La trombosis

en el
embarazo
y el parto

Obra auspiciada por

Sociedad
Espaola de
Trombosis y
Hemostasia
Edita: Grupo Accin Mdica

Depsito legal:
 COMIT DE
TROMBOSIS Y EMBARAZO
Manel Casellas

Jordi Fontcuberta

Ramn Lecumberri

Pilar Llamas

M. Fernanda Lpez-Fernndez

scar Martnez

Jos A. Pramo

Isabel Ramrez

Francisco J. Rodrguez Martorell

Maricel Subir
 p a r t o
e l
La enfermedad tromboemblica
venosa (ETEV), representada por

y
la trombosis venosa profunda (TVP)
y el embolismo pulmonar (EP),

e m b a r a z o
es la principal causa de mortalidad
materna asociada al embarazo
y posparto en nuestro medio. El riesgo
de ETEV aumenta 3-6 veces durante el
embarazo en comparacin con mujeres
no embarazadas de edad similar.
Un porcentaje muy importante de

e l
los episodios trombticos ocurre
en las 6 primeras semanas posparto.
e n
t ro m b o s i s
L a

4
L a
t ro m b o s i s

EPIDEMIOLOGA

Si bien la incidencia real de TVP antenatal no se

e n

conoce con precisin, se estima en 1-2/1.000 emba-

razos, pero puede ser ms de 4 veces superior en el
periodo posparto.
e l

Adems del episodio agudo de ETEV, que puede

presentarse durante la gestacin, existe a lo largo del
e m b a r a z o

embarazo un riesgo adicional de recurrencia de ETEV

e insuciencia venosa: aproximadamente el 80% de
las mujeres con TVP desarrolla un sndrome postromb-
tico y el 60% presenta insuciencia venosa a los 5 aos
de seguimiento. Por otra parte, la ETEV asociada al
embarazo puede constituir la primera manifestacin
de un estado tromboflico, responsable no slo de la
complicacin trombtica, sino tambin de otras com-
plicaciones en la gestacin, tales como abortos, pree-
clampsia o retraso del crecimiento intrauterino.
y
e l
p a r t o

5
 p a r t o
e l
y
e m b a r a z o
FACTORES DE RIESGO DE
ETEV EN EL EMBARAZO

Diversos factores pueden incrementar el riesgo de

ETEV en el embarazo y puerperio (Tabla 1)*.

e l
e n
t ro m b o s i s

* Vanse tablas y guras a partir de pg. 21

L a

6
L a
t ro m b o s i s

GESTANTE DE ALTO
RIESGO TROMBTICO

La gestacin y el puerperio son ya de por s estados

protrombticos. El seguimiento de una paciente con
alto riesgo trombtico debe ser realizado en unida-
e n

des obsttricas especializadas, en coordinacin con

el hematlogo. Es preciso recordar que las pacientes
con alto riesgo trombtico por trombolias congni-
e l

tas (dcit de antitrombina, homocigotos para el fac-

tor V Leiden, o mutacin G20210A de la protrombina,
dobles heterocigotos para ambas mutaciones) o ad-
e m b a r a z o

quiridas (anticuerpos antifosfolpidos) tienen tambin

ms riesgo de padecer patologas obsttricas como
abruptio placentae, crecimiento intrauterino retarda-
do, sndrome HELLP, preeclampsia o malformaciones
del tipo de defectos del tubo neural (embarazada
homocigota para la mutacin C677T MTHFR).

Es importante estraticar por tipo de trombolia y

factor de riesgo, para establecer las pautas farmaco-
lgicas ptimas de prolaxis y adoptar medidas fsicas
y

ms o menos estrictas y prolongadas tras el parto.

