Aplicación Del Pensamiento Sistémico

Serie de Informes Insignia
La Alianza para la Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud (la Alianza) es

una frmula de colaboracin internacional radicada en la sede de la OMS en Ginebra.
Su objetivo principal es promover la generacin y el uso de investigaciones sobre polticas
y sistemas de salud como medio de mejorar la situacin sanitaria y los sistemas de salud
de los pases en desarrollo. La Serie de Informes Insignia de la Alianza es un instrumento
fundamental para promover ideas innovadoras que permitan hacer frente a
las insuficiencias o los problemas actuales y para estimular el debate sobre temas
prioritarios que determinen las partes interesadas sobre el terreno.
El primer informe insignia (Strengthening health systems: the role and promise of policy
and systems research) se public en 2004 con el objetivo principal de acrecentar
el conocimiento sobre los sistemas de salud y aplicar ese conocimiento al fortalecimiento
de tales sistemas. En el segundo informe (Sound Choices: enhancing capacity for evidence-
informed health policy), publicado en 2007, se analizaban las limitaciones de la capacidad
para vincular los procesos de investigacin y de formulacin de polticas. En este tercer
informe se consolida el trabajo anterior haciendo hincapi en una comprensin ms
pragmtica de lo que funciona en el fortalecimiento de los sistemas de salud, para quin
funciona, y en qu circunstancias. Su principal objetivo es catalizar un nuevo pensamiento
conceptual sobre los sistemas de salud, las intevenciones a nivel del sistema,
y el fortalecimiento de los sistemas de salud.
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"Por primera vez, la salud pblica cuenta con muestras de compromiso, recursos
e intervenciones potentes. El problema es este: la utilidad de esas intervenciones no se
corresponde con la capacidad de los sistemas de salud para ponerlas oportunamente
a disposicin de quienes ms las necesitan, a una escala adecuada. Esta falta de
capacidad obedece () en parte al hecho de que la investigacin sobre los sistemas
de salud se haya descuidado tanto y cuente con una financiacin tan insuficiente.
Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS, 29 de octubre de 2007
Introduccin al informe
Los desafos que supone alcanzar los Objetivos de Los factores sistmicos y sus efectos estn
Desarrollo del Melenio (ODM) relativos a la salud escasamente estudiados y evaluados. Son pocos
siguen siendo enormes. En el decenio en curso se los sistemas de salud que tienen capacidad
han hecho significativos avances en el sector de para medir o conocer sus puntos fuertes y sus
la salud de los pases de bajos y medianos puntos dbiles, especialmente por lo que respecta
ingresos, pero estos progresos han sido ms a la equidad, la eficacia y sus respectivos
lentos de lo previsto (1). Aunque se dispone de determinantes. Sin esta inteligencia ms general
una valiosa gama de intervenciones sanitarias de la capacidad de un sistema, la comunidad de
capaces de prevenir gran parte de la carga de investigacin y desarrollo se esfuerza por disear
morbilidad en los pases ms pobres, y se intervenciones especficas que permitan optimizar
proyectan intervenciones cada vez mejores, la capacidad de un sistema de salud para llevar
la cobertura efectiva de esas intervenciones se va a cabo intervenciones sanitarias esenciales.
ampliando demasiado lentamente (2;3) Adems, y esto es de crucial importancia, con
y las inequidades en materia de salud demasiada frecuencia ocurre otro fenmeno
estn creciendo (4). Cuando se dispone de escasamente apreciado: cada intervencin
intervenciones costoeficaces, stas se realizan de sanitaria, desde la ms sencilla hasta la ms
manera inadecuada y son infrautilizadas(1). compleja, tiene un efecto en todo el sistema.
Muchas veces, el problema fundamental radica Sin duda, una intervencin sencilla destinada a
en el contexto general del sistema de salud un punto de entrada del sistema de salud tiene
y su capacidad de poner las intervenciones mltiples efectos, a veces contrarios a lo que
a disposicin de quienes las necesitan. En todo se intua, en otras partes del sistema. Aun cuando
el sistema existen puntos dbiles y obstculos, por se prevean los efectos en todo el sistema
ejemplo, problemas generales de rectora de intervenciones multifacticas y complejas,

