Modulo 6

Universidad Nacional San Luis Gonzaga
Facultad de Medicina Humana
Daniel A. Carrin
Diplomado
ENFERMERA EN SALUD
COMUNITARIA
MDULO VI
Metodologa Para el Trabajo

Comunitario en Salud
Introduccin y Generalidades de la Auditora de Servicios de Salud
CONTENIDO
I. SISTEMAS DE SALUD Y SU RELACIN
II. EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD
1. Qu es el Trabajo Comunitario en Salud?

2. Por qu y Para qu el Trabajo comunitario en Salud?
3. Por qu es importante para la Salud la Promocin del Desarrollo Integral?
4. Cul sera el rol de la Comunidad en el Trabajo
5. Quines y cundo deben hacer el trabajo comunitario en salud?
6. Cules son los momentos del Trabajo Comunitario en Salud?
III. MOMENTOS DEL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD
1. Calificacin del Riesgo Comunal y Sectorizacin

2. Reconocimiento de la Problemtica Comunal: Elaboracin del Anlisis
Comunitario de Salud (ACOS)
3. Priorizacin de las Necesidades y Problemas Identificados y Elaboracin del
Plan Comunal
4. Cul es el Procedimiento para la Elaboracin de Pequeos Proyectos
Comunales?
5. Negociacin de Proyectos
6. Consolidacin del Trabajo Comunitario en Salud Intepal
IV. EL PAPEL DE LA ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN LA CRONICIDAD
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente mdulo el participante deber aplicar sus
conocimientos, habilidades y valores para:
Explicar Por qu es preciso abordar en este momento el tema de la cronicidad?

Qu est pasando y qu hay que hacer?
Sustentar Por qu es importante para la Salud la Promocin del Desarrollo

Integral?
Explicar Quines y cundo deben hacer el trabajo comunitario en salud?
Determinar Cules son los momentos del Trabajo Comunitario en Salud?
Describir Cul es el Procedimiento para la Elaboracin de Pequeos Proyectos

Comunales?
1. SISTEMAS DE SALUD Y SU RELACION
EI concepto de salud-enfermedad est ligado a la existencia misma del hombre, el

poblador primitivo, para evitar la enfermedad o los accidentes, no tuvo otra alternativa
que el autocuidado; usando mecanismos individuales de proteccin; adems de su
soledad, tuvo otro problema, el no conocer la causa u origen de la enfermedad,
buscando las explicaciones de ellas primero a travs de la naturaleza y sus fenmenos,
la religin, la magia y la brujera.
Cualesquiera que fueran las causas de las enfermedades, solos agrupados, buscaron
a alguien que les curara, explicara y los defendiera de estos males; como alternativa
prctica eligieron a personas que tomaron distintos nombres: Magos, Hechiceros,
Curanderos, Hueseros, Parteras, etc. quienes establecieron ritos, ceremonias,
comportamientos, creencias, mitos, que permitieron una accin o defensa
organizada ante la enfermedad.
Progresivamente se ha ido transfiriendo la responsabilidad de la salud a organizaciones

sociales establecidas, hasta llegar al Estado moderno.
El Estado ha intervenido cada da ms en el cuidado de la salud de sus ciudadanos,

inicialmente en la prevencin, luego la curacin hasta la rehabilitacin de la salud. El
estado guiado por intereses fundamentalmente econmicos ha ido consolidando, en
diversos grados, un SISTEMA OFICIAL DE SALUD, orientado principalmente a la
atencin recuperativa; para ello crea Instituciones como: Los Ministerios de Salud, la
Seguridad Social, Beneficencias Pblicas, etc; y Establecimientos de Salud: Hospitales,
Centros de Salud, Puestos de Salud, etc.. En este sistema prevalece el enfoque mdico
de la salud, que determina un modelo de asistencia sanitaria, cuya hiptesis principal
es: la salud es fundamentalmente la ausencia de enfermedad.
Con este principio, surgen los planificadores (sanitaristas), quienes determinan

programas, estrategias, metodologas para la atencin en salud; los usuarios, que van
a recibir este supuesto beneficio, no participan, recibiendo pasivamente los planes y
tratando de adecuarse a ellos. Estas propuestas tampoco toman en cuenta que somos
una sociedad diversificada, con grupos poblacionales abandonados y desprotegidos
que viven marginados del desarrollo, generalmente en la zona rural; de all su poca
eficacia.
La poblacin de estas zonas marginales (rurales y urbanomarginales), ante la

desproteccin y el abandono han institucionalizado un SISTEMA COMUNAL DE
SALUD, en el que los actores sanitarios y pobladores interactan en base a sus
necesidades, su conocimiento y su cultura, creando niveles de atencin y demandas
diferentes que el sistema oficial o formal, generndose as una relacin entre ambos
sistemas con puntos de encuentro muy puntuales:
- La cadena de atencin comunitaria se relaciona con los servicios oficiales de

salud (S.O.S) segn las caractersticas del dao o enfermedad: grave, masivo,
agudo o desconocido; el contacto puede deberse a la presencia de una de estas
caractersticas o a la combinacin de varias de ellas.
- Los S.O.S se relacionan con los agentes comunales de salud para: Ampliar
coberturas de atencin, implementar programas de prevencin y control,
implementar polticas sectoriales, jornadas de salud masivas.
En consecuencia la relacin entre el sistema comunal de salud y el sistema oficial de

salud:
- Responde a intereses diferentes
- Es puntual
- Es vertical favorable a los establecimientos
- No se reconocen (mutuamente) como sistemas totalmente vlidos.
- Tiene como punto de partida patrones culturales distintos.
CMO ES LA CADENA DE ATENCION COMUNAL?
2. EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD
2.1 Qu es el Trabajo Comunitario en Salud?
Es uno de los componentes fundamentales de la Salud Pblica, se refiere al conjunto de

acciones que el personal de los establecimientos de salud realiza en las comunidades o
caseros bajo su responsabilidad, en coordinacin con los agentes de salud y otros
lderes de la comunidad.
El trabajo comunitario comprende:
- Atencin integral por los responsables de cada comunidad o sector; es decir una
atencin que se orienta hacia las personas como una unidad con sus diferentes
reas de desarrollo: fsico, mental y social, y no slo a las molestias o
enfermedades. Comprende la atencin bsica al nio, a la mujer, a la gestante y
recin nacido, al adolescente y al adulto, y el saneamiento ambiental.
- Fortalecimiento del sistema comunal de salud mediante seguimiento y

educacin continua a agentes comunales: promotores, parleras, Juntas
Administradoras de Agua Potable (JAPP), Equipos Comunales de Salud (ECOS),
botiquines y promocin de la medicina tradicional.
- Trabajo con enfoque de riesgo: bsqueda, identificacin, intervencin oportuna

y seguimiento a casos de riesgo comunal, familiar e individual.
- Educacin comunitaria en salud (charlas, demostraciones, teatro, radio).
- investigacin en salud ( prevalencia de parasitosis, desnutricin, TBC, peste,

malaria, estudio de casos, etc.)
- Fortalecimiento de la organizacin y gestin comunal mediante el

asesoramiento para la identificacin, priorizacin y solucin de sus problemas
de salud y desarrollo (Anlisis Comunitario de Salud, Planes Comunales,
proyectos).
- Promocin de la participacin comunal, en la en la gestin de los servicios de

salud (Encuentros intereomunales, Planificacin Local CLAS Comits
lnterinstitucionales).
- Trabajo con enfoque gnero: Bsqueda de igualdad de oportunidades entre

hombres y mujeres. Implica mejorar la participacin de las mujeres en la toma
de decisiones las acciones de desarrollo, el acceso y control de recursos
(servicios de salud, educacin, proyectos etc.).
2.2 Por qu y para qu el Trabajo Comunitario en Salud?
A travs del trabajo comunitario se busca ampliar el campo de relacin actual entre los
servicios de salud y la comunidad permitiendo as un conocimiento mutuo y compartir
intereses comunes esto promueve que los servicios organicen su atencin en base a las
necesidades identificadas en las comunidades de su mbito difundan promocionen sus
servicios y vinculen su accin con otras instituciones locales en busca de soluciones
conjuntas. La comunidad por su parte organiza su demanda y empieza a compartir
responsabilidades en la solucin de sus problemas y necesidades identificadas.
El resultado de este trabajo comunitario contribuir a mejorar las condiciones de salud

de la poblacin con un enfoque de desarrollo integral.
EL TRABAJO COMUNITARIO BUSCA:
- Ampliar el espacio de relacin actual entre el sistema oficial de salud y el sistema

comunal, a partir de intereses comunes.
- Mejorar coberturas de atencin de los diferentes programas de salud.
- Mejorar la capacidad de solucin los problemas de salud en a comunidad

mediante la capacitacin, educacin continua y Seguimiento a agentes
comunales de salud.
- Prevenir los problemas de salud, a travs de los agentes comunales de salud

promoviendo el autocuidado personal y familiar.
- Promocionar y difundir los servicios que se ofertan en los establecimientos de

salud
- Fortalecer y buscar nuevas formas de interrelacin entre los promotores,

parteras, JAAPs, ECOS, etc., para mejorar su capacidad de gestin y su
respuesta a problemas integrales.
2.3 Por qu es importante para Salud la promocin del Desarrollo
El trabajo comunitario permite conocer que muchos problemas de salud tienen su

origen en problemas sociales, culturales, educativos, de organizacin, econmicos, etc.
por lo que para solucionarlos es necesario la coordinacin con otros sectores. Por esta
razn, todo aquello que contribuye a mejorar las condiciones generales de vida
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(ingresos, educacin, saneamiento, etc.) contribuye tambin a mejorar la salud o

prevenir las enfermedades de la poblacin, especialmente de las zonas rurales.
UNA TAREA PERMANENTE DEL TRABAJADOR DE SALUD DEBERA SER VINCULAR SU

ACCION CON LA DE OTRAS INSTITUCIONES QUE EN SU AMBITO TRABAJAN POR EL
DESARROLLO INTEGRAL.
2.4 Cul sera el rol de la comunidad en el trabajo comunitario en salud y en el

desarrollo comunal?
La responsabilidad de mejorar y preservar la salud, as como de promover el desarrollo

ha de ser compartida entre los diversos actores sociales e institucionales presentes en
un mbito (Provincia, Distrito o Cuenca), especialmente por la propia poblacin de las
comunidades rurales quienes deben intervenir en todas las etapas que supone el
mejoramiento, presentacin de la salud y la promocin del desarrollo.
Debe utilizarse metodologas o instrumentos apropiados que permitan la participacin

activa de los diversos sectores (hombres, mujeres, nios, jvenes), grupos
(organizaciones de base) o actores (autoridades, lderes, etc.)que conforman la
poblacin, en el diagnstico de necesidades, la bsqueda de soluciones, la ejecucin de
las acciones y en la evaluacin y seguimiento de las mismas. As se lograr que la
comunidad avance de un rol de sujeto pasivo, beneficiario y receptor de acciones
previstas y ejecutadas por agentes externos, al de actor social con intervencin decisiva
en la solucin de su problemtica, mediante la toma de decisiones y el aporte de sus
recursos.
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Especialmente importante es la participacin de los agentes comunales de salud

