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Posicionamento

e
Tratamento
trax
Aspectos anatmicos
A anatomia define os locais de desenvolvimento
de neoplasias especificas bem como seus padres
de disseminao, apresentao clinica e
limitaes do tratamento local por cirurgia ou
radioterapia.
A traqueia entra no mediastino superior e se
bifurca aproximadamente na altura da 5 vertebra
torcica, dando origem aos brnquios principais
direito e esquerdo, que seguiro a ramificao de
acordo com os lobos e segmentos pulmonares,
vrios ramos do plexo pulmonar, artrias e veias
brnquicas e linfticos.
Consideraes anatmicas especiais
O cncer de pulmo no apresenta uma disseminao
to previsvel. Alm do alto grau de desenvolvimento
de linfonodos mediastinais ao diagnostico, sua
composio vascular caracterstica, com dupla
circulao (veias pulmonares e Brnquicas), propicia
uma alta frequncia de metstases extratorcicas.
Deve tambm ser considerada, a anatomia no
pulmonar do trax, isto , a pleura, parede torcica e
diafragma. A drenagem linftica relativa a essas
regies possibilita o aparecimento de metstases
ganglionares em localizaes anmalas aos padres de
disseminao pulmonar apenas.
No existe um padro ou rota nicos de uma
determinada localizao, tanto na parede torcica
quanto nos pulmes.

Mltiplas vias potenciais de drenagem requerem


uma avaliao cuidadosa da extenso real da
neoplasia antes de se indicar um tratamento
curativo para uma leso que j ultrapassou os
limites considerados satisfatrios para o sucesso
de uma cirurgia e / ou radioterapia.
Diagnostico
Os passos iniciais para obteno do diagnostico nos tumores de
pulmo consistem na obteno de historia clinica e exame fsico.
Ambos fornecem dados relacionados exposio a agentes
cancergenos, alm dos sintomas e sinais clnicos e inespecficos
apresentados pelo paciente.
Seguem-se exames de imagem e diagnostico histolgico.
A posio da leso primaria torcica constatada na tomografia
computadorizada torcica fornece importante subsidio na escolha
do mtodo mais apropriado , que poder ser o exame citolgico
do escarro, broncoscopia com biopsia, puno transtrocaria por
agulha orientada por tomografia ou em alguns casos, a biopsia de
linfonodos comprometidos em fossa supraclavicular ou
mediastino, ou biopsia de stios metastticos extratorcicos.
Para avaliao da leso primaria em sua extenso
intratorcica e dos linfonodos mediastinais , utiliza-se
a tomografia computadorizada de trax, quando
necessrio, complementada pela mediastinoscopia.

