Manual de Funciones de La Usf

2012
MANUAL DE FUNCIONES DE LAS

UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA
(USF)
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Direccin General de Atencin Primaria de Salud
MANUAL DE FUNCIONES DE LA UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA
Editor: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin General de Atencin Primaria de
Salud.
Material: Manual de funciones para las Unidades de Salud de la Familia
El presente material es propiedad: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Estn autorizadas la reproduccin y divulgacin por cualquier medio del contenido de este
material, siempre que se cite la fuente. Este texto no tiene fines de lucro, por tanto no puede ser
comercializado en el Paraguay ni en el extranjero.
Diciembre, 2012. Asuncin, Paraguay
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 2

Direccin General de Atencin Primaria en Salud
AUTORIDADES
Prof. Dr. Antonio Arbo

Ministro
Dr. Flix Ayala

Viceministro
Dr. Julio Borba

Director General
Direccin General de Desarrollo de Servicios y Redes de Salud
Dr. Nicols Tanaka

Director General
Direccin General de Atencin Primaria de la Salud
Dr. Aldo Irala Arhens

Director General
Direccin General de Programas de Salud

Ficha Tcnica
Responsables
Dr. Nicols Tanaka. Director General

Dra. Mara Esther Navarro
Lic. Victoria Peralta
Lic. Ninfa Martnez
Lic. Jos Palacios
Lic. Estela Lobos
Lic. Manuel Orrego
Lic. Clara Vzquez
Carolina Alvrez
Coordinacin tcnica
Dra. Nancy Yegros

Asesora tcnica
Dr. Joaqun Alberto Macal Quintanilla.
Experto en el rea de implementacin y gestin de equipos de salud de la Familia (ESF).
Ministerio de Salud, El Salvador
Participantes y colaboradores para la validacin
Dr. Rangel Garca, I RS Concepcin
Lic. Brgida Snchez, VII R.S. Itapa
Dra. Graciela de Arrechea, VIII R.S Misiones
Dra. Susana Cabrera, IX R.S. Paraguar
Lic. Eusebio Vern, IX R.S. Paraguar
Dr. Jane Cabrera, XV R.S. Pte. Hayes
Dra. Teresita Gonzlez, XVIIIR.S. Capital
Dr. Alfredo Ocampos, XVIIIR.S. Capital
Lic. Otilia Saucedo, XVIIIR.S. Capital

Lic. Cinthia Bentez, XVIIIR.S. Capital
Dra. Gloria Figueredo, IV R.S. Guair
Lic. Sergio Mendieta, IV R.S. Guair
Lic. Arnaldo Ortz, IV R.S. Guair
Dra. Lourdes Castillo, V R.S. Caaguaz
Dra. Mirna Cuevas, VI R.S. Caazap
Lic. Liliana Weiler, XV R.S. Pte. Hayes
Dra. Alicia Macedo, Asuncin, USF Republicano
Dra. Cristina Silva, Asuncin, USF Kamsat
Dr. Luis Meza, Luque, USF Marn Kaaguy
Lic. Estela Lobos, DGAPS
Lic. Manuel Orrego, DGAPS

Editor: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social. Direccin General de Atencin Primaria de
Salud. Direccin General de Programas de Salud.
Material: Manual de funciones de las Unidades de Salud de la Familia
Diagramacin y Diseo:
Diciembre, 2012. Asuncin, Paraguay

Presentacin
El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSP Y BS) en el camino

de transformacin del sistema de salud de Paraguay, ha dado pasos firmes
para lograr uno de los objetivos fundamentales de las Polticas Pblicas
para la Calidad de vida y salud con equidad, que es de garantizar el
derecho a la salud como un derecho humano fundamental. El proceso
anunciado se inicia en el primer tramo de gestin, comenzando con la
reorganizacin del sistema de salud basado en la estrategia de atencin
primaria en salud integral.
Se define el modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y

comunitario, el cual para su implementacin requiere la conformacin y
preparacin de los Equipos de Salud Familiar (ESF), los cuales trabajaran
directamente, en su territorio, con la comunidad, familias y personas, en
un espacio geo-poblacional previamente definido; y con la misma
comunidad y otros agentes , buscaran la solucin a problemas que muchas
veces van mas all del sector salud, a partir de la modificacin de los
determinantes de la salud. A travs de este mismo equipo se brindar,
adems promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, atencin
mdica y rehabilitacin.
En tal sentido los presentes lineamientos, incluyen directrices prcticas y de

fcil comprensin para su aplicacin; que se incorporen a la prctica diaria de
los diferentes recursos que integran los equipos, y su cumplimiento contribuya
a hacer frente a los retos que el modelo requiere para la entrega de servicios
de salud integrales e integrados. A la vez tendrn que adaptarse a las
particularidades y condiciones en cada comunidad, ya que se deben respetar
los patrones socio-culturales e ideolgicos del rea geo poblacional asignada.
El presente manual contiene los lineamientos para el desarrollo de actividades

de los ESF y han sido elaborados por la Direccin General de Atencin Primaria
en Salud en coordinacin con la Direccin General de Programas, y establecen
los aspectos fundamentales para el funcionamiento de las Unidades de Salud de
la Familia (USF) en los mbitos administrativo y operativo, estableciendo una
gua para su funcionamiento.
Tambin contiene las principales funciones que desarrolla cada miembro del
Equipo de Salud de la Familia, estableciendo las coordinaciones que deben
existir entre el nivel territorial de prestacin de servicios de salud y los
diferentes niveles gerenciales del MSP Y BS (nivel central y regional).

RESOLUCION MINISTERIAL DE APROBACIN.
INDICE.
1. Introduccin
2. Principios generales
3. Marco legal
4. Objetivos
5. mbito de aplicacin
6. Marco administrativo y funcional
6.1. Acciones para la operativizacin del modelo
- A nivel superior
- A nivel Regional
- A nivel de las Unidades de Salud de la Familia
6.2. Implementacin de los Equipos de Salud de la Familia
- Equipos de Salud de la familia
- Para la inmersin comunitaria.
- Para la territorializacin
- Para la Dispensarizacin
7. Prestacin de servicios de Salud.
7.1. Actividades a desarrollar por los ESF
8. Conjunto de prestaciones de las Unidades de salud de las familia
9. Articulacin de la red de servicios e instalacin de las USF
10. Anlisis de la situacin de salud integral (ASSI)
11. Normas para el funcionamiento de los equipos de salud familia
12. Funciones de los equipos de salud de la familia
13. Estructura de gestin de las Unidades de salud de la familia
14. Supervisin capacitante, monitoreo y evaluacin
15. Revisin y actualizacin
16. Derogatoria
17. Vigencia
18. Anexos
- Anexo I: Tablero de indicadores de evaluacin
- Anexo II: Ficha de actividades de seguimiento a la dispensarizacion

- Anexo III: Glosario
- Anexo IV: Abreviaturas

1. Introduccin
La implementacin de las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con Equidad
como respuesta a las grandes y postergadas necesidades de salud del pueblo paraguayo,
tiene como uno de sus ejes estratgicos la instalacin de la Red de Atencin Primaria en
Salud (Red-APS), red que articula y vertebra el Sistema Nacional de Salud con el fin de
garantizar la universalidad con equidad, la gratuidad, integralidad y participacin
ciudadana.
Las Unidades de Salud de la Familia (USF) actan como una puerta de entrada al sistema
de salud, jerarquizando y ordenando la atencin de manera a obtener una mayor
racionalizacin en la utilizacin del resto de los servicios de salud. Es tambin la estrategia
que permite atender primero y a lo largo de las diferentes etapas del ciclo de vida en una
lgica de cuidado longitudinal e integral. Permite asumir responsabilidad institucional en
la atencin a la salud y calidad de vida de la poblacin.
La Estrategia de Atencin Primaria en Salud se materializa en las comunidades a travs de

las Unidades de Salud de la Familia (USF) que con los Equipos de Salud de la Familia (ESF)
son responsables de brindar acompaamiento a un nmero aproximadamente de 3,500
personas en promedio, de un determinado territorio social, con el objetivo de incidir y
mejorar los determinantes de la salud de la localidad.
La Estrategia de APS permite pasar de un modo asistencialista y fragmentado de la salud

a un modo promocional e integral, haciendo a la comunidad corresponsable del proceso.
Los ESF promocionan la salud y estilos de vida saludable, realizando actividades
preventivas, de promocin de la salud, educativa, asistencial, de recuperacin y de
rehabilitacin de enfermedades as como de vigilancia de la salud.
2. Principios Generales
La Atencin Primaria en Salud es una estrategia que concibe integralmente el proceso

saludenfermedad y de atencin a las personas y comunidades, considerando las
diferentes etapas de la vida. Provee servicios de salud y afronta las causas ltimas
(sociales, econmicas, polticas y ambientales) de la ausencia de salud. Acerca el sistema
de salud a las familias y sus comunidades, buscando lograr el ms alto nivel de salud
posible, cimentado en el respeto a los derechos humanos, la equidad y la justicia social.
La atencin Primaria de Salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad,

integralidad e insercin socio cultural y busca la promocin de su salud incluyendo la
prevencin, el tratamiento de enfermedades y la reduccin de daos o sufrimientos que
puedan comprometer sus posibilidades de vivir plenamente.

Sus caractersticas:
Aborda la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental

considerndolo parte indisoluble del derecho a la vida y por tanto, universal y
responsabilidad del Estado (Constitucin Nacional).
Funciona en un territorio social definido, asumiendo sobre l responsabilidad
sanitaria y social con el propsito de promover la equidad en calidad de vida y
salud de las personas.
Representa el primer contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el
sistema nacional de salud, llevando la atencin de salud lo ms cerca posible del
lugar donde viven y trabajan las personas;
Constituye el inicio de un proceso permanente de asistencia sanitaria.
Est basada en el trabajo en equipo. Integrado por profesionales de la salud y
diferentes actores de la comunidad.
Utiliza la tecnologa apropiada, necesaria y oportuna para resolver los problemas
de salud de mayor frecuencia y relevancia en su territorio.
Es programada y evaluable: con actuaciones basadas en objetivos, metas,
actividades y evaluacin por resultados.
Busca dar respuesta a las necesidades sociales de manera integral, equitativa y
justa, articulando y coordinando intervenciones con otros sectores e
instituciones.
Entiende al Sistema de Salud como parte del desarrollo cultural, social, poltico,
ambiental y econmico en general.
Estimula la participacin de la comunidad y el control social en todas las fases del
proceso: diagnstico, planificacin, programacin, puesta en prctica y
evaluacin.
Ofrece atencin
Integral, considerando al ser humano desde una perspectiva biopsicosocial.
Integrada, desde una estrategia promocional de la equidad en calidad de vida y
salud que abarca la prevencin, curacin, rehabilitacin y vigilancia de la salud
con participacin social y abordaje transectorial.
Longitudinal, continua y permanente, a lo largo de las diferentes etapas del ciclo
de vida, en sus distintos mbitos (domicilio, escuela, trabajo, etc.) y en cualquier
circunstancia, es decir hace un abordaje con enfoque de Salud Familiar con
nfasis en Individuos, familias y comunidades (IFC).
Accesible, garantizando la eliminacin de barreras geogrficas, econmicas,
administrativas y discriminativas. La financiacin del sistema debe estar asegurada
desde el Estado, eliminando el pago directo de los usuarios.

3. Marco Legal
Constitucin Nacional en sus artculos n 3, 68 y 69.
Ley N 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud.
Poltica Nacional de Salud, Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud con
Equidad.
Decreto N 21.376/98: Articulo 20, numeral 7 que autoriza al Ministerio de Salud a

dictar Resoluciones que regulen la actividad de los diversos programas y
servicios. Reglamente su organizacin y determine sus funciones.
Resoluciones S.G. N 101 de fecha 17 de setiembre de 2008 Por la cual se crea La

Direccin General de Atencin Primaria en Salud, en dependencia de la
Subsecretaria de Salud del Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
Cdigo Sanitario.

4- Objetivos.
General.
Proporcionar al personal tcnico y administrativo de los equipos que implementan el

modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario, basado en
el funcionamiento efectivo de las redes integradas de servicios de salud, las
herramientas legales y tcnicas, que les permitan desarrollar sus actividades, de
forma oportuna y sistematizada, a fin de incidir con abordaje intersectorial, en las
determinantes de salud presentes en las comunidades.
Especficos.
Establecer los procedimientos tcnicos administrativos, que permitan

potenciar el funcionamiento de los Equipos de Salud de la Familia.
Unificar los instrumentos para la captura de datos del nivel local, los procesos
que faciliten el anlisis y la toma de decisiones de los prestadores de servicios,
para mejorar el estado de salud de la poblacin asignada.
Establecer mecanismos a los equipos de salud de la familia (ESF) para

proporcionar atencin oportuna y de calidad a la poblacin del rea de
responsabilidad programtica.
5. AMBITO DE APLICACIN
Estn sujetos al cumplimiento de los presentes lineamientos todo el personal

que trabaja en los Equipos de salud de la Familia (ESF) a nivel nacional.
6. Marco administrativo y funcional
6.1. Acciones para la operativizacin del modelo de atencin en redes integradas e

integrales de servicios de salud.
Las acciones para la operativizacin requerirn del funcionamiento efectivo en Redes

Integradas e integrales de servicios de salud (RIISS), por lo anterior cada nivel
desarrollar:
A NIVEL SUPERIOR:
La Direccin General de Atencin Primaria en Salud es la encargada de:

1. Apoyar la implementacin de la Red de servicios de salud, siendo las USF como
puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud y con capacidad resolutiva para
los problemas de salud en los territorios sociales.
2. Promover, adaptar, divulgar y socializar el Modelo de atencin integral en salud
con enfoque familiar y comunitario, a nivel nacional.
3. Asesorar a las redes integrales para el desarrollo del Modelo de atencin integral
en salud con enfoque familiar y comunitario, adaptado a cada contexto especfico.
4. Formular el marco regulatorio que demande el Modelo de atencin integral en

salud con enfoque familiar y comunitario.
5. Habilitacin de nuevas USF de acuerdo a la evaluacin de necesidades de cada

territorio social.
6. Establecer los lineamientos para la territorializacin y la adscripcin de la
poblacin a las USF.
7. Desarrollar la capacidad tcnica de los recursos humanos para la implementacin
del Modelo de atencin con enfoque de Salud Familiar y comunitario, desde los
determinantes sociales de salud, para la prestacin de servicios.
8. Implementar y supervisar el Sistema Nacional de Informacin en Salud (SINAIS) en
la Red-APS, velando adems por el cumplimiento de los lineamientos especficos
para el manejo de la informacin estadstica y documentos mdicos, generados en
las redes integradas e integrales en el Modelo de atencin.
9. Fomentar y desarrollar procesos de planificacin, monitoreo y evaluacin,
basados en resultados, en las redes de APS adscritas al Modelo de atencin
integral en salud con enfoque familiar y comunitario, a nivel nacional.
10. Realizar procesos de integracin interinstitucional e intersectorial para facilitar la
socializacin, participacin social, ejecucin y sostenibilidad del Modelo de
atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario, y la construccin
participativa de polticas pblicas para incidir en las determinantes sociales de la
salud a nivel local y nacional, promoviendo adems la realizacin de acuerdos
intersectoriales e interinstitucionales en los territorios de intervencin de las USF.
11. Promover, adaptar, divulgar y socializar el Modelo de atencin integral en salud

con enfoque familiar y comunitario, a nivel nacional.
12. Asesorar a las redes integrales para el desarrollo del Modelo de atencin integral
en salud con enfoque familiar y comunitario, adaptado a cada contexto especfico.
13. Formular el marco regulatorio que demande el Modelo de atencin integral en

salud con enfoque familiar y comunitario.

14. Gestionar la asignacin de presupuesto a las dependencias del Ministerio de
Salud y Bienestar Social, para la implementacin y sostenibilidad del Modelo de
atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario.
15. Conducir los procesos de investigacin en funcin del Modelo de atencin, en los
diferentes componentes de este, con participacin de otros sectores.
A NIVEL DE LAS REGIONES SANITARIAS.
1. Aplicar y dar cumplimiento al marco regulatorio en el desarrollo del Modelo de

atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario.
2. Desarrollar el proceso de comunicacin, capacitacin, difusin y orientacin de

las Polticas, Leyes, Reglamentos, normas tcnicas, manuales, lineamientos,
planes y programas, relacionados al modelo de atencin integral con enfoque
familiar y comunitario en los diferentes niveles de la red integrada de servicios
de salud.
3. Desarrollar proceso para promover, divulgar, contextualizar y socializar el

modelo de atencin integral en salud familiar con enfoque familiar y
comunitario, basado en el funcionamiento en redes integradas, con la
poblacin del rea de responsabilidad.
4. Gestionar la asignacin de recursos para la provisin de servicios de salud al

individuo, la familia y la comunidad (IFC), con base en la necesidad y el
ejercicio del pleno derecho a la salud, reduciendo las inequidades en la
asignacin de recursos.
5. Planificar, organizar, dirigir y controlar las actividades relacionadas al modelo

de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario en los
diferentes niveles de atencin de las redes de APS.
6. Socializar y conducir la elaboracin del diagnstico de la situacin de salud

integral de la regin y ajustar los planes operativos de intervencin, para el
desarrollo del Modelo de atencin en su jurisdiccin, realizndolo en conjunto
con los ESF, los dems servicios de salud y actores sociales.
7. Desarrollar acciones para la provisin de servicios de promocin de la salud,

prevencin, curacin, rehabilitacin, con la organizacin y participacin de la
poblacin, realizndolo en conjunto con los ESF y los dems servicios de salud.
8. Organizar los procesos de monitoreo y evaluacin de la prestacin de servicios

de salud con enfoque de salud familiar a nivel Regional.
9. Hacer cumplir los lineamientos establecidos en el sistema de Referencia y

contra referencia del Ministerio de Salud y Bienestar Social, para la atencin
de los miembros de la familia.

