STUDI KASUS

Kepala Puskesmas X, dr. Andri dipanggil oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten X pagi tadi karena adanya laporan dari
Rumah Sakit Daerah bahwa seorang wanita usia 65 tahun, Ny
Ani Sutrisna, mengalami coma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU sebuah rumah sakit daerah tersebut akibat
kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan
tiga kali sehari dari Puskesmas X.

Wanita tersebut adalah rujukan balik dari dokter spesialis THT

kepuskesmas X tersebut, yang berobat pada hari Kamis, tanggal
19 mei 2016 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter
Slamet yang bertugas di Puskesmas X. Sesuai dengan rujukan
balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat
prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis
alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna.

Dr. Andri segera membentuk tim RCA untuk melakukan tindak

lanjut terhadap kejadian tersebut, karena selama tiga bulan
terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun
tidak berakibat fatal. Kejadian yang menimpa Ny Ani Sutrisna
tersebut merupakan kejadian yang keempat.

Lakukan analisis terhadap kasus tsb di atas.