(promotores, parteras, JAAPs) y las mujeres, por su conocimiento y accin cotidiana
sobre la problemtica especfica de salud de la familia y comunidad.
2.5 Quines y cundo deben hacer el trabajo comunitario en salud?
El acercamiento a la comunidad es una responsabilidad permanente de todo el personal

de un establecimiento de salud en aquellas comunidades del sector a su cargo; sin
embargo, algunos profesionales, como el mdico, odontlogo u otro profesional,
pueden cumplir una funcin rotatoria en los diversos sectores acompaando a los
responsables de los mismos, en funcin a las necesidades identificadas en el proceso.
Esta nueva relacin permite un reconocimiento mutuo al llevar la oferta del servicio al
espacio de la comunidad, la poblacin se familiariza con el personal de salud y con las
diferentes atenciones que brinda el establecimiento de salud, orientando mejor su
demanda; en otras palabras identificar y valorar la oferta de los servicios, por su parte
el personal de salud reconocer la existencia y el valor del Sistema Comunitario de
Salud, orientando mejor su oferta.
2.6 Cules son los momentos del trabajo comunitario en Salud?
Antes de realizar el Trabajo Comunitario propiamente dicho, es necesario hacer

algunos pasos previos:
- A nivel del establecimiento (Hospitales, Centros y Puestos de Salud) nombrar un

EQUIPO O UN COORDINADOR DE TRABAJO CONIUNITARIO, de acuerdo a la
disponibilidad de recursos existentes, ste podra estar integrado por los
responsables de Promotores, Parteras y Saneamiento.
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Este equipo estar integrado de organizar:
- La calificacin del nivel de riego de las comunidades del mbito.
- La sectorizacin mbito en comunidades o sectores bajo responsabilidad de los

trabajadores de salud.
- La programacin de salidas a comunidades, de acuerdo al riesgo de la

comunidad y a las etapas del trabajo comunitario, que se describen ms
adelante.
- Reuniones peridicas (mensuales) con todo el personal, para la evaluacin del

trabajo comunitario, en ellas los responsables de cada comunidad presentan sus
resultados obtenidos y necesidades de apoyo tcnico.
- El apoyo tcnico a personal de comunidades y Puestos de Salud en las diferentes

actividades que comprende el trabajo comunitario.
- La consolidacin de la informacin de actividades mensuales de los agentes

comunales (Promotores,Parteras y JAAPs), asegurndose de que sean incluidas
en la produccin del establecimiento de salud.
- Asesoramiento a las organizaciones de agentes comunales de salud (Asoc. de

PROMSA, JAAPs) en acciones de capacitacin, educacin continua, educacin
comunitaria, gestin y participacin en instancias de concertacin
interinstitucional.
Desde una perspectiva de Investigacin - Accin Participativa (IAP) y de salud integral

y desarrollo, el Trabajo Comunitario tiene seis momentos:
- Reconocimiento del mbito.
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1. Calificacin del riesgo comunal y sectorizacin
2. Reconocimiento de la problemtica comunal: Elaboracin del Anlisis

Comunitario de Salud.
3. Priorizacin de las necesidades y problemas identificados y formulacin del Plan

Comunal.
4. Elaboracin de Pequeos Proyectos.
5. Negociacin de Proyectos.
6. Consolidacin del Trabajo Comunitario en Salud Integral.
3. MOMENTOS DE TRABAJO COMUNITARIO
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3.1 CALIFICACIN DEL RIESGO COMUNAL Y SECTORIZACIN A.
a. Qu es Riesgo?
En trminos generales riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que
se produzca un hecho o dao a la salud (biolgico, psicolgico o social); y est
determinado por una serie de condiciones, caractersticas o factores internos
(propios de la persona) y externos (del ambiente que le rodea).
b. Qu es Enfoque de Riesgo?
El enfoque de riesgo es un mtodo que se emplea para medir la probabililidad
de que una persona, familia o poblacin sufra un dao, se emplea para estimar
las necesidades de atencin en salud.
c. Por qu es importante trabajar con Enfoque de Riesgo?

Porque durante mucho tiempo los modelos de desarrollo y salud en el pas,
generaron desigualdades en las condiciones de vida de la poblacin, dndonos
como resultado un perfil epidemiolgico muy heterogneo; con grandes
sectores postergados en alto riesgo, expuestos a mayores posibilidades de
enfermar y morir; y a la vez menores oportunidades de ser atendidos y sanar.
El reto del sector salud de disminuir estas desigualdades y cerrar las brechas
existentes, slo se lograr brindando una atencin con equidad, esto es marchar
hacia una atencin para todos, pero orientando de la manera ms eficiente el
uso de recursos de acuerdo a la necesidad de grupos especficos.
El Trabajo con enfoque de riesgo sirve para:
- Determinar prioridades de atencin.
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- Proteger a la poblacin ms susceptible, actuando sobre los factores

desfavorables para su salud.
- Mejorar el sistema de referencia - contrareferencia.
- Para optimizar el uso de recursos.
- Evaluar el impacto o efecto de nuestras acciones. (reversin de los factores de

riesgo).
d. Cmo Calificar el Riesgo Comunal?
Primero es necesario identificar los factores de riesgo. Un factor de riesgo es

cualquier condicin, caracterstica o circunstancia detectable que en nuestro
mbito aumenta la posibilidad de la poblacin. familia o individuo de sufrir un
dao.
Los factores de riesgo pueden ser:
- Biolgicos: (ciertos grupos de edad).
- Ambientales (Abastecimiento deficiente de agua, falta de adecuado sistema de

disposicin de excretas, etc.).
- De comportamiento (fumar, alcoholismo, migracin).
- Relacionados con la atencin a la salud (baja calidad de atencin, cobertura

insuficiente).
- Sociales - culturales (educacin. religin, creencias y costumbres).
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- Econmicos (ingreso familiar, produccin).
Ejemplo:
Variables o Factores que Determinan el Riesgo Comunal
- Promedio de hijos por mujer: se relaciona con la produccin, el ingreso familiar

y el estado de salud de la mujer y los nios.
Potencial productivo de una comunidad: determina el nivel de ingreso

familiar, la alimentacin, las posibilidades de acceder econmicamente a los
servicios.
- Analfabetismo: una poblacin que no sabe leer tiene menor acceso a la

informacin que le va permitir mejorar sus condiciones de vida.
Presencia de C.E. o accesibilidad al servicio educativo:
- Facilita el desplazamiento de los nios a la escuela y dinamiza la vida de la

comunidad a travs de los profesores y la Asociacin de Padres de Familia.
- Carencia de Agua Potable: aumenta la posibilidad de contraer enfermedades

hdricas.
- Falta de Letrinas o sistema adecuado de disposicin de excretas: eleva la

propagacin de enfermedades infectocontagiosas: Clera, parasitosis, etc.
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- Difcil accesibilidad al establecimiento de salud: a mayor distancia menor es

la probabilidad de que un enfermo sea atendido oportunamente, especialmente
en casos de urgencia.
- Mortalidad Infantil: refleja el cuidado que reciben los nios durante el primer
ao de vida.
- Mortalidad Materna: indica el tipo de atencin que recibe la mujer en el

embarazo, parto y puerperio, por otro lado al morir la madre los nios de la
familia quedan prcticamente desprotegidos.
- Desnutricin crnica global en menores de 5 aos: los nios no tendrn las

condiciones adecuadas para un buen desarrollo, estarn ms dbiles y pueden
adquirir enfermedades.
- Toxoide Tetnico en MEF: las mujeres no vacunadas aumentan la posibilidad

de ttanos neonatal.
- Nios menores de un ao con DPT: los nios no vacunados pueden adquirir

enfermedades inmunoprevenibles.
- Presencia de agentes comunales capacitados: mejora la capacidad de

respuesta comunal frente a problemas de salud.
- Prevalencia de Enfermedades endmicas: Peste, Malaria, Inmnoprovenibles,

clera, endmicas, rabia humana, constituyen un peligro constante para la vida
de la poblacin si no se toman medidas de control.
Apoyo institucional brinda elementos adicionales para el desarrollo de la

comunidad.
- Capacidad de organizacin: una comunidad organizada est mejor preparada

para hacer frente a sus problemas.
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Una vez identificados los factores de riesgo, es necesario construir indicadores

(unidades de medida) para cada uno, procurando que sean lo ms objetivos posible.
INDICADORES PARA CALIFICAR EL RIESGO COMUNAL
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Cuando hemos determinado las variables y los puntajes correspondientes (0,1,2,3,)

realizamos la calificacin de cada una de las comunidades, para esto se necesita
conocer bien la zona y tener datos precisos sobre cada una de las variables elegidas; en
un primer momento se puede recurrir a personas que conozcan las comunidades, como
son los promotores de salud, autoridades, personal de instituciones que trabajan en la
comunidad y posteriormente al realizar el Anlisis Comunitario de Salud, podemos
mejorar la calificacin, precisando el valor de las variables de acuerdo a los datos
registrados.
Para colocar el puntaje por comunidad puede usarse la siguiente matriz, donde se
colocar la totalidad de comunidades en la parte izquierda y en la parte superior los
indicadores o variables a medir.
PUNTAJE DE RIESGO POR COMUNIDAD
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: .S. SAN MARCOS
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1
Sumamos la totalidad de puntaje obtenido por cada comunidad y colocamos el total en

el lado derecho.
El siguiente paso es saber cul de los pontajes se refiere a ALTO, MEDIANO y BAJO
RIESGO.
- Contaremos el nmero de variables o indicadores que se ha empleado, este #

de variables es multiplicado por 3 (puntaje ms alto a calificar). En el ejemplo: se
tom 10 variables, multiplicado por 3 tendremos = 27, por lo tanto 27 es el
puntaje mximo y 0 ser el puntaje mnimo.
- Luego dividir 27 entre 3 para clasificar el tipo de riesgo; as obtendremos 9, que

ser el intervalo de cada riesgo.
00 - 9 BAJO RIESGO (B)

10 - 18 MEDIANO RIESGO (M)
19 - 27 ALTO RIESGO (A)
Una vez calculado el valor de cada variable colocar al lado derecho de la comunidad el
tipo de riesgo (B), (M), (A).
Graficar los riesgos en el croquis de la jurisdiccin usando los colores verde, amarillo y
rojo segn el riesgo correspondiente.
La evaluacin del riesgo debe realizarse peridicamente, de esta manera podemos

saber si con nuestras acciones, las de la comunidad, las de otras instituciones o los
cambios que ocurran en la realidad, el riesgo se ha modificado. Cuando se ha logrado
revertir alguno de los indicadores se pasar a tomar criterios cualitativos: Uso del agua,
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uso y mantenimiento de la letrina, identificacin de signos de riesgo en nios y

referencia oportuna, etc.
Qu hacer frente a los riesgos identificados?
a) Asignacin de mbitos al personal de salud:
Se trata de dividir o distribuir las comunidades rurales del establecimiento bajo

la responsabilidad del personal de salud, se asigna a 1 2 personas por cada
comunidad, buscando ser equitativos en la distribucin.
La funcin del trabajador o equipo es hacerse responsable de la salud de sus

comunidades asignadas, realizando todas las acciones que comprende el
trabajo comunitario en salud.
Ventajas de la Asignacin de mbitos:
- Comunidades reciben una atencin integral sostenida y peridica.
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- Contribuye a fortalecer una accin integral, al permitir que el trabajador

relacione los problemas de salud con el entorno que los origina.
Mejor relacin entre poblacin y servicios de salud, al establecerse una mayor

confianza por las visitas peridicas, lo cual incentiva la participacin comunal en
la solucin de los problemas de salud.
Sirve para optimizar el trabajo del personal, al tener metas concretas. Asimismo
las evaluaciones peridicas del estado de salud de cada comunidad, dinamiza el
trabajo, generando una sana competencia entre trabajadores.
Favorece que otros actores sociales (pblicos y privados) tengan responsabilidad de