10. Participar y desarrollar procesos de investigacin con criterios ticos,
epidemiolgicos y de inters nacional con enfoque en salud familiar y
comunitaria.
11. Verificar y promover la participacin social y comunitaria en los procesos del

modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario,
fortaleciendo la corresponsabilidad y contralora social.
12. Desarrollar procesos de planificacin regional, monitoreo, supervisin y

evaluacin de la prestacin de servicios de salud del modelo de atencin
integral en salud con enfoque familiar y comunitario, en las redes de APS,
mediante el plan estratgico regional y el POA.
13. Monitorear la implementacin del sistema de informacin, estadstica y

vigilancia epidemiolgica con enfoque sectorial y comunitario, generado en las
redes integradas en el modelo de atencin (sala de situacin regional).
A NIVEL DE Unidad de Salud de la Familia (USF)
1. Dar cumplimiento a la Poltica y normativas tcnicas emitidas por el nivel superior,

relacionadas al modelo de atencin integral con enfoque familiar y comunitario,
basado en Atencin Primaria en salud integral.
2. Planificar, contextualizar y organizar los procesos de implementacin y

funcionamiento del Modelo de atencin a nivel local.
3. Fortalecer la capacidad tcnica y administrativa de los recursos humanos de las

USF, para provisin de los servicios con enfoque de salud familiar y comunitaria,
integral e integrada.
4. Liderar la elaboracin del Anlisis de la situacin de salud integral (ASSI) en

conjunto con la comunidad, adecuando los planes operativos de intervencin,
para el desarrollo del Modelo de atencin en su jurisdiccin.
5. Socializar los resultados del Anlisis de la situacin de salud integral (ASSI) a la

comunidad, a los diferentes niveles institucionales y en cada municipio para
buscar alianzas estratgicas.
6. Desarrollar acciones para la provisin de servicios de promocin de la salud,

prevencin, curacin y rehabilitacin en salud, con la organizacin y participacin
de la poblacin y de actores de nivel local.
7. Desarrollar procesos de promocin de la salud, divulgacin y socializacin del

modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y comunitario, a nivel
local con la poblacin, creando alianzas con los actores sociales del rea de
responsabilidad.

8. Realizar procesos de integracin y coordinacin interinstucional e intersectorial
para la provisin de servicios de salud a las familias y comunidades, y la
construccin participativa de Polticas Publicas saludables a nivel local.
9. Participar en los procesos de monitoreo y evaluacin en la prestacin de servicios

de salud, con enfoque familiar y comunitario a nivel local.
10. Cumplir los lineamientos del sistema de Referencia y Contra referencia del MSP y
BS, para la atencin de los miembros de la familia y la proteccin de la salud de la
poblacin a nivel territorial.
11. Participar o desarrollar procesos de investigacin con criterios ticos,

epidemiolgico y de inters nacional, con enfoque en salud familiar y comunitaria.
12. Implementar el sistema de informacin estadstica y vigilancia epidemiolgica, con

enfoque sectorial y comunitario en su territorio (sala de situacin de cada USF).
13. Establecer vnculos entre las comunidades y los estamentos para incidir
positivamente en los determinantes sociales.
14. Promover la participacin comunitaria, fomentando la corresponsabilidad y

contralora social.
15. Gestionar el abastecimiento oportuno de medicamentos e insumos de acuerdo a

necesidades de consumo.
6.2. IMPLEMENTACIN DE LOS EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR (ESF).
EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA (ESF)
La Unidad de Salud de la Familia (USF) es la estructura en la que se desarrolla una parte

importante de la estrategia de la APS de forma coordinada, integral, continuada,
permanente y con base en el trabajo en equipo de los profesionales que en ella actan y
son los equipos de salud Familiar (ESF) la estructura funcional para desarrollar la
estrategia.
En cada USF se establecer como mnimo un Equipo de Salud de la Familia, estos equipos
deben funcionar como un equipo de trabajo responsable de la salud del cien por ciento
de su poblacin adscrita e incorporar a su labor los principios esenciales, ticos y
morales concebidos en las Polticas Pblicas para la calidad de vida y salud con equidad.
Para esto los Equipos de Salud Familiar deben conocer la realidad e identificar, junto a las
comunidad y con la ayuda de los lideres formales e informales, los determinantes de
salud de la poblacin; dispensarizar a las personas(en cuatro grupos, dar seguimiento a la
dispensarizacion y adems deben clasificar a las familiar segn su riesgo (Bajo, medio,

alto), segn criterios establecidos para ello en la Gua de organizacin del trabajo en
equipo de la serie de Atencin integral a la familia y comunidad para los Equipos de Salud
de la familia ESF, , para la planificacin de actividades continuas y de esta forma
garantizar el buen estado de salud de su poblacin asignada.
LA ACTIVIDAD DE CONSULTA.
Los equipos de salud familiar deben planificar consultas y realizar visitas a cada una de
las viviendas dentro del rea de responsabilidad, el mdico, licenciado/a en enfermera u
obstetricia del Equipo de salud familiar deben brindar atencin de consulta en las USF
alrededor de tres das por semana y dos das dedicarlos a la visita domiciliaria de las
familias, en la totalidad del horario de su jornada laboral; la programacin puede tener
modificaciones y adecuaciones segn la planificacin local, morbilidad, oferta y demanda
de la poblacin, siendo el mdico junto a los dems integrantes del equipo, los
encargados de la toma de decisin oportuna de modificacin de la oferta de servicios,
con pleno conocimiento de la comunidad y dems sector. (En los ESF donde no hay
medico asignado esta accin es tomada por el licenciado en enfermera u obstetricia,
segn sea el caso en particular), siempre que el mdico salga a visitas de terreno se debe
garantizar la presencia del Licenciado en enfermera u obstetricia o Auxiliar de enfermera
en la sede de la USF.
La actividad de consulta en la USF tiene como objetivo poder realizar una evaluacin
integral a la persona con las condiciones necesarias de privacidad, iluminacin,
ventilacin y utilizacin adecuada del mtodo clnico, necesarios para su correcta
valoracin, ya sean estas inscripciones, controles subsecuentes en programas preventivos
o consulta por morbilidad.
LA ACTIVIDAD DE VISITA DOMICILIARIA.

Tiene como objetivo realizar una valoracin integral de la persona, la familia y su entorno,
as como las condiciones de medio ambiente, la vivienda, relaciones interpersonales y la
funcionabilidad familiar en la cual se desarrollan sus integrantes, para realizarse debe
tomarse como base la Gua de visitas familiares de la serie Atencin Integral a la Familia y
Comunidad para los Equipos de Salud de la familia ESF, y esta puede llevarse a cabo
principalmente en dos sentidos:
1. VISITA INTEGRAL A LA FAMILIA: ayuda a identificar riesgos y realizar
intervenciones en el colectivo familiar, establecer alianzas y compromisos
buscando modificar, de esta forma los riesgos sociales, ambientales y crisis
familiares.
2. VISITA INDIVIDUAL: Se registraran en una hoja que se aade al expediente clnico
individual al finalizar la jornada y se programa segn las condiciones siguientes:
-Para realizar acciones de promocin y educacin para la salud, as como medidas
de prevencin primaria, segundaria y terciaria, a las personas de acuerdo a la
planificacin de visitas de terreno que le corresponde segn su clasificacin
dispensarial.
-Para dar seguimiento a las personas que no hayan asistido a su control
programado de programas preventivos.
El equipo de salud de la familia debe lograr identificar la dinmica de los determinantes

sociales de la salud, a travs de diferentes fuentes como entrevistas, Censo familiar,
Diagnostico comunitario participativo (DCP) y otras fuentes, de tal manera a facilitar el
proceso de incidencia de la comunidad organizada y plasmarlo en el Anlisis de la
Situacin de Salud Integral (ASSI), para contribuir a mejorar las condiciones de vida a nivel
local con abordaje intersectorial.
DESDE LAS UNIDADES DE SALUD FAMILIAR.
Se debe brindar atenciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin,

garantizando que todos los das se brinde atencin en estos establecimientos. Para
realizar la visita domiciliaria a las familias, se debe garantizar la permanencia del
Licenciado/a en enfermera u obstetra o auxiliar de enfermera en la sede.
PARA LA INSERCION COMUNITARIA.

1. Acercamiento y presentacin del ESF a las familias y organizaciones comunitarias
del rea de responsabilidad por parte de la Regin Sanitaria.
2. Convocar a asamblea (AtyGuasu) a los miembros de la comunidad, con el
objetivo de informar acerca del modelo integral de salud con enfoque familiar y
comunitario, y las acciones de los ESF, adems de la importancia de la reforma de
salud, del involucramiento de la comunidad en la contralora social y participacin
ciudadana.
3. Identificar las organizaciones comunitarias o presencia de lderes o lideresas,
asociaciones comunales, juntas de agua, grupos religiosos, maestros/as, equipos
de salud de otras organizaciones, comits de salud, voluntarios y otros, para
articularse y planificar actividades; de no existir organizacin comunitaria, se debe
facilitar el proceso de organizacin por parte del ESF.
PARA LA TERRITORIALIZACIN.
La territorializacin es un proceso y a la vez una estrategia, cuyo objetivo es la
reorganizacin estructural de toda el rea de responsabilidad asignada al ESF, con el
propsito de facilitar la tencin primaria de salud definida en el Modelo de atencin.
El ESF debe tener una visin integral del rea de responsabilidad, as como un enfoque de
riesgo, de promocin de salud y prevencin de enfermedad, para realizar el proceso se
debe ubicar y enumerar las viviendas, con la participacin de lderes y voluntarios
comunitarios, tomando como base la Gua de Territorializacin de la seria de atencin
integral a la familia y comunidad para los equipos de salud familiar ESF.

PARA LA DISPENSARIZACIN.
Este es un proceso dinmico y continuo de clasificacin individual de la poblacin de

responsabilidad del ESF, su concepto es tomado de los esquemas de salud pblica del
este europeo, aplicado en los policlnicos o dispensarios (de donde proviene el nombre),
a partir de la territorializacin/sectorizacin, que delimita el universo de poblacin, con
responsabilidad de ser integralmente atendida por cada mdico (los que solicitan y los
que no solicitan atencin), identificando el estado de salud de cada persona, para
establecer quienes necesitan de una atencin activa y controlada peridicamente.
Es muy importante conocer su conceptualizacin, para garantizar su correcta

implementacin en los territorios, se entiende por DISPENSARIZACIN: Un proceso que
consiste en la evaluacin dinmica, organizada y continua del estado de salud de las
personas en su entorno familiar y/o social, con el propsito de influir en su mejora
mediante la planificacin y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.
Adems debe tomarse en cuenta que la Dispensarizacin es el eje de toda la actividad a

desarrollar por los Equipos de Salud de la Familia.
Por medio de este proceso se clasifican a las personas de responsabilidad del ESF en
cuatro grupos dispensariales: GRUPO I: Aparentemente sano, GRUPO II: Con factores de
Riesgo, GRUPO III: Enfermo, GRUPO IV: Con discapacidad, los que se describen mas
adelante y estn incluidos en la Gua de Organizacin del trabajo en equipo de la Serie de
Atencin Integral a la familia y la comunidad para los equipos de Salud de la Familia- ESF.
FASES DE LA DISPENSARIZACIN
El proceso de DISPENSARIZACIN consta de 4 fases: 1- Registro, 2- Evaluacin, 3-

Intervencin y 4- Seguimiento.
1- FASE DE REGISTRO: Se plasman en la hoja de censo (formulario 1), las caractersticas

socio demogrficas de todas y cada una de las personas que atiende el equipo de salud
familiar, agrupadas por familias e incluye los siguientes datos: Fecha de nacimiento
(edad), Sexo, Profesin u Ocupacin, Escolaridad, Factores de riesgo y enfermedades
que padecen, Caractersticas de sus viviendas, Factores socioeconmicos que influyen en
su situacin de salud y riesgo familiar.
2- FASE DE EVALUACIN: Esta fase comprende los siguientes pasos:

1. Examen integral de cada persona independientemente de su estado de salud,
mediante mtodos clnicos e instrumentales, interpretacin y anlisis de los
resultados, Desarrollando la evaluacin abordando a la persona en su entorno
familiar y social.
2. Clasificacin de la persona en una de las diferentes categoras dispensariales.

Es importante recordar que la frecuencia de evaluaciones puede variar de una persona a
otra e incluso dentro de un mismo sujeto, en dependencia del tipo de problema y su
evolucin en el tiempo.
3- FASE DE INTERVENCION: Que comprende los siguientes pasos:

1. Desarrollar la planificacin de las acciones y los recursos para la atencin a las
necesidades de la persona.
2. Influir en la educacin, capacidad de auto evaluacin y cuidado del estado de
salud de la persona, mediante la orientacin de medidas para promover su salud o
prevenir daos.
3. Aplicacin de procedimientos y acciones educativas o teraputicas en las cuales
puede estar o no presente la prescripcin de medicamentos.
4- FASE DE SEGUIMIENTO: Es una fase muy dinmica y en la cual el ESF realiza ajustes
sistemticos en la planificacin de la atencin y las intervenciones, en consideracin a
las constantes variaciones en el estado de salud de las personas que atiende. Estas
variaciones estn condicionadas, entre otros factores, por la respuesta a las medidas
de intervencin previamente aplicadas.
PRINCIPIOS DEL PROCESO DE DISPENSARIZACIN.
El proceso de Dispensarizacin es regido por los siguientes principios:

Profilctico
Dinmico
Continuo
Individualizado
Integral
Universal
Atencin en equipo
Profilctico: Porque Concibe la planificacin de acciones de promocin y de

prevencin de salud.
Dinmico: Ya que esta determinado por la permanente susceptibilidad de cambio
de enfoque de atencin a los sujetos dispensarizados de acuerdo con la
variabilidad en su estado de salud.
Continuo: Ya que se aplica de forma ininterrumpida desde que se evala y registra
a la persona.

Individualizado: Considerando que establece Estrategias de atencin particular
para cada individuo segn sus caractersticas personales y el problema de salud
que presente.
Integral: Implica el abordaje del individuo (no solo de la enfermedad) atendiendo
a sus caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales, su interaccin con la
familia, otros individuos y su comunidad, as como en su medio laboral o escolar.
Universal: Abarca la totalidad de la poblacin atendida por el ESF, sin descuidar su
relacin con el entorno.
Atencin en equipo: Se brinda por el ESF, en estrecha relacin con los otros
componentes del nivel primario as como con los niveles secundario y terciario.
GRUPOS DISPENSARIALES.
Grupo I: Aparentemente sanos: No manifiestan condicin de riesgo individual o
enfermedad y mediante el interrogatorio o la exploracin no se constatan,
alteraciones que modifiquen ese criterio. (Con mucha frecuencia, se encuentran
en este grupo a personas que no han sido adecuadamente evaluadas).
Grupo II: Con factores de riesgo: Estn expuestas a alguna condicin de riesgo
potencial para su salud a mediano o a largo plazo. Aqu se incluyen tambin los
riesgos en el medio escolar o laboral, entre otros.
Grupo III: Enfermos: Todo individuo que padezca una enfermedad, incluye
cualquier entidad nosolgica de evolucin crnica, infecciosa o no.
Grupo IV: Con discapacidad. Padecen alguna condicin que implica una alteracin
temporal o definitiva de sus capacidades motoras, funcionales, sensoriales o
psquicas. En este grupo obviamente se incluyen sujetos que padecen
enfermedades en las que se presentan complicaciones y/o secuelas que
determinan un estado de incapacidad variable.
CRITERIOS PARA CATALOGAR A UNA PERSONA DISPENSARIZADA.

Debe estar ADSCRITO en la USF.
Debe estar evaluado integralmente y clasificado en algn grupo dispensarial.
Debe tener una evaluacin actualizada en la ficha de seguimiento a la
dispensarizacin, acorde con sus necesidades y caractersticas individuales.
SEGUIMIENTO DE LA PERSONA SEGN CLASIFICACIN EN GRUPOS DISPENSARIALES.

