecer
intratero a partir de la 16 semana de gestacin. Ms
del 50% de los casos se producen entre la 16 y las 24
306
semanas, aunque puede aparecer incluso a trmino.
Las mujeres que presenta hipotiroidismo constituyen
un subgrupo de pacientes con especial riesgo de BCC.
No hay evidencia de que la terapia fetal (corticoides,
plasmafresis o inmunoglobulinas va materna) re-
vierta el BCC completo (grado 2), aunque, si es in-
completo (grado 1), cabe la posibilidad de reversin
total o parcial
Dada la baja incidencia de mujeres con anti-Ro/SSA
y anti-La/SSB, es muy poco probable que puedan
realizarse estudios prospectivos con corticosteroides
fluorados en estas pacientes. Hasta que no se dispon-
ga de la evidencia cientfica de este tipo de estudios,
la publicacin de numerosos casos de empleo de
dexametasona para bloqueos cardacos incompletos
abre la puerta al empleo de esta alternativa terapu-
tica en estos casos.
SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO (SAAF)
Los anticuerpos antifosfolpidos son un grupo hetero-
gneo de autoanticuerpos que se unen a los fosfolpi-
dos aninicos de las membranas de las clulas endo-
teliales e inducen as un fenotipo procoagulante. Slo
dos tipos tienen relevancia clnica: el anticoagulante
lpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (aCL).
Su presencia se asocia con episodios de trombosis
arterial o venosa y a una importante morbilidad ges-
tacional, que culmina en la muerte inexplicable del
feto a partir de la 10 semana de gestacin, nacimien-
tos prematuros desde la 34 semana relacionados con
preeclampsia o insuficiencia placentaria graves, y
abortos de repeticin espontneos sin que se pueda
demostrar la presencia de alteraciones maternas mor-
folgicas, hormonales o cromosmicas.
Los criterios que hacen recomendable la investiga-
cin del SAAF son:
3 o ms abortos de primer trimestre consecutivos.
Prdidas fetales inexplicadas del 2 o 3 trimestre.
Preeclampsia grave de inicio precoz.
Sndrome HELLP.
Prematuridad por preeclampsia grave y/o insufi-
ciencia placentaria.
Desprendimiento precoz de placenta de etiologa
desconocida.
CIR de etiologa desconocida.
Serologa lutica falsamente positiva.
TTPA alargado ms de 5 segundos con respecto al
plasma control.
Trombosis arterial o venosa en <50 aos, con o sin
factores de riesgo, o trombosis a-v recurrente a cual-
quier edad.
Nota: En el ltimo consenso de la Sociedad Espaola
307

de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) sobre abortos ASESORAMIENTO PREGESTACIONAL DE

de repeticin, se considera que si hay dos o ms abor- LA PACIENTE CON LES
tos se solicite dentro del estudio de estas parejas los Dado que el LES afecta fundamentalmente a mujeres
aCL y AL. en edad reproductiva y que la fertilidad es normal en
Se llega al diagnstico cuando, a la existencia de al- fases de remisin de la enfermedad, no resulta infre-
gunos de estos cuadros clnicos, se asocia la presencia cuente la consulta pregestacional de mujeres afectas
en sangre de aCL a ttulo medio o alto, y de AL en dos que se plantean quedarse embarazadas. En este ase-
o ms determinaciones realizadas con ocho semanas soramiento preconcepcional, cuyo objetivo es estimar
de intervalo. el riesgo de complicaciones maternas y fetales y dar
En el tratamiento (Tabla 3) se recomienda, como tera- informacin sobre el plan teraputico, se deber eva-
pia primaria, la heparina a dosis profilcticas (5000- luar:
10000 U/da) asociada a bajas dosis de cido acetilsa- - La historia obsttrica
liclico (AAS) (80-100 mg/da). Igual de eficaz es la - La presencia de dao irreversible
heparina de bajo peso molecular (HBPM). Para evitar - La presencia de actividad lpica
la osteoporosis como efecto secundario derivado de - Los medicamentos que recibe la mujer en ese mo-
la heparina, se recomienda asociar suplementos de mento
calcio (1000mg/da) y vitamina D (450-800mg/da). - La existencia de otras condiciones mdicas crni-
La prednisona (40 mg/da), asociada a AAS, es igual- cas, como hipertensin arterial o diabetes mellitus
mente eficaz, pero presenta ms efectos secundarios. Si bien la fertilidad de las pacientes con LES no sue-
Nunca debe usarse simultneamente con heparina. le encontrarse disminuida, en algunos casos pueden
El tratamiento debe iniciarse una vez confirmado el producirse ciclos anovulatorios durante los episodios
embarazo y debe continuarse durante el puerperio de actividad de la enfermedad, sobre todo en relacin
(hasta 6 semanas postparto en pacientes sin antece- al tratamiento con altas dosis de corticoides o en caso
dentes o, en caso de mujeres con antecedentes trom- de insuficiencia renal.
bticos, se sustituirn en el postparto por anticoagu- En pacientes tratadas con ciclofosfamida puede apa-
lantes orales tan pronto como sea posible). recer un fallo ovrico posterior de hasta el 59% de las
mujeres, sobre todo si han sido tratadas por va oral.
TABLA 3 Este aspecto debe tenerse en cuenta en las pacientes
Esquema de tratamiento de SAAF + gestacin que no hayan cumplido su deseo gensico y a las que
CONDICIONES TRATAMIENTO se plantee el tratamiento con ste frmaco.
La gestacin no debe aconsejarse hasta pasados de
Mujeres sin antecedentes No realizar tratamiento.
obsttricos ni mdicos 6 a 12 meses de remisin clnica y ante la evidencia
desfavorables.
Niveles de aCL IgG o IgM
de que no hay repercusin orgnica importante, espe-
inferiores a 20 U GPL o MPL. cialmente renal.
AL negativo.
Pueden considerarse en remisin renal aquellas pa-
Mujeres sin los criterios No debe hacerse tratamiento
diagnsticos de SAAF. en principio, aunque puede cientes que presentan durante 6 meses una estabiliza-
Niveles de aCL <20 U GPL y/o aceptarse, en determinados cin de su funcin renal (creatinina <1.5 g/dl, aclara-
AL positivo. casos, la administracin
de AAS a bajas dosis, miento de creatinina > 65ml/min y normalizacin de
inicindola en la 6 semana.
la tensin arterial), un sedimento urinario negativo,
Mujeres con antecedentes de Heparina a dosis profilcticas una proteinuria inferior a 1g/da y una normalizacin
ms de dos abortos y/o muertes + AAS.
fetales, y/o CIR y/o preeclampsia del nivel de C3.
de inicio precoz o
severo y/o trombosis placentaria.
Aunque la determinacin de los anticuerpos anti-Ro
Niveles de aCL > 35 U GPL y/o y anti-La no es esencial en el manejo de las pacientes
AL positivo.
con LES, debido a la relacin entre los anticuerpos y
Mujeres con antecedentes Heparina dosis plenas + AAS.
de trombosis Warfarina en el postparto su capacidad de provocar un bloqueo cardaco fetal,
placentaria y/o trombosis se recomienda su evaluacin en pacientes que expre-
arterial o venosa.
Niveles de aCL > 35 U GPL y/o sen el deseo de quedar gestantes para establecer un
AL positivo.
protocolo de control prenatal que incluya una ecocar-
Pacientes con fracasos en los dos Heparina dosis plenas + AAS diografa fetal alrededor de las 16 semanas y posterio-
grupos anteriores asociado a plasmafresis o
inmunoglobulina res controles seriados.
(an experimental)
En pacientes sin enfermedad activa, pero con una in-

suficiencia renal moderada secundaria a brotes lpi-
cos previos, suele producirse un empeoramiento de la
funcin renal a mayor velocidad de la que se produce
en mujeres no gestantes. En ms de la mitad de estas
pacientes puede aparecer o empeorar una hiperten-
sin arterial durante la gestacin.
El embarazo estar contraindicado en las siguientes
situaciones (Tabla 4).
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE CON LES
A.- CONTROL MATERNO
El control del LES debe establecerse antes de que la
gestacin se produzca, ya que est demostrado que el
pronstico, tanto materno como fetal, es mejor cuan-
TABLA 4
Contraindicaciones de embarazo en mujeres con LES
- Hipertensin pulmonar grave
- Enfermedad pulmonar restrictiva grave (CVF < 1 litro)
- Insuficiencia cardaca
- Fracaso renal crnico (Cr > 2,8 mg/dl)
- Preeclampsia grave previa o HELLP a pesar de tratamiento con
aspirina o heparina
- Ictus en los 6 meses previos
- Brote grave de lupus en los 6 meses previos
Cr: creatinina; CVF:capacidad vital forzada
Ugarte y cols18 (2012).
do la enfermedad est inactiva al menos 6 meses.
Se desconoce si el embarazo produce un aumento
de brotes, pero s se sabe que estos pueden ocurrir
por igual durante los tres trimestres de gestacin y el
puerperio.
Durante la gestacin, los brotes se presentan como
enfermedad renal o sntomas constitucionales, der-
matolgicos o articulares. La identificacin y el se-
guimiento de estos brotes resulta difcil durante el
embarazo debido a las modificaciones fisiolgicas
que se producen, aunque en la actualidad se dispone
de ndices de actividad del lupus adaptado a la mujer
embarazada.
El seguimiento y tratamiento de la paciente debe ser
coordinado entre el reumatlogo y el obstetra espe-
cializado en gestaciones de alto riesgo. Se debe valo-
rar la actividad de la enfermedad, al menos una vez
por trimestre o, con mayor frecuencia, si la paciente
presenta un lupus activo. Un esquema de control po-
dra ser el resumido en la tabla 5.
Cabe tener en cuenta que el tratamiento con corticoi-
des puede facilitar una reinfeccin materna por toxo-
plasmosis. En estas pacientes habr que monitorizar
los ttulos de inmunoglobulinas anti-toxoplasma, in-
cluso en mujeres previamente inmunizadas.
B.-CONTROL FETAL
Dado el riesgo de aborto espontneo (20-30%), pr-
308
dida fetal (6-10%), CIR (20-25%) y prematuridad
(25%), se recomiendan controles ecogrficos fetales
mensuales.
TABLA 5
Protocolo de seguimiento de la gestante con LES
*Examen fsico
Primera visita
*Tensin arterial
*Estudio de la funcin renal
*Hemograma
*Determinacin de LAC, aCL, Anti Ro/SSA,
Anti La/SSB, Ac anti-dsDNA
*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)
Al final de cada *Estudio de la funcin renal
trimestre *Determinacin de aCL y anti-dsDNA
*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)
Semanalmente a partir *Perfil biofsico
de la semana 32
*Registro cardiotocogrfico
*Sedimento de orina
Durante el puerperio
*Estudio de la funcin renal
*Hemograma
*Determinacin de Ac anti-dsDNA
*Estudio de complemento ( CH50 , C3 y C4)
LAC: anticoagulante lpico; aCL: anticuerpos anticardiolipina;
Ac anti-ds. DNA: anticuerpos anticido desoxirribonucleico
bicatenario.
Adaptado de Serra Zantob B 10 y cols (2010)
Las principales complicaciones asociadas al LES con
repercusin fetal son los estados hipertensivos del
embarazo y la preeclampsia, la prdida gestacional
(aborto y muerte fetal), el parto pretrmino, CIR y el
LES neonatal congnito con el bloqueo cardaco en
su mayor grado de expresin.
El control fetal va encaminado a anticipar y, si es po-
sible, diagnosticar precozmente estas situaciones para
adaptar el seguimiento, tratamiento y finalizacin del
embarazo para obtener los mejores resultados mater-
nofetales.
El riesgo fetal, en la mayora de estas afecciones, esta
directamente relacionado con la insuficiencia placen-
taria. Se calcula que el CIR puede estar presente en
hasta el 40% de las gestaciones. Esta insuficiencia, a
menudo, se asocia con alteraciones hipertensivas y es
ms frecuente en aquellas pacientes que ya presentan
hipertensin crnica e insuficiencia renal antes del
embarazo.
Aunque en la prctica no existen alternativas de trata-
miento fetal antes de la 23-24 semanas, se aconsejan
controles ecogrficos cada 4 semanas a partir de la
18-20 semanas para detectar los casos con anomalas
309
de crecimiento y oligoamnios.
El control mediante registro cardiotocogrfico y perfil
biofsico modificado se aconseja cada semana a partir
de las 32 semanas, dado el riesgo de prdida fetal (ni-
vel de evidencia III).
Estas pruebas deben ser interpretadas con cautela en
edades gestacionales tempranas, ya que tanto el test
no estresante como el perfil biofsico fueron disea-
dos para ser aplicados en fetos a trmino o cerca del
trmino.
En las pacientes con brote lpico, hipertensin arte-
rial (HTA) , proteinuria, CIR o anticuerpos antifos-
folpidos, los controles ecogrficos se realizarn con
mayor frecuencia. No obstante, intervalos entre las
ecografas inferiores a dos semanas no se recomien-
dan, debido a que pueden causar errores en la estima-
cin del peso fetal.
En caso de aparecer un CIR, los controles se reali-
zarn mediante ecografa y Doppler, planificando la
extraccin fetal en funcin de la aparicin y progre-
sin de una centralizacin del flujo fetal y de la edad
gestacional. La evaluacin del Doppler en arteria um-
bilical combinada con otras pruebas de bienestar fetal
reduce el riesgo de muerte fetal en un 38%.
No existe consenso respecto a la utilidad de la valo-
racin mediante Doppler del flujo uterino o umbilical
como herramienta de cribado de complicaciones obs-
ttricas en las pacientes con lupus. Parece razonable
su utilizacin en casos de alto riesgo, como pacientes
con LES y aPL, enfermedad renal, HTA o anteceden-
te de preeclampsia o muerte fetal.
La azatioprina, nico agente citotxico permitido en
el tratamiento de la gestante con LES, se asocia a CIR
y alteracin de la inmunidad del neonato. No obstan-
te, las mujeres que precisan de este frmaco para con-
trolar la enfermedad se pueden quedar embarazadas
con un control estricto del crecimiento fetal.
En pacientes con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/
SSB, los controles ecogrficos cardacos estn enca-
minados a detectar anomalas precoces o bloqueo de
primer o segundo grado.
Aunque el cribado del BCC se puede realizar median-
te ecografa, para la deteccin de bloqueos de primer
grado resulta de gran utilidad el empleo del equiva-
lente al intervalo PR del electrocardiograma obtenido
mediante ecocardiografa con Doppler pulsado. Fren-
te a contracciones atriales prematuras, derrame peri-
crdico moderado, disminucin de la funcin ventri-
cular izquierda u ondas bifsicas en la vena cava a
edades gestacionales muy precoces, cabe considerar
el tratamiento intratero para evitar la aparicin de
bloqueo completo o su progresin a grados mayores.
Los controles ecogrficos deberan iniciarse a partir
de la 16 semana para detectar los casos de inicio ms
precoz, y dado que la progresin de un intervalo PR
normal a un bloqueo cardaco completo puede ocurrir
en una semana, el control antenatal de las gestaciones
de madres con anticuerpos anti-Ro/SSA o anti-La/
SSB debera incluir ecocardiografas semanales o,
como mnimo, cada 2 semanas.
TRATAMIENTO
El embarazo en la mujer con LES requiere un segui-
miento estrecho por un equipo multidisciplinar que
incluya un obstetra especializado en alto riesgo y un
facultativo experto en el manejo de esta patologa (in-
ternista, reumatlogo), debiendo ser el tratamiento
individualizado.
Durante la gestacin, como consecuencia a la exposi-
cin a niveles elevados de estrgenos, y tras el parto,
existe un mayor riesgo de que se produzcan exacerba-
ciones agudas de la enfermedad. Asimismo, el riesgo
fetal es tambin superior en estas mujeres. Por ello,
es importante que el LES permanezca durante este
perodo lo ms inactivo posible, para mejorar los re-
sultados fetales y disminuir la morbilidad materna.
Los 5 puntos fundamentales en el tratamiento del
LES durante el embarazo son:
- Mantener la enfermedad inactiva durante la gesta-
cin
- Monitorizar el crecimiento y desarrollo fetal
- Intensa monitorizacin en el momento de detectar
distres fetal
- Interrupcin de la gestacin cuando el distres fetal
sea muy manifiesto
- Tener disponible una unidad de cuidados intensivos
neonatales
Cabe diferenciar cuatro situaciones:
1.) La paciente con LES activo que desea quedarse
embarazada: en este caso, debera desaconsejarse la
gestacin hasta que hayan transcurrido 6-12 meses
con la enfermedad inactiva. An as, existe el riesgo
de presentar brotes durante el embarazo.
2.) La paciente con LES inactivo pero que precisa
de tratamiento para evitar recadas y desea quedarse
embarazada: en este caso, debera adaptarse el trata-
miento y emplear frmacos compatibles con la gesta-
cin antes de que la paciente se quede embarazada.
3.) La paciente con LES activo en tratamiento con
frmacos no contraindicados durante la gestacin que
se queda embarazada: en este caso, no deberan reali-
zase cambios en el tratamiento.
4.) La paciente en tratamiento con frmacos terat-

genos que se queda embarazada: en este caso, cabe
valorar la posibilidad de cambiar el tratamiento y fa-
cilitar un adecuado asesoramiento sobre los riesgos
de malformacin fetal y las posibilidades de diagns-
tico prenatal de las malformaciones relacionadas con
el frmaco.
El tratamiento farmacolgico des LES durante el em-
barazo se basa en 4 pilares fundamentales:
- AINEs, para manifestaciones menores
- Antipaldicos, principalmente hidroxicloroquina.
Se recomienda mantenerlo durante la gestacin, ya
que previene recadas. Sobre todo, para sntomas arti-
culares y en la piel.
- Corticoides, en dosis bajas para manifestaciones
menores y en altas dosis para manifestaciones graves
(vasculitis, nefritis y afeccin neuropsiquitrica)
- Inmunosupresores, para manifestaciones graves,
aadidos a los corticoides.
Los frmacos comnmente empleados en el trata-
miento del LES son los siguientes:
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Los inhibidores de la COX-1 y la COX-2 son consi-
derados seguros en cuanto al riesgo de teratogenici-
dad.
Los datos sobre los inhibidores de la COX-2, me-
loxicam y celecoxib, son limitados, por lo que parece
prudente evitar su empleo durante el embarazo.
Todos (excepto el AAS a dosis menores de 100mg/
da) se deben suspender a partir de la 32 semana, de-
bido al riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso
fetal y de hipertensin pulmonar del recin nacido.
CORTICOSTEROIDES
El frmaco recomendado para el control de la activi-
dad lpica es la prednisona: 1mg/kg/da (2-3 sema-
nas) hasta controlar el brote, volviendo despus a la
dosis mnima efectiva (15mg/da). Por sus potencia-
les efectos secundarios con dosis mayores de 20 mg/
da (riesgo de preeclampsia y diabetes gestacional),
es por lo que se aconseja mantener la dosis de predni-
sona siempre por debajo de los 20 mg/da.
En efecto, aunque el potencial teratgeno de la pred-
nisona y de la prednisolona es bajo, su empleo duran-
te el primer trimestre se asocia a un incremento del
riesgo del labio leporino, paladar hendido y retraso
del crecimiento intrauterino. A su vez, el tratamiento
materno crnico con altas dosis se socia a un riesgo
incrementado de HTA, preeclampsia, insomnio, de-
presin, osteopenia, supresin adrenal, insuficiencia
tero-placentaria, intolerancia a la glucosa y rotura
prematura de membranas.
En caso de tratamientos prolongados con corticos-
310
teroides, se recomienda administrar suplementacin
con calcio para prevenir osteopenia.
El empleo de dexametasona o betametasona deber
considerarse en casos en los que se pretenda tratar al
feto por un bloqueo cardaco incompleto, o para la
maduracin pulmonar fetal previa a la extraccin fe-
tal a edades gestacionales a 34 semanas.
El empleo de deflazacort, a la dosis habitual (6mg/
da) no tiene evidencia suficiente acerca de la seguri-
dad en mujeres gestantes.
Si la paciente ha sido tratada con glucocorticoides
durante ms de un mes en el ltimo ao, debe recibir
hidrocortisona 100mg cada 6h en el parto para evitar
una crisis addisoniana. Se har una disminucin pro-
gresiva de la dosis despus del parto en 100mg/24h
hasta la dosis previa o hasta suspenderlos (si no reci-
ba tratamiento), en los 3-5 das siguientes.
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
1.- ANTIMALRICOS
Si bien la cloroquina atraviesa la placenta y se acu-
mula en determinados tejidos fetales, especialmente
en el odo interno, su empleo a dosis teraputicas du-
rante el embarazo no se ha asociado con un incremen-
to de la incidencia de defectos congnitos.
La hidroxicloroquina ( Dolquine: 200mg/da) tie-
ne menor tendencia que la cloroquina a acumularse
en los tejidos fetales, y dado que la toxicidad de este
frmaco se correlaciona con la acumulacin tisular,
se aconseja el empleo de hidroxicloroquina frente
a cloroquina. No se asocia con un mayor riesgo de
defectos congnitos, abortos espontneos, partos pre-
maturos, muerte fetal o disminucin en el nmero de
nacidos vivos.
Su uso durante el embarazo se ha asociado a una me-
nor frecuencia de problemas maternofetales con el
consecuente incremento de neonatos vivos. Ha de-
mostrado que evita las exacerbaciones de la enferme-
dad. Por todo ello, se considera un frmaco seguro en
embarazo y lactancia.
El tratamiento con antimalricos no se debe suspen-
der durante el embarazo. Es fundamental mantener la
hidroxicloroquina durante todo el embarazo, pues se
ha visto que, si se suspendiera su administracin, di-
cho hecho conllevara a una exacerbacin de la enfer-
madad, a la aparicin de brotes lpicos y a una mayor
incidencia de partos prematuros., Si la mujer expresa
su deseo de iniciar una gestacin, es preferible la hi-
droxicloroquina que la cloroquina.
2.- AZATIOPRINA ( 50mg/da)
La experiencia sobre el tratamiento con azatioprina
durante el embarazo proviene fundamentalmente de
311
pacientes trasplantadas, sin que se haya observado
un incremento de malformaciones fetales. Es el fr-
maco inmunosupresor de eleccin en el embarazo. A
dosis altas, puede resultar teratgeno, pero, a dosis
habituales, es un frmaco seguro. La FDA lo sigue
considerando categora D (potencialmente teratge-
no), estableciendo este riesgo en base a estudios con
poblacin muy limitada en modelos animales. Sin
embargo, en estudios recientes, se demuestra que el
riesgo de malformaciones congnitas es similar al de
la poblacin no expuesta.
El frmaco debe ser metabolizado en el hgado a su
forma activa, la 6-mercaptopurina. El hecho de que el
hgado fetal inmaduro carezca de la enzima inosnato-
pirofosforilasa, hace que sea incapaz de transformar
la azatioprina en su forma activa y algunos autores
consideran que este hecho confiere cierta proteccin
al feto.
3.- CICLOSPORINA
Aunque su uso ha sido asociado a CIR, se han des-
crito ms de 600 embarazos expuestos a tratamientos
con ciclosporina sin observarse un incremento de la
incidencia de malformaciones ni alteraciones en el
desarrollo posterior de los hijos de las madres tra-
tadas. Generalmente se suele usar , en combinacin
con azatioprina, para la la nefritis lpica activa en el
embarazo.
4.- MICOFENOLATO MOFETIL
Es un frmaco que ha demostrado ser teratgeno
(fundamentalmente, malformaciones del cuerpo ca-
lloso), por lo que debe ser evitado en pacientes que
buscan una gestacin. Debido a su larga vida media,
debe evitarse en el embarazo, por lo menos durante 6
semanas tras suspender el tratamiento.
FRMACOS CITOTXICOS
1.- METOTREXATE
Est contraindicado durante el embarazo y ste debe
posponerse, al menos durante tres meses tras cesar el
tratamiento.
2.- CICLOFOSFAMIDA
Es un teratgeno probado para la especie humana y
debe evitarse la gestacin hasta transcurridos tres me-
ses desde la finalizacin del tratamiento. A veces ha
sido necesario su uso en el tercer trimestre en varias
pacientes con nefritis lpica grave que no han respon-
dido a altas dosis de corticosteroides y otros frmacos
inmunosupresores, con muy malos resultados perina-
tales (muerte fetal intratero).
NUEVOS FRMACOS
La experiencia con los Inhibidores del factor de ne-
crosis tumoral (TNF), el anticuerpo monoclonal Ada-
limumab y el receptor soluble p75 TNF Etanercept,
es todava demasiado limitada para aportar datos so-
bre su seguridad durante el embarazo. Algunos auto-
res abogan por detener su administracin al quedar la
mujer embarazada, mientras que otros no interrum-
pen el uso del frmaco durante toda la gestacin.
Los efectos a largo plazo de la exposicin intrauterina
a inhibidores del TNF no se conocen. Los datos exis-
tentes acerca de los anti-TNF resean un nmero de
malformaciones no superior al esperable en la pobla-
cin general, pero se trata de datos en nmero escaso
y obtenidos de forma no controlada.
El empleo de Rituximab debe ser detenido antes de
la gestacin. La escasa experiencia con este frmaco
apunta a posibles efectos indeseables sobre los linfo-
citos del recin nacido.
Por el contrario, los inhibidores de la calcineurina no
aumentan el riesgo de anomalas congnitas. As, el
tratamiento con tacrolimus puede ser continuado du-
rante el embarazo cuando est indicado, a la mnima
dosis efectiva posible.
ANTICOAGULANTES Y ANTIPLAQUETA-
RIOS
El tratamiento se inicia a partir de la primera prueba
de embarazo positiva o una vez diagnosticado el em-
barazo por ultrasonografa (5-7 semanas):
-En pacientes con SAAF secundario y sin historia
de tromboembolismo, se emplea el AAS a dosis de
100mg/da, a no ser que requieran de esteroides por
indicacin materna.
-En pacientes con antecedentes de manifestaciones
trombticas y SAAF secundario debe usarse heparina
subcutnea (Enoxaparina: Clexane 40mg/12-24h
sc) ms AAS a dosis bajas, hasta alcanzar 6-8 sema-
nas postparto.
La combinacin de heparina no fraccionada (HNF)
y aspirina puede reducir la prdida de embarazos en
un 54%. Se necesitan ensayos controlados aleatorios
(ECA) ms amplios, con una ocultacin adecuada de
la asignacin, que exploren las diferencias potencia-
les entre la HNF y la HBPM. Algunos autores ensal-
zan las ventajas de la HBPM (a pesar de un costo ms
alto en comparacin con la HNF) en relacin a tres
parmetros bsicos: facilidad de administracin, ries-
go de trombocitopenia y riesgo de osteopenia.
Empson y cols16 afirman que la dosis ptima de he-
parina para maximizar los beneficios y minimizar el
dao es desconocida. Tambin estos autores afirman
que se necesitan ms ECA para evaluar los efectos
adversos de la aspirina y la heparina, y que estos en-
sayos deben ser grandes y tener un adecuado oculta-
 312

miento de la asignacin.
Con respecto al parto:
- El AAS debe ser suspendido el da del parto (al- SEGUIMIENTO POSTPARTO
gunos lo suspenden entre 5-6 semanas antes del par- El parto puede ser el desencadenante de nuevos pro-
to), debido a su posible efecto negativo asociado a la blemas, como el desarrollo de un bote lpico o de una
anestesia epidural. trombosis. Por ello, estas pacientes deben ser reeva-
- HBPM puede ser discontinuada la noche previa al luadas de forma ambulatoria en el transcurso de las
parto (o fraccionada la dosis en perodos de 12 horas). cuatro semanas siguientes, siendo recomendable que
- Se suspende durante el trabajo de parto y parto. en esta visita puerperal se lleva a cabo una valoracin
- La profilaxis debe continuar en el postparto inme- clnica que incluya una analtica con complemento,
diato (6-8hrs). Si existe hemorragia, el tratamiento se anti_DNA y sedimento urinario, para descartar la pre-
demora 1-2 das. sencia de actividad lpica.
- Riesgos: aumento del sangrado (por falta de con-
traccin uterina, laceraciones del tracto genital), he- BIBLIOGRAFA
matomas, etc. 1. Khamashta MA, Hughes GR. Systemic lupus erythematosus. Lancet
2007;369:587-96.
- En la primera semana postparto puede pasarse de
2. Witter FR. Management of the high-risk lupus patient. Rehum Dis Clin
heparina a warfarina v.o, aunque algunos mantienen Noth Am 2007;33:253-65.
la HBPM de 1-12 semanas tras el parto. 3. Mackillop LH, Germain SJ. Systemic lupus erythematosus. BMJ 2007;
- En general, el tratamiento debe prolongarse 8-12 335:933-6.
semanas despus del parto a fin de evitar complica- 4. Clowse ME. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am.
2007 May;33(2):237-52
ciones tromboemblicas en la madre.
5. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions
LES Y LACTANCIA
and some answers. Lupus 2008;17:416-20.
Se desconoce el efecto de la lactancia sobre la activi-
6. Brucato A. Prevention of congenital heart block in children of SSA-posi-
dad de la enfermedad y sta debe fomentarse, excepto
tive mothers. Rheumatology 2008;47: Suppl 3:iii35-7.
en mujeres que requieran tratamiento con ciclofosfa-
7. Goldstein LH, Dolinsky G. et al. Pregnancy outcome of women expo-
mida, azatiprina, ciclosporina A o metotrexate en el
sed to azathioprine during pregnancy. Birth Defects Res A Clin Teratol
perodo puerperal. Estos son medicamentos que apa-
2007;79:696-701.
recen en grandes cantidades en la leche materna, lo
8. stensen M , M Lockshin , Doria A , G Valesini , Meroni P , Gordon
que puede provocar dao al lactante. En las pacientes
C, et al. Update on safety during pregnancy of biological agents and some
cuya utilizacin sea indispensable, se debe, pues, su-
inmunosuppresive antirheumatic drugs. Rheumatology (Oxford) 2008;47
primir la lactancia materna.
Suppl 3: iii9-12.
Dada la inmadurez del metabolismo neonatal, el AAS
9. Valverde Pareja M, Lpez Criado MS, Santalla Hernndez AA. Lupus eri-
debe ser empleado con cautela durante la lactancia y
tematoso sistmico y sndrome antifosfolipdico: fertilidad y complicaciones
deben evitarse dosis elevadas.
obsttricas y fetales de la gestacin. Clin InvestGinObst 2009;36(5):173180
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos como
10. Serra Zantop B, Rodrguez Melcn A, Missn G. Asistencia a las
el ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno se con-
complicaciones mdicas y quirrgicas del embarazo. Lupus eritematoso
sideran seguros durante la lactancia, si bien deben
2010; 409-21.
evitarse en caso de ictericia neonatal.
11. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic VD. A
El uso de prednisona, prednisolona e hidroxicloroqui-
systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with
na son compatibles con la lactancia.
systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol.
Entre otros frmacos compatibles con la lactancia
2010 Nov;5(11):2060-8
materna podemos citar a los AINES, el AAS (aunque
12. Andreoli L , M Fredi , Nalli C , R Reggia , Lojacono A , M Motta , Tin-
debern evitarse dosis elevadas) y los corticoides. No
cani A. Pregnancy implications for systemic lupus erythematosus and
existe evidencia clara sobre el uso de la ciclosporina
the antiphospholipid syndrome . J Autoimmun 2012 ;38(2-3):J197-208.
y la azatioprina. El resto se consideran incompatibles.
13. Baer AN, Witter FR, Petri M. Lupus and pregnancy. Obstet Gynecol
En cuanto a los frmacos antihipertensivos, la alfa-
Surv 2011 Oct; 66(10):639-53.
metildopa debe ser suspendida en el postparto inme-
14. Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: laboratory testing and diag-
diato, por un aumento en la incidencia de depresin
nostic strategies. Am J Hematol 2012 May; 87 Suppl 1:S75-81.
postparto. S es posible el uso de IECAs para el tra-
15. Canti V , L Maggio , Ramrez GA , Locatelli A , S Cozzolino , Ramoni
tamiento de la HTA, as como el labetalol y el nife-
V, et al. Hypertension negatively affects the pregnancy outcome in patients
dipino.
with antiphospholipid syndrome.Lupus 2012 Jun;21(7):810-2
313

16. Empson MB, Lassere M, Craig JC, Scott JR. Prevention of recurrent mis- 19. Osvaldo A. Reyes T. Sndrome Antifosfolpido Obsttrico. Rev Latin
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nancy and the puerperium: prevention, diagnosis and management. Expert Dr. Jos Luis Gallo Vallejo
Rev Clin Immunol 2012; 8(5):439-453. e-mail: jgallov@sego.es
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con lupus eritematoso sistmico. Rev Clin Esp 2012;212(10):491-98.
 314

Effects of intrapartum uterine contractions on the

electrocardiogram of the human fetus

Dr. Elio Garca Austt

Dr. R. Ruggia
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Servicio de Fisiologa Obsttrica. Facultad de Medicina. Universidad de la Republica
Motevideo, Uruguay

INTRODUCTION fetal ECG, that it was obtained with a scalp electrode

In advanced labor, uterine contractions may cause
transient falls of fetal heart rate (FHR).Each fall, dip
I, is simultaneous with the corresponding uterine con-
traction in such a way that the bottom of the dip I is
synchronous with the peak of the contraction (Cal-
deyro-Barcia et al.). There are many indications that
uterine contractions produce dips I and also cause a
compression and deformation of the fetal head and
probably a transient reduction of blood flow through
the fetal brain. It is thus of interest to find out what
changes occur in the fetal electroencephalogram
(EEG) during uterine contractions in advanced labor
and to correlate these EEG changes with the strength
of the contraction and the variations occurring simul-
taneously in fetal heart rate.
METHODS
that supplied a fetal signal free from maternal
interference. The FHR tracing appeared both on the
low-speed paper of the Poly Viso (fig. 1) and on the
high-speed paper of the electroencephalograph (fig.
2).In some patients, the maternal arterial pressure
was also recorded in the Poly Viso with a catheter
introduced into the femoral artery and connected to a
pres-sure transducer (fig. 1).
FIGURE 1
Record #1969 (low speed) obtained during advanced
labor in a normal pregnant woman at term. Full cervical
dilatation. Fetal head in station + 2 at hours 12:00.
The effects on fetal EEG of contractions 301 and 306 are
shown in figs, 3 and 4 respectively.
SLOW WAVES IN FETAL EEG
beats/min
180
160
FETAL HEART RATE

The fetal EEG was recorded during advanced labor 140

after rupture of the membranes, with cervical dilata- 120
tion greater than 6-7 cm and the head at or beyond 100
station 0. Several electrodes, made of silver and with 80
hookshaped needles were inserted in the occipital and mm Hg
parietal zones of the fetal head the easiest to reach by 100
AMNIOTIC PRESSURE
the route employed (the birth canal). The electrodes 80

were connected to a Grass electroencephalograph, 60

whose paper speed is1.5 cm/second. 40

The uterine contractions registered the intrauterine 20

296 299 301 302 306
pressure with a thin polyethylene catheter introduced 0
mm Hg
into the amniotic sac by transabdominal route or via
150
the vagina and cervix. This catheter was connected
130
to a pressure transducer and this to an 8-channel
110
recording Poly Viso, with a paper speed of 1 cm/min
90
and to the Grass encephalographer by a Grass Balance
70
Demodulator Unit: both the uterine contractions
50
and the fetal EEG were recorded on the same Maternal arterial pressure
minutes
paper. The FHR was recorded by an instantaneous 11:40 11:50
cardiotachometer triggered by the R wave of the
315

FIGURE 2 record in which nine consecutive contractions are

Segments of records #2001 (high speed). Fetal EEG shown. The four strongest contractions, 130, 133,
recorded with left-central occipital lead. During contraction 136,138, all having a peak pressure higher than 50
132 (peak amniotic pressure 50 mm Mg) no changes occur
in fetal heart rate or KEG. During contraction 135 (peak
mm Hg, caused dips I in the FHR tracing. They also
pressure 00 nun 1 Ig) slow waves appeared in the EEG and coincided with the appearance of slow waves in the
a type-I dip in FUR tracing (see also fig. 5).
fetal EEG, as illustrated for contraction 136 in fig. 2.
The other five contractions shown in fig. 5 had a peak
BEFORE DURING AFTER
CONTRACTION CONTRACTION CONTRACTION pressure lower than 50 mm Hg, did not cause dips I in
mm Hg FHR, and did not cause changes in the EEG pattern as
60
AMNIOTIC
illustrated for contraction 132 in fig. 2.
40 PRESSURE Figures 6, 7, and 8 show a patient in whom the
20
stronger uterine contractions caused slow waves in
0
160
# 137 EEG without producing dips I in FHR. For example,
130
contraction 105 had a peak pressure of only 30 mm
FETAL
beats/min HEART RATE Hg and caused no changes in FHR (fig. 8) or in fetal
SLOW WAVES IN FETAL EEG EEG (fig. 6). Contraction 106, which is stronger (peak
pressure = 50 mm Hg) , caused slow waves in fetal
60
mm Hg EEG (fig. 7) but no changes in FHR (fig. 8)Similar
40 AMNIOTIC
PRESSURE
effects were observed for contractions 108, 109, 110,
20 and111, all with a peak pressure higher than 50 mm
0 Hg. Contraction 114 caused slow waves in the EEG
160 # 136 and a clip 1 in MR.
130 FETAL At hour 7:09 (with a full cervical dilatation and the
beats/min HEART RATE TYPE I DIPS
SECONDS head in station +3), the left blade of the obstetrical
forceps was inserted. A fall of great amplitude and
RESULTS duration occured in the FHR tracing (fig. 8), and the
The pattern of the fetal EEG changed during uterine fetal EEG (fig. 9) presented a low-voltage rythmic
contractions that were strong enough to cause rises discharge of 3-5/sec, which lasted approximately 30
of intrauterine pressure higher than 40-50 mm Hg. seconds and was followed by a period of extinction.
Usually these contractions also caused dips I in the Figure 10 corresponds to a different fetus and illus-
FHR tracing. The most frequently observed change trates another rhythmic discharge in the EEG that
in the EEG pattern was the appearance of high- started a few seconds after the peak of one uterine
voltage slow waves with a frequency of 0.5-2/sec contraction. Before the onset of the contraction, the
and an amplitude of 50-70 uv. This change in the fetal EEG had a lower frequency and higher ampli-
EEG pattern usually coincided with the peak of the tude than usual. During the peak of the uterine con-
contraction. It usually lasted 10-15 seconds. Before traction the prevalence of slow waves was greater
and after the contraction, a faster low-voltage EEG than before the contraction.
pattern was recorded, with a frequency of 2-3/sec During the descending limb of the contraction, a
and amplitude of about 25 uv. The appearance of the FIGURE 4
slow wave pattern was quite consistent in the subjects Fetal EEG recorded during advanced labor. Record #1969
studied. (high speed). E fleets of uterine contraction 300
(see also fig. 3).
Figures 3 and 4 show intrapartum fetal EEGs
illustrating typical examples of the change in pattern BEFORE CONTRACTION
recorded during uterine contractions. Figure 1 shows
the corresponding tracing of uterine contractions and DURING CONTRACTION (SLOW WAVES)
FHR obtained in the same subject but recorded at
a lower speed. From contraction 299 onward, each
contraction caused a dip I in FHR and slow waves in AFTER CONTRACTION
the fetal EEG.
Figures 2 and 5 correspond to records obtained from
another labor. Figure 5 is a segment of the low-speed SECONDS 50 ,u V
 316

rhythmic discharge started and lasted approximately FIGURE 6

40 seconds, with a progressive decrease in frequency. Segment of record #2020 (high speed).The fetal EEG
After the end of the discharge, slow waves were re- during labor obtained with the right contro-occipital lead
shows no change before, during, 01 after a weak uterine
FIGURE 5 contraction (105 in fig. 8) with a peak pressure of 20 mmHg.

Segment of record #2001 (low speed) obtained in BEFORE

advanced labor with ruptured membranes, full cervical
dilatation, and fetal head in station + 1. The effects of
contractions 132 and 136 on the fetal EEG are DURING A WEAK UTERINE CONTRACTION #105
shown in figure 2.
beats/min
180
FETAL HEART RATE
160 AFTER

140

120
SECONDS 100 ,u V
100

80 FIGURE 7
mm Hg Continuation of record shown in fig. 6. Three minutes later.
100 Slow waves appear in the fetal EEG during the peak of a
AMNIOTIC PRESSURE strong uterine contraction (106 in fig. 8) with a peak
80
pressure of 50 mm Hg.
60
BEFORE
40

20

0 130 131 132 DURING A WEAK UTERINE CONTRACTION #106

133 136 138
mm Hg
160

140
AFTER
120

100

80 SECONDS 100 ,u V
60
Maternal arterial pressure
FIGURE 8
minutes Segment of record # 2026(low speed). Figures 6, 7, and 9
7:00 7:10 hours 7:20 show segments of the EEG record at high speed.

corded for about 10 seconds. The initial EEC pattern INSERTIION OF

was recovered after 35 more seconds. LEFT BLADE
OF FORCEPS
DISCUSSION NO CHANGES SLOW WAVES
ONSET OF
FORCEPS
EPILEPTIC
The fetal EEG recorded between uterine contractions IN IN
DISCHARGE
DELIVERY
FETAL EEG FETAL EEG
has the same characteristics as those described by 180
IN FETAL EEG

Bernstine, Borkowski, Rosen and Satran and Scop- 160

petta, et al. 140
Rosen and Satran described the slowing down of the 120 FETAL HEART RATE
EEG rhythm during bearing-down efforts or when the 100
fetal head is compressed by the obstetrical forceps. 80
Changes in the EEG pattern similar to those seen
during the peak of strong uterine contractions are 100
AMNIOTIC PRESSURE
known to occur in asphyxia or ischemia of the brain. 80

Similar changes have also been reported by Mann 60

in the fetal lamb when the ewe is made anoxic by 40

breathing pure nitrogen. 20

The changes of the EEG of the fetus reported in this 0 105 106 108 110 112 114

paper occur under conditions in which itis very likely minutes

that the fetal head is being very strongly compressed 6:50 7:00 hours 7:10
may cause increased intracranial pressure, cephalic
by the uterine contractions. This transient compression
deformation, and consequent reduction in cerebral
317
FIGURE 9
Continuation of fetal EEG record (high speed). Shown in
figure 6 and 7. The initial part corresponds to
hour 7:09 in figure 8.
INSERTION OF LEFT BLADE (ARTIFACTS)
DURING A WEAK UTERINE CONTRACTION #105
BEGINING OF RHYTHMIC DISCHARGE ARTIFACT
EXTINCTION (continuous record )
PARTIAL RECUPERATION (continuous record)
SECONDS 100 ,u V
FIGURE 10
Record #2030 (high speed). Rhythmic discharge starting
after the peak of the contraction.
BEFORE THE CONTRACTION
DURING UTERINE CONTRACTION (INCREASE PREVALENCE
OF SLOW WAVES )
ONSET OF RHYTHMIC DISCHARGE AT THE END OF THE
CONTRACTION {continuous record)
CONTINUATION OF THE RHYTHMIC DISCHARGE
(PROGRESSIVE FALL OF THE FREQUENCY)
(continuous record)
END OF THE RHYTHMIC DISCHARGE PRESENCE OF SLOW WAVES
(continuous record)
RECOVERY OF THE INITIAL EEG AFTER INTERRUPTION
OF 35 SECONDS
SECONDS
100 ,u V
blood flow. Ischemia of the brain may explain the
occurrence of slow waves and rythmic discharges
in the EEG during the peak of uterine contractions.
The association of slow waves in the EEG with
dips I in FFIR agrees with the hypothesis postulated
above, since dips 1 are known to occur when the fetal
head is strongly compressed by uterine contractions
(Aramburu, et al.; Schwarcz,et al.).
Up to now there has been no evidence that these
transient periods of brain ischemia cause permanent
damage to the brain. As far as can be evaluated
from the Apgar scores of the newborn, there is no
correlation between the incidence of type-I dips
during labor and the condition of the newborn.
In order to have more complete information on the
long-term meaning of these intrapartum events, it
will be necessary to follow the development of CNS
functions in these children and correlate their perfor-
mances with the changes that were observed in their
fetal EEG and heart rates during labor.
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ne gravidanze protratte. Arch. Obstet. Ginec. 72: 320-24, (May-Jun) 1967.
Direccin del Autor
Dr. Elio Garca Ausst
Montevideo. Uruguay

Ventajas y desventajas de la evaluacin prenatal con
sonografia tridimensional
Dr. Maynor Garca
Dra. Alma Aurioles
Dr. Edgar Hernndez Andrade
Dr. Roberto Romero
Perinatal Research Branch
Department of Obstetrics/Gynecology. Wayne State University
Detroit, Estados Unidos
ANTECEDENTES
En la actualidad el ultrasonido de tercera y cuarta di-
mensin (US 3D/4D) es utilizado alrededor del mun-
do y la mayora de los fabricantes de ultrasonido han
incorporado su tecnologa dentro de sus sistemas ope-
rativos. (1) La mayora de investigaciones concuer-
dan en sealar su enorme potencial y lo promisorio
de sus resultados, sin que hasta el momento se dis-
pongan de estudios prospectivos de gran escala que
comprueben su relevancia diagnstica, no obstante el
US 3D ha conseguido un lugar en la prctica clnica
(2). El consenso del ao 2005 del Instituto Americano
de Ultrasonido en Medicina enfatiz la utilidad del
US 3D/4D en una gran cantidad de condiciones clni-
cas, pero su aplicacin en ellas no es necesariamente
indispensable. (3)
El uso del US 3D en la prctica clnica requiere ms
que solo mostrar imagines atractivas.(4) Futuras in-
vestigaciones debern aportar evidencia cientfica de
que el US 3D aade informacin adicional a la pro-
vista por el ultrasonido 2D (US 2D)(5), y su manipu-
lacin deber ser ms sencilla y menos dependiente
del operador.(6)
DETALLES TCNICOS
Los volmenes se adquieren actualmente de forma
automtica, a travs de barridos en US 2D realizados
por transductores mecnicos e hbridos de matriz
curva (4). La adquisicin manual de los volmenes
ha desaparecido virtualmente. El transductor obtiene
una serie de imgenes bidimensionales separadas
entre si por una distancia similar entre unas y
otras. Esta distancia la selecciona el operador al
decidir la calidad del volumen: ms imgenes, ms
calidad y menos distancia entre ellas. La calidad
del volumen depende de la resolucin lateral y
axial, las cuales dependen del nmero de cristales
318
que tiene el transductor; pero tambin depende de
la profundidad o distancia entre imagen e imagen,
la cual constituye el eje Z del volumen. Esto tiene
una fuerte repercusin en la reconstruccin del
volumen y en la navegacin por planos, en la cual
una de las imgenes ortogonales no se visualizara
adecuadamente si el volumen es tomado con baja
calidad. El tiempo transcurrido entre la obtencin
de las imgenes puede repercutir en modalidad de
ultrasonido 3D que se vaya a utilizar. Volmenes
obtenidos con flujometra color o con angiografa
de Poder, pueden no representar de forma fidedigna
los cambios hemodinmicos en la zona evaluada, ya
que los volmenes estn constituidos por imgenes
tomadas en sstole e imgenes tomadas en distole.
Todas estas complicaciones tcnicas desaparecen
cuando se utilizan transductores matriciales con
mltiples lneas de cristales las cuales emiten
simultneamente obteniendo un volumen real de las
estructuras.
El volumen se adquiere de forma estandarizada y se
despliega en variadas formas que evidencian la ana-
toma contenida de acuerdo a los requerimientos del
operador. Los tipos ms comunes de visualizacin
o despliegue de imgenes incluyen: reconstruccin
multiplanar (5, 7) (Figuras 1,4), y visualizacin en
forma tomogrfica de cortes paralelos similares a los
utilizados en tomografa o resonancia magntica (8,
9) (Figura 2).
La reconstruccin de la superficie es la forma ms
popular de desplegar las imgenes debido que suele
mostrar partes fetales de manera casi fotogrfica (7,
10, 11) (figuras 12,13,14) y puede mostrar los teji-
dos blandos o el esqueleto fetal (12) (figuras 15,16) y
adems pueden manipularse cuando la paciente ya no
est en el consultorio.
319

La modalidad de transparencia permite desplegar FIGURA 1

imgenes en Doppler color que resaltan a travs del
tejido fetal transparente (13, 14) (figuras 19 y 20).
La modalidad de inversin permite ver las estructuras
anecoicas en una forma ecognica, y las reas sli-
das se convierten a una forma transparente (15, 16)..
Finalmente, los avances tecnolgicos han permitido
el desarrollo de una tcnica conocida como STIC,
(spatio-temporal image correlation), la cual permite
hacerse una idea de la anatoma cardaca casi en tiem-
po real.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
El desarrollo del US 3D se ha acompaado desde su
inicio del escepticismo de muchos operadores alta-
mente experimentados en US 2D.(1) Sin embargo si-
gue siendo una tcnica de diagnstico potencialmente
Reconstruccin superficial de extremidades fetales en el segundo
poderosa. Es controversial si la informacin adicio- trimestre, obtenido mediante ultrasonido 4D, tambien conocido como
nal obtenida del US 3D es clnicamente relevante y US 3D en movimiento.

si tiene o no impacto en mejorar el pronstico fetal FIGURA 2

(2). Es un hecho que a pesar de sus indiscutibles y
mejoradas capacidades tecnolgicas, el uso de US 3D
y 4D no ha demostrado una mejora en el pronstico
perinatal. (17)
La evidencia de los beneficios potenciales de la eva-
luacin de volmenes 3D proviene de numerosas se-
ries y revisiones de casos individuales. La revisin
conducida por Goncalves et al. describe en detalle
muchas ventajas del US 3D que se mencionan a con-
tinuacin.(4) La manipulacin de volmenes no re-
quiere de la presencia de la paciente (5). Los planos
Modelo tpico de laminacin cerebral demostrado en un corte coronal
ortogonales permiten observar planos distintos al en el plano transcaudado de un feto del segundo trimestre. El volumen
plano original de adquisicin (18) (figura 3). La ro- fue obtenido mediante un barrido sagital del crneo fetal y desplegado
de forma tomogrfica (TUI). Las zonas fetales transitorias incluyen la
tacin de los volmenes permite examinar las estruc- zona ventricular (matriz germinal,*), la zona intermedia (ZI), zona de
placa de conexin (ZP) y la placa cortical (PC).
turas desde diferentes perspectivas. (19) (Figura 3).
FIGURA 4
La disponibilidad de una variedad de modalidades de
reconstruccin permite visualizar diferentes caracte-
rsticas de la misma estructura (Figura 4). La medi-
cin de volmenes con notable exactitud, incluyen- ILIACO
do objetos irregulares. (15)(Figura 5). La posibilidad
de transmitir datos a travs de redes electrnicas para
consultar en centros especializados (20) y el potencial
uso como una herramienta educativa interactiva (4,
21) (Figura 6). FEMUR
APLICACIONES CLNICAS
La conclusin de la mayora de estudios refiere al US
3D como complementario a la evaluacin de US 2D
(1, 2), a la cual no sustituye por completo.(4) Reconstruccin en la modalidad de intensidad mxima de un Terato-
HENDIDURAS OROFACIALES ma sacrococcgeo (flecha) de un feto del segundo trimestre.

En la evaluacin del paladar y labio hendido, el US ron propuestas para la evaluacin prenatal del paladar
3D ha demostrado ventajas ms evidentes sobre el mediante US 3D durante el segundo trimestre (22),
US 2D.(22) Durante la dcada pasada se desarrolla- dos de ellas son: la evaluacin de la cara facial en pla-
no coronal vista de manera dorso-ventral(23) y cara

FIGURA 3
Muchas investigaciones han propuesto que el US 3D puede mejorar la
exactitud diagnostica en las displasias seas. A y B, reconstrucciones
superficiales de un feto con displasia tanatofrica verificada
molecularmente. C, la manipulacin de los planos ortogonales
demuestran el trax restrictivo principalmente a nivel sagital (flecha).
FIGURA 14
Reconstrucciones de superficie en fetos del primero (D y F)
y del segundo trimestre (A-C, E). Se ha propuesto el US 3D
para explicar los defectos a los padres con mayor claridad.
Sin embargo, en 4 de los 5 casos de esta imagen, los padres
rechazaron ver las imgenes de sus hijos con alteraciones.
A, meromelia. B y C artrogriposis. D, feto acardico (flecha).
E, mielomeningocele (flecha). F, excencefalia (flecha).
320
FIGURA 12
C
A
Rendimientos superficiales de la cara fetal para abordar el fenotipo
en fetos del segundo trimestre. En A se demuestra la prominencia
frontal (flecha) de un feto con displasia tanatofrica. En B se
demuestra la edematizacion de un feto con hidrops. La imagen
C corresponde a un feto con trisoma 21 que no fue diagnosticada
prenatalmente.
FIGURA 13
AA B
Reconstruccin superficial de la cara fetal con los ojos abiertos en A
y del cabello fetal en B. La comunidad internacional de ultrasonido e
importantes asociaciones de ultrasonido han manifestado su
desacuerdo en cuanto a la utilizacin del US 3d unicamente con fines
de entretenimiento.
volteada en plano axial (24). (Figura 10). No se ha
demostrado una diferencia significativa de la capaci-
dad diagnstica de alguno de los mtodos sobre los
dems, incluyendo los estudios durante el primer tri-
mestre (25). En general, la evaluacin 3D del paladar
duro se ha considerado superior al US 2D en algunos
aspectos, principalmente facilitando la obtencin de
los planos axial y coronal del mismo, de una manera
321
ms clara sin confundirlo con la lengua fetal, permi-
tiendo aumentar la tasa de deteccin de hendiduras
del paladar duro(23, 24). Sin embargo en el paladar
blando aislado, tanto el US 2D como el US 3D pre-
sentan una casi nula tasa de deteccin (23-25).
FIGURA 15
Comparacin entre la modalidad de reconstruccin superficial (A) y
la modalidad de proyeccin de mxima intensidad (B) para la
visualizacin del brazo fetal de un feto del segundo trimestre con
artrogriposis.
FIGURA 16
Reconstruccin en modo de proyeccin de mxima intensidad de la
columna vertebral de fetos del segundo trimestre en un caso normal
(A), displasia sea (B), sirenomelia (C) y escoliosis (D).
ECOCARDIOGRAFA FETAL
Debido a que la capacidad diagnstica del US 2D no
ha demostrado mayores progresos durante la ltima
FIGURA 19
Corazn del segundo trimestre en modalidad de inversin.
A, imagen de cuatro cmaras. B, salida de la Aorta, demostrndose
el arco artico AAo, el arco ductal da y la aorta descendente.
AD aurcula derecha, AI aurcula izquierda, VD ventrculo derecho,
VI ventrculo izquierdo, p septum primum, vp vena pulmonar, s septo
interventricular. La flecha seala el nivel de la vlvula aortica.
FIGURA 20
Estimacin de volumen mediante Sono AVC (automatic volumen
count) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto con
megavejiga secundaria a obstruccin genitourinaria baja.
dcada (26) en trminos de ndice de deteccin de
cardiopata congnita, el US 3D podra ofrecer al-
gunas alternativas. La excesiva dependencia al ope-
rador del US 2D limita severamente el abordaje del
corazn fetal, ya que su anatoma es compleja y en
constante movimiento; adems requiere de una con-
siderable cantidad de tiempo para su evaluacin, as
como para la capacitacin del operador (27). Los
avances en US 3D se han sugerido como alternativas
de tamizaje de cardiopata congnita, especficamente
a travs de la tecnologa STIC (28) (Figura 11). STIC
Un volumen de STIC realizado cuidadosamente pue-
de contener los clsicos planos de evaluacin (cuatro
cmaras, cinco cmaras y tres vasos) recomendados
por los expertos para la evaluacin bsica y extendida
del corazn fetal.(29) Otra considerable ventaja que
ofrece la evaluacin de volmenes cardacos es la vi-
 322

sualizacin de planos adicionales, con los cuales el el proponerlo como mtodo de tamiz es debatible.
operador estndar no suele estar familiarizado. FIGURA 6
La reconstruccin de un volumen de STIC con lleva
Rama
la obtencin de mltiples volmenes consecutivos del

a
Rama

Ve

ch
anterior

na

re
posterior
corazn. Las imgenes contenidas en cada volumen VPI

de
he
media

pa

a
son reagrupadas en relacin al momento del ciclo car-

ic
t

t
ic

pa
a

he
diaco a la cual pertenecen. El resultado final es un

m
ed

na
ia
Vena porta

Ve
Vena
volumen dinmico que despliega informacin de un Umbilical izquierda VPI
Vena cava
solo ciclo cardiaco la cual se repite constantemente. DV inferior

Pero la manipulacin de los volmenes STIC no es VPI VPI

inferior Aorta
sencilla, por lo que diversos autores han propuesto superior
abdominal

a
rd
algoritmos especiales para permitir un abordaje sis-

ie
qu
iz
temtico, reducir la dependencia al operador y opti-

a
ic
t
mizar el tiempo(30, 31). Algunos de estos algoritmos

pa
he
como el mtodo de inversin, se ha sugerido para

na
Ve
situaciones especficas como alteraciones vasculares
complejas (32) ya que enfatiza los espacios que con- Reconstruccin 3D ms angiografa de poder direccional, demuestra
la circulacin portal y venas hepticas, ubicados en diferentes planos
tienen lquido, como las cavidades cardacas, venas y axiales. Se ha sugerido el uso de US 3D como una herramienta
educativa e interactiva. DV, ducto venoso.
arterias(33). Para facilitar la maniobrabilidad de cada FIGURA 7
STIC se han desarrollado mtodos que funcionan
de forma casi automtica sobre imagines 3D est-
ticas(34), o bien sobre STIC en movimiento(27). Su
aplicacin clnica y su efecto en el ndice de deteccin
de cardiopatas todava es sujeto de estudio. Mientras
la tecnologa 3D no este universalmente disponible,
FIGURA 5

Imagen normal de ultrasonografa tomogrfica (TUI) en un feto del

segundo trimestre a nivel del plano caudado, uno de los cuatro planos
sugeridos por la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologa
y Obstetricia en las guas de neurosonograma fetal.

EVALUACIN CEREBRAL FETAL

Estimacin del volumen de un linfangioma axilar mediante la aplica-
cin de VOCAL en un feto del segundo trimestre.
Existen muchas revisiones que abordan al cerebro fe-
tal sano y con alteraciones(13, 35, 36). Una de las ma-
yores ventajas del US 3D en la evaluacin del cerebro
fetal es la obtencin del plano sagital para examinar
las estructuras de la lnea media, principalmente el
cuerpo calloso y el vermis del cerebelo (Figura 21).
(37, 38) Pilu y cols. sugieren que el abordaje con US
323
FIGURA 8
Imagen de ultrasonografa tomogrfica (TUI) demostrando la ausen-
cia del septum pellucidum y comunicacin de los cuernos frontales en
un feto del segundo trimestre. El diagnstico diferencial incluye
holoprosencefalia lobar o displasia septo-ptica.
FIGURA 9
Imagen de ultrasonografa tomogrfica (TUI) en un feto de 11/14
semanas con holoprosencefalia alobar.
3D del plano medio sagital es ms rpido y sencillo
respecto al US 2D(37). Una de las mayores limita-
ciones del plano medio obtenido con US 3D es la
imposibilidad de visualizar el tallo cerebral, particu-
larmente importante en el diagnstico de anomalas
FIGURA 10
Reconstrucciones superficiales para evaluacion de labio y paladar en
el segundo trimestre. Se muestra un feto con labio hendido
unilateral en A. En B se observa una reconstruccin manipulada
mediante la tcnica de Platt observndose el labio (1), arco alveolar
(2), paladar duro (3), paladar blando (4) laringe (5). En C se observa
el paladar duro (p) en una imagen desarrollada mediante el mtodo
de la cara volteada.
de la fosa posterior (39). Se necesitan ms estudios
prospectivos para establecer si la aplicacin de US
3D como un paso adicional a la evaluacin 2D del
Segundo trimestre mejora o no la deteccin de ano-
malas cerebrales de la lnea media en poblacin de
bajo riesgo (40).
ESQUELETO FETAL
Los rendimientos del US 3D aplicados al esqueleto
permiten una adecuada visualizacin de los huesos y
de los cuerpos vertebrales (41). El uso de la modali-
dad de intensidad mxima (ajustes de la imagen para
el esqueleto fetal) muestra al esqueleto con mayor
ecogenicidad facilitando su evaluacin.
El diagnstico prenatal correcto de las displasias
esquelticas permanece elusivo an para el US 2D,
que sin embargo contina siendo el mtodo de elec-
cin para su abordaje inicial de acuerdo a la litera-
tura, relegando al US 3D a confirmar las sospechas
previamente hechas y a mejorar la visualizacin de
algunas anomalas; tal evidencia proviene de mlti-
ples reportes de casos y de pequeas series de casos.
(12, 42). La literatura enfatiza que el US 3D puede
ser til enfatizar aspectos faciales como micrognatia,
implantacin baja de las orejas, puente nasal depri-
mido y prominencia frontal. Su aplicacin tambin

se ha descrito en anomalas de la escpula, cuerpos
vertebrales anormales o ausencia de costillas(43-50).
BIOMETRA FETAL
Existe mucha informacin disponible acerca de m-
todos para examinar y medir el volumen de rganos
fetales. (51) Algunos estudios han evaluado el uso de
FIGURA 11
Imagen obtenida de un STIC. El uso de STIC se ha propuesto como
una alternativa para el cribado de cardiopata congnita y es un
modelo de telemedicina. La imagen se ha trabajado mediante
algoritmos propuestos y demuestra el plano de las cuatro cmaras
en A, el arco ductal en B y la aorta descendente en C.
En la actualidad se ha propuesto la manipulacin automtica de los
volmenes reduciendo la dependencia al operador.
volmenes 3D para medir distancias en dos dimen-
siones, demostrando que dichas mediciones son in-
cluso ms reproducibles que las obtenidas mediante
US 2D(52-55). Muchos aspectos metodolgicos de
estos estudios resultan cuestionables, uno de ellos es
que la adquisicin del volumen requiri de un plano
ptimo, el cual era el mismo utilizado para las medi-
das 2D. Las medidas derivadas de volmenes 3D ob-
tenidos en planos intencionalmente sub-ptimos de-
mostraron tambin una mayor concordancia respecto
a las adquiridas con US 2D en tiempo real, sin aadir
errores sistemticos o aleatorios (56). Sin embargo,
requieren mayor tiempo para su obtencin, adems
no todos los volmenes son aptos para ser manipula-
dos y obtener planos adecuados de ellos; finalmente
las medidas son sistemticamente menores si provie-
nen de cabezas ubicadas de manera anteroposterior o
de fmures adquiridos a 60-90 grados del transductor.
(56)
PLACENTA
La placenta tambin ha sido objeto de evaluacin me-
diante US 3D(57). Existen estudios que han evalua-
do su morfologa y volumen, particularmente con la
324
tcnica de VOCAL (Virtual Organ Computer aided
AnaLysis) (VOCAL, GE Healthcare)(58, 59). Se ha
demostrado en la prctica clnica que el US 3D me-
jora la exactitud del volumen calculado sobre el US
2D, tanto en objetos regulares como irregulares (60).
VOCAL permite el clculo automtico de volmenes
de estructuras esfricas, tambin puede ser utilizado
para la definicin manual de los bordes de estructuras
irregulares. En este caso, el operador decide cual es
la separacin de las imgenes que tiene que delinear,
con un mximo de 30 de separacin entre ellas. La
estructura gira en uno de sus ejes (seleccionado por
el operador) y el operador delinea manualmente cada
imagen. El espacio entre imagen e imgenes es llena-
do automticamente considerando que no hay ningu-
na superficie irregular entre ellas. VOCAL expresa
el volumen en centmetros cbicos. No obstante, la
reproducibilidad de las mediciones del volumen con
US 3D han demostrado resultados inconsistentes, la
variabilidad de la medicin del volumen es amplia y
con desviaciones estndar enormes (61, 62) lo cual
hace que su significancia clnica sea cuestionable
(57), justificando los desalentadores resultados en
cuanto a prediccin de restriccin del crecimiento,
preeclamsia o hipertensin inducida por el embarazo.
FIGURA 21
Corte sagital medio del cerebro fetal. CC: cuerpo calloso.
CSP: cavum del septo pelcido. TC: tubrculo cuadrigmino.
VC: vermis del cerebelo. CM: cisterna magna. FR: frnix. 3v y 4v:
tercer y cuarto ventrculo.
(63-66)
Gracias a recientes avances en ultrasonido 3D power
Doppler (3DPD) (o angiografa de poder), as como
el desarrollo de anlisis cuantitativos de histogra-
mas 3DPD, se ha permitido el abordaje cualitativo y
cuantitativo de la vascularizacin y flujo sanguneo
placentario (57). Con 3DPD se pueden representar
caractersticas tales como densidad de los vasos, ar-
325
borizacin, cambios de calibre y tortuosidad (67, 68).
Se ha mencionado que la reducida vascularizacin
placentaria total y el deterioro incipiente de la circu-
lacin de las vellosidades son predictivos de restric-
cin del crecimiento fetal, en casos que no fueron
identificados por alteraciones de la arteria umbilical
o uterina (69). Existen revisiones del uso de 3DPD
para visualizar anastomosis arteriovenosas en pla-
centas monocoriales (70) y en la evaluacin de vasa
previa, especialmente en casos difciles para el US
2D (71, 72).
Se han propuesto ndices 3DPD para valorar cuantita-
tivamente a la placenta. El ndice de vascularizacin
(VI), ndice de flujo (FI), y la vascularizacin ndice
de flujo (VFI) se han aplicado para evaluar la perfu-
sin placentaria, sugirindose que reflejan potencial-
mente los flujos tero-placentario y feto-placentario
(73). Los intentos de aplicacin clnica de estos ndi-
ces, al igual que en otras aplicaciones, se han acom-
paado de notables inconsistencias metodolgicas y
problemas de reproducibilidad (57) quedando mucha
investigacin pendiente en este campo.
El ndice de vascularizacin expresa el nmero de
voxels con informacin de angiografa de poder den-
tro del volumen estudiado. El ndice de flujo mani-
fiesta el promedio de intensidad de los voxels con
informacin de angiografa de poder en el volumen,
y el ndice vascularizacin/flujo, la relacin entre el
nmero de voxels y la intensidad promedio de la an-
giografa de poder.
ESTIMACIN DE VOLMENES
Como ya se mencion antes, diversos estudios han
sugerido que los mtodos US 3D proveen una me-
dida de volmenes con mayor exactitud y facilidad
que las imgenes obtenidas mediante US 2D, sin im-
portar la forma y regularidad del objeto (74, 75). Una
de las tcnicas sugeridas para la medicin de vol-
menes, particularmente del pulmn es VOCAL (15).
Otra manera de estimar volmenes con US 3D es
mediante la tcnica Sono AVC (Automated volumen
count) (Figura 19). (15) Las aplicaciones clnicas de
la estimacin del volumen placentario y la biometra
fetal han sido ya discutidas. Existen tambin diversos
reportes del uso de US 3D para medir el volumen de
los riones, hgado, columna, muslo y otras extremi-
dades.(76-79)
La evaluacin del volumen pulmonar ha estimulado
una gran cantidad de estudios utilizando VOCAL,
particularmente en fetos con riesgo de hipoplasia pul-
monar (80-82), permitindose el desarrollo de nuevos
nomogramas para el volumen pulmonar normal de
acuerdo a la edad gestacional. Una entidad que se ha
abordado constantemente es la hernia diafragmtica
congnita (HDC)(82). El ndice de volumen pulmo-
nar observado/esperado fue significativamente menor
en los casos de HDC comparado con el grupo control,
la diferencia fue ms notable en los casos de HDC
que no sobrevivieron respecto a los que sobrevivieron
(83).
CONCLUSIN
El papel del US 3D no ha cambiado mucho en los
ltimos diez a quince aos (51). Las investigaciones
tanto del rea clnica como comercial han explorado
diversas facetas de la tecnologa 3D que en la mayo-
ra de las veces no ha mejorado los valores predicti-
FIGURA 17
Reconstruccin 3D Color Doppler esttica con modificacin en los
mapas de color mediante el programa 4D view que demuestra en A
la anatoma normal del ducto venoso (DV) con la confluencia de las
venas hepticas (C) y su relacin con la vena cava inferior (VCI). En
B se demuestra un caso de agenesia del ducto venoso en la variedad
de confluencia directa de la vena umbilical (VU) hacia la VCI (flecha
amarilla). Ao=Aorta descendente.
vos del ultrasonido. Dicho de otro modo, permanece
latente la necesidad de que el US 3D demuestre un
incremente significativo en los valores diagnsticos
respecto a las herramientas ofrecidas por el US 2D.
En el plano de la investigacin sigue existiendo el
vaco de estudios de mayor calidad metodolgica y
de comparaciones aleatorias de gran escala. Los es-
tudios siguen teniendo sesgos importantes, as como
serios problemas de reproducibilidad, haciendo que
las conclusiones muchas veces sean contradictorias.
Paradjicamente, esa misma cantidad de informacin

FIGURA 18
Circulacin placentaria utilizando 3D power Doppler (angiografa de
poder), en un embarazo del segundo trimestre. La flecha blanca
seala el cordn umbilical y las flechas amarillas sealan ramas
anidadas cerca del tallo de las vellosidades principales. En el lado
opuesto el flujo sanguneo del endometrio fluye alrededor de cada
vellosidad (cabezas de flecha).
FIGURA 20
Estimacin de volumen mediante Sono AVC (automatic volumen
count) en una evaluacion de 11/13.6 semanas de un feto con
megavejiga secundaria a obstruccin genitourinaria baja.
acumulada encuentra consistentemente el enorme
potencial de las capacidades del US 3D comparado
al US 2D. Si el futuro del US 3D yace en el desa-
rrollo de la tecnologa, o bien en la manera en como
la seguiremos utilizando, es una cuestin que proba-
blemente el tiempo pueda contestar. Existen estudios
que comparan los efectos del US 2D vs. el ultraso-
nido 3D sobre el estado emocional materno y sobre
la relacin parental. Mayor nmero de expresiones
faciales maternas se han visto en madres que obser-
van a sus hijos en US 3D comparado a 2D. Adems
se observ una mayor motivacin en ensear las fotos
a familiares.(11)
Las ventajas obtenidas en algunas de las entidades
mencionadas en este escrito podran ofrecer mayor
claridad acerca del camino a seguir en el campo de la
investigacin; y en el campo clnico es recomendable
adoptar los avances que estn respaldados por la ma-
yor evidencia disponible, tales como las aplicaciones
faciales y esquelticas, el uso de STIC y la evaluacin
326
del cerebro fetal.
Reconocimiento: Algunas imagines provienen del
Centro de Diagnstico Fetal Integral de la ciudad de
Len Guanajuato.
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Direccin del Autor
Dr. Maynor Garcia
e-mail:mgarcia@med.wayne.edu
Detroit. Michigan. USA
329

Presin intraluminal mediante taponamiento con baln ute-

rino para corregir la hemorragia posparto
Dr. Jos Garrido Caldern
Dra. Roci Caridad
Dr. Cesar Lpez
Dr. Jos Garrido Mndez
Dr. Francisco Thevenin
Hospital de la Mujer Dominicana
Santo Domingo, Republica Dominicana

INTRODUCCIN vilnea y que tanto in vivo (en la atona uterina) e in

El Globo de Taponamiento se ha convertido en una
parte importante de nuestro arsenal para el manejo
de la hemorragia postparto (HPP ). En la actualidad
hay varios dispositivos diferentes que se utilizan para
este propsito , algunos de ellos diseados especfi-
camente para HPP como el baln de Bakri y algunos
utilizan artefactos no convencionales como una sonda
vesical Foley o un tubo de Sengstaken. Estos disposi-
tivos globo se han utilizado despus del parto vaginal
y la cesrea , en las mujeres con postparto, atona,
placenta acreta o hemorragia postaborto.
El mecanismo de accin de estos dispositivos no
esta claro. Puede estar relacionada a cualquiera o
todos de los siguientes: 1.- Distensin de la pared
uterina causando una mayor presin de la pared y
disminuyendo la presin de perfusin; 2.- Presin
de la superficie de contacto del globo con senos
venosos abiertos que conducen a la reduccin del
sangrado; 3.- El estiramiento de la pared uterina y la
contraccin refleja de la musculatura uterina; 4.- La
presin directa sobre las arterias uterinas a nivel del
segmento inferior y el cuello uterino disminucin de
vitro, la presin mxima se alcanza a alrededor de 100
ml de volumen y a partir de entonces no cambia sig-
nificativamente al aumentar la presin del globo. (3).
Tambien sealo que en dos casos en que la hemor-
ragia fue controlada, la presin mxima en el globo
nunca excedi la presin sistlica en el momento del
control del sangrado.
El taponamiento con baln refleja que en los casos de
utero atnico esta tcnica es muy til, sin embargo
se ha tratado de establecer la relacin presin-volu-
men intraluminal en el tero bien contrado despus
del parto, teniendo en cuenta la sugerencia de que el
mecanismo de accin de los globos de taponamiento
es al menos en parte, por compresin de la arteria
uterina, lo que disminuye el flujo circulante.
MTODOS
Los datos para este estudio fueron recolectados a
travs de sistema de taponamiento obsttrico Fig. 1.
FIGURA 1
Dispositivo Glenveigh OTS con cdigo de colores y bandas
soluciones de factores humanos aplicados.

la presin de perfusin distal.

Cho et al (2) han demostraron cese de la hemorragia
en una paciente despus de la HPP. Se administraron
320 ml de solucin salina en una sonda intrauterina
Sengstaken - Blakemore y se registro su ubicacin
mediante ultrasonido, observando que el globo infla-
do no estaba en el fondo del utero , sino en el segmen-
to uterino inferior, por lo que no realizaba funcin de
taponamiento miometrial como para ser eficaz en
el control del sangrado, por lo que se sugiri que el
El Sistema Obsttrico de taponamiento (SOT utilizado en este estudio.
mecanismo de accin para suspender el sangrado, se Nota del tero y globos vaginales. Slo el uterina baln se infl m este
deba a la compresin de la arteria uterina en lugar de desarrollado , en parte, por los autores de este artcu-
estudio. El efecto combinado de la inflacin de globos tanto el uterinos y
taponamiento del miometrio. lo. El dispositivo fue aprobado por la Administracin
vaginales en la arteria uterina el flujo de sangre es objeto de mayor
estudio.
Una publicacin reciente de Georgiou (1) sugiri que de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos en
la relacin presin-volumen en el globo Bakri es cur- abril de 2010 para su uso en la prestacin de control

o reduccin de la hemorragia uterina postparto. Esta
tcnica consiste en dos implementos, un globo uteri-
no y un globo vaginal que es mvil y puede propor-
cionar contraccin y ayudar a asentar el globo uterino
en el segmento inferior . El sangrado vaginal tambin
puede ser controlado por el baln de taponamiento
vaginal. En este estudio, no se infl el globo vaginal
y se abord slo las caractersticas del globo uterino.
El tamao de la muestra se determin empricamente
en base a la disponibilidad de las pacientes durante el
perodo de estudio (con un tamao de muestra mni-
mo aceptable de 15 pacientes). Diecinueve pacientes
fueron reclutadas para este estudio. Los investiga-
dores obtuvieron por escrito el consentimiento infor-
mado de cada sujeto antes del inicio del procedimien-
to. El estudio consisti en una fase de seleccin (el
consentimiento informado y la recogida de los datos
demogrficos antes de la entrega) , una fase de pro-
cedimientos (la insercin y la evaluacin del catter),
y una fase de seguimiento (evaluacin final y el alta a
las 48 horas despus del parto). Las pacientes fueron
mayores de 18 aos de edad, tenan tero normal,
registraban ubicacin normal de la placenta y tuvi-
eron un parto vaginal o cesrea luego de un embarazo
mayor a 36 semanas, sin complicaciones maternas o
neonatales. Todas las participantes tenan una epidur-
al funcional en el momento del nacimiento. No haba
evidencia clnica o hematolgica de la infeccin en
el momento del parto. Todas los pacientes permane-
cieron en el hospital durante un mnimo de 48 horas
despues del retiro del catter de baln.
Despus de la expulsin de la placenta y la ubicacin
de un catter urinario y la administracin de 500 mg
de amoxicilina / clavulnico y 500 mg azithromicina
oral , se inserta el catter OTS . No se administro oci-
tocina antes de la insercin del globo o mientras esta-
ba in situ. Se registr la presin arterial antes de inflar
. Un manmetro porttil fue conectado al dispositivo
para medir la presin intraluminal durante el proceso
. El globo uterino fue cuidadosamente inflado bajo
control ecogrfico hasta quedar ligeramente distendi-
do en la cavidad uterina . En el momento de mximo
volumen por la solucin salina infundida se registro
la presin dentro del globo, tanto durante el proceso
de inflado como al final, con mltiples medidas de
presin adoptadas. La evaluacin uterina mediante,
antes y durante el inflado del baln se realiz en ocho
de las pacientes con ultrasonido bidimensional y con
Doppler de onda pulsada de la arteria para conocer
el patrn de velocidad del flujo uterino. Tras la fina-
lizacin de estas evaluaciones, el globo se desinfla y
330
se retira el catter. Todo el procedimiento dur menos
de 20 minutos. En algunos casos, para cumplir logs-
ticamente con las limitaciones de tiempo, no fue posi-
ble realizar todas las mediciones de ultrasonido o de
presin. Despus de retirar el catter OTS, se dieron
500 mg de amoxicilina / cido clavulnico por va
oral a las 12 y 24 horas y 250 mg de azitromicina por
va oral a las 24 horas despus del parto. Un examen
y entrevista se realizaron a las 48 horas despus de
la retirada del catter de globo. En este momento, el
tema fue evaluado de nuevo por los eventos adversos
, incluyendo la infeccin. Los datos se recogieron en
una hoja de clculo Excel y se analizaron utilizando
Sigmastat, Origen y SPSS Se realizaron examenes
lineal y de regresin no lineales, p < 0,05 fue utili-
zado para denotar valor de probabilidad dentro del
ndice de confianza estadstica.
RESULTADOS
Veintids mujeres fueron examinadas y tres no
fueron incluidas debido a la anestesia inadecuada.
Diecinueve completaron el estudio. Los datos de-
mogrficos y de entrega se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1
Demografa, Entrega, y volumen-presin
Los datos correspondientes a los 19 participantes
Altura (pulgadas) 64 (3)
Peso (libras) 150 (18)
Gravidez / paridad 2 (1-71/1 10-6]
Tipo de parto 17 vaginal, 2 cesarea
La prdida de sangre estimada (ml) 442 (440)
La edad gestacional (sem) 38,9 (1.3)
PA sistlica (mmHg) 105 (10)
Volumen mximo de infusin (ml) 966 (334);
1000(150-1500]
Presin en el volumen mximo (mm Hg) 56 (18)
Presin mxima en cualquier momento (mm Hg) 59 (25)
Los resultados se presentan como media (SD) y la mediana
[intervalo]. PS, presin de la sangre; DE. desviacin estndar.
No hubo complicaciones o eventos adversos. Se dis-
pona de datos sobre el volumen de insuflacin en los
19 pacientes (Tabla 1). Catorce pacientes tuvieron al
menos una determinacin de la presin manomtrica
en maxiinflacin (intervalo de 150 a 1.500 ml) y siete
pacientes tenan mltiples mediciones realizadas. La
mayora mostraron un aumento de la presin con el
aumento de volumen a excepcin de dos casos (Fig.
2). Estos fueron los dos primeros casos estudiados
y las medidas de presin se vieron afectados por la
presin bimanual aplicada por el investigador durante
la insercin del catter. Una vez que esta cuestin
qued reconocida, se hicieron sin el investigador al
tocar el abdomen materno o estabilizar el tero. Se
registro una relacion estadsticamente significativa
331

exponencial y curvilnea (R = 0,64 , p = 0,01) entre llena, de tal manera que el globo se ajusta a la cavidad
el volumen de solucin salina infundido y la presin intrauterina irregular (imagen superior derecha); con
intraluminal observada en el volumen de infusin relleno adicional a 1000 ml. El utero distendido y se
mxima para cada sujeto (fig. 3), que se define por ve en la seccin transversal (imagen inferior derecha)
la siguiente ecuacin, Presin = 28. E (000063Volu- y en vista longitudinal (parte inferior izquierda de la
men. En segundo lugar, para cada sujeto se tomaron imagen).
al menos tres mediciones de la presin secuenciales FIGURA 3
( n = 5) , se llevaron a cabo regresiones lineales y no
lineales . Individuales para lneas de mejor ajuste que 90 Ajuste exponencial:
R=0.64 (p=0.01)
en estos cinco casos tuvieron una pendiente media
positiva de 0,57 ( 0,32) mm Hg/10 ml infusin (p = 80 sin inversin del flujo
Reversin de Flujo
0,02 ) . La relacin de volumen-presin en estos ca- lineal

Presin de globo (mmHg)

sos fue la mejor referencia por regresin exponencial 70 exponencial

(median R - 0,84 , entre 0,75 y 0,99).

FIGURA 2 60
presin-volumen individual del paciente

150 50

40
100
30
Presin de globo (mmHg)

0 500 1000 1500

Volumen infundido (ml)
75 Relacin curvilnea exponencial entre los puntos de datos (n = 14)
en representacin de la presin intraluminal al mximo volumen
infundido en cada asignatura (tenga en cuenta que dos medidas
equivalentes se grafican a 1000 ml / 44 mm Hg). Puntos azules
50 representan cinco pacientes en los que el volumen del baln fue de
1000 ml o ms, y en quien no se invirti el flujo diastlico, medido
por ecografa Doppler. Los tres pacientes con volumen> 1000 ml
(por encima de los puntos azules) no se estudiaron
25 con ecografa Doppler. FIGURA 4
200 400 600 800 1000 1200 1400
Volumen infundido (ml)
70
Diagrama de volumen-presin durante siete pacientes en los cuales
al menos dos Se tomaron mediciones de la presin secuenciales.
Un paciente mostr un pico en la presin entre 700 y 1.100 ml y se 60 La inversin de flujo diastlico
cree que esto ser un artefacto debido a la bimanual investigador Sin inversin del flujo diastlico
realizar examen para la colocacin del baln durante la presin
Presin de globo (mmHg).

manomtrica grabaciones. En los pacientes posteriores, 50

el investigador no examin el paciente mientras se est grabando
la presin.
40
La Figura 4 muestra los datos de ocho pacientes en
los que se realizaron evaluaciones de ultrasonido y 30
Doppler y demuestra un volumen umbral estimado
( 1000 ml ) por encima del cual se invirti el flujo 20
diastlico. Figura 5 muestra imgenes de una
paciente con formas normales de onda Doppler pre - 10
y post - globo uterinos, inflacin e inversin del flujo
diastlico durante el inflado mximo del baln > 0

1000 ml. La presin manomtrica dentro del baln en 400 600 0 200
800 1000 1200 1400
Volumen infundido (ml)
el volumen mximo infundido no excede la presin Los datos de ocho pacientes en los que se dispona de datos de
arterial sistlica materna en ningun caso. En la figura ultrasonido Doppler de la arteria uterina. Haba un punto de corte
claro en 1,000 ml, encima de la cual se produjo la inversin del flujo
6 la secuencia de llenado se muestra con ultrasonido
diastlico.
bidimensional. El catter se coloca en el tero DISCUSIN
contrado (imagen izquierda superior), parcialmente Hay pocos datos disponibles que abordan la relacin

FIGURA 5
Progresin tpica de la velocidad del flujo de la arteria uterina normal
antes de inflado del baln, invierte el flujo diastlico en la inflacin
mxima del globo, y la reanudacin del flujo normal despus de una
deflacin del globo.
FIGURA 6
Globo insertado en el tero antes del inflado (panel superior
izquierdo), vista longitudinal parcialmente inflado (panel superior
derecho), inflado a 1000 vista longitudinal ml (panel inferior
izquierdo), y se infla para 1000 ml vista en seccin transversal
(panel inferior derecho), Cuaderno de la reduccin de la espesor
de la pared uterina como el globo se llena.
332
presin-volumen en globos de taponamiento
intrauterino colocados en el tero despus del parto.
El mecanismo de accin en la detencin de la HPP, ya
sea en el utero no atnico o en el tero hipotnico no se
entiende claramente y hay varias posibilidades , como
se alude en la introduccin. Pero utilizando la onda
Doppler se han publicado suficientes evidencias sobre
el efecto de la inflacin de baln de taponamiento en
el tero despus del parto. Cho et al (2) demostraron
que utilizando el ultrasonido Doppler, que todava
haba flujo sanguneo apreciable en la arteria uterina
a pesar de la colocacin en el segmento inferior del
tero, con un globo de taponamiento con un volumen
de 320 ml/2. Nuestros datos muestran que es probable
que una reduccin en la presin de perfusin de la
arteria uterina se produzca cuando aumenta el
volumen del globo y que en volmenes que exceden
un umbral de cerca de 1000 ml, la inversin del
flujo diastlico de la arteria uterina se produce en el
paciente normotensas, lo que puede ser la hiptesis
para que este efecto se produzca a volmenes ms
bajos de insuflacin en el paciente hipotenso. Por lo
tanto, al menos en parte, el mecanismo de accin de
un globo de taponamiento incluir una disminucin
en la perfusin del msculo uterino, ya sea como
resultado de la presin en la superficie luminal del
miometrio por un globo que hace contacto con una
gran proporcin de la superficie o como resultado de
la presin directa sobre la arteria uterina y sus ramas
en el segmento uterino inferior, en aquellos casos en
que el volumen del baln es menor que la de la luz
uterina.
Recientemente, Georgiou (1) inform dos casos
en los que un globo de Bakri se coloc en teros
atnicos y la presin intraluminal fue registrada. Se
propuso , sobre la base de los patrones observados
en estos dos casos , que la relacin presin-volumen
es curvilnea y no directamente proporcional, al
menos hasta un volumen de 350 ml. Un experimento
in vitro tambin se realiz en el mismo estudio
usando tres globos Bakri inflados con 50 ml de
alcuotas de hasta un volumen mximo de inflacin
de 500 ml, y se mostr un aumento lineal inicial en
la presin intraluminal a un pico de 60 a 80 mm Hg
a ~ 50 ml, sin profundizar el cambio en la presin
como el volumen se increment a 500 ml. Nuestros
datos muestran que en un utero posparto en un caso
de hemorragia postparto debido a placenta acreta,
existe relacin presin-volumen exponencial que
no alcanza un pico de presin a < 100 ml inflacin
como sugiere Georgiou, sino que persiste una presin
333
curvilnea hasta el mximo volumen infundido (1500
ml), por lo que consideramos que la relacin de
estimacin de volumen-presin es atribuible a (1) un
nivel inicialmente alto de la resistencia a la inflacin
hasta que el material del globo (de silicona) sufre la
distorsin elstica hasta un punto umbral en el que
se distorsiona plsticamente y la presin se aumenta
apreciablemente (2). Tambien se registra que en
volmenes de inflacin relativamente bajos (< 500
ml) la resistencia de la pared uterina no contribuye
sustancialmente a la presin intraluminal . En nuestro
estudio, el material de la OET (poliuretano) puede
haber impartido una resistencia inicial inferior a
la inflacin (menor presin necesaria para sufrir
deformacin plstica) y con un volumen de inflacin
ms altas (> 500 ml), la resistencia de la pared uterina
contribuy a una constante aumento exponencial
de la presin intraluminal. En ninguno de nuestros
casos, al volumen mximo del baln, no la presin
intraluminal, excede la presin arterial sistlica
materna. Sin embargo, la presin de la sangre
materna medida en la arteria braquial no puede ser
representativa de la presin de la arteria uterina,
teniendo en cuenta los diferentes dimetros de los
vasos y la reduccin en la presin de perfusin como
la distancia de los aumentos del corazn y debido
a la compresin aortocava. Teniendo en cuenta que
nuestras pacientes fueron mujeres normales despus
del parto que no experimentaban PPH, el mecanismo
de accin de un globo de taponamiento se limita a la
compresin de la arteria uterina, se hubiera esperado
sangrado durante el inflado del baln porque hay
un drenaje canal en la punta del dispositivo, lo
cual no ocurri. En nuestro estudio , el baln fue
deliberadamente inflado bajo control ecogrfico al
punto de que se llena y distiende la cavidad uterina
(Fig. 2). El llenado no se produjo de forma esfrica
uniforme, sino que ms bien pareca tomar el camino
de menor resistencia, adaptndose a la forma nica
de cada cavidad uterina. En la mayora de los casos,
hasta que el globo se infl a por lo menos 200 ml,
se observ una tendencia a ser expulsado a travs
del cuello uterino, por lo que el dispositivo requiere
que el operador lo mantenga dentro de la cavidad
uterina , hasta que se infle para evitar expulsin .
Cuando se rebasan los 300 a 500 ml el globo permite
la traccin en el vstago sin que se retire del tero.
A volmenes de mas de 500 ml , es posible aplicar
traccin en todos los casos, de tal manera que el globo
permanezca definitivamente en el segmento inferior.
Ninguno de los pacientes mostraron una respuesta
vagal (bradicardia o hipotensin ) para el inflado del
baln intrauterino.
El ultrasonido fue muy til para la colocacin del ca-
tter. Esto permiti la visualizacin clara de la inser-
cin y avance de la punta del catter hasta el fondo
del tero. Este enfoque puede disminuir el riesgo de
perforacin uterina. El uso de ultrasonido durante el
proceso de inflado el globo permiti registrar el nivel
de la cavidad uterina que se estaba cubierto por el
material del globo y conocer cuando el globo se infla
suficientemente, observando cuando la parte rostral
del globo se extiende ms all de la punta del catter.
El espesor de la pared del tero tambin era visible.
El patrn de forma de onda Doppler pulsado en las
arterias uterinas mostr un aumento en la relacin de
velocidad sistlica / diastlica cuando el volumen del
globo aument por encima de 1.000 ml, 5/ 6 pacientes
mostraron clara inversin de flujo diastlico.
La restriccin actual de inflado del baln a 500 ml
puede limitar la utilidad de baln de taponamiento
, especialmente si se usa en casos de atona uterina
donde el volumen uterino es mayor que 500 ml.
Si el mecanismo de accin est relacionado con
la cobertura y la superficie de pared distensin, no
puede proporcionarse cobertura de la superficie o
de la pared con distensin suficiente para detener el
sangrado. Es evidente que hay un riesgo de ruptura
uterina con la inflacin sin control de un globo dentro
del tero. Al sobrepasar intencionalmente 500 ml
parece aconsejable. Por lo tanto, aunque la mayora
de los pacientes con tero non atonico requieren
menos de 500 ml para detener el sangrado , no es
razonable sugerir que, con las debidas precauciones
( llenado incremental del globo en 100 a 200 ml de
alcuotas bajo control ecogrfico ), volmenes de
hasta 1000 ml en algunos casos puede ser necesaria
para darse cuenta de todos los beneficios de un globo
de taponamiento.
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Direccin del Autor
Dr. Jos Garrido Calderon
email: josegarrido21@hotmail.com
Santo Domingo. Repblica Dominicana

Controversias epidemiologicas en el peso del recin nacido
con restriccin del crecimiento
Dr. Dalton vila Gamboa1
Dr Jos Angel Garrido Mendez2
Dr. Dalton vila Stagg1
Dr. Jos Garrido Caldern2
Dr. Cesar Lopz2
Dra Rocio Caridad3
Dr. Samuel Karchmer1
1 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
2 Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal
3 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologia
Santo Domingo. Republica Dominicana
INTRODUCCIN
La hipertensin arterial es una de las complicaciones
mdicas mas comunes durante la gestacin y es la
primera causa de muerte materna directa en la mayor
parte de los pases de latinoamerica, complicando el
desarrollo y la vitalidad intrauterina con la restriccin
del crecimiento y del suministro metablico y de
gases al feto. Se registra una incidencia global de 15
por mil muertes perinatales por esta patologa que no
se ha logrado disminuir en los ultimos 30 aos.(1,2,7)
El proceso empieza su repercusin clnica al final del
segundo trimestre de la gestacin y aunque mltiples
pruebas han sido utilizadas para diagnosticar el grado
de afectacin fetal, la prediccin de la velocimetra
doppler apunta a convertirse en el indicador ms
temprano y preciso de la severidad de la toxmia en
la gestacin, reflejando desde el segundo trimestre del
embarazo una disminucin del incremento ponderal
del feto. Este signo que coincide con un menor
desarrollo uterino orienta con frecuencia al clnico,
acerca de las complicaciones perinatales que se estn
produciendo.(2,5). Al hijo de madre toxmica se lo
describe tradicionalmente como un producto de bajo
peso que ha generado el sndrome del producto
pequeo para su edad gestacional; por lo que
interesados en conocer esta asociacin, se propuso
estudiarlo en nuestro medio.
MATERIAL Y MTODOS
Se estudiaron 6600 nios que nacieron vivos,
provenientes de un embarazo nico; se clasificaron en
cuatro grupos denominados normal, preeclampsia
334
leve, pre eclampsia severa y eclampsia de
acuerdo con los lineamientos de clasificacin
vigente segn el Comit de Bienestar Mateno
Infantil Norteamericano. El estudio se efectuo en el
Hospital d ela Mujer Dominicana y en el Hospital
Luis Eduardo Aybar, en Santo Domingo. Cada
uno de estos grupos se subdividi a su vez en tres
subgrupos, de acuerdo con el nmero de gestaciones:
primigestas, multigestas, (dos a seis embarazos) y
grandes multparas (siete o ms embarazos); el peso
del producto se relacion con la edad gestacional de
acuerdo con la curva de Lubchenco- Si la unin entre
edad gestacional y peso del producto se encontr
entre la percentila 10 y 90 se denomin normal, si
era por arriba de la percentila 90 se llam superior
y si era por abajo de la percentila 10 se denomin
inferior.Se utilizo la t de Student como la prueba
estadstica para variables independientes cualitativas
y cuantitativas. El valor de probabilidad se establecio
con un rango de confianza menor al 5%.Odds ratio.
Riesgo relativo- Likelihood ratio.
RESULTADOS
En el grupo de pacientes consideradas como nor-
males, se obtuvieron 72.72 por ciento de productos
que corresponden de acuerdo a su edad gestacional
a pesos normales; en el 16.78 por ciento los produc-
tos presentaban pesos superiores al esperado y en el
10.48 por ciento a pesos menores. El grupo de pa-
cientes que presentaron preeclampsia leve guarda una
relacin parecida a la normal; ya que se obtuvo 73.85
por ciento de productos con peso normal, 18.95 por
335

ciento con peso superior y slo 7.18 por ciento con GRFICA 1
peso inferior. En el grupo de preeclampsia severa se NORMAL
obtuvo 69.14 por ciento de productos con peso nor- gr.
Peso Intrauterino
%
mal, 12.10 por ciento con peso superior y un 18.75
por ciento con peso inferior. En este grupo se regis- 4000 90
tr un incremento en el nmero de los productos de
75
bajo peso. En el grupo de pacientes eclmpticas se 50
obtuvo 66.66 % de productos con peso normal, 5.95 3000 25
por ciento de productos con peso superior y 27.38 % 10
con productos de bajo peso. (Cuadro 1) (Fig 1,2) .
CUADRO 1 2000

Grandes
n=6600 Primigestas Multigestas %
Multiparas

Grupo normal 1000

Superior 50 70 110 16.78
Normal 330 580 290 72.72
Inferior 50 70 30 10.48
0
25 30 35 40
Total 430 670 570
Semanas de Gestacin
Preeclampsia Primegesta
leve
2a6
Superior 40 130 120 18.95
+ de 7
Normal 360 480 290 73.85
Inferior 40 30 40 7.18 Distribucin de productos provenientes de
madres normales.
Total 440 640 450 GRFICA 2
Preeclampsia
severa TOXENIA SEVERA
Superior 50 50 210 12.10 Peso Intrauterino
Normal 610 510 650 69.14 gr. %
Inferior 160 50 170 18.75

Total 820 710 1030 4000 90

Eclampsia
Superior 10 10 30 5.95 75
Normal 330 110 120 66.66
50
Inferior 120 60 50 27.38
3000 25
Total 460 180 200 10

Gran 2150 2200 2250 2000

Total

Se construyeron tablas de contingencia para la 1000

evaluacin estadstica y los puntos de corte fueron

establecidos a travs del anlisis de estratificacin
para la prueba de ajuste y consistencia de t de
Student que corresponde a variables cualitativas y
cuantitativas independientes (X=3.3; X=0.5; X=1.3);
Odds Ratio 0.96; Clculo del riesgo relativo (RR=
1.56;1.3-1.6; RR= 1.5; 0.7-3; RR= 1.6; 1.1-2 3).
El nivel de significacin fue con un intervalo de
confianza del 95%, para demostrar la asociacin de
las variables (p=0,05). Likelihood ratio (LR) con un
alfa=0.05
DISCUSIN
El mayor porcentaje de productos de bajo peso ocurre
en los grupos de mayor gravedad: preeclampsia seve-
ra y eclampsia, sin embargo se observa que el mayor
nmero de recin nacidos se encuentra en los valores
0
25 30 35 40
Semanas de Gestacin
Primegesta
2a6
+ de 7
Distribucin de productos provenientes de
madres con preeclampsia severa
esperados, normales para su edad gestacional.(1,3,4)
El nmero de productos prematuros e inmaduros es
importante, esto en base al hecho de que en el manejo
mdico ocupa un papel indiscutible la interrupcin
del embarazo independiente de la edad gestacional.
Se considera importante correlacionar el peso
esperado del producto con el peso real a la gravedad
de la toxemia, ya que en los casos en que el producto
sobrepasa el peso esperado o que sea de peso bajo,
habr que descartar patologa que complique la

gestacin y que tenga manifestaciones toxmicas
graves como por ejemplo diabetes mellitus o bien,
problemas hipertensivos crnicos.(2,3,6)
Respecto al nmero de pacientes multigestas en cada
uno de los grupos, da la impresin de que los hijos
pertenecientes a estas pacientes se encuentran bsica-
mente distribuidos en el grupo considerado como de
peso esperado normal, o bien de peso superior.
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Direccin del Autor
Dr. Jos Angel Garrido Mendez
email: dr.garridomendez@gmail.com
Santo Domingo. Repblica Dominicana
337

Valor de la ecografa en la restriccin del crecimiento

intrauterino

Dr. Armando Ricardo Goldman

Director del Departamento de Imgenes
Hospital Rivadavia. Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires. Argentina

INTRODUCCIN Ginecologa, la RCIU se define como un peso fetal

Los recin nacidos de bajo peso o pequeos para su estimado por debajo del percentilo 10 para la edad
edad gestacional tienen un riesgo incrementado de gestacional correspondiente. Otros investigadores la
mortalidad y morbilidad en el perodo perinatal. Esta definen como la presencia de Peso Fetal Estimado
condicin se asocia con alteraciones en el desarrollo (PFE) por Ecografa, entre el percentilo 3-10 para la
neurolgico, actividades metablicas y trastornos car- edad gestacional asociado a Indice de Pulsatilidad
diovasculares que le confieren un incremento del ries- (IP) de la Arteria Umbilical (AU) por encima del per-
go de morbimortalidad que persiste en la vida adulta. centilo 95 o la presencia de PFE menor del percentilo
La Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU) 3. Esta ltima definicin permite diferenciar entre fe-
constituye una de las mayores complicaciones del tos pequeos para la edad gestacional SANOS (PEG)
embarazo, con un amplio rango de incidencia del 3 y fetos con RCIU verdadero, diferencia importante
al 10% en los pases desarrollados y hasta el 33% en al momento de definir el manejo, ya que los PEG sin
los pases en vas de desarrollo. La identificacin de comorbilidad asociada, no representan una poblacin
estos fetos en el perodo antenatal ha adquirido gran que incremente la morbimortalidad, contrario a los
importancia para optimizar el momento del nacimien- fetos con RCIU que presentan de 5 a 30 veces ms
to y reducir los riesgos perinatales, tomando en los morbimortalidad perinatal.
ltimos diez aos enorme significacin el diagnstico ETIOLOGA
ecogrfico con la incorporacin de nuevos software Las causas de RCIU se agrupan de acuerdo al me-
y tcnicas de evaluacin. canismo de dao en: hipxicas, malformaciones,
La deteccin de los fetos que harn una RCIU est infecciones y eventualmente a una variante normal
cambiando y hoy se puede predecir la probabilidad del crecimiento fetal, es decir fetos que cumpliendo
de presentar esta patologa desde pocas tempranas a cabalidad su potencial gentico de crecimiento se
con el Screening del Primer trimestre, entre las sema- encuentran bajo el percentil 10. Las variables biode-
nas 11-13, permitiendo la oportunidad de seleccionar mogrficas asociadas a un incremento en el riesgo de
aquellas pacientes a quienes es necesario efectuar un restriccin de crecimiento intrauterino se dividen en,
seguimiento ms estricto para detectar precozmente el Causas maternas: Peso<50 kg y/o talla <150 cm; Des-
inicio de RCIU. El estudio consiste en la sumatoria de nutricin severa previa o escasa ganancia de peso;
una adecuada Historia Clnica Materna(antecedentes Hipertensin arterial; Diabetes mellitus, Enfermedad
de Hipertensin arterial (HTA), Preeclampsia, Dia- vascular; Mesenquimopatas; Cardiopata ciantica;
betes, Tabaquismo, Mortinatos, etc.), Marcadores Insuficiencia respiratoria crnica; Tabaquismo; Alco-
Ecogrficos, Marcadores Bioqumicos y Marcadores holismo; Adiccin a la cocana; Factores ambientales
Biofsicos, Tensin Arterial Media de la madre, Indi- NSE bajo; Anomalas uterinas; TORCH; Embarazo
ce Doppler de Pulsatilidad de la arteria uterina. prolongado. Causas fetales: Gestacin mltiple; Mal-
DEFINICIN formaciones congnitas; Anomalas cromosmicas;
La RCIU representa una falla en lograr el potencial Sndromes genticos. Causas ovulares, funiculares
ptimo de crecimiento fetal, que es usualmente dif- y placentarias: Insuficiencia placentaria; Desprendi-
cil de determinar por tener un componente gentico. miento placentario crnico; Placenta previa; Acre-
Se han dado algunas definiciones basadas en la clni- tismo placentario; Patologas del cordn umbilical;
ca y los estudios de Doppler fetal y placentario, sin Insercin velamentosa del cordn; Arteria umbilical
embargo para el Colegio Americano de Obstetricia y nica.

DIAGNSTICO
La exactitud en el diagnstico es importante para re-
ducir complicaciones y realizar la adecuada interven-
cin de los fetos con RCIU. El diagnstico clnico se
basa en una historia clnica completa que incluya an-
tecedentes personales, familiares y ginecoobsttricos,
hbitos e inuencias ambientales que identiquen
factores de riesgo, adems de un examen fsico deta-
llado, donde se realiza: palpacin abdominal con las
maniobras de Leopold, medicin de la altura uterina,
valoracin de ganancia de peso materno y estado nu-
tricional. Estos parmetros en rangos anormales dan
una sensibilidad de 17-86%, con una especificidad de
64-88% y un VPP de 29-79% para el diagnstico de
PEG. La sospecha clnica de la RCIU se debe corro-
borar con una ecografa obsttrica que valore: mor-
fologa fetal, placenta, ndice de lquido amnitico
(ILA) y PFE por medidas ecogrficas (DBP, CC, CA,
LF) con relacin a la edad gestacional conrmada por
fecha conable de la ltima regla (FUR) o ecografa
temprana (LEM) o por seguimiento ecogrfico me-
diante curvas de crecimiento fetal.
El diagnstico de RCIU se conrma por ecografa
con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%,
FIGURA 1
Ecografa transvaginal, se mide la L.E.M. 54,8 mm= 12 sem
FIGURA 2
Ecografa abdominal, se observa el abdomen fetal y se mide
la C.A. con la elipse
338
VPP del 83% y VPN del 91% si el PFE es menor del
P3 o si se encuentra entre el P3-10 para la edad gesta-
cional con un Doppler alterado, registrando un ndice
de pulsatilidad (IP) de la arteria umbilical (AU) por
encima del P95 para la edad gestacional. Es impor-
tante tener en cuenta que se estn realizando nuevos
estudios en diferentes puntos de la circulacin fetal
con el objetivo de determinar marcadores Doppler
ms sensibles y especcos en la prediccin de hi-
poxia y no esperar a que ocurran cambios venosos
dentro de la circulacin para realizar una intervencin
del embarazo. Mari y cols. reportan que el ndice de
velocidad sistlica pico de la arteria cerebral media
(ACM) es mejor predictor de morbilidad perinatal
que el Indice de pulsatilidad de la arteria cerebral
media (IP-ACM), motivo por el cual es uno de los
parmetros utilizados en su clasicacion.
Velar por el bienestar fetal y determinar el momento
ptimo para el parto del feto con restriccin de creci-
miento es un objetivo primordial del obstetra.
FIGURA 3
Ecografa abdominal, se observa la calota fetal y mide el
D.B.P.y la C.C con la elipse
FIGURA 4
Se observa a la izquierda un fmur y a la derecha el
perin fetal
339

ECOGRAFA y la evaluacin del Doppler de las arterias uterinas

La introduccin de la Ecografa fue la gran revolu- que hoy es un marcador y/o predictor de Preeclamp-
cin en reproduccin humana. Existe una Obstetricia sia, lo cual permite invertir la pirmide de atencin
CUADRO 1 Obsttrica y seleccionar el grupo de embarazo de alto
CARACTERISTICAS TIPO I SIMETRICO TIPO II ASIMETRICO
Definicin: Segmentos corporales del Compromiso predo-
riesgo precozmente.
cuerpo mantienen una minante de la circun- La incorporacin del Doppler permiti evaluar en el
proporcin adecuada. ferencia abdominal
con respecto al dimetro
biparietal o el fmur
FIGURA 5
Estudio semana 11-13.6, se identifica la Translucencia
Causa Intrnseco: Gentico, Extrnseco: Nucaly el Hueso Nasal (flecha)
Constitucional Insuficiencia
Extrnseco: infecciones, placentaria,
teratgenos, drogas. patologa materna.

Frecuencia 20% 80%

Inicio Precoz< 24 sem. Tardo > 24 sem

Compromiso Peso, talla, crneo Peso

Fetal

Caractersticas Hipoplasia Hipotrofia

Celulares

Malformaciones Frecuentes, mltiples Infrecuentes,

Ocasionales

Tamao Normal Disminuido

Placentario

Aspecto Clnico Proporcionado Desproporcionado

FIGURA 6
Dimetro Pequeo Normal
Biparietal
TN aumentada

Circunferencia Pequea Pequea

Abdominal

ndices de CC/CA Normal > percentil 97

Proporcionalidad (Sensibilidad del
85%)

LF/PA 0.20 -0.24 >0.24(>24%)

Pronstico Malo cuando es severo Bueno, evitando la

y de instalacin precoz hipoxia al Parto
cuando se asocia con
alteraciones cromo-
smicas, malformaciones
e infecciones
congnitas fetales o con
patologa grave materna.
Cuando es leve y de
instalacin tarda tiene
buen pronstico.

Crecimiento Pobre Bueno FIGURA 7

Postnatal Se observa la onda de flujo del Ductus Venoso

pre Ecografa y otra post aparicin y desarrollo de la

misma. Otro cambio muy importante se produjo al
agregar el transductor transvaginal. El desarrollo de
la Ultrasonografa de los ltimos aos ha permitido
concretar el diagnstico de los llamados Marcadores
ecogrficos para el estudio de Semana 11-13.6 que
consiste en identificar y evaluar la Translucencia Nu-
cal (marcador de primer rden), observar la presencia
del Hueso Nasal, identificar el Ductus Venoso y des-
cartar su anomala, al igual que la posibilidad de Re-
gurgitacin Tricuspdea, entre otros signos que se van
incorporando en el primer trimestre de la gestacin
 340

primer trimestre las arterias uterinas que hoy se utili-
zan como predictores de HTA, RCIU, y Preeclampsia
y en el tercer trimestre evaluar la redistribucin del
flujo, con el registro de la arteria umbilical y la cere-
bral media evaluando la RCIU.
CONCLUSIN
El examen clnico completo, el control normatizado
FIGURA 8
Doppler de arteria uterina
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senso FASGO 2009.
Direccin del Autor
Dr. Armando Goldman
email:agoldman@intramed.net
Buenos Aires. Argentina

FIGURA 9
Doppler triplex de arteria cerebral media

para el embarazo de alto riesgo de la gestacin y la

ecografa son hoy las mejores armas para combatir
la RCIU.

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Ampliamente conocido es el efecto de las drogas
beta-adrenomimeticas sobre la contractilidad uterina,
al hacer posible La teroinhibicion en el tratamiento
de la amenaza de parto prematuro, as como en el
sufrimiento fetal agudo intraparto. (14,17,23). Pero
debido a los efectos cardiovasculares que presentan
su uso est limitado. Sin embargo, aunque menos
conocidos, estos frmacos generan efectos metabli-
cos que resultan de la estimulacin de los receptores
beta del organismo, tales como la glucogenolisis y la
lipolisis, ya que en ciertas patologas que complican
el embarazo como la diabetes mellitus se contrain-
dica su uso. Tambin existe controversia en cuanto a
las alteraciones del equilibrio acido base producidas
por estas substancias y algunos reportes afirman ten-
dencia a la acidosis, sin embargo otros no observan
cambios significativos, o refieren que mejoran las
condiciones metablicas en el feto.(1,7,10)
El objetivo del presente estudio es observar los
efectos sobre la glucemia y el equilibrio acido base
materno-fetal con la administracin de Sulfato de
Terbutalina y Salbutamol, para luego comparar el
efecto entre ambas drogas.
MATERIAl y METODOS
Se seleccionan 96 pacientes embarazadas de la Uni-
dad Tocoquirrgica del Hospital de GinecoObste-
tricia (1) del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Mexico DF y del Hospital Provincial Martin Icaza,
Babahoyo, Ecuador, observando que reunieran las
siguientes caractersticas: Amenorrea de 38 a 42
semanas;Presin arterial dentro de las cifras de nor-
malidad; Edad entra 18 y 30 aos; Paridad de 1 a 4;
Trabajo de parto espontaneo; Dilatacin cervical de
3 cms; Membranas integras; Ausencia de patologa
materna o Fetal.
Se registro la presin amnitica con cateter
transparietoabdominal, segn mtodo de Caldeyro
Barcia y Alvarez o se procedi a la tcnica
transcervical. La presin arterial se registro
introduciendo un cateter a la arteria radial mediante
puncion. La frecuencia cardiaca materna se registro s
travs del electrocardiograma; la frecuencia cardiaca
fetal fue vigilada y registrada durante el periodo de
observacin utilizando un dispositivo Doppler.
Las 96 pacientes se dividieron en dos grupos iguales.
Uno recibi terbutalina y otro recibi salbutamol. Las
dosis para ambas drogas oscilo entre 5 a 20 mcg/min.
en cada caso la infusin dsl frmaco se inicio con
5 mcg/min. Se tomaron muestras de sangre arterial
materna y micromuestras de sangre capilar de cuera
cabelludo para determinar glucosa y los parametros
del equilibrio acido base, control y al final de cada
periodo de 30 minutos, durante la administracion
de la droga. Los medicamentos diluidos en solucin
fisiolgica fueron administrados con bomba de
infusin continua. La dosis de la droga se incremento
en progresin aritmtica cada 30 minutos por dos
horas.
La prueba estadstica utilizada fue la t de Student para
variables cualitativas y cuantitativas y se determino
el valor de probabilidades con el 95% de rango de
confianza.
RESULTADOS
Tanto en el grupo de pacientes que recibi tarbutalina
como el que recibi Salbutamol, se observo un in-
cremento progresivo en los niveles de glucosa san-
gunea, en relacin con las diferentes dosis de una y
 342

otra droga. Este incremento fue mas evidente con el GRFICO 1

Salbutamol observando diferencia significativa con EFECTO DE LA TERBUTALIMA Y DEL SALBUTAHOL SOBRE
las dosis de 15 y 20 mcg/min. (P= 0.05) con respecto LA GLUCOSA MATERNA Y FETAL
al valor promedio basal. Con las diferentes dosis de N = 12 TERBUTALINA
Tarbutalina y el promedio basal la diferencia no fue N = 12 SALBUTAMOL
X 2 DS
significativa. En la Glucemia fetal se observo el mis- MG/ DOSIS
mo fenmeno que en la madre. Can la Terbutalina se 100 CONTROL
incremento la glucosa de un promedio basal 61 mg. ML. 5 MCG 10 MCG 15 MCG 20 MCG
hasta 102 mg/ 100 ml. con 20 mcg/min. observando
diferencia significativa en relacin al promedio basal 160

solo con esta dosis. 120

En los fetos de las pacientes que recibieron Salbutamol, 80

el promedio basal de 70 mg. /100 ml. se eleva hasta 40

127 mg/100 ml. Observando diferencia significativa

con las dosis de 5, 15 y 20 mcg (P= 0,05} respecto al 160

basal. No hubo diferencia significativa entre ambas 120

drogas. 80

EFECTOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO 40

BASE MATERNO
Bajo la influencia de diferentes dosis de Torbutalina el GRFICO 2
pH materno mostro tendencia a disminuir en relacin EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBRE
EL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO
al valor control. Observando diferencia significativa n = 12 TERBUTALINA
a dosis de 20 mcg/min. En la diferentes dosis de Sal- n = 12 SALBUTAMOL
X 2 DS
butamol no se observaron modificaciones significati- DOSIS
vas. La PC0 2 con ambas drogas observo tendencia a CONTROL
disminuir en relacin al promedio basal. El descenso 5 MCG 10 MCG 15 MCG 20 MCG
fue significativo con dosis de 5 y 20 mcg/min. para
8.0
Terbutalina y con 15 mcg/min de Salbutamol.
La presin parcial da oxigeno no mostr cambios PH 7.0
6.0
significativos durante la administracin de ambas
drogas, respecto el promedio basal.El exceso de bases 40

en la madre, manifesto tendencia al deficit en forma PCO2 30

descendente con las diferentes dosis de Terbutalina, MMHG 20

observando diferencia significativa con dosis de 10 y 10

20 mcg/min, con el Salbutamol la tendencia fue leve

pero significativa. 100
EFECTOS SOBRE EL EQUILIBRIO ACIDO 80
PO2
BASE FETAL 60
MMHG
El pH fetal durante la infusin dE las diferentes do- 40
sis de Terbutalina mostro una tendencia a disminuir, +10
pero no fue significativa en relacin al promedio ba- Ex
0
sal. En las fotos de madres qus recibieron Salbutamol BASES
-10
el pH descendi de un promedio basal de 7,37 a 7,30 -20
con 5 mcg/rain. para luego recuperar el valor basal
La diferencia entre este valor y el promedio basal
con las dosis de 10 y 15 mcg. descendiendo nueva-
fue significativa. Durante las diferentes dosis de
mente con 20 mcg/rain, a 7,30, Los descensos obser-
Salbutamol no se observaron cambios significativos
vados mostraron diferencia significativa en relacin
en relacin al promedio basal de PS0 30. La presin
al promedio control.
parcial de oxigeno observo un descenso en relacin
La presin parcial de dixido de carbono se determin
al promedio basal con 5 y 10 mcg/min. mostrando
con la administracin de 5 mcg. de Terbutalina para
diferencia significativa. El promedio basal se recupero
luego descender hasta 23 mmHg. con 20 mcg/min.
con el incremento a 20 mcg/min. de la droga, en
343

cambio con el Salbutamol se observo una elevacin registraron tendencia a disminuir durante la adminis-
con 1a dosis inicial de 5 mcg. la cual fue significativa tracin de Terbutalina, sin embargo la diferencia no
en relacin al valor control, descendiendo a los fue significativa, lo cual reporta un criterio diferente a
niveles basales con las dosis de 10, 15 y 20 mcg. El lo expuesto en la literatura (4,8,13,22) probablemente
exceso base observo una tendencia a disminuir con las debido a que el tiempo de administracin de los fr-
diferentes dosis de Terbutalina, mostrando diferencia macos se registro en lapsos menores que los reporta-
significativa con la dosis de 20 mcg en relacin al dos por los autores citados, ya que la investigacin
valor control. Con el Selbutamol no se observaron nicamente incluyo a pacientes en trabajo de parto
cambios significativos. activo, cuya evaluacin se registro en el periodo de
administracin de los medicamentos, sucedindose el
GRFICO 3
parto a continuacin.
EFECTOS DE LA TERBUTALINA Y DEL SALBUTAMOL SOBRE
EL EQUILIBRIO ACIDO BASE HATERNO Se registr que la presin parcial de Dioxido de
Carbono mostro tendencia a disminuir con ambas
N = 12 TERBUTALINA
N = 12 SALBUTAMOL drogas, sin embargo la PO 2 fetal con dosis de 5 y
X 2 DS
10 mcg. observo mayor tendencia a disminuir, lo cual
DOSIS
difiere de reportes previos.( 3,11,15)
CONTROL
El exceso de bases materno fetal disminuiyo con las
5 MCG 10 MCG 15 MCG 20 MCG
diferentes dosis de Terbutalina, pero es evidente le
8.0 tendencia que sigue la Glicemia a elevarse y la PSS
PH 7.0 2 a disminuir cuando se usa Terbutalina o Salbutamol
6.0 en la uteroinhibicion, en condiciones similares a lo
reportado por otros autores (6,18)
50
Finalmente, los hallazgos de este reporte tienen fuer-
PCO2 40
za de recomendacin considerando la administracin
MMHG 30
de los uteroinhibidores principalmente como frma-
20
cos tiles para revertir la acidosis fetal ocasionada la
polisistolia o la hipertona uterina, permitiendo con-
50 tinuar el proceso de trabajo de prto, posterior a la
PO2
40 recuperacin de los niveles normales de ph y presin
MMHG
30 de oxigeno en el feto.
20

+10
Ex
0
BASES
-10
-20
El valor de t fue 2.32 y 3.17 para las variables in-
dependientes Salbutamol y Terbulatina respecti-
vamente, al confrontar con los valores de uteroin-
hibicin y glicemia. En todas las variables el poder de
la prueba reporto un ndice de confianza significativo
menor a 0.05.
DISCUSIN
Varios reportes (2,5,9,21) afirman que la Terbutallna
y el Salbutamol no muestran diferencias significativas
en la Glucemia materna y Fetal, sin embargo reportes
algunos autores (12,16,19,20) afirman que los valores
promedio de glucemia muestran tendencia a elevarse
con el incremento de la dosis, con ambas drogas.
En nuestros hallazgos el equilibrio acido base y el pH
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Direccin del Autor
Dr. Guillermo Gmez Partida
email: gmogomezp@hotmail.com
Guadalajara. Mxico
345
Algunas reflexiones sobre la implementacin del modelo de
parto humanizado
Dr. Rodolfo Gomez Ponce de Leon, MSPH, PhD
Asesor internacional de Salud de la Mujer, OPS Brasil
Brasilia, Brasil
Hoy se cuestiona si tecnologas leves como el Parto-
grama con Curva de Alerta incrementan o no las prac-
ticas innecesarias como uteroestimulacin con ocito-
cina, partos distcicos, malos resultados perinatales y
hasta exceso de cesreas o si protegen a las mujeres
de ser vctimas de estos abusivos procedimientos. En
este reporte se comparten algunas reflexiones des-
de la prctica de Medicina Basada en la Evidencia
y los Derechos Humanos, en relacin a la asistencia
del parto y nacimiento realizada hace algunos aos
en Tucumn Argentina y reanalizadas a la luz de los
conocimientos actuales, a modo de homenaje al Prof.
Dr. Roberto Caldeyro Barcia.
Cuando en EEUU una de cada 3 mujeres y en Bra-
sil una de cada 2 tiene una cesarea, muchas de ellas
absolutamente innecesarias, el tema tiene actual re-
levancia y merece ser analizado nuevamente . A la
luz de una publicacin reciente del Colegio Ameri-
cano de Gineclogos y Obstetras de marzo de 2014
se plantea la necesidad de considerar la paridad de
la mujer como elemento importante que marca la
velocidad de dilatacin cervical en la fase activa del
trabajo de parto , concepto preconizado en Amrica
Latina y el Caribe por el Centro Latinoamericano de
Perinatologa (CLAP- OPS) hace tres dcadas.
Hace 17 aos, cuando el Sistema Provincial de Salud
de Tucumn (SIPROSA) inclua una nueva Mater-
nidad en un Hospital General con el modelo del Pro-
grama Materno Infantil de la Nacin, (PROMIN) que
buscaba descentralizar, humanizar y regionalizar la
asistencia de salud perinatal, se conform un equipo
de perinatologa compuesto de profesionales jvenes
y entusiastas con formacin y energa para hacer
cambios. La formacin de la residencia de la mayora
de los Gineclogos y Obstetras y de los Neonatologos
de este grupo tena un perfil de alto nivel de interven-
ciones formados en el concepto del parto medicaliza-
do con intervenciones poco basadas en evidencias y
altas tasas de cesreas.
Frente a esa realidad, en concordancia con las respec-
tivas jefaturas se tom una decisin, que hoy valoro
como crucial, modificar el modelo de asistencia del
parto y nacimiento en este nuevo servicio, hacia un
proceso con menos intervenciones, basado en eviden-
cia cientfica y sobre todo centrado en los derechos de
las usuarias y sus familias. En este reporte, adems
de mostrar lo que se hizo hace ms de 15 aos y que
sirvi como base para el proceso de humanizacin del
parto y el nacimiento, se comenta los aprendizajes no
sistematizados, utilizando un instrumento simple de
tecnologa leve, la Curva de Alerta del CLAP, que en
aquel tiempo ya tena ms de 11 aos de publicada y
propiciada por el espritu de investigador incansable
del Profesor Caldeyro Barcia quien marco profun-
damente el concepto de fisiologa del parto, cuando
an no se hablaba de atencin centrada en la mujer,
ni de los derechos a ser protegido por los mdicos, a
travs de una asistencia a la salud del ms alto nivel,
como un beneficio inalienable y bsico de los seres
humanos,
Fueron analizados para la publicacin mencionada
los primeros 2.430 nacimientos asistidos entre di-
ciembre de 1997 a diciembre de 1998 en el Servicio
de Perinatologa del Hospital Nicols Avellaneda
(bajo riesgo) de San Miguel de Tucumn que todava
inclua una sala de dilatacin y sala de partos. La
tasa de cesrea en esta poblacin era menor del 10%.
En aos subsiguientes fue implementado el modelo
de Asistencia del Nacimiento en Unidades de Traba-
jo de Parto, Parto y Puerperio (UTPR) que persisten
hasta hoy, siendo tambin uno de los cambios para-
digmticos de la asistencia humanizada del parto y
nacimiento.
Entre otras intervenciones como Journal Clubs, que
mensualmente presentaban la evidencia cientfica pu-
blicada en forma de revisiones sistemticas y meta-
nalisis, inclusin de acompaante para el trabajo de
parto, permitir la posicin vertical en el parto y libre
deambulacin, se implement el modelo de asistencia
del parto en posicin de cuclillas, asistido por enfer-
meras obsttricas altamente calificadas. Una obser-
vacin pragmtica fue que la informacin cientfica

analizada no mudaba las prcticas de intervencin
innecesaria y hasta iatrognica como sistemtico uso
de fleboclisis, uteroestimulacion con ocitocina y se
comenzaba a elevar la tasa de cesreas en primiges-
tas con riesgo obsttrico habitual. El concepto que las
mujeres necesitaban conduccin del parto mediante
el uso de ocitocina en fleboclisis era un concepto muy
arraigado, que no era visualizado como generador de
hiperdinamias, disdinamias, sufrimiento fetal agudo
y de hasta inminencia de rotura uterina, mayor dolor
y disconformidad de la mujer y el feto in tero, que
finalmente clamaban por una cesrea que vena a ser
la solucin del problema que nosotros mismos cre-
bamos con la sobreintervencin. Lo peor era el falso
sentido de seguridad en el sobre uso de ocitocina, que
era una prctica que se haba consagrado por el uso y
no por la evidencia cientfica y mucho menos por el
ejercicio de los derechos de las mujeres a recibir la
asistencia de salud del ms alto nivel disponible.
Con apoyo incondicional de las Jefaturas respecti-
vas y del grupo tcnico en el anlisis de las interven-
ciones por parte del equipo de salud mental liderado
por la Lic Karina Barrionuevo, fue que iniciamos el
acompaamiento a la implementacin de la Curva de
Alerta, como parte de un paquete de intervenciones
que podran modificar la dinmica de la relacin del
equipo de salud y las mujeres acompaadas por sus
familias. El concepto que el brindar medicina basada
en evidencia no era un acto de bondad sino un deber
de los prestadores de salud estaba en el fondo de la
implementacin, pero necesitbamos hablar un len-
guaje que fuera entendido por el equipo de manera
inequvoca y que pudiera ser monitoreado muy de
cerca y que permitiera ajustes rpidos.
El Partograma con Curva de Alerta se presenta como
un excelente producto dentro del paquete de Tecnolo-
gas Perinatales del CLAP que fuera propiciado hace
ya ms de 25 aos. Formulario diseado para graficar
la dilatacin cervical en funcin del tiempo y eva-
luar rpidamente el progreso del parto. El instructivo
para su uso se encuentra impreso en el instrumento
e incluye los patrones referencia correspondientes al
lmite inferior (percentil 10) de la evolucin de la di-
latacin cervical en funcin del tiempo, considerando
cuatro subgrupos de acuerdo la paridad, la posicin
de la madre durante el perodo dilatante y al estado de
las membranas a los 4 cm de dilatacin cervical. Esta
tecnologa se complementa con el uso de la plantilla
con curvas de alerta o Normograma, lo que permite la
rpida evaluacin del progreso del parto, prevenir el
parto prolongado y facilitar la accin oportuna.
346
La diferencia con el Partograma de la OMS es que
no es recto , , sino curvo, siguiendo la fisiologa nor-
mal y considera las principales diferencias de pari-
dad, y posicin durante el trabajo de parto que pue-
den modificar la velocidad de dilatacin cervical y no
tiene un tiempo estricto para accin . Ambos, basados
en el concepto de normalidad estadstica percentilan-
do la velocidad de dilatacin cervical de mujeres con
trabajo de parto de riesgo habitual seguidas prospec-
tivamente, se definen los estndares.
INTRODUCCIN
En la conduccin del perodo dilatante del trabajo de
parto se ha descrito la implementacin de tecnologa
como la impedancia cervical que medira el grado
de imbibicin acuosa que acompaa a la dilatacin
cervical y que hara innecesario el clsico tacto va-
ginal diagnstico ; software que con datos como la
dinmica uterina, paridad, edad, peso, estado de las
membranas ovulares, talla y dilatacin cervical seran
capaces de detectar los trabajos de parto que presen-
taran problemas en su evolucin . Desde 1987, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) promueve
el uso de un partograma para la conduccin del traba-
jo de parto, prctica que se extendi rpidamente en
muchos lugares del mundo en desarrollo . En el su-
deste asitico su uso sistemtico demostr una fran-
ca disminucin de los trabajos de parto prolongados,
cesreas de emergencia y sufrimiento fetal intraparto,
recomendndose su uso en todos los trabajos de par-
to, dado que identifica las pacientes que requerirn
mayor atencin .
Hace 11 aos que el Centro Latinoamericano de Pe-
rinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) propuso el
uso de la Curva de Alerta, instrumento que facilita la
rpida evaluacin de la marcha del parto, con inesti-
mable valor docente y de supervisin de cada caso
particular. Dicho patrn fue confirmado como vlido
en la estimacin de los tiempos de dilatacin cervical
por un grupo de investigadores brasileos , que es-
tudiaron a 1.382 mujeres en trabajo de parto de bajo
riesgo. Se trata de una rejilla formada segn un siste-
ma de ejes cartesianos, registrndose en la abscisa las
horas de observacin (hasta 15) y en la ordenada los
centmetros de dilatacin cervical (hasta 10), lo que
permite establecer grficos del trabajo de parto. Cada
valor hallado en el tacto se anota mediante un punto
en la interseccin de la abscisa, correspondiente a la
hora de observacin, con la ordenada correspondien-
te a los centmetros de dilatacin. La unin de cada
punto con el precedente mediante una lnea permitir
347
trazar la curva de dilatacin ocurrida en ese parto.
La curva de alerta es un patrn que marca el lmi-
te extremo de la dilatacin cervical en funcin del
tiempo en una poblacin que incluye el 90% de los
partos normales. Esta curva (percentil 10) permite
alertar con rapidez de aquellos casos que, a pesar de
ese lmite, est demostrado que requieren mayor vi-
gilancia. Brinda al mdico el tiempo suficiente para
permitir la correccin de la anomala o la referencia
oportuna del caso al grado de complejidad adecuado
. Para la construccin de las curvas de alerta se tuvie-
ron en cuenta la posicin de la paciente, la paridad y
el estado de las membranas ovulares, constituyndose
5 grupos. Gracias a la aportacin de una nueva tec-
nologa del CLAP, se aplica una regla-plantilla que
permite trazar directamente la curva correspondiente
a nuestra paciente teniendo en cuenta las variables an-
tes mencionadas.
En el tratamiento conservador del trabajo de parto se
intenta; a)No interferir en sus aspectos fisiolgicos
y psicolgicos, evitando maniobras innecesarias; b)
Ejercer una estricta vigilancia sobre la evolucin y
estado de la salud fetal; c) Establecer el contacto pre-
coz madre-hijo y lactancia; d) Durante el trabajo de
parto, se recomiendan la libre ingestin de lquidos,
la libre deambulacin y posicin vertical, evitando la
flevoclisis innecesaria; e) Se vigilarn los parmetros
vitales: pulso y presin arterial, realizndose los con-
troles obsttricos de rutina y anotndose en el parto-
grama.
Se debe tambin permitir la libre eleccin de la posi-
cin obsttrica, y se recomienda la deambulacin y la
pedestacin o bipedestacin si la bolsa de las aguas
se conserva ntegra. Durante el trabajo de parto nor-
mal, se debe evitar la amniotoma temprana y hay que
prescindir de la medicacin innecesaria; no se usar
ocitocina si la curva no pasa la lnea de alerta. Tam-
poco se emplearn antiespasmdicos, analgsicos, ni
anestesia, restringiendo la utilizacin de la anestesia
epidural al tratamiento de las distocias cervicales.El
traslado a la sala de partos se realizar cuando la dila-
tacin sea completa.
Algunos autores, como Lennox et al en Inglaterra, han
desarrollado incluso un modelo para el seguimiento
y control del parto pelviano, con una reduccin del
27 al 19% de la tasa de cesrea en multparas, con
menor uso de ocitocina y menor depresin neonatal,
tras estudiar 923 partos pelvianos sin curva de
alerta y 817 partos pelvianos con ella. Un grupo de
investigadores chinos dise una curva de alerta tipo
X que cruza la dilatacin cervical con el descenso de
la presentacin y al comparar los resultados de 50
partos distcicos y 50 eutcicos, describen un claro
y temprano diagnstico de los partos distcicos,
en los que la velocidad de dilatacin cervical fue
significativamente menor. As mismo comunican un
incremento significativo de hemorragia posparto,
tiempo total de trabajo de parto, tasa de cesrea
abdominal y asfixia neonatal en relacin con el grupo
control. Despus del tratamiento activo en los casos
que desarrollaron alerta, se obtuvieron en la mayora
de los casos partos vaginales. Chung Hua destaca que
el uso de una curva de alerta de estas caractersticas
representa una importante gua para la conduccin
del trabajo de parto, especialmente en el diagnstico
temprano de la distocia. Khan et al cuantifican
el riesgo de rotura uterina describiendo el riesgo
relativo (RR) al pasar la curva de alerta: 1 h; RR =
10,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-85); 2
h; RR = 8 (IC del 95%, 1,6-4,9); 3 h; RR = 7 (IC del
95%, 1,6-29), concluyendo que en una paciente con
cesrea anterior no es conveniente esperar un lapso
mayor de 1 h. una vez cruzada la curva de alerta, dado
que la rotura uterina es 10 veces ms frecuente en este
grupo de pacientes.
Cada vez ms trabajos se publican sobre el xito de
partogramas grficos o curvas de dilatacin cervical
para la conduccin de los partos de pacientes con ce-
srea anterior, recomendndose en todos los casos su
uso . Siguiendo en la misma lnea, Khan describe
cmo la velocidad de dilatacin cervical de una pa-
ciente con cesrea anterior que tenga un parto vaginal
ser de 1,255 cm/h, mientras que si termina finalmen-
te en cesrea de nuevo dicha velocidad ser de 0,42
cm/h. El 87% de las pacientes que haban tenido una
cesrea anterior y que desarrollaron alerta finalizaron
su parto nuevamente en cesrea, en contraposicin a
un 34% de las que no cruzaron la curva, destacando
la importancia del uso de la curva de alerta para el
tratamiento seguro de estas pacientes . La velocidad
de dilatacin cervical en multparas con una media de
10 partos previos fue estudiada en Finlandia descri-
bindose una media de 2,8 cm/h .
En un estudio multicntrico realizado en Zambia en
el que intervinieron 11 maternidades, un centro uni-
versitario, 2 centros urbanos de salud y 8 hospitales
rurales, se describi un importante hallazgo: en las
mujeres que se negaban a permitir el acceso de un fa-
miliar a la sala de parto o se confinaban en una cama
en el trabajo de parto sin deambular, el trabajo de par-
to fue ms lento usando un partograma y en forma
inconstante el monitoreo fetal, parieron en posicin

de litotoma e inclusive con los pies fijos a las pier-
neras, tuvieron menor contacto con sus bebs recin
nacidos, mayor hipotermia y lactancia menos exitosa
y tarda. En el este de frica se utiliz un partograma
OMS simplificado que sirvi para referir a los pacien-
tes desde los centros rurales a los de mayor compleji-
dad, con un ahorro importante de tiempo.
En relacin con la eleccin del partograma, se en-
cuentran en uso 3 tipos bsicos: uno recto, uno con
escalones y otro curvo . En Singapur, Tay et al es-
tudiaron a 990 mujeres en trabajo de parto con los
3 modelos de partograma y concluyeron que el que
mejor se adaptaba al tratamiento conservador con un
mnimo de intervencin sera el curvo, que retrasa el
uso de occitocina, usndola en menor proporcin de
casos, con menor sufrimiento fetal diagnosticado y
menor cantidad de recin nacidos deprimidos. Dicha
experiencia fue repetida por un grupo de investiga-
dores italianos que obtuvieron resultados similares .
El propsito del presente trabajo de investigacin fue
analizar el valor clnico del uso de la curva de alerta
en la conduccin del trabajo de parto de bajo riesgo.
PACIENTES Y MTODOS
Se trata de un estudio de tipo cohorte, en el que se
analizaron 2.430 partos de bajo riesgo con los si-
guientes criterios de inclusin Se incluy en el estu-
dio a pacientes en trabajo de parto de bajo riesgo, con
feto nico, de presentacin ceflica, de trmino, con en el uso de ocitcicos y la tasa de cesreas en ambos
estado conocido de las membranas ovulares y feto
vivo. Desde el mes de abril de 1997 a diciembre de
1998 se asistieron en el Servicio de Perinatologa del
Hospital Nicols Avellaneda (bajo riesgo) de San Mi-
guel de Tucumn un total de 2.430 nacimientos. En
cada paciente con trabajo de parto se confeccion una
curva de alerta en la conduccin del perodo dilatante.
En dicho perodo en el servicio se asistieron un 87%
de partos vaginales, un 2,5% de partos con frceps
y 9,7% de cesreas. Descartando a las pacientes que
no cumplan con los criterios de inclusin, quedaron
finalmente para el anlisis 1.699 pacientes.
Se confeccion una plantilla de dilatacin cervical de
cada paciente que ingres en el servicio en trabajo
de parto y se sigui la evolucin de ste, con las ins-
trucciones remitidas por los autores, sin intervencin
obsttrica alguna (como rasurado y enema rutinarios)
y permitiendo la libre deambulacin si el estado de
las membranas ovulares as lo permita y la libre in-
gestin de lquidos, con la presencia de algn familiar
que acompaase a la paciente si sta as lo solicitaba.
Se siguieron las normas nacionales de bajo de riesgo
348
en la asistencia del perodo de dilatacin sin usar ute-
ro estimulacin hasta que se cruz la curva de alerta
debido a hipodinamia secundaria. Fueron excluidas
las pacientes con presentaciones pelvianas, situacio-
nes transversas, cesreas anteriores y que presentaran
cualquier enfermedad asociada al embarazo. Para el
anlisis de los resultados se confeccion una divisin
en 2 grupos: Casos: alerta; fueron las pacientes que
cruzaron a la derecha la curva; Casos Control: las que
se mantuvieron a la izquierda de la curva hasta el par-
to. En los casos en que se desarroll alerta, se siguie-
ron los criterios de la Propuesta Normativa de Bajo
Riesgo del Ministerio de Salud Pblica de la Nacin.
Se confeccion una base de datos informatizada y di-
seada ad-hoc en Epi-Info 6.0 con las caractersticas
maternas y los resultados perinatales; con el posterior
clculo del RR y el clculo de la significacin de di-
ferencias, estableciendo el rango para la misma p<
0,05. Adems se us el paquete estadstico Primer.
RESULTADOS
El 25,1% de las 1.699 pacientes incluidas en el es-
tudio desarrollaron alerta. En el anlisis de las dife-
rencias se observar que no se trata de dos grupos
diferentes por lo que respecta a este dato. Hay que
destacar que, como las pacientes con cesrea anterior
no fueron incluidas, no figura este dato en lo referido
anteriormente. Se observa una significativa diferencia
grupos, a pesar de que ingresaron con dilatacin cer-
vical similar. Lo que diferenciara claramente a estos
dos grupos es el hecho de cruzar la curva de alerta,
siendo el final absolutamente diferente.
Al analizar la va de terminacin e indicacin de par-
to instrumental, se observa que ste fue significati-
vamente superior (p < 0,001) en el grupo alerta. Al
realizar un anlisis estratificado discriminando las
indicaciones de parto instrumental en ambos grupos,
tambin se aprecian diferencias importantes que ad-
quieren significacin estadstica (p < 0,05).
Las indicaciones ms frecuentes analizadas son fal-
ta de progresin y descenso, sufrimiento fetal agudo.
Los resultados perinatales como peso, sexo y pun-
tuacin del test de Virginia Apgar y el porcentaje de
ingresos neonatales y el promedio de das de ingreso
se analizan. En relacin con el peso, sexo y vitalidad
del recin nacido, no se observan diferencias signi-
ficativas entre ambos grupos (p > 0,05), pero en el
porcentaje de ingresos y promedio de das de ingreso
en la unidad de cuidados intensivos neonatales las di-
ferencias presentan un rango de significacin estads-
349
tica (p < 0,05).
Cuando se realiza el anlisis del RR para los datos
ms relevantes se observa que el hecho de cruzar la
curva de alerta se asocia con un incremento de riesgo
para uso de ocitcicos (RR = 7,96; IC del 95%, 6,8-
9,3; p < 0,000); terminar el parto en cesrea (RR =
12,6; IC del 95%, 6,1-25,8; p < 0,000); uso de frceps
para el expulsivo (RR = 3,48; IC del 95%, 1,62-7,47;
p < 0,000); recin nacido con depresin neonatal leve
(RR = 1,51; IC del 95%; 1-2,3; p = 0,05), e internacin
neonatal en la unidad de cuidados intensivos neonatal
(RR = 2,41; IC del 95%, 1,59-3,64; p < 0,000).
DISCUSIN
En el presente estudio se observa con claridad el rele-
vante valor clnico del uso de la Curva de Alerta en la
conduccin del trabajo de parto de bajo riesgo, dado
que en el servicio en que se puso en prctica como
parte de la normalizacin, siguiendo los estndares
del parto respetuoso con la madre es un servicio de
bajo riesgo. Sin embargo, su uso estara restringido a
las pacientes que cumplan con los criterios de inclu-
sin, definidos por sus autores, quedando excluidas
las pacientes con cesrea anterior, presentaciones pel-
vianas, embarazos gemelares con criterios de parto
vaginal, etc., lo que reducira el uso de tan valioso
elemento de conduccin en nuestras instituciones.
Nuestro equipo de investigacin est persuadido de
que sera de sumo inters buscar patrones de norma-
lidad para estos casos especiales, al igual que otros
autores. De esta manera se podra generalizar el uso
de la Curva de Alerta propuesta por el CLAP en estos
casos especiales, con lo que se brindara al mdico se-
guridad en la toma de decisiones en la sala de partos.
Otro punto importante a tener en cuenta es el ahorro
econmico que significa el uso de este instrumento
en servicios pblicos de salud de pases en vas de
desarrollo. Por ejemplo, en el rea anestsica, en sus
insumos descartables como catteres, perfus, tubu-
laduras, ocitcicos, as como los das de internacin parto y parto, entre otras.
materna y neonatal.
En relacin con la cesrea, problema analizado por
mltiples autores en la actualidad y que presenta dos
caras; por un lado, el beneficio que aportara el uso
de la curva de alerta al contribuir a disminuir el por-
centaje de intervenciones y por otro lado, el obstetra
que conduce el trabajo de parto y que es inducido a
indicar cesrea, con ms frecuencia cuando el trabajo
de parto entra en la zona de alerta a pesar de que la
vitalidad fetal est conservada y conocer que el desa-
rrollo de alerta no es en s mismo una indicacin de
interrupcin del trabajo de parto. Algunos autores que
emplean otros modelos rectos de partograma estable-
cen con ms precisin este concepto delimitando una
lnea de alerta y otra de accin; tal vez este elemento
deba ser reconsiderado por los obstetras clnicos que
utilizan este valioso instrumento. En nuestro servicio,
el uso del Partograma con Curva de Alerta y la audi-
tora de indicaciones de cesrea usadas sistemtica-
mente, se han convertido en un mtodo de anlisis
crtico permanente que permite control adecuado y
aporta vigilancia importante de la sobreindicacin de
uteroestimulacin, partos instrumentales y cesreas.
Se considera muy importante que el equipo de salud,
compuesto por los obstetras clnicos, obsttricas, par-
teras y enfermeras, est entrenado en el uso correcto
de la curva de alerta, a fin de aumentar la seguridad
en la toma de decisiones, con la disminucin de las
intervenciones innecesarias originadas en la descon-
fianza en los recursos humanos y tcnicos de control.
Adems, el equipo debera estar involucrado en la
bsqueda de un parto humanizado, minimizando el
nmero de intervenciones que no hayan demostrado
su utilidad significativamente, caractersticas de esta
poca, como demuestra el incremento de las deman-
das por malapraxis. La Curva de Alerta propuesta por
el CLAP hace 11 aos es un instrumento de incalcu-
lable valor clnico que nuestro equipo propone recon-
siderar y revalorizar.
Cuando se analiza la evidencia en la reduccin de las
cesreas innecesarias se muestra la necesidad de re-
definir el inicio de la fase activa del trabajo de parto,
incremento del parto vaginal despus de una cesrea
anterior, uso de mtodos no farmacolgicos para el
alivio del dolor, acompaante durante el trabajo de
parto, uso de Partograma ajustado a la paridad de la
mujer , control intermitente de la frecuencia cardia-
ca fetal, monitorear las indicaciones de la primera
cesarea, versin ceflica externa en caso de feto en
posicin pelviana, posicin vertical para el trabajo de
La implementacin del Partograma con Curva de
Alerta en un modelo de investigacin con monitoreo
continuo fue una decisin muy acertada. Con eso se
gan la atencin del equipo y se dio liderazgo a las
enfermeras obsttricas en su rol de asistencia al parto
de riesgo habitual. En la modalidad de implementa-
cin, se realizaba una auditoria diaria de las indica-
ciones de cesrea en la revisin de entrega de guardia
con los equipos mdicos que ingresaban y los que sa-
lan, se auditaba el volumen de ampollas de ocitocina
que semanalmente utilizaban los grupos de guardia y

se conversaba sobre eso en los cambios de guardia.
Tambin se determinaba la tasa de cesrea y de esti-
mulaciones uterinas con ocitocina, que cada equipo
de guardia realizaba mensualmente, en un grfico que
quedaba restringido a la sala de mdicos donde todos
los equipos diariamente podan ver lo que los otros
colegas del servicio estaban haciendo. Responsabili-
zar a los equipos por las decisiones fue importante,
junto con la reflexin de las razones que dificultaban
la implementacin del concepto de limitar las inter-
venciones innecesarias, sobre las mujeres de riesgo
habitual . Como regla de implementacin de la Curva
de Alerta, ningn caso deba utilizar fleboclisis para
uteroestimulacin con ocitocina, si la curva de dilata-
cin cervical se encontraba a la izquierda de la curva
de alerta. Limitar las intervenciones e incrementar la
libre deambulacin junto al acompaante fue la ta-
rea cotidiana. Iniciar auditando la indicacin de ce-
sareas y seguir por la auditoria de la indicacin de
ocitocina fue una decisin secuencial, dado que fue
identificada como causa oculta de las indicaciones de
ciruga el uso inadecuado de estimulacin, siendo el
problema originado por la intervencin y apareciendo
la indicacin de cesarea por sufrimiento fetal agudo
como la punta del iceberg que tena otras causas en
su raz. La regla era solo se puede indicar uteroes-
timulacin por hipodinamia, una vez que la paciente
desarrollo alerta , o sea que cruzo hacia la derecha
de la curva de alerta correspondiente a su paridad y
posicin. Sabamos que era posible sobre intervenir
con ese criterio de corte.pero la realidad era que
casi todas las mujeres reciban al ingreso fleboclisis
y uteroestimulacin. Partiendo de esa realidad solo el
10 % recibirn ocitocina y as sera posible reducir
la tasa de cesreas iatrognicas por su uso inadecua-
do de estimulacin. Ese fue el mayor hallazgo por la
Curva de Alerta, sin ninguna duda poda limitar las
intervenciones potencialmente perjudiciales como el
sobreuso de tero estimulacin que es el origen de
muchas cesreas y sufrimientos fetales iatrognicos.
Hoy se sabe que hubieron mejores resultados cuando
la evidencia cientfica en guas clnicas se imple-
menta como parte de intervenciones mltiples, como
reformas en la organizacin de los servicios y princi-
palmente auditoria, vigilancia y revisin de acciones
a los profesionales de salud involucrados. , Los indis-
cutibles mayores riesgos de mortalidad y morbilidad
que vienen junto al incremento de las tasas de cesrea
fueron claramente demostrados en EEUU en estu-
dios controlados. Por ejemplo la Mortalidad Materna
frente a un parto normal es de 3.3 por 100.00 nacidos
350
vivos y en una cesrea de 13.3 por 100.000; el riesgo
de Embolia de lquido amnitico es de 3.3 a 7.7 por
100.000 nacidos vivos en un parto normal y de 15.8
por 100.000 nacidos vivos en una cesrea.(citas del
trabajo del ACOG 2014) Como tambin en Canad
donde se describe un incremento de morbilidad seve-
ra grave 3 veces mayor cuando es practicada una ce-
srea comparado a parto normal; solo para mencionar
alguna evidencia.
El poder revisitar los robustos conceptos de fisiologa
obsttrica desarrollados por el equipo del CLAP en
Uruguay a la luz de las actuales evidencias ; , solo
refuerza que el uso de tecnologas leves , como el Par-
tograma con Curva de Alerta, en un medio donde las
intervenciones sean monitoreadas, revisadas y ajus-
tadas garantiza la implementacin de cambios que
pueden garantizar el derecho a la salud, a la vida y el
acceso a tecnologa apropiada de las mujeres.
En conclusin, el uso de la curva de alerta en los par-
tos de bajo riesgo es un excelente instrumento, de f-
cil aplicacin y con clara capacidad para discriminar
las pacientes en las que el seguimiento deber ser ms
pormenorizado y cuidadoso, dado que presentan ma-
yor riesgo de uso de estimulacin, mayor porcentaje
de parto instrumental y recin nacidos que necesita-
rn tambin mayor cuidado.
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Direccin del Autor
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34 email: gomezr@paho.org
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Birth. 2002;29(3):157-61.
353
Evaluacin de las arterias cerebral media y la aorta
abdominal en el sufrimiento fetal crnico
Dr. Dalton Avila Gamboa1
Dt. Julio Gonell Morel2
Dr. Jos Garrido Caldern3
Dr. Cesar Lopez4
Dr Jose Garrido Mendez4
Dr. Francisco Thevenin4
1. Consultor de Investigacin Perinatal. Federacin Latinoamericana de Medicina Perinatal
2. GinecoObstetra y Perinatologo. Santiago. Rep. Dominicana.
3 GinecoObstetra. Centro Mdico. Santo Domingo. Rep. Dominicana
4 GinecoObstetra. Hospital Luis Eduardo Aybar.
Santo Domingo. Rep. Dominicana
INTRODUCCIN
La centralizacin del flujo sanguneo fetal es la redis-
tribucin de la sangre cuando ocurre una disminucin
de la presin de oxgeno, determinada por la activa-
cin del sistema nervioso autnomo, liberacin de
hormonas y sntesis de sustancias vasoactivas en de-
terminados rganos. (7, 10, 17). La ecografa Doppler
permite el registro de la circulacin fetal y fetopla-
centaria sin requerir a mtodos invasivos, registrando
mediante los flujos vasculares, el comportamiento de
la irrigacin sangunea a diversos rganos en situa-
cin de hipoxia, pudiendo llegar a la determinacin,
que mientras en algunos la velocidad del flujo dismi-
nuye, en otros como el cerebro se incrementa (1, 12,
13, 20,22).
Aunque los conceptos sean unnimes en afirmar que
la velocimetra del flujo sanguneo es un buen par-
metro para evaluar el bienestar del feto y diagnosticar
los que estn en crecimiento intrauterino retardado,
existe controversia si la vasodilatacin central o la va-
soconstricin de la periferia son indicadores que re-
presentan tambin de manera fiel el sufrimiento fetal.
Con objeto de conocer la realidad de estos criterios se
desarrollo una investigacin que pretende establecer
claridad en el proceso de concentracin hemodinmi-
ca en casos normales y en los de restriccin del desa-
rrollo intrauterino.
MATERIAL Y METODOS
En este estudio prospectivo participaron 100 embara-
zadas atendidas en el Centro Mdico Privado y en el
Hospital Luis E. Aybar de la ciudad de Santo Domin-
go, Republica Dominicana y en el Departamento de
Perinatologa del Hospital Universitario Jos Maria
Cabral y Baez de Santiago de los Caballeros, Repu-
blica Dominicana. Todas las pacientes tenan seguri-
dad de la fecha de la ltima menstruacin y ecografa
del primer trimestre confirmando la semana de gesta-
cin. Se incluyeron 22 casos con hipertensin arterial
crnica; 15 con diabetes mellitus; 15 con isoinmuni-
zacin al factor Rh; 10 con adiccin a cocana y 38
sin patologas, ni signos de alteracin y que fueron
calificadas como normales. En los 62 casos en que
las madres tenan las patologas referidas, los fetos
presentaron biometra por abajo del percentil 10, por
lo que se registro retardo del crecimiento intrauterino.
La exploracin vascular se efectu mediante tecnolo-
ga Doppler, sonda de 3.5 MHz y filtros de 100 Hz.
El anlisis analtico de la onda se realiz automtica-
mente logrando como resultado el ndice de resisten-
cia. Los valores de referencia, tanto de los ndices de
la arteria cerebral media como de la aorta abdominal,
fueron los de las tablas de Codesido (3), que en la
aorta se consideraron patolgicos cuando se encon-
traron por arriba del percentil 90 y en la cerebral me-
dia cuando se estaban por debajo del percentil 10.
El estudio Doppler de la aorta se realiz ubicando el
ngulo adecuado al tomar como referencia la colum-
na vertebral del feto y se obtuvo el ngulo de inciden-
cia correcto mediante un desplazamiento en el mismo
plano hacia el polo ceflico fetal. Para la medida de
la arteria cerebral media se realiz un corte a nivel de

la base del crneo, unos centmetros por debajo del
utilizado para la medida del biparietal, en el que se
distinguen con facilidad el borde de las alas menores
del esfenoides, el latido de los vasos que conforman
el polgono de Willis y el borde superior del peasco
del temporal. Se debe tener en cuenta que las cere-
brales medias y posteriores siguen en su comienzo el
trayecto de las crestas seas del ala del esfenoides y
del peasco del temporal, respectivamente, mientras
que las cerebrales anteriores siguen la lnea media.
La presencia del sufrimiento fetal crnico se estable-
ci a partir de la deteccin de desnutricin fetal, diag-
nosticada por el registro de retardo del crecimiento
intrauterino (CIR), en base a la relacin entre el peso
y la talla por debajo del percentil 10. En el presente
estudio se uso la prueba Chi cuadrada para tablas de
contingencia, permitiendo un ndice de confianza del
95%, con una valoracin de probabilidad menor al
5%.
RESULTADOS
En la tabla I, se observa la distribucin de los neona-
tos conforme al estado nutricional en el nacimiento y
el ndice de resistencia de la arteria cerebral media y
se verifica que de un total de 38 neonatos con peso y
talla adecuados ninguno present evidencias Doppler
alteradas y constituyeron el grupo de verdaderos ne-
gativos (100% de especificidad). Se registraron 62
casos con retardo en el desarrollo intrauterino, obser-
vndose que 6 neonatos con crecimiento asimtrico
(9.7%) tenan resultado Doppler normal, por lo que
integraron el grupo de falsos negativos. El Doppler de
la arteria cerebral detecto 56 fetos asimtricos (90%
de sensibilidad)
TABLA 1
DISTRIBUCION DE LOS NEONATOS SEGUN EL ESTADO
NUTRICIONAL Y EL INDICE DE RESISTENCIA DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DE LA AORTA ABDOMINAL
Caract. CEREBRAL MEDIA AORTA
neonatales NORMAL ALTERADO NORMAl ALTERADO
NEONATOS 78 11 87 2 SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
SIMETRICOS
NEONATOS 5 12 7 10
ASIMETRICOS
Fetos con un ndice de resistencia de la arteria cere-
bral media alterado tuvieron un riesgo 9 veces mayor
de tener peso bajo en relacin a la talla, que aquellos
con Doppler normal (riesgo relativo = 8,9). Obser-
vando los valores predictivos (positivo y negativo)
del examen se vi que cuando el feto present un re-
354
sultado doppler normal, se poda descartar con una
seguridad de 90% la asimetra. Cuando present un
resultado alterado se poda predecir con una segu-
ridad de 100%, que el feto tendra un peso bajo en
relacin a su talla. El estudio del flujo sanguneo de
la aorta abdominal, en la tabla I, permite observar la
distribucin de los neonatos conforme al estado nutri-
cional en el nacimiento y el ndice de resistencia de la
aorta, donde se verifica que de un total de 38 neonatos
con peso y talla adecuados ninguno presento resulta-
do de Doppler alterado.
En relacin a los 6 neonatos asimtricos que presen-
taron el ltimo resultado de Doppler normal (falsos
negativos) evolucionaron sin complicaciones, ni re-
querimiento de cuidados intensivos.
La figura 1 muestra que el Doppler de la aorta detect
con una certeza del 90% los fetos asimtricos (90%
de sensibilidad) y descart con un 100% de seguridad
esa misma patologa ( 100% de especificidad ). Fetos
con un ndice de resistencia de la aorta alterado tuvie-
ron un riesgo 9.2 veces mayor de tener peso bajo en
relacin a la talla que aquellos con Doppler normal
(riesgo relativo = 9). Observando los valores predicti-
vos (positivo y negativo) del examen se vi que cuan-
do el feto present un resultado Doppler normal, se
poda descartar con seguridad de 90% la asimetra.
Cuando present un resultado alterado se podan pre-
decir con seguridad de 100% que el feto tendra un
peso bajo en relacin a su talla.
FIGURA 1
DIAGNOSTICO DE NEONATOS ASIMETRICOS VALORES
ESTADISTICOS DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Y AORTA ABDOMINAL
120
97
100
93 92
87 83
80
70
59
60
47
40
20
0
V.P.P V.P.N
ART. CEREBRAL MEDIA AORTA ABDOMINAL
DISCUSIN
Se ha demostrado que los procesos de hipoxia fetal
provocan vasoconstricion en la periferia del cuerpo
y vasodilatacin central, lo cual se revela con certeza
en los casos de crecimiento intra- uterino retardado.
Las razones fisiopatolgicas se ubican en la mayor
representatividad que tiene la cartida interna en la
circulacin central (21), sin embargo al estudiar las
355
arterias cerebral anterior, media y posterior en el mis-
mo grupo de fetos se ha demostrado que estas arterias
tienen diferentes valores de sensibilidad en el diag-
nstico de CIR, siendo 60%, 85% y 100%, respecti-
vamente. La mayor sensibilidad de la arteria cerebral
media en relacin a la aorta puede ser atribuida al
hecho de que sta irriga regiones muy nobles dentro
del cerebro.
En relacin a la circulacin perifrica del feto, la aor-
ta tampoco perece ser el vaso ideal, pues 2/3 del flujo
de la aorta van en direccin de la circulacin umbili-
cal y solamente 1/3 va en direccin del feto (18). En
otras regiones de la periferia del feto como la arteria
renal, la resistencia del flujo sanguneo de este rgano
disminuye durante la gestacin (23), mientras que la
resistencia de la aorta se mantiene constante en el l-
timo trimestre del embarazo (22), por lo que se estima
que la aorta abdominal no tiene una representatividad
fidedigna en la resistencia perifrica del feto, debido
a que su flujo sanguneo esta determinando por el
dimetro vascular y no por la velocidad del mismo,
explicando de esta manera la baja sensibilidad de la
velocimetra de esta arteria.
Se seala (5) que el flujo sanguneo para el tracto di-
gestivo y rganos relacionados se mantiene estable
cuando la tensin de oxigeno no disminuye por de-
bajo de 2mM. Sin embargo cuando disminuye seve-
ramente se encuentra por debajo de esta cifra. Esta
plataforma de estabilidad no fue observada en rela-
cin al aumento del flujo sanguneo de la corteza del
tronco cerebral (2) donde la mas pequea variacin
de la tensin de oxigeno aumenta el flujo sanguneo,
registrando por consiguiente que la arteria cerebral
media tiene ms sensibilidad que la aorta.
Otro factor que podra explicar el aumento de la ve-
locidad de la sangre en la arteria cerebral cuando hay
pequeas variaciones en la tensin de oxigeno es que
el consumo de oxigeno permanece constante a nivel
de los tejidos cerebrales a pesar de encontrarse en ni-
veles de baja tensin de oxigeno, lo cual da en nuestro
estudio un valor predictvo positivo del 52%, por lo
que esta manifestacin tiene un papel de maxima im-
portancia en situaciones de stress.
Nicolaides et al. (14) observaron que en los fetos in-
munizados no hidrpicos hay una correlacin inversa
entre la hemoglobina y la velocidad de la sangre en la
aorta, o sea cuanto mayor la anemia del feto, mayor
es la velocidad de la sangre en la aorta, atribuyen-
do este hecho a la disminucin de la viscosidad de
la sangre. En contrapartida si la madre es portadora
de enfermedad que llevara a la disminucin de la
vascularizacin de la placenta y que consecuente-
mente aumentara la resistencia a nivel de la arteria
umbilical este incremento de resistencia disminuir
la velocidad de la sangre en la aorta abdominal del
feto (6). Algunos trabajos experimentales en animales
demostraron que el flujo sanguneo de la placenta no
cambia cuando la oveja respira una mezcla hipxica
de gases (4. 15, 19).
Lo mismo ha sido demostrado por Furnia et al. (5)
cuando observaron que el flujo sanguneo de la pla-
centa no cambia cuando la baja tensin de oxgeno es
secundaria a la anemia. En los casos anteriores, la va-
riacin de la velocidad del flujo en la aorta dependera
apenas de la vasoconstriccin selectiva, mediada por
la inervacin alfa adrenrgica del intestino, rion y
periferia del feto (17), o sea que solamente 1/3 del
flujo sanguneo estara sometido a la alteracin de
la velocidad, mientras que los otros 2/3 no estaran
sometidos al aumento de la resistencia, lo que justi-
ficara el nivel de sensibilidad de la aorta observado
en el estudio.
Otro factor determinante del flujo cerebral en la si-
tuacin de hipoxia es la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina del feto, la cual es determinada por la
edad gestacional y tipo de hemoglobina (8,9), cuanto
mayor es la afinidad del oxgeno ms se hace necesa-
rio el aumento del flujo cerebral en la hipoxia. Este
factor determinante del flujo no es demostrado en la
circulacin de la periferia del feto. La rica inervacin
de los vasos cerebrales demuestra que este sistema
puede tener un papel determinante en la vasodilata-
cin cerebral independiente de la vasoconstriccin
perifrica, siendo que este mecanismo debe ser de
mayor importancia en el cerebro inmaduro (16).
Nuestros estudios sobre la centralizacin del flujo
aportan mayor evidencia sobre la respuesta fisiolgi-
ca del feto a la agresin hipxica crnica, permitiendo
seguridad en afirmar el estado de sufrimiento crnico
del feto. El proceso de centralizacin del flujo en el
feto es determinado en dos niveles no coincidentes,
o sea vasodilatacion central (arteria cerebral media)
y vasoconstriccin perifrica (reflejado en la aorta
abdominal). La circulacin perifrica cuando est
comprometida en el estudio de Doppler ofrece mayor
seguridad del diagnstico del crecimiento retardado
del feto.
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Direccin del Autor
Dr. Julio Gonell Morel
email: jggonell@clinicaunionmedica.com
Santiago de los Caballeros. Repblica Dominicana
357
Diagnstico prenatal de alteraciones cromosmicas a travs
de amniocentesis
Dr. Freddy Gonzlez Arias
Dr. Juan Prez Wulff
Dr. Ricardo Hernndez
Dr. Venancio Simosa
Dra. Mara Fernanda Gonzlez G.
Centro Nacional de Gentica Humana y Experimental,
Instituto de Medicina Experimental. Universidad Central de Venezuela.
Caracas.Venezuela
INTRODUCCIN
El estudio cromosmico en el lquido amnitico
(LA) constituye una de las formas de evaluacin fetal
utilizadas con mayor frecuencia y es la indicacin ms
frecuente de diagnstico invasivo. (1-3) Lamb reporto
la introduccin de una aguja en el saco amnitico por
primera vez en 1881, pero el diagnstico prenatal de
enfermedades genticas se inici realmente con los
reportes de Bevis en 1950, con los estudios de LA
en isoinmunizacin por Rh. (4,5) A mediados de la
dcada de los 50 se reporta la posibilidad de determinar
el sexo fetal a travs del corpsculo de Barr en las
clulas del lquido amnitico(6-8); sin embargo es
en 1966 cuando por primera vez Steele y Breg (9)
demuestran la viabilidad de las clulas fetales al
realizar el primer cultivo celular de LA obtenindose
el cariotipo fetal , y en 1967 Jacobson publica el
cariotipo de 56 fetos obtenidos por amniocentesis
durante el segundo trimestre.(10) Desde ese momento
ha venido en aumento su uso gracias a los avances en
las tcnicas de laboratorio para el crecimiento celular
y a la ayuda de la ultrasonografa para la extraccin
dirigida de LA, ofreciendo la ventaja de conocer el
cariotipo fetal de forma segura antes del nacimiento,
lo cual contribuye a la tranquilidad de la madre y de
la familia, convirtindose la Amniocentesis Gentica
(AG) en el procedimiento invasivo ms frecuente
entre las 15 y las 20 semanas de gestacin por su alta
seguridad. (11-13)
La prevalencia de alteraciones cromosmicas como
causa de abortos espontneos en primer trimestre es
mayor del 50 %, los fetos con aneuploidas represen-
tan 6-11 % de todos los mortinatos y muertes neona-
tales y est presente en 0,65% de los recin nacidos
con alteraciones cromosmicas compatibles con la
vida pero con alta morbilidad y minusvala en la in-
fancia (3).
La Trisoma 21 (T21) es la principal alteracin
cromosmica durante el diagnstico prenatal y
postnatal presentando una incidencia de 1 en 600-1000
nacidos vivos y es el resultado de la no disyuncin que
puede ocurrir de forma espordica durante la meiosis
parental, alteracin que se ve aumentada por la edad
materna, siendo significativa despus de los 35 aos
de edad. Las Trisomas 18 y 13 se ven en 1/5.000 y
1/5.000-10.000 nacidos vivos, respectivamente. (14-
17) Muchas malformaciones fetales estn asociadas
a alteraciones cromosmicas y desde hace unos aos
gracias al advenimiento de mejoras en la evaluacin
ecogrfica se vienen evaluando marcadores
ecogrficos, los cuales son hallazgos que presentan
algunos fetos con alteraciones cromosmicas,
es por eso que la evaluacin ecogrfica del feto es
muy importante para conocer su bienestar y poder
sospechar la presencia de alteraciones cromosmicas.
(18,19) La evaluacin y medicin de la Translucencia
Nucal (TN) y de los marcadores bioqumicos
(-hCG y PAPP-A) para el despistaje de alteraciones
cromosmicas en el primer trimestre ha ayudado a
identificar a las pacientes que realmente se les debe
indicar un procedimiento invasivo dependiendo de
su resultado (20-23). Las pacientes con antecedentes
de hijos o prdidas anteriores con Trisomas (T)
tienen riesgo aumentado de recurrencia hasta de
1,6-8,2 veces (24). Es por todo esto que la edad no
es la nica indicacin para realizar amniocentesis
y su objetivo no es solo diagnosticar una alteracin
cromosmica sino conocer el bienestar fetal y de esta
manera tranquilizar a la madre y a la familia sobre el
cariotipo normal de su beb.

El anlisis cromosmico de los amniocitos cultivados
en metafase es el mtodo ms usado para el estudio de
cariotipo fetal y sigue siendo el mtodo de diagnsti-
co seguro realizado en el perodo neonatal. (4,25) El
objetivo principal de este trabajo es presentar la pre-
valencia de alteraciones cromosmicas en 9.340 LA
analizados en un centro de referencia en Caracas, Ve-
nezuela y de esta manera conocer el comportamiento
de las mismas en un pas latinoamericano.
MATERIAL Y METODO
Se realiza el presente trabajo retrospectivo,
descriptivo de tipo longitudinal, donde se revisan
las historias mdicas de 9.340 amniocentesis y
sus resultados citogenticos realizadas entre enero
de 2.000 y diciembre de 2.010 en la Unidad de
Obstetricia y Ultrasonido del Centro Nacional de
Gentica Humana y Experimental de la Universidad
Central de Venezuela y se excluyen 215 historias por
no contar con la informacin completa, quedando
la muestra en 9.125 estudios. Se les realiz una
historia de recoleccin de datos a todas las pacientes
que acudieron a la unidad y se les suministr un
consentimiento informado amplio y explicativo del
procedimiento y posibles complicaciones, para ser
aceptado y de esta forma autorizar la realizacin
del procedimiento. Se les realiz un estudio
ecosonogrfico con transductor convex de 3,5 MHz,
para precisar la edad de gestacin, anatoma fetal
detallada, localizacin placentaria y seleccin de la
mayor ventana para la toma de LA. Utilizando las
medidas de asepsia y antisepsia, y el uso de guantes
de ltex estriles, se introduce una aguja de puncin
lumbar de calibre 22 G y 3.5 pulgadas de longitud
en el saco amnitico bajo visin ecogrfica directa
y continua. La punta de la aguja se observa como
un punto refringente, ofreciendo la seguridad de su
localizacin dentro de la cavidad amnitica, luego
de retirado el guiador se aspira 1 ml de LA el cual
se desecha para evitar contaminacin con clulas
maternas e inmediatamente se procede a aspirar el
lquido de forma continua hasta obtener un promedio
de 18 ml. (26)
El LA obtenido se procesa en el laboratorio del mis-
mo centro, luego de colocados en tubos cnicos est-
riles son centrifugados a 1.000 revoluciones por mi-
nuto durante 10 min, se extrae el sobrenadante para
realizar otras determinaciones como la cuantificacin
de la fetoprotena, mediciones de Inmunoglobulinas
o pruebas de PCR para determinacin viral. El taco
celular se siembra en 2 cc de medio de cultivo Am-
358
niomax ( Life technologies Corporation), al cual se
le agrega un buffer para estabilizar el pH entre 6.9 y
7. La mezcla se vierte en dos frascos aplanados ga-
seados con CO2, se cierran y se colocan en estufa a
37C durante 8 das para comenzar el cultivo citoge-
ntico, a la semana siguiente se les cambia el medio
de cultivo y son observados al microscopio invertido
todos los das hasta encontrar 5 ms colonias, mo-
mento en el cual son procesados y fijados en lminas
portaobjeto de vidrio. Realizamos bandas G de tripsi-
na para estudiar un total de 20 metafases, obteniendo
as el cariotipo fetal, finalmente se fotografa para ser
entregado al paciente con su respectivo informe ge-
ntico. (27)
En los casos en los cuales se obtuvo un resultado cro-
mosmico anormal se procedi a realizar el asesora-
miento gentico con la finalidad de explicarles a los
padres en que consiste el problema y la expresin cl-
nica de la anormalidad y sus consecuencias, as como
los riesgos de recurrencia.
RESULTADOS
Durante el perodo referido se realizaron 9.340 am-
niocentesis y sus respectivos estudios cromosmicos
en (LA) analizndose 9.125 resultados.
Del total de pacientes sometidas a amniocentesis
5.503 se encontraban en el grupo de 35 aos o ms
representando el 60,3 %, seguida por el grupo de me-
nores de 35 aos con 3.595 pacientes (39,4 %) y solo
0,3 % eran pacientes menores de 15 aos (Cuadro 1).
CUADRO 1
Edad Materna
Aos N %
15 27 0,3
16-34 3.595 39,4
35 5.503 60,3
9.125 100
En cuanto a la edad de gestacin para el momento
del estudio 4.475 pacientes se encontraban entre las
semanas 16 y 17 lo que corresponde a un 52%, con un
promedio de 16,9 semanas. El 99% de las amniocen-
tesis se realizaron despus de las 15 semanas, exis-
tiendo solo 1% de amniocentesis precoz. (Cuadro 2)
La indicacin ms frecuente correspondi a la edad
materna igual o mayor de 35 aos en 5.503 pacientes
representando 60,4%, en segundo lugar 1.113 ges-
tantes expresaron que se realizaron el estudio por an-
gustia lo que corresponde a un 12,2%, el despistaje
bioqumico en suero materno alterado se present en
359

CUADRO 2 al sexo masculino y 45,9% al sexo femenino. (Cuadro

5)
Edad de Gestacin Semanas
Al clasificar los resultados de los 205 lquidos amni-
Semanas N %
ticos anormales segn su tipo, se observ que la alte-
< 14 91 1
racin cromosmica ms frecuente fue la numrica
15 1.460 16 en 159 LA (77,56 %), seguida de la estructural en 35
16 2.555 28 casos (17,1%) y por ltimo los mosaicos en 11 casos
17 2.190 24 (5,3 %) (Cuadro 6)
18 1.369 15
CUADRO 6
19 821 9
TIPO DE ANOMALA CROMOSMICA
20 456 5
N %
21 183 2
Numrica 159 77,6
9.125 100
Estructural 35 17,1
1.102 pacientes (12%) y la ecografa alterada en 886
Mosaicos 11 5,3
pacientes (9,7%) y (Cuadro 3).
205 100
CUADRO 3
Indicacin Del total de lquidos cultivados la alteracin cromo-
N %
smica ms frecuente obtenida fue la T21 en 89 casos
Edad Materna > 35 aos 5.503 60,4
correspondiendo al 0,98% seguida por la T18 en 30
casos (0,33%), las alteraciones en los cromosomas
Angustia 1.113 12,2
sexuales con igual nmero de 30 casos y la T13 en 6
Riesgo srico 1.102 12
casos (0,07%) (Cuadro 7)
Ecografa ** 886 9,7
CUADRO 7
Antec P o F * 521 5,7
Cariotipos (Total de la serie 9.076)
9.125 100
*Antec. Personales o Familiares de cromosomopatas
**Malformaciones o marcadores ecogrficos
N %
Se registraron 8.871 resultados con cariotipo fetal nor- Normales 8.871 97,74
mal (97,23%) y 205 resultados anormales (2.26%), Trisoma 21 89 0,98
en 49 casos (0,51%) no se pudo obtener crecimiento Trisoma 18 30 0,33
celular por diferentes causas (Cuadro 4) Trisoma 13 6 0,07
CUADRO 4 Otras Trisomas 3 0,03
RESULTADOS DEL CULTIVO Aneuplodias sexuales 30 0,33
N % Rearreglos Balanceadas 15 0,17
Normales 8.871 97,23 Rearreglos no balancedas 7 0,08
Anormales 205 2,26 Tetra y Triploidias 2 0,02
Sin crecimiento 38 0,4 Mosaicos 11 0,12
Contaminacin Bacteriana 9 0,09 Otras( Inv,Del,frag) 12 0,13
Contaminacin Materna 2 0,02

9.125 100 9.076 100

En cuanto a la distribucin por sexo de los resultados Al distribuir los 205 Lquidos Amniticos alterados,
normales, evidenciamos que el 54.1% correspondi 128 casos ( 62,5 %) correspondieron a Aneuplodas
CUADRO 5 Autosmicas seguido por 30 Aneuplodas Sexuales
CARIOTIPOS NORMALES
representando el 14,6% y luego los rearreglos de tipo
N %
Balanceado en 15 casos ( 7,3%) y posteriormente los
46 XX 4.072 45,9 Mosaicos en 11 casos ( 5,3 %) (Cuadro 8)
46 XY 4.799 54,1 Dentro de los 128 casos de Aneuplodas Autosmicas
8.871 la T21 fue la ms frecuente en 89 casos (69,5%) se-
 360

guida de la Trisoma 18 en 30 casos (23,5%) y luego
la Trisoma 13 en 6 casos (2,3%) (Cuadro 9)
Dentro del grupo de cariotipos con Mosaicos se en-
contraron 3 casos del tipo 46 XY/46 XY +21 (27,4%)
con igual nmero de casos el tipo 46 XX/45 X0 (cua-
dro 10)
CUADRO 8
Cariotipos Anormales (Total de la serie 9.076)
relacin con la edad materna se observa que a partir
de los 35 aos se encuentran 135 casos con altera-
ciones cromosmicas representando el 85,97% y en
el grupo de menores de 34 aos se presentaron 22
alteraciones cromosmicas (14,03%) y en el grupo de
menores de 20 aos no se present ninguna altera-
cin. (Cuadro 12)
CUADRO 11
Aneuploidas Sexuales

N %
Aneuploda autosmica 128 62,5 N %

Aneuplodas sexuales 47 XXY 12 40

30 14,6
Rearreglos Balanceadas 47 XXX 7 23,3
15 7,3
Rearreglos no balancedas 47 XYY 5 16,7
7 3,4
Tetra y Triploidas 45 X0 4 13,3
2 1
Mosaicos 45 X0 + mark 2 6,7
11 5,3
Otras( Inv,Del,frag) 12 5,9 30 100

CUADRO 12
Total Cariotipos anormales 205 2,26
Distribucin de Nmero de casos de lquidos amniticos con
alteracin cromosmica numrica y edad materna
CUADRO 9 Edad
Cariotipo con Aneuploida Autosmica Alteracin
Cromosmica <20 21-29 30-34 35-39 40-45 >46 Total

Trisoma 21 0 2 4 53 30 0 89
N % Trisoma 18 0 2 1 13 13 1 30
Trisoma 21 89 69,5 Trisoma 13 0 0 2 3 1 0 6
Trisoma 18 30 23,5 47XX+9 0 0 0 0 1 0 1
Trisoma 13 6 4,7 47XX+16 0 0 1 0 0 0 1
Otras Trisomas 3 2,3 45XC 0 3 1 0 0 0 4
100 47XXX 0 0 0 3 4 0 7
Aneuploidas autosmicas 128 1,41 47XXY 0 0 3 5 4 0 12

47XYY 0 1 0 3 1 0 5
CUADRO 10
Cariotipos Mosaicos 45X0 +mark 0 1 1 0 0 0 2

Total 0 9 13 80 54 1 157

N %
46 XY/47 XY + 21 3 27,4 % 5.73 8. 50.94 34.4 0.63 100
46 XX/45 X0 3 27,4
46 XY/45 X0 2 18,2
DISCUSIN
46 XY/47 XY +15 1 9
La amniocentesis gentica para la determinacin del
46 XY/47 XY +13
cariotipo prenatal es un mtodo de diagnstico fetal
1 9
cada vez ms utilizado y en manos especializadas es
46 XX/46 XY 1 9
un procedimiento muy seguro, siendo el riesgo de
11 100
prdida fetal reportada en la literatura de 1 en 300-
500. (3)
En cuanto a las Aneuplodas Sexuales la alteracin Para indicar una AG se debe realizar una seleccin de
47 XXY se present en 12 casos lo que represent el las pacientes embarazadas que por sus antecedentes
40% del total de 30 casos con este tipo de alteracin, se vea aumentado el riesgo de tener alteraciones cro-
seguida de la 47 XXX en 7 casos (23,3%) y la 45 X0 mosmicas como son la edad materna mayor o igual
se present en 4 casos (13,3%) (Cuadro 11) de 35 aos, que en nuestro estudio correspondi a la
Dentro de la tabla de alteraciones cromosmicas y su indicacin ms frecuencia en el 60,4% coincidiendo
361
con Snijners (28) y autores latinoamericanos como
Huaman-Guerrero quien la reporta como la indica-
cin ms frecuente aunque con 34,9% (29) y siendo
muy distante al 19% registrado por Smith (30) o al
14,4% reportado por Kohatsu (31). Como se obser-
va en nuestra serie, la edad materna es la principal
indicacin para la realizacin de AG, y como somos
un centro de referencia especializada en este tipo de
estudios no controlamos la indicacin de los mismos,
pero en los ltimos aos gracias a la constante acti-
vidad acadmica se estn comenzando a utilizar las
pruebas bioqumicas del primer trimestre y el ultra-
sonido morfolgico ya que son sustancialmente ms
efectivos que la edad materna sola, como mtodo de
despistaje o descarte de alteraciones cromosmicas.
Tambin es necesario fomentar polticas pblicas
donde sea absolutamente recomendado un criterio de
despistaje general diferente a la edad materna, y lo
ideal sera resaltar las pruebas de despistaje en primer
trimestre (sricas y ecogrficas) y el despistaje rutina-
rio de malformaciones o marcadores en el primero y
segundo Trimestre.
El antecedente de hijo anterior con Sndrome de
Down u otra cromosomopata, retardo mental de etio-
loga desconocida, antecedentes de uso de drogas o
medicamentos en los padres son algunas de las in-
dicaciones identificadas como angustia materna y si
bien no tiene una indicacin mdica absoluta, se pre-
sent en 1.113 casos (12,2%) siendo la segunda indi-
cacin en nuestra serie, mucho ms bajo que el 0,3%
reportado por Kohatsu (31). La malformacin fetal
fue la indicacin en 9,7% a diferencia de otras series
donde puede llegar a cifras tan altas como 69,8% (31)
pero en la mayora de las series la malformacin co-
rrespondi al 12% muy parecida a la nuestra (32,33)
y el riesgo srico alterado en segundo trimestre se
present en 12% de las indicaciones.
Al distribuir los casos segn la edad de gestacin
para el momento de la amniocentesis, el 68% de las
pacientes se encontraban entre las 15 y 17 semanas,
con un promedio de 16,9 semanas comparable con lo
reportado por Gratacos (34) y menor a lo reportado
por Kohatsol quien coloca las 20 semanas de emba-
razo en promedio (31), aunque somos de la idea de
ofrecer este mtodo diagnstico lo ms temprano po-
sible para as obtener un resultado tambin temprano.
El 99% de las amniocentesis fueron del tipo clsica,
existiendo solo 1% de amniocentesis precoz y corres-
pondi a un pequeo grupo con el cual se realiz un
trabajo de investigacin que no arroj complicacio-
nes significativas (26), aun as se abandon la tcni-
ca por las recomendaciones en la literatura interna-
cional donde se reporta mayor incidencia de abortos
y complicaciones neonatales y es por eso que no se
recomienda realizar la amniocentesis antes de las 14
semanas (34-38)
La AG no debe ser utilizada como un mtodo ruti-
nario de estudio, ya que pudimos evidenciar que de
9.125 casos slo el 2,26% correspondi a casos anor-
males y el restante 97,23% a casos sin alteraciones,
similar a lo reportado en la literatura latinoamericana
de 0,5 % en la poblacin general y hasta 5 % en recin
nacidos con malformaciones (39) y en la reportada
por Aguilar de 3,94 % de alteraciones cromosmicas
(40), llegando a variar hasta 8,4% (27) y diferente
a lo reportado por Kohatsu (31) quien reporta 67%
de anormalidad ya que su principal indicacin fue la
presencia de malformacin fetal, aunque en la lite-
ratura se reportan valores promedios que rondan el
14% (33)
La falla en el cultivo la reporta Kohatsu en 6,7% de su
serie (31) pero en general est alrededor de 1% muy
parecida a lo reportado en nuestra serie de 0,51% re-
presentando una excelente experiencia en calidad de
cultivos. (27,41)
De los casos anormales la alteracin cromosmica
ms frecuente fue la numrica con un 77,56% y den-
tro de stas la Trisoma 21fue la que ocup el primer
lugar en el 0,98% de la muestra total y del grupo de
128 aneuploidas autosmicas represent el 69,5%
seguida por la T18 en 0,33% del grupo total y 23,5%
del grupo de aneuploidas y luego la T13 en 0,07% y
4,7% de los 2 grupos respectivos, similar a lo repor-
tado por Mathews (42) quien reporta la T21 en 43,4%
y en el mismo orden aunque con valores variados y
diferentes a lo reportado por Kessler de 3,2% para
T21; 2,7% para T18; 0,7% para T13 y 0,6 % para X0
(27) y otra serie reporta 8,7 % de T21.(29) La T21 se
trata de una de las cromosomopatas ms frecuentes
pero tambin una de las ms compatible con la vida
a pesar de las mltiples malformaciones asociadas y
tambin considerada la causa gentica ms comn
de retardo mental moderado a severo, acompaado
de cardiopata en 40% y anomalas gastrointestina-
les en 5%, con una incidencia incrementada de leu-
cemia en casi 20 veces y asociacin a degeneracin
neuronal similar al Alzheimer en la edad adulta (43,
44) a diferencia de las T18 y T13 que presentan mal-
formaciones severas incompatibles con la vida, tales
como malformaciones del Sistema Nervioso Central,
Cardiopatas congnitas complejas entre otras. Es im-
portante hacer notar que en el caso de las trisomas 13

estn presentes defectos de la lnea media facial como
lo es la Hendidura Labio palatina y la Holoprocen-
cefalia la cual puede ser detectada mediante ecoso-
nografa fetal en el segundo trimestre del embarazo.
Las anomalas de los cromosomas sexuales se en-
cuentran en segundo lugar en la incidencia de altera-
ciones con un total de 30 casos representando el 0,33
% de la muestra total y dentro del grupo de las 205
alteraciones cromosmicas correspondi el 14,6% y
la distribucin se present en forma de trisomas en 7. Gardner R, Sutherland G. Chromosome abnormalities and genetic counse-
80 % siendo la ms frecuente el Sndrome de Klin-
efelter (47 XXY) en 40%, seguido del 47 XXX , y
la monosoma del cromosoma X (Sndrome de Tur-
ner) se present en el 13.3% de las alteraciones de
los cromosomas sexuales, en donde la alteraciones
fenotpicas ms evidente es la talla baja en la edad
escolar seguida de la disgenesia gonadal, diagnstico
que debe realizarse en toda nia con talla baja de cau-
sa desconocida, igualmente explicable por ser com-
patibles con la vida pero diferente de las alteraciones
cromosmicas anteriores porque su desarrollo mental
es normal, solo en algunos casos hay trastornos de
aprendizaje o trastornos motores menores y alteracio-
nes fenotpicas que van a ser evidentes a partir de la
edad escolar. (21,22)
Las anomalas estructurales que corresponden a las
traslocaciones, delecciones e inversiones se presenta-
ron en un 5,9 % de las alteraciones y los mosaicos en
un 5.3 % similar a otras series.
En base a este trabajo podemos concluir que la AG
debe realizarse solo a las pacientes en las que exista
indicacin ya que la edad materna per se no es la
principal causa de alteraciones cromosmicas, lo cual
se demuestra en este trabajo. A partir de la semana
15 de gestacin es seguro realizarla y el objeto de
la misma es lograr una mejor medicina preventiva
prenatal asegurando as el mximo bienestar para el
feto y sus progenitores. No debe ser utilizada como
un mtodo rutinario ya que pudimos evidenciar que
del total de LA estudiados solo el 2,26% present
anomalas cromosmicas. Las parejas con embarazos
que presenten alteracin cromosmica deben ser
asesorados por un mdico especialista, quien les
explicar la etiologa de la enfermedad, los riesgos de
recurrencia, y el pronstico fetal, con el objeto de que
conozcan el problema y de esta manera prepararse
para la afectacin de su feto.
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Direccin delAutor
Dr. Freddy Gonzlez Arias
email: freddygonarias@gmail.com
Caracas. Venezuela

Atencin del embarazo temprano
Dr. Percy Pacora Portella1
Dr. Gustavo Gonzlez Rengifo2
Dr. Ygor Perez Solf3
1 Profesor de Ginecologa y Obstetricia U.N.M.S.M. Departamento de Ginecologa y Obstetricia , Hospital Nacional docente Madre
Nio San Bartolom.
2 Profesor Asociado de Ginecologa y Jefe de la Unidad de Reproduccin, Instituto de Investigaciones de la Altura y Director del
Laboratorio de Endocrinologa y Reproduccin, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
3 Mdico Asistente del Departamento de Ginecologa y Obstetricia Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Centro de Fertilidad y
Reproduccin Asistida (CEFRA)
Lima. Per
INTRODUCCIN
En latinoamerica, la primera consulta mdica de la
mujer generalmente ocurre como resultado del em-
barazo, el cual muchas veces no ha sido programado.
Pese a que los estudios han demostrado que los em-
barazos planificados generalmente tienen mejores re-
sultados que los no planificados (1), la realidad sea-
la que 66% de los embarazos no son planeados (2,3)
y hasta 50% de los embarazos presentan conductas
de riesgo que pueden ser modificadas para un mejor
resultado perinatal, tales como mejorar la nutricin,
dejar de fumar, abandonar el consumo de alcohol o
drogas, normalizar el ndice de masa corporal o ini-
ciar la atencin prenatal en forma temprana a fin de
identificar y tratar la violencia domestica. El prop-
sito de este artculo es revisar los conocimientos ac-
tuales acerca del origen de las enfermedades fetales y
presentar la forma de atender el embarazo temprano
para permitir que todo nio dentro del tero se desa-
rrolle saludablemente.
Las enfermedades humanas son de origen hereditario
y/o ambiental y por la caracterstica de los factores
patognicos que intervienen son de naturaleza ana-
tmico, social, sicolgico, nutricional, metablico,
toxico, infeccioso y vascular (4, 5). Estos factores in-
tervienen aislada o simultneamente en la salud de la
gestante antes de la semana 14, ocasionando los fen-
menos patognicos que conducen a las enfermedades
materno-fetales como complicaciones obsttricas, ta-
les como aborto (6-9), embarazo ectpico (9), defec-
tos congnitas severos (9), embarazo mltiple (9-11),
preeclampsia (17-10), parto prematuro (11,12), des-
nutricin fetal (11,13) y muerte fetal (13). La aten-
cin efectiva del embarazo consiste en asegurarnos
del funcionamiento de una familia o comunidad en
forma saludable. (5).
364
Las enfermedades humanas son de origen
hereditario y ambiental. Por tal motivo, el primer
paso para adquirir una vida saludable es conocer la
historia familiar a fin de identificar el origen de las
enfermedades y la muerte de los miembros de la
familia con el propsito de no repetir los mismos
patrones de pensamiento y conducta de los ancestros
(4,5) . Debido a que las enfermedades ligadas al
sexo o enfermedades autosmicas pueden saltar una
generacin, es importante realizar la historia familiar
de hasta tres generaciones, por lo menos la evaluacin
de la historia familiar del paciente ayuda a identificar
los riesgos hereditarios para el feto. De igual manera
las enfermedades maternas con repercusin fetal
deben ser investigadas, como por ejemplo, una mujer
puede no ser consciente de que una historia familiar
de enfermedad tromboemblica puede ponerla en
riesgo de estas complicaciones durante el embarazo.
La violencia domstica y social es uno de los facto-
res ms importantes que favorece el desarrollo de la
enfermedad humana y la muerte prematura. Actual-
mente se reconoce que las enfermedades de la mente
y la conducta, tales como la esquizofrenia (15), el re-
tardo mental (16) , las adicciones (22,24), los proble-
mas en el aprendizaje (22,23,25), la epilepsia (17,18)
y el asma en los nios (19,20) tienen como princi-
pal factor condicionante la violencia domstica y la
familia disfuncional. Aun ms, la violencia fsica o
emocional durante el embarazo por parte de la pareja
se asocia a mayor riesgo de preeclampsia, una de las
ms importantes causas de morbimortalidad materno-
infantil (21).
Por tal motivo, se justifica la existencia de un progra-
ma de actividades mdicas durante la atencin tem-
prana del embarazo dentro de los centros de atencin
de la salud de la mujer que fomente, eduque y oriente
365
la creacin de la familia saludable, fortalezca la unin
familiar desde una perspectiva interdisciplinaria y
asegure la salud de la mujer y su nio en desarro-
llo, basada en evidencias cientficas, interrumpiendo
los ocho factores patognicos (anatmico, vascular,
social, psicolgico, nutricional, metablico, txico y
vascular) de la enfermedad, brindndole a la mujer
y su familia herramientas para el autocuidado de la
salud mental, la nutricin saludable, la cultura de paz
y el buen trato, la estimulacin prenatal, y el trata-
miento oportuno de las enfermedades crnicas con la
finalidad ltima de reducir la muerte y la morbilidad
materna e infantil.
Siete son las tareas a realizar en la atencin del em-
barazo temprano : 1.- Establecer la ubicacin del
embarazo: 2.- Establecer la edad gestacional, el n-
mero de fetos y caractersticas de la placenta, cordn
umbilical y membranas corioamniticas; 3.- Estable-
cer el estado de nutricin materno; 4.- Identificar el
apoyo familiar, la violencia domstica y el trastorno
del nimo; 5.- Identificar los factores de riesgo es-
pecficos; 6.- Educacin de la madre, la pareja y la
familia en el cuidado de la salud de la madre y el
nio en formacin; 7.- Establecer una red de apoyo
nutricional y vigilancia de la salud promoviendo la
salud mental y la cultura de paz en la familia y la co-
munidad mediante la educacin que difunda la vida
saludable. Esta intervencin interdisciplinaria puede
reducir: 1) la muerte materna por violencia social y
falta de atencin mdica oportuna; 2) la muerte del
nio en desarrollo antes del nacimiento, incluyendo
los abortos espontneos e inducidos; 3) la incidencia
de las defectos anatmicos severos; 4) la incidencia
de complicaciones obsttricas graves tales como el
nacimiento prematuro, la preeclampsia y la desnutri-
cin fetal; y 5) reducir la incidencia de cesreas.
Para lograr tales objetivo, se aconseja atender a la
mujer gestante, su pareja y a la familia mediante una
Unidad de Atencin Interdisciplinaria del Embarazo
Temprano (UNETE)
La primera atencin del embarazo temprano
La atencin en UNETE debe ser provista a todas las
mujeres con retraso menstrual, sospecha de embarazo
y gestacin menor de semana 14 mediante evalua-
cin por ultrasonografa. La primera entrevista debe
incluir los siguientes pasos: a) Anamnesis sobre el
tiempo de embarazo, molestias actuales y la detec-
cin de riesgo preconcepcional (4,5); b) Se aplica-
r la escala de Edimburgo en la sala de espera para
determinar trastorno del nimo; tristeza, llanto fcil,
falta de deseos o inters de vivir o disfrutar de la vida.
Identificar la depresin emocional: desesperacin,
nerviosismo, clera, irritabilidad.
En la historia personal de la paciente se debe inda-
gar sobre las enfermedades mdicas de la mujer y Se
realizar un examen clnico completo enfatizando la
constatacin y registro de estos seis aspectos:
1.- Registro del peso habitual, la talla , el calculo del
ndice de masa corporal previo al embarazo (Peso ha-
bitual en Kg/Talla en mt2) , la medicin de la circun-
ferencia abdominal y la presin arterial (22).
2.- Registro de marcadores de enfermedad vascular o
resistencia a la insulina , tales como lbulo de la oreja
hendida , acantosis nigricans y acrocordones . (23).
3.- Examen vaginal con espculo para identificar el
flujo vaginal anormal, alteraciones cervico-vagina-
les, frotis cervical de Papanicolaou y pH vaginal.
4.- Estado del piso plvico empleando el sistema de
cuantificacin del prolapso del piso plvico. La clasi-
ficacin se basa en seis puntos a lo largo de la vagina
(dos puntos en cada compartimiento anterior, medio
y posterior ) , medidos en relacin con el himen. La
posicin anatmica de los seis puntos definidos deben
ser medidas en centmetros proximales al himen (en
nmeros negativos) o distal al himen (en nmeros po-
sitivos), con el plano del himen que representa cero.
Las otras tres mediciones del sistema POPQ incluyen
el hiato genital, el cuerpo perineal y la longitud total
de la vaginal.
Atencin de la pareja
El mdico que atiende a la mujer gestante tiene una
magnfica oportunidad para detectar riesgos en la sa-
lud de la pareja masculina, tales como hipertensin
arterial, obesidad, inactividad fsica, abuso de alco-
hol, tabaco, drogas ilcitas, conducta violenta , pro-
miscuidad sexual y otras conductas de riesgo para la
salud. La principal razn por la que los hombres falle-
cen ms tempranamente que la mujer obedece a que
ellos no acuden a atencin mdica preventiva como s
ocurre en la mujer debido al embarazo.
La otra razn por la que se debe atender a los hombres
es para modificar la conducta violenta; ya que aproxi-
madamente 66% de las mujeres peruanas han sido
victimas de algn tipo de violencia por la pareja y el
39% de las mujeres algunas vez unida con una pareja
ha sido vctima de abuso fsico y sexual (24); y ms
del 50% de estas mujeres pueden resultar embaraza-
das como resultado de esta agresin (25).
El embarazo tampoco es una condicin que protege
a la mujer de la violencia; ya que 15% a 28% de las
mujeres embarazadas en el Per han sufrido violencia
fsica producidas generalmente por el padre del nio

en desarrollo (26). Adems, se estima que el 35% de
los embarazos se pierden como abortos inducidos en
el Per debido a falta de apoyo familiar (2). Aun ms,
el suicidio es la primera causa de muerte materna
no relacionada al embarazo en las mujeres gestantes
adolescentes peruanas debido a abandono familiar
(26) y la depresin materna asociada a la violencia
domstica es la complicacin mdica ms frecuente multparas perciben diariamente los movimientos fe-
en el embarazo (28). Por lo tanto, la violencia en el
embarazo asociado a los trastornos del nimo es ms
frecuente que cualquier complicacin obsttrica y se
asocian a las ms graves complicaciones en la salud
materna (29).
Se favorecer la unin y la cooperacin familiar edu-
cando a la gestante y su pareja sobre las consecuen-
cias de las infecciones de transmisin sexual (ITS),
la violencia domstica y el trastorno del nimo en la
salud de la mujer y el nio en formacin. Se le debe
dar tratamiento a la persona agresora o con conduc-
ta adictiva trabajando con un profesional en la salud
mental. La declaracin verbal de la persona agresora
a la mujer, ante testigos , solicitndole perdn a la
mujer y arrepentimiento practicando su fe o espiritua-
lidad, constituye un poderoso instrumento en la for-
macin de una familia saludable y su fortalecimiento
(30). El objetivo de la evaluacin del hombre en la
atencin temprana del embarazo y la intervencin
mdica a realizarse.
Calcular el tiempo de la edad de gestacin (edad
menstrual)
La edad gestacional del nio en desarrollo (concebi-
do) se determina mediante la fecha de ltima regla de
la madre calculando la edad menstrual. La fecha de
ltima regla asume que dos semanas despus de ella
(semana 0) ocurri la ovulacin, la copula y la fecun-
dacin del vulo por el espermatozoide (semana 2).
A la tercera semana ocurre la implantacin (semana
3) y es posible detectar concentraciones sanguneas
de hormona gonadotropina corinica sub unidad
beta (beta-hCG) mayores de 15 mUI /mL. A partir
de la semana 4 ocurre la ausencia de la menstruacin
y es posible detectar beta- hCG en la orina. A partir
de semana 5 es posible detectar la presencia de un
saco gestacional en la cavidad uterina por ultrasoni-
do transvaginal . A partir de la semana 6, la madre
suele presentar trastorno del animo, hipersomnia y
nauseas, la beta- hCG sangunea es mayor 2000 mUI
/mL, la ultrasonografia transvaginal permite observar
al embrin visible con presencia de latidos cardiacos.
A partir de la semana 7, el tamao del cuerpo uterino
por palpacin bimanual corresponde en centmetros
366
a la edad gestacional (siempre y cuando haya un solo
embrin, no hay tumoraciones uterinas o placenta-
rias) y la medida por ultrasonido de la longitud coro-
no nalga del feto en centmetros + 6,5 corresponde a
la edad gestacional en semanas. En semana 13 a 32 la
medicin de la altura uterina en centmetros corres-
ponde a la edad gestacional en semanas, las mujeres
tales a partir de la semana 16 y las nulparas, a partir
de la semana 22. La medicin por ultrasonido del di-
metro biparietal , la longitud del fmur y el permetro
ceflico fetal permite determinar la edad gestacional
con certeza. En semana 29 a 36, la medicin por ul-
trasonido de la longitud de fmur , el dimetro trans-
verso del cerebelo y el permetro ceflico fetal nos
permite determinar la edad gestacional. Luego del na-
cimiento, el examen fsico del recin nacido permite
determinar la edad gestacional.
Si la edad gestacional por ltima regla coinciden en
1 semana con la medicin del concebido por ultraso-
nido, la fecha de ltima regla que refiere la paciente
debe tomarse en cuenta para el clculo del tiempo de
gestacin. Si esta diferencia es mayor de 1 semana, se
debe calcular la ltima regla con la medicin del con-
cebido por ultrasonido. Este clculo debe realizarse
antes del nacimiento.
Establecer y fortalecer los hbitos saludables en la fa-
milia de la mujer gestante
De acuerdo al ltimo censo realizado en el Per en el
ao 2007 , el 43.4% de las familias peruanas es lide-
rada por una mujer como cabeza de familia. Especfi-
camente, el 52.9% de la familia en poblacin urbana
y el 34.1% de las familias en la poblacin rural es li-
derado por una mujer como cabeza de familia (31) Lo
cual significa que en ms de la mitad de los hogares
en zona urbana y la tercera parte de la familia en zona
rural, los varones adultos no ejercen autoridad, ni son
ejemplo de vida saludable ni brindan educacin en
valores morales a los hijos.
Si bien no hay pruebas que la exposicin a fuentes co-
munes de radiacin del campo electromagntico, tales
como los monitores de ordenador, mantas elctricas,
camas de agua caliente y hornos de microondas sean
perjudiciales; en cambio, la aspiracin de polulantes
ambientales, particularmente las sustancias particu-
ladas obtenidas de la combustin de la biomasa en
las casas de la sierra y la selva son potencialmente
dainas (32), al igual que el humo del tabaco y el uso
de cocana, marihuana y drogas no recomendadas en
el embarazo.
Se promover la nutricin saludable de la mujer
367
gestante y su pareja transfirindoles a una consulta
con una nutricionista colegiada; ya que la provisin
de consejo nutricional, al evitar la desnutricin y la
obesidad gestacional, brindan el mejor resultado del
embarazo.
Las megadosis de vitamina A durante el embarazo
temprano se han asociado con defectos de nacimien-
to. Adems, los preparados multivitamnicos que
contienen ms de 5000 unidades internacionales de
vitamina A debe ser evitados; existe mayor riesgo
de teratogenia a> 10.000 UI/da. Por lo tanto, deben
evitarse las megavitaminas no esenciales, los suple-
mentos dietticos y preparaciones a base de hierbas,
ya que el riesgo para el feto de dichas sustancias en
general no ha sido evaluada.
Debido a que el tubo neural se cierra entre 18 y 26
das despus de la concepcin y el sistema nervioso
central es influenciado por la nutricin durante todo
el embarazo, se recomienda que la mujer gestante re-
ciba un multivitamnico diario con cido flico (400
a 800 mcg) para reducir el riesgo de anomalas con-
gnitas anatmicas.
Los antagonistas del cido flico aumentan el riesgo
de defectos del tubo neural, otras anomalas cong-
nitas , preeclampsia, restriccin del crecimiento fetal
y muerte fetal (33). Hay evidencia que sugiere que
las multivitaminas fortificadas con cido flico redu-
ce la aparicin de las anomalas congnitas. Una re-
visin sistemtica que incluy 41 estudios reportaron
que el uso de suplementos multivitamnicos se asoci
con un riesgo significativamente menor de defectos
cardiovasculares, defectos en las extremidades, el la-
bio leporino con o sin paladar hendido y anomalas
del tracto urinario (34).
Se administrar hierro slo a las mujeres con
hemoglobina menor de 10 g/dL; ya que solo el 3%
de las gestantes llegan a tener hemoglobina menor de
9,0 mg/dL, la cual se asocia con mayor morbilidad
materna y perinatal. Dar hierro a una gestante que
no lo requiera llevar el riesgo de embrio-toxicidad
, poliglobulia (hemoglobina mayor de 13,5 g/dL) y
diabetes gestacional, el cual se asocia con restriccin
del crecimiento fetal, muerte fetal , preeclampsia y
resistencia a la insulina (35-39)
Una mujer gestante con hemoglobina de 10 a 13 g/dL
y con nutricin saludable no requiere suplemento de
hierro ni de vitamina D.
Las mujeres con fenilcetonuria (PKU) y altos nive-
les de fenilalanina en sangre corren el riesgo de tener
un beb con discapacidad intelectual y enfermedad
cardaca congnita. Los proveedores de salud deben
aconsejar a las mujeres afectadas en edad frtil ya sea
para permanecer en una dieta de PKU o planificar sus
embarazos que ocurran despus de que se restableci
esa dieta. Deben evitarse el pez espada, el atn y los
pescados grandes por el mayor contenido de mercurio
y posibles efectos teratognicos. De preferencia debe
ingerirse pescados pequeos y cocidos. Se promover
la lactancia materna , el autocuidado y la estimula-
cin del nio antes de nacer.
Exmenes de laboratorio. Se determinar estos diez
exmenes: 1) hemoglobina, 2) hemograma, 3) recuen-
to de plaquetas, 4) grupo sanguneo y Rh de ambos
padres, 5) RPR VDRL y HIV de ambos padres previa
consejera de ITS, 6)Antgeno Australiano (HBs) de
ambos padres, 7) examen completo de orina, 8)Uro-
cultivo y antibiograma, 9) glicemia en ayunas y 10)
examen plvico con ultrasonido.
La hemoglobina glicosilada (A1c) y la prueba de to-
lerancia a la glucosa se realizar en toda mujer con
historia familiar de enfermedad vascular (hiperten-
sin arterial o diabetes mellitus), mayor de 24 aos,
con mala historia reproductiva (aborto, parto prema-
turo, parto por cesarea, natimuertos o muerte neona-
tal), con ndice de masa corporal mayor de 25 kg/m2 ,
con circunferencia abdominal mayor de 85 cm o con
trigliceridemia > 150 mg/dL (22,40).
Se determina en la pareja el grupo sanguneo y factor
Rh con el fin de determinar el riesgo de isoinmuniza-
cin neonatal. La determinacin de RPR, HIV y HBs
en la pareja previa consejera permite educar a la pa-
reja sobre el riesgo de las infecciones de trasmisin
sexual y determinar casos de infeccin de la pareja
quienes pueden beneficiarse con el tratamiento y los
cambios de conducta sexual como la prctica de la
monogamia y el uso del condn. Adems, de identifi-
car a mujeres que puedan encontrarse en el periodo de
ventana de la infeccin de sfilis, HIV y HBs.
CONSULTAS POSTERIORES
Se realizar cada dos semanas hasta la semana 14.
Se debe emplear el gestograma para el clculo de la
edad gestacional en cada una de las consultas y corre-
lacionar con la medicin del embrin-feto por ultra-
sonografa y sntomas clnicos. El embarazo en don-
de se debe corregir la fecha de ltima regla presenta
alto riesgo materno-perinatal debido a trastorno del
nimo, estrs prenatal intenso, violencia domestica,
prediabetes-diabetes y malnutricin materna.
Graficar la ganancia de peso y la altura uterina en
los grficos correspondientes del carn perinatal, en
cada uno de los controles. La gestante con bajo peso
(IMC <18,5 kg/m2) debe ganar ms de 0,44 kg/se-

mana durante el embarazo. La gestante normal (IMC
18,5-24,9 kg/m2) debe ganar no ms de 0,5 kg/se-
mana durante el embarazo. La gestante con sobrepe-
so (IMC 25-29.9 kg/m2) no debe ganar ms de 0,33
kg/semana y la gestante obesa ( IMC >30 kg/m2) no
debe ganar ms de 0,27 kg/semana.
Determinar la concentracin de hemoglobina en cada
trimestre del embarazo; ya que una concentracin de
hemoglobina menor de 9 g/dL y mayor de 13.5g. g/
dL se asocia con restriccin del crecimiento fetal. La
hemoglobina muy alta (>14.5 g/dL) se asocia a muer-
te fetal y preeclampsia (35-38).
Las pacientes con embarazos nicos deben tener
idealmente una ecografa en cada trimestre del em-
barazo y se le debe realizar una medicin de la ve-
locidad del flujo uterino mediante ecografa Doppler
en semana 11 a 14 para identificar a embarazos con
ndice de pulsatilidad elevada (IP>2.35), los que tie-
nen mayor riesgo de desarrollar preeclampsia con una
sensibilidad de 66.7% y especificidad de 96.5% (41).
Las gestantes que presentan IP elevado en semana 22
a 26 presentan mayor riesgo de desarrollar sndromes
obsttricos, tales como restriccin de, crecimiento
fetal, muerte fetal, preeclampsia y desprendimiento
placentario antes de la semana 34 (42).
Si la paciente lo requiere, recibir atencin por si-
quiatra, endocrinologa, medicina interna y derecho
familiar el mismo da de la entrevista o se indicar su
internamiento en caso de signos de alarma.
Los profesionales que atienden la salud debern brin-
dar el apoyo y la esperanza que la mujer y su nio
necesitan para asegurar el desarrollo normal durante
el embarazo. Se dar especial nfasis a la deteccin
de violencia contra la mujer, los trastornos de nimo
y al embarazo no deseado a fin de evitar el aborto in-
ducido y los trastornos en el desarrollo del nio.
Signos de alarma en el embarazo que indica la nece-
sidad de ser internada. Gestaciones con embrin-feto
sin actividad cardiaca. Sangrado y/ prdida de lqui-
do por vagina.
Fiebre mayor de 38.5 C
Enfermedad trofoblstica gestacional.
Dolor abdominal, torcico , cefalea constante o inten-
so. Dolor lumbar o presin constante en la parte baja
del vientre. Pensamientos suicidas o ser vctima de
violencia donde peligra su vida.
En resumen, la atencin del embarazo temprano com-
prende el diagnstico durante el periodo crtico de la
organognesis donde los profesionales de la salud y la
familia pueden influir efectivamente para desarrollar
conductas que den seguridad, confianza y alimenta-
368
cin del nio en desarrollo. Al atender simultnea-
mente al padre junto con la madre y examinarles, el
mdico esta realizando atencin primaria de la salud
y previniendo las enfermedades mediante el diagns-
tico oportuno y fomentando la participacin activa de
la pareja y miembros de la familia en el cuidado de
la salud de la mujer y el nio. en desarrollo intraute-
rino. El mdico, al fomentar la unidad familiar y el
fortalecimiento de la familia mediante el desarrollo
de pensamientos y conductas saludables, se convierte
en el principal promotor de la promocin de la salud
humana.
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Direccin del Autor
Dr Gustavo Gonzlez Rengifo
email: percypacoraportella@gmail.com
Lima. Per

Proyeccin perinatal de la toxemia
Dr. Manuel Gonzlez del Riego
Dr. Jorge Zapata
Dr. M. Perl Hert
Hospital Cayetano Heredia.
Dpto. de Gineco-Obstetricia y Pediatra
Lima. Per
INTRODUCCIN
La enfermedad hipertensiva (EH) en el embarazo es
causa frecuente de elevacin de la morbimortalidad
perinatal y materna. Su forma ms comn, 53%, es
la toxemia, que aparece despus de las 28 semanas
de gestacin y se caracteriza por hipertensin arterial,
albuminuria, edema e hiperreflexia osteotendinosa.
En algunos casos, esta patologa puede asociarse a
hipertensin primaria o infecciones urinarias. Con
frecuencia, altera el curso del embarazo, produciendo
partos prematuros y elevacin de la frecuencia de par-
to instrumental y de operacin cesrea, relacionada
directamente a la severidad de la enfermedad e inver-
sa al cuidado prenatal.
El crecimiento y bienestar fetal se ven alterados en
1/3 de los casos, en las formas prolongadas de la
enfermedad, mientras que el sufrimiento fetal agudo
est ligado a las formas ms severas de evolucin
rpida. En ambas condiciones se observan cambios
placentarios, cuyo mayor riesgo es la muerte fetal o el
dao permanente del producto causado por dficit de
intercambio placentario e hipoxia. La prematuridad,
el bajo peso y la disminucin en el suministro de
oxgeno hacen su supervivencia neonatal ms riesgosa
por el incremento en la aparicin de la dificultad
respiratoria, hiperbilirrubinemia, policitemia e
infecciones.
Aunque se desconocen las causas primarias de la
EH en el embarazo, hay evidencias en relacin a la
influencia hormonal y a la alteracin del flujo de l-
quidos en el organismo materno y consecuentemente
del feto. Se reconoce la existencia de factores predis-
ponentes derivados de las condiciones socioeconmi-
cas, desnutricin y ausencia del control prenatal, que
son las actualmente vigentes en latinoamrica.
La falta de conocimiento de las causas primarias de
la enfermedad, hace que las acciones preventivas y su
deteccin precoz, sean las medidas ms eficaces para
su manejo; sin embargo, paradjicamente, para llegar
370
a ellas es necesario ampliar la cobertura del control
prenatal y establecer programas masivos de divulga-
cin que permitan ganar eficiencia. Una vez estable-
cida la enfermedad, su tratamiento es sintomtico y
dirigido a reducir o balancear los riesgos maternos y
perinatales para paliar los efectos sobre la morbimor-
talidad materna y perinatal.
La toxemia represent una reducida proporcin en el
grupo de usuarias del Hospital Cayetano Heredia an-
tes de 1980. Desde entonces, coincidiendo con fen-
menos socioeconmicos crticos ha sido evidente que
el nmero de este tipo de gestantes ha aumentado. En
las dos dcadas siguientes se registro 23.3 toxmicas
por 1.000 partos y en la presente evaluacin hecha en
forma prospectiva se registran 43.5 toxmicas confir-
madas para cada 1.000 partos.
MATERIAL Y METODOS
Se estudiaron todos los casos de toxemia y un nme-
ro de 138 embarazadas normales seleccionadas al
azar que sirvi de grupo control y cuya asignacin se
efectu ubicando a la primera parturienta con va de
parto similar subsecuente al caso de toxemia.
De acuerdo a Chesley (7) se dividi a los casos pro-
blema en toxemia leve (18.8%) moderada (52.8%)
severa (20.3 %) y eclampsia (8.7%). La comparacin
de estos grupos se hizo: a) Entre el total de toxmi-
cas y el de controles; b) Entre cada subgrupo y los
dems; c) Cada subgrupo en relacin al control y
de los datos de este estudio con aquellos obtenidos
por Ruz (19) en nuestro hospital. Para la valoracin
estadstica se aplicaron las pruebas de chi cuadrado
y comparacin de proporciones. La significancia con
que se trabaj fue del 5% de error.
Debe mencionarse que el grupo de pacientes toxmi-
cas difiri del de control en que fueron de menor
edad y paridad, tuvieron gestaciones ms cortas y un
elevado nmero de partos instrumentados. La falta de
control prenatal o su insuficiencia guard relacin di-
371
recta con la severidad de la toxemia, de manera espe-
cial con la eclampsia (50% sin control y 25% control
en centros de salud perifricos al Hospital). De las
toxmicas severas, 20 tuvieron una evolucin mayor
de 30 das y ocho estuvieron hospitalizadas durante
el embarazo. De las 12 pacientes con eclampsia, 8 tu-
vieron un curso de enfermedad menor de 30 das y
solo una estuvo hospitalizada en la poca prenatal, sin
responder al tratamiento instalado. Las formas leves
y moderadas de toxemia tambin tuvieron tiempo de
enfermedad menor de 30 das en 86 de 92 casos.
RESULTADOS
Entre los sntomas estudiados destacan por su mayor
frecuencia la cefalea, dolor epigstrico y alteracin de
la visin. Entre los signos, se observa que el edema,
la irritabilidad exagerada de los reflejos osteotendi-
nosos, albuminuria e hipertensin fueron universales
en las pacientes con toxemia, mientras que el edema
estuvo presente en 44.9 de los casos controles. La
oliguria signo ominoso para el producto fue frecuente
(21%) en toxemia; todos los sntomas y signos, guar-
daron relacin con las formas severas de toxemia y
la eclampsia; mientras que el inicio espontneo del
parto (62.2% ) fue menos frecuente en toxemicas que
en los controles y guard relacin indirecta con su
severidad, indicndose un mayor nmero de induc-
ciones en sus formas severas. La operacin cesrea
predomin en la eclampsia (91.7%) tanto en relacin
al control como a las dems formas de enferme-
dad.
La instrumentacin del parto fue mayor (25.4%) en
toxmicas que en el grupo control (6.5%). No
se observaron partos prematuros (< 37 sem.) en for-
mas leves de toxemia, pero la duracin del embarazo
fue mas frecuentemente menor entre las toxmicas
(15.9%) que en el grupo control (3.6%) por su preva-
lencia entre las formas severas. Consecuencia a este
hallazgo es el mayor nmero de productos con peso
inferior a 2.500 grs. en los casos de toxemia (18.1%)
al del grupo control (5.1%). Sin embargo, el menor
peso de productos (RCIU) guard relacin con la du-
racin de la enfermedad severa en mayor proporcin
que con la edad gestacional
Sufrimiento fetal. Los signos de sufrimiento fetal cr-
nico, juzgados por el desarrollo fetal, confirmados por
el mtodo de Dubowitz, las caractersticas del lquido
amnitico y trastornos del latido fetal bajo vigilancia
electrnica fueron evidentes en 16.7% de los recin
nacidos. La mitad de ellos en casos de toxemia mo-
derada; el 6.5% en la toxemia severa y el 1.4% en los
de eclampsia. Los signos agudos de sufrimiento estu-
vieron presentes en el 43.5% de los fetos, distribuidos
entre las gestantes de toxemia, pero se asociaron al
desprendimiento prematuro de la placenta ( DPP ) en
22/28 casos.
Hipoxia.- Se calific como tal a los 37 productos con
un puntaje menor de 7 al 1 y a los 15 as califica-
dos a los 5. La frecuencia fue mayor en eclampsia
al Y (75%) y 5 (41.7%) que en las otras formas de
la enfermedad. La hipoxia se present asociada a:
gestacin menor de 37 semanas, peso del producto
menor de 2500 grs. anemia, oliguria, albuminuria,
sufrimiento fetal agudo y desprendimiento prematuro
de la placenta normoinserta. En el parto se asoci a
la anestesia general (82.4% al 1 y 47% a los 5) en
relacin a la anestesia epidural de conduccin (41.7%
al 1 y 16.7% a los 5).
La cesrea practicada en 41 casos de toxemia tuvo
una alta incidencia de hipoxia al minuto 1 (58.5%)
y a los 5 minutos (28.7%) con DES en relacin al
parto vaginal cuya incidencia fue menor y menos du-
rable (13.1% al 1 y 3.1% a los 5). Debe aducirse al
respecto que la mitad de las cesreas (11 eclampsias
y 9 toxmicas severas) fueron operadas de urgencia
por indicacin fetal. No se encontr diferencia en re-
lacin a hipoxia entre los recin nacidos de toxemia
leve y los del grupo control.
Recin nacido: Slo hubo 26.8% de recin nacidos
normales en el grupo de madres toxmicas signifi-
cativamente menor a la cifra hallada en el grupo de
control (68.1%). Esta diferencia se basa en la ma-
yor frecuencia de productos pequeos para su edad
gestacional (16.7%) o prematuros con peso menor de
2500 gr. (19.6 %) al sndrome de dificultad respira-
toria (SDR) (12.3%) e hiperbiIirrubinemia (10.1%)
entre los nacidos de madres toxmicas, estos diag-
nsticos que tambin son ms frecuentes en relacin
al grupo control, pero no fueron distinguibles en las
diferentes formas de toxemia.
Slo hubieron muertes perinatales en el grupo de
toxemia y estas fueron ms frecuentes en los subgru-
pos de toxemias severas y eclampsia que en los de
toxemia leves y semimoderadas. Predomin la muer-
te fetal tarda, 5/6 veces cuando se agreg el despren-
dimiento placentario. Otros signos y eventos clnicos
asociados significativamente a la mortalidad perinatal
fueron: albuminuria severa o moderada (4+) hiperten-
sin severa, y moderada, sufrimiento fetal agudo (fa-
llecieron 16.7% con Sufrimiento Fetal Agudo (SFA)
y ninguno sin l), peso 2.500 grs. y edad gestacional <
37 semanas. La mortalidad neonatal fue ms frecuen-

te en las formas moderadas y leves, complicadas por
infeccin, SFA, accidentes anestsicos y malforma-
ciones congnitas severas.
Al comparar los hallazgos del estudio retrospectivo,
hecho en 1980-82 (19) con los actuales, prospectiva-
mente estudiados, destacan en favor de stos; la ma-
yor cantidad de gestantes con control prenatal, la ob-
servacin de toxmicas severas con evolucin mayor
de 30 das, la reduccin de la elevada cifra de prema-
turidad (18.1% vs. 30.1% en el estudio previo) pero
con mayor frecuencia del RCIU (16.7% vs 12.5%).
Las circunstancias de emergencia en la que se atendi
el parto de estas mujeres en el primer perodo eva-
luado, contribuyeron a elevar porcentaje de cesrea
(43.4%) que se logr moderar parcialmente (29.7%)
mediante medidas coadyuvantes ordenadas y la in-
duccin o estimulacin, as como la instrumentacin terminacin precoz del embarazo (5,14) obteniendose
vaginal del parto en los casos de toxmicas severas
moderadas y leves, ya que en eclampsia, se mantuvo
una tasa de cesreas en ambos perodos.
A pesar de observarse una mayor incidencia de hi-
poxia en el estudio prospectivo, se vio una reduccin
significativa de la mortalidad perinatal; en los casos
severos predomin la muerte in tero en ambos pero-
dos. La mortalidad neonatal se redujo drsticamente
cuando de acuerdo ai protocolo se decidi al trmino
del embarazo en beneficio fetal, por induccin del
parto en casos moderados y severos, o al procesar
con la cesrea en eclampsia o el sufrimiento fetal. La
oportunidad de estas medidas circunscribi la muerte
a los casos de DPP asociados a prematuridad, an en
eclampsia.
La creciente incidencia de la enfermedad hipertensiva
del embarazo (EHE) refleja la aplicacin ajustada de
los criterios se deteccin precoz y hace posible diag-
nosticar un mayor nmero de casos leves y mode-
rados de enfermedad, los que fueron manejados de
acuerdo a criterios pre-establecidos, consiguindose
en la mayora que no progresaran a grados ms seve-
ros. El control prenatal demostr efectividad, ya que
se redujeron los casos severos, quedando por corregir
an la elevada incidencia de eclampsia, que preva-
leci entre las gestantes cuyo cuidado prenatal fue
ineficaz o inexistente (17.5%). De acuerdo a estudios
anteriores (19) se observ que la toxemia de inicio
precoz con evolucin mayor de 60 das tiende a tor-
narse severa y obscurecer el pronstico perinatal. La
hospitalizacin permiti evaluar de manera precisa
las diferentes caractersticas individuales y adecuar
la tecnologa diagnstica. Esto ha permitido sealar
con precisin la relacin significativa que guardan
372
sntomas y signos clnicos con resultados perinatales,
como oliguria, albuminuria, hiperreflexia a hiperten-
sin severas con la hipoxia neonatal, la mortalidad
perinatal y el peso del producto, quedando por es-
tablecer la relacin de la hiperuricemia, el volumen
plasmtico, viscosidad sangunea trombocitopenia
(1,4,8,11,20,22,24) con los parmetros perinatales,
los que servirn para afirmar el diagnstico, estable-
cer conductas ms definidas en casos severos y redu-
cir ms an el efecto perinatal de la enfermedad.
Los cambios microscpicos placentarios asociados a
toxemia se relatan en la literatura y se sealan como
recurrente. (9, 21,23,26) tambin producen alteracio-
nes en el medio y desarrollo fetal, que son mayores
en toxmicas severas, especialmente con la duracin
de su evolucin (15,16). Esta enfermedad acorta la
un mayor nmero de productos con peso inferior a
los 2500 grs., variable directamente relacionada a la
muerte fetal (18) la hipoxia del neonato y su adapta-
cin difcil al medio externo (2,10). La terapia con
corticoides contraindicada por Liggins en casos de
EHE parece tener efectos protectores sobre el feto
nacido antes de las 33 semanas, reduciendo la inci-
dencia de hemorragias cerebrales y la mortalidad pe-
rinatal (13).
La toxemia sobreagregada a hipertensin preexisten-
te, cambia el pronstico perinatal de estas gestaciones
(3) en forma similar a la que la hemorragia placen-
taria (17,26) y los signos de sufrimiento fetal agudo
(25) influyen sobre la supervivencia fetal, la hipoxia
y el curso neonatal en los casos de toxemia. En los ca-
sos de instalacin tarda, la evolucin puede ser corta
y moderada pero tambin puede ser rpida o fulmi-
nante, pasando inadvertidamente de una forma leve
o moderada a estados convulsivos. Es en estos casos
de eclampsia, donde se prescribe la operacin cesrea
(14) frecuentemente en funcin de los signos inequ-
vocos de sufrimiento fetal agudo y se logr reducir
la mortalidad perinatal de 50% en 1975 (14) a 11%).
Especial cuidado debe tomarse en estas pacientes al
elegir el momento ms oportuno para realizar el parto
y en la seleccin de la tcnica de anestesia y evitar el
aumento de riesgo perinatal (6, 12) particularmente
cuando el feto es prematuro o cuando existen adems
otros factores de riesgo como infeccin.
Las complicaciones neonatales estn relacionadas
inversamente a la madurez fetal (10). El curso neo-
natal de los productos, muchos de ellos prematuros
o con retardo de crecimiento, se ve pues complicado
frecuentemente por sndrome de distress respiratorio
373

idioptico o secundario a hemorragia pulmonar ma-
siva, pero tambin por hemorragia intraventricular,
crisis de hipoglicemia, policitemia e hiperbilirrubine-
mia y en casos menos frecuentes por hipocalcemia e
hipoperidoxemia ( 2,10). La severidad de la toxemia
juega un rol importante en el curso neonatal del pro-
ducto, imponiendo el perinatlogo la responsabilidad
no slo de decidir una conducta, sino de hacerlo opor-
tunamente para as evitar el riesgo de dao neonatal
permanente, sin incrementar el riesgo materno.
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Direccin del Autor
Dr Manuel Gonzlez del Riego
Departamento de Obstetricia
Hosp. General Base Cayetano Heredia
Lima. Per.