mbitos definidos, lo cual evita duplicidad de acciones.
Permite el trabajo en equipo.
Facilita el seguimiento de los riesgos familiares.
b) Planificacin de Acciones en Comunidades
- El equipo de trabajo comunitario elabora un cronograma de salidas a

comunidades teniendo en cuenta que las comunidades de mayor riesgo
requieren una permanencia ms sostenida de los trabajadores de salud.
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ATENCION MENSUAL A COMUNIDADES SEGUN RIESGO
En comunidades alejadas supone pernoctar en la comunidad, realizando una sola visita

mensual.
- El trabajador har un anlisis de las variables que aumentan el riesgo de su

comunidad, es decir aquellas que tienen puntaje 2 3.
- Las acciones de trabajo comunitario en los caseros de alto riesgo deben

orientarse a la desaparicin o control de los factores de riesgo y buscar, mediante
el anlisis comunitario, que la poblacin identifique los factores de riesgo, los
analice y acte frente a ellos, implementando las acciones que se encuentran
dentro de sus posibilidades (salud - comunidad) en el menor tiempo posible.
- La mayor permanencia del personal en estas comunidades permitir que se

pueda garantizar coberturas ptimas en las atenciones que comprende el
paquete bsico de servicios.
- El responsable de la comunidad debe tener ms contacto con aquellas familias e

individuos en riesgo a travs de visitas peridicas de acuerdo a los protocolos de
atencin de los diferentes programas. Los casos que necesiten atencin
especializada se referirn al establecimiento o nivel correspondiente.
- Asegurar la presencia de agentes comunales (promotor y partera) capacitados y

equipados para brindar atencin oportuna.
- En las comunidades cuyas variables se encuentran entre 0 y 1 (bajo riesgo) el

trabajo se encaminar a cambios cualitativos en el comportamiento de la
poblacin, ya que generalmente estas comunidades cuentan con servicios,
agentes comunales capacitados, coberturas optimas, etc. Ejemplo:
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La comunidad cuenta con promotor capacitado, activo, pero que no coordina con el
Establecimiento de salud. El trabajador buscar lograr que el promotor coordine
peridicamente con el establecimiento de salud y que mejore su capacidad de atencin
a la comunidad.
3.2 RECONOCIMIENTO DE LA PROBLEMATICA COMUNAL: ELABORAC[ON DEL

ANALISIS COMUNITARIO DE SALUD (ACOS).
Realizar un diagnstico es importante para contar con la informacin que nos permita
conocer la situacin general de una comunidad: caractersticas de su economa v
produccin educacin vivienda nivel de organizacin etc. y especficamente su
situacin de salud; podremos saber cuntas familias viven en ella cules son sus
principales problemas de salud la percepcin que tienen de ellos y qu hacen para
resolverlos. A travs de esta informacin podremos saber si una comunidad est en
bajo mediano o alto riesgo y su potencial para cambiar esta situacin. Durante el
proceso se profundizar conjuntamente con la poblacin en las causas de los problemas
vinculando la salud con el desarrollo comunal. Ej. desnutricin con agricultura y
saneamiento bsico. Este anlisis mejorar la percepcin y accin de la comunidad
frente a sus problemas de salud.
Cules son los pasos para ejecutar un Diagnstico Participativo?
A. Promover el diagnstico participativo con eje en salud a nivel comunal (ACOS)
Tan importante como que el personal de salud cuente con esta informacin es que la
comunidad tambin la conozca y acte para buscar solucin a la problemtica que
refleja. Esto hace algo ms lento el proceso de diagnstico pero garantiza mejores
resultados en cuanto a participacin de la poblacin en la bsqueda de soluciones muy
necesaria sobre todo en nuestras zonas Murales donde es muy difcil que llegue a todos
los caseros la accin del personal de salud.
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Para promover el Anlisis Comunitario de Salud se debe seguir los siguientes pasos:
- Identificacin de actoras sociales: autoridades lderes dirigentes femeninas de

organizaciones etc.
- Identificacin de agentes comunales de salud: promotor, partera, JAAP,

huesero, curandero, etc. y sus caractersticas registrando dicha informacin
para el establecimiento de salud en las fichas de promotor, partera y JAAP.
- Informacin a los actores sociales de lo que se quiere hacer (propuesta de

trabajo): ACOS y Acciones de Salud Integral por parte del personal del
establecimiento de salud.
- Reconocimiento fsico del casero.
- Coordinacin para convocar a una asamblea comunal: establecer el local, da,

hora y medios para comunicar a la poblacin.
B. Conformar un Equipo Comunal de Salud (ECOS)
Para la ejecucin de un diagnstico participativo es necesario conformar un equipo de

la comunidad que asuma esta responsabilidad, porque es difcil que participe toda la
comunidad por igual.
Elegir un ECOS no significa crear una nueva organizacin en la comunidad, si existen

organizaciones consolidadas como JAAP, Ronda Campesina, Comit de Salud, etc.
representantes de ellas, con autoridades y lderes pueden asumir estas funciones; se
evitar as fraccionar la organizacin comunal. Es importante que participen
representantes de todas o la mayora de las organizaciones que existen en la
comunidad, para lograr su compromiso en la bsqueda conjunta de soluciones a los
problemas comunales.
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Si existen agentes de salud, necesariamente deben integrar el ECOS, por estar entre las
personas ms relacionadas con la problemtica de salud de la comunidad.
Es importante involucrar a varias mujeres en el ECOS (la presencia de una sola mujer en
un grupo de varones limita su participacin); stas pueden ser representantes de
organizaciones, mujeres que destaquen por su liderazgo, o que tengan disposicin para
participar.
ECOS, con el asesoramiento del personal de salud, realizar las siguientes acciones:
Funciones del ECOS:
- Capacitarse para poder cumplir con sus funciones.
- Organizar y liderar la realizacin del Anlisis Comunitario de Salud, la

priorizacin de los problemas y la formulacin del Plan Comunal.
- Identificar a las instituciones que trabajan en la zona.
- Apoyar las actividades que el personal de salud realiza en su comunidad.
- Negociar con los representantes de las instituciones o comits de concertacin,

el apoyo necesario para los planes comunales
- Elaborar proyectos de acuerdo a los requisitos de cada institucin.
- Dirigir y vigilar la ejecucin de los proyectos firmados por su comunidad en la

Feria de Integracin y Desarrollo; tambin impulsarn el cumplimiento por la
comunidad de los compromisos que asumi en la Feria.
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- Participar en los Encuentros Comunales organizados por el establecimiento de

salud.
- Finalmente otra funcin ser la de actualizar los ACOS y evaluar sus planes
comunales peridicamente.
- As mismo, algunos miembros de los ECOS, asumirn la representacin de la

comunidad dentro del Comit Interinstitueional para el desarrollo que se forma
despus de realizada la Feria.
Para conformar el ECOS se siguen los siguientes pasos:
- El Equipo de Trabajo Comunitario con el personal de salud prepara previamente

el material necesario para la reunin: papelgrafos para explicar los objetivos
del trabajo y de los ACOS, las acciones que el personal de salud realizar en I
comunidad.
- Asamblea informativa, en la que se explica la propuesta de trabajo a realizar en

la comunidad de la que el ACOS forma parte; se recoge opiniones de los
pobladores y se define los integrantes del ECOS.
- Antes de concluir se define con los asistentes fechas fijas para las prximas
visitas, o por lo menos se acuerda la fecha de la siguiente visita, de tal manera
que la poblacin acuda a un lugar establecido o espere en su domicilio para
recibir la atencin y/o educacin que realizar el personal.
- Con el Equipo se coordina acerca de su capacitacin: lugar, horario, materiales,

responsabilidades.
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PLAN DE ASAMBLEA COMUNAL PARA CONFORMAR EL ECOS
OBJETIVO GENERAL: Dar a la comunidad la propuesta de trabajo y definir la

organizacin que lo liderar.
C. Capacitacin del Equipo Comunal de salud (ECOS)
Para ejecutar todo el trabajo se necesita capacitar al ECOS, esta accin se realizar
como un proceso de educacin permanente durante todas las visitas a la comunidad,
sin embargo inicialmente es necesario tener un taller sobre el ACOS, para ello se
requiere de:
3
0
- Preparacin del taller: Objetivos, temtica, procedimientos, instrumentos,

responsables.
- Taller de capacitacin y elaboracin del plan de trabajo, como resultado del

Taller.
Si existe promotor de salud, este asumir un importante papel en la capacitacin

asumiendo la enseanza de la importancia y el llenado de la Ficha de la Familia, as
como de la identificacin del riesgo familiar.
En caso contrario el personal lo har, poniendo nfasis en la utilidad de esta informacin

para la mejora de la salud comunal.
PLAN DE CAPACITACION A EQUIPO COMUNAL DE SALUD
OBJETIVO GENERAL: Identificar las funciones del ECOS y dar elementos tericos
prcticos para desarrollar los ACOS.
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1
3
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Durante el Taller de Capacitacin el ECOS define el Contenido del .COS, de acuerdo a

los intereses y disponibilidad de recursos de la comunidad e instituciones. Ejem. si
existe promotor o extensionista agrcola podra profundizarse ms en las reas de
recursos naturales o produccin.
CONTENIDO DEL ANALISIS COMUNITARIO DE SALUD
1. DONDE ESTA NUESTRO CASERIO: Ubicacin, Croquis, Lmites, Altura,

Distancia a la capital del distrito.
2. NUESTROS RECURSOS NATURALES: Vegetacin, fuentes de agua, suelos.
3. NUESTRA POBLACIN: Nmero de habitantes, Nmero de familias,

Hombres, Mujeres, Poblacin segn grupos de edad.
4. ACTIVIDADES PRODUCTIVAS QUE REALIZAMOS: Cules son, cuntas

familias las realizan, condiciones para la produccin, como participan hombres
y mujeres.
5. NUESTRA EDUCACIN: Analfabetos: hombres y mujeres. Centro Educativos

con que cuentan, nmero de alumnos y profesores, desercin escolar.
6. NUESTRA VIVIENDA: Caractersticas de ubicacin: Concentradas, dispersas,

materiales, nmero de habitaciones y promedio de habitantes, familias con
agua potable, letrinas y microrrelleno sanitario.
7. NUESTRA SALUD: Salud del Nio, Salud de la Mujer, Salud de los Adolescentes
y Adultos, Enfermedad esendmicas, Agentes Comunales de Salud:
Capacitacin, equipamiento e Indicadores del trabajo de los Agentes
Comunales. Establecimiento de Salud, quienes trabajan en l, qu servicios
brinda.
3
3
8. NUESTRA ORGANIZACIN: Organizaciones existentes, cmo estn

conformadas, funciones que realizan.
Autoridades y lderes.
Instituciones que apoyan, actividades que realizan Indicadores del Desarrollo

