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ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN EMERGENCIA

DR. GONZALO R. DEZA RUIZ


Consumo de O2: 20% del
oxigeno sanguneo.
Flujo sanguneo cerebral: 15%
del GC: 800 ml/min:
660 ml x sistema carotideo y
140 ml x sistema VB.
Cerebro requiere 150 gr de
glucosa x da.
Neuronas carecen de
metabolismo anaerbico:
sensible a isquemia.
Mecanismo de
autorregulacin: busca
mantener FSC
Recordar la PPC (presin de
perfusin cerebral:
PPC=PAM-PIC)
Si la PIC se eleva y la PAM
se mantiene, disminuye la
PPC.
Si la PAM se disminuye y la
PIC se mantiene se afecta
la PPC disminuyendo
Circulacin
Enceflica
ICTUS STROKE:

Sndrome clnico caracterizado por


disfuncin cerebral focal y aguda que
duran ms de 24 horas causado por:
Inadecuada perfusin cerebral (isquemia).
Hemorragia
Una interrupcin del flujo sanguneo al
cerebro y la consecuente falta de
oxgeno ocasiona disfuncin cerebral, la
cual depender:
de la intensidad y
de la zona cerebral afectada.
FSC normal es de 55 ml/100 gr/
min
En caso de ACV isqumico:
Zona de penumbra: 20 ml/100
gr/ min

Zona penumbra: clula viva con


alteracin de la comunicacin
elctrica, de la despolarizacin
y disminucin del metabolismo
Recordar la PPC (presin de oxidativo.
perfusin cerebral: PPC=PAM-PIC) Zona de iNecrosis: falla de
Si la PIC se eleva y la PAM se bombas inicas, cese de sntesis
mantiene del ATP, ingreso de Ca a la
esto disminuye la PPC.
Si la PAM se disminuye y la PIC se
clula y destruccin.
mantiene se afecta la PPC
disminuyendo
UNIVERSIDAD SAN MARTIN DE PORRES
CLASIFICACIN:
Clase I Evidencia total de respuesta al procedimiento o
tratamiento siendo util y efectivo.
Clase II Evidencia de conflico o divergencia de opinin acerca
de su uso o eficacia .

Class IIa La evidencia u opinin est a favor.


Class IIb La eficacia de su uso es menor por evidencia u
opinin.
Clase III Evidencia general poco til o poco efectivo incluso
peligroso

NIVEL DE EVIDENCIA

A Datos de estudios clnicos mltiples randomizados


B Datos de estudio nico randomizado o estudios no
randomizados
C Consenso de opinin de expertos
PRIMERA CAUSA DE INVALIDEZ EN PAISES
DESARROLLADOS.

El 65% de los con sntomas de strocke agudo se


encuentra en consulta pre-hospitalaria.

Entre el 19% a 60% de los pacientes con strocke se


presentan dentro de las 3 horas iniciado el evento,
mientras que 14 a 32% dentro de las dos primeras horas.
La activacin del EMS reportado por un miembro
familiar, cotrabajador o amigo aparece entre el 62 y
95%.
De la respuesta a las llamadas: solo el 52% identifica un
posible stroke.

EL 80% de los ACV: ISQUMICOS ; el 20% restante son


HEMORRGICOS.
La valoracin comienza con la llamada al 116.

El stroke debe ser priorizado como un IAM o un


Trauma.

Al arribo de la ambulancia el mdico debe obtener


una historia enfocada, proveer una evaluacin y
estabilizacin para su transporte inmediato.

Debe obtener elementos valiosos de la historia del


paciente.
OBJETIVOS FINALES:

Identificacin rpida del stroke.


Eliminacin de la comorbilidades.
Estabilizacin.
Rpido transporte.
Notificacin a la institucin receptora.
HISTORIA CLINICA
El inicio de los sntomas
Eventos recientes
Infarto de Miocardio/Stroke
Trauma
Ciruga
Sangrado
Enfermedades Comrbidas
Hipertensin
Diabetes mellitus
Uso de medicamentos
Anticoagulantes
Insulina
Antihipertensivos
RECOMENDADO
Manejo de ABC
Monitoreo Cardiaco
Oxigeno (si es requerida con saturacin O2 < 92%)
Valorar Hipoglicemia
Nil per os (NPO)
Alertar la recepcin en emergencia.
Transporte rpido.