e l
p a r t o

7
 p a r t o
e l
y
DIAGNSTICO DE ETEV
DURANTE EL EMBARAZO

e m b a r a z o
En toda sospecha de ETEV en el curso de la ges-
tacin deber emplearse una prueba especca de
diagnstico, ya que los signos y sntomas clnicos son
inespeccos. La prueba de eleccin por su seguridad
y sensibilidad es el eco-Doppler con compresin veno-
sa (Figura 1). La realizacin de eco-Doppler seriados
ha demostrado ser una buen estrategia para la eva-
luacin de mujeres embarazadas con sospecha de

e l
ETEV. Un test anormal conrma el diagnstico, mien-
tras que si es normal no puede excluirse una TVP, por lo
que debe repetirse peridicamente (3.er y 7. da). En
situaciones de EP la prueba de eleccin se considera
e n
el TAC helicoidal o la gammagrafa de ventilacin/
perfusin, que son seguras para la embarazada y el
t ro m b o s i s

feto (Figura 2). El dmero D no puede emplearse como

mtodo de despistaje de ETEV durante el embarazo.
L a

8
L a

ANTICOAGULANTES Y EMBARAZO
t ro m b o s i s

A la hora de considerar la anticoagulacin

durante el embarazo es importante conocer los
cambios siolgicos que se producen en la coa-
gulacin sangunea. Los niveles plasmticos de di-
versos factores de coagulacin, como bringe-
no, factor VIII y factor von Willebrand, aumentan
sustancialmente, mientras que existe una disminu-
cin de la protena S y de la brinolisis relacionada
e n

con aumento de inhibidores. Adems, es preciso

conocer que existe una reduccin del 50% del u-
jo venoso en las venas femorales, que se inicia a
e l

las 25-29 semanas de gestacin, siendo mxima a

las 36 semanas, para volver a valores basales en
las siguientes semanas. Los cambios hemostticos
e m b a r a z o

y hemodinmicos observados no se corrigen ha-

bitualmente hasta 6 semanas despus del parto.
Finalmente, el 80% de las TVP se van a producir
en extremidad izquierda, por la compresin de la
vena iliaca de ese lado.

La prevencin y el tratamiento de la ETEV en el

embarazo se centra preferentemente en las hepari-
nas de bajo peso molecular (HBPM), ya que los an-
ticoagulantes orales pueden asociarse a un riesgo
y

elevado de teratogenicidad y de complicaciones

hemorrgicas maternas y fetales, por lo que se uti-
e l

lizarn slo en situaciones especiales. Ni la hepari-

na no fraccionada (HNF) ni la HBPM cruzan la ba-
rrera placentaria, por lo que en principio muestran
p a r t o

un mejor perl de seguridad. Sin embargo, la HNF

presenta algunos problemas durante el embarazo,

9
 p a r t o
como la osteoporosis tras su uso prolongado y la po-
sibilidad de trombocitopenia inducida por heparina
(sndrome TIH).

e l
Actualmente disponemos de diversas HBPM con
pesos moleculares y propiedades fsicas y qumicas
diferentes, como consecuencia de los mtodos utili-

y
zados para su obtencin (Tabla 2). Por ello, siempre
debemos seguir las recomendaciones del fabrican-

e m b a r a z o
te en cuanto a la posologa y forma de administra-
cin de cada una de ellas. La evidencia disponible
sobre la ecacia y seguridad de las HBPM en el em-
barazo es limitada y se basa en estudios prospecti-
vos y retrospectivos con series cortas de pacientes
o en extrapolacin de datos obtenidos en mujeres
no embarazadas. Dalteparina, enoxaparina y tin-
zaparina son los productos ms utilizados en los es-
tudios clnicos publicados, de mostrada ecacia y
seguridad para la madre y el feto. No obstante, la

e l
tinzaparina es la nica que incluye actualmente en
su cha tcnica su aprobacin para la utilizacin en
el embarazo.
e n
t ro m b o s i s
L a

10
L a

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
t ro m b o s i s

ANTITROMBTICO EN
SITUACIONES CONCRETAS

El clnico se enfrenta en la prctica a una variedad

de situaciones en las que deber decidir la estrate-
gia antitrombtica ptima para la mujer gestante
con relacin al riesgo (Tablas 3 y 4).
e n

Prolaxis antitrombtica
en gestante con ETEV previa
e l

En una gestante con antecedente de ETEV se-

cundaria a un factor de riesgo transitorio (ciruga,
e m b a r a z o

traumatismo, etc.), que no presenta otros factores

de riesgo ni trombolia, no est indicada prolaxis
antenatal, siendo suciente la aplicacin de me-
didas fsicas (medias de compresin elsticas). Sin
embargo, se aconseja prolaxis con HBPM (una do-
sis/da) o anticoagulantes orales (INR = 2-3) durante
6 semanas posparto.