Evaluacin de la circulacin cerebral en fetos con
restriccin del crecimiento intrauterino
Dr. Edgar Hernandez-Andrade
Dra. Alma Aurioles
Dr. Roberto Romero
Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS
Wayne State University / Hutzel Womens Hospital
Detroit, Michigan, USA.
CONSIDERACIONES ANATMICAS DE LA
CIRCULACIN CEREBRAL FETAL
El aporte sanguneo al cerebro fetal se realiza a tra-
vs de las arterias cartidas y vertebrales que a su vez
forman el polgono de Willis. Despus de entrar al
crneo cada una de las arterias cartidas internas da
dos ramificaciones, la arteria comunicante posterior
y la arteria coroidea anterior para continuar despus
con sus ramas terminales que son la arteria cerebral
media y la arteria cerebral anterior. El primer seg-
mento de la arteria cerebral anterior se dirige hacia la
lnea media y regin anterior del crneo y se contina
como la arteria pericallosa. La arteria comunicante
posterior tiene un papel fisiolgico importante, ya
que une a los sistemas carotideos y vertebrales por
medio de su anastomosis con el primer segmento de
la arteria cerebral posterior, el cual es la rama termi-
nal de la arteria basilar. La arteria que se desprende
de esta anastomosis es el segundo segmento de la ar-
teria cerebral posterior, el cual se dirige lateralmente
hacia la parte posterior del cerebro (1, 2) (Figura 1).
FIGURA 1
Arteria cerebral Media
Arteria cerebral Posterior
Arteria cerebral Anterior Segmento 2
Arteria cerebral Posterior
Segmento 1
Arteria comunicante Posterior
Polgono arterial cerebral en un feto de 28 semanas de gestacin
utilizando Doppler color direccional.
374
El sistema vertebral se encarga de irrigar el cerebelo,
el lbulo occipital cerebral y la base del crneo. El
sistema carotdeo en cambio, irriga los lbulos fron-
tales, parietales y temporales. El sistema venoso est
constituido por una extensa red de ramificaciones su-
perficiales y profundas que finalmente forman los se-
nos venosos y la vena de Galeno. Estos a su vez con-
fluyen en una estructura anatmica llamada trcula
herophili de donde se originan los senos transversos
que a su vez se continan con las venas yugulares (1,
2). La importancia de la evaluacin de la circulacin
cerebral fetal es que permite identificar el proceso de
redistribucin sangunea ante la exposicin a hipoxia
crnica durante el embarazo.
MTODOS DE EVALUACIN DE LA CIRCU-
LACIN CEREBRAL FETAL.
El ultrasonido Doppler es un mtodo dinmico y no
invasivo que permite la identificacin y evaluacin
de territorios vasculares fetales por medio del mapeo
color, el anlisis espectral de las diferentes velocida-
des sanguneas durante el ciclo cardiaco y el clcu-
lo de ndices de resistencia vascular cerebral (3, 4).
La angiografa de poder es una tcnica derivada del
Doppler color con una mayor capacidad para detectar
flujos sanguneos lentos, lo cual permite una mejor
evaluacin del aporte sanguneo a los rganos fetales
(5, 6). Los parmetros Doppler ms utilizados son:
velocidad sistlica mxima, velocidad diastlica al
final del ciclo, y la relacin entre ambas calculado
como ndice de resistencia (IR; velocidad sistlica
mxima-velocidad diastlica final/velocidad sistlica
mxima) e ndice de pulsatilidad (IP; velocidad sist-
lica mxima-velocidad diastlica mnima/velocidad
mxima promedio del ciclo completo) (7, 8).
Durante el embarazo normal, la arteria cerebral media
presenta un incremento en ambos ndices desde la se-
mana 20 hasta la semana 32 de gestacin, y a partir de
375

entonces una reduccin continua hasta el final del em-
barazo (9-11) (Tabla 1; Figura 2). La velocidad sis-
tlica mxima presenta un aumento constante durante
el embarazo. Un flujo anormal en la arteria cerebral
media es considerado cuando el IP o el IR se encuen-
tra por debajo del percentil diez para la edad gesta-
cional (12). Una velocidad sistlica mxima anormal
es considerada cuando se encuentra por arriba del
percentil 95 para la edad gestacional (13). El mismo
TABLA 1
INDICE DE PULSATILIDAD DE LA ARTERIA CEREBRAL
MEDIA DURANTE EL EMBARAZO
Percentil
Semanas
de
Gestacin
criterio se puede aplicar para el resto de arterias cere-
brales fetales.
La relacin entre los ndices de pulsatilidad en la arte-
ria cerebral media y de la arteria umbilical constituye
el ndice cerebro-placentario (14). Este ndice permi-
te identificar cambios hemodinmicos ms tempranos
que cuando solo se evala el ndice de pulsatilidad
de la arteria cerebral media (15). El ndice cerebro-
TABLA 2
VELOCIDAD MXIMA (CM/S) EN LA ARTERIA CEREBRAL
MEDIA DURANTE EL EMBARAZO
Percentil
Semanas
de
Gestacin

Reproducido con autorizacin de: Ebbing C, Rasmussen S, Kiserud T.

Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96.
Reproducido con autorizacin de: Ebbing C, Rasmussen
S, Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:287-96. FIGURA 3
FIGURA 2 Arteria Cerebral Media
90
Arteria Cerebral Media
4.0 80
Velocidad Sistolca Mxima

3.5 70

3.0 60

2.5 50

2.0 40

1.5 30

1.0 20

0.5 10

0 0

18 22 26 30 34 38 42 18 22 26 30 34 38 42
Semanas de Gestacin Semanas de Gestacin
Indice de pulsatilidad (IP) en la arteria cerebral media (ACM) Velocidad sistlica mxima (VSM) en la arteria cerebral media (ACM)
durante el embarazo. Por cada semana de gestacin se representan durante el embarazo. Por cada semana de gestacin se representan
los percentiles 5th, 50th y 95th. los percentiles 5th, 50th y 95th.
(Reproducido con autorizacin de Ebbing C, Rasmussen S, (Reproducido con autorizacin de Ebbing C, Rasmussen S,
Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.) Kiserud T. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 287-296.)

placentario se puede afectar an cuando los ndices
de la arteria cerebral media y de la arteria umbilical se
encuentran dentro de parmetros normales y constitu-
ye un mtodo ms sensible para identificar fetos con
vasodilatacin cerebral (16-18). (Tabla 2; Figura 3)
Los territorios venosos cerebrales muestran un patrn
pulstil durante toda la gestacin siendo la vena de
Galeno la nica que presenta flujo sanguneo conti-
nuo (19). En fetos con restriccin del crecimiento,
este patrn pulstil se incrementa y el flujo continuo
de la vena de Galeno se transforma en pulstil (20-
22) lo cual incrementa el riesgo de complicaciones
perinatales (19, 23).
La cuantificacin de las seales en la angiografa de
poder permite calcular de manera indirecta la per-
fusin sangunea cerebral fetal (24-26). Las seales
de angiografa de poder manifestadas como puntos
de color en la pantalla se cuantifican por medio de
un algoritmo matemtico, el cual compensa el efecto
que tiene la profundidad de los tejidos en las sea-
les Doppler (27). El valor final denominado fraccin
sangunea en movimiento representa el porcentaje de
reas ocupadas con flujo sanguneo en los territorios
evaluados (28, 29). Ambos mtodos, el flujo espectral
y la angiografa de poder, permiten identificar cam-
bios tempranos asociados a vasodilatacin cerebral
(30) (Figura 4).
Ultrasonido de tercera dimensin. Las unidades es-
FIGURA 4
Circulacin en la parte frontal del cerebro fetal obtenida en un plano
sagital con angiografa de poder (power Doppler). Los pixeles
conteniendo informacin de color de pueden analizar para el clculo
de la fraccin sangunea en movimiento.
tructurales de los volmenes ecogrficos se denomi-
nan voxels. La evaluacin del nmero de voxels con
informacin de angiografa de poder y de su intensi-
dad permite calcular los ndices de vascularidad (VI)
y de flujo (FI) respectivamente (31). Dichos ndices
son tambin considerados como parmetros de perfu-
376
sin sangunea cerebral (32-34).
Otros territorios vasculares cerebrales. La mayora de
estudios de circulacin fetal cerebral se han realizado
en la arteria cerebral media, asumiendo que represen-
ta los cambios hemodinmicos de toda la circulacin
cerebral. Sin embargo, algunos autores consideran
que pueden existir diferencias en el aporte sanguneo
a diversas reas cerebrales, por lo que la evaluacin
de las arterias cerebrales anterior y posterior puede
aportar informacin complementaria en el fenmeno
de redistribucin sangunea (35-37). Benavides-Se-
rralde y cols. (38) han mostrado que la arteria cerebral
anterior se altera antes que la arteria cerebral media y
Figueroa Diesel y cols. (35) reportan que cada una de
las arterias cerebrales mayores presenta diferencias
en el ndice de pulsatilidad en relacin al deterioro
fetal. Estos resultados sugieren la importancia del
estudio de otros territorios vasculares cerebrales de
forma complementaria.
CONSIDERACIONES ANATMICAS PARA LA
EVALUACIN DOPPLER
Las tres arterias cerebrales mayores: anterior, media
y posterior, se evalan en un corte transverso del cr-
neo a nivel del esfenoides en donde se identifica el
polgono de Willis con la ayuda del Doppler color.
En la arteria cerebral media el volumen muestra del
Doppler pulsado se coloca en el primer segmento del
vaso, aproximadamente en el primer centmetro pos-
terior a su origen (39, 40); en la arteria cerebral an-
terior el volumen muestra se coloca inmediatamente
despus de su origen a partir de la bifurcacin con la
arteria cerebral media (38); y en la arteria cerebral
posterior inmediatamente despus de la anastomo-
sis con la arteria comunicante posterior (35). Es muy
importante no presionar la cabeza fetal ya que puede
afectar el espectro de velocidades (41), y realizar los
registros con un ngulo natural entre el transductor
y el vaso estudiado lo ms cercano a 0 para un ade-
cuado clculo de las velocidades durante todo el ciclo
cardiaco (42). Los registros se deben realizar en au-
sencia de movimientos fetales corporales y respira-
torios (9).
DEFINICIN DE RESTRICCIN DEL CRE-
CIMIENTO INTRAUTERINO Y CLASIFICA-
CIN DE GRUPOS DE RIESGO
La restriccin del crecimiento intrauterino se defi-
ne como un peso fetal estimado menor al percentil
diez para la edad gestacional o como una medicin
de la circunferencia abdominal fetal por debajo del
percentil cinco para la edad gestacional (12, 43, 44).
Al utilizar solamente estas definiciones un nmero
377
importante de fetos pequeos sanos son errneamen-
te considerados como restriccin del crecimiento in-
trauterino, a pesar de que tendrn un bajo riesgo de
complicaciones al nacimiento (45). Sin embargo,
cuando existen cambios hemodinmicos el riesgo de
morbilidad y mortalidad perinatal se incrementa de
forma significativa. De tal forma que el primer paso
para identificar fetos con riesgo de presentar res-
triccin del crecimiento es el clculo del peso fetal,
y la confirmacin y severidad se evalan con el ul-
trasonido Doppler en diferentes territorios vasculares
fetales y maternos como: la arteria umbilical, las ar-
terias uterinas, la arteria cerebral media y el conducto
venoso (46, 47). Si todos estos territorios vasculares
son normales, el feto puede ser considerado como
constitucionalmente pequeo y por lo tanto con bajo
riesgo de complicaciones (48). Si alguno de los par-
metros Doppler se encuentra afectado, el feto puede
ser considerado como afectado con restriccin del
crecimiento intrauterino y con un riesgo mayor de
presentar complicaciones perinatales (49).
Los hallazgos hemodinmicos permiten identificar
tres clases de restriccin en el crecimiento; de ini-
cio temprano (antes de la semana 28), la cual ge-
neralmente es severa y en la que la mayora de los
territorios vasculares muestran un deterioro continuo
y progresivo (50); un segundo grupo, en la cual la
restriccin del crecimiento tambin se presenta de
manera temprana, pero en el cual el deterioro de los
parmetros hemodinmicos no se presenta de forma
sbita y permite alcanzar una edad gestacional en la
cual el neonato tiene altas probabilidades de sobrevi-
vir (51); y un tercer grupo que presenta restriccin
del crecimiento cerca del final del embarazo en los
cuales el deterioro de los parmetros Doppler no si-
gue la misma secuencia que en la restriccin del cre-
cimiento temprana (52).
EVALUACIN HEMODINMICA EN FETOS
CON RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
El parmetro Doppler ms utilizado para evaluar fe-
tos con restriccin del crecimiento es la arteria umbi-
lical (53, 54). Durante mucho tiempo se ha sugerido
el concepto de deterioro sistemtico de fetos con res-
triccin del crecimiento, en el cual le primer territorio
vascular en afectarse es la arteria umbilical, poste-
riormente la arteria cerebral media y finalmente los
territorios venosos (17, 55, 56). En algunos casos la
presencia de vasodilatacin cerebral puede ser identi-
ficada an cuando se encuentra un flujo normal en la
arteria umbilical, lo cual sugiere que se deben evaluar
otros vasos para identificar oportunamente al grupo
de fetos con restriccin del crecimiento con mayor
riesgo de complicaciones perinatales (57).
La redistribucin de flujo sanguneo en fetos y neo-
natos expuestos a hipoxia crnica fue originalmente
descrita en modelos experimentales utilizando mi-
croesferas marcadas, las cuales permitan cuantificar
el flujo sanguneo hacia cada uno de los rganos fe-
tales (58-60). Sidi y cols. (61) documentaron una re-
duccin significativa del flujo sanguneo hacia la piel,
tejido muscular y sistema digestivo, y un incremento
del flujo sanguneo hacia el cerebro, corazn e hga-
do en fetos de oveja expuestos a hipoxia severa. Los
autores sugirieron que este aumento era un intento de
mantener la distribucin de oxgeno y nutrientes en
rganos de vital importancia. A este evento fisiol-
gico se le conoce como centralizacin de flujo (brain
sparing effect). En fetos humanos este fenmeno fue
descrito hasta que se comenz a utilizar el ultraso-
nido Doppler (62). Diferentes centros reportaron una
disminucin en la resistencia vascular cerebral de la
arteria cerebral media en fetos con restriccin del cre-
cimiento intrauterino manifestada como reduccin
en los ndices de pulsatilidad y de resistencia (63-65)
(Figura 5).
La identificacin de la vasodilatacin cerebral es des-
de entonces una parte importante de la vigilancia de
fetos con restriccin del crecimiento intrauterino. Du-
rante los ltimos aos, la definicin y clasificacin de
FIGURA 5
Arteria Cerebral Media
Normal
ndice de pulsatibilidad = 2.5
Vasodilatacin
ndice de pulsatibilidad = 1.30
Ondas de flujo de la arteria cerebral media representando un flujo
normal con un ndice de pulsatilidad de 2.25, y vasodilatacin
cerebral fetal con un ndice de pulsatilidad de 1.3 y flujo diastlico
aumentado.
la restriccin del crecimiento fetal ha evolucionado
de manera continua, pero el concepto de vasodila-
tacin cerebral como fenmeno de proteccin no ha
cambiado desde que fue originalmente descrito. Este
concepto ha sido ltimamente cuestionado por di-

versos reportes que coinciden al sealar un aumento
en la prevalencia de complicaciones neurolgicas a
corto y largo plazo en nios con restriccin del creci-
miento y vasodilatacin cerebral (66).
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO DE INI-
CIO TEMPRANO
La mayora de los fetos afectados con restriccin del
crecimiento temprano nacen antes de la semana 32
de gestacin (67), agregando al proceso hipxico una
prematurez extrema. Ambas condiciones incremen-
tan de manera importante el riesgo de mortalidad y
morbilidad perinatal (68). En este grupo de fetos el
principal objetivo de la vigilancia fetal es el de iden-
tificar cambios hemodinmicos altamente sugerentes
de muerte intrauterina, y as poder intervenir con la fi-
nalizacin del embarazo de manera oportuna (50, 52).
Si estos hallazgos no son observados, se intenta conti-
nuar el embarazo bajo una estricta vigilancia (50, 69).
La mayora de los centros consideran que un feto tie-
ne posibilidades de sobrevivir fuera del tero a partir
de la semana 25 de gestacin (70, 71), sin embargo,
el riesgo de muerte neonatal y de complicaciones a
largo plazo es an extremadamente alto en este grupo
gestacional (68, 72, 73). El riesgo disminuye confor-
me avanza el embarazo hasta llegar a la semana 32
en la cual existen mayores posibilidades de sobrevi-
da con menor riesgo de complicaciones neurolgicas
(43). Es en el periodo comprendido entre las 25 y 32
semanas en que la decisin de finalizar el embarazo
se basa nicamente en hallazgos altamente asociados
a mortalidad perinatal, como es la ausencia de flujo
atrial en el conducto venoso. A partir de la semana 32
de gestacin no es necesario esperar la presencia de
estos parmetros y la decisin de finalizar el emba-
razo se puede apoyar en los hallazgos de otros terri-
torios vasculares, principalmente la arteria umbilical
(12). A partir de esta edad gestacional un flujo dias-
tlico reverso o ausente en la arteria umbilical, an
con un flujo normal en el conducto venoso, puede ser
suficiente para tomar la decisin de nacimiento.
En la mayora de fetos afectados con restriccin del
crecimiento de inicio temprano y severo existe vaso-
dilatacin cerebral (74). Sin embargo, y a pesar de
que es considerado un parmetro de proteccin cere-
bral, la evidencia sugiere que cuando este fenmeno
se ha presentado y se mantiene de forma prolonga-
da el riesgo de complicaciones perinatales aumenta
(75). AkalinSel y cols. (76) realizaron cordocentesis
a fetos con restriccin en el crecimiento a los cua-
les les hicieron tambin una evaluacin Doppler. Los
autores reportaron una asociacin significativa entre
378
una reduccin de los ndices de pulsatilidad y de re-
sistencia en la arteria cerebral media y cartida inter-
na fetales con niveles bajos de oxgeno, niveles altos
de CO2 y valores bajos de pH en sangre de cordn
umbilical. Estos hallazgos fueron corroborados por
Figueras y cols. (77) quienes demostraron una dismi-
nucin en la concentracin de oxigeno en la sangre de
cordn umbilical de fetos con reduccin en el ndice
de pulsatilidad en la arteria cerebral media. Estos re-
sultados sugieren que en presencia de vasodilatacin
cerebral ya existe una alteracin metablica, y que
el prolongar la decisin de finalizar el embarazo se
mantiene al feto por un mayor tiempo en un ambiente
hostil intrauterino. Brodszki y cols. (78) reportaron
la evaluacin de nios nacidos antes de la semana 30
de gestacin en la cual la decisin del nacimiento fue
tomada nicamente con los datos obtenidos de la ar-
teria umbilical, los autores no esperaron a encontrar
alteraciones en el conducto venoso. A pesar de que
la mayora de estos nios ya tena una alteracin en
la arteria cerebral media, no mostraron diferencias
significativas en complicaciones neurolgicas cuan-
do fueron comparados con nios nacidos pretrmino
pero sin restriccin del crecimiento. Los autores su-
gieren que cuando la arteria umbilical comienza a al-
terarse, la vasodilatacin cerebral an tiene un efecto
protector, y en cuanto se elimina la exposicin hacia
el ambiente hostil estos nios pueden tener un desa-
rrollo neurolgico normal. Por el contrario si el feto se
mantiene expuesto al ambiente hipxico intrauterino,
el proceso de vasodilatacin cerebral no puede man-
tener su efecto protector, incrementando as el ries-
go de dao neurolgico posterior al nacimiento (79).
Estas observaciones tambin fueron documentadas
por Hartung y cols. (74) quienes estudiaron 60 recin
nacidos en los cuales la decisin del nacimiento fue
basada nicamente en los hallazgos de la arteria um-
bilical. Estos fetos se compararon con nios nacidos
a la misma edad gestacional pero con peso normal al
nacimiento y sin alteraciones en la arteria umbilical.
La mayora (95%) de nios con alteracin en la arte-
ria umbilical presentaba ya datos de vasodilatacin
cerebral, sin embargo en la evaluacin al largo plazo
no se encontraron diferencias en el desarrollo neuro-
lgico cuando se compararon con el grupo control.
Los autores tambin sugieren que en este estado de
deterioro la vasodilatacin cerebral an puede tener
un efecto protector.
Scherjon y cols. (80, 81) evaluaron nios con restric-
cin del crecimiento intrauterino nacidos antes de la
semana 33 del embarazo con y sin alteraciones en el
379
ndice cerebro-placentario y flujo atrial presente en
el conducto venosos. Ambos grupos presentaron una
prevalencia similar de dao neurolgico posterior al
nacimiento Leppanen y cols. (82) realizaron un segui-
miento a nios con muy bajo peso al nacer hasta los
dos aos de vida y encontraron que un mal desarrollo
neurolgico se asociaba de manera significativa con
una reduccin en el ndice de pulsatilidad de la arteria
cerebral media. Sin embargo al ajustar los valores de
Doppler al volumen intracraneal esta relacin dejo de
presentarse, lo cual sugiere que el dao neurolgico
se asocia ms a una reduccin del volumen cerebral
que a una alteracin en el flujo sanguneo. El efecto
de la exposicin a largo plazo a un medio ambiente
hostil fue documentado por Ertan y cols. (83) quie-
nes compararon neonatos prematuros nacidos entre
las 24 y 34 semanas de gestacin que desarrollaron
hemorragia interventricular con neonatos pretrmino
pareados por edad gestacional al nacimiento pero sin
hemorragia intraventricular. A pesar de que los dos
grupos tuvieron la misma prevalencia de alteraciones
en la arteria cerebral media, en neonatos desarrollando
hemorragia intraventricular se document una mayor
frecuencia de complicaciones en el conducto venoso.
Von Beeckerath y cols. (84) reportaron el resultado
perinatal de fetos con restriccin en el crecimiento
y con varios parmetros Doppler alterados, compa-
rndolos con fetos pequeos pero sin alteraciones en
los parmetros Doppler. Los autores reportaron una
mayor prevalencia de leucomalacia periventricular,
peritonitis meconial, alteraciones neurolgicas y una
mayor prevalencia de parlisis cerebral en aquellos
con varios parmetros Doppler anormales.
A pesar de estas evidencias, cuando se evalan fetos
con restriccin del crecimiento de inicio temprano y
severo, se tiende a esperar la aparicin de alteracio-
nes en el conducto venoso, an a pesar de que es un
hallazgo tardo e incrementa la exposicin del feto a
un ambiente hostil. La confirmacin de que un con-
ducto venoso alterado aumenta el riesgo de muerte
fetal intrauterina fue reportado por Turan y cols. (85)
quienes mencionan que la sobrevida de un feto por
ms de una semana cuando el flujo atrial en el con-
ducto venoso es reverso o ausente es muy poco pro-
bable. Los autores concluyen que cuando se observa
este hallazgo se debe proceder a la finalizacin del
embarazo en cualquier edad gestacional. Es impor-
tante mencionar que a pesar de que esta decisin pue-
da evitar una muerte fetal intrauterina, el feto tiene
ya un mayor riesgo de dao neurolgico (79). Padilla
Gmez y cols.(86) evaluaron nios prematuros naci-
dos antes de la semana 32 de gestacin con restric-
cin del crecimiento y con un flujo atrial ausente o
reverso en el conducto venoso, comparndolos con
nios nacidos pretrmino pareados por edad gestacio-
nal al nacimiento pero sin restriccin del crecimiento
intrauterino. Los fetos con restriccin del crecimien-
to y anomalas en el conducto venoso tuvieron una
prevalencia significativamente mayor de mortalidad,
leucomalacia periventricular y hemorragia intraven-
tricular.
El aumento de las velocidades sanguneas en los vasos
cerebrales y su relacin a un mal pronstico perinatal
fue reportado por Mari y cols. (87) quienes realizaron
una evaluacin longitudinal de los vasos cerebrales
fetales en fetos con restriccin del crecimiento intrau-
terino, y mostraron que no solo la reduccin en los n-
dices de pulsatilidad de la arteria cerebral media sino
tambin el incremento en la velocidad sistlica mxi-
ma se asociaba significativamente con un aumento
en mortalidad perinatal. Estos hallazgos fueron co-
rroborados por Figueroa Diesel y cols. (35) quienes
reportaron una reduccin en el ndice de pulsatilidad
y aumento en las velocidades sistlicas mximas en
las arterias cerebral media, cerebral anterior, cerebral
posterior y pericallosa en fetos con restriccin del
crecimiento relacionadas con el deterioro continuo
en el flujo de la arteria umbilical. Otros autores han
reportado que cuando el ndice de pulsatilidad en la
arteria cerebral media vuelve sbitamente a valores
normales, el riesgo de muerte neonatal se incrementa
en forma significativa (88-91).
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO DE INI-
CIO TARDIO
Contrario a la evaluacin de fetos con restriccin del
crecimiento temprana en donde la arteria umbilical es
el principal mtodo de evaluacin fetal, en la mayo-
ra de fetos que presentan restriccin de crecimiento
tarda, la arteria umbilical no muestra signos de de-
terioro. Sin embargo, una proporcin importante de
estos fetos presenta complicaciones perinatales (92)
y una neuro-adaptacin deficiente cuando son com-
parados con neonatos con peso normal al nacimiento
(93). En el grupo con un peso estimado al percentil
10 al final de la gestacin se mezclan fetos pequeos
sanos con fetos pequeos por restriccin del creci-
miento intrauterina. Por definicin el diez por ciento
de fetos normales tendr un peso al nacimiento por
debajo del percentil diez (94, 95) y la mayora tendr
un nacimiento normal y un desarrollo neurolgico sin
complicaciones. Dado que la arteria umbilical, no es
til para identificar y clasificar a estos dos grupos de

riesgo, se ha sugerido que la evaluacin de la arteria
cerebral media puede aportar informacin importante
(92, 96-98). Oros y cols. (99) han mostrado que un
15% de fetos pequeos al final de la gestacin pre-
sentan una disminucin en el ndice de pulsatilidad en
la arteria cerebral media, estos fetos a su vez tienen
una mayor prevalencia de mal adaptacin neurolgi-
ca al nacimiento. Cuando dichos fetos son evaluados
a los dos aos de edad, presentan tambin una menor
capacidad para la resolucin de problemas y en la uti-
lizacin del lenguaje que cuando son comparados con
nios pequeos pero con parmetros Doppler norma-
les al nacimiento (100).
Algunos autores han sugerido que es probable que
la arteria cerebral media sea un parmetro tardo de
vasodilatacin cerebral fetal y han sugerido la utili-
zacin del ndice cerebro-placentario y la evaluacin
de la perfusin sangunea para identificacin mas
temprana de fetos con riesgo de dao neurolgico
(101). Cruz-Martnez y cols. (102) reportan que el
ndice cerebro-placentario y la perfusin sangunea al
lbulo frontal del cerebro fetal se afectan antes que
la arteria cerebral media. Estos fetos presentan una
mayor prevalencia de alteraciones neurolgicas y un
mayor riesgo de cesrea por registros cardiotocogr-
ficos anormales durante el trabajo de parto que fetos
sin alteraciones en los parmetros Doppler (103). Los
autores sugieren que el esperar hasta que la arteria ce-
rebral media se encuentre afectada puede incrementar
el riesgo de dao neurolgico de manera innecesaria.
Sin embargo y a pesar de esta evidencia, en muy po-
cos fetos pequeos para la edad gestacional al final
del embarazo con un flujo Doppler normal en la arte-
ria umbilical, se evala la circulacin cerebral.
CONSIDERACIONES FINALES
La evaluacin de la circulacin cerebral forma
parte importante de la vigilancia de fetos con restric-
cin del crecimiento intrauterino.
El territorio vascular ms estudiado es la arteria ce-
rebral media, sin embargo la evaluacin de la arterias
cerebral anterior, y cerebral posterior aporta informa-
cin sobre el inicio y regionalizacin del proceso de
vasodilatacin cerebral fetal.
La arteria cerebral media presenta flujo diastlico
continuo durante toda la gestacin manteniendo as
un aporte constante de oxgeno y nutrientes al cerebro
fetal
En presencia de hipoxemia, el flujo diastlico au-
menta y el ndice de pulsatilidad disminuye en las
arterias cerebrales fetales como un fenmeno com-
pensatorio.
380
En fetos con restriccin del crecimiento de inicio
temprano, la reduccin en el ndice de pulsatilidad
de la arteria cerebral media se presenta despus de
la alteracin de la arteria umbilical (IP>2DS). Pero
en algunas pacientes el proceso de vasodilatacin ce-
rebral se puede documentar antes por medio de una
disminucin en el ndice de pulsatilidad de la arteria
cerebral anterior o del ndice cerebro placentario.
El regreso a valores normales del ndice de pulsati-
lidad, o la presencia de flujo diastlico reverso en la
arteria cerebral media en un feto con restriccin del
crecimiento de inicio temprano y con un flujo san-
guneo anormal en la arteria umbilical, aumenta de
forma importante la morbimortalidad perinatal.
En fetos con restriccin del crecimiento tardo, la
presencia de vasodilatacin cerebral se presenta an
cuando el ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical
es normal.
Los fetos con restriccin de crecimiento tardo y
con vasodilatacin cerebral tienen mayor riesgo de
presentar alteraciones en el desarrollo neurolgico.
CONDENSACIN
La evaluacin de la circulacin cerebral aporta infor-
macin clnica importante en fetos con peso estimado
menor al percentil diez para la edad gestacional. El
estndar de evaluacin es la arteria cerebral media;
una reduccin en el ndice de pulsatilidad o de resis-
tencia sugiere vasodilatacin cerebral. La evaluacin
de otros territorios vasculares como la arteria cerebral
anterior aporta mayor informacin sobre la secuen-
cia de alteracin vascular cerebral fetal. El anlisis de
la velocidad sistlica mxima puede tambin aportar
informacin valiosa sobre el riesgo de morbimortali-
dad perinatal. La circulacin cerebral fetal se debe
evaluar en conjunto con otros parmetros vasculares
como la arteria umbilical y el conducto venoso. Es
importante tener en cuenta que el proceso de vaso-
dilatacin cerebral tiene como objetivo mantener el
aporte de oxgeno y nutrientes al cerebro, esta ca-
pacidad protectora disminuye en cuanto la agresin
hipxica se hace ms severa y la exposicin ms con-
tina. La evidencia actual sugiere que en el momen-
to en que se identifica la vasodilatacin cerebral el
riesgo aumenta, este riesgo se puede manifestar como
disfuncin neurolgica leve, o como dao estructural
en forma de hemorragia intraventricular, leucomala-
cia periventricular y parlisis cerebral dependiendo
de la severidad de la restriccin. Esta informacin es
importante para considerar cual es el mejor momento
para finalizar la gestacin en fetos con restriccin del
crecimiento de inicio temprano o tardo.
381

201-5.
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Direccin del Autor
Dr. Edgar Hernandez-Andrade
email: ehernand@med.wayne.edu
Detroit. Estados Unidos
 384

Trauma a consecuencia del trabajo de parto

Dr. Edward H. Hon

Department of Obstetrics and Gynecology
Yale University School of Medicine
New Haven, Connecticut. USA
Esta investigacin fue financiada en parte por subvenciones de Investigacin HD 01467-03 y 5K03 HD18, 295-06, del Instituto Nacional de Salud Infantil y
Desarrollo Humano y la Universidad de California en Los ngeles.

INTRODUCCIN
A falta de datos concretos sobre los efectos de la FIGURA 1
anoxia, trauma y las drogas en el feto humano, ser La frecuencia cardaca fetal (FCF) media sobre 30
segundos. Intervalos en comparacin con la tasa
difcil para el pediatra y neurlogo correlacionar los instantnea, basado en el intervalo
resultados obsttricos con el crecimiento infantil y el entre latidos sucesivos.
180
desarrollo posterior, ya que los registros maternos y
los datos que tenemos sobre el feto simplemente no 160

son lo suficientemente buenos y las actuales tcnicas 140

de registro durante el parto son relativamente impre- 120

cisas. En 13 aos de observacin de obstetricia clni- 100
ca, nuestro equipo de investigacin ha encontrado que 80
hay poca semejanza entre la historia clnica realizada
60
por el obstetra y nuestros registros de la investigacin
de la frecuencia cardaca fetal (FCF), electrocardio-
grama (ECG fetal) y las presiones uterinas.
Otro problema importante es la ausencia de un punto
de referencia en la definicin cierta del sufrimiento 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

fetal clnico. Slo podemos evaluar el sufrimiento fe- Tiempo en segundos

tal y el xito de las medidas teraputicas empleadas,
en los trminos de la condicin neonatal inmediata y
posterior crecimiento y desarrollo infantil. Las tcni-
cas para la evaluacin del recin nacido y del lactante
tambin necesitan un mayor desarrollo.
Nuestro grupo de investigacin es biofsico en la
orientacin primaria y su enfoque de trabajo desde el
punto de vista de investigacin es fundamentalmente
la de los biofsicos. La FCF que estudiamos no es la
FCF determinada clnicamente con un estetoscopio
en el intervalo entre las contracciones, sino que esta-
mos pendientes de la diferencia de latido a latido en
la frecuencia cardaca fetal y la presentacin momen-
to a momento de sus cambios.
La Figura 1 es una comparacin instantnea y un pro-
medio de la frecuencia cardaca fetal que se represen-
ta grficamente a partir de los mismos datos de ECG.
La lnea gruesa que se une a la serie de puntos es la
frecuencia cardaca fetal promedio durante un pero-
do de 30 segundos y la lnea irregular ms delgada, es
la FCF instantnea de la que se obtuvo el promedio de
COMPARACIN INSTANTNEA Y
PROMEDIO DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL
la frecuencia cardaca fetal. Es bastante evidente que
existe una gran prdida del detalle de la FCF, cuando
se utiliza una tcnica de promediado. Creemos que
la diferencia de intervalo entre sucesivas latidos car-
diacos fetales es una medida muy importante, ya que
parece reflejar la integridad del control nervioso del
corazn. Tcnicas precisas para un clculo instant-
neo de la frecuencia cardaca fetal son por tanto im-
portantes en este tipo de estudio.
La figura 2 muestra en detalle cmo la FCF instant-
nea se calcula con un cardiotacmetro fetal cuyos cir-
cuitos electrnicos miden el intervalo entre estimulos
sucesivos creados en el ECG fetal a travs de un filtro
de banda estrecha, que se muestra en el trazo superior
de la figura 2. El intervalo de estimulos sucesivos se
miden latido a latido y para cada intervalo se calcula
el resultado de un potencial e, inversamente propor-
cional a t. La serie de potenciales resultantes se pue-
den mostrar en un osciloscopio o se puede registrar
directamente en una computadora.
385
Para este tipo de estudio de la FCF es importante te-
ner una fuente de seal limpia para el cardiotacme-
tro. Nuestra tcnica para la supervisin clnica es un
poco diferente de las que se utilizan en Amrica del
Sur y que se ilustran en la figura 3. Utilizamos un
catter transcervical en lugar de un transabdominal.
El electrodo est unido directamente a la parte de pre-
sentacin del feto, en lugar de tener que pasar a travs
FIGURA 2
Clculo de la FCF instantnea mediante la medicin del
intervalo haciendo pasar el ECG fetal (FECG) a travs
de un estrecho filtro de paso de banda.
1. Medicin interna de la "t"
t1 t2 t3 t4 t5 t6 t7 t8
2. Clculo de un potencial "E", que es inversamente proporcional a "Y"
Et
3. Muestra una serie de potenciales (BE) calibrados en
trminos de la frecuencia cardaca
Et1 Et2 Et3 Et4 Et5 Et6 Et7 Et8 Et9
FIGURA 3
Sistema de seguimiento clnico a travs de un
catter transcervical
electrodo
fetal cardiota-
Amplif. cmetro
transductor
de Amplif.
cateter
transcervical
presin
de la pared abdominal de la madre en la nalga fetal.
El concepto obsttrico tradicional del trabajo de par-
to es que representa un mecanismo para la expulsin
uterina del feto, por lo tanto, el progreso se evala en
trminos de la dilatacin cervical y el descenso fetal.
Si bien este concepto puede ser vlido desde el punto
de vista de la madre, en lo que respecta al feto cada
contraccin uterina representa un estrs recurrente.
La Figura 4 indica que la energa mecnica de una
contraccin uterina produce ese efecto tambin en
el cordn umbilical causando la oclusin parcial o
completa, impidiendo o cuando menos enlentecien-
do el flujo arterial y venoso hacia y desde el espa-
cio de intervelloso de la placenta. Como a travs de
FIGURA 4
Representacin esquemtica de cmo la energa mecnica
de una contraccin uterina se puede aplicar para el feto
(por lo general el vrtice), para el cordn (con parcial o
completa oclusin). o indirectamente para el feto al
impedir flujo sanguneo intervelloso
FETO ARTERIA
IVS
CORDON UMBILICAL
VENA
UTERO
t9 t0
CONTRACCIN UTERINA
este aporte hemodinmico se ejecuta el intercambio
metablico en el feto, el trabajo puede ser un factor
etiolgico importante en la morbilidad y mortalidad
perinatal.
Mientras que los efectos directos de las contraccio-
nes uterinas son obvios, los efectos indirectos de cada
contraccin uterina en el flujo sanguneo del espacio
intervelloso son menos fciles de visualizar. En es-
tudios con monos rhesus el Dr. Frank Greiss, ilustra
el efecto de la presin intrauterina (IUP) en el flujo
sanguneo uterino (UBF). La serie superior muestra
que cada contraccin se asocia con una alteracin en
el flujo sanguneo que refleja los cambios en la forma
de la curva de presin intrauterina. En la serie inferior
donde la actividad uterina ha sido aumentada por la
infusin de ocitocina, el aumento de la frecuencia y
la amplitud de las contracciones se refleja por una dis-
canal
minucin concomitante en el flujo sanguneo uterino.
Cuando la dosis de ocitocina se incrementa dos ve-
ces, hay un marcado aumento de la actividad uterina
y una disminucin similar en el flujo sanguneo del
utero. Cada contraccin disminuye el flujo sanguneo
en el espacio intervelloso y en consecuencia, dismi-
nuye el intercambio materno-fetal. En circunstancias
en las que el margen de reserva fetal es bajo, la adi-
cin de este esfuerzo repetitivo puede ser suficiente
para poner en peligro el bienestar fetal. Es importan-
te por tanto durante el parto, evaluar el feto durante
las contracciones uterinas cuando se est aplicando
la mayor la mayor presin. Si la frecuencia cardaca
fetal se utiliza para la evaluacin del bienestar fetal,
los cambios en la FCF se deben registrar durante las
contracciones, as como durante los intervalos entre
las contracciones.
En la Figura 5 se observa un registro de la frecuen-
cia cardaca fetal y las contracciones uterinas (UC),
 386

FIGURA 5 se etiquetan como taquicardia o bradicardia, respecti-

Registro que muestra las aceleraciones y vamente, para distinguirlos de los aumentos o cadas
desaceleraciones periodicas de la FCF que normalmente de la FCF. Clnicamente los patrones de la FCF ms
no se producen con todas las contracciones uterinas (CU)
importantes parecen ser las de desaceleracin.
FCF NORMAL CON IRREGULARIDAD MEDIA La figura 6 muestra tres patrones diferentes
Linea Base
FCF
Linea Base
FCF
de desaceleracin de la FCF que se asocian
180 consistentemente con circunstancias clnicas
FCF especficas. El Registro A muestra un patrn de
100 la FCF de forma uniforme en el que el inicio de la
Sin Sin Sin desaceleracin de la FCF se produce a principios de
cambios cambios cambios
peridicos peridicos peridicos la fase de contraccin del tero. Este tipo particular
de FCF de FCF de FCF
de patrn de deceleracin temprana se piensa que
es debido a la compresin de la cabeza fetal. En
nuestra experiencia, este tipo de patrn de la FCF
CU no se ha asociado con los problemas clnicos. En el
que muestra que la FCF no se enlentece con todas Registro B se muestra otro patrn de FCF de forma
las contracciones y que no es normal que esto ocu- uniforme que, como el sealado en A, refleja la forma
rra. Los enlentecimientos de la FCF asociados a con- de la curva de contraccin uterina asociada. En este
tracciones son etiquetados como cambios peridicos caso, sin embargo, el inicio de la desaceleracin se
de la FCF, mientras que las alteraciones de la FCF produce al final de la fase de contraccin del tero
entre la cambios peridicos se llaman cambios en la y se piensa que es debido a una disminucin en el
lnea de base de la FCF. Los cambios peridicos de intercambio materno-fetal despus de una caida en el
la FCF incluyen aumentos de la FCF que se han mar- flujo sanguneo del espacio intervelloso resultante de
cado como aceleraciones y cadas en la FCF que han las contracciones uterinas. Se observa con bastante
sido marcadas como desaceleraciones. Mientras que frecuencia en situaciones donde las complicaciones
las subidas o bajadas en la lnea de base de la FCF tales como la toxemia, hipertensin crnica, diabetes
FIGURA 6 mellitus, y eritroblastosis fetal estn presentes. Con
A
Trazado Uniforme este patrn, se piensa que el margen de reserva fetal
es baja y el estrs aadido de contracciones repetitivas
han dado como resultado un compromiso fetal.
INICIO TEMPRANO Las mayora de los registros ms bajos en el estudio
50 C, muestran un patrn variable de la frecuencia car-
CU
0 daca fetal de la forma en que el inicio de la desacele-
CABEZA DE COMPRESIN Principio de desaceleracin (HC)
racin se produce en tiempos variables en la fase de
Trazado Uniforme
B 180 FIGURA 7
FCF
100 DESACELERACIN TARDIA (UP)

inicio tardo inicio tardo FCF

LA FRECUENCIA CARDACA FETAL

180
compresin 50
de los vasos 160
CU
0 DESACELERACIN TARDIA (UPI) 140
INSUFICIENCIA UTEROPLACENTARIO
120
Trazado Uniforme
C 100
180
FCF 80
CORDN UMBILICAL 100
60
inicio VARIABLE inicio VARIABLE CU

50
CU A finales de la desaceleracin de FCF en la que el normal de 120 a 180
0 latidos / min. puede caer tan bajo como 60 latidos / min.

Patrones de desaceleracin de la FCF de correlacin clnica

consistente.
A: Principios de desaceleracin asociada con la compresin cefalica contraccin del tero, lo que se ha etiquetado como
no asociada con cualquier problemas clnicos.
B; Desaceleracin tarda asociada con una disminucin en la sangre desaceleracin variable y se piensa que es debido a
intervellosa visto en la toxemia y otras complicaciones
materno-fetales.
la oclusin del cordn umbilical. Es la causa ms co-
C; FCF desaceleracin de inicio variable, debido a la
compresin del cordn umbilical.
387
mn de sufrimiento fetal clnicamente diagnosticado
en nuestro servicio y es probablemente responsable
de la mayora de las indicaciones de cesrea etique-
tadas clnicamente como de etiologa ominosa sin que
realmente sea posible corroborarlo al nacimiento. El
patrn de FCF de desaceleracin variable causa una
gran ansiedad obsttrica, ya que la FCF cae precipi-
tadamente del rango normal de 120-160 latidos / min
a 60 latidos / min o menos, pero que por lo general
puede ser aliviado simplemente cambiando la posi-
cin de la madre, logrando que el contenido uterino
se redistribuya de manera tal que la presin sobre el
cordn umbilical se libere, logrando al mismo tiempo
FIGURA 8
hiperactividad hipotensin disfuncin
uterina materna placentaria
DISMINUCION DEL
FLUJO DE SANGRE
EN EL ESPACIO INTERVELLOSO
DISMINUCION DE LA
TRANSFERENCIA
MATERNO - FETAL
Patognesis de la transferencia materno-fetal disminuida y
caracterizada por el patrn de desaceleracin.
que el patrn de la FCF de desaceleracin variable
sea modificado o eliminado por completo, eliminan-
do el supuesto sufrimiento fetal y evitando por consi-
guiente la operacion cesrea.
El patrn de deceleracin tarda de la frecuencia car-
daca fetal a finales de la contraccin uterina puede
fcilmente perderse, ya que muchos de los patrones
de este tipo de desaceleracin se encuentran en el ran-
go clnico normal. La figura 7 ilustra algunas de las
caractersticas de este patrn de FCF que ocurren tar-
de en la fase de contraccin del tero y por lo general,
en el rango de 120 a 180 latidos / min, pudiendo la
frecuencia cardaca fetal caer tan bajo como 60 lat /
min con una duracin promedio de 90 segundos y que
se asocia con la presencia de acidosis fetal. El patrn
de desaceleracin tarda parece estar directamente re-
lacionada con la disminucin de la transferencia ma-
terno-fetal y puede ser causada por factores que dis-
minuyen el flujo de sangre en el espacio intervelloso,
como la hiperactividad uterina, hipotensin materna
y la disfuncin placentaria (figura 8).
En la prctica clnica, una de las causas ms comunes
de este tipo de patrn de la FCF es el uso imprudente
de la ocitocina o la presencia de hipotensin materna,
que puede asociarse con la posicin supina o la anes-
tesia de conduccin aplicada a la madre. En nuestros
estudios, este patrn de la FCF se ha asociado con
situaciones en las que el feto ha estado severamen-
te deprimido o an a procesos que lo han llevado a
la muerto o que si sobreviven han generado dficit
neurolgico. Una de las principales dificultades en
la identificacin del sufrimiento fetal es la ausencia
de ndices claros de xito o fracaso. Por lo tanto es
difcil determinar la importancia de los patrones de
frecuencia cardiaca fetal, que realmente representan
riesgo o de aquellos que son inocuos. Para evitar esta
dificultad, se ha elegido como punto final la muerte
intrauterina, ya que es el producto de una crisis aguda
en el registro de la frecuencia cardaca fetal general-
mente en relacin con la contraccin uterina.
Para ilustrar la afirmacin, se registra la evolucin de
una primigrvida de 28 aos de edad y 43 semanas de
gestacin, con contracciones (UC) uterinas bastante
fuerte y frecuentes. Sobre la base de nuestra expe-
riencia diramos que la actividad uterina excesiva ha
generado la alteracin fetal. El obstetra clnico es-
cuch la FCF entre las contracciones uterina con un
estetoscopio y sinti que era normal. Sin embargo,
a los ltimos minutos del registro inferior, la FCF
no mostraba los criterios clnicos de sufrimiento fetal
hasta pocos minutos antes de la muerte del feto, que
tuvo lugar poco despus del final del registro. Esta
evolucin demuestra la importancia ominosa de la
presencia de la desaceleracin tardia y la insuficien-
cia de la determinacin de la FCF de auscultacin in-
termitente para detectar este tipo de patrones de ries-
go, an a pocos momentos antes de la muerte fetal.
Esta paciente ingres por la maana temprano y a la
exploracin inicial del Residente se observ la salida
de meconio. De inmediato se puso a la paciente en vi-
gilancia mediante monitorizacin fetal y se identific
rpidamente el patrn de la FCF, mostrando el patrn
de desaceleracin de riesgo y la presencia de hipe-
ractividad uterina marcada. Se reconoci el problema
de inmediato, se transfiri a la paciente a quirfano,
se cambi la posicin de la madre y se inici la ad-
ministracin de altas concentraciones de oxgeno.
Como puede verse a partir del registro, hubo alguna
modificacin del patrn de la frecuencia cardaca fe-
tal despus de que se iniciaron estas medidas, pero
justo antes del comienzo de la cesrea, la paciente fue
examinada y se encontr que estaba totalmente dila-
tada. El nacimiento se realiz fcilmente con un parto

con frceps, pero por desgracia el beb no respiraba y
muri en los primeros minutos de vida. Si este regis-
tro de la FCF se hubiera determinado en los intervalos
entre las contracciones con un estetoscopio se habra
registrado como de rango normal.
Otro registro del patrn de deceleracin tarda se hizo
en 1957 cuando las contracciones no se registraban
con un catter intrauterino sino por palpacin abdo-
minal. La duracin de las contracciones se indica me-
diante rectngulos rayados en la grfica. La desacele-
racin de la FCF era tarda en la fase de contraccin
del tero. En esta paciente se determin durante seis
horas la FCF registrndola en los intervalos entre las
contracciones durante 30 segundos y se consider
que tena un nivel normal la mayor parte del tiempo.
El nio tiene ahora 11 aos y ha demostrado retraso
mental grave desde los dos aos de edad. Una vez
ms es un nivel de la FCF que no cumple con nues-
tras actuales criterios clnicos de sufrimiento fetal, sin
embargo, parece ser bastante ominoso.
Por lo que se puede determinar, el patrn de la FCF
de desaceleracin es ominoso y en nuestros estudios,
con frecuencia se ha asociado con dao y muerte fe-
tal. Por lo que es importante, reconocer que un patrn
de la FCF que se encuentra en el rango normal clni-
ca, no es siempre coincidente con el verdadero estado
metablico y hemodinmico del feto.
DISCUSIN
Dr. Desmond: En relacin con el ltimo punto de la
cual el Dr. Hon present, me gustara contribuir con
algo ms de informacin que confirma estas obser-
vaciones. Por ejemplo, con anencefalia, algunos de
los registros muestran un trazado muy estable, suave
y con muy poca diferencia entre los intervalos de la-
tidos sucesivos. Parece que en estos casos una gran
parte del sistema nervioso central es deficiente. Otras
situaciones en las que nos hemos encontrado un tra-
zado muy suave, con muy pocos cambios en los in-
tervalos, son los casos de sufrimiento fetal en el que
el feto ha sufrido durante mucho tiempo; por ejemplo,
los casos de toxemia severa donde el feto muri poco
despus de nacer. Estoy totalmente de acuerdo con
el Dr. Hon que la ausencia de irregularidades en la
FCF es una muy mala seal, sea debido a la depresin
del sistema nervioso central por dao neurolgico a
causa de asfixia crnica o a la falta de ciertas partes
del sistema nervioso central como en la anencefalia.
El Dr. Adams: Hay alguna circulacin al cerebro si
la cabeza del feto est severamente comprimido y es
esta desaceleracin del flujo un factor de corrobora-
388
cin relacionado con una influencia vagal ?.
Dr. Hon: Bueno, puede ser. Depende de lo que causa
la desaceleracin. Si uno mira a los patrones de la
compresin de la mdula, que han sido mejor estudia-
dos, varios mecanismos parecen estar funcionando.
Si uno comprime la vena umbilical , se produce la de-
celeracin de la frecuencia cardiaca y la hipotensin
est presente. Si las arterias umbilicales por s solas
son comprimidas se produce una desaceleracin de
la frecuencia cardaca. En este caso, sin embargo, la
hipertensin est presente. Si tanto la vena y la arteria
se comprimen juntos, todava se obtiene frecuencia
cardaca, pero es posible que haya frecuencia cardia-
ca normal.
El Dr. Adams: Bueno, el hecho es que usted no sabe
lo que la circulacin cerebral refleja con un enlente-
cimiento del pulso.
Dr. Hon: No, no lo hacemos.
Dr. Barlow: Me parece que ests haciendo preguntas
Dr. Hon que deberamos estar pidiendo a su neurlo-
go experimental. Una cosa que me gustara preguntar,
sin embargo, porque parece una base importante para
promover los estudios de flujo sanguneo cerebral, ya
que est muy relacionada con la presin arterial, es-
pecialmente cuando hay hipercapnia. Todos estos fac-
tores sistmicos son de importancia crtica como un
siguiente paso antes de que uno va a estudiar de for-
ma ms directa las fluctuaciones reales de flujo san-
guneo durante estos eventos que usted ha descrito.
El Dr. Jacobson: Me pregunto si el Dr. Caldeyro-
Barcia y el Dr.Hon tienen algn plan para hacer un
modelo mecnico de los efectos del flujo sanguneo
cerebral. Al parecer sus datos son muy finos y sofis-
ticados y que sera posible hacer un tero artificial
con sensores y bombas apropiadas. Hacer una cabeza
simulada. El control fluye a travs de l con transfu-
sores y bombas adecuadas, y permitira obtener una
idea del efecto de los cambios de la funcin de la pre-
sin en un espacio de tiempo.
Dr. Hon: He pensado mucho acerca de los sistemas
de control fisiolgicos. Tenemos un pequeo equipo
analgico, pero no creo que tengo suficiente informa-
cin para comenzar incluso el estudio. Tal vez cuan-
do nos hemos hecho ms estudios con animales que
podemos obtener una mejor visin de la misma. He-
mos pasado revista a los mecanismos nerviosos que
controlan el corazn al ver las diferencias entre latido
y latido y se puede configurar un servomecanismo
cuando se amortigua la sensibilidad del mecanismo
los cambios que vemos en la FCF se pueden duplicar
fcilmente.
389
Dr. Alvord: Dr. Caldeyro-Barcia, tiene usted un co-
mentario acerca de esto?
Dr. Caldeyro-Barcia: S, sobre los cambios en el flujo
sanguneo del feto en esta condicin. Se han realizado
estudios bastante completos en animales. En los se-
res humanos, los estudios han sido ms restringidos.
Sin embargo, parece probable que, cuando un feto se
encuentra en la hipoxia moderada, como el Dr. Hon
declar, la presin arterial es alta. En esta condicin
tiene una vasoconstriccin incluyendo la piel, los
msculos, el rea esplcnica, los riones y los pul-
mones. El flujo de sangre es mnimo a travs de todas
estas reas. Hay un aumento del flujo de sangre a tra-
vs del cerebro y las arterias coronarias. Esto parece
ser un mecanismo de defensa. Se ha demostrado en
varias especies y en el ser humano esta es tambin la
situacin cuando el feto se est defendiendo con xito
en las primeras etapas, disminuye la presin arterial y
el flujo de sangre al cerebro se ve disminuida. Es all
cuando se inicia el dao.
Dr. Orbaugh: Bueno, creo que ser un largo tiempo
antes de que seamos capaces de combinar la informa-
cin clnica de la clase que estamos recibiendo con
los datos fisiolgicos del Dr. Hon y el Dr. Caldeyro-
Barcia. El comentario que quera hacer es que los es-
tudios de la presin sangunea en los recin nacidos
con asfixia apoyaran la idea del Dr. Caldeyro-Barcia.
Bajo estrs, el recin nacido tiene un aumento transi-
torio de la presin arterial seguido de una caida.
Dr. Bering: Bueno, yo iba a hacer una pregunta en el
contexto de lo que estamos discutiendo. Me parece
que, si he entendido el mensaje, el trauma del trabajo
de parto ejerce su efecto en daos en el cerebro no
por un trauma fsico en s, sino por la produccin de
la anoxia, como resultado de los efectos en la circu-
lacin fetal.
Dr. Hon: S, eso es toda la razn. Mi experiencia es
que el trauma fsico en la aplicacin del frceps, es
prcticamente nulo. Sin embargo, creo que tenemos
que mirar a la contraccin como un estrs repetitivo
para el feto. En el trabajo de parto, el pujo sostenido
y las compresiones por el Kristeller damos el feto un
nivel mucho ms alto de estrs que cuando se permi-
te un trabajo de parto natural. Estamos tratando de
ensear a los obstetras que el trabajo de parto es un
esfuerzo repetitivo y que puede ser perjudicial para
el feto y que uno debe observar cuidadosamente la
frecuencia y la amplitud de las contracciones y la pre-
sin arterial materna para controlar la evolucin del
feto en este periodo.
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Direccin del Autor
Dr. Edward Hon
California. Estados Unidos

Perfil biofsico ecogrfico
Dr. Erasmo Huertas Tacchino
Gineco-Obstetra
Instituto Nacional Materno Perinatal
Lima. Per
INTRODUCCIN
La puntuacin del PBF es un mtodo para determinar
el riesgo de asfixia intrauterina del feto, basndose en
la valoracin conjunta de una serie de variables bio-
fsicas fetales agudas y crnicas. Fue introducido a la
prctica clnica por Frank Manning(1) en 1980 (Ca-
nad) y a pesar de su amplia difusin a nivel mundial
no es aceptado en algunos lugares.
Bases Tericas
El feto responde adaptativamente ante la hipoxia.
Las adaptaciones pueden ser agudas, casi inmediatas
a la hipoxia, o crnicas cuando se ponen de mani-
fiesto luego de das o semanas de que se produce el
eventohipoxico.
La hipoxemia afecta los centros del SNC encargados
de:
Los movimientos respiratorios fetales
La aceleracin de la FCF
Los movimientos corporales amplios
El tono flexor
Sin embargo la hipoxemia no es la nica ni la ms
frecuente causa de ausencia de una variable aguda, ya
que estados fisiolgicos como el sueo fetal pueden
ser la razn por la cual un feto no se mueva o no rea-
lice movimientos respiratorios.
Se sabe que los diferentes centros del SNC tienen di-
ferente sensibilidad a la hipoxemia y acidemia, asi el
centro ms sensible es el que controla la Reactividad
Cardiaca, luego sigue el que controla los movimien-
tos respiratorios, el de los movimientos corporales y
finalmente el que controla el tono fetal. La explica-
cin de este fenmeno se haya en las bases neuroevo-
lutivas del SNC pues el primer centro en aparecer es
el que controla el Tono flexor fetal, presente a partir
de las 7 semanas 5 das, y es el ltimo en desaparecer.
Los dems centros aparecen en el siguiente orden:
movimientos corporales a las 9 semanas, movimien-
tos respiratorios a las 20 21 semanas y reactividad
cardiaca a las 24-26 semanas. (Tabla 1). En 1991
Vintzileos (2) publica un trabajo en el que fundamen-
ta el concepto de hipoxia gradual, segn el cual las
primeras actividades biofsicas en comprometerse en
390
respuesta a la hipoxemia/acidemia son la reactividad
cardiaca fetal y los movimientos fetales y conforme
esto empeora se comprometen los movimientos feta-
les y el tono fetal.
Componentes del PBF
TABLA 1
ORDEN DE APARICION Y DESAPARICION DE
LAS ACTIVIDADES BIOFISICAS
PARAMETRO ORDEN DE ORDEN DE
APARICION DESAPARIC
Tono fetal 1 (7.5 8.5 ss) 4
Movimientos Corporales 2 (9 ss) 3
Movimientos Respiratorios 3 (20 21 ss) 2
Reactividad Cardaca 4 (24 26 ss) 1
Tal cual fue descrito por Manning, el perfil biofsico
tiene 2 componentes: uno de monitorizacin electr-
nica fetal y otro de evaluacin ultrasonogrfica, que
evalan entre ambos un total de 5 parmetros o acti-
vidades biofsicas.
1) Test No Stressante (NST): > 2 aceleraciones de >
15 lpm y > 15 segundos asociadas a movimientos fe-
tales (valora la reactividad cardiaca); 2) Valoracin
Ecogrfica: a) Movimientos respiratorios: >1 episo-
dio > 30 segundos; b) Movimientos corporales: >3
movimientos en 30 minutos; c) Tono fetal: >2 epi-
sodios de extensin-flexin de extremidades d) Volu-
mende Lquido amnitico: >1 pozo que mida >2 cm
de eje vertical. Este ltimo parmetro fue posterior-
mente modificado por el mismo Manning quien en el
ao 1999(3) propuso utilizar el criterio de Indice de
Lquido amnitico (ILA) > 5 cm.
Puntuacin
A cada parmetro del perfil se le asigna un puntaje
de 2 cuando esta presente (normal) y 0 puntos cuan-
do est ausente o no cumple en forma estricta con el
criterio de normalidad (tabla 2). De esta manera el
mximo puntaje que se puede obtener es 10 puntos y
solamente existen puntuaciones pares. Sin embargo
Vintzileos en 1983 propone un sistema de puntuacin
alternativo considerando un parmetro adicional: el
391

TABLA 2 Grado Placentario y adems otorgando un puntaje in-

(PERFIL BIOFISICO DE MANNING) termedio de 1 punto cuando la actividad biofsica no
VARIABLE NORMAL (2 pts) ANORMAL (0 pts)
calificaba para un puntaje de 2. En este nuevo sistema
Ausencia de
el puntaje total es de 12 puntos y existe la posibilidad
MOV. RESPIRAT. 1 episodio de episodios 30 seg
de puntuaciones impares (tabla 3).
30 seg en 30 min. en 30 min.
Interpretacin del PBF
MOV. CORPORAL 3 mov del cuerpo/ 2 mov del cuerpo
Antes de interpretar los resultados de la prueba se
extremidades en 30 min /extremidades
deben tener en cuenta algunos detalles importantes
(mov.continuos=nicos) en 30 min
como son la edad gestacional, ya que como se men-
TONO FETAL 2 epis.deextens/ Extensin lenta,
cion lneas arriba, algunas actividades biofsicas
flexin de extremidades flexin parcial o
pueden no estar aun presentes a determinada edad
o tronco (apertura/ ausencia de
gestacional y por lo tanto su ausencia no indica com-
cierre de mano) movimientos fetales
promiso hipxico del feto. Luego de esto hay que sa-
REACTIVID.CARD 2 aceleraciones de < 2 aceleraciones
ber que existen 2 formas de interpretar los resultados:
15 lpm y de 15 seg de <15 lpm en 20 m
una es utilizando el puntaje total, sin tener en cuenta
en 20 min
los componentes individuales y la otra es basada en
VOLUMEN L.A. 1 pozo de 2 cm en Ausencia de pozos
la evaluacin de los marcadores ms sensibles, tanto
el eje vertical de LA o < 2 cm
agudos (reactividad cardiaca) como crnicos (volu-
eje vertical
men de liquido amnitico).
Si utilizamos el puntaje total vamos a obtener lo si-
guiente (Tabla 4)
TABLA 3
PERFIL BIOFSICO DE VINTZILEOS En cambio si utilizamos el mtodo que valora las acti-
vidades biofsicas mas sensibles a la hipoxia tal como
VARIABLE NORMAL (2 pts) INTERMEDIO ANORMAL
propone Vintzileos (4), tendremos que, la presencia
(1 pto) (0 pts)

MOV. 1 episodio de 1 episodio de Ausencia de TABLA 4

INTERPRETACIN DEL PERFIL BIOFSICO
RESPIRAT. 60 seg en 30 a 60 seg en episodios 30 seg

30 min. 30 min. en 30 min. PUNTUACIN INTERPRETACIN

MOV. 3 movimientos 1 2 movimi- 2 movimientos 10/10 No hay evidencia de asfixia aguda

CORPORAL del cuerpo/ entos fetales del cuerpo/ 8/10 (NST no realizado) o crnica. Adecuado bienestar fetal

extremidades en 30 min. extremidades en 8/10 (VLA normal)

en 30 min 30 min No evidencia de asfixia ag.

(ovimientos- 8/10 (VLA anormal) Probable asfixia crnica

continuos=nicos) 6/10 (VLA normal) Posible asfixia aguda

TONO 2 episodio de 1 episodio de Mano abierta. Posible asfixia aguda y

FETAL extens/flexin extens/flexin Extremidades en 6/10 (VLA anormal) Probable asfixia crnica

de extremidades de extremida- extensin. Mov. 4/10 (VLA normal) Probable asfixia aguda

o tronco (apertura/ des o tronco fetales no seguidos 4/10 (VLA anormal) Probable asfixia aguda y

cierre de mano) (apertura/ de retorno a flexin Probable asfixia crnica

cierre de mano) 2/10 Muy probable asfixia

REACTIVID. 5 aceleraciones 2 a 4 acelera- < 2 aceleraciones

CARD de 15 lpm y de ciones de 15 de <15 lpm en

de reactividad cardiaca o de movimientos respirato-
15 seg en 20 min. lpm y de 20 min
rios de mas de 30 segundos de duracin hacen alta-
15 seg en
mente improbable el diagnstico de acidemia fetal al
20 min.
momento del examen, a menos que la paciente sea
VOLUMEN L.A. 1 pozo de 2 cm en 1 pozo de 2 cm Ausencia de pozos
diabtica no controlada, por lo que se recomienda el
el eje vertical en el eje vertical de LA o < 1 cm
dosaje de glucosa antes del inicio de la prueba en toda
eje vertical
paciente diabtica.
GRADO Grado 0, I y II Placenta poste- Grado III
Modificaciones al PBF
PLACENTARIO rior difcil de
Luego de la publicacin original de Manning en
evaluar
1981, la primera modificacin a esta forma de evalua-

cin del bienestar fetal fue la descrita por Vintzileos
en 1983 (4) quien aadi un sexto parmetro (Grado
Placentario) y valora con 0, 1 y 2 puntos cada alter-
nativa.
En el ao de 1988 Eden y col (5), proponen una nueva
modificacin la cual consiste en la evaluacin de solo
2 parmetros: la reactividad cardiaca (mediante NST)
y el evaluacin ecogrfica del volumen del liquido
amnitico, con el propsito de acortar los tiempos de
realizacin de la prueba. Si ambos parmetros se en-
cuentran normales, no se requiere evaluar parmetros
adicionales y la prueba es informada como normal. Si
el NST es no reactivo se recomienda que se realicen
los dems parmetros ultrasonogrficos adicionales
(movimientos respiratorios y movimientos corpora-
les). Este perfil es el denominado PERFIL BIOFSI-
CO ECOGRFICO.
En 1989 Shah y colaboradores en Nashville, Tenesse,
proponen una nueva modificacin, esta vez al perfil
biofsico de Vintzileos, segn los autores no se realiza
el NST y se basa nicamente en los hallazgos eco-
grficos (6). Los resultados finales mostraron buenos
valores predictivos en cuanto a los resultados peri-
natales.
En 1990 y luego de la introduccin del Doppler en la
evaluacin ecogrfica el Dr. Carrera y colaboradores
en Barcelona, Espaa proponen una nueva modifica-
cin a la prueba: el denominado PERFIL BIOFSICO
ECOGRFICO. (7) Esta prueba comprende 3 nive-
les:
a) Perfil Basal (exclusivamente ecogrfico)
b) Perfil Funcional (Eco + CTG + Doppler)
c) Perfil Hemodinmico (Eco+CTG+Doppler)
El Perfil Basalevala los siguientes parmetros:
Area ceflica
Area Abdominal
ILA
Grado placentario
Respuesta cintica al Estmulo Vibro Acstico
(EVA) mediante ecografa
Si todo est normal no se requiere mas evaluaciones,
pero si existe alguna alteracin se pasa al siguiente
nivel que es el Perfil Funcional. El cual comprende:
Patrn Cardiotocogrfico (Test de Dexeus)
Irritabilidad refleja (EVA)
Tono fetal
Movimientos Corporales
Doppler Umbilical
Nuevamente si esta vez todo est normal ya no se re-
quieren ms evaluaciones, pero si existen alteracio-
nes se progresa al ltimo nivel: el Perfil Hemodin-
392
mico el cual evala parmetros Doppler arteriales (IP
de la arteria umbilical, aorta torcica, cartida comn
y cerebral media).
Este sistema de evaluacin se basa en una adaptacin
racional de las tcnicas disponibles reduciendo los
costos de atencin sin afectar la calidad de la aten-
cin mdica
Valor Pronstico
La sensibilidad del PBF es alta (89%), pero ms aun
su especificidad (91%), sin embargo la tasa de falsos
negativos de la prueba (0.7 2.3 por 1000) se asocia
directamente con la presencia de patologas maternas
o fetales (Tabla 5) (8).
La prueba est diseada para aplicarse en fetos sin
anormalidades congnitas, menos an neurolgicas,
ya que la desorganizacin cerebral puede afectar la
funcin normal de los centros regulatorios. Sin em-
TABLA 5
CAUSAS MATERNAS Y FETALES DE MFIU DENTRO DE LA
SEMANA DE UN PERFIL BIOFSICO NORMAL EN FETOS
ESTRUCTURALMENTE NORMALES
MATERNAS FETALES
DPP Hemorragia fetomaterna
Cetoacidosis Diabtica Prolapso de cordn
Intoxicacin alcohlica aguda RPM
Sobredosis de drogas Vasa previa
Crisis de clulas falciformes Trombosis de la Aa.Umbilical
Infarto miocrdico agudo Enredos de cordon umbilical
bargo si un feto con malformaciones no neuromus-
culares tiene un perfil biofsico previo normal la dis-
minucin del puntaje debe ser considerada como un
signo de compromiso fetal (9).
La mortalidad perinatal se asocia a los resultados
de la prueba, segn Manning en casos de resultados
normales (8-10/10) la mortalidad es de 1.86 por mil,
en casos sospechosos (6/10), la mortalidad de cua-
druplica (9.76 por mil) y en casos anormales (< 4) la
mortalidad llega a 94 por 1000. En casos de puntaje
de 0 (cero) la mortalidad asciende a 483 por mil re-
cin nacidos vivos, por lo que se debe considerar una
emergencia obsttrica (11).
Desafortunadamente a la luz de la medicina basada
en evidencias, la prueba no ha podido demostrar uti-
lidad en la reduccin de las muertes perinatales (12),
sin embargo hay que reconocer que las conclusiones
de la revisin sistemtica se basan en una poblacin
pequea de pacientes (2,974) y en estudios de baja
calidad, por lo que no se deben alcanzar conclusiones
definitivas acerca de la eficacia del perfil biofsico.
Los resultados de la prueba segn Manning(3) en
393
155,000 Embarazos de Alto Riesgo son:
Normales (PBF>8/10): 98%
Sospechosos (PBF=6/10): 1.5%
Anormales (PBF<4/10): 0.5%
Adems 66% de los casos sospechosos revierten a
normales luego de repetir la prueba, por lo que el n-
mero final de resultados anormales no supera el 1%.
Indicaciones
Existen bsicamente 2 indicaciones para la prueba
1. Deteccin de asfixia fetal: en casos de:
a) Pre-eclampsia
b) RCIU
c) Embarazo Post-trmino
2. Vigilancia de fetos de alto riesgo:
a) RPM
b) Diabetes Mellitus
Momento y frecuencia de realiza-
cin de la prueba
La edad gestacional mnima para la realizacin de la
prueba es a partir de las 24 semanas, que es cuando
aparece la ltima de las variables biofsicas (la reac-
tividad cardaca), sin embargo este momento puede
desplazarse hasta las 28 semanas si queremos tener
un mayor nmero de fetos reactivos. En nuestro me-
dio no se indica antes de las 28 semanas, debiendo
tener precaucin al interpretar la ausencia de varia-
ble individuales a edades gestacionales antes de ese
tiempo.
La frecuencia de realizacin la prueba varia amplia-
mente segn las circunstancias individuales de cada
caso, cuando ms inestable la condicin materna o
fetal, mas frecuentemente debe realizarse.
En general si existe un riesgo fetal persistente debe
repetirse la prueba al menos una vez por semana (13),
pudiendo ser necesario realizarse diariamente en ca-
sos de gran inestabilidad fetal como en los casos de
RCIU severo y progresivo o anemia fetal aloinmune.
CONCLUSION
El Perfil Biofsico ecogrfico es el primer mtodo de
control fetal basado en la valoracin de un conjunto
de mltiples variables fetales.
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Direccin del Autor
Dr. Erasmo Huertas Tacchino
email: erasmohuertas@hotmail.com
Lima. Pe

Doppler de la arteria cerebral media para el diagnstico de
anemia fetal
Dr. Alfredo Jijn Letort1
Dra. Paulina Paz Villegas2
Dr. Alfredo Jijn Chiriboga3
1 Profesor de Ginecologa y Obstetricia de la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador
2 Medico Especialista en Ginecologa y Obstetricia
3 Residente Depart Ginecol Obstet.. Mercy Hospital. Saint Louis, Missouri, USA
Quito. Ecuador
INTRODUCCIN
Desde la dcada de los 80s, las tcnicas de ecografa
doppler han permitido entender, de manera ms pre-
cisa, la hemodinamia feto-placentaria y sus variantes
fisiolgicas, permitiendo actuar de forma oportuna y
reduciendo los ndices de morbi-mortalidad neonatal.
La ecografa doppler es una herramienta diagnstica
que ha revolucionado la perinatologa y ha permiti-
do disminuir la necesidad de realizar procedimientos
invasivos, convirtindose en algo fundamental para
el diagnstico y seguimiento de fetos con anemia u
otras patologas.
La causa ms importante de anemia fetal es la isoin-
munizacin a los glbulos rojos fetales por sensibili-
zacin materna al antgeno D del sistema Rh. La ad-
ministracin de la inmunoglobulina anti D a todas las
embarazadas Rh negativas realizada desde 1968, ha
disminuido la incidencia de la enfermedad hemoltica
de 45 a 10.2 por cada 10.000 nacimientos. A pesar
de la disponibilidad de la inmunoglobulina anti D, no
se ha eliminado el problema de la isoinmunizacin
en su totalidad, ya que ms de 50 antgenos irregu-
lares de los eritrocitos estn implicados en la enfer-
medad hemoltica neonatal, sin que la profilaxis sea
til en estos casos(1). Los antgenos Rh positivos de
los eritrocitos fetales atraviesan la placenta y desen-
cadenan en una madre Rh negativa la produccin de
anticuerpos que los eliminan. Estos anticuerpos pos-
teriormente pasan a travs de la placenta al feto donde
empiezan a destruir a los glbulos rojos fetales pro-
duciendo hemlisis, hidropesa fetal y eventualmente
muerte fetal. En los Estados Unidos, la proporcin de
los fetos en riesgo de anemia debido a la aloinmuni-
zacin materna a los antgenos de glbulos rojos se ha
estimado en 35 por 10.000 nacidos vivos(2). De estos
fetos en riesgo, slo el 10% va a requerir una trans-
394
fusin por anemia severa antes de las 34 semanas de
gestacin. El 90% restante no se ven afectados debido
que tienen nicamente una anemia leve(3).
Varias pueden ser las causas de anemia fetal. Segn
el Centro del Control y Prevencin de Enfermedades
(CDC) en los Estados Unidos en el 2001, hubo 6.7 por
1000 nacidos vivos que estaban afectados por sensi-
bilizacin Rh(4). Esto equivale a aproximadamente
25.000 neonatos con riesgo de sensibilizacin Rh
anualmente en dicho pas. Este problema es an peor
en el este de Europa, Medio Oriente, Amrica del Sur
y especialmente Brasil. Por otra parte, la anemia fe-
tal puede ser tambien producida por infecciones tales
como parvovirus(5-6), hemorragia materno-fetal(7) y
la transfusin feto-fetal8. Por estas razones, la anemia
fetal sigue siendo un problema de salud importante
que har que se contine buscando nuevos y mejores
mtodos de diagnstico prenatal.
El propsito de esta revisin es determinar si hay evi-
dencia suficiente para usar la medicin del PVS-MCA
como una herramienta de diagnstico en el caso de
pacientes con isosensibilizacin Rh u otra circunstan-
cia en la que se sospeche de anemia fetal.
DEFINICIN Y CAUSAS DE ANEMIA FETAL
La anemia fetal es una disminucin de la concentra-
cin de Hb 2 DS (<0,84 MoM) por debajo de la me-
dia poblacional. La concentracin de Hb en el feto
aumenta con el embarazo, de 11 g/dL a la semana 18
a 14 g/dL a la semana 40 (3).
Causas de Anemia Fetal
La anemia fetal puede ocurrir por causas inmunes y
no-inmunes. La ms comn de las causas inmunes es
la destruccin de glbulos rojos fetales por anticuer-
pos maternos, fenmeno conocido como isoinmuni-
zacin. La sensibilizacin materna al antgeno D del
grupo Rh ocurre cuando glbulos rojos fetales RhD
395

(+) pasan a una madre RhD (-). Esta isoinmunizacin mal: 1.16-0.84 MoM; Anemia leve: 0.84-0.65 MoM;
tambin puede ser secundaria a otros antgenos del Anemia moderada: 0.65-0.55 MoM; Anemia severa:
eritrocito fetal: los ABO o los ms de 50 antgenos <0.55 MoM.
irregulares (Kell, Kidd y Duffy)9. Las causas inmu- DIAGNSTICO DE ANEMIA FETAL
nes y no-inmunes se mencionan en la Tabla 1. Hasta hace algunos aos, el diagnstico de anemia fe-
CLASIFICACIN tal era difcil de hacerlo, ya que se usaban mtodos in-
TABLA 1 directos y no muy precisos. Estos eran: la prueba del
Coombs indirecto (CI), el sistema ELAT (Enzyme-
Causas de Anemia Fetal
Like Antiglobulin Technique) y ciertos signos eco-
Inmunes No-inmunes grficos que aparecen cuando la anemia ya es severa
Isoinmunizacin por Alfa talasemias (dimetro de la vena umbilical, grosor placentario
anticuerpos maternos Alteraciones enzimticas y permetros abdominales, hepticos y esplnicos).
anti eritrocticos Dficit de piruvato kinasa
Para confirmar el diagnstico era necesario realizar
Dficit de glucosa fosfato
isomerasa
una amniocentesis a fin de obtener lquido amniti-
Dficit de G6PD co (LA) y hacer un estudio espectofotomtrico a una
Hemorragia materno-fetal longitud de onda de 450 nm, que meda la concentra-
Hemorragia intracraneal cin de pigmentos biliares, los que a su vez reflejaban
Infeccin por parvovirus B-19
el grado de hemlisis fetal11. Este valor se graficaba
Transfusin feto-fetal
Desrdenes mieloproliferativos
en las curvas de Liley para embarazos de ms de 27
transitorios semanas. La curva de Liley tiene tres zonas: zona 1
Leucemia congnita (enfermedad hemoltica mnima), zona 2 (enferme-
David Vargas C.1, Jorge Carvajal C.1, PhD. El doppler de la arteria
cerebral media reemplaza a la espectrofotometra del lquido
dad intermedia) y zona 3 (enfermedad severa). En
amnitico como el estndar en el manejo de la isoinmunizacin casos de anemia severa se decida, dependiendo de la
fetal Rev Chil Obstet Ginecol 2007;72.
edad gestacional, entre la interrupcin del embarazo
La anemia fetal se clasifica en leve, moderada y se- o una cordocentesis para confirmar el diagnstico y
vera, los niveles de Hb varan con la edad gestacio- efectuar ese mismo momento una transfusin intra-
nal: a) Anemia leve: dficit de Hb de 2 a 4 g/dL (-2 uterina (12).
a -3,9 DS); b) Anemia moderada: dficit de Hb de 4 El nico mtodo fiable para medir el grado de anemia
a 6 g/dL (-4 a -6 DS); c) Anemia severa: dficit de fetal es la cordocentesis, mediante la cual podemos
Hb >6 g/dL (> -6 DS). Los diferentes rangos de Hb tomar una muestra de sangre fetal en la cual hacemos
han sido establecidos a travs de muestras de sangre la determinacin del nivel de Hb y de ser necesario
fetal obtenidos mediante cordocntesis: Rango nor- realizamos una transfusin sangunea intratero en el
TABLA 2 mismo acto. Tanto la cordocentesis como la amnio-
Rangos de referencia para concentracin de hemoglobina centesis han sido tcnicas usadas por muchos aos
en funcin de la edad gestacional.
para el diagnstico y seguimiento de la anemia fetal
Mltiplos de la Mediana
(13,14,15). Ambas tcnicas tienen riesgos significa-
Semanas 1.00 tivos que incluyen muerte fetal y su elevado costo,
de 1.6 (mediana) 0.84 0.65 0.55
factores stos que contribuyen a limitar su uso (14).
gestacin gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl gr/dl
FLUJOMETRA DOPPLER
18 12.3 10.6 8.9 6.9 5.8 La velocidad de flujo de un fluido es inversamente
20 12.9 11.1 9.3 7.2 6.1 proporcional a su densidad. Si se estima la velocidad
22 13.4 11.6 9.7 7.5 6.4 del flujo sanguneo fetal, se pueden obtener conclu-
24 13.9 12.0 10.1 7.8 6.6
siones respecto de la densidad de la sangre y dado
26 14.3 12.3 10.3 8.0 6.8
28 14.6 12.6 10.6 8.2 6.9
que el principal componente de su densidad es la con-
30 14.8 12.8 10.8 8.3 7.1 centracin de glbulos rojos, podemos determinar el
32 15.2 13.1 10.9 8.5 7.2 nivel de Hb presente. En fetos anmicos las velocida-
34 15.4 13.3 11.2 8.6 7.3 des sanguneas estn aumentadas como resultado del
36 15.6 13.5 11.3 8.7 7.4
incremento del gasto cardiaco y de la disminucin de
38 15.8 13.6 11.4 8.9 7.5
40 16.0 13.8 11.6 9.0 7.6
la viscosidad sangunea, mientras que los ndices de
Kamp I, Klumper F, Oepkes D, et al. Complications of intrauterine
resistencia o impedancia son normales (10). Por otra
intravascular transfusion for fetal anemia due to maternal red-cell parte, la disminucin de los componentes sanguneos
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol 2005; 192, 171e7.
 396

slidos causa alteracin en la viscosidad y un aumen- pel de la ultrasonografa en la aloinmunizacin Rh,

to del gasto cardaco, produciendo falla cardaca y el los resultados revelaron que el test que mejor prede-
consecuente hidrops fetal. Su aparicin es un signo ca la presencia de anemia fetal era el PSV-MCA(21).
tardo del estado anmico, evidenciando que el feto Oepkes compar los mtodos invasivos con la medi-
est gravemente enfermo y su pronstico es pobre. La cin de la PSV-MCA, y demostr que el PVS/MCA
aparicin de hidrops hace suponer que la hemoglobi- tena una sensibilidad de 88%, una especificidad de
na fetal est en menos de 7 g/dL (16). 82% y una precisin de 85%, las cuales hacan a esta
Hoy es posible evaluar la velocidad del flujo sangu- prueba un 9% ms precisa que la curva de Liley y
neo fetal mediante el ultrasonido doppler; esta medi- disminuyeron a la mitad el uso de estudios invasivos
cin es posible hacerla en la arteria cerebral media (22).
porque permite un abordaje con un ngulo de inso- Personal capacitado puede obtener fcilmente el
nacin de 0. De este modo, se ha propuesto que la PVS-ACM. Varios otros estudios han demostrado
medicin PVS-ACM mediante doppler, es una ma- una buena correlacin entre el PVS-ACM y la he-
nera no invasiva y eficiente de predecir anemia fetal, moglobina fetal (23).
evitando la necesidad de efectuar una amniocentesis TCNICA
y difiriendo las tcnicas invasivas para cuando la ane- Para una correcta medicin del PVS-ACM debemos
mia sea severa y dependiendo de la edad gestacional hacer siguientes pasos: (24) 1) El feto necesita estar
la transfusin fetal sea esencial (9,17,18,19). Sin em- en un periodo de reposo; 2) Se debe obtener una sec-
bargo, no es sino hasta la publicacin del trabajo de cin axial del cerebro fetal que incluya el tlamo y
Gian Carlo Mari, en 20002 que se establece que el el cavum septum pelcido; 3) Con un movimiento a
PVS-ACM por encima de 1,5 MoM se relaciona con caudal y usando el doppler color se identifica el po-
un feto anmico con una tasa de falsos positivos del lgono de Willis y el nacimiento de la arteria cere-
12% y una sensibilidad de 98%20. (Tabla 3) bral media; 4) La arteria proximal al transductor se
Divakaren realiz un metaanlisis para evaluar el pa- aumenta a un 50% de la imagen; 5) La ACM debe
TABLA 3 ser visualizada en toda su longitud; 6) El volumen de
Rangos de referencia para concentracin de hemoglobina muestra (1 mm) se ubica inmediatamente despus del
en funcin de la edad gestacional. origen de la ACM en la arteria cartida interna (1 a
Pico de velocidad sistlica de la arteria cerebral media 2 mm); 7) El haz del ultrasonido se mantiene en 0
en las diferentes edades gestacionales con respecto al flujo arterial. El ngulo de insonacin
Edad Normal Anemia leve Anemia severa debe mantenerse tan cerca de cero como sea posible y
gestacional cm / sg cm / sg cm / sg
no superar los 30. Si bien usualmente se mide el vaso
1.0 MoM <1.5 MoM >1.55 MoM
ms cercano al abdomen materno, el vaso contralate-
18 23.2 24.8 36.0 ral tambin puede ser utilizado (25). 8) Se obtienen
19 24.3 36.5 37.7
ondas similares en 3 tomas y se elige la ms alta. La
20 25.5 38.2 39.5
21 26.7 40.0 41.3 forma de medicin antes descrita permite reproduci-
22 27.9 41.9 43.3 bilidad inter e intraobservador (26).
23 29.3 43.9 45.4
VIGILANCIA Y MANEJO EN FETOS CON
24 30.7 46.0 47.5
25 32.1 48.2 49.8 ALTO RIESGO DE ANEMIA
26 33.6 50.4 52.1 Detti y Mari propusieron las siguientes pautas para
27 35.2 52.8 54.6
el manejo y seguimiento de los embarazos con alto
28 36.9 55.4 57.2
29 38.7 58.0 59.9 riesgo de anemia fetal (13) con la determinacin del
30 40.5 60.7 62.8 PSV-MCA: a) Si es menor de 1.5 MoM, repetir el
31 42.4 63.6 65.7
examen cada semana durante 3 semanas; b) Si es
32 44.4 66.6 68.9
33 46.5 69.8 72.1 mayor de 1.5 MoM realizar cordocentesis y de ser
34 48.7 73.1 75.6 necesario transfusin intrauterina; c) Si la PSV-MCA
35 51.1 76.6 79.1
permanece menor a 1.5 MoM, ubicar el resultado (ob-
36 53.5 80.2 82.9
37 56.0 84.0 86.8 tenido de la Tabla 3) en la grfica de la pendiente que
38 58.7 88.0 91.0 se muestra en la figura 1.
39 61.5 92.2 95.3
1. Si los valores estn a la derecha de la lnea de pun-
40 64.4 96.6 99.8
Mari G, Adrignolo A, Abuhamad AZ, et al. Diagnosis of fetal anemia
tos (no anmicos o sanos), el examen se repetir en
with Doppler ultrasound in the pregnancy complicated by maternal 2 a 4 semanas segn el riesgo inicial de la paciente:
blood group immunization. Ultrasound ObstetGynecol 1995;5:400-5.
397
a. Bajo riesgo: (Ttulos de CI entre 1/16 y 1/32) Repe-
tir el examen en 4 semanas, b. Alto riesgo: (Ttulos de
FIGURA 1
Pendientes para determinar riesgo de anemia fetal
100
90
80 Amenia severa o
70
moderada
60
50
40 No amenia o anemia leve
30
20
10
0
10 15 20 25 30 35 40
Edad gestacional (semanas)
Salazar HA. Doppler de arteria cerebral media: La mejor prueba para
el diagnstico y seguimiento de la anemia fetal.
Med UNAB2005; 8: 95-102
CI > 1/32). Repetir el examen en 2 semanas.
2. Si los resultados del PSV-MCA se ubica entre la
lnea punteada y la central, se repetir el examen en 1
a 2 semanas segn el riesgo inicial de la paciente: a.
Bajo riesgo: (Ttulos de CI entre 1/16 y 1/32): Repetir
el examen en 2 semanas, b. Alto riesgo: (Ttulos CI >
1/32): Repetir el examen en 1 semana.
3. Si se ubica a la izquierda de la lnea central y:
a. el PSV-MCA es menor 1.50 MoM, se repetir el
examen cada semana, b. el PSV-MCA es mayor a 1.5
MoM y: i.) Si la edad gestacional es mayor de 35 se-
manas, terminar el embarazo previa confirmacin y/o
induccin de madurez pulmonar fetal; ii.) Si la edad
gestacional es menor a 35 semanas, evaluar cada 3 a 4
das la tendencia y si sta aumenta, terminar el emba-
razo previa confirmacin e induccin de la madurez
pulmonar, o realizar transfusin intrauterina mediante
cordocentesis.
CONCLUSIONES
La medicin del PVS-ACM como prueba diagnstica
de anemia fetal reemplaza el manejo convencional de
la espectrofotometra del LA, por tener una capacidad
diagnstica mayor, ser una prueba no invasiva, per-
mitir la evaluacin longitudinal de los casos y ser til
en el diagnstico de anemia no hemoltica. Se requie-
re que todo centro de medicina materno fetal tenga la
capacidad de realizar esta evaluacin. Ser indispen-
sable la enseanza y entrenamiento en la realizacin
e interpretacin de este examen en los programas de
residencia de Obstetricia y Ginecologa (9).
Est descrito que el pronstico de los neonatos de ma-
dres isoinmunizadas a Rh mejora al evitar los proce-
dimientos invasivos (27,28). Dado que hay una muy
buena correlacin entre la medicin del PVS-ACM y
el valor de Hb fetal, el PVS-ACM parece ser la mejor
prueba para el diagnstico no invasivo de la anemia
fetal (29).
El uso generalizado del mtodo doppler permitir
minimizar las complicaciones fetales asociadas con
la amniocentesis y la cordocentesis. La medicin del
PVS-ACM es ms conveniente y aceptable para los
embarazos isoinmunizados y ayuda tambin a dismi-
nuir significativamente los costos (30).
La adicin de este mtodo no invasivo para la detec-
cin de anemia fetal permite intervenir precozmente
45
en el curso de estas patologas, con lo cual va a mejo-
rar el pronstico de estos fetos y disminuir la morbi-
mortalidad (25).
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Direccin del Autor
Dr Alfredo Jijn Letort
email: ajlmda@gmail.com
Quito. Ecuador
399
Resultaos materno fetais em sndrome de Hellp
Dr.Soubhi Kahhale
Dr. Nitton Hideto Takiuti
Dr. Wilson Carrara
Dra. Ehane Aparecida Alves
Dr. Marcelo Zugaib
Disciplina de Obstetricia - Departamento de Obstetricia e Ginecologa da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo
Sao Paulo. Brasil
INTRODUCAO
A sndrome HELLP uma entidade clnica que ocorre
na pr-eclampsia e eclampsia, caracterizada por um
conjunto de sinais e sntomas associados hemlise
microangioptica, trombocitopenia e alteraoes nos
testes de funao heptica. Reflete sua gravidade por
altos ndices de morbiletalidade, tanto materna como
perinatal.Os critrios para o diagnstico da sndrome
HELLP ainda nao estao definitivamente estabele-
cidos. Diversos autores utilizan critrios e mtodos
diagnsticos bastante variados.
Um aspecto controverso, referese no fato da neces-
sidade de estarem presentes simultaneamente as tres
alteraoes laboratoriais descritas para caracterizar a
sndrome ou bastaria uma ou duas alteraoes apenas,
o que entao, passaramos a denominar de sndrome
HELLP verdadeira ou completa e sndrome HELLP
parcial. Outro aspecto controverso relacionase ao
valor para considerar o exame como alterado, assim
na literatura alguns trabalhos incluam pacientes que
nao tiveram nenhuma evidencia de hemlise. Ou-
tros apenas a presena de esquizcitos e de equin-
citos. O limite inferior para a plaquetopenia variou
entre 100.000 a 150.000. O limite superior para as
alteraoes das enzimas hepticas entre 16-72 UI/1. O
limite para o DHL entre 195-600 U/1.
A coagulaao intra-vascular disseminada (CIVD) tem
muitas controvrsias. Muitos nao a consideram como
sendo urna varivel da sndrome HELLP. A frequen-
cia de CIVD varia entre 4-38%, porem estudos mais
recentes sugerem que todas as pacientes com sn-
drome HELLP possuem alteraoes de coagulaao se
exames mais sensveis forem realizados, como anti-
trombina III, fibrinopeptdeo A, monomero da fibrina,
plasminogenio e fibronectina.
A finalidade deste trabalho foi estudar a epidemio-
loga e os ressultados materno-fetais desta grave en-
tidade nosolgica, visando identificar fatores e pro-
porcondutas assistenciais para reduao das elevadas
taxas de morbiletalidade materna e perinatal.
MATERIAL E METODO
No perodo de 4 anos, de janeiro de 1989 janeiro
de 1993, foram estudados retrospectivamente 28 pa-
cientes com o diagnstico de Sndrome HELLP, na
Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da Facul-
dade de Medicina da Universidade de Sao Paulo. Os
critrios para diagnstico da sndrome HELLP fo-
ram: hemlise caracterizada por esfregao perifrico
anormal, bilirrubina total maior que 1,2mg% e DHL
maior que 600 U/1; enzimas hepticas elevadas com
TGO maior que 70 U/1 e DHL aumentada; plaqueto-
penia menor que 100.000/mm3.
RESULTADOS
A distribuido das gestantes segundo a idade fue <20
aos 2(7%), de 20-35 anos, 20(71%) e >35 aos
6(21%); Segundo a Raa foi branca 15(54%), parda
8(29%), negra 5(17%); segundo a paridade: nulpa-
ras 9(32%), multparas 15(54%) e grandes mult-
paras 4(14%); la distribuao segundo antecedentes
obsttricos foi grande para idade gestacional 3(11%),
pequeo para idade gestacional 7(25%), natimortos
2(7%), prematuridade 4(14%); antecedentes familia-
res foi hipertensao arterial crnica 15(53%), eclamp-
sia 2(7%); e antecedentes pessoais foi hipertensao
arterial crnica 11 (39%), eclampsia 1 (4%). As pa-
cientes caracterizamse por serem multparas, brancas
com idade mdia de 29,5+5,6 anos. Observase que
54% das pacientes eram de raa branca, 68% eram
multparas ou grandes multparas, 39% possuam an-
tecedente de hipertensao arterial crnica (HAC).
Nenhuma paciente fez pr-natal em nosso servio.
Foram encaminhados 24 gestantes e 4 purperas. Os
 400

diagnsticos de encaminhamento foram inminencia nveis elevados de pressao arterial com uma mdia
de eclampsia 8(29%), sndrome HELLP 6(21 %), de 183x 123 mmHg, tendo apenas uma paciente com
eclampsia 6(21 %), pre-eclampsia grave 6(21%), oli- nivel pressrico de 140 x 100 mmHg. La distribuiao
quria 1(4%), purperas 4(14%). de acordo com os niveis de pressao arterial diastlica
Em 6 casos, o encaminhamento foi realizado com foram 100-109 mmHg 2(8%), 110-119 mmHg 6(21
diagnstico correcto de sndrome HELLP. Em outros %), 120- 129 mmHg, 9(32%), >130mmHg 11(39%).
seis casos apenas de eclampsia e outros seis foram en- Os dados laboratoriais e as complicaoes estao des-
caminhados como DHEG grave. Um caso encamin- critos nas tabelas 3 e 4.
hado por suspeita de nefropatia e 4 casos de purperas TABELA 3
com complicaoes clnicas decorrentes da sndrome EXAMENES LABORATORIAIS
hipertensiva. EXAME MEDIA' DESVIO - PADRAO
Na ocasiao do diagnstico da sndrome HELLP, as Bilirrubina total srica (mg%) 3.85 3,29
gestantes encontravamse com uma idade gestacional Bilirubina Indireta srica (mg%) 1.66 1.98
mdia de 29,74 + 5,01 semanas de gravidez, descritas Bilirrubina direta srica (mg%) 2.19 2.39
detalhadamente na tabela 1. Ao exame obsttrico, a SGTO (UI/L) 530.28 2.39
altura uterina mdia foi de 25,7 + 3,7 cm e das 24 SQPT (UI/L) 389 660
gestantes, 22 apresentavam feto vivo. Plaquetas (/mm3) 59.7 26.9

TABELA 1 Hemoglobina srica (g%) 8.5 1.7

DISTRIBUICAO DAS PACIENTES Ureia (mg%) 3.84 4,41

SEGUNDO AIDADE GESTACIONAL Creatinina (mg%) 9.30 3.59
IDADE GESTACIONAL n % Proteinria/24 horas (g) 1.26 1,71
Menor que 28 semanas 8 33

28 - 30 semanas 4 17
TABELA 4
COMPLICAQOES MATERNAS EM 28
30 - 32 semanas 3 13
CASOS DE SINDROME HELLP
32 - 34 Semanas 3 13
COMPLICAQOES n
Maior que 34 semanas 5 21
IRA 5 casos

IRA + CIVD 4 casos

A pressao arterial sistlica mdia das gestantes foi
IRA + CIVD + Obito materno 1 caso
de 183,9 + 31,4 mmHg e a pressao diastlica mdia
IRA + Derramo pleural 1 caso
de 123,5 + 15,4 mmHg. A sistomatologia clnica e os
IRA + AVC + DPP 1 caso
dados relevantes do exame fsico estao descritos de-
IRA - insuficiencia ranal aguda
talhadamente na tabela 2. CIVD - coagulado Intra-vaacular disseminada
AVC - acidonla vascular cerobral
TABELA 2 DPP - descolamento prematuro da placenta
DISTRIBUICAO DAS PACIENTES
SEGUNDO A CUADRO CLINICO
Complicaoes ocorreram em 12 casos. A insuficien-
SINTOMATOLOGIA n % cia renal aguda, presente em todos os casos complica-
Eplgastralgla 16 57.1 dos, foi diagnosticada guando a paciente apresentava
Cefalia 15 53.5 oligria associado a elevaao dos parmetros labora-
Eclampsia 7 25 toriais de funao renal com creatinina maiorque 2,5
Escotomas 6 21.4 mg%. A CIVD ocorreu em 5 casos (18%). Em 1 caso
Nuseas/vmitos 5 17.8 ocorreu descolamento prematuro de placenta, 1 caso
Dor hipocndrio direito 4 14.2 de bito materno e uma paciente apresentou derrame
Cegueira/alteraoes visuais 3 10.7 pleural.
Edema membros inferiores 14 50 Na maioria das vezes (16/24) a gestaao foi inte-
Edama mao/fece 8 28 rrompida dentro das primeiras 24 horas da internaao
(67,5%). Em cinco casos ocorreu o bito fetal (21%).
En mais da metade dos casos, as pacientes referriam Outros dois casos, com idade gestacional menor que
epigastralgia e cefalia. Apre-sentaram eclampsia 30 semanas tendo melhora clinica e laboratorial foi
concomitante em 25% das pacientes. Alguns casos seguida conduta expectante, conseguindose prolon-
apresentavam nuseas, vmitos e alteraoes visuais. gar a gestaao por mais 17 e 18 dias a partir da in-
Os nossos casos de sndrome HELLP apresentaram ternaao. Um caso foi de alta a pedido no 7 dia de
401

internaao. DISCUSSO
Os casos de sndrome HELLP foram resolvidos na A incidencia de sndrome HELLP varia entre 4-12%
maioria das vezes por cesrea. Assim encontramos 14 entre as pacientes com pr- eclampsia grave (3, 4,
cesreas e 9 partos normis. Entre os nove partos nor- 5) Tornase, no entanto, difcil conhecer a sua real
mis, 7 foram de gestantes com bitos fetais. incidencia na literatura devido a diferentes concei-
As indicaoes de interrupao da gravidez concomi- tuaoes, assim como critrios para o seu diagnstico.
tante gravidade da doena foram: 4 casos com so- Em nosso servio, um centro de referencia tercirio,
frimento fetal agudo; 5 com iminencia de eclampsia; a incidencia foi de 8,7% das pr-eclampsia graves. A
2 com lquido amnico meconial e 1 em apresentaao maioria dos casos foram encaminhados com o diag-
plvica. Em 9 casos foi necessria reposiao de papa nstico de iminencia de eclampsia, isto porque a sin-
de hemcias, plaquetas; ou entao crioprecipitado. tomatologia entre essas doenas sao semelhantes. O
Em seis casos foi realizado o potencial hidrogenio- Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
nico (pH) de cordao umbilical imediatamente aps o Universidade de Sao Paulo um centro de referencia
parto. Verificouse um pH mdio de 7,18, ou melhor, tercirio, de modo que todas essas 28 pacientes foram
quatro casos com acidse fetal e 2 casos com pH nor- encaminhadas de outros hospitais. Em 6 casos, o en-
mal. caminhamento foi realizado com diagnstico correto
A mortalidade perinatal foi de 43,48%. O correu bito de sndrome HELLP, que revela urna preocupaao
fetal em 30,43% casos e neomortalidade em 13,04%. dos hospitais de atendimento primrio em procurar
O peso mdio dos recmnascidos foi de 1432,27 avaliar melhor urna paciente com pr-eclampsia gra-
gramas +609,78 gramas. A grande responsvel por ve, eclampsia e iminencia de eclampsia.
esse alto ndice de mortalidade perinatal foi a prema- Nos nossos dados, a doena ocorre principalmente em
turidade. Abaixo de 28 semanas, 81,5% de 8 casos gestantes multparas, brancas, maiores de 24 anos de
obituaram. Sete casos com menos de 1000 gramas idade, e com passado de HAC. Esses dados estao en
faleceram. Por outro lado, acima de 34 semanas ou conformidade com os dados de Sibai (4). Em relaao
acima de 1500 gramas de peso todos sobreviveram. A aos dados de Weinstein (6), houve concordancia entre
mortalidade perinatal em funao da idade gestacional raga e discordancia entre idade e paridade, embora o
e peso em gramas encontramse nas tabelas 5 e 6 res- autor nao tenha citado as caractersticas raciais das
pectivamente. suas pr-eclampsia graves. Em nosso material 40%
TABELA 5 das pacientes eram hipertensas crnicas, enquanto
MORTALIDADE PERINATAL EM FUNQAO Sibai notou apenas em 16% com esse mesmo ante-
DA IDADE
cedente.
IDADE GESTACIONAL n vivos Mordida de (%) A idade gestacional mdia dos casos atendidos na
menor que 28 semanas 8 1 81.5 Clnica foi de 29,7 semanas e em 63% dos casos com
28 - 30 semanas 4 3 25 idade gestacional menor que 32 semanas. Os casos de
30 - 32 semanas 3 2 33.3 Weinstein apresentavam urna idade gestacional me-
32 - 34 semanas 3 2 33.3 dia de 33,5 semanas (6). Sibai relata 41 % dos casos
maior que 34 semanas 5 5 0 possuam idade gestacional menor que 31 semanas
TABELA 6
(4). A prematuridade extrema dos nossos casos justi-
MORATALIDADE PERINATAL EM fica nosso resultado desfavorvel em relaao ao pro-
FUNAO DO PESO EM GRAMAS ducto conceptual, assim a mortalidade perinatal foi
PESO (G) n vivos Moralidade (%) de 43,48%. Isso provavelmente se justifica pelo fato
< 1000 7 0 100 de recebemos os casos mais graves, j que o nosso
1000 - 1250 2 1 50 servio se caracteriza por ser um centro de referen-
1250 - 1500 5 3 40 cia tercirio multidisciplinar, dotado de recursos para
< 1500 9 9 0 atendimiento de tais casos.
Classicamente a pr-eclampsia na sua forma pura
ocorre na paciente primigesta jovem. Salientamos
Foram realizados 15 exames de fundo de olho nes- que a sndrome HELLP ocorre mais comumente na
sas gestantes sendo encontrado 7 casos com resultado gestante branca, multparas com antecedente pessoal
normal e 8 casos com hemorragias, exsudatos, edema de hipertensao arterial crnica e longe do termo da
de papila e descolamento seroso de retina. gravidez. Estas pacientes apresentam dor epigstrica

e mau estar inespecfico, podendo se queixar de ce-
falia, nuseas e alteraoes visuais. Ao exame fsico
apresentamse com nveis pressricos habitualmente
muito altos. A pressao arterial nos nossos casos foi
bem mais alto do que encontrado na literatura. Nossas
pacientes apresentaram nveis pressoricos maiores ou
iguais a 110mmHg em 92% dos casos, enquanto que
Weinstein em apenas 44,8%(6). Sibai refere sndrome
HELLP com pressao arterial normal em 14,5%(4),
fato esse dados reforam a consideraao feita ante-
riormente de que os casos a ns encaminhados prova-
velmente representaram os casos mais graves.
A incidencia de complicaoes foi de 43%, e em to-
dos os casos complicados a IRA estava presente. Esse
fato nao encontra uma concordancia da literatura
(4,6). Novamente a gravidade dos casos e os nveis
de creatinina e uria no momento da internaao eram
muito elevados, respectivamente 1,72 2,38 mg% e
68,7 35,81 mg%. Outras complicaoes descritas
nesta sndrome, como descolamento prematuro da
placenta, CIVD e hematoma heptico, foram menos
frequentes em nosso material.
A concomitancia de eclampsia entre as pacientes com
sndrome HELLP de 25%, indicando que a pro-
filaxia de convulsoes deve ser feito com sulfato de
magnsio nesse grupo de pacientes. Tambem tornase
mandatria a investigaao desta sndrome em todas
as pacientes com eclampsia, pelo seu alto ndice de
concomitancia.
A mortalidade materna na sndrome HELLP extre-
mamente alta e varivel entre os diversos servigos.
Descrevese valores desde 1,8%(4) at 24,5%(2); em
nosso meio, Duarte e col presentam mortalidade de
17,4% em seus 46 casos(1). Na nossa srie de 28 ca-
sos ocorreu uma morte materna em uma gestante de
25 anos, parda, encontravase na 38 semanas de gravi-
dez, secundigesta, um parto cesrea anterior; o bito
ocorreu 14 horas aps a internaao e os exames la-
boratoriais e autopsia mostraram tratarse de esteatose
aguda da gravidez.
402
A conduta obsttrica em cada caso dependeu da gra-
vidade da doena e da idade gestacional. Nos casos
de acometimento de mltiplos rgaos foi interrom-
pido a gestaao independente da idade gestacional.
No entanto, em dois casos optouse por uma conduta
de exceao, por se tratarem de pacientes com fetos
inviveis e a evuluao clnico laboratorial favorvel,
aps estabilizaao dos nveis pressricos. A interru-
pao da gestaao ocorreu aps 17 e 18 dias respec-
tivamente, com boa evoluao materna e recem nas-
cidos vivos e que tiveram alta. Em cinco casos com
idade gestacional menor que 30 semanas, ocorreu
bito fetal durante a estabilizaoe clnica da paciente,
ocorrendo o parto normal em 2 a 4 dias.
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Direccin del Autor
Dr.Soubhi Kahhale
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Faculdade de Medicina da Univ. de Sao Paulo
Sao Paulo. Brasil
403
Responsabilidad Acadmica de nuestro tiempo
Dr. Samuel Karchmer
Profesor Titular de la Especialidad en Ginecologa y Obstetricia, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM)
Divisin de Estudios Superiores.
Director del Centro Especializado para la Atencin de la Mujer, Hospital ngeles Lomas, Mxico D.F.
Federacion Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP)
Ciudad de Mxico. Mexico
La medicina es una ciencia que se ejerce a base de
dedicacin y estudio permanentes con el fin de ofre-
cerla a nuestros semejantes, objeto esencial de ese
ejercicio, lo mejor en la lucha por su salud y por su
vida, siempre y en cualquier circunstancia. El mdico
se debe al enfermo y al estudio antes que a nada y su
actividad ciencia y arte no debe ser degradada por sus
propios ejercitantes a la categora de simple oficio.
Hemos de convencernos que en el ejercicio de la
medicina est ocurriendo, con diversas modalidades
pero en todos los mbitos del mundo, una revolucin
que en sus fenmenos esenciales da lugar a la apli-
cacin de sistemas dinmicos de organizacin, que
abren campo a los valores reales y reconocen el mri-
to, en donde existe talento y sacrificio. En las nuevas
corrientes del ejercicio mdico, debe trazarse la meta
del triunfo a igual distancia para todos y se cuida que
nada que no sean los naturales obstculos propios del
conocimiento cientfico se interpongan entre el mdi-
co y su congregacin.
Al especialista lo afectan otras responsabilidades an
mayores al camino que ha debido recorrer para obte-
ner calidad; las cualidades personales que tiene por el
hecho de constituir el producto de una seleccin casi
siempre natural, y el trabajo que realiza para man-
tener el prestigio que ha alcanzado por sus mritos
propios, lo revisten de autoridad y representacin
ms elevada. Hombre de ciencia, es un destacado y
profundo conocedor del campo que ha abarcado y lo
domina en su ejercicio tcnico; es un estudioso que
investiga, ensea y usa su experiencia con relevan-
cia singular. No obstante, las formas del que ensea
o investiga ya no pueden ser ni siquiera rebuscadas
y teatrales y menos an carentes de objetividad. La
juventud actual en todos los rdenes, exige la verdad
demostrada y se resiste a aceptar valores que no mira
o no palpa; desprecia lo tradicional sino constata su
excelencia y hace mofa de las solemnidades excesiva-
mente protocolarias y formalistas. Y esas juventudes,
empleando el trmino en sentido relativo, en funcin
de lo que tiene impulso y capacidad de creacin, sin
matices de larga experiencia, tiene razn, lo que vale,
vale en si mismo sin necesidad de revestirse en for-
mas convencionales. El maestro debe ser superior en
conocimientos, hechos, virtudes y ascendencia para
ser reconocido como tal y si no muestra esos atribu-
tos, no ser aceptado. El investigador debe ser puro,
de honestidad acrisolada, veraz y directo para plan-
teamientos y deducciones. Ante las generaciones ac-
tuales ya no puede aparecer como investigador quien
no lo sea y como profesor el que no tenga lo mejor
para su enseanza.
El aislamiento profesional propicia la im-prepara-
cin. La falta de dilogo conduce al desinters y a la
indolencia; de ah la importancia capital de los even-
tos cientficos que permiten el intercambio entre m-
dicos, profesionales vidos de enriquecer sus acervos
cientficos con el contacto de profesores y camaradas.
Para el observador lego que asiste a algunas sesio-
nes mdicas, debe ser notorio que hay pocas oportu-
nidades para discutir y an para preguntar; pareciera
que todo el mundo lo sabe todo, y que, quien habla,
pontifica. Querer preguntar en pblico, ante testigos,
parece cada vez ms difcil, no porque dejen de res-
ponderse las preguntas, sino por el cariz personal que
puede adquirir la situacin entre el interrogante y el
interpelado. Con frecuencia hacemos caso omiso del
objeto de estudio y no recibimos la pregunta u opi-
nin como una actitud de quien quiere saber o acla-
rar, sino adpersonam. De esta manera, consciente
o inconscientemente condicionamos la respuesta, con
la intencin, que suponemos nos fue formulada. Esto
significa que a veces no somos capaces de apreciar
la genuina sinceridad de quien publicamente nos
pregunta. Por lo mismo, no podemos abstraernos a
responder concretamente sobre el tema, como sim-
ples vehculos de informacin, si no, pensamos que
la pregunta implica tambin una intencin personal

ajena a las exigencias puramente acadmicas. Es de-
cir, no aguzamos la perspicacia, sino la suspicacia y
desde esta posicin recelosa, dirigimos la respuesta
sintindonos vigilados y asediados por quien a nues-
tro parecer nos ha puesto en el predicamento de de-
fender ante espectadores, nuestro prestigio, que no es
nuestra verdad. De dnde parte esta actitud?. Nos
parece que de esa idea que se ha repetido desde la
infancia: No saber, es malo. Siempre supimos que
al que no saba se le castigaba, y ahora, adultos, si se
nos pregunta Tenemos que saber o solemos fingir
que sabemos (a veces aunque no estamos obligados)
y, si preguntamos, entonces Van a descubrir que no
sabemos. Cmo vamos a confesarnos ignorantes!.
Esta idea, nos resta humildad intelectual y nos aleja
de la oportunidad de aprender. Si, ya sabemos, y
una cosa no se aprende dos veces, ya no queremos
saber, porque no nos queda nada por saber, (notese
la doble negacin, paradojicamente afirmativa). En
consecuencia, son entonces los dems los que deben
saber.
Si esta posicin de soberbia intelectual perjudicara
slo a quien la adopta, menos mal, pero las conse-
cuencias afectan a los asistentes. Para ellos, la libre
exposicin de las ideas puede arrojar luz sobre la ma-
teria. De los asistentes, se afecta en mayor proporcin
a quien no habiendo tenido oportunidad de aprender,
ha llegado a un centro acadmico con la disposicin
de querer aprender; en otras ocasiones, la obseca-
cin puede determinar deficientes conductas terapu-
ticas en el manejo de enfermos; as, con la aparente
buena fe de quien por soberbio es contumaz, puede
derivarse un perjuicio para enfermos a quienes (pa-
rece que esto no se repite suficientemente), estamos
obligados a servir.
Por lo anterior, se ver que no siempre los enfermos
que llegan a la autopsia revelan la insuficiencia de los
conocimientos humanos como quiere Sigenist. Tam-
bin demuestran la inmadurez de algn mdico; la
ignorancia crasa, a veces punible, de quien debiendo
saber algo oportunamente, lo ignoraba, o la negligen-
cia de cualquier miembro de los Servicios.
En otros pafses, la legislacin prevee el delito de ne-
gligencia profesional para proteger a la persona frente
a los excesos y omisiones profesionales o institucio-
nales; en el nuestro, no basta apelar a la sinceridad
que para consigo mismo tenga el mdico, sino al libre
concurso de los criterios y opiniones. La conocida
mxima que reza si no puedo ser imparcial, prometo
ser sinceroque aparentemente resolvera el proble-
ma, es notoriamente inadecuada para el terreno tc-
404
nico y cientfico, pues slo establece una norma de
conducta para aquellos que en materia ideolgica o
poltica deben adoptar una posicin determinada, con
tal de que sea autntica. Ms no, como obviamente es
el caso, para aquellos otros que, como los mdicos,
no deben hacer un problema de actitud personal, lo
que debe ser una evaluacin objetiva de datos o un
problema de interpretacin de hechos. En el, como se
ha dicho, debe campear el espritu crtico acadmico,
examen pblico y libre. Dejemos de preocuparnos
sobre que criterio ha de prevalecer; abandonemos los
posesivos de primera y segunda personas, busquemos
el de la tercera en cuestin, Qu tiene el enfermo?
Lo que se dice en una sesin o en una aula, tiene va-
lor momentneo por su oportunidad, cumple con la
funcin de informar, confirmar, prevenir y de decidir
criterios y conductas. De ninguna manera sienta pre-
cedente absoluto de verdad, dgala quien sea. Es tan
solo un aporte de datos circunstanciales y por tanto,
efmera aunque sus consecuencias no lo sean.
Los reservorios de la verdad no son pues las sesiones,
ni conferencias, ni siquiera los seminarios o simpo-
sios; estos son nicamente los medios orales y tran-
sitorios del conocimiento y sus novedades. Los hom-
bres no podemos confiar en la permanencia efmera
del lenguaje verbal, como depsito del conocimiento
y la experiencia, tan difcilmente obtenido. El acervo,
el terreno de las liberaciones, el portador de la cien-
cia, es el lenguaje escrito en el libro, articulo, ensa-
yo y monografa que compendian y exponen a la luz
critica los productos de la investigacin, reservacin,
deliberacin y creacin a cualquier nivel.
La susceptibilidad o el abuso de la autoridad inte-
lectual son dos posturas que obstaculizan los medios
docentes e inspiran soluciones prcticas inadecuadas.
La susceptibilidad extrema de una persona para ser
interrogada o contradicha, obliga a un silencio ne-
gativo por parte de quien tiene algo que decir, algo
que pueda ser pertinente porque puede traducirse en
enseanza o conducta mdica. Para quien busca con-
frontamientos personales, es ms fcil callar; as, sin
abollar prestigios, ni romper coronas, evitamos pro-
blemas. Es ms cmodo adoptar: el lassez faire.
Esta actitud de dejar hacer es apenas aconsejable
cuando nuestra participacin no ha de modificar sus-
tancialmente los resultados, pero cuando nos abstene-
mos de actuar a sabiendas de la oportunidad y bene-
ficio de nuestra opinin, entonces mostramos nuestra
debilidad de carcter, haciendo el juego a quien cree
estar siempre asistido por la razn. Esta debilidad de
carcter, que permite omisiones voluntarias y conce-
405
siones peligrosas, nos mengua en lo personal, en tan-
to que podamos arrepentimos de no haber expresado
una opinin prudente, pero adems, perjudica a la ins-
titucin a la que tiene que decrecer tarde o temprano
la eficiencia profesional.
La credibilidad y el prestigio se corresponden, pero
una vez alcanzado este, el afn de conservarlo pue-
de ir en detrimento de la credibilidad. Esto lo sabe-
mos y por esta razn, aquel que bajo el amparo de su
prestigio, hace valer su preponderancia, imponiendo
criterios inaceptables, traiciona en rigor los mritos
gracias a los cuales obtuvo ese prestigio.
Siendo como es tan diverso el mundo del conoci-
miento y en particular tan variadas y extensas las dis-
ciplinas mdicas, puede decirse que el saber, adems
de ser una categora del ser, como dice Max Schelar,
es tambin producto de su circunstancia, de su opor-
tunidad.
As como reconocemos la prioridad de saber que tiene
quien cultiva una disciplina y por lo mismo procura-
mos su concurso, al lado de esa concesin, debemos
reconocer en los dems la posibilidad de ignorar o
de estar equivocados, como falta de oportunidad para
aprender. No se trata de otorgar indulgencia. Basta
observar la estricta, prudente y necesaria tolerancia
que nuestros propios yerros han de menester. Dentro
de la libertad para la emisin del pensamiento, estn
implcitos, de igual modo, la posibilidad de acertar
como errar. Por eso, tanto la opinin que expresa lo
que estimamos verdadero, como aquella que se equi-
voca, deben de respetarse de igual manera. No debe
olvidarse que es fcil ser tolerante con quien afirma
y aprecia como nosotros, pero que el verdadero taln
de Aquiles de la tolerancia sigue siendo el respeto a la
opinin de quien disiente de nosotros.
Ciertamente, todo intelectual que se precie de serlo,
debe mantener una vigilancia continua sobre si mis-
mo, una cautela permanente que le evite caer en pre-
cipitacin y ligereza, pero para nadie es oculto que
ante la duda, es preferible una actitud inquisitiva a
una pasiva, an a riesgo de error; o para decirlo con
palabras de Hegel, es preferible tener el valor de
equivocarse. Esto no significa que queremos correr
deliberadamente la posibilidad de equivocarnos; sig-
nifica una posicin intelectual decidida, en la que ago-
tamos todos los medios obtenibles de conocimiento,
damos paso a una inquietud del espritu y sin agravio
de nadie, afrontamos el advenimiento de los hechos
con una opinin. Esto no es un acto de audacia, sino
de un alto valor reflexivo que se opone a la duda es-
tril; es el simple ejercicio de una facultad intelectual
que como recurso final puede utilizar quien le posea.
Ni la veneracin incondicional para el sabio, ni el
desprecio manifiesto para el que ignora: ambas son
posiciones negativas. La veneracin, limita nuestra
independencia de criterios y con ello nuestro desa-
rrollo. El desdn, lesiona a quien quiere aprender.
Una pregunta cientficamente ingenua, respondida
con sarcasmo, puede anular la participacin futura de
quien la hizo, amn de estropear las relaciones hu-
manas.
Pisamos un terreno de ideas movedizas, donde las
drogas son nuevas, los conceptos son mutables y las
generalizaciones son slo marcos necesarios, pero
transitorios, para contener un cmulo de ideas y he-
chos afines, cuyo control o manejo sera difcil de otra
manera. En consecuencia, la coartacin de la liber-
tad de opinin, representa una proyeccin personal
de limitaciones o minusvalas, de quien o quienes se
arrogan el derecho de decir la nica o la ltima pala-
bra. En virtud de que la defensa de una postura asaz
dogmtica, no est orientada hacia la libre delibera-
cin y concurso de las ideas, sino a la defensa en-
conada del prestigio de una personalidad susceptible,
que promueve su preponderancia sobre los dems,
los resultados no pueden ser constructivos. En ma-
teria de docencia ningn feudo de opinin ha proba-
do ser bueno. Una facultad, una escuela universitaria
o un hospital que abren sus puertas v ventanas a las
opiniones e inquietudes, son instituciones que tienen
perspectivas amplias de mejoramiento de su personal
mdico y docente. No debe permitirse el culto a la
personalidad de quien no demuestra respetar los in-
tereses del enfermo o del alumno (que es como decir
los institucionales), antes que los propios. No merece
crdito de veraz quien no se ha acostumbrado a ver la
argumentacin ajena como otra opinin, que por di-
sidente que parezca, no representa una agresin, sino
otro modo de ver las cosas con la que puede estarse en
desacuerdo, pero siempre es respetable. Debe repetir-
se que una persona tiene derecho a estar equivocada,
siempre y cuando crea sinceramente en su verdad. A
lo que no tiene derecho es a adoptar la actitud del do-
mine magister dixit, ergo dicta est que sacrifica in-
tereses mayoritarios por los personales. Recordemos
la frase de Voltaire, que condensa el espritu abierto
y tolerante: No estoy de acuerdo con lo que dices,
pero dara la cabeza por el derecho que tienes para
expresarlo.
Hay valores morales y entendidos que jerrquicamen-
te estn supeditados en estructuras piramidales. Me-
diante el conocimiento de estos valores, la capacidad

de los ms experimentados, puede orientar criterios
y atemperar conductas que puedan ser agresivas por
el entusiasmo de quien los propone. Bien est todo
esto, pero en materia de conocimiento la subordina-
cin es irrelevante, no tiene efecto; no privan otras
prerrogativas que las del que dice poseer la verdad y
puede demostrarla o referir la fuente de su origen. Si
la verdad, con el dinamismo de los hechos desdea al
tiempo y el espacio fsico, ms an la edad y la jerar-
qua humana. Los fenmenos biolgicos ocurren y se
suceden de acuerdo con principios propios de causali-
dad, que pueden o no ser conocidos y controlados por
los hombres. Sus leyes son del todo independientes a
la madurez emocional y las relaciones interpersonales
de quien dice, en un momento dado, conocerlas. La
verdad est alla. A fuerza de repetirse, nos parece es-
table y regular, somos nosotros los mutables, estamos
diversamente constituidos para descubrirla, entender-
la, interpretarla, saber trasmitir o sugerirla. Si algu-
na vez estuvo a nuestro alcance y no la retuvimos,
por qu pretender convocarla o improvisarla angus-
tiosamente, para trasmitirla incompleta o deforme?.
Hay otras verdades que poseemos en mayor o menor
grado y al decirlas, ellas sabrn hablar por nosotros.
Entonces tendrn toda la fuerza y el crdito de quin
deca Tagore su fama no va ms alla de su verdad.
Los hombres no somos ms que vehculos de infor-
macin oral o escrita del acontecer. No pretendemos
encerrarlo todo en lo poco que al fin y al cabo somos.
Estamos ciertos en que las inquietudes y la vida aca-
dmica del mdico en nada se oponen a estos con-
ceptos; pero, si es perceptible, en nuestros medios
acadmicos, cierta tendencia a aferrarse a frmulas
tradicionales de perfeccionismo intelectual estereoti-
pado, y un dejo de frialdad ante las necesidades de
medio ambiente en cuanto a proyecciones que ex-
pandan sus beneficios a ms alumnos y a ms seres
humanos.
Las etapas de formacin del mdico y del especialis-
ta, son particularmente propicias para la adquisicin
de principios que normarn el resto de su actividad
diaria, si no es que toda su vida profesional ulterior.
De no aprender en su juventud estos principios, du-
rante su paso por las aulas de pre y postgrdo, ocurri-
r como inexplicablemente sigue ocurriendo en nues-
tro medio, que el mdico en su gran mayora sale a la
406
vida profesional sin objetivos o con miras torcidas,
y a poco, es vctima de desorientacin y frustacio-
nes, cuando no de degradaciones y corruptelas. Qu
pasa, que esto no se corrige? Estn nuestro pas y
nuestros medios acadmico docentes tan limitados de
energa y recursos que no pueden implantarse doctri-
nas que bien miradas, son hasta elementales y acerca
de las cuales damos una raqutica exhibicin ante el
mundo?.
No poseer sentido de superacin ni de competencia
ideal y no luchar por lo que se cree o desea, es de-
gradante. Los sistemas de enseanza no son estti-
cos, requieren una evolucin constante; la honestidad
cientfica con que se acte depender en buena parte
de la autoestima en que se tenga; para poder proyec-
tarse requiere estar convencido que sus principios son
valederos y correctos; se sentir ubicado en el medio
social y con la seguridad de que su actividad recibe
la aprobacin de los dems y encaja en el cdigo uni-
versal de valores.
La tentacin de descubrir slo lo que es agradable o
entregarse a la rutina, es casi irresistible en un mundo
en el que sobre asuntos de importancia social trascen-
dente, slo pueden hablar unos cuantos cientficos,
amparados en la relativa seguridad de sus puestos
acadmicos, ya que la inmensa mayora no quiere o
teme expresar libremente sus opiniones. El efecto de
esta conformidad forzada, si se permite que contine
por ms de una generacin, ahogar el espritu de ori-
ginalidad en la actividad cientfica y la reducir a un
conjunto inerte de dogmas y formulas tcnicas que re-
trasan el progreso. Para solucionar esta problemtica,
el nico camino es el clamor de un grupo que, escu-
dado en la verdad y honestidad cientfica, tenga entre
sus metas ms claras el progreso de todos, a travs
del trabajo individual de cada uno de sus integrantes.
No sabemos que no podamos recrear el mundo. No
lo hemos tratado. Deberamos, no por ninguna otra
razn sino por la satisfaccin que puede brindar el
tratar. Pero existe otra razn: El tratar, es una idea
cuyo tiempo ha llegado.
Direccin del Autor
Dr. Samuel Karchmer K.
email:skarchmerk@gmail.com
Ciudad de Mxico - Mxico
407

Polticas en salud pblica basadas en la evidencia para me-

jorar la atencin perinatal en la morbilidad materna severa

Dr. Ariel Karolinski1,7

Dra. Dalia Szulik1,2,6
Dr. Andres Bolzn1,5
Dra. Lucila Szwarc3
Dr. Pablo Salgado1
Dra. Veronica Wainer1
Dra. Ana M. Bonotti4
Dra. Silvina Ramos3
Dr. Ral Mercer1,2
1 Centro de Investigacin en Salud Poblacional (CISAP) / Hospital Durand, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
2 Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO)
3 Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES)
4 Programa Materno Infantil, Ministerio de Salud, Provincia de Buenos Aires
5 Direccin General Adjunta de Redes de Servicios de Salud, Red Perinatal CABA (Ciudad Autnoma de Buenos Aires)
6 Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET)
7 OPS/OMS, Representacin Argentina
Buenos Aires. Argentina

INTRODUCCIN un 50% de oportunidades perdidas en el uso de inter-

Un aspecto esencial en las polticas pblicas en sa-
lud materno-perinatal es asegurar el cuidado de salud
basado en evidencia implementando buenas prcticas
clnicas. Para lograrlo se reconocen dos problemas
fundamentales: la articulacin insuficiente entre in-
vestigadores y decisores de la salud para formular e
implementar polticas pblicas basadas en eviden-
cia cientfica (PPBE) y una brecha reconocida entre
prctica clnica y evidencia cientfica expresada por
la escasa utilizacin de prcticas beneficiosas para
reducir la morbilidad y mortalidad materno-perinatal
(MMMPN) (1,2,3).
La mayora de los pases latinoamericanos presenta
elevadas tasas de intervenciones obsttricas pero es-
caso uso de prcticas beneficiosas hospitalarias para
reducir la MMMPN (4,5).Varios estudios han demos-
trado la efectividad de diferentes estrategias para pro-
mover el uso de prcticas beneficiosas para la madre
y el recin nacido (6-10). Para lograr un impacto, es-
tas estrategias requieren de una participacin multiac-
toral en el mbito hospitalario (11).
Los estudios desarrollados en Argentina por el Cen-
tro de Investigacin en Salud poblacional, (CISAP),
muestran la variacin en el uso de prcticas perina-
tales beneficiosas (4,12,13,14). Adems, se constat
venciones efectivas para reducir mortalidad materna
(MM) y morbilidad materna severa (MMS) (5). Un
estudio reciente analiza la MM y MMS en 25 hospi-
tales pblicos del Area Metropolitana de Buenos Ai-
res, (AMBA) (15) y plantea la necesidad de un mayor
conocimiento de la dimensin cualitativa de la MMS.
El propsito del presente estudio es promover el uso
sistemtico de la informacin para mejorar la calidad
de atencin basada en el uso de prcticas perinatales
con beneficio probado para reducir MM y MMS.
OBJETIVOS
- Disear, implementar y evaluar un modelo de arti-
culacin entre investigadores y decisores del AMBA
para formular PPBE en salud materno-perinatal.
- Contribuir a un mayor conocimiento de la dimen-
sin cualitativa de la MMS.
- Generar indicadores seleccionados para desarro-
llar un sistema integral de vigilancia activa de MM
y MMS.
Promover la implementacin de intervenciones efec-
tivas para reducir MMMPN.
- Promover la rectora del Ministerio de Salud en fo-
mentar y coordinar la investigacin multidisciplinaria
en salud.
 408

MTODO Anlisis de resultados: Se excluyeron abortos y ca-

Estudio no aleatorizado, cuasi-experimental, de tipo sos sin datos de edad gestacional o peso al nacer. Se
serie temporal, con componente cualitativo. Se selec- definieron tres niveles de calidad de datos segn el
cionaron 8 maternidades pblicas de los corredores % de falta de datos: muy buena (<5 %), buena a re-
sanitarios SUR y OESTE del AMBA (16). Oeste: gular (entre 5% y 20%), y mala (> 20%). Se efectu
CABA (Ciudad Autnoma de Buenos Aires): San- un anlisis de base hospitalaria comparado median-
tojanni; PBA (Provincia de Buenos Aires): Germani te Epi-Info y SPSS. La identidad de cada hospital
(La Matanza), Lavignolle (Morn), Posadas (Haedo) fue preservada. Las entrevistas fueron desgrabadas,
y Madre Teresa de Calcuta (Ezeiza); Sur: CABA: transcriptas y procesadas categorizando las variables
Sard y Penna; PBA: Oativia (Rafael Calzada). estudiadas. Se utiliz el modelo de las tres demoras
Se entrevistaron mediante la tcnica de biopsias ver- para identificar factores que influyeron en las muje-
bales 16 mujeres con MMS. Edad promedio: 27,2 res con MMS (18). Se analizaron las reuniones de la
aos (17-37aos). Educacin: 2 secundario completo, mesa de trabajo en base a principales consensos y di-
10 secundario incompleto, 3 primaria completa y una sensos manifestados.
sin dato. Causas de MMS: hipertensin (6), aborto Consideraciones ticas: protocolo aprobado por el
(3), hgado graso (2), acretismo placentario (2), em- Comit de tica del Hospital Durand, Disposicin N
barazo ectpico (1), sepsis por infeccin urinaria (1), 0538/2009. Consentimiento informado para entrevis-
hemorragia/anemia (1). tar a mujeres con MMS y a profesionales intervinien-
Se entrevistaron 18 profesionales que asistieron a tes.
mujeres con MMS: 10 mdicos/as, 5 enfermeros/as
y 3 obsttricas. Edad promedio: 46,9 aos (31-60). RESULTADOS
Se constituy una mesa de trabajo conjunta entre Se analizaron 43.308 nacimientos ocurridos en 8 hos-
investigadores del CISAP y decisores del AMBA: pitales (1/01/2008 al 31/12/2009). La cobertura glo-
Direccin Nacional de Maternidad e Infancia (DI- bal del SIP (cantidad de nacimientos registrados por
NAMI), Programa Materno Infantil (PMI) de PBA, SIP/ libro de partos) fue del 84,1% (67% a 98%). La
Direccin de Redes de Salud de CABA, Red de Hos- calidad de datos global fue muy buena 80,1%, buena
pitales de PBA y Plan Nacer.
TABLA 1
Variables seleccionadas:
Resultados de los Indicadores Seleccionados
Para evaluar tasa de uso de intervenciones benefi- segn Dimensin
ciosas se seleccionaron tres indicadores: manejo acti- INDICADORES Med. Mn Mx Perc Perc Ran Bre-
vo del alumbramiento para la prevencin de hemorra- . 25* 75* IC cha
Indicadores de contexto (%)
gia postparto (AA), apoyo continuo de la embarazada T. de madres adolescentes 21,0 17,0 24,1 20,1 21,6 1,5 7,1
durante el trabajo de parto y parto (ACOMPAA- T. de madres mayores de 35 aos 8,2 6,7 10,7 7,2 8,9 1,7 4,0
Indicadores de Accesibilidad (%)
MIENTO) y uso de corticoides antenatales para pre- T. Control prenatal insuficiente 27,5 13,1 42,0 23,6 33,2 9,6 28,9
vencin de sndrome de dificultad respiratoria neona- T. Sin control prenatal 4,6 0,8 12,7 2,0 7,1 5,1 12,0
Indicadores de Uso de Servicio (%)
tal (CORTICOIDES). T. de cesrea 24,9 16,3 31,6 23,2 27,3 4,1 15,3
Variables evaluadas en mujeres: perfil socio-demo- Indicadores de calidad de cuidado (%)
T. de acompaamiento en el parto 13,8 1,2 88,0 4,0 26,7 22,7 86,8
grfico, historia reproductiva y relacin con los servi- T. de manejo activo del alumbramiento 24,1 2,4 99,3 17,2 90,7 73,5 96,8
cios de salud, historia del evento de MMS, accesibili- T. de uso de corticoides prenatales 12,0 1,7 53,4 6,9 41,6 34,7 51,7
T. de episiotoma en primparas 72,5 44,3 85,8 68,1 82,5 14,4 41,5
dad, y satisfaccin con la atencin recibida. Indicadores de impacto materno fetal
Variables evaluadas en profesionales: calidad de T. de preclampsia (%) 1,3 0,0 2,7 1,0 2,3 1,3 2,7
T. de eclampsia (por mil) 1,4 0,0 3,0 0,9 2,2 1,3 3,0
atencin brindada, relacin con usuarias, conoci- T. de VRDL positiva (%) 1,4 0,1 3,1 0,7 2,0 1,3 3,0
miento sobre MMS, relacin entre MMS y MM, y T. de HIV positivo (por mil) 4,6 0,0 7,1 3,1 6,8 3,7 7,1
T. de mortalidad fetal ( por mil) 6,4 3,6 13,6 4,6 11,3 6,7 9,9
calidad de atencin postaborto. Indicadores de impacto neonatal (%)
Se usaron indicadores seleccionados finalmente in- T. de bajo peso al nacer 6,1 2,7 8,9 5,4 6,7 1,3 6,2
T. de muy bajo peso al nacer 0,64 0,16 0,10 0,50 0,81 0,31 0,85
cluidos en el conjunto de indicadores bsicos del SIP- T. de prematurez 9,1 6,7 13,3 8,8 11,5 2,7 6,7
GESTIN (SIP-G) (17). Se presentan resultados del Indic. de salud sexual reproductiva(%)
T. de embarazo no planificado 54,0 8,5 73,8 40,4 59,2 18,8 65,3
perodo 2008-2009. Se realizaron entrevistas semies- T. Fracaso MAC en Emb. no planificado 71,4 22,2 95,8 62,8 82,4 19,6 73,6
tructuradas a mujeres con MMS, a profesionales in- T. de entrega de MAC 98,5 27,3 99,9 97,5 99,6 2,1 72,6
T. de consejera realizada 100,0 31,9 100,0 98,5 100,0 1,5 68,1
tervinientes y observacin no participante de la mesa
de trabajo entre investigadores-decisores. T.=Tasa; Med.: Mediana; Min: Minima; Max: Maxima;
*Perc.: percentilo; Rango IC: rango intercuartilo
409

7,1% y mala 12,8%. La Tabla 1 muestra los resultados Se presenta la informacin relevada en mujeres con
de los indicadores seleccionados segn dimensin. MMS, profesionales y mesa de trabajo entre inves-
Los Grficos 1 a 3 muestran las tasas de uso de los 3 tigadores-decisores. Se analizaron las entrevistas a
indicadores seleccionados segn hospital. mujeres con MMS basados en tres ejes: Modelo de
GRFICO 1 las tres demoras, Calidad de la atencin percibida y
Acompaamiento durante el parto (%) percepcin y vivencia del evento de MMS.
Modelo de las tres demoras
Hosp_3
1 Demora en decidir buscar atencin: ante una com-
Hosp_6 plicacin obsttrica las mujeres no siempre recono-
Hosp_4 cen los sntomas como seales de alarma. La mayora
slo acude a centros sanitarios ante dolor o malestar
Hosp_8
fsico. Si bien otorgan importancia a los controles
MEDIANA mdicos peridicos para sus hijos e hijas, no ocurre
Hosp_7 lo mismo cuando se trata de ellas mismas.
Nosotros, no, pero las nenas s, siempre estamos
Hosp_1
hacindolas controlar. (...) No s, por el tiempo debe
Hosp_5 ser, estoy ms pendiente de ellas que de m. (...) S,
Hosp_2 me hago siempre el PAP en un particular. Maribel,
aborto espontneo, 34 aos, CABA.
0 20 40 60 80 100
La mayora de las entrevistadas (11/16) dijo no tener
GRFICO 2
deseos de quedar embarazada y no utilizaba mtodos
Manejo activo del alumbramiento (%)
anticonceptivos. No, me bajone mucho cuando me
Hosp_3 enter del embarazo.
Hosp_6
No quera, no quera, no quera. Porque yo ya senta
como que algo me iba a pasar. Yo ya saba eso y bue-
Hosp_4
no, todos se pusieron que no, que tens que seguir
Hosp_8 adelante, como tena al varn, ya fue. Rosana, hiper-
MEDIANA
tensin, 22 aos, PBA.
2 Demora en llegar al servicio de salud: el rebote
Hosp_7
o derrotero entre centros sanitarios ante la emergen-
Hosp_1 cia es la demora con mayores consecuencias sobre
Hosp_5
la salud de la mujer al no poder acceder a cuidados
oportunos y adecuados. Las mujeres se acercan en
Hosp_2
primera instancia a la salita, luego a un consultorio,
0 20 40 60 80 100 y finalmente al hospital de mayor complejidad.
GRFICO 3 No, primero fui al hospital de zona sur y despus
Uso de corticoides prenatales (%) vine ac. [No se qued all] Porque estaban atendin-
dome de mala manera. (...) No, no me gust la aten-
Hosp_3
cin. Mucho abandono, muy sucio. (...) Y yo necesi-
Hosp_6 taba los controles del embarazo para saber qu es lo
Hosp_4 que yo tena, cmo vena yo, que eso fue lo ms im-
portante en todo esto despus. (...) No, yo sola decid
Hosp_8
hacerme una ecografa, fui, pagu para ver cmo es-
MEDIANA taba y ah me dijeron que el beb tenia gastrosquisis y
Hosp_7 ah empec todos los controles ms seguido.Lorena,
acretismo placentario y malformacin fetal, 33 aos,
Hosp_1
CABA.
Hosp_5 3 Demora en recibir tratamiento en el servicio de
Hosp_2 salud: se observa superposicin de factores desen-
cadenantes; demora por falta de personal o recursos
0 20 40 60 80 100
fsicos y demora en la atencin oportuna y adecuada
 410

de la emergencia obsttrica. Calidad de la atencin

Vine ac y me dijeron que tena infeccin urinaria, Fue evaluada positivamente en cuanto a calidad tc-
(...) Amoxidal 500 durante un tiempo, despus se me nica e interpersonal. La Tabla 2 muestra los princi-
fue y en la salita misma me dieron vulos (...) S, me pales obstculos y fortalezas sealados. Consideran
dieron 12 vulos y los termin. Se me haba ido su- buena la relacin con las mujeres pues logra resolver
puestamente. Cuando vine ac el otro da me dijeron su problema y continuar su atencin, en un contexto
que tena la infeccin tan grande que me agarr los de esfuerzo y voluntad de los profesionales.
riones (...) Me hicieron ese anlisis y vi a la mdi- TABLA 2
ca y me dijeron que iba a quedarme internada por lo Obstculos y fortalezas relativas a la calidad de la
atencin de casos de MMS
menos 5 das, que me trajeran mis cosas, me pusieron
Obstculos Fortalezas
suero, todo y me dejaron ese jueves. Giselle, sepsis a) Dficit en recursos a) Buen trato a las mujeres
por infeccin urinaria, 20 aos, PBA. - Falta de recursos
humanos: anestesiloga
- dedicacin,
- contencin psicolgica,
Calidad de la atencin percibida. y enfermera - consideracin de lo social.
- Falta de equipamiento
En general, las mujeres entrevistadas consideraron en neonatologa b) Contar con Residencia:
que la atencin recibida fue buena: Lo que me acuer- - Falta de insumos
- Falta de espacio fsico:
- Actualizacin

do es que recib muy buena atencin. (...) Salvo lo en consultorios y c) Enfermera

terapia intensiva - Calidad humana de los recursos
que me pas. Pero con los mdicos, no tengo nada
para quejarme, todo lo contrario. Me apoyaron todos b) Dficit en la gestin
- Desorganizacin
d) Capacitacin profesional
de los mdicos
[mdicos, enfermeras]. Claro, eso es muy importante - Escasa capacidad de
atencin frente a la demanda
[estar contenida]. Lorena, acretismo placentario y - Falta de articulacin
malformacin fetal, 33 aos, CABA. entre los servicios
- Sobrecarga de trabajo,
Los relatos hacen referencia a situaciones de violen- demanda excesiva debida a la
atencin de pacientes del
cia institucional y vulneracin de derechos: no par- conurbano, regin
ticipan de las decisiones o no son informadas sobre sanitaria amplia.
- Poca formacin y dedicacin
diagnsticos y procedimientos oportunamente. Si por parte del personal
de enfermera
bien manifestaron haber recibido en general la in-
formacin necesaria, no perciben de igual manera la c) Otras
- Diferentes miradas y
informacin especficamente relacionada al evento de abordajes en los distintos
servicios
MMS. - Perversin del sistema
Percepcin y vivencia del evento de MMS
Algunas mujeres pudieron expresar lo que sintieron y
procesar lo que les pas, registrando el peligro al que Se relatan situaciones de violencia institucional coti-
estuvieron expuestas; otras no mostraron tener con- diana ligada a agresiones verbales o fsicas por parte
ciencia de haber estado al borde de la muerte. Ms de de mujeres y familiares, en algunas circunstancias
una mujer coment que hara cualquier cosa para no atribuidas a actitudes discriminantes que pueden deri-
volver a pasar por lo mismo, al punto de pensar seria- var en situaciones de violencia explcita, en particular
mente en no volver a quedar embarazada. El evento con los familiares: Nosotros atendemos a una pobla-
es percibido como algo que sucede de manera intem- cin que no es un nivel bajo-bajo tampoco es un nivel
pestiva y explosiva: intermedio-bajo (...) yo he trabajado muchos aos en
Me decan, mir que tu embarazo ya est en riesgo, otros lugares, por ejemplo trabaj en La Matanza mu-
tens la presin alta, sos vos o la beb o ninguna de chos aos y eso es otro tipo de poblacin, mucho ms
las dos, (...) S, me dijeron que fue por la presin alta humilde, uno lo ve tambin ac que hay mucha gente
y que lo que haba pasado era que se haba soltado la de clase media o que han quedado sin obras sociales
placenta. Que por la misma presin es como un horno o que tienen obra social y prefieren venirse a atender
que vos tens adentro de la panza y vas quemando ac porque estn contentas por como la atienden (...)
todo, y yo llegu a soltar la placenta, dec que no lle- A veces hay agresiones de los pacientes. Insultos, o
gu a quemar todo porque me lo sacaron. Dbora, que estn drogados o alcoholizados y te agraden. O
pre-eclampsia, desprendimiento de placenta, 17 aos, tambin los familiares. Mdico de guardia, PBA.
PBA. Las entrevistas a profesionales contemplaron Morbilidad Materna Severa
tres ejes: Calidad de atencin, MMS y Atencin pos- Se indag sobre la frecuencia, causas y atencin de
taborto. eventos de MMS. Se reconoce a la MMS como una
411
problemtica especfica; su manejo depende de si el
hospital es centro de derivacin, atiende casos com-
plejos, dispone de UTI, o pertenece al corredor sani-
tario. Nosotros somos un hospital de tercer nivel, eso
implica que tenemos cuestiones, como por ejemplo,
banco de sangre, UTI, terapia neonatal, todo eso hace
que el grado de pacientes complicadas fluya natural-
mente. Entonces, s. Se identifican? S. Este hospital
es centro de derivacin de acretismo placentario (...)
Muchas veces cierran las maternidades o estn satu-
rados tambin por el volumen de gente que manejan,
entonces las pacientes vienen en fila. Seora donde
vive? Y, a 30 kilmetros de ac, en Virrey del Pino.
Seora vino 40 Km a tener su hijo? No, pero este
hospital es ms grande, es ms importante. Obst-
trica, CABA.
Hay consenso en que menos casos culminan en muer-
tes maternas, pero los eventos de MMS son muy fre-
cuentes en los servicios, especialmente en los centros
de derivacin. El servicio hizo un estudio que dur
un tiempo determinado y nosotros decidimos seguir
utilizando ese instrumento para medir. El ao pasado
hubo 22 casos de MMS con las mismas definiciones
que se tomaron y la verdad que si lo cuento eran pa-
tologas relacionadas al aborto y seguidas por hemo-
rragias o anemias, como se quieran llamar Jefe de
servicio, CABA.
Consultados sobre cmo podran contribuir desde
su lugar y tarea especfica a la atencin de casos de
MMS, las respuestas incluyeron mejorar la infraes-
tructura, y profundizar la informacin brindada so-
bre procreacin responsable, controles prenatales y
complicaciones asociadas. Es necesario protocolizar
la atencin de ciertas patologas y mejorar la articula-
cin con otros servicios. Es cierto que la gente que
lleva muchos aos trabajando de otra manera, modifi-
carlo es difcil. Pero si uno lo normatiza yo creo que...
eso por un lado. Por otro lado, yo creo que la gente
que no utiliza, por ejemplo, el alumbramiento con-
ducido es porque no lo sabe utilizar. (...) Entonces, el
educar a la gente en los distintos hospitales para que
se haga como corresponde, ellos mismos constataran
que da muy buenos resultados, no? Si se sabe que es
lo mejor, si nos demostramos a nosotros mismos la
diferencia, por qu no lo usamos? (...) Si se normati-
za se acab el problema. Obsttrica, PBA
Calidad de la atencin postaborto
Los profesionales coinciden en calificarla positiva-
mente basndose en resultados alcanzados. Ubican
los problemas de la atencin postaborto en fallas en
la anticoncepcin y el sistema de salud. Muy pocos
identifican puntos dbiles inherentes a los servicios o
la complejidad del aborto como prctica extendida re-
legada a la clandestinidad. El problema y la solucin,
exceden al mbito sanitario. Hemos implementado
un consultorio para hacer el seguimiento del puerpe-
rio con la anticoncepcin, entonces el seguimiento de
puerperio es la forma de captarla y ofrecerle todo lo
que es mtodo anticonceptivo. Se les ofrece, si des-
pus la paciente lo hace o no, es cuestin de la pacien-
te. Mdico Obstetra, PBA.
Los entrevistados coinciden en que los servicios reco-
nocen como MMS a las complicaciones por aborto y
su atencin se encuentra protocolizada en casi la tota-
lidad de los casos. La mayora seala una incidencia
relativamente baja y en retroceso de las complicacio-
nes por aborto en la MMS mientras que slo algunos
la destacan como primera causa. En ocasiones enfati-
zan sobre las graves consecuencias de histerectomas,
sobre todo en las jvenes. A veces, con la poblacin
que nosotros trabajamos el efecto ms impactante es
la prdida del tero, por ejemplo, la histerectoma.
Nosotros trabajamos con una gran cantidad de pa-
cientes que, por la falta de controles durante el emba-
razo, o por la interrupcin del embarazo, lase aborto
provocado, terminan sin tero, y son gente joven con,
quizs, las consecuencias ms graves que puede tener
para la maternidad Mdico de guardia-UTI, CABA
Los profesionales que consideran alta la incidencia de
complicaciones por aborto en MMS lo asocian a los
mtodos riesgosos usados por las mujeres en situacio-
nes de clandestinidad y a la consiguiente demora en
solicitar atencin mdica, por temor a la denuncia pe-
nal. Por el contrario, los que estiman baja su inciden-
cia resaltaron el cambio ocurrido en los ltimos aos
con el uso extendido del misoprostol como mtodo
farmacolgico para la interrupcin voluntaria del em-
barazo. Los profesionales destacan la importancia de
polticas pblicas y programas estatales sostenidos
en el tiempo y enfatizan a la educacin como medio
de prevencin, tanto para el aborto como la MMS en
general.
Mesa de Trabajo de Investigadores-Decisores
Se intent evaluar el funcionamiento en diferentes
etapas de las reuniones de la Mesa de Trabajo conjun-
ta entre investigadores-decisores del AMBA. Durante
el ao de duracin del estudio se realiz una reunin
con todos los representantes de la mesa. Si bien no
se pueden sacar conclusiones a partir de lo actuado,
resulta oportuno recuperar algunas dinmicas que se
dan entre los actores. Temas abordados: necesidad de
trabajar coordinadamente entre las distintas jurisdic-

ciones para garantizar una atencin eficiente, resolver
la atencin de la poblacin de PBA que se atiende
en CABA, regionalizar la atencin sanitaria en el
AMBA.
La DINAMI apareci como el actor facilitador-me-
diador dentro del espacio de tensin CABA-PBA
vinculado a la gestin de recursos y a las diferencias
polticas jurisdiccionales. Algunos elementos obsta-
culizadores fueron los recursos necesarios: polticos
(poder), econmicos, humanos y la compatibilizacin
de los tiempos polticos con la gestin sanitaria. Se
realizaron reuniones entre investigadores y represen-
tantes de la conduccin en salud de los Ministerios
(Nacin, CABA y PBA) y de Secretaras de Salud
municipales de los corredores sanitarios, las cuales
no se analizan en esta publicacin.
DISCUSIN
El presente estudio aporta conocimiento en torno al
modelo de articulacin entre investigadores y deciso-
res para la formulacin de PPBE y el uso de interven-
ciones efectivas para reducir MM y MMS. Permiti
conocer el desempeo de los servicios hospitalarios
segn las tasas de uso de un conjunto de prcticas
perinatales beneficiosas seleccionadas. Se efectu un
abordaje cualitativo de la MMS a partir de los aportes
realizados por mujeres que atravesaron esta situacin.
Adems los profesionales reconocen a la MMS como
problemtica de salud pblica.
La informacin epidemiolgica constata las serias
falencias persistentes en los servicios de salud peri-
natal. La investigacin recab datos de 43.308 naci-
mientos en 8 hospitales seleccionados del sur y oeste
del AMBA. Un 36% de las mujeres que asisten sus
partos en hospitales pblicos de CABA provienen de
3 municipios de PBA incluidos en el estudio (16). Se
confirma al SIP-G (14) como herramienta vlida para
analizar los indicadores propuestos. Se prioriz el
uso de indicadores vinculados a derechos de las mu-
jeres (19) ACOMPAAMIENTO (20); articulacin
obsttrica-neonatal e impacto neonatal - CORTICOI-
DES-21; y calidad de cuidado y uso de intervencio-
nes efectivas para disminuir MM y MMS -AA- 22. Se
observ una tasa mediana de uso menor al 25%: slo
1 de cada 4 mujeres recibe alguna de estas prcticas
beneficiosas. Adems, existe una gran variacin evi-
denciada por una brecha de 73 veces entre el hospital
de mayor uso comparado al de menor uso de ACOM-
PAAMIENTO, 41 veces para AA y 31 veces para
CORTICOIDES. Los datos revelan un dficit en el
uso de guas de prctica clnica (GPC). Esta falta de
412
adhesin a prcticas recomendadas, no slo vulnera
los derechos de las mujeres a la salud, sino tambin el
desempeo competente de los profesionales.
Se destacan las perspectivas de las mujeres que atra-
vesaron un episodio de MMS y de los profesionales
actuantes. Ambos, evalan positivamente la calidad
de la atencin, a pesar de los inconvenientes y obs-
tculos reconocidos: cuestiones tcnicas, carencias
de infraestructura, recursos humanos, problemas de
comunicacin, vulneracin de derechos y violencia
institucional. Pocos profesionales evalan la relacin
con las mujeres y el respeto de derechos como pre-
servar la confidencialidad, participar en la toma de
decisiones, y uso de lenguaje comprensible. Se evi-
denciaron fallas en el circuito de informacin durante
el proceso de atencin en general. A la percepcin
general sobre la buena calidad de atencin, se contra-
ponen tasas de uso de intervenciones efectivas para
evitar complicaciones obsttricas severas por debajo
de lo esperable (4,13). El manejo de la emergencia
obsttrica mediante buenas prcticas basadas en evi-
dencia dista de lo esperado.
Es posible que los/as profesionales compensen todas
las dificultades con el compromiso en la tarea desa-
rrollada. La autoevaluacin es lo suficientemente po-
sitiva como para que los problemas resulten ajenos al
servicio, al equipo y al hospital. Al interior del trabajo
profesional, se destaca por un lado una visin peyo-
rativa de la propia prctica que no establece una clara
frontera entre lo asistencial y el asistencialismo. Por
otro, existe una percepcin discriminatoria hacia la
poblacin extranjera como responsable de traer en-
fermedades, lectura que no condice con hallazgos
previos sobre salud perinatal en la poblacin migran-
te (16).
Se reconoce el dficit en el sistema de regionalizacin
de la atencin obsttrica y perinatal, incluso, antes
del inicio de la gestacin. Un ejemplo lo representa el
aborto, tanto en los aspectos preventivos como en la
atencin del post-aborto. La evaluacin de la calidad
de la atencin del aborto se restringe a evitar la muer-
te pero no hay un abordaje integral que comprenda
las prcticas efectivas para evitar que complicaciones
de abortos deriven en MMS. Hay desconocimiento de
la Gua para el mejoramiento de la atencin post-
aborto del Ministerio de Salud de la Nacin (23).
Con respecto a la MMS, mujeres y profesionales re-
saltan la gravedad de los eventos y la necesidad de
disponer de los recursos para prevenirlos y contro-
larlos. Se destaca la ausencia de atencin psicolgica
para mujeres con MMS. Los relatos se centran en los
413
miedos y el peligro, y ms en los hijos que en ellas
mismas (24). Los decisores sanitarios subrayan la
necesidad de descentralizar el poder para la toma de
decisiones.
RELEVANCIA DEL PRESENTE ESTUDIO
Para las polticas e intervenciones sanitarias. Este
estudio aporta evidencia para la instalacin de la
MMS dentro de la agenda sanitaria nacional y regio-
nal. Informa sobre vacos en materia de polticas de
salud sexual y reproductiva tendiente a asegurar los
derechos sexuales y reproductivos de las mujeres,
principalmente las ms pobres.
Para la formacin de recursos humanos en salud
Los resultados del estudio tienen derivaciones tanto
en la poblacin beneficiara de los servicios como
los equipos profesionales. Se promueven acciones
de atencin primaria, procreacin responsable, edu-
cacin, informacin y campaas en salud para mu-
jeres, abordajes que integren lo social, e impulso de
cambios legislativos en relacin al aborto. Especfi-
camente, formacin de pre y postgrado incluyendo
la temtica de MMS en la currcula y promoviendo
competencias para el manejo de emergencias obst-
tricas. En salud pblica, reconociendo la MMS como
problema prioritario e integrndola a los sistemas de
vigilancia epidemiolgica (25).
Para la investigacin en salud. Este estudio permite
integrar la dimensin cualitativa de la MMS a partir
de la referencia de las propias mujeres que la pade-
cieron. A partir de este mayor conocimiento se abren
nuevas lneas de investigacin relacionadas (anlisis
econmico de la MMS, evaluacin de intervenciones
para reducir la incidencia de MMS).
Recomendaciones finales
- Profundizar la articulacin de decisores-investiga-
dores para formular e implementar Polticas Pblicas
Basadas en Evidencia.
- Avanzar en una estrategia de regionalizacin sanita-
ria que integre funcionalmente al rea Metropolitana
de Buenos Aires.
- Desarrollar un sistema de vigilancia activa de MMS
complementando al de MM.
- Incluir la MMS en los Comits de Anlisis de MM.
- Incorporar la perspectiva de mujeres para contribuir
a asegurar sus derechos sexuales y reproductivos.
- Reorientar prcticas de servicios para optimizar
el uso de intervenciones beneficiosas, priorizando el
manejo de las emergencias obsttricas.
- Incluir la temtica de MMS en los programas de
formacin de pre y posgrado.
AGRADECIMIENTOS
Por su asesora tcnica en el estudio al Comit Sani-
tario Asesor: Dres. L Escoto (OPS/OMS, Argentina);
A Speranza (DINAMI); C Ortiz (Director Provincial
de Hospitales, PBA); P Muntaabski (Director de Pla-
neamiento, Ministerio de Salud, CABA); F Raineri
(Coordinadora PMI, PBA); y al Comit Cientfico
Asesor: Dres. M Largua; M Palermo; Z Ortiz; F
Althabe; JC Nassif; J Vinacur; S Muoz. Por el apoyo
y la participacin en la realizacin del estudio a las
Direcciones, Jefaturas de Servicios y Equipos profe-
sionales de los hospitales participantes; a las Mujeres
que colaboraron con el presente estudio.
ABREVIATURAS Y ACRNIMOS
AA: Manejo activo del alumbramiento para preven-
cin de hemorragia postparto; ACOMPAAMIEN-
TO: Apoyo continuo de la embarazada durante el tra-
bajo de parto y parto; AMBA: rea Metropolitana de
Buenos Aires; CABA: Ciudad Autnoma de Buenos
Aires; CISAP: Centro de Investigacin en Salud Po-
blacional; CORTICOIDES: Uso de corticoides an-
tenatales para prevencin de sndrome de dificultad
respiratoria neonatal; DINAMI: Direccin Nacional
de Maternidad e Infancia; GPC: Guas de prctica
clnica; MM: Mortalidad materna; MMMPN: Mor-
bilidad y mortalidad materno perinatal; MMS: Mor-
bilidad materna severa; PBA: Provincia de Buenos
Aires; PMI: Programa Materno Infantil; PPBE: Po-
lticas pblicas basadas en evidencias; SIP-G: SIP
Gestin.
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Ocampo C., Pianesi J., Salgado P. Estudio multicntrico para el abordaje
integral de la morbilidad materna severa (MMS) y mortalidad materna en
provincias de 3 regiones argentinas (NEA, NOA y CUYO).
Direccin del Autor
Dr. Ariel Karolinski
email: ariel.karolinski@gmail.com
Buenos Aires. Argentina
415
Measure of the effectiveness of an intervention package
aiming to decrease perinatal mortality and increase
institution-based obstetric care among indigenous women
Dr. Edgar Kestler1
Dr. Dilys Walker2
Dra. Anabelle Bonvecchio3
Dra. Sandra Senz de Tejada1
Dr. Allan Donner4
1 Epidemiological Research Center in Sexual and Reproductive Health (CIESAR), Guatemala City, Guatemala.
2 Department of Global Health and Obstetrics and Gynecology, University of Washington, Seattle, USA.
3 National Institute of Public Health (INSP), Cuernavaca, Mxico.
4 Department of Epidemiology and Biostatistics and Robarts Clinical Trail, Robarts Research Institute, Western University,
London, Canada.
Guatemala. Guatemala
BACKGROUND
Efforts to decrease maternal mortality in developing
countries worldwide are well documented and mor-
tality ratios have decreased with national and inter-
national efforts, but unacceptably high ratios persist
[1,2]. Maternal and perinatal morbidity and mortality
are major problems for which progress has been in-
adequate in Guatemala [1,3]. The Millennium Deve-
lopment Goals (MDGs) aim to reduce child and ma-
ternal mortality throughout the world [4] and compel
governments to increase their involvement solving
this problem. If progress continues at the present
pace, MDG achievement in the Central American
region is unlikely for decades. Analyses of key stra-
tegies to decrease maternal and perinatal mortality
clearly point to the presence of a skilled attendant at
birth and access to emergency obstetric care as cru-
cial evidence-based interventions [5,6]. Successful
programs acknowledge that these two interventions
are not mutually inclusive. Over the past years, the
Guatemalan government completed a project funded
by the International Bank for Reconstruction and De-
velopment (IBRD) of the World Bank, focused on the
construction of clinics with 24-hour functional labor
and delivery units for uncomplicated vaginal deli-
veries without need for an operating room or blood
supply (Centro de Atencin Permanente, or CAP) [7].
In the districts under study the number of CAPs in-
creased from 11 to 68 between 2006 and 2010, provi-
ding sorely needed infrastructure changes. However,
building the populations confidence in clinic-based
care, improving the quality of care, and expanding the
types of services provided, were not addressed by the
IBRD project. Our study seeks to build on the IBRDs
successful infrastructure improvements and address
the urgent need for both increasing the proportion of
births in medical facilities and improving emergen-
cy obstetric care in those clinics. Study rationale In
countries like Guatemala, the majority of births in
rural indigenous areas are at home and attended by a
nonprofessional.
Women with complicated labor often face four major
delays: recognizing complications; deciding to seek
care; reaching a health facility due to lack of trans-
portation or resources; and lastly, receiving appro-
priate care at the facility [8]. Successful and effec-
tive interventions used in other countries to reduce
the maternal mortality ratio (MMR) have focused on
the development and strengthening of health institu-
tions with trained personnel and improving access to
timely and suitable emergency obstetric care [9]. Our
trial will implement a package of strategies aiming
to address known weaknesses: inadequate provision
of emergency obstetric care, low utilization of clinic-
based services, and poor links between TBAs and
weak linkages between TBAs and the formal health
care system. Inadequate provision of emergency obs-
tetric care Our study will be conducted in districts
having the highest MMRs in Guatemala: 260 deaths
per 100,000 women in Alta Verapaz, 240 in Huehue-
tenango, 164 in Quiche and 106 in San Marcos [10].
Although maternal mortality results from a complex

interplay of clinical, cultural, socioeconomic and po-
litical issues, the majority of direct obstetric deaths
are preventable with timely and effective EmOC
[11,12]. For example, opportune management of pre-
eclampsia/eclampsia is believed to be sufficient to re-
duce maternal mortality rates to 50 per 100,000 wo-
men without the need for advanced technology and
life support mechanisms [13]. Improved EmOC is
essential for reducing maternal and perinatal morta-
lity in our intervention districts, where it is currently
poor, or simply unavailable. Low utilization of clinic-
based obstetric care Perinatal and maternal outcomes
are both highly dependent on having skilled care
available when needed. If emergency care is only
available at clinics, births occurring in health facili-
ties are an important indicator for improved access to
essential care [14]. Despite the recent improvements
in infrastructure, the majority of women in our study
districts continue to prefer childbirth with TBAs or
traditional midwives: in 2009 only 6% of pregnant
women in Huehuetenango, 26% in Quiche, 34% in
Alta Verapaz and less than 5% in San Marcos delive-
red in health facilities [15]. Internationally, there are
numerous explanations for womens low or untimely
utilization of professional medical care, especially
in poor rural communities. Important factors include
the lack of information regarding the availability of
health services/providers, lack of control of house-
hold resources and decision making authority, inade-
quate or absence of transportation, and absence of or
poor linkages between health centers and communi-
ties [16]. Fear of medical treatments, condescending
attitudes and poor treatment by providers, refusal of
spouses to permit care, disrespect for modesty, per-
ceptions of poor quality of care, limited hours of ser-
vice and language constraints are other reasons docu-
mented in the literature in Guatemala [17]. Strategies
that aim to address these barriers are, and have been,
introduced however in general little rigor is used in
measuring the effectiveness of such strategies. Weak
linkages between traditional birth attendants (TBAs)
and the formal health care system The relationship
of Guatemalan TBAs with the health care system has
evolved over the years. TBA-related interventions in
Guatemala have historically focused on one of three
areas: training of TBAs, integrating TBAs into public
hospitals and most recently, the provision of cultura-
lly-appropriate services by including TBAs as health
providers in clinics. Myriad institutions both local
and foreign have provided training and support to
TBAs; however, the results of these efforts have been
416
mixed [18-20]. Furthermore, there are many gaps in
the literature as far as how TBAs have been trained,
methods used and actual program results. A formali-
zed and effective referral system between TBAs in
the community and institution-based care in clinics is
a key element particularly to deliver timely emergen-
cy obstetric care [8].
A general limitation of the literature is that many in-
terventions include some form of TBA-clinic linkage;
as well as other components such as TBA training,
financial assistance or transportation support, making
it difficult to tease out the impact of TBA linkage alo-
ne [21]. However, given the comprehensive approach
of our intervention package, the results of other expe-
riences from similar settings are still highly applica-
ble; for example, TBA linkage interventions targeting
specific geographic areas with high MMRs with spe-
cial attention paid to remote rural areas [22]. Addi-
tionally, most studies focus on mortality outcomes
rather than proportion of institution-based births, our
main outcome of interest and an index indicator of de-
crease community maternal morbidity and mortality.
Increased institutional birth will presumably result in
less complicated home deliveries, and greater access
to adequate emergency care. Since the ultimate goal
of reducing perinatal mortality is achievable through
skilled attendance at birth by an appropriately trained
and supported health worker with access to basic and
comprehensive EmOC [23], increasing the propor-
tion of institution-based births is a valid indicator of
progress toward mortality reduction. There is convin-
cing evidence that specific interventions are effective
in controlled settings, but more rigorous implemen-
tation trials and cost-effectiveness studies are needed
in settings such as rural Guatemala [24]. Similarly,
increasing community demand for obstetric care
through community mobilization activities is stron-
gly recommended, particularly with increasing levels
of community participation and ownership; however
further evaluation is needed on the costeffectiveness,
sustainability, and scalability of these approaches.
One example, the Behavior Change Interventions for
Safe Motherhood program aimed to reduce mortali-
ty by increasing the timely use of key maternal and
neonatal health interventions: improving and ensu-
ring high-quality clinical services and skills, creating
a locally appropriate mass media component to help
define safe motherhood as a broad social issue and es-
tablishing community mobilization systems to effect
change where pregnant women and their families live
[25]. The Safe Motherhood message aimed to make
417
maternal health both a community effort and an ex-
plicitly shared responsibility. At program completion,
55% of the exposed women gave birth at a medical
facility an increase from 31% at baseline com-
pared to only 31% of unexposed women.
Our study is also important because it will be carried
out where few other interventions have been imple-
mented. Exceptions include the Casa Materna pro-
ject in Huehuetenango [26] and the Mother Care and
Calidad en Salud initiatives in San Marcos [27,28].
Of the very few impact evaluations of interventions
implemented in Guatemala [29] none have used a
randomized clinical trial design, the gold standard
for measuring impact. Even among the descriptive
papers of implemented projects there is little follow-
up reporting, making it difficult to know if any of the
introduced changes had sustained impacts on either
process our outcome indicators. A number of recent
reviews find that a comprehensive package of inter-
ventions spanning the continuum of care from the
home to the hospital, with a robust community mobi-
lization component, has the potential to significantly
improve perinatal outcomes including the proportion
of births occurring in health facilities [23,29,30]. Ne-
vertheless, to our knowledge, no randomized control
trial has been carried out to evaluate the effectiveness
of a package of interventions specifically directed at
improving maternal and perinatal health. The premise
of the study is that this package of three interventions
each directed at one of the three problem areas
outlined above will increase institution-based
delivery and decrease perinatal mortality in the four
districts with the highest MMRs in Guatemala. The
study is also expected to improve the measurement of
our outcomes of interest among both intervention and
control facilities in all four districts.
METHODS
This matched pair cluster randomized trial will assess
the effectiveness of a package of three interventions
that together aim to decrease perinatal mortality by
increasing the proportion of institution-based delive-
ries: 1) implementation of PRONTO, a simulation-
based program for team training and effective ma-
nagement of obstetric and perinatal emergencies; 2)
application of a social marketing strategy to increase
utilization of public sector health facilities for chil-
dbirth; and 3) strengthening the link between TBAs
and public sector health services through the partici-
pation of professional midwives. The unit of rando-
mization and the unit of analysis will be at the CAP
level.
Sampling methods
The intervention packages target population is pri-
marily indigenous pregnant Guatemalan women
and newborns that live in the catchment areas of the
intervention CAPs, as well as clinicians and nurses
working in those CAPs and receiving obstetric and
neonatal emergency training. In order to assess and
control for clinic variability, an inventory and infras-
tructure survey was first conducted in each of the
existing 68 clinics in the study districts. This survey
served to assess which clinics met inclusion criteria
and provided the data for matching.
Inclusion criteria
All 68 CAPs in the four districts were eligible to par-
ticipate. All communities have TBAs. Each CAP is
open 24 hours per day, has personnel (physicians,
professional nurses, nurses assistants, educators) and
the basic equipment necessary for performing nor-
mal vaginal and emergency identification and sta-
bilization. To be included, on average, seven births
per month had to have occurred (during the 6 months
prior to sample selection) at CAPs and they must be
located less than 6 hours by vehicle from the districts
commercial center. Clinics without 24 hours services
and those with operating rooms were excluded from
the trial. 38 clinics were excluded by these criteria
leaving 30 participating clinics.
Sample size
The perinatal mortality rate (PMR) was the primary
outcome of interest informing our sample size calcu-
lation. Due to the wide variability in PMRs and the
expected poor quality of existing data with likely
underreporting across the four study districts, we de-
cided to use baseline data from Alta Verapaz, the dis-
trict with the largest number of participating CAPs, to
calculate the standard deviation in PMRs. This choice
was also justified by our interest to use districts as the
primary matching factors; the district selected with
the largest number of clinics, was expected to have
the largest intra-district variation. Therefore, for our
final sample size calculation we used the mean PMRs
for all four districts (estimated to be 52 deaths per
1,000 live births according to available baseline data)
and the standard deviation across clinics for Alta Ve-
rapaz. With a two-sided significance level of 0.05 and
a desired power of 80%, a sample size of 15 matched
pairs is sufficient to detect an expected 25% reduction
in mean PMRs in the intervention group. This sample
size is conservative since statistical power will be in-
creased through the use of mean change scores from
 418

baseline as the actual outcome measure.
Randomization and matching procedure
During the pretrial inventory and infrastructure sur-
vey, baseline data including volume of deliveries,
PMR, and proportion of clinic-based delivery versus
home delivery was collected and used for matching.
We matched the 30 CAPs in pairs using the following
criteria in the order in which they appear: by district,
by low or high PMR within a given district and by
low or high volume of live births. For the last two
criteria we defined low as below the median and high
as equal or higher than the median. For random assig-
nment to each of the experimental units within pairs,
we randomly selected one district within each pair
and then allocated it to the intervention or control
group. As shown in Figure 1, this process resulted in
15 intervention clinics and 15 control clinics.
FIGURE 1
Flow diagram of perinatal intervention package trial phases
4 Districts
68 clinics (CAPs) eligible
to participate
Retrospective baseline data collection
(clinic birth, mortality rates, survey of
inventory and infrastructure, etc.)
[6-12 months]
Pairs matched
ting degree of possible contamination, if any, and take
this into account in the data analysis and interpreta-
tion of results. The monitoring procedure will note
the communities of residence of women delivering
in the clinics. Furthermore, the studys conservative
sample size requirement will allow detection of an
intervention effect even if it is mildly diluted by such
experimental contamination. Clinic supervisors and
staff will not be blinded to their allocation group as
they will see evidence of the social marketing cam-
paign and be trained in the intervention group. They
will remain blinded to the results until the end of the
study to alleviate potential tensions that could rise in
case they wish to introduce aspects of the interven-
tion to control group CAPs. We will also emphasize
to all supervisors and staff that no conclusions can be
drawn regarding the possible benefit of the interven-
tion until the study is completed.
Description of interventions
Three interventions will be jointly implemented in
the randomly selected study CAPs. The first compo-
nent seeks to directly impact perinatal mortality by
improving EmOC, while the second and third compo-
nents are designed to reduce PMRs by increasing the
proportion of institution-based births (Table 1).
TABLE 1
Mechanisms of intervention packag
in reducing perinatal mortality

Contributin Interven-
30 clinics meeting inclusion Problem factors tion Objective Result Impact
Random allocation to intervention (l)
or Control (C) PRONTO Better prepar Improve Reduce
Poor perinatal Insufficien
outcome capacity to training professional emergency perinatal
including deliver effective health car obstetric mortality
15 clinics (CAPs) high mortality emergency providers for care
15 clinics (CAPs)
Control (C) perinatal obstetric and
Intervention (l)
care in clinics neonatal
emergencies

District 1 District 2 District 3 District 4 Lack of Professional Strengthen the Increase the
coordinatio midwife relationship proportion of
3 CAP (l) 3 CAP (l) 4 CAP (l) 5 CAP (l)
and interactio liaison between institution-
3 CAP (C) 3 CAP (C) 4 CAP (C) 5 CAP (C)
between communities/TBA based
TBAs and and formal healt births
health system services
4 months pre-intervention clinic and community data collection
followed by intervention phase and 12 month follow up collection Multidimensiona Social Influence
for primary and secondary outcomes factors preventin marketing care-seekin
women from using campaign behavior
the health system by promoting
for obstetrical care the advantages
Given our inability to strictly control patterns of mo- of institutional
delivery
vement of women and infants between clinics, the
study design includes another important step: as part
of the matching process we selected CAPs that are 1) Emergency obstetric and perinatal training of clini-
geographically separated in such a way that it would cians with PRONTOa
be highly unlikely that a woman would travel to an The first component of the package to be implemented
intervention site rather than a closer facility. Howe- is the PRONTO training program, a high-fidelity low-
ver such travel will be thoroughly monitored to every tech in-situ simulation-based obstetric and perinatal
possible extent so as to be able to measure the resul- emergency and team-training program developed In
419
Mxico in 20082009, and subsequently piloted in
four hospitals [31]. Focusing on inadequate EmOC
as a key obstacle to womens survival, the PRONTO
program is a novel approach to training in the diag-
nosis and treatment of the most deadly and common
obstetric emergencies and basic neonatal resusci-
tation, within the limits of available resources. The
curriculum was designed to be multi-disciplinary, ba-
sed on the latest evidence-based thinking regarding
critical emergency care and is grounded in team trai-
ning and communication theories. The program uses
a low-tech, low-cost simulator (PartoPants TM) and
all materials included in the simulations are based on
the actual materials (medications, instruments, equip-
ment) available at the particular site.
Results from the pilot study in Mxico were positive
[31], with hospital-based goals achieved, evidence-
based practices (i.e., active management of the third
stage of labor and magnesium sulfate for preeclamp-
sia/eclampsia) implemented and teamwork and self-
efficacy measures improved. PRONTO training also
aims to identify and overcome latent errors in care
errors related to system problems, such as facilities,
purchasing of supplies or equipment and staffing.
Specific training activities are carried out during
two modules, a total of 14 hours of training. Modu-
le I imparts team-training, and simulation in obste-
tric hemorrhage and neonatal resuscitation. Module
II, 8 hours, 23 months later, reviews the previous
module training and introduces simulation in pree-
clampsia/eclampsia and shoulder dystocia. We adap-
ted the RONTO curriculum for use specifically in the
Guatemalan primary care clinic setting. In addition
to adding content on retained placenta and chorioam-
nionitis, PRONTO in Guatemala will include activi-
ties designed to help health care providers reflect on
identity and culture, and use those reflections to make
concrete improvements to their care of indigenous
women during labor and delivery. 2) Social marke-
ting campaign to promote childbirth in clinics Across
countries, the most obvious competition to a normal,
healthy pregnancy and birth remain cultural, ritual
and social values [32]. Taking into consideration the
complex and varied factors that prevent women from
using the health system for obstetrical care, our trial
will promote the advantages of institution-based de-
livery and the quality of care provided there, for rural
Guatemalan women. Social marketing is the systema-
tic application of marketing concepts and techniques
to achieve specific behavioral goals for a social good;
[33] it can be applied to promote merit goods or to
make a society avoid demerit goods and thus to pro-
mote societys well being as a whole [34]. Although
social marketing has been used in some health rela-
ted areas such as smoking prevention, condom pro-
motion and road traffic safety, evidence is scarce re-
garding its application to institution-based obstetric
care. Nevertheless, social marketing strategies apply
because they seek to influence peoples behaviors by
focusing on consumers preferences. In this context
we aim to enhance the interface between home- and
clinic-based care and through this campaign encoura-
ge women to deliver in clinics. Programs that succeed
in changing behavior are often based on scientific
theories of behavior change and the results of for-
mative research conducted prior to implementation,
as strategies rooted in this kind of research tend to
make them more culturally acceptable and effective.
Formative research, in the form of a systematic re-
view, will identify the main determinants of factors
that could potentially enhance the care-seeking beha-
vior of pregnant women and the information gap that
needs be collected during this phase. The formative
research will be conducted to understand preliminary
target audience attitudes, knowledge and practices in
relation to institution-based childbirth. Identifying the
target audience, goals and objective will allow us to
specify the marketing strategies to be applied and in-
form the subsequent qualitative and quantitative data
collection phase. The qualitative component will con-
sist of focus groups and individual interviews carried
out with key informants in selected districts to assess
attitudes, perceptions and barriers to institution-based
childbirth. Once we better understand the factors un-
derlying the resistance to clinic-based childbirth, we
can use different channels to promote its advantages.
With this information we will identify a list of possi-
ble audiences, learn about previous efforts to address
low utilization of clinic-based care and identify sa-
lient issues. Thus, the formative research will help de-
termine which type of communication channel (radio,
television, community meeting, etc.) will be directed
toward which audience (pregnant women, TBAs,
partners of pregnant women, etc.)
and which is likely to have the greatest acceptance
and audiences reach. The design of the marketing
strategy will be based on the main principles of social
marketing strategy development: product (care-see-
king behavior), promotion (channels, type of messa-
ge), price (cost/ barriers of institution-based delive-
ries) and place (home versus clinic) [35]. The strategy
development phase aims to specify the problem, the

final target audience, the scope of the campaign and
behaviors and cultural factors to be addressed; only
then will potentially effective marketing strategies
emerge. For example, providing elements of traditio-
nal birthing environments in clinics seems promising,
but what is the most effective strategy to let people
know this is available; and more importantly, make
them want to use the clinic instead of their own tradi-
tional birth environment at home.?
Prior to the launch of the social marketing campaign,
baseline data will be collected to evaluate community
knowledge regarding institutional based delivery. A
sample of pregnant women living nearby, and at in-
termediate and far distances from clinics in the inter-
vention communities will be interviewed at baseline
and again ten months later after the campaign launch
to assess exposure to communication channels and
messages. These data will help assess the exposition
to the audience to the campaign and the potential im-
pact it might have in the number of deliveries occu-
rring in district clinics. 3) Introduction of professional
midwife liaison between TBAs and clinics
The third component of the trial will aim to streng-
then TBA linkage with the formal health care system
through the participation of professional midwives. It
is widely recognized that in settings like rural Gua-
temala, TBAs are and will continue to be important
providers of pregnancy and childbirth care [36,37].
Dozens of studies have examined TBA training, but
important questions remain unanswered. For exam-
ple, in terms of the effects of referral systems on the
personal economy of TBAs; since they charge for
their services only after delivery, why would they re-
fer apparently normal, uncomplicated pregnant wo-
men to formal health care facilities? Furthermore, tra-
ining TBAs to improve their knowledge of obstetric
emergencies is not sufficient to reduce mortality rates;
establishing mechanisms to foster positive relations-
hips with the formal health care system is essential.
The traditional lack of coordination and interaction
between TBAs and the health system can be addres-
sed by defining and developing partnerships with
TBAs. From a practical standpoint, there are multiple
ways to link TBAs with formal health services. The
WHO Department of Making Pregnancy Safer [37]
suggests that the following roles for TBAs within the
health system, when developed in conjunction with
TBAs, are potentially effective:
* Advocate for maternal and newborn health needs.
* Encourage and even accompany women to essen-
tial antenatal and postnatal care visits and encourage
420
them to have skilled care during labor and delivery.
* Support women and newborns in self-care and care
compliance (nutrition, treatment, supplementation,
immunization, scheduled appointments, birth and
planning, family planning, infant feeding, etc.).
* Disseminate health information in the community
and to families.
* Provide social support during and after birth, either
as a birth companion or in the form of support to the
household while the mother is away during childbir-
th.
* Serve as a link between women, families and com-
munities and local authorities and formal health ser-
vices.
Two professional midwives, with experience and
good communication skills will be in charge of
implementing this intervention and supporting
these TBA activities. Beyond the roles suggested
by WHO, the professional midwives will conduct a
survey to assess the activities and practices of TBAs
in the districts of study. Questions like the number
of deliveries assisted per month, the number of
pregnant women being followed, the number of
emergency obstetric references made in the last year,
the number of training session during the last year,
etc. will help to determine Active TBA, defined as
those who assisted at least one delivery per month
in the last year. Once identified Active TBA and
the professional midwives will have a close and
personnel relationship and meet to discuss cases of
pregnancy and delivery complications. Training
simulation-based in direct causes of maternal death
will be developed. TBA with close relationships
with CAPs will be invited to participate in PRONTO
training. Moreover, after each training simulation-
based session a simple assessment, hands up, will
be obtained from the session. This simple method
will be allowed to identify the knowledge, attitude
and practice from TBA for direct maternal death
causes. The professional midwives will also provide
promotional material to TBA to encourage them to
bring women to the CAP for vaginal delivery prior to
complications. We expect this strategy to result in a
stronger, more positive relationships between TBAs,
communities and formal health services, which we
hope will impact the proportion of women giving
birth in clinics, especially in emergency situations.
Activities in control CAPs
No external intervention is planned for control cli-
nics, although enhanced monitoring, surveillance and
data collection will occur at all facilities during the
421
trial. We will carefully monitor control facilities and
their catchment areas to limit the risk of contamina-
tion. Contact with referral hospitals and outcomes of
referred cases will also be carefully considered, as we
anticipate that in both intervention and control facili-
ties complicated cases will be transferred to the same
referral hospitals.
Additionally, we hope to provide all clinicians in-
volved in labor and delivery with PRONTO training
upon study completion and the messages and material
developed in the social marketing component.
Main outcomes and measures
This implementation project aims to directly impact
perinatal health (Table 1), thus the primary outcome
is the change in mean PMR (deaths occurring bet-
ween 28 weeks gestation to 7 days, per 1,000 live
births) in intervention versus control CAPs. Process
outcomes expected to contribute to reduce PMRs (via
PRONTO training) include increased knowledge and
self-efficacy for diagnosis and initial management of
common mergencies and self established clinic goal
achievement for improving care. Intermediate outco-
mes expect to valuate the exposure of the audience
to the social marketing campaign will be change in
attitudes, knowledge and practices in relation to ins-
titution-based childbirth among pregnant women and
health personnel. The other main outcome measure
(expected to be impacted primarily by the social mar-
keting campaign and TBA linkage activities) is the
change in proportion of institution-based deliveries in
intervention versus controls CAPs. However, attribu-
ting impact to the various elements of the interven-
tion will not be straightforward and ill require careful
analysis including additional qualitative work at the
completion of the study. Data ollection, anagement
and storage Data collection will occur in 3 phases:
1) pre-intervention (4 months), including qualitative
work to drive the social marketing campaign, and
quantitative work that will establish more reliable
baseline data for morbidity and mortality indicators;
2) intervention, including collection of training and
social marketing process indicators, and 3) post-inter-
vention, including monthly follow up (12 months) in
clinics and communities. Data will be obtained from
a variety of sources during the pre-intervention and
implementation phases at three levels: 1) communi-
ty level data to determine accurate denominators in
terms of overall number of births and perinatal and
maternal deaths, 2) clinic level data to be collected
for all included CAPs, both intervention and control
for morbidity and mortality indicators and 3) data to
be collected only at intervention clinics, primarily
related to participants in PRONTO training. On a
monthly basis, trained personnel in each district will
visit all offices responsible for registering certificates
of live births, and stillbirths. Information from civil
registry offices and health district offices will be com-
pared to guarantee the quality of data collected and
avoid the possible sub-registration typical of remote
rural areas in developing countries. Community field
workers will collect local home birth and death data
from community liaisons and key informants. Finally,
data on clinic deliveries in the study sites and their
outcomes will be collected. All field workers will be
trained in data collection procedures including the
ethical treatment of data. All data will be initially co-
llected with paper forms from the aforementioned re-
gistries and offices and be assigned individual codes
to maintain individual anonymity, confidentiality and
privacy. Once the needed data is extracted from the
file all individual identifiers will be removed, leaving
only unique codes designating clinic and patient.
These then will be entered into a computerized data-
base; a separate log to match records will be kept in a
secure locked file. Paper files will also be secured in
a locked file accessible only to authorized personnel
trained in ethical management of confidential data.
Data quality and validity will be assured through bi-
monthly data entry and queries to check outlying ob-
servations and key measures. The instruments used to
collect information from CAPs will be adapted from
the near miss approach used by the WHO to extract
appropriate data from patient records [38]. We will
collect data for all normal and complicated delive-
ries including cases of maternal hemorrhage, pree-
clampsia, sepsis, referral and prolonged stay as well
as neonatal complications including perinatal death,
referrals and prolonged stay. Data related to indivi-
dual events at the clinic level will be collected on an
ongoing basis throughout the study at intervention
and control sites. All information from individual
charts for complicated cases will be extracted using
an instrument that removes all individual identifiers
and will be stored in a locked file cabinet.
Data analysis plan
The effect of the intervention will be measured as the
difference between matched clinics (intervention cli-
nic minus control clinic) in PMR change from base-
line to 12 months. Negative differences will indicate
lower PMRs in the intervention group, adjusted for
baseline rate. A one-sample two sided t test with co-
rresponding confidence interval will be used to deter-

mine whether the mean rate difference as calculated
over all matched pairs is statistically different from
zero. A nonparametric permutation test will also be
used with an exact p-value computed using the R sta-
tistical package. We will follow the same approach
for secondary outcomes on which we have appropria-
te baseline data. To adjust the mean rate difference in
PMR between groups for variables that show some
residual imbalance after pair-matching, a multiple
linear regression model will be used, with the rate
difference between matched clinics as the dependent
variable and variables with baseline differences bet-
ween matched clinics as the independent variables.
Adjusted interferences for the effect of the interven-
tion will be estimated by calculating the intercept of
the resulting regression equation and comparing it to
its estimated standard error [39].
Ethical considerations
The trial design requires no individual-level outcome
data given that the unit of analysis will be at clinic
level. All needed data will be extracted from civil re-
gistries and institutional records without any patient
identifiers. Since no information will be obtained di-
rectly from patients, no patient interviews are requi-
red. Given the aggregated nature of the study outco-
me measures, as well as the impracticality of seeking
informed consent for patients whose clinical records
will be reviewed, we sought and received waiver
for consent from the Guatemalan Independent Latin
Ethics Committee.
The project has already been reviewed and approved
by the WHO Research and Ethics Review committee,
the Independent Latin Ethics Committee, the Guate-
malan National Committee for Ethics in Health, Mi-
nistry of Public Health, and the University of Wash-
ington IRB, Seattle. Overall, three main ethical issues
have emerged: 1) the target communities are prima-
rily indigenous populations, 2) pregnant women and
adolescents will be exposed to elements of the inter-
vention and 3) gender related issues may be at play in
determining where pregnant women deliver. Firstly,
since the intervention will be implemented in indi-
genous areas where the majority of women deliver
outside a clinic setting, women who are influenced to
deliver in facilities because of the intervention may
be exposed to practices in the clinics that are both fo-
reign and in contrast to the local traditional birthing
practices. This important issue will be addressed du-
ring provider training. Secondly, pregnant women,
and in particular pregnant adolescents will be expo-
sed to the intervention and may or may not be em-
422
powered to make their own decisions about where to
receive care. The intervention will not impact adoles-
cent empowerment directly but the professional mid-
wife liaison will be trained to be especially sensitive
to the issues unique to pregnant adolescents and their
families. Finally, potential gender related issues will
be explored during the formative research phase in
order to guide social marketing strategies and define
the role of the professional midwife liaison.
DISCUSSION
A unique feature of this protocol is that we are not
proposing an individual intervention, but rather
a package of interventions which is designed to
address the complexities and realities of maternal and
perinatal health within the Guatemalan health system.
The package addresses weaknesses in obstetric and
perinatal care specific to the rural Guatemalan
setting, and focuses on increasing skilled attendance
at birth while simultaneously improving the quality
of emergency obstetric and perinatal care in those
clinics. Although interventions geared to increase
skilled attendance at birth and improve EmOC quality
have been implemented separately, we have found
no reports of rigorously designed implementation
projects aimed at jointly addressing these two
critically interconnected issues. Our approach is
further enhanced by a strong social marketing
campaign, which is to our knowledge from published
literature the first campaign of its type developed and
implemented in countries with high maternal mortality
ratios and also seek to improve the relationship of the
TBA with the health system. To date, Guatemala, like
many other Central American countries, has focused
its efforts to decrease maternal mortality indirectly by
improving infrastructure and data collection systems
rather than on implementing specific interventions
to directly improve outcomes. This project aims to
build on the strategies implemented by the IBRD and
the government, moving beyond infrastructure and
information systems to implement an intervention
package to improve access and quality. This is an
ambitious challenge, but has the potential to directly
impact maternal and perinatal health, moving a step
closer to achieving MDG4 and MDG5.
ENDNOTES
aPRONTO course details are available for review at
www.prontointernational.org
Abbreviations
CAP: Centro de Atencin Permanente (24-hour cli-
423
nic); MDG: Millennium Development Goals; PMR:
Perinatal Mortality Rate; MMR: Maternal Mortality
Rate; TBA: Traditional Birth Attendant; IBRD: Inter-
national Bank for Reconstruction and Development;
WHO: World Health Organization.
Competing interests
The authors declare that they have no have competing
interests.
Authors contributions
EK initially conceived of the intervention package
trial and drafted the original intention letter. Both EK
and DW participated in all phases of protocol and ma-
nuscript production. AB researched and designed the
social marketing component of the trial. SST conduc-
ted literature reviews and designed the data collection
instruments. AD contributed to the design and super-
vised the sample size determination and data analysis
plan and will carry out data analysis for the final eva-
luation. EK took the lead in drafting this manuscript,
read and approved by all the other authors.
Authors information
EK is the Director of the Epidemiological Research
Center in Sexual and Reproductive Health (CIESAR)
in Guatemala City. DW is a visiting professor at the
National Institute of Public Health of Mxico (INSP)
and an Associate Professor in Global Health and Obs-
tetrics and Gynecology at the University of Washing-
ton, Seattle. AB is a researcher at the Department of
Community Nutrition at the INSP. SST is a consultant
for CIESAR. AD is a Professor in the Department of
Epidemiology and Biostatistics of the University of
Western Ontario and Director of its Biometrics/Ro-
barts Clinical Trials division of the universitys Ro-
barts Research Institute.
Acknowledgements
This study is funded by the Alliance/WHO grant
file register: H9-TSA-224. We are also grateful for
the support of the Guatemalan Reproductive Health
Observatory and National Reproductive Health Pro-
gram, the Guatemalan Ministry of Health and its
Department of Nursing and the National Society of
Gynecologists and Obstetricians of Guatemala. We
thanks Eduardo Bergel for the help in the first dra-
ft of the protocol. We also thank Sarah Lewis, she
conducted a comprehensive literature review of the
pertinent qualitative research and participated in the
original protocol development. We also thanks Fran-
cesca Holme supported production of the final proto-
col developing the integrated PRONTO intervention
and instruments.
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Direccin del Autor
Dr. Edgar Kestler
email: ekestler@ciesar.org.gt
Guatemala. Guatemala
425
Sndrome de brida amnitica
Dra. Maria Labarca-Acosta
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Central Dr. Urquinaona.
Maracaibo. Estado Zulia, Venezuela
INTRODUCCIN
El sndrome de brida amnitica (SBA), inicialmente
descrito en 1832, es uno de los trminos utilizados
para describir una amplia variedad de anomalas con-
gnitas asociadas, incluyendo constriccin anular de
las extremidades, oligodactilia, acrosindactilia, labio
leporino, paladar hendido y hemangiomas (1). En
forma adicional, Tambin se asocia a formas clnicas
ms raras, que incluyen la ausencia de miembros, cor-
dn umbilical corto, alteraciones craneofaciales, de-
fectos del tubo neural, defectos craneales, escoliosis y
defectos de las paredes corporales como gastroquisis
y corazn extra-torcico. Algunas de estas manifesta-
ciones son rara vez vistas al nacer, ya que la mayora
produce abortos espontneos (2,3).
La prevalencia del SBA es aproximadamente uno de
cada 1.200 a 15.000 nacidos vivos. Se ha reportado
que la frecuencia en el sexo masculino es de 0,91 y en
el femenino de 1,44. Se ha reportado que estos defec-
tos ocurren 1,76 veces ms entre la raza negra com-
parado con la raza blanca (4). La evidencia de com-
promiso familiar es extremadamente rara. Aunque se
ha reportado agrupaciones temporales y geogrficas,
este fenmeno an no es bien comprendido (5).
La variabilidad de la presentacin entre pacientes, la
naturaleza inusual de los hallazgos y la falta de con-
senso sobre la etiologa estn reflejadas en el hecho
que se han utilizado 34 nombres diferentes para des-
cribir la entidad en la literatura (6). Entre los dife-
rentes nombres se incluye, secuencia de ruptura am-
nitica, sndrome de banda tisular aberrante complejo
ADAM (deformidad amnitica, adherencias y muta-
ciones), sndrome de banda de constriccin, sndro-
me de anillo de constriccin, secuencia de disrupcin
amnitica y displasia de Streeter, entre otros (6). La
mayora de la terminologa descriptiva utilizada para
identificar esta entidad se relaciona a las manifesta-
ciones de las extremidades. Las manifestaciones cen-
trales que afectan la cara y el cuerpo no son en forma
general consideradas para la nomenclatura. El uso de
la palabra sndrome es controversial, debido que no
existen hallazgos clsicos definitivos y siempre pre-
sentes del SBA, como se observa en otros sndromes.
Rayan (6) evalu la nomenclatura y concluy que el
SBA era la terminologa ms apropiada, ya que refleja
tanto la etiologa como la descripcin.
ETIOLOGA
El debate sobre la etiologa del SBA se ha producido
por ms 80 aos sin conclusiones firmes. Se han pro-
puesto varias teoras, pero cada una tiene limitacio-
nes; algunas explican ciertos hallazgos en una forma
convincente mientras que otras ofrecen una explica-
cin ms generalizada pero explica en forma inade-
cuada anomalas especficas. Algunos investigadores
han aceptado la idea que una sola teora no puede ex-
plicar todas las posibles manifestaciones.
TEORA INTRNSECA
Descrita en 1930, sostiene que un desarrollo intrn-
seco anormal de la lnea germinal es responsable del
SBA (7). Esta teora es generalmente utilizada para
explicar las anomalas craneofaciales, defectos de la
pared corporal y anomalas de los rganos internos.
Mientras que otras teoras tienen una mayor capaci-
dad de explicar las anomalas de las extremidades,
esta teora continua siendo la ms popular para expli-
car las anomalas centrales. Chadran y colaboradores
(8) encontr evidencia que apoyaba la teora intrnse-
ca en cinco investigaciones sobre defectos de la pared
corporal. Concluy que una lesin pequea puede
llevar a mltiples defectos de miembros y tronco si
ocurre a los 26 das de la fertilizacin y que el patrn
tpico parece recordar a la proximidad embrionaria de
las estructuras afectadas ms que por su proximidad
en el patrn corporal maduro. Esto sugiere que las
otras teoras que intentan explicar los defectos de la
pared corporal a travs de los fenmenos de presin o
a travs de la presin producida por la brida amniti-
ca son imprecisas. La naturaleza exacta del defecto de
la lnea germinal que puede llevar al SBA es desco-
nocido y puede ser multifactorial. Se ha propuesto un

estmulo teratognico que daa las lneas germinales,
pero existe escasa evidencia que apoye esta teora.
Existen varias crticas importantes a esta teora. Pri-
mero, no explica en forma suficiente el desarrollo de
las anomalas de la brida. El argumento de la etiologa
mecnica de las anomalas relacionadas a la brida es
ms convincente. Segundo, el defecto de la lnea ger-
minal, que afecta una porcin especifica del embrin,
debera llevar a ms reproductibilidad de la anomala.
Sin embargo, los recin nacidos con SBA tienen una
combinacin de anomalas nica para cada individuo.
Por esta razn, la teora de la disrupcin puede tener
una mayor credibilidad que el concento de malforma-
cin. Finalmente, si el sndrome fuese originado por
alteraciones de las lneas germinales, no se produci-
ran la sindactilia fenestrada ni anillos de constriccin
(9).
TEORIA EXTRNSECA
La teora extrnseca propone que la ruptura del saco
amnitico lleva a la formacin de bridas amniocoria-
les, produciendo las bridas amniticas. Torpin (10)
propuso que las asimetras en las amputaciones digi-
tales y las asociaciones con los anillos de constriccin
excluan las causas genticas o intrnsecas. La causa
de la ruptura amnitica temprana an es desconocida,
aunque se ha reportado al trauma como la causa en
algunos casos (11).
El embrin en desarrollo se ubica en dos cavidades:
la cavidad amnitica interior y la cavidad corinica
exterior. La cavidad amnitica (delimitada por clu-
las ectodrmicas embrionarias) gradualmente se ex-
pande, a las doce semanas, y el espacio corinico se
oblitera (12). Se ha sugerido que si este espacio no se
oblitera, el corion no apoya el amnios y el saco cori-
nico puede romperse (13). Si este se rompe, el lqui-
do amnitico puede escaparse y el feto puede pasar
parcial o talmente a la cavidad corinica; desarrolln-
dose bridas amniticas como resultado de la ruptura
del saco amnitico, y las bridas y los fragmentos del
amnios junto con cuerdas fibrosas mesodrmicas (las
cuales se forman tanto en la superficie de las mem-
branas amniticas y la superficie interna del corion)
pueden englobar varias partes fetales (1,5). Las bridas
amniticas estn compuestas por tejido acelular fibro-
so o tejido fibroso que contiene fibroblastos cubiertos
por clulas escamosas. La naturaleza fibrosa de estas
bridas amniticas no les permite ser elsticas y pro-
ducen efectos de ligaduras (1). Se considera que la
edad gestacional en la cual se rompe el saco amniti-
co es el principal factor para determinar el rango y la
severidad de las deformidades causadas por la cons-
426
triccin de la brida. La ruptura puede ocurrir en cual-
quier momento durante la gestacin; sin embargo,
ocurre antes de las doce semanas es en el momento
que se observan mayor nmero de manifestaciones.
Existen importantes crticas a la teora externa. Pri-
mero, las anomalas viscerales internas y los defec-
tos de los miembros y pared corporal son difciles de
explicar por el concepto de presin aplicada por la
brida. Las anomalas faciales tambin son difciles de
explicar por la teora extrnseca, aunque la presin de
la brida ha sido propuesta como la causa de tales de-
fectos. Se ha propuesto al oligohidramnios (producto
de la ruptura temprana del amnios) como la referencia
entre las bridas y las alteraciones ms severas (14).
Las consecuencias de esta ruptura muy temprana
pueden incluir consecuencias compresivas de la limi-
tacin temprana, como la escoliosis, al igual que la
disrupcin vascular que lleva a alteraciones faciales
y reduccin de la longitud de los miembros (15). Es
difcil comprender como todas las alteraciones pue-
den ser causadas por la presin de un rea del feto.
Segundo, esta teora depende en parte del concepto
de la ruptura del amnios que lleva a disminucin del
lquido amnitico (2). Sin embargo, a pesar de algu-
nos informes de prdida de lquido amnitico (16), el
oligohidramnios no es reportado en forma consistente
y la presencia del corion puede evitar la ruptura como
causa directa del oligohidramnios.
TEORA VASCULAR
Esta teora sugiere que la disrupcin vascular puede
llevar a defectos internos o externos (17). El autor re-
lacion varias anomalas (especialmente lesiones de
rganos internos) a la disrupcin vascular que causa-
ba alteracin sistmica del flujo sanguneo de sangre
al embrin. Se propuso que un evento traumtico,
como la ruptura del amnios, amniocentesis, trauma
directo o exposicin a un teratgeno entre las 4 y 6
semanas de gestacin, puede alterar el desarrollo al
interrumpir el flujo de sangre al embrin, producien-
do necrosis hemorrgica y colapso circulatorio. El
momento del estmulo determina la presencia de la
anomala (18). Otra teora de la disrupcin vascular
sostiene que un evento traumtico intrauterino espe-
cfico, como el estimulado en un modelo animal por
la inyeccin de glucosa en alguno de los anexos, lleva
al desarrollo de SBA (19).
Sin embargo, Chadran y colaboradores (8) evalu la
hiptesis vascular en trminos de organizacin em-
brionaria y no encontr que esta teora fuese creble
debido a que no observ las anomalas descritas en el
patrn vascular embrionario. Consider que la proxi-
427
midad embrionaria era ms importante que las rela-
ciones vasculares.
OTRAS TEORAS
Ninguna de las teoras anteriores puede explicar to-
dos los hallazgos en recin nacidos con SBA, espe-
cialmente en los hallazgos fueras de las extremidades.
Los ratones D (D de desorganizacin) son mutantes
que produce una variedad de defectos al nacer. Se ha
utilizado como un modelo para un fenotipo similar
al SBA (20). Los gen D han sido identificado y gran
cantidad de informacin ha sido tomada de este mo-
delo a travs de diferentes estudios (7). Este gen es un
candidato para ser el factor intrnseco.
MANIFESTACIONES CLNICAS
El SBA est asociado con tres tipos generales de ano-
malas: disrupcin, deformaciones y malformaciones.
La consideracin de las manifestaciones de la SBA
en este contexto es til tanto para la discusin como
para determinar la etiologa. La disrupcin es la rup-
tura del tejido normal por cualquier causa. Dos fetos
afectados por la disrupcin del tejido no presentaran
los mismos hallazgos. Adems, no existe un nico ha-
llazgo que se observe en forma consistente. Los ha-
llazgos disruptivos clsicos en las bridas amniticas
son amputaciones y acrosindactilia (figura 1).
Las deformaciones se producen por fuerzas anorma-
les sobre un feto sano. En forma clsica, y en bridas
complejas, las deformaciones pueden producirse por
el oligohidramnios, asociados an un fenmeno de
presin directa y disminucin de los movimientos fe-
FIGURA 1
Hallazgos disruptivos clsicos en las bridas amniticas.
(A) Sndrome de bridas amniticas mostrando alteraciones
superficiales y profundas. (B) Amputacin de la pierna con
alteraciones ortopdicas del pie del otro miembro (C)
Sindactilia fenestrada con edema distal y prdida parcial
del pulgar. (D) Sindactilia fenestrada con afeccin y
acortamiento de todos los dedos.
tales. Se puede producir escoliosis y alteraciones con-
trctiles de diferentes articulaciones (2). La alteracin
en el embarazo temprano produce malformaciones, o
desarrollo anormal, de un rgano. Las malformacio-
nes clsicas asociadas al SBA incluyen defectos de
las paredes corporales, anomalas de rganos y ano-
malas craneofaciales.
Existen varios reportes de anomalas adicionales en
recin nacidos con SBA, la mayora de las cuales
son consistentes con estas malformaciones (21, 22).
En una serie, los anillos de constriccin se asociaron
con labio leporino (con o sin paladar hendido), atre-
sia anal, y defectos de septo ventricular (23). Si estas
anomalas faciales y orgnicas son malformaciones
propias ms que disrupciones o deformaciones, ese
estudio demostr que las malformaciones estn aso-
ciadas con SBA o que esta tiene ms de una etiologa.
El fenotipo clsico del SBA incluye la afeccin de
mltiples extremidades en diferentes grados y una
variedad de anomalas en cada paciente. Las tres ano-
malas ms comunes incluyen amputacin de dedos o
miembros, anillos de constriccin y acrosindactilia.
Hallazgos adicionales pueden ser pie equino y, menos
comnmente, escoliosis. An ms raras son las ano-
malas craneofaciales, como labio leporino o paladar
hendido, defectos de la pared corporal y anomalas
de rganos internos. Estas anomalas requieren de la
evaluacin por especialistas, ya que pueden ser mor-
tales. Tambin se debe realizar una evaluacin genti-
ca, en especial en aquellos recin nacidos con hallaz-
gos poco comunes para evaluar las posibles etiologas
(24).
La acrosindactilia, o sindactilia fenestrada, es la fu-
sin cutnea distal de la piel con separacin proximal
de los dedos. La diferencia de la sindactilia tpica, la
cual se produce cuando no ocurre la muerte de las
clulas interdigitales normales durante el desarrollo
de la mano y siempre afecta la regin proximal. Ge-
neralmente, se describen dedos cortos en los recin
nacidos con acrosindactilia. En contraste, los dedos
son de longitud normal en los recin nacidos con sin-
dactilia del desarrollo (25, 26).
Existen reportes de grandes series de recin nacidos
con SBA que aportan informacin sobre las manifes-
taciones ms comunes de este desorden. Se encontr
una alta prevalencia de prematuridad, junto con alta
frecuencia de hemorragia y disminucin del volumen
del lquido amnitico. Tambin se ha demostrado una
mayor afeccin de las extremidades superiores. Las
extremidades superiores mostraron ms frecuente-
mente anillos de constriccin, acrosindactilia y alte-

raciones de los dedos (afectando principalmente los
dedos centrales). Los anillos de constriccin se obser-
varon en todos los segmentos de la extremidad (27).
Los factores de riesgo del SBA no estn bien defi-
nidos. Un anlisis epidemiolgico de un estudio de
casos y controles de los defectos al nacer demostr
que las madres de los recin nacidos con SBA eran
generalmente jvenes y de raza negra, aunque no se
encontr una asociacin clara con la edad o raza en
las madres de los recin nacidos con solo anomalas
de los miembros. Los autores sugieren que estas dife-
rencias pueden indicar diferentes etiologas (27).
Los defectos de la pared corporal representan una
variedad de anomalas de la pared ventral; cuya etio-
loga exacta es desconocida, ya que estos defectos
probablemente representan disrupciones o malforma-
FIGURA 2
Hallazgos ecogrficos del sndrome de bridas amniticas.
Las flechas muestran la ubicacin de las bridas amniticas
428
ciones. Han sido considerados manifestaciones seve-
ras del SBA sobre la base que los defectos represen-
tan una ruptura temprana del saco amnitico y/o una
presentacin ms severa que las anomala aisladas de
los miembros (28). La relacin entre los defectos de
la pared corporal y los hallazgos en las extremidades
del SBA se han establecido exclusivamente sobre la
base de una presentacin comn en los sujetos. Se
desconoce la evidencia definitiva sobre la relacin
causal.
Si se consideran las anomalas ms del tipo mal-
formaciones que disrupciones, Se esperara que las
hendiduras craneofaciales y los defectos severos de
la pared corporal tengan una patrn predecible con
el momento de aparicin, patrn de desarrollo de los
rganos y planos embriolgicos del cierre. Sin em-
bargo, las anomalas observadas asociadas el SBA no
siguen los planos embriolgicos comunes de fusin
y su presentacin es impredecible. Por ejemplo, las
hendiduras craneofaciales en el SBA son generalmen-
te asimtricas y bizarras, en contraste con la presenta-
cin tpica de meningoencefaloceles que se producen
del cierre anormal del tubo neural. Los defectos de
la pared corporal en el SBA tampoco corresponden
con los planos de fusin ventral (8). Debido a que
estos defectos no permiten los planos de fusin tpica,
no pueden ser representativos de malformaciones y,
en cambio, pueden representar la etiologa disrupti-
va que sera compatible con el espectro etiolgico de
otros hallazgos del SBA.
DIAGNSTICO
La evaluacin ecogrfica permite la deteccin del
SBA en el periodo prenatal por la visualizacin de las
lminas o bridas amniticas adheridas al feto (figura
2). En el primer trimestre, es extremadamente difcil
detectar el SBA, especialmente si las bridas estn li-
mitadas a las extremidades. Sin embargo, en el segun-
do y tercer trimestre del embarazo, es relativamente
fcil detectar las anomalas mayores por sus hallaz-
gos caractersticos y la restriccin del movimiento
(29). Yamaguchi y colaboradores (30) propusieron
que el diagnstico de SBA puede ser hecho solo por
la visualizacin de la restriccin de los movimientos.
Daly y colaboradores (31) agregaron que la ecografa
secuencial, junto con la restriccin de los movimien-
tos, solo la nica forma de lograr un diagnstico co-
rrecto de SBA intrauterino. Este diagnstico tambin
se debe considerar cuando se observan anomalas fe-
tales asimtricas caractersticas, a pesar de la presen-
cia o ausencia de membranas fibrosas (32).
Aunque la visualizacin de las bridas amniticas por
429
ecografa es til para confirmar el SBA, pero por si
solo no es un hallazgo diagnstico. Las lminas o bri-
das amniticas han sido descritas como lminas de
tejido aberrante, generalmente amnios y corion, con
un borde libre dentro del lquido amnitico. El borde
libre no se fija al feto y ha sido descrito como lamina
amnitica inocente (33). Estas lminas no restringen
el movimiento del feto ni causan anomalas fetales.
Wehbeh y colaboradores (34) asociaron estas lminas
con embarazadas con partos prematuros y recin na-
cidos de bajo peso al nacer.
Johnson (35) report algunos casos en los cuales las
elevadas concentraciones de alfa-fetoprotena mater-
na se asociaron con el SBA. Sin embargo, Este mar-
cador no permite el diagnstico de SBA, debido a que
tambin esta elevado en los defectos del tubo neural,
corioangioma de placenta y nefrosis congnita.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El SBA se ha convertido en un diagnstico de ex-
clusin en los recin nacidos con anomalas de los
miembros. Esto es, en parte, debido al hecho que el
SBA puede imitar otras condiciones, especialmente
en aquellos que presentan defectos de reduccin de
los miembros. El hecho que diferentes etiologas pue-
de causar anomalas similares hace el diagnstico de
estos defectos particularmente difcil.
Al evaluar las anomalas de los miembros que son
consistentes con el diagnstico de SBA, Se debe con-
siderar la edad gestacional especfica. Existen mlti-
ples y diferentes teratgenos en humanos que afectan
la morfognesis de los miembros incluyendo talido-
mida, warfarina, fenitoina, cido valproico y cocana.
La fenitoina y el misoprostol pueden causar ruptura
vascular en un miembro formado normalmente. Los
procedimientos diagnsticos y teraputicos durante el
embarazo, como las muestras de vellosidades corini-
cas y la dilatacin-legrado, puede producir disrupcin
vascular y producir anomalas de los miembros (11).
La simbraquidactilia es generalmente mal diagnos-
ticada con SBA. Mientras que ambos desordenes
pueden afectar la extremidad a nivel del antebrazo,
mueca o mano, varios hallazgos diferencian estos
diagnsticos. Primero, la simbraquidactilia afecta solo
una extremidad, mientras que el SBA generalmente
afecta varios miembros. Segundo, con la perdida de
los dedos o la falla transversal de formacin asociada
a la simbraquidactilia, la porcin distal generalmente
tiene esbozos con uas y existen invaginaciones al fi-
nal de la regin (representando la fijacin muscular a
la piel (36). Estos hallazgos no son observados en las
amputaciones asociadas al SBA. Finalmente, mien-
tras la sindactilia puede estar presente en ambas enti-
dades, se manifiesta como acrosindactilia en el SAB
y como sindactilia del desarrollo, generalmente con
dedos cortos, en la simbraquidactilia.
Otras condiciones que deberan ser consideradas en
el diagnstico diferencial del SBA incluye el sndro-
me Adams-Oliver (defectos heterogneos de heren-
cia autosmica dominante, incluyendo alteraciones
transversas del miembro o los dedos, aplasia cutis y
malformaciones cardiacas) (11) y una condicin muy
rara caracterizada por deficiencia distal transversa
unilateral con esbozos de herencia autosmica do-
minante (37). Otro diagnstico diferencial es la ec-
trodactilia, displasia ectodrmica y paladar hendido
(sndrome EEC), una condicin autosmica domi-
nante causado por la mutacin en el p63 del 7q21-22
con deficiencia variable de los rayos centrales de las
manos y los pies, labio leporino y/o paladar hendido,
piel seca con hipohidrosis variable, cabello escaso y
seco, hipodontia y uas finas y dbiles (11).
Se han identificado varios genes que producen labio
leporino y/o paladar hendido; los sujetos con estos
perfiles genticos pueden tener tambin bridas fibro-
sas orales o faciales. Los sndromes de Van Der Wou-
de y pterigio poplteo han sido asociados con la muta-
cin IRF6. Hallazgos similares han sido descritos en
el sndrome Hay-Wells, causado por la mutacin p63.
Ms an, las mutaciones p63 son conocidas por estar
asociadas a anomalas en miembros. Por lo tanto, el
hallazgo de labio leporino y/o paladar hendido en un
recin nacido con un sndrome similar al SBA poder
presentar un sndrome no conocido previamente con
una base gentica (3).
La mayora de los casos de SBA son espordicos; Por
lo tanto, el riesgo de recurrencia para esta condicin
parece ser nfimo (38), en contraste con el riesgo aso-
ciado a otros desordenes genticos que causan ano-
malas clnicas similares con alta recurrencia como
el sndrome EEC. Esto demuestra la importancia de
establecer el diagnstico de SBA.
CLASIFICACIN
Existen dos sistemas de clasificaciones para el SBA
(tabla 1). En una clasificacin inicial dividieron los
anillos de constriccin en tres amplias categoras
basados en el flujo sanguneo a la piel (39). Clasifi-
caron la constriccin dependiendo si era lo suficien-
temente profunda para producir linfedema o ampu-
tacin. Weinzweig y colaboradores (40) modificaron
la clasificacin para incluir un estadio intermedio.
Reportaron un caso en el cual la alteracin del flujo
sanguneo distal no produjo amputacin. Un estadio

intermedio 3B se traduce en un agravamiento progre-
sivo de los sistemas linfticos, venosos y/o arteriales
asociado con necrosis del tejido blando.
TRATAMIENTO
Varias opciones de tratamiento estn disponibles para
las alteraciones de las extremidades relacionadas al
SBA. Las bridas laxas o los orificios amplios no re-
quieren tratamiento quirrgico, a menos que interfie-
ran la circulacin sangunea o linftica. Las bridas de
constriccin profunda que generalmente se presentan
con inflamacin distal a la brida y disminucin de la
vascularizacin deben ser liberadas en forma inme-
TABLA 1
SISTEMAS DE CLASIFICACIN DEL SNDROME DE
BRIDA AMNITICA
Original Modificada
1. Constriccin 1. Constriccin leve (sin linfedema)
leve (sin linfedema) 2. Constriccin moderada con deformidad
2. Constriccin distal, sindactilia o estructuras
moderada (linfedema) neurovasculares o musculotendinosas
discontinuas sin compromiso vascular.
A. Sin linfedema
B. Con linfedema
3. Constriccin 3. Constriccin severa con compromiso,
severa (amputacin) linftico, venoso o arterial.
A. Sin prdida de tejido blando
B. Con prdida del tejido blando
4. Amputacin intrauterina
diata por procedimientos quirrgicos para evitar la
gangrena o la auto-amputacin. La reseccin quirr-
gica de las bridas fibrosas y del tejido necrtico con
una plastia en forma de Z o W es el procedimiento
ms comnmente empleado. La remocin de las bri-
das de compresin puede ser realizado en una o dos
etapas, generalmente durante el segundo o tercer tri-
mestre. Las intervenciones tempranas son necesarias
para evitar la progresin del linfedema (40). Los pa-
cientes tratados en forma tarda en el curso del SBA
generalmente curan muy lentamente con cambios
eccematosos secundarios en las partes distales (41).
Algunos autores han propuesto los procedimientos en
dos fases para evitar el compromiso vascular de los
segmentos distales (40,42). Sin embargo, otros infor-
mes apoyan la liberacin en una sola fase de las bri-
das circunferencial debido a que este procedimiento
evita la necesidad de una segunda intervencin y no
suministra ningn otro riesgo potencial a las estruc-
turas vasculares o neurolgicas subyacentes (5,43).
Se deben hacer injertos de tejido subcutneo y de las
fascias sobre el defecto para evitar la recurrencia de
las deformidades. Si el edema persiste despus de la
correccin de la brida, puede ser necesario la remo-
cin del rea edematosa, con cierre directo y conver-
sin de la piel sobrante con injertos de piel gruesa.
430
Las alteraciones motoras y sensoriales que producen
neuropata con ulceras secundarias y osteomielitis
son tratadas con amputacin (44).
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Direccin de la Autora
Dra. Maria Labarca Acosta
email: sippenbauch@hotmail.com
Maraciabo. Venezuela

Atencin preconcepcional en una poblacin rural de mujeres
en edad reproductiva: Estamos en el buen camino?
Dra. Cristina R. Lammers
Dr. Shivaram Poigai PhD
Mrs. Jennifer Kerkvliet MS
South Dakota State University-
College of Nursing and Health Sciences
Brookling. South Dakota. Estados Unidos
INTRODUCCIN
A pesar de las controversias relacionadas con la im-
plementacin y la falta de suficiente evidencia que
apoye su costo-efectividad, el cuidado prenatal es uno
de los servicios preventivos de salud ms importantes
a la hora de mejorar los resultados perinatales y la
mortalidad infantil (1,2) que en el 2009 disminuy de
7% a 6.39/1,000 nacidos vivos en los Estados Unidos.
A pesar de estos resultados la mortalidad infantil con-
tina siendo una de las ms altas entre los pases desa-
rrollados y presenta gran disparidad entre diferentes
grupos raciales, tnicos y socioeconmicos especial-
mente en la poblacin afroamericana (12.40/1,000)
y la indio-americana (8.47/1,000) (3,4). El 46% de
la mortalidad infantil est asociada a malformacio-
nes congnitas, bajo peso al nacer y muerte sbita
del recin nacido y ms de 1/3 asociada con prema-
turez (5-8). Estos factores son difciles de modificar
y continan siendo un desafo para investigadores y
proveedores de salud por igual. Dos problemas adi-
cionales de la atencin prenatal son el acceso y la
frecuencia de los controles. (2,3) En Dakota del Sur
(SD) un estado mayormente rural del Medio Oeste
de los Estados Unidos, 11.4% de los recin nacidos
son pre trmino, y en el 2010 solamente el 69.3% de
las madres comenzaron el control prenatal en el pri-
mer trimestre (1,6,7). Ya pueden existir factores de
riesgo cuando una mujer inicia la atencin prenatal
luego de la primera falta menstrual o luego de un test
de embarazo, positivo. Entre estos factores cabe ci-
tar, exposicin a substancias y drogas, medicamen-
tos, infecciones, carencias nutricionales, y diabetes
no controlada que ya pueden haber causado daos en
el desarrollo fetal, tales como malformaciones, bajo
peso al nacer y/o parto prematuro.
Un problema adicional es el embarazo no planeado.
De acuerdo con las estadsticas de los Estados Uni-
432
dos, la mitad (49%) de los embarazos en mujeres en-
tre 18 y 44 aos, son no planeados. (CDC, 2013) (6-8)
Adicionalmente, el 33% de las mujeres de Dakota del
Sur en edad reproductiva no reciben suplementos de
cido flico durante el trimestre previo al embarazo.
Existen adems otros factores de riesgo en este gru-
po. Un 18% fuma y de este grupo, un 30% contina
hacindolo durante el embarazo. El 12% de estas
mujeres presenta un problema crnico de salud tal
como hipertensin, diabetes o sufre de una enferme-
dad de transmisin sexual. Los resultados perinatales
durante el mismo periodo de 2010, muestran que el
15% de las fumadoras tuvo un parto de pretrmino,
en comparacin con 9% en las no fumadoras 29,10.
Los datos del Sistema de Vigilancia de los Compor-
tamientos de Riesgo (BRFSS 2010) muestran que el
20% de mujeres entre 18 y 34 aos toman alcohol en
exceso (binge drinkers), y el 55% entre 25 y 34 tie-
nen sobrepeso o son obesas (11). Si se tiene en cuenta
la ausencia de planificacin del embarazo, y las con-
ductas de riesgo se debe reconocer que aun cuando
la atencin prenatal comience en el primer trimestre,
se han perdido varias semanas claves en el desarrollo
del feto que ya ha sufrido los riesgos pre-existentes.
Cul es entonces el mejor momento para iniciar
acciones que mejoren los resultados perinatales? El
cuidado preconcepcional se define como una serie de
intervenciones preventivas y de promocin de salud,
que buscan identificar y modificar riesgos biomdi-
cos, del comportamiento y sociales de la mujer antes
de la concepcin, para mejorar los resultados del em-
barazo, (12,1) El mejoramiento de la salud de la mu-
jer antes de la concepcin es una intervencin basada
en evidencias cientficas, capaz de reducir an ms los
resultados adversos del embarazo, as como la morbi-
lidad y mortalidad infantil (12-18). El CDC seala la
importancia de incluir el cuidado preconcepcional en
433
la atencin mdica de rutina de la mujer en edad repro-
ductiva (18). Al presente se puede argumentar que no
existen estudios clnicos randomizados y controlados
(RCT) que demuestren los beneficios de implementar
todos los servicios preconcepcionales en un mismo
programa de atencin. Existen sin embargo eviden-
cias significativas de los beneficios de componentes
individuales del modelo de atencin preconcepcional.
Los mismos incluyen el suplemento de cido flico,
el control de la diabetes, inmunizacin contra la hepa-
titis B y la rubeola, el diagnstico y tratamiento de las
infecciones de transmisin sexual, de la anemia por
deficiencia de hierro, el mantenimiento de un peso sa-
ludable y evitar la exposicin a substancias (18-24).
A pesar del conocimiento y de las recomendaciones
publicadas por el CDC en 2006, la atencin precon-
cepcional no forma parte de la atencin primaria de la
salud que se brinda a mujeres en edad reproductiva.
Tampoco existen polticas de atencin de salud que
incluyan servicios preconcepcionales y que faciliten
su acceso. Estudios recientes indican que las mujeres
entienden la importancia de optimizar su salud antes
de la concepcin, pero desconocen en que consiste la
atencin preconcepcional. Los resultados del estudio
de Frey y Files (2006) muestran que si bien el 98.6%
reconocen la importancia de la salud de la mujer an-
tes de la concepcin, solo el 39% recuerdan haber
recibido informacin y servicios preconcepcionales
(25,26). Existen pocos estudios sobre el conocimien-
to, la percepcin y actitudes de los profesionales de la
salud acerca de la atencin preconcepcional o sobre
como incluyen estos servicios en su prctica clnica o
cules son los obstculos que enfrentan para hacerlo
(27-29). Tampoco existe un conocimiento claro sobre
cules son los servicios preconcepcionales que reci-
ben las mujeres en edad reproductiva.
El propsito de este estudio es determinar el nivel de
conocimiento y los servicios de salud preconcepcio-
nal a que acceden las mujeres en edad reproductiva en
una regin predominantemente rural del Medio Oeste
de los estados Unidos. Los objetivos son: 1) identifi-
car el conocimiento sobre salud preconcepcional de
las mujeres en edad reproductiva, 2) determinar cua-
les son los servicios preconcepcionales que reciben,
y 3) investigar que factores estn asociados con la
falta de conocimiento y de acceso a estos servicios.
MTODOS
Se implement un estudio de corte transversal con
una muestra conveniente de mujeres que concurren
a Clinicas Comunitarias, al programa WIC (Women,
Infant, and Children) y al programa anual de vacuna-
cin contra la gripe. Veinte y dos clnicas del oeste,
este y del rea central del estado aceptaron participar
en el estudio que se llev a cabo durante tres meses
consecutivos en 2010. Se distribuyeron un total de
2,240 encuestas. Los cuestionarios completos fueron
recogidos por los investigadores, o enviados por co-
rreo prepago.
Fueron invitadas a completar la encuesta, mujeres de
entre 18 y 45 aos, sin importar si estaban o no emba-
razadas, que podan leer y comprender ingls o es-
paol. Todas recibieron informacin escrita sobre el
estudio, la participacin era voluntaria y annima. El
estudio y el cuestionario utilizado para la recoleccin
de datos fueron aprobados por el Comit de Protec-
cin de los Participantes en Estudios de Investigacin
(IRB) de la Universidad (SDSU)
Se recibieron 1,473 encuestas completas, 65.8% de
las distribuidas. Se excluyeron del anlisis 47 encues-
tas por no estar completas o por inconsistencias en las
respuestas, por lo que el nmero final de participan-
tes incluidas en el anlisis fue de 1,426.
Se utiliz una adaptacin del cuestionario usado por
Frey y Files (2006) basado en las recomendaciones
del CDC, con un total de 24 preguntas (18). La en-
cuesta se ofreci en espaol e ingls, con preguntas
sobre caractersticas demogrficas de las participan-
tes, historia reproductiva, conocimiento sobre salud
preconcepcional y que servicios preconcepcionales
recibieron de un profesional de la salud durante los
doce meses anteriores a la encuesta. Finalmente se
investig el inters de las participantes en recibir in-
formacin sobre salud preconcepcional. El nivel de
complejidad de lectura del cuestionario era de un
sexto grado escolar y poda ser completado en siete a
diez minutos. Este instrumento se us primero en un
estudio piloto con 116 mujeres, luego se revisaron y
modificaron algunas de sus preguntas para mejorar su
lectura, comprensin, y validez del instrumento.
Las variables dependientes fueron: 1) el conocimien-
to sobre salud preconcepcional de las participantes;
y 2) los servicios de atencin preconcepcional que
recibieron. Las variables independientes considera-
das en este estudio fueron: edad, raza, estado civil,
seguro de salud, ingreso familiar anual,educacin,
plan reproductivo, historia de complicaciones en el
embarazo, tener un mdico de atencin primaria, n-
mero de visitas mdicas y tipo de proveedor de sa-
lud en los doce meses previos al estudio. Los datos
se ingresaron dos veces y la base de datos, una vez
depurada se analiz usando el programa estadstico
 434

SPSS-19.0. Adems del anlisis descriptivo de los da- La mayora haban estado embarazadas antes(93.3%),
tos demogrficos y reproductivos, se calcularon Odds 67% tenian al menos un embarazo no planificado y
Ratios (OR) con 95% CI (alpha=.05) para investigar ms de los dos tercios no registrabanun plan repro-
si exista alguna asociacin entre las caractersticas ductivo al momento de la encuesta. De las 286 par-
demogrficas y reproductivas y el tipo de proveedor ticipantes que estaban embarazadas al momento del
de salud y el conocimiento sobre salud preconcepcio- estudio 65% sealaron que el embarazo no haba sido
nal de las participantes. Se us un modelo de regre- planeado. La mayora dijo tener un proveedor de sa-
sin logstica para calcular los Odds Ratios ajustados lud, (83), y 89% haba visto a un medico en algn
(95% CI) e investigar que variables podan predecir momento en los doce meses anteriores a la encuesta.
mejor el conocimiento sobre salud preconcepcional. Si bien, la mitad no conoca qu era salud o atencin
Se utiliz un modelo de regresin lineal (alpha=0.05) preconcepcional, la mayora respondi que mejorar
para evaluar las variables asociadas con el nmero de la salud de la mujer antes del embarazo tendra un
servicios preconcepcionales recibidos. efecto beneficioso. A pesar de esta respuesta, un 36%
manifestaron no estar interesadas en recibir informa-
RESULTADOS cin o servicios preconcepcionales. (Tabla 2)
La poblacin final del estudio fue de 1,426 mujeres- TABLA 2
Conocimiento e inters en recibir informacin sobre
Ms de dos tercios de ellas tenan veinte y dos ms salud preconcepcional
aos de edad y la mayora eran de raza blanca, no Frecuencia(%)*
hispnica. En la Tabla 1 se describen con ms detalle
Conocimiento sobre salud preconcepcional
las caractersticas demogrficas y de salud reproduc- No 706 (49.8)
Si 712 (50.2)
tiva de las participantes incluidas en el analisis. Las
participantes que no se incluyeron en el anlisis te- Percepcin sobre importancia
Positiva 1196 (84.5)
nan caractersticas similares a las que si participaron Negativa 15 (1.1)
No sabe 201 (14.2)
(datos no incluidos) en el anlisis final. (Tabla 1)
TABLA 1 Inters en informacin y servicios
Caractersticas de la poblacin (N=1,426) preconcepcionales
Muy interesada 263 (18.6)
N (%)* Algo interesada 356 (25.1)
Edad No sabe 278 (19.6)
> 22 1104 (77.4) No interesada 520 (36.7)
< 21 314 (22.1)
Preferencia sobre cuando recibir informacin
Estado civil y servicios
Soltera 942 (66.1) Cuando este embarazada 146 (12.2)
Casada 478 (33.5) Antes de quedar embarazada 351 (29.3)
Durante el embarazo 59 (4.9)
Raza Cuando hago mi examen anual 227 (18.9)
Blanca 876 (61.4) No sabe 416 (34.7)
Indio-Americano 543 (38.1) *N-=1426. Las frecuencias y pocentajes pueden no sumar 100
debido a falta de algunas respuestas.
Educacin
< liceo 727 (51.0)
Universidad completa o no 691 (48.5)
Se solicit a las participantes que recordaran y se-
Ingreso annual familia alaran cuales servicios preconcepcionales haban
< 19999 565 (58.0)
> 20,000 827 (39.6) recibido en los ltimos doce meses, sin estar emba-
Seguro de salud
razadas. La mitad dijeron que se les tom la presin
Si 1056 (74.1) arterial, a un tercio se le pregunt y asesor sobre su
No 360 (25.2)
plan reproductivo, un 20% indico indic que fumaban
Embarazos no planeados
Si 359 (25.2)
y fueron referidas a un programa para dejar de fu-
No 963 (67.5) mar, y a unal 25% se les realizaron realiz exmenes
Tiene proveedor primario de salud para la deteccin de infecciones de transmisin sex-
Si
No
1251 (87.7)
163 (11.4)
jalsexual. Menos del 20% indico indic que recibi
recomendaciones sobre suplementacin con acido
Vio profesional de la salud durante 12 meses previos
Si 989 (86.4) cido flico, informacin sobre el riesgo del sobre-
No 126 (13.6)
peso y obesidad en el embarazo, los efectos del uso
Planea embarazarse en este ao de tabaco, alcohol, o medicacion medicacin recetada
Si 249 (17.5)
No 842 (59.0) por un medico mdico o de venta libre. Aun un menor
*Las frecuencias y pocentajes pueden no sumar 100 debido a falta de numero nmero de participantes dijeron haber recibi-
algunas respuestas.
435

do informacin sobre los efectos adversos de drogas TABLA 4

ilegales, o la importancia de tener inmunidad contra Falta de conocimiento sobre salud preconcepcional:
Anlisis de covarianza
la hepatitis B y la rubeola antes del embarazo. Mas
de dos tercios de las mujeres recibieron cinco o me- Falta de
conocimiento OR (95% CI)
nos de los servicios preconcepcionales recomendados No. (%)

por el CDC. (Tabla 3) Edad

<21 177 (56.7) 1.436 (1.115-1.850)
>22 524 (47.7)
TABLA 3
Frecuencia de servicios preconcepcionales recibidos en los Raza
doce meses previos a la encuesta. No blanca 249 (46.4) .804 (.648-.997)
(De acuerdo a recomendaciones CDC) Blanca 453 (51.8)

Tipo de servicio* No. (%)* Seguro de salud

No 198 (55.0) 1.319 (1.037-1.678)
Plan reproductivo y uso anticoncepcin 481 (33.7) Yes 504 (48.1)
Rubeola y hepatitis B 219 (15.4)
Evaluacin de Diabetes - Estado civil
Control de la Diabetes (si diabtica) 59 (4.1) Soltera 485 (51.9) 1.280 (1.026-1.597)
Evaluacin de Anemia 237 (16.6) Casada 218 (45.7)
Evaluacin funcin tiroidea -
Evaluacin Presin arterial 712 (49.9) Educacion
Evaluacin de sobrepeso 254 (17.8) < Liceo 388 (53.6) 1.368 (1.109-1.687)
Evaluacin del bajo peso - Universidad 314 (45.8)
Acido flico/suplementacin 236 (16.5)
Recomendacin de un programa para 285 (20.0) Ingreso anual familia
dejar de fumar (si fumadora) <19999 410 (49.9) 1.023 (.825-1.267)
Recomendacin de un programa para 82 (5.8) >20000 278 (49.6)
dejar el uso de alcohol (si abuso de alcohol)
Evaluacin ETS 359 (25.2) Vio profesional de salud en
Informacin sobre efectos de medicacin 246 (17.3) 12 meses previos 1.262 (.982-1.623)
sobre el embarazo 1-2 veces 240 (49.8)
Informacin sobre efectos de drogas sobre 173 (12.1) 3 + veces 220 (44.0)
el embarazo
Informacin sobre efectos del alcohol y el 239 (16.8) Tipo de profesional de salud 1.439 (1.065-1.944)
tabaco sobre el embarazo Doctor 517 (50.0)
Otros 86 (41.0) 1.494 (1.071-2.083)
*N=1426. Las participantes deban marcar todas las opciones Usa solo la Emergencia 94 (58.4)
que se aplicaban a ellas
Planificacion embarazos previos 2.011 (1.566- 2.581)
El analisis anlisis de covarianza mostro mostr que No
Si
519 (54.1)
132 (37.0)
las mujeres mas ms jovenes jvenes (OR=1.44; 95%
Historia embarazos complicados .770 (.625-.950)
CI=1.12-1.85), solteras (OR=1.28; 95% CI=1.03- Si 299 (46.2)
1.60), con menos educacion educacin (OR=1.28; No 406 (52.7)
N-=1426. Las frecuencias y porcentajes pueden no sumar 100
95% CI=1.11-1.69), y sin cobertura de salud debido a falta de algunas respuestas.
(OR=1.32; 95% CI=1.04-1.68) tenian tenan una pro- el grado de dependencia o colinearidad entre pares
babilidad estadisticamente estadsticamente mayor de variables que no fueron significativas en este es-
de no tener informacion informacin sobre salud y tudio, pero que la literatura indica que se asocian con
atencion atencin preconcepcional. Lo mismo ocurria buscar y recibir servicios de salud. Se utilizo utiliz
ocurra con las participantes con historia de embara- un anlisis de Chi-cuadrado- Pearson para investigar
zos no planeados (OR=2.01; 95% CI=1.57-2.59) o potenciales correlaciones entre las variables no signi-
que no tenan un medico mdico de atencin prima- ficativas del estudio. Las correlaciones fueron debiles
ria (OR=1.50; 1.08-1.70). Las participantes de raza dbiles en todos los casos, y debiles dbiles pero sig-
blanca presentaron un mayor conocimiento sobre nificativas (p<0.01) entre edad-estado civil (-.181), y
salud preconcepcional que las mujeres de raza indio- edad-educacion educacin (-.197). (Tabla 5)
americana (OR=.80; .65-99). (Tabla 4) TABLA 5
Factores asociados con falta de conocimiento sobre salud
El modelo de regresion regresin logistica logs- preconcepcional: Modelo de regresin logstica
tica mostro mostr que, la falta de cobertura de sa- OR (95% CI)
lud (1.38; 95% CI=1.05-1.81), antecedentes de em- Edad <21*@ 1.304 (.971-1.750)
barazos no planeados (1.90; 95% CI=1.45-2.48), y Soltera*@
Raza blanca
.999
.761
(.771-1.296)
(.598-.969)
un bajo nivel de educacion educacin (1.27; 95% Sin seguro de salud 1.376 (1.049-1.805)
Carece de proveedor primariode salud* 1.308 (.901-1.899)
CI=1.01-1.61), eran las variables mas ms significa- Historia de embarazos no planeados 1.892 (1.447- 2.474)
tivas a la hora de predecir cuales mujeres carecan de Historia complicaciones en embarazos
previos
.762 (.608-.956)

conocimiento y/o no reciban informacin sobre sa- Bajo nivel de educacion *@ 1.269 (1.003-1.605)
lud preconcepcional. Se investigo investig tambin (*Pearson correlation debil. @ Edad, estado civil y educacion
presentaron correlacion dbil significativa p= 0.01 level 2-tailed.)

