El deterioro de la funcio n renal puede afectar a la seguridad y a la eficacia de los

medicamentos y es a menudo una de las causas de hospitalizaciones debidas a

medicamentos.
El ajuste de la dosis en la ERC es fundamental para garantizar la eficacia y/o evitar
la toxicidad de medicamentos de estrecho margen terape utico y de los de
eliminacio n renal.
La eficiencia de la eliminacin del frmaco depende de:
Filtracin
La alta presin a nivel del glomrulo facilita un proceso de filtracin
de la sangre continuamente, generando ultrafiltrado que sale del
glomrulo hacia la cpsula de Bowman (su paso depende de la
concentracin libre en el plasma).
Todos los frmacos disueltos en agua plasmtica, no unidos a
protenas y con un peso molecular inferior a 70.000 se filtran en el
glomrulo.
Reabsorcin
Todas las drogas son filtradas, pero aquellas muy liposolubles
pueden ser reabsorbidas en los tbulos. Este proceso est limitado
por:
Las caractersticas fisicoqumicas de las drogas
El gradiente de concentracin
El pH (5 a 8)
Secrecin
Las clulas de los tbulos renales pueden secretar los frmacos
desde el espacio peri tubular a la luz de los tbulos renales.
Algunos frmacos se transportan directamente de la sangre hacia la
luz tubular (mecanismos activos, en contra de gradiente y con
consumo de energa).
Secrecin pasiva: parte proximal del tbulo renal.

Nefrotoxicidad
Alteraciones funcionales y estructurales del rin causadas por productos
qumicos, farmacolgicos o biolgicos.
Sustancias y drogas de uso comn pueden producir diferentes formas de
dao renal
La enfermedad renal puede afectar la eliminacin de sustancias cuya
acumulacin provoca toxicidad a nivel de diferentes parnquimas
5% de las consultas nefrolgicas
10% casos de IRC
10% a 20% causas de IRA

Factores de riesgo para la nefrotoxicidad

Edad avanzada
DM
Insuficiencia cardiaca
Estenosis de la arterial renal
Deplecio n de volumen
 Deshidratacio n e hipovolemia
Secuestro de liquidos (ascitis, edemas)
Inadecuada ingesta de liquidos
Uso concomitante de nefroto xicos (aminogluco sidos, AINE,...) Obstruccio n
tracto urinario

Recomendaciones para la prescripcin

1. Medir la funcio n renal antes y poco despue s de prescribir medicamentos
nefroto xicos o que requieran ajuste de dosis.
2. Asumir a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada.
3. Tener en cuenta los factores de riesgo de nefrotoxicidad.
4. Evitar la hiperpotasemia asociada a fa rmacos (IECA, ARA II, AINE,
inhibidores directos de renina, espironolactona,...). La monitorizacio n
frecuente del potasio se rico es obligada.
5. Dar u nicamente fa rmacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos
adecuados, durante el tiempo necesario.
6. Si se requiere un inicio ra pido del efecto del medicamento (antibio ticos,
antifu ngicos, antivirales) utilizar la dosis inicial habitual. Ajustar la dosis de
mantenimiento segu n fa rmaco y estadio de ERC.
7. No utilizar presentaciones a dosis altas (paracetamol 1 g) o formas de
liberacio n prolongada (ej: tramadol retard, claritromicina unidia).
8. Revisar si las dosis se ajustan a la funcio n renal actual del paciente en la
revisio n de tratamientos.

MECANISMO DE NEFROTOXICIDAD
Lesion Tubular
Por frmacos con efectos txicos directo sobre la clulas del epitelio tubular
renal debidos al incremento de su concentracio n tubular, afectando
principalmente al tu bulo proximal, que es donde se reabsorbe la mayor
parte del liquido filtrado.
Alteraciones funcionales por lesin mitocondrial o del retculo
endoplasmtico.
Desestructuracin de la membrana plasmtica o necrosis celular.
Formacin de radicales libres
Factores predisponentes: Hipovolemia, IR previa y una disfuncin heptica.
Lesin de la medula renal
Se daa fcilmente por escaso GC o hipoxia
Agentes que bloquean la reabsorcin de sodio pueden disminuir la
toxicidad directa o por isquemia, relacionado con una disminucin en la
demanda metablica.
Obstruccin intratubular
Por sustancias que poseen escasa solubilidad en la orina cida y que son
administradas a altas dosis en pacientes con disminucin de volumen.
Nefritis Intersticial Aguda
El frmaco y el hapteno forman complejos Ag-Ac en el intersticio.
desencadena una respuesta inmunitaria mediada por lincocitos T.
Suele ser una reaccio n de tipo idiosincra sico y no dosis dependiente
Puede ocurrir como consecuencia de una reaccio n ale rgica a un
medicamento
 No siempre cursa con los sintomas cla sicos de una reaccio n de
hipersensibilidad.
Factores de mal pronstico: Persistencia de IR, oligura y edad avanzada.
Nefropata cristalina
Se produce por la precipitacio n de cristales insolubles en el interior de la
luz tubular.
Como consecuencia de ello se obstruye el flujo de orina y se produce una
alteracio n importante de la funcio n renal.
La nefropata cristalina ha sido descrita en pacientes tratados con algunos
antibio ticos (ampicilina, ciprofloxacino, sulfamidas)
Alteracin de la regulacin del flujo sanguneo renal
Hiperfusin renal
Aumento Renina angiotensina II
Tono eferente
Disminucin Prostaglandinas
Tono eferente

