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INSPEO DE SEGURANA DO TRABALHO

Nmero: Data: Hora: MOTOCICLETA


Empresa: rgo: PONTUAO GERAL
Local:
Motocicleta N: Placa:
Marca: Modelo:
0.0%
Ano: Km:
Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica

Fora do Padro Padro Parcial Pes


Conforme Padro
1- Ferramentas / Equipamentos Obrigatrios / Documentao 0 50 100
1.1- Capacete motociclista est em perfeito estado de uso? ###
1.2- O capacete motociclista possui faixas refletivas e jugular? ###
1.3- O motociclista possui roupa apropriada com faixas refletivas ou colete refletivo? ###
1.4- Possui antena corta pipas e em perfeito estado de uso? ###
1.5- Possui proteo para pernas (mata cachorro)? ###
1.6- A proteo das pernas est em perfeito estado de uso? ###
1.7- Possui identificao " SERVIO DA CEMAR" em perfeito estado de conservao? ###
1.8- A documentao est devidamente regularizada? ###
1.9- Reviso peridica est em dia? ###
1.10- Outras situaes de risco encontradas? ###
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
2- Sistema Eltrico 0 50 100
2.1- As lmpadas dos faris alto e baixo esto em perfeitas condies de uso? ###
2.2- As lmpadas das lanternas esto em perfeitas condies de uso? ###
2.3- As lmpadas de freio esto em perfeitas condies de uso? ###
2.4- As lentes esto em perfeitas condies de uso? ###
2.5- As lmpadas de seta ou pisca alerta esto em perfeitas condies de uso? ###
2.6- A buzina est em perfeita condio de uso? ###
2.7- O velocmetro e o hodmetro esto funcionando? ###
2.8- Outras situaes de risco encontradas? ###
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
3- Motor 0 50 100
3.1- O leo do motor est no nvel correto? ###
3.3- O fluido de freio est no nvel correto? ###
3.4- A transmisso est em perfeita condio de uso? ###
3.5- A corrente est em perfeita condio de uso? ###
3.6- A coroa est em perfeita condio de uso? ###
3.7- Os freios dianteiro e traseiro esto em perfeita condio de uso? ###
3.8- Existe vazamento de fluidos (leos ou gua)? ###
3.9- A descarga esta em perfeita condio de uso? ###
3.10- Outras situaes de risco encontradas? ###
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
4- Estrututas / Carenagem 0 50 100
4.1- A placa da motocicleta esta legvel e em bom estado de conservao? ###
4.2- Possui todos os espelhos e em bom estado de conservao? ###
4.3- O assento est em perfeito estado de uso? ###
4.4- A suspenso dianteira est em perfeito estado de uso? ###
4.5- Estado e conservao das carenagens esto adequadas? ###
4.6- O ba para transporte de materiais est em perfeitas condies de uso? ###
4.7- A motocicleta est limpa? ###
4.8- Outras situaes de risco encontradas? ###
Fora do Padro Padro Parcial Conforme Padro
5- Rodas / Pneus 0 50 100
5.1- Possui algum pneu furado, cortado ou avariado? ###
5.2- Os pneus esto visualmente gastos? ###
5.3- Possui algum pneu vazando? ###
5.4- Os pneus esto calibrados? ###
5.5- As calhas (aros) esto em perfeitas condies de uso? ###
5.6- Outras situaes de risco encontradas? ###
NOTA: As irregularidades encontradas devem ser relatadas ao(s) empregado(s) avaliado(s) para as devidas providncias. Rubrica opcional. ###
INSPEO DE SEGURANA DO TRABALHO
Nmero: Data: Hora: VECULOS
Empresa: rgo: PONTUAO GERAL
Local:
Motocicleta N: Placa:
Marca: Modelo:
0.0%
Ano: Km:
Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica Matrcula Nome do(s) avaliado(s) Rubrica
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IRREGULARIDADES ENCONTRADAS

Legenda: N.C - No conformidade / Obs: Fotos da inspeo em anexo


MEDIDAS RECOMENDADAS/RESPONSVEL PELA SOLUO

Legenda: S.C - Sugesto para conformidade / Obs: Fotos da inspeo em anexo


ACOMPANHAMENTO PELO TCNICO DE SEGURANA DO TRABALHO

Avaliadores Profissionais de Segurana do Trabalho Gerente ou Eng.


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