Se utilizo utiliz adems un modelo de regresin li-
neal para identificar variables asociadas con el nume-
ro nmero de servicios de atencin preconcepcional
recibidos por las participantes (alpha=.05) Pertene-
cer a otra raza que no fuera la blanca (p=.033), un
menor numero nmero de visitas a un proveedor de
salud (p=.000), bajo nivel de educacion educacin
(p=.012), y falta de conocimiento sobre salud precon-
cepcional (p=.000) contribuan significativamente a
que las participantes recibieran menos servicios pre-
concepcionales.
DISCUSIN
Aun cuando la mujer inicie la atencionatencin
prenatal en el primer trimestre, esta se debe seguir
considerando tardiatarda, a la hora de reducir con-
ductas de riesgo y condiciones de salud que ya estan
estn presentes en las primeras ocho a diez semanas
del embarazo, aun antes que la mujer sepa que esta
est embarazada. El cuidado preconcepcional es una
estrategia preventiva sub-utilizada, aunque fue des-
cripta en el siglo XIX comocomo el cuidado de la
salud de los ninios nios lo mas ms tempranamente
posible, incluyendo la salud y el estilo de vida de la
mujer antes y durante el embarazo.(30) El Grupo
de Expertos en el Contenido del Cuidado Prenatal del
Servicio de Salud Publica Pblica de los Estados Uni-
dos identifico identific los componentes del cuidado
preconcepcional en 1989 y el CDC publico public
estas recomendaciones en el 2006 (31). El cuidado
preconcepcional incluye brindar servicios de preven-
cion prevencin y promocion promocin de salud a
la mujer en edad reproductive reproductiva antes del
primer embarazo y en el periodo entre embarazos.
Esto es especialmente relevante en los Estados Uni-
dos, donde casi la mitad de los embarazos en mujeres
de toda edad, son no planeados (32,33). Este estudio
tambien tambin subraya la falta de planificacion pla-
nificacin reproductive reproductiva entre las partici-
pantes, con una precalencia prevalencia de embara-
zos no planeados mayor del 50%.
Aunque la mayoria mayora dijo estar de acuerdo con
la idea que la buena salud antes de la concepcin es
importante, solo el 43% estaban interesadas en reci-
bir informacin sobre salud precocepcional. En su
investigacin de 499 mujeres, Frey y Files (2006)
encontraron resultados similares 25. Esto sugiere que
las mujeres no estan estn bien informadas sobre el
verdadero significado y la importancia de la salud
preconcepcional, y de cual cul es el impacto de su
estilo de vida y comportamientos de riesgo previos
436
sobre el embarazo. sobre el embarazo Para algunos
investigadores las mujeres pueden percibir el embara-
zo como un hecho fisiologico fisiolgico normal, que
no requiere preparacion preparacin previa, o como
no piensan en embarazarse el embarazo no repre-
senta un riesgo real para ellas. Otros investigadores
sugieren que el medico mdico de atencion atencin
primaria (cuando existe uno) puede no conocer y/o
no haber recibido entrenamiento en salud precon-
cepcional (33-35). En el presente estudio, la mayoria
mayora de las participantes vio a un profesional de
la salud durante el anio ao previo, pero la mitad no
recibio recibi informacion informacin sobre salud
preconcepcionakpreconcepcional. En otros estudios,
la mayora de las mujeres dijeron no haber recibido
informacion informacin clara y en el momento nece-
sario, sobre el uso de suplementos de acido cido foli-
coflico, o sobre los efectos de ciertos medicamentos
en el desarrollo fetal y en esos estudios las mujeres
sealan que desean recibir informacin sobre los
efectos de las medicinas cuando les son recetadas,
aunque no tengan relaciones sexuales y/o no tengan
planes de embarazo en ese momento (29). Asi Otros
investigadores han encontrado que los profesionales
de la salud recomendaban y recetaban suplemento de
acido cido folico flico solamente en un 7.2% de las
pacientes en edad reproductiva que concurrian con-
curran a la visita (27,36). En un informe del CDC
publicado en 2008 sobre el uso de acido cido folic
flico en las mujeres en edad reproductiva mostraba
que las mujeres mujeres entre 18 y 24 aos eran las
que mas ms desconocan sobre acerca de la impor-
tancia del acido cido flico (61%), y las que menos
lo usaban diariamente (30%) (37).
En este estudio, las mujeres con el nivel de educacion
educacin mas ms bajo, con antecedentes de emba-
razos no planeados, sin seguro de salud ni un medico
mdico de atencion atencin primaria, presentaron el
mayor riesgo de desconocer el significado y los com-
ponentes de la salud preconcepcional.
Este es adems el mismo grupo que tiene un mayor
riesgo de no planear sus embarazos, iniciar tarda-
mente el cuidado prenatal o directamente no recibir
atencin prenatal y presentar peores resultados peri-
natales (36).
Cuando se pidio pidi a las participantes que recorda-
ran cuales fueron los servicios de atencion atencin
preconcepcional que recibieron durante el anio ao
anterior a la encuesta, el control de la presion pre-
sin arterial e informacion informacin sobre meto-
dos mtodos anticonceptivos fueron los mas ms fre-
437
cuentes. Mas Ms de dos tercios de las participantes
recibieron cinco o menos de los servicios preconcep-
cionales que han demostrado contribuir a mejorar los
resultados perinatales. El estudio tambin identifico
identific los factores de riesgo asociados con recibir
menos servicios preconcepcionales. Estos resultados
concuerdan con los encontrados por otros investiga-
dores que estudiaron como algunos profesionales de
la salud brindaban servicios preconcepcionales a sus
pacientes. En un estudio en profesionales miembros
del Colegio Americano de Ginecologia y Obstetricia,
el 87% pensaba que la atencion atencin preconcep-
cional era importante, pero solamente el 54% propor-
cionaba estos servicios a las pacientes sexualmente
activas que no estaban planeando quedar embaraza-
das, y el 94% s lo haca siempre con las pacientes
que estaban planeando embarazarse (38). Si recorda-
mos que casi la mitad de las mujeres en los Estados
Unidos y mas ms de la mitad en este estudio, no
planifican sus embarazos, el ofrecer servicios pre-
concepcionales solo slo a las pacientes que estn
planeando embarazarse es totalmente insuficiente, ya
que se esta est perdiendo la oportunidad de brindar
servicios preventivos y de promocin de salud que
contribuyen a mejorar los resultados perinatales a la
mitad de las mujeres en edad reproductiva (37). Otro
estudio mostro que el 85% de los medicos mdicos
ofrecian ofrecan informacion informacin sobre me-
todos mtodos anticonceptivos y preguntaban a sus
pacientes sobre los planes reproductivos. Sin embar-
go menos del 60% de los profesionales de la salud
obtenian obtenan una historia detallada sobre el uso
de alcohol y/o tabaco, o uso de suplementos de acido
cido flico, menos de la mitad informaban sobre la
importancia del peso de la mujer previo al embarazo,
o los efectos sobre el embarazo del estrs en el traba-
jo sobre el embarazo (38). Existe suficiente eviden-
cia sobre los beneficios de planificar el embarazo en
mujeres con diabetes, a los efectos de lograr el major
mayor control de la diabetes antes de la concepcin.
Sin embargo un estudio en Nurse Practicioners
(proveedor primario de salud) mostro mostr que si
bien la mayoria mayora tenia tena conocimiento so-
bre salud preconcepcional y los servicios recomenda-
dos, no tenian tenan un entrenamiento adecuado para
brindar estos servicios, y el 30% no ofrecia ofreca
servicios preconcepcionales de rutina a las pacientes
adultas con diabetes, mientras que el 40% no lo hacia
haca con sus pacientes diabeticas diabticas adoles-
centes (39).
Limitaciones del estudio
Este estudio no investig la actitud de los profesio-
nales de la salud y su conocimiento sobre atencion
atencin preconcepcional, si bien estos don son dos
elementos importantes en la atencion atencin pre-
concepcional. Segn los hallazgos de Moos (1989),
algunos profesionales de la salud piensan que si
ofrecen ofrecer atencin preconcepcional a todas las
mujeres sexualmente activas y en edad reproducti-
va, esto puede ser considerado como paternalista,
y/o pro-natalista, requerir mas ms tiempo durante
la visita, y a su vez puede carecer de significado a
para las mujeres que no estn planeando un emba-
razo (40,41). La mayoria mayora de las participan-
tes del estudio vio a un profesional de salud la salud
durante los doce meses anteriores a la encuesta, y la
mayoria mayora tenia tena seguro de salud, todo lo
cual deberia debera garantizar el acceso a servicios
preconcepcionales. Otras limitaciones de este estu-
dio son que se utilizo utiliz una encuesta personal
para la recoleccion recoleccin de datos, confiando
en que las participantes habian haban entendido y
contestado honestamente las preguntas, y que se uso
us una muestra auto-seleccionada de mujeres. Los
investigadores usaron una adaptacin de un cuestio-
nario que haba sido validado con anterioridad por
otros investigadores en un grupo similar, y aplicaron
el cuestionario a una muestra de 116 mujeres con si-
milares caractersticas en un estudio piloto antes de
implementar el instrumento en este estudio. Esta en-
cuesta solamente investigo investig la informacin
basada en las recomendaciones del CDC sobre salud
preconcepcional. No se investigaron Otros otros fac-
tores que se considera pueden influir tambien en los
resultados prenatales tales como depresio depresin,
estresestrs, ansiedad y a abuso fisico fsico o psico-
logico psicolgico de la mujerno fueron investigados.
Un elemento muy positive positivo de este estudio es
que si bien se trata de una muestra conviniente con-
veniente de la poblacionpoblacin, incluyo incluy
1,426 mujeres entre 18 y 45 anios aos provenientes
de todas las regiones del estado, y que un 29% eran de
raza Indio-Americano, representativo de la composi-
cin demogrfica del estado.
CONCLUSIONES
Las participantes en este estudio reconocen que la sa-
lud de la mujer antes de la concepcion concepcin es
importante para mejorar los resultados del embarazo,
pero desconocen o no tienen una idea clara sobre los
componentes de la salud preconcepcional y los ser-

vicios de atencin recomendados. La mayora de los
factores asociados significativamente con la falta de
conocimiento identificados en este estudio pueden
ser modificados mediante diversas intervenciones
que apunten a grupos de mujeres con mayor riesgo,
aquellas con historia de embarazos no planeados, con
bajo nivel de educacin, y que no tienen un mdico
de atencin primaria. Un resultado importante a tener
en cuenta es que una nica visita con un profesional
de salud no es suficiente para asegurar que la mujer
recibir los servicios de atencin preconcepcional re-
comendados. Sin embargo, el mayor numero nmero
de visitas y el tener un medico mdico de atencion
atencin -primaria si aumentan las chances de que
la mujer reciba informacion informacin y servicios
preconcepcionales. Qu implicancia tienen estos re-
sultados en la organizacin de servicios de la salud
y en la implementacion implementacin de la nueva
ley de salud (Affordable Care Act)?. Estos resul-
tados muestran que los servicios preventivos y de
promocion promocin de salud en la poblacion po-
blacin de mujeres en edad reproductiva estan estn
siendo sub-utilizados, y que es necesario desarrollar
intervenciones especificas especficas para brindar
servicios de atencion atencin preconcepcional a esta
poblacionpoblacin, asi como politicas polticas de
salud que faciliten la inclusion inclusin de estos ser-
vicios en la atencion atencin primaria de salud de las
mujeres en edad reproductiva. Para algunos investi-
gadores y legisladores de la salud no existe evidencia
suficiente sobre los beneficios de la atencion atencin
preconcepcional para desarrollar una nueva politica
poltica de salud (no existen estudios clinicos clni-
cos controlados que utilicen todos los componentes
preconcepcionales juntos como intervencioninterven-
cin). Sin embargo, existe existen evidencias claras
sobre los beneficios de los componentes de la aten-
cion atencin preconcepcional en los resultados peri-
natales. Estas evidencias son mas ms que suficientes
para incluir los servicios de salud preconcepcional en
la atencion atencin de rutina de las mujeres en edad
reproductiva (17-21,23,24,40-42). El otro desafio de-
safo es el de evaluar los resultados perinatales de im-
plementar estos servicios; aunque no hay una base de
datos especifica especfica para medir resultados de
implementar servicios preconcepcionales, si s exis-
ten bases de datos que pueden proveer informacion
informacin sobre resultados perinatales cuyo anali-
sis anlisis puede apoyar el cambio en las politicas
de atencion atencin de salud en este grupo de muje-
resrep. En los Estados Unidos las bases de datos que
438
pueden ser usadas incluyen PRAMS (evalua riesgos
en el embarazo), BRFSS (evalua comportamientos de
riesgo en poblacin general), YRBSS (evalua com-
portamientos de riesgo en adolescentes) y NHANES
(evalua factores de riesgo nutricionales) (42). En
los paises pases Latinoamericanos y del Caribe, el
Sistema Informtico Perinatal, y del Recien Recin
Nacido con un sector dedicado a servicios preconcep-
cionales pueden representar una base de datos de gran
utilidad (45).
A pesar de las limitaciones, los resultados de este
estudio son comparables con los resultados de otros
investigadores, y refuerzan la decision decisin de
desarrollar estudios para investigar intervenciones
que apunten a mejorar el conocimiento de las mujeres
y de los profesionales de la salud sobre la atencion
atencin preconcepcional, y facilitar el acceso a la
atencion mismapreconcepcional, hacienda haciendo
que esta sea parte de la atencion atencin de salud
de rutina para las mujeres en edad reproductiva. La
atencion atencin preconcepcional es una estrategia
preventiva y de promocion promocin de salud que
debe ser utilizada para mejorar la salud de la mujer,
los resultados perinatales, y la mortalidad infantil
(26,43,44).
AGRADECIMIENTO: Ms. Taylor Mertz por su trabajo con la
base de datos y preparacion del analisis.
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45. Sistema Informatico Perinatal (Perinatal Information System) Dr. An-
gel Gonzalo Daz, Dr. Ricardo Schwarcz, Dr. Jos L. Daz Rossello, Franco
Smini, Hebe Giacomini, Raquel Lpez, Dr. Miguel Martell, Dr. Ricardo
Horacio Fescina, Dr. Bremen De Mucio,
Dr. Gerardo Martnez. http://www.rmu.org.uy/revista/1990v1/art10.pdf
Direccin de la Autora
Dra. Cristina R Lammers MD, MPH
email: cristina.lammers@sdstate.edu
Dakota del Sur. Estados Unidos
 440

Mortalidad Perinatal

Dr. Carlos Leoni1

Dra. Lorena Lacambra2
Dr. Sergio Pintos3
Dr. Ricardo Rezzano4
1 Jefe de Servicio de Gineco-Obst. De Hosp. Paysand y COMEPA. Coordinador de la Carrera Binacional de obstetricia.
Ex Prof. Adjunto de Facultad de Medicina
2 Residente de Facultad de Medicina en Paysand.
3 Prof. Adjunto Facultad de Medicina, CICLIPA Materno-Infantil en Paysand.
4 Coordinador del Servicio de Gineco-Obst. de COMEPA y Ex. Prof. Adjunto de Facultad de Medicina en Paysand.
Paysand. Uruguay

INTRODUCCIN cepcionalmente (ej. Sfilis, toxoplasmosis, asfixia-

La tasa de mortalidad perinatal es un indicador que
resume el riesgo de morir el feto y el recin nacido
como consecuencia del proceso reproductivo. Contri-
buyen ademas los factores ambientales y el grado de
desarrollo social, econmico y sanitario de un pas.
Uruguay tiene una poblacin de 3.431.932 habitantes
que se divide 50% en la capital y 50% aproximada-
mente en el Interior del pais, en 18 departamentos;
siendo la poblacin del departamento de Paysand de
111.000.
La mortalidad perinatal se divide en tres niveles.
Mortalidad perinatal I es aquella que comprende las
muertes fetales a partir de las 28 semanas y/o con
peso igual o mayor de 1000 grs. Ms las muertes
neonatales precoces (hasta los 7 das) dividido por
el nmero de nacimientos y expresada por mil (1-).
Mortalidad perinatal II es aquella que comprende las
muertes fetales a partir de las 22 semanas y/o 500 grs
hipoxia, infecciones neonatales y traumas del parto)
Muertes potencialmente evitables son aquellas cuya
causa se corrige slo por medidas de prevencin se-
cundaria de salud. Pueden ser corregidas por trata-
miento precoz y tratamiento especfico (ej. RCIU, PP,
DPPNI, RPM, VIH, patologas maternas y del trabajo
de partosufrimiento fetal agudo,etc.)
Muertes no evitables: la causa que las provoca no
puede ser corregida, el embarazo transcurre a pesar
del dao (ej. Malformaciones fetales congnitas, tri-
somias y causas desconocidas). (figura 1)
FIGURA 1
Mortalidad infantil
Mortalidad fetal Neonatal Postneonatal
Temprana Intermedia Tardia Precoz Tardia
Perinatal I
(Internacional)

mas muertes neonatales tardas (hasta 28 das) dividi-

Perinatal II
do por el nmero de nacimientos y expresada por mil (Ampliada)
(1). La mortalidad perinatal a analizar (figura 2)
es aquella que el Ministerio de Salud Pblica del Semanas 22 28 7 28 364 Das
Uruguay ha denominado Mortalidad perinatal III, lla-
Peso 500 1000
mada nacional, la cual corresponde a la suma de al nacer (g)
las muertes fetales (obitos) desde las 22 semanas de Nacimientos

gestacin igual o mayor de 500 gramos de peso fetal, Perinatal Nacional

ms las muertes neonatales hasta los 7 das con recin Mortalidad Perinatal III

nacidos de peso igual o mayor a 500 grs. (mortalidad

neonatal precoz) y expresada por mil (2). Las muertes
fetales y perinatales se pueden dividir en evitables,
potencialmente evitables y no evitables (3).
Muertes evitables son aquellas cuya causa puede ser
corregidas etiolgicamente por medio de medidas de
prevencin de salud primaria o corregibles precon-
El Centro de Perinatologa y Desarrollo Humano
(CLAP) (4) nos presenta en su pagina web, la esta-
dstica de la mortalidad perinatal en la regin de las
Amricas, a octubre del 2003. En dicho informe se
puede ver las enormes diferencias que se establecen
entre los pases desarrollados y la de los pases en
441

vas de desarrollo; en Canad y EEUU la tasa de mor- cimientos, mientras que ese descenso fue a expensas
talidad perinatal promedio es de 7%. Mientras que del MSP ( Salud Publica). Atribuimos esta reduccion
en Sudamrica es 21% y en Centroamrica es 35% de los nacimientos a un buen manejo de la politica
Tambin refiere que Chile es en ese perodo present poblacional por parte del equipo de salud del departa-
una mortalidad perinatal de 8,8%, Uruguay 16,5%, mento de Paysand.
Argentina 16,3% , Colombia 24% y Bolivia 55%. Hubo un aumento de los nacimientos en COMEPA
La mortalidad perinatal de los pases desarrollados en en el 2008 debido al nuevo sistema FONASA, de un
el ao 2007, fue en Suiza 5%, Alemania 6%, Japn 10%, pero en 2009 el nmero de nacimientos fue el
3% y Australia 5% (5). mismo. (figura 3)
NACIMIENTOS EN EL URUGUAY PERIODO MORTALIDAD PERINATAL III EN PAYSAN-
1999-2009 FIGURA 3
En el perodo 1999-2009 hubo un promedio de 50.000 Anual births in the 1999-2009 period.
nacimientos anuales. De stos, 31.000 fueron en el in-
2500
terior del pas. Por lo tanto 62% de la poblacin naci 2312 2264
2058 2105 2038 2059
1925
en el interior. 2000
1809 1793 1750
Durante el perodo de estudio, la natalidad en Uru- 1553 1554 1491 1508
1623
1500
guay disminuy un 13%. 1416
1254 1243 1247
1155 1075
1334
La disminucin de la poblacin podria explicarse por 1000
591 613 545 541 531 546 595 548
el fortalecimiento a nivel nacional de las policlinicas 515 506 532
500
de planificacin familiar y fundamentalmente por la
alta migracin al exterior de la poblacin de 20 a 40 0

aos a partir del ao 2002 debida a una grave crisis 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

econmica (se iban 18.000 personas por ao.) HEL

COMEPA
Se analiza un periodo de 10 aos a los efectos de de
PAYSANDU
mejorar el valor estadistico dado que Paysand por
Fuente: SIP y Libro de nacimientos Base de datos de COMEPA
ser un departamento con baja densidad de poblacin y MSP Paysand (8)
tiene un nmero bajo de partos anuales.
La mortalidad perinatal en el ao 2007 en las regiones DU PERIODO 1979-2009 (30 AOS)
de las Amricas (6) fue de: (figura 2) La figura 3 muestra los excelentes resultados de la
NACIMIENTOS ANUALES EN PAYSANDU Mortalidad Perinatal en Paysand descendiendo de
FIGURA 2 49% a 8,4%, entre 1979 y 2009.
Anual births in Uruguay, Montevideo and interior at the
1999-2009 period.
En la dcada 1990-1999 la Mortalidad Perinatal fue
2500
2312 2264
21,5%. En la dcada 2000-2009 la Mortalidad Perina-
2058 2105 2038 2059
1925 tal fue 10,7%. Comparando las dos ultimas dcadas
2000
1809 1793 1750
1623
la Mortalidad Perinatal descendi 10,8 %. (figura 4)
1553 1554 1491 1508
1500
1254 1243 1247
MORTALIDAD PERINATAL MSP PERODOS
1416 1155 1075 FIGURA 4
1334
1000 Perinatal Mortality III 1979-2009 period.
591 613 545 541 531 546 595 548 PAYSANDU
515 506 532
500 60
49
Mortalidad Perinatal por mil

50 45
0
39
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 37 36
40
Uruguay 32 32 28
29 30 29 29 28 29
Interior 30
25 23
Montevideo
22 17.4 12.9
Fuente: MSP Direc. Gral. de la salud Unidad de inf. Poblacional 20
15.7 12.4 14.2 12.7
11.7
Estadisticas Vitales 1999-2009 10.1
15 8.4
10
En Paysand en el periodo 1999-2009 hubieron 10.1 9.7 9.2 8.0
21736 nacimientos, con un descenso progresivo en 0
9
1980
1981
1982
1983
1984
1985
6
1987
1988
1999
1990
1991
1992
1993
4
1995
6
1997
8
2009
2000
1
2
2003
2004
2005
2006
2007
2008
9

el numero de nacimientos donde se aprecia un 30%

197
198

198

199
199

199

200
200

menos de nacimientos. En COMEPA (Servicio Pri- Aos

vado de salud) se mantuvo estable el nmero de na- Fuente: SIP y Libro de nacimientos Base de datos de COMEPA y
MSP Paysand (8)
 442

DE 5 AOS MVILES (1995-2009) Mortalidad Perinatal COMEPA por quinqueos m-

Realizamos un anlisis por quinquenios mviles dado viles. 1995-2009. (figura 7 y 8)
que el numero de nacimientos en Paysand es bajo FIGURA 7
dado que su poblacin es de 111.000 habitantes, y Mortalidad Perinatal COMEPA por quinqueos mviles.
1995-2009
esto permite mejorar el valor estadstico. 14,00
12,90 12,64
La Mortalidad Perinatal en el MSP en el perodo de 12,00
12,14 10,98
10,50
cinco aos mviles 1995-2003 mostr un progresivo 9,52
10,00
descenso de 16% a 11% mientras de 2003 a 2009 la 9,00
8,40
mortalidad perinatal fue estable en 12%. (figura 5 y 6) 8,00
6,20
5,9
FIGURA 5 6,00
5,68
Mortalidad Perinatal en el MSP por quinqueos mviles. 4,00
1995-2009
18,00 2,00
16,64
16,00 0,00
15,04 14,80
13,76 13,32 1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005-
14,00 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
12,92 12,36 12,28 12,36
11,9
12,00 11,32 Fuente: SIP y Libro de Partos de COMEPA (10)

10,00
FIGURA 8
Mortalidad Perinatal en el MSP por quinqueos mviles.
8,00 1995-2009
18,00
6,00 16,64
16,00
14,80
4,00 13,76 13,32
14,00 12,92 12,36
15,04 12,28 12,36
2,00
12,00
0,00 11,32 11,9
1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005- 10,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
8,00
Fuente: Libro de Partos de Hospital Escuela del Litoral, Paysand (9)
FIGURA 6 6,00

Mortalidad Perinatal en el MSP por quinqueos mviles. 4,00

1995-2009
18,00 2,00
16,64
16,00 0,00
14,80
12,36 13,76 13,32 1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005-
14,00 12,92
15,04 12,28 12,36 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

12,00 Fuente: Libro de Partos de Hospital Escuela del Litoral, Paysand (9)
11,32 11,9
10,00

8,00
MORTALIDAD PERINATAL PAYSAND PE-
RODOS DE 5 AOS MVILES 1995-2009
6,00
La Mortalidad Perinatal en Paysand durante los pe-
4,00
rodos de 5 aos mviles 1995-2009 (figura 6) ha dis-
2,00 FIGURA 9
Mortalidad Perinatal en el MSP por quinqueos mviles.
0,00
1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005- 1995-2009
18,00
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 17,80
Fuente: Libro de Partos de Hospital Escuela del Litoral, Paysand (9) 16,00 14,50
14,00 13,56
MORTALIDAD PERINATAL COMEPA PERO- 12,58
11,40 11,18 11,5
12,00
DOS DE 5 AOS MVILES (1995-2009) 11,04
11,22 11,16
10
10,00
La Mortalidad Perinatal en el perodo de 5 aos m-
viles de 1995-2009 ha disminuido de 13% a 11%. 8,00

En el ltimo perodo de 5 aos mviles hemos teni- 6,00

do un excelente resultado de 5,7%, lo cual nos mues- 4,00

tra una reduccin de un 50% de la mortalidad perina- 2,00
tal entre los dos ltimos quinquenios.
0,00
Estas cifras pueden ser comparables con la de pases 1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005-
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
desarrollados como EE.UU Y FRANCIA.
Fuente: Libro de Partos de Hospital Escuela del Litoral, Paysand (9)
443

minuido progresivamente de 18% a 10%. (figura 9) FIGURA 12

La Mortalidad Perinatal en Paysand durante los pe- Mortalidad Perinatal en Uruguay
rodos de 5 aos mviles 1995-2009 ha disminuido 20,00
progresivamente de 18 % a 10 %. (figura 10) 18,00
15,4

FIGURA 10 16,00
Mortalidad Perinatal en el MSP por quinqueos mviles. 14,0
1995-2009 14,00
18,00
17,80 12,00
16,00
14,50 10,00
14,00 13,56
12,58 8,00
12,00 11,40 11,22 11,18 11,5
11,04 11,16 6,00
10
10,00
4,00
8,00
2,00
6,00
0,00
1997 - 2001 2002 - 2006
4,00
Fuente: MSP direccion general de la salud Unidad de
2,00 inf. Poblacional estadisticas vitales (7)

0,00
guay decreci 13%.
1995-1996-1997-1998-1999-2000-2001-2002- 2003-2004-2005-
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
3. Durante el periodo 1999-2009 en el Interior del
FUENTE: SIP y Libro de nacimientos Base de datos de COMEPA
pas el numero de nacimientos decreci 21,5%.
y MSP Paysand (8) 4. Durante el periodo mvil de 5 aos, 1995-2003 en
el MSP la Mortalidad Perinatal mostr un descenso
URUGUAY (SALUD PUBLICA Y PRIVADA)
progresivo de 16 % a 11 % mientras desde 2003-2009
PERIODOS DE 5 AOS 1997-2001 AND 2002-
la Mortalidad Perinatal se estabiliz en 12 %.
2006
5. Durante los periodos mviles de 5 aos 1995-2009
Comparando ambos periodos de 5 aos podemos
en COMEPA la Mortalidad Perinatal descendi cons-
ver que ha mejorado en la salud Privada 2% y en Sa-
tantemente alcanzando en los ltimos cinco aos el
lud Publica 1%.
excelente resultado de 5,7 %, como se ve en los pa-
Enfatizamos que esta diferencia entre Salud Publica
ses del primer mundo.
y Privada se mantuvo y fue de 3%. (figura 11 y 12)
6. Durante los periodos mviles de 5 aos 1995-2009
CONCLUSIONES
FIGURA 11
en Paysand la Mortalidad Perinatal descendi de 18
Mortalidad Perinatal en Uruguay en sector Pblivo % a 10 % mostrando un 8 % de mejora, durante todo
y Privados el perodo.
18,00 16,5
15,4 7. La Mortalidad Perinatal en Paysand desde 1979 a
16,00
13,7
2009 mostr excelentes resultados descendiendo de
14,00
49 a 8,4%.
12,00
11,9
8. La Mortalidad Perinatal en Uruguay durante el pe-
10,00 riodo 2002-2006 fue 14%, lo cual mejor respecto al
8,00 periodo previo 1,7%. en el ao 2009 fue 13,5 %.
6,00
9. La Mortalidad Perinatal de Paysand analizada con
los perodos de 5 aos mviles (1995-2009) fue de un
4,00
10%, lo cual es un excelente resultado porque esta
2,00
por debajo del promedio del pas.
0,00
2002 - 2006
10. Mltiples han sido las hechos que han llevado
1997 - 2001
a esta franca mejora de la mortalidad perinatal en
Public Heath Private Heath
Fuente: MSP direccion general de la salud Unidad de inf. Poblacional
Paysand (en 30 aos, de 49 por mil a 8,4 por mil).
estadsticas vitales (7) 11. Varias acciones en tecnologas como la incorpo-
racin de la ecografa en 1981 y el monitoreo fetal
1. Los nacimientos en el Interior del pas son 62% y
1986, as como la creacin de la unidad de cuidados
38% de la poblacin en Montevideo (ciudad capital
intensivos neonatales 1998, aumento muy importante
de Uruguay).
en los recursos humanos del equipo de salud en la
2. Durante el periodo 1999-2009 la natalidad en Uru-
vigilancia del binomio materno fetal y neonatal.
 444

12. La instalacin de servicios docentes de la facultad cial anlisis en el departamento de Paysand periodo 1979-2006 Arch Gin-
Obst. 2009, 47 ( 1-3): 5-17.
de Medicina (estudiantes de pre-gra- do y residentes)
4. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP/
ao 1986 y la creacin de la carrera Binacional de OPS/OMS) Estadsticas de la Regin de America Latina y Caribe www.
Obstetricia ao 1992. Destacamos tambin, la edu- clap.ops-oms.org.
cacin mdica contnua, as como la implementacin 5. WHO - Neonatal And Perinatal Mortality 2007.
de infraestructura, que fueron factores determinantes 6. Diferencias regionales de la Mortalidad Fetal, Neonatal Precoz y Perinatal
(OPS- 2007).
para llegar a stos buenos resultados Perinatales.
7. MSP Direccin General de la Salud, Unidad de Informacin Poblacional.
Estadisticas vitales.
AGRADECIMIENTO A COLABORADORES: 8. SIP y Libro de nacimientos Base de datos de COMEPA y MSP Paysand.
Acua,W.(G),Alonso,C.(G),Elhordoy, A. (G), Martinez Arroyo, L. 9. SIP y Libro de Partos de Hospital Escuela del Litoral, Paysand.
(N/N), Medina, R. (G), Laluz, E.(G), Lpez, M.(G), Tomas, A.(G), 10. SIP y Libro de Partos de COMEPA.
Tacain, G (G). (G). Gineclogo. (N/N) Neonatologo.
Direccin del Autor
BIBLIOGRAFA Dr Carlos Leoni
1. Schwarcz R. y col. Obstricia. 5ta. Edicin 1995 cap. 6.
email: carleo@adinet.com.uy
2. Universidad de la Repblica. Facultad de Medicina ciclo materno-infantil.
Abril 2004, pg 30-34.
Paysandu. Uruguay
3. Leoni C. y col. Mortalidad perinatal en el Interior del Uruguay con espe-
445
Implicaciones perinatales en pacientes embarazadas con
prtesis valvular cardiaca
Dr. Cesar Lpez1
Dr. Jos ngel Garrido1
Dra. Roci Caridad1
Dr. Francisco Thevenin1
Dr. Jos Garrido Caldern1
Dr. Ramn Mena1
Dr. Dalton vila Gamboa2
1 Sociedad Dominicana de Obstetricia y Ginecologa
2 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Santo Domingo. Repblica Dominicana
INTRODUCCN
La aplicacin de Prtesis Valvular Cardaca (PVC)
para corregir ciertos defectos funcionales es de ma-
yor frecuencia en el momento actual. La paciente
con PVC muestra diversos grados de riesgo materno
y perinatal entre los que se cuentan principalmente:
la posibilidad de tromboembolia y los defectos inde-
seables de los anticoagulantes sobre el feto y el re-
cin nacido. Los primeros reportes de esta entidad,
los inici Canfield (13) en 1958, quien comunic el
primer embarazo con xito en una portadora de PVC.
En 1966, Disaia (17), public el caso de una paciente
con prtesis de Starr-Edwards cuya gestacin lleg a
trmino y el neonato present malformaciones cong-
nitas atribuibles a la warfarina. En Mxico, Karchmer
y cols. (28) en 1968, reportaron 3 casos de prtesis de
Starr-Edwards y embarazo sin que hubieren compli-
caciones materno-fetales. Una de las mayores series
publicadas en latinoamerica pertenece a Ibarra-Prez
(26), en la que reporta 25 mujeres con PVC que llega-
ron a embarazarse 28 veces, encontrando un porcen-
taje elevado de prdidas perinatales. Por otra parte,
Lutz (31) public los resultados de 23 mujeres con
prtesis, que se embarazaron, corroborando el incre-
mento de las prdidas perinatales y de las malforma-
ciones con el uso de cumarnicos durante la gestacin.
El objetivo del presente trabajo es reportar la expe-
riencia del manejo de embarazadas portadoras del
PVC, en cuanto a morbimortalidad perinatal y com-
plicaciones derivadas del uso de anticoagulantes du-
rante la gestacin.
MATERIAL Y METODOS
Se analizaron en forma prospectiva 32 gestaciones
con el antecedente de Protesis Valvular Cardiaca y
administracin de Warfarina, que fueron atendidas en
el Hospital Luis Eduardo Aybar y en el Hospital de
la Mujer Dominicana, en Santo Domingo, Republi-
ca Dominicana, entre los aos 2001 y 2010 mediante
un protocolo preestablecido. Al ingreso los anticoa-
gulantes orales fueron substituidos por heparina, con
el criterio de mantener el tiempo de trombina a una
dilucin de 1:4-1:8, lo que se logr con una dosis
promedio de 20.000 U. diarias. Para el manejo de an-
ticoagulantes durante la resolucin del embarazo, en
caso de ser por va vaginal la heparina se suspendi al
iniciar el trabajo de parto. En cambio, si la resolucin
era mediante operacin cesrea, el anticoagulante se
suspendi con 24 horas de anticipacin. En todos los
casos, al 2 da de puerperio se inici el cambio de la
heparina por acenocumarina, haciendo la substitucin
paulatinamente hasta llevar el tiempo de protrombina
2 2-1/2 veces ms largo que el tiempo del testigo
(12).
RESULTADOS
En los 32 embarazos de esta serie, el control prenatal
se inici antes de la semana 20 en 14 casos; de 21 a 30
semanas en 9; de 30 a 37 semanas en 7 y de 38 a 40
semanas en 2. La evaluacin cardiolgica mostr que
18 casos se encontraban en la clase I, y 14 correspon-
dan a la clase II, segn la clasificacin de la Ameri-
can Heart Association. Los anticoagulantes utilizados
durante la gestacin se sealan en la Tabla 1.
La edad materna estuvo comprendida entre los 15 y

40 aos, con un promedio de 26. En 24 pacientes el
actual era su primer embarazo. 8 pacientes tenan el
antecedente de 18 gestaciones previas que concluye-
ron en 6 abortos, 3 nacimientos pretrmino y 9 de tr-
mino. 28 neonatos de esta serie sobrevivieron y nin-
guno present malformaciones congnitas aparentes.
Una madre present tromboembolia pulmonar en el
4o. da de puerperio. El tipo de prtesis y su localiza-
cin, se refieren en la Tabla 2.
TABLA 1
TIPO Y LOCALIZACIN DE LA PRTESIS
TIPO DE PROTESIS LOCALIZACION MITRAL AORTICA CASOS
MECANICA DE ESFERA 8 2* 32
DE DISCO 18 4 cas no requieren del empleo de anticoagulantes. En
TABLA 2
ANTICOAGULANTE UTILIZADO DURANTE LA GESTACIN
TIPO DE PRIMER SEGUNDO TERCER
ANTICOAGULANTE TRIMESTRE TRIMESTRE TRIMESTRE
ACENOCUMARINA
HEPARINA
26
1
26
0
4
18
ACENOCUMARINA Y 6 0 32
HEPARINA
La duracin del embarazo fue entre 28 y 36 semanas
en 6 pacientes y de trmino, en las 26 restantes. Los
casos en los que el embarazo no lleg a trmino se
debieron, 2 a ruptura prematura de membranas y 4
a amenaza de parto pretrmino que no respondi a
los frmacos tocolticos utilizados. Durante el control
prenatal, no se detect otro tipo de complicaciones
mdicas ni obsttricas. La forma de nacimiento fue
mediante parto en 26 pacientes y por operacin ce-
srea en 6 casos. Los neonatos se clasificaron como:
pretrmino hipotrfico 2; pretrmino eutrfico 2;
de trmino hipotrfico 9 y de trmino eutrfico 19.
En el puerperio, las complicaciones maternas que
se observaron fueron las siguientes: atona uterina
posparto 2; hematoma de pared abdominal 6; taqui-
cardia paroxistica 2; y edema agudo de pulmn con
tromboembolia 2. No se presentaron casos de muerte
materna. Se practicaron 6 salpingoclasias (2 posparto
y 4 durante la cesrea ). En los 32 neonatos, no se
encontraron malformaciones congnitas ni complica-
ciones hemorrgicas. Cuatro neonatos fallecieron, 3
por prematuridad y 1 por sndrome de insuficiencia
respiratoria. Por regla general, se suspendi la ali-
mentacin al seno materno y en todas las pacientes,
se utilizaron antibiticos profilcticos.
DISCUSIN
Benett (6) recomendaba que la mujer en edad repro-
ductiva portadora de PVC deba ser esterilizada, sin
446
embargo en la actualidad se contempla que no solo
puede embarazarse, sino llevar a trmino la gesta-
cin. (12, 14, 28, 32). Dado el riesgo de tromboe-
mbolia que se incrementa durante el embarazo, con
cambios en los factores de la coagulacin y disminu-
cin de la fibrinolisis, la tendencia para no permitir
la funcin reproductiva parece estar ms relacionada
con los efectos indeseables de los anticoagulantes uti-
lizados durante la gestacin, que a la prtesis por s
misma, ya que cuando es de tipo biolgico no requie-
re de anticoagulantes (3-5, 10, 11, 14, 23-26, 30, 32,
33, 39 ). Las prtesis mecnicas de disco son menos
embolgenas que las de esfera. Las prtesis biolgi-
nuestra serie, 22 (67%) prtesis eran de disco y 10
(33%) eran de tipo biolgico. El tipo de prtesis y el
nmero de las mismas, no modific la evolucin de
la gestacin.
El riesgo perinatal con el uso de cumarina o de sus
derivados se ha asociado con aborto, muerte fetal,
malformaciones, secuelas neurolgicas, hemorragias
fetales, neonatales y maternas (3, 7, 11, 17, 21, 24,
26, 30, 31, 34, 42, 44, 45). Por tal razn, persisten un
sinnmero de interrogantes sobre el manejo anticoa-
gulantes.
En el reporte actual se registran 32 gestaciones, que
representa una de las mayores series publicadas en
lengua espaola. El control prenatal que se inici en
promedio a las 26 semanas de gestacin, se considera
tardo y por tanto, no es posible aseverar sobre los
riesgos del 1o. y 2o. trimestres.
La evolucin de cualquier embarazo asociado a PVC
nica o mltiple es difcil de predecir, ya que, influ-
yen un sinnmero de variables, tales como: el nme-
ro, tipo y localizacin de la prtesis; la historia obst-
trica; el anticoagulante utilizado, etc.; sin embargo, se
coincide en que el control prenatal multidisciplinario
es un punto esencial para prevenir las complicaciones
a que se encuentran predispuestas estas pacientes.
De acuerdo con Macleod (32), Bauxbam (3) y Lutz
(31), cuando el anticoagulante utilizado es la cumari-
na o sus derivados, las prdidas fetales llegan al 28%
y se modifican de acuerdo al tipo y nmero de prte-
sis, ya que en las pacientes con antecedente de una
sola prtesis es el del 37%, mientras que en las que
tenan tres prtesis fue del 84% (3,27,31 ). Otros au-
tores (12,13,16, 28,40) no reportan diferencia signifi-
cativa en el nmero de las prdidas fetales, al analizar
la medicacin, el tipo y el nmero de prtesis. En la
serie actual no se registr abortos en mujeres que
reciban acenocumarina.
447
Otro de los puntos discutibles lo representa la tera-
togenicidad de los cumarnicos administrados en el
primer trimestre del embarazo, ya que por su peso
molecular de 1.000 pasa con facilidad a la circulacin
fetal (8, 16, 40) y cuando se administra antes de la 9
semana, se relaciona con nariz en silla de montar, hi-
poplasia nasal, protuberancia frontal, condrodisplasia
punteada y estatura corta (7, 18, 20, 21, 22, 35, 37, 38,
41, 43, 46 ). El mecanismo por el que se produce esta
embriopatia no ha sido bien dilucidado; se piensa que
puede ser secundaria a microhemorragias fetales con
calcificacin subsecuente (21). En contrapunto con
este concepto existen tambin reportes de gestantes
expuestas a cumarnicos, sin que los productos de la
concepcin mostraren malformaciones (1, 12, 24, 31,
44). Veinte y ocho de nuestras pacientes estuvieron
expuestas a acenocumarina durante el primer trimes-
tre del embarazo y en los neonatos no se detectaron
malformaciones congnitas, estos hallazgos son con-
cordantes con la mayora de las publicaciones (12, 15,
16, 25, 29, 40).
Otra interrogante en el uso de cumarnicos, lo consti-
tuye el hecho de que la ad-ministracin del frmaco
durante el segundo y tercer trimestres pueden acom-
paarse de retardo mental, ceguera o ambas (8, 20,
21). Ibarra (26) reporta un caso de glaucoma cong-
nito. La heparina por su peso molecular entre 10.000
y 30.000 no pasa a la circulacin fetal, por lo tanto,
no es teratognica ni produce hemorragias en el neo-
nato (1, 7, 9, 11, 24, 42). Las limitaciones en su uso
radican en la va de administracin ya sea parental
o subcutnea (1, 24, 42). Su uso por tiempo prolon-
gado puede producir osteoporsis (2, 24, 36, 47). El
consenso general de que la PVC por si misma no es
indicacin para la resolucin del embarazo mediante
operacin cesrea, sigue vigente, aunque esta va de
nacimiento debe limitarse para cuando exista indica-
cin obsttrica y/o fetal.
Hecho fundamental es la suspensin de los cumar-
nicos al final del embarazo y su sustitucin por he-
parina, ya que, de esta forma se evita la aparicin de
hemorragias neonatales (11, 24, 26, 30). La heparina
deber suspenderse al iniciar el trabajo de parto, y
en caso de que exista indicacin para la prctica de
operacin cesrea, el anti-coagulante tendr que ser
suspendido con 24 horas de anticipacin. Se debe rei-
niciar durante el 2o. da de puerperio.
El bajo peso para la edad gestacional se ha pretendido
explicar a travs de una dis-minucin en la perfusin
fetoplacentaria, secundaria a limitaciones en el gasto
cardaco (11, 14). No obstante, no se puede descar-
tar que sea un efecto secundario de los cumarnicos
administrados. Por regla general, la alimentacin al
seno materno es interrumpida por la posibilidad de la
excrecin de los cumarnicos por la leche; sin embar-
go, tanto Hedstrand (23) como Villasafita (44), reco-
miendan no evitarla, ya que segun ellos, el frmaco
no se elimina por esa va.
CONCLUSIONES
1.- La presencia de prtesis valvular cardaca no con-
traindica el embarazo. El control prenatal multidisci-
plinario es indispensable en el manejo de estos casos,
y debe ser llevado a cabo en centros de tercer nivel de
atencin mdica.
2.- An, no es posible afirmar que el uso de cuma-
rnicos aumente el riesgo de prdidas fetales ni de
malformaciones; sin embargo, se sugiere el uso de
heparina en el primer trimestre del embarazo.
3.- La prtesis por si misma, ni el empleo de anti-
coagulantes son indicativos de la terminacin del
embarazo mediante operacin cesrea. Dado que el
nacimiento es un procedimiento quirrgico, los cu-
marnicos deben ser substituidos por heparina; aun en
el caso de nacimiento por va vaginal. La heparina
debe de ser suspendida al iniciarse el trabajo de parto,
y en caso de operacin cesrea, 24 horas antes de la
intervencin.
4.- Debe de utilizarse antibiticos profilcticos para
evitar la endocarditis bacteriana.
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Direccin del Autor
Dr. Cesar Lopez
email: calopez@hotmail.com
Santo Domingo. Rep. Dominicana
449
Trascendencia de la evaluacin doppler en el sufrimiento
fetal crnico
Dr. Jess Lozano de la Garza1
Dr. Dalton vila Stagg1
1 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
Monterrey. Mxico
INTRODUCCIN
El flujo sanguneo para el cerebro, tronco cerebral,
corazn y glndulas adrenales aumenta en razn in-
versa a la cantidad de oxgeno arterial disponible, sin
embargo el flujo para los riones, intestino y pncreas
tiene tendencia a disminuir durante la hipoxia ms in-
tensa. Este fenmeno es denominado centralizacin
del flujo sanguneo fetal.(5). La redistribucin de la
sangre es determinada por la activacin del sistema
nervioso autnomo, liberacin de hormonas y sntesis
de sustancias vasoactivas en determinados territorios.
Estos mecanismos son activados cuando ocurre una
disminucin de la presin de oxgeno (7, 9, 10).
La metodologa doppler hace que sea posible el estu-
dio de la circulacin fetal y fetoplacentaria sin nece-
sidad de cualquier mtodo invasivo, registrando los
flujos vasculares fisiolgicos y patolgicos, ponien-
do en evidencia el comportamiento de la irrigacin
sangunea a diversos rganos en situacin de hipoxia,
demostrando que en estas condiciones la velocidad
del flujo al cerebro aumenta (3, 15, 23), mientras que
disminuye en otras regiones menos nobles (2,4,8).
Aunque se conoce que la velocimetra del flujo san-
guneo es un buen parmetro para evaluar el bienestar
del feto y diagnosticar los que estn en deterioro cr-
nico, el presente trabajo tiene la intencin de demos-
trar si la vasodilatacion central o la vasoconstricin
de la periferia es la que mejor representa la situacin
de sufrimiento del feto..
MATERIAL Y METODOS
En este estudio prospectivo participaron 100 embara-
zadas provenientes de ingresos en la Unidad de Alto
Riesgo del Hospital de Monterrey. Todas las pacien-
tes tenan seguridad de la fecha de la ltima mens-
truacin y ecografa del primer trimestre confirmando
la semana de gestacin.
En los 120 casos estudiados, se obtuvo en orden de-
creciente las siguientes patologas: hipertensin arte-
rial crnica 22 casos; preeclampsia severa 18; diabe-
tes 5; isoinmunizacin 3; malformaciones 1; adictas a
drogas 1; otras patologas 42 y sin patologas 28. Las
pacientes normales se aadieron al estudio porque
durante el examen ecogrfico rutinario el feto presen-
t la biometra por debajo del percentil 10.
La exploracin vascular fue realizada con un aparato
doppler color pulsado con transductor de 3.5 MHz y
filtros de 100Hz. Los valores de los ndices de la ar-
teria cerebral media como de la aorta abdominal, fue-
ron los publicados en 1987 por Nicolaides (13). Los
valores patolgicos en aorta se establecieron cuando
se encontraban por arriba del percentil 90 y en la ce-
rebral media cuando se encontraban por debajo del
percentil 10.
El estudio Doppler de la aorta se realiz en la por-
cin abdominal, mientras que la medida de la arteria
cerebral media se efectuo a nivel de la base del cr-
neo, en el que se distinguen con facilidad el borde de
las alas menores del esfenoides, el latido de los vasos
que conforman el polgono de Willis y el borde supe-
rior del peasco del temporal. Si se tiene en cuenta,
que las cerebrales medias y posteriores siguen en su
comienzo el trayecto de las crestas seas del ala del
esfenoides y peasco respectivamente y que las arte-
rias cerebrales anteriores siguen el trayecto de la lnea
media, la localizacin de estas arterias con la ecogra-
fa y el doppler pulsado es un procedimiento sencillo.
La presencia del sufrimiento fetal crnico fue esta-
blecido a partir de la deteccin de desnutricin fetal,
diagnosticada por la ocurrencia de retardo del creci-
miento intrauterino (CIR), en base a la relacin entre
el peso y la talla, asi como el peso en gramos/ talla en
cm., por debajo del percentil 10.
Se uso el test Chi cuadrado para tablas de contingen-
cia, para cuyo anlisis se agruparon los datos en ta-
blas 2x2.
RESULTADOS
En la tabla I, se observa la distribucin de los neona-
tos conforme el estado nutricional en el nacimiento y
 450

el ndice de resistencia de la arteria cerebral media y
se verifica que de un total de 120 neonatos con peso
y talla adecuados solamente 11 (13. 45%) presenta-
ron el ltimo resultado doppler alterado (falsos po-
sitivos). En relacin a los 23 neonatos asimtricos,
12 (51%) presentaron el ltimo resultado del doppler
normal (falsos negativos).
TABLA 1
DISTRIBUCIN DE LOS NEONATOS SEGN EL ESTADO
NUTRICIONAL Y EL NDICE DE RESISTENCIA DE LA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA Y DE LA AORTA ABDOMINAL
Caract. CEREBRAL MEDIA
neonatales
NORMAL ALTERADO
con un 97% de seguridad esa misma patologa (97%
de especificidad ).Fetos con un ndice de resistencia
de la aorta alterado tuvieron un riesgo 11.2 veces ma-
yor de tener peso bajo en relacin a la talla que aque-
llos con doppler normal (riesgo relativo = 11,2).
Observando los valores predictivos (positivo y nega-
tivo) del examen se observ que cuando el feto pre-
sento un resultado normal del Doppler se poda des-
cartar con una seguridad de 92% la asimetra. Cuando
presento un resultado alterado se podan predecir con
una seguridad de 83% que el feto tendra un peso bajo
AORTA en relacin a su talla.
NORMAL ALTERADO

NEONATOS DISCUSIN
SIMTRICOS 78 11 87 2 Aunque haya sido demostrado por muchos autores
(1,11,13, 21) que en la situacin de hipoxia el feto
NEONATOS 5 12 7 10 sufre vasoconstricion en la periferia del cuerpo y va-
ASIMTRICOS sodilatacion central, estos dos fenmenos mostraron
SIMTRICOS/ASIMTRICOS (IR de la aorta abdominal ) p < 0.001 diferencias en sus valores estadsticos en el diag-
SIMTRICOS/ASIMTRICOS (IR de la art. cerebral media) p < 0.001
nstico del crecimiento intrauterino retardado. Las
FIGURA 1
razones fisiolgicas y fisiopatolgicas son mejor en-
DIAGNSTICO DE NEONATOS ASIMTRICOS
tendidas cuando se estudian los territorios, central y
VALORES ESTADSTICOS DE LA ARTERIA perifricos, separadamente. En la observacin central
CEREBRAL MEDIA Y AORTA ABDOMINAL
(%)
la cartida interna es la arteria que tiene ms repre-
120
sentatividad en la circulacin central como un todo,
100 97
93
sin embargo al estudiar la cartida interna, cerebral
87 83 92
80
70
anterior, media y posterior en el mismo grupo de fe-
60
59 tos, se registr que tienen diferentes valores de sen-
47 sibilidad en el diagnstico de CIR, 57%, 60%, 85%,
40
60%, y 100% respectivamente. La mayor sensibilidad
20 de la arteria cerebral media en relacin a la aorta pue-
0 de ser atribuida al hecho de que sta irriga regiones
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD V.P.P. V.P.N.
muy nobles dentro del cerebro, (6,12,17),
ART. CEREBRAL MEDIA AORTA ABDOMINAL
En relacin a la circulacin perifrica del feto, la
aorta tampoco perece ser el vaso ideal, pues 2/3 de
El doppler de la arteria cerebral detecto con certeza su flujo va en direccin de la circulacin umbilical y
de 75% los fetos asimtricos (80% de sensibilidad ), solo 1/3 va en direccin del feto. (18). Varios estudios
y descarto con un 95% de seguridad esa misma pa- (14,18,22) en otras regiones de la periferia del feto
tologa ( 99 % de especificidad). Fetos con un ndice como la arteria renal, demostraron que la resistencia
de resistencia de la arteria cerebral media alterado tu- del flujo sanguneo del rin disminuye durante la
vieron un riesgo 8,6 veces mayor de tener peso bajo evolucin de la gestacin (20), lo mismo no ocurre
en relacin a la talla, que aquellos con doppler nor- con la resistencia de la aorta donde sta se mantiene
mal (riesgo relativo = 9.7 ). Observando los valores constante durante el ltimo trimestre de la gestacin
predictivos (positivo y negativo) del examen se vio (16). Es a partir de las observaciones de estos ltimos
que cuando el feto present un resultado normal del trabajos que se cree que la aorta abdominal no tiene
doppler se poda descartar con una seguridad de 97% una representatividad fidedigna de la resistencia peri-
la asimetra. Cuando present un resultado alterado se frica del feto, principalmente porque el flujo sangu-
poda predecir con una seguridad de 57%, que el feto neo de la aorta es determinando ms por el dimetro
tendra un peso bajo relacin a su talla. de la aorta que por la velocidad del flujo, lo que expli-
El doppler de la aorta detecto con una certeza de 59% ca la baja sensibilidad del estudio de la velocimetra
fetos asimtricos (59% de sensibilidad) y descarto de esta arteria.
451
El flujo sanguneo para el tracto digestivo, riones,
pncreas y periferia se mantiene estable cuando la
tensin de 02 no disminuye por debajo de 2mM. ca-
yendo mucho cuando se encuentra por debajo de esta
tasa. Esta plataforma de estabilidad no fue observada
en relacin al aumento del flujo sanguneo de la cor-
teza del tronco cerebral, ya que en la ms pequea
variacin de la tensin de oxigeno el flujo sanguneo
aumentaba, hecho compatible con los hallazgos de
este estudio, donde la arteria cerebral media tiene ms
sensibilidad que la aorta. (19).
Otro factor que podra explicar el aumento de la ve-
locidad de la sangre en la arteria cerebral es cuando
hay pequeas variaciones en la tensin de 02 que ha-
cen que esta arteria tenga un valor predictivo positivo
bajo (47%), mientras que el consumo de 02 se man-
tiene constante a nivel de los tejidos cerebrales an
con baja tensin de 02 (7). Debido al hecho de no
haber disminucin del consumo de 02 en el territorio
cerebral, el aumento del flujo sanguneo en esta zona
tiene un papel de mxima importancia en situacin
de stress.
Nicolaides et al. (14) observaron que en los fetos in-
munizados no hidrpicos hay una correlacin inversa
entre la hemoglobina y la velocidad de la sangre en la
aorta, o sea cuanto mayor la anemia del feto, mayor
es la velocidad de la sangre en la aorta, lo que se atri-
buye a la disminucin de la viscosidad de la sangre.
En contrapartida si la madre es portadora de enferme-
dad que lleva a la disminucin de la vascularizacin
de la placenta, y que consecuentemente aumenta la
resistencia a nivel de la arteria umbilical, este aumen-
to de resistencia disminuir la velocidad de la sangre
en la aorta abdominal del feto (13).
Algunos trabajos experimentales en animales demos-
traron que el flujo sanguneo de la placenta no cambia
cuando la oveja respira una mezcla hipxica de gases
(4. 15, 19). Lo mismo ha sido demostrado por Furnia
(5) cuando observa que el flujo sanguneo de la pla-
centa no cambia cuando la baja tensin de oxgeno
es secundaria a la anemia. En los casos anteriores, la
variacin de la velocidad del flujo en la aorta depen-
dera apenas de la vasoconstriccin selectiva, media-
da por la inervacin alfa adrenrgica del instestino,
rion y periferia del feto (17), o sea solamente 1/3 del
flujo sanguneo estara sometido a la alteracin de la
velocidad en cuanto que los otros 2/3 no estaran so-
metidos al aumento de la resistencia, esta observacin
justificara la baja sensibilidad de la aorta observada
en el estudio.
Otro factor determinante del flujo cerebral en la si-
tuacin de hipoxia es la afinidad del oxgeno por la
hemoglobina del feto, la cual es determinada por la
edad gestacional y tipo de hemoglobina (8,9), cuanto
mayor es la afinidad del oxgeno ms se hace nece-
sario el aumento del flujo cerebral en la hipoxia, este
factor determinante del flujo no es demostrado en la
circulacin de la periferia del feto.
La inervacin de los vasos cerebrales demuestra que
este sistema puede tener un papel determinante en
la vasodilatacin cerebral independiente de la vaso-
constriccin perifrica, siendo que este mecanismo
debe ser de mayor importancia en el cerebro inmadu-
ro (16). Sin duda los estudios sobre la centralizacin
del flujo mejoraran los conocimientos de la respues-
ta fisiolgica del feto a la agresin hipxica crnica,
permitiendo mayor seguridad en afirmar el estado de
sufrimiento crnico del feto. Frente a los resultados
obtenidos es posible afirmar: 1. El proceso de cen-
tralizacin del flujo en el feto es determinado en dos
niveles no coincidentes, vasodilatacion central (ar-
teria cerebral media) y vasoconstriccin perifrica
(reflejado en la aorta abdominal); 2. La circulacin
perifrica ofrece mayor seguridad del diagnstico en
el sufrimiento fetal crnico, cuando se realizan esti-
maciones con velocimetra doppler.
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Direccin del Autor
Dr. Jesus Lozano de la Garza
email: jglozanog@prodigy.net.mx
Monterrey. Nuevo Len. Mxico
453
Manejo del dolor del trabajo de parto mediante hipnosis
Dr. Dalton Avila Gamboa1
Dr. Carlos Paz Sanchez2
Obst. Joe Ordoez3
Obst. Yinyer Macias Castro3
Dr. Dalton Avila-Stagg4
1 Especialista en Ginecologa, Obstetricia y Perinatologa
2 Medico. Decano Facultad Ciencias de la Salud. Univ Tecn. Bbahoyo.
3 Obstetra Certificado
4 Medico Especialista en Investigacion Cientifica
Federacin Ecuatoriana de Asociaciones de Medicina Perinatal.
Guayaquil, Ecuador
INTRODUCCIN
La presencia del dolor durante el trabajo de parto
es una manifestacin propia del ser humano, sin
embargo, en el proceso intervienen reacciones
emocionales y fsicas que estn ligadas a conceptos
que predisponen a la embarazada a presentar mayor
exacerbacin. Diversas tcnicas farmacolgicas
han sido tradicionalmente utilizadas, teniendo
como principal dificultad las complicaciones fetales
y maternas al procedimiento, por lo que se ha
buscado mtodos que no incidan en forma ominosa
en la fisiologa de la madre y el nio, encontrando
que la hipnosis a travs de tcnicas de sugestin,
logra resultados espectaculares en el manejo de la
sensacin del dolor en la mayor parte de los seres
humanos, emplendose en odontologa con evidente
xito. (14,17)
Con la intencin de utilizar este procedimiento
en la abolicin de las manifestaciones del dolor
durante el trabajo de parto, se aplicaron un conjunto
de tcnicas emocionales y mentales a nivel
consciente y subconsciente, que combinadas con
las de Programacin Neurolinguistica, (PNL), han
permitido desarrollar una secuencia sencilla, gil
y sin el requerimiento de equipos bioelectrnicos,
ni frmacos o drogas, que puede ser aplicada por
el mismo profesional del rea de salud que se halla
conduciendo la vigilancia y el manejo del trabajo de
parto, con la ventaja adicional de que no tiene ninguna
repercusin contraria para la madre o el nio y puede
ser empleado tanto en centros de nivel primario como
en los de alta complejidad .(16)
El hipnoparto permite que la mujer entre a un estado
profundo de relajacin, cree una mentalidad positiva
y d a luz de una manera calmada, sin ningn tipo
de medicamentos, bajo un esquema de sugestin
mental que corresponde a planos de induccin
hipntica. (1,11,13,21). Aprender esta tcnica ayuda
a las madres incluso despus del parto, generando
un nivel de confianza en s mismas que juega un
papel importante en la prevencin de la depresin
posparto. El procedimiento se inicia enseando a
respirar, relajarse, visualizar imgenes agradables y
comunes para la paciente, generando creencias que
a su vez desarrollan comportamientos que inciden
en la sensacin del dolor. Esta secuencia orienta
incluso a cambiar nuestro lenguaje para alcanzar
experiencias que jams se hubiera pensado que eran
posibles, considerando que somos seres lingsticos
y que mediante esta va se entienden y logran
procedimientos de beneficio inesperados, dejando
a un lado el miedo y la ansiedad que hacen que el
cuerpo se contraiga y no funcione normalmente,
dando la sensacin de un sufrimiento intolerable, que
la condiciona a una experiencia dolorosa y llena de
miedo, a tal grado que una funcin totalmente natural
se vuelve difcil y prolongada, obligando a requerir
intervenciones mdicas innecesarias y en algunas
ocasiones de riesgo. Con estos antecedentes se
desarroll un protocolo de investigacin prospectiva
para conocer los resultados de la aplicacin de esta
tcnica de abolicin del dolor en el trabajo de parto y
su repercusin en la incidencia de operacin cesrea
y el estado del recin nacido.
MATERIAL Y METODOS
Se incluyen pacientes nuliparas con embarazo de
trmino, feto vivo, presentacin ceflica, encajada,
atendidas por Obstetrices Certificadas (Matronas) con
grado universitario luego de carrera profesional de 5
aos y posgrado de 2 aos en Obstetricia Perinatal,
que siguieron en su entrenamiento, capacitacin
en tcnicas de sugestin, hipnosis y programacin
neurolingstica para el manejo del dolor en el trabajo

de parto. Las pacientes se dividieron en dos grupos:
Grupo 1, mujeres a quienes durante las dos ltimas
semanas previo al parto o en el periodo de prdromos
de trabajo de parto se realiza el procedimiento de
sugestin e hipnosis, dejando una orden mental que
se denomina ancla en PNL, para controlar el dolor
cuando exista la presencia de contracciones regulares
espontaneas o inducidas con ocitocina; Grupo 2,
mujeres que habiendo iniciado de forma espontanea
su trabajo de parto, se encuentran con borramiento
del crvix igual o superior al 50%, 3 cms o mas de
dilatacin y feto encajado en II a III plano, a quienes
se les realiza el procedimiento de sugestin e hipnosis
para abolicin del dolor del parto, sin que hubieren
tenido antecedente de este procedimiento.
Se inducen cambios de ciertas terminologas en el
proceso de induccin linguistica, tales como, contrac-
cin por latido, latido uterino u ola uterina; dolor por
sensacin; pujar por respirar hacia abajo; dilatacin
por apertura; feto por beb, parir por alumbrar o alum-
bramiento. Se tranquiliza a la gestante con palabras
como: este proceso va a demorar el tiempo que usted
quiera que tarde; se va a tener toda la paciencia del
mundo; tmese el tiempo que crea necesario; no se
va a intervenir a menos que se requiera. Se sealan
tambin los beneficios del parto normal: a) Proceso
natural, de baja agresividad para la madre; b) Proceso
fisiolgico de beneficio para el feto y el recin nacido;
c) Proceso que permite que el feto expulse los fluidos
que de forma natural mantuvo en el canal digestivo
y respiratorio durante la gestacin, al producirse la
compresin de su trax y abdomen en el paso por
el canal plvico por el mecanismo del parto, permi-
tiendo que las vas respiratorias se encuentren libres
para alojar el aire del medio ambiente y procesar el
oxigeno externo.
La prueba estadstica utilizada es t de Student para
variables cualitativas y cuantitativas con tamao de
muestra inferior a 30 y se determino el valor de prob-
abilidades con el 95% de rango de confianza.
RESULTADOS
Se estudiaron 40 nuliparas, 18 a 32 aos de edad,
embarazo de trmino, feto vivo, presentacin
ceflica, encajada, que se dividen en dos grupos:
Grupo 1, 20 pacientes a quienes durante las dos
ltimas semanas previo al parto se realiza el
procedimiento de sugestin e hipnosis, dejando una
orden mental que se denomina ancla, para controlar
el dolor cuando exista la presencia de contracciones
regulares, espontaneas o inducidas con ocitocina.
El procedimiento siempre fue manejado por una
454
Obstetriz Certificada con experiencia en tcnica de
sugestion, hipnosis y PNL que no necesariamente era
la profesional que atendera el parto. Se efectuaron 3
sesiones de 30 minutos cada una, con intervalos de 3
dias, antes del inicio del trabajo de parto espontaneo.
Al empezar las contracciones uterinas dolorosas la
Obstetriz y la paciente desencadenaron el proceso
de abolicin del dolor, mediante la estimulacin
lingstica del ancla establecida en las capacitaciones
previas, que no era ms que pronunciar por parte de la
Obstetriz las palabras acordadas para tal fin y reforzar
el proceso de sugestin, lo cual llevo un tiempo
promedio de 5 minutos y se continuo la atencin del
parto completamente sin dolor. En 12 pacientes se
requiri conduccin del trabajo parto para regularizar
la actividad uterina mediante administracin de
ocitocina a dosis respuesta. 18 pacientes tuvieron su
nacimiento por via vaginal entre 6 y 9 horas despus
de haber establecido la analgesia y regularizado las
contracciones. Dos pacientes requirieron operacin
cesarea por sospecha de sufrimiento fetal, lo cual no
fue corroborado al nacimiento. La evolucin de las
madres y los recin nacidos fue sin inconvenientes.
Grupo 2, 20 pacientes que habiendo iniciado
su trabajo de parto de manera espontnea, con
borramiento del crvix mayor al 50% y dilatacin de
3 a 5 cms, contracciones irregulares y medianamente
dolorosas, se les realiza previo a la administracin
de ocitocina para su regularizacin, el procedimiento
de sugestin e hipnosis para abolicin del dolor
del parto, lo cual llevo un tiempo promedio de 40
minutos, logrando analgesia total en 15 pacientes y
parcial en 5, principalmente por desconocimiento
y falta de cooperacin para el proceso, por lo
que en 3 de ellas hubo necesidad de 10 minutos
ms de reforzamiento; en las otras 2 pacientes, el
procedimiento necesito dos tiempos adicionales de 10
minutos de apoyo. El trabajo de parto tuvo duracin
promedio de 6 horas. Cuatro pacientes requirieron
operacin cesrea. Una de ellas por sospecha de
desproporcin cefaloplvica y 3 por presuncin de
sufrimiento fetal, no corroborado al nacimiento. La
evolucin de las madres y los recin nacidos fue sin
inconvenientes. Las prueba estadstica T de Student
se registro en 3.52 al confrontar las variables de
operacin cesrea vs parto; 2.89 entre la abolicin del
dolor y satisfaccin al procedimiento analgsico y
3.05 al evaluar el estado del recin nacido. En las tres
evaluaciones el valor de p fue menor a 0.05.
DISCUSIN
En los ltimos 25 aos se registra un incremento
permanente en la frecuencia de la operacin cesrea,
455
principalmente debido a la presencia de dolor en el
proceso del trabajo de parto, al mayor tiempo de
vigilancia por parte del profesional comparado con
el requerido en el proceso quirrgico, a la menor
experiencia del mdico en la atencin del parto y a
la repeticin rutinaria de la ciruga en las pacientes
con este antecedente (2,3,4). La facilidad de progra-
macin de la operacin cesrea ubica en alrededor del
50% a los nacimientos por va abdominal, teniendo
en cuenta que a nivel privado su incidencia supera
enormemente esta cifra.
Las Obstetrces son profesionales universitarias
especializadas en la atencin del parto y durante
su entrenamiento, no se las capacita en el proceso
quirrgico, motivo por el cual su dedicacin al
nacimiento por va vaginal les permite lograr mejores
estndares que los mdicos gineclogos en la atencin
del parto, tanto ms, al recibir la habilidad en el
manejo del dolor obsttrico mediante una tcnica que
ellas pueden aplicar por s mismas, sin riesgo para la
madre y el nio.
No existe controversia en la utilidad de la hipnosis
como mtodo de abolicin del dolor en el trabajo
de parto. Pero sin duda, su mayor ventaja es la
facilidad de su aplicacin por el mismo profesional
que atiende el evento obsttrico. (7-9, 11-13, 15, 18-
23). La posibilidad de realizar la informacin del
mtodo, as como los procedimientos de sugestin e
induccin antes del inicio del parto, da la ventaja de
acortar el tiempo para establecer el proceso hipntico
durante el trabajo de parto, al contar con el apoyo y
colaboracin de la paciente, as como de un signo
ancla que facilita y acorta el tiempo de inicio de la
analgesia. (5,6,10).
En ambas series del estudio actual, se observ que
este procedimiento no prolonga la duracin del tra-
bajo de parto, ni deteriora el estado de la madre y el
recin nacido y que sin embargo, se relaciona con in-
cidencia ms baja que la convencional en la frecuen-
cia de operacin cesrea. Con estos antecedentes, se
concluye que es necesario apoyar la enseanza del
mtodo de hipnoparto a todo profesional del rea de
obstetricia y que igualmente, se debe incrementar la
participacin de las Obstetrces en el manejo de los
casos de baja y mediana complejidad, como decisin
para disminuir los elevados estndares de cesrea que
se registran actualmente.
Reconocimiento
El Hip.Nat. Marco Polit ha colaborado en la capacitacin de profe-
cionales y el manejo del dolor mediante hipnosis.
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Direccin de la Autora
Obst. Ginger Macias Castro
email: gmaciascastro@yahoo.com
Guayaquil. Ecuador

Asphyxia and hyaline membrane disease in neonatal
monkeys
Dr. Jack Hessler
Dr. Gonzalo Mantilla
Dr. Barry V. Kirkpatrick
Dr. William Donnelly
Dr. Sidney Cassin
Dr. Donald V. Eitzmann
Depart. Physiology and Biophysics. University of Tennessee. Medical Center for the Study of Health Sciences. Memphis. Tennessee
Department of Pediatrics, University Medical Center. Jacksonville. Florida
Quito. Ecuador
INTRODUCTION
Hyaline membrane disease (HMD) remains a serious
problem of neonates. While current therapeutic
modalities have greatly reduced its mortality rate,
(1-3) morbidity remains relatively unchanged. A
significant reduction in morbidity will require a greater
understanding of the pathogenesis of the disease.
Although maturation-related changes in surface-
active phospholipids are important in determining
which babies suffer from HMD,(4,5) other factors
may well be involved. Though perinatal asphvxia has
been suggested as a risk factor for HMD, (6-9) the
consequence of asphyxia in the premature has not
been studied in detail. To do so requires a suitable
animal model.
The Macaco mulatto (rhesus) fetus was chosen as
an animal model because its organ biochemistry and
patterns of development closely resemble the human
fetus.(10-12). In particular, similarities have been
noted with respect to lung phospholipids, fatty acid
composition of lung and amniotic fluid lecithin, and
amniotic fluid L/S ratios. Surfactant synthesis, as
described by Gluck, (10) is similar in the monkey
and human with respect to the early appearance of a
mthylation pathway which appears to be depressed
by acidosis.(13). We have assumed that Macaco
mulatto and Macaca arctoides are similar in these
aspects.
HMD was experimentally produced in premature rhe-
sus monekys,(14) though it is likely that the degree of
prematurity (75% of term) was such that surfactant
was not yet being produced by the lungs. The purpose
of the present experiment was to study the effects of
asphyxia in monkeys of a gestational age coinciding
456
with the early production of surfactant, a time during
which an uncomplicated delivery does not usually
lead to HMD.
MATERIALS AND METHODS
A total of 17 experiments were performed (Table 1)
with babies from dated pregnant Macaca mulatto and
M. arctoides monkeys. The gestational age of the fe-
tus varied from 139 to 150 days (term for these spe-
cies is 164 3 days). This age was selected because
the surge of lecithin in the rhesus monkey amniotic
fluid had been reported to occur at 150-160 days with
all L/S ratios being below 1.0 when the gestational
age was less than 150 days.(11) . Four other animals
were used, but because they were either too prematu-
re (130 days, 79% of term) or too mature (152, 159,
160 days, 93-97% of term), they were not included in
the statistical analysis.
The fetuses were delivered by cesarean section ge-
nerally within 15 minutes after the mothers were
anesthetized with halothane. The uterus was exposed
by a midline laparotomy. Before the hysterotomy, a
specimen of amniotic fluid, free of blood and meco-
nium was obtained by needle aspiration for L/S ra-
tio determinations. Immediately after delivery, with
the cord still intact, a tracheotomy was performed
on the fetus. After clamping the umbilical cord, the
non asphyxiated group was allowed to breathe spon-
taneously, or was ventilated within 30 seconds. By
placing a fluid-filled bag over their heads, the animals
in the asphyxiated group were not allowed to breathe
and were not ventilated for 5 6 minutes after the
umbilical cord was clamped.
Both groups were artificially ventilated with a Har-
457
vard small-animal ventilator, when necessary. The
volume was adjusted to maintain peak inspiratory
pressure at 20-25 cmH2O, as measured in a side arm
of the respirator tubing. Continuous positive, airway
pressure was not used. The ventilator rale was adjus-
ted to maintain a PaC02 near 40 mmHg. The ventila-
tion gas consisted of room air supplemented with 02
as necessary to sustain life and a steady baseline ar-
terial blood pressure, with PaC02 usually lieingalxive
30 mmllg (approximately 80% fetal hemoglobin sa-
turation). The fraction of inspired 02 varied from 0.21
to 1.0. A catheter was placed in the abdominal aorta
through the umbilical artery. Arterial blood pressure
and tracheal pressure were monitored continuously
with Statham transducers and recorded on a Brush
polygraph recorder. Arterial blood gases and pH were
monitored every 30 minutes using an Instrumentation
Laboratory blood gas analyzer. Cord blood or mater-
nal blood was administered to compensate for that
drawn for the studies. A chest radiography was taken
at 1 hour of age and every hour thereafter.
The unanesthetized, unparalyzed newborn animals
were maintained for a total of 3 hours, after which
they were given a lethal dose of sodium pen-tobarbi-
tal. The lungs were carefully removed from the chest
and attached to a pressure-volume apparatus, similar
to that described by Cribetz et al., the airways were
connected to a reservoir containing air, water, and
a water manometer. Air was displaced to and from
the reservoir by changing the volume of water in die
reservoir with a syringe, which in turn displaced air
to and from the lungs. Changes in lung volume were
considered equal to changes in water volumes in the
syringe after air volumes in the total system were co-
rrected for the pressure changes, using the standard
gas equation.
The lungs were inflated and deflated in a stepwise
fashion, from atmospheric pressure to pressures
of 2.5, 5, 10, 15, 20, 25, 30, and 35 cm H20 above
atmospheric. During inflation and deflation, especially
inflation, it was necessary to allow a stabilization
time of usually not more than 1 minute, during which
the volume was constantly corrected until the lung
airway pressure remained stable at the desired level.
Occasional leaks were encountered in the lung. These
were corrected by partial (when at the edge or tip
of a lobe) or, in two instances, complete ligation of
the appropriate lobe (intermediate lobe one time and
apical the other). Residual air volumes in the lungs at
atmospheric pressure were calculated before and after
each curve. Residual volume was taken as the ratio of
total volume, as measured by water displacement, to
wet lung tissue volume. Tissue volume was calculated
as wet weight divided by 1.005, the specific gravity
for normal lungs. At least two curves were made
for each experiment but data for presentation and
summary were taken from the first complete curve.
Three indices of lung stablity were calculated (L1,
L2, L3): Gruenwald,et al (16) L| = (2V5 -f V,0
SVq/ 2Vmax - 2V); Gruenwald, et al (16) L2 = (2V5
+ V1(>/2Vmax); Clements, et al17= (V5/Vm^x) x
100%; Vo, Vr Vl0, and Vmax refer to lung volumes
at designated pressure in cm H20.
As another measure of lung stability and surfactant
activity, the degree of hysteresis in the pressure-
volume curves was determined by measuring the area
between the inflation and deflation portions of the
loop.
Immediatly after a determination of the static pressu-
re-volume relationship was made, 2-3 mm sections
of the lung were fixed in Bonins solution for 16-24
hours, after which they were placed in an 80% etha-
nol solution and submitted for routine paraffin tis-
sue processing. All histologic sections were stained
with hematoxylin and eosin and when indicated, with
Massons trichrome technique.(18) All slides were
examined by a pediatric pathologist (W.H.D.) without
prior knowledge of the experimental procedure. The-
reafter the entire set was coded, randomized by a co-
lleague, and reexamined by the same pathologist.
The histopathologic features considered were 1) The
presence of definite homogeneous amorphous hyali-
ne membranes along bronchiolar and alveolar duct
walls(19) 2) Interstitial and intra-alveolar edema(20)
3) Atelectasis, 4) Hemorrhage. Additional valuable
features included the presence of nuclear and cyto-
plasmic fragments in the hyaline membranes and dis-
tention of peribronchial and perivascular lymphatics.
(22) The diagnosis of HMD required the concomitant
presence of hyaline membranes containing cellular or
nuclear fragments, as well as edema and atelectasis.
The extent of hemorrhage was evaluated to ensure
that proteinaceous aggregates were not the result of
frank bleeding. Amniotic and lung fluid samples, not
contaminated with blood or meconium, were centri-
fuged at 3000 RPM for 5 minutes and a supernatant
was frozen for later determination of L7S ratios using
Glucks method. (23)
RESULTS
Seventeen monkeys were used for statistical analysis.
Of these, nine animals were asphyxiated and eight
 458

were not. The weights and gestational ages did not as calculated from the pressure-volume curves,
differ significantly between the two groups. The ges- showed a significantly greater value in the group of
tational age ranged from 139 to 150 days (85-91% of nonasphyxiated animals.
term) (Table 1). Histopathology: Table 2 summarize the results of the
L/S Ratio: The L/S ratios for amniotic fluid obtained TABLE 2
at the time of section increased with increasing Histopathology
TABLE 1
Asphyxiated Nonasphyxiatvd Total
Species, Gestational Age, and Birthweight of the
Experimental Monkeys HMD 8 3 11
No HMD 1 5 6
Asphyxiated Total 9 8 17
Animal No. Species Gestational Birthweight
Age (days) (gm)

8E3 Rh 139 345 histologic evaluation. The asphyxiated monkeys had

2C26 St 140 381
7J8 Rh 141 291 pronounced features of HMD with marked edema.
8E5 Rh 143 334
8E6 Rh 143 350
Only one of the asphyxiated monkeys had no eviden-
2C18 St 145 277 ce of HMD.
7J8-3 Rh 146 345
2C21 St 148 320 Clinically this animal did as well as many of the
6J10 Rh 150 447
Mean S.D. 143 3.7 343 50
controls and had a higher pH at the end of the expe-
Nonasphyxiated rimental period than four control animals. Lympha-
8E8 Rh 140 336 tic dilatation was present in all but one monkey. In
8E3-2 Rh 142 342
2C21-3 St 145 363
comparison, no evidence of disease was found in
178 Rh 146 338 five of the nonasphyxiated monkeys. The three no-
7J8-2 Rh 147 327
2C19 St 147 373 nasphyxiated monkeys with evidence of If HMD had
204 St 148 375
207 St 149 364
mild components: the edema was decidedly less and
Mean S.D. 145 3.1 352 19 rather patchy. In all affected monkeys, scattered al-
Rh = Rhesus (Macaca mulada) veoli contained a few erythrocytes, hut hemorrhage
St = Stump tail (Macaca arctoules)
was not a major feature in any section.
gestational age. There was no significant difference Additional Animals: The four additional animals not
between the group with HMD (mean 1.00) and the included in the statistical analysis were all asphyxia-
group without HMD (mean 0.96). ted. The amniotic fluid L/S ratios for these animals are
Radiography: Chest radiographs were suggestive of plotted in Figure 1. One of these animals was extre-
HMI in 80% of the nonasphyxiated animals and 92% mely premature (130 days, 77% of term); this animal
of the asphyxiated animals. No correlation was found had very severe HMD and died before the end of the
with the severity of the disease or with asphyxia.
FIGURE 1
Arterial Blood pH: Arterial blood pH values deter-
mined at the end of the experiment. The mean arte- 3.0
rial pH was significantly different in the two groups: Amniotic Flud
L/3 2.8
7.005 in the asphyxiated group and 7.289 in the no- Ratios 2.0
nasphyxiated group. No attempt was made to correct 1.8
[]
[]
Asphyxia
for acidosis. Control 1.0
Hyaline
Pressure-Volume Curves: The lung stability indices [ ] Additional 0.8 []
and degree of hysteresis (expressed as the area 0
between the inflation and deflation limbs of the 130 140 150 150
Destational A o E (Deys)
pressure-volume curves) of the two groups. The
values for all three indices in the asphyxiated group experiment. The other three animals were relatively
was significantly lower. The numerical values listed mature, both in terms of gestational age (152100
under hysteresis are actually square centimeters days, 03-98% of term) and amniotic fluid h/S ratios.
that reflect the scale of the graph and therefore have None of these mature animals had HMD.
only relative value in group comparison. A greater DISCUSSION
hysteresis expressed as a relative area reflects a HMD disease that was clinically, physiologically, and
greater degree of lung stability. The area of hysteresis, histologically similar to that of human infants was
459
examined in premature (8501% of term) monkeys
delivered by cesarean section and asphyxiated at
birth. Nonasphyxiated control monkeys of a similar
gestational age developed mild or no HMD. All ani-
mals received respiratory assistance during the start
of ventilation. The animals with little or no evidence
of disease could maintain adequate spontaneous ven-
tilation, but the remainder required increased oxygen
and mechanical ventilation to sustain life. In the ani-
mals with mild disease there was some improvement
during the 3 hours of life, but the animals with severe
disease became progressively worse.
Pulmonary radiographs were taken hourly on most
of the animals. Radiographs of some of the animals
without histologic evidence of the disease appeared
to be similar to films of human infants with docu-
mented HMD. This may be related to the problems
in distinguishing the disease in humans early on, and
is probably due to residual fluid in the lungs, which
produces similar findings in animals with and without
disease.
The principle criterion for diagnosing HMD in these
monkeys is the hystologic similarity with HMD in
human infants. Important criteria include hyaline
membranes in conjunction with athelectasis, cellular
debris, and edema. Each of these features was
present in the monkeys considerer to have clinical
signs of HMD. Animals with mild disease had scant
involvement. As might he expected from the human
experience(24) and other animal models,(25) there is
a relationship to gestational age. The more immature
animals were more likely to have the disease. In the
nonasphyxiated group, three of eight animals had
only mild histologic evidence of disease. All control
animals with disease were 145 days gestational age
or less and developed acidosis, the highest pH being
7.254. The five without disease were 146-149 days of
gestation and had arterial pH values above 7.28. In the
group asphyxiated at birth (139-150 days gestation),
eight of nine animals developed evidence of HMD
and acidosis, the high pH being 7.136. The one
animal with no disease was 146 days of gestation and
had arterial pH of 7.295. The disease, on a histologic
basis, was severe in the asphyxiated animals and
nonexistent or mild in the control animals.
Asphyxia increased the incidence and severity of the
disease as measured by the histology of the lungs.
This was confirmed by the pressure-volume loops
done on the lungs postmortem. Three separate in-
dices of lung stability were calculated and all were
significantly greater in the control animals. L1 and
L2 are really the same, with L2 being a simplifica-
tion of L2 (15). L3 is the expansion index used by
Clements to relate functional residual capacity to to-
tal lung volume.7 The area within the loop or the
hysteresis was also calculated and round to be greater
in the control group. These indices are reliable indi-
cators of surfactant activity (22)and have been used
to evaluate the degree of lung distensibility in infants
dying with surfactant lung disease. The indices calcu-
lated from the pressure-volume loops in these studies
indicate that on the average, the asphyxiated group
had less, surfactant activity than the nonasphyxiated
controls. When regrouped according to the presence
or absence of histologically diagnosed HMD, the in-
dices suggest that those animals with HMD had less
surfactant activity than those without HMD.
All amniotic fluid L/S ratios were in the range where
HMD could be expected in the human infant.(20) The
L/S ratios were not significantly different between the
asphyxiated and nonasphyxiated groups, or between
animals with and without HMD. This finding su-
ggests that there is a critical time in the production of
surfactant when the surfactant activity can be inacti-
vated by acidosis or hypoxia, and if true, may account
for some of the controversy regarding the relationship
between perinatal asphyxia and HMD.
From these studies it would appear that the respira-
tory disease seen in premature monkeys is similar to
HMD seen in human infants. Not only is the histology
identical, the clinical appearances are much the same,
with evidence of stiff lungs and difficulty moving air
into the lungs. The pressure- volume curves and lung
indices are similar to those described in human in-
fants with HMD.(12,14)
In these studies, HMD occurred spontaneously in all
animals of 145 days gestation and younger regardless
of whether or not they were asphyxiated, although the
disease was more severe in the asphyxiated group.
Between 146-150 days, two of three asphyxiated
animals developed HMD whereas none of live
control animals did. The animals of older gestational
age (154, 159, and 160 days) that were asphyxiated at
birth had no evidence of dis-ease. These animals were
not included in the statistical analysis comparing
asphyxiated to nonasphyxiated animals since they
had relatively mature levels of surfactant according
to their amniotic fluid L/S ratios. It is important to
note, however, that none developed HMD.
In these experiments, asphyxia was an important
determinant of HMD in the gestational age range of
140-150 days. A similar phenomenon may also be

true for the human infant. The incidence and severity
of the disease is reported to be greater in asphyxiated
premature infants, as compared to nonasphyxiated
infants matched for gestational age5-8 Other studies
have shown that the incidence of HMD is greater
when there is evidence of fetal distress.7-9 Fetal heart
rate and patterns suggestive of fetal distress have been
reported to be predictive of subsequent development
of HMD in one study,(23) but were not found to be
related in a predictive way in another study.(20) The
incidence and severity of HMD in twins weighing
between 1500 and 2000 gm is greater in the second
born twin than the first.(21,22) This greater risk might
be attributable to the greater chances for the perinatal
asphyxia in the second born. However, the incidence
of HMD does not differ significantly between the
first and second born twins weighing under 1500
and over 2000 gm. This again suggests that there is
a critical fetal age during which acute asphyxia may
significantly alter the amount of surfactant present in
the lung. When pulmonary maturity was borderline
in human infants, as indicated by an amniotic fluid
L/S ratio of 1.5-2.0, intrapartum fetal asphyxia was
associated with an increased risk for development of
respiratory distress syndrome.(23)
Arterial blood pH of the asphyxiated animals was sig-
nificantly lower at the end of the 3-hour period than in
the nonasphyxiated group. While this study was not
designed to differentiate between the effects of acu-
te hypoxia and acidosis, the effects of acidosis must
be considered. The relationship of acidosis at birth to
HMD in human infants has been reported.(81) The
only significant differences were in the group of ba-
bies with gestational ages of 32- 37 weeks (80 to 95%
of term), where the ( H + ) was significantly higher in
the HMD infants than in those without HMD. There
was indifference in the more immature infants. Other
studies have demonstrated that asphyxia of the fetus
or neonate with the associated hypoxia and acidosis
depressed di- palmityl phosphatidyl glicerol produc-
tion. In milder cases, this may reflect depression of
enzyme activity that is potentially reversible, while
in more severe cases of HMD it reflects necrosis and
sloughing of the alveolar epithelium, including Type
11 cells. 1 3 Further evidence for the role of acidosis
in HMD is provided by a study in which guinea pigs
were exposed to an atmosphere of 15% C()2 The re-
sulting respiratory acidosis was associated with the
disappearance of lamellar bodies in the Type II alveo-
lar cells and decreased surfactant.(20) Tissue culture
studies provide evidence that surfactant production
460
is inhibited by acidosis.(17) In addition, it has been
demonstrated in rat lung tissue slices that the choli-
ne pathway is pH sensitive, with the conversion of
choline to lechithin diminished at a pH below (7.3.8)
These in vitro studies provide direct evidence for the
inhibitory effect of acidosis on the surfactant system.
Several animal models have shown that prenatal
hypoxia is associated with HMD in the immature
newborn: newborn monkeys developed respiratory
distress when asphyxiated at birth;(19) lambs deve-
loped HMD when the mothers were made hypoten-
sive Indore delivery;(10) lambs had persistent fetal
circulation after intrauterine hypoxia;(11) lambs born
to hypotensive ewes had decreased synthesis of pul-
monary phosphotidylcholine;(12) and rabbits showed
decreased quantities of surfactant in the alveolar li-
ning after perinatal hypoxia.(13) In the animal model
described in this paper, both the incidence and severi-
ty of HMD were increased by prenatal asphyxia.
The data presented in this paper and the literature
cited give convincing evidence for the importance
of asphyxia and/or the resulting acidosis in the
pathogenesis of HMD. One critical factor to be
considered appears to be the state of development
of the surfactant production. Before the initiation of
surfactant production, HMD can be anticipated with
or without asphyxia. After the lung is more mature
with regard to surfactant production, it ap-peals to
be relatively resistant to asphyxia. The intervening
period between the onset of surfactant production
and the time it readies relative maturity appears
to be when it is most vulnerable to asphyxia and/
or acidosis. The asphyxiated nonhuman primate
model used here should prove valuable forstuding
the pathogenesis of HMD and specially for further
clarifying the relationship between perinatal asphyxia
and HMD.
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Direccin del Autor
Dr. Gonzalo Mantilla
email: gmantillamd@yahoo.com
Quito. Ecuador

El diagnstico de circular de cordn durante la gravidez, en
casos de bajo riesgo, es motivo de cesrea electiva?
Dra. Nathalie Marcon Uski
Dr. Hugo Sabatino
Dul. Lucia Caldeyro Stajano
Departamento de Tocoginecologia de la Facultad de Medicina de la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP)
Sao Paulo. Brasil
INTRODUCCIN
La circular de cordn alrededor del cuello del feto es
hoy un diagnstico fcil de realizar debido al avance
de la ultrasonografa cuando realizadas en el control
prenatal, pudiendo ocurrir entre 8% a 35% de los ca-
sos (Ogueh et al., 2006). Tal condicin cuando pre-
sente, puede provocar angustia en la pareja y dudas
sobre el futuro del estado de salud fetal durante el
parto cuando este es realizado por va vaginal. Para
evitar esta situacin de futuro riesgo para la salud fe-
tal es comn (justificativa) estimular la terminacin
de la gestacin por medio de una cesrea electiva.
Existe controversia en la literatura mdica cuanto a la
relevancia clnica y a las consecuencias de la circular
del cordn sobre el cuello del feto durante el parto
(Assimakopoulos et al, 2005). En varios estudios,
su presencia a sido asociada a supuestos problemas
materno-feto-neonatales, asocindolos a aumento de
partos vaginales operatorios, aumento de ndices ba-
jos de Apgar al 1 minuto de vida del recin nacido,
de cesreas de emergencias, entre otras complicacio-
nes; siendo estos trabajos en su mayora relatos de ca-
sos o elaborados con casusticas reducidas (Peregrine
et al., 2005).
Para ayudar a esclarecer este paradigma, analizamos
el problema, cuantificando en un nmero significati-
vo de nacimientos consecutivos (N=47.777) el estado
de salud de los recin dos (ndice de Apgar), sepa-
rados segundo presentaban o no circular de cordn.
Considerando que el protocolo da nuestra materni-
dad no sugiere la realizacin de cesrea electiva en
casos de diagnstico de circular de cordn durante la
gestacin, y si apenas cuando existe una indicacin
mdica de realizacin de cesrea durante el trabajo
de parto o parto.
OBJETIVOS
GENERAL: Identificar la real necesidad de realiza-
cin de cesrea electiva en casos de circular de cor-
462
dn.
ESPECFICOS: Cuantificar y comparar el ndice de
Apgar al primero y al quinto minuto de vida de recin
nacidos, en casos con y sin circular de cordn.
MTODO
Fue consultado el banco de datos existente en la Ma-
ternidad del Centro de Atencin Integral a la Salud
de la Mujer (CAISM/UNICAMP) segundo el mtodo
postulado por Sabatino et al. (1988). Identificamos
todos los casos de nacimientos consecutivos, ocurri-
dos entre los aos de 1998 a 2004 (N= 47777). El es-
tado de salud del recin nacido fue avaluado en todos
los casos por el mdico residente de neonatologa de
guardia, a travs de la realizacin del teste de Apgar
realizado al 1 y al 5 minuto de vida. Posteriormente
fueron identificados y comparados, los casos que tu-
vieron partos vaginales (N= 24189). Los ndices de
Apgar obtenidos fueron agrupados en intervalos de 0
a 3; 4 a 6; y 7 a 10; para facilitar la comparacin. Fue-
ron agrupados los casos que presentaron ausencia de
circular de cordn (grupo sin circular) y comparados
con los casos agrupados con presencia de una, dos o
ms circulares de cordn (grupo con circular). En
este trabajo presentamos la distribucin del Apgar en
todos los casos Tablas 1 y 2 y Figuras 1 y 2.
Tambin presentamos la distribucin del Apgar sola-
mente en casos de partos vaginales, Tablas 3 y 4 y
Figuras 3 y 4.
Los criterios de exclusin fueron: Gestaciones geme-
lares, Gestaciones con malformaciones congnitas y
otras anormalidades del cordn umbilical, tales como
nudos verdaderos, prolapsos, procidencia y brevedad.
Para el estudio de las variables nominales en relacin
a los grupos fue utilizado el teste de qui-cuadrado. El
nvel de significancia fue asumido en 5% (p<0,05).
463

RESULTADOS FIGURA 2
ANALISIS SEGN TODOS LOS CASOS Distribucin de apgar al quinto minuto en casos con y
sin circular de cordn
Cuando comparamos todos los casos sin individuali- N=47804
zar la forma de termino del parto N= 47777, encon- 100

tramos: 90
Para el grupo de Apgar analizado al 1 minuto de 80
96.8 97.1

vida; 8474 (18%) casos con circular y 39303 (82%) 70

casos sin circular. La distribucin del ndice de Apgar
60
fue: 0 a 3: 539 (6,4%) con circular; 2363 (6,0%) sin
50
circular; 4 a 6: 644 (7,6%) con circular; 2372 (6%))
sin circular; 7 a 10: 7291 (86,0) con circular; 34568 40

(87,9) sin circular. Estas diferencias no son significa- 30

tivas. (Tabla 1); Figura 1 20
TABLA 1 10
2.0 1.6 0.1 1.2
APGAR 1 SIN CIRCULAR CON CIRCULAR TOTAL
0
0-3 2363 (6,0%) 539 (6,4%) 2902
4-6 2372 (6%) 644 (7,6%) 3016 0A3 4A6 7 A 10
7 -10 34568 (87,9) 7291 (86,0) 41859 INDICE DE APGAR
TOTAL 39303 (100%) 8474 (100%) 47777 SIN CIRCULAR CON CIRCULAR
N= 24189 encontramos:
FIGURA 1
Distribucin del porcentaje de apgar al primer minuto de Para el grupo de Apgar analizado al 1 minuto de
vida en casos con y sin circular de cordn vida la distribucin fue: Apgar 0 a 3: 196 (4,4%)
N=47777
90 con circular; 778 (3,9%) sin circular; Apgar 4 a 6:
80
87.9 86.0 222(5,0%) con circular; 710(3,6%)) sin circular; Ap-
gar 7 a 10: 4016 (90,6%) con circular ; 18267 (92,4%)
70
sin circular. Estas diferencias no son significativas.
60
(Tabla 3); Figura 3
50
TABLA 3
40
APGAR 5 SIN CIRCULAR CON CIRCULAR TOTAL
30 0-3 778 (3,9%) 196 (4,4%) 974
4-6 710 (3,6%) 222 (5,0%) 932
20 7 -10 18267 (92,4%) 4016 (90,6%) 22283
6.0 6.4 6.0 7.6 TOTAL 19755(100%) 4434 (100%) 24189
10

0 FIGURA 4
0A3 4A6 7 A 10 Distribucin de apgar al quinto minuto en partos vaginales
SCORE DE APGAR en casos con y sin circular de cordn
SIN CIRCULAR CON CIRCULAR N=24140
100

Para el Grupo de Apgar analizado a los 5 minutos de 90

vida, 8466 (18%) casos con circular y 39338 (82%) 80
97.7 97.5

casos sin circular. La distribucin del ndice de Apgar

70
fue: 0 a 3: 136 (1,6%) con circular; 795 (2,0%) sin
60
circular ; 4 a 6: 106 (1,2%) con circular; 2372 (6%)
sin circular; 7 a 10: 7291 (86,0) con circular 38083 50

(96,8%) sin circular. Estas diferencias no son signifi- 40

cativas. (Tabla 2); Figura 2 30

TABLA 2 20

APGAR 5 SIN CIRCULAR CON CIRCULAR TOTAL 10

0-3 795 (2,0%) 136 (1,6%) 931 1.5 1.8 0.8 0.7
4-6 460 (0,1%) 106 (1,2%) 566 0
7 -10 38083 (96,8%) 8224 (97,1%) 46307 7 A 10
0A3 4A6
TOTAL 39338 (100%) 8466 (100%) 47804 INDICE DE APGAR
SIN CIRCULAR CON CIRCULAR
ANALISIS SEGUN PARTOS VAGINALES
Cuando comparamos solamente los partos vaginales, Para el Grupo de Apgar analizado a los 5 minutos
 464

de vida, la distribucin del ndice deApgar fue: 0 a 3: que no acontece cuando el cordn no es comprimido
78 (1,8%) con circular; 298 (1,5%) sin circular ; 4 a Figura 5 B. Esta situacin en los casos de circular de
6: 32 (0,7%) con circular; 156 (0,8%) sin circular; 7 cordn que se comprime durante el trabajo de parto
a 10: 4326 (97,5%) con circular 19250 (97,7%) sin permite que el feto reciba inmediatamente despus
circular. Estas diferencias no son significativas. (Ta- del fin de la contraccin uterina, una dosis extra de
bla 4); Figura 4 sangre hper oxigenada; evitando de esta forma un
TABLA 4 posible sufrimiento fetal por falta de oxgeno, justi-
APGAR 5 SIN CIRCULAR CON CIRCULAR TOTAL ficando los resultados similares de ndices de Apgar
0-3 298(1,5%) 78 (1,8%) 376 en casos con y sin circular de cordn obtenidos en
4-6 156 (0,8%) 32 (0,7%) 188
7 -10 19250 (97,7%) 4326 (97,5%) 23576 este trabajo.
TOTAL 19704 (100%) 4436(100%) 24140 FIGURA 5
FIGURA 4
Distribucin de apgar al quinto minuto en partos vaginales
en casos con y sin circular de cordn SIN CIRCULAR
N=24140
100 CON CIRCULAR

90
97.7 97.5
80

70

60

50

40 A partir de estos resultados y apoyados por los es-

30
20
10
1.5 1.8 0.8 0.7
0
0A3 4A6 7 A 10
INDICE DE APGAR
SIN CIRCULAR CON CIRCULAR
DISCUSIN
El grupo con circular de cordn presenta distribucn
del ndice de Apgar similar al del grupo con circular,
tanto al primero como al quinto minuto de vida. Este
resultado es igual cuando analizamos todos los naci-
mientos como en los terminados por va vaginal. Esta
gran incidencia de nacimientos con Apgar vigorosos
y la inversa poca diferencia en Apgar deprimidos
cuando los comparamos con nacimientos sin circular
de cordn se puede explicar por los estudios experi-
mentales en fetos de ovejas (Sabatino, 1974) realiza-
da en el CLAP (Uruguay), con anlisis gasomtrico
del feto con y sin oclusin del cordn. Se encontr
una hper oxigenacin de la sangre del feto inmedia-
tamente cuando el cordn es descomprimido. Este ha-
chado experimental demostr que la placenta recibe
una cantidad extra de oxigeno durante todo el tempo
que el cordn es comprimido Figura 5 A. Situacin
tudios experimentales, recomendamos que la reali-
zacin de la terminacin de la gravidez a travs de
indicacin de cesrea electiva en casos de diagnstico
ecogrfico de circular de cordn no es necesaria en
parto de bajo riesgo
BIBLIOGRAFA
1. Ogueh O, Al-Tarkait A, Vallerand D, Rouah F, Morin L, Benjamin A et
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la aorta materna [Tesis de Doctorado realizada en el Centro Latinoamericano
de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP); en Montevideo-Uruguay,
1974.
Direccin de la Autora
Dra. Nathalie Marcon
email: hsabatino@uol.com.br
Sao Paulo. Brasil
465
Balance acido-base al nacimiento en neonatos provenientes
de partos con rotura temprana y tarda de membranas
Dr. Miguel Martell1
Dr. Jose M.Belizn2
Dr. F. Nieto2
Dr. Ricardo Schwarcz2
1 Servicio de Neonatologa. Hospital de Clnicas
2 Centro Latinoamericano de Perinatologa
Montevideo. Uruguay
INTRODUCCIN
Durante este siglo muchos obstetras han ejecutado
la ruptura artificial de las membranas para acortar el
tiempo del trabajote parto. Esta maniobra puede no
ser enteramente beneficiosa. Desaceleraciones de la
frecuencia cardaca fetal ocurren simultneamente
con las contracciones uterinas (dips tipo 1 o desacele-
racin temprana), que estn relacionadas con un au-
mento de la presin intracraneana (1), sin embargo, la
ruptura artificial de las membranas ovulares aumenta
la incidencia de dips tipo 1 (1).
El estudio colaborativo del Centro Latinoamericano
de Perinatologa (2) comparando el efecto de la ro-
tura de membranas temprana y tarda, encontr que
la incidencia del modelaje ceflico era significativa-
mente mayor cuando la amniotoma se haba realiza-
do temprano. Aunque no se han demostrado efectos
adversos a largo plazo, varios autores (3-5) afirman
que hay una correlacin entre la rotura temprana de
membranas y la incidencia de traumas en el recin
nacido. Brotanck y Hodr (6) observaron una dismi-
nucin transitoria en el flujo sanguneo uterino de va-
riable duracin posterior a la rotura de membranas.
Este estudio compara el equilibrio acido base y los
valores de los gases del cordn en un grupo donde la
amniotoma era realizada en forma precoz y un se-
gundo grupo, en el que las membranas ovulares que-
daban intactas hasta que la dilatacin total cervical se
haba alcanzado.
MATERIAL Y MTODOS
El estudio incluyo 38 mujeres sanas con feto nico y
embarazo de trmino. Ninguna tena complicaciones
conocidas. Todos los fetos estaban en presentacin
ceflica y no habia desproporcin cfalo plvica. En El 10, 50 y 90 percentil, con un limite de confianza
todos los casos el trabajo de parto comenz y pro-
gres espontneamente, sin el uso de medicacin
ocitcica, inhibidores de la contraccin, anagsicos,
etc. En todas las pacientes se monitoriz la presin
intrauterina y la frecuencia cardiaca fetal.
Al comienzo del estudio las membranas estaban in-
tactas, pero a la dilatacin de 5cm. se elegia cada
caso al azar para realizar o no amniotoma temprana
(21 casos tuvieron amniotoma a los 4 o 5cm de di-
latacin) y ruptura espontnea (17 casos con rotura
espontnea durante la segunda parte del parto). Este
ltimo grupo es mas pequeo porque algunas pacien-
tes tuvieron rotura de membrana espontnea antes de
tener dilatacin completa y se excluyeron del estudio.
No hubo diferencia significativa respecto a la paridad,
peso de los recin nacidos y o incidencia de compli-
caciones en el cordn, entre los dos grupos. Todos
los nios tuvieron peso adecuado para la edad ges-
tacional.
Se registr el tiempo para alcanzar la dilatacin cervi-
cal de 5cm hasta el parto.
Al nacimiento, un trozo de cordn era pinzado antes
que se produjera la primera respiracin. La muestra
de sangre de la vena y la arteria umbilical fueron to-
madas con jeringas heparinizadas secas. Una mues-
tra de sangre capilar arterializada era tomada en el
dedo pulgar de la madre simultneamente. El pH era
medido por el mtodo de Asprup. El nomograma
de SiggaardAndersen era usado para determinar la
pCO2 y exceso de base. El valor era corregido por la
saturacin de hemoglobina (7). La concentracin de
hemoglobina era calculada desde el valor del hema-
tocrito y la saturacin determinada desde los valores
de pO2 y pH usando el nomograma de Hellegers.
Todas las medidas fueron realizadas en un equipo Ra-
diometer.
del 95% fue calculado para las muestras sanguneas
del cordn. Este mtodo era preferido al promedio
 466

porque se considero una distribucin no normal, por ter la diferencia entre el grupo con ruptura precoz y
la misma razn se uso la prueba de U MannWhit- tarda pCO2. La ruptura tarda de membrana tena un
ney para los valores extremos. FIGURE 1
Blood pH (median) in the umbilical vein is significantly
RESULTADOS higher in the group with late rupture of membranes
PARTO than in that with early amniotomy.

Primera etapa (de 4 a 5cm de dilatacin a dilatacin RUPTURE OF MEMBRANES

completa): los partos que tuvieron rotura espontnea Late Early
HEALTHY WOMEN
de membranas tenan una duracin significativamen- 7.45

te mayor (mediana = 157 minutos) que aquellos con 7.40

UNCOMPLICATED
PREGNANCIES
rotura temprana (mediana 92 minutos) (p < 0,05). pH
UMBILICAL 7.35 NO SIGNS
Segunda etapa: no se encontraron diferencias signifi- VEIN OF FETAL
cativas en la duracin de ambos grupos. Dips tipo II 7.30 DISTRESS

(desaceleraciones tardas). La incidencia de dips tipo 7.25

VIGOROUS
NEONATES
II era menor del 2% en ambos grupos. No hubo di-
ferencias significativas. Puntaje de Apgar: todos los 7.20

neonatos fueron de trmino y vigorosos, Apgar 7 o 7.15

ms al primer y quinto minuto. No hubo diferencia n=17 n=21
entre los grupos. U=88.5
Equilibrio cido-base materno. No se encontraron di- p<0.01
ferencias entre los 2 grupos en la distribucin de pH,
pCO2 y exceso de base. FIGURE 2
Equilibrio acido-base en los vasos del cordn umbi- Umbilical artery pH (median) is significantly higher in the
lical pH venoso y arterial (tabla 1). group with late rupture than in that with early amniotomy.

TABLA 1
RUPTURE OF MEMBRANES
Values of pH, Pco2, base excess, Po2, and hemoglobin
Late Early
saturation in umbilical arterial and venous blood
7.45 HEALTHY WOMEN
Late rupture Early rupture
UNCOMPLICATED
n P50 P1O P90 n P50 P1O P90 U test 7.40
PREGNANCIES
pH pH
Umbilical 17 7.36 7.25 7.45 21 7.30 7.26 7.39 p < 0.01 FETAL BLOOD 7.35 NO SIGNS
AT BIRTH OF FETAL
vein
UN THE DISTRESS
Umbilical 17 7.31 7.16 7.41 21 7.25 7.17 7.37 p < 0.025 7.30
UMBILICAL
artery ARTERY VIGOROUS
Pco2 7.25 NEONATES
Umbilical 12 37.5 27 53 15 44 32 56 p < 0.05
vein 7.20
Umbilical 10 44 30 70 13 54 34 74 NS
artery 7.15
BE
Umbilical 11 -3.6 +0.3 -6.9 15 -4.8 -0.5 -10.6 NS
7.10
vein
Umbilical 10 -4.0 +2.1 -8.0 13 -4.9 -0.7 -13.5 NS
7.05
artery
Po2 n=17 n=21
Umbilical 12 33.5 25 43 15 29 17 43 NS
vein U=102
Umbilical 11 25 17.1 37.4 13 21 12.3 34.4 NS p<0.025
artery
Hb. Sat. (%)
Umbilical 12 75 54 91 15 64 30 84 p < 0.05 mas bajo pCO2 que la ruptura temprana.
vein
Umbilical 10 47.5 29 78 13 40 10.5 13 NS La diferencia era significativa solamente para la vena
artery umbilical (tabla 1).
P50 = Fiftieth percentile; P10 = tenth percentile; P90 = ninetieth Exceso de base. No hubo diferencias significativas
percentile; NS = not significant.
entre los II grupos ni en arteria ni en vena umbilical.
El pH era significativamente mas alto en el grupo con pO2. La media de pO2 en la arteria y en la vena um-
ruptura espontnea de membrana. (figura 1 y 2) bilical era mas alto en el grupo con ruptura tarda,
La presencia o ausencia de circular de cordn no al- pero no hubo diferencias significativas.
467

Saturacin de la hemoglobina. La vena y la arteria TABLA 2

umbilical del grupo de rotura tarda tuvieron valores Effects of cord loop on pH value
mas altos que los de la ruptura temprana. La diferen-
Umbilical vein Umbilical artery
cia solo fue significativa en la vena umbilical. (tabla Cord loop Late Early Value Late Early Value
1). rupture rupture of P rupture rupture of P
Hematocrito. No hubo diferencia significativa entre Without 7.38
(6)*
7.30
(13)
< 0.025 7.32
(6)
7.25
(13)
< 0.05

los dos grupos. En el grupo de rotura tarda en la vena
fue de 48% y 50% en la ruptura temprana.
En la arteria los valores fueron de 49 y 48 % respec-
tivamente.
DISCUSIN
Los valores del equilibrio acido base en las muestras
de sangre umbilical con ruptura temprana y tarda de
membrana estaban dentro del lmite normal reportado
por otros autores (8-13). El equilibrio acido base ma-
terno estaba dentro de los lmites establecidos como
normales (12-14). Estos resultados son esperados ya
que la poblacin era un grupo de embarazadas de
bajo riesgo y partos monitorizados que no mostraron
signos de sufrimiento fetal. Los nios nacidos del
parto de madre con rotura tarda (o espontnea) sin
embargo tenan valores de pH y pO2 en los vasos
umbilicales por encima del promedio registrado por
la mayora de autores. Los valores de pCO2 fueron
de los mas bajos registrados en la literatura. (8-11)
No hay publicaciones previas de datos del equilibrio
acido base de los vasos umbilicales en madres con
ruptura precoz y tarda de membrana. Las diferencias
encontradas entre los dos grupos puede tener varias
explicaciones. Brotanek y Hodr (6) demostraron una
disminucin del flujo sanguneo uterino entre 1 a 5
minutos despus de la amniotoma temprana. El flujo
alcanza un mnimo despus de 5 a 7 minutos y vuelve
a lo normal entre los 21 y 40 minutos; la dinmica de
la circulacin del espacio intervelloso sera alterada
por la prdida abundante de lquido amnitico rompe
la homogeneidad de la presin intrauterina. Es posi-
ble que la falta de lquido amnitico pueda producir
compresin de la superficie fetal de la placenta cau-
sando una reduccin del flujo sanguneo en esa zona.
De acuerdo a nuestros resultados la presencia o au-
sencia de circular del cordn no altera el equilibrio
acido base de la sangre del cordn umbilical. (Tabla
2). En ciertos casos, la probabilidad de compresin
del cordn entre el feto y la pared uterina se aumen-
ta por la ruptura temprana. El acortamiento del parto
observado en la rotura temprana no tiene efecto favo-
rable sobre el efecto acido base. Por el contrario aun-
que los partos fueron mas largos en el grupo de rotura
tarda, estos nios estaban en mejores condiciones M, Hammacher K, and Hinselmann M: Evaluation of fetal risk resulting
With 7.38 7.29 < 0.01 7.31 7.25 < 0.01
Value of p
(11)
NS
(8)
NS
(11)
NS
(8)
NS
NS = Not significant.
*Number of cases studied in brackets.
como muestra su equilibrio acido base.
Parece que cuando las membranas ovulares quedan
intactas hasta el final de la hidratacin es mas proba-
ble que el nio nazca con un mejor equilibrio acido
base y tenga mayor reserva para cualquier evento
que le suceda en el parto.
Esta observacin puede ser aun ms importante en
embarazos de alto riesgo donde puede haber un com-
promiso de la circulacin acido placentaria.
Es de notar, que cuando el parto comienza con mem-
branas intactas y contina espontneamente, 66 % de
los partos alcanzan la dilatacin completa sin ruptura
de membrana. De estos, 12% todava tienen las mem-
branas intactas en el parto mismo (2,15).
Estas observaciones permiten concluir que la rutina
de la amniotoma temprana es una maniobra de dudo-
so beneficio para el nio.
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 468

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Direccin de Autor
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469
Embarazo, parto y recin nacido de madres adolescentes:
un problema social y cultural ms que biologico
Dr. Efrain Martinez Medina
Enf. Sandra Trujillo
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Hospital Amor De Patria/ Salud Interglobal IPS
San Andrs Isla. Colombia
INTRODUCCIN
La adolescencia definida como transicin entre la in-
fancia y la edad adulta es un perodo crtico. Muchos
autores delimitan esta etapa de una forma imprecisa,
pero la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la
define como la edad comprendida entre los 10 y los
20 aos. A su vez la OMS la subdivide en infancia
desde el nacimiento hasta los 10 aos, preadolescen-
cia de 10 a 14 aos y adolescencia desde los 14 a los
19 aos.
La adolescencia es una poca de cambio en todos los
rdenes: social, psicolgico, sexual, fsico y esto va a
originar que sea un campo abonado para toda clase de
problemas, por lo tanto es un hecho que sobrepasa los
factores meramente biolgicos. Aunque se considera
una etapa de la vida llena de salud, durante este perio-
do existe una morbilidad excesiva. El adolescente, a
pesar de calificar su salud como buena o muy buena,
convive con importantes factores de riesgo, los cua-
les no conoce en gran medida; mantiene actitudes no
saludables respecto a stos y a la vez los convierte en
habituales conductas de riesgo
Durante el paso de la niez a la adolescencia, el ser
humano experimenta transformaciones de gran signi-
ficacin, por lo cual este, representa un perodo cru-
cial en su evolucin biolgica y psicolgica, adems
de suponer una modificacin sustancial en su relacin
con el medio social. Por otra parte, la evaluacin de
la madurez biolgica, psicolgica y social, se ha ido
separando progresivamente con el paso de los aos.
En lo biolgico se observa claramente un descenso en
la edad de la menarquia lo que favorece a las adoles-
centes ser madres en edades muy precoces. La madu-
rez psicosocial, en cambio, tiende a desplazarse hacia
edades ms avanzadas debido al largo proceso de pre-
paracin que requiere una adolescente para llegar a
ser independiente. Tradicionalmente se ha asociado
la maternidad precoz con un mayor riesgo de com-
plicaciones del embarazo y del parto pero ya existe
suficiente informacin que demuestra que el proce-
so se lleva a cabo con resultados similares al de las
mujeres adultas. Para algunos autores la adolescencia
no implica un cambio etreo sino de independencia
en aspectos econmico, sociales y culturales del in-
dividuo hacia su familia. Las Madres Adolescentes,
son consideradas de Alto Riesgo de Morbimortalidad
Materna, Perinatal, Neonatal e Infantil, ya que sus hi-
jos tienen mayor posibilidad de nacer con Bajo Peso
(Menores de 2.500g), en sus dos componentes: Re-
cin Nacidos Prematuros (Recin nacidos con Edad
Gestacional menor de 37 semanas) y Recin Nacidos
con Retardo del Crecimiento Intrauterino; mayor
Mortalidad Infantil sobretodo el componente Neona-
tal y dentro de este, el Neonatal Precoz (Muertes de
Recin Nacidos menores de 7 das de vida), as como
el Neonatal Tardo (Muerte de Recin Nacidos entre
8 das y 28 das de nacido), mucho ms que el Post-
neonatal (Muerte de Lactantes desde los 29 das de
vida hasta menores de 1 ao de edad), mayor tenden-
cia al destete precoz, mayor nmero de Enfermedad
Diarreica Aguda e Infecciones Respiratorias Agudas,
principal causa de muerte en la Mortalidad Infantil,
ms que todo debido a condiciones sociales, cultura-
les y econmicas y no por condiciones anatmicas ni
fisiolgicas (Biolgicas).
Cada ao, alrededor de 8 millones de mujeres sufren
complicaciones durante el embarazo, y de ellas fa-
llecen ms de medio milln. Cada muerte o compli-
cacin a largo plazo representa una tragedia para la
mujer en s, su compaero, sus hijos y su familia. La
mayora de estas muertes son evitables, an contan-
do con recursos limitados; se conocen las causas y
ms del 80% de los fallecimientos se pueden evitar
o prevenir a travs de acciones de comprobada eco-
noma y eficacia, aun en los pases ms pobres del
mundo. Conocer solo la cifra de mortalidad mater-
na de cada regin o pas es insuficiente, necesitamos
informacin que nos permita identificar qu hay que

hacer para prevenir estas muertes innecesarias. Las
estadsticas son sombras, pero constituyen slo una
cara de la moneda. En particular, no dicen nada sobre
los rostros que estn detrs de las cifras, las historias
individuales de sufrimiento y angustia y las verdade-
ras razones que provocaron la muerte de esas muje-
res. Ms que nada, no arrojan ninguna luz sobre por
qu continan muriendo estas pacientes en el mundo
en el que el conocimiento y los recursos para preve-
nir dicha fatalidades estn disponibles y accesibles.
Si bien es cierto que es importante darle seguimien-
to a los niveles de mortalidad materna a nivel glo-
bal, regional, nacional con fines de identificacin y
determinacin de incidencia, las cifras aisladas que
muestran los niveles de mortalidad materna no nos
ayudan a identificar lo que podemos hacer para pre-
venirla o evitar esos decesos. Si bien los factores de
riesgo de tipo biolgico de la mortalidad materna si-
guen predominando, se han asociados otros factores
de riesgos de la mortalidad materna, ms importantes
que estn colaborando an ms en dicha mortalidad,
lo que hace difcil su control desde el punto de vista
solo planeacin de los servicios maternos perinatales.
Los factores sociales, culturales y econmicos empie-
zan a empujar dentro de los factores de mortalidad
materna. El nmero de embarazo entre adolescentes,
y la violencia intrafamiliar, sobretodo en la mujer en
gestacin, es cada da mayor, hecho relacionado con
el estado cultural y social de los pases, el maltrato
perinatal e infantil como flagelo de los pases en vas
de desarrollo hace que estos adolescentes tomen la
va menos favorables para la solucin de sus proble-
mas y toman como escape salir del hogar que los vio
nacer. Muchas conocen de los mtodos anticoncepti-
vos, sin embargo no los usan ya que el escape a la per-
secucin del padrastro, familiar cercano, el maltrato
fsico o mental y psicolgico de su hogar es quedar
embarazadas para huir del seno familiar creando ms
problemas sociales y culturales para cualquier pas.
La sola solucin, como es el control prenatal en la ac-
tualidad sin tomar medidas sociales y culturales sobre
la poblacin en general no evitara ni disminuira la
mortalidad materna en este grupo etreo.
DISCUSIN
El concepto general de bienestar de la mujer embara-
zada se est comenzando tambin a reconocer y ex-
tender al feto y al recin nacido inmediato. Por otra
parte, las sociedades estn entendiendo que adems
de la gravedad que significa la prdida de vidas en la
etapa perinatal, un serio problema a enfrentar son las
470
secuelas reales y potenciales impuestas por los daos
neuropsquicos resultado de enfermedades e injurias,
la mayora evitables, en el periodo antenatal, en el
parto y en la etapa inmediata al nacimiento. Tam-
bin preocupan cada da ms los elevados costos en
la asistencia intensiva neonatal, en particular en los
recin nacidos de muy bajo peso al Nacer (MBPN: <
1.500 gramos). Estos recin nacidos de MBPN son un
importante indicador socioeconmico y de la capaci-
dad reproductiva de las mujeres. Rutio plantea que
el embarazo a cualquier edad constituye un hecho
biopsicosocial muy importante, pero la adolescencia
conlleva a una serie de situaciones que pueden atentar
tanto contra la salud de la madre como la del hijo, y
constituirse en un problema de salud, que no debe ser
considerado solamente en trminos del presente, sino
del futuro, por las complicaciones que acarrea. (8,9)
Dicha situacin produce un serio problema biomdi-
co ya que presenta altas tasas de morbilidad y mor-
talidad materna, perinatal y neonatal, agregndose al
impacto que produce a nivel sociocultural y psicol-
gico con un elevado costo a nivel personal, educa-
cional, familiar, de salud y social. (10-13). Durante
siglos, casarse y tener hijos a los 14 o 15 aos de edad
era algo comn, pero en la actualidad esto tiene una
significacin muy diferente, pues evoca una anomala
social y numerosos riesgos sociales, culturales, psico-
lgicos y biolgicos. El embarazo y el parto durante
la adolescencia acarrean importantes riesgos; nias
de 15 a 19 aos de edad paren alrededor de 15 mi-
llones de nios cada ao en el mundo y por causas
relacionadas con el embarazo, mueren en este grupo
de edad ms que por ninguna otra causa.
Las adolescentes tienen el doble de probabilidad de
morir en relacin con el parto que las mujeres en los
20; en aqullas por debajo de 15 aos de edad au-
menta en 5 veces el riesgo. Las adolescentes tambin
exponen a su descendencia a un alto riesgo. Los ni-
os nacidos de mujeres menores de 20 aos tienen
1 ms riesgo de morir antes de su primer ao de
vida que los nios nacidos de madres con edades en-
tre 20 a 29 aos. Debemos aplicar la mejor medicina.
Pases como Cuba, Chile, Costa Rica han disminuido
su Mortalidad Materna y sobre todo la Mortalidad en
la Adolescentes, ha esfuerzo de mejorar su Medicina
Perinatal pero tambin a los cambios sociales, cultu-
rales, y de salud que cada gobierno ha impuesto den-
tro de su poblacin. A pesar de ser 3 pases diferentes,
incluyendo su sistema de gobierno han logrado tal
desafi. Los riesgos del embarazo en la adolescencia
se incrementan en los pases en vas de desarrollo.
471
En una reciente publicacin, se seala que entre el 20
y el 46 % de las mujeres, en la mayora de un grupo
seleccionado de pases en vas de desarrollo, tienen
su primer hijo antes de los 18 aos de edad y al llegar
a los 20 aos ya del 30 al 67 % ha tenido su primer
parto. En los Estados Unidos de Norteamrica esto
ocurre solo en el 8 % de la poblacin adolescente. De
los 133 millones de embarazos, 14 (10.5%) son de
madres entre 15 y 19 aos. El mayor porcentaje de
los mismos est en frica y Amrica Latina y Caribe.
(Naciones Unidas CLAP-OPS-OMS, 2.005)
El BPN (Bajo Peso al Nacer) colabora al 75% de
las muertes neonatales precoces (0 - 7 das de vida)
en Amrica Latina. Cada ao ocurren en el mundo
aproximadamente 4 millones de muerte en el perodo
neonatal precoz y 4 millones de muerte fetales. Los
pases en va de desarrollo representan el 86% de la
poblacin mundial y el 98% de las muertes neonata-
les suceden en los mismos, y es el Bajo Peso al Na-
cer es la principal causa de muerte en estos neonatos
menores de 7 das. La prevalencia del Bajo Peso al
Nacer en general ha permanecido sin modificacin
en los ltimos aos alcanzando cifras para Amrica
Latina que oscilan entre el 6% a 8% (Cuba, Costa
rica, Chile) y 13% a 15% (Hait, Bolivia, Paraguay)
responsable de estas muertes neonatales. Colombia
oscila en cifras que van del 7% a 8% en entidades
privadas a 13% a 15 % en entidades publicas, lo que
demuestra la inequidad de bienes y servicios en salud
para nuestras madres. Este fenmeno es igual para
muchos pases de America Latina. El peso al nacer
es uno de los mejores predictores de la mortalidad
infantil. Dentro de los factores asociados al BPN se
encuentran las Madres Adolescentes, en sus dos com-
ponentes ya sea por Prematurez (RN < de 37 s EG)
o por Retardo Crecimiento Intrauterino (PEG < p10),
secundario a Desnutricin Materna. En comparacin
con los recin nacidos que pesan 2.500 gramos o ms,
en los pases en vas de desarrollo los recin nacidos
de Bajo Peso al Nacer, tienen 40 veces ms riesgo de
morir en el perodo neonatal, aumentando a 200 ve-
ces en aquellos nios con menos de 1.500 gramos al
nacimiento (Muy Bajo Peso al Nacer, MBPN). Estos
recin nacidos muestran, adems, las cifras ms ele-
vadas de morbilidad y secuelas en su desarrollo fsico
e intelectual, dficit que se han observado en estudios
de seguimiento a la edad escolar y adolescencia, y
que incluso persisten en la vida adulta. Es por esta
razn que en reas donde el BPN y MBPN son muy
frecuentes, disminuir estos indicadores es uno de los
mayores desafos para los profesionales de la salud.
Pensemos que el embarazo en madres adolescente
no es un problema como tal, si se tomaran medidas
preventivas educativas de impacto poblacional en las
jvenes adolescentes de cmo evitarlo, y en caso que
exista, la mujer desde el punto de vista anatmico y
fisiolgico esta preparada para concebirlo y parirlo
de bajo riesgo y nacer un recin nacido de termino,
vigoroso y sin complicaciones, sin necesidad de in-
gresar a una Unidad de Cuidados Intensivo Neona-
tal. La pregunta entonces seria En que momento
se convierte en Alto Riesgo la Madre Adolescente?
La respuesta obedece a que es el mismo pas quien
convierte a esta madre adolescente en alto riesgo,
ya que desde el punto de vista extramural no existen
polticas de estado en la Educacin, Seguimiento y
Dedicacin a la Adolescencia, no existen programas
Normativo Accin de control Prenatal de Alto y Bajo
Riesgo, unificados y nacionales para todas las madres
incluyendo el riesgo de las madres adolescentes en
la cual sea manejada por un equipo multidisciplina-
rio dependiendo del riesgo obsttrico que presente la
materna y en el caso de la madre adolescente en su
gestacin (Obstetra, Psiquiatra, Trabajador Social,
Psiclogo, Neonatlogo, Pediatra, grupos de Apoyo
en Programas de Adolescencia, Asesoria de Familia
y otros interconsultantes dependiendo del riesgo aso-
ciado de la madre adolescente: Diabetes Perinatal,
Hipertensin Preclampsia, Infeccin etc.) y conver-
tir este alto riesgo en un bajo riesgo y tener un Recin
Nacido de Bajo Riesgo que no entre a la Unidad de
Cuidados Intensivo Neonatal donde se multiplicaran
sus riesgos por las mltiples morbilidades causantes
de su ingreso. Si nada de esto existe como ocurre con
la gran mayora de las madres de la ciudad de San
Andrs Isla, Colombia, America Latina y Pases Sub-
desarrollado a nivel mundial, nos veremos abocados a
seguir manejando las morbilidades y muertes injustas
de madres adolescentes, fetales, perinatales, neona-
tales e infantil y los elevados costos que acarrea este
tipo de salud que solo nos lleva a la incapacidad, in-
validez y muerte de madres jvenes y recin nacidos.
La siguiente pregunta que deberamos hacernos es:
Ha aumentado la fecundidad en las madres adoles-
centes y por eso vemos un aumento de este grupo
etreo en nuestras maternidades o es que la poltica
de Planificacin Familiar en el control de las madres
mayores de 21 aos es ms seria y juiciosa, planifica
el nmero de hijos a tener y se lleva ms a cabalidad
que el grupo de madres adolescentes donde la practi-
ca de Planificacin Familiar no se toma ms en serio,
por ignorancia, rebelda o escape? Quedaran varias

hiptesis en este trabajo para futuras investigaciones
a resolver sobre esta problemtica. Si mejoramos la
Salud Perinatal con Programas Normativos Accin
tanto en las madres como en los recin nacido en
forma global, una de las grandes beneficiadas serian
las Madres Adolescentes y sus Recin Nacidos, por-
que minizariamos y controlaramos sus factores de
riesgos asociados y evitaramos costos inoficiosos e
inadecuados en dlares y lo que es peor en vida y
secuelas en este grupo de edad.
MATERIAL Y METODOS
Se realiza un estudio descriptivo de los registros sis-
tematizados de las historia clnica, de la Unidad de
Cuidado Intensivos de Recin Nacidos del Hospital
Amor De Patria/ Salud Interglobal IPS, de la Ciudad
de San Andrs Isla, Colombia; en el periodo com-
prendido entre el 16 de febrero de 2009, hasta el 16 de
febrero del 2012 donde se analizan factores de riesgos
maternos y neonatales. Maternos: Clasificacin de la
madre adolescente segn la clasificacin por edad de
la OMS, Factores de Riesgo Materno de tipo biolgi-
co en este grupo etreo: (Morbimortalidad perinatal),
paridad, nmero de partos y cesreas, infecciones
de transmisin sexual. Del Recin Nacido: Total de
recin nacidos hijos de Madres Adolescentes atendi-
dos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal,
Distribucin Porcentual por Sexo, Distribucin Por-
centual de Peso al Nacer Especifico y Global, Mor-
bilidad y Mortalidad Neonatal Especifica y Global de
los Recin Nacidos ingresados a la Unidad Neonatal
y Sistema de Salud al que pertenecen. Dentro de los
objetivos generales se plantea tener un conocimiento
exacto de la situacin diagnstico materno perinatal
y neonatal de madres adolescentes y los factores de
riesgo, tanto maternos, perinatales como neonata-
les, de los recin nacidos ingresados a la Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal en el Hospital Amor de
Patria Salud Interglobal IPS, en la Ciudad de San
Andrs Isla, Colombia, con la finalidad de proponer
acciones, tanto como para esta ciudad, as como para
el nivel nacional y mundial, en la implementacin de
polticas de reduccin de la morbilidad y mortalidad
materno perinatal y neonatal en este grupo etreo y
de esta manera colaborar a la disminucin de muertes
de madres, recin nacidos y nios en la primera etapa
de su vida como objetivo del milenio por la OMS (1.-
Disminuir la Mortalidad Materno Perinatal (ODM: 5)
y 2.- Disminuir la Mortalidad Infantil (ODM: 4).
En el Hospital Amor de Patria de la ciudad de San
Andrs Isla, Colombia tiene una poblacin de riesgo
472
obsttrico alta en edades comprendidas entre 10 y 45
aos. La poblacin entre 15 y 49 aos en Amrica La-
tina oscila alrededor del 25% segn datos del CLAP
-OPS OMS. En el periodo comprendido entre el 16
de Febrero de 2.009, hasta el 16 de Febrero del 2.012,
se atendieron un total de 568 recin nacidos de alto
riesgo (100%) de los cuales 155 (27.3%) eran pro-
ducto de madres adolescentes (rango de edad entre 10
20 aos), muy por encima de las cifras de incidencia
de Amrica Latina (16.3%) e incluso que el resto de
Colombia (16.9%), lo que significa un alta incidencia
de factores de riesgo relacionados con este grupo et-
reo y con su producto el recin nacido.
Edad materna de madres adolescentes segn la
clasificacion de la OMS: En el rango de edad entre
10 y 14 aos fueron 8 (5.2%) entre 15 y 19 aos se
atendieron 96 (61.9%) y menores de 20 aos se aten-
dieron 51 (32.9%).
Factores de riesgo materno de tipo biologico
Las cinco primeras morbilidades ms frecuentes
en esta serie, correspondieron a Vaginosis 62 casos
(40%), Hipertensin 32 casos (20.6%), Infeccin de
Vas Urinarias 25 (16.1%), Ruptura Prematura de
Membrana 25 (16.1%) y Alteraciones Vasculares de
Tipo Placentario: Abruptio, Desprendimiento pla-
centario: 8 (5.1%). La infeccin vaginal predomin
en este grupo etreo producto de factores sociales,
culturales y econmicos: La promiscuidad, bajo ni-
vel socioeconmico, hacinamiento, bajo nivel de
aspiraciones acadmicas, delincuencia, alcoholismo,
drogadiccin, ingreso precoz a la fuerza de traba-
jo, mitos y tabes sobre sexualidad, predominio del
amor romntico en las relaciones sentimentales de
los adolescentes, falta de asesora sexual, falta de pro-
teccin durante las relaciones sexuales, y adems por
ser una isla turstica donde se realiza el comercio y
explotacin sexual.
Infeccion de trasmision sexual de las madres ado-
lecentes
Dentro de los grmenes ms frecuentes aislados en
los cultivos realizados a los recin nacidos apenas in-
gresan a la Unidad Neonatal y en la madres en los
frotis vaginales practicados prenatalmente, se aslo
el Estreptococo Agalactiae en 7 casos (4.5%), ger-
men considerado hoy en da dada su alta incidencia
y morbimortalidad neonatal a nivel mundial como
el nmero uno en ocurrencias de secuelas y muertes
(Mortalidad Neonatal Precoz: 0- 7 das de vida post-
natal) en la etapa del recin nacido, y en consecuen-
cia, considerada su transmisin de tipo vertical como
una enfermedad de trasmisin sexual. Se encontraron
473
cuatro casos: 4 (2.5%) de madres adolescentes con
condiloma Acuminado, adems, dos casos 2 (1.3%)
de Sfilis Perinatal, Un caso: 1(0.6%) de recin naci-
do hijo de madre adolescente con HIV., y un caso 1
(0.6%) de madre adolescente con Gonococo al mo-
mento del nacimiento, lo que significa que adems
de los altos riesgos mencionados como son: Madres
Adolescentes, promiscuidad, bajo nivel socioecon-
mico, hacinamiento, bajo nivel de aspiraciones aca-
dmicas, delincuencia, alcoholismo, drogadiccin,
ingreso precoz a la fuerza de trabajo, mitos y tabes
sobre sexualidad, predominio del amor romntico
en las relaciones sentimentales de los adolescentes,
falta de asesora sexual, falta de proteccin durante
las relaciones sexuales, comercio y explotacin se-
xual, Operacin Cesrea, Vaginosis, Pobre o Ningn
Control Prenatal, se le agrega a que cuando verdade-
ramente la madre asiste a escasos controles prenata-
les no se maneja esta poblacin como un Alto Riesgo
Obsttrico, sino que se trata como una poblacin ge-
neral de embarazadas que van a un control prenatal;
lo que significa el psimo control prenatal realizado
por el equipo de salud, tanto en calidad, como en co-
bertura del mismo, colaborando a que esta poblacin
sea mucho ms vulnerable, tanto la madre como el
recin nacido, y aumentando los costos en atencin
de tercer nivel a un recin nacido, costos que podran
minimizarse si estos riesgos de tipo biolgicos se ma-
nejaran adecuadamente.
Distribucin porcentual de las paridad en madres
adolescentes
La gran mayora de nuestras madres solo tenan una
paridad: 110 madres (71%), seguido de dos a cuatro
paridades 44 madres (28.4%) y solo una madres pre-
sento ms de cinco gestaciones (0.6%).
Numero de partos y cesareas que ingresan a la uni-
dad neonatal producto de madres adolescentes
El nmero de cesreas en trminos generales en la
institucin es alto, siendo de aproximadamente del
85% al 88% del total de nacimientos que ocurren en
un ao y solo un 12% al 15% corresponden a partos
por va vaginal; lo que muestra de por si un alto ries-
go materno perinatal, y de costos inadecuados de ma-
nera global por operacin cesrea, en una poblacin
biolgica, sociales, medioambientales y de salud, que
es de por s un alto riesgo perinatal; 123 maternas
adolescentes de 155 de este grupo etreo se les prac-
tico operacin cesrea (73.4%), en los tres aos, lo
que equivale al 21.7% del total de los recin nacidos
vivos (568 / 100%) ingresados a la Unidad Neonatal.
Otras morbilidades maternas
Un gran porcentaje fue producto de prcticas aborti-
vas por parte de la madre por ingesta de Citotec (Mi-
soprostol) y que llegaron al hospital con sangrado va-
ginal de urgencias, ya que su venta se hace de manera
libre y sin ninguna limitacin, ni tampoco se efecta
ningn tipo de judicializacin ni penalizacin a quie-
nes hacen dicha prctica, ni a los responsables de
las farmacas que expenden dicha drogas. Antes del
advenimiento de la Unidad Neonatal la mortalidad
de estos recin nacidos eran del 100% como practica
abortiva, pero con la llegada de la Unidad Neonatal
su mortalidad bajo a menos del 3%, lo que ha contro-
lado la sobrevida de estos recin nacidos producto de
prcticas abortivas por madres adolescentes. Se con-
sidera un hecho de Violencia Perinatal practicada por
estas madres, ya que genera un intento de Homicidio
Perinatal y cuando se logra el objetivo de abortar es
con la muerte del producto: Crimen Perinatal. Mu-
chas madres adolescentes se ven obligadas a este tipo
de prcticas ya que desconocen en alguno de los ca-
sos quien es el padre biolgico ya que en su desorden
sexual (Descomposicin Social y Cultural) acuden a
prcticas sexuales mltiples (Orgas), dando como re-
sultado un embarazo que lleva a problemas a la madre
al desconocer el padre de su hijo. Otro tema de impor-
tancia fue el peso adecuado para la edad gestacional
(PAEG); 96 (61.9%) obedecieron a madres adoles-
centes cuyos recin nacidos pesaron ms de 2.501
gramos y menos de 3.900 gramos, los que ingresaron
a la Unidad Neonatal por la deprivacin institucional
de la Organizacin y Normatizacin de la Asistencia
Neonatal en Sala de Ciruga (Cesreas) y Partos, La
gran mayora ingresaron por Sndrome de Dificultad
Respiratoria secundaria a hipertensin pulmonar se-
cundaria a hipotermia neonatal asociada a hipoglice-
mia al momento de ingresar a la Unidad Neonatal. 16
(10.3%), se los registr como Recin Nacidos Macro-
smicos (RN > 4.000 gramos), productos de madres
que a pesar de su corta edad son obesas y muchas
son madres con Diabetes Perinatal de fondo, no es-
tudiada ni clasificada. Una de las Morbilidades Pe-
rinatales ms frecuentes en la poblacin general de
los recin nacidos que ingresan a la Unidad Neonatal,
es la Diabetes Perinatal (Madres obesas, con desor-
den de glicemia durante su gestacin, recin nacidos
macrosmico que cursan con hipoglicemia durante su
vida postnatal inmediata), no estudiadas ni clasifica-
das segn OMS, Priscilla White, y signos de Mal Pro-
nostico de Pedersen, relacionadas con la calidad del
control prenatal. Esto explica porque la segunda mor-
bilidad perinatal en el grupo etreo de madres ado-

lescentes es la Hipertensin y Preclampsia (20.6%).
Si sumamos el Alto Riesgo por Peso de los Recin
Nacidos hijos de Madres Adolescentes que ingresa-
ron a la Unidad Neonatal: 43 RNBPN ms 16 recin
nacidos macrosmicos da un total de 59 (37.5%) lo
que incrementara a 10.4%, el alto riesgo neonatal de
este grupo y de la poblacin general de recin nacidos
relacionados con la variable peso.
Del recin nacido
Total de recin nacidos hijos de madres adolescen-
tes atendidos en la unidad de cuidados intensivos
neonatales
Se atendieron en este periodo, un total de 568 (100%)
Recin Nacidos de alto riesgo, de los cuales 155
(27.3%) eran hijos de madres adolescentes. De ellos
66 (42.6%) eran de sexo femenino y 89 (57.4%) eran
de sexo masculino distribuido de la siguiente forma:
Distribucion Porcentual De Bajo Peso Al Nacer Y
Macrosomicos
La Incidencia global de Bajo Peso al Nacer de todos
los recin nacidos que ingresaron fue del 27%, que
correspondi a 43 recin nacidos <2.500 gramos,
producto de madres adolescentes, cuya incidencia
especifica de Bajo Peso al Nacer fue de 28% cola-
borando a la Tasa Global de BPN en un 7.5% del to-
tal de nios de Bajo Peso al Nacer que ingresaron a
la Unidad Neonatal. Esta es una de las morbilidades
ms frecuentes en este grupo etreo tanto en nuestro
estudio como en otros a nivel mundial. Con respecto
a los casos de este estudio que corresponden a BPN
todos fueron Pretrmino (< 37 semanas de gestacin)
y ninguno obedeci a Retardo del Crecimiento Intra-
uterino.
Morbilidades neonatales ms frecuentes
Dentro de las cinco primeras morbilidades por la que
ingresan los Recin Nacidos hijos de madres adoles-
centes estn: Hipoglicemia, Sndrome de Dificultad
Respiratoria, Hipotermia, Sepsis Neonatal Temprana
y Trastorno de Alimentacin; todo producto de las
Morbilidades Maternas (Vaginosis, Hipertensin
Preclampsia, Infeccin Vas Urinarias, RPM, y Tras-
tornos Vasculares Placentarios) y la gran incidencia
de BPN (Mltiples Morbilidades).
Mortalidad neonatal en hijos de madres adoles-
centes
Con respecto a la Mortalidad Neonatal Especifica
(0-28 das) ocurrieron 4 (2.6%) muertes en dicho pe-
riodo, 2 muertes Neonatales Precoz (0-7dias de vida)
1.3%, y 2 (1.3%) muertes neonatales tarda (8-28
das). Dos de las muertes las madres tenan antece-
dente de Ruptura Prematura de Membrana secundaria
474
a Vaginosis, Corioamnionitis, Muy Bajo Peso al Na-
cer, Prematurez, Sepsis Neonatal y los cultivos fueron
positivos para Estreptococo Agalactiae.
Costo De La Atencion De Los Recin Nacidos Hi-
jos De Madres Adolescentes
La facturacin total de los recin nacidos hijos de
madres adolescentes que ingresaron a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatal en el periodo de 16
de febrero de 2009 a 16 de febrero de 2012 fue de
$ 1.367.065.825.oo (Mil trescientos sesenta y siete
millones cero sesenta y cinco mil ochocientos veinti-
cinco pesos), lo que equivale a decir US $800.000.oo
(Ochocientos mil dlares), dinero que ha podido ser
invertido en menor cantidad en mejores programas y
polticas estatales de la Adolescencia y de esta ma-
nera prevenir el riesgo de embarazo en estas madres
adolescentes y lo peor someter a recin nacidos a ries-
go de secuela y muerte la cual se extiende aun des-
pus de este periodo a la primera infancia donde aun
se ven los efectos de estos riesgo prevenible. Este fue
el costo en 3 aos de una sola Unidad de Cuidados In-
tensivo Neonatal del pas, cuanto seria el costo si esta
cifra la multiplicramos por las innumerables Uni-
dades Neonatales existentes en el pas. La solucin
de los problemas perinatales, la solucin de la Mor-
talidad y Morbilidad Materna, Perinatal, Neonatal e
Infantil no est en abrir ms y mejores Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal con Tecnologa de Punta
cada vez ms sofisticada para imitar a pases desarro-
llados, sino establecer Polticas Extramurales (Polti-
cas de Estado, que los cambios persistan por mucho
tiempo y solo sean modificados para mejorar nues-
tros indicadores maternos perinatales e infantiles en
cmo prevenir y no curar o rehabilitar) e Intramurales
sobretodo de Atencin Primaria en la Perinatologa,
Neonatologa y Pediatra como lo han hecho hace
ms de 50 aos los pases desarrollados y otros en
vas de desarrollo (Canad, EEUU, Pases Europeos,
Cuba, Costa Rica, Chile). La salud de las madres y los
recin nacidos es sinnimo de bienestar e indicador
social, de salud, cultura y economa de los pases que
la logran. Racionalicemos nuestros recursos, no gas-
temos nuestro dinero en polticas que hacen los pases
desarrollados en la actualidad, cuando ellos muchas
de las problemticas perinatales nuestras en la actua-
lidad, las resolvieron hace ms de 60 aos con bajo
costos y polticas de atencin primaria. Recordemos
que es, en este periodo en donde se est gestando un
nuevo pas, el futuro, y el desarrollo de una nacin.
475
CONCLUSIONES
Algunas recomendaciones del autor de este articulo a
los pases de America latina dentro de muchas otras
ayudas que podramos brindarle a este grupo etreo
tanto en su prevencin como una vez ocurrido el em-
barazo serian a tener en cuenta: (polticas de nutri-
cin segura en toda madre adolescente embarazada
de 1.- Polticas de Estado dirigidas a las adolescentes
antes de quedar embarazada: (Programas dirigidos
a la atencin integral del la adolescencia), en tratar
de beneficiar su entorno social, econmico, cultu-
ral, educativo, del medio ambiente as como mayor
cobertura y calidad de la atencin en salud para este
grupo etreo. Igualmente polticas encaminadas al
conocimiento de los derechos y deberes sexuales y
reproductivos por parte de los adolescentes, as como
los derechos y deberes en salud a los que tiene obli-
gacin, a manera de prevencin de un embarazo.
2.- Una vez ocurrido el embarazo en la adolescente:
A.- Desde el punto de vista Extramural: Polticas de
Estado dirigidas a los adolescentes gestante en tra-
tar de beneficiar su entorno nutricional esta manera
evitaramos en gran medida su principal morbilidad:
Bajo Peso al Nacer), social, econmico, cultural, edu-
cativos (asegurar la continuidad de la educacin en
todos sus aspectos en la adolescente embarazada sin
ser objeto de discriminacin social) y medio ambien-
te, as como mayor cobertura (consultas prioritarias)
y calidad de la atencin en salud para este grupo et-
reo. Ms participacin de la comunidad en el apren-
dizaje de conocimiento y enseanza sobre este grupo
de la adolescencia, de tal manera que no lo vea como
sealamiento de errores de los cuales muchos de ellos
son producto del mismo entorno en que se encuentran
creado muchas veces por la misma sociedad en que
vive. B.- Desde el punto de vista Intramural: se deben
establecer procesos multidisciplinarios (Organiza-
cin y Normatizacin del Embarazo de Alto Riesgo
para Madres Adolescente que adems de involucrar la
parte de salud involucre el medio ambiente incluyen-
do el social, cultural, apoyo psicolgico y econmico
al que regresara esta madre una vez ocurra el alta hos-
pitalaria, as como de polticas de seguimiento (de su
hijo) en el nuevo recin nacido y lactante de esta ma-
dre adolescente y de planificacin familiar para evitar
un nuevo embarazo). 3.- Procesos de comunicacin
fluida en la familia: Se ha demostrado que las ado-
lescentes que poseen una muy buena relacin con sus
padres son menos propensas a quedar embarazadas a
edades tempranas. La comunicacin fluida entre los
padres y sus hijos es la clave para asegurarse de que
los jvenes puedan tomar las decisiones ms acerta-
das cuando deban decidir sobre cmo comportarse y
qu hacer con respecto a las relaciones sexuales. Todo
padre es responsable donde esta su hijo adolescente
y que amistades tiene as como que esta realizando.
4.- La educacin es tambin un factor de importan-
cia vital cuando se debe ayudar a la juventud a in-
formarse y a tomar decisiones relacionadas con el
sexo. El hecho de ensearle a los adolescentes cmo
utilizar un mtodo anticonceptivo o de control de la
natalidad cada vez que tengan relaciones sexuales
es imperativo para que los mismos puedan -si as lo
desean- mantener relaciones sexuales saludables. 5.-
Fortalecer las polticas del buen trato a la Infancia
y la Familia (Derechos y Deberes de los Nios), en
todos los pases de America Latina con la finalidad
de mejorar el nivel cultural, educativo, social, sexual
del nuevo ser que esta en proceso de crecimiento y
desarrollo desde tempranas edades fortalecido con la
educacin impartida a nivel de los centros educativos
donde asistir, de tal manera que una vez entre a la
adolescencia tenga pleno conocimiento de los mismo
y as poderlos aplicar a su vida.
La mayora de muertes maternas, adems de innume-
rables casos de discapacidad de mujeres despus del
parto y, en consecuencia tambin, la muerte de millo-
nes de nios, podran ser prevenidas con slo garan-
tizar atencin bsica integral a las madres antes, du-
rante y despus del embarazo (garantizando no solo
la cobertura sino la calidad de la misma) y en nuestro
caso en particular nuestras madres adolescente y sus
hijos. El hecho de que cientos de miles de mujeres en
el mundo mueran durante su embarazo y al momento
del parto constituye, ante todo, una injusticia social
derivada de bajos niveles de valoracin de la mujer
en la sociedad, el acceso inequitativo al empleo, la
educacin y fallas en la asistencia bsica en salud.
Ninguna cifra estadstica ni estudio de costo bene-
ficio puede superar el dao inconmensurable de la
perdida de una madre en el acto sublime de dar vida.
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30. Martnez E: Cuidados Intensivos Neonatales: Una de la Grandes Mara-
villas del Siglo XX. Y... Del seguimiento del Recin Nacido de Alto Riesgo:
Que?.
Direccin del Autor
Dr. Efrain Martinez Medina
email: emarme@hotmail.com
Isla de San Andres. Colombia
477
Leiomiomatose uterina na gravidez: impacto perinatal
Dr. Francisco Mauad Filho1, 2
Dra. Rejane Maria Ferlin3
1 Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo(FMRP-USP),
Ribeiro Preto, Brasil
2 Faculdade de Tecnologia em Sade (FATESA), Ribeiro Preto, Brasil.
3 Hospital de Clinica da Universidade Federal do Paran
Sao Paulo, Brasil
Os leiomiomas uterinos so tumores benignos que
se desenvolvem a partir das clulas musculares li-
sas do miomtrio e representam os tumores plvicos
mais comuns durante a idade reprodutiva, atingindo
de 30% a 70% das mulheres nessa faixa etria. (1-4)
Geralmente regridem aps a menopausa. (5)
Os leiomiomas so mais comuns em mulheres de raa
negra (50%), sendo nessa etnia mais sintomticos, de
maior nmero e tamanho e aparecendo em idades
mais precoces altura do diagnstico. (1-3,6,7) So
tambm mais frequentes em nulparas, com risco qua-
tro vezes maior que em multparas, (6) mulheres obe-
sas, aquelas com histria familiar e as portadoras de
sndrome estrognica. (5,8)
O risco de leiomiomatose diminui de 20% a 50% em
mulheres que apresentam um filho nascido vivo e
continua a decrescer com o aumento do nmero de
filhos nascidos vivos. O risco de diagnstico desta
patologia maior quanto mais precoce for a idade da
menarca, quanto mais tardia for a primeira gravidez
e quanto maior o intervalo decorrido aps o ltimo
parto, independente do nmero de filhos nascidos vi-
vos. (6,15)
Apesar da elevada prevalncia, a maioria das porta-
doras de leiomiomas so assintomticas. Apenas 20%
das pacientes apresentam algum tipo de sintoma,
sendo os mais comuns a menorragia, dor plvica, dis-
menorreia e sintomas geniturinrios. (8-9) Em 10%
dos casos, principalmente em se tratando de leiomio-
mas submucosos, (10) esto associados com a infer-
tilidade e, em 1% -3% dos casos, constituem a causa
nica de infertilidade. (5,9)
Na gravidez, os leiomiomas podem estar presentes
em exame de rotina em cerca em at 10% das gest-
antes. A maioria deles assintomtica, mas, em cerca
de 10% - 30% dos casos tm sido associados a com-
plicaes ao longo do ciclo gravdico-puerperal, tais
como abortamento espontneo, parto pr-termo, rotu-
ra prematura de membranas, sangramento anteparto,
descolamento prematuro da placenta, apresentao
anmala e maiores taxas de cesarianas. (4,11)
Por essa razo, torna-se relevante salientar a con-
tribuio da ultrassonografia (US) no diagnstico da
leiomiomatose na gravidez e seu prognstico durante
a gestao, o parto e o puerprio.
Leiomiomatose na gravidez
A prevalncia de leiomiomas na gravidez varia na
literatura de 0,1 a 10,7%. (1,12) A prevalncia varia
conforme a faixa etria: menor em populaes de
gestantes mais jovens e maior em populaes de
gestantes mais velhas. Nos pases industrializados, nos
quais a gestao ocorre em mulheres mais velhas, a
prevalncia maior. Nos pases em desenvolvimento,
onde o nmero de gestaes em mulheres jovens
maior, a prevalncia menor. (12)
Entre as razes para a variabilidade dos ndices de
prevalncia est a tendncia da mulher moderna em
postergar suas gestaes para o extremo superior
da vida reprodutiva, ocasio em que os leiomiomas
so mais comuns. Outra razo seria a difuso da
ultrassonografia durante o pr-natal, o que tem
permitido detectar precocemente os leiomiomas e
acompanhar sua evoluo. (4,10)
At os anos 90, apenas os leiomiomas com dimet-
ros maiores que 3cm eram detectados na gestao.
Os avanos na resoluo dos aparelhos de US na
ltima dcada tm permitido a deteco de daqueles
menores do que 3cm de dimetro. (2-3) No entanto,
na gestao, os de dimenses muito pequenas podem
ser difceis de diagnosticar devido dificuldade de
diferenci-los do espessamento fisiolgico do mio-
mtrio. (5, 9,12)
Os leiomiomas na gravidez so mais comuns em
mulheres negras (37%), seguidas das asiticas (26%),
hispnicas (20%), brancas (8%) e 2% nas demais et-
nias. (1,12)
O leiomioma intramural tipo mais freqente na
gestao, correspondendo a 56% dos casos (Figura

1), seguido do subseroso (36%) (Figura 2) e submu-
coso (8%) (Figura 3). (2-3) Quanto sua localizao
uterina, 46% esto na parede anterior, 29% na parede
lateral, 10% no segmento uterino inferior ou crvix e
5% so retroplacentrios. (1,12)
FIGURA 1
Leiomioma intramural e sua imagem
ultrassonogrfica na gestao
importante diferenciar os leiomiomas das con-
traes uterinas na gestao, principalmente no
primeiro trimestre. importante lembrar que ambas
as condies podem gerar imagens ultrassonogrficas
semelhantes e ser dado o diagnstico de leiomioma
numa situao que pode ser fisiolgica. A contrao
apresenta a mesma textura do miomtrio, ao passo
que o leiomioma apresenta uma vascularizao mais
exuberante. (Figura 4)
Efeitos da gestao sobre os leiomiomas
Os efeitos da gestao sobre o crescimento dos lei-
omiomas um tema que permanece controverso.
Alguns estudos prospectivos que utilizaram a US
para acompanhar os leiomiomas na gravidez encon-
traram que, em 60 - 78% dos casos, o seu volume
478
FIGURA 2
Leiomioma subseroso e sua imagem ultrassonogrfica na
permanece inalterado ou mesmo decresce nesse pe-
rodo. (2,4,13,14) No entanto, a maioria deles afirma
que eles aumentam de volume na gravidez em decor-
rncia dos fatores hormonais e aumento do fluxo san-
guneo. Esse aumento mais expressivo no primeiro
e segundo trimestres, permanecendo estveis ou
mesmo reduzindo seu volume no terceiro trimestre e
habitualmente involuindo no puerprio. (1-2, 5,9)
Entre as causas responsveis pelo crescimento dos
leiomiomas esto o crescimento miometrial na
gestao, o aumento da vascularizao uterina, a el-
evao dos nveis da Gonadotrofina Corinica Hu-
mana (HCG) e dos nveis de progesterona. A elevao
dos nveis de progesterona resulta na elevao do Fa-
tor de Crescimento Epitelial (EGF) e da protena Bcl-
2 e na reduo do Fator de Crescimento Semelhante
Insulina (IGF-1) e do Fator de Necrose Tumoral
(TNF ) que resultam na reduo da apoptose celular
e consequente crescimento do leiomioma. (5,9)
Quanto maior a velocidade de crescimento do leio-
mioma na gravidez, maior a probabilidade de risco
de hipoperfuso. (2,9) Uma vez que o suprimento
sanguneo desses ndulos frequentemente insu-
ficiente, a ocorrncia de infeco e de necrose so
fenmenos comuns que podem levar degenerao
479

FIGURA 3 FIGURA 4
Leiomioma submucoso e sua imagem Contrao em parede anterior uterina com Doppler
ultrassonogrfica na gestao mostrando vascularizao semelhante ao miomtrio

vermelha ou hemorrgica, sendo esta a complicao A dor abdominal o sintoma mais comum e obser-
mais freqente durante a gestao e ocorrendo em vado com frequncia em gestantes com leiomiomas
10% dos casos, principalmente no segundo e incio maior que 5cm no segundo e terceiro trimestres 2 e,
do terceiro trimestres. 2,12 (Figura 5) em alguns casos, pode cursar com quadros lgicos
Outras complicaes decorrentes da ao da gestao significativos, inclusive com necessidade de inter-
sobre os leiomiomas so a toro, a infeco e a lei- naes. Na maioria das vezes, esse quadro doloroso
omiomatose peritoneal disseminada. A toro co- est relacionado com a degenerao vermelha, que
mum nos pediculados e a infeco ocorre nos leio- ocorre em 5-8% dos miomas na gestao. Nestas cir-
miomas submucosos e pediculados com prolapso cunstncias, aps a falha do tratamento medicamen-
vaginal. (3,15) A leiomiomatose peritoneal dissemi- toso, o tratamento cirrgico com miomectomia deve
nada tumor benigno e raro da musculatura lisa e car- ser considerado, ponderando-se os riscos associados
acterizado pelo desenvolvimento de mltiplos ndu- a tal procedimento durante a gestao. (4)
los peritoneais que se assemelham a carcinomatose A degenerao vermelha ou hemorrgica do leiomi-
peritoneal. (15-16) oma pode causar sintomatologia na gestante, desde
Efeitos dos leiomiomas sobre a gestao sintomas leves como dor e hipersensibilidade, oca-
Cerca de 10-30% das mulheres com leiomiomatose sionalmente febrculas e leucocitose, at o quadro
apresentam complicaes durante a gravidez grave de abdmen agudo. (2,9)
decorrentes da ao do prprio leiomioma ou de sua As complicaes so mais comuns em casos de leio-
influncia sobre os rgos vizinhos. (9) miomas mltiplos, aqueles com volume maior que

200 cm3, submucosos, umbilicados no segmento in-
ferior ou prximos a ele e aqueles em contato com
a placenta, podendo levar ao acretismo placentrio.
(1-2)
Os efeitos dos leiomiomas sobre a gestao podem
ser subdivididos em: efeitos sobre a gestao propria-
FIGURA 5
Degenerao hemorrgica. A US mostra padro ecognico
heterogneoe reas de alteraes csticas
sugestivas de necrose
mente dita, sobre o trabalho de parto e o parto e efei-
tos sobre o puerprio.
Efeitos sobre a gestao propriamente dita
As principais complicaes decorrentes dos efei-
tos dos leiomiomas sobre a gestao so o aborto, o
despreendimento de placenta normalmente inserida
(DPPNI), rotura prematura de membranas, restrio
do crescimento intrauterino (RCIU) e placenta prvia.
(1-2, 5,12)
O aborto a complicao mais comum e atinge 17
480
a 25% das gestantes, geralmente no primeiro trimes-
tre. A literatura mostra que as taxas de abortamento
so significativamente maiores em gestantes com
mltiplos leiomiomas em relao quelas com ndu-
lo nico (23,6% vs 8,0%). (6,12) A localizao e o
tipo do leiomioma tambm podem ser importantes, j
que o abortamento mais comum em gestantes com
miomas localizados no corpo uterino do que naquelas
com ndulos no segmento inferior do tero. (3) Eles
constituem ainda uma das principais causas de aborto
recorrente. (17)
O mecanismo pelo qual o leiomioma causa aborta-
mento espontneo ainda no est completamente es-
clarecido. A maior parte dos estudos considera que a
presena do leiomioma pode causar abortamento por
um mecanismo triplo: estmulo da contrao uterina,
interferncia no espao necessrio para o crescimento
embrionrio e dificuldades no desenvolvimento da
placenta por deficincia de suprimento sanguneo. (1-
2, 5)
O descolamento prematuro de placenta normalmente
inserida uma condio rara e potencialmente
devastadora que tem sido associada aos leiomiomas.
A literatura aponta que os fatores de risco para o
descolamento placentrio so maiores nas gestantes
com ndulos maiores que 200 cm3, submucosos ou
implantados no stio placentrio. (21)
A incidncia de restrio de crescimento intrauterino
de aproximadamente 14% em gestaes com leio-
miomas submucosos, retroplacentrios. No h asso-
ciao da presena de RCIU em gestaes com leio-
miomas intramurais ou subserosos. (7)
A relao entre leiomiomatose e placenta prvia foi
examinada em apenas dois estudos que sugerem que
a presena de leiomiomas na gravidez est associada
com um risco duas vezes maior de placenta prvia,
independentemente de cirurgias anteriores, como
cesreas ou miomectomia. (2)
Efeitos sobre o trabalho de parto e o parto
Os principais efeitos dos leiomiomas sobre o trabalho
de parto e o parto so: parto pr-termo, anomalias da
atitude fetal (transversas e apresentaes plvicas),
distcias durante o trabalho de parto, maior incidn-
cia de cesreas e de histerectomia periparto. (2, 5, 12,
18) Tumores prvios (junto ao colo uterino) influem
decisivamente na via de parto.5,9 Gestantes com leio-
miomas mltiplos apresentam risco 10% maior para
essas complicaes que aquelas com miomas nicos.
(18)
A morbidade neonatal associada com leiomiomatose
uterina mais comum o parto pr-termo. (21)
481
Numerosos estudos confirmam que gestantes com
leiomiomas apresentam maior risco para a rotura
prematura de membranas e parto pr-termo que as
gestantes sem miomas (16,1% vs 8,7% e 16% vs
10,8%, respectivamente). (1-4, 6, 17-18, 21) Ndulos
grandes (>5cm) ou mltiplos ndulos em contato
com a placenta, associados com colo cervical curto
(<2,5cm) esto significativamente correlacionados
com o parto pr-termo. (21) A diminuio da
distensibilidade uterina pela presena dos leiomiomas
pode ser a causa desse resultado obsttrico adverso.
(1)
O risco de anomalias de apresentao fetal aumenta
em gestantes com leiomiomas em comparao com
controles (13% vs 4,5%, respectivamente). (21)
Leiomiomas grandes, mltiplos, submucosos ou
aqueles localizados no segmento uterino inferior tem
sido considerados como fatores de risco independentes
para apresentaes anmalas, distcias de parto,
hemorragias intra-parto e cesarianas. (1-4, 6, 20-21)
Apesar do risco aumentado para a cesrea associado
presena de leiomiomas uterinos, a deciso de tentar
o parto natural deve ser individualizada e com base no
tamanho e localizao dos ndulos e histria obsttrica Diversos estudos na literatura apontam que a iden-
da gestante. (1-4, 6, 21) No entanto, essas pacientes
devem ser acompanhadas no pr-natal em servios
para gestao de alto risco. (20) A ultrassonografia
do primeiro trimestre pode auxiliar na identificao
precoce dessas pacientes, propiciando um melhor
seguimento da gestao com consequente reduo do
nmeros de cesreas. (20)
Efeitos sobre o puerprio
Os principais efeitos dos leiomiomas sobre o puer-
prio so: a hemorragia ps-parto, infeces, maior sivo, como a embolizao da artria uterina.
reteno da placenta e acretismo placentrio.(12, 15)
A complicao mais comum no ps-parto de mul-
heres com leiomiomas a hemorragia provocada
pela diminuio da contractilidade uterina. (7, 20)
Vrios estudos tm documentado a associao dos
leiomiomas com o aumento do risco para a hemorra-
gia ps-parto, especialmente no caso daqueles >5cm.
1,19 A hemorragia ps-parto decorre por alterao
da dinmica uterina no terceiro e quarto perodos do
parto causados por atonia uterina, podendo levar
histerectomia periparto. (1-2, 5)
Durante o puerprio, o suprimento sanguneo do tero
encontra-se amplamente reduzido quando comparado
com aquele que ocorre durante a gravidez. Este fato
pode resultar em degenerao isqumica dos leio-
miomas uterinos permitindo a instalao de um meio
de cultura ideal para microrganismos anaerbios que
frequentemente invadem a cavidade uterina durante
esse perodo, o que, por sua vez, pode resultar em en-
dometrite.
A placentao anormal, que pode levar ao acretismo
placentrio, est fortemente correlacionada
presena de leiomiomas. Ndulos submucosos,
retroplacentrios e aqueles com volume >200cm3 so
fatores independentes para o acretismo. Um possvel
mecanismo do acretismo pode ser a reduo do fluxo
sanguneo para o leiomioma e tecidos adjacentes, o
que resultaria em isquemia parcial e necrose decidual
no tecido placentrio que recobre o ndulo. (2, 4)
Consideraes Finais
As complicaes obsttricas associadas com a pre-
sena de leiomiomas so bem conhecidas e incluem
risco elevado para o parto pr-termo, mal posiciona-
mento fetal, descolamento prematuro de placenta,
placenta prvia, hemorragia ps-parto, placenta reti-
da e cesariana.
A ultrassonografia, pelo fato de ser um mtodo
acessvel, de baixo custo e com alto valor preditivo
positivo, um instrumento precioso para diagnstico
e controle da leiomiomatose durante a gravidez.
tificao de leiomiomas no exame ultrassonogrfico
do primeiro trimestre pode alertar parar complicaes
como hemorragias do primeiro trimestre, anemia du-
rante a gestao, distcia de parto, placenta retida e a
necessidade de cuidado intensivo neonatal. (5, 12, 20)
A utilizao do Doppler permite obter dados acerca
da vascularizao do leiomioma, o que pode ser til
na distino entre massas uterinas slidas ou csticas
e na preparao para o tratamento minimamente inva-
Desse modo, pode-se concluir que a utilizao da US
no pr-natal permite identificar a presena de leio-
miomas, seu tipo, localizao, volume e nmero, nor-
teando a conduta e o prognstico durante a gestao,
o parto e o puerprio, podendo influenciar decisiva-
mente na preveno de complicaes e reduzir a mor-
bidade materna e fetal, tentando minimizar o impacto
perinatal desta intercorrencia ginecolgica durante a
gravidez.
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Drireccin del Autor
Dr. Francisco Mauad Filho
email: mauad@fatesa.edu.br
Sao Paulo. Brasil
483
Gentica en Medicina Perinatal
Dra. Dora Gilda Mayn Molina1
Dra. Marsella Franco Jaramillo2
1 Mdico especialista en Gentica, Maestra en Ciencias mdicas, Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). Titular del
Captulo de Gentica, Colegio Mexicano de Ginecologa y Obstetricia. Jefe de la Unidad de Gentica, Hospital ngeles Lomas.
2 Mdico Cirujano, Universidad Autnoma de Guadalajara, Residente de Tercer ao de la especialidad en Ginecologa y Obstetricia,
Universidad Nacional Autnoma de Mxico, sede Hospital ngeles Lomas.
Ciudad de Mxico. Mxico
INTRODUCCIN
La etapa perinatal es conocida como el perodo de
mayor importancia para la prevencin de defectos
congnitos multifactoriales que se relacionan con el
medio ambiente en el que se desarrolla el embrin
y el feto epigenticos relacionados con la modifi-
cacin de la expresin de genes de impronta hereda-
dos de nuestros progenitores. Previa a esta etapa la
valoracin pregestacional requiere un enfoque mul-
tidisciplinario en la valoracin de ambos miembros
de la pareja con el fin de detectar factores que pongan
en riesgo el bienestar fetal. A lo largo del embarazo
existen diferentes eventos en los cuales el mdico
especialista en Gentica interacta en forma estrecha
con el mdico gineco-obstetra, a continuacin se hace
referencia a las etapas ms importantes en las que los
conocimientos en Gentica y Biologa Molecular per-
miten realizar un mejor abordaje de las complicacio-
nes y los retos diagnsticos que se enfrentan ante una
mujer embarazada.
Prdida gestacional
Si bien en Medicina perinatal, todos los esfuerzos van
encaminados a la vigilancia, control y bienestar del
embarazo, en ocasiones ste no llega a trmino lo que
genera angustia en la mujer embarazada y preocupa-
cin en el mdico por encontrar una explicacin para
el evento de prdida y proporcionar un pronstico re-
productivo.
El aborto espontneo ocurre en el 10 a 15 % de los
embarazos clnicamente reconocidos de menos de 20
semanas de gestacin.(1,2) Las anomalas cromos-
micas se presentan hasta en el 50% de las prdidas
gestacionales de primer trimestre. La mayora de estas
anomalas son alteraciones numricas principalmente
aneuploidas, alteraciones estructurales y mosaicismo
cromosmico.(2,3) Por lo anterior los estudios indi-
cados en este caso sern el cariotipo en el embrin
o vellosidades coriales y el estudio histopatolgico;
ambos son indispensables ya que la informacin que
proporcionan va encaminada a sustentar diferentes
etiologas relacionadas con la prdida gestacional. En
caso de embarazo molar, la mola completa presenta
generalmente un cariotipo normal 46XX o 46XY, con
un origen andrognico y en la cual no es posible iden-
tificar tejido fetal o embrionario. La mola parcial es el
resultado de una fertilizacin disprmica de un vulo
normal y dos espermatozoides, existiendo entonces
dos grupos de cromosomas paternos y un grupo de
cromosomas maternos, conformndose de esta forma
un cariotipo triploide 69,XXX 69XXY. Adems del
estudio cromosmico el estudio histopatolgico, la
expresin de genes especficos y el inmunofenotipo
permiten diferenciar ambos tipos. A menor edad ges-
tacional mayor es la incidencia de alteraciones cro-
mosmicas, ocurriendo hasta en el 90 % en embarazo
anenbrinicos, 50% en prdidas de 8 a 11 semanas
de gestacin y 30% entre las 16 y 19 semanas.4 En
la prdida gestacional de segundo o tercer trimestre
aunque la frecuencia de alteraciones cromosmicas
es menor, es importante realizar el cariotipo no solo
en el feto sino tambin en las vellosidades coriales
de la placenta, pues la alteracin cromosmica pue-
de estar limitada nicamente a sta y ocasionar in-
suficiencia placentaria o restriccin del crecimiento
intrauterino. Se deben considerar tambin factores in-
fecciosos, hematolgicos o inmunolgicos en la pr-
dida gestacional, ya que en la mayora de los casos la
causa es multifactorial. Cuando sea posible se debe
considerar la exploracin fsica, estudios radiolgico
y anatomopatolgico y toma de muestras para estudio
de cariotipo y extraccin de DNA para realizar estu-
dios moleculares.
Diagnstico gentico pre-implanta-
cin (PGD)
Cada vez un mayor nmero de parejas son sometidas
a mtodos de reproduccin asistida, por lo que en es-
tos casos se considera el realizar PGD. Este se lleva
a cabo generalmente en uno o dos blastmeros que

provienen de un embrin previo a la implantacin o
en el cuerpo polar de un ovocito, en este ltimo caso
solo es estudiado el componente materno. El objetivo
es detectar una mutacin gentica conocida hereda-
ble o alteracin cromosmica antes de la implanta-
cin en el primer caso o antes de la fertilizacin en
el segundo. Tambin se utiliza para seleccionar em-
briones para transferencia que tienen caractersticas
especficas, tales como un gnero en particular o tipo
de HLA compatible, sin embargo esta prctica tienes
importantes implicaciones bioticas an no resueltas.
(5,6,7)
Las tcnicas de estudio gentico empleadas en diag-
nstico pre-implantacin son la hibridacin in situ
con fluorescencia (FISH)(8) y la reaccin en cadena
de la polimerasa (PCR), que permiten detectar alte-
raciones cromosmicas y enfermedades gnicas tam-
bin conocidas como mendelianas. En la actualidad
se han reconocido las limitaciones del diagnstico
definitivo en PGD, ya que el estudiar estadios tempra-
nos en donde la mayora de las clulas de organismo
estn an en va de diferenciacin hacia los diferentes
rganos y tejidos, no permite detectar algunos casos
de mosaicismo en donde la lnea celular anormal que-
da limitada a tejido placentario o es eliminada, por lo
que es importante valorar la utilidad de la confirma-
cin por estudios invasivos del segundo trimestre de
la gestacin como la amniocentesis.
Diagnstico Prenatal
El estudio gentico prenatal incluye la deteccin de
alteraciones cromosmicas a travs de estudios de
Tamizaje y anlisis cromosmico, la deteccin ultra-
sonogrfica de alteraciones estructurales fetales que
sugieran defectos congnitos aislados generalmente
de etiologa multifactorial y finalmente la sospecha
de sndromes de origen mendeliano a travs de ha-
llazgos ultrasonogrficos o antecedente familiar que
debern ser confirmados por estudios moleculares en-
caminados a detectar una mutacin gnica especifica.
Los estudios de Tamizaje son el doble marcador com-
binado de primer trimestre que incluye la cuantifica-
cin de la protena plasmtica asociada al embarazo
(PAPP-A) y la subunidad beta de gonadotropina co-
rinica (hCG) aunado a la medicin de la translucen-
cia nucal entre las semanas 11.0 y 13.6 de la gesta-
cin; el cudruple marcador de segundo trimestre del
embarazo en donde el anlisis bioqumico es interpre-
tado a travs de la cuantificacin de alfafetoprotena
(AFP), gonadotropina corinica total (hCG), estriol
no conjugado (uE3) e inhibina A dimrica en ml-
tiplos de la mediana (MoM) que se realiza entre las
484
semanas 15.0 y 20.6 de la gestacin y recientemente
el estudio de cido desoxirribonucleico (DNA) libre
fetal en sangre materna a partir de la semana 10 del
embarazo. Todos ellos constituyen estudios de tami-
zaje, cribado o screening, que proporcionan un riesgo
bajo o alto para
alteraciones cromosmicas fetales como las trisomas
13,18 y 21 principalmente y que en las mujeres donde
el resultado es un riesgo es mayor al esperado deber
ser confirmado a travs de cariotipo fetal. (9,10,11)
El estndar de oro para el diagnstico de las alteracio-
nes cromosmicas es el cariotipo con bandas GTG,
el cual se realiza a travs de la obtencin de clulas
fetales en vellosidades coriales, lquido amnitico
o fluidos fetales como lquido de higroma, ascitis o
sangre de cordn umbilical. El estudio citogentico
prenatal se ofrece a la mujer embarazada con alguno
de los siguientes antecedentes: edad materna mayor
a 35 aos, hijo previo con cromosomopata, antece-
dente de prdida gestacional recurrente, parejas con
arreglo cromosmico estructural, riesgo mayor al es-
perado a travs de biomarcadores en suero materno
y la presencia de defectos fetales estructurales por
ultrasonido. (12,13)
En el ao 2003, se complet la identificacin de
30,000 genes en el DNA humano y se determin la
secuencia de tres billones de pares de bases que lo
conforman; gracias a estos avances es posible detec-
tar un gran numero de alteraciones mendelianas in
tero. El primer intento para el diagnstico prenatal
de enfermedades gnicas ocurri entre 1960 y 1970,
relacionado con la deteccin de enfermedades meta-
blicas, detectados por la ausencia de una enzima o
elevacin de metabolitos txicos. El diagnstico pre-
natal de hemoglobinopatas y hemofilia se realizaba
examinando la sangre fetal obtenida a travs de fe-
toscopa. En la actualidad, el estudio directo del DNA
permite diagnosticar un gran nmero de alteraciones,
utilizando clulas nucleadas de lquido amnitico o
vellosidades coriales. (14)
Valoracin Neonatal
Todos los esfuerzos enfocados en el cuidado de la sa-
lud materno fetal se vern reflejados al momento del
nacimiento, sin embargo en los casos en donde se sos-
pecha alteracin fetal detectada a lo largo del embara-
zo siempre ser conveniente realizar una exploracin
fsica intencionada del recin nacido y complementar
los estudios necesarios, an en los casos en donde ya
fue realizado un procedimiento de diagnstico espe-
cfico es importante la confirmacin al nacimiento.
(15)
485
Tcnicas empleadas para estudio ge-
ntico
Cariotipo con bandas GTG
La citogentica ha evolucionado y actualmente es una
disciplina bien desarrollada y establecida. El desba-
lance cromosmico se detecta en aproximadamente
0.3% de todos los recin nacidos, en 4% de los bitos
y en 50 a 60% de los abortos del primer trimestre.
Las anomalas ms frecuentes son los rearreglos es-
tructurales balanceados (4.3%), en donde no existe
prdida o ganancia del material gentico, mismos que
a su vez se clasifican en translocaciones, inversiones
e inserciones. En las alteraciones desbalanceadas, si
existe una ganancia o prdida del material gentico,
ya sea de un cromosoma completo (aneuplodia to-
tal) o de parte de ste (aneuploidia parcial). Las ms
frecuentes son las alteraciones de los cromosomas
sexuales (3.9%), las trisomas de los autosomas 13,18
y 21 (1.4%) y los rearreglos cromosmicos estruc-
turales (0.7%). En abortos del primer trimestre son
frecuentes otro tipo de aneuploidas como la trisoma
16, monosoma del X y triploida.
El estudio de los cromosomas se puede realizar en
cualquier clula nucleada que tenga capacidad de
dividirse, como linfocitos T obtenidos de sangre pe-
rifrica, fibroblastos de piel, clulas fetales o diver-
sos fluidos fetales que las contengan. En el caso de
la sangre, sta debe ser obtenida con heparina sdica
cristalina y conservada a temperatura ambiente hasta
su procesamiento, los tejidos debern ser obtenidos
en forma estril y conservados en solucin salina y
en refrigeracin o en forma ideal o en un medio de
recepcin especficamente preparado para este fin que
contenga medio de cultivo que favorezca su conser-
vacin y crecimiento celular y el lquido amnitico
o fluidos fetales como lquido de higroma, ascitis,
pleural y orina fetal deben obtenerse en forma estril,
conservar a temperatura ambiente y procesar lo antes
posible. Es de suma importancia informar al labora-
torio que procesar la muestra biolgica la naturaleza
de stas, pues existen tcnicas citogenticas especifi-
cas para cada caso.
La tcnica ms utilizada se conoce como cariotipo
con bandas GTG por el colorante Giemsa que es uti-
lizado. Esta tcnica permite identificar a los cromo-
somas en base al patrn de bandeo obtenido, zonas
ms claras u obscuras, conocido como ideograma que
adems de identificar al cromosoma, permite detectar
prdida, ganancia o re-arreglo de material gentico
fuera de los patrones establecidos y generalmente
asociado a alteraciones. La cariotipificacin la reali-
zan mdicos, qumicos o bilogos con capacitacin
en el rea de Citogentica a travs de analizadores de
imagen, se elabora reporte escrito y se anexa fotogra-
fa de los cromosomas.12
Hibridacin in situ con fluorescencia (FISH)
El FISH es un mtodo para evaluar la presencia de
aneuploidas en clulas individuales sin realizar cul-
tivo celular, lo cual permite obtener resultados en 1
a 3 das, sin embargo es importante considerar que
las sondas ms frecuentemente utilizadas tienen una
tasa de deteccin entre el 95 a 99% pero no sustitu-
yen al cariotipo con bandas GTG, por lo que el FISH
puede ser empleado como un estudio preliminar o
complementario a ste. La tcnica consiste en hibri-
dar sondas marcadas con fluorescencia que utilizan
secuencias de DNA especficas para un cromosoma
individual, con el DNA del ncleo de una clula que
ha sido fijada sobre un portaobjetos.
El ensayo consiste en la preparacin de secuencias
cortas de DNA de cadena sencilla llamada sondas, las
cuales son complementarias a las secuencias de DNA
que se desean marcar y examinar. Las sondas al hi-
bridar con este DNA, permiten ver la localizacin de
dichas secuencias. (16)
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)
La PCR es una tcnica que permite generar grandes
cantidades de una secuencia especfica de DNA sin
necesidad de clonar. Esta amplificacin, puede ser de
ms de un milln de veces y se lleva a cabo mediante
un proceso cclico. Tericamente despus de 20 ci-
clos, una molcula sencilla de
DNA puede amplificarse a casi un billn de copias.
La duracin de cualquier paso y los cambios de tem-
peratura requeridos durante la PCR se realizan gene-
ralmente en un termociclador automatizado y previa-
mente programado, donde estn inmersos los tubos
de la reaccin. Los productos de la amplificacin se
analizan mediante electroforesis, en geles de agarosa
teidos con bromuro de etilo, con marcadores de peso
molecular apropiados. Al igual que el FISH puede ser
empleado como una tcnica preliminar o complemen-
taria en el caso de las alteraciones cromosmicas o
para el estudio molecular de una mutacin especfica
en un gen.(17)
Microarreglos de DNA
Son un conjunto de secuencias que se ordenan y fijan
en una superficie plana de vidrio, preparada qumica-
mente para realizar el estudio. Hay dos tipos de mi-
croarreglos: de DNA complementario (DNAc) donde
se amplifican las regiones de inters mediante PCR
y se depositan en los lugares definidos en nitrocelu-

losa o en una laminilla de vidrio y microarreglos de
oligonucletidos, en los que pequeas secuencias de
bases de un gen se sintetizan y fijan en un sitio par-
ticular de la laminilla. El cido ribonucleico mensa-
jero (RNAm) de un tejido de inters se convierte en
DNA complementario (DNAc) y se marca por m-
todos radioactivos o fluorescentes; la identificacin
de genes expresados de dos muestras se realiza con
la formacin de hbridos entre el DNAc marcado y
la sonda (DNAc) u oligonucletidos no marcados y
unidos a la superficie. El alto rendimiento de los mi-
croarreglos permite la cuantificacin simultnea de
secuencias especficas de miles de genes y su marca-
je se realiza con distintos fluorocromos. Los datos se
analizan por computadora y con algoritmos matem-
ticos para determinar los genes que definirn el perfil
de expresin gnica, relacionado con el fenotipo de
distintas muestras.(18)
Conclusin
La Gentica ha logrado incursionar en el mbito de
diversas especialidades mdicas, por lo que en la
actualidad es responsabilidad del mdico tratante el
conocer los aspectos bsicos de sta relacionados con
su rea de inters. Desde el primer contacto con la
paciente el gineco-obstetra podr detectar factores de
riesgo y anticipar complicaciones relacionadas con
alteraciones fetales si en el interrogatorio inicial in-
cluye preguntas dirigidas hacia antecedentes familia-
res y obsttricos, edad de ambos progenitores, expo-
sicin a agentes teratgenos potenciales, entre otros.
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Direccin de la Autora
Dra. Dora Gilda Mayn Molina
email: geneticalomas@aol.com
Ciudad de Mxico. Mxico
487
Dimetilarginina asimtrica y velocimetra doppler de
las arterias uterinas en preeclampticas y embarazadas
normotensas
Dr. Jorly Mejia-Montilla1
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Joel Santos-Bolvar1
Dr. Duly Torres-Cepeda1
Dra. Yolimar Navarro-Briceo1
Dr. Jhoan Aragn-Charry1
Dra. Nadia Reyna-Villasmil1
1 Servicio de Obstetricia y Ginecologa - Maternidad Dr. Nerio Belloso
Hospital Central Dr. Urquinaona
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
INTRODUCCIN
La preeclampsia complica 5 al 10% de los embara-
zos y es la principal causa de morbilidad y mortalidad
maternal y fetal (1). La patognesis de este desorden
es escasamente conocida. La invasin anormal de las
arterias espirales maternas por trofoblasto, caracters-
tico de la preeclampsia, puede producir alteraciones
en la perfusin tero-placentaria y llevar a la libera-
cin de factores en la circulacin materna, que lleva
a disfuncin endotelial, vasoconstriccin e hiperten-
sin (2).
El xido ntrico (ON) producido por las clulas endo-
teliales contribuye a la vasodilatacin produciendo la
disminucin de la resistencia vascular observada du-
rante el embarazo normal (3). Se ha propuesto que la
disminucin de la produccin / biodisponibilidad de
ON contribuye al aumento de la presin arterial, de
la resistencia vascular sistmica y de la sensibilidad
de los vasopresores observada en la preeclampsia, en
donde la disfuncin endotelial es la va final comn
que lleva a los signos clnicos de la preeclampsia, in-
cluyendo la hipertensin y la proteinuria (3,4).
La dimetilarginina asimtrica (ADMA) es un produc-
to del metabolismo proteico que se forma en todas
las clulas del cuerpo y, al bloquear la produccin
de ON, induce la disfuncin endotelial, lo que favo-
rece el proceso aterognico (5,6). El aumento de las
concentraciones de se ha relacionado con los factores
de riesgo tradicionales, hallazgos pre-clnicos de ate-
rosclerosis y la prediccin de eventos cardiovascula-
res (7,8). La presencia de concentraciones elevadas
de ADMA en varias condiciones asociadas a la dis-
funcin endotelial (9) al igual que en enfermedades
cardio- o cerebro-vasculares (10) ha llevado a la hi-
ptesis que las concentraciones elevadas de este com-
puesto puede inhibir la sntesis de ON en condiciones
como la preeclampsia.
La evaluacin Doppler del flujo sanguneo de la ar-
teria uterina puede demostrar la presencia de dismi-
nucin del flujo tero-placentario e incremento de la
resistencia vascular en la preeclampsia. En el segun-
do y tercer trimestre, las anomalas de la ecografa
Doppler de las arterias uterinas, incluyendo la eleva-
cin del ndice de resistencia y aumento en la relacin
del flujo pico sistlico / flujo diastlico final, se ha
asociado con la preeclampsia (11).
Hasta la fecha, la relacin entre las concentraciones
plasmticas de ADMA y la resistencia de las arterias
uterinas en embarazadas normotensas y preeclmpti-
cas no ha sido reportada. Se ha propuesto que la dis-
minucin en el flujo sanguneo de la arteria uterina y
la relativa hipoperfusin del lecho tero-placentario
puede ser mediada por el aumento de las concen-
traciones plasmticas de ADMA. El objetivo de la
investigacin fue establecer las concentraciones de
dimetilarginina asimtrica en preeclmpticas y emba-
razadas normotensas, y comparar los valores de los
parmetros de velocimetra Doppler de las arterias
uterinas de acuerdo con las concentraciones sricas
del marcador.
MATERIAL Y MTODOS
Este estudio de casos y controles se realiz con em-
barazos de ms de 32 semanas que acudieron a la

emergencia obsttrica del Servicio de Obstetricia del
Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo, Ve-
nezuela en las que se obtuvieron las concentraciones
plasmticas de ADMA y la velocimetra Doppler del
flujo sanguneo de las arterias uterinas. La investiga-
cin fue aprobada por el Comit de tica e Investi-
gacin del hospital y se obtuvo consentimiento por
escrito de todas las embarazadas.
Se incluyeron 80 embarazadas con preeclampsia
(grupo A). El grupo control (grupo B) fue selecciona-
do por tener edades maternas y gestacionales simila-
res al grupo en estudio y consisti en 80 embarazadas
sanas Slo se incluyeron embarazadas nulparas.
Se excluy a las embarazadas polihidramnios, he-
morragia del tercer trimestre (desprendimiento pre-
maturo de placenta, placenta previa), sospecha de
restriccin del crecimiento intrauterino del feto (cir-
cunferencia ceflica, circunferencia abdominal y lon-
gitud del fmur menor del percentil 10 de referencia
con confirmacin post-natal de peso menor al percen-
til 10 de referencia), sndrome de HELLP, alteracio-
nes de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones ml-
tiples, presencia de infeccin intrauterina o materna
activa, enfermedad hipertensiva crnica (antes de las
20 semanas de embarazo), tratamiento con antihiper-
tensivos, enfermedad cardiaca, heptica, renal o sist-
mica crnica, diabetes mellitus pre o gestacional, h-
bito tabquico. Tambin se excluyeron a las pacientes
que se negaron a participar en la investigacin.
La preeclampsia se defini como la presin arterial
sistlica de 140 mm de Hg o ms, o presin arterial
diastlica de 90 mm de Hg o ms, confirmada por 6
h o ms de diferencia, mientras que la proteinuria se
defini como 300 mg o ms de protena en una mues-
tra de 24 h, o 1-2 cruces de proteinuria en un examen
cualitativo despus de las 20 semanas de gestacin.
La presin sangunea se midi en posicin sentada
despus de 15 minutos de descanso.
En todas las pacientes se realiz la ecografa antes del
uso de cualquier intervencin. Se midieron el ndice
de pulsatilidad, el ndice de resistencia y la relacin
del flujo sanguneo sstole / distole de las arterias
uterinas. Las arterias uterinas fueron identificadas en
una visualizacin longitudinal de las caras laterales
del tero con la paciente reclinada. En esa posicin
demostr la bifurcacin de la arteria iliaca comn. La
medicin se realiz en el punto donde la arteria uteri-
na y la iliaca externa parecen cruzarse. En ese punto
se midieron los parmetros de velocimetra Doppler
de ambas arterias uterinas y se calcul el promedio de
ambos vasos.
488
Las muestras de sangre de la vena antecubital para la
determinacin de IL-6 se recolectaron en el momento
de la realizacin de la evaluacin Doppler en ambos
grupos de pacientes y antes de cualquier intervencin
en las preeclmpticas y se las dej coagular a tem-
peratura ambiente. Posteriormente fueron mezcladas
con EDTA - aprotinina y congelado. Se agreg cido
trifluoroactico en una cantidad similar a la muestra y
centrifugadas a 1700 g por 20 minutos y almacenadas
con posterioridad a -80 C. Se utiliz una prueba de
inmunoabsorbencia ligada a enzima para la medicin
cuantitativa de ADMA. Los coeficientes de variacin
intra e inter-ensayo de 5% y 6%, respectivamente.
Los datos se presentan como valores promedios +/-
desviacin estndar. Para la comparacin de los datos
continuos con distribucin normal se utiliz la prueba
t de Student y para las variables continuas que presen-
taron distribuciones diferentes a la normal se analiza-
ron con la prueba U de Mann-Whitney, para comparar
los datos sobre edad materna, edad gestacional, pre-
sin arterial sistlica y diastlica, concentraciones de
ADMA, ndice de pulsatilidad, ndice de resistencia
y relacin del flujo sanguneo sstole / distole de las
arterias uterinas entre las preeclmpticas (grupo A) y
las embarazadas controles (grupo B). Posteriormente,
las concentraciones de ADMA se dividieron por cuar-
tiles (concentracin baja, media, alta y muy alta) y se
compararon los valores promedio de los parmetros
de velocimetra Doppler de los cuartiles medio, alto y
muy alto con el cuartil de concentraciones bajas utili-
zando la prueba de anlisis de varianza con post-test
de Dunett. Los coeficientes de correlacin entre la
ADMA y los valores promedio de los parmetros de
velocimetra Doppler de las arterias uterinas se eva-
luaron mediante la prueba de Spearman. Se consider
p < 0,05 como estadsticamente significativa.
RESULTADOS
Las caractersticas de las embarazadas de ambos
grupos se muestran en la tabla 1. No se encontraron
diferencias estadsticamente significativas en la edad
materna y la edad gestacional (p = ns). Se encontra-
ron diferencias estadsticamente significativas en los
valores promedio de presin arterial sistlica y dias-
tlica entre los dos grupos de mujeres (p < 0,05).
En la tabla 2 se muestran las concentraciones plas-
mticas de ADMA y los valores de la velocimetra
Doppler de los dos grupos de estudio. Las pacien-
tes del grupo A presentaron concentraciones signi-
ficativamente ms elevadas de ADMA (31,8 +/- 4,1
picomol/L) que las mujeres del grupo B (25,2 +/- 5,7
489

picomol/L; p < 0,05). Las mediciones del ndice de TABLA 3

Valores Promedio De La Velocimetria Doppler De La Arteria
pulsatilidad (1,116 +/- 0,021 comparado con 0,850 Uterina De Acuerdo A La Concentracion De Dimetilarginina
+/- 0,056), ndice de resistencia (0,625 +/- 0,055 com- Asimtrica Por Cuartiles.
parado con 0,499 +/- 0,052) y relacin de flujo sstole Concentra- Concentra- Concentra- Concentra-
ciones ciones ciones ciones
/ distole (2,722 +/- 0,275 comparado con 2,157 +/- bajas medias altas muy altas
0,210) de las arterias uterinas tambin demostraron (n=40) (n=40) (n=40) (n=40)

valores significativamente ms altos en el grupo de

Dimetilarginina 0,466-/ 0,501+/ 0,533+/ 0,573+/
las preeclmpticas que en los controles (p < 0,05). asimtrica, -0,013 -0,011* -0,0,10* -0,018*
Al correlacionar las concentraciones de ADMA plas- picomol/L
mticas con los valores de velocimetra Doppler de
Intervalo de las 0,437 0,488 0,516 0,553
las arterias uterinas se observ que esta era moderada, concentraciones de 0,483 0,515 0,551 0,637
positiva y significativa con los valores del ndice de dimetilarginina
pulsatilidad (r = 0,561; p < 0,05), con el ndice de asimtrica,
picomol/L
resistencia (r = 0,428; p < 0,05) y con la relacin de
flujo sstole / distole (r = 0,441; p < 0,05). ndice de 0,844+/ 0,898+/ 1,078+/ 1,109+/

Los valores promedio de los diferentes parmetros de pulsatilidad -0,062 -0,109* -0,089* -0,035*
de la arteria
velocimetra Doppler por cada cuartil de concentra- uterina
cin de ADMA se muestran en la Tabla 3. Los valores
promedio del ndice de pulsatilidad, ndice de resis- ndice de 0,491+/ 0,533+/ 0,621+/ 0,622+/
resistencia de -0,058 -0,065* -0,071* -0,061*
tencia y relacin de flujo sanguneo sstole / disto- la arteria uterina
le fueron significativamente ms altos en los grupos
con concentraciones moderadas, altas y muy altas de Relacin sstole/ 2,138+/ 2,301+/ 2,715+/ 2,731+/
distole de l -0,191 -0,277* -0,331* -0,255*
ADMA al compararlas con aquellas pacientes con a arteria
concentraciones bajas (p < 0,05). uterina

TABLA 1
Caractersticas Generales De Las Preeclmpticas Y DISCUSIN
Las Embarazadas Normotensas
Los resultados de esta investigacin demuestran que
Promedio +/- desviacin Casos Controles p las preeclmpticas tienen concentraciones de ADMA
estndar (Preeclmpticas) (Normotensas)
ms altas que las embarazadas normotensas sanas
(n = 80) (n = 80)
y las pacientes con altas concentraciones de tienen
Edad materna, aos 20,17 +/- 3,27 21,00 +/- 4,78 ns
mayores alteraciones ecogrficas Doppler del flujo
Edad gestacional, semanas 33,73 +/- 2,85 34,17 +/- 2,16 ns
Presin arterial sistlica, 150,16 +/- 10,39 112,93 +/- 7,61 < 0,05
sanguneo de las arterias uterinas. Esta observacin
mm de Hg
resalta el papel de la ADMA como un marcador de
Presin arterial diastlica, 111,41 +/- 7,93 72,17 +/- 6,91 < 0,05 disfuncin vascular y aporta evidencia sobre la con-
mm de Hg tribucin fisiopatolgica de la molecular al proceso
de alteracin de la resistencia vascular materna y a
las alteraciones generalizadas observadas en la pree-
TABLA 2
Concentraciones De Dimetilarginina clampsia.
Asimtrica Y Determinaciones Hemodinmicas En Durante el embarazo normal, las concentraciones de
Las Diferentes Arterias En Las Preeclmpticas Y
Las Embarazadas Normotensas. ADMA en la circulacin materna disminuyen por
Promedio +/- desviacin Casos Controles p
debajo de los valores previos al embarazo y se ha
estndar (Preeclmpticas) (Normotensas)
propuesto que esto est relacionado con los efectos
(n = 80) (n = 80) del ON (12,13). El ADMA es capaz de afectar la an-
Dimetilarginina asimtrica, 0,551 +/- 0,027 0,487 +/- 0,024 < 0,05 giognesis en el embarazo al alterar la actividad de
picomol/L sustancias como el factor de crecimiento endotelial
vascular, factor de crecimiento placentario y factor de
Arterias uterinas crecimiento de los fibroblastos, que es mediada por
ndice de pulsatilidad 1,116 +/- 0,021 0,850 +/- 0,056 < 0,05 un mecanismo dependiente de la actividad del ON
ndice de resistencia 0,625 +/- 0,055 0,499 +/- 0,052 < 0,05
sintetasa, el cual es inhibido por el ADMA (14). Al
Relacin de flujo 2,722 +/- 0,275 2,157 +/- 0,210 < 0,05
igual que los resultados de investigaciones previas
sstole/distole
(12,13,15), esta investigacin demostr que las pree-

clmpticas tienen valores de ADMA srico ms altos
que los controles sanos.
La disfuncin vascular dependiente del endotelio es
el hallazgo fisiopatolgico central en la preeclamp-
sia (16). Esta puede ser el resultado de la alteracin
de la sntesis de ON, con evidencia que sugiere que
las concentraciones elevadas de ADMA actan como
un inhibidor endgeno que contribuye a la disfuncin
vascular en patologas como la diabetes, hipertensin,
hipercolesterolemia y obesidad (17). Tambin puede
promover la alteracin de la actividad enzimtica de
la sintetasa de ON y convertirla en una enzima ge-
neradora de superxido. Se ha propuesto que la al-
teracin de esta actividad contribuye a una mayor
disfuncin vascular y puede representar un papel
importante en la fisiopatologa de la preeclampsia al
servir como fuente de estrs oxidativo.
Los resultados tambin apoyan la presencia de dis-
funcin endotelial en la patognesis de la preeclamp-
sia. La acumulacin de ADMA en las arterias de di-
ferentes modelos animales sugiere que el incremento
de las concentraciones locales podra directamente
afectar la vasodilatacin y la funcin vascular al in-
hibir el sistema de la sintetasa de ON local (18). La
ADMA tambin puede inducir aterosclerosis al inhi-
bir los efectos anti-aterognicos en el endotelio (19).
Los hallazgos de esta asociacin sobre la asocia-
cin entre las alteraciones del flujo sanguneo de
las arterias uterinas establecido por los parmetros
Doppler y las elevadas concentraciones de ADMA
no son sorprendentes. Diferentes manifestaciones de
la preeclampsia se deben a las alteraciones del flujo
sanguneo secundarias a alteraciones de la vasodila-
tacin y / o cambios similares a los observados en la
enfermedad aterosclertica, jugando un papel signifi-
cativo en ambas condiciones (20). De forma impor-
tante, las concentraciones de ADMA se correlacionan
con la progresin del espesor de la ntima media de
la cartida, el grado de calcificacin de las arterias
coronarias en adultos jvenes, complicaciones micro-
vasculares en pacientes con diabetes tipo 2, severi-
dad de la enfermedad arterial perifrica y enfermedad
cerebrovascular (21,22). Por lo tanto, la medicin de
las concentraciones de ADMA puede ser til en la
prevencin primaria para determinar el riesgo cardio-
vascular total ms all de la informacin generada por
los marcadores tradicionales.
La disfuncin vascular est asociada a la alteracin de
la vasodilatacin mediada por el flujo dependiente del
endotelio (23), lo que sugiere que la disfuncin endo-
telial en la preeclampsia est asociada con una dis-
490
funcin endotelial generalizada. La evidencia clnica
sugiere que las concentraciones sricas de ADMA
esta inversamente asociadas con la funcin endote-
lial evaluada en forma no invasiva en sujetos sanos
(24), en pacientes con aterosclerosis coronaria (25)
y en sujetos con mltiples factores de riesgo (25,26).
En esta investigacin, las concentraciones de ADMA
se correlacionan en forma positiva y significativa con
los parmetros Doppler de las arterias uterinas, los
cuales son signos de disfuncin vascular. En forma
conjunta, la evidencia sugiere que estas alteraciones
de la vasculatura uterina es una parte de la disfun-
cin endotelial sistmica e indica el posible papel de
la ADMA como un marcador y un enlace regulador
entre la disfuncin endotelial y la enfermedad vascu-
lar generalizada.
Los resultados de la investigacin tienen importan-
tes implicaciones clnicas. Se puede proponer que la
ADMA como un marcador ms all de los factores
de riesgo cardiovasculares tradicionales. El aumento
de la resistencia de los vasos uterinos puede ser una
seal de desarrollo de complicaciones vasculares an-
tes de la aparicin de las manifestaciones clnicas de
la preeclampsia. An ms, es conocido que las alte-
raciones vasculares pueden aparecer en las pequeas
arterias antes que se observen en los vasos de mayor
calibre.
Las aplicaciones clnicas probables de la presente
investigacin implican que la elevacin de ADMA
durante el embarazo puede llevar a un tratamiento
ms agresivo de los factores de riesgo concomitan-
tes, debido a que la combinacin con el aumento de
la resistencia de las arterias uterinas podra asociarse
con un mayor nmero de complicaciones maternas y
fetales. Ms an, los hallazgos sugieren que las pa-
cientes con altas concentraciones son candidatas a
seguimiento ms estricto. Adems, la suplementacin
con L-arginina puede tener un valor potencial en las
embarazadas con riesgo de desarrollar preeclampsia.
Estudios recientes han demostrado que la L-arginina
no solo mejora la funcin endotelial en poblaciones
con altas concentraciones de ADMA sino tambin re-
duce las manifestaciones clnicas de la enfermedad
vascular generalizada, incluyendo la disfuncin en-
dotelial (27).
En conclusin, los hallazgos de esta investigacin
demuestran que las preeclmpticas presentan concen-
traciones plasmticas de dimetilarginina asimtrica
ms altas que las embarazadas normotensas y exis-
te una correlacin significativa entre las concentra-
ciones plasmticas y los parmetros de velocimetra
491