Comunal.
9. PROBLEMAS IDENTIFICADOS
Listado de los principales problemas con el anlisis de sus causas y
consecuencias.
Una vez establecido el esquema de contenidos del ACOS, se proceder a la

elaboracin del plan de trabajo para su formulacin.
D. Identificacin de la situacin inicial
Es importante al momento de comenzar el trabajo aplicar algunos indicadores que nos

permitan en el futuro verificar los cambios logrados con nuestra accin. Estos sern
incluidos en el contenido del ACOS, de modo que sean objeto de actualizacin y
evaluacin peridica por parte del personal y la propia comunidad.
Proponemos los siguientes indicadores:
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INDICADORES DEL DESARROLLO COMUNAL
INDICADORES DEL TRABAJO DE LOS AGENTES COMUNALES INDICADOR
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E. Recoleccin de informacin
El recojo de la informacin estar a cargo del ECOS con el apoyo del personal de salud
responsable de la comunidad as personal de otras instituciones que trabajen en el
mbito (Educacin, agricultura, ONGs, etc.) de acuerdo al plan elaborado previamente.
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6
Las tareas se distribuyen teniendo en

cuenta el conocimiento y la experiencia de
los integrantes.
El promotor y el personal de salud

liderarn el recojo de la informacin en las
fichas familiares.
La partera puede encargarse junto con

otras lderes femeninas de organizar
reuniones con las mujeres (grupos
focales) de la comunidad para recoger las
opiniones de ellas sobre la problemtica
comunal, salud, y aspectos de gnero.
La JAAP por su parte aportar con los

datos sobre el sistema, su estado,
mantenimiento, tarifas, etc.
Adicionalmente el personal de salud puede profundizar en el conocimiento de los

agentes del sistema comunal capacitados: promotor, partera y JAAPs, aplicando las
guas de seguimiento correspondientes; mediante ellas identifica las reas que
necesitan reforzamiento, coordina con los responsables de estas acciones en el
establecimiento y tomar las acciones necesarias para brindar el asesoramiento tcnico
que stos requieren. As mismo ir registrando la informacin recolectada por el ECOS
en su libro de trabajo extramural.
F. Evaluacin del avance y reajuste de programacin
Reuniones peridicas entre equipo comunal, trabajador de salud y Asesor del Trabajo
Comunitario, para evaluacin de avances. De acuerdo con los resultados se reajusta la
programacin si el caso lo requiere.
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7
G. Anlisis de la informacin recolectada
Constituye un momento importante porque permite profundizar en las causas de los

problemas y sus relaciones, lo que posteriormente se traducir en la formulacin de
alternativas de solucin.
Se realiza en reuniones de trabajo del ECOS, de grupos especficos (hombres, mujeres,

etc.) y asambleas comunales, segn la informacin a analizar. En stas se van
procesando los datos de las fichas SICS, de las entrevistas, reuniones, etc. consolidando
para obtener la poblacin por grupos etreos, riesgos, cuntas familias tienen agua
potable, letrina en uso, etc. y se analiza el significado de cada dato, causas y
consecuencias para la comunidad, de este modo se refuerza la utilidad de la
informacin y la importancia de su manejo para buscar el desarrollo de la comunidad.
Es aqu donde el personal de salud puede promover la reflexin acerca de la vinculacin

de los problemas de salud con otros problemas de la comunidad (problemas de
desarrollo).
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Ejem. Cuntos hijos nacieron?, Cuntos murieron?, Por qu causas? por infecciones
respiratorias y enfermedades diarricas, estas causas se relacionan con los problemas
de saneamiento bsico, alimentacin, informacin de la familia sobre estas
enfermedades, accesibilidad al establecimiento de salud (estado de caminos,
carreteras), costo del servicio (ingresos de la familia).
De este modo se espera mejorar la percepcin de la poblacin sobre los problemas de

salud.
H. Redaccin del Anlisis Comunitario de Salud
Tanto el ECOS como el personal de salud y otras instituciones, necesitan un resumen

de todos los datos obtenidos, de fcil uso para su trabajo.
Debe dejarse que los integrantes del ECOS la realicen para la comunidad, de forma
sencilla, utilizando los trminos de la propia comunidad.
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9
El trabajador de salud tendr una copia de este documento y adems el registro

completo en su libro de trabajo extramural, enfatizando los datos que le permitan
identificar cl riesgo comunal, familiar e individual y as orientar su accin de salud en
forma ms eficaz.
I. Socializacin de la informacin
La participacin de la comunidad en el proceso se logra mediante las reuniones y

asambleas peridicas con la poblacin en su totalidad y grupos especficos para dar a
conocer y confrontar la informacin y hacer modificaciones al diagnstico:
- Reunin de preparacin: ECOS, Trabajador de Salud responsable del mbito.
- Reuniones mensuales con la comunidad, para devolucin durante la ejecucin

del ACOS: es necesario ir compartiendo con la poblacin el resultado de las
reuniones de anlisis y profundizar las causas y consecuencias de los problemas
identificados, esto permite que toda la comunidad conozca sistemticamente
su problemtica; adems se pueden ir solucionando problemas de fcil abordaje
o que no requieren de un apoyo externo significativo: eleccin de promotor,
construccin de letrinas, mejoramiento de caminos, etc.
- Reuniones CODA grupos especficos (mujeres, jvenes, etc.).
- Asamblea comunal para devolucin final (ACOS terminado), utilizando

instrumentos diseados para este fin: grficos, dibujos o cuadros con la
informacin.
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0
K. Educacin comunitaria
Proceso permanente a lo largo del desarrollo de los ACOS, con contenidos referidos a
necesidades de capacitacin en salud integral y otras reas identificadas a lo largo de la
ejecucin del diagnstico.
Es importante involucrar a los integrantes del ECOS en este proceso, especialmente al

PROMSA, Partera y JAAP de acuerdo a los contenidos a tratar; esto fortalece su imagen
frente a la comunidad, a la vez que permite mejorar su metodologa de educacin
comunitaria.
L. Atencin Integral de Salud
Paralelamente al desarrollo del ACOS el personal de salud y de las otras instituciones

que trabajan en la comunidad, organizarn el desarrollo de actividades del paquete de
servicios bsicos de salud, es decir, los servicios indispensables y esenciales que
enfrentan las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad en nuestro pas.
4
1
El paquete de servicios bsicos establecido por el MINSA comprende:
Servicios Bsicos del Nio:
- Crecimiento y Desarrollo.
- Inmunizaciones
- Salud Oral
- Deteccin de sintomticos respiratorios y manejo de casos deTBC.
- Manejo adecuado de EDA e IRA.
- Deteccin, vigilancia y manejo de casos y contactos de importancia
epidemiolgica
- Prevencin y atencin del maltrato infantil
- Referencia y contrarreferencia.
Servicios Bsicos de Adultos y Adolescentes:
- Salud Bucal
- Deteccin de sintomticos respiratorios y manejo adecuado de casos de TBC.
- Deteccin y manejo adecuado de las enfermedades de transmisin sexual y
SIDA.
- Informacin y orientacin sobre sexualidad.
- Informacin y consejo sobre Planificacin Familiar.
- Deteccin, vigilancia y manejo de casos y contactos de importancia e
pidemiologica
- Deteccin y manejo adecuado de problemas nutricionales: deficiencia de yodo,
anemia y desnutricin calrico-proteica.
- Prevencin y manejo de alcoholismo, drogadiccin y enfermedades crnicas
(hipertensin arterial, diabetes, etc.)
- Informacin, orientacin y prevencin de enfermedades comunes de la tercera
edad (glaucoma, osteoporosis, etc.)
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2
Servicios Bsicos Especficos de la Mujer:
- Adems de las atenciones al adulto,

- Manejo adecuado de infecciones ginecolgicas.
- Deteccin -precoz (Ex. Papanicolau) y referencia de pacientes con cncer de
cuello uterino.
- Instruccin tcnica del autoexamen de mamas, deteccin temprana y referencia
de pacientes con cncer de mama.
- Deteccin temprana del embarazo y orientacin para un embarazo sano.
- Vacunain con por lo menos tres dosis de vacuna antitetnica.
- Prevencin y atenci6n del maltrato a la mujer.
- Promocin de la participacin de la mujer en la salud y desarrollo.
Servicios Bsicos Especficos de la Gestante y Recin Nacido:
- Adems de las atenciones al adulto.

- Atencin Prenatal.
- Informacin y orientacin sobre complicaciones obsttricas y conducta a seguir.
- Atend6n del parto en condiciones de limpieza y seguridad.
- Atencin del recin nacido y maniobras bsicas de resucitados en casos de
hipoxia.
Saneamiento Ambiental:
- Agua Potable para consumo humano.

- Disposicin adecuada de excretas (desage, letrinizacin).
- Eliminacin de basuras: microrellenos sanitarios.
- Mejoramiento de la vivienda.
- Higiene personal.
- Control y Manejo adecuado de alimentos.
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3
- Conservacin del Medio Ambiente.

- La secuencia de las mismas se priorizar de acuerdo al riesgo comunal, y a los
factores que determinan este riesgo.
- Estas acciones se incluyen en el plan del ECOS, y si fuera necesario la presencia
de profesionales especializados se l1arn las coordinaciones para garantizar su
presencia en el momento oportuno.
RESUMEN DE ACTIVIDADES PARA ELABORACION DEL ECOS
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4
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3.3 PRIORIZACION DE LAS NECESIDADES Y PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y

ELABORACIN DEL PLAN COMUNAL
A. Priorizacin de problemas de la comunidad
Al concluir el ACOS se cuenta con un listado de problemas de diversa ndole y

magnitud, sobre todos los cuales es imposible actuar a la vez, y muchos de ellos
escapan a las posibilidades de solucin del Sector Salud, por ello es necesario
determinar cules requieren ser atendidos con mayor urgencia o son ms
importantes para la vida de la comunidad, adems de buscar la coordinacin con
otras instituciones o sectores para atender a los problemas que no son de salud.
Cmo es lgico cada organizacin de la comunidad e instituciones (incluido el

personal de salud) tendrn sus puntos de vista en funcin a sus intereses, campo
de accin y experiencia.
Para evitar convictos y definiciones subjetivas es necesario disponer de algunos

criterios que nos ayuden a la priorizacin de los problemas. Una vez definidos
en asamblea de la comunidad con el ECOS, se procede a determinar los
problemas prioritarios para la comunidad.
En base a nuestra experiencia proponemos los siguientes criterios:
- Frecuencia con que se presenta un problema, si es permanente o muy frecuente

ser ms importante que otros problemas que se presenten con menos
frecuencia. Ej. la falta de agua potable es un problema permanente, en cambio
el mal estado de los caminos ocurre en pocas de invierno.
- Importancia del problema para la calidad de vida de la poblacin. La calidad de

vida est dada por la satisfaccin de las necesidades bsicas y de realizacin
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8
personal de los seres humanos. Ej. El mejoramiento de los ingresos familiares es

ms importante que la construccin de un local comunal.
Poblacin comprometida; mientras mayor es el nmero de poblacin afectada por el

problema, ser ms importante. Ej. La falta de medicamentos bsicos en la comunidad
afecta a toda la poblacin, y por lo tanto es de mayor prioridad que el revestimiento de
un canal de regado, cuando favorece a muy pocas familias de la comunidad.
- Percepcin del problema por la poblacin: Cuando un problema es visualizado

por la poblacin, sta acta sobre l; a diferencia de aquellos que no son
percibidos, sobre stos es ms importante actuar para inducir su solucin. Ej. la
desnutricin infantil no es vista como problema.
- Posibilidad de solucin: Cuando las medidas de Solucin pueden ser asumidas

por la propia poblacin se puede actuar ms rpidamente sobre el problema,
que cuando se requiere apoyo externo. Ej. El mejoramiento del camino de
herradura puede ser asumido con recursos propios de la comunidad, mientras
que la construccin de un canal de riego requiere asesoramiento tcnico
especializado.
Para priorizar los problemas podemos usar una matriz como la que se presenta en la
pgina siguiente.
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0
B. Cmo se elabora un plan comunal?
A partir de los problemas priorizados se procede luego a promover la formulacin del

llamado Plan Comunal.
EL LAN COMUNAL ES UN CONJUNTO DE ACCIONES QUE EJECUTARA UNA