y gestin; problemas graves relativos a la oferta, los mtodos de planificacin, evaluacin
como la provisin de recursos humanos, e interpretacin de esas intervenciones suelen ser
infraestructuras, informacin y servicios; insatisfactorios y a veces brillan por su ausencia.
y problemas relacionados con la demanda Est cada vez ms claro que ninguna intervencin
como la participacin, el conocimiento y en particular las intervenciones a nivel
el comportamiento de los usuarios (5;6). Ms del sistema debe considerarse sencilla.
an, hay prdidas concretas de eficacia de
las intervenciones sanitarias a causa de
problemas de desempeo de los sistemas de
salud que suelen subestimarse grandemente (7).
CAPTULO 1 INTRODUCCIN 29
RECUADRO 1.1 OBJETIVOS DEL INFORME
Una amplia consulta a nivel mundial realizada en 2008 revel un considerable grado de
inters y frustaracin entre los investigadores, financiadores y formuladores de polticas
en torno a nuestra limitada comprensin de lo que funciona bien en relacin con
el fortalecimiento de los sistemas de salud. En el presente informe insignia presentamos
y examinamos las ventajas de utilizar el mtodo del pensamiento sistmico para catalizar
un pensamiento conceptual respecto de los sistemas de salud, las intervenciones a nivel
del sistema y las evaluaciones del fortalecimiento de los sistemas de salud. En el informe se
pretende dar respuesta a estas preguntas generales:
n
Qu es el pensamiento sistmico y cmo pueden los investigadores y los formuladores
de polticas aplicarlo?
n
Cmo podemos utilizar este mtodo para comprender y aprovechar mejor las sinergias
entre las intervenciones para fortalecer los sistemas de salud?
n
De qu manera el pensamiento sistmico puede contribuir a mejorar las evaluaciones de
estas intervenciones a nivel del sistema?
En el presente informe se sostiene que la utilizacin ms decidida de una perspectiva sistmica por
parte de los diseadores, ejecutores, rectores y financiadores es un componente imprescindible
para fortalecer el desarrollo general del sector de la salud en los pases de bajos y medianos
ingresos.
Es imperioso comprender los efectos complejos, ser muy beneficioso para el desarrollo general del
1
las sinergias y los comportamientos resultantes sector de la salud. Tiene grandes posibilidades,
de las intervenciones a nivel del sistema a fin primero para desentraar la complejidad de
de aprovechar el actual impulso de construir un sistema de salud, y luego para usar ese
sistemas de salud ms slidos (8). Dado que conocimiento en el diseo y la evaluacin
las inversiones en el sector de la salud estn de intervenciones que permitan aumentar
creciendo y que los financiadores apoyan al mximo el grado de salud y la equidad
cada vez ms iniciativas ms amplias para sanitaria. El pensamiento sistmico puede
el fortalecimiento de los sistemas de salud, proporcionar un medio para actuar con ms
Cmo disear
las intervenciones y tenemos que conocer no solo lo que funciona acierto y eficacia en las complejas circunstancias
evaluar sus efectos, sino tambin para quin funciona y en qu concretas. Puede abrir vas muy tiles para
tanto en lo que circunstancias (9-17). determinar y resolver los problemas de los
respecta a
las intervenciones sistemas de salud, y como tal es un ingrediente
Cmo disear las intervenciones y evaluar
destinadas imprescindible de cualquier accin encaminada
al fortalecimiento de sus efectos, tanto en lo que respecta a
los sistemas de salud al fortalecimiento de esos sistemas.
las intervenciones destinadas al fortalecimiento
como a las dirigidas de los sistemas de salud como a las dirigidas
a enfermedades o
dolencias concretas, a enfermedades o dolencias concretas, son los
son los problemas problemas que constituyen el meollo del presente 1
que constituyen Por sinergia se entiende una situacin en que
el meollo del presente informe. Sostenemos a lo largo de estas lneas diferentes entidades se combinan ventajosamente y
informe. que el mtodo del pensamiento sistmico puede el todo resulta mayor que la suma de las distintas partes.
30 APLICACIN DEL PENSAMIENTO SISTMICO AL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