NO RECOMENDADO
Fluidos que contienen Dextrosa.
Hipotension/exceso de la reduccin de la presin arteria.l
Lquidos intravenosos excesivos.
Los Angeles Prehospital Stroke Screen

Tiempo en que el paciente est libre de sntomas, Fecha _____ Tiempo _____

Criterios de seleccin
Edad >45 aos S -Desconocido- No
No hay historia de convulsiones o epilepsia S -Desconocido -No
Sntomas presentes 24 h S -Desconocido-No
No postrada en cama o en silla de ruedas S -Desconocido -No
La glucosa en sangre 60 to 400 mg/dL S;i -No

Examen
Paralisis facial Normal Derecha caida Izq. caida
Sujecin/agarre Normal Deerecha dbil Izq. dbil

Fuerza del Brazo Normal Desvia derecha Desvia Izq.

Basndose en el examen, el paciente tiene debilidad unilaterial S - No


Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Parlisis Facial
Normal ambos lados de la cara movida por igual
Anormal un lado de la cara no se mueve as como
el otro
Deriva del Brazo
Normal ambos brazos se mueven igual
Anormal un brazo no se mueve o se desplaza hacia
abajo en comparacin con el otro
Lenguaje
Normal dice palabras correctas sin gestos.
Anormal disartria, incoherencias, afasia
La activacin del 116 est bien definido para el precoz
tratamiento del stroke (clase IB).

Recomendar programas educacionales para incrementar


el conocimiento pblico de stroke (clase IB).

El conocimiento del personal mdico pre hospitalario de


las escalas de Los Angeles o Cincinnati. (Clase IB).

La tele medicina puede se un mtodo efectivo para


proveer cuidados de expertos en zonas rurales (clase IIA).
RECORDAR QUE HAY UNA ESTRECHA VENTANA
TERAPUTICA PARA EL TRATAMIENTO DEL STROKE
ISQUMICO.

La evaluacin inicial es similar que otro paciente


crticamente enfermo: Estabilizacin del ABC, seguido
inmediatamente por una valoracin de dficit
neurolgico y conmorbilidades posibles.
Ejecutar:
- Historia:
Importante condicin para valorar el
tiempo del principio de sntomas. Incluir circunstancias
del desarrollo de sntomas neurolgicos, considerar
atenuantes parecidos.
Desorden Conversivo: falta de compromiso de los nervios
craneales, hallazgos neurolgicos de una distribucin no
vascular, examen incosistente.

Encefalopata Hipertensiva: cefalea, delirio, hipertensin


significativa, edema cerebral.

Hipoglicemia: Antecedentes de diabetes, glucosa srica


baja, disminucin del nivel de conciencia.

Migraa Complicada: Historia de eventos similares, aura


precedente, cefalea.

Convulsiones: Historia de las convulsiones, testigo de


actividad convulsiva periodo postictal.
Examen fsico: considerar el valoramiento del ABC.
Valorar cabeza, cuello, examen cardaco, examen
de piel y extremidades.