COMMUNIDAD PARA LA SOLUCION DE LOS PORBLEMAS QUE A PRIORZADO,
PARA LO CUAL A IDENTIFICADO SUS CAUSAS, LAS ACCIONES QUE DEBE
EJECUTAR PARA SOLUCIONARLOS, LOS RECURSOS CON QUE CUENTA PARA ELLO
Y EL APOYO QUE NECESITA NEGOCIAR.
A continuacin veremos los pasos para la formulacin del Plan Comunal:
Preparacin al ECOS para el manejo de la matriz de formulacin del Plan Comunal.
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1
Reunin del ECOS, personal de salud responsable del sector, representantes de

instituciones que trabajan en la comunidad, para la fonnulacin del Plan de acuerdo con
la Matriz respectiva.
En la formulacin del plan se cuidar de describir con claridad en qu consiste el

problema y su solucin, el tipo de aporte requerido, los responsables de las acciones y
el tiempo necesario para su ejecucin, de manera que facilite su negociacin y la
formulacin posterior de proyectos.
- En este momento es oportuno apoyar a los agentes comunales de salud:

PROMSA, JAAP, Partera a elaborar su propio plan de trabajo para mejorar la
5
2
salud de la poblacin, ya que muchas de las acciones de cada uno no estarn

incluidas en el plan comunal y ellos necesitan una gua para su trabajo.
En el caso del PROMSA estas

actividades se anotan en el afiche Mi
Comunidad (tambin llamado
Bandera de la Salud), la partera
puede usar su cuaderno de registro y
la JAAP, quiz el mismo formato del
plan comunal.
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3
C. Para qu y cmo socializar un plan comunal?
Un Plan comunal debe (<socializarse, o sea, ser compartido con todos los miembros
de la comunidad y de las instituciones que actan en la zona, para que su ejecucin
comprometa a todos y no slo a unos cuantos (los que intenZinieron ms directamente
en su formulacin). Los pasos para la socializacin del plan son:
- Convocatoria de asamblea comunal.
- Asamblea comensal en la que se da a conocer el Plan Comunal y se lo confronta

con la opinin de la comunidad. Para ello se transcribe el Plan en Papelgrafo y
se analiza con la comunidad su contenido, reafirmando los compromisos para
su ejecucin.
- Los Agentes Comunales tambin darn a conocer sus planes elaborados,

recogiendo las sugerencias de la poblacin.
3.4. CUL ES EL PROCEDIMIENTO PARA ELABORACION DE PEQUEOS

PROYECTOS COMUNALES?
- El ECOS selecciona todos los problemas priorizados cuya solucin no es posible

solamente con sus recursos, sino que necesita el apoyo de las instituciones.
- Enseguida se obtiene informacin y se coordina con las instituciones que

pueden brindar el aporte necesario (directamente o a travs de los comits
interinstitucionales, donde existan) para su asesoramiento en la formulacin de
expedientes tcnicos.
- Formulacin de los perfiles o expedientes tcnicos, lo cual puede realizarse en

cada comunidad con el ECOS o en encuentros intercomunales con ECOS de
varios caseros.
5
4
3.5 NEGOCIACIN DE PROYECTOS
A. Negociacin Directa
Constituye la gestin que realiza el ECOS en base a los perfiles de proyectos

previamente elaborados; acudiendo directamente a diversas instituciones que pueden
brindarle el apoyo requerido. O mediante los comits interinstitucionales, donde
existen.
B. Negociacin en Ferias dc Integracin y Dcsarrollo
a. Qu es una Feria de Integracin y Desarrollo?
LA FERIA ES UN MOMENTO EN EL QUE LAS COMUNIDADES NEGOCIAN LA

SOLUCION DE SUS PROBLEMAS CON LAS INSTITUCIONES, BUSCANDO DE
ESTA MANERA MEJORAR SU CALIDAD DE VIDA Y POR LO TANTO SU ESTADO
DE SALUD
Como resultado del trabajo hasta ahora realizado se contar con un conjunto de
comunidades que han identificado sus problemas prioritarios y el apoyo que
requieren de las instituciones para solucionarlos. Este apoyo rebasa las
posibilidades del sector salud? por ello es necesario propiciar un espacio de
encuentro entre estas comunidades con todas las instituciones presentes en el
mbito, y que pueden actuar sobre la problemtica identificada, a este
momento se ha denominado Feria de Integracin y Desarrollo.
Este encuentro, es un da planificado de negociacin entre comunidades e instituciones

para llegar a acuerdos de formulacin de estudios, apoyo en la gestin o ejecucin de
proyectos que buscan solucionar problemas de las comunidades previamente
identificados, priorizados y organizadas en un Plan Comunal. Cada institucin, de
acuerdo con sus posibilidades, es libre de asumir los compromisos, definir el perodo de
su cumplimiento y plantear los requisitos que considere necesarios.
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5
b. Para qu una Feria de Integracin y Desarrollo ?
Para que las comunidades:
- Presenten sus problemas y propuestas de solucin de manera ordenada

en un Plan comunal y con intervencin del conjunto de sus
organizaciones, autoridades y lderes.
- De esta manera negocien el apoyo que requieren para complementar su

esfuerzo ante los sectores e instituciones, desde su propuesta.
Para que las Instituciones:
- Recojan la demanda de la comunidad de manera organizada y avancen

paulatinamente en organizar su oferta en base ella.
- Concerten su Oferta institucional desde su especialidad y posibilidades

complementando esfuerzos y recursos, respondiendo as de manera
conjunta a la demanda organizada de las comunidades.
c. Quines participan en la Feria?
Para garantizar el xito de la Feria debern participar comunidades e

instituciones con las siguientes caractersticas:
- Comunidades que cuentan con su Plan Comunal, elaborado en base a un

Diagnstico Participativo (ACOS).
- Instituciones que trabajan en el mbito y que reconocen la necesidad de

abordar los problemas de las comunidades en forma concertada.
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6
Para facilitar la organizacin de la Feria es conveniente conformar un comit

organizador, con representantes de todas las instituciones y comunidades
participantes.
d. Cmo se desarrolla la Feria?
- Recepcin de delegaciones participantes por la comisin organizadora.
- Instalacin de stands:
o De las comunidades: presentando sus productos agrcolas, artesana, y

otros existentes en su casero (tecnologas, etc.), adems de sus planes
comunales en papelgrafos y proyectos formulados.
o De las instituciones: Presentando las acciones que realizan en el mbito

y tipo de apoyo que brindan.
o Inauguracin: Ceremonia Especial
o Visita a los stands: por parte de comunidades e instituciones.
o Actividades de atencin, educacin, promocin en los stands de las

instituciones.
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7
Esta es una oportunidad para que el personal de salud difunda los servicios que brinda
a la comunidad, y ofrezca algunas actividades de atencin y educacin de los diversos
programas de salud.
- Negociacin y firma de acuerdos o convenios en cada stand, tanto comunal

como de instituciones.
- Plenaria de representantes de los caseros y las instituciones para dar lectura al

Acta General de acuerdos y compromisos adquiridos.
En este momento es muy importante que el Comit Organizador de la Feria, integrado

por representantes de en un Comit o Mesa de Concertacin y Desarrollo para
garantizar el cumplimiento de los acuerdos firmados y posteriormente elaborar planes
de corto y mediano plazo para el desarrollo del distrito, provincia o cuenca.
- Clausura.
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- Pueden incluirse actividades culturales como msica, bailes, etc.; tambin

concursos para elegir el mejor stand, platos tpicos, el mejor equipo comunal.
Para mayor informacin sobre este momento puede consultar el manual sobre La
Planificacin Local Concertada para el Desarrollo, No 5 de la Serie Salud y Desarrollo.
3.6 CONSOLIDACION DEL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD INTEGRAL
Despus que las comunidades, han pasado los cinco momentos anteriores; es decir,
estn calificadas por riesgo y asignadas al personal de salud, cuenten con ACOS, planes
y proyectos negociados en Ferias; es necesario ingresar a un momento de consolidacin
y profundizacin de procesos, a travs del
SEGUIMIENTO A COMUNIDADES.
El seguimiento requiere del compromiso del personal de establecimientos de salud e

instituciones, para asumir responsabilidades de visitar peridicamente a las
comunidades para el monitoreo y evaluacin de planes comunales y de agentes de
salud, ejecucin de pequeos proyectos, actualizacin del diagnstico y plan comunal
y apoyo para la formulacin de nuevos proyectos.
Por su parta el personal de salud continuar sus actividades propias, profundizando en

el conocimiento de los problemas identificados mediante estudios de investigacin,
actualizacin de informacin en el libro de trabajo extramural, recopilacin y anlisis de
la produccin de los agentes comunales de salud, con el fin de que ingresarla en la
produccin general del establecimiento de salud.
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9
Para realizar todas estas acciones es necesario formular un plan de seguimiento, el que
puede incluir lo siguiente:
A. evaluacin y Moritoneo
La evaluacin es muy importante para consolidar el proceso iniciado ya que
permite medir el avance en la ejecucin de los compromisos adquiridos por los
diferentes actores involucrados en la salud y el desarrollo comunal y tomar las
acciones pertinentes en caso de incumplimiento.
En este momento tambin debe garantizarse la participacin comunal,

utilizando metodologas y procedimientos apropiados, que permitan a la
poblacin analizarse a s misma y a los actores comprometidos en este proceso.
Dentro del proceso de evaluacin puede considerarse lo siguiente:
Evaluacin del Plan Comunal:

Reunin con el ECOS, para revisar el avance del Plan comunal: cumplimiento de
compromisos por parte de la comunidad y de las instituciones, identificando
algunas propuestas frente a las arcas crticas.
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0
Adems preparar la presentacin de este anlisis para la comunidad en forma grfica.
- Asamblea Comunal, para analizar conjuntamente los resultados y poner a

consideracin las propuestas de solucin.
- Evaluacin del trabajo de los Agentes Comunales de Salud: promotor, partera y

JAAP:
o Reunin del Responsable de Comunidad con los Agentes, para analizar

la informacin de sus actividades (registro de atencin diaria - RAD) y
graficar sus avances: Bandera de la Salud. Grfica de Evaluacin
Dinmica de Coberturas, Cuadros, Dibujos.
o Asamblea Comunal, para informar a la comunidad el trabajo que vienen

desarrollando sus agentes comunales, comprometer su participacin en
las actividades programadas por ellos y el apoyo o incentivos que
requieren de la comunidad para mejorar su trabajo.
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1
Evaluacin del trabajo del personal responsable de la comunidad:
- El Coordinador o Equipo de Trabajo Comunitario se reunir con el personal

responsable de cada sector o comunidad para analizar la informacin del Libro
de Trabajo Extramural, Fichas Familiares, Guas de seguimiento a promotores,
parleras y JAAPs y evaluar cmo est mejorando el estado de salud de la
comunidad, a travs de las coberturas logradas y los indicadores de impacto.
- En la misma reunin de evaluacin del trabajo de los Agentes Comunales de

Salud se tomar un momento para que el personal informe a la comunidad los
resultados logrados con su trabajo y solicite opiniones o sugerencias de la
poblacin para mejorarlo.
Otra modalidad para evaluar y monitorear el avance de lo mencionado anteriormente,

puede ser la organizacin de ENCUENTROS entre ECOS, agentes de salud al personal
responsable de diversas comunidades o sectores.
Intercambios de Experiencias
- Encuentros Intercomunales, en el que cada ECOS presenta su Plan Comunal