las circunstancias y los recursos existentes,
Terminologa y conceptos
y disponible en nmero suficiente;
bsicos Informacin sanitaria: ha de posibilitar
n
Es indispensable contar en primer lugar la produccin, el anlisis, la difusin y el uso
con una terminologa y un conjunto de de informacin fiable y oportuna sobre
conceptos bsicos bien definidos. Para ello, los determinantes de la salud, el desmpeo
examinamos a continuacin los trminos de los sistemas de salud y la situacin
clave empleados en este informe: sistema sanitaria;
de salud, elementos constitutivos de los sistemas Tecnologas mdicas: comprende productos
n
de salud, personas, pensamiento sistmico, mdicos, vacunas y otras tecnologas de
intervenciones a nivel del sistema, y evaluacin. comprobada calidad, seguridad, efectividad y
Sistema de salud. Segn la definicin de costoefecacia, y su utilizacin cientficamente
la Organizacin Mundial de la Salud, un sistema racional y costoeficaz;
de salud consiste en el conjunto de organi- Financiacin de la salud: ha de permitir
n
zaciones, personas y acciones cuya finalidad obtener fondos suficientes para la salud a
principal es promover, restaurar o mantener fin de que las personas puedan utilizar
la salud (5). Sus objetivos son mejorar la salud los servicios que necesitan y estn protegidas
y la equidad sanitaria de una manera que sea contra las catstrofes financieras o el empro-
receptiva y financieramente equitativa, y haciendo brecimiento a que podra conducirlas
un uso ptimo, o lo ms eficaz posible, de la obligacin de pagar por esos servicios;
los recursos disponibles (5).
Liderazgo y gobernanza: ha de permitir contar
n
Al referirse a los distintos componentes de con marcos normativos estratgicos, adems
los sistemas de salud, el informe utiliza el actual de faciltar una supervisin efectiva, el
Marco de accin de la OMS relativo a establecimiento de alianzas, la rendicin de
los sistemas de salud, en el que se describen seis cuentas, las reglamentaciones y los incentivos,
elementos constitutivos de los sistemas as como prestar atencin al diseo
salud claramente definidos, que juntos del sistema.
constituyen un sistema completo (5). En Los elementos constitutivos solos no conforman Los elementos
el presente informe, estos elementos constitutivos un sistema, del mismo modo que una pila de constitutivos solos
representan un medio adecuado para analizar no conforman
ladrillos no constituye un edificio en estado de un sistema, del mismo
un sistema de salud y comprender los efectos que funcionamiento (figura 1.1). Son las mltiples modo que una pila de
las intervenciones tienen en l. Dichos elementos ladrillos no constituye

relaciones e interacciones entre los elementos
un edificio en estado
constitutivos son los siguientes: la manera en que uno afecta e influye en los de funcionamiento.
Prestacin de servicios: comprende
n dems, y a su vez es afectado por ellos lo Son las mltiples
relaciones e
intervenciones, personales o no, eficaces, que convierte esos elementos en un sistema
interacciones entre
seguras y de calidad, destinadas a quienes (figura 1.2). Como tal, un sistema de salud los elementos
las necesitan, cuando y donde se necesitan puede entenderse a travs de la disposicin la manera en que
uno afecta e influye
(incluida la infraestructura), realizadas con e interaccin de sus partes, y de cmo hacen en los dems, y a su
un mnimo desperdicio de recursos; posible que el sistema cumpla la finalidad con vez es afectado por
la que ha sido diseado (5). ellos lo que convierte
Personal sanitario: ha de ser receptivo,
n esos elementos en
equitativo y eficiente en funcin de un sistema.
Figura 1.1 Elementos constitutivos del sistema de salud: objetivos y atributos (5)
Marco de la OMS relativo a los sistemas de salud