En mujeres con antecedente de ETEV idioptica o

coincidiendo con embarazo previo o anticoncep-
y

cin hormonal, trombolia o gestantes que reciben

anticoagulantes orales se recomiendan dosis pro-
e l

lcticas o teraputicas de HBPM asociada a medi-

das fsicas y continuar con HBPM o anticoagulantes
orales durante 6 semanas posparto.
p a r t o

11
 p a r t o
Prolaxis antitrombtica en gestante
con trombolia sin ETEV previa

En mujeres con trombolia conrmada, pero sin

e l
historia previa de ETEV, la indicacin de prolaxis
antitrombtica durante la gestacin se basa en el
riesgo trombtico asociado a las distintas altera-

y
ciones tromboflicas (Tabla 3), siendo necesario, en
cualquier caso, que un especialista experto en el

e m b a r a z o
campo realice un estrecho seguimiento. Las medi-
das prolcticas estraticadas segn dicho riesgo se
muestran en la Tabla 4.

En mujeres con deciencia severa de antitrombi-

na, homocigotas para el factor V Leiden o la mu-
tacin G20210A de la protrombina, o dobles hete-
rocigotas para ambas mutaciones, se recomienda
prolaxis activa durante el embarazo y puerperio
con HBPM. Dicha prolaxis se iniciar, como muy

e l
tarde, a las 12 semanas de gestacin.

En presencia de anticuerpos antifosfolpidos y/o

historia de prdidas fetales, se aadir a la HBPM
e n
cido acetilsaliclico (100-125 mg/da) hasta unos
10 das previos a la fecha prevista de parto. En em-
t ro m b o s i s

barazada homocigota para la mutacin C677T

MTHFR, y aunque no est claramente cuanticado
el riesgo trombtico, se aconseja HBPM prolctica
durante el ltimo trimestre.

En el resto de pacientes con otros defectos trom-

boflicos, pero sin historia previa de ETEV, se puede
optar por vigilancia clnica durante el embarazo o
realizar prolaxis farmacolgica activa, especial-
L a

12
L a

mente si concurre alguna situacin de riesgo trom-

t ro m b o s i s

btico, con HBPM.

En todas estas situaciones se debe administrar

prolaxis durante 6 semanas posparto.

Paciente con ETEV previa y

tratamiento anticoagulante prolongado

La gestante con ETEV previa que recibe anticoagu-

e n

lacin a largo plazo se considera de alto riesgo, de-

biendo sustituirse los anticoagulantes orales por HBPM
lo ms precozmente posible y continuar con HBPM a
e l

lo largo de la gestacin. La dosis de HBPM ser tera-

putica, con esquema de 1 o 2 dosis diarias (p. ej.,
tinzaparina 175 U/kg/da), dependiendo del prepa-
e m b a r a z o

rado utilizado (Tabla 2). Se reiniciar anticoagulacin

oral posparto solapando con HBPM hasta que el INR
se encuentre en rango teraputico (INR = 2-3).

Estas pacientes idealmente deben realizar una

consulta preconcepcional para planicar el emba-
razo, valoracin del riesgo y medidas teraputicas
durante el mismo.
y

Prolaxis antitrombtica ante cesrea

e l

Se administrar prolaxis con HBPM durante 5-7

das en gestantes sometidas a cesrea si presentan
1 o ms factores de riesgo asociados, tales como
p a r t o

ciruga de urgencia, edad superior a 35 aos y obe-

sidad. Se recomienda, asimismo, la aplicacin de

13
 p a r t o
medidas fsicas en pacientes de alto riesgo. La do-
sis y duracin de la prolaxis depender de la es-
traticacin del riesgo individual. Atendiendo a las
ltimas recomendaciones de la Sociedad Espaola

e l
de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), tan slo la ce-
srea electiva en paciente con embarazo no com-
plicado y sin otros factores de riesgo no requerira

y
medidas de prolaxis.

e m b a r a z o
En caso de trombolia congnita u otros factores
de riesgo de ETEV posparto (Tablas 1 y 3) se prolon-
gar la prolaxis al menos 4 semanas.