Comenzndose el intercambio de experiencias y cl aprendizaje mutuo.
- Encuentros de Promotores y Parteras, espacio en el cual los promotores y

parteras de cada establecimiento de salud muestran en stands todo su trabajo
a travs del Afiche Mi Comunidad, registro de atencin diaria, fichas familiares,
cuaderno de verla de medicamentos, cuaderno de caja (promotor); cuaderno de
figuritas, equipo (partera), croquis de agentes por comunidades, productividad
de sus agentes, archivos de VEAC y referencias y algunos indicadores
cualitativos (Establecimiento de Salud) y todo aquello que demuestre el trabajo
realizado.
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2
- Encuentro de JAAPs: para identificar la problemtica de saneamiento bsico

(infraestructura del sistema, mantenimiento, rutinizacin, funcionamiento de la
JAAP, educacin sanitaria) y los compromisos de accin frente a ellos.
Adems del intercambio de experiencias y el aprendizaje mutuo, con este tipo de

eventos se promueve la competitividad para mejorar el trabajo de cada uno de los
participantes.
Es conveniente incluir diversas actividades de esparcimiento y confraternidad.
6
3
4. EL PAPEL DE LA ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA

EN LA CRONICIDAD
Por qu es preciso abordar en este momento el tema de la cronicidad? Qu est

pasando y qu hay que hacer?
El envejecimiento de la poblacin y la mejora de la atencin sanitaria han propiciado a

lo largo del siglo XX cambios en los patrones de salud-enfermedad de la poblacin. En
la actualidad el patrn epidemiolgico de las enfermedades est representado
mayoritariamente por enfermedades no transmisibles.
En trminos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el reto de Salud para todos

en el siglo XXI es hacer frente a la carga mundial de las enfermedades no transmisibles.
Un aspecto de especial relevancia lo constituye el hecho de que algunas de las

enfermedades no transmisibles ms destacadas (enfermedades cardiovasculares,
diabetes, enfermedades respiratorias crnicas y algunos tipos de cncer) estn
relacionadas con determinantes de la salud comunes como son los asociados a los
estilos de vida: consumo de tabaco, consumo nocivo de alcohol, dieta inadecuada e
inactividad fsica. Por lo tanto son modificables mediante medidas de promocin de la
salud y actividades preventivas. Teniendo en cuenta esto el nmero de muertes
prematuras puede reducirse considerablemente.
La OMS identific a las enfermedades no trasmisibles como objeto de estrategia

mundial de salud en su Asamblea del ao 2000 y desde entonces distintas resoluciones,
informes y convenios culminan con la definicin del Plan de accin mundial frente a las
6
4
enfermedades no transmisibles 2008-2013, que ha servido de marco para la definicin

de las estrategias en distintos lugares del mundo.
El control de las enfermedades no transmisibles de evolucin crnica es, por tanto, uno
de los mayores retos de los sistemas sanitarios en todo el mundo, por lo que la atencin
a las personas que presentan patologas crnicas, constituye hoy en da una prioridad
en las agendas de todos los sistemas sanitarios.
Sin embargo la organizacin de estos sistemas sanitarios todava obedece ms a un

modelo curativo que preventivo. En el mejor de los casos, como consecuencia del
cambio epidemiolgico actual, se han reforzado medidas de Salud Pblica (prevencin
de tabaquismo, obesidad) pero no se ha realizado una reforma estructural de las
organizaciones que d respuesta a las nuevas necesidades de salud y compense el
actual desfase entre lo que supone el cambio epidemiolgico y la actividad real de los
servicios sanitarios.
En la actualidad existe un amplio consenso en la necesidad de nuevos modelos para

gestionar de forma ms eficiente estas enfermedades. La atencin sociosanitaria de la
cronicidad requiere un enfoque centrado en la persona, como paradigma de atencin a
pacientes y no a enfermedades. Los modelos deben dar el salto del enfoque
segmentado por patologas, a la visin holstica e integral, teniendo en cuenta la
situacin social, psicoafectiva, la vivencia que la persona tiene de la enfermedad, su
contexto familiar y el abordaje de las respuestas humanas que todo ello genera. Se
requiere, por tanto, un cambio de paradigma y en los ltimos aos se han desarrollado
nuevos marcos conceptuales basados en intervenciones que han demostrado mejores
resultados en el manejo de los pacientes con enfermedad crnica.
6
5
En base a los objetivos de la OMS y a estos modelos tericos se definen las estrategias
de abordaje de la cronicidad en Espaa. Adems de iniciativas pioneras en algunas
comunidades autnomas como Pas Vasco, Andaluca o Catalua, el Sistema Nacional
de Salud pblica la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en octubre de 2012.
La estrategia de atencin a pacientes con enfermedad crnica de la Comunidad de

Madrid, ya elaborada, est pendiente de presentacin.
En qu consiste el cambio de paradigma?
Qu modelos existen?
Uno de los modelos que ha conseguido mayor aceptacin y difusin es el Modelo de

Atencin a Crnicos (The Chronic Care Model /CCM) desarrollado por Ed Wagner. Es
el resultado de diversos esfuerzos para la mejora de la gestin de enfermedades
crnicas en sistemas integrados de salud de EE.UU. La aplicacin del CCM supone
repensar y redisear la prctica clnica, principalmente en el mbito de la Atencin
Primaria.
En este modelo, la atencin a las enfermedades crnicas discurre en tres planos que se
superponen: 1) la comunidad con sus polticas y diversos recursos pblicos y privados,
2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de
aseguramiento y 3) la interaccin con el paciente en la prctica clnica.
Este marco identifica seis elementos esenciales que interactan entre s y que son clave
para el logro de una ptima atencin a los pacientes crnicos. Se trata de:
- La organizacin del sistema de atencin sanitaria (aseguramiento, financiacin,

contratacin, redes de proveedores, esquemas de pago y sistemas de gestin)
6
6
- El estrechamiento de relaciones con la comunidad (grupos de autoayuda,

recursos comunitarios)
- El diseo del sistema asistencial (sistema proactivo, equipos multidisciplinares,

nuevos roles profesionales, continuidad asistencial)
- El apoyo y soporte al autocuidado
- El apoyo en la toma de decisiones clnicas (guas clnicas, especialista

consultor)
- El desarrollo de sistemas de informacin clnica (compartir la informacin

clnica, identificar pacientes de alto riesgo)
El fin ltimo del modelo es que el encuentro clnico lo protagonicen pacientes activos e
informados y un equipo de profesionales proactivos con las capacidades y habilidades
necesarias, en aras a prestar una atencin de alta calidad, ms eficiente, con elevado
ndice de satisfaccin y con mejores resultados en salud.
Al revisar esta propuesta aparecen claramente identificadas intervenciones que se

encuentran dentro del marco competencial de las enfermeras comunitarias. La
aportacin especfica de las enfermeras se encuentra en los elementos clave del
modelo:
- El apoyo y soporte al autocuidado, sustentado en el marco terico de la Dra.

Dorotea Orem, enfermera que ya en 1969 formaliz el concepto de autocuidado
en su Teora General del Autocuidado y para cuya aplicabilidad, en la
actualidad, la enfermera comunitaria desempea un rol educador y entrenador
del autocuidado del paciente y la familia.
- La continuidad asistencial, con elementos claves para su desarrollo, como es el

fortalecimiento de la atencin domiciliaria cuyo liderazgo es desarrollado por la
6
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enfermera comunitaria, las estrategias para la continuidad de cuidados entre

niveles asistenciales como los informes de cuidados al alta o la existencia de
enfermera de enlace hospitalaria, y el desarrollo de nuevos roles profesionales
como el de gestor del caso o la enfermera de prctica avanzada, de cuyo
desempeo por enfermeras hay mltiples experiencias en Espaa y en otros
pases.
- La relacin con la comunidad, donde la enfermera comunitaria lidera y coordina

proyectos participativos orientados hacia la promocin de la salud junto con los
diferentes protagonistas de la comunidad.
Otros modelos para el manejo de los pacientes con enfermedad crnica son los
modelos poblacionales, cuyo foco es la poblacin en su conjunto y sus necesidades,
apostando por intervenciones diferenciadas para cada grupo poblacional. Entre ellos,
destaca el Modelo de Kaiser permanente, que identifica tres niveles de intervencin
segn el nivel de complejidad del paciente. En interpretaciones posteriores al modelo
de Kaiser se ha incluido un cuarto nivel de intervencin, el de promocin y prevencin,
dirigido a toda la poblacin y que se corresponde con la base de la pirmide.
6
8
La principal idea que introduce la pirmide de Kaiser es una segmentacin o

estratificacin de la poblacin segn su grado de complejidad y donde se destaca lo
siguiente en relacin con el abordaje que realiza la enfermera familiar y comunitaria en
cada escaln de complejidad:
- La poblacin general (base de la pirmide) es objeto de intervenciones de

prevencin y promocin que tratan de controlar los factores de riesgo asociados
a los estilos de vida y que pueden condicionar la aparicin o agravamiento de la
enfermedad crnica. La EFyC lidera intervenciones de educacin para la salud
tanto individual como grupal y promueve una vida saludable a lo largo de todo
el ciclo vital.
- Los pacientes con enfermedad crnica de complejidad menor (una nica

enfermedad crnica o estadios incipientes de sta), que constituyen alrededor
del 80%, requieren intervenciones de educacin, acompaamiento y apoyo en
el autocuidado por la EFyC, con el fin de generar niveles adecuados de
autocuidado y compromiso con el cuidado de la salud que contribuyan a
enlentecer la progresin de la enfermedad. Adems, las estrategias de
educacin hacia el autocuidado lideradas por iguales (escuelas de pacientes,
programas del paciente experto) contribuyen tambin al fomento del
autocuidado en este estadio.
- Los pacientes de alto riesgo pero de complejidad media constituyen

aproximadamente un 15% del total de pacientes con enfermedad crnica. Estos
requieren una gestin de la enfermedad que combina autocuidado y cuidados
profesionales. En estos pacientes es clave la capacitacin para el autocuidado y
el grado de compromiso en el cuidado de su salud que permita al paciente
avanzar en la autonoma y la toma de decisiones sobre su salud.
6
9
- Los pacientes de mayor complejidad, con frecuente comorbilidad y nivel de

dependencia, que pueden llegar hasta un 5% de los pacientes con enfermedad
crnica, requieren una Gestin integral del caso, a travs de cuidados
profesionales avanzados. Dar respuesta a necesidades complejas de cuidados
implica orientar los esfuerzos hacia la continuidad asistencial, el trabajo
multidisciplinar y la gestin de recursos y cuidados en estrecha relacin con el
paciente y sus cuidadores.
Un anlisis crtico de estos modelos nos debe llevar, sin embargo, a ser cautos a la hora
de adoptarlos y, sobre todo, a la necesidad de evaluarlos para medir realmente su
impacto en la mejora del abordaje de la cronicidad:
- Por ejemplo, una crtica al modelo de estratificacin es que la clasificacin en

uno u otro estrato obedece a criterios clnicos de enfermedad y de coste pero sin
tener en cuenta la complejidad de los cuidados asociados a la situacin del
paciente. Personas en niveles medios de complejidad pueden presentar
demandas muy altas de cuidados.
- Tambin hay voces que cuestionan el programa del paciente experto ya que
es discutible si consigue llegar a quien realmente lo necesita. Es un ejemplo de
iniciativa novedosa pero con menor alcance que las de fomento del autocuidado
a todos los individuos, incluso a aquellos que nunca llegarn a ser expertos ni
consultarn las webs de las escuelas de pacientes.
Por tanto, si una de las lneas para la mejora del abordaje de la cronicidad se basa en
que los pacientes desarrollen herramientas de autogestin de su enfermedad y
aumenten su nivel de autocuidado, es imprescindible la personalizacin de la atencin
y el liderazgo de las enfermeras familiares y comunitarias.
7
0
Qu aporta de forma especfica la Enfermera Familiar y Comunitaria en el abordaje