Elementos constitutivos Objetivos /
de un sistema Resultados generales
PRESTACIN DE SERVICIOS
MEJORAMIENTO DE LA
SALUD (grado y equidad)
PERSONAL SANITARIO ACCESO
COBERTURA
RECEPTIVIDAD
INFORMACIN
PROTECCIN CONTRA
PRODUCTOS MDICOS, RIESGOS SOCIALES Y
VACUNAS Y TECNOLOGAS FINANCIEROS
CALIDAD
FINANCIACIN SEGURIDAD
MEJORAMIENTO DE
LA EFICIENCIA
LIDERAZGO / GOBERNANZA
Los sistemas de salud suelen considerarse Personas. Es fundamental poner de relieve

monolticos, como un macrosistema, prestndose el papel de las personas, no solo en el centro
poca atencin a la interaccin entre sus partes del sistema como mediadores y beneficiarios,
integrantes, cuando en realidad son un generador sino tambin como actores en la conduccin
de interacciones, sinergias y subsistemas del propio sistema. Esto comprende su par-
Los elementos cambiantes. Si vemos los elementos constitutivos ticipacin como individuos o a travs de
constitutivos como subsistemas del sistema de salud, organizaciones de la sociedad civil y redes de
del sistema de salud
son subsistemas percibimos que dentro de cada subsistema partes interesadas, y tambin como actores clave
del sistema de salud hay un gran nmero de otros sistemas. Todos que influyen en cada uno de los elementos
que funcionan juntos
los sistemas estn contenidos o anidados constitutivos, en su calidad de profesionales
y as deben
entenderse en dentro de sistemas mayores (18;19). Dentro y administradores de la salud o formuladores de
una arquitectura del sistema de salud est el subsistema de polticas sanitarias. Al colocar a las personas
dinmica de
interacciones prestacin de servicios; dentro de este sistema y sus instituciones en el centro de este marco
y sinergias. puede haber un sistema hospitalario, y dentro de se recalca el renovado compromiso de la OMS
l un sistema de laboratorio. Entre todos estos con los principios y valores de la atencin
subsistemas se producen en diverso grado primaria de salud, a saber: equidad, justicia
reacciones, sinergias e interacciones con todos social, participacin y colaboracin intersectorial
los dems elementos constitutivos de sistema (20;21).
de salud.

RECUADRO 1.2 CUATRO REVOLUCIONES QUE
TRANSFORMARN LA SALUD
Y LOS SISTEMAS DE SALUD
En este momento hay cuatro revoluciones en curso que transformarn la salud y los sistemas
de salud. Se trata de las revoluciones en: a) las ciencias biolgicas, b) la tecnologa
de la informacin y las comunicaciones, c) la justicia y la equidad social, y d) el pensamiento
sistmico para trascender la complejidad.
Fuente: Frenk J. Acknowledging the Past, Committing to the Future. Discurso pronunciado el 5 de
septiembre de 2008. Disponible en: http://www.hsph.harvard.edu/multimedia/JulioFrenk/ FrenkRemarks.pdf
Itlicas aadidas para destacar el texto.
Figura 1.2 Arquitectura dinmica e interconectividad de los elementos constitutivos

de los sistemas de salud
GOBERNANZA
MEDICAMENTOS
INFORMACIN
y TECNOLOGAS
PERSONAS
RECURSOS
HUMANOS FINANCIACIN
PRESTACIN
DE SERVICIOS
El pensamiento sistmico es un mtodo para efectos en todo el sistema, especialmente en
resolver problemas segn el cual un problema los sistemas de salud ms dbiles (figura 1.3)
forma parte de un sistema dinmico mayor. (25;26). Respecto de ellas, pues, es necesario
El pensamiento sistmico implica mucho ms que aplicar el mtodo del pensamiento sistmico para
una reaccin ante resultados o eventos actuales. arrojar luz sobre la gama completa de efectos
Exige una comprensin ms profunda de y posibles sinergias. En el presente informe,
las vinculaciones, las relaciones, las interacciones y se denominan intervenciones con efectos en
los comportamientos entre los elementos todo el sistema.
que caracterizan al sistema en su conjunto. Las intervenciones a nivel del sistema apuntan
Utilizado habitualmente en otros sectores en que a uno o ms de los elementos constitutivos
las intervenciones y los sistemas son complejos, del sistema de manera directa o genrica
el pensamiento sistmico en el sector de la salud (por ejemplo, recursos humanos para la salud),
pone la mira en: antes que a un problema sanitario concreto.
la naturaleza de las relaciones entre
n Dados sus efectos en otros elementos
los elementos constitutivos constitutivos, es muy provechoso aplicar a
los espacios entre los elementos (y en
n estas intervenciones el mtodo del pensamiento
la comprensin de lo que sucede en ellos) s i s t m i c o. C o m o s e a n a l i z a d e t a l l a d a -
mente en el captulo 3 del presente informe,
las sinergias que surgen de las interacciones
n
un instrumento de financiacin como
entre los elementos.
la remuneracin con arreglo al desempeo es
La aplicacin del pensamiento sistmico en
una intervencin a nivel del sistema, pues
el sector de salud est dando impulso a
afectar a casi todos los dems elementos
una comprensin ms pragmtica de lo que
constitutivos del sistema de salud. Plantear, por
funciona, para quin funciona y en qu
ejemplo, problemas de gobernanza en torno
circunstancias (22-24).
a la rendicin de cuentas y la transparencia
Intervenciones con efectos en todo respecto de los pagos de primas al personal de
el sistema e intervenciones a nivel los establecimientos sanitarios; afectar al sistema
del sistema . Todas las intervenciones de informacin en cuanto al seguimiento y
sanitarias, en mayor o menor grado, tienen la conciliacin de las condiciones que den lugar
efectos a nivel del sistema en uno o ms de sus a pagos en efectivo; incidir profundamente
elementos constitutivos. Muchas pueden ser en la prestacin de servicios al modificar
intervenciones relativamente sencillas o bien el comportamiento del personal, aumentar
modificaciones incrementales de intervenciones la utilizacin, o tal vez vaciar otros servicios;