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Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela

Epidemiologia del riesgo reproductivo
Dr. Ramn Mena1
Dra. Lourdes Rivas1
Dr. Dalton Avila Stagg2
1 Mdico GinecoObstetra y Perinatlogo
2 Consultor Editorial FLAMP
San Francisco de Macoris. Rep. Dominicana
descripcin y conceptos
En condiciones de igualdad, la eficiencia reproducti-
va de la mujer depender de la calidad del ambiente
intrauterino en que fue procreada y del ambiente que
rode su infancia y niez, por lo tanto, la medida en
tiempo de variaciones tales como, muerte fetal, muer-
te neonatal en la primera semana de vida, bajo peso o
por malformaciones congnitas del sistema nervioso
central, pueden ser necesariamente medidas en gene-
raciones. Sin embargo, las condiciones reproductivas
son rara vez iguales y por lo tanto, hay un nmero
de circunstancias que aparentemente influyen sobre
los resultados del embarazo, siendo pues, importante
reconocerlas y prevenir sus efectos dainos sobre la
madre y el feto.
La epidemiologa describe la incidencia o prevalen-
cia y distribucin de una condicin en una poblacin
dada. Analiza las circunstancias personales o ambien-
tales, en busca de factores etiolgicos o condiciones
predisponentes. Usa datos epidemiolgicos clnicos y
administradores, para monitorizar su trabajo y evaluar
la calidad del servicio que proveen. (2).Esta ciencia
tiende a interesarle ms al obstetra que al mdico o al
cirujano, porque atiende un gran nmero de pacien-
tes con una relativa infrecuencia de complicaciones
serias, as mismo, est familiarizado con la auditora
mdica. Es comprensible que para muchos clnicos,
el mtodo epidemiolgico reduzca el rico intercam-
bio personal de datos a fras cifras estadsticas, pero
al mismo tiempo las publicaciones mdicas actuales
prueban que ningn especialista, puede permitirse ig-
norar la evidencia numrica, que junto con los avan-
ces de la tcnica permiten minimizar las posibilidades
de error y los efectos del azar.
El anlisis sistemtico de nacimientos y muertes fue
iniciado por Farr en 1838 en su estudio Reporte
anual de estadsticas vitales , en el que se estable-
ci una tasa de mortalidad materna de 5 por 1000
nacimientos, que caus la preocupacin de los obs-
tetras por ms de 100 aos. Los estudios que sobre
492
sepsis puerperal hicieron en Inglaterra a fines del si-
glo XVIII y durante el siglo XIX Gordon, Holmes
y Semmelweis, son clsicos y demostraron, an sin
recurso de laboratorio, que esta enfermedad poda ser
transmitida por los propios profesionales que aten-
dan a esas mujeres, descubrimiento muy poco popu-
lar entre sus colegas y otros profesionales de su poca
y sugirieron medidas preventivas mucho antes que la
causa inmediata, infeccin bacteriana, fuera aceptada
y comprendida.
En relacin a este hecho, hasta hace 50 aos la epide-
miologa obsttrica estaba casi totalmente dedicada al
estudio de la frecuencia, propagacin y asociaciones
de las enfermedades infecto contagiosas y slo des-
pus de la primera guerra mundial se hicieron estu-
dios epidemiolgicos no relacionados a infecciones.
Kerr en su libro Mortalidad y Morbilidad maternas
publicado en 1936, da un ejemplo de la aplicacin
prctica de la epidemiologa a la clnica, al demos-
trar la relacin existente entre la mortalidad materna
y la clase social, definida por ocupacin, ubicacin
geogrfica, edad y paridad maternas. Aos ms tarde,
en 1943, un alumno suyo el profesor Douglas Baird,
en Aberdeen, estudi la mortalidad perinatal y esta-
bleci que las condiciones sociales y ambientales de
la madre eran por lo menos tan importantes para el
producto, como todos los cuidados otorgados durante
el embarazo y parto.
El advenimiento de los antibiticos y el uso de la
transfusin sangunea produce en la dcada del 40,
una franca disminucin de la tasa de mortalidad ma-
terna y es entonces, cuando se torna la atencin al
estudio de la mortalidad fetal y neonatal. Los estudios
nacionales ms famosos y significativos los publica-
ron Butler y Bonham en 1963 y Butler y Alberman
en 1969 con los resultados de la investigacin brit-
nica sobre la mortalidad perinatal efectuado en 1958,
y luego, los publicados por Chamberlain en 1975 y
en 1978 sobre la Encuesta de Nacimientos Britni-
cos de 1970. En los Estados Unidos, Niswander y
493
Gordon publicaron los resultados del Estudio Cola-
borativo Perinatal, efectuado en 14 centros universi-
tarios entre 1959 y 1965, que permitieron establecer
relacin entre ciertos factores , directa o indirecta-
mente asociados a la muerte del producto o al dao
neurolgico irreversible, los cuales, cuidadosamente
analizados adquirieron connotacin de probabilidad,
denominada tambin peso , que permiti elaborar
formatos de notacin ( score ) que tratan de conseguir
informacin de probabilidades de asociacin entre un
factor y un dao o sea medir el riesgo de dao, que
puede ocasionar la ocurrencia de una circunstancia o
factor. Surge as el concepto epidemiolgico de ries-
go, definido como la probabilidad que tiene un in-
dividuo o un grupo, de sufrir un dao o de presentar
una reaccin desfavorable en presencia de factores
nocivos o de otra ndole, que puedan ser fcilmente
identificados.
En los pases desarrollados, desde 1960, se ha obser-
vado una constante cada de las tasas de mortalidad
perinatal que se estima en un 6%, lo que ha permitido
dirigir la atencin a otros problemas, como los rela-
cionados a las mejores condiciones de salud de las
mujeres en relacin al embarazo, relaciones sexuales,
anticoncepcin, matrimonio y trabajo y en relacin a
la mejor calidad de servicios que se deben brindar a
las gestantes y no gestantes. Del mismo modo, la apa-
ricin y distribucin masiva de contraceptivos des-
de 1960, han causado en esos pases una declinacin
constante del nmero de hijos, incidiendo en la efi-
ciencia de atencin de cada embarazo y en la calidad
del recin nacido.
En la dcada del 70, la OMS percibi la posibilidad
de desarrollar una metodologa cuya aplicacin cien-
tfica y sistemtica, permitiera la extensin de la co-
bertura y la racionalizacin de los recursos de salud
en pases en vas de desarrollo, donde estos son parti-
cularmente escasos. Desde 1978 se iniciaron estudios
experimentales en diversos pases, cuyos resultados
sugirieron diferentes enfoques operacionales que per-
miten sistematizar la metodologa y la aplicacin del
criterio de riesgo y mecanismos de adiestramiento de
personal. En 1980, se precisaron las bases metodo-
lgicas para la aplicacin del enfoque de riesgo en
Nottingham, Inglaterra y en 1981 en un seminario
realizado en Bogot se le dio jerarqua de estrate-
gia fundamental para la atencin primaria de salud,
recomendando su aplicacin en diferentes estadios
de desarrollo. (1,16).Es pues, importante distinguir
claramente las diferentes acepciones que se le dan al
trmino de alto riesgo a lo largo del tiempo y es-
tablecer con claridad los lmites que cada una de ellas
tiene, as como, sus interrelaciones y proyecciones,
tomando como punto de partida la clnica o la salud
pblica, durante el embarazo o parto o en el perodo
internatal o en relacin al uso de anticonceptivos.
El concepto inicial de riesgo obsttrico, que se apli-
ca en Instituciones dedicadas al cuidado de la salud
materna con criterio de servicio y/o con criterio aca-
dmico, mantiene vigencia y permite, mediante el
adecuado registro de los antecedentes obsttricos y
mdicos de las gestantes, estudiar prospectivamen-
te cada evento reproductivo, tratando de erradicar o
paliar los factores de riesgo conocidos cuando estos
no son modificables. Se concentraron los recursos de
vigilancia y atencin sobre la madre para prevenir el
efecto indeseado. Tambin se concentrarn recursos
en el recin nacido en dichas condiciones, con el con-
curso multidisciplinario de otros profesionales. Pos-
teriormente, podr sugerir la aplicacin de medidas
anticonceptivas temporales o definitivas de acuerdo
a la necesidad diagnstica. Corregido el riesgo y es-
tablecida la salud materna se podr reiniciar la repro-
duccin.
Desde el punto de vista de Salud Pblica el Mtodo
de Riesgo ha desbordado el enfoque clnico y persi-
gue como objetivos la ampliacin de la cobertura, la
racionalizacin de los recursos de salud, la mejora de
los mecanismos de atencin por niveles de salud y de
la transferencia de pacientes de una a otra instancia de
atencin. Seguidamente, persigue la modificacin de
los factores de riesgo atribuibles a nivel de la comu-
nidad, la reorganizacin de los servicios y el adies-
tramiento del personal en el ambiente. Se pretende su
aplicacin a nivel regional o nacional y su integracin
intersectorial, con la finalidad de cumplir con el obje-
tivo de salud para todos en el ao 2000 .
Es pues explicable, que esta diversidad de objetivos
y la aplicacin sistemtica y compulsiva del mtodo,
desorienta al clnico habituado al enfoque individual
del paciente, cuyo riesgo identificado y calificado,
genera un problema de atencin de tipo tcnico y al-
gunas veces muItidisciplinario, que le hace perder de
vista la proyeccin que su actuacin profesional pue-
de llegar a tener, sobre la comunidad. (3).
Para aquellos comprometidos en el quehacer docente,
los objetivos y las tcnicas inherentes a la metodolo-
ga del riesgo, le son familiares y no puede dejar de
ver la magnitud del cambio que significa su aplica-
cin, la modificacin inherente en la tcnica de ense-
anza, an sin haber hasta ahora una prueba cientfica
de la eficacia y seguridad de este nuevo enfoque de

atencin.
Las instituciones de salud tienen la responsabilidad
de su cuidado en la comunidad, aunque solo des-
de hace pocos aos se ha limitado geogrficamente
lo que le es perifrico a la Institucin. Al quedar as
establecida el rea de influencia, ser necesario reco-
nocer varios tipos de riesgo, definidos con diversos
criterios. Riesgo absoluto, es el que afecta a toda la
poblacin incluyendo el segmento que carece de ries-
go aparente y mide posibilidades reales en relacin a
un perodo de tiempo. Riesgo relativo: es la posibili-
dad de que individuos sujetos a uno o ms factores de
riesgo puedan contraer una enfermedad, en compa-
racin con los sujetos no expuestos. Es un ndice de
grado de asociacin; tambin se le llama relacin
de probabilidad y se expresa numricamente. Por
ejemplo, la tasa de muerte perinatal en hipertensas es
75/1000 n.v., mientras que en las no afectadas por hi-
pertensin es de 25/1000 n.v.; el riesgo relativo es de
3.0 y el riesgo de muerte perinatal aumenta en 200%
en las hipertensas. Es el criterio ms til en la clnica.
Riesgo atribuble: rene los conceptos de resultado
con relacin a la presencia y ausencia del factor de
riesgo y la frecuencia que tiene dicho factor en el
grupo o comunidad. Por ejemplo, el hidramnios tiene
una alta probabilidad de muerte perinatal, pero su in-
cidencia es baja; por lo tanto, su erradicacin tiene un
bajo impacto sobre la comunidad. Este, es el concepto
de riesgo ms importante para formular una poltica.
Vg: la promocin del control prenatal precoz en una
comunidad, en relacin al impacto que el cuidado
prenatal precoz tiene sobre la mortalidad perinatal.
El uso masivo de anticonceptivos ha puesto en evi-
dencia que algunos de llos causan efectos secunda-
rios severos. Por ejemplo, la flebotrombosis en usua-
rias de anticonceptivos orales, mayores de 30 aos,
cuyo riesgo aumenta significativamente en aquellas
que fuman. Este riesgo o agregado al propio del em-
barazo, se denomina riesgo reproductivo. (5,15).
En la operacin de calificar a una gestante o a un gru-
po de ellas, se puede exagerar la notacin y producir
casos con riesgos ficticios o falsos positivos. En es-
tos casos, se hace un mal uso del instrumento riesgo
se aumenta el costo; pero, tambin se pueden des-
estimar factores de riesgo existentes y subvaluar la
notacin, produciendo falsos negativos , los cuales
al no ser adecuadamente tratados, producen situacio-
nes particularmente agudas en el parto, con resultados
imprevisibles. Este error de notacin es el ms grave
y frecuente en nuestro medio.
Se debe tener en cuenta que las tasas de muerte y mor-
494
bilidad son variables en relacin al tiempo y tienen
una cadencia propia, pero tambin son susceptibles
de variar en relacin a influencias externas como las
ejercidas por el ambiente o por los servidos de salud,
que temporalmente pueden modificarlos en aumento
o descenso, determinando tendencias que pueden
ser efmeras o persistentes. Vg: la curva de mortali-
dad materna en el Hospital Cayetano Heredia tiende
al descenso y tuvo su mayor descenso o impacto, al
iniciar el cuidado obsttrico de acuerdo al riesgo en
1977.
Tambin se debe reconocer que las tasas de mortali-
dad o morbilidad obtenidas en los hospitales, no son
precisamente las de la comunidad atendida, sino que
representan solo a aquellos miembros que recurren
para su atencin por embarazo, aborto, parto o puer-
perio.
El recurso usado por muchos casos para conseguir
las cifras de natimortalidad son los registros pblicos
de nacimientos, matrimonios y defunciones, inscritos
compulsivamente por toda la poblacin formando as
un flujo de datos que cuando son confiables, dan las
cifras verdaderas para la comunidad, la regin o el
pas. Es pues admisible que este recurso sufra subre-
gistro y pierda en algunas regiones confiabilidad.
El registro centralizado de datos clnicos, slo ha sido
posible de obtener en los pases escandinavos; es por
estas razones que se debe distinguir claramente las
diferencias de las estadsticas hospitalarias y de aque-
llas derivadas de centros comunales o regionales o
nacionales, en las que se pueden medir con veracidad
la incidencia de un dao en una poblacin o la pre
valencia de una enfermedad en determinada regin.
En cuanto a los factores atribuibles al embarazo, con
evidencia demostrada de incrementar la morbimorta-
lidad materna e infantil, la edad de la madre cuan-
do es mayor de 35 tiene particular significado por s
misma o cuando se estudia asociada a otros factores
de riesgo como hipertensin o hemorragia. Las muje-
res menores de 16 aos, tambin tienen una muy alta
mortalidad en el parto, en relacin a hipertensin y
desproporcin fetoplvica.
Se evidencia tambin una fuerte influencia sobre las
tasas de mortalidad materna, al observar las altas ta-
sas que ocurren en nulparas y grandes multparas,
que forman las terminales de una hiprbole, con las
cifras ms bajas entre los dos y tres partos. Si a esto,
se asocia el criterio de edad avanzada y multiparidad,
los riesgos asociados tienen efecto sobre la morbi-
mortalidad que puede expresarse como una suma al-
gebraica.
495
Otro criterio importante en relacin a muerte mater-
na es el espaciamiento corto, con influencia sobre las
tasas ms elevadas como se observ en Bangladesh
(4) en mujeres menores de 20 aos con ms de tres
gestaciones o en el Canad, en una investigacin en-
tre 1000 mujeres que dieron a luz su sptimo hijo,
cuya mayor mortalidad se observ en las menores
de 35 aos, con menor espaciamiento. Estos mismos
cuatro factores de riesgo, guardan asociacin signifi-
cativa con mayores tasas de natimortalidad y muerte
infantil. Wolfer y Scrinshaw (19) en 1975, publicaron
un cuidadoso trabajo realizado en el Ecuador demos-
trando la mayor mortalidad infantil, neonatal precoz
y neonatal tarda, en madres cuyo espaciamiento era
menor a dos aos o la concepcin se realizaba antes
de los seis meses del parto. Otros estudios, realizados
a nivel nacional en 26 pases latinoamericanos (10)
coinciden en demostrar lo mismo, estableciendo la
independencia de este riesgo de las condiciones so-
cioeconmicas de la madre. Tambin se puede ob-
servar la tendencia a la muerte perinatal, asociada al
corto espaciamiento despus de una muerte infantil
en la familia.
Este factor de riesgo parece tener mayor importancia
que la edad materna; en relacin a la mortalidad in-
fantil y su efecto, se extiende hasta el segundo ao de
vida; se supone que est asociado con mecanismos
sociales y biolgicos, que favorecen la competencia
por los cuidados maternos, ya insuficientes, el bajo
peso al nacer y el destete precoz.
La edad materna debajo de los 18 y mayor de 35, aso-
ciada a factores socioeconmicos y poca asequibili-
dad de los servicios de salud potencia el riesgo fetal
e infantil. Las curvas de mortalidad infantil tienen
forma de U con sus valores mximos en las edades
extremas de la vida reproductiva y estn potencia-
dos por factores de ndole socioeconmica. Muchos
de estos factores son ms difciles de cambiar, que el
modificar los patrones de reproduccin.
Las causas placentarias de hemorragias aumentan con
la paridad pero el abruptio tambin aumenta con la
edad materna. La ruptura uterina secundaria al parto
obstruido, es una causa de muerte frecuente en madres
adolescentes, pero tambin, lo es en grandes multpa-
ras con defectos de presentacin, especialmente si los
recursos mdicos son pobres. La ruptura uterina est
fuertemente asociada a la paridad, probablemente en
relacin con alteraciones inherentes al miometrio,
dficit de nutricin y distocias. La dehiscencia de ci-
catrices uterinas, particularmente frecuentes en casos
con cesrea previa y complicaciones en el puerperio
anterior, implica la repeticin de la operacin con el
consecuente riesgo quirrgico de infecciones, direc-
tamente relativo al nmero de cirugas previas (7).
Hipertensin: tanto la toxemia pura como la agregada
a hipertensin crnica aumentan la mortalidad mater-
na y perinatal, especialmente cuando no se detectan
precozmente y se evitan daos mayores como con-
vulsiones, hemorragias del sistema nervioso central,
dao placentario con el consiguiente retardo del cre-
cimiento fetal intrauterino seguido de muerte fetal y
parto prematuro. Es importante reconocer, que el es-
paciamiento y la limitacin definitiva de la fertilidad
tienen especial indicacin en estos casos, con la mira
a eliminar las causas modificables de hipertensin,
evitar e embarazo en las adolescentes o impedirlo
en las grandes multparas afectadas por hipertensin.
Sepsis : son secundarias a complicaciones del parto
tales como la ruptura prematura de membranas y los
partos obstructivos; son riesgos de muerte materna y
perinatal en mujeres en los extremos de la edad repro-
ductiva y paridad. Estos riesgos son particularmente
frecuentes en pases en desarrollo con deficiencias
en la nutricin, carencia de servicios higinicos ele-
mentales, condiciones de migracin interna que mo-
difican los patrones o estilos de vida ancestral, en el
ciclo de adaptacin al proceso de urbanizacin. Las
infecciones obsttricas primarias o asociadas son ge-
neralmente los factores etiolgicos preponderantes.
En nuestra experiencia las muertes maternas secun-
darias a sepsis post aborto y post parto son las cau-
sas de muerte materna ms frecuentes. Las primeras,
asociadas a interrupciones ilegales que causan focos
infecciosos agudos, que por contigidad producen
cuadros graves de pelviperitonitis y abscesos pel-
vianos que comprometen tero y rganos adyacen-
tes, mientras que otros progresan por va hemtica,
difunden la infeccin a distancia y favorecen fen-
menos trombo-embolicos; las segundas se asocian a
la ruptura prematura y prolongada de las membranas
y a las operaciones obsttricas por mal presentacin
u obstruccin, siguiendo cursos parecidos. En nme-
ro elevado de pacientes que sufren estas infecciones,
es necesaria la ablacin quirrgica del foco primario
adems de un agresivo y costoso tratamiento mdico
coadyuvante. (8,9).
Las infecciones bacterianas endmicas o epidmicas
que se asocian al embarazo, tales como la tuberculo-
sis, la malaria, la brucelosis o la fiebre tifoidea, son
reconocida causa de un mayor riesgo de muerte ma-
terna y perinatal, aborto, prematuridad, trastornos de
la nutricin materna y retardo del desarrollo fetal. En

nuestro medio la tuberculosis es la que ms frecuente-
mente se asocia a muerte materna, su reactivacin du-
rante el embarazo es ms frecuente que el 20%, cuan-
do la enfermedad estuvo activa por un plazo menor
de tres aos; se asocia con frecuencia a prematuridad
y retardo del crecimiento fetal in tero y por lo tan-
to, a una alta tasa de mortalidad perinatal y tambin
a un nmero elevado de malformaciones congnitas,
no siempre graves, asociados al tratamiento de la tu-
berculosis durante el embarazo; por estas razones, se
considera que la anticoncepcin juega un rol muy im-
portante en estas pacientes, la que debe continuarse
por perodos mayores a tres aos, despus de inacti-
var la infeccin (6, 17). Malnutricin y anemia: los
mayores requerimientos de caloras, protenas, vita-
minas y minerales se calculan de acuerdo a la OMS
y al Fondo Agrcola de las Naciones Unidas en 350
caloras por da en los ltimos seis meses del embara-
zo y 550 caloras/ da en la lactancia, adems de 1000
mg. de hierro para cubrir las necesidades del feto, pla-
centa, mayor volumen sanguneo y prdida de sangre
en el parto y puerperio. La falla en llenar estos y otros
requerimientos, hace que la desnutricin crnica y la
anemia sean muy frecuentes entre gestantes de pa-
ses en desarrollo, donde adems existe un elevado
nivel de parasitosis intestinal y las mujeres realizan
trabajos extenuantes, que favorecen la desnutricin y
la anemia, an antes del embarazo, agravndose con
ste y la lactancia. Como lo han comprobado las en-
cuestas realizadas en 80 pases que demostraron que
entre el 20 y 45% de las mujeres en edad reproductiva
mantenan un ingreso calrico inadecuado menor a
110 y que cerca de los dos tercios de las gestantes
sufren anemia hipocrmica.
En relacin a estos hallazgos y su asociacin con em-
barazos muy frecuentes, se ha descrito el sndrome
por deplesin materna, (12), que puede manifestarse
con dficit variados, dependiendo de la naturaleza de
la dieta local. Sin embargo, los programas de monito-
rizacin materna han demostrado la relacin signifi-
cativa de la anemia ferropnica con paridad mayor de
4, habindose demostrado tambin que el corto espa-
ciamiento guarda relacin con el destete temprano, la
desnutricin del infante destetado y del que le sigue
en orden familiar, por fallas de la lactancia, secunda-
ria a desnutricin y enfermedad. Por esta razn, la an-
ticoncepcin temporal que favorece el espaciamiento
reduce estos riesgos, pero debe ir siempre acompaa-
da de suplemento de hierro y educacin en nutricin,
para conseguir el efecto deseado.
Puede vislumbrarse que en muchos de nuestros pases
496
el estudio de la epidemiologa del riesgo, demostrara
que factores ambientales y geogrficos que determi-
nan bajos niveles sanitarios, difcil acceso al cuidado
de la salud y patrones dietticos deficitarios son tanto
o ms importantes que los cuidados mdicos que tra-
tamos de brindar los profesionales. En los pases en
desarrollo, tom un lapso cercano a los 80 aos erra-
dicar problemas y mejorar las condiciones de educa-
cin de la poblacin. De acuerdo a los planteamientos
generados en entidades como la OMS, sera menos
difcil corregir los patrones de reproduccin exis-
tentes, mediante el uso difundido de anticonceptivos
para reducir la morbimortalidad materna y perinatal,
al igual que las de la infancia y niez, para poder me-
jorar la calidad del producto de la concepcin, dando
simultneamente un mayor espacio para elevar los
niveles de vida, nutricin y educacin.
Los resultados de recientes estudios (13,14,18) han
demostrado que en reas rurales con alta fertilidad,
la planificacin familiar reduce el nmero de muer-
tes maternas an sin mejorar otras condiciones en el
cuidado de la salud; cuantificando la reduccin en
el 20%, si se consigue disminuir el nmero de naci-
mientos, en la misma proporcin, en mujeres de 20
a 36 aos que tengan uno o cinco hijos. Esto podra
mejorarse an ms, si no hubieran embarazos despus
de los 35 aos o despus del cuarto hijo.
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Direccin del Autor
Dr. Ramn Mena
email: dr_ramonmena@hotmail.com
San Francisco de Macoris. Rep. Dominicana

Diagnstico del sufrimiento fetal agudo intraparto por la
auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
Dr. Carlos Mendez-Bauer
Servicio de Fisiologa Obsttrica Faculta de Medicina Universidad de la Repblica. Hospital de Clnicas
Montevideo. Uruguay
INTRODUCCIN
En la Obstetricia actual, existe la urgente necesidad
de un mtodo para valorar las condiciones del feto
durante el trabajo de parto. Este procedimiento
debe ser digno de confianza y fcil de llevar a cabo,
si se desea aplicarlo en forma rutinaria. Pueden
usarse varios criterios para seleccionar un mtodo
para detectar esta alteracin intrautero. (37, 40). El
nacimiento de un nio deprimido (puntaje de Apgar
bajo) generalmente es precedido por un sufrimiento
fetal, acompaado por alteraciones en la composicin
de sangre fetal. En este sentido, la depresin del
recin nacido puede ser tomada como evidencia de
que ocurri un afectacin fetal intraparto (12, 37, 40).
La depresin del recin nacido, as como las secuelas
neurolgicas permanentes son debidas al dao de
las clulas fetales, principalmente las del sistema
nervioso. Este dao puede ser anatmico, funcional
o mixto y puede ser suficientemente grave como para
causar la muerte del feto dentro del tero. Pueden
considerarse dos importantes causas de dao de las
clulas fetales que pueden actuar simultneamente:
a) Se ha demostrado que la composicin de la sangre
del feto en sufrimiento es diferente de la normal (1,
13, 16, 32, 37, 38, 40, 44) y esto puede daar las
clulas fetales; b) la circulacin de la sangre del feto
en sufrimiento puede no asegurar un abastecimiento
adecuado de sangre a todos los rganos fetales (17,
18, 19, 20, 21, 22, 35).
Los cambios en la composicin de la sangre fetal, que
pueden contribuir a causar un estado de sufrimiento,
resultan habitualmente de un intercambio insuficiente
entre las sangres materna y fetal (13). Esto causa
acidosis, hipoxia e hipercapnia del feto y el
consiguiente proceso de deterioro. (13, 33, 47, 48,
49). Se deduce que para el diagnstico del sufrimiento
fetal puede recurrirse a mtodos basados en el estudio
de la composicin de la sangre fetal (37, 46) o en la
determinacin del puntaje de Apgar (2).
498
Lo deseable sin embargo, es poder hacer un
diagnstico del sufrimiento fetal cuando ste es
incipiente y en consecuencia, el dao celular an
no est establecido. El anlisis de la composicin
qumica de la sangre fetal, proporciona un mtodo
seguro para el diagnstico precoz del sufrimiento fetal
intraparto. Desafortunadamente este procedimiento
tiene algunas limitaciones en la prctica: a) No
puede ser usado cuando las condiciones obsttricas
no permiten obtener muestras de sangre fetal; b) La
informacin obtenida es discontinua; c) Se necesita
un laboratorio bien equipado para el anlisis de las
muestras. La vigilancia de ia frecuencia del corazn
del feto puede ser muy til para el diagnstico del
sufrimiento fetal, puesto que se ha demostrado que
los cambios en la composicin de la sangre fetal estn
relacionados con ciertas variaciones en la frecuencia
cardiaca fetal (FCF) y que estos cambios inciden con
el estado de nacimiento de un nio deprimido (1,12,
13, 16, 32, 37, 38, 39, 40,45).
En el presente trabajo se dan las bases para diagnosticar
el sufrimiento fetal tomando en consideracin a
determinados cambios en la frecuencia cardaca fetal
(FCF).
CAMBIOS DE LA FCF QUE ACOMPAAN AL
SUFRIMIENTO FETAL
En el sufrimiento fetal han sido hallados cambios
en la FCF que pueden detectarse por mtodos
clnicos (14). Como resultado de la reduccin de
los intercambios feto-maternos, la composicin de
la sangre fetal est alterada. En estas condiciones
anormales, ocurren algunas reacciones adaptativas
(14, 15) que aparentemente tienden a reducir las
posibles consecuencias nocivas de esta alteracin
en la composicin de la sangre fetal y prolongar la
sobrevida fetal inmediata. La respuesta cardiovascular
fetal es una de las ms importantes y conocidas de
estas reacciones adaptativas e incluye cambios en
la FCF, que pueden ser usados para el diagnstico
499

clnico del sufrimiento fetal (4, 9, 10, 11, 26). FIGURA 2

Los registros continuos de FCF obtenidos en fetos MODELOS BASICOS DE F.C.F.
normales y en sufrimiento, muestran una variedad de EN SUFRIMIENTO FETAL

modelos distintos (7, 8, 9, 10, 11, 27, 28, 29, 35, 36, DIPS TIPO II
NO
38, 40, 42, 43, 44). Los modelos de variaciones de SUPERPUES- SUPERPUESTOS
TOS
la FCF que se obtienen en fetos en sufrimiento estn ELEVACION DE LA LINEA BASAL
NO ENMASCARADA ENMASCARADA
constituidos por dos componentes fundamentales: 1) Lat/min ENMASCA- PERIODICA- CASI

FRECUENCIA CARDACA
RADA MENTE TODO EL TIEMPO
Aumento de la FCF basal (lnea de base); 2) Aparicin 220 -
200 -
Taquicardia
Taquicardia
de dips II que se definen como cadas transitorias de 190 - Taquicardia

FETAL
160 -
la FCF que tienen lugar despus de la contraccin 140 -
uterina (Figura 1) (6, 10, 13, 35). 120 -
100 -
F.C.F
Normal
La combinacin de estos componentes puede dar una 80 - Dips Tipo II Dips Tipo II
60 -
FIGURA 1 Superpuesto
A B C D
Lat/min Lat/min mmHg PRESION AMNIOTICA
DIPS TIPO II 80 -
CARDACA FETAL

180 - - 180 60 -
DIPS TIPO I 40 -
160 - - 160
FRECUENCIA

20 -
AMPLITUD
140 - F.CF. BASAL - 140 0-
minutos 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6
120 - AMPLITUD - 120 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5
Representacin esquemtica de los modelos bsicos de FCF durante
100 - - 100 el sufrimiento fetal. El grado de severidad aumenta de izquierda a
derecha. Al pie de la figura se ilustran las contracciones uterinas
PRESION AMNIOTICA

mm Hg INTERVALO DECALAGE
60
40 INTENSIDAD
PRESION
20
MAXIMA
TONO
0 anormal en la lnea de base en (B), (C) y (D). En (C) y en (D) cada
Minutos
74 -20 a
sobre 1 - 5
Se ilustran los parmetros analizados en los trazados de frecuenca
cardaca fetal (FCF) y su realizacin cronolgica con las contracciones
uterinas. (Modificada de C. Mndez-Bauer et at., Am. J Obst. & Gynec,
35:1033, 1963
gran variedad de sndromes o modelos, como los de
la FCF mostrados en la Figura 2, que representan
esquemticamente la evolucin de la frecuencia
cardaca de un feto en etapas progresivas de
agravamiento, como consecuencia de un sufrimiento
fetal agudo intraparto. En esta serie de ejemplos se
ha supuesto que la contractilidad uterina es la causa
desencadenante del sufrimiento fetal.
A) Aumento de la lnea de base (FCF Basal) por
encima de 155 latidos min. (taquicardia) (30): Los
trazados de la FCF muestran por lo menos 4 tipos
diferentes de variaciones: 1) Oscilaciones rpidas
(35, 40, 49); 2) Espicas (25); 3) Ascensos transitorios
(41); 4) Dips (6, 24). La lnea de base sobre la cual
aparecen estas variaciones es la FCF basal (31, 36)
(Figura 1).
La FCF basal (lnea de base de los trazados) (30)
se mide durante el intervalo entre dips, ascensos
transitorios o espicas y se define como el promedio
de FCF entre los vrtices y valles de las oscilaciones
(presin ntraamnitica) que se se supone son la causa inmediata del
sufrimiento fetal intraparto agudo. En (A) la contractilidad uterina
es normal. En (B) existe taquisistola uterina moderada, en (C)
hipersistola uterina marcada, y en (D) taquisistola e hipertona
uterinas. La frecuencia cardaca fetal es normal en (A). No hay dips II
la FCF basal tiene un promedio de 140 lat/min. Hay un aumento
contraccin uterina causa un dip (cada transitoria de la FCF).
Los dips II son totalmente independientes en (C) y estn
parcialmente superpuestos en (D). En (I)) cuando los dips II estn
superpuestos, la porcin enmascarada (ramas descendentes y
ascendentes) de cada dip II est indicada por lneas punteadas.
La taquicardia de la lnea de base, que tambin est enmascarada
por la sobreposicin de los dips II, se indica de la misma manera.
(Tomada de R. Caldeyro-Barcia et al., V Congreso Internacional de
Ginecologa y Obstetricia, Sydney, Australia, 1967).
pequeas y rpidas generalmente presentes en los
registros de FCF (Figura 1). Durante el trabajo de
parto normal, la FCF basal tiene un valor promedio
de 143 lat/min (S. E. 2 lat/min) (31). El aumento de
la FCF basal por encima de 155 lat/min (taquicardia)
ha sido considerada como signo de sufrimiento fetal
(5, 31, 37).
La taquicardia puede aparecer sola (Figura 2, B)
aunque generalmente aparece combinada con dips
II. La taquicardia es registrada continuamente
cuando no la interrumpe la aparicin de dips II
u otros cambios de la FCF. La taquicardia puede
estar intermitentemente interrumpida cuando hay
dips II (Figura 2, C). Las interrupciones en la lnea
de base son ms prolongadas cuando varios dips II
consecutivos se superponen (Figura 2, D) impidiendo,
por perodos ms prolongados, que se vuelva a la
FCF basal. En estas condiciones la taquicardia puede
estar enmascarada la mayor parte del tiempo y ser por
consiguiente difcil de reconocer.
B) Dips II (30): El dip II es una cada transitoria de
la FCF producida por una contraccin uterina (Figura
 500

1) (6, 10, 23, 35). El valor promedio del decalage (o
retardo) entre el vrtice de la contraccin y el fondo
del dip II es de 3.5 segundos (Figura 1). El decalage
entre el vrtice de la contraccin y el fondo del dip
es un criterio seguro para distinguir el dip II del dip
I. Una extensa discusin y un anlisis estadstico
sobre este punto han sido publicados en un trabajo
anterior (7). Los dips I y II son producidos por
diferentes mecanismos (8), aparecen bajo condiciones
diferentes y tienen un significado diagnstico y
pronstico diferente (3, 31). Los dips II son signo de
sufrimiento fetal. Los dips I no tienen aparentemente
tal significado diagnstico (10).
Los dips II son fcilmente reconocibles en los trazados
simultneos de FCF y contractilidad uterina. Tambin
pueden ser fcilmente reconocidos por auscultacin
clnica si sta se hace seriadamente (14). La aparicin
de dips II usualmente se acompaa de un aumento
de la FCF basal por encima de 155 lat/min (Figura 2,
C). Los dips II pueden ser registrados como unidades
individuales, totalmente independientes y ntidamente
reconocibles o superponerse parcialmente, perdiendo
su individualidad y fundindose para producir una
cada de la FCF ms prolongada (Figura 2, D).
Se ha sugerido (13) que los dips II deberan estar
virtualmente ausentes en un parto normal y que
por consiguiente, la aparicin de dips II debe ser
considerada como signo de sufrimiento fetal. En
trabajos publicados anteriormente, se hall que
cuando aparecen ms de 20 dips II (13) a lo largo del
parto, el recin nacido est habitualmente deprimido.
Las pocas excepciones a esta regla se han debido a
cardaca fetal y de presin amnitica en la etapa
inmediatamente precedente al perodo expulsivo.
Los recin nacidos correspondientes a estos partos
fueron clasificados en tres grupos de acuerdo al
puntaje de Apgar obtenido en el primer minuto de
vida: 1) Grupo I (10 recin nacidos) con un puntaje
de Apgar de 7 a 10; 2) Grupo II (5 recin nacidos) con
un puntaje de Apgar de 4 a 6; 3) Grupo III (5 recin
nacidos) con un puntaje de Apgar de 0 a 3. En el
grupo III se incluyeron 2 fetos que murieron durante
el trabajo de parto. Se excluyeron los casos cuyo
parto se produjo por cesrea. En un caso (# 1500)
se encontr al nacimiento una circular de cordn
umbilical floja alrededor del cuello fetal. En los
dems casos no hubo patologa funicular conocida.
Algunas caractersticas de la FCF fueron estudiadas
en las 20 contracciones que precedieron al perodo
expulsivo. Se trat de comprobar si alguna de
estas caractersticas se asoci significativamente
con el grado de depresin del recin nacido. Las
caractersticas estudiadas fueron: 1) la amplitud de
los dips II (ver Figura 1 y 2) la incidencia de los dips
II (porcentaje de contracciones que causaron dips II).
RESULTADOS
Grupo I
En la Figura 3 se muestra una parte del registro # 2026
C obtenido de un caso incluido en el Grupo I (puntaje
de Apgar 7-10). Se registraron continuamente la
frecuencia cardaca fetal, la presin de lquido
FIGURA 3
180
Lat/min

casos en los cuales los dips II aparecen alejados del 160

140
nacimiento, obtenindose registros de FCF normal 120 FRECUENCIA CARDIACA FETAL
100
por varias horas antes del parto. 80
mm Hg
Con fines prcticos, sin embargo, el diagnstico 150
120
del sufrimiento fetal no puede basarse en el 90
60
reconocimiento de 20 o ms dips II durante el trabajo 30 PRESION ARTERIAL MATERNA
de parto, puesto que con este procedimiento el 0
mm Hg
100
diagnstico de sufrimiento fetal es obtenido cuando 80
PRESION AMNIOTICA
el dao fetal presumiblemente ya ha ocurrido. Es 60
40
importante entonces poder detectar tan pronto como 20
0
sea posible cualquier desviacin de. lo normal en las
condiciones fetales. Para alcanzar este objetivo se HORA 6:20 6:30 6:40 6:50

realiz el siguiente estudio. 123-26

sobre 2-b-1

Registro obtenido en una paciente cuyo feto fue incluido en el grupo I

MATERIAL Y METODOS
En un estudio retrospectivo de los registros de partos
disponibles en el Servicio de Fisiologa Obsttrica,
Montevideo, Uruguay, se seleccionaron 20 pacientes
que tuvieron un buen registro de frecuencia
(puntaje de Apgar al primer minuto fue 10). Se registr
continuamente la frecuencia cardaca fetal (FCF), la presin arterial
materna, y la presin del lquido am- nitico. La presin mxima
desarrollada por laq contracciones uterinas vara entre 20 y
50 mm Hg. Se muestran 14 de as 20 contracciones registradas antes
del perodo expulsivo. No hay dips II en el trazado de FCF.
Embarazo normal de trmino, O.I.I.A. Dilatacin cervical 8 cm.
Membranas rotas
501

intraamnitico y la presin arterial materna. La Los parmetros registrados son los mismos que en las
presin mxima ejercida por las contracciones dos ilustraciones precedentes.
uterinas alcanz de 20 a 50 mm Hg. La mayor La presin amnitica mxima oscil entre 32 y
parte del tiempo, la lnea de base de la FCF oscil 60 mm Hg. La FCF basal alcanz a 180 lat/min.
alrededor de 150-155 lat/min. En las 20 contracciones Como consecuencia de la superposicin de los dips
que se tomaron en cuenta, los dips II estuvieron II causados por dos contracciones sucesivas (hora
completamente ausentes. En el primer minuto de vida 17:58:30) la FCF basal no alcanz entre dichas
de este recin nacido el puntaje de Apgar fue de 10. contracciones a recobrar su nivel previo. Algo similar
Grupo II se ve con las dos contracciones siguientes a la hora
La Figura 4 muestran 13 de las 20 contracciones FIGURA 5
Lat/min
estudiadas en un caso clasificado como Grupo II. 190
170
Los parmetros registrados son los mismos que en la 150
130
Fig. 3. Las contracciones uterinas tienen una presin 110
FRECUENCIA CARDIACA FETAL

mxima de 50 a 70 mm Hg. La FCF basal oscil 90

mm Hg
entre 150 y 170 lat/min. Se pueden ver tres dips II, 100
80 PRESION AMNIOTICA
siguiendo las contracciones de las horas 09:54, 09:57 60
40
y 10:23. Se produjeron dips I en las contracciones de 20
las horas 09:52, 09:54, 10:03, 10:21, 10:23, 10:25:30 y 0
mm Hg
150 PRESION ARTERIAL MATERNA
10:28:30. En total, 7 de las 20 contracciones tomadas 130
en cuenta para este estudio produjeron dips II. En el 110
90
primer minuto de vida, el puntaje de Apgar de este 70
50
recin nacido fue 4. No existe una clara correlacin
entre la presin mxima de las contracciones uterinas HORA 17:50 18:00 18:10 18:20
183-27
sobre 15-2b-1
FIGURA 4
Registro obtenido en una paciente incluida en el grupo III. El puntaje
Lat/min FRECUENCIA CARDIACA FETAL de Apgar al primer minuto de vida fue 3. Mismos parmetros que los
200
registrados en las figs. 3 y 4. Se muestran las 20 contracciones que
150
precedieron al perodo expulsivo. I-a presin mxima desarrollada
100
por las contracciones uterinas vari entre 32 y 60 mm. Hg. Se pueden
50
ver 9 dips II a las horas 17:54, 17:58:30 18:00, 18:06:30, 18:10,
0
mm Hg 18:14:30, 18:17, 18:19 y 18:24. Tambin hubo dips 1 a las 17:43:30,
100 PRESION AMNIOTICA 17:56:30, 18:04 y 18:19. Embarazo normal, 34 semanas de
80 amenorrea. Peso del recin nacido 5 000 grs. O.I.I.T.
60 Dilatacin cervical 9 cm. Membranas rotas.
40
20
0 18:17:00, donde se superponen dips de tipos I y II.
mm Hg
250 En esta figura, que incluye las 20 contracciones
210
170
PRESION ARTERIAL MATERNA estudiadas, estn presentes nueve dips II. Ellos
130 corresponden a las contracciones de las horas: 17:54,
90
50 17:58:30, 18:00, 18:06:30, 18:10, 18:14:30, 18:17,
18:19 y 18:24. A las horas 17:43:30, 17:56:30, 18:04
9:50 HORA 10:00 10:10 10:20 10:30 y 18:19 se observan dips I. Este nio naci con una
183-28
sobre 15-2b-1 depresin muy severa (puntaje de Apgar 3 en el
Registro obtenido en una paciente cuyo feto fue incluido en el primer minuto de vida). Debe notarse que la amplitud
grupo II. El puntaje de Apgar al primer minuto de vida fue 4.
Mismos parmetros que los registrados en la fig. 3. Se muestran de los dips II no mantiene relacin alguna con la
13 de las 20 contracciones estudiadas. Las contracciones uterinas presin mxima de las contracciones uterinas que los
desarrollan una presin mxima entre 50 y 70 mm. Hg.
Tres dips II siguieron a las contracciones de las horas 09:54, 09:57 ocasionan. Cada uno de los tres registros mostrados
y 10:23.
Las contracciones de las horas 09:52, 09:54, 10:03, 10:21, 10:23, representa el modelo tpico de la FCF hallada para
10:25:30 y 10:28:30 produjeron dips I. Embarazo m Tmal de trmino. los fetos de cada grupo, inmediatamente antes del
O.I.D.P. Dilatacin cervical 8 cm. Membranas rotas.
perodo expulsivo.
y la amplitud de los dips II correspondientes. Los dips II estuvieron prcticamente ausentes en
Grupo III los fetos del Grupo I. La amplitud de los dips II
En la Figura 5 se ilustra un ejemplo correspondiente al registrados en los fetos de los grupos II y III no fue
Grupo III (puntaje de Apgar de 0 a 3). Se muestran las significativamente distinta entre ambos. (Figura 6).
20 contracciones que preceden al perodo expulsivo. Se puede concluir que la amplitud de los dips II no
 502

es una caracterstica que pueda ser empleada para contracciones uterinas causan dips II, el feto nacer
predecir la condicin del recin nacido. muy gravemente deprimido o morir durante el
Otra caracterstica de los dips II que se estudi fue su trabajo de parto. Los porcentajes de contracciones
incidencia, que se midi calculando el porcentaje de uterinas que causaron dips II en cada grupo fueron
FIGURA 7 estudiados por medio de un test de X2 con dos grados
HORA QUE PRECEDE AL PARTO de libertad. La diferencia entre estos porcentajes fue
altamente significativa (p<0.001) (Figura 6).
% DE CONTRACCIONES QUE CAUSARON DIPS TIPO II

100%
PUNTAJE DE APGAR 7 - 10 (GRUPO I) 2 Las diferencias en los porcentajes de contracciones
X = 65.45
PUNTAJE DE APGAR 4 - 6 (GRUPO II) 2 uterinas que causaron dips II entre los tres grupos,
2
PUNTAJE DE APGAR 0 - 3 (GRUPO III) X
2.95%
= 3.84 no pueden ser atribuidas a diferencias en la presin
75% LIMITE FIDUCIAL (99% confianza) P < 0.001 mxima de las contracciones uterinas registradas en
cada grupo. En la Fig. 8 se muestra que la presin
ejercida por las contracciones uterinas en los tres
50% grupos no son diferentes, es decir que todos los fetos
FIGURA 8
HORA QUE PRECEDE AL PARTO
25%
PUNTAJE DE APGAR
183 - 22
10 a 7 6-4 0-3
sobre 15 - 2b - 1 mm Hg
GRUPO I GRUPO II GRUPO III
0%
MEDIDA DE AMPLITUD DE DIPS TIPO II 100

90
El porcentaje de las contracciones uterinas que causan dips II es
calculado para los grupos I, II y III. Slo se tomaron en cuenta las 20 80
contracciones que preceden al periodo expulsivo. Los porcentajes se
70
estudiaron por el test de X2 con dos grados de libertad.
Las diferencias entre estos porcentajes son muy significativas 60
(p < 0.001).
50
contracciones uterinas que produjeron dips II (Figura 40
7) en las 20 contracciones consideradas. 30
En el Grupo I (puntaje de Apgar de 7 a 10) se 20
encontr que el porcentaje de contracciones 10
uterinas que produjeron dips II fue 5.5%, es decir 0
X1=47 X2=51 X3=57
que aproximadamente una contraccin de las 20 DS=19 ES=6 DS=23 ES=10 DS=19 ES= 9
consideradas produjo un dip II. Los lmites fiduciales N = 10 N=5 N=5

calculados estadsticamente (99%) para este DIFERENCIAS NO SIGNIFICATIVAS

promedio (5.5%) estuvieron comprendidos entre 1.5

La presin amnitica mxima ejercida por las contracciones uterinas
y 10%. Esto significa que cuando no ms del 10% de no difiere significativamente entre los grupos I, II y III. La diferencia
en los porcentajes de las contracciones uterinas que causan dips II
las contracciones uterinas provocan dips II, el feto si encontrada en los tres grupos (figura 7) no puede ser explicada por la
nace inmediatamente obtendr un puntaje de Apgar fueron expuestos a contracciones de presin mxima
diferencia en la presin mxima de las contracciones uterinas de
cada grupo.
de 7-10, con un nivel de confianza del 99%. similar.
En el Grupo II (puntaje de Apgar de 4 a 6) el En resumen, el porcentaje de contracciones uterinas
porcentaje de las contracciones uterinas que caus que causan dips II, siempre y cuando se estudien
dips II fue 21%. Los lmites fiduciales calculados cerca del momento del parto, puede ser empleado
estadsticamente (99%) estn comprendidos entre 11 para predecir cul va a ser la condicin del feto en
y 31%. Esto significa que cuando entre el 11 y el 31% el momento de nacer. Para este objeto es suficiente
de las contracciones uterinas causan dips II, el feto estudiar 15 20 contracciones previas a la segunda
si nace inmediatamente, tendr una cierta depresin etapa del trabajo de parto y determinar qu porcentaje
(puntaje de Apgar entre 4 y 6). de ellas producen dips II. El porcentaje calculado
Por ltimo, los fetos incluidos en el Grupo III permitir al obstetra predecir el puntaje de Apgar
tuvieron un valor promedio de 44% de contracciones del recin nacido. En este test no es necesario
uterinas que produjeron dips II. Los lmites fiduciales medir la amplitud de los dips II porque, como fue
para este grupo estn comprendidos entre el 32 y demostrado anteriormente (Figura 6), este parmetro
56%. Estos valores implican que si ms del 32% de no se relaciona con el grado de depresin del recin
503
nacido. Las contracciones uterinas que deben tomarse
en cuenta al aplicar este test, deben tener de 30
a 70 mm Hg de presin mxima, tal como las que
habitualmente se encuentran en esta etapa del trabajo
de parto.
Otro punto muy importante a considerar desde
el punto de vista prctico es que este test puede
llevarse a cabo disponiendo de un mnimo de
instrumentacin obsttrica, ya que slo se requiere
reconocer la presencia de contracciones uterinas y
de dips II (14). La aplicacin clnica de este mtodo
estara obviamente muy limitada, si slo sirviera para
predecir el estado del recin nacido pocos minutos
antes de nacer. Sin embargo, estos resultados pueden
emplearse como base para desarrollar un test que
permita el diagnstico de un sufrimiento fetal agudo
intraparto, en cualquier momento del parto. Este
test permitir al obstetra valorar la condicin fetal,
estimando el puntaje de Apgar que obtendra el feto si
naciera en dicho momento.
Si el feto A de la Figura 9 por ejemplo, fuera dado a
luz inmediatamente podra predecirse que obtendra
un puntaje de Apgar de 7 a 10, porque menos del 10%
de las contracciones produjeron dips II. En este caso
es razonable suponer que la condicin del feto en ese
momento es excelente.
El feto B de la Figura 9 tiene un 20% de contracciones
que producen dips II. Si este feto fuera inmediatamente
FIGURA 9
GRUPO I
PUNTAJE
DE APGAR
7 - 10
GRUPO II
PUNTAJE
DE APGAR
4-7
GRUPO III
PUNTAJE
DE APGAR
0-3
D dips II, la lnea gruesa llegar al rea del grupo II despus de la
minutos
0 5 10 15 20 25 30
Representacin esquemtica de los registros de FCF y presin
amnitica. El grado de severidad del sufrimiento fetal aumenta
de arriba hacia abajo. A la izquierda, se representa el puntaje de
Apgar terico (si el nacimiento se produjera en este momento).
El porcentaje de contracciones uterinas que Causan dips II puede
indicar, en cualquier momento del parto, la condicin del feto.
(Tomada de C. Mndez-Bauer ef aL, Proceedings of the Symposium
on Fetal Growth and Development, San Diego, California,
U.S.A., 1968).
dado a luz, tendra un puntaje de Apgar de 4 a 6, lo
que indica que en este momento este feto est en
sufrimiento.
Por ltimo, los ejemplos C y D de la misma
ilustracin corresponden a fetos que tienen ms del
30% de contracciones produciendo dips II. Estos
ejemplos corresponderan a fetos en extremo grado
de sufrimiento, que morirn muy pronto o estarn
sumamente deprimidos al nacer, si esto ocurriera
inmediatamente. En consecuencia, en cualquier
momento durante el trabajo de parto, el porcentaje de
contracciones uterinas que causan dips II puede ser
tomado como indicador de la condicin fetal en ese
momento. Con fines prcticos, es suficiente vigilar
15 contracciones uterinas consecutivas realizando
simultneamente palpacin uterina y auscultacin
del corazn fetal durante y despus de la contraccin,
FIGURA 10
TEST CLINICO PARA EVALUAR EL ESTADO FETAL
PRONOSTICO ESTADO DEL
RECIEN NACIDO
GRUPO III
APGAR 0 - 3
GRUPO II
APGAR 4 - 6
GRUPO I
APGAR 7 - 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 CONTRACCIN
CONTRACCIN
SIN DIPS TIPO II
CONTRACCIN
SIN DIPS TIPO II
Tres reas son definidas por lneas horizontales dobles, correspondi-
endo a los tres grupos I, II y III, es decir la condicin fetal esperada
A es buena, regular o muy grave, respectivamente. Cada linea vertical
corresponde a una contraccin uterina registrada.
I,a ausencia o presencia de dips II es representada para cada contra-
ccin uterina consecutiva por una lnea gruesa, la ausencia de
dips II con una linca gruesa horizontal y su presencia por una lnea
B
gruesa oblicua. De tal modo, el estado del feto en cada contraccin
est determinado por el rea en que se halle la linea gruesa corres-
pondiente a la ltima contraccin estudiada. Slo se puede obtener el
diagnstico de que el feto est en buenas condiciones despus de la
C 15a contraccin, siempre que ninguna o slo una contraccin
produzca un dip II en el grupo de 15 contracciones. La presencia de
dips II elevar la lnea gruesa, que puede llegar a las reas de los
grupos II o III. Cuando todas las contracciones uterinas producen
quinta contraccin, indicando que el feto est muy grave (linea gruesa
superiorl. El nmero de contracciones uterinas que se necesitan para
hacer el diagnstico de sufrimiento fetal ntraparto agudo disminuye
ni empeorarse la condicin del feto.
tratando de detectar la presencia de dips II (14).
Los resultados que se van obteniendo contraccin a
contraccin, se representan en una cuadrcula del tipo
mostrado en la Figura 10.
Cuando la contraccin no se acompaa de dips II, se har
una lnea horizontal en el cuadrado que corresponde
a dicha contraccin. Cuando aparece un dip II, en el
cuadrado correspondiente se har, en cambio, una
lnea oblicua. Cada lnea oblicua o sea cada dip II

auscultado, sube la lnea que indica la evolucin de la
FCF, contraccin a contraccin. Si no se encuentran
dips II en ninguna de las 15 contracciones estudiadas,
el resultado ser una lnea horizontal, sobrepuesta a la
lnea inferior de la cuadrcula representada en la Fig.
10. En consecuencia, puede decirse que el feto est en
excelentes condiciones y que nacer con un puntaje
de Apgar superior a 7 si el nacimiento se produjera
inmediatamente.
Si aparece un dip II entre las 15 contracciones, ste
subira algo la lnea, pero sta an permanecer en 4. Assali, N. S., H. A. Morris: Maternal and fetal circulations and their
el rea de los fetos del Grupo I, es decir que el feto
permanece en buenas condiciones. Esto se debe a que
en esta situacin, slo una contraccin uterina de las
15 (6.6 por ciento) produjo un dip II, lo que est por
debajo del lmite entre el grupo I y II (10%).
Si aparecen 3 4 dips I en el perodo de 15
contracciones, el feto est en sufrimiento y si naciera
inmediatamente, obtendra un puntaje de Apgar de
4 a 6. Si ms de 4 contracciones produjeron dips II,
el feto est en sufrimiento muy grave y si naciera
inmediatamente alcanzara un puntaje de Apgar
inferior a 3.
Puede observarse que el nmero de contracciones para
realizar un diagnstico del estado fetal, disminuye en
los casos de sufrimiento fetal grave. Por ejemplo, en
la situacin D de la Fig. 9, que corresponde a la lnea
gruesa ms alta de la Fig. 10, todas las contracciones
producen dips II. Luego de las siete primeras
contracciones, puede afirmarse que la situacin fetal
es sumamente grave, dado que, por lo menos 7 de
las 20 contracciones (35%) producen dips II. En este
caso el diagnstico est basado en el estudio de slo
7 contracciones, las que en la frecuencia habitual de
3 a 5 contracciones en 10 minutos, tomaran de 12 a
20 minutos para transcurrir. Este es el caso ilustrado
por la lnea ms alta de las representadas en la Figura
10, segn la cual, luego de la sptima contraccin,
la lnea ha entrado en el rea correspondiente al
Grupo III. La lnea punteada que contina luego de la
sptima contraccin seala la inutilidad de proseguir
con el test y la conveniencia de iniciar un tratamiento
para este sufrimiento fetal grave, dado que el
diagnstico ya est fundamentado. Si esta situacin
no es adecuadamente corregida, el dao fetal ser
progresivamente creciente.
Debe concluirse que una vez que se ha logrado el
diagnstico de sufrimiento fetal, debe proveerse
tratamiento urgente. Si la teraputica instituida es
eficaz, debe esperarse disminucin en el porcentaje
de contracciones que causan dips II.
504
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Direccin del Autor
Dr. Carlos Mendez-Bauer
Montevideo. Uruguay

Va de finalizacin en embarazos mayores o iguales a 41
semanas de gestacin
Dra. Dolores Montes Varela
Lic. Obst.Nancy B. Benzoni
Lic. Obst. Mara V. Garca
Lic. Obst. Josefina Ladus
Lic. Obst. Mara F. Lanfranchi
Lic. Obst. Natalia I. Villacorta
Lic. Obst. Silvana A. Varela
Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas
CEMBE. Comite de Epidemiologia y Medicina Basada en la Evidencia
Buenos Aires. Argentina
INTRODUCCIN
El embarazo postrmino se define de diferentes
maneras, pero generalmente en consenso con la
Organizacin Mundial de la Salud, (OMS) y el
American College of Obstetrics and Gynecology,
(ACOG) se coincide en denominar as, aquella
gestacin que alcanza las 42 semanas cumplidas o
294 das o ms. (1,2,5,7,8,9,11,12,13). Sin embargo,
varios autores han propuesto definir al embarazo
prolongado a aquel que alcanza o supera las 41
semanas de gestacin cumplidas, debido al aumento
exponencial de riesgo que implica continuar el
embarazo ms all de los 287 das. (3,6,14)
La etiologa presuntiva del embarazo postrmino
sera la insuficiencia placentaria, definida como una
disminucin de la capacidad trofoblstica funcional
para suministrar nutrientes adecuados y proporcionar
el intercambio gaseoso requerido. Estudios
histolgicos han demostrado un aumento del nmero
de infartos placentarios, calcificaciones, trombosis
intervellosa, depsitos de fibrina y trombosis arterial.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta en estos
embarazos es el clculo de la edad gestacional que
vara ampliamente de acuerdo a las pruebas de
clculo utilizadas. Cuando se toma como referente
la fecha de la ltima menstruacin (FUM) en lugar
de la edad gestacional por ecografa precoz, se
incrementa la proporcin de embarazos catalogados
como postrminos, en particular porque se asume en
el clculo de la FUM que la ovulacin ocurre 14 das
posteriores a la fecha de inicio de la menstruacin,
por esta razn, las tasas de embarazos postermino
basados en la FUM son 3,5 veces mayores que
506
cuando se estima a partir de las medidas ecogrficas
fetales. (1)
Una poltica sistemtica de induccin al parto
parecera reducir las tasas de cesrea en embarazos
postrmino y por consecuencia reducira la tasa
de mortalidad perinatal, aunque no hay acuerdo al
respecto. En el 2001 el Royal College of Obstetricians
and Gynaecologists (RCOG) y el National Institute
for Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido
recomend la induccin al parto a las 41 semanas
de gestacin basados en las numerosas evidencias
que demuestran un significativo aumento del riesgo
de muerte fetal en los embarazos prolongados sin
incrementar el riesgo de complicaciones intraparto.
(2) En el ao 2004, ACOG actualiz sus guas para
promover una poltica sistemtica de induccin al
parto en los embarazos postrmino, aunque quedara
a criterio mdico que en aquellas pacientes con
valoracin cervical (bishop) desfavorable, se realice
la induccin al parto o la conducta expectante junto al
estricto control de la vitalidad fetal. (3)
La prevalencia de embarazos que se extienden entre
las 41 y 42 semanas de gestacin es de aproxima-
damente el 10%, encontrndose incrementado el
riesgo de mortalidad perinatal, anormalidades de
la FCF intraparto, presencia de lquido amnitico
meconial, macrosoma fetal y cesrea. (4) Un estudio
observacional de tipo cohorte retrospectivo analiz la
poblacin de embarazos prolongados mayores a 42
semanas en el periodo 1978-1993 en Dinamarca (N=
78002). Se observaron asociaciones estadsticamente
significativas en relacin a la infeccin puerperal OR
1,21 (IC95% 1,03-1,41), hemorragia postparto OR
507
1,37 (IC95% 1,28-1,46), macrosoma fetal OR 3,58
(IC95% 2,72-4,70), desproporcin cfalo-plvica OR
1,91 (IC95% 1,77-2,07), desgarros cervicales OR
1,45 (IC95% 1,26-1,67), muerte fetal intraparto OR
3,14 (IC95% 1,11-8,90), y finalizacin por cesrea
OR 1,58(IC95% 1,51-1,66). (5) Un revisin similar
realizada en Suecia entre 1987 y 1992 encontr una
asociacin estadsticamente significativa entre el
embarazo prolongado y la muerte fetal intrauterina.
Tomando como grupo de referencia los embarazos
de 40 semanas de gestacin, se observ para las 41
semanas un OR=1,48 IC95% 1,13-1,95, para las 42
semanas OR=1,77 IC95% 1,22-2,56 y para las 43
semanas en adelante OR=2,90 IC95% 1,27-6,61.
No se encontr una asociacin significativa con la
mortalidad neonatal a ninguna edad gestacional. (6)
En Inglaterra, una evaluacin de iguales caractersticas
realizada entre 1989 y 1991, incluyendo a 145.695
nacimientos simples, de paridad conocida y sin
malformaciones evalu la influencia de la paridad en
la mortalidad fetal, en los embarazos prolongados. La
incidencia fue mayor en las nulparas (7,05%), que
en las multparas (5,6%). El riesgo de mortalidad
fetal en ambos grupos, se increment a medida
que aumentaba la edad gestacional, aunque result
superior en las nulparas cuyos embarazos eran de 42
semanas o ms RR=2.95 IC95% (1.068.19). (2)
Un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital
Docente Gineco-Obsttrico de Matanzas, Cuba,
durante el ao 1993, incluyendo a todas las pacientes
que ingresaron con el diagnstico de embarazo
cronolgicamente prolongado, mayor de 42 semanas
report una incidencia de 4,1% (n=150) de 3652
nacimientos en el ao. El 82% de los recin nacidos
presentaron puntajes de Apgar normales. (7) En el
Hospital Justo Legn Padilla de Pinar de Rio, Cuba,
se realiz un estudio retrospectivo transversal entre
1997 y 1998 que incluy 309 gestantes con embarazos
postrmino, mayor a 42 semanas, observando una
incidencia de 9,1%. Adems se observ que el modo
de inicio del trabajo de parto fue inducido 78,9%
(p<0,001) y se registr una tasa de cesrea del 34%.
(8) En el Hospital de Guanabacoa en Cuba, se realiz
un estudio retrospectivo longitudinal y descriptivo
de todas las pacientes con diagnstico de embarazo
prolongado (mayor a 42 semanas) durante el ao
2002 (n= 43) registrando que prevaleci el parto
inducido (67,4%) y hubo una incidencia de 46,5% de
partos por cesrea y un 7% de partos instrumentados.
La presencia de lquido amnitico meconial fue de
46,6 % y se observ un 44% de recin nacidos con
peso superior a los 3500 gramos. (9)
En Europa las tasas de embarazo postrmino varan
ampliamente desde 0,4% en Austria y Blgica
hasta un 8% en Dinamarca y Suecia. Para el ao
2000 se observaron 1.419.628 nacimientos de
trmino, definidos como aquellos embarazos entre
37 y 40 semanas de gestacin cumplidas, 112.440
nacimientos de 41 semanas de gestacin cumplidas y
27.814 nacimientos de 42 semanas o ms. Se observ
una mayor incidencia de muerte fetal intrauterina en
embarazos postrminos (OR 1,24 IC95% 1,03-1,44
para 41 semanas y OR 1,58 IC95% 1,11-2,05 para las
42 semanas o ms).(1)
Un metanlisis publicado en el ao 2003 acerca
del manejo expectante e induccin al parto en los
embarazos postrmino inform una probabilidad
aumentada de cesrea con el manejo expectante
en esta poblacin (OR=0,88 IC95% 0,78-0,99).
Tambin se inform un aumento de la tasa de cesrea
por alteraciones de la FCF en el grupo de manejo
expectante (OR=0,77 IC95% 0,61-0,96). No se
observaron diferencias para las variables: Apgar
menor a 7 a los cinco minutos e ingreso a Unidad de
Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). (10)
Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en
Estados Unidos observ para el ao 2003 una
prevalencia de embarazos postrmino (mayor a
42 semanas) de 6,4% en comparacin con el 0,8%
en Canad y el 1,5% en Australia. Asimismo, la
proporcin de nacimientos mayores a 44 semanas
de edad gestacional fue menor al 0,01% en Canad
y menor al 1% en los Estados Unidos. (11) Una
evaluacin similar realizada en San Francisco,
EE.UU. entre 1976 y 2001, evalu las tasas de
complicaciones maternas en nulparas y multparas
de bajo riesgo cuyos embarazos finalizaron entre las
37 y 42 semanas de gestacin. Se analizaron los datos
provenientes de 32.828 mujeres, (4) observndos que
la tasa de cesrea aument del 10,4% a las 40 semanas
de gestacin en comparacin a un 14,1% a las 41
semanas (p<0,001) y se extendi hasta un 18,1% a
las 42 semanas. Tambin se registr aumento en la
tasa de desgarros perineales de tercer y cuarto grado
de 9,4% a las 39 semanas, de 10,8% a las 40 semanas
y de 12,0% a las 41 semanas (p<0,05). La tasa de
endometritis se vio aumentada en comparacin con
las pacientes de 40 semanas donde aument de 2,8
hasta un 3,6% (p<0,01) y 5,1% (p<0,001) a las 41 y
42 semanas respectivamente. (12) En Texas, EE.UU.
entre 1997 y el 2000 se realiz un estudio que incluy
1325 mujeres con embarazos de 41 6-7 semanas. El

52% (n= 687) comenz espontneamente el trabajo
de parto y el 48% restante fue sometido a induccin
al parto. En el anlisis primario realizado por los
autores la cesrea fue significativamente mayor en
las inducciones, cuya indicacin ms frecuente fue
la falta de progresin. Al ajustar los resultados por
variables potencialmente confusoras el OR para
cesrea asociada a induccin fue 1,1 (0,9- 1,2).14
En Canad se llev a cabo un estudio de cohorte
prospectivo entre 1980 y 1995 que compararon los
cambios en las tasas de induccin en los embarazos
postrmino y examinaron los efectos de las tasas de
mortalidad fetal y cesrea segmentaria. La proporcin
de nacimientos ocurridos a las 41 semanas o mas se
incremento significativamente de 11,9 % en 1980
a 16,3 % en 1995, a diferencia de la proporcin de
nacimientos ocurridos a las 42 semanas o ms que
disminuy de 7,1% en 1980 a 2,9% en 1995. La tasa
de mortalidad fetal disminuyo de 2,8 por mil nacidos
vivos en 1980 a 0,9 por mil en 1995 (OR= 0.94, p
< 0.001). La tasa de induccin se vio incrementada
consistentemente entre los embarazos de 41 semanas
o ms. No se encontr un aumento en la tasa de
cesrea en el perodo de estudio entre las mujeres
cuyos embarazos superaban las 41 semanas de
gestacin.(13)
Dado que en la Argentina no hay publicadas
evidencias en relacin al embarazo prolongado, nos
propusimos la elaboracin de este protocolo para
tomar conocimiento de los resultados perinatales en
la poblacin blanco y evaluar si nuestros resultados
son comparables a los publicados a nivel mundial.
Objetivo Primario: Determinar la relacin existente
entre el embarazo mayor o igual a 41 semanas
de gestacin cumplidas y la va de finalizacin
del mismo en la poblacin obsttrica. Objetivo
Secundario: Determinar la prevalencia de embarazo
prolongado en nuestra poblacin de estudio en el
perodo anteriormente mencionado, as como tambin
describir los resultados perinatales.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiza un estudio observacional y analtico de
tipo cohorte prospectiva entre el 1 de enero del 2009
al 30 de junio de 2009 en el Servicio de Obstetricia
del Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas,
ubicado en la Provincia de Buenos Aires, Argentina,
para evaluar la va de finalizacin de los embarazos
considerados postrmino y los resultados perinatales
de inters. (5)
Aunque a nivel general se considera como embarazo
508
prolongado, aquella gestacin que alcanza las 42
semanas cumplidas o 294 das y ms.1, por consenso
del Servicio de Obstetricia de nuestro hospital y
con el asesoramiento del Comit de Epidemiologa
y Medicina Basada en la Evidencia (CEMBE) se
consider que aquel embarazo que alcanza las 41
semanas o 287 das de gestacin cumplidas, debe
considerarse prolongado y se programa su finalizacin
por medio de una induccin al parto, si la paciente
no inici su trabajo de parto espontneamente. Esta
conducta se basa en las recomendaciones del NICE2,
RCOG2 y el ACOG3, y adems en las mejores
evidencias disponibles acerca de la temtica a tratar.
El clculo de la edad gestacional se realizar
segn protocolo del Servicio de Obstetricia, el
cual se basa en la fecha de ltima menstruacin,
considerndola certera si la paciente no manifiesta
perodos menstruales irregulares, utilizacin de
anticonceptivos orales o de emergencia o haber
estado en perodo de amamantamiento, adems de
coincidir la misma con las ecografas presentadas.
En el caso de que la fecha de ltima menstruacin
se considere certera por no existir discrepancias con
las ecografas del embarazo, se calcular la edad
gestacional en semanas completas por FUM y cuando
esta no coincide con las ecografas del embarazo,
se calcular la edad gestacional tomando en cuenta
la primera ecografa del embarazo que presente la
paciente, priorizando aquellas realizadas durante
el primer trimestre de gestacin y que indiquen
presencia de actividad cardaca fetal.
Se analizarn embarazos de trmino, estratificndolos
segn la edad gestacional al momento del nacimiento.
Se utilizar como grupo control aquellos embarazos
de entre 37 y 40,6 semanas de gestacin y el
grupo de estudio estar representado por aquellos
embarazos iguales o mayores a 41 semanas. La
va de finalizacin del embarazo se categorizar en
vaginal (parto espontneo o frceps) y operatoria
(cesrea segmentaria). Criterios de inclusin:
Embarazos simples, de bajo riesgo, mayores a 37
semanas de gestacin cumplidas, ingresadas al
Servicio de Obstetricia del Hospital Nacional Prof.
Alejandro Posadas entre el 1 de enero de 2009 al 30
de junio de 2009. Criterios de Exclusin Embarazos
menores a 37 semanas de gestacin cumplidas;
Embarazos mltiples; Pacientes con patologas
previas al embarazo, tales como hipertensin crnica,
diabetes tipo I/II y otras endocrinopatas, miomatosis
y malformaciones uterinas, colagenopatas,
coagulopatas, entre otras; Pacientes con patologas
509
desarrolladas en el embarazo actual, como colestasis,
diabetes gestacional, hipertensin inducida por el
embarazo, preeclampsia, eclampsia, restriccin
de crecimiento intrauterino, rotura prematura
de membranas, placenta previa, condilomatosis,
polihidramnios, entre otras; Malformaciones
mayores o menores diagnosticadas en el feto durante
el control prenatal o visibles al momento del examen
fsico del recin nacido; Pacientes que tengan el
antecedente de una o ms cesreas previas; Pacientes
con indicacin absoluta de cesrea (desprendimiento
de placenta normoinserta, presentacin pelviana o
situacin transversa, entre otras; Pacientes cuya FUM
es incierta y que adems no presentan ecografas
obsttricas.
Los datos sern recolectados en el momento de ingreso
de la paciente al centro obsttrico para la finalizacin
del embarazo en todos los casos. Se interrogar a la
paciente sobre las variables de resultado de inters
para el estudio y adems, se utilizarn los registros
provenientes del libro de nacimientos de obstetricia.
Con el mismo se extraern diariamente el nombre,
apellido, nmero de historia clnica materna y
neonatal, y edad gestacional al momento del parto y
se contrastarn las fuentes de informacin para evitar
prdidas durante el seguimiento. Posteriormente se
consultarn las historias clnicas maternas y de sus
recin nacidos para corroborar si cumplen con los
criterios de inclusin para su incorporacin al estudio.
Como medida de resultado se analizar el modo de
finalizacin del embarazo (parto vaginal, frceps
o cesrea electiva/intraparto). Las medidas de
resultados secundarias se clasificarn en maternas
y neonatales. Dentro de las medidas de resultados
maternas se evaluaran el modo de inicio del trabajo
de parto (espontneo, inducido o cesrea electiva), las
indicaciones de la induccin al parto, las indicaciones
de parto operatorio (frceps o cesrea), la presencia
de lquido amnitico meconial (LAM), macrosoma
fetal (considerada como peso del recin nacido mayor
a 4000 gramos al momento del nacimiento), muerte
fetal intrauterina, oligoamnios, trauma perineal,
episiotoma, distocia de hombros, complicaciones
puerperales (desgarro cervical, endometritis,
dehiscencia e infeccin de la herida quirrgica), das
de internacin al alta hospitalaria. Entre las medidas
de resultado neonatales se evaluarn el peso del
recin nacido, sexo, edad por examen fsico, puntaje
de Apgar, ingreso a Unidad de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) y sus causas, das de estada en
UTIN. Las variables de resultado de inters se
extrapolarn a un formulario especialmente diseado
para la recoleccin de datos. En el caso de existir
datos faltantes durante el interrogatorio se consultarn
las historias clnicas para la recuperacin de los
mismos y corroboracin de criterios de elegibilidad.
En aquellos casos en que el recin nacido ingrese a
UTIN se recabarn los datos acerca de la causa de las
historias clnicas neonatales.
Se estimarn los Odds Ratio crudos (ORc) con sus
respectivos intervalos de confianza al 95%, como
medida de asociacin entre el embarazo postrmino
y la va de finalizacin del embarazo. Se evaluar
la influencia de potenciales confusores asociados,
tales como la edad materna, paridad, raza y peso al
nacer. Se calcularn Odds Ratio ajustados (ORa) e
intervalos de confianza al 95% a travs del anlisis
de regresin logstica. Se evaluar la presencia de
posibles modificadores de efecto, considerando
una variacin del OR ajustado del 20% o ms. Los
resultados secundarios sern expresados como
medidas de frecuencia (porcentajes) para las distintas
variables categricas de resultado. Las variables
continuas se expresarn con medidas de tendencia
central, media con sus desvos estndar o mediana
con sus rangos segn la dispersin de la muestra.
Para comparar variables continuas se utilizar el T
test o Mann Whitney Test y para variables categricas
el Test x2 o Test exacto de Fisher. Se considerarn
resultados estadsticamente significativas con valores
de p= 0.05. Los datos sern extrapolados a una base
de formato Excel para luego ser analizados con el
programa Stata 8.0.
RESULTADOS
Se registraron un total de 1023 embarazos simples, de
trmino y de bajo riesgo. Se incluyeron 807 embarazos
menores de 41 semanas y 216 embarazos mayor o
igual a las 41 semanas de gestacin cumplidas. La
prevalencia de estos embarazos en nuestra poblacin
de estudio es del 21,1%. La prevalencia de los
embarazos mayores o iguales a las 41 semanas
sobre la totalidad de los nacimientos acontecidos en
el perodo de estudio en la poblacin de alto y bajo
riesgo es de 11,8% (298 embarazos mayores o iguales
a 41 semanas sobre 2520 nacimientos / Fuente: Base
de datos SIP, CEMBE).
En el grupo de embarazo mayor o igual a 41 semanas
el 22,4% de las pacientes eran menores de 19 aos, el
20,2% entre 20-34 aos y el 25% mayor de 35 aos.
Entre otras caractersticas relevantes, se observ
que el 27,2% de la poblacin complet el nivel
 510

TABLA 1 (n=2). Sin embargo, se encontraron diferencias

Caractersticas Generales de la Poblacin estadsticamente significativas en el modo de inicio
Nmero Porcentaje del trabajo de parto en ambos grupos, mostrando una
de Casos /Media (DE)
Edad materna (aos) 1023 23,5 +/- 5,7
distribucin del 26,4% de induccin al parto en el
Gestas 1023 2,2 +/- 1,6 grupo mayor o igual a 41 semanas y del 1,4% en el
Edad Gestacional (semanas) 1023 39,4+/- 1,7 grupo control (p=0,00). Las indicaciones de induccin
Nivel de Escolaridad (n=1Q23)
Ninguno 7 0,7%
en el grupo de estudio fueron en su totalidad por
Primario Incompleto 40 3,9 % embarazo mayor o igual a 41 semanas (Tabla 3).
Primario Completo 226 22,1 % En relacin al modo de finalizacin del embarazo para
Secundario Incompleto 451 44,3 %
Secundario Completo 279 27,2%
la totalidad de la muestra, observamos que el 90,3%
Terciario Incompleto 11 1,1 % (n=924) finaliz de manera vaginal espontnea, y
Terciario Completo 7 0,7% un 1,1% (n=11) de manera vaginal instrumental
Aos de escolaridad total 1023 9,3 +/- 2,4
Estado Civil (n=1023)
mediante la aplicacin del frceps. Las indicaciones
Unin estable 718 70,2% ms frecuentes para la aplicacin del mismo fueron:
Casada 103 10,1 % alteracin de la vitalidad fetal (n=7), agotamiento
Soltera 200 19,5%
Otro 2 0,2%
materno (n=3) y descontrol materno (n=1).
Nmero de controles prenatls. 1023 6,8 +/- 2,3 Asimismo, se pudo observar que la tasa de cesrea
Nacionalidad (n=1023) en la totalidad de la muestra fue del 8,6% (n=88), de
Argentina 862 84,2%
Paraguaya 111 10,9%
las cuales el 89% fueron indicadas intraparto. Las
Otras 50 4,9 % indicaciones de cesrea ms frecuentes en el grupo
de estudio fueron (n=44): falta de progresin (40,9%,
secundario de estudios y el 22,1% completo el nivel
n=18), falta de descenso de la presentacin (18,2%,
primario, constatndose un 0,7% de analfabetismo.
n=8), macrosoma fetal (18,2%, n=8), y alteracin de
En cuanto al estado civil, el 70,2% se encontraban en
la vitalidad fetal (4,5%, n=2) y un caso por presencia
unin estable, aunque el 19,5% permanecen solteras.
de lquido amnitico meconial espeso. Al comparar
El 77,1% de la poblacin es de raza blanca y el 84,5%
las variables macrosoma fetal y embarazo mayor o
realizaron un control prenatal suficiente (Tabla 1).
igual a 41 semanas se pudo observar una diferencia
Tabla 2
Modo de finalizacin del embarazo mayor o estadsticamente significativa, con un p-valor de 0,00.
igual a 41 semanas Los recin nacidos cuyo peso fue mayor o igual a 4000
Termina- Embarazos Embarazos OR Crudo OR Ajustado p-valor
cin
gramos fue ampliamente superior entre los embarazos
<41 semns. >41 serranas IC9 5% 1C95%
81,6 % 18,4% 4,4 4,7 0,000 mayores o iguales a 41 semanas que en los embarazos
Vaginal*
Cesrea
50 % 50 % (2,7-7,1) (2,7-8,1) de trmino (17,7% versus 6,02% respectivamente).
No se observaron casos de muerte fetal intrauterina en
*Incluye partos vaginales espontneos y forcipales -
Ajustado por edad materna, paridad y raza ambos grupos, aunque si se produjeron dos casos de
distocia de hombros uniformemente distribuidos en
Al analizar el modo de finalizacin del embarazo
ambos grupos (p=0,378). Ambas distocias se dieron
mayor a igual a 41 semanas, se observ que el 18,4%
durante la asistencia de partos vaginales, una de ellas
finaliz por va vaginal mientras que el 50% lo hizo
asociada a macrosomia fetal (peso del recin nacido
por medio de cesrea (ORc=4.4 IC95% 2,7-7,1).
de 4570 gramos en una paciente de 42 semanas de
Al ajustar la va de finalizacin de stos embarazos
por edad materna, paridad y raza, se observ una TABLA 3
posibilidad aproximadamente cinco veces mayor Resultados secundarios

de cesrea segmentaria (ORa=4,7 IC95% 2,7-8,1)- Embarazos Embarazos p-valor

<41 semanas >41 semanas
(Tabla 2). (n=807) (n=216)
Al observar la totalidad de la muestra, el modo de Modo de Inicio Espontneo 97,9% 71,8%
inicio del trabajo de parto fue espontneo en el 92,4% Inducido 1,4% 26,4 % 0,00
Cesrea electiva 0,7% 0,7%
de los casos, inducido en el 6,6% (n=68) y cesrea Oligoamnios 19,6 % 20,4% NS
electiva en el 1% (n=10), stas ltimas debidas en su LA Meco nial 113 % 15,3 % N5
totalidad a macrosoma fetal. Las indicaciones ms Macrosoma fetal 6,02 % 17,7 % 0,00
Muerte fetal .... .... NS
frecuentes de induccin al parto en la totalidad de la Distocia de hombros 50% 50% NS
muestra fueron embarazo mayor o igual a 41 semanas Infeccin puerperal 0,7% 1,4% NS
de gestacin cumplidas (n=66) y oligoamnios severo
511
edad gestacional cumplida), y la otra en una paciente
cuyo recin nacido peso 3574 gramos de 40 semanas
de edad gestacional cumplida. Ninguno de ambos
casos sufri secuelas por la distocia de hombros. Al
comparar variables las variables presencia de lquido
amnitico meconial y oligoamnios no se encontraron
diferencias estadsticamente significativas entre
embarazos de trmino y mayor o igual a 41 semanas
(p=0,11 y p=0,79 respectivamente) (Tabla 3).
Tampoco se observaron diferencias estadsticamente
significativas en relacin a la infeccin y dehiscencia
de herida quirrgica en las pacientes cuyo embarazo
finaliz por medio de una cesrea, ni tampoco se
encontraron diferencias en relacin a la infeccin y
dehiscencia de herida perineal. No se encontraron
diferencias al relacionar las variables infeccin
puerperal y embarazo mayor o igual a 41 semanas
(p=0,289).
En cuanto a los resultados neonatales, la media
de peso al nacer para la totalidad de la muestra es
de 3425,66 +/- 419,2 gramos. Sin embargo, como
se mencion anteriormente, la proporcin de alto
peso al nacer fue significativamente mayor en los
embarazos mayores o iguales a 41 semanas. No se
encontraron diferencias significativas al comparar las
variables Score de Apgar al minuto con el embarazo
mayor o igual a 41 semanas (p=0,12). No existieron
casos en los cuales este score a los cinco minutos
fuera menor a 7. De la totalidad de la poblacin slo
un 3,5% (n=36) de los recin nacido ingresaron a
Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). No
se encontraron diferencias significativas al comparar
las variables ingreso a UTIN y el embarazo mayor
o igual a 41 semanas (p=0,51). Sin embargo, una
mayor proporcin de recin nacidos del grupo control
ingresaron a UTIN en comparacin con el grupo
de estudio (3,7% vs. 2,8% respectivamente). Los
motivos ms frecuentes para el ingreso a UTIN para la
totalidad de la muestra fueron el sndrome de distres
TABLA 4
Resultados neonatales
Nmero Porcentaje/
de Casos Media (DE)
Peso al nacer en gramos 10 0,98%
Bajo peso 927 90,62%
Peso adecuado 86 8,41%
Alto peso 1023 8,9+/-0,5
Score de Apgar al minuto 1023 9,9+/-0,2
Score de Apgar a los 5 minutos 1023 39+/-0,9
Capurro
Ingreso a UTIN 36 3,5%
Si 987 96,5%
No 35 4,7+/-3,1
Media de das de ingreso a UTIN
respiratorio (SDR - 57% - n=21) y el sndrome de
aspiracin de lquido amnitico meconial (SALAM
- 8,1% - n=3). No se encontraron diferencias
significativas al comparar el SDR y el embarazo
mayor o igual a 41 semanas (p=0,39). Los motivos de
ingreso a UTIN para el grupo de embarazos mayores
o iguales a 41 semanas fueron: 6 casos por SDR y un
caso de bajo peso al nacer.
En relacin a las complicaciones maternas postparto
el 96,9% (n=991) de la poblacin total no present
complicacin alguna. Se reportaron 16 casos de
desgarro cervical, 4 casos de transfusin sangunea,
3 casos de hematoma vulvar y 13 casos de otro
tipo de complicaciones como, infeccin urinaria,
hematometra, hematoma de herida quirrgica,
retencin placentaria, absceso de pared, falla de
cierre de herida quirrgica, endometritis, entre otras.
Slo 1,1% del total de la poblacin corresponde a
complicaciones postparto de escasa gravedad en
embarazos mayores o iguales a 41 semanas.
DISCUSIN
La prevalencia de embarazos que se extienden entre las
41 y 42 semanas de gestacin es de aproximadamente
el 10% encontrndose incrementado el riesgo de
mortalidad perinatal, anormalidades de la frecuencia
cardaca fetal intraparto, presencia de lquido
amnitico meconial, macrostomia fetal y cesrea.
La prevalencia de embarazo mayor a 41 semanas de
gestacin en nuestra poblacin general para el perodo
de estudio es de 11,8%, y siendo del 21,1% para la
muestra de estudio que incluye slo embarazos de
bajo riesgo obsttrico. La diferencia en este clculo
puede deberse a que, por ser el Hospital Nacional
Profesor Alejandro Posadas una institucin de salud
de alto nivel de complejidad y adems, centro de
derivacin nacional de embarazos de alto riesgo
obsttrico, la prevalencia de embarazos mayores
a 41 semanas de gestacin se vea aumentada en la
muestra de estudio debido a que no se incluyen los
embarazos de alto riesgo que usualmente requieren
de su interrupcin en forma temprana en relacin a la
edad gestacional.
Por otro lado, la prevalencia del 11,8% calculada
en la poblacin general asistida en nuestro hospital
es notablemente superior a la reportada en pases
europeos como Austria y Blgica1 (0,4%), mostrando
diferencias con la reportada por Dinamarca y Suecia1
(8%). Sin embargo, es inferior a la reportada en
estudios realizados en Canad (13), cuya prevalencia
de embarazos mayores a 41 semanas es del 16,3%.

En nuestra poblacin de estudio se observa
aproximadamente cinco veces mayor posibilidad
finalizacin del embarazo por medio de una operacin
cesrea segmentaria en los embarazos mayores
o iguales a 41 semanas. Nuestros hallazgos son
consistentes a los reportados en otras publicaciones
(14), coincidiendo tambin que la principal causa
de las mismas es la falta de progresin en estos
embarazos. Asimismo, la tasa de induccin al parto
es notablemente superior en comparacin con los
embarazos menores a 41 semanas. En nuestro estudio
es de 26,4%, superior a la reportada en pases como
Estados Unidos (14) donde alcanza el 48% y Canad
(13) no especificando en cuanto se da ese incremento.
En discordancia con la literatura (13), no se encontr
casos de muerte fetal intrauterina. Esto puede deberse
a la conducta activa que se toma en nuestro servicio
en relacin a los embarazos mayores o iguales a 41
semanas. No se observaron complicaciones posparto
de importancia, slo 1,1% de las mismas en el total
de la poblacin corresponde a embarazos mayores o
iguales a 41 semanas siendo stas de escasa gravedad.
En nuestra muestra se observ una mayor proporcin
de recin nacidos de alto peso, no as en cuanto a las
variables presencia de lquido amnitico meconial,
oligoamnios, infeccin puerperal, desgarros
cervicales, endometritis y desgarros perineales. Por
otro lado, la macrosomia fetal es ms prevalente en
los embarazos mayores o iguales a 41 semanas en
relacin a los embarazos de trmino. La prevalencia
es del 17,7% aunque en la bibliografa consultada
slo manifiesta esta asociacin en embarazos
mayores a 42 semanas. Adems, se encontr un 2,8%
de recin nacidos de embarazos mayores o iguales
a 41 semanas que ingresaron a UTIN, aunque dicho
resultado no fue estadsticamente significativo. No se
encontr en la bibliografa resultados en relacin a
esta temtica.
Esta investigacin permiti conocer la prevalencia
de embarazos prolongados en nuestra institucin
de trabajo, adems de los riesgos que se asocian
al mismo. Es importante destacar que algunos
resultados obtenidos no concuerdan con la mayora
de la literatura existente (3,7,11), esto podra deberse
al punto de corte con el cual se define el embarazo
prolongado. Por otro lado, es pertinente comentar
que no se encontraron resultados perinatales adversos
significativos en relacin a los embarazos mayores o
iguales a 41 semanas, con excepcin de la posibilidad
aumentada de cesrea segmentaria en el grupo
mencionado.
512
El punto de corte recomendado por RCOG, el NICE
y el ACOG para la finalizacin de estos embarazos
puede ser controvertido y punto de partida de
discusin entre profesionales del rea obsttrica. Sin
embargo, es necesario evaluar el costo beneficio de
esta conducta en el seno de cada institucin que preste
atencin a mujeres embarazadas. Lo primordial es
hacer especial nfasis en el control prenatal precoz
y suficiente, incluyendo la consulta preconcepcional
que nos acerque a un diagnstico an ms certero
de la edad del embarazo, en aquellas mujeres que se
encuentran en edad reproductiva.
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Direccin de la Autora
Dra. Dolores Montes Varela
email: cembeposadas@gmail.com
Buenos Aires. Argentina
513
Endostatina srica y velocimetra doppler de las arterias
uterinas en preeclampticas y embarazadas normotensas
sanas
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dr. Joel-Santos-Bolvar
Sra. Duly Torres-Cepeda
Dra. Yolimar Navarro-Briceo
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dr. Ismael Surez-Torres
Dra. Anny Cuevas-Gonzlez.
Servicio de Obstetricia y Ginecologa - Maternidad Dr. Nerio Belloso.
Hospital Central Dr. Urquinaona.
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela
INTRODUCCIN
La preeclampsia es una causa importante de morbilidad
y mortalidad materna y perinatal. Las complicaciones
maternas incluyen coagulopata, insuficiencia renal
y enfermedad cerebrovascular hemorrgica (1).
La disfuncin endotelial provoca vasoconstriccin
generalizada, activacin plaquetaria, trombosis y
disminucin del volumen plasmtico, con posterior
reduccin del flujo sanguneo a mltiples rganos
(2). El principal hallazgo fisiopatolgico de la
preeclampsia es alteracin de la vasodilatacin de los
vasos maternos, mediado por diferentes compuestos
que se producen en el endotelio (3).
La endostatina, una protena de 20 Kd, es un fragmento
de unin de la regin terminal C del colgeno XVIII
(4), el cual est localizado en la membrana basal de
los vasos sanguneos (5). Es una molcula de la matriz
extracelular con un potente factor antiangiogenico
(6). Ejerce sus efectos al inhibir la proliferacin,
migracin y formacin de tbulos mientras induce
directamente la apoptosis de las clulas endoteliales
(7). Estas clulas y los pericitos microvasculares
humanas producen endostatina (6), la cual es
regulada por la hipoxia. Adems, se ha demostrado
que la administracin exgena de endostatina causa
una marcada reduccin en las concentraciones de las
protenas antiapoptoicas bcl-2 y bcl-xl, sin afectar las
concentraciones de la protena pro-apoptoica bax.
Se conocen 4 estudios previos del potencial papel de
la endostatina en la preeclampsia y ninguno de ellos
ha manejado los diferentes estadios de la enfermedad.
Dos de los reportes (8, 9) demostraron concentraciones
ms altas de endostatina en preeclmpticas que en
embarazadas controles sanas. En el tercer estudio
(10), se demostr que las concentraciones sricas
de endostatina estaban elevadas a las 16-20 semanas
en mujeres que posteriormente desarrollaban
preeclampsia. Un estudio posterior (11) demostr
que las pacientes que presentaban aparicin de
preeclampsia en etapas ms tempranas (antes de las
32 semanas) tenan tambin concentraciones ms
elevadas de endostatina que las pacientes en las que
la enfermedad aparece en forma ms tarda (despus
de las 35 semanas) (8-10).
Se conoce que la velocimetra del flujo Doppler de las
arterias uterinas refleja el grado de resistencia en la
circulacin tero-placentaria. El fallo en la invasin
trofoblstica observado en la preeclampsia lleva a
la persistencia de una circulacin de alta resistencia
medido por el ndice de resistencia. Los altos valores
de la velocimetra Doppler se correlacionan con
la invasin trofoblstica anormal evaluada por las
biopsias del lecho placentario (12) y la produccin
de elementos intradeciduales (13). Sin embargo, la
velocimetra de las arterias uterinas como prueba
nica, ha demostrado amplias variaciones en la
capacidad de prediccin de las complicaciones del
embarazo, especialmente en las pacientes de bajo
riesgo (14).
Los estudios sobre los cambios en las concentraciones

plasmticas de endostatina y la posible relacin con
la velocimetra Doppler son escasos y las posibles
asociaciones no han sido confirmadas en forma
consistente, por lo que el objetivo de la investigacin
fue establecer las concentraciones de endostatina
srica en preeclmpticas y embarazadas normotensas
y comparar los valores de los parmetros de
velocimetra Doppler de las arterias uterinas de
acuerdo con las concentraciones sricas del marcador.
MATERIAL Y MTODO
Este estudio de casos y controles se realiz con
embarazos de ms de 32 semanas que acudieron a
la emergencia obsttrica del Servicio de Obstetricia
del Hospital Central Dr. Urquinaona de Maracaibo,
Venezuela en las que se obtuvieron las concentraciones
sricas de endostatina y la velocimetra Doppler
del flujo sanguneo de las arterias uterinas. La
investigacin fue aprobada por el Comit de tica e
Investigacin del hospital y se obtuvo consentimiento
por escrito de todas las pacientes.
Se incluyeron 80 mujeres con preeclampsia, de las
cuales 47 tenan preeclampsia grave (grupo A) y 33
con preeclampsia leve (grupo B). El grupo control fue
seleccionado por tener edad e ndice de masa corporal
similar con los grupos en estudio y consisti en 30
embarazadas sanas (grupo C). Solo se incluyeron
pacientes nulparas. Se excluy a embarazadas con
polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre
(desprendimiento prematuro de placenta, placenta
previa), sospecha de restriccin del crecimiento
intrauterino del feto (circunferencia ceflica,
circunferencia abdominal y longitud del fmur menor
del percentil 10 de referencia con confirmacin post-
natal de peso menor al percentil 10 de referencia),
sndrome de HELLP, alteraciones de la frecuencia
cardiaca fetal, gestaciones mltiples, presencia de
infeccin intrauterina (por ejemplo, corioamnionitis)
o materna activa, enfermedad hipertensiva crnica
(antes de las 20 semanas de embarazo), tratamiento
con antihipertensivos, enfermedad cardiaca, heptica,
renal o sistmica crnica, diabetes mellitus pre
o gestacional, hbito tabquico. Se excluyeron
a las pacientes que se negaron a participar en la
investigacin.
La preeclampsia leve se defini como la presin arterial
sistlica de 140 mm de Hg o ms o presin arterial
diastlica de 90 mm de Hg o ms confirmada por 6 o
ms horas de diferencia, mientras que la proteinuria
se defini como 300 mg o ms de protena en una
muestra de 24 horas, o 1 a 2 cruces de proteinuria
514
en un examen cualitativo despus de las 20 semanas
de gestacin. La preeclampsia grave se defini si la
presin arterial diastlica se registraba por encima de
110 mm de Hg o presin arterial sistlica de 160 mm
de Hg o ms, junto con 3 cruces de proteinuria en un
examen cualitativo o por lo menos 5 g en una muestra
de orina de 24 horas, presencia de cefalea, alteraciones
visuales, dolor abdominal, oliguria (menos de 500
mL/24 horas), hiperbilirrubinemia, elevacin de las
concentraciones sricas de creatinina (mayor de 1,0
mg/dl), trombocitopenia (menos de 150.000 mm3) y
elevacin de las concentraciones de las transaminasas
despus de las 20 semanas de gestacin.
En todas las pacientes se realiz rastreo ecografco
antes de cualquier intervencin. Se midieron el ndice
de pulsatilidad, el ndice de resistencia y la relacin
del flujo sanguneo sstole / distole del flujo uterino.
Las arterias uterinas fueron identificadas en una
visualizacin transabdominal y longitudinal de las
caras laterales del tero con la paciente reclinada. En
esa posicin se busc la bifurcacin de la arteria iliaca
comn. La medicin se realiz en el punto donde la
arteria uterina y la iliaca externa parecen cruzarse y
se registro la velocimetra Doppler de ambas arterias
uterinas y se calcul el promedio de ambos vasos
Las muestras de sangre de la vena antecubital para
la determinacin de endostatina se recolectaron en el
momento de la realizacin de la evaluacin Doppler
en ambos grupos de pacientes y antes de cualquier
intervencin. A todas las muestras se las dej
coagular a temperatura ambiente y se almacenaron
a -70 C hasta el momento de procesarlas.
Posteriormente, fueron centrifugadas a 1.000 rpm
por 15 minutos, luego de 60 minutos de la toma la
muestra y almacenadas con posterioridad a -80 C. La
determinacin de las concentraciones de endostatina
fue realizada utilizando prueba de radioinmunoensayo
por el mtodo de ELISA. Todas las mediciones fueron
hechas por duplicado y el promedio fue utilizado
como resultado final. La sensibilidad fue de 2 ng/
ml. El coeficiente de variacin intra e interensayo fue
menor del 10%.
Los datos se presentan como valores promedios
+/- desviacin estndar. El anlisis estadstico entre
los grupos se realiz con la prueba de ANOVA con
posprueba de Dunnett para comparar los datos sobre
edad materna, edad gestacional, presin arterial
sistlica y diastlica, concentraciones de endostatina,
ndice de pulsatilidad, ndice de resistencia y
relacin del flujo sanguneo sstole / distole de las
arterias uterinas entre las preeclmpticas graves
515

(grupo A), las preeclmpticas leves (grupo B) y las TABLA 2

embarazadas controles (grupo B). Posteriormente, CONCENTRACIONES DE DIMETILARGININA
ASIMTRICA Y DETERMINACIONES HEMODINMICAS EN
las concentraciones de endostatina se dividieron LAS DIFERENTES ARTERIAS EN LAS PREECLMPTICAS Y
por cuartiles (concentracin baja, media, alta y LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS
muy alta) y se compararon los valores promedio Promedio +/- Casos Controles p
de los parmetros de velocimetra Doppler de los desviacin (Preeclmpticas) (Normotensas)
estndar (n = 80) (n = 80)
cuartiles medio, alto y muy alto con el cuartil de
concentraciones bajas utilizando la prueba de anlisis Dimetilarginina 0,551 +/- 0,027 0,487+/-0,024 < 0,05
asimtrica,
de varianza con postest de Dunett. Los coeficientes picomol/L
de correlacin entre el factor y los valores promedio Arterias uterinas
de los parmetros de velocimetra Doppler de las ndice de 1,116 +/- 0,021 0,850+/-0,056 < 0,05
pulsatilidad
arterias uterinas se evaluaron mediante la prueba de ndice de 0,625 +/- 0,055 0,499+/-0,052 < 0,05
Pearson. Se consider p < 0,05 como estadsticamente resistencia
Relacin de flujo 2,722 +/- 0,275 2,157+/-0,210 < 0,05
significativa. sstole / distole

RESULTADOS TABLA 3
VALORES PROMEDIO DE LA VELOCIMETRIA DOPPLER DE
Las caractersticas de embarazadas de ambos LA ARTERIA UTERINA DE ACUERDO A LA CONCENTRACION
grupos se muestran en la tabla 1. No se encontraron DE DIMETILARGININA ASIMTRICA POR CUARTILES
diferencias estadsticamente significativas en la Concentraciones Concentraciones
edad materna y la edad gestacional al momento de bajas
(n = 40)
medias
(n = 40)
la evaluacin entre los tres grupos de embarazadas
Dimetilarginina 0,466-/-0,013 0,501+/-0,011*
(p = ns). Se encontraron diferencias estadsticamente asimtrica,
picomol/L
TABLA 1
CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS PREECLMPTICAS Y Intervalo de las 0,4370,483 0,4880,515
LAS EMBARAZADAS NORMOTENSAS concentraciones
de dimetilargini-
na asimtrica,
Promedio Casos Controles p picomol/L
+/- desviacin (Preeclmpt.) (Normoten.)
estndar (n = 80) (n = 80) ndice de 0,844+/-0,062 0,898+/-0,109*
pulsatilidad de
la arteria uterina
Edad materna, aos 20,17+ 21,00+ ns
/-3,27 /-4,78 ndice de 0,491+/-0,058 0,533+/-0,065*
Edad gestacional, 33,73+ 34,17+ ns resistencia de
semanas /-2,85 /-2,16 la arteria uterina
Presin arterial 150,16+ 112,93+ < 0,05
sistlica, mm de Hg /-10,39 /-7,61 Relacin sstole/ 2,138+/-0,191 2,301+/-0,277*
distole de la
Presin arterial 111,41+ 72,17+ < 0,05
arteria uterina
diastlica, mm de Hg /-7,93 /-6,91
Concentraciones Concentraciones
altas muy altas
significativas en la edad gestacional al momento de (n = 40) (n = 40)

parto, promedio de presin arterial sistlica, presin Dimetilarginina 0,533+/-0,0,10* 0,573+/-0,018*

asimtrica,
arterial diastlica entre las pacientes del grupo A y picomol/L
del grupo B con las embarazadas del grupo control Intervalo de las 0,5160,551 0,5530,637
(p < 0,05). concentraciones
de dimetilargini-
En la tabla 2 se muestran las concentraciones sricas na asimtrica,
de endostatina y los valores de la velocimetra Doppler picomol/L

de los tres grupos. Las pacientes del grupo A (46,07 ndice de 1,078+/-0,089* 1,109+/-0, 035*
pulsatilidad de
+/- 7,30 pg/mL) y del grupo B (36,96 +/- 6,45 pg/mL) la arteria uterina
presentaron concentraciones significativamente ms ndice de 0,621+/-0,071* 0,622+/-0,061*
elevadas de endostatina que las mujeres del grupo C resistencia de
la arteria uterina
(18,01 +/- 3,57 ng/mL; p < 0,05). Las mediciones del
ndice de pulsatilidad, ndice de resistencia y relacin Relacin sstole/ 2,715+/-0,331* 2,731+/-0,255*
distole de la
de flujo sstole / distole de las arterias uterinas arteria uterina

tambin demostraron valores significativamente ms grupo B comparado con las embarazadas del grupo C
altos en las pacientes del grupo A y las pacientes del (p < 0,05).

Al correlacionar las concentraciones de endostatina
plasmticas con los valores de velocimetra Doppler
de las arterias uterinas se observ que esta era
moderada, positiva y significativa con los valores del
ndice de pulsatilidad (r = 0,564; p < 0,05), con el
ndice de resistencia (r = 0,303; p < 0,05) y con la
relacin de flujo sstole / distole (r = 0,331; p < 0,05).
Los valores promedio de los diferentes parmetros
de velocimetra Doppler por cada cuartil de
concentracin de endostatina se muestran en la tabla
3. Los valores promedio del ndice de pulsatilidad,
ndice de resistencia y relacin de flujo sanguneo
sstole / distole fueron significativamente ms
altos en los grupos con concentraciones altas y muy
altas de endostatina al compararlas con aquellas
pacientes con concentraciones bajas (p < 0,05). No se
encontraron diferencias significativas con en el grupo
de concentraciones moderadas al compararlo con el
grupo de concentraciones bajas (p = ns).
DISCUSIN
Los resultados de esta investigacin demuestran que las
preeclmpticas tienen concentraciones de endostatina
ms altas que las embarazadas normotensas sanas y
las pacientes con altas concentraciones de endostatina
tienen mayores alteraciones ecogrficas Doppler del
flujo sanguneo de las arterias uterinas.
En la preeclampsia, las clulas mononucleares
sanguneas aumentan la respuesta Th1 y disminuyen
la actividad Th2, reflejando el hecho que las citocinas
que son benficas para el embarazo disminuyen sus
concentraciones en las preeclmpticas (15). Las
citocinas Th1 (como el factor de necrosis tumoral alfa)
estn aumentadas en la preeclampsia y disminuyen
potencialmente la vasodilatacin dependiente del
endotelio (16). Por lo tanto, un cambio hacia la
respuesta proinflamatoria puede llevar a la activacin
de las clulas endoteliales lo cual resultara en un
aumento en las concentraciones de endostatina.
La endostatina endgena afecta negativamente
diferentes vas de sealizacin celular en el endotelio
microvascular humano asociado a la actividad
proangiogenica y, simultneamente, aumenta la
expresin de varios de los genes antiangiogenicos
(17). Se ha sugerido que las altas concentraciones
representan en parte un mecanismo de defensa para
proteger al organismo de la angiogenesis tumoral
debido a que el sistema inmunolgico materno
reacciona a la invasin del trofoblasto como si este
fuera una condicin maligna, ya que el desarrollo
placentario humano combina elementos de
516
tumorognesis y vasculognesis (18). En pacientes
con linfoma no Hodgkin, las concentraciones de
endostatina se asociaron en forma significativa con
las concentraciones de factor de crecimiento vascular
endotelial (VEGF), sugiriendo que esta asociacin
entre los factores de promocin e inhibicin de la
angiognesis controlan la tasa de crecimiento del
tumor (19). Las alteraciones en la produccin de
endostatina no solo han sido detectadas en pacientes
con varios tipos de cncer sino tambin en pacientes
con asma bronquial, lupus eritematoso o artritis
reumatoidea (20).
El incremento en las concentraciones de endostatina
srica, reportado en una investigacin previa y
apoyado por los hallazgos de esta investigacin,
puede originarse de diferentes fuentes maternas,
como las plaquetas o los vasos sanguneos que
tienen la capacidad de producir factores pro- y anti-
angiognicos en ciertas condiciones. La potencial
condicin hipxica e inflamatoria de la preeclampsia
podra tambin inducir la liberacin de este inhibidor
por la placenta (21). La endostatina bloquea la
fosforilizacin inducida por el VEGF del receptor
2 del factor de crecimiento vascular endotelial
disminuyendo la capacidad de sealizacin,
induciendo la apoptosis, inhibiendo la proliferacin
y migracin de las clulas endoteliales a travs de la
sealizacin de la ciclina D1 y Wnt, respectivamente
(7). El efecto de inhibicin afecta las interacciones de
la matriz-clulas, ya que interacta con la integrina en
la superficie de las clulas endoteliales (22). Tambin
bloquea la sntesis de xido ntrico inducida por el
VEGF. Todos estos efectos producen inhibicin de la
angiognesis (23). Adems, puede agravar los efectos
perniciosos del balance desfavorable del VEGF y
sus antagonistas. Ms an, se puede unir a la kinasa
de tirosina soluble similar al FMS y bloquear la
interaccin con el VEGF (7).
Las altas concentraciones de endostatina en las
preeclmpticas y eclmpticas podran ser explicadas
por la hipoxia que acompaa a las manifestaciones
del sndrome, que modifica la produccin (6). En la
placenta humana, el colgeno XVIII est localizado
en membrana basal y en las clulas miofibroblsticas
(24), lo cual sugiere que este rgano puede ser una
fuente de endostatina. Adems, por una parte la
hipoxia puede afectar la sntesis y/o degradacin del
colgeno XVIII (6). Sin embargo, A diferencia de los
resultados de la presente investigacin, Hirtenlehner
et al. (9) no reportaron aumento en las concentraciones
de endostatina en embarazadas sanas comparado
517
con no embarazadas, sugiriendo que la placenta no
contribuye a las concentraciones de endostatina
srica. Se ha documentado que en condiciones de
hipoxia, la produccin de VEGF es inducida en las
clulas endoteliales y pericitos, resultando en la
promocin del crecimiento de las clulas endoteliales
y la formacin de tbulos (25). En condiciones de
bajas concentraciones de oxgeno, se produce una
disminucin en las sustancias estimulantes de la
angiogenesis, favoreciendo la inhibicin de esta (6).
Existe evidencia que indica que el Doppler de la
arteria uterina y las muestras placentarias patolgicas
de invasin trofoblstica anormal es un proceso que
contina desde el comienzo del embarazo (26). Los
hallazgos de incrementos Doppler de la arteria uterina
encontrados en esta investigacin en las pacientes
preeclmpticas son apoyados por investigaciones
previas (27). Estos resultados afirman el concepto
de hipoperfusin relativa de la placenta en las
preeclmpticas (28). Los mecanismos que pueden
actuar en el incremento de la resistencia del flujo
sanguneo teroplacentario incluyen vasoconstriccin
sistmica e hipertensin, los cuales pueden
incrementar la presin de perfusin de la circulacin
tero-placentaria a corto plazo, e incrementa las
concentraciones de endostatina, lo cual puede llevar
a un aumento de la vasculognesis e incremento del
flujo sanguneo como una respuesta de compensacin
crnica. Se ha demostrado que la hipoxia se asocia
con incrementos en las concentraciones de diferentes
sustancias como la endostatina y el VEGF (29). El
incremento de la resistencia de la arteria uterina,
que es un hallazgo caracterstico de la preeclampsia,
produce hipoxia placentaria y esta asociado al
incremento de las concentraciones de endostatina.
Los hallazgos de esta investigacin tambin
demuestran una asociacin entre los ndices
de resistencia y las concentraciones sricas de
endostatina. Esta relacin sugiere que en la
preeclampsia el aumento en las concentraciones de
esta sustancia puede ocurrir como un mecanismo
compensatorio potencial a la insuficiencia placentaria.
Esto aporta evidencia a la hiptesis que la disminucin
del flujo, la hipoperfusin relativa y la hipoxia
del lecho tero-placentario lleva a un incremento
en las concentraciones de la endostatina, el cual
puede promover la vasculognesis en un intento de
incrementar el flujo sanguneo uteroplacentario (30).
En conclusin, los hallazgos de esta investigacin
demuestran que la preeclmpsia genera
concentraciones sricas de endostatina ms altas que
las embarazadas normotensas y existe una correlacin
significativa entre las concentraciones sricas de
endostatina y los parmetros de velocimetra Doppler
de las arterias uterinas.
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Direccin de la Autora
Dra. Yolimar Navarro Briceo
email: sippenbauch@gmail.com
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela
519
Insercin velamentosa del cordn umbilical
Dra. Maria Naveiro Fuentes
Dra. Rocio Snchez Ruiz
Dra. Susana Ruz Durn
Dra. Virginia Gmez Vzquez
Dra. Ma. Paz Carrillo Badillo
Dr. Jos Luis Gallo Vallejo
Dr. Alberto Puertas Prieto
Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital Universitario Virgen de las Nieves.
Granada. Espaa
INTRODUCCIN
La insercin velamentosa del cordn umbilical (IVC)
es una condicin en la cual ste se inserta en las mem-
branas ovulares, entre el amnios y el corion, y no so-
bre la masa placentaria, existiendo un segmento de
longitud variable del mismo que se encuentra despro-
tegido de la gelatina de Wharton(1,2). Su incidencia
vara entre el 0,1 y el 2,4 % de las gestaciones3 aun-
que en los embarazos gemelares se ha descrito una
incidencia cercana al 15% (4,5) alcanzando hasta un
28% en gestaciones triples6. Esta condicin se ha
asociado con complicaciones obsttricas que inclu-
yen el bajo peso al nacer, la prematuridad y las ano-
malas congnitas (7, 8, 9). As mismo se relaciona
con puntuaciones bajas del ndice de Apgar, altera-
ciones del registro cardiotocogrfico y parto mediante
cesrea urgente, debido probablemente a la falta de
proteccin de la gelatina de Wharton que hace que los
vasos del cordn sean ms vulnerables a la compre-
sin y laceracin durante las contracciones de parto y
los movimientos fetales(10, 11).
En cuanto a los factores de riesgo de IVC, parece
existir una asociacin entre sta y la patologa pla-
centaria, como la placenta previa o de insercin baja
(12).As mismo se ha observado un aumento de IVC
en gestaciones obtenidas por tcnicas de reproduc-
cin asistida (TRA) (13). Recientemente Risnen
et al (14) observaron una relacin entre la IVC y la
nuliparidad, la obesidad, el tabaquismo, la placen-
ta previa y la infertilidad. Son escasos los estudios
epidemiolgicos que buscan identificar marcadores
o factores de riesgo as como los que consideran los
resultados perinatales en las gestaciones con IVC, por
lo que el objetivo del presente estudio fue identificar
dichos factores de riesgo. Objetivos secundarios fue-
ron analizar la frecuencia de IVC y evaluar su asocia-
cin con resultados perinatales adversos.
MATERIAL Y MTODOS
Se dise un estudio observacional retrospectivo con
metodologa de casos y controles. Como fuente de
datos (casos y controles) se utiliz el registro de na-
cimientos del Hospital Universitario Virgen de las
Nieves de Granada entre enero de 2009 y julio de
2012, se trata de un hospital de tercer nivel que atien-
de una media de 4000 partos anuales. Dicho registro
recoge todos los nacimientos de fetos de ms de 24
semanas de gestacin o con peso superior a 500 g.
Se definieron como casos todos aquellos registros que
presentaban diagnstico de IVC. Dicho diagnstico
se realiza una vez finalizado el parto, mediante el exa-
men de la placenta por el personal que lo atiende, ma-
trona o gineclogo, para identificar alteraciones de
la misma o de la insercin del cordn umbilical. En
este periodo de 3 aos y 7 meses se han identificado
128 casos con criterios de insercin velamentosa del
cordn umbilical. Se ha utilizado como grupo control
las 13.999 mujeres de la misma base de datos, cuyo
parto tuvo lugar en el mismo periodo de estudio y sin
diagnstico de IVC.
Con el fin de evaluar la calidad de los datos e incon-
sistencias se hizo una doble captura de datos en todos
los casos y en una muestra similar de controles, por
una parte del Registro de nacimientos del Hospital, y
por otra de la historia clnica de la madre y del recin
nacido. Los datos fueron recogidos por mdicos resi-

dentes de forma que desconocan la condicin de caso
y de control de cada participante.
Las variables de estudio fueron aquellas relativas a
la madre y a los resultados perinatales. En relacin a
los posibles factores de riesgo se recogieron la edad
de la madre, paridad, el nmero de abortos, sexo fe-
tal, nmero de fetos, la existencia o no de placenta
previa o de cesrea anterior. La variable tcnica de
reproduccin asistida incluy a todas las mujeres
sometidas a inseminacin artificial (IA), fecundacin
in vitro (FIV) y microinyeccin espermtica intra-
citoplasmtica (ICSI). Los estados hipertensivos de
embarazo (EHE) incluyeron todas las gestantes con
cifras de tensin arterial superiores a 140/90 durante
la gestacin, independientemente de que presentasen
o no proteinuria.
Fueron clasificadas como diabticas todas las gestan-
tes diagnosticadas mediante los criterios del National
Diabetes Data Group(15). Como resultados perinata-
les se recogieron la edad gestacional, peso fetal, ndi-
ce de Apgar y pH en sangre de cordn y destino del
recin nacido. La estimacin de la edad gestacional
se realiz en base a la fecha de ltima regla, a menos
que existiese una discrepancia superior a 7 das en la
ecografa del primer trimestre. Esta variable permiti
la conformacin de otras dos, fetos prematuros con
edad gestacional inferior a 37 semanas e inferior a
34 semanas.
Se consideraron fetos pequeos para la edad ges-
tacional (PEG), aquellos que en relacin a su edad
gestacional presentaron un peso inferior al percentil
1016. El ndice de Apgar al primer minuto y al quinto
minuto se clasific en dos categoras: bajo, cuando su
valor fue inferior a 7 y normal, cuando fue superior
o igual a 7. El pH de cordn se consider patolgico
por debajo de 7,10.
La variable destino del recin nacido se dividi en
dos categoras: una con recin nacidos que precisa-
ron ingreso en cuidados intensivos (UCI) y otra con
aquellos que se quedaron con su madre o fueron a
cuidados mnimos. Tambin se analizaron las varia-
bles modo de inicio y finalizacin del parto. El inicio
se clasific en tres categoras: espontneo, inducido
(prostaglandinas, ocitocina o ambas) o cesrea electi-
va. La finalizacin del parto se categoriz en espon-
tnea, instrumental o cesrea. Dentro de la categora
instrumental se incluyeron todos los partos con finali-
zacin mediante ventosa, frceps o esptulas.
Se hizo un anlisis descriptivo de cada variable, utili-
zando distribuciones de frecuencias absolutas y relati-
vas para las variables categricas; medias, desviacio-
520
nes tpicas y rangos para las variables cuantitativas.
Las diferencias entre grupos se evaluaron mediante la
prueba Chi-cuadrado para las variables cualitativas; y
la t de Student y ANOVA para comparar las variables
cuantitativas. El nivel de significacin considerado
fue para todos los anlisis, de p< 0,05 en un contraste
bilateral. Para identificar los factores que se asocian
a la IVC se calcularon odds ratio cruda (ORc) y ajus-
tadas (ORa) mediante modelo de regresin logstica
no condicionada. Para cada factor de riesgo potencial
se dise un modelo logstico especfico en el que,
adems del mismo, se incluyeron otras variables que,
a partir de los resultados del anlisis crudo y de la
bibliografa consultada, pudieran comportarse como
factores de confusin. Para todas las estimaciones se
calcul su intervalo de confianza del 95% (IC95%).
Tambin se emple un modelo logstico para iden-
tificar factores asociados a los efectos perinatales
adversos seleccionando las variables independientes,
tambin aqu se incluyeron en el modelo todas aque-
llas variables que segn el conocimiento actual puede
actuar como factores de confusin. Para el anlisis
de los datos se utiliz el programa estadstico SPSS
15.0.
RESULTADOS
Del total de 14.127 gestantes incluidas en el Registro
de Nacimientos del Hospital Universitario Virgen
de las Nieves de Granada, 128 presentaron inser-
cin velamentosa del cordn umbilical, por lo que la
frecuencia fue de 0,91% (I.C.95%: 0,75-1,1) para el
conjunto de todos los partos; del 0,8% (IC95% 0,66-
0,97) en gestantes simples y del 2,6% (I.C.95%: 1,38-
3,84) en embarazo gemelar. El embarazo gemelar, la
placenta previa y el someterse a tcnicas de repro-
duccin asistida se asociaron significativamente con
la presencia de IVC. La frecuencia de IVC es superior
en gestaciones gemelares, gestantes con TRA y con
placenta previa.
Las estimaciones de odds ratio cruda (ORc) y odd ra-
tio ajustada (ORa) para los posibles factores de ries-
go, evidencian que tras el anlisis ajustado, solamente
el parto gemelar y la placenta previa permanece como
factor asociado a la IVC con una ORa de 2,5 (IC 95%:
1,4-4,7) y 5,1 (IC 95%: 1,5-17,2) respectivamente.
Las caractersticas obsttricas y resultados perinata-
les de pacientes con IVC en comparacin con la po-
blacin de referencia se exhiben en la Tabla 1. En las
primeras la realizacin de una cesrea es significati-
vamente ms frecuente, tanto en la decisin de iniciar
el parto como en la forma de finalizarlo; el 39,1% de
521

gestantes con IVC finalizan mediante cesrea, mien- UCI con una frecuencia 2,7 superior que los nacidos
tras que el 21% con insercin normal de cordn um- de gestaciones sin IVC. As mismo los RN con IVC
bilical lo hacen de dicho modo. Tambin los resul- tienen el doble de riesgo de ser fetos pequeos para
tados perinatales de los recin nacidos (Tabla 2) de edad gestacional. No existieron diferencias en la edad
gestantes con IVC son diferentes, con mayor nmero gestacional, el ndice de Apgar al primer y quinto mi-
de ingresos en UCI (21,1% frente a 6%) y ms fetos nuto ni el pH arterial en sangre de cordn.
prematuros (10,9% menores de 34 semanas frente a TABLA 3
3,1%). As mismo los fetos con IVC presentaron un Comparacin de las caractersticas obsttricas
peso significativamente inferior con una diferencia y resultados perinatales
en mujeres con IVC e insercin normal de cordn umbilical
media de 360gr. El ndice de Apgar al primer minuto
Mujeres con Mujeres con p
tambin fue significativamente ms bajo en el grupo IVC (n=128) insercin normal
de estudio. (n=13.999)
Comienzo <0,001
TABLA 1 Espontaneo 66 (51,6%) 8.921 (63,7%) <0,5
Inducido 43 (33,6%) 4.200 (30,0%) 0,38
Comparacin de factores de riesgo reproductivos asociados
Cesrea 19 (14,8%) 876 (6,3%) <0,001
a insercin velamentosa del cordn
Finalizacin <0,001
Mujeres con Mujeres con p Espontneo 67 (52,3%) 8.663 (61,9%) <0,05
IVC (n=128) insercin normal Instrumental 11 (8,6%) 2.397 (17,1%) <0,05
(n=13.999) Cesrea 50 (39,1%) 2.937 (21,0%) <0,001

Edad 31,5 5,61 30,62 5,71 0,09 UCI 27 (21,1%) 832 (6%) <0,001
MediaDS 40 (33,1%) 3466 (25,9%) 0,07 Peso fetal
>35aos
Media DS 2.801,12 793,233.167,27 576,09
61 (47,7%) 7.133 (51,1%)
Multpara Fetos PEG 19 (15,2%) 983 (7,1%) <0,001
67 (52,3%) 6.819 (48,9%) 0,43
Nulpara Edad gestacional
Media(das) DS 267,67 23,61 274,79 19,97 <0,001
Abortos 98 (76,6%) 10.283 (73,5%) <37 semanas 26 (20,3%) 1278 (9,2%) <0,001
0 17 (13,3%) 2.735 (19,5%) <34 semanas 14 (10,9%) 431 (3,1%) <0,001
1 13 (10,2%) 974 (7%) 0,1
>2 pHav <7,1 2 (2%) 465 (4%) 0,3
19 (14,8%) 708 (5,1%) <0,001
Gemelar 14 (10,9%) 537 (3,8%) <0,001 Apgar al 1 minuto <7 18 (14,1%) 863 (6%) <0,001
TRA 6 (4,7%) 534 (3,8%) 0,6
EHE Apgar al 5 minuto <7 3 (2,3%) 181 (1,3%) 0,3
3 (2%) 51 (0,4%) 0,01
P.Previa 13 (10,2%) 1.270 (9,1%) 0,67
CA 7 (5,5%) 765 (5,5%) 0,99 UCI: ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
Diabetes
Sexo
PEG: pequeo para edad gestacional
60 (46,9%) 7149 (51,1%)
Varn 68 (53,1%) 6847 (48,9%) 0,63
Mujer
TRA: Tcnicas de reproduccin asistida. EHE: Estados hipertensivos DISCUSIN
del embarazo. P.Previa: Placenta previa. CA: cesrea anterior. La frecuencia de insercin velamentosa de cordn
TABLA 2 encontrada en la poblacin estudiada es acorde con la
Factores de riesgo asociados a insercin velamentosa
del cordn. Anlisis de regresin logstica mltiple
publicada por otros autores que la sitan entre el 0,1%
OR cruda IC (95%) OR ajustada IC (95%)
y el 2,4% en gestaciones simples y hasta 10 veces
ms frecuente en gestaciones mltiples3,4,6,14. Los
P.Previa
Gemelar
6,564
3,272
2,02-21,31
2,00-5,36
5,147
2,532
1,54- 17,23
1,38- 4,66
resultados del presente estudio aportan evidencias de
Edad >35aos 1,413 0,966-2,068 1,301 0,89-1,84 que la placenta previa y el embarazo gemelar son va-
TRA
Sexo-RN
3,079
1,183
1,76- 5,40
0,835-1,677
1,63
1,012
0,80- 3,33
0,801-1,831
riables asociadas a un mayor riesgo de presentar una
EHE 1,240 0,544-2,827 0,911 0,356-2,191 IVC, tal y como confirman otros autores(8,14). La
Paridad
Diabetes
0,87
1,001
0,614-1,233
0466-2,152
0,901
0,949
0,614-1,321
0,437-2,054
placenta previa, aunque con una frecuencia de pre-
sentacin baja, (el 0,4% en gestaciones con insercin
RN: recin nacido. TRA: Tcnicas de reproduccin asistida.
EHE:Estados hipertensivos del embarazo. P.Previa: Placenta previa.
normal de cordn umbilical y 2,3% en gestaciones
Ajustado por edad, paridad, estados hipertensivos del embarazo, con IVC) es el factor que muestra una asociacin ms
diabetes, tcnicas de reproduccin asistida, placenta previa,
gestacin gemelar y sexo. potente con la IVC. Se postula que la implantacin
primaria en la zona inferior del tero, que presenta
En la Tabla 3 se presentan las OR crudas y ajustadas peor vascularizacin, pueda ser el factor causal de
de los resultados perinatales. Solamente los ingresos la IVC. En dicho caso, la placenta se ve obligada a
en UCI y los fetos PEG permanecen en el modelo tras migrar hacia una zona con mejor nutricin, siendo la
realizar el ajuste mediante regresin logstica. Los IVC un cambio adaptativo que intenta contrarrestar
recin nacidos de gestaciones con IVC ingresan en dicha pobre placentacin, lo que explica la asocia-

cin entre placenta previa y la IVC(17,18,19).
Tambin el embarazo gemelar se muestra como un
factor que presenta una asociacin independien-
te para la aparicin de IVC, situacin descrita por
Uyanwah-Akporm y Fox20 que sitan la frecuencia
de presentacin de IVC en un 9% en los embarazos
gemelares frente a un 1% en los dems embarazos.
Probablemente el trofotropismo o lucha por el espa-
cio de cada territorio placentario, sea el causante de la
mayor frecuencia de IVC en placentas de gestaciones
gemelares 4.
Las tcnicas de reproduccin asistida, asociadas sig-
nificativamente a la IVC en el anlisis bivariante, no
permanecen en el modelo logstico tras el ajuste, lo
que nos indica que estn siendo confundidas por otras
variables como la edad y el parto gemelar. Al cons-
truir modelos con cada uno de los posibles factores de
confusin por separado el que ms contribuy a dis-
minuir la estimacin cruda fue la variable TRA, que
se asocia significativamente con el parto gemelar y
con la tendencia a incrementar la frecuencia de IVC,
por lo que podramos considerarlo como un factor de
confusin. Por otro lado a la hora de evaluar el riesgo
de dicha variable no descartamos cometer un sesgo de
clasificacin, puesto que en ocasiones las pacientes
pueden ocultar dicho dato en la anamnesis. El nmero
de abortos, los estados hipertensivos del embarazo, la
diabetes gestacional o la cesrea anterior no se com-
portan como factores independientes asociados a la
presentacin de IVC, como tambin informa el estu-
dio previo de Risnen(14).
Los trabajos de Risnen et al. y Eddleman et al.(8,14)
proponen la nuliparidad como un factor asociado a
una frecuencia mayor de IVC. Si bien en el presente
estudio se observa que las gestantes nulparas presen-
tan una frecuencia superior a las multparas, sta re-
lacin no alcanza niveles de significacin estadstica.
Con respecto a los resultados perinatales, este estudio
confirma una mayor frecuencia de resultados adver-
sos tanto en el desarrollo del parto como en el recin
nacido en las mujeres gestantes con IVC, asociacin
tambin encontrada en otros estudios.(8, 19).
En relacin con el modo de inicio de parto, las ges-
tantes del grupo de estudio lo inician con mayor fre-
cuencia de manera inducida o bien mediante cesrea
electiva. Es posible que la asociacin de la IVC con
patologa fetal condicione a los obstetras para una
finalizacin precoz del embarazo bien mediante un
parto inducido o directamente una cesrea. La fina-
lizacin del parto es significativamente distinta en
dichas gestantes, encontrando una frecuencia de ce-
522
sreas para finalizar el parto en gestantes con IVC del
39,1% mientras que en aquellas con insercin normal
de cordn la frecuencia es del 21%. Se postula que la
frecuencia tan elevada de cesreas en gestantes con
IVC se debe probablemente a alteraciones del bienes-
tar fetal durante el parto, ya que la falta de proteccin
de la gelatina de Wharton en la insercin umbilical
produce alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal
con las contracciones y los movimientos fetales, tal y
como han demostrado Hasegawa et al (10,11).
As mismo, la IVC prcticamente triplica el riesgo
de que el recin nacido ingrese en la unidad de cui-
dados intensivos. En ausencia de otras variables que
justifiquen dicho aumento, se podra plantear que el
peso fetal, significativamente ms bajo en el grupo
de estudio (media de 360 g), con una incidencia su-
perior de fetos pequeos para edad gestacional en
dichas gestantes (15,2% frente a 3,9%) podra ser la
razn de dicho incremento de ingresos en la UCI. Se
ha propuesto(8,14,19) que la IVC ocasiona una pobre
placentacin con disminucin de la vascularizacin
e insuficiente masa placentaria, lo cual explicara el
bajo peso al nacer y otras alteraciones como la pre-
maturidad y los peores resultados perinatales.
Entre las posibles limitaciones del estudio se debe
considerar como en cualquier estudio retrospectivo
la validez de la informacin, con el fin de no come-
ter error sistemtico. Por esta razn, se han revisado
todas las historias clnicas de los casos y un nmero
similar de controles, lo cual revel que los datos au-
sentes del registro de nacimientos fueron inferiores
al 5% en la mayora de las variables. Sin embargo
la validez es cuestionable en variables como el pH
donde hay ausencia superior a 16% de datos faltantes
en los controles.(14).
Los datos presentados permiten concluir con lo esta-
blecido por anteriores estudios epidemiolgicos lle-
vados a cabo en otros pases en cuanto a la cuantifica-
cin, factores de riesgo y consecuencias en el parto y
en el feto de la IVC. La incidencia de la IVC es baja,
su frecuencia es mayor en los embarazos con placenta
previa y en el parto gemelar. De igual forma, la inser-
cin velamentosa del cordn es un factor de riesgo
independiente que aumenta la necesidad de cesreas
y de ingresos del recin nacido en las unidades de
cuidados intensivos, probablemente debido al mayor
nmero de fetos pequeos para edad gestacional en
dichas gestantes.
La confirmacin de un aumento del riesgo perinatal
asociado a la insercin velamentosa del cordn umbi-
lical, debera dar lugar a un aumento de los esfuerzos
523
en la deteccin precoz, para poder mantener un con-
trol ms exhaustivo de dichos fetos durante la gesta-
cin y el parto.
BIBLIOGRAFA
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Direccin de la Autora
Dra. Maria Naveiro Fuentes
email: m.naveirofuentes@gmail.com
Granada. Espaa.

Incidencia y manejo del prolapso del cordn umbilical
Dr. Bussamara Neme
Dr. Marcelo Zugaib
Dr. Alfredo Carlos S.D. Barros
Dr. San Choon Cha
Dr. Luis Bernardo Froes
Clnica Obsttrica da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo
INTRODUCCIN
El prolapso del cordn umbilical es una severa con-
dicin de emergencia en Obstetricia. Se trata de una
situacin dramtica que pone en jaque a todo el equi-
po mdico. El pronstico fetal depende de un diag-
nstico rpido y correcto, asociado a una asistencia
adecuada. La experiencia de la Clnica Obsttrica de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao
Paulo (Servicio del Prof. B. Neme) es presentada en
este trabajo. Se estudian sus factores epidemiolgicos
y etiolgicos, las diferentes conductas asistenciales y
su resultado, a travs de un anlisis crtico de la mor-
talidad perinatal. En funcin de la vivencia adquirida,
se ha propuesto una conducta asistencial para los ca-
sos que presentan esta patologa.
MATERIAL Y METODOS
Se adopt la nomenclatura de Agero y cois (1), que
seala: a) Prolapso o procidencia del cordn es su
descenso por delante de la presentacin, con mem-
branas ovulares rotas, independiente del nivel alcan-
zado (cuello uterino, vagina o fuera de la vulva), b)
Procbito del cordn es la verificacin funicular con
membranas ovulares integras, por delante de la pre-
sentacin.
Fueron analizados retrospectivamente 273 casos de
prolapso del cordn, ocurridos en nuestra institucin.
Se excluyeron los que correspondan a embarazos
con edad gestacional inferior a 28 semanas Se re-
visaron diversos factores relacionados con esta en-
tidad, tales como: edad materna, paridad, raza, tipo
de presentacin, peso fetal, presencia de patologas
asociadas, procedimientos de diagnstico y conducta
asistencial. La mortalidad perinatal se consider de-
talladamente. Para la presentacin de los resultados
fue empleado el ndice de mortalidad perinatal (IMP),
conforme orientacin de la OMS: IMP= No. de nati-
muertos 1.000 grs. + N d neonatos muertos (antes
524
de 7 das )/ N total de nacimientos (vivos y muertos)
1.000 grs.
Para mayor precisin en el anlisis de los resultados,
se estableci un ndice de mortalidad perinatal corre-
gida, la que se obtuvo excluyendo los casos que fue-
ron admitidos con bito fetal y computando los recin
nacidos con peso superior a 1500 grs.
RESULTADOS
La frecuencia de prolapso del cordn fue de 1:185
partos (273 casos sobre 50.533 partos), correspon-
diendo a 0.54%. No hubo cambios respecto a edad
y raza, ya que la mayor incidencia entre los 20 y 29
aos (52,6%), as como en mujeres de tez blanca (61
%), seguramente se debe a una elevada paridad natu-
ral en esa poca de la vida y al tipo de poblacin que
se atiende en el hospital. La distribucin de acuerdo
a la presentacin fetal, muestra 144 casos ceflicos
en-cajados (60,5%), 6 ceflicos no encajados (2,5%),
5 9 plvicos (25%), 13 de hombros (5,5%) y 16 varie-
dades compuestas (6,5%). La gemelaridad fue verifi-
cada en 12 pacientes (4,4%), siendo 7 en el primer ge-
melo y 5 en el segundo. Otras patologas obsttricas
agregadas fueron: placenta previa, 6 (2,2%) y rotura
prematura de membranas, 15 (7,3%).
La evaluacin de los recin nacidos mostr 54 casos
(22%) < 2.500 grs. y solo 14 (5,1%) superiores a 4000
grs. El resto, 178 recin nacidos (75%) se encontr
dentro de peso normal; 158 (57,9%) fueron de sexo
masculino y 115 (42,1%) del femenino.
TABLA 1
DIAGNOSTICO DE PROLAPSO DE CORDON
DE ACUERDO A LA DILATACION DEL CERVIX
DILATACION DEL TOTAL DE F. VIVOS F.MUERTOS
CUELLO UTERINO FETOS
< 6 cm 114 (49.3%) 97 (50.7%) 17 (42.3%)
de 6 a 9 cm. 69 (29.8%) 57 (29.8%) 12 (30.0%)
completa 48 (20.7%) 37 (19.3%) 11 (27.5%)
TOTAL 231 191 40
525

En 231 casos fue posible precisar en que fase del tra- TABLA 4
bajo de parto se realiz el diagnstico del prolapso. LA MORTAUDAD DE ACUERDO AL TIPO DE
PRESENTACION Y LA CONDUCTA OBSTETRICA.
La tabla 1 presenta datos referentes a este aspecto.
M.P. * M.P.C.
En el momento del diagnstico se observaron 229
(83,8%) fetos vivos y 44 (16,2%) muertos. La vita-
PRESENTACION FETAL
lidad fue valorada mediante la auscultacin de los Ceflica 29.3% 11,3%
ruidos cardiacos fetales y la presencia de latidos en Podlica 35.6% 13.5%
Hombro 69.2% 23.0%
el cordn umbilical. En determinados casos la proci- Compuesta 43.0% --
dencia se detect inmediatamente despus de las ma- CONDUCTA OBSTETRICA
Csarea 12.0% 8.4 %
nipulaciones obsttricas: amniotomia en 35 (12,8%), Parto Normal 53.8% 7.7%
tacto vaginal en 6 (2,2%) y aplicacin de frceps en Frceps 27.7% 22.2%
Versin interna 60.0% 50.0%
2 (0,7%) . La conducta obsttrica separada entre fetos y extraccin plvica
vivos y muertos, se muestra en la tabla 2. Hay una
* M.P. ndice de mortalidad perinatal.
mayor frecuencia de operacin cesrea entre los fetos ** M.P.C. ndice de mortalidad perinatal corregido
vivos. fase del trabajo de parto en que se realiz el diagns-
TABLA 2 tico de prolapso. Eh 37 casos se observ prolapso del
CONDUCTA OBSTETRICA cordn con dilatacin cervical completa y fetos vivos
TOTAL DE F. VIVOS F.MUERTOS
(22 en presentacin ceflica, 12 en podalica y 3 de
FETOS hombro). Entre los ceflicos se procedi a 9 operacio-
Cesrea 166 (60.4%) 162 (70.7%) 3 ( 6.80/0)
nes cesreas y 13 partos; en los podlicos, 9 partos y 3
Parto Normal 65 (23.8%) 41 (17.9%) 24 (54.5%) intervenciones quirrgicas; y en los fetos de presenta-
Frceps 18 ( 6.6%) 17 ( 7.4%) 1 ( 2.3%)
Versin interna 10 ( 3.6%) 9 ( 4.0%) 1 ( 2.3%)
cin de hombro, 2 cesreas y 1 parto. En estos casos,
y extraccin plvica independientemente de los diversos procedimientos,
Embriotomia 15 ( 5.6%) -- 15 (34.1%)
TOTAL 273 229 44
la mortalidad perinatal fue nula.
TABLA 5
MORTALIDAD PERINATAL DE ACUERDO AL PESO
DE LOS NEONATOS E INTERVALO
En 25 casos, no fue posible precisar el intervalo entre DIAGNOSTICO DE PROLAPSO - NACIMIENTO
la aparicin del prolapso del cordn y el nacimiento M.P. M.P.C.
del feto. L mortalidad perinatal en estos 273 casos
fue de 28,8%; en cambio, el ndice corregido, consta- PESO DE LOS NEONATOS
tado en la admisin de la paciente excluidos los bitos < 1500 grs.
1500 a 2500 grs.
77.7%
583%
--
36.0%
fetales, y los neonatos con menos de 1500 grms, fue 2500 a 3500 grs. 22.7% 7.6%
de 12,6%. No hubo casos de muerte materna. Tabla 3. > 3500 grs.
INTERVALO
31.2% 93%

TABLA 3 DIAGNOSTICO-NACIMIENTO
INTERVALO DIAGNOSTICO DE PROLAPSO DE < 30 min. 10.l% 7.6%
CORDON - NACIMIENTO > 30 min. 33.0% 28.3%

TOTAL 0E F. VIVOS F.MUERTOS

FETOS
* M.P : ndice de mortalidad perinatal
^ 30 min. 79(31.6%) 74 (36.4%) 5 (IO.6%) ** M.P.C.: ndice de mortalidad perinatal corregido
> 30 min. 171 (68.4%) 129 (63.6%) 42 (89.4%)
TABLA 6
TOTAL 250 203 47
MORTALIDAD PERINATAL DE ACUERDO A LA VIA DE
RESOLUCION Y A LA FASE DE TRABAJO DE PARTO EN
QUE FUE HECHO EL DIAGNOSTICO
Los resultadosperinatales, expresados bajo la forma
DILATACION DEL CESAREA VIA VAGINAL
de ndice de mortalidad global y corregida, de acuer- CUELLO UTERINO MP MPC MP MPC
do al tipo de presentacin y asistencia obsttrica se
< 6 ero . 16.0 % 10.4 % 62.5 % 20.0 %
observan en la tabla 4. DE 6 a 9 cm . 5.0 % 2.5 % 50.0 % 12.0 %
La tabla 5 enfoca la mortalidad prinatal bajo los as- Completa 6.0 % 0.0 % 33.3 % 0.0 %

pectos de peso de los recin nacidos y del intervalo
diagnstico desde que se detect el prolapso hasta el
nacimiento. Los resultados perinatales de las distintas
vas de parto, tambin se comparan. La tabla 6 pre-
senta estos resultados de manera separada segn la
* MP : ndice de mortalidad perinatal
** MFC : ndice de mortalidad perinatal corregido
DISCUSIN Y COMENTARIOS
Afortunadamente este grave accidente es raro. Eh

nuestro hospital, la incidencia fue de 1:185 partos.
Otros autores (2,5) han referido cifras diferentes,
aunque siempre coinciden en su rareza. Su frecuencia
varia de 1:74 (9) hasta 1:1018 partos (3). Agero y
cols (1), en la mayor estadstica publicada, 1825 ca-
sos de prolapso del cordn, relata una incidencia de
1:257.
En el anlisis de los resultados actuales, llam la
atencin el elevado porcentaje de multparas con esta
patologa. Myles (6) y Clark (2), ya notaron el alto
ndice de prolapsos del cordn en estas pacientes, y
reportaron 12,1% y 18,80/0, respectivamente, en mu-
jeres con 5 o ms gestaciones. Rhodes (9) coincide
en que la frecuencia aumenta con la paridad, refirien-
do una incidencia de 1:44 en embarazadas de cuar-
ta gesta. En la experiencia de Agero y cois (1), se
en-contr tambin el mismo resultado sealando slo
un 15% para las primiparas, lo que coincide con el
reporte actual, en que se obtuvieron cifras similares.
A pesar de que no parezca existir ningn factor es-
pecfico que justifique la asociacin multiparidad-
prolapso, la gran mayora de los factores etiolgicos
relacionan a esta patologa con la multiparidad. El
mecanismo admitido para su produccin es sencillo,
ya que frente a la rotura de las membranas y ante la
existencia de espacio libre entre la presentacin y la
pared uterina, puede descender el cordn por delante
del polo inferior del feto e inclusive exteriorizarse. La
salida brusca del lquido amnitico y la fuerza de la
gravedad, actan favoreciendo el proceso.
En orden decreciente, los factores ecolgicos ms
referidos por los autores son: situacin fetal anma-
la, embarazo mltiple, prematuridad, desproporcin
cfaloplvica y placenta previa (1,5,7,8). En nuestra
serie, las presentaciones fetales anmalas fueron el
principal factor etiolgico. Las ubicaciones viciosas
son tambin una condicin favorable, ya que condi-
cionan una inadecuada adaptacin del feto al segmen-
to inferior del tero. Rhodes (9) refiere las siguientes
cifras de procidencia del cordn de acuerdo al tipo de
presentacin, ceflica, 1:412; podlica, 1:18, y hom-
bro, 1:2
La incidencia en gestaciones gemelares es de 1:48 se-
gn Agero y cois (1), o sea, 5 veces mayor que en las
gestaciones con feto nico. En este mismo trabajo, la
frecuencia de gemelaridad entre los casos de prolapso
del cordn fue de 7%, mientras que, en nuestro repor-
te se observaron 12 casos (4,4%). La prematuridad es
tambin referida como uno de los factores asociados
al prolapso del cordn. Pthak (7) relaciona la pre-
maturidad en 29,6% de los casos, Myles (6) en 29%,
526
Clark (2) en 47,8% y Agero (1) en 21,2%. En la
serie actual, se encontraron 56 (22%) recien nacidos
con menos de 2.500 grs. Aunque de forma indirecta,
el elevado porcentaje de neonatos de bajo peso refleja
la alta frecuencia de prematuridad entre estos fetos .
Contraria-mente, 42 (15,4%) nios tuvieron peso su-
perior a 3.500 grs. de los cuales, 14 fueron mayores
a 4.000 grs. El elevado volumen fetal se reporta tam-
bin como condicin predisponente al prolapso del
cordn (1).
La concomitancia con placenta de insercin baja
ha sido referida en la literatura con una frecuencia
aproximada a la de este reporte. Eh 71 casos de proci-
dencia del cordn, Pathak (7) verific 4 con placenta
previa (5,6%). Price (8) a su vez, refiere 2% y Rho-
des (9) 5,4%. Otras condiciones frecuentemente aso-
ciadas son las manipulaciones obsttricas, la rotura
prematura de las membranas, el hidramnios y la gran
longitud del cordn (1,4,5,8) . Lcreta y Garca (4)
verificaron 36% de cordones mayores de 60 cms.
Diversas publicaciones sobre la patologa que esta-
mos enfocando, han resaltado el alto riesgo fetal que
representa este accidente. Los ndices de mortalidad
perinatal oscilan alrededor de 30%, Price (8), refie-
re 33%, Mac Laverty (5) 30%, Lacreta y Garca (4)
44,1% y Agero y cois (1) 16,8%.
Con referencia a los parmetros edad materna y pari-
dad, se observa que la mortalidad perinatal no vari
entre los varios grupos etrios y de divisin por pa-
ridad. Riesgo mucho ms elevado tienen los fetos en
presentaciones anmalas que cuando hay solamente
prolapso del cordn. La mortalidad fue mayor en las
presentaciones podlicas que en las ceflicas y mu-
cho ms alta todava, en las de hombro.
En el anlisis del peso de los neonatos, se nota que
aquellos con peso inferior a 2.500 grs. tienen cifras de
mortalidad 5 veces ms altas que los fetos con pesos
compatibles con nios maduros. Cuando se observa
la fase de trabajo de parto en que fue constatado el
prolapso del cordn y el riesgo fetal, se observa que
cuanto menor la dilatacin cervical, mayor fue la
mortalidad perinatal, independientemente del tipo de
resolucin del embarazo. En lo que respecta al inter-
valo diagnstico del prolapso hasta el nacimiento, los
mejores resultados fetales fueron obtenidos cuando
ms temprana fue interrumpida la gestacin. Obvia-
mente, debido al fenmeno de compresin que sufre
el cordn, cuanto menos dure la hipoperfusin fetal,
mejor ser el pronstico del mismo. Cabe resaltar,
que en los casos en que el intervalo fue superior a
2 horas, la conducta expectante se debi al anlisis
527
previo de no viabilidad del feto. Prcticamente todos
los recursos de la obstetricia han sido empleados en
el tratamiento de casos de procidencia del cordn. En
nuestro material predomin la operacin cesrea en
casos de fetos vivos, mientras que el parto fue ms
frecuente en los bitos.
En el anlisis global, los resultados con operacin ce-
srea y con parto fueron muy semejantes, cuando se
analiza bajo el punto de vista de la mortalidad depu-
rada. Resultados inferiores fueron conseguidos con la
aplicacin de frceps y principalmente con la versin
interna seguida de extraccin podlica. La interrup-
cin quirrgica ha sido sealada como el tratamiento
de eleccin para los casos de prolapso, independien-
temente de la fase del trabajo de parto en que se hizo
el diagnstico (7). En cambio, algunos grupos indican
la ciruga slo en los casos de dilatacin incompleta
del cuello uterino, practicando la via vaginal cuando
existen condiciones apropiadas del cuello y del canal
de parto (5,8).
En funcin de la experiencia adquirida, se propone
que una vez realizado el diagnstico de procidencia
del cordn se determine la condicin fetal y en caso
de que exista vitalidad, el tratamiento debe ser urgen-
te. No se debe perder tiempo con maniobras manuales
o instrumentales para reposicin del cordn, ya que
estas en forma usual fallan y cuando supuestamente
se realizan con xito, en su mayor parte apenas trans-
forman un prolapso, en laterocidencia. De este modo,
no se disminuye la repercusin fetal y se retarda el
tratamiento correcto.
La operacin cesrea se debe preferir como mtodo
de eleccin cuando existe una dilatacin incomple-
ta del cuello uterino; el bloqueo peridural realizado
con la paciente en decbito lateral debe ser la tcni-
ca anestsica utilizada. La anestesia general presen-
ta desventajas, pudiendo deprimir ms todava un
neonato ya comprometido . Con dilatacin cervical
completa, ausencia de desproporcin cfalo-plvica
y con la presencia de un mdico obstetra capacitado,
se puede optar por la va vaginal mediante la aplica-
cin de frceps en las presentaciones ceflicas o de
extraccin podlica en las presentaciones plvicas.
No satisfechas estas condiciones, somos ampliamen-
te favorables al parto por va alta. No se recomienda
la prctica de versin interna seguida de extraccin
podlica bajo ninguna circunstancia. Cuando se cons-
tata el bito fetal, la conducta debe ser expectante, no
justificndose procedimientos que puedan colocar en
riesgo a la madre.
BIBLIOGRAFA
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Direccin del Autor
Dr. Busamara Neme
Rua Dos Ingleses 308. 16 Andar. 01329
Sao Paulo. Brasil
 528

Efecto de los cambios de posicin de la parturienta sobre la

intensidad y la frecuencia de las contracciones uterinas

Dr. Luis Noriega Guerra

Dr. Luis Cibils
Dr. Hermogenes Alvarez
Dr. Juan Poseiro
Dr. Serafin Pose
Dr. Yamandu Sica Blanco
Dr. Carlos Mendez Bauer
Dr. Carlos Fielitz
Dra. Venus Gonzalez Panizza
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Servicio de Fisiologa Obsttrica de la Facultad de Medicina de Montevideo
Presentado en la Sociedad Ginecotocologia del Uruguay en sesin realizada el 24 de abril de1959
Montevideo. Uruguay

INTRODUCCIN se obtuvo el registro grfico de la presin amnitica

Las variaciones que con los cambios de posicin de introduciendo un fino catter de polietileno dentro de
la parturienta se producen en la contractilidad uterina, la cavidad intrauterina mediante puncin de la pared
han recibido poca atencin por parte de investigado- abdominal. El catter est conectado con un electro-
res y clnicos. Bosch y Kaser (1) al igual que Cal- manmetro y este a su vez con un PolyViso Sanborn
deyro Barcia y col. ( 2 ) mencionan que en decbito que registra la presin del lquido amnitico5 (fig. 1).
lateral las contracciones tienen menos frecuencia y FIGURA 1
mayor intensidad que en decbito dorsal. Lorand (3) REGISTRO DE LA PRESION AMNIOTICA
afirma que las contracciones uterinas son ms inten-
sas y eficaces en decbito que en la posicin de pie. ELECTRO
MANOMETRO
Williams (4) sostiene que en la posicin semisentada SANBORN
las contracciones son ms intensas y menos frecuen-
tes que en decbito dorsal. La observacin de impor-
tantes efectos de la posicin de la parturienta sobre la
contractilidad uterina nos han inducido a estudiar de-
tenidamente este fenmeno que puede tener una gran
importancia prctica en Obstetricia.

MATERIAL Y METODO CATETER DE

POLIETILENO
Material clnico: se estudiaron 84 embarazadas, la
AGUJA
mitad de ellas en partos de comienzo espontneo y las N 18
otras 42 en partos inducidos con infusin de ocitoci-
na. Treinta y nueve de ellas se encontraban en perodo
de preparto (es decir antes que la dilatacin cervical Mtodo empleado para registrar las contracciones uterinas

hubiera alcanzado 2 cms.) y las restantes 45, en pleno
perodo de dilatacin cervical. Cambio de posicin:
se estudi la influencia de los cambios de decbito
dorsal a decbito lateral (derecho e izquierdo) y vice-
versa. Mtodos de estudio de la contractilidad uterina:
Intensidad de las contracciones: se mide por la ele-
vacin de la presin amnitica producida por cada
contraccin. Se expresa en mm. Hg. Frecuencia de
las contracciones: se mide por el nmero de contrac-
ciones que se registran en perodos de 10 minutos.
529

Actividad Uterina: se designa as al producto de la en la contractilidad uterina cuando la mujer, pasa di-
intensidad de las contracciones multiplicado por la rectamente del decbito lateral derecho al decbito
frecuencia de las mismas y equivale a la suma de la lateral izquierdo o viceversa
intensidad de las contracciones producidas en 10 mi- FIGURA 2
nutos. Se expresa en mm. Hg por 10 minutos o Uni- REGISTRO DE LA PRESION AMNIOTICA
dades Montevideo. Tono Uterino: es la menor presin
registrada entre las contracciones. Se mide por la di- DECUBITO DORSAL DECUBITO DECUBITO DORSAL
ferencia de presin que existe entre el cero abdominal LATERAL DERECHO

y el punto ms bajo de la grfica entre dos contraccio- mm Hg

80
nes. En cada registro se calculan los valores medios 60
de la intensidad y de la frecuencia de contracciones 40
20
para perodos de apro-ximadamente una hora, antes 0
minutos
y despus del cambio de posicin, obtenindose lue- DILATACION CERVICAL 4cms
go la diferencia entre dichos valores medios. Anlisis
estadstico: las diferencias halladas fueron conside- TONO
INTENSIDAD
10
27
11
38
mm Hg
mm Hg
12
28
mm Hg
mm Hg
radas significativas cuando tenan una probabilidad FRECUENCIA 3.4 2.6 Cant. en 10 min 34 Cant. en 10 min
ACT. UTERINA 0.7 38 Unidades 36 Unidades
inferior al 2 % de ser debidas al azar. Seleccin del Montevideo Montevideo
material: para evitar la posible influencia de factores Embarazo de trmino. Parto inducido con infusin de
que pueden modificar la contractilidad uterina, se han octocina a razn de 2 miliunid&des por minuto.
excluido 80 registros en los cuales durante el perio- Se presenta un fragmento de registro de presin amnitica
en donde se observa el efecto tpico del cambio de posicin
do estudiado, se hubiera practicado cualquiera de las (ver texto) sobre las contracciones uterinas; en la parte
siguientes maniobras: rotura de membranas, tactos inferior se exponen las cifras promedio de tono, intensidad,
frecuencia y actividad uterina para cada uno de los
vaginales, punciones, modificaciones en la velocidad decbitos.
de infusin de ocitocina. La infusin de analgsicos FIGURA 3
y sedantes se mantuvo constante durante los periodos REGISTRO DE LA PRESION AMNIOTICA
estudiados en los cuales se evitaron excitaciones ps-
quicas o estmulos de cualquier otra ndole. DECUBITO DORSAL DECUBITO DECUBITO DORSAL
LATERAL DERECHO

RESULTADOS mm Hg
Estudio cualitativo del fenmeno: en la gran mayora 80
60
de los casos se observa que cuando se pasa del dec- 40
20
bito dorsal al decbito lateral izquierdo o derecho, se 0
minutos
produce un aumento de la intensidad de las contrac-
DILATACION CERVICAL 4cms
ciones uterinas y una disminucin de la frecuencia
de las mismas (figs. 2, 5 y 6). Por el contrario si la TONO 10 11 mm Hg 12 mm Hg
INTENSIDAD 27 38 mm Hg 28 mm Hg
mujer pasa del decbito lateral izquierdo o derecho a FRECUENCIA 3.4 2.6 Cant. en 10 min 34 Cant. en 10 min
decbito dorsal se producen modificaciones opuestas, ACT. UTERINA 0.7 38 Unidades
Montevideo
36 Unidades
Montevideo
es decir un aumento de la frecuencia y disminucin
Embarazo de trmino. Parto normal espontneo. Dilatacin
de la intensidad de las contracciones (figs. 3 y 4). No cervical de 3 cms. Marcado efecto del cambio de posicin
existen diferencias entre el decbito lateral izquierdo sobre las contracciones uterinas.
y el derecho (fig. 6).
Las variaciones de la intensidad y de la frecuencia Ley de la Posicin: los hechos anteriormente descri-
tienden a compensarse de tal manera que el producto tos quedan expresados en la siguiente norma: En de-
de ambas, es decir la Actividad Uterina es aproxima- cbito lateral (izquierdo o derecho) las contracciones
damente igual en decbito dorsal y en decbito la- uterinas tienen mayor intensidad y menor frecuencia
teral (figs. 2, 4, 5 y 6). Estos cambios de la contrac- que en decbito dorsal. Consecuencias sobre el tono
tilidad uterina se producen inme-diatamente despus uterino: el tono uterino es mayor en decbito dorsal
del cambio de decbito y persisten durante todo el que en lateral, debido a la mayor frecuencia de las
tiempo que se mantenga la nueva posicin. Ellos se contracciones uterinas que interrumpen ms precoz-
reproducen toda vez que la mujer vuelva a cambiar mente la relajacin (figs. 4 y 5). En decbito lateral, al
de posicin (fig. 2). No ocurren cambios apreciables disminuir la frecuencia de las contracciones hay ms
 530

tiempo para completar la relajacin y el tono descien- FIGURA 6

de. El efecto de la posicin sobre el tono se aprecia
bien en las figuras 4 y 5, en las cuales en decbito dor- INCOORDINACION INCOORDINACION
sal existe taquisistolia (frecuencia mayor de 5 con- DECUBITO DECUBITO
tracciones en 10 minutos) e hipertona (tono superior LATERAL DECUBITO LATERAL
DERECHO DORSAL IZQUIERDO
a 12 mm. Hg). Ambas anomalas desaparecen en la mm Hg
posicin decbito lateral, lo cual demuestra la aplica- 60
40
cin clnica de este cambio de posicin como mtodo 20
0
para corregir taquisistolia e hipertona uterina. minutos
FIGURA 4 TONO 6 mm Hg 7 mm Hg 8 9 mm Hg
INTENSIDAD 21 mm Hg 27 mm Hg
FRECUENCIA 3 Cant. en 10 min 2.1Cant. en 10 min
TAQUISISTOLIA E HIPERTONIA SUFRIMIENTO FETAL ACT. UTERINA 83 Unidades 57 Unidades
Montevideo Montevideo

Embarazo de trmino. Parto dfe comienzo espontneo.

DECUBITO DECUBITO
mm Hg LATERAL DERECHO Dilatacin cervical 2 cms. En decbito dorsal las
DORSAL
60 contracciones son pequeas e incoordinadas mientras que
40 en decbito lateral (derecho o izquierdo) aparecen
20 contracciones de mayor intensidad y mejor coordinacin.
0
FIGURA 7
minutos
PERIODO DE DILATACION

DECUBITO
TONO 10 mm Hg 18 mm Hg LATERAL LATERAL
DORSAL
INTENSIDAD 53 mm Hg 38 mm Hg IZQUIERDO DERECHO
80
FRECUENCIA 4.2 Cant. en 10 min 5.9 Cant. en 10 min
ACT. UTERINA 225 Unidades 225 Unidades
70
Montevideo Montevideo

Embarazo de trmino. Parto inducido con infusin de 60

ocitocina a razn de 2 miliunidades por minuto. Se observa
que el decbito dorsal produce un gran aumento de la 50
frecuencia de las contracciones que sobrepasa el limite
normal de 5 en 10 minutos, configurando una taquisistolia 40
que. a su vez. produce una hipertona con sufrimiento fetal.
La vuelta al decbito lateral corrige estas anomalas. 30

FIGURA 5 20
+ - Total
HIPERTONIA POR TAQUISISTOUA 10 ESPONTANEOS 17 1 18
EN DECUBITO DORSAL INDUCIDOS 21 6 27
TOTAL 38 7 45
0
INTENSIDAD mmHg
DECUBITO DECUBITO
DORSAL LATERAL IZQUIERDO DECUBITO
mm Hg LATERAL LATERAL
DORSAL
80 IZQUIERDO DERECHO
8
60
40
20 7
0
minutos 6

5
TONO 16 mm Hg 7.5 mm Hg
INTENSIDAD 35 mm Hg 56 mm Hg 4
FRECUENCIA 7.8 Cant. en 10 min 5.2 Cant. en 10 min
ACT. UTERINA 273 Unidades 289 Unidades
Montevideo Montevideo 3

Embarazo normal de trmino. Parto de comienzo 2

espontneo. La dilatacin cervical es de 6 cms. En decbito
+ - Total
dorsal existe taquisistolia e hipertona que se corrigen 1 ESPONTANEOS 17 1 18
cuando pasa a decbito lateral. INDUCIDOS 18 9 27
TOTAL 35 10 45
0
Coordinacin de las contracciones: en los casos de FRECUENCIA CONTRACCIONES
en 10 min
parto de comienzo espontneo y especialmente du- Valores absolutos de intensidad, irecuencia y Actividad Uterina de las
rante el perodo de preparto, suele observarse que las contracciones en el perodo de dlAtacn Cada linea corresponde a
un caso y une los dos puntos, que indican los valores obtenidos en
contracciones tienen mejor coordinacin en decbito decbito dorsal lateral.
531

lateral que en decbito dorsal (fig. 6). Estudio cuan- Frecuencia de las contracciones: el promedio de las
titativo: en las figuras 7, 8, 9 y 10 pueden apreciarse diferencias comprobadas en la frecuencia media de
fcilmente las diferencias existentes en los valores de las contracciones uterinas entre el decbito dorsal y el
la contractilidad uterina entre los decbitos dorsal y lateral fue de 0.7 contracciones en 10 minutos a favor
lateral (derecho o izquierdo) en los 84 casos estudia- del decbito dorsal. El desvo standard de la media
dos. Intensidad de las contracciones: el promedio de es de 0.19 siendo el nivel de significacin superior al
las diferencias constatadas en la intensidad media de 99,5 %, por lo que hay menos del 0,5 % de posibili-
las contracciones uterinas entre una y otra posicin dades de que la diferencia hallada sea debida al azar.
fue de 7.6 mm. Hg a favor del decbito lateral. El des- El efecto del cambio de posicin sobre la frecuencia
vo standard de la media es de 2.1 mm. Hg y el nivel de las contracciones es mucho mayor en los partos
de significacin de la diferencia hallada es superior a espontneos que en los inducidos (tabla II).
98,4 %, por lo cual es altamente significativa e indi- TABLA 2
ca la existencia de una relacin de causalidad entre PROMEDIO DE DAS DIFERENCIAS ENTRE LAS
el cambio de posicin y la variacin de la intensidad INTENSIDADES MEDIAS EN DECUBITO LATERAL
Y DECUBITO DORSAL
TABLA 1
Preparto Dilatacin
PROMEDIO DE DAS DIFERENCIAS ENTRE LAS
INTENSIDADES MEDIAS EN DECUBITO LATERAL Espontneos 0.977 1.137
Y DECUBITO DORSAL Inducidos 0.413 0.553

Proparto Dilatacin

Espontneos 11.82 mm Hg 11.50 mm Hg

La diferencia hallada en la frecuencia de las contrac-
Inducidos 6.17 mm Hg 6.54 mm Hg
ciones entre ambas posiciones tiende a ser mayor
cuanto ms grande sea la frecuencia existente en de-
FIGURA 8 cbito dorsal (figs. 7, 8, 9 y -0). Actividad uterina: el
PERIODO DE DILATACION
anlisis de la actividad uterina en una y otra posicin
INTENSIDAD FRECUENCIA
no acusa diferencias estadsticamente significativas
40 40 4 4
(figs. 7, 8, 9 y 10). Comparacin de los perodos de
ESPONTANEOS
30 30 3 INDUCIDOS 3 preparto y de dilatacin: los efectos del cambio de po-
AUMENTO

AUMENTO

MULTIPARAS
20 20 2 MULTIPARAS 2 sicin sobre la contractilidad uterina son del mismo
10 10 1 1 orden, en el perodo de preparto (figs. 8, 9 y 10) que
0 0 CERO 0 0 CERO
en el perodo de dilatacin (figs. 7 y 9). Existe una sola
excepcin y ella es la frecuencia de las contracciones
10 10 1 1
DISMINUCION

DISMINUCION

de los partos espontneos, sobre la cual el cambio de

20 20 2 2
posicin tiene mayor efecto en el perodo de dilata-
30 30 3 3 cin que en el de preparto (tabla II). Cumplimiento de
40 40 4 4 la ley: considerando solamente el sentido de aumento
10 20 30 40 50 60 mm 1 2 3 4 5 6 7 8
Hg o disminucin de la variacin de la intensidad o de la
INTENSIDAD FRECUENCIA
mm hg en 10 minutos frecuencia de las contracciones uterinas y designando
como positivas aquellas variaciones que se hacen en
VALORES ABSOLUTOS EN DECUBITO DORSAL
TABLA 3
Diferencias halladas entre ambos decbitos en la contractilidad
uterina en el periodo de dilatacin. PORCENTAJE DE CASOS QUE CUMPLEN LA LEY DE LA
POSICION. ESTUDIO POR SEPARADO PARA LA
INTENSIDAD Y PARA LA PREGUENCIA DE LAS
de las contracciones. En efecto, slo hay menos del 2 CONTRACCIONES
% de probabilidades de que dichos cambios sean de-
bidos al azar. Las diferencias en la intensidad de las Preparto Dilatacin
contracciones entre ambas posiciones son mucho ma- Intensidad Frecuencia Intensidad Frecuencia
yores en los partos de iniciacin espontnea (11 a 12 18 casos 24 casos
mm. Hg) que en los inducidos (6 a 7 mm. Hg) (tabla Espontneos 87,5 % 93,6 % 94,4 % 94,4 %
1). Dichas diferencias son tanto mayores cuanto me- 15 casos 27 casos
nor es la intensidad de las contracciones en decbito
Inducidos 86,6 % 80 % 77,7 % 66,6 %
dorsal (figs. 7, 8 ).
 532

el sentido previsto por la Ley de la Posicin, y como
negativas aquellas que se hacen en sentido contrario,
tenemos que (tabla III) en los partos espontneos las
variaciones de intensidad o de frecuencia causadas
por cambios de posicin son positivas en el 94 % de
los casos en el perodo de dilatacin. En el perodo de
preparto, el ndice de positividad es algo menor, 93,6
% y 87,5 % respectivamente, para la frecuencia y la
intensidad.
DIFERENCIAS ENTRE DECUBITO DORSAL Y
LATERAL
El cero de las ordenadas corresponde a los valores
absolutos en decbito dorsal. Para los partos induci-
dos con ocitocina el porcentaje de positivos es fran-
camente menor, oscilando entre el 66 % y el 86 %,
quizs porque los efectos uterinos de la ocitocina
tienden enmascarar las consecuencias del cambio
de posicin.
Si se consideran para cada caso las variaciones de in-
tensidad y de frecuencia conjuntamente, y se aceptan
como positivos totales aquellos casos en que ambas
magnitudes varan en el sentido pre-. visto por la ley
de la posicin (tabla IV), resulta que, el porcentaje
de positivos totales es algo menor que cuando la fre-
cuencia y la intensidad se estudian separadamente.
Esta diferencia se debe a que en algunos pocos casos,
solamente una de dichas magnitudes (la intensidad o
la frecuencia) vara en la forma prevista por la ley,
mientras que la otra magnitud no vara o lo hace d-
bilmente en sentido contrario; estos ltimos casos son
los marcados como positivos parciales en la tabla IV.
TABLA 4
PORCENTAJE DE CASOg QUE CUMPLEN LA LEY DE LA
POSICION. ESTUDIO CONJUNTO PARA INTENSIDAD Y
FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES (VER TEXTO)
lares a los del izquierdo, lo cual indica la falta de rela-
cin entre el lado que est el dorso fetal y los efectos
del cambio de posicin. Se desconoce el mecanismo
por el cual los cambios de posicin de la parturienta
tienen efectos tan importantes sobre la contractilidad
uterina. Los caracteres de las contracciones inducen a
suponer que las producidas en decbito lateral deben
ser ms eficientes para el progreso del parto que aque-
llas producidas en decbito dorsal.
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5 Alvarez H., Caldeyro Barcia R. Fisiopatologa de la contraccin uterina y
sus aplicaciones a la clnica obsttrica. Relato Oficial 2 Congr. Lat. Amer.
Obst. y Ginec, So Paulo. Maternidade e Infancia 13: 11; 1954.
Direccin del Autor
Dr. Luis Noriega Guerra
Montevideo. Uruguay

Preparto Dilatacin

Positivo Negat. Positivo Negat.

Totales Parciales Totales Parciales

Espontneos 87,5 % 8,3% 4,2 % 88,8 % . 11,2 % 0%
Inducidos 66,7 % 20 % 13,3 % 59,2 % 29,7 % 11,1 %

DISCUSIN
Los efectos de la posicin sobre la contractilidad
uterina no estn influenciados por ninguno de los
siguientes factores: Paridad: no se ha encontrado
diferencias en los resultados obtenidos en nulparas
y multparas. Estado de las membranas: similares re-
sultados fueron obtenidos con membranas ntegras y
membranas rotas. Posicin fetal: los efectos de la po-
sicin decbito lateral derecho son en cada caso simi-
533
Factores de riesgo, morbilidad y mortalidad en la
preeclampsia y eclampsia
Dr. Miguel Oliveros Donohue4
Dr. Percy Pacora Portella1,2
Dr. Wilfredo Ingar Armijo3
Dr. Alex Guibovich Mesinas1,2
Dra. Lilia Huiza Espinoza1,5
Dr. Alejandro Barreda Gallegos2
1. Instituto de Patologa- Facultad de Medicina UNMSM
2. Departamento de Ginecologia y Obstetricia UNMSM
3. Jefe del Servicio de Neonatologa, Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom, Lima, Per
4. Departamento de Pediatria UNMSM.
5. Jefe del Servicio de Anatoma- Patolgica. , Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom, Lima,
Lima. Per
INTRODUCCIN
El embarazo normal es considerado como un estado
fisiolgico de resistencia a la insulina, ya que su con-
centracin plasmtica en ayunas se duplica durante
el curso del embarazo. La resistencia a la insulina se
hace mas marcada en el tercer trimestre del embarazo
y retorna rpidamente despus del parto a los niveles
antes del embarazo (1). Se ha sugerido que esta resis-
tencia a la insulina es producida por la produccin de
hormonas placentarias, tales como el lactgeno pla-
centario, el cortisol, los estrgenos, la progesterona y
el factor de necrosis tumoral alfa (1). La finalidad del
fenmeno de resistencia a la insulina es la de brindar
nutrientes adecuados al feto para facilitar su creci-
miento y desarrollo (2). El defecto en la implantacin
o falla en la placentacin parece ser el fenmeno pa-
tognico que origina la preeclampsia (3). La resisten-
cia a la insulina en condiciones patolgicas contribu-
ye a la gnesis de la preeclampsia; ya que el sndrome
metablico, caracterizado por obesidad, hipertensin
arterial, hiperglicemia, dislipidemia y enfermedad
vascular, es caracterstica de la preeclampsia y de las
complicaciones obstetricas-perinatales que caracteri-
zan el estado de prediabetes o sndrome metablico
del embarazo (2,4).
Parretti y col1 han demostrado que la resistencia a
la insulina es un fenmeno que puede estar presente
antes del embarazo, tal como ocurre con las mujeres
con sndrome de ovario poliquistico o diabetes me-
llitus pregestacional. Es ms, la determinacin de la
concentracin de insulina y de glucosa en ayunas,
permite predecir la preeclampsia en gestantes nulpa-
ra, normoglicemicas, aparentemente sanas y de peso
normal con una sensibilidad de 83% y especificidad
de 97% (1).
El embarazo complicado por la hipertensin arterial
constituye la principal causa de enfermedad y muer-
te materno-perinatal en el mundo y su manifestacin
ms frecuente lo constituye los cuadros clnicos de-
nominados preeclampsia y eclampsia (5). Ambas son
responsables del 43,6% de las muertes materna entre
los aos 1999 al 2004 en diez hospitales de materni-
dad en la ciudad de Lima. (6). La prevalencia de la
preeclampsia y la eclampsia en el Per varia entre
8,5-15,8 % y entre 0,4-8,0%o del total de embarazos,
respectivamente (7,8). Recientemente, se ha encon-
trado que el cuadro de preeclampsia y eclampsia dan
cuenta del 95% de todos los casos de embarazos com-
plicados por hipertensin arterial (9).
El propsito de esta investigacin es: 1) determinar
la frecuencia y la caracterstica de las complicaciones
maternas, fetales y neonatales del embarazo compli-
cado con la preeclampsia y eclampsia comparado
con el embarazo sin hipertensin arterial; 2) compa-
rar el riesgo de enfermar y de morir del feto y recin
nacido del embarazo complicado con preeclampsia -
eclampsia con respecto al embarazo sin hipertensin
arterial en una poblacin en Lima
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio analitico de cohorte, retrospecti-
vo, de la informacin materno y perinatal que se en-
cuentra registrada en el Sistema Informtico Perina-
tal (SIP) del Hospital Nacional Docente Madre-Nio

San Bartolom, en la ciudad de Lima, desde el 1
de Enero 1991 hasta el 31 de Diciembre 2006. Los
embarazos complicados por preeclampsia y eclamp-
sia se compararon con los embarazos que no presen-
taron trastornos hipertensivo, tales como hipertensin
crnica, preeclampsia, eclampsia e hipertensin ges-
tacional. Todas las gestantes estudiadas tuvieron aten-
cin del embarazo, del parto y del recin nacido en
el Hospital San Bartolom durante el mismo periodo
de estudio.
El diagnstico de preeclampsia se realiz por la pre-
sencia de hipertensin arterial mayor de 140/90
mmHg y proteinuria > 300 mg/24horas en orina en
una mujer con gestacin mayor de las 20 semanas (1).
Se defini como preeclampsia severa a la presencia
de: 1) signos premonitorios de eclampsia (cefalea,
acfenos, visin borrosa, epigastralgia); 2) hiperten-
sin arterial mayor a 160/110 mmHg; 3) proteinuria
> 5gr/24 horas; 3) dao en rgano blanco en la ma-
dre (transaminasas elevada, plaquetopenia, oliguria,
insuficiencia renal) o en el feto (restriccin del creci-
miento fetal, oligohidramnios). (5)
El diagnstico de eclampsia se realiz mediante la
presencia de convulsiones tnico-clnicas generali-
zadas o coma asociada a cuadro hipertensivo luego
de la semana 20 en mujer gestante sin antecedente
previo de convulsiones (5). Se excluyeron los casos
de hipertensin arterial cronica no asociada a pree-
clampsia. El indice de masa corporal se calcul con el
peso pregestacional (peso pregestacional en kg/talla
en mt2). A fin de comparar los resultados maternos,
fetales y neonatales en el grupo de hipertensin arte-
rial y el grupo de normotension se emple estadsti-
ca descriptiva y calculo de odds ratio e intervalo de
confianza al 95%. Se realizo un analisis de regresion
logistica multivariada de todos los embarazos com-
plicados con preeclampsia y eclampsia a fin de de-
terminar las variables independientes que predicen la
morbilidad del recien nacido del embarazo compli-
cado con preeclampsia y eclampsia. Para tal fin, se
ingreso a la ecuacion como variable dependiente la
morbilidad neonatal (SI/NO), como variables inde-
pendientes continuas a la edad de la madre, el nume-
ro de consultas prenatales; como variables indepen-
dientes categoricas la existencia de indice de masa
corporal materna pregestacional mayor de 24,9 kg/
mt2 , la edad del recien nacido menor de 37 semanas
(prematuridad), la hemorragia anteparto, la infeccion
urinaria materna, el estado civil soltera, el sexo fetal
varon y la ruptura prematura de membanas fetales.
Se utilizo el programa SPSS, versin 11 (Chicago,
534
Illinois) para el anlisis estadstico.
RESULTADOS
En el periodo de estudio de un total de 98,956 emba-
razos, hubo 8,506 casos (8,6%) de embarazos com-
plicados por hipertensin arterial. La preeclampsia y
eclampsia correspondi el 95% (8085/8,506) de los
casos de embarazos complicados por hipertensin
arterial . La preclampsia ocurri en 8,07%(7,993
/98,956 ) y la eclampsia , en el 0,09% (92/98,956)
del total de embarazos comprendidos en el periodo
de estudio. La preeclampsia leve ocurri en 5,201
(5,25%) y la preeclampsia severa en 2,792 (2,82%)
embarazos.
Comparado con el grupo normotensin, el grupo hi-
pertensin, en forma significativa, present mayor
peso pregestacional, mayor indice de masa corporal,
mayor peso en la primera y ultima visita prenatal,
mayor edad gestacional por fecha de ultima mens-
truacin, menor edad por examen del recin nacido,
mayor nmero de controles prenatales, mayor ga-
nancia de peso por semana, mayor nmero de das
de internamiento antes del parto, posparto y de es-
tancia hospitalaria total. Adems, el grupo normoten-
sin present, en forma significativa, menor nmero
de gestaciones anteriores, menor numero de partos,
menor puntaje de Apgar en minuto 1 y 5. El recin
nacido del grupo hipertensin fue de menor tamao
(peso al nacer , talla y perimetro ceflico) comparado
con el grupo normotension. No hubo diferencia signi-
ficativa en edad materna, grado de instruccin, estado
civil, edad gestacional en la primera y ultima visita..
Las gestantes menores de 20 aos tuvieron mayor
posibilidad de presenta preeclampsia severa que las
gestantes mayores de 20 aos [OR 1,2 (IC 95% :
1,02-1,35)]; mientras que las gestantes mayores de
35 aos tuvieron mayor posibilidad de presentar pree-
clampsia leve que las menores de 35 aos [OR 1,15
(IC95% 1,05-1,27)]. No hubo diferencia significativa
por edad en la presentacion de eclampsia.
Las complicaciones maternas ms frecuentes de los
embarazos con preeclampsia y eclampsia comparado
con los embarazos normotensos aparecen en la tabla
2. Los embarazos complicados con eclampsia presen-
taron la mayor probabilidad de tener menos de cinco
aos de educacin formal, parto pretermino, despro-
porcin feto-plvica, e hipertensin pregestacional
comparado con las gestantes normotensas.
Comparado con las gestantes normotensas, las ges-
tantes con preeclampsia, presentaron significativo
mayor probabilidad de sobrepeso (IMC > 24,9), obe-
535

sidad (IMC > 29,9), obesidad extrema (IMC > 34,5),
edad mayor de 30 aos, ser madre soltera y muerte
materna.
Comparado con las gestantes normotensas, los em-
barazos complicados con preeclampsia presentaron
significativo mayor riesgo de infeccin urinaria (pre-
valencia 15,3%), insuficiencia renal aguda [oliguria,
depuracin creatinina < 50 mL/min y creatinina >
3,08) y a partir de la semana 39 (OR 1,80 ; IC 95%
1,38-2,35). (Tabla 1)
TABLA 1
Riesgo de muerte fetal segn edad gestacional en los
embarazo complicados con preeclampsia-eclampsia
(Hipertensin) comparado los embarazos sin trastorno
hipertensivo (Normotensin). Hospital Nacional Docente
Madre-Nio San Bartolom. Lima 1991-2006
Edad
MUERTE FETAL

0,90 mg/dL] (prevalencia 9,9% ), parto vaginal asis- Gestacional Hipertensin Normotensin OR IC96%
SI NO SI NO
tido (prevalencia 9,9%), falla heptica o hemorragia Semana 22 - 27 2 14 152 25 0,02 0,05-0,11
hepatica (prevalencia 9,99%), internamiento prena- Semana 28 - 33
Semana 34 - 36
2
23
219
855
401 457
53 3,700
0,01
1,88
0,03-0,04
1,14-3,08
tal ( prevalencia 9,25%), Sndrome HELLP [ TGP > Semana 37- 39 18 3295 392 45,976 0,64 0,40-1,02
Semana 40 o mas 64 2876 414 33,496 1,80 1,38-2,35
55, TGO > 67 y plaquetas < 150,000] (prevalencia
OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
2,99%), prediabetes-diabetes (prevalencia 2,8%),
infeccin puerperal (prevalencia 1,9%), hemorragia Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo
puerperal (prevalencia 1,4%), sangrado vaginal en de muerte neonatal en los embarazos complicados
tercer trimestre (prevalencia 1,6%), desprendimien- con preeclampsia-eclampsia fue significativamente
to prematuro de placenta normoinserta (prevalencia mayor en las semanas 34 a 36 comparado con el gru-
1,71%), eclampsia (apopleja) (prevalencia 1,08%) y po control (OR 2,73; 1,98-3,78). (Tabla 2)
edema pulmonar (prevalencia 0,15%). TABLA 2
Comparado con los fetos de embarazos normotensos, Riesgo de muerte neonatal segn edad gestacional en los
los fetos de embarazos complicados con eclampsia embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia
(Hipertensin) comparado los embarazos sin trastorno
presentaron mayor probabilidad de ser producto de hipertensivo (Normotensin). Hospital Nacional Docente
embarazo mltiple, nacer por parto pretermino, tener Madre-Nio San Bartolom. Lima 1991-2006.

mala presentacin fetal (feto podalico/trasnverso), Edad

MUERTE FETAL

presentar mayor morbilidad neonatal, presentar pun- Gestacional Hipertensin

SI NO
Normotensin
SI NO
OR IC96%

taje de Apgar bajo en minuto 1 y 5, tener bajo peso Semana 22-27 12 4 150 27 0,50 0,15-1,67
Semana 28-33 95 126 401 457 0,86 0,64-1,16
al nacer y ser pequeo para la edad (PEG). Los hijos Semana 34- 36 63 815 103 3,650 2,73 1,98-3,78
de preeclampticas tuvieron significativo mayor ries- Semana 37-39
Semana 40 o mas
21
6
3292
2934
298 46,070
350 30,620
0,98
0,18
0,63-1,53
0,08-0,40
go de muerte neonatal comparado con las gestantes OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
normotensas.
A diferencia de fetos de embarazos normotensos, los Comparado con las gestantes normotensas, el riesgo
de embarazos complicados con preeclampsia presen- de muerte perinatal en los embarazos complicados
taron, en forma significativa, mayor posibilidad de con preeclampsia-eclampsia fue significativamente
ser de sexo masculino, presentar restriccin del cre- mayor en las semanas 22 a 27 (OR 1,15; IC95% 1,80-
cimiento fetal, desarrollar sepsis neonatal, membrana 35,31) y a partir de la semana 33. El mayor riesgo de
hialina , muerte fetal, muerte neonatal, bajo peso al muerte perinatal ocurri entre las semanas 34 a 36
nacer, ser recin nacido pequeo para la edad (PEG), (OR 2,50 ; IC95% 1,90 3,29). (Tabla 3)
ser recin nacido grande para la edad gestacional A partir de la semana 33, los hijos de madre con
(GEG) (tabla 3), presentar dificultad respiratoria neo- preeclampsia-eclampsia presentaron 2 veces mayor
natal (prevalencia 3,0%, OR1,52; IC95: 1,30 - 1,77) , TABLA 3
hiperbilirrubinemia neonatal (prevalencia 4,0%, OR Riesgo de muerte neonatal segn edad gestacional en los
1,60; IC 95%: 1,39 - 1,83), sepsis neonatal (preva- embarazos complicados con preeclampsia-eclampsia
(Hipertensin) comparado los embarazos sin trastorno
lencia 4,4%,OR 1,47; IC95% 1,30 - 1,68), muerte hipertensivo (Normotensin). Hospital Nacional Docente
neonatal (prevalencia 1,6%, OR 1,45; IC95%: 1,16 Madre-Nio San Bartolom. Lima 1991-2006.
- 1,81) y enfermedad de membrana hialina (prevalen- Edad
MUERTE FETAL

cia 0,7%,OR 2,06; IC95%:1,49 - 2,85). Gestacional Hipertensin Normotensin OR IC96%

SI NO SI NO
Comparado con el feto de gestantes normotensas, el Semana 22 - 27 14 2 152 25 1,15 1,80-3531
riesgo de muerte fetal en embarazos complicados con Semana 28-33
Semana 34-36
97
86
124
792
401 457
156 3597
0,89
2.50
0,66-1,20
1.90-3.29
preeclampsia-eclampsia fue significativamente ma- Semana 37-39 39 3274 286 46,082 1,91 1,37-2,69
Semana 40 o mas 70 2870 414 33,496 1,97 1,53-2,55
yor en las semanas 34 a 36 (OR 1,88 ; IC95% 1,14-
OR: Odds ratio; IC 95%: Intervalo de confianza al 95%
 536

posibilidad de muerte perinatal comparado con las mayor posibilidad de sobrepeso-obesidad, predia-
gestantes normotensas (tabla 6). La mortalidad peri- betes-diabetes, sexo fetal masculino, desproporcin
natal a partir de la semana 33 fue 2,6% (195/7368), feto-pelvica (tabla 2), asi como mayor incidencia de
siendo la mortalidad 1,2% en semana 37 a 39 y 2,4% recin nacidos GEG, a diferencia de las gestaciones
a partir de la semana 40. El hijo de gestacin mayor complicadas por eclampsia que tienen mucho mayor
de semana 33 en la poblacin general present una riesgo de tener neonatos PEG y de bajo peso (tabla
sobrevida perinatal del 98,6% (91,162/92,434). 3). Otros hallazgos que favorecen esta afirmacin es
El analisis de regresion logistica arrojo que las va- el hecho de que las gestantes de mas de 35 aos tu-
riables independientes que predicen la morbilidad vieron mayor posibilidad de presentar preeclampsia
del hijo de madre con preeclampsia y eclampsia es la leve que las menores de 35 aos [OR 1,15 (IC95%
edad al nacer del recien nacido menor de 37 semanas 1,05-1,27)]. El sndrome metabolico es mas frecuente
(prematuridad), el tener sexo masculino y el mayor conforme la persona aumenta en edad (2).
nmero de visitas prenatales. La edad gestacional establecida por examen fisico del
La edad materna, el sobrepeso (IMC > 24,9kg/mt2), recien nacido de madre con preeclampsia/eclampsia
el estado soltera, la infeccion urinaria materna, la he- fue significativamente menor y con mayor riesgo de
morragia ante- parto, la ruptura prematura de mem- prematuridad que la del hijo de gestante normotensa
branas fetales no eran variables independientes que (tabla 1). Sin embargo, la edad gestacional por fecha
predicen la morbilidad neonatal en el hijo de madre de ltima regla de madre con preeclampsia/eclampsia
con preeclampsia y eclampsia. (Tabla 4) fue significativamente mayor que la del hijo de ges-
tante normotensa. (tabla 1). Esto nos seala, que en
TABLA 4
Analisis de regresion logistica para la prediccion de
los embarazos que desarrollan preeclampsia/eclamp-
morbilidad del recien nacido de madre con preeclampsia y sia es posible sobreestimar la edad gestacional si solo
eclampsia. Hospital Nacional Docente Madre-Nio
San Bartolom. Lima 1991-2006.
se toma en cuenta la fecha de ultima de menstruacin.
La mejor forma de establecer la edad de la gestacion
Variables
ingresadas
B D.E. Wald df Sig. Exp(B)
es mediante el diagnstico temprano del embarazo y
la determinacin del tamano del feto por ultrasono-
Paso 1 Inferior Super. Inferior Super. Inferior Super. Infer.
Edad -0.006 0.006 1.024 1 0.312 0.994 0.983 grafia antes de la semana 24; ya que la variacin del
maternal
IMC > 24,9 -0.020 0.080 0.063 1 0.802 0.980 0.837
tamano del feto puede ser hasta de 6 semanas debido
kg/mt2 a la presencia de ovulaciones tardias que ocurren des-
Solteria 0.034 0.100 0.113 1 0.736 1.034 0.850
IVU 0.158 0.095 2.759 1 0.097 1.172 0.972 pus del dia 14 de la ultima fecha de menstruacin
maternal
Hemorrgia 0.284 0.238 1.421 1 0.233 1.329 0.833
(10).
antes del Debido a las complicaciones obsttricas asociadas
parto
RPM 0.172 0.127 1.836 1 0.175 1.187 0.926 a la preeclampsia (hipertensin arterial, amenaza de
Numero
de consultas
0.028 0.011 5.954 1 0.015 1.028 1.005
parto prematuro, ruptura de membranas antes del par-
Sexo varon 0.153 0.071 4.726 1 0.030 1.166 1.015 to, restriccin del crecimiento fetal, oligohidramnios,
Prematuridad 1.373 0.080 292.162 1 0.000 3.947 3.372
Constante -0.268 0.341 0.618 1 0.432 0.765 hemorragia via vaginal) estas pacientes requieren
B: Valor del coeficiente para la variable en prueba (y=a+Bx). mayor nmero de das de hospitalizacin antenatal
DE: Desviacin estndar del valor previo
Wald: Prueba de estabilidad de la regresin logstica y posnatal y debido al dao vascular a nivel placen-
df: Grados de libertad
Sig.: Nivel de significacin estadstica
tario la antropometra del recin nacido es de menor
Exp(B): Operacin matemtica para calcular el OR para esa variable tamao (Tabla 1) y tienen mayor posibilidad de tener
IVU: Infeccion urinaria materna
RPM: ruptura de membranas fetales un recin nacido PEG y de bajo peso al nacer que los
embarazos sin trastornos hipertensivos (Tabla 3).
DISCUSIN Por otro lado, este estudio sugiere que la eclampsia
Los hallazgos de este estudio demuestran que si bien es la manifestacin clnica de la enfermedad vascular
la preeclampsia y la eclampsia son manifestaciones del embarazo determinado por la situacin de bajo
clnicas de la enfermedad vascular del embarazo, los grado de instruccin y privacin social de la mujer.
factores patognicos de ambos estados clnicos son As, las gestantes que presentaban eclampsia registra-
diferentes. As, las complicaciones maternas, fetales ron 4,6 veces mayor probabilidad de tener menos de
y neonatales del embarazo complicado por la pree- 5 aos de educacin formal comparado con el grupo
clampsia son similares al del sndrome metablico de gestantes normotensas (tabla 2).
(2), lo que explica por que estos embarazos tienen En realidad, la preeclampsia y la eclampsia represen-
537
tan dos manifestaciones clnicas diferentes de la en-
fermedad vascular del embarazo, la cual se manifiesta
por dao del endotelio vascular manifestado por is-
quemia, ateroesclerosis, infarto o rotura (9).
Para diagnosticar la preeclampsia se requiere conoci-
miento y experiencia del profesional de salud, quien
debe detectar la hipertensin arterial, o dao vascular
en forma clnica (petequias, oliguria, hematuria, de-
tencin de la altura uterina, alteracin de latidos car-
diacos fetales, sangrado por va vaginal, hipertona
uterina) o por examenes de laboratorio (proteinuria,
plaquetopenia, transaminasemia, anemia hemolitica,
oligohidramnios, restriccin del crecimiento fetal,
NST no reactivo, placenta grande o pequea). Por
otro lado, la condicin de privacin social, la falta
de cooperacin social y de solidaridad (indolencia)
hacia la paciente no permiten identificar a tiempo y
tratar adecuadamente los sntomas premonitorios de
hemorragia cerebral que conduce a la eclampsia (9).
Toda gestante debiera encontrarse en una situacin
social que le permita el acceso de la atencin de la
salud por un profesional competente, quien es capaz
de realizar el diagnstico de preeclampsia severa a
fin de iniciar la terapia anticonvulsiva con sulfato de
magnesio (11) y brindar un parto seguro cuando la
situacin clnica de la madre o el feto lo ameriten a fin
de evitar la eclampsia (12). En cambio, la eclampsia
ocurre porque la mujer se encuentra en una situacin
de abandono social que no le permite acceder a una
atencin oportuna y ser atendida por un profesional
competente y compasivo.
Debido a que toda paciente eclmptica es precedida
de signos vasculares premonitorios (9) , todo profe-
sional competente debe saber reconocer estos signos
e identificar a estas pacientes con preeclampsia seve-
ra o inminencia de eclampsia (5,8,12) independiente
del nivel de hipertensin arterial y proteinuria, a fin
de iniciar prevencin de las convulsiones eclmpti-
cas (9). Actualmente, se reconoce que el sulfato de
magnesio es el medicamento de eleccin para evitar
las convulsiones. (11).
Dos hallazgos de este estudio, llaman seriamente a la
reflexin: 1) El riesgo de muerte de las madres con
preeclampsia fue mayor que el riesgo de las madres
con eclampsia comparado con las madres normoten-
sas (tabla 2); y 2) El riesgo de muerte neonatal de los
recin nacidos de gestantes preeclampticas fue mayor
que el riesgo de los recien nacidos de madres eclamp-
ticas comparado con las madres normotensas (tabla3)
La explicacin de estos dos fenmenos obedecera a
los siguientes factores: 1) la caracterstica de la ma-
nifestacin clnica de la preeclampsia y eclampsia; 2)
la eficacia en la intervencin de los actores medicos
y sociales que rodean a la mujer. As, el cuadro de
eclampsia, caracterizado por convulsiones o perdida
de la conciencia, llama la atencin a todos los profe-
sionales de la salud. Esto obliga a los profesionales a
intervenir mdicamente, terminando el embarazo lo
ms pronto o trasladando a la paciente a un centro de
referencia inmediatamente. En cambio, la preeclamp-
sia se manifiesta usualmente en forma subclnica y
se descubre solo cuando el profesional sospecha la
presencia de la enfermedad e interroga sobre los sig-
nos premonitorios de eclampsia,examina cuidadosa-
mente a la madre y al nino no nacido (determina la
presion arterial, mide la altura uterina y la compara
con los examenes anteriores, indaga la presencia de
hiperreflexia osteotendinosa,oliguria, restriccin del
crecimiento fetal y oligohidramnios) y corrobora su
sospecha clinica mediante exmenes de laboratorio
(proteinuria, falla heptica, falla renal, plaquetopenia,
anemia hemoltica). De manera que a la preeclamp-
sia, por ser de manifestacin subclinica, se le permite
que el embarazo continu y progrese el dao vascular
materno-fetal , exponiendo a la madre a la eclampsia,
al deterioro heptico, renal, o a la muerte. Adems, al
progresar el embarazo, se lo expone al feto a sufrir
hipoxia cerebral y posterior trastorno del desarrollo
neuroconductual, colocndole en situacin de mayor
riesgo de muerte fetal, neonatal y menor calidad de
vida.
Este estudio ha encontrado que los hijos de madres
con preeclampsia presentan mayor riesgo de enfer-
mar o morir a partir de la semana 33 comparado con
las mujeres no preeclampticas (Tabla 4,5 y 6). Este
hallazgo coincide con estudios experimentales en
animales en donde se ha demostrado que el dao ce-
rebral por hipoxia es ms grave en gestaciones cerca
del trmino comparado con embarazos muy tempra-
nos (13,14). El cerebro fetal humano es ms plstico
y resiste mejor a la noxas en gestaciones pretermino
que en gestaciones a termino (14). El feto inmadu-
ro puede sobrevivir periodos prolongados de asfixia,
pero paradjicamente, su capacidad para sobrevivir
le expone a hipotensin e hipoperfusin. Un perio-
do siguiente de hipoperfusin cerebral importante y
reduccin de la distribucin de oxigeno ocurre luego
de la asfixia conducindole a secuelas neurolgicas y
conductuales en la vida postnatal (13). As, el 96,3%
(105/109) de las muertes cerebrales fetales en las ges-
tantes con preeclampsia-eclampsia de este estudio
ocurrieron a una edad mayor de la semana 33 ; el

58,7% (64/109) de las muertes cerebrales fetales ocu-
rrieron luego de la semana 39 (64/109), y el 21,1%
(23/109) ocurrieron a una edad entre semana 34 y
36 de gestacin (tabla 4). Adems, comparado con
el hijo de gestante sin preeclampsia-eclampsia (nor-
motension), la probabilidad de muerte fetal, neonatal
y perinatal del hijo de pacientes con preeclampsia-
eclampsia es significativamente mayor entre las se-
manas 34 a 36 comparado con las otras edades gesta-
cionales (tabla 4, 5, y 6). Estos hallazgos seala que
toda preeclampsia que se manifiesta clnicamente an-
tes de la semana 37 es severa, ya que el hijo de estas
mujeres tienen una alta probabilidad de morir o nacer
enfermo (prematuro).
En apoyo de esta aseveracin est el resultado del
analisis de regresion multivariado de este estudio
para la prediccion de la morbilidad del recien naci-
do de madre con preeclampsia y eclampsia. La pre-
maturidad (nacimiento antes de la semana 37) fue la
variable ms importante que predice la existencia de
morbilidad de estos nios al momento de nacer con
un riesgo de posibilidad (OR) de 3,9 (tabla 7). Otros
factores independientes que predicen la morbilidad
neonatal fueron el sexo fetal varon y el mayor numero
de consultas prenatales.
Comparado con el sexo femenino, el feto masculino
tiene mayor riesgo significativo de nacer prematura-
mente en diferentes poblaciones (16) y se asocia con
riesgo aumentado de pre-eclampsia (17). Asi, en una
serie de 1158,276 nios suecos nacidos durante los
anos 1990 a 2001 cuando se evaluo todas las edades
gestacionales, los recien nacidos varones se asociaron
con significativo riesgo de pre-eclampsia, infeccion,
ruptura prematura de membranas fetales, abruptio
placentae, polihidramnios nacimiento prematuro
comparado con los recien nacidos femeninos (17).
Ademas, el feto varon se asocia con la diabetes ges-
tacional, macrosomia fetal, partos distocicos debido
a mayor tamano del feto y accidentes del cordon um-
bilical, lo que obliga el mayor empleo de cesarea de
urgencia comparado con los fetos femeninos (18-19).
Las primigrvidas con feto varn tienen mayor ga-
nancia ponderal y mayor volumen de expansion
plasmatica, el cual mejora el flujo sanguineo utero-
placentario, facilitando el pasaje de nutrientes y per-
mitiendo el mayor crecimiento del feto varon. Una
volemia mayor del normal con fetos varones que con
femeninos es parte de la razn por la que es ms fre-
cuente la hipertensin arterial en gestantes con feto
varn. La otra razon seria el factor 3 similar a la hor-
mona insulina (INSL3), el cual es producido por las
538
celulas de Leydig del testiculo fetal. Esta hormona es
responsable de la primera fase del descenso testicular
transabdominal (21). Nuestros hallazgos sealan que
la preeclampsia y la eclampsia son manifestacines
clnicas de la enfermedad vascular del embarazo y los
factores patognicos de ambos estados clnicos son
diferentes. La preeclampsia seria la manifestacin
clinica del sndrome metablico del embarazo carac-
terizado por el sobrepes%besidad pregestacional de
la paciente (tabla 2) asociado al dao vascular (hiper-
tensin arterial, restriccin de crecimiento fetal, neo-
nato PEG, apgar bajo al nacer, tabla 3). Actualmente,
se acepta que el tejido adiposo es un sistema endocri-
no porque secreta varias protenas metabolicamente
activas, tales como la resistina, leptina, resistina, adi-
ponectina, TNF- , IL-6 y adipokinas (23), los cuales
se encuentran elevados en la sangre de las mujeres
con preeclampsia (22). El diagnstico de preeclamp-
sia requiere de profesionales competentes durante el
cuidado prenatal que sospechen el diagnstico y con-
firmen el dao endotelial en los organos vulnerables.
En cambio, la eclampsia es precedida siempre por sn-
tomas de apopleja (cefalea, tinnitus, vision borrosa)
y/o signos inminente de rotura hepatica (epigastralgia
o dolor en cuadrante superior derecho del abdomen).
De manera que la eclampsia ocurre porque la mujer
no esta informada del riesgo de perder la conciencia y
la vida en el embarazo ; la falta de informacin ma-
terna se asocia a bajo grado de instruccion de la mujer
(tabla 2), que no le permitira a acceder al cuidado de
su salud en forma oportuna y de calidad.
La asociacin del nmero de consultas prenatales ma-
ternas con la mayor riesgo de morbilidad del recien
nacido de madre con preeclampsia-eclampsia obede-
ceria al hecho que cuanto mayor es el numero o seve-
ridad de las complicaciones maternas, el numero de
atenciones antenatales es mayor, tal como se observa
en la tabla 1.
Se reconocen dos limitaciones del presente estudio:
1) la caracteristica retrospectiva de la informacin
que se ha recogido a traves del sistema informatico
perinatal y no de las historias clinicas, lo que pudo
haber impedido registrar con exactitud la frecuen-
cia de las complicaciones maternas y perinatales; y
2) las pacientes estudiadas pertenecen a una pobla-
cin seleccionada de estrato economico medio y bajo
proveniente del cono norte de Lima en un 60% (24),
quienes tuvieron atencin prenatal en un hospital
universitario donde se sigue un protocolo de manejo
estandarizado (27), a traves del cual las pacientes ,du-
rante su atencin prenatal, reciben consejo nutricional
539
y orientacin para mejorar el estilo de vida y durante
el parto, se sigue un manejo protocolizado. Estas me-
didas pudieron haber alterado la historia natural de
la preeclampsia y eclampsia en las gestantes. Por tal
motivo, estas conclusiones no pueden generalizarse
a toda la poblacin peruana y se requieren estudios
interinstitucionales en todo el pais que nos permitan
corroborar las conclusiones a las que se ha arribado.
En conclusin, la preeclampsia y la eclampsia son
manifestacines clnicas de la enfermedad vascular
del embarazo y los factores patognicos de ambos es-
tados clnicos son diferentes. La preeclampsia es ma-
nifestacin del sndrome metablico del embarazo y
su diagnstico requiere de profesionales competentes
durante el cuidado prenatal. La eclampsia se asocia
a bajo grado de instruccion de la mujer, que no le
permitira a acceder al cuidado de su salud en forma
oportuna y de calidad. Se recomienda la induccin
del parto a partir de la semana 33 en embarazos com-
plicados por preeclampsia por existir mayor riesgo
de lesiones cerebrales fetales irreversibles debido a
la hipoxia ocasionado por la preeclampsia y a fin de
evitar la hemorragia cerebral materna que conduce a
la eclampsia. La figura 1 muestra la etiopatogenia de
los cuadros clinicos de preeclamosia y eclampsia.
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Nio San Bartolom. Lima, Peru, 2007.
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Lima, Peru 1994.
Direccin del Autor
Dr. Miguel Oliveros Donohue
email: percypacoraportella@gmail.com
Lima. Per

Criterios para el diagnstico de la prediabetes mediante el
empleo de la prueba de tolerancia oral en el embarazo
Dr. Percy Pacora Portella1,4
Dr. Wilfredo Ingar Armijo2,4
Dra. Olga Nez Chvez3,4
1 Medico Ginecologo-Obstetra.Profesor del Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos, Lima
2 Mdico Pediatra. Jefe del Servicio de Neonatologia. Hospital San Bartolom,Lima
3 Mdico Endocrinloga, Consultora en Diabetes Mellitus y Metabolismo.
Hospital Nacional Docente Madre-Nio San Bartolom, Lima
Lima. Per
INTRODUCCIN
La diabetes gestacional es la hiperglicemia recono-
cida por primera vez en el embarazo y es un estado
de prediabetes, debido a que estas pacientes pueden
presentar el sndrome metablico antes, durante y
despus del embarazo (1-6). Hasta el 60% de estas
mujeres tienen el riesgo de desarrollar diabetes me-
llitus tipo 2, (DM), cinco a quince aos despus del
parto (7) y sus hijos tienen mayor tendencia de de-
sarrollar DM en la vida exterior debido a que estn
expuestos a un medio hiperglicmico durante la etapa
intrauterina.(8,9).
Se reconoce que la hiperglicemia se asocia a mayor
frecuencia de partos prematuros, nacimientos por ce-
srea, roturas de membranas, recin nacidos grandes
para la edad (GEG), traumatismo obsttrico, sepsis
neonatal y muerte perinatal. (1-3)
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en
1980 (10) y la Asociacin Americana de Diabetes
en la Cuarta Reunin de trabajo sobre diabetes ges-
tacional (ADA) en 1998 han recomendado el uso
de la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75
gramos de sobrecarga oral y dos horas de duracin.
(11). El criterio materno-fetal para el diagnstico de
la prediabetes fue establecido por Nez y Pacora
en el Hospital San Bartolom en el ao 2006 en una
poblacin de 1006 gestantes con embarazos nicos
sin factores de riesgo para diabetes mellitus. (1) , re-
gistrando que dos valores de glicemia mayor o igual
a 80, 130 y 110 mg/dL en ayunas, 1 hora y 2 horas
despus de sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa
identificaba a los embarazos con significativo mayor
riesgo materno y perinatal. Estos valores se valid en
una poblacin general de 3, 270 gestaciones simples,
540
quienes fueron sometidas a PTOG de 75 gramos antes
de la semana 36.
En el 2011, el grupo internacional de asociaciones de
estudio de la diabetes y el embarazo (IADPSG) ha
establecido que el diagnstico de diabetes gestacio-
nal se realice con un solo valor de glicemia mayor o
igual a: en ayunas 92 mg/dL, 1 hora 180 mg/dL y 2
horas, 150 mg/dL (12). Estos valores de glicemia han
sido propuesto porque estos valores se asocian con
un riesgo de 1,75 de resultado fetal adverso, definido
como peso al nacer , pptico C del cordn umbilical
o porcentaje de grasa corporal mayor del percentil 90
comparado con los resultados de gestantes con valo-
res de glicemia igual o menor al valor promedio de
la cohorte del estudio Hyperglycaemia and Adverse
Pregnancy Outcome (3)
Existen cinco criterios para diagnsticar la prediabe-
tes en la literatura y slo el criterio materno-fetal y la
del IADPSG se han basado en el resultado perinatal.
Debido a que actualmente se reconoce que los emba-
razos con aparente bajo riesgo obsttrico dan cuen-
ta del mayor nmero de morbilidad materna y perina-
tal en todo el mundo, existe la urgencia de identificar
los valores de glicemia en gestantes con bajo riesgo
obsttrico que se asocian a aumentado riesgo materno
y perinatal.
El propsito de esta investigacin son: 1) Establecer
los valores normales de glicemia en una poblacin de
mujeres gestantes sin factor de riesgo para diabetes
mellitus; 2) Mostrar a partir de que valores de gli-
cemia nos permite identificar el mayor nmero de
gestantes con significativa mayor morbilidad mater-
na y perinatal; 3) Comparar el criterio establecido
de prediabetes en gestantes en Lima con los criterios
541
materno-fetal, IADPSG, OMS y ADA basado en el
resultado materno-perinatal.
METODOS
479 mujeres gestantes nulparas menores de 35 aos,
con ndice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2,
sin historia familiar de diabetes mellitus ni hiperten-
sin arterial y con embarazos simples, fueron someti-
das a sobrecarga oral con 75 gramos de glucosa desde
el 1 de Enero 2000 hasta el 31 de diciembre del 2010
en el hospital San Bartolom en Lima. Se determin
la glicemia en ayunas, 1 hora y 2 horas empleando el
mtodo de glucosa-oxidasa por duplicado. Las ges-
tantes y sus nios tuvieron parto en el hospital y los
resultados del embarazo y del recin nacido fueron
obtenidos del Sistema Informtico Perinatal (SIP)
de la entidad. La investigacin tuvo aprobacin del
Comit de tica e Investigacin de la entidad hospi-
talaria.
Se consider morbilidad materna a cualquier compli-
cacin de la salud materna durante el embarazo y el
parto y morbilidad perinatal a toda enfermedad del
recin nacido. Recin nacido pequeo para la edad de
gestacin se determin con relacin al peso neonatal
menor del percentil 10 para el tiempo de gestacin
segn la curva de crecimiento fetal de Ticona y Huan-
co (13). Mientras que recin nacido grande para la
edad de gestacin se registr al nio que se ubic en
el segmento mayor del percentil 90 para el tiempo
de gestacin segn la curva de crecimiento fetal de
Ticona y Huanco (13).
Se emple estadistica descriptiva y analtica em-
pleando el programa estadstico SPSS versin 17. Se
calcul los percentiles 10, 50. 75, 90 y 95 para los
valores de glicemia en ayunas, una hora y 2 horas.
Posteriormente, se analizaron los valores del percen-
til 75 ( uno, dos y tres valores anormales) basados en
el resultado materno perinatal en gestantes en Lima
(Criterio Lima) comparado con los criterios de la
OMS, ADA, IADPSG y materno-fetal. Se determin
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positi-
vo y valor predictivo negativo (ndices diagnsticos)
para las complicaciones maternas y perinatales em-
pleando el Criterio Lima con un solo valor anormal
de glicemia, dos valores anormales y tres valores
anormales y se compar con los criterios materno
fetal (1), de la IADPSG (12), OMS (10) y ADA (11).
RESULTADOS
Las 479 gestantes estudiadas tenan entre 20 a 34
aos, eran nulparas, tuvieron un embarazo simple
de un solo feto, no presentaban historia familiar de
diabetes mellitus, ni de hipertensin arterial y regis-
traron un ndice de masa corporal normal entre 18.5 y
24.9 kg/m2. Las caractersticas clnicas del embarazo
seala que la poblacin de gestantes de estudio es de
bajo riesgo obsttrico, ya que la frecuencia de cesarea
fue menor del 30% , la morbilidad neonatal menor al
15% y la muerte perinatal (fetal y neonatal) fue 1.6%.
Los valores de glicemia se registraron en los percenti-
les 10, 50, 75, 90 y 95 en todas las pacientes. Debido
a que el 28,2% de la poblacin estudiada termino su
embarazo mediante operacin cesrea y que el 25%
de las mujeres latinoamericanas presentan sndrome
metablico (14), se decidi establecer como punto de
corte los valores del percentil 75, ya que a partir de
este nivel de glicemia se identificara al 25% de la
poblacin con mayor nivel de hiperglicemia. Por este
antecedente se decidi denominar a estos valores de
glicemia en el percentil 75 como Criterio Lima.
TABLA 1
Criterios para identificar la diabetes gestacional mediante
la prueba de tolerancia oral a la glucosa en el embarazo
Criterios Lima Materno-fetal1 OMS10 ADA11 IADPSG12
Ayunas, mg/dL 83 80 126 95 92
1 hora, mg/dL 129 130 180 180
2 horas, mg/dL 102 110 140 155 150
La tabla 1 muestra los diferentes criterios para diag-
nosticar la diabetes gestacional (intolerancia a la glu-
cosa o prediabetes) mediante el empleo de la prueba
de tolerancia oral a la glucosa en el embarazo. El cri-
terio Lima es muy parecido al criterio materno-fetal,
establecido por Nuez y Pacora en el Hospital San
Bartolom en el ao 2006 en una poblacin sin facto-
res de riesgo para diabetes mellitus y se valid en una
poblacin general de gestantes, permitiendo identifi-
car 4 veces mas gestantes con mayor riesgo materno
y perinatal que con los criterios establecidos por la
OMS y la ADA (1). Estos valores de glicemia esta-
blecidos en Lima son menores que las establecidos en
el extranjero. Debido a que los valores para el diag-
nstico de la diabetes gestacional establecidos por la
OMS y la ADA corresponden al percentil 97% de la
poblacin peruana, la prevalencia de la diabetes ges-
tacional empleando los criterios internacionales no es
mayor del 3% en la poblacin peruana (1).
La tabla 2 muestra la frecuencia de la diabetes ges-
tacional en nuestra poblacin de gestantes emplean-
do los criterios para la prueba de tolerancia oral a la
glucosa. Si se aplica un solo valor anormal de glu-
cosa segn el Criterio Lima, 46,3% de las gestantes
presentaran diabetes gestacional (prediabetes). Si se

emplean dos valores anormales de glicemia, el 17,1%
presentaran prediabetes. Esta cifra es similar a la
frecuencia de prediabetes encontrada con el criterio
materno-fetal (16,5%) debido a que en este criterio se
utiliza dos valores de glicemia mayor del percentil 75
(1). Si se utilizan tres valores anormales del glicemia,
el 5,4% de la poblacin de gestantes en Lima sera
identificada como prediabetes.
TABLA 2
Frecuencia de resultados anormales de glicemia en
gestantes sin factores de riesgo para diabetes mellitus de
acuerdo a diversos criterios de clasificacin
de la diabetes gestacional
Criterios Lima Criterio Materno OMS10 ADA11 IADPSG12
fetal1
Un valor 222 Pre- 79 12 13 47
anormal (46,3%) diabetes (16,5%) (2,5%) (2,7%) (9,8%)
Dos 82 Diabetes 4 0 0 0
valores (17,1%) mellitus (0,8%)
Tres 26
valores (5,4%)
A fin de determinar el criterio diagnstico que permi-
te identificar el mayor nmero de gestantes en riesgo
de la salud materna y perinatal se comparan los cin-
co criterios de diagnstico de la prediabetes. Los cri-
terios de la OMS y ADA tienen poca sensibilidad para
identificar eventos serios como la muerte fetal, muer-
te neonatal, distocia de hombros; y la sensibilidad de
estos criterios para identificar los partos operatorios,
los partos por cesreas y la morbilidad neonatal es
significativamente menor que la prevalencia general
de las complicaciones maternas y perinatales. En
cambio, el criterio Lima empleando un solo valor de
glicemia tiene la mayor sensibilidad para detectar los
partos operatorios, el parto por cesrea, la morbilidad
neonatal, la rotura prematura de membranas fetales,
la sepsis neonatal,el traumatismo obsttrico neonatal,
la distocia de hombros, el feto con trastorno de creci-
miento fetal (GEG y PEG), el trastorno metablico
neonatal , la muerte fetal y la muerte neonatal compa-
rado con los criterios materno-fetal y de la IADPSG
Veinticuatro pacientes tuvieron glicemia mayor de 92
mg/dL en ayunas. Nueve de ellas tuvieron parto por
cesrea (37,5%), siete (29,2%) tuvieron trastorno del
crecimiento fetal (cuatro GEG y tres PEG) y tres na-
cimientos prematuros (12,5%). De un total de ocho
muertes perinatales, pudo identificarse una muerte fe-
tal y cuatro muertes neonatales con un valor anormal
con el criterio Lima. Ninguno de estos casos hubiera
podido ser identificados por los criterios de la OMS
y la ADA. Las cinco muertes perinatales de gestantes
prediabticas con el criterio Lima (de un solo valor
anormal de glicemia) estuvieron asociadas a infec-
ciones intrauterinas, rotura prematura de membranas,
542
prematuridad y asfixia perinatal.
DISCUSIN
Actualmente se reconoce que la edad mayor de 35
aos (14), la obesidad (15), la historia familiar de hi-
pertensin arterial y/o diabetes mellitus (16-19) y la
paridad (20) son factores de riesgo independientes
de mayor complicacin materna y perinatal. Estas
caractersticas clnicas son manifestaciones del sn-
drome metablico del embarazo y las complicaciones
vasculares ocurren a nivel del lecho placentario que
se manifiestan por trastorno en el crecimiento fetal,
hipertensin arterial, preeclampsia, rotura prematura
de membranas y parto prematuro. (1,2,3,6)
El embarazo en s es un estado fisiolgico de resis-
tencia a la insulina que provoca hiperglucemia post-
prandial en los descendientes femeninos de familias
con historia de enfermedad vascular. (1,2) Por lo tan-
to, con el fin de establecer los valores normales de
glucemia durante el embarazo, es importante estudiar
una poblacin seleccionada de mujeres embarazadas
menores de 35 aos, no obesas, nulparas y sin an-
tecedentes familiares de enfermedad cardiovascular
mediante una sobrecarga oral de glucosa estandariza-
do de 75 gramos, como lo hemos hecho en este estu-
dio. De lo contrario, los niveles de glucosa en sangre
seran considerablemente mayor debido a la presen-
cia de factores de riesgo para la diabetes mellitus que
pueden estar asociados con el dao vascular endote-
lial en el embarazo y pueden explicar la morbilidad
materna y perinatal independiente de la hiperglice-
mia. (21,22)
Tradicionalmente, los valores normales en el emba-
razo est establecido en una poblacin con media y
desviacin estndar (DE). Sin embargo, la presencia
de valores en los extremos del rango pueden influir
en la media y la DE, tal como se observa en la tabla 1.
Hemos encontrado que, aunque se seleccion una po-
blacin sin factores de riesgo de la diabetes, los ran-
gos ms altos estaba en el rango diabtico (glucosa en
ayunas superior a 126 md / dl y 1 hora-glucosa mayor
de 200 mg / dL). Esa es la razn por la que preferimos
percentiles utilizados en lugar de la mediana y medio.
De lo contrario, habramos utilizado la media 2
DE (97 percentil) y hubiramos establecido ,desde el
principio ,que el 3% de la poblacin sera anormal
para la enfermedad. Eso es lo que OSullivan y Ma-
han hicieron en su trabajo original (23) y esta es
la razn principal por que la prevalencia de diabetes
mellitus gestacional en Amrica Latina, donde hay
gran prevalencia de madres jvenes y de desnutri-
543
cin crnica, es alrededor de 3% (1,2). Sin embargo,
la prevalencia del sndrome metablico a partir de los
cuarenta aos es 25% (13). Este estudio (23) incluyo
a mujeres con obesidad, historia familiar de diabetes ,
multparas y con mala historia obsttrica, los valores
de glicemia encontrados por ellos en el percentil 97
son ligeramente mayores que los nuestros. Aunque,
para establecerse valores normales usando percenti-
les tambin es arbitraria, estos valores elegidos deben
ser validados con los resultados perinatales con el fin
de demostrar su utilidad clnica en el embarazo. (1,2)
El diagnstico de la diabetes gestacional por la OMS
se estableci arbitrariamente de una poblacin no
embarazada sin sustento en la morbilidad materna y
perinatal (2). El diagnstico de la diabetes mellitus
gestacional avalados por la Asociacin Americana de
Diabetes (ADA) en la Cuarta Conferencia Internacio-
nal sobre la diabetes gestacional (10) han utilizado el
percentil 97 del estudio original de OSullivan y Ma-
han (15) quienes definieron los criterios de diabetes
gestacional en base en la frecuencia del diagnstico
de la diabetes mellitus despus de siete aos del parto
y sin sustento en la morbilidad materna y perinatal.
(1,2) Debido al percentil elegido para la definicin de
la diabetes gestacional, la prevalencia de esta condi-
cin variar de acuerdo con la frecuencia de los fac-
tores de riesgo de diabetes. En general, la frecuencia
de la diabetes gestacional no es mayor que 10% en
poblaciones en las que la obesidad y la edad mayor
de 35 aos no es frecuente, tales como ocurre en los
pases en desarrollo. (1).
Debido a que el 28% de la poblacin femenina pe-
ruana tiene algn problema obsttrico, como el tras-
torno del crecimiento fetal (LGA-infantil y de lactan-
tes PEG-) y el parto por cesrea, (tabla 1) y, el 25% de
la poblacin adulta femenina en Amrica Latina pre-
sentan obesidad, hipertrigliceridemia, hipertensin
arterial, intolerancia a la glucosa / diabetes mellitus
(13), se decidi utilizar el percentil 75 para definir
las cifras normales y estos valores (Criterio Lima)
se analizaron con el resultado perinatal. Adems, se
compar el uso de uno, dos y tres valores del Criterio
Lima con los criterios Materno-fetal (1), los criterios
de IADPSG (4), criterios de la OMS (2) y los criterios
de la ADA (11) para el diagnstico de la prediabetes o
diabetes gestacional.
En esencia, la diabetes gestacional o intolerancia a la
glucosa desencadenada por el embarazo es una pre-
diabetes. Sin embargo, la definicin actual de hiper-
glicemia identificada por primera vez en el embarazo
puede incluir la deteccin por primera vez de diab-
ticas que embarazan por primera vez.(10) El emplear
el trmino de prediabetes es ms conveniente que el
de diabetes gestacional debido que muchas mujeres
al escuchar la palabra diabetes desarrollan ansiedad
por la preocupacin que les genera este trmino. Al
utilizar el termino prediabetes, se est brindando a
la paciente la esperanza de cambiar la historia natural
de la enfermedad vascular introduciendo cambios en
el estilo de vida, que modifique la obesidad, el hga-
do graso del embarazo y la hiperglicemia evitando el
desarrollo de la diabetes mellitus con el tiempo.(24)
Se encontr que un solo valor anormal de glicemia
por encima del percentil 75, permite identificar 4
veces mayor nmero de gestantes con parto operato-
rio, cesrea, parto prematuro y morbilidad neonatal,
comparando el criterio del grupo de estudios de la
diabetes y el embarazo (IADPSG) y 10 veces mayor
nmero de gestantes prediabeticas identificadas con
los criterios de la OMS y la ADA. Por tal motivo,
proponemos el empleo del Criterio Lima empleando
un solo valor anormal en las prueba de tolerancia oral
con 75 gramos de glucosa y 2 horas de duracin y que
corresponde al nivel 2 de hiperglicemia reportado por
el estudio multi-etnico del Efecto de la Hiperglicemia
en el Embarazo (HAPO) (3), el cual demostr que
existe una relacin de los niveles de glicemia en ayu-
nas, 1 hora y 2 horas en la PTOG. Si bien los autores
de este estudio no establecieron un punto de corte a
partir del cual se observaba mayor morbilidad mater-
na y perintal, los resultados del estudio HAPO mues-
tran que a partir de una glicemia en ayunas mayor de
79 mg/dL, glicemia- 1 hora mayor de 132 mg/dL y
glicemia-2 horas mayor de 108 mg/dL se asocian a
dos veces mayor riesgo de presentar un neonato con
peso al nacer mayor del percentil 90, casi dos veces
mayor riesgo de pptido C de sangre de cordn mayor
del 90 percentil (hiperinsulinismo fetal) y significati-
vo mayor riesgo de cesrea primaria comparado con
las gestantes que presentaban glicemia en ayunas, 1
hora y 2 horas menor o igual a 75 mg/dL, 105 mg/dL
y 90 mg/dL, respectivamente (3).
Se ha reportado que la glicemia de 1 hora mayor de
120 mg/dL en las mujeres embarazadas puede ser uti-
lizado para la estratificacin del riesgo de embarazo,
ya que se asocia con una prdida progresiva de la fun-
cin de las clulas , as como una disminucin en la
sensibilidad a la insulina.Este deterioro de los dos pa-
rmetros homeostticos principales de la resistencia a
la insulina se hace evidente an cuando la glicemia-1
hora es menor a 180 mg/dL (25). Se ha encontrado,
adems, que an con valores de glicemia -1 hora me-

nor de 120 mg / dL, se descubre un valor anormal de
glucosa con el criterio ADA en 4% de los casos (25).
Por tal motivo, es importante observar los valores de
glicemia en ayunas y 2 horas en la PTOG.
En mujeres chinas, Tam y col (26) han reportado que
la glicemia en ayunas menor de 77 mg/dL, glicemia
-1 hora menor de 130 mg/dL y glicemia -2 horas me-
nor de 140 mg/dL en el embarazo se asocia a signi-
ficativa menor probabilidad de presentar intolerancia
a la glucosa, diabetes mellitus, hipertensin arterial y
sndrome metablico en un promedio de seguimiento
de 8 a 15 aos despus del parto ndice. Un solo valor
anormal de glicemia en ayunas mayor de 83 md/dL, 1
hora mayor a 129 mg/dL y 2 horas mayor de 102 mg/
dL nos permite identificar a 46,3% de la poblacin
como prediabtica, quien presenta con significativo
mayor riesgo materno y perinatal. Por tal motivo, es-
tas pacientes deben seguir un rgimen nutricional para
normalizar la glicemia y evitar la ganancia excesiva
de peso, tratar oportunamente las infecciones asinto-
mticas del embarazo y establecer estilo de vida sa-
ludable evitando la violencia domestica, el trastorno
del nimo, el tabaco y el uso de drogas ilcitas.(1,5,6)
Una limitacin del estudio es que no se indag en
las pacientes la presencia de historia de enfermedad
vascular por el lado paterno. Es posible que muchos
casos identificados como prediabticos en la prueba
de tolerancia oral a la glucosa tengan herencia de en-
fermedad vascular por herencia del padre o del espo-
so.(2)
CONCLUSIONES
1.- Los valores de normalidad de glicemia en el em-
barazo se deben establecer en una poblacin de ges-
tantes menores de 35 aos y mayores de 19 aos, no
obesas, nulparas y sin historia familiar de enferme-
dad cardiovascular empleando una sobrecarga oral de
glucosa de 75 gramos y empleando el percentil 75
para definir los valores de normalidad debido a que
25% de la poblacin presenta alguna complicacin
obsttrica , tales como el parto por cesrea o trastorno
del crecimiento fetal.
2.- Empleando un solo valor anormal de glicemia en
ayunas mayor de 83 md/dL, 1 hora mayor a 129 mg/
dL y 2 horas mayor de 102 mg/dL, se registr que
46,3% de la poblacin es prediabtica y presenta sig-
nificativo mayor riesgo en la salud materna y peri-
natal.
3.- El criterio Lima con un solo valor anormal de gli-
cemia, identifica 10 veces mayor numero de gestantes
que los identificados con los criterios de OMS, ADA,
544
y 4 veces mayor nmero que por el criterio del Grupo
Internacional de Asociaciones de Estudio de la Dia-
betes y el Embarazo (IADPSG), pudiendo con este
indicador un mayor nmero de gestantes prediabeti-
cas recibir atencin mdica oportuna e integral.
4.- Los criterios de la OMS y ADA no permiten iden-
tificar los embarazos de gestantes prediabeticas con
muerte fetal, muerte neonatal, distocia de hombros y
traumatismo obsttrico en una poblacin de bajo ries-
go obsttrico.
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2012 Aug 13.
Direccin del Autor
Dr. Percy Pacora Portella
email: percypacoraportella@hotmail.com
Lima. Per

Ciruga fetal en un modelo animal para la correccin del
mielomeningocele
Dr. Mario Palermo
Dr. C. Ramos
Dr. G. Iorio
Dr. L. Petrelli
Dr. E. Salas
Dr. H.Bodor
Dr. E.Paganini
Dra. D.MontesVarela
Dr. F. Mahmoud
Departamento Materno Infantil-Bioterio
Hospital Nacional Prof.A. Posadas
Buenos Aires, Argentina.
INTRODUCCIN
El Mielomeningocele representa una de las malfor-
maciones congnitas ms frecuentes y severas en hu-
manos, que afecta aproximadamente a 1 de cada 2000
recin nacidos en el mundo (1). En Estados Unidos
es la segunda malformacin ms frecuente, y afecta
a uno de cada 1000 recin nacidos; por ao nacen
entre 1500 y 2000 nios con MMC, lo que determina
un costo anual de 200.000.000 U$S (2).
En esta patologa las meninges y el tejido neural son
expuestos al medio intrauterino en una etapa tempra-
na del desarrollo (alrededor de la tercera semana de
gestacin). Posterior a la gastrulacin, se forma pla-
ca neural y se fusiona progresivamente hasta que se
forma el tubo neural, el cual luego ser cubierto por
mesnquima. El cierre del tubo neural ocurre desde la
regin cervical media y procede, simultneamente, en
direccin cefalica y caudal. El MMC ocurre al existir
una falla localizada del cierre del tubo neural.
Esta puede ocurrir en cualquier sitio de la medula
espinal, pero es mas frecuente en la zona lumbar.
En esta porcin afectada se observa el canal espinal
abierto, con una placa neural adelgazada en lugar de
un cordn (3).
La afectacin neurolgica del feto ocurrira en dos
estadios (twohit hypothesis) (9). Un primer estadio
con alteracin del cierre de la columna donde apare-
ce primero el defecto en el cierre del tubo neural y
cualquier mielodisplasia asociada, y un segundo es-
tadio en el que se produce el trauma generado por la
546
exposicin del tejido neural al medio intaranmiotico.
La ciruga fetal del MMC tericamente evitara este
ltimo evento.
Se cree que la etiologa es multifactorial. La expo-
sicin a varios agentes teratognicos como el cido
valproico, la carbamazepina, antagonistas del calcio
y la hipertermia han sido implicados. El dficit de fo-
lato y su suplementacin dieron como resultado una
disminucin del 70% de trastornos del cierre del tubo
neural (4,5,6).
Tambin existiran factores genticos, que en el hu-
mano se asocian a las trisomas del cromosoma 13 y
18, pero an no se ha podido aislar ningn gen que lo
produzca (7,8).
Este desorden embriolgico determina graves secue-
las, como por ejemplo parapleja, paresias, inconti-
nencia urinaria y fecal, reflujo vesicoureteral, disfun-
cin sexual, deformaciones esquelticas y herniacin
del cerebro posterior, siendo esta ultima la principal
causa de muerte en los primeros 5 aos de vida de es-
tos nios (9,10). La herniacin del cerebro posterior
se define como el desplazamiento de la parte inferior
del vermis cerebeloso y de las amgdalas cerebelosas
dentro del canal cervical, produciendo la elongacin
del cuarto ventrculo dentro del canal cervical (11).
Si bien se desconoce la patognesis de la herniacin
cerebelosa la hiptesis ms slida sostiene que la pr-
dida de lquido cefalorraqudeo a travs de la lesin
espinal causara un desequilibrio de las presiones en-
tre este ltimo y la cavidad amnitica (12).
547
Existe evidencia que demuestra que la alteracin pri-
maria de esta patologa se desarrollara a nivel del
mesodermo, sin existir compromiso neurolgico ini-
cial, por lo tanto, el objetivo de la ciruga fetal intrau-
tero es realizar la correccin de este defecto debido
a que una vez instaladas las lesiones neurolgicas son
irreversibles, no existiendo en la actualidad una te-
rapia apropiada que mejore el dao neurolgico ya
instalado. El objetivo de este estudio es observar la
evolucin clnica y por imgenes en un modelo ani-
mal, de las distintas tcnicas quirrgicas propuestas
en la reparacin de la columna vertebral en mielome-
nigoceles creados instrumentalmente.
Evidencia que apoya la correccin de mielomeningo-
cele intrautero
Hay informacin muy limitada que explique la lesin
del tejido neuronal cuando es expuesto al medio in-
trauterino.
Experimentos que incluyen cultivos de medula espi-
nal en lquido amnitico de embarazos avanzados su-
gieren que este ltimo sera altamente txico para el
tejido neural. En mdulas espinales de ratas que fue-
ron expuestas a lquido amnitico a diferentes edades
gestacionales, las neuronas no se alteraron temprano
en la gestacin, pero a partir de las 34 semanas, el l-
quido amnitico se volva mas txico, aparentemente
debido a un aumento de la urea y una disminucin de
la tonicidad del lquido amnitico (13).
Se han estudiado varios mtodos de reparacin intra-
uterina de MMC en ratones, conejos, ovejas, cerdos y
monos (14,15,16,17,18,19).
En un modelo de feto de mono se realizaron laminec-
tomas intrautero, cerrando un grupo inmediatamente
y dejando el otro abierto. Al nacer, el grupo sin repa-
rar desarrollar parapleja e incontinencia, mientras
que en el grupo con reparacin inmediata los monos
se encontraban sin alteracin.
En modelos de ratas, la creacin de una disrrafia espi-
nal a la mitad de la gestacin, caus deformidad y dis-
funcin motora. El cierre de este defecto result en
animales normales al nacer. Estos resultados tambin
fueron duplicados por el mismo equipo de estudio en
cerdos.
La mayor evidencia de lesin intrautero de la medula
espinal expuesta fue demostrada
en MMC creados quirrgicamente en fetos de ovejas.
En estos estudios experimentales fueron intervenidos
los animales a los 75 das de gestacin. Un grupo fue
estudiado antes del trmino y a otro se le permiti
llegar al final de la gestacin, observndose que los
animales que haban llegado a trmino tenan mayor
dao en el tejido neural que aquellos nacidos preter-
mino.
En otros experimentos realizados por Meuli y cola-
boradores (19,20), quienes crearon mielomenigoceles
quirrgicamente en fetos de ovejas y que luego corri-
gieron, se observ que al nacimiento estas, presen-
taban funcin motora normal, continencia vesical y
fecal conservada y funcin sensorial conservada.
Recientemente, Paek y colaboradores demostraron
que la herniacin del cerebro posterior ocurre en fe-
tos de ovejas a quienes se les creo un MMC y que
luego de la reparacin intrautero la herniacin estaba
ausente (21).
Adems, ya existen importantes evidencias en huma-
nos que el cierre precoz del Mielomeningocele per-
mite la regeneracin de las lesiones en la medula es-
pinal luego de la ciruga, disminuyendo en los recin
nacidos la hidrocefalia y la herniacin del cerebro
posterior (22,23).
MATERIAL Y MTODOS
Se intervinieron quirrgicamente 23 ovejas raza me-
rino con gestacin de 80 das, realizando sobre el feto
una apertura del canal vertebral y medular reprodu-
ciendo instrumentalmente una lesin de MMC. Para
lo anterior se utilizaron las tcnicas descriptas en
trabajos anteriormente publicados (24). En resumen,
luego de realizada una anestesia de tipo inhalatoria
con isoflorano en la oveja preada, se realiz una ci-
ruga smil cesrea con una histerotoma para exponer
el dorso del feto, a quien se realiz una escisin oval
sobre la piel y plano muscular paraespinal a nivel de
la columna lumbar, evidenciando las apfisis dorsa-
les y transversas. Posteriormente, bajo microscopia,
para reconocer los diferentes planos, se realizaron las
laminectomas de lumbar 1 a 4, se abri la durama-
FOTO 1
REALIZACIN QUIRRGICA DEL MIELOMENINGOCELE

dre, retrayendo lateralmente ambos flaps y finalmente
se realiz una incisin en el rafe medio de la mdula
hasta el conducto del epndimo hasta permitir la sali-
da de lquido cefalorraqudeo.
De esta manera se dej expuesto el tejido medular al
liquido amnitico, y el espacio subaracnoideo en con-
tacto directo con la cavidad amnitica. Se reposicion
el feto y se realiz una primer lnea de sutura dejando
espacio para colocar el catter fijado con un punto, se
FOTO 2
MIELOMENINGOCELE: REPARACIN. TCNICA CON PARCHE
FOTO 3
548
reintrodujo el liquido amnitico, previamente extra-
do, con el agregado de antibiticos y se procedi al
cierre de la pared por planos segn tcnica habitual.
Luego de esta primera ciruga, los animales fueron
divididos en forma aleatoria en tres grupos: grupo A
o control (sin reparacin), grupo B o con reparacin
neuroquirrgica tradicional y grupo C reparados con
parche drmico.
La aleatorizacin se realiz con tabla de nmeros
aleatorios y la asignacin se realiz en sobres opacos
cerrados.
A los 110 das de gestacin se realiz una segunda ci-
ruga para la correccin de la lesin, implementando
dos tcnicas diferentes. Una, la reparacin tradicional
neuroquirrgica, realizada por un neurocirujano con
experiencia en la reparacin postnatal de mielomeni-
goceles en humanos.
La otra tcnica se realiz colocando un injerto de der-
mis porcina acelular, utilizada para fcubrir grandes
defectos en piel de pacientes con quemaduras graves
(27,28).
Entre los 145 y 155 das se realizaron las cesreas
programadas, con anestesia epidural o los partos. El
estudio de estos animales fu comparado con un gru-
po de corderos del mismo pool gentico, que no fue
intervenido quirrgicamente.
Estudio neurolgico de los corderos nacidos
Luego de la cesrea los corderos recin nacidos fue-
ron evaluados clnicamente durante los primeros siete
das de vida, por el mismo veterinario de acuerdo a un
protocolo (25), que incluye:Estado general de salud;
Evaluacin del sensorio; Reflejos espinales; Reaccio-
nes posturales; Deambulacin; Postura; Sensibilidad
del dolor (superficial, con aguja hipodrmica y pro-
funda con pinza hemosttica de kocher) de miembros
anteriores, posteriores y cuarto trasero; Evaluacin de
la miccin; Evaluacin de la defecacin
Entre el tercer y sptimo da se realizara estudio de
potenciales evocados somticos y sensitivos, con el
fin de demostrar la respuesta somatosensitiva de la
corteza cerebral a la estimulacin de un nervio peri-
frico, donde son requeridas vas de conduccin in-
tactas en la medula espinal. Dichos resultados fueron
estadsticamente estudiados utilizando las diferencias
de medias y sus desvos standard.
Durante estos das se realiz una resonancia magn-
tica nuclear, para evidenciar las imgenes de altera-
ciones del sistema nervioso central (grado de Arnold
Chiari, hidrocefalia, grado de herniacin de medula
y fijacin a tejidos circundantes) (26).
Los corderos neurolgicamente afectados, con inca-
549
pacidad de mantener la estacin y/o la deambulacin
fueron sacrificados a partir del sptimo da.
Este Estudio de Investigacin cont con la aproba-
cin del Comit de Docencia e Investigacin y del
Comit de Etica del Hosp. Prof. A. Posadas.
RESULTADOS
Las 23 ovejas reclutadas fueron asignadas en forma
aleatoria a los tres grupos: A o grupo control con 9
(nueve) individuos, B o neurociruga convencional
con 7 (siete) individuos y C o grupo de reparacin
quirrgica con membrana con 7 (siete) individuos. En
los tres grupos se practic la primera ciruga a los 80
das de preez y ocurrieron 3 (tres) abortos en el gru-
po control y 1 (uno) en el grupo convencional.
La 2 ciruga de reparacin, por los dos mtodos men-
cionados, se realiz a los 110 das de preez, sin rea-
lizar ninguna intervencin en el grupo de control; en
sta ciruga ocurrieron 2 (dos) abortos en cada uno de
los grupos de intervencin, sin abortos para el grupo
de control. Ocurrieron 1(una) muerte en cada uno de
los grupos y 1 (uno) parto prematuro en el grupo al
que se le realiz la reparacin con membrana.
Se produjeron los nacimientos a los 155 das de ges-
tacin obtenindose: 3 (tres) cesreas y 2 (dos) partos
en el grupo control; 2 (dos) cesreas, ningn parto y
parto distcico con la muerte del cordero en el grupo
de intervencin convencional; y para el grupo repa-
rado con membrana, 2(dos) cesreas y 1 (uno) parto.
De las 9 ovejas asignados al grupo control, se pierden
4 y quedan 5, y los productos son 5 corderos, 2 ma-
chos y tres hembras. En el grupo de ciruga conven-
cional de las 7 se pierden 5 y quedan 2 ovejas, cuyos
productos son 2 corderos 1 macho y 1 hembra. En el
tercer grupo, ciruga de membrana, de las 7 ovejas
se pierden 4 y quedan 3, con 2 corderos hembra y 1
macho. Fue establecida la siguiente clasificacin cl-
nica para la evaluacin de los corderos: G0: animal
sin signologa clnica, absolutamente normal;
G1: deambulacin normal o con dificultad leve-con-
trola esfnteres-PESS:pos; G3: deambula con dificul-
tad-no controla esfnteres-PESS:neg; G4: no deam-
bula, no se sostiene-no controla esfnteres-PESS:neg
Se realizaron imgenes de resonancia magntica, y
segn los criterios de diagnstico por imgenes de
la Espina Bfida, se clasific a los corderos si pre-
sentaban: Chiari: herniacin de cerebro posterior o
amgdalas cerebelosas; Siringomielia; Xifosis; adhe-
rencias en reparacin. Se los clasific como grado 0,
1, 2, 3 4 segn tuvieran ninguno, 1, 2, 3 los 4
defectos sumados respectivamente. Se realizaron en
los corderos Potenciales Evocados Somato Sensitivos
(PESS). Los resultados son consignados en la tabla
siguiente, junto con los resultados finales clnicos y
de imgenes y las correlaciones entre los valores:
En el cordero V376, perteneciente al grupo control, se
encuentra un defecto en la RMN, pero clnicamente,
el cordero es normal. Este comportamiento se debe a
que ocurri una reparacin espontnea de la apertura
del canal realizada quirrgicamente. Este resultado es
coincidente con iguales hallazgos de otros grupos de
investigacin.
CONCLUSIONES
Los resultados no son concluyentes, pero muestran
una tendencia a favor de los dos grupos de interven-
cin en los que se realiz la reparacin neuroquirrgi-
ca convencional y la reparacin con la colocacin de
la membrana de tejido drmico porcino. Clnicamen-
te el grupo sin reparar, exceptuando el caso mencio-
nado de reparacin espontnea con clnica G0, tuvo
un cordero G1 y 3 corderos G3, para un total de 5
corderos en ste grupo. En los grupos de interven-
cin: en la reparacin neuroquirurgica convencional
los 2 corderos eran clnicamente G1; y en el grupo en
el que se coloc la membrana 2 de los corderos de los
3 corderos fueron G1 y un cordero G2; ninguno de los
corderos de los grupos en los que se realiz la inter-
vencin, presentaron defectos clnicos graves (G3).
El desarrollo de las tcnicas quirrgicas, tomando
como modelo las tcnicas aplicadas por otros grupos;
la aplicacin de nuevo instrumental adecuado a las
necesidades de la ciruga fetal en el modelo animal;
la revisin y modificacin de los protocolos de anes-
tesia que permiti obtener mejores resultados en la
relacin de la oveja y su cordero para la lactancia, son
slo algunos de los temas que ste grupo ha debido
resolver durante el desarrollo de la investigacin. El
trabajo conjunto del equipo ha permitido la adqui-
sicin de nuevas destrezas que sern fundamentales
para el manejo futuro de la ciruga fetal intrautero en
humanos.
Consideramos que el desarrollo de la Ciruga Fetal
Intrautero, ser en el futuro una herramienta funda-
mental para la correccin de alteraciones como el
Mielomeningocele que evitarn la progresin de la
enorme morbilidad y significacin sanitaria que tiene
sta patologa y otras similares.
Colaboradores: Dres. Lijdens, E. Mnaco, A. Sticotti,
S. Pellegrino, F .Drago, H. Dominici, A. Fernndez,
A. Cornicelli, P. Solis, S. Sr.Fonseca, Sra.Lazarte, Sr.
Palomeque.