Com relao avaliao da doena extratorcica, so


empregadas a tomografia de abdmen superior,
mapeamento sseo, tomografia cerebral (em casos de
adenocarcinomas recomendvel a utilizao de
ressonncia magntica cerebral), e biopsia de medula
ssea para os carcinomas pulmonares de pequenas
clulas.
A ressonncia nuclear magntica torcica tambm
deve ser utilizada os casos de tumores de sulco
superior, para melhor definio da posio
anatmica do tumor e grau de invaso de vertebras
torcicas.
Havendo possibilidade, recomendvel a
utilizao de PET-CT scan para os
estadiamentos II e III. Os exames
laboratoriais a serem solicitados so os
seguintes:
Hemograma com plaquetas;
DHL;
Fosfatase alcalina;
Enzimas hepticas;
Ureia;
Creatinina.
desenvolvimento
O desenvolvimento de uma neoplasia em pulmo
d-se pela exposio constante a agentes
carcinognicos (tabagismo, atividades
ocupacionais com agentes qumicos volteis) e a
alterao histolgica inicia-se com metaplasia,
passando para displasia, depois carcinoma "in
situ" e carcinoma invasor.
conduta
A conduta sempre cirrgica para os casos de
estadiamento inicial.
A radioterapia muito utilizada em combinao
com a quimioterapia. A dose a ser administrada
de at 6000 cGy, com dose diria de 200 cGy.
Os rgos de risco so o prprio pulmo (parte
sadia), esfago, medula e rea cardaca. Todos
estes possuem um limite de dose total e/ou limite
de dose por porcentagem de volume irradiado.
Posicionamento
O posicionamento em decbito dorsal com os
braos para cima, de modo que seja possvel
entrar com incidncias laterais na regio torcica.
Pode ser usado o colcho vcuo para melhor
reproduo do posicionamento, Se no houver o
colcho, utiliza-se apoio de pescoo.
Tambm existe o acessrio em "T" que serve para
o paciente apoiar as mos.
No existe um arranjo fixo de campos, j que as
entradas dependem do local da patologia.
No mnimo so utilizadas trs incidncias, Quase
sempre necessrio o uso de filtro em cunha.
Em alguns casos paliativos, no caso de metstases
pulmonares, por exemplo, o paciente no consegue
ficar de maneira confortvel com os braos para
cima e o posicionamento feito com os braos ao
longo do corpo. Nestes casos, h grande utilizao
da tcnica de campos paralelos e opostos, com dose
prescrita de 300 cGy/dia no meio do dimetro
antero-posterior (DAP).
Esfago
O cncer de esfago geralmente encontrado em
sua poro torcica mdia, mas tambm pode ser
localizado na poro superior e inferior.
O mais comum o carcinoma.
Se for inicial, a cirurgia indicada.
Geralmente, em casos no iniciais, existe o emprego
concomitante da radioterapia com a quimioterapia.
Endoscopicamente, dividimos o esfago em trs
pores distintas:
esfago superior, que esta localizado de 20 a
27 cm da arcada dentaria; esfago mdio de
27 a 34 cm; esfago distal, entre 34 a 40 cm.
As leses da juno gastresofgica so divididas
em trs grupos:
tumores de estomago
distal que invadem a
juno gastroesofgica;
tumores
verdadeiramente do
crdia gstrico;
tumores gstricos
subcardinais
Em relao ao tipo histolgico, h predomnio do
carcinoma espinocelular, identificado em 96% dos casos.
Aps a realizao da anamnese e exame fsico , o
diagnostico histolgico dever ser efetuado por meio de
esofagoscopia e biopsia. Os demais exames a serem
solicitados para estadiamento so:
Esofagograma;
Tomografia torcica, cervical e de abdome superior;
Broncoscopia;
Ultrassonografia endoscpica de esfago (se possvel).
Aspectos tcnicos da radioterapia
Os seguintes volumes devero ser considerados,
quando o planejamento de esquemas de
tratamentos realizados com finalidade curativa com
radioterapia em associao com quimioterapia ou
radioterapia isolada:
Gtv leso primaria e linfonodos comprometidos
CTV = ptv GTV com margens crnio caudais de 5
cm e radiais de 2 cm. Leses de esfago superior
devero ser tratadas com limites de campo
localizados na transio laringo-faringe ate o nvel
da carina, incluindo linfonodos das fossas
supraclaviculares.
No caso de leses do tero distal, o limite
inferior dever incluir a juno esofago-
gstrica e o plexo celaco. Em casos
tratados com radioterapia isolada, a dose
de reforo dever ser administrada na
leso primaria, com margens cranio-
caudais e radiais de 2 cm.
tratamento
O posicionamento igual ao relatado para
o protocolo de pulmo e os rgos de risco
so os mesmos, com os mesmos limites de
dose.
Utilizando trs incidncias, existem algumas
composies de campos mais utilizados como o
arranjo em "T invertido" (um campo anterior e
dois campos ltero-laterais) e o arranjo em "Y
invertido" (um campo anterior e dois campos
oblquos posteriores).

Geralmente necessrio o uso de filtro em


cunha nas incidncias laterais e obliquas.
A dose utilizada de 4500 cGy (25 fraes
de 180 cGy) ou de 5040 cGy (28 fraes de
180 cGy), dependendo do estadiamento da
doena e da conduta prvia (cirrgica) ou
quimioterapia concomitante.
Posicionamento do paciente
Princpios de Radioterapia
Planejamento

Volume de tratamento

Inteno de tratamento

Dose e fracionamento

Tcnica de tratamento
PLANEJAMENTO 3D
Simulador e CT-Sim

CT-Simulador
BBs
Obrigado
pela
ateno

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