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FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y

ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE C / PASAJE B MZ: G'' LOTE : 1

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
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Otros
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Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
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PCV
Concreto
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TIPO DE MATERIAL DE TAPA
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Se puede Abrir
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TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
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Tapa de Concreto
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Tapa de Concreto
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Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
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PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
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Tapa de Concreto
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Otros
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TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
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DOMICILIO : CALLE E MZ: R LOTE : 6

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
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PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
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Tapa de Concreto
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DOMICILIO : CALLE E / CALLE D MZ: R LOTE : 8

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PCV
Concreto
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Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
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Tapa de Concreto
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DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 8

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 2
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 2
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
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DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 9

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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DOMICILIO : CALLE D MZ: R LOTE : 10

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Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 1

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO SE VISUALIZAN CONEXIONES


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DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 2

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO SE VISUALIZAN CONEXIONES


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UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 3

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 4

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 5

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
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Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: NO TIENE CONEXIONES


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UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 6

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA MZ: H'' LOTE : 7

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

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ALCANTARILLADO
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DE SAMEGUA
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DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : CALLE ARGENTINA / PASAJE LA UNION MZ: H'' LOTE : 8

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Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE DE LA UNION / PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 9

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro) 1
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento ) 1
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia 1/2''
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES:
FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 10

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


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ALCANTARILLADO
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DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 11

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 12

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


FORMATO DE INSPECCION FSICA DE CONEXIONES DOMICILIARIAS DE AGUA Y
ALCANTARILLADO
PROTOCOLO N:
PROYECTO : MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL DISTRITO
DE SAMEGUA
FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 13

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AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA


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FECHA : REALIZADO POR :
DATOS DEL PREDIO
UBICACIN :
DOMICILIO : PASAJE ALEGRIA MZ: H'' LOTE : 14

Conexin Domiciliaria de Agua Potable

AGUA POTABLE
Cantidad de Conexiones (Caja de Registro)
Cantidad de Conex. (En Funcionamiento )
C H E C K L I S T SI NO
Caja de registro Antigua
Caja de registro Nueva
Se puede Abrir
Conectada a domicilio
TIPO DE TUBERIA DE CONEXIN
PCV
Concreto
Otros
Diametro de Tuberia
TIPO DE MATERIAL DE TAPA
Tapa de latn
Tapa de Concreto
Tapa de FF
Otros
Se vizualiza excavacin de conexin en pista

OBSERVACIONES: CONEXIN PROPIA

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