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Direccin del Autor
Dr Mario Palermo
email: mariopalermo@fibertel.com.a
Buenos Aires. Argentina
551
Acretismo placentario: diagnstico y manejo conservador
Dra. Isabel Prez Herrezuelo2
Dra. Mercedes Valverde Pareja1
Dr. Alberto Puertas Prieto1
Dr. Jos Luis Gallo Vallejo1
1 Medico Gineco Obstetra
2 Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologia.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Universidad de Granada.
Granada. Espaa.
INTRODUCCION
La placenta creta (PA) se define como una implan-
tacin placentaria anormal, en la que las vellosidades
coriales se insertan directamente en el miometrio en
ausencia de decidua basal. La etiologa es an poco
conocida. Se ha descrito que puede ocurrir un fallo
en la decidualizacin normal, un defecto primario del
trofoblasto que desemboca en una excesiva invasin
del miometrio, dando como resultado ausencia de
continuidad de la capa de Nitabuch. Se ha sugerido
que incluso pueden tener un papel en su desarrollo
fenmenos de hipoxia en determinadas reas de la
cicatriz uterina(1). Esta anomala en la implantacin
incluye: Placenta creta, cuando las vellosidades se
insertan directamente en el miometrio; Placenta in-
creta: cuando las vellosidades penetran en el interior
del miometrio; Placenta percreta: cuando las vellosi-
dades alcanzan la serosa peritoneal e incluso penetran
en la cavidad abdominal e invaden rganos vecinos.
Tambin se puede clasificar segn su extensin en fo-
cal, parcial o completa, dependiendo del nmero de
cotiledones afectados.
CUADRO 1
Factores de riesgo para acretismo placentario
Ciruga uterina previa
Placenta previa
Edad materna superior a 35 aos
Multiparidad
Defectos endometriales (sndrome de Asherman)
Miomas submucosos.
Sexo femenino.
Tabaco.
Los factores de riesgo asociados a la aparicin de
acretismo placentario (AC) son los que se relacionan
en el cuadro 1. Entre ellos, destacan la ciruga uterina
previa (el ms importante) y la placenta previa, sobre
todo la que aparece despus de una cesrea anterior.
El riesgo de AC en casos con placenta previa, oscila
entre cifras inferiores al 5% en pacientes sin ciruga
uterina, a por encima del 50% en casos con 4 ms
cesreas. En pacientes sin placenta previa, el riesgo
tambin aumenta con el nmero de cesreas, pero en
menor proporcin llegando a cifras del 2,4% en casos
de 3 ms cirugias.
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en au-
mento debido al incremento en la tasa de cesreas,
aunque el porcentaje vara segn los estudios. En la
actualidad se admite una incidencia de 2 por cada
1000 partos (2). En cuanto a la morbimortalidad se
ha visto disminuida debido a las mejoras en el diag-
nstico y tratamiento de esta patologa. En las ltimas
series publicadas no hay casos de muerte materna(3).
Conlleva especial riesgo la placenta percreta, donde
se han publicado cifras de mortalidad de hasta el
7%,(3,4,5,). La morbilidad materna queda reflejada
en el cuadro 2.
CUADRO 2
Morbilidad materna
Hemorragia (90%)
Transfusin (55%)
Rotura uterina
Invasin de rganos adyacentes (6%)
Infeccin
Retencin de restos ovulares
Coagulacin intravascular diseminada (8,6%)
Prdida de la capacidad reproductiva
Complicaciones derivadas de la politransfusin
CLINICA
Durante el embarazo suele ser asintomtica, salvo que
est asociada a placenta previa. La primera aparicin
clnica suele ser en el periodo del alumbramiento, en
el que aparecern falta de cotiledones durante la re-
visin placentaria o ausencia de desprendimiento. El
resultado es una hemorragia masiva. Se estima que
la prdida sangunea tras intentar el alumbramiento

es mayor de 3000 ml en el 90% de las pacientes con
placenta creta(5).
DIAGNSTICO
El diagnstico clsico del acretismo placentario ha
sido siempre intraparto. En la fase de alumbramiento
no se produce la expulsin espontnea de la placenta
y cuando se intenta el desprendimiento manual, apa-
rece la imposibilidad de extraccin o bien tiene lugar
nicamente en forma parcial, con signos evidentes de
desgarro en los cotiledones o en el tero y aparicin
de hemorragia masiva. Sin embargo, un factor clave
para el manejo del acretismo placentario es su diag-
nstico temprano, identificando factores de riesgo
prenatales. Su identificacin prenatal permitir estar
alerta ante posibles complicaciones en el parto, dis-
minuyendo la morbimortalidad asociada a esta pato-
loga. Como norma, todas la pacientes con placenta
previa deben evaluarse para descartar una placenta-
cin anmala y con atencin especial en aquellas con
cesrea anterior.
En la actualidad, se dispone de pruebas de imagen
para su deteccin. Tanto la ecografa, usada como
prueba de primer nivel, como la resonancia magnti-
ca nuclear RMN, permiten establecer un diagnstico
de sospecha.
ECOGRAFA
La ecografa es la mejor tcnica para evaluar la posi-
cin e implantacin placentaria. Tiene una sensibili-
dad del 77-93%, una especificidad del 71-97%, valor
predictivo positivo (VPP) del 65-88% y valor predic-
tivo negativo (VPN) del 92-98%. Se pueden obtener
imgenes de mayor resolucin con la ecografa trans-
vaginal sobre todo en casos de placenta previa y pla-
centa posterior, ya que permite una visualizacin ms
cercana del segmento uterino inferior y de la placen-
ta. En condiciones normales el tejido trofoblstico se
visualiza como una masa homognea hiperecogni-
ca. Tras ella, aparece una lnea anecoica que indica
la separacin entre la placenta y el miometrio, ste
representa una delgada lnea menos hiperecognica
que la placenta. En la cara anterior a partir de la pared
vesical aparece seguida por continuidad, una interfa-
se hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde
a miometrio y a la vascularizacin normal retropla-
centaria y miometrial.
Los hallazgos ecogrficos en el acretismo placentario
son: a) Prdida del espacio anecoico retroplacentario,
que es uno de los hallazgos ms frecuentes, aunque
cuando se registra de forma aislada es poco sensible
y especfico, por lo que se recomienda despistaje con
otros marcadores ecogrficos, como anomalas en la
552
interfase miometrio-vejiga con interrupcin de la pa-
red posterior de la vejiga, lo cual es un signo especfi-
co de acretismo, aunque poco sensible; b) Adelgaza-
miento del miometrio retroplacentario, lo cual Indica
proximidad entre el tejido placentario y la serosa
retroperitoneal. Un segmento miometrial de menos
de 1 mm sugiere placentacin anmala; c) Lagunas
placentarias o lagos venosos; d) Espacios anecoicos
intraplacentarios adyacentes a la pared uterina, que
corresponden a un drenaje venoso anmalo en res-
puesta a una vascularizacin arterial anormal(6). Dan
una imagen clsicamente llamada en queso suizo.
Su etiologa es desconocida y su presencia, caracte-
rsticas y nmero no est relacionada directamente
con la gravedad del acretismo(7). Cuando se identifi-
can en el segundo y tercer trimestre, la sensibilidad de
este signo es del 79% con una VPP del 92%; e) Masa
exoftica hacia vejiga en casos de placenta prcreta.
Aunque el diagnstico por ecografa se realiza en el
segundo y tercer trimestres, el momento de la implan-
tacin anormal del trofoblasto se produce al final del
primer trimestre, por lo que parecera lgico estudiar
esta patologa entre las semanas 11-14, sobre todo en
pacientes de riesgo por antecedente de cesrea ante-
rior y con una implantacin del saco gestacional en el
segmento uterino inferior.
El cribado se llevara a cabo con una ecografa trans-
vaginal en estas semanas mediante un corte medio
sagital, debindose reconocer y localizar tanto la ci-
catriz como el trofoblasto. Se considera signo de sos-
pecha, no de diagnstico, la localizacin del saco en
el segmento uterino inferior (8).
Ecografa Doppler
Su sensibilidad y especificidad varan ampliamente
segn los estudios. Los hallazgos que se pueden en-
contrar en el Doppler color son: a) Patrn de flujo la-
cunar difuso o focal; b) Flujo turbulento en los lagos
venosos (velocidad pico >15cms/s) con baja resisten-
cia; c) Interfase uterovesical hipervascularizada con
vasos anmalos de la placenta a la vejiga; d) Vasos
sanguneos dilatados en la regin subplacentaria.
Shih et al. en 2002, describen el uso del Doppler en el
primer trimestre. Encuentran una dilatacin anormal
de vasos subplacentarios bajo el segmento uterino,
as como la existencia de lagos placentarios de bajo
flujo que se extienden hacia el miometrio(9). Otras
tcnicas de imagen son la ecografa 3D y el Doppler
color 3D y pueden ser usadas como pruebas de ima-
gen complementarias. Chen et al. publican un caso de
acretismo placentario detectado en el primer trimestre
y sealan la presencia de lagos venosos con flujo y
553
prdida de la zona hipoecoica retroplacentaria. Reco-
miendan revisin temprana en aquellas pacientes con
riesgo de acretismo(10).
Resonancia Magnetica Nuclear (RMN)
La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia
y pericia por parte del radilogo para evaluar una pla-
centacin anormal. Se indica en aquellos casos en los
que la ecografa es dudosa, aunque la mayora de los
estudios sugieren que es equiparable a la ecografa7.
Tiene una sensibilidad del 77-88%, una especificidad
del 96-100% y es especialmente til en los casos en
los que la placenta est localizada en la cara posterior
o que la ecografa no es concluyente o cuando existen
dudas sobre la afectacin de rganos adyacentes.
Las diferencias en la especificidad pueden ser expli-
cadas por el uso de Gadolinio, que muestra imge-
nes ms claras, aunque su uso durante el embarazo es
controvertido, ya que es una molcula que atraviesa
la placenta, entra en la circulacin fetal y se excreta a
travs de los riones. Se desconocen sus efectos sobre
el feto, por lo que sociedades como el American Co-
llege Obstetricians and Gynecologist (ACOG) reco-
miendan evitar su uso durante la gestacin y dejarlo
nicamente para casos en que su uso sea absoluta-
mente esencial (2).
Los criterios que indican acretismo placentario en la
resonancia magntica son: Bandas intraplacentarias
de baja intensidad en T2, cuyo volumen se correspon-
de con la invasin placentaria; Seal de intensidad
heterognea en la placenta; Placenta previa; Engro-
samiento uterino por efecto masa de la placenta; Inte-
rrupcin focal de la pared miometrial; Adelgazamien-
to miometrial, con una anchura inferior a 1 mm en el
lugar de implantacin de la placenta; Vejiga en tienda
de campaa; Invasin de tejido placentario fuera del
tero. La bandas intraplacentarias o las lagunas veno-
sas en la ecografa, corresponden a zonas de infarto y
hemorragia placentaria y se observan con frecuencia
en la cara materna de la placenta.
Wharshak et al(11) compararon la RMN contrasta-
da con Gadolinio, la ecografa y el Doppler color y
encontraron una sensibilidad del 88% vs 77% y una
especificidad del 100% vs 96%, respectivamente.
Aunque la resonancia es superior en sensibilidad y
especificidad, el mismo autor seala que la superio-
ridad no es estadsticamente significativa y conclu-
ye que la ecografa es muy til en el diagnstico de
placenta creta en mujeres de riesgo, mientras que la
RMN puede usarse en aquellos casos sospechosos
pero con ecografa no concluyente.
FUTURO
Para mejorar la eficacia del diagnstico prenatal es-
tn en estudio una serie de marcadores bioqumicos
y biolgicos. Aunque niveles elevados en suero ma-
terno de creatinkinasa (resultado del dao muscular
producido en el miometrio), alfetoproteina o gona-
dotropina corinica humana, parecen estar relaciona-
dos con el acretismo, lo cierto es que no hay estudios
prospectivos que apoyen su uso. Otros marcadores
que se han relacionado son la presencia en suero ma-
terno de DNA fetal libre y RNAm de clulas placen-
tarias, aunque por el momento ninguno de estos tiene
utilidad clnica.
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO
Prenatal
En la actualidad, el acretismo sigue siendo una enti-
dad clinica causante de hemorragia postparto masiva
y de prctica de histerectoma urgente. Es importante
que durante el embarazo se identifiquen los factores
de riesgo que permitan anticiparnos en el diagnsti-
co, de forma que lleguemos al parto en las mejores
condiciones y con una estrategia de actuacin dise-
ada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos
de cesrea anterior y placenta previa o por cualquier
otro motivo de riesgo. Es necesaria la informacin y
consentimiento de la paciente, ya que debe conocer
su situacin, la posibilidad de histerectoma y como
consecuencia, la prdida de su capacidad reproducti-
va y las posibilidades de tratamiento que existen. Es
fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro
hospitalario de tercer nivel donde exista un equipo
multidisciplinario con experiencia para el manejo y
tratamiento de esta patologa, debiendo contarse con:
a) Un equipo de obstetras expertos en estas situacio-
nes; b) Un anestesista experto presente; c) Disponibi-
lidad de otros especialistas si fuese necesario; d) Un
banco de sangre preparado para transfusin de sangre
y derivados; e) Una Unidad de cuidados intensivos.
Lo ideal es una finalizacin programada de la gesta-
cin ya que se asocia con una menor prdida sangu-
nea, aunque es difcil por la posibilidad de sangrado
imprevisto anteparto. El momento ms adecuado para
finalizar la gestacin an est en controversia. Jara-
quemada recomienda finalizar entre la 35 y 38 sema-
nas (12). Por su parte, el Royal College Obstetricians
and Gynecologist (RCOG), recomienda finalizar en
la 36-37 semanas en aquellos casos con alta sospecha
de acretismo(13). En estas semanas se incrementa la
maduracin pulmonar fetal y se reduce el riesgo de
hemorragia materna, pero la decisin final debe to-
marse de forma individualizada(2).

Intraparto
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario
es la histerectoma tras cesrea. La incidencia de his-
terectoma periparto secundaria a acretismo placen-
tario es de 0.2-1.5/1000 partos(5). En aquellos casos
en los que se produce una hemorragia masiva no se
contempla el tratamiento conservador y est indicada
la prctica de una histerectoma, ya que puede pro-
ducirse un importante compromiso hemodinmico en
la paciente. En la gestante que no tienen ms deseos
gestacionales tambin est indicada la realizacin de
una histerectoma tras cesrea. Sin embargo, en los
casos en los que la paciente si desea ms descenden-
cia o bien en casos de placenta prcreta en los que se
advierte la posibilidad de invasin de rganos veci-
nos podra estar indicado un tratamiento conservador.
En el momento del parto es muy importante conocer
la posicin de la placenta para as determinar la me-
jor va de entrada abdominal y uterina, de forma que
se evite acceder a travs de la placenta. Se procurar
extraer el feto sin lesionarla para minimizar as el san-
grado. Por estos motivos a veces es necesario realizar
una laparotoma media, que permite un mejor campo
quirrgico. Tras el parto, se deben evitar las manio-
bras de extraccin placentaria forzada. Si la sospecha
de acretismo es baja se esperar a un alumbramiento
espontneo o con maniobras para facilitarlo, no se in-
tentar un despegamiento forzado ya que puede oca-
sionar hemorragia masiva y el consecuente aumento
de morbilidad. Si la sopecha de acretismo es alta, tras
la salida del feto se dejar la placenta in situ y se
proceder a la histerectoma.
Es conveniente no realizar una histerectoma subtotal
porque aumenta el riesgo de sangrado por invasin
del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitar
tambin la ligadura de las arterias iliacas ya que es
un procedimiento lento e ineficaz en el control de la
hemorragia(3) y excluye el uso de la angiografa y la
embolizacin selectiva plvica si fuera necesario.
Tratamiento Conservador
Esta indicado sobre todo en pacientes que quieren
conservar su fertilidad. En la actualidad son muy po-
cos los estudios sobre fertilidad tras manejo conser-
vador exceptuando algunos casos aislados de embara-
zo. Segn las series, la tasa de xito oscila alrededor
del 78%. Tiene como principal ventaja evitar una
histerectoma que suele ser dificultosa, especialmente
en los casos de placenta prcreta, adems de la po-
sibilidad de lesiones urolgicas o de otros rganos
vecinos. El tratamiento conservador evita tambin las
complicaciones psicolgicas derivadas de la histerec-
554
toma. La paciente debe ser advertida e informada de
que el resultado del tratamiento conservador es im-
predecible y que, no est exento de riesgos, donde se
incluyen, sangrado, infeccin, aparicin de fstulas y
fracaso en la reabsorcin placentaria que hagan nece-
saria la prctica de una histerectoma.
Puede ser particularmente til y seguro en casos de
placenta prcreta en el que se ve involucrada la vejiga,
ya que reducira la morbilidad materna (lesiones ure-
terales, cistostomas y fstulas urinarias), comparada
con la histerectoma. Las desventajas de este procedi-
miento son un mayor riesgo de infeccin abdominal
y la posibilidad de sangrado. El tratamiento conserva-
dor vara segn la extensin del acretismo: Acretismo
focal, esta entidad no se diagnostica con frecuencia
anteparto y se detecta intraparto por la hemorragia y/o
la retencin parcial de placenta. El tratamiento puede
ser farmacolgico con ocitocina, prostaglandinas o
ergotnicos para controlar la hemorragia y favorecer
la contraccin uterina. Pueden usarse tratamientos
complementarios como las tcnicas de radiologa in-
tervencionista mediante embolizacin selectiva de las
arterias iliacas internas, siempre que exista disponibi-
lidad en el centro. Otras formas de tratamiento dispo-
nibles, son los mecnicos con el baln de Bakri, sutu-
ras para favorecer la compresin uterina como las que
se utilizan en la plicatura de B-Lynch o el abordaje
quirrgico. Se trata de extraer la placenta adherida y
suturar el lecho placentario. Si esto no controla la he-
morragia, el siguiente paso ser realizar una reseccin
en cua del miometrio y una sutura en capas para re-
parar el defecto miometrial. Hoy en da, se disponen
de agentes tpicos hemostticos que pueden ayudar a
prevenir o coactar el sangrado del lecho quirrgico;
Acretismo total: depende del momento del diagnsti-
co. Si el acretismo se descubre intraparto, no debe de
forzarse el alumbramiento. En esta situacin el ma-
nejo conservador puede realizarse siempre que la si-
tuacin hemodinmica de la paciente lo permita y no
exista riesgo de infeccin. Si por el contrario, existe
una sospecha de placenta creta anteparto debe pro-
gramarse la finalizacin con el equipo mdico y las
medidas apropiadas y debe informarse a la paciente
sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas
el conservador.
Es importante localizar la posicin placentaria para
evitar su lesin en la entrada a cavidad uterina. El
manejo conservador puede considerarse en casos de
placenta posterior o fndica, ya que la ciruga pre-
senta menos complicacin. El procedimiento consiste
en cortar el cordn umbilical a nivel de la insercin
555
placentaria, dejar la placenta in situ y cerrar la
cavidad uterina. El objetivo es la reabsorcin de la
placenta. Durante este proceso pueden darse compli-
caciones tales como hemorragia, infeccin o coagulo-
pata, de ah que se requiera un seguimiento estrecho
de la paciente para detectar su aparicin, que ser en
principio semanal con exploracin y monitorizacin
mediante hemograma, PCR y ecografa, con uso de
uterotnicos, profilaxis antibitica y tromboembli-
ca. Se recomienda seguimiento durante 6 meses. El
control semanal del descenso de los niveles sangu-
neos de HCG en sangre no garantiza la completa
reabsorcin de la placenta(13).. Es importante duran-
te el seguimiento no intentar la extraccin, incluso
cuando alguna parte de la placenta es expulsada, por-
que puede hacer fracasar la tcnica al desencadenar
hemorragia. El xito del tratamiento consiste en que
se produzca reabsorcin de la placenta, que se calci-
fique a lo largo de las semanas o meses o incluso que
se expulse espontneamente(14).
Otras tcnicas conservadoras
Oclusin profilctica de arterias hipogstricas: la ra-
diologa intervencionista juega un importante papel
en el manejo del acretismo, colaborando a reducir
el flujo sanguneo uterino y prevenir la hemorragia.
La cateterizacin con baln de las arterias iliacas o
en las arterias uterinas, realizada preoperatoriamen-
te, permite colapsarlas en el momento del parto para
disminuir el riesgo de hemorragia o bien realizar la
embolizacin tras la cesrea. Esta tcnica evita la pr-
dida masiva de sangre y la aparicin de shock hipo-
volmico con trastornos de coagulacin, en pacientes
de riesgo(15).
Los resultados publicados son contradictorios y no
concluyentes y tienen como principal limitacin el
pequeo tamao muestral. Los estudios ms opti-
mistas muestran una tasa de xito del 40%. Esto es
debido a que la prdida sangunea no disminuye por
la presencia de otros vasos colaterales plvicos que
suplen la circulacin uterina. Adems existe riesgo
de complicaciones vasculares como trombosis arte-
rial, sin embargo presenta como ventaja frente a la
ligadura vascular, un menor tiempo de intervencin.
Por otro lado, esta tcnica efectuada de forma tem-
poral parece poco probable que afecte a la fertilidad
futura o al resultado de nuevos embarazos.
Embolizacin de arterias uterinas: descrita inicial-
mente como tcnica adyuvante al tratamiento con-
servador, para evitar la prdida sangunea. De igual
manera, la embolizacin tambin es usada para dis-
minuir el riego sanguneo de la placenta previo a la
realizacin de la histerectoma. La principal compli-
cacin de esta tcnica es la posibilidad de necrosis
uterina, infeccin y a largo plazo, la amenorrea per-
manente en relacin a una amplia sinequia en el lecho
placentario o bien por fallo ovrico. Los avances en
radiologa intervencionista han permitido disminuir
la tasa de complicaciones al permitir seleccionar me-
jor las reas a embolizar y la mayora de las pacientes
recuperan su funcin menstrual y la fertilidad(16).
Tratamiento con Metotrexate: es un antagonista del
metabolismo del acido flico. Su uso tiene como
efecto la reduccin de la vascularizacin placentaria,
desencadenando una necrosis placentaria. Puede usar-
se como tratamiento nico o en casos del esquema
conservador, usando metotrexate como tratamiento
adyuvante, en varias dosis, administrado a pacientes
hemodinmicamente estables. No hay un rgimen de
tratamiento definido, como tampoco queda definida
la va de administracin (in situ, intramuscular o in-
traumbilical). No se recomienda su uso junto con tc-
nicas de devascularizacin uterina, ya que aumenta
la toxicidad del frmaco, sobre todo administrado va
intraumbilical(17). Los resultados de este tratamiento
varan ampliamente aunque estudios recientes no re-
comiendan su uso por falta de accin sobre las clulas
placentarias2,(18). Respecto a la fertilidad futura tras
metotrexate, se han publicado casos de embarazos
posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia
es insuficiente para demostrar la eficacia y seguridad
de este frmaco, por lo que no es recomendado.
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Direccin de la Autora
Dra. Isabel Prez Herrezuelo
email: iherrezuelo@yahoo.es
Granada. Espaa.
557
Expectativa y nivel de sobrevida en la unidad de terapia
intensiva neonatal, como indicador para la toma de decisiones
en embarazos de alto riesgo
Dr. Juan Prez-Wulff1
Dr. Daniel Marquez C1
Dr. Jonel Di Muro2
Dr. Victor J Ayala H.2
Dr. Freddy Gonzalez A.3
Dr. Carlos Bermdez G.3
1 Unidad de Perinatologa, Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela
2 Hospital Luis Razetti, Universidad de Oriente, Barcelona, Venezuela
3 Centro Medico Docente La Trinidad
Caracas. Venezuela
INTRODUCCIN
Los pases necesitan tener informacin epidemiol-
gica actualizada acerca de las causas de morbimor-
talidad para implementar intervenciones certeras en
salud pblica. En los pases en vas de desarrollo
an persisten las historias clnicas clsicas, donde lo
manuscrito es lo obligante, la estadstica es manual y
son pocos los centros con registros computarizados,
lo cual conlleva a un subregistro y baja calidad de la
historia mdica (1). Por otra parte, es frecuente cons-
tatar que a la maternidad con riesgos tradicionales,
se le agregan otros factores, tales como: la desnutri-
cin, drogadiccin, enfermedades infecciosas, insa-
lubridad, bajo nivel socio-econmico e incremento
permanente de maternidad en adolescentes. Todos
ellos atentan seriamente contra el xito del proceso
reproductivo y comprometen el porvenir del recin
nacido, constituyndose as en causas condicionantes
de una elevada tasa de morbimortalidad perinatal. El
criterio de riesgo ha sido ampliamente utilizado en
el ambiente mdico y en particular en el obsttrico-
perinatal. Se ha aceptado como embarazo de riesgo
aqul que tiene una mayor probabilidad de sufrir un
dao o ser el receptor de alguna morbilidad o mortali-
dad materno-fetal. Esta circunstancia puede derivarse
de la posesin de factores que incrementan el riesgo,
como antecedentes familiares, personales, obsttricos
o por tener alguna patologa durante el anteparto, in-
traparto o periodo neonatal (2-5).
Por el contrario, los pases desarrollados han logrado
abatir o por lo menos minimizar el impacto de los fac-
tores de riesgo perinatal, como consecuencia directa
de la aplicacin de planes y estrategias basadas en
datos epidemiolgicos, como la mortalidad materna
y perinatal, adems de ser considerados problemas de
salud pblica y por tanto de mxima prioridad. Se ha
creado una serie de indicadores que reflejan la calidad
de atencin materno-fetal y entre los ms importan-
tes se encuentran la mortalidad materna y perinatal.
Desde hace mucho tiempo ha sido preocupacin de
organismos internacionales como la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), la Organizacin Pana-
mericana de Salud (OPS) y la Federacin Internacio-
nal de Obstetricia y Ginecologa (FIGO), vigilar y
evaluar el comportamiento de este ltimo indicador,
mediante el anlisis de sus dos componentes: la mor-
talidad fetal y la neonatal. As, como tambin la ten-
dencia en el tiempo de cada una de stas, y cmo cada
cual impacta la tasa de mortalidad perinatal (6-8). En
nuestro pas, tambin se le ha otorgado esta respon-
sabilidad a la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa
de Venezuela (7).
La mortalidad perinatal, es un indicador que permite
evaluar la calidad de la atencin materno-infantil, en
un sistema de salud regional, institucional o nacional,
a travs de sus diferentes niveles de atencin mdica,
identificando los factores contribuyentes y ubicando
desde un punto de vista general, la salud de una po-
blacin. Tambin, representa uno de los principales
indicadores del desarrollo social de cualquier pas, y
su conocimiento es pilar fundamental para el mane-
jo multidisciplinario de las pacientes de alto riesgo
 558

(9-11); especialmente en los casos que se requieran
realizar pruebas de vigilancia materno-fetal, con el fin
de identificar aqullos cuya integridad se vea amena-
zada, y decidir la resolucin obsttrica oportuna del
embarazo o una conducta expectante; y as obtener un
neonato con una mejor expectativa de vida (12,13).
La implementacin de nuevos mtodos de vigilancia
materno-fetal, nos permiten identificar los fetos que
tienen riesgo aumentado de prematuridad, asfixia e
infecciones, las cuales, constituyen las principales
causas de morbimortalidad perinatal (1). Por otra par-
te, los adelantos tecnolgicos en el manejo de estas
patologas en la UTIN, aunado a los avances en pe-
rinatologa, han logrado una mejora en la sobrevida
neonatal.
Sobre la base de lo anteriormente descrito, es impor-
tante reconocer los factores que influyen en la morta-
lidad neonatal, para atenuar o disminuir su impacto.
La edad de gestacin es considerada por algunos au-
tores, el parmetro ms importante a conocer, cuan-
do queremos evaluar la probabilidad de sobrevida de
un neonato, especialmente antes de las 29 semanas
(14,15). Sin embargo, para otros autores es el peso
al nacer el principal factor pronstico de sobrevida
neonatal (16,17). Por lo tanto, en la medida que se
tenga un neonato de menor peso y menor edad de ges-
tacin la mortalidad perinatal se ver incrementada
Se estim el riesgo relativo y el riesgo atribuible de
muerte neonatal, segn el peso al nacer y la edad de
gestacin. Adems, se calcul la significancia esta-
dstica con mtodo Chi cuadrado. Se consider como
muerte neonatal aquella ocurrida antes de los 28 das
de vida (20) y se incluyeron slo los neonatos falleci-
dos antes del egreso de la UTIN.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio se presentaron 4565 na-
cidos vivos registrados (NVR) en el HUC. De stos,
4.067 neonatos (89,09%) no presentaron complica-
ciones neonatales y egresaron; con un promedio de
estancia de 2,5 das en el alojamiento madre-nio.
Se ingresaron a la UTIN un total de 498 neonatos
(10,91%), de los cuales fallecieron 90 (18,07%), y su
distribucin segn el peso al nacer fue la siguiente:
28 neonatos <1.000 g, 54 entre 1.000 y 1.499 g, 59
entre 1.500 y 1.999 g, 89 entre 2.000 y 2.499 g, 118
entre 2.500 y 2.999 g, y 150 neonatos con peso supe-
rior a 3.000 g; con una tasa de sobrevida de 10,71%,
46,30%, 83,06%, 91,52%, 91,46%, 94,67% respecti-
CUADRO 1
Pacientes Admitidos En La Terapia Intensiva Neonatal
Y Sobrevida Segn El Peso Al Nacer
Hospital Universitario De Caracas 2011
PESO N NEONATOS INGRESADOS % DE SOBREVIDA

(15-17). La estimacin del peso fetal por estudios de < 1.000 g 28 10,71 %

ultrasonido, la determinacin de la edad de gestacin 1.000 - 1.499 g 54 46,30 %

y el conocimiento de la expectativa de sobrevida del 1.499 - 1.999 g 59 83,06 %

2.000 - 2.499 g 89 91,52 %
recin nacido, influye en forma determinante en el
2.500 - 2.999 g 118 91,46 %
manejo del embarazo y en la decisin de interrupcin
> 3.000 g 150 94,67 %
en forma prematura cuando existe patologa obsttri- TOTAL 498 81,92 %
ca o mdica (18, 19)
GRFICO 1
PORCENTAJE DE SOBREVIDA EN LA TERAPIA INTENSIVA
MATERIAL Y MTODOS NEONATAL SEGN PESO AL NACER
Se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, y des- Hospital Universitario de Caracas 2011
criptivo, en el cual se incluyeron todos los neonatos 100

que ingresaron a la Unidad de Terapia Intensiva Neo- 90

natal (UTIN) del Hospital Universitario de Caracas 80

(HUC) entre enero y diciembre de 2011, procedentes
70
de la consulta de Alto Riesgo Obsttrico y Mdico
(CAROM), y referidos de otras instituciones hospi- %
60

talarias. Los recin nacidos se agruparon segn el 50

peso al nacer en seis grupos: 1) Menor de 1.000 g.; 40

2) Entre 1.000 - 1.499 g.; 3) Entre 1.500 - 1.999 g.;
30
4) Entre 2.000 - 2.499 g.; 5) Entre 2.500 - 3.000 g.;
6) Mayor de 3.000 g.. Tambin se distribuyeron por 20

edad de gestacin de la siguiente manera: 1) Menor 10

de 28 semanas; 2) Entre 28 - 32 semanas; 3) Entre 33 0

<1000 1000- 1500- 2000- 2500- >3000
- 37 semanas; 4) Mayor de 37 semanas. 1499 1999 2499 2999
559

vamente. El porcentaje de sobrevida general para los El punto de corte a partir del cual se encuentra menor
neonatos admitidos en la UTIN fue 81,92% (Cuadro riesgo de muerte al nacer para la edad de gestacin
y Grfico 1). fue mayor o igual a las 33 semanas (Grfico 4).
La distribucin de recin nacidos segn la edad de GRFICO 4
gestacin fue: 20 neonatos menores de 28 semanas, punto De Corte Con Mayor Riesgo De Muerte Neonatal
57 entre 28 y 32, 133 entre 33 y 37, 288 recin na- Segn La Edad De Gestacin
Hospital Universitario De Caracas 2011
cidos con edad de gestacin superior a 37 semanas, 100
con una tasa de sobrevida de 15%, 49,13%, 82,71%, 90
93,41% respectivamente. (Cuadro y Grfico 2).

PORCENTAJE
80
CUADRO 2
Pacientes Admitidos En La Terapia Intensiva Neonatal 70
Y Sobrevida Segn Edad De Gestacion
Hospital Universitario De Caracas 2011 60

EDAD DE GESTACIN N NEONATOS INGRESADOS SOBREVIDA % 50

< 28 semanas 20 15,0
40
28-32 semanas 57 49,13
33-37 semanas 133 82,71 30

> 37 semanas 288 93,41 20

TOTAL 498 81,92
10
GRFICO 2
0
PORCENTAJE DE SOBREVIDA EN LA TERAPIA INTENSIVA <28 28-32 33-37 >37
NEONATAL SEGN LA EDAD DE GESTACIN SEMANAS DE GESTACION
Hospital Universitario de Caracas 2011
100 Mortalidad
Sobrevida
90

80 La morbilidad registrada en la UTIN se describe a

70 continuacin: 300 casos de sndrome ictrico, 247
60
problemas metablicos, 132 trastornos hematolgi-
%
cos, 123 infecciones, 122 neonatos con crecimiento
50
fetal restringido (CFR), 52 casos de asfixia perinatal,
40 43 neonatos con hipotermia, 42 patologas respirato-
30 rias, 40 problemas neurolgicos, 27 casos de trauma
20
obsttrico, 22 neonatos con cardiopatas congnitas,
y 21 casos de dimorfismos y malformaciones fetales
10
(Cuadro 3).
0
<28 28-32 32-37 <37 CUADRO 3
Morbilidad En Los Recien Nacidos Ingresados En La
El punto de corte a partir del cual se encuentra mayor Unidad De Terapia Infantil
Hospital Universitario De Caracas
riesgo de muerte al nacer de acuerdo al peso fue de 2011
menor de 1.500 g (Grfico 3).
GRFICO 3 CAUSA* N DE CASOS
PUNTO DE CORTE CON MAYOR RIESGO DE MUERTE
NEONATAL SEGN EL PESO Sndrome ictrico 300
Hospital Universitario de Caracas 2011 Problemas metablicos 247
100
Trastornos hematolgicos 132
PORCENTAJE

80 Infecciones 123
Crecimiento fetal restringido 122
60 Asfixia perinatal 52
Hipotermia 43
40
Patologa respiratoria 42
20 Problemas neurolgicos 40
Trauma obsttrico 27
0 Cardiopatas congnitas 22
<1000 1000- 1500- 2000- 2500- >3000
Dismorfismo y malformaciones 21
1499 1999 2499 2999
Mortalidad *Se registraron dos o ms patologas en algunos neonatos
Sobrevida

Las patologas ms frecuentes registradas en los re-
cin nacidos que fallecieron fueron: prematurez ex-
trema 24%, hemorragia pulmonar 24%, enfermedad
de membrana hialina 23,2%, shock sptico 14%,
shock cardiognico 11%, sepsis 8%, hipertensin
pulmonar 7%, shock hipovolmico 5%, fuga de aire
4%, cardiopatas congnitas 2%, y broncoaspiracin
2% (Cuadro 4).
CUADRO 4
CAUSAS DE MUERTE EN LA UNIDAD DE TERAPIA NEONATAL
Hospital Universitario de Caracas
2011
CAUSA DE MUERTE %
Prematurez extrema 24,0
Hemorragia pulmonar 24,0
Enfermedad de membrana hialina 23,2
Shock sptico 14,0
Shock cardiognico 11,0
Sepsis 8,0
Hipertensin pulmonar 7,0
Shock hipovolmico 5,0
Fuga de aire 4,0
Cardiopatas congnitas 2,0
Broncoaspiracin de meconio 2,0
DISCUSIN
En Venezuela, segn los datos estadsticos de la OMS
para el ao 2.003, la tasa de mortalidad perinatal fue
de 23,7 x 1000 NVR. Faneite (21), report una tasa
de mortalidad perinatal de 41,9; con un descenso de
8,39% en el periodo de estudio entre 1969 y 2004.
Sin embargo, esta tasa es elevada. Para el ao 2.011,
la tasa de mortalidad perinatal fue de 26,17 x 1.000
NVR a nivel del Hospital Universitario de Caracas
(23), ocupando sta el cuarto lugar dentro de las prin-
cipales causas de mortalidad general en nuestro pas
(24). Este incremento en realidad se debe a que
existe un problema de subregistro en la mayora de
datos epidemiolgicos, debido a como ya se describi
al tipo de registro que se utiliza.
Es importante resaltar, que la mortalidad neonatal
para el mismo ao fue de 20,78 por 1.000 NVR, y
represent el 79,40% de la mortalidad perinatal. Esto
nos muestra que la mortalidad neonatal constituy la
fraccin ms importante de este indicador, al igual
que otros autores (21,24). Por lo cual, es primordial
conocer su comportamiento en todos los centros de
atencin materno-fetal; y en particular en aquellos
donde la atencin de embarazadas de alto riesgo es
prctica cotidiana (14). En relacin a esto, en estu-
dio realizado por Faneite y col. (2) en una poblacin
del Hospital Dr. Alfonso Prince Lara de Puerto
560
Cabello, Estado Carabobo, describen que la mortali-
dad perinatal en el grupo de embarazos de alto riesgo
(8,97 %), casi duplic al de bajo (4,48 %), con un
riesgo relativo de 1,99. Adems, hubo mayor prema-
turidad (RR 3,87) y mayor nmero de neonatos con
peso menor a 2.500 g (RR 1,46).
Existen condiciones patolgicas maternas y fetales
que ameritan la resolucin obsttrica inmediata o
mediata antes del trmino del embarazo. Entre las
patologas maternas tenemos las: endocrinopatas,
infecciones, nefropatas, cardiopatas y enfermedades
autoinmunes, entre otras. As mismo, patologas
obsttricas como la preeclampsia, rotura prematura
de membranas y patologas fetales como hidropesa,
isoinmnizacin Rh, malformaciones congnitas
diversas e insuficiencia tero placentaria, tambin
pueden requerir la interrupcin pretrmino del
embarazo con el objeto de evitar la muerte fetal
intrauterina. Todos estos factores contribuyen a la
elevacin de la tasa de mortalidad perinatal (7).
Es importante recalcar, que el estado nutricional del
neonato tiene un inters particular, debido a que la
desnutricin contribuye a aumentar la mortalidad
perinatal. Un feto desnutrido tiene una mortalidad de
5 a 10 veces mayor que un adecuado, la asfixia intra-
parto es cercana al 40% con elevada repercusin neo-
natal entre ellas: anoxia, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, dificultad para la regulacin trmica, pro-
pensin a las infecciones, malformacin y alteracin
gentica, adems de posibles repercusiones neuromo-
toras a largo plazo, cardiovasculares y diabetes (26).
Igualmente relevante, lo constituye la prematurez que
sigue siendo la causa principal de morbimortalidad
neonatal en los pases desarrollados, y es responsable
del 60 a 80% de las muertes neonatales de los recin
nacidos sin malformaciones (1,27).
La importancia de todos estos factores, radica en que
la mayora son previsibles; y su adecuada identifi-
cacin en forma precoz, nos conlleva a crear protoco-
los de atencin cada da ms acordes a la etiologa del
problema (28). Para tomar la decisin de interrumpir
el embarazo antes del trmino, en forma electiva por
indicacin materna o fetal es indispensable conocer
ciertos parmetros. El peso fetal estimado por ultra-
sonido, y la determinacin de la edad de gestacin
del embarazo son parmetros esenciales para tomar
o diferir decisiones como la interrupcin prematura
intencional del embarazo. Tambin es indispensable
conocer la expectativa de sobrevida en la UTIN en
base a la edad de gestacin, y al peso del neonato para
poder compararla con la expectativa de vida del feto
561
en riesgo cierto de muerte in tero. En todo caso,
cuando la expectativa de vida in tero del feto en ries-
go es mayor que la expectativa de vida neonatal, la
decisin obsttrica debe ser mejorar las condiciones
materno-fetales que influyen en forma directa sobre
la evolucin de gestacin. Por el contrario, cuando
la expectativa de vida in tero del feto en riesgo, es
menor que la expectativa de vida neonatal, la decisin
obsttrica acertada ser la resolucin del embarazo.
La presente investigacin describe la expectativa
de vida en la UTIN del HUC, basndonos en dos
parmetros neonatales claves, que son el peso al nacer
y la edad gestacional. Se puede especular que la ex-
pectativa de vida de neonatos debe ser similar a la que
se presenta en otros centros en nuestro pas con carac-
tersticas similares, y estos resultados pueden ser de
utilidad para la toma de decisiones obsttricas en el
momento en que existan condiciones que requieran
la interrupcin intencional de la gestacin en algu-
nas patologas y/o trastornos o condiciones maternas
o fetales de alto riesgo. Segn nuestros resultados la
expectativa de vida en neonatos menores de 1.499 g
fue 46%, mientras que en los mayores de 1.500 g fue
83 % con una p < 0,001 (altamente significativo). Es-
tos recin nacidos tienen un riesgo relativo de morir 8
veces mayor, y un riesgo atribuible de muerte por el
bajo peso de 53,14 %, en relacin a los recin nacidos
con peso al nacer mayor o igual a 1500 g, por lo cual,
se debe intentar en la medida de lo posible, continuar
el embarazo hasta alcanzar un peso fetal estimado
superior a 1.500 g. As mismo, segn nuestros resul-
tados se observa que la sobrevida neonatal en gesta-
ciones menores de 32 semanas fue 49%, mientras que
se evidencia un aumento significativo de la sobrevida
neonatal cuando el embarazo se interrumpe a las 33 o
ms semanas, siendo la sobrevida alrededor de 82%
con p < 0,001 (altamente significativo), con un ries-
go relativo de muerte de 4,12 veces mayor, y riesgo
atribuible de 28,33% de muerte en comparacin con
los neonatos con edad de gestacin igual o mayor a
33 semanas.
CONCLUSIONES
La mortalidad perinatal es un indicador sensible que
evala la calidad de la atencin materno-infantil en
un sistema de salud, para ello es necesario contar con
informacin precisa y confiable acerca de las muertes
que ocurren en esa poblacin. ste es el punto de par-
tida real para definir los factores y la poblacin de
mayor riesgo para muerte perinatal.
A travs de un equipo perinatal multidisciplinario,
podemos ofrecer mediante acciones conjuntas, tanto
a la madre como a su producto, un manejo obsttrico
adecuado con alternativas vlidas para prevenir o re-
solver los problemas de salud que afecten la integridad
del binomio madre-feto, considerando la importancia
de la sobrevida del recin nacido, as como tambin la
deteccin precoz del embarazo de alto riesgo (29), la
vigilancia y el tratamiento oportuno de las patologas
neonatales, con la finalidad de disminuir los ndices
de morbimortalidad materno-fetal.
La resolucin obsttrica de una gestacin de alto ries-
go antes del trmino, debe sustentarse en las tasas de
sobrevida neonatal del centro de atencin perinatal,
tomando en cuenta la edad gestacional y al peso al
nacer. Segn nuestra data se debe intentar llevar el
embarazo a 33 o ms semanas y el peso fetal superior
a 1.500 g para tener una sobrevida superior a 80% de
los casos, siendo el peso fetal el parmetro de mayor
valor a la hora de tomar decisiones.
RECOMENDACIN
Sobre la base de los resultados obtenidos recomenda-
mos la realizacin de estudios pilotos sobre los fac-
tores que influyen en la sobrevida neonatal, en todos
los centros de atencin materno-fetal, para ayudar en
la toma de decisiones en casos de gestaciones de alto
riesgo; as como tambin la actualizacin peridica
de estos datos con el fin de disminuir los indicadores
de salud materno-fetal.
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Direccin del Autor
Dr. Juan Prez-Wulff
email: japerezwulff@hotmail.com
Caracas. Venezuela
563
Enfermedad de membrana hialina en recin nacidos con
pulmn bioqumicamente maduro
Dr. Hector Piriz
Dr. Paul Estol
Dr. G. Maana
Dr. O. Pintos
Dr. Miguel Martell
Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP - OPS/OMS), Ctedra de Fisiopatologa de la Facultad de
Medicina y Unidad de Neonatologa de la Clnica Ginecotocolgica B de la Universidad de la Repblica.
Montevideo. Uruguay
INTRODUCCIN
La ocurrencia de Enfermedad de Membrana Hialina
(EMH) en recin nacidos con un diagnstico prena-
tal de pulmn fetal maduro, es un hecho que ha sido
documentado por varios autores (2, 7, 13, 14, 16, 18,
20, 21, 25, 35, 36, 42, 44, 45). A estos casos se los
ha denominado Falsos Positivos. Su baja frecuen-
cia, menor al 6 %, no ha motivado mayor inters por
parte de los investigadores, existiendo un consenso
general que los atribuye a errores de mtodo. A pesar
de ello, en algunas situaciones clnicas se ha observa-
do una tendencia a una mayor ocurrencia de Falsos
Positivos. Tal es lo que ocurre con los casos de dia-
betes materna, con el ndice Lecitina/Esfingomielina
(Indice L/E) (12, 13,27,39,41,44). Este hecho ha sido
estudiado, atribu-yendose a trastornos metablico-
hormonales en el feto, los cuales interferiran en el
proceso de sntesis de los diferentes componentes del
surfactante (43), resultando en una prdida de confia-
bilidad del ndice L/E, registrndose mayor frecuen-
cia de falsos positivos tanto en esta prueba como en
el fosfatidilglicerol (FG) en casos con antecedente de
asfixia fetal severa (2,15,45), toxemia severa (45), he-
morragia materna (45), infeccin fetomaterna severa
(7, 30) y lupus eritematoso (41).
Aquellos casos en que ocurre asfixia fetal severa en
el intervalo entre el diagnstico de maduracin pul-
monar y el nacimiento, (12,23) han generado varias
hiptesis que explicaran la ocurrencia de EMH en
presencia de un pulmn maduro. Entre ellas: la inhi-
bicin de la sntesis de surfactante por la hipoxia y la
acidosis (28), la lesin especfica de la clula endote-
lial por hipoxia (8) y el edema pulmonar secundario
a la insuficiencia miocrdica transitoria a predominio
izquierdo (37). Sin embargo, todava existen muchos
casos en que no se evidencia un mecanismo claro
en la ocurrencia de la EMH en nios diagnosticados
como Maduros.
Frente a esta problemtica, nos hemos propuesto: 1)
Definir el patrn fosfolipdico en aspirado gstrico al
nacer, compatible con una normal adaptacin respi-
ratoria, al que consideramos como Maduro. 2) De-
terminar la maduracin pulmonar al nacer mediante
el patrn fosfolipdico en aspirado gstrico, en casos
diagnosticados de EMH. 3) Intentar determinar ca-
ractersticas que pu-dieran ayudar a diferenciar casos
de EMH con un pulmn maduro de los inmaduros.
MATERIAL Y METODOS
La poblacin estudiada consisti en 120 recin naci-
dos considerados en riesgo de sufrir una EMH, por
tener una edad gestacional igual o menor de 36 sema-
nas calculada por amenorrea y/o por ecografa. Todos
estuvieron internados en la Unidad de Neonatologa
de la Clnica Ginecotocolgica B de la Universidad
de la Repblica (UN). Antes de ser alimentados y
antes de cumplir las 6 horas de vida, se realiz la as-
piracin del contenido gstrico, mediante una sonda
de alimentacin de polietileno. En la mayor parte de
los casos dicho procedimiento se realiz dentro de los
primeros 30 minutos de vida.
Una vez obtenido el contenido gstrico, era enviado
al laboratorio de maduracin pulmonar fetal del Cen-
tro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano (CLAP), en donde se descartaron del estudio
todas aquellas muestras con contaminacin evidente
de sangre o meconio. En los especmenes no conta-
minados se realiz la determinacin del valor del in-
dice L/E y de la presencia de FG. Estos parmetros
se identificaron por cromatografa en capa fina uni-
 564

dimensional sobre silica gel, realizada a la fraccin
lipdica precipitada por acetona a 0C del aspirado
gstrico, previamente centrifugado a 2.000 rpm por
minutos. El ndice L/E fue determinado por densito-
metra, y se consider que el FG se hallaba presente
cuando presentaba una mancha cromatogrfica clara-
mente definida y separada de los dems fosfolpidos.
El manejo clnico de estos recin nacidos qued a
cargo del personal tcnico de la UN. Se recogieron
los datos somatomtricos, clnicos y paraclnicos en
forma retrospectiva, a partir de cada historia clnica.
Todos los casos, fueron divididos en 2 grupos: Grupo
1: 53 neonatos sin ningun tipo de patologa, a los que
se denomin como sin patologa respiratoria. Gru-
1). El nico caso con FG ausente y un ndice L/E de
2.1 pes 1675 g. al nacer y no present patologa de
ningn tipo. En base a estos hallazgos, se consider
que un ndice L/E igual o mayor de 2.0 y FG pre-
sente en el aspirado gstrico al nacer, era un perfil
fosfolipdico compatible con una normal adaptacin
respiratoria.
FIGURA 1
Perfil pulmonar fosfolipdico en contenido gstrico
al nacer: Recin Nacido sin patologa
Indice
L/E
7
6

po 2: 27 neonatos en los que se efectu diagnstico de 5

EMH. Los 40 neonatos restantes, por presentar algn 4 F G presente

tipo de patologa diferente de EMH o contaminacin F G ausente
3 N=53
del aspirado gstrico, fueron descartados del estu-
dio. El diagnstico de EMH en los nios del grupo 2

2, estuvo basado en el siguiente criterio: Sndrome 1

de dificultad respiratoria que requiere O2 por ms de

24 horas, Tiraje, balanceo y retraccin intercostal, 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
-Radiologa torcica con una imagen retculo granu- PESO AL NACER (g)

lar difusa acompaada o no por broncograma areo,
y hallazgos antomopatolgicos compatibles con
EMH, en 12 casos fallecidos en que se realiz estudio
necrpsico.
De acuerdo con el valor del ndice L/E y de la pre-
sencia o ausencia de FG en el aspirado gstrico del
grupo 1, se estableci lo que se denomin el patrn
fosfolipdico en aspirado gstrico compatible con una
normal funcin respiratoria en el recin nacido. Se
compar este patrn con el perfil pulmonar fosfolip-
dico en el aspirado gstrico de los neonatos con EMH
(Grupo 2) y se clasific a estos casos en Inmaduros y
Maduros, de acuerdo a si su patrn era igual o dife-
rente al del Grupo 1.
Se compararon las variables clnicas y paraclnicas de
los casos catalogados de Inmaduros y Maduros del
Grupo 2, mediante la Prueba de t para muestras in-
dependientes, Chi cuadrado y Prueba de Fisher, adop-
Grupo 2 (N 21, con EMH). El rango de peso al
nacer de estos nios fue de 800 a 2500 g. (Figura 2),
mientras que el rango de edad gestacional por examen
fsico 28 a 35 semanas. De este grupo, en 24 se ad-
ministr asistencia ventilatoria mecnica, requiriendo
todos oxigenoterapia por ms de 24 horas. Diecisiete
de estos recin nacidos fallecieron y en 12 en que se
realiz estudio necrpsico, se confirm el diagnstico
de EMH. En 3 de estos casos se diagnostic bronco-
neumonfa sobreagregada. En 21 de los 27 casos del
Grupo 2 (78 %), el patrn fosfolipdico en el aspirado
gstrico fue inmaduro (L/E < 2.0 y/o FG ausente). En
FIGURA 2
Perfil pulmonar fosfolipdico en contenido gstrico
al nacer: Recin Nacido con Enfermedad
de Membrana Hialina
Indice
L/E
7

tando como lmite de significacin un valor de alfa 6

igual o menor de 0.05.
5

RESULTADOS 4
F G presente
F G ausente
Grupo 1 (N = 53, sin patologa respiratoria). El rango 3
N=27
de peso al nacer fue de 1055 a 3480 g. (Figura 1) y la 2
edad gestacional por el examen fsico (10) fue de 31 a
1
40 semanas. Todos estos casos sobrevivieron al alta.
El ndice L/E en los 53 casos se hallaba por encima
500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
de un valor de 2.0, con un rango de 2.1 a 27.0 (Figura PESO AL NACER (g)
565

los6 casos restantes (22 %), el patrn fosfolipdico En 4 de los 21 casos del grupo Inmaduro (19 %)
fue maduro (L/E igual o mayor de 2.0 y FG presente). existieron elementos clnicos y/o paraclnicos de
(Figura 2). infeccin materna (Tabla 3) los cuales se hallaban
No se hallaron diferencias significativas entre ambos presentes en todos los casos del grupo Maduro (100
grupos Maduro e Inmaduro al comparar los siguien- %). Dicha herencia fue estadsticamente significativa
tes parmetros: peso al nacer, edad gestacional por Fisher p = 0.0007). Es de destacar que en 2 de es-
examen fsico, sexo, va de parto, porcentaje de casos tos casos del grupo Maduro se realiz diagnstico de
que requirieron ventilacin mecnica asistida y tiem- sepsis materna.
po de vida al fallecer (Tabla 1) En 3 de los 21 casos del grupo Inmaduro (14 %) se
TABLA 1 detectaron elementos clnicos o paraclnicos de infec-
Variables clnicas y de tratamiento en los grupos cin neonatal durante la internacin, lo cual fue de-
de EMH con pulmn inmaduro y EMH con pulmn maduro tectado en todos los casos del grupo 2 (100 %) (Tabla
*Prueba de Fisher.
4).
Inmaduro Maduro
TABLA 4
Peso al nacer g(X 1 DS) 1487 505 1313 258 (t = 0,80) NS
Elementos de Infeccin Neonatal precoz en los
Edad Gest. sem. (X 1 DS) 31.6 1.75 31.5 1.05 (t = 0.16) NS
Grupos de EMH con pulmn Inmaduro y con pulmn Maduro
Sexo (masculino/femenino) 11/10 5/1 p = 0.189, NS*
Va del Parto (cesrea/ 12/9 1/5 p = 0.098, NS* INFECCION NEONATAL
vaginal) SI NO
Vent. Aslst. Mecnica/ 18/21 6/6 NS
Total Inmaduros 3** 18
Horas de vida al fallecer 68 43 58 32 (t = 0,53) NS Maduros 6** 0
(X 1 DS)
*- Sesis (diag. clnico).
- Aspirado gstrico con ms de 50 Polimorfonucleares y fetidez.
Existi en el grupo Maduro una frecuencia significa- - Cultivo de aspirado gstrico ( + ) Estreptococo.

tiva de depresin neonatal severa al primer minuto **- Hcmocultivo al nacer positivo (Pseudomona aureoginosa).
- Leucopenia.
(Apgar menor de 4), al ser comparada con el grupo - Hemocultivo al nacer positivo (E. Coli).
Inmaduro (X2 = 3.95, p = 0.05) (Tabla 2). - Leucopenia y Bacilos Gram (-) en aspirado gstrico.
- Hemocultivo al nacer (+) E. Coli y 35000 GB
TABLA 2 - Hepato Esplenomegalia.
Depresin neonatal severa al 1er. minuto de vida en los
Fisher, p=0.003
grupos de EMH con pulmn inmaduro y con pulmn maduro
La incidencia aumentada de infeccin neonatal en
<4 14
el grupo Maduro es estadsticamente significativa
Inmaduros 4 17 (Fisher p = 0.0003). Es importante sealar, que 3 de
Maduros 3 3 los casos de este grupo presentaron sepsis congenita
x2= 3.95 . p=<0.05
a grmenes gram negativos, confirmados por
hemocultivo al nacer.
TABLA 3
Once de los 21 casos del grupo Inmaduro fallecie-
Elementos de Infeccin Materna en los grupos de
EMH con pulmn Inmaduro y con pulmn Maduro
ron (52 %), mientras que se produjo el fallecimiento
en los 6 casos del grupo Maduro (100 %), diferencia
INFECCION MATERNA
que es estadsticamente significativa (Fisher p = 0.04)
SI NO
(Tabla 5).
Inmaduros 4* 17
Maduros 6** 0 TABLA 5
Mortalidad en los Grupos de EMH con pulmn
72 hs. RPM con elevacin de Leucocitosis.
Inmaduro y con pulmn Maduro
72 hs. RPM con elevacin de Leucocitosis.
Infeccin Urinaria.
Flujo ftido.
** Sepsis con insuficiencia renal y hepatoctica. SI NO
48 hs. de RPM con elevacin de Leucocitosis. Inmaduros 11 10
Flujo ftido. Maduros 6 0
72 hs. de RPM con elevacin de Leucocitosis y Fiebre. Fisher, p=0.0418
66 hs. de RPM con elevacin de Leucocitosis y Fiebre.
Sepsis, insuficiencia hepato-renal, coagulacin intravas-
cular diseminada Los hallazgos antomopatolgicos en que se practic
el estudio necrpsico se muestran en la Tabla 6. Es de
Fisher, p=0.007

destacar la presencia de 2 nios afectados con bron-
coneumona en el grupo Inmaduro, ambos con ms de
3 das de ventilacin asistida. En el grupo Maduro se
present un caso con similares caractersticas. No se
realiz diagnstico de neumona.
TABLA 6
Hallazgos antomo patolgicos en los grupos de
EMH con pulmn Inmaduro y con pulmn Maduro.
INMADURO MADURO
EMH + Bronconeumona - EMH + Bronconeumona.
EMH + Hemorragia l/Ventric. - EMH
+ Hematoma Subdural - EMH + gran congestin y Edema
Intersticial.
EMH + Hemorragia pulmonar. - EMH + c/Edema e Infiltracin In-
Intersticial. Infiltrado
EMH + Hemorragia ventricular. Mononuclear leve.
EMH + Hemorragia pulmonar. - EMH + Hemorragia sub-aracnoidea y
EMH + Bronconeumona Hemorragia sub-pleural.
EMH moderada.
DISCUSIN
Fue inesperado el hallazgo de que el 22 % de las EMH
de nuestra poblacin present un perfil fosfolipdico
maduro en el aspirado gstrico al nacer. Sin embar-
go, similares referencias descri-ben Barr y cols. (6),
quienes encontraron un 25 % de casos diagnosticados
como EMH que presentaban en el aspirado farngeo,
un ndice L/E compatible con ausencia de Sndro-
me de Dificultad Respiratoria. Segn L. Gluck (19),
cuanto ms bajo el ndice L/E en el Lquido Amni-
tico (siempre menor de 2.0) mayor sera la severidad
clnica en la EMH que sufrira el feto al nacer.
Nuestros hallazgos se oponen directamente a dicha
afirmacin, por el hecho de que los casos que presen-
taron un patrn fosfolipdico considerado como ma-
duro, tuvieron una letalidad del 100 %, significativa-
mente mayor que la de los casos considerados como
inmaduros (52 %). No se ha podido determinar si es-
tos casos de EMH con perfil maduro, corresponden a
una EMH por inmadurez pulmonar, o si por el contra-
rio, son debidos a otras causas que se manifiestan en
la clnica y en la anatoma patolgica en forma simi-
lar. La asociacin de estos casos de EMH con pulmn
maduro, con una letalidad del 100 % y elementos de
infeccin, tanto en la madre como en el neonato, hace
plantear un posible papel etiolgico de la infeccin
en la produccin de estos cuadros antomoclnicos.
La asociacin de bacteriemia neonatal (estreptococo
B y tambin a grmenes gram negativos) con la for-
macin de membrana hialina ntraalveolar, es un ha-
llazgo que ha sido publicado por Jeffery y cois. (24).
Dichos autores sugieren que los sntomas de EMH en
566
neonatos de ms de 32 semanas de gestacin debern
siempre propiciar la bsqueda de evidencias de infec-
cin, a fin de que se pueda dar comienzo a un trata-
miento adecuado. La septicemia a foco no pulmonar
en los adultos se asocia con un cuadro de insuficiencia
respiratoria (Sndrome de Dificultad Respiratoria del
Adulto, SDRA) con hallazgos antomopatolgicos
muy similares a los de la EMH del Recin Nacido (3).
Coalson (11) comparando la anatoma patolgica y
la fisiopatologa del SDRA con la EMH del Recin
Nacido, manifiesta refirindose a dicho sndrome
antomoclinico:Es importante reconocer que pue-
de existir una superposicin entre los dos sndromes:
una variedad de noxas asociadas con la EMH, tales
como la asfixia, la aspiracin meconial o el shock,
pueden ser responsables del SDRA, con diferencias
en la respuesta tsular, causadas por cambios en la
estructura y funcin del pulmn inmaduro. Pffenin-
ger (29) publica la ocurrencia de cuadros clnicos y
antomopatolgicos catalogados de SDRA, en nios
de 2 semanas a 15 aos de vida, asociados con pa-
tologa intraabdominal, con septicemia sospechada o
comprobada, shock hipovolmico, shock cardiogni-
co, asfixia y otros y plantea la gran dificultad de dife-
renciar ambos cuadros, en la etapa neonatal. Propone
como criterio diferencial, para poder asegurar el diag-
nstico de SDRA en el neonato, un intervalo libre,
sin sntomas respiratorios, de 2 das o ms desde el
nacimiento.
Ambos Sndromes, la EMH y el SDRA comparten
como mecanismo fisiopatolgico, la alteracin de la
permeabilidad de la barrera alveolocapilar (11); en el
primer caso a causa del aumento de la presin nega-
tiva intratorcica inspiratoria, requerida para disten-
der el alvolo con dficit de surfactante. Ello provoca
un desequilibrio entre las presiones del alvolo y el
intersticio y entre este y el capilar, favoreciendo el
pasaje de lquido y protenas al intersticio y luego al
alvolo. En el SDRA asociado a la sepsis, productos
bacterianos derivados de los estreptococos del Grupo
B (22, 31, 33, 34) o de grmenes gram negativos (9,
33) provocaran una alteracin del endotelio vascular
pulmonar, con un aumento de su permeabilidad y for-
macin de edema intersticial y lue-go alveolar, que
rpidamente conduce a una insuficiencia respiratoria.
Estos mismos productos bacterianos produciran gra-
ves alteraciones hemodinmicas en el recin nacido,
entre las que se citan la hipotensin arterial sistmi-
ca asociada a una hipertensin arterial pulmonar (5,
33, 34), provocando cuadros de shock e insuficiencia
respiratoria severa, con persistencia de la circulacin
567
fetal.
Balis y cols. (4) han provocado en conejos recin
nacidos un cuadro antomopatolgico similar a una
EMH, administrando endotoxinas de E. Coli a cone-
jas preadas cerca del trmino (29 das) e interrum-
piendo la gestacin en las siguientes 48 horas. Dicho
autor plantea el posible rol de la agresin por dichas
sustancias, en la gnesis de las alteraciones pulmona-
res. La importancia de reconocer la existencia de cua-
dros de insuficiencia respiratoria en el recin nacido,
similares en sus caractersticas clnicas radiolgicas y
antomopatolgicas a la EMH, pero que responden a
otras etiologas, es de gran importancia en el enfoque
del tratamiento.
En estudios experimentales en animales a los que
se les administr derivados bacterianos en la etapa
neonatal, produciendo un modelo animal similar al
planteado, se ha logrado bloquear la aparicin de los
efectos hemodinmicos pulmonares citados mediante
la administracin previa de Indometacina (33, 34) y
de inhibidores de los leucotrienos (5). En el mismo
modelo se ha logrado bloquear la alteracin de la per-
meabilidad capilar pulmonar mediante la administra-
cin previa de corticoides (33).
Las alteraciones de la permeabilidad capilar de la
circulacin pulmonar, se asocian con la marginacin
y adherencia de los leucocitos a las paredes endote-
liales, desde donde libera radicales superxidos as
como otros radicales libres, junto con productos li-
sosomales (9). La administracin de Vitamina E, una
sustancia antioxidante, reducira la lesin producida
por los granulocitos en la circulacin pulmonar (26).
En un estudio clnico realizado en recin nacidos
con sepsis a Gram negativos con endotoxemia, se ha
intentado evaluar el efecto de la administracin de
inmunoglobulina hiperinmune contra la endotoxina
de grmenes Gram negativos (1). Si bien en los ca-
sos tratados, la mortalidad no descendi, s se logr
demostrar una diminucin significativa en el tiempo
requerido para la recuperacin de los sobrevivientes
entre los casos tratados, al ser comparados con los no
tratados.
En conclusin, se describe un grupo de recin naci-
dos con diagnstico de EMH y pulmn maduro, que
presenta una letalidad significativamente mayor que
la de los casos inmaduros, hallndose asociado a ele-
mentos de infeccin tanto materna como neonatales.
Este grupo de RN podra corresponder a la variedad
de SDRA asociado con septicemia (3).
La determinacin del grado de maduracin pulmonar
en todos los neonatos con Sndrome de Dificultad
Respiratoria, permitira el mejor conocimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos operantes en estos ca-
sos, posibilitando al equipo de salud la adopcin de
pautas de tratamiento no contempladas en el manejo
convencional de la EMH.
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Direccin del Autor
Dr. Hector Piriz
Montevideo, Uruguay
569
Diagnstico prenatal de las anomalas cromosmicas:
pasado, presente y futuro
Dr. Alberto Plaja1, 2
Dra. Elisabet Lloveras2
Dr. Vincenzo Cirigliano3
Dra. Asuncin Fernandez1
Dra. Laura Barranco2
Dra. Laura Neus Castells1
Dra. Anna Caellas2
Dra. Elena Ordoez3
1 Unidad de arrays. Gentica. Hospital Vall dHebron.
2 Departamento de citogentica. General Lab/LABCO Diagnostics.
3 Departamento de biologa molecular. General Lab/LABCO Diagnostics.
Barcelona. Espaa
INTRODUCCIN
El objetivo del diagnstico prenatal es identificar si
existen anomalas en el feto a fin de proporcionar
informacin que permita proporcionar tratamientos
mdicos y/o tomar decisiones sobre la gestin del
embarazo. El diagnstico prenatal puede ser no inva-
sivo (diagnstico por la imagen y, muy recientemen-
te, tcnicas de deteccin de alteraciones genticas en
sangre materna) e invasivo (obtencin de muestras
de lquido amnitico, vellosidad corial o sangre fetal
para realizar estudios genticos o bioqumicos). Den-
tro de las tcnicas de diagnstico invasivo merece
una mencin especial la citogentica, dedicada a la
deteccin de anomalas cromosmicas, que est muy
probablemente finalizando un reinado indiscutible de
casi 40 aos. Sus sucesores son un grupo de tcnicas
agrupadas bajo el nombre genrico de citogentica
molecular, especialmente los array-CGH.
LA PREHISTORIA
Las dos fuentes de material fetal susceptible de ana-
lizar ms utilizadas son el lquido amnitico y las
vellosidades coriales. La amniocentesis ha sido una
la prctica obsttrica rutinaria desde por lo menos
mediados de 1950, en un principio como tratamien-
to de las gestaciones con polihidramnios y el anlisis
bioqumico de la incompatibilidad Rh (1). A princi-
pios de los 50 se descubri que las clulas femeninas
muestran una zona de cromatina condensada (2) dan-
do lugar al nacimiento del diagnstico prenatal: en
1960 se realiz la interrupcin de un feto masculino
cuya madre era portadora de hemofilia. El sexo fetal
diagnosticado se determin por la ausencia de croma-
tina de Barr (3).
LA CITOGENTICA
En 1959, Jerome Lejeune descubri que el sndro-
me de Down era causado por una trisoma del cro-
mosoma 21 (4). Rpidamente se sucedieron trabajos
relacionados con la presencia de aneuploidas de cro-
mosomas sexuales en los sndromes de Turner (5) y
Klinefelter (6), y aberraciones estructurales como la
delecin parcial del brazo corto de un cromosoma 5
(7). Hasta 1966 no se resolvieron definitivamente los
problemas tcnicos que impedan el cultivo de clu-
las procedentes del lquido amnitico (8). Ya en 1968
Mohr (9) introdujo el concepto de biopsia de corion
para estudios genticos, pero la elevada tasa de fa-
llos de cultivos y complicaciones obsttricas hizo que
este enfoque fuera totalmente abandonado hasta que
en 1975, en Anshan, un grupo de investigadores chi-
nos, desarrollaron una tcnica para aspirar vellosida-
des corinicas (10). Esta tcnica, mejorada, ha sido
muy utilizada para realizar diagnsticos prenatales
precoces, especialmente a partir de 1983, en que se
desarroll el mtodo semidirecto para realizar estu-
dios cromosmicos (11). Finalmente, en los aos 70
las tcnicas de bandeo cromosmico incrementaron
en ms de un tercio el nmero de anomalas diagnos-
ticadas por mtodos de citogentica clsica (12).
En Espaa los magnficos estudios de Nuria Clusellas
(13) y Merc Alsius (14), as como las estadsticas de
 570

la Asociacin Espaola de Gentica Humana (15) nos (16.82%) en biopsia corial, siendo el total conjunto
permiten una visin que, aunque parcial, es probable- de 905/19873 (4.5%).
mente un buen reflejo de la realidad. Solamente en LA CITOGENTICA MOLECULAR
Catalua, se pas de poco ms de 1000 pruebas anua- En los ltimos aos han evolucionado con gran ra-
les en 1986 a unas 8000 en 1995 (13). Esta tendencia TABLA 1
continu posteriormente, siendo un buen ejemplo la Anomalas detectadas prenatalmente por citogentica
provincia catalana de Girona en la que el nmero de convencional en el departamento de gentica del
laboratorio General Lab/LABCO
cariotipos prenatales aument desde 724 cariotipos en
el ao 1999 hasta los 1.786 cariotipos en el ao 2009 VC LA Total VC LA Total
Total 2314 17784 20098 XXY
(14.824 determinaciones en total) (14). En 2003 slo 8 17 25
Varones 1071 8853 9924 XYY 1 7 8
los centros privados y pblicos de Catalua podran Hembras 1075 8874 9949 XXYY 1 0 1
haber procesado en torno a las 40000 muestras (dato No 168 57 225 Marcadores 8 25 33
estimado a partir de comunicaciones personales), en crecimi- 1 0 1 Translocacin 13 24 37
muchas ocasiones remitidas desde otras zonas de Es- entos robertsoniana
equilibrada
paa. A nivel de todo el estado espaol, el nmero
T2 1 0 1 Triploidia 13 9 22
total de pruebas podra ser de unos 60000. A ttulo de T8 2 0 2 Tetraploidia 3 0 3
comparacin, el nmero de nacimientos en 2003 fue T9 18 11 29 Delecin 3 11 14
de 439863 en toda Espaa (16). T 13 4 0 4 Derivativos 1 3 4
En estos momentos el proceso se ha invertido espe- T 15 2 0 2 Inserciones 0 2 2
T 16 53 49 102 Inversiones
cialmente debido a la generalizacin del cribado bio- 4 43 47
T 18 1 0 1 Translocaciones 9 41 50
qumico del 1er trimestre. Su implantacin en algunos T 19 0 7 7 Isocromosomas 1 6 7
hospitales pblicos ha reducido el nmero de pruebas T 20 164 237 401 Otros 0 9 9
invasivas en ms de un 50%. Los ajustes econmicos T 21 10 0 10 Adiciones 2 9 11
derivados de la complicada situacin econmica son T 22 30 20 50 Duplicaciones 0 1 1
X 8 13 21 Total
un factor adicional que favorece esta tendencia. 361 544 905
XXX % anomalias 16.82 3.07 4.55
Hasta el momento, la citogentica convencional ha
T = Trisomia
sido la tcnica de eleccin para la deteccin prenatal
de anomalas de copia del DNA (duplicaciones y de- pidez tecnologas fruto de la fusin de las tcnicas
leciones de material gentico). Con ms de 40 aos citogenticas y moleculares. La Hibridacin Fluores-
de experiencia, se trata de una tcnica muy validada. cente in situ o FISH, la QF-PCR, la MLPA y, muy
Como ejemplo, en la Tabla I se muestran los resul- especialmente, los microarrays de dosis o MAD son
tados obtenidos mediante citogentica convencional capaces de detectar prdidas o ganancias en el DNA
en 20.098 muestras prenatales (17784 lquidos am- con una resolucin y automatizacin superiores a las
niticos y 2314 biopsias coriales) recibidos en el de- de la citogentica convencional.
partamento de gentica del laboratorio General Lab/ La tcnica ms veterana para la deteccin de anoma-
LABCO desde el ao 2007 hasta la actualidad. las de copia del DNA despus del cariotipo conven-
En 57/17784 muestras de lquido amnitico (0,32%) cional es la hibridacin in situ fluorescente (FISH).
y 168/2314 de biopsia corial (7,26%) no fue posible Esta tcnica se basa en la hibridacin sobre ncleos
realizar el estudio. Las causas de los fallos de cre- y metafases presentes en una extensin cromosmica
cimiento en lquido amnitico son variadas, pero en de una pequea molcula o sonda de DNA visible
biopsia corial la causa mayoritaria es la ausencia de gracias a la incorporacin de molculas fluorescentes.
material fetal (40 biopsias), infecciones de cultivo Introducida en el diagnstico prenatal por Kuo y col.
frecuentemente cndidas asociadas a la extraccin (17) la FISH no requiere un cultivo celular, ya que
de muestra por va vaginal (21 biopsias) y menos de evala el nmero de cromosomas 21, 13, 18, X e Y
3 mg de material fetal (30 biopsias). Excluyendo los (causa de las aneuploidias ms frecuentes) en 24-48
tres motivos de anulacin, muy dependientes de las horas mediante el recuento de seales fluorescentes
condiciones de la muestra recibida, no se pudo obte- en ncleos celulares. Sin embargo, ha sido prctica-
ner resultado citogentico en 77/2146 (3.3%) de las mente desplazada por la QF-PCR, tcnica ms barata
muestras. En 120 fue posible un resultado parcial me- y que requiere menos muestra (18) (19).
diante QF-PCR. En total, se han detectado 504/17727 El anlisis de QF-PCR (reaccin en cadena de la po-
alteraciones (3.06%) en lquido amnitico y 361/2146 limerasa, fluorescente y cuantitativa) se basa en la
571

amplificacin mediante PCR de zonas muy variables TABLA 3

en los cromosomas 13, 18, 21, X e Y, responsables Resultados del estudio de 514 pacientes del Hospital
Vall d'Hebron (Barcelona) con array CGH mediante la
del 95% de las anomalas cromosmicas detectadas tcnica de aCGH en funcin del fenotipo y comparacin
prenatalmente. La reaccin se realiza en unas con- con otros estudios

diciones muy restrictivas para lograr que la cantidad Fenotipo Pacien- Diag- % % Referencia
de producto amplificado obtenido sea proporcional a tes nsticos diagns- diagnsticos

la cantidad de DNA en la muestra original. Mediante ticos en la litera-

VH tura
software adecuado se calcula el nmero de alelos y su
EPILEPSIA 7 1 14.29 10-30 (28-30)
cantidad relativa. Como no implica realizar un cultivo ANOMALIAS SNC 48 9 18.75 19- 22 (31-32)
celular, el resultado se obtiene en 12-24 horas (20) RM 282 45 15.96 16 (21); (33-7)
La tabla II detalla los resultados obtenidos en 41019 MALFORMACIN 88 8 9.09 10-12 (38) (22)

muestras (General Lab/LABCO, Barcelona y los TEA 67 5 7.46 7 (39)

CARDIOPATIA 188 12 6.38 3.6-19 (40)
Hospitales Santa Ana Hospital y Promea, Turin): la
CONGNITA
QF-PCR detect el 99.8% de las aneuploidas comu-
nes (cromosomas 13, 18, 21 y sexuales). Un 0,16% de TABLA 4
Comparacin de la tcnica de array CGH y el cariotipo
las muestras del estudio fueron mosaicos (presencia
convencional (datos a partir de la bibliografa)
de dos lneas celulares de contenido gentico diferen-
te) detectados por citogentica convencional. La QF- Nmero de anomalas Pacientes Diagnsticos % Diagnsticos
PCR fue capaz de detectar el 56% de estos mosaicos. fenotpicas por paciente

La introduccin de los array CGH (21) en la rutina >2 20 3 20

2 126 15 14.5
diagnstica de los pacientes con discapacidad inte-
1 368 29 9.01
lectual ha supuesto una autntica revolucin: exclu- TOTAL ABSOLUTO 514
yendo el sndrome de Down, con un fenotipo fcil-
mente reconocible, se ha pasado de diagnosticar un tudio cromosmico normal los arrays CGH detectan
3% (citogentica convencional) a un 15-20% de los un 1.0% adicional de anomalas en casos de edad
pacientes (MAD) (22) (23), (24). Debido a ello, las materna avanzada, 0.6% en ansiedad materna, 1.6%
guas cientficas recomiendan su uso sustituyendo a en cribado bioqumico positivo y 4-10% en anomala
las tcnicas del cariotipo, MLPA y FISH en el diag- ecogrfica (41). Sin embargo, las diferencias entre los
nstico de pacientes discapacidad intelectual, malfor- diversos estudios son notables, probablemente debido
maciones y rasgos autistas (25) (26) (27). a diferencias en la seleccin de los pacientes (Tabla
En la tabla III se detallan los hallazgos realizados en V). La diferenciacin entre variantes de la normali-
el hospital Vall dHebron en 514 pacientes referidos
TABLA 5
TABLA 2 comparacin de la tcnica de array CGH y el cariotipo
Aneuploidas comunes detectadas prenatalmente por convencional (datos a partir de la bibliografa)
QF-PCR y citogentica convencional en General Lab/LABCO
Publicacin Muestra Array Array Significado
(Barcelona) y los Hospitales Santa Ana y Promea (Turin).
Se excluyen de esta estadstica otras aneuploidas menos vs cariotipo vs cariotipo incierto
frecuentes y las anomalas estructurales Ecografia Sin alteracin
patolgica ecogrfica
Cariotipo QF-PCR Citogentica
(42) Array 2 mL LA 6.3% 0.8% 0.03%
46,XX y 46,XY 41019 41178
de BAC 1.1% cultivo
47,XX +21 y 47,XY+21 751 753
celular
47,XX +18 y 47,XY+18 298 299
(43) Array 2 mL LA 4.1% -- 0.12%
47,XX+13 y 47,XY+13 127 127
de BACs 4.5% cultivo
69,XXX, 69,XXY y 69,XYY 103 103
celular
Total (%) 99.8% 100%
(44) Meta- ---- 7% -- 1.4-2.1%
analisis (sin indicacin
discapacidad intelectual, malformaciones y rasgos vs indicacin

autistas. patolgica)

El mximo rendimiento se obtiene en pacientes con

(45) Array 10mL LA 6% 2.5% 3.4%
anomalas del sistema nervioso central, retraso men- de oligos 21.5%
tal y epilepsia, especialmente si acumulan varias ano- cultivo
malas fenotpicas (tabla IV). (46) Array -- 6.5% -- 4.8%

La literatura describe que en gestaciones con un es- de oligos

 572

dad y anomalas patognicas puede ser compleja, lo
que ha retrasado su generalizacin de rutina en el
diagnstico prenatal. Esta situacin est cambiando
rpidamente al disponer de ms informacin y el uso
de arrays dirigidos que evitan las zonas ms conflic-
tivas.
La tabla VI detalla los resultados patolgicos obteni-
do tras el estudio de 245 arrays prenatales (70 biop-
sias coriales y 175 lquidos amniticos) realizados
en GLab/LABCO (Barcelona). De los 16 resultados
patolgicos, slo 8 son potencialmente visibles por
citogentica convencional.
La ltima tcnica diagnstica en incorporarse ha
sido el diagnstico prenatal no invasivo a partir del
gestaciones de alto riesgo se sigan utilizando tcnicas
invasivas para poder realizar estudios de array CGH,
cariotipo y secuenciacin, reservndose las tcnicas
no invasivas en sangre materna para las gestaciones
de bajo riesgo. Pese a su enorme potencial, diversas
organizaciones son an muy prudentes en sus reco-
mendaciones, incluso en aquellos casos en que la in-
dicacin esta consensuada (58) (59) (60).
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TABLA 7
Resultados diagnstico prenatal no invasivo en sangre
materna (GLab/LABCO, Barcelona)
Nmero de Bajo riesgo Trisoma 21 Trisoma 18 No vlido

TABLA 6 anomalas (<0.01%) (>99%) (>99%)

comparacin de la tcnica de array CGH y el cariotipo fenotpicas
convencional (datos GLab/LABCO, Barcelona) por paciente

Muestra Resultado cariotipo Resultado array

Nmero de 1010 16 3 31
LA 46,XY,add(4)(q35) dup 4q31.21q35.2
muestras (%) (95,28%) (1,51%) (0,28%) (2,93%)
LA 46,XY del 22q11.21 sndrome
VC (velocardiofacial/DiGeorge)
TOTAL 1060/1072
46,XX,del del 5p15.33p15.2
RESULTADOS (99%)
LA (5)(p15.2)[6]/46,XX[26] (sndrome maullido de gato)
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Direccin del Autor
Dr. Alberto Plaja
email: aplaja@gmail.com
Barcelona. Espaa
575
Embarazo en la adolescencia
Dr. Mario Pommier
Lic. Ana Calvo
Dr. Raul Hevia
Hospital Municipal de la Mujer Dr. Percy Boland Rodrguez
Santa Cruz. Bolivia
INTRODUCCIN
La atencin diferenciada a las adolescentes en Santa
Cruz todava no se ha establecido, a pesar de que en
los ltimos aos los programas implementados por el
Servicio Departamental de Salud (SEDES) en la Ma-
ternidad Dr. Percy Boland Rodrguez (HMMPBR)
han ofrecido una gran capacitacin y han profundiza-
do los conocimientos en esta rea.
La primera tarea consisti en el estudio de la Histo-
ria Clnica poniendo nfasis en la concientizacin
de mdicos residentes y especialistas, enfermeras y
personal del Departamento de Estadstica para as
poder realizar un trabajo integral. Se recurrio a las
autoridades responsables del Municipio, para mostrar
la necesidad de contar con un espacio fsico que cum-
pliese con los requisitos de una atencin diferenciada
a la poblacin comprendida entre los 10 y 19 aos.
Tanto la direccin del HMMPBR como las autorida-
des municipales y patrocinadores privados estuvieron
inmediatamente de acuerdo con el plan de trabajo
presentado y con la adecuacin a los nuevos retos de
un programa ya existente Atencin a las Adolescen-
tes, aunque no enfocada al rea de la obstetricia es-
pecficamente, por lo que no se parta de cero, pues se
contaba con la experiencia y capacidad de Psiclogas
especialistas y mdicos en la atencin de este sector
de la poblacin.
La adolescencia siempre fue considerada como el
trnsito entre la niez y la edad adulta. Es solo en el
siglo XX, con la evolucin del mundo moderno y la
tecnologa, que dicha etapa adquiere ms relevancia
e involucra a un gran nmero de la poblacin. Es
en ese momento de la vida cuando se producen los
procesos de maduracin biolgica, psquica y social
hasta que los adolescentes logran su incorporacin
total en la sociedad como adultos. Desde el punto de
vista demogrfico, la divisin en quinquenios es la
ms comn. As, esta etapa de la vida se agrupa entre
los 10 y 19 aos, que a su vez, se subdividen entre los
10 y 14 y entre los 15 y 19 aos. En 1965, la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS) recomend pres-
tar una atencin diferenciada y defini a la adoles-
cencia como la etapa comprendida entre los 10 y 20
aos con las siguientes caractersticas: Biolgica: El
individuo progresa desde la aparicin inicial de las
caractersticas sexuales secundarias hasta la madurez
sexual. Psicolgica: Los procesos psicolgicos del
individuo y las formas de identificacin evolucionan
desde los de un nio a los de un adulto; Social: Se
realiza una transicin del estado de dependencia so-
cioeconmica total a una relativa independencia.
De ah se infiere la determinacin de la edad de inicio
de la adolescencia por la aparicin de los caracteres
sexuales secundarios. Sin embargo, la edad de trmi-
no es muy variable de una persona a otra, y se ve par-
cialmente influenciada por la alimentacin y factores
econmica. La edad para este proceso se ha extendido
en la medida que la madurez biolgica se alcanza en
forma ms precoz y la social se hace ms tarda. En
este sentido, sociolgicamente se delimita la juventud
entre los 15 y los 24 aos, siendo los 24 la edad lmite
en que la persona debiera incorporarse totalmente a la
sociedad con todos sus derechos y obligaciones. Por
esta razn, la OPS ha propuesto la nueva expresin de
Gente Joven que incorpora la edad de 10 a 24 y que
incluye a las adolescentes de 10 a 19 y los jvenes de
15 a 24 aos, aunque existen factores especficos que
marcan diferencias entre los adolescentes: sexo, ubi-
cacin geogrfica, estrato social, diferencias tnicas
y culturales, antecedentes biogrficos y familiares.
Pero, no se sabe an cul es el mecanismo especfi-
co que desencadena el proceso puberal individual; es
como si cada individuo trajera programado su propio
reloj despertador, que en un momento determinado
despierta el inicio a la pubertad.

Etapas de la adolescencia
1.- Adolescencia temprana (10 a 13 aos): Menor
inters en los padres; Intensa amistad con adolescen-
tes de su mismo sexo; Necesidad de la privacidad;
Desafo a la autoridad; Aumento tanto de las habili-
dades cognitivas como de la fantasa: Impulsividad;
Metas vocacionales poco realistas; Preocupacin por
los cambios fsicos; 2.- Adolescencia media (14 a 16
aos): Perodo de mxima participacin con sus pares
y de compartir sus valores; Perodo de mximo con-
flicto con sus padres; Inters en la experimentacin
sexual; Omnipotencia (se sienten invulnerables, pre-
sentan conductas de riesgo ); 3.- Adolescencia tarda
(17 a 19 aos): Retorno de la cercana emocional
con sus padres; Prioridad de las relaciones ntimas;
Disminucin de la importancia del grupo de pares;
Desarrollo de su propia escala de valores; Metas de
vida y proyectos ms reales; Aceptacin de su propia
imagen corporal; Alcanza su propia identidad, tanto
en lo personal como en lo social.
Caractersticas de la poblacin bo-
liviana
Segn la proyeccin del Instituto Nacional de Esta-
dstica (INE), la poblacin total de Bolivia en 2009 es
de 10.227.299 habitantes. La distribucin es en rea
urbana, 6.748.075 habitantes, el 65.98%, y en rea
rural, 3.479.224, el 34.02%. La poblacin adolescen-
te en Bolivia es de 2.250.838, el 22.00%; 1,161.669
entre los 10 y 14 aos y 1,089.169 entre los 15 y 19
aos de edad.
Indicadores comparativos entre Santa Cruz de la Sie-
rra y Bolivia: para lograr una visin global es necesa-
rio tener en consideracin las cifras correspondientes
tanto del Departamento de Santa Cruz como las de
Bolivia en su totalidad. Como podemos observar las
cifras son similares (INE: Datos obtenidos de las pro-
TABLA 1
Indicadores comparativos entre
Santa Cruz de la Sierra y Bolivia
SANTA CRUZ BOLIVIA
Superficie (Km2) 370.621 1.098.581
Poblacin total 2,706.465 26.4% 10.227.299
Adolescentes 10-14 307.143 11.35 % 1.161.669 11.35%
Adolescentes 15-19 295.867 10.93 % 1.089.169 10.65%
Total 603.010 22.28 % 2.250.838 22.00%
yecciones de poblacin, 2009).
La poblacin en Santa Cruz menor de 21 aos es ma-
yor al 50% y la mayor de 60 aos es igual al 4.93%.
La Tasa global de fecundidad (TGF) es una de las
medidas ms importantes, aunque no la ms til. La
TGF es el promedio de nios/as que naceran vivos
576
durante la vida de una mujer si todos sus aos de
reproduccin transcurriesen conforme a las tasas de
fecundidad en un ao determinado. La TGF es 3.4
para Santa Cruz y 3.5 para Bolivia. En comparacin,
en Chile es 2.4; en Colombia es 2.8, en Suecia es 1.6,
en Etiopia es 6.3 y en Egipto es 3.4. La tasa bruta
de natalidad indica en nmero de nacidos vivos (NV)
por 1.000 habitantes en un ao. Se obtiene dividien-
do el nmero de nacimientos entre la poblacin total
multiplicado por 1.000. En Santa Cruz es 28.5/1000
y en Bolivia es 27.7/1000, mientras que en Chile es
18.4/1000, en Guatemala 37/1000 y en Alemania es
9/1000, una de las tasas ms bajas; La tasa de morta-
lidad infantil es un indicador demogrfico que seala
el nmero de defunciones de nios en una poblacin
de cada mil nacimientos vivos registrados, durante el
primer ao de su vida. Se trata de un indicador re-
lacionado directamente con los niveles de pobreza,
pues a mayor pobreza mayor ndice de mortalidad in-
fantil. En los pases con alto desarrollo la mortalidad
infantil en menores de un ao est por debajo de
9/1000 NV, por ejemplo, en Noruega o Islandia es de
3/1000, y en Chile es 3.7/1000 NV. En los pases
de mediano desarrollo es de 46/1000 y en los de bajo
desarrollo es mayor al 100/1000 NV. Por ejemplo, en
pases de frica como Nigeria y en Amrica Latina
como Hait llega a ser de 80-120/1000 NV.
Esperanza de vida es la media de la cantidad de aos
que vive una cierta poblacin en un cierto periodo
de tiempo. Aunque la media mundial en 2005 fue de
66,7 aos, existen diferencias considerables entre
las distintas zonas del planeta. En Europa y Amrica
del Norte la media es de 73 aos; en Oceana es de
71 aos; en Latinoamrica es de 70 aos; en Asia es
de 61 aos y en frica es de 55 aos. En Bolivia es
de 65,5 aos y en Santa Cruz es de 68 aos, segn
proyecciones, pues el ltimo censo fue el ao 2001.
Segn el informe anual de la ONU, los Estados con
menor expectativa de vida son Zambia con 37,5 aos,
la Repblica Centroafricana con 39,3 aos, Malawi
con 39,7 aos y Sierra Leona con 40,8 aos. Los de
mayor expectativa son Andorra con 83,51; Japn con
82 aos; Espaa con 81 aos; la regin de Hong Kong
con 81,6 aos; Islandia con 80,7 aos y Suiza con
80,5 aos.
Las pirmides de poblacin representan informacin
sobre varias generaciones y revelan patrones hist-
ricos de fecundidad y mortalidad. En Santa Cruz la
poblacin menor de 21 aos representa ms del 50%
y los mayores de 60 aos solo el 4,93%. La forma y
cambio en las pirmides de poblacin es notoria cuan-
577
do se las compara con las de pases desarrollados. En
estos pases la pirmide se ensancha de la mitad para
arriba, debido a que la expectativa de vida y el en-
vejecimiento de la poblacin aumenta, mientras en
poblaciones del mundo en desarrollo, como Bolivia,
la base es ancha porque la poblacin es muy joven.
Cabe destacar la tasa elevada de mortalidad materna
(seis) que representa el 64.8/100.000 de los NV, que
es menor que la de Bolivia. Segn los ltimos datos
proyectados del INE, esta alcanza valores superio-
res a 200/100.000 NV en todo el pas. Es necesario
considerar que EL Hospital Municipal Percy Boland
(HMMPBR) es un centro de referencia para el tercer
nivel y que varias de las pacientes llegaron en estado
premortem. La tasa de cesreas que se realizan en el
HMMPBR, 46,38%, es realmente elevada y superior
a la de Bolivia, el 36,80 %, no obstante, el incremen-
to que se ha producido a los largo de estos aos se ha
TABLA 2
Aspectos demogrficos de la poblacin de Bolivia
comparada con la de Santa Cruz de la Sierra
SANTA CRUZ BOLIVIA
Crecimiento natural 22.08 20.01
Tasa global de fecundidad 3.4 3.5
Tasa bruta de natalidad 28.5/1000 27.7/1000
Tasa mortalidad infantil <1 ao 37.8/1000 45.6/1000
Esperanza de vida 68 aos 65.5 aos
Analfabetismo > 15 aos 7.26% 13.28%
Promedio aos estudio 8.12 7.43
La poblacin en Santa Cruz menor de 21 aos es mayor al
50% y la mayor de 60 aos es igual al 4.93%.
dado no solo en Santa Cruz sino en todo el pas.
La tasa de cesreas en Bolivia ha aumentado desde
2001 a 2008, de un15.55% a un 26.46%. Las cifras
por departamento muestran un incremento mayor del
150% en Santa Cruz, La Paz y Oruro. El incremento
menor se observa en Pando y Potos. Este incremento
se ha dado en todo el mundo por lo que actualmente
existe un debate, tanto sobre la cesrea por demanda
de la paciente, como sobre el parto vaginal despus
de una cesrea. En Bolivia, las cifras en el sector pri-
vado son an mayores, llegando en varios casos al
90% de los nacimientos. Esta controversia se debe no
solo porque la cesrea podra ser de mayor riesgo que
un parto vaginal, sino porque las complicaciones que
se producen despus de cesreas a repeticin en la
implantacin de la placenta son mayores y de gran
riesgo para la paciente. La incidencia de placenta pre-
via parcial y total es ms elevada, as como el grado
de penetracin en la pared del tero, desde la placenta
adherens hasta la placenta creta e increta, que obliga
muchas veces a realizar una histerectoma.
La mortalidad fetal de 13.19/1000 NV en Santa Cruz
es superior a la que se observa en Bolivia, que es de
11/1000 NV, y a la media de Amrica Latina, que es
de 8/1000 NV.A pesar de que los informes son incom-
pletos sobre eventos vitales, estos varan entre el 4%
y el 12%, mientras que en pases en vas de desarrollo
los registros varan entre el 12% y el 40%. Ms del
70% de las muertes fetales ocurren en el embarazo
antes del comienzo del trabajo de parto. Se estima
que es durante el trabajo de parto que ocurre el 13%
de las muertes. Se desconoce el momento de la muer-
te del feto en un 15%. Esto muestra la necesidad de
un registro ms preciso y una atencin mas eficiente
en la atencin prenatal y durante el trabajo de par-
to por parte de los mdicos residentes y especialistas
para lograr disminuir las muertes intratero.
La mortalidad neonatal es el nmero de muertes que
se producen antes de los 28 das. Esta se subdivide
en la Mortalidad Neonatal Precoz (MNP) que es la
que ocurre antes de los7 das; la Mortalidad Neona-
tal Tarda (MNT) que ocurre entre los 7 y 28 das de
nacido y la Mortalidad Neonatal Global (MNG) que
es la suma de ambas. En el HMMPBR se produje-
ron 52 decesos antes de los 7 das, cifra que repre-
senta el 5,69/1000 NV, y 41 entre los 7 y 28 das,
que representa el 4,49/1000 NV. La suma de ambas
da una mortalidad global de 10,70/1000 NV. Tanto
la Tasa de MNP, como la MNT y la MNG de Santa
Cruz, son menores al promedio de Latinoamrica. El
estudio de Haroldo Capurro, del Centro Latino Ame-
ricano de Perinatologa(CLAP), refiere que la MNP
fue de 11,5/1000;la MNT fue de 3/1000 y la MNG de
15/1000 NV. Estas cifras, comparadas con las de EE.
UU. y Canad, que tienen una MNG de 6.2/1000,es
2,5 veces menor que la de Amrica Latina.
Prematuridad
Los nacimientos prematuros son aquellos que se
producen antes de las 37 semanas de gestacin, y re-
presentan entre el 6% y e l12% de los nacimientos
en la mayora de los pases. En la HMMPBR fue el
10,70%, en el 2009. Mientras ms corto es el perodo
del embarazo, ms alto es el riesgo de las complica-
ciones. Los RN que nacen en forma prematura tienen
un alto riesgo de muerte en sus primeros aos de vida.
Adems, tambin existe un alto riesgo de desarrollar
serios problemas de salud como parlisis cerebral,
enfermedades crnicas pulmonares, problemas gas-
trointestinales, retraso mental, prdida de la visin
y del odo. Aunque se conocen varios factores que
provocan el nacimiento prematuro, en casi la mitad
de todos los nacimientos de este tipo se desconoce

la causa y, por consiguiente, no se pueden tratar. De
ah que las cifras de prematuridad se mantengan cons-
tantes y constituyan un gran reto para la medicina.
Los tratamientos estn basados en protocolos que van
quitando y agregando medicamentos de acuerdo a las
investigaciones actuales. in embargo, medicamentos
como progesterona, nifedipino y atosiban para pro-
longar el tiempo del embarazo, y la crtico-terapia
para evitar las complicaciones pulmonares, son hoy
en da los de rigor en los nuevos protocolos de aten-
cin a las embarazadas con riesgo de un parto pre-
maturo.
En Europa y muchos pases desarrollados, la tasa de
nacimientos prematuros es generalmente entre el 5 y
el 9 %. En los EE. UU. incluso ha aumentado entre
el 12 y el 13% en las ltimas dcadas. En Espaa, en general. La tasa de nacimientos en mujeres adoles-
la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal reali-
zada en 1995 por la Seccin de Medicina Perinatal
de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
(SEGO), la incidencia de partos pretrmino era del
6,94% al 7,6 %. En el Hospital Universitario San Vi-
cente de Pal, de Medelln, en Colombia la frecuencia
de prematuridad es del 10,6%, cuando se incluye la
edad gestacional entre 28 y 36 semanas. Tres even-
tos obsttricos preceden un parto pretrmino: los es-
pontneos, que varan entre el 40% el 45%; los que
son consecuencia de una ruptura prematura de mem-
branas, que corresponden al25-30%; y los inducidos
por razones obsttricas, como un deterioro del medio
intrauterino por infeccin, retraso del crecimiento in-
trauterino o peligro significativo de la salud materna
en la preclampsia, que corresponden al 30-35% de los
casos. Sobre la base de la edad gestacional, el 5% de
los nacimientos pretrmino se producen antes de las
28 semanas, considerados como la prematuridad ex-
trema; el 15% entre la semana 28 y 31, el prematuro
severo;el 20% entre las 32 y 33 semanas, el prematuro
moderado; y el 60 al 70% entre las 34 y 36 semanas.
TABLA 3
ATENCIN OBSTTRICA DE ADOLESCENTES EN
EL HOSPITAL MUNICIPAL DE LA MUJER 2009
Edad (aos) 10 - 13 14 - 16 17 - 19 TOT % sultas prenatales debido a que el Departamento de
Parto vaginal 22 383 1216 1621 56.36%
Cesrea 42 382 831 1255 43.63%
Total nacimientos. 64 765 2047 2876 31.09%
% de cesreas 65.6% 49.9% 40.6%
Como se observa, entre los 10 y 13 aos -adolescen-
cia temprana-se presentaron 64 nacimientos, que re-
presentan el 0,70 % del total de 9.126 nacimientos.
De estos, 22 fueron partos vaginales y 42 cesreas,
578
el 65.6 %. Entre los 14 y 16 aos -adolescencia me-
dia- hubo 765 nacimientos, un 8,38 %. De estos, 383
nacieron por va vaginal y 382 por cesrea, lo que
corresponde al 49,9 %. En la adolescencia tarda -de
17 a 19 aos- hubo 2.047 nacimientos, el 22,43% del
total. De estos, 1.216 fueron por va vaginal y 831 por
cesrea, es decir el 40,6%.
El total de nacimientos de mujeres adolescentes del
HMMPBR fue de 2.876, con un total de 1.621 partos
vaginales, el 56,23%, y 1.255 cesreas, el 43,63%.
Esta poblacin representa el 31,09 % del total de
9.126 NV en el HMMPBR. El nmero de nacimien-
tos por cesrea es elevado en los tres grupos de ado-
lescentes y es sorprendente que el total del 43,63%
sea el 3% menor al total de cesreas de la poblacin
centes vara desde las mximas, en Nger y Congo
-cerca de 200 embarazos por cada 1000 mujeres ado-
lescentes-,a tasas de 1 a 3 por 1000 en Corea del Nor-
te, Corea del Sur y Japn. En Amrica Latina, el 16%
de los nacimientos fueron de madres adolescentes,
con rangos entre el 12% y el 25%. De los 13 millones
de partos registrados en Amrica Latina y el Caribe,
dos millones corresponden a adolescentes, es decir, el
15% del total. Tales cifras no dan cuenta de la magni-
tud real del embarazo en las adolescentes, puesto que
solo consideran los partos de las jvenes entre 15 y 19
aos. El Centro Latinoamericano de Demografa esti-
ma que el porcentaje de nacimientos de madres ado-
lescentes es ms bien cercano al 20%, mientras que
otros organismos, como UNICEF, lo establecen entre
el 15% y el 26% en Chile, y el 20,5%en Venezuela.
La cifra del 31,09 % de nacimientos en adolescentes
en el HMMPBR es mayor a la observada en otros pa-
ses de Amrica Latina. Sin embargo, es problemtico
comparar las cifras porque la mayor parte de pases
utilizan solamente la edad de 15 a 19 aos, y no la
comprendida de 10 a 19 aos.
En el anlisis del nmero de consultas mdicas que
se realizaron en el Departamento de Adolescencia se
observa que solamente hubo 2.199 del total de con-
Adolescencia solo inicia actividades en el segundo
trimestre de 2009. Muy pocas adolescentes regresan
a la consulta posnatal debido a la distancia entres sus
hogares y el HMMPBR a las dificultades familiares.
Se derivaron 657 adolescentes de las pacientes aten-
didas para que se les realice una Aspiracin Manual
Endo Uterina (AMEU)y 186 para que se les realice
un Legrado Intra Uterino (LIU). Por ltimo, se detec-
taron nueve casos de VIH positivos que fueron trata-
579

TABLA 4 realizaron 1.164 consultas prenatales, 110 consultas

CONSULTAS MDICAS, AMEU, LUIY VIH
en el Servicio de Emergencias, 282 consultas posna-
tales, 379 consultas sobre planificacin familiar, 636
Edad 10-13 14-16 17-19 Total
consultas externa y 2.005 entrevistas a las adolescen-
Prenatal 84 902 1213 2199
te internadas. Tambin se realiz un acompaamiento
Post Natal 22 155 247 424
durante el parto como parte del apoyo a las adoles-
AMEU 8 134 515 657
centes, sobretodo precoz y medianas. En el quirfano
LIU 4 25 157 186
se asisti en 65 cesreas de adolescentes.
VIH POR TRIMESTRE:1er = 3 2do = 1 3er = 5
CONSULTA SICOLGICA PRENATAL: HIS-
dos segn la norma.
TORIA CLNICA
CAPACITACIN EN EL DEPARTAMENTO DE
Filiacin y datos adicionales: Instrumentos utiliza-
ADOLESCENCIA
dos: entrevista, test HTP, Beck; Motivo de la consulta
Se realizaron talleres de capacitacin dentro del pro-
y estructura y dinmica familiar; Comportamiento so-
grama definido en el Departamento. En los 44 talleres
bre el proceso; Antecedentes patolgicos y orgnicos;
realizados participaron 543 adolescentes, aproxima-
Aspectos sociales, intelectivos, afectivos y sexuales;
damente 12 por taller. Para este fin, se habilit una
Diagnsticos y caracterizacin de la personalidad;
sala con el material apropiado para cada uno de los
Pronstico; Recomendaciones Entre los 10 y 13 aos
talleres. Planificacin familiar y lactancia; Violencia
-adolescencia temprana-se presentaron 64 nacimien-
sexualeintrafamiliar: fsica y sicolgica; Dudas, mitos
tos, que representan el 0,70 % del total de 9.126 na-
y temores sobre el parto; Enfermedades de transmi-
cimientos. De estos, 22 fueron partos vaginales y 42
sin sexual y VIH; Rompiendo el silencio: propuestas
cesreas, el 65.6 %. Entre los 14 y 16 aos -adoles-
de pacientes; Cuidados primarios: dental, controles y
cencia media- hubo 765 nacimientos, un 8,38 %. De
vacunas: Nutricin y alimentacin saludable; Esti-
estos, 383 nacieron por va vaginal y 382 por ces-
mulacin temprana, apego y autoestima; Aborto: uso
rea, lo que corresponde al 49,9 %. En la adolescencia
del Misoprostol y consecuencias; Demandas, quejas
tarda de 17 a 19 aos- hubo 2.047 nacimientos, el
y sugerencias.
22,43% del total. De estos, 1.216 fueron por va vagi-
Los talleres, dirigidos y realizados por la Licencia-
nal y 831 por cesrea, es decir el 40,6%.
da Ana Calvo, especialista en adolescencia, y por el
El total de nacimientos de mujeres adolescentes del
resto del personal de acuerdo al tema, fueron muy es-
HMMPBR fue de 2.876, con un total de 1.621 partos
pecficos e instructivos. Es as que se incorporaron
vaginales, el 56,23%, y 1.255 cesreas, el 43,63%.
dos talleres de gran importancia: Aborto y Deman-
Esta poblacin representa el 31,09 % del total de
das, quejas y sugerencias. Se consider que el taller
9.126 NV en el HMMPBR. El nmero de nacimientos
Aborto era necesario por el abuso que se realiza en el
por cesrea es elevado en los tres grupos de adoles-
uso de las tabletas de Prostaglandina como abortivo.
centes y es sorprendente que el total del 43,63% sea
A pesar de que este medicamento se vende con re-
el 3% menor al total de cesreas de la poblacin ge-
ceta controlada, su uso est muy difundido por parte
neral. La tasa de nacimientos en mujeres adolescentes
de pacientes y mdicos. En caso de no producirse el
vara desde las mximas, en Nger y Congo -cerca de
aborto y, por consiguiente, la continuacin del emba-
200 embarazos por cada 1000 mujeres adolescentes-
razo (lo que ocurri en el 15% de las pacientes que
,a tasas de 1 a 3 por 1000 en Corea del Norte, Corea
usaron Misoprostol), puede tener resultados nefastos
del Sur y Japn.
para los recin nacidos. El taller, Demandas, quejas
En Amrica Latina, el 16% de los nacimientos fueron
y sugerencias, se concibi como un espacio seguro
de madres adolescentes, con rangos entre el 12% y
donde las adolescentes pudiesen expresar las quejas
el 25%. De los 13 millones de partos registrados en
del mal trato que reciben de parte de los guardias y
Amrica Latina y el Caribe, dos millones correspon-
policas cuando llegan en horas de la madrugada para
den a adolescentes, es decir, el 15% del total. Tales
conseguir una ficha de atencin. De la misma manera,
cifras no dan cuenta de la magnitud real del embarazo
se quejaron del trato descorts que reciban de parte
en las adolescentes, puesto que solo consideran los
del laboratorio y del personal que realiza los estudios
partos de las jvenes entre 15 y 19 aos. El Centro
generales del Hospital, como el empleo de palabras
Latinoamericano de Demografa estima que el por-
deshonestas frente a muchas de ellas, que en gran par-
centaje de nacimientos de madres adolescentes es
te son vctimas de un abuso o actos de violencia.
ms bien cercano al 20%, mientras que otros organis-
La actividad del grupo de sicologa fue intensa. Se

mos, como UNICEF, lo establecen entre el 15% y el
26% en Chile, y el 20,5%en Venezuela.
La cifra del 31,09 % de nacimientos en adolescentes
en el HMMPBR es mayor a la observada en otros pa-
ses de Amrica Latina. Sin embargo, es problemtico
comparar las cifras porque la mayor parte de pases
utilizan solamente la edad de 15 a 19 aos, y no la
comprendida de 10 a 19 aos.
En el anlisis del nmero de consultas mdicas que se
realizaron en el Departamento de Adolescencia se ob-
serva que solamente hubo 2.199 del total de consultas
prenatales debido a que el Departamento de Adoles-
cencia solo inicia actividades en el segundo trimestre
de 2009. Muy pocas adolescentes regresan a la con-
sulta posnatal debido a la distancia entres sus hoga-
res y el HMMPBR a las dificultades familiares. Se
derivaron 657 adolescentes de las pacientes atendidas
para que se les realice una Aspiracin Manual Endo
Uterina (AMEU)y 186 para que se les realice un Le-
grado Intra Uterino (LIU). Por ltimo, se detectaron
nueve casos de VIH positivos que fueron tratados.
Actualmente, se est realizando una investigacin
sobre los resultados de su aplicacin.El tiempo que
demanda una entrevista de esta naturaleza supera la
hora, ya que es el tiempo necesario para obtener la
confianza y participacin por parte de las adolescen-
tes.Los hallazgos sicopatolgicos encontrados con
mayor frecuencia fueron: trastornos de ansiedad,
fobias, pnico, temor, con un total de 159; trastor-
nos sicticos no especificados, 16;depresinen sus
diferentes fases y tipos,18; transferidas al Hospital
Siquitrico, 31; ambulatorias bajo tratamiento, 17,y
pacientes internadas en el Hospital Siquitrico Benito
Menni,13.
FUTURO
En el Departamento de adolescencia se han plantea-
do varias tareas que debern ser estudiadas junto a
la Direccin del HMMPBR, para lograr una mejor
atencin a estas mujeres adolescentes.En el campo
de la investigacin se diseo un estudio en colabo-
racin con la Universidad Domingo Savio en la ca-
rrera de Relaciones Pblicas. Con este fin, se dise
la encuesta dirigida a los alumnos de 6 al 8 grado,
con jvenes de 10 a 13 aos; de 1 y 2 Medio, con mundo. Tasas de nacimientos en adolescentes en el continente americano.
jvenes de 14 a 16 aos; y hasta 4to medio, con jve-
nes de 17 a 19 aos. La encuesta deber cubrir cinco
colegios con un total de 2.000 participantes. Las en-
cuestas se procesaran con el Programa SPSS 11.5 y
se espera tener resultados en un futuro prximo. El
uso de la Historia Clnica Perinatal, diseado por el
580
Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP) y
que se aplica en todo el pas por parte del Ministerio
de Salud Pblica, no permite la divisin etaria pro-
puesta por el Departamento, que es de uso comn en
el estudio de adolescentes, segn los especialistas del
ramo. Es as que, en lo sucesivo, se tendr que reali-
zar la divisin de pacientes en dos grandes grupos de
10 a 14 aos y de 15 a 19 aos. Otro de los logros que
se desea obtener es la habilitacin de piezas de inter-
nacin para adolescentes especficamente separadas
de las habitaciones de mujeres adultas. De esta mane-
ra se podra hacer realidad una de las sugerencias de
las adolescentes que piden la presencia de un mdico
pediatra para la atencin de los recin nacidos y el se-
guimiento de los mismos, para luego ser derivados a
sus centros respectivos de Primer Nivel de Atencin.
Otra accin, que debe ser peridica, es la realizacin
de cursos de actualizacin por parte de profesores na-
cionales y extranjeros de la especialidad que brinden
nuevos conocimientos y permitan cambiar conductas
en la atencin perinatal de las adolescentes.
BIBLIOGRFIA
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E. Gonzlez. Editorial Mediterrnea 2003.
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es.wikipedia.org.
Direccin del Autor
Dr. Mario Pommier
email: doctor@mariopommier.com
Santa Cruz. Bolivia
581

Edad y paridad maternas y resultados perinatales adversos:

propuesta de un modelo de anlisis

Dr. Jos E. Pons

Dr. Mario L. Pienovi
Dr. Fernando Nieto
Dr. Ricardo Schwarcz
Trabajo del Centro Latinoamericano de Perinatologia y Desarrollo Humano ( CLAP-OPS/ OMS ),
Montevideo, Uruguay.

INTRODUCCIN para establecer planes adecuados de atencin perina-

Un estudio hasta ahora clsico sobre la edad ma-
terna como factor pronstico en la gravidez (16),
muestra un comportamiento reproductivo en funcin
de la edad materna, que para la mayor parte de las va-
riables analizables, dibuja curvas en J o en U. Frente
a una edad reproductiva ptima o de menor riesgo,
ubicada en algn sector intermedio, existen sectores
de mayor riesgo que ocupan los extremos de la esca-
la etaria. Los grupos de edad joven, de adolescentes,
han merecido particular atencin en los ltimos tiem-
pos, especialmente debido a una cierta explosin re-
productiva en esas edades, cuya gnesis se ha atribui-
do entre otras cosas, a los cambios en las costumbres
sexuales caractersticas de nuestra poca ( 8, 23 ).
Sin embargo, an cuando como criterio general pue-
de aceptarse que la adolescencia constituye un grupo
de mayor riesgo en cuanto a resultados perinatales
indeseables (1), cuando se revisan experiencias de
distintos pases de Amrica Latina se obtienen datos
contradictorios ( Tabla 1 ).
TABLA 1
INCIDENCIA DEL BAJO PESO AL NACER Y EDAD MATERNA
EN ALGUNAS REGIONES DE AMERICA LATINA
Menores de 19 aos 19 a 24 aos N
Chubut, Argentina (2) 19,4% 11.2%
Campinas, Brasil (2) 15,5% 13.8%
Cali, Colombia (2) 14.5% 15.1%
Asuncin, Paraguay (2) 14.9% 8.5%
Montevideo, Uruguay (2) 16.4% 11.8%
(Hospital Pereira Rossell)
Uruguay (14) (*) 10.7% (**) 7.9%(***)
(*)Corresponde a todo el pas durante 3 aos
(**)Menores de 20 aos
(***)20-24 aos
Estas diferencias en los resultados justifican intentar
conocer cules son las caractersticas reproductivas
propias de la adolescencia en diferentes poblaciones,
tal dirigidos a ese grupo etario. En base a estas con-
sideraciones, se propuso analizar algunas caractersti-
cas del comportamiento reproductivo de la poblacin
de adolescentes de bajo nivel socioeconmico del
departamento de Montevideo y zonas de influencia,
expresadas en resultados perinatales, comparndola
con otros grupos etarios de la misma poblacin. Si-
multaneamente, se trat de establecer si en funcin
de los resultados perinatales es posible encontrar al-
gunos criterios que permitan establecer lmites me-
nos arbitrarios para la adolescencia biolgica, ya que
stos no estn bien precisados y varan segn los di-
ferentes autores y especialmente segn primen en su
determinacin criterios biolgicos, culturales, socia-
les o psicolgicos.
MATERIAL Y METODOS
Se tomaron datos de 6821 nacimientos consecutivos
con feto nico y peso de 1000 g. o ms, provenien-
tes de las historias de partos realizados en el Hospi-
tal Pereira Rossell en las Clnicas Ginecotocolgicas
A y C y del Servicio de Recin Nacidos, durante
1 ao, de julio 1984 a junio 1985. Se utiliz como
651
instrumento un resumen estadstico perinatal y un
450
programa de computacin de anlisis de consisten-
542
cia cruzada desarrollado y ejecutado por el Depto.
477
de Informtica del CLAP. La distribucin etaria de
722
las embarazadas en relacin con las de todo el pas
muestra una mayor asimetra con un predominio de
163.098
las gestantes jvenes. La mediana es menor que la de
la distribucin de edades maternas correspondientes
a todo el pas, que supera los 26 aos (13) (Figura 1).
La distribucin por paridades fue la siguiente: Pari-
dad 1: 22,3%, Paridad < 2: 49,3%. De esta poblacin
se estudiaron las siguientes variables de resultado ne-
gativo : a) Puntaje de Apgar al primer minuto de vida
igual o menor que 6; b) Puntaje de Apgar al quinto

minuto de vida igual o menor que 6; c) Peso al nacer
inferior 2500 g.; d) Alguna patologa materna duran-
te la gravidez. (infeccin urinaria, amenaza de parto
prematuro, genitorragia, hipotensin y toxemia, car-
diopatia y diabetes); e) Alguna patologa del neonato,
incluy hiperbilirrubinemia; f) Enfermedad de mem-
brana hialina; f) Sndrome aspirativo, SDR, patolo-
gas neurolgicas, anomalas congnitas, infeccin y
hemorragia; g) Mortalidad fetal y tarda) Mortalidad
perinatal (suma de los dos anteriores).
FIGURA 1
DISTRIBUCION DE LAS EDADES MATERNAS
Grfico Comparativo
8 paridades. Hacia los extremos de la edad reproduc-
Poblacin de estudio N=6821
P05=17a P50=24a P95=38a
7
Todo el pas (1983) N=52855
Frecuencia Relativa %
P05=17a P50=26a P95=38a
6
5 significativas con el grupo de referencia.
4 a) Puntaje de Apgar al primer minuto igual o menor a
3
2
1 para las paridades 2 y ms, donde no se registraron
0 casos, posiblemente por el tamao muestral analiza-
15 2030 2535 40 45 50
EDAD MATERNA
Grfico comparativo entre la distribucin de las edades maternas de
la poblacin del Hospital Pereira Rossell de Montevideo (presente
estudio) y las correspondientes a todo el pas (Uruguay).
La poblacin se consider en su conjunto y dividida
en grupos segn su paridad: 0, 1 e igual o mayor que
2. Para cada grupo de paridad se construyeron curvas
expresando la frecuencia relativa en cada variable en
funcin de la edad materna. Estas curvas se realiza-
ron agrupando las edades por trienio para atenuar las
fluctuaciones atribubles al escaso tamao muestral
en algunos grupos etarios. Los lmites de los distintos
grupos de edad materna en que se estim el riesgo
para cada variable, fueron establecidos considerando
la distribucin de frecuencia relativa versus la edad
observada para cada variable en la totalidad de la po-
blacin, buscando que esos lmites coincidieran en lo
posible con las variaciones abruptas de esa funcin o
puntos de quiebre .
El propsito fue delimitar grupos etarios de diferente
comportamiento manteniendo un criterio de divisin
nico para todas las etapas de anlisis, de acuerdo a lo
cual se establecieron los siguientes : 13 - 15, 16- 21,
22 - 30, 31 - 39 y 40 y ms aos. Entre estos grupos
se eligi el de 22 - 30 aos como referencia por ser
el que se asocia con menor frecuencia relativa. En la
gran mayora de las variables de resultado negativo.
582
Para cada variable y grupo de paridad, se construye-
ron tablas para comparar las frecuencias observadas
en cada grupo etario con las de referencia. Se calcu-
l la razn de productos cruzados ( Odds ratio : OR
) como estimador de riesgo relativo y se realizaron
pruebas de Chi cuadrado con un nivel de significa-
cin del 5%.
RESULTADOS
El comportamiento en cada una de las variables estu-
diadas fue diferente para cada grupo etario y paridad.
Las edades medias se asociaron con menor riesgo re-
lativo para cada variable considerada y en todas las
tiva el riesgo (OR) tendi a aumentar, constituyn-
dose para algunas de las variables analizadas, grupos
donde el riesgo present diferencias estadsticamente
6. La incidencia global fue de 6,1 %. El riesgo (OR)
fue significativamente mayor en el grupo etario 13-15
aos respecto al de referencia de 22- 30 aos, excepto
do. Para el grupo 16-21 aos valen las mismas consi-
deraciones anteriores excepto para las paridades 1 y 2
y ms, donde las diferencias con el grupo de referen-
cia no fueron estadsticamente significativas.
Pese a ser similares las situaciones de estos grupos
etarios, es de destacar que los valores observados
de OR fueron inferiores en el grupo de 16-21 aos.
Para el grupo etario 31-39 aos las diferencias fueron
significativas para las paridades O y 1; para el grupo
de 40 y ms aos los OR fueron mayores que el del
grupo de referencia en todas las paridades, resultando
significativos slo los correspondientes al total y pa-
ridades 2 y ms. En las paridades 0 y 1 los valores no
fueron significativos posiblemente debido al escaso
nmero de casos.
b) Puntaje de Apgar al quinto minuto de vida igual o
menor a 6: la incidencia global fue de 1,6%. El grupo
etario de 13-15 aos para los grupos de paridad O y
todas, present un mayor riesgo (OR) que el de re-
ferencia, resultando las diferencias significativas. En
este grupo etario no se registraron casos para las pari-
dades 1 y 2 y ms. Para las edades 31-39 aos slo se
obtuvieron diferencias estadsticamente significativas
en las paridades 2 y ms. Para las edades 40 y ms
aos, los OR fueron todos altos siendo estadstica-
mente significativos los valores correspondientes al
total y las paridades 2 y ms.
583
c) Peso al nacer inferior a 2500 g. La incidencia glo-
bal del bajo peso al nacer fue de 11,5%. Nuevamente
el grupo etario 13-15 aos mostr mayor riesgo (OR)
que el grupo de referencia, con diferencias significati-
vas en el total y paridad 0. El grupo etario 16-21 aos
slo mostr resultados significativos para la paridad
0.
El grupo 31-39 aos present resultados significati-
vos en las paridades 1 y todas. El grupo de 40 y ms
aos mostr valores de OR altos pero resultaron sig-
nificativos slo los correspondientes al total y parida-
des 2 y ms, posiblemente por el escaso nmero de
casos de las paridades 0 y 1.
Mortalidad fetoneonatal: En los 6821 nacimientos
registrados hubo 100 muertes fetales tardas y 104
muertes neonatales precoces. Se tuvieron en cuenta
tres componentes: mortalidad fetal tarda, neonatal
precoz y perinatal. Debido a que el nmero de muer-
tes fue relativamente pequeo, las tasas globales fue-
ron 4,80/0, 16,7% y de 32,2%. respectivamente. En
el grupo etario 13-15 no se realiz ningn estudio.
Los grupos 16-21 aos no registraron valores altos de
OR en ninguna de las paridades. El grupo 31-39 aos
slo registr valores significativamente mayores de
mortalidad fetal para todas las paridades y 2 y ms.
La edad 40 y ms aos mostr para los componen-
tes de mortalidad analizados, valores de OR elevados
con respecto al grupo de referencia; las diferencias
todas y en algunas de las paridades restantes, para los
3 componentes.
e) Alguna patologa materna y del neonato: La in-
cidencia global fue de 18.4% y de 14,1% respecti-
vamente. No se encontraron valores altos de OR ni
diferencias significativas en los grupos etarios 13-15,
16- 21 y 22-30 aos, con excepcin de la paridad 0
del grupo 22-30 aos para alguna patologa materna.
Los valores de OR fueron altos para los grupos 31-39
y 40 y ms aos con diferencias significativas para
paridad todas y para la gran mayora de los otros gru-
pos de paridad.
DISCUSIN
La primera visin de las curvas de distribucin de las
variables por edad materna dio una impresin confir-
matoria de la tendencia, ya destacada por otros inves-
tigadores, que los extremos de la edad reproductiva
de la mujer constituyen grupos de mayor riesgo para
alguna o la mayora de las variables de resultado ne-
gativo. Sin embargo, el establecimiento artificial de
grupos etarios tomando en forma ms o menos arbi-
traria grupos uniformes tales como trienios o quin-
quenios, podra enmascarar el peso real impuesto por
el factor edad a tales riesgos. En funcin de esto fue
que se procur establecer puntos de quiebre que se
ajustaran a las caractersticas propias de la poblacin
en estudio, an a riesgo de no poder comparar luego
esos grupos con los aceptados internacionalmente por
convencin. E n el estudio actual se encontr una in-
cidencia de bajo peso al nacer de 19.5% para el grupo
13- 15 aos y de 8.8 % para el grupo de 25-27 aos.
Diferentes autores obtuvieron resultados diversos.
(Tabla 2 ).
TABLA 2
CUADRO COMPARATIVO DE LOS HALLAZGOS DE DIFERENTES
AUTORES SOBRE LA ASOCIACION ENTRE BAJO PESO
AL NACER Y EDAD DE LA MADRE
Adolecencia Edades Media Edades Tardia
Lavkoff y colt (11)
U.S.A.
RUIMII y cols (4)
U.K.
(**)
Corray y cols. (4)
Australia
Elstar (6)
U.S.A.
Naaya (15)
U.S.A.
Moron y cols. (10)
U.S.A.
Polio y cols. (18)
Uruguay
Davidson y
Fukushima (5)
U.S.A.
NOTA: Los Umitas da grupos atarlos son diferentes segun los autoras
(*) Asociado a primiparidad
(**) Asociado a control Insuficiente
(***) Asociado a caracteristicas del peso materno
(****) Asociado a otros factores da riasgo
Menor que el promedio
Sin diferencias trascendentes con el promedio
Mayor que el promedio
El bajo peso del recin nacido de madre adolescente,
se ha explicado fundamentalmente por la presencia
de otros factores de riesgo (10,11, 14). Una mayor
incidencia de bajo puntaje de Apgar en hijos de ado-
lescentes fue observada por otros autores (2,3,21).
Es interesante destacar las diferencias que existen en-
tre los resultados publicados por distintos autores en
relacin a mortalidad perinatal.
En la valoracin de estas diferencias debe tenerse pre-
sente que no se conoce la incidencia del muy bajo
peso al nacer en cada una de esas poblaciones, hecho

a tener en cuenta ya que se ha demostrado que, a me-
dida que disminuye el peso al nacer, mejora la corre-
lacin entre su incidencia y la tasa de mortalidad neo-
natal precoz (20). En las variables patologa materna
y del neonato, diferentes autores coinciden en sealar
que en las edades maternas extremas, se incrementa
la incidencia de diferentes patologas. As, en ado-
lescentes, se inform mayor frecuencia de toxemia y
anemia ( 4, 7, 9, 18, 19 ). Naeye (15) observ tambin
mayor proporcin de patologa materna y del neonato
al aumentar la edad materna, especialmente aqullas
derivadas de lesiones vasculares de los vasos miome-
triales, que aumentan de 11 % a los 17 aos a 89% a
los 39 aos.
El factor paridad parece no imponer diferencias para
las distintas variables. Como forma de comprobar
esta aseveracin, se compararon las paridades 0 y
1 de la variable puntaje de Apgar al primer minuto
de vida igual o menor que 6 para la edad 13-15 aos
cuyo OR fueron muy dismiles, y la diferencia no fue
estadsticamente significativa. Otros autores observa-
ron que cuando el hijo de una adolescente menor de
14 aos corresponda al orden de nacimiento 2 3, la
incidencia de bajo peso al nacer era mayor que en el
grupo testigo a igual orden de nacimiento (5,6).
Se puede establecer que el grupo de 13-15 aos es el
que presenta mayores riesgos y que el grupo de 16-21
aos se asemeja ms al de referencia. Esto sugiere
que, desde el punto de vista biolgico, la adolescen-
cia en su fase ms temprana, hasta los 15 aos, es un
factor de riesgo para el embarazo. El trmino adoles-
cencia encuentra dificultades de definicin en cuanto
a su lmite superior; distintos autores lo sitan entre
los 18 y 21 aos (12, 17, 22).
Aspectos sociolgicos y psicolgicos pueden hacer
muy dismiles los patrones en funcin de los cuales
se establece un lmite para esta poca de la vida. Pero
desde el punto de vista biolgico, los resultados re-
productivos podran constituir un excelente criterio
para fijar el lmite superior de esta etapa, en forma
tal que est menos sujeto a variables psicosociocul-
turales.
En tal sentido, el punto de quiebre para la poblacin
estudiada est bastante alejado de los limites habi-
tualmente aceptados, lo que indujo a considerar un
grupo de notorio riesgo de 13-15 aos y un grupo
de 16-21 aos ms parecido al de referencia 22 a 30
aos, todas las paridades. Dada la forma particular
como se establecieron los diferentes grupos etarios en
este trabajo, se tuvo especial cuidado en determinar
si la edad 16 aos debera incorporarse al grupo 13-
584
15 aos o al siguiente. Para ello, se compararon con
el grupo de referencia los grupos 13-15, 16 y 17-21
aos, estos ltimos definidos especialmente para esta
comparacin. El grupo de 16 aos mostr OR ms
prximos al grupo 17-21 aos, interpretandose que
era correcta la definicin de un grupo de 16-21 aos.
En el presente estudio las edades mayores de 30 aos
tuvieron OR ms elevados que el grupo de referencia,
siendo ello ms notorio en el grupo etario de 40 y ms
aos donde en todas las variables para el grupo de
paridad todas y en alguno de los grupos restantes, las
diferencias fueron significativas. El grupo de 31-39
aos tuvo comportamiento intermedio respecto al de
referencia. Tampoco se observaron cambios mayores
entre las distintas paridades para todas las variables
estudiadas, incluidas las de mortalidad, en las muje-
res mayores de 40 aos, hecho destacado ya por otros
autores (15).
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Direccin del Autor
21. Tandu Umba N., Yanga K., Mputu L.: Labor in the young. The obstetric Dr Jos Pons
details of early age maternity in Kinshasa, Zaire. J. Gynecol. Obstet. Biol. email: jeqpons@gmail.com
Reprod. 12: 873, 1983. Montevideo. Uruguay
22. World Health Organization: Pregnancy and abortion in adolescence. Ge-

Nuevo enfoque para el tratamiento del sufrimiento fetal
agudo intraparto
Dr. Serafin Pose
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
Dr. J. M.Magaa
Dr. J. B. Castillo
Dr. J. J. Poseiro
Dr. C. Mendez Bauer
Dr. L. Escarcena
Dr. C. Casacuberta
Dr. J. R. Bustos
Dr. G. Giussi
Servicio de Fisiologa Obsttrica Departamento de Fisiopatologa Facultad de Medicina,
Universidad de la Repblica Hospital de Clnicas, piso 16 Montevideo. Uruguay.
Este trabajo recibi ayuda de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, donacin PR/
URU/4101.
Montevideo. Uruguay
Introduccin
El sufrimiento fetal agudo intraparto es un estado
producido por una marcada disminucin en los inter-
cambios metablicos entre el feto y la madre (8). El
factor principal que causa dicho estado son las con-
tracciones uterinas de parto que comprimiendo los
vasos sanguineos reducen el flujo de sangre materna
a travs del espacio intervelloso (3, 24). En algunos
casos las contracciones uterinas tambin comprimen
los vasos umbilicales disminuyendo el flujo de sangre
por las vellosidades coriales (15). Por ambos mecanis-
mos se disminuyen los intercambios feto-maternos,
resultando hipoxemia, hipercapnia, acidosis y otros
disturbios homeostticos del feto (1, 20). La medida
del pH, p02, pC02 y dficit de base en micromuestras
de sangre fetal (mtodo de Saling) (25) hace posible
el diagnstico precoz del sufrimiento fetal intraparto
(1). Este diagnstico tambin se puede hacer vigilan-
do la aparicin de cambios tpicos en la FCF (dips II)
(4, 18, 20, 21) que equivalen a las desaceleraciones
tardas descritas por Hon (14)
Hecho el diagnstico del sufrimiento fetal, la terapu-
tica habitualmente indicada es la administracin de
oxgeno (2) y glucosa a la madre, y de no obtenerse
ninguna mejora, terminar el parto lo ms rpidamen-
te posible, ya sea por operacin cesrea o por va va-
ginal, de acuerdo a las condiciones obsttricas de cada
586
caso. Los resultados obtenidos con este mtodo clsi-
co, no son siempre buenos ya que frecuentemente los
recin nacidos estn deprimidos, tienen un ndice de
Apgar bajo, una marcada acidosis y pueden requerir
reanimacin, intubacin traqueal y respiracin artifi-
cial, inyecciones intravenosas de bicarbonato o TRIS.
Muchos nios, a pesar de este tratamiento, mueren o
si sobreviven, muestran complicaciones pulmonares
o dao permanente en el Sistema Nervioso Central
(8, 9, 13).
Basados en la fisiopatologa de las causas de este es-
tado (8, 11, 12), hemos usado recientemente un nuevo
enfoque para el tratamiento del sufrimiento fetal. En
este trabajo informamos sobre los resultados prelimi-
nares obtenidos. Las bases para este nuevo enfoque
teraputico consisten en:
1) La inhibicin de las contracciones uterinas. Di-
cha inhibicin aumenta el flujo de sangre a travs de
la placenta y por consiguiente, el intercambio meta-
blico entre el feto y la madre. Por este mecanismo
se corrigen progresivamente los disturbios en la ho-
meostasis fetal.
2) La postergacin del parto basta haber obtenido
en el feto el restablecimiento de una homeostasis
normal. Se supone que si el feto est completamente
recuperado in tero, estar en buenas condiciones
al nacer, con un ndice de Apgar alto, y no requerir
587

resucitacin. sufrimiento fetal agudo intraparto (4, 5, 7) ya que el

La droga empleada para inhibir las contracciones ute- trazado de FCF mostr dips II despus de cada con-
rinas es la Orciprenalina (12, 17, 22) que es un deri- traccin uterina (figura 2). El pH de la sangre fetal,
vado de la epinefrina (adrenalina) en el cual un radi- medido a la hora 4:30 era PH = 7.03, es decir un valor
cal isopropil ha sustituido a un H del grupo amino, y muy bajo que indica grave cidos fetal. Por lo tanto,
los dos bidroxilos del grupo fenil estn en posiciones se confirm un sufrimiento fetal muy grave por dos
3 y 5 en lugar de 3 y 4. Estos cambios de estructura mtodos de comprobacin del estado del feto, es de-
aumentan los efectos estimulantes sobre los recepto- cir la FCF y el pH sanguneo fetal. Debe destacarse
res beta adrenrgicos. La orciprenalina se administra que se verific la no presencia de meconio en el lqui-
por infusin intravenosa continua a razn de 20 a 40 do amnitico, lo que demuestra lo inseguro que es ese
microgramos por minuto. Estas dosis generalmente signo para el diagnstico del sufrimiento fetal.
son suficientes para reducir notablemente la actividad A la hora 4:34 (Figura. 2) se comenz la infusin in-
uterina en las parturientas, sin producir hipotensin travenosa de Alupent a razn de 20 microgramos por
arterial o taquicardia severa en la madre (17, 22). Es- minuto, continundose a la misma velocidad durante
tos efectos colaterales no deseados se producen cuan- una hora. Las contracciones uterinas fueron inhibidas
do se utilizan dosis mayores. marcadamente; la intensidad promedio, que era 45
FIGURA 1
mm Hg antes de la infusin, se redujo a 10 mm Hg
durante los primeros 30 minutos de administracin de
SNGRE ALUPENT I.V INFUSION
CAPILAR
FETAL 20 microgramos / minuto la droga (Figura. 2). En los siguientes 30 minutos, la
pH=7.03
SNGRE CAPILAR FETAL
actividad uterina aument gradualmente, indicando
180 pCO2= 55 mmHg 180
FRECUENCIA 160 Deficit de base = 7.5 mEq/L 160 FIGURA 2
CARDIACA 140 pH=7.16 pH=7.20 140
FETAL 120 120 ALUPENT I.V. 20 microg./min 30 Hg/min hasta el parto por cesarea
(lat/min) 100 100 a la hora 6:00
80 80 SANGRE CAPILAR FETAL SANGRE CAPILAR FETAL
pH 7.16 pH 7.20 pH 7.23 7.32 7.27 7.29
100 100
PRESION 80 80 180 180
AMNIOTICA 60 60 FRECUENCIA 160 160
(mm Hg) 40 40 CARDIACA 140 140
20 20 FETAL 120 120
(lat/min) 100 100
0 0
80 80
160 160
FRECUENCIA 140 140 100 100
CARDIACA 120 120 PRESION 80 80
MATERNA 100 100 AMNIOTICA 60 60
(lat/min) 80 80 (mm Hg) 40 40
60 60 20 20
4:30 4:40 4:50 5:00 0 0
130 160 160
PRESION 110 FRECUENCIA 140 140
ARTERIAL 90 CARDIACA 120 120
MATERNA 70 MATERNA 100 100
(mm Hg) (lat/min) 80 80
Registros obtenidos en un caso de sufrimiento fetal intraparto 60 60
agudo, muy grave, con marcada acidosis (pH=7.03) y dips II en el
trazado de frecuencia cardiaca fetal, lst infusin de Alupent a la 5:00 5:10 5:20 5:30
madre inhibi las contracciones uterinas, produciendo la mejora 130
del estado fetal. PRESION 110
ARTERIAL 90
MATERNA 70
Las figuras 1 y 2 muestran registros de contractilidad (mm Hg)
SANGRE UMBILICAL AL NACER
uterina y frecuencia cardaca fetal (FCF) obtenidos en
Arteria Vena Minuto Apgar
un caso de sufrimiento fetal muy agudo tratado con pH 7 22 7 30
este nuevo procedimiento. La paciente era una primi- pCO2 (mm Hg) 55 46 2 7
QdeB.mEq/t -6 -4 5 8
grvida con 43 semanas de amenorrea. El trabajo de Hematocrito 43% 43% 10 9
parto comenz espontneamente a la hora 00:00. A la Sat.Hb 10% 24% 20 10

hora 3:30 las membranas fueron rotas artificialmente,
con una dilatacin cervical de 5 cm. y encontrndose
la cabeza fetal en II plano de Hodge (estacin -2).
A la hora 3:55 se diagnostic un tpico sndrome de
Continuacin de los registros de la fig. 2. La infusin de Alupent se
contiMo hasta la operacin cesrea. El pH fetal se recobr
progresivamente hasta llegar a valores normales. Todos los registros
fueron interrumpidos a la hora 5:35 para trasladar a la paciente a la
sala de operaciones. El nio naci a la hora 6:00. A la derecha,
medidas hechas en la sangre fetal obtenida, al nacer, de los vasos
umbilicales, y tambin los ndices de Apgar seriados.
 588

que el miometrio estaba escapando parcialmente de mantuvo en los niveles normales ya que la sangre to-
la influencia inhibidora de la droga (Figura. 3). Sin mada al nacer de la arteria y la vena umbilicales tena
embargo, durante toda la duracin de la infusin la valores normales de pH (Figuras. 3 y 4).
actividad uterina permaneci muy por debajo de los FIGURA 4
valores previos a la infusin.
INFUSION I.V DE ALUPENT
En el trazado de FCF los dips II desaparecieron (Fi- 20 microgramos/minuto
180 180
gura. 2) en cuanto las contracciones uterinas fueron 160 160
demasiado dbiles para obstruir el flujo de sangre ma- 140 140
120 120
terna por la placenta. La FCF basal mostr una ligera 100 100
FRECUENCIA CARDIACA
taquicardia (155-160 lat/min) durante los primeros 30 80 FETAL PRESION AMNIOTICA 80
minutos de la infusin (Figura. 2) elevndose lenta- 100
mm Hg
100
mente a 165 lat/min durante los siguientes 30 minu- 80 80
60 60
tos (Figura. 3). Esta moderada taquicardia puede ser 40 40
parcialmente causada por la reaccin fetal a la asfixia 20 20
0 0
y acidosis (7, 8, 9), pero como a la hora 5:20 el pH fe-
140 140
tal era normal, se puede interpretar la taquicardia que 120 120
persiste como debida a un efecto directo del Alupent 100 100
80 80
sobre el corazn fetal. 60 60
PRESION ARTERIAL FEMORAL
El pH de la sangre fetal aument progresivamente. A 40 40

la hora 4:55, es decir 20 minutos despus del comien- 3:30 3:40 3:50 4:00

zo de la infusin, el pH era 7.16, y 10 minutos ms
tarde (hora 5:05), haba alcanzado 7.20, es decir el l-
mite inferior del rango normal (Figuras. 2 y 4). El pH
de la sangre fetal continu aumentando y en 20 minu-
tos ms (hora 5:25) haba alcanzado valores comple-
tamente normales (7.27 a 7.32) que fueron confirma-
dos en tres muestras obtenidas entre las horas 5:25 y
5:32. Aunque no se obtuvieron ms muestras entre la
hora 5:32 y la hora 6:00 en que se extrajo el feto por
cesrea (Figuras. 3 y 4), el pH fetal aparentemente se
FIGURA 3
CESAREA
7.40
VENA
UMBILICAL
RANGO NORMAL
Registros obtenidos en un caso de sufrimiento fetal intrapurto grave
diagnosticado por la respuesta tpica de la frecuencia cardiaca fetal
(dips II) a las contracciones uterinas, y la bradicardia prolongda a
la hora 3:48 3:52. La administracin de Alupent a la madre inhibi
las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal recuper el
trazado normal. Los registros se interrumpieron a la hora 4:05 para
llevar a la paciente a la sala de operaciones. Se continu la infusin
de Alupent hasta el momento de seccionar el tero. El nacimiento se
produjo a la hora 4 -42. El recin nacido estaba tu buenas condiciones
(ndices de Apgar 9, 10 y 10 al primer, 5? y 10? minutos).
La notable mejora obtenida en el pH de la sangre
fetal se ilustra grficamente en la Figura. 4. Al co-
nocimiento de los autores, ste es el primer caso pu-
blicado de una recuperacin completa a un pH nor-
mal obtenida in tero en un feto humano afectado
7.40
de una acidosis tan grave durante el trabajo de parto
SANGRE DEL
NEONATO
como la que tena este feto a la hora 4:30 (pH = 7.03).
La infusin de Alupent a razn de 20 microgramos

PUNCION
pH DE LA SANGRE FETAL Y NEONATAL

DEL TALON
7.30 V 7.30
por minuto, no produjo cambios significativos en la
presin arterial materna, pero s caus un aumento
en la frecuencia cardiaca materna a 120 latidos por
7.20
A
7.20
minuto (Figuras. 2 y 3); esta taquicardia no caus sn-
AL

tomas subjetivos en la madre, y el ECG materno no

ET

ARTERIA
OF

UMBILICAL mostr otro cambio anormal fuera de esta taquicardia.

UD

A la hora 5:35, se interrumpi el registro de la con-

ELL

7.10 7.10
AB

tractilidad uterina y de las frecuencias cardiacas tanto

OC

materna como fetal, y la paciente fue trasladada a la

ER
CU

7.00 7.00
sala de operaciones para practicarle operacin ces-
4:30 5:00 5:30 6:00 6:30 7:00 rea. La infusin de Orciprenalina se continu a razn
de 30 microgramos por minuto hasta el momento de
microgramos por minuto 308-9
infusion intravenosa de sobre 28-12 la seccin del tero. El nio naci a la hora 6:00 en
ALUPENT a la madre
buenas condiciones, como se aprecia por el ndice de
Valores de pH en la sangre fetal correspondientes al misino caso
lustrado en las figs. 2 y 3. La grave acidosis fetal existente al
Apgar (7, 8, 9 y 10 al 25, 109 y 209 minutos de vida)
comenzar el registro, fue corregida por la administracin de Alupent y por la composicin de la sangre obtenida de los
a la madre.
589
vasos umbilicales pinzados en el momento del parto
(Figura. 3).
El recin nacido pes 3,400 gramos y midi 50 cm.
Fue examinado cuidadosamente al nacer al primero,
tercero y 309 das de vida. Se obtuvieron EEGs al pri-
mero, octavo y 30p das de vida. Todos los exmenes
y EEGs fueron normales. El excelente resultado de
este parto es muy superior al que se poda haber espe-
rado utilizando el tratamiento clsico para este caso.
La comparacin de este caso, con los de los trabajos
anteriores (6, 10) nos hacen sospechar, que si las con-
diciones fetales existentes entre las horas 4:00 y 4:35
(Dips II y grave acidosis fetal) hubieran persistido
por ms de 60 minutos, habra grandes probabilidades
de que el feto muriera in tero, por asfixia intra-
parto. De haberse permitido el parto en esas mismas
condiciones, el recin nacido estara muy deprimido,
requiriendo intubacin traqueal, respiracin artificial
e infusin intravenosa de base y glucosa, con grandes
probabilidades de morir y en caso de sobrevivir, co-
rrera grandes peligros de presentar lesiones cerebra-
les permanentes o complicaciones pulmonares (8, 9,
13). La operacin cesrea practicada de urgencia, por
ejemplo a la hora 4:35 (Figura. 3) habra dado siem-
pre un recin nacido en estado muy deprimido, aun-
que posiblemente el dao fetal sera menor, debido a
la menor duracin del periodo de asfixia intrauterina.
Los registros fueron obtenidos en una multpara con
un embarazo prolongado (43 semanas de amenorrea)
en la que el parto comenz espontneamente a la hora
00:00. Las membranas fueron rotas a la hora 3:05.
A la hora 3:25 la dilatacin cervical era 7 cm y la
cabeza fetal estaba en II plano de Hodge (estacin-
2). Las contracciones uterinas que daban una presin
amnitica mayor de 60 mm Hg, producan dips II en
el trazado de FCF, indicando la presencia de sufri-
miento fetal. A la hora 3:49 comenz una marcada
bradicardia fetal (80-90 latidos/ minuto) que dur 4
minutos El tratamiento con infusin intravenosa de
Alupent a razn de 20 microgramos por minuto se
inici a la hora 3:52. Se not marcada inhibicin de
las contracciones uterinas y se obtuvo el efecto total
a los 3 minutos de comenzada la infusin. Los dips II
desaparecieron del trazado de FCF tan pronto como
disminuy la intensidad de las contracciones uterinas.
La FCF basal -en taquicardia (160 lat/min) antes del
tratamiento baj lentamente a niveles normales y a
los 12 minutos fue de 120 lat/min. A la hora 4:05 se
interrumpi el registro de la FCF, de la contractilidad
uterina y de la presin arterial materna, para trasladar
a la paciente a la sala de operaciones. Se continu
con la administracin de Alupent. El nio naci por
operacin cesrea a la hora 4:42 con ndices de Apgar
de 9, 10 y 10 al l9, 59 y 109 minutos de vida, res-
pectivamente. Pes 3,900 gramos y midi 52 cm. El
examen cuidadoso del recin nacido y del nio duran-
te los primeros 18 meses de vida no mostr ninguna
anomala.
Discusin
Por los trabajos anteriores (8, 10, 19) se sabe que
generalmente nacen nios deprimidos y con un bajo
ndice de Apgar, cuando los signos de sufrimiento fe-
tal (dips II en el trazado de FCF, pH de sangre fetal
debajo de 7.20) han estado presentes durante la hora
que precede al parto. En les historias que se informan
en este trabajo, de haber nacido esos nios en los mo-
mentos de verificarse los signos de sufrimiento fetal,
probablemente hubieran estado muy deprimidos.
Por otra parte, si se prolonga el periodo de sufrimien-
to fetal sin tratamiento adecuado, empeoran progresi-
vamente las condiciones fetales y eventualmente pue-
de llegarse a la muerte fetal intrauterina. En los dos
casos informados en este trabajo, el excelente estado
del recin nacido fue atribuido al periodo de recupe-
racin fetal intrauterina de 50 a 80 minutos obtenido
al inhibirse la contractilidad uterina con Orciprena-
lina, durante el cual, dichos fetos pudieron recobrar
una homeostasis normal.
Este enfoque para el tratamiento del sufrimiento fetal
agudo intraparto tiene algunas ventajas cuando se le
compara con otros mtodos teraputicos corrientes.
1) Este tratamiento suprime un factor causal de la
asfixia fetal, es decir las contracciones uterinas. Este
efecto puede ser obtenido muy rpidamente, 2 o 3
minutos despus del comienzo de la infusin de Or-
ciprenalina.
2) La restauracin de la homeostasis normal se ob-
tiene corrigiendo la disminucin de los intercambios
metablicos feto-maternos a travs de la placenta,
que es el rgano ms adecuado para ello. En compa-
racin, la ventilacin pulmonar artificial de un recin
nacido deprimido es muy eficiente para corregir la
hipoxia e hipercapnia, pero no modifica la acidosis
metablica, el agotamiento de reservas de carbohi-
dratos, etc. Para corregir estos disturbios, el recin
nacido necesita una infusin intravenosa de glucosa,
bicarbonato o THAM, etc.
3) Debemos destacar que para hacer la intubacin tra-
queal del recin nacido y la ventilacin pulmonar a
presin positiva, as como la cateterizacin de la vena
umbilical e inyeccin de glucosa y bicarbonato, se

necesita personal muy especializado, y que stos no
son procedimientos totalmente ianocuos (16).
Debido a la relajacin y vasodilatacin del tero cau- uterine pressure method. Arzneirnittel-horsch. 16:762-766, 1966.
sadas por la infusin de Orciprenalina, puede produ-
cirse una grave hemorragia materna despus de la se-
paracin de la placenta. Por lo tanto, para evitar esta
complicacin, la infusin debe interrumpirse antes do
seccionar el tero y se debe administrar un ocitcico
potente inmediatamente despus de extrado el feto.
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PAHO, Washington, D. C., June 9-11, 1969.
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gebuissc). Z. Geburlsch. Gynak. 162:56-75, 1964.
Direccin del Autor
Dr. Serafin Pose
Montevideo. Uruguay
591

Disminucin del flujo de sangre materna por la placenta y de

la oxigenacion fetal causadas por las contracciones uterinas

Dr. Juan J. Poseiro

* Este estudio recibi ayuda de la Organizacin Sanitaria Panamericana/Organizacin Mundial de la Salud y de los Institutos Nacio-
nales de Salud Infantil y Desarrollo Humano, Servicio de Salud Pblica, Bethesda, Md., USA
Servicio de Fisiologa Obsttrica Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica Hospital de Clnicas, Montevideo
Montevideo, Uruguay.

INTRODUCCIN no tiene ninguna dificultad para entrar en el EIV de

La mantencin de una homeostasis fetal normal es la placenta, circular a travs de l y dejar el tero por
bsica para el desarrollo y crecimiento celulares y las venas que lo drenan y que tienen una presin de
depende en forma marcada, de los intercambios me- alrededor de 8 mm Hg.
tablicos del feto con la madre a travs de la placenta. Cuando el tero se contrae, las condiciones circulato-
La reduccin de esos intercambios causa una dismi- rias son completamente diferentes. Caldeyro-Barcia
nucin en el aporte de anabolitos al feto y tambin y col. en 1952 (12) demostraron que durante las con-
una retencin de catabolitos con varias consecuencias FIGURA 1
desfavorables, como la acidosis y la hipoxemia.
ESPACIO
La insuficiencia de los intercambios materno-fetales INTERVELLOSO
puede ser producida por varios factores. Las contrac-
ciones uterinas son la ms importante causa de reduc-
PRESION
cin del flujo materno a travs del espacio interve- INTRA
CIRCULACIN
lloso (EIV) de la placenta: 1) Porque estn siempre MIOMETRIAL
10 mm Hg
NORMAL
presentes en el parto (si hay otras causas stas suman
sus efectos a los de las contracciones uterinas) ; 2)
PRESION
Porque las contracciones uterinas pueden producir PRESION ARTERIAL
MEDIA 85 mm Hg LIQUIDO
per se sufrimiento fetal; 3) Las contracciones uteri- AMNIOTICO
10 mm Hg
nas actan a travs de diferentes mecanismos que se
potencian entre ellos; 4) A menudo las contracciones
uterinas son aumentadas iatrognicamente por la ad- VENAS
ministracin de drogas ocitcicas.
Mecanismos de accin: las contracciones uterinas re-
ducen el flujo de sangre materna a travs del EIV de
la placenta por lo menos por dos mecanismos: a) La UTERO RELAJADO

compresin de los vasos intramiometriales porque el

flujo placentario es una funcin de la diferencia entre
la presin ar-terial media y la presin intramiometrial
y es directamente proporcional a la primera e indi-
rectamente proporcional a la segunda. Esta relacin
puede expresarse por la ecuacin siguiente:
Flujo circulatorio placentario = k (presin de perfu-
sin/resistencia opuesta a la circulacin de sangre)
La figura 1 ilustra el sistema de presiones cuando el
tero est relajado. Bajo esas condiciones la presin
amnitica es de alrededor de 10 mm Hg, la intramio-
metrial es tambin baja, 8-10 mm Hg (Figura 2); la
sangre en las arterias que cruzan el miometrio tiene
una presin arterial media normal, 85-100 mm Hg, y
Representacin esquemtica de las condiciones circulatorias cuando
el tero est relajado (14).
tracciones, aun en condiciones normales, la presin
intramiometrial que se ejerce alrededor de los vasos
intramiometriales, alcanza valores 2 a 3 veces ms
altos que la presin amnitica (Figura 2). Las fibras
musculares uterinas actan como esfnteres que ro-
dean completamente estos vasos e incluso pueden
ocluirlos.
La ecuacin (1) puede ser sustituida por la (2):
2) Flujo circulatorio placentario = K1 (presin de per-
fusin/presin intramiometrial)
 592

Basado en estos resultados, Caldeyro Barcia postul
en 1956 (15) que cada contraccin reduce o mismo
suprime el flujo materno a travs del EIV de la pla-
centa (Figura 3). Cuando la contraccin empieza, en
FIGURA 2
mm Hg
30
PRESION INTRAMUSCULAR FONDO LADO IZQUIERDO
30
50 PRESION INTRAMUSCULAR FONDO LADO DERECHO
40
30
20
10
PRESION AMNIOTICA
0 presiones.
minutos
3 h 10 m.
TONO 10 mm Hg INTENSIDAD 33 mm Hg FRECUENCIA 5.5 por 10 m.
Las contracciones uterinas causan mucho mayor aumento de la
presin intra. miometrial (90 a 120 mm Hg), que en la presin
ainnilica (30 a 40 mui Hg). (14).
su rama ascendente, los primeros vasos que sufren
la compresin son las venas que drenan el EIV la
sangre se acumula hacia atrs y las arterias que tie-
nen una presin mucho mayor continan inyectando
sangre al EIV. Ms tarde cuando la contraccin ejerce
una presin mayor las arterias se comprimen tambien.
La presin de compresin sobrepasa la presin arte-
rial media; en esta etapa no entra ni sale sangre del
EIV. Como consecuencia de esta estasis circulatoria,
la sangre contenida en el EIV de la placenta, pierde
su oxgeno y anabolitos, los que estn siendo usados
continuamente por el feto, y al mismo tiempo, se acu-
mulan catabolitos que estn siendo producidos con-
tinuamente por el feto. Se produce entonces hipoxe-
mia, hipercapnia y acidosis en el EIV y en la sangre
fetal (14) (Figura 3).
La figura 4 esquematiza las relaciones entre las pre-
siones. Se postula que la presin arterial media es de
100 mm Hg y que no cambia durante las contraccio-
nes. Cada contraccin uterina se representa por el va-
lor de su correspondiente presin intramiometrial. En
el flujo placentario en un determinado momento (en
la figura se han representado perodos de 10 minutos)
es proporcional al rea punteada incluida entre las dos
Se han representado 5 situaciones. Aun en condicio-
nes normales hay alrededor de 15 segundos en el vr-
tice de la contraccin, durante los cuales la presin
intramiometrial es ms alta que la presin arterial
FIGURA 4
NORMAL DISMINUCION DEL FLUJO DE SANGRE PLACENTARIO
A B C D E
HIPERSISTOLA TAQUISISTOLA HIPERTONIA HIPERTENSION
mm Hg UTERINA UTERINA AUTENTICA ARTERIAL
160
150
140
PRESION
ARTERIAL
130
120
MEDIA
110
GASTO PLACENTARIO

100
FIGURA 3 90
80
70
ESPACIO 60
INTERVELLOSO 50 PRESION
40 ARTERIAL
30 MEDIA
20 PRESION
PRESION 10 INTRAMIOMETRIAL
INTRA 0
ESTASIS
MIOMETRIAL (Esquemtica). El flujo sanguneo placentario (rea punteada) es
CIRCULA-
120 mm Hg funcin de la diferencia entre la presin arterial media y la presin
TORIA
intramiometrial. El rea punteada se reduce marcadamente en B, C
y D, debida a la hipercontrac- tilidud uterina y en E debido a la
HIPOXEMIA
PRESION ARTERIAL PRESION hipotensin materna.
MEDIA 85 mm Hg LIQUIDO
HIPERCAPNIA AMNIOTICO media, por consiguiente no hay circulacin sangunea
10 mm Hg
durante este perodo. Hemos postulado que este es el
ACIDOSIS mecanismo por el cual las contracciones uterinas cau-
VENAS
san un episodio transitorio de hipoxia fetal. Cuando la
contractilidad uterina es anormalmente elevada (Fi-
gura 4 B, C, D) la estasis circulatoria es ms marcada
y sus consecuencias ms serias. Estas anormalidades
UTERO RELAJADO
de la contractilidad pueden per se ser causa de su-
frimiento fetal (51). Hay que tener en cuenta que esas
Cuando el tero se contrae hay estasis circulatoria lo que trae como anormalidades (aqu representadas como condicin
consecuencia hipoxemia, hipercapnia y acidosis (14).
593

pura) pueden combinarse entre s empeorando la con- de la placenta fue por lo tanto alrededor de 5 veces
dicin fetal. menor durante la hipercontractilidad que en condi-
En la Figura 4 E, se ha representado una hipotensin ciones normales. Es posible concluir que la hipercon-
arterial materna. En determinadas condiciones, en tractilidad uterina reduce marcadamente el flujo de
presencia de contracciones uterinas, la hipotensin sangre materna a travs del EIV de la placenta b) Es-
arterial materna puede ser un factor aditivo para con- tudios angiogrficos. Ramsey y col. (56-57) usando
fluir en l sufrimiento fetal (55). La compresin de radioangiocinematografia en el mono Macacus Rhes-
los vasos intramiometriales ha sido demostrada por us, encontraron que durante la contraccin uterina el
diversos mtodos. a) Clearance de radioistopos in- flujo de sangre a travs del EIV se detuvo y slo se
yectados en el ElV. En 1953 McCIurn Browne y col. restableci cuando el tero so relaj.
(11) publicaron los primeros resultados inyectando Por mtodos similares, en la mujer grvida, Borell y
Na. Ha hecho una cantidad de trabajo en este cam- col. (8, 9, 10) encontraron supresin o un gran en-
po, desde ese tiempo (39, 10, 41, 43, 45, 64) pero has- lentecimiento de la circulacin tero placentaria du-
ta el momento hay pocos resultados sobre el efecto de rante las contracciones uterinas. La figura 6 muestra
las contracciones uterinas. FIGURA 5
Recientemente Lagorce (42) ha publicado una tesis EMBARAZO 7 MESES FETO MUERTO
en la que hace una muy buena revisin bibliogrfica 140
(A)
PRESION
y un muy buen documentado estudio del flujo san- 100
60 ARTERIAL
mm HG
guneo uterino y placentario utilizando Xenn133 Sin 80
embargo l no estudi los efectos de las contracciones 60
40
PRESION
AMNIOTICA
uterinas y promete hacerlo en un futuro cercano. 20
0
Caldeyro-Barcia en 1956 (14, 15) y Poseiro en 1958 TONO 10 mm Hg INTENSIDAD 28 mm Hg FRECUENCIA 1.6 en 10 min
(50) estudiaron la influencia de la contractilidad ute-
rina en el flujo de sangre materna a travs del EIV. Se RADIOACTIVIDAD
PLACENTARIA
registraron 3 fenmenos simultneamente: 1) presin 2 MICROCURIES 1
131
I/PLACENT minutos

arterial materna; 2) presin del lquido amnitico, y (B)

140
3) el clearance de un radioistopo (I131) inyectado en 100 PRESION
60 ARTERIAL
el EIV de la placenta. Este experimento se realiz en mm HG
casos de muerte fetal intrauterina por dos razones: 1) 80
60 PRESION
Porque la hipercontractilidad inducida pudiera haber 40
20
AMNIOTICA

matado un feto vivo, y 2) Para evitar ningn pasaje 0

TONO 30 mm Hg INTENSIDAD 40 mm Hg FRECUENCIA 6 en 10 min
de sustancia radioactiva a la circulacin fetal, lo que
podra haber distorsionado los resultados. RADIOACTIVIDAD
La figura 5 muestra un resultado tpico del estudio 2 MICROCURIES 1131
I/PLACENT minutos
PLACENTARIA

antes mencionado. En la parte superior de la figura

(A) la presin arterial era normal, la contractilidad
uterina tena valores correspondientes a los das que
preceden al parto. Bajo esas condiciones se inyecta-
ron 2 microcuries de l131 en el EIV de la placenta.
La radioactividad placentaria aument rpidamente
y luego disminuy siguiendo una curva exponencial
que alcanz la lnea de base en un minuto y medio. El
tiempo medio fue de 30 segundos.
En la parte baja de la figura 5 (B) se inyect por va
intravenosa media unidad de Pituitrina, lo que
produjo un gran incremento en la contractilidad ute-
rina. La segunda inyeccin de la misma cantidad de
I131 desapareci mucho ms lentamente que en con-
diciones normales tomando ms de 9 minutos para
alcanzar la lnea de base. El tiempo medio fue de 144
segundos. El flujo de sangre materna a travs del EIV
Influencia de la contractilidad uterina sobre el flujo de sangre
materna que circula por el EIV estudiada por la cuna de desaparicin
de I131 inyectado en el EIV. En la parte superior (A) de la figura las
contracciones son normales. En la inferior (B) se indujo
hipercontractilidad por inyeccin de Pitocin (15).
esquemticamente los resultados de un angiograma
obtenido cuando el tero estaba relajado (9). El es-
pesor de las lneas es proporcional a su dimetro. Los
chorros de sangre en el EIV de la placenta aparecen
como crculos negros y puede verse que su nmero es
muy alto. 25.
Cuando el tero est contrado, los vasos intramiome-
triales se comprimen y un estudio similar (9) muestra
una gran disminucin en el nmero de chorros en el
EIV: hay solamente 6 completamente teidos y 6 in-
completamente (Figura 7) gran cada del flujo san-
guneo uterino (34).

Bieniarz y col. (6, 7) usaron arteriografas abdomino-
plvicas seriadas para visualizar la aorta as como la
circulacin teroplacentaria, en ms de 150 mujeres
grvidas por encima de la 27a. semana de gestacin.
Se introdujo un catter a la aorta mediante la puncin
de la arteria femoral usando la tcnica de Seldinger
(61) (similar a la utilizada por Borell y col. (8, 9, 10),
Fernstrom (29) y Ramsey y col. (56, 57). Se hizo 1
FIGURA 6
FROM BORELL. FERNSTROM. lLSON AND WIOVIST
Utero relajado. Gran nmero (25) de chorros en el EIV (8).
FIGURA 7
FROM BORELL. FERNSTROM. OMLSON AND WIOVIST
Utero contraido. El nmero de chorros en el EIV (crculos negros) es
mucho menor. Se ven algunos parcialmente rellenos (Borell et al. 8).
exposicin radiogrficas en 6 segundos. Las figuras
8 y 9 resumen esquemticamente los hallazgos mos-
trados por las placas radiolgicas a los diferentes
tiempos. En la tomada al 6 segundo (Figura 8) con
tero relajado, se muestra una buena cantidad de la
594
sustancia opaca en el EIV mientras que en la tomada
en el mismo tiempo durante una contraccin uterina
(Figura 9) no entra sustancia opaca en el ElV.
c) Medidas de flujo uterino. En 1947, Ahlquist y col.
(1) publicaron las primeras observaciones directas de
medidas de flujo uterino durante el parto en la perra
grvida. Ellos observaron que el flujo uterino dismi-
FIGURA 8
BETWEEN CONTRACTIONS
Esquema de un arteriograma en un embarazo normal de trmino.
Utero relajado. La superposicin de todas las placas demuestra el
avance de la subi tancia de contraste en las distintas zonas.
(Los tiempos estn marcados en la parte inferior izquierda de la
figura). Hay excelente relleno del EIV (6v se. gundo) (tomado de
Bieniarz y col., 7t..
nua cuando el tero se contraa. En 1958 Assali y col.
(3, 4) en la oveja, encontraron que cada contraccin
uterina caus una disminucin del flujo en la arteria
uterina que fue registrado mediante un medidor de
flujo electromagntico. Observaron que el flujo por la
arteria uterina descenda con cada contraccin uterina
y que el grado de reduccin estaba relacionado con
la intensidad de las contracciones medidas por pal-
pacin. Ms recientemente Greiss y col. (32, 33, 34)
implantaron medidores de flujo electromagnticos y
bandas de oclusin para obtener un cero, alrededor de
la arteria uterina y de la aorta descendente. Midieron
la presin intrauterina y registraron la presin arterial
simultneamente. Trabajaron en el Macacus Rhesus.
La figura 10 ilustra el efecto de una dosis excesiva de
595

FIGURA 9 arteria uterina vara inversamente con la intensidad,

DURING CONTRACTION
frecuencia y duracin de las contracciones uterinas
as como con el nivel del tono uterino. La hipoten-
sin arterial materna sea debida al shock hemorrgico
o a mecanismos simpaticolticos disminuye tambin
el flujo por la arteria uterina (33).
B) La compresin de la aorta y de las arterias iliacas
durante el tero contrctil
En el parto cuando la madre est acostada en decbi-
to dorsal el tero contrado puede comprimir la aorta
contra la columna vertebral, reduciendo o suprimien-
do la circulacin arterial de sangre a travs de los va-
sos ocluidos.
En 1955 describimos (35) este efecto en el 28% de
los registros de presin arterial medida en arteria fe-
moral. La figura 12 muestra cmo el tero relajado se
apoya sobre los vasos principales de la pelvis. Cuan-
do el tero se contrae tiende a tomar una forma ms
esfrica, su dimetro antero-posterior aumenta, com-
primiendo la vena cava inferior y la aorta o sus ramas
de divisin contra la columna vertebral o el estrecho
superior. Usualmente es la compresin se hace al final
de la aorta o al comienzo de una de sus divisiones de-
recha o izquierda. Este efecto compresivo se encontr
en el 28% de los casos en los que se registr en una
Seriografn similar a la anterior tomada con tero contrado.
Ntese un mucho menor relleno de las arterias arcuatas. arteria femoral (44, 58). Es posible que el porcentaje
El EIV no se visualiza (7).
fuese mayor si la presin se hubiera registrado en am-
ocitocina (34). Cuando la presin intrauterina alcanz
bas arterias femorales.
gran hipertona el flujo descendi hasta un nivel igual
Cada contraccin uterina produce una marcada cada
a 0. Las contracciones hiper y taquisistlicas produ-
en la presin arterial sistlica y menos marcada en
jeron cadas en el flujo uterino dando una imagen en
la diastlica del registro tomado a nivel de la arteria
espejo del trazado de las contracciones uterinas.
femoral (Figura 13). La cada de la presin sistlica
Greiss y Anderson (34) concluyen que el flujo por la
FIGURA 10
es tan marcada que la presin del pulso desaparece
y el trazado aparece como una lnea alrededor de los
AFTER FRANK GREISS (1968)
valores diastlicos, tambin descendidos.
RHESUS 66 -2
UBF TERM PREGNANCY El efecto descrito es estrictamente local. Trazados to-
10
cc/min mados a nivel de la arteria humeral, como el mostra-
5
do en la figura 13 (52) no muestran ninguna cada en
0
127
la presin durante la contraccin uterina. El mismo
85
hecho puede ser observado en los trazados de pre-
MATERNAL
BP 42 sin medidos en la arteria aorta como se ilustra en la
mmHg
0 compresin de los vasos abdominoplvicos puede ser
45 demostrada por varios mtodos:
IUP 30 a) Hechos clnicos. Como la presin del pulso
mmHg
15 desaparece, la palpacin clnica de la regin femoral
0 puede detectar con toda facilidad este fenmeno
0 5 10 15 20 25
Minutes
durante la contraccin uterina, notando cmo el pulso
Syntocinon desaparece durante ella y reaparece cuando el tero se
3000 mu iv
relaja. El mismo hecho puede ser observado haciendo
Hipercontractilidad uterina debida a dosis excesiva de ocitocina
la oscilometra en la pierna de la parturienta.
(trazado inferior) que provoca una gran cada del flujo sanguneo b) Estudios angiogrficos.
uterino (34).
 596

La contraccin uterina desplaza la aorta hacia la iz-
quierda y obstruye parcialmente su flujo y ocluye
completamente el flujo de sangre a travs de la ilaca
comn del lado derecho. Consecuentemente no hay
pasaje de sangre a travs de la hipogstrica ni de la
uterina (53, 55). Slo la arteria ilaca izquierda y sus
ramas uterinas mantienen el aprovisionamiento de
sangre al tero. Adems como ya se demostr ante-
riormente la entrada de los vasos a travs del mio-
metrio contrado est ocluida tambin. Los efectos de
las contracciones uterinas en las arterias principales,
aorta e iliacas (placas tomadas al 1.5 segundo en la
figura 15), y sus ramas intramurales (placa tomada
entre el 4.5 y 10o. segundo, son aditivos y no se ven
chorros en el EIV de la placenta.
c) Estudios hemodinmioos (52, 53, 54). Los mismos
Este fenmeno no aparece en decbito lateral. En la
figura 17 cuando la paciente estaba acostada sobre su
dorso cada contraccin caus una caida en la arteria
femoral en la presin registrada en la arteria femoral
as como un dip tipo II. Cuando la paciente gir hacia
el decbito lateral, contracciones uterinas de similar
intensidad no produjeron ni el efecto hipotensivo
local ni dips de tipo II. Esto sucede porque el tero
dej de comprimir los grandes vasos y la compresin
intramiometrial sola no fue suficiente para hacer su-
frir al feto. Nosotros postulamos que las condiciones
circulatorias son mejores cuando la paciente est en
decbito lateral que en dorsal.
FIGURA 12
pO
2
Muscular fetal

efectos oclusivos de cada contraccin uterina visua-

lizados en el angiograma, se observaron en registros mm Hg
simultneos de presiones artica, femoral y amniotica PRESION AMNIOTICA 100
80
en la figura 16. Cada contraccin uterina se acompa- 60
40
a de una marcada cada en la presin sistlica en la 20
arteria femoral mientras que en la aorta hay un peque- mm Hg
PRESION ARTERIAL MATERNA
0
140
o aumento en ambos valores sistlicos y diastlicos 120
(19, 35). Esto demuestra que el efecto es exclusiva- 100
80
mente local. 60
40
FIGURA 11 Latidos/min
FRECUENCIA CARDIACA MATERNA 160
CIRCULAR DE CORDON PREECLAMPSIA GRAVE 140
120
Primigesta Membranas Integras Dilatacion Cervical 3 Cm 100
O.I.O.T En Ii Plano Liquido Amniotico Claro Recien Nacido: 80
Indice De Apgar 10 60

DEMEROL 1.6 mg/min Minutos

Hora 15:00 Hora 15:10 Hora 15:20
CLOROPROMAZINA 0.8 mg/min

DECUBITO DORSAL LATERAL Cada contraccin uterina causa un episodio de hipoxia transitoria
medido directamente en la nalga del feto por un electrodo polarogr-
lat/min lat/min fico que registr continuamente la presin parcial de oxgeno (47).
140 170
120 Efectos de las contracciones uteri-
100 140 nas en la oxigenacin fetal
80 120
Caldeyro-Barcia, Poseiro y col. (20) postularon
100
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
80
en 1961 que los ya demostrados efectos de las
mm Hg mm Hg contracciones uterinas sobre el flujo de sangre
80 PRESION AMNIOTICA 80
materna a travs del EIV deberan causar asfixia
60 60
40 40
fetal. Esto ha sido demostrado por Pose y col. (47, 48,
20 20 49). Estos autores hicieron registros simul-tneos de
mm Hg mm Hg
presin amniotica y de la presin parcial de oxgeno
200 200 (p02) medida en los tejidos fetales. Concluyen (47,
150 150 48, 49) que cada contraccin uterina causa un lento y
100 100
transitorio descenso en la p02 fetal. La parte ms baja
50 50
0 0
de la cada de la p02 es registrada alrededor de 30
a 45 segundos despus del pico de cada contraccin
Hora 5:10 Hora 5:30 minutos
uterina, esto es que tiene un decalage similar al que
HIPERTENCION ARTERIAL LEVE
Cuando la paciente estaba en decbito dorsal cada contraccin
ha sido descrito para los dips de tipo II (17, 20,
causaba una compresin arterial la que ces al pasar a de cbito 21, 22, 37, 38). Un dip de tipo II es un descenso
lateral.
597

transitorio de la frecuencia cardaca fetal producido 4. Assali, N. S., L. Holm, H Parker: Regional blood flow and vascular resis-
tance in response to oxytocin in the pregnant sheep and dog. J. Appl. Physiol.
por una contraccin uterina fundamental* mente
16:1087, 1961.
debido a mecanismos hipxicos (20, 21, 47, 48). 5. Barden, T.P., R. W. Stander: Intrauterine pressure and fetal heart rate re-
Estos resultados estn de acuerdo con los de Dawes cordings precedingfetal death. Obst.Gynec. 22:46, 1963.
y col. (27) obtenidos en el Macacus Rhesus. Estos 6. Bieniartz, J., E. Maqueda, T. Hashimoto, G. B. Massi, J. J. Poseiro, R.
autores publicaron que 30 segundos despus de cada Caldeyro Barcia: Aorto-caval compression by the uterus in late human preg-
nancy. I. Simultaneous pressure study from different vascular regions. Natio-
contraccin uterina habia una cada transitoria en la
nal Institutes of Health, Public Health Service, Bethesda, Maryland, U.S.A.
saturacin de la hemoglobina de la sangre arterial 7. Bieniarz J., J. J. Crottogini, E. Curuchet, G. Romero-Salinas, T.
fetal: efectos similares fueron encontrados por Paul Yoshida, J. J. Poseiro,R. Caldeyro-Barcia: Aorto-caval compression by the
(46) en el feto de oveja. Saling (59, 60) encontr uterus in late human pregnancy. II. An artriographie study. Am. J. Obst. &
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contraccin uterina. human. In: Obst Gynec. 89:881, 1964.
FIGURA 13 9. Borell, U., I. Fernstrom, L. Ohlson, N. Wiqvist: Effects of uterine contrac-
mm Hg tions on the uteroplacental blood f-ow at mid-pregnancy and term in the hu-
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20
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180
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FRECUENCIA CARDIACA FETAL 120
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60 FPRESION AMNIOTICA
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0
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PRESION ARTERIAL MATERNA 140
120 rina y sus
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Minutos
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Cada rontrnccin uterina fue seguida por una caida de la pO2 Fielitz, C. Mndez- Bauer, E. Albelda de Telias: La induccin del parto con
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Direccin del Autor
Dr. Juan Poseiro
Montevideo. Uruguay
599

Estado actual de la valoracin de la salud fetal mediante

electrocardiografa

Dr. Alberto Puertas2, 3

Dra. Mercedes Valverde1
Dra. Isabel Prez-Herrezuelo2
Dra. Maria Paz Carrillo2
Dr. Jos Luis Gallo2, 3
Area de Obstetricia y Ginecologa
1 Hospital Santa Ana. Motril
2 Hospital Universitario Virgen de las Nieves
3 Jefe de Servicio
Granada. Espaa

INTRODUCCIN FIGURA 1
La monitorizacin fetal intraparto trata de identifi- ECG y alteraciones del segmento ST
car aquellos fetos en riesgo de acidosis y por ello,
de un resultado adverso. Con este fin, se han ideado R
distintos mtodos de monitorizacin fetal intraparto.
El ms difundido es la cardiotocografa (CTG) fetal,
pero este procedimiento cuenta con una compleja in- T QRS
P
terpretacin que da lugar a una importante variabili-
dad inter e intraobservador, ya que predice muy bien
los fetos si estan normales, sin embargo presenta una
gran tasa de falsos positivos, pues en aquellos regis- Q
tros que muestran alteraciones no se discrimina acer- S
tadamente el estado fetal de deterioro, especialmente
FISIOLOGA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
cuando la presencia de dips umbilicales enmascara la
FETAL
verdadera situacin de salud fetal.
El electrocardiograma fetal se puede obtener a travs
Para solventar este problema se intentan buscar otros
de una derivacin unipolar mediante un electrodo in-
mtodos de monitorizacin que complementen a la
serto en cuero cabelludo fetal. El sistema de anlisis
CTG y que detecten mejor los fetos con riesgo de hi-
automatizado del ECG fetal con el que actualmente
poxia. Con esta intencin surge el anlisis del electro-
se dispone de ms experiencia es el equipo STAN
cardiograma (ECG) fetal que nos proporciona datos
(Neoventa Medical, Moelndal Sweden).
precisos sobre la frecuencia cardaca fetal y lo que
El complejo QRS es muy fiable para registrar la fre-
es ms importante, permite el estudio automatizado
cuencia cardaca con exactitud a travs de la medi-
de la morfologa de las ondas del ECG, lo que aporta
cin del intervalo R-R, adems la valoracin del ECG
importantes datos diagnsticos. En concreto el inter-
fetal puede combinar la evolucin de los cambios del
valo ST refleja la funcin del msculo cardaco fetal
segmento ST y la relacin de la altura de la onda T
durante las situaciones de estrs, ya que dicho seg-
con la amplitud del complejo QRS (T/QRS).
mento representa la repolarizacin miocrdica. Ade-
Cuando el corazn fetal utiliza el metabolismo aero-
ms se conoce que el corazn y el cerebro fetal son
bio, el balance energtico es positivo y el ECG mues-
igualmente sensibles a la deficiencia de oxgeno y por
tra una onda ST normal, que se define como un seg-
tanto los datos relativos a la funcin del miocardio
mento ST positivo horizontal o inclinado hacia arriba,
aportan una medicin indirecta del estado del cerebro
y una altura de la onda T que es estable y no aumenta.
fetal durante el parto.
En caso de presentarse hipoxia fetal, la cantidad de
oxgeno disminuye, al mismo tiempo que contina

igual la carga de trabajo, esto genera un balance ener-
gtico negativo. En este momento el ECG cambia
debido a la hipoxia del miocardio y puede verse un
segmento ST bifsico que pasara de ser horizontal,
o inclinado positivamente, a inclinarse hacia abajo.
El feto reacciona con la liberacin de adrenalina, que
activa an ms el miocardio, con lo que el metabo-
lismo anaerobio apoya el aerobio para conservar el
balance energtico y a travs de la glucogenolisis se
libera glucosa y potasio, esto ltimo se traducir en
un aumento de la amplitud de la onda T. Al mismo
tiempo se produce cido lctico que contribuye a la
generacin de acidosis metablica, habiendo sido de-
mostrada una fuerte correlacin de la relacin T/QRS
con la tasa de incremento de lactato.
INTERPRETACIN CLNICA DEL ECG FE-
TAL
En una situacin basal adecuada, y por tanto con el
balance energtico del feto positivo, el ECG fetal
presenta una relacin T/QRS estable, sin que se pro-
duzcan ascensos pronunciados del segmento ST ni
ST bifsicos. En este caso el equipo de anlisis del
ECG fetal no detecta ninguna alteracin y consecuen-
temente no presentar ningn mensaje. Ante situacio-
nes que pueden comprometer dicha situacin basal
equilibrada, el ECG fetal puede presentar tres tipos
de alteraciones distintas:
Ascenso episdico de la relacin T/QRS: Es un as-
censo de la relacin T/QRS en 10 minutos, en la que
existe una relacin proporcional entre el grado de
cambio y el estrs fetal. En caso de que este ascenso
supere 0,10 se marcar como un evento en la grfi-
ca del registro cardiotocogrfic0. Esta alteracin se
corresponde con una hipoxia breve donde el feto se
ve obligado a recurrir al metabolismo anaerobio para
mantener la funcin cardaca.
Ascenso de la relacin T/QRS desde la lnea de base:
Se trata de un ascenso de la relacin T/QRS que per-
manece durante ms de 10 minutos. En este caso se
marca como un evento si es superior a 0,05. Es una
situacin donde el feto debe responder a la hipoxia
con el metabolismo anaerobio pero es un estrs per-
sistente y sin oportunidad de recuperacin.
ST bifsicos: Hay tres tipos; 1; cuando el segmento
ST queda por encima de la lnea de base, 2; cuando el
segmento ST cruza la lnea de base y 3; cuando todo
el segmento ST queda por debajo de la lnea de base.
Sern patolgicos los tipos 2 y 3. Se marcan como
eventos cuando aparecen tres o ms seguidos.
El ECG fetal siempre se debe valorar conjuntamente
con el trazado cardiotocogrfico ya que cuando el feto
600
se encuentre en un proceso hipxico activo y haya
agotado sus recursos metablicos y por tanto no ten-
ga capacidad para adaptarse, no dar lugar a cambios
en la relacin T/QRS, permaneciendo estable, esto
es debido a que el anlisis del ECG fetal es capaz
de detectar cambios en el grado de oxigenacin fe-
tal, pero no detectar una acidosis si comenzamos la
monitorizacin cuando la misma ya est presente. Sin
embargo el RCTG ser capaz de mostrar los patrones
propios de la hipoxia y acidosis fetal, es por ello que
no se debe olvidar la CTG, ni interpretar el anlisis
del segmento ST de forma aislada.
FIGURA 2
Tipos de segmentos ST bifsicos
ST bifasico
RP 1
ST bifasico 1 grado
BP 1
ST bifasico 2 grado
DP 1
ST bifasico 3 grado
El ECG fetal est indicado cuando en RCTG empiece
a mostrar alteraciones o cuando se prevea que puedan
aparecer aunque no lo hayan hecho an. No est in-
dicado cuando se tiene un patrn CTG ominoso. Una
vez colocado el ECG fetal se establecen unas direc-
trices clnicas para la valoracin del mismo. Primero
se debe catalogar el trazado CTG y en funcin de esta
clasificacin hay unas tablas donde se indica en qu
momento y con qu tipo de evento es necesario inter-
venir, finalizando la gestacin, o eliminando la causa
que produce el estrs en el feto, segn el evento acae-
cido y la fase del parto en la que se encuentre.
EVIDENCIA CIENTFICA ACTUAL
Desde los primeros estudios sobre ECG fetal entre los
aos 1979 y 89, en los cuales se verificaron los resul-
tados experimentales y se estableci la relacin nor-
mal T/QRS que se relacionaba con valores normales
601

TABLA 1 Tambin se produce una reduccin significativa de

Directrices clnicas del STAN las cesreas por riesgo de prdida de bienestar fetal
Clasificacin de la CTG (RPBF), en las pacientes monitorizadas con ECG fe-
Clasificacin Frecuencia cardiaca Variabilidad y Deceleraciones
tal y CTG frente a las pacientes monitorizadas con
de la CTG en la linea de base reactividad CTG solo. Ese mismo ao Karl Rosn(2) valora el
CTG +110-150 Ipm +Aceleraciones +Deceleraciones ECG fetal para el control del parto y afirma que apor-
+5-25 Ipm
Normal precoces
+Deceleraciones
ta una informacin adicional a la cardiotocografa so-
variables sencillas bre la hipoxia fetal, implicando con ello una mayor
con una duracion
de <60 segundos habilidad para detectar la necesidad de actuacin o
y perdida
de <60 min
intervencin en un parto. En el ao 2004 Ross y cols,
publican resultados respecto a este mtodo de moni-
torizacin y concluyen que puede reducir el nmero
+>15 Ipm
CTG +100-110 Ipm +Deceleraciones
(perfil voltatoria) variables sencillas
de intervenciones obsttricas innecesarias(3) , en el
Intermedio +150-170 Ipm
*Breve episodio de +<5 Ipm>40 min con una duracion mismo ao Kwee y cols. Concluyen que mejora la
bradicardia (<100 con ausencia de <60 segundos y
Ipm aceleraciones perdida de especificidad para la deteccin de acidemia fetal(4).
durante <= 3 min >60 latidos La biblioteca Cochrane realiza una revisin biblio-
Una combinacion de varias observaciones in
termedia debe interpretarse como una CTG anomala grfica en 2007(5) en la que se afirma que el ECG
fetal produce una disminucin de la frecuencia de
+ <5 Ipm
CTG 150 - 170 Ipm y
>60 min
+Deceleraciones
variables
recin nacidos con acidosis metablica severa y con
Anormal variabilidad
reducida + Patrone complicadas con encefalopata neonatal, as como una disminucin de
> 170 Ipm sinusidal una
Bradicardia duracion de la instrumentacin obsttrica en los partos, sin modi-
persistente >60 segundos
+Deceleraciones
ficar la tasa de cesreas ni los ingresos en las Unida-
(< 100 Ipm
durante tardias des de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN). Norn
>3 min) repetidas
y cols.(6) en ese mismo ao, realizan una aportacin
muy importante a la valoracin del mtodo ya que
CTG *Falta total de variavilidad (<2 Ipm) y reactividad
Preterminal con o sindeceleraciones o bradicardia afirma que las alteraciones del segmento ST que in-
dican finalizar el parto preceden a la instauracin de
Anlisis ST acidosis en pH de calota fetal en 29 minutos, lo que
Estas pausas pueden indicar situaciones en las que se recuerde
intervencion observica
permite adelantarse a este proceso y extraer un feto
Acontecimiento CTG CTG CTG CTG
sano, sin acidosis.
ST Normal Intermedio Anormal Preterminal Segn Vayssiere y cols.(7) la sensibilidad del sistema
STAN es moderada para predecir acidosis leve mo-
Ascenso
Episodico de
+> 0.15 +> 0.10 derada; pH< 7,15 pero alcanza el 60% si se trata de
la T/QRS acidosis grave, pH < 7,05. Siira y cols. publican en el
+> 0.10 +> 0.05 mismo ao sus datos y encontrando una sensibilidad
Ascenso de
la linea
+Expectante
+Observacin
del 89% para predecir acidosis neonatal y una especi-
de Base continua ficidad del 80%(8).
la T/QRS
+1 +0 +Parto Westerhuis y cols.(9) en 2009 concluyen que gracias
Registros
de mensaje
Registros
de mensaje
inmediato al ECG fetal se produce una disminucin de los casos
ST Bifsico Bifsico Bifsico de acidosis metablica, de las intervenciones obst-
de bases en cordn umbilical; se han realizado ms tricas y de las tomas de pH de calota fetal, tambin
estudios en los cuales se ha intentado ver si el ECG afirma que una importante desventaja del mtodo es
fetal mejoraba la especificidad de otros mtodos de la necesidad de interpretacin del trazado CTG junto
monitorizacin intraparto. al anlisis del segmento ST, dando lugar a una gran
En el ao 2001, Amer-Wahling y cols.(1) publican los variabilidad inter e intraobservador.
resultados del estudio ms importante para la historia En 2011 se publicaron los resultados del Hospital
del ECG fetal, segn el cual concluyen que gracias a Universitario Virgen de las Nieves de Granada,
este mtodo se produce una reduccin significativa de donde Valverde y cols.(10) realizan un estudio pros-
los casos de acidosis en arteria umbilical (pH< 7,05) pectivo aleatorizado para comparar la pulsioximetra
en el grupo monitorizado con el ECG fetal, a travs fetal y el ECG fetal como mtodos de monitorizacin
del sistema STAN21, con un riesgo relativo de 0,4. fetal intraparto complementarios a la CTG, y conclu-

yen que existe una diferencia estadsticamente sig-
nificativa en el pH en vena umbilical al nacimiento,
ms alejado de los trminos de acidosis, en los fetos
monitorizados con ECG fetal a travs del sistema
STAN21, tambin se detect de un descenso signi-
ficativo en la tasa de cesreas realizadas por RPBF en
las gestantes monitorizadas con ECG fetal.
Posteriormente se realiz un metaanalisis(11) en
el cual se analizan cuatro grandes estudios (Amer-
Wahling et al. 2001; Ojala et al. 2006; Vayssiere et al.
2007 y Westerhuis et al. 2010), comparando la efec-
tividad en cuanto a la deteccin de acidosis fetal del
ECG fetal respecto a la CTG y se analizan los datos
de forma unitaria. Se concluye que el anlisis del seg-
mento ST no reduce el riesgo de acidosis metablica
al nacimiento, pero s la necesidad de realizar deter-
minaciones de pH de calota fetal y tambin de partos
instrumentados.
En conclusin, tras analizar todos los trabajos comen-
tados se puede afirmar que el ECG fetal ha demostra-
do ser una herramienta eficaz en el control del parto,
disminuyendo los partos operatorios, as como redu-
ciendo varios de los problemas que presenta tanto la
CTG (alta tasa de falsos positivos, alta variabilidad
inter e intraobservador) como el pH de calota fetal
(dificultad tcnica y aportacin puntual de informa-
cin).
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analysis in vertex singleton pregnancies at > 36 weeks of gestation: an indi-
vidual participant data metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208: 187.
e1-13.
Direccin de Autor
Dr. Alberto Puertas
email: apuertas51@hotmail.com
Granada. Espaa
603

Gemelaridad Imperfecta: Abdominoonfalocele

Dr. C. Ramos Dr. G. Libonati

Prof. Dr. Mario Palermo Dr. H. Bodor
Dr. F. Diaz Dr. D. Carboni
Dra. S. Noriega Dr. D. Kliger
Dr. A. Risk Lic. R. Navarro
Dr. Jos Noya Dr. P. Solari
Dra. S. Soler Dr. Y. Pomer
Dr. F. Ravinovich Dr. V. Kruist
Dr. A. Lux
Servicio de Obstetricia
Hospital Nacional Prof. A. Posadas
Universidad de Buenos Aires
Buenos Aires. Argentina

ANTECEDENTES cin de los mismos. Una publicacin del Sudeste de

La gemelaridad es un fenmeno que se produce por
la fertilizacin de dos vulos por dos espermato-
zoides (dicigtica) o de la segmentacin de un huevo
resultado de la fertilizacin de un slo vulo por un
espermatozoide (monocigtica). La gemelaridad di-
cigtica est condicionada por factores naturales (he-
reditarios, raza, edad materna y paridad) o artificiales
(tcnicas de reproduccin asistida). Los monocigti-
cos , no dependen de ninguna condicin, ocurriendo
de forma independiente y aleatorea en una proporcin
aproximada de 1/250 nacimientos, de los monocigti-
cos slo el 1 % son monoamniticos (nico amnios y
nico saco vitelino), con un riesgo de prdida perina-
tal del 10 al 15 %
Siempre que la segmentacin de un huevo ocurra des-
pus del 8 al 13 da de fertilizacin, no habr una
completa separacin entre los individuos resultando
una gemelaridad unida. Esta patologa se llamar
Gemelaridad Conjugada o Anmala, tendr una sola
placenta y una nica cavidad amnitica.
La unin puede ser simtricos o asimtrica presen-
tndose con una gran diversidad de variantes de pen-
diendo del fragmento corporal que compartan los fe-
tos. La gravedad del cuadro depende de los rganos
involucrados, de lo que depender la eventual ciruga
de separacin.
La revisin de la literatura demuestra que existen ms
de mil casos reportados (1,2) con pocas publicacio-
nes de series dificultando la comprensin y la resolu-
Brasil (3) de 25 aos, donde se analiz retrospectiva-
mente el banco de datos del Hospital de Clnicas de la
Facultad de Medicina de Ribeiro Preto de la Univer-
sidad de So Paulodetectamos, presentaron 14 pares
de gemelos unidos (1/22.284 nacidos vivos y 1/90
pares de gemelos nacidos vivos). La separacin fue
posible solo en un par, que luego de un seguimiento
de 8 aos sobrevivieron en ptimas condiciones de
salud. Los 13 pares restantes, murieron el mismo da
del nacimiento y tres sobrevivieron apenas algunos
meses (menos de un ao).(1)
En otra serie publicada en Filadelfia (EEUU) con
16 casos, donde solo uno fue abdominopago, luego
de la separacin se produjo el bito de los gemelos
al primer y quinto mes respectivamente (4) Spitz et
al (5) reportaron 20 casos de gemelos anmalos, 4 de
los cuales fueron onfalpagos con diferentes rganos
involucrados. De estos solo 1 par compartan el h-
gado solamente y al separarlos tuvieron una buena
evolucin. Otra recopilacin Filipina tuvo resultados
similares (6).
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de
gemelaridad Imperfecta en el Departamento Materno
Infantil del Hospital Profesor Alejandro Posadas, de
Buenos Aires, Argentina en el ao 2010.
ANLISIS DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente que llega al De-
partamento Materno Infantil del Hospital Prof. Dr. A
Posadas, derivada de la provincia de Corrientes con

antecedentes de 8 gestas, de las cuales 4 fueron partos
vaginales, 2 abortos y 1 cesrea, cursando embarazo
de 29 semanas, sin antecedentes relevantes al caso,
con sospecha de gemelaridad Imperfecta. Ya en la
institucin se confirma ecogrficamente la unin de
ambos fetos a travs del hgado y un solo cordn
umbilical con cinco vasos. (Imagen 1, 2, 3)
A las 35 semanas la paciente estando internada, co-
mienza con trabajo de parto, por lo que se decide ce-
srea abdominal segmentaria obtenindose dos fetos
femeninos unidos a nivel del abdomen. Ambos re-
cin nacidos presentaron Apgar 9/10 y en su conjunto
pesaban 5095 gramos. Inmediatamente al nacimiento
son ingresadas a Terapia Neonatal para vigilancia del
caso donde evolucionan favorablemente (Imagen 6).
Se solicitan y realizan estudios por imgenes (radio
grficas, ecogrfica y resonancia magntica).
La resonancia magntica realizada a los 7 das de
IMAGEN 1
IMAGEN 2
vida, con cortes axiales en T2 con y sin supresin
grasa, sagitales y coronales en T2 inform: siamesas
unidas por la superficie anterior de ambos hgados.
604
IMAGEN 3
La pared torcica anterior solo se halla unida a nivel
del xifoides. El resto de la pared abdominal anterior
no se halla fusionada. No comparten otros rganos.
Ambos hgados son homogneos, sin lesiones focales
y presentan vascularizacin normal e independiente.
Se identifican dos vesculas biliares, Va biliar no di-
latada. Por debajo del reborde anterior e inferior de
ambos hgados y en la pared abdominal de cada una,
se originan los cordones umbilicales de forma inde-
pendiente. Bazo y pncreas sin particularidades.
Riones de morfologa y seal de RM normales, sin
dilatacin de vas urinarias. (Imagen 4, 5, 6)
Con la evaluacin de los resultados de los estudios
IMAGEN 4
anteriores, se realiz reunin multidisciplinaria (obs-
tetras, neonatlogos, especialistas en diagnstico por
imagen, pediatras, terapistas, anestesistas, pediatras)
donde se present a las pacientes, se analizaron casos
y experiencias similares en el mundo, y se observ
que el onfalpago es la presentacin de mejor pro-
nstico de todo el universo de gemelaridad anmala.
Tambin se organiz el equipamiento de este caso tan
particular que comienza siendo una unidad de trabajo,
para transformarse en dos, con la consecuente confor-
macin de dos equipos de trabajo diferentes.
A los 95 das de vida se realiza ciruga de separacin;
605

IMAGEN 5 sala de internacin general de pediatra, egresando a

los 3 meses y 22 das en buen estado general.

DISCUSIN:
La gemelaridad anmala es una patologa inusual, y
la gravedad del cuadro depende de los rganos invo-
lucrados. En el perodo prenatal es trascendente el
diagnstico para programar adecuadamente el naci-
miento y la preparacin del equipo perinatal.
Las evidencias confirman la particularidad de esta pa-
tologa con mltiples presentaciones, lo que conlleva
a la dificultad para la sistematizacin de conductas
para su resolucin. Sin embargo es de destacar que
toda las publicaciones son observacionales, y muchas
de ellas, producto de experiencias personales, lo que
puede conducir a sesgos en la evaluacin de los re-
sultados.
Por lo tanto se debe analizar cada caso en particu-
lar, formular un plan operativo, en el seno del trabajo
RX multidisciplinario y en el marco de una institucin
IMAGEN 6 que cuente con los recursos humanos y materiales
para resolverlo.

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Direccin del Autor

Dr. C. Ramos
email: mariopalermo@fibertel.com.ar
Resonancia Magntica Buenos Aires. Argentina
se incide longitudinalmente sobre zona anterior de la
unin. Abierta la cavidad comn se constata fusin
de ambos hgados en la lnea media con sus liga-
mentos redondos separados. Unin parcial de ambos
ligamentos falciformes en lnea media. Se realizan las
secciones de ligamentos falciformes, y la heptica
con electrocauterio. Se constatan asas intestiles libres
de uniones patolgicas. Se secciona pared posterior
de la unin logrando separacin completa. Cierre pri-
mario del defecto libre de tensin. Sntesis por planos.
Las pacientes permanecen 13 das internadas en Te-
rapia Intensiva Peditrica posteriormente pasan a la
 606

Restriccin del crecimiento intrauterino del feto

Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1

Dr. Joel Santos-Bolvar1
Dr. Carlos Briceo-Prez2
1 Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Central Dr. Urquinaona.
2 Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Chiquinquir. Universidad del Zulia. Maracaibo.
Estado Zulia, Venezuela

INTRODUCCIN malformaciones (1).