Es previsible que existentes, por ejemplo aadir la suplementacin podra entrar en conflicto con otras modalidades
las intervenciones
de vitamina A a la vacunacin sistemtica, y no de financiacin, colisionando quiz con
ms complejas
tengan profundos a todas ellas se aplicar necesariamente enfoques sectoriales y apoyo presupuestario; y
efectos en todo el mtodo del pensamiento sistmico. Ahora puede tambin influir en los recursos humanos
el sistema, bien, es previsible que las intervenciones ms
especialmente en mejorando (o erosionando) la motivacin del
los sistemas de salud complejas, por ejemplo la ampliacin de prestador.
ms dbiles. la tarapia antirretroviral, tengan profundos

El mtodo del pensamiento sistmico ayudar la evaluacin por lo general restringen la
a prevenir y mitigar esos efectos cuando se perspectiva sistmica, de mayor amplitud, as
p r e p a r e n l a s i n t e r v e n c i o n e s, a s c o m o como la posibilidad de tener un conocimiento ms
a aprovechar sinergias imprevistas modificando completo del funcionamiento de las
las intervenciones. A partir de ello se podr saber intervenciones, para quin funcionan, y en qu
cmo calibrar las intervenciones en evaluaciones circunstancias.
mejor diseadas y ms completas. El mtodo del pensamiento sistmico trasciende
Evaluacin. La evaluacin convencional de este paradigma (entrada-caja negra-salida)
insumos, resultados y repercusiones slo permite para adoptar un modelo que tiene en cuenta
llegar hasta ah, a menudo sin arrojar luz sobre los los insumos, los productos, los resultados
determinantes y contextos fundamentales que (iniciales, intermedios y finales), as como
explican el xito general o crean dificultades la retroalimentacin, los procesos, los flujos,
particulares. Los financiadores y los programas el control y los contextos (22). Como todas
que procuran comprender y evaluar sus las evaluaciones son simplificaciones necesarias
inversiones e insumos tienden a centrarse ms en de una realidad compleja, el pensamiento
las repercusiones ulteriores respecto de sistmico ayuda a determinar cunto y dnde
las enfermedades y la mortalidad. En se debe simplificar. Este mtodo permite conectar
consecuencia, suelen descuidar las sinergias y de manera ms explcita el diseo y la evalucin
el comportamiento emergente en el mbito ms de las intervenciones, tanto entre s como con
amplio del sistema que, en definitiva, podran el marco del sistema de salud. Cabe agregar,
ser ms instructivos por lo que respecta al empero, que no todas las intervenciones requieren
fortalecimiento de los sistemas necesario para una evaluacin o una evalucin desde la ptica
alcanzar los objetivos de salud. Esos enfoques de del pensamiento sistmico (vase la figura 1.3).
Figura 1.3 Espectro de intervenciones y sus posibles efectos en todo el sistema
AMPLIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