de la cronicidad? Qu tienen que liderar las enfermeras?
Con todos los elementos presentes, el marco en el que se sustentan las estrategias para
el abordaje de la cronicidad, la trayectoria de las enfermeras comunitarias a lo largo de
los aos del desarrollo del modelo de Atencin Primaria en Espaa (tanto en el cuidado
al paciente con enfermedad crnica como en las actividades de prevencin y promocin
de salud) y las competencias de la enfermera especialista familiar y comunitaria
reconocidas en la Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, podemos afirmar que toda
estrategia de mejora de la atencin a las personas con enfermedad crnica necesita
contar con la participacin activa y el liderazgo de la enfermera familiar y comunitaria.
Concretamente, la enfermera familiar y comunitaria en este contexto debe ejercer el

liderazgo en:
1.- La prevencin y la promocin de salud
2.- La capacitacin para el autocuidado
3.- La atencin en el domicilio de los pacientes vulnerables
4.- El desarrollo de nuevos roles profesionales
1.- Liderar la prevencin y la promocin de salud
El Plan de accin mundial frente a las enfermedades no transmisibles 2008-2013

describe seis objetivos y el tercero de ellos dice:
Fomentar intervenciones para reducir los principales factores de riesgo comunes

modificables de las enfermedades no transmisibles: consumo de tabaco, dieta
malsana, inactividad fsica y uso nocivo del alcohol.
7
1
La estrategia del Sistema Nacional de Salud dice en sus principios rectores:
- El abordaje de la cronicidad ha de tener un enfoque de salud poblacional,

abordando un amplio rango de determinantes sociales de la salud
- Ha de considerar la perspectiva del ciclo de vida y de los determinantes sociales

de la salud y todas las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de
carcter crnico.
Y los modelos de cronicidad hablan de la necesidad de desarrollar estrategias

poblacionales que controlen los determinantes de la salud asociados a los estilos de
vida. La estrategia de promocin de salud est suficientemente justificada desde los
distintos mbitos y organismos.
Adems el concepto de promocin de salud est estrechamente ligado al de

autocuidado como se puede apreciar si profundizamos en ambos conceptos y, por
tanto, estar tambin ligado a la prctica enfermera.
La promocin de la salud es un concepto que nace con la Declaracin de Ottawa de

1986, promovida por la OMS y se define como la capacitacin de la poblacin para
aumentar el control sobre su propia salud y mejorarla. La promocin de la salud abarca
no solamente las acciones dirigidas directamente a fortalecer las habilidades y
capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a modificar las condiciones
sociales, ambientales y econmicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pblica
e individual. La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas
incrementar su control sobre los determinantes de la salud y, en consecuencia,
mejorarla. La participacin es esencial para sostener la accin en materia de promocin
de la salud.
7
2
Una de las herramientas utilizadas para los objetivos de promocin de salud es la

educacin para la salud, que comprende las oportunidades de aprendizaje destinadas a
mejorar la alfabetizacin sanitaria y que incluye la mejora del conocimiento de la
poblacin en relacin con la salud y el desarrollo de habilidades personales que
conduzcan a la salud individual y de la comunidad. Es decir, la educacin para la salud
definida por la OMS, aborda adems de la transmisin de la informacin, el fomento de
la motivacin, las habilidades personales y la autoestima, necesarias para adoptar
medidas destinadas a mejorar la salud. Estas acciones educativas estn orientadas a
fomentar el compromiso de las personas en el cuidado de su salud, capacitndolas y
empoderndose, de tal forma que desarrollen la capacidad de autocuidado que les
permita disminuir la relacin de dependencia con instituciones y profesionales
sanitarios.
La prevencin de la enfermedad abarca las medidas destinadas, no solamente a

prevenir la aparicin de la enfermedad tales como la reduccin de los factores de riesgo,
sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
Es importante diferenciar los conceptos de promocin y prevencin. Esta diferencia es

la que gua las opciones que cada persona asume frente al cuidado, de ah su
importancia. En primer lugar, ambos persiguen como meta la salud, pero la prevencin
lo hace situando la mirada en la enfermedad, o sea, su objetivo es la ausencia de
enfermedad. En contraposicin, la promocin hace nfasis en el nivel de salud, su
objetivo es la mejora del nivel de salud, entendiendo la salud como un camino de vida.
Conviene tener presente el importante papel que ocupa la prevencin y la promocin

de salud para tratar de controlar los factores de riesgo asociados a los estilos de vida y
que pueden condicionar la aparicin o agravamiento de la enfermedad crnica. Nos
encontramos, segn el modelo de Kaiser, en la base de la pirmide, que incluye tanto a
7
3
la poblacin sana como al estrato de poblacin crnica de ms bajo nivel de

complejidad.
Y en este contexto las enfermeras poseen la competencia para desarrollar actuaciones

proactivas de prevencin y promocin de la salud respecto a la enfermedad crnica, a
travs de intervenciones de educacin para la salud tanto individuales como colectivas
que, a su vez, buscan la capacitacin para el autocuidado, porque promover la salud es
promover el autocuidado y viceversa.
2.- Liderar la capacitacin para el autocuidado
La persona con una enfermedad crnica necesita aceptarla, conocerla e integrar en su

vida las diferentes prescripciones tanto farmacolgicas como de cuidados cotidianos,
lo que constituye el rgimen teraputico frente a la enfermedad. Para reducir el
impacto de la enfermedad en la calidad de vida disminuyendo en lo posible las
complicaciones asociadas a la enfermedad crnica, el paciente tiene que manejar
adecuadamente todo el rgimen teraputico, lo que implica adoptar conductas
saludables, manejar la medicacin, detectar y controlar los signos y sntomas, etc. Son
muchas las decisiones y mecanismos de autocontrol que tiene que poner en marcha el
paciente con una enfermedad crnica, esto hace que sea un proceso complejo y que sea
difcil mantenerlo a lo largo de toda la vida.
En las distintas estrategias y modelos para afrontar el fenmeno de la cronicidad

aparece como uno de los elementos claves para lograr una ptima atencin, el cambio
en el rol del paciente. Este debe abandonar el rol clsico de pasividad para adoptar un
rol activo con un buen nivel de autocuidado y autogestin de su proceso de salud-
enfermedad, participando en la toma de decisiones y comprometindose con su salud.
7
4
Por ello, el apoyo y soporte al autocuidado aparece como una de las lneas estratgicas
en todos los planes de abordaje a la cronicidad y la enfermera es el profesional que tiene
en su enfoque disciplinar el autocuidado, la atencin holstica de la persona, la
comprensin de la vivencia de la enfermedad y de la situacin de dependencia, as como
el abordaje de las respuestas humanas que emergen de estas situaciones,
independientemente del proceso patolgico de que se trate. La enfermera familiar y
comunitaria, desempeando el rol educador/entrenador del autocuidado, realiza el
acompaamiento del paciente desde el inicio de la enfermedad, estableciendo una
relacin de confianza que permite generar conductas de autocuidado saludable en
situaciones de desviacin de salud.
D. Orem explica el autocuidado como una contribucin constante del individuo a su

propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos,
orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la
vida, dirigida por las personas sobre s mismas, hacia los dems o hacia el entorno, para
regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de
su vida, salud o bienestar.
La identificacin del autocuidado como una conducta refleja la esencia del concepto: es
un comportamiento que existe en situaciones reales. Y puesto que es un acto voluntario
est mediado por muchos factores individuales ntimamente ligados a la cotidianidad y
a las experiencias vividas de las personas.
Un elemento necesario para fomentar conductas de autocuidado es la personalizacin

de la atencin, mxime cuando se trata de enfermedades crnicas y situaciones de
dependencia. Esto queda garantizado por la EFyC, que acompaa a la persona a lo largo
de todo su proceso de salud, tal y como se especifica en el programa formativo de la
especialidad de Enfermera Familiar y Comunitaria (Orden SAS/1729/2010, de 17 de
7
5
junio): la misin de la enfermera familiar y comunitaria es la participacin profesional

en el cuidado compartido de la salud de las personas, las familias y las comunidades, en
el continuum de su ciclo vital y en los diferentes aspectos de promocin de la salud,
prevencin de la enfermedad, recuperacin y rehabilitacin, en su entorno y contexto
socio-cultural.
Una vez ms el anlisis crtico de algunas iniciativas puestas en marcha en la actualidad

nos debe llevar a reflexionar sobre la pertinencia de algunas de ellas que no contemplan
la esencia del autocuidado. Las webs de pacientes o los programas de paciente experto
o paciente activo, pueden ser un excelente complemento a la labor
educativa/entrenadora habitual de la EFyC con los pacientes con enfermedad crnica,
pero en ningn caso, pueden ser el eje del fomento del autocuidado.
Y es que las conductas de autocuidado y compromiso con la salud se generan, no slo

con informacin o con contenidos educativos accesibles, sino acompaando a las
personas en todo su proceso de salud, trabajando la motivacin, explorando sus valores
y dificultades, y fortaleciendo sus recursos para vencerlas.
3.- Liderar la atencin en el domicilio de los pacientes vulnerables
La atencin domiciliaria debe potenciarse para garantizar la continuidad en el proceso

de cuidados y mejorar el mantenimiento de las personas en su entorno de manera
segura. Y el liderazgo enfermero en esta actuacin queda explcito en la recomendacin
n30 de la estrategia de abordaje de la cronicidad del Sistema Nacional de Salud:
Reorientar el desarrollo integrado de la atencin domiciliaria para mejorar el
mantenimiento de las personas en su entorno de manera segura, potenciando la
actuacin de los profesionales de enfermera de Atencin Primaria.
7
6
El envejecimiento de la poblacin constituye un reto para los sistemas sanitarios que

deben afrontar la atencin a la dependencia y la vulnerabilidad. Las personas mayores
sufren una elevada incidencia y prevalencia de enfermedades crnicas y degenerativas,
as como un alto grado de incapacitacin e inmovilidad.
El domicilio es el lugar donde este grupo de pacientes puede mantener el control de su

cuidado y la permanencia en su entorno puede mejorar su bienestar y calidad de vida,
si as lo desea el paciente. En estos enfermos es importante evitar las hospitalizaciones
inadecuadas y los desplazamientos innecesarios a consultas de seguimiento o a
servicios de urgencias, salvo en los casos de descompensaciones graves que as lo
requieran.
La enfermera es el nico profesional sanitario que basa su cuerpo de conocimientos en

el cuidado profesional y en el desarrollo de las capacidades y habilidades del individuo,
el cuidador y la familia, para conseguir el mayor grado de autocuidado e independencia
en el proceso saludenfermedad. Esta manera de trabajar, reflejada en los modelos
enfermeros, como el de D. Orem, pretende conseguir la implicacin activa de los
pacientes y familiares en el cuidado de su salud.
El ncleo de la atencin es la persona enferma y la familia cuidadora; en la atencin

domiciliaria los cuidados no profesionales son fundamentales.
Los programas de apoyo y cuidado dirigidos a las personas cuidadoras no deben

limitarse al desarrollo de actividades informativas y de adiestramiento sobre los
cuidados, sino que tambin han de incluir los aspectos relacionados con la atencin a la
persona cuidadora, abordando sus problemas y previniendo posibles situaciones
patolgicas y el riesgo de claudicacin. La atencin domiciliaria debe potenciarse para
garantizar la continuidad en el proceso de cuidados y la respuesta efectiva a las
necesidades sociosanitarias que puedan presentar los pacientes; y resulta esencial que
7
7
desaparezca la separacin estructural entre Atencin Primaria y Atencin Hospitalaria,