Un objetivo importante de los perinatologos es ase-
gurarse, con un esfuerzo razonable, la identificacin
y correcto manejo de los embarazos complicados con
la restriccin del crecimiento intrauterino del feto
(RCIU). Mientras que la mayora de los casos que son
descubiertos en el tercer trimestre se deben a cierto
grado de insuficiencia placentaria y tienen un buen
pronstico perinatal, se debe prestar especial atencin
a los factores de riesgos maternos, fetales y placenta-
rios que se muestran en la tabla 1. La determinacin
de la posible etiologa durante el periodo pre-parto es
importante para reducir la tasa de muertes perinatales
prevenibles, especialmente de la muerte de fetos sin
TABLA 1
FACTORES DE RIESGO PARA RESTRICCIN DE
CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
MATERNOS
Antecedentes de embarazos con RCIU o PEG.
Bajo peso materno previo al embarazo.
Deficiente ganancia de peso durante el embarazo.
Bajo nivel socio-econmico.
Habito tabaquico o alcohlico, Uso de drogas ilcitas.
Edad extrema materna (< 16 aos > 35 aos).
Embarazo por tcnicas de reproduccin asistida.
Teratognos (anticonvulsivantes, metrotexato, warfarina).
Enfermedad vascular: hipertensin crnica, diabetes
pre-gestacional, sndrome anti-fosfolpidos, enfermedades
auto inmunes (lupus eritematoso sistmico, trombofilia,
enfermedades renales, enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
Hipoxia
Anemia: hemoglobinopatas
FETALES
Infecciones congnitas: citomegalovirus, sfilis, rubeola, varicela,
toxoplasmosis, tuberculosis, virus de inmunodeficiencia humana,
malaria congnita.
Aneuploidias: triploidias, trisomia 13, 18 o 21.
Microdelecciones: 4p-.
Sndrome de Russell-Silver.
Sndromes genticos o anomalas fetales.
Crecimiento discordante en embarazos mltiples.
PLACENTARIAS
Insuficiencia vascular placentaria.
Separacin crnica (desprendimiento parcial, hematoma).
Infarto extenso de las vellosidades.
Insercin marginal o velamentosa del cordn
(regresin del corin).
Malformaciones uterinas mayores (tero unicorne).
Mosaicismo placentario confinado.
Maduracin placentaria avanzada.
Los factores de riesgo para la RCIU incluyen la edad
materna y problemas mdicos coexistentes (2). El
efecto de la mortalidad en neonatos pretrminos y a
trminos se incrementa en forma significativa en los
fetos con diagnstico de RCIU (3). La morbilidad po-
tencial puede ser clasificada en problemas de corto
y largo plazo, los cuales se muestran en la tabla 2.
TABLA 2
COMPLICACIONES PERINATALES Y PEDITRICAS DE LA
RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
DEL FETO
PREPARTO
Mortinato.
Prematuridad iatrognica.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Enfermedad cerebrovascular perinatal
INTRAPARTO
Sufrimiento fetal agudo.
Asfixia.
Cesrea de emergencia
Resucitacin neonatal activa.
Enfermedad cerebrovascular perinatal
NEONATAL
Hipotermia.
Hipoglicemia.
Hipocalcemia.
Policitemia.
Sepsis.
Coagulopata.
Disfuncin hepatocelular.
Sndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis
necrotizante, hemorragia intraventricular,
especialmente en neonatos prematuros.
Encefalopata hipxico-isqumica.
PEDITRICAS
Aumento en el riesgo de: talla baja, parlisis cerebral,
retardo en el desarrollo, problemas conductuales y
emocionales, valores bajos de ndice intelectual,
enfermedades pulmonares crnicas, enfermedades
cardiovasculares e hipertensin.
Se han producido avances considerables en esta rea
por el aumento en el diagnstico de embarazos con
RCIU en el periodo prenatal y fetos que sobreviven
con monitoreo intensivo, partos coordinados y cuida-
dos neonatales (4).
La terminologa utilizada para describir el crecimien-
607
to fetal anormal es inconsistente y confusa. Los obste-
tras y perinatologos deben identificar la subpoblacin
de fetos con RCIU patolgico al mismo tiempo que
intentar disminuir los riesgos de embarazos normales
de resultados falso-positivos. La mejora de las tcni-
cas ecogrficas, incluyendo la evaluacin anatmica
detallada, evaluacin placentaria y estudios Doppler
de los vasos placentarios y fetales, han permitido dis-
tinguir en forma ms precisa entre la RCIU patolgi-
co por una variedad de causas fetales y placentarias
de embarazos con fetos pequeos pero saludables
cuyo crecimiento es apropiado por las caractersticas
maternas.
Debido a que el riesgo de morbilidad se incrementa
en los recin nacidos a trmino por debajo del percen-
til 10, un estimado de peso fetal menor de este per-
centil se ha utilizado para definir a los fetos pequeos
para su edad gestacional (PEG) (5). Esta definicin
es recomendada por la mayora de las sociedades na-
cionales (6). La RCIU es diferente a la denominacin
de PEG, en la que actan procesos patolgicos en el
cual uno o ms factores inhiben el crecimiento gen-
tico potencial pre-programado (7). Esta distincin es
importante, debido a que los neonatos con diagns-
tico prenatal de RCIU tienen una mayor morbilidad
perinatal que los neonatos que cumplen los criterios
de PEG, que incluye un ambiente intrauterino saluda-
ble (8). Por lo tanto, El diagnstico de RCIU es clave
para diferenciar a los fetos PEG cuando la biometra
por ultrasonido est por debajo del percentil 10.
El hallazgo patolgico ms comn al momento del
parto en los fetos con RCIU severo y en las muertes
perinatales sin explicacin en el tercer trimestre es
la evidencia macro y microscpica de insuficiencia
vascular placentaria (9). No solo la evaluacin eco-
grfica de la anatoma fetal puede excluir las causas
ms raras de RCIU, sino tambin se puede observar
en forma directa las anomalas en la formacin pla-
centaria y el flujo sanguneo. Los estudios Doppler de
las arterias uterinas y umbilical, junto con la evalua-
cin ecogrfica de la morfologa placentaria, puede
ser usada para establecer el diagnstico de insuficien-
cia placentaria (10).
La evaluacin de la simetra fetal por biometra (talla
relativa de la cabeza, abdomen y fmur) fue utilizada
por ms de 30 aos como una herramienta para dis-
tinguir los problemas intrnsecos de crecimiento fetal
(RCIU simtrico) de los problemas extrnsecos debi-
do a insuficiencia placentaria (RCIU asimtrico) en el
tercer trimestre (11). Estudios posteriores de la sime-
tra fetal en una variedad de causas fetales de RCIU
(aneuploidias, infecciones congnitas) demuestran
que este es un concepto valido pero no debe ser utili-
zado para determinar la causa subyacente (12).
En la prctica actual, con el aumento del uso de la
ecografa, es posible identificar los fetos con RCIU
en el segundo trimestre (13). Estas formas ms tem-
pranas y severas son en su mayora asimtricas. Los
fetos con esta forma presentan longitudes del fmur
desproporcionadamente cortas, por lo que la inclusin
de la longitud del fmur en las ecuaciones biomtri-
cas puede subestimar significativamente el peso fetal
(14). Por lo tanto, la revisin de la biometra fetal es
un mtodo valioso para distinguir los fetos con RCIU
que tienen adaptaciones a la insuficiencia vascular
teroplacentaria de los fetos PEG sanos y simtricos.
DETECCIN DE LA RESTRICCIN DEL CRE-
CIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
No existe en la actualidad una prueba precisa para
el diagnstico de RCIU y no se recomienda la eva-
luacin de poblaciones de bajo riesgo con ecografa
de rutina (15). Las pruebas de deteccin tiles son:
antecedentes, examen fsico, exmenes bioqumicos,
pruebas no estresantes y evaluacin ecogrfica de la
paciente.
Antecedentes: La deteccin de RCIU por factores de
riesgo clnicos es realizada generalmente por los obs-
tetras en la consulta prenatal. Estos factores de riesgo
pueden ser divididos en tres grandes categoras: ma-
ternos, fetales y placentarios (tabla 1). La edad ges-
tacional precisa es un prerrequisito para los cuidados
maternos y el seguimiento del crecimiento fetal. Se
debe establecer en forma cuidadosa los antecedentes
y correlacionarlos con los resultados de la ecografa
temprana en el primer y segundo trimestre.
Examen fsico: El crecimiento fetal es estimado du-
rante el examen prenatal rutinario o por la determina-
cin de la altura uterina (distancia de la snfisis del pu-
bis al fondo uterino). La palpacin abdominal detecta
solo 30% - 50% de los fetos con RCIU (16) y ha sido
reemplazada por la determinacin de la altura uterina
seguido por la ecografa anatmica fetal (despus de
las 20 semanas). La precisin de la altura uterina para
la determinacin del crecimiento fetal es limitada
por: situacin fetal anmala, miomas, obesidad ma-
terna y al final del embarazo, por el encajamiento de
la cabeza fetal. Dentro de estas limitaciones, una dife-
rencia mayor de 3 centmetros es una gua clnica ra-
zonable para la realizacin inmediata de la ecografa
para estimar el peso fetal. Se ha reportado un amplio
rango de sensibilidad (de 27% a 86%) y especificidad
(de 80% a 96%) para la deteccin de RCIU usando

la altura uterina (17, 18). Un meta-anlisis compar
las mediciones de la altura uterina con la palpacin
abdominal y no recomend el uso de esta medicin
(19). Adems, estas mediciones no estn asociadas
con mejora de la resultante perinatal (20). Se puede
utilizar junto con la evaluacin ecogrfica en embara-
zos con factores de riesgo adicionales (obesidad, co-
morbilidades mdicas) debido a la poca confiabilidad
en estas condiciones.
Exmenes bioqumicos: La deteccin en el primer
trimestre con el cudruple marcador srico materno
en el segundo trimestre o las pruebas perinatales in-
tegradas han sido utilizados para establecer el riesgo
de embarazos simples para trisoma 21 y para de-
fectos estructurales como los del tubo neural (21).
Estas pruebas determinan las concentraciones ma-
ternas (expresados como mltiplos de la media para
el embarazo) de la protena A plasmtica asociada al
embarazo, alfafetoprotena, inhibina A dimrica y go-
nadotropina corinica total o libre. Los resultados son
reportados en el contexto de la posibilidad de riesgo
para trisoma 21 o anomalas estructurales. Sin em-
bargo, es importante hacer notar que los valores con
desviaciones significativas de lo normal pueden ser
un marcador de aparicin temprana de insuficiencia
placentaria.
Las concentraciones bajas de protena A plasmtica
asociada al embarazo (22) y elevadas de alfafetopro-
tena, inhibina A dimrica y gonadotropina corinica
(23, 24) estn asociadas con RCIU, preeclampsia y
complicaciones perinatales. La seleccin de los va-
lores de corte vara de acuerdo a la capacidad del
uso de la ecografa. La precisin predictiva para el
diagnstico de RCIU para un solo marcador es muy
baja para realizar vigilancia fetal intensiva sin prue-
bas diagnsticas adicionales. Una excepcin incluye
valores de mayores de 10 mltiplos de la media para
alfafetoprotena o gonadotropina corinica (24). El
riesgo de RCIU y de la mortalidad perinatal asociada
es mayor cuando dos pruebas son anormales (22, 25).
En un grupo poblacional, dos o ms valores anorma-
les pueden identificar aproximadamente un tercio de
los partos antes de las 32 semanas (21).
Pruebas no estresantes: Las pruebas no estresantes de
cardiotocografia, son valoraciones simples y accesi-
bles de monitoreo fetal. Sin embargo, los metaanli-
sis para evaluar las condiciones fetales concluyeron
que la cardiotocografia prenatal no tiene efecto sig-
nificativo sobre la resultante perinatal en condiciones
con el parto electivo temprano (26). La tasa de falsos
positivos en la interpretacin de las pruebas no estre-
608
santes puede reducirse con el uso de interpretacin
electrnica (26). Sobre la base de la evidencia actual,
ninguna prueba no estresante debe ser utilizada en
forma aislada en el contexto de la RCIU. Estas prue-
bas ofrecen mejores resultados cuando se utilizan en
forma selectiva; por ejemplo puede ser utilizada para
vigilancia cuando el perfil biofsico indica la ausen-
cia de movimientos respiratorios y para el monitoreo
intensivo dos veces al da en embarazadas hospitali-
zadas con RCIU de menos de 32 semanas.
Evaluacin ecogrfica
Edad gestacional: La importancia de la determina-
cin de la edad gestacional en el primer trimestre o
temprano en el segundo trimestre es evidente. Varios
parmetros han sido investigados para los propsitos
de la edad gestacional, incluyendo el volumen del
hgado fetal, longitud del humero, grosor del tejido
subcutneo y dimetro transverso del cerebelo, (27,
28), que es el ms fcil de medir (28).
Anatoma fetal: El examen ecogrfico anatmico fe-
tal a las 19 20 semanas incluye varios componen-
tes que son relevantes para el riesgo del desarrollo
de RCIU. Estos son la biometra fetal (asimetra con
fmur corto), abdomen fetal (intestinos ecognicos),
lquido amnitico (oligohidramnios) y evaluacin de
la placenta y el cordn umbilical (29). Las instruccio-
nes para la realizacin de esta valoracin requieren
la documentacin de la localizacin de la placenta,
descripcin de anomalas mayores (hemorragia) y la
consideracin de la invasin placentaria en embara-
zadas de alto riesgo. El examen y evaluacin del n-
mero de vasos en el cordn es opcional (30).
Biometra fetal: La determinacin ecogrfica de la
circunferencia ceflica, dimetro bi-parietal, longitud
del fmur y circunferencia abdominal puede ser usada
para calcular el peso estimado fetal usando una de las
diferentes frmulas disponibles (31, 32). La frmula
de Hadlock es el mtodo ms ampliamente acepta-
do (33), aunque las mediciones de la circunferencia
abdominal en forma exclusiva son precisas y de im-
portancia en la prctica clnica si el polo ceflico esta
encajado o es difcil de visualizar (por ejemplo, em-
barazos mltiples) (5). Es importante comprender que
todos los mtodos de biometra para la determinacin
del peso fetal tienen errores significativos en el rango
del 10% al 15% (34). En general, las determinaciones
del peso fetal estimado dentro del rango normal (del
percentil 10 al percentil 90) excluyen el RCIU con
una tasa de falsos-negativos de menos del 10% (35).
Mediciones repetidas del peso fetal estimado: La in-
formacin obtenida de una nica evaluacin ecogr-
609
fica puede ser til para hacer el diagnstico de RCIU,
pero el crecimiento es un proceso longitudinal. Cuan-
do no existen preocupaciones sobre la salud fetal, la
precisin de la estimacin del peso fetal para el diag-
nstico de RCIU puede ser mejorado con mediciones
seriales. No tiene valor repetir la evaluacin antes
de 14 das, debido a las limitaciones en la precisin
ecogrfica en la tasa de crecimiento fetal (12). Cuan-
do el peso fetal puede ser evaluado con este mtodo,
se puede establecer el diagnstico de RCIU con el
cambio de percentil (por ejemplo, del 25 al 10) junto
con otros hallazgos como cambios en las ondas del
Doppler de la arteria umbilical.
Lquido amnitico: La determinacin del lquido
amnitico es una parte integral en cualquier evalua-
cin ecogrfica del crecimiento fetal. El volumen
puede ser reportado como el mximo pozo vertical
o el ndice de lquido amnitico de cuatro cuadran-
tes. El ndice de lquido amnitico tiene una amplia
distribucin y vara con la edad gestacional (36). A
pesar de sus limitaciones, el volumen bajo puede ser
definido, en forma razonable, despus de las 37 se-
manas como un ndice de lquido amnitico menor
de 5 centmetros o como un bolsillo vertical mximo
menor de 2 centmetros. El oligohidramnios aislado
no est asociado con complicaciones perinatales (37).
Sin embargo, la combinacin de RCIU con oligohi-
dramnios est asociada con sufrimiento fetal (38, 39).
Cuando se encuentra oligohidramnios y se sospecha
la presencia de RCIU, est indicada la realizacin del
Doppler de la arteria umbilical. Se deben realizar es-
tudios adicionales si el Doppler de la arteria umbilical
es anormal, para definir el diagnstico (Doppler de
las arterias uterinas) o el pronstico (Doppler arterial
y venoso del feto). En contraste, la combinacin de
RCIU y polihidramnios (ndice de lquido amnitico
> 25 centmetros) sugiere causas no placentarias. En
tales casos se debe hacer una cuidadosa revisin de
la anatoma fetal en busca de anomalas congnitas y
considerar la posibilidad de aneuploidias (40).
Perfil biofsico: El perfil biofsico es un mtodo para
determinar la presencia de asfixia fetal y / o hipoxia
crnica (41). Se basa en cinco variables: movimien-
tos respiratorios, movimientos fetales, tomo muscular
fetal, frecuencia cardiaca fetal y determinacin semi-
cuantitativa del volumen de lquido amnitico. Cada
una de estas variables tiene 2 puntos si est presente
y 0 puntos si est ausente. Las primeras 4 variables
son para evaluar la salud fetal inmediata y la ltima
es una medicin a largo plazo. El tiempo promedio
que un feto con hipoxia crnica desarrolla un oligo-
hidramnios severo a partir de valores normales es de
23 das. La tasa de falsos negativos varia de 0,7 a 2,3
/ 1000 (42). Su uso tiene un buen valor predictivo ne-
gativo en poblaciones de alto riesgo y puede ser con-
siderado una prueba a corto plazo de bienestar fetal,
principalmente en embarazos cercanos al trmino.
Doppler de la arteria umbilical: En contraste con la
determinacin del lquido amnitico, los estudios
Doppler no son una parte integral de la ecografa fe-
tal. En la actualidad, no existe evidencia que sugiera
la deteccin rutinaria en los embarazos de bajo riesgo
disminuya la mortalidad perinatal o la severidad de
la morbilidad debida a insuficiencia placentaria (15).
Sin embargo, en el contexto del feto con diagnstico
de RCIU por biometra, el Doppler de la arteria um-
bilical ayuda en el diagnstico de la causa de RCIU
y la posterior necesidad de vigilancia fetal que puede
reducir la morbilidad y mortalidad perinatal (43).
Doppler de las arterias uterinas: El uso del Doppler
de las arterias uterinas de las 19 a las 23 semanas ha
sido evaluado como una herramienta de deteccin de
RCIU en la poblacin obsttrica general. Este no se
recomienda como una herramienta de bsqueda aisla-
da para RCIU en embarazos de bajo riesgo (44), pero
datos ms recientes ilustran el potencial valor de esta
prueba en los embarazos con riesgo de mortinatos de-
bido a RCIU y alteracin placentaria antes de las 36
semanas (45).
Doppler arterial y venoso del feto: Cuando ocurren
los cambios en la arteria umbilical, la hipoxemia fetal
produce vasodilatacin cerebral (46). La evaluacin
de la circulacin cerebral fetal puede ser realizada por
la medicin de la arteria cerebral media fetal, obser-
vndose disminucin del ndice de pulsatilidad sugi-
riendo redistribucin al cerebro. Este es un fenmeno
adaptativo que puede ser observado por algn tiempo.
Las mediciones Doppler seriadas incluyen la veloci-
dad sangunea pico que puede ser de valor pronstico.
La determinacin del ndice de pulsatilidad de la arte-
ria cerebral media fetal antes de la induccin del parto
en fetos a trmino con RCIU divide a un subgrupo de
alto riesgo (ms del 50%) de cesrea por sufrimiento
fetal que se puede beneficiar de una intervencin pla-
nificada (47).
El Doppler de la circulacin venosa est indicado
cuando el feto con RCIU muestra redistribucin cere-
bral (46). Ondas A profundas progresivas en el ducto
venoso son indicativas de alteraciones en la circula-
cin venosa al corazn del feto con acidosis metabli-
ca fetal al momento del parto (48). El parto est gene-
ralmente indicado en los fetos con RCIU que tienen

anomalas en las ondas de la arteria cerebral media
fetal y ducto venoso en presencia de anomalas en el
Doppler de la arteria umbilical (49).
Ecografa integrada del tercer trimestre: La ecografa
integrada y rutinaria del tercer trimestre en embarazos
de bajo riesgo, en el que se evala la anatoma fetal,
presentacin y crecimiento es un concepto atractivo
con varios beneficios potenciales (5). Sin embargo,
una revisin de diferentes estudios en embarazadas
de bajo riesgo no encontr evidencias que esta forma
de evaluacin reducira la morbilidad y la mortalidad
en el RCIU (50, 51).
TRATAMIENTO DE LA RESTRICCIN DEL
CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEL FETO.
Una vez que la etiologa del RCIU ha sido identifi-
cada y el bienestar fetal est establecido, varios in-
vestigadores han evaluado las modalidades teraputi-
cas potenciales con la esperanza de extender la edad
gestacional hasta el parto o incrementar el eventual
peso fetal. Sin embargo, ninguno tratamiento ha sido
exitoso y la evidencia ha sido determinada por varias
revisiones. Los potenciales tratamientos incluyen:
administracin de oxigeno materno, suplementos
adicionales de nutrientes, hospitalizacin y reposo en
cama, bloqueadores de los canales de calcio, hormo-
nas, beta-mimticos, expansin del volumen plasm-
tico, cido acetil-saliclico en bajas dosis y heparina
(52, 53). El diagnstico temprano y tratamiento de
patologas coexistentes puede contribuir a reducir la
mortalidad materna. La hipertensin es la comorbi-
lidad materna ms comn en el RCIU y frecuente-
mente supera el bienestar fetal en la determinacin
del momento del parto
El uso de bajas dosis de cido acetil-saliclico es po-
blaciones de alto riesgo, como en aquellas pacientes
con alteraciones del Doppler de las arterias uterinas,
es controversial (52, 54). Un gran estudio no demos-
tr beneficios del cido acetil-saliclico (55), aunque
un meta-anlisis de varios estudios previos indico al-
gunos beneficios (54). Sin embargo, dosis bajas de
cido acetilsaliclico son comnmente indicadas para
prevenir el RCIU y / o la preeclampsia a pesar de no
tener impacto sobre la morbilidad y mortalidad peri-
natal.
Varios estudios han evaluado la efectividad de los re-
gmenes profilcticos de heparina para mejorar la re-
sultante perinatal, incluyendo la prevencin de RCIU,
en mujeres con o sin alteraciones trombofilicas detec-
tables. Un estudio sistemtico no demostr beneficios
claros de la heparina para esta indicacin, aunque el
uso de heparina de bajo peso molecular puede dis-
610
minuir significativamente el riesgo de preeclampsia
severa (53). Debido a que la heparina de bajo peso
molecular es una droga parenteral cara con implica-
ciones para la seguridad anestsica, su uso debe ser
restringido.
Cuidados hospitalarios: La importancia de tomar
la decisin de ingresar a una embarazada para su hos-
pitalizacin debido al RCIU (especialmente acompa-
ada de preeclampsia) no debe ser subestimada. Los
cuidados hospitalarios resuelven problemas de las
visitas frecuentes al hospital, se puede monitorear la
presin arterial y practicar las pruebas no estresantes.
Debido al grado de acidosis metablica pre-existente
en los fetos con RCIU, Se debe tener cuidado con
la administracin prenatal de corticosteroides para
la maduracin pulmonar en presencia de ausencia o
reversin del flujo diastlico final en las arterias um-
bilicales antes de las 32 semanas (56). Los corticos-
teroides normalmente mejoran las ondas Doppler de
la arteria umbilical por ms de una semana, pero en
este subgrupo de fetos puede producir deterioro (57).
A menos que sea reconocido, este fenmeno tiene el
potencial de confundir la interpretacin ecogrfica en
los das siguientes a la administracin.
Momento y forma de parto: El momento ptimo del
parto es actualmente una fuente de variadas contro-
versias, debido a que varios factores clnicos y eco-
grficos deben ser considerados adems de la prefe-
rencia de la embarazada.
Restriccin del crecimiento intrauterino del feto de
aparicin tarda: Para el escenario ms comn de
RCIU leve o de aparicin tarda, los datos publica-
dos aportan algunas guas (58). No se han publicado
diferencias en la tasa de cesrea o en la morbilidad
neonatal compuesta entre las pacientes manejadas en
forma activa y expectante. Sin embargo, un tercio de
los fetos seleccionados no presentaron RCIU despus
del parto (diagnstico falso positivo) (47). Este ha-
llazgo ilustra las dificultades del diagnstico de RCIU
de aparicin tarda. Por otra parte, el monitoreo fetal
en el grupo de manejo expectante no incluyo la eva-
luacin Doppler de la arteria cerebral media fetal, lo
cual aportan resultados ms relevantes que el Doppler
de la arteria umbilical.
La maduracin placentaria avanzada, identificada por
el sistema de clasificacin de Grannum, es un objeto
de discusin en el manejo de RCIU (59). Un factor
de riesgo mayor para la maduracin placentaria avan-
zada (grado 3) es el hbito tabquico, pero la ausen-
cia de este antecedente, una placenta grado 3 al final
del tercer trimestre est asociado con una alta tasa de
611
RCIU diagnosticado en el periodo post-natal (60). La
evaluacin fetal posterior a la observacin de una pla-
centa grado Grannum 3 a las 36 semanas reduce el
riesgo de muerte perinatal (61).
Los fetos PEG con perfil biofsico y pruebas no estre-
santes normales pueden permanecer in utero luego de
las 37 semanas si presentan las siguientes observacio-
nes ecogrficas: fenotipo simtrico, ondas Doppler de
las arterias uterina / umbilical / cerebral media fetal
normal, volumen de lquido amnitico normal y ma-
duracin de la placenta normal (grado Grannum 0 a
2)
Ms del 50% de las mujeres tratadas de forma ex-
pectante son sometidas a induccin por indicaciones
maternas o fetales, demostrando la importancia de
la vigilancia cercana en el RCIU de aparicin tarda
(47) . Los resultados demuestran que la induccin del
parto es una alternativa a la vigilancia materno-fetal.
La induccin puede ser especialmente relevante en
trminos prcticos para las embarazadas con difcil
acceso al monitoreo materno-fetal (60).
Restriccin del crecimiento intrauterino del feto de
aparicin temprana: En el contexto de las formas ms
tempranas y severas de la RCIU, no se encontraron
diferencias en la resultante perinatal cuando el parto
en fetos con RCIU fue retrasado usando monitoreo
fetal intensivo. Sin embargo se observ que los estu-
dios de Doppler fetal no fueron incorporados al ma-
nejo del grupo expectante.
La importancia de la centralizacin de los cuidados
perinatales en la RCIU de origen temprano es reco-
nocida, ya que se pueden realizar estudios ecogrfi-
cos integrando los estudios Doppler fetales (arteria
cerebral media fetal y ducto venoso) con las pruebas
ecogrficas convencionales (Doppler de la arteria
umbilical y perfil biofsico), pruebas no estresantes y
parmetros clnicos (49). El puntaje del perfil biofsi-
co tradicional no fue preparado para RCIU extrema,
ya que datos observacionales han demostrado que
pueden estar comprometidos en forma significativa,
basado en el Doppler fetal y la determinacin de la
funcin cardiaca (46, 49). Adems, su actividad fsica
puede ser suprimida por drogas usadas en forma co-
mn, especialmente por los anti-hipertensivos y los
corticosteroides.
CUIDADOS POSPARTO
Se debe garantizar la vigilancia cuidadosa de la hi-
pertensin coexistente debido a que esta puede pre-
sentarse de novo posterior al parto y puede necesitar
tratamiento y un plan de seguimiento despus del
alta. Las embarazadas sometidas a cesrea con facto-
res de riesgo como obesidad, edad mayor de 40 aos
o preeclampsia severa pueden recibir heparina subcu-
tnea profilctica hasta el alta para evitar los trombo-
embolismos venosos (62).
Se debe examinar la placenta al momento del parto
y enviarla a estudios histolgicos. El examen ma-
croscpico puede revelar una placenta pequea, ge-
neralmente con un cordn excntrico (por regresin
del corin en el embarazo temprano) y / o lesiones
macroscpicas (infartos, hemorragias, trombosis in-
tervellosa, depsitos masivos de fibrina perivellosa).
Se pueden encontrar hallazgos microscpicos que
confirman lo anterior como: falta de transformacin
o aterosis de porciones deciduales de los vasos pla-
centarios, formacin defectuosa de las vellosidades
(hipoplasia vellosa distal), anomalas del trofoblasto
velloso (necrosis focal o apoptosis del sinciciotrofo-
blasto) o patologa vascular fetal (vasculopata trom-
btica fetal). Generalmente se consiguen mltiples
anomalas que sugieren en muchos casos la aparicin
de la RCIU que se origina en el embarazo temprano.
Las pruebas de trombofilia son comnmente rea-
lizadas posterior a la identificacin de patologa
trombtica, pero esta es menos comn (ocurre en
aproximadamente 10% de los casos) que los defectos
estructurales subyacentes (70%) que son sugestivos
de desarrollo anormal (9).
El riesgo de recurrencia de RCIU severa (con Doppler
anormal de la arteria umbilical) y aparicin temprana
de preeclampsia severa es aproximadamente del 10%
en ausencia de comorbilidades maternas mayores
como enfermedad renal crnica, trombofilia e hiper-
tensin crnica.
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Direccin del Autor
Dr. Eduardo Reyna Villasmil
e.mail: sippenbauch@gmail.com
Zulia. Maracaibo. Venezuela

Clorhidrato de isoxuprina endovenoso o nitroglicerina
transdrmica en la amenaza de parto pretrmino
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
Dra. Mara Labarca-Acosta
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil
Dra. Mery Guerra-Velsquez
Dr. Jorly Mejia-Montilla
Dra. Duly Torres-Cepeda
Dr. Ismael Surez-Torres
Dr. Joel Santos-Bolvar
Servicio de Obstetricia y Ginecologa - Maternidad Dr. Nerio Belloso
Hospital Central Dr. Urquinaona.
Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela.
INTRODUCCIN
El parto pretrmino representa cerca del 10% de los
nacimientos y es la principal causa de muerte perina-
tal (1). Las infecciones locales y sistmicas, hemo-
rragia pre-parto y las anomalas fetales predisponen
a las contracciones uterinas antes del trmino, pero
en cerca de la mitad de los casos no se encuentra una
causa obvia para la aparicin del trabajo de parto (2).
Debido a que el riesgo perinatal es inversamente pro-
porcional a la edad gestacional al momento del parto,
se ha propuesto que retrasar el parto pretrmino redu-
cira la morbilidad y mortalidad perinatal.
Los betamimticos son las de primera eleccin en el
tratamiento del trabajo de parto pretrmino (3,4). De
los tres tipos de receptores adrenrgicos, los 2 son
los que se encuentran en el tero, y su estimulacin
provoca la relajacin de la fibra muscular lisa uterina.
Los efectos secundarios ms comunes se asocian al
efecto estimulante de los otros receptores . (5). Ade-
ms, la terapia con betamimticos puede aumentar el
riesgo neonatal de hemorragia intraventricular (6).
La nitroglicerina (NTG) es un relajante del mscu-
lo liso que acta a travs de su metabolito, el xi-
do ntrico. La nitroglicerina y otros nitritos de larga
accin son administrados en una amplia variedad de
condiciones cardiovasculares, pero su uso en la obste-
tricia se ha limitado a su administracin endovenoso
en casos espordicos que requieren rpida dilatacin
uterina como la remocin manual de la placenta o co-
rreccin de la inversin uterina (7). Durante el emba-
razo, es comnmente utilizada para el tratamiento del
614
infarto del miocardio y la hipertensin materna (8).
El uso potencial como tocoltico de la NTG fue ex-
plorado inicialmente en un estudio observacional (9),
en el cual se incluyeron 13 pacientes con parto pretr-
mino y se report una prolongacin del embarazo de
59 das sin efectos adversos significativos. Rowlands
et al. (10) estudiaron 10 mujeres y el promedio de
prolongacin observada del embarazo fue de 46 das.
A excepcin de un caso de hipotensin materna y
algunos casos de cefalea, el medicamento fue bien
tolerado. Los resultados de estos estudios, debido al
pequeo nmero de pacientes no permiten comprobar
la efectividad de la NTG transdrmica sobre las dro-
gas betamimticas.
El objetivo de la investigacin fue comparar la efi-
cacia del clorhidrato de isoxuprina endovenoso con
nitroglicerina transdrmica en el tratamiento de la
amenaza de parto pretrmino.
MATERIAL Y MTODO
Se incluyeron a todas las pacientes con edad gestacio-
nal entre 24 y 34 semanas diagnstico de amenaza de
parto pretrmino, que se definir como la presencia
de contracciones uterinas regulares (6 o ms por hora
y con una duracin de ms de 30 segundos) con o
sin evidencia de dilatacin y/o borramiento cervical
y membranas integras. Se excluyeron las pacientes
con gestaciones mltiples, con condiciones mdicas
que contraindiquen el uso de cualquiera de los me-
dicamentos, presencia de infeccin intrauterina, alte-
raciones de la frecuencia cardiaca fetal, hemorragia
615

anteparto o polihidramnios. El Comit de tica del
hospital aprob el estudio y se obtuvo consentimiento
por escrito de todas las pacientes.
Una vez que la paciente se le realiz el diagnstico de
amenaza de parto pretrmino se le realiz un electro-
cardiograma antes, a las 24 horas despus del inicio
del tratamiento y al momento de omitir el tratamien-
to. La presin arterial y la frecuencia cardiaca fue-
ron monitorizadas al inicio del tratamiento y cada 15
minutos durante las primeras dos horas y luego cada
8 horas. Las muestras de sangre venosa para deter-
antes de las 34 semanas. Los efectos adversos (taqui-
cardia, enrojecimiento facial, cefalea, edema perifri-
co, dolor torcico, nuseas, vmitos) de las pacientes
fueron evaluados por interrogatorio a las pacientes a
las 2 horas despus del tratamiento y, posteriormente,
en periodos de 24 horas.
TABLA 1
CARACTERSTICAS MATERNAS GENERALES
GRUPO B
GRUPO A Clorhidrato p

minar las concentraciones de glicemia y electrolitos Nitroglicerina de isoxuprina

Edad, aos (n = 41) (n = 41)
se repitieron en ambos grupos de pacientes a las 24 Edad gestacional al 27,7 +/- 5,4 26,5 +/- 4,2 ns
horas y al final del tratamiento. Tambin se realiz un momento del ingreso, n (%)

ecograma antes de iniciar el tratamiento.

24-28 semanas 12 (29,3) 10 (24,4) ns
Posterior a la obtencin del consentimiento infor- 28-30 semanas 15 (36,6) 14 (34,1)
mado se les administr 500 ml de solucin salina al 30-34 semanas 14 (34,1) 17 (41,5)

0,9% y se practic la asignacin al azar. Para obtener

Paridad, n (%)
una distribucin igual del uso de los medicamentos
en cada uno de los grupos, se asignaron sobres sella- Nulpara 21 (51,2) 18 (43,9) ns

dos con una distribucin al azar entre los diferentes Multpara 20 (48,8) 23 (56,1)

grupos. Las pacientes tratadas con NTG (grupo A) Tratamiento tocoltico previo,n(%)
recibieron un parche de 50 mg de NTG. El parche Dilatacin cervical, n (%) 19 (46,3) 17 (41,5) ns

fue colocado sobre la piel de la cara lateral del t-

rax. Si las contracciones no desaparecan en la hora
siguiente a la colocacin del primer parche, se coloc
un parche adicional sobre la piel. Si las contracciones
cesaban se dejaba el parche por 12 horas y luego fue
retirado y se coloc un nuevo parche cada 12 horas.
Si las contracciones no cedan luego de 2 horas de
la colocacin de los parches de NTG, entonces estos
fueron removidos y se comenz el tratamiento con
clorhidrato de isoxuprina y se excluy a la paciente
del estudio.
El clorhidrato de isoxuprina (grupo B) se prepar en
una infusin de 4 ampollas (40 mg) en una solucin
glucosada al 5%, y se inici con una dosis de carga
de 200 g por minuto por va endovenosa. Tan pronto
como se consigui la toclisis, el goteo de la infusin
se disminuy lo suficiente para mantener la toclisis.
La dosis mxima fue de 400 g por minuto, o de-
pendiendo de la frecuencia cardiaca materna (mxi-
mo 130 latidos por minuto). A cualquiera de las pa-
cientes de ambos grupos que presente contracciones
persistentes antes de las 30 semanas de gestacin se
le indic un aintiinflamatorios no esteroideos cada 8
horas. La medicacin tocoltica fue interrumpida a la
semana 35 de gestacin.
La evaluacin de la efectividad del tratamiento se rea-
liz mediante la proporcin de partos a las 24 horas y
7 das del inicio del tratamiento y el nmero de partos
< 2 centmetros 39 (95,1) 37 (90,2) ns
> 2 centmetros 2 (4,9) 4 (9,8)
Los resultados se presentaran en tablas. Se utilizaron
medidas absolutas y relativas. Las variables cuantita-
tivas de los pacientes de ambos grupos se analizaron
con la prueba t de Student para muestras no relacio-
nadas y las variables cualitativas fueron analizadas
con la prueba exacta de Fisher. Se consider p < 0,05
como estadsticamente significativa.
RESULTADOS
Se seleccion un total de 82 pacientes las cuales se
asignaron al azar para recibir parches de NTG (grupo
A; n = 41) o clorhidrato de isoxuprina (grupo B; n =
41). La duracin promedio del tratamiento en el gru-
po A fue de 4,9 +/- 1,9 das y en el grupo B fue de 5,6
+/- 2,1 das (p = ns). El promedio de edad gestacional
de las pacientes al momento del ingreso fue de 31, 8
+/- 2,7 semanas en el grupo A y 32,4 +/- 2,4 semanas
para el grupo B (p = ns). Las caractersticas maternas
al momento del inicio del estudio se muestran en la
tabla 1.
Los resultados del tratamiento tocoltico se muestran
en el tabla 2. Se logr una toclisis efectiva en las
primeras 24 horas en 75,6% de las pacientes trata-
das con parches de NTG y en 61,0% de las pacientes
 616

del grupo tratado con clorhidrato de isoxuprina (p = serv un aumento significativo de las concentraciones
ns). Despus de 7 das de tratamiento, 51,2% de las sricas de glucosa (p < 0,05) tanto en comparacin
pacientes del grupo A y 36,6% de las pacientes en el con el grupo de pacientes tratadas con NTG como con
grupo B an permanecan sin contracciones (p = ns). los valores previos a la administracin del frmaco.
Se logro un retraso del parto mas alla de las 34 sema- La cefalea, y las palpitaciones fueron mas frecuentes
nas en 41,7% de las pacientes tratadas con parches de en el grupo A, mientras que los temblores y calorones
NTG y 26,8% de las pacientes tratadas con clorhidra- fueron mas frecuentes en las pacientes del grupo B
to de isoxuprina (p = ns). (tabla 4). Pero solo la cefalea y los temblores alcanza-
TABLA 2 ron diferencias significativas entre ambos grupos de
CESE DE LAS CONTRACCIONES SEGN tratamiento (p< 0,05). Sin embargo, no hubo necesi-
GRUPO DE TRATAMIENTO
dad de detener el tratamiento en ninguno de los gru-
Efecto tocoltico GRUPO A GRUPO B p pos. Ninguna paciente refiri la presencia de edema
n (%) Nitroglicerina Clorhidrato
(n = 41) de isoxuprina
perifrico, dolor torcico, dolor precordial o disnea.
(n = 41) TABLA 4
24 horas 31 (75,6) 25 (61,0) ns EFECTOS MATERNOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO.
7 das 21 (51,2) 15 (36,6) ns
> 34 semanas 17 (41,7) 11 (26,8) ns GRUPO B
GRUPO A Clorhidrato
Nitroglicerina de isoxuprina p
(n = 41) (n = 41)
Los efectos de la NTG transdrmica y el clorhidrato Cefalea 29 (70,7) 13 (31,7) < 0,05
de isoxuprina sobre la presin arterial sistlica y dias- Palpitaciones 26 (63,4) 17 (41,5) ns
tlica, y la glucosa srica se muestran en el tabla 3. Calorones 8 (19,5) 16 (39,0) ns
Nauseas 7 (17,1) 6 (14,6) ns
TABLA 3 Temblores 5 (12,2) 15 (35,6) < 0,05
EFECTOS DEL CLORHIDRATO DE ISOXUPRINA Vmitos 4 (9,8) 5 (12,2) ns
Y LA NITROGLICERINA SOBRE LA PRESIN ARTERIAL
MATERNA Y LAS CONCENTRACIONES DE GLUCOSA.

GRUPO B
GRUPO A Clorhidrato
DISCUSIN
Nitroglicerina de isoxuprina p Los resultados de la investigacin no demostraron
(n = 41) (n = 41) diferencias significativas entre las pacientes tratadas
Presin arterial sistlica
Antes del tratamiento 117,2 +/- 11,1 116,4 +/- 12,6 ns
con parches de NTG comparados con las pacientes
Despus de 1 hora 118,3 +/- 10,1 114,5 +/- 11,1 ns con clorhidrato de isoxuprina; sin embargo, la NTG
Despus de 2 horas 116,9 +/- 10,6 115,1 +/- 12,3 ns transdrmica tiene una incidencia de efectos adversos
Presin arterial diastlica
mayor que el betamimtico en estudio.
Antes del tratamiento 72,1 +/- 10,5 71,8 +/- 8,9 ns El uso de cualquier tocoltico es un balance de ries-
Despus de 1 hora 65,7 +/- 7,1 70,6 +/- 6,7 < 0,05 gos del frmaco para la madre o el feto en contra-
Despus de 2 horas 64,4 +/- 8,0 69,6 +/- 7,9 < 0,05
posicin de los potenciales beneficios para el feto
Glucosa (11). Muchos tocoliticos en uso estn asociados con
Antes del tratamiento 86,3 +/- 12,1 85,4 +/- 9,5 ns efectos adversos significativos tanto maternos (beta-
Despus de 24 horas 84,5 +/- 11,6 106,7 +/- 12,7 < 0,05
mimticos) como fetales (indometacina) y ninguno
ha demostrado que mejora la resultante neonatal (12).
Se observ que en las pacientes tratadas con parches Existe un pequeo nmero de estudios de eficacia que
de NTG los valores promedio de presin arterial sis- demuestran que los tocoliticos pueden prolongar el
tlica en los diferentes periodo de evaluacin presen- embarazo (6) y muchos de equivalencia de frmacos
taban una tendencia a ser ms altos comparado con que comparan la prolongacin del embarazo y las
las pacientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina. diferentes frecuencias de efectos adversos (13). De
Sin embargo, no se observaron diferencias estadsti- igual forma, se han publicado estudios de equivalen-
camente significativas entre los dos grupos (p = ns). cia que comparan a la NTG con la ritodrina (14-17),
Con respecto a la presin arterial diastlica, se obser- sulfato de magnesio (18), fenoterol mas sulfato de
v que las pacientes del grupo A presentaban valores magnesio (19) o salbutamol mas sulfato de magnesio
significativamente mas bajos al compararlos con las y varias series de casos (9,10,20).
pacientes del grupo B (p < 0,05). En el grupo de pa- Los betamimticos, en especial, el clorhidrato de
cientes tratadas con clorhidrato de isoxuprina se ob- isoxuprina, son ampliamente tratados en el trata-
617
miento de la amenaza de parto pretrmino y su uso
disminuye la posibilidad de partos pretrminos (4).
La estrecha ventana entre su eficacia teraputica y los
efectos adversos inaceptables o peligrosos (temblo-
res, taquicardia, palpitaciones, hipotensin o edema
pulmonar) limita la duracin del uso de estas drogas.
Los betamimticos son susceptibles a la produccin
de taquifilaxia y a la reduccin de la eficacia en el
tiempo. Despus de los primeros das de tratamiento,
existe una disminucin demostrable de la actividad
de los receptores miometriales (21). El posible efec-
to de la NTG en la reduccin del nmero de partos
pretrmino podra ser til en el mantenimiento o la
profilaxis de la amenaza de parto pretrmino.
La NTG afectan el sistema cardiovascular causando
dilatacin de las venas, arterias y arteriolas. La veno-
dilatacin ocurre a bajas concentraciones y la acumu-
lacin de la sangre en el sistema venoso disminuye el
retorno venoso lo que lleva a los menores volmenes
cardiacos. El gasto cardiaco y el volumen latido dis-
minuyen al igual que las necesidades de oxgeno del
miocardio. Los nitratos tambin incrementan la con-
duccin y el dimetro arterial, disminuyen la presin
arterial y permiten al ventrculo izquierdo eyectar la
sangre en forma ms eficiente a bajas presiones sis-
tlicas. Los efectos sobre la presin arterial diastli-
ca tienden a ser relativamente mas pequeos que los
efectos sobre la presin arterial sistlica, hasta que se
alcanzan dosis ms altas (22).
En esta investigacin, la tasa de xito tocoltico en
las primeras 24 horas de ms del 75% en las pacien-
tes tratadas con parches de NTG fue similar a lo re-
portado por dos estudios previos (9,10) en los que se
observaron una tasa de superior al 75% en reduccin
de las contracciones uterinas, aunque este parmetro
en las primeras 24 horas no fue uno de los puntos
principales para evaluacin de la eficacia tocoltica de
la NTG transdrmica. Adems, el nmero de pacien-
tes con diagnstico de amenaza de parto pretrmino
en ambos estudios eran menor que el de la presente
investigacin.
Entre las pacientes de la presente investigacin trata-
das con parches de NTG, se observaron efectos car-
diovasculares de relevancia clnica. Se evidenci una
disminucin de la presin arterial diastlica superior
al 10%, producto de la vasodilatacin inducida por el
xido ntrico. En estudios previos, no se observaron
cambios en la presin arterial durante la toclisis uti-
lizando parches de NTG transdrmica (14,16).
Al igual que lo observado en esta investigacin, los
estudios de equivalencia usando NTG transdrmica
no han descrito casos de hipotensin severa (14-17).
En un estudio en el que se compar NTG endoveno-
sa con sulfato de magnesio para la toclisis (18), se
observ la presencia de hipotensin materna despus
del tratamiento. Estudios en animales (23) y huma-
nos (14-19) sugieren que la NTG es segura cuando
se utiliza en dosis bajas, ya que no cruza la barrera
feto-placentaria (23). Adems, estudios de Doppler
en humanos demuestran que la NTG no altera el flujo
sanguneo fetal o tero-placentario normal (20,24),
pero puede mejorar la resistencia teroplacentaria
anormal (24).
En forma similar a los hallazgos de esta investigacin,
Dos investigaciones previas (25,26), reportaron una
elevacin significativa en las concentraciones de glu-
cosa srica en pacientes tratadas con betamimticos,
lo cual es explicado por la actividad sobre los recep-
tores pancreticos. En esta investigacin se observ
un aumento de las concentraciones sricas de glucosa
en el grupo de pacientes tratadas con clorhidrato de
isoxuprina comparado tanto con las concentraciones
antes del inicio del tratamiento como al compararlas
con el grupo de pacientes tratadas con NTG.
En este estudio, se observaron ms efectos adversos
en las pacientes tratadas con NTG comparados con
las pacientes tratados con clorhidrato de isoxuprina.
Sin embargo, el principal efecto adverso asociado a
los parches de NTG fue la cefalea, conocida como
cefalea por nitratos, que es el efecto adverso repor-
tado mas significativo, junto con la taquicardia refrac-
taria y dermatitis de contacto (14). Los efectos adver-
sos de la NTG han sido bien descritos posteriores al
uso a largo plazo como terapia cardiolgica. Todos
los estudios de la nitroglicerina transdrmica han de-
mostrado que la cefalea es efecto adverso mas comn
en 30-65% de los casos (11,15,18). Afortunadamente
la cefalea puede ser tratada con paracetamol y su du-
racin no es mayor de 5 das (19). En esta investiga-
cin, la cefalea fue reportada en ms del 70% de las
pacientes tratadas con nitroglicerina.
Las pacientes en el grupo de clorhidrato de isoxuprina
describieron la presencia de palpitaciones y calorones
en combinacin con la presencia de temblores. Se ha
descrito que el uso de betamimticos en bolo puede
reducir los efectos adversos, pero esto no evita la apa-
ricin de estos (27).
La NTG transdrmica y el clorhidrato de isoxuprina
endovenoso actan en forma diferente sobre el tero
grvido y no es extrao que un grupo importante de
pacientes que son resistentes al tratamiento con beta-
mimticos respondan a la NTG. Por lo tanto, en las

pacientes que presentan contraindicaciones o intole-
rancia al clorhidrato de isoxuprina, el tratamiento con
NTG transdrmica podra ser eficaz.
Se concluye que la nitroglicerina transdrmica es
igual de efectiva que el clorhidrato de isoxuprina en
la toclisis de la amenaza de parto pretrmino. Sin
embargo, produce ms efectos adversos.
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Direccin de la Autora
Dra. Nadia Reyna-Villasmil
email: sippenbauch@gmail.com
Maracaibo. Venezuela
619
Monitorizacin enceflica completa en asfixia perinatal en
la unidad de cuidados intensivos neonatales
Dra. Marianela Rodrguez Rey
Dra. Rosanna Silveira
Dra. Elosa Bustelo
Dra. Fernanda Blasina
Dr. Gonzalo Giambruno
Servicio de Neonatologia
Hospital Universitario Manuel Quintela.
Universidad de la Republica. Montevideo. Uruguay.
Montevideo. Uruguay
INTRODUCCIN
La asfixia perinatal constituye una patologa de di-
fcil diagnstico y tratamiento que afecta 1 a 6 de
cada 1000 nacidos vivos. (1) En la ltima dcada los
cuidados se han enfocado en mejorar la morbilidad,
disminuir las secuelas neurolgicas y encontrar mar-
cadores de valor pronstico. En este sentido el avance
de la ciencia en la monitorizacin cerebral del recin
nacido ha sido significativo. Estudios imagenolgicos
como la ecografa enceflica transfontanelar (EcoTF)
y la resonancia nuclear magntica (RNM) de crneo
proveen informacin sobre la presencia y extensin
de la lesiones secundarias a la asfixia. Sin embargo
habitualmente no se realizan en las primeras horas
de vida. El aEEG es un monitor de funcin cerebral
que provee informacin continua sobre la amplitud
del voltaje cortico-subcortical, en directa relacin con
la funcionalidad neurolgica. Puede detectar distin-
tos signos de disfuncin cerebral as como descargas
epilpticas. El NIRS permite valorar el porcentaje de
saturacin de oxigeno (O2) de la hemoglobina ence-
flica (estando ubicada el 70% de la misma en el
lecho venoso), mediante la medida de la crSO2, y la
saturacin a nivel somtico (srSO2). Adems permite
valorar la perfusin enceflica y somtica, dado que
depende del flujo sanguneo de la regin monitoriza-
da.
CASO CLNICO
Producto de tercera gestacin, embarazo sin pato-
loga. Ingresa al hospital en trabajo de parto. Parto
vaginal, en posicin ceflica, con doble circular de
cordn ajustada. Recin nacido de sexo masculino,
de 39 semanas, con antropometra adecuada a EG.
APGAR 1/2/4. Cordn umbilical exange. No se
pudo extraer sangre para gasometra de cordn. Re-
cibe maniobras de reanimacin, intubacin con sonda
endotraqueal, requiriendo ventilacin con AMBU)
y luego ventilacin con dispositivo de pieza en T. Ins-
tala dificultad respiratoria y se traslada en ambulancia
especializada a un centro terciario. Ingresa recibiendo
presin positiva mediante asistencia ventilatoria me-
cnica convencional (AVMc), con requerimiento de
fraccin inspirada de O2 (FiO2) de 0,95. Se constata
recin nacido con trabajo respiratorio intenso y ciano-
sis generalizada, hipoventilacin de hemitrax dere-
cho. Gasometra al ingreso con 4hs de vida: pH:7.10,
pCO2:50mmHg, pO2:77.2mmHg, BE:-14mmol/l,
HCO3:15.3mmol/l, lactato: 5.5. Radiografa de trax
confirma neumotrax a derecha, sin desplazamiento
mediastinal. Se realiza drenaje, con mejora clnica
posterior. No requiere medicacin de apoyo cardio-
vascular. La radiografa de trax de control muestra
ambos campos pulmonares bien aireados. Al examen
fsico se destaca: hiporeactivo, sin dificultad respira-
toria, hipotona axial e hipertona de miembros infe-
riores. Estos ltimos elementos clnicos, considera-
dos de EHI moderada segn clasificacin de Sarnat
y Sarnat. Dosificacin de lctico deshidrogenasa
(LDH):1550 U/l a las 6 hs de vida. La monitorizacin
inicial de la funcin cerebral mediante aEEG mues-
tra un patrn compatible con afectacin enceflica y
edema cerebral. A las 8 hs de vida inicia hipotermia
teraputica controlada por 72hs. EcoTF a las 20 hs
de vida constata edema cerebral, no observando evi-
dencia de hemorragia intracraneana ni lesiones isqu-
micas configuradas. La valoracin de la circulacin
enceflica con doppler muestra ndices resistivos de
0.35 en arteria cerebral anterior, 0.42 en arteria silvia-
 620

na y 0.52 en tronco basilar; stos ndices bajos son ob- FIGURA 3

servables en vasodilatacin cerebral difusa. EcoTF a CH1 (CENTER) CH1 (CENTER)Avg
los 2 das de vida informa franca disminucin de ha- CH2 (SOMATIC) CH2 (SOMATIC)AVg
llazgos, sugestivos de edema cerebral. No evidencia 95
de sangrado intracraneano. Ventrculos laterales, III y
79
IV normales. Estudio electroencefalogrfico (EEG)
a los 3 das de vida normal, acorde con edad gesta-

%rSO2
63
cional. RNM realizada a los 9 das de vida evidencia
47
hematoma subdural bilateral evolucionado en fosa
posterior. Hemorragia subaracnoidea evolucionada a 31
nivel occipital bilateral. Zona de ensanchamiento de
15
surcos a nivel parietal bilateral en probable relacin a

19:00:00
17:00:00

18:00:00

20:00:00

21:00:00

22:00:00

23:00:00

00:00:00
secuela de isquemia. Espectroscopa normal. Clnica-
mente present retroceso de signos de EHI presentes
Time
inicialmente, desde las 48hs de vida y persiste asinto-
NIRS en hipotermia. La lnea naranja muestra la rScO2. La lnea azul
mtico al alta. Valoracin neurolgica al ao de vida corresponde a la saturacin somtica. La flecha indica un episodio
normal, acorde a edad gestacional en todas las reas de extubacin accidental.

del neuro desarrollo. FIGURA 4

Evolucin de la monitorizacin cerebral
CH1 (CEREBRAL) CH1 (CEREBRAL)Avg
FIGURA 1
CH2 (SOMATIC) CH2 (SOMATIC)AVg
Olympic Medical CFM Viewer 6000 95
0 25 50 100
CFM(pV)

79
%rSO2

63

47
0 5

08:0006/05/13 09:00WED 10:0006/05/13

31
Impedance (k)
10 20

15
00:00:00

01:00:00

02:00:00

03:00:00

04:00:00

05:00:00

06:00:00

07:00:00

08:00:00

09:00:00
0

08:0006/05/13 09:00WED 10:0006/05/13 Time

aEEG durante las primeras 72hs de vida. Se muestra el trazado de NIRS en normotermia (post hipotermia controlada).
aEEG estando en hipotermia controlada. El lmite inferior del trazado
es cercano a 5V y el lmite superior est entre 10 y 25 V.
El valor de impedancia es superior a 10 k. FIGURA 5
80
FIGURA 2
hipotermia
Olympic Medical CFM Viewer 6000
0 25 50 100

normotermia
tiempo (% del total)

60
CFM(pV)

(post hipotermia
controlada)
40
0 5

08:0006/10/13 07:00MON 08:0006/10/13

20
Impedance (k)
10 20

0
30

90
31- 40

41 - 50

51 - 60

61 - 70

71 - 80

81 - 90
0

06:0006/10/13 07:00MON 08:0006/10/13

aEEG estando en post-hipotermia. Se muestra el trazado aEEG luego Saturacion regional rSO 2 (%)
de finalizada la hipotermia controlada. El lmite inferior del trazado
asciende por encima de 5V y el lmite superior por encima de 25V.
Porcentaje del tiempo de rSc02, comparando rangos de saturacin
Con oscilaciones normales. La impedancia desciende por debajo de
en hipotermia y normotermia.
10 k
621
DISCUSIN
La EHI tiene una incidencia que vara segn los dis-
tintos centros, pudiendo alcanzar de 1 a 6 cada 1000
nacidos vivos de trmino o casi termino. (1) La EHI
moderada a severa tiene una mortalidad de 10 a 60%
de los recin nacidos afectados, y aproximadamen-
te el 25% de los sobrevivientes quedan con secuelas
neurolgicas. (2) El dao neuronal luego de un even-
to hipxico -isqumico ocurre en 2 fases. Como con-
secuencia de un insulto severo ocurre la falla ener-
gtica primaria, con disminucin de los compuestos
de alta energa neuronales. Posteriormente ocurre un
perodo de latencia variable de 6 hs a 15 hs, dando
inicio a muerte neuronal por falla energtica secun-
daria. (3, 4, 5) En el perodo entre la resucitacin
del neonato asfixiado y el inicio de la falla energtica
secundaria, se establece una ventana teraputica. Este
es el momento ptimo para iniciar intervenciones
que reduzcan el dao, como ser la teraputica con hi-
potermia controlada. (6) En los ltimos aos ensayos
clnicos han demostrado que la reduccin de la tem-
peratura corporal en 3 o 4C a los recin nacidos de
trmino o casi trmino asfixiados, y mantenido por 72
hs, reduce las secuelas neurolgicas y la mortalidad.
(7) Este paciente present un evento agudo perinatal,
con una depresin neonatal severa a los 5 minutos de
vida, requiriendo apoyo ventilatorio ms all de los
10minutos. No se obtuvo valoracin del pH arterial
al nacer ni tampoco en la primera hora de vida por
razones externas; si bien hubiera sido un componente
importante para el diagnstico de EHI. Con elemen-
tos clnicos de encefalopata moderada por clasifi-
cacin de Sarnat y Sarnat, y junto con el registro de
aEEG con afectacin enceflica, se inici hipotermia
teraputica controlada por 72 hs. Las indicaciones de
esta intervencin han sido extensamente publicadas
en la literatura internacional. (8, 9) En cuanto a la va-
loracin del paciente asfctico en etapa crtica, la mo-
nitorizacin del encfalo es primordial para una eva-
luacin detallada de este rgano. El aEEG es una de
las pocas herramientas que puede ser realizada desde
las primeras horas de ingreso del paciente. Provee in-
formacin sobre descargas epilpticas, que a veces no
son evidentes clnicamente y detecta signos de ence-
falopata. Permite adems clasificar segn los patro-
nes de trazado en diferentes grados de encefalopata.
Un trazado correspondiente a encefalopata moderada
o severa es un criterio de ingreso a la teraputica de
hipotermia controlada. (9) En la figura 1 se muestra
el aEEG inicial de nuestro paciente, donde se observa
durante las primeras 48 hs de vida un patrn elctrico
de afectacin cerebral moderada (recordando que en
el caso de encefalopata moderada el patrn se de-
fine con el lmite inferior del trazado por debajo de
5 V y el lmite superior mayor a 10uV), junto con
impedancia elevada. En la figura 2 se muestra la evo-
lucin del aEEG luego de culminada la hipotermia,
evidenciando el descenso de la impedancia, que re-
fleja disminucin del edema cerebral inicial y mejora
de la amplitud del trazado coincidente con la mejora
clnica. Adems se destaca que el patrn observado
en el aEEG tiene valor pronstico. La mejora del pa-
trn del aEEG en las primeras 24 hs se correlaciona
con mejor pronstico neurolgico a largo plazo. (10)
En cuanto a NIRS, se destaca que es una forma de
monitorizacin no invasiva de la hemodinamia y de
la oxigenacin cerebral, y tambin puede ser usada
como una herramienta pronstica. (11) Mide los cam-
bios en la hemoglobina oxigenada y en la hemoglo-
bina desoxigenada como medida de la oxigenacin
cerebral, considerando que el lecho venoso encef-
lico corresponde al mayor lecho vascular medido.
Este enfoque permite la investigacin de los cambios
agudos en la hemodinamia cerebral ya que se correla-
ciona con perfusin cerebral y oxigenacin. El equipo
de NIRS (INVOS) consta de un emisor de luz con
longitud de onda de 700 a 1000 nm, y de 2 senso-
res que miden la hemoglobina oxigenada (HbO2) y
hemoglobina desoxigenada. La RSO2 es calculada
como el porcentaje de HbO2 de la hemoglobina total.
Un descenso del valor de rSO2 puede corresponder a
una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos,
por disminucin de la perfusin, o bajo contenido de
oxigeno; o un aumento del consumo de oxigeno por
el tejido. (12, 13, 14) En la figura 3 se muestra un re-
gistro de NIRS en hipotermia donde se evidencia un
episodio de extubacin accidental, durante el cual, se
observa que cae en forma pronunciada la saturacin
regional somtica y permanece elevada la saturacin
regional cerebral, con descenso mnimo. Lo que de-
muestra que aun en situacin post hipoxia-isquemia
y en hipotermia controlada se intenta mantener la
autorregulacin vascular cerebral. Al comparar la
figura 4 con la anterior, se evidencia que durante la
hipotermia la lnea de base de la rScO2 es mayor que
en normotermia. Lo que puede corresponder a me-
nor consumo de O2 enceflico durante las primeras
hs de encefalopata, y mientras est en hipotermia te-
raputica. En la figura 5, la rScO2 en el perodo de
hipotermia se mantuvo por encima de 80% la mayor
parte del tiempo, decayendo luego de culminada la
hipotermia. Esto denota que hay una disminucin del

consumo de O2 en estas condiciones iniciales, y que
aumenta posteriormente, seguramente por un meta-
bolismo neuronal ms activo en la recuperacin de la
encefalopata.
La monitorizacin completa del encfalo durante
las etapas crticas del paciente gravemente enfermo,
como es en el caso del paciente asfctico, permite
una valoracin detallada de ste rgano clave para
la sobrevida adecuada. La evaluacin de los niveles
de saturacin de oxigeno cerebral orientan sobre el
grado de utilizacin del O2 a este nivel y de la hemo-
dinamia cerebral. Adems es posible ver el impacto
del tratamiento y maniobras realizadas en el paciente,
as como la deteccin de elementos de alarma. Por
ltimo el aEEG es una de las pocas herramientas que
puede agregar un valor pronstico; en particular en el
caso presentado es positivo dado que el aEEG se nor-
maliz en los primeros das de vida. Y la evaluacin
neurolgica al ao de vida as lo corrobora. La com-
binacin de monitores aqu utilizada enriquece el co-
nocimiento sobre la asfixia perinatal y sus consecuen-
cias sobre el rgano ms vulnerable de la economa.
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Direccin de la Autora
Dra. Marianela Rodriguez Rey
email: rodriguezrey.m@gmail.com
Montevideo. Uruguay
623

Prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women

with a short cervix

Dr. Roberto Romero1

Dra. Lami Yeo1,2
Dr. Jezid Miranda1
Dra. Sonia Hassan1,2
Dr. Agustin Conde-Agudelo1
Dr. Tinnakorn Chaiworapongsa1,2
1 Perinatology Research Branch, NICHD, NIH, DHHS, Bethesda, Maryland, and Detroit, Michigan, USA
2 Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University, Detroit, Michigan, USA
This work was supported, in part, by the Division of Intramural Research of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of
Child Health and Human Development, NIH/DHHS.
Detroit. Estados Unidos

Introduction spontaneous preterm birth with cervical length in the

Preterm birth has been recognized as the leading cau-
se of perinatal morbidity and mortality for decades.
Yet, standard prenatal care does not include methods
to predict or prevent spontaneous preterm birth.(1)
This situation is about to change because of two de-
velopments: 1) the realization that sonographic cervi-
cal length evaluation in the midtrimester is a simple
method to identify patients at risk for spontaneous
preterm delivery; and 2) the evidence derived from
randomized clinical trials and meta-analyses which
show that vaginal progesterone is effective in preven-
ting preterm birth in patients with a short cervix. (2,3)
Why has the prevention of preterm birth been so diffi-
cult to achieve? We believe that this is due to a cog-
nitive trap: a reluctance to accept the complexity of
the problem. Preterm birth is often treated (implicitly
or explicitly) as if it were a single condition. An im-
portant step forward would be to reframe the problem
of preterm birth to make it tractable.
The obstetrical circumstances that lead to a preterm
delivery are fundamentally two: 1) preterm birth that
occurs after the spontaneous onset of labor (with in-
tact or prelabor ruptured membranes); or 2) indica-
ted preterm birth, which occurs because of maternal
complications (such as preeclampsia) or fetal disease
(such as intrauterine growth restriction [IUGR]).(4)
To refer to preterm birth as a single condition which
could be predicted by a single test and prevented by
a single intervention is a flawed concept that has re-
sulted in unrealistic expectations and therapeutic
nihilism. This article will focus on the prediction of
midtrimester, and its prevention with vaginal proges-
terone. The lessons learned in basic and clinical re-
search that have led to this advance can be used as
a blueprint to approach other mechanisms of disease
implicated in the etiology of preterm labor.
A conceptual framework for the understanding of
preterm labor
The traditional view that has governed the study of
parturition is that preterm and term labor are funda-
mentally the same process, albeit occurring at diffe-
rent gestational ages.(5,6) Indeed, preterm and term
labor share a common terminal pathway, which we
have defined as the anatomic, biochemical, endocri-
nologic and clinical events that occur in term and
preterm parturition. For example, the uterine compo-
nents of the common pathway include: 1) increased
uterine contractility; 2) cervical ripening; and 3) deci-
dual membrane activation (see Figure 1).
FIGURE 1
Uterine components of the common pathway of parturition
MEMBRANE
ACTIVATION
UTERINE CERVICAL
CONTRACTILITY DILATATION

An important difference between term and preterm
labor is that the former results from physiologic
activation of the common pathway, while the latter
results from a pathologic process (pathologic activa-
tion that extemporaneously activates components of
the common pathway)(5,6) (see Figure 2).
FIGURE 2
Normal spontaneous labor at term results from physiologic
activation of the common pathway of parturition.
In contrast, preterm labor begins because of a pathologic
insult, resulting in the initiation of labor.
NORMAL TERM PRETERM
LABOR LABOR
PHYSIOLOGIC PATHOLOGIC
ACTIVATION ACTIVATION
COMMON TERMINAL PATHWAY
Activation of the uterine components of the common
pathway of parturition may be synchronous or asyn-
chronous.(7) Synchronous activation would result in
clinical spontaneous preterm labor, while asynchro-
nous would result in a different clinical presentation
(referred to, by some, as a phenotype). For example,
predominant activation of the membranes would lead
to preterm PROM, of the cervix to cervical insuffi-
ciency, or of the myometrium to increased preterm
uterine contractions (see Figure 3).
FIGURE 3
Clinical manifestations of preterm activation of the
common pathway of parturition
PRETERM
PROM
PRETERM CERVICAL
CONTRACTIONS INSUFFICIENCY
The activation of each component confers a diffe-
rent risk for impending preterm delivery. For exam-
ple, rupture of membranes is followed by the onset
of labor in most cases, within a short period of time.
In contrast, most patients who present with increa-
sed uterine contractility at an early gestational age
deliver at term. Acute cervical insufficiency (for-
merly called cervical incompetence) may lead to a
late spontaneous abortion or early preterm delivery
624
within days or weeks after diagnosis.(8-11) An iso-
lated short cervix in the midtrimester is an example
of asynchronous activation of the common pathway
of parturition, because generally, patients do not have
increased uterine contractility or evidence of ruptured
membranes.
Methods are available to detect the activation of each
of the components of the common pathway. Increased
myometrial uterine contractility is often detected by
patients and documented using external tocodynamo-
meters(12-15) or electromyography.(16-22) Cervical
changes could lead to a sensation of vaginal pressu-
re, and have been traditionally detected with digital
examination to document effacement and dilatation
of the cervix. Cervical sonography is a means to as-
sess cervical changes, because a short cervix is often
a sign of effacement in progress. Membrane/decidual
activation can be detected subclinically by a positive
fetal fibronectin,(23) insulin growth factor binding
protein-1 (IGFBP-1),(24-26) placental alpha micro-
globulin-1 (PAMG-1),(27,28) or other analytes. De-
gradation of extracellular matrix at the maternal-fetal
interface is what allows these compounds to be detec-
table in cervicovaginal fluid. The most extreme form
of membrane/decidual activation is ruptured mem-
branes, which is diagnosed by speculum examination.
An important concept is that activation of these pro-
cesses appears clinically as an acute event, but there
is now clear evidence that activation of each process
has a long subclinical phase. For example, a patient
with a short cervix measured at 20 weeks of gestation
is at high risk (50%) for delivering a preterm neonate
before 33 weeks, and the condition is clinically si-
lent for weeks before the onset of preterm labor or
the occurrence of preterm prelabor rupture of mem-
branes (PPROM).(29)
The long subclinical phase allows the implementation
of tests to predict preterm delivery (such as sonogra-
phic cervical length), and interventions to prevent it.
During the last four decades, it has become clear that
once a patient has preterm labor with advanced cer-
vical dilatation or PPROM, interventions are rarely
effective. For example, tocolysis can delay delivery
for 2-7 days,(30-35) but has not been shown to re-
duce the rate of preterm birth or neonatal morbidity.
Antibiotics to women with PPROM can prolong the
latency period,(36-39) but do not reduce the rate of
preterm birth, nor do they eradicate the intra-amniotic
infection or prevent secondary intra-amniotic infec-
tion:(40,41) hence, the need to identify the patient at
risk for spontaneous preterm parturition before the
625

clinical episode of preterm labor or ruptured mem- relationship between cervical length and the likeli-
branes. hood of preterm delivery reported originally by An-
The mechanisms of disease implicated in the preterm dersen, and subsequently, by others.29,(52-54) These
parturition syndrome have been discussed elsewhe- findings have been confirmed by other investigators
re(42); Figure 4 describes the proposed etiology of in low- and high-risk patients.10,29,(53-70)
the syndrome. It is noteworthy that more than one An important study by Iams et al. reported the rela-
FIGURE 4 tionship between cervical length and the risk of pre-
Pathological processes implicated in the preterm term delivery in 2,915 low risk asymptomatic women
parturition syndrome. who were examined at approximately 24 and then at
THE PRETERM PARTURITION SYNDROME 28 weeks of gestation.(53) The 10th percentile of cer-
vical length was 25mm, and this was used as a cutoff
UTERINE CERVICAL HORMONAL
to calculate the diagnostic indices. Table 1 illustrates
OVER DISTENSION DISEASE
the diagnostic indices and positive predictive values
in the study.
STRESS- ABNORMAL
NUTRITION ALLOGENIC Subsequently, several studies were reported from the
RECOGNITION
Fetal Medicine Foundation.(54,71,72) The first study
VASCULAR
ALLERGY included 2,567 patients at low risk for preterm deli-
INFECTION very examined at 23 weeks of gestation.(54) Patients
UNKNOWN
with a history of preterm birth of Afro-Caribbean ori-
gin of low maternal age (<20 years) and low BMI had
mechanism of disease may be operative in one pa- a shorter cervix than those without these risk factors.
tient. However, when logistic regression analysis was used
Cervical Length and the Risk of Preterm Delivery to examine the contribution of each risk factor to the
Studies of the cervix with ultrasound began in the risk of preterm delivery (<32 weeks of gestation),
1980s.(43-51) Andersen et al., in 1990, published a cervical length accounted for the risk, and the other
seminal observation in which 113 patients were eva- risk factors did not contribute. These findings suggest
luated with digital examination of the cervix, as well that clinical and demographic risk factors for preterm
as transabdominal and transvaginal sonographically- birth may operate via a short cervix. The diagnostic
determined cervical length.(52) Cervical length de- indices and predictive values are described in Table
termined by transvaginal (but not transabdominal) 2. Hassan et al. reported a cohort study of 6,877 wo-
ultrasound was predictive of preterm delivery. Im- men in which cervical sonography was performed
portantly, such prediction occurred after adjusting for between 14-24 weeks of gestation.29 The findings of
parity and obstetrical history. There is a curvilinear TABLE 2
Diagnostic Indices of Sonographic Cervical Length in
Low-risk, Asymptomatic Pregnant Women According to
TABLE 1 Different Cervical Length Cutoffs
Diagnostic indices and predictive values of cervical length,
funneling, and B ishop score for prediction of preterm Author Year n Gestation Cutoff Definition of
delivery before 35 weeks of gestation (weeks) (mm) PTD (weeks)
Andersen etal. [7] 1990 113 <30 <39 <37
Variable Cervix at 24 weeks
Tongsong etal. [166] 1995 730 28-30 <35 <37
<20 <25 <30 Presence Bishop Bishop
lams etal. [75]
mm mm mm of funnel score 6 score 4
Taipale and 1996 2915 24 <20 <35
Sensitivity (%) 23.0 37.3 54.0 25.4 7.9 27.6
Hiilesmaa [159] 1998 3694 18-22 <25 <37
Specificity (%) 97.0 92.2 76.3 94.5 99.4 90.9
Heath et al. [68] 1998 2702 23 <15 <32
Positive predictive25.7 17.8 9.3 17.3 38.5 12.1
Hassan et al. [63] 2000 6877 14-24 <15 <32
value (%)
Negative predictive 96.5 97.0 97.4 96.6 96.0 96.5
Author Prevalence of Sensitivity Specificity PPV NPV
value (%)
PTD (%) (%) (%) (%) (%)
Variable Cervix at 28 weeks Andersen etal. [7] 15 76 59 25 93
<20 <25 <30 Presence Bishop Bishop Tongsong etal. [166] 12 66 62 20 93
mm mm mm of funnel score 6 score 4 lams etal. [75]
Sensitivity (%) 31.3 49.4 69.9 32.5 15.8 42.5 Taipale and 4 23 97 26 97
Specificity (%) 94.7 86.8 68.5 91.6 97.9 82.5 Hiilesmaa [159] 2 6 100 39 99
Positive predictive16.7 11.3 7.0 11.6 25.6 9.9 Heath et al. [68] 1.5 58 99 52 99
value (%) Hassan et al. [63] 3.6 8 99 47 97
Negative predictive 97.6 98.0 98.5 97.6 96.3 96.9
NPV, negative predictive value, PPV, positive predictive value,
value (%)
PTD = preterm delivery.

that study also confirmed that a short cervix increa-
sed the risk of preterm delivery. Moreover, the inves-
tigators found that the later in the midtrimester the
sonographic examinations were performed (closer to
24 weeks), the greater the predictive performance of
cervical length for preterm birth.
Causes of a sonographic short cervix
A sonographic short cervix is a relatively new clini-
cal sign, and therefore, there is limited information
about its etiology. However, there is a body of litera-
ture about conditions associated with a short cervix.
This section will review these conditions.
FIGURE 5
Syndrome nature of a short cervix which is caused
by multiple etiologies.
CH3
SHORT CERVIX C= O
O
PROGESTERONE
DEFICIENCY
CONGENITAL
SURGICAL
(CONIZATION)
CERVICAL
INFECTION
DISEASE
A short cervix is syndromic in nature and can be cau-
sed by multiple etiologies,(42,73) such as (Figure 5):
1. A suspension of progesterone action: Progesterone
is a key hormone for the maintenance of pregnancy,
and a decline in progesterone action(74) has been
implicated in the control of cervical ripening(75-77)
and preterm labor.(78-80) The evidence in support of
a role for progesterone in cervical ripening includes:
a) administration of a progesterone receptor antago-
nist (RU486 or mifepristone) to women in the mid-
trimester and at term ripens the cervix;(75,81-85)
and b) administration of progesterone receptor anta-
gonists (RU486 or onapristone) to pregnant guinea
pigs,(86,87) Old World monkeys(88) and Tupaja be-
langeri induces cervical ripening, and often labor.75
Cervical responsiveness to progesterone antagonists
increases with advancing gestational age and its
effect on the cervix is not always accompanied by
changes in myometrial activity.75 Indeed, Stys et
al.89 demonstrated a functional dissociation between
the effects of progesterone in the myometrium and
those in the cervix. The effect of vaginal progestero-
ne in the prevention of preterm birth is thought to be
related to a pharmacologic correction of the decline in
626
progesterone action, which manifests itself clinically
as a sonographic short cervix.
2. A congenital short cervix: Cervical hypoplasia after
in utero exposure to diethylstilbestrol (DES) has been
reported,(90-97) and so has dysgenesis of the cervix
(i.e fragmented cervix with separations of segments,
and a thin fibrous core).(98-101) These disorders are
rare, and, in most cases, of unknown etiology.
3. Cervical surgery: The loss of connective tissue af-
ter a cervical operation such as a conization(102-107)
or loop electrosurgical excision procedure (LEEP).
(106,107)
4. Intra-amniotic infection/inflammation: Hassan et
al.108 showed that 9% (5 of 57) of asymptomatic
women in the mid-trimester with a cervical length
less than 25 mm without cervical dilation had micro-
biologically-proven intra-amniotic infection. The mi-
croorganisms isolated included Ureaplasma urealyti-
cum and Fusobacterium spp. Of interest is that in this
study, patients with positive cultures for Ureaplas-
ma were treated with intravenous azithromycin for
7 days and underwent a test-of-cure amniocentesis.
Three of the 4 patients had a negative amniocentesis,
thus demonstrating eradication of an intra-amniotic
infection, and subsequently delivered at term.
Intra-amniotic inflammation (defined as an elevation
in amniotic fluid proinflammatory cytokines or che-
mokines) has also been observed in women with a
sonographic short cervix in the midtrimester. Kiefer
et al.(109) reported an association between a cervical
length 5 mm in the midtrimester and increased am-
niotic fluid concentrations of the chemokine monocy-
te chemotactic protein-1 (MCP-1) and the cytokine
interleukin (IL)-6. These findings were subsequently
confirmed in a study of 44 patients in the mid-trimes-
ter with a cervical length 25 mm, in which amniotic
fluid MCP-1 concentration was predictive for spon-
taneous preterm delivery.(110) Vaisbuch et al.(111)
demonstrated intra-amniotic inflammation (defined
as an amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 con-
centration >23 ng/mL) in 22% of asymptomatic pa-
tients (10 of 45) with a cervical length 15 mm in the
midtrimester of pregnancy; an occurrence that was
associated with adverse pregnancy outcomes. Women
with intra-amniotic inflammation had a shorter me-
dian diagnosis-to-delivery interval than those without
this condition. Furthermore, 40% of patients with in-
tra-amniotic inflammation delivered within one week
of the amniocentesis.(111)
The frequency of intra-amniotic infection/inflam-
mation in patients with the clinical diagnosis of cer-
627

vical insufficiency (which can be considered part of In conclusion, a short cervix may be the result of mul-
the spectrum of a disorder that shortens the cervix) is tiple pathologic processes. The establishment of cau-
nearly 50%.(112-114) sality is a challenge, and a sonographic short cervix
5. Cervical insufficiency: this term has replaced cer- may evolve into the condition clinically referred to as
vical incompetence, which has been defined as the cervical insufficiency or place the patient at risk for
inability of the uterine cervix to retain a pregnancy in early spontaneous preterm birth.
the absence of contractions or labor.(115) This diag- TECHNIQUE FOR SONOGRAPHIC EXAMI-
nosis is traditionally applied to patients with a history NATION OF THE UTERINE CERVIX
of recurrent midtrimester abortions and/or early pre- The uterine cervix can be imaged using a transabdo-
term deliveries in which the basic process is thought minal, transvaginal or transperineal approach.
to be the failure of the cervix to remain closed du- Transabdominal examination: This method was the
ring pregnancy.(116) The presenting symptom is first used to examine the uterine cervix in non-preg-
often vaginal pressure, and patients have painless nant and pregnant patients. However, this approach is
cervical dilatation. There is no objective diagnostic not recommended for the following reasons:
test to identify the patient at risk for this condition, 1. Transabdominal imaging of the cervix requires that
either before pregnancy or during early pregnancy; patients have a distended bladder. Andersen reported
therefore, this is a clinical diagnosis.(73) that the cervix could only be visualized in 45% of
6. History of a previous preterm birth: Several pregnant women with an empty bladder.(121) To et al.
authors have documented a relationship between a demonstrated that successful visualization of the cer-
previous obstetrical history of preterm birth and cer- vix is a function of urine volume within the bladder.
vical length.10,117 Iams et al.10 reported a study of FIGURE 6
cervical length in patients with: (1) a previous history Transabdominal sonogram performed in a patient with a
of cervical incompetence, (2) a previous preterm full bladder. The bladder is causing compression and
artificial lengthening of the uterine cervix
delivery at less than 26 weeks, (3) a previous preterm
delivery at 27 to 32 weeks, (4) a previous preterm
delivery at 33 to 35 weeks, and (5) a control group
of women with previous term delivery. A strong re-
lationship was observed between cervical length in
the index pregnancy and previous obstetric history.10
Similar results were reported by Guzman et al.,(117)
who described a strong relationship between previous
obstetric history and cervical length in the subsequent
pregnancy. Specifically, the authors observed that the
frequency of a short cervix (cervical length <20 mm)
or progressive shortening of the cervix to a length of
less than 20 mm was associated with the gestational
age at delivery in the previous pregnancy.(117) Co- FIGURE 7
llectively, these studies suggest a relationship bet- Same patient as in Figure 6 but with the bladder emptied
and transvaginal sonography performed. Note that the
ween a history of preterm delivery and the cervical true cervical length is short (15.5 mm).
length in a subsequent pregnancy.
7. Other risk factors for a short cervix: Maternal
age (<20 years; >35 years), a low body mass index
(<19.8kg/m2) and ethnicity (African-American or
Afro-Caribbean) are associated with a shorter cervi-
cal length.72 One interpretation of these observations 1
is that the combination of genetic and environmental
factors may play a role in determining cervical leng-
th. Polymorphisms in the genes encoding for collagen
I (COL1A1) and transforming growth factor beta-1
(TGFB1) have been associated with cervical insuffi-
ciency.(118-120)

(122) The frequency of visualization was 42% with
bladder volumes of <15 ml and 73% for volumes
>150 ml. Moreover, when the cervical length was
<20 mm (a cervical length associated with increased
risk of preterm birth), visualization with transabdo-
minal ultrasound occurred in only 13% of cases.
2. A distended bladder can compress and artificially
lengthen the uterine cervix (Figure 6).(45,51,122,123)
This seems to occur when the cervix is compliant,
and therefore, may lead to the under-diagnosis of a
short cervix (Figure 7).
3. The management of a waiting room with patients
with a full bladder is a challenge for physicians and
nurses.
4. The image quality of the uterine cervix is lower
with transabdominal ultrasound than with transvagi-
nal ultrasound because there is greater distance bet-
ween the probe and the cervix (Figure 8). Occasio-
nally, fetal parts can be close to the cervix and impair
FIGURE 8
Transabdominal ultrasound when the fetus is in a vertex
presentation. Note that the image quality of the uterine
cervix is poor, because there is greater distance between
the probe and the cervix, and there is shadowing from
the fetal head.
visualization of this organ.
5. A study comparing transabdominal with trans-
vaginal ultrasound determined that 45% of patients
with a cervical length of <25 mm would be missed
if scanned transabdominally.(124) Consequently, the
approach of scanning patients with a transabdominal
ultrasound and performing transvaginal sonography
only in those who have a cervical length of <30 mm
would result in a high rate of false-negative diagno-
ses. In other words, many patients with a true short
cervix would be missed if only scanned by transabdo-
minal sonography.
Transperineal examination: The transperineal
approach was developed before the availability of
628
transvaginal probes,(125) and can be used when a
transvaginal probe is not available. The technique
requires the placement of a transducer covered
by a sheath in the sagittal plane between the labia
majora. A distended bladder is not required. The
main challenge is that the presence of bowel gas can
impair visualization of the cervical external os;(126)
therefore, it is best not to use the transperineal
approach if a pelvic examination has been performed.
Orientation, anatomy definition and quality of the
image are better with transvaginal ultrasonography.
Transvaginal examination: This has become the gold
standard for the performance of cervical examina-
tions during pregnancy (Figure 9). Patients do not
need to have a distended bladder, and the definition of
cervical anatomy is optimal with visualization of the
cervix in all cases. Studies of acceptability indicate
that more than 90% of women report experiencing no
or only mild discomfort or embarrassment.(72,127)
Indeed, transvaginal examination is preferred to digi-
tal examination by most patients. Box 1 describes the
method of transvaginal sonographic examination of
the uterine cervix.
FIGURE 9
Transvaginal ultrasound of the uterine cervix (cervical
length 39.8 mm). This is the gold standard for the
performance of cervical examinations during pregnancy.
Note that the visualization of cervical anatomy and
measurement of the cervical length is optimal.
METHOD OF TRANSVAGINAL EXAMINA-
TION
1. Patients should be asked to empty the bladder im-
mediately before the examination.
2. Examinations are conducted with the patient in
the dorsal lithotomy position. The examining table
should allow the legs to be abducted so that the trans-
ducer can be moved during the examination.
3. A disposable sheath should be used to cover the
probe. Condoms are preferred to commercially-avai-
629
lable probe covers. Gel is placed between the transdu-
cer and cover, and also, sterile gel is used to lubricate
the surface of the sheath.
4. The ultrasound transducer should be of high reso-
lution 5 MHz or higher.
5. The operator introduces the vaginal transducer into
the anterior vaginal fornix to ensure a sagittal view
of the cervix is obtained. The probe may need to be
moved laterally or in other directions in order to opti-
mally image the cervix.
6. The image to measure endocervical length should
include the internal os, external os, and the cervical
canal.
7. The endocervical length measurement should not
include the lower uterine segment. A useful anatomi-
cal landmark is the endocervical glands. The lower
uterine segment does not display the hypoechogenic
image of the cervical glands. Including the lower ute-
rine segment would result in a falsely longer measure-
ment than the actual endocervical length. The anterior
and posterior lips of the cervix should have the same
dimensions; unequal dimensions suggest that there is
excessive pressure being applied during transvaginal
sonography.
8. The image used to measure endocervical length
should be magnified so that the cervix will occupy at
least 75% of the image.
9. Excessive pressure with the probe may elongate
the cervix. To avoid this pitfall, the probe is slowly
withdrawn until the image blurs, and is subsequently
reapplied with an amount of pressure sufficient to res-
tore the image. This can be avoided by confirming
equal cervical widths and density of the anterior and
posterior lips of the endocervical canal.
10. The cervical length is measured by freezing the
screen 3 separate times. For clinical purposes, the
shortest cervical length is reported, provided the ima-
ge is adequate. The examination is recorded as a vi-
deo clip as well as static images.
11. The duration of the examination should be bet-
ween 3-5 minutes.
12. The presence of funneling needs to be recorded.
A funnel is defined as dilatation of the upper portion
of the cervical canal. The width of the funnel must be
at least 5mm. The funnel can only be recognized by
confirming that the walls are formed by endocervi-
cal mucosa; otherwise, the covering wall of the lower
uterine segment can be erroneously considered to be
part of a funnel.
13. The presence of dynamic changes needs to be
noted. This feature is defined as a prolapse of the
membranes through the endocervical canal. The most
likely explanation for a dynamic change is a uterine
contraction (symptomatic or asymptomatic) in the
presence of an excessively compliant cervix.
14. If the cervix is curved, the trace function can
be used to measure the cervix (if not available, cervi-
cal length can be determined by adding the sum of 2
straight sections).
15. Observe for the presence of particulate material
in the amniotic cavity (sludge) in proximity to the
cervix, and whether such material is free-floating or
attached to the cervix. Occasionally, it is possible to
gently tap on the anterior uterine wall to determine
the effect of pressure on the particulate material.
Vaginal progesterone to prevent preterm birth in
women with a short cervix
The first randomized clinical trial to examine the
effects of vaginal progesterone on the prevention
of preterm birth in women with a short cervix was
reported by da Fonseca et al.(128) on behalf of the
Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screen-
ing Group of the United Kingdom. This was a ran-
domized, double-blind, placebo-controlled trial in
which women with a short cervix (defined as <15mm
by transvaginal ultrasound) between 20-25 weeks
of gestation were allocated to receive either vaginal
progesterone (200 mg of micronized progesterone) or
placebo (safflower oil). The duration of treatment was
from 24-34 weeks of gestation (Figure 1). The pri-
mary outcome of the trial was the frequency of spon-
taneous preterm delivery at <34 weeks of gestation.
Patients allocated to receive vaginal progesterone
had a lower rate of preterm delivery (<34 weeks) than
those in the placebo group [19.2% (24/125) vs. 34.4%
(43/125)]. The rate of adverse events was similar in
the placebo and progesterone groups.
The trial was not designed to test whether progester-
one administration could reduce neonatal morbidity,
and such a reduction was not observed. It is notewor-
thy that twins were included in this trial, but the num-
ber of twin gestations was small (24).
The second trial to examine the effects of vaginal
progesterone on the rate of preterm birth in women
with a sonographic short cervix was the PREGNANT
trial(129), a multi-center, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial that enrolled asymptomatic
women with a singleton gestation and a sonographic
short cervix (10-20mm) at 19-23-6/7 weeks of gesta-
tion. Patients were randomly allocated to receive a
vaginal progesterone gel (90mg) vs. placebo daily,
starting between 20-23-6/7 weeks of gestation until
 630

36-6/7 weeks of gestation, rupture of membranes or
delivery, whichever occurred first. The primary end-
point was preterm birth before 33 weeks of gestation.
Of the 465 women randomized, 7 were lost to follow-
up, and 458 were available for analysis. Patients al-
located to receive vaginal progesterone had a signifi-
cantly lower rate of preterm birth before 33 weeks of
gestation than those allocated to placebo [8.9% vs.
61.1%; relative risk (RR) 0.55; 95% confidence inter-
val (CI), 0.33-0.92; p=0.02 (when adjusted for pooled
study site and a history of previous preterm birth, the
RR was 0.54; 95% CI 0.33-0.89; p=0.01)]. It was es-
timated that 14 women with a cervical length between
10-20mm would need to be treated with vaginal pro-
gesterone to prevent one case of preterm birth before
33 weeks of gestation. In addition, there was a signifi-
cant decrease in the rate of preterm delivery <35 and
<28 weeks of gestation (see Figure 10).
FIGURE 10
In women with a short cervix, those receiving vaginal
progesterone (vs. placebo) had a significant decrease in
the rate of preterm delivery < 28, < 33,
and <35 weeks of gestation
Placebo (n=223)
34
32 Progesterone (n=235) 30.2
30 38% Reduction
p=0.016
34.1
Percentage of Subjects
of systematic review in which the original research
data from each participant in a study are obtained
directly from investigators in a trial.(130) This ap-
proach is considered the gold standard for summa-
rizing evidence across clinical trials, since it offers
several advantages, both statistically and clinically,
over conventional meta-analyses which use aggregat-
ed data.(131) These advantages include standardizing
and updating the data sets, verification of data quality
and the appropriateness of prior analyses, improve-
ment of consistency across trials (e.g. definition of
outcomes), the ability to perform subgroup analyses
that could identify groups of patients who may ben-
efit from the intervention, and testing for interaction
between patient-level covariates and treatment ef-
fects.(132-134)
Since there were additional studies to the two out-
lined above, an individual patient meta-analysis was
conducted.(135) The primary objective was to de-
termine whether the use of vaginal progesterone in
asymptomatic women with a short cervix (<25mm)
in the midtrimester reduces the rate of preterm birth
and improves neonatal morbidity and mortality. The
prespecified primary outcome was preterm birth
at <33 weeks of gestation. Secondary outcomes in-
cluded preterm birth at <37, <36, <35, <34, <30 and

28
26 <28 weeks of gestation. Perinatal morbidity/mortality
24
22
was assessed using a composite outcome (defined as
45% Reduction 23.3
20 p=0.020 the occurrence of any of the following events: RDS,
18
16 50% Reduction intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocol-
p=0.036
14
12
16.1
24.5 itis, proven neonatal sepsis or neonatal death); Ap-
10 gar score <7 at 5 minutes; birthweight <1500g and
8 10.3 8.9
6 <2500g; admission to the neonatal intensive care unit
4
2
5.1 (NICU); use of mechanical ventilation; or congenital
0 FIGURE 11
<28 <33 <35 <37 Patients with a short cervix allocated to receive vaginal
Gestational Age at Delivery (weeks) progesterone (vs. placebo) had a significantly lower risk in
the rate of preterm birth < 28, < 33,
Neonates born to mothers allocated to receive vaginal and <35 weeks of gestation
progesterone gel had a significantly lower frequency
of RDS than those allocated to placebo (3% vs. 7.6%; Progesterone
Placebo
RR 0.39; 95% CI 0.17-0.93; p=0.03). The number of
31%
patients needed to treat to prevent one case of RDS 34 All p values significant <0.05
39% 30%
was 22. The reduction in RDS remains significant af- 28
Percentage of Subjects

42% 27%
ter adjusting for pooled study site and a history of 24
42%
preterm birth (RR 0.40; 95% CI 0.17-0.94; p=0.03). 20
42%
22%
20%
18%
The frequencies of other neonatal adverse outcomes 16 50%
16%
were not statistically significant. The frequency of ad- 12
11%
13%

8 10% 12%
verse events was similar in patients allocated to pro- 7%
4 5%
gesterone and placebo, and there was no evidence of
0
a potential safety signal. <28 <30 <32 <33 <34 <35
An individual patient meta-analysis is a specific type Weeks gestation
631
anomaly.
Five studies of high quality were included with a to-
tal of 775 women and 827 infants.(128,129,136-138)
Treatment with vaginal progesterone was associated
with a significant reduction in the rate of preterm
birth <33 weeks (RR, 0.58; 95% confidence inter-
val [CI], 0.42-0.80), <35 weeks (RR, 0.69; 95% CI,
0.55-0.88), and <28 weeks (RR, 0.50; 95% CI, 0.30-
0.81) (Figure 11); respiratory distress syndrome (RR,
0.48; 95% CI, 0.30-0.76); composite neonatal mor-
bidity and mortality (RR, 0.57; 95% CI, 0.40-0.81);
birthweight <1500 g (RR, 0.55; 95% CI, 0.38-0.80);
admission to neonatal intensive care unit (RR, 0.75;
FIGURE 12
Infants whose mothers (with a short cervix) received
vaginal progesterone (vs. placebo) had a significantly
lower risk of respiratory distress syndrome, composite
neonatal morbidity and mortality, birthweight <1500 g,
admission to neonatal intensive care unit, and requirement
for mechanical ventilation
25% All p values significant <0.05
32
28 29%
Percentage of Subjects
24
20 21% 52%
16
34%
12
13%
12%
8 9%
6%
4
0
NICU RDS Mechanical
admission ventilation
95% CI, 0.59-0.94); and requirement for mechanical
ventilation (RR, 0.66; 95% CI, 0.44-0.98) (Figure
12).(135)
Subgroup analysis on the effect of vaginal progester-
one on preventing preterm birth <33 weeks of ges-
tation and composite neonatal morbidity/mortality
yielded the following results that have clinical impli-
cations:
1. The daily dose of 90-100 mg of progesterone was
equivalent to a 200 mg dose per day in both reduction
of preterm birth and composite neonatal morbidity
and mortality.
2. Vaginal progesterone was equally effective in
women with a short cervix without a history of a pre-
vious preterm birth and those with a history of prior
preterm birth in reducing preterm birth <33 weeks of
gestation and composite neonatal morbidity/mortal-
ity.
3. No differences could be demonstrated in the effect
of progesterone as a function of cervical length <25
mm in the prevention of preterm birth or reduction of
neonatal morbidity (determined by a test of interac-
tion).
Collectively, the evidence suggests that vaginal pro-
gesterone prevents preterm delivery at <33 weeks of
gestation in women with a short cervix, and that this
is associated with a reduction in neonatal morbidity.
Moreover, this is observed in women either without
or with a history of preterm birth.
Importantly, evidence has emerged that this
approach identifying women at risk for preterm birth
with universal risk assessment and progesterone
administration to those with a short cervix is cost-
effective(139). The most recent estimate indicates
that 19 million dollars per 100,000 patients screened
can be saved when the cost of an ultrasound
examination to determine cervical length is less than
Progesterone $184. This would represent a net saving of $500
Placebo 750 million dollars per year in the U.S. alone. Based
on these considerations, the State of Michigan
has implemented universal cervical screening and
43%
45% progesterone treatment. In addition, some insurance
17% companies provide reimbursement for cervical
16% ultrasound and vaginal progesterone.
10% Does vaginal progesterone prevent preterm delivery
9%
in twin gestations? Randomized clinical trials of
vaginal progesterone have studied twin gestations
Composite Birth
without considering cervical length: all trials have
neonatal weight been negative thus far.(137,140-143) However, a
morbidity/ <1500g
mortality few studies included cervical length measurements,
but this was not a criterion for eligibility in the
trials. The individual patient meta-analysis described
above(135) conducted a subgroup analysis in twin
gestations with a cervical length of <25mm. We
have previously reported that such cervical length
confers a high risk for preterm delivery.(144) In the
individual patient data meta-analysis, we found that
vaginal progesterone administration was associated
with a non-significant trend towards reduction in the
rate of preterm birth <33 weeks of gestation (30.4%
vs 44.8%; RR 0.70, 95% CI 0.34-1.44). However,
vaginal progesterone led to a significant reduction in
composite neonatal morbidity and mortality (23.9%
vs 39.7%; RR 0.52, 95% CI 0.29-0.93). The number
of twin gestations in this analysis was small (29 in
the placebo group and 23 in the vaginal progesterone
group). When neonatal morbidity was considered,
the number of neonates was 58 in the placebo group
and 46 in the vaginal progesterone group. Therefore,

the difference between the trend towards a reduction
in preterm delivery and the decrease in neonatal
morbidity/mortality could reflect the number of
subjects in the analysis. We believe that a randomized
clinical trial of comparing vaginal progesterone vs
placebo in women with a short cervix is urgently
needed.
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate does not pre-
vent preterm birth in patients with a short cervix.
A recent randomized controlled trial including
nulliparous women with a singleton gestation between
16 and 22 3/7 weeks of gestation with a cervical length
of <30mm (10th percentile for this gestational age)
were randomized to 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate (250 mg intramuscular injections weekly
through 36 weeks or an identical appearing placebo).
(145) The primary outcome was preterm birth before
37 weeks. Of the 15,436 women screened, 1,588
(10.3%) had a cervical length of <30mm. The study
was stopped after 657 women had been randomized
(n=327 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate
and n=330 placebo) by the Data Safety Monitoring
Board after a planned interim analysis that revealed
that further enrollment was unlikely to demonstrate
a significant difference between the study groups.
There was no difference in the frequency of preterm
birth between the 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate and placebo group (25.1% vs. 24.2%;
p=0.80). In addition, there was also no difference
in the rate of preterm delivery of <35 weeks (13.5%
vs 16.1%; p=0.35) or at <32 weeks (8.6% vs 9.7%;
p=0.61). Subgroup analysis did not demonstrate
any benefit from 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate in women with a cervical length of <15mm
or at 10-20mm.(145) Based on the observations
of this study, weekly intramuscular injections of
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate cannot be
recommended for nulliparous women with a short
cervix of <30mm.
The use of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate to
prevent preterm delivery in patients with a prior his-
tory of preterm birth
Progestogen is a term that includes natural and syn-
thetic compounds with progesterone-like action.(146)
Such agents are now the mainstay for the prevention
of preterm birth. Progesterone is a natural sex steroid
produced by the corpus luteum, and, subsequently,
the placenta during pregnancy. 17-alpha hydroxy-
progesterone caproate is a synthetic progestogen.
The human body does not make the caproate mol-
ecule; therefore, this molecule is added to 17-alpha
632
hydroxyprogesterone in the laboratory. The primary
reason to add the caproate molecule is to prolong
the half-life of the compound. Yet, this modification
changes the structure of the molecule and could result
in modifications of the physiologic or pharmacologic
properties of the drug.
A clinical trial of 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate reported a decrease the rate of preterm birth
in patients with a prior preterm delivery.(147) The
findings of such study have been questioned because
of issues of efficacy and safety. For example, Marc
Keirse has questioned the results, based on the un-
expectedly high frequency of preterm birth in the
placebo group (54.9%; 84/153).(148) He suggested
that 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate may not
have been effective because the rate of preterm birth
in the active drug group was 36.3% (111/306), akin to
the baseline rate of preterm birth for a similar popu-
lation(149) or the placebo group in another trial by
the same investigators. Indeed, the power calculation
of the 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate trial
was based on the observed rates of prematurity in the
Prediction of Prematurity study. The power calcu-
lation estimated that 37% of the women in the pla-
cebo group would deliver before 37 weeks.(148,149)
Similarly, officials of the FDA analyzing this trial
indicated that the rate of preterm birth in the active
arm of the study (36.3%) was very similar to that in
the placebo group of a similar study (http://www.fda.
gov/ohrms/dockets/ac/06/slides/2006-4227S1-index.
htm; see below).
It is not well-known that there was an initial study
by the Maternal-Fetal Medicine Units Network called
17P-IF-001 a randomized placebo-controlled
study with a target enrollment of 500 subjects. The
study was designed to test the effectiveness and
safety of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate
in preventing preterm delivery at <37 weeks. After
150 subjects had been enrolled and treated, the study
was prematurely terminated because of a recall of the
study drug because of quality control issues. The rate
of preterm delivery in patients allocated to placebo
in that trial was 38.5% (15/39), and 43.1% (28/65) in
group allocated to 17 OHP-C a non-significant re-
sult. However, the 38.5% is substantially lower than
the 54% of the trial reporting positive results.
The high rate of preterm delivery in the control group
has been a subject of debate and the investigators
who conducted the trial have argued that the popu-
lation participating in the trial was at very high risk
for preterm delivery based on obstetric history, ethnic
633
composition and willingness to be randomized to a
painful injection on a weekly basis. It has been sug-
gested that the latter would apply largely to highly
motivated patients, at substantial risk for preterm de-
livery. However, if this is the actual explanation for
the high rate of preterm delivery in the control group,
this argument will erode the external validity of the
trial. Randomized clinical trials are performed so that
treatment can be offered to patients who did not par-
ticipate in the trial and are similar to those enrolled
in the trial. For example, if the explanation is that
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate only works
in African-American women with bacterial vaginosis
and more than one preterm birth (which were alleg-
edly over-represented in the control group) who are
highly motivated to receive a weekly intramuscular
injection, then it is legitimate to ask whether this drug
should be given to women who have a previous pre-
term birth but do not fit the other poor prognostic fac-
tors invoked to explain the high rate of preterm birth
in the control group.
The other question with 17-alpha-hydroxyprogester-
one caproate is one of safety. The trial of Meis et al.
reported that there was an excess of stillbirth and mis-
carriages in women allocated to receive 17OHP-C.
However, this was not statistically significant and was
not subject of commentary, neither in the paper, in the
Editorial that followed, nor in the subsequent articles
and opinions of professional organizations. The mat-
ter was first raised by the Medical Officer of the FDA
when reviewing the trial at the Advisory Committee
meeting of August 29, 2006. The FDA produced a
slide indicating that women exposed to 17OHP-C in
the midtrimester had a higher rate of fetal and neona-
tal death in the first 66 days of treatment than those al-
located to placebo. This observation is what is called
a safety signal in pharmacovigilance. The approval
of the FDA of the commercial preparation of 17-al-
pha-hydroxyprogesterone caproate includes a warn-
ing that the administration of this agent may increase
the frequency of gestational diabetes and other com-
plications, and requires physicians to inform potential
patients of the numerically non-significant increase in
the rate of stillbirth and spontaneous abortions (for
details, see package insert - http://www.accessdata.
fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/021945s000lbl.
pdf). The American College of Obstetricians and Gy-
necologists and the Society for Maternal-Fetal Medi-
cine recommended that patients be counseled and
sign an informed consent when receiving 17-alpha-
hydroxyprogesterone caproate (Letter to Members,
Friday, April 29, 2011).
It is noteworthy that the FDA has approved the
administration of 17-alpha-hydroxyprogesterone
caproate to prevent preterm birth in women with a
prior history under Subpart H of the Code of Federal
Regulations this is a regulatory pathway used
when the decision is made on the basis of a surrogate
endpoint (delivery <37 weeks of gestation), and further
studies are required. Another randomized clinical
trial of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate is in
progress in the United States in which women with a
prior history of preterm delivery are being allocated to
placebo or 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate.
The primary endpoint for this trial is delivery <35
weeks of gestation, and the originally-predicted date
for conclusion has been moved from October 2013
to 2016. If the regulatory agency and professional
organizations are really convinced of the effectiveness
of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate, one may
ask whether it is ethical to randomize women with a
prior preterm birth to a placebo. The issue becomes
more complex in light of recent reports that 17-alpha-
hydroxyprogesterone caproate may increase perinatal
mortality when administered in the context of a
randomized clinical trial in triplet gestations.(150)
There was also a randomized clinical trial conducted
in France in twins in which the rate of early preterm
delivery was significantly greater in patients allocated
to 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate. If the
randomized clinical trial in progress in the United
States is concluded and yields negative results, the
FDA has the authority to change the approval status
of this agent.
The practical question is the clinical management of
a patient who has begun taking weekly injections of
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate because of a
prior history of preterm delivery, and then is found to
have a short cervix in the midtrimester. Should that
patient continue to take 17-alpha-hydroxyprogester-
one caproate, or should that agent be stopped, and
the patient switched to vaginal progesterone or a cer-
clage? 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate has
not been shown to be effective in women with a short
cervix; therefore, it would not be logical to continue
to administer this agent. There is also no evidence
that 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate should
be combined with vaginal progesterone. Indeed, it
is prudent to use the lowest dose of any hormone or
drug during pregnancy. The combined administration
of 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate and pro-
gesterone has not been studied, and therefore, cannot

be recommended. In light of the safety concerns of
17-alpha-hydroxyprogesterone caproate, we believe
that the best course of action is to discontinue 17-al-
pha-hydroxyprogesterone caproate and initiate treat-
ment with vaginal progesterone.
Other interventions to prevent preterm delivery in
women with a short cervix: cervical cerclage and a
cervical pessary
Cervical cerclage was introduced in 1955 by V. N.
Shirodkar, Professor of Midwifery and Gynecology at
the Grand Medical College in Bombay, India.151 The
procedure was developed in response to his observa-
tion that some women abort repeatedly between the
fourth and seventh months, and no amount of rest and
treatment with hormones seemed to help them in re-
taining the product of conception.(151)
Ian McDonald, from the Royal Melbourne Hospital,
reported in 1957 his experience with 70 patients who
had a suture of the cervix for inevitable miscarriage.
(152)
Cerclage has also been employed to treat patients who
present with the clinical condition of acute cervical
incompetence. The term cervical incompetence
is now discouraged in favor of the term cervical
insufficiency. Evidence from a randomized clini-
cal trial in which patients who presented with a di-
lated cervix were randomized to emergency cerclage
combined with indomethacin administration versus
expectant management suggests that these patients
may benefit from an emergency cerclage.(153) In this
trial, 23 women presented with a dilated cervix and
membranes at or beyond a dilated cervical external
os (before 27 weeks of gestation) and were treated
with antibiotics and bedrest, and randomly assigned
to emergency cerclage and indomethacin (n=13) or
bedrest only (n=10). Preterm delivery <34 weeks of
gestation was significantly less common in patients
treated with an emergency cerclage and indomethacin
than in patients allocated to bedrest alone [54% (7/13)
vs. 0% (0/10); p=0.02]. This is the only randomized
clinical trial to test the effectiveness of cervical cer-
clage in patients presenting with acute cervical insuf-
ficiency.
Despite the 50 years that have elapsed since the intro-
duction of cerclage as a procedure, there is conflicting
evidence about its efficacy for standard indications
(i.e. prophylactic) or for some patients with a sono-
graphic short cervix.
Several randomized clinical trials have been conduct-
ed to date which have yielded the following clinical
information:
634
1. Patients with a sonographic short cervix (defined
as <15mm in the midtrimester) at low risk of preterm
delivery by history do not benefit from a cervical cer-
clage to reduce the rate of preterm delivery.(154) Af-
ter screening a large number of patients, those with
a cervical length <15mm were randomized to either
expectant management (n=126) or cerclage (n=127).
The rate of preterm delivery at <33 weeks of ges-
tation was not significantly different between the
groups [expectant management group, 26% (23/126)
vs. cerclage group, 22% (28/127)].
2. There is little evidence that a prophylactic cerclage
in patients at high risk for preterm delivery without a
sonographic short cervix can prevent preterm birth.
(155,156) The largest trial conducted before the intro-
duction of ultrasound (organized by the Medical Re-
search Council of the United Kingdom)(157) includ-
ed patients with a prior history of one or more second
trimester abortions or preterm deliveries (71% of pa-
tients) and a history of a cervical operation. The crite-
rion for enrollment in the trial was uncertainty on the
part of the obstetrician as to whether to recommend
a cervical cerclage. The rate of delivery <33 weeks
was significantly lower in the cervical cerclage group
than in the control group (cerclage, 13% vs. control
group, 17%; OR 7.72, 95% CI 0.53-0.97; p=0.03).
Fever attributed to intrauterine infection was more
common in patients allocated to the cerclage group
(6% vs. 3%; OR 2.1; 95% CI 1.08-4.16; p=0.03). The
authors called for additional research about methods
to identify patients who may benefit from a cerclage.
3. In contrast, there is evidence that patients with a
sonographic short cervix (<25mm) and a history
of preterm birth may benefit from the placement
of a cervical cerclage.158 This evidence is derived
from a meta-analysis of randomized clinical trials
of women with a short cervix determined by trans-
vaginal sonography (performed before 24 weeks of
gestation). Patients from 5 trials, which compared
cerclage with expectant management, contributed to
this meta-analysis.(154,156,159-161) The primary
outcome was preterm birth <35 weeks of gestation.
Patients allocated to cerclage had a lower rate of pre-
term birth before 35 weeks of gestation than the no
cerclage group [28.4% (71/250) vs. 41.3% (105/254);
RR 0.70; 95% CI 0.55-0.89]. Cerclage also reduced
preterm birth before 37, 32, 28 and 24 weeks of ges-
tation. Composite perinatal morbidity and mortality
were significantly reduced (15.6% in cerclage com-
pared to 24.8% in no cerclage groups; RR 0.64; 95%
CI 0.45-0.91).
635
In summary, a meta-analysis of randomized clinical
trials of patients with a prior history of preterm birth
and a short cervical length (<25mm) suggests that
cervical cerclage is effective in reducing the rate of
preterm birth and perinatal morbidity/mortality.158
A different meta-analysis has suggested that women
with a prior spontaneous preterm birth and singleton
gestation may be monitored safely with transvaginal
sonographic cervical length measurements.(162) This
policy compares favorably with a universal policy of
placing a cervical cerclage in all patients with a prior
history.
Patients with a prior history of preterm birth and a
short cervix: cervical cerclage vs. vaginal progester-
one
Patients with a history of preterm birth and a cervical
length of <25mm can be treated with either a cervi-
cal cerclage or vaginal progesterone. The results of an
indirect patient meta-analysis of randomized clinical
trials comparing vaginal progesterone vs placebo and
cerclage vs expectant management in this population
of patients concluded that the efficacy of both inter-
ventions are similar (Table 3).(163) Therefore, con-
TABLE 3
Results of an indirect patient meta-analysis of randomized
clinical trials comparing vaginal progesterone vs. placebo
and cerclage vs. expectant management in this population
of patients concluded that the effiacy of both interventions
is similar
Outcome Indirect comparison: vaginal
progesterone vs. cerclage
RR (95% Cl)
Preterm birth<32 weeks 0.70(0.33-1.50)
Preterm birth<28 weeks 0.71 (0.27-1.88)
Preterm birth<35 weeks 0.88(0.51-1.52)
Preterm birth<37 weeks 1.19(0.82-1.74)
Perinatal mortality 1.05 (0.30-3.64)
aFor the test of association.
siderations of cost and patient/physician preference
need to be taken into account. For example, the place-
ment of a cerclage requires anesthesia and a surgical
procedure, and has been associated with some com-
plications (e.g. rupture of membranes, bleeding, etc.).
Vaginal progesterone administration requires compli-
ance with the treatment.
Cervical Pessary
A cervical pessary has been used by some practition-
ers in Europe to prevent preterm birth(164). Howev-
er, most of the studies have been retrospective. Re-
cently, a prospectively open label randomized clinical
trial was reported in which pregnant women with a
cervical length of 25 mm or less, between 18 and 22
weeks of gestation, were randomly assigned to either
a cervical pessary (n=192) or expectant management
(n=193).(165) The primary outcome was spontane-
ous delivery before 34 weeks of gestation. The rate
of spontaneous preterm delivery before 34 weeks of
gestation was less frequent in the pessary group than
in the expectant management group (6% vs. 51%;
OR: 0.18; 95% CI 0.08-0.37; p<0.0001). This was as-
sociated with a reduction in respiratory distress syn-
drome (3% vs. 12%; OR: 0.20; 95% CI 0.06-0.55;
p<0.0003) and a reduction in neonates born with a
birth weight <1500 g (5% vs. 14%; OR: 0.23; 95% CI
0.12- 0.43; p<0.0001).165 These interesting results
are noteworthy and replication of these findings is
desirable.
The Story of a Short Cervix and Vaginal Progesterone
as a Blueprint for Further Progress to Reduce Preterm
Delivery.
The concept that preterm labor is not simply labor
before its time, but rather, the result of multiple path-
ologic processes which activate the common pathway
of parturition, has clinical and biological implica-
tions. It is now clear that the symptoms and signs of
preterm labor (i.e. uterine contractions, cervical dila-
tation, and/or membrane rupture) are the manifesta-
tions of an underlying process, and that symptomatic
treatment has not been successful. The syndromic
nature of premature labor requires identification of
the mechanisms of disease, biomarkers which are
specific to each pathologic process, and targeted in-
P-valuea
terventions. It is noteworthy that a history of preterm
0.88 birth identifies patients at risk, but does not represent
0.88 a mechanism of disease.
0.96
0.94
Cervical ultrasound in the midtrimester to identify
0.98 women with a short cervix and treatment with
vaginal progesterone represents the first step in which
a logical framework has been employed to reduce
the rate of preterm birth. This approach is anchored
in the knowledge of the role of progesterone in the
control of cervical ripening, and rigorous testing with
randomized clinical trials. However, this approach is
only one of the solutions to the prevention of preterm
birth.
It is important to remember that the cervix was first
imaged using ultrasound more than 30 years ago,
and that it took decades to establish a convincing
relationship between cervical length and the
probability of spontaneous preterm delivery. The
demonstration that progesterone is effective required
a decade of rigorous clinical testing. The lessons that
can be derived are that: 1) the prevention of preterm
birth is possible; 2) biophysical and biochemical

markers of subclinical pathologic processes need to be
identified for each mechanism of disease responsible
for spontaneous preterm birth. The biomarkers for one
mechanism of disease (such as infection) are expected
to be different from those that identify patients
with maternal anti-fetal rejection,(166-171) etc.; 3)
interventions can only be expected to be successful if
they interrupt the specific pathway leading to preterm
delivery. Just as progesterone is effective in patients
with a short cervix, other interventions such as
antimicrobial agents may only work in patients at risk
for infection-induced preterm birth;(172-179) and
4) clinical trials of preventive strategies need to be
designed intelligently. Progress will be achieved by
testing interventions that are tailored to the specific
pathophysiologic process, and administered at the
right time to the subset of patients that are most likely
to benefit. Testing interventions in patients who are
unlikely to deliver preterm is not the way forward.
We believe that accepting the complexity of the prob-
lem of preterm birth, correctly framing the scientific
questions about mechanisms of disease, and setting
realistic expectations are necessary to make progress.
We are confident that technological and biological de-
velopments in the 21st century will help us achieve
the goal of reducing the rate of preterm birth. In sum-
mary, the lessons learned from the identification of
vaginal progesterone as an effective mechanism to
reduce the frequency of preterm birth can be used as
a blueprint to meet the challenge posed by the com-
plexity of this important set of syndromes.
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Author address
Dr. Roberto Romero
email: prbchiefstaff@med.wayne.edu
Detroit. United States
641
Hbitos periconcepcionales del consumo del cido flico
Dr. Miguel Ruoti Cosp1
Dr. Joaqun Galeano2
Dra. Mnica Ontano2
Dr. Ernesto Gruhn3
Dr. Luis Ayala Valdez4
1 Profesor Adjunto. Ctedra de Ginecologa y Obstetricia.
2 Auxiliar de la Enseanza. Ctedra de Ginecologa y Obstetricia.
3 Ex-mdico de guardia. Ctedra de Ginecologa y Obstetricia.
4 Profesor Titular. Ctedra de Ginecologa y Obstetricia.
Facultad de Ciencias Mdicas. Universidad Nacional de Asuncin
Asuncin. Paraguay
INTRODUCCIN
Los Defectos del Tubo Neural (DTN) son un im-
portante problema de salud pblica tanto por su
morbilidad y mortalidad, como por el costo social y
sufrimiento humano que causan. Corresponden a un
amplio espectro de malformaciones congnitas que
ocurren cuando el tubo neural no se cierre durante la
embriognesis, e incluyen: anencefalia, espina bfida
oculta o abierta, meningocele, mielomeningocele,
mielosquisis, craneorraquisquisis y cefalocele. Los
nacidos con anencefalia, el ms grave de los DTN,
no sobreviven. Los nacidos con espina bfida abierta,
el ms frecuente, tienen grados variables de parlisis
de las extremidades inferiores y alteraciones de las
funciones vesical e intestinal.
En Espaa por ejemplo la prevalencia global de los
DTN desde 1980 hasta 1998 fue del 6,61 por 10.000
nacidos, con una tendencia descendente. Entre 1980
y 1985 la prevalencia fue del 10,43, entre 1986 y
1997 del 5,42 por 10.000 nacidos y en 1998 de 3,01
por 10.000 nacidos. Las tasas comunicadas infraesti-
man la incidencia real, ya que los embarazos afecta-
dos pueden finalizar por un aborto espontneo o legal
(en los pases en que esta prctica est legislada) y no
todos los casos son diagnosticados y comunicados al
nacer.
En el Paraguay carecemos de un registro nacional de
malformaciones congnitas para conocer la preva-
lencia nacional de esta patologa. Sin embargo, los
estudios aislados de los diversos hospitales pblicos
revelan que se asemejan a la media de lo reportado
por la literatura.
El cido flico (AF) es el folato sinttico ms utili-
zado para la fortificacin de los alimentos y en los
preparados farmacolgicos por su estabilidad, sin
embargo, no se encuentra en cantidades significativas
en los alimentos de origen animal o vegetal ni en el
organismo humano.
Numerosos estudios realizados en los ltimos 20
aos han contribuido a crear la evidencia de que el
consumo de folatos antes de la concepcin y durante
las etapas iniciales del embarazo (perodo pericon-
cepcional) reduce la ocurrencia y recurrencia de los
DTN, incluyendo estudios observacionales y ensayos
clnicos randomizados y no randomizados. , , , Exis-
te un descenso casi lineal del riesgo relativo para los
DTN cuando la ingesta aumenta desde 100 a 400 mg/
da. , Los niveles de folatos en sangre de las madres
de nacidos con DTN son ms bajos que en aquellas
con nacidos sin la anomala, pero dentro de los lmi-
tes de la normalidad. , ,
En 1991 se public el primer ensayo clnico rando-
mizado que demostr que la suplementacin con 4
mg/da de AF durante el perodo periconcepcional a
la mujer que tena el antecedente de un hijo afectado
por un DTN disminua el riesgo de recurrencia de la
enfermedad un 72%. Pocos meses despus el CDC
de los EE.UU. public sus primeras recomendaciones
sobre la suplementacin periconcepcional con AF en
mujeres con alto riesgo de recurrencia de DTN que
planificaban un embarazo. Esta recomendacin es-
taba dirigida a todas las mujeres capaces de iniciar
un embarazo por dos razones: 1) El cierre del tubo
neural ocurre en etapas muy precoces de la gestacin
antes de que muchas mujeres sepan que estn emba-
razadas, en el curso de las dos semanas siguientes a la
ausencia de la menstruacin, y 2) La mayora de las
mujeres no planifican su embarazo. Recomendacio-

nes similares fueron realizadas por otras instituciones
y organismos sanitarios. , , , ,
Para mejorar el estado de los folatos en la mujer en
edad reproductiva se pueden utilizar tres estrategias:
a) consejo y educacin sobre la alimentacin, b)
fortificacin de los alimentos con AF, y c) consumo
de preparados farmacolgicos con derivados de los
folatos. Todas son potencialmente eficaces y no son
excluyentes. ,
En el Paraguay la fortificacin de los alimentos con
AF es obligatoria, mediante el Decreto No 20930 del
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social del
24 de abril de 1998: Obligatorio el enriquecimiento
de la harina de trigo con Hierro y Vitaminas (tiasina,
riboflavina, niacina y AF), que para el AF es de 3,0
mg/1000 grs.
La suplementacin con AF con el objetivo de reducir
el riesgo de tener un hijo con un DTN debe ser diaria
a lo largo de todo el perodo periconcepcional, desde
al menos un mes antes del comienzo del embarazo y
durante el primer trimestre de la gestacin. En los en-
sayos clnicos, la dosis de 4 mg/da de AF disminuy
la recurrencia y la de 0,4 mg/da la ocurrencia de los
DTN hasta en el 70 %.16,17,
Tanto el consumo como los conocimientos sobre el
AF en la prevencin de los DTN han arrojado resul-
tados muy dispares en los estudios realizados en los
diferentes pases. En el Paraguay no existen trabajos
que aborden este aspecto de la prevencin.
Aparentemente la implementacin de programas de
prevencin de los DTN, podran tener un importante
costo para la salud pblica de cada pas. Sin embargo,
tenemos que considerar que los gastos mdicos y qui-
rrgicos anuales que ocasionan este tipo de defectos
en EEUU por ejemplo, es superior a los 200 millo-
nes de dlares, a diferencia del consto de la suple-
mentacin farmacolgica no mayor a 20 dlares de
la misma moneda por un tratamiento de 4 meses de
duracin (un mes antes del embarazo y hasta los tres
meses posteriores).
El objetivo general del trabajo fue determinar el con-
sumo periconcepcional de AF en la prevencin de los
defectos congnitos del tubo neural en tres institucio-
nes pblicas del Paraguay y los lobjetivos especficos
fueron identificar las caractersticas socioculturales
de las mujeres que consumen AF periconcepcional,
establecer el momento del inicio y el tiempo del con-
sumo, establecer el tipo de preparado farmacolgico,
la dosis y la persona que lo ha indicado.
642
MATERIAL Y MTODOS
Estudio observacional, descriptivo con componente
analtico. Se llevaron a cabo entrevistas personales
por profesionales de la salud de los distintos centros
asistenciales que formaron parte del estudio. Se ela-
bor un cuestionario con preguntas cerradas conte-
niendo todas las variables a estudiar, el cual fue so-
metido a prueba de verificacin. Adems se prepar
un instructivo para su correcto llenado.
Los criterios de inclusin fueron mujeres en su 2 o 3
da del puerperio, internadas en la Ctedra de Gine-
cologa y Obstetricia - Facultad de Ciencias Mdicas,
Universidad Nacional de Asuncin, Hospital Reina
Sofia Cruz Roja Paraguaya, Ministerio de Salud P-
blica y Bienestar Social (MSP y BS) y Hospital San
Pablo MSP y BS, todas de Asuncin Paraguay,
que aceptaron voluntariamente participar del estudio
en el periodo comprendido desde el 1 de febrero al
31 de diciembre del 2003. Los criterios de exclusin
fueron mujeres internadas por aborto.
La muestra fue del tipo no probabilistico. El procesa-
miento de datos incluy: supervisin o revisin ma-
nual de los cuestionarios, crtica de los cuestionarios,
codificacin, elaboracin del programa de entrada de
datos por medio de Microsoft Access 2000, carga de
datos, control y verificacin: doble carga y anlisis de
consistencia y la elaboracin de distribucin de fre-
cuencias, cruzamientos y tablas.
Para el clculo del tamao de la muestra se estim
en base a los hallazgos del ECLAMC quienes es-
timaron que un 7.8% de las mujeres incluidas en el
estudio haban consumido algn tipo de vitaminas en
el embarazo18, utilizando el Computer Program for
Epidemiologist Pepi Ver 4.0, donde A = 5 y = 10,
estimamos en 111 y agregando un 10% de perdidas
finalmente el nmero mnimo de mujeres por cada
servicio fue de 122.
El anlisis de datos se realiz por medio de Computer
Program for Epidemiologist Pepi Ver 4.0 utilizando
primero estadstica descriptiva obtenindose tablas
de distribucin de frecuencias y clculo de los por-
centajes con un Intervalo de Confianza al 95% (IC
95%). Los encuestadores realizaron a la vez la labor
de educadores, respondiendo a las interrogantes que
pudieron surgir.
RESULTADOS
Se incluyeron 800 mujeres purperas que acepta-
ron formar parte del estudio, ninguna se neg a su
inclusin. La de menor tena 13 aos y la mayor 44
aos. La franja etaria ms entrevistada incluy a
643
las mujeres entre 20 y 24 aos que representaron el
29,8% (n=238; Intervalo de Confianza al 95% (IC)
26,8-33,1), seguidas de la franja etaria de 25 a 29
aos (172; 21,5% IC 18,6-24,5). En relacin al esta-
do civil, 26,1% (209; IC 23,2-29,2) solteras, 43,5%
(348; IC 40,1-46,9) concubinadas y 30,4% (243; IC
27,3-33,6) casadas. El 1,1% (9; IC 0,6-2,1) eran anal-
fabetas, 35,1% (281; IC 31,9-38,5) haban cursado
hasta la escuela primaria al menos, 54,2% (434; IC
50,8-57,7) la secundaria y el 9,5% (76; IC 7,6 -11,7)
llegaron al nivel universitario.
Con respecto a los datos reproductivos, en relacin al
nmero de hijos, 37,2% (298; IC 33,9-40,6) manifes-
t que fue su primer embarazo, 24,7% (198; IC 21,8-
27,8) el segundo, 17,2% (138; IC 14,7-19,9) el ter-
cero, 8,8% (70; IC 7,1-10,9) el cuarto, en tanto 7,4%
(59; IC 5,7-9,3) quinto o sexto y finalmente 4,5% (37;
IC 3,2-6,1) fue el sptimo o ms.
En cuanto a los antecedentes de malos resultados pe-
rinatales el 0,4% (3; IC 0,1-1,1) tuvo DTN previa-
mente, 1,4% (10; 0,7-2,4) otros defectos congnitos,
similares hallazgos para el aborto habitual y 2,3%
(18; 1,4-3,4) muerte perinatal. Las purperas encues-
tadas manifestaron que el embarazo fue planificado
en 21,8% (174; IC 18,9-24,7), en tanto que el por-
centaje restante lo neg. Se interrog tambin sobre
la realizacin de alguna consulta preconcepcional
manifestando el 7,3% (58; IC 5,6-9,2) que lo haban
hecho. El primer control prenatal realizado fue a las
6 semanas o menos en el 9,8% (78; IC 7,8-119), entre
las 7 y 11 semanas 20,8% (166; IC 18,0-23,7), entre
las 12 y 19 semanas 38,1% (305; IC 34,8-41,5), en
tanto que luego de las 20 semanas de gestacin 31,1%
(305; IC 27,9-34,5) y sin control alguno 0,2% (2; IC
0,0-0,8).
Del total de mujeres que consumieron los comprimi-
dos con AF, el 1,7% el 1,7% (9; IC 0,8-3,1) lo hizo
al menos un mes antes del embarazo; 1,5% (8; IC
0,7 2,9) cuando sospechaba que estaba gestando;
64,1% (338; IC 59,9-68,1) luego de la primera con-
sulta prenatal, en tanto que 6,8% (36; IC 4,9-9,3) a
partir de otro momento pero en el primer trimestre y
finalmente el 25,6% (135; IC 22,0-29,5) a partir de
otro momento pero en el segundo trimestre.
En el grfico 2, se detalla el tipo de preparado farma-
colgico que consumieron.
La indicacin del consumo de preparados farmacol-
gicos con AF fue dada por el mdico ginecoobstetra
en el 91,3% (481; IC 88,6-93,5), por iniciativa pro-
pia 1,5% (8; IC 0,7-2,8), en tanto que el farmacutico
0,4% (2; IC 0,1-1,2).
Los motivos por los que no consumieron AF antes
o durante el embarazo fue manifestado por las pur-
peras como que el embarazo fue planificado pero no
saba que tena que hacerlo en el 2,9% (8; IC 1,4-5,5),
ni el embarazo fue planificado ni saba que tena que
hacerlo 86,1% (235; IC 81,5-89,8), nadie me dijo que
tena que hacerlo 6,2% (17; IC 3,8-9,6) o bien no te-
nan ninguna razn 4,8% (1; IC 2,7-7,8).
DISCUSIN
Este tipo de estudio, indito en el Paraguay se realiz
tomando como base tres instituciones de gran con-
centracin de nacimientos en nuestro pas, por lo que
consideramos que la muestra fue suficientemente re-
presentativa y de los estratos sociales mayoritarios.
La edad de las participantes del estudio, el nivel edu-
cativo y estado civil no difiere de los reportados por
otros investigadores nacionales en esta etapa repro-
ductiva.
Siete de cada diez mujeres tenan una pareja estable,
sean casadas o concubinadas. Un poco ms de la mi-
tad cursaron al menos hasta estudios secundarios. El
nivel de analfabetismo fue mnimo.
El antecedente de un hijo con un DTN o bien un re-
sultado perinatal adverso inesperado en nuestra po-
blacin estudiada no fue mayor a otros estudios na-
cionales a pesar de que las instituciones participantes
son centros de referencia a nivel nacional para la re-
misin de pacientes con este tipo de afecciones del
sistema nervioso central.
El equipo de investigadores comandado por Elkin
C, compar un grupo de mujeres sin antecedentes
obsttricos mencionados con otro en quienes esta-
ba presente, hallando que el 28% del primer grupo
y el 51% del segundo, lo haban consumido antes y
durante el primer trimestre de la gestacin. De igual
manera el conocimiento que tenan las mujeres sobre
la importancia del consumo periconcepcional del AF
era mayor en este ltimo grupo.
Sin embargo, no podemos pretender esperar que la
mujer experimente un resultado perinatal adverso in-
esperado para lograr aumentar tantos sus conocimien-
tos como el consumo de folatos.
La planificacin del embarazo en nuestro estudio fue
muy bajo y aun mas aquellas que planificando reali-
zaron alguna consulta preconcepcional. En la pobla-
cin general, sin factores de riesgo especficos, una
gran proporcin de embarazos no son planificados y
slo un pequeo nmero de parejas acuden a reali-
zar una consulta preconcepcional, ya que este sera el
momento ideal para que la mujer inicie el consumo de

AF o bien dar las pautas de conocimientos para que se
cumpla con la prevencin.
Este hecho lleva finalmente al no consumo de fola-
tos, datos reportados por otros autores como el equi-
po investigador liderado por McGovern E, que sobre
un total de 487 mujeres analizaron los factores de no
consumo de la vitamina en Inglaterra, destacando este
aspecto como uno de los factores ms relevantes.
Bandenburg H. y col. sobre un total de 1148 mujeres
que completaron un cuestionario annimo, luego de
proporcionar informacin a las mujeres que acudan
a la consulta de diagnstico prenatal, el porcentaje de
ellas con informacin adecuada aument del 41% al
91% y su uso del 29% al 41%.
En cuanto al consumo de los folatos evidenciamos
que ms de la mitad de ellas lo haba hecho en algn
momento de su gestacin pero cuando analizamos el
momento de su inicio observamos que las cifras son
decepcionantes, ya que el cierre del tubo neural se
inicia muchas veces antes de que la mujer sospeche
un embarazo.
Un estudio similar, realizado en Chile, encontr un
correcto consumo de cido flico, de acuerdo a las re-
comendaciones mdicas, de tan slo el 5,1% en pur-
peras adolescentes, mientras que en purperas adultas
fue ms bajo an, 1,9 %.
El CDC de los EE.UU. utiliz una encuesta telef-
nica realizada en el ao 2007 a mujeres en edad re-
productiva para evaluar el consumo del AF. En esta
muestra 40% tomaban AF diariamente, comparando
con 32% en 2003, 40% en 2004 y 33% en 2005. Al
separar por edades, 47% de las mujeres entre 25 y
34 aos consuman suplementos con AF, en compara-
cin con el 30% entre 18 y 24 aos.
Otros estudios demuestran niveles tan bajos como
del 0% segn una encuesta del Estudio Colaborati-
vo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas
(ECLAMC) quienes incluyeron a 30 hospitales de
Amrica del Sur .
Sin embargo, otros datos sugieren consumos relativa-
mente altos como los expuestos en Holanda quienes
demostraron que de las 575 mujeres incluidas en la
muestra, el 70% haba tomado folatos diariamente, de
las cuales 52% lo hizo al menos un mes antes de la
concepcin .
Un estudio de cohortes retrospectivo internacional,
que incluy 13 registros de defectos congnitos de 11
pases europeos, encontr que la incidencia y tenden-
cias de tasas de DTN no variaron antes y despus de
1992 (el ao de la primera recomendacin) y despus
del ao de las recomendaciones locales, concluyendo
644
que las recomendaciones por si solas no parecen in-
fluir tendencias en los DTN y se debera integrar rpi-
damente una estrategia de fortificacin de alimentos
y recomendacin de suplementos.
Entre los motivos por los cuales no consumieron fo-
latos antes y durante el embarazo, resalta significati-
vamente el hecho de que el embarazo no fue planifi-
cado, debatido anteriormente en este mismo apartado,
pero adems la respuesta de no saba que tena que
hacerlo es la que nos debe preocupar por la escasa
informacin que disponen nuestras mujeres.
La estrategia de fortificar la harina con cido flico
ha dado muy buenos resultados en pases cercanos al
nuestro como Chile, en donde se ha visto que entre
1996 y 2004, de 109.176 nacidos vivos, la tasa de de-
fectos congnitos craneoenceflicos fue de 8,86 por
10.000 nacidos vivos antes de la fortificacin y 3,03
por 10.000 nacidos vivos despus de la fortificacin.
CONCLUSIONES
El desarrollo del presente trabajo de investigacin
puntualiz el bajo conocimiento y consumo que tie-
nen las mujeres paraguayas en edad reproductiva so-
bre la importancia del AF en la prevencin primaria
de los DTN.
Estos datos nos proporcionan herramientas de trabajo
en el mbito de la salud pblica a fin de intentar au-
mentar el consumo de folatos para disminuir la alta
tasa de nios que nacen en nuestro pas con este tipo
de defectos congnitos.
Las acciones dirigidas a la mujer deberan:
Educar a la mujer sobre la importancia de la planifi-
cacin del embarazo, resaltando los beneficios de las
acciones preventivas antes de la gestacin. El men-
saje debe resaltar el hecho de que su organismo est
preparado para iniciar un embarazo, aunque de mo-
mento no entre en sus planes.
Educar a la mujer sobre la importancia de realizar
una consulta previa al embarazo. El mensaje debe re-
saltar los beneficios de la consulta, tanto para la mujer
sana como para aquella que est enferma, para mejo-
rar el resultado del futuro embarazo.
Educar a la mujer sobre la importancia del consumo
de AF antes de la concepcin y durante los primeros
meses del embarazo. El mensaje debe resaltar cun-
do, cmo y durante cunto tiempo debe realizar la
suplementacin.
Finalmente es bueno recordar el contenido de un co-
mentario editorial publicado en JAMA en 1993:
Uno de los hallazgos mdicos ms excitantes de la
ltima parte del siglo XX es que el AF, una vitamina
645

hidrosoluble, ampliamente disponible, puede preve- Int J Gynecol Obstet 1993;42:75-7.

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O impacto no resultado perinatal do acompanhamento pr-
natal de gestantes com hipertenso arterial
Dr. Luciano Antonio Marcolino1
Dr. Antonio Rodrigues Braga Neto2
Dr. Renato Augusto Moreira de S3
1 Chefe do Servio de Obstetrcia
2 Coordenador do Centro de Doena Trofoblstica
3 Coordenador do Setor de Medicina Fetal
Hospital Universitrio Antonio Pedro
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro. Basil
INTRODUO
O acompanhamento pr-natal deve ser entendido
como a realizao de atos preventivos em seu mais
alto grau e na sua mais pura definio. Este atendi-
mento representa a oportunidade de acesso da ges-
tante ao sistema de sade, muitas vezes pela primeira
vez(1). Atravs deste atendimento a gestante poder
obter servios mdicos de excelncia em centros de
maior complexidade, para onde ser referenciada
quando necessrio.
Mesmo entendendo a gestao como um fenmeno
fisiolgico, observa-se que uma pequena parcela de
gestantes, por caractersticas especficas ou por so-
frerem algum agravo, apresenta maiores possibili-
dades de uma evoluo desfavorvel, caracterizando
a gestao como de alto risco, constituindo o grupo
chamado de gestantes de alto risco. As gestan-
tes includas no grupo de alto risco devem ter o seu
acompanhamento pr-natal em unidades secundrias
e tercirias, com equipe capacitada e tecnologia ade-
quada disponvel, ainda que alguns casos possam ser
solucionados e as pacientes retornarem ao nvel pri-
mrio de assistncia (2).
Os fatores de risco gestacionais devem ser identifica-
dos antes ou durante a gestao. Neste caso, destaca-
se a hipertenso arterial que pode ser tanto um fator
pr-existente (as gestantes sabidamente hipertensas
crnicas) como doena obsttrica na gravidez atual
(nos casos da pr-eclmpsia e eclampsia)(3).
A hipertenso arterial uma das mais importantes
complicaes que podem ocorrer durante a gestao.
Esta importncia se deve no somente a sua incidn-
cia (7 a 10%)(4) como tambm gravidade que o
quadro pode atingir, comprometendo sobremaneira a
sade materna e fetal. A mortalidade materna por hi-
646
pertenso geralmente est associada s formas graves
da doena ou complicada por descolamento prematu-
ro da placenta (DPP), insuficincia renal aguda, con-
vulso (eclampsia) ou Sndrome HELLP. A Hiperten-
so Arterial, de forma isolada, foi a responsvel por
aproximadamente 15% dos casos de morte materna
no Estado do Rio de Janeiro em 2010(5). O relatrio
deste Comit acrescenta que a morte por Hipertenso
Arterial na Gravidez aponta para a m qualidade da
assistncia pr-natal e para o acesso precrio aos ser-
vios de maior complexidade.
A Maternidade do Hospital Universitrio Antonio Pe-
dro (HUAP) uma unidade destinada ao atendimen-
to das gestaes de alto-risco, tanto para internaes
como tambm para o acompanhamento pr-natal.
Atua como referncia para a regio Metropolitana II
do Estado do Rio de Janeiro, composta pelos munic-
pios de Niteri, So Gonalo, Marica, Itabora, Tan-
gu, Rio Bonito e Silva Jardim, com uma populao
de aproximadamente dois milhes de habitantes.
A equipe responsvel pelo acompanhamento das ges-
tantes conta com vrios recursos tecnolgicos, que
incluem mtodos diagnsticos como ultra-sonogra-
fia, doplerfluxometria e cardiotocografia, alm de um
completo laboratrio de anlises clnicas. possvel
tambm a realizao de procedimentos invasivos in-
tra-uterinos pelo Setor de Medicina Fetal do HUAP
como amniocentese, cordocentese, entre outros. O
objetivo deste estudo foi avaliar o impacto causado
nos resultados materno e perinatal pelo acompanha-
mento pr-natal de gestantes hipertensas e a impor-
tncia deste acompanhamento ocorrer numa unidade
de referncia para casos de alta complexidade.
647
MATERIAL E MTODO
Trata-se de um estudo observacional, retrospectivo,
descritivo. A amostra foi composta pelas pacientes hi-
pertensas internadas na Maternidade do Hospital Uni-
versitrio Antonio Pedro, no perodo trs anos com-
pletos compreendido entre 01/07/2008 e 30/06/2011.
Utilizando-se da Classificao Estatstica Internacio-
nal de Doenas e Problemas Relacionados Sade,
em sua dcima reviso (CID-10), foram identificadas
no sistema de informaes do HUAP as internaes
ocorridas neste perodo, cujo diagnstico estivesse
relacionado ao captulo da Gravidez, parto e puerp-
rio, na sesso edema, proteinria e transtornos hiper-
tensivos na gravidez, parto e puerprio. Foram consi-
derados como critrios de excluso: Internaes que
no resultaram em nascimento; Gestantes portadoras
de comorbidades que fossem impactantes no resul-
tado perinatal (por ex: diabetes); Malformao fetal
diagnosticada durante a assistncia pr-natal ou no
momento do nascimento; Gestao mltipla (da mes-
ma forma que as comorbidades, poderia influenciar o
resultado perinatal, se sobrepondo ao efeito da hiper-
tenso arterial); Recm-nascidos comprometidos por
asfixia grave associada a eventos relacionados ao tra-
balho de parto/parto; Perda de dados do recm-nas-
cido relacionados transferncia aps o nascimento
para outra unidade de sade.
Inicialmente a amostra foi dividida em dois grupos.
Um deles (grupo A) formado pelas pacientes que no
realizaram acompanhamento pr-natal e outro (grupo
B) com aquelas que tiveram a oportunidade de uma
assistncia adequada durante a gestao. Neste mo-
mento foi considerada assistncia adequada a rea-
lizao de no mnimo quatro consultas de pr-natal,
o nmero mnimo recomendado pela Organizao
Mundial de Sade(6). Desta forma, as pacientes que
compareceram ao pr-natal em trs ocasies ou me-
nos foram includas no grupo A. No grupo B, consta-
vam as pacientes que compareceram a quatro ou mais
consultas pr-natais, devidamente anotadas no carto
da gestante.
Posteriormente, as pacientes do grupo B foram subdi-
vididas em grupos C e D. O primeiro, formado pelas
pacientes que realizaram seu pr-natal em Unidades
Bsicas de Sade, Mdulos de Programa de Sade
da Famlia e at mesmo em consultrios particulares
(nvel de assistncia primrio/secundrio). As outras
pacientes, que foram acompanhadas no ambulatrio
de pr-natal do HUAP (nvel de assistncia tercirio),
foram includas no grupo D. Foi utilizada uma ficha
prpria que permitiu a coleta de informaes tanto
maternas (idade, paridade, nmero de consultas de
pr-natal e local onde foi realizado, idade gestacional
na internao, diagnstico, tipo de parto e compli-
caes) quanto neonatais (idade gestacional, peso de
nascimento, necessidade de manobras de reanimao,
tempo de internao e morbidade).
As variveis numricas (por ex. idade da paciente)
so apresentadas com suas mdias e desvio padro
enquanto que as categricas (por ex. tipo de parto)
esto discriminadas em sua totalidade e percentual.
Foram consideradas como variveis maternas: idade,
tempo de internao, taxa de cesariana, idade gesta-
cional na internao, morbidades, hipertenso arterial
de difcil controle, edema agudo de pulmo, atonia
uterina, outras complicaes clnicas no relaciona-
das hipertenso.
A Hipertenso Arterial de Difcil Controle (HADC)
ou Hipertenso Arterial Refratria classicamente
definida como ausncia de controle da presso ar-
terial, o que para a maioria dos indivduos significa
valores maiores do que 140 x 90 mmHg, com o uso
de trs agentes hipotensores de classes distintas em
doses plenas, sendo um deles um diurtico(7). Como
a utilizao de diurticos no faz parte do arsenal te-
raputico da pr-eclmpsia8, a HADC foi considera-
da neste estudo para os casos em que a associao de
medicamentos anti-hipertensivos se mostrou necess-
ria e a internao materna se prolongou alm das 72
horas no perodo puerperal.
Foram consideradas como variveis neonatais: ndice
de Apgar menor do que 7 no quinto minuto; tempo de
internao; morbimortalidade (sndrome do descon-
forto respiratrio, enterocolite necrotizante, hemorra-
gia intraventricular, sepse neonatal, displasia bronco
pulmonar, leucomalcia e bito fetal).
Numa primeira etapa foram comparados os grupos A
e B, para que pudssemos avaliar a importncia do
acompanhamento pr-natal nas gestantes hiperten-
sas. Na segunda etapa a comparao foi feita entre
os grupos C e D, com o objetivo de correlacionar a
morbimortalidade materna e perinatal consoante a as-
sistncia pr-natal realizada.
A anlise estatstica dos dados foi efetuada utilizan-
do-se o teste do Qui-quadrado para as varveis cate-
gricas e teste t de Student para as comparaes de
mdias das varveis numricas. Os resultados foram
considerados estatisticamente significativos quando
p<0,05. O estudo foi realizado aps aprovao pelo
Comit de tica em Pesquisa da Universidade Fede-
ral Fluminense (CEP-CCM/HUAP 327/11).
 648

RESULTADOS mente, na trigsima quarta semana em mdia (232

Das 2.158 internaes ocorridas na Maternidade do
HUAP neste perodo, foram identificadas 284 com
os diagnsticos que interessavam a esta pesquisa, o
que representou 13,2% do total. Seis pronturios no
foram localizados, sendo utilizados os 278 restantes
para anlise e coleta de dados. Aps anlise inicial,
foram excludas da amostra sessenta e oito inter-
naes pelos seguintes motivos: 1.- Trinta e seis in-
ternaes que no resultaram em nascimento, sendo 5
casos de pacientes internadas j no puerprio e outras
31 que obtiveram alta para a continuidade no acom-
panhamento pr-natal; 2.-Onze gestantes portadoras
de comorbidades que pudessem ser impactantes no
resultado perinatal, sendo o diabetes a patologia mais
frequente com sete casos; 3.- Oito casos de gestao
gemelar (da mesma forma que as comorbidades, po-
deria influenciar o resultado perinatal, se sobrepondo
37 dias) enquanto que aquelas que fizeram pr-natal
chegaram at a trigsima oitava semana (261 23
dias).
A taxa de cesariana foi semelhante nos dois grupos,
sendo de 79,4% no grupo A e de 80,7 no grupo B
(p=0,513). No houve registro de morte materna na
amostra estudada. As pacientes ficaram mais tempo
internadas quando no tiveram a oportunidade de um
acompanhamento pr-natal adequado, permanecendo
no hospital por mais de sete dias em mdia, enquanto
aquelas do grupo B ficaram em mdia 4,82 dias.
QUADRO 1
Distribuio da Morbidade Materna
Morbidade n %
Nenhuma 135 64,3
Hipertenso de difcil controle 69 32,9

ao efeito da hipertenso arterial). 4.- Cinco nasci- Edema Agudo de Pulmo 1 0,5

mentos em que os fetos estavam comprometidos por Atonia uterina 2 0,9

malformao ou por asfixia grave durante o trabalho Outra 3 1,4
de parto; 5.- Seis internaes em que o diagnstico
Total 210 100,0
de Hipertenso Arterial no se confirmou; 6.- Dois
recm-nascidos que foram transferidos aps o nas- A hipertenso arterial de difcil controle (morbidade
cimento por ausncia de vagas na UTI neonatal do materna mais frequente quadro 1) esteve associada
HUAP. a 22 casos no grupo A (64,7%), enquanto que no gru-
Aps estas excluses, foi atingido o total de 210 po B ela apareceu em 47 oportunidades, correspon-
pronturios considerados adequados para a coleta de dendo somente a 26,7% dos casos (p=0,000). Dentre
dados. O grupo A, formado pelas pacientes consi- os dados fetais e neonatais (tabela 2) encontraram-se
deradas sem assistncia pr-natal, ficou com 34 in- diferenas significativas entre os grupos quando fo-
ternaes (16,2%), enquanto o grupo B continha 176 ram comparadas as mdias do peso de nascimento,
casos (83,8%). A idade materna apresentou a mesma da idade gestacional calculada (Capurro/Ballard)
mdia (26 anos) nos dois grupos com variao apenas e do tempo de internao em UI e UTI neonatal. A
no desvio padro, sendo 8,0 no grupo A contra 6,6 ausncia da assistncia pr-natal repercutiu tambm
do grupo B (p=0,879). A paciente mais jovem tinha no nmero de bitos fetais, na maior ocorrncia de
14 anos nos dois grupos, enquanto que o maior valor recm-nascidos considerados pequenos para a idade
para a idade materna foi 39 no grupo A e 46 no B. gestacional (PIG), na presena de asfixia neonatal e
Observou-se uma diferena significativa (p=0,000) TABELA 2
na idade gestacional no momento da internao. As Comparao entre os dados fetais e neonatais de
pacientes do grupo A (sem realizao de pr-natal)
pacientes do grupo A foram internadas mais precoce- e do grup B (pr-natal adequado)
TABELA 1
Dados Fetais/Neonatais Grupo A Grupo B Valor
Comparao entre os dados maternos de pacientes do n=34 n=176 de p
grupo A (sem realizao de pr-natal) e do grupo B
(pr-natal realizado de forma adequada) Idade gestacional 24727* 26321* 0,000
(Capurro/Ballard)(dias)
Dados maternos Grupo A Grupo B Valor Peso de nascimento (g) 1965995* 2790835* 0,000
n=34 n=176 de p Tempo de internao (dias de UI 2346* 617* 0,000
UTI)
Idade 268,0* 266,6* 0,879 bito fetal-n(%) 4(11,8%) 2(1,1%) 0,007
Idade gestacional na internao 23237* 26123* 0,000 Recm-nascido pequeno para a 17(50,0%) 52(29,5%) 0,018
(dias) 0,010 idade gestacional-n(%)
Tempo de internao (dias) 7,203,76* 4,823,60* 0,513 Morbidade neonatal - n(%) 16(47,1%) 31(17,8%) 0,000
Taxa de cesariana (%) 79,4 80,7 0,000 ndice de Apgar menor que 5(14,7%) 5(2,8%) 0,012
Hipertenso de difcil 22(64,7%) 47(26,7%) 7 - n(%)
controle-n(%)
Teste t de Student Teste do qui-quadrado Teste t de Student Teste do qui-quadrado
*Mdia desvio padro *Mdia desvio padro
649

na incidncia de patologias. de Famlia) e at mesmo em consultrios particulares

Os recm-nascidos do grupo A, filhos de mes que (rede). O grupo D era formado pelas pacientes oriun-
no realizaram pr-natal nasceram com 1965g em das do Ambulatrio de Pr-natal do Hospital Univer-
mdia (DP=995g) enquanto que os do grupo B obti- sitrio Antnio Pedro (HUAP). Para a comparao
veram um peso mdio ao nascimento de 2790g, com TABELA 3
desvio padro de 835g (p=0,000). A idade gestacional Comparao entre os dados maternos de pacientes do
calculada aps o nascimento (Capurro/Ballard) para o grupo C (pr-natal realizado na rede) e do grupo
D (pr-natal realizado no HUAP)
grupo A atingiu uma mdia de 35 semanas e dois dias,
inferior do grupo B que foi de 37 semanas e quatro Dados maternos Grupo C Grupo D Valor
n=125 n=51 de p
dias (p=0,000). O grupo A continha 17 (50%) recm-
Idade 256,7* 295,1* 0,000
nascidos considerados PIG, enquanto que no grupo Nmero de consultas 82,5* 82,8* 0,333
B o nmero de PIG foi de 52 (29,5%). O risco de Idade gestacional na internao 26025* 26418* 0,333
(dias)
uma gestao sem acompanhamento pr-natal evoluir Tempo de internao (dias) 4,83,5* 4,83,9* 0,307
Taxa de cesariana (%) 78,4 86,3 0,161
com recm-nascido pequeno para a idade gestacional Hipertenso de difcil controle-N(%) 33(26,4%) 14(27,5%) 0,513
foi maior do que os casos em que o acompanhamento
Teste t de Student; Teste do qui-quadrado;
foi feito de forma adequada (RR=1,67, IC 95%=1,08- *Mdia desvio padro
2,58).
O perodo de internao em unidades fechadas (UTI dos dois grupos, foi includo neste momento o nme-
e UI neonatal) foi maior no grupo A, atingindo 23 ro de consultas do pr-natal.
dias em mdia, contra apenas seis dias no grupo B Na comparao entre os dados maternos, somente a
(p=0,000). Foram observados quatro casos de bito idade da gestante se mostrou significativamente dife-
fetal dentre as pacientes do grupo A, representando rente (p=0,000), com uma mdia de 29 anos para as
11,8% das gestaes. As gestaes acompanhadas no pacientes do HUAP e de 25 para as da rede. O nmero
pr-natal evoluram para o bito fetal em apenas dois de consultas foi exatamente o mesmo nos dois grupos,
(1,1%) casos (p=0,007). com 8 visitas oferecidas a cada paciente (p=0,333). A
Entre os recm-nascidos vivos tambm foram signi- idade gestacional no momento da internao tambm
ficativas as diferenas encontradas quanto presena foi bastante semelhante (p=0,333). Em ambos os ca-
de patologias graves. Em 16 recm-nascidos do grupo sos as pacientes atingiram a trigsima oitava semana
A (47,1%) encontramos pelo menos um dos seguintes e permaneceram internadas por menos do que cinco
distrbios: sndrome da angstia respiratria aguda, dias em mdia.
enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricu- A opo pelo parto operatrio se mostrou frequente
lar, sepse neonatal, displasia bronco-pulmonar e leu- nos dois grupos, sendo a taxa de cesariana igual a 78,4
comalcia. No grupo B, apenas em 31 casos (17,8%) e 86,3 nos grupos C e D respectivamente (p=0,161).
o recm-nascido esteve comprometido por uma des- A dificuldade de controlar a presso arterial no puer-
tas patologias (p=0,000). O ndice de Apgar no quin- prio apareceu em 33 pacientes da rede (26,4%) e em
to minuto foi menor do que sete comprometeu cinco 14 ocasies (27,5%) naquelas oriundas do pr-natal
recm-nascidos tanto no grupo A (14,7%) quanto no do HUAP (p=0,513). Quando comparamos os dados
grupo B (2,8%), sendo significativamente diferentes fetais e neonatais, semelhante aos maternos, encon-
estes resultados (p=0,012). TABELA 4
Comparao entre os dados fetais e neonatais de
Concluda esta primeira etapa, quando comparamos pacientes do grupo C (pr-natal na rede) e do
os resultados perinatais encontrados entre um grupo grupo D (pr-natal no HUAP)
de gestantes acompanhadas de forma adequada no Dados Fetais/Neonatais Grupo C Grupo D Valor
pr-natal e outro grupo formado por aquelas que no n=125 n=51 de p

tiveram a mesma oportunidade, passou-se para a se- Idade gestacional (Capurro/ 26222* 26620* 0,216
gunda fase da pesquisa. Seguindo a proposta apresen- Ballard) (dias)
Peso de nascimento (g) 2693793* 3023875* 0,016
tada na metodologia, o grupo B da etapa anterior, for- Tempo de internao (dias de UI 718* 412* 0,322
/UTI) 0,503
mado pelas pacientes que tiveram o acompanhamento bito fetal - n(%) 1(1,6%) 0 0,175
adequado durante a gestao, foi subdividido nos Recm-nascido pequeno para a
idade gestacional - n(%)
40(32,0%) 12(23,5%)
0,391
grupos C e D. O primeiro grupo continha as pacien- Morbidade neonatal - n(%) 21(16,8%) 10(19,6%) 0,548
ndice de Apgar menor que 4(3,2%) 1(2,0%)
tes acompanhadas em Unidades Bsicas de Sade, 7 - n(%)
Mdulos de Programa de Sade da Famlia (Mdico Teste t de Student Teste do qui-quadrado
*Mdia desvio padro

tramos resultados que no apresentavam diferenas
estatisticamente significativas, com exceo para o
peso de nascimento (p=0,016). No grupo C os recm-
nascidos pesaram em mdia 2693g, enquanto que no
grupo do HUAP eles pesaram 3023g. A idade gesta-
cional calculada (Capurro/Ballard), consoante idade
gestacional materna na internao, foi de 37 semanas
completas nos dois grupos (p=0,216). Apenas um
bito fetal foi identificado no grupo C e nenhum no
grupo D (p=0,503).
Os recm-nascidos que necessitaram de internao
em unidade fechada permaneceram em mdia sete
dias no grupo C e quatro no D, com desvio padro
de dezoito e doze dias respectivamente (p=0,322).
As complicaes por patologias como sndrome da
angstia respiratria aguda, enterocolite necrotizante,
hemorragia intraventricular, sepse neonatal, displasia
bronco-pulmonar ou leucomalcia atingiram os dois
grupos com 21 casos no grupo C e dez casos entre
as pacientes do HUAP p=0,391). O ndice de Apgar
no quinto minuto foi menor do que sete em quatro
recm-nascidos de pacientes da rede, enquanto que
no grupo D em apenas uma ocasio houve esta ob-
servao (p=0,548). Tambm no foi observada dife-
rena significativa na ocorrncia de recm-nascidos
considerados pequenos para a idade gestacional, com
40 PIGs (32%) no grupo C e 12 (23,5%) no grupo D
(p=0,175).
DISCUSSO
Alguns conceitos apresentados nesta dissertao j se
encontram fortemente consolidados. A importncia
do acompanhamento pr-natal um deles. Nenhum
Comit de tica em Pesquisa aprovaria um estudo
prospectivo, duplo-cego, em que um dos grupos fosse
formado por gestantes que no teriam assistncia pr-
natal durante a gestao. Hoje, o Ministrio da Sa-
de considera o acesso assistncia pr-natal como o
principal indicador do prognstico ao nascimento(9).
E para reforar a importncia do incio precoce do
pr-natal, os cuidados assistenciais do primeiro tri-
mestre representam o principal indicador de qualida-
de da assistncia materna.
Apesar de no ter tido nenhuma ocorrncia de morte
materna na amostra estudada, sabe-se que a assistn-
cia pr-natal um dos fatores destacados pela litera-
tura para a reduo das suas taxas(10). O risco para
a ocorrncia de morte materna e perinatal pode au-
mentar em at 100 vezes na ausncia da assistncia
adequada durante o pr-natal e o parto(11).
Os resultados apresentados na primeira etapa desta
650
pesquisa mostram como a ausncia da assistncia
pr-natal adequada foi impactante no desfecho da
gravidez. As gestantes sem pr-natal foram interna-
das mais precocemente, permaneceram por mais tem-
po no hospital e necessitaram da associao de medi-
camentos para controle da presso arterial. Quando
analisamos os resultados encontrados nos dados
fetais e neonatais, as diferenas ficaram ainda mais
claras. No existiu a preocupao de diferenciar os
diferentes tipos de hipertenso como em outros estu-
dos(12), mas pode-se afirmar que, de maneira geral,
nas gestaes associadas com sndromes hipertensi-
vas, a ausncia de pr-natal capaz de aumentar o
risco de prematuridade e morbimortalidade perinatal.
Tambm maior a probabilidade dos recm-nascidos
serem pequenos para a idade gestacional (PIG) e ob-
terem ndice de Apgar menor do que 7 no quinto mi-
nuto de vida.
Estes resultados no so exclusivos de pases em des-
envolvimento como o Brasil. Tambm nos Estados
Unidos da Amrica(13), considerando todos os nas-
cimentos ocorridos entre os anos de 1995 e 1998, a
ausncia de pr-natal associado hipertenso arterial
na gestao (pr-eclmpsia ou hipertenso arterial
crnica), aumentou em duas vezes o risco de prema-
turidade. Os autores estabelecem uma relao inver-
samente proporcional entre o nmero de consultas e a
idade gestacional no momento do parto. Estudo ame-
ricano semelhante ao nosso(14), analisando os par-
tos realizados em um nico hospital, encontrou uma
incidncia maior de prematuros e recm-nascidos de
baixo peso no grupo de mulheres com ausncia de
pr-natal ou com assistncia inadequada (menos de
trs consultas) quando comparado com o grupo con-
trole (assistncia pr-natal adequada). Outro artigo
mais recente(15) tambm mostra os mesmos resul-
tados quando considera a relao entre ausncia de
pr-natal e prematuridade.
Em outro estudo(16), porm, que investigou os diver-
sos fatores associados asfixia perinatal, no houve
correlao entre a pr-eclmpsia e o ndice de Apgar
baixo. A assistncia pr-natal tambm no interferiu
na reduo do risco, e os autores entenderam que a
asfixia seria mais fortemente influenciada por fatores
ligados ao parto.
Resultados bastante semelhantes nossa pesquisa fo-
ram encontrados por Tuladhar e Dhakal(17). Investi-
gando o impacto do pr-natal nas complicaes ma-
ternas e perinatais, os autores analisaram 322 partos
ocorridos em um Hospital Escola no Nepal. Os resul-
tados encontrados foram melhores no grupo formado
651
pelas mulheres que obtiveram uma assistncia pr-
natal considerada adequada (mnimo de quatro con-
sultas). Na continuidade da pesquisa, a comparao
entre o grupo de gestantes que fizeram o seu pr-
natal na rede com aquelas que foram acompanhadas
no HUAP mostrou resultados maternos semelhantes
apesar da diferena de idade, o nico parmetro com
diferena estatisticamente significativa.
Com relao aos dados fetais e neonatais, a varivel
peso de nascimento apresentou um resultado melhor
no grupo do HUAP. Apesar disto, no se pode afirmar
que existe diferena nos resultados neonatais, j que
para todos os outros dados (idade gestacional, tempo
de internao, ocorrncia de PIGs, morbidade neona-
tal e ndice de Apgar abaixo de 7) os nmeros foram
semelhantes.
O surgimento da hipertenso durante a gestao, ou
o seu descontrole nos casos de pacientes hiperten-
sas crnicas facilmente detectvel quando existe o
acompanhamento da gestao. A medida da presso
arterial faz parte da rotina de uma consulta de pr-
natal, e normalmente, as gestantes nesta situao so
encaminhadas para internao hospitalar. Isto talvez
explique a semelhana dos resultados encontrados
na comparao dos grupos C (pr-natal na rede) e D
(pr-natal no HUAP). Todas as pacientes foram inter-
nadas no mesmo hospital, e a partir deste momento
tiveram acesso aos mesmos mtodos diagnsticos e
teraputicos disponveis.
Como limitao do presente estudo, destacamos que
a amostra escolhida, com base no diagnstico de in-
ternao pode estar subdimensionada. Algumas ges-
tantes internadas com outros diagnsticos (trabalho
de parto, iteratividade, sndromes hemorrgicas, por
exemplo) poderiam ter a hipertenso associada, sem
que esta tenha sido especificada como motivo da
internao. Este fator pode ser corrigido atravs de
estudo prospectivo, analisando todas as internaes
para incluir ou no as pacientes em seus respectivos
grupos.
Os resultados encontrados na presente pesquisa nos
permitem concluir que a assistncia pr-natal se
mostrou efetiva para a ocorrncia de um desfecho
perinatal favorvel, diminuindo os riscos de compli-
caes tanto maternas quanto fetais e neonatais, nas
gestaes associadas s sndromes hipertensivas, no email: rsa@cpdt.com.br
existindo diferena significativa em relao ao local
onde este acompanhamento foi realizado.
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Direccin del Autor
Dr. Renato Augusto Moreira de S
Rio de Janeiro. Brasil.

Factores que justifican la posicin vertical en el trabajo de
partoparto
Dr. Hugo Sabatino
Dr. Hugo Fragnito
A pesar de no existir ningn trabajo cientfico, que justifiquen la posicin horizontal materna en el momento del parto la obstetricia
convencional, continua obligando injustamente a las parturientes y a sus hijos a la utilizacin de esa posicin
Manaus. Brasill
HISTRICO
Consideramos las evidencias presentadas en este ca-
ptulo de grande importncia, en especial las corre-
laciones identificadas con los princpios de la fsica
convencional en relacin al movimento que los cuer-
pos (feto) tienen, en un ambiente lquido semicerrado
(canal del parto). Los estamos colocando en forma
didtica y depurando otros hechos, sobre evidencias
encontradas en la literatura mdica, as como reali-
zando un esfuerzo para identificar factores que justi-
ficam la realizacin de un parto y concecuentemente
el nacimiento con la mujer en posicin vertical.
Existen bastantes evidencias de que la posicin verti-
cal fue utilizada por un gran nmero de civilizaciones,
grupos culturales y tnicos, y por tribus de ndios, sin
contacto con la civilizacin segun las observaciones
de mdicos (Paciornil, 1982), y antroplogos (Engel-
man 1882; Jarcho,1934; Narroll, Narroll y Howard,
1961).
En la actualidad, son pocas las civilizaciones en que
las mujeres adoptan esta posicin para el nacimiento,
siendo restricta solamente a tribus de ndios Latino-
Americanos, Africanas, y en algunas poblaciones
consideradas primitivas, sin influencia de la medici-
na moderna, los que continuan a utilizar sus mtodos
primitivos (Kuntner, 1983).
La posicin materna horizontal (horizontalizada) en
el parto, fue sugerida en el siglo XVII por los parteros
(Guillemau, 1612) en Londres (Mauriceau, 1668) en
Paris. Los argumentos utilizados para justificar esta
modificacin de la posicin materna se fundamentan
em que en esa posicin se obtiene mejor visualiza-
cin del perneo de la parturiente y se puede asi, rea-
lizar diagnsticos sobre la evolucin del parto. Caso
no fuera normal, en esa poscin es posble realizar
maniobras correctoras, muy necesrias en esa poca
devido a que las cesreas no tenan indicacin tan ru-
tinera como en la actualidad, por los riesgos que la
652
misma presentaban. Simultaneamente en esa poca
comienza a ser utilizado el frceps como forma de
trmino del parto en fetos vivos, situacin que obliga
a colocar a la mujer en posicin horizontal, asi como
un mejor conocimiento del mecanismo del parto.
(Alaily,1996).
Estos argumentos fueron suficientes para que ocurrie-
sen otras mudanzas importantes en la forma de aten-
dimiento de los partos. La primera modificacin esta
relacionada al local, pues los partos heran atendidos
en el domicilio de la parturiente, pasando entonces
a ser realizados en maternidades. La segunda modi-
ficacin esta relacionada a la persona que atenda el
parto, siendo en el domicilio por lo general realizado
por partera, y en la maternidad en general realizado
por mdico. (Alaily, 1996).
En la atualidad existen argumentos que no justifican
atender partos de bajo riesgo en grandes y complejas
maternidades asi como no es necesario acostar (ho-
rizontalizar) a la mujer durante el trabajo de parto
y parto, estando sobre cuidados mdicos, quando la
evolucin es considerada normal. (WHO, 1996).
Fue a partir de la dcada del 50 que Howard,1958), en
los Estados Unidos, llama la atencin sobre las ven-
tajas que las mujeres pueden tener al ser colocadas en
la posicin vertical permitiendo que fuerzas naturales
como la accin de la gravedad colaboren facilitan-
do el nascimento. Caldeyro Barcia et al., (1974) en
Montevido, y Dunn (1976) en el Reino Unido en la
dcada del 70 sugieren la utilizacin de la posicin
vertical durante el parto, en mujeres que no presenten
riesgo gestacional, mostrando un esquema simplifica-
do de los riesgos de la posicin horizontal cuando la
mujer es colocada de esa manera en el parto (Figura
1).
En esa misma dcada en Brasil con estudios obser-
vacionales el Galba Araujo, en el Estado de Cear,
Brasil, sugiere la utilizacin de tecnologas simplifi-
653

FIGURA 1 desconfort, Paciornick postula la utilizacin de una

Conseqncias da posio decbito dorsal durante silla que facilita esta posicin. En esa misma dca-
o parto (Dunn, 1976 da Sabatino et al., (1984) en la ciudad de Campinas,
Estado de So Paulo en Brasil, modifican el mtodo
Sofrimento postulado por Paciornick, sugiriendo una elevacin
Hemorragia
antes e ps
fetal de 50 cm. de altura de parte de la sala de parto, crean-
parto
Hipotenso do un palco o pedestal, denominado de palco de
materna Compresso la vida (fig. 2). Esta elevacin facilita y permite al
da
Compresso da aorta obstetra una mejor atencin al parto, pues la mujer y
veia infer or
cava Posio dorsal no consecuentemente su perneo se coloca en un nivel
teabalho de parto Perda da
gravidade
mas elevado, diferenciandose del equipo que reali-
Canal estreito
do parto
za la atencin de su parto (mdicos, parteras, enfer-
Perda da Diminui
meras, etc.). El mismo Sabatino et al (1992). utiliza
mobilidade
plvica
das contraes una silla fabricada en fibra de vidrio que facilita la
uterinas
Maior
Desconforto
posicin de cuclilla de la parturienta, resaltando que
e dor Progresso permite a la mujer adoptar cualquier tipo de posicin
+ lenta do
trabalho de parto para su parto.
cadas para la atencin al parto de mujeres sin ries- FIGURA 2
go, mediante el auxilio de parteras tradicionales y el Pedestal en Sala de parto para facilitar la Posicin
del medico
empleo de costumbres locales como el uso de bancos
primitivos en el momento del parto lo que permite
a la parturiente adoptar una posicin vertical. (Galba
Araujo & Rolim, 1987).
En la dcada del 80 tambien en el Brasil em la Ci-
dad de Curitiba, Paciornick,1983, 1987, aconseja
utilizar la posicin de cuclilla en mujes civilizadas,
como forma de facilitar el parto, sugiriendo tambien
que esta posicin puede ofrecer mayor integridad
de los msculos perineales. La posicin de cuclilla,
principalmente en el momento del parto exige que los
msculos de los miembros inferiores y del perneo
tengan buena tonicidad, predisponiendo a un esfuer-
zo mayor que lo observado en otras posiciones como
las de pi, sentada, litotomia, y otras. Estas observa-
ciones provienen de la constatacin observacional de
FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS DE LA PO-
mejor tonicidad de estos msculos en las ndias de
SICIN VERTICAL (CUCLILLA)
las reservas en el Estado de Paran,Brasil.. Paciornick
Existe en la literatura especializada considerable n-
constata que las indias tienen mejor tonicidad peri-
mero de trabajos y recomendaciones para que las mu-
neal cuando comparado con la tonicidad del perineo
jeres adopten la posicin vertical para tener sus hijos,
de las mujeres civilizadas. Esto se debe a varios moti-
pero todava no tenemos evidencia cientficas de los
vos: a) El parto de las ndias es realizado en posicin
reales beneficios con estudios prospectivos randomi-
de cuclilla; b) Las ndias utilizan esta posicin de cu-
zados, lo que limita su recomendacin de utilizacin.
clillas toda vez que desean sentar (no tienen sillas); c)
Dundes (1987). Para dilucidar este problema com
Realizan sus necesidades fisiolgicas en posicin de
datos cientficos hoy existentes en relacin a cual es
cuclillas (no poseen tazas sanitrias); d) Transportan
la posicin mas conveniente en el parto tanto para la
a sus hijos recien nacidos atravs de un sistema de
mujer como para su hijo, se expone a continuacin la
lienzos apoyados en la cabeza, permitiendo con esto
denominada revisin de Cochrane y posteriormente
forzar continuamente los msculos perineales.
otros trabajos encontrados en la literatura mdica as
Debido a que la posicin de cuclilla no es utilizada
como los aportes realizados por nuestro grupo de tra-
rutinariamente en mujeres civilizadas, y sabiendo
bajo en en relacin a este problema.
que, si son adoptadas por las grvidas, puede generar

REVISION DE COCHRANE
Em 2001 fue publicado el estdio com metodologia
de la revisin de Cochrane (Library, Issue 1, 2001.
Oxford) realizadas por los investigadores Gupta J.K.
y Nikodem V.C (2001). Este trabajo tiene como ob-
jetivo evaluar los posibles benefcios y riesgos de la
utilizacin de diferentes posiciones durante el pero-
do expulsivo (despus del perodo de dilatacin). La
estratgia de la investigacin fue en identificar los
estdios ms relevantes de la librera de Cochrane
con los siguientes critrios de seleccin: Trabajos
aleatorizados o casi randomizados; com estdios de
seguimento adecuado; em caso de dudas se invitaba
a un tercer autor; se utilizo metaanalisis con software
RevMan.
Fueron selecionados 18 trabajos con los siguientes
resultados comparando las posiciones vertical con
horizontal. La posicin vertical presento: a) Reduc-
cin de 5,4 minutos de media del perodo expulsivo;
b) Reduccin de partos assistidos; c) Reduccin de
episiotomias; d) Aumento de desgarros perineales de
segundo grado; e) Aumento de la perdida de sangre
(500 ml); f) Disminucin del dolor severo; g) Dis-
minucin de Frecuencia Cardiaca Fetal anormales; h)
Utilizacin de analgesia y de anestesia fue similar.
La conclusin de los revisores fue: La posicion ver-
tical presenta varias posibles ventajas, con excepcin
de la perdida de sangre.Estos resultados nos permiten
presentar otros trabajos sin la metodologa de Co-
chrane, pero realizados con rigurosidad cientfica y
observacional.
EFECTO DE LA ACCIN DE LA GRAVEDAD
Cada vez que una mujer durante el parto adopta la
posicin vertical (incluyendo la de cuclilla), el plano
de direccin seguido del plano del canal del parto,
adopta una direccin paralela facilitando la fuerza de
la gravedad, Fig. 3., actuando con mayor intensidad
la fueza de la gravedad sobre el cuerpo fetal, segn
lo estipulado por Newton en 1687, con su clebre ley
de la gravedad universal todos los cuerpos se atraen
mutuamente por la razon directa de sus masas y por
la razn inversa del cuadrado de su distancia. Este
princpio permite dar una ayuda extra, natural al pro-
ceso de expulsin fetal. Mendez Bauer y col. (1975),
midieron estas presiones y encontraron que la madre
gana entre 30 a 40mmHg de presin intra-uterina
extra, cuando adopta una posicin vertical. Howard
(1958), describe que la madre debe realizar un au-
mento extra de 35% de la fuerza total del parto, cuan-
do la mujer realiza los pujos en posicin horizontal,
como consecuencia de la falta de accin de la fuerza
654
de la gravedad.
FIGURA 3
Esquema que muestra la direccin del canal del parto en
ambas posiciones Horizontal y cuclilla. Observamos que
esta ltima tiene una direccin que favorece a las
Fuerzas de la gravedad
COMPRESIN DE LOS GRANDES VASOS
MATERNOS
Con la mujer en posicin horizontal, facilitamos du-
rante el parto, la compresin de los grandes vasos
maternos entre el tero y la columna vertebral, Bie-
niarz et al., (1966), e Abbitol (1977). Esta situacin
no acontece cuando la mujer adopta la posicin ver-
tical porque los vasos maternos permanecen lejos de
la columna y por esto son mantenidos los intercam-
bios materno-feto-placentrios durante mas tiempo
diminuyendo el riesgo de sufrimiento en fetos con
una buena reserva de oxigeno. En los casos en que
el perodo expulsivo se prolongue, estando la mu-
jer en posicin vertical no existe posibilidad de una
compresin de los grandes vasos maternos. Giraldo
& Sabatino (1992), comprueban en muestras de san-
gre de vasos umbilicales que el pH de la artria y de
la vena no se modifican con perodos expulsivos con
dos horas de duracin con la parturiente en posicin
de cuclilla en los momentos del pujo.. Estos hallazgos
sugieren furtemente que la posicin vertical (cucli-
lla), no interfiere en la circulacin tero placentria
normal, situacin diferente a las descritas por otros
autores cuando la mujer tiene el parto en posicin ho-
rizontal (litotomia). Eliminando con esto la necesidad
de tener que terminar el parto en un perodo de tiempo
determinado, como acontece en los casos de parto s
655
horizontales. Contrariamente, existen estudios obser-
vacionales mostrando que la media de duracin del
perodo expulsivo es menor cuando comparada a la
duracin del perodo expulsivo de partos en otras po-
siciones, Sabatino et al(1992), Paciornick, Caldeyro
y Vilela.(1992).
DIAMETROS DEL CANAL DEL PARTO
FIGURA 4
Corte sagital a nvel del trajecto de la columna vertebral.
Observamos un evidente acercamiento del tero y su
contenido de la columna vertebral permitiendo la
posibilidad de compresin de los vasos maternos
(aorta y vena cava), cuando la mujer adopta la posicin
horizontal. Esta situacin no acontece cuando no hay
gravidez.
Vena
Uterina
Arteria
Uterina
Aorta
Vena cava
NO GRAVIDA inferior
Arteria
Uterina
Vena ovarica
Arteria
Iliaca
as
vic
pel
as
Ven GRAVIDA
Vena cava
inferior
Este factor est presente solamente cuando la mujer
adopta la posicin de cuclilla, segn los trabajos de
Borell y Fernstrom(1957), los que a travs de estu-
dios radiolgicos realizados en mujeres grvidas de-
muestran que se pueden aumentar los diametros de
la pelvis osea en 2cm el diametro antero-posterior y
en 1cm el transverso. Los estudios de Russell (1969),
aseguran que la palanca formada por el fmur con la
plvis de la madre, con el punto de mayor fuerza en la
articulacin coxo-femoral, y con la ayuda de las hor-
monas que relajan los ligamentos durante la gravidez
(Relaxina), principalmente depues del tercer trimes-
tre, se consigue aumentar, segn este autor, en 28%
los diametros del canal del parto. Estas observaciones
estan siendo cuestionadas en un trabajo publicado por
Gupta et al., (1991) con medidas radiolgicas realiza-
das en mujeres depues de una operacin cesarea, en-
contrando solamente, un observador entre cuatro con-
sultados, diferencias significativas en las dimensiones
de las plvis entre las posiciones sentada y de cuclilla.
Para un feto que est dentro del canal del parto, puede
ser de gran ventaja efectuar el pasaje del parto en un
canal que tiene 28% de amplitud a mas, disminuyen-
do con esto el contacto con las paredes blandas del
canal, mejorando la perfomance menor duracin
del parto y trauma fetal (por este motivo la episio-
tomia en casos de partos en cuclilla no es necesaria).
Para la madre esto representa menor traumatismo pe-
rineal, cuando adopta la posicin de cuclilla durante
los pujos.
FIGURA 5
Esquema simplificado que muestra las fuerzas naturales,
ampliando los diametros del canal del parto, en la mujer
al final de la gravidez (accin de la relaxina), cuando
adopta la posicin de cuclilla. (ver capitulo)
a
b
Aorta
ANGULO DE ENCAJE
Gold (1950) en los Estados Unidos y posteriormen-
te Lajonchere y Castro (1952) en Cuba, demostraron
que para un mejor encaje de la presentacin fetal al
canal del parto y tambien para que exista una pro-
gresin facilitada de la presentacin, es necesrio
que exista un angulo adecuado entre el plano de la
columna vertebral materna y el plano de la columna
vertebral fetal (longitudinal), denominado de drive
angle. Cuando este angulo se encuentra muy agudo
(poco abierto), como acontece cuando la mujer adop-
ta la posicin de decbito dorsal o de litotomia, el
encaje y la progresin fetal se encuentran dificultada.
Al contrrio cuando la mujer adopta una posicin ver-
tical, principalmente en cuclilla este angulo es menos
agudo (mas abierto), favoreciendo el encaje y la pro-
gresin fetal. La direccin del dimetro longitudinal
del feto se encuentra perjudicada cuando la madre
adopta la posicin horizontal. Por el contrario, el feto
esta favorecido para recorrer el canal del parto, cuan-
do la madre adopta una posicin vertical.

VENTILACIN PULMONAR Y EQUILIBRIO
CIDO-BSICO
Los trabajos que midieron la ventilacin pulmonar
y el equilbrio cido-bsico en relacin a la posicin en posicin de cuclilla, producen mayor presin in-
materna, son unnimes en demostrar que en la posi-
cin vertical se obtienen los mejores resultados, tanto
durante el perodo de dilatacin cervical, Rooth et al
(1962); Ang et al. (1969); Arbuest et al. (1982); como
em el perodo expulsivo, Gallo (1992).
EFICIENCIA DE LAS CONTRACCIONES
UTERINAS
Las contracciones uterinas presentan mayor intensi-
dad y menos frecuencia, resultando en menor trabajo
del msculo uterino para dilatar el cuello del tero
durante el trabajo de parto, y tambien para expulsar al
feto en el momento del parto.
DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Los registros de la contractilidad uterina por mto-
do interno, con ayuda de la telemetria realizados
por Mendez Bauer et al., (1975) en mujeres en po-
sicin vertical y deambulando, demuestran que esas
contracciones son menos frecuentes y mas intensas
mejorando con esto su eficacia. Esta mejor eficiencia
produce mayores benefcios maternos y fetales tales
como: a) disminucin del nmero total de contraccio-
nes; b) con esto disminuyen dolores; c) tambin dis-
minuyen los stops circulatorios tero-placentarios;
d) disminuye el tiempo total del perodo de dilatao.
Estas ventajas, junto a las encontradas en los trabajos
de De la Fuente (1992), con: a) menos intervenciones
obsttricas, porque diminuyen las distocias; b) menor
utilizacin de ocitocina; c) mayor diminucin de las
alteraciones de los latidos cardacos fetales; d) y cuan-
do estos estan presentes con la parturiente en decubito
dorsal, los latidos fetales se normalizan colocandolas
en posicin vertical. Estas ventajas pueden ser expli-
cadas porque con la mujer en posicin vertical, segn
lo demostrado anteriormente obtenemos mejor perfu-
sin de sangre placentaria, respetando la integridad
de la circulacin uterina por no acontecer la oclusin
de la arteria aorta o de la vena cava, o de ambas, per-
mitiendo que las fibras musculares uterinas cumplan
con mayor eficiencia su funcin contrctil, y con esto
permitir un parto mas fisiolgico.
PRESIN DEL PUJO
Las ventajas encontradas anteriormente sobre la con-
tractilidad uterina en mujeres que adoptan la posicin
vertical durante el trabajo de parto, pueden ser ex-
trapoladas para el perodo expulsivo. En este perodo
se suman las presiones provenientes de los esfuerzos
del pujo, que son diferentes segun la posicin que
656
adopta la parturiente en ese momento. Sabatino et al.,
(1984) demuestran con registros internos de presion
intrauterina con mtodo de telemetria que, los pujos
trauterina cuando son comparados a los pujos realiza-
dos en otras posiciones (sentada y de litotomia). Esto
provoca una mayor fuerza de impulso que favorece
la expulsin del feto. Este importante factor favore-
cedor del parto actua concomitantemente con otro no
menos importante, como son las presiones intravagi-
nales.
PRESIONES INTRA VAGINALES
Una vez completada la dilatacin del cuello del utero,
las paredes vaginales y los msculos que la rodean
pasan a formar parte de las paredes internas del tercio
inferior del canal del parto. Las fuerzas de las presio-
nes internas presentes en ese sector son muy impor-
tantes para permitir y facilitar el pasaje del feto. Los
trabajos de Mengert y Murphy (1933), confirmados
posteriormente por Sabatino et al. (1994), encuen-
tran menores presiones intravaginales cuando la par-
turiente adopta la posicin de cuclilla. Las medidas
obtenidas con mujeres en distintas posiciones sugie-
ren que el grado de relajamiento vaginal es directa-
mente proporcional al grado de flexin coxo-femoral.
Por otro lado cuando la mujer adopta la posicin de
cuclilla se obtiene um mayor grado de flexin coxo-
femoral, y con esto menor presin intravaginal. .
Estas dos ltimas observaciones: a) mayor presin
intra-uterina durante el pujo; b) y de menor presin
intravaginal, cuando la parturiente adopta la posicin
de cuclilla, seran analizadas en conjunto a continua-
cin, por la gran importancia que estas observaciones
FIGURA 6
Distribucin de la medias y DP, de valores de presiones
intrauterinas obtenidas en mujeres en distintas posiciones
utilizando un perineometro acoplado a un tranducer de
presin y este a un registrador grafico. Observamos menor
presin intravaginal con la mujer en posicin de cuclilla e
inversamente mayor presin cuando esta em posicin de pie
Mdias
50
Presso Intravaginal (mmHg)
Ccoras Ginecolgica Sentada Deitada P
40
30
20
Abdominais
Glteas
Isomtricas
10
Todas
Mdia total
0
657
representan para facilitar el mecanismo del parto ob-
teniendo de esta forma un nacimiento mas fisiologico.
Figura 6
UNIDADES UNICAMP (mmHg. x cm2)
El canal del parto puede ser entendido como un sis-
tema, cerrado con paredes semi-rgidas (canal del
parto) que contienen un cuerpo slido (el feto) en un
ambiente lquido. Esta caracterstica permite utilizar
el clsico princpio fsico que rige el movimiento de
los cuerpos slidos en un ambiente semicerrado con
sistema lquido y que puede ser expresado por la si-
guiente frmula: F = * (P x A); adonde F = fuerza y
sentido de direccin del cuerpo en movimiento (feto),
expresada en mmHg x cm2; P = presiones intervi-
nientes, expresada en mmHg; A = rea de seccin del
cuerpo, expresada em cm2. Cuando el feto, que es el
mvil fetal, esta sometido a las fuerzas que actan en
varios sentidos, como aquellas que actan en sentido
contrrio y que se denominan fuerzas superiores, y
que son mayores que las presiones provocadas por las
contracciones de los msculos esquelticos y refor-
zadas por el pujo. Tambien se registran las fuerzas
inferiores, que son las provocadas por las presiones
(resistencia) que las partes blandas (msculos tejido
de sustentacin) existentes en el canal inferior del
parto (vagina), actan sobre la presentacin inferior
(ceflica) y superior (plvica) del feto. Estas fuerzas
(presiones) descolocan al movil fetal, en una direc-
FIGURA 7
Representacin esquematica de las principales presiones
que un feto esta submetido durante el periodo expulsivo
representado por: a) F2, fuerzas superiores (pujos);
b) p2 presiones intruterinas; c) A2 la mayor area de corte
superior del feto (nalga); d) F1, fuerzas inferiores
(tension perineal); e) p1 presion intravaginal;
f) A1 mayor area de corte inferior (cabeza).
F2
F2
F2
P2
P2
A2
P1
P1
F1 UNIDADES UNICAMP
F1
F1 (mmHg x cm)
F= P2 A2 - P1 A1
cin coincidente con la mayor fuerza resultante de
ellas, con una facilidad determinada por la suma-
tria del sentido y de la magnitud de las mismas (F1;
F2). Las fuerzas actuando sobre el lquido que rodea
al feto, determinan apenas presiones (P1; P2) Fig. 7.
La formula expresada puede ser aplicada al feto en el
momento del parto: F (mmHg x cm2) = (p2 mmHg x
A2 cm2) (p1mmHg x A1 cm2) =UNIDADES UNI-
CAMP
Cuando el feto no ocupa completamente el canal del
parto, en forma de tubo existe un deslocamiento de
la masa lquida hasta que las presiones de ambos la-
dos se igualen (P1 = P2). No habiendo por lo tanto
en estos casos progresin del cuerpo (feto). Cuando
el feto no ocupa la totalidade del canal del parto las
fuerzas (pressiones) existentes se igualan en ambos
lados evitando el traslado del feto. Sin embargo,
cuando el feto ocupa la totalidad de la rea, ocluyen-
do el canal del parto en presencia de contracciones
uterinas, las fuerzas em el interior del canal pueden
ser expresadas por la siguiente formula: F1 = P1 x
A1; F2 = P2 x A2 ; adonde F1 es igual a las fuer-
zas existentes abajo de la presentacin; P1 es igual
a las presiones generadas por esas fuerzas (presiones
intra-vaginales) expresadas en mmHg.; A1 es la ma-
yor rea inferior representada por la parte fetal que se
encuentra en la parte inferior del canal del parto (ca-
beza) expresada en cm2; F2 es igual a la fuerza exis-
tente encima de la presentacin superior del feto, res-
ponsble de soportar esas fuerzas y capaz de empujar
a la presentacin en direccin de la salida del canal
del parto; P2 representa las presiones generadas por
esas fuerzas (presiones intra-uterinas) expresadas en
mmHg.; A2 es la mayor rea superior del feto que se
presenta dentro del tero (plvis y miembros inferio-
res flexionados) capaz de empujar a la presentacin
expresada en cm2.. Cuando el feto ocupa la totalidad
del canal del parto, las fuerzas (pressiones) existentes
actuan sobre la presentacin, deslizando el cuerpo del
feto segun las diferentes pressiones.
Los diametros de la presentacin inferior y superior
del feto se sabe que no son iguales. El polo inferior
generalmente ceflico, es de 9,5 cm de media; siendo
por lo tanto la area, (calculada por la formula, A =
d2/4) de 71 cm2. El polo superior pelvico es de 12
cm de media, siendo por lo tanto la area (calculada
por la formula, A = d2/4) de 113 cm2. Mayor que el
superior, por lo tanto la area en A1 ser siempre 42
cm2 menor que A2 , siendo esta por lo tanto casi 100
% mayor, cuando la presentacin es ceflica. Esta ca-
racteristica coloca al feto en situacin priviligiada en

la presentacin cefalica (97 % de los casos), devido a
que las fuerzas de empuje seran mas efectivas (ma-
yores). Similar al principio de la flecha. Figura 8
Por este motivo la magnitud de la fuerza (F) deslocar
al cuerpo fetal segn las diferencias de las intensida-
des (presiones intrauterinas y vaginales), multiplica-
do por las areas del feto (areas de la cabeza y de la
pelvis), siendo entonces: F = F2 - F1 = (P2 x A2) - (P1
FIGURA 8
ESQUEMA SIMPLIFICADO DE PRESSOES QUE ATUAM
DURANTE O PERIODO EXPULSIVO
P=F1=F2=P1=P2
F1 F2 P2
P1
F1 F2
P=F2XA2-F1XA1
F1 F2
P1 A1 A2
P2
F1 F2
F2
F1 F2 P2
A1 A2
F1 F2
P1=PRESSAO INTRAVAGINAL
A1 P2= PRESSAO INTRAUTERINA
x A1).F1=
SiFORCAS INTRAVAGINAL F2=FORCAS DO PUXO
las presiones en ambas cavidades (superior
e inferior) fueran iguales, existirian fuerzas similares;
F = P (A2 - A1). Esta fuerza deslocar al feto en di-
reccin al local que tenga menor rea de seccin. Las
dos ultimas asociaciones explican en gran parte por-
que la naturaleza coloca en la mayoria de los casos,
la menor rea (cabeza), orientada en direccin mas
prxima a la salida (Lei de Pajot), para aprovechar
mejor las fuerzas naturales en presencia de contrac-
ciones uterinas y pujos (ley de Campinas).
Durante el parto es posible distinguir diferencias en-
tre fuerzas y presiones intervenientes en este proce-
so. Podemos imaginar una presin P2 mayor que P1
durante las contracciones uterinas como consecuen-
cia de las fuerzas totales ejercidas em este momento
(contraccin uterina y pujo versus, resistencia de las
paredes vaginales), esta diferencia puede ser medida
y puede ser considerada como cantidad p: Cuan-
to mayor la diferencia de presiones, (P2 - P1) mayor
ser tambien la facilidad de movimiento o expulsin:
P2 = P1 + p; Siendo las superfcies de secciones igua-
les (situacin no encontrada en el feto) A1 = A2; la
fuerza de expulsin es F = (P2 x A2)- (P1 x A1) = (P2
- P1) A = pA .Esta frmula demuestra como pequeas
diferencias de reas (en las presentaciones fetales)
pueden propiciar grandes diferencias em las fuerzas
658
necesrias para movimentar al feto, siendo este un
factor importante en la evolucin favorable del parto.
Contrariamente tambien puede explicar porque fe-
tos con rea ceflica grande (macroceflicos) tienen
mayor dificultad em la progresin del parto. Por otro
lado existen evidencias de que modificando la posi-
cin materna, podemos tambin modificar las presio-
nes dentro del canal del parto, como consecuencia de
los cambios en la fisiologia del mecanismo de parto y
de los pujos, como ya fue salientado, y repercutiendo
estas modificaciones en el proceso evolutivo del parto
Fig. 9
En la Tabla I estan representados los valores medios
de presiones intrauterinas obtenidas por Caldeyro
Barcia et al., (1960) con mujeres en posicin gine-
colgica y sentada y las presiones intrauterinas ob-
tenidas por Sabatino et al. (1995), con mujeres en
FIGURA 9
Representacin de los valores obtenidos en la tabla 1,
en relacin a las presiones intrauterinas, intravaginales
y areas del feto, segn la formula F=(P2xA2)-(P1xA1);
Observamos que la posicin de cuclilla, es la que mayor
Unidades Unicamp presenta en funcin de tener, mejor
desempeo en el momento del parto
12.000
UNIDADES UNICAMP
10.000
mmHg x cm2
8.000
6.000
4.000
2.000
0
Ho
Se
Gi
Cu
De
riz
nt
ne
cli
Pe
ad
co
on
lla
a
ta
s
l
posicin de cuclilla, acostada y de pie. Tambien es-
tan registrados valores de las reas de presentacin
fetal ceflica y plvica, que no se modifican con la
posicin de la mujer. Las presiones intrauterinas son
de 114mmHg com pujos en posicin de cuclilla ,
97mmHg. con pujos en posicin sentada, 85mmHg.
con pujos en posicin acostada, 100mmHg con pujos
en posicin de pie, y 86mmHg con pujos en posicin
ginecolgica. Tambin estn representadas las
medias de las presiones intravaginales, obtenidas por
Sabatino et al. (1995) con la utilizacin de un peri-
neometro similar al de Kegel, modificado para obte-
ner registros contnuos de presin vaginal, siendo de
15 mmHg en posicin de cuclilla, de 20mmHg. en
posicin sentada, de 20mmHg. en posicin acostada,
659
de 21 mmHg. en posicin de pie, y de 16 mmHg. en
posicin ginecolgica. Observamos que las presio-
nes vaginais se modifican, cuando se modifican las
posicin de la mujer, como ya lo fue expresado. En
la Tabla I tambien estan colocados los valores m-
dios de las reas representativas de las presentaciones
fetales tales como la presentacin superior (plvica)
indicada como A2 y la presentacin inferior (cabeza)
indicada como A1; en todas las posiciones maternas
tenemos la misma rea fetal (esta no se modifica con
los cambios de la posicin materna), las reas estan
calculadas siguiendo la frmula A = d2/4; donde d es
el diametro. Tenemos entonces dos tipos de areas, el
area A2, representa la cabeza del feto, considerando
que el dimetro es de 9,5cm, el area ser de 71cm2. Y
el area A1 representada por la plvis del feto que tiene
un diametro mdio de 12cm, el area ser de 113cm2.
Tabla 1
Se observa claramente que colocando a las mujeres
en posicin vertical, principalmente en la posicin
de cuclilla, se obtienen en el perodo expulsivo fuer-
zas de mayor efectividad (mmHg x cm2), a las que
denominamos Unidades Unicamp en homenaje a
TABLA 1
PRESIONES INTRAUTERINAS (P2), INTRAVAGINALES
(P1) Y AREAS DEL FETO (A1 - A2) DURANTE EL EXPULSIVO
SEGUN LA POSICIN MATERNA
POSICIN P. INTRAUT AREA SUP. P.INTRAV. AREA INF.
MATERNA mmHg (P2) cm2 (A2) mmHg (P1) cm2 (A1)
CUCLILLA 114 113 15 71
SENTADA 97 113 20 71
ACOSTADA 85 113 20 71
DE PIE 100 113 21 71
GINECOL 86 113 16 71
F=(P2xA2)-(P1xA1); CUCLILLA:(114x113)-(15x71)=11817;
SENTADA:(97x113)-(20x71)=9541; ACOSTADA:(85x113)-(20x71)
=8195; PIE:(100x113)-(21x71)=9.809; GINECOL.:(86x113)-
(16x71)=8.562 (tomada de Sabatino et al. 1995)
nuestra Universidad. Esta parece ser la situacin mas
conveniente para el nacimiento, respetando el proce-
so fisiologico del parto y favoreciendo su mecanismo.
PERDIDA DE SANGRE
Existe mayor perdida de sangre en partos realizados
con las mujeres en posicin sentada, probablemente
estas observaciones fueron el principal motivo por el
cual este tipo de parto presenta bastante resistencia
para su adopcin en forma globalizada. (Stewart et
al,1983; Shannahan et al, 1985). El proceso del parto
realizado concomitante con la pelvis de la mujer pre-
sa a una silla, seguramente es diferente, a la perdida
de sangre, cuando la mujer tiene su pelvis totalmente
libre. Cuando adopta la posicin de cuclillas la perdi-
da de sangre probablemente tambien ser diferente.
En un estudio controlado, sobre perdida de sangre
medida indirectamente a travs de los ndices de he-
moglobina (Hb) y del hematcrito (Ht), antes y des-
pues del parto Sabatino et al. (1987), encuentran que
la perdida de sangre puede ser significativamente di-
ferente cuando se modifican tres tipos de posicin de
la madre en el momento del parto. La posicin que
tuvo mayor perdida de sangre fue la denominada de
cuclilla, la siguiente fue la denominada ginecol-
gica y la que tuvo menor perdida fue la denominada
de cuclilla supino. Esta ltima consiste en colocar
a las muljeres en posicin de cuclillas en el momen-
to del expulsivo e inmediatamente despues del naci-
miento, la madre adopta la posicin supina o leve-
mente recostada. Figura 10,
ESTADO DE SALUD DEL RECIEN NACIDO
Sabatino et al. (1984); Sabatino y Villarino (1992);
Paciernick (1992), este ltimo con 11.100 partos,
todos en posicin de cuclilla, muestran en estudios
observacionales que la puntuacin de Apgar al pri-
FIGURA 10
Representacin de los valores medios y EP, de las
diferencias de hemoglobina antes y despues del parto con
la madre en posicin de cuclilla, ginecologica y cuclilla
supina. Se observa que la menor perdida de sangre se
obtiene en esta ultima, siendo las diferencias altamente
significativas.
(g/100 ml)
4 MEDIA 2 E.P
HEMOGLOBINA
3
N=25
CUCLILLAS
2
N=15
CUCLILLAS
1
SUPINA
0
3.30.31 1.50.08 1.00.
P<0.001 P<0.02
P<0.001
mero y al quinto minuto de vida son excelentes. Por
otro lado, las medidas de oxigenacin y el equilbrio
cido-bsico de la sangre de los vasos umbilicales
analizados inmediatamente al nacimento de partos en
posicin sentadas y de cuclilla son superiores a los
obtenidos en las mismas condiciones de partos en
litotomia segun datos publicados por Caldeyro Bar-
cia et al. (1987); Giraldo y Sabatino (1992), quienes
obtuvieron valores similares, en partos atendidos con
mujeres en posicin de cuclilla. Estos mismos auto-
res tambien en partos con la mujer esta posicin en-
cuentran que la sangre de los vasos umbilicales, la
oxigenacin y el equilbrio acido-base se encuentran
en valores considerados normales aun en casos con
 660

perodo expulsivo de mas de100 minutos. ao. Los autores tomaron ese nmero como base para
En un trabajo de Sabatino et al. (2001), en una po- el calculo de las depresiones neonatales al primer mi-
blacin considerada de bajo riesgo, y todos los casos nuto de vida en una poblacin de bajo riesgo para rea-
de partos vaginales sin complicaciones, compara el lizar la extrapolacin, registrndose una significativa
estado de salud de los recien nacidos a traves del in- cantidad de recien nacidos deprimidos Apgar entre 0
dice de Apgar al primer minuto de vida, comparando a 6, si el parto es atendido con la madre en posicin
los casos que tuvieron partos en posicin de cuclilla horizontal de 4.420.000, en cambio si fuera en posi-
(N = 581) y los que tuvieron partos en posicin de cin de cuclilla serian solamente 1.275.000 nacimien-
litotomia (N = 8.810). Tabla 2 tos. La diferencia encontrada en casos de Apgar muy
Estos resultados muestran que la comparacin entre deprimidos (0 a 3), es todava mas llamativa, siendo
ambas posiciones maternas cuando el Apgar se regis- de 1.275.000 si el parto es en posicin horizontal, y
tra muy deprimido (0 a 3), en el grupo de cuclillas solamente 170.000 si es en cuclilla. Estos datos que
se encuentran solamente 0,2 % de casos, mientras por su vez son coherentes con los factores enumera-
que en el grupo de litotomia sube a 1,5 %. Cuando se dos anteriormente, deberan ser de gran preocupacin
TABLA 2 para los parteros, neonatologos y administradores
DISTRIBUCIN DEL APGAR AL PRIMER MINUTO DE VIDA de la salud de la poblacin, exigiendo una inmedia-
DE 581 NACIMIENTOS COM LA MADRE EM POSICIN DE ta modificacin de la forma de atender los partos de
CUCLILLA Y DE 8810 COM LA MADRE EM POSICIN
DE LITOTOMIA
horizontal para vertical o de cuclilla, para una dis-
minucin significativa de recin nacidos deprimidos,
CCORAS HORIZONTAL solamente cambiando la posicin de la madre en el
APGAR n % % ac n % % ac
momento del parto.
0 0 0.0 0.0 8 0.1 0.1 FACTORES PSICO-AFECTIVOS
1 1 0.2 0.2 35 0.4 0.5 La experiencia acumulada en mas de treinta aos de
2 0 0.0 0.2 46 0.5 1.0
3 0 0.0 0.2 46 0.5 1.5
preparacin de parejas consideradas de bajo riesgo
4 2 0.3 0.5 96 1.1 2.6 durante el perodo gestacional, que deseaban tener
5 2 0.3 0.8 120 1.4 4.0 sus partos de una manera mas natural, o en posicin
6 4 0.7 1.5 117 1.3 5.3
7 23 4.0 5.5 345 3.9 9.2
de cuclilla, permiti identificar factores que deno-
8 166 28.6 34.1 3618 41.1 50.3 minamos sicoafectivos y hoy de resilientes o facto-
9 326 56.1 90.2 4135 46.9 97.2 res positivos, para estimular partos naturales, sin la
10 57 9.8 100.0 244 2.8 100.0
TOTAL 581 100.0 8810 100.0
necesidad de utilizacin de drogas durante el parto.
Algunos de estos factores estn colocados a conti-
Kolmogorov-Smirnov^ p>0,001
nuacin: a) Predisposicin afectiva para soportar los
compara el Apgar de los medianamente deprimidos dolores del parto (resiliencia); b) Desafio natural y
(4 a 6), en el grupo de cuclilla se encuentra 1,2 % de buena aceptacin del esfuerzo para tener ese tipo de
casos, mientras que en el grupo de litotomia es de 3,8 parto (resiliencia); c) Reyeccin espontanea para en-
%. La suma total de deprimidos (0 a 6) es de 1,5 % en frentar intervenciones mdicas; d) Procura instuitiva
los casos de partos en cuclilla y de 5,3 % en los de li- de nuevos mtodos, para el parto; e) Posibilidad de
totomia. A la inversa cuando comparamos el indice de menor sensacin dolorosa (mayor produccin de en-
Apgar 10, encuentran 9,8 % en el grupo de cuclillas y dorfinas); f) Mayor sensacin de libertad; g) Mayor
solamente 2,8 % en el de litotomia. Estas diferencias satisfaccin depues del parto. h) Angustia de la sepa-
son estadisticamente significativas (p>0.001) compa- racion. i) mayor produccin de hormonas gastrointes-
radas con el test de Kolmogorov Smirnov. tinales y ocitocina. La cuantificacin de algunos de
Los autores realizan una interesante correlacin con esos factores, asi como la auto avaliacin de la inten-
datos reportados por la OMS en relacin a nmero de sidad del dolor sentida durante el parto en parejas que
nacimientos en todo el mundo y en paises en vias de realizaron el mtodo de preparacin nos informan
desarrollo, separando tambien el porcentage de casos que en 90 % de los casos durante el trabajo de parto y
con y sin riesgo gestacional. Considerando solamente en 85% de los casos en el perodo expulsivo, el dolor
los nacimientos de los paises en vias de desarrollo, vario de soportable, a ausencia de dolor. (Sabatino et
se encuentra alrededor de 100.000.000 nacimientos, al., 1992).
siendo 80 % nacimientos de bajo riesgo, teniendo en-
tonces alrededor de 80.000.000 de nacimientos en un CONCLUSIONES
661
Muchos de los factores anunciados justifican amplia-
mente la utilizacin del mtodo de parto en posicin
vertical. Entretanto existen argumentos que son des-
critos en los captulos de atencin al parto convencio-
nal siguiendo las recomendaciones de los principales
libros con textos justificando la utilizacin de aten-
cin a partos en posicin horizontal, como los argu-
mentos utilizados relacionados a una mejor visuali-
zacin del perneo, lo que permitiria realizar mejores
diagnsticos, y maniobras obsttricas correctoras de
forma mas efectiva. (Rezende, 1995).
Esta dualidad de informaciones estan creando tam-
bien dualidad en la forma de atendimiento a las partu-
rientes, con resultados maternos y perinatales confu-
sos y poco defendibles cientificamente.
Ambas situaciones tienen argumentos todavia discu-
tidos o poco vlidos o son insuficientes (por la falta
de investigaciones prospectivas multicentricas rando-
mizadas), para determinar uma adecuada recomenda-
cin de cual seria la mejor posicin de la mujer en el
momento del parto de bajo riesgo. Nuestra recomen-
dacin hasta que estas investigaciones sean realizadas
es la de mantener la mujer en posicin de cuclilla con
la ayuda de una adecuada preparacin y el uso de una
silla obstetrica que facilite la posicin en las mujeres
que no tienen el habito de utilizar la posicin de cu-
clilla.
Se concluye llamando la atencin a los futuros pro-
fesionales de la area de la salud materno infantil
para estimular nuevas investigaciones que permitan
una verdadera ayuda a la pareja que esta cursando el
perido gravidico puerperal y amamentacin. Existe
en este momento un direccionamiento de la pareja a
utilizar una indicacin innecesaria de cesarea como
forma de no enfrentar partos atendidos en forma con-
vencional (horizontal) y por otro lado un preconcep-
to negativo para adoptar nuevas y viejas formas de
enfrentar este problema (resiliencia). Existe en este
momento una incidencia alarmante de cesreas in-
necesarias en especial en algunos paises como Chile
y Brasil principalmente en el Estado de So Paulo.
Estos altos ndices son motivo de crticas por asocia-
ciones mdicas y por grupos comunitrios en general,
tanto dentro del Brasil como fuera de el. Esta situa-
cin artificial y agresiva para terminar una gestacin
de bajo riesgo, esta creando en la poblacin general
inseguridad y descrdito en la clase mdica y en las
instituciones que la representan, (Rattner 1996). Son
variados los motivos de este aumento de cesreas
inecesareas, pero existe un factor fuertemente ligado
al actual sistema de atencin al parto en las grandes
ciudades, ofreciendo a la poblacin atencin de forma
inhumana, como ya fue descrito anteriormente. Algu-
nos profesionales utilizan el argumento de falta de
tiempo o de utilizar la cesarea como forma de elimi-
nar los dolores del parto, (Mello y Souza, 1994). Este
capitulo tiene como uno de sus objetivos indicar a los
administradores de salud, a la poblacin en general y
a las mujeres e particular, cual es la mejor forma de
tener un parto de bajo riesgo, respetando la fisiologia
del mecanismo del parto para dar mayor seguridad a
la madre y a su hijo, disminuyendo asi el factor de
desconocimiento como causa de cesrea innecesrea.
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Direccin del Autor
Dr. Hugo Sabatino
email: hsabatino@uol.com.br
Manaus. Brasil
663
Medicina Lamarckiana: epigentica y origen intrauterino
de las enfermedades del adulto
Dr. Alberto Salamanca Ballesteros1
Dra. Pura Fernndez Salmern2
1 Profesor Titular del Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Universidad de Granada
Hospital Universitario Virgen de las Nieves
2 Unidad de Gestin Clnica de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario San Cecilio
Granada. Espaa
INTRODUCCIN
El perodo de vida intrauterina nos marca de una ma-
nera decisiva, de tal forma que no seremos otra cosa
que aquella para la que se nos programa en el seno
materno. Y no todo es la gentica. El medioambiente
en el que se encuentran inmersos el feto y la madre al-
tera el resto de la vida de forma irrevocable. A veces,
tambin, transmitimos algunas de esas limitaciones
adquiridas a nuestros hijos, y a los hijos de nuestros
hijos. Este concepto, una caracterstica adquirida que
resulta heredable, hasta no hace demasiado tiempo
resultara hertico en el neo-darwinismo.
La revista Science publicaba en 2005 un artculo que
demostraba cmo la exposicin de ratas gestantes a
ciertos disruptores endocrinos (compuestos antian-
drognicos y estrognicos) disminua la capacidad
espermatogentica en los nacidos machos, lo que in-
crementaba la incidencia de infertilidad. (1) Un fac-
tor ambiental que actuaba dentro del tero marcaba la
vida postnatal de aquellos fetos de forma significati-
va. Pero el estudio iba ms all. Aquel fenotipo estril
se trasfera, a travs de la lnea germinal masculina,
a las siguientes generaciones. Es decir, cambios here-
dables en el fenotipo sin modificaciones de la secuen-
cia de ADN. (2)
La epigentica proporciona la explicacin a este
hecho. La epigentica hace referencia a los sutiles
cambios estructurales que tienen lugar en los genes
alterando su expresin pero no la secuencia de nu-
cletidos. En definitiva, no se trata de otra cosa que
alteraciones del ambiente que condicionan modifica-
ciones que se transmiten a generaciones subsiguien-
tes: la herencia de caracteres adquiridos que defenda
Lamarck y que Darwin admita.
Tales efectos se han documentado para los carcinge-
nos que actan alterando el epigenoma, de modo que,
cambios epigenticos heredables en la expresin g-
nica son responsables de algunos tipos de cncer. (3)
Los contaminantes industriales, los disruptores endo-
crinos, modificaran las seales epigenticas en la po-
blacin expuesta y en sucesivas generaciones aunque
no estuvieran ya sujetas a tales contaminantes.
La aplicacin de estas nociones a la prevencin y
eventual tratamiento de ciertas enfermedades podra
denominarse Medicina neo-Lamarckiana, la cual
podra tener unas enormes implicaciones en Salud
Pblica y Poltica Medioambiental. (4)
Reconocer esto se nos antoja esencial en Medicina
Perinatal, que siempre ha puesto un gran nfasis en
discernir qu enfermedades son causadas por el am-
biente y cules son genticas. La epigentica termina
de algn modo con esa falsa dicotoma, de modo que
el ambiente puede condicionar cambios que pueden
heredarse en el epigenoma.
EPIGENTICA
La epigentica explica el origen fetal de ciertas en-
fermedades del adulto y es responsable de la heren-
cia transgeneracional de caracteres adquiridos, como
afirmaba Jean Baptiste Lamarck (Philosophie Zoolo-
gique) al inicio del siglo XIX. (5)
Se trata de un mecanismo a travs del cual se ajusta la
expresin gnica en respuesta a cambios en el medio
ambiente, como la disponibilidad o no, de nutrientes
o la exposicin a virus o a contaminantes ambienta-
les. (6) Acta como un interruptor on-off. Bsicamen-
te, pequeos grupos qumicos se aaden a regiones
especficas del ADN haciendo que un determinado
gen deje de expresarse y, al intervenir en perodos
crticos del desarrollo, el patrn que ha condicionado
puede permanecer para el resto de la vida y, por tanto,
su potencial impacto en la salud humana es enorme.
Existen varios tipos de herencia epigentica: metila-

cin de ADN, modificaciones de la histona (acetila-
cin de la lisina) de la cromatina, o la imprimacin
genmica.
La metilacin fue la primera modificacin epigenti-
ca identificada. Se basa en la unin de un grupo me-
tilo (H3C) a la citosina de las bases nucletidos. De
tal modo que el gen, manteniendo sus mismos pares
de bases y en el mismo orden, deja de codificar para
producir una determinada protena. Altos niveles de
metilacin del ADN se asocian con genes que no se
expresan. En las sucesivas generaciones de ratas ma-
chos estriles del experimento que hemos menciona-
do antes, se comprob de hecho una hipermetilacin
en distintas regiones gnicas del esperma cuando se
compar con el grupo control.
Otras modificaciones epigenticas, ms transitorias
que la metilacin, tienen que ver con la trasformacin
de las protenas de la histona, especialmente a travs
de la acetilacin de la lisina. Muy elementalmente, al
principio se crey que la metilacin del ADN apaga
al gen mientras que la acetilacin de la histona lo en-
ciende. No obstante, las cosas son ms complejas.
Se han identificado ms de cincuenta modificaciones
epigenticas diferentes de las protenas de la histona.
Y estas alteraciones pueden perturbar la expresin
gnica pero no siempre en el mismo sentido ni con
la misma intensidad. Muchas de las modificaciones
de la histona son ms plsticas que la metilacin y
pueden surgir como respuesta a pequeos estmu-
los. Tales estmulos pueden variar enormemente. Por
ejemplo, en algunos tipos celulares la histona puede
cambiar en respuesta a las hormonas, como los es-
trgenos en las clulas de la mama durante el ciclo
menstrual. Si slo dispusiramos de un patrn nico
de expresin gnica, seramos incapaces de responder
a cambios en nuestro ambiente.
Ninguno de los cambios moleculares mencionados
altera el cdigo gentico, pero aadiendo estos gru-
pos qumicos al ADN, o a sus protenas asociadas,
modifican la expresin de los genes. A su vez, estas
modificaciones alteran la funcin celular o de un con-
junto de clulas. En ocasiones, si esos patrones de
modificaciones qumicas inciden durante un perodo
crtico del desarrollo, el patrn puede permanecer du-
rante el resto de la vida. Los cambios epigenticos
pueden tener entonces un enorme impacto en la salud
humana.
La mayora de las enfermedades crnicas, con pro-
babilidad, involucran la interaccin de mltiples es-
tmulos ambientales con mltiples genes. La epige-
ntica es adems, una manera lgica de explicar los
664
cambios fenotpicos en los gemelos monocigticos.
Individuos genticamente idnticos se muestran epi-
genticamente distintos ya al nacimiento, y esas dife-
rencias epigenticas se hacen ms pronunciadas con
la edad y la exposicin a diferentes ambientes.
Los estudios epidemiolgicos y algunos experimen-
tales animales, sugieren que los efectos de la progra-
macin fetal no se limitan exclusivamente a la pri-
mera generacin y que esos mecanismos epigenticos
pueden ser los responsables, al menos en parte, de esa
herencia transgeneracional no genmica. Por tanto,
las modificaciones epigenticas son relativamente es-
tables y hereditarias.
Las clulas, y los organismos, pueden adaptar su ex-
presin gnica apropiadamente en respuesta a cam-
bios en su ambiente. Los estmulos ambientales como
la disponibilidad de nutrientes y nuestra alimentacin
en general, la exposicin a virus, a productos qumi-
cos del humo de los cigarrillos, a rayos ultravioleta
en la radiacin solar, a contaminantes eliminados por
los tubos de escape de los automviles, o a cualquiera
de los miles de molculas y radiaciones a las que nos
vemos expuestos a diario, pueden tener impacto en
nuestros genes y condicionar un cambio en su expre-
sin. De este modo el ambiente (nurture) interacta
con nuestros genes (nature) para crear la complejidad
de cada organismo sobre la tierra y la aparicin de la
enfermedad. Y este es el legado epigentico a nues-
tros hijos y nietos.
El ADN basura, los transposones y el cido flico.
Cuando se termin de secuenciar el genoma humano
se tuvo el humillante hallazgo de que haba hasta un
45% del mismo que corresponda a transposones, una
masa genmica excesiva si se comparaba con el esca-
so 2% de genes que codifican protenas. Lo que has-
ta no hace demasiado tiempo se denominaba ADN
basura est compuesto esencialmente por transposo-
nes. Los transposones son elementos parsitos dis-
persos a lo largo del genoma que se catalogan de tales
porque su accin es transponer fragmentos de ADN
mediante un mecanismo directo de corta y pega.
Un tipo especial son los retrotransposones que ejecu-
tan la transposicin a travs del ARN intermediario.
Los retrotransposones son la clase predominante en el
genoma de los mamferos y representan remanentes
de infecciones ancestrales que han quedado fijadas en
la lnea germinal del ADN.
Muchos transposones en el genoma humano han acu-
mulado mutaciones que los hacen incapaces de la
transposicin. No obstante, lo que nos interesa sea-
lar es que los transposones se encuentran normalmen-
665
te silenciados por una metilacin epigentica. Y cuan-
do los transposones escapan al silencio epigentico
pueden interferir con la expresin de genes vecinos
por diversas vas, de modo que su transcripcin sa una disminucin en el crecimiento fetal. La falta
puede ser regulada a travs de la metilacin (7) (como
en los genes improntados).
La mayora de la 5-metilcitosina en el ADN de los
mamferos reside en los trasposones. La disponibili-
dad de sustancias donantes de grupos metilo y cofac-
tores en la dieta durante perodos ontognicos crti-
cos puede influenciar los patrones de metilacin del
ADN. Una malnutricin precoz en este sentido puede
contribuir a la aparicin de ciertas malformaciones,
como los defectos del tubo neural y, como veremos,
la susceptibilidad para adquirir enfermedades crni-
cas ms tarde en la vida la programacin fetal. fetales, adems de las infecciones intrauterinas.
Por eso, la nutricin precoz es altamente dependiente
de sustancias ingeridas en la dieta que se comporten
como donantes de grupos metilo y cofactores. La me-
tionina y la colina adquiridas en la dieta son fuentes
bsicas de unidades que ceden un tomo de carbono
a compuestos orgnicos que participan en las reaccio-
nes de metilacin. Y el cido flico y la vitamina B12
son cofactores crticos en el metabolismo de la meti-
lacin (8), por lo tanto su utilidad como suplemento
diettico podra no limitarse al primer trimestre del
embarazo. (9)
El crecimiento intrauterino y la programacin
fetal.
El perodo que transcurre entre la concepcin y el na-
cimiento a la vida extrauterina se caracteriza por un
rpido ritmo de crecimiento, de replicacin celular y
de diferenciacin, as como por la maduracin de to-
dos los sistemas orgnicos. Este proceso necesita un
adecuado aporte energtico y es muy sensible a las al-
teraciones en el medio intrauterino. Aunque los genes
responsables de la expresin de los factores de creci-
miento tienen influencia en el desarrollo del feto, el
crecimiento est ms relacionado con el tamao cor-
poral materno que con su potencial gentico, a travs
de lo que se ha denominado constriccin maternal,
de modo que se ha podido comprobar, en casos de
donacin de vulos, que los factores que ms influyen
en el peso al nacimiento son la edad gestacional y el
peso de la receptora, pero no el de la donante, su peso
al nacimiento o el de sus propios hijos. (10)
El crecimiento fetal insuficiente, la restriccin del
crecimiento intrauterino, es en realidad un estado de
desnutricin, el cual puede suceder bien por una dieta
materna pobre o por una insuficiencia placentaria de
algn tipo. El crecimiento y el desarrollo del feto es-
taran determinados adems por un factor adicional,
la capacidad del feto para utilizar los nutrientes. Es
bien conocido que una insuficiencia placentaria cau-
o el inadecuado desarrollo del lecho vascular pro-
ducen una merma en la circulacin placentaria que,
a su vez, origina fenmenos de trombosis e infartos
que condicionan una reduccin en la masa de tejido
placentario funcionante. La consecuencia final es un
aporte disminuido de oxgeno y nutrientes al feto y un
retraso del crecimiento intrauterino. Tambin existen
situaciones en las que, a pesar de la buena nutricin
de la madre y de la adecuada funcin placentaria, se
produce un crecimiento intrauterino pobre. ste es el
caso de las cromosomopatas y otras malformaciones
Todas las especies, y desde luego tambin la huma-
na, experimentan una seleccin de sus propios cons-
tituyentes genticos para que se adapten mejor a las
demandas del medio. Es la conocida adaptacin gen-
tica, que a travs de mecanismos de ajuste, facilitan
la supervivencia del individuo. Tales mecanismos son
bsicamente dos: acomodacin y plasticidad. La aco-
modacin es una modificacin reversible en la com-
posicin de los tejidos y en su metabolismo como,
por ejemplo, una produccin aumentada de glbulos
rojos en personas que emigran desde el nivel del mar
a una poblacin a gran altura. La plasticidad, en cam-
bio, es una adaptacin funcional o estructural perma-
nente como, por ejemplo, el desarrollo de un mayor
volumen torcico en los nacidos a gran altitud para
facilitar un mejor intercambio de gases en un lugar
con bajas concentraciones de oxgeno. La plasticidad
se relaciona ntimamente con el fenmeno de la pro-
gramacin metablica precoz. (11)
El trmino programacin fue introducido en la li-
teratura cientfica en la dcada de los 70, por Gnter
Drner de la Universidad von Humboldt de Berln, y
se basa en la capacidad de los organismos inmadu-
ros de adaptar las caractersticas de su desarrollo a
las necesidades impuestas por el medio; tal adapta-
cin tiene un efecto duradero que puede manifestarse
en etapas posteriores de la vida. (12) Segn la defi-
nicin de Alan Lucas, del Instituto de Salud Infan-
til de Londres, cuando un estmulo o agresin, que
actuara en un periodo sensible o crtico, produce un
cambio permanente o mantenido en la estructura o la
funcin de un organismo. (13) Los cambios que se
producen en el crecimiento y en el metabolismo de
nutrientes durante la vida fetal representan una plas-
ticidad adaptativa. De modo que el feto recibe segn

