SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Solfani

Tempat tanggal lahir :

Alamat : Jl. Raya Timur Rt 02 Rw 01 Kelurahan Binuang Kecamatan Binuang Kabupaten

Tapin

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa pada tanggal 16 Oktober 2017 pada pukul 01.30 Wita
istri saya yang bernama Helmawati mengalami badan demam dan menggigil, setelah jam 05.30.00 Wita
mendadak mengalami sesak nafas dan mengalami penurunan kesadaran pada jam 06.00 Wita, atas
inisiatif keluarga istri saya direncanakan dirawat di rumah Sakit Daerah Ratu Zaleha Martapura, tetapi
karena kondisi yang tidak memungkinkan akhirnya istri saya pada jam 07.00 Wita menghembuskan
nafas terakhir di rumah kami dihadapan saya, anak dan orang tua serta keluarga. Untuk riwayat
penyakit 2 bulan yang lalu istri saya pernah dirawat di Puskesmas Binuang dengan keluhan ada cacar Api
di seluruh tubuh dan yang paling parah adalah mengenai wajah dan mata, serta mengalami Infeksi
Saluran Kencing.