Es una fase muy dinmica y en la cual el ESF realiza ajustes sistemticos en la
planificacin de la atencin y las intervenciones, en consideracin a las constantes
variaciones en el estado de salud de las personas que atiende. El seguimiento para
cada grupo dispensarial especifico est descrito en la Gua de organizacin del trabajo
en equipo de la serie de atencin integral a la familia y comunidad para los equipos de
salud de la familia, en general se debe realizar de la siguiente manera:
GRUPO I: APARENTEMENTE SANO. Valorarlo una vez al ao en consulta o
terreno. Incluir en acciones de promocin de salud.
GRUPO II: CON FACTORES DE RIESGO. Valorarlo dos veces al ao. Excepto
Factores de riesgo priorizados: Hbito de fumar, Alcoholismo, Sedentarismo,
riesgo pre-concepcional segn necesidad, hasta lograr reducir riesgo.
GRUPO III: ENFERMOS: Valorarlo dos veces al ao. Excepto enfermedades
priorizadas: ERC, HTA, DM, cardiopata, cncer, quienes se evalan tres veces
al ao o ms, hasta lograr buen control.
GRUPO IV: CON DISCAPACIDAD. Valorarlo tres veces al ao en consulta o
terreno segn tipo de discapacidad, se debe trabajar en la estrategia
Rehabilitacin basada en la comunidad.
7-- PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD.
1. Es indispensable que cada ESF disponga de una Unidad de Salud de la familia, con
un distintivo institucional que lo identifique como EQUIPO DE SALUD DE LA
FAMILIA (ESF), Ministerio de Salud Publica y Bienestar Social (MSP y BS), pudiendo
existir mas de un ESF en la sede de la USF, segn caractersticas territoriales.
2. Cada equipo de salud de la familia est constituido por 1 mdico/a, 1 licenciada/o

en enfermera u obstetricia, 1 auxiliar de enfermera y de 3 a 5 agentes
comunitarios de salud (ACS), adems por cada dos ESF se instalar un equipo
odontolgico integrado por un odontlogo y un tcnico odontolgico.
3. Los ESF establecidos en las USF asumen la responsabilidad sanitaria y social sobre
un territorio social definido geogrfica y demogrficamente atendiendo un
promedio de 800 familias por ESF (3500 A 5000 personas aproximadamente).
4. El equipo recibir formacin y capacitacin en Atencin Primaria de Salud para

garantizar la entrega de servicios en las condiciones propuestas, para lo cual
desarrollar un Plan de Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos de las
USF.
5. Los ESF tendrn la responsabilidad de llevar organizado el expediente clnico
individual, en el cual reflejaran las atenciones brindadas.
6. Los ESF dispondrn del cuadro bsico de medicamentos, insumos y equipo que
ser abastecido en forma mensual por el almacn de la Regin Sanitaria que le
corresponde.

7. Los ESF, debern implementar y dar seguimiento al plan de intervencin, con
nfasis en el plan de parto a toda embarazada, organizando el transporte
oportuno de las embarazadas en riesgo, as como el traslado de las emergencias
obsttricas, neonatales, con acompaamiento de personal de salud.
8. Se elaborara en cada USF un mapa sanitario y sala de situacin por cada ESF que
albergue, el cual debe estar debidamente actualizado, respondiendo a las
necesidades del anlisis y programacin de intervenciones del ESF, este mapa se
elaborara siguiendo lineamientos establecidos en la Gua de organizacin de
territorializacin, de la Serie de atencin integral a la familia y comunidad para los
equipos de salud de la familia.
9. Planificar acciones de promocin, prevencin, atencin y de rehabilitacin, segn

grupo dispensarial de su poblacin de responsabilidad. A continuacin se dan
algunos ejemplos de actividades a desarrollar por los ESF.
7.1. ACTIVIDADES A DESARROLLAR POR LOS EQUIPOS DE SALUD DE LA FAMILIA
A- DE PROMOCIN DE LA SALUD.
1. Brindar informacin y promover acciones contra los riesgos potenciales de

accidente en el hogar, escuelas, centros de trabajo, lugares pblicos y del trnsito,
en las diferentes etapas del ciclo de vida.
2. Promover modos y estilos de vida saludables, ejercicio fsico, seguridad nutricional
y alimentaria, higiene personal y bucal, as como atencin odontolgica
peridica.
3. Brindar conocimientos sobre salud sexual y reproductiva, y planificacin familiar,
as como los riesgos de sexualidad no responsable y embarazo en adolescentes.
4. Implementar estrategias exitosas con enfoque de derechos, tomando como base
los diagnsticos comunitarios participativos, las intervenciones relacionadas con:
Auto cuidado, derechos humanos, vnculos y calidad de atencin.
5. Orientar adecuadamente a las mujeres, individuos, familias y comunidades (MIFC),
sobre situaciones sociales, laborales y familiares, generadoras de stress
psicosocial capaces de influir en la salud.
6. Realizar actividades de educacin continua que promuevan la higiene ambiental,
reforestacin y proteccin del medio ambiente y aquello que la comunidad
necesite.
7. Incorporar segn las diferentes etapas del ciclo de vida, a diferentes actividades
recreativas, ejercicio fsico, actividades creativas, socio-culturales y socialmente
tiles, en los diferentes clubes con ayuda del equipo de salud.
8. Promocin de la salud para la gestin de riesgo, con el fin de la reduccin de
desastres, informacin, educacin y comunicacin permantente.
B- DE PREVENCIN
1. Identificar y reducir factores de riesgo daino a la salud, para la prevencin de

enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles.
2. Realizar controles individuales a las personas con factores de riesgo dentro de las
diferentes etapas del ciclo de vida, segn dispensarizacion.
3. Identificacin de riesgos: Biolgicos, ambientales, laborales, sociales y abordaje de
la poblacin desde la perspectiva de los determinantes sociales.
4. Realizar la vigilancia nutricional de cada uno de los integrantes de la familia.
5. Realizar actividades educativas sobre Salud Sexual y Reproductiva con las mujeres
para identificar riesgo pre concepcional.
6. Realizar actividades con la familia para identificar diversos riesgos y factores
protectores de la salud.
7. Incentivar la participacin familiar y comunitaria en el desarrollo de
intervenciones, dirigidas a mejorar el entorno familiar y comunitario como:
manejo sanitario de desechos slidos y disposicin sanitaria de aguas residuales,
recuperacin ambiental y prevencin de desastres.
8. Fomentar la organizacin y participacin de redes sociales, en las diferentes
etapas del ciclo de vida: grupos juveniles, adultos/as mayores, clubes de
autoayuda como diabticos, VIH, hipertensos, entre otros.
9. Incorporar a padres, maestros y alumnos en la participacin de actividades
educativas para la prevencin de: ITS, VIH y SIDA, violencia, abuso y explotacin
sexual, embarazo en adolescentes, enfermedades crnicas entre otras.
10. Vacunar a la poblacin bajo su responsabilidad, tanto en la consulta, visita
domiciliaria, de acuerdo al esquema nacional de inmunizacin.
11. Detectar tempranamente lesiones pre-cancergenas segn la etapa del ciclo de
vida, sobre todo en pacientes con factores de riesgo.
12. Realizar de ser necesario, profilaxis de enfermedades transmisibles a todos los
contactos (Sida, paludismo, tuberculosis, meningitis bacteriana, parasitismo entre
otros).
13. Participar en actividades de contencin de brotes y epidemias.
14. Detectar y modificar los riesgo de accidentes en el hogar, escolar, laboral y en la
comunidad, en las diferentes etapas del ciclo de vida, orientando las medidas
oportunas para evitar los mismos.
15. Identificar situaciones laborales y familiares generadoras de stress psicosocial
capaces de influir en la salud y orientar su modificacin.
C- DE ATENCIN MDICA.
1. Garantizar la atencin continua y sistemtica segn normativa vigente, de las
personas en las diferentes etapas del ciclo de vida.
2. Realizar la dispensarizacion y seguimiento de la poblacin asignada y planificar los
controles segn grupo dispensarial.

3. Garantizar a sus usuarios la atencin medica de especialidades a travs del
cumplimiento de las normas de atencin de referencia y contra referencia.
4. Anlisis de la informacin recolectada, a partir de indicadores de salud y determinantes
de salud para programar controles, citas, interconsultas, visitas domiciliares, entre otros,
segn necesidad de los individuos, familias y comunidades (IFC).
5. Brindar atencin de urgencia en el hogar o en cualquier lugar que se produzca,
garantizando la referencia de los usuarios al nivel adecuado.
6. Participar en la atencin hospitalaria de sus pacientes, mediante el intercambio con los
mdicos del hospital, recibiendo informacin de la situacin y seguimiento de los
pacientes en el hogar a travs de la contra referencia.
7. Notificacin y anlisis de todas las defunciones que se produzcan en su territorio.
8. Realizar atencin curativa y de rehabilitacin, en base a los problemas priorizados en la
comunidad.
9. Elaborar, registrar y resguardar informacin en documentos mdicos establecidos.
10. Realizar la atencin, seguimiento y control de los pacientes con mordedura animal
transmisor de rabia, as como coordinar la observacin de este o la referencia de ser
necesario al nivel correspondiente.
D- DE HABILITACION, REHABILITACIN E INCLUSIN SOCIAL.
1. Dispensarizar al cien por ciento de la poblacin con discapacidad, para su abordaje

con la estrategia de Rehabilitacin Basada en la comunidad (RBC).
2. Implementar la deteccin temprana y el diagnostico de las personas con
discapacidad, facilitando el proceso de habilitacin, rehabilitacin e inclusin,
basado en el enfoque de los derechos humanos.
3. Tratar con medidas especficas las distintas deficiencias, con el fin de disminuir el
grado de discapacidad y evitar en la medida de lo posible la institucionalizacin de
la persona con discapacidad.
4. Promover la inclusin social de las personas con discapacidad, tanto con cambios
actitudinales, eliminado las barreras arquitectnicas y de comunicacin en las
instituciones mediante ajustes razonables y graduales, promoviendo al mismo
tiempo la adaptacin de todos los espacios comunitarios en trminos de
accesibilidad.
5. Abordar de manera multidisciplinaria las distintas discapacidades, involucrando no
solamente al personal que conforma el ESF, sino tambin a las personas con
discapacidad, su familia y su organizacin comunitaria.
6. Gestionar la coordinacin intersectorial e interinstitucional al nivel comunitario,
que facilite igualdad de condiciones para lograr la inclusin social, econmica y
cultural de las personas con discapacidad.
7. Seguimiento y control de los pacientes que reciben tratamiento de rehabilitacin
en el hospital u otras instituciones, procurando la menor institucionalizacin, con
mayor deteccin y atencin temprana.
E- DE SANEAMIENTO.
1. Ejercer vigilancia sistemtica sobre el estado de las condiciones sanitarias de la
vivienda y su entorno, as como sobre los hbitos higinicos del individuo, familias
y comunidad (IFC), contribuyendo a la modificacin de las mismas mediante la
educacin y la persuasin.
2. Identificar factores de saneamiento bsico que influyan negativamente en la salud
de la comunidad, promoviendo su modificacin en los diferentes entornos
sociales.
3. Vigilancia y control de los riesgos ambientales presentes dentro del rea
geogrfica, ej. La comunidad, centro de expendio de alimentos, centros escolares,
centros laborales, entre otros.
4. Participacin activa del ESF, en las reuniones de trabajo intersectorial, asambleas
comunales y toda actividad comunitaria que ayuda a crear alianzas en la solucin
de problemas del entorno.
5. Identificar riesgos ambientales y zonas vulnerables, ante la presentacin de
cualquier desastre y coordinar con los diferentes actores sociales para
identificacin y bsqueda de soluciones en salud.
F- DE ORGANIZACIN SOCIAL.
1. Brindar informacin sistemtica a las comunidades, a las Asociaciones
comunales y otros sectores sobre los problemas sociales de salud de su
territorio asignado, as como los logros alcanzados.
2. Facilitar procesos de participacin social y voluntariado en las comunidades,
que fomenten iniciativas de proyectos productivos intersectoriales para
mejorar el desarrollo integral de la comunidad.
3. Promover el empoderamiento de atencin integral en salud con enfoque
familiar y comunitario, por parte de la comunidad, mediante la evaluacin
participativa, al llevar a cabo planes de accin que le permitan a las familias y
comunidad, sentirse piezas importantes de su realidad, para actuar sobre ella
y obtener frutos como resultado de su propio trabajo, compartiendo la
responsabilidad y el compromiso con el ESF y el sistema de salud.
4. Apoyar a las familias que tengan personas con discapacidad, a si como el
fortalecimiento de las redes sociales, para que puedan ayudar a satisfacer las
necesidades bsicas que presentan los pacientes.
G- DE DOCENCIA.
1. Realizar actividades docentes-asistenciales a travs de la discusin de casos,
actualizaciones teraputicas, abordajes integrales de diferentes problemticas,
para promover su superacin tcnico-profesional con pensamiento en red de APS.

H- DE INVESTIGACIN
1. Desarrollar investigaciones con criterio tico, epidemiolgico y de inters
nacional, con el rigor cientfico requerido que respondan a las necesidades
identificadas en el anlisis de situacin de salud integral (ASSI).
8. CONJUNTO DE PRESTACIONES DE LAS USF.
El conjunto de prestaciones de las USF comprende. a) Deteccin y diagnostico de

enfermedades, b) Atenciones de eventos especiales, c) Rehabilitacin de la salud, d)
Atenciones preventivas y e) Promocin y educacin para la salud, todas ellas dirigidas a
las diferentes etapas del ciclo de vida.
Estas acciones se perciben desde dos perspectivas:
1. Acciones intersectoriales, en las que los servicios prestados en el mbito de salud
pblica, se agrupan en actuaciones sobre estilos de vida y otros determinantes del
entorno que comportan un riesgo para la salud.
2. Acciones transversales, en las que los servicios prestados en el mbito de la salud
pblica, se agrupan en ejes y actividades en las distintas etapas del ciclo de vida.
El conjunto de prestaciones se subdivide en las acciones siguientes:

Las que incluyen el abordaje de los problemas de salud, as como los factores y
conductas de riesgo a la salud, apoyndose en la normativa, manuales y
lineamientos establecidos para dichos fines.
Las que incluyen la continuidad de la atencin, la cual comprende los aspectos
biolgicos, psicolgicos y sociales en el proceso salud enfermedad de los
individuos, familias y comunidades (IFC),
Para su desarrollo se establecen las siguientes dimensiones:
DIMENSIONES CRONOLOGICAS: Es el modelo en el cual los miembros de los

ESF, tienen contacto repetido a lo largo del tiempo (ej. Visitas peridicas),
como un instrumento de seguimiento, as como de oportunidad para
desarrollar una relacin personal de comprensin y confianza.
DIMENSIONES GEOGRAFICAS (reas de responsabilidad): Se refiere al lugar

donde se da la atencin; la vivienda, la comunidad, el consultorio y el hospital.
DIMENSIONES INTERDISCIPLINARIAS: Se refiere a la atencin integral e

integrada que ser brindada por uno o ms de los integrantes del ESF,
interrelacionando entre s a los miembros de la familia segn sus riesgos,
problemas de salud o necesidades especficas.