Examen Neurolgico: aplicar la escala NIHSS (ayuda


a cuantificar el grado de dficit neurolgico, facilita
la comunicacin entre los profesionales, identifica
posible localizacin del vaso ocluido, provee
pronstico temprano, identifica pacientes elegibles
para intervencin y posibles complicaciones.
Todos los Pacientes
TC cerebral sin contraste o resonancia magntica del cerebro
Glucosa en la sangre
Electrolitos sricos/prueba de funcin renal
ECG
Marcadores de isquemia cardiaca
Hemograma completo incluyendo recuento de plaquetas*
Tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado (INR)*
Tiempo activado de Tromboplastina parcial*
Saturacin de Oxgeno
Pacientes Seleccionados
Prueba de Funcin heptica
Examen toxicolgico
Nivel de Alcohol en la sangre
Prueba de embarazo
Gases en la sangre Arterial ((Hipoxia)
Radigrafa de trax (sospecha de enfermedad puilmonar)
Puncin lumbar (sospecha de hemorragia subaracnoidea)
EEG(isospecha de convulsiones)
Un protocolo definido en emergencia es
recomendado donde incluya una decisin de
tratamiento dentro de los 60 minutos (Clase IB).
El uso de escalas para stroke es recomendada,
preferentemente el NIHSS. Clase IB)
Un limitado nmero de test laboratoriales son
recomendados (Clase IB).
Pacientes con evidencia de enfermedad cardiaca y
pulmonar debe ordenarse rayos X pulmonar, tanto
como un EKG en enfermedades cardiacas en
pacientes con stroke. (Clase IIIB).
DIAGNSTICO POR IMGENES
PARENQUIMALES Y VASCULARES
Tomografa Cerebral sin contraste.
Resonancia Magntica Cerebral
Tomografa Multimodal
RMN multimodal.
SIGNO DEL VASO HIPERDENSO
(OCLUSIN ARTERIAL AGUDA)
BORRAMIENTO DE REGIN INSULAR
La Tomografia sin contraste y la RMN son el gold
standard del diagnstico del stroke isquemico
(Clase IB).
El tratamiento de la emergencia no se debe
retrasar en obtener las imagenes multimodales.
(Clase III).
Imagenes vasculares no deben retrasar el
tratamiento si esta dentro de las 3 hrs del stroke
(Clase IB). Son utiles en terapia endovascular.
Suplemento de Oxgeno y soporte de la via area.
Temperatura.
Tratamiento y monitoreo cardaco.
Hipertensin Arterial.
Hipotensin Arterial.
Hipoglicemia.
Hiperglicemia.
INDICACIN DE PACIENTES ELEGIBLES PARA rtPA U OTRA INTERVENCIN DE
REPERFUSIN AGUDA
Monitorear la presin arterial cada 15 min. durante el tratamiento y las prximas 2
horas , luego cada 30 minutos por 6 horas y despus cada hora durante 16
horas.
Nivel de presion arterial.
Sistlica 180 to 230 mm Hg o diastolica 105 to 120 mm Hg
Labetalol 10 mg IV cada 1 to 2 minutes, puede repetirse cada 10 a 20 min
dosis mximas de 300 mg; o
Labetalol 10 mg IV seguido de una infusin de 2 to 8 mg/min

Sistolica 230 mm Hg o diastlica 121 to 140 mm Hg


Labetalol 10 mg IV durante 1 to 2 min., o
Labetalol 10 mg IV seguido de una infusin de 2 to 8 mg/min; o
Infusin de Nicardipina 5 mg/h, valorar hasta un efecto deseado
aumentando cada 5 minutos a un mximo de 15 mg/h

Si no se controla la presin arterial , considere Nitroprusiato de Sodio.