Tratamiento de la ETEV en el embarazo

Ante la sospecha de ETEV durante el embarazo,

se administrar HBPM hasta la conrmacin diag-
nstica, a menos que exista contraindicacin para

e l
la anticoagulacin.

a) De eleccin, HBPM por va subcutnea a do-

sis teraputica para el tratamiento inicial y a
e n
largo plazo. El tratamiento con HBPM se moni-
torizar con los niveles de anti-Xa (3-4 h postin-
t ro m b o s i s

yeccin), manteniendo un rango teraputico

de 0,6-1 UI/mL). En pacientes con muy alto ries-
go trombtico y en regmenes de HBPM/24 h
se recomiendan niveles de anti-Xa de 0,8-
1,2 UI/mL). El tratamiento antitrombtico de-
ber continuarse obligatoriamente durante al
menos 6 semanas posparto.

Cada heparina de bajo peso molecular tiene su propio perl farmacodinmico, y la concentracin
mxima media es diferente para cada una de ellas. As, una concentracin mxima de 1,0 UI/mL
puede ser apropiada para enoxaparina, pero no para dalteparina o tinzaparina
L a

14
L a

b) Excepcionalmente, en situaciones especiales,

t ro m b o s i s

se puede emplear HNF por va intravenosa.

c) En pacientes con ETEV en las 6 semanas pre-

vias al momento del parto estara indicada la
colocacin de ltro en vena cava.

El tratamiento antitrombtico no es causa para

alterar el curso natural de la gestacin, si bien esta
decisin deber ser individualizada.
e n

Manejo de la paciente embarazada

con prtesis mecnica
e l

La mujer embarazada portadora de prtesis valvu-

lares mecnicas cardiacas representa un importan-
e m b a r a z o

te problema mdico por la falta de estudios relacio-

nados con la ecacia y seguridad del tratamiento
antitrombtico durante este periodo. En general, se
desaconseja el embarazo en estas pacientes y se
recomienda la realizacin de consulta preconcep-
cional previa.

El tratamiento con antivitamnicos K (acenocumarol

y warfarina) durante el embarazo, y sobre todo en el
primer trimestre, se asocia a ms de un 6% de embrio-
y

patas en los recin nacidos vivos. Los tratamientos con

HNF, administrada por va subcutnea, y con HBPM no
e l

se han asociado a un riesgo de incremento de embrio-

patas, pero entraan un mayor riesgo de complica-
ciones tromboemblicas y hemorrgicas. La experien-
p a r t o

cia en la utilizacin de HBPM en este tipo de pacientes

es muy escasa y algunos autores desaconsejan su uso

15
 p a r t o
por haberse descrito casos de trombosis valvular y em-
bolias. La mayora de los autores sugieren que estos
fallos de los tratamientos con HNF y HBPM se deben
a la administracin de dosis incorrectas y a un control

e l
inadecuado de estos medicamentos.

En mujeres con prtesis valvulares cardiacas, se

y
recomienda alguna de las pautas siguientes:

e m b a r a z o
a) Dosis ajustadas (2 veces al da) de HBPM du-
rante todo el embarazo. Entendemos por dosis
ajustadas aquellas que a las 4 h de la adminis-
tracin alcanzan unos niveles de anti-factor Xa
de 1,0-1,2 UI/mL (preferiblemente) o dosis ajus-
tadas al peso.

b) HNF o HBPM hasta la semana 13 de embara-

zo, cambiando a warfarina hasta nales del
tercer trimestre y continuando despus con

e l
HNF o HBPM hasta el momento del parto.
Advertencia: Los anticoagulantes orales deben
reanudarse en el posparto en todos los casos.
e n
c) Dosis ajustadas intensivas de HNF durante todo
el embarazo, administradas por va subcutnea
t ro m b o s i s

cada 12 h, para obtener un tiempo de trombo-

plastina parcial activada (TTPA) en el intervalo
teraputico al menos en dos controles o unos
niveles de anti-factor Xa de 0,35-0,70 UI/mL. Es
una pauta en desuso y no existe disponibilidad
adecuada del frmaco.

d) En casos excepcionales, se podra mantener el

tratamiento con anticoagulantes orales a lo lar-
L a

16
L a

go de la gestacin, si bien debe advertirse del

t ro m b o s i s

elevado riesgo de embriopata.

e) En mujeres con vlvulas protsicas cardiacas y

alto riesgo tromboemblico, se sugiere la adi-
cin de bajas dosis de aspirina (75-162 mg/da).