AUMENTO DE LA COMPLEJIDAD DE LA INTERVENCIN
INCORPORAR LOS VALES PARA MOSQUITEROS

A LA ATENCIN PRENATAL
AADIR UN CUADRO DE AGENTES

DE SALUD DE LA COMUNIDAD SEGURO
SOCIAL DE
ENFERMEDAD
REALIZAR UNA CAMPAA DE

SUPLEMENTACIN DE VITAMINA A CO
MI REMUNERACIN CON
ST
MODIFICAR EL TRATAMIENTO SI ARREGLO AL DESEMPEO
O
DE PRIMERA LNEA NT
MIE TRANSFERENCIA MONETARIA
CONTRA EL PALUDISMO A
NS CONDICIONADA
L PE
MODIFICAR LAS
DIRECTRICES DE DE
D AGREGAR UNA NUEVA VACUNA
MICROSCOPIA DA
E SI AL PROGRAMA DE INMUNIZACIN
C
NE
LA
DE MEJORAR LA UTILIZACIN
O LOCAL DE DATOS DEL SISTEMA
ENT AUMENTAR LOS SUELDOS DE INFORMACIN PARA
M DEL PERSONAL DE SALUD
AU LA GESTIN SANITARIA
AUMENTO DE LOS EFECTOS EN TODO EL SISTEMA
RECUADRO 1.3 INDICADORES Y HERRAMIENTAS
PARA VIGILAR LOS CAMBIOS EN
LOS SISTEMAS DE SALUD
Las intervenciones destinadas a fortalecer el sistema y sus evaluaciones- tienden

a subestimar la necesidad de comprender, reforzar y evaluar las relaciones entre
los elementos constitutivos del sistema. Est en marcha la elaboracin de indicadores
sensibles y de fcil medicin para vigilar los cambios en cada elemento constitutivo
del sistema de salud. Las herramientas de este tipo son necesarias si se quiere poner
los sistemas en condiciones de lograr la cobertura eficaz y universal de calidad y seguridad
suficientes necesaria para potenciar la salud y la equidad sanitaria as como la receptividad,
la proteccin contra los riesgos y la eficacia.
Para ms informacin sobre estos indicadores y herramientas, vase WHO 2009 Draft Toolkit for
Strengthening Health Systems. Disponible en: http://www.who.int/healthinfo/statistics/toolkit_hss
/en/index.html
diseadores de intervenciones, investigadores,

Resea del informe
evaluadores y asociados en la financiacin).
En este informe perseguimos varios objetivos. El pensamiento sistmico no deja de tener
El principal es catalizar un nuevo pensamiento una rigurosa base cientfica, pero exige ir ms all
conceptual sobre los sistemas de salud,
de los planteamientos causa-efecto. En el captulo
las intevenciones a nivel del sistema, y
3, principalmente dirigido a los diseadores y
el fortalecimiento de los sistemas de salud. Para
evaluadores de intervenciones, se expone
ello, presentamos el pensamiento sistmico y
el fundamento cientfico de las evaluaciones que
explicamos cmo podra mejorar el diseo y
adoptan una perspectiva sistmica, y se ilustra, en
la evaluacin de las intervenciones gracias a
diez pasos, la manera de disear y evaluar mejor
la consideracin ms detenida de los efectos
las intervenciones con repercusiones en todo
a nivel de todo el sistema. Analizamos
el sistema. Con ello se dan orientaciones para
el fundamento cientfico de esta idea ofreciendo
un esquema conceptual y operacional para elaborar marcos conceptuales y comprender
el diseo y la evaluacin de las intervenciones las implicaciones a nivel de todo el sistema, y
desde una perspectiva sistmica. As, se dan se presenta un resumen de las cuestiones
ejemplos de importantes problemas actuales y se pertinentes relativas al diseo y la evaluacin de
proponen medidas prcticas, al tiempo que se las intervenciones, la eleccin de indicadores, y
hace hincapi en la necesidad de financiar la manera de armonizar el diseo de la evaluacin
y evaluar las intervenciones destinadas y el de la intervencin. En este captulo tambin se
al fortalecimiento de los sistemas de salud. trata de la naturaleza y las insuficiencias de
En el captulo 2, a manera de introduccin bsica recientes evaluaciones de intervenciones a nivel
a la problemtica y la literatura pertinente, se del sistema (examinadas como material
presenta y analiza el pensamiento sistmico y lo preparatorio de este informe; puede verse
que significa para los sistemas de salud. un resumen de las conclusiones en el anexo web
El captulo est destinado a todo pblico en http://www.who.int/alliance-hpsr/resources/
(en particular los rectores de sistemas, es/index.html).