procurando que toda la atencin sea compartida y garantizando que se reciban los
servicios necesarios, en el momento y lugar adecuados y durante el tiempo preciso,
evitando duplicidades en las intervenciones, maximizando los resultados en salud
(gestin del caso) y garantizando una atencin integrada, continua y longitudinal
La enfermera familiar y comunitaria es el profesional que en estos momentos tiene la

responsabilidad de prevenir el deterioro funcional de este grupo de poblacin, desde un
punto de vista biopsicosocial, teniendo como eje de la atencin al paciente, cuidador y
familia, en su entorno cercano y en coordinacin con los distintos servicios sanitarios y
sociales, para poder garantizar una calidad ptima en los cuidados a prestar.
En los ltimos aos los hospitales han puesto en marcha programas para atender a los
pacientes en el domicilio como una parte de la solucin a los problemas de los sistemas
de salud (reduccin de estancias hospitalarias, disminucin del coste social asociado a
la hospitalizacin: absentismo, bajas laborales de los cuidadores). Pero hay que tener
en cuenta que estas iniciativas implican haber adoptado un modelo centrado en la
enfermedad, que slo interviene en los momentos de agudizacin de la misma,
obviando el modelo propio de la Atencin Primaria, ms centrado en las personas, y
que interviene en el domicilio del paciente a lo largo de todo su proceso de salud-
enfermedad, ms all del momento del alta hospitalaria.
Para potenciar la atencin domiciliaria con este enfoque, es clave dimensionar los
recursos profesionales, en cuanto al nmero de enfermeras que son necesarias en base
a la carga de cuidados de la poblacin asignada.
7
8
4.- Desarrollar nuevos roles profesionales
Distintas comunidades autnomas han adoptado modelos para paliar los dficits de
continuidad asistencial o para atender las nuevas necesidades de la poblacin sin hacer
previamente un anlisis profundo del rea competencial de la Enfermera Familiar y
Comunitaria; sin preguntarse si la enfermera familiar y comunitaria puede dar
respuesta a esas necesidades. Resulta paradjico que se opte de entrada por nuevos
modelos sin haber exprimido al mximo las potencialidades de la EFyC como
colectivo.
Antes de introducir nuevas figuras o nuevos roles es necesario hacer un anlisis riguroso
sobre la capacidad de asumir nuevas responsabilidades por la EFyC, as como de los
ratios poblacionales y de las cargas de cuidados, y si estos posibilitan dar respuestas a
todas las necesidades de cuidados de su poblacin asignada, mxime cuando estos
ratios son de los ms altos de Espaa y muy por encima de los pases de nuestro
entorno.
4.1. La enfermera como gestora del caso
La continuidad asistencial aparece como uno de los elementos esenciales en los

distintos modelos de atencin a la cronicidad; tambin en la estrategia de abordaje de
la cronicidad del Sistema Nacional de Salud constituye un principio rector y se
desarrolla como lnea estratgica. Y es que, mantener la continuidad asistencial
durante las transiciones del paciente entre niveles asistenciales y distintos
profesionales, es uno de los objetivos ineludibles de la calidad asistencial.
La continuidad de cuidados, entendida como una visin compartida y continua del

trabajo en el que intervienen mltiples profesionales, diferentes niveles asistenciales y
tiempos distintos, requiere de mltiples elementos, y una de las medidas que se ha
demostrado eficaz tratndose de los pacientes ms complejos es la Gestin del caso.
7
9
Si la gestin de casos se define como un mtodo de provisin de cuidados al enfermo

y a su familia basado en una concepcin interdisciplinaria que trata de negociar,
obtener y coordinar recursos para orientar y reconducir pacientes complejos, y obtener
los resultados clnicos esperados mediante una conexin entre la calidad de los
cuidados y los costes asociados, se centrar, por tanto, en realizar una valoracin
profunda de las necesidades reales de la persona y su entorno, desde una visin
holstica del ser humano, y trazar un plan de intervencin costo-eficiente, coordinado,
para dar respuesta individualizada a la situacin.
No existe una profesin que genere por s misma gestores de casos, sin embargo
distintos autores como Zander (1991), Montiel (1995), Teixidor (1997) y Bower (2005)
definen a la enfermera como el profesional ms idneo. Por ello esta es una de las lneas
estratgicas donde las enfermeras tenemos la oportunidad de desarrollar nuevos roles
profesionales
La enfermera gestora del caso utiliza un proceso de valoracin de las necesidades reales
del paciente y la familia, identificacin de los problemas y diseo de un plan de
intervencin en el que coordina diferentes servicios y recursos garantizando una
atencin integral y continuada. Aadido a esto, tambin potencia la informacin que
reciben los pacientes y familias para lograr que participen en la toma de decisiones,
desplegando as una red de recursos para la gestin de la enfermedad y el autocuidado.
Las relaciones interpersonales son la clave de este modelo.
Gestionar el caso ha de significar tener autoridad para gestionar realmente recursos, no

hacer nicamente de intermediario o de facilitador ante las barreras actualmente
existentes. Igualmente hay que tener en cuenta que gestionar el caso no es lo mismo
que gestionar la enfermedad.
8
0
4.2. La enfermera como entrenadora en el autocuidado
Es un hecho conocido que las enfermeras de Atencin Primaria llevan muchos aos
realizando intervenciones educativas con los pacientes crnicos, sustentan el liderazgo
de la educacin para la salud tanto individual como grupal dirigida a los pacientes con
enfermedades crnicas o a actuar sobre los factores de riesgo ms prevalentes
(diabetes mellitus, hipertensin arterial, obesidad, tabaquismo, etc.)
Entendemos ahora que hay que dar un paso ms: este papel educador histrico de la
EFyC, basado en una relacin enfermera/paciente en la que el experto es la enfermera
y el paciente adopta un papel pasivo y receptor de su sabidura, debe ir evolucionando
hacia un modelo en el que la enfermera pase de ser educadora a ser educadora y
entrenadora del autocuidado, y este entrenamiento ha de basarse en las premisas del
autocuidado, ya referidas anteriormente, y que son imprescindibles para que los
pacientes se empoderen realmente en el manejo de su salud.
8
1
EXAMEN DEL MDULO

I: INSTRUCCIN: Lea detenidamente cada enunciado y marque la alternativa correcta.
1. La cadena de atencin comunitaria se relaciona con los servicios oficiales de

salud (S.O.S).
(F) (V)
2. Los S.O.S se relacionan con los agentes comunales de salud para:
a) Ampliar coberturas de atencin

b) Implementar programas de prevencin y control
c) Implementar polticas sectoriales
d) T.A.
e) N.A.
3. El trabajo comunitario comprende:
a) Atencin integral por los responsables de cada comunidad o sector

b) Trabajo con enfoque de riesgo
c) Trabajo con enfoque gnero
d) T.A.
e) N.A.
4. El Trabajo con enfoque de riesgo sirve para:
a) Determinar prioridades de atencin.

b) Para optimizar el uso de recursos
c) Proteger a la poblacin ms susceptible
d) T.A.
e) N.A.
8
2

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Universidad Nacional San Luis Gonzaga

Facultad de Medicina Humana

Metodologa Para el Trabajo

I. SISTEMAS DE SALUD Y SU RELACIN

II. EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD

1. Qu es el Trabajo Comunitario en Salud?

III. MOMENTOS DEL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD

1. Calificacin del Riesgo Comunal y Sectorizacin

IV. EL PAPEL DE LA ENFERMERA FAMILIAR Y COMUNITARIA EN LA CRONICIDAD

Explicar Por qu es preciso abordar en este momento el tema de la cronicidad?

Sustentar Por qu es importante para la Salud la Promocin del Desarrollo

Explicar Quines y cundo deben hacer el trabajo comunitario en salud?

Determinar Cules son los momentos del Trabajo Comunitario en Salud?

Describir Cul es el Procedimiento para la Elaboracin de Pequeos Proyectos

1. SISTEMAS DE SALUD Y SU RELACION

EI concepto de salud-enfermedad est ligado a la existencia misma del hombre, el

Progresivamente se ha ido transfiriendo la responsabilidad de la salud a organizaciones

El Estado ha intervenido cada da ms en el cuidado de la salud de sus ciudadanos,

Con este principio, surgen los planificadores (sanitaristas), quienes determinan

La poblacin de estas zonas marginales (rurales y urbanomarginales), ante la

- La cadena de atencin comunitaria se relaciona con los servicios oficiales de

En consecuencia la relacin entre el sistema comunal de salud y el sistema oficial de

- Responde a intereses diferentes

- Es vertical favorable a los establecimientos

- No se reconocen (mutuamente) como sistemas totalmente vlidos.

- Tiene como punto de partida patrones culturales distintos.

CMO ES LA CADENA DE ATENCION COMUNAL?

2. EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD

2.1 Qu es el Trabajo Comunitario en Salud?

Es uno de los componentes fundamentales de la Salud Pblica, se refiere al conjunto de

El trabajo comunitario comprende:

- Fortalecimiento del sistema comunal de salud mediante seguimiento y

- Trabajo con enfoque de riesgo: bsqueda, identificacin, intervencin oportuna

- Educacin comunitaria en salud (charlas, demostraciones, teatro, radio).

- investigacin en salud ( prevalencia de parasitosis, desnutricin, TBC, peste,

- Fortalecimiento de la organizacin y gestin comunal mediante el

- Promocin de la participacin comunal, en la en la gestin de los servicios de

- Trabajo con enfoque gnero: Bsqueda de igualdad de oportunidades entre

2.2 Por qu y para qu el Trabajo Comunitario en Salud?

El resultado de este trabajo comunitario contribuir a mejorar las condiciones de salud

EL TRABAJO COMUNITARIO BUSCA:

- Ampliar el espacio de relacin actual entre el sistema oficial de salud y el sistema

- Mejorar coberturas de atencin de los diferentes programas de salud.

- Mejorar la capacidad de solucin los problemas de salud en a comunidad

- Prevenir los problemas de salud, a travs de los agentes comunales de salud

- Promocionar y difundir los servicios que se ofertan en los establecimientos de

- Fortalecer y buscar nuevas formas de interrelacin entre los promotores,

2.3 Por qu es importante para Salud la promocin del Desarrollo

El trabajo comunitario permite conocer que muchos problemas de salud tienen su

(ingresos, educacin, saneamiento, etc.) contribuye tambin a mejorar la salud o

UNA TAREA PERMANENTE DEL TRABAJADOR DE SALUD DEBERA SER VINCULAR SU

2.4 Cul sera el rol de la comunidad en el trabajo comunitario en salud y en el

La responsabilidad de mejorar y preservar la salud, as como de promover el desarrollo

Debe utilizarse metodologas o instrumentos apropiados que permitan la participacin

Especialmente importante es la participacin de los agentes comunales de salud

2.5 Quines y cundo deben hacer el trabajo comunitario en salud?

El acercamiento a la comunidad es una responsabilidad permanente de todo el personal

2.6 Cules son los momentos del trabajo comunitario en Salud?

Antes de realizar el Trabajo Comunitario propiamente dicho, es necesario hacer

- A nivel del establecimiento (Hospitales, Centros y Puestos de Salud) nombrar un

Este equipo estar integrado de organizar:

- La calificacin del nivel de riego de las comunidades del mbito.

- La sectorizacin mbito en comunidades o sectores bajo responsabilidad de los

- La programacin de salidas a comunidades, de acuerdo al riesgo de la