Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
No. Register : 08 43 83
Tgl MRS : 02 Mei 2011 pukul 12.10 Wita
Tgl pengkajian : 02 Mei 2011 pukul 15.00 Wita
C. Riwayat Reproduksi
Riwayat menstruasi
- Sebelum sakit
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya haid : 4 6 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada
- Sejak Sakit
a. Lama haid : + 4 tahun
b. Nyeri haid : Ada
D. Riwayat Kesehatan
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan
TBC.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c. Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan
berbahaya.
c. Bau : Pesing
BAB
Tidak ada perubahan
3. Kebutuhan Istirahat
- Sebelum sakit
a. Tidur Siang : 13.00 - 14.00 Wita
b. Tidur Malam : 21.00 - 05.00 Wita
- Sekarang
Istirahat pada saat tidak merasa nyeri
4. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
a. Kebersihan Rambut : Keramas 2-3 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 2 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 2-3 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
- Sekarang
a. Kebersihan Rambut : Keramas 1 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 1 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 1 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
G. Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Kesadaran compos mentis
3. Tanda - Tanda Vital :
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 90 x/menit
c. S : 37,5 C
d. P : 28 x/menit
b. Pemeriksaan Head To Too
1. Kepala
- Rambut tampak lepek dan tidak rontok serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
- Wajah tampak pucat, tidak ada oedema dan nyeri tekan
- Konjungtiva nampak pucat dan Sclera tidak ikterus
- Tidak ada polip dan secret pada hidung
- Mulut nampak bersih, bibir agak pucat dan kering
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jogularis pada leher.
3. Payudara
Simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
4. Abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Ekstremitas
- Atas : Tampak terpasang infuse RL 500 ml pada tangan kiri dengan jumlah tetesan 28
tetes/menit
- Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
6 Pemeriksaan penunjang
- HB : 3,6 gr %
- Golongan darah : O
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. M
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
7. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
8. Selalu menanyakan keadaannya
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 C
P : 28 x/menit
4. Hb : 3,6 gr%
5. Wajah tampak pucat
6. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 Mei 2011 Jam 18.12 Wita
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
3. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 C
P : 28 x/menit
4. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
5. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah 10 cc
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP II)
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 C
P : 28 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia, dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 3 Mei 2011 Jam 10.40 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 Jam
Skin tes pada tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.10 Wita dan 23.10 Wita
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl IV) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darahS + 20 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan
ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 C
P : 24 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
6. Tampak terpasang kateter dengan jumlah urine 100 cc
7. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Mei 2011 Jam 21.30 Wita
- Hb : 7,2 gr%
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2011 Jam 12.00 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 C
P : 28 x/menit
2. Mengoservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah + 10 cc
3. Memasang transfuse darah
Terpasang Bag darah V Jam 12.15 Wita
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melakukannya.