Desde luego, la aplicacin de una perspectiva de atenta consideracin, destinada a mejorar
pensamiento sistmico dista mucho de ser las intervenciones en pro del fortalecimiento de
sencilla y est jalonada tanto de dificultades los servicios de salud y su evaluacin, as como
como de oportunidades. Puede, por ejemplo, una nueva forma de pensar, planteamientos de
potenciar un enfoque participativo ms mayor amplitud e investigaciones que respeten
integrador que favorezca la vinculacin directa el mtodo sistmico y le sirvan de base.
con la formulacin de polticas, as como
un sentido ms acendrado de pertenencia rspecto
de los procesos y los resultados. Puede contribuir
a la creacin de capacidad nacional para resolver
los problemas relativos a los sistemas de salud y
facilitar el uso de los datos de investigacin en
la formulacin de polticas. Pero tambin puede ir
en contra de los paradigmas y relaciones
predominantes. La compleja dinmica entre
el pblico, los investigadores, los ejecutores de
programas, los financiadores y los agentes de
las polticas, plantea muchos problemas a la hora
de aplicar una perspectiva sistmica. En
el captulo 4 se examinan algunas de estas
implicaciones y se dan ejemplos de cmo se han
experimentado o manejado. Este captulo est
dirigido especialmente a los rectores de sistemas,
los evaluadores y los asociados en la financiacin.
Por ltimo, en el captulo 5 se reflexiona sobre
el camino a seguir para utilizar el pensamiento
sistmico en el fortalecimiento de los sistemas
de salud, y se propone una serie de ideas a
las distintas partes interesadas.
Como ocurre con todos los problemas referentes a
un sistema, las cuestiones y los planteamientos
aqu examinados son de suyo intrincados y no

siempre responden a la intuicin. En el informe se
procura defender un planteamiento ms amplio
d e l p e n s a m i e n t o s i s t m i c o d e m a n e ra
que pueda ser fcilmente comprendido por
una dilatada audiencia interdisciplinaria: rectores
de servicios de salud, ejecutores de programas,
investigadores, evaluadores, y asociados
en la financiacin, entre otros. Cabe esperar
que el presente informe aliente y legitime
una financiacin que sea objeto de ms

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Serie de Informes Insignia

La Alianza para la Investigacin en Polticas y Sistemas de Salud (la Alianza) es

ejemplo, problemas generales de rectora de intervenciones multifacticas y complejas,

30 APLICACIN DEL PENSAMIENTO SISTMICO AL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

las intervenciones tienen en l. Dichos elementos ladrillos no constituye

Marco de la OMS relativo a los sistemas de salud

Los sistemas de salud suelen considerarse Personas. Es fundamental poner de relieve

32 APLICACIN DEL PENSAMIENTO SISTMICO AL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Figura 1.2 Arquitectura dinmica e interconectividad de los elementos constitutivos

modificaciones incrementales de intervenciones la utilizacin, o tal vez vaciar otros servicios;

34 APLICACIN DEL PENSAMIENTO SISTMICO AL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Figura 1.3 Espectro de intervenciones y sus posibles efectos en todo el sistema

AMPLIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

INCORPORAR LOS VALES PARA MOSQUITEROS

AADIR UN CUADRO DE AGENTES

REALIZAR UNA CAMPAA DE

AUMENTO DE LOS EFECTOS EN TODO EL SISTEMA

Las intervenciones destinadas a fortalecer el sistema y sus evaluaciones- tienden

diseadores de intervenciones, investigadores,

36 APLICACIN DEL PENSAMIENTO SISTMICO AL FORTALECIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

aqu examinados son de suyo intrincados y no

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