AMINOGLUCSIDOS
Caractersticas
- Escasa absorcin oral, adm parenteral es la ms empleada.
- Alcanzan concentraciones plsmticas mximas en 30-90 min.
- Atraviesan pobremente las membranas biolgicas que carecen de
mecanismo de transporte bajas concentraciones en casi todos los tejido
humanos , excepcin: clulas de los tbulos proximales renales.
- No son metabolizados y se filtran libremente en el glomrulo, un escaso
porcentaje sufre reabsorcin tubular con acumulacin en la corteza renal.
- 5-10% de la dosis es secuestrada por clulas tubulares proximales
necrosis tubular.
- Su utilizacin est limitada por la nefrotoxicidad que producen.
- 8-26% de individuos que reciben un AMG durante varios das muestran
trastorno renal, siendo el dao proporcional a la duracin del tratamiento,
pudiendo incrementarse hasta en un 50% en el caso de terapias
prolongadas.
Sintomatologa de dao renal
Excrecin urinaria de enzimas tubulares (alanina aminopeptidasa, D-
glucosamina y FA )
Proteinuria
Incremento en la excrecin de B2-microglobulina
Leucocituria y cilindruria
Filtracin glomerular disminuida
Aumento del BUN y creatinina.

PENICILINA
Las vidas medias de las penicilinas son similares y todas alcanzan niveles
adecuados en la mayora de los fluidos corporales, pero el ajuste de dosis en
insuficiencia renal depende de las rutas de excrecin que difieren entre
estas drogas.
T : menor a 1 hora generalmente
 Nafcilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina no son excretadas por el
rin principalmente y no necesitan ajuste de dosis incluso en presencia de
insuficiencia renal severa.

CEFALOSPORINAS
- Cefalosporinas de la primera generacio n pueden ser administradas por la
via oral; las excepciones son cefalotina y cefazolina, que solo se administran
parenteralmente.
- La mayora se eliminan principalmente por va renal, el mecanismo de
eliminacin ms importante es la secrecin tubular.
- En general: tiempo de vida media menor a 2 horas.
- Ceftrixona tiene el tiempo de vida media ms largo (6-8 horas).
- Todas las cefalosporinas excepto la ceftriaxona requieren modificacin de
dosis en presencia de dao renal severo.

GLUCOPEPTIDOS
Vancomicina
Absorcin:
o Oral: Pobre; IM: errtico; Intraperitoneal: ~ 38%
Distribucin: Se distribuye ampliamente en los tejidos y fluidos del cuerpo,
a excepcin del LCR
90% se excreta por el glomerulo
o Orina en 24 hrs el 80% de la dosis administrada.
Vida media de eliminacin en Enfermedad renal en etapa terminal
(ESRD): 200 a 250 horas
Aclaracin: presencia de malignidad en los nios se asocia con un aumento
del aclaramiento de vancomicina
Los neonatos: 0,63 a 1,5 ml/min/kg; depende de GA y / o PMA
Los pacientes peditricos: 1,1 ml/min/kg (rango: 0,33 a 1,87 ml/min/kg)
Adultos: 0,71 a 1,31 ml/min/kg

SULFAMIDAS
Absorcin:
* Via digestiva : ( 70-90 %) Estomago e Intestino Delgado .
A los 30 min de su consumo se detecta en orina.
Distribucin:
Alcanza concentraciones teraputicas en plasma, LCR, sinovial, peritoneal.
Atraviesa placenta.
Metabolismo:
Hgado por: acetilacin o glucoronidacion.
*Los metabolitos carecen de actv. bacteriana, pero producen toxicidad.
Eliminacin:
Alta proporcin por orina ( filtrado Glomerular), en forma original o como
producto metablico.
En menor proporcin eliminadas por las heces, bilis, leche.
La alcalinizacin de la orina favorece la eliminacin.
Cuando la orina es cida (pH < 5.5), muchos de estos agentes pueden
precipitar produciendo nefropata por obstruccin intratubular
Nefrotoxicidad:
Cristalizacion en los tubulos renales : Hematuria, cristaluria, dolor lumbar e
insuficiencia renal.