Prolaxis y anestesia neuroaxial

en el embarazo y el parto
e n

En trminos generales, no se emplear anestesia

locorregional hasta al menos 12 h despus de la l-
tima dosis prolctica de HBPM. En mujeres que re-
e l

ciben HBPM a dosis teraputicas no se emplearn

tcnicas anestsicas regionales hasta pasadas al
menos 24 h de la ltima dosis de HBPM. No se reini-
e m b a r a z o

ciar la administracin de HBPM hasta 6 h despus

de la retirada del catter epidural. Existen recomen-
daciones especcas de la Sociedad Espaola de
Anestesia, as como legislacin al respecto.

Anticoncepcin hormonal posparto

en pacientes con riesgo de ETEV

Una cuestin que se plantea con frecuencia en

y

una mujer con riesgo de ETEV despus del parto

es la introduccin de un mtodo anticonceptivo
e l

hormonal.

Dada la situacin de hipercoagulabilidad del pe-

p a r t o

riodo puerperal, la anticoncepcin en esta poca

debe tener unas caractersticas determinadas:

17
 p a r t o
No alterar la calidad de la leche.

No reducir la cantidad de leche.

e l
No incrementar riesgos en la purpera.

A este respecto, las ltimas recomendaciones de

y
la Sociedad Espaola de Contracepcin y de la Or-
ganizacin Mundial de la Salud seran las siguientes:

e m b a r a z o
1. Los anticonceptivos hormonales combinados
(AHC) no deben ser utilizados en pacientes
con antecedentes de ETEV ni en portadoras
de trombolia, aunque dichas pacientes sean
asintomticas.

2. El uso de gestgenos a dosis anticonceptivas

no parece aumentar el riesgo de ETEV, infarto
de miocardio o ictus. Los anticonceptivos de

e l
slo gestgenos deberan comenzar a utilizar-
se a partir de la 6. semana posparto, aunque
no hay evidencias para esta recomendacin.
En algunos casos, a pesar de la baja probabi-
e n
lidad de embarazo en este periodo, se podra
iniciar un mtodo de slo gestgenos antes de
t ro m b o s i s

las 6 semanas.

3. Los preparados con slo gestgenos pueden ser

opciones anticonceptivas apropiadas para las
mujeres con historia anterior de ETEV. No obstan-
te, se desconoce si el uso de estos preparados en
mujeres con ETEV actual incrementa el riesgo.
L a

18
L a

Otros mtodos anticonceptivos,

t ro m b o s i s

no hormonales, en posparto-postaborto
de pacientes con riesgo de ETEV

MTODOS NATURALES

Son de baja ecacia. No presentan contraindica-

ciones. Se pueden clasicar en:

Lactancia materna: si se mantienen ms de 6 to-

e n

mas al da, el riesgo de ovulacin es del 1-5%.

El riesgo aumenta tras el 6. mes posparto o si
aparecen menstruaciones espontneas.
e l

Mtodos basados en el moco cervical

e m b a r a z o

Temperatura basal corporal

Mtodos del ritmo o calendario

Otros: aplicacin tecnolgica de los mtodos

naturales, detectando el incremento de hormo-
na lutenica (LH). Reduce el periodo de absti-
nencia a 8-9 das, y el ndice de Pearl al 2-9%.
y
e l
p a r t o

19
 p a r t o
MTODOS DE BARRERA

La ecacia es menor que la de los mtodos hor-

monales o el dispositivo intrauterino (DIU). En gene-

e l
ral, no existen restricciones para su uso.

PRESERVATIVO MASCULINO. Ecacia, ndice de

y
Pearl: 2-12%.

e m b a r a z o
PRESERVATIVO FEMENINO. Ecacia anticoncepti-
va: entre el 89-95% y el 74-88%.

DIAFRAGMA:

Hay que esperar a que el cuello adquiera

su tamao y volver a hacer una medicin
para determinar el mismo.

EFICACIA, ndice de Pearl: del 4-6% al 13-

e l
18% (diafragma con espermicida).