DIMENSION INTERPERSONAL: La relacin de los miembros de los ESF con la
familia, sern sustentadas en una comunicacin eficaz, confidencial y de
confianza mutua para lograr los resultados en el estado de salud.
INTERVENCIONES BASICAS PERMANTENTES CONCIDERANDO LAS DIFERENTES ETAPAS

DEL CICLO DE VIDA.
NIEZ:
- Estimulacin temprana
- Prevencin del maltrato infantil
- Prevencin del trauma
- Fomento de normas sociales.
- Fomento de hbitos saludable.
- Acciones de salud mental ante situaciones de emergencias y desastres.
- Educacin sexual
- Evaluacin psicomtrica.
- Coordinacin intersectorial para el abordaje de la temtica de la niez (nios y
nias en situacin de riesgo)
- Promocin de los derechos del nio/a con enfoque de gnero.
- Pautas de convivencia armoniosa.
- Desarrollo de hbitos de estudio.
- Enfoque de inteligencia emocional.
- Atencin integral a la salud de la infancia
- Identificacin, orientacin y seguimiento a nios con discapacidad.
- Inmunizaciones.
- Prevencin, tratamiento y control de enfermedades infectocontagiosas y
parasitarias (Incluyendo TB, Lepra, VIH-sida)
- Prevencin y asistencia en salud bucal
ADOLESCENCIA.
- Identificacin de adolescentes lideres para conformar grupos de promotores
juveniles capacitados en la comunidad.
- Seguimiento a promotores juveniles en el trabajo jvenes educando jvenes.
- Fomentar habilidades para la vida.
- Motivar proyectos de vida.
- Brindar educacin y consejera sobre sexualidad
- Prevencin del embarazo precoz
- Prevencin de las ITS-VIH-SIDA.
- Fomentar la actividad fsica.
- Apoyar talleres de expresin libre.
- Prevencin y manejo de traumas.
- Prevencin de todo tipo de abuso
- Manejo de las perdidas fsicas y emocionales
- Fomentar la autoestima y auto concepto, auto imagen.
- Prevencin de desordenes alimentarios.
- Educar en derechos y deberes humanos.
- Resiliencia: capacidad de enfrentar la adversidad y sobreponerse al estmulo
adverso
- Construccin de la identidad.
- Comunicacin confiable
- Pautas de convivencia social
- Prevencin de conductas de riesgo
- Utilizacin de tiempo libre.
- Prevencin de la violencia
- Fomento de tiempo para recreacin
- Orientacin vocacional
- Prevencin de trastornos mentales
- Paternidad responsable
- Prevencin de conductas adictivas
- Noviazgo
- Inteligencia emocional
- Inmunizaciones.
- Atencin integral a la salud del adolescente y joven
ADULTO/A.
- Fortalecer la responsabilidad en el auto cuidado
- Orientacin sobre hbitos saludables
- Promocin de la capacidad para disfrutar el bienestar fsico, mental y social.
- Intervencin en problemas psicosociales (suicidio, violencia, entre otros)
- Preparacin anticipada a empleados sobre el proceso de jubilacin
- Fomentar la cultura de la salud mental mediante actuaciones con personas,
grupos y comunidades.
- Implementar acciones con nfasis en los factores de desarrollo a nivel personal,
familiar y comunitario.
- Psicoeducacin sobre equidad de gnero.
- Generar espacios de socializacin y fomento de vnculos humanos positivos, de
participacin social.
- Atencin integral al hombre y mujer en edad adulta
- Prevencin, tratamiento y control de enfermedades crnicas-degenerativas
- Inmunizaciones.
- Atencin integral a la salud sexual y reproductiva
- Atencin prenatal
- Atencin puerperal.
- Diagnstico precoz del cncer cuello uterino y mama.
- Deteccin de otros tumores prevalentes en la mujer y el hombre.
ADULTO/A MAYOR.
- Atencin integral al hombre y mujer en edad adulta
- Promocin de la autonoma del adulto/a mayor
- Orientacin sobre hbitos saludables
- Salud sexual y reproductiva
- Brindar apoyo a los familiares de adultos(as) mayores
- Utilizacin temprana de los servicios de salud para una vejez sana.
- Implementacin de programas que enfaticen la salud fsica y mental.
- Poner en prctica programa de apoyo a las familias de adultos/as mayores. (apoyo
institucional y de salud mental que se aboquen a aligerar la carga asociada al
papel de las mujeres adultas mayores, como encargadas del cuidado de otros
miembros de la unidad familiar).
- Promocin de la salud mental con enfoque de gnero.
- Atencin prioritaria a usuarios adultos mayores que asisten a establecimientos de
salud y a nivel comunitario. (facilitar consulta).
- Capacitar a los recursos humanos sobre gerontologa y geriatra, tomando en
cuenta las necesidades de salud mental.
CONJUNTO DE PRESTACIONES DE PLANIFICACIN FAMILIAR.
- Registro de usuarios de mtodos temporales de planificacin familiar.

- Controles peridicos de mtodos temporales de planificacin familiar.
- Controles peridicos de mtodos permanentes por el mdico.
- Referencia de usuarios identificados para mtodos permanentes a hospitales.
- Abastecimiento al usuario de mtodos de planificacin familiar, orales,
inyectables, condones.
- Brindar consejera.
Otras prestaciones ofrecidas en las USF.
1. Vigilancia de la salud
- Promocin de la salud ambiental
- Control de vectores
- Registro y notificacin de enfermedades
- Vigilancia epidemiolgica comunitaria
2. Servicios generales
- Consulta mdica y de enfermera a demanda y Programada
- Visitas domiciliarias a demanda y programadas
- Dispensacin de medicamentos.
- Inmunizaciones
- Primera atencin y referencia de urgencias.
- Remisin de la embarazada en trabajo de parto al centro de
referencia correspondiente
- Atencin a la embarazada con parto inminente
- Consejera en Salud Sexual y Reproductiva
- Consejera y Atencin en situaciones de Violencias.
- Procedimientos mdicos y de enfermera: curaciones simples,
ciruga menor, nebulizaciones y administracin de inhaladores,
control de signos vitales, antropometra, administracin de
medicamentos, etc.
- Procedimientos bsicos de diagnstico: extraccin o toma de
muestras.
- Informacin general al usuario
- Referencia de pacientes a otros servicios de la Red
- Apoyo a las intervenciones en emergencias y desastres
- Apoyo a las labores de rehabilitacin y reinsercin social de
discapacitados.
3. Actividades educativas.
4. Actividades organizativas y de participacin social

- Formacin de grupos de apoyo
- Apoyo de organizaciones sociales
- Participacin en Asambleas y reuniones de la Comunidad
- Presentacin de informes a la Comunidad
9. Articulacin de la red de APS e Instalacin de las USF.
La Red de APS se articula con las redes de Policlnica de Especialidades, de Urgencias y

dems redes del sistema donde sern referidos los casos que requieran atencin
especializada.
9.1 Criterios para la instalacin de una Unidad de Salud de la Familia
Disponibilidad de infraestructura mnima necesaria.

Organizacin social de apoyo.
Apoyo de autoridades locales, regionales y sociales.
Unidad poblacional de 3500 habitantes aproximadamente.
Posibilidad de establecer las redes de atencin y tener cobertura territorial.
Priorizar comunidades con mayor ndice de pobreza segn el IPG (ndice de
Priorizacin Geogrfica).
Comunidades con posibilidad de intervencin integral en articulacin con otras
instituciones u organismos de cooperacin nacional o internacional.
9.2 Proceso a seguir para la instalacin y funcionamiento de las USF
1. Identificacin de las comunidades que cumplen los requisitos de poblacin,

necesidad, y disponibilidad de recursos locales.
2. Informacin y sensibilizacin de autoridades sanitarias, polticas, sociales e

institucionales para presentacin de la propuesta mediante: entrevistas,
presentacin pblica, paneles, reuniones.
3. Delineamiento de acuerdos con las autoridades sanitarias locales y

regionales. Delimitacin de responsabilidades y funciones de cada una de
las partes.
4. Identificacin y delimitacin de territorios sociales.
5. Adecuacin de infraestructura y equipamiento de las USF.
6. Seleccin de profesionales y ACS mediante concurso pblico.
7. Capacitacin inicial de profesionales y ACS.
8. Delimitacin de responsabilidades y funciones de los miembros del Equipo

de Salud de la Familia.
9. Inauguracin de la USF.
10. Acta de instalacin y presentacin pblica.
9.3 Proceso de intervencin comunitaria de las USF
Una vez constituido el ESF y asignado el territorio de responsabilidad, los miembros del
equipo recibirn una capacitacin para cumplir con un plan de trabajo que debe
considerar al menos los siguientes pasos:
a. Realizacin de un censo poblacional. El censo es un instrumento que permite

adscribir a la poblacin y realizar un diagnstico de salud, demogrfico y social
para poder desarrollar un plan de intervencin territorial.
b. Elaboracin de un mapa del territorio de intervencin.
c. Elaboracin de la Lista de Usuarios, una vez sistematizadas y procesadas las fichas
familiares.
d. Presentacin a la Comunidad de los datos obtenidos.
e. Anlisis de Situacin de Salud del territorio. El equipo de salud, con la
participacin de la comunidad, analizar los datos obtenidos tras la realizacin del
censo y mapa de la comunidad e identificar las prioridades de salud.
f. Elaboracin del Plan de Salud Territorial. El equipo de salud con la participacin de
la comunidad elaborar un Plan de Salud Territorial tomando como base las
prioridades seleccionadas en el anlisis de situacin de salud.
9.4 Readecuacin de la infraestructura y funcionalidad de los establecimientos de salud

existentes.
Los servicios de salud existentes se orientarn gradualmente hacia el nuevo modelo de

atencin y organizacin en redes de atencin. Para ello se proceder a adaptar la
estructura organizativa y funcional actual buscando integrar los recursos existentes.
Las USF podrn instalarse tanto en nuevas infraestructuras como en las ya existentes
(puestos, centros de salud, etc.) adecundolas para los fines requeridos. De la misma
forma, las Policlnicas de Especialidades y los Servicios de la Red de Urgencias sern
instalados en los Hospitales Distritales, Regionales o nuevas estructuras segn
condiciones dadas en cada lugar para la conformacin de la Red de Atencin.
La cooperacin nacional e internacional ser orientada hacia el desarrollo del Sistema

Nacional de Salud segn los criterios establecidos en las Polticas Pblicas para la Calidad
de Vida y Salud con Equidad.
9.5 Infraestructura y recursos necesarios
Cada USF necesita contar con infraestructura, equipamiento adecuado y RRHH

capacitados para el desarrollo eficaz y eficiente de sus funciones.
a) Recursos humanos. Es indispensable para el buen desempeo en las

unidades contar con:
medico/a.
odontlogo/a.
licenciado/a en enfermera u obstetricia.
auxiliar de enfermera.
auxiliar en odontologa.
agentes comunitarios de salud.
personal administrativo y de limpieza.
b) Infraestructura
Consultorio mdico.
Consultorio odontolgico.
Consultorio de enfermera y obstetricia.
rea de espera.
Sala de Urgencias.

Sala de Observacin.
Sala de admisin y archivos.
Sala de vacunacin.
Sala de situacin
Sanitarios.
Depsito de medicamentos y farmacia.
Cocina.
Lavadero.
c) Equipamiento: incluye mobiliario y equipo bsico de procedimientos.
d) Medicamentos e insumos segn listado aprobado por la DGAPS y DG de
Gestin de Insumos Estratgicos en Salud.
10. ANALISIS DE LA SITUACIN DE SALUD INTEGRAL (ASSI)

Son procesos analticos sintetizados y sistematizados, que deben hacer posible la
caracterizacin, medicin y explicacin del perfil de salud-enfermedad y las tendencias de
la poblacin, incluyendo enfermedades, lesiones y otros problemas de salud, y sus
factores determinantes, ya sean responsabilidad del sector de salud o de otros sectores,
facilitando la identificacin de necesidades y prioridades en la salud, as como la
evaluacin del impacto e intervenciones oportunas en el funcionamiento de las redes en
el sistema de salud en sus diferentes niveles de atencin a travs del diagnstico
participativo mediante el cual, las personas de la comunidad y del equipo de salud,
recogen y comparten informacin ms especfica que permite conocer la situacin de
salud de la poblacin, sus prioridades, las fortalezas y debilidades que poseen para
enfrentar sus problemas, los recursos existentes y el problema sobre el que se quiere o se
debe actuar, a partir de una decisin consensuada.
PROPSITOS GENERALES DEL ASSI:
1. Medir el estado y el acceso a la atencin integral, integrada, apropiada y continua

de la salud, incluyendo la medicin y el monitoreo de la equidad y la desigualdad.
2. Evaluar el funcionamiento de las redes integrales e integradas del sistema de salud

en el rea de responsabilidad, y los servicios que presta.
3. Facilitar la identificacin de necesidades de salud no satisfechas y la evaluacin de
las prioridades en la familia y la comunidad.
4. Apoyar la formulacin de estrategias de promocin y prevencin de la salud,
control de enfermedades, evaluacin de pertinencia, funcionalidad, eficiencia,
eficacia, sostenibilidad, intersectorialidad, participacin social y ciudadana.

5. Apoyar la construccin de escenarios de salud que se proyecten a mejorar la
calidad de vida de la persona, familia y comunidad a partir de modificacin de las
determinantes.
COMPONENTES DEL ASSI:
1. Definicin del perfil de salud de la poblacin.

2. Determinacin de las tendencias en la salud.
3. Determinacin de necesidades de salud no satisfechas.
4. Identificacin de grupos crticos o vulnerables.
5. Medicin de las desigualdades en la salud.
6. Establecimiento de prioridades.
7. Valoracin del impacto en la salud.
8. Evaluacin de la efectividad y del desempeo de las intervenciones en salud.
9. Apoyo y participacin de la comunidad y los diferentes sectores de la sociedad,
incluyendo la contralora social
Identificacin de escenarios futuros.
Los componentes engloban el contexto poltico, social y econmico, el estado de salud de
las poblaciones y la respuesta de los sistemas de salud
MARCO PARA EL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD

Pasos comunes del diagnstico comunitario participativo para la ejecucin del anlisis
de la situacin de salud integral:
1. Asignacin de la poblacin.
2. Identificacin de las necesidades y problemas de la poblacin.
3. Identificacin de lderes de la comunidad.
4. Organizacin de equipos de lderes para el seguimiento del diagnstico y
comunicacin de los avances con la comunidad.
5. Asegurar la disponibilidad de materiales para hacer el diagnstico.
6. Elaboracin en conjunto con el equipo de lderes participantes, de un croquis de
la comunidad para programar la recopilacin de datos, ubicando los puntos
cardinales correspondientes, as como el sistema de redes integrales e
integradas en el rea geogrfica de influencia.
7. Llevar registro de problemas identificados durante todo el proceso del
diagnstico, desde el reconocimiento geogrfico, en el diario de campo.
8. Capacitacin a los lderes comunitarios.
9. Organizacin y distribucin del trabajo de recopilacin de datos con el equipo
de lderes.
10. Seguimiento diario del proceso de recopilacin de datos si es posible, para
apoyarse mutuamente.
11. Procesamiento y consolidacin de la informacin y mapa sanitario con el equipo
de lderes comunitarios.
12. Incorporacin de la informacin obtenida de la hoja Censo- FORMULARIO 1 para
realizar anlisis de los resultados de los indicadores.
13. Anlisis de todos los datos obtenidos en la hoja Censo- FORMULARIO 1, en el
diagnstico comunitario participativo (mesas de dialogo) y otras fuentes como
entrevistas, para construir el plan de accin, priorizando necesidades sentidas
por la poblacin.
14. Elaboracin de la presentacin de consolidado diagnstico.

15. Preparacin y convocatoria a reunin para hacer la devolucin diagnstica con
la participacin del equipo de lderes a la comunidad, representantes del nivel
local de salud y de otros sectores.
16. Anotacin en una lista, de los problemas que se vayan identificando por parte
de los participantes, durante la devolucin y elaboracin del Diagnostico
comunitario paticipativo (DCP), para luego realizar una priorizacin de los
mismos.
17. Priorizar los problemas identificados durante el diagnstico comunitario
participativo (DCP) obtenido de las mesas de dilogo, segn la frecuencia con
que ocurren los problemas, la gravedad en la poblacin afectada, la
preocupacin de la comunidad por el problema y si se puede hacer algo en la
comunidad para solucionarlo. Los problemas relacionados con determinantes
sociales de la salud tales como el empleo, la vivienda, agua potable, educacin y
otros servicios bsicos que requieren la participacin de diferentes sectores,
debern desarrollar su propio proceso de planificacin de intervenciones, bajo
la responsabilidad directa de los lderes de la organizacin comunitaria, en
coordinacin con los representantes de los sectores correspondientes.
18. Definidos y priorizados los problemas, sus causas y efectos, se contina con un
listado de posibles soluciones factibles, las cuales sern transformadas en
objetivos, que correspondan exactamente con los problemas identificados, sus
causas y efectos con la ejecucin del plan de accin.
19. Monitoreo de los procesos e impactos, con la siguiente frecuencia: mensual por
el ESF, trimestral con la Regin Sanitaria; semestral con los lderes, lideresas,
municipalidades y otras organizaciones.
CONTENIDO DEL ANLISIS DE LA SITUACIN DE SALUD INTEGRAL:
PORTADA: Se corresponde al escenario donde se elabore.

I. TITULO
II. AUTOR
III. UNIDAD

IV. UNIVERSO
V. COMPONENTES
INTRODUCCIN
(Importancia, antecedentes histricos y justificacin, planteamiento del problema)
OBJETIVOS:
GENERAL: Mejorar el perfil de salud-enfermedad de la poblacin adscrita.
ESPECFICOS:
Describir el comportamiento demogrfico de la poblacin.