Soporte de va area y asistencia ventilatoria esta
recomendada en pacientes con deterioro de
conciencia (Clase IC)
Pacientes hipxicos con stroke podrian recibir
suplemento de oxigeno (Clase IC)
Monitoreo cardaco para screening de fibrilacin
atrial u otras arrtimias es recomendado, dentro de las
24 hrs (clase IB)
El manejo de la Hipertensin Arterial es
controversial. Muchos pacientes tiene un declive
de la HTA durante las 24hrs post evento.
Pacientes que tienen otras condiciones mdicas
agresivas podrian ser tratados. (Clase IC).
Pacientes elegidos para terapia con tPA deben
tener PAS <180 y PAD <110mmHg (Clase IB).
Es recomendacin en pacientes no tributario de
tPA no dar tratamiento para HTA de: PAS hasta
220 y PAD hasta 120mmHg (Clase IC).
La disminucin de la Presin arterial segn
consenso debe disminuirse hasta un 15%
durante las 24hrs post stroke. (Clase IB).
En el caso de Hipotensin Arterial es
recomendacin identificar y corregir la causa
del mismo. Los cristaloides son considerados
tiles en la hipotensin. (Clase IC)
El uso de antihipertensivos orales debieran
establecerse posterior a las 24 hrs, de persistir y/o
tener el antecedente de base. (Clase IB)
La evidencia de hiperglicemia >140mg trae
pobres pronosticos dentro de las 24hrs sugiriendo
administraciones de Insulina (Clase IIa C)
La utilidad del oxgeno hiperbrico es inconcluso
incluso peligrosa, a excepcin del stroke
secundario a embolia area. (Clase III).
Aunque la hipotermia ha demostrado
proteccin enpacientes por PCR, hay datos
inconclusos de recomendaciones sobre su uso
en stroke (Clase III)
1.- Factor Activador de Plasmingeno
Recombinante (rtPA).
2.- Otros trombolticos: reteplase, urokinasa,
anistreplase, staphilokinasa, Tenecteplase.
3.- Enzimas Defibrinognicas: Ancrod.
rtPA administracin endovenosa es la nica
aprobada por la FDA para el tratamiento agudo
del stroke.
Puede ser aplicado dentro de los 180min del
inicio del evento, recomendando ser incluso
menos de los 90 min por encontrarse mejores
resultados.
No administrar en pacientes con NIHSS mayor a
20 puntos.
Inicio de los sntomas < 3 horas.
No trauma enceflico o stroke previo de 3 meses.
No infarto de miocardio antes de los 3 meses.
No hemorragia del tracto gastrointestinal o urinario en los 21 das anteriores
No ciruga mayor en los ltimos 14 das
No puncin arterial en un sitio no compresible en los 7 das previos.
No historia de stroke hemorrgicos.
Presin arterial no elevada (sistlica < de 185 mm Hg y diastlica < de 110 mm
Hg)
No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) en el examen
No anticoagulantes orales o, si est tomando anticoagulantes, INR < 1,7
Si esta recibiendo heparina en las 48 horas previas, TTPa debe estar en el rango
normal.
Recuento de plaquetas > 100 000 mm3
Glucosa en sangre >50 mg / dl (2.7 mmol / L)
No historia de convulsiones con alteraciones neurolgicas residuales postictales
TC no muestra infartos multilobares (hipodensidad > de 1/3 del hemisferio
cerebral)
Los miembros de familia del paciente deben comprender los riesgos y beneficios
potenciales del tratamiento
Infundir 0,9 mg / kg (dosis mxima 90 mg) durante 60 minutos con 10% de la
dosis en un bolo pasado en 1 minuto.
Admitir al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de stroke para
monitoreo.
Evaluaciones neurolgicas cada 15 minutos durante la infusin y
cada 30 minutos a partir de las prximas 6 horas, despus cada hora hasta
despus de 24 horas.
Si el paciente desarrolla cefalea, hipertensin aguda, nuseas o vmitos,
suspender la infusin y obtener una TC de emergencia.
Medir la presin arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas y
posteriormente, cada 30 minutos durante las prximas 6 horas, despus
cada hora hasta las 24 horas despus del tratamiento.
Aumentar la frecuencia de las mediciones de la presin arterial si la PAS es
mayor de 180 mm Hg o si la PAD es mayor de 105 mm Hg; administrar
medicacin antihipertensivas para mantener la presin arterial deseada.
Prohibir la colocacin de sondas nasogstricas, catteres en la vejiga, o
catteres intra-arteriales.
Obtener una CT a las 24 h antes de iniciar o anticoagulantes o
antiagregantes orales.
(1) (2) (3)
HSA Fisher 3
Si la TAC muestra hemorragia intracerebral:
Determinar la causa posible
Pan angiografa cerebral si se sospecha
malformacin arteriovenosa o tumor
Valoracin por Neurociruga ante posibilidad
quirrgica.
Valoracin de cuidados intensivos: si Glasgow
es menor de 8, si hay desviacin de la lnea
media mayor de 5 mm o cada del Glasgow
de 2 puntos o ms.
Iniciar terapia antihipertensiva y anticonvulsiva
profilctica
Si la TAC muestra hemorragia subaracnoidea:
Escala de Hunt y Hess
Escala de Fisher
Iniciar Nimodipino IV 3 cc/h o por va oral.
Iniciar anticonvulsivantes.
Angio TEM o Panangiografa cerebral y
valoracin urgente por Neurociruga, ya que se
ha demostrado que la ciruga precoz se asocia
a un mejor pronstico.