ESPERMICIDAS. Ecacia, ndice Pearl: 18-29%.

e n
ESPONJA VAGINAL. EFICACIA con uso correcto:
t ro m b o s i s

Nulpara: 9-16%

No nulpara: 20-32%
L a

20
L a

Dispositivo intrauterino
t ro m b o s i s

El uso del DIU posparto no es una prctica habi-

tual en nuestro medio, pero existen las siguientes evi-
dencias al respecto:

No hay contraindicacin para la insercin del

DIU en el posparto inmediato (tras la involucin
uterina completa), salvo ante la presencia de in-
feccin puerperal (grado de evidencia II-1).
e n

La colocacin del DIU a partir de la 4. semana

posparto presenta una ecacia equiparable a
la de cualquier otro momento.
e l

Tras un aborto del primer trimestre, puede inser-

tarse inmediatamente.
e m b a r a z o

Tras un aborto sptico, est contraindicado su

uso.

TIPOS:

De alta carga de cobre

DIU con levonorgestrel (Mirena). Al DIU

de levonorgestrel le son aplicables las mis-
y

mas consideraciones que a los de cobre

junto con las sealadas con anterioridad
e l

para los anticonceptivos hormonales de

slo gestgenos.
p a r t o

21
 p a r t o
BIBLIOGRAFA
Bates S, Greer IA, Ginsberg J, Hirsh J. Use of
antithrombotic agents during pregnancy: the
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic

e l
and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126:
627S-44S.

y
Greer IA. Anticoagulants in pregnancy. J Thromb
Thrombolysis 2006; 21: 23-9.

e m b a r a z o
Greer IA, Nelson-Piercy C. Low molecular weight
heparins for thromboprophylaxis and treatment
of venous thromboembolism in pregnancy: a
systematic review of safety and efcacy. Blood
2005; 106: 401-7.

Gris JC, Lissalde-Lavigne G, Qure I, Mars P.

Monitoring the effects and managing the side
effects of anticoagulation during pregnancy.

e l
Obstet Gynecol Cin N Am 2006; 33: 397-411.

James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers ER.

Venous thromboembolism during pregnancy
e n
and the postpartum period: incidence, risk fac-
tors, and mortality. Am J Obstet Gynecol 2006;
t ro m b o s i s

194: 1311-5.

Norris LA, Bonnar J, Smith MP, Steer PJ, Sav-

idge G. Low molecular weight heparin (tinza-
parin) therapy for moderate risk thrombopro-
phylaxis during pregnancy. A pharmacokinetic
study. Thromb Haemost 2004; 92: 791-6.
L a

22
L a

Robertson L, Wu O, Langhome P, Twaddle S,

t ro m b o s i s

Clark P, Lowe GD, et al. Thrombophilia in preg-

nancy: a systematic review. Br J Haematol 2006;
132: 171-96.

Smith MP, Norris LA, Steer PJ, Savidge GF, Bon-

nar J. Tinzaparin sodium for thrombosis treat-
ment and prevention during pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 2004; 190: 495-501.

Sociedad Espaola de Anestesiologa y Reani-

e n

macin. Gua clnica de frmacos inhibidores

de la hemostasia y anestesia neuroaxial. Rev
Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-20.
e l

Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC).

Actualizacin del manejo clnico de los anti-
e m b a r a z o

conceptivos hormonales. Conferencia de Con-

senso 2005.

Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetri-

cia (SEGO). Complicaciones tromboemblicas
en la gestacin. ProSEGO 2006.
y
e l
p a r t o

23
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a

Tabla 1. FACTORES DE RIESGO DE ETEV

DURANTE EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO
PREEXISTENTES TRANSITORIOS O DE NUEVA APARICIN

ETEV previa Procedimiento quirrgico en el embarazo

Trombolia congnita o puerperio (aborto, esterilizacin
Trombolia adquirida posparto)
Edad > 35 aos Hiperemesis
Obesidad (IMC > 30 kg/m2) antes Deshidratacin
o al inicio del embarazo Sndrome de hiperestimulacin ovrica
Paridad > 4 Infeccin severa (pielonefritis)
Grandes venas varicosas Inmovilizacin (> 4 das
Paraplejia de reposo en cama)
Drepanocitosis Preeclampsia
Enfermedades inamatorias Prdida sangunea excesiva
Algunos trastornos mdicos (sndrome Trabajo de parto prolongado
nefrtico, algunas cardiopatas) Parto instrumental medio
Sndromes mieloproliferativos Inmovilizacin tras el parto
(trombocitemia esencial, policitemia vera)
Existen pocos datos para apoyar las recomendaciones para muchos de los factores de riesgo recogidos en la presente
tabla. En general, debera considerarse prolaxis antenatal con HBPM y, al menos, 3-5 das posparto en mujeres con 3 o
ms factores de riesgo (con independencia de historia previa de ETEV o trombolia)