Valorar la influencia de las determinantes en el estado de salud de la poblacin.
Evaluar la calidad de la atencin mdica, funcionamiento de las redes integrales e
integradas y el grado de satisfaccin de la poblacin.
Determinar la situacin de la morbimortalidad, estableciendo parmetros para
futuras comparaciones con aos posteriores.
Identificar los principales problemas de salud, as como el establecimiento del orden
de prioridades con participacin comunitaria e intersectorial.
Disear el plan de accin con las redes y la comunidad, para dar solucin a los
problemas de salud.
Anlisis de los resultados y discusin.
Actividades y estrategias de intervencin.
COMPONENTES
CAPITULO # 1: DESCRIPCIN DE LA SITUACIN SOCIO HISTRICO Y CULTURAL DEL

TERRITORIO. (Caracterizacin fsico-geogrfica, recursos naturales, aspectos histricos
relevantes, organizacin poltica administrativa, recursos y servicios de la comunidad)
distribucin de la poblacin en zonas.
CAPITULO # 2: CARACTERIZACIN SOCIODEMOGRFICA DE LA POBLACIN: Estructura

por edad y sexo de la poblacin (pirmide poblacional), escolaridad , condiciones
socioeconmicas, estado familiar, ocupacin, pensionados, fecundidad, tamao promedio
de familia, vivienda (patrimonio, alquilada, etc.), ndice de hacinamiento: nmero de
habitantes/nmero de habitaciones 2, hay hacinamiento-, urbanizacin y servicios
pblicos (transporte, comunicaciones), organizaciones comunitarias (clubes, otros),
religiones, migraciones y otros.
CAPTIULO # 3: IDENTIFICACIN DE LOS RIESGOS A NIVEL COMUNITARIO, FAMILIAR E
INDIVIDUAL. (Ver captulo de riesgos en el proceso de dispensarizacin, en la gua de
Atencin Integral, trabajo en equipo).
CAPITULO # 4: DESCRIPCIN Y ANLISIS DE LOS DAOS Y PROBLEMAS DE SALUD DE LA

POBLACIN (Morbilidad, mortalidad, tasas, prevalencias, incidencias)
MORBILIDAD: enfermedades transmisibles: (enfermedades de transmisin

digestiva, Enfermedades Diarreicas Agudas, brote de enfermedad de transmisin
por alimentos, parasitismo intestinal, enfermedades de transmisin
Respiratoria/TB, sndrome neurolgico infeccioso, Infecciones de Transmisin
Sexual/VIH-sida: (descripcin y anlisis del comportamiento, Enfermedades
Transmitidas por contacto: (pediculosis, escabiosis, piodermitis, enfermedad de
Hansen, leptospirosis, conjuntivitis viral, conjuntivitis hemorrgica, control
sanitario internacional, paludismo, dengue).
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES: diabetes mellitus, hipertensin arterial,

asma bronquial, infarto agudo del miocardio, accidente cerebro vascular,
hipercolesterolemia, Enfermedad Renal Crnica, tumores malignos y otras
(descripcin y anlisis del comportamiento).
DEFICIENCIA Y DISCAPACIDAD
CAPITULO # 5: DESCRIPCIN DE LOS SERVICIOS DE LA RED, EXISTENTES Y ANLISIS DE

LAS ACCIONES DE SALUD REALIZADAS:
Recursos de salud disponibles para los habitantes (descripcin de todos los

prestadores de servicios de la regin asignada, recursos humanos).
Acciones de promocin y preventivas: nivel inmunitario de la poblacin,

dispensarizacin, acciones de vigilancia y control: Enfermedades de Transmisin
Respiratoria, tuberculosis pulmonar, ITS, entre otras.

Captaciones de recin nacidos, lactancia materna, identificacin de riesgo pre-
concepcional, identificacin de embarazadas de riesgo, tamizaje de cncer
(descripcin y anlisis del comportamiento), atencin odontolgica, saneamiento
ambiental, grupos de trabajo comunitario (descripcin y anlisis del
comportamiento).
CAPITULO # 6: ANLISIS DE LA PARTICIPACIN DE LA POBLACIN EN LA IDENTIFICACIN

Y SOLUCIN DE PROBLEMAS DE SALUD A TRAVES DE LAS MESAS DE DIALOGO PARA LA
DIAGNOSTICO COMUNITARIO PARTICIPATIVO (DCP)
Caractersticas de la participacin comunitaria:
La participacin comunitaria, como componente esencial de la promocin de la salud, se

expresa como el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen
responsabilidad en cuanto a su salud y el bienestar propios y de la colectividad. Mediante
este proceso mejora la capacidad de contribuir al propio desarrollo econmico y
comunitario; facilitan conocer mejor las situaciones y a encontrar incentivo para resolver
sus problemas comunes.
Mediante la participacin los miembros de la comunidad pasan a ser agentes de su propio

desarrollo en lugar de beneficiarios pasivos. Sin la participacin de las personas, es
imposible enfrentarse a los nuevos retos de la salud colectiva.
Se debe considerar entonces, los siguientes aspectos:
6.1. Necesidades identificadas y sentidas: identificadas mediante la hoja de censo,

formulario 1, entrevistas a lderes, lideresas, municipalidades, organizaciones sociales,
religiosas, populares, polticas etc.
6.2. Problemas percibidos por la poblacin: lluvia de ideas, mesas de dilogos, etc.
6.3. Criterios sobre los servicios de redes integrales e integradas de salud y grado de
satisfaccin de la poblacin.
CAPITULO # 7: ANLISIS DE LA INTERSECTORIALIDAD EN LA GESTIN DE SALUD EN LA

COMUNIDAD:
La intersectorialidad conceptualizada como la intervencin coordinada de instituciones

representativas de ms de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a
tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, forma parte
importante de esa respuesta social organizada. Consiste fundamentalmente en convertir
la cooperacin fortuita o casual en acciones que se orienten estratgicamente a aquellos

problemas identificados y priorizados con la comunidad, donde las actividades de otros
sectores pueden ser determinantes.
Esto se logra a travs de:
7.1. Acciones conjuntas con las organizaciones comunitarias.
7.2. Acciones conjuntas con otros sectores sociales (intersectoriales), acciones de redes
de apoyo social.
CAPITULO # 8: METODOS PARA LA RECOLECCION Y ANALISIS DE LA INFORMACIN
Las tcnicas y procedimientos empleados para la realizacin del ASSI son: entrevistas a los
directivos del sistema, recopilacin de diferentes sistemas de informacin establecidos,
entrevistas a lderes y lideresas de las diferentes comunidades, as como la poblacin en
diferentes reas urbanas y rurales, con fines estadsticos en donde se vea reflejado la
dispensarizacin de la poblacin adjudicada a los equipos de salud de la familia (ESF).
CAPITULO # 9: SNTESIS DE LA SITUACIN DE SALUD DE LA COMUNIDAD:
Anlisis de la situacin socio- histrica y cultural del territorio, de la composicin socio-

demogrfica de la poblacin, de los riesgos personales, familiares y comunitarios, de los
servicios de atencin a la poblacin, de los daos a la salud de la poblacin, de la
participacin de la poblacin, de la intersectorialidad.
CAPITULO # 10: ELABORACIN DEL PLAN DE ACCIN
Se realiza con los siguientes participantes: ESF, municipalidad, asociaciones comunales,

lderes y lideresas, instituciones gubernamentales y no gubernamentales, representante
de los trabajadores sociales, la comunidad organizados en mesas de trabajo.
Elaborar el documento tomando en cuenta los objetivos estratgicos del MSP y BS

plasmados en las propuestas derivadas de la filosofa y estrategia promocional de la
equidad en calidad de vida y salud de las Polticas Pblicas para la Calidad de Vida y Salud
con Equidad.
1. Se organizan los problemas de salud por orden de prioridad.
2. Identificacin de las necesidades y problemas de la poblacin obtenido de las

mesas de dilogo con las comunidades:
Es lo que se conoce como Diagnstico comunitario participativo (DCP), que se

discutir en mesas intersectoriales. Esto debe abarcar adems los aspectos

educativos (nivel de conocimientos) y de comportamiento (actitudes, hbitos) y
creencias de la poblacin. A partir del anlisis de esta situacin, se deben extraer
los problemas de salud, sobre los cuales se deber intervenir- priorizacin de
problemas.
CAPITULO # 11: ANLISIS, BSQUEDA DE ALTERNATIVAS DE SOLUCIN A LOS
PROBLEMAS IDENTIFICADOS Y EVALUACION DE LOS PROCESOS DE IMPACTOS
PARA EL DESARROLLO DE PLAN DE ACCIN: es una presentacin resumida de las tareas

que deben realizarse por ciertas personas, en plazos de tiempo especficos, utilizando
determinados recursos, con el fin de lograr un objetivo dado.
Plan de Accin
Problema Resultado
Actividad Fecha Lugar Recurso Participante Ejecutor Responsable
priorizado Esperado
Para determinar los objetivos del plan de accin, as como sus actividades, es necesario
realizar el anlisis de causalidad de los problemas que se priorizaron anteriormente.
EVALUACIN DE LOS PROCESOS E IMPACTO.
Permite conocer si todo el trabajo planteado en la ASSI se est realizando acorde a lo

esperado y consiguiendo el logro de los objetivo. Est implcita en todos los momentos,
no es algo que slo se realiza al final en forma independiente de las dems etapas. Ser
de dos tipos: de seguimiento de o proceso y de resultados e impacto.
A) Evaluacin de Seguimiento o proceso: tambin se le denomina de monitoreo y

responde a la pregunta cmo lo estamos haciendo? La evaluacin de proceso indica el
anlisis del desempeo real y actual, comparando con lo planeado. Un monitoreo
oportuno ayudar a detectar de forma temprana los problemas existentes o potenciales
que podran estar impidiendo el progreso de la tarea.
La evaluacin del proceso contempla informacin diagnstica sobre la calidad y operacin

de mtodos, actividades o programas. El fin es vigilar y asegurar calidad en la prctica de
los servicios. Entre sus propsitos, est considerar lo adecuado del plan para cumplir con
los objetivos, el avance a corto plazo del mismo, cmo mejorar el impacto, cmo

aumentar la aceptacin en la poblacin beneficiaria, plantea tambin, establecer,
consolidar y mejorar, en trminos globales, la calidad del Plan.
Los mecanismos para hacer una evaluacin de proceso o monitoreo incluyen:
Reuniones del Equipo de Salud de la familia y comunidad.

Observacin de las actividades.
Informes regulares escritos de las USF.
Estadsticas de prestacin de servicios.
Revisin de registro de actividades realizadas
Visitas de supervisin de los diferentes niveles de direccin.
Entrevistas a usuarios para medir calidad y calidez en la atencin.
Rendiciones de cuenta a la comunidad en asambleas.
Finalmente la Retroalimentacin rpida, la cual es una expresin que indica el empleo
de informacin de resultados en muy corto plazo (de das a una o dos semanas) que se
utiliza para mejorar el plan, sus componentes y ajustar la marcha del mismo.
Es importante establecer algunos indicadores de seguimiento que permitan de forma

rpida conocer la ejecucin del mismo, expresados de forma concreta.
B) Evaluacin de Resultados e Impacto: para medir los logros de intervencin. Se

responde la pregunta cun bien lo hemos hecho? y por lo general se realiza hacia el final
de la intervencin o de una etapa predeterminada de la misma. La unidad de tiempo a
utilizar ser la que se haya definido en los objetivos.
La Evaluacin del impacto se realiza analizando los resultados obtenidos, no slo a

largo plazo, sino durante el corto y mediano plazo; por ejemplo, analizando que
est sucediendo con variables como: conocimientos, habilidades, creencias,
actitudes, hbitos, prcticas y conductas de la poblacin, as como tambin
cuestiones en relacin a las condiciones sociales, econmicas y ambientales.
Algunas variables a ms largo plazo sern: disminucin de frecuencia de

enfermedad, disminucin de riesgos a la salud; mejora en general de los
indicadores de morbimortalidad.
Tener en cuenta tambin la satisfaccin de la poblacin y los trabajadores

11. Normas para el funcionamiento de las USF
a) Horario
El ESF atender ocho horas al da, de lunes a viernes segn horario propuesto por
la DGAPS y las Autoridades del MSP y BS, y de comn acuerdo con la Direccin
Sanitaria Regional, ajustables a las caractersticas de la poblacin.
Es responsabilidad del equipo de salud tener informada a su poblacin sobre el
horario de atencin en la Unidad y los lugares, horarios y das donde acudir
cuando no est disponible la USF.
b) Regulacin de los Servicios Ofertados.
Se establecer el reglamento interno de actividades con el horario de actividades
de cada miembro del ESF. La responsabilidad de la elaboracin ser del Encargado
de la USF, con el apoyo del Jefe o encargado Regional de APS y de la Direccin
General de APS.
El horario deber permitir el desarrollo de todas las actividades hacindolas
accesibles a toda la poblacin.
Todos los servicios de atencin a las personas tendrn un horario definido, salvo la
atencin a las urgencias.
Las modalidades de asistencia en el establecimiento de salud sern: consulta
mdica, de enfermera y obstetricia programadas o de urgencias, inmunizaciones,
servicios de enfermera (curaciones, administracin de inyectables, extraccin de
muestras, etc.), trabajo con grupos de apoyo y comunitarios.
Fuera del establecimiento sern: visita domiciliaria programada y de urgencia,
visitas a centros escolares, centros de trabajo e instituciones del territorio, y
actividades comunitarias.
c) Prescripcin de pruebas de laboratorio
Se organizar progresivamente un sistema de toma de muestras para estudios
diagnsticos, que ha de permitir la recogida, transporte, procesado y recepcin de
los resultados desde las USF hasta los laboratorios de referencia. Ha de contar con
un sistema de calidad que garantice la fiabilidad y precisin de los resultados. El
MSP y BS establecer el listado de pruebas de laboratorio disponible para las USF.
d) Prescripcin de Medicamentos:
La prescripcin de medicamentos para pacientes ambulatorios le corresponde al
profesional responsable del caso, tomando como base de sus decisiones, la lista de
medicamentos existente y la complejidad del problema que se trate.
Se efectuar va receta nica estandarizada y la dispensacin se har en las
Farmacias de las USF.
Medicacin a Pacientes Crnicos: los medicamentos para pacientes que requieran
tratamiento prolongado sern suministrados como mnimo para un mes y
mximo para tres meses.

En el caso de usuarios que por razones justificadas no asistan a la cita de entrega
de medicamentos, el servicio se trasladar al domicilio para fines de evaluacin y
control del paciente.
e) Control de pacientes domiciliarios.
El equipo de salud de la familia tiene la obligacin de realizar visitas domiciliarias
tanto a demanda como programadas para los pacientes que no puedan
desplazarse hasta la USF.
f) Prescripcin de Imgenes.
La prescripcin de imgenes de ecografas, radiografas se reglamentara a travs
del MSP y BS. Es imprescindible que el centro donde se remitan las pruebas
diagnsticas disponga de lectura especializada de las imgenes resultantes.
g) Referencia de pacientes:
Para garantizar la normal circulacin de los usuarios en la red, es necesario que
cada USF conozca la oferta de servicios de las dems redes y los criterios de acceso
a las mismas. Significa conocer qu, cmo y cundo referir y/o solicitar y cmo
garantizar el retorno del usuario al hogar o a la USF despus de recibir las
atenciones en el servicio al cual fue referido.
h) Servicios en situaciones de Emergencias y Desastres.
En situaciones de emergencias y desastres, el MSP y BS podr disponer que
algunas o todas las USF de un territorio determinado ofrezcan servicio de
emergencia las 24 horas del da, hasta tanto persista la situacin. Cuando la
contingencia sea de alto riesgo para la prestacin del servicio, el MSP y BS har
los arreglos correspondientes, para mantener los servicios lo ms asequibles a la
poblacin garantizando siempre la integridad del personal de salud.
i) Recepcin, acogida y clasificacin de pacientes.
Se implementar la RAC (recepcin/acogida/clasificacin) para garantizar la
atencin oportuna y equitativa de los pacientes, as como para regular el flujo de
pacientes.
j) Informacin y educacin.
Se desarrollar a travs de las siguientes actividades: entrega y difusin de
materiales educativos (oral, escrito o audiovisual) e informativos sobre los
programas de salud, derechos y deberes del usuario, y del funcionamiento de la
USF.
La consejera se desarrollar en las USF como una modalidad de informacin y
educacin.
k) Canalizacin de reclamos.
Se orientar la realizacin de los reclamos de usuarios/as, y se canalizarn a las
instancias pertinentes.
Se habilitar un libro o buzn oficial de reclamos u otras modalidades que se
consideren convenientes.

l) Registros y sistema de informacin.
El/la coordinador/a de la USF velar por el cumplimiento de las normas que se
refieran a la recogida, procesado, anlisis y remisin de la informacin clnica,
epidemiolgica y de gestin necesarias para el control, evaluacin y toma de
decisiones.
El uso del sistema de informacin sanitaria, ser de obligado cumplimiento en
todas las USF.
m) Rgimen de usuarios.
Las USF prestarn sus funciones asistenciales en las modalidades previstas en este
manual. Las consultas se realizarn conforme a las siguientes normas:
a. Las consultas programadas sern de dos modalidades: las agendadas
despus de una consulta y aquellas que resultaren de la aplicacin de la
RAC.
b. Los usuarios tendrn derecho a recibir informacin veraz y completa en
todo lo relativo a su salud y a los procedimientos a que sern sometidos.
Prestarn su consentimiento informado para la prctica de exploraciones y
procedimientos que les sean indicados por el profesional responsable.
c. Los usuarios tendrn derecho a que no se realicen en su persona estudios
o ensayos clnicos sin su autorizacin escrita, que debern darla conforme
a la legislacin vigente.
d. En los establecimientos de salud en que existan ms de un ESF, el usuario
recibir la atencin por el profesional que corresponda a su territorio, en
caso contrario ser atendido por el personal presente en la Unidad.
e. El usuario colaborar en el cumplimiento de las normas de los
establecimientos de salud y en el cuidado de las instalaciones y
equipamientos de la Unidad.
12. Funciones del Equipo de Salud de la Familia
12.1 Funciones Generales del Equipo de Salud de la Familia

Participar del proceso de territorializacin y mapeo del rea de actuacin del
equipo.
Identificar grupos, familias e individuos expuestos a riesgos, incluyendo los
ocupacionales y laborales; y realizar actualizacin continua y permanente de
dichos informes.
Cuidar la salud de la poblacin adscrita en el mbito de Unidades de la Salud
de la familia, en el domicilio y dems espacios comunitarios (escuelas,
asociaciones, clubes, etc.) que sean necesarios.
Realizar acciones de atencin integral conforme a las necesidades de salud de
la poblacin local, las previstas como prioridades y dentro del plan de gestin
de las USF, tomando como base el proceso de dispensarizacion de la
poblacin de responsabilidad de su territorio.