el ambiente en que se desenvuelve una informacin
que le preparar para la vida postnatal. Si la informa-
cin recibida intratero coincide con el ambiente en
el que se encuentra habr una concordancia real, una
verdadera adaptacin. Si por el contrario se produce
una informacin de escasez y el ambiente lo es de
abundancia, se generan las condiciones para la apa-
ricin de enfermedades crnicas como la enfermedad
cardiovascular, la diabetes tipo II o el sndrome me-
tablico. (14)
El impacto a largo plazo depender del estadio en
que se produzca la malnutricin. (15) El organismo
es tanto ms vulnerable, con respecto al crecimiento
y maduracin de los diferentes tejidos, cuanto que el
agente que acte lo haga en las fases de mxima repli-
cacin celular (sntesis de ADN e hiperplasia celular)
o perodo sensible. En otros momentos predominan
los fenmenos de hipertrofia, y los de hiperplasia son
menos acusados, se tratara entonces de un perodo
subcrtico. Por ejemplo, los riones maduran en torno
a las 34 semanas de gestacin, de tal modo que el
nmero de unidades funcionales, las nefronas, que es
de 1 a 3 millones, se relaciona con el tamao corporal
en ese momento, y 10 15 das ms tarde no hay po-
sibilidades de producir nuevas nefronas. Por lo tanto,
cada adulto adquiri sus nefronas a las 34 semanas de
gestacin: se es el periodo crtico para el rin. Las la mortalidad neonatal y postnatal eran elevadas.
edades gestacionales de los perodos crticos son di-
ferentes en los distintos rganos, incluso prolongn-
dose a la poca postnatal.
La plasticidad durante el desarrollo implica, por tanto,
que un mismo genotipo pueda expresarse mediante
distintos fenotipos, segn predominen diferentes con-
diciones ambientales. De este modo se proporciona a
las especies un mecanismo ms rpido de adaptacin
en respuesta al cambio ambiental que los procesos ge-
nticos clsicos.
El potencial de crecimiento intrauterino viene de-
terminado por el genoma, no obstante como vemos,
el factor condicionante es el ambiente hormonal y
nutritivo en el que se encuentra inmerso el feto. En
consecuencia, un ambiente desfavorable provocar
secuelas a corto y largo plazo que podrn ser distintas
para cada rgano y sistema en relacin a la edad ges-
tacional en que acontecen. (16, 17)
Una insuficiencia uteroplacentaria ocasionara modi-
ficaciones adaptativas dirigidas a garantizar la super-
vivencia en un ambiente intrauterino desfavorable.
Si estos cambios se programan de un modo perma-
nente, tal y como se realizaran si el feto hubiera de
enfrentarse en su vida extrauterina a un ambiente de
666
restriccin similar, y ms tarde, por el contrario, se
encuentra en un contexto como el que la sociedad
actual permite, las modificaciones en la estructura y
funcin de determinados rganos y sistemas lo que
hacen es condicionar un riesgo aumentado de padecer
enfermedad metablica o cardiovascular.
La programacin fetal, y sus eventuales efectos dife-
ridos, transgeneracionales, puede ser una de las razo-
nes por las que resulta muy dificultoso identificar los
agentes ambientales que conducen a diversas enfer-
medades y estados crnicos humanos. (18)
El condado de Hertfordshire y los estudios epide-
miolgicos.
Las investigaciones desarrolladas desde los aos 70-
80 del pasado siglo por el grupo del epidemilogo de
la Universidad de Southampton David Barker, condu-
jeron al desarrollo de la teora del origen fetal de las
enfermedades del adulto o programacin fetal de
las enfermedades crnicas o teora de Barker.
En definitiva se trata de admitir que los eventos im-
plicados en el desarrollo fetal normal tienen efectos
a largo plazo e influyen en la salud durante la vida
adulta. (19)
Los estudios preliminares encontraron que las zonas
que mostraban una tasa de mortalidad por enferme-
dad coronaria mayor, eran las mismas que en las que
Como el bajo peso al nacimiento se asoci estrecha-
mente con una elevada mortalidad perinatal, estas
observaciones condujeron a la hiptesis de que los
nios con bajo peso al nacimiento que sobrevivan a
la infancia podan tener un riesgo elevado de sufrir un
evento coronario cuando fueran adultos. Y, en efecto,
el grupo de Barker demostr para el condado de Hert-
fordshire que las tasas de mortalidad por enfermedad
coronaria disminuyen progresivamente con el mayor
peso al nacimiento. El exhaustivo registro de la talla
y el peso de los nacidos entre 1911 y 1930 en aquel
condado ingls, recogidos cuidadosamente por la ma-
trona Ethel Margaret Burnside, permiti sesenta aos
despus una base a la hiptesis. (20)
Esta misma asociacin se ha comprobado ulterior-
mente en otras poblaciones distintas, no slo en Rei-
no Unido sino tambin en Estados Unidos, Suecia,
Finlandia, Australia o India entre otros.
Ms tarde, se valoraron algunos otros factores de
riesgo de cardiopata isqumica como la hipertensin
arterial, la diabetes no insulinodependiente, el perfil
lipdico y el sndrome endocrino metablico y la obe-
sidad, y se comprob que las personas con bajo peso
al nacer tenan mayor probabilidad de presentar los
667
factores de riesgo mencionados. (21)
1. Hipertensin arterial. La revisin sistemtica
de Law y Shiell que recopilaba estudios acerca de la
relacin entre peso al nacimiento y presin arterial
encontr una asociacin importante entre un peso
bajo al nacimiento y una tensin arterial elevada en
el adulto. (22) Otros mltiples estudios de seguimien-
to realizados en poblacin adulta han demostrado la
misma relacin entre el bajo peso al nacimiento y la
tensin arterial elevada de modo que confirman el
mayor riesgo de hipertensin en la vida adulta.
2. Diabetes tipo 2 y resistencia insulnica. Uno de
los puntos recopilados en la serie de Hertfordshire,
puesto de manifiesto asimismo en otras series de da-
tos, es la correlacin entre la prevalencia de intole-
rancia a la glucosa o de diabetes tipo 2 y el ndice
de masa corporal en hombres. Se demostr una in-
teraccin entre el peso al nacer y el ndice de masa
corporal en la edad adulta, de modo que la peor co-
rrespondencia posible tena lugar en los individuos de
bajo peso al nacer, que ms tarde mudaban en adultos
obesos; y la mejor relacin en nios de peso elevado
y que se mantenan delgados en la vida adulta. Estu-
dios de seguimiento en poblaciones de distintas par-
tes del mundo han encontrado una asociacin entre
bajo peso al nacimiento y metabolismo anmalo de
la glucosa en la edad adulta. Una revisin sistemtica
demuestra que el peso al nacimiento est inversamen-
te relacionado con el riesgo de padecer diabetes tipo
2 en la mayora de las poblaciones estudiadas. (23)
Igual que con la hipertensin arterial, la asociacin
con el bajo peso es independiente de las influencias
del estilo de vida posterior. En el contexto de la hi-
ptesis del fenotipo ahorrador, thrifty phenotype
hypothesis, un escaso crecimiento fetal condiciona-
ra la disminucin del nmero de clulas pancreti- gestivos de las primeras manifestaciones fsicas de la
cas y el consiguiente deterioro en la capacidad de
producir insulina. Si adems se asocia a obesidad,
desencadena en la edad adulta alteraciones del meta-
bolismo hidrocarbonado.
El fenotipo ahorrador no es sino una adaptacin
de la hiptesis propuesta por el genetista de la Uni-
versidad de Michigan James Neel, el genotipo aho-
rrador.(24, 25) Segn Neel nuestros antecesores
adquirieron una peculiaridad metablica, que se ha
denominado sensibilidad diferencial a la accin de
la insulina. Esto permita una ganancia rpida de
grasa durante las pocas de abundancia de alimento
proporcionando ventajas de supervivencia y repro-
duccin en pocas de escasez. Hace apenas unos cien
aos, con la revolucin industrial, nuestras condicio-
nes de vida cambiaron drsticamente y nos alejamos
definitivamente de nuestro diseo evolutivo: comen-
zamos a ingerir una alimentacin muy rica en calo-
ras, hiperproteica, abundante en grasas saturadas y
en hidratos de carbono de absorcin rpida, de ele-
vado ndice glucmico. Adems, el desarrollo de m-
quinas que facilitaban todas nuestras labores y de los
vehculos que nos transportaban diariamente sin es-
fuerzo, redujo nuestro nivel de actividad fsica, dej
de costarnos esfuerzo conseguir nuestros alimentos.
En estas condiciones el genotipo ahorrador, al some-
terse a unas condiciones muy alejadas del diseo para
el que se desarrollaron, se convirti en promotor de
enfermedad y en especial se acrecent nuestra ten-
dencia a la obesidad.
El fenotipo ahorrador resulta una explicacin mejor
del sndrome metablico que la hiptesis del genotipo
ahorrador, porque la desnutricin se asocia con una
tasa de fertilidad reducida ms que un exceso de mor-
talidad fetal o neonatal, lo que indica la insuficiente
seleccin gentica de los supervivientes para cambiar
la frecuencia de los genes ahorradores.
3. Metabolismo del colesterol y factores de coagu-
lacin. Similares hallazgos tienen lugar cuando se
investigan los niveles de colesterol srico: los indi-
viduos que haban padecido una restriccin del cre-
cimiento intrauterino tienden a tener concentraciones
de colesterol total, colesterol LDL, apoprotena B,
fibringeno y factor VII ms elevados. En el mismo
sentido, estudios ecogrficos en la aorta del feto y es-
tudios necrpsicos de neonatos ponen de manifiesto
que tanto el hipocrecimiento intrauterino como la ma-
crosoma asociada a diabetes materna y la exposicin
intrauterina a la hipercolesterolemia materna son fac-
tores de riesgo para encontrar cambios vasculares su-
ateroesclerosis. (26, 27) En concreto, la desnutricin
fetal produce cambios endoteliales que afectan a su
funcin, tan graves como la exposicin a largo plazo
de una dieta rica en grasas en la edad postnatal. (28)
4. Peso al nacimiento y obesidad. El porcentaje de
masa grasa es superior en los adultos que tuvieron un
bajo peso al nacimiento. Un crecimiento fetal insu-
ficiente, que condiciona un bajo peso al nacimiento,
programa para una proporcin menor de masa magra
en el adulto. Esa menor masa magra y, por tanto,
menor actividad metablica en el adolescente pre-
dispondr, en presencia de una dieta de elevado con-
tenido calrico, a mayor adiposidad.
Es demostrativo un estudio (29) del crecimiento de
357 nios pequeos al nacer y que desarrollaron en-

fermedad coronaria en la edad adulta (forman parte
de una cohorte de 4.630 nios nacidos en Helsinki).
La investigacin puso de manifiesto que subieron r-
pidamente de peso, despus de la etapa de lactante,
sin que esto se asociara a un incremento similar de la
estatura, lo cual sugiere que el crecimiento compen-
satorio excesivo de los nios de bajo peso al nacer
podra tener repercusiones negativas en su vida pos-
terior.
Y el crecimiento compensador, definido como una
aceleracin del ritmo de crecimiento que contina
hasta alcanzar patrones normales, es propio de mu-
chos nios nacidos con bajo peso para su edad ges-
tacional. Estos nios son de ms peso, de un mayor
ndice de masa corporal y tienen resistencia a la in-
sulina y cifras ms altas de tensin arterial durante
la adolescencia cuando son comparados con aquellos
de su misma edad que no presentaron bajo peso al
nacimiento.
Se ha propuesto que el crecimiento recuperador, el
catch-up growth de los anglosajones, puede influir
a largo plazo en la regulacin metablica al favore-
cer la aparicin de obesidad durante la vida adulta.
Los nios sometidos a desnutricin intrauterina fetal
pueden presentar un rpido crecimiento recuperador
postnatal como un mecanismo compensador de la in-
hibicin previa de su crecimiento. (30)
Tambin resulta axiomtico un estudio nutricional en
Gambia . En una comunidad rural de subsistencia, se-
guida durante ms de 40 aos, se demostr un peso al
nacimiento en relacin con los recursos alimenticios
estacionales. A pesar de los pobres estados nutricio-
nales maternos y bajos pesos al nacimiento, la tensin
arterial y otros riesgos de enfermedad cardiovascular
permanecieron bajos en Gambia. (31) La programa-
cin fetal es, en el rea rural estudiada de aquel pas,
la adecuada para esa poblacin con recursos alimen-
ticios escasos, cuyas expectativas postnatales son
exactamente las programadas intratero, sin ningn
riesgo de obesidad o bajos niveles de actividad fsica.
Historias de la desgracia, hambrunas y los estu-
dios ecolgicos de tipo geogrfico.
Los datos epidemiolgicos apuntaban de una mane-
ra definitiva a afianzar la hiptesis de Barker. Pero
antes de entrar en las investigaciones en modelos
experimentales, es necesario que nos detengamos en
otro tipo de estudios pseudoexperimentales. Algunos
eventos, circunscritos geogrficamente y a menudo
trgicos, actan como una intervencin experimental
en una poblacin, y aunque no existe control alguno
sobre el suceso lo que definitivamente lo separa de
668
un estudio experimental, s que permite describir
problemas de salud y generar hiptesis etiolgicas.
De hecho una de las ms fuertes evidencias de la he-
rencia transgeneracional en los seres humanos proce-
de precisamente de los supervivientes de uno de estos
desgraciados episodios histricos, como veremos in-
mediatamente. En los estudios ecolgicos la unidad
de anlisis son grupos de individuos y no individuos
en s, y se usan medidas que relacionan caractersticas
de poblaciones en su conjunto. Este tipo de investiga-
ciones contribuy decisivamente a consolidar la tesis
del origen fetal de las enfermedades del adulto. (32)
El Invierno del Hambre Holands (Dutch Hunger
Winter) fue un periodo de extrema escasez alimen-
taria acaecida en el oeste de Holanda en los ltimos
cinco seis meses de la Segunda Guerra Mundial
debido al bloqueo nazi de alimentos. La cohorte de
sujetos nacidos en aquel periodo constituye un grupo
de enorme inters cientfico, sobre todo en lo que se
refiere a las consecuencias de la desnutricin en las
distintas etapas de la gestacin. (33)
Bsicamente los estudios pusieron de manifiesto que
si la madre se expuso a la malnutricin slo en los
ltimos meses de embarazo, el recin nacido fue de
bajo peso. Si, por el contario, la malnutricin acon-
teci al principio del embarazo, durante los tres pri-
meros meses, el recin nacido tuvo un peso normal.
Los nios que nacieron pequeos permanecieron el
resto de sus vidas con bajas tasas de obesidad. Sin
embargo, los adultos cuyas madres experimentaron
malnutricin al principio del embarazo, presentaron
unas tasas altas de obesidad.
Adems, se ha podido demostrar que la desnutricin
en el inicio de la gestacin se asoci a cambios en el
perfil lipdico, aumento de la adiposidad abdominal
en mujeres y riesgo aumentado de enfermedad coro-
naria; y, para cualquier momento del embarazo altera-
cin en la homeostasis de la glucosa. (34) Adems se
pudo demostrar que los sujetos expuestos al hambre
al inicio de la gestacin desarrollaron una apetencia
mayor por las grasas que conducen a un perfil lipdico
ms aterognico y una tendencia a ser ms sedenta-
rios.
De modo que los eventos que tienen lugar en los pri-
meros tres meses de desarrollo pueden afectar al indi-
viduo durante el resto de su vida, lo cual es comple-
tamente concordante con el modelo de programacin
fetal y la base epigentica de la misma. En perodos
precoces del embarazo, cuando diferentes tipos celu-
lares se estn desarrollando, las protenas epigenti-
cas son con probabilidad vitales para establecer los
669
patrones de expresin.
Una alteracin metablica mayor durante el emba-
razo precoz, como una disminucin dramtica de la
disponibilidad de alimento, puede alterar significati-
vamente los procesos epigenticos que tienen lugar
en las clulas fetales; as que las clulas pueden cam-
biar metablicamente en un intento de conservar el
crecimiento fetal lo ms saludable posible en funcin
del aporte disminuido de nutrientes. Las clulas pue-
den modificar su expresin gnica para compensar la
pobre nutricin, y los patrones de expresin pueden
fijarse para el futuro debido a las modificaciones epi-
genticas persistentes de los genes.
Por eso no es sorprendente que precisamente los hijos
de madres malnutridas al principio del embarazo sean
los obesos. Sus clulas fueron programadas para un
aporte limitado de alimentos. Y la programacin per-
maneci aunque la condicin ambiental desapareci.
Existen estudios que examinan los patrones de meti-
lacin en los supervivientes del Invierno del Ham-
bre Holands. Y, s, demuestran cambios en los ge-
nes clave implicados en el metabolismo. Aunque una
correlacin como sta no indica causa-efecto, los da-
tos son coherentes con la idea de que la desnutricin
durante el perodo de desarrollo precoz cambie el per-
fil epigenmico de los genes metablicos clave. (35)
Pero hay ms, cuando las hijas de aquellas madres
malnutridas al principio de la gestacin quedaron
embarazadas, el primer hijo result de un peso ma-
yor que en el grupo control. Conque no ya slo los
hijos, sino tambin los nietos alteran su fenotipo en
respuesta a un reto ambiental que nunca experimen-
taron. (36)
Hubo otras historias de adversidad en las que tambin
se han verificado resultados superponibles es decir,
eventos que tuvieron lugar en los primeros tres meses
del desarrollo afectaron al individuo durante el res-
to de su vida. La Gran Hambruna China (Great
Chinese Famine) 1958-1961 con millones de
muertos como resultado de las polticas de Mao Tse
Tung. (37) El Perodo de Crecimiento Lento (Slow
Growth Period) en la regin aislada de la Suecia nor-
tea (verkalix) al final del XIX y principio del siglo
XX, con una terrible escasez de alimentos debida a
cosechas arruinadas, acciones militares y transportes
inexistentes o insuficientes. (38)
De ratas hipertensas y los estudios experimentales.
De las observaciones originales de los epidemilogos
se pas a los estudios experimentales para intentar co-
rroborar la hiptesis. Adems, las investigaciones en
las especies no humanas han facilitado la aclaracin
de los mecanismos a travs de los que la modifica-
cin del ambiente en la vida intrauterina o neonatal
precoz pueden alterar el desarrollo funcional, redu-
ciendo la capacidad funcional y predisponiendo a la
enfermedad ms tarde en la vida. Las modificaciones
epigenticas inducen alteraciones en el nmero de
clulas, tipo, proporciones y estructura tisular, inclu-
yendo vascularizacin y alteraciones en la capacidad
funcional celular intrnseca.
Fue singularmente sencillo para los investigadores in-
ducir parte o todos los aspectos del sndrome metab-
lico manipulando la gestacin de especies experimen-
tales (ratas, ratones, conejos, cobayas, cerdos, ovejas
y primates). Se han utilizado la manipulacin de la
ingesta y la composicin diettica materna, la induc-
cin de anemia en la madre, la restriccin del creci-
miento placentario mediante ligadura de las arterias
uterinas, la embolizacin de la circulacin placentaria
o la reduccin pregestacional del nmero de placen-
tas accesorias. Las exposiciones han tenido lugar du-
rante todo el embarazo o se han restringido a parte de
la gestacin, y se ha comprobado cmo breves perio-
dos de alteracin de la nutricin en el embarazo y el
perodo preimplantatorio y los estadios de desarrollo
embrionario precoz, son suficientes para inducir cam-
bios en la fisiologa del animal tras el nacimiento.
A nivel del rin.
En el modelo experimental la reduccin del aporte
proteico en ratas preadas ocasiona hipertensin de
las cras adultas. Es decir, el individuo nace con al-
guna alteracin que lo predispone a la hipertensin,
pero es capaz de compensar durante la mayor parte
de su vida, hasta que llega un momento en que pierde
esta capacidad de compensacin, comienza a elevar
sus cifras de tensin y, eventualmente, desarrolla la
hipertensin arterial.
Un dficit de nutrientes hacia el rin, ya que son des-
viados hacia rganos como el cerebro, en respuesta
a la malnutricin, se traduce en una disminucin del
nmero de nefronas que, desde luego, es permanente
durante el resto de la vida ya que la nefrognesis ter-
mina antes del nacimiento. El recuento de nefronas
es sistemticamente menor (entre un 10 y un 30 por
cien, segn los modelos) en los animales expuestos
experimentalmente a malnutricin y que sufren una
restriccin del crecimiento intrauterino. Si el animal
de experimentacin nace con menos nefronas, cada
una de ellas podr incrementar su tamao y trabajar
ms, para compensar el dficit global ante la demanda
excretora, pero tambin se desgastar ms, de modo
que morirn de forma prematura. Cuando las nefro-

nas comienzan a morir, la tensin sangunea comien-
za a subir, y cuanto ms sube la tensin, ms nefronas
mueren, lo que origina un crculo vicioso que condu-
ce, eventualmente, a la hipertensin. La sobrecarga
excretora temporal origina un aumento de la presin
capilar glomerular que condiciona hipertrofia vascu-
lar de la nefrona y engrosamiento y alargamiento del
tbulo proximal, lo cual disminuye la cantidad del
ion sodio en la mcula densa y causa activacin del
sistema renina-angiotensina que se asocia a la hiper-
tensin. (39)
Son concordantes los datos obtenidos en un estudio
autpsico entre afroamericanos que tienen una in-
cidencia cinco veces mayor de hipertensin y cau-
csicos, en el que se compar el nmero de glomru- cortisol y corticosteroides maternos, lo que explicara
los renales, su volumen, la superficie de rea corporal
y el peso al nacimiento. Se comprob una relacin
lineal directa entre el nmero de glomrulos y el peso
fetal, de modo que ste era un evidente determinante
del nmero y volumen de glomrulos en la edad adul-
ta. Los datos apoyan la hiptesis de que el bajo peso
al nacimiento, al asociar una disminucin del nmero
de nefronas, constituye un factor de riesgo para el de-
sarrollo de hipertensin en la edad adulta. (40)
A nivel del pncreas.
Los estudios en modelos experimentales y asimis-
mo en humanos describen que un ambiente adverso
intrauterino asociado con restriccin del crecimiento
intrauterino, pero a veces tambin con un hipercreci-
miento fetal, origina un fallo en el desarrollo y fun-
cin de las clulas pancreticas, que en etapas poste-
riores de la vida disminuir la respuesta a la insulina
y conducir a una diabetes tipo 2. (41)
Los modelos animales demuestran que los mecanis-
mos celulares y moleculares subyacentes al desarro-
llo alterado de las clulas se correlacionan con una
funcin mitocondrial anormal y con alteraciones epi-
genticas en genes clave de estas clulas.
Cambios epigenticos hacen que la expresin del
Pdx-1 (Pancreatic duodenal homeobox-1), un ho-
meodominio que contiene un factor de transcripcin
que regula el desarrollo precoz de las funciones endo-
crina y exocrina pancreticas y, ms tardamente, la
diferenciacin y funcionamiento de las clulas pan-
creticas, est disminuida en los islotes de las ratas
gestantes sometidas a dietas restrictivas en protenas.
Las cras, durante su vida adulta, tienen disminuida la
poblacin de clulas y presentan secrecin insuficien-
te de insulina e intolerancia a la glucosa.
A nivel del hgado, msculo y tejido adiposo.
Las investigaciones sobre animales de experimenta-
670
cin ponen de manifiesto que una dieta hipocalrica
viene a provocar en las ratas malnutridas recin naci-
das, una mala regulacin y expresin de los recepto-
res de insulina en tales rganos, de modo que se pro-
duce inicialmente una alta sensibilidad a la insulina,
pero que se modifica con la edad y termina con una
respuesta disminuida y el desarrollo de una diabetes
tipo 2. (42)
Efecto sobre el eje hipotlamo-hipfisis-suprarre-
nal.
Tambin se ha puesto de manifiesto que los animales
de experimentacin malnutridos intratero presentan
un disminucin de la 11 hidroxiesteroide deshidroge-
nasa tipo 2, enzima que cataliza el metabolismo del
el aumento de glucocorticoides fetales, que a su vez
condicionan una mal funcin del eje hipotlamo-hi-
pfisis-suprarrenal en el adulto, con aumento de CRF
y aumento consiguiente de glucocorticoides y el de-
sarrollo de hipertensin.
Esbozo de una prevencin de las enfermedades del
adulto que tienen su origen en el perodo fetal.
Como hemos visto hasta aqu, las pruebas proceden-
tes de numerosos estudios de distinta ndole, sugieren
que las condiciones que conducen a la restriccin del
crecimiento intrauterino tienen consecuencias a largo
plazo sobre la salud del adulto. La evidencia experi-
mental y epidemiolgica es abrumadora en el sentido
de que los supervivientes a la adversidad intrauterina
muestran un irreversible fenotipo ahorrador.(43)
Esta programacin intrauterina constituye una venta-
ja evolutiva si las condiciones adversas experimenta-
das intratero se mantienen en la vida postnatal; pero
el sndrome metablico es la consecuencia de una
sobrenutricin imprevista. Y el problema es que se
pueden ver afectadas las generaciones subsiguientes
en lo que podemos denominar el epigenotipo aho-
rrador.(44)
Algunas instituciones, como el National Institute of
Child Health de Washington, reconocen ya que la en-
fermedad coronaria la principal causa de muerte en
hombres y mujeres adultos se relaciona ms con el
bajo peso al nacer que con el comportamiento en la
vida adulta y que, en este sentido, los eventos previos
al nacimiento revisten frecuentemente ms importan-
cia que los sucedidos en la vida posterior.
Lo que algunos han llamado el crculo de la inequi-
dad comenzara cuando la mujer llega al embarazo
con una dieta insuficiente, que no es equilibrada ni
variada y adems es obesa y/o tiene una incompeten-
cia metablica, debido a que es insulinorresistente o
671
muestra otra incapacidad para utilizar los nutrientes.
La situacin se reproducira en circunstancias que
conducen a una insuficiencia placentaria. En esta si-
tuacin, el embrin y feto muestran un ritmo de cre-
cimiento anormal, desarrollan una menor capacidad
funcional y quedan programados para un ambiente
extrauterino restrictivo. Cuando tiene lugar el naci-
miento, las pobres condiciones de vida no mejoran la
situacin, se mantiene un patrn de crecimiento anor-
mal que va a condicionar un insuficiente desarrollo
cerebral, adems de persistir las incompetencias me-
tablicas. Ms tarde, una dieta desequilibrada y poco
variada, con exceso de caloras, y el sedentarismo
propio de nuestra sociedad, le hacen acumular grasa.
En definitiva, termina convirtindose en un individuo
que tendr una vida ms corta y padecer enferme-
dades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis. El
ciclo se repite en la generacin siguiente. (45)
Quiz ahora comiencen a darse las condiciones te-
ricas para romper este crculo. (46) Y reconocer los
vnculos entre la desigualdad social y las persistentes
disparidades entre generaciones.(47) Una vez ms se
vuelve a subrayar el papel trascendental del periodo
intrauterino sobre el resto de la vida del individuo.
Cuidar el embarazo es otorgar un futuro a los no na-
cidos. Lamentablemente, al final, las decisiones son
de polticos, una clase que desde siempre se muestra
ciega a lo que no signifique un resultado inmediato (y
si es en votos mejor).
Tenemos que recordar que con alteraciones epigen-
ticas similares actuaran otros agentes ambientales,
como el excesivo consumo de alcohol durante el em-
barazo, responsable del sndrome alcohlico fetal, o
el Bisfenol A, un compuesto usado en la manufactu-
ra de plsticos policarbonados en 2011, la UE ha
prohibido el bisfenol A en las tetinas y biberones,
y otros disruptores endocrinos y xenoestrgenos que
tienen el potencial de causar sutiles pero latentemente
efectos transgeneracionales en la poblacin humana.
(48)
La aplicacin del ms sensato sentido de la anticipa-
cin y del elemental principio de la precaucin, es
decir, de una primordial prudencia, que arraiga en la
ms inveterada tradicin de la Salud Pblica y que
define a nuestra profesin en el principio hipocrtico
del primun non nocere, pero tambin recogido en la
Declaracin de Rio sobre Medioambiente y Desarro-
llo donde se subraya el carcter anticipatorio que
lleva implcito es una exigencia que los clnicos
deberamos llevar como bandera.
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Direccin del Autor
Dr. Alberto Salamanca Ballesteros
email: asalaman@ugr.es
Granada, Espaa
673
Inmunologa perinatal
Dra. Lay Salazar1
Dr. Dalton vila2
1 Especialista en Inmunologa. Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara. Cuba.
2 Especialista en Gineco Obstetricia y Medicina Perinatal. Guayaquil. Ecuador.
Villa Clara. Cuba/ Guayaquil. Ecuador
INTRODUCCIN
La inmunidad es un conjunto de procesos que in-
tervienen en la defensa del organismo ante diver-
sos agentes no reconocidos. Esta discriminacin de
husped-agente extrao es esencial para permitir al
receptor, eliminar el agente sin dao excesivo a sus
propios tejidos. El reto del sistema inmune es por otra
parte, su capacidad de seleccionar entre una respues-
ta protectora contra microorganismos, tumores, tras-
plante o aceptar mediante tolerancia inmunolgica a
los antgenos propios y alimentarios. Los agentes ex-
traos son diversos y potencialmente patgenos para
el organismo1. Los mecanismos que intervienen en
la defensa del organismo son: a) Inmunidad natural,
innata o inespecfica; b) Inmunidad adquirida, adap-
tativa o especfica.
Dada la exposicin limitada a antgenos in tero y
los defectos en la Inmunidad adaptativa neonatal, los
recin nacidos deben recaer en su sistema inmune in-
nato para su proteccin de manera significativa. Las
barreras fsico-qumicas constituyen la primera lnea
de defensa, que al declinar, ceden el paso para que
se produzca una respuesta inmune innata que ejecuta
diversos mecanismos inespecficos, como son: fago-
citosis, inflamacin, protenas de fase aguda, sistema
del complemento, clulas NK, clulas dendrticas (1,
2,3.)
La Inmunidad adquirida o adaptativa incluye la pro-
liferacin de Linfocitos T y B antgeno especfico, si-
guiendo a la presentacin del antgeno a su receptor
por las clulas del sistema inmune innato, que se di-
vide en Inmunidad Humoral mediada por Linfocitos
B productores de anticuerpos (inmunoglobulinas), e
Inmunidad Celular mediada por los Linfocitos T que
se diferencian en el timo y producen citoquinas. El
Linfocito T segn sea CD4+ o CD8+ producen dife-
rentes patrones de citoquinas y por tanto tienen dife-
rentes funciones(1, 4,5.)
INMUNIDAD Y EMBARAZO
El embarazo constituye una paradoja desde el punto
de vista inmunolgico, ya que los mecanismos nor-
males de proteccin contra las infecciones son poten-
cialmente capaces de rechazar y destruir al feto debi-
do a que ste puede ser visto por el sistema inmune
materno como un injerto semialognico; sin embar-
go, un amplio repertorio de estrategias de evasin de
este sistema, contribuye a la sobrevivencia del feto
durante la gestacin. Entre dichos procesos naturales
se encuentra el silenciamiento o modulacin de los
mecanismos de induccin en los compartimientos
inmunes innato y adaptativo, por lo que se continua
buscando una explicacin de los diferentes compo-
nentes de este sistema que es el determinante para el
inicio y establecimiento de una gestacin exitosa, en
la que la madre conserva su capacidad de respuesta
inmunitaria al mismo tiempo que el feto es objeto de
una proteccin muy especial (6, 7).
Tradicionalmente, se ha considerado al tero gestan-
te como un lugar inmunolgicamente privilegiado,
donde el feto es protegido del rechazo por el sistema
inmune materno. La gestacin en s misma constitu-
ye un acontecimiento de equilibrio inmunolgico, ya
que mientras el sistema materno mantiene la compe-
tencia para la defensa contra antgenos forneos, los
mecanismos de tolerancia local y perifrica previenen
una respuesta inapropiada contra aloantgenos fetales
de origen paterno lo que pudiera provocar el rechazo
del feto. La tolerancia inmunolgica en la interfase
materno-fetal es un evento natural, por el cual el sis-
tema inmunolgico huesped no inicia una respuesta
contra el antgeno semialognico representado por el
feto; se ha observado que tanto interacciones celula-
res como moleculares de los sistemas inmunolgicos
materno y fetal, generan una condicin que permite la
progresin del embarazo y con ello preservar la sub-
sistencia de la especie (6, 7).
Los mecanismos que participan de manera importan-

te en la tolerancia inmunolgica del embarazo com-
prenden una secuencia sincronizada de eventos que
se inicia desde la concepcin y fertilizacin, que con-
tina con la implantacin y progresa constantemente
hasta alcanzar un embarazo a trmino. En el proceso
se incluyen factores fetales, maternos y placentarios,
como ocurre con el acoplamiento de los factores ce-
lulares y moleculares que pone en evidencia la pobre
expresin de molculas clase I del complejo principal
de histocompatibilidad (MHC-CI) sobre clulas del
trofoblasto, la inhibicin de las respuestas citotxi-
cas de clulas Natural Killer especializadas del tero
(uNK) , el balance de citoquinas Th1/Th2 de clulas
T, la actividad inmunosupresora de las T regulado-
ras; varias molculas con accin inmunomoduladoras
como progesterona, indoleamina (2,3)-dioxigeneasa
y glicodelina, entre otros (7,8).
Existen estudios que muestran que la prdida de esta
tolerancia inmunolgica se asocia con abortos espon-
tneos, preeclampsia, eclampsia, entre otras patolo-
gas del embarazo. Gran parte de los conocimientos
sobre la participacin del sistema inmune gestacio-
nal, se han obtenido de las mujeres con padecimien-
tos autoinmunes, en las que existen modificaciones
en el curso de la enfermedad durante el embarazo.
Por ejemplo, las mujeres con artritis reumatoide pre-
sentan una mejora clnica, mientras que, en aquellas
que padecen lupus eritematoso sistmico la enferme-
dad se exacerba, lo cual es una clara muestra de que
el embarazo modifica el sistema inmune y de que en
este proceso, intervienen mltiples factores que mo-
dulan la respuesta inmune innata y adaptativa de la
madre (7,8).
INMUNIDAD INNATA Y EMBARAZO
El feto es protegido de forma intrauterina por diferen-
tes barreras mecnicas, como la placenta, el saco vi-
telino y el moco cervical, este ltimo debido a su gran
viscosidad y su alto contenido de pptidos antimi-
crobianos. Se ha descrito que las clulas amniticas
producen b-defensinas con actividad antimicrobiana,
adems de que el lquido amnitico tiene propiedad
bacteriosttica (6, 8).
Alrededor de 40 % de las clulas deciduales son clu-
las de la inmunidad innata. Una proporcin conside-
rable, tomando en cuenta que el tero no es un rgano
linfoide. Durante un embarazo normal la decidua est
poblada por una gran variedad de leucocitos, en su
gran mayora pertenecientes a la inmunidad innata
(neutrfilos, macrfagos, clulas asesinas naturales
y clulas dendrticas), que son clulas que cumplen
mltiples funciones como la fagocitosis, produccin
674
de citoquinas y de metabolitos del oxgeno, como el
xido ntrico (ON), anin superxido, entre otros;
tambin quimiotaxis, liberacin de prostaglandinas,
protenas de fase aguda y pptidos antimicrobianos.
En el embarazo se han encontrado modificaciones en
estas clulas, por ejemplo, los neutrfilos tienen una
disminucin en la quimiotaxis, as como en la adhe-
rencia y liberacin de metabolitos del oxgeno. Los
macrfagos persisten durante toda la gestacin, sus
funciones son inciertas pero podran estar asociados
con la presentacin de antgenos a linfocitos T, fago-
citosis de bacterias y restos celulares que se producen
durante la implantacin. Al trmino del embarazo los
macrfagos tienen bajos niveles de molculas coes-
timuladoras de clulas T (CD80/CD86) y expresan
indolamina (2,3)-dioxigenasas, por lo que se les ha
atribuido un papel en la prevencin de las clulas T
maternas8.
Las clulas inmunolgicas ms abundantes en la in-
terfase materno-fetal son las NK uterinas, que consti-
tuyen aproximadamente el 70 % de todas las clulas
inmunolgicas presentes en ste tejido, con funcin
fundamentalmente inmunomoduladoras ms que ci-
totxicas (7, 8).
Para la evolucin normal de un embarazo debe exis-
tir un balance entre las citoquinas proangiognicas
y antiangiognicas, para generar un ambiente viable
para el desarrollo del producto. El patrn de citoqui-
nas no es constante durante todo el embarazo, estas
varan dependiendo el momento del embarazo en que
se determinen, mantenindose un patrn Th2 durante
el primer trimestre, periodo en que se lleva a cabo la
implantacin del producto y formacin de la placen-
ta. Al final del tercer trimestre predomina un patrn
de citoquinas tipo Th1, algunos autores han conside-
rado que este cambio en el perfil de citoquinas a un
ambiente inflamatorio es necesario para el inicio del
parto. Actualmente, se ha establecido que existe un
balance de las citoquinas Th1/Th2, el cual es regu-
lado entre otros factores por los niveles hormonales;
la prdida de este equilibrio se asocia con la prdida
fetal, desarrollo de preeclampsia, entre otros proble-
mas (8).
INMUNIDAD ESPECFICA O ADAPTATIVA Y
EMBARAZO
Los Linfocitos T ms estudiados en el embarazo son
los Linfocitos T reguladores y se les ha propues-
to como moduladores de la respuesta inmunolgica
de la madre. Durante el primer trimestre de gesta-
cin existe un incremento de clulas T reguladoras
CD4+CD25+, por lo que se ha propuesto que la fun-
675
cin de estas clulas es la regulacin del proceso de
implantacin. En abortos espontneos se ha obser-
vado una disminucin en el nmero de las clulas T
reguladoras en la decidua comparada con los niveles
observados en los embarazos normales. En mujeres
con preeclampsia se ha demostrado que existe una
disminucin en los niveles de clulas T reguladoras.
Durante el primer trimestre existe una disminucin
en los niveles de Linfocitos B (CD19+) y un aumento
de los linfocitos T (CD4+) y para finales del tercer
trimestre ambas subpoblaciones de linfocitos estn
disminuidas en sangre perifrica (4, 7, 8).
INMUNIDAD EN EL FETO
El sistema inmune es la principal barrera que el ser
humano posee para protegerse de las infecciones. Du-
rante la vida intrauterina el feto est protegido de las
agresiones externas por la madre, por lo que no nece-
sita que su sistema inmunolgico sea operativo; sin
embargo, el recin nacido, inmediato al nacimiento,
recibe una avalancha de elementos extraos, por lo
que necesitar disponer de cierta proteccin, as como
una preparacin para ejecutar las defensas necesarias
para su proteccin inmunolgica (9).
El feto se desarrolla en un medio estril pero no
exento de exposicin ocasional a distintos microor-
ganismos que pueden alcanzar el claustro materno
y el medio interno del feto. De esta manera, desde
muy temprano del desarrollo de los distintos rganos
y sistemas, los elementos relacionados con la inmu-
nidad tambin tienen lugar (10, 11). El sistema in-
mune proviene de las clulas derivadas de las clulas
precursoras del sistema hematopoytico, cuya mayor
fuente es el saco germinal hasta la tercera semana de
vida fetal, seguido por el hgado fetal a las 8 semanas
y finalmente por la mdula sea despus del quinto
mes de gestacin. Durante la vida intrauterina estas
clulas son sometidas al efecto de un microambien-
te especializado, tales como el de la mdula sea y
el timo, respondiendo a las seales de estimulacin,
proliferacin y diferenciacin, para as formar el sis-
tema inmune innato y el adaptativo (9).
En las semanas 5-6 de gestacin, la Inmunidad inna-
ta est representada por macrfagos en el hgado y
la sangre y en cuanto a la Inmunidad celular, existen
precursores de las clulas T en el hgado. Entre las
9-10 semanas de embarazo, en la Inmunidad innata
se inicia la sntesis de complemento y se encuentran
clulas NK en hgado; en la Inmunidad Humoral se
registran precursores de clulas B en el hgado y en
la Inmunidad Celular hay precursores de las clulas
T en el timo. A las 12-14 semanas en la Inmunidad
innata se encuentran macrfagos en ndulos linfoides
y clulas presentadoras de antgeno con HLA mayor
clase II; en la Inmunidad humoral hay clulas pre-
B con IgD, IgG e IgA y en la Inmunidad celular se
observa clulas T CD4+ y clulas CD8+ en el timo,
hgado y bazo. Se inicia de la transferencia pasiva de
IgG materna. En las semanas 16-17, la Inmunidad in-
nata tiene macrfagos maduros en el hgado y neutr-
filos circulantes; en la Inmunidad Humoral hay una
gran nmero de clulas B en el bazo, sangre y mdula
sea y en cuanto a la Inmunidad Celular, hay clulas
T en la sangre y tejido linfoide/reordenamiento de re-
ceptores. Entre las 20-30 semanas en la Inmunidad
Humoral las clulas B secretan anticuerpos y en la
Inmunidad Celular hay un incremento gradual de los
Linfocitos T secretores de citoquinas y se incrementa
gradualmente el transporte transplacentario de IgG 9.
Los monocitos son funcionales en las ltimas sema-
nas de gestacin (10), mientras que las protenas del
complemento, no son transferidas a travs de la pla-
centa por lo que el feto debe fabricarlas por s mismo
(11-13).
La inmunidad srica durante la vida fetal queda limi-
tada a la transferencia de IgG materna, que mediante
un sistema complejo logra desde la madre alcanzar la
circulacin fetal. Por ello, el recin nacido posee un
limitado bagaje de anticuerpos, IgG, fiel reflejo de las
que existen en la madre. De todas las Inmunoglobu-
linas, la nica que atraviesa la barrera placentaria es
la IgG, lo cual ocurre fundamentalmente en el ltimo
trimestre, comenzando aproximadamente desde las
32 semanas de gestacin con alrededor de 400 mg/
ml y se incrementa a 1,000 mg/ml al trmino. La
transferencia de IgG materna se inicia entre las 12-14
semanas y hay un incremento gradual del transporte
de IgG entre las 20-30 semanas de gestacin; sin em-
bargo, no todas las subclases de IgG van a estar sufi-
cientemente representadas, ya que si bien es eficiente
la transferencia de IgG1 e IgG3, es muy bajo el aporte
de IgG2 (5, 10, 11).
La IgG en el feto aumenta a partir de la semana 32
hasta a trmino del embarazo y excede el nivel de la
madre debido al transporte placentario activo. En la
edad fetal se sintetizan pequeas cantidades de IgM
desde aproximadamente los cuatro meses y medio del
embarazo. La produccin de Inmunoglobulinas pro-
pias es escasa, aunque en los fetos infectados en tero
se estimulan la produccin de IgM y ocasionalmente
IgA, pero raramente su propia IgG en respuesta a la
infeccin, debido a la presencia de IgG pasiva trans-
placentaria, as como tambin por la falta de cambio

del isotipo, aunque se debe reconocer que el feto s es
capaz de producirla tambin si fuera necesario pero
en menor medida. La mayor funcin de la IgG en de-
fensa del husped es proporcionar actividad opsnica
para bacterias pigenas y actividad neutralizante para
virus. Los prematuros nacidos antes de las 32 sema-
nas de gestacin tienen una profunda deficiencia de
IgG (9, 11).
A medida que se avanza en el embarazo el feto alcan-
za mayor provecho, tanto en lo referente al traspaso
pasivo de IgG materna, como en la propia madura-
cin de sus defensas y sistema inmune. Con ello se
verifica que el recin nacido tiene capacidad de res-
puesta, pero todava en este perodo no ha alcanzado
la adecuada madurez inmunolgica. Est claro que el
principal estmulo para la maduracin postnatal de la
funcin inmune son las seales del ambiente micro-
biano, particularmente en el tracto gastrointestinal,
con la formacin de la flora microbiana. Las infeccio-
nes, particularmente en el tracto gastrointestinal y res-
piratorio, tambin pueden contribuir a este proceso.
Ontognicamente se producen mltiples cambios en
los niveles de inmunoglobulinas desde el nacimiento
hasta los 8 10 aos, en que estos se estabilizan (9,
12, 14). La inmunidad celular comienza a ser patente
al final del primer trimestre cuando el hgado comien-
za a liberar linfocitos B y el timo linfocitos T (10).
A modo de resumen, se debe sealar que el feto goza
del medio ambiente protector intrauterino, fortificado
por las barreras mecnicas, recibe un buen aporte de
anticuerpos maternos y posee un sistema inmune ca-
paz de reaccionar, aunque no completamente a ant-
genos y microbios extraos. En general, aunque todos
los componentes del sistema inmune estn operativos
desde finales del primer trimestre su capacidad de
respuesta es limitada, aun en el recin nacido. Este
obtendr cierta proteccin a las infecciones entricas
gracias a las IgA que aporta la lactancia materna. El
feto tiene la facultad de sintetizar inmunoglobulinas
en las primeras etapas de la gestacin. Se demostr la
produccin de IgM e IgG en el bazo humano, despus
de la vigsima semana de gestacin. Los niveles de
Ig G son muy altos en la vida fetal y en las primeras
semanas de vida extrauterina, debido a que esta inmu-
noglobulina es la nica que pasa de la madre al feto a
travs de la placenta. En tero la infeccin es rara y el
momento crtico para la mayora de los recin nacidos
ocurre cuando emergen del tero, ya que el afluen-
te de inmunoglobulina materna G (IgG) se suspen-
de abruptamente y entra en un mundo de grmenes
(9-12). Biolgicamente, el feto requiere de un cierto
676
nmero de semanas en el tero para que su organis-
mo est maduro para adaptarse a la vida extrauterina.
Cuando nace antes de haber completado este ciclo de
maduracin, se dice que ha nacido prematuramente y
por lo tanto puede presentar problemas en su adapta-
cin a este nuevo estado (15, 16).
INMUNIDAD EN EL NEONATO
Al nacimiento, el nio tiene su sistema inmunolgico
completo aunque inmaduro, pero es capaz de respon-
der a los estmulos antignicos. Tiene mltiples anor-
malidades en el desarrollo de su sistema inmune, que
involucran a los anticuerpos/inmunoglobulinas, com-
plemento y granulocitos, pudiendo contribuir a la alta
incidencia de sus infecciones. El recin nacido carece
de memoria inmunolgica debido a que en condicio-
nes normales, el feto est exento de estmulos produ-
cidos por antgenos extraos. Dicha memoria se va
adquiriendo a medida que entra en contacto con los
diferentes antgenos (1-5, 9, 11, 14, 17, 18).
Las respuestas de las clulas mononucleares del recin
nacido son inmaduras, en particular la produccin del
interfern. Adems, estn disminuidas en respuesta a
una variedad de estmulos, por la deficiente habilidad
de los leucocitos polimorfonucleares para responder
adecuadamente al estmulo quimiotctico. Por otro
lado, existe anormalidad en la adherencia leucocitaria
y alteracin en la migracin. (2, 3, 11,17)
La presentacin del antgeno, en especial la funcin
de clulas dendrticas, puede estar disminuida debido
a que estas clulas en el neonato tienen una capacidad
menor para sobreregular las molculas coestimula-
torias en la clula CD4 (Linfocitos). Los monocitos/
macrfagos del neonato tienen una capacidad reduci-
da para matar a organismos intracelulares, tales como
micobacteria, listeria y ciertos virus, en parte debido
a la activacin disminuida de citoquinas de las clu-
las T. Las respuestas de granulocitos de los neonatos
son inicialmente adecuadas, pero hay reserva pobre
en mdula sea y una tendencia a neutropenia con in-
feccin severa. El movimiento de estas clulas puede
tambin ser limitado. (11, 12)
El sistema de complemento es un buen ejemplo de un
proceso de activacin secuencial en cascada, permi-
tiendo una amplificacin de la respuesta humoral, ya
que proporciona actividad opsnica limitada debido
a que la actividad y los niveles del complemento son
solo 50% del de los adultos. Es considerablemente
ms bajo en el prematuro y son inferiores en propor-
cin a la menor edad gestacional, siendo el C1 incluso
ms bajo. Los niveles disminuidos del complemento
causan deficiencias de activacin de productos que
677
son esenciales para la quimiotaxis y opsonizacin. La
actividad de la va alternativa del complemento, se-
cundaria a las concentraciones disminuidas del factor
B, tambin est de esta manera en el neonato. As, la
fibronectina, una protena plasmtica que promueve
la depuracin reticuloendotelial de los microorganis-
mos invasores, es deficiente en el plasma del cordn
neonatal. Esta deficiencia observada en neonatos pue-
de contribuir a incrementar la susceptibilidad a infec-
ciones. (2, 3, 5, 9, 13, 15, 17)
El recin nacido tiene un nmero normal o aumenta-
do de clulas B pero con mnima diferenciacin celu-
lar plasmtica, son Linfocitos B no funcionales pero
con un aporte completo de IgG materna a travs de
la placenta. Esto protege generalmente de infeccin
por 6 meses, momento en el cual el nio de trmino
est sintetizando sus propias inmunoglobulinas, por-
que al nacimiento tiene niveles disminuidos de todas
las clases de Inmunoglobulinas (Ig), excepto para la
IgG, gracias al paso pasivo transplacentario. Estos ni-
veles a su vez disminuyen pocos meses despus del
perodo nacimiento, creando un bache inmunolgico.
La produccin especfica de anticuerpos es dbil al
nacer para la mayora de los antgenos, adecuada por
2 meses para muchos antgenos proteicos, pero retra-
sada hasta los 24 meses para los antgenos polisac-
ridos. Durante la lactancia, descienden los niveles de
IgG por catabolismo de esas molculas, que no tienen
repuesta por carecer el nio an de la capacidad de
sntesis de las mismas. (5, 9,17-23)
La nica inmunoglobulina que los neonatos sinteti-
zan normalmente es la M. Tiene accin muy particu-
lar para los Gram negativos y al no estar en suficien-
te cantidad en el recin nacido, hay predisposicin
tambin a la infeccin por estos microorganismos. La
concentracin de IgM en el recin nacido pre trmi-
no menor de 28 semanas de gestacin es de 6 mg/dl,
aumentando a 11 mg/dl en el recin nacido a trmino.
En el periodo postnatal, las concentraciones de IgM
aumentan en forma rpida, probablemente como res-
puesta a los estmulos antignicos, de tal manera que
al ao de edad se estima que se alcanza el 59% del
valor de IgM del adulto. Esto es similar en los recin
nacidos prematuros y a trmino. (5, 9, 15, 17, 18, 20,
21)
La inmunoglobulina A constituye la primera lnea
de defensa en la inmunidad de piel y mucosas, pero
estn deficientes en el epitelio mucoso intestinal fe-
tal, pero pronto hacen su presencia en respuesta a los
factores estimulantes despus del nacimiento. La ali-
mentacin con leche materna adiciona un mecanismo
protector al tracto intestinal por la gran cantidad de
factores protectores que contiene, sobre todo esta In-
munoglobulina. (11, 15, 22)
Los linfocitos T del recin nacido (RN) son diferentes
a los del adulto y producen con limitaciones las cito-
quinas. Se ha demostrado que en el feto y el RN estas
clulas exhiben deficiencias tales como baja respues-
ta proliferativa, menor produccin de IL-2, disminu-
cin de la actividad citoltica y produccin anormal
de citoquinas. Por esto, las respuestas a antgenos
T-dependientes especficos, incluyendo citotoxicidad
dependiente de CD8+ y la produccin de anticuerpos
dependientes de CD4+ estn reducidas o retardadas
en comparacin con el adulto. (9, 23)
Los cuadros infecciosos en el recin nacido siguen
siendo una importante causa de morbimortalidad en
el neonato, permaneciendo la letalidad por sepsis en
cifras cercanas al 30%. Un 2% de los nios se infec-
ta in tero y hasta un 10% de los recin nacidos en
perodo neonatal. El feto y neonato son ms suscepti-
bles a la infeccin y cuando ella se presenta adquiere
rasgos de mayor severidad. Est demostrado que las
respuestas inmunolgicas primarias y secundarias es-
tn disminuidas, siendo particularmente vulnerables
los prematuros, pues sufren de ms procedimientos
invasivos y sus mecanismos de defensa son ms rs-
ticos. (18-21)
El neonato es un ser en desarrollo constante de todos
sus aparatos y sistemas. Al nacimiento no ha logrado
obtener aun la madurez en determinadas funciones,
tales como el sistema de defensa inmune, sin embar-
go, su capacidad de respuesta es lo suficientemente
elemental y necesaria para poder sobrevivir. Al pasar
bruscamente de la vida fetal en un medio estril, a la
etapa extrauterina, en la cual hay un constante enfren-
tamiento a una extensa variedad de agentes biolgi-
cos, con los que tiene que interactuar y a la vez, evitar
ser agredido por los mismos. La exposicin prenatal
y postnatal a productos microbianos ambientales que
pueden activar la inmunidad innata, puede acelerar
este proceso de maduracin (11, 12, 14,18-20.)
INMUNIDAD EN EL PREMATURO
La caracterstica que define la patologa del prema-
turo es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los
cuales no estn preparados para responder a las exi-
gencias de la vida extrauterina. De acuerdo a esto, a
menor edad gestacional ms graves y frecuentes son
los problemas de adaptacin y ms complejo su tra-
tamiento. Prcticamente no hay ningn rgano o sis-
tema que no requiera de una adecuacin a las nuevas
condiciones que demanda la vida extrauterina y que

en el caso del prematuro puede estar afectado y re-
quiere de cuidado. (24, 25)
El sistema inmune del recin nacido pretrmino es in-
suficiente y tiene respuestas leves a varios estmulos
antignicos. La inmunidad inespecfica no es eficaz,
ya que esta relacionada a la vulnerabilidad de la ba-
rrera cutnea, mucosa e intestinal, disminucin de la
reaccin inflamatoria e incompleta fagocitosis y fun-
cin bactericida de los neutrfilos y macrfagos. La
inmunidad especfica, muestra disminucin de IgG
que es de transferencia materna, con prctica ausen-
cia de IgA e IgM (concentraciones reducidas de gam-
maglobulinas al nacimiento y reduccin de la reserva
de inmunoglobulinas maternas).
La respuesta de la inmunidad celular es relativamen-
te competente. Casi 33% de los neonatos con peso
corporal menor de 1 500 g desarrollan hipogammag-
lobulinemia sustancial. Por lo tanto, son susceptibles
a infecciones bacterianas pigenas, ya que la mayor
parte de los anticuerpos que pueden opsonizar los
antgenos capsulares de las bacterias pigenas son
IgG e IgM. Estos infantes no producen anticuerpos
de tipo especfico, lo que al parecer es consecuencia
de un defecto de la diferenciacin de los linfocitos
B en plasmocitos secretores de inmunoglobulinas y
la facilitacin mediada por linfocitos T de la sntesis
de anticuerpo. La incapacidad de limitar la infeccin
a un territorio orgnico, hace que un proceso de este
tipo sea sinnimo de sepsis, con focos secundarios
que comprometen severamente el pronstico. Si se
tiene en cuenta las manipulaciones mdicas que el
neonato pretrmino precisa, con procedimientos in-
vasivos mltiples (cateterismos vasculares, intuba-
cin endotraqueal, alimentacin parenteral, etc) aso-
ciados a la ecologa hospitalaria donde es atendido, la
posibilidad de adquirir una infeccin es alta, a las que
se aade una respuesta limitada que compromete su
pronstico. (24-26)
Se plantea que en los recin nacidos de bajo peso la
inmadurez del sistema inmune es ms marcada, tan-
to en aquellos nios con insuficiencia de su peso en
relacin con la edad gestacional, como a los nacidos
antes del trmino de la gestacin. Aunque se plantea
que el desarrollo del sistema inmune se inicia alrede-
dor de la sexta semana de gestacin y su maduracin
ocurre dentro del tero, los tejidos linfoides, respon-
sables de la produccin de Linfocitos T, se afectan
tanto cuando el bajo peso es secundario al nacimiento
pretrmino, como cuando est asociado a la desnutri-
cin. Se ha demostrado que los neonatos con restric-
cin en el crecimiento intrauterino (RCIU) tendrn
678
menos Linfocitos T al nacimiento e incluso durante
los aos futuros, a diferencia de los prematuros que
nacen con similar deficiencia, pero que rpidamente
alcanzan la normalidad. Esta Inmunidad celular afec-
tada, propia de los productos con bajo peso al nacer,
les confiere especial predisposicin a las infecciones.
(24-26)
PREECLAMPSIA
El embarazo es una situacin fisiolgica en el que
ocurren grandes cambios destinados a crear un am-
biente materno favorable al desarrollo del feto, en
cuya gnesis participan tanto el organismo materno
como la unidad feto-placentaria. Resultado de estas
modificaciones hormonales, metablicas, inmuno-
lgicas y otras, es que durante la gestacin pueden
agravarse algunas afecciones previas, se facilita el
inicio de otras o aparecen situaciones que son propias
del embarazo, tal es el caso de los trastornos hiper-
tensivos. (27)
La hipertensin durante el embarazo es causa fre-
cuente de partos pre trminos y bajo peso al nacer,
en la que el producto de la gestacin se afecta tanto
por la enfermedad como por los medicamentos nece-
sarios para su control. Es una de las complicaciones
mdicas ms frecuentes, 7-10%, que eleva significa-
tivamente la incidencia de mortalidad y morbilidad
maternafetal y la primera causa de muerte materna
en la segunda mitad de la gestacin debido a sus ml-
tiples complicaciones. Es un reto mdico permanente
y su manejo difiere del resto de la hipertensin en la
mujer no embarazada (27-32). Existe el consenso de
que el bajo peso (BP) al nacer se relaciona con la hi-
pertensin arterial en el embarazo. La asociacin en-
tre la hipertensin materna y sepsis neonatal ha sido
motivo de gran inters y se describe un aumento de
las infecciones en el RN de madres hipertensas. (33-
35)
En la etiologa de la preeclampsia-eclampsia se plan-
tean varias teoras. Algunas de las ms difundidas son
el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano, el
papel del xido ntrico, la susceptibilidad gentica,
causas inmunolgicas, alteracin en la reactividad
vascular y el riego sanguneo, disminucin del volu-
men vascular y la filtracin glomerular, entre otras.
(27, 29, 30,36) La inmunologa participa muy proba-
blemente en la alteracin de la implantacin placen-
taria y de los factores circulantes con capacidad de
hiperactivar el endotelio. (37)
En la preeclampsia se han encontrado diferentes al-
teraciones inmunolgicas en la gestante. Con rela-
cin al compromiso de la Inmunidad Humoral, se ha
679
reportado disminucin en los niveles circulantes de
inmunoglobulinas (IgG e IgM), de anticuerpos blo-
queadores y de las fracciones del complemento C3 y
C4. La elevacin de la IgM se asocia con efecto agu-
do de la enfermedad en problemas inmunolgicos,
lo que sugiere que la elevacin observada en la fase
aguda se presenta por efecto de la preeclampsia. (37)
El aumento de las infecciones en los recin nacidos
de madres hipertensas, adems de su sistema inmu-
ne inmaduro, se relaciona con el estado precario del
intercambio gaseoso a nivel de la unidad fetoplacen-
taria como consecuencia de la enfermedad, lo cual
favorece la aparicin de grmenes anaerbicos. El
incremento en la frecuencia de las infecciones en el
neonato se relaciona con una mayor severidad de la
hipertensin en la madre. Dentro de la morbilidad
neonatal las infecciones se encuentran en segundo lu-
gar en frecuencia y su predominio de inicio temprano
(connatales), ocurren en los neonatos de madres hi-
pertensas. Las infecciones de inicio tardo (adquirido)
tambin predominan en este grupo, hecho atribuible a
factores como su prematuridad, bajo peso y enferman
ms que los de madres no hipertensas, riesgo a los
que se suma el uso y abuso de antibiticos, de alimen-
tacin parenteral, uso de catteres y otros procedi-
mientos invasivos a los que se someten estos infantes
que pueden complicar an ms su evolucin. (38, 39)
Dentro de los factores de riesgo de preeclampsia se
hallan los padecimientos inmunolgicos como el sn-
drome antifosfolpido secundario, las trombofilias y
dislipidemia. (37) Existe consenso de que uno de los
principales trastornos que produce la hipertensin
materna es una mayor frecuencia de prematurez y
por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos de
bajo peso (BP) y de muy BP al nacer debido a una
disminucin del flujo tero placentario que afecta al
crecimiento fetal, afectndose el feto tanto por la en-
fermedad materna como por los medicamentos que
pudieran usarse para lograr su control. Asimismo, es
bien conocido el hecho de que la hipertensin mater-
na retrasa el crecimiento fetal y por lo tanto, la inci-
dencia de neonatos pequeos para la edad gestacional
es mayor que en la poblacin general, registrando una
morbimortalidad mas elevada que los de peso normal.
Este aspecto tiene implicaciones en el futuro desarro-
llo de los nios afectados, al incrementar diversos
trastornos tanto en la infancia como en la vida adulta,
ya que hay fuertes evidencias de que el bajo peso al
nacer se relaciona con una incidencia mayor de hi-
pertensin arterial y enfermedad cardiovascular en el
adulto. (40-51)
En las mujeres menores de 20 aos se plantean teo-
ras hereditarias e inmunolgicas del desarrollo de la
hipertensin en el embarazo, que se interpreta fun-
damentalmente por una mayor resistencia del ms-
culo uterino y una deficiente adaptacin vascular a
las necesidades que impone la gestacin. Varios auto-
res plantean que en las embarazadas que transcurren
en los extremos de la edad reproductiva, aumenta la
frecuencia de bajo peso al nacer, sealando un pre-
dominio en madres menores de 20 aos y en las eda-
des mayores a 35 aos, debido a que las condiciones
biosicosociales repercuten en mayor cuanta y existe
una incidencia ms alta de gestosis, seudogestosis e
intervenciones obsttricas. (52-65)
Para las madres aosas se reportan nacimientos de
bajo peso con la peor calidad (peso menor de 1500
g) debido a que se les asocian varios factores de ries-
go que pueden tener carcter biolgico, psicolgico,
social y ambiental y pueden influenciarse entre ellos.
Para algunos autores las edades extremas constituyen
uno de los principales factores de riesgo de hiperten-
sin inducida por el embarazo, y se ha informado que
en estos casos el riesgo de padecer una preeclampsia
se duplica. (54-65)
Algunos investigadores han propuesto que el reco-
nocimiento inmunolgico en el embarazo es esencial
para el xito del mismo, pues adems de prevenir el
rechazo del hemialoinjerto (la mitad de la carga gen-
tica es paterna), faculta el estmulo para la descarga
de citoquinas y factores de crecimiento, los cuales
promueven la progresin y desarrollo del producto de
la concepcin. La primigravidez presenta susceptibi-
lidad 6 a 8 veces mayor que en las multparas. Las
mujeres jvenes nulparas o mayores de 35 aos mul-
tparas; son ms susceptibles a padecer hipertensin
inducida por el embarazo. (37, 48, 52, 53)
La preeclampsia se reconoce actualmente como una
enfermedad provocada por un fenmeno de inadapta-
cin inmunitaria de la madre a la unidad fetoplacenta-
ria, contiene antgenos paternos que son extraos para
la madre husped y que se supone sean los responsa-
bles de desencadenar todo el proceso inmunolgico
que provoca el dao vascular, causante directo de la
aparicin de la enfermedad. En la preeclampsia, el
sistema reticuloendotelial no elimina los antgenos
fetales que pasan a la circulacin materna y se forman
entonces inmunocomplejos, que se depositan final-
mente en los pequeos vasos sanguneos y provocan
dao vascular y activacin de la coagulacin con ne-
fastas consecuencias para todo el organismo. Durante
el primer embarazo se pondra en marcha todo este

mecanismo inmunolgico y surgira la preeclampsia,
pero a la vez, tambin se desarrollara el fenmeno
de tolerancia inmunolgica, que evitar que la enfer-
medad aparezca en gestaciones posteriores, siempre
que se mantenga el mismo compaero sexual. As,
el efecto protector de la multiparidad se pierde con
un cambio de compaero. El fenmeno de tolerancia
inmunolgica disminuye con el tiempo y aproxima-
damente 10 aos despus de una primera gestacin,
la mujer ha perdido la proteccin que le confiere esta.
(37)
Algunos investigadores han confirmado la asociacin
de los trastornos hipertensivos con el parto pretr-
mino debido a la decisin obsttrica de interrumpir
el embarazo por esa causa, as de cada 10 gestantes
hipertensas severas, 9 terminan su embarazo por ce-
srea. (38, 39, 40, 42) Por todos estos antecedentes es
importante identificar y modificar el riesgo existente
antes del embarazo, con el fin de lograr que la con-
cepcin ocurra en las mejores condiciones posibles.
La identificacin temprana de los factores de riesgo,
seguida de una atencin adecuada, pueden prevenir o
modificar los resultados perinatales desfavorables66,
sealando sin duda que la prevencin que permite
una consulta preconcepcional para tratar los signos
de riesgo en la madre y el producto de la concepcin
antes de haber llegado una condicin crtica es el ma-
yor contribuyente para evitar la presencia y las con-
secuencias ominosas de esta patologa hipertensiva.
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Direccin de la Autora
Dra. Lay Salazar
email: layst@ucm.vcl.sld.cu
Villa Clara. Cuba

Nuevo enfoque para el examen del nio durante el parto
Dr. Erich Saling
Clnica Municipal de la Mujer y la Escuela para Parteras Berln-Neuklln
Berlin. Alemania
(Recibido 10 de abril 1961)
La condicin del nio al nacer se ha evaluado de
acuerdo con la naturaleza de las acciones del corazn
del feto, como una expresin de la vida intrauterina
independiente de la madre. Sin embargo, hay eviden-
cia firme de que a pesar de se registre una falla en la
actividad del corazn se obtenga al nacimiento nios
en buen estado. Hasta ahora, ningn mtodo disponi-
ble ha permitido diferenciar los trastornos a los que
est enfrentado el ser humano dentro del tero, de una
manera confiable e inmediata. Con la aplicacin de
un nuevo enfoque en la evaluacin del estado fetal,
hemos logrado ampliar la investigacin de las posi-
bilidades del nio durante el parto de manera signi-
ficativa. El principio es obtener una micromuestra de
sangre en la piel del cuero cabelludo del nio y con
la ayuda de mtodos de rpido procesamiento lograr
los valores de pH y presin de oxigeno que tiene el
feto en ese momento del periodo del trabajo de parto.
Nuestro primer paso fue lograr pequeas muestras
de sangre fetal en fetos con isoinmunizacion al fac-
tor Rh, para determinar todas las pruebas serolgi-
cas necesarias, como el grupo sanguneo, la prueba
de Coombs y la compatibilidad cruzada. Luego de
diez casos estuvimos en condicin de iniciar las
exanguineotransfusines pocos minutos despus del
nacimiento. A partir de esta experiencia, avanzamos
con otras investigaciones, para lo que fue de inters
primario los anlisis de gases en sangre y el equilibrio
cido-base, para lo que tuvieron que desarrollarse va-
rios requisitos metodolgicos, como un sistema de
evaluacin rpido a travs de micromuestras que me-
diante tcnicas electroqumicas, a travs de una o dos
gotas de sangre sea posible obtener los valores de pH
y presin de oxigeno con una precisin de 2.3 por
ciento con el 10% de saturacin.
El contenido total de oxgeno de la sangre se com-
pone por la unin de la hemoglobina qumicamente
oxigenada u oxihemoglobina a travs de lo cual se
conoce su tensin. El oxigeno del plasma de una per-
sona sana proviene de la fraccin del total 02 del aire,
que corresponde aproximadamente al 1,2% . Adems
682
de la saturacin de oxigeno, tambin fue posible de-
terminar en las muestras de sangre, el nivel de la pre-
sin de 02. Cuando hay muy poca sangre disponible,
la cantidad y la capacidad de tensin de oxigeno se
calcula a partir del contenido de hemoglobina, ya que
se conoce que 1 g de hemoglobina puede unir 1,34
cm3 02.
La tcnica de muestreo descrita y la tcnica de medi-
cin de oxigeno, permite vigilar la evolucin metab-
lica y gaseosa durante el trabajo de parto para conocer
su reserva de oxigeno y en consecuencia su capacidad
de continuar sin riesgo el proceso de nacimiento. Un
contribuyente importante en esta investigacin ha
sido el medidor desarrollado por Andersen, porque
permite determinar en solo 20 segundos, el valor real
de pH actual en la misma muestra de sangre en la
que se realiza tambin la medicin de la presin de
oxigeno, proporcionando una idea clara del equilibrio
cido-base del feto.
Adems de los anlisis de gases en sangre y el equili-
brio cido base nuestro programa actualmente realiza
las siguientes pruebas adicionales: determinacin de
la hemoglobina, la cuantificacin y la diferenciacin
de eritrocitos y leucocitos, la determinacin de he-
matocrito, la determinacin de glucosa en sangre,
valores de acido lctico y pirvico, diagnstico de
eritroblastosis y la determinacin de la bilirrubina.
Nuestros primeros resultados han confirmado que
esta tcnica de micrtomas permite supervisar de for-
ma segura los nios en situacin de riesgo durante el
parto y en aquellos que tienen riesgo de asfixia , tales
como la isoinmunizacin, toxemia grave, la diabetes
y otros.
Tcnica de muestreo de sangre
Para llevar a cabo las muestras de sangre de la parte
de presentacin del nio se establece que haya dila-
tacin del cuello uterino 3-4 cm. Rara vez el proce-
dimiento es de riesgo para el nio, pero debe tenerse
en cuenta que antes de iniciar se debe vaciar la vejiga.
Con objeto de evitar una descarga profusa de lquido
amnitico, es aconsejable efectuar permanentemente
683
en el fondo de saco posterior de la vagina una sonda
de aspiracin. En la piel del cuero cabelludo fetal se
efecta limpieza y se ocasiona hiperemia, para lograr
una recoleccin ms adecuada de sangre. Para el
efecto se ha desarrollado un cilindro metlico de 25
mm de dimetro, cuyos lados estn aislados con una
cubierta de plstico. Slo la superficie frontal es libre.
Para lograr la hiperemia se utiliza un pistn con dos
tubos de termostato con agua tibia, que permiten un
sobrecalentamiento de 45 grados que debe mantener-
se durante 5 minutos. Este proceso se omite cuando
la parte de la piel est bien perfundida. Despus de
secar el sitio en donde se obtendr la muestra, con
un fragmento de una hoja de afeitar se hace un corte
de 2 mm, tras lo cual se obtiene la muestra de sangre
requerida. Segn Rauber-Kopsch (7) la disposicin
de los vasos en la piel del cuero cabelludo es muy re-
gular y dado que no hay grandes arterias o venas, las
muestras de sangre se obtienen de manera uniforme.
La influencia del efecto de la presin de liquido am-
nitico en la concentracin de la sangre en el cuero
FIGURA 1
Tcnica de exposicin del polo fetal.
cabelludo parece ser insignificante.
Durante los primeros dos tercios de la muestra de
sangre la saturacin de oxgeno aumenta en la circu-
lacin de la cabeza del feto, por lo que la muestra se
toma del tercer tercio, en que los valores de oxigeno
son ms altos. Las condiciones de la dermis es de co-
lgeno y fibras elsticas del tejido. Es probable que
aqu hay una considerable acumulacin de la sangre
durante la contraccin e incluso desde el flujo de san-
gre del cuero cabelludo en la cavidad craneal a tra-
vs de las anastomosis vasculares existentes (11). La
rama arterial de la piel y del cerebro se originan en la
arteria cartida y posiblemente hay un incremento de
la saturacin de oxigeno durante la contraccin.
Si hay una urgencia especial, el hematocrito puede
ser determinado en la misma muestra de sangre, que
est prevista para la medicin de oxigeno y pH. La
toma de la muestra se realiza a travs de una tubo
de PVC heparinizado sin incorporacin de aire, para
evitar distorsin de la muestra.
Para tomar muestras de sangre, se utiliza 2.1 m de
largo pedazos de manguera, previamente pasados por
FIGURA 2
bomba aspirante
La heparina
Aparato para Heparinizar los capilares sanguneos
FIGURA 3
Dispositivo de soporte para la toma de sangre capilar.
una gasa empapada con una solucin desinfectante
Propiedades de la sangre removida
La muestra de sangre arterial fetal coinciden con la
obtenida en cordon umbilical y en el recin nacido.
En un nio en presentacin podlica se efectuo el
procedimiento en piel del taln coincidiendo con la
del cordn umbilical. Los valores fueron de 17 y 19
de saturacin respecto a los de la arteria umbilical.
Posteriormente se ha llegado a la conclusin que se
puede prescindir de una hiperemia artificial, ya que
los valores no difieren.
Se observaron correlaciones interesantes al comparar
la sangre del cuero cabelludo con la de la piel en casos
de nacimiento en ceflica o en podlica. Tenemos 15
nios en presentacin ceflica en los que se efectuo la
 684

valoracin en el ltimo minuto antes del nacimiento,
pudindose obtener la muestra de sangre directamen-
te de la piel y del cordon umbilical, inmediatamente
antes de la primera respiracin, obtenindo resultados
que mostraron que la presin de oxigeno en la piel de
la cabeza, la sangre es alrededor de un tercio menor
que la del cordn umbilical, con una diferencia de dos
tercios respecto a la sangre venosa que es ms pobre.
Con el fin de conocer mejor la correlacion de los va-
foque para el examen del nio durante el parto, a par-
tir de pequeas muestras de sangre obtenidas de la
piel de la parte de presentacion, Es posible la puesta
en prctica de otros mtodos de microprocesamiento-
FIGURA 5
30%

lores, se necesita visualizar la circulacin fetal, ya

que la sangre que fluye de la sangre de la vena umbili-
cal placenta tiene valores ms altos que en la arteria.
FIGURA 4 para
ovalada

Vena

70% 90%
O2 O2 d.
con ria
de sangre/unidad

de sangre/unidad

e
art
de tiempo

de tiempo
volumen

volumen

tejido tejido tejido tejido

95% 95%
O2 O2

arteria
hgado
Conducto venoso

la sangre-02 en condiciones normales (izquierda) y las del

procedimiento intraparto(lado derecho)

En los estudios sobre los fetos se observo que las espacio

del intestino
muestras de sangre obtenidas contienen mucho ms
reducido el nivel de hemoglobina.
La hemoglobina es ms alcalina que la Aa. umblical
Vena Umbilical

Oxihemoglobina. Para ilustrar el efecto, hemos 20%

medido sangre fetal una vez con la mezcla de N2-
C02.
Hemos estudiado hasta ahora 126 nios. En todos los Placenta
casos, la hemorragia lleg a los pocos minutos por s
mismo a un punto muerto. El tiempo de hemorragia
fue la fisiolgica a pesar de la presin. Las fluctuacio-
nes es igual que en los adultos. El riesgo de infeccin TABLA 1
de los sitios de puncin es insignificante. Despus de Efecto de la hemoglobina reducida en el valor de
la ciruga para la finalizacin del nacimiento, incluso PN de la sangre

el tejido daado se cura sorprendentemente bien. En TONOMETRADAS CON

125 de los 126 nios los pinchazos han sanado den-
tro de unos pocos das y sin complicaciones. Para los O2 CO2 mezcla N2 CO2 mezcla

estudios comparativos entre la circulacin materna y (pCOz-= 40 mm Hg) (pCOz-= 40 mm Hg)

fetal y muestras de sangre arterial de la madre, las

incisiones y las muestras de sangre se toman en la PH- valor
O2 Saturacion
PH- valor
O2
en % Saturacion
mucosa vaginal o introitos- altamente hipermica de en %
la misma manera como en el nio.
7,105 100 7,185 5 0,080
Finalmente, en este reporte se describe un nuevo en-
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7. Bauber-Kopsch: Lehrbuch und Atlas der Anatomie des Menschen. Lei- Dr. Med. Erich Saling,
pzig: Georg Thieme 1950.
email: prof@saling-institut.de
8. Sachs, E.: Untersuchungen ber die kindlichen Herztne. Geburtsh.
Gynk. 82, 284 (1920).
Berlin. Alemania
9. Saling, E.: Prnatale Feststellung der Erythroblastose. Geburtsh. u.

Amnioinfusin transcervical intraparto
Dra. Roco Snchez Ruiz1
Dra. Virginia Gmez Vzquez2
Dr. Alberto Puertas Prieto3
Dr. Jos Luis Gallo Vallejo3
1 Facultativo Especialista de rea. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
2 Mdico Interno Residente. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
3 Jefe de Seccin. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
Granada. Espaa
INTRODUCCIN
La amnioinfusin intraparto (AI) es una tcnica con-
sistente en la introduccin de una solucin fisiolgica
estril en el interior de la cavidad amnitica durante
el trabajo de parto. Este procedimiento ha sido utili-
zado en las ltimas dcadas con mltiples objetivos,
destacando fundamentalmente dos: a) La dilucin de
sustancias potencialmente patgenas presentes en el
lquido amnitico (LA), como el meconio; b) El au-
mento del volumen del LA para intentar minimizar
posibles compresiones funiculares.
Esta tcnica fue descrita por primera vez por Miyaza-
ki en 19831, como un mtodo para prevenir o aliviar
la compresin del cordn umbilical durante el tra-
bajo de parto, basndose en investigaciones previas
de Gabbe en 19762, que en trabajos experimentales
sobre animales demostr que la prdida de lquido
amnitico daba lugar a la aparicin de deceleracio-
nes variables en el registro cardiotocogrfico y que
la posterior reposicin del mismo mediante infusin
de soluciones salinas eliminaba estas deceleraciones.
Estos estudios permitieron idear un procedimiento
de modo inverso a la amniocentesis, que consista en
instilar una solucin fisiolgica o Ringer lactato en
la cavidad uterina, por va transcervical a travs de
una sonda intrauterina, una vez que las membranas se
haban roto, o bien por va transabdominal mediante
una aguja para anestesia raqudea si las membranas
estaban intactas.
La tcnica de Miyazaki(1) se plantea para los casos
en que ya se haban establecido alteraciones en el re-
gistro cardiotocogrfico (amnioinfusin teraputica),
aunque algunos autores, posteriormente plantearon
la posibilidad de utilizarlo en situaciones en las que
686
potencialmente pudiesen producirse compresiones
funiculares, como podra ser en casos de oligoamnios
(amnioinfusin profilctica o preventiva). Es a partir
de este origen, cuando se inician protocolos que in-
tentan ampliar las indicaciones de amnioinfusin para
otros fines: Dilucin de lquido amnitico meconial
espeso, intentando minimizar el riesgo de sndrome
de aspiracin meconial; Instilacin intrauterina de
antibiticos para tratar amnionitis comprobada o para
prevenir la infeccin en rotura prematura de membra-
nas prolongada; Amnioinfusin transabdominal para
facilitar la versin ceflica externa a trmino.
Sin embargo y a pesar de las expectativas iniciales
que gener este procedimiento, en la actualidad solo
existe evidencia disponible de su beneficio en el caso
de amnioinfusin por sospecha de compresin funi-
cular durante el trabajo de parto ya instaurado. Por
este motivo, el reporte actual se centra en la amnioin-
fusin transcervical intraparto, obviando la va de ac-
ceso transabdominal.
MTODO
Cuando se considere necesaria la colocacin de am-
nioinfusin se debera informar debidamente a la pa-
ciente, de forma veraz y sencilla, acerca de la nece-
sidad y posibles riesgos asociados al procedimiento,
con el fin de obtener su consentimiento informado.
Igualmente se realiza exploracin obsttrica vaginal
para valorar el pronstico de parto, establecer las con-
diciones cervicales y descartar prolapso de cordn. Se
recomienda colocar a la gestante en decbito lateral
para evitar la aparicin de hipotensin por decbito
supino. Se precisa de: Dilatacin cervical suficiente
para colocar el dispositivo; Bolsa rota; Presentacin
687
ceflica. Cualquier presentacin distinta a la ceflica
es considerada una contraindicacin a la tcnica.
FIGURA 1
Insercin de catter intrauterino
Procedimiento
1. Colocacin de catter de presin intrauterino de
doble va. Slo si procede (cuando no se obtenga una
seal adecuada por medios externos), se colocar as
mismo un electrodo ceflico interno para registrar la
frecuencia cardiaca fetal.
2. Administracin de suero salino fisiolgico al 0,9%
a temperatura ambiente (debe calentarse a 37C en
prematuros) mediante bomba de infusin conectada
al catter de presin intrauterino.
Se iniciar la amnioinfusin a un ritmo que difiere en
funcin de la indicacin del procedimiento:a) En caso
de amnioinfusin teraputica (en presencia de decele-
raciones variables repetitivas): Ritmo de infusin de
999 ml/h hasta el cese de las deceleraciones variables;
en ese momento se continuar con la amnioinfusin
pero a un ritmo inferior, a 180 ml/h hasta el cese de
la amnioinfusin. Si reaparecisen las deceleraciones
se podra volver a aumentar el ritmo; b) En caso de
amnioinfusin profilctica (en presencia de oligoam-
nios): Ritmo de infusin de 600 ml/h; tras la primera
hora se reducir el ritmo a 180ml/h hasta el cese de la
amnioinfusin. No existe lmite definido de volumen
a administrar, ste slo depende de la presin intrau-
terina y de las prdidas vaginales de lquido. Es fun-
damental llevar un control exhaustivo de la presin
intrauterina durante todo el procedimiento.
Se finaliza la amnioinfusin cuando se cumpla al me-
nos una de las condiciones siguientes: a) No respues-
ta a amnioinfusin. Empeoramiento del registro car-
diotocogrfico que obligue a finalizacin del parto; b)
Dilatacin cervical completa. Puede limitar la salida
de solucin salina, por lo que debe suspenderse para
no incrementar excesivamente la presin intrauterina;
c) Presin intrauterina igual o superior a 25 mm de
Hg.
INDICACIONES
AMNIOINFUSIN PROFILCTICA
La amnioinfusin con indicacin profilctica resulta
an hoy da controvertida. Se ha establecido su uso en
pacientes con oligoamnios y/o en presencia de lqui-
do meconial espeso.
Oligoamnios
El dficit de lquido amnitico puede dar lugar a un
incremento en la probabilidad de compresin funi-
cular durante las contracciones uterinas en el trabajo
de parto activo; pudiendo desarrollar un peor estado
metablico neonatal. Los estudios publicados res-
pecto a este tema con anterioridad al ao 2000(3,4,5)
concluyeron que el uso de amnioinfusin profilctica
reduca la tasa de cesreas, adems de mejorar el pH
de cordn umbilical y los resultados neonatales. Sin
embargo, estudios posteriores indican la necesidad
de diferenciar en funcin de la causa que motiva el
oligoamnios y por edad gestacional. De este modo,
se distingue:
Rotura prematura de membranas en fetos a trmino
Son pacientes con fetos en un principio sanos, donde
la disminucin de lquido amnitico es debida a la ro-
tura amnitica y no a una disfuncin feto-placentaria.
Un estudio publicado en 2003(6) estudia la amnioin-
fusin profilctica en este tipo de pacientes, conclu-
yendo que se produce una disminucin significativa
de cesreas y partos instrumentales por riesgo de pr-
dida de bienestar fetal as como de la tasa global de
cesreas.
Rotura prematura de membranas en fetos pretrmino
En estos fetos se aade un factor de riesgo debido a la
inmadurez en sus sistemas de respuesta; adems son
ms sensibles a situaciones de estrs como las com-
presiones funiculares. Existen pocos estudios realiza-
dos en este tipo de pacientes. Una revisin del grupo
de trabajo Cochrane en 2011(7) describe que aunque
la amnioinfusin profilctica es capaz de reducir las
deceleraciones variables persistentes y de mejorar el
pH neonatal, no se puede recomendar su utilizacin
de forma rutinaria en estos casos debido a la poca ca-
sustica analizada.
Oligoamnios con membranas intactas
El oligoamnios puede aparecer como marcador de
una insuficiencia placentaria, a lo que se suma la dis-
minucin de la amortiguacin que el lquido produce
sobre el cordn umbilical. La amnioinfusin profilc-

tica en este caso, parece no producir una mejora esta-
dsticamente significativa en cuanto a la presencia de
deceleraciones ni al tipo de parto(8).
Lquido amnitico meconial
La gravedad de la presencia de lquido amnitico
meconial reside en la posibilidad de que se produzca
un sndrome de aspiracin meconial. Es por ello que
la amnioinfusin profilctica pretende disminuir la
incidencia del mismo mediante la dilucin del meco-
nio y la disminucin de deceleraciones variables que
puedan estimular los movimientos respiratorios feta-
les(9).
Existe un antes y un despus con respecto a la indi-
cacin de amnioinfusin profilctica en presencia de
lquido amnitico meconial. Antes del ao 2005, los
estudios apoyaban la tcnica debido a la obtencin de
resultados beneficiosos, en cuanto al descenso del n-
mero de recin nacidos con meconio bajo las cuerdas
vocales y con sndrome de aspiracin meconial(10);
la disminucin de deceleraciones variables, tasa glo-
bal de cesreas, as como de las indicadas por riesgo
de prdida de bienestar fetal(11) y mejores resultados
perinatales en centros con limitaciones en el control
perinatal12. Es a partir de ese ao, cuando salen a la
luz nuevos reportes que ponen en duda la utilidad de
la tcnica para esta indicacin(13, 14, 15). Por tanto,
es evidente la necesidad de ms estudios en este cam-
po antes de poder recomendar de forma sistemtica el
uso de amnioinfusin profilctica.
AMNIOINFUSIN TERAPUTICA
La amnioinfusin teraputica es aquella que se inicia
una vez que han aparecido alteraciones en la frecuen-
cia cardiaca fetal, en concreto, deceleraciones varia-
bles repetidas. Un metaanlisis realizado en 2012(16
)concluye que la amnioinfusin transcervical intra-
parto en caso de potencial o sospecha de compresin
del cordn umbilical se asocia con una reduccin
en la tasa de cesreas, presencia de deceleraciones,
Apgar menor de 7 a los 5 minutos, meconio en las
cuerdas vocales, endometritis posparto y estancia ma-
terna hospitalaria superior a 3 das. El valor medio de
pH arterial fue mayor en el grupo de amnioinfusin
y se registra tendencia, aunque no significativa, ha-
cia un descenso en el nmero de recin nacidos con
pH arterial menor a 7,20. As mismo, Regi et al. (17)
realizaron un estudio aleatorizado en 2009, en el que
confirman que la amnioinfusin intraparto utilizada
en el control de las deceleraciones moderadas o se-
veras durante el trabajo de parto constituye una he-
rramienta teraputica beneficiosa en mujeres en las
que se demuestra distress fetal durante el parto, re-
688
duciendo la tasa de cesreas indicadas por riesgo de
prdida del bienestar fetal (RPBF) (no se demuestra
una disminucin significativa en la tasa total de ces-
reas) y la acidosis neonatal; sin que esto se relacione
con efectos adversos severos.
A la luz de la evidencia actual disponible, se puede
concluir que la nica indicacin aceptada hoy en da
para el uso de amnioinfusin transcervical intraparto,
es la presencia de alteraciones cardiotocogrficas en
las que se sospeche compresin funicular. En estos
casos, la amnioinfusin teraputica se considera una
intervencin simple y efectiva, que ha demostrado
reducir la tasa de cesreas por RPBF, siempre que
esta indicacin est basada en alteraciones del regis-
tro cardiotocogrfico y no en determinacin de pH de
calota fetal.
* La cesrea previa no es una contraindicacin abso-
CUADRO 1
Insercin de catter intrauterino
Contraindicaciones ABSOLUTAS Contraindicaciones
RELATIVAS
Infeccin materna por VIH, virus de Cesrea previa *
la hepatitis B o C Portadoras de
Gestacin mltiple estreptococo
Parto inminente grupo B**
Signos de sufrimiento fetal
Malformaciones incompatibles
con la vida /Muerte fetal
Presentacin distinta a la ceflica
Placenta previa o sangrado vaginal no
filiado
luta, el uso de amnioinfusin en estos casos deber
valorarse por el profesional encargado del caso.
** En portadoras de estreptococo del grupo B se re-
comienda no utilizar amnioinfusin hasta que la pa-
ciente complete dos horas con profilaxis antibitica
intravenosa.
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in labor. J Reprod Med. 2009; 54:295302.
Direccin de la Autora
Dra. Roco Snchez Ruiz
email: ciosr@hotmail.com
Granada. Espaa.

Restriccin del Crecimiento Intrauterino
Dr. Manuel Sanchez Seiz1
1 Unidad de Ecografa. Instituto de Salud Pblica.
Madrid. Espaa
INTRODUCCIN
Las primeras aproximaciones de cmo se desarrolla
el crecimiento fetal, se realizaron con curvas datadas
en meses lunares y que comparaban la edad de la ges-
ta con la longitud cabeza-calcneo y con el peso fetal
en gramos. La curva de longitud es una lnea recta
que sigue una progresin aritmtica, mientras que la
curva de peso es una parbola que sigue una progre-
sin geomtrica, en la que el incremento es progresi-
vamente acelerado.
La razn y el inters de la medicin de la longitud
fetal estaba en fines embriolgicos y mdico legales,
donde se tomaba la longitud y no el peso fetal como
dato bsico. Es muy conocida la frmula propuesta
por Haase(1), que estableca que en la primera mitad
del embarazo la longitud del feto era igual al cuadra-
do de los meses lunares contados a partir de la ltima
regla; mientras que en la segunda mitad, la longitud
sera cinco veces los meses lunares calculados tam-
bin a partir de la ltima regla. La frmula era rela-
tivamente exacta a partir del segundo trimestre, pero
totalmente errnea en el primero. A todos resulta co-
nocida la clsica ilustracin de Rezende(2), modifi-
cada en diferentes publicaciones, donde se representa
la morfologa y la longitud fetal en los distintos meses
de gestacin.
Hasta la dcada de los aos 20 del pasado siglo, re-
cien se realizaron los primeros trabajos sobre antro-
pometra neonatal con base cientfica. El embrilogo
Streeter en 1920(3) y Scammon y Calkins en 1929(4),
elaboraron los primeros nomogramas y tablas de cre-
cimiento fetal que se basaron en la medicin realiza-
da sobre piezas de necropsia obtenidas en diferentes
momentos de la gestacin, en que calcularon los valo-
res promedio correspondientes a la talla, peso y otros
segmentos corporales como la cabeza o las extremi-
dades. Los trabajos de Lubchenco publicados en 1963
y en 1966(5,6) marcan el inicio de la antropometra
perinatal moderna, ya que en ellos quedan bien defi-
nidas las caractersticas de la poblacin que sirven de
base al estudio y la metodologa utilizada, aportando
los datos para el peso(5), longitud, permetro ceflico
690
y para el ndice ponderal(6). Durante los aos sesenta
del siglo anterior, los nios etiquetados como fetos
de bajo peso para su edad gestacional o con re-
tardo del crecimiento intrauterino (RCI), hicieron
someter a estudio y a revisin la definicin de fetos
prematuros. Pero fue recin en 1961, que la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS)(7) recomend
llamar a estos neonatos fetos de bajo peso dando
ms importancia a la edad para sealar el criterio de
prematuridad, pues hasta entonces el peso primaba
para establecer la viabilidad fetal.
Se persiste durante tiempo en el criterio edad gesta-
cional-peso que se extraa de las curvas de crecimien-
to intrauterino, obtenidas a travs de la evaluacin
de fetos de trmino y pretrmino nacidos vivos o
muertos y de abortos, por lo que la consideracin de
los abortos o los recin nacidos de pretrmino como
normales para esa edad gestacional, es totalmente
cuestionable(11).
Con la llegada de los ultrasonidos, fue posible cono-
cer al feto y a su medio, as como evaluar su morfo-
loga y crecimiento mediante tablas, llegando a eva-
luar el lquido amnitico (LA) como control del buen
estado fetal, registrar informacin de la placenta, su
insercin y el cordn, visualizando sus vasos y su in-
sercin placentaria y fetal. Con el Doppler se avanz
ms para evaluar la vitalidad fetal mediante estudios
de la circulacin placentaria y ante sospecha de com-
promiso hipxico, se utiliza la combinacin: doppler,
perfil biofsico y monitoreo fetal, como fuente docu-
mentada para la toma de decisiones.
El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCI) se pre-
senta en el 4-15% de los embarazos, dependiendo de
la definicin dada para RCI, con especial referencia a
si este se equipara a Pequeo para la Edad Gestacio-
nal (PEG), as como a las curvas de crecimiento fetal
utilizadas para el diagnstico y a la diferencia entre
las poblaciones estudiadas(5,9). Pero la verdadera
importancia estriba en que el RCI es una de las pa-
tologas del embarazo ms frecuentemente diagnos-
ticadas, sabindo que se halla presente en el 26% de
las muertes fetales anteparto y de que es responsable
691
del aumento de la mortalidad perinatal en siete veces,
siendo particularmente dramtico el aumento del ries-
go de morbilidad perinatal. As pues, utilizar tablas de
crecimiento, realizadas con metodologa uniforme de
medidas, es fundamental para detectar precozmente
desviaciones del crecimiento y tomar en forma tem-
prana las medidas correctivas(10).
PRINCIPIOS BSICOS DE ESTIMACIN DE
LA EDAD GESTACIONAL
En el estudio ecogrfico, la seleccin de los mtodos
ptimos y la interpretacin de la exactitud dependen
de varios principios bsicos(11), que han permaneci-
do constantes a pesar de los avances en la calidad de
la imagen y de la aparicin de variables morfolgicas
fetales alternativas y de sus correspondientes nomo-
gramas: a) La exactitud en la estimacin ecogrfica
de la edad fetal est inversamente relacionada con
este indicador; b) El mtodo ptimo de determinacin
ecogrfica de la edad gestacional depende del tiempo
de embarazo; c) En el embarazo avanzado la exacti-
tud de la estimacin de la edad fetal se ve mejorada
con las medidas seriadas.
PEQUEOS PARA LA EDAD GESTACIONAL
(PEG) vs RETARDO DEL CRECIMIENTO IN-
TRAUTERINO (RCIU)
Es frecuente que en forma errada se equiparen las de-
finiciones PEG y RCIU, como si fuesen lo mismo.
PEG: el trmino pequeo para la edad gestacional
debe ser utilizado para referirse al beb de termino
despus del nacimiento e identifica a aquellos cuyo
peso al nacer est por debajo de P10(12) ; RCIU: se
refiere al feto antes del nacimiento, sealando a aque-
llos que no logran alcanzar su potencial de crecimien-
to como consecuencia de factores intrnsecos, extrn-
secos, genticos o medio ambientales. El crecimiento
fetal tambin depende en parte, de la poblacin y la
raza, ya que no todos los grupos tnicos se ajustan
a curvas de crecimiento elaboradas a nivel del mar.
En particular, se ha comprobado, que muchos nativos
de Amrica del Norte, as como grupos de minoras
mexicanas y afroamericanas residentes en Estados
Unidos, tienen recin nacidos (RNs) ms grandes que
los que nacen en muchos pases de Amrica Central
o en el sudeste asitico(13).
El trmino Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR)
en cambio, haca referencia a un subgrupo de neo-
natos quienes al nacer presentaban un peso que se
situaba por debajo de un lmite arbitrariamente defi-
nido, derivado de las curvas de distribucin de peso
en relacin con la edad, corregidas segn el sexo,
obtenidas de una poblacin anloga. Esta definicin
se basa en el criterio de que existe una distribucin
gaussiana del peso y la edad, aunque esto ltimo no
es correcto(11,12). Si se utiliza la definicin habitual
de inferior al percentil 10, la incidencia de CIR se es-
tima en un 7%, siendo las discrepancias un reflejo de
la distribucin no uniforme del peso al nacimiento en
funcin de la edad(14). Sin embargo, cuando se utili-
za una definicin ms restrictiva, de dos desviaciones
estndar por debajo de la media (aproximadamente el
percentil 3) se registra un nmero significativamente
menor de casos. La incidencia de secuelas perinatales
severas, incluyendo muerte, difiere segn el punto de
corte escogido, por lo que se recomienda que el CIR
se defina como un percentil igual o menor al percentil
5 de edad gestacional y el sexo(11).
Como se puede ver en la Figura 1, se muestra la re-
lacin entre el percentil de peso al nacimiento y la
mortalidad y morbilidad perinatal.
Se aprecia un progresivo aumento en la morbilidad
FIGURA 1
La relacin entre el percentil del peso al nacimiento y la
mortalidad y morbilidad perinatal
100 175
Morbilidad
90
Mortalidad
150
Morbilidad perinatal (acumulada)
Mortalidad perinatal (por 1.000)
80
70
100
60
50
75
40 50
30
25
20
10
>10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 <1
Centiles del peso fetal
y mortalidad segn se desciende en el percentil. Es
evidente que no existe un punto de corte exacto, en
relacin al percentil, para predecir un resultado ad-
verso. El diagnstico de CIR implicaba el clculo de
la masa fetal y de la edad gestacional, pudiendo ser
estimadas a partir de medidas fetales. Este mtodo
asumira errneamente, que el feto tiene una densidad
constante a lo largo de un rango de volmenes y que
es igual en los fetos sanos qu en los que presentan
algn tipo de compromiso.
La densidad media en un feto es ligeramente inferior
a la del agua (0.919 +/- 0.07 g/ml), pero puede variar
entre 0.833 y 1.012 g/ml (rango de variacin, 21.5%).

Con estos datos se puede estimar que en una pobla-
cin de fetos con volumen conocidos, el error medio
en la estimacin del peso (masa) ser aproximada-
mente del 8%, pero en algunos fetos el error medio
ser de hasta un 21%. La distribucin de densidades
en los fetos con CIR, una poblacin en la que puede
esperarse una reduccin de la grasa corporal es des-
conocida y requiere de ms estudios(11).
En una poblacin CIR seleccionada por estos m-
todos, se encuentra un 75-80% de nios normales
sin restriccin extrnseca del crecimiento y que sim-
plemente manifiestan una predisposicin gentica a
situarse en el extremo inferior del espectro de creci-
miento. Estos fetos no tienen un riesgo perinatal au-
mentado y no necesitan intervencin por indicacin
fetal.
El otro 20-25% tendrn un retraso del crecimiento
debido a influencias patolgicas. De esta subpobla-
cin con retardo del crecimiento, el 75-80% son fetos
que sufre una disfuncin uteroplacentaria de diversa
etiologa(15). Este subgrupo representa solamente el
15-20% de toda la poblacin CIR y, tiene un riesgo
muy aumentado de compromiso perinatal y muerte.
El otro subgrupo de fetos con CIR, que representa el
5-10% de la poblacin total con CIR, sufre un retardo
del crecimiento debido a un deterioro patolgico de
su potencial intrnseco de crecimiento(16). Este dete-
rioro puede ser el resultado de anomalas cromosmi-
cas (trisoma 21 18), alteracin de la diferenciacin
orgnica (disgenesia renal) o del desarrollo (distrofias
con acortamiento de los miembros) o por una agre-
sin severa de naturaleza diversa (rubeola) en el pe-
riodo embrionario precoz o en el estadio fetal.
Por lo tanto, debe haber una continuacin en la infor-
macin diagnstica basada en la ecografa para, pri-
mero, reconocer la poblacin con riesgo y segundo,
diferenciar esta subpoblacin mediante su etiologa y
riesgo especfico.
La definicin de CIR, en base al clculo de peso espe-
rado para una edad gestacional y establecer un punto
de corte en un percentil dado para definir el diagns-
tico nos dara la mayor parte de las veces un diagns-
tico errneo y lo que es ms importante, tardo.
Sera pues incongruente, que se utilice en la clnica el
peso como signo clnico precoz, para establecer que
un paciente est fuera de su peso habitual o esperado,
sabiendo que cuando se produce un adelgazamiento
ocurre una noxa que afecta al paciente. No es igual
decir: adelgazando que delgado. De la misma
manera, en el control de crecimiento, que un pediatra
realiza con un nio, se acta sobre las causas cuando
692
se comprueba que se est produciendo una ralentiza-
cin del crecimiento y nadie espera a que el creci-
miento se haya detenido o se encuentre por debajo del
percentil considerado dentro de la normalidad. As
pues, la definicin clsica de CIR, es la gran mayora
de las veces incorrecta y tarda.
Hacia una nueva definicin del RCIU
A pesar de los problemas anteriormente expues-
tos, hasta el da de hoy se ha propuesto definir RCI
como: a) Peso fetal estimado por ecografa entre el
percentil 3-10 asociado al ndice de pulsatilidad (IP)
del Doppler de la arteria umbilical (AU) por encima
del percentil 95 para la edad gestacional(17); b) Peso
fetal estimado por ecografa por debajo del percen-
til 3 independientemente del estudio hemodinmico
Doppler(17).
Con esta definicin, actualmente consensuada, se si-
gue dependiendo del clculo del peso fetal y de su
error y contina tardo el diagnstico, pues se espera
un feto en P10, o con un dao ya severo en P3, don-
de la morbimortalidad es muy alta. Por otra parte se
introduce el Doppler en el diagnstico, cuando este
debera estar asociado al pronstico fetal.
El clculo del peso para la evaluacin del RCI da un
error en el clculo, dependiendo de la frmula utiliza-
da para conocer el peso y que puede oscilar en cifras
tan dispares como el 2 20%18 , dependiendo del
autor o de la frmula utilizada para el clculo del peso
fetal. Si bien este error en el clculo del peso est es-
timado entre el 6.5 7.5 % para fetos con edad gesta-
cional entre la semana 32 y 41, cuando analizamos el
error con respecto al peso real y al peso estimado, ve-
mos que en fetos cuyo peso oscila entre 2.500 - 2.999
g el error en peso puede oscilar entre 186.1 328 g
y, en fetos con peso menor de 2.500 g, el error puede
llegar a 461.9 g, lo cual pensamos se hace totalmente
inadmisible.
En un reciente trabajo publicado intentando correla-
cionar RCI con el peso fetal estimado se llega a la
conclusin: la terminologa utilizada actualmente
para describir el crecimiento inadecuado del feto es
incoherente y confusa, por lo tanto, es necesaria una
definicin clara de SGA y RCI para mejorar los re-
sultados de estos casos. Nuestros datos proporcionan
pruebas de una gran cohorte prospectiva de > 1.100
embarazos con feto pequeo, tamao que correlacio-
na distintos parmetros ecogrficos con el resultado
perinatal. Los embarazos que corren mayor riesgo de
resultados adversos son los que tienen asociado anor-
mal UA Doppler y en particular los que tienen EFW
<percentilo 3, con o sin acompaamiento de oligohi-
693

dramnios(19). para detectar el grado de compromiso y patologa si

As pues, de acuerdo a los hallazgos preconizamos
una nueva definicin de RCIU que sea ms precoz,
independiente de un clculo del peso fetal con su
error aadido, se reserve el Doppler como factor pro-
nstico y permita un tiempo adecuado de diagnstico
de las causas de RCI y sea posible tener la oportuni-
dad de realizar un tratamiento correcto o de poner en
marcha las medidas para minimizar el impacto de la
RCI, o bien para planificar la terminacin de la gesta-
cin en el momento ms adecuado.
Nueva definicin: RCIU.
Se propone basar la definicin de Restriccin del Cre-
cimiento Intrauterino (RCIU) en base a nomogramas
de crecimiento fetal. A travs de tablas y curvas de
medidas fetales por edad gestacional y de velocidad
de crecimiento, que si son ajustadas a nuestra pobla-
cin, se obtiene una visin exacta de cmo evolucio-
na el crecimiento fetal y en qu percentil habitual se
est produciendo. Se prescinde por tanto del clculo
del peso fetal y de su nada desdeable error.
la hubiese ser el estudio Doppler de la circulacin
fetal.
Se debe retirar de la definicin de RCIU, a todos
aquellos fetos que formaban el subgrupo de fetos con
esta patologa y que representaba el 5-10% de la po-
blacin total con RCI por un deterioro patolgico de
su potencial intrnseco de crecimiento(16) y que son
identificados en los primeros momentos de la gesta-
cin. Esta restriccin est causada por anomalas cro-
mosmicas, alteracin de la diferenciacin orgnica
o del desarrollo o bien por una agresin severa de na-
turaleza diversa, que siempre se darn en el periodo
embrionario precoz. Por lo tanto es lgico, que estos
fetos no son normales y nunca van a manifestar un
potencial normal de crecimiento.
Por otra parte, se retira con esta nueva definicin,
aquel 75-80% de nios normales sin restriccin ex-
FIGURA 2 P95
100
P50
DIAMETRO BIPARIETAL
90 P5

Se debe tener en mente que es posible tener recin 80

nacidos (RNs) con un peso por encima de P10 para su 70
edad gestacional poblacional y puede que sea un feto
60
que ha sufrido RCIU, en base a su propio potencial de
crecimiento y que posnatalmente realice una adapta- 50

cin al medio peor que la de otro RN de menor peso 40

y por debajo de P10, pero acorde con su potencial de 30

crecimiento.
12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
La definicin propuesta de RCIU, entraa que al-
Amenorrea en semanas
guna noxa est actuando en el crecimiento del feto, 390
pero no necesariamente una patologa. Se debe aa- PERIMETRO ABDOMINAL P95
370
dir una reflexin, a lo anteriormente argumentado: P50
350
el crecimiento es un proceso dinmico y a menudo
se confunde con tamao (lase estimacin de peso). 330 P5

Evidentemente estos conceptos son diferentes aunque 310

se puedan complementar. El tamao es un concepto 290

esttico, lo obtenemos de una medicin puntual, es 270
la foto del momento. El crecimiento es un concepto
250
dinmico, que requiere varias determinaciones seria-
230
das, sera la pelcula o la estela que sigue a un barco.
As pues, qu sera ms preocupante, encontrarnos 210

un feto a las 34 semanas en P20 y que previamente 190

durante todo su crecimiento estaba en P75 hasta el 170

ltimo control a las 28 semanas, o bien un feto con un 150
control nico a las 35 semanas y que se encuentra en
130
P5?. Es evidente que en el primer caso se ha produci-
110
do alguna noxa que ha limitado su potencial de creci-
miento y en el segundo caso puede que se encuentre 90

un feto que tiene un potencial de crecimiento menor. 70

En ambos casos, la primera herramienta diagnstica, S

15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
 694

trnseca del crecimiento y que simplemente mani-
fiestan una predisposicin gentica a situarse en el
extremo inferior del espectro de crecimiento y que
eran errneamente diagnosticados como CIR. Estos
fetos no tienen un riesgo perinatal aumentado y no
necesitan intervencin por indicacin fetal. La mayo-
ra de las veces, esta poblacin del 75-80% de fetos
sobrediagnsticados como CIR, suelen ser un error
de datacin en la edad gestacional (datacin tarda
por ecografa) como se registra en la Figura 2 y que
no modifican su velocidad de crecimiento, por lo que
poco a poco van entrando dentro de percentil adecua-
do.
La diferencia en estos fetos con respecto a su edad
gestacional verdadera, suele ser mltiplo de 2 cuando
hay un error en la estimacin de la edad gestacional
por amenorrea. O bien, como se observa en la Figura
3, son fetos ms pequeos. Por carcter constitucio-
FIGURA 3
100
DIAMETRO BIPARIETAL
90
nal y que van a crecer siempre dentro de un percentil
dado, no enlenteciendo nunca su velocidad de creci-
miento.
Por todo lo expuesto, se define RCIU aquella que se
produce en todo feto que en un momento dado enlen-
tece su potencial intrnseco de crecimiento y que se
manifiesta mediante una cada en su percentil habitual
de crecimiento por ecografa y por consiguiente pre-
senta una velocidad de crecimiento que se ve frenada.
RCIU es independiente de la edad gestacional y guar-
da una relacin directa con la noxa que lo produce.
Como se observa en la Figura 4, se constata un enlen-
tecimiento del crecimiento fetal a partir de la sema-
na 24 y el feto va cayendo de un P75 hasta un P25.
Es por lo tanto posible identificar cuando se produce
RCIU, mucho antes de llegar a P10 o a P5 y, poner en
marcha las medidas oportunas.
P95 FIGURA 4 P95
100
P50 DIAMETRO BIPARIETAL P50
P5 90 P5

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40

30 30

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Amenorrea en semanas Amenorrea en semanas
390 P95 390
PERIMETRO ABDOMINAL PERIMETRO ABDOMINAL P95
370 370
P50
P50
350 350
P5
330 330 P5

310 310

290 290

270 270

250 250

230 230

210 210

190 190

170 170

150 150

130 130

110 110

90 90

70 70

S S
15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39
695
Restriccin Fetal en Percentil 5.
Este nuevo trmino de Restriccin Fetal en Percentil
(RFP5) intenta dar un punto de corte y de no retorno,
en donde bajo el trmino de RFP5, se defina un pun-
to de alerta en el manejo del control de crecimiento
fetal. Por lo tanto, todo feto que en su curva de cre-
cimiento ecogrfico se encuentra en percentil 5 y
en el que va a ser necesario un estudio Doppler en
ACM, ICP, AU y A Uterina, para establecer el grado
de afectacin y compromiso fetal debe ser etiquetado
como RFPS y requiere establecer un tratamiento y
pronstico intrauterino inmediato.
Esta definicin, pretende tener un punto de alerta en
el cual se hace necesario establecer por medio del
Doppler la integridad fetal y discriminar el grupo de
fetos con crecimiento normal, pero que se encuentran
constitucionalmente en un percentil bajo, de los fe-
tos con RCIU con afectacin fetal. Ya que es posi-
ble tener fetos que son pequeos sin RCIU (Figura
11) y que se encuentran en P5 con Doppler en AU,
ACM, ICP y A Uterina normales. Y por otra parte,
existen tambin fetos con error en la estimacin de
la edad gestacional, que en el seguimiento y control
ecogrfico del crecimiento fetal, van a irse metiendo
en percentiles adecuados de crecimiento, tal y como
se observa en la Figura 5. As pues, el trmino RFP5
establece un punto de alerta, en el que se hace necesa-
rio e imprescindible la evaluacin fetal con Doppler,
para determinar un factor pronstico fetal.
Consecuencias a largo plazo de la RCIU.
Desde hace ya ms de una dcada, se viene propug-
nando la importancia de la identificacin de los fetos
con RCIU, no solo por su morbimortalidad prenatal,
sino por las secuelas que se pueden manifestar en su
vida como adulto y que aparecen como enfermedades
postnatales que surgen a lo largo de toda la vida del
individuo(11,20).
El efecto omega, es la aparicin tarda de enfermeda-
des en el adulto, secundarias a los efectos residuales
de la adaptacin fetal y que puede ser especialmente
relevante en el feto con RCIU(21). Baker el al, fueron
los primeros en presentar datos muy reveladores de-
mostrando una potente asociacin entre el peso fetal
al nacimiento y el desarrollo en la madurez tarda (50
ms aos de edad) de hipertensin, enfermedad ar-
terial coronaria e infarto de miocardio letal(26). An
no se ha descrito una asociacin entre RCIU y estas
enfermedades del adulto, dado que los pacientes so-
bre los cuales se realiz el estudio nacieron en las d-
cadas de 1930 y 1940, cuando la supervivencia de los
RNs prematuros era evidentemente mucho menor que
la de hoy, siendo razonable deducir que los sujetos
con bajo peso que desarrollan enfermedades tardas
del adulto no eran prematuros en el nacimiento, sino
RNs con RCIU.
Ms reciente al trabajo de Baker et al, se relacion en
los hombres con 50 o ms aos de edad, el bajo peso
al nacimiento con un aumento del riesgo de diabetes
del adulto, resistencia a la insulina y enfermedad vas-
cular perifrica(22). As pues, la intervencin tempra-
na en un feto con RCIU, no solo va a tener un impacto
perinatal, sino probablemente tambin en la vida a
futuro del individuo(21), por lo que con esta nueva
definicin de RCIU se pretende:
Lograr una deteccin del enlentecimiento del creci-
miento fetal en un momento precoz, independiente de
la estimacin del peso fetal y de la edad gestacional,
permitiendo un tiempo de evaluacin y diagnstico
fetal, asi como una oportunidad de tratamiento fetal
que minimice el impacto del la restriccin del creci-
miento fetal y que d tiempo para planificar un naci-
miento adecuado.
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Direccin del Autor
Dr. Manuel Snchez Seiz
email: sanchezseiz@gmail.com
Madrid. Espaa
697
Infeccin intraamnitica y corioamnionitis
Dr. Joel Santos-Bolvar1
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Carlos Briceo-Prez2
1 Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Central Dr. Urquinaona.
2 Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Chiquinquir. Universidad de Zulia.
Maracaibo. Estado de Zulia. Venezuela
INTRODUCCIN
La infeccin intraamnitica (IIA) complica 0,5 al
10% de todos los embarazos y aproximadamente 2%
de los embarazos a trmino (1,2), asocindose a im-
portantes complicaciones neonatales, que incluye la
sepsis (3). La prematuridad es la principal causa de
morbi-mortalidad neonatal en pases desarrollados y
al menos el 40% de los casos estn en relacin con la
infeccin intrauterina (4). La estrecha relacin de la
IIA con la rotura prematura de membranas, parto pre-
trmino y parlisis cerebral, hace que sea considerada
como un problema de salud pblica (5).
Las definiciones que se utilizan para describir las IIA
son potencialmente confusas. Un gran nmero de
mujeres con clnica evidente y que presentan prue-
bas histolgicas de corioamnionitis, no presentan IIA.
Las investigaciones demuestran que inflamacin del
corin y del amnios se encuentra en 20% de los partos
a trminos y en el 60% de los pre-trminos, mientras
que el diagnstico de IIA solo abarca de 1 al 10% de
todos los embarazos (1,6). La evidencia de microor-
ganismos dentro de la cavidad amnitica es conside-
rado patolgico, sea con membranas ovulares rotas
o integras. Sin embargo, puede existir colonizacin
de estos tejidos y la paciente no observarse ningn
sntoma.
La definicin ms aceptada de IIA, est apoyada en
un resultado positivo de un cultivo del lquido amni-
tico obtenido por amniocentesis. La corioamnionitis
(CA) es la inflamacin o infeccin de la placenta,
el corion y el amnios, denominndose CA clnica o
infeccin ovular clnica a la presencia de manifesta-
ciones clnicas. Otras dos definiciones a considerar
son la CA histolgica, que est representada por la
infiltracin de polimorfonucleares en las membranas
fetales, cordn umbilical o plato corial (diagnstico
post-parto) y la CA bioqumica, que se define por los
niveles de interleucina 6 mayores de 2,6 ng/mL, sien-
do esta citoquina inflamatoria un buen predictor de
efectos adversos neonatales (7). De lo expuesto an-
teriormente se deduce que la invasin microbiana del
lquido amnitico puede o no conllevar a la paciente
a presentar clnica y debe realizarse el cultivo para
poder realizar el diagnstico de IIA.
ETIOPATOGENIA
En la mayora de los casos, la IIA ocurre despus de
la rotura de las membranas (va ascendente) a travs
del canal cervical. El acceso de las bacterias por s
solo no es suficiente para producir la infeccin, se han
descrito factores como: tamao del inoculo, patogeni-
cidad del microorganismo e inmunidad materno-fetal
los cuales contribuyen al desarrollo del cuadro. Las
infecciones urogenitales, particularmente las cervico-
vaginales (incluyendo las infecciones de transmisin
sexual), acrecientan las posibilidades del desarrollo
de infeccin (8). Tambin se ha reportado la asocia-
cin entre la presencia de meconio con la CA, pro-
bablemente debido al cambio en la composicin del
lquido amnitico, lo que reducira sus propiedades
antimicrobianas (9). El riesgo de infeccin se encuen-
tra aumentado en trabajos de partos prolongados y
otros autores han descrito la relacin de la nuliparidad
con la IIA (10).
Enfermedades maternas crnicas, desnutricin y al-
teraciones emocionales pueden producir alteraciones
del sistema inmunolgico y disminuir los mecanis-
mos de defensa maternos (11,12). Otros factores re-
lacionados a la IIA lo representan el tiempo de ro-
tura de las membranas ovulares, el monitoreo fetal
interno, tactos vaginales frecuentes y la utilizacin de
cerclajes (13). Es de hacer notar que a pesar que los
tactos vaginales frecuentes representan un factor que
incrementa el riesgo, no se ha demostrado que reali-
zar estudios de ultrasonido por va transvaginal en pa-
cientes con membranas ovulares rotas conlleve a IIA,
debido posiblemente a que es difcil que se establez-
ca contacto con el orificio cervical interno, situacin
ms comn al realizar el tacto vaginal (14).

La IIA tambin se ha descrito en pacientes con
membranas integras como complicacin de proce-
dimientos invasivos (amniocentesis, cordocentesis,
fetoscopia). En una revisin de pacientes sometidas
a amniocentesis, se describi que la IIA se present
en menor al 1% de los casos (15,16). Walsh y col (17)
encontraron un incremento del riesgo de 2,6 veces
en pacientes a quienes se les realizo cerclaje despus
de las 18 semanas de gestacin. El papel del cerclaje
como factor de riesgo tambin demostr una tasa de
6% de infeccin cuando la dilatacin era menor de
2 centmetros y del 41,7% cuando la dilatacin fue
superior a los 2 centmetros (18), situacin que se
explica por la mayor exposicin de las membranas
ovulares a los agentes patgenos.
La va hematgena y la va canalicular (tubarica o por
contigidad) pueden ocurrir aunque son raras. Ciertos
microorganismos pueden asociarse con ms frecuen-
cia a la IIA con membranas intactas. El Estreptococo
del grupo B presente antes del parto incrementa el
riesgo de IIA, otros que se han aislado son Listeria
monocitogenes, Fusobacterium y Estreptococos del
grupo A (19-21).
Una vez colonizada la cavidad uterina, las bacterias
pueden liberar endotoxinas en cantidades suficientes
para iniciar la cascada inflamatoria (22), este proce-
so puede evolucionar (amnionitis, corioamnionitis y
funisitis u onfalitis) debido a una sucesin de etapas
donde tempranamente actan los neutrfilos de ori-
gen materno que migran desde el espacio intervelloso
y los vasos de la decidua, luego en etapas ms tardas
se presentan los neutrfilos fetales provenientes de la
superficie fetal del plato corinico o del cordn um-
bilical (23).
Desde un punto de vista etiolgico la mayor parte de
las pacientes presenta una infeccin polimicrobiana,
donde generalmente coexisten dos o ms tipos de
bacterias y una combinacin de aerobios y anaero-
bios. Dentro de estas bacterias se encuentra un grupo
de patgenos predominantemente entricos (Esche-
richia coli, Enterococcus y otras aerobias gram ne-
gativas) y otro grupo relacionado con la vaginosis
bacteriana (Mycoplasma hominis, Gardnerella vagi-
nalis y anaerobios), destacando como primera causa
los micoplasmas y ureaplasmas (presentes en aproxi-
madamente 60% de los casos), esta situacin amerita
que se empleen cultivos especiales para aislarlos y los
cuales no siempre estn disponibles, pero debido a su
alta frecuencia estos microorganismos deben ser con-
siderados para efectos del tratamiento (24,25).
Por alguna situacin an no precisada, la presencia de
698
un cuerpo extrao como el dispositivo intrauterino o
las pacientes sometidas a cerclaje, estn predispues-
tas a la infeccin mictica en especial por Candida
albicans, esta ocurre presumiblemente por va ascen-
dente con membranas rotas o intactas (26). Algunos
autores (27) han descrito la relacin entre la cervicitis
producida por Clamidia y la mortalidad perinatal. Sin
embargo, existen pocos datos clnicos para establecer
un papel de esta en las IIA.
DIAGNSTICO.
El diagnstico de CA se basa en las siguientes ma-
nifestaciones clnicas: fiebre materna (temperatura
mayor de 38,5 centgrados), considerando que no
debe existir otro motivo identificable que lo explique
(como por ejemplo: infeccin urinaria, respiratoria),
taquicardia materna mayor 100 latidos por minuto,
taquicardia fetal mayor 160 latidos por minuto, hi-
persensibilidad uterina y lquido amnitico ftido o
purulento (28). Estos se pueden presentar con mem-
branas rotas o integras y en embarazos a trmino o
pre-trmino. Se establece el diagnstico de CA en pa-
cientes con fiebre ms cualquier otro parmetro clni-
co anteriormente descrito, por lo tanto se debe actuar
de acuerdo a tal situacin (29). Sin embargo, hay que
tener presente existen reportes en los cuales la presen-
cia de estos parmetros clnicos se han asociados a la
ausencia de patologa placentaria u ovular.
Un estudio revelo que el 38% de los casos de CA
basados en las manifestaciones clnicas no estaban
respaldados por evidencias histolgicas de infeccin,
lo que indica que pueden existir otras causas inflama-
torias para este conjunto de signos y sntomas (29-
31). En una investigacin con un grupo de pacientes
en quienes se realiz el diagnstico clnico de CA y
no tuvieron pruebas histolgicas de la misma, pero se
observaron evidencias que los efectos fueron causa-
dos por el uso de anestesia epidural para la atencin
del parto (30). Diferentes autores han propuesto que
la fiebre materna es menos especfica para validar el
diagnstico de CA en estas pacientes, posiblemente
debido a un efecto vascular y termorregulador (31).
La fiebre materna intraparto relacionada con la anes-
tesia epidural se valor en un meta-anlisis, el cual
reporto un aumento del riesgo de ms de 5 veces al
ser comparadas con pacientes que no la recibieron
(32). En la CA histolgica, pueden estar presentes las
manifestaciones clnicas (CA clnica con resultado
anatomo-patolgico confirmatorio), Se debe resaltar
que la infeccin sub-clnica es 2 3 veces ms co-
mn y de all el reto de un diagnstico temprano que
ayudara a disminuir la morbimortalidad materna y
699
perinatal.
Un diagnstico exacto y oportuno de IIA es importan-
te, no solo para iniciar el tratamiento en forma precoz,
sino tambin para prevenir el uso excesivo de antibi-
ticos en pacientes no infectadas. Lamentablemente el
diagnstico temprano de la IIA es difcil, ya que la
aparicin de los signos y sntomas (evolucin de la cular y sndrome de dificultad respiratoria, pero no
infeccin a CA) ocurren tardamente y estos no son
sensibles ni especficos (33).
Hay que insistir en el elevado ndice de sospecha de
IIA, sobre todo en pacientes con membranas rotas y
leucocitosis perifrica (34). Valores de cuenta blanca
en sangre materna por encima de 15.000 por mm3 tie-
ne una sensibilidad cercana al 70% en pacientes con
sintomatologa. No obstante, la leucocitosis materna
debe ser interpretada cuidadosamente ya que puede
ser encontrada con frecuencia durante el trabajo de
parto y la CA puede ocurrir durante ste. En una pa-
ciente que no est en trabajo de parto, con membranas
integras y fiebre, sin ningn signo o sntoma de CA,
se debe realizar la amniocentesis. Al lquido amni-
tico se le realiza contaje de glbulos blancos, tincin
de Gram y cultivo, este ltimo representa el estndar
diagnstico para las infecciones sub-clnicas, pero es
de poca utilidad en el manejo clnico, ya que si se hace
el diagnstico de CA se debe proceder a interrumpir
el embarazo independientemente del resultado.
Otras pruebas que se pueden realizar son la estereasa
leucocitaria, la cual es liberada en respuesta a la pre-
sencia de bacterias y puede ser medido a travs de ti-
ras reactivas en el lquido amnitico (35). Los niveles
de glucosa se encuentran disminuidos en el lquido
amnitico de pacientes con IIA, por lo que su uso est
plenamente justificado al igual que la interleucina 6
que es una de las muchas citoquinas inflamatorias que
median la respuesta del husped a la infeccin y es
un buen predictor de efectos adversos perinatales (36-
39), pero esta prueba no est ampliamente disponible
y su papel diagnstico an no es del todo claro.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES
La CA clnica est asociada con resultados neonatales
adversos. Estos pueden disminuirse pero no eliminar-
se con la administracin adecuada de antibiticos. Es
de hacer notar que a menor edad gestacional es mayor
la incidencia de complicaciones como: sepsis neona-
tal, neumona, sndrome de dificultad respiratoria, he-
morragia intraventricular, displasia broncopulmonar,
enterocolitis necrotizante, perforacin intestinal, me-
ningitis, ducto arterioso persistente y muerte neonatal
(23). Las IIA han sido asociadas a dao neurolgico,
particularmente con leucomalacia periventricular y
parlisis cerebral (40), tanto en neonatos pretrminos
como a trminos, existiendo estudios que establecen
un riesgo de hasta 5 veces mayor en los nios de ma-
dres con IIA (41).
Diferentes estudios han reportado aumento notable en
el riesgo de sepsis neonatal, hemorragia intraventri-
alteraciones del SNC en recin nacidos pretrminos
cuyas madres fueron tratadas adecuadamente por IIA
(42). Sin embargo, existen argumentos que sealan
a las IIA como una causa de parlisis cerebral. In-
vestigaciones en nios con tenan parlisis cerebral
encontraron la presencia de fiebre materna y diagns-
tico de CA clnica e histolgica en un importante por-
centaje de los casos (43). El mecanismo por el cual
la IIA parece conducir a lesin neurolgica fetal, se
basa en la respuesta inflamatoria del mismo feto, que
producira interleucina 1, interleucina 6 y factor de
necrosis tumoral, los cuales iniciaran el proceso de
necrosis de la sustancia blanca del cerebro fetal con
las subsiguientes secuelas neurolgicas, incluida la
parlisis cerebral. En el sndrome de respuesta infla-
matoria fetal se ha observado aumento de las concen-
traciones de interleucina 6 en sangre fetal (mayor de
11 pg/mL), lo cual es un predictor independiente de
mortalidad neonatal (22).
An no est claro porque solo algunos fetos expuestos
a patgenos dentro de la cavidad uterina desarrollaran
secuelas neurolgicas permanentes, es posible que al-
gunas de las citoquinas liberadas provoquen que otros
factores inflamatorios puedan actuar y causar dao.
Otra teora sugiere la predisposicin gentica la cual
determinara la intensidad de la respuesta fetal infla-
matoria (44). Cuando la CA se diagnostica despus
del inicio del parto, el 75% de las pacientes presentan
disminucin de la contractilidad uterina a pesar del
aumento de la dosis de oxitocina y aproximadamente
el 40% de los casos terminan en cesrea por altera-
ciones de la evolucin del trabajo de parto (45). La
cesrea debida exclusivamente a IIA no est justifica-
da, ya que no parece disminuir la morbilidad neonatal
y las pacientes a las que se les realiza deben recibir
tratamiento contra bacterias anaerobias (clindamicina
o metronidazol) para prevenir los abscesos plvicos
y endometritis postparto. A partir del uso de antibi-
ticos de amplio espectro y los cuidados hospitalarios
las complicaciones maternas que pueden conllevar a
la muerte como la sepsis y el sndrome de dificultad
respiratoria del adulto son raras. Un 5 al 10% de las
pacientes con IIA desarrollan bacteriemia y la proba-
bilidad de hemorragia postparto se incrementa en un

50 a 80% (46,47).
TRATAMIENTO
Actualmente existe consenso en varios aspectos del
tratamiento de la CA clnica. Una vez realizado el
diagnstico de IIA, se inicia la administracin de an-
tibiticos y se decide la culminacin del embarazo
independientemente de la edad gestacional. La an-
tibioticoterapia intraparto ha demostrado disminuir
las complicaciones, tanto maternas como neonatales,
por lo que se indican de forma inmediata (48,49). Los
antibiticos deben ser de amplio espectro y cubrir
anaerobios y aerobios. Faltan pruebas que apoyen un
rgimen en particular de antibiticos. La combina-
cin de un betalctamico (penicilina, cefalosporina,
carbapenem) y un aminoglicsido (gentamicina o to-
bramicina) resulta ser un esquema til para la CA en
muchos centros hospitalarios. Se sugiere la adicin de
clindamicina o metronidazol para mujeres con CA a
quienes se le realice cesrea para reducir el riesgo de
endometritis (50).
En mujeres que reciben ampicilina o penicilina de
manera profilctica en casos de rotura prematura de
membranas, se recomienda adicionar gentamicina si
se presenta fiebre materna. Se recomiendan retrasar
el tratamiento con antibiticos hasta el postparto, en
las mujeres cuyo parto se producir dentro de las 2
horas siguientes al diagnstico, pero no hay pruebas
suficientes que apoyen esta conducta (51). La dura-
cin de la antibioticoterapia se realiza de la siguiente
manera: hasta las 24 horas posterior al parto y hasta
que la paciente se encuentre afebril por un periodo
mayor de 48 horas en caso de cesrea. La CA es una
indicacin para la interrupcin de la gestacin, pero
no de cesrea, la realizacin de esta operacin debe
responder a otra causa obsttrica. Se debe recordar
que la CA est estrechamente ligada a un aumento
de la tasa de cesrea secundarias a distocias del parto
(52).
La administracin de antipirticos (acetaminofen) es
recomendada ante la presencia de taquicardia mater-
na o fetal. Este logra disminuir la temperatura mater-
na, la taquicardia materna y fetal, mejora relativa del
bienestar fetal y resolucin de las desaceleraciones
fetales tardas (53). La taquicardia fetal que persiste
una vez administrado el antipirtico, sin relacin con
la fiebre y taquicardia materna, podra indicar acade-
mia fetal, especialmente si se asocia a prdida o dis-
minucin de la variabilidad y a desaceleraciones tar-
das. A causa del riesgo aumentado de acidemia fetal
en presencia de CA, se recomienda el monitoreo fetal
continuo. Siempre que exista la sospecha de CA cl-
700
nica o sub-clnica se debe tomar muestra del cordn
umbilical para pH - gases y la placenta deben ser en-
viadas para estudios anatomopatolgicos (54). Otras
indicaciones para solicitar dicho estudio son: sospe-
cha de IIA, parto pretrmino (menos de 34 semanas),
fiebre materna, liquido meconial espeso, rotura pre-
matura de membranas de ms de 24 horas, ingreso a
unidad de cuidados intensivos neonatales, muerte en
el periodo perinatal, pH en sangre del cordn menor
de 7,0, Apgar menor de 6 puntos a los 5 minutos, ne-
cesidad de apoyo ventilatorio neonatal mayor de 10
minutos, intubacin neonatal.
El hallazgo de funisitis (proceso inflamatorio agudo
del cordn umbilical) en el examen histolgico es su-
gestivo de sndrome de respuesta inflamatorio fetal y
se acompaa de un peor pronstico neonatal. Pacora
y col (55) encontraron que los recin nacidos con fu-
nisitis tenan las tasas ms elevadas de sepsis neona-
tal y antecedentes de CA clnica e histolgica.
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Direccin del Autor
Dr. Joel Santos Bolivar
email: sippenbauch@hotmail.com
Maracaibo. Zulia. Venezuela
703

Compression received by the head of the human fetus during

labor

Dr. Ricardo Schwarcz

Dr. G. Strada Saenz
Dr. Omar Althabe
Dr. J. Fernandez Funes
Dr. L. Alvarez
Dr. Roberto Caldeyro Barcia
This study received support front the Pan-American Health Organization/World HealthOrganization. grant PR/URU/4101, and from
grant HD 00222-00 of the National Institute of Child Health and Human Development, Public Health Service, Bethesda, Md., U.S.A.

Servicio de Fisiologa Obsttrica. Hospital de Clnicas

Facultad de Medicina. Universidad de la Republica
Montevideo. Uruguay

Introduction measure the compression received by the fetal head

Lindgren has reported that under certain conditions during each uterine contraction, correlating it withthe
during labor the pressure exerted by uterine contrac- rise in amniotic pressure and the amplitude of the dip
tions on the fetal head may be 2 to 4 times higher 1.
than the pressure exerted on the amniotic cavity at
the same time. In 1927 Schwarcz and Salaber repor- Methods
ted that the manual compression of the fetal head This study was made in 18 normal-term pregnant wo-
made through the anterior abdominal wall against men with vertex presentation. The pressure received
the promontorium caused a sudden and marked fall by the fetal head during labor was recorded by three
of fetal heart rate (FHR) that was perceived by clini- flat pressure receptors introduced between the uterine
cal auscultation. This finding has been confirmed by cervix and the fetal head (fig. 1) outside the ovular
many authors and was recently studied with greater membranes.
precision by means of the electronic record of FHR FIGURA 1
by Hon, Chung and Hon, and Arellano-Hernandez, et beats/min
140
al.The falls of FHR caused by manual compression of F.H.R 115
the fetal head are mediated by the vagus nerve since 90

they are completely blocked by atropinization of the 100

mm Hg

fetus (Mendex-Bauer, et al.) AMNIOTIC 50

PRESSURE 0
During advanced labor, particularly after rupture of
the membranes, each uterine contraction may cause a 100
UPPER 50
transient fall of FHR (dip I) , which is simultaneous 0
100
with the contraction in such a way that the bottom of MEDIUM 50
the dip I coincides with the peak of the contraction. 0
100
It has been postulated that each dip 1 is caused by a LOWER 50

strong compression caused in the fetal head by the 0

corresponding uterine contraction (Caldeyro-Barcia, PRESSURE RECEPTORS

et al.). Cephalic compression would produce vagal

stimulation.
Dips I have similar characteristics to the early dece-
lerations described by Hon and Quilligan who have
postulated the same pathogenetic mechanism.
The purpose of the present paper is to record and
Each pressure receptor was a flat tambour (fig. 2)
closed by two latex membranes glued to the edge
of a circular hold made on a thin plastic blade. The
diameter of each receptor was 15 mm. The distance
between the centers of two consecutive receptors was
 704

30 mm. Each receptor was filled with water (without
bubbles) and connected to a recording pressure trans-
ducer by a thin polyethylene tube.
The three receptors were centered in line on the blade;
they are known astipper, mulium, and lower, study of their interrelations.
according to the position in relation to theuterus. The
flexible plastic blade was 10 cm long, 3 cm wide, and
1 mm thick.
The blade was introduced between the membranes
and the uterus toward the fundus. One surface of the
receptor contacted the lower pole of the amniotic sac
and eventually the fetal head; the other faced the ute-
rine wall. The lower end of the blade was sewn to the
uterine cervix at the external ON (fig. 2).
The position of the receptors relative to the fetal head
was determined by radiology. As labor progressed,
and the cervix was taken up, the attached blade and
receptors moved from the vertex toward the base of
the fetal cranium (fig, 3)
The intrauterine (amniotic) pressure was recorded
b) a catheter introduced through the abdominal and
uterine walls into the amniotic sac. This catheter was
connected to a pressure transducer (fig. 2).
FIGURA 2
PERINATAL STUDIES
LONGITUDINAL
FRONTAL
VIEW PRESURE SECTION
RECEPTORS
UPPER
fetus, either in the buttock(fig. I), the scalp, or both.
The amniotic pressure, FHR, and pressures between
the fetal head and birth canal were all inscribed on the
same recording paper (figs. 1, 4, and 5)to facilitate the
Results
During each uterine contraction, the pressure recor-
ded by the cephalic receptors rose almost simulta-
neously with the amniotic pressure (figs. 4 and 5).
The amplitude of the pressure rise was measured in
every tracing for each contraction (fig. 5) . The pres-
sure rise in each cephalic receptor was plotted against
thecorre-sponding rise in the amniotic pressure (figs.
3 and 6). For any given period of labor in which the
cervical dilatation and the station remained unchan-
ged, a direct linear relationship was found (figs. 3 and
6), The correlation coefficient(r) had very high values
(0.93 to 0.97 in fig. 6).
When the receptors changed their position in relation
to the fetal head (as a consequence of the progress
of cervical dilatation or of the station) a new linear
correlation was established; the value of the intercept
and of the regression coefficient changed depending
on the new position of the receptor relative to the fetal
head.
When a cephalic receptor was distant (more than 2
cm) from the equator of the fetal head, the regression
FIGURA 3
110
100
PRESSURE IN THE RECEPTORS BETWEEN

3 cm PLASTIC 100
FETAL HEAD AND BIRTH CANAL mm Hg

UPPER RECEPTOR MEDIUM RECEPTOER LOWER RECEPTOR

90 90
BARICENTER
LATEX 80 80 80 80
MEDIUM A B C
70 70 70 70
60 60 60 60
50 50 50 50

WATER 40 40 40 40
ATTACHED
TO THE LOWER 30 30 30 30
EXTERNAL
OS 20 20 20 20
10 10 10 10
0 0 0 0
0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50 0 10 20 30 40 50
AMNIOTIC PRESSURE (Intensity of the contractions mmHg)

EQUATOR EQUATOR EQUATOR

TO PRESSURE TRANSDUCERS
VERTEX VERTEX VERTEX

The fetal heart rate was recorded by an instantaneous

cardiotachometer triggered by the fetal ECG. The
MEMBRANES INTACT
ECG was obtained, almost free from maternal inter- STATION -2
RUPTURED
-2
RUPTURED
-2
ference, by electrodes inserted under the skin of the CERV. DILATATION
CERVICAL LENGTH
4 cm
1.5 cm
5 cm 5.5 cm
1.0 cm 0cm
705

coefficient was close to the unit and the intercept was Figure 6 shows that the regression coefficients were
close to zero; the pressure recorded by that receptor significantly higher for the receptors near the equa-
was very similar to that in the amniotic cavity. This tor of the fetal head than for those distant from the
is the condition of the lower and medium receptors equator (compare regression line 1 with 2 and 3) .
in sections A and the upper and medium receptors in It also shows that the pressures recorded at the re-
sections C of figs. 3 and 5. ceptors near the equator of the fetal head were hig-
When a receptor moved closer to the equator of the her when the membranes were ruptured than before
fetal head, the pressure at the peak of the uterine con- (compare regression lines 2 and 3). If the fetus was
traction was much higher than in the amniotic pres- not suffering from systemic hypoxia and acidosis,
sure record. This is the condition prevailing in the up- uterine contractions caused no changes in FHR as
per receptor in Section A and in the lower receptor in long as the pressure received by the fetal head during
Section C of figs. 3 and 4. The regression coefficient each uterine contraction was not higher than the am-
became significantly greater than 1; in some instances niotic pressure (fig. 4A) . Under these conditions the
it reached values as high as 2.5. The highest values of FHR tracing showed the nor midrapid oscillations,
the regression coefficient were usually obtained after the baseline was close to 140 beats/min, and no FHR
rupture of the membranes (lower receptor in section changes correlated with the contractions were seen
C of figs. 3 and 4) .The progress of labor was also (i.e., dips I were absent).
associated with augmentation of the ratio between the When the compression exerted on the fetal head by
cephalic and amniotic pressures (figs. 3 and 4) . one uterine contraction was significantly higher than
FIGURA 4 that on the amniotic cavity, a transient fall (dipI)
VERTEX
MULTIPARA TERM PREGNANCY SUPINE POSITION PRESENTATION
occurred in FHR (fig. 4, B and C). The greater the
pressure exerted by the uterine contraction on the fe-
MEMBRANES INTACT RUPTURED RUPTURED
STATION -2 -2 -2 tal head, the larger the amplitude of the correspond-
CERV. DILATATION 4 cm 5 cm
1.0 cm
5.5 cm
0cm
ing dip I in FHR (compare sections B and C in fig. 3).
CERVICAL LENGTH 1.5 cm
Figure 7 shows the direct linear relationship present
beat/min between the amplitude of clips I and the pressure re-
170
mm Hg
corded in the cephalic receptors at the peak of the co-
130
30
FETAL HEART RATE 100 rresponding uterine contraction. When this pressure
AMNIOTIC PRESSURE
80 was higher than 50 mmHg, almost every contraction
60
caused a dip I in FHR tracing.
40
FIGURA 5
20
mm Hg
0
170 UPPER RECEPTOR beat/min FETAL HEART RATE
FETAL HEAD AND BIRTH CANAL

130 150
AMPLITUDE OF
130
PRESSURE BETWEEN

30 TYPE I DIP
100 MEDIUM RECEPTOR 110

50 mm Hg
0 60
LOWER RECEPTOR AMNIOTIC
100 40
50 20 PRESSURE
0 0
hour 6:10 hour 6:20 hour 7:20 minutes
80 PRESSURE IN
A B C RECEPTOR
60 BETWEEN
40 FETAL HEAD
In fig. 6 the regression line N. I corresponds to all 20
AND UTERUS
the pressure measurements made with several cepha- 0
lic receptors when they were distant from the equator.
Regression line no. 2 corresponds to receptors placed
near the equator after rupture of the membranes and Our results confirm Lindgrens report that under gi-
at the equator before rupture of membranes. Regres- ven conditions the pres-sure exerted by uterine con-
sion line no. 3 corresponds to a receptor located at the tractions on the receptors placed between the fetal
equator of the fetal head after the rupture of mem- head and the uterine wall may be much higher than
branes. the pressure in the amniotic cavity, and that the recep-
 706

tor at the equator of the fetal head records the highest hypothesis that increased vagal tone is the mecha-
pressure. The ratio (pressure in cephalic receptor/am- nism involved in the pathogenesis of dips I.
niotic pressure)is much higher in Lindgrens results Cephalic compression could produce increased in-
than in those reported here, even for similar obstetri- tracranial pressure with the consequent reduction of
cal conditions (fig. 8) . cerebral blood flow. The resulting hypoxia and hyper-
Whereas we found a linear relationship between the capnia of the CNS would stimulate the vagus center.
pressure in the cephalic receptors and the amniotic A transient cerebral ischemia can also explain the
pressure, Lindgren found that when the amniotic changes observed in the fetal EEG (slow waves of
pressure increases beyond a certain limit, the linear high voltage) during the peak of strong uterine con-
relation is lost(fig. 8) , since the pressure in the cepha- tractions producing clips I.
lic receptor does not augment accordingly. These dis- The fact that the compression on the equatorial zone
crepancies may be due to differences in the type of of the fetal head is stronger than on the other areas
cephalic pressure receptor employed. should cause a deformation (moulding) of the head.
FIGURA 6
NEAR THE EQUATOR FIGURA 8
LOWER RECEPTOR-STAGE
110
PRESSURE IN RECEPTORS BETWEEN

r=0.96 x = 32.85 Y = 69.65 AFTER RUPTURE OF MEMBRANES

FETAL HEAD AND BIRTH CANAL

100 y=3.30 + 2.02

NEAR THE EQUATOR DISTANT FROM THE

PRESSURE IN RECEPTORS PLACED BETWEEN

90 NEAR THE EQUATOR mm Hg EQUATOR
UPPER RECEPTOR - STAGE 200 200
80
r=0.97 x = 25.98 Y = 41.89

n
FETAL HEAD AND BIRTH CANAL

dge
70 y=5.77 + 1.39

Lin
60 DISTANT FROM THE EQUATOR 150 150
50 MEDIUM AND LOWER
RECEPTORS - STAGE A

l
ta
40 UPPER RECEPTOR - STAGE B

ze
UPPER AND MEDIUM 100 100
30

n
arc

dge
RECEPTORS - STAGE C
20 r=0.93 x = 29.06 Y = 32.98 hw al

Lin
et
Sc

10 y=0.73 + 1.11 x
50 50 z
arc
0 X hw
0 10 20 30 40 50 Sc
AMNIOTIC PRESSURE mm Hg 0 0
0 50 100 0 50 100
FIGURA 7

NCONTRACTIONS * 146 - 195 36TYPE T DIPS FIGURA 9

AMPLITUD OF THE DIPS (beats/min)

AFTER ARTIFICIAL RUPTURE OF MEMBRANES

r=0.63
Y=-3.4 + 0.25 x bATROPINE SULPHATE
40 + BARICENTER 0.15 mg i/m to the fetus
beats/min
30 180

160
20
140
+

10 120 FETAL HEART RATE

0 100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 80
PRESSURE IN RECEPTORS BETWEEN mm Hg AMNIOTIC PRESSURE
FETAL HEAD AND BIRTH CANAL 80

40
The correlation between the pressure in the cepha-
0
lic receptors and the amplitude of clips I (fig. 7)is in mm Hg
agreement with the hypothesis that these transient 160
falls in FHR are caused by strong compression exer- 130
ted by the uterine contraction on the fetal head. To 100
cause a dip I, the cephalic compression should be 70
greater than 40 mm Hg and higher than the pressure Maternal arterial pressure

rise in the amniotic cavity. minutes

hour 10:35 hour 10:55
The complete disappearance of type I dips after fe-
tal atropinization (fig. 9) is in agreement with the
707
DISCUSSION
DR. CHURCHILL:I am intrigued by these observa-
tions and wonder if youve had a chance to follow
even briefly some of these babies whove had seizu-
res shortly after birth. Though we dont have precise
data, some of these infants will show no other abnor-
mality than an intermittent sharp wave, and no other
abnormalities on examination. As time goes on, we
follow the infant and it develops normally and has no
more seizures.
On the other hand, we have seen infants who have
a similar EEG, but no data revealing grossly abnor-
mal labor, who immediately seem not to function too
well, for example, being without good visual pursuit.
These go on to develop slowly and have recurrent sei-
zures and worsening of the EEG.
Dr.Caldeyro: We dont know yet if a baby showing
these low waves be-haves differently from the other
infants. It is the type of information that we
plan to collect in the future.
DR. ENGEL: First, I think that Dr. Caldeyro should
be congratulated on this obviously very difficult and
most fascinating work. Insofar as the infant EEGs
are concerned, I personally think that it would be a bit
safer at this point to simply describe the EEG chan-
ges seen as a frequency shift. Its very, very difficult
to identify seizure discharges in neonatal EEGs with
any confidence. I dont know if anybody can do it.
The safest way to identify them is to observe a seizure
going on at the time youre looking at what you think
is aberrant electrical activity.
All sorts of transient patterns occur in the infant
EEG, most of which are probably of no significan-
ce. Theyre very common, for example, at 30 to 33
weeks of conceptual age. You will even see them in
a small percentage of full-term apparently normal ba-
bies. During actual seizures, EEGs vary a great deal
during the neonatal period. Some infants show only
semi-rhythmic, arrhythmic slow waves with no spike
components whatever. Very rapid spike components
are relatively uncommon. The payoff here, I think,
will be the follow-up to observe whether or not there
are differences in children who show these phenome-
na during your recordings.
PARTICIPANT: Id just like to ask whether you have
any observations on pituitrin induced labor?
DR. CALDEYRO: If properly induced, the contrac-
tions are very much like those of normal labor. The
main difference lies in the fact that when you induce
labor by infusion, the lower part of the uterus may
not be ripe. If the lower part does not yield easily,
then there is an important difference. Instead of nee-
ding100 or 150 contractions to accomplish labor, you
will need 400, 500, 600 or more contractions, and this
is what produces at the end, depressed babies and per-
haps damaged babies.
We have become much more conservative. Ten years
ago we used to consider induction of labor as per-
fectly safe, but today we only do it when it is specia-
lly indicated, and we cease producing contractions as
soon as we see any changes in the heart rate. When
you have more than 300 or 400 contractions, even the
most normal babies start to show signs of distress.
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Direccin del Autor
Dr. Ricardo Schwarcz
Montevideo. Uruguay

Estudio hemodinmico del deterioro fetal en el crecimiento
intrauterino restringido
Dr. Bernat Serra
Dr. J.M. Carrera
Dr. M.A. Rodrguez
Dr. P. Prats
Institut Universitari Dexeus
Departamento de Obstetricia y Ginecologa
Servicio de Obstetricia
Barcelona. Espaa
INTRODUCCIN
El grado de deterioro fetal puede ser investigado me-
diante diversos parmetros biofsicos y bioqumicos.
La evaluacin hemodinmica del feto (1) mediante
el estudio Doppler en sus diversos modos, el examen
del perfil biofsico en sus diversas formas; (2) junto a
la valoracin del registro cardiotocogrfico automa-
tizado o no, constituyen las pruebas ms utilizadas
para el control de los embarazos sujetos a una insu-
ficiencia placentaria (3) y a un probable crecimiento
intrauterino restringido (CIR).
Estas modalidades de exploracin, pueden ayudar-
nos a estratificar a los fetos con CIR en diferentes
categoras y estadios, pero an resulta difcil y arries-
gado intentar describir, con ayuda de las mismas, la
secuencia exacta de acontecimientos que acontecen
desde el inicio de la patologa (la lesin o alteracin
placentaria, por ejemplo) hasta la muerte fetal. Ello
es debido en parte a que la informacin proporcio-
nada por estas exploraciones sobre la situacin fetal
no transcurre en paralelo (el Doppler suele preceder a
las alteraciones CTG y bioqumicas). Pero tambin a
que la causa especfica del CIR modula las respuestas
fetales frente a la hipoxia. Por esta razn son escasos
los trabajos que afrontan este desafo. (4,5,6). As y
todo, es un nmero importante de restricciones del
crecimiento fetal es posible identificar, desde el punto
de vista hemodinmico (6, 27) cinco fases: 1) Un pe-
riodo clnicamente silente, pero con aumento progre-
sivo de la impedancia vascular; 2) Etapa de reduccin
aislada del flujo umbilical; 3) Etapa de redistribucin
circulatoria sin centralizacin; 4) Etapa de centrali-
zacin circulatoria; 5) Etapa de descentralizacin.
Desde el punto de vista prctico la etapa que merece
un mayor inters es, sin duda, la de la centralizacin,
ya que es en el curso de este proceso donde se de-
708
ben buscar las claves hemodinmicas que permitan
decidir el momento ms oportuno para una posible
exclaustracin fetal.
En este trabajo se limita nuestra exposicin a la carac-
terizacin de los marcadores Doppler de sufrimiento
fetal crnico, como consecuencia de un deterioro de
la funcionalidad de la placenta, dentro del patrn de
restriccin del crecimiento fetal conocido como CIR
asimtrico, o tipo II (7).
1. SECUENCIA CRONOLGICA DE LOS
CAMBIOS HEMODINMICOS
ETAPA SILENTE
Durante esta poca tiene lugar el deterioro progresivo
de la microcirculacin vellositaria que, finalmente se
reflejar en el estudio con Doppler de la arteria umbi-
lical, cuando la obstruccin funcional alcance el 50%
del sistema arteriolar vellositario. Slo a partir de este
porcentaje se modificar significativamente el ndice
de pulsatilidad. Por tanto a este periodo se le denomi-
na etapa silente, ya que si bien durante el mismo se
est fraguando el origen del deterioro fetal, la norma-
lidad fetal es absoluta. Existen dos explicaciones para
este deterioro de la microcirculacin vellositaria (8):
Mala adaptacin circulatoria materna (9), fruto a su
vez de una inadaptacin inmunolgica materno-fetal,
con incremento patolgico del ndice tromboxano/
prostaciclina en el espacio intervelloso (EIV). Como
consecuencia del fracaso del mecanismo bioqumico
anterior, la segunda oleada de invasin trofoblstica
de las arterias espirales no tiene lugar o es claramente
insuficiente (10). La consecuencia es que las arterias
espirales conservan una arquitectura parietal seme-
jante a la situacin pregravdica y la inervacin se
mantiene en gran parte, lo cual condiciona la persis-
tencia del tono vascular, as como la capacidad para
responder a los estmulos vasopresores (10, 11). La
709
consecuencia de esta defectuosa colonizacin trofo-
blstica es la inadecuada remodelacin del sistema
arterial uterino y la reduccin del flujo uterino pla-
centario, lo cual puede evidenciarse con el estudio
Doppler de las arterias uterinas. Este dficit de per-
fusin uterina condiciona a su vez una isquemia hi-
pxica del EIV, y sta produce una vasoconstriccin
secundaria de las arterias vellositarias.
Campbell en 1983 fue el primero en sugerir que el
estudio del Doppler uterino podra ser de inters para
predecir el posterior desarrollo de una insuficiencia
placentaria con preclampsia y/o CIR. Estudios longi-
tudinales recientes (12-15) muestran que las pacien-
tes que no consiguen una adecuada remodelacin del
sistema arterial uterino y por tanto tardan en adquirir
una circulacin tero-placentaria de baja resistencia
presentan un riesgo incrementado de aparicin de
aquellas patologas (13, 15). En la actualidad se est
ensayando la posible utilidad del uso de Doppler ute-
rino junto con marcadores de disfuncin endotelial
(como molculas de adhesin endotelial) para des-
cubrir los estadios ms tempranos de la enfermedad
(15).
Reduccin primaria de la micro-circulacin placenta-
ria. No siempre la reduccin de la micro-circulacin
vellositaria es secundaria al dficit de perfusin uteri-
na. Puede tratarse de una alteracin anatomopatolgi-
ca primaria. En este caso la alteracin fisiopatolgica
fundamental consiste en una reduccin significativa
del nmero o del calibre de las arteriolas de las vello-
sidades terciarias (16). Esta reduccin puede produ-
cirse mediante dos mecanismos patognicos bsicos:
a) Dificultades en la formacin de la micro-circula-
cin por interferencias en el proceso de maduracin
placentaria. No se produce o se retrasa, la angiog-
nesis madurativa que como es sabido, estriba en la
apertura de nuevos canales vasculares; b) Proceso de
obliteracin secundaria a un fenmeno tromboemb-
lico angioespstico. (17). En este caso no disminuye
el nmero de stems villi, sino que lo que llama la
atencin es una disminucin del dimetro de los mis-
mos, lo cual es sugestivo de un proceso crnico de
vasoconstriccin.
Se debe recordar que es a nivel de la microcirculacin
vellositaria donde se realiza el intercambio gaseoso y
metablico entre la sangre materna y fetal. La sangre
penetra en el espacio intervelloso procedente de las
arterias espirales, baa las vellosidades terciarias y
terminales mediante un sistema muy eficaz, que es
la perfusin radial desde el espacio vaco central del
cotiledn y drena finalmente hacia los vasos venosos
de la placa basal. Por su parte, la sangre de las vello-
sidades oxigenada gracias a este proceso de intercam-
bio, confluye hacia la circulacin umbilical. Pero la
onda de velocidad de flujo (OVF) de la arteria umbi-
lical, presenta mientras tienen lugar estos hechos, una
morfologa absolutamente normal que no cambiar
sustancialmente hasta que, segn Trudinger (17) se
produzca la obstruccin funcional de ms del 50% de
las arteriolas vellositarias. En presencia de un flujo
umbilical normal, la ocurrencia de mortalidad perina-
tal es un evento excepcional (18).
2. REDUCCIN AISLADA DEL FLUJO UMBI-
LICAL
Debido al proceso de vasoconstriccin crnica en los
stem villi terciarios la impedancia de la arteria um-
bilical aumenta, disminuyendo la distole. Por tanto,
la causa del deterioro de la OVF umbilical reside en
el incremento de la resistencia vascular microvello-
sitaria, que al tiempo que induce de forma primaria
un dficit de perfusin en la arteria umbilical, mo-
tiva tambin una disminucin progresiva de la pO2
en la vena umbilical. La hipoxemia es pues la conse-
cuencia y no la causa de la alteracin hemodinmica
umbilico-placentaria. Recientemente se ha demostra-
do en fetos con insuficiencia placentaria una disminu-
cin precoz del flujo por la vena umbilical, hecho que
se relaciona estrechamente con la disminucin de la
masa placentaria (18).
Durante un cierto tiempo, cuya duracin depende en
gran parte de la rapidez con la que se instaure la le-
sin placentaria, el incremento moderado de la resis-
tencia velocimtrica a nivel umbilical es el nico dato
capaz de revelar que est inicindose un sufrimiento
fetal crnico. Durante este lapso de tiempo, el resto
del sistema circulatorio fetal, incluida la aorta, es ab-
solutamente normal.
Aunque algunos estudios pretenden que la arteria
umbilical no siempre es el primer vaso afectado (19),
en nuestra experiencia y en la de otros autores (20.
21) el incremento de las resistencias umbilicales es
el signo hemodinmico mas temprano, observable
cuando existe una lesin placentaria con afectacin
de la microcirculacin vellositaria. Pero es posible,
que en un 15-20 % de los fetos con CIR de causa
placentaria, el decremento brusco de la pO2 puede
condicionar, a travs de los quimiorreceptores arti-
cos y carotideos, un incremento de los IP artico y/o
cerebral que supera y/o preceda a los observados en
la arteria umbilical.
Por otra parte, es posible observar tambin variacio-
nes patolgicas del IP de las arterias aorta y/o cere-

brales, de forma previa a la alteracin de la perfusin
umbilical, cuando la causa del deterioro no resida en
la placenta, sino en un trastorno del medio interno
materno (hipoxemia de origen diverso, anemia seve-
ra, etc.) o de su hemodinamia (crisis hipertensiva de
causa renal o endocrina, etc.) Puede incluso que, en
estos casos, la conductancia umbilical est aumenta-
da. La OVF umbilical presenta velocidades de flujo
positivas a lo largo de todo el ciclo cardiaco, pero los
ndices de pulsatilidad o de conductancia muestran
unos valores fuera del rango aceptado para la poca
de gestacin. Sin embargo todos los parmetros del
perfil biofsico son normales y no hay habitualmente
evidencia de restriccin en el crecimiento intrauteri-
no.
3. REDISTRIBUCIN CIRCULATORIA SIN
CENTRALIZACIN
Ante el incremento progresivo de la impedancia
umbilico-placentaria, el feto pone en marcha los pri-
meros mecanismos compensatorios hemodinmicos
detectables por el estudio Doppler. Estos mecanismos
compensatorios son de tres rdenes: 1) Incremento
del flujo a travs del ductos venoso; 2) Modifica-
ciones en la precarga ventricular; 3) Cerebral spa-
ring effect que preceder al Brain sparing effect
propio de la fase siguiente. Todo esto constituye lo
que se ha dado en llamar precentralizacin (6)
Incremento del dimetro del ductus. El incremento
del dimetro del ductus venoso es un mecanismo de
adaptacin que haba pasado desapercibido hasta hace
poco tiempo, a pesar de que fue descrito en modelos
animales en el ao 1987 (21), demostrando que la
obliteracin de un 50% de la vena umbilical produca
un incremento de un 43 a un 71% en el flujo del ductos
venoso. La hipoxemia incrementa el retorno a travs
del ducto por un doble mecanismo: a) Incremento de
la resistencia portal heptica y b) Vasodilatacin del
ductus. La informacin actual sobre la capacidad con-
trctil del ductos es controvertida. In Vitro, el duc-
tus venoso se contrae en respuesta a catecolaminas y
estimulacin elctrica (23). Las prostaglandinas H2 y
I2 provocan relajacin y el tromboxano A2 produce
contraccin (24). En modelos animales, la reaccin
ante las catecolaminas es mayor en la vena porta que
en el ductus, encontrndose en los dos vasos recep-
tores alfa adrenrgicos, pero en el ductus en menor
cantidad (25). Debido a que la hipoxia produce una
liberacin de catecolaminas importante en sangre, se
piensa que el aumento del shunt por el ductus esta
producido por una mayor vasoconstriccin de las ra-
mas intrahepticas de la vena porta comparado con el
710
ductus venoso.
In vivo, se ha podido comprobar mediante ultra-
sonografa como el ductos venoso es capaz de vaso-
dilatarse en respuesta a la hipoxia. Belloti demostr
un incremento de dimetro en el ductus venoso de
fetos con crecimiento intrauterino restringido (26).El
mantenimiento de esta situacin del aumento del flujo
hacia el ductos con el menor flujo hacia el hgado va a
retrasar unas semanas la necesidad de centralizacin,
pero induce un retraso en el crecimiento del feto tpi-
camente asimtrico. Efectivamente, el incremente del
retorno venoso a travs del ductos, disminuye clara-
mente la circulacin portal. Ello naturalmente hace
que disminuya espectacularmente la perfusin del l-
bulo heptico derecho con la lgica consecuencia de
una deceleracin del crecimiento, principalmente en
sus biometras abdominales. Se est pues configuran-
do el fenotipo caracterstico del retraso de crecimien-
to tipo II. Por otra parte suele observarse un oligoam-
nios leve. Sin embargo, la mayora de los parmetros
del perfil biofsico, incluido el estudio cardiotocogr-
fico, son normales. (20)
Tambin resultan normales las pruebas de estimu-
lacin vibroacstica, e incluso los test estresantes
(prueba de esfuerzo, prueba de oxitocina, etc.) La ra-
zn es que estas variables slo se afectan cuando se
produce hipoxia del cerebro y/o corazn fetal.
Decremento de la precarga ventricular. El aumento de
la resistencia umbilical, secundario al aumento de la
impedancia del territorio placentario condiciona un
descenso en el retorno venoso procedente de la vena
cava inferior (VCI) con reduccin del aporte sangu-
neo a ambos ventrculos. Sin embargo la afectacin
no es idntica en ambos. Tanto experimental como
clnicamente se ha demostrado en esta etapa una ma-
yor afectacin del ventrculo derecho (VD) con res-
pecto al ventrculo izquierdo (VI).
Mientras la precarga del VD disminuye como con-
secuencia de la disminucin del flujo procedente
de la VCI, y de la ms significativa reduccin de la
vena heptica derecha, la precarga del VI se mantiene
e incluso se incrementa como consecuencia del au-
mento de sangre procedente del ductus y de la vena
heptica izquierda, que sigue un camino preferencial
que le lleva a atravesar directamente el agujero oval
(aumento del shunt fisiolgico hacia el VI). De esta
forma se facilita la llegada de la sangre al cerebro a
travs de los troncos suprarticos (1). Este fenmeno
puede objetivarse mediante la medicin de la presin
o volumen telediastlico ventricular.
Vasodilatacin selectiva del sector subcortical de la
711
arteria cerebral media (ACM). Este mecanismo afec-
ta a la distribucin segmentaria del flujo en la ACM,
que ha propiciado la teora de la existencia de un ce-
rebral sparing effect (27) que precedera al brain
sparing effect. Desde el punto de vista anatmico,
la ACM puede ser dividida en cuatro segmentos: a)
M1: desde su origen en la arteria cartida interna a la
segmentacin con la arteria temporal anterior, en la
cara anterolateral del ala del hueso esfenoides; b) M2:
desde este punto hasta su divisin en arteria frontal
anterior y arteria frontal ascendente, incluido el tron-
co comn; c) M3: es esencialmente la arteria tempo-
ral posterior, y d) M4: es la arteria parietal posterior.
Se trata por tanto de una arteria muy larga que irriga a
regiones cerebrales con caractersticas fisiopatolgi-
cas muy diferentes.
Nuestra experiencia, como la de otros autores, es que
el IP en la ACM tiende a disminuir durante la gesta-
cin, aunque de manera ms marcada despus de la
semana 33. Esta observacin se acenta si el regis-
tro del flujo se efecta a nivel de segmento M2, que
puede considerarse como el tracto subcortical de la
arteria. Generalmente el IP de la onda de flujo regis-
trado en el segmento M1 de la arteria cerebral media
es menor que el registrado en el segmento M2. La
mayor resistencia al flujo en el segmento perifrico
es debida al menor calibre del vaso en ese tracto. As
pues en la gestacin normal el cociente entre el IP de
los dos segmentos M1/M2 es inferior a 1.
Por el contrario en el sufrimiento fetal crnico cuando
se inicia la reduccin del crecimiento fetal, se incre-
menta claramente el flujo en el segmento M2, respon-
diendo as a las mayores demandas metablicas de las
clulas cerebrales. La consecuencia es que el ndice
M1/M2 se torna superior a 1. Si este estado hemodi-
nmico de compensacin se mantiene hasta el final
de la gestacin, se asocia a neonatos con peso inferior
a la media, pero con buen pronstico perinatal. A pe-
sar de la restriccin incipiente del crecimiento fetal,
con adquisicin de un fenotipo asimtrico, las prue-
bas biofsicas habituales (CTG, EVA, Perfil biofsico,
etc.) no suelen mostrar an alteracin alguna.
4. ETAPA DE CENTRALIZACIN INICIAL
A medida que se incrementan las resistencias en el
sistema arterial umbilical, se produce tambin una
disminucin de la pO2 en la vena umbilical. Este
hecho condiciona que el feto, al efecto de preservar
de la hipoxia sus estructuras ms nobles, efecte una
redistribucin del flujo. Esta redistribucin consiste,
como ya se ha dicho, en la centralizacin circulatoria
con vasodilatacin selectiva de ciertos rganos como
el cerebro, el corazn o las suprarrenales, y una va-
soconstriccin de otros territorios como el pulmn,
el intestino, la piel, el rin o el esqueleto. Esta dis-
tribucin se hace manifiesta mediante el Doppler al
constatar de forma sucesiva un incremento del IP en
aorta y arteria renal y una disminucin del mismo en
cartida comn y en los vasos intracraneales.
Estos cambios en la perfusin de los diversos rga-
nos estn mediados especialmente por estimulacin
neuronal, ya sea por estimulacin del centro vagal, o
a travs de los quimiorreceptores artico y carotdeos.
Dawes y cols. (28) confirmaron que los quimiorre-
ceptores articos responden a pequeas cadas de los
valores arteriales de oxgeno en corderos. Sin embar-
go, es muy probable que los fenmenos de vasocons-
triccin estn modulados por otros factores, como por
ejemplo el efecto directo de la hipoxemia y acidemia
sobre ciertos tejidos a travs de la liberacin de sus-
tancias vasoactivas, secrecin de catecolaminas, in-
cremento global de actividad del sistema nervioso
autnomo, etc.
El estudio Doppler pone de manifiesto un incremento
del IP no slo en la arteria umbilical, sino tambin en
la aorta torcica descendente y en sus ramas, como
por ejemplo en la arteria renal. Cuando las resisten-
cias alcanzan un determinado nivel, se observa una
prdida progresiva de las velocidades diastlicas en
ambos vasos. Paralelamente, se detecta un decremen-
to de los IP en las arterias cerebrales y en la cartida
comn, que evidencia un proceso de vasodilatacin a
este nivel.
En este estadio puede ser especialmente til, el es-
tudio de la relacin IP umbilical/IP cerebral media
(U/C). Diversos autores mantienen que este es el me-
jor ndice fluxomtrico para rastrear un CIR (20). El
ndice puede alterarse a pesar de que los valores indi-
viduales de ambos vasos sean an aceptables.
Aunque el patrn cronolgico no est an bien es-
tablecido, parece que el primer vaso que se afecta
tras la arteria umbilical, es la aorta. Probablemente
el incremento de las resistencias en la arteria aorta
descendente es el resultado de la accin conjunta de
varios factores: incremento de las resistencias umb-
lico-placentarias, vasoconstriccin arterial refleja y
en ltima instancia, disminucin de la contractilidad
miocrdica. Se postula que existe una relacin inver-
sa entre la contractilidad miocrdica e IP umbilical y
artico. Despus de la aorta se afectan sucesivamente
los dems vasos arteriales perifricos.
El decremento de la impedancia vascular cerebral es
el aspecto ms emblemtico de la centralizacin del

flujo. Los IP descienden como consecuencia de la va-
sodilatacin de los vasos craneales. Este fenmeno,
conocido habitualmente como brain sparing, pre-
cede aproximadamente en 3 semanas a la aparicin
de la falta de variabilidad en el registro cardiotoco-
grfico (29).
Por otra parte la OVF de la cartida comn que has-
ta la semana 32-34 carece de frecuencias diastlicas
recupera su flujo diastlico poco despus de compro-
barse un moderado incremento de la perfusin intra-
craneal. Esto sugiere que la cada del IP en la cartida
comn es debida fundamentalmente a la reduccin de
las resistencias de los vasos cerebrales.
Durante esta etapa, el Doppler de la umbilical y las
dems arterias perifricas an muestras valores po-
sitivos, aunque muy limitados, a lo largo de todo
el ciclo cardiaco. Slo en algunos casos pueden ser
inexistentes en la teledistole.
Por otra parte los registros CTG pueden ser aparen-
temente normales y el perfil biofsico mostrarse in-
alterado o dudoso (5-7 puntos). Sin embargo en esta
etapa ya aparecen alteradas algunas pruebas de stress
(test de oxitocina) y el estudio ecogrfico del lquido
amnitico puede revelar grados moderados de oli-
goamnios (30, 31).
5. DESCOMPENSACIN DEL MECANISMO
DE DEFENSA
En un momento determinado del proceso de centrali-
zacin, que inicialmente no es ms que un mecanis-
mo de defensa del feto contra la hipoxia, la situacin
se torna difcil, ya que los progresivos cambios hemo-
dinmicas aunque tengan un correcto sentido teleo-
lgico pueden comprometer el neurodesarrollo fetal.
La bsqueda de un marcador Doppler que, indepen-
dientemente del momento del proceso de centraliza-
cin, nos indicase aquel momento crucial, ha sido el
objetivo de todos los que trabajamos en este terreno.
Ni que decir tiene que un marcador de esta naturale-
za, tendra un gran sentido prctico, ya que nos per-
mitira definir el momento en que estara indicada la
exclaustracin fetal. Diversos autores consideran que
este marcador es la aparicin de un flujo diastlico
reverso en el istmo artico.
El istmo artico, nico punto de conexin arterial
entre los dos sistemas vasculares, es especialmente
sensible a los cambios hemodinmicos que suceden
en el territorio cerebral y/o placentario. En casos de
insuficiencia placentaria, estudios experimentales y
clnicos han demostrado un aumento de resistencia a
este nivel, con inversin del flujo diastlico, proba-
blemente precediendo a los cambios objetivados en
712
la centralizacin terminal.
Se ha comprobado que la oxigenacin a nivel cere-
bral est preservada mientras que el flujo neto a ni-
vel del istmo artico sea antergrado (32). Los fetos
con insuficiencia placentaria y flujo neto antergrado
demuestran cambios en la distribucin del flujo san-
guneo del ventrculo derecho desde la circulacin
pulmonar a la sistemtica. Adems la proporcin del
flujo a travs del foramen oval aumenta para incre-
mentar el volumen del flujo hacia el ventrculo iz-
quierdo. Por el contrario los fetos con flujo retrgrado
en istmo artico fracasan, presentando signos de un
relativo aumento de presin en la aurcula izquierda.
Por tanto la presencia del flujo retrgrado en istmo
artico puede indicar una disminucin relativa en el
oxgeno bombeado por el ventrculo izquierdo y por
tanto una disminucin del oxgeno que llega al terri-
torio coronario y cerebral (33). Fouron ha definido un
ndice para cuantificar el grado de flujo reverso en el
istmo artico (IFI). Se ha encontrado una correlacin
negativa entre el ndice de flujo en el istmo artico y
el desarrollo neurolgico postnatal (34).
6. ETAPA DE CENTRALIZACIN AVANZADA
La progresiva hipoxemia y acidosis fetal al tiempo
que induce una profundizacin en el mecanismo de
redistribucin circulatoria, ocasiona una progresiva
disfuncin del sistema nervioso central. El deterioro
de los flujos umbilical y artico es evidente y simul-
tneamente, la vasodilatacin de los vasos cerebrales
llega a su punto mximo, lo cual motiva que los IP,
tanto de la cartida comn como de la cerebral media,
alcancen sus valores ms bajos.
De forma paralela a estos cambios hemodinmicas
progresivos, el estudio de los parmetros ecogrficos
que reflejan la condicin del sistema nervioso central,
indican que se est produciendo una gran disfuncin
es esta rea, con decremento de los parmetros cin-
ticos y aparicin de anomalas conductuales (35, 36).
La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical
primero y de la aorta torcica despus, muestra una
ausencia de distole. Primero desaparecen las fre-
cuencias telediastlicas, pero posteriormente la falta
de flujo afecta a la totalidad de la distole. Se llega a
esta situacin cuando se alcanza una obstruccin de
un 80% del sistema arteriolar velloso (17). Y final-
mente puede aparecer un flujo incipiente retrogrado
(ARED). Paralelamente al proceso descrito de dete-
rioro del flujo umbilical, la vasodilatacin de los va-
sos cerebrales llega a su punto mximo, lo cual moti-
va que los IP, tanto de la arteria cartida comn como
de la cerebral media alcancen valores ms bajos.
713
En la etapa avanzada de la centralizacin se asiste,
como ya se ha mencionado, a un decremento pro-
gresivo de la movilidad corporal fetal, a alteraciones
conductuales y a una prdida progresiva del tono fetal
(35). De alguna forma la afectacin de estos parme-
tros conductuales dependientes del SNC es indicativa
de la descompensacin del sufrimiento fetal crnico,
que hasta este momento poda estar compensado.
Posiblemente sea de utilidad en un futuro el uso de
nuevas tecnologas para observar el comportamiento
fetal como el 4D (36).
En esta etapa avanzada de la centralizacin se asiste
al progresivo deterioro del registro de la FCF, apare-
ciendo deceleraciones tardas. El periodo de tiempo
que media desde que el IP de la umbilical se torna
patolgico hasta que aparecen deceleraciones tardas
en el registro se ha evaluado en 9-60 das (6) con una
media de 2-3 semanas.
Por otra parte, el lquido amnitico puede disminuir
notablemente, obtenindose ndices de Phelan (27)
entre 5 y 8. Si todos estos datos se puntan de acuer-
do con Manning, el perfil biofsico suele alcanzar
puntuaciones inferiores a 7. En esta etapa el nme-
ro de pruebas de oxitocina positiva es ya claramente
significativo, y lo mismo sucede con las pruebas de
esfuerzo y la estimulacin vibroacstica.
7. ETAPA DE CENTRALIZACIN TERMINAL
Durante esta etapa, a las constataciones hemodin-
micas arteriales descritas, se aaden en esta fase los
signos de insuficiencia cardiaca, revelados por el es-
tudio Doppler de la circulacin venosa fetal, por los
cambios en la funcin miocrdica, la posible visuali-
zacin del flujo coronario, y la prdida del automatis-
mo cardiaco.
CAMBIOS EN LA CIRCULACIN VENOSA
DE RETORNO
Alteracin de la onda de velocidad de flujo de la
vena cava inferior. En condiciones normales, en la
vida intrauterina, la vena cava inferior muestra un
patrn de flujo trifsico, correspondiente a la sstole
ventricular, fase diastlica temprana y fase diastlica
tarda o contraccin atrial. Las dos primeras ondas
son positivas y la ltima muestra un patrn inverti-
do. El porcentaje de flujo revertido coincidente con
la contraccin atrial refleja el gradiente de presin
telediastlico entre la aurcula y ventrculo derecho,
y disminuye progresivamente conforme aumenta la
gestacin, de modo que en condiciones normales no
supera el 10% del flujo total. Ello refleja la mejora
de la compliance ventricular y la reduccin de la
postcarga del VD secundaria a la cada fisiolgica de
la impedancia en el territorio tero-placentario. Los
fetos con CIR muestran a este nivel un aumento del
flujo reverso coincidente con la contraccin atrial de
hasta el 30% (37).
Alteraciones en la onda de velocidad de flujo del duc-
tos venoso. La tpica onda de velocidad de flujo del
ductos venoso es trifsica, con un pico de velocidad
mxima durante la sstole ventricular, un segundo
pico durante el inicio de la distole y una velocidad
mnima en la teledistole coincidiendo con la velo-
cidad atrial. En los fetos con CIR, si bien la veloci-
dad mxima se mantiene, aparece una reduccin de
la velocidad atrial, pudiendo llegar hasta la inversin
del flujo. Esto sera secundario al aumento de volu-
men telediastlico condicionado por el incremento
de resistencias perifricas y por una reduccin en la
capacidad de respuesta miocrdica cuando se superan
los mecanismos compensatorios y se reduce el aporte
sanguneo a la fibra muscular miocrdica. En los ca-
sos de afectacin del flujo a nivel del ductos venoso
se ha demostrado una mayor incidencia de mortalidad
perinatal comparado con los casos de CIR con afec-
tacin de arteria umbilical pero con ductus venoso
normal (38)
Vena umbilical pulstil. En las gestaciones de curso
normal el flujo venoso umbilical es caracterstica-
mente continuo, aunque durante las primeras 12 se-
manas puede mostrar pulsaciones sincrnicas con la
frecuencia cardiaca fetal, reflejo de la rigidez de la
fibra muscular miocrdica en esta edad gestacional
temprana. A partir del segundo trimestre, su presen-
cia que coincide con el momento de la distole 0
de la arteria umbilical es indicativa de compromi-
so miocrdico, con un significado similar al aumento
del flujo reverso en la vena cava inferior (38). As, en
fetos con CIR, la presencia de pulsaciones venosas
a este nivel se ha relacionado con un aumento de la
mortalidad perinatal (39).
Deterioro de la funcin miocrdica Cuando los signos
venosos de la insuficiencia cardiaca se hacen eviden-
tes, puede tambin resultar til confirmar la dismi-
nucin de los valores de la denominada fuerza de
eyeccin ventricular (40). Para efectuar su clculo
es necesario determinar previamente el pico de ve-
locidad (PV), el tiempo de mxima velocidad (TPV)
y el tiempo de velocidad de flujo integral durante la
aceleracin (FVIAT) La fuerza de eyeccin ventricu-
lar (FEV) se obtiene as: FEV=(1.055 x rea de la vl-
vula x FVIAT x (PR/TPV). En la etapa Terminal de la
descentralizacin se asiste a un decremento significa-
tivo de aquellos valores en ambos ventrculos. Existe

asimismo una excelente correlacin entre los valores
de la FEV y la severidad de la acidosis constatada por
funiculocentesis.
En la actualidad el deterioro de la funcin miocrdi-
ca tambin puede ser estudiada mediante una tcnica
denominada Color Doppler Myocardical Imaging
(CDMI) capaz de definir ndices de funcin miocr- irreversible de los mecanismos de control del tono ar-
dica como la tensin en % (deformacin relativa), el
ndice de tensin (por segundo), y el llamado Tissue
Tracking en mm. (41).
Visualizacin del flujo coronario. La visualizacin
del flujo coronario en el contexto de una insuficiencia
tero-placentaria severa debe de considerarse como
un signo premortem.
La vasodilatacin coronaria es una respuesta a la hi-
poxia miocrdica que est deteriorando rpidamente
la funcin miocrdica. Probablemente la visualiza-
cin de este fenmeno est favorecido por la disminu-
cin de la contractilidad miocrdica y el decremento
de la velocidad de los flujos intracardiacos.
El flujo coronario se ve especialmente en el momento
de la distole, ya que en este momento lapresin de la
pared miocrdica es escasa sobre la pared de las ar-
terias coronarias. El estmulo para que este mecanis-
mo de autorregulacin al que podemos llamar Heart
Sparing Effect (42) se ponga en marcha, es la baja
presin de oxigeno a nivel miocrdico.
La visualizacin del flujo coronario en estos fetos con
CIR severo suele seguir al deterioro de los flujos ve-
nosos. El uso de la visualizacin del flujo coronario
es sin embargo limitado debido a que es subjetivo,
(operador y aparato dependiente), y existen datos in-
suficientes sobre las velocidades del flujo coronario y
la edad gestacional. Pero es evidente que la visualiza-
cin de este flujo nos identifica aquellos fetos con una
disfuncin cardiaca crtica (43).
Debido a la prdida del automatismo cardiaco, se ob-
servan en el registro CTG, no slo aparentes decele-
raciones tardas, sino tambin una clara prdida de
la variabilidad a corto y largo plazo, con ausencia de
reactividad. Estos registros ominosos probablemente
no aparecen hasta 2-3 semanas despus de haberse al-
canzado los valores mnimos del IP cerebral (44, 45)
y, por supuesto un tiempo despus, no bien precisado
an, de observarse el flujo retrgrado en el istmo ar-
tico. De hecho este intervalo de tiempo depende de la
habilidad de cada feto para compensar la reduccin
del aporte metablico.
8. ETAPA DE DESCENTRALIZACIN CIRCU-
LATORIA
Cuando la hipoxia fetal persiste, tiene lugar final-
714
mente un fenmeno de vasoplejia fetal generalizado.
Aparece edema cerebral producido probablemente
por acumulacin de cido lctico por el metabolismo
anaerobio persistente con alteracin de la permeabili-
dad de la membrana celular que conducir al edema y
a la necrosis tisular. El resultado es una interferencia
terial. Esta situacin se suele dar cuando la hipoxia
es extrema.
Normalizacin del IP de los vasos intracraneales
Los hallazgos Doppler propios de esta fase son: a)
Confirmacin de las resistencias en la circulacin
umbilical y perifrica (aorta, renal), con presencia
de flujos diastlicos reversos; b)Incremento, tras una
breve etapa de estabilizacin de los IP de los vasos
intracraneales, cuyos valores pueden ser aparente-
mente normales.
Flujo diastlico reverso en arteria cerebral media. Se
desconoce el tiempo que puede pasar desde que se
instaura este cuadro hasta que se produce la muerte
fetal, pero probablemente no supere los 2-3 das, a ve-
ces sern horas, por lo que es muy difcil observarlo
mediante el Doppler.
Feto inmvil, premortem.
El examen ecogrfico mostrar un feto inmvil, at-
nico, replegado sobre si mismo, y sin apenas lquido
amnitico, sin embargo algunos autores han descrito
casos con hidramnios (44).
Si en este momento se efecta un examen CTG, con
toda seguridad se observara un patrn terminal expo-
nente del denominado sndrome de muerte cerebral
intrauterina (45-49). Los registros muestran invaria-
blemente una fijacin de la FCF, sin variabilidad lati-
do a latido y con ausencia absoluta de aceleraciones
y deceleraciones, incluso cuando se inducen contrac-
ciones mediante una prueba de oxitocina.
A veces se pueden evidenciar por ecografa lesiones
periventriculares qusticas (porencefalia) o francas
ventriculomegalias consecuencia de necrosis hipxi-
ca (49, 50).
9. PAPEL DEL DOPPLER EN LA DECISIN DE
INTERRUMPIR LA GESTACIN
La decisin de poner trmino a la gestacin, as como
la va del parto, deben tomarse en funcin de: 1) datos
objetivos sobre la condicin fetal (tipo de CIR, pre-
sencia o ausencia de defectos congnitos, momento
de la centralizacin del flujo, etc.) 2) edad de gesta-
cin y grado de madurez pulmonar fetal y c) pecu-
liaridades clnicas del caso (antecedentes, paridad,
condiciones, etc.).
En el estado actual de nuestras posibilidades diag-
715

nsticas disponemos de dos opciones respecto al uterine artery Doppler waveforms is not a beninb phenomenon. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2004; 117:20-3
momento de extraer el feto por indicacin fetal: 1)
15. Spencer K, Yu CK, Savvidou M, Papageorghiou AT, Nicolaides KH.
Interrumpir la gestacin cuando el registro CTG sea Prediction of preeclampsia by uterine artery Doppler ultrasonography and
claramente anormal (No reactivo, Dip II, ausencia maternal serum pregnancy-associated plasma protein-A, free beta-human
variabilidad, etc.) y/o sean evidentes los signos de chorionic gonadotropin, activin A and inhibin A at 22+6 weeks gestation.
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lizacin del flujo y, si es posible, cuando aparezca L, Fawcett A, Trompsom RS. Umbilical artery flow velocity waveforms and
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Direccin del Autor
Dr. Bernard Serra
Instituto Universitario Dexeus
Barcelona. Espaa
717
Rol de la ecografa transvaginal y la progesterona en la
prevencin del parto de pretrmino
Dr. Andres Conde1
Dra. Manuela Sosa1
Dra. Ma. Eugenia Verde1
Dr. Nicolas Martino1
Dr. Fabian Rodrguez2
Dr. Justo Alonso3
Dr. Claudio Sosa2
1 Asistente, Clnica Ginecotocolgica C
2 Profesor Agregado, Clnica Ginecolgica C
3 Profesor Titular, Clnica Ginecolgica C
Clnica Ginecotocolgica C. Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Montevideo, Uruguay
IMPORTANCIA DEL TEMA
La prematurez, entendida como el nacimiento de fe-
tos con edad gestacional comprendida entre las 22 y
las 36 semanas, ocurre a nivel global entre un 6% a
20% de todos los embarazos. En nuestro pas, datos
aportados por el Sistema Informtico Perinatal mues-
tran una frecuencia de aproximadamente 12% en el
perodo 2010- 2012 en el Centro Hospitalario Pereira
Rossell MSP1. Se considera que entre el 20 a 30%
de los nacimientos de pretrmino, la interrupcin
es realizada por una indicacin mdica (prematurez
iatrognica). Sin embargo, en la gran mayora de
los casos se produce en forma espontnea, ya sea
por desencadenamiento del trabajo de parto o secun-
daria a una rotura de las membranas ovulares (2).
Cualquiera sea el mecanismo que la produce, la pre-
maturez constituye una de las principales causas de
mortalidad perinatal e infantil (3). En Estados Uni-
dos, aproximadamente un tercio de las muertes en
esta etapa estn vinculadas directa o indirectamente
al nacimiento de un nio prematuro(4). Adems, los
recin nacidos prematuros, sobre todo aquellos con
menos de 32 semanas tienen alta incidencia de enfer-
medad de membrana hialina, hemorragia intracranea-
na grave, enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal
y retinopata del prematuro, entre otras complicacio-
nes(8-11) (5,6). A largo plazo, estn expuestos a un
mayor riesgo de parlisis cerebral, retardo mental,
alteraciones sensoriales, trastornos del comporta-
miento, as como de enfermedades gastrointestinales
y pulmonares crnicas (7,8). Comparado con recin
nacidos de trmino, el nacimiento de un prematuro
implica cuidados intensivos prolongados en la etapa
neonatal, as como a un contacto ms frecuente con el
personal de salud, mltiples hospitalizaciones y reha-
bilitacin de posibles secuelas (9).
Se puede concluir entonces que la prematurez signi-
fica un problema importante de salud pblica en tr-
minos econmicos de aos de vida potencialmente
perdidos y de discapacidad permanente, y por lo tanto
su prevencin constituye en la actualidad el principal
reto para la medicina perinatal (10).
Se han descrito numerosos factores de riesgo para
el parto de pretrmino espontneo. Su pesquisa, as
como la correccin de aquellos factores modifica-
bles, resultan de suma importancia para disminuir la
incidencia y las complicaciones de la prematurez. El
antecedente de partos prematuros previos constituye
uno de los factores de riesgo ms importante para que
el evento ocurra nuevamentell. Sin embargo, la ma-
yora de los partos prematuros ocurren en pacientes
nulparas, y solamente el 10% de las pacientes que
tienen un parto prematuro presentan historia previa de
prematurez (12). De esto se desprende que adems de
realizar un completo interrogatorio haciendo hincapi
en la historia obsttrica, resulta fundamental la imple-
mentacin de pruebas de screening que determinen
riesgo de prematurez en todas las embarazadas. La
existencia de intervenciones que han demostrado ser
efectivas en pacientes con riesgo de prematurez, je-

rarquiza la necesidad de detectar aquellos grupos de
riesgo que se beneficien de teraputicas probadas.
Actualmente se sabe que durante el embarazo
existe un lento proceso de remodelacin del
tejido conjuntivo cervical asociado a mediadores
inflamatorios que precede en varias semanas al
inicio de las contracciones uterinas que llevan al
desencadenamiento del trabajo de parto (13). Este
conocimiento permiti, mediante la valoracin del
cuello uterino, identificar pacientes con alto riesgo
de prematurez en una fase preclnica, y as adoptar
determinadas medidas teraputicas que intenten
prolongar la duracin del embarazo y/o reduzcan las
complicaciones de la prematurez.
METODOLOGIA
El propsito general de esta revisin es actualizar el
rol de la ecografa como prueba diagnstica para de-
tectar poblacin de mayor riesgo de prematurez y el
efecto de la progesterona aplicado a esta poblacin
con el fin de disminuir el parto de pretrmino.
Para la elaboracin de esta revisin se realiz una
bsqueda bibliogrfica en las bases de datos accesi-
bles en nuestro medio (Medline, Cochrane, Lilacs,
Bireme) con el fin de capturar estudios primarios,
revisiones sistemticas y guas clnicas relacionadas
a la temtica. Mediante una bsqueda bibliografa
sensible para la temtica, y especfica para los dise-
os de estudio se recuperaron revisiones sistemticas
y meta-anlisis as como tambin estudios de prue-
bas diagnsticas, estudios epidemiolgicos y ensayos
clnicos. Tambin se recuperaron guas clnicas de la
temtica publicadas por instituciones o sociedades
relevantes. Esta bsqueda fue actualizada a la fecha
28/02/2014. En base a los documentos recuperados y
mediante pesquisa de citas en sus respectivas biblio-
grafas, se recuper artculos potencialmente tiles
que no fueran capturados en la bsqueda electrnica.
En este trabajo especficamente no se realiz ni actua-
liz revisiones sistemticas. Cuando los meta-anlisis
no estuvieran actualizados por nuevos estudios pu-
blicados, se describieron los diferentes hallazgos. En
base a la bibliografa existente se presenta los hallaz-
gos en forma de una revisin narrativa.
MODIFICACIONES CERVICALES COMO
PREDICTORES DE PARTO DE PRETRMINO
Uno de los elementos que se han asociado fuerte-
mente con la mayor incidencia de parto prematuro
es la modificacin cervical durante la gestacin (12).
Dentro de las modificaciones cervicales que pode-
mos cuantificar, encontramos la permeacin o ca-
nalizacin cervical (14) y la longitud cervical (15).
718
Este ltimo elemento es el de mayor jerarqua a la
hora de valorar el riesgo de parto prematuro entre
los diferentes parmetros analizados, y la mayora
de los investigadores han centrado sus estudios en la
longitud del cuello uterino, mtodo bien aceptado y
estandarizado de evaluacin (16), siendo que cuanto
ms corto sea la longitud entre el orificio interno y el
orificio externo, mayor ser el riesgo de prematurez
(17). La evaluacin de la longitud cervical puede rea-
lizarse mediante la valoracin clnica o bien mediante
paraclnica utilizando la ecografa. En el primer caso,
se realiza durante el examen fsico genital median-
te el tacto vaginal el cual permite valorar la forma,
consistencia, longitud y permeabilidad del cuello ute-
rino. Las modificaciones cervicales importantes per-
mitiran detectar las pacientes con alto riesgo de parto
de pretrmino siendo una maniobra simple, barata,
pero cargada de gran subjetividad, presentando esca-
sa sensibilidad y moderada especificidad (18,19). La
ventaja de la ecografa frente al examen digital est
relacionada con la posibilidad de evaluacin de la
porcin supra vaginal y del orificio cervical interno,
siendo imposible esta evaluacin al examen digital
(20). Matijevic et al. compararon el examen digital
con el examen ecogrfico en un estudio controlado
demostrando que la medicin ecografa de la longitud
del cuello uterino tiene una mayor exactitud y es un
mejor predictor del parto pretrmino en una pobla-
cin de bajo riesgo (ndice de verosimilitud positivo
para el examen digital de 3.2 vs 37.4 en el examen
ecogrfico) (19).
ECOGRAFA ABDOMINAL VS. ECOGRAFA
TRANSVAGINAL
Habiendo llegado a la conclusin que la longitud
cervical valorada por ecografa es un poderoso m-
todo para identificar a las pacientes en riesgo de par-
to prematuro (21,22), queda por analizar cul es la
va de eleccin. Algunos investigadores continan
proponiendo que la evaluacin de la longitud cervi-
cal transabdominal se puede utilizar para identificar
a los pacientes con un cuello uterino corto. Saul et
al encontraron que la ecografa transabdominal tie-
ne un 100% sensibilidad en la deteccin de un cuello
uterino corto (utilizando como estndar de oro una
longitud cervical menor de 25 mm medida por eco-
grafa transvaginal). El punto de corte utilizado para
la longitud cervical mediante medicin transabdomi-
nal fue de menos de 30 mm (23). Sin embargo, gran
parte de las publicaciones consideran que la ecografa
transvaginal es ms adecuada para la medicin cer-
vical. Recientemente, Hernandez-Andrade et al. (24)
719
evaluaron 220 embarazadas, y encontraron que la me-
dicin ecogrfica transabdominal no pudo identificar
el 57% de casos con un cuello uterino corto (<25 mm)
segn lo determinado por ecografa transvaginal. Esta
diferencia era mayor y estadsticamente significativa,
si la paciente tena un cuello corto que si presentaba
una longitud cervical normal. En la muestra encon-
traron que haba una sobreestimacin sistemtica de
la longitud cervical en relacin con la ecografa trans-
vaginal (diferencia media de 8 mm). Otro elemento
a considerar es que la medicin de la longitud cer-
vical por ecografa transvaginal es ms reproducible
en comparacin con la ecografa transabdominal y la
primera, permite detectar la canalizacin del cuello
uterino y la presencia de barro (sludge) amnitico
en todos los casos (24).
Otro elemento a considerar en la valoracin ecogrfi-
ca del cuello uterino es que la visualizacin del cuello
uterino con ecografa transabdominal requiere una
vejiga materna llena para proporcionar una ventana
acstica para visualizar el canal endocervical, orifi-
cio cervical interno y externo (25). A pesar de esto,
la definicin completa de los puntos de referencia
anatmicos no siempre es posible (26). El tamao de
la vejiga tambin contribuye a la variabilidad de las
mediciones obtenidas mediante ecografa transabdo-
minal, una vejiga llena puede afectar la identificacin
de los puntos de referencia para las mediciones y au-
mentar artificialmente la longitud cervical debido a
la sobredistensin vesical. Tambin hay evidencia de
que la ecografa transabdominal puede ser asociada
con una incomodidad mayor que el examen transva-
ginal. Braithwaite et al. informaron que mientras que
el 3,8% de las mujeres reportaron marcado malestar
durante la ecografa transabdominal, slo el 0,7% de
las mujeres lo manifest al ser examinadas mediante
ecografa transvaginal (27). Por otro lado, las medi-
das obtenidas para el cuello del tero por ecografa
transvaginal se ven afectados por el grado de la pre-
sin aplicada con el transductor que puede cambiar
ligeramente la orientacin y por lo tanto las medi-
ciones (28). Se considera que el momento oportuno
para la valoracin del cuello uterino debe ser lo su-
ficientemente precoz durante la gestacin como para
que cualquier intervencin teraputica efectiva logre
un cambio significativo en la evolucin del embara-
zo. En ese sentido, Owen et al. determinaron que la
evaluacin de la longitud cervical entre las 16 y 23
semanas y 6 das de edad gestacional puede contri-
buir con significativa informacin con respecto al
riesgo de parto prematuro espontneo tomando como
corte valor de corte 25 mm (29). Por estos elemen-
tos analizados, puede considerarse que la ecografa
transvaginal es una herramienta diagnstica adecuada
para la valoracin de la longitud del cuello uterino,
encontrndose que las pacientes con una longitud
cervical menor de 15 mm tienen un 50% de probabi-
lidad aproximadamente de tener un parto pretrmino
menor a las 32 semanas, independientemente de los
factores de riesgo presentes en la embarazada(30).
(Figura 1. Imagen ecogrfica que registra la forma de
medir la longitud del cuello uterino. En el presente
caso mide 43 mm)
FIGURA 1
LA PROGESTERONA Y SU ROL EN LA PRE-
VENCIN DEL PARTO DE PRETERMINO
La progesterona es una hormona fundamental en el
mantenimiento del embarazo. Es bien conocida su
accin en el adecuado desarrollo de embarazo a nivel
placentario, contribuyendo a mantener la quiescen-
cia uterina y limitando las reacciones inflamatorias a
nivel cervical (31). Mltiples estudios han planteado
que la disminucin en la concentracin de esta hor-
mona se vincula al desencadenamiento del trabajo de
parto. La disminucin en la concentracin de proges-
terona generara una activacin decidual prematura
con liberacin de citoquinas (Il1, FNTa, Il6) respon-
sables de la produccin de prostaglandinas y produc-
cin de metaloproteinasas que digieren el colgeno
tipo 1 de la matriz extracelular cervical provocando
modificaciones cervicales (acortamiento y dilatacin
cervical) que preceden al desencadenamiento del tra-
bajo de parto y pueden ser detectadas mediante eco-
grafa ginecolgica (31). Teniendo en cuenta estos
conceptos se han realizado varios estudios donde se
ha ensayado la suplementacin con progestgenos en
poblaciones de riesgo de prematurez, intentando co-
rregir su dficit y evitando la cascada de eventos que

culmina con el parto de pretrmino.
El primer meta-anlisis presentado por Goldstein et
al en 1989, evalu los primeros 15 estudios clnicos
controlados desarrollados entre 1960 y 1983 y no de-
mostr que la suplementacin con progestgenos se
asociara a la reduccin de la tasa de abortos, muerte
fetal y prematurez (32) en la poblacin general. Kier-
se en 1990 publica un segundo meta-anlisis que eva-
lu el efecto de 17 caproato de hidroxiprogesterona
(17 cHP) en pacientes con alto riesgo de prematurez,
demostrando una disminucin en la incidencia del
parto prematuro y bajo peso al nacer (33). Las dos
revisiones sistemticas citadas, fueron antagnicas
entre s, y por tanto dieron paso en los ltimos aos al
desarrollo de estudios multicntricos, basados en en-
sayos clnicos controlados aleatorizados en poblacio-
nes de alto riesgo para prematurez que han arrojado
evidencia de aceptable calidad para sustentar el uso
de progestgenos en la prevencin de la prematurez
(34;35). Es as que Meis et al. (34) desarrolla un es-
tudio aleatorizado controlado multicntrico en el cual
evalu en 463 mujeres con alto riesgo de prematurez
(con el antecedente obsttrico de parto de pretrmino
espontneo) y el efecto del 17 cHP por va parenteral.
Las pacientes fueron aleatorizadas a recibir 250 mg
de 17cHP semanal o placebo entre las 16-20 sema-
nas hasta las 36 semanas. Los autores reportaron una
reduccin del 34% del riesgo de prematurez a favor
del grupo progestgeno (17 cHP 36,3% vs. placebo
54,9%, RR: 0.66 IC 95% 0.54 -0.81) (34). En el mis-
mo ao Da Fonseca35 publica un estudio clnico alea-
torizado controlado desarrollado en Brasil que enrol
157 pacientes consideradas poblacin de alto riesgo
para prematurez (antecedente de parto de pretrmino
previo, cerclaje, o malformaciones uterinas) seleccio-
nadas a recibir progesterona micronizada intravaginal
o placebo entre las 24 y 34 semanas, tomando como
resultado primario el parto antes de las 37 semanas.
Los hallazgos demostraron una reduccin del riesgo
en el grupo progesterona (progesterona micronizada
13,8% vs. placebo 28,5%. p = 0,03) (35). Estos dos
estudios fueron relevantes para que diversas guas
clnicas promovieran el uso de progesterona en po-
blaciones de embarazadas con factores de riesgo para
la prematurez. Sin embargo, esta intervencin demos-
trada como efectiva, solo era aplicable en pacientes
con factores de riesgo determinado por la historia
clnica, no siendo incluida una importante fraccin
de la poblacin que no expone elementos de riesgos
evidentes.
Dos estudios posteriores, evaluaron directamente la
720
eficacia de la progesterona en pacientes con longitud
cervical disminuida (36,37). Fonseca et al. incluye
embarazadas con una longitud cervical igual o menor
a 15 mm a las cual aleatoriza a progesterona micro-
nizada (200 mg/da) o placebo, siendo el resultado
primario evaluado prematurez por debajo de las 34
semanas de edad gestacional36. Los autores reporta-
ron una reduccin de la prematurez del 42% (RR 0.58
IC95% 0.36-0.92).
En el ao 2011 Hassan et al publica un estudio mul-
ticntrico, randomizado, dobleciego que incluy
pacientes asintomticas cursando embarazo nico
y que fueron consideradas de alto riesgo mediante
la deteccin de una longitud cervical por ecografa
transvaginal entre 10 a 20 mm. La medicin longitu-
dinal era realizada durante el control antenatal entre
las 19 y 23+6 semanas (37). Una vez identificada las
pacientes de riesgo, eran aleatorizadas a recibir gel
de progesterona por va vaginal (90mg) o placebo, de
forma diaria hasta las 36 + 6 semanas, o la rotura de
membranas ovulares, (lo que ocurriese primero). El
resultado primario medido fue el parto antes de las 33
semanas (37), encontrando una reduccin del riesgo
de parto de pretrmino en el grupo progesterona con
respecto al grupo placebo (progesterona 8.9% vs. pla-
cebo 16.1% p=0.02). Los autores tambin reportaron
una reduccin en el riesgo de: parto de pretrmino
antes de las 28 semanas (5.1% vs. 10.3% p=0.04),
sndrome distress respiratorio (3.0% vs 7.6% p=0.03)
y peso al nacer < 1.500 g. (6.4% vs. 13.6% p=0.01).
(Figura 2. Meta-anlisis de cinco estudios que com-
paran progesterona versus placebo/no progesterona
para partos de pretrmino por debajo de 34 semanas
de edad gestacional.)
Recientemente, Romero junto a Nicolaides y otros
autores publicaron una revisin sistemtica y meta-
anlisis de pacientes individuales cuyo objetivo era
FIGURA 2
Fonsesa (2007) 0.58 (0.36, 0.92) 45.36
OBrien (2007) 0.40 (0.05, 3.13) 3.70
Rode (2011) 1.20 (0.40, 3.63) 3.98
Hassan (2011) 0.55 (0.33, 0.92) 44.10
Cetingoz (2011) 0.33 (0.04, 2.91) 2.86
Overall (I-squared = 0.0%, p=0.722) 0.58 (0.42, 0.80) 100.00
2 1 3
721

determinar la eficacia y seguridad de la progesterona clnica durante la realizacin de la ecografa morfoes-

intravaginal en la prevencin del parto prematuro y
en la morbimortalidad neonatal en mujeres asintom-
ticas con cuello corto menor o igual a 25 mm medido
por ecografa en el segundo trimestre en embarazos
nicos o mltiples38. Entre los diferentes estudios se
valoraron 775 mujeres embarazadas (723 embarazos
nicos y 52 gemelares).
La fortaleza de esta revisin basado en pacientes in-
dividuales, es que los autores deben proveer infor-
macin de cada paciente incluido, lo cual permite
analizar subgrupos de determinadas caractersticas
(por ejemplo que cuenten con una longitud cervical
acortada) y as desarrollar meta-anlisis con datos
que no estn disponibles en los artculos originales.
Esta revisin incluye un total de cinco estudios multi-
cntricos controlados aleatorizados a doble ciego con
estudios realizados tanto en pases econmicamente
desarrollados como en vas de desarrollo en los cua-
les se obtuvo los datos de todas las pacientes con
medicin de la longitud cervical. Los meta-anlisis
realizados luego de agregar los diferentes trabajos
fueron homogneos, lo cual dio mayor consistencia
a los hallazgos obtenidos y les permiti a los auto-
res concluir en base a la evidencia existente que la
administracin de progesterona intravaginal en muje-
res asintomticas pero con diagnstico ecogrfico de
longitud cervical acortada logra una reduccin de los
siguientes resultados: respecto al outcome primario
se obtuvo 42% de reduccin en las tasas de parto pre-
maturo para <33s (prematurez <33s (RR 0.58 IC95%
0.42 - 0.80)), para el outcome secundario 31% de re-
duccin para <35s, 39% <34s, 42% <32s, 42% <30s,
50% <28s, sndrome de distress respiratorio neonatal
tructural. De la revisin no se puede concluir la dosis
ideal, habiendo sido utilizado el gel, supositorios y
progesterona micronizada en dosis de 90, 100 y 200
mg respectivamente. Basados en el estudio de mayor
tamao muestral (Hassan et al.) (37), se recomienda
utilizar la progesterona en cuellos con longitud de en-
tre 10 a 20 mm, dado que especficamente se exclu-
yeron pacientes con menor de 10 mm. Se destaca que
en el estudio de Hassan et al, los investigadores se
basaron en los hallazgos previos del estudio de Fon-
seca en el cual el efecto de la progesterona fue menor
en pacientes con cuello < 5 mm (36). Bajo la hipte-
sis de que en pacientes con modificaciones cervicales
avanzadas pudieran presentar procesos inflamatorios
que potencialmente interfirieran con la accin de la
progesterona, y esto ocasionara una refractariedad a
la medicacin, decidieron excluir pacientes con lon-
gitud cervical menor de 10 mm y con presencia de
sludge amnitico (sugestivo de corioamnionitis). Fi-
nalmente, el meta-anlisis no encontr beneficios en
el grupo de pacientes con longitud cervical acortada y
embarazo mltiple o en presencia de cerclaje (38). La
figura 3 resume los hallazgos del meta-anlisis en em-
barazadas con longitud cervical menor de 25 mm, con
nfasis en los dos trabajos de mayor tamao muestral.
(Figura 3. Diagrama de efecto de la progesterona en
las diferentes longitudes cervicales utilizadas por los
estudios primarios.)
FIGURA 3
Long. cervical Fonseca et al. Hassan et al. Meta-analisis de 5
estudios
1 a 5 mm Reduccin Refracta-
prematurez riedad Evidencia del
en un 15% a la
proges- ***
metaanlisis
(4 estudios)
terona?
Reduccin
25 mm

6 a 10 mm prematurez
(RR 0.48 IC 95% 0.30-0.76), muy bajo peso al na- en un 25%
10 11 a 15 Reduccin Evidencia directa
cer (RR 0.55 IC95% 0.38-0.80), admisin a UCI (RR a prematurez
mm en un 75%
Reduccin
prematurez
de los dos estudios
mas grandes
0.75 IC95% 0.59-0.94) y necesidad de ventilacin 20 16 a 10
mm mm
en un
58%
incluidos en el
meta-
anlisis (total 5
mecnica asistida (RR 0.66 IC95% 0.44-0.98). En 20 a
No incluidas
estudios)
25 mm Evidencia del meta-
base a la prevalencia de prematurez en las poblacio- No incluidas anlisis (3 estudios)
nes estudiadas, se calcul que el nmero necesario a *** No incluidas en el estudio basado en hallazgos de Fonseca et al. Se plantea
tratar (NNT) de pacientes con longitud cervical entre la hipotesis que entre 0-10 mm existira mayor presencia de citoquinas
proinflamatorias y menor probabilidad de efecto de la progesterona
10 y 20 mm para evitar un parto de pretrmino menor
de 35 semanas fue de 11 (IC95% 7 - 27). Es decir En el ao 2012 se publica un anlisis de costo-efec-
cada 11 pacientes que se tratan con progesterona se tividad evaluando diferentes opciones y aplicndolo
evita un parto de pretrmino (menor de 35 semanas). en forma hipottica a la poblacin de Estados Uni-
En el mismo sentido, el NNT para evitar un sndrome dos (39). Se plantearon cuatro estrategias posibles:
de distress respiratorio neonatal fue de 15 (IC95% 11 1) Screening universal ecogrfico (transvaginal) de
- 33) y para evitar un muy bajo peso al nacer fue de 13 longitud cervical, al momento de la realizacin de
(IC95% 10-30). En cuanto a la oportunidad para rea- ecografa estructural y tratamiento diario con proges-
lizar la ecografa transvaginal, se plantea entre las 19 terona para aquellas mujeres con cuello acortado, 2)
y 24 semanas, pudiendo incorporarse en la prctica Screening ecogrfico de longitud cervical (transvagi-
 722

nal), para aquellas pacientes con factores de riesgo
para parto pretrmino, 3) Tratamiento con 17a-Ca-
proato de Hidroxiprogesterona (17 cHP) sin screening
ecogrfico previo, y 4) Norealizacin de screening
ni tratamiento (39). Los autores concluyeron que el
screening universal ecogrfico de la longitud cervical
y el tratamiento en base a los hallazgos es la mejor es-
trategia desde el punto de vista costo-efectividad, con
la mayor reduccin de parto pretrmino por debajo
de las 34 semanas y con la consiguiente disminucin
en la morbi-mortalidad. La aplicacin de una poltica
de screening global y progesterona para la poblacin
de Estados Unidos, significaba una reduccin en ms
de 95.000 nacimientos de pretrmino al ao. Para al-
a todas nuestras embarazadas. ste es un paso in-
dispensable para disminuir la tasa de prematurez de
nuestro pas, que es elevada, y de sta forma avanzar
en la tarea de reducir an ms la tasa de mortalidad
infantil.
sta recomendacin debera incluirse en las normas
de control del embarazo del Ministerio de Salud P-
blica. (Figura 4. Gua clnica de prevencin de la pre-
maturez con progesterona micronizada (Utrogestan
FIGURA 4
Gua clnica de prevencin de la prematurez con
progesterona micronizada
Tarmisaje durante el
control prenatal

gunos autores, el beneficio encontrado habla de un

Paciente de alto riesgo Paciente de bajo riesgo
impacto muy importante, siendo improbable que el obsttrico para para prematurez
efecto encontrado sea diferente en otros pases o en prematurez

otros sistemas de salud (31).