ANFOTERICINA B
Antimicotico
Escasa absorcin oral, adm parenteral es la ms empleada.
Es poco hidrosoluble
Permanece en plasma y esta ligada a protenas en 90%.
La eliminacin no vara en pacientes anfriticos o en los sometidos a
hemodialisis.
Fase terminal de eliminacin con una semivida de 15 das
Nefrotoxicidad se produce por un incremento de la permeabilidad celular a
nivel de la membrana plasmtica y por una hipoperfusin asociada a una
vasoconstriccin renal.
Manifestaciones clnicas iniciales: se producen a nivel del tbulo distal con
alteracin de la capacidad de concentracin de la orina, una acidosis tubular
distal, hipopotasemia, hipomagnesemia.

MACROLIDOS
Son bacteriostticos.
Administracin: V.O . La eritromicina y la azitromicina se pueden
administrar tambin por va parenteral.
Absorcin: intestino delgado
Los alimentos que aumentan la acides gstrica, retrasan la absorcin.
Distribucin Azitromicina: se distribuye fcilmente en liquidos
intracelulares excepto por LCR.
Distribucin Eritromicina: liquidos intracelulares, atraviesa barrera
placentaria y 5 % - 20% de concentraciones en plasma fetal.
Distribucion Claritromicina: Es amplia. Mayor concentracin en tejidos.
Eliminacin: Se excreta en orina

Triple Whammy (IECA/ARA II+diurticos+AINE)

En un estudio observacional sobre los efectos de esta interaccio n, se vio que
el uso de la triple combinacio n aumentaba el riesgo de fallo renal agudo.
El aumento de riesgo fue au n mayor en los primeros 30 dias del inicio del
triple tratamiento.
Evitar el uso de esta asociacio n siempre que sea posible.
De lo contrario, monitorizar estrechamente los niveles de creatinina y de
potasio, especialmente durante el primer mes de tratamiento.
Comentario
Muchos medicamentos de uso habitual se metabolizan o se eliminan por via renal.
La alteracio n de la funcio n renal modifica la farmacocine tica del medicamento,
cambiando potencialmente su eficacia y aumentando la probabilidad de
acumulacio n y de efectos adversos, incluida la toxicidad renal.

La relacio n entre enfermedad renal y toxicidad por drogas es doble. Por un lado
sustancias y drogas de uso comu n pueden producir dife- rentes formas de dan o
renal y por otro la enfermedad renal asociada a disfuncio n renal puede afectar la
eliminacio n de sustancias cuya acumulacio n provoca toxicidad a nivel de
diferentes pare nquimas.
En el primer caso las manifestaciones de dan o renal se pueden mani- festar por
alteraciones del equilibrio a cido-base y electrolitos, proteinuria, piuria, hematuria,
y disminucio n de la infiltracin glomerular. En este caso, los estudios funcionales y
la biopsia contribuyen a definir el tipo de enfermedad renal provocada por las
sustancias o fa rmacos.

Existen otros fa rmacos de uso habitual que, independientemente de requerir o no

ajuste de dosis, pueden afectar a la funcio n renal (AINE, IECA y ARA II, diure ticos)
o causar nefrotoxicidad (aminogluco sidos, inmunosupresores, algunos contrastes
radiolo gicos).
Se debe evitar la combinacio n de fa rmacos nefroto xicos, ya que aumenta el riesgo
de fallo renal. La asociacio n de IECA (o ARA II) con diure ticos y AINE (incluyendo
los inhibidores de la COX-2), tambie n conocida como triple whammy, es una
asociacio n a evitar por su potencial de provocar fallo renal.

En la prevencio n de estos eventos deben considerarse los siguientes

recomendaciones:
Establecer la funcio n renal anticipadamente calculando el clearan- ce de
creatinina con fo rmulas establecidas.
Conocer los algoritmos de cada droga en relacio n con la funcio n renal.
Considerar la concomitancia de otras drogas nefroto xicas.
Hidratar al paciente por via endovenosa en aquellos casos de to xi- cos que
se potencian con la deshidratacio n: utilizar solucio n salina siolo gica o
bicarbonato de sodio antes y despue s de la administra- cio n del fa rmaco.
En algunos casos administrar N-acetilcisteina, antes y despue s del
procedimiento o tratamiento.
Vigilar la funcio n renal hasta 72 horas post administracio n del me-
dicamento de riesgo.
Evaluar otros sistemas que se afectan junto con la funcio n renal: nervioso
central, higado, tubo digestivo, pulmo n.
En los pacientes de riesgo usar las dosis minimas recomendadas para cada
droga neuroto xica, en especial en los casos de medio de contraste.