25
26
Tabla 2. DOSIS DE HBPM (va subcutnea)
Pm MEDIO PROFILAXIS ESTUDIOS CLNICOS
FRMACO TRATAMIENTO
(Da) (dosis/da) EN EMBARAZO

Enoxaparina 4.500 40 mg 1 mg/kg/12 h S

Dalteparina 5.700 5.000 UI anti-Xa 100 UI anti-Xa/kg/12 h S
Tinzaparina* 6.500 4.500 UI anti-Xa 175 UI anti-Xa/kg/da S
Bemiparina 3.600 3.500 UI anti Xa 115 UI anti-Xa/kg/da No
Nadroparina 4.300 3.750 UI anti Xa 172 UI anti-Xa/kg/da S
* Ficha tcnica para uso en embarazo

L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a

Tabla 3. GRUPOS DE RIESGO PARA ETEV DURANTE

LA GESTACIN EN MUJERES CON TROMBOFILIA
FACTOR
ALTERACIN
DE RIESGO

Dcit de antitrombina
Dobles heterocigotos para factor V Leiden y mutacin G20210A de protrombina
RIESGO ALTO Homocigotos para factor V Leiden o mutacin G20210A de protrombina
Defectos combinados
Anticuerpos antifosfolpidos

RIESGO Dcit de protena C

MODERADO Dcit de protena S

Factor V Leiden heterocigoto

RIESGO BAJO Mutacin G20210A de protrombina heterocigoto
Hiperhomocisteinemia

27
28
Tabla 4. MEDIDAS PROFILCTICAS DE ETEV EN EMBARAZO
ESTRATIFICADAS SEGN EL RIESGO
PROFILAXIS TROMBOEMBLICA EN MUJERES CON HISTORIA DE ETEV Y/O TROMBOFILIA
RIESGO HISTORIA DE ETEV/TROMBOFILIA PROFILAXIS
Historia previa de ETEV, con o sin Prolaxis antenatal, con dosis
RIESGO
trombolia, y que tome dicumarnicos teraputicas de HBPM
MUY ALTO
y dicumarnicos posparto
Historia previa de ETEV y que no tome Prolaxis antenatal
dicumarnicos: y 6 semanas posparto
Historia de ETEV y trombolia con HBPM
Historia de ETEV idioptica
RIESGO ALTO
Historia de ETEV secundaria a embarazo
Historia de ETEV e historia familiar +
Trombolia asintomtica de alto riesgo
o defectos combinados (vase Tabla 3)
Historia de ETEV secundaria a factores Vigilancia clnica antenatal
RIESGO de riesgo transitorios sin trombolia (valorar AAS a baja dosis
MODERADO ni historia familiar antenatal)
Trombolias de bajo riesgo sin historia previa HBPM 6 semanas posparto

L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
p a r t o e l y e m b a r a z o e l e n t ro m b o s i s L a

Sospecha clnica de TVP

Eco-Doppler

Anormal Dudoso Normal

TVP Angio-RM(a)/Flebografa(b,c) Eco seriado

Anormal Normal Anormal Normal

(a) Figura 1.
De eleccin
(b) Algoritmo
Si no se dispone de angio-RM
(c) TVP No TVP TVP No TVP diagnstico
Con proteccin fetal
de TVP en el
Fuente: modificado de Ginsberg & Bates. J Thromb Haemost 2003; 1: 1435-42 embarazo.

29
30
Sospecha clnica de EP

Angio-TC/Gammagrafa

Anormal Dudoso Normal

EP Eco-Doppler bilateral No EP

Anormal Normal

EP Eco seriado/Angiografa
Figura 2.
Anormal Normal Algoritmo
diagnstico
de EP en el
Fuente: modificado de Ginsberg & Bates. EP No EP
J Thromb Haemost 2003; 1: 1435-42 embarazo.

L a t ro m b o s i s e n e l e m b a r a z o y e l p a r t o
XXXXXX FEBRERO 2008