Garantizar la integralidad de la atencin mediante la promocin de la salud
que incluye actividades preventivas, educativas, curativas, de rehabilitacin y
de vigilancia de la salud.
Garantizar la atencin de las demandas espontneas, las consultas
programadas y las urgencias.
Garantizar el desarrollo de las acciones programticas en el servicio y en la
comunidad.
Realizar bsqueda activa de enfermedades de notificacin obligatoria u otras
situaciones de riesgo para la salud colectiva e informar a las instancias
correspondientes.
Escuchar y atender las necesidades de los usuarios en todas las acciones,
proporcionando atencin humanizada, estableciendo o reforzando el vnculo
del ESF con las personas.
Responsabilizarse de la poblacin adscrita, manteniendo la coordinacin del
cuidado tanto a nivel de las USF, como con las otras redes del Sistema cuando
sea necesario.
Planificar y evaluar las acciones del equipo, a partir de la utilizacin y anlisis
de datos disponibles.
Promover la movilizacin y participacin de la Comunidad en la gestin social
del territorio.
Identificar lderes, organizaciones u otros recursos de la Comunidad que
puedan potenciar las acciones transectoriales con el equipo.
Garantizar la calidad del registro de las actividades en el Sistema Nacional de
Informacin.
Participar de las actividades de educacin permanente para los integrantes de
los ESF.
Realizar reuniones semanales del equipo para organizar y planificar el trabajo
en equipo, programar y evaluar las acciones al interior de la Unidad y con la
comunidad.
Realizar otras acciones y actividades a ser definidas y que vayan surgiendo de
acuerdo a las prioridades locales.
12.2. Funciones especficas de los integrantes del equipo de salud de la familia
De las/os Agentes Comunitarias/os de Salud

1. rea de promocin de la Salud:
1. Promover continuamente la participacin comunitaria.
2. Facilitar la comunicacin entre las familias de su territorio y el ESF.
3. Promover la salud comunitaria, estimulando la realizacin de diversas actividades
formativas, organizativas, participativas y de promocin en salud y desarrollo social.
4. Promover el dilogo permanente con lderes y referentes de la comunidad.
5. Promover el dilogo permanente entre parteras y mdicos tradicionales de la
comunidad y el Equipo de Salud de la Familia.
2. rea de prevencin:
1. Identificar y fomentar la eliminacin de factores de riesgo dainos a la salud, para la
prevencin de las enfermedades transmisibles y crnicas no transmisibles.
2. Realizar controles individuales de las personas con factores de riesgo de su

microterritorio, segn clasificacin dispensarial establecida por el Equipo.
3. Identificacin de riesgos: biolgicos, ambientales, laborales, sociales y abordaje de la

poblacin desde la perspectiva de los determinantes sociales.
4. Realizar actividades con la familia para identificar diversos riesgos y factores

protectores de la salud.
5. Incentivar la participacin familiar y comunitaria en el desarrollo de intervenciones,

dirigidas a mejorar el entorno familiar y comunitario como: manejo sanitario de
desechos slidos y disposicin sanitaria de aguas residuales, recuperacin ambiental,
prevencin de desastres, contaminacin de alimentos, control de vectores y
desarrollo de habilidades para la vida.
6. Fomentar la organizacin y participacin de redes sociales de contencin, en las

diferentes etapas del ciclo de vida: grupos juveniles, adultos mayores, grupos de
autoayuda para personas en alcoholismo, usuarios de drogas, diabticos, hipertensos
y otros.
7. Incorporar a las comunidades educativas y otras organizaciones en la participacin

de actividades para la prevencin de enfermedades.
8. Participar en actividades de prevencin y control de brotes y epidemias, as como de

acciones previstas dentro de planes de contingencia ante eventuales desastres
naturales y situaciones de emergencia declarada.
9. Detectar los riesgos de accidentes en el hogar, escolar, laboral y en la comunidad as

como situaciones de violencia en todas sus formas, orientando las medidas oportunas
para evitar los mismos.
3. rea de deteccin de afecciones:

1. Proporcionar informacin que sirva a los ESF para conocer la realidad, recursos
disponibles, necesidad y dinmica social de la comunidad.
2. Proceder a la realizacin del censo a todas las personas de su micro-territorio
(aproximadamente 940 personas por cada ACS) manteniendo el censo actualizado.
3. Proceder a la deteccin de situaciones de riesgo e identificacin de poblacin
fragilizada. Ej: sintomticos respiratorios, embarazadas, desnutridos, nios sin
vacunas, diarreas, pobres extremos, etc.
4. Captacin de Sintomticos Respiratorios.

5. Registrar los datos necesarios en las planillas de deteccin y seguimiento, referenciar
los mapas de acuerdo a los datos relevados.
4. rea de monitoreo de la comunidad:

1. Fortalecer la relacin entre la comunidad y los servicios de salud a travs de las visitas
domiciliarias y las entrevistas, tomando como base la clasificacin de riesgo familiar
establecida en la gua de visita domiciliaria.
2. Comunicar al ESF las situaciones detectadas en el territorio bajo su responsabilidad,
en especial las que requieren intervencin urgente o acompaamiento especfico:
recin nacidos, embarazadas, purperas, discapacitados, enfermos crnicos,
personas encamadas, lactantes, adultos mayores, personas con sufrimiento mental,
adicciones o victimas de violencia en todas sus formas.
3. Acompaar el cuidado y mejoramiento de la salud de las familias de su territorio,
estimulando hbitos saludables y el mejoramiento de las condiciones de vida de la
familia.
4. Mantener el contacto permanente con las familias/lderes/poblacin, movilizando
acciones que apunten a la promocin de la salud y mejoramiento de la calidad de vida
de acuerdo a la planificacin del equipo.
5. Identificar signos y sntomas de alarma para la salud individual y colectiva,
notificndolos al ESF y haciendo el seguimiento de los mismos.
5. rea de planificacin:
1. Agendar de manera planificada las consultas de las familias e individuos en las USF,
tomando en cuenta la Clasificacin de Riesgo individual, Familiar y las programaciones
del ESF, tomando como base los lineamientos establecidos en la gua de
organizacin del trabajo en equipo.
2. Dar seguimiento a las familias y personas de su micro territorio segn clasificacin de
riesgo familiar y dispensarial individual de acuerdo a criterios establecidos en la Gua
de organizacin del trabajo en equipo.
3. Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planificacin, coordinacin de
las tareas, informe y evaluacin de las mismas.
4. Realizar el acompaamiento, por medio de visitas domiciliarias, a todas las familias e
individuos bajo su responsabilidad, por lo menos una vez al mes tomando en cuenta
la clasificacin de riesgo familiar y de dispensarizacin establecidos en la gua de
organizacin del trabajo en equipo.
5. Realizar la Identificacin de condicionantes crticos para la salud comunitaria (agua,
saneamiento bsico, escasez de alimentos, etc.)
6. Participar con la comunidad de la planificacin de las acciones comunitarias.
7. Mantener actualizado el mapa sanitario de su micro territorio en forma semanal, para
utilizarlo como una herramienta bsica en la plantificacin de sus tareas y actividades.
6. rea de educacin para la salud:

1. Participar de la vida cotidiana de la comunidad a travs de las organizaciones
comunitarias, estimulando la discusin de las cuestiones relativas a la calidad de vida
de la poblacin.
2. Orientar a la comunidad para la utilizacin adecuada de los servicios de salud y la
prctica de hbitos saludables.
3. Coordinar las capacitaciones dirigidas a la comunidad.
4. Realizar actividades educativas con la poblacin asignada.
5. Participar en las actividades comunitarias de prevencin de enfermedades

infecciosas y no infeccionas y otras como: accidentes, violencia en todas sus formas,
vacunacin, control de talla y peso, control de embarazada, y prevencin de
enfermedades vectoriales.
6. Orientar a las familias sobre los servicios de salud disponibles tanto en las USF como
en otros servicios de la red.
7. Cumplir con los protocolos definidos en relacin a la prevencin y control de
Enfermedades emergentes y re emergentes: dengue, fiebre Amarilla u otras
enfermedades transmisibles y no transmisibles. Los mismos sern especificados en el
apartado de ANEXOS del presente documento.
7. rea administrativa:
1. Mantener actualizadas las planillas de registro del ACS.
2. Llevar un registro e informe diario de sus actividades.
3. Cumplir con las normas y reglamentos establecidos por el MSP y BS.
Resumen de Funciones de los ACS

Conocer el territorio donde va a trabajar.
Conocer no solamente los problemas de la comunidad sino tambin sus potencialidades.
Ser de la comunidad o residir en ella.
Participar activamente en el ESF al que pertenece y tener iniciativa.
Tener inters por aprender cosas nuevas relacionadas a la funcin que cumple para el
desarrollo de sus potencialidades.
Observar a las personas, la comunidad y todo el entorno.
Actuar con respeto y tica con su equipo, con los dems ESF y con la comunidad.
Recibir, organizar y dar seguimiento a los reclamos de la comunidad.
Del Licenciado/a en enfermera u obstetricia

Participar de las reuniones del Equipo de las USF para la planificacin,
coordinacin de las tareas, informe y evaluacin de las mismas.
Realizar asistencia integral de las personas y familias en las USF, en los
domicilios y dems espacios comunitarios,
Realizar consultas de enfermera u obstetricia segn las normas AIEPI,
atencin prenatal, etc.
Dar seguimiento al proceso de dispensarizacion de la poblacin asignada al
territorio.
Solicitud de exmenes complementarios y prescripcin de medicaciones segn
las disposiciones legales para su profesin y conforme a los protocolos u otras
normativas tcnicas establecidas por el MSPyBS.
Planear, gerenciar, coordinar y evaluar las actividades de los/as Agentes
Comunitarios/as y del Equipo de Enfermera.
Supervisar, coordinar y realizar actividades de educacin permanente del
Auxiliar de enfermera y Agentes Comunitarios/as de Salud (ACS).
Contribuir y participar de las actividades de Educacin Permanente del ESF.
Participar del gerenciamiento de los insumos necesarios para el adecuado
funcionamiento de las USF.
Cumplir con las normas y reglamentos establecidas por el MSPyBS.
Del Auxiliar de Enfermera

Participar de las actividades de asistencia bsica, realizando procedimientos
reglamentados en el ejercicio de su profesin y del protocolo de la USF,
cuando sea necesario en los domicilios o dems espacios comunitarios
(escuelas, asociaciones, clubes, etc.).
territorio.
Movilizar acciones de promocin de la salud dirigidas a la comunidad o a
grupos especficos y familias en situacin de riesgo, conforme a la planificacin
del ESF.
Llevar registro de sus actividades y realizar informe.
Del Mdico/a
Realizar asistencia integral, promocin de la salud y calidad de vida, con
actividades preventivas, educativas, de diagnstico, tratamiento,
rehabilitacin y vigilancia de la salud de los individuos y las familias en todas
las etapas del ciclo vital: infancia, adolescencia y juventud, adultos/as y
ancianos/as.
Realizar consultas clnicas y procedimientos en las USF, en los domicilios y
dems espacios comunitarios (escuelas, asociaciones, etc.) segn se requiera.

territorio.
Atender la demanda espontnea y programada en clnica mdica, pediatra,
gineco-obstetricia, cirugas ambulatorias, pequeas urgencias clnico-
quirrgicas y procedimientos para fines diagnsticos.
Encaminar a los usuarios a otros servicios de la Red como urgencias,
policlnicas de especialidades u otros, respetando flujos de referencia contra
referencia locales, pero manteniendo bajo su responsabilidad el
acompaamiento del plan teraputico propuesto por la referencia.
Indicar las necesidades de internacin hospitalaria o domiciliaria, manteniendo
la responsabilidad del acompaamiento del usuario.
Contribuir y participar de las actividades de Educacin Permanente con los
ACS, Auxiliares de Enfermera, Lic. en Enfermera u obstetricia.
Participar del gerenciamiento de los insumos necesarios para el adecuado
funcionamiento de la USF.
Ejecutar los protocolos de atencin y normas aprobadas por el MSPyBS.
Modificar las rutinas mdicas, una vez que existan indicaciones clnicas y
evidencias cientficas.
Participar de las actividades organizativas y de participacin social.
13. Estructura de Gestin de las USF
13. 1 Coordinacin de la USF
La coordinacin del Equipo de Salud ser ejercida por el/a mdico/a o licenciado/a en
enfermera u obstetricia segn capacidad o perfil para el cargo. El/a coordinador/a
depender del departamento de APS de la Regin Sanitaria, de la Direccin Regional y
de la DGAPS.
En la unidad donde exista ms de un equipo, el/a coordinador/a ser designado/a de
comn acuerdo entre los miembros de los equipos, la DGAPS y el director regional de
APS. La designacin ser por el tiempo acordado entre las partes, pudiendo adems ser
ejercida de manera rotatoria entre los profesionales de los equipos.
Corresponden al Coordinador/a las siguientes funciones:

Representar oficialmente a la USF en su rea de influencia.
Dirigir al personal de la USF, resolviendo los conflictos de atribuciones y
competencias que pudieran plantearse.
Elaborar y aplicar los reglamentos internos de la USF y las normas legales
vigentes de funcionamiento de los servicios de salud y del ejercicio
profesional.

Programar las actividades con la colaboracin de los responsables de las
dems USF y de la comunidad, ajustndolas al anlisis de la situacin de Salud
y a los Planes que se derivan para cada USF.
Adecuar la estructura organizativa de la USF de acuerdo a los recursos
humanos y materiales disponibles, con el objetivo de lograr los fines
programados.
Delegar funciones y asignar responsabilidades a los dems miembros del
equipo resolviendo los conflictos que se pudieran presentar entre ellos.
Coordinar la capacitacin y el adiestramiento del personal de acuerdo con las
necesidades de salud de la comunidad y del equipo.
Supervisar permanentemente las acciones de salud, la distribucin y
utilizacin de los recursos humanos, materiales y financieros.
Gestionar ante la autoridad superior y la comunidad los recursos necesarios
para el cumplimiento de los fines de la institucin.
Promover y estimular el trabajo en equipo, las relaciones humanas armnicas
y el bienestar del personal.
Coordinar las acciones de la unidad con otras redes del sistema y con otras
instituciones de la Comunidad.
Velar para que el sistema de informacin permita el conocimiento oportuno y
adecuado de los datos para tomar decisiones y evaluar la gestin.
Promover al mximo la atencin humanizada que reciban los usuarios, con
calidad, eficacia, y rendimiento en la atencin.
Promover e impulsar la organizacin y participacin de la comunidad a travs
de las diferentes instancias de participacin social (asambleas comunitarias,
consejos, comits, etc.) en el control de la gestin de los servicios y en la
promocin de la calidad de vida.
Corregir las deficiencias que se observen en el desarrollo de las actividades de
las USF.
Proponer las medidas correctivas oportunas que deriven del incumplimiento
de las normas.
Administrar los recursos financieros otorgados al establecimiento de salud,
cuando los hubiere y velar por los bienes patrimoniales.
Garantizar el cumplimiento de registros y notificaciones en tiempo y forma
oportunas segn normas del MSP-BS
Facilitar el monitoreo y la supervisin capacitante y facilitadora para fortalecer
la capacidad tcnica y resolutiva de los miembros del equipo.
Promover la evaluacin de satisfaccin del usuario y la participacin
comunitaria mediante la aplicacin de diversos mtodos de encuesta y
tcnicas cualitativas
Efectivizar la rendicin de cuentas e informe de gestin ante Asambleas
comunitarias, consejos de salud u otra instancia de participacin comunitaria
El o la Coordinador/a como miembro de una de las USF desarrollar las
funciones asistenciales que le correspondan.
Garantizar la continuidad del proceso de Dispensarizacin en el territorio.
13.2 del Departamento de APS de la Regin Sanitaria
El Departamento de APS de la Regin Sanitaria depende orgnicamente de la Regin

Sanitaria debiendo coordinar sus acciones con la Direccin General de APS, siendo el
vnculo entre la Direccin Regional Sanitaria y la DGAPS.
Este departamento est conformado por dos secciones que son: 1) Gestin de la Red
Integral de Servicios de Salud y 2) Control de Gestin, monitoreo y seguimiento
Sus funciones son:
Coordinar la Red de APS de la Regin sanitaria.

Promover la articulacin de la Red de APS con las otras redes del Sistema Nacional
de Salud a nivel regional.
Monitorear el desempeo de los Equipos de Salud de la Familia.
Apoyo organizativo y administrativo de las unidades de Salud de la Familia de la
Regin Sanitaria.
Seguimiento y apoyo al desarrollo de la estrategia de APS segn el manual de
funciones.
Organizacin y supervisin del Sistema de Informacin.
Coordinar acciones e intervenciones territoriales con la Direccin Regional y la
Direccin General de APS.
Canalizacin de demandas, necesidades y recursos de las unidades.
Facilitar la capacitacin permanente de los ESF en coordinacin con la DGAPS.
13.3 Instrumentos para la operacionalizacin y gestin de las USF.
Ficha de censo familiar

Mapa referenciado
Lista de poblacin adscrita a la Unidad (padrn o catastro)
Registros de Actividad Diaria de la USF
Planillas de registro de las/os Agentes Comunitarias/os de Salud
Historia Clnica de cada usuario
Hoja de Referencia y Contra referencia
Registros de Poblacin en Programas especficos
Registros de farmacia
Agenda de controles y citas medicas.
14. Supervisin, monitoreo y evaluacin integral de las USF y sus ESF.