ROL DE LA PROGESTERONA EN EL TRATA-
Medicin de la longitud
MIENTO DE LA AMENAZA DE PARTO PRE- cervical por ECO TV entre
1. Un parto Pretermino
TERMINO espontaneo previo
19 y 24 Semanas

Al momento actual los avances en el estudio de la 2. Cerclage

3.Malformacin uterina Longitud
prevencin del parto pretrmino analizan el efecto de cervical
agentes progestacionales como parte del tratamiento 25 mm

de la amenaza de parto pretrmino. Recientemente se Progesterona vaginal

public un meta-anlisis de los datos de ocho ensa-
yos aleatorizados en mujeres con amenaza de parto
pretrmino o establecido, se encontr que la terapia
de progesterona no redujo el riesgo de parto pretrmi-
no en gestaciones menores a 34 semanas o con fetos
menores a 2500 gramos, Estos resultados no apoyan
el uso de agentes progestacionales para el manejo de
amenaza de parto pretrmino (40).
CONCLUSIONES
La evidencia de alta calidad disponible demuestra
que la estrategia de screening universal de la longitud
del cuello uterino a todas las gestantes alrededor de la
semana entre las 19-24s de gestacin, y el tratamiento
con progesterona vaginal a la dosis de 90-100 mg por
da desde las 20 hasta las 36 semanas y 6 das de edad
gestacional, disminuye significativamente la tasa de
prematurez y de complicaciones neonatales vincula-
das a ella. No hubo evidencia de que la administra-
cin de progesterona se haya asociado a una tasa au-
mentada de eventos adversos maternos ni perinatales.
Dada la importancia de la prematurez como contribu-
yente fundamental a la mortalidad neonatal e infantil
en el Uruguay, en un momento que hemos llegado
a tasas histricamente bajas de mortalidad infantil,
debe plantearse la implementacin de esta estrategia
100-200 mg da dosis
unica entre las
20 y 36 semanas EG
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Direccin del Autor
Dr. Claudio Sosa
email: sosaclau@gmail.com
Montevideo. Uruguay
 724

Indicadores de alerta del estado fetal de nios con

disminucin del potencial de desarrollo
Dr. Francisco Thevenin1
Dr. Dalton vila Gamboa2
Dr. Dalton vila-Stagg2
Dr. Jos Angel Garrido Mendez1
Dr. Carlos Paz Sanchez3
Obst. Joe Ordoez4
1 Sociedad Dominicana de Medicina Perinatal
2 Federacin Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal
3 Medico. Decano Facultad Ciencias de la Salud. Univ Tecn. Bbahoyo.
4 Obstetra Certificado
Santo Domingo. Repblica Dominicana/ Ecuador

La vigilancia de la salud fetal y la prediccin opor- tersticas similares aunque sin integrar la clasificacin
tuna de riesgo, ha sido una de las mayores preocupa- y que curiosamente, a pesar de haberse publicado en
ciones en la ginecoobstetricia. Con el advenimiento el mismo rgano de difusin no lleg a tener el im-
de las tcnicas de control biofsico de la frecuencia pacto que consigui la investigacin de Rochard (31).
cardaca (4), la implementacin de la Prueba de Res- Ambos trabajos (31,37) y posteriormente muchos
puesta Fetal a las Contracciones Uterinas Inducidas ms (2,10,11,15,16,18,22,25, 27,31,36,39) coinciden
(PTO) (5) y la Prueba de Respuesta Fetal al Esfuerzo en que la caracterstica ms importante en la PSS es
Materno (PE) (6), los clnicos iniciaron una nueva era la presencia de las aceleraciones de la FCF y secun-
de manejo en la etapa perinatal. La ltima poca de dariamente, la actividad fetal. Debe tenerse en cuenta
la dcada de los 60 y gran parte de los aos siguien- al efectuar el diagnstico, que el perodo de reposo o
tes, estuvieron bajo la influencia de estudios que por sueo del feto, se extiende por un lapso de veinte
su larga duracin, elevado costo y potencial peligro minutos cada hora y que durante ste tiempo, no se
para la madre o el embarazo, restringan su aplicacin observan movimientos en la grfica y las aceleracio-
repetitiva a los casos de riesgo elevado, an ms, al nes pueden o no, estar presentes. La clasificacin de
conocer, que si bien el ndice predictivo de bienestar la PSS se observa en el Cuadro 1.
era perfectamente compatible con las necesidades de CUADRO 1
orden biolgico (1,8,12, 20,21,33,34,35), la identifi- CLASIFICACIN DE LOS PATRONES DE LA PSS
cacin de los casos de alarma presentaba niveles de
REACTIVO NO REACTIVO SINUSOIDAL
deteccin sumamente deficientes (22), obligando al
uso de pruebas colaterales que tendan a lograr una Lnea de Base 110 - 150 110 - 150 110 - 150
(Lat./min.)
mejor pesquisa de los pacientes en riesgo (3).
Variabilidad de
A pesar de que por varios aos se haba manifestado la lnea de base 5 - 15 <5 ausente
la necesidad de implementar una tcnica que evale (Lat./min.)

el estado fetal con una metodologa ms sencilla y de Aceleraciones

con los
menor costo, fue recin en 1976 que Rochard (31) movimientos
>15 <15 ausente
> 2/10min. > 40min.
public los procedimientos de una Prueba sin Stress fetales

(PSS), que como punto central tena la vigilancia de

las aceleraciones de la frecuencia cardaca del feto
(FCF), la relacin con sus movimientos y las contrac-
ciones uterinas cuando las hubiere en forma espon-
tnea; al mismo tiempo, disminua la observacin a
treinta minutos con una elevada fidelidad predictiva.
Es justo mencionar, que pocos meses antes de ste re-
porte, Trierweiler (37) divulg un estudio con carac-
Para iniciar la prueba se coloca a la paciente acostada
en posicin de semifowler, o sentada con leve inclina-
cin hacia la izquierda para minimizar la posibilidad
de hipotensin supina. Inmediatamente, con el trans-
ductor de FCF se localiza el sitio de mayor intensidad
del sonido cardaco del feto y se fija este implemento
en el abdomen materno; a continuacin, se procede a
725
ubicar el tocodinammetro cerca del fondo del tero.
La presin arterial debe ser registrada al principio, al
final y por lo menos una vez, mientras se realiza el
estudio. Una enfermera, un tcnico o el mdico debe
permanecer con la paciente identificando los movi-
mientos fetales que sern referidos por la madre y
registrados en el papel inscriptor. No hay tiempo m-
nimo de duracin. Cuando se hubieren anotado, dos
aceleraciones en un lapso mximo de diez minutos,
se suspende el estudio con el diagnstico de prueba
reactiva (Figura1). En los casos en que las acelera-
ciones no aparezcan en los primeros 10 a 20 minutos
de observacin, se acepta la posibilidad de que este-
mos ante un tiempo de reposo del feto y se estimula
su reactividad mediante movimientos laterales del
tero por unos 20 segundos, luego de lo cual se re-
gistra nuevamente por veinte minutos ms, y en caso,
de persistir la ausencia de aceleraciones, se etiqueta
como no reactiva, debiendo pasar a control con otra
metodologa como es la PTO. (Figura2).
FIGURA 1
PRUEBA REACTIVA.
Presencia de aceleraciones con y sin relacin con los movimientos
fetales
60204 60205
FIGURA 2
PRUEBA NO REACTIVA.
Ausencia de aceleraciones, aunque se observa la grfica de escasos
movimientos en el registro correspondiente a las contracciones
uterinas
Si bien, la reactividad asegura un estado de bienes-
tar fetal regularmente por un perodo de siete das, el
trazo no reactivo no es sinnimo de dao, pero s
obliga a la identificacin del dato de alarma, ya que
algunos de estos nios se encuentran realmente en pe-
ligro, aunque en la mayor parte de los casos se debe
a ciertas eventualidades fisiolgicas, como prolonga-
dos perodos de sueo en los prematuros, respuesta
a la accin de sedantes administrados a la madre o
cuando se reflejan fenmenos fisiopatolgicos como
defectos congnitos y alteraciones de la trasmisin
elctrica del corazn.
El trazo sinusoidal puede ser tambin una prueba no
reactiva. Tiene oscilaciones que varan de 2 a 6 ciclos
y 5 a 15 latidos por minuto. En un principio (24), se
asoci la presencia de esta grfica a los estados de
severa isoinmunizacin al factor Rh, pero posterior-
mente, se han reportado gran cantidad de hallazgos
en otras patologas y an en fetos que nacieron per-
fectamente normales (7,9,13,14,17,19,23,32). Se lo
encuentra combinado tanto a aceleraciones, como a
dips y a ausencia de reactividad. Su fisiopatologa es
an incierta. Se sugiere que perodos de hipoxia con
bloqueo elctrico del corazn pueden ser la causa de
este tipo de registro. Actualmente, se considera que
si este hallazgo se encuentra junto a aceleraciones de
la FCF, debe ser considerado sin riesgo para el emba-
razo, pero si se combina con ausencia de reactividad
o presencia de dips ominosos, debe efectuarse otros
mtodos de anlisis para clarificar el diagnstico. (Fi-
gura 3).
El patrn ms controversial en los hallazgos de la PSS
FIGURA 3
TRAZO SINUSOIDAL
Oscilaciones repetitivas y taquicardia
Lat/min
240
210
180
150
120
90
60
30
mm. Hg
100
75
50
25
es probablemente la presencia de datos evidentes de
reactividad junto a taquicardia o peor an, bradicardia
sostenida. (Figura 4). Este fenmeno, regularmente
ocurre cuando existe un defecto en la conduccin
elctrica del corazn fetal, como es el bloqueo auricu-
loventricular. En la mayor parte de los casos, si bien
constituye un hallazgo de severa alarma, no persiste
el fenmeno en registros posteriores o al nacimiento.
En raras ocasiones, estos nios requieren asistencia
inmediata de un cardilogo para colocacin de mar-
capaso hasta que ocurra la reversin de su patologa.
Al revisar los reportes de los autores mencionados en

este estudio, se encuentra que existe coincidencia en
la metodologa y el pronstico que trasmite la PSS.
La PSS se ha convertido en el estudio de eleccin en
el control del bienestar fetal. Por su inocuidad, bajo
costo y certeza en la identificacin de los patrones
biofsicos de alarma, se la utiliza tanto en pacientes de
riesgo elevado como en las de bajo riesgo, habiendo
desplazado en la clnica diaria a las pruebas hormona-
les as como a otros estudios biofsicos, ubicndolos
solamente, para dirimir la certeza de alarma en los ca-
sos que la PSS hubiere diagnosticado no reactividad.
FIGURA 4
Grfica controversial, al registrar presencia aceleraciones - signo
de bienestar junto con un trazo de bradicardia persistente.
Observacin tpica de bloqueo elctrico del corazn.
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Direccin del Autor
Dr. Francisco Thevenin
emai: fthevenins@gmail.com
Santo Domingo. Repblica Dominicana
727
Factores estresantes y consecuencias de la restriccin del
crecimiento intrauterino
Dr. Manuel Ticona Rendn1
Dr. Percy Pacora Portella2
Dra. Diana Huanco Apaza3
1 Mdico Pediatra y Neonatlogo. Doctor en Medicina y Salud Pblica. Profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad
Nacional Jorge Basadre de Tacna.
2 Mdico Ginecologo Obstetra. Profesor Asociado. Facultad de Medicina Humana. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
3 Obstetra. Doctora en Salud Pblica. Hospital Hiplito Unanue de Tacna.
Tacna. Per
INTRODUCCIN
La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)
es el resultado de la falla del feto para alcanzar su
potencial de crecimiento debido a la transferencia
deficiente de nutrientes de la madre al feto (1-3), a
enfermedad vascular (4), a causas genticas (5), a
txicos/ ambientales (6-9), a agentes infecciosos (10),
a trastornos endocrinos (11) y a los factores psicoso-
ciales (12-13).
Slo el 5% del total de dinero invertido en la investi-
gacin en salud se destina a los programas de inves-
tigacin en los pases en vas de desarrollo , pese a
que representan el 76% de la poblacin mundial, el
99% de las muertes maternas, el 95% de las muer-
tes infantiles , el 98% de las muertes perinatales, el
95% del crecimiento mundial, el 96% del bajo peso
al nacer, el 99% de los nios con restriccin del cre-
cimiento intrauterino y el 99% de los embarazos en
la adolescencia (14). En estos pases nacen cada ao
alrededor de 30 millones de neonatos con restriccin
del crecimiento intrauterino (15).
El examen fetal por ultrasonido es la forma ms efi-
caz disponible para el diagnstico de restriccin del
crecimiento intrauterino, pero no est siempre dis-
ponible en los pases en vas de desarrollo. (2, 14)
En consecuencia, el diagnstico de crecimiento fetal
normal se basa en la comparacin de la medida antro-
pomtrica neonatal con el estndar obtenido de nios
que se consideran sanos porque provienen de madres
sin complicaciones en el embarazo. En la prctica
clnica, el neonato se considera con RCIU cuando el
peso al nacer est por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional (1).
En comparacin con los recin nacidos de crecimien-
to adecuado, las tasas de mortalidad perinatal en los
recin nacidos con restriccin del crecimiento son de
6 a 10 veces mayor y las tasas de mortalidad perina-
tal se han reportado hasta de 120 por 1.000 nacidos
vivos para todos los casos de RCIU y de 80 por 1000
nacidos vivos tras la exclusin de los nios con ano-
malas. Tanto el 53% de nacidos muertos prematuros
como el 26 % de los mortinatos a trmino presentan
crecimiento restringido. Adems, la incidencia de as-
fixia durante el parto puede ocurrir hasta en el 50%
de los fetos sobrevivientes (1). Por otra parte, los es-
tudios epidemiolgicos han demostrado la asociacin
entre la restriccin del crecimiento intrauterino con
enfermedades crnicas del adulto, tales como dete-
rioro del lenguaje, la hipertensin, la diabetes, la obe-
sidad, las enfermedades del corazn y las nefropatas
(16-18 ). Por lo tanto, es extremadamente importante
hacer el diagnstico de restriccin el crecimiento in-
trauterino con el fin de prevenir futuras morbilidades
(1). El propsito de este estudio es determinar la inci-
dencia, los factores de riesgo y el resultado perinatal
del RCIU en los hospitales pblicos de Per utilizan-
do la curva de crecimiento fetal peruana.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio de casos y controles transversal
y analtico incluyendo 9.777 recin nacidos con Res-
triccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU) en 29
hospitales pblicos del Ministerio de Salud del Per,
que nacieron a partir de 1 enero a 31 diciembre del
2008. El RCIU se diagnostic cuando el peso al na-
cer estaba por debajo del percentil 10; mientras que
Adecuado para la edad gestacional (AEG) se registr
cuando el recin nacido estaba entre el percentil 10 y
90, utilizando la curva de crecimiento fetal del Per
(19).
Se estim la incidencia de RCIU por cada 100 naci-
dos vivos para cada hospital y regin natural (costa,
sierra y selva). El anlisis bivariado de los factores de
riesgo se realiz comparando los recin nacidos con
 728

RCIU (casos) y los recin nacidos con AEG (contro- riesgo de morbilidad y 3,5 veces el riesgo de morta-
les), mediante el odds ratio (OR) con un intervalo de lidad (morbilidad: 7,2% frente a 13,8%, mortalidad:
confianza del 95%. El riesgo se consider significati- 0,7 % frente a 2,4%). En comparacin con los recin
vo cuando el intervalo de confianza fue mayor que 1. nacidos AEG, los recin nacidos con RCIU presen-
Para el procesamiento y anlisis de los datos se utiliz taron mayor riesgo de bajo peso al nacer, hipogluce-
el Sistema de Informacin Perinatal (SIP2000). mia, policitemia, hipocalcemia, sepsis, sndrome de
dificultad respiratoria, baja puntuacin de Apgar al
RESULTADOS minuto - 1, minuto 5 y defectos de nacimiento
Entre los 96.444 neonatos que nacieron en 2008 en Los factores estresores modificables [sociales
los 29 hospitales pblicos del Per, 9777 (10,1 %) (17,7%), psicolgico (11,0 %), nutricional (25,6%),
presentaron restriccin del crecimiento intrauterino. txico/ambiental (18,4%), metablicas (0,2%) e in-
La incidencia de RCIU oscila de 4% en el Hospital feccioso (3,1%)] estn presentes en el 75,8% de todos
Hiplito Unanue de Tacna a 23,1 % en el Hospital de los casos de restriccin del crecimiento intrauterino
Huancavelica. La incidencia de RCIU en la costa fue en la poblacin, lo que significa que una intervencin
8,1 %, en la sierra de 12,1 % y en la selva, 14,6 %. psicosocial, nutricional, poltica y mdica puede dis-
La frecuencia de los factores estresores del retardo del minuir un 75% de los fetos con restriccin del creci-
crecimiento intrauterino en el Per, en orden decre- miento intrauterino.
ciente, fueron los nutricionales (92,1%), psicolgico
(84,8%), social (53,0%), anatmico (63,7%), toxici- DISCUSIN
dad/ambiental (52,9%), metablica (33,5%), vascular Los hospitales pblicos del Ministerio de Salud del
(29,8%) e infeccioso (14,1%). Las embarazadas con Per brindan cuidados a un 70% de la poblacin pe-
hemoglobina mayor de 14,5 g / dl y menor que 9 g / ruana. El treinta por ciento de la poblacin peruana
dl fueron significativamente ms propensos a tener un es atendida por el Sistema de Seguridad Social, hos-
feto con retraso del crecimiento intrauterino. Las em- pitales de las Fuerzas Armadas y Policiales y Clni-
barazadas con nuliparidad y las de seis o ms partos cas Privadas. Por lo tanto, los resultados que se pre-
se asociaron significativamente a un feto con retraso sentan en este estudio son un estimado del 70 % de
del crecimiento intrauterino fetal. Mientras que quie- la poblacin peruana en el ao 2008 (20). Entre los
nes viven a ms de 2.000 metros sobre el nivel del nacidos vivos en los hospitales pblicos del Per, la
mar se asociaron significativamente a un parto de un incidencia de RCIU fue de 10,1%, que es similar a
feto con retraso del crecimiento intrauterino (tabla 1). los pases de Amrica Latina en su conjunto, porque
En comparacin con neonatos con AEG, los recin la definicin se basa por lo general en el peso al nacer
nacidos con RCIU tenan aumentado 2,1 veces el por debajo del percentil 10 de la tabla de crecimiento
TABLA 1 (21-23). Por lo tanto, hemos utilizado los resultados
Resultado neonatal del pequeo para la edad gestacional de pequeo para la edad gestacional (PEG) como re-
(PEG) en comparacin con el adecuado para la edad
gestacional (AEG) en el Per 2008
presentativo para RCIU.
Uno por ciento de los recin nacidos tienen RCIU en
los pases en vas de desarrollo y es responsable de la
PEG AEG Riesgo
mayora de los neonatos con bajo peso al nacer, mien-
Resultado neonatal N % N % Odds Intervalo
tras que la incidencia de RCIU en los pases desarro-
Ratio de confi- llados es del 2% y es el responsable de la mayora de
anza 95% los partos prematuros (21).
Morbilidad neonatal 1349 13,8 5438 7,2 2,1 1,9 2,2 La incidencia de RCIU fue de 8,1% en la costa, 12,1%
Mortalidad neonatal 230 2,8 497 0,8 3,5 3,0 4,1
en la sierra y 14,6% en la selva del Per (figura 1). La
Bajo peso al nacer 4179 42,7 3516 4,6 15,3 14,5 16,2
Hipoglucemia 118 1,2 214 0,3 4,3 3,4 5,4
frecuencia de RCIU por regin peruana est asociada
Policitemia 9 0,1 21 0,03 3,3 1,5 7,3 al nivel socioeconmico de la poblacin. La nutricin
Hipocalcemia 34 0,4 83 0,1 3,2 2,1 4,7 materna, la calidad de la atencin prenatal y la tasa de
Sepsis 260 2,7 692 0,9 3,0 2,6 3,4 enfermedades crnicas maternas durante el embarazo
Apgar al minuto 5 < 7 277 2,8 766 1,0 2,9 2,5 3,3
son favorables en la costa, son menos favorables en
Apgar al minuto 1 < 7 973 10,1 3992 5,3 2,0 1,9 2,2
Defectos de nacimiento 168 1,7 469 0,6 2,8 2,3 3,4
selva y definitivamente no son buenos en la sierra del
Sndrome de dificultad 29 0,3 113 0,2 2,0 1,3 3,0 Per. (20, 24). De hecho, la restriccin del crecimien-
respiratoria to intrauterino, como cualquier enfermedad humana,
729
es la consecuencia de la interaccin entre la herencia
y el medio ambiente, la cual est influenciada por la
presencia de ocho tipos de factores estresores. Vamos
a discutir cada tipo de estresor en relacin a nuestros
resultados.
Noventa y dos por ciento de RCIU (9006/9777) se
asociaron a factores nutricionales, como la estatura
materna inferior a 156 cm, el IMC materna inferior
a 18,5 kg/m2 y la anemia. Sin embargo, la anemia
se asoci significativamente con RCIU cuando se en-
contraba en el rango de moderada a grave (Hb < 9g/
dl). Estos resultados estn de acuerdo con un meta-
anlisis de 12 estudios, donde se ha encontrado que
la anemia materna de moderada a severa, pero no
anemia leve, se asoci con un aumento del 53% en el
riesgo de que el recin nacido sea PEG. (25) El ries-
go aumentado de la anemia de moderada a severa se
asoci con una mayor edad gestacional en la segunda
medicin de la hemoglobina, con IMC < 19,9 kg/m2,
con vivir sin pareja, con menos de cinco consultas
prenatales, con el primer parto, con la multiparidad y
la pre-eclampsia. (26)
Aunque los trastornos psicolgicos no se registraron
en la historia materna y perinatal, se utilizaron las va-
riables de madre soltera, nuliparidad y 6 o ms partos
como subrogados de los factores sicolgicos, porque
estas mujeres tienen un alto nivel de aumento del es-
trs y cada variable se asocia de forma independien-
te con un resultado perinatal pobre. (27-29) Por otra
parte, las mujeres con estas caractersticas son ms
propensas a cometer suicidio, sobre todo cuando son
menores de 20 aos (30).
La nuliparidad y la gran multiparidad (ms de cin-
co partos) se asociaron significativamente con RCIU
en el Per (cuadro 5). Ahora se sabe que la paridad
no es en s un factor de riesgo independiente para el
RCIU. Las mujeres nulparas y gran multparas que
pertenecen a la poblacin econmicamente estable y
que pueden costearse una atencin mdica moderna,
no son un riesgo importante (31). La asociacin de
las grandes multparas con RCIU refleja desventa-
jas socioeconmicas, porque esta condicin es ms
frecuente en la selva y la sierra del Per, donde la
educacin sexual y el cuidado preconcepcional no es
generalizada. (20) Los factores psicolgicos y socia-
les estn estrechamente vinculados en el desarrollo
humano. Aceptamos que la madre soltera, la nulipari-
dad y gran multiparidad se incluyan en el factor social
bajo el ttulo de estresor psicosocial. La separacin
entre los factores psicolgicos y sociales es slo por
razones acadmicas.
Se consider el embarazo postrmino como repre-
sentativo de la desventaja social debido a que el uso
de la ecografa en el embarazo temprano para el diag-
nstico preciso del tiempo del embarazo reduce con-
siderablemente el nmero de embarazos postrmino
en comparacin con el diagnstico basados en la fe-
cha de ltima menstruacin. (32) Proponemos que las
mujeres con carencias sociales deben tener su parto
antes de las 41 semanas con el fin de evitar la restric-
cin del crecimiento intrauterino, la asfixia perinatal
y la muerte perinatal.
En el presente estudio, no hubo diferencias en la tasa
de ausencia de control prenatal entre las embarazadas
de un nio PEG (45%) y un nio AEG (45,2%). Por lo
tanto, la ausencia de control prenatal no se asocia con
retraso del crecimiento intrauterino (OR 1,0 IC 95%:
0,95 a 1,04) en el Per. Con el fin de que la atencin
prenatal sea eficaz para disminuir la tasa de RCIU, el
cuidado prenatal debe comenzar en el primer trimes-
tre del embarazo con contenidos que mejoren el esta-
do nutricional materno, modifiquen las exposiciones
txicas/medioambientales, controlen los trastornos
metablicos (diabetes mellitus) y traten los factores
estresores infecciosos, tales como la tuberculosis, la
sfilis y la infeccin del tracto urinario.
Las mujeres que viven en la sierra y en la selva del
Per se asocian significativamente a RCIU. Una de
las principales razones para este hallazgo puede ser la
alta frecuencia de violencia domstica y alcoholismo.
El ltimo censo peruano ha informado de que alre-
dedor del 67%, 40% y 10% de las mujeres que viven
en la sierra y la selva han sido vctimas de violencia
psicolgica, fsica y sexual, respectivamente, por par-
te de sus parejas masculinas. El ltimo episodio de
violencia ocurrido en los ltimos 12 meses de las en-
trevistadas se dio en el 15% de las mujeres que vivan
en la sierra o en la selva del Per. Nueve por ciento
de las mujeres que viven en la sierra o en la selva del
Per informaron que su pareja era alcohlico y 53%
de las veces fueron vctimas de violencia cuando sus
parejas estaban en estado etlico. (20)
La violencia domstica (33), el tabaquismo activo o
pasivo (34) y el alcoholismo (35) se asocian a RCIU.
A pesar de que el alcoholismo, la violencia domstica
y el tabaquismo no fueron informados en las tablas
maternas. Por lo tanto, la tasa de abuso de alcohol o
drogas estn subregistradas en el estudio actual.
El estudio actual muestra que vivir en ms de 2.000
m sobre el nivel del mar, se asocia con un riesgo
potencial de RCIU. El peso al nacer se correlaciona
negativamente con la concentracin de hemoglobina

materna. Esto es consistente con el efecto bien
conocido de la exposicin a gran altitud durante
el embarazo, lo que aumenta tanto el hematocrito
como la viscosidad de la sangre y reduce el peso al
nacer. El 13% del cambio en el peso al nacer que
puede ser atribuido al cambio en la concentracin de
hemoglobina asociada con incrementos en la altura.
Por cada 1 000 metros de aumento en la altitud, la
concentracin de hemoglobina aument en 1,5 g/
dL y el peso al nacer disminuy en 117 g (36).
El estudio actual muestra que vivir a una altitud
moderada (2000-2999 metros) y a gran altura (3000
a 4000 metros) se asocia de manera significativa a la
restriccin del crecimiento fetal. La hipoxia asociada
a la altitud (37), la violencia domstica (12,33), los
problemas con el alcohol de la pareja (38), el bajo
nivel socioeconmico de los habitantes andinos (20)
y la contaminacin del aire (6-9) pueden explicar este
fenmeno.
El sndrome metablico caracterizado por el exceso
de peso, edad mayor de 25 aos en la poblacin de
Amrica Latina y la hiperglucemia, tambin denomi-
nada diabetes gestacional o prediabetes, es un factor
de riesgo para la enfermedad vascular en el embara-
zo, tales como trastornos hipertensivos en el embara-
zo, parto prematuro y bebs de gran tamao (39). As,
el sobrepeso materno (IMC> 25 kg/m2) fue un factor
protector para el RCIU y la diabetes mellitus fue un
factor de riesgo importante para el RCIU en el estudio
actual, pero la edad mayor de 34 aos no lo fue.
La restriccin del crecimiento fetal se asoci a un
estresor vascular en el embarazo en el Per en 29,8%
de los casos. La RCIU tambin se asocia a un mayor
riesgo para el desarrollo a largo plazo de enfermedad
cardiovascular en la madre (40,41). El estresor vas-
cular en el embarazo se caracteriza por la presencia
clnica de pre-eclampsia, eclampsia, desprendimiento
de placenta, hemorragia despus de las 22 semanas
de gestacin y parto pretrmino. El antecedente de
un parto prematuro identifica a una poblacin con un
mayor riesgo cardiovascular. (42) En consecuencia,
el parto prematuro debe ser considerado como un pre-
cursor de la enfermedad vascular en el feto y en la
madre (43).
Hemoglobina materna superior a 14,5 g/dl es un mar-
cador de la menor expansin del volumen plasmtico
y est asociada significativamente a RCIU. Una he-
moglobina materna alta (> 14,5 g/dl) est asociada
a un aumento del riesgo de muerte fetal en 48%, a
un aumento del riesgo del 66% de nios PEG y a un
aumento del riesgo de 32% para la pre-eclampsia en
730
la poblacin peruana, ajustando la edad materna, la
altitud, la educacin materna, el estado civil, el IMC,
la atencin prenatal, la paridad, la pre-eclampsia, la
diabetes gestacional, la cardiopata e infeccin del
tracto urinario (26).
Los factores anatmicos, como los genes, estn aso-
ciados con RCIU. El sexo del feto ejerce un efecto di-
ferencial de la patologa placentaria que media RCIU.
Hay una tendencia en los hombres a una patologa
inflamatoria en la interfase materno-fetal, que puede
ser vinculada a un exceso del riesgo de enfermedad
de la arteria coronaria despus del parto. Por otro
lado, la placenta de fetos femeninos muestra con ms
frecuencia infartos placentarios (44). En el estudio
actual, el sexo femenino fue un factor significativo
para RCIU. Los fetos masculinos con RCIU son ms
propensos a morir en el tero (45). Sin embargo, ellos
no se incluyeron en el presente estudio. Una segunda
explicacin podra ser que el peso del feto femenino
es significativamente ms pequeo y puede inducir a
FIGURA 1
Hereditario Medio ambiente
Estresores
Factor Factor Factor Factor
psicolgico social txico/
ambiental
nutricional
Factor Factor Factor Factor
metablico anatmico infeccioso vascular
Madre/
Placenta/
Embrin-Feto
Local/
Respuesta adaptativa
General/
Especfica Inespecfica
SALUD
Retardo del crecimiento intrauterino
Origen de la restriccin del crecimiento fetal. La herencia y el medio
ambiente determinan la presencia de factores estresores del retraso
del crecimiento fetal, que son de ocho tipos: 1) los factores
anatmicos, 2) factor de txico / ambiental, 3) factores vasculares,
4) factor nutricional 5) factor metablico, 6) factor infeccioso
7) factor psicolgico y 8) factor social. Los factores estresores
actan en conjunto y afectan al ser humano, que debido a la
predisposicin hereditaria responde al estrs con una respuesta
adaptativa de dos maneras: 1) local con disminucin de la perfusin
de los rganos vitales (rin, corazn, cerebro) y 2) sistmicas con
el desarrollo del sndrome metablico, citoquinas proinflamatorias
y oxidacin celular que conduce a la aterosclerosis al lecho
placentario. La salud es el resultado de un equilibrio entre los
factores de estrs y la respuesta adaptativa de la madre y del feto.
Cuando la respuesta de adaptacin fisiolgica es superada por los
factores estresores, se produce el retardo del crecimiento intrauterino.
731
una sobreestimacin de la tasa de RCIU. Sin embar-
go, debido a que se utiliz en el estudio actual la tabla
de crecimiento intrauterino peruana que se ajusta al
sexo del feto (19), la segunda razn no es probable.
El embarazo mltiple, polihidramnios, oligohidram-
nios, defectos de nacimiento y antecedente de bajo
peso al nacer son factores anatmicos reportados por
otros autores.
La razn por la que se incluye el antecedente de bajo
peso al nacer como un factor anatmico se debe a que
puede ser un marcador gentico para el RCIU. Cuan-
do se suman todos los factores estresores, la cifra es
superior al 100%, lo que significa que los factores es-
tresores intervienen en conjunto. La Figura 1 muestra
el origen del RCIU.
Los resultados del presente estudio corroboran las
graves consecuencias de haber nacido con RCIU en el
perodo neonatal (cuadro 7) como se ha informado en
estudios anteriores (cuadro 9). Postnatalmente, estos
nios pueden presentar trastornos del lenguaje (16),
rpida recuperacin del crecimiento, composicin
corporal alterada, aumento de la adiposidad visceral
y niveles bajos de adiponectina que predisponen a la
enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2
en la edad adulta (17) y la nefropata (18).
Aunque la suma de los factores modificables que ex-
plican el RCIU a la poblacin (psicolgicos, sociales,
nutricionales, infecciosas, metablicas, txicas/am-
bientales) alcanza el 75% (cuadro 8), las intervencio-
nes psicosociales , nutricionales, polticas y mdicas
antes de las 12 semanas de gestacin tienen el poten-
cial de cambiar el efecto nocivo de todos los factores
estresores humanos, incluyendo el factor anatmico y
vascular. Por lo tanto, el apoyo nutricional y psicoso-
cial temprano en el embarazo puede disminuir los de-
fectos anatmicos, el bajo peso al nacer y nios PEG
(46). En conclusin, la incidencia de RCIU en el Per
es 10,1%. El feto sano es el resultado de un equilibrio
entre los factores estresores y la respuesta adaptativa
de la madre y el feto. Cuando la respuesta de adapta-
cin fisiolgica es superada por factores estresores,
se produce el retraso del crecimiento intrauterino. El
feto con RCIU est en mayor riesgo de morbilidad
y mortalidad neonatal que recin nacidos adecuados
para la edad gestacional. Los factores modificables se
asocian al 75% de fetos con RCIU. Una intervencin
poltica, psicolgica, nutricional y mdica antes de las
12 semanas de gestacin tiene el potencial de cambiar
el efecto nocivo de todos los estresores humanos que
afectan el crecimiento fetal.
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Direccin del Autor
Dr. Manuel Ticona Rendn
email: manuelticonar@yahoo.es
Tacna. Per
733
Sndrome de Hellp
Dra. Duly Torres-Cepeda1
Dr. Eduardo Reyna-Villasmil1
Dr. Carlos Briceo-Prez2
Dr. Ismael Suarez-Torres1
Dra. Anny Cuevas-Gonzlez1
1 Servicio de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Central Dr. Urquinaona
2 Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Chiquinquir.
Universidad del Zulia. Maracaibo.
Estado Zulia, Venezuela
INTRODUCCIN
La enfermedad hipertensiva afecta del 7-10% de to-
dos los embarazos y contribuye en forma sustancial a
la morbimortalidad materna-perinatal. Aquellos que
tratan a pacientes embarazadas estn familiarizados
con los hallazgos de la preeclampsia y eclampsia; sin
embargo, la presentacin puede ser de forma muy di-
versa.
Una variante grave de la preeclampsia es el sndrome
de HELLP. Es un desorden multisistmico que com-
plica el embarazo y tiene un pobre pronstico. Fue
descrito inicialmente por Weinstein en 1982. El acr-
nimo es para hemlisis (H), enzimas hepticas eleva-
das (EL) y trombocitopenia (LP) (1). Ocurre en 0,17
a 0,85% de todos los embarazos y es ms frecuente
en las multparas blancas mayores. En el 70% de los
casos el sndrome es diagnosticado antes del parto;
10% antes de las 27 semanas de gestacin; 70% entre
las semanas 27 y 37; 20% despus de las 37 semanas
(2). En 30% de los casos el diagnstico es post-parto.
Diez por ciento de los embarazos complicados con
preeclampsia severa desarrollan sndrome de HELLP,
un indicador de severidad de la enfermedad (3, 4).
El sndrome de HELLP esta frecuentemente asociado
a preeclampsia severa o a eclampsia, pero tambin
puede ser diagnosticado en ausencia de estos des-
ordenes. El riesgo de recurrencia en el embarazo si-
guiente se estima entre 19-27% (5). La preeclampsia
severa, el sndrome urmico hemoltico, la prpura
trombocitopenica trombtica, el lupus eritematoso
sistmico y el hgado graso agudo del embarazo pro-
ducen manifestaciones clnicas y modificaciones en
los exmenes de laboratorio similares al sndrome.
Debido a que el mismo rgano blanco es afectado por
todas estas enfermedades y que la preeclampsia por
si mismas raras veces se superpone a cualquiera de
estas patologas, el diagnstico puede ser sumamente
difcil. Se debe ser cuidadoso y prestar atencin para
tratar de discriminar las diferentes entidades clnicas,
ya que las estrategias de manejo son diferentes en
cada una de las patologas antes mencionadas.
DIAGNSTICO
Desde los primeros informes de la enfermedad, un
nmero variable de criterios ha sido usado para des-
cribir el sndrome de HELLP (6). La comparacin al
inicio de la enfermedad, diagnstico, manejo y resul-
tante perinatal es difcil debido a la falta de unifor-
midad en la definicin. Los criterios diagnsticos se
muestran en la tabla 1. Las pacientes que desarrollan
sndrome de HELLP tienden a ser mayores (prome-
dio de edad 25 aos) y multparas, lo que establece
diferencia cuando se compara con las mujeres que
desarrollan preeclampsia severa y eclampsia (edad
promedio 19 aos) (6).
TABLA 1
CRITERIOS DIAGNSTICOS.
Hemlisis.
Extendidos de sangre perifrica anormal.
Bilirrubina total > 1,2 mg/dl.
Deshidrogenasa lctica > 600 UI/L.
Aspartato-aminotransferasa > 70 UI/L.
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 mm3).
La aparicin ocurre en el ltimo trimestre del emba-
razo en 70% de los casos e inmediatamente despus
del parto en el resto. (7). En un estudio realizado en
61 pacientes con sndrome de HELLP, la eclampsia
estaba presente en 52% de los casos y se correlacion
la cefalea, nauseas, vmitos, alteraciones visuales, y
dolor epigstrico con un pronstico materno adverso
(8). Algunas mujeres presentan sintomatologa simi-
lar a la gripe, quejndose solo de cefalea y alteracio-

nes visuales. La mayora manifiesta un prdromo de
varios das antes de buscar asistencia mdica. En al-
gunos casos, se registra hemorragia gastrointestinal.
El examen fsico revela dolor en el cuadrante abdo-
minal superior derecho, con significativa ganancia de
peso y edema generalizado. En forma importante, la
hipertensin arterial severa no est siempre presente
y en algunos casos de sndrome de HELLP est au-
sente. Debido a que el diagnstico temprano es cru-
cial, las embarazadas con estos sntomas deben ser
sometidas a evaluaciones paraclnicas en busca de
confirmar el diagnstico.
Los hallazgos de un extendido de sangre perifrica
anormal es una prueba sensible pero no especifica. La
deshidrogenasa lctica y la bilirrubina tambin estn
incluidas en la definicin como marcadores adicio-
nales de la severidad de la hemlisis. Los pacientes
que presentan valores elevados de deshidrogenasa
lctica tienen tambien extendidos de sangre perifri-
ca anormales. La morfologa de los hemates daados
incluye equinocitos, esquizocitos y esferotomacitos.
Las concentraciones de deshidrogenasa lctica al-
canzan su pico en el segundo da del posparto. Se ha
demostrado una relacin inversa entre el incremen-
to del contaje de plaquetas y la disminucin de las
concentraciones de deshidrogenasa lctica. Las con-
centraciones de aspartato-aminotransferasa alcanzan
su pico cerca del momento del parto y regresan a las
concentraciones normales antes que lo haga la deshi-
drogenasa lctica (9, 10).
La ganancia de peso y el edema son hallazgos fsicos
usuales, que se han encontrado en ms del 50% de los
casos (10). La presin arterial esta elevada en un ran-
go marcado (presin arterial sistlica mayor de 160
mm de Hg y diastlica mayor de 110 mm de Hg) en
dos tercios de las pacientes con sndrome de HELLP;
sin embargo, se encuentra en 15% de las pacientes
presin arterial diastlica menor de 90 mm de Hg. La
proteinuria est presente en el 85% de las pacientes,
con proteinuria mnima en 9% de los casos y ausencia
de esta en 6% (11).
Puede ser evidente una asociacin con diabetes ins-
pida (12) o con sndrome anti-fosfolpidos (13). En
mujeres con antecedentes de aparicin temprana de
preeclampsia (antes de las 34 semanas) se debe in-
vestigar la presencia de sndrome anti-fosfolpidos
(14). En presencia de esta asociacin, la mortalidad
materna y fetal aumenta por encima del 50% (15).
Las pacientes con formas atpicas de preeclampsia o
sndrome de HELLP deben ser estudiadas en busca de
anticuerpos anti-fosfolpidos (16).
734
La identificacin de factores de riesgo de morbilidad
significativa en las pacientes con sndrome de HELLP
incluyen: nuseas, vmitos y dolor epigstrico. Los
exmenes clnicos que indican una posibilidad mayor
del 75% de desarrollar importantes complicaciones
maternas incluyen: deshidrogenasa lctica > 1400
UI/L, transaminasas > 125 UI/L y concentraciones
de cido rico > 7,8 mg/dl (10, 17). La presencia
de nuseas, vmitos y/o dolor epigstrico son tam-
bin factores de riesgo significativos de morbilidad
neonatal (17). La ganancia excesiva de peso puede
observarse cuando la presin arterial sistlica supera
los 140 mm de Hg pero la presin arterial sistlica es
menos de 90 mm de Hg. La ausencia de hipertensin
diastlica puede ser mal interpretada como un signo
para descartar el diagnstico de posible preeclampsia
con sndrome de HELLP. Los hallazgos oftalmol-
gicos pueden ir desde problemas oculares menores
hasta la ceguera cortical, desprendimiento de la retina
y hemorragia del vtreo. En las pacientes con hiper-
tensin, el dolor epigstrico y la hemlisis junto con
la presencia de alteraciones oculares pueden ayudar
en el diagnstico de sndrome (18).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El principal desorden que se debe considerar en el
diagnstico diferencial son las enfermedades hepti-
cas y gastrointestinales y los desrdenes hematol-
gicos y renales. Un diagnstico diferencial difcil es
con hgado graso agudo del embarazo, el cual tam-
bin ocurre en pacientes multparas despus de las 30
semanas. Tiene manifestaciones similares al sndro-
me de HELLP (citolisis y trombocitopenia), pero la
hipoglucemia y la prolongacin del tiempo de pro-
trombina estn presentes y la evolucin es hacia la in-
suficiencia heptica aguda. Los aspectos fisiopatol-
gicos son la esteatosis macrovascular, pero la puncin
heptica es poco utilizada debido a los defectos en la
coagulacin (19).
Se debe tener especial cuidado en cualquiera de las
siguientes patologas dependiendo del cuadro clnico:
apendicitis, enfermedad vesicular, ulcera pptica, he-
patitis, sndrome de Budd-Chiari, urolitiasis, pielone-
fritis, lupus sistmico eritematoso, prpura trombo-
citopenica trombtica, sndrome urmico hemoltico,
hgado graso agudo del embarazo e infarto heptico
con resistencia a la protena C activada (20,21). Se
debe revisar los frmacos que usan las pacientes ya
que algunos de ellos pueden producir lesin heptica.
La hepatitis puede ser causada por nitrofurantoina,
sulfonamidas, isoniazid, metildopa, fenitona o pro-
piltiuracilo. La colestasis que puede observarse en pa-
735
cientes que consumen frmacos como clorpromazina,
sulfonamidas o estolato de eritomicina (22). El lupus
inducido por medicamento puede ser causado por fr-
macos antihipertensivos (metildopa, hidralacina, la-
betalol), antibiticos (sulfonamidas, nitrofurantona,
penicilina) y agentes anticonvulsivantes (carbamaze-
pina, fenobarbital, fenitona).
CLASIFICACIONES
Existen dos clasificaciones que son comnmente uti-
lizadas (1, 2). El sistema de clasificacin de Tennesse
que est basado en la determinacin de los siguien-
tes parmetros: aspartato-aminotransferasa mayor de
70 UI/L, deshidrogenasa lctica mayor de 600 UI/L
y contaje de plaquetas menor de 100,000 x mm3.
De acuerdo con esto, existen dos formas: sndrome
de HELLP completo (todos los elementos estn pre-
sentes) y parcial (uno o dos elementos presentes).
Aproximadamente la mitad de las pacientes con diag-
nstico de sndrome de HELLP no presentan las ma-
nifestaciones de laboratorio completas. En los casos
de sndrome de HELLP parcial, donde se observa por
lo menos un criterio del sndrome, la tendencia es a
presentar una menor morbilidad materna (23).
La clasificacin de Mississippi se basa sobre el con-
taje de plaquetas: Clase I (menos de 150.000 plaque-
tas x mm3), clase II (menos de 100.000 plaquetas x
mm3) y clase III (menos de 50.000 plaquetas x mm3).
INMUNOLOGA DEL SNDROME DE HELLP
La preeclampsia ha sido considerada por muchos in-
vestigadores como el resultado, al menos en parte, de
alteraciones en el proceso inmunolgico. Los estu-
dios que apoyan esta teora se basan en un incremento
en la incidencia en las primigestas, el incremento en
el riesgo en embarazos con aumento del volumen del
tejido trofoblstico, embarazos con una nueva pareja,
uso previo de anticonceptivos de barrera y embarazo
posterior a la donacin de oocitos. Debido a que el
sndrome de HELLP parece ser una forma atpica de
la preeclampsia, este tambin podra ser el resultado
de una alteracin de la inmunidad.
Se ha demostrado el incremento en el plasma de las
pacientes con preeclampsia / sndrome de HELLP de
los niveles de anafilotoxinas, C3a y C5A compara-
do con los controles. La disminucin de la actividad
de las clulas T y B y la alteracin de los monocitos
para manipular los patgenos intracelulares han sido
reportadas por un grupo de investigadores en embara-
zos complicados con sndrome de HELLP (11). Esta
disfuncin inmune antecede de 7 a 14 das al diagns-
tico de laboratorio del sndrome.
Otras evidencias de una posible causa inmune del
sndrome de HELLP son el hallazgo de anticuerpos
antiplaquetarios en un pequeo nmero de pacientes,
la observacin de destruccin perifrica de las pla-
quetas y la posibilidad de una transferencia pasiva
hacia el feto. La trombocitopenia fetal y la anemia
hemoltica microangioptica que se presentan en las
pacientes con sndrome de HELLP son muy similares
a la observada en otras enfermedades autoinmunes.
El sndrome de HELLP puede, en parte, ser un proce-
so inflamatorio como lo sugiere la correlacin entre la
leucocitosis y la severidad de la enfermedad.
PATOGNESIS
La patognesis del sndrome de HELLP an es desco-
nocida. Las lesiones fisiopatolgicas en la preeclamp-
sia involucra la deficiente remodelacin de la vas-
cularizacin materna por el trofoblasto placentario,
hecho que ocurre en la fase temprana del embarazo.
Debido a que la invasin trofoblstica produce inva-
riablemente el contacto del feto con las clulas del
sistema materno inmunocompetente, la interaccin
feto-materna durante el embarazo es crucial para el
pronstico (24). En el tercer trimestre del embarazo,
existe una marcada activacin de los leucocitos ma-
ternos en la sangre perifrica. Las concentraciones de
los antgenos de histocompatibilidad (HLA) solubles
producidos por el feto se unen a las clulas inmuno-
competentes activadas, y son la fuente de la intensa
respuesta inmune materna hacia el feto.
Debido a que las molculas de los antgenos HLA
solubles son capaces de inducir la apoptosis celu-
lar, an concentraciones muy pequeas pueden ser
importantes para la regulacin del sistema inmune
materno o para el mantenimiento del balance inmune
materno-fetal durante el embarazo (25). En el sndro-
me de HELLP, se encuentran altas concentraciones de
los antgenos HLA solubles. El sndrome puede ser
considerado un rechazo agudo al aloinjerto fetal. Ms
an, la determinacin de las concentraciones de los
antgenos HLA solubles puede ser til para la identifi-
cacin de las preeclmpticas con riesgo de desarrollar
sndrome de HELLP (25). Se ha encontrado disminu-
cin en la funcin de los linfocitos T y B, al igual que
en la funcin de los monocitos, y esto precede 1 o 2
semanas al diagnstico de laboratorio del sndrome
de HELLP (26).
En la preeclampsia, existe una expresin anormal de
las molculas de adhesin celular, al igual que del
factor de crecimiento celular endotelial y sus recepto-
res en el trofoblasto, causando insuficiencia vascular
teroplacentaria que produce una liberacin y meta-
bolizacin anormal del xido ntrico, prostaglandinas

y endotelina en el tejido placentario. Estos cambios
inducen la agregacin plaquetaria, disfuncin endo-
telial e hipertensin arterial (27). Las protenas Fas
transmembranas, las cuales pertenecen a la familia de
receptores del factor de necrosis tumoral (TNRSF),
producidas por los linfocitos, regulan la invasin del
trofoblasto al miometrio. La sustitucin de solo un
nucletido en la posicin 670 del gen TNRSF6 de la
madre, no del feto, produce un incremento en la ca-
pacidad de los linfocitos maternos para reconocer y
destruir el trofoblasto durante la invasin de la pared
uterina y de las arterias espirales, llevando a un in-
cremento en el riesgo de aparicin del sndrome (18).
Las plaquetas circulantes se adhieren al endotelio
daado o activado produciendo un incremento en la
depuracin (28). La activacin endotelial, con libe-
racin de los multimeros del factor von Willebrand,
causan trombocitopenia de consumo y microangiopa-
tia trombocitica. La enzima responsable para la apa-
ricin de los multimeros del factor de von Willebrand
es la ADAMST13, que se encuentra en concentracio-
nes ms bajas en pacientes con sndrome de HELLP
comparado con embarazadas sanas (29). El aumento
significativo en las concentraciones de activador ti-
sular de plasmingeno e inhibidor I del activador de
plasmingeno (PAI-1) en el contexto del sndrome de
HELLP comparado con el embarazo normal sugiere
que la activacin plaquetaria y la alteracin en la ac-
tivacin del plasmingeno estn involucradas en la
patognesis del sndrome (30).
El endotelio vascular puede ser daado por vasoes-
pasmo segmentario, seguido por la formacin de ma-
trices de fibrina en el sitio de la lesin. La ruptura de
la membrana de las plaquetas y la liberacin de cido
araquidnico y otros mediadores vasoactivos produce
vasoconstriccin, vasoespasmo y aceleran la agrega-
cin plaquetaria (27,30).
Un error innato del metabolismo oxidativo de los
cidos grasos puede demostrarse en los recin naci-
dos de madre con sndrome de HELLP. Una muta-
cin permite que los cidos grasos de cadena larga
(por ejemplo, metabolitos del 3-hidroxiacil) que se
producen en el feto o la placenta se acumulen en la
circulacin materna por deficiencia de la deshidroge-
nasa coenzima A 3-hidroxiacil, lo cual produce una
oxidacin mitocondrial insuficiente de los cidos gra-
sos necesarios para la cetognesis, una vez que se ha
consumido el glucgeno heptico (31). La afeccin
heptica en la embarazada es ms frecuente cuando
sus fetos tienen deficiencia severa de la deshidroge-
nasa coenzima A 3-hidroxiacil. Dada su transmisin
736
autosmica recesiva, se recomienda el diagnstico
molecular en todas las embarazadas con sndrome de
HELLP al igual que para sus parejas e hijos (32,33).
La patognesis de la afeccin heptica del sndrome
de HELLP es desconocida. Una cadena compleja de
eventos se inicia en el hgado por los depsitos in-
travasculares de fibrina con obstruccin sinusoidal,
asociada con hipovolemia, lo cual se demuestra por
la disminucin del flujo sanguneo heptico en la eva-
luacin Doppler en pacientes con preeclampsia que
posteriormente desarrollan el sndrome (34). La is-
quemia heptica causa infartos, hematomas sub-cap-
sulares y hemorragias intraparenquimatosas, las cua-
les pueden producir ruptura heptica y muerte (35).
La acumulacin de grasa macrovesicular en el hgado
es una de las diferencias con el hgado graso del em-
barazo. Los hematomas se observan ms frecuente-
mente en el lbulo heptico derecho (75%) (36). La
ruptura de la capsula heptica, una complicacin rara
pero severa, est asociada con hemoperitoneo (figura
1).
El sndrome de HELLP, en etapas tempranas, no debe
ser considerado como una variante de la coagulacin
intravascular diseminada, aun cuando la anemia he-
FIGURA 1
RUPTURA DE HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPTICO
moltica microangioptica es caracterstica de ambos
procesos. Existen diferencias significativas entre estas
dos entidades. El tiempo de protrombina, tiempo par-
cial de tromboplastina y concentraciones de fibrin-
geno srico son normales en el sndrome de HELLP,
pero generalmente estn alterados en la coagulacin
intravascular diseminada. La evaluacin de marcado-
res ms especficos de coagulacin intravascular dise-
minada como la antitrombina III, antiplasmina alfa-2,
plasmingeno, monmeros de fibrina, dmero D, fi-
737
bronectina, fibrinopptido A y precalicreina pueden
diferenciar mejor ambos cuadros (1,2).
EXMENES DE LABORATORIO
El diagnstico temprano del sndrome de HELLP
est basado sobre la deteccin de la hemlisis, alte-
racin de las enzimas hepticas y disfuncin renal
(37,38). La evaluacin de laboratorio inicial de la
paciente con preeclampsia o sospecha de sndrome
de HELLP debe incluir una hematologa completa
para establecer el contaje de plaquetas. La presencia
de trombocitopenia (< 150.000 x mm3) es indicativa
de mayores estudios. Otras manifestaciones del sn-
drome, incluyendo: evidencia de anemia hemoltica
microangioptica y disfuncin heptica con aumento
de las transaminasas, debera propiciar la realizacin
de pruebas adicionales (8). Los diagnsticos diferen-
ciales de trombocitopenia durante el embarazo inclu-
yen trombocitopenia gestacional (transaminasas < 40
UI/L y deshidrogenasa lctica < 600 UI/L), trombo-
citopenia autoinmune, lupus, uso de frmacos, uso
agudo de cocana, deficiencia severa de folato, Infec-
cin por VIH y sepsis (39). Una elevacin de la deshi-
drogenasa lctica es una manifestacin de la anemia
hemoltica microangioptica y disfuncin heptica sndrome pueden ser detectados antes del incremento
localizada en pacientes con sndrome de HELLP. La
disfuncin heptica tambin puede ser diagnosticada
por un incremento de las transaminasas. Aunque un
valor de deshidrogenasa lctica superior a 600 U/L es
necesario para el diagnstico, se puede predecir una
morbilidad importante cuando los valores exceden las
1400 UI/L (40).
Aunque la complicacin ms comn de la coagula-
cin, la coagulacin intravascular diseminada, ocu-
rre en las fases avanzadas del sndrome de HELLP,
la disminucin de las concentraciones de fibringeno
y el incremento de los productos de degradacin de
la fibrina generalmente no son observadas hasta que
el contaje de plaquetas est por debajo de 100.000 x
mm3 y especialmente por debajo de 50.000 x mm3
(40). La alteracin renal generalmente no est pre-
sente en al proceso temprano de la enfermedad y las
concentraciones de cido rico y creatinina sufren
alteraciones variables. Como se observa con la des-
hidrogenasa lctica, las concentraciones de cido
rico mayores de 7,8 mg/dl son un factor de riesgo
independiente para complicaciones severas. La hipo-
glucemia es rara, y las concentraciones de bilirrubina
total raras veces sobrepasan 1-2 mg% (41).
Los exmenes bsicos de laboratorio para los pacien-
tes con sospecha de sndrome de HELLP son una
hematologa completa con contaje de plaquetas, an-
lisis de orina, creatinina srica, concentraciones de
deshidrogenasa lctica, cido rico, bilirrubina total
y directa y transaminasas. Pruebas como tiempo de
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fi-
bringeno y productos de la degradacin de fibrina
estn reservados para aquellas pacientes con contaje
de plaquetas menor de 100.000 x mm3 y son parti-
cularmente tiles en aquellas pacientes con 50.000 o
menos. Las concentraciones de glucosa y electrolitos
no son tiles (20,36). Otros exmenes pueden incluir
una prueba de Coombs para anemia hemoltica, lu-
pus eritematoso y pancreatitis. Se pueden realizar la
determinacin de gases en sangra, oximetra de pul-
so, radiografa de trax, cultivos en sangre y orina,
VDRL, pruebas de hepatitis y HIV cuando sea nece-
sario. Las determinaciones del contaje de plaquetas,
deshidrogenasa lctica y enzimas hepticas deben
realizarse cada 12-24 horas o ms frecuentemente si
existe indicacin clnica (42).
La hemlisis se demuestra por un incremento de las
concentraciones de deshidrogenasa lctica (mayor de
600 UI/L) y disminucin de los valores de haptog-
lobina. Estos marcadores sensitivos tempranos del
de la concentracin de bilirrubina no conjugada y la
disminucin de los valores de hemoglobina.
El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de trom-
boplastina son normales en las etapas tempranas, pero
las concentraciones de los productos de degradacin
de fibrina, dmero D y complejos trombina-antitrom-
bina estn aumentadas, y son descritos como mar-
cadores de fibrinlisis secundaria y agregacin pla-
quetaria. Concentraciones de antitrombina III menor
de 79%, dmero D menor de 4 picog/ml y complejos
trombina-antitrombina mayor de 26 mg/ml han sido
propuestas como criterios para la induccin del parto
en sndrome de HELLP (36).
La trombocitopenia es la causa primaria y principal
de las alteraciones de la coagulacin en el sndrome
de HELLP. Mltiples factores estn involucrados en
la patognesis de la trombocitopenia: dao endotelial
vascular, alteracin de la produccin de prostacicli-
na, y aumento de los depsitos de fibrina en la pared
vascular. Se ha descrito la aceleracin de la destruc-
cin plaquetaria, activacin plaquetaria y aumento
en el volumen de las plaquetas y la produccin de
megacariocitos. Se ha reportado un incremento en
la respuesta del calcio plaquetario a la vasopresina-
arginina precede a la trombocitopenia y ocurre en el
primer trimestre del embarazo. Esto se ha propuesto
como un predictor de la preeclampsia (24).

Cuando el contaje de plaquetas disminuye por debajo
de 50.000 x mm3, se debe considerar la asociacin
con la coagulacin intravascular diseminada, lo cual
agrava el pronstico (8). El contaje de plaquetas ma-
ternas disminuye inmediatamente despus del parto,
y luego comienza a aumentar al tercer da del puerpe-
rio, alcanzado ms de 100.000 plaquetas al sexto da.
La ausencia de incremento en el contaje de plaquetas
despus de 96 horas del parto indica una alteracin
severa, con el posible desarrollo de mltiples fallos
de rganos terminales (43).
La aspartato-aminotransferasa se encuentra en otros
tejidos diferentes a los hepatocitos y la alanino-ami-
notransferasa es ms especfica de lesin heptica.
Las concentraciones plasmticas de alfa 1 glutation
S-transferasa se han propuesto como un marcador
sensible de dao hepatocelular en las pacientes con
sndrome de HELLP (44). La insuficiencia heptica
aguda es rara debido a la doble vascularizacin del h-
gado y a su capacidad de funcionar en condiciones de
baja captacin de oxgeno. Sin embargo, la microan-
giopata con obstruccin sinusoidal causa necrosis
del hepatocito la cual es responsable del aumento de
las concentraciones de aspartato-aminotransferasa y
alanino-aminotransferasa (38). En 30% de los casos,
se observa aumento de las concentraciones de gam-
maglutaril-transferasa, fosfatasa alcalina y bilirrubina
srica. Debido a que la necrosis heptica y la hemo-
rragia intraparenquimatosa son lesiones focales, se
mantiene la funcin heptica. El tiempo de protrom-
bina es normal, excepto en los casos severos compli-
cados con coagulacin intravascular diseminada (43).
El incremento de las concentraciones de cido hialu-
rnico mayores de 100 picog/L, puede ser un marca-
dor confiable del sndrome de HELLP. Las concen-
traciones sricas elevadas de adiponectina indican
afeccin vascular en la preeclampsia. Altas concen-
traciones de alfa-fetoprotena o gonadotropina cori-
nica en el segundo trimestre del embarazo determina
el aumento del riesgo de sndrome de HELLP en ms
de 47 veces. Uno de los marcadores de sndrome de
HELLP con valor predictivo es la concentracin sri-
ca de amiloide A por encima de 3,5 mg/L (11).
CONDUCTA OBSTTRICA
El parto no produce la curacin en todos los casos,
ya que el 30% de las pacientes presentan alteraciones
en los 2 das siguientes a este (de pocas horas hasta
6 das) (10). Sesenta y nueve por ciento de estas pa-
cientes en el periodo posparto tienen un diagnstico
preparto de preeclampsia. El sndrome de HELLP por
s mismo no es una indicacin de cesrea y el parto
738
se puede inducir si las pacientes tiene ms de 32 se-
manas. Antes de las 30 semanas se puede anticipar un
trabajo de parto prolongado y se debe considerar la
cesrea. Los agentes de maduracin cervical pueden
ser tiles si las pacientes tienen un cuello no favora-
ble. Se debe evitar la administracin inadvertida de
lquidos para prevenir la sobrecarga de volumen. Se
deben tener precauciones para mantener el contaje de
plaquetas por encima de 20.000 x mm3 si se planea
un parto vaginal (20).
Durante el puerperio, las pacientes necesitan observa-
cin estricta en las 48 horas siguientes al parto. Los
parmetros hematolgicos deben comenzar a norma-
lizarse en este momento. Se debe esperar un retor-
no masivo de lquidos que se han acumulado en el
intersticio durante el embarazo. Las pacientes deben
ser cuidadosamente monitorizadas para evitar edema
pulmonar, disfuncin heptica o renal.
Existen informes sobre la mejora de los parmetros
de laboratorio, el incremento de la diuresis y la dismi-
nucin de la presin arterial despus de la administra-
cin de corticosteroides inmediatamente despus del
parto. En un estudio de Mallick y colaboradores (46)
encontraron una recuperacin ms rpida, medida por
la correccin de la trombocitopenia y las concentra-
ciones de deshidrogenasa lctica.
La induccin del parto es la nica terapia especfi-
ca del sndrome de HELLP. En las embarazadas con
edades gestacionales mayores de 34 semanas se re-
comienda la induccin inmediata del parto. Varias
complicaciones maternas son ms frecuentes cuando
la induccin del parto se retrasa por ms de 12 horas
(47). En edades gestacionales de 24 a 34 semanas,
existe un concenso que recomienda el uso de corti-
costeroides para acelerar la madurez pulmonar fetal y
para disminuir el riesgo de enterocolitis hemorrgica
necrotizante y hemorragia intraventricular.
Si no existen complicaciones obsttricas, se prefiere
el parto vaginal. El parto abdominal es necesario en
60% de los casos. En el caso de una cesrea, puede
ser necesario el uso de drenajes sub-aponeurticos
para disminuir el riesgo de hematomas. Si durante
la cesrea se descubre un hematoma con la capsula
de Glisson intacta, no se debe intentar la evacuacin.
Cuando el hematoma es ms grande, an si la capsula
de Glisson est intacta, se recomienda abrir la capsula
y evacuar el hematoma para evitar su extensin y la
ruptura heptica secundaria (48).
El tipo de anestesia usado depende del estado de la
coagulacin de la paciente y del juicio del anestesi-
logo. La anestesia regional est contraindicada s se
739
presenta coagulopata. El dolor del parto puede ser
controlado con el uso de narcticos intravenosos. El
bloqueo pudendo debe evitarse en presencia de coa-
gulopata (45). Se debe utilizar la anestesia peridural
cuando el contaje de plaquetas es mayor de 100.000 x
mm3, sin presencia de desrdenes de la coagulacin y
con tiempo de coagulacin normales (39,49).
TRATAMIENTO
El manejo de las pacientes con preeclampsia y sn-
drome de HELLP es controversial. La mayora de las
modalidades teraputicas son similares a los utiliza-
dos en la preeclampsia severa. Se debe tener dispo-
nible la posibilidad de dilisis y soporte ventilatorio
en los casos severos y se debe contar con expansores
plasmticos, agentes anti-trombticos, heparina, an-
titrombina, aspirina a bajas dosis, agentes inmunosu-
presores, esteroides y plasma fresco.
Para hacer el tratamiento del sndrome de HELLP, el
mdico debe considerar el diagnstico. Este puede ser
el paso ms difcil debido a que el cuadro clnico de
la paciente quiz no sugiere la presencia de la pree-
clampsia, solo una enfermedad no especifica. Una
vez que existe la sospecha del sndrome de HELLP,
se deben realizar las pruebas de laboratorio indica-
das. En la fase temprana del sndrome de HELLP
solo se puede observar un pequeo incremento en la
deshidrogenasa lctica y las transaminasas y una li-
gera trombocitopenia (clase 3). Aunque el sndrome
de HELLP es una variante severa de la preeclamp-
sia, el diagnstico puede ser incierto en las pacientes
con hipertensin y proteinuria hasta que el contaje de
plaquetas disminuya ms all de 100.000 plaquetas x
mm3 y las concentraciones de deshidrogenasa lctica
aumenten por encima de 600 UI (50).
La preeclampsia / sndrome de HELLP ha sido err-
neamente diagnosticados como hepatitis viral, clico
biliar, reflujo esofgico, colecistitis, lupus eritema-
toso, ulcera gstrica, insuficiencia renal aguda post-
parto, sndrome urmico hemoltico, prpura trombo-
citopnica trombocitica y prpura trombocitopenica
autoinmune. En forma similar y con resultados nega-
tivos, otras condiciones han sido mal diagnosticadas
como sndrome de HELLP incluyendo, miocardiopa-
ta, aneurisma artico disecante, intoxicacin aguda
por cocana, hipertensin esencial, enfermedad renal,
hgado graso agudo, enfermedad vescula, glomeru-
lonefritis, lupus eritematoso y enfermedad heptica
alcohlica (13,19).
La severidad de la preeclampsia se diagnostica sobre
la base del aumento de la presin arterial, de la protei-
nuria y del cido rico. Excepto por este ltimo, estos
parmetros no son tiles en el sndrome de HELLP
tanto para hacer el diagnstico como para establecer
la severidad de la variante atpica de la preeclampsia
severa. Las pacientes con evidencia de preeclampsia,
dolor en el cuadrante abdominal superior derecho y
nauseas deben ser evaluadas para descartar sndrome
de HELLP. El diagnstico a tiempo facilita una mejor
resultante materna y perinatal (37).
El momento del parto depende de un nmero de fac-
tores que incluyen la severidad de la condicin mater-
na, la condicin fetal, la reserva placentaria y la edad
gestacional. Despus del ingreso se debe confirmar
la edad gestacional. El estado fetal es establecido por
pruebas no estresantes, estresantes y/o perfil biofsi-
co. El estado materno es determinado por los antece-
dentes, examen fsico y pruebas de laboratorio. Con
pocas excepciones, los embarazos mayores de 34 se-
manas y con sndrome de HELLP deben ser interrum-
pidos por va vaginal o abdominal en las siguientes
24 horas. Se recomienda que todas las pacientes con
embarazos entre 24 y 34 semanas deban ser conside-
radas como candidatas para el tratamiento con cor-
ticosteroides para asegurar la maduracin pulmonar
fetal y la funcin pulmonar neonatal aun si el parto
no puede ser pospuesto hasta el periodo ideal e 24-48
horas (51,52).
Una segunda razn para administrar los corticosteroi-
des en el sndrome de HELLP es que un nmero im-
portante de investigadores han observado una mejora
temporal y variable en el proceso del sndrome como
un beneficio materno cuando los corticoides se ad-
ministran antes del parto por indicaciones fetales/ma-
ternas. Durante el tratamiento el contaje de plaquetas
se estabiliza o incrementa, la deshidrogenasa lctica
y las transaminasas se estabilizan o disminuyen. Los
efectos benficos de este tratamiento en los neonatos
incluye una reduccin en la estada en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, menor incidencia de
hemorragias intraventriculares, enterocolitis necro-
tizante, fibroplasia retrolental y muertes neonatales
comparado con las pacientes no tratadas (51-53).
En un estudio retrospectivo que comparo 43 pacien-
tes con sndrome de HELLP post-parto tratadas con
dexametasona comparadas con 237 pacientes con sn-
drome de HELLP no tratadas con dexametasona, las
pacientes del primer grupo experimentaron un curso
ms corto de la enfermedad, recuperacin ms rpida
y menos mobilidad (51). Estos hallazgos han llevado
al uso de varios esquemas de uso de corticosteroides
pre-parto para posponer el parto de fetos pre-trminos
extremos, para reducir la necesidad de transfusiones

de sangre o productos sanguneos a la madre, reduc-
cin de la morbilidad y mortalidad materna y peri-
natal. Se ha observado que las pacientes que reciben
dexametasona (10 mg intramuscular cada 12 horas
hasta el parto) tienen aumento del contaje de las pla-
quetas en el tiempo, incrementa significativamente la
diuresis materna y prolonga significativamente la du-
racin del intervalo entre el inicio del tratamiento y el
parto comparado con controles.
Todas las pacientes con sndrome de HELLP que son
tratadas antes del parto con altas dosis de corticoste-
roides necesitan la administracin de corticosteroides
en el post-parto para prevenir una disminucin de
rebote de las plaquetas. Si las pacientes no reciben
los corticosteroides en el post-parto, el fenmeno de
rebote se caracteriza por concentraciones elevadas
de deshidrogenasa lctica y transaminasas, trombo-
citopenia severa y oliguria severa. La mejora de la
trombocitopenia se ha observado ms frecuentemente
en el uso de bajas dosis comparado con dosis ms
altas (54-56). En un anlisis realizado en 170 pacien-
tes con sndrome de HELLP, comparando el grupo
de dexametasona con un grupo control la morbilidad
y mortalidad materna por desprendimiento prema-
turo de placenta, edema agudo de pulmn y ruptura
heptica fueron similares. Los esteroides pre-parto
tambin han sido utilizados en embarazos mltiples
complicados con sndrome de HELLP para estabili-
zar los valores de laboratorio y prolongar los emba-
razos lejanos al trmino. Estudios posteriores no han
logrado demostrar tales beneficios significativos ni
con el uso de dexametasona endovenosa ni con beta-
metasona intramuscular (57-60). El mayor intervalo
que se ha utilizado los corticosteroides para posponer
el parto en un pretrmino extremo (24 semanas) ha
sido de 19 das (56).
Aunque una pequea cantidad de pacientes con sn-
drome de HELLP no tiene elevacin de la presin
arterial, 80-85% tienen presiones lo suficientemente
altas que necesitan tratamiento para prevenir la mor-
bilidad y mortalidad materna significativa. El objeti-
vo del control de la presin arterial es reducirla para
prevenir las complicaciones maternas y el posible
riesgo de desprendimiento placentario mientras exis-
ta una perfusin placentaria adecuada. Se recomienda
tratar la presin arterial sistlica superior a los 150
mm de Hg (ms que la recomendacin habitual de
comenzar el tratamiento cuando la presin arterial
sistlica supere los 160 mm de Hg) y para prevenir la
sub-perfusin placentaria se debe mantener la presin
arterial por encima de 80-90 mm de Hg (61).
740
La hidralazina, un relajante directo del msculo liso
arterial, es usada para el manejo agudo de la hiperten-
sin en el sndrome de HELLP. La experiencia a largo
plazo con el uso de esta droga la ha hecho una de
las primeras opciones. El labetalol puede tambin ser
utilizado. El nitroprusiato sdico es un agente antihi-
pertensivo de accin rpida que es til para el manejo
de las crisis agudas que no responde a otros agentes.
Es un potente dilatador venoso y arterial. Puede ser
utilizado antes del parto pero existe preocupacin so-
bre la toxicidad del cianuro sobre el feto (24). Los
diurticos no deben ser utilizados en forma rutinaria
ya que aumentan la hipovolemia materna y agrava la
hipoperfusin placentaria (61).
Al agente ideal para el uso en el post-parto es la ni-
fedipina, un antagonista de los canales de calcio que
tiene una potente actividad vasodilatadora arterial pe-
rifrica con efectos limitados en el rin y corazn.
Cuando se administra por va oral, la nifedipina ha
demostrado tener mltiples efectos benficos, inclu-
yendo buen control de la presin arterial, mejora en
la diuresis, rpida normalizacin del contaje de pla-
quetas y ausencia de efectos adversos graves. En su
dosis teraputica habitual, no se ha observado que el
uso simultneo de nifedipina y sulfato de magnesio
produzca un efecto aditivo o efectos adversos severos
como bloqueo neuromuscular (61).
Las convulsiones eclmpticas preceden o siguen al
desarrollo del sndrome de HELLP. Se recomien-
da que todas las pacientes con sndrome de HELLP
(particularmente durante el parto o en cualquier mo-
mento que el dolor epigstrico este presente) reciban
sulfato de magnesio a dosis de 4 a 6 gramos endo-
venosos seguido por una infusin continua a razn
de 1,5 a 4 gramos, individualizado en cada paciente.
Las pacientes deben ser monitorizadas por los refle-
jos patelares, diuresis y niveles sricos de magnesio.
El uso de la infusin por 48 horas o ms en el puer-
perio ocasionalmente puede ser necesario hasta que
existan evidencias de la recuperacin del sndrome de
HELLP (61).
El sulfato de magnesio parece ser el agente ideal para
la prevencin de las convulsiones en pacientes con
preeclampsia / eclampsia. Una accin beneficiosa se-
cundaria es la capacidad para producir una ligera rela-
jacin de la vasculatura central o perifrica, llevando
a una menor activacin de la plaqueta (62). Son pocas
las pacientes en las cuales est contraindicado el mag-
nesio, como aquellas con miastenia gravis, en las cua-
les se puede usar la fenitona. La dosis de carga es de
15 mg/Kg dada a razn de 40 mg/min con monitoreo
741
continuo de la frecuencia cardiaca y la presin arterial
de la paciente cada 5 minutos. El rango teraputico de
la fenitona es de 10-20 g/ml (61).
La combinacin del vasoespasmo y la lesin endote-
lial en las pacientes con sndrome de HELLP estrecha
el margen de excesos o deficiencias de lquidos intra-
vasculares tolerables. Un esquema de restitucin de
lquidos recomendado para el sndrome de HELLP es
alternar dextrosa al 5% con solucin salina y solucin
Ringer-lactato a una taza de 100 ml/hora y mantener
una diuresis horaria de por lo menos 20 ml/hora (pre-
feriblemente de 30 a 40 ml/hora). La administracin
total de lquidos debe ser limitada a 150 ml/hora. Los
electrolitos deben ser evaluados y ajustados en forma
diaria si es necesario (27). La administracin de gran-
des cantidades de lquido puede exacerbar el volumen
intravascular y llevar a lesin renal, mientras que muy
poco lquido puede exceder la compensacin vascu-
lar y producir lesin pulmonar con edema pulmonar
cardiognico y la posible presencia de ascitis como
mltiples consecuencias adversas (1).
En las pacientes sin preeclampsia, el estado de los
lquidos puede ser medido en forma eficiente por la
presin venosa central. Debido a que la presin ve-
nosa central no siempre refleja la funcin ventricu-
lar izquierda, este mtodo no puede ser utilizado en
forma confiable para el manejo de los lquidos en
las pacientes con sndrome de HELLP. El monitoreo
confiable de los lquidos / sangre en los embarazos
complicados con preeclampsia / eclampsia y sndro-
me de HELLP se puede lograr utilizando la presin
de llenado capilar pulmonar. En presencia de oliguria,
se puede administrar 500 a 1000 ml de solucin iso-
tnica. Si la oliguria persiste, el estado del volumen
intravascular debe ser monitorizado por la presin de
llenado capilar pulmonar usando un catter de Swan-
Ganz. Otros casos complicados con la preeclampsia
que requieren el uso de la presin de llenado capilar
pulmonar incluyen pacientes con edema pulmonar
resistente al tratamiento convencional y la falla mul-
tiorgnica (45,55).
Se encuentran grandes volmenes de lquido ascti-
co durante la cesrea en pacientes con sndrome de
HELLP avanzado. La presencia de lquido asctico no
parece correlacionarse con los parmetros tradiciona-
les con la severidad del sndrome de HELLP como la
trombocitopenia o la elevacin de las enzimas hepti-
cas. Sin embargo, las pacientes con ascitis tienen seis
veces ms riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva
y nueve veces ms riesgo de sndrome respiratorio del
adulto que generalmente aparece en las primeras 24
horas despus del parto comparado con las pacientes
sin ascitis. La ascitis no parece afectar en forma ad-
versa la cicatrizacin, la hemorragia o la infeccin de
la herida. Parece que la administracin adecuada de
lquidos sin la presencia de sub-perfusin renal es es-
pecialmente importante en este subgrupo de pacientes
con sndrome de HELLP para evitar la aparicin de
secuelas cardiopulmonares (21).
La hemorragia espontnea puede ocurrir en sitios de
puncin e incisiones quirrgicas en embarazos com-
plicados con el sndrome de HELLP cuando el con-
taje de plaquetas est por debajo de 50.000 x mm3.
Se ha recomendado la transfusin de plaquetas en
pacientes con preeclampsia severa que son sometidas
a cesrea cuando el contaje de plaquetas est por de-
bajo de ese nivel. En pacientes con embarazos com-
plicados con sndrome de HELLP que son sometidas
a cesrea, un contaje de plaquetas de 40.000 x mm3
ha sido establecido como de riesgo de sangrado post-
parto significativo. Seis unidades de plaquetas pue-
den ser administradas antes de la cesrea si el contaje
de plaquetas es menos de 40.000 x mm3, o se puede
retrasar la intervencin hasta que se observe un incre-
mento significativo en el contaje de plaquetas (28).
Las plaquetas tambin deben ser administradas si la
paciente esta sangrado por los sitios de puncin sin
importar el contaje de estas.
En las pacientes con sndrome de HELLP y parto
vaginal, se le administra a la paciente las unidades
de plaquetas si el contaje es menor a 20.000 x mm3
(1). Despus del parto, se recomienda la administra-
cin de las plaquetas en las siguientes 24 horas al
parto para mantener un contaje de plaquetas superior
a 50,000 x mm3 en partos abdominales y mayor de
20.000 x mm3 en partos vaginales para prevenir la
formacin de hematomas. El uso agresivo de dexa-
metasona para tratar a las pacientes con contaje de
plaquetas menores de 100.000 x mm3 a causa del sn-
drome de HELLP no se utiliza en aquellos centros
donde se dispone de unidades de plaquetas (20, 51).
Se ha reportado una asociacin entre el sndrome de
HELLP refractario y la deteccin de anticuerpos anti-
fosfolpidos (16). Las madres con esta combinacin
son refractarias al tratamiento mdico, incluyendo el
uso de corticosteroides, pero responden al intercam-
bio de plasma. Se ha propuesto que la plasmaferesis
con plasma fresco como un mtodo teraputico en
pacientes que mostraron aumentos progresivos de
la bilirrubina, creatinina, y trombocitopenia seve-
ra. Tambin se ha recomendado en pacientes cuyas
alteraciones persistan por ms de 72 horas despus

del parto, pero no tena efectos favorables en las pa-
cientes con hemlisis fulminante (63, 64). Esto fue
utilizado en una variedad de situaciones clnicas y en
aquellas pacientes con sndrome de HELLP que no
mostraban mejora clnica de la enfermedad en las 72-
96 horas despus del parto, pero esta prctica ya no se
realiza debido al uso de altas dosis de dexametasona.
Los mecanismos de accin del intercambio de plasma
pueden ser, en parte, por la remocin de los restos del
proceso de anemia microangioptica o la sustitucin
de los factores deficientes que han sido consumidos
durante el curso de la enfermedad (64). Se ha sugeri-
do que las inmunoglobulinas intravenosas tambin su
una variedad de tratamiento til debido a su eficien-
cia en el tratamiento de la prpura trombocitopenia y
desordenes similares al sndrome de HELLP. El alto
costo y sus limitaciones de uso no permiten la reco-
mendacin de este tipo de tratamiento hasta la fecha
(1).
El tratamiento hospitalario de las pacientes con sn-
drome de HELLP incluye la determinacin cuidadosa
del estado materno y fetal, con la induccin del parto
lo ms pronto posible. Debido a la historia natural de
este desorden como el rpido deterioro de la condi-
cin en su fase ms rpida, el tiempo es importante,
incluyendo la posibilidad que el parto vaginal puede
lograrse en un tiempo corto para beneficiar a la madre
y al recin nacido. A pesar del esfuerzo para lograr
un parto por va vaginal cuando es posible y seguro,
la tasa de cesrea es alta en el sndrome de HELLP,
especialmente cuando el embarazo es menor de 34
semanas. En un grupo de pacientes, la tasa combinada
de cesrea entre las 30 y 34 semanas es de 68% y es
tomada generalmente sobre la base del deterioro de
la condicin materna o fetal, presentaciones fetales
anormales o falla del progreso del parto durante el
intento de parto vaginal. En los embarazos menores
de 30 semanas, la tasa de cesrea es de 87% (6).
El estado y la maduracin cervical son consideracio-
nes importantes cuando se determina la posibilidad
del parto vaginal en las pacientes con sndrome de
HELLP. Algunos investigadores reportan tasas de
xito de solo 22% en las pacientes en las diferentes
edades gestacionales cuando la escala de Bishop es de
2 o menos, pero es exitoso en el 45% de las pacientes
con escala de Bishop mayor de 2 (10).
El riesgo primario del feto es el embarazo con sn-
drome de HELLP es la prematuridad. La resultante
perinatal de los recin nacidos pretrminos nacidos
de madres con el sndrome es similar a la resultante
de los recin nacidos pretrmino de edades gestacio-
742
nales similares de madres con preeclampsia / eclamp-
sia sin sndrome de HELLP. La administracin de
corticosteroides a la madre debe ser realizada tan
pronto como sea posible para potenciar la madurez
pulmonar fetal y disminuir el riesgo de enterocoiltis
necrotizante y hemorragia intraventricular en emba-
razos entre 24 y 34 semanas (34). Debido a subdesa-
rrollo de la circulacin teroplacentaria asociada con
la preeclampsia, se espera la aparicin de efectos ad-
versos. Por lo que, se ha reportado que la incidencia
de recin nacidos pequeos para su edad gestacional
es de 39%, la asfixia perinatal ocurre en 5,6% y los
recin nacidos de muy bajo peso tienen una mayor
frecuencia de leucopenia (21%), neutropenia (33%) y
trombocitopenia (33%). Adems, los hemogramas fe-
tales demuestran incremento en la masa de hemates
y anisocitosis (40).
Debido a la asociacin entre el bajo contaje de plaque-
tas y el incremento en el riesgo de hemorragia intra-
ventricular en el feto, se recomienda la determinacin
rutinaria temprana del contaje de plaquetas neona-
tales en los recin nacidos de madres con sndrome
de HELLP. La disminucin de la presin arterial y
el incremento de la necesidad de uso de ventilacin
asistida en los recin nacidos de madres con sndrome
de HELLP demuestran la necesidad de tratar a estos
nios con un incremento en el riesgo complicaciones
cardiopulmonares post-natales. Parece que la inesta-
bilidad respiratoria y cardiovascular y la restriccin
del crecimiento intrauterino se exacerban an ms en
aquellos embarazos menores de 32 semanas (49).
El sndrome de HELLP puede manifestarse en forma
inicial en el periodo post-parto. Se ha recomendado
que todas las pacientes con preeclampsia severa y sn-
drome de HELLP deben ser tratadas en un servicio de
recuperacin obsttrica similar a una unidad de cui-
dados intermedios por el tiempo necesario para: 1) el
contaje de plaquetas muestre una tendencia ascenden-
te y exista una disminucin en las concentraciones de
deshidrogenasa lctica, 2) que la paciente tenga una
diuresis mayor de 100 ml/h por dos horas consecu-
tivas sin la administracin de lquidos o el uso de
diurticos, 3) control de la hipertensin con presin
arterial sistlica no mayores de 150 mm de Hg y pre-
sin arterial diastlica inferior a 100 mm de Hg, y 4)
mejora clnica evidente sin signos de complicaciones
significativas (49).
Durante el post-parto, las pacientes no necesitan
mantener una perfusin placentaria. Por lo tanto, la
presin arterial puede ser controlada agresivamente,
particularmente cuando la presin arterial media ex-
743
cede los 120 mm de Hg. Los exmenes de laborato-
rios para la determinacin de plaquetas y deshidroge-
nasa lctica deben ser continuos cada 12 horas hasta
que la paciente sea dada de alta. El sulfato de magne-
sio se administra hasta que se cumplan 48 horas del
post-parto. La evaluacin del tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina y fibringeno no
son necesarios a menos que el contaje de plaquetas
sea menor de 50.000 x mm3 o exista evidencia de una
coagulopata de consumo (20).
Se ha observado una resolucin ms rpida de la
preeclampsia / eclampsia con la remocin quirrgi-
ca de cualquier remanente de tejido decidual por la
realizacin del legrado. Al principio del siglo pasa-
do, en partes de Europa el legrado uterino rutinario
post-parto se realizaba en pacientes con preeclampsia
severa / eclampsia. Se ha descrito una recuperacin
acelerada de las pacientes con preeclampsia severa
que son sometidas a legrado uterino del lecho placen-
tario dirigido por ultrasonido adems de la vigilancia
intensiva durante el post-parto. La administracin de
nifedipina oral (10 mg cada 4 horas en las primeras
48 horas) se ha utilizado en el tratamiento de las pree-
clmpticas severas y parece ser tan efectivo como el
legrado post-parto para disminuir la presin arterial y
aumentar la diuresis (34).
Las pacientes con sndrome de HELLP y una dismi-
nucin del volumen sanguneo con prdidas signifi-
cativas de sangre tienen un aumento en el riesgo de
insuficiencia renal aguda, lesin pulmonar aguda y
sndrome de dificultad respiratoria. El reemplazo r-
pido y oportuno del volumen intravascular con sangre
y derivados es necesario para evitar el compromiso
glomerular y alveolar. Los lquidos deben ser mo-
nitorizados, con vigilancia rigurosa de las ingesta y
excretas. El monitoreo central y la intubacin de las
vas areas pueden ser necesarias en algunas pacien-
tes. En las pacientes con enfermedad sistmica mul-
tiorgnica, el recambio de plasma puede considerarse
para facilitar la resolucin del proceso patolgico de
la enfermedad (48).
COMPLICACIONES Y PRONSTICO
En una serie de 442 embarazos complicados con sn-
drome de HELLP, se report la presencia de edema
pulmonar en 6%, y hematoma heptico y desprendi-
miento de retina en 0,9% (7). La mortalidad materna
fue de 1,1%. La insuficiencia renal aguda, definida
como oliguria o anuria y elevacin de la creatinina, se
observ en 7,4% de las pacientes (65). El sndrome de
HELLP aumenta el riesgo de las pacientes de desarro-
llar eclampsia pre y post-parto (66).
La hemorragia cerebral es la complicacin ms severa
y es fatal en 50 a 65% de las pacientes. El incremen-
to sbito de la presin arterial diastlica por encima
de 120 mm de Hg incrementa el riesgo de compli-
caciones fatales como la encefalopata hipertensiva,
arritmias ventriculares y coagulacin intravascular
diseminada. Las complicaciones cerebrales son ra-
ras y particularmente severas. La ecografa Doppler
transcranial muestra cambios vasculares cerebrales
similares al vasoespasmo. Se observa un incremento
en el flujo sanguneo cerebral (62).
Las complicaciones renales ocurren en la microvas-
cularizacin (trombosis vascular, oclusin de la luz
de la arteriola renal e hipoperfusin). El sndrome
de HELLP podra causar tanto necrosis tubular (po-
tencialmente reversible) como necrosis cortical (en
la mayora de los casos produciendo secuelas). La
isquemia cortical puede generar hipotensin arterial
y la trombosis microangioptica puede causar altera-
ciones renales. La insuficiencia renal en el sndrome
de HELLP puede ser debida a las alteraciones de la
coagulacin, hemorragia y choque. Su incidencia es
cercana a 8% (43).
La diabetes inspida nefrognica es una complica-
cin rara y est caracterizada por la resistencia a la
vasopresina-arginina mediada produciendo altas
concentraciones de vasopresina. El aumento de las
concentraciones puede ocurrir como resultado de la
deficiencia de la metabolizacin heptica, evitando la
depuracin de la vasopresinasa placentaria (67,68).
Las complicaciones hepticas incluyen infartos, he-
morragia y hematomas. La ruptura heptica ocurre en
1 de 40.000 a 250.000 casos. Debido a la presencia
de hemorragia heptica y hematoma subscapular, los
traumas menores (vmitos, transporte del pacien-
te, contracciones uterinas efectivas, convulsiones)
pueden inducir la ruptura heptica. La ruptura de la
capsula de Glisson ocurre en el borde heptico infe-
rior, causando dolor epigstrico repentino, anemia e
hipotensin. La ecografa y la paracentesis son las
pruebas diagnsticas tiles para el diagnstico de
la hemorragia intraperitoneal. La tasa de mortalidad
materna vara de 18 a 86% y la mortalidad perinatal
puede alcanzar el 80% (18).
Las imgenes del hgado son importantes para la
evaluacin de la hemorragia subscapular o intrapa-
renquimatosa y la ruptura heptica. En las embara-
zadas, el ultrasonido y la resonancia magntica son
preferidas por la ausencia de radiaciones ionizantes.
La tomografa es el mtodo de eleccin durante el
post-parto (17,40). La ecografa transabdominal de-

muestra la presencia de hematomas intrahepticos
como estructuras hipoecognicas. La tomografa y la
resonancia magntica pueden detectar la presencia de
hemoperitoneo, hematoma intraheptico y una inter-
fase irregular entre el parnquima heptico normal y
el hematoma intraheptico correspondiente al sitio de
ruptura de la capsula (40). La arteriografa heptica,
un procedimiento invasivo, puede establecer el sitio
de la hemorragia y solo debe ser realizado antes de la
embolizacin arterial.
La biopsia heptica tiene el riesgo de hemorragia y
ruptura heptica Se puede observar hemorragia pe-
riportal, necrosis parenquimatosa focal y esteatosis
macrovesicular en un tercio de los pacientes. Los
depsitos de fibrina y hialinos se demuestran por in-
munofluorescencia de las sinusoides hepticos. Las
muestras de tejido heptico muestran reacciones po-
sitivas a la interleucina 1beta, interleucina 8, factor de
necrosis tumoral alfa y anticuerpos contra la elastasa
de los neutrfilos. Estas pruebas son negativas en las
pacientes con hgado graso agudo del embarazo (41).
Se debe evitar la exploracin y la manipulacin del
hgado con las manos para evitar la formacin de he-
matomas. Si la paciente tiene sangre en la cavidad pe-
ritoneal, se debe considerar al hgado como la posible
fuente. El manejo inmediato ante la sospecha de un
hematoma heptico roto incluye la exposicin ade-
cuada, presin con compresas de laparotoma sobre el
rea de sangrado, reposicin de productos sanguneos
(concentrado globular, plasma fresco y plaquetas) y
lquidos. Las lminas de colgeno pueden ser tiles
para disminuir el sangrado (50). Se puede considerar
la embolizacin de la rama de la arteria heptica que
suministra sangre a la porcin heptica afectada (4).
Si el hematoma no roto es descubierto por ultrasoni-
do o tomografa en una paciente hemodinmicamente
estable, se debe evitar cualquier intento de drenaje del
hematoma (69). Puede ser necesaria la observacin
continua en una unidad de cuidados intensivos du-
rante el post-parto. Las opciones de tratamiento son:
ligadura quirrgica del segmento heptico sangrante,
sutura y drenaje, colocacin de parches de epipln
y mallas quirrgicas en la zona heptica afectada
(36,49).
La intervencin quirrgica de emergencia debe ser
realizada en pacientes con inestabilidad hemodin-
mica, prdida masiva de sangre, aumento del dolor o
infeccin del hematoma (70). Datos recientes apoyan
el esquema de tratamiento conservador en pacientes
hemodinmicamente estables, bajo estricta monitori-
zacin clnica, de laboratorio y de imgenes. Se han
744
obtenido resultados favorables con la embolizacin
arterial durante la arteriografa heptica (40).
Se ha reportado el uso de la coagulacin con lser de
argn despus de la ruptura heptica. Si no se detectan
reas necrticas durante la ciruga, no se necesita la
reseccin inmediata. Esta puede ser realizada en una
ciruga posterior (71). La administracin de factor
VIIIa recombinante podra suprimir la hemorragia en
aquellos casos que no respondan al tratamiento qui-
rrgico (72, 73). El trasplante heptico es necesario
cuando la hemorragia no puede ser detenida durante
la laparotoma o cuando se produce la insuficiencia
heptica fulminante (74).
El pronstico del embarazo complicado con el sn-
drome de HELLP depende del diagnstico temprano
y el esquema de tratamiento apropiado (2). La mor-
talidad infantil vara entre 6,7 y 70%. Es una causa
de desprendimiento prematuro de placenta, asfixia
intrauterina y prematuridad. Cerca del 60% de los fe-
tos mueren dentro del tero, 30% muestran signos de
restriccin del crecimiento intrauterino y 25% trom-
bocitopenia (75).
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Direccin de la Autora
Dra. Duly Cepeda Prez
email: sippenbauch@hotmail.com
Maracaibo. Estado de Zulia. Venezuela
747
Prevalencia, resultados maternos y neonatales en la
induccin al parto
Dra. Dolores Montes Varela1
Lic. Obst. Mnica E. Trasmonte2
Lic. Obst. Silvana A. Varela3
1 Jefe del Departamento Materno Infantil Dr. Mario Palermo
2 Jefe del Servicio de Obstetricia Dr. Antonio Mnaco
3 Jefa del Servicio de Neonatologa Dra. Graciela Olsen
Buenos Aires. Argentina
Antecedentes Histricos
La informacin acerca de los inicios de la obstetricia
es mnima, ya que las imgenes de la vida primitiva
que han descubierto los arquelogos fueron plasma-
das por hombres quienes tenan prohibido el acceso al
momento del parto.
Desde pocas remotas se utilizaron numerosos ele-
mentos para favorecer el inicio de las contracciones
con el objetivo de lograr el nacimiento. Los mtodos
utilizados por los estadounidenses consistan en la
pulverizacin de cascabeles de serpientes o material
obtenido de raeduras de uas de oso administradas en
una pocin.
John Williams, un mdico obstetra, describi la prc-
tica de un curandero que se arrodillaba ante la par-
turienta con una calabaza en una mano, que agitaba
constantemente; y una pipa en la boca de la que obte-
na humo que expulsaba hacia los genitales maternos.
Existan tambin creencias populares que se usaban
para estimular en inicio del trabajo de parto. Entre las
tcnicas ms comunes se recomendaban las largas ca-
minatas, el consumo de laxantes, ingesta de alimentos
picantes y te de hierbas. Entre las tcnicas menos uti-
lizadas encontramos la ducha de agua caliente, bailar,
ingerir comida china, tomar ginebra o jugo de arn-
danos.(1)
Por otro lado, los mdicos griegos, romanos y de otras
sociedades recomendaban dos mtodos: estimulacin
del pezn, que causara contracciones uterinas e ini-
cio de trabajo de parto; y el manteo, acto de colocar a
la paciente en una cama de ramas de rbol o manta y
agitarla lanzndola hacia arriba.
Tambin se recomendaba el vaciamiento de la veji-
ga, la administracin de un enema con una mezcla de
aceite, agua y miel, el escurrimiento de varias claras
de huevo en la vagina para reblandecer y relajar el
cuello uterino, la lubricacin de la mano del mdico
con aceite y la rotura de membranas con el dedo.2
En 1810, el profesor James Hamilton sugiri la sepa-
racin digital de las membranas del segmento infe-
rior uterino y luego su rotura por encima de la cabeza
fetal como maniobra para estimular la contractilidad
uterina. (2)
A principios del siglo veinte, los principales prepa-
rados para la induccin del trabajo de parto fueron
los derivados del cornezuelo de centeno, la quinina y
extractos de hipfisis.
En 1906 que Sir Henry Dale observ el efecto ute-
rotnico de la porcin posterior de la hipfisis de la
gata. Fue en mano de Blair Bell que se le dio aplica-
cin clnica en el manejo de la hemorragia puerperal,
en casos de parto diferido y por ltimo como inductor
del trabajo de parto. (2)
En 1949, Deu Vigneaud sintetiz el primer agente
moderno para la induccin, la ocitocina, aislada de
manera pura de la neurohipfisis, y describi su es-
tructura molecular. Fue por la sntesis de esta hor-
mona que Deu Vigneaud en 1955 recibi el premio
Nobel y desde entonces es que en obstetricia se puede
contar con ocitocina sinttica altamente purificada.(2)
Theobold, Graham y Gange, introdujeron el mtodo
de administracin intravenosa de la ocitocina, que
permiti el control de las contracciones uterinas.
Introduccin
La induccin del trabajo de parto hace referencia a un
conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y man-
tener contracciones uterinas que modifiquen el cuello
uterino y provoquen el nacimiento fetal. Est indica-
da cuando la madre o el nio lograrn un beneficio
mayor que si el embarazo contina.
Entre las indicaciones maternas ms frecuentes se
encuentran: diabetes, hipertensin inducida por el
embarazo (HIE), la colestasis intrahepatica del emba-

razo, la preeclampsia, entre otras.
Entre las indicaciones fetales: la muerte fetal, el em-
barazo cronolgicamente prolongado, la restriccin
de crecimiento intrauterino (RCIU), la isoinmuniza-
cin (RH), etctera.
Entre las indicaciones ovulares: la rotura prematura
de membranas ovulares (RPM), la corioamnionitis,
el oligoamnios, y otras. La Induccin al Parto es un
procedimiento comn que se observa en alrededor del
20% de las mujeres embarazadas en Argentina.(3)
La frecuencia de la induccin es variable a nivel mun-
dial y segn datos de 1980 en el continente europeo
alcanza entre el 12 y 25% de los nacimientos; y en
Estados Unidos alrededor del 11%.(4)
Sin embargo, se realiz en Estados Unidos un estu-
dio de tipo cohorte retrospectiva desde el ao 1990
a 2002 donde se encontraron diferencias en relacin
a la prevalencia de inducciones al parto en dicho pe-
rodo, observndose un incremento de la misma de
5-10% en 1990 a 17-21% en el 2002. En relacin a
la tasa de cesreas tambin se observ un incremen-
to del 21-22% al 26% en el perodo de estudio antes
mencionado.(5)
En un estudio de tipo revisin simple realizada en
Oxford, Inglaterra sobre un total de 14892 induccio-
nes al parto se observ en 1985 una prevalencia de
17,5%. Entre 1995 y 2002 esta prevalencia se man-
tuvo constante alrededor del 20%, pero la tasa de ce-
srea aument un 7-10% en este grupo de estudio.
Entre las indicaciones ms frecuentes observadas en
esta cohorte se encuentran el embarazo prolongado
en primer lugar y los desrdenes hipertensivos mater-
nos en segundo lugar.(1)
Se realiz un estudio transversal, prospectivo y ana-
ltico en el perodo de Junio a Noviembre de 1996
en el Hospital Provincial Justo Legn Padilla de
Pinar del Ro, Cuba, con el objeto de comparar al-
gunos aspectos de la induccin del parto mediante
prostaglandinas, ocitocina o ambas. En dicho estudio
se encontr una prevalencia del 14.7% de induccio-
nes y sus principales causas fueron: la hipertensin
arterial, la rotura prematura de las membranas ovu-
lares, el oligoamnios y el embarazo prolongado. En
el grupo estudiado hubo un ndice de cesreas 33,4
% y se destacaron como sus principales causas: el
sufrimiento fetal agudo (35,1 %) y la desproporcin
cfalo-plvica (23,4 %). No hubo diferencias signifi-
cativas en el Apgar de los recin nacidos al comparar
los diferentes mtodos de induccin utilizados.(6)
Un estudio de cohorte retrospectiva realizado entre
1980 y 1995, sobre una poblacin de 1293 mujeres
748
con embarazos de trmino fue llevado a cabo para
evaluar los cambios temporales en las tasas y las cau-
sas de induccin al parto. Como conclusin se obser-
v un aumento en la prevalencia de induccin entre
las fechas mencionadas de 12.9% a 25.8% respecti-
vamente. Las indicaciones tambin variaron, con un
aumento en 2 veces para embarazos cronolgicamen-
te prolongado y una disminucin de 22 veces para la
ruptura prematura de membranas. El porcentaje de
cesrea entre los embarazos inducidos fue mayor que
en aquellos de inicio espon-tneo.(7)
Segn una cohorte retrospectiva realizada en Wash-
ington - Estados Unidos, sobre un total de 4541 mu-
jeres con gestaciones nicas se observ que la induc-
cin al parto es un procedimiento obsttrico que se
encuentra incrementado observndose una prevalen-
cia que oscila entre el 20% y el 34% anual.8
Objetivo Primario:
Describir la prevalencia de la induccin al parto y sus
indicaciones en el Hospital Nacional Profesor Alejan-
dro Posadas entre el 1 de Junio de 2006 al 31 de mayo
de 2007.
Objetivo Secundario:
Describir los resultados maternos y neonatales obser-
vados en las pacientes a las cuales se les realiz la
induccin al parto en dicho perodo.
Criterios de Inclusin:
Pacientes cuyo inicio de trabajo de parto sea indu-
cido.
Cuyo embarazo haya finalizado en el Hospital Na-
cional Profesor Alejandro Posadas.
Cursando gestaciones mayores de 24 semanas.
Criterios de Exclusin:
Historias clnicas faltantes en el archivo del hospital,
Cuyo inicio de trabajo de parto se desconoce o es
dudoso.
Material y Mtodos
Se llevo a cabo un estudio de tipo observacional, des-
criptivo y transversal.
Los datos fueron obtenidos del Sistema Informtico
Perinatal (SIP) en el perodo comprendido entre el 1
de Junio de 2006 al 31 de mayo de 2007 del Hospital
Nacional Profesor Alejandro Posadas de la ciudad de
Buenos Aires.
El SIP es un sistema elaborado por el Centro Lati-
noamericano de Perinatologa (CLAP) en colabora-
cin con la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) en 1982 que esta basado en una historia clnica
que nuclea los datos maternos del embarazo, parto
y puerperio, y los datos del recin nacido. Tiene por
749
objetivo normatizar y unificar la recoleccin de da-
tos, facilitar la comunicacin intra y extrahospitala-
ria, favorecer el cumplimiento de las normas, lo cual
sirve para la planificacin de la adecuada atencin de
las pacientes embarazadas y sus recin nacidos. Es
una herramienta que provee datos para identificar la
poblacin, evaluar la asistencia brindada, categorizar
problemas de salud y realizar investigaciones para
mejorar la salud perinatal.
A continuacin se realiz un relevamiento de las his-
torias clnicas pertinentes de acuerdo al SIP, cuyos
datos fueron extrapolados a una base de formato Ex-
cel para las variables de resultado de inters. Los re-
sultados fueron analizados con el programa Stata 8.0.
Las inducciones se realizaron segn protocolo del
Servicio de Obstetricia con infusin endovenosa de
ocitocina cuando el Score de Bishop es favorable,
comenzando con 1mU/min y aumentando la dosis
en forma geomtrica cada media hora hasta obtener
dinmica uterina de trabajo de parto. Se utiliza como
dosis mxima 16mU/min.
El Score de Bishop es el esquema ms empleado y
evala las condiciones del cuello uterino antes de la
realizacin de la induccin al parto. Este Score toma
en consideracin la altura de la presentacin en la
pelvis, la consistencia y posicin cervical, y el grado
de dilatacin y borramiento cervical, otorgndoles un
puntaje. Con un Score de Bishop mayor a 7 se consi-
dera que el cuello uterino es favorable para conseguir
el xito de la induccin al parto.(9)
Los resultados sern expresados como medidas de
frecuencia (porcentajes) para las distintas variables
categricas de resultado. Las variables continuas se
expresarn con medidas de tendencia central, media
con sus desvos estndar o mediana con sus rangos
segn la dispersin de la muestra. Para comparar va-
riables continuas se utilizar el t-test o Mann Whitney
Test y para variables categricas el Test x2 o Fisher
Exact Test. Se considerarn resultados estadstica-
mente significativas con valores de p=0.05.
Medidas de Resultado
La medida de resultado primaria es la prevalencia de
la induccin al parto en nuestra poblacin de estudio.
Se considerarn todas aquellas pacientes cuyo inicio
de trabajo de parto haya sido inducido al ingreso hos-
pitalario.
Como variables de resultado secundarias se describi-
r medidas de resultado maternas. Se describirn las
indicaciones ms frecuentes e induccin al parto. Se
considerarn la finalizacin del embarazo (vaginal o
instrumental), y en aquellos casos que culminaron en
cesrea o frceps dentro del grupo en estudio, se eva-
luarn las indicaciones para la realizacin de dicha
intervencin. Tambin se describirn la presencia de
desgarros perineales, la realizacin de episiotoma y
complicaciones postparto.
Se describirn medidas de resultado neonatales como
peso al nacer, Apgar al minuto y cinco minutos, edad
gestacional, ingreso a la unidad de terapia intensiva
neonatal (UTIN), ingreso a luminoterapia.
Definiciones
Alfabeta 10: considera si la mujer embarazada sabe
leer y escribir. Para aquellas mujeres que saben leer
y escribir se encuentra estratificado el nivel de estu-
dios, definido por los estudios cursados en el sistema
formal de educacin, quedando registrado el mximo
nivel alcanzado, haya sido completado o no. Se estra-
tifica si el nivel alcanzado fue primario, secundario o
universitario.
Alumbramiento Patolgico: Patologas que se sus-
citan como consecuencia de la salida de la placenta de
la cavidad uterina e incluyen: retencin de la placenta
y los anexos ovulares, hemorragias del alumbramien-
to e inversin uterina.
Atona Uterina 13: Hemorragia obsttrica asociada
a la inadecuada retraccin uterina en el periodo pos-
parto.
Capurro: Evaluacin que permite valorar la edad
gestacional del recin nacido por su aspecto fsico.
Valora el pabelln auricular, botn mamario, pliegues
plantares, aspecto de la piel.
Colestasis 12: Es una complicacin de la gestacin
de etiologa desconocida caracterizada por prurito e
ictericia.
Control Prenatal 12: Serie de contactos, entrevistas
o visitas programadas de la embarazada con integran-
tes del equipo de salud con el objetivo de vigilar la
evolucin del embarazo y obtener una adecuada pre-
paracin para el parto y la crianza del nio.
Desprendimiento Prematuro de Placenta Nor-
moinserta (DPPNI) 12: proceso caracterizado por
el desprendimiento parcial o total, antes del parto, de
una placenta que esta insertada en su sitio normal.
Diabetes12: Es un estado crnico de hiperglucemia
que puede derivar de mltiples factores (ambientales
y genticos) que a menudo actan conjuntamente. La
hiperglucemia puede ser la consecuencia de la falta
de secrecin de insulina o de la presencia de factores
que se oponen a su accin.
Diabetes Gestacional 12: Intolerancia a los hidratos
de carbono de severidad y evolucin variables que
comienza o se reconoce por primera vez durante el

embarazo actual.
Eclampsia 11: es la aparicin de convulsiones toni-
coclnicas generalizadas, no causadas por epilepsia u
otros cuadros convulsivos, en una paciente que pre-
senta el diagnstico de preeclampsia.
Edad gestacional: es la edad del embarazo en se-
manas cumplidas desde el primer da de la fecha de
la ltima menstruacin hasta la fecha de finalizacin
del embarazo. A los fines de anlisis se considerar
la edad gestacional como nmero entero, asumiendo
que fracciones de 3 das o menos corresponden a la
semana de gestacin ya alcanzada, y fracciones de 4
das o ms corresponden a la semana de gestacin por
alcanzar.
Edad Materna: es la edad de la embarazada en aos
cumplidos a la primera consulta prenatal.
Embarazo cronolgicamente prolongado o postrmi-
no: es aqul embarazo que alcanza las 42 semanas de
gestacin cumplidas o 293 das.
Embarazo prolongado: segn protocolo del servicio
de obstetricia del Hospital Nacional Profesor Alejan-
dro Posadas, y a los fines de la realizacin de este
estudio, se consideran bajo esta definicin todos los
embarazos que cursen las 41 semanas entre 0-6 das
de gestacin cumplidas. Las pacientes que cumplan
estas condiciones son internadas para la realizacin
de la induccin al parto con el fin ltimo de evitar la
morbi-mortalidad que acarrean los embarazos crono-
lgicamente prolongados o de postrmino.
Endometrtis 13: infeccin puerperal que asienta en
la zona de la herida placentaria o bien en toda la ca-
vidad uterina.
Episiotoma 10: Incisin realizada con el objeto de
acortar, rectificar y ampliar el canal del parto, que in-
volucra la mucosa vaginal y los msculos del perin.
En nuestro Hospital se realiza episiotoma selectiva
y en caso de ser necesaria la tcnica de incisin de
eleccin es la mediolateral. Se consigna si fue o no
realizada.
Estado civil 10: es el registrado al momento de rea-
lizar la anamnesis durante la primera consulta prena-
tal. Se consignar si es soltera, casada, unin estable
(es la convivencia permanente con un compaero, sin
formalizacin legal) u otro (incluye divorciada, viuda
o separada).
Estado fetal no tranquilizador 11: es aquel estado
fetal preocupante que indica que el feto est compro-
metido. Puede ser identificado por valores subpti-
mos en la frecuencia cardaca fetal, oxigenacin de la
sangre fetal y otros parmetros.
Falta de Descenso: consiste en la no progresin de la
750
circunferencia mxima de la calota fetal ms all del
estrecho superior de la pelvis, existiendo contraccio-
nes uterinas de perodo expulsivo.
Fracaso de la induccin 11: es cuando se requieren
dos sesiones consecutivas de infusin de ocitocina,
obtenindose buena contractilidad uterina en ausen-
cia de modificaciones cervicales.
Hemorragia Postparto 11: es la prdida sangunea
mayor a 500 mililitros de sangre luego del alumbra-
miento. Tiene mltiples causas como la atona uteri-
na, los desgarros cervicales, retencin de cotiledones,
etctera.
Hipertensin Inducida por el Embarazo (HIE) 12:
Sndrome de aparicin exclusiva durante la gestacin
humana, con manifestaciones clnicas caracterizadas
por el aumento de la tensin arterial (diastlica > 90
en dos o ms mediciones con intervalo de 4 hs o ms)
que ocurre luego de las 20 semanas de gestacin.
Hipertensin Arterial Crnica 12: es la elevacin
de la presin arterial diagnosticada antes de las 20 se-
manas de gestacin en cualquier etapa del embarazo
si se conoca una hipertensin arterial previa o des-
pus de 6 semanas de puerperio o en cualquier mo-
mento posterior del intervalo intergensico.
Hipotiroidismo 12: Es un cuadro caracterizado por
manifestaciones locales y generales (circulatorias y
metablicas) relacionadas con la hipofusin de la ti-
roides.
Histerectoma 13: Extirpacin del tero, total o par-
cial.
ndice de Masa Corporal (IMC): Relacin que se
estable como cociente entre el peso de una persona en
kgrs. Y su altura en mtrs. Al cuadro.
Infeccin ovular (corioamnionitis) 11: es una infec-
cin de las membranas fetales y del lquido amnitico
en la cual microorganismos (generalmente bacterias)
llegan y se multiplican en la cavidad amnitica.
Inicio de parto10: consiste en indicar si el inicio del
trabajo de parto es espontneo, inducido, o si es una
cesrea electiva.
Madre exhausta 11: consiste en el agotamiento ma-
terno que impide el esfuerzo del pujo o la falta de co-
laboracin de la madre durante el perodo expulsivo.
Miomatosis 12: Tumor benigno tero anexial.
Muerte fetal 11: es el bito fetal ocurrido durante la
segunda mitad de la gestacin y sin trabajo de parto,
que puede obedecer a mltiples causas.
Paridad: consiste en la documentacin del nmero de
partos que ha tenido la mujer a lo largo de su vida re-
productiva al momento de la anamnesis. Se estratifica
en nulpara (nunca han tenido un parto vaginal), pri-
751

mpara (tiene un parto vaginal), y multpara (aquella cacin de las lesiones es progresiva:
que ha tenido un nmero mayor o igual a dos partos - Desgarro de Primer Grado: Involucra slo mucosa
vaginales). y/o piel de vulva y/o vagina.
Parto prolongado 11: es aqul que luego de una hora - Desgarro de Segundo Grado: Involucra los mscu-
en multparas y 3 horas en nulparas con contracti- los del perin.
lidad uterina normal y sin desproporcin cefalo-pel- - Desgarro de Tercer Grado: Involucra el esfnter anal
vica, la cabeza fetal no ha descendido ni rotado y la externo.
dilatacin cervical permaneci estacionaria. - Desgarro de Cuarto Grado: Involucra la mucosa rec-
Preeclampsia 11: tambin llamada toxemia del em- tal.
barazo, es un sndrome de aparicin exclusiva duran-
te la gestacin humana, con manifestaciones clnicas Resultados
generalmente despus de la vigsima semana, y ca- En este perodo se registraron un total de 4436 na-
racterizado por hipertensin, proteinuria y edema. cimientos. La poblacin estuvo constituida por to-
RCIU 12: es la insuficiente expresin del potencial das las pacientes cuyos embarazos finalizaron en el
gentico del crecimiento fetal, que se expresa clni- hospital en el perodo antes sealado y la muestra del
camente como la presencia de un recin nacido cuyo estudio, por aquellas sometidas a induccin al parto
peso al nacer es inferior al percentilo 10 del peso que (n=276). No se pudieron relevar todos los datos de
le correspondera por su edad gestacional. las historias clnicas de dos pacientes sometidas a in-
Ruptura prematura de membranas 10: se refiere a duccin al parto por no encontrarse en el archivo del
la ruptura de las membranas ovulares hasta una hora hospital.
antes del inicio del trabajo. Se consigna no en caso En la Tabla 1 se presentan las caractersticas gene-
de estar indemnes y si en caso de estar rotas. rales de la poblacin en estudio. La edad de las pa-
Oligoamnios 12: Cuadro caracterizado por presentar cientes tuvo una media de 24,96 +/- 6,78 y el nivel
una cantidad de liquido amnitico que no excede los de estudios alcanzado (completo o incompleto) fue
300 ml. secundario (n=168, 60,87%). La media de controles
Otras enfermedades maternas: se refiere a otras pa- prenatales fue de 7,75 +/- 2,84, de los cuales el 56,37
tologas presentes en la mujer embarazada, que pue- % fueron realizados en este hospital.
den o no estar asociadas al embarazo (hipertensin En relacin a la paridad al ingreso hospitalario, el
crnica, cardiopatas, colestasis, entre otras). 46,74% (n=129) fueron nulparas, el 20,29% (n=56)
Otras indicaciones: se refiere a aquellas indicaciones TABLA 1
obsttricas para la finalizacin del embarazo distintas Caractersticas Generales de la Poblacin
a las mencionadas por el Sistema Informtico Perina- Variable n casos Media Desvi estndar
Edad Materna (aos) 276 24.96 6.78
tal (malformaciones fetales, doppler patolgico, HIV Peso (kgrs.) 269 63.34 14.98
positiva, diabetes tipo I/II o gestacional, lupus erite- Talla (cm.) 274 160.24 6.01
matoso sistmico, etctera). IMC (kgr/mtrs2) 269 24.54 5.42
N controles 274 7.75 2.84
Procidencia de Cordn: Interposicin del cordn Edad Gestacional (sems.) 274 39.55 1.94
umbilical entre la presentacin fetal y el orificio cer- Bisbop 274 4.03 1.73
vical en presencia de membranas ovulares rotas. Variable n casos Mediana Rango
Paridad 274 0
Puntaje de Apgar 12: Puntaje que evala desde el
1
0

Variable n casos Porcentaje

punto de vista clnico la asfixia del Recin Nacido. Estudios (n= 276)
Evala la frecuencia cardaca fetal, esfuerzo respira- Ninguno 1 0.36
Primario 97 35.14
torio, tono muscular, irritabilidad refleja y color del Secundario 168 69.87
recin nacido. Terciario 10 3.62
Talla Materna 10: es la medida de pie y descalza de Estado Civil (n=276)
Union Estable 193 69.93
la mujer embarazada, en centmetros. Casadas 43 15.58
Terminacin 10: consiste en documentar la forma de Soltera 38 13.77
terminacin o finalizacin del embarazo. Se estratifi- Otro 2 0.72

ca en espontneo, cesrea, o frceps.

Trauma perineal 10: cualquier dao que sucede en fueron primparas y el 32,97% (n=91) fueron mult-
los genitales durante el parto, ya sea espontneamente paras. La edad gestacional al inicio de la induccin
(desgarro) o causado por una episiotoma. La clasifi- tuvo una media de 39,55 +/- 1,94, de los cuales fueron
 752

embarazos menores de 37 semanas el 8,33%, embara-
zos entre 37 y 40 semanas de gestacin el 42,03%, y
mayores de 41 semanas el 49,64%.
El Score de Bishop fue desfavorable en el 90,94%
con una media de 4,03 +/- 1,73.
Al comparar las variables edad gestacional al mo-
mento de la induccin y edad materna, observamos
diferencias estadsticamente significativas ya que las
pacientes adolescentes tuvieron 9,22% de gestaciones
de pretrmino en comparacin con las no adolescen-
tes que tuvieron 5,71% (p<0,03).
vaginal eutcica y el 29.6% finaliz por medio de una
operacin cesrea segmentaria. Las indicaciones ms
frecuentes para la realizacin de dicho procedimien-
to fueron: falta de progresin (39,5%), fracaso de
la induccin (24,7%), estado fetal no tranquilizador
(13.58%).
Al comparar las variables numero de gestaciones con
la va de finalizacin vaginal, observamos una dife-
TABLA 3
Indicaciones de la Induccin al Parto
Indicacin n de Casos Porcentaje

En la Tabla 2 se presenta la prevalencia de la induc- Prolongado 115 41.97

RPM 41 14.96
cin al parto en el Servicio de Obstetricia del Hospital Preeclampsia 18 6.57
Nacional Profesor Alejandro Posadas. En el perodo RCIU 17 6.2

de estudio se observaron 4436 nacimientos de los HIE 17 6.2

Colestasis 16 5.84
cuales 276 embarazos comenzaron su trabajo de parto Cronol. Prolongado 12 4.38
de manera inducida. Se identific una prevalencia del Doopler Patolgico 11 4.01

6,2% de inducciones y un ndice de cesrea electiva Otras 27 9.87

Total 274 100
del 16.5% en el Servicio de Obstetricia.
En la Tabla 3 se presentan las indicaciones de induc- GRFICO 2
cin al parto. Dentro de las indicaciones ms fre- Indicaciones de la Induccin al Parto en el Hospital
Nacional Profesor Alejandro Posadas
TABLA 2
Prevalence de Induccin al Parto 9,87% Embarazo
Prolongado
Inicio n casos Porcentaje
4,

RPM
01

Espontneo 3426 77.3 4,

38
%

Inducido 276 6.2 % Preeclampsia

Cesrea Electiva 734 16.5
5,84% 41,97% RCIU
Total 4436 100
HIE
6,2%
Colestasis
GRFICO 1
6,2% Cronolgicamente
Prevalencia de la Induccin al Parto en el
Prolongado
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
6,57% Doopler Patolgico
14,96%
Otras

Total
16,5%
TABLA 4
Espontneo Finalizacin de Inducciones

6,2% Via n de Casos Porcentaje

Inducido Vagial 192 70.1
77,3% Cesrea 81 29.6
Forceps 1 0.3
Cesrea Electiva
Total 274 100

rencia estadsticamente significativa ya que el 62,79%

cuentes de induccin hemos identificado los emba-
razos prolongados (41,97%), la rotura prematura de
membranas (14.96%), la preeclampsia y eclampsia
(6.57%).
En la Tabla 4 se presenta la finalizacin de las induc-
ciones al parto y las indicaciones de la cesrea en
aquellas que se realiz dicha intervencin. De las 276
inducciones realizadas el 70.1% finaliz de manera
de las primigestas, el 73,21% de la secundigestas y el
80,22% de la multigestas (aquellas pacientes con ms
de dos gestaciones) finalizaron sus embarazos por va
vaginal (p=0,01). Esto implica que a mayor nmero
de gestaciones previa mayor es el xito de la induc-
cin al parto y menor es la tasa de cesrea.
Adems, al comparar las variables de peso al nacer
e indicacin de cesrea por falta de progresin de la
presentacin, observamos que el 35,29% de esta indi-
cacin de cesrea fue en recin nacidos de alto peso
753

(mayor a 4000 gramos), mientras que el 14,02% fue 21.01% de las pacientes, tambin fueron observados
en recin nacidos con un peso inferior a 4000 gramos desgarros de primer grado (21,74%), de segundo gra-
(p<0,02). do (2,54%) y de tercer grado (0.72%).
En la Tabla 6 se presentan los resultados maternos Al comparar las variables de minutos de duracin de
intraparto y postparto. La duracin en minutos de la la induccin y el numero de gestaciones de las pa-
GRFICO 3 cientes, observamos que en primigestas la media de
duracin de la induccin al parto fue de 492,47+/-
Finalizacin de las Inducciones al Parto en el
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas 188,68 y para pacientes con ms de una gestacin fue
de 437,68+/-187,66 (p<0,01).
0,3% Indicacion n de Casos Porcentaje Falta de Progre-
sin 32 39.5 Induccin Fallida 20 24.7 Estado fetal
29.6% no tranquilizador 11 13.58 Procidencia de Cordn 5
Vaginal
6.17 Presentacin Anmala 2 2.47 Falta de Descenso
4 4.94 DPPNI 2 2.47 Otras 5 6.17 Total 81 100 Ta-
Cesarea
70,1% bla 5: Indicaciones de Cesrea 6,17% 4,94% 24,7%
Forceps
39,5% 13,58% 6,17% 2,47% 2,47% Falta de Progre-
sin Induccin Fallida Estado fetal no tranquilizador
Procidencia de Cordn Otras Falta de Descenso DPP-
NI Presentacin Anmala
Adems al comparar las variables minutos de dura-
TABLA 5
Indicaciones de Cesrea
cin de la induccin al parto y el Score de Bishop,
observamos una diferencia estadsticamente signifi-
Indicacin n de Casos Porcentaje
Falta de Progresin 32 39.5 cativa ya que las pacientes con un Score de Bishop fa-
Induccin Fallida 20 24.7 vorable tuvieron una media de duracin de induccin
Estado fetal no tranquilizador 11 13.58
de 346,12=/-131,04 minutos en comparacin con las
Procidencia de Cordn 5 6.17
Presentacin Anmala 2 2.47 pacientes con Score de Bishop desfavorable cuya du-
Falta de Descenso 4 4.94 racin fue de 474,74+/-190,92 minutos (p<0.00).
DPPNI 2 2.47
Al para comparar las variables realizacin de episio-
Otras 5 6.17
Total 81 100 toma y numero de gestaciones de las pacientes, ob-
servamos diferencias estadsticamente significativas
GRFICO 4 TABLA 6
Indicaciones de Cesrea en las pacientes cuyo Resultados Maternos
inicio de trabajo de parto fue inducido Variable ncasos Media Desvio estndar
Minutos de Induccin 274 463.47 189.79
Variable ncasos Porcentaje
2,47%
2,47% Episiotoma (n= 276)
4,94% Falta de No 218 78.9
Progresin Si 58 21.1
6,17% Desgarros (n=276)
Induccin Fallida
No 207 75
Estado fetal
Grado 1 00 21.74
no tranquilizador
6,17% Grado II 7 2.54
39,5% Procidencia de Grado III 2 0.72
Cordn
Segunda Induccin (n= 274)
Otras No 253 92.34
13,58% Si 21 7.66
Falta de Descenso
Complicaciones (n= 37)
DPPNI
Desgarro Cervical 14 37.84
Presentacin Endometritis 4 10.81
24,7% Anmala Infeccin de la Henda 4 10.81
Dehiscencia 3 8.11
Alumbramiento Patolgico 2 5.41
Transfusin 2 5.41
induccin al parto tuvo una media 463,47 +/-189,79. Hellp 2 5.41
Slo el 7,66% del total de las pacientes requirieron Histerectoma 1 2.7
una segunda induccin. Se realiz episiotoma en el Otras 5 13.5
 754

ya que se en primigestas se realizo un 31,78% de epi-
siotomas en comparacin con un 11,56% en el resto
de las pacientes (p<0,00). Se observaron 37 compli-
caciones maternas que implican una prevalencia del
13,5%. Dentro de las complicaciones maternas ms
frecuentemente observadas encontramos la presencia
de desgarros cervicales 37,84% (n=14), la endome-
tritis y la infeccin de la herida quirrgica 10,81%
Intensiva Neonatal (UTIN), observndose una media-
na de 4 (1-38) das. El 9,12% de los recin nacidos
requirieron luminoterapia con una media de 3,84%
+/- 2,43 das
Consideraciones
En las ltimas dcadas la induccin al parto es un
TABLA 7
Resultados Neonatales

respectivamente (n=4 cada una). Variable n casos Media Desvio estndar

Capurro 274 39.05 1.47
En la tabla 7 se presentan los resultados neonatales Peso (grs ) 273 3289.23 547.6
dentro de los cuales se observaron que el 52,55% de Apgar 1 minuto 274 8.59 1.23
Apgar 5 minutos 274 9.84 0.78
GRFICO 5 Variable n casos Mediana Rango
Complicaciones maternas Dias UTIN 38 4 1 -38
Dias LMT 25 3 1 - 12
Desgarro Cervical Variable Porcentaje
Sexo (n= 274) n casos
14% Endometritis
Femenino 144 52.55
Infeccin Masculino 130 47.45
3% de la Henda Ingreso a UTIN (n= 274)
5% 38% Dehiscencia Si 38 13 87
No 236 86.13
Alumbramiento
5% Ingreso a LMT (n=274)
Patolgico
Si 25 9.12
5% Transfusin No 249 90.88
Hellp
8%
Histerectoma
11% fenmeno que se encuentra en vertiginoso aumen-
11% Otras
to debido a los avances de la ciencia que ameritan
la finalizacin del embarazo como consecuencia de
la presencia de diversas patologas. Los mtodos de
los recin nacidos fueron de sexo femenino, cuyo Ca- screening y diagnsticos han favorecido al incremen-
purro mostr una media de 39,05 +/- 1,47, que al ser to de las tasas de induccin al parto.
estratificado se observ un 4,71% recin nacidos me- Consideramos que la tasa de induccin en el Servicio
nores de 37 semanas, un 83,7% de los recin nacidos de Obstetricia del Hospital Nacional Profesor Alejan-
fueron de trmino (37 a 40 semanas) y un 11,59% de dro Posadas es relativamente baja (6,2%) en relacin
los recin nacidos fueron de post-trmino (mayores a a la prevalencia encontrada en la bibliografa a nivel
41 semanas). mundial, siendo notablemente inferior a la observada
Al comparar las variables Capurro y embarazo pro- en los pases desarrollados donde oscila alrededor del
longado como indicacin de induccin al parto, ob- 25%. La prevalencia de la induccin al parto en pa-
servamos una diferencia estadsticamente significati- ses en vas de desarrollo como Cuba duplica la tasa de
va ya que en estos ltimos la media de Capurro fue induccin observada en nuestra poblacin de estudio.
de 39,8+/-0,92, mientras que en los embarazos no Asimismo, es notablemente inferior a la reportada en
prolongados fue de 38,41+/- 1,55 (p<0,00). las Guas de manejo de la induccin al parto3 de la
Al comparar las variables de ingreso a UTIN y va de Maternidad Ramn Sarda, que oscila en un 20%.
finalizacin de las inducciones, observamos diferen- Por otro lado, el ndice de cesreas en el grupo estu-
cias estadsticamente significativas ya que el 10,47% diado fue inferior al encontrado en la poblacin cu-
de los recin nacidos por va vaginal ingresaron a bana(6), que oscilo en un 33,4 %, encontrndose una
UTIN en comparacin con el 22,22% de los recin diferencia de 4 puntos entre ambas; y en relacin a las
nacidos por va instrumental (p<0,01). poblaciones de pases desarrollados la tasa de cesrea
El peso de los recin nacidos mostr una media de fue similar. Si bien era esperable que en las pacientes
3289,23 +/- 547,6 gramos. El Apgar al minuto mostr con induccin al parto las tasas de cesrea aumenten
una media de 8,59 +/- 1,23. El Apgar a los 5 minutos debido fracaso del procedimiento, esto no fue as, ya
mostr una media de 9,84 +/- 0,78. Slo el 14% de que la tasa de cesrea por induccin fallida en nuestra
los recin nacidos ingresaron a la Unidad de Terapia poblacin de estudio fue del 24,7% (n=20) de todas
755
las indicaciones de cesrea.
Con respecto a las cesreas producidas por estado
fetal no tranquilizador, nuestros resultados son nota-
blemente inferiores a los observados en la poblacin
cubana(6), donde manifiestan que esta indicacin
conlleva el 35,1% de todas las indicaciones, mientras
que en nuestra poblacin es del 13,58%.
Las indicaciones de induccin al parto en nuestra po-
blacin de estudio son similares a las encontradas en
la bibliografa donde en primer lugar identificamos
los embarazos prolongados con una prevalencia re-
lativamente alta (41,97%), si a la cual agregamos la
tasa de inducciones producidas por embarazos crono-
lgicamente prolongados, esta alcanzara el 46,35%
del total de las indicaciones.
Asimismo, el Score de Bishop observado en nuestras
pacientes fue relativamente bajo con una media de
4,03+/-1,73 puntos, lo que indica que en su mayo-
ra eran desfavorables al comienzo de la induccin al
parto. Esto podra haberse traducido en un aumento
en la tasa de cesreas en el grupo de estudio, lo cual
no fue as, ya que observamos una tasa de xito supe-
rior a la esperada por haber finalizado el 70,1% de las
inducciones por va vaginal.
La complicacin ms frecuentemente observada fue
la presencia de desgarros cervicales, con una tasa del
37,84% (n=14) del total de las complicaciones, pu-
diendo estos deberse al pasaje de la cabeza fetal por
un cuello uterino que no ha alcanzado la dilatacin
completa, a pujos intempestivos maternos y a la es-
timulacin externa generada por la administracin de
ocitocina sinttica.
Por otro lado, las comparaciones realizadas entre va-
riables arrojaron significancias estadsticas acerca de
los resultados que nos permiten conocer la poblacin
que asistimos cotidianamente.
Por ltimo, la experiencia obtenida de extraer datos
del Sistema Informtico Perinatal y la lectura e inter-
pretacin de las historias clnicas nos permiti cono-
cer la prevalencia existente en nuestra institucin de
trabajo y donde las obsttricas jugamos un papel fun-
damental. Este estudio debe sentar precedente para la
el planteamiento de nuevas hiptesis de trabajo en el
tema.
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Edicin. A. Prez Snchez y E. Donoso Sia
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torial Lucrecia 20004 Antonio Mnaco, Roberto Casale, Jos Ferreirs,
Mariano Lorea.
Direccin de la Autora
Lic. Obst. Silvana Varela
email: cembePosadas@gmail.com
Buenos Aires. Argentina

Miocardiopatia periparto: como reconhecer e manusear
Dr. Marcus Jose do Amaral Vasconcellos1
Dr. Elmo Pereira Louro1
Dr. Marcos Almeida Lacerda Vianna1
Dra. Mara Nazareth Gamboa Ritto1
1 Setor de Hipertenso e cardiopatia na gravidez da disciplina de obstetricia
Universidade do rio de janeiro. brasil
Rio de Janeiro. Brasil
INTRODUAO
A pesar de ser complicao rara no ciclo grvido-
puerperal (correspondera a menos de 1% das pato-
logas cardacas que acometem a gestao), a mo-
cardopatia periparto (MPP) revela altos ndices de
morbletalidade materna e fetal e por tanto renvd-
cando equipe multidisciplinar no seu controle. Com
frequncia causa de cesariana de emergencia por
distrbio hemodinmico materno e/ou sofrimento
fetal agudo. Para reforar a paradoxal importante
raridade, Ferriere et al. (1989) citan que a MPP res-
ponsvel por 1 em cada 100 transplantes cardacos
na Franga.
As primeiras descries da molstia apareceram com
Ritchie (1849) a Virchow (1870), sendo que os pri-
meiros artigos mais elaborados em conceitos e ca-
susticas vieran com Flui en 1937 e em 1938 (apud
Ferriere et al., 1990). O criterio clssico para o diag-
nstico abrangue: a) Falncia cardaca, acompanhada
de dilatao de ventrculo esquerdo, surgindo do l-
timo ms de gravidez at 5-6 meses do ps-parto; b)
Ausncia de citiologia para esta falncia; c) Ausncia
de doena cardiovascular detectvel ante do ltimo
ms de gravidez (OConnell et al., 1986; Benchimol
et al., 1988; Lee & Cotton, 1989; Mideil et al., 1990;
Ferriere et al., 1990). Fica claro que estes critrios
so fundamentis para o correto diagnstico. A MPP
confundida, frequentemente, com a insufincia car-
daca congestiva periparto ligada hipertenso arte-
rial crnica, estenose mitrai e obesidade maligna
(Lee & Cotton, 1989).
A distribuio geogrfica contempla o sul dos Esta-
dos Unidos, a Amrica Latina, a Nigria e a Jamaica
com pontos de alta incidncia. Nos Estados Unidos, a
M.P.P. oscila entre 1/1300 e 1/1400 dos partos da po-
pulao em general. Na Nigria chega a 1% das ges-
taes (Aroney et al., 1986; Benchimoletal., 1988). A
tradio africana de incrementar a ingesto de gua
756
no puerprio, provavelmente, seria a fator predispo-
nente da alta incidncia entre mulheres nigeriana (Lee
& Cotton, 1989). Os dados epidemiolgicos reforan
o pensamento de que a MPP entidade nosolgica
definida e isolada. Como principis caractersticas
citamos: a) Mais comn entre multipara (70 - 80%
mais comn); b) Metade dos casos est em pacientes
com mais de 30 anos; c) A gemelaridade aumenta a
prevalncia (7-9% das gestaes mltiplas); d) mais
comn na raa negra.
Em relaao a multiparidade, a maioria dos artigos re-
laciona a MPP mulheres con mais de 3 gestaoes
(Aroney et al., 1986; Rex et al., 1987; Benchimol et
al., 1988 ; Carvalho et al., 1989; Lee & Cotton et al.,
1989; Midei et al., 1990). Algunas sries, no entanto,
no concordam com esta afirmaao. O Connell et al.
(1986 e Ferriere et al. (1990), registran 43% e 45%,
respectivamente, de multparas.
ETIOPATOGENIA
Como qualquer entidade sem causa definida, a MPP
tem vrias possibilidades etiopatognicas, algumas
questionveis: a) Pr-eclampsia no explicaria os
casos de MPP que acontecem no puerprio, ficando
restrita corno causalidade do ltimo ms da gestao
(Benchimol et al., 1988); b) Os fatores nutricionais
fazem parte das hipteses histricas ou esto ligados
a situaes especiis (como exemplo a tradio afri-
cana da ingesta de agua no puerprito j descrita); c)
A hipertenso no determinate, mas acompanha 1/3
dos casos de MPP. Estas 3 possibilidades encontram
forte oposio na presena entre normotensa bem nu-
tridas (Lee & Cotton, 1989; Midei et al., 1990). Algu-
mas outras explicaes encontram maior apopio: a)
A infeco por virus (Coxsackie B e outros) atuaria
atravs de reao autoimune no miocrdio, sem exer-
cer efecito direto. Este agente causai ganha suporte
na grande susceptibilidade que a gestante apresenta a
agresses viris em geral, mas por enquanto, somente
757
so comprovadamente ligadas a miocardites em ani-
mais (O Connell et al., 1986; Midei et al., 1990); b)
Uma reao autoimune com aformao de anticorpos mais comn do aparecimiento da MPP. Aluns como
contra o miocrdio, partir da presena de antigenos
feto/ placentrios. O sistema imunolgico instvel, no
periodo de acometimento maior das pacientes, subs-
tancia esta hiptese. Cnac et al., ( 1990) estudaram
39 negras nigerianas com o diagnstico de MPP, e
comparando-as com 40 pacientes saudveis, no en-
contraram diferena significativa as imunoglobuli-
nas, imunocomplexos e anticorpos contra o msculo
cardaco. O assunto admite especulaes futuras.
Uma miocardite parece ser a causa melhor estuda-
da e de maior respaldo na literatura. A valorizaao
da bipsia endomiocrdica comeou em 1770 com
Sakakibara et al. (Apud Mady et al., 1986). Estes au-
tores descrevem 9 casos de M.P.P. clinicamente diag-
nosticados, onde a histopatologia mostrou 77.7%con
infiltrado inflamatrio mononuclear, hipertrofia rea-
cional de fibras em 100% e fibrose em 88%. Impor-
tante assinalar que a bipsia dever ser feita precoce-
mente, sendo que Benchimol et al. (1988) afirmam
que quando realizada na 1a semana, chega a ser del
67% a conformao da miocardite. No entanto o
bipsia pode surpreender a leso at 195 dias aps
(Midei et al., 1990). O Connell et al. (1996) compa-
raram a MPP com miocardiopatia idioptica e regis-
tram 29% e 9% de miocardites, respectivamente. Os
nmeros so significativos e ratificam a associaao
do processo inflamatrio com a leso especfica da
gestao. Midei et al. (1990) confirmaram a presena
da miocardite pela bipsia (78%), e usaram terapia
de prova com imunosupressores. Utilizaram 14 pa-
cientes comprovadamente con MPP e miocardite, em
uso de diurticos e digitais. Administraran predni-
sona e azotiaprina por 6-8 semanas em 10 pacientes.
Entre elas, 9 apresentaram melhora clnica e a ltima
falaceu. As 4 pacientes sem teraputica imunodepri-
midas mostraram retorno melhor e mais rpido no
ecocardiograma. O acompanhamento tardo tambm
foi mais positivo neste grupo. O Connell et al. (1986)
e Rex et al. (1987) j haviam descrito casustica de
menor monta, tratada com imunosupressor. A grande
dvida em distinguir urna doena especificado ms-
culo cardaco e a forma inicial de cardiopatia dilatada
latente, parece ser o ponto fundamental da etiopato-
genia. Parece que a bipsia endomiocrdica trara a
soluo para esta questo.
DIAGNSTICO CLINICO E LABORATORIAL
A principal discuao no diagnstico o momento
Aroney et al. (1986) e Lee & Cotton (1989), conside-
ran e a patologia com mais frequente no ps- parto. J
outros autores apresentaram casusticas com predo-
minncia na gestao. O Connell et al. (1986) citam
57%, Ferriere et al. (1990) registram 63%. Melhor
ser considerar um espao de tempo que vai do lti-
mo mes de prebez at 5 a 6 semanas ps-parto como
passveis de apresentar o quadro clnico da MPP.
Os primeiros sntomas esto ligados a falencia do ven-
trculo esquerdo. Assin aparece a tosse, a dispnia, a
ortopnia e a palpitao. A hemoptise, adortorcica e
a dor abdominal acontecem em 1/3 dos casos (Lee &
Cotton, 1989). Veille (1984) Computaram 329 casos,
em revio de literatura, e catalogam o percentual dos
principis sntomas clnicos que so apresentados na
Figura 1.
FIGURA 1
MIOCARDIOPATIA PERIPARTO
Porcentual entre Principale sintomas
0 a 329 casos 329 casos revisados
100
80
60
40
20
0 Sintomas
tosse palpitao dor torcica
dispnia ortopnia
Carvalho et al. (1989) e Ferriere et al (1990) descre-
ven sinais de insuficincia direita em suas casusticas.
Relacionam a hepatomegalia, o edema de membros
inferiores, a ascite, a turgncia jugular.
O eletrocardiograma mostra alteraes constantes
mas fao especficas. A taquicardia sinusual, a hiper-
trofia ventricular esquerda, ondas T planas em D3
AVF, V4 e V6. O eixo cardiaco no se modifica e sao
raros os distrbios de conduao. O aspecto radiolgi-
co urna cardiomegalia constante e evolutiva, sendo
que o ndice cardiotorcico tem valor prognstico. O
limite de 0.6 serve como discriminatrio para a m
evoluo (Ferrire et al., 1990). O ecocardiograma
de fundamental validade para a avaliao da M.P.P. A
dilatao de ventrculo esquerdo, sem aumento pro-
porcional das aurculas, achado constante (Cole et

al., 1987); Carvalho et al., 1989). Quando associado
ao cateterismo cardaco, a frao de ejerao de ven-
trculo esquerdo no se distingua de pacientes com
outra miocardiopatias. Alm disto reflete controv-
rsia quanto ao seu poder de avaliao prognstica.
Carvalho et al. (1989) e Aroney et al. (1986) afirman
ser excelente para prediao de risco maior, enquanto
Cole et al. (1987) no encontraram valor neste par-
metro. O mesmo acontece com a presso pulmonar
(O Connell et al., 1986).
Complicaao grave e frequente a embolizao. Car-
valho et al. (1989) registram 26% de episdios emb-
licos entre seus casos de MPP. Entre eles, a embolia
cerebral foi mais comun. Aroney et al. (1986) referem
4 embolias puImonares nos 5 casos acompanhados.
Edoute et al. (1987) e Blickstein et al. (1988) des-
crevem 2 casos distintos de MPP desencadeada pela
infuo de ritodrina. Necessrio se faz, portanto, um
cuidado extra com o uso de beta-mimticos no tercei-
ro trimestre.
MANUSE IO DA MIOCARDIOPATIA PERI-
PARTO
No acompanhamento anteparto, alumas premissas
bsicas devem ser obedecidas. O controle fetal impe
o perfil biofisico 2 vezes por semana partir de 30 se-
manas. Os sinais de sofrimento fetal foraro condu-
tas especficas a cada situaao, independente da idade
gestacional. Associada ao repouso compulsrio da
paciente, de preferencia internada, a monitorizaao
materna inicia-se com a correo hemodinmica atra-
vs de diurticos na intercorrncia de sintomatologia
pulmonar. A digitalizao est indicada na fadiga e
cansao aos exerccios, atuando como inotrpico po-
sitivo (aumente afora e a velocidade da contraao
miocrdica). Outra medicao com efeito inotrpico
positivo a dopamina, sendo primeira escolha duran-
te o trabalho de parto. Na possibilidade de fibrilaao
atrial (20%), o digital atua na preveno do tromboe-
mbolismo (Lee & Cotton, 1989). Benchimol et al. (
1988) recomendam que o digitai seja mantido at um
ano aps o inicio do quadro, evitando assim a reci-
diva.
A reduo do ps-carga com a hidralazina deve ser
tentada se o digitai no funciona. A hidralazina dila-
tao msculo arteriolar, mas tem um inconveniente em
causar taquicardia e consequente maior consumo de
oxignio pelo miocrdio. Mesmo assim a droga tem
ampia aplicao na MPP. (Benchimol et al., 1988; Lee
& Cotton, 1989; Ferrire et al., 1990). Nas situaes
extremas, onde a hidralazina no surte o efeito dese-
jado, a opo recai sobre o captopril, que apesar de
758
ao desastrosa no feto, estar sendo aplicado em
ocasio onde o beneficio materno mais importante
que o fetal (Lee & Cotton, 1989)
Com fundamento na alta prevalncia de acidentes
emblicos, est indicada a heparinizao da gestante,
sendo que Walsh et al. (1964) preconizaram mini- do-
ses de 5000 unidades 2 vezes ao dia. Nas pacientes
onde a miocardite foi confirmada pela biopsia endo-
miocrdica, a imunosupresso pode ser indicada. M
idei et al. (1990) afirmam que o uso da corticotera-
pia melhorava o prognstico da paciente. Como no
aprestavam necessidade de antibiticos suplementa-
res, no sofriam afeito rebote aps descontinuao e
no cursavan com complicaes maternas e fetais, os
autores recomendam sua utilizaao.
O trabalho de parto e o parto so cruciais para a pa-
ciente e o feto. Neste momento ocorre aumento da
carga cardaca causada pelas contraes uterianas,
pelas drogas anestsicas, pelos procedimentos cirr-
gicos, pelas perdas sanguneas e terapias intempesti-
vas. Estas alteraoes podem ievar a hipotenso sist-
mica, edema agudo de pilmo, isquemia miocrdica,
disritmia e at a morte.
Lee & Cotton (1989) recomendam o parto normal,
desde que a paciente seja monitorizada corretamente
com catter pulmonar prvio, heparina suspensa 1 dia
antes e presso venosa central controlada. Na oco-
rriencia de bradicardias fetais importantes (DIP II),
a cesariana est indicada, assim como em qualquer
outra indicaao obsttrica. A peridural continua est
indicada nos partos normis, controlando a taquicar-
dia trazida pelo estresse. Qualquer que seja o tipo de
parto, recomendvel a observao severa durante as
primeiras 72 horas de puerprio.
PROGNOSTICO MATERNO E FETAL
O prognstico fetal est diretamente ligado a prema-
turide que acompanha a M.P.P., pois a gemelaridade
e a conduta intervencionista acompanham o quadro
frequentemente. O crescimento intrauterino retarda-
do no tem alta pevalncia, pois a afeco, quando
corretamente reconhecida, acomete o ltimo ms de
gestao. A Quadro 1 mostra o prognstico materno
segundo os diferentes trabalhos a respeito da MPP.
Alguns parmetros podem ser considerados como
graves para o futuro da paciente: a) cardiomegalia
persistente por mais de 6 meses (Rex et al., 1987;
Carvalho et al., 1987); b) ecocardiograma como baixa
frago de ejeco de ventrculo esquerdo.
Vale frisar que as mortes aconteceram at com 28 me-
ses ps-parto (Carvalho et al., 1989). A unanimidade
fica registrada na indica. ao imperiosa da iaqueadu-
759
ra tubrica da paciente.
CONCLUSOES
1.- AMPP apesar de rara, tem alta morbiletalidade
(morte materna e/ou fetal e transplantes cardacos).
2.- O diagnstico deve ser corretamente realizado,
no se ajustando a nenhuma leso cardiovascular pr-
via. Dados clnicos e ecocardiogrficos so os mais
importantes.
3.- O fator etiopatognico mais importante parece
ser urna miocardite auto-imune, reconhecida atravs
bipsia endomiocrdica.
4.- O parto normal admitido, desde que em circuns-
tncias especiis de monitorizao materna e fetal.
5.- A Iaqueadura tubrica, quando assentida pela pa-
ciente, est formalmente indicada.
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Direccin del Autor
Dr. Marcus Jose do Amaral Vasconcellos
Rua Pereira da Silva 492 bioco B/2001
Laranjeiras Rio de Janeiro Brasil CEP-22221
Rio de Janeiro. Brasil

Manejo obsttrico actual de la isoinmunizacin Rh.
Dr. Gustavo Vsquez Zapata
Especialista en Ginecologia Obstetricia y Perinatologa
Universidad de Cali. Colombia
Facultad de Ciencias Medicas
Cali. Colombia
INTRODUCCIN
La isoinmunizacin Rh se ha convertido en uno de los
verdaderos retos de la medicina y fue tal vez, la pato-
loga que gener el desarrollo de la medicina materno
fetal y de las primeras intervenciones fetales in tero
que cambiaron su historia natural. Los avances en el
conocimiento de su etiologa, fisiopatologa, diagns-
tico y tratamientos han mejorado notablemente el re-
sultado perinatal ya que esta condicin directamente
no altera el pronstico materno(1). La enfermedad
hemoltica perinatal es el desarrollo de anemia fetal
o neonatal secundaria a un fenmeno de hemlisis
de origen inmunolgico. Es la consecuencia de una
isoinmunizacin materna (desarrollo de anticuerpos
hacia un antgeno presente en otros individuos de la
misma especie) contra antgenos de membrana de los
hemates fetales ( Antigeno RH ), en respuesta a un
contacto previo con el antgeno2. Probablemente en
su forma hidrpica fue descrita inicialmente por Hi-
pcrates (400 a.c.). Rautman en 1912 la bautiz con
el nombre de eritroblastosis. Diamont y col en 1932
demostraron que las tres formas, la hidrpica, la ic-
tericia grave y la anmica, son manifestaciones de la
misma enfermedad en el recin nacido y que la pre-
sencia de eritroblastos en su circulacin era un rasgo
comn a todas ellas.
En 1938 Darrow plante la hiptesis de que la cau-
sa de la eritroblastosis era la destruccin de eritro-
citos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba
al feto, a travs de la placenta. Las experiencias de
Landsteiner y Weiner en 1940 pusieron en evidencia
el verdadero antgeno. Inyectaron conejos y cobayos
con eritrocitos de monos rhesus y encontraron que el
suero anti-eritrocitos de monos rhesus aglutinaba los
eritrocitos en 85% de los animales que participaron
en el experimento y los denominaron rhesus positivos
y no los aglutinaba a 15%, a los cuales los denomina-
ron rhesus negativos abrevindose como factor Rh. El
ms importante de los factores Rh es el Rho, tambin
llamado factor D. Levine y Col en 1941 demostra-
760
ron que la inmunizacin Rh de mujeres Rh negativas
era la causa ms comn de eritroblastosis fetal. La
reciente aclaracin de las bases genticas del sistema
Rh tendr un importante impacto en el diagnstico
prenatal y en el manejo de las embarazadas isoinmu-
nizadas. Se han descrito intervenciones maternas y
fetales que han mejorado considerablemente el resul-
tado perinatal, tales como (1, 9):
Determinacin de anticuerpos circulantes en sangre
materna contra el factor Rh (coombs indirecto).
Utilizacin de flujometra Doppler (Pico sistlico
mximo de arteria cerebral media) como predictor de
anemia fetal moderada a severa.
Espectrofotometra de lquido amnitico con el fin
de determinar la concentracin de pigmentos bilirru-
binoides como predictor de anemia fetal.
Cordocentesis para la determinacin de grupo san-
guneo, Rh, hemoglobina, hematocrito fetales, consi-
derando segn patrones definidos la necesidad de la
realizacin de transfusin intrauterina.
Transfusin fetal intrauterina, ya sea intraperitoneal
o intravascular.
Inmunoprofilaxis en pacientes Rh(-) no sensibili-
zadas en casos de abortos, tcnicas de diagnstico
prenatal (amniocentesis, toma de vellosidad corial),
eventos que impliquen riesgo de sensibilizacin ma-
terna durante el embarazo (sangrado, traumatismos) y
al momento del parto del recin nacido Rh (+).
Determinacin del factor Rh fetal en pacientes Rh
(-) con padres Rh (+) especialmente heterocigotos
ETIOLOGA
El sistema de antgenos Rh es polimrfico y consta de
los antgenos D, C, c, E, y e; el Rh D es el ms inmu-
nolgico y el responsable de la mayora de las inmu-
nizaciones. Estos genes del sistema Rh se sitan en el
brazo corto del cromosoma 1, banda 34 (1p 34) (8).
Otros grupos antignicos potencialmente generadores
de isoinmunizacin materna son el Kell, Duffy, Kidd,
MNSs, Lutheran y Diego. Sin embargo, solo algunos
de estos grupos se asocian con enfermedad hemolti-
761
ca grave. Una persona Rh (+) puede ser homocigota
para D (DD) por haber heredado un grupo de antge-
nos que contiene D de ambos padres o heterocigota
(Dd) por haber heredado un grupo de antgenos que
contienen D de un padre y un grupo de antgenos que
no contiene D (d) del otro padre. La expresin del
antgeno D se hereda en forma autosmica dominante
y la probabilidad de que un RN de padre homocigoto
(DD) y madre Rh (-) (dd) sea Rh (+) se observa en el
Cuadro 1 y 2.
Es de mucha importancia determinar la cigocidad
CUADRO 1
Probabilidad de recin nacido (+) con padre homocigoto
DD y madre RH (-)
Padre
D D
d Dd (+) Dd (+)
Madre RH (-) 100% RH (+)
d Dd (+) Dd (+)
CUADRO 2
Probabilidad de recin nacido (+) con padre heterocigoto
Dd y madre RH (-).
Padre
D d
d Dd (+) dd (-) 50% RH (+)
Madre RH (-)
d Dd (+) dd (-) 50% RH (-)
para D del hombre Rh (+) unido con una mujer Rh (-)
porque si es homocigoto, el 100% de sus hijos sern
Rh (+) y si es heterocigoto (Dd, dD) la posibilidad
de tener un hijo Rh (+) es de 50%, similar a la de te-
ner un hijo Rh (-) (cuadro 2). Aproximadamente 97%
de todos los casos de eritroblastosis fetal se deben a
inmunizacin materna frente al antgeno Rh (D) pre-
sente en los eritrocitos fetales; los restantes casos se
deben a inmunizacin frente a otros grupos antigni-
cos fetales; se han descubierto otros 46 anticuerpos
que inducen otros antgenos en el sistema Rh; los ms
conocidos son KELL (K), DUFFY (FY) JK (KIDD).
Los eritrocitos Du (+) reaccionan con algunos pero
no con todos los sueros anti D. Rara vez una madre
Rh (-) Du (+) con un feto Rh (+) se puede estimular
para producir anticuerpos anti D; pero una madre Rh
(-) Du (-) con feto Rh (-) Du (+) puede ser estimula-
da para producir anticuerpos contra D lo que implica
riesgo de sensibilizacin por parte de la madre (1).
La sensibilizacin materna puede ser consecuencia de
la administracin de sangre Rh (+) a una mujer Rh (-);
pero en la gran mayora de los casos, es el resultado
del paso de glbulos rojos (+) del feto a la circulacin
de una mujer (-) durante el embarazo y sobre todo en
el momento del parto. En respuesta a este estmulo la
madre desarrolla anticuerpos IgM IgG, siendo estos
ltimos capaces de atravesar la placenta y acelerar la
destruccin de los glbulos rojos fetales (1).
FISIOPATOLOGA
Durante el embarazo normal, cerca del 5% de pacien-
tes presenta paso de hemates fetales a la circulacin
materna durante el primer trimestre, cifra que puede
alcanzar entre 45 y 50% hasta el final del tercer tri-
mestre. En la gran mayora de los casos el nmero
de glbulos rojos que pasan a la madre es pequeo e
insuficiente para generar una respuesta inmune. Por
esta razn, la incidencia de sensibilizacin primaria
anteparto durante el primer embarazo, es muy rara y
no llega al 1%7. La isoinmunizacin materna es, por
regla general, consecuencia del paso de sangre fetal
a circulacin materna en el momento del parto; cerca
de 10% a 15% de madres Rh (-) con recin nacidos
Rh (+) se sensibilizan en el momento del parto sin
medidas profilcticas. Este porcentaje bajo de sensi-
bilizacin es secundario a:
Cantidad del inoculo o paso de glbulos rojos feta-
les Rh (+) a circulacin de una madre Rh (-): Cuanto
mayor sea el nmero de hemates fetales que entra a
la circulacin materna mayor ser la probabilidad de
sensibilizacin. Por fortuna la gran mayora de trans-
fusiones feto maternas involucran pequeas cantida-
des de glbulos rojos fetales que no generan respues-
ta inmune materna.
Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la ma-
dre y el RN. Si la madre es del grupo O y el RN es A,
B, AB, la incidencia de sensibilizacin se reduce en-
tre 50 y 75%, pues los anticuerpos maternos anti A o
anti B destruyen los glbulos rojos fetales Rh (+) an-
tes de que puedan desencadenar la respuesta inmune.
Cerca de 30 a 35% de personas Rh (-) no responden
al antgeno Rh, caracterstica que parece estar contro-
lada genticamente, y a su vez relacionada directa-
mente con la cantidad de glbulos rojos que pasan a
la circulacin materna.
Si la respuesta inmune se desencadena durante el em-
barazo (incidencia < 1%) o en el parto (10 15%) de
una madre Rh (-) con un RN (+), la madre responde
produciendo IgM anti Rh de alto peso molecular que
le impide atravesar la barrera placentaria. Despus de
un tiempo se produce IgG anti Rh, que por ser de bajo
peso molecular, atraviesa la barrera placentaria, se
adhieren a la membrana del glbulo rojo fetal, acele-
rando el proceso de destruccin por parte del sistema
retculo endotelial. El perodo entre el paso de sangre
fetal a la madre y el inicio de la respuesta inmune

primaria es muy variable y depende de procesos bio-
lgicos actualmente no muy claros.
Pasada la respuesta inmune primaria, la madre que-
da sensibilizada con IgG circulante; ante una nueva
exposicin secundaria, incluso con pequeas cantida-
des de glbulos rojos Rh (+), se genera una respuesta
inmune secundaria con gran produccin de IgG que
atraviesa la barrera placentaria, adhirindose a los
glbulos rojos fetales, hacindolos susceptibles a ser
destruidos por el sistema retculo endotelial del feto.
De esta forma se genera un cuadro de hemlisis de se-
veridad variable, anemia, hipertrofia e hiperplasia del
sistema retculo endotelial, eritropoyesis extramedu-
lar compensadora (hepatoesplegnomegalia), insufi-
ciencia cardiaca de gasto alto, insuficiencia heptica,
hipoalbuminemia, hipertensin portal, disminucin
de presin onctica, edema placentario, hidrops fetal
y muerte fetal.
Si no hay intervencin efectiva, mueren in tero entre
20 y 30% de los fetos afectados. La presentacin del
hidrops fetal en la actualidad es poco frecuente por la
disminucin de la isoinmunizacin Rh y los factores
asociados con su fisiopatologa aparecen en la Figura
1.
En el feto los productos de la destruccin de los eri-
trocitos atraviesan la placenta y son metabolizados
FIGURA 1
HEMOLISIS
Anemia Fetal
Hgado Corazn Sistema Capilar
Baja sintesis Insuficiencia cardiaca Preson
proteica progresiva hidrosttica
Hipertensin Aumento de la presin Permeabilidad
portal venosa
ADEMA
ASCITIS
HIDROPS
FETAL
por la madre, pero despus del nacimiento, el neonato
debe recurrir a sus propios recursos para metabolizar
estos mismos productos. Cuando se produce hem-
lisis se libera hemoglobina. La globina se separa de
la hemoglobina y se libera el pigmento hemo que es
neurotxico.
El hemo se metaboliza e incrementa los niveles de
bilirrubina indirecta, que tambin es neurotxica. En
el recin nacido, el aumento de la hemlisis produce
762
mayor cantidad de bilirrubina indirecta cuya capaci-
dad para metabolizarla es muy limitada, debido a la
deficiencia de la glucuroniltransferasa y de la prote-
na de transporte y el exceso de bilirrubina ocasiona
kerncterus, con depsito de los complejos de bilirru-
bina y albmina en los ganglios basales del sistema
nervioso central; suele pensarse que si se pueden
conservar los niveles de bilirrubina por debajo de
18 mg. en la circulacin neonatal es posible evitar el
kerncterus, pero condiciones tales como sepsis, des-
hidratacin, acidosis y prematurez, predisponen al
kerncterus con niveles menores que la cifra sealada.
Con niveles superiores a los 30 mg. aparecer ker-
ncterus en 75% de los lactantes.
Originalmente se pensaba que la hidropesa era debi-
da a la insuficiencia cardiaca fetal, condicionada por
la anemia progresiva, pero muchos nios hidrpicos
no presentan evidencias de hipervolemia o insufi-
ciencia cardiaca (10). La insuficiencia heptica, ms
que la insuficiencia cardiaca, es la probable causa
de la hidropesa fetal. Con la severa destruccin de
sangre y la amplia eritropoyesis extramedular hep-
tica, se alteran el parnquima y la circulacin hep-
tica. Existe hepatomegalia con hipertensin venosa
portal y umbilical. Se produce aumento del tamao
placentario por edema, con disminucin de la perfu-
sin placentaria y como resultado de la hipertensin
portal se produce ascitis. Por las alteraciones a nivel
del hepatocito se origina hipoalbuminemia y apare-
ce anasarca. Como resultado de la hipoproteinemia y
la hipertensin portal, el edema se hace extremo. Se
desarrolla derrame pleural con hipoplasia pulmonar,
por compresin, lo que imposibilita la oxigenacin
del nio despus del nacimiento. Tambin se observa
disminucin notable en la produccin de factores de
coagulacin que depende de la vitamina K10.
La verdadera base del manejo de la eritroblastosis en
el recin nacido es la exanguinotransfusin, que co-
rrige la anemia y la hipervolemia mediante el rempla-
zo de los eritrocitos Rh positivos, por eritrocitos Rh
negativos y con la remocin de la bilirrubina se con-
trola la hiperbilirrubinemia existente o potencial (10).
INCIDENCIA
La incidencia e incompatibilidad Rh es difcil de de-
terminar ya que varia segn la raza y origen tnico.
Aproximadamente el 15% de los blancos, del 5 al 8%
de afroamericanos, 1 al 2% de los asiticos y nati-
vos americanos son Rh (-). De los hombres Rh (+)
el 60% son heterocigotos y el 40% son homocigo-
tos para el antgeno Rh. Segn datos del Registro del
Centro Nacional de Estadstica de Salud de los EEUU
763
la prevalencia de la aloinmunizacin Rh es de un 6.8
por 1000 nacidos vivos. En general se describe que
hasta el 1.5% de todos los embarazos se complican
con aloinmunizacin Rh. (19)
DETERMINACIN DEL FACTOR RH FETAL
Tal vez esta tecnologa perinatal cambiara en forma
importante el manejo de la paciente Rh (-) con esposo
Rh (+) especialmente heterocigoto. El Rh del feto se
puede determinar serolgicamente utilizando sangre
fetal obtenida por cordocentesis o por amplificacin
del DNA de clulas fetales obtenidas por medio de
biopsia de vellosidades coriales o por amniocentesis
usando la reaccin en cadena de la polimerasa. Es
claro que tanto la biopsia de vellosidad corial como
la cordocentesis podran aumentar el riesgo de sen-
sibilizacin materna mientras que la amniocentesis
realizada entre la semana 15 a 16 evitando la puncin
o traumatismo placentario disminuira este riesgo. La
determinacin del Rh fetal mediante la amniocentesis
tiene una sensibilidad global para la determinacin
del Rh fetal de un 98.7%, especificidad del 100%,
vPP de 100% vPM 96.9%. Tambin se estn utilizan-
do protocolos identificando eritrocitos fetales en san-
gre perifrica materna para la determinacin del Rh
aunque estos estudios no han sido concluyentes y no
hay datos contundentes sobre su utilizacin.(19 - 20)
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la eritroblastosis fetal, el obstetra
suele enfrentarse a dos tipos de pacientes1,9: Paciente
Rh (-) no sensibilizada: Sin riesgo de sensibilizacin
y con riesgo de sensibilizacin; Paciente Rh(-) sen-
sibilizada. El manejo de estas pacientes es diferente:
Paciente Rh (-) no sensibilizada. Idealmente en la
consulta preconcepcional o en su defecto en la pri-
mera consulta de control prenatal se debe identificar
el grupo y Rh de la madre y del padre para definir el
riesgo de sensibilizacin:
Paciente Rh (-) con esposo Rh (-), el feto ser Rh
(-), en cuyo caso no habr necesidad de ms pruebas
adicionales y ah termina el estudio.
Si la paciente es Rh (-) y el esposo Rh (+) se har el
diagnstico de incompatibilidad Rh; se definir s la
madre est o no sensibilizada; para tal efecto se reali-
zar una historia obsttrica indagando sobre abortos,
partos prematuros, muertes intrauterinas, estado de
los recin nacidos, antecedentes de hiperbilirribine-
mia neonatal necesidad de fototerapia o exanguino-
transfusin en RN. Despus se determinar el coombs
indirecto que mide la cantidad de anticuerpos circu-
lantes en la madre contra el factor Rh.
Si la paciente es Rh (-) con esposo Rh (+) sin histo-
ria de sensibilizacin y examen de coombs indirecto
(-), los problemas que se plantean son:
- Valorar la probabilidad de sensibilizacin mater-
na durante el embarazo y tratar de detectarla lo ms
pronto posible. Las posibilidades de que se produzca
sensibilizacin materna antes del parto es de alre-
dedor de 1% y para encontrarla se deben repetir los
anlisis de coombs indirecto a las 24 y 28 semanas
de gestacin. Si alguna de las pruebas de coombs de-
muestra la presencia de anticuerpos anti D la paciente
debe ser tratada como embarazada sensibilizada(13).
- En pases europeos se utiliza la prueba ELAT (enzy-
me-line-antiglobulin-technique) que cuantifica estos
anticuerpos circulantes en mg/ml o en UI, encontran-
do fracciones (1, 2, 3 y 4) de la IgG (6).
- Teniendo en cuenta slo el coombs indirecto, los
ttulos menores de 1/16 se consideran compromiso
leve y no se asocia con morbi-mortalidad perinatal;
ttulos mayores o iguales a 1/16 (nivel crtico) se aso-
cia con compromiso fetal importante.
- Es claro que hay discrepancias entre el ttulo de
coombs indirecto y el grado de dao fetal; utilizando
la prueba ELAT, se obtiene mayor confiabilidad para
el diagnstico de compromiso fetal.
- Otro punto de inters para el obstetra en pacientes
Rh (-) no sensibilizadas es utilizar la profilaxis ante
y postparto en forma adecuada: Se ha demostrado
que la administracin de inmunoglobulina anti D en
la paciente Rh (-) no sensibilizadas a las 28 semanas
de gestacin, reduce la incidencia de inmunizacin en
el tercer trimestre de 2 a 0.2%. Despus de la admi-
nistracin anteparto de inmunoglobulina anti D, las
pruebas de coombs indirecto darn positivas pero con
ttulos no superiores a - 1/8(3,4,5). La mayora de
los protocolos que contemplan la inmunoprofilaxis
anti D a la semana 28 no recomiendan la realizacin
de mas coombs indirectos hasta la finalizacin del
mismo ya que se dificulta su interpretacin.
- El problema en lo referente a la administracin de
inmunoglobulina anteparto anti D es la relacin costo
beneficio. Muchas pacientes reciben 1 2 dosis de
un medicamento costoso y slo algunas se benefician
realmente de ello; sin embargo, su administracin
ante parto reduce el riesgo de sensibilizacin materna
y es el procedimiento de eleccin (3,4,5).
- Toda paciente Rh (-) no sensibilizada, incluso que
haya recibido Inmunoprofilaxis anteparto (a las 28
semanas), debe repetirse su administracin, si el RN
es Rh (+) y la prueba de coombs directa en sangre de
cordn umbilical es (-) (3,4,5,6.)
- La dosis habitual de inmunoglobulina anti D es de

300 mg; esta dosis puede neutralizar el potencial anti-
gnico de aproximadamente 30 ml de sangre fetal que
equivale a 15 ml de clulas fetales y previene la isoin-
munizacin Rh en 90% de los casos; el 10% restante,
la Inmunoprofilaxis es ineficaz, debido probablemen-
te a transfusiones feto-maternas masivas, donde la
neutralizacin antignica es insuficiente a las dosis
habituales (3,4,5,6.)
- Los indicadores clnicos de una transfusin feto-
materna importantes son: RN plido con hemoglo-
bina menor a 10 g, desprendimiento prematuro de
placenta, partos traumticos, partos instrumentados;
estos indicadores pueden ser poco objetivos y tal vez
la prueba que idealmente debera realizarse ante la
sospecha de transfusin feto-materna importante es la
prueba de Kleihauer-Betke que cuantifica el volumen
fetal transfundido, y as calcular la dosis de inmuno-
profilaxis requerida (3,4,5,6.)
- La inmunoglobulina anti D se debe administrar a
todas las mujeres Rh (-) no sensibilizadas despus de
un evento sensibilizante, entendindose este como
cualquier suceso que aumente el riesgo de exposicin
al antgeno D, tales como aborto inducido o espon-
tneo, despus de la toma de vellosidad corial, am-
niocentesis, cordocentesis, fetoscopia, de embarazo
ectpico, embarazo molar, muerte de un gemelo en
el curso de una gestacin, versin ceflica externa,
trauma abdominal, hemorragia anteparto. Se debe
aplicar idealmente en las siguientes 72 horas, donde
la efectividad para neutralizar el potencial antignico
es mayor. Posterior al nacimiento de un RN Rh (+)
con coombs directo negativo la madre debe recibir
profilaxis post parto idealmente en las primeras 72
horas, pero se puede aplicar hasta 4 semanas despus
del parto teniendo en cuenta que su proteccin se va
reduciendo con el tiempo. (3, 4, 5, 6, 18)
- La administracin de inmunoglobulina anti D a las
madres despus del parto reduce el riesgo de sensibi-
lizacin Rh de 15 a 1 2%. El fracaso de la profilaxis
se debe a hemorragias masivas no descubiertas o a
una inmunizacin que se ha producido antes del parto
(3,4,5,6.)
Paciente Rh (-) sensibilizada. El manejo de la pa-
ciente Rh (-) sensibilizada se basa en los siguientes
aspectos:
- Ttulos de anticuerpos sricos maternos.
- Valoracin ecogrfica del feto tanto por ecografa
bidimensional como por flujometra Doppler del Pico
sistlico mximo de arteria cerebral media, tecno-
loga ltimamente vinculada para el diagnstico del
feto anmico.
764
- Espectrofotometra del lquido amnitico.
- Cordocentesis cuando existe alta sospecha de feto
con anemia moderada a severa para la determinacin
de hemoglobina, hematocrito, grupo sanguneo, Rh y
transfusin feto-fetal en caso necesario.
Los ttulos de anticuerpos sricos maternos son tiles
en el seguimiento de pacientes pero slo en su primer
embarazo inmunizado. No hay correlacin entre los
ttulos y los anticuerpos y el grado de compromiso
fetal, pudiendo haber madres con ttulos de coombs
indirectos bajos (incluso por debajo del valor crti-
co) con fetos severamente afectados; o por el con-
trario, ttulos altos de coombs indirectos con fetos
poco afectados. La paciente Rh (-) que se ha sensibi-
lizado durante la gestacin actual (ttulos iniciales de
coombs indirectos (-) que se han positivizados), sin
llegar al nivel crtico (1/16), pueden ser vigiladas me-
diante coombs indirecto cada 3 a 4 semanas y vigilan-
cia estricta fetal mediante ecografa obsttrica y flu-
jometra Doppler la cual se repetir dependiendo de
los protocolos segn el compromiso fetal (13,14,17.)
Si la paciente presenta ttulos positivos de coombs
indirectos por encima del nivel crtico durante la pri-
mera determinacin o durante cualquier momento de
la gestacin, ya no seguir haciendo control con este
examen, sino que se realizar flujometra Doppler
para la determinacin del Pico sistlico mximo de la
arteria cerebral media (PSMACM) (13,14,17.) Si la
paciente tiene antecedente de producto previo afecta-
do tales como hidrops fetal, muerte in tero, RN que
requiri exanguinotransfusin, se controlar median-
te flujometra Doppler fetal (PSMACM) a partir de la
semana 20 24 de gestacin.
La ecografa de alta resolucin constituye un elemen-
to importante en el control de la paciente Rh (-) sen-
sibilizada. Polihidramnios, edema del cordn y de la
placenta, ascitis, derrame pericrdico, edema de cue-
ro cabelludo y tejido celular subcutneo, hepotoes-
plegnomegalia, son fcilmente encontrados median-
te ecografa e indican compromiso fetal severo. Sin
embargo, estos elementos constitutivos del hidrops
fetal son evidentes cuando el hematocrito fetal est
pro debajo del 20%; por tanto la ecografa slo des-
cubre grados avanzados de anemia fetal, que puedan
aparecer en forma sbita lo que obligara a ecografas
muy frecuentes (1,9,11.)
La ultrasonografa Doppler fetal ltimamente se ha
utilizado en aorta y en especial en arteria cerebral me-
dia para el diagnstico de fetos con anemia moderada
a severa. Estudios de Mari et al., utilizando el pico
sistlico mximo de la arteria cerebral media, infor-
765
man una sensibilidad 100% para el diagnstico de fe-
tos con anemia moderada a severa y una tasa de falsos
positivos de 12%14. Por tanto la tendencia actual es
ser lo menos intervencionista posible y controlar es-
tos pacientes con Doppler fetal. Cuando este examen
indique anemia fetal de moderada a severa se realiza-
ra, de ser necesario, la cordocentesis y la transfusin
intrauterina, obviando la amniocentesis (13, 14, 17.)
La metodologa para la medicin del pico sistlico
mximo de la arteria cerebral media cosiste en: el feto
debe estar en reposo, la madre debe estar en apnea
idealmente durante el momento de la medicin, vi-
sualizacin del polgono de Willis con Doppler color,
es necesario aumentar la imagen de tal forma que la
Arteria Cerebral Media ms cercana al transductor
ocupe ms del 50% de la pantalla. La Arteria cerebral
media debe ser visualizada en toda su extensin. El
cursor es localizado cercano al origen de la Arteria
y el ngulo de insonacin debe ser lo ms cercano
posible a 0 grados. No se debe utilizar el corrector de
ngulo. Las ondas (aproximadamente 5 a 15) deben
ser similares en su morfologa y se debe medir el pico
sistlico ms alto. La medicin debe realizarse al me-
nos en 2 ocasiones y tener resultados similares. El
FIGURA 2
Pico Sistlico mximo de arteria cerebral media, segn edad
gestaciona
100
Velocidad pico MCA(cm/seg)
80
60
40
20
0
15 20 25
Edad Gestacional (Semanas)
FIGURA 3
Conducta segn Pico Sistlico Mximo de
Arteria Cerebral Media
70
60
Velocidad pico MCA
50
40
30
20
15 20
Edad Gestacional (Semanas)
resultado se expresa en centmetros por segundo y se
transpone a mltiplos de la mediana de acuerdo a la
tabla referida por Mari (14).
(Figura 2, 3)
LA ESPECTROFOTOMETRA DEL LQUIDO
AMNITICO
Aunque la mayora de los protocolos actuales para
el manejo de la paciente Rh (-) sensibilizada tienen
como elemento de primera lnea para el diagnstico
de fetos con anemia moderada a severa el Doppler
de la arteria cerebral media, no podemos descono-
cer la importancia histrica que tuvo la amniocente-
sis para la determinacin de productos de la degra-
dacin de la bilirrubina en el lquido amnitico. El
Doppler tiene la ventaja de ser un procedimiento no
invasivo con alta sensibilidad para el diagnstico de
fetos afectados mientras que la amniocentesis es un
procedimiento invasivo que implica ciertos riesgos
para el embarazo. La determinacin de pigmentos de
bilirrubina, como indicador de hemlisis y el grado
de anemia fetal, fue un pilar fundamental para el
manejo de esta patologa en la dcada de los 60
a 80. Los estudios iniciales de Liley que asociaron
la alta concentracin de pigmentos bilirrubinoides en
lquido amnitico de fetos con anemia severa a par-
tir de la semana 27 a 42 y posteriores publicaciones
de Queenan que extrapolo los valores a partir de la
semana 14 a 40 constituyeron elementos importantes
para el manejo de esta entidad (16). La amniocentesis
puede realizarse tcnicamente en cualquier momento
a partir de la semana 16 en las madres que inician em-
barazo con ttulo de coombs indirectos positivos por
encima del valor crtico, que han tenido un producto
hidrpico, feto muerto, o cuando la ecografa revele
signos de compromiso fetal (1,9,11,12.)
CORDOCENTESIS
30 35 40 45
La toma de muestras de sangre fetal o cordocentesis
introducida por Daffos et. al. modific el tratamien-
to y los resultados perinatales de las pacientes Rh (-)
sensibilizadas. La determinacin del tipo de sangre
fetal, Rh, hematocrito, hemoglobina, coombs direc-
2 to y recuento de reticulocitos, permiten determinar
la gravedad del proceso hemoltico y la necesidad
0.8
de transfusin intrauterina. Si el hematocrito fetal
est por debajo de 30% se realizar inmediatamente
transfusin intravascular directa al feto en el mismo
procedimiento, lo que ha permitido el tratamiento in-
trauterino con xito de los fetos con anemia moderada
a severa e hidrpicos. En manos expertas el riesgo
de muerte fetal mediante la cordocentesis es de 1.5%
25 30 35 cuando se hace despus de la semana 24 y de 5%

cuando se hace por debajo de esta poca.
TRANSFUSIN INTRAUTERINA
La transfusin intrauterina es el tratamiento para la
anemia fetal. Se puede realizar por va intravascular
directa (cordocentesis), intraperitoneal o la combina-
cin de ambas. Se utiliza sangre O Rh (-) desleucoci-
tada, irradiada, negativa para marcadores infecciosos
y hemoconcentrada con hematocritos que oscilan en-
CUADRO 3
Conducta a seguir segn resultado de espectrofotometra
de Lquido Amnitico
Zona 1 Parto al trmino
ZONA 1 Repetir en 4 semanas Zona 2 Repetir amniocentesis
en 1 semana
Zona 3 Cordocentesis
Zona 1 Parto al trmino
ZONA 2 Repetir en 1 semana Zona 2 Repetir amniocentesis
en 2 semana
Zona 3 Cordocentesis
Hematocrito fetal < 30%
transfusin parto
ZONA 3 Cordocentesis Hematocrito fetal > 30%
repetir cordocentesis en
1 semana
tre 75 a 90%. La transfusin intraperitoneal fetal se
usaba anteriormente en forma exclusiva antes del ad-
venimiento de los cordocentesis y actualmente se usa
en forma combinada cuando la cordocentesis es difi-
cultosa. No se debe usar en fetos hidrpicos porque la
absorcin de los eritrocitos por los canales linfticos
subdiafragmticos es muy pobre cuando hay ascitis.
La cantidad de sangre a transfundir vale a depender
de la edad gestacional, el hematocrito inicial del feto
y el hematocrito de la sangre a transfundir. La trans-
fusin intrauterina esta indicada cuando el hemato-
crito inicial fetal tomado por cordocentesis es inferior
a un 30% y el objetivo es llevarlo mnimo a un 40%.
En fetos con anemias no muy severas (hematocritos
por encima de 15 sin signos de hidrops fetal) la trans-
fusin intrauterina se debe repetir en dos semanas ya
que el descenso del hematocrito en estos fetos es de
mas o menos un 1% por da. Se debe vigilar en este
tiempo mediante flujometra Doppler de la arteria
cerebral media. En caso de fetos con anemia severa
(hematocritos por debajo de 15, hidrops fetal) el pro-
cedimiento se debe repetir en una semana ya que la
velocidad en el descenso del hematocrito puede ser
mayor.
Estos procedimientos se deben repetir dependiendo
de la condicin y respuesta fetal hasta la semana 32
766
34 ya que la sobrevida neonatal a partir de estas
edades gestacionales en la mayora de la unidades de
cuidado intensivo neonatal es mayor al 95%. La vigi-
lancia del bienestar fetal mediante el perfil biofsico
fetal y la prueba de no estrs se realizaran peridica-
mente durante la gestacin.
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reaction in preganancies complicated by Rhesus alloimmunization.Obstet
Gyneacol 2006. 88 1061 7.
Direccin del Autor
Dr. Gustavo Vasquez Zapata
email: gustavoadolfo58@gmail.com
Cali. Colombia
767
Anlisis de costos de la mala calidad de la atencin obsttrica
Dr. Luis Alberto Villanueva Egan1
Lic. Act. Lorena Cruz Vega2
1 Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
2 Licenciada en Actuara
Ciudad de Mxico. Mxico
INTRODUCCIN
Los costos de la mala calidad de la atencin mdica
suelen ser muy altos debido a que merman las finan-
zas pblicas y familiares en ntima relacin a la pr-
dida de la salud y la reduccin del tiempo y calidad
de vida. Ms que significar el resultado de malas in-
tenciones de las personas que estn ntimamente vin-
culadas a la falla o error, la mala calidad significa una
utilizacin deficiente por parte de la organizacin sa-
nitaria de los recursos financieros, materiales y sobre
todo de los recursos humanos, que se traduce en los
errores que ocurren durante el proceso de atencin.(1)
Es frecuente que, cuando se reflexiona sobre los altos
costos generados por las malas decisiones mdicas,
solo se incluyan los costos directos, debido a que se
pueden calcular en forma objetiva. En esta categora
se incluyen los costos de los servicios personales, el
tiempo que consumen los reprocesos, los materiales
consumidos derivados del error, transportes urgentes,
aceleraciones de procesos, controles suplementarios
de calidad, etc. Sin embargo, estos son ampliamen-
te rebasados cuando se aade la dimensin temporal
de los resultados en trminos de salud y economa:
costos en prdida de cantidad y calidad de vida del
usuario/a de los servicios, costos por discapacidad,
y por la prdida de la actividad econmica.(2-3) Por
otra parte, cuando no se corrigen las causas institucio-
nales de la mala calidad, la operacin del estableci-
miento se hace errtica, inestable y onerosa: los pro-
blemas son impredecibles, cada vez ms frecuentes y
ms graves, la institucin se desprestigia, el personal
se desmotiva y el usuario se queja o demanda.(4 )
Adems, la mala calidad tiene altos costos de opor-
tunidad debido a que los escasos recursos disponibles
se orientan a resolver los problemas que genera, lo
que conduce a la desatencin de otras necesidades de
salud de la poblacin.
En el caso de la salud materna y perinatal se ha argu-
mentado que entre las diversas razones por las que los
resultados no son siempre los esperados, se encuen-
tran las fallas en la organizacin de los servicios y en
la correcta implementacin de las intervenciones ms
costo-efectivas y de alto impacto conforme a la mejor
evidencia cientfica disponible. Por ejemplo, la omi-
sin de la prueba de deteccin de diabetes gestacio-
nal puede relacionarse a malos resultados maternos
y perinatales asociados a un mayor nmero de das
de hospitalizacin, el ingreso a terapias intensivas y
secuelas de largo plazo tanto maternas como infanti-
les. En forma semejante, la ausencia o insuficiencia
de una estrategia preventiva de alto impacto, como la
ingesta de acido flico en el periodo periconcepcio-
nal, representa altos costos para la familia del nio/a
afectado/a por alguna discapacidad, en trminos de
rehabilitacin, calidad de vida y en aos de vida per-
didos. Por otra parte, si elegir una opcin ms costosa
e igualmente efectiva que otras, es cuestionable, de-
safa al sentido comn utilizar una opcin que repre-
sente ms riesgos a la salud y ms costos econmicos
que otras. Por supuesto, el ejemplo ms claro es el de
las cesreas innecesarias.(3)
El objetivo de este estudio es ofrecer evidencia a los
tomadores de decisiones y a los operadores de los
programas de salud materna y perinatal sobre la di-
mensin del impacto, en los costos econmicos direc-
tos, de la mala calidad de la atencin obsttrica y que
esta informacin sea de utilidad al momento de deter-
minar las prioridades, los montos y la rentabilidad de
las inversiones que se hacen en busca de mejorar la
calidad de la atencin en salud.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un ejercicio de costeo comparando dos
escenarios distintos que parten de las mismas condi-
ciones iniciales: una mujer sana de 25 aos de edad
con un primer embarazo a trmino y de bajo riesgo,
acude a un hospital solicitando atencin. En la va-
loracin realizada en el servicio de urgencias se ob-

tienen los siguientes hallazgos clnicos: presin ar-
terial: 100/60 mm Hg; pulso: 90 latidos por minuto;
frecuencia respiratoria: 20 rpm; temperatura: 36.5C.
Fondo uterino de 30 cm por encima del borde supe-
rior del pubis, producto nico vivo intrauterino en
presentacin ceflica, situacin longitudinal y dorso Las tarifas se expresan en pesos mexicanos.
a la izquierda. En la auscultacin se observa que la
frecuencia cardaca fetal es de 145 latidos por mi-
nuto. Se registra por palpacin una actividad uterina
de 3 contracciones en 10 minutos, durando cada una
aproximadamente 50 segundos. Al tacto vaginal se
encuentra un crvix central con 4 cm de dilatacin y
80% de borramiento; membranas ntegras, altura de
la presentacin en el plano I de Hodge.
En el escenario 1 la paciente es incorporada para vigi-
lancia del trabajo de parto, durante la cual no se rea-
lizaron intervenciones invasivas, y 8 horas despus
se atiende un parto eutcico con un recin nacido del
sexo femenino de 3 Kg de peso y calificacin de Ap-
gar de 8 al primer minuto y de 9 a los 5 minutos del
nacimiento. Un da despus, madre e hija egresan sin
haberse reportado ninguna desviacin durante su es-
tancia intrahospitalaria.
El escenario 2 se refiere a una serie de complicaciones
que provienen de una inadecuada conduccin farma-
colgica del parto, debido a que el mdico de guardia
decidi aadir oxitocina en un solucin glucosada al la terapia intensiva, los hemoderivados, la resolucin
5% a goteo libre, lo que provoc hipertona uterina
y desprendimiento prematuro de placenta normo-in-
serta, condicin que se relaciona con sufrimiento fetal
agudo y hemorragia obsttrica. El sufrimiento fetal
agudo requiri atencin especializada e ingreso a la
unidad de cuidados intensivos neonatales por 10 das.
Mientras que, la hemorragia obsttrica incoercible
con la administracin de frmacos inductores de la
contractilidad uterina, oblig a la realizacin de una
histerectoma obsttrica con ligadura de arterias hipo-
gstricas. Concluido el procedimiento quirrgico, la
mujer ingres a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI)
para continuar su manejo durante 5 das. Despus de
su egreso de la UTI y de 5 das en hospitalizacin,
madre e hija egresaron de la unidad hospitalaria por
mejora.
Metodologa de costeo y determinacin de tarifas.
El ejercicio de costeo para los escenarios de atencin
obsttrica se bas en los resultados del proceso rea-
lizado para la determinacin de tarifas del Convenio
General de Colaboracin Interinstitucional para la
Atencin de la Emergencia Obsttrica suscrito por el
IMSS, el ISSSTE y la SS en mayo de 2009.(5) Asi-
mismo, se utiliz una estimacin de la estructura de
768
costos como la ponderacin entre IMSS y la Secreta-
ra de Salud de acuerdo a las Cdulas Mdico Econ-
micas (listado de insumos, unidad y costo para cada
atencin) que cada institucin elabor para determi-
nar el costo que les representaba cada intervencin.
La determinacin de los factores de ponderacin se
bas en criterios tales como el volumen de atenciones
que cada institucin estim que brindara y el nmero
de unidades mdicas participantes. La metodologa
con la cual cada institucin integr el costo de Cdu-
la Mdico Econmica fue el macrocosteo para reas
no clnicas y microcosteo para clnicas que son ms
heterogneas.
A continuacin se presenta el clculo de las tarifas
con un mayor nivel de detalle, de acuerdo a la fuente
de financiamiento aplicable y al tipo de servicio. In-
tervenciones cubiertas por el Catlogo Universal de
Servicios de Salud (CAUSES). Para las intervencio-
nes maternas y neonatales cubiertas por CAUSES, el
IMSS y la Comisin Nacional de Proteccin Social
en Salud (CNPSS) elaboraron y costearon sus cdulas
mdico econmicas, considerando nicamente el cos-
to de los componentes previamente establecidos en el
Convenio General y el costo de cada insumo reque-
rido para brindar la atencin; separando el costo de
del parto (cesrea / parto / legrado), la histerectoma y
la reparacin uterina; lo anterior, para que la factura-
cin se realice slo en caso de su utilizacin.
Posteriormente, para el establecimiento de la tarifa de
intercambio se determinaron los factores de ponde-
racin de los costos del IMSS y la CNPSS de acuer-
do a la estimacin de la proporcin de servicios y de
unidades mdicas que cada institucin tendra en la
participacin del Convenio General; as, los factores
que se estimaron fueron 60% y 40% para el IMSS y
la SS, respectivamente. La tarifa de intercambio se
determin como:
Tarifa(CIEj)= fIMSS* CIMSS (CIEj) + fss*Css (CIEj)
CIMSS (CIEj)= w(GRDk, CIEj * CIMSS (GRDk)
k
CSS (CIEj)= w(GRDk, CIEj * CSS (GRDk)
k
# Casos que el GRDk se present en la clave CIEj
w(GRDk, CIEj)=
k #casos que el GRDk se present en la clave CIEj
Donde:
Tarifa(CIEj)=Tarifa de intercambio de la CIEj
CIMSS (CIEj)=Costos IMSS de la CIE j sin terapia intensiva
CSS (CIEj)=Costo del SS de la CIE j sin terapia intensiva
w(GRDk, CIEj)= Frecuencia del GRD k en la CIE j
769

Terapia Intensiva de Adultos recin nacido sano y se agreg 1 da de hospitaliza-

Para la tarifa por da estancia en terapia intensiva, el cin, tanto para la madre como para el recin nacido.
IMSS y la CNPSS elaboraron la cdula econmica de Para el Convenio General Interinstitucional de Aten-
un da estancia, determinaron su respectivo costo y cin de la Emergencia Obsttrica, la relacin costo-
aplicando los factores de ponderacin antes referidos resultado de la operacin cesrea no complicada fue
se obtuvo la tarifa de intercambio por $19,197 esta- de 2, es decir, el doble de la tarifa del parto eutcico
bleciendo un tope mximo de 10 das. (CC=$25,380= 2*CE1).
Intervenciones cubiertas por el Seguro Mdico CUADRO 1
para una Nueva Generacin y el Fondo para la Estimacin de los costos en el Escenario 1
Proteccin contra Gastos Catastrficos.
PARTO EUTCICO ATENCIN DEL
Se identificaron las condiciones neonatales en el CIE-
RN SANO
10 a ser cubiertas por el Convenio General y con Costos Directos 5,333 3,383
base en las cdulas mdico-econmicas de 7 Grupos Servicios Personales 4,254 2,687
Relacionados de Diagnstico (GRD) neonatales del Materiales y suministros 323 208

IMSS, revisadas y validadas por la Secretara de Sa- Servicios generales 297 192
Depreciacin 459 296
lud, se definieron los componentes necesarios para el
Costos Indirectos 2,450 1,529
costeo de los GRD, separando la terapia intensiva, y Fijos 2,009 1,254
se determinaron las frecuencias de los GRD en cada Variables 441 275
CIE-10. Tarifa 7,783 4,912

La tarifa de cada CIE-10 se calcul como la suma de Importe Total 12,695

las ponderaciones de los costos de la CIE-10 de cada

institucin (60% IMSS y 40% SS). Escenario 2: Con la tarifa de cada uno de los proce-
Terapia Intensiva Neonatal. dimientos y servicios que formaron parte de la cas-
Para la tarifa del da estancia en terapia intensiva neo- cada de complicaciones, se determin un costo de
natal, se determin para cada institucin el promedio $322,328 (CE2). Es importante comentar que la tarifa
simple del costo de terapia intensiva por da de cada de la histerectoma obsttrica incluye 3 das de hospi-
GRD y los resultados se ponderaron al 60% (IMSS) talizacin por lo cual se sumaron 2 das ms de hospi-
40% (SS), dando un resultado de $15,407 diarios, con talizacin para cubrir los 5 das del caso. (Cuadro 2)
un tope de 15 das.Finalmente, se presenta la integra- CUADRO 2
cin de la tarifa utilizada, para medir el incremento Estimacin de costos en el Escenario 2
en costos econmicos de una mala prctica mdica en
comparacin a la atencin que se brinda a una mujer Hemo- Cesrea Histerec- x Da x Da Sufrim- X Da
rragia
con embarazo de bajo riesgo de acuerdo a las guas toma1 estancia estancia iento estan.
Obst- UTI hospita- fetal UCIN
de prctica clnica. Es importante sealar que no se trica liacin agudo
midi el impacto que representan las secuelas para la
persona afectada y su familia en trminos de conti- Costos 5275 10,159 11,333 12,355 2949 15,834 9,847
nuidad del tratamiento o prdida de actividad econ- Directos
SP 4412 8260
mica; slo se expresa el impacto en los costos de la 9050 10,393 2310 13,035 8,333
MS 269 576 684 614 190 858 477
atencin hospitalaria. SG 234 520 628 531 176 764 409
D 360 803 971 817 273 1,177 628
RESULTADOS Costos 2865 5005 5228 6842 1263 8150 5,560
Con objeto de determinar la relacin costo-resultado, Indirec.
Fijos 2349 4105
se calcul la tarifa del paquete de la atencin en cada 4287 5610 1036 6683 4559
Variabs. 516 900 941 1232 227 1467 1001
escenario: Tarifa 8,140 15,164 16,561 19,197 4,212 23,984 15,407
Escenario 1: el costo de la atencin del parto eutcico SP: Servicios Personales
y del recin nacido sano, 1.5 das de hospitalizacin MS: Materiales y suministros
SG: Servicios generales
para la madre y 1.8 das de hospitalizacin para el D: Depreciacin
recin nacido asciende a $12,695 (CE1), ver desglose Incluye 3 das de hospitalizacin

en el Cuadro 1. Como puede observarse, la diferencia en costos entre

Para integrar la tarifa del paquete cesrea (CC), se ambos escenarios fue de $309,633 (CE2-CE1) y la
incluyeron los costos de la operacin, la atencin del razn de costos de 25 (CE2/CE1). En este ejemplo,
 770

la mala calidad gener costos de atencin 25 veces mujeres con embarazos a trmino en comparacin a
superiores a los de la atencin no complicada. quienes no fueron inducidas, independientemente de
La atencin del sufrimiento fetal agudo represent la edad, peso del recin nacido, tipo de personal que
los costos de atencin ms elevados de todo el proce- asiste el trabajo de parto y uso de anestesia epidural.
so, independientemente de los das de estancia en la Esta observacin es ms evidente en mujeres nul-
UCIN. (Figura 1) paras.(6-7) En nuestro ejemplo, el desprendimiento
FIGURA 1 prematuro de placenta normo inserta, el sufrimiento
Incremento en el costo de la atencin obsttrica fetal agudo con un eventual ingreso a la UCIN y la
por una mala prctica mdica histerectoma por hemorragia obsttrica secundaria a
atona uterina, son eventos catastrficos en cascada,
Mujer con Parto Atencin Costo de los que est documentado, que su origen puede ser
embarazo de eutpico RN Sano Total la hiperestimulacin uterina por una inducto-conduc-
bajo riesgo 1 da $4.912 $12.695
$7.783 cin farmacolgica del trabajo de parto sin criterios
de seguridad.(8-10)
Inadecuada
conduccin Hipertonia
En la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CO-
DPPNI
farmacolgica uterina NAMED), la Ginecologa y Obstetricia es la espe-
del parto
cialidad de la que ms quejas se reciben (15%) y de
SFA HL Cesrea ellas, al menos un tercio corresponde a la atencin del
$23.984 $8.140 $15.164
parto y puerperio. Por otra parte, de las 1412 quejas
UCIN Histerectomia atendidas en la CONAMED en el perodo 2003-2007
10 das +
$154.070 LAH
con evidencia de mala prctica, 233 (16.5%) fueron
$16.561 de Ginecologa y Obstetricia. De ellas, en 123 (53%)
Subtotal
RN UTI ocurri dao permanente (n=46) o la muerte (n=77).
$178.054 5das Las quejas mdicas son indicadores de la mala ca-
$95.985
lidad de la atencin, que se traduce en altos costos
Hospitalizacin directos e indirectos tanto para las personas usuarias
5 das
$21.060
de los servicios, como para el personal de salud y las
Costo instituciones.(11)
Total
$319.800 Subtotal Si bien el presente trabajo parte de un ejemplo elabo-
Materno
$141.746
rado con el propsito de ilustrar los costos de la mala
calidad de la atencin obsttrica, el segundo escena-
RN. Recin Nacido rio no solamente no est alejado de la realidad, sino
SFA. Sufrimiento Fetal Agudo que incluso est acotado para fines de claridad. De la
DPPNI. Desprendimiento prematuro de placenta misma manera que se despliegan las intervenciones
HO. Hemorragia Obsttrica obsttricas, se incrementan los riesgos inherentes a
las mismas as como la probabilidad de que se pre-
DISCUSIN senten errores con altos tributos en prdidas financie-
La adopcin acrtica de una serie de prcticas intiles, ras, ms an en contextos con deficiencias de factores
inadecuadas, inapropiadas o innecesarias representa estructurales (mal estado de la infraestructura y del
riesgos para la salud de la madre y del recin naci- equipo, personal insuficiente, etc.) o en sus procesos
do y lleva aparejados costos econmicos que enca- de atencin.(12) Por lo anterior, es relevante que los
recen la prctica de la medicina y, que en el caso del tomadores de decisiones en el manejo de las finanzas
sector pblico, impactan negativamente las finanzas pblicas comprendan que la inversin realizada en el
hospitalarias. El anlisis de costos ofrece otra pers- fortalecimiento de la infraestructura, cuando es esta
pectiva, adems de la mdica, la tica, la jurdica y la causa de raz de los problemas de mala calidad,
el enfoque de derechos, por la que la realizacin de es altamente rentable, debido a que los beneficios se
procedimientos mdicos o quirrgicos innecesarios multiplican tantas veces como la cantidad de posibles
debe eliminarse. Por ejemplo, diferentes estudios han eventos adversos evitados. En los Estados Unidos de
demostrado que la induccin farmacolgica del parto Amrica, los costos nacionales totales derivados de
resulta en mayores costos directos por paciente y un la atencin de eventos adversos (prdida de ingreso,
incremento de 2-3 veces en el riesgo de cesreas en prdida de productividad, discapacidad y atencin en
771
salud) se estiman entre 37.6 y 50 billones de dlares,
lo que representa el 4% del gasto total en salud, y en-
tre 17 y 29 billones de dlares el costo de los errores
mdicos prevenibles que resultaron en lesin, de los
cuales los relacionados a la atencin en salud repre-
sentan por lo menos el 50%.(13) En nuestro ejemplo,
una primera aproximacin del ahorro posible corres-
ponde a la diferencia en los costos econmicos entre
ambos escenarios: $309,633 en un solo evento.
Los casos reales demuestran que la cascada de inter-
venciones y complicaciones frecuentemente se rami-
fica con mucha mayor complejidad y el resultado fi-
nal puede incluir la discapacidad grave y permanente,
cuando no la muerte, de la madre, del recin nacido
o de ambos.(14)
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Direccin del Autor
Dr. Luis Alberto Villanueva Egan
email: lvillanueva@conamed.gob.mx
Ciudad de Mxico. Mxico

Resultados perinatales de pacientes con diabetes gestacional
con y sin hiperglucemia en ayunas
Dra. Ana M Nicolotti1
Dra. Liliana E Salcedo2
Dra. Virginia Bustos3
Dra. Mara Monica Gonzlez Alcantara4
Dra. Adriana Serfati5
Dra. Liliana Susana Voto6
Dra. Mabel Poncelas7
1 Mdica del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich
2 Ex Jefa de del Servicio de Obstetricia, Hospital Cosme Argerich
3 Mdica del Servicio de Endocrinologa, Hospital Cosme Argerich
4 Mdica de la Divisin Obstetricia, Hospital Juan A. Fernndez
5 Mdica del Departamento de Clnica Mdica, Hospital Juan A. Fernndez
6 Jefa del Departamento Materno Infantil, Hospital Juan A. Fernandez
7 Jefa del Departamento Materno Fetal , Hospital Cosme Argerich
Buenos Aires. Argentina
INTRODUCCIN
La Diabetes Gestacional (DG) es una patologa
que se define como intolerancia a los hidratos
de carbono de severidad variable que se inicia o
reconoce por primera vez en el curso del embarazo.
(1) El tratamiento estndar es la dieta y en aquellos
casos en que esta no sea suficiente, la insulina. (2).
De la literatura mundial surge que la DG no tratada
se asocia con aumento de la morbilidad materna y
morbimortalidad perinatal, sin embargo el adecuado
tratamiento diabetolgico y obsttrico disminuye
dichos riesgos.(3-4), ya que el impacto sobre los
resultados maternos y neonatales guarda relacin con
el aumento de la glucemia materna. (5) Las mujeres
con hiperglucemia en ayunas presentan mayor riesgo
de macrosoma y complicaciones perinatales si el
tratamiento no es adecuado. (6-7) Por otra parte, las
pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo
considerable de desarrollar diabetes tipo 2 a lo largo
de su vida. (2)
La prevalencia de DG vara de acuerdo a la poblacin
que se considere oscilando entre el 2 y el 15%. 8 Est
en incremento a nivel mundial, sobretodo en mujeres
jvenes y y en aquellas que han sido obesas en las dos
ltimas dcadas. (9-10) . La Sociedad Argentina de
Diabetes reporta en 1993 una prevalencia de DG del
5%, aunque utilizando criterios diagnsticos distintos
de los actuales.(11) En el Hospital General de Agudos
Dr. Cosme Argerich se registr una prevalencia de
772
2,88% en el 2005. (12)
En consecuencia, se decide realizar un anlisis de las
caractersticas de las pacientes con DG en nuestro
medio y de los resultados maternos y neonatales.
Determinar si hay diferencias entre las pacientes
con diagnstico de DG con normoglucemia (DGN)
en ayunas versus DG con hiperglucemia (DGH) en
ayunas. Determinar si la prevalencia de macrosoma
neonatal es mayor en pacientes con DBG que
recibieron insulinoterapia en comparacin con
aquellas que no la recibieron.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz una evaluacin comparativa, descriptiva,
transversal, retrospectiva y observacional de las
Historias Clnicas de las pacientes con diagnostico
de DG atendidas en los consultorios de diabetes
y embarazo de los Servicios de Obstetricia del
Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich y
Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernndez
entre el 1 de enero de 2008 y el 31 octubre de 2010. Se
incluyeron 327 mujeres con embarazo de feto nico,
con diagnstico de DG segn criterios de Sociedad
Argentina de Diabetes (SAD). De acuerdo a estos
criterios se considera diabtica gestacional a toda
embarazada con dos o ms glucemias plasmticas en
ayunas 100 mg/dl y/o una glucemia plasmtica a las
dos horas de una sobrecarga con 75 gramos de glucosa
140 mg/dl. (13-14). Se compararon los datos y
773
resultados de las pacientes con DG y normoglucemia
en ayunas y aquellas con hiperglucemia en ayunas.
En la primera consulta se realiz evaluacin
metablica y obsttrica y se inici el tratamiento
con plan de alimentacin indicando valor calrico
total segn la frmula tradicional de peso terico por
actividad fsica, pero nunca inferior a 1700 caloras/
da.
La frmula calrica utilizada fue: hidratos de
carbono 45-55%, protenas 1 gr/kg peso terico; en
adolescentes 1,5 gr/kg peso terico ms 10 gramos,
lpidos hasta el 30%, fibras 20 a 25 gramos/da
solubles e insolubles. La distribucin de la ingesta
fue en 4 comidas y 2 a 3 colaciones, la ltima antes
de dormir. Se instruy a las pacientes para realizar
automonitoreo glucmico (AMG) con tirillas reactivas
y reflectmetro. La frecuencia indicada de AMG fue:
en las hiperglucmicas en ayunas y preprandial y
en las normoglucmicas en ayunas y post almuerzo
y cena a los 120 minutos. En las pacientes que
requirieron insulina la frecuencia indicada de AMG
fue la misma que en las diabticas pregestacionales.
(13-14) Los objetivos de control metablico fueron:
ayunas 70 a 90 mg/dl; 2 hs postprandial a partir del
inicio de la ingesta 90 a 120 mg/dl. (13)
Se indic insulinoterapia en aquellas pacientes que
tras 7 das de tratamiento diettico no alcanzaron
los objetivos de control metablico en el 80% de los
controles. Cuando los valores glucmicos fueron muy
elevados se abrevi dicho plazo, o inclusive se inicio
tratamiento con insulina desde el comienzo. Los
tipos de insulina utilizados fueron: insulina humana
NPH, insulina humana corriente e insulina asprtica.
Se comenz con una dosis de insulina de 0,1 a 0,2
UI/KG de peso actual de insulina NPH o bien con
pequeas dosis preprandiales de insulina asprtica o
regular de manera personalizada en base a los AMG.
Posteriormente las dosis y el momento de aplicacin
se ajust en cada caso a los requerimientos de cada
paciente.
La frecuencia de control prenatal a partir del
diagnstico fue semanal hasta alcanzar los objetivos
de control metablico. Posteriormente las pacientes
con normoglucemia en ayunas slo tratada con
dieta , sin patologa asociada materna ni fetal fue
controlada cada 15 das hasta semana 36 y luego
semanalmente hasta la terminacin, siempre que no
se presentara ninguna patologa concomitante que
requiriera controles ms frecuentes. En las pacientes
con hiperglucemia en ayunas, o en aquellas con
normoglucemia en ayunas que hubieran requerido
insulinizacin la frecuencia de controles fue quincenal
hasta la semana 32 y luego semanal.
Para la evaluacin de la salud fetal se realiz una
ecografa mensual con medicin de circunferencia
abdominal fetal, estimacin de peso y valoracin de
lquido amnitico para control del crecimiento fetal.
Para el control de la vitalidad fetal se utiliz el
autocontrol de movimientos fetales desde semana
36 y la cardiotocografa anteparto: semanal desde
semana 38 en pacientes con normoglucemia en ayunas
y tratadas slo con dieta, dos veces por semana desde
semana 34-36 en las pacientes con normoglucemia
en ayunas tratada con insulina y con presuncin de
macrosoma y dos veces por semana desde semana 32
en pacientes con hiperglucemia en ayunas. Se realiz
velocimetra doppler en pacientes con hipertensin
o restriccin del crecimiento intrauterino. (15) El
manejo mdico obsttrico se realiz de acuerdo a
las normas de cada uno de los hospitales asociando
las recomendaciones de SAD. (13-14) Los recin
nacidos fueron considerados macrosmicos cuando
el peso al nacimiento fuera 4000 gr. o superior al
percentilo 90 para una dada edad gestacional. Se
consideraron prematuros a aquellos nios nacidos
antes de las 37 semanas.
Los datos fueron volcados en una base de datos
(Microsoft Excel 97) y analizados empleando el
paquete estadstico (Medcalc 11.5 y VCCstat 2.0). Se
estableci distribucin de frecuencias y/o porcentajes
en relacin con el total de casos. Se computaron
las siguientes estadsticas: nmero de casos, valor
mnimo hallado, valor mximo hallado, mediana,
media aritmtica, desvo tpico. Se realizarn como
pruebas de significacin (Test Chi cuadrado, Test de
Student, Test de Mann Whitney y Kruskal Wallis). El
nivel de significacin se estableci en alfa 0.05.
RESULTADOS
Se analizaron los datos de 327 mujeres embarazadas.
El 56,9% (186/327) fueron atendidas en el Hospital
Argerich y el 43,1%(141/327) restante en el Hospital
Fernndez. La edad promedio fue 32 6 aos
(mnimo = 17, mediana = 32, mximo = 46 ).Del
total de las pacientes 60,6% fueron de nacionalidad
argentina, 25,7% paraguayas, 6,7% peruanas, 3,7%
bolivianas y el resto (3,4%) de otras nacionalidades.
El 74% reside en reas urbanas y el 26% restante
en reas suburbanas. El 66%(216/327) presentaron
diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas
(DGN) y el 34% (111/327) presentaron diabetes
gestacional con hiperglucemia en ayunas (DGH). El
 774

ndice de masa corporal preconcepcional promedio significativamente superior en el grupo de mujeres con
fue 30 6 (mnimo =16 ; mediana =30 ; mximo diabetes gestacional con normoglucemia en ayunas
=58). Recibieron Insulinoterapia el 37% (120/327) en comparacin con el grupo con hiperglucemia en
del total de las pacientes incluidas. En la tabla 1 se ayunas: 31 5 versus 29 6, t = -2,53; p = 0,0019.
describen los diferente tipos de terminacin del No se hall asociacin significativa entre la mediana
TABLA 1 de ganancia ponderal entre las pacientes con diabetes
Caractersticas de las pacientes (N: 327) gestacional con normoglucemia en comparacin con
Hospital de orgen Argerich 186 (56,9%)
aquellas con hiperglucemia en ayunas. La prevalencia
Fernndez 141 (43,1%)
de hipertensin arterial fue 18% (IC95 14-23%). La
HTA fue significativamente superior entre las mujeres
Edad promedio 32 6 aos con diabetes gestacional e hiperglucemia en ayunas
en comparacin con aquellas con normoglucemia
Nacionalidad Argentina 198 (61%) en ayunas: DGH 31%, DGN 12%; Chi2=16,74;
Paraguaya 84 (25%) p<0,0001. La tasa de cesrea significativamente
Peruana 22 (7%) superior en pacientes con diabetes gestacional
Boliviana 12 (4%)
hiperglucmicas en ayunas en comparacin con
Otras 11 (3%)
pacientes normoglucmicas en ayunas: DGH 59%
vs. DGN 42%; Chi2=7,73; p = 0,005. Se analiz si
BMI preconcepcional promedio 30 6 kg/m2
exista asociacin entre el tipo de diabetes gestacional
Edad gestacional al ingreso 30 5 semanas
materno y la presencia de macrosoma (peso al
nacer mayor o igual a 4000 gramos) en los recin
Tipo de DG DGN 216 (66%) nacidos. Si bien la tasa de macrosoma fue superior
DGH 111 (34%) en las pacientes con hiperglucemia en ayunas, no se
hallaron diferencias estadsticamente significativas
Pacientes que requirieron 120 (37%) entre los dos grupos: DGH 19% vs. DGN 13%;
insulinoterapia Chi2=1,69; p = 0,1936.. La prevalencia de prematurez
Terminacin del embarazo Parto normal 170 (52%)
fue significativamente superior en pacientes con
Cesrea 157 (48%)
TABLA 2
Comparacin de las embarazadas con diabetes gestacional
embarazo, siendo el de mayor prevalencia el parto e hiperglucemia en ayunas y aquellas con normoglucemia
normal (partos normales 52% vs. cesreas 48%).Del en ayunas (N: 327)

total de los partos normales el 83,55 % fueron de HIPERGLUCEMIA NORMOGLUCEMIA

EN AYUNAS P
EN AYUNAS
inicio espontneo y el 16,5% fueron inducidos. (DGH= 111) (DGN=216)

Cuando se compararon las pacientes con DGN y Proporcin de

la muestra
34 % 66 %

aquellas con DGH no se hall diferencia significativa

Edad 34 6 aos 31 6 aos 0,1051 ns.
entre el promedio de edad de ambos grupos (DGN
31 6 aos de edad versus DGH 34 6 , .t = 1,62; Antecedente de DG 25% (28/111) 6% (12/216) <0,0001 s.

p = 0,1051).El antecedente de DG en embarazos Antecedente de 24% (26/111) 18% (39/216) 0,29 ns.
macrosoma
anteriores fue significativamente superior en
pacientes con hiperglucemia en ayunas versus IMC Preconcepcional 32 6 kg/m2 30 6 kg/m2 0,0006 s.

aquellas normoglucmicas: DGN 6% vs. DGH 25%; Edad gestacional al 29 6 semanas 31 5 semanas 0,0019 s.
ingreso
Chi2=24,6; p<0,0001. No se hallaron diferencias
significativas entre ambos grupos en relacin al Ganancia ponderal
promedio
10 kg. 12 kg. 0,180 ns.

antecedente de macrosoma fetal en embarazos

HTA 31% (34/111 12% (25/216) <0,0001 s.
previos: DGH 24% vs. DGN 18%; Chi2 =1,09, p =
0,2956. El ndice de masa corporal preconcepcional Terminacin del
embarazo
promedio en pacientes con hiperglucemia en ayunas Cesrea 59% (66/111) 42% (91/216)
Parto 41% (45/111) 58% (125/216) 0,005 s.
fue significativamente superior en comparacin con
las pacientes con normoglucemia en ayunas: DGH Recin nacido
Prematurez 13% (14/111) 3% (7/216) <0,0001 s.
32 6 versus DGN 30 6; t = 3,47; p = 0,0006. Macrosom 19% (21/111) 13% (28/216) 0,1936 ns.
Malformaciones 6% ( 7/111) 2% ( 5 /216) 0,1663 ns.
La edad gestacional a la primera consulta fue
775

diabetes gestacional hiperglucmicas en ayunas entre el tipo de tratamiento indicado y la presencia de

en comparacin con pacientes normoglucmicas macrosoma en el recin nacido. Para este anlisis se
en ayunas: DGH 13% vs. DGN 3%; Chi2=8,03; excluyeron tambin las 70 pacientes que iniciaron su
p<0,0001. La tasa de malformaciones fetales fue tratamiento tardamente por considerarse que el inicio
superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia tan tardo tuvo poca eficacia para evitar el alto peso
en ayunas, pero la diferencia no fue estadsticamente fetal Se hall que la presencia de macrosoma fue
significativa: DGH 6% vs DGN 2%; Chi2=1,91; p = significativamente superior en mujeres a las que se les
0,1663). Tabla 2 indic insulinoterapia en comparacin con aquellas
En relacin al tipo de tratamiento instituido el que recibieron solo dieta (29/119, 24% vs. 9/137, 7%;
requerimiento de insulinoterapia para alcanzar los Chi 9/137, 7%, Chi2=12,72; p = 0,0004). Grfico 2
objetivos de control metablico fue significativamente
GRFICO 1
DISCUSIN
COMPARACIN DEL TIPO DE TRATAMIENTO REQUERIDO
Existe una gran diversidad de criterios para
ENTREPACIENTES DIABTICAS GESTACIONALES CON definir diabetes gestacional a nivel internacional.
HIPERGLUCEMIA EN AYUNAS Y CON NORMOGLUCEMIA De acuerdo a la Asociacin Latinoamericana de
EN AYUNAS.
Diabetes, la Sociedad Argentina de Diabetes y la
90% Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos
80% Aires las pacientes embarazadas que presenten 2
70%
o ms glucemias en ayunas superiores a 100 mg/
dl y/o una glucemia plasmtica a los 120 minutos
60%
de una sobrecarga oral de glucosa de 75 gramos
50% mayor o igual a 140 mg/ dl se consideran diabticas
40% gestacionales. (13-14-16) Estos puntos de corte son
30%
diferentes para la Asociacin Americana de Diabetes
(ADA). Recientemente inclusive, y a partir de los
20%
resultados del estudio HAPO, la ADA ha modificado
10% los valores reduciendo a 92 mg/ dl el valor de corte
0% para la glucemia en ayunas y a 153 mg/dl a los 120
DGN DGH
Dieta N=256
minutos. (5-17) Por otra parte las sociedades locales
Insulinoterapia P < 0,0001
proponen la realizacin del screening y el diagnstico
en un solo paso por medio de la realizacin de una
prueba de sobrecarga con 75 gramos de glucosa. La
superior en el grupo con diabetes gestacional curva incluye dos determinaciones: a la hora y a los
hiperglucmicas en ayunas versus normoglucmicas. 120 minutos y el diagnstico puede realizarse con un
Para este anlisis se incluyeron 256 pacientes del total slo valor patolgico a los 120 minutos. El screening
de las 327, ya que se excluyeron 70 que ingresaron al sugerido es universal entre 24 y 28 semanas. (13-14-
consultorio especializado en semana 37 o ms de su 16). Para la ADA el screening deba ser por factores
embarazo. Grfico 1. Finalmente se analiz la relacin de riesgo y el diagnstico se realizaba con dos valores
patolgicos de la curva hasta el 2012. A partir de ese
GRFICO 2
ao sugieren screening universal y el diagnstico con
PORCENTAJE DE MACROSOMA FETAL SEGN EL
TIPO DE TRATAMIENTO un solo valor patolgico de la prueba de sobrecarga
24%
cuyos puntos de corte descendieron. (17)
25% Las pacientes con diabetes gestacional pueden
20% dividirse en dos grandes grupos que representan
15%
categoras de riesgo diferentes: aquellas que presentan
hiperglucemia en ayunas y aquellas que slo
10%
7% presentan hiperglucemia posprandial. Las pacientes
5% con glucemias elevadas en ayunas representan un
0% grupo de mayor riesgo de presentar complicaciones
Insulinoterapia Dieta
N = 256 materno-fetales, ya que muchas veces son en realidad
P < 0,0004
diabticas pregestacionales no diagnosticadas y

es este grupo el que requiere un control prenatal
ms estricto. (18). El tratamiento de las pacientes
con diabetes gestacional y glucemias en ayunas
normales se asocia tambin a una reduccin en la
tasa de cesreas, macrosoma, distocia de hombros y
trastornos hipertensivos. (18)
A estos 2 Hospitales de la ciudad de Buenos Aires
concurren pacientes de diversas nacionalidades y
por consiguiente con hbitos alimentarios distintos.
Por otra parte el 26% habita en reas suburbanas
distantes hasta 40Km de estos centros hospitalarios.
Las dos terceras partes de las embarazadas includas
en esta muestra pertenecen a la categora de pacientes
con normoglucemia en ayunas y el 34% restante
corresponde a pacientes con glucemias en ayunas
mayores o iguales a 100 mg/dl. Esta distribucin es
acorde a la referida en la mayor parte de la bibliografa
internacional, representando las pacientes con
normoglucemia en ayunas aproximadamente las dos
terceras partes del total de embarazadas con diabetes
gestacional.
El promedio de edad gestacional de ingreso al
consultorio de diabetes fue 30 +-5 semanas. De
hecho el 21 % (70 pacientes) del total consultaron a
partir de las 37 semanas. Este retraso en el inicio del
tratamiento implica un menor impacto de las medidas
teraputicas, tanto mayor cuanto ms tardo sea este.
Este retraso en el diagnstico y consecuentemente
en la edad gestacional de inicio de tratamiento,
si bien puede deberse a mltiples causas, pone de
manifiesto la necesidad de preconizar la importancia
del screening entre las 24 y 28 semanas, y an ms
temprano, fundamentalmente en las pacientes con
factores de riesgo. (19-20)
En relacin a los factores de riesgo, la obesidad
aparece claramente como uno de los ms importantes,
de hecho el ndice de masa corporal (IMC) promedio
de la muestra fue 30 +- 6. Mas an, el IMC
preconcepcional fue significativamente superior en
el grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas
al compararlas con aquellas con glucemias en ayunas
normales. La mediana de incremento ponderal fue
mayor en el grupo de pacientes con normoglucemia
en ayunas, si bien la diferencia entre ambos grupos no
fue significativa. Probablemente esto se relacione con
el hecho el ingreso de estas pacientes al consultorio
especializado y el inicio de el tratamiento diettico
tambin fue ms tardo en este grupo.
Las pacientes con hiperglucemia en ayunas
requirieron tratamiento insulnico en un 87% de
los casos, porcentaje significativamente superior al
776
grupo de normoglucmicas en ayunas que requiri
insulinoterapia en un 22% de los casos. Sin embargo,
el hecho de que una quinta parte de las pacientes
con normoglucemia en ayunas haya requerido
tratamiento con insulina refuerza la importancia del
automonitoreo glucmico en todas las pacientes
con diabetes gestacional, ya que an en pacientes
con glucemias de ayuno normales puede resultar
insuficiente el tratamiento diettico. Si bien no se
hallaron diferencias significativas en la prevalencia
de macrosoma entre las pacientes con hiperglucemia
y normoglucemia en ayunas, fue ligeramente superior
en las primeras. Por otra parte, la tasa de macrosoma
fue significativamente superior en las pacientes que
requirieron insulinoterapia versus las que recibieron
tratamiento diettico sin insulina. La tasa de pacientes
insulinizadas fue significativamente mayor en el
grupo de hiperglucemia en ayunas.
La tasa global de cesreas duplica la de la poblacin
general de embarazadas que concurren a instituciones
pblicas y dentro de la muestra fue significativamente
superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia
en ayunas. Esto puede deberse no solo a la mayor
prevalencia de macrosoma fetal, sino tambin a la
mayor indicacin de induccin en estas pacientes y a
la mayor asociacin con otras patologas.
La prevalencia de hipertensin con o sin
preeclampsia fue significativamente superior en el
grupo de pacientes con hiperglucemia en ayunas.
Este dato grafica claramente la relacin entre
diabetes e hipertensin como manifestaciones de
la hiperinsulinemia, ya que de hecho estas pacientes
son muchas veces en realidad mujeres con sndrome
metablico preconcepcional.
El porcentaje de prematurez fue significativamente
superior en el grupo de pacientes con hiperglucemia
en ayunas (13 % vs. 3 %). El porcentaje de pacientes
con antecedente de diabetes gestacional en embarazos
previos fue significativamente superior en el grupo
de hiperglucemia en ayunas. La proporcin de
pacientes con antecedentes de macrososma en gestas
previas fue mayor en el grupo de hiperglucemia
pero la diferencia no fue significativa entre ambos
subgrupos.De acuerdo a nuestros resultados dentro
de las pacientes con diabetes gestacional aquellas
con hiperglucemia en ayunas representan un grupo
de embarazadas de mayor edad, con mayores ndices
de masa corporal preconcepcional y con mayor riesgo
de prematurez, hipertensin, cesrea abdominal y
macrosoma.
* Las pacientes con DBG e hiperglucemia en ayunas
777
representan un grupo de mayor riesgo de morbilidad
materna y neonatal en relacin a las pacientes con
DBG y normoglucemia en ayunas
* La tasa de prematurez, hipertensin y cesrea
abdominal es significativamente superior en este
grupo.
* Estas pacientes requieren un control metablico
y obsttrico an ms estricto para minimizar las
complicaciones maternas y perinatales.
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Direccin de la Autora
Dra. Liliana Susana Voto
email: ivoto@intramed.med
Buenos Aires. Argentina

Consumo de antitrombina III e aumento dos produtos de
degradaao da fibrina e fibrinogenio na doena hipertensiva
especifica da gestaao
Dr. Roberto Eduardo Bittar1
Dr. Elbio Antonio Damico1
Dra. Lydia Uraco Yamamoto1
Dr. Soubhi Kahhale2
Dr. Marcelo Zugaib3
Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo
1 Membros da Disciplina de Obtetrcia
2 Diretor de Clinica Obtetrica do Hospital das Clinicas
3 Profesour da Disciplina de Obtetricia e Chefe de Servicio de Clinica Obtetrica do Hospital das Clinicas
Sao Paulo. Brasil
INTRODUAO
A doena hipertensiva especfica da gestaao (DHEG)
constitui-se num dos enigmas ainda ao decifrado
pela Obstetricia moderna. E causa importante de
morbidade e mortalidade materna e perinatal est
associada a vasoespasmo arteriolar generalizado,
lesoes vasculares alteraoes na coagulaao sangunea.
A pesar das diversas alteraoes hematolgicas
evidenciarem a ativaao da coagulaao sangunea,
diversos estudos revelan dados conflitantes en relaao
a formaao de trombina e fibrina. (7, 13, 14). Tais
controversias decorren do emprego de diferemtes
metodologas e principalmente, devido a adoao de
criterios imprecisos para establecer o diagnstico
de DHEG. Este estudo teve como objetivo tentar
esclarecer estes aspectos atravs de uma avaliaao
seqencial da antitrombina III (ATIII) e dos produtos
de degradaao da fibrina e fibrinogno (PDF),
estabelecendo critrios rgidos para o diagnstico da
DHEG.
METODO
Na Clnica Obsttrica do Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de Sao
Paulo, foi realizado um estudo prospectivo com 72
gestantes cujo objetivo foi observar o comportamiento
da ATIII e PDF maternos naquelas que desenvolviam
a DHEG (3). Como intuito de caracterizar melhor
o diagnstico de DHEG foram escolhidas apenas
primigestas. As provas laboratoriais foram iniciadas
a partir da 20a semana de gestaao, calculada a partir
da data da ltima menstruaao e confirmada pela
778
ultrasonografa, sendo repetidas mensalmente, at o
termo da gestaao. Nas pacientes que desenvolveram
a DHEG, esses exames foram repetidos em 48 e 72
horas e 15 dias aps o parto. No inicio do estudo todas
as pacientes foram submetidas anamnese detalhada,
exame fsico e exames complementares, com a
finalidade de excluir patologas clnicas, em especial
as sndromes hipertensivas e as discrasias sanguneas.
Foram excluidas deste estudo as gestantes tabagistas
e as que faziam uso de drogas ou medicamentos que
pudesem ser responsabilizados por alteraoes das
provas de coagulaao e as pertenecentes a amostragem,
foram orientadas para que nao utilizassem qualquer
medicamento sem consulta prvia.
Com o objetivo de avaliar a atividade de AT III
utilizuo-se a tcnica de 2 estgios, ou seja, aps a
extraao do fibrinogenio do plasma, acrescentava-
se trombina, que era neutralizada pela AT III. Para
avaliar os PDF utilizou-se mtodo fundamentado na
reaao de inibiao da hemoaglutinaao. O diagnstico
clnico de DHEG obedeceu ao conceito emitido pelo
Comit de Terminologia do Colgio Americano de
Obstetras e Ginecologistas: presena de hipertanao
arterial, edema e/ou proteinria significantes, a
partir da 20a semana de gestaao. A confirmaao do
diagnstico de DHEG foi feita atravs do encontr
de endoteliose glomerular obtido por bipsia renal
realizada entre o segundo e o stimo dia de puerprio.
Na anlise dos dados utilizou-se o programa estatstico
computadorizado Statgraphics e os procedimentos
estatsticos empregados foram a anlise descritiva e
inferencial, com o teste t de Student para amostras
779

dependentes e independentes. cuja recuperaao ocorreu no perodo ps-parto.

RESULTADOS
Das 72 gestantes consideradas nesse estudo, 12
(16,66%) desenvolveram a DHEG e 60 (83,33%)
permaneceram normotensas. Houve 11 casos de pr-
eclampsia leve e um caso de pr-eclampsia grave. As
figuras 1 e 2 ilustram que a distribuiao dos valores
de atividade de AT III foram inferiores nos grupos
de DHEG anteparto em relaao ao grupo normal.
Tal diferena foi observada a partir da 27a semana e
tornou-se altamente significante (p<0,01) a partir da
30a semana, sendo que entre a 36a e a 37a semana
os valores atingiram o limite inferior da normalidade,
FIGURA 1
ATIVIDADE DE ANTITROMBINA
III NA GESTACAO NORMALE NA DHEG
Igualmente, houve diferenas significativas (p<0,05)
entre as mdias dos grupos DHEG anteparto normal,
(fig. 1 y 2)
As Figuras 3 e 4 demostram que os valores mdios
de PDF mantiveram-se prximos at a 27a semana de
gravidez, quando entao, o grupo DH EG apresentou
aumento continuo. Aps o parto, os valores mdios
diminuiram e aproximaram-se aos do grupo normal.
As diferenas mdias dos grupos DHEG anteparto
e normal significantes (p<0,05) aps a 30a semana.
Entretanto, nao houve diferena significativa entre os
valores mdios dos grupos DH EG anteparto e ps-
FIGURA 3
DE DEGRADACAO DA FIBRINA/FIBRINOGENIO
NA GESTACAO NORMAL E NA DHEG
15

240

12

200 ANTITROMBINA III (%)

ANTITROMBINA III (%)

150

120

80

0
NORMAL DHEG DHE(G)
40 (POS-PARTO)

0 FIGURA 4
ATIVIDADE DE ANTITROMBINA
NORMAL DHEG DHE(G) III NA GESTACAO NORMALE NA DHEG
(POS-PARTO)

FIGURA 2 12
DE ANTITROMBINA III EN FUNCAO
D IDADE GESTACIONAL NA GESTACAO
NORMAL E NA DHEG 10

120

8
PDF (UG/ML)

107
NORMAL
ANTITROMBINA III (%)

94

4
DHEG DHEG
81
(POS-PARTO) (POS-PARTO)
2
NORMAL
68

55
20 27 34 41
20 27 34 41
IDADE GESTACIONAL (SEM) IDADE GESTACIONAL (SEM.)

parto. Os valores de PDF apresentaram boa correlaao
(-0,456) com a atividade de AT III. (Fig. 3,4)
DISCUSSAO
A maioria dos estudos, referentes AT III na pr-
eclampsia, revelaram diminuiao de sua atividade
(1,5,8,14-18). Tais autores suregem que da AT III na
DHEG pode ser decorrente de seu consumo em funao
da ativaao do sistema de coagulaao. Os resultados
do nosso trabalho confirmam os estudos anteriores e
foi possvel observar queda significantemente maior
da atividade de AT III, no grupo DHEG, a partir da
27a semana, com recuperaao dos valores no perodo
pos-parto. (3)
A pesar de Weiner & Brandt (16) terem observado,
queda importante da atividade de AT III em 30% dos
casos, antes do diagnstico de DHEG, tal achado nao
foi verificado por ns, uma vez que a queda abaixo
do limite da normalidade s ocorreu nos casos com o
quadro clnico de DHEG j estabelecido. Em relaao
as gestantes normis, nosso estudo demonstrou
discreta queda da atividade de AT III, entre a 27a e
a 32a semana de gestaao, mantendo-se estvel aps
esta fase. O aumento da concentraao dos PDF na
DHGE, j foi documentado por diversos estudos
(2,4,6,9,12). Igualmente, nosso estudo demonstrou
a elevaao dos valores mdios de PDF no grupo
DHEG em relaao ao normal, a partir da 27a semana
de gestaao, tornando-se significativo a partir da 30a
semana. Alm disso, os valores de PDF apresentaram
boa correlaao com a ati-vidade de AT III, sugerindo
a ativaao do sistema de coagulaao com conseqente
produao de fibrina. Aps o parto, apesar da queda
dos valores de PDF, esta nao foi significativa. A
persistencia de nveis elevados pode ser decorrente
do aumento que normalmente se verifica durante o
trabalho departo (4,10,11). Entretanto, h trabalhos
como os de Pritchard et al (13) e Dunlop et al (7)
que nao encontraram diferenas sinificativas nas
concentraoes de PDF na DHEG.
Na gestaao normal nao encontramos aumento dos
valores de PDF, o que est de acordo com as opinioes
de Bonnar et al (4) e Pritchard et al (13). Entretanto,
outros autores como Weiner (19) encontraram
aumento dos valors de PDF, ao longo da gestaao. Tais
autores explicaram essa elevaao como decorrencia
do estado de hipercoagulabilidade presente, tambem
na gestaao normal, com maior produao de fibrina e
780
conseqente aumento de PD.
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Direcao do Autor
Dr. Marcelo Zugaib
email: prof.m.zugaib@hcnet.usp.br
Sao Paulo. Brasil
GALERIA
 784

Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia

785

Diploma de Medico del Dr. Roberto Caldeyro Barcia

 786

Simposio sobre Ocitocina, 1959

787

Simposio de Efectos del parto sobre el feto y el recien nacido, 1964

 788

L. Bordeu, Roberto Caldeyro, Yamand Sica Blanco, Hermgenes lvarez

789

Adelante, Roberto Caldeyro, L. Plentel, Hermogenes lvarez,

Atrs, Serafin Pose, Carlos Fielitz, Carlos Mndez Bauer
 790

Registro de presin amnitica interna.

Desde la izquierda: Prof. H. lvarez, M. Carvallo, R. Caldeyro Barcia , J. Cobelo ,J.J.
Poseiro ,N. Sala
791

Atrs: Juan J. Poseiro, Miguel Carvallo, Serafn Pose, Carlos Mndez-Bauer

Adelante sentados: Hermgenes lvarez, Roberto Caldeyro Barcia
 792

Yamand Sica Blanco, Carlos Gmez Rogers, Roberto Caldeyro, Anibal Faundes, Juan
Poseiro
793

Roberto Caldeyro, Bernardo Houssay, A. Uranga Imaz

 794

Simposio de Efectos del parto sobre el feto y el recien nacido, 1964

Parados (izq a der) : Omar Althabe, German Aramburu, Ricardo Schwarcz
Sentados Atras: Juan Esteban Altirriba, C. Fonseca, Luigi Escarcena, Serafin Pose, Car-
los Mndez Bauer
Sentados Adelante: Juan Poseiro, Carl Wood, Stanley James, Edward Hon, Roberto Cal-
deyro, Louis Kubly, Erich Saling, Karlis Adamson
795

La escuelita de Sabatino
De arriba hacia abajo:Justo Alonso,
Segunda fila: C. Prez Lopez, Hugo Sabatino, R. Garca Austt
Primera fila: M. Carmona, V. Oddone, lvaro Loayza
 796

Promocion Becarios CLAP 1973

Primera fila, de Izquierda a Derecha: Ricardo Schwarcz, Ruben Belitzky, Juan Jos Poseiro, Se-
rafin Pose, Antonio Marcio Lisboa, Roberto Caldeyro Barcia, Omar Althabe, Ral Bustos
Segunda fila: Teddy Domnguez (Bolivia), Mima Izquierdo (Partera del CLAP), Marilia Mr-
quez (Brasil), Olga Guayasamn (Ecuador), Nora Davit (Uruguay), J. Verdaguer (Argentina), Jos
Carlos Cuadro (Uruguay), Roberto lvarez Bayon (Argentina), Luis Navarrete (Espaa), Celso
Cerezo (Guatemala), Fernando Ramirez (Mxico), Norita y Carmencita (CLAP)
797

Luis Castelazo Ayala (Mxico) y Roberto Caldeyro Barcia, 1970

 798

Roberto Caldeyro, Hermgenes lvarez, Silvio Aladjem, Jos Mara Dexeus, Jos Mara
Carrera
799

Miembros del Hosp. de Gineco Obstetricia 1,Instituto Mexicano del Seguro Social, 1965
Carlos Silva Kuri, Sergio Lpez Lizana, Roberto Ruiz Cevallos, Roberto Caldeyro Bar-
cia, Samuel Karchmer, Gonzalo Gonzlez Zamora, Roberto VelascoAlmeida
 800

Posesin como Presidente de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia

(FIGO), 1976
801

Eric Saling y Roberto Caldeyro

 802

Roberto Caldeyro y Justo Alonso(Uruguay)

803

Ricardo Fescina y Roberto Caldeyro, Sucre , Bolivia

 804

Roberto Caldeyro y Jos Carlos Cuadro(Uruguay), Abril 1994

805

Manuel Snchez(Espaa) y Roberto Caldeyro, 1991

 806

Miembro de Honor del American College of Surgeons, 1996

807

Sello de correo de Uruguay en homenaje al

Prof. Dr. Roberto Caldeyro Barcia
 808

Bustos de H. lvarez y R. Caldeyro

Hospital Pereira Rossell
Montevideo, Uruguay
809

Roberto Caldeyro, su esposa Ofelia e hijos y el Dr Hashimoto

 810

Boda de Lucia Caldeyro y Hugo Sabatino

Ofelia Stajano, Lucia Caldeyro y Roberto Caldeyro Barcia
811

Foto reeditada
Editores del Libro Bienestar Fetal
Dalton vila Gamboa, Samuel Karchmer, Roberto Caldeyro Barcia, Ana Bianchi,
Roberto Romero, Ricardo Fescina
El investigador que pierde el deseo de publicar su tabajo, ha perdido
ese fego ntimo necesario para desarollarse acadmicamente.
Dr. Robero Caldeyo-Barcia, 1996.