El monitoreo de las USF y sus ESF ser responsabilidad del Departamento Regional de
APS y de la Regin Sanitaria con apoyo de la DGAPS, sobre la base del cumplimiento de
los indicadores de gestin, de proceso y de satisfaccin de los usuarios, de las polticas
pblicas y estrategias nacionales de salud.
La primera evaluacin se realizar a los seis meses del inicio de las actividades de las USF,
momento en el que tienen que estar en funcionamiento los servicios previstos para la
fase de implementacin de la USF.
El monitoreo incluye los siguientes criterios:

Cobertura a la poblacin asignada.
Calidad tcnica.
Accesibilidad de los Servicios.
Cumplimiento de las metas de los programas establecidos por el Ministerio de
Salud
Participacin social
Impacto social.
Satisfaccin del usuario
Instrumentos de monitoreo
Matriz de monitoreo.
Informe de prestacin de servicios.
Planillas de registros.
Encuestas a los usuarios.
Actas de Asambleas o reuniones comunitarias.
Actas de Supervisin de las Direcciones.
Adems los ESF deben contemplar las siguientes actividades relacionadas al monitoreo y
evaluacin local:
Jornadas de evaluacin Mensuales sobre la implementacin del modelo de salud,

ejecucin del plan de trabajo y programas de atencin en salud, por parte del ESF,
con participacin comunitaria y de otros actores sociales.
Jornadas de evaluacin semestral de la funcin del ESF, en asambleas

comunitarias (Aty Guasu), y de acuerdo a necesidad, como parte de la contralora
social, para mejorar el proceso de integracin y organizacin del ESF-Comunidad.
Jornadas para el anlisis de las referencias y Contra referencias, y su impacto en la

reduccin de muertes y complicaciones, y otros casos que fueren pertinentes, en
coordinacin con la red integral de servicios.
Ejercicios de planificacin basados en el Diagnstico Comunitario Participativo del

territorio, a fin de optimizar recursos materiales y humanos.
rendicin de cuentas sobre el avance en el cumplimiento de las programaciones
del ESF, en trminos de cobertura universal con la atencin preventiva, curativa y
de rehabilitacin.
Es funcin del equipo Regional:
Realizar visitas peridicas de monitoreo y supervisin capacitante a los ESF por

parte del Coordinador de Regin Sanitaria y su equipo.
Coordinar y brindar capacitacin en servicio y de acuerdo a necesidades del ESF,

para el mejoramiento continuo del desempeo.
Participar en la rendicin de cuentas sobre el avance en el cumplimiento de las

programaciones del ESF, en trminos de cobertura universal con la atencin
preventiva, curativa y de rehabilitacin.
Brindar retroalimentacin sobre mejores prcticas de manejo de expedientes

clnicos y Hoja de Censo Familiar, planes de intervencin a nivel individual, familiar
y comunitario, con el fin de identificar oportunidades de mejora y perfeccionar la
labor del ESF.
Indicadores de evaluacin.
En el anexo No. I del presente manual se presentan los indicadores de evaluacin y para
su formulacin deben tomarse en cuenta las siguientes consideraciones:
Estos indicadores se reportaran mensualmente por los ESF y se evaluaran

trimestralmente en taller presenciales por Regin Sanitaria.
Para definir las poblaciones se seguir las siguientes indicaciones:
- Las Regiones Sanitarias tomaran la poblacin que est intervenida con el modelo de
salud familiar de acuerdos a datos de la Hoja de Censo Familiar
- Se establece una serie de indicadores de evaluacin los cuales sern estandarizados
en todas las Regiones Sanitarias, con el objetivo de tener una evaluacin uniforme del
100% del Territorio Nacional.
Entre los Indicadores de gestin a evaluar se encuentran:
INDICADORES DE PROCESO Y RESULTADOS.
ATENCION MATERNA.
Porcentaje de embarazadas con inscripcin prenatal precoz (antes de las 12

semanas)
Proporcin de inscripcin prenatal en adolescentes

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI).
Cobertura de vacunacin con Pentavalente en nios menores de 1 ao.
Cobertura de vacunacin con S.P.R. en nios menores de 1 ao.

ATENCIN EN PLANIFICACIN FAMILIAR.
Proporcin de mujeres de 15 a 49 aos (o cuya pareja) utiliza mtodos temporales y
permanentes de planificacin familiar
TAMIZAJE DE CANCER DE CERVIX.

Cobertura de mujeres que se realizaron PAP.
Cobertura de citologas positivas en seguimiento
TAMIZAJE CANCER DE MAMA
Porcentaje de mujeres con hallazgos positivos al examen fsico de mama.
ENFERMEDADES SEGN PERFIL EPIDEMIOLOGICO

Tasa de incidencia de Neumonas
Tasa de incidencia de Diarreas.
Proporcin de casos de diarrea con deshidratacin y deshidratacin grave en nios y
nias menores de 5 aos.
Proporcin de casos de neumona del total de casos de infecciones respiratorias

agudas en nios y nias menores de 5 aos.
ENFERMEDADES CRONICAS.
Tasa de prevalencia de Hipertensin arterial.
Tasa de prevalencia de Diabetes Mellitus.
NUTRICIN:
Tasa general de incidencia de desnutricin severa en la poblacin en los nios

menores de 2 aos. Embarazadas y adultos mayores
VIOLENCIA EN TODAS SUS FORMAS.
Porcentaje de personas vctimas de violencia en todas sus formas (violencia

familiar o violencia en la comunidad) atendidas.
Indicadores de Proceso en la comunidad
Mapa referenciado del territorio de la USF

Censo de la poblacin total de la comunidad
Diagnstico comunitario realizado
Espacio de encuentro permanente con la comunidad (Asambleas, reuniones
comunitarias, audiencias pblicas, etc.) establecido
Datos generales de la comunidad disponibles y actualizados
Plan de intervencin (Acciones) en la comunidad realizado de manera
participativa.
Acciones comunitarias de promocin de la calidad de vida salud realizadas y
evaluadas
Consejos de desarrollo comunitario en funcionamiento
Articulaciones transectoriales existentes

- Revisin y actualizacin
El presente manual, debe ser revisado y actualizado por el equipo tcnico
multidisciplinario de la DGAPS, con participacin de las Regiones de salud y personal
operativo de los ESF, se promulgara cuando amerite debido a cambios sustanciales de la
organizacin, o bien por el impulso propio de la implementacin de la Reforma de salud.

-Derogatoria.
Djese sin efecto el Manual de Funciones de las UNIDADES DE SALUD FAMILIAR (USF)
2009, publicado por la Direccin General de Atencin Primaria de salud del Ministerio de
Salud Publica y Bienestar Social (DG APS/MSP Y BS), de fecha primero de marzo del ao
dos mil nueve.

- Vigencia.
El presente manual entra en vigor el da de su oficializacin, mediante resolucin
ministerial.

ANEXOS

ANEXO I: TABLA DE INDICADORES
TIPO DE INDICADOR CONSTRUCCIN DEL INDICADOR OBSERVACIONES
1. POBLACION TOTAL Grupos de Edad por ciclo de Periodicidad: anual.

Masculino Femenino Total
vida Fuente: Ficha de censo
Es el grupo de personas, que vive en un rea
de responsabilidad o espacio determinado. familiar
Es un indicador de magnitud absoluta.
1. PORCENTAJE DE INCRIPCION PRENATAL

PRECOZ Total de inscripciones prenatales en mujeres de 10 a 49 aos antes de
12 semanas de edad gestacional Tipo de Indicador: de proceso.
---------------------------------------------------------------------- x 100 Estndar: 90%
Periodicidad: trimestral.
Total de inscripciones a embarazadas de 10 a 49 aos
Fuente: carnet perinatal
Interpretacin: Es un indicador que permite evaluar el acceso al control

prenatal.
2. Proporcin de inscripcin prenatal en nmero de adolescentes en control prenatal x 100 Tipo de Indicador: de proceso.
total de mujeres en control prenatal
adolescentes
Periodicidad: trimestral.
Interpretacin: Es un indicador que permite evaluar el acceso al Fuente: numerador: registro
control prental por las adolescentes embarazadas diario de consulta
Fuente denominador: registro
diario de consulta
INMUNIZACIONES
3ra dosis de vacuna pentavalente administradas en nios < de 1 ao en Periodicidad: trimestral
VACUNA PENTAVALENTE EN NIOS un periodo definido Fuente del numerador:
MENORES DE 1 AO, Tipo de Indicador: De --------------------------------------------------------------------------- x 100 tarjetero ndice
resultado por la implicacin con actividades Poblacin de nios menores de 1 ao
previas para el logro del objetivo y de cobertura Fuente de denominador: hoja
porque es medible en funcin a la meta Interpretacin: Describe la poblacin de nios menores de 1 ao
propuesta a inicio de gestin. que recibieron la tercera dosis de vacuna pentavalente, su de censo
importancia radica en la proteccin o inmunidad contra la
difteria, coqueluche, ttanos, hepatitis B y las infecciones por
haemophilus influenzae tipo B.
nmero de nios y nias de Periodicidad: trimestral

Proporcin de nios y nias de 1 ao vacunados 1 ao vacunados con triple vacuna SPR x 100 Fuente del numerador:
con triple vacuna - SPR. total de nios y nias de 1 ao tarjetero ndice
Tipo de Indicador: De resultado por la implicacin
Interpretacin: Describe la poblacin de nios de 1 ao que Fuente de denominador: hoja
con actividades previas para el logro del objetivo
recibieron la dosis de vacuna SPR, su importancia radica en la de censo
y de cobertura porque es medible en funcin a la
proteccin o inmunidad contra Sarampin, Rubeola, Paperas.
meta propuesta a inicio de gestin.
DATOS DE PLANIFICACION FAMILIAR
Proporcin de mujeres de 15 a 49 aos (o Periodicidad: trimestral

cuya pareja) utiliza mtodos nmero de mujeres ( usuarias activas) de 15 a 49 aos (o cuyas parejas) Fuente numerador: registro del
utilizan un mtodo temporal o permanente de planificacin familiar x 100
Temporales y permanentes de programa de planificacin familiar
total de mujeres de 15 a 49 aos
planificacin familiar.
Interpretacin: Mide la cobertura de usuarias activas tanto de Fuente denominador: Fuente: la
mtodos temporales como permanente. poblacin de MEF de 15 a 49
aos de la Ficha de censo
Nota: En el caso de no contar con la Hoja de Censo familiar llena, familiar
para calcular la cantidad de mujeres en edad frtil estimadas se
aplica el 15% a la poblacin total asignada y al resultado obtenido se
le disminuye otro 15% que corresponde a las MEF con infertilidad.
TAMIZAJE CANCER CERVIX
Cobertura de mujeres con PAP. Periodicidad: trimestral

Total de citologas tomadas a mujeres de 15 a 59 aos x 100 Fuente numerador: cuaderno de
Tipo de Indicador: resultado Total de mujeres de 15 a 59 aos pap
Interpretacin: mide la cobertura de citologas que se realizan en la Fuente denominador: Fuente: total
poblacin de mujeres entre los 15 y los 59 aos de edad. de mujeres de 15 a 59 aos de la
Ficha de Censo Familiar.
TIPO DE INDICADOR CONSTRUCCIN DEL INDICADOR OBSERVACIONES
COBERTURAS DE MUJERES CON PAP Total de citologas positivas en seguimiento Periodicidad: trimestral
+(LESIN) EN SEGUIMIENTO ------------------------------------------------------------------------- x 100 Fuente : cuaderno de pap
Total de citologas positivas
Tipo de Indicador: resultado.
Interpretacin: mide el seguimiento a los casos de citologas

positivas
TAMIZAJE DE CANCER DE MAMA.
Porcentaje de mujeres con hallazgos Total de mujeres de 15 a 59 aos con Periodicidad: trimestral
Hallazgos positivos al examen clnico de mama. X 100 Fuente numerador: Registro diario

positivos al examen fsico de mama. Total de mujeres de 15 a 59 aos a las que se les realizo de consulta
Examen Clnico fsico de mam
Tipo de Indicador: resultado. Fuente denominador: Registro
Interpretacin: mide la bsqueda activa de lesiones mamarias en
diario de consulta
las mujeres de 15 a 59 aos.
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Periodicidad: semestral
TASA DE INCIDENCIA DE DIARREAS No. de casos nuevos de diarreas Fuente numerador: registro diario
----------------------------------------------- x 100,000
de consulta
Tipo de Indicador: indicador de Poblacin total
impacto
Fuente denominador: Poblacin total
Interpretacin: es un indicador que permite evaluar la presencia de de la ficha de Censo Familiar.
diarreas en la poblacin de influencia geogrfica.
Periodicidad: semestral
TASA DE INCIDENCIA DE NEUMONIAS No. de casos nuevos de neumonas Fuente numerador: registro diario
--------------------------------------------------- x 100,000 de consulta
impacto Fuente denominador: Poblacin total
Interpretacin: es un indicador que permite evaluar la presencia de de la ficha de Censo Familiar.
neumona en la poblacin de influencia geogrfica.
Proporcin de casos de neumona del Periodicidad: semestral

total de casos de infecciones nmero de casos de neumona en nios y nias menores de 5 aos X 100 Fuente: registro diario de consulta

respiratorias agudas en nios y nias total de casos de infecciones respiratorias agudas en
menores de 5 aos. nios y nias menores de 5 aos
Proporcin de casos de diarrea con nmero de casos de diarrea con deshidratacin y

deshidratacin y deshidratacin grave deshidratacin grave en nios y nias menores de 5 aos x 100 Periodicidad: semestral
en nios y nias menores de 5 aos. total de casos de diarrea en nios y nias menores de 5 aos
Fuente: registro diario de consulta
DATOS DE ENFERMEDADES CRNICAS
Periodicidad: anual
TASA DE PREVALENCIA DE
HIPERTENSION ARTERIAL No. de casos nuevos y conocidos de hipertensin arterial Fuente numerador: registro diario
--------------------------------------------------------------- x 100,000 de consulta
impacto Interpretacin: es un indicador que permite evaluar la presencia de
Fuente denominador: Poblacin total
hipertensin en la poblacin.
de la ficha de Censo Familiar.
TASA DE PREVALENCIA DE No. de casos nuevos y conocidos de diabetes mellitus Periodicidad: anual
DIABETES MELLITUS -------------------------------------------------------- x 100,000 Fuente numerador: registro diario
Poblacin total de consulta
Tipo de Indicador: indicador de
impacto. Interpretacin: es un indicador que permite evaluar la presencia de Fuente denominador: Poblacin total
diabetes mellitus en la poblacin. de la ficha de Censo Familiar.
DATOS DE NUTRICION

Periodicidad: trimestral
TASA DE INCIDENCIA DE DESNUTRICION No. de casos nuevos con desnutricin (severa)
SEVERA EN nios menores de 2 aos ---------------------------------------------------------------- x 100,000 Fuente numerador: registro
Poblacin menor de 2 aos
diario de consulta
Tipo de Indicador: indicador de impacto.
Interpretacin: es un indicador que permite evaluar la presencia de Fuente denominador: Poblacin

desnutricin en la poblacin menor de 2 aos de la ficha de
Censo Familiar.
TASA DE INCIDENCIA DE N de embarazadas con desnutricin x 100

Periodicidad: trimestral
DESNUTRICIN EN EMBARAZADA Fuente numerador: registro
N de embarazadas en control prenatal
diario de consulta
Fuente denominador: carnet
perinatal
ATENCIN A PERSONAS VICTIMAS DE VIOLENCIA EN TODAS SUS FORMAS.
Porcentaje de personas vctimas de No de personas atendidas en los servicios de

salud por violencia en todas sus formas x 100
Periodicidad: Trimestral
violencia en todas sus formas
Total de personas atendidas en los servicios de salud Fuente: registro diario de consuta
(violencia familiar o violencia en la
comunidad) atendidas.

Anexo No. II
HOJA SEGUIMIENTO A LA DISPENSARIZACIN

MINISTERIO DE SALUD PBLICA Y BIENESTAR SOCIAL
FICHA DE ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO A LA DISPENSARIZACION
NOMBRE DE ESF _______________________ No DE FAMILIA __________
NOMBRE DEL PACIENTE ______________________________________________________
SEXO _______________ GRUPO DISPENSARIAL ________,
Factores de riesgo:___________________________________, Enfermedades:_________________________________
AO DE EDAD No PREVALENCIA FALLECIDO E F M A M J J A S O N D

CONTROL INCIDENCIA.
2012
2013
2014
2015
2016
Corresponde una ficha a cada persona adscrita al ESF, el cul ser llenado a lpiz, y organizado por meses en un tarjetero, una vez se realice la actividad
correspondiente, este fichero ser ubicado en el mes correspondiente a la prxima actividad ya sea terreno o consulta.
Las actividades sern planificadas segn grupo dispensarial, Colocndose una C: si le corresponde Consulta en la sede del Ecos Familiar, o T: si se le planifica
visita domiciliar de terreno a la persona.
Las actividades que se realicen sern encerradas en crculos una vez se vayan cumpliendo, segn lo planificado, ya sean consultas o visitas de terrenos.
INCIDENCIA. Paciente con factor de riesgo o enfermedad crnica en el ao en curso. PREVALENCIA. Pacientes con factor de riesgo o enfermedad crnica
diagnosticados en el ao ms los ya conocido.
ANEXO III
GLOSARIO.
Atencin Primaria de Salud: Atencin esencial en salud basada en mtodos y tecnologas

prcticas, cientficamente fundamentadas y socialmente aceptables, accesible a los individuos
y a las familias en la comunidad, a travs de su plena participacin y a un costo que la
comunidad y el pas puedan asumir para mantenerla
Actitud abierta: consiste en no tener prejuicios y estar atento a que siempre hay ms
alternativas y que incluso pueden ser mejores que las de uno mismo.
Cooperacin: actuar o trabajar lealmente con otro u otros para lograr un fin comn; actuar
conjuntamente con mutuo respeto y sin ver al otro como enemigo o competencia desleal.
Comunidad: es un grupo de personas que viven juntas en un lugar urbano o rural, que se
relacionan entre s en todo momento, para resolver sus problemas cotidianos y que por lo
general comparten caractersticas, valores, actividades, recursos e intereses comunes.
Desarrollo: la capacidad de alcanzar una vida larga y saludable, tener acceso al conocimiento
y a estndares aceptables para una vida digna con las oportunidades sociales, econmicas y
polticas para ser creativo y productivo, hasta el disfrute de autoestima, sentido de su propio
valor y derechos y de pertenencia a una comunidad.
Determinantes sociales de la salud: es la conformacin de los elementos del desarrollo que

caracterizan la integralidad de los esfuerzo intersectoriales de una sociedad y son
principalmente: 1. Los Sistemas de Salud, 2.-La desigualdad socioeconmica. 3.- La
Educacin 4.- El Gnero.5.- Los Estilos de Vida Saludables.6.- El Trabajo y 7.- El Ambiente.
As, la Salud, no est exclusivamente determinada por el Sistema de Salud, ni por los
prestadores de servicios de salud. Esto nos confirma que la responsabilidad de la Salud es
una responsabilidad colectiva y de toda la Sociedad.
Empoderamiento: es la promocin y desarrollo de capacidades individuales y colectivas para

participar y ejercer influencia con liderazgo, inters comunitario y control personal para lograr
que las familias tengan un mayor control de sus vidas y de su salud. En el sector salud, la
salud comunitaria con enfoque familiar se plantea como un enfoque alternativo de prestacin
de servicios, para afrontar adecuadamente las condiciones de especial vulnerabilidad que un
entorno cambiante y cada vez menos controlable coloca a las familias y a los servicios de
apoyo en las comunidades con mayor riesgo social.
Enfoque familiar y comunitario: la salud comunitaria en el marco de la APS, concibe la

atencin de las personas en el contexto ms amplio de sus familias y su ambiente. Los
servicios sociales y de salud que satisfacen las necesidades de la poblacin se deben basar
en informacin local y deben ser brindados dentro de la realidad social y cultural de la familia,
del individuo y otras situaciones sociales relevantes que afectan indirectamente desde el nivel
nacional e internacional. Las intervenciones deben estar dirigidas a los problemas de salud de
los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, redes sociales y culturales y su
entorno laboral. Esto implica una comprensin efectiva de las situaciones y hechos en la vida
de una persona, su cultura, condiciones de vida, dinmica familiar, situacin laboral y
problemas de salud y como son afectados por condiciones del entorno poltico, econmico y
social del pas.
Empata: capacidad de lograr una relacin de total igualdad con otras personas, es decir, de
sentirse identificado con la necesidad del otro: ninguno es superior al otro, en otras palabras,
meterse en los zapatos del otro.
Estrategia: es un conjunto de acciones planificadas en el tiempo que se llevan a cabo para

lograr un determinado fin.
Facilitador: es un recurso de salud capacitado para guiar a otros en el aprendizaje

provocando auto motivacin a travs de promover a los participantes entendimiento de los
conceptos, en un ambiente de familia entre el grupo.
Hiptesis: suposicin que permite establecer relaciones entre los hechos. Es una afirmacin
sujeta a confirmacin. Es una explicacin provisional del problema.
Integridad: actuar honestamente y con transparencia, para mantenerse firme en sus principios
y valores, a pesar de las consecuencias que esto traiga para uno. Es actuar siempre sin
malicia ni deseo de engaar o aprovecharse de los dems. Implica no manipular a nadie ni
dejarse manipular.
Imparcialidad: juzgar o proceder con rectitud, es decir, sin estar por anticipado en favor o en
contra de alguien o algo, por ningn motivo.
Intervenciones integrales de salud: son todas aquellas que estn orientadas a lograr un
estado de bienestar ideal, en el cual se logra un equilibrio entre los factores fsicos, biolgicos,
emocionales, mentales, espirituales y sociales, que permiten un adecuado crecimiento y
desarrollo en todos los mbitos de la vida de las personas. Supone la provisin de servicios
integrados de promocin, prevencin de la enfermedad, cuidado curativo, rehabilitacin,
soporte fsico, psicolgico y social acorde con la mayora de los problemas de salud en una
poblacin dada.
Lder democrtico: es aquel que sabe ponerse de acuerdo con los dems, toma en cuenta
las opiniones de los otros miembros para asignar obligaciones. En las reuniones, decide por
consenso o por mayora de votos y participa en las tareas con los dems.
Modelo de salud familiar: es el conjunto de mtodos y prcticas, que permiten abordar de

una forma incluyente y participativa a la familia, sus miembros y el personal de salud en las
comunidades, para interactuar corresponsablemente en el auto cuidado, por medio de
prcticas saludables para el control de riesgos, prevencin y tratamiento oportuno de daos en
el contexto socio ambiental en el cual existen.
Organizacin comunitaria: es la definicin de cargos y responsabilidades individuales y de

grupos de trabajo para la unificacin de ideas, esfuerzos y recursos de la comunidad, para
realizar acciones colectivas que solucionan sus necesidades y problemas.
Participacin comunitaria: es proceso mediante el cual los individuos se transforman de

acuerdo a sus propias necesidades y las de su comunidad, adquiriendo un sentido de

responsabilidad con respecto a su propio bienestar y el del grupo, contribuyendo consciente y
constructivamente en el proceso de su propio desarrollo.
Pertinencia: representa la medida en la cual se satisfacen las necesidades comunes de toda

la poblacin y de un grupo especfico de la misma; as como el grado de adecuacin de los
servicios a la satisfaccin de estas necesidades, basado en la evidencia objetiva. Esta es una
medida por medio de la cual se establecen prioridades, asumiendo que los problemas ms
importantes deben abordarse primero.
Persuasin: consiste en compartir las razones y el razonamiento, no imponerlas, defendiendo

con firmeza su posicin, pero manteniendo al mismo tiempo un autntico respeto por las ideas
de los dems.
Planificacin: proceso que permite elegir racionalmente entre diferentes cursos de accin
posibles, para conseguir objetivos prefijados, en un perodo de tiempo determinado,
asignando eficientemente los recursos disponibles
Planificacin local participativa: es un proceso permanente de reflexin y consenso en la

toma de decisiones para la accin sobre los problemas de salud que permite a las personas y
comunidad conocer su realidad, y sentirse capaces de actuar sobre ella definiendo sus
mtodos, resultados esperados, acciones para lograrlos y la responsabilidad que asumen los
individuos y las organizaciones en todo el proceso; lo cual implica un continuo involucramiento
en el diagnstico, programacin de accin, ejecucin y evaluacin.
Poltica y acciones equitativas: decisiones polticas activas y acciones programticas

dirigidas a reducir o eliminar las desigualdades en materia de salud.
Prevencin: se concibe tradicionalmente en tres niveles: la prevencin primaria, dirigida al

manejo de la enfermedad antes de que sta se presente; la prevencin secundaria, una vez la
enfermedad aparece; y la prevencin terciaria, cuando la enfermedad sigue su curso y se
interviene para disminuir o evitar una secuela o dao permanente.
Problema: es la diferencia entre una situacin real y una situacin ideal. Es una situacin
definida como insatisfactoria por un actor social que promueve la accin para su modificacin.
Promocin de la salud: proceso donde se faculta a los individuos para el aumento del control
sobre los determinantes de salud y, de esta forma, se mejora su salud. Involucra a la poblacin
como un todo en el contexto de su vida cotidiana y est dirigido a la accin sobre los
determinantes y causas de salud, ms que en el enfoque de riesgos de las personas frente a
enfermedades especficas. La Carta de Ottawa para la promocin de la salud defini como
prerrequisitos de ella, la paz, la proteccin, la educacin, la alimentacin, el ingreso, un
ecosistema estable, recursos sustentables, justicia social y equidad.
Rehabilitacin basada en la comunidad: es una estrategia de desarrollo comunitario para la

rehabilitacin, la igualdad de oportunidades y la inclusin social de todas las personas con
discapacidad y enfermedad. Se aplica gracias a la organizacin conjunta de las propias
personas con discapacidad o enfermedad, de sus familias, organizaciones y comunidades y de
los pertinentes servicios gubernamentales y no gubernamentales en salud, educacin, trabajo,
social, y otros.

Responsabilidad: hacer de manera oportuna, correcta y completa las atribuciones y
actividades que nos asignan. El hacerlo conlleva a que la institucin funcione bien como un
todo.
Supervisin facilitadora: es un proceso continuo, sistemtico, humanizado, basado en

principios y valores, que promueve la mejora y la transformacin individual y colectiva, a travs
de una comunicacin abierta de doble va (entre el supervisor y el supervisado), lo que
conduce al cambio de conducta por parte de ambos.
Salud: el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social y de capacidad de
funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la
colectividad.
Salud Familiar: es la capacidad de la familia de cumplir con sus funciones de facilitar el

desarrollo de sus miembros, afrontar constructivamente las crisis en determinada situacin
social, cultural y econmica de su existencia.
Sistema de salud basado en la APS: es un enfoque amplio para la organizacin y operacin

de sistemas de salud, que hacen del derecho al logro del nivel de salud ms alto posible su
principal objetivo, al tiempo que maximizan la equidad y la solidaridad. Un sistema de tal
naturaleza es guiado por principios propios de la APS tales como dar respuesta a las
necesidades de salud de la poblacin, orientacin hacia la calidad, responsabilidad y rendicin
de cuentas de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, participacin e intersectorialidad. Un
Sistema de Salud Basado en la APS est conformado por un conjunto de elementos
estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal y el acceso a servicios
aceptables para la poblacin y que promueven la equidad. Presta atencin integral, integrada y
apropiada a lo largo del tiempo, hace nfasis en la prevencin y en la promocin y garantiza el
primer contacto del usuario con el sistema. Las familias y las comunidades son la base para la
planificacin y la accin. Un Sistema de Salud Basado en la APS requiere de un marco legal,
institucional y organizacional, as como de recursos humanos, financieros y tecnolgicos
adecuados y sostenibles. Emplea prcticas ptimas de organizacin y gestin en todos los
niveles para alcanzar la calidad, la eficiencia y la efectividad, y desarrolla mecanismos activos
para maximizar la participacin individual y colectiva en salud. Un sistema de salud de esta
naturaleza promueve acciones intersectoriales para abordar otros determinantes de la salud y
de la equidad en salud.
Tolerancia: es el respeto y consideracin hacia las opiniones o prcticas de los dems,

aunque no estemos completamente de acuerdo con ellas.
Unidad de Salud de la Familia (USF): Es la sede donde se ubican los Equipos de Salud de
la Familia (ESF) que brindan servicios integrales de salud.

ANEXO # IV
ABREVIATURAS
ACS: Agentes Comunitarios de Salud.

ASSI: Anlisis de Situacin de Salud integral.
APS: Atencin Primaria de Salud.
DGAPS: Direccin General de atencin primaria de salud.
DGEEC: Direccin General de Estadsticas, Encuestas y Censos.
DGGIE: Direccin General de Gestin de insumos estratgicos
DM: Diabetes Mellitus.
DCP: Diagnstico Comunitario Participativo
ESF: Equipos de Salud de la familia.
ERC: Enfermedad Renal Crnica.
HTA: Hipertensin Arterial.
IFC: Individuos Familias Comunidades.
ITS: Infeccin de Transmisin Sexual.
IPG: ndice de Priorizacin Geogrfica
MSP y BS: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social.
MIFC: Mujeres Individuos Familias Comunidades.
RAC: Recepcin Acogida Clasificacin.
RBC: Rehabilitacin Basada en la Comunidad.
SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
SINAIS: Sistema Nacional de Informacin en Salud.
TB: Tuberculosis.
USF: Unidad de Salud de la Familia.
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana.

BIBLIOGRAFIA
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay, Polticas Pblicas para la Calidad
de Vida y Salud con Equidad, 2008-2013, Asuncin, Paraguay, 2008
Ministerio de Salud de la Repblica de El Salvador (MINSAL), Lineamientos operativos para el

desarrollo de actividades en ECOS Familiares y ECOS Especializados, primera edicin 2011,
programa editorial del Ministerio de Salud.
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay, Gua de Territorializacin, Serie

de Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia,
Asuncin, Paraguay, 2012
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay, Gua de Organizacin del Trabajo
en Equipo, Serie de Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de
la Familia, Asuncin, Paraguay, 2012
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay, Gua de Visita Domiciliaria, Serie
de Atencin Integral a la Familia y Comunidad para los Equipos de Salud de la Familia,
Asuncin, Paraguay, 2012
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social de Paraguay, Gua para el Aty Guazu
Comunitario, Asuncin, Paraguay, 2012


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2012

MANUAL DE FUNCIONES DE LAS

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Material: Manual de funciones para las Unidades de Salud de la Familia

El presente material es propiedad: Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social

Diciembre, 2012. Asuncin, Paraguay

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 2

Prof. Dr. Antonio Arbo

Dr. Flix Ayala

Dr. Julio Borba

Dr. Nicols Tanaka

Dr. Aldo Irala Arhens

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 3

Dr. Nicols Tanaka. Director General

Dra. Nancy Yegros

Participantes y colaboradores para la validacin

Dr. Rangel Garca, I RS Concepcin

Lic. Brgida Snchez, VII R.S. Itapa

Dra. Graciela de Arrechea, VIII R.S Misiones

Dra. Susana Cabrera, IX R.S. Paraguar

Lic. Eusebio Vern, IX R.S. Paraguar

Dr. Jane Cabrera, XV R.S. Pte. Hayes

Dra. Teresita Gonzlez, XVIIIR.S. Capital

Dr. Alfredo Ocampos, XVIIIR.S. Capital

Lic. Otilia Saucedo, XVIIIR.S. Capital

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 4

Dra. Gloria Figueredo, IV R.S. Guair

Lic. Sergio Mendieta, IV R.S. Guair

Lic. Arnaldo Ortz, IV R.S. Guair

Dra. Lourdes Castillo, V R.S. Caaguaz

Dra. Mirna Cuevas, VI R.S. Caazap

Lic. Liliana Weiler, XV R.S. Pte. Hayes

Dra. Alicia Macedo, Asuncin, USF Republicano

Dra. Cristina Silva, Asuncin, USF Kamsat

Dr. Luis Meza, Luque, USF Marn Kaaguy

Lic. Estela Lobos, DGAPS

Lic. Manuel Orrego, DGAPS

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 5

Material: Manual de funciones de las Unidades de Salud de la Familia

Diciembre, 2012. Asuncin, Paraguay

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 6

El Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social (MSP Y BS) en el camino

Se define el modelo de atencin integral en salud con enfoque familiar y

En tal sentido los presentes lineamientos, incluyen directrices prcticas y de

El presente manual contiene los lineamientos para el desarrollo de actividades

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 7

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 8

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 9

La Estrategia de Atencin Primaria en Salud se materializa en las comunidades a travs de

La Estrategia de APS permite pasar de un modo asistencialista y fragmentado de la salud

La Atencin Primaria en Salud es una estrategia que concibe integralmente el proceso

La atencin Primaria de Salud considera al sujeto en su singularidad, complejidad,

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 10

Aborda la salud y calidad de vida como derecho humano fundamental

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 11

Constitucin Nacional en sus artculos n 3, 68 y 69.

Ley N 1032/96 Que crea el Sistema Nacional de Salud.

Decreto N 21.376/98: Articulo 20, numeral 7 que autoriza al Ministerio de Salud a

Resoluciones S.G. N 101 de fecha 17 de setiembre de 2008 Por la cual se crea La

Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social 12

Proporcionar al personal tcnico y administrativo de los equipos que implementan el

Establecer los procedimientos tcnicos administrativos, que permitan

Establecer mecanismos a los equipos de salud